Drgawki noworodków. Łagodne rodzinne idiopatyczne napady noworodkowe Główną przyczyną napadów noworodkowych jest
Morozova T.M., Evtushenko S.K., Omelyanenko A.A., Balakhonova ON, Doniecki Narodowy Uniwersytet Medyczny im. I.I. M. Gorki
Streszczenie
Napady u noworodków są często pierwszą oznaką dysfunkcji neurologicznej i ważnym wskaźnikiem dalszego upośledzenia funkcji poznawczych i opóźnienia rozwojowego. W artykule przedstawiono identyfikację, objawy kliniczne, rozpoznanie, specyficzne (standardowe i alternatywne) leczenie napadów padaczkowych u noworodków.
Słowa kluczowe
drgawki, noworodki, leczenie.
Napady noworodkowe (NS)- jest to polietiologiczny zespół kliniczny okresu noworodkowego, który wskazuje przede wszystkim na zaburzenia mózgowe.
ZN występuje w pierwszych 4 tygodniach życia noworodka urodzonego o czasie (od 1 do 28 dnia). W przypadku wcześniaków odpowiada to wiekowi poczęcia 44 tygodnie (wiek po poczęciu jest równy sumie okresu ciąży przed urodzeniem i czasu trwania okresu poporodowego).
Częstość ZN waha się od 0,7 do 16 (L. Nirupama, 2000; M. Levene, 2002) na 1000 żywych urodzeń, co tłumaczy się złożonością identyfikacji. ZN jest zjawiskiem niejednoznacznym, zależnym od wieku, napady często nie są rozszerzone, nie mają wtórnego uogólnienia iz reguły pozostają niezauważone, nie zawsze dające się odróżnić od normalnej aktywności. W procesie mielinizacji i synaptogenezy napady „ewoluują”. Ponadto często odnotowuje się tak zwane „ukryte” napady, to znaczy napady bez objawów klinicznych, które są diagnozowane wyłącznie za pomocą elektroencefalografii (L. Nirupama, 2000; M.S. Scher, 2002; G.B. Boylan, 2002).
W większości przypadków (ponad 90%) ZN ma charakter objawowy, a tylko ok. 10% jest dziedziczny (idiopatyczny ZN). Według obserwacji Mizrahi i Kellaway największy udział ma encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna (HIE) (32%), krwotoki śródczaszkowe (ICH) stanowią 17%, infekcje wewnątrzmaciczne (IUI) ze zmianami ośrodkowego układu nerwowego - 14% , wady rozwojowe mózgu - 7%, zaburzenia metaboliczne - 6%, wrodzone zaburzenia metaboliczne - 3%, fakomatozy - 2% i przyczyny nieznane - 10%.
Ponieważ niedojrzały mózg jest wysoce epileptogenny, obecność ZN jest często pierwszą oznaką dysfunkcji neurologicznej. Napady zwykle wskazują na nasilenie patologii i są głównym objawem przepowiadającym deficyty poznawcze i ruchowe w dalszym rozwoju dziecka. Rokowanie w ZN jest w większości przypadków niekorzystne, śmiertelność wynosi od 15 do 40%. U 11-90% dzieci, które przeżyły, dramatyczne i długoterminowe konsekwencje objawiają się encefalopatią padaczkową z upośledzeniem funkcji poznawczych, trudnościami w uczeniu się i komunikacji, dewiacyjnymi zachowaniami, opóźnieniem motorycznym.
Udowodniono, że odporność mózgu na szkodliwe skutki napadów padaczkowych u noworodków jest wysoka w pierwszym tygodniu życia, a następnie spada (O. Cataltepe, 1995). Ustalono odwrotną zależność między stopniem dojrzałości noworodków a częstością występowania napadów padaczkowych. Dlaczego drgawki są niebezpieczne dla rozwijającego się mózgu?
Atak obniża poziom ATP, fosfokreatyny, glukozy oraz zwiększa poziom ADP, pirogronianu, mleczanu => przejście do glikolizy i metabolizmu beztlenowego => niedobór glukozy, niedotlenienie.
Wzrost mleczanu => miejscowe rozszerzenie naczyń krwionośnych i upośledzona autoregulacja mózgowego przepływu krwi => zwiększone ryzyko krwawienia (z macierzy zarodkowej i do półcienia) w przypadku zawałów niedokrwiennych).
Pomimo zwiększonego przepływu krwi, wysokie zapotrzebowanie metaboliczne spowodowane napadem nie jest kompensowane, następuje spadek metabolizmu białek/syntezy DNA, PKN i nienaprawialne uszkodzenia podczas podziału komórek => spowolnienie różnicowania neuronów i mielinizacji, przerwanie połączeń synaptycznych i apoptoza.
Tak więc napad pojawia się, gdy duża grupa neuronów przechodzi nadmierną zsynchronizowaną depolaryzację. Naruszenie poziomu glutaminianu, asparaginianu, napływ wapnia, niedobór energii, rozwój hipoksji i utrata mózgowej autoregulacji przepływu krwi wraz z jej wzrostem powodują wtórne uszkadzanie. W związku z tym istnieje potrzeba odpowiedniej diagnozy i leczenia ZN od pierwszych dni życia dziecka.
W Międzynarodowej Klasyfikacji Padaczki (1989) NS są klasyfikowane jako zespoły drgawkowe zależne od wieku, jednak idiopatyczne NS są weryfikowane jako formy padaczki dziedzicznej (rodzinnej), która debiutuje w okresie noworodkowym.
Jako zespół polietiologiczny NS ma dość szeroki zakres objawów klinicznych i czasu wystąpienia, co należy wziąć pod uwagę przy diagnozie. Rozpoznanie nozologiczne, którego swoistym objawem jest ZN, determinuje cały szereg kryteriów: wiek ciążowy, anamnestyczne dane rodzinne, przede wszystkim prenatalny wywiad rozwoju, sytuacja wewnątrzporodowa oraz charakter przebiegu wczesnej adaptacji noworodkowej. Wywiad i zespół objawów klinicznych towarzyszący drgawkom noworodkowym są ważnymi kluczami do ujawnienia etiologii ZN:
Wywiad rodzinny dotyczący drgawek w okresie noworodkowym sugeruje, że dziecko ma zespół genetyczny. Niektóre z tych zespołów są uważane za łagodne i często zanikają w okresie noworodkowym.
Szczegółowy wywiad dotyczący ciąży, w poszukiwaniu oznak wskazujących na możliwość zakażenia TORCH, niepokoju płodu, stanu przedrzucawkowego lub zakażenia u matki może również ułatwić wyszukiwanie etiologiczne.
Równie ważna jest historia porodu: rodzaj porodu i udokumentowany czynnik traumatyczny. Skala Apgar sugeruje również czynnik etiologiczny. Jednak niski wynik bez konieczności resuscytacji i późniejszej intensywnej opieki raczej nie jest związany z ZN.
Nie mniej istotny jest wywiad poporodowy: ZN u niemowląt z bezprecedensowym wywiadem prenatalnym i porodem może być wynikiem przyczyn poporodowych. Obecność drżenia może sugerować poród z analgezją lub hipokalcemią noworodkową. Niestabilność ciśnienia krwi, gorączka sugerują infekcję lub sepsę.
Biorąc pod uwagę cechy morfofunkcjonalnej dojrzałości OUN noworodka, wyróżnia się następujące typy ZN:
oftalmiczny (oczny);
ustno-pokarmowy;
silnik;
wegetatywny.
ogniskowy;
wieloogniskowy;
uogólniony (dwustronny).
ogniskowy;
wieloogniskowy;
uogólnione.
ogniskowy;
uogólnione.
Fragmentaryczne NS:
Kloniczne NS:
Miokloniczne NS:
Tonik NS:
Klasyfikacja fenomenologiczna NS (J. Volpe, 2001) i ich semiotyka:
1. Fragmentaryczne NS (miękkie, nietypowe, wymazane, nieudane - subtelne).
1.1. Zjawiska oczne: a) odchylenie toniczne; b) rytmiczne drganie oczopląsowe gałek ocznych);
c) mruganie, otwieranie oczu, blaknięcie spojrzenia. Ataki te należy odróżnić od objawów wzdęcia płynu mózgowo-rdzeniowego, niedowładu nerwów okoruchowych, encefalopatii metabolicznej (zespół Leigcha), zespołu „tańczących oczu” z utajonym nerwiakiem niedojrzałym.
1.2. Automatyzm ustno-pokarmowy (ustno-policzkowo-językowo-twarzowy): a) żucie; b) ruchy połykania; c) ruchy ssania; d) uderzanie; e) napadowe ruchy języka; e) nietypowe grymasy, napadowy uśmiech.
1.3. Zjawiska motoryczne: a) ruchy „pedałowania”, „boksu” lub grabienia kończyn z krótkotrwałą zmianą napięcia mięśniowego; b) niekorzystne ataki szyi; c) chaotyczne ruchy kończyn górnych i dolnych.
1.4. Napady: a) wiotkość; b) blaknięcie; c) utrata przytomności; d) rozproszony spadek napięcia mięśniowego; e) zaprzestanie aktywności ruchowej.
1.5. Reakcje wegetatywne: zmiany krótkotrwałe: a) tętno i ciśnienie krwi; b) kolor skóry (sinica); c) ślinienie; d) czkawka.
1.6. Bezdech „konwulsyjny”.
Geneza: HIE, anomalie mózgu, dziedziczne zaburzenia metaboliczne, zaburzenia toksyczno-metaboliczne, krwotoki mózgowe (podnamiotowe, miąższowe), IUI. Napadowe EEG – fale wolne i zmiany typu kompleksów „szczyt – fala”.
2. Clonic NS (CNS): rytmiczne drgania mięśni poszczególnych części tułowia, twarzy i kończyn, zwykle z częstotliwością 1-3 na sekundę. Występują u dzieci powyżej 36 tygodnia ciąży.
2.1. Ogniskowy CNS: rytmiczne kloniczne drgania twarzy i kończyn z wyraźną lateralizacją, połączone z odwróceniem głowy i oczu. W niektórych przypadkach powstaje ogniskowy stan padaczkowy. Po ataku może rozwinąć się przemijający mono- lub hemipareza kończyn.
Geneza: zawał mózgu, krwiak, bakteryjne zapalenie opon mózgowych, malformacja tętniczo-żylna, guz itp. Na EEG - ogniskowe ogniska aktywności epileptycznej według rodzaju kompleksów „szczytowo-falowych”.
2.2. Wieloogniskowy OUN: napady atakujące poszczególne grupy mięśni, niestabilne, fragmentaryczne, migrujące z jednej kończyny na drugą oraz z jednej strony ciała na drugą. Często związany z bezdechem sennym.
Geneza: zaburzenia elektrolitowe (hipomagnezemia, hipokalcemia), niski poziom pirydoksyny, upośledzenie różnicowania i migracji korowej. Rzadko występują w fazie zdrowienia po ostrej asfiksji.
2.3. Uogólniony KNS. Uogólnione napady kloniczne w 95% przypadków u noworodków mają charakter ogniskowy z wtórnym uogólnieniem. Wraz z powstaniem uogólnionego napadu klonicznego dochodzi do utraty przytomności, mogą wystąpić zaburzenia rytmu oddychania z sinicą, nadmierne ślinienie się. Takie ataki wskazują na dojrzałość mózgu noworodka i występują głównie u dzieci donoszonych.
Geneza: HIE, uraz porodowy, zaburzenia metaboliczne.
3. Miokloniczny NS (MNS).
3.1/3.2. Ogniskowe/wieloogniskowe MHC: a) osiowe MHC - błyskawiczne zgięcie głowy, szyi typu „dziobnięcia”, „ukłony” z częstotliwością 1-8 na sekundę lub mniej, można łączyć z zaburzeniami wegetatywno-trzewnymi, rozszerzonymi uczniowie; b) MHC kończyn - rytmiczne symetryczne zgięcie kończyn, częściej ramion, z częstotliwością raz na sekundę lub 1-2 na 10 sekund. Często naśladują spontaniczny odruch Moro.
3.3. Uogólnione MHC - połączenie „dziobnięć” ze zgięciem zginaczy lub wyprostem kończyn, kiwaniem głowy. Stosunkowo symetryczne, synchroniczne szarpnięcia miokloniczne.
Geneza: ciężkie rozlane uszkodzenie mózgu, terminalna faza asfiksji, dziedziczne choroby metaboliczne (NBO), dziedziczne choroby zwyrodnieniowe, wady rozwojowe mózgu. W przyszłości napady miokloniczne mogą stać się integralną częścią zespołów Zachodu, Otahara, Ajkardi, Lennox-Gastaut.
4. Tonic NS (TNS): wskazują na uszkodzenie struktur przodomózgowia.
4.1. Ogniskowy TNS: a) stereotypowe, często krótkotrwałe toniczne zmiany pozycji i napięcia mięśniowego jednej kończyny, toniczne napięcie mięśni szyi, zgięcie lub wyprost jednej kończyny (imitacja asymetrycznego tonicznego odruchu szyi); b) odwrócenie głowy. Towarzyszy bezdech, toniczne odchylenie gałek ocznych lub fiksacja wzroku.
4.2. Uogólniony TNS: a) napady sztywności typu decerebrate trwające krócej niż minutę, polegające na cofnięciu mięśni szyi i wyprostowaniu ramion i nóg; b) zgięcie ramion i wyprost nóg zgodnie z rodzajem postawy dekortykacyjnej. Łączą się z odchyleniem w górę gałek ocznych i napadową niewydolnością oddechową, która przypomina przedłużony oddech.
Geneza: częściej w pierwszym dniu życia u małych dzieci z noworodkową HIE, krwotokami dokomorowymi. Napadowe EEG: specyficzna aktywność fal powolnych wywodząca się ze struktur pnia i jąder podstawy.
Idiopatyczne NS, czyli nozologicznie niezależne zespoły padaczkowe, dzieli się na łagodną idiopatyczną (wśród których występują dwie postacie - łagodny rodzinny NS i łagodny idiopatyczny NS) oraz złośliwy idiopatyczny NS (wczesna miokloniczna encefalopatia, wczesnodziecięca encefalopatia padaczkowa, migrująca padaczka częściowa małych dzieci ).
Łagodne rodzinne napady noworodkowe (P. Plouin, 1985) są dziedziczone w sposób autosomalny dominujący, marker genetyczny jest zlokalizowany na 8 lub długim ramieniu 20 chromosomu. Debiut - 2-3 dzień życia na tle względnego samopoczucia. Napady występują głównie podczas snu z częstotliwością 35 razy dziennie. Czas trwania ataku to 1-3 minuty. Krótkie wieloogniskowe napady kloniczne łączą się z bezdechem, zjawiskami ocznymi i autonomicznymi oraz automatyzmami jamy ustnej. Czas trwania drgawek wynosi od 5-7 dni do 6 tygodni, niezależnie od wyznaczenia leków przeciwdrgawkowych. Napadowe EEG: tłumienie amplitudy, uogólnione fale szczytowe. Międzynapadowe EEG odpowiada normie wiekowej.
Łagodne idiopatyczne napady noworodkowe („napady piątego dnia”). Głównym powodem jest ostry niedobór cynku. Występują u dzieci donoszonych na tle pełnego dobrego samopoczucia. Punktacja Apgar w 5. minucie - nie mniej niż 9 punktów. Manifestacja w 5-7 dniu życia. Częstość napadów wynosi do 15-20 na dobę lub w postaci stanu padaczkowego u noworodków, uogólnionych wieloogniskowych, rzadziej ogniskowych drgawek klonicznych trwających do 20 godzin. Napady są oporne na terapię, towarzyszy im bezdech do 1 minuty, sinica. Napadowe EEG: θ - ostre fale lub naprzemienne wybuchy fal θ. Perspektywicznie - normalny rozwój.
Wczesna encefalopatia miokloniczna. Debiut - pierwsze 28 dni. Istnieje seria napadów padaczkowych aż do ciągłego stanu padaczkowego. Drgawki w postaci fragmentarycznych chaotycznych drgawek mioklonicznych w mięśniach twarzy i kończyn. Charakteryzuje się dodatkiem zjawisk ogniskowych (niechęć do oczu, bezdech, zaczerwienienie twarzy) oraz toniczne wyprostowanie kończyn. Wzór EEG: "flare - depresja" z modyfikacją do hipoarytmii i ogniskowych kolców po 3-5 miesiącach.
Wczesna dziecięca encefalopatia padaczkowa (zespół Otahara). Debiut w pierwszych 20 dniach życia. Uogólnione napady toniczne lub ogniskowe ruchowe, seryjne (10-20 epizodów), częstotliwość 100-300 razy dziennie. Występują zarówno podczas snu, jak i na jawie. Obserwuje się również drgawki kloniczne i mioklonie. Wzór EEG: "błysk - depresja". Poważny deficyt neurologiczny.
Migrująca padaczka częściowa u małych dzieci. Debiut - od 13 dni do 7 miesięcy. Napady ruchowe z komponentem wegetatywnym (bezdech, sinica, zaczerwienienie twarzy), wtórny polimorfizm z uogólnieniem, objawy oczne. Częstotliwość - od 5 do 30 ataków kilka razy dziennie lub okresy 2-5 dni. Wzór EEG: wieloogniskowa aktywność głównie lokalizacji czasowej, spowolnienie aktywności tła. Postępujący deficyt neurologiczny.
Rozważ główne czynniki etiologiczne objawowego ZN.
Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna (35-56%). Stan patologiczny spowodowany ciężką hipoksemią i niedokrwieniem: ocena Apgar poniżej 4 pkt, resuscytacja od pierwszych minut życia. Spadek poziomu PO2 poniżej 40 mm słupa wody, nadmiar CO2, kwasica metaboliczna - pH krwi poniżej 7,2. Objawy kliniczne: depresja mózgu do śpiączki, objawy zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, obrzęk mózgu. Drgawki w 1-3 dobie życia, często nawracające, uogólnione kloniczne, toniczne, wieloogniskowe, nietypowe z przebiegiem stanu. Niewystarczająca podatność na leki przeciwdrgawkowe.
ICH jest traumatyczne (10%). Udokumentowany precedens przy porodzie. Katastrofalne pogorszenie stanu obserwuje się 1 dnia, częściej w 3-8 godzinie życia. Zwraca się uwagę na zmianę charakteru płaczu i utratę towarzyskości, zmniejszenie napięcia mięśniowego i aktywności ruchowej, oznaki postępującego nadciśnienia śródczaszkowego lub ostrego wodogłowia. Istotne są objawy oczne (opadanie powiek, anizokoria, zez, nieruchome spojrzenie, stały oczopląs pionowy i poziomy, upośledzenie odruchu okulo-głowowego i zmniejszona reakcja źrenic na światło, objaw zamkniętych powiek). Urazowi urodzeniowemu towarzyszą: kwasica metaboliczna, hipoksemia, postępująca niedokrwistość pokrwotoczna, spadek hematokrytu lub brak jego wzrostu podczas terapii infuzyjnej. Drgawki: ogniskowe, kloniczne, uogólnione, toniczne, bezdech, postawy toniczne, zaburzenia oddechowe.
Infekcje wewnątrzmaciczne (5-10%). Objawy pojawiają się we wczesnym okresie noworodkowym: wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu, powiększenie wątroby i śledziony, żółtaczka, wysypka, gorączka, zaburzenia oddychania, niewydolność sercowo-naczyniowa, ogniskowe zaburzenia neurologiczne, drgawki. małopłytkowość. Małogłowie, zwapnienia w mózgu. Standard diagnostyczny IUI:
Bezpośrednie wykrywanie czynnika sprawczego choroby, jej genomu lub antygenów, metody bezpośrednie - wirusologiczne, bakteriologiczne, PCR, hybrydyzacja DNA. Płyn mózgowo-rdzeniowy służy do diagnozowania uszkodzeń układu nerwowego.
Wykrywanie specyficznych markerów odpowiedzi immunologicznej (pośrednie metody diagnostyczne). Wykrywanie w surowicy krwi dziecka specyficznych przeciwciał przeciwko antygenom patogenu. Wymagania: a) przed wprowadzeniem produktów krwiopochodnych (osocze, immunoglobuliny itp.) należy przeprowadzić badanie serologiczne; b) badanie serologiczne noworodków i dzieci powinno być przeprowadzone z jednoczesnym badaniem serologicznym matek; c) badanie serologiczne należy przeprowadzić metodą „sparowanych surowic” w odstępie 2-3 tygodni. W takim przypadku badanie należy przeprowadzić przy użyciu tej samej techniki w tym samym laboratorium. Markerami serologicznymi ostrej fazy procesu zakaźnego są IgM i IgG o niskiej awidności. W miarę ustępowania ciężkości procesu zwiększa się awidność przeciwciał IgG, powstają wysoce zachłanne immunoglobuliny, które prawie całkowicie zastępują syntezę IgM.
Malformacje mózgu (9-16%). ZN występuje z zaburzeniami strukturalnymi neuroontogenezy w pierwszych 20 tygodniach ciąży. Charakter napadów: krótki czas trwania (nie dłużej niż 1 min), duża częstość automatyzmów w początkowej fazie, wtórne uogólnienie napadów. Często demonstracyjne i nietypowe zjawiska motoryczne (pedałowanie, automatyzmy gestów), wyraźna manifestacja ruchowa, w tym nietypowe postawy, takie jak dwustronna lub jednostronna postawa toniczna i/lub epizody atoniczne. Złożone napady częściowe z minimalnym upośledzeniem świadomości. Między napadami w zapisie EEG pojawiają się czasem nietypowe i niezwykle aktywne ogniskowe wyładowania padaczkowe w postaci powtarzających się fal szczytowych.
