Do cytowania: Isakova M.E. Nowy obiecujący środek przeciwbólowy o działaniu centralnym „Zaldiar” w onkologii // BC. 2004. nr 19. S. 1097

Walka z bólem onkologicznej genezy to jeden z priorytetów programu WHO. Niestety na całym świecie rośnie liczba chorych na raka – rocznie diagnozuje się około 9 milionów nowych przypadków raka. Spośród nich około 4 mln pacjentów co roku cierpi obecnie na ból o różnym nasileniu (40% pacjentów z pośrednimi stadiami procesu, 60-80% z uogólnioną postacią choroby). Nieleczony i źle leczony ból występuje w 25% przypadków w tej grupie pacjentów, którzy umierają bez odpowiedniej opieki. Ból jest jedną z okropnych konsekwencji dla pacjenta chorego na raka. Dla klinicystów jest to jeden z najtrudniejszych problemów diagnostyki i leczenia w onkologii. Ból ze swej natury może być sklasyfikowany jako ostry lub przewlekły. Sam fakt istnienia bólu można przekształcić z prostego objawu (ból jest alarmem) w złożony zespół (ból jest chorobą). Zjawisko bólu realizowane jest poprzez wyspecjalizowany system i jest procesem wieloaspektowym, w który zaangażowanych jest wiele neuroprzekaźników i receptorów zarówno obwodowego, jak i ośrodkowego układu nerwowego. Patofizjologiczne mechanizmy bólu dzielą się na 2 typy: nocyceptywny, spowodowany uszkodzeniem tkanek (skóra, kości, stawy, mięśnie itp.) oraz neuropatyczny, spowodowany uszkodzeniem lub zajęciem struktur nerwowych na różnych poziomach układu nerwowego (korzeń splotu, pnie itp.). Ostry ból jest normalną reakcją na uszkodzenie tkanek i ma ogromne znaczenie jako ostry objaw, sygnał alarmowy. Ustalenie jego przyczyny wymaga całego szeregu procedur diagnostycznych. Ból przewlekły jest spowodowany ciągłym podrażnieniem nocyceptorów w obszarze istniejącego uszkodzenia tkanki, jego rola ochronna jest nie mniej oczywista. Ból, który ma działanie patogenne, powodując nieprzystosowanie, nazywany jest bólem patologicznym [G.N. Kryżanowski, 1997]. Termin „przewlekły ból” jest używany w dwóch odrębnych przypadkach: bólu nowotworowego i przewlekłego bólu nienowotworowego. Ból nowotworowy przypomina bardziej uporczywy „ostry” ból. Intensywność bólu onkologicznego nie zależy bezpośrednio od rodzaju czy stopnia uszkodzenia tkanek, ale zależy od mechanizmu utrzymywania się objawu bólowego. W przypadku choroby onkologicznej należy mówić o prawdziwym zespole bólowym, w którym objawy są wynikiem sumy epizodów ostrego bólu, które przekształciły się w przewlekłe. Ból prawie zawsze towarzyszy zaawansowanym stadiom choroby, a także jest wynikiem terapii przeciwnowotworowej, jest konsekwencją ciągłego rozrostu guza, jego kiełkowania do otaczających tkanek, przerzutów, infekcji, stosowania procedur diagnostycznych i terapeutycznych. Ból spowodowany postępem choroby podstawowej dotyka całego organizmu, ale konieczne jest podkreślenie kilku ważnych objawów w zależności od dominującej zmiany. Ból może być stały lub nasilać się, z czasem zanikać lub pojawiać się, zmieniać lokalizację. Biorąc pod uwagę wszechstronność przejawów bólu przewlekłego, przyczynę i mechanizm rozwoju, konieczne jest w każdym przypadku zastosowanie zintegrowanego podejścia, aby dobrać odpowiednią ulgę w bólu. Najprostszą i najbardziej dostępną zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy jest metoda farmakoterapii. Znajomość farmakologii leków przeciwbólowych może przyczynić się do skutecznej terapii bólu nowotworowego. Obecnie w leczeniu bólu stosuje się nienarkotyczne i narkotyczne leki przeciwbólowe według schematu trzystopniowego, polegającego na sekwencyjnym stosowaniu leków przeciwbólowych o wzrastającej sile w połączeniu z terapią uzupełniającą wraz ze wzrostem natężenia bólu. Znaczący postęp w leczeniu bólu, jaki zaobserwowano w ostatniej dekadzie, jest z jednej strony efektem bezwarunkowych osiągnięć przemysłu farmaceutycznego, z drugiej zaś badania mechanizmów bólu i selekcji leków o określonym profilu działania. Ponieważ regulacja centralna jest uznawana za najbardziej swoistą i niezawodną opcję leczenia bólu, do złożonego preparatu najczęściej włączane są środki przeciwbólowe o działaniu ośrodkowym. Istnieje wiele badań klinicznych potwierdzających korzyści płynące z połączenia leków przeciwbólowych, przede wszystkim opioidów z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i paracetamolem, takimi jak kodeina-paracetamol, kodeina-ibuprofen itp. Jednym ze sposobów poprawy radzenia sobie z bólem i przestrzegania zaleceń leczenie polega na zastosowaniu kombinacji środków przeciwbólowych, które