Szwy nerwowe. Język łaciński i podstawy terminologii medycznej: Podręcznik

Unerwienie ręki odbywa się głównie za pomocą trzech nerwów: pośrodkowego, łokciowego i promieniowego, w mniejszym stopniu mięśniowo-skórnego, zapewniającego wrażliwość skórze wypukłości kciuka.

Są rzadkie - 0,3%. W rzeczywistości rany nerwów palcowych zlokalizowanych na śródręczu, zwłaszcza z rozległymi i złożonymi urazami, są obserwowane prawie stale, ale nie znajdują odzwierciedlenia w diagnozie.

Na ryc. 125 przedstawia schemat lokalizacji ran dłoni, najczęściej powikłanych uszkodzeniem nerwu. Rozpoznanie uszkodzenia nerwu w ranach przypadkowych ręki opiera się na porównaniu lokalizacji rany i topografii nerwów ręki. Zaburzenia motoryczne i czuciowe z całkowitym uszkodzeniem nerwów pojawiają się natychmiast, ale nie są rozpoznawane z powodu niepełnego badania. Urazy nerwów na poziomie palców i środkowej części śródręcza nie powodują zaburzeń ruchowych, ale znacznie cierpią wrażliwość i trofizm. Rany u podstawy dłoni, skierowane w stronę kciuka, są powikłane uszkodzeniem gałęzi nerwu pośrodkowego, a następnie paraliżem mięśni uniesienia kciuka i mięśni robakowatych I-II.

Uszkodzenie nerwu pośrodkowego i łokciowego na poziomie nadgarstka powoduje typowe zaburzenia motoryczne, czuciowe i troficzne (pocenie się, zmiany koloru skóry, temperatury itp.).

Ryż. 125. Lokalizacja ran dłoni, którym najczęściej towarzyszy uszkodzenie nerwów (a); schemat szwu nerwowego (b).

Uszkodzenie powierzchniowych gałęzi nerwu promieniowego i gałęzi grzbietowej nerwu łokciowego w dolnej jednej trzeciej przedramienia pociąga za sobą również odpowiednio zaburzenia czuciowe i troficzne w strefie unerwienia.

Rozpoznanie uszkodzenia nerwów często stawia się dopiero po kilku tygodniach i miesiącach od urazu (K. A. Grigorovich, 1969), kiedy ujawnia się nieodwracalność zaburzeń motorycznych i czuciowych. Następnie elektrodiagnostyka i elektromiografia, badanie biopotencjałów i inne metody pośrednie przyczyniają się do wyjaśnienia diagnozy.

Dane z badań neurologicznych odgrywają ważną rolę w diagnostyce, ocenie przebiegu i regeneracji nerwów palców i dłoni. Aby uzyskać pełny i dokładny obraz wrażliwości dłoni i palców, zaleca się badanie wrażliwości dotykowej, dyskryminacyjnej, stereognozę i test ninhydrynowy. Po rozpoznaniu lub podejrzeniu uszkodzenia nerwu konieczne jest szynowanie ręki i wysłanie poszkodowanego na oddział chirurgiczny, gdzie istnieją warunki do pierwotnego przetworzenia i zszycia nerwu.

Szew nerwowy

Potrzeba zszycia uszkodzonego nerwu palcowego nie podlega dyskusji, ponieważ jeśli wrażliwość skóry palców jest zaburzona, zdolność funkcjonalna ręki jest znacznie zmniejszona. W takim przypadku należy kierować się zapisem, że szew nerwu jest operacją niepilną.

Podczas pierwotnego leczenia rany palca pierwotny szew epineuralny jest pokazany w przypadkach, gdy chirurg uzna, że ​​​​możliwe jest wykonanie operacji rekonstrukcyjnej i zszycie rany. W przypadku zanieczyszczonych ran palców lub uszkodzeń skóry, gdzie nie ma możliwości założenia szwu pierwotnego, stosuje się szew nerwu opóźnionego.

Zaszycie nerwów w dłoni i palcach nie jest trudne, ponieważ zwykłe i prawidłowe nerwy palcowe nie są tak cienkie, jak powinny. Szew nerwu palcowego jest również technicznie możliwy do wykonania na paliczku środkowym. Jego końce zwykle się nie rozchodzą, a do połączenia wystarczy jeden lub dwa szwy epineuralne (ryc. 125, b). Według danych Bennela czas regeneracji nerwu palcowego zszytego na poziomie paliczka bliższego wynosi około 85 dni, na poziomie dłoni - BUT dni.