Standard diagnozowania wad rozwojowych mózgu: 1) brak wyraźnego precedensu, w tym ciężkiego niedotlenienia podczas porodu; 2) zespół drgawkowy oporny na leczenie; 3) niedociśnienie mięśniowe w okresie noworodkowym; 4) ogniskowy deficyt neurologiczny; 5) opóźnienie tempa rozwoju psychomotorycznego i naruszenie powstawania odruchów posturalnych; 6) radiologiczne metody badania mózgu, potwierdzające wady rozwojowe (MRI, PET); 7) specyficzne badania immunologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego w celu weryfikacji wewnątrzmacicznego zapalenia mózgu.
Dziedziczne choroby metaboliczne stanowią 3%. Klinika NBO charakteryzuje się polimorfizmem, diagnoza jest trudna, a leczenie często nieskuteczne. Jednak liczba ta może być wyższa, biorąc pod uwagę 3% noworodków, u których drgawki są połączone z hipoglikemią, kwasicą metaboliczną, żółtaczką, niedożywieniem, biegunką, wymiotami, powiększeniem wątroby i śledziony, oczopląsem, zaćmą, dusznością. Opóźnienie w diagnozie NBO jest niebezpieczne dla rozwoju ICH, procesu septycznego. Wśród debiutujących NBO NS są:
niedobór liazy bursztynianu argininy;
niedobór syntetazy fosforanu karbamoilu;
hiperglicynemia nieketonowa;
choroba z zapachem moczu z syropu klonowego;
kwasica izowalerianowa;
kwasica propionowa;
kwasica metylomalonowa;
niedobór dehydrogenazy kwasów tłuszczowych acylo-CoA;
zespół Zellwegera;
niedobór biotynidazy;
niedobór ornitynokarbamoilotransferazy;
tyrozynemia typu I;
tryptofanuria;
Zespół hiperornitemii - hiperamonemii - homocytrullinurii (HHH).
Standard diagnostyczny obejmuje cechy wywiadu i objawów klinicznych charakterystycznych dla grupy wrodzonych wad metabolicznych:
Wiodące oznaki NBO: autosomalny recesywny typ transmisji wady genetycznej, układowy charakter zmiany, stały postęp.
Dane anamnestyczne: historia genealogiczna z badaniem rodowodu - małżeństwo spokrewnione, objawy neurologiczne u jednego z rodziców, brak oznak patologii w czasie ciąży i porodu, obecność przerwy w dobrym samopoczuciu między urodzinami a pierwszymi objawami choroby . Na szczególną uwagę zasługują: śmierć płodu, poronienie samoistne, nadpobudliwość płodu w okresie płodowym, śmierć dzieci we wczesnym dzieciństwie, zespół nagłej śmierci niemowląt, zespół Reye'a.
Zespół neurodistress (zespół ostrych zaburzeń neurologicznych): zwiększona pobudliwość lub obniżenie funkcji układu nerwowego, anoreksja, wymioty, utrata masy ciała, zaburzenia okoruchowe, nietypowe ruchy, niedociśnienie mięśniowe, zaburzenia świadomości (ospałość, śpiączka), hipotermia, zespół piramidowy , zmiany wielonarządowe , opóźnienie psychoruchowe.
Drgawki są polimorficzne, wieloogniskowe, miokloniczne, oporne na leczenie, podatne na przebieg stanu.
Niewydolność oddechowa: naruszenie rytmu oddychania (spłycenie oddechu, bezdech, duszność lub oddychanie kwasicą), które są spowodowane toksycznym działaniem na ośrodek oddechowy, przy braku patologii serca i płuc.
Anomalie pozanerwowe łączą się z objawami neurologicznymi. Uszkodzenie wieloukładowe objawia się dysmorfią twarzy, anomaliami skóry i włosów, chorobami układu kostnego, kardiomiopatiami, zaburzeniami przewodzenia, zaburzeniami rytmu serca, fibroelastozą, anomaliami płucnymi, powiększeniem wątroby i śledziony, trzustki, nerek, policystycznych, słuchu. Charakterystyczna jest również patologia analizatora wzrokowego (zaćma, jaskra, niedorozwój nerwu wzrokowego, zwyrodnienie siatkówki) oraz specyficzne zmiany zapachu i koloru moczu.
Połączenie dwóch powyższych objawów powinno skierować myślenie kliniczne na wrodzone błędy wymiany.
Pakomatoza (1,5-2%). Manifestacja NS w tym przypadku jest zmienna, klinika jest polimorficzna. Rokowanie zależy od charakteru patologii. Stwardnienie guzowate (TS) i naczyniako-mózgowo-mózgowo-trigeminalne zajmują główne miejsce wśród fakomatoz objawiających się ZN. Terapia jest nieskuteczna.
Napady w ZT mają częściej postać uogólnionych lub ogniskowych napadów klonicznych, rzadziej mioklonicznych atypowych. Objawy skórne są reprezentowane przez odbarwione owalne plamy typu „jesionowy”. Cechy neuroradiologiczne charakteryzują się zwapniałymi bulwami podwyściółkowymi i śródmózgowymi, które zwykle identyfikuje się w drugim roku życia.
NS w postaci ogniskowych napadów klonicznych, rzadziej tonicznych lub nietypowych napadów, które są połączone z charakterystycznym naczyniakiem jamistym na głowie, odpowiednio gałęziami nerwu trójdzielnego, jaskrą, a czasem kontralateralnym niedowładem połowiczym, są charakterystycznymi cechami Sturge-Webera zespół. Leczenie i rokowanie zależą od charakteru zmian morfologicznych w mózgu.
Zaburzenia metaboliczne i toksyczno-metaboliczne są przyczyną ZN w 5-10% przypadków. Wiodącą rolę wśród nich odgrywa hipokalcemia, hipomagnezemia, hipoglikemia.
Hipokalcemia – stan, w którym poziom wapnia w surowicy spada poniżej normy: całkowity wapń jest zmniejszony< 2,2 ммоль/л, ионизированный < 1,18 ммоль/л. Гипокальциемия встречается с момента рождения ребенка, но поскольку расходование кальция в организме новорожденного очень экономное, клинические симптомы гипокальциемии в виде судорог, тетании появляются при снижении уровня общего кальция у недоношенных ≤ 1,5 ммоль/л, у доношенных - ≤ 1,75-1,5 ммоль/л. По времени возникновения гипокальциемии подразделяют на ранние - в первые 24-48-72 часа жизни и поздние, как правило, они возникают на 6-7-й день после рождения.
Jatrogenne przyczyny hipokalcemii: wyznaczenie barbituranów, hormonów steroidowych, aminoglikozydów, winkrystyny, amfoterycyny B, długotrwałego stosowania furosemidu, podawania sody, cytrynianu, heparyny. Należy podkreślić, że jednym z głównych mechanizmów jatrogennej hipokalcemii jest obniżenie poziomu magnezu, co prowadzi do obniżenia zawartości PTH.
Przyczyny zmniejszenia zjonizowanego wapnia przy normalnym poziomie całkowitego wapnia: wprowadzenie cytrynianu z zastępczymi transfuzjami krwi, heparyną, dożylnymi emulsjami tłuszczowymi, zasadowicą na tle hiperwentylacji lub wprowadzeniem roztworów alkalicznych. W zależności od czasu trwania hipokalcemii dzielą się na przemijające i trwałe.
Leczenie hipokalcemii u noworodków
dożylnie 10% roztwór glukonianu wapnia 1 ml/kg bardzo powoli. W przypadku hipokalcemii u małych dzieci jej korektę przeprowadza się z szybkością 1-1,5 mg / kg pierwiastkowego wapnia na godzinę (tylko przez lineomat);
domięśniowo siarczan magnezu 25% roztwór 0,2 ml / kg 2 r / dzień.
Jeśli nie ma efektu, chociaż z reguły rozwija się już „na igłę”, to po 15-60 minutach można powtórzyć wprowadzenie glukonianu wapnia w tej samej dawce. Należy zauważyć, że najczęściej niepowodzenie podawania wapnia wynika z tego, że zapominają o wprowadzeniu siarczanu magnezu, ale niestety wprowadzają Relanium lub Seduxen, które nie przynoszą efektu. Ich wprowadzenie jest niewłaściwe! Aby dodatkowo utrzymać prawidłowy poziom wapnia, suplementy wapnia są podawane doustnie przy każdym karmieniu.
Należy pamiętać, że 1 ml 10% roztworu glukonianu wapnia to 9 mg wapnia pierwiastkowego. Obecność uporczywej hipokalcemii u noworodka jest bezwzględnym wskazaniem do konsultacji z endokrynologiem i przepisania odpowiedniej terapii.
Hipomagnezemia: spadek poziomu magnezu poniżej 0,62 mmol / l (normalny 0,62-0,91 mmol / l). Przyczyny: uporczywa biegunka, przyjmowanie leków moczopędnych, wprowadzenie hiperosmolarnych roztworów glukozy, nadmiar chlorku i glukonianu wapnia, naruszenie przyjmowania magnezu z pożywienia, defekt złego wchłaniania w jelicie. Objawy kliniczne: drgawki uogólnione i ogniskowe, nadpobudliwość, drżenie, drżenie mięśni, nietypowy płacz, niedociśnienie mięśniowe, obrzęk, bradykardia, zaburzenia rytmu oddechowego.
Hipoglikemia: obniżony poziom glukozy poniżej 2,8 mmol/l u noworodka donoszonego i 1,1 mmol/l u wcześniaka.
Przyczyny hipoglikemii: patologia ciąży (anomalia łożyska, ciąża mnoga), wcześniactwo i niedożywienie, asfiksja, uraz porodowy, posocznica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, choroba błony szklistej, leczenie matki sulfonamidami, podanie powyżej 6 g glukozy na godzina do matki podczas porodu, nagłe zaprzestanie podawania glukozy noworodek, późne karmienie piersią, zespół adrenogenitalny, krwotok w nadnerczach. Hiperinsulinizm (gruczolak i przerost trzustki, cukrzyca matek). NBO - kwasica organiczna (propionowa, metylomalonowa, izowalerianowa, leucynoza, tyrozynemia), encefalomiopatia mitochondrialna, glikogenoza. Zespół Beckwitha-Wiedemanna (wytrzeszcz, makroglosja, gigantyzm i przerost trzustki).
Klinika: drgawki, odrzucenie piersi, przenikliwy płacz, sinica, przyspieszony oddech i bezdech, tachykardia, drżenie, niedociśnienie mięśniowe.
Leczenie hipoglikemii: dożylny bolus 10% roztworu glukozy 2 ml/kg przez 5-10 minut, a następnie wstrzyknięcie kroplowe 6-8 mg/kg/min. Monitoruj poziom glukozy we krwi po 30 minutach. Gdy osiągnięto poziomy poniżej normy, przełącz się na 5% roztwór glukozy.
ZN zależne od pirydoksyny występują przy niskim poziomie pirydoksyny i jej koenzymu, pirydoksalo-5-fosforanu we krwi. Pirydoksyna i jej koenzymy biorą udział w syntezie substratów przeciwpadaczkowych i mediatorów hamujących w OUN. Niedobór pirydoksyny obserwuje się z niewydolnością przewodu pokarmowego, aminoacydopatią. Drgawki zależne od pirydoksyny mogą wystąpić w macicy (w tym przypadku matka zauważa rytmiczne drgania kloniczne) oraz w pierwszych 72 godzinach życia. Klinicznie zależne od pirydoksyny ZN objawiają się uogólnionymi skurczami klonicznymi, mioklonicznymi typu „dziobania” i uogólnionymi dreszczami. Ten typ ZN jest często związany z opóźnieniem rozwojowym. EEG wykazuje specyficzną aktywność fal wolnych. W celu złagodzenia napadów przepisano pirydoksynę - co najmniej 100 mg na dobę.
Wśród zaburzeń toksyczno-metabolicznych prowadzących do ZN wyróżnia się hiperbilirubinemię. Klinika encefalopatii bilirubinowej obejmuje klasyczny zespół objawów: letarg, sztywność, opistotonus, wysoki płacz, gorączkę i drgawki. ZN wywołane uszkodzeniem mózgu przez bilirubinę (kernicterus) występuje w 5-7 dniu życia i zwykle objawia się uogólnionymi drgawkami tonicznymi lub fragmentarycznymi z rozwojem bezdechu i sinicy.
NS spowodowane toksycznym działaniem środków znieczulających i leków. Miejscowe środki znieczulające stosowane u kobiet w ciąży do znieczulenia zewnątrzoponowego, blokady przyszyjkowej (lidokaina) lub miejscowego nacięcia krocza mogą przenikać przez barierę łożyskową. Jednocześnie objawy kliniczne przypominają stany spowodowane asfiksją: bradykardia, niedociśnienie, bezdech, zaburzenia odruchów, odruchy okulo-głowowe i źrenicowe, rozszerzone źrenice. Napady pojawiają się w ciągu pierwszych 6 godzin życia i mają postać uogólnionego napadu tonicznego. Często w połączeniu z bezdechem i hipowentylacją płuc. W przeciwieństwie do niemowląt z HIE, noworodki samoistnie poprawiają się po 24-48 h. Terapia ma na celu wyeliminowanie leku przez wymuszoną diurezę. Stosowanie leków przeciwdrgawkowych jest niewłaściwe.
Stan pobudliwości mózgowej (drżenie, nadwrażliwość na bodźce czuciowe, pobudliwość i niepokój ruchowy dziecka, skrócony czas snu, zwiększone napięcie mięśniowe, zaburzenia autonomiczne), przechodzący w drgawki, można zaobserwować przy tzw. zespole odstawienia. Najczęściej zaburzenia te są rejestrowane u dzieci matek, które w czasie ciąży przyjmowały narkotyki i leki. Do substancji, które najczęściej powodują bierne uzależnienie u płodu należą: narkotyczne leki przeciwbólowe, alkohol, barbiturany, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Drgawkom towarzyszą napady sinicy, arefleksji i mogą trwać do 3-7 dni. W 4-6 dniu dołączają się zaburzenia żołądkowo-jelitowe (wolne ssanie, niedomykalność, wymioty i biegunka). Efekt terapeutyczny osiąga się poprzez przepisanie fenobarbitalu lub diazepamu (w przypadku zaburzeń żołądkowo-jelitowych).
Kolejnym zadaniem diagnostyki różnicowej jest identyfikacja głównego czynnika etiologicznego i właściwe odróżnienie drgawek związanych z okresem noworodkowym od zdarzeń niepadaczkowych w tym okresie. Stany napadowe pochodzenia niepadaczkowego obejmują: drżenie, bezdech pochodzenia oddechowego i sercowego, okulistyczne niedrgawkowe zjawiska, hipereksleksję, łagodną nocną mioklonie noworodków, postawy toniczne, zespół Sandifera.
Drżenie (nadpobudliwość) - szybkie uogólnione drżenie całego ciała. Drżenie może wystąpić spontanicznie lub być wywołane przez stymulację dotykową lub słuchową i nie jest związane ze zjawiskami okulistycznymi i autonomicznymi. Świadomość jest zachowana. Drżenie zmniejsza się wraz z biernym zgięciem lub zmianą pozycji kończyn. Napady, w przeciwieństwie do drżenia, są kloniczne, często związane ze zjawiskami okulistycznymi i autonomicznymi i nie reagują na bierne bodźce ruchowe i czuciowe.
Inne niepadaczkowe zjawiska ruchowe to: drżenie o dużej skali, które pojawia się przy wywołaniu asymetrycznego odruchu tonicznego szyi i jest spowodowane reakcją jądra czerwonego, napady wyprostu ze zgięciem grzbietowym kciuków, wyprost z drżeniem nóg, spontaniczny odruch Babińskiego (rozciągnięcia), ruchy cykliczne, grymasy. Wszystkie te zjawiska są zdeterminowane przyczynowo, indukowane bodźcami zewnętrznymi i, w przeciwieństwie do napadów mioklonicznych, tonicznych i klonicznych, są zatrzymywane przez zmianę pozycji dziecka lub bierne zgięcie kończyn.
Bezdech pochodzenia oddechowego i sercowego należy odróżnić od bezdechu padaczkowego, w którym częstość akcji serca jest stabilna, a bezdech łączy się ze zjawiskami autonomicznymi, napadami przemijającego niedociśnienia mięśniowego i zmianami w EEG.
Zjawiska okulistyczne niedrgawkowe: oczopląs, nieruchomy wzrok, skrzywienie gałek ocznych, objawy Graefego i Willy'ego, opsoklonie. Wszystkie te zjawiska są zwykle zdeterminowane przyczynowo i występują przy obciążeniach przedsionkowych. Nie towarzyszy im naruszenie rytmu oddychania i stereotypowych reakcji motorycznych. Drgawki oczne są spontaniczne, mimowolne, występują w spoczynku, towarzyszą im napady bezdechu, reakcja autonomiczna i stereotypy ruchowe.
Opsoklonie. Szybkie, sprzężone, wielokierunkowe ruchy gałek ocznych, potęgowane stymulacją dźwiękową. W niektórych przypadkach towarzyszą mu drgania miokloniczne różnych grup mięśni. Świadomość nie jest zaburzona. Opsoclonus jest powszechnie obserwowany w chorobach zwyrodnieniowych noworodków. W przyszłości, w połączeniu z miokloniami i ataksją, konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z wewnątrzczaszkowym procesem objętościowym.
Hipereksleksja. Choroba dziedziczna występuje tylko w odpowiedzi na prowokację, nawet niewielkie bodźce. Polega na patologicznym wzmocnieniu „odruchu startowego” śródmózgowia. W ciężkich przypadkach dziecko, brane w ramiona, rozciąga się, dochodzi do rozproszonego wzrostu napięcia mięśniowego, czasami bezdechu i bradykardii. Epizod toniczny zostaje zatrzymany przez gwałtowne zgięcie szyi lub bioder. EEG charakteryzuje się normalnymi rytmami podstawowymi.
Łagodne nocne mioklonie noworodków. Szybkie drgania miokloniczne różnych grup mięśni. Mioklonie obustronne, asynchroniczne, asymetryczne, często migrują z jednej części ciała do drugiej i są obserwowane podczas snu. Debiutują w pierwszym tygodniu życia. W przeciwieństwie do mioklonii pochodzenia padaczkowego, czas trwania napadów łagodnych mioklonii jest krótszy (kilka minut). Kontrola wideo i EEG nie wykazują patologicznych wzorców padaczkowych.
Postawom tonicznym towarzyszy zwiększone ciśnienie śródczaszkowe, kernicterus, ICH, podrażnienie opon mózgowych, sztywność decerebracji spowodowana uciskiem struktur śródmózgowia. Ten rodzaj napięcia mięśniowego jest również determinowany przyczynowo. Pośrednią cechą wyróżniającą jest siła napięcia mięśniowego - sztywność podczas drgawek tonicznych jest wyraźna, nie zmniejsza się w odpowiedzi na wpływy zewnętrzne, podczas gdy napięcie toniczne pochodzenia niepadaczkowego zmniejsza się lub wzrasta wraz ze zmianą pozycji ciała dziecka.
Zespół Sandifera. W przypadku przepukliny rozworu przełykowego i refluksu żołądkowo-przełykowego niemowlęta rozwijają postawy „dystoniczne” (skręcenie tułowia, pochylenie głowy, rozwój kręczu szyi), które są związane z przyjmowaniem pokarmu i ułatwiają jego przejście z przełyku do żołądka.
Dlatego przy diagnozowaniu ZN konieczne jest uwzględnienie obecności u niemowląt pewnych stanów, które nie są związane ze zjawiskami drgawkowymi i nie wymagają specyficznego leczenia.
NS wymagają szczególnej uwagi i ścisłego monitorowania w celu jak najszybszego ustalenia prawdziwej genezy stanu konwulsyjnego u noworodka. Pilna jest identyfikacja zaburzeń metabolicznych i infekcji ośrodkowego układu nerwowego. Należy jednak zauważyć, że nawet przy pełnym wykorzystaniu całego nowoczesnego arsenału narzędzi diagnostycznych przyczyny 10% napadów pozostają nieznane.
Przy ustalaniu taktyki terapii pojawia się szereg fundamentalnych pytań: jaka jest geneza ZN, kiedy należy przepisywać leki przeciwdrgawkowe, wybór pierwszego leku i jego dawki, konieczność zmiany leku przeciwpadaczkowego, stosowanie politerapii, określenie czasu anulowania leczenia.
Terapię stanów drgawkowych okresu noworodkowego dzielimy na standardowe (początkowe, tradycyjne) i alternatywne. Terapia alternatywna jest zalecana w przypadku opornego ZN, gdy istnieją czynniki ryzyka ciężkiego deficytu neurologicznego. Oprócz łączenia różnych leków przeciwdrgawkowych, alternatywne podejście w leczeniu ZN obejmuje również specyficzną dietę, enpits, witaminy lub kofaktory specyficzne dla wrodzonych wad metabolizmu.
Ze statusem konieczna jest umiejętność prowadzenia wentylacji mechanicznej, podawania leków dożylnie:
Fenobarbital: 10 mg/kg, następnie 1 mg/kg/h do 40 mg/kg/dzień;
toniczny i miokloniczny charakter ZN;
wysoka częstość, polimorfizm napadów, stan i przebieg seryjny;
punktacja Apgar poniżej 4 punktów, resuscytacja noworodka;
IVL przez ponad 7 dni;
zmiany strukturalne w mózgu podczas neuroobrazowania;
oporność na trwające rozpoczęcie terapii przeciwdrgawkowej;
wady rozwojowe mózgu, NBO, fakomatozy.
Należy pamiętać, że kwas walproinowy jest przeciwwskazany w hiperamonemii i hiperglicynemii nieketonowej.
