Patologia nerek. Kwasica cewkowa nerkowa (RTA)

Naruszenie zdolności do zakwaszania moczu w dystalnym nefronie prowadzi do rozwoju dystalnej (typu I) kwasicy kanalików nerkowych. Jego patogeneza jest związana z niezdolnością nabłonka dystalnego do wydzielania jonów wodorowych do światła kanalika lub z dyfuzją wsteczną jonów wodorowych ze światła kanalika do komórki. Pacjenci nie mogą obniżyć pH moczu poniżej 6,0, niezależnie od stopnia ogólnoustrojowej kwasicy (i przy obciążeniu chlorkiem amonu); reabsorpcja wodorowęglanów w kanalikach proksymalnych nie jest zmniejszona. Kwasica ogólnoustrojowa rozwija się wraz z łańcuchem zaburzeń metabolicznych prowadzących do ciężkiej hipokaliemii, hiperkalciurii. Nadmiar wapnia w moczu stwarza warunki do powstawania kamieni wapniowych, rozwoju wapnicy nerek (przy pH moczu około 6,0 wydalany wapń staje się nierozpuszczalny i łatwo się wytrąca). Kamica nerkowa jest często pierwszym objawem choroby. Skutkiem kwasicy układowej jest osteomalacja, często ciężka, której towarzyszą bóle kości, patologiczne złamania. Możliwe są anoreksja, letarg, osłabienie mięśni.

Kwasica kanalikowa dystalna może być samodzielną postacią nozologiczną (zespół Battlera-Albrighta). Jest to choroba dziedziczna przenoszona w sposób autosomalny dominujący. Pierwsze objawy choroby pojawiają się zwykle w wieku 2–3 lat, ale mogą też pojawić się po raz pierwszy u dorosłych, w związku z czym wyróżnia się „dorosły” typ kwasicy kanalikowej dystalnej. Pełny obraz kliniczny zespołu Battlera-Allrighta obejmuje zahamowanie wzrostu, osłabienie mięśni (w ciężkich przypadkach nawet paraliż), wielomocz, zmiany kostne w postaci osteomalacji u dorosłych i krzywicy u dzieci, występowanie wapnicy nerek i kamicy nerkowej z towarzyszącym odmiedniczkowym zapaleniem nerek lub nawracające infekcje nerek.

Oprócz pierwotnej, uwarunkowanej genetycznie postaci kwasicy kanalikowej dystalnej może wystąpić wtórnie w wielu chorobach autoimmunologicznych: przewlekłym czynnym zapaleniu wątroby, pierwotnej marskości żółciowej wątroby, włókniejącym zapaleniu pęcherzyków płucnych, toczniu rumieniowatym układowym; nefropatia medyczna i toksyczna (przeciwbólowa, litowa); inne choroby nerek (odmiedniczkowe zapalenie nerek, uropatia zaporowa itp.). Czasami trudno jest odróżnić pierwotną kwasicę cewkową dystalną od kwasicy wtórnej związanej z kamicą moczową lub odmiedniczkowym zapaleniem nerek. W takich przypadkach pomocne może być określenie wydalania wapnia z moczem, które będzie prawidłowe lub podwyższone u pacjentów z genetycznie uwarunkowaną kwasicą kanalików nerkowych i z reguły zmniejszone w porównaniu z wartościami prawidłowymi u pacjentów z nabytą postacią kwasica kanalikowa dystalna. Ponadto hipokaliemia często występuje w dziedzicznej postaci choroby.

Korekcja kwasicy kanalików dystalnych wymaga podania małych dawek wodorowęglanów (1–3 mmol/kg/dobę), tj. około 0,2 g wodorowęglanu sodu na 1 kg masy ciała.

Kwasica kanalików proksymalnych charakteryzuje się zmniejszeniem wchłaniania zwrotnego wodorowęglanów w kanalikach nerkowych przy zachowaniu zdolności kanalików dystalnych do zakwaszania moczu. Stwierdza się znaczną wodorowęglanturię, wysokie pH moczu, kwasicę hiperchloremiczną. Jednak zdolność kanalików dystalnych do zakwaszania moczu jest zachowana, dlatego przy ciężkiej kwasicy układowej pH moczu może nadal spadać, w przeciwieństwie do kwasicy kanalików dystalnych.

Kwasicy proksymalnej, jak i dystalnej towarzyszy duże wydalanie potasu.

Kliniczne spektrum chorób związanych z kwasicą proksymalną jest dość zróżnicowane. Są to nefropatie lekowe i toksyczne, cystynoza, tyrozynemia, niedobór witaminy D, niedobór amyloidu, zespół nerczycowy, zespół Sjögrena, torbiel rdzeniasta itp. Kwasica proksymalna jest jednym ze składników zespołu Fanconiego (patrz poniżej).

Objawy kliniczne obejmują opóźnienie wzrostu, rzadkie zmiany kości, wapnicę nerek, kamicę nerkową, hipokaliemię, hiperkalcemię. Test diagnostyczny to wodorowęglan.

Glukozuria nerek. Naruszenie transportu glukozy w proksymalnym nefronie prowadzi do rozwoju cukromoczu nerkowego. Jedna z najczęstszych dysfunkcji kanalików. Rozpoznanie cukromoczu nerkowego stawia się na podstawie następujących objawów: 1) wykrycie cukromoczu z prawidłowym poziomem cukru we krwi na czczo; 2) obecność glukozy we wszystkich porcjach moczu; 3) normalna lub lekko spłaszczona krzywa podczas testu tolerancji glukozy.

Aby potwierdzić diagnozę, pożądane jest oznaczenie glukozy za pomocą metod enzymatycznych i chromatograficznych w celu odróżnienia glukozy od fruktozy, pentozy, galaktozy. W niektórych przypadkach choroba ma charakter rodzinny, dziedziczny. Glukozuria nerkowa może występować jako niezależna choroba lub być połączona z innymi tubulopatiami: aminoacydurią, cukrzycą fosforanową, być częścią zespołu Fanconiego.

Izolowana glukozuria nerek jest chorobą łagodną, ​​która zwykle nie wymaga specjalnego leczenia, z wyjątkiem ciężkich przypadków z powodu znacznej utraty cukru.

Diagnostyka różnicowa izolowanego cukromoczu nerkowego z innymi tubulopatiami, któremu towarzyszy upośledzenie wchłaniania zwrotnego glukozy i cukrzyca, zwykle nie jest trudne.

Cukrzyca fosforanowa (krzywica hipofosforanowa)- tubulopatia proksymalna, główną wadą jest gwałtowne zmniejszenie wchłaniania zwrotnego fosforanów w kanalikach proksymalnych, a następnie hipofosfatemia.

Choroba jest dziedziczna i zwykle objawia się w dzieciństwie. Obraz kliniczny charakteryzuje się rozwojem krzywicy lub osteomalacji, których nie można leczyć zwykłymi dawkami witaminy D. Główne objawy kliniczne; 1) poważne deformacje szkieletu, zwłaszcza kości nóg, złamania kości; 2) opóźnienie wzrostu; 3) bolesność kości i mięśni, często niedociśnienie mięśniowe; 4) hipofosfatemia i hiperfosfaturia z prawidłowym lub obniżonym poziomem wapnia we krwi.

Chorobę należy podejrzewać w przypadkach, gdy leczenie krzywicy zwykłymi dawkami witaminy D (2000-5000 j.m. dziennie) nie działa, a deformacja kości postępuje.

Zespół Fanconiego(bardziej poprawnie zespół de Tony-Debre-Fanconiego) jest uogólnioną dysfunkcją kanalików proksymalnych, na którą składają się następujące zaburzenia (w tym opisane powyżej): 1) kwasica kanalików proksymalnych z wodorowęglanem; 2) cukromocz nerek; 3) fosfaturia; hipofosfatemia; krzywica hipofosfatemiczna; 4) hipostenuria (wielomocz); 5) aminoacydurię; 6) białkomocz kanalikowy (łańcuchy lekkie immunoglobulin, białka o niskiej masie cząsteczkowej - B2- mikroglobulina). Ponadto dochodzi do utraty sodu, potasu, wapnia, wzrostu klirensu kwasu moczowego ze spadkiem jego zawartości w surowicy.

Zespół Fanconiego może być chorobą pierwotną (dziedziczną lub nabytą), częściej jest wtórna, rozwijająca się z wieloma powszechnymi chorobami. Przyczyną zespołu Fanconiego mogą być dziedziczne zaburzenia metaboliczne (cystynoza, galaktozemia, choroba Wilsona-Konowałowa); zatrucie substancjami toksycznymi (na przykład salicylany, przeterminowana tetracyklina) i metalami ciężkimi (ołów, kadm, bizmut, rtęć); nowotwory złośliwe (szpiczak, choroba łańcuchów lekkich, rak jajnika, wątroby, płuc, trzustki); limfogranulomatoza. Zespół Fanconiego może również rozwinąć się w niektórych chorobach nerek, z nadczynnością przytarczyc, napadową nocną hemoglobinurią i ciężkimi oparzeniami.

Objawy kliniczne obejmują uszkodzenie kości (deformacja szkieletu, ból kości, złamania, rozlana osteomalacja), rozwój krzywicy u dzieci, opóźnienie wzrostu. Może wystąpić wielomocz, pragnienie, rzadko osłabienie mięśni (aż do porażenia) związane z hipokaliemią, drgawki hipokalcemiczne. Dzieci mają zmniejszoną odporność na infekcje. Objawy kliniczne mogą być nieobecne, diagnozę w takich przypadkach ustala się na podstawie danych laboratoryjnych, które ujawniają złożone naruszenie funkcji kanalikowych.

Pomimo tego, że w postaciach dziedzicznych pierwsze objawy pojawiają się w dzieciństwie, choroba jest czasami rozpoznawana w starszym wieku. Nie ma klinicznych ani laboratoryjnych objawów odróżniających pierwotny od wtórnego zespół Fanconiego, dlatego w każdym przypadku należy przeprowadzić dokładne badanie etiologiczne.

Moczówka prosta nerkowa- zespół obejmujący wielomocz z niemożnością koncentracji moczu i polidypsję, który rozwija się przy braku odpowiedzi komórek nabłonka kanalików dystalnych i przewodów zbiorczych na ADH. Pomimo prawidłowego stężenia biologicznie cennej wazopresyny (ADH) we krwi i prawidłowej osmolarności osocza wydalana jest duża ilość hipotonicznego moczu. W ciężkich przypadkach może dojść do silnego odwodnienia (drgawki, gorączka, wymioty).

W celu potwierdzenia rozpoznania moczówki prostej opornej na wazopresynę stosuje się test wazopresynowy.

W leczeniu główne miejsce zajmuje wprowadzenie odpowiedniej ilości płynu. Stosuje się również hipotiazyd, który hamując reabsorpcję chlorku sodu we wstępującej pętli nefronowej, ogranicza wytwarzanie wody osmotycznie wolnej. Podczas przyjmowania hipotiazydu należy ograniczyć spożycie sodu i dodać potas.

Mechanizmy buforowe i fizjologiczne zwykle zapewniają utrzymanie stałej wartości pH krwi. Brak równowagi między tworzeniem i (lub) usuwaniem jonów wodorowych, gdy powyższe mechanizmy stabilizacji jego stężenia nie w pełni radzą sobie z obciążeniem sytuacyjnym, prowadzi do spadku lub wzrostu pH. W pierwszym przypadku (przy spadku pH) stan ten nazywa się kwasicą. W drugim - (ze wzrostem pH) stan nazywa się zasadowicą. Zarówno kwasica, jak i zasadowica mogą mieć charakter metaboliczny lub oddechowy (ryc. 20.11).

kwasica metaboliczna

Kwasica metaboliczna charakteryzuje się zaburzeniami metabolicznymi, które prowadzą do nieskompensowanego lub częściowo skompensowanego spadku pH krwi.

Kwasica metaboliczna występuje z powodu:

1. Nadmierne podawanie lub tworzenie uporczywych kwasów (masywne transfuzje krwi, tworzenie dużej ilości ketokwasów podczas głodu i cukrzycy, zwiększone tworzenie kwasu mlekowego podczas wstrząsu, zwiększone tworzenie kwasu siarkowego podczas wzmożonego katabolizmu, zatrucia itp.).
2. Nadmierna utrata wodorowęglanów (biegunka, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, przetoki jelita cienkiego, dwunastnicy, uszkodzenie proksymalnych kanalików nerkowych w ostrych i przewlekłych chorobach zapalnych nerek).
3. Niewystarczające usuwanie uporczywych kwasów (zmniejszenie filtracji kłębuszkowej w przewlekłej niewydolności nerek, z uszkodzeniem nabłonka nerek itp.).
4. Nadmierne stężenie potasu pozakomórkowego, który jest aktywnie absorbowany przez przestrzeń wewnątrzkomórkową w zamian za jony wodorowe.

Szeregowi wariantów kwasicy metabolicznej towarzyszy naruszenie prawidłowego stosunku między głównymi jonami zewnątrzkomórkowymi – sodu, chloru i wodorowęglanu, co wpływa na wartość wskaźnika elektroobojętności krwi – luki anionowej.

Luka anionowa, zmiany jej wartości w różnych typach kwasicy metabolicznej

Sód, chlorek i wodorowęglan to główne elektrolity nieorganiczne w płynie pozakomórkowym. Przy zrównoważonym metabolizmie stężenie sodu przekracza sumę stężeń chlorków i wodorowęglanów o 9-13 mmol / l. Przy wartości pH 7,4 białka osocza krwi mają głównie ładunek ujemny, co zapewnia lukę między ładunkami kationowymi i anionowymi - odpowiednio sodem i ilością chlorków i wodorowęglanów o 9-13 mmol / l. Ta luka nazywana jest luką anionową. Wymienione przyczyny kwasicy metabolicznej można podzielić na te, które zwiększają i nie zwiększają luki anionowej (tab. 20.2). [pokazać] ).