Technika szwów nerwowych

Operacja szwu nerwów ręki wykonywana jest w szpitalu, w znieczuleniu lub znieczuleniu śródkostnym, przez chirurga z doświadczeniem w chirurgii ręki. Podczas leczenia rany w celu znalezienia końców czasami konieczne jest rozszerzenie rany wzdłuż uszkodzonego nerwu. Podczas izolowania pnia nerwu wszystkie manipulacje chirurga muszą być atraumatyczne; niedopuszczalne jest chwytanie nerwu pęsetą, przedłużona ekspozycja, ciągnięcie, oddzielanie itp. Po znalezieniu obu końców uszkodzonego nerwu są one utrzymywane przez tkanki miękkie lub nanerwie.

Podczas szycia stosuje się atraumatyczne igły i szew przez nanerwie. Po zszyciu uszkodzonego nerwu z jednej, bardziej dostępnej strony, końce nici są umieszczane w zacisku i używane jako „uchwyty”, gdy kolejne szwy są nakładane na przeciwną stronę nerwu. W tym przypadku bardzo ważne jest, aby segmenty nerwowe nie obracały się względem siebie i nie powodowały zginania wiązek, ale przeciwstawiały je sobie do momentu zetknięcia się. Każda przerwa między wiązkami jest wypełniona krwiakiem i blizną, która zapobiega kiełkowaniu nowo powstałych aksonów. Liczba szwów powinna być wystarczająca, aby zapewnić szczelność kontaktu między pęczkami a nanerwią. Technika ta sprawia, że ​​nie jest konieczne owijanie obszaru szwu nerwowego różnymi tkankami i materiałami, które powodują powstawanie grubszych blizn.

Jeśli podczas wiązania szwów odczuwa się napięcie na nerwie, ręka otrzymuje pozycję, która ją eliminuje. Duże znaczenie ma prawidłowe prowadzenie pacjenta po zabiegu, w szczególności leżenie w łóżku, uniesienie ręki przez 5-7 dni. Dalsze kompleksowe leczenie polega na oddziaływaniu czynników fizycznych (d „Prądy Arsonvala, jonoforeza, UHF, masaż, elektryczna stymulacja mięśni, ćwiczenia terapeutyczne i unieruchomienie, leki).

Przywrócenie funkcji ręki po uszkodzeniu nerwu pośrodkowego i łokciowego w kanale nadgarstka następuje nie wcześniej niż sześć miesięcy i często nie w pełni. Najpierw przywracany jest dotyk, potem wrażliwość dyskryminacyjna - umiejętność rozróżniania dotykania dwóch punktów jednocześnie. Dla przywrócenia ofiary zdolności do pracy najważniejsza jest umiejętność rozpoznawania schwytanych obiektów bez kontroli wzrokowej – „gnoza dotykowa”, która według większości autorów nie zostaje w pełni przywrócona.

Badanie długoterminowych wyników szwu nerwów dłoni i palców pokazuje, że tylko 57% ofiar nie odczuwa bólu, jedna trzecia pacjentów doświadcza zimnych palców, parestezji; jeszcze częściej obserwuje się wyraźne zaburzenia troficzne w różnym stopniu.

W nowoczesnej chirurgii nerwów coraz powszechniejsze stają się techniki mikrochirurgiczne, które zapewniają synchroniczną pracę chirurga i asystenta, możliwość dokładnego przywrócenia poszczególnych wiązek pnia nerwu (KA Grigorovich, 1975; B. V. Pietrovsky, V. S. Krylov, 1976; Tsuge i wsp., 1975).

E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara
Chirurgia chorób i urazów ręki

Po urazowym zerwaniu nerwu konieczne jest leczenie pierwotne lub późne (wtórne) - zszycie nerwu.

Pierwotnego leczenia nie przeprowadza się, jeśli istnieją inne rozległe urazy, które nie pozwalają na dodatkową interwencję chirurgiczną lub poważne zanieczyszczenie (zakażenie) rany. Do zszywania zbyt małych nerwów używa się mikroskopu i innych nowinek technicznych. Jeśli pierwotne oczyszczenie nie jest możliwe, końce pni nerwowych są izolowane i swobodnie zestawiane, aby zapobiec skurczowi i dysfunkcji. Ułatwia to przetwarzanie wtórne.

