Insulinoma trzustki to choroba wymagająca szybkiego leczenia. Hormonalnie aktywna formacja lub insulinoma trzustki: objawy, metody leczenia i usuwania guza

- hormonalnie czynny guz komórek β wysp trzustkowych, wydzielający w nadmiarze insulinę i prowadzący do rozwoju hipoglikemii. Atakom hipoglikemii z insulinoma towarzyszą drżenie, zimne poty, głód i strach, tachykardia, parestezje, zaburzenia mowy, wzroku i zachowania; w ciężkich przypadkach drgawki i śpiączka. Rozpoznanie insulinoma przeprowadza się za pomocą testów czynnościowych, określających poziom insuliny, peptydu C, proinsuliny i glukozy we krwi, USG trzustki, selektywną angiografię. W przypadku insulinoma wskazane jest leczenie chirurgiczne – wyłuszczenie guza, resekcja trzustki, resekcja trzustki lub całkowita pankreatektomia.

Badanie neurologiczne u pacjentów z insulinoma ujawnia asymetrię odruchów okostnowych i ścięgnistych, nieregularność lub zmniejszenie odruchów brzusznych, patologiczne odruchy Rossolimo, Babinsky'ego, Marinescu-Radovicha, oczopląs, niedowład spojrzenia w górę itp. Ze względu na polimorfizm i niespecyficzność objawów klinicznych , pacjenci z insulinoma mogą otrzymać błędną diagnozę epilepsji, guza mózgu, dystonii wegetatywnej, udaru, zespołu międzymózgowia, ostrej psychozy, neurastenii, resztkowych skutków neuroinfekcji itp.

Diagnoza insulinoma

Ustalenie przyczyn hipoglikemii i odróżnienie insulinoma od innych zespołów klinicznych umożliwia zestaw badań laboratoryjnych, testów czynnościowych, obrazowych badań instrumentalnych. Test na czczo ma na celu wywołanie hipoglikemii i powoduje patognomoniczną triadę Whipple'a dla insulinoma: spadek poziomu glukozy we krwi do 2,78 mmol / l lub mniej, rozwój objawów neuropsychicznych na tle głodu, możliwość zatrzymania ataku przez podanie doustne lub dożylny wlew glukozy.

W celu wywołania stanu hipoglikemii można zastosować test supresji insuliny z wprowadzeniem insuliny egzogennej. Jednocześnie odnotowuje się niewystarczająco wysokie stężenia peptydu C we krwi na tle wyjątkowo niskiego poziomu glukozy. Przeprowadzenie testu prowokacji insuliną (dożylne podanie glukozy lub glukagonu) sprzyja uwalnianiu insuliny endogennej, której poziom u pacjentów z insulinoma staje się istotnie wyższy niż u osób zdrowych; podczas gdy stosunek insuliny i glukozy przekracza 0,4 (zwykle mniej niż 0,4).

Po pozytywnym wyniku testów prowokacyjnych przeprowadza się diagnostykę miejscową insulinoma: USG trzustki i jamy brzusznej, scyntygrafia, MRI trzustki, selektywna angiografia z pobraniem krwi z żył wrotnych, diagnostyczna laparoskopia, śródoperacyjne USG trzustki. Należy odróżnić insulinę od hipoglikemii lekowej i alkoholowej, przysadki i

Większość chorób trzustki bezpośrednio wpływa na metabolizm węglowodanów. Insulinoma zwiększa produkcję insuliny w organizmie. Kiedy węglowodany w zwykłym jedzeniu nie wystarczają na pokrycie tego nadmiernego wydzielania, człowiek się rozwija. Rozwija się bardzo powoli, często niezauważalnie przez pacjenta, stopniowo uszkadzając układ nerwowy. Ze względu na złożoność diagnozy i rzadkość występowania insulinoma, pacjent może być leczony przez neurologa lub psychiatrę przez kilka lat bez rezultatów, aż do uwidocznienia się objawów hipoglikemii.

Warto wiedzieć! Nowość polecana przez endokrynologów do Stała kontrola cukrzycy! Wszystko czego potrzebujesz to każdego dnia...

Co to jest insulinoma

Wśród innych ważnych funkcji trzustka dostarcza naszemu organizmowi hormonów regulujących metabolizm węglowodanów – insuliny i glukagonu. Insulina odpowiada za usuwanie cukru z krwi do tkanek. Jest wytwarzany przez specjalny rodzaj komórek znajdujących się w ogonie trzustki, zwanych komórkami beta.

Insulinoma to nowotwór składający się z tych komórek. Należy do guzów wydzielających hormony i jest w stanie samodzielnie syntetyzować insulinę. Trzustka uwalnia ten hormon, gdy wzrasta stężenie glukozy we krwi. Guz produkuje ją zawsze, bez względu na potrzeby fizjologiczne. Im większa i bardziej aktywna insulinoma, tym więcej produkuje insuliny, co oznacza, że ​​bardziej spada poziom cukru we krwi.

Cukrzyca i nadciśnienie to już przeszłość

Cukrzyca jest przyczyną prawie 80% wszystkich udarów i amputacji. 7 na 10 osób umiera z powodu zablokowania tętnic serca lub mózgu. W prawie wszystkich przypadkach powód tak strasznego końca jest ten sam - wysoki poziom cukru we krwi.

Cukier jest możliwy i konieczny, inaczej nie ma mowy. Ale to nie leczy samej choroby, a jedynie pomaga zwalczyć efekt, a nie przyczynę choroby.

Jedynym lekiem, który jest oficjalnie zalecany do leczenia cukrzycy i jest również stosowany przez endokrynologów w ich pracy, jest to.

Skuteczność leku obliczona według metody standardowej (liczba wyleczonych pacjentów do całkowitej liczby pacjentów w grupie 100 osób, które przeszły leczenie) wynosiła:

• Normalizacja cukru 95%
• Eliminacja zakrzepicy żył - 70%
• Eliminacja silnego bicia serca - 90%
• Pozbycie się wysokiego ciśnienia krwi 92%
• Zwiększ energię w ciągu dnia, popraw sen w nocy - 97%

Producenci nie są organizacją komercyjną i są finansowane przy wsparciu państwa. Dlatego teraz każdy mieszkaniec ma taką możliwość.

Ten guz jest rzadki, dotyka 1 na 1,25 miliona osób. Najczęściej jest mały, do 2 cm, zlokalizowany w trzustce. W 1% przypadków insulinoma może znajdować się na ścianie żołądka, dwunastnicy, śledzionie, wątrobie.

Guz o średnicy zaledwie pół centymetra jest w stanie wytworzyć taką ilość insuliny, która spowoduje spadek poziomu glukozy poniżej normy. Jednocześnie dość trudno go wykryć, zwłaszcza przy nietypowej lokalizacji.

Insulinoma najczęściej dotyka osoby dorosłe w wieku produkcyjnym, kobiety 1,5 razy częściej.

Najczęściej insulinoma są łagodne (kod ICD-10: D13.7), po przekroczeniu wielkości 2,5 cm objawy procesu złośliwego zaczynają się już w 15 proc. nowotworów (kod C25.4).

Po co się rozwijać i jak

Dokładna przyczyna rozwoju insulinoma nie jest znana. Istnieją sugestie dotyczące obecności dziedzicznej predyspozycji do patologicznego wzrostu komórek, pojedynczych awarii mechanizmów adaptacyjnych organizmu, ale te hipotezy nie zostały jeszcze potwierdzone naukowo. Dopiero powiązanie insulinoma z mnogim gruczolakiem endokrynnym, rzadką chorobą genetyczną, w której rozwijają się guzy wydzielające hormony, zostało precyzyjnie ustalone. U 80% pacjentów obserwuje się formacje w trzustce.

Insulinoma może mieć dowolną strukturę, a obszary w obrębie tego samego guza często się różnią. Wynika to z różnej zdolności insuliny do wytwarzania, przechowywania i wydzielania insuliny. Oprócz komórek beta guz może zawierać inne komórki trzustki, które są nietypowe i nieaktywne funkcjonalnie. Połowa nowotworów, oprócz insuliny, jest również zdolna do wytwarzania innych hormonów - polipeptydu trzustkowego, glukagonu, gastryny.

Uważa się, że mniej aktywne insulinoma są większe i bardziej podatne na nowotwory złośliwe. Być może wynika to z mniej dotkliwych objawów i późnego wykrycia choroby. Częstość hipoglikemii i tempo nasilania się objawów są bezpośrednio związane z aktywnością guza.

Autonomiczny układ nerwowy cierpi na brak glukozy we krwi, zaburzone jest funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego. Okresowo niski poziom cukru we krwi wpływa na wyższą aktywność nerwową, w tym na myślenie i świadomość. To właśnie z uszkodzeniem kory mózgowej wiąże się często nieodpowiednie zachowanie pacjentów z insulinoma. Zaburzenia metaboliczne prowadzą do uszkodzenia ścian naczyń krwionośnych, w wyniku czego rozwija się obrzęk mózgu i tworzą się skrzepy krwi.

