Rentgenowskie objawy ropnia podprzeponowego nie są. Ropień podprzeponowy (ropień podprzeponowy, ropień podprzeponowy)
Petersburska Akademia Medyczna Kształcenia Podyplomowego
Informacje historyczne
Wczesne informacje o PDA mówią o tym tylko jako o patologicznym stwierdzeniu. PDA znalezione podczas autopsji zostały opisane w swoim czasie przez Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).
W 1845 roku Barlax po raz pierwszy opisał kliniczny obraz PDA u kobiety. Skarżyła się na ból w boku, który pojawił się nagle. Podczas badania stwierdzono zapalenie błony bębenkowej, oddechy amforyczne z metalicznym zabarwieniem pod kątem lewego łopatki, słychać tam również szum pluskania, świadczący o gromadzeniu się płynu, który był strefą otępienia poniżej obszaru zapalenia błony bębenkowej. Analiza tych danych pozwoliła autorowi po raz pierwszy w życiu postawić dokładną diagnozę PDA.
Sekcja potwierdziła obecność źródła ropnia - dwa perforowane wrzody żołądka.
Następnie pojawiło się szereg prac nad PDA, w których po raz pierwszy poczesne miejsce zajmowały zagadnienia diagnostyczne.
Leyden (1870) i senator (1884) opisali wyraźne oznaki PDA. Jaffe (1881) zaproponował sam termin „ropień podprzeponowy”. Gerlach (1891) ustalił anatomiczne granice ropnia. Novack (1891) opisał swój patologiczny obraz. Schehrlen (1889) jako pierwszy zaproponował chirurgiczne leczenie PDA.
W tym samym okresie pojawiły się prace domowe na ten temat (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). W 1895 roku AA Gromov zaproponował dostęp przezopłucnowy do PDA, a N.V. Pariysky wykonał pozaopłucnowe otwarcie ropnia.
Pod koniec XIX wieku pojawiły się prace omawiające wykorzystanie promieni rentgenowskich do diagnozowania PDA. W tym celu po raz pierwszy użył ich Beclere w 1899 roku, a w Rosji J.M. Rosenblat w 1908 roku.
Później opublikowano szereg ważnych teoretycznych prac topograficznych i anatomicznych, które uzasadniły środki chirurgiczne w leczeniu PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920).
W latach 50. i 60. zainteresowanie tym problemem w ZSRR znacznie wzrosło. W 1958 r. kwestia PDA została włączona do programu Wszechrosyjskiego Kongresu Chirurgów.
Wraz z rozwojem antybiotykoterapii zaczęto rozwijać nie tylko chirurgiczne, ale także zachowawcze i kompleksowe leczenie PDA. To właśnie w tym czasie powstały zasady kompleksowego leczenia PDA, które do dziś nie uległy zmianie (a jedynie zostały uzupełnione i dostosowane). Na ten temat opublikowano 2 monografie (Apovat B.L. i Zhielina M.M. „Subphrenic ropień”, M., 1956 i Belogorodsky V.M. „Subphrenic ropień”, L., „Medicine”, 1964) .
W okresie 70-90 lat w ZSRR i Rosji zainteresowanie tym problemem utrzymywało się na stałym poziomie. W wielu artykułach z tamtych lat nacisk kładziono nie na leczenie PDA, ale na ich diagnostykę za pomocą nowoczesnych metod (sonografia, tomografia komputerowa). Metody te znacznie ułatwiły diagnostykę PDA, nawet małych i głęboko osadzonych. Jednocześnie wiele kwestii dotyczących profilaktyki i jak najwcześniejszego wykrywania (a w konsekwencji leczenia) PDA pozostaje nierozwiązanych.
Przez wiele lat częstotliwość PDA była stosunkowo niewielka - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Jednak w ostatnich latach, wraz z pogorszeniem warunków socjalnych i higienicznych w Rosji, ze spadkiem poziomu życia, pogarszającą się sytuacją przestępczości, wzrostem zachorowalności na PDA (urazy narządów jamy brzusznej, operacje wrzodów trawiennych, żołądka i rak jelita grubego, zmniejszenie immunoreaktywności w większości populacji) związane ze zmniejszeniem udziału białek w diecie). Wskazuje to na potrzebę znajomości tematu przez każdego praktycznego chirurga.
Pojęcie PDA
PDA - w przestrzeni między przeponą a leżącymi pod nią narządami gromadzi się ropa. Częściej jego rozwój obserwuje się między przeponowym arkuszem otrzewnej a sąsiednimi narządami (zaczyna się jako zapalenie otrzewnej). Jest to tak zwany dootrzewnowy PDA. Rzadziej ropień znajduje się pozaotrzewnowo, zaczynając w przestrzeni zaotrzewnowej jako ropowica.