Uśmierzanie bólu w przypadku uwięzienia nerwów

Znieczulenie ogólne lub przewodowe w zależności od czasu trwania i lokalizacji.

Przygotowanie do zszywania nerwów

Rana jest zakrywana sterylnymi serwetkami, skóra wokół jest ogolona i starannie przygotowana. Następnie ranę otwiera się i obficie przepłukuje ciepłą solą fizjologiczną. Przykrywa się je prześcieradłami, a na ramię nakłada się opaskę uciskową. Najpierw unosi się kończynę, a następnie nakłada się elastyczny bandaż z opuszków palców powyżej. Zwykle u osoby dorosłej ciśnienie wzrasta do 250 mm Hg. Sztuka. Następnie usuwa się elastyczny bandaż. Opaska może pozostać na ramieniu przez 1,5 godziny, następnie zdejmuje się ją na 15 minut, po czym można ją ponownie zakładać na kolejne 1,5 godziny.

Technika szycia nerwów

W celu pełniejszego leczenia chirurgicznego i badania odcinków nerwów granice nacięcia należy zwiększyć na całą głębokość rany. nie należy się tego bać, wystarczy upewnić się, że linie cięcia nie przecinają linii zginaczy. Płatki skóry są ciągnięte na boki, a sekcje nerwu są podświetlone powyżej i poniżej miejsca pęknięcia. Nacięcie wykonuje się ostrożnie wzdłuż osi nerwu, aby nie uszkodzić małych gałęzi nerwu i sąsiednich struktur. Aby wyciąć bliznę lub nerwiaka, nacięcie wykonuje się arbitralnie w jednym kierunku i równolegle do nerwu. Sekcję przeprowadza się przez warstwę mięśniową wzdłuż tej samej osi. Przed wyizolowaniem uszkodzonego obszaru nerwu jego zdrowe obszary są odsłonięte w odległości 1 cm powyżej i poniżej ubytku. W razie potrzeby pnie nerwowe usuwa się za pomocą pętli z gazy zwilżonej solą fizjologiczną.

Po zaznaczeniu końców nerwu za pomocą atraumatycznej igły, na nanerwie końca proksymalnego i dystalnego zakłada się szwy prowadzące w celu wyrównania odcinków nerwu. Za pomocą małego ekspandera pokrytego wilgotną gazą podtrzymuje się nerw przed odcięciem uszkodzonych obszarów. Końce nerwu są uwalniane i ostrym skalpelem odcina się uszkodzone miejsca prostopadle do osi nerwu, aż do uwidocznienia normalnych włókien nerwowych.

W ten sam sposób wycina się nerwiaka lub połączenie nerwiaka proksymalnego i glejaka dystalnego. Przydatne jest wykonanie serii nacięć, pozostawiając niewielki mostek tkankowy, który ułatwi dalszą manipulację pniem nerwu.

Podczas tego zabiegu można usunąć włókno nerwowe o długości 1 cm lub więcej. W okresie pooperacyjnym należy osiągnąć wystarczające rozluźnienie, aby zapobiec napięciu zespolenia. Dodatkowe wydłużenie można osiągnąć poprzez ostrożną mobilizację pni nerwowych kilka centymetrów od miejsca nacięcia. Aby osiągnąć większą relaksację, proksymalną część nerwu skraca się przez przeszczep (przykład z nerwem łokciowym). Przeszczep nerwu stosuje się tam, gdzie końce pnia nerwu nie mogą być połączone bez napięcia. Następnie porównuje się końce nerwu, włókna nerwowe są starannie mocowane, aby zapewnić normalne funkcjonowanie ścieżek. Powodzenie operacji zszycia nerwów w dużej mierze zależy od tego właśnie momentu.

Gdy końce nerwu są wystarczająco wyprostowane, nanerwie zostaje zszyte w poprzek ubytku w odległości 1 mm od każdego końca. Drugi szew jest nakładany i wiązany pod kątem 120° do pierwszego po przeciwnej stronie. Te 2 szwy są teraz używane do obracania (obracania) pnia nerwu, aż krawędzie nanerwia zostaną wyrównane z przerwanymi szwami ułożonymi wokół linii zespolenia. Dokładniejsze jest uchwycenie tylko nanerwia. Szwy powinny wystarczyć do stałego ustawienia końców pnia nerwu.