Oznaki i objawy insulinoma

Insulinoma stale wytwarza insulinę i wypycha ją z siebie z określoną częstotliwością, dzięki czemu epizodyczne ataki ostrej hipoglikemii zastępowane są względnym spokojem.

Na nasilenie objawów insulinoma wpływają również:

1. Cechy żywienia. Miłośnicy słodyczy później odczują problemy w ciele niż zwolennicy pokarmów białkowych.
2. Indywidualna wrażliwość na insulinę: niektórzy ludzie mdleją, gdy poziom cukru we krwi jest mniejszy niż 2,5 mmol / l, inni mogą normalnie wytrzymać taki spadek.
3. Skład hormonów wytwarzanych przez guz. Przy dużej ilości glukagonu objawy pojawią się później.
4. aktywność guza. Im więcej hormonu jest uwalniany, tym jaśniejsze są objawy.

Objawy każdej insulinoma są spowodowane dwoma przeciwstawnymi procesami:

1. Uwalnianie insuliny iw rezultacie ostra hipoglikemia.
2. Produkcja przez organizm w odpowiedzi na nadmiar insuliny jej antagonistów, hormonów-przeciwników. Są to katecholaminy – adrenalina, dopamina, noradrenalina.

Przyczyna objawów	Czas wystąpienia	Manifestacje
hipoglikemia	Natychmiast po insulinoma uwalnia następną porcję insuliny.	Uczucie głodu, złości lub płaczu, niewłaściwe zachowanie, zaburzenia pamięci aż do amnezji, niewyraźne widzenie, senność, drętwienie lub mrowienie, częściej w palcach rąk i nóg.
Nadmiar katecholamin	Po hipoglikemii utrzymuje się przez pewien czas po jedzeniu.	Strach, drżenie wewnętrzne, silne pocenie się, przyspieszone bicie serca, osłabienie, ból głowy, uczucie braku tlenu.
Uszkodzenie układu nerwowego z powodu przewlekłej hipoglikemii	Najlepiej widać w okresach względnego dobrobytu.	Zmniejszona zdolność do pracy, zobojętnienie na poprzednio interesujące przypadki, utrata zdolności do pracy, trudności w nauce, zaburzenia erekcji u mężczyzn, asymetria twarzy, uproszczenie mimiki, ból gardła.

Najczęściej ataki obserwuje się rano na czczo, po wysiłku fizycznym lub stresie psycho-emocjonalnym, u kobiet - przed miesiączką.

Ataki hipoglikemii są szybko zatrzymywane przez spożycie glukozy, dlatego w pierwszej kolejności organizm reaguje na spadek cukru atakiem ostrego głodu. Większość pacjentów nieświadomie zwiększa spożycie cukru lub słodyczy i zaczyna jeść częściej. Nagłe, patologiczne pragnienie słodyczy bez innych objawów może być spowodowane małym lub nieaktywnym insulinoma. W wyniku naruszenia diety waga zaczyna rosnąć.

Niewielka część pacjentów zachowuje się w odwrotny sposób – zaczyna odczuwać niechęć do jedzenia, dużo chudnie, a korekta zmęczenia musi być uwzględniona w ich planie leczenia.

Środki diagnostyczne

Ze względu na uderzające objawy neurologiczne insulinoma jest często mylona z innymi chorobami. Padaczka, krwotoki i zakrzepy krwi w mózgu, dystonia naczyniowo-naczyniowa, psychozy mogą być błędnie zdiagnozowane. Kompetentny lekarz, jeśli podejrzewa się insulinoma, przeprowadza kilka badań laboratoryjnych, a następnie potwierdza rzekomą diagnozę metodami wizualnymi.

U osób zdrowych dolna granica cukru po ośmiogodzinnym poście wynosi 4,1 mmol/l, po dobie spada do 3,3, po trzech – do 3 mmol/l, a u kobiet spadek jest nieco większy niż u mężczyzn . U pacjentów z insulinoma cukier spada do 3,3 już po 10 godzinach, a dzień później rozwija się ostra hipoglikemia z ciężkimi objawami.

Na podstawie tych danych przeprowadza się prowokację hipoglikemii w celu zdiagnozowania insulinoma. To trzydniowy post w szpitalu, w którym dozwolona jest tylko woda. Co 6 godzin wykonuj analizę insuliny i glukozy. Gdy cukier spada do 3 mmol / l, okresy między analizami ulegają skróceniu. Badanie kończy się, gdy cukier spadnie do 2,7 i pojawią się objawy hipoglikemii. Zatrzymuje się je zastrzykiem glukozy. Średnio prowokacja kończy się po 14 godzinach. Jeśli pacjent przeżyje 3 dni bez konsekwencji, nie ma insulinoma.

W diagnozie ważne jest również oznaczenie proinsuliny. Jest prekursorem insuliny wytwarzanej przez komórki beta. Po ich opuszczeniu cząsteczka proinsuliny jest rozszczepiana na peptyd C i insulinę. Zwykle udział proinsuliny w całkowitej ilości insuliny wynosi mniej niż 22%. W przypadku łagodnej insulinoma liczba ta jest wyższa niż 24%, złośliwa - ponad 40%.

Analizę pod kątem peptydu C przeprowadza się u pacjentów z podejrzeniem zaburzeń psychicznych. W ten sposób obliczane są przypadki podania insuliny we wstrzyknięciu bez recepty. Preparaty insuliny nie zawierają peptydu C.

Rozpoznanie lokalizacji insulinoma w trzustce dokonuje się metodami obrazowymi, ich skuteczność przekracza 90%.

Doktor nauk medycznych, kierownik Instytutu Diabetologii - Tatyana Yakovleva

Od wielu lat studiuję cukrzycę. To przerażające, gdy tak wielu ludzi umiera, a jeszcze więcej staje się niepełnosprawnymi z powodu cukrzycy.

Spieszę ogłosić dobrą wiadomość - Centrum Badań Endokrynologicznych Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych zdołało opracować lek, który całkowicie leczy cukrzycę. W tej chwili skuteczność tego leku zbliża się do 98%.

Kolejna dobra wiadomość: Ministerstwo Zdrowia uzyskało akceptację, co rekompensuje wysoki koszt leku. W Rosji diabetycy do 6 marca (włącznie) mogę to dostać - Za jedyne 147 rubli!

Może być użyte:

1. Angiografia jest najbardziej wydajną metodą. Z jego pomocą wykryto nagromadzenie naczyń, które zapewniają dopływ krwi do guza. Na podstawie wielkości tętnicy zasilającej i sieci małych naczyń można ocenić lokalizację i średnicę nowotworu.
2. Ultrasonografia endoskopowa- pozwala wykryć 93% istniejących guzów.
3. tomografia komputerowa- ujawnia guz trzustki w 50% przypadków.
4. Ultradźwięk- skuteczny tylko przy braku nadwagi.

Leczenie

Insulinoma próbuje się usunąć tak szybko, jak to możliwe, natychmiast po postawieniu diagnozy. Przez cały czas przed operacją pacjent otrzymuje glukozę w pokarmie lub dożylnie. Jeśli guz jest złośliwy, po operacji konieczna jest chemioterapia.

Interwencja chirurgiczna

Najczęściej insulinoma znajduje się na powierzchni trzustki, ma wyraźne krawędzie i charakterystyczny czerwono-brązowy kolor, dzięki czemu łatwo ją usunąć bez uszkadzania narządu. Jeśli insulinoma wewnątrz trzustki jest zbyt mała, ma nietypową budowę, lekarz może jej nie znaleźć podczas operacji, nawet jeśli lokalizacja guza została ustalona podczas diagnozy. W takim przypadku interwencja zostaje zatrzymana i odroczona na pewien czas, aż guz rozrośnie się i będzie można go usunąć. W tym czasie prowadzi się leczenie zachowawcze, aby zapobiec hipoglikemii i zaburzeniom czynności nerwowej.

Podczas drugiej operacji ponownie starają się wykryć insulinoma, a jeśli to się nie powiedzie, usuwa się część trzustki lub wątroby z guzem. Jeśli insulinoma jest z przerzutami, konieczne jest również wykonanie resekcji części narządu w celu zminimalizowania tkanek nowotworowych.

Leczenie zachowawcze

Objawowym leczeniem insulinoma w oczekiwaniu na operację jest dieta wysokocukrowa. Preferowane są produkty, których przyswojenie zapewnia równomierny dopływ glukozy do krwi. Epizody ostrej hipoglikemii leczy się szybkimi węglowodanami, zwykle sokami z dodatkiem cukru. W przypadku ciężkiej hipoglikemii z zaburzeniami świadomości pacjentowi podaje się glukozę dożylnie.