Odpowiedź na pytanie o czas terapii (kilka dni przed normalizacją EEG lub w ciągu 4-6 miesięcy) wymaga uwzględnienia całego spektrum przyczyn ZN i prawdopodobieństwa nawrotu, które wynosi 4-20%. Kiedy drgawki ustały, J.J. Volpe zaleca stopniowe podejście do zatrzymywania leków przeciwdrgawkowych. I całkowicie je anuluj, jeśli wyniki badań neurologicznych są normalne (międzynapadowe EEG odpowiada wiekowi, nie ma objawów neurologicznych, rażących anomalii strukturalnych). Jeżeli wyniki są nieprawidłowe, należy rozważyć przyczynę i zmienić lek przeciwdrgawkowy z uwzględnieniem semiotyki i fenomenologii napadów. Jeśli stan neurologiczny pozostaje prawidłowy w badaniach kontrolnych przez 1 miesiąc, lek przeciwdrgawkowy można odstawić w ciągu 2 tygodni. Jeśli objawy neurologiczne utrzymują się, a w zapisie EEG nie ma wzorców padaczkowych, leczenie należy kontynuować. Jeśli w EEG występuje nieprawidłowa aktywność, leki przeciwdrgawkowe są przepisywane przez długi czas. Zaleca się powtarzanie badania co 3 miesiące.
Przewidując wynik ZN, należy wziąć pod uwagę kilka czynników: genezę ZN (NBO, fakomatozy, anomalie mózgu), wiek niemowlęcia w momencie ich manifestacji, cechy zmian strukturalnych w mózgu (najbardziej niekorzystne wady rozwojowe mózgu), charakter ZN (toniczny i miokloniczny), obecność rodzinnej historii padaczki.
Literatura
1. Barashnev Yu.I. Neurologia okołoporodowa. - M.: Triada-X, 2001. - 640 s.
2. Volodin N.N., Miedvedev M.I., Suvorova N.D. Drgawki u noworodków - semiotyka i diagnostyka różnicowa // Journal of Neurology and Psychiatry. - 2004. - nr 11. - S. 64-69.
3. Evtushenko S., Omelianenko A. Kliniczna elektroencefalografia u dzieci. - Donieck: Donieczchina, 2005 r. - 860 s.
4. Padaczka i zespoły drgawkowe u dzieci: Poradnik dla lekarzy / wyd. rocznie Temina, M.Yu. Nikanorova. - M.: Medycyna, 1999. - 656 s.
5. Applegarth D.A., Toone J.R., Lowry R.B. Przypadki wrodzonych błędów metabolizmu w Kolumbii Brytyjskiej, 1969-1996 // Pediatria. - 2000. - 105. - 107. Dostępne pod adresem: http://brediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/105/1/107
6. Baxter P.S., Gardner-Medwin D., Barwick D.D., Ince P., Livingston J., Murdoch-Eaton D. Vigabatrin monoterapia w opornych napadach noworodkowych // Napad. - 1995. - 4. - 57-59.
7. Cha B.H., Silveira D.C., Liu X., Hu Y., Holmes G.L. Wpływ topiramatu po nawrotach i drgawkach we wczesnym okresie rozwoju // Padaczka Res. - 2002. - 51. - 217-232.
8. Chiaratti de Oliveira A., dos Santos A.M., Martins A.M., D’Almeida V. Badania przesiewowe pod kątem wrodzonych wad metabolizmu u noworodków z zaburzeniami metabolicznymi i/lub objawami neurologicznymi bez określonej przyczyny // Sao Paulo Med. J. - 2001. - 119. - 160-164.
9. Fischer J.H., Patel TV, Fischer P.A. Fosfenytoina: farmakokinetyka kliniczna i zalety porównawcze w ostrym leczeniu napadów // Clin. Farmakokinet. - 2003. - 42. - 33-58.
10. Riviello JJ, Jr. Farmakoterapia napadów noworodkowych: część 1 // NeoReviews. - maj 2004 r. - cz. 5, nr 5. - R. 215-220.
11. Riviello JJ, Jr. Farmakoterapia napadów noworodkowych: część 2 // NeoReviews. - Czerwiec 2004. - Cz. 5, nr 6. - R. 262-268.
12. Mizrahi E.M., Kellaway P. Diagnostyka i leczenie napadów noworodków. - Filadelfia, Pensylwania: Lippincott-Raven, 1998.
13. Ng E., Klinger G., Shah V., Taddio A. Bezpieczeństwo benzodiazepin u noworodków, Ann. Farmakotera. - 2002. - 36. - 1150-1155.
14. Ohno M., Shimotsuji Y., Abe J., Shimada M., Tamiya H. Zonisamidem Leczenie wczesnej dziecięcej encefalopatii padaczkowej // Pediatr. Neurol. - 2000. - 23. - 341-344.
15. Okamato M., Nako Y., Tachibana A. i in. Skuteczność fenytoiny w napadach hiponatremicznych wywołanych przez SIADH po podaniu leków przeciwnowotworowych u noworodka // J. Perinatol. - 2002. - 22. - 247-248.
16. Ohno M., Shimotsuji Y., Abe J., Shimada M., Tamiya H. Zonisamidem Leczenie wczesnej dziecięcej encefalopatii padaczkowej // Pediatr. Neurol. - 2000. - 23. - 341-344.
17. Sofue A., Hayakawa F., Okumura A. Przypadek dziecięcej encefalopatii padaczkowej z częstymi ogniskowymi drgawkami stanu motorycznego: skuteczne leczenie zonisamidem // No To Hattatsu. - 2002. - 34. - 43-48.
18. Sood A., Grover N., Sharma R. Nieprawidłowości biochemiczne w napadach noworodków // Indian J. Pediatr. - 2003. - 70. - 221-224.
19. Volpe J.J. Napady noworodkowe // Neurologia noworodka. - 4. ed. - Filadelfia, Pensylwania: WB Saunders, 2001. - 178-214.
Istnieje wiele form padaczki, które występują wyłącznie w dzieciństwie lub okresie dojrzewania. To właśnie uzależnienie od wieku wielu odmian padaczki jest głównym wyróżnikiem epileptologii wieku dziecięcego.
Padaczka i zespoły drgawkowe okresu noworodkowego
Chociaż okres noworodkowy jest krótki, dla noworodków charakterystycznych jest wiele zespołów padaczkowych.
Łagodne napady rodzinne (drgawki) u noworodków
Łagodna padaczka noworodkowa (z autosomalnym dominującym typem dziedziczenia) trzech typów, objawiająca się w pierwszych 7 dniach życia (od trzech dni). W wywiadzie rodzinnym koniecznie należy wskazać na obecność napadów padaczkowych w przeszłości u członków rodziny pacjenta (w okresie noworodkowym). Nie ustalono związku napadów z określonymi wrodzonymi zaburzeniami metabolicznymi. Łagodne rodzinne napady noworodkowe objawiają się ogniskowymi i wieloogniskowymi lub uogólnionymi napadami toniczno-klonicznymi (drgawkowymi). Napady te charakteryzują się krótkim czasem trwania (1-2 minuty) i znaczną częstotliwością (20-30 epizodów dziennie). Następnie, po 1 do 3 tygodniach, napady samoistnie ustępują samoistnie.
Łagodne drgawki nierodzinne (drgawki) noworodka („napady piątego dnia”)
Ta padaczka debiutująca we wczesnym okresie noworodkowym ma też inną nazwę (łagodne idiopatyczne napady noworodkowe). Choroba została po raz pierwszy opisana pod koniec lat 70. XX wieku. Napady drgawkowe rozwijają się u noworodków urodzonych o czasie, u których wcześniej nie występowały oznaki patologii ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Debiut napadów następuje pod koniec 1. tygodnia życia (w 80-90% przypadków - między 4. a 6. dniem), a ich szczyt przypada na 5. dzień życia (stąd nazwa). Opisane napady zwykle przybierają postać wieloogniskowych drgawek klonicznych, którym często towarzyszy bezdech. W większości przypadków łagodne idiopatyczne napady noworodkowe trwają nie dłużej niż 24 godziny (zawsze ustają po 15 dniach od ich wystąpienia). W 80% przypadków w okresie drgawkowym u noworodków odnotowuje się rozwój stanu padaczkowego.
Wczesna dziecięca encefalopatia padaczkowa z supresją/wzór zaostrzenia EEG (zespół Otahara)
Wczesna dziecięca encefalopatia padaczkowa jest rzadką chorobą związaną ze złośliwymi postaciami padaczki dziecięcej. Zwykle debiutuje w okresie noworodkowym (lub w wieku 1-3 miesięcy). Choroba charakteryzuje się napadami tonicznymi, których częstotliwość jest bardzo zróżnicowana (10-300 epizodów dziennie). U dzieci dochodzi do szybkiego powstawania deficytu neurologicznego i upośledzenia umysłowego. U dzieci z zespołem Otahary zarówno podczas snu, jak i czuwania występuje specyficzny wzorzec wybuchu/tłumienia w elektroencefalografii (EEG). Dzięki obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego (MRI) mózgu pacjenci mają poważne anomalie w rozwoju ośrodkowego układu nerwowego. Wśród dzieci z wczesną dziecięcą encefalopatią padaczkową ze wzorem „zaostrzenia/supresji” w EEG śmiertelność w wieku 1 roku sięga 40-50%. W wieku 4-6 miesięcy zespół Otahary może przekształcić się w zespół Westa.
Wczesna encefalopatia miokloniczna (padaczkowa)
Opisany przez J. Aicardi i F. Goutières (1978); debiuty głównie w okresie noworodkowym (czasami do 3 miesiąca życia). W genezie choroby zakłada się rolę czynników genetycznych i niektórych „wrodzonych wad metabolizmu” (kwasica propionowa, kwasica metylomalonowa, choroba moczu z zapachem syropu klonowego itp.). Klinicznie objawia się częstymi napadami mioklonicznymi. Te ostatnie zwykle nie są związane ze zmianami EEG podczas ataku, ale w niektórych przypadkach wyładowania padaczkowe „depresja/flara” są rejestrowane jednocześnie z miokloniami. Mioklonie częściej są fragmentaryczne (lekkie drganie dystalnych kończyn, powiek lub kącików ust); jednocześnie można zauważyć ogniskowe (częściowe) napady, masywne mioklonie i skurcze toniczne (izolowane lub seryjne - występują po 3-4 miesiącach). Pojawienie się skurczów tonicznych u dziecka sugeruje obecność nietypowego zespołu Westa, ale wkrótce główne objawy choroby wznawiają się i utrzymują przez długi czas. Napady ogniskowe (złożone napady częściowe - z ruchami gałek ocznych lub objawami autonomicznymi: bezdech, zaczerwienienie twarzy, drgawki kloniczne w różnych częściach ciała itp.) Stają się głównym rodzajem napadów we wczesnej mioklonicznej encefalopatii padaczkowej. Międzynapadowe badanie EEG u dzieci rejestruje wzór depresji/błysków, składający się z wyładowań trwających 1–5 s, naprzemiennie z okresami prawie izoelektrycznymi (trwającymi 3–10 s). Opisany wzór EEG staje się bardziej wyraźny podczas snu (szczególnie w fazie głębokiego snu). Początkowy wzorzec depresji/nawrotu po osiągnięciu wieku 3-5 miesięcy zostaje zastąpiony przez atypową hipoarytmię lub wieloogniskowe napady, ale w większości przypadków jest to zjawisko tylko przemijające. Chorobie towarzyszy wysoka śmiertelność lub postępujący zanik funkcji psychomotorycznych (aż do stanu wegetatywnego), chociaż wraz z wiekiem częstość i nasilenie napadów ogniskowych oraz mioklonie stopniowo maleją.
Padaczka zależna od witaminy B6
Stosunkowo rzadka choroba dziedziczna charakteryzująca się napadami lekoopornymi. Należy do grupy padaczki metabolicznej. Rozwija się u noworodków, których matki przez długi czas otrzymywały pirydoksynę w czasie ciąży, a także w specyficznym dziedzicznym defektu metabolicznym (ze zwiększonym zapotrzebowaniem na witaminę B6). Zdarzają się przypadki wystąpienia drgawek zależnych od pirydoksyny u dzieci w wieku powyżej 1 miesiąca, a nawet w drugim roku życia. Pomiędzy napadami dzieci pozostają niespokojne, reagują skurczami mięśni na bodźce zewnętrzne. Choroba nie jest podatna na konwencjonalne leczenie przeciwdrgawkowe, ale wyznaczenie witaminy B 6 w dużych dawkach (25 mg / kg / dzień) szybko prowadzi do normalizacji stanu.
Złośliwe napady częściowe wędrujące (napady padaczkowe) okresu niemowlęcego
Niezwykle rzadki zespół padaczkowy opisany przez G. Coppolę i in. (1995). Do tej pory w różnych krajach świata zgłoszono tylko około 50 przypadków choroby. Złośliwe drgawki częściowe migrujące w 50% przypadków obserwuje się w pierwszych dniach życia; pozostałe 50% przypada na wiek 1-3 miesięcy. Początkowo napady mają charakter ogniskowo-kloniczny, a po kilku tygodniach stają się wieloogniskowe, ponadto są niezwykle częste i farmakologicznie oporne na leczenie przeciwpadaczkowe. Badanie EEG u dzieci ujawnia wyraźną wieloogniskową aktywność padaczkową; zaburzenia metaboliczne nie są wykrywane, a objawy zmian patologicznych w MRI są nieobecne. Badanie anatomiczne patologiczne ujawniło oznaki utraty neuronów w hipokampie.
Padaczka u dzieci w pierwszym roku życia (1-12 miesięcy)
Po osiągnięciu 1 miesiąca życia liczba odmian zespołów padaczkowych charakterystycznych dla pierwszego roku życia dziecka praktycznie nie ustępuje tej charakterystycznej dla okresu noworodkowego.
Skurcze dziecięce (zespół Westa)
Ten wariant padaczki katastroficznej (uogólnionej) jest objawowy (w zdecydowanej większości przypadków) lub kryptogenny (10-20%). Objawia się u dzieci w pierwszym roku życia (częściej między 3 a 8 miesiącem życia). W wersji klasycznej zespół Westa charakteryzuje się w momencie ataku kombinacją ruchów zgięciowych i prostowników, czyli silnymi skurczami mioklonicznymi (Salaam), czasami serią krótkich ruchów zgięcia głowy („kiwanie głową”). Skurcze dziecięce mogą rozwijać się zarówno z powodu obecności różnych patologii neurologicznych, jak i bez wyraźnych wcześniejszych zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego. W przypadku skurczów dziecięcych rozwój psychomotoryczny spowalnia, aw przyszłości istnieje duże prawdopodobieństwo wyraźnego opóźnienia rozwojowego. W 80% przypadków z zespołem Westa stwierdza się małogłowie, objawy dziecięcego porażenia mózgowego, zaburzenia atoniczno-ataktyczne itp. ) tło. Rokowanie w zespole Westa jest determinowane skutecznością terapii, ale generalnie jest niekorzystne.
Ciężka padaczka mioklonie niemowlęca (zespół Draveta)
Choroba opisana przez C. Draveta (1978, 1992) pojawia się w pierwszym roku życia (między 2 a 9 miesiącem), co często pojawia się po wystąpieniu epizodu gorączki, wkrótce po szczepieniu lub zakażeniu. Zespół Dravet charakteryzuje się pojawieniem się uogólnionych lub jednostronnych drgawek klonicznych (zwykle na tle hipertermii lub gorączki), które występują na tle poprzedniego normalnego rozwoju psychomotorycznego dziecka w pierwszym roku życia. Stopniowo (w ciągu kilku tygodni lub miesięcy) u dziecka rozwijają się bezgorączkowe napady miokloniczne i częściowe (ogniskowe). Postępujący wzrost częstości mioklonii (izolowanych lub seryjnych) poprzedza wystąpienie napadów uogólnionych u pacjentów. Dzieci mają umiarkowane objawy móżdżkowe i piramidowe związane z deficytami motoryki dużej i ataksją chodu. Zaburzenia rozwoju psychoruchowego stwierdza się następnie u dzieci do ok. 4 roku życia. Często z zespołem Dravet u dzieci rozwija się stan padaczkowy (drgawkowy lub miokloniczny). Dane EEG w pierwszym roku życia zwykle pozostają w normie, chociaż u niektórych pacjentów dochodzi do spontanicznych fotoindukowanych wyładowań falowych. Następnie, w napadowych badaniach EEG w zespole Draveta stwierdzono występowanie napadów mioklonicznych lub klonicznych (uogólniona aktywność fali szczytowej lub fali poliszczytowej). Uogólnione wyładowania zwiększają się w stanie relaksacji; Ogniskowe i wieloogniskowe piki i ostre fale są obserwowane jednocześnie. Tradycyjne i nowe leki przeciwpadaczkowe zwykle nie zapobiegają nawrotom napadów w zespole Dravet. Prognozy dotyczące rozwoju intelektualnego w zespole Drave'a są zawsze niekorzystne.
Idiopatyczne łagodne padaczki częściowe wieku niemowlęcego
Zwykle debiutują u dzieci w wieku 3-20 miesięcy (częściej między 5. a 8. miesiącem). Po raz pierwszy opisany przez K. Watanabe et al. (1987), w wyniku czego początkowo otrzymali ogólną nazwę „zespół Watanabe”. Charakteryzują się objawami w postaci złożonych napadów częściowych (ogniskowych) i korzystnym rokowaniem (eliminacja napadów padaczkowych w ciągu 3 miesięcy od ich wystąpienia). Średnia liczba ataków to około 7; niektórzy pacjenci mają wyjątkowo złożone napady częściowe, inni tylko napady wtórnie uogólnione, a w około połowie przypadków występuje ich kombinacja. Podczas ataku pacjenci charakteryzują się zmniejszoną reakcją na bodźce, ustaniem aktywności ruchowej, umiarkowanymi drgawkami, bocznym otwarciem oczu i sinicą. Głównymi objawami klinicznymi tej grupy padaczek są: duża częstość napadów klasterowych, krótki czas trwania napadów, a także początkowo prawidłowe parametry badania EEG międzynapadowego (później u części dzieci mogą być wykryte wyładowania napadowe).
Podobnie jak idiopatyczna łagodna padaczka częściowa wieku niemowlęcego, ale wyłącznie rodzinne napadowe stany z debiutem w pierwszym roku życia nazywane są „łagodnymi dziecięcymi drgawkami rodzinnymi”. W 1997 r. opisano podobne przypadki padaczki rodzinnej z późniejszym powstaniem choreoatetozy - drgawek rodzinnych z choreatetozą.
Padaczka u małych dzieci (1-3 lata)
Dla małych dzieci (od 12 do 36 miesięcy) w pierwszej kolejności zespół Doose'a, zespół Lennoxa-Gastauta, łagodna mioklonia-padaczka niemowlęca, zespół hemikonwulsji-połowiczy, idiopatyczna padaczka częściowa wieku niemowlęcego, padaczka nieobecności wczesnego dzieciństwa, stan elektryczny padaczkowy sen wolnofalowy, lipofuscynoza neuronalna wczesnego i późnego dzieciństwa (typ I i II).
Miokloniczna padaczka astatyczna wczesnego dzieciństwa (zespół Doose'a)
Reprezentuje epilepsję z napadami mioklonniczno-astatycznymi (o różnym czasie trwania). Ataki debiutują w wieku 1-5 lat. Częściej choroba dotyka chłopców. Napady astatyczne i miokloniczne można łączyć, przy czym mioklonie występują zarówno przed, w trakcie, jak i po napadach aseptycznych. Ataki pojawiają się nagle i prawie zawsze towarzyszą im upadki. Mioklonie obserwuje się w postaci różnego nasilenia symetrycznych drgawek w ramionach i mięśniach ramion pasa, co łączy się z pochyleniem głowy („ukłonami”). W momencie ataku nie ma oznak utraty przytomności u dzieci. Przed zachorowaniem rozwój psychomotoryczny dzieci zwykle odpowiada normie. U niektórych dzieci chorobę komplikuje ryzyko rozwoju otępienia (przypuszczalnie z powodu rozwoju stanu padaczkowego nieobecności). EEG rejestruje uogólnione obustronnie synchroniczne kompleksy fal szczytowych (3 lub więcej na 1 sekundę, 2-4 Hz). Rokowanie dla padaczki mioklonniczno-astatycznej we wczesnym dzieciństwie nie jest zbyt korzystne.
Zespół Lennoxa-Gastauta lub padaczka miokinetyczna we wczesnym dzieciństwie z wolnymi falami szczytowymi
Grupa niejednorodnych patologii z napadami padaczkowymi (atoniczne, toniczne, atypowe nieobecności), upośledzeniem intelektualnym i charakterystycznym wzorem EEG. Podobnie jak w przypadku zespołu Westa, w zespole Lennoxa-Gastauta wyróżnia się objawowe i kryptogenne warianty choroby. Wczesne formy debiutują w wieku około 2 lat. Aż 30% przypadków jest wynikiem transformacji z zespołu Westa. Klinicznie zespół Lennoxa-Gastauta charakteryzuje się napadami mioklonicznymi, konwulsjami Salaama (błyskawica), nietypowymi nieobecnościami, napadami tonicznymi (często podczas snu). Mogą wystąpić uogólnione napady toniczno-kloniczne, miokloniczne i ogniskowe (częściowe). W przypadku dzieci typowa jest seria napadów ze zmianami świadomości (otępienie) i stopniowym przejściem do stanu padaczkowego. Oprócz napadów padaczkowych w stanie neurologicznym można zauważyć niedowład / porażenie mózgowe, a także zaburzenia atoniczno-astatyczne (do 40% pacjentów). U dzieci obserwuje się spadek inteligencji (w różnym stopniu), obserwuje się wyraźne upośledzenie funkcji poznawczych. Według danych EEG typowe są zmiany aktywności tła w postaci wolnych fal szczytowych.< 3 Гц, ночные серии пиков (гипсаритмия с наличием «острых» феноменов). Часто присутствуют мультифокальные изменения. Методы нейровизуализации позволяют выявить фокальные и диффузные структурные нарушения. До 75-80% случаев болезни резистентны к проводимой терапии. Прогноз вариабелен, но в целом считается малоблагоприятным .