Opaska uciskowa jest usuwana, krwawiące naczynia są podwiązywane. Rana musi być całkowicie sucha. Następnie jest nawadniany ciepłą solą fizjologiczną. roztwór do usuwania skrzepów krwi i materii organicznej. Usuń szwy prowadzące.

Rana po zszyciu nerwu jest zszyta warstwami przerywanymi szwami, przykryta gazą, warstwą waty, nakłada się elastyczny bandaż. Unieruchomienie w stanie lekkiego zgięcia uzyskuje się za pomocą szyny.

Opieka po operacji zszywania nerwów

W tym okresie istnieje ryzyko niedokrwienia lub krwiaka. Po 4 tygodniach szynę można lekko poluzować i pozostawić na kolejne 3 tygodnie. Jeśli jednak dojdzie do paraliżu ruchowego i towarzyszącej mu deformacji np. ręki, to wszystko można skorygować poprzez odpowiednie szynowanie aż do pełnego powrotu aktywności ruchowej. Opona nie powinna pozostawać zbyt długo, aby nie wystąpiła sztywność połączenia (połączenie). Aby utrzymać napięcie mięśniowe i zapobiegać zesztywnieniu stawu - fizjoterapia. Aby wykluczyć atrofię po zszyciu nerwu - elektryczna stymulacja odnerwionego mięśnia.

Artykuł przygotował i zredagował: chirurg

• | E-mail |
• | Foka

Szew nerwowy (neurorafia). Zadaniem operacji jest dokładne dopasowanie przekrojów poprzecznych centralnego i obwodowego końca przeciętego pnia nerwu.

Istnieją szwy śródnerwowe i okołonerwowe. Szwy epineural są umieszczane na epineurium, najsilniejszej osłonie nerwu, która pewnie trzyma szwy. Szwy międzypęczkowe okołonerwowe – szwy między poszczególnymi wiązkami nerwów – stały się możliwe wraz z rozwojem technik mikrochirurgicznych. Te ostatnie najczęściej stosuje się w plastyce nerwów, kiedy wolne autoprzeszczepy są wszyte w ubytek między końcami uszkodzonego nerwu - autotransplantacja międzypęczkowa.

Odróżnić szew pierwotny nerwu, założony w czasie pierwotnego leczenia chirurgicznego, od szwów opóźnionych, które mogą być wczesne, jeśli zostaną wykonane w pierwszych tygodniach po urazie, i późne, jeśli zostaną wykonane później niż 3 miesiące. od dnia kontuzji. Główne warunki szycia to czysta rana, miejsce urazu bez ognisk zgniotu, wysoko wykwalifikowany zespół chirurgów wyposażony w nowoczesny sprzęt mikrochirurgiczny. W przypadku braku tych stanów wcześnie po urazie, opóźnione szycie powinno być uznane za metodę z wyboru.

Wskazaniami do szwu nerwowego są oznaki całkowitego przerwania anatomicznego lub naruszenia przewodnictwa nerwowego bez zewnętrznych oznak pęknięcia pnia nerwu z nieodwracalnym charakterem procesu, ustalonym poza- i śródoperacyjnymi elektrofizjologicznymi metodami diagnostycznymi.

Wynik operacji zależy od rodzaju urazu, wielkości ubytku, stopnia uszkodzenia, wieku pacjenta, czasu trwania operacji, współistniejących urazów, dokładnej identyfikacji i porównania struktur wewnątrznerwowych.

Operacja wykonywana jest w znieczuleniu. Uszkodzony nerw izoluje się z tkanki bliznowatej w tej samej kolejności, co w neurolizie. Wykorzystywany jest głównie nieprojekcyjny dostęp operacyjny. W przypadku znacznego rozwoju tkanki bliznowatej w obszarze uszkodzenia nerwów blizny wycina się warstwami w jednym bloku o kształcie eliptycznym. W przyszłości alokacja proksymalnych i dystalnych odcinków nerwu zaczyna się od poziomu zdrowych tkanek i stopniowo dociera do obszaru nerwiaka urazowego. Technika ta zmniejsza ryzyko uszkodzenia dużych naczyń krwionośnych leżących w pobliżu nerwu, następnie wycina się tkankę bliznowatą w obwodzie nerwu i izoluje nerwiaka. Jeśli końce nerwu nie są połączone mostkiem bliznowatym, to po uchwyceniu każdego z tych końców pęsetą krzyżuje się je ostrym skalpelem lub żyletką w zdrowych tkankach. Jeśli w okolicy nerwiaka występuje ciągłość zewnętrzna nerwu, pobudliwość segmentu obwodowego sprawdza się prądem faradycznym. Jeśli nie ma odpowiedzi na prąd, proksymalne i dystalne segmenty nerwu są chwytane za pomocą gumowych lub gazowych pasków i krzyżowane powyżej i poniżej nerwiaka w zdrowych obszarach. Niezmieniony nerw w przekroju ma wygląd ziarnisty, naczynia krwionośne nanerwia i krocza - to wskazuje na całkowite usunięcie nerwiaka.