Jeśli ze względu na stan zdrowia pacjenta operacja jest opóźniona lub w ogóle niemożliwa, przepisuje się fenytoinę i diazoksyd. Pierwszy lek jest lekiem przeciwpadaczkowym, drugi jest stosowany jako środek rozszerzający naczynia krwionośne w kryzysach nadciśnieniowych. Leki te łączy wspólny efekt uboczny -. Używając tego niedoboru na dobre, możesz przez lata utrzymywać poziom glukozy we krwi na poziomie zbliżonym do normalnego. Jednocześnie z diazoksydem przepisywane są leki moczopędne, ponieważ zatrzymują płyn w tkankach.

Aktywność małych guzów trzustki można zmniejszyć za pomocą werapamilu i propranalolu, które mogą hamować wydzielanie insuliny. W leczeniu złośliwego insulinoma stosuje się oktreotyd, który zapobiega uwalnianiu hormonu i znacznie poprawia stan pacjenta.

Chemoterapia

Chemioterapia jest konieczna, jeśli guz jest złośliwy. Streptozocynę stosuje się w połączeniu z fluorouracylem, 60% pacjentów jest na nie wrażliwych, 50% ma całkowitą remisję. Przebieg leczenia trwa 5 dni, trzeba je powtarzać co 6 tygodni. Lek ma toksyczny wpływ na wątrobę i nerki, dlatego w przerwach między kursami przepisywane są leki wspierające je.

Czego można się spodziewać po chorobie

Po operacji poziom insuliny szybko spada, wzrasta poziom glukozy we krwi. Jeśli guz zostanie wykryty na czas i całkowicie usunięty, 96% pacjentów wyzdrowieje. Najlepszy wynik obserwuje się w leczeniu małych łagodnych guzów. Skuteczność leczenia złośliwej insuliny wynosi 65%. Nawroty występują w 10% przypadków.

Przy niewielkich zmianach w ośrodkowym układzie nerwowym organizm radzi sobie sam, cofa się w ciągu kilku miesięcy. Poważne uszkodzenie nerwów, zmiany organiczne w mózgu są nieodwracalne.

Koniecznie się ucz! Czy uważasz, że pigułki na całe życie i insulina to jedyny sposób na kontrolowanie cukru? Nie prawda! Możesz to sprawdzić samodzielnie, zaczynając używać ...

Trzustka to narząd układu hormonalnego, którego funkcjonalność determinuje proces trawienia, a także metabolizm glukozy w organizmie. Wszelkie procesy patologiczne w gruczole są obarczone nieprawidłowym działaniem przewodu pokarmowego, a także układu hormonalnego. Jedną z chorób, którym może podlegać narząd, jest insulinoma.

Jest to guz hormonalnie czynny, w większości przypadków łagodny (85-90%), wywodzący się z komórek β wysp Langerhansa. Sam Insulinoma wytwarza insulinę, której nadmiar staje się w końcu zwiastunem zespołu hipoglikemicznego. Takie formacje są częściej spotykane po 40 roku życia. Insulinoma może być zlokalizowana w dowolnej części trzustki. Obecność tej patologii jest obarczona rozwojem niebezpiecznych objawów i konsekwencji, dlatego ważne jest, aby w odpowiednim czasie zidentyfikować guz i go usunąć.

Przyczyny i mechanizm rozwoju

Trzustka syntetyzuje insulinę, która pomaga w normalizacji jej poziomu. Wraz z powstaniem insulinoma w narządzie, komórki b guza zaczynają wytwarzać hormon w niekontrolowany sposób. Oznacza to, że naruszony jest mechanizm regulacji syntezy insuliny. Prowadzi to do gwałtownego spadku poziomu, powstają warunki do hipoglikemii. W tym stanie następuje aktywacja uwalniania glukagonu, norepinefryny do krwi, co powoduje objawy adrenergiczne.

Ze względu na charakter insuliny dzieli się je na:

• o łagodnym charakterze (kod ICD 10 - D13.7);
• złośliwy (kod ICD - C25.4).

Dokładne przyczyny, które dają impuls do powstania insulinoma, nie są jeszcze znane. Wielu ekspertów sugeruje, że mechanizm wyzwalający powstawanie guza leży w zaburzeniach przewodu pokarmowego spowodowanych niektórymi chorobami.

Korzystnymi czynnikami wzrostu prolactinoma mogą być:

• przedłużony post, który prowadzi do wyczerpania organizmu;
• anoreksja;
• zapalenie jelit;
• operacja żołądka;
• uszkodzenie wątroby przez toksyny;
• złe wchłanianie węglowodanów;
• glukozuria nerek;
• niedobór hormonów tarczycy;
• niewydolność nadnerczy, ze spadkiem poziomu glikokortykoidów;
• dysfunkcja przysadki.

objawy i symptomy

Obraz kliniczny patologii objawia się fazami utajonego przebiegu oraz zaostrzeniem hipoglikemii i reaktywnej hiperadrenalemii. W przypadku braku napadów obecność insulinoma może wskazywać na silny apetyt, który z czasem może prowadzić do przybierania na wadze.

Ciało reaguje na to charakterystycznymi znakami:

• zimny pot;
• drżenie;
• naruszenie rytmu serca;
• parestezje kończyn;
• atak epilepsji i utrata przytomności, aż do śpiączki.

Objawy nowotworu trzustki mogą być podobne do zaburzeń neurologicznych, które charakteryzują się:

• ból głowy;
• brak koordynacji;
• słabe mięśnie;
• pomieszanie świadomości;
• halucynacje;
• napady nieuzasadnionej agresji lub uczucie euforii.

Po dożylnym podaniu roztworu glukozy stan pacjenta wraca do normy, ale może nie pamiętać ataku. Z powodu niedożywienia serca zespół hipoglikemii może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Zaburzenia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego mogą objawiać się nawet w utajonym przebiegu choroby.

Między napadami hipoglikemii insulinoma może przypominać sobie takie objawy:

• rozmazany obraz;
• apatia;
• spadek zdolności umysłowych;
• bóle mięśni.

Objawy guza trzustki są pod wieloma względami podobne do innych chorób (padaczka, VVD, udar). To często utrudnia diagnozę, a pacjent może zostać błędnie zdiagnozowany.

Uwaga! Wyraźnym objawem guza jest ostra hipoglikemia, która rozwija się na czczo w wyniku niewydolności mechanizmów adaptacyjnych ośrodkowego układu nerwowego. Atakowi towarzyszy gwałtowny spadek glukozy do 2,5 mmol / l i poniżej.

Diagnostyka

Podczas wizyty u specjalisty najpierw zbiera się anamnezę. Lekarz dowiaduje się, czy pacjent ma krewnych cierpiących na choroby trzustki. Konieczne jest ustalenie, kiedy i jakie podejrzane objawy zaczęły pojawiać się po raz pierwszy.

Jeśli po badaniu krwi wykryto hipoglikemię, to w celu ustalenia jej przyczyn i ustalenia obecności insulinoma zaleca się badania instrumentalne:

• Test na czczo jest celową prowokacją hipoglikemii i triady Whipple'a charakterystycznej dla insulinoma.
• Test supresji insuliny - tworzenie stanu hipoglikemii, w którym poziom peptydu C wzrasta, a cukier gwałtownie spada.
• Test prowokacji insuliną - glukoza jest wstrzykiwana dożylnie, w wyniku czego insulina jest uwalniana do krwi. W obecności guza stężenie hormonu będzie znacznie wyższe niż normalnie.

Po pozytywnym wyniku testów zalecana jest dalsza diagnostyka instrumentalna, która może potwierdzić obecność insulinoma:

• scyntygrafia;
• angiografia;
• laparoskopia.

Konieczne jest odróżnienie insulinoma od:

• rak nadnerczy;
• niewydolność nadnerczy;
• zespół dumpingu;
• hipoglikemia medyczna.

Skuteczne zabiegi

Z reguły w przypadku insulinoma zaleca się jego usunięcie. Objętość i złożoność interwencji zależą od lokalizacji i wielkości guza. Pojedyncza masa, która nie jest głęboka na powierzchni gruczołu, może zostać usunięta przez wyłuszczenie. W przypadku wielu insulinoma, a także dużych, wykonuje się dystalną subtotalną pankreatektomię. Przy jego nieskuteczności wykonuje się całkowitą pankreatektomię. Podczas operacji przeprowadzane jest dynamiczne określanie poziomu glukozy.

Powikłania, które mogą wystąpić po interwencji:

• martwica trzustki;
• ropień otrzewnej;
• zapalenie otrzewnej;
• przetoki w trzustce.