Łagodna padaczka miokloniczna wieku niemowlęcego
Debiutuje u dzieci poniżej 3 roku życia (zwykle w wieku 1-2 lat), choć czasami może objawiać się od 4-11 miesiąca życia. Przed zachorowaniem zwykle nie ma wcześniejszych objawów zaburzeń rozwoju psychoruchowego. Odnosi się do padaczki uogólnionej / idiopatycznej lub objawowej. Różni się od zespołu Draveta mniejszym nasileniem i korzystniejszym rokowaniem. Łagodna padaczka miokloniczna wieku niemowlęcego charakteryzuje się krótkotrwałymi napadami mioklonicznymi obejmującymi głowę i kończyny górne. Inne rodzaje napadów nie występują w tej postaci padaczki, a częstość i intensywność istniejących napadów jest zmienna. Możliwe jest umiarkowane opóźnienie w rozwoju intelektualnym. Rozpoznanie ustala się na podstawie klinicznych cech napadów, a także danych EEG. Badanie EEG napadowe określa uogólnioną aktywność padaczkową z nieregularnymi szczytami, falami szczytowymi, falami ostrymi (częściej asymetrycznymi niż obustronnie synchronicznymi); dane EEG międzynapadowe są albo niezmienione, albo umiarkowanie zaburzone (fale ostre, szczyty, kompleksy fal szczytowych, fale ostre/wolne – z przewagą we wczesnych stadiach snu).
Hemikonwulsja-hemiplegia (HHS)
Choroba często debiutuje w młodym wieku (1-3 lata), choć początek choroby jest możliwy w okresie od 1 do 4 roku życia (od ok. 5 miesięcy). Pierwszymi objawami są nagle rozwinięte przedłużone drgawki połowiczne w postaci drgawek klonicznych (stanu), które czasami (nie we wszystkich przypadkach) są związane z hipertermią (drgawkami gorączkowymi). Po epizodzie drgawkowym u dzieci obserwuje się porażenie połowicze. Po 12-36 miesiącach u pacjentów rozwija się ogniskowa (częściowa) padaczka. Podczas EEG u dzieci występuje aktywność szczytowa i wieloszczytowo-wolna fala o częstotliwości 10-12 Hz (głównie w odprowadzeniach potylicznych). W niektórych przypadkach zespół hemiconwulsion-hemiplegia jest uważany za nietypową konsekwencję przedłużających się drgawek gorączkowych w okresie niemowlęcym i/lub wczesnym dzieciństwie.
Łagodna padaczka częściowa niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa ze szczytami wierzchołków i falami podczas snu
Wyróżnione przez włoskich epileptologów G. Capovilla i F. Beccaria (2000) w przeciwieństwie do łagodnej częściowej padaczki niemowlęcej opisanej przez K. Watanabe i in. (1987). Debiutuje w wieku 13-30 miesięcy, zmiany w EEG (charakterystyczne piki i fale podczas snu non-REM z lokalizacją w wierzchołkowych częściach mózgu) obserwuje się tylko podczas snu (EEG po przebudzeniu zawsze nie wykazuje zmian padaczkowych), obraz kliniczny napadów ma również pewne różnice. Rokowanie dla łagodnej padaczki częściowej niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa ze szczytami i falami wierzchołków podczas snu jest korzystne.
Padaczka nieobecna we wczesnym dzieciństwie
Ten zespół padaczkowy, którego nazwę zaproponowali H. Doose i in. (1965), obejmuje niejednorodną grupę pacjentów. Padaczka nieobecna we wczesnym dzieciństwie klinicznie charakteryzuje się uogólnionymi drgawkami toniczno-klonicznymi i/lub napadami mioklonniczno-astatycznymi, obecnością nieregularnych wyładowań fal szczytowych w EEG (2-3 Hz) i często niekorzystnym rokowaniem. Padaczka nieobecna we wczesnym dzieciństwie czasami debiutuje w późniejszym wieku - do 5 lat.
Mioklonie powiek z nieobecnościami (zespół Jivonsa)
Zespół padaczkowy zależny od wieku, będący formą padaczki nadwrażliwości na światło, został opisany przez P.M. Jeavonsa (1977). Może zadebiutować wcześniej niż padaczka nieobecności w dzieciństwie (w wieku 2-5 lat), choć najczęściej pojawia się w wieku 6-8 lat. Nieco częściej u dziewcząt. Większość pacjentów ma w rodzinie idiopatyczną uogólnioną padaczkę. J. Guiwer i in. (2003) podkreślają, że zespół Jevonsa jest raczej zespołem mioklonicznym niż zespołem nieobecności. Chociaż zespół Jevonsa odnosi się do idiopatycznej padaczki uogólnionej, możliwe jest, że pojęcie to obejmuje całą grupę stanów nadwrażliwości na światło. Głównym objawem zespołu Jevonsa jest mioklonie powiek, a głównym czynnikiem wywołującym chorobę jest zamknięcie oczu w obecności światła. Nieobecności w zespole Jevonsa nie zawsze są obserwowane; trwają krótko (3-6 sekund), pojawiają się po zamknięciu oczu i towarzyszy im wyraźny rytmiczny wzór mioklonie powiek, a także retropulsja gałek ocznych w związku z toniczną składową mięśni biorących udział w procesie patologicznym . Nieobecności w zespole Jevonsa nie pojawiają się bez mioklonie powiek. W większości przypadków u dzieci obserwuje się uogólnione napady toniczno-kloniczne, ale częstość tych napadów jest stosunkowo niska. EEG u pacjentów rejestrowało napady elektrofizjologiczne związane z zamknięciem oka i nadwrażliwością na światło. Zaburzenia świadomości w zespole Jevonsa nie są tak wyraźne, jak w przypadku dziecięcej padaczki nieświadomości lub młodzieńczej padaczki nieświadomości. Rozwój intelektualny w mioklonie powiek z nieobecnością praktycznie nie jest zaburzony, chociaż w niektórych przypadkach odnotowano łagodne lub umiarkowane deficyty intelektualne. Diagnozę łatwo potwierdza wideo-EEG, ponieważ ujawnia ona związek uogólnionej aktywności napadowej z zamknięciem oka. Ogólnie rokowanie dla zespołu Jevonsa jest korzystne, chociaż ta forma padaczki częściej trwa przez całe życie. Znane są przypadki powstawania lekooporności choroby.
Wczesne dzieciństwo (dziecięce) ceroidolipofuscynoza neuronalna typu I (klasyczna)
Przedstawiciel grupy postępującej padaczki mioklonicznej. Jest to związane z niedoborem enzymu α-neuraminidazy (sialidazy), znanego również jako „zespół mioklonie z pestek wiśni” lub „choroba Santavuori-Haltia”. Może pojawić się od 6 do 24 miesiąca życia. Głównymi objawami klinicznymi choroby są mioklonie i uogólnione napady toniczno-kloniczne, do których następnie dołącza ataksja z zaburzeniami chodu. Choroba charakteryzuje się obecnością objawu „kamień wiśni” w dnie i postępującym pogorszeniem widzenia (aż do ślepoty). W niektórych przypadkach rozwój intelektualny dzieci nie cierpi, ale u niektórych pacjentów rozwija się demencja. Za pomocą metod neuroobrazowania można wykryć rozproszony zanik półkul kory mózgowej i móżdżku. Terapia polega na stosowaniu leków antymioklonicznych, nootropów, lewokarnityny, witamin (E, A, grupa B).
Późne dzieciństwo (dziecięce) ceroidolipofuscynoza neuronalna typu II
Podobnie jak lipofuscynoza neuronalna we wczesnym dzieciństwie, późna postać choroby odnosi się do postępującej padaczki mioklonicznej. Ten typ patologii był wcześniej znany również jako „choroba Jansky-Bilshovsky” lub „amurotyczny idiotyzm późnego dzieciństwa”. Ceroidolipofuscynoza neuronalna typu II w późnym dzieciństwie pojawia się zwykle później niż wcześnie (typ I), od końca 1. roku życia do 2-3 roku życia, chociaż opisano również wrodzone postacie choroby. Choroba charakteryzuje się napadami mioklonicznymi i ataksją. Oprócz opisanych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego u dzieci cierpią również inne narządy wewnętrzne i układ mięśniowo-szkieletowy (niedosłuch czuciowo-nerwowy, przepukliny - pachwinowe, mosznowe, pępkowe; powiększenie wątroby i śledziony, patologiczna ruchomość stawów, stopniowo przechodząca w ograniczenie itp.) . W badaniu okulistycznym stwierdzono objawy „dołka wiśniowego”, a także zmętnienie rogówki. Charakteryzuje się głębokimi zaburzeniami psychicznymi. Rozpoznanie potwierdza badanie aktywności neuraminidazy w świeżych fibroblastach i leukocytach. EEG wykazuje u pacjentów szybką aktywność niskonapięciową, chociaż spowalnia w przypadku demencji. Uogólnione wybuchy fal szczytowych są nieobecne lub rzadkie. Zasady leczenia stosowane w lipofuscynozie neuronalnej późnego dzieciństwa typu II są zgodne z tymi we wczesnej postaci choroby typu I.
Czytaj dalej artykuł w następnym numerze.
V.M. Studenikin, doktor nauk medycznych, profesor, akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Przyrodniczych
RAMY FSBI "NTsZD", Moskwa
I. Wstęp. Drgawki u noworodków są stanem nagłym wymagającym odpowiedniego, szybkiego leczenia. Napady mogą być przejawem poważnej choroby, takiej jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, którą należy leczyć określonymi metodami. Długotrwałe napady utrudniają oddychanie i jedzenie, a także mogą powodować uszkodzenie mózgu.
II. Patofizjologia. Neurony ośrodkowego układu nerwowego ulegają depolaryzacji w wyniku transportu sodu do komórek. Repolaryzacja następuje z powodu uwolnienia jonów potasu z komórek. Drgawki występują, gdy nadmierna depolaryzacja prowadzi do silnego synchronicznego wyładowania elektrycznego. Volpe identyfikuje 3 możliwe przyczyny nadmiernej depolaryzacji: 1) dysfunkcja pompy sodowo-potasowej z powodu upośledzenia produkcji energii; 2) uszkodzenie błony neuronu prowadzące do zmiany jej przepuszczalności dla sodu oraz 3) względna przewaga neuroprzekaźników pobudzających nad neuroprzekaźnikami hamującymi. Jednak mechanizm leżący u podstaw napadów u noworodków nie jest znany.
Istnieje wiele przyczyn skurczów noworodków, ale tylko kilka z nich jest najczęstszych.
— Asfiksja okołoporodowa
Zaburzenia metaboliczne
hipoglikemia
hipokalcemia
Zaburzenia równowagi elektrolitowej: hipo- i hipernatremia
– Infekcje
Zapalenie opon mózgowych
Zapalenie mózgu
Kiła, cytomegalia, toksoplazmoza
ropień mózgu
- zespół odstawienia
- Działanie substancji toksycznych (zwłaszcza środków miejscowo znieczulających)
- Uraz porodowy
krwiak podtwardówkowy
Krwotok do komór i kory mózgowej
- Choroby dziedziczne, które występują z drgawkami
Łagodna padaczka rodzinna
stwardnienie guzowate
Zespół Zellwegera
- Nadciśnienie
— Stan zależny od pirydoksyny
- Zaburzenia metabolizmu aminokwasów
W tym rozdziale omówione zostaną tylko najczęstsze przyczyny napadów.
A. Asfiksja okołoporodowa. Asfiksja okołoporodowa jest najczęstszą przyczyną drgawek u noworodków. W większości przypadków pojawiają się w ciągu pierwszych 24 godzin życia i mogą przejść do pełnego stanu padaczkowego. U wcześniaków zazwyczaj dominuje toniczny charakter napadów, podczas gdy u noworodków urodzonych o czasie napady są wieloogniskowe i kloniczne. W obu przypadkach odnotowuje się towarzyszące subtelne drgawki.
1. Krwotoki śródczaszkowe. Krwotoki śródczaszkowe, czy to podpajęczynówkowe, okołokomorowe, czy dokomorowe, mogą wynikać z udarów niedotlenienia, które mogą prowadzić do drgawek u noworodków.
krwotok podpajęczynówkowy. Przy pierwotnym krwotoku podpajęczynówkowym drgawki często pojawiają się w 2. dniu życia, w okresie między atakami stan dziecka nie jest zaburzony.
b. Krwotokowi okołokomorowemu lub dokomorowemu pochodzącemu z podwyściółkowej macierzy germinalnej towarzyszą subtelne konwulsje, decebracja postawy lub uogólnione konwulsje toniczne, w zależności od nasilenia krwotoku.
B. Zaburzenia metaboliczne
1. Hipoglikemia jest powszechna u noworodków z IUGR i matek z cukrzycą (NMD). Pojawienie się drgawek zależy od czasu trwania hipoglikemii i czasu, jaki upłynął przed rozpoczęciem leczenia.
2. Hipokalcemia jest typowa dla noworodków z niską masą urodzeniową, NMD, które przeszły asfiksję urodzeniową, z zespołem Di George'a oraz noworodków matek z nadczynnością przytarczyc. Często towarzyszy mu hipomagnezemia.
3. Hiponatremia jest następstwem niewłaściwie przeprowadzonej terapii infuzyjnej lub zespołem niedostatecznego wydzielania hormonu antydiuretycznego.
4. Hipernatremię obserwuje się przy odwodnieniu lub wprowadzeniu nadmiernej ilości wodorowęglanu sodu.
5. Inne zaburzenia metaboliczne
a. Stan zależny od pirydoksyny prowadzi do rozwoju drgawek opornych na leczenie przeciwdrgawkowe. U takich noworodków drgawki są już obserwowane w macicy; płyn owodniowy w tym przypadku jest zabarwiony smółką. Noworodki przypominają dzieci, które przeszły asfiksję.
b. Zaburzenia metabolizmu aminokwasów. Drgawkom u noworodków z zaburzonym metabolizmem aminokwasów zawsze towarzyszą inne zaburzenia neurologiczne. W takim przypadku często dochodzi do hiperamonemii i kwasicy.
B. Infekcje. Choroby zakaźne ośrodkowego układu nerwowego pochodzenia bakteryjnego i niebakteryjnego mogą być wynikiem zakażenia noworodka w okresie przedporodowym, intranatalnym i we wczesnym noworodku.
1. Infekcja bakteryjna. Zapaleniu opon mózgowych wywołanemu przez paciorkowce grupy B, Escherichia coli lub Listeria monocytogenes towarzyszą drgawki w pierwszym tygodniu życia.
2. Infekcja niebakteryjna. Niebakteryjnym infekcjom wewnątrzmacicznym, takim jak toksoplazmoza, cytomegalia, różyczka, a także wywołanym przez wirusy Herpes simplex i Coxsackie B, towarzyszą uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i drgawki.
G. Zespół odstawienia. Trzy kategorie leków przyjmowanych przez matkę powodują uzależnienie i odstawienie (czasami z towarzyszącymi napadami) u noworodków. Są to środki przeciwbólowe, takie jak heroina, metadon i propoksyfen (Darvon), środki nasenne, takie jak sekobarbital i alkohol.
D. Substancje toksyczne. Przypadkowe podanie płodu środków miejscowo znieczulających podczas porodu (podczas blokady okołoszyjkowej) może spowodować u noworodka uogólnione drgawki toniczno-kloniczne. Matki często zauważają brak efektu łagodzenia bólu porodowego.
III. Częstotliwość. Drgawki u noworodków są rzadkie: od 1,5 do 14 na 1000 urodzeń żywych.
IV. Objawy kliniczne
A. Drżenie czy prawdziwe konwulsje? Ważne jest, aby móc odróżnić drżenie od drgawek. Drżenie nie towarzyszą patologiczne ruchy gałek ocznych i zatrzymują się przy biernym zgięciu kończyny. Pojawienie się drżenia prowokowane jest różnymi bodźcami, a drgawki pojawiają się samoistnie. Ruchy kończyn z drżeniem mają małą amplitudę, z drgawkami - kloniczne, szarpane.
B. Napady u noworodków różnią się od napadów u starszych dzieci. Różnica najwyraźniej związana jest z anatomią i fizjologią układu nerwowego noworodka. W mózgu noworodka nie zakończono proliferacji komórek glejowych, migracji neuronów, nawiązania kontaktów między aksonami i dendrytami oraz mielinizacji nerwów. Według Szpitala Dziecięcego w St. Louis u noworodków występują następujące rodzaje napadów drgawkowych, uporządkowane według malejącej częstości ich występowania: drgawki delikatne, toniczne uogólnione, kloniczne wieloogniskowe, kloniczne ogniskowe, miokloniczne.
I. Smukłe drgawki. Występują zarówno u wcześniaków, jak i u noworodków urodzonych o czasie. Reprezentują toniczne odchylenia poziome gałek ocznych z oczopląsem lub bez, mruganie lub drżenie powiek, ruchy ssania, cmokania, ślinienie, epizody bezdechów, ruchy „pływaka”, „wioślarza”, „rowerzysty”. Bezdech, któremu towarzyszą patologiczne zmiany w elektroencefalogramie, nazywany jest bezdechem konwulsyjnym. Różni się od bezdrgawkowego bezdechu (który występuje przy posocznicy, chorobach płuc lub zaburzeniach metabolicznych) brakiem zmian w elektroencefalogramie. Ponadto w niedrgawkowym bezdechu sennym trwającym 20 sekund lub dłużej tętno spada o 40% lub mniej w ciągu 8 sekund, natomiast w napadowym bezdechu sennym tętno nie zmienia się, nawet jeśli czas trwania ataku przekracza 20 sekund. sekundy. Bezdech jako przejaw aktywności konwulsyjnej zwykle towarzyszą lub poprzedzają inne delikatne drgawki.U wcześniaków bezdech jest bardzo rzadko przejawem drgawek.
2. Uogólnione drgawki toniczne. Występują głównie u wcześniaków. Są to toniczne wyprosty kończyn górnych i dolnych (jak w postawie decerebrat) lub toniczne zgięcie kończyn górnych i wyprost kończyn dolnych (jak w postawie „dekortycznej”).
3. Wieloogniskowe drgawki kloniczne. Występują głównie u noworodków urodzonych o czasie. Ruchy kloniczne są odnotowywane w różnych kończynach jednocześnie lub naprzemiennie i charakteryzują się specyficzną migracją „nie-Jacksonowską”.
4. Ogniskowe drgawki kloniczne. Częściej występuje u noworodków donoszonych niż u wcześniaków. Są to wyraźnie zlokalizowane szarpnięcia kloniczne, którym zwykle nie towarzyszy utrata przytomności.
5. Skurcze miokloniczne. Występują zarówno u noworodków urodzonych o czasie, jak i u wcześniaków. Charakteryzuje się pojedynczymi lub wielokrotnymi synchronicznymi drganiami zgięciowymi kończyn górnych lub dolnych. Następnie na EEG może pojawić się hipsarytmia.
V. Diagnoza
A. Wywiad. Ponieważ często trudno jest uzyskać dokładną historię noworodków przeniesionych z innych klinik do ośrodka leczenia noworodków, lekarze powinni podjąć wspólne wysiłki w celu ustalenia odpowiedniego wywiadu.
1. Historia rodziny. Rodzinny wywiad napadów noworodkowych stwierdza się we wrodzonych wadach metabolicznych i łagodnej padaczce rodzinnej.
2. Zażywanie narkotyków przez matkę. Ma fundamentalne znaczenie w zespole abstynencyjnym.
3. Poród. Informacja o porodzie powinna zawierać dane dotyczące sposobu znieczulenia, sposobu i mechanizmu porodu, stanu płodu podczas porodu oraz podjętych działań resuscytacyjnych. Informacje o chorobach zakaźnych matki w czasie ciąży mogą wskazywać na zakaźną etiologię napadów.
B. Badanie fizykalne
1. Dokładne badanie ogólne powinno poprzedzać dobrze zaplanowane badanie neurologiczne. Zdefiniuj następujące:
a. Wiek ciążowy.
b. Ciśnienie tętnicze.
w. Obecność zmian skórnych.
d. Obecność hepatosplenomegalii.
2. Badanie neurologiczne. Badanie neurologiczne powinno obejmować ocenę stanu świadomości, nerwów czaszkowych, odruchów wrodzonych, funkcji ruchowych i czuciowych. Szczególną uwagę należy zwrócić na wielkość i „wypełnienie” dużego ciemiączka, obecność krwotoków siatkówkowych, zapalenie naczyniówki i siatkówki, wielkość źrenic i ich resuscytację przez liczenie, ruchy gałek ocznych, zmiany napięcia mięśniowego, stan odruchy noworodka.
3. Charakterystyka drgawek. W przypadku wykrycia drgawek należy je szczegółowo opisać, w tym lokalizację pierwszych ruchów konwulsyjnych, ich dalszy rozkład, charakter, czas trwania i poziom świadomości w momencie ataku. Szczególną uwagę należy zwrócić na obecność delikatnych drgawek.
B. Badania laboratoryjne. Wybór badań laboratoryjnych do wykonania w pierwszej kolejności powinien uwzględniać informacje uzyskane z wywiadu i badania przedmiotowego oraz dawać pierwszeństwo metodom mającym na celu wykluczenie najczęstszych i uleczalnych przyczyn napadów.
1. Biochemiczne badanie krwi. Konieczne jest oznaczenie poziomu glukozy, wapnia, sodu, azotu mocznikowego i magnezu w surowicy krwi oraz gazometrii krwi tętniczej. Pomoże to zidentyfikować naruszenia, które doprowadziły do pojawienia się napadów.
2. Badania alkoholu. Należy przeprowadzić badania płynu mózgowo-rdzeniowego, ponieważ opóźnienie rozpoczęcia leczenia zapalenia opon mózgowych lub nieleczonego zapalenia opon mózgowych prowadzi do poważnych konsekwencji.
3. Zaburzenia metaboliczne. Jeśli w rodzinie występowały drgawki noworodkowe, specyficzny zapach dziecka, nietolerancja mleka, kwasica, zasadowica lub drgawki niereagujące na leczenie przeciwdrgawkowe, należy szukać innych wrodzonych wad metabolicznych.
a. Należy określić poziom amonu w surowicy.
b. Stężenie aminokwasów należy oznaczać w moczu i osoczu. Mocz należy zbadać pod kątem obecności substancji redukujących.