Następnie przejdź do mobilizacji odcinków nerwu, aby zapewnić to szwy bez napięcia. Asystent chwyta palcami centralny i obwodowy segment nerwu i łączy je ze sobą w celu porównania, a chirurg zakłada po bokach zredukowanych końców dwa szwy prowadzące z cienkiego jedwabiu lub nylonu, wychwytując tylko nanerwie. Do ostatecznego zszycia, w zależności od grubości nerwu, dodaje się 2-3 szwy pośrednie nanerwowe (do zszycia nerwu kulszowego wymagane są 4-5 szwów). Podczas operacji ranę zwilża się serwetkami zwilżonymi ciepłym roztworem izotonicznym. Aby zapobiec ewentualnemu naruszeniu nerwu przez pooperacyjny rozrost tkanki bliznowatej, izolowany nerw i obszar szwu owija się cienką błoną fibrynową. Rana jest ciasno zaszyta.

Podczas mobilizacji odcinków nerwowych należy unikać nadmiernego odsłaniania pnia nerwu oraz nadmiernego napięcia odcinków nerwowych do szycia. Wszystko to prowadzi do zakłócenia dopływu krwi do pnia nerwowego i pogarsza warunki regeneracji aksonów.

Dlatego przy dużych ubytkach w pniu nerwu po usunięciu nerwiaka lepiej jest połączyć odcinki nerwu poprzez zginanie kończyny w stawie. W ten sposób możliwe jest osiągnięcie zbieżności odcinków nerwowych w obecności wady 6-9 cm Zgięcie w stawach jest dozwolone pod kątem prostym. W niektórych przypadkach, w obecności dużej diastazy między segmentami nerwu, uciekają się do przeniesienia nerwu do innego łóżka, na przykład nerwu łokciowego z rowka łokciowego do przyśrodkowej części dołu łokciowego. Aby zapobiec zerwaniu szwów i zmniejszyć ból, operowaną kończynę zakłada się na 3-4 tygodnie. szyna gipsowa.

Rokowanie jest w wielu przypadkach korzystne, chociaż przy ubytkach nerwów większych niż 5 cm odsetek wyników pozytywnych jest wyraźnie zmniejszony.

Uszkodzenie nerwów spowodowane urazem może być częściowe lub całkowite. Jeśli w pierwszym przypadku nerw sam się wyzdrowieje, to w drugim przypadku będzie musiał zostać zaszyty.

Jeśli nerw pozostaje naderwany, z czasem w miejscu uszkodzenia tworzy się zgrubienie - nerwiak, który utrudnia przenoszenie impulsów, a unerwione tkanki ulegają atrofii i degeneracji. Dlatego uszkodzone nerwy są zszywane. Jeśli pacjent zaaplikował późno i w miejscu pęknięcia powstał nerwiak, jest on usuwany podczas operacji.

Jak zszywane są nerwy

Operacje zszywania nerwów to:

• pierwotny, gdy nerwy są zszyte wraz z chirurgicznym leczeniem rany;
• wcześnie - szew nakłada się w ciągu 2-3 tygodni po urazie;
• opóźniony - operacja jest wykonywana po 3 lub więcej miesiącach.

Spóźnionym operacjom towarzyszy neuroliza - usunięcie blizn, które uciskają nerw.

Przed zszyciem, lekarz odcina uszkodzone miejsca złamania i zszywa nanerwie, pochewkę otaczającą nerw. Aby to zrobić, neurochirurg zbliża krawędzie szczeliny jak najbliżej siebie.