Jeśli guz nie jest operacyjny, zalecana jest terapia zachowawcza. Jego celem jest zapobieganie zespołowi hipoglikemii. Ataki hipoglikemii są zatrzymywane przez wprowadzenie roztworów glukagonu, adrenaliny, glukokortykoidów. Pacjentom zaleca się zwiększenie spożycia cukru w ​​pokarmach węglowodanowych.

Przy utrzymującej się hipoglikemii, Diazoksyd jest leczony w połączeniu z Natriuretykiem. Inne opcje leków hamujących syntezę insuliny to fenytoina, varapamil. Złośliwe insulinoma wymagają kursów chemioterapii doksorubicyną lub streptozocyną.

Na stronie przeczytaj o tym, jakie rozlane zmiany w tarczycy oznaczają rodzaj HAIT.

prognoza powrotu do zdrowia

Po usunięciu nowotworu korzystny wynik obserwuje się w 65-80% przypadków. Im wcześniej wykryta zostanie patologia, tym większa szansa na pełne wyzdrowienie. 5-10% przypadków insulinoma kończy się śmiercią po operacji. Nawroty rozpoznaje się u 3% pacjentów.

Jedna dziesiąta insuliny degeneruje się w nowotwory złośliwe. Wzrost guza może rozprzestrzeniać się przez przerzuty do innych narządów i układów. Rokowanie przeżycia 2 lat wynosi 60%.

Insulinoma – guz trzustki, który wytwarza insulinę, która w organizmie staje się wyższa niż normalnie, podczas gdy poziom glukozy zaczyna gwałtownie spadać, powodując atak hipoglikemii. Ten stan może być niezwykle niebezpieczny dla zdrowia i życia pacjenta. Konieczne jest dokładne badanie, aby ustalić, czy przyczyną problemu jest insulinoma. W przypadku wykrycia zalecana jest interwencja chirurgiczna i dalsza obserwacja pacjenta przez endokrynologa i chirurga (w razie potrzeby przez onkologa).

Film o przyczynach powstawania, objawach i metodach leczenia insulinoma trzustki:

Insulinoma jest guzem komórek β wysp Langerhansa, który wydziela nadmierne ilości insuliny, co objawia się napadami hipoglikemii. Po raz pierwszy, jednocześnie i niezależnie od siebie, Harris (1924) i V. A. Oppel (1924) opisali zespół objawów hiperinsulinizmu.

W 1927 roku Wilder i wsp., badając ekstrakty z guzów od pacjenta z insulinoma, stwierdzili, że zawierają one zwiększoną zawartość insuliny. Floyd i współautorzy (1964), badając reakcję tych samych pacjentów na tolbutamid, glukagon i glukozę, zauważyli, że mieli oni wysoki poziom insuliny we krwi.

W 1929 roku przeprowadzono pierwszą udaną operację (Graham) usunięcia guza trzustki produkującego insulinę. Trwały lata wytrwałych badań, zanim obraz kliniczny choroby, metody jej diagnozowania i leczenia operacyjnego uzyskały pewną definicję. W literaturze można znaleźć różne terminy używane w odniesieniu do tej choroby: wyspiak, choroba hipoglikemiczna, hipoglikemia organiczna, hipoglikemia względna, hiperinsulinizm, wyspiak wydzielający insulinę. Termin „insulinoma” jest obecnie powszechnie akceptowany. Według doniesień dostępnych w literaturze nowotwór ten występuje z taką samą częstością u obu płci. Dane innych badaczy wskazują, że insulinoma występują prawie 2 razy częściej u kobiet.

Insulinoma dotyka głównie osoby w wieku najbardziej sprawnym – 26-55 lat. Dzieci rzadko cierpią na insulinoma.

Podstawę patofizjologiczną objawów klinicznych nowotworów z komórek β wysepek Langerhansa tłumaczy aktywność hormonalna tych nowotworów. Gruczolaki komórek β, nie przestrzegając mechanizmów fizjologicznych regulujących homeostazę w odniesieniu do poziomu glukozy, prowadzą do rozwoju przewlekłej hipoglikemii. Ponieważ symptomatologia insulinoma jest wynikiem hiperinsulinemii i hipoglikemii, staje się jasne, że nasilenie objawów klinicznych choroby w każdym indywidualnym przypadku wskazuje na indywidualną wrażliwość pacjenta na insulinę i brak cukru we krwi. Nasze obserwacje wykazały, że pacjenci w różny sposób tolerują niedobór glukozy we krwi. Zrozumiałe są również przyczyny skrajnego polimorfizmu objawów, a także przewaga jednego lub drugiego z nich w ogólnym zespole objawów choroby u poszczególnych pacjentów. Glukoza we krwi jest niezbędna do życiowej aktywności wszystkich narządów i tkanek ciała, zwłaszcza mózgu. Około 20% całej glukozy dostającej się do organizmu jest wydawane na funkcjonowanie mózgu. W przeciwieństwie do innych narządów i tkanek organizmu, mózg nie posiada rezerw glukozy i nie wykorzystuje wolnych kwasów tłuszczowych jako źródła energii. Dlatego też, gdy dopływ glukozy do kory półkul mózgowych zostaje zatrzymany na 5-7 minut, w jej komórkach zachodzą nieodwracalne zmiany: umierają najbardziej zróżnicowane elementy kory.

Gittler i wsp. wyróżnili dwie grupy objawów, które rozwijają się wraz z hipoglikemią. Pierwsza grupa obejmuje omdlenia, osłabienie, drżenie, kołatanie serca, głód, zwiększoną pobudliwość. Autor łączy rozwój tych objawów z hiperadrenalemią reaktywną. Do drugiej grupy należą zaburzenia takie jak ból głowy, niewyraźne widzenie, splątanie, przejściowy paraliż, ataksja, utrata przytomności, śpiączka. Przy stopniowo narastających objawach hipoglikemii przeważają zmiany związane z ośrodkowym układem nerwowym (OUN), a przy ostrej hipoglikemii dominują objawy reaktywnej hiperadrenalemii. Rozwój ostrej hipoglikemii u pacjentów z insulinoma jest wynikiem zaburzenia mechanizmów wewnątrzwyspowych i adaptacyjnych właściwości OUN.

Większość autorów rozważa klinikę i symptomatologię insulinoma z naciskiem na objawy napadów hipoglikemii, ale badanie objawów obserwowanych w okresie międzynapadowym jest nie mniej ważne, ponieważ odzwierciedlają one szkodliwy wpływ przewlekłej hipoglikemii na ośrodkowy układ nerwowy system.

Najbardziej charakterystycznymi objawami insulinoma są otyłość i zwiększony apetyt. O. V. Nikolaev (1962) dzieli całą różnorodność objawów występujących w guzach trzustki wytwarzających insulinę na objawy okresu utajonego i oznaki okresu ciężkiej hipoglikemii. Koncepcja ta odzwierciedla fazy względnego dobrostanu obserwowane u pacjentów, które są okresowo zastępowane klinicznie wyraźnymi objawami hipoglikemii.

W 1941 roku Whipple opisał triadę objawów, która najpełniej łączy różne aspekty klinicznych objawów insulinoma, a także opublikował wyniki badania poziomu cukru we krwi w momencie napadu hipoglikemii.

• Występowanie napadów samoistnej hipoglikemii na czczo lub 2-3 godziny po jedzeniu.
• Spadek poziomu cukru we krwi poniżej 50 mg% podczas ataku.
• Złagodzenie ataku przez dożylne podanie glukozy lub spożycia cukru.

W fazie utajonej czołowe miejsce zajmują zaburzenia neuropsychiatryczne w hiperinsulinizmie, a także w insulinoma. Objawy neurologiczne w tej chorobie to niewydolność VII i XII par nerwów czaszkowych według typu centralnego, asymetria ścięgna i okostnej, nierówności lub zmniejszenie odruchów brzusznych. Czasami obserwuje się patologiczne odruchy Babinsky'ego, Rossolimo, Marinescu-Radovicha, a rzadziej inne. Niektórzy pacjenci mają objawy niewydolności piramidowej bez odruchów patologicznych. U części pacjentów wykryto zaburzenia wrażliwości polegające na pojawieniu się stref przeczulicy skórnej C3, D4, D12, L2-5. Strefy Zacharyina-Geda charakterystyczne dla trzustki (D7-9) obserwuje się u pojedynczych pacjentów. Zaburzenia pnia w postaci oczopląsu poziomego i niedowładu spojrzenia ku górze występują u około 15% pacjentów. Analiza neurologiczna wykazała, że ​​lewa półkula mózgu jest bardziej wrażliwa na stany hipoglikemiczne, co tłumaczy większą częstość jej zmian w porównaniu z prawą. W ciężkim przebiegu choroby obserwowano objawy łącznego zaangażowania obu półkul w proces patologiczny. U niektórych mężczyzn równolegle z zaostrzeniem choroby rozwijały się zaburzenia erekcji, zwłaszcza u pacjentów, u których stany hipoglikemii występowały niemal codziennie. Nasze dane dotyczące zaburzeń neurologicznych w okresie międzynapadowym u pacjentów z insulinoma charakteryzowały się polimorfizmem i brakiem objawów charakterystycznych dla tej choroby. Stopień tych zmian odzwierciedla indywidualną wrażliwość komórek nerwowych organizmu na poziom glukozy we krwi i wskazuje na ciężkość choroby.