(1) Zaburzenia cyklu mocznikowego. Zasadowicę oddechową obserwuje się w wyniku bezpośredniej stymulacji ośrodka oddechowego amonem.
(2) DNPH. W chorobie syropu klonowego dodanie 2,4-dinitrofenylohydrazyny (2,4-DNPH) do moczu powoduje tworzenie się „puszystego” żółtego osadu.
D. Badania radiologiczne
1. Tomografia komputerowa. Pozwala uzyskać szczegółowe informacje o uszkodzeniu mózgu. Tomografia komputerowa to skuteczna metoda diagnozowania zawału, krwotoku, zwapnień i wad rozwojowych mózgu. Doświadczenia ostatnich lat z tą metodą pokazują, że może ona dostarczyć cennych informacji na temat przyczyn napadów u noworodków donoszonych, zwłaszcza w przypadku napadów asymetrycznych.
D. Inne metody badawcze
I. Elektroencefalografia. EEG w momencie napadów będzie nieprawidłowe. Między atakami EEG może być normalne. Jednak wykonanie EEG w momencie napadu nie powinno opóźniać wdrożenia innych środków diagnostycznych i terapeutycznych. Wartość diagnostyczna EEG jest wyższa, jeśli zostanie wykonana w pierwszych dniach życia, ponieważ w kolejnych dniach zanikają objawy diagnostyczne wskazujące na niekorzystne rokowanie. Elektroencefalografia jest potrzebna do potwierdzenia aktywności napadów, gdy wyraża się ona w postaci subtelnych napadów lub gdy dziecku wstrzyknięto środki zwiotczające mięśnie. Wyniki EEG mają wartość prognostyczną dla noworodków urodzonych o czasie, u których zdiagnozowano napady padaczkowe. Dla prawidłowej interpretacji danych EEG ważna jest znajomość stanu klinicznego dziecka (również podczas snu) oraz wszystkich leków, które zostały mu podane.
VI. Leczenie. Ponieważ powtarzające się napady mogą prowadzić do uszkodzenia mózgu, wskazana jest pilna terapia. Leczenie zależy od przyczyny napadów.
A. Hipoglikemia. Noworodkom z drgawkami spowodowanymi hipoglikemią należy podać dożylnie 10% glukozę w wodzie w dawce 2-4 ml/kg, a następnie rozpocząć ciągły wlew glukozy z szybkością 6-8 mg/kg/min.
B. Hipokalcemię należy wyrównać przez powolne dożylne podawanie glukonianu wapnia. Przy niskim poziomie magnezu w surowicy krwi (mniej niż 0,76 mmol / l) należy podać siarczan magnezu.
B. Terapia przeciwdrgawkowa. Leczenie lekami przeciwdrgawkowymi stosuje się w przypadku wykluczenia metabolicznych przyczyn napadów. Saturacyjna dawka fenobarbitalu i fenytoiny łagodzi drgawki u 70% noworodków.
1. Fenobarbital. Zwykle podaje się go jako pierwszy (dawki znajdują się w rozdziale 69). Uważa się, że dawka saturacji i dawka podtrzymująca fenobarbitalu nie zależą ani od wieku ciążowego, ani od masy urodzeniowej. Jeśli drgawek nie można opanować samym fenobarbitalem, można zastosować inny lek przeciwdrgawkowy.
2. Fenytoina (Dilantin) jest stosowana przez większość klinicystów jako drugi lek przeciwdrgawkowy.
3. Seduxen (diazepam) nie był szeroko stosowany w leczeniu napadów padaczkowych u noworodków. Kiedy był stosowany jako trzeci lek, nie było poprawy w kontroli napadów. Jednak przy ciągłym podawaniu dożylnym w dawce 0,3 mg/kg/h seduxen dość skutecznie kontrolował napady padaczkowe u 8 noworodków. U wszystkich rozwinęła się hipersomnia, ale nie była wymagana wentylacja mechaniczna.
4. Lorazepam. Lorazepam podawany dożylnie okazał się dość skuteczny i bezpieczny, nawet przy 4-6 wstrzyknięciach w ciągu 24 h. Niedawno opublikowano wstępne wyniki.
5. Paraldehyd dawał dobre działanie przeciwdrgawkowe przy podawaniu doodbytniczym lub dożylnym.
D. Czas trwania terapii przeciwdrgawkowej. Nie ustalono optymalnego czasu trwania leczenia przeciwdrgawkowego. Podczas gdy niektórzy uważają, że leczenie fenobarbitalem powinno być bardzo długie, inni zalecają przerwanie go po 2 tygodniach bez napadów.
VII. Prognoza. Od 1969 r. nastąpiła poprawa wyników neurologicznych u dzieci, które miały drgawki w okresie noworodkowym, ale zachorowalność i śmiertelność nadal utrzymują się na poziomie około 50%. Jak można się spodziewać, rokowanie zależy od przyczyny napadów. Rokowanie w przypadku drgawek z powodu braku wapnia jest bardzo dobre, natomiast w przypadku wad wrodzonych – złe. Ryzyko zgonu lub powikłań przy objawowej hipoglikemii wynosi 50%, przy infekcji ośrodkowego układu nerwowego - 70%. U noworodków z asfiksją i drgawkami rokowanie jest złe w 60% przypadków. U 17% dzieci z napadami w okresie noworodkowym powracają one w kolejnych latach życia.
Napady padaczkowe są najczęstszą manifestacją uszkodzenia OUN w dzieciństwie. Uważa się, że do 2/3 napadów padaczkowych u dzieci występuje w pierwszych 3 latach życia. Etapy rozwoju (dojrzewania) OUN mają wyraźny wpływ na elektroencefalograficzne i kliniczne cechy objawów drgawek u dzieci. Jeśli u noworodka, który przeszło niedotlenieniowo-niedokrwienną zmianę układu nerwowego, może początkowo wykazywać wieloogniskowe drgawki kloniczne, to w wieku sześciu miesięcy mogą przekształcić się w skurcze dziecięce (z charakterystycznym wzorem EEG podobnym do tzw. hipoarytmii) , a w wieku 2 lat stają się napadami mioklonicznymi, nietypowymi nieobecnościami i/lub uogólnionymi napadami toniczno-klonicznymi.
Taka ewolucja zespołu konwulsyjnego nie jest rzadkością w praktyce neurologów dziecięcych. W związku z tym wskazane jest osobne rozważenie drgawek u dzieci w różnych okresach życia:
* noworodki;
* 1 rok;
* młodym wieku;
* poźniejsze życie.
Nie będąc w stanie poruszyć wszystkich aspektów różnorodności przejawów zespołów drgawkowych w dzieciństwie, a także odzwierciedlić cechy terapii w różnych sytuacjach klinicznych, poniżej przedstawimy ich główne różnice wiekowe. wszyscy dotykają niektórych cech leczenia napadów napadowych u dzieci w okresie noworodkowym, niemowlęcym i młodym.
Etiologia i patogeneza
Wiele licznych czynników endogennych i egzogennych może prowadzić do napadów padaczkowych. Obejmują one:
* infekcje;
* zatrucie;
* uraz;
* choroby ośrodkowego układu nerwowego;
* wady metaboliczne;
* predyspozycje genetyczne itp.
Napady padaczkowe są typowym objawem epilepsji, ale ich obecność nie zawsze wskazuje na tę chorobę. Dlatego w niniejszym artykule skupimy się głównie na opisie napadów o genezie zarówno padaczkowej, jak i niepadaczkowej. Przyczyną rozwoju stanów konwulsyjnych może być niedotlenienie, zaburzenia mikrokrążenia, a także objawy krwotoczne.
Patogeneza stanów drgawkowych zależy od ich etiologii (która, jak wspomniano powyżej, jest wieloczynnikowa), więc jest dość złożona i niejednoznaczna u dzieci w każdym wieku. W niektórych przypadkach w patogenezę napadów zaangażowany jest cały kompleks mechanizmów patofizjologicznych.
Dokładne mechanizmy patogenetyczne napadów nie są znane. Niemniej jednak w ich rozwoju rolę odgrywa szereg czynników neurofizjologicznych. Po pierwsze, inicjacja napadu wymaga obecności grupy neuronów zdolnych do generowania wyraźnego wyładowania wybuchowego, a także układu inhibitorów GABAergicznych. Przenoszenie wyładowania konwulsyjnego jest zależne od pobudzających (pobudzających) synaps glutaminergicznych. Istnieją dowody na to, że neuroprzekaźniki aminokwasów pobudzających (glutaminian, asparaginian) powodują podrażnienie neuronów poprzez oddziaływanie na specyficzne receptory komórkowe. Napady padaczkowe mogą pochodzić z regionów śmierci neuronów, a same te regiony mogą przyczyniać się do rozwoju nowych nadpobudliwych synaps, które powodują napady. W szczególności zmiany w płatach skroniowych (wolno rosnące glejaki, hamartoma, glejoza i malformacje tętniczo-żylne) powodują napady padaczkowe, a napady ustępują po chirurgicznym usunięciu nieprawidłowej tkanki.
Obecnie rozważana jest również hipoteza o istnieniu tzw. zjawiska kindlingu (z angielskiego „kindling” – zapłon) i jego roli w tworzeniu (lub stabilizacji) ogniska aktywności patologicznej przy stałej stymulacji układu dopaminergicznego. ośrodki układu limbicznego pod wpływem substancji psychoaktywnych i innych czynników.
Przypuszcza się, że nawracające napady drgawkowe w obrębie płatów skroniowych mogą wywoływać drgawki w nienaruszonym przeciwległym płacie skroniowym poprzez przekazywanie bodźców przez ciało modzelowate.
Substantia nigra (substantia nigra) odgrywa integralną rolę w rozwoju uogólnionych napadów drgawkowych. Przypuszcza się, że niedojrzałość czynnościowa istoty czarnej może mieć istotne znaczenie w zwiększonej podatności na drgawki niedojrzałego mózgu. Ponadto neurony istoty czarnej wrażliwej na GABA mogą również zapobiegać aktywności napadowej poprzez modulowanie i regulowanie rozprzestrzeniania się, ale nie inicjowanie napadów.
Napady u noworodków
Zgodnie z ich objawami w okresie noworodkowym drgawki u noworodków są następujące:
* małe (lub minimalne) drgawki (konwulsyjna aktywność występuje przy braku tonicznych i klonicznych ruchów kończyn: bezdech (duszność), toniczne toczenie oczu, drganie i drżenie powiek, ślinienie się, konwulsyjne ssanie i „żucie” );
* wieloogniskowe (wieloogniskowe) drgawki kloniczne (migrujące);
* ogniskowa (ogniskowa) kloniczna;
* Tonik;
* miokloniczne.
W napadach noworodkowych ważny jest rzeczywisty wiek dziecka. Tak więc w 1-2 dniu życia drgawki są częściej spowodowane zaburzeniami okołoporodowymi (uraz porodowy, wcześniejsze niedotlenienie, krwotoki śródczaszkowe). Rzadziej występującymi schorzeniami w pierwszych 48 godzinach życia są: zespół odstawienia leku, tzw. uzależnienie od pirydoksyny, wrodzone zaburzenia metaboliczne. Czasami dochodzi do przypadkowego wstrzyknięcia w skórę głowy dziecka środka znieczulającego, który przepisuje się matce podczas porodu w celu znieczulenia porodu.
W 3. dobie życia najczęstszą przyczyną drgawek u noworodków jest hipoglikemia, aw 4. dobie i później (w całym okresie noworodkowym) – infekcja. Częściej mówimy o uogólnionych wariantach infekcji, takich jak posocznica i/lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, a także o infekcjach wrodzonych, takich jak różyczka, toksoplazmoza, cytomegalia, opryszczka itp. Inne przyczyny napadów w tym wieku to hipokalcemia, hipo- lub hipernatremia, hipomagnezemia. O wiele mniej powszechne są żółtaczka jądrowa i tężec, a także wrodzone zaburzenia rozwojowe (na przykład przetoka tętniczo-żylna itp.) Lub porencefalia.
Drgawki w zaburzeniach okołoporodowych są konsekwencją niedotlenienia z obrzękiem mózgu podczas urazu porodowego. Przedwcześnie urodzone noworodki częściej mają mikrokrwotoki, a urodzone w terminie są masywne. W przypadku mikrokrwotoków (wewnątrzczaszkowych) w 1. dniu życia rozwijają się drgawki w postaci skurczów tonicznych (poprzedzone drganiami klonicznymi). W przypadku masywnych krwotoków zwykle rejestruje się je między 2 a 7 dniem. Takie drgawki są częściej jednostronne.
Pierwsze objawy hipokalcemii można zaobserwować od 1. dnia życia z następujących powodów: karmienie słabo przystosowanymi mieszankami z nadmierną zawartością fosforu, długotrwałe stosowanie fenobarbitalu itp. Oprócz drgawek mogą wystąpić objawy hipokalcemii obejmują trzepotanie, skurcz krtani, drżenie, drganie mięśni, skurcz podudzia. Między atakami stan noworodków nie jest zaburzony. Napady drgawkowe zatrzymuje się przez dożylne podanie 5-10 ml 10% roztworu glukonianu wapnia.
Konwulsje hipoglikemiczne obserwuje się w przypadku zespołu niewydolności oddechowej, żółtaczki jąder jąder, glikogenozy, przerostu nadnerczy, opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego, zespołu Beckwitha-Wiedemanna, a także przy porodzie u matek z cukrzycą. Oprócz drgawek hipoglikemia u noworodków objawia się drżeniem, sinicą, drganiami mięśni (mioklonie) i atakami bezdechu.
U noworodków obserwuje się drgawki uogólnione i neuroinfekcje z ropnym zapaleniem opon mózgowych, sepsą, krwotokami śródczaszkowymi (konsekwencją DIC, niedokrwieniem mózgu, zapaścią sercowo-naczyniową, naruszeniem termoregulacji, równowagi elektrolitowej, hipoglikemią itp.).
W dzisiejszych czasach skurcze tężcowe są rzadkie. Pojawiają się w 5-6 dniu po urodzeniu, gdy pępowina zostaje odcięta bez zachowania zasad antyseptyki lub gdy rana pępowinowa jest zakażona i objawiają się uogólnioną spastycznością (samoistną lub wywołaną bodźcami zewnętrznymi), a także trudną ssanie, napięcie mięśni twarzy, tzw. sardoniczny uśmiech.
Napady padaczkowe w zapaleniu mózgu są wynikiem wewnątrzmacicznego zakażenia płodu wirusem różyczki, cytomegalią lub czynnikiem sprawczym toksoplazmozy, rozwijają się natychmiast po urodzeniu. Jeśli proces zakaźny ustał przed porodem, drgawki mogą rozpocząć się znacznie później (w 1. roku życia). W przypadku infekcji wewnątrzmacicznej wirusem opryszczki do końca pierwszego tygodnia życia występują drgawkowe objawy zapalenia mózgu.
Napady drgawkowe zależne od pirydoksyny rozwijają się u noworodków, których matki otrzymywały pirydoksynę przez długi czas w czasie ciąży, a także z dziedzicznym defektem metabolicznym (ze zwiększonym zapotrzebowaniem na witaminę B6). Pomiędzy atakami dzieci są niespokojne, reagują skurczami mięśni na bodźce zewnętrzne. Napady te nie reagują na konwencjonalne leczenie przeciwdrgawkowe, ale wysokie dawki pirydoksyny (25 mg/kg/dobę) szybko usuwają stan.
Drgawki w zespole odstawienia narkotyków mogą wystąpić u noworodków od matek uzależnionych od narkotyków, które używają twardych narkotyków (morfiny, heroiny itp.). Oprócz drgawek charakterystyczne jest nadmierne ślinienie się i zwiększona pobudliwość.
Drgawki w zaburzeniach elektrolitowych hipo- i hipernatremia spowodowane odwodnieniem (lub jego nieprawidłową korekcją) powodują drgawki jawne z utrzymującymi się zaburzeniami neurologicznymi. Hipomagnezemię można podejrzewać, jeśli napady hipokalcemiczne nie reagują na leczenie wapniem.
Zaburzenia metaboliczne. Ich obecność należy podejrzewać, jeśli napady nie odpowiadają na standardowe leczenie przeciwdrgawkowe.
W przypadku galaktozemii po karmieniu pojawiają się drgawki. Dodatkowe objawy to żółtaczka skóry i powiększenie wątroby i śledziony.
Drgawki z nietolerancją fruktozy występują na tle hipoglikemii (do śpiączki) bezpośrednio po spożyciu mieszanin zawierających sacharozę lub cukier trzcinowy, u starszych dzieci - soki i przeciery owocowe i warzywne.
Niezwykle liczne są wrodzone zaburzenia metabolizmu aminokwasów, którym towarzyszą (lub mogą im towarzyszyć) drgawki. Poniżej wymieniono ich główne odmiany.
Choroba syropu klonowego (walinoleucynuria) objawia się klinicznie napadami hipoglikemicznymi związanymi ze słabym ssaniem, utrzymującą się kwasicą metaboliczną, postępującymi deficytami neurologicznymi i zapachem syropu klonowego.
Hiperglicynemia nieketonowa jest konsekwencją niewystarczającego rozkładu glicyny. Częściej występuje w ketozie. Jej objawów można się spodziewać 48 godzin po urodzeniu w postaci czkawki i/lub regurgitacji, zmniejszonej odpowiedzi na bodźce zewnętrzne, drgawek mioklonicznych. Drgawki wieloogniskowe nie reagują na tradycyjną terapię przeciwdrgawkową. Transfuzja wymienna może na krótki czas poprawić stan. Skutek jest śmiertelny, wśród ocalałych - upośledzenie umysłowe i głęboki deficyt neurologiczny.
Hiperglicynemia ketotyczna (odmiany: propionowa i metylomalonowa) to najczęstsze zaburzenia metabolizmu aminokwasów. Postępują one z nasileniem klinicznym od 1. tygodnia życia. Ich objawy: kwasica metaboliczna, wymioty, odwodnienie, drgawki spowodowane zmianami metabolicznymi na tle istniejącego niedoboru enzymu. Efekt kliniczny uzyskuje się przy zastosowaniu odpowiedniej terapii dietetycznej. W przypadku hiperglicynemii metylomalonowej podawanie witaminy B12 (IM) zapewnia prawidłowy rozwój dzieci.
Inne kwasy organiczne, którym mogą towarzyszyć drgawki, to:
* izowalerik;
* beta-metylokrotonyloglicynuria;
* kwasica 3-hydroksy-2-metyloglutarowa;
* wielokrotny niedobór karboksylazy (postać choroby u noworodków);
* niedobór liazy adenylobursztynianowej (częściej pod koniec okresu noworodkowego);
* niedobór krótkołańcuchowej dehydrogenazy acylo-CoA;
* kwasica glutarowa typu 2.
Licznym chorobom genetycznym (wadom) często towarzyszą również napady drgawkowe. Napady zależne od pirydoksyny zostały już omówione powyżej.
Drgawki w zespole Blocha-Sulzbergera (incontinentia pigmenti), chorobie ośrodkowego układu nerwowego, ektodermie z uszkodzeniem skóry, oczu i (w dalszej kolejności) zębów. Pojawiają się od 2-3 dnia życia (zwykle jednostronne). Choroba występuje 20 razy częściej u dziewcząt. Charakterystyczne są wysypki skórne w postaci wysypki rumieniowo-pęcherzykowej. Napady są leczone standardowymi lekami przeciwdrgawkowymi.
Drgawki w zespole Smitha-Lemli-Opittsa (autosomalne recesywne) pojawiają się od 3. dnia życia w wyniku niedotlenienia okołoporodowego oraz zaburzeń strukturalnych półkul i móżdżku. Towarzyszy im letarg, uogólniony spadek napięcia mięśniowego i duszność. Fenotypowo: wybrzuszenie nozdrzy, opadanie powiek, wnętrostwo, spodziectwo, syndaktylia drugiego i trzeciego palca. Około 20% pacjentów nie przeżywa dłużej niż 12 miesięcy.
Wrodzonym zaburzeniom powstawania ośrodkowego układu nerwowego często towarzyszą drgawki. Pomiędzy nimi:
* przetoka tętniczo-żylna;
* wodogłowie wrodzone;
* porencefalia;
* mikrozakręt;
* agenezja ciała modzelowatego (ciało modzelowate);
* wodogłowie i inne rodzaje dysgenezji mózgu.
Łagodne „rodzinne” napady noworodkowe. W tym stanie w rodzinie występują napady drgawkowe w okresie noworodkowym u innych członków rodziny. Odziedziczone w sposób autosomalny dominujący, pojawiają się w 3. dniu życia lub później. Napady samoistnie ustępują samoistnie (bez leczenia) po 1-3 tygodniach. Wrodzone zaburzenia metaboliczne nie są wykrywane.
Leczenie. Noworodkowi należy zapewnić maksymalny odpoczynek. Zgodnie ze wskazaniami leczenie objawowe prowadzi się w postaci terapii odwodnienia i nawadniania; środki mające na celu normalizację mikrokrążenia, a także poprawę metabolizmu tkanek itp.
Spośród leków przeciwdrgawkowych we wczesnym okresie noworodkowym stosuje się fenobarbital (0,001-0,005 g/kg), seduxen (diazepam) (1 mg/kg dożylnie lub domięśniowo), GHB (do 50 mg/kg). Następnie noworodkom przepisuje się fenobarbital (0,001-0,005 g / kg w 2-3 dawkach).
Jeśli leczenie nie jest wystarczająco skuteczne, można zastosować mieszankę przeciwdrgawkową, zawierającą fenobarbital, difeninę (0,003-0,005 g), papawerynę (0,001-0,005 g), boraks (0,03-0,05 g), glukonian wapnia (0,01-0,05 d) podawać 2-3 razy dziennie.