Jeśli w wyniku uszkodzenia powstała duża szczelina, operację plastyczną wykonuje się za pomocą przeszczepu nerwu pobranego z innej części ciała. Jednak opóźnione wyniki plastyki są zawsze gorsze niż bezpośrednie szycie. Najczęściej stosuje się przeszczepy ze znaczną ilością uszkodzeń.

Po tej operacji aksony - procesy komórek układu nerwowego - wrosną do sąsiedniego obszaru, łącząc dwie zszyte części nerwu.

Zszywanie nerwów w Otwartej Klinice

Grubość nerwu wynosi 0,8–8 mm, dlatego jego szycie wymaga dużej precyzji, osiąganej dzięki zastosowaniu mikrochirurgii, nowoczesnych mikroskopów operacyjnych oraz najcieńszego materiału szewnego. Tylko wtedy możemy mieć nadzieję, że nerw zagoi się bezpiecznie.

To na tej zasadzie operacja przeprowadzana jest w Otwartej Klinice, gdzie pracują doświadczeni lekarze, którzy wykonali wiele takich interwencji. Klinika korzysta z nowoczesnych mikroskopów i specjalnego materiału do szycia. Pozwala to na zszycie nerwów przy minimalnym ryzyku powikłań.

Dlatego w przypadku uszkodzenia nerwów należy skontaktować się z Otwartą Kliniką, gdzie na czas otrzymasz wysoko wykwalifikowaną opiekę neurochirurgiczną. Im szybciej złożysz wniosek, tym leczenie będzie łatwiejsze, szybsze i skuteczniejsze.

Cena £

zszywanie nerwów

Usługa	Czas, min.	Koszt, pocierać.
Wizyta u pierwotnego neurochirurga	30	1 500	Neurorrhafia nerwów obwodowych kończyn górnych i dolnych (pośrodkowa, łokciowa, promieniowa, pachowa, kulszowa, piszczelowa i strzałkowa) technikami mikrochirurgicznymi? Koszt operacji obejmuje: znieczulenie nasiękowe operacja pończochy uciskowe (pończochy) pobyt w szpitalu (1 dzień)	180	70 000	Leczenie w szpitalu dziennym dwułóżkowym od 6 godzin do 1 dnia z posiłkami	-	5 000

11218 0

Trauma, której towarzyszy naruszenie integralności włókien nerwów obwodowych, inicjuje w nich procesy degeneracji i regeneracji. Zjawiska zwyrodnieniowe rozwijają się głównie w obwodowym obszarze naciętego nerwu.

Dotyczą one zarówno osiowego cylindra, który rozpada się na drobne ziarna, jak i jego osłonki mielinowej, która tworzy wchłanialne kropelki tłuszczu. Zachowana jest tylko wyludniona pochewka Schwanna, która rosnąc pokrywa poprzeczny odcinek nerwu z rozwojem zgrubienia - schwannoma. Opisane procesy rozpoczynają się w ciągu pierwszych 24 godzin po urazie i kończą pod koniec 1 miesiąca, kiedy widoczny jest już pełny obraz zwyrodnienia nerwów.

W centralnym odcinku nerwu zachodzą dość złożone procesy o orientacji wielowektorowej. Z jednej strony ulega zwyrodnieniu okołoaksonalnemu, co wyraża się rozpadem osłonki mielinowej, z drugiej strony zachodzi jednocześnie proces odśrodkowej regeneracji nerwu. Jakiś czas po urazie środkowy koniec osiowego cylindra przybiera kształt maczugi i rośnie w kierunku segmentu obwodowego. W przypadku braku diastazy cylindry osiowe penetrują osłonki Schwanna obwodowego końca nerwu.

Przewodzenie wzdłuż nerwu zostaje przywrócone. W przeciwnym razie fragmenty kości, ciała obce, gęsta blizna itp. Stwarzają nie do pokonania przeszkody w kiełkowaniu aksonów. Na centralnym końcu nerwu powstaje hiperplastyczne zgrubienie - nerwiak, który zakłóca przewodzenie nerwu. Na tej podstawie istotą operacji zszycia końców uszkodzonego nerwu jest połączenie (poprawne porównanie!) jego segmentów środkowych i obwodowych o normalnej strukturze. Jednocześnie aksony wyrastające ze środkowego końca nerwu wnikają w osłonki jego obwodowego końca.