Naruszenie podwyższonej aktywności nerwowej w okresie międzynapadowym wyrażało się zmniejszeniem pamięci i zdolności umysłowych do pracy, obojętnością na otoczenie, utratą umiejętności zawodowych, co często zmuszało pacjentów do wykonywania mniej wykwalifikowanej pracy, a niekiedy prowadziło do niepełnosprawności. W ciężkich przypadkach pacjenci nie pamiętają wydarzeń, które im się przydarzyły, a czasami nie mogą nawet podać swojego nazwiska i roku urodzenia. Badanie przebiegu choroby wykazało, że decydującym czynnikiem w rozwoju zaburzeń psychicznych nie jest czas trwania choroby, ale jej nasilenie, które z kolei zależy od indywidualnej wrażliwości pacjenta na niedobór glukozy we krwi oraz dotkliwość mechanizmów kompensacyjnych.

Na elektroencefalogramach pacjentów rejestrowanych poza napadem hipoglikemii (na czczo lub po śniadaniu) wykryto wyładowania wysokonapięciowe załamków O, lokalne fale ostre i wyładowania fal ostrych, a podczas napadu hipoglikemii wraz z W opisywanych zmianach EEG pojawiła się powolna aktywność wysokiego napięcia, co u większości pacjentów w szczytowym momencie napadu znalazło odzwierciedlenie w nagraniu.

Jednym ze stałych objawów charakterystycznych dla insulinoma jest uczucie głodu. Tak więc większość naszych pacjentów miała zwiększony apetyt z wyraźnym uczuciem głodu przed atakiem. 50% z nich miało nadwagę (od 10 do 80%) z powodu częstych posiłków (głównie węglowodanów). Należy podkreślić, że niektórzy pacjenci spożywali do 1 kg lub więcej cukru lub słodyczy dziennie. Wbrew tym obserwacjom niektórzy chorzy odczuwali niechęć do jedzenia, wymagali stałej opieki, a nawet dożylnego wlewu glukozy i hydrolizatów białkowych z powodu skrajnego wyczerpania.

Tak więc ani zwiększony apetyt, ani głód nie mogą być uważane za objawy charakterystyczne dla tej choroby, chociaż mogą one występować w indywidualnych obserwacjach. Bardziej wartościowe w sensie diagnostycznym jest wskazanie pacjentowi, że stale ma przy sobie coś słodkiego. Większość naszych pacjentów zawsze miała ze sobą słodycze, bogate produkty mączne, cukier. Niektórzy pacjenci po pewnym czasie mieli niechęć do tego rodzaju jedzenia, ale nie mogli odmówić jego przyjęcia.

Złe odżywianie stopniowo prowadziło do przybierania na wadze, a nawet otyłości. Jednak nie wszyscy pacjenci mieli nadwagę, u niektórych była w normie, a nawet poniżej normy. Częściej obserwowaliśmy spadek masy ciała u osób z obniżonym apetytem, ​​a także u pacjentów, którzy mają niechęć do jedzenia.

U niektórych pacjentów można było zauważyć bóle mięśniowe, które wielu autorów kojarzy z rozwojem różnych procesów zwyrodnieniowych w tkance mięśniowej i zastępowaniem jej tkanką łączną.

Mała świadomość lekarzy na temat tej choroby często prowadzi do błędów diagnostycznych – a pacjenci z insulinoma są długo i bezskutecznie leczeni z wielu różnych schorzeń. Ponad połowa pacjentów jest błędnie diagnozowana.

Diagnoza insulinoma

Podczas badania takich pacjentów z wywiadu wyjaśnia się czas wystąpienia ataku, jego związek z przyjmowaniem pokarmu. Na korzyść insulinoma przemawia rozwój napadu hipoglikemii rano, a także podczas pomijania kolejnego posiłku, przy stresie fizycznym i psychicznym, u kobiet w przeddzień menstruacji. Fizyczne metody badawcze w diagnostyce insulinoma nie odgrywają istotnej roli ze względu na niewielkie rozmiary guza.

Duże znaczenie w diagnostyce insulinoma przywiązuje się do przeprowadzania funkcjonalnych testów diagnostycznych.

W badaniu poziomu cukru we krwi na czczo przed leczeniem stwierdzono spadek poniżej 60 mg% u zdecydowanej większości pacjentów. Należy zauważyć, że u tego samego pacjenta w różnych dniach poziom cukru we krwi był różny i mógł być prawidłowy. Przy określaniu poziomu insuliny w surowicy krwi na czczo zdecydowana większość wykazała wzrost jej zawartości, jednak w niektórych przypadkach podczas powtórnych badań obserwowano również jej prawidłowe wartości. Takie wahania poziomu cukru we krwi i insuliny na czczo mogą być najwyraźniej związane z nierówną aktywnością hormonalną insulinoma w różnych dniach, a także z niejednorodnym nasileniem mechanizmów wewnątrzwyspowych.

Podsumowując wyniki badań uzyskanych u pacjentów z insulinoma podczas testów na czczo, z leucyną, tolbutamidem i glukozą, można stwierdzić, że najbardziej wartościowym i dostępnym testem diagnostycznym dla insulinoma jest test na czczo, któremu u wszystkich pacjentów towarzyszył rozwój atak hipoglikemii z gwałtownym spadkiem poziomu cukru we krwi, chociaż poziom insuliny podczas tego testu często pozostaje niezmieniony w stosunku do jego wartości przed atakiem. Test z leucyną i tolbutamidem u pacjentów z insulinoma prowadzi do wyraźnego wzrostu poziomu insuliny w surowicy i znacznego obniżenia poziomu cukru we krwi wraz z rozwojem napadu hipoglikemii, jednak nie u wszystkich pacjentów testy te dają pozytywne wyniki. Obciążenie glukozą jest mniej wskazówką diagnostyczną, choć ma pewne znaczenie w porównaniu z innymi testami czynnościowymi i obrazem klinicznym choroby.

Jak wykazały nasze badania, nie we wszystkich przypadkach, w których rozpoznanie insulinoma można uznać za udowodnione, wartości insuliny są podwyższone.

Ostatnie badania wykazały, że wskaźniki wydzielania proinsuliny i peptydu C są bardziej wartościowe w diagnostyce insulinoma, a wartości insuliny immunoreaktywnej (IRI) są zwykle oceniane jednocześnie z poziomem glikemii.

Określa się stosunek insuliny do glukozy. U osób zdrowych zawsze wynosi poniżej 0,4, natomiast u większości pacjentów z insulinoma przekracza tę wartość i często sięga 1.

Ostatnio dużą wartość diagnostyczną przypisuje się testowi supresji peptydu C. W ciągu 1 godziny pacjentowi wstrzykuje się dożylnie insulinę w ilości 0,1 U/kg. Przy spadku peptydu C o mniej niż 50% można założyć obecność insulinoma.

Zdecydowana większość guzów trzustki wytwarzających insulinę nie przekracza średnicy 0,5-2 cm, co utrudnia ich wykrycie podczas operacji. Tak więc u 20% pacjentów po pierwszej, a czasem drugiej i trzeciej operacji guza nie można wykryć.

Złośliwe insulinoma, z których jedna trzecia daje przerzuty, występuje w 10-15% przypadków. W diagnostyce miejscowej za pomocą insuliny stosuje się głównie trzy metody: angiograficzną, cewnikowanie systemu wrotnego oraz tomografię komputerową trzustki.

Diagnostyka angiograficzna z użyciem insuliny opiera się na hiperwaskularyzacji tych nowotworów i ich przerzutów. Faza tętnicza guza jest reprezentowana przez obecność przerośniętej tętnicy zaopatrującej guz i cienką sieć naczyń w obszarze zmiany. Faza kapilarna charakteryzuje się lokalną akumulacją środka kontrastowego w obszarze nowotworu. Faza żylna objawia się obecnością żyły drenującej guz. Najczęściej insulinoma znajduje się na etapie kapilarnym. Angiograficzna metoda badawcza umożliwia zdiagnozowanie guza w 60-90% przypadków. Największe trudności pojawiają się przy małych rozmiarach guzów, do 1 cm średnicy oraz ich lokalizacji w głowie trzustki.