W przypadku małych skurczów i skurczów łodyg ta mieszanina jest przeplatana z radedormem (0,00012 g 1-2 razy dziennie). W przypadku oporności na leczenie stosuje się walproinian i/lub klonazepam.
Drgawki u dzieci w pierwszym roku życia
U dzieci w wieku powyżej 1 miesiąca częściej występują następujące rodzaje napadów:
1. Pierwotny uogólniony (toniczno-kloniczny, jak grand mal). Charakteryzują się fazą tonizującą trwającą krócej niż 1 minutę, z wywracaniem oczu. Jednocześnie zmniejsza się wymiana gazowa (z powodu tonicznego skurczu mięśni oddechowych), czemu towarzyszy sinica. Kloniczna faza napadów następuje po fazie tonicznej, powodując kloniczne drgania kończyn (zwykle 1-5 minut); poprawia się wymiana gazowa. Można zauważyć: nadmierne ślinienie się, tachykardię, kwasicę metaboliczną/oddechową. Stan ponapadowy często trwa krócej niż 1 godzinę.
2. Ogniskowe drgawki ruchowe (częściowe, z prostymi objawami). Charakteryzują się występowaniem w jednej z kończyn górnych lub na twarzy. Takie drgawki prowadzą do odchylenia głowy i odwodzenia oczu w kierunku półkuli przeciwnej do lokalizacji ogniska konwulsyjnego. Napady ogniskowe mogą rozpoczynać się w ograniczonym obszarze, bez utraty przytomności lub odwrotnie, uogólniać i przypominać wtórnie uogólnione napady toniczno-kloniczne. Wskazaniami do skupienia są paraliż Todda lub odwodzenie głowy i oczu w kierunku chorej półkuli. Pojawiają się po ataku tych konwulsji.
3. Skurcze czasowe lub psychoruchowe (częściowe, ze złożonymi objawami). W około 50% przypadków poprzedza je aura. Mogą naśladować inne rodzaje napadów, być ogniskowe, ruchowe, grand mal lub wpatrywać się. Czasami wyglądają na bardziej złożone: ze stereotypowymi automatyzmami (bieganie - dla tych, którzy zaczęli chodzić, śmiech, lizanie warg, nietypowe ruchy rąk, mięśnie twarzy itp.).
4. Pierwotne uogólnione napady nieświadomości (jak petit mal). Rzadko rozwijają się w pierwszym roku życia (bardziej typowe u dzieci w wieku powyżej 3 lat).
5. Skurcze dziecięce (z hipoarytmią - według danych EEG). Częściej pojawiają się w 1. roku życia, charakteryzując się silnymi skurczami mioklonicznymi (Salaam). Skurcze dziecięce (zespół Westa) mogą rozwinąć się z powodu obecności różnych patologii neurologicznych lub bez wyraźnych wcześniejszych zaburzeń. W przypadku skurczów dziecięcych rozwój psychomotoryczny spowalnia, aw przyszłości istnieje duże prawdopodobieństwo wyraźnego opóźnienia rozwojowego.
6. Mieszane drgawki uogólnione (małe ruchowe lub atypowe petit mal). Ta grupa zaburzeń napadowych jest typowa dla zespołu Lennoxa-Gastauta, który charakteryzuje się częstymi, słabo kontrolowanymi napadami, w tym atonicznymi, mioklonicznymi, tonicznymi i klonicznymi, którym towarzyszy zapis EEG z nietypowymi kolcami (od angielskiego Spike - peak) i fale (mniej niż trzy fale szczytowe w ciągu 1 s), wieloogniskowe iglice i wieloostrze. Wiek pacjentów częściej przekracza 18 miesięcy, ale zespół ten może rozwinąć się w 1. roku życia po dziecięcych skurczach (transformacja z zespołu Westa). Dzieci często mają znaczne opóźnienie rozwojowe.
Napady gorączkowe (FS). Odnotowuje się je u dzieci od 3 miesiąca życia, wraz ze wzrostem temperatury ciała (>38,0°C). Z reguły są to pierwotnie uogólnione toniczno-kloniczne, chociaż mogą być tonizujące, atoniczne lub kloniczne.
FS są uważane za proste, jeśli zostały odnotowane raz, trwały nie dłużej niż 15 minut i nie było ognisk. Złożone FS charakteryzują się powtarzalnością, czasem trwania i obecnością ognisk. Wszyscy pacjenci poniżej 12 miesiąca życia wymagają nakłucia lędźwiowego i przesiewowego badania metabolicznego.
Czynniki ryzyka rozwoju padaczki w ZF obejmują:
Wskazania na obecność zaburzeń neurologicznych lub zaburzeń rozwoju psychomotorycznego;
Historia rodzinna napadów bezgorączkowych;
Złożona natura drgawek gorączkowych.
W przypadku braku lub obecności tylko jednego czynnika ryzyka prawdopodobieństwo wystąpienia napadów bezgorączkowych wynosi tylko 2%. W obecności dwóch lub więcej czynników ryzyka prawdopodobieństwo padaczki wzrasta do 6-10%.
Leczenie. W przypadku drgawek pierwotnych uogólnionych (grand mal) zwykle stosuje się fenobarbital, fenytoinę, karbamazepinę. Alternatywnie w niektórych przypadkach można zastosować walproinian lub acetazolamid.
Drgawki częściowe proste (ogniskowe). Stosuje się fenobarbital, fenytoinę, karbamazepinę, prymidon. Jako inne środki lecznicze, jeśli to konieczne, można zastosować (preparaty kwasu walproinowego.
Drgawki częściowe złożone (padaczka skroniowa). Przewiduje się główne powołanie karbamazepiny, fenytoiny i prymidonu. Alternatywnymi lekami są fenobarbital, walproinian i acetazolamid (a także metsuksymid).
Drgawki pierwotnie uogólnione (napady drobne, napady nieświadomości). Głównymi lekami przeciwpadaczkowymi LPP w opisanej sytuacji klinicznej są etosuksymid, walproiniany, metsuksymid. Inne środki: acetazolamid, klonazepam, fenobarbital.
Leczenie skurczów dziecięcych sugeruje skuteczność zastosowania syntetycznego analogu ACTH, walproinianu, klonazepamu. Inne terapie obejmują stosowanie fenytoiny, fenobarbitalu, acetazolamidu. Jeśli to możliwe, można zastosować dietę ketogeniczną (KD).
Drgawki gorączkowe. Celowość przepisywania leków przeciwdrgawkowych dzieciom z ZF jest od wielu lat niezwykle dyskusyjna. Niemniej jednak decydując się na prowadzenie terapii profilaktycznej z użyciem LPP, najczęściej stosuje się preparaty z fenobarbitalem, rzadziej walproiniany.
Mieszane drgawki uogólnione. Główne leki przeciwpadaczkowe: fenobarbital, walproinian, klonazepam. Alternatywnie można stosować acetazolamid, diazepam, etosuksymid, fenytoinę, metsuksymid, karbamazepinę, a także tranxen i inne.
Dawkowanie głównych leków przeciwdrgawkowych (w 1. roku życia)
Diazepam - 0,1-0,3 mg/kg do maksymalnej dawki 5 mg dożylnie powoli;
Fenytoina - 5 mg / kg / dzień (2 razy, per os);
Fenobarbital - 3-5 mg / kg / dzień (2-3 razy, per os);
Primidon - 5-25 mg / kg / dzień (1-2 razy);
Karbamazepina - 15-30 mg / kg / dzień (2-3 razy, per os);
Etosuksymid - 20-30 mg / kg / dzień (2 razy);
Metsuximid - dawka początkowa 5-10 mg/kg, dawka podtrzymująca - 20 mg/kg (2-krotnie, per os);
Walproiniany - 25-60 mg / kg / dzień (2-3 razy, per os);
Klonazepam - 0,02-0,2 mg / kg / dzień (2-3 razy, per os);
Paraldehyd - 300 mg (0,3 ml / kg, doodbytniczo);
Acetazolamid (diakarb) – dawka początkowa 5 mg/kg, podtrzymująca – 10-20 mg/kg (per os).
Cechy leczenia napadów u dzieci w pierwszym roku życia (w tym noworodków). Należy zawsze brać pod uwagę fakt, że fenytoina (difenina) w okresie noworodkowym jest wchłaniana z niewielką wydajnością, chociaż jej wykorzystanie stopniowo ulega poprawie.
Preparaty kwasu walproinowego podawane jednocześnie oddziałują z fenytoiną i fenobarbitalem, prowadząc do wzrostu ich poziomu we krwi. Przy długotrwałym podawaniu walproinianów konieczne jest monitorowanie wskaźników ogólnego badania krwi, a także początkowe badanie poziomu enzymów wątrobowych (ALT, AST) (w pierwszych miesiącach leczenia) z częstotliwością 1 czas w ciągu 2 tygodni, następnie co miesiąc (w ciągu 3 miesięcy), a następnie - 1 raz na 3-6 miesięcy.
Prawie wszystkie obecnie znane leki przeciwdrgawkowe w większym lub mniejszym stopniu wykazują tzw. W związku z tym dzieci w pierwszym roku życia otrzymujące leczenie lekami przeciwdrgawkowymi powinny zapewnić odpowiednie spożycie witaminy D (D2 - ergokalcyferol lub D3 - cholekalcyferol), a także preparatów wapniowych.
Drgawki u małych dzieci. Objawy kliniczne zespołów Westa i Lennoxa-Gastauta zostały już opisane powyżej. Jak już wspomniano, można je również zaobserwować w pierwszych 12 miesiącach życia, chociaż są bardziej typowe dla małych dzieci.
Wtórne drgawki uogólnione. Należą do nich padaczka z objawami w postaci napadów częściowych prostych i/lub złożonych z wtórnym uogólnieniem, a także napady częściowe proste przechodzące w napady częściowe złożone z późniejszym wtórnym uogólnieniem.
Drgawki gorączkowe u małych dzieci występują nie rzadziej niż w 1. roku życia. Zasady podejścia do ich diagnozy i taktyki terapeutycznej nie różnią się od zasad stosowanych u dzieci w pierwszym roku życia.
Napady padaczkowe u dzieci w wieku powyżej 3 lat
Napady pierwotnie uogólnione nieobecności nie są rzadkie wśród dzieci w tej grupie wiekowej. Ich identyfikacja i odpowiednie leczenie leży całkowicie w gestii neurologów dziecięcych i epileptologów. Pediatrzy i przedstawiciele innych specjalności pediatrycznych nie powinni lekceważyć stwierdzonych epizodów krótkotrwałego „odłączenia” dzieci (bez odpowiedzi na leczenie) lub skarg rodziców na to, co niespecjaliści często nazywają „pomysłami”.
Młodzieńcza padaczka miokloniczna jest podtypem idiopatycznej padaczki uogólnionej z impulsywnymi napadami padaczkowymi. Pojawienie się drgawek jest typowe po 8 roku życia. Charakterystyczną cechą jest obecność mioklonie, której nasilenie waha się od minimalnego (uważanego za „niezdarność”) do okresowych upadków, bez upośledzenia świadomości. Jednak większość z tych pacjentów ma sporadyczne napady toniczno-kloniczne, a nieobecności występują u około jednej trzeciej dzieci z tym typem padaczki.
padaczka katameniczna. Nie zagłębiając się szczegółowo w tę grupę przewlekłych stanów napadowych związanych z cyklem menstruacyjnym, zauważamy, że można je przytoczyć jako jeden z przykładów stanów konwulsyjnych zależnych od wieku w odniesieniu do pacjentek, które osiągnęły okres dojrzewania płciowego.
Drgawki gorączkowe mogą wystąpić również u dzieci powyżej 3 roku życia (w wieku przedszkolnym), chociaż w tym okresie życia występują one ze znacznie mniejszą częstością. Obecność epizodów drgawek bezgorączkowych w tej patologii (bez wzrostu temperatury ciała) wskazuje na rozwój padaczki objawowej, którą należy leczyć zgodnie z zasadami sformułowanymi przez Międzynarodową Ligę Przeciwpadaczkową (ILAE).
Łagodna padaczka ogniskowa dzieciństwa.
Wśród stanów patologicznych składających się na treść tej koncepcji należy wymienić padaczkę rolandyczną (centralną skroniową) z charakterystycznymi zmianami w EEG, co nie jest rzadkością u dzieci w wieku od 4 do 13 lat; a także zespoły Gastauta i Panoyotopoulosa. Rokowanie dla padaczki rolandycznej jest korzystne, ponieważ napady zwykle ustępują samoistnie wraz z początkiem dojrzewania. Zespół Gastauta to inny rodzaj idiopatycznej padaczki związanej z lokalizacją u dzieci, w której (oprócz zmian w EEG) zwykle w momencie ataku obserwuje się objawy wzrokowe: niedowidzenie i/lub omamy. W przypadku tego typu padaczki rokowanie jest również dość korzystne - w wieku 18 lat u większości dzieci zanikają kliniczne i elektroencefalograficzne objawy choroby.
Zespół Panyotopoulosa może wystąpić u pacjentów w wieku powyżej 3 lat (jak również u małych dzieci), inna nazwa to „łagodne napady dziecięce z kolcami potylicznymi o wczesnym początku”. Ta ostatnia postać choroby jest zwykle diagnozowana między 4 a 5 rokiem życia i występuje częściej niż odmiana Gastauta. Jej charakterystycznymi objawami są: bladość, pocenie się, wymioty w połączeniu z kręceniem oczami i przechylaniem głowy, a także zmiany świadomości o różnym nasileniu z drgawkami częściowymi lub wtórnie uogólnionymi. Większość napadów zaczyna się w nocy. Zgłaszano zaburzenia widzenia (przemijające). U 10% pacjentów z opisanym wariantem padaczki stopniowo rozwija się padaczka rolandyczna.
Występuje również zespół Janza – młodzieńcza padaczka miokloniczna, podtyp idiopatycznej padaczki uogólnionej, zwanej także impulsywną petit mal, która zwykle manifestuje się klinicznie po 8 roku życia. Objawy choroby obejmują poranne drgania miokloniczne, uogólnione drgawki toniczno-kloniczne natychmiast po przebudzeniu itp.
Nie jest możliwe opisanie wszystkich odmian reakcji drgawkowych u dzieci w tej grupie wiekowej ze względu na ich wielość, wieloczynnikowość i różnorodność objawów klinicznych.
Główne rodzaje zaburzeń napadowych pochodzenia niepadaczkowego w dzieciństwie
Należą do nich na przykład drgawki psychogenne, omdlenia, migrena, bezdech senny, zaburzenia snu, tiki, dreszcze, refluks żołądkowo-przełykowy, zaburzenia przewodzenia w sercu itp.
O wymienionych powyżej schorzeniach należy pamiętać, dokonując diagnostyki różnicowej między napadowymi stanami padaczkowymi i niepadaczkowymi u dzieci powyżej 3. roku życia. Na przykład napady psychogenne rzadko występują u dzieci przed ukończeniem 6 lat.
Ogólnie rzecz biorąc, podczas badania dziecka z zespołem konwulsyjnym można zalecić przede wszystkim rozwiązanie następujących krytycznych problemów:
1. Czy obserwowane drgawki to drgawki?
2. Jeśli tak, to jakiego rodzaju konwulsje?
3. Jakie jest ryzyko ich nawrotu (padaczki)?
4. Jeśli tak, to jakiemu zespołowi padaczkowemu należy przypisać obserwowane napady?
5. Jeśli napady są związane z objawową padaczką, jaka jest ich etiologia?
Tylko takie podejście umożliwia terminowe i prawidłowe ustalenie przyczyny obecności konwulsji u dzieci w różnym wieku, w oparciu o obiektywne kliniczne, laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze (EEG, CT, MRI itp.).
Jest całkiem naturalne, że opisując cechy zespołów drgawkowych u dzieci w 4 okresach życia zidentyfikowanych przez nas (noworodkowe, niemowlęce, wczesne, a także starsze niż 3 lata), dopuściliśmy szereg konwencji, ponieważ napadowe stany charakterystyczne dla dzieci w wieku szkolnym można w niektórych przypadkach zaobserwować u pacjentów w wieku poniżej 3 lat i odwrotnie.
Wiadomo, że w większości przypadków napady drgawkowe u dzieci są izolowane (pojedyncze) i nie wymagają dalszego leczenia. Napady nawracające, najczęściej związane z różnymi typami padaczki, wymagają starannie dobranej i długotrwałej terapii przeciwdrgawkowej pod nadzorem neurologa dziecięcego.
Włodzimierz STUDENIKIN, prof.
Vladimir SHELKOVSKY, kandydat nauk medycznych.
Svetlana BALKANSKAYA, kandydat nauk medycznych.
Instytut Badawczy Pediatrii, Centrum Naukowe Zdrowia Dziecka, Rosyjska Akademia Nauk Medycznych.
Morozova T.M., Evtushenko S.K., Omelyanenko A.A., Balakhonova ON, Doniecki Narodowy Uniwersytet Medyczny im. I.I. M. Gorki
Streszczenie
Napady u noworodków są często pierwszą oznaką dysfunkcji neurologicznej i ważnym wskaźnikiem dalszego upośledzenia funkcji poznawczych i opóźnienia rozwojowego. W artykule przedstawiono identyfikację, objawy kliniczne, rozpoznanie, specyficzne (standardowe i alternatywne) leczenie napadów padaczkowych u noworodków.
Słowa kluczowe
drgawki, noworodki, leczenie.
Napady noworodkowe (NS)- jest to polietiologiczny zespół kliniczny okresu noworodkowego, który wskazuje przede wszystkim na zaburzenia mózgowe.
ZN występuje w pierwszych 4 tygodniach życia noworodka urodzonego o czasie (od 1 do 28 dnia). W przypadku wcześniaków odpowiada to wiekowi poczęcia 44 tygodnie (wiek po poczęciu jest równy sumie okresu ciąży przed urodzeniem i czasu trwania okresu poporodowego).
Częstość ZN waha się od 0,7 do 16 (L. Nirupama, 2000; M. Levene, 2002) na 1000 żywych urodzeń, co tłumaczy się złożonością identyfikacji. ZN jest zjawiskiem niejednoznacznym, zależnym od wieku, napady często nie są rozszerzone, nie mają wtórnego uogólnienia iz reguły pozostają niezauważone, nie zawsze dające się odróżnić od normalnej aktywności. W procesie mielinizacji i synaptogenezy napady „ewoluują”. Ponadto często odnotowuje się tak zwane „ukryte” napady, to znaczy napady bez objawów klinicznych, które są diagnozowane wyłącznie za pomocą elektroencefalografii (L. Nirupama, 2000; M.S. Scher, 2002; G.B. Boylan, 2002).
W większości przypadków (ponad 90%) ZN ma charakter objawowy, a tylko ok. 10% jest dziedziczny (idiopatyczny ZN). Według obserwacji Mizrahi i Kellaway największy udział ma encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna (HIE) (32%), krwotoki śródczaszkowe (ICH) stanowią 17%, infekcje wewnątrzmaciczne (IUI) ze zmianami ośrodkowego układu nerwowego - 14% , wady rozwojowe mózgu - 7%, zaburzenia metaboliczne - 6%, wrodzone zaburzenia metaboliczne - 3%, fakomatozy - 2% i przyczyny nieznane - 10%.
Ponieważ niedojrzały mózg jest wysoce epileptogenny, obecność ZN jest często pierwszą oznaką dysfunkcji neurologicznej. Napady zwykle wskazują na nasilenie patologii i są głównym objawem przepowiadającym deficyty poznawcze i ruchowe w dalszym rozwoju dziecka. Rokowanie w ZN jest w większości przypadków niekorzystne, śmiertelność wynosi od 15 do 40%. U 11-90% dzieci, które przeżyły, dramatyczne i długoterminowe konsekwencje objawiają się encefalopatią padaczkową z upośledzeniem funkcji poznawczych, trudnościami w uczeniu się i komunikacji, dewiacyjnymi zachowaniami, opóźnieniem motorycznym.
Udowodniono, że odporność mózgu na szkodliwe skutki napadów padaczkowych u noworodków jest wysoka w pierwszym tygodniu życia, a następnie spada (O. Cataltepe, 1995). Ustalono odwrotną zależność między stopniem dojrzałości noworodków a częstością występowania napadów padaczkowych. Dlaczego drgawki są niebezpieczne dla rozwijającego się mózgu?
Atak obniża poziom ATP, fosfokreatyny, glukozy oraz zwiększa poziom ADP, pirogronianu, mleczanu => przejście do glikolizy i metabolizmu beztlenowego => niedobór glukozy, niedotlenienie.
Wzrost mleczanu => miejscowe rozszerzenie naczyń krwionośnych i upośledzona autoregulacja mózgowego przepływu krwi => zwiększone ryzyko krwawienia (z macierzy zarodkowej i do półcienia) w przypadku zawałów niedokrwiennych).
Pomimo zwiększonego przepływu krwi, wysokie zapotrzebowanie metaboliczne spowodowane napadem nie jest kompensowane, następuje spadek metabolizmu białek/syntezy DNA, PKN i nienaprawialne uszkodzenia podczas podziału komórek => spowolnienie różnicowania neuronów i mielinizacji, przerwanie połączeń synaptycznych i apoptoza.
Tak więc napad pojawia się, gdy duża grupa neuronów przechodzi nadmierną zsynchronizowaną depolaryzację. Naruszenie poziomu glutaminianu, asparaginianu, napływ wapnia, niedobór energii, rozwój hipoksji i utrata mózgowej autoregulacji przepływu krwi wraz z jej wzrostem powodują wtórne uszkadzanie. W związku z tym istnieje potrzeba odpowiedniej diagnozy i leczenia ZN od pierwszych dni życia dziecka.
W Międzynarodowej Klasyfikacji Padaczki (1989) NS są klasyfikowane jako zespoły drgawkowe zależne od wieku, jednak idiopatyczne NS są weryfikowane jako formy padaczki dziedzicznej (rodzinnej), która debiutuje w okresie noworodkowym.