Największą zdolność regeneracyjną mają nerwy promieniowe i mięśniowo-skórne. Niski - charakterystyczny dla nerwów łokciowych, kulszowych i wspólnych. Operacja przywrócenia integralności nerwu obwodowego składa się z kilku etapów:
- neuroliza;
- wycięcie nerwiaka (resekcja „odświeżenie” uszkodzonych końcówek);
- apodyktyczny.

Neuroliza – izolacja nerwu od otaczających tkanek, blizn w celu stworzenia dogodnych warunków do jego regeneracji i funkcjonowania. W zależności od charakteru urazu i czasu, jaki upłynął od urazu, wykonuje się neurolizę zewnętrzną, wewnętrzną lub połączenie obu. Chirurgiczną istotą neurolizy zewnętrznej jest mobilizacja nerwu, jego uwolnienie z blizny pozanerwowej w wyniku uszkodzenia sąsiednich narządów. Zabieg ten likwiduje napięcie nerwowe i jest wykonywany w zagojonej ranie. Neuroliza wewnętrzna ma na celu złagodzenie ucisku aksonów i ogranicza się do wycięcia międzypęczkowej tkanki włóknistej. Jednym z głównych warunków pomyślnego zakończenia neurolizy uszkodzonego nerwu obwodowego jest odpowiedni do niego dostęp.

Pozwala dokładnie zbadać faktyczne podłoże operacji i wykonać wysokiej jakości technikę chirurgiczną - szycie. Długość i kształt nacięcia umożliwiającego dostęp do uszkodzonego nerwu oblicza się biorąc pod uwagę potrzebę maksymalnego odsłonięcia nerwu powyżej i poniżej miejsca urazu. W celu odsłonięcia głęboko położonych nerwów pokrytych mięśniami zaleca się skorzystanie z dostępu bezpośredniego. Aby zbliżyć się do pni nerwów, które zajmują stosunkowo powierzchowną pozycję, racjonalne jest zastosowanie podejścia okrężnego (poza rzutem nerwu na skórę). W takim przypadku zmniejsza się prawdopodobieństwo pooperacyjnego ucisku blizny na pień nerwu. W świeżej ranie (bez oznak infekcji) wykorzystuje się dostęp uzyskany podczas pierwotnego leczenia chirurgicznego.

Po zapewnieniu wystarczającego dostępu nerw izoluje się do nienaruszonych tkanek i określa się stopień neurolizy. Końce naciętego nerwu znajdują się w świeżej ranie. Określa się granice niezbędnej resekcji nerwu - zakres nieodwracalnych zmian (rozpad, krwotok itp.). Wyjaśnienie głębokości uszkodzeń za pomocą elektrodiagnostyki śródoperacyjnej. Aby to zrobić, podrażnij nerw nad miejscem urazu. Skurcz mięśni unerwionych przez ten nerw wskazuje na jego drożność. Blizna pozanerwowa jest wycinana skalpelem. Nerw, ściśnięty przez fragmenty kości, jest uwalniany z kalusa za pomocą dłuta.

Następnie przychodzi etap wewnętrznej neurolizy. Aby wykryć lokalizację blizny wewnętrznej, stosuje się zastrzyki 0,25% roztworu nowokainy pod nanerwiem. Roztwór swobodnie wnika pod osłonkę nienaruszonego nerwu i zatrzymuje się w miejscu blizny śródnerwowej. Jest to szczególnie widoczne przy użyciu mikroskopii śródoperacyjnej. Resekcję uszkodzonych końcówek wykonuje się żyletką lub skalpelem.

W tym samym czasie nerwiak jest usuwany na końcu środkowym, a nerwiak osłonkowy na końcu obwodowym. Nakładając kulki z ciepłą solą fizjologiczną, zatrzymaj nieuniknione krwawienie. Głównymi kryteriami wystarczalności resekcji (wycięcia) są krwawienie z naczyń epi- i krocza, a także ziarnisty przekrój nerwu o specyficznym połysku. W mikroskopii śródoperacyjnej widoczne są pojedyncze wiązki aksonów.

Połączenia końców uszkodzonego nerwu obwodowego sięgają do przerwanych szwów nanerwowych (ryc. 17.1).