Trudności w lokalizacji insuliny oraz ich niewielki rozmiar utrudniają ich wykrycie za pomocą tomografii komputerowej. Guzy takie, zlokalizowane w grubości trzustki, nie zmieniają swojej konfiguracji, a pod względem współczynnika absorpcji promieniowania rentgenowskiego nie odbiegają od normalnej tkanki gruczołu, przez co są ujemne. Wiarygodność metody wynosi 50-60%. W niektórych przypadkach uciekają się do cewnikowania systemu wrotnego w celu określenia poziomu IRI w żyłach różnych części trzustki. Według maksymalnej wartości IRI można ocenić lokalizację funkcjonującego nowotworu. Metoda ta, ze względu na trudności techniczne, jest zwykle stosowana z negatywnymi wynikami uzyskanymi z poprzednich badań.

Sonografia w diagnostyce insuliny nie jest powszechnie stosowana ze względu na nadwagę u zdecydowanej większości pacjentów, ponieważ warstwa tłuszczu stanowi istotną przeszkodę dla fali ultradźwiękowej.

Należy zauważyć, że diagnostyka miejscowa z wykorzystaniem nowoczesnych metod badawczych u 80-95% pacjentów z insulinoma umożliwia ustalenie lokalizacji, wielkości, częstości występowania oraz określenie złośliwości (przerzutów) procesu nowotworowego przed operacją.

Diagnostykę różnicową insulinoma przeprowadza się z guzami nietrzustkowymi (guzy wątroby, nadnerczy, różne mezenchymy). We wszystkich tych stanach obserwuje się hipoglikemię. Guzy nietrzustkowe różnią się wielkością od insuliny: z reguły są duże (1000-2000 g). Takie wymiary mają guzy wątroby, kory nadnerczy i różne mezenchymamy. Nowotwory tej wielkości można łatwo wykryć za pomocą fizycznych metod badania lub konwencjonalnych metod radiologicznych.

Duże trudności pojawiają się w diagnostyce insulinoma z ukrytym egzogennym stosowaniem preparatów insulinowych. Głównym dowodem na egzogenne stosowanie insuliny jest obecność przeciwciał przeciwko insulinie we krwi pacjenta, a także niska zawartość peptydu C przy wysokim poziomie całkowitego IRI. Endogenne wydzielanie insuliny i peptydu C jest zawsze w proporcjach równomolowych.

Szczególne miejsce w diagnostyce różnicowej insulinoma zajmuje hipoglikemia u dzieci z powodu całkowitej przemiany nabłonka przewodowego trzustki w limfocyty B. Zjawisko to nazywa się nesidioblastosis. Te ostatnie można ustalić jedynie morfologicznie. Klinicznie objawia się ciężką, trudną do skorygowania hipoglikemią, co wymusza podjęcie pilnych działań w celu zmniejszenia masy tkanki trzustkowej. Ogólnie przyjętą objętością operacji jest resekcja gruczołu o 80-95%.

Leczenie insulinoma

Terapia zachowawcza insulinoma obejmuje łagodzenie i zapobieganie stanom hipoglikemicznym oraz wpływ na proces nowotworowy poprzez zastosowanie różnych środków hiperglikemicznych, a także częstsze posiłki dla pacjenta. Tradycyjne leki na hiperglikemię obejmują epinefrynę (epinefrynę) i norepinefrynę, glukagon (hipokit 1 mg glukagenu), glikokortykoidy. Dają jednak efekt krótkotrwały, a pozajelitowa droga podawania większości z nich ogranicza ich stosowanie. Tak więc hiperglikemiczny efekt glikokortykosteroidów przejawia się przy stosowaniu dużych dawek leków powodujących objawy cushingoidu. Niektórzy autorzy odnotowują pozytywny wpływ na glikemię difenylohydantoiny (difenina) w dawce 400 mg/dobę, a także diazoksydu (hiperstat, proglikemia). Hiperglikemiczny efekt tego niediuretycznego benzotiazydu opiera się na hamowaniu wydzielania insuliny z komórek nowotworowych. Lek stosuje się w dawce 100-600 mg / dzień w 3-4 dawkach. Dostępny w kapsułkach 50 i 100 mg. Lek, dzięki wyraźnemu działaniu hiperglikemicznemu, jest w stanie przez lata utrzymywać prawidłowy poziom glukozy we krwi. Posiada zdolność zatrzymywania wody w organizmie poprzez zmniejszenie wydalania sodu i prowadzi do rozwoju zespołu obrzękowego. Dlatego przyjmowanie diazoksydu należy łączyć z lekami moczopędnymi.

U pacjentów ze złośliwymi guzami przerzutowymi trzustki z powodzeniem stosuje się chemioterapeutyk streptozotocynę (L.E. Broder, S.K. Carter, 1973). Jego działanie opiera się na selektywnym niszczeniu komórek wysp trzustkowych. 60% pacjentów jest w pewnym stopniu wrażliwych na lek.

Obiektywne zmniejszenie wielkości guza i jego przerzutów odnotowano u połowy pacjentów. Lek podaje się dożylnie we wlewie. Stosowane dawki - dziennie do 2 g, a oczywiście do 30 g, codziennie lub co tydzień. Skutki uboczne streptozotocyny to nudności, wymioty, nefro- i hepatotoksyczność, biegunka, niedokrwistość hipochromiczna. W przypadku braku wrażliwości nowotworu na streptozotocynę można zastosować doksorubicynę (adriamycynę, adriblastynę, rastocynę) (R.C. Eastman i wsp., 1977).

Cechy anatomiczne trzustki zlokalizowanej w trudno dostępnym obszarze, w bliskim sąsiedztwie wielu ważnych narządów, jej zwiększona wrażliwość na uraz chirurgiczny, właściwości trawienne soku, bliskość rozległych splotów nerwowych, jej połączenie ze strefami refleksogennymi utrudnia wykonywanie operacji chirurgicznych na tym narządzie i komplikuje odciążenie późniejszego procesu rany. W związku z anatomicznymi i fizjologicznymi cechami trzustki kwestie ograniczenia ryzyka operacyjnego mają pierwszorzędne znaczenie. Zmniejszenie ryzyka interwencji chirurgicznej osiąga się poprzez odpowiednie przygotowanie przedoperacyjne, wybór najbardziej racjonalnej metody znieczulenia, osiągnięcie minimalnego urazu podczas poszukiwania i usunięcia guza oraz prowadzenie działań profilaktycznych i terapeutycznych w okresie pooperacyjnym.

Tak więc, według naszych danych, poziom insuliny we krwi zdecydowanej większości pacjentów z insulinoma jest podwyższony, a poziom cukru we krwi obniżony. Napady hipoglikemii podczas testu z głodzeniem występowały od 7 do 50 godzin od momentu poszczenia, u większości pacjentów po 12-24 godzinach.

Doustnemu przyjmowaniu leucyny w dawce 0,2 g na 1 kg masy ciała u prawie wszystkich pacjentów towarzyszył wzrost poziomu insuliny i gwałtowny spadek poziomu cukru we krwi 30-60 minut po przyjęciu leku wraz z rozwojem ataku hipoglikemii.

Dożylne podanie tolbutamidu u zdecydowanej większości pacjentów powodowało wyraźny wzrost insuliny we krwi i spadek zawartości cukru wraz z rozwojem napadu hipoglikemii po 30-120 minutach od rozpoczęcia testu.

Porównanie testów diagnostycznych u pacjentów z insulinoma wykazało największą wartość testu na czczo.

W przypadku nawrotu choroby w okresie pooperacyjnym zmiana poziomu cukru we krwi i insuliny podczas badań na czczo, leucyną, tolbutamidem była taka sama jak przed operacją.

Porównanie danych z badań elektroencefalograficznych przeprowadzonych przed i po leczeniu operacyjnym wykazało, że u części pacjentów z dłuższym czasem trwania choroby i często nawracającymi epizodami hipoglikemii pozostały nieodwracalne zmiany organiczne w mózgu. Przy wczesnej diagnozie i szybkim leczeniu chirurgicznym zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym znikają, o czym świadczą dane z badań EEG.

Analiza kontrolna wskazuje na wysoką skuteczność chirurgicznej metody leczenia insuliną oraz względną rzadkość nawrotów tych nowotworów po ich usunięciu. U 45 (80,3%) z 56 pacjentów wyleczenie kliniczne nastąpiło po usunięciu insulinoma.

Główną radykalną metodą leczenia insuliną jest chirurgia. Terapia zachowawcza jest przepisywana pacjentom nieoperacyjnym, w przypadku odmowy pacjenta z operacji, a także w przypadku nieudanych prób wykrycia guza podczas operacji.

R. A. Manuszarovą, doktor nauk medycznych, profesor
RMAPO, Moskwa

W przypadku zapytań o literaturę prosimy o kontakt z redaktorem.