Jako zespół polietiologiczny NS ma dość szeroki zakres objawów klinicznych i czasu wystąpienia, co należy wziąć pod uwagę przy diagnozie. Rozpoznanie nozologiczne, którego swoistym objawem jest ZN, determinuje cały szereg kryteriów: wiek ciążowy, anamnestyczne dane rodzinne, przede wszystkim prenatalny wywiad rozwoju, sytuacja wewnątrzporodowa oraz charakter przebiegu wczesnej adaptacji noworodkowej. Wywiad i zespół objawów klinicznych towarzyszący drgawkom noworodkowym są ważnymi kluczami do ujawnienia etiologii ZN:
Wywiad rodzinny dotyczący drgawek w okresie noworodkowym sugeruje, że dziecko ma zespół genetyczny. Niektóre z tych zespołów są uważane za łagodne i często zanikają w okresie noworodkowym.
Szczegółowy wywiad dotyczący ciąży, w poszukiwaniu oznak wskazujących na możliwość zakażenia TORCH, niepokoju płodu, stanu przedrzucawkowego lub zakażenia u matki może również ułatwić wyszukiwanie etiologiczne.
Równie ważna jest historia porodu: rodzaj porodu i udokumentowany czynnik traumatyczny. Skala Apgar sugeruje również czynnik etiologiczny. Jednak niski wynik bez konieczności resuscytacji i późniejszej intensywnej opieki raczej nie jest związany z ZN.
Nie mniej istotny jest wywiad poporodowy: ZN u niemowląt z bezprecedensowym wywiadem prenatalnym i porodem może być wynikiem przyczyn poporodowych. Obecność drżenia może sugerować poród z analgezją lub hipokalcemią noworodkową. Niestabilność ciśnienia krwi, gorączka sugerują infekcję lub sepsę.
Biorąc pod uwagę cechy morfofunkcjonalnej dojrzałości OUN noworodka, wyróżnia się następujące typy ZN:
oftalmiczny (oczny);
ustno-pokarmowy;
silnik;
wegetatywny.
ogniskowy;
wieloogniskowy;
uogólniony (dwustronny).
ogniskowy;
wieloogniskowy;
uogólnione.
ogniskowy;
uogólnione.
Fragmentaryczne NS:
Kloniczne NS:
Miokloniczne NS:
Tonik NS:
Klasyfikacja fenomenologiczna NS (J. Volpe, 2001) i ich semiotyka:
1. Fragmentaryczne NS (miękkie, nietypowe, wymazane, nieudane - subtelne).
1.1. Zjawiska oczne: a) odchylenie toniczne; b) rytmiczne drganie oczopląsowe gałek ocznych);
c) mruganie, otwieranie oczu, blaknięcie spojrzenia. Ataki te należy odróżnić od objawów wzdęcia płynu mózgowo-rdzeniowego, niedowładu nerwów okoruchowych, encefalopatii metabolicznej (zespół Leigcha), zespołu „tańczących oczu” z utajonym nerwiakiem niedojrzałym.
1.2. Automatyzm ustno-pokarmowy (ustno-policzkowo-językowo-twarzowy): a) żucie; b) ruchy połykania; c) ruchy ssania; d) uderzanie; e) napadowe ruchy języka; e) nietypowe grymasy, napadowy uśmiech.
1.3. Zjawiska motoryczne: a) ruchy „pedałowania”, „boksu” lub grabienia kończyn z krótkotrwałą zmianą napięcia mięśniowego; b) niekorzystne ataki szyi; c) chaotyczne ruchy kończyn górnych i dolnych.
1.4. Napady: a) wiotkość; b) blaknięcie; c) utrata przytomności; d) rozproszony spadek napięcia mięśniowego; e) zaprzestanie aktywności ruchowej.
1.5. Reakcje wegetatywne: zmiany krótkotrwałe: a) tętno i ciśnienie krwi; b) kolor skóry (sinica); c) ślinienie; d) czkawka.
1.6. Bezdech „konwulsyjny”.
Geneza: HIE, anomalie mózgu, dziedziczne zaburzenia metaboliczne, zaburzenia toksyczno-metaboliczne, krwotoki mózgowe (podnamiotowe, miąższowe), IUI. Napadowe EEG – fale wolne i zmiany typu kompleksów „szczyt – fala”.
2. Clonic NS (CNS): rytmiczne drgania mięśni poszczególnych części tułowia, twarzy i kończyn, zwykle z częstotliwością 1-3 na sekundę. Występują u dzieci powyżej 36 tygodnia ciąży.
2.1. Ogniskowy CNS: rytmiczne kloniczne drgania twarzy i kończyn z wyraźną lateralizacją, połączone z odwróceniem głowy i oczu. W niektórych przypadkach powstaje ogniskowy stan padaczkowy. Po ataku może rozwinąć się przemijający mono- lub hemipareza kończyn.
Geneza: zawał mózgu, krwiak, bakteryjne zapalenie opon mózgowych, malformacja tętniczo-żylna, guz itp. Na EEG - ogniskowe ogniska aktywności epileptycznej według rodzaju kompleksów „szczytowo-falowych”.
2.2. Wieloogniskowy OUN: napady atakujące poszczególne grupy mięśni, niestabilne, fragmentaryczne, migrujące z jednej kończyny na drugą oraz z jednej strony ciała na drugą. Często związany z bezdechem sennym.
Geneza: zaburzenia elektrolitowe (hipomagnezemia, hipokalcemia), niski poziom pirydoksyny, upośledzenie różnicowania i migracji korowej. Rzadko występują w fazie zdrowienia po ostrej asfiksji.
2.3. Uogólniony KNS. Uogólnione napady kloniczne w 95% przypadków u noworodków mają charakter ogniskowy z wtórnym uogólnieniem. Wraz z powstaniem uogólnionego napadu klonicznego dochodzi do utraty przytomności, mogą wystąpić zaburzenia rytmu oddychania z sinicą, nadmierne ślinienie się. Takie ataki wskazują na dojrzałość mózgu noworodka i występują głównie u dzieci donoszonych.
Geneza: HIE, uraz porodowy, zaburzenia metaboliczne.
3. Miokloniczny NS (MNS).
3.1/3.2. Ogniskowe/wieloogniskowe MHC: a) osiowe MHC - błyskawiczne zgięcie głowy, szyi typu „dziobnięcia”, „ukłony” z częstotliwością 1-8 na sekundę lub mniej, można łączyć z zaburzeniami wegetatywno-trzewnymi, rozszerzonymi uczniowie; b) MHC kończyn - rytmiczne symetryczne zgięcie kończyn, częściej ramion, z częstotliwością raz na sekundę lub 1-2 na 10 sekund. Często naśladują spontaniczny odruch Moro.
3.3. Uogólnione MHC - połączenie „dziobnięć” ze zgięciem zginaczy lub wyprostem kończyn, kiwaniem głowy. Stosunkowo symetryczne, synchroniczne szarpnięcia miokloniczne.
Geneza: ciężkie rozlane uszkodzenie mózgu, terminalna faza asfiksji, dziedziczne choroby metaboliczne (NBO), dziedziczne choroby zwyrodnieniowe, wady rozwojowe mózgu. W przyszłości napady miokloniczne mogą stać się integralną częścią zespołów Zachodu, Otahara, Ajkardi, Lennox-Gastaut.
4. Tonic NS (TNS): wskazują na uszkodzenie struktur przodomózgowia.
4.1. Ogniskowy TNS: a) stereotypowe, często krótkotrwałe toniczne zmiany pozycji i napięcia mięśniowego jednej kończyny, toniczne napięcie mięśni szyi, zgięcie lub wyprost jednej kończyny (imitacja asymetrycznego tonicznego odruchu szyi); b) odwrócenie głowy. Towarzyszy bezdech, toniczne odchylenie gałek ocznych lub fiksacja wzroku.
4.2. Uogólniony TNS: a) napady sztywności typu decerebrate trwające krócej niż minutę, polegające na cofnięciu mięśni szyi i wyprostowaniu ramion i nóg; b) zgięcie ramion i wyprost nóg zgodnie z rodzajem postawy dekortykacyjnej. Łączą się z odchyleniem w górę gałek ocznych i napadową niewydolnością oddechową, która przypomina przedłużony oddech.
Geneza: częściej w pierwszym dniu życia u małych dzieci z noworodkową HIE, krwotokami dokomorowymi. Napadowe EEG: specyficzna aktywność fal powolnych wywodząca się ze struktur pnia i jąder podstawy.
Idiopatyczne NS, czyli nozologicznie niezależne zespoły padaczkowe, dzieli się na łagodną idiopatyczną (wśród których występują dwie postacie - łagodny rodzinny NS i łagodny idiopatyczny NS) oraz złośliwy idiopatyczny NS (wczesna miokloniczna encefalopatia, wczesnodziecięca encefalopatia padaczkowa, migrująca padaczka częściowa małych dzieci ).
Łagodne rodzinne napady noworodkowe (P. Plouin, 1985) są dziedziczone w sposób autosomalny dominujący, marker genetyczny jest zlokalizowany na 8 lub długim ramieniu 20 chromosomu. Debiut - 2-3 dzień życia na tle względnego samopoczucia. Napady występują głównie podczas snu z częstotliwością 35 razy dziennie. Czas trwania ataku to 1-3 minuty. Krótkie wieloogniskowe napady kloniczne łączą się z bezdechem, zjawiskami ocznymi i autonomicznymi oraz automatyzmami jamy ustnej. Czas trwania drgawek wynosi od 5-7 dni do 6 tygodni, niezależnie od wyznaczenia leków przeciwdrgawkowych. Napadowe EEG: tłumienie amplitudy, uogólnione fale szczytowe. Międzynapadowe EEG odpowiada normie wiekowej.
Łagodne idiopatyczne napady noworodkowe („napady piątego dnia”). Głównym powodem jest ostry niedobór cynku. Występują u dzieci donoszonych na tle pełnego dobrego samopoczucia. Punktacja Apgar w 5. minucie - nie mniej niż 9 punktów. Manifestacja w 5-7 dniu życia. Częstość napadów wynosi do 15-20 na dobę lub w postaci stanu padaczkowego u noworodków, uogólnionych wieloogniskowych, rzadziej ogniskowych drgawek klonicznych trwających do 20 godzin. Napady są oporne na terapię, towarzyszy im bezdech do 1 minuty, sinica. Napadowe EEG: θ - ostre fale lub naprzemienne wybuchy fal θ. Perspektywicznie - normalny rozwój.
Wczesna encefalopatia miokloniczna. Debiut - pierwsze 28 dni. Istnieje seria napadów padaczkowych aż do ciągłego stanu padaczkowego. Drgawki w postaci fragmentarycznych chaotycznych drgawek mioklonicznych w mięśniach twarzy i kończyn. Charakteryzuje się dodatkiem zjawisk ogniskowych (niechęć do oczu, bezdech, zaczerwienienie twarzy) oraz toniczne wyprostowanie kończyn. Wzór EEG: "flare - depresja" z modyfikacją do hipoarytmii i ogniskowych kolców po 3-5 miesiącach.
Wczesna dziecięca encefalopatia padaczkowa (zespół Otahara). Debiut w pierwszych 20 dniach życia. Uogólnione napady toniczne lub ogniskowe ruchowe, seryjne (10-20 epizodów), częstotliwość 100-300 razy dziennie. Występują zarówno podczas snu, jak i na jawie. Obserwuje się również drgawki kloniczne i mioklonie. Wzór EEG: "błysk - depresja". Poważny deficyt neurologiczny.
Migrująca padaczka częściowa u małych dzieci. Debiut - od 13 dni do 7 miesięcy. Napady ruchowe z komponentem wegetatywnym (bezdech, sinica, zaczerwienienie twarzy), wtórny polimorfizm z uogólnieniem, objawy oczne. Częstotliwość - od 5 do 30 ataków kilka razy dziennie lub okresy 2-5 dni. Wzór EEG: wieloogniskowa aktywność głównie lokalizacji czasowej, spowolnienie aktywności tła. Postępujący deficyt neurologiczny.
Rozważ główne czynniki etiologiczne objawowego ZN.
Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna (35-56%). Stan patologiczny spowodowany ciężką hipoksemią i niedokrwieniem: ocena Apgar poniżej 4 pkt, resuscytacja od pierwszych minut życia. Spadek poziomu PO2 poniżej 40 mm słupa wody, nadmiar CO2, kwasica metaboliczna - pH krwi poniżej 7,2. Objawy kliniczne: depresja mózgu do śpiączki, objawy zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, obrzęk mózgu. Drgawki w 1-3 dobie życia, często nawracające, uogólnione kloniczne, toniczne, wieloogniskowe, nietypowe z przebiegiem stanu. Niewystarczająca podatność na leki przeciwdrgawkowe.
ICH jest traumatyczne (10%). Udokumentowany precedens przy porodzie. Katastrofalne pogorszenie stanu obserwuje się 1 dnia, częściej w 3-8 godzinie życia. Zwraca się uwagę na zmianę charakteru płaczu i utratę towarzyskości, zmniejszenie napięcia mięśniowego i aktywności ruchowej, oznaki postępującego nadciśnienia śródczaszkowego lub ostrego wodogłowia. Istotne są objawy oczne (opadanie powiek, anizokoria, zez, nieruchome spojrzenie, stały oczopląs pionowy i poziomy, upośledzenie odruchu okulo-głowowego i zmniejszona reakcja źrenic na światło, objaw zamkniętych powiek). Urazowi urodzeniowemu towarzyszą: kwasica metaboliczna, hipoksemia, postępująca niedokrwistość pokrwotoczna, spadek hematokrytu lub brak jego wzrostu podczas terapii infuzyjnej. Drgawki: ogniskowe, kloniczne, uogólnione, toniczne, bezdech, postawy toniczne, zaburzenia oddechowe.
Infekcje wewnątrzmaciczne (5-10%). Objawy pojawiają się we wczesnym okresie noworodkowym: wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu, powiększenie wątroby i śledziony, żółtaczka, wysypka, gorączka, zaburzenia oddychania, niewydolność sercowo-naczyniowa, ogniskowe zaburzenia neurologiczne, drgawki. małopłytkowość. Małogłowie, zwapnienia w mózgu. Standard diagnostyczny IUI:
Bezpośrednie wykrywanie czynnika sprawczego choroby, jej genomu lub antygenów, metody bezpośrednie - wirusologiczne, bakteriologiczne, PCR, hybrydyzacja DNA. Płyn mózgowo-rdzeniowy służy do diagnozowania uszkodzeń układu nerwowego.
Wykrywanie specyficznych markerów odpowiedzi immunologicznej (pośrednie metody diagnostyczne). Wykrywanie w surowicy krwi dziecka specyficznych przeciwciał przeciwko antygenom patogenu. Wymagania: a) przed wprowadzeniem produktów krwiopochodnych (osocze, immunoglobuliny itp.) należy przeprowadzić badanie serologiczne; b) badanie serologiczne noworodków i dzieci powinno być przeprowadzone z jednoczesnym badaniem serologicznym matek; c) badanie serologiczne należy przeprowadzić metodą „sparowanych surowic” w odstępie 2-3 tygodni. W takim przypadku badanie należy przeprowadzić przy użyciu tej samej techniki w tym samym laboratorium. Markerami serologicznymi ostrej fazy procesu zakaźnego są IgM i IgG o niskiej awidności. W miarę ustępowania ciężkości procesu zwiększa się awidność przeciwciał IgG, powstają wysoce zachłanne immunoglobuliny, które prawie całkowicie zastępują syntezę IgM.
Malformacje mózgu (9-16%). ZN występuje z zaburzeniami strukturalnymi neuroontogenezy w pierwszych 20 tygodniach ciąży. Charakter napadów: krótki czas trwania (nie dłużej niż 1 min), duża częstość automatyzmów w początkowej fazie, wtórne uogólnienie napadów. Często demonstracyjne i nietypowe zjawiska motoryczne (pedałowanie, automatyzmy gestów), wyraźna manifestacja ruchowa, w tym nietypowe postawy, takie jak dwustronna lub jednostronna postawa toniczna i/lub epizody atoniczne. Złożone napady częściowe z minimalnym upośledzeniem świadomości. Między napadami w zapisie EEG pojawiają się czasem nietypowe i niezwykle aktywne ogniskowe wyładowania padaczkowe w postaci powtarzających się fal szczytowych.
Standard diagnozowania wad rozwojowych mózgu: 1) brak wyraźnego precedensu, w tym ciężkiego niedotlenienia podczas porodu; 2) zespół drgawkowy oporny na leczenie; 3) niedociśnienie mięśniowe w okresie noworodkowym; 4) ogniskowy deficyt neurologiczny; 5) opóźnienie tempa rozwoju psychomotorycznego i naruszenie powstawania odruchów posturalnych; 6) radiologiczne metody badania mózgu, potwierdzające wady rozwojowe (MRI, PET); 7) specyficzne badania immunologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego w celu weryfikacji wewnątrzmacicznego zapalenia mózgu.
Dziedziczne choroby metaboliczne stanowią 3%. Klinika NBO charakteryzuje się polimorfizmem, diagnoza jest trudna, a leczenie często nieskuteczne. Jednak liczba ta może być wyższa, biorąc pod uwagę 3% noworodków, u których drgawki są połączone z hipoglikemią, kwasicą metaboliczną, żółtaczką, niedożywieniem, biegunką, wymiotami, powiększeniem wątroby i śledziony, oczopląsem, zaćmą, dusznością. Opóźnienie w diagnozie NBO jest niebezpieczne dla rozwoju ICH, procesu septycznego. Wśród debiutujących NBO NS są:
niedobór liazy bursztynianu argininy;
niedobór syntetazy fosforanu karbamoilu;
hiperglicynemia nieketonowa;
choroba z zapachem moczu z syropu klonowego;
kwasica izowalerianowa;
kwasica propionowa;
kwasica metylomalonowa;
niedobór dehydrogenazy kwasów tłuszczowych acylo-CoA;
zespół Zellwegera;
niedobór biotynidazy;
niedobór ornitynokarbamoilotransferazy;
tyrozynemia typu I;
tryptofanuria;
Zespół hiperornitemii - hiperamonemii - homocytrullinurii (HHH).
Standard diagnostyczny obejmuje cechy wywiadu i objawów klinicznych charakterystycznych dla grupy wrodzonych wad metabolicznych:
Wiodące oznaki NBO: autosomalny recesywny typ transmisji wady genetycznej, układowy charakter zmiany, stały postęp.
Dane anamnestyczne: historia genealogiczna z badaniem rodowodu - małżeństwo spokrewnione, objawy neurologiczne u jednego z rodziców, brak oznak patologii w czasie ciąży i porodu, obecność przerwy w dobrym samopoczuciu między urodzinami a pierwszymi objawami choroby . Na szczególną uwagę zasługują: śmierć płodu, poronienie samoistne, nadpobudliwość płodu w okresie płodowym, śmierć dzieci we wczesnym dzieciństwie, zespół nagłej śmierci niemowląt, zespół Reye'a.
Zespół neurodistress (zespół ostrych zaburzeń neurologicznych): zwiększona pobudliwość lub obniżenie funkcji układu nerwowego, anoreksja, wymioty, utrata masy ciała, zaburzenia okoruchowe, nietypowe ruchy, niedociśnienie mięśniowe, zaburzenia świadomości (ospałość, śpiączka), hipotermia, zespół piramidowy , zmiany wielonarządowe , opóźnienie psychoruchowe.
Drgawki są polimorficzne, wieloogniskowe, miokloniczne, oporne na leczenie, podatne na przebieg stanu.
Niewydolność oddechowa: naruszenie rytmu oddychania (spłycenie oddechu, bezdech, duszność lub oddychanie kwasicą), które są spowodowane toksycznym działaniem na ośrodek oddechowy, przy braku patologii serca i płuc.
Anomalie pozanerwowe łączą się z objawami neurologicznymi. Uszkodzenie wieloukładowe objawia się dysmorfią twarzy, anomaliami skóry i włosów, chorobami układu kostnego, kardiomiopatiami, zaburzeniami przewodzenia, zaburzeniami rytmu serca, fibroelastozą, anomaliami płucnymi, powiększeniem wątroby i śledziony, trzustki, nerek, policystycznych, słuchu. Charakterystyczna jest również patologia analizatora wzrokowego (zaćma, jaskra, niedorozwój nerwu wzrokowego, zwyrodnienie siatkówki) oraz specyficzne zmiany zapachu i koloru moczu.
Połączenie dwóch powyższych objawów powinno skierować myślenie kliniczne na wrodzone błędy wymiany.
Pakomatoza (1,5-2%). Manifestacja NS w tym przypadku jest zmienna, klinika jest polimorficzna. Rokowanie zależy od charakteru patologii. Stwardnienie guzowate (TS) i naczyniako-mózgowo-mózgowo-trigeminalne zajmują główne miejsce wśród fakomatoz objawiających się ZN. Terapia jest nieskuteczna.
Napady w ZT mają częściej postać uogólnionych lub ogniskowych napadów klonicznych, rzadziej mioklonicznych atypowych. Objawy skórne są reprezentowane przez odbarwione owalne plamy typu „jesionowy”. Cechy neuroradiologiczne charakteryzują się zwapniałymi bulwami podwyściółkowymi i śródmózgowymi, które zwykle identyfikuje się w drugim roku życia.
NS w postaci ogniskowych napadów klonicznych, rzadziej tonicznych lub nietypowych napadów, które są połączone z charakterystycznym naczyniakiem jamistym na głowie, odpowiednio gałęziami nerwu trójdzielnego, jaskrą, a czasem kontralateralnym niedowładem połowiczym, są charakterystycznymi cechami Sturge-Webera zespół. Leczenie i rokowanie zależą od charakteru zmian morfologicznych w mózgu.