Ryż. 17.1. Szew śródnerwowy

Operacja polega na dokładnym porównaniu przekrojów poprzecznych centralnego i obwodowego końca uszkodzonego pnia nerwu. Przed zszyciem końce nerwu są umieszczane w pierwotnym położeniu bez skręcania wzdłuż osi, co zapobiega niewspółosiowości struktur śródtrzonowych. Do szycia stosuje się atraumatyczną igłę z nićmi syntetycznymi (10/0). Wybiera się zarówno niewchłanialny materiał szewny (wyjaśniając to słabszą reakcją tkanek), jak i wchłanialny.

W zależności od średnicy nerwu zakłada się 2-4 cienkie szwy. Pierwsze szwy zakłada się symetrycznie wzdłuż bocznych i przyśrodkowych krawędzi nerwu. Nakłucie i nakłucie wykonuje się nanerwowo wzdłuż nerwu w odległości 2-4 mm od krawędzi. Szwy te tymczasowo służą jako uchwyty, za pomocą których nerw jest ostrożnie obracany wzdłuż osi o 180° w kierunku pomocnika dla dodatkowych szwów (najpierw tylny, potem przedni).

Następnie chirurg i jego asystent, ciągnąc za nić, łączą końce nerwu, pozostawiając między nimi odległość 1-2 mm. Nici są wiązane. Jeśli szwy są cięte, możliwe jest założenie szwów nanerwowych Najotte nie podłużnych, lecz w kształcie litery U. Jednak podczas ich wykonywania istnieje niebezpieczeństwo uwięzienia wiązek włókien nerwowych w szwie.

Podczas zaciskania węzłów połączone końce nerwu nie powinny być ściśnięte, zgięte ani zgięte.

Szew umieszczany jest w pozycji kończyny, co powoduje minimalne napięcie nerwu. Ta pozycja jest utrzymywana z gipsem przez 3-4 tygodnie po operacji. W przypadku, gdy podczas wstępnego leczenia rany nie było warunków do założenia szwu pierwotnego, 3-4 tygodnie po urazie zakłada się szew wczesny opóźniony nerwu. Dotyczy to posiniaczonych, skażonych i postrzałowych ran. W pierwszych dniach po ranie postrzałowej trudno jest określić granice koniecznej resekcji nieodwracalnie uszkodzonych części nerwu. Zaburzenia przewodzenia mogą być spowodowane jego wstrząsem mózgu. Później przewodnictwo może samoistnie powrócić.

Szew wtórny nerwu jest używany w różnym czasie po urazie - od 4-6 tygodni do kilku lat. Istotą szwu wtórnego jest wycięcie blizny nerwu i zszycie jej „odświeżonych” końcówek. W tym przypadku wykorzystuje się zalety opóźnionego szwu na nerwy. Po pierwsze, jest zwykle wykonywany przez lekarza z doświadczeniem w chirurgii obwodowego układu nerwowego, a po drugie, ryzyko pooperacyjnych powikłań infekcyjnych jest zminimalizowane, ponieważ do tego czasu można z reguły zatrzymać proces zapalny.

W zagojonej ranie najpierw wycina się blizny, a pień nerwu przygotowuje się powyżej i poniżej miejsca urazu w zdrowych tkankach. Po zamocowaniu wybranych części nerwu na gumowych lub gazowych uchwytach rozpoczyna się neuroliza.

Przeprowadza się obowiązkowe wycięcie nerwiaka ze zrostów bliznowatych. W przypadku chirurgicznego leczenia nerwiaka centralnego najpierw usuwa się nanerwie, owijając je w postaci mankietu (ryc. 17.2).

Ryż. 17.2 Owijanie nanerwia w postaci mankietu podczas chirurgicznego leczenia nerwiaka

Po odświeżeniu obwodowego odcinka nerwu zakłada się trzy lub cztery szwy przerywane w kształcie litery U, które przechodzą przez podstawę mankietu (ryc. 17.3). Podczas wiązania nici obwodowy segment nerwu wchodzi do mankietu segmentu centralnego. Stwarza to dobry kontakt włókien nerwowych. Krawędzie mankietu są przesunięte do obwodowego końca nerwu i przyszyte oddzielnymi szwami przerywanymi do jego nanerwia (ryc. 17.4).

Ryż. 17.3 Łączenie końców nerwów szwami profilowanymi przechodzącymi przez podstawę mankietu

Ryż. 17.4 Mocowanie mankietu. Zszycie nerwu obwodowego po leczeniu nerwiaka

Zszyty nerw musi być umieszczony w pochewce mięśniowej, aby zapobiec fuzji z rozcięgnami, powięzią i skórą.