mają uzupełniające się mechanizmy i czasową charakterystykę działania. Głównym celem tego podejścia do leczenia bólu jest zapewnienie silniejszego działania przeciwbólowego w porównaniu z każdym z leków zawartych w kombinacji. Tę korzyść terapeutyczną często osiąga się przy niższych dawkach każdego ze składników aktywnych, potencjalnie poprawiając tolerancję i działanie stosowanych bezpiecznych środków przeciwbólowych. Takie złożone leki mają zalety leku przeciwzapalnego i przeciwbólowego, których połączenie prowadzi do wzajemnie wzmocnionego efektu farmakologicznego. Za granicą połączenia paracetamolu z opioidami są najlepiej sprzedającymi się złożonymi środkami przeciwbólowymi i są zalecane przez WHO w leczeniu bólu o nasileniu umiarkowanym do silnego. W Rosji praktycznie nie ma takich leków. Ostatnio lista łączonych leków przeciwbólowych została uzupełniona o nowy lek, będący połączeniem tramadolu i paracetamolu o nazwie „Zaldiar” (Zaldiar). Jedna tabletka zawiera 37,5 mg chlorowodorku tramadolu i 325 mg paracetamolu. Wybór stosunku dawek (1:8,67) został dokonany na podstawie analizy właściwości farmakologicznych i został potwierdzony w wielu badaniach in vitro. W tym stosunku leki zapewniają odpowiednią analgezję. Składniki preparatu Zaldiar – tramadol i paracetamol – to dwa leki przeciwbólowe, które od dawna są skuteczne w monoterapii ostrego i przewlekłego bólu różnego pochodzenia. Tramadol jest uznanym syntetycznym środkiem przeciwbólowym o działaniu ośrodkowym. Znane są dwa uzupełniające się mechanizmy jego działania: - wiązanie związku macierzystego i jego metabolitu M1 z µ-opiatowymi receptorami bólowymi, co prowadzi do ich aktywacji; - hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny w synapsach nerwowych (w związku z tym impulsy nocyceptywne są blokowane na poziomie rdzenia). Efekt każdego mechanizmu działania jest raczej słaby, ale generalnie nie następuje tylko sumowanie, ale wielokrotny wzrost ogólnego efektu przeciwbólowego. To właśnie synergizm dwóch mechanizmów działania tramadolu decyduje o jego wysokiej skuteczności. Powinowactwo tramadolu i jego metabolitu M1 do receptorów μ jest znacznie słabsze niż morfiny i innych prawdziwych opiatów, dlatego chociaż tramadol wykazuje działanie opioidowe, należy do umiarkowanie silnych środków przeciwbólowych. Niskie powinowactwo tramadolu do receptorów opiatowych tłumaczy fakt, że tramadol w zalecanych dawkach nie powoduje depresji oddechowej i krążeniowej, motoryki przewodu pokarmowego (zaparcia) i zaburzeń układu moczowego, a długotrwałe stosowanie nie prowadzi do rozwoju leku. zależność. Tramadol o niskim potencjale uzależniającym wykazał bardzo niski wskaźnik „nadużywania” w wielu różnych dotychczas przeprowadzonych badaniach klinicznych. Drugi składnik preparatu Zaldiar – paracetamol należy do dobrze znanych ośrodkowo działających leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych. Jego mechanizm działania nie został dokładnie ustalony. Uważa się, że analgezja jest spowodowana wzrostem progu bólu, zahamowaniem uwalniania rdzeniowej prostaglandyny E2 oraz zahamowaniem syntezy tlenku azotu za pośrednictwem receptorów neuroprzekaźników (NMDA i substancji P). Właściwości farmakologiczne i farmakodynamiczne tramadolu (szczyt aktywności po 2-3 godzinach, okres półtrwania i czas trwania analgezji około 6 godzin) wskazywały na obietnicę jego połączenia z lekiem przeciwbólowym o szybkim początku i krótkotrwałym działaniu przeciwbólowym. Paracetamol doskonale nadawał się do roli takiego drugiego dodatkowego środka. Działanie paracetamolu rozpoczyna się szybko (po 0,5 godziny, a szczyt działania - po 30-36 minutach), ale czas jego działania jest stosunkowo krótki (około 2 godzin). Porównanie parametrów farmakokinetycznych tramadolu i paracetamolu potwierdza zadowalające właściwości ich połączenia. Istotne jest, aby oba leki były metabolizowane w wątrobie, ale każdy składnik jest przekształcany na swój własny sposób. Paracetamol ulega N-hydroksyoksydacji przez cytochrom P450, co prowadzi do powstania wysoce aktywnego metabolitu (N-acetylo-benzochinon-imina). Wysokie dawki paracetamolu przekraczające zalecane dzienne spożycie mogą przekraczać zdolność wątroby do metabolizowania i wiązania koniugatów glutationu. Akumulacja metabolitów może prowadzić do ich wiązania z białkami wątroby, czemu towarzyszy martwica tych ostatnich. Wchłanianie tramadolu jest wolniejsze niż paracetamolu. Zidentyfikowano 11 metabolitów, z których mono-o-desmetylotramadol wykazuje aktywność farmakologiczną. Średni okres półtrwania metabolitu tramadolu wynosił 4,7-5,1 godziny, paracetamolu 2-3 godziny. Jego maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest w ciągu 1 godziny i nie zmienia się podczas stosowania razem z tramadolem. Biodostępność tramadolu jest? 75%, przy wielokrotnym użyciu wzrasta do 90%. Wiąże się z białkami osocza? 