Zaburzenia metaboliczne i toksyczno-metaboliczne są przyczyną ZN w 5-10% przypadków. Wiodącą rolę wśród nich odgrywa hipokalcemia, hipomagnezemia, hipoglikemia.
Hipokalcemia – stan, w którym poziom wapnia w surowicy spada poniżej normy: całkowity wapń jest zmniejszony< 2,2 ммоль/л, ионизированный < 1,18 ммоль/л. Гипокальциемия встречается с момента рождения ребенка, но поскольку расходование кальция в организме новорожденного очень экономное, клинические симптомы гипокальциемии в виде судорог, тетании появляются при снижении уровня общего кальция у недоношенных ≤ 1,5 ммоль/л, у доношенных - ≤ 1,75-1,5 ммоль/л. По времени возникновения гипокальциемии подразделяют на ранние - в первые 24-48-72 часа жизни и поздние, как правило, они возникают на 6-7-й день после рождения.
Jatrogenne przyczyny hipokalcemii: wyznaczenie barbituranów, hormonów steroidowych, aminoglikozydów, winkrystyny, amfoterycyny B, długotrwałego stosowania furosemidu, podawania sody, cytrynianu, heparyny. Należy podkreślić, że jednym z głównych mechanizmów jatrogennej hipokalcemii jest obniżenie poziomu magnezu, co prowadzi do obniżenia zawartości PTH.
Przyczyny zmniejszenia zjonizowanego wapnia przy normalnym poziomie całkowitego wapnia: wprowadzenie cytrynianu z zastępczymi transfuzjami krwi, heparyną, dożylnymi emulsjami tłuszczowymi, zasadowicą na tle hiperwentylacji lub wprowadzeniem roztworów alkalicznych. W zależności od czasu trwania hipokalcemii dzielą się na przemijające i trwałe.
Leczenie hipokalcemii u noworodków
dożylnie 10% roztwór glukonianu wapnia 1 ml/kg bardzo powoli. W przypadku hipokalcemii u małych dzieci jej korektę przeprowadza się z szybkością 1-1,5 mg / kg pierwiastkowego wapnia na godzinę (tylko przez lineomat);
domięśniowo siarczan magnezu 25% roztwór 0,2 ml / kg 2 r / dzień.
Jeśli nie ma efektu, chociaż z reguły rozwija się już „na igłę”, to po 15-60 minutach można powtórzyć wprowadzenie glukonianu wapnia w tej samej dawce. Należy zauważyć, że najczęściej niepowodzenie podawania wapnia wynika z tego, że zapominają o wprowadzeniu siarczanu magnezu, ale niestety wprowadzają Relanium lub Seduxen, które nie przynoszą efektu. Ich wprowadzenie jest niewłaściwe! Aby dodatkowo utrzymać prawidłowy poziom wapnia, suplementy wapnia są podawane doustnie przy każdym karmieniu.
Należy pamiętać, że 1 ml 10% roztworu glukonianu wapnia to 9 mg wapnia pierwiastkowego. Obecność uporczywej hipokalcemii u noworodka jest bezwzględnym wskazaniem do konsultacji z endokrynologiem i przepisania odpowiedniej terapii.
Hipomagnezemia: spadek poziomu magnezu poniżej 0,62 mmol / l (normalny 0,62-0,91 mmol / l). Przyczyny: uporczywa biegunka, przyjmowanie leków moczopędnych, wprowadzenie hiperosmolarnych roztworów glukozy, nadmiar chlorku i glukonianu wapnia, naruszenie przyjmowania magnezu z pożywienia, defekt złego wchłaniania w jelicie. Objawy kliniczne: drgawki uogólnione i ogniskowe, nadpobudliwość, drżenie, drżenie mięśni, nietypowy płacz, niedociśnienie mięśniowe, obrzęk, bradykardia, zaburzenia rytmu oddechowego.
Hipoglikemia: obniżony poziom glukozy poniżej 2,8 mmol/l u noworodka donoszonego i 1,1 mmol/l u wcześniaka.
Przyczyny hipoglikemii: patologia ciąży (anomalia łożyska, ciąża mnoga), wcześniactwo i niedożywienie, asfiksja, uraz porodowy, posocznica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, choroba błony szklistej, leczenie matki sulfonamidami, podanie powyżej 6 g glukozy na godzina do matki podczas porodu, nagłe zaprzestanie podawania glukozy noworodek, późne karmienie piersią, zespół adrenogenitalny, krwotok w nadnerczach. Hiperinsulinizm (gruczolak i przerost trzustki, cukrzyca matek). NBO - kwasica organiczna (propionowa, metylomalonowa, izowalerianowa, leucynoza, tyrozynemia), encefalomiopatia mitochondrialna, glikogenoza. Zespół Beckwitha-Wiedemanna (wytrzeszcz, makroglosja, gigantyzm i przerost trzustki).
Klinika: drgawki, odrzucenie piersi, przenikliwy płacz, sinica, przyspieszony oddech i bezdech, tachykardia, drżenie, niedociśnienie mięśniowe.
Leczenie hipoglikemii: dożylny bolus 10% roztworu glukozy 2 ml/kg przez 5-10 minut, a następnie wstrzyknięcie kroplowe 6-8 mg/kg/min. Monitoruj poziom glukozy we krwi po 30 minutach. Gdy osiągnięto poziomy poniżej normy, przełącz się na 5% roztwór glukozy.
ZN zależne od pirydoksyny występują przy niskim poziomie pirydoksyny i jej koenzymu, pirydoksalo-5-fosforanu we krwi. Pirydoksyna i jej koenzymy biorą udział w syntezie substratów przeciwpadaczkowych i mediatorów hamujących w OUN. Niedobór pirydoksyny obserwuje się z niewydolnością przewodu pokarmowego, aminoacydopatią. Drgawki zależne od pirydoksyny mogą wystąpić w macicy (w tym przypadku matka zauważa rytmiczne drgania kloniczne) oraz w pierwszych 72 godzinach życia. Klinicznie zależne od pirydoksyny ZN objawiają się uogólnionymi skurczami klonicznymi, mioklonicznymi typu „dziobania” i uogólnionymi dreszczami. Ten typ ZN jest często związany z opóźnieniem rozwojowym. EEG wykazuje specyficzną aktywność fal wolnych. W celu złagodzenia napadów przepisano pirydoksynę - co najmniej 100 mg na dobę.
Wśród zaburzeń toksyczno-metabolicznych prowadzących do ZN wyróżnia się hiperbilirubinemię. Klinika encefalopatii bilirubinowej obejmuje klasyczny zespół objawów: letarg, sztywność, opistotonus, wysoki płacz, gorączkę i drgawki. ZN wywołane uszkodzeniem mózgu przez bilirubinę (kernicterus) występuje w 5-7 dniu życia i zwykle objawia się uogólnionymi drgawkami tonicznymi lub fragmentarycznymi z rozwojem bezdechu i sinicy.
NS spowodowane toksycznym działaniem środków znieczulających i leków. Miejscowe środki znieczulające stosowane u kobiet w ciąży do znieczulenia zewnątrzoponowego, blokady przyszyjkowej (lidokaina) lub miejscowego nacięcia krocza mogą przenikać przez barierę łożyskową. Jednocześnie objawy kliniczne przypominają stany spowodowane asfiksją: bradykardia, niedociśnienie, bezdech, zaburzenia odruchów, odruchy okulo-głowowe i źrenicowe, rozszerzone źrenice. Napady pojawiają się w ciągu pierwszych 6 godzin życia i mają postać uogólnionego napadu tonicznego. Często w połączeniu z bezdechem i hipowentylacją płuc. W przeciwieństwie do niemowląt z HIE, noworodki samoistnie poprawiają się po 24-48 h. Terapia ma na celu wyeliminowanie leku przez wymuszoną diurezę. Stosowanie leków przeciwdrgawkowych jest niewłaściwe.
Stan pobudliwości mózgowej (drżenie, nadwrażliwość na bodźce czuciowe, pobudliwość i niepokój ruchowy dziecka, skrócony czas snu, zwiększone napięcie mięśniowe, zaburzenia autonomiczne), przechodzący w drgawki, można zaobserwować przy tzw. zespole odstawienia. Najczęściej zaburzenia te są rejestrowane u dzieci matek, które w czasie ciąży przyjmowały narkotyki i leki. Do substancji, które najczęściej powodują bierne uzależnienie u płodu należą: narkotyczne leki przeciwbólowe, alkohol, barbiturany, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Drgawkom towarzyszą napady sinicy, arefleksji i mogą trwać do 3-7 dni. W 4-6 dniu dołączają się zaburzenia żołądkowo-jelitowe (wolne ssanie, niedomykalność, wymioty i biegunka). Efekt terapeutyczny osiąga się poprzez przepisanie fenobarbitalu lub diazepamu (w przypadku zaburzeń żołądkowo-jelitowych).
Kolejnym zadaniem diagnostyki różnicowej jest identyfikacja głównego czynnika etiologicznego i właściwe odróżnienie drgawek związanych z okresem noworodkowym od zdarzeń niepadaczkowych w tym okresie. Stany napadowe pochodzenia niepadaczkowego obejmują: drżenie, bezdech pochodzenia oddechowego i sercowego, okulistyczne niedrgawkowe zjawiska, hipereksleksję, łagodną nocną mioklonie noworodków, postawy toniczne, zespół Sandifera.
Drżenie (nadpobudliwość) - szybkie uogólnione drżenie całego ciała. Drżenie może wystąpić spontanicznie lub być wywołane przez stymulację dotykową lub słuchową i nie jest związane ze zjawiskami okulistycznymi i autonomicznymi. Świadomość jest zachowana. Drżenie zmniejsza się wraz z biernym zgięciem lub zmianą pozycji kończyn. Napady, w przeciwieństwie do drżenia, są kloniczne, często związane ze zjawiskami okulistycznymi i autonomicznymi i nie reagują na bierne bodźce ruchowe i czuciowe.
Inne niepadaczkowe zjawiska ruchowe to: drżenie o dużej skali, które pojawia się przy wywołaniu asymetrycznego odruchu tonicznego szyi i jest spowodowane reakcją jądra czerwonego, napady wyprostu ze zgięciem grzbietowym kciuków, wyprost z drżeniem nóg, spontaniczny odruch Babińskiego (rozciągnięcia), ruchy cykliczne, grymasy. Wszystkie te zjawiska są zdeterminowane przyczynowo, indukowane bodźcami zewnętrznymi i, w przeciwieństwie do napadów mioklonicznych, tonicznych i klonicznych, są zatrzymywane przez zmianę pozycji dziecka lub bierne zgięcie kończyn.
Bezdech pochodzenia oddechowego i sercowego należy odróżnić od bezdechu padaczkowego, w którym częstość akcji serca jest stabilna, a bezdech łączy się ze zjawiskami autonomicznymi, napadami przemijającego niedociśnienia mięśniowego i zmianami w EEG.
Zjawiska okulistyczne niedrgawkowe: oczopląs, nieruchomy wzrok, skrzywienie gałek ocznych, objawy Graefego i Willy'ego, opsoklonie. Wszystkie te zjawiska są zwykle zdeterminowane przyczynowo i występują przy obciążeniach przedsionkowych. Nie towarzyszy im naruszenie rytmu oddychania i stereotypowych reakcji motorycznych. Drgawki oczne są spontaniczne, mimowolne, występują w spoczynku, towarzyszą im napady bezdechu, reakcja autonomiczna i stereotypy ruchowe.
Opsoklonie. Szybkie, sprzężone, wielokierunkowe ruchy gałek ocznych, potęgowane stymulacją dźwiękową. W niektórych przypadkach towarzyszą mu drgania miokloniczne różnych grup mięśni. Świadomość nie jest zaburzona. Opsoclonus jest powszechnie obserwowany w chorobach zwyrodnieniowych noworodków. W przyszłości, w połączeniu z miokloniami i ataksją, konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z wewnątrzczaszkowym procesem objętościowym.
Hipereksleksja. Choroba dziedziczna występuje tylko w odpowiedzi na prowokację, nawet niewielkie bodźce. Polega na patologicznym wzmocnieniu „odruchu startowego” śródmózgowia. W ciężkich przypadkach dziecko, brane w ramiona, rozciąga się, dochodzi do rozproszonego wzrostu napięcia mięśniowego, czasami bezdechu i bradykardii. Epizod toniczny zostaje zatrzymany przez gwałtowne zgięcie szyi lub bioder. EEG charakteryzuje się normalnymi rytmami podstawowymi.
Łagodne nocne mioklonie noworodków. Szybkie drgania miokloniczne różnych grup mięśni. Mioklonie obustronne, asynchroniczne, asymetryczne, często migrują z jednej części ciała do drugiej i są obserwowane podczas snu. Debiutują w pierwszym tygodniu życia. W przeciwieństwie do mioklonii pochodzenia padaczkowego, czas trwania napadów łagodnych mioklonii jest krótszy (kilka minut). Kontrola wideo i EEG nie wykazują patologicznych wzorców padaczkowych.
Postawom tonicznym towarzyszy zwiększone ciśnienie śródczaszkowe, kernicterus, ICH, podrażnienie opon mózgowych, sztywność decerebracji spowodowana uciskiem struktur śródmózgowia. Ten rodzaj napięcia mięśniowego jest również determinowany przyczynowo. Pośrednią cechą wyróżniającą jest siła napięcia mięśniowego - sztywność podczas drgawek tonicznych jest wyraźna, nie zmniejsza się w odpowiedzi na wpływy zewnętrzne, podczas gdy napięcie toniczne pochodzenia niepadaczkowego zmniejsza się lub wzrasta wraz ze zmianą pozycji ciała dziecka.
Zespół Sandifera. W przypadku przepukliny rozworu przełykowego i refluksu żołądkowo-przełykowego niemowlęta rozwijają postawy „dystoniczne” (skręcenie tułowia, pochylenie głowy, rozwój kręczu szyi), które są związane z przyjmowaniem pokarmu i ułatwiają jego przejście z przełyku do żołądka.
Dlatego przy diagnozowaniu ZN konieczne jest uwzględnienie obecności u niemowląt pewnych stanów, które nie są związane ze zjawiskami drgawkowymi i nie wymagają specyficznego leczenia.
NS wymagają szczególnej uwagi i ścisłego monitorowania w celu jak najszybszego ustalenia prawdziwej genezy stanu konwulsyjnego u noworodka. Pilna jest identyfikacja zaburzeń metabolicznych i infekcji ośrodkowego układu nerwowego. Należy jednak zauważyć, że nawet przy pełnym wykorzystaniu całego nowoczesnego arsenału narzędzi diagnostycznych przyczyny 10% napadów pozostają nieznane.
Przy ustalaniu taktyki terapii pojawia się szereg fundamentalnych pytań: jaka jest geneza ZN, kiedy należy przepisywać leki przeciwdrgawkowe, wybór pierwszego leku i jego dawki, konieczność zmiany leku przeciwpadaczkowego, stosowanie politerapii, określenie czasu anulowania leczenia.
Terapię stanów drgawkowych okresu noworodkowego dzielimy na standardowe (początkowe, tradycyjne) i alternatywne. Terapia alternatywna jest zalecana w przypadku opornego ZN, gdy istnieją czynniki ryzyka ciężkiego deficytu neurologicznego. Oprócz łączenia różnych leków przeciwdrgawkowych, alternatywne podejście w leczeniu ZN obejmuje również specyficzną dietę, enpits, witaminy lub kofaktory specyficzne dla wrodzonych wad metabolizmu.
Ze statusem konieczna jest umiejętność prowadzenia wentylacji mechanicznej, podawania leków dożylnie:
Fenobarbital: 10 mg/kg, następnie 1 mg/kg/h do 40 mg/kg/dzień;
toniczny i miokloniczny charakter ZN;
wysoka częstość, polimorfizm napadów, stan i przebieg seryjny;
punktacja Apgar poniżej 4 punktów, resuscytacja noworodka;
IVL przez ponad 7 dni;
zmiany strukturalne w mózgu podczas neuroobrazowania;
oporność na trwające rozpoczęcie terapii przeciwdrgawkowej;
wady rozwojowe mózgu, NBO, fakomatozy.
Należy pamiętać, że kwas walproinowy jest przeciwwskazany w hiperamonemii i hiperglicynemii nieketonowej.
Odpowiedź na pytanie o czas terapii (kilka dni przed normalizacją EEG lub w ciągu 4-6 miesięcy) wymaga uwzględnienia całego spektrum przyczyn ZN i prawdopodobieństwa nawrotu, które wynosi 4-20%. Kiedy drgawki ustały, J.J. Volpe zaleca stopniowe podejście do zatrzymywania leków przeciwdrgawkowych. I całkowicie je anuluj, jeśli wyniki badań neurologicznych są normalne (międzynapadowe EEG odpowiada wiekowi, nie ma objawów neurologicznych, rażących anomalii strukturalnych). Jeżeli wyniki są nieprawidłowe, należy rozważyć przyczynę i zmienić lek przeciwdrgawkowy z uwzględnieniem semiotyki i fenomenologii napadów. Jeśli stan neurologiczny pozostaje prawidłowy w badaniach kontrolnych przez 1 miesiąc, lek przeciwdrgawkowy można odstawić w ciągu 2 tygodni. Jeśli objawy neurologiczne utrzymują się, a w zapisie EEG nie ma wzorców padaczkowych, leczenie należy kontynuować. Jeśli w EEG występuje nieprawidłowa aktywność, leki przeciwdrgawkowe są przepisywane przez długi czas. Zaleca się powtarzanie badania co 3 miesiące.
Przewidując wynik ZN, należy wziąć pod uwagę kilka czynników: genezę ZN (NBO, fakomatozy, anomalie mózgu), wiek niemowlęcia w momencie ich manifestacji, cechy zmian strukturalnych w mózgu (najbardziej niekorzystne wady rozwojowe mózgu), charakter ZN (toniczny i miokloniczny), obecność rodzinnej historii padaczki.
Literatura
1. Barashnev Yu.I. Neurologia okołoporodowa. - M.: Triada-X, 2001. - 640 s.
2. Volodin N.N., Miedvedev M.I., Suvorova N.D. Drgawki u noworodków - semiotyka i diagnostyka różnicowa // Journal of Neurology and Psychiatry. - 2004. - nr 11. - S. 64-69.
3. Evtushenko S., Omelianenko A. Kliniczna elektroencefalografia u dzieci. - Donieck: Donieczchina, 2005 r. - 860 s.
4. Padaczka i zespoły drgawkowe u dzieci: Poradnik dla lekarzy / wyd. rocznie Temina, M.Yu. Nikanorova. - M.: Medycyna, 1999. - 656 s.
5. Applegarth D.A., Toone J.R., Lowry R.B. Przypadki wrodzonych błędów metabolizmu w Kolumbii Brytyjskiej, 1969-1996 // Pediatria. - 2000. - 105. - 107. Dostępne pod adresem: http://brediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/105/1/107
6. Baxter P.S., Gardner-Medwin D., Barwick D.D., Ince P., Livingston J., Murdoch-Eaton D. Vigabatrin monoterapia w opornych napadach noworodkowych // Napad. - 1995. - 4. - 57-59.
7. Cha B.H., Silveira D.C., Liu X., Hu Y., Holmes G.L. Wpływ topiramatu po nawrotach i drgawkach we wczesnym okresie rozwoju // Padaczka Res. - 2002. - 51. - 217-232.
8. Chiaratti de Oliveira A., dos Santos A.M., Martins A.M., D’Almeida V. Badania przesiewowe pod kątem wrodzonych wad metabolizmu u noworodków z zaburzeniami metabolicznymi i/lub objawami neurologicznymi bez określonej przyczyny // Sao Paulo Med. J. - 2001. - 119. - 160-164.
9. Fischer J.H., Patel TV, Fischer P.A. Fosfenytoina: farmakokinetyka kliniczna i zalety porównawcze w ostrym leczeniu napadów // Clin. Farmakokinet. - 2003. - 42. - 33-58.
10. Riviello JJ, Jr. Farmakoterapia napadów noworodkowych: część 1 // NeoReviews. - maj 2004 r. - cz. 5, nr 5. - R. 215-220.
11. Riviello JJ, Jr. Farmakoterapia napadów noworodkowych: część 2 // NeoReviews. - Czerwiec 2004. - Cz. 5, nr 6. - R. 262-268.
12. Mizrahi E.M., Kellaway P. Diagnostyka i leczenie napadów noworodków. - Filadelfia, Pensylwania: Lippincott-Raven, 1998.
13. Ng E., Klinger G., Shah V., Taddio A. Bezpieczeństwo benzodiazepin u noworodków, Ann. Farmakotera. - 2002. - 36. - 1150-1155.
14. Ohno M., Shimotsuji Y., Abe J., Shimada M., Tamiya H. Zonisamidem Leczenie wczesnej dziecięcej encefalopatii padaczkowej // Pediatr. Neurol. - 2000. - 23. - 341-344.
15. Okamato M., Nako Y., Tachibana A. i in. Skuteczność fenytoiny w napadach hiponatremicznych wywołanych przez SIADH po podaniu leków przeciwnowotworowych u noworodka // J. Perinatol. - 2002. - 22. - 247-248.
16. Ohno M., Shimotsuji Y., Abe J., Shimada M., Tamiya H. Zonisamidem Leczenie wczesnej dziecięcej encefalopatii padaczkowej // Pediatr. Neurol. - 2000. - 23. - 341-344.
17. Sofue A., Hayakawa F., Okumura A. Przypadek dziecięcej encefalopatii padaczkowej z częstymi ogniskowymi drgawkami stanu motorycznego: skuteczne leczenie zonisamidem // No To Hattatsu. - 2002. - 34. - 43-48.
18. Sood A., Grover N., Sharma R. Nieprawidłowości biochemiczne w napadach noworodków // Indian J. Pediatr. - 2003. - 70. - 221-224.
19. Volpe J.J. Napady noworodkowe // Neurologia noworodka. - 4. ed. - Filadelfia, Pensylwania: WB Saunders, 2001. - 178-214.