Tabela 20.2. Charakter zmiany wartości luki anionowej w różnych wariantach kwasicy metabolicznej
Przyczyna	luka anionowa
I. Nadmierne wprowadzanie i (lub) tworzenie trwałych kwasów:
1. Kwasica ketonowa
2. Kwasica mleczanowa
3. Zatrucie:
salicylany
glikol etylenowy
metanol
paraldehyd
chlorek amonu	N
II. Nadmiar ubytku HCO 3 -
1. Przewód pokarmowy:
biegunka i przetoki	N
cholestyramina	N
ureterosigmoidostomia	N
2. Nerki:
niewydolność nerek	N
kwasica kanalikowa nerkowa (proksymalna)	N
III. Niewystarczające wydalanie endogennego H +
1. Zmniejszona produkcja NH3: niewydolność nerek	lub N
2. Zmniejszone wydzielanie H+:
kwasica kanalikowa nerkowa (dystalna)	N
hipoaldosteronizm	N
- zwiększa się luka anionowa; N - luka anionowa się nie zmienia.

Określenie wartości luki anionowej może być pierwszym krokiem w diagnostyce różnicowej kwasicy metabolicznej.

Utrata wodorowęglanu sodu przez przewód pokarmowy lub nerki powoduje zastąpienie wodorowęglanów zewnątrzkomórkowych chlorkami (równoważnikami) zatrzymywanymi przez nerki wraz z sodem lub pochodzącymi z przestrzeni wewnątrzkomórkowej. Ten rodzaj kwasicy, powodujący wzrost stężenia chlorków w osoczu, nazywany jest kwasicą hiperchloremiczną. Wręcz przeciwnie, jeśli H + akumuluje się z dowolnym jonem innym niż chlorki, wodorowęglany zewnątrzkomórkowe zostaną zastąpione niezmierzonymi anionami (A -):

ON + NaHCO 3 --> NaA + H 2 CO 3 --> CO 2 + H 2 O + NaA

W rezultacie nastąpi spadek całkowitego stężenia jonów chlorkowych i wodorowęglanowych ze względu na zwiększenie luki anionowej z powodu akumulacji niezmierzonych anionów.

W kwasicy ze zwiększoną luką anionową często wykrywany jest specyficzny proces patologiczny poprzez oznaczenie stężenia azotu mocznikowego, kreatyniny, glukozy, mleczanu i pirogronianu w surowicy oraz badanie surowicy na obecność ketonów na związki toksyczne (salicylany, czasem metanol lub etylen). glikol). Podobnie jak w przypadku zmiany wartości luki anionowej, obserwuje się wzrost wartości luki osmotycznej, co szerzej omówiono w części poświęconej osmometrii.

Zwiększenie luki anionowej obserwuje się czasami w zasadowicy oddechowej, gdy zwiększa się produkcja kwasu mlekowego. Poniżej przeanalizujemy patobiochemiczne mechanizmy zmian wartości luki anionowej w połączeniu ze zmiennością innych wskaźników w różnych wariantach zaburzeń kwasowo-zasadowych.

Nadmierne podawanie i/lub tworzenie trwałych kwasów

Wzrost stężenia jonów wodorowych może wynikać z wielu przyczyn, wśród których najczęściej występują brak równowagi między produkcją i utylizacją ciał ketonowych, kwas mlekowy, zatrucie różnymi płynami technicznymi, farmaceutykami, alkoholem. Wzory patobiochemiczne rozwoju kwasicy w każdym konkretnym przypadku mają szereg podstawowych cech, które omówiono poniżej.

• Kwasica ketonowa [pokazać]

  Kwasica ketonowa rozwija się wraz z cukrzycą i głodem, które prowadzą do zwiększonego tworzenia ciał ketonowych – kwasu β-hydroksymasłowego i acetooctowego oraz acetonu.

  Powstawanie ketokwasów odbywa się w komórkach wątroby i zależy od:

  

  Rys.20.12. Tworzenie, wykorzystanie i wydalanie ciał ketonowych. Główna ścieżka pokazana za pomocą pełnych strzałek

  1. przyspieszona lipoliza, która zwiększa przepływ wolnych kwasów tłuszczowych do krwi;
  2. przeważająca konwersja wolnych kwasów tłuszczowych do ketokwasów z powodu niedoboru insuliny.

  W normalnych warunkach insulina jest silnym inhibitorem tworzenia ketonów, zmniejszając zarówno aktywność lipolizy, jak i aktywność transferazy acylokarnityny (ACTP) – enzymu ułatwiającego wnikanie wolnych kwasów tłuszczowych do mitochondriów hepatocytów, co ostatecznie zapewnia produkcję ciał ketonowych poprzez kompleks reakcji enzymatycznych (ryc. 20.12).

  W przypadku cukrzycy lub głodu wzrasta lipoliza i aktywność ACTP, co prowadzi do akumulacji ketokwasów w płynie pozakomórkowym i kwasicy metabolicznej. Glukagon jest w stanie bezpośrednio wzmagać syntezę ketonów, przyspieszając lipolizę i zwiększając aktywność ACTP. W połączeniu z niedoborem insuliny endogenne nadmierne wydzielanie glukagonu i katecholamin może przyczyniać się do rozwoju hiperglikemii i kwasicy ketonowej w niekontrolowanej cukrzycy. Cukrzyca jest najczęstszą przyczyną kwasicy ketonowej.

  Post może również powodować łagodną ketozę, która znika bez leczenia, ponieważ zmniejsza poziom cukru we krwi i wydzielanie insuliny. Przy ciągłym poście ketony zastępują glukozę jako główne źródło energii metabolicznej. Rzadziej kwasica ketonowa rozwija się z zatruciem alkoholem i niedożywieniem.

  Do wystąpienia tego stanu klinicznego wymagane jest zmniejszenie spożycia węglowodanów i zahamowanie glukoneogenezy przez alkohol. Alkohol stymuluje również lipolizę.

  Rozpoznanie kwasicy ketonowej wymaga wykrycia ketonów we krwi, co obecnie zaleca się wykryć w szybkiej reakcji z nitroprusydkiem. Jednak nitroprusydek reaguje z kwasem acetooctowym i acetonem, ale nie z kwasem β-hydroksymasłowym. Ponieważ kwas β-hydroksymasłowy stanowi 75% krążących ketonów w cukrzycowej kwasicy ketonowej i 90% krążących ketonów w towarzyszącej kwasicy mleczanowej lub alkoholowej kwasicy ketonowej, test nitroprusydkowy jest nieczuły i nie określa ciężkości kwasicy ketonowej.

• kwasica mleczanowa [pokazać]

  Kwas mlekowy powstaje w normalnych komórkach podczas beztlenowego rozkładu glukozy w reakcjach glikolizy (ryc. 20.13). W transformowanych komórkach szybkość glikolizy jest również wysoka w warunkach tlenowych.

  
  

  Wymiana glukozy i w mniejszym stopniu aminokwasów na drodze glikolitycznej prowadzi do powstania kwasu pirogronowego. Normalnie jest metabolizowany w cyklu Krebsa. Równowagę między kwasem pirogronowym i mlekowym reguluje stosunek NADH:NAD, który wzrasta w warunkach beztlenowych, co sprzyja tworzeniu się kwasu mlekowego pod wpływem dehydrogenazy mleczanowej. Po opuszczeniu komórek kwas mlekowy natychmiast dysocjuje i jest neutralizowany przez buforujące działanie wodorowęglanów w płynie zewnątrzkomórkowym. Mleczan jest wchłaniany przez wątrobę i wykorzystywany w tych samych krokach w przeciwnym kierunku, 80% jest przekształcane w CO 2 i wodę, a 20% w glukozę.

  Jeśli jednak wzrasta wytwarzanie kwasu mlekowego, blokując zdolność wątroby do jego wykorzystania, rozwija się kwasica mleczanowa. W osoczu (surowicy) krwi stężenie mleczanu wynosi zwykle 0,44-1,8 mmol / l, pirogronian - 70-114 μmol / l. Każdy stan, który zwiększa intensywność glikolizy, zwiększa produkcję pirogronianu i mleczanu. Stosunek mleczan/pirogronian w tym przypadku pozostaje prawidłowy (10:1). Kwasica ta nie stanowi znaczącego problemu, ponieważ większość pirogronianu jest przekształcana w CO2 i wodę.

  W zaburzeniach, którym towarzyszy kwasica mleczanowa, nadprodukcja mleczanu prowadzi do wzrostu stosunku mleczan/pirogronian, co odróżnia kwasicę mleczanową od stanu normalnego.

  Wstrząs jest najczęstszą przyczyną kwasicy mleczanowej. Wstrząs może być spowodowany sepsą, krwawieniem, obrzękiem płuc lub niewydolnością serca. Powszechne w tych stanach jest zmniejszenie dopływu tlenu do tkanek, co przyczynia się do beztlenowego tworzenia mleczanu z pirogronianu.

  Ostre zapalenie trzustki, cukrzyca, białaczka i inne zaburzenia mogą być również związane ze zwiększoną produkcją kwasu mlekowego. Czasami niemożliwe jest ustalenie przyczyny kwasicy mleczanowej i wtedy kwasica mleczanowa nazywana jest idiopatyczną. Jednocześnie obserwuje się gwałtowny wzrost tworzenia mleczanów i pomimo leczenia ogromnymi dawkami wodorowęglanu śmiertelność pozostaje dość wysoka. Pierwotna wada tego zaburzenia jest nieznana.

  W przewlekłym alkoholizmie obserwuje się łagodną postać kwasicy mleczanowej. Tworzenie się mleczanu w tym przypadku może być normalne, ale jego wykorzystanie jest ograniczone. W rezultacie nie ma odzysku wodorowęglanów zużytych na pierwotne buforowanie kwasu mlekowego.

  Rozpoznanie kwasicy mleczanowej można postawić z całą pewnością tylko wtedy, gdy wykryty zostanie podwyższony poziom mleczanów w osoczu i stosunek mleczan/pirogronian większy niż 10/1. U pacjentów z ciężką kwasicą metaboliczną, dużą luką anionową i wstrząsem lub innymi zaburzeniami, które prowadzą do rozwoju kwasicy mleczanowej, takie rozpoznanie można podejrzewać.

• Kwasica spowodowana zatruciem salicylanami [pokazać]

  Aspiryna (kwas acetylosalicylowy) jest szeroko stosowanym środkiem przeciwbólowym. W organizmie rozkłada się z wytworzeniem kwasu salicylowego. Wpływ kwasu salicylowego na stan kwasowo-zasadowy polega na:

  • bezpośrednie działanie kwasu salicylowego na stężenie H + ;
  • stymulacja akumulacji kwasów organicznych powstających w reakcjach metabolizmu węglowodanów;
  • stymulacja ośrodka oddechowego, prowadząca do wzrostu wentylacji i spadku P CO 2

  Stymulacja ośrodka oddechowego i towarzysząca hiperwentylacja prowadzą do zasadowicy oddechowej, ale może również wystąpić kwasica metaboliczna i/lub połączenie kwasicy metabolicznej z zasadowicą oddechową. Często zasadowica oddechowa poprzedza rozwój ciężkiej kwasicy metabolicznej po spożyciu dużych ilości leku. Dokładną diagnozę można postawić po określeniu stężenia salicylanów w osoczu. Rozpoznanie potwierdza obecność ciężkiej kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową oraz dane anamnestyczne dotyczące spożycia leku.

  Toksyczne działanie salicylanów obserwuje się po spożyciu 10-30 g przez osoby dorosłe i tylko 3 g przez dzieci. Nie ma bezwzględnej korelacji między poziomem salicylanów w osoczu a nasileniem zatrucia. Jednak u większości pacjentów objawy zatrucia obserwuje się, gdy zawartość salicylanów w osoczu przekracza 40-50 mg / dl. Zakres terapeutyczny salicylanów osocza w stanach takich jak zapalenie stawów wynosi 20-35 mg/dl.

  Oznaki wczesnej toksyczności salicylanów obejmują szum w uszach, zawroty głowy, nudności, wymioty i biegunkę. Później pojawiają się zaburzenia psychiczne, przechodzące w halucynacje i śmierć.

• Kwasica w przypadku zatrucia glikolem etylenowym, metanolem i innymi związkami chemicznymi [pokazać]

  Substancją wywołującą również kwasicę metaboliczną jest glikol etylenowy, który należy do grupy płynów technicznych. Może być zażywany z zamiarem popełnienia samobójstwa lub zaniedbania. Glikol etylowy można dodać do tanich win, aby wyglądały jak drogie, długo leżakujące wina. Śmiertelna dawka glikolu etylenowego wynosi 50 ml. W organizmie zamienia się w kwas szczawiowy, który w postaci kryształków wytrąca się w kanalikach nerkowych, zaburzając między innymi czynność czynnościową nerek w regulacji CBS.

  Kwasica metaboliczna powoduje również powstanie metanolu, który jest metabolizowany w organizmie do formaldehydu i kwasu mrówkowego. Jego śmiertelna dawka to 70-100 ml. Przyjmowanie niewielkich ilości jest niebezpieczne nie tyle przez powstawanie kwasicy metabolicznej, ile przez uszkodzenie nerwu wzrokowego, a następnie trwałą ślepotę.

  Dość rzadkimi przyczynami kwasicy metabolicznej są spożycie paraldehydu i chlorku amonu.

Nadmierna utrata wodorowęglanu HCO 3 – przez przewód pokarmowy

Sekrety jelit, w tym trzustki i dróg żółciowych, mają środowisko alkaliczne. Zasadową reakcję wydzielin jelitowych zapewnia wodorowęglan (HCO 3 -), który powstaje w wyniku reakcji wody z dwutlenkiem węgla w komórkach nabłonka jelitowego (ryc. 20.14).

Usunięcie wydzieliny trzustkowej, żółciowej lub jelitowej przez przetokę jelitową lub podczas biegunki prowadzi do utraty wodorowęglanu, kompensującego jego wytwarzanie w komórkach nabłonka jelitowego, któremu w związku z tym towarzyszy wydzielanie jonów wodorowych do krwi i może prowadzić do kwasicy metabolicznej.