20%. Objętość dystrybucji wynosi około 0,9 l/kg. Stosunkowo mała część? 20% paracetamolu wiąże się z białkami osocza. Tramadol i jego metabolity są wydalane z organizmu głównie przez nerki. Paracetamol jest metabolizowany głównie w wątrobie, a jego metabolity są wydalane przez nerki. Zatem połączenie tramadolu i paracetamolu stanowi racjonalną kombinację środków komplementarnych uśmierzających ból o długim uzasadnieniu klinicznym. Zaldiar wykazuje wyraźne działanie przeciwbólowe dzięki połączeniu trzech różnych mechanizmów działania, z których każdy przyczynia się do zmniejszenia bólu. Kompleks tramadol/paracetamol jest zalecany do leczenia bólu o nasileniu od umiarkowanego do silnego w dawce dostosowanej do potrzeb w przypadkach, gdy pożądane jest połączenie szybkiego początku i długiego czasu działania przeciwbólowego. Takie sytuacje mogą wystąpić przy ostrym bólu u pacjentów z chorobami przewlekłymi charakteryzującymi się okresowymi zaostrzeniami bólu. W drabinie analgetycznej WHO Zaldiar można zdefiniować jako lek drugiego rzutu dla pacjentów, którzy wymagają większej skuteczności niż leki pierwszego rzutu (sam paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)), ale nie wymagają jeszcze silniejszych opioidów. Tacy pacjenci często mają przewlekły ból, który jest epizodycznie nasilany lub charakteryzuje się znaczną zmiennością intensywności. Zdarzenia niepożądane obserwowane podczas leczenia objawiały się najczęściej w przewodzie pokarmowym, OUN lub w postaci zaburzeń psychicznych i obejmowały nudności, senność, zawroty głowy i bóle głowy. Nasilenie zdarzeń niepożądanych było zwykle łagodne do umiarkowanego. Nie odnotowano ani jednego przypadku reakcji rzekomoanafilaktycznych, chociaż odnotowano takie reakcje alergiczne jak swędzenie, wysypka, kontaktowe zapalenie skóry, pokrzywka itp. Leczenie objawowe zespołu bólowego zachowuje swoje znaczenie w kompleksowej farmakoterapii w przypadkach, gdy nie jest możliwe odpowiednie kontrolowanie zespół bólowy, stosowany w już opracowanych schematach leczenia. Stosowanie połączonych leków przeciwbólowych uzupełni gamę leków objawowych w kompleksowej terapii bólu przewlekłego u pacjentów onkologicznych. Biorąc pod uwagę wskazania, lek Zaldiar może złagodzić cierpienie pacjenta i zapewnić mu przyzwoitą jakość życia. Na podstawie danych literaturowych potwierdzających wysoką skuteczność preparatu Zaldiar zastosowaliśmy go ambulatoryjnie u 16 pacjentów w wieku od 32 do 70 lat z różną lokalizacją procesu nowotworowego (9 kobiet i 7 mężczyzn). W zależności od umiejscowienia choroby, chorzy byli rozmieszczeni w następujący sposób: gruczoł sutkowy – 6, klatka piersiowa – 4, splotitis – 3, odbytnica – 2, głowa i szyja – 1. U wszystkich chorych źródłem bólu były nawroty dolegliwości bólowych. choroba, przerzuty do kości szkieletu, zaangażowanie struktur nerwowych w proces nowotworowy. Zasadniczo byli to pacjenci po zabiegach chirurgicznych, powtarzających się cyklach chemioradioterapii. Czas trwania zespołu bólowego utrzymywał się w ciągu 2 tygodni - 1 miesiąca. Natężenie bólu określano w skali ocen werbalnych i wahało się od 2,6 do 3,0 punktów. Wszyscy pacjenci przyjmowali doustne NLPZ, a także słabe opioidy, zanim nowa Zaldiara została przepisana w celu złagodzenia bólu. Skuteczność oceniano subiektywnie w skali punktowej (0 – brak bólu, 1 – umiarkowana, 2 – słaba, 3 – silna, 4 – bardzo silna). Dobry efekt przeciwbólowy odnotowano głównie u pacjentów z umiarkowanym i łagodnym nasileniem bólu - 9 osób, zadowalający - u 4 pacjentów z silnym bólem, gdy konieczne było zwiększenie dawki leku do 10 tabletek na dobę, a także w 2 pacjentów leczonych tramadolem (zastrzyki na noc 200 mg). Niezadowalający efekt odnotowano u 3 pacjentów, którzy zaprzestali przyjmowania leku po 3 dniach jego podawania z powodu rozwoju działań niepożądanych, które objawiały się sennością, zawrotami głowy, bólem głowy, suchością w ustach. Tak więc skojarzony lek Zaldiar, pod względem potencjału przeciwbólowego, można przypisać słabym opioidom schematu WHO, co rozszerza możliwości farmakoterapii bólu przewlekłego u pacjentów onkologicznych.