Diagnoza polega na 48- lub 72-godzinnym szybkim teście z pomiarem poziomu glukozy i insuliny, a następnie endoskopowym USG. Leczenie - chirurgiczne (jeśli to możliwe).

Wśród wszystkich przypadków insulinoma 80% ma pojedynczy węzeł, a jeśli zostanie wykryty, można osiągnąć wyleczenie. 10% insulina złośliwa. Insulinoma rozwijają się w tempie 1 / 50 000. Insulinomaki w typie I MEN są bardziej prawdopodobne, że są mnogie.

Ukryte podanie egzogennej insuliny może wywoływać epizody hipoglikemii, przypominające obraz insulinoma.

Występowanie insulinoma trzustki

Ogólna zachorowalność na insulinę jest niska – 1-2 przypadki na milion populacji rocznie, ale stanowią one prawie 80% wszystkich znanych hormonalnie czynnych nowotworów trzustki. Mogą być pojedyncze (najczęściej sporadyczne formy) lub mnogie (częściej dziedziczne), co stwarza trudności diagnostyczne przed operacją. Insulinoma są zlokalizowane w trzustce, ale w 1-2% przypadków mogą rozwijać się z tkanki ektopowej i mieć lokalizację pozatrzustkową.

Insulinoma jest częstą składową zespołu MEN typu I, do którego należą również hormonalnie czynne guzy przytarczyc, przysadki gruczołowej oraz guzy kory nadnerczy (często hormonalnie nieczynne).

U większości pacjentów insulinoma jest łagodna, u 10-20% ma oznaki złośliwego wzrostu. Insulinoma o średnicy większej niż 2-3 cm są często złośliwe.

Klasyfikacja insulinoma trzustki

W ICD-10 insulinoma odpowiada następującym nagłówkom.

• C25.4 Nowotwór złośliwy komórek wysp trzustkowych.
• D13.7 Łagodny nowotwór komórek wysp trzustkowych.

Insulinoma jest najczęstszą przyczyną zespołu hiperinsulinizmu organicznego, który charakteryzuje się ciężkim HS, głównie w nocy i na czczo, tj. po wystarczająco długim poście. Hiperinsulinizm to endogenna nadprodukcja insuliny, która prowadzi do wzrostu jej stężenia we krwi (hiperinsulinemia) z dużym prawdopodobieństwem wystąpienia zespołu objawów hipoglikemii. Hiperinsulinizm organiczny powstaje na podstawie struktur morfologicznych wytwarzających duże ilości insuliny. Oprócz insulinoma rzadszymi przyczynami hiperinsulinizmu organicznego są gruczolakowatość i przerost komórek wysp trzustkowych - nesidioblastoza.

Ze względów praktycznych wyróżnia się funkcjonalną postać hiperinsulinizmu, w większości przypadków charakteryzującą się łagodniejszym przebiegiem i rokowaniem (tab. 3.21).

Przyczyny i patogeneza insulinoma trzustki

W warunkach hiperinsulinemii wzrasta tworzenie i wiązanie glikogenu w wątrobie i mięśniach. Niedostatecznemu zaopatrzeniu mózgu w główny substrat energetyczny początkowo towarzyszą czynnościowe zaburzenia neurologiczne, a następnie nieodwracalne zmiany morfologiczne w ośrodkowym układzie nerwowym z rozwojem cerebroastenia i spadkiem inteligencji.

W przypadku braku terminowego przyjmowania pokarmu rozwijają się ataki hipoglikemii o różnym nasileniu, objawiające się objawami adrenergicznymi i cholinergicznymi oraz objawami neuroglikopenii. Skutkiem długotrwałego ciężkiego niedoboru energii komórek kory mózgowej jest ich obrzęk i rozwój śpiączki hipoglikemicznej.

Główne przyczyny hiperinsulinizmu czynnościowego u dorosłych

Powody	Mechanizmy hiperinsulinemii
Stany po zabiegach chirurgicznych na brzuchu, zespół posypywania	Naruszenie fizjologii (przyspieszenie) przechodzenia pokarmu przez przewód pokarmowy, zwiększona produkcja GLP-1 – endogennego stymulatora wydzielania insuliny
Początkowe etapy DM	Ciężka hiperinsulinemia wyrównawcza spowodowana insulinoopornością
Hipoglikemia stymulowana glukozą	Anomalie trawienia w ciemieniach z dużą szybkością wchłaniania substratów pokarmowych, która nie odpowiada normalnemu procesowi wydzielania insuliny. Zmniejszona wrażliwość limfocytów P na glukozę z opóźnieniem, a następnie niewystarczający kompensacyjny wzrost wydzielania insuliny
Dysfunkcja autonomiczna	Zwiększone napięcie nerwu błędnego i funkcjonalnie uwarunkowana nadruchliwość przewodu pokarmowego z przyspieszonym pasażem pokarmowym
Hipoglikemia autoimmunologiczna	Akumulacja kompleksów insulina-przeciwciało do insuliny w wysokich stężeniach i okresowe uwalnianie z nich wolnej insuliny
Przedawkowanie leków - stymulanty wydzielania insuliny (PSM, glinidy)	Bezpośrednia stymulacja sekrecji przez komórki P trzustki
Przewlekłą niewydolność nerek	Zmniejszona produkcja insulinazy w nerkach i degradacja insuliny endogennej

Objawy i oznaki insulinoma trzustki

Hipoglikemia w insulinoma rozwija się na czczo. Objawy mogą być niewyraźne i czasami naśladować różne zaburzenia psychiatryczne i neurologiczne. Często występują objawy wzmożonej aktywności współczulnej (ogólne osłabienie, drżenie, kołatanie serca, pocenie się, głód, drażliwość).

Brak określonych objawów jest jedną z głównych przyczyn późnego rozpoznania insulinoma. W takim przypadku anamnezę choroby można obliczyć latami. Spośród różnorodnych objawów klinicznych szczególnie wyróżniają się objawy psychoneurologiczne - epizody dezorientacji, zaburzenia mowy i motoryki, dziwne zachowania, obniżona zdolność umysłowa do pracy i pamięci, utrata umiejętności zawodowych, amnezja itp. Zdecydowana większość innych objawów (w tym sercowo-naczyniowy i żołądkowo-jelitowy) są przejawem ostrej neuroglikopenii i odpowiedzi autonomicznej.

Często pacjenci budzą się z trudem, są zdezorientowani przez długi czas, odpowiadają na najprostsze pytania monosylabami lub po prostu nie mają kontaktu z innymi. Uwagę zwraca zamęt lub bełkot mowy, ten sam rodzaj powtarzających się słów i fraz, niepotrzebne monotonne ruchy. Pacjentowi mogą przeszkadzać bóle i zawroty głowy, parestezje warg, podwójne widzenie, pocenie się, uczucie wewnętrznego drżenia lub dreszczy. Możliwe są epizody pobudzenia psychoruchowego i napadów padaczkowych. Mogą wystąpić takie objawy jak uczucie głodu i pustki w żołądku związane z reakcją układu pokarmowego.

W miarę pogłębiania się procesu patologicznego pojawia się otępienie, drżenie rąk, drgania mięśni, drgawki i może rozwinąć się śpiączka. Z powodu amnezji wstecznej pacjenci z reguły nie mogą powiedzieć o naturze ataku.

Ze względu na konieczność częstego jedzenia pacjenci często stają się otyli.

Wraz ze wzrostem czasu trwania choroby stan pacjentów w okresie międzynapadowym zmienia się znacznie z powodu naruszenia wyższych funkcji korowych ośrodkowego układu nerwowego: rozwijają się zmiany w sferze intelektualnej i behawioralnej, pogarsza się pamięć, zdolność umysłowa do pracy maleje, stopniowo zanikają umiejętności zawodowe, może rozwijać się negatywizm i agresja, co wiąże się z cechami charakterystycznymi osoby.

Diagnostyka insulinoma trzustki

• zawartość insuliny.
• W niektórych przypadkach - zawartość peptydu C i proinsuliny.
• USG endoskopowe.

Wraz z rozwojem objawów konieczna jest ocena poziomu glukozy w surowicy krwi. W przypadku hipoglikemii konieczna jest ocena poziomu insuliny w jednocześnie pobranej próbce krwi. Hiperinsulinemia > 6 μU/ml wskazuje na obecność hipoglikemii zależnej od insuliny.

Insulina jest wydzielana w postaci proinsuliny, składającej się z łańcucha α i łańcucha β połączonych peptydem C. Dlatego Insulina produkowana w handlu zawiera tylko łańcuch β, potajemne podawanie preparatów insuliny można wykryć mierząc poziom peptydu C i proinsuliny. Przy tajnym stosowaniu preparatów insuliny poziom tych wskaźników jest normalny lub obniżony.