Ropnie mogą znajdować się w różnych częściach RAP (przestrzeń podprzeponowa). Znajdując się bezpośrednio pod przeponą, ropień ten w pewnym stopniu zaburza kształt i funkcję przepony oraz sąsiednich narządów. Lokalizacja ropnia w RAP sprawia duże trudności w jego rozpoznaniu i opróżnieniu oraz odróżnia go od innych ropni górnej części jamy brzusznej (wątrobowych, podwątrobowych, śledziony, worka sieciowego, ropni ściany brzucha itp.).
Dane statystyczne
Na pytanie o częstość występowania choroby PDA nie udzielono jeszcze dokładnej, naukowo uzasadnionej, statystycznie wiarygodnej odpowiedzi, pomimo dużej liczby prac poświęconych tej patologii. Głównym tego powodem jest rzadkość choroby. Według Biełogorodskiego (1964) ze szpitala Kujbyszewa w Leningradzie (1945-1960), wśród ponad 300 tysięcy pacjentów pacjenci z PDA stanowili 0,01%. Kolejne obserwacje dotyczyły znacznie mniejszej liczby pacjentów i dlatego nie mogą być uważane za bardziej istotne statystycznie.
Wśród PDA obecnie około 90% jest pooperacyjnych (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).
Etiologia i patogeneza PDA
W występowaniu PDA wiodącą rolę odgrywa flora bakteryjna. Według większości autorów paciorkowce, gronkowce, Escherichia coli najczęściej występują w ropie PDA. Często w kulturach z ropy PDA obserwuje się wzrost flory beztlenowej niepochodzącej z Clostridium.
Najczęściej źródłem infekcji w PDA są miejscowe procesy ropno-zapalne zlokalizowane w jamie brzusznej. Najczęściej (około 90% przypadków (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) jest to pooperacyjne miejscowe lub rozlane zapalenie otrzewnej. Wszelkie operacje na narządach jamy brzusznej mogą prowadzić do wystąpienia PDA. Ale statystyki pokazują, że najczęściej PDA rozwija się po gastrektomii, częściowe resekcje żołądka, operacje raka trzustki i lewej połowy okrężnicy (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). S.N. Malkova (1988) identyfikuje nawet „grupę ryzyka” dla rozwoju PDA - są to pacjenci którzy przeszli gastrektomię lub subtotalną resekcję żołądka z powodu raka, zwłaszcza w połączeniu z operacjami przyżołądkowymi (splenektomia, resekcja trzustki). odporność na tle zatrucia nowotworowego, zaburzeń leukopoezy, splenektomii i niedokrwistości pooperacyjnej. Błędy techniczne podczas operacji (nieostrożne obchodzenie się z tkankami, hemostaza hoi, uraz otrzewnej, stosowanie suchych chusteczek i tamponów) prowadzą do zmniejszenia odporności otrzewnej na infekcje. Chociaż PDA może również wystąpić po stosunkowo niewielkich operacjach, które przebiegały bez szczególnych trudności technicznych (wycięcie wyrostka robaczkowego, zszycie perforowanego owrzodzenia itp.).
Drugą najczęstszą grupą przyczyn PDA są urazy narządów jamy brzusznej (zarówno zamknięte, jak i otwarte). Przy całej różnorodności urazów jego konsekwencje mają wspólne cechy - jest to powstawanie krwiaków, nagromadzeń żółci, które następnie ropieją i zamieniają się w ropnie PROW. Przy urazach otwartych występowanie PDA obserwuje się głównie przy uszkodzeniu okolicy okołoprzeponowej (rany postrzałowe, kłute i cięte).
Tylko 10% pacjentów z PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) nie miało historii wcześniejszych operacji i urazów. Wśród chorób wywołujących PDA pierwsze miejsce zajmują choroby narządów górnej części jamy brzusznej (przede wszystkim wrzód trawienny, ropnie wątroby). Znacznie rzadziej PDA jest powikłaniem chorób narządów środkowego i dolnego piętra jamy brzusznej (nieoperowane zapalenie wyrostka robaczkowego, choroby żeńskich narządów płciowych, ropne zapalenie przynerkowe, zapalenie gruczołu krokowego). Czasami PDA komplikuje przebieg chorób ropno-zapalnych płuc i opłucnej (odwrotnie, reaktywne zapalenie opłucnej jest znacznie częściej związane z PDA pochodzenia brzusznego).