Główne miejsce w leczeniu przewlekłego zespołu bólowego o genezie onkologicznej zajmują leki przeciwbólowe działające ośrodkowo, gdyż tylko w rzadkich przypadkach ból nie narasta po jego wystąpieniu i pozostaje na poziomie słabych, uleczalnych analgetyków nienarkotycznych.

U zdecydowanej większości pacjentów postępowi choroby towarzyszy nasilanie się bólu do umiarkowanego, silnego lub bardzo silnego, co wymaga konsekwentnego stosowania leków przeciwbólowych działających ośrodkowo o rosnącym potencjale przeciwbólowym.

Prawdziwe opiaty. Klasycznym przedstawicielem prawdziwych opiatów (agonistów receptorów opioidowych μ) jest morfina, którą eksperci nazywają „złotym standardem”.

W wersji tradycyjnej, zgodnie z zaleceniem Komitetu Ekspertów WHO ds. Leczenia Bólu Nowotworowego, przy wzroście bólu od łagodnego do umiarkowanego (etap II terapii zespołu bólu przewlekłego) przestawiają się na wyznaczenie słabego opiatu – kodeiny, iz silnym bólem (etap 3) przepisać silną opiatową morfinę.

Morfina i jej analogi są prawdziwymi pochodnymi opium.

Silne działanie przeciwbólowe opiatów jest ich główną właściwością i zaletą, szeroko stosowane w medycynie, w tym w leczeniu przewlekłego bólu nowotworowego. Opioidy nie są selektywne w swoim działaniu. Oprócz działania przeciwbólowego mają liczne działanie hamujące i pobudzające na ośrodkowy układ nerwowy i narządy obwodowe, z czym spotyka się je przy stosowaniu ich w leczeniu bólu.