Ponieważ u wielu pacjentów w momencie badania nie występują objawy (a tym samym nie występuje hipoglikemia), w celu potwierdzenia rozpoznania wskazana jest hospitalizacja w celu potwierdzenia rozpoznania na czczo.U prawie wszystkich pacjentów z insulinoma (98%) w ciągu 48 godzin na czczo manifestacje; w 70-80% - w ciągu najbliższych 24 h. Rolę hipoglikemii w wystąpieniu objawów potwierdza triada Whipple'a:

1. objawy pojawiają się na pusty żołądek;
2. objawy pojawiają się z hipoglikemią;
3. spożywanie węglowodanów prowadzi do zmniejszenia objawów.

Jeśli elementy triady Whipple'a nie są obserwowane po okresie na czczo, a stężenie glukozy w osoczu po okresie nocnego postu wynosi > 50 mg/dl, można wykonać test supresji peptydu C. Podczas wlewu insuliny u pacjentów z insulinoma nie dochodzi do obniżenia zawartości peptydu C do normalnego poziomu.

Ultrasonografia endoskopowa ma czułość >90% w wykrywaniu ogniska guza. W tym celu wykonuje się również PET. CT nie ma udowodnionej wartości informacyjnej; przy wykonywaniu arteriografii lub selektywnego cewnikowania żył wrotnych i śledzionowych z reguły nie ma takiej potrzeby.

Pomimo żywego obrazu klinicznego, z organicznym hiperinsulinizmem, często ustala się diagnozy, takie jak udar naczyniowo-mózgowy, zespół międzymózgowia, padaczka i zatrucie alkoholem.

Przy stężeniu glukozy we krwi na czczo powyżej 3,8 mmol / l i braku przekonujących danych dotyczących HC w wywiadzie można wykluczyć rozpoznanie insulinoma. Przy glikemii na czczo 2,8-3,8 mmol/l, a także powyżej 3,8 mmol/l w połączeniu z przebytą hipoglikemią wykonuje się test na czczo, który jest metodą prowokacji triady Whipple'a. Próbkę uznaje się za pozytywną, gdy pojawiają się zmiany laboratoryjne i kliniczne objawy hipoglikemii, które są zatrzymywane przez dożylne podanie roztworu glukozy. U większości pacjentów triada Whipple'a jest prowokowana w ciągu kilku godzin od rozpoczęcia testu. W hiperinsulinizmie organicznym poziomy insuliny i peptydu C są stabilnie podwyższone i nie zmniejszają się podczas postu, w przeciwieństwie do osób zdrowych i pacjentów z hiperinsulinizmem czynnościowym.

Przy dodatnim teście na czczo przeprowadza się miejscową diagnostykę guza za pomocą ultrasonografii (w tym ultrasonografii endoskopowej przewodu pokarmowego z wizualizacją trzustki), rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej, angiografii selektywnej, przezskórnego cewnikowania przez wątrobę gałęzi żyły wrotnej oraz pankreatoskopii z biopsją.

Aż 90% insulin ma receptory dla somatostatyny. Scyntygrafia receptorów somatostatynowych z użyciem radioaktywnego leku syntetycznego somatostatyny – pentetreotydu pozwala na miejscową diagnostykę guzów i ich przerzutów oraz kontrolę pooperacyjną nad radykalnością leczenia operacyjnego.

Ważną metodą diagnostyczną jest rewizja śródoperacyjna trzustki i wątroby, która umożliwia wykrycie nowotworu i przerzutów, których nie można było wykryć przed operacją.

Diagnoza różnicowa

Jeżeli po laboratoryjnym potwierdzeniu hiperinsulinizmu organicznego nie można było uwidocznić insulinoma, wykonuje się przezskórną lub laparoskopową diagnostyczną biopsję igłową trzustki. Późniejsze badanie morfologiczne pozwala ustalić inne przyczyny hiperinsulinizmu organicznego - nesidioblastosis, mikroadenomatoza trzustki. W trakcie diagnostyki różnicowej należy wykluczyć szereg chorób i stanów, którym towarzyszy rozwój hipoglikemii: głód; poważne naruszenia wątroby, nerek, posocznica (z powodu zmniejszenia glukoneogenezy lub zmniejszenia metabolizmu insuliny endogennej); duże guzy mezenchymalne wykorzystujące glukozę; niewydolność nadnerczy i ciężka niedoczynność tarczycy; wprowadzenie nadmiernej ilości insuliny w leczeniu cukrzycy, stosowanie znacznych ilości alkoholu i dużych dawek niektórych leków; wrodzone zaburzenia metabolizmu glukozy (wady enzymów glukoneogenezy); tworzenie przeciwciał przeciwko insulinie.

Leczenie insulinoma trzustki

• Resekcja edukacji.
• Diazoksyd i czasami oktreotyd w celu skorygowania hipoglikemii.

Częstość całkowitego wyleczenia w leczeniu chirurgicznym sięga 90%. Pojedynczy mały insulinoma na lub tuż pod powierzchnią trzustki można zwykle usunąć przez wyłuszczenie. W przypadku pojedynczego gruczolaka dużego lub głębokiego, z wieloma formacjami tułowia i/lub ogona, lub jeśli nie można wykryć insulinoma (jest to rzadki przypadek), wykonuje się dystalną subtotalną pankreatektomię. W mniej niż 1% przypadków insulinoma ma lokalizację ektopową w tkankach okołotrzustkowych - w ścianie dwunastnicy, okolicy okołodwunastniczej i może być wykryta tylko po dokładnej rewizji chirurgicznej. Pankreatoduodenektomię (operację Whipple'a) wykonuje się w przypadku resekcyjnych złośliwych insulinoma proksymalnej części trzustki. Całkowita pankreatektomia jest wykonywana w przypadkach, gdy poprzednia pankreatektomia częściowa zakończyła się niepowodzeniem.

W przypadku długotrwałej hipoglikemii diazoksyd można podawać w połączeniu z natriuretykiem. Analog somatostatyny, oktreotyd, ma zmienne działanie i można go rozważyć u pacjentów z długotrwałą hipoglikemią, którzy nie odpowiadają na leczenie diazoksydem. Na tle stosowania oktreotydu może być konieczne dodatkowe przyjmowanie preparatów pankreatyny, ponieważ. wydzielanie trzustkowe jest tłumione. Inne leki o umiarkowanym i zmiennym działaniu hamującym na wydzielanie insuliny to werapamil, diltiazem i fenytoina.

Jeśli objawy nie mogą być kontrolowane, można zastosować chemioterapię próbną, ale jej skuteczność jest ograniczona. Przepisując streptozocynę, prawdopodobieństwo uzyskania efektu wynosi 30-40%, w połączeniu z 5-fluorouracylem - 60% (czas trwania remisji do 2 lat). Inne metody leczenia to doksorubicyna, chlorozotocyna, interferon.

Najbardziej radykalną i optymalną metodą leczenia jest chirurgiczne wyłuszczenie guza lub częściowa resekcja trzustki. W przypadku złośliwego insulinoma resekcja trzustki jest połączona z limfadenektomią i usunięciem widocznych przerzutów regionalnych (często w wątrobie).

Jeśli usunięcie guza jest niemożliwe, a leczenie chirurgiczne jest nieskuteczne, prowadzi się leczenie objawowe mające na celu zapobieganie (częste frakcyjne przyjmowanie pokarmów węglowodanowych, diazoksydu) i łagodzenie GS (dożylne podawanie glukozy lub glukagonu).

Jeśli podczas badania uzyskano pozytywne wyniki skanu z oktreotydem, wówczas przepisuje się syntetyczne analogi somatostatyny - oktreotyd i jego formy o przedłużonym działaniu [oktreotyd (oktreotyd-depot), lanreotyd], które mają działanie antyproliferacyjne i hamują nie tylko wydzielanie wzrostu hormon, ale także insulina, serotonina, gastryna, glukagon, sekretyna, motylina, polipeptyd naczyniowo-jelitowy, polipeptyd trzustkowy.

Przy potwierdzaniu złośliwego charakteru insulinoma wskazana jest chemioterapia streptozotocyną, której działaniem jest selektywne niszczenie komórek P trzustki.

Obserwacja lekarska

Pacjenci są monitorowani przez endokrynologa i ewentualnie chirurga wraz z onkologiem. Po leczeniu chirurgicznym wykonuje się coroczne badanie hormonalne, USG wątroby, jeśli jest to wskazane, MRI i MRI narządów jamy brzusznej w celu wykluczenia nawrotu i przerzutów.

Profilaktyka insulinoma trzustki

Niezbędne jest zapobieganie HS, które realizuje się poprzez indywidualne częstsze spożywanie pokarmów węglowodanowych.

Rokowanie insulinoma trzustki

Dzięki szybkiemu radykalnemu leczeniu łagodnego insulinoma rokowanie jest korzystne.