anatomia patologiczna
Najczęściej PDA znajdują się dootrzewnowo, rzadziej - w przestrzeni zaotrzewnowej (odpowiednio 89-93 i 7-11% - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). W przypadku ropnia śródotrzewnowego w początkowej fazie obserwuje się wynaczynienie i emigrację krwinek. Pozaotrzewnowa PDA rozpoczyna się od nacieku komórkowego tkanki komórkowej i rozwoju zapalenia węzłów chłonnych. PDA o traumatycznej genezie opiera się na ropieniu zakażonych nagromadzeń krwi i żółci. To jest I etap rozwoju PDA. Na nim stan zapalny może się zatrzymać. Według De Bakey dzieje się tak w 70% przypadków. W przeciwnym razie w szczelinach otrzewnej pojawia się wysięk, a zaotrzewnowo zapalenie okołootrzewnowe. PDA jest oddzielony od jamy brzusznej przez zrosty i powięź. Ropień stopniowo się powiększa i może osiągnąć znaczne rozmiary. PDA mają inny kształt, częściej zaokrąglony. Kształt zależy od umiejscowienia ropnia. Narządy przylegające do przepony wywierają nacisk na spód ropnia, co może go spłaszczyć.
Istnieją śródotrzewnowe i pozaotrzewnowe PDA, które dzielą się na lewostronne, prawostronne i medianę. Te ropnie z kolei różnią się lokalizacją w stosunku do łuku przepony. Prawostronne: przednie górne, górne tylne, centralne, dolne tylne. Lewostronne: górne, dolne przednie, tylno-dolne, przyśledzionowe. Ponadto występują dolne ropnie pozaotrzewnowe po prawej i lewej stronie.
Dane różnych autorów dotyczące częstości występowania PDA o różnej lokalizacji czasami znacznie się różnią. Na przykład V.M. Belogorodsky (1964) zaobserwował 163 ropnie prawostronne, 72 lewostronne i 5 obustronnych ropni. S.M. Malkova (1986) pisze, że w jej pracy było 52% lewostronne, 19% prawostronne i 29% mediana PDA.
Biorąc pod uwagę dane z ostatnich prac (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), najwyraźniej należy mówić o w przybliżeniu równym występowaniu lewostronnego i prawostronnego PDA; w każdym razie różnica w ich częstotliwości nie przekracza 10-12%
Ze względu na charakter zawartości PDA są wolne od gazu (zawierają tylko ropę) i gazu.
Diagnoza PDA
Objawy PDA
Pierwszym i głównym objawem PDA jest ból. Ból w PDA jest zwykle zlokalizowany. Większość pacjentów zauważa ostry ból, „ostry”, „piekący”. Na początku choroby ból jest umiarkowany, rzadziej ostry. Często skarżą się na bóle ciągnące w prawej połowie klatki piersiowej, promieniujące do szyi. Ból towarzyszy PDA przez prawie cały czas trwania choroby. Ból może zmniejszać się i (lub) nasilać podczas ruchu, kaszlu, oddychania, wysiłku. Napromienianie charakterystyczne - w obręczy barkowej, łopatce, obojczyku od strony PDA o tej samej nazwie. Jest to konsekwencja podrażnienia zakończeń n.phreniсi, których włókna rozprzestrzeniają się w centrum ścięgna, dlatego napromienianie obserwuje się częściej, gdy PDA znajduje się pod środkiem przepony.
Temperatura ciała u pacjentów z PDA jest zwykle podwyższona. Gorączka gorączkowa jest czasami jedynym objawem rozwoju PDA. Według E.I. Bakuradze, gorączka jest wiodącym objawem PDA (Belogorodsky V.M, 1964). Towarzyszą mu dreszcze, pocenie się, bladość twarzy, suchość języka, uczucie ciężkości w dolnej części klatki piersiowej. Puls u tych pacjentów z reguły jest przyspieszony.
Inspekcja i badanie dotykowe pozwalają ustalić zmiany, które mogą mówić o PDA. W pierwszej kolejności - wymuszona pozycja pacjenta. W łóżku pacjenci zajmują wysoko uniesioną pozycję na plecach, często ze zgiętymi nogami. Czasami pacjenci leżą po swojej chorej stronie. Podczas ruchu pacjenci unikają niepotrzebnych ruchów ciała, trzymając się prosto lub np. z prawostronnym PDA, pochylając się do przodu i w prawo.
Wiele objawów, a najbardziej charakterystycznych, określa się badając klatkę piersiową.