Głównymi przedstawicielami opiatowych leków przeciwbólowych o średniej i dużej sile działania są kodeina i morfina. Najniebezpieczniejszym skutkiem ubocznym morfiny jest depresja ważnych ośrodków rdzenia przedłużonego, której stopień jest proporcjonalny do dawki leku. W przypadku przedawkowania rozwija się bradypnoe, a następnie bezdech, bradykardia i niedociśnienie. Ci, którzy stosują preparaty morfiny w specjalistycznych oddziałach opieki paliatywnej i hospicjach, uważają, że przy starannie dobranej dawce początkowej, a następnie starannym zbilansowaniu dawek, można uzyskać pożądaną analgezję bez depresji oddechowej i innych skutków ubocznych.

W warunkach domowych, gdzie przebywa większość tych pacjentów, staranne zbilansowanie dawek leków nie jest możliwe, a niebezpieczeństwo względnego przedawkowania opiatów jest dość prawdopodobne.

Wiadomo, że ból jest antagonistą ośrodkowego działania depresyjnego opiatów i dopóki się utrzymuje, pacjentowi nie grozi depresja oddychania, krążenia i aktywności umysłowej, ale całkowite zniesienie bólu, polekowa depresja centralny układ nerwowy może objawiać się sennością i depresją oddechową, które przy wprowadzaniu powtarzanych dawek leku mogą osiągnąć niebezpieczny poziom i prowadzić do stopniowego narastania niedotlenienia i śmierci pacjenta „we śnie”.

Wśród działań ubocznych aktywujących ośrodkowe działanie morfiny znaczenie kliniczne ma aktywacja ośrodka wymiotnego. Nudności i wymioty często pojawiają się podczas początkowej wizyty u pacjentów z opiatami, dlatego zwyczajowo przepisuje się leki przeciwwymiotne profilaktycznie: metoklopramid i, jeśli to konieczne, haloperidol, który w miarę rozwoju tolerancji na działanie wymiotne leku można anulować po 1-2 tygodnie. Morfina ma również szereg stymulujących i hamujących wpływów na narządy obwodowe. Główne miejsce zajmują spastyczne zaburzenia ruchliwości pustych narządów mięśni gładkich, powodujące spastyczne zaparcia, zatrzymanie moczu, dyskinezy dróg żółciowych. Przy największej stałości w znieczuleniu morfiną obserwuje się zaparcia, wymagające obowiązkowego przepisywania środków przeczyszczających. Środki przeciwskurczowe stosuje się w celu zapobiegania i eliminowania spastycznych zaburzeń wydalania dróg moczowych i żółciowych, w niektórych przypadkach wymagane jest cewnikowanie pęcherza moczowego.

Dlatego terapia morfiną i jej analogami wymaga jednoczesnego stosowania dodatkowych środków naprawczych (przeczyszczających, przeciwwymiotnych, przeciwskurczowych).

Specyficzne właściwości opiatów to tolerancja, a także uzależnienie fizyczne i psychiczne (uzależnienie).

Tolerancja (uzależnienie) rozwija się podczas długotrwałej terapii morfiną lub jej analogami i dotyczy jej ośrodkowego (głównie hamującego) działania, przede wszystkim analgezji, która objawia się obniżeniem jakości i czasu trwania analgezji i wymaga stopniowego zwiększania początkowo przepisanych skuteczna dawka przeciwbólowa.

U pacjentów onkologicznych z przewlekłym zespołem bólowym potrzeba zwiększenia początkowo skutecznej dawki morfiny pojawia się po 2-3 tygodniach. Przy długotrwałej terapii morfiną jej dawka może wzrosnąć dziesięciokrotnie w porównaniu z początkową i osiągnąć 1–2 g dziennie. W tym przypadku konieczne jest zróżnicowanie przyczyny wzrostu dawki środka przeciwbólowego: tolerancja lub wzrost bólu z powodu progresji procesu nowotworowego. Tolerancja na morfinę rozwija się niezależnie od drogi podania. Tolerancja rozwija się również na uspokajające i wymiotne działanie morfiny, które zmniejsza się po 1-2 tygodniach terapii, ale może ponownie wzrosnąć wraz ze wzrostem dawki środka przeciwbólowego. Najbardziej stabilne, nie podatne na tolerancję, jest spazmatyczne działanie opiatów na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego, prowadzące do uporczywych zaburzeń perystaltyki i uporczywych zaparć. Tak więc tolerancja na opiaty przejawia się selektywnie w stosunku do różnych właściwości leków.