Jedną z metod leczenia pacjentów z utratą funkcji pęcherza jest wszczepienie moczowodu do esicy lub jelita krętego. W takiej sytuacji kwasica hiperchloremiczna może wystąpić, jeśli czas kontaktu moczu z jelitem jest wystarczający do wchłonięcia chlorków moczu w zamian za jony wodorowęglanowe. Dodatkowymi czynnikami kwasicy metabolicznej w tych warunkach są wchłanianie NH 4 + z błony śluzowej jelit oraz bakteryjny metabolizm mocznika w okrężnicy do przyswajalnego H + . Implantacja moczowodów do krótkiej pętli jelita krętego powoduje rzadsze występowanie kwasicy metabolicznej poprzez skrócenie czasu kontaktu błony śluzowej jelita z moczem.

Niewystarczające wydalanie endogennego H+ przez nerki

Niewystarczające wydalanie endogennego H + przez nerki występuje w chorobach (uszkodzeniach) nerek, którym towarzyszy albo zmniejszenie liczby funkcjonalnie czynnych nefronów w przewlekłej niewydolności nerek (CRF) albo uszkodzenie aparatu kanalikowego nefronu. Biorąc pod uwagę specyfikę choroby nerek, rozważymy mechanizmy rozwoju kwasicy metabolicznej w przewlekłej niewydolności nerek i uszkodzeniu aparatu kanalikowego.

Kwasica metaboliczna w przewlekłej niewydolności nerek

Kwasica metaboliczna jest często diagnozowana u pacjentów w późnych stadiach przewlekłej niewydolności nerek. U takich pacjentów można wyróżnić trzy klinicznie odmienne typy kwasicy metabolicznej:

• kwasica ze zwiększoną luką anionową [pokazać]

  Kwasica ze zwiększoną luką anionową

  Zmniejszenie całkowitego wydalania jonów wodorowych (H +) w przewlekłej niewydolności nerek występuje głównie z powodu zmniejszenia wydalania amonu (NH 4 +), które rozwija się w wyniku naruszenia procesu amoniogenezy. Wydalanie miareczkowanych kwasów i reabsorpcja wodorowęglanów są bardziej zachowanymi funkcjami w przewlekłej niewydolności nerek niż wydalanie NH 4 + .

  Zmniejszenie liczby funkcjonujących kłębuszków nerkowych prowadzi do zwiększenia intensywności produkcji amoniaku przez funkcjonalnie czynne kłębuszki nerkowe. Tak więc w przewlekłej niewydolności nerek obserwuje się wzrost ilości wydalanego amoniaku, ale jest on poniżej poziomu niezbędnego do usunięcia dziennej endogennej produkcji H + . Stopień niedoboru produkcji amoniaku przez nerki można ocenić na podstawie wartości współczynnika amonowego charakteryzującego intensywność amoniogenezy. Oblicza się ją jako stosunek E NH 4 + /E H + lub E NH 4 + /E TK (E NH 4 + - dobowe wydalanie jonów amonowych, E H + i E TK - dobowe całkowite wydalanie jonów wodorowych i kwasów miareczkowalnych, odpowiednio). Przy zrównoważonym metabolizmie u zdrowych osób średnio E NH 4 + /E H + \u003d 0,645, E NH 4 + / E TK \u003d 1,0-2,5. Wraz z postępem chorób nerek zmniejszenie intensywności tworzenia amoniaku w komórkach nabłonka kanalików przewyższa tempo spadku wydalania jonów wodorowych, co prowadzi do zmniejszenia współczynnika amonu. Na tle terapii kortykosteroidami obserwuje się wzrost stosunku ENH 4 + /E H + > 0,645 i towarzyszy mu zmniejszenie wydalania kwasów miareczkowalnych.

  Ze względu na niezdolność komórek nabłonka kanalikowego patologicznie zmienionych nerek do odpowiedniego zwiększenia produkcji NH3, pewna ilość powstających codziennie kwasów organicznych musi być buforowana w inny sposób, w szczególności ze względu na kwasy wydalane w postaci obojętnej (" kwasy miareczkowe).

  Kwasowość miareczkowa w przewlekłej niewydolności nerek utrzymuje się na wartościach zbliżonych do normy do czasu ograniczenia spożycia fosforanów z pożywienia. W warunkach zmniejszenia ilości fosforanów filtrowanych do płynu kanalikowego zmniejsza się wydalanie kwasów dających się miareczkować. Zwykle zmniejszenie wydalania kwasów miareczkowalnych powinno być skompensowane wzrostem syntezy NH 4 +, a zatem całkowite wydalanie jonu wodorowego nie zmienia się. W przewlekłej niewydolności nerek biosynteza NH 4 + jest nieznacznie zwiększona, a zmniejszenie wydalania kwasów miareczkowalnych prowadzi do zmniejszenia całkowitego uwalniania jonu wodorowego.

  W przewlekłej niewydolności nerek dochodzi do zmniejszenia zdolności dotkniętego chorobą nefronu nie tylko do wydzielania jonów wodorowych, ale także do ponownego wchłaniania wodorowęglanów. Tak więc, przy normalnym poziomie wodorowęglanu w osoczu u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, reakcja moczu ma odczyn zasadowy, co wskazuje na niepełną reabsorpcję HCO 3 -. Stężenie wodorowęglanów w osoczu obserwowane w kwasicy (zwykle 12–20 mmol/l) odpowiada zdolności reabsorpcji nefronu. O prawie całkowitej reabsorpcji HCO 3 z płynu kanalikowego w tych warunkach świadczy kwaśny odczyn moczu.

  Kwasica w przewlekłej niewydolności nerek zwykle rozwija się w późniejszych stadiach choroby (przesączanie kłębuszkowe 25 ml/min).

  W tych warunkach zatrzymanie anionów kwasów nieorganicznych, takich jak fosforany i siarczany, przyczynia się do zwiększenia luki anionowej. Kwasica w przewlekłej niewydolności nerek często charakteryzuje się zwiększoną luką anionową.

• kwasica hiperchloremiczna z normokaliemią [pokazać]

  Kwasica hiperchloremiczna z normokaliemią

  W przewlekłej niewydolności nerek spowodowanej chorobami wpływającymi na śródmiąższowe nerki, takimi jak hiperkalcemia, torbielowata choroba rdzenia kręgowego czy śródmiąższowe zapalenie nerek, kwasica rozwija się głównie na skutek zmniejszenia tworzenia się NH 3 we wcześniejszym stadium choroby (przy większej filtracji kłębuszkowej stawka) niż w innych postaciach PChN. Jest to najwyraźniej spowodowane dominującym naruszeniem funkcji kanalików, podczas gdy współczynnik filtracji kłębuszkowej jest bardziej zachowany. W takiej sytuacji szybkość filtracji kłębuszkowej jest wystarczająco wysoka, aby zapobiec znacznej akumulacji różnych anionów kwasowych. Wydzielanie potasu przez nerki jest nieco gorsze ze względu na ciągłą aktywność mechanizmu kwasogenezy. W tym przypadku kwasica hiperchloremiczna rozwija się z normokaliemią.

• kwasica hiperchloremiczna z hiperkaliemią [pokazać]

  Kwasica hiperchloremiczna z hiperkaliemią

  Hiperchloremiczna kwasica metaboliczna w przewlekłej niewydolności nerek może rozwinąć się na tle hiperkaliemii, jeśli jej przyczyną jest zmniejszenie wydzielania potasu przez zaatakowaną nerkę. W tej grupie pacjentów często obserwuje się hiporeninemię, hipoaldosteronizm i (lub) zmniejszenie powinowactwa komórek nabłonka kanalików do aldosteronu. Zaburzenia metabolizmu aldosteronu i (lub) reakcje na niego prowadzą do zmniejszenia wydzielania potasu przez nerki i hiperkaliemii. Hiperkaliemia dodatkowo zaburza wydalanie kwasu z powodu hamowania tworzenia amonu z glutaminy. Hipoaldosteronizm może również zmniejszać wydzielanie H+ i przyczyniać się do rozwoju kwasicy metabolicznej. Nie jest jasne, jaki czynnik dominuje w patogenezie kwasicy metabolicznej u tych pacjentów, hipoaldosteronizmu lub zmniejszenia tworzenia NH 3 z powodu uszkodzenia nabłonka kanalików. Jednak pH ich moczu zwykle spada do 5,5 lub poniżej, co wskazuje, że patogeneza kwasicy w tym przypadku charakteryzuje się zmniejszeniem zdolności wydzielania H+, ale zachowaniem zdolności do zakwaszania moczu.

  Konieczność leczenia kwasicy w przewlekłej niewydolności nerek pojawia się, gdy staje się ona ciężka (pH< 7,2, [НСО 3 - ] < 15 ммоль/л).

Kwasica metaboliczna w kanalikach nerkowych

Funkcjonalna specjalizacja komórek w różnych częściach kanalików nerkowych zapewnia rozwój reakcji amoniogenezy w części proksymalnej kanalików, kwasogenezy i metabolizmu potasu w części dystalnej, determinuje patogenezę zaburzeń kwasowo-zasadowych w różnych urazach (chorobach) aparat rurowy. W zależności od charakteru zmiany wartości wskaźników stanu kwasowo-zasadowego i stężenia potasu w osoczu krwi wyróżnia się następujące warianty kwasicy cewek nerkowych (RCA):

• kwasica kanalików nerkowych z powodu złego wchłaniania wodorowęglanów z płynu kanalikowego (proksymalny RCA) [pokazać]

  Kwasica kanalików proksymalnych (proksymalne RCA)

  Kwasica kanalików bliższych nerki rozwija się na skutek niewystarczającego wchłaniania zwrotnego filtrowalnego wodorowęglanu z płynu kanalikowego bez zaburzenia mechanizmu zakwaszania moczu. Podobny stan rozwija się z dominującą zmianą (choroba) proksymalnego aparatu kanalikowego, gdzie przy prawidłowej czynności nerek około 85% przefiltrowanej ilości wodorowęglanu jest ponownie wchłaniane z płynu kanalikowego, jeśli jego stężenie w przesączu kłębuszkowym nie przekracza 26 mmol / l (z tej ilości aparat rurowy jako całość zapewnia reabsorpcję ponad 99% HCO 3 -). Jeśli wodorowęglan w osoczu przekroczy ten poziom, zaczyna pojawiać się w moczu.

  U pacjentów z RKA proksymalnym następuje zmniejszenie reabsorpcji wodorowęglanu w proksymalnych kanalikach nerkowych, co prowadzi do jego zwiększonego wejścia do kanalików dystalnych, gdzie reabsorpcja HCO3 jest bardzo mała. W rezultacie niewchłonięty wodorowęglan jest wydalany z moczem. Niewystarczająca reabsorpcja odpowiednio wodorowęglanu, jego zmniejszony powrót do krwi, prowadzi do zmniejszenia stosunku wodorowęglan / kwas węglowy (HCO 3 - /H 2 CO 3) w osoczu krwi. Przy normalnym pH krwi stosunek HCO 3 -/H 2 CO 3 wynosi 20:1. Wzrost udziału składnika kwasowego w wodorowęglanowym układzie buforowym krwi prowadzi do tego, że HCO 3 - /H 2 CO 3 wynosi mniej niż 20:1, co jest typowe dla niższej wartości pH. W stosunku do stanu kwasowo-zasadowego oznacza to przejaw kwasicy metabolicznej.

  Spadek zdolności reabsorpcji wodorowęglanów w kanaliku proksymalnym powoduje spadek maksymalnej zdolności reabsorpcji z normalnej wartości 26 mmol/l do nowego, niższego poziomu. Jeżeli spadek stężenia wodorowęglanów w osoczu krwi nie wpływa na stosunek HCO 3 - /H 2 CO 3 z powodu reakcji kompensacyjnych z układu oddechowego i przestrzeni wewnątrzkomórkowej, to zmniejszenie ilości wodorowęglanów reabsorbowanych spowoduje zmniejszenie pojemności buforowej wodorowęglanowego układu buforowego krwi.

  Poniższe obliczenia warunkowe pozwalają zobrazować nowy poziom równowagi w układzie buforowym wodorowęglanu. Załóżmy, że próg reabsorpcji kanalikowej wodorowęglanu zmniejszył się z 26 do 13 mmol/l przesączu kłębuszkowego. W tych warunkach wodorowęglany będą wydalane z moczem, aż stężenie w osoczu spadnie do 13 mmol/l, co doprowadzi do nowego stanu stacjonarnego, w którym cały przefiltrowany wodorowęglan zostanie ponownie wchłonięty z płynu kanalikowego. Jeżeli stosunek HCO 3 - /H 2 CO 3 w wodorowęglanowym układzie buforowym krwi jest ustawiony na 20:1, to wodorowęglanowy układ buforowy ustabilizuje pH na wartości 7,4, ale jego pojemność buforowa zostanie zmniejszona o 2 razy.

  Tak więc proksymalne RCA jest patologią, w której stężenie wodorowęglanu w osoczu krwi jest ustawione na wartości poniżej normy. Wraz z nowym poziomem wodorowęglanu w osoczu krwi jego reabsorpcja zostanie zakończona. Innymi słowy, mechanizmy nerkowe są w stanie odzyskać wodorowęglany używane do codziennego miareczkowania kwasów organicznych, a reakcja moczu będzie kwaśna.

  Jeśli wodorowęglan zostanie podany pacjentom z proksymalnym RCA, powodując stężenie w osoczu powyżej ustalonego progu reabsorpcji w nerkach, reakcja moczu stanie się zasadowa. Korekcja kwasicy metabolicznej u pacjentów z proksymalnym RCA charakteryzuje się tym, że wymaga dużych, w porównaniu z innymi typami kwasicy metabolicznej, ilości wodorowęglanu niezbędnych do wytworzenia jego wystarczającego stężenia w osoczu krwi.

  Oprócz defektu reabsorpcji wodorowęglanów, pacjenci z proksymalnym RCA często mają inne dysfunkcje kanalika proksymalnego. Tak więc u pacjentów z proksymalnym RCA często łączy się defekt reabsorpcji fosforanów, kwasu moczowego, aminokwasów i glukozy. Jak omówiono poniżej, proksymalny RCA może być spowodowany różnymi zaburzeniami. W wielu stanach, zwłaszcza pochodzenia toksycznego lub metabolicznego, defekt naczyń włosowatych można odwrócić w leczeniu choroby podstawowej. Przyczyna dysfunkcji kanalików w tych przypadkach nie została ustalona.

  Przyczyny proksymalnej RCA:

  1. Podstawowy - dziedziczny lub sporadyczny
  2. cystynoza
  3. choroba Wilsona
  4. nadczynność przytarczyc
  5. Zaburzenia metabolizmu białek w przebiegu zespołu nerczycowego, szpiczaka mnogiego, zespołu Sjögrena, amyloidozy
  6. Rdzenna choroba torbielowata
  7. przeszczep nerki
  8. Odbiór diakarba
• dystalna kwasica kanalików nerkowych (dystalna RCA) [pokazać]

  Kwasica kanalików dystalnych (dystalna RCA)

  Rozwój kwasicy kanalikowej dystalnej jest związany z dominującym spadkiem wydzielania H+ w dystalnym aparacie kanalikowym nerek. Reabsorpcja wodorowęglanów w dystalnej RCA mieści się w granicach normy.

  Spadek wydzielania H + w dystalnym nefronie może wynikać z wielu przyczyn, wśród których najczęstsze to:

  • niskie wydzielanie H+ w dystalnym nefronie;
  • wzrost przepuszczalności komórek nabłonka dystalnego nefronu dla H + i w rezultacie jego aktywny powrót wzdłuż gradientu stężenia od światła kanalika do komórek lub przestrzeni zewnątrzkomórkowej (istnienie gradientu stężenia jest to spowodowane wydzielaniem H+ do płynu kanalikowego, który zapewnia w nim nadmiar jonów wodorowych w stosunku do płynu przestrzeni komórkowych i zewnątrzkomórkowych).

  Spadek stężenia jonów wodorowych w płynie kanalikowym prowadzi do zmniejszenia wydajności procesu redukcji HCO 3 - oraz zmniejszenia ilości wodorowęglanu reabsorbowanego i wzrostu jego ilości wydalanego z moczem. Prawidłowa filtracja wodorowęglanu i jego zmniejszone pobieranie z płynu kanalikowego w dystalnej części nefronu objawia się niezdolnością aparatu kanalikowego do obniżenia pH moczu do wartości poniżej 5,3 (minimalne prawidłowe pH moczu wynosi 4,5-5,0).

  Nadmierne wydalanie wodorowęglanów z moczem i, przeciwnie, niedostateczne zakwaszenie moczu, zmniejsza udział mechanizmów nerkowych stabilizujących pH krwi w reakcjach wyrównawczych organizmu w przypadku wzrostu zawartości nielotnych kwasów w osoczu.

  Nadmiar jonów wodorowych we krwi można zneutralizować poprzez podanie wodorowęglanu sodu (NaHCO 3). Wymagana do tego dawka wodorowęglanu jest równoważna dziennemu nie wydalanemu ładunkowi nielotnych kwasów. Ta ilość HCO 3 - z reguły jest mniejsza niż ilość wymagana do skorygowania kwasicy metabolicznej w przypadku uszkodzenia (choroby) kanalika proksymalnego.

  Dystalna PCL często prowadzi do rozwoju kamicy nerkowej, wapnicy nerek i niewydolności nerek z powodu wytrącania soli fosforanu wapnia w rdzeniu nerki. Patogeneza rozwoju wapnicy nerek jest dwojaka. Po pierwsze, ze względu na utrzymujące się wysokie pH moczu (5,5 lub więcej), wydalanie cytrynianów przez nerki jest zmniejszone. Cytrynian jest głównym inhibitorem wytrącania wapnia z moczem, ponieważ chelatuje jony wapnia w stosunku molowym 4:1. Po drugie, ze względu na dobowy ogólny dodatni bilans H+ u pacjentów z dystalnym PCL, węglany kości są stosowane jako główny bufor neutralizujący dobowy ładunek kwasów organicznych, co prowadzi do hiperkalciurii i dalszego zaostrzenia wapnicy nerek.

  Dystalną PCL należy rozważyć u każdego pacjenta z kwasicą metaboliczną i utrzymującym się pH moczu powyżej 5,5. W różnicowym planie diagnostycznym konieczne jest wykluczenie uszkodzenia dróg moczowych przez drobnoustroje rozkładające mocznik na alkalizowane produkty moczowe oraz proksymalne PCL, w którym przefiltrowana ilość wodorowęglanu z osocza przekracza zdolność kanalików do jego reabsorpcji .

• kwasica kanalików nerkowych spowodowana upośledzonym zakwaszeniem moczu w połączeniu z hipokaliemią

Proksymalny i dystalny LCL można różnicować na podstawie charakteru zmiany pH moczu na zawartość wodorowęglanów. U pacjenta z proksymalną RCA pH moczu wzrasta wraz z wprowadzeniem wodorowęglanu, ale nie występuje to u pacjenta z dystalną RCA.

W przypadku łagodnej kwasicy można wykonać test z chlorkiem amonu (NH 4 Cl), który stosuje się w dawce 0,1 g/kg. W ciągu 4-6 godzin stężenie wodorowęglanu w osoczu krwi spada o 4-5 mmol / l. pH moczu u pacjentów z dystalną PCL pozostanie powyżej 5,5 pomimo zmniejszenia stężenia wodorowęglanów w osoczu. Natomiast w proksymalnej RCA (i u osób zdrowych) pH moczu spada do wartości poniżej 5,5, a zwykle poniżej 5,0.

Wada zakwaszenia w dystalnej RCA nie zawsze prowadzi do kwasicy metabolicznej. Pacjenci z defektem zakwaszenia moczu z powodu dysfunkcji kanalika dystalnego, ale z prawidłowym stężeniem wodorowęglanów w osoczu, mają tak zwaną niepełną dystalną RCA. Ich pH moczu jest stale podwyższone, ale nie dochodzi do kwasicy metabolicznej. Stan ten utrzymywany jest poprzez nasilenie powstawania amoniaku w komórkach nabłonka kanalików, co prowadzi do wzrostu wiązania i usuwania jonów wodorowych w składzie jonu amonowego, pomimo podwyższonego pH moczu. Dlaczego tacy pacjenci mogą mieć zwiększoną produkcję NH3, w przeciwieństwie do pacjentów z całkowitym dystalnym PCL, nie jest do końca jasne.

Patologia współistniejąca u pacjentów z niepełną postacią dystalnej PCL jest podobna do tej w dystalnej PCL - hiperkalciuria, wapnica nerkowa, kamica nerkowa i małe wydalanie cytrynianu z moczem.

Natriuria, kaliuria, a często hipokaliemia występują zarówno w dystalnej, jak i proksymalnej RCA. Jednak mechanizmy tych zaburzeń mają swoją własną charakterystykę w każdym typie PKA. Tak więc analiza zmian w wydalaniu sodu, potasu i aldosteronu podczas korekcji alkalicznego pH u pacjentów z dystalnym RCA wykazała zmniejszenie wydalania przez nerki. Wyniki te sugerowały, że nerkowy niedobór sodu i potasu u pacjentów z dystalnym RCA rozwija się z powodu zmniejszenia ogólnego kursu wymiany Na+H+ w kanaliku dystalnym, co ogranicza osiągnięcie gradientu stężenia H+ między światłem kanalika a okołokanalikowym. przestrzeń. Spadek kursu Na + H + prowadzi do kompensacyjnego wzrostu kursu Na + K + . Jednak zdolność kompensacyjna pompy sodowo-potasowej jest ograniczona, a zarówno sód, jak i potas są tracone. Spadek zawartości sodu w osoczu krwi prowadzi do uwolnienia aldosteronu, co z kolei zwiększa intensywność wymiany Na+K+ między płynem kanalikowym a komórkami nabłonka kanalików. Aldosteron, zwiększając reabsorpcję sodu przez układ transporterów potasu, nie przywraca go jednak do poziomu porównywalnego z funkcjonalnie pełnym mechanizmem wymiany Na+H+. Zaproponowane mechanizmy wyjaśniają przyczynę natriurii, kaliurii, hipokaliemii i hiperaldosteronizmu w dystalnej RCA.

Zasadowa regulacja pH w dystalnej RCA zwiększa ilość filtrowanego wodorowęglanu, prawdopodobnie zwiększając ładunek ujemny netto w płynie kanalikowym. Przy zwiększonej przepuszczalności komórek nabłonka dystalnego nefronu dla H+, nadmiar ładunku ujemnego wytworzony przez filtrowany wodorowęglan zapobiega aktywnemu wstecznemu przepływowi jonów wodorowych wzdłuż gradientu stężenia ze światła kanalika do komórek lub przestrzeni pozakomórkowej , co usuwa ograniczenia wymiany Na + H + w dystalnej części kanalika, a zatem zmniejsza się ilość sodu wydalanego z moczem.

Zmniejszona utrata sodu z moczem łagodzi bodziec do wydzielania aldosteronu, pobudza metabolizm Na+K+, a w konsekwencji wydalanie potasu przez nerki. Jednak normalizacja zawartości potasu i aldosteronu w osoczu krwi, ilość sodu i potasu wydalanego z moczem ma charakter przejściowy i powraca do wartości sprzed korekcji kwasicy.

Zasadowa regulacja pH w proksymalnej RCA zwiększa niedobór potasu. Zjawisko to można wyjaśnić nadmiernym przepływem wodorowęglanu sodu do kanalików dystalnych i jego indukującym wpływem na mechanizm reabsorpcji sodu, czyli wymianę Na+K+. Możliwe, że natriureza i kaliureza w proksymalnej RCA są związane ze zmniejszeniem zdolności wydzielania H+ przy normalnej przepuszczalności komórek nabłonka dla jonów wodorowych.

• kwasica kanalikowa nerkowa z zaburzeniami wchłaniania wodorowęglanów z płynu kanalikowego i zakwaszeniem moczu w połączeniu z hiperkaliemią [pokazać]

  Kwasica kanalikowa nerkowa z hiperkaliemią

  Kwasica kanalików nerkowych (RKA), której towarzyszy hiperkaliemia, może rozwinąć się w przewlekłej niewydolności nerek w połączeniu z niewystarczającym wydzielaniem aldosteronu (hipoaldosteronizm) i (lub) zmniejszeniem wrażliwości na nią komórek nabłonkowych dystalnych kanalików nerkowych. Rozwój kwasicy metabolicznej w połączeniu z hiperkaliemią w hipoaldosteronizmie jest również możliwy przy braku przewlekłej niewydolności nerek. Działanie aldosteronu na komórki docelowe nabłonka kanalików w dystalnej części nefronu zwiększa wydzielanie K+ i H+ do płynu kanalikowego w zamian za Na+. Przy zrównoważonym metabolizmie dziennie wydzielane jest 100-200 mcg aldosteronu. Niedobór aldosteronu prowadzi do zmniejszenia wydzielania H+ w dystalnym nefronie i upośledzenia zakwaszenia moczu.

  W sytuacji, gdy hipoaldosteronizm łączy się z prawidłową objętością filtracji kłębuszkowej, pacjenci mają podwyższone pH moczu i zaburzoną odpowiedź na chlorek amonu, jak w dystalnej RCA. W połączeniu z przewlekłą niewydolnością nerek z hipoaldosteronizmem u większości pacjentów określa się kwaśną (pH 5,0) reakcję moczu. W patogenezie rozwoju u nich kwasicy metabolicznej kluczową rolę odgrywa niedostateczne usuwanie potasu z moczem i w efekcie wchłanianie nadmiaru potasu przez przestrzeń wewnątrzkomórkową w zamian za dostanie się do krwi jonów wodorowych.

  Pacjenci z RKA i hiperkaliemią reagują na uzupełnienie mineralokortykoidów najpierw poprzez skorygowanie hiperkaliemii (najważniejszy czynnik), a wolniej przez odwrócenie kwasicy metabolicznej.

Dynamikę zmian wartości parametrów stanu kwasowo-zasadowego w kwasicy metabolicznej pochodzenia nienerkowego i nerkowego przedstawiono w tabeli. 20,3 [pokazać] .

Tabela 20.3 Dane laboratoryjne dotyczące różnych etiologicznych postaci kwasicy metabolicznej (wg Mengele, 1969)
Formy etiologiczne	osocze krwi									Mocz
	pH	Całkowita zawartość CO 2	R CO 2	Wodorowęglany	Bazy buforowe	aniony	K	Cl	P	pH	K
Z prawidłową czynnością nerek
kwasica cukrzycowa						(ciała ketonowe)	~		N
Kwasica na czczo, gorączka, tyreotoksykoza, niedotlenienie komórkowe						(ciała ketonowe)	N~	~	N		N
Kwasica po wprowadzeniu chlorku amonu, chlorku wapnia, argininy i chlorku lizyny						N	~		N		N~
Kwasica spowodowana zatruciem alkoholem metylowym						(kwas mrówkowy)	~		N		N~
Kwasica z powodu utraty płynu alkalicznego						N	~	N~	N		N~
Z zaburzeniami czynności nerek
Kwasica kanalikowa nerkowa						N			N
W przypadku leczenia inhibitorami anhydrazy węglanowej						N			N
Choroba nerek bez większych ograniczeń filtracji kłębuszkowej						N	N~		N
Kwasica w ostrej niewydolności nerek								~	~	oliguria
Kwasica hiperchloremiczna						N	N~		N		N~
Kwasica z zatrzymaniem produktów przemiany materii azotowej w przewlekłej niewydolności nerek						N~	N~				N~
Oznaczenia: N - norma; - zmniejszać; - zwiększać; ~ - tendencja do wzrostu lub spadku.

Reakcje kompensacyjne organizmu w kwasicy metabolicznej

Kompleks zmian kompensacyjnych w organizmie podczas kwasicy metabolicznej, mający na celu przywrócenie fizjologicznego optimum pH, składa się z:

• działanie buforów zewnątrzkomórkowych i wewnątrzkomórkowych [pokazać]

  Działanie buforów zewnątrzkomórkowych i wewnątrzkomórkowych

  Oddziaływanie nadmiaru jonów wodorowych z głównymi składnikami układów buforowych jest najszybszą reakcją kompensacyjną w kwasicy metabolicznej. Wyniki pomiarów pH oraz określenie poziomu składników w układach buforowych wskazują na wiodącą rolę buforu wodorowęglanowego, w którym każdy spadek HCO 3 - o 1 mmol/l prowadzi do spadku PCO 2 o 1,2 mm Hg. Art. Powyżej rozważaliśmy przykład kompensacji buforu wodorowęglanem przy pojedynczym wstrzyknięciu 12 mmol H + na każdy litr krwi. Przy początkowej wartości R CO 2 40 mm Hg. Sztuka. pH krwi wyniesie 7,1. Późniejsza normalizacja pH wynika z faktu, że nadmiar jonów wodorowych jest absorbowany przez przestrzeń wewnątrzkomórkową, gdzie wiążą się z białkami i różnymi formami molekularnymi fosforanów (dihydrofosforan, pirofosforan itp.).

  W tkance kostnej neutralizacja jonów wodorowych odbywa się za pomocą soli kwasu węglowego.

  Zdolność H+ do wnikania do wnętrza komórki ma istotny wpływ na stężenie potasu (K+) w osoczu. Usunięciu jonów wodorowych przez przestrzeń wewnątrzkomórkową towarzyszy przeciwna zmiana stężenia K+ w osoczu o około 0,6 mmol/l na każde 0,1 pH. W analizowanym wariancie kwasicy metabolicznej, gdzie pH spada z 7,4 do 7,1 należy spodziewać się wzrostu stężenia K+ w osoczu o 1,8 mmol/L.

  Hiperkaliemia występuje nawet przy niedoborze całkowitego K+ organizmu. Jeśli pacjent z kwasicą metaboliczną ma normokaliemię lub hipokaliemię, oznacza to ciężki niedobór potasu.

  Terapia kwasicy metabolicznej u pacjentów z hipokaliemią powinna obejmować obowiązkowe uzupełnianie niedoboru potasu. Przy stabilnym nadmiernym obciążeniu metabolicznym jonami wodorowymi zdolności kompensacyjne układów buforowych są wzmacniane przez kompensacyjną reakcję układu oddechowego.

• reakcje układu oddechowego [pokazać]

  Odpowiedź kompensacyjna układu oddechowego

  Przy wartościach pH poniżej optimum fizjologicznego następuje bezpośrednia stymulacja chemoreceptorów ośrodka oddechowego przez jony wodorowe i zwiększenie wentylacji pęcherzykowej. Przy spadku pH krwi z 7,4 do 7,1 objętość wentylacji pęcherzykowej może wzrosnąć z 5 l / min w normie do 30 l / min lub więcej. Wentylację pęcherzykową zwiększa się raczej przez zwiększenie objętości oddechowej niż częstości oddechów. Ciężka hiperwentylacja nazywa się oddychaniem Kussmaula. Jeśli podczas badania pacjenta wykryty zostanie oddech Kussmaula, oznacza to obecność kwasicy metabolicznej.

  W wyniku hiperwentylacji stosunek P CO 2 we krwi spada [HCO 3 - / H 2 CO 3 ] powraca do wartości 20:1, co odpowiada prawidłowej wartości pH. Konsekwencją nowego poziomu równowagi HCO 3 - i H 2 CO 3 jest zmniejszenie zdolności neutralizacji kwasu buforu wodorowęglanowego \u003d P CO 2 · 0,03 (0,03 - współczynnik rozpuszczalności P CO 2 - mmol / mm Hg)]. Wyniki obserwacji klinicznych stosunku HCO 3 - i P CO 2 wskazują, że w przypadku niezależnego wariantu zaburzeń CBS w postaci kwasicy metabolicznej:

  P CO 2 \u003d 40 - 1,2 · [HCO 3 - ],

  
  gdzie [HCO 3 - ] jest wartością odpowiadającą ilości wodorowęglanu brakującej wartości normalnej, która jest obliczana za pomocą wzoru;
  24 - pewna wartość [HCO 3 - ],
  1.2 - przelicznik dla ilości P CO 2

  W analizowanym przykładzie przy niezależnym wariancie kwasicy metabolicznej zmierzona wartość Р CO 2 powinna wynosić 26 mm Hg. Sztuka. lub blisko tej wartości.

  Jeśli P CO 2< 40-1,2 · [NSO 3 - ], wówczas możliwy jest wariant mieszanego naruszenia CBS. Na przykład w przypadku zatrucia salicylanami P CO 2< 40 - 1,2 · [HCO 3 - ]. W analizowanym przykładzie spadek HCO 3 - wyniósł 12 mmol/l, a zmierzona wartość R CO 2 10 mm Hg. Art., czyli 16 mm Hg. Sztuka. poniżej obliczonej wartości, charakterystycznej dla wariantu naruszenia CBS w postaci kwasicy metabolicznej.

  Taka rozbieżność między obliczonymi a zmierzonymi wskaźnikami wskazuje na połączenie kwasicy metabolicznej z zasadowicą oddechową.

  Jeśli P CO 2 > 40 - 1,2 · [HCO 3 - ], oznacza to również mieszane naruszenie. W analizowanym przykładzie spadek HCO 3 - wyniósł 12 mmol/l, a zmierzona wartość R CO 2 - 46 mm Hg. Art., czyli 20 mm Hg. Sztuka. więcej niż wartość charakterystyczna dla wariantu naruszenia równowagi kwasowo-zasadowej w postaci kwasicy metabolicznej. Taka rozbieżność między obliczonymi a zmierzonymi wskaźnikami wskazuje na połączenie kwasicy metabolicznej i oddechowej.

  Kompensacyjną reakcję układu oddechowego w celu normalizacji wartości pH uzupełniają nerkowe mechanizmy stabilizacji fizjologicznie optymalnego stężenia jonów wodorowych.

• nerkowe procesy wydalania nadmiaru jonów wodorowych i synteza wodorowęglanów stosowanych do neutralizacji H+ [pokazać]

  Reakcje wyrównawcze nerek

  Przy kwasicy metabolicznej mają na celu:

  • usuwanie nadmiaru jonów wodorowych;
  • maksymalna reabsorpcja filtrowanego wodorowęglanu kłębuszkowego;
  • tworzenie rezerwy wodorowęglanów poprzez syntezę HCO 3 - w reakcjach kwasicy i amoniogenezy.

  W odpowiedzi na zwiększony ładunek jonów wodorowych w komórkach nerki wzrasta aktywność glutaminazy i wzrasta tworzenie NH3, który wraz z wydzielanym nadmiarem H+ dostaje się do płynu kanalikowego. W płynie rurkowym jony wodorowe wiążą się z NH 3 i tworzą NH 4 . Równolegle następuje neutralizacja buforów H+ płynu kanalikowego, a następnie wydalanie wszystkich tych form z moczem. Każdy wydalony jon amonowy zapewnia, że ​​jeden jon wodorowęglanowy dostanie się do rezerwy alkalicznej krwi.

• Jednostki SI w medycynie: Per. z angielskiego. / ks. wyd. Menshikov V. V. - M .: Medycyna, 1979. - 85 s.
• Zelenin K. N. Chemia - Petersburg: Spec. Literatura, 1997.- S. 152-179.
• Podstawy fizjologii człowieka: Podręcznik / Wyd. B.I.Tkachenko - St. Petersburg, 1994.- T. 1.- S. 493-528.
• Nerki i homeostaza w warunkach normalnych i patologicznych. / Wyd. S. Clara - M.: Medycyna, 1987, - 448 s.
• Ruth G. Stan kwasowo-zasadowy i równowaga elektrolitowa.- M .: Medycyna 1978.- 170 s.
• Ryabov S. I., Natochin Yu V. Nefrologia funkcjonalna.- St. Petersburg: Lan, 1997.- 304 s.
• Hartig G. Nowoczesna terapia infuzyjna. Żywienie pozajelitowe.- M.: Medicine, 1982.- S. 38-140.
• Shanin V.Yu. Typowe procesy patologiczne - Petersburg: Spec. literatura, 1996 - 278 s.
• Sheiman D. A. Patofizjologia nerki: Per. z angielskiego - M .: Eastern Book Company, 1997. - 224 s.
• Kaplan A. Chemia kliniczna.- Londyn, 1995.- 568 s.
• Siggard-Andersen 0. Stan kwasowo-zasadowy krwi. Kopenhaga, 1974.-287 s.
• Siggard-Andersen O. Jony wodorowe i. gazometria - W: Diagnostyka chemiczna choroby. Amsterdam, 1979.- 40 s.

Źródło: Medyczna diagnostyka laboratoryjna, programy i algorytmy. Wyd. prof. Karpiszczenko A.I., Petersburg, Intermedica, 2001

Diagnostykę różnicową tego typu kwasicy nerkowej przeprowadza się z chorobą Addisona, niedoborem 21-hydroksylazy, hipoaldosteronizmem, przewlekłą niewydolnością nerek, pseudoaldosteronizmem.

Kwasica cewkowa nerkowa typu 5(nerkowa kwasica wapniowa z głuchotą). Zakłada się, że ten wariant patologii ma autosomalny recesywny typ dziedziczenia.

Obraz kliniczny choroby charakteryzuje się wyraźnym opóźnieniem wzrostu dzieci, tempem rozwoju psychomotorycznego i głuchotą.

We krwi określa się kwasicę metaboliczną o różnym nasileniu, normalny poziom potasu. Reakcja moczu ma odczyn zasadowy. Nefrokalcynoza zwykle nie jest wykrywana.

Wśród rozpoznanych objawów kwasicy kanalikowej nerkowej zasadniczą rolę odgrywa kwasica metaboliczna. Ponieważ zespół kwasicy kanalikowej występuje w wielu chorobach i stanach patologicznych, jako wtórny zespół niewydolności kanalikowej, choroby te stanowią różnicową serię diagnostyczną.

Na podstawie algorytmów diagnostycznych kwasica kanalikowa nerkowa jest wyróżniana jako odrębna jednostka nozologiczna lub jako wtórny współistniejący zespół.

Podstawowe zasady terapii. Leczenie kwasicy cewek nerkowych powinno być prowadzone w trzech głównych obszarach:

1) korekta kwasicy metabolicznej;

2) leczenie osteoporozy;

3) zapobieganie powikłaniom.

Korekcję kwasicy metabolicznej prowadzi się poprzez wprowadzenie zasadowych wód mineralnych i soli wodorowęglanowych.

Dzienna dawka terapeutyczna wodorowęglanu sodu jest w przybliżeniu obliczana według wzoru: HCO-3 w mmol \u003d BE (niedobór baz krwi) x 1/3 masy ciała w kg. Niedobór zasad jest wykrywany w badaniu krwi za pomocą aparatu Astrup.

Roztworów wodorowęglanu sodu nie można sterylizować przez gotowanie (powstaje toksyczny węglan sodu), są przygotowywane w aptece w sterylnych warunkach. Należy pamiętać, że 100 ml 5% roztworu wodorowęglanu sodu zawiera około 60 mmol HCO-3. W przypadku znacznego niedoboru zasad szybka dożylna korekta kwasicy wiąże się z ryzykiem zasadowicy oddechowej. Początkowo zaleca się jedynie częściową likwidację deficytu zasad (o około jedną trzecią), a następnie stopniową likwidację pozostałego deficytu.

Wody mineralne (np. Borjomi) przepisywane są w ciepłej formie, 200-500 ml w 4 dawkach dziennie.

Tabletki Calinor (Niemcy) zawierające cytrynian potasu, węglan potasu, kwas cytrynowy można stosować w celu skorygowania kwasicy. Jedna tabletka rozpuszcza się w 100-200 ml wody i jest przyjmowana z jedzeniem.

W trakcie działań naprawczych konieczne jest upewnienie się, że poziom potasu w surowicy krwi mieści się w granicach ALE-5 mmol/l. W przypadku hipokaliemii należy podawać preparaty potasowe (pananginę lub jej analogi w dawce wiekowej). W przypadku braku ciężkiej hiperchloremii w leczeniu hipokaliemii można stosować roztwór Hartmanna (Holandia), który zawiera mleczan potasu, chlorek potasu i wapnia oraz norminę potasu (ICN), której 1 gram zawiera 1000 mg chlorku potasu ( zwykle 1-3 tabletki dziennie).

W celu skorygowania kwasicy metabolicznej stosuje się dimefosfon w postaci 15% roztworu, który podaje się doustnie w ilości 30 mg/kg/dobę lub 1 ml 15% roztworu na 5 kg masy ciała.

W przypadku zjawisk osteoporozy i osteomalacji wskazane jest wyznaczenie preparatów witaminy D i jej metabolitów (oksydevit itp.). Początkowe dawki witaminy D 10 000-20 000 IU dziennie, maksymalne - 30 000-60 000 IU dziennie.

Dzienne dawki oksidevitu 0,5-2 mcg. W przypadku hipokalcemii zaleca się stosowanie preparatów wapnia (glukonian wapnia 1,5-2 g dziennie) do czasu normalizacji poziomu wapnia we krwi.

W celu zapobiegania wapnicy nerek wskazane jest wykluczenie z diety pokarmów bogatych w szczawiany (szczaw, szpinak, sok pomidorowy, czekolada itp.).

Kontrola leczenia. Pod wpływem złożonego leczenia farmakologicznego u pacjentów poprawia się stan ogólny, wskaźniki metabolizmu fosforowo-wapniowego, aktywność fosfatazy alkalicznej we krwi, obserwuje się pozytywną dynamikę obrazu rentgenowskiego zmian strukturalnych w tkance kostnej. Należy prowadzić specjalny monitoring wskaźników równowagi kwasów i zasad (RKO) krwi (niedobór BE, pH moczu) oraz zawartości wapnia i fosforanów nieorganicznych w surowicy krwi, których oznaczenie należy przeprowadzić 1 raz w ciągu 7-10 dni.

Chirurgia. Korekcja ortopedyczno-chirurgiczna może być zalecana tylko u dzieci z ciężkimi deformacjami kości kończyn, które utrudniają poruszanie się pacjentom. Jednocześnie konieczna jest dwuletnia stabilizacja parametrów klinicznych i biochemicznych.

Prognoza kwasica kanalików nerkowych jest niekorzystna z dodatkiem odmiedniczkowego zapalenia nerek, wapnicy nerek, kamicy moczowej i rozwoju przewlekłej niewydolności nerek.

DISEASE DE TONI - DEBRE - FANCONI

Wśród dziedzicznych chorób podobnych do krzywicy, choroba de Tony'ego-Debre-Fanconne'a lub cukrzyca gluko-aminofosforanowa charakteryzuje się szczególnym nasileniem objawów klinicznych.

Choroba de Toni-Debre-Fanconiego wyróżnia się postacią nozologiczną oraz zespołem de Toni-Debre-Fanconiego, który może występować w wielu chorobach wrodzonych i nabytych u dzieci.

Ten stan charakteryzuje triada objawów: glukozuria, uogólniona aminoacyduria nerkowa i hiperfosfaturia.

Choroba De Toni-Debre-Fanconiego jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. Zdarzają się sporadyczne przypadki z powodu mutacji denovo (nowa mutacja).

Obecnie pojawiły się dowody na przypisanie choroby i zespołu de Toni-Debre-Fanconiego chorobom mitochondrialnym. U pacjentów stwierdzono delecje i mutacje w genach mitochondrialnych, w szczególności niedobór kompleksu III łańcucha oddechowego. Ponieważ procesy reabsorpcji w proksymalnych kanalikach nerkowych wymagają znacznego wydatku energetycznego, naruszenie procesów fosforylacji oksydacyjnej w nabłonku proksymalnych kanalików nerkowych w niewydolności mitochondriów prowadzi do upośledzenia reabsorpcji glukozy, aminokwasów i fosforanów nieorganicznych.

Wtórny zespół de Toni-Debre-Fanconi (lub zespół Fanconiego) jest spowodowany mutacjami w genach mitochondrialnych pod wpływem patogenów środowiskowych (np. soli metali ciężkich). Zespół De Toni-Debre-Fanconiego można omówić w przypadkach, gdy dziecko ma objawy kliniczne i metaboliczne. Zespół Fanconiego to stan, w którym cukrzycę glukonoaminofosforanową wykrywa się przy braku typowych objawów klinicznych.

Rozwój choroby i zespołu de Toni-Debre-Fanconiego mogą ułatwić wrodzone anomalie anatomiczne w budowie kanalików proksymalnych, ich przerzedzenie w postaci "łabędziej szyi", wykryte u wielu pacjentów.

Nie wyklucza się również genetycznej heterogeniczności choroby.

Objawy kliniczne choroby pojawiają się w pierwszym roku życia: obejmują pragnienie (polidypsja), wielomocz, czasami przedłużający się stan podgorączkowy, nawracające wymioty. W drugim roku życia ujawnia się gwałtowne opóźnienie rozwoju fizycznego dziecka i deformacje kości, głównie kończyn dolnych (koślawe lub szpotawe), jednak osteoporoza występuje prawie we wszystkich kościach. Czasami pojawia się późna manifestacja choroby - w wieku 6-7 lat.

Zdjęcie rentgenowskie kości szkieletu ujawnia wyraźne zmiany w strukturze tkanki kostnej: osteoporoza układowa, ścieńczenie warstwy korowej kości rurkowych, rozluźnienie przygotowawczych stref wzrostu, opóźnione tempo wzrostu tkanki kostnej od wieku kalendarzowego dziecka.

Charakterystyczne cechy zaburzeń metabolicznych:

Spadek poziomu wapnia całkowitego w surowicy krwi (poniżej 2,0 mmol/l);

Spadek poziomu fosforanów nieorganicznych (mniej niż 0,9 mmol / l); - zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej we krwi;

Zdekompensowana kwasica metaboliczna (BE = -10-12 mmol/l);

Glukozuria (do 2 lub więcej g / 100 ml);

Hiperaminoacyduria (do 2 lub więcej g azotu aminowego dziennie);

Hiperfosfaturia - klirens fosforanów powyżej 18 ml/min;

Kwasuria organiczna i cyttraturia;

Prawie neutralna reakcja moczu (pH 6,0 i powyżej).

Dzienna diureza wzrosła do 2 lub więcej litrów moczu. Jednocześnie ciężar właściwy moczu może być wysoki (1025-1035), co wiąże się z glukozurią. Wydalanie wapnia z moczem zwykle pozostaje w granicach normy (1,0-3,5 mmol/dobę).

W przypadku urografii wydalniczej można wykryć zmiany konturów nerek, zwiększenie ich ruchomości i obecność anomalii naczyń nerkowych.W zależności od nasilenia objawów klinicznych i zaburzeń metabolicznych, dwa kliniczne i biochemiczne warianty de Toni -Wyróżnia się chorobę Debre-Fanconiego:

1. wariant choroby charakteryzuje się znacznym opóźnieniem rozwoju fizycznego (niedobór długości ciała powyżej 20%), ciężkim przebiegiem choroby z ciężkimi deformacjami kości i często złamaniami kości, ciężką hipokalcemią (1,6-1,8 mmol/l), zmniejszeniem wchłaniania wapnia w jelicie (mniej niż 20% );

2. wariant choroby charakteryzuje się umiarkowanym opóźnieniem rozwoju fizycznego (brak długości ciała poniżej 13%), łagodny przebieg, umiarkowane deformacje kości, normokalcemia, prawidłowe wchłanianie wapnia w jelicie.

Opcje te różnią się stopniem upośledzonego wchłaniania jelitowego wapnia.

Podobne dysfunkcje kanalików proksymalnych i dystalnych nerek można zaobserwować w innych stanach patologicznych u dzieci, co determinuje konieczność włączenia ich do serii diagnostyki różnicowej. Często nie jest możliwe odróżnienie pierwotnej choroby de Toni-Debre-Fanconiego od zespołu wtórnego.

Leczenie. Leczenie choroby przed Toni-Debre-Fanconi powinno odbywać się w następujących obszarach:

1) korekta naruszeń metabolizmu fosforowo-wapniowego;

2) korekta zaburzeń elektrolitowych (przede wszystkim niedoboru potasu);

3) kompensacja przesunięć w równowadze kwasów i zasad we krwi;

4) utrzymanie równowagi wodnej organizmu.

Witamina D i jej metabolity są wykorzystywane do korygowania zaburzeń metabolizmu fosforowo-wapniowego. Początkowe dawki witaminy D to 25 000-30 000 IU dziennie, maksymalna to 75 000-100 000 IU dziennie. Zwiększenie dawek początkowych przeprowadza się co dwa tygodnie, aż do normalizacji wapnia i fosforu we krwi i moczu. Spośród metabolitów witaminy D zaleca się stosowanie krajowego aktywnego metabolitu - oksywitu - w dawce 0,5-1,5 mcg dziennie. W skład kompleksu zabiegowego wchodzą również preparaty wapnia (glukonian wapnia 1,5-2,0 g dziennie) i fosfor (fityna 0,5-1,0 g dziennie). Leczenie witaminą D powinno być powtarzane, ponieważ nawroty często występują po odstawieniu leków (kryzysy metaboliczne, progresja osteoporozy, chwiejne zmiany w szkielecie itp.).

Terapię z zastosowaniem aktywnych metabolitów witaminy D należy prowadzić na tle diety z ograniczeniem soli, włączeniem pokarmów o działaniu alkalizującym (mleko i przetwory mleczne, soki owocowe), bogatej w potas (śliwki, suszone morele , rodzynki itp.). Przy znacznym niedoborze potasu stosuje się leki potasowe (panangin lub asparkam w dawkach wiekowych). Kompleks leczenia koniecznie obejmuje witaminy z grupy B, A, C, E w dawkach wiekowych. Wraz z normalizacją wskaźników metabolizmu fosforowo-wapniowego wskazana jest równowaga kwasów i zasad, ze spadkiem aktywności procesu w tkance kostnej, masaże i kąpiele solankowe (20-30 zabiegów).

Podczas terapii witaminą D i jej metabolitami należy prowadzić stały monitoring (1 raz na 10-14 dni) pod kątem poziomu wapnia, fosforu i potasu we krwi, wskaźników równowagi kwasów i zasad, wydalania fosforanów przez nerki , a także funkcję kwasicy amoniogenezy. W przypadku ciężkiej hipokaliemii przeciwwskazane jest pozajelitowe podawanie stężonych roztworów (ponad 10%) glukozy, które obniżają poziom potasu w surowicy krwi, zwłaszcza w stanach kwasicy.

Korekcja chirurgiczna. W przypadku wyraźnych deformacji kości kończyn dolnych, które utrudniają poruszanie się pacjentów, można wykonać chirurgiczną korekcję istniejących zaburzeń kości. Warunkiem jego wdrożenia jest stabilna kliniczna i laboratoryjna remisja choroby przez 1,5-2 lata.

Prognoza choroby zależy od nasilenia podstawowego procesu patologicznego i nasilenia powikłań (przewlekła niewydolność nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek, śródmiąższowe zapalenie nerek itp.). Wraz z postępem niewydolności nerek wskazana jest hemodializa, a następnie przeszczep nerki.

Podstawą profilaktyki choroby de Toni-Debre-Fanconiego jest nadal medyczne poradnictwo genetyczne. Ryzyko genetyczne dla rodzeństwa (rodzeństwa) pacjentów wynosi 25%.

Anatomia odcinka pęcherzowo-moczowodowego

Na Zespolenie wsteczno-pęcherzowe (VVS) składa się z części przypęcherzowej, śródściennej i podśluzówkowej, zakończonej ujściem moczowodów. Długość odcinka śródściennego wzrasta od 0,5 do 1,5 cm w zależności od wieku.

Anatomiczna charakterystyka normalnego mechanizmu UVS obejmuje skośne wejście moczowodu do trójkąta Lieutauta i wystarczającą długość jego obszaru śródpęcherzowego. Najważniejszym czynnikiem decydującym o skuteczności mechanizmu zastawkowego jest stosunek długości kanału podśluzówkowego do średnicy moczowodu (5:1). Zastawka ma głównie charakter bierny, choć występuje również składnik czynny dostarczany przez mięśnie moczowodowo-trójkątne i błony cewki moczowej, które w momencie skurczu wypieracza zamykają ujście i kanał podśluzówkowy moczowodu. Aktywna perystaltyka tego ostatniego zapobiega również refluksowi.

Cechą odcinka pęcherzowo-moczowodowego u małych dzieci jest krótki odcinek wewnętrzny moczowodu, brak powięzi Waldeyera i trzeciej warstwy mięśni dolnej trzeciej części moczowodu, inny kąt nachylenia części śródpęcherzowej do jego przekrój śródścienny (u noworodków pod kątem prostym i skośny u starszych dzieci), osłabienie elementów mięśniowych dna miednicy, część śródciemieniowa moczowodu, pochewka włóknisto-mięśniowa, trójkąt pęcherza Lieto.

U noworodków trójkąt Lieto znajduje się pionowo, będąc jakby kontynuacją tylnej ściany moczowodu. W pierwszym roku jest mały, słabo wyrażony i składa się z bardzo cienkich wiązek gładko-mięśniowych, ściśle przylegających do siebie, oddzielonych tkanką włóknistą.

Powstawaniu i progresji ORM we wczesnym wieku sprzyja niedorozwój aparatu nerwowo-mięśniowego i elastycznej ramy ściany moczowodu, niska kurczliwość oraz upośledzona interakcja między ruchliwością moczowodu a skurczami pęcherza.

Etiologia i patogeneza VUR

VUR występuje z równą częstością u chłopców i dziewcząt. Jednak w wieku do jednego roku choroba diagnozowana jest głównie u chłopców w stosunku 6:1, natomiast po 3 latach z największą częstością rozpoznaje się ją u dziewcząt.

Rozważane są następujące opcje rozwoju odpływu pęcherzowo-moczowodowego:

- pojawienie się refluksu na tle wrodzonego niedorozwoju OMS bez infekcji układu moczowego;

- pojawienie się refluksu na tle wrodzonego niedorozwoju OMS wraz z rozwojem infekcji dróg moczowych;

- pojawienie się refluksu z powodu genetycznie uwarunkowanych wad struktury OMS.

Rozwój ORM opiera się na naruszeniu procesów połączenia tkanki metanefrogennej z blastemą metanefrogenną i uchyłkiem metanefrogennym ze ścianą pęcherza moczowego. Stwierdzono bezpośrednią korelację między stopniem VUR a ektopią ujścia moczowodów. Istnieje wiele teorii wyjaśniających niepowodzenie mechanizmu antyrefluksowego. Jednak obecnie za główną przyczynę refluksu pęcherzowo-moczowodowego uważa się dysplazję odcinka moczowodowo-pęcherzowego.

Wrodzone zaburzenia struktury UVS to głównie hipoplazja mięśni z zastąpieniem ich grubymi włóknami kolagenowymi w ścianie dystalnego moczowodu, o różnym nasileniu i częstości występowania. Niedorozwój aparatu nerwowo-mięśniowego i elastycznego szkieletu ściany moczowodu, niska kurczliwość, upośledzona interakcja między ruchliwością moczowodu a skurczami pęcherza mogą przyczyniać się do wystąpienia i progresji VUR.

W literaturze opisano rodziny, w których refluks o różnym nasileniu wystąpił w kilku pokoleniach. Istnieje hipoteza o istnieniu autosomalnego dominującego typu dziedziczenia z niepełną penetracją genów lub wieloczynnikowego typu dziedziczenia.

Podstawowy Odpływ pęcherzowo-moczowodowy rozważany jest z powodu wrodzonej niewydolności lub niedojrzałości odcinka pęcherzowo-moczowodowego. Potwierdza to wysoka częstość występowania VUR u dzieci w porównaniu z pacjentami dorosłymi. Im młodsze dziecko, tym częściej ma VUR. Wraz z wiekiem pojawia się tendencja do zmniejszania częstości występowania VUR. Częstotliwość regresji jest odwrotnie proporcjonalna do stopnia VUR. Przy 1-2 stopniach OPM regresję obserwuje się w 80% przypadków, a przy 3-4 stopniach tylko w 40%.W przypadkach, gdy refluks jest konsekwencją innych chorób OMS (neurogenna dysfunkcja pęcherza, zapalenie pęcherza moczowego itp.), uważa się to za wtórny.

U dziewcząt jedną z najczęstszych przyczyn wtórnego VUR jest przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego. Odwracalne zmiany w odcinku moczowodowo-pęcherzowym pochodzenia zapalnego powodują zwykle przemijający charakter refluksu. Jednak wraz ze wzrostem czasu trwania choroby nasilenie procesu zapalnego wzrasta. Rozprzestrzenia się w większym stopniu i wychwytuje głębsze struktury pęcherza, co prowadzi do naruszenia mechanizmu antyrefluksowego. Późniejszy postęp przewlekłego procesu zapalnego prowadzi do zmian miażdżycowych w śródściennym moczowodzie i zaniku błony mięśniowej, co powoduje sztywność, aw niektórych przypadkach cofanie się płytki nabłonkowej zasłony ujścia moczowodu. W wyniku tego ujścia moczowodów zaczynają się otwierać, a ich krawędzie przestają się zamykać.

Zaparcia przyczyniają się do ucisku dolnej trzeciej części moczowodu i pęcherza, upośledzenia unaczynienia, stagnacji w okolicy miednicy, zakażenia limfogennego pęcherza, wystąpienia zapalenia pęcherza moczowego, ponadto częste fałszywe parcie na kał prowadzi do wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej, wywołanie niezahamowanych wahań ciśnienia w pęcherzu moczowym, wywołanie i zaostrzenie odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Cechy patogenezy odpływu pęcherzowo-moczowodowego u małych dzieci.

O istotności problemu OPM u małych dzieci decyduje jego najwyższa częstość w tej grupie pacjentów z powodu względnej niedojrzałości morfofunkcjonalnej lub wad rozwojowych odcinka pęcherzowo-moczowodowego (S.Ya. Doletsky). Powstały w młodym wieku refluks przyczynia się do rozwoju ureterohydronephrosis, zmian bliznowatych i zahamowania czynności nerek, wystąpienia nefropatii refluksowej, przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, przewlekłej niewydolności nerek, co prowadzi do niepełnosprawności pacjentów zarówno w dzieciństwie, jak i w wieku dojrzałym.

Najczęściej przyczyny prowadzące do rozwoju VUR są wrodzone. Dlatego refluks występuje częściej w młodym wieku.

Najważniejszymi czynnikami w patogenezie refluksu są wiek i czynność zastawki. Potwierdza to istnienie „niespodzianki refluksowej” u noworodków i niemowląt. Obecnie refluks jest uważany za patologię w każdym wieku. Jednak czasami w młodym wieku z VUR o 1 i 2 stopnie może nastąpić samoistne jej zniknięcie. Jednak ostatnie dane badawcze wskazują, że nawet przy niewielkim nasileniu refluksu, nawet bez infekcji, może rozwinąć się stwardnienie nerek. Dlatego problem VUR należy traktować bardzo poważnie, a dzieci są objęte długoterminową obserwacją.

Klasyfikacja PMR

Obecnie rekomendowana jest do stosowania klasyfikacja zaproponowana przez Międzynarodowy Komitet Badań nad OMR u dzieci. Zgodnie z tą klasyfikacją rozróżnia się pierwotne i wtórne VUR. Pierwotny OPU jest rozumiany jako izolowana anomalia rozwojowa, charakteryzująca się obecnością różnego rodzaju dysplazji przetoki pęcherzowo-moczowodowej. Gdy VUR łączy się z innymi anomaliami w rozwoju dróg moczowych, powodując rozwój dysfunkcji przetoki pęcherzowo-moczowodowej, zwykle mówi się o wtórnym VUR.

Klasyfikacja PMR (R.E. Berman, 1993)

Typ	Przyczyna
Podstawowy	Wrodzona niewydolność mechanizmu zastawkowego połączenia moczowodowo-pęcherzowego
Pierwotny, związany z innymi anomaliami połączenia moczowodowo-pęcherzowego	Podwojenie moczowodu. Podwójny ureterocele. Ektopowy moczowód Uchyłki okołocewkowe
Wtórny, związany ze zwiększonym ciśnieniem w pęcherzu	Pęcherz neurogenny Niedrożność przewodu wylotowego pęcherza
Wtórne z powodu zmian zapalnych	Klinicznie wyraźne zapalenie pęcherza. Ciężkie bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego. Ciała obce. Kamienie w pęcherzu.
Wtórne z powodu manipulacji chirurgicznych w okolicy połączenia moczowodowo-pęcherzowego

Rozróżnia się gradację VUR w zależności od stopnia refluksu substancji nieprzepuszczającej promieniowania oraz poszerzenia układu brzusznego podczas cystografii mikcyjnej:

1 stopień- cofanie się moczu z pęcherza tylko do dystalnego moczowodu bez jego rozszerzania;

2 stopnie- refluks do moczowodu, miednicy i kielichów, bez poszerzenia i zmian od pępka;

3 stopnie- niewielkie lub umiarkowane poszerzenie moczowodu i miednicy przy braku lub tendencji do tworzenia kąta prostego ze sklepieniami;

4 stopnie- wyraźne poszerzenie moczowodu, jego krętość, poszerzenie miednicy i kielichów, zgrubienie ostrego kąta sklepienia przy zachowaniu brodawkowatości w większości kielichów;

5 stopni- rozszerzenie i krętość moczowodu, wyraźne poszerzenie miednicy i kielichów, w większości kielichów nie ma brodawek. Jednocześnie stopnie 4 i 5 VUR są przemianą wodonerczową.

Obraz kliniczny VUR

Klinika VUR może być niewyraźna, a stan ten jest wykrywany podczas badania dzieci z powikłaniami VUR (np. odmiedniczkowe zapalenie nerek). Niemniej jednak, istnieją wspólne objawy charakterystyczne dla dzieci z VUR: opóźnienie w rozwoju fizycznym, niedowaga przy urodzeniu, duża liczba znamion dysembriogenezy, neurogenna dysfunkcja pęcherza, nawracające „nieuzasadnione” wzrosty temperatury, ból brzucha, szczególnie związany z aktem oddawanie moczu. Jednak objawy te są charakterystyczne dla wielu chorób.

Najbardziej patogomonicznym dla odpływu pęcherzowo-moczowodowego jest naruszenie czynności oddawania moczu, zwłaszcza o charakterze nawracającym ze zmianami w badaniach moczu. Jednocześnie odnotowuje się objawy charakterystyczne dla nieskrępowanego pęcherza: częste oddawanie moczu w małych porcjach z naglącymi potrzebami, nietrzymanie moczu, nietrzymanie moczu, a bliżej trzeciego roku życia dość często obserwuje się rzadkie, dwuetapowe, utrudnione oddawanie moczu. Wysokie ciśnienie krwi występuje częściej przy ciężkich zmianach bliznowatych w nerkach, co jest niekorzystne z punktu widzenia rokowania.

Poradnia refluksowa zależy również od charakteru jej powikłań i współistniejącej patologii: odmiedniczkowego zapalenia nerek, zapalenia pęcherza moczowego, neurogennej dysfunkcji pęcherza. Jednak na tle refluksu pęcherzowo-moczowodowego choroby te nabierają pewnej oryginalności. Tak więc odmiedniczkowe zapalenie nerek, przebiegające na tle tej patologii, znacznie częściej towarzyszy wyraźnemu zespołowi bólowemu, a bóle mogą być zarówno nie zlokalizowane, jak i zlokalizowane wzdłuż moczowodów, w projekcji pęcherza, w odcinku lędźwiowym region, w okolicy parapępkowej. W klinice wydaje się, że zaburzenia czynności oddawania moczu niejako wyprzedzają klinikę zapalenia nerek. Takie zaburzenia, jak nietrzymanie moczu w ciągu dnia i nietrzymanie moczu, moczenie i inne zjawiska dysuryczne, mogą być związane z manifestacją różnych postaci pęcherza neurogennego, często w połączeniu z VUR. Tak więc w przypadku hipermotorycznych postaci pęcherza neurogennego konieczne jest oddawanie moczu, nietrzymanie moczu, nietrzymanie moczu, częste oddawanie moczu w małych porcjach. Mniej powszechne są dzieci z dysfunkcjami hipomotorycznymi z osłabionym parciem na mocz, trudnościami w oddawaniu moczu, dużymi porcjami moczu, co jest bardziej typowe dla „dorosłych pacjentów”. Naruszenie czynności oddawania moczu często łączy się z zaparciami, które objawiają się osłabieniem chęci wypróżnienia lub jego brakiem, utrudnionym wypróżnianiem lub jego nieregularnością, koniecznością wypróżnienia z pełnym okrężnicą z możliwym nietrzymaniem stolca.

Diagnostyka laboratoryjna i instrumentalna PMR

Zmianom zapalnym w nerkach i drogach moczowych może towarzyszyć izolowany zespół moczowy, głównie leukocyturia. Proteinuria występuje częściej u starszych dzieci, a jej pojawienie się u małych dzieci wskazuje na poważne zmiany w nerkach na tle OPM.

1. typ skompensowany (jeśli pH wynosi 7,35, gdy następuje wzrost częstości akcji serca, oddychania i ciśnienia krwi).
2. typ podkompensowany (kwasowość - 7,34-7,25, któremu towarzyszą zaburzenia rytmu serca, duszność, wymioty i biegunka).
3. niewyrównana kwasica typu (pH poniżej 7,24, gdy dochodzi do naruszenia funkcji ośrodkowego układu nerwowego, serca, przewodu pokarmowego itp.).

Ponadto rodzaje kwasicy są determinowane przyczynami etiologicznymi. Wyróżnić:

• kwasica gazowa (synonimy - oddechowy, oddechowy), której przyczyną jest zmniejszenie wentylacji płuc lub wdychanie dwutlenku węgla.

• Nie gaz, charakteryzujący się nadmierną ilością nielotnych kwasów, obniżoną zawartością wodorowęglanów we krwi, a także brakiem hiperkapnii. Kwasica niegazowa dzieli się na:
  • metaboliczny, któremu towarzyszy akumulacja kwaśnych produktów w tkankach.
  • Kwasica wydalnicza - charakteryzuje się trudnościami w wydalaniu utworzonych kwasów przez aparat nerkowy.
  • egzogenny rozwija się, gdy do organizmu dostanie się nadmierna ilość kwasów lub sam je wytwarza w procesie metabolizmu.
  • mieszany.

Kwasica to stan organizmu, w którym panuje równowaga kwasowo-zasadowa w kierunku kwasowym. Ponieważ normalnie kwasowość nie powinna zmniejszać się ani zwiększać wskaźnika o 7,35–7,45, kwasica oznacza spadek kwasowości poniżej 7,35. W tym przypadku powstaje bezwzględna lub względna nadmiarowa ilość kwasów, które oddają więcej protonów niż dodają zasady. Przyczyną kwasicy krwi jest utlenianie kwasów organicznych i ich niedostateczne wydalanie przez organizm. Jeśli kwasicy towarzyszy gorączka, post lub zaburzenia jelitowe, kwasy te są zatrzymywane w organizmie. W rezultacie badania moczu wykażą obecność acetonu i kwasu acetooctowego, czyli acetonurii, co może później doprowadzić do rozwoju śpiączki.

kwasica metaboliczna

W procesie zachwiania równowagi kwasowo-zasadowej obserwuje się niskie pH i niski poziom wodorowęglanów we krwi – stan ten nazywany jest kwasicą metaboliczną. Ponadto ta forma jest uważana za najczęstszą spośród innych rodzajów kwasicy. Przyczyną jego rozwoju jest niewydolność nerek, w wyniku której z organizmu nie są wydalane produkty przemiany materii o kwasowej genezie.

Rodzaje kwasicy metabolicznej

• cukrzycowej, której przyczyną jest niekontrolowany przebieg cukrzycy, nagromadzenie ciał ketonowych w organizmie.
• Hiperchloremiczny - na tle znacznych strat wodorowęglanu sodu, na przykład w wyniku biegunki.
• kwasica mleczanowa, której towarzyszy nagromadzenie kwasu mlekowego, co może być związane z nadużywaniem alkoholu, nowotworami złośliwymi, intensywnym wysiłkiem fizycznym.

Objawy kwasicy metabolicznej

Stosunkowo wczesnym objawem kwasicy metabolicznej jest zmniejszenie skuteczności prowadzonych działań terapeutycznych (zwiększona oporność na glikozydy nasercowe, leki antyarytmiczne, diuretyki itp.). Charakterystycznymi objawami są również: zaburzenia świadomości, obniżona aktywność – letarg, senność i apatia aż do śpiączki. Kwasica ketonowa bardzo często objawia się zmniejszeniem napięcia mięśni szkieletowych, zahamowaniem odruchów ścięgnistych, migotaniem mięśni i drgawkami. Wraz z depresją świadomości pacjenci mają głębokie ruchy oddechowe z widocznym udziałem mięśni oddechowych. Ponadto skraca się czas trwania przerwy oddechowej, później zanika, przepływy powietrza w drogach oddechowych są przyspieszone, a oddychanie staje się hałaśliwe. Jest również nazywany Kussmaul. Pacjenci wydychają powietrze o charakterystycznym zapachu, przypominającym aromat zgniłych jabłek lub amoniaku. Niedobór sodu, odwodnienie, utrata krwi mogą prowadzić do zapaści. Pacjent ma tachykardię, zaburzenia rytmu serca. Diureza może być początkowo zwiększona, ale im bardziej wyraźna staje się kwasica, tym bardziej spada ciśnienie krwi, tym silniejsze jest zjawisko skąpomoczu, aż do bezmoczu.

Z powodu patologii nerek może rozwinąć się kwasica nerkowa, prowadząca do wystąpienia kwasicy metabolicznej.

Objawy kwasicy metabolicznej są spowodowane chorobą podstawową, która doprowadziła do rozwoju tej patologii.

Na przykład w łagodnej kwasicy metabolicznej objawy obejmują zmęczenie, nudności i wymioty. W przypadku ciężkiej kwasicy objawy są poważniejsze – są to: hiperpneum (szybkie głębokie oddychanie), spadek ciśnienia krwi, insulinooporność, zwiększony rozpad białek, wstrząs krążeniowy wynikający z braku reakcji naczyniowej na katecholaminy, naruszenie skurcze serca prowadzące do arytmii, stan ogłuszenia. W tej sytuacji cierpi również mózg, pojawia się zwiększona senność i śpiączka.

Diagnoza kwasicy metabolicznej

Jak zdefiniować kwasicę? Aby to zrobić, konieczne jest przeprowadzenie badania krwi w celu określenia składu gazu i elektrolitów, a także badania moczu pod kątem pH.

kwasica gazowa

Kwasica gazowa to stan patologiczny, który występuje, gdy nieskompensowany lub częściowo skompensowany spadek pH spowodowany hipowentylacją płuc.

Powody

Przyczyny kwasicy oddechowej krwi:

Ponadto przyczyny kwasicy przyczyniły się do podziału kwasicy gazowej na dwie postacie - ostrą i przewlekłą. Pierwszy rozwija się z ciężką hiperkapnią (brakem tlenu), na przykład z powodu zatrucia tlenkiem węgla. Przewlekłą kwasicę oddechową obserwuje się w przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc - zapaleniu oskrzeli, astmie oskrzelowej, rozedmie. Czasami hiperkapnia może wystąpić u osób ze znaczną ilością tłuszczu w klatce piersiowej u nadmiernie otyłych pacjentów. Ta lokalizacja tłuszczu przyczynia się do zwiększenia obciążenia płuc podczas oddychania. Dlatego główną metodą leczenia kwasicy i hiperkapni u tych pacjentów jest normalizacja masy ciała.

Zespół objawów w kwasicy gazowej

Jakie są objawy kwasicy oddechowej i od czego zależy klinika tego schorzenia? Im szybciej wzrasta stężenie dwutlenku węgla, tym z czasem nasilają się objawy kwasicy gazowej.

W ostrej (lub ostro postępującej przewlekłej) kwasicy oddechowej rozwija się ból głowy, zaburzenia świadomości, niepokój, senność i otępienie. Jeśli kwasica rozwija się powoli, pacjent może skarżyć się na: utratę pamięci, zaburzenia snu, nadmierną senność w ciągu dnia, zmiany osobowości. Objawy obejmują również: zaburzenia chodu, drżenie (drżenie kończyn), zmniejszenie głębokich odruchów ścięgnistych, pojawienie się drgawek mioklonicznych, pogorszenie widzenia z powodu obrzęku nerwu wzrokowego.

Kryteria diagnostyczne

Testy na kwasicę dają możliwość określenia składu gazowego krwi tętniczej oraz poziomu elektrolitów w osoczu. Przyczynę kwasicy można wyjaśnić w trakcie wykonywania wywiadu. Dzięki obliczeniu gradientu pęcherzykowo-tętniczego możliwe jest odróżnienie patologii płuc od choroby pozapłucnej.

Kwasica nerkowa

Nie sposób nie przypomnieć sobie, czym jest kwasica nerkowa. Ta patologia jest definiowana jako choroba podobna do krzywicy, która opiera się na utrzymującej się kwasicy metabolicznej, niskim poziomie wodorowęglanów i zwiększonym stężeniu chlorków w surowicy.

Rodzaje kwasicy nerkowej

Zwyczajowo rozróżnia się 2 rodzaje kwasicy nerkowej:

I - dystalny lub zespół Battlera-Albrighta.

II - proksymalny.

Przyczyny kwasicy nerkowej

Przyczyny kwasicy, które determinują rozwój określonego rodzaju patologii:

Kwasicę kanalików proksymalnych obserwuje się w wyniku zmniejszenia wchłaniania zwrotnego wodorowęglanów przez komórki nabłonka nerkowego, co ma charakter genetyczny (częściej u chłopców).

Dystalny typ kwasicy kanalików nerkowych rozwija się, gdy komórki nabłonkowe nie wydzielają jonów wodorowych do światła kanalika dystalnego nefronu. Ponadto zespół Albrighta-Butlera jest dziedziczny. Ale najczęściej kwasica jest spowodowana takimi przyczynami:

• hipergammaglobulinemia;
• krioglobulinemia;
• Zespół Sjogrena;
• zapalenie tarczycy;
• idiopatyczne włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych;
• pierwotna marskość żółciowa wątroby;
• toczeń rumieniowaty układowy;
• przewlekłe aktywne zapalenie wątroby;
• pierwotna nadczynność przytarczyc;
• zatrucie witaminą D;
• choroba Wilsona-Konowałowa;
• choroba Fabry'ego;
• hiperkalciuria idiopatyczna;

• nadczynność tarczycy;
• przyjmowanie leków;
• nefropatie cewkowo-śródmiąższowe;
• nefropatia przeszczepu nerki;
• torbielowata choroba nerek;
• choroby dziedziczne (niedokrwistość sierpowata).

Objawy charakteryzujące obecność kwasicy nerkowej

Objawy kwasicy proksymalnej nerki mogą pojawić się od 3 do 18 miesiąca życia. Widoczne są oznaki opóźnienia wzrostu, częste wymioty, nieuzasadniona gorączka, zmiany kostne przypominające krzywicę, wielomocz, polidypsję i wapnicę nerek. W przypadku kwasicy badania krwi wykazują hipochloremię, mocz - odczyn kwaśny, wysokie wydalanie potasu. Widoczne radiologicznie zjawiska osteoporozy, skrzywienie kości piszczelowej i udowej, zwapnienie rdzenia nerek.

Objawy kwasicy dystalnej nerek pojawiają się przed ukończeniem drugiego roku życia. Patologia charakteryzuje się opóźnieniem wzrostu, zmianami kostnymi podobnymi do krzywicy, kryzysami odwodnienia i wielomoczem, wapnicą nerek, kamicą moczową, śródmiąższowym zapaleniem nerek, odmiedniczkowym zapaleniem nerek, uszkodzeniem nerwu słuchowego (utrata słuchu), rzadziej - heterochromią tęczówki. We krwi obserwuje się hipokaliemię i kwasicę. W moczu - odczyn zasadowy, hiperkalciuria (powyżej 4 mg/dobę). Na zdjęciu radiologicznym - ogniska osteoporozy, zwapnienia w nerkach.

Diagnoza patologii

Diagnostyczne wskaźniki moczu w proksymalnym typie kwasicy nerkowej wskazują na wodorowęglan, kwasicę hiperchloremiczną i wzrost pH moczu.

Analizy w postaci dystalnej kwasicy nerkowej, oprócz ogólnoustrojowego wzrostu kwasowości, wskazują również na znaczny wzrost pH moczu, hipokaliemię, hiperkalciurię.

Diagnozę kwasicy dystalnej nerek przeprowadza się za pomocą testu z chlorkiem amonu lub chlorku wapnia, który daje wynik dodatni przy pH moczu większym niż 6,0. Przy pH

Leczenie

Kwasica metaboliczna, której leczenie musi być koniecznie złożone i obejmować eliminację czynników etiologicznych, korektę oddychania, zaburzenia elektrolitowe, normalizację zaburzeń krążenia itp.

W leczeniu kwasicy metabolicznej wymagana jest zasadowa terapia infuzyjna roztworem wodorowęglanu sodu. Wraz z lekami alkalizującymi stosuje się leki moczopędne, takie jak trisamina. Lek ten ma silne działanie alkalizujące i obniża poziom dwutlenku węgla we krwi.

W leczeniu kwasicy gazowej konieczne jest wyeliminowanie przyczyny jej wystąpienia, wykonanie intubacji tchawicy oraz skorygowanie zawartości elektrolitów we krwi. Przypisz wodorowęglan sodu dożylnie lub roztwór wodorowęglanu sodu do środka.

Leczenie kwasicy u dzieci

Leczenie kwasicy u dzieci polega na wyznaczeniu dużych dawek wodorowęglanu sodu. Często stosuje się również mieszaniny cytrynianów. W leczeniu kwasicy proksymalnej właściwe jest skojarzenie diuretyków tiazydopodobnych z preparatami wodorowęglanu sodu i potasu.

Leczenie postaci dystalnej polega na zastosowaniu wodorowęglanów. W hiperkaliemii zalecane są mineralokortykosteroidy i diuretyki pętlowe.

Dieta i prawidłowe odżywianie w kwasicy

Oprócz tego, jak leczyć kwasicę lekami, konieczne jest obserwowanie żywienia kwasicy. W menu dania z ziemniaków i kapusty, ograniczające użycie białek zwierzęcych, napoje alkaliczne. Ilość spożywanego płynu nie powinna przekraczać 2,5 litra dziennie.

Kwasica metaboliczna hiperchloremiczna spowodowana upośledzonym wydalaniem wodorowęglanów i kwasów przez kanaliki nerkowe. GFR zwykle mieści się w normalnym zakresie lub jest nieznacznie obniżony.

ALE.kwasica kanalików proksymalnych(II typ)

1. Etiologia. W kanalikach proksymalnych zmniejsza się wchłanianie zwrotne wodorowęglanów.

2. Badanie i diagnostyka

a. Najczęstszymi objawami klinicznymi są opóźnienie rozwoju, wymioty i ciężkie uszkodzenie kości.

b. Badanie gazometrii krwi tętniczej i elektrolitów w surowicy ujawnia kwasicę hiperchloremiczną z hipokaliemią.

w. pH moczu zależy od stopnia kwasicy. Do określenia pH używa się świeżego moczu, umieszczonego w probówce pod warstwą oleju. Przy umiarkowanej kwasicy (poziom HCO 3 - w surowicy 18-22 mEq/l) pH moczu pozostaje wysokie. Przy ciężkiej kwasicy metabolicznej (poziom HCO 3 - w surowicy poniżej 16-18 meq/l) pH moczu wynosi poniżej 5,5.

G.Test wodorowęglanowy. Na tle powolnego (1-2 meq/kg przez 1 h) wlewu NaHCO 3 mierzymy poziom HCO 3 - w surowicy, pH i kwasowość miareczkową moczu, wydalanie amoniaku. W przypadku kwasicy kanalikowej proksymalnej próg reabsorpcji HCO 3 ulega obniżeniu.

d. Jeśli kwasicy kanalików proksymalnych towarzyszy glukozuria i aminoacyduria, należy wykluczyć zespół Fanconiego.

3. Leczenie

a. Do utrzymania prawidłowych wartości pH w surowicy wymagane są duże dawki wodorowęglanu (10–25 meq/kg/dobę). Czasami wskazane jest połączenie wodorowęglanu sodu i potasu. W pierwotnej kwasicy kanalikowej proksymalnej, po 6 miesiącach leczenia, dawkę wodorowęglanu zmniejsza się w celu ustalenia, czy próg reabsorpcji został przywrócony. Jeśli nadal jest zmniejszona, kwasica rozwija się ponownie po przerwaniu leczenia.

b. Okresowo powtarzaj test z wodorowęglanem, ponieważ po 2-3 latach od wystąpienia choroby możliwa jest poprawa.

w. Dodatkowo stosuje się leki moczopędne i dietę ubogosolną.

B.Kwasica kanalikowa dystalna(Piszę)

1. Etiologia. Zdolność dystalnych kanalików nerkowych do utrzymywania gradientu jonów wodorowych między krwią a moczem jest osłabiona.

2. Ankieta

a. Główne objawy kliniczne to opóźnienie rozwoju, wielomocz i polidypsja.

b. Badanie gazometrii krwi tętniczej i elektrolitów w surowicy ujawnia kwasicę hiperchloremiczną, czasami z hipokaliemią.

w. pH moczu jest zwykle powyżej 6,5 nawet w ciężkiej kwasicy.

G. Zdolność nerek do koncentracji jest często zaburzona.

d. Nefrokalcynoza jest możliwa dzięki zwiększonemu wydalaniu wapnia i obniżeniu poziomu cytrynianu w moczu.

mi.Test wytrzymałościowy z chlorkiem amonu stosowany w diagnostyce różnicowej kwasicy kanalikowej proksymalnej i dystalnej. Po doustnym podaniu chlorku amonu (75 meq/m2) przeprowadza się seryjne pomiary pH moczu, kwasowości miareczkowej moczu i wydalania amoniaku. Jednocześnie co godzinę przez 5 h oznaczać pH i poziom CO 2 we krwi Poziom HCO 3 - w surowicy powinien spaść do 17 mEq/l lub poniżej. W przeciwnym razie następnego dnia należy ostrożnie podawać zwiększoną dawkę chlorku amonu (150 meq/m2).

3. Diagnoza opiera się na następujących objawach: na tle kwasicy metabolicznej pH moczu nie spada poniżej 6,5; miareczkowa kwasowość moczu i wydalanie jonów amonowych jest zmniejszone.

4. Leczenie

a. Wodorowęglan lub cytrynian (dawka dzienna - 5-10 mEq/kg) likwiduje kwasicę, zmniejsza ryzyko wapnicy nerek i normalizuje GFR. Jednocześnie normalizuje się rozwój dziecka.

b. Samoistne wyleczenie kwasicy kanalikowej dystalnej u dzieci jest niemożliwe, dlatego leczenie jest kontynuowane przez całe życie.

w. Dawkę wodorowęglanu lub cytrynianu dobiera się w zależności od pH krwi. Dzienne wydalanie wapnia powinno wynosić poniżej 2 mg/kg. Należy monitorować stężenie potasu w osoczu. Czasami wodorowęglan musi być podawany tylko w postaci wodorowęglanu potasu.

W.Kwasica cewkowa nerkowa typu IV

1. Etiologia. Zakwaszenie moczu zależne od aldosteronu jest upośledzone w dystalnych kanalikach nerkowych.

2. Badanie i diagnostyka

a. Historia wyraźnych nieprawidłowości lub częstych infekcji dróg moczowych.

b. Badanie gazometrii krwi tętniczej i elektrolitów w surowicy ujawnia kwasicę hiperchloremiczną z hiperkaliemią i hiponatremią.

w. Obserwuje się ciężką kwasicę; pH moczu jest zwykle poniżej 5,5.

G. Poziom aldosteronu w surowicy jest często podwyższony.

d. Pokazane badanie urologiczne.

3. Leczenie

a. Wprowadź chlorek sodu, furosemid; ograniczyć spożycie potasu.

b. Czasami skuteczny jest fludrokortyzon.

w. Kwasica cewkowa nerkowa typu IV spowodowana nieprawidłowościami lub infekcjami dróg moczowych zwykle nie jest odwracalna nawet po usunięciu przyczyny.

J. Gref (red.) „Pediatria”, Moskwa, „Praktyka”, 1997