Już podczas badania można wykryć rozszerzenie klatki piersiowej. Langenbuch (1897) porównał jego kształt do dzwonu (jednak obecnie nikt nie opisuje tak drastycznych zmian). Mniejsze zmiany są dość powszechne. Występuje gładkość przestrzeni międzyżebrowych, ich ekspansja; ich występ, odpowiednio, PDA; występ fałszywych żeber po chorej stronie (jest to bardziej wyraźne przy nagromadzeniu ropy w obwodowych częściach RAP).
Na początku choroby badanie jamy brzusznej nie wykrywa żadnych objawów PDA. Później pojawiają się charakterystyczne objawy - obrzęk podbrzusza z prawostronnym PDA i oddychanie paradoksalne, w którym obszar nadbrzusza jest wciągany podczas wdechu i wystaje podczas wydechu. W niektórych przypadkach określa się zmiany w skórze i tłuszczu podskórnym. W zaawansowanych stadiach skóra staje się lekko żółtawa i sucha w dotyku. Czasami na bocznej powierzchni dolnej połowy klatki piersiowej pojawia się pasmo obrzęku i obrzęku; ten objaw jest spowodowany naruszeniem krążenia krwi w tym obszarze.
Uczucie klatki piersiowej i brzucha w pobliżu przepony ujawnia napięcie mięśni odpowiadające lokalizacji PDA (bardziej wyraźne od strony ściany brzucha). Czasami można wyczuć krawędź PDA, gdy schodzi spod przepony wzdłuż tylnej powierzchni przedniej ściany jamy brzusznej. Palpacja od tyłu tylnym PDA ujawnia gładkość i napięcie górnej części dołu lędźwiowego. W przeciwieństwie do paranephritis, badanie dotykowe okolicy lędźwiowej od przodu będzie bezbolesne (a dokładniej okolicy nerek).
Najważniejszym objawem PDA, uzyskiwanym przez badanie dotykowe, jest wrażliwość, a zwłaszcza ból w okolicy jego lokalizacji. W tym przypadku czasami odnotowuje się rozproszoną strefę bolesności, odpowiadającą lokalizacji ropnia. Kompresja klatki piersiowej (Fakson) jest zalecana w celu wykrycia tkliwości.
W przypadku diagnozy miejscowej konieczne jest określenie obszaru bólu odpowiadającego PDA. Charakterystyczny jest ból w okolicy łuku żebrowego (naprzeciw żeber IX-XI), po raz pierwszy odnotowany przez M.M. Kryukova (1901). Ten objaw nazywa się teraz objawem Kryukova.
Czasami na szyi w miejscu przyczepu nóg mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego w obręczy barkowej występują obszary silnego bólu.
Fizyczne metody badawcze
Potrafią wykryć zmiany położenia i stanu sąsiednich narządów. Za pomocą PDA wykryj nagromadzenie płynów i gazów w miejscach, w których nie powinno ich być, wysięk w jamie opłucnej, ucisk tkanki płucnej, hepatoptozę. Objawy te są nakreślone we wczesnym stadium, wyraźnie manifestują się na etapie II i III.
PDA bez gazu
Uderzenie w klatkę piersiową może ujawnić otępienie powyżej normalnej granicy wątroby; ta matowość jest mniej intensywna niż wątrobowa. Ruchliwość dolnej krawędzi płuca jest często zmniejszona lub nieobecna.
Reakcja opłucnej na PDA odnotowuje się już w pierwszych dniach (suche zapalenie opłucnej). A.A.Troyanov zauważył suchy, bolesny kaszel u pacjentów z PDA (bez plwociny), tłumacząc to podrażnieniem wrażliwych zakończeń nerwowych opłucnej przeponowej.
Wysięk opłucnowy jest również powszechny we wczesnym PDA. Wysiękowe zapalenie opłucnej innego pochodzenia może skomplikować diagnozę. Ważne jest, aby pamiętać, że takie zapalenie opłucnej, nawet o dużych rozmiarach, nie przesuwa krawędzi wątroby w dół, ale może wypierać (w przeciwieństwie do PDA) cień serca.
Dolna krawędź płuca jest ściskana przez PDA, jej przewiewność zmniejsza się aż do niedodmy. W zależności od stopnia ucisku płuca wystąpią wyniki uderzeń - od dźwięku płucnego do absolutnego otępienia (szczególnie wyraźnie z przodu). Dzięki osłuchiwaniu można wsłuchiwać się w różne zmiany – od osłabienia pęcherzykowego po oddychanie oskrzelowe. Na granicy ropnia nagle zanikają dźwięki oddechu.