Tolerancję należy uznać za jeden z przejawów fizycznej zależności organizmu od działania opiatów, a nasilenie tych zjawisk zależy nie tyle od dawki odpowiedniego leku, ile od czasu jego stosowania.

Fizyczne uzależnienie od opiatów charakteryzuje się rozwojem zespołu zaburzeń fizycznych po odstawieniu leku - tak zwanego zespołu odstawienia. Najbardziej patognomoniczne objawy zespołu odstawienia morfiny to gęsia skórka, dreszcze, nadmierne ślinienie się, nudności (wymioty), ból mięśni i spastyczny ból brzucha.

Prawie niemożliwe jest złapanie cech uzależnienia na tle regularnego przyjmowania dawek podtrzymujących leku. Należy założyć, że uzależnienie od opiatów (przynajmniej fizyczne) rozwija się nieuchronnie - taka jest natura leków, zwłaszcza przy przyjmowaniu dużych dawek powyżej 2-4 tygodni.

W przypadku ustąpienia zespołu przewlekłego bólu po kursie przeciwnowotworowym (napromienianie lub chemioterapia) nie można go natychmiast anulować, ale dawkę należy stopniowo zmniejszać, aby uniknąć zespołu odstawienia. Należy również zachować ostrożność przy zastępowaniu opiatów innym lekiem opioidowym, biorąc pod uwagę antagonistyczne właściwości niektórych z nich, które zostaną omówione bardziej szczegółowo poniżej.

Psychologiczne uzależnienie lub uzależnienie to stan organizmu, który charakteryzuje się patologiczną potrzebą zażywania opiatów w celu uniknięcia zaburzeń psychicznych i dyskomfortu, które pojawiają się po odstawieniu leku, który spowodował uzależnienie. Uzależnienie psychiczne może rozwijać się równolegle z uzależnieniem fizycznym lub objawia się jeden z tych typów uzależnienia. Źródłem rozwoju uzależnienia psychicznego jest emocjonalnie pozytywny (euforyczny) efekt leku, który został szczególnie zbadany w odniesieniu do morfiny. Euforyczne działanie morfiny uważane jest przez niektórych autorów za zaletę w leczeniu bólu przewlekłego u nieuleczalnych pacjentów. Jednak u tych pacjentów euforia opiatów prawie nie występuje. Częściej występuje stan uspokojenia, senność.

Należy podkreślić, że możliwość rozwinięcia się uzależnienia od leku nie może być powodem odmowy przepisania go nieuleczalnemu pacjentowi, jeśli jest to konieczne dla złagodzenia jego cierpienia.

Odrębny problem etyczny i psychologiczny stanowią sytuacje, w których nawet skazani na zagładę pacjenci z zespołem ciężkiego bólu przewlekłego boją się uzależnienia od narkotyków i psychologicznie tego nie akceptują.

W takich przypadkach można przepisać silny opioid o najmniejszym potencjale uzależnienia (na przykład buprenorfinę), a jeśli to konieczne, przepisać morfinę, znaleźć przekonujące argumenty indywidualnie dla każdego konkretnego pacjenta. Jak pokazuje praktyka, tacy pacjenci znajdują się głównie wśród osób wysoce inteligentnych.

Dlatego przy stosowaniu opiatów należy brać pod uwagę pełen zakres ich działania farmakologicznego.

Tabela: opiaty o średniej i wysokiej potencji.

Analiza danych literaturowych oraz własne doświadczenia ze stosowaniem różnych preparatów morfinowych wskazują na konieczność stosowania określonej taktyki przepisywania preparatów morfinowych w celu ułatwienia doboru optymalnej dawki, lepszej oceny jakości analgezji i działań niepożądanych pacjenta do morfiny. Leczenie rozpoczyna się od stosowania preparatów chlorowodorku morfiny, których działanie jest dobrze znane, łatwiejsze do opanowania i łatwe do przewidzenia. Następnie przechodzą na długo działający siarczan morfiny.

Siarczan morfiny o przedłużonym uwalnianiu (MCT-continus) jest dostępny w tabletkach po 10, 30, 60, 100, 200 mg dla ułatwienia dawkowania. Działanie przeciwbólowej dawki MCT continus jest 2-3 razy dłuższe niż chlorowodorku morfiny (10-12 godzin w porównaniu z 4).

Wraz z tabletkami MCT-continus opracowano także bardziej korzystną pod względem farmakokinetycznym postać dawkowania morfiny o dłuższym działaniu – kapsułki z mikrogranulkami przeciwbólowymi w otoczce polimerowej (np. kapanol, preparaty skenan).

W rzadkich przypadkach, gdy doustne podawanie leków jest niemożliwe (dysfagia, zapalenie jamy ustnej, zapalenie gardła, częściowa niedrożność jelit), istnieją wskazania do leczenia pozajelitowego chlorowodorkiem morfiny lub innymi lekami podobnymi do morfiny. Lek podaje się podskórnie, domięśniowo lub dożylnie w powolnej infuzji, w tym metodą kontrolowaną przez pacjenta za pomocą dozownika. Stosunek dawek morfiny w terapii doustnej i pozajelitowej zwykle odpowiada 2-3:1. W praktyce domowej często stosuje się wraz z morfiną promedol lub omnopon (kompleks alkaloidów opium), których potencjał przeciwbólowy jest niższy niż morfiny (odpowiednio 1/6 i 1/2).

Wielu autorów zagranicznych uważa, że ​​najbardziej wskazane jest rozpoczęcie terapii od doustnego podawania roztworu chlorowodorku morfiny. Ten roztwór jest przygotowywany w ilości 1200 mg chlorowodorku morfiny na 240 ml wody destylowanej (1 ml roztworu zawiera 5 mg morfiny) i jest podawany w dawce początkowej 2-4 ml (10-20 mg) co 4 godziny Okres trwałości takiego rozwiązania wynosi 28 dni. Dawka jest stopniowo zwiększana stopniowo przy niedostatecznym działaniu przeciwbólowym lub zmniejszana przy ciężkich skutkach ubocznych. Początkowa pojedyncza dawka chlorowodorku morfiny wynosi zwykle 30-50 mg i jest podawana co 4 h. Po osiągnięciu optymalnego efektu chlorowodorku morfiny można przejść na terapię tabletkami - opóźnienie siarczanu morfiny. Dzienna dawka tego ostatniego pozostaje taka sama, a odstępy między wstrzyknięciami zwiększają się 2-3 razy. Na przykład w dawce chlorowodorku morfiny 40 mg co 4 godziny MCT-continus przepisuje się 120 mg co 12 h. W miarę wydłużania się czasu trwania terapii i rozwoju tolerancji na morfinę jej dawka wzrasta i może przekraczać 2 g na dobę. Wspomina się również o znacznie wyższych dawkach – ponad 7 g dziennie. W wielu obserwacjach dzienna dawka MCT-continus została zwiększona prawie 2-krotnie po 2 tygodniach terapii, a czas działania każdej dawki został również skrócony o około połowę.

Stosowanie monoterapii morfiną w dużych dawkach przy obecnym poziomie wiedzy nie może być uznane za dopuszczalne. Chęć osiągnięcia za wszelką cenę uśmierzenia bólu poprzez zwiększenie dawki morfiny jest nieuzasadniona, ponieważ nie daje pożądanego efektu. W takich przypadkach konieczne jest połączenie morfiny ze specjalnymi nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi, które często są skuteczniejsze niż same opiaty (blokery kanału wapniowego, agoniści receptorów adrenergicznych, antagoniści aminokwasów pobudzających itp.).

W celu usunięcia uzależnienia od opioidów zalecany jest specjalny schemat leczenia z sekwencyjnym stosowaniem przez 2 dni wlewu dożylnego NLPZ aspizolu (3 g/dobę) i antykininogenu trasilolu (500 000 IU/dobę), a następnie doustne podawanie werapamilu, sirdaludu, amitryptylina w dawkach terapeutycznych pozwala już w ciągu pierwszego tygodnia zmniejszyć dawkę opiatów o połowę, a po 2 tygodniach zredukować ją do minimum, a następnie całkowicie znieść.

Należy zauważyć, że przy nasilonym somatycznym i trzewnym zespole przewlekłego bólu o genezie onkologicznej prawie zawsze wymagana jest również farmakoterapia skojarzona, zawierająca oprócz opioidu pewne środki wspomagające w zależności od wskazań.