Otępienie dźwięku perkusji nad PDA nie zmienia się wraz z ruchami oddechowymi, ale gdy zmienia się pozycja ciała, przesuwa się pasmo otępienia. Gdy pacjent jest ułożony z ropniem prawostronnym po lewej stronie, strefa otępienia przesuwa się w lewo. Ropień odsunie się od prawej bocznej ściany klatki piersiowej, co objawia się pojawieniem się tutaj wyraźnego tonu płucnego.
Przemieszczenie wątroby wraz z ropniem nad nią daje podstawę do uzyskania karty do głosowania wątroby. Jeśli klatka piersiowa zostanie uderzona od tyłu pod kątem prawej łopatki pacjenta, ręka umieszczona w prawym podżebrzu z przodu odczuje drżenie wątroby. Jest to objaw GG Yaure'a (1921).
W przypadku prawostronnego PDA z reguły dolna krawędź wątroby opada i jest dobrze wyczuwalna.
Przy badaniu lewej połowy klatki piersiowej określa się te same zależności jak po prawej, lewa kopuła przepony nie unosi się tak wysoko jak prawa (nie wyżej niż III żebro, prawa - do II żebro).
Pojawienie się otępienia z tyłu w dolnej części klatki piersiowej obserwuje się również w przypadku zaotrzewnowego PDA. Strefa stępienia nie osiąga dużej wysokości. Nagromadzenie ropy w przestrzeni zaotrzewnowej wygładza górną część dołu lędźwiowego, a czasem nawet ją wystaje. W takich przypadkach określa się ból, lepkość tkanek miękkich w badaniu palpacyjnym i brak bólu z przodu (w przeciwieństwie do zapalenia paranefr).
Czasami opukiwanie klatki piersiowej z przodu ujawnia poniżej tonu płucnego nie otępienie, ale zapalenie błony bębenkowej. Jest to oznaka gazu w jamie ropnia (gazowy PDA). Perkusja ujawnia 3 obszary o różnych tonach - wyraźny ton płuc, zapalenie błony bębenkowej i otępienie ropy. Gaz PDA przesuwa się wraz ze zmianą pozycji tułowia. Znajduje się zawsze w górnej części PDA (objaw Deve). Stosunek gazu i cieczy jest dobrze widoczny w rentgenoskopii. Podczas osłuchiwania w okolicy ropnia słychać odgłos spadającej kropli, a przy szybkiej zmianie pozycji pacjenta słychać „odgłos chlapania” Hipokratesa.
Kiedy pojawia się reaktywne zapalenie opłucnej, podczas perkusji odnotowuje się czterostopniowe sondowanie - ton płucny, otępienie wysięku, bębenkowy dźwięk gazu, tępy ton ropy i wątroby (LD Bogalkov).
Rentgenowskie metody diagnozowania PDA
Podstawą diagnostyki rentgenowskiej w PDA jest analiza stanu przepony; oświecenie gazu, ciemnienie ropy. Zmiany w płucach, sercu, wątrobie spowodowane przez PDA są jego pośrednimi objawami.
Pierwsze badanie (fluoroskopia lub radiografia) ujawnia zmiany charakterystyczne dla PDA: albo ciemnienie powyżej linii przepony (jak występ cienia wątroby) z PDA bezgazowym, albo ognisko oświecenia z dolną linią poziomą oddzielone od płuc łukiem przepony. Niekiedy można zauważyć podwyższenie kopuły przepony i zmniejszenie jej ruchomości.
Charakterystyczne dla PDA jest całkowite unieruchomienie kopuły przepony w pozycji pionowej pacjenta oraz unieruchomienie lub minimalna ruchliwość bierna w pozycji poziomej.
Za pomocą PDA określa się zmniejszenie przewiewności dolnych części płuc podniesionych przez wysoko stojącą przeponę. W tym przypadku często obserwuje się nagromadzenie płynu - wysięk reaktywny - w zatoce opłucnej. Badanie rentgenowskie pomaga zidentyfikować zmiany w sąsiednich narządach: przemieszczenie podłużnej osi serca, deformację żołądka, przemieszczenie śledzionowego kąta okrężnicy w dół.
Jednak metoda rentgenowska nie zawsze wykrywa PDA. Dzieje się tak albo dlatego, że PDA nie „dojrzał” i nie nabrał kształtu, albo dlatego, że obraz uzyskany podczas badania jest błędnie oceniany.
Z powodu obrzęku i infiltracji przepony w PDA pogrubia się do 8-17 cm, kontury kopuły przepony stają się rozmyte i rozmyte.
Najbardziej charakterystycznym objawem radiologicznym PDA są zmiany w okolicy podudzi przepony. V. I. Sobolev (1952) odkrył, że dzięki PDA nogi przepony stają się wyraźniej widoczne. Ten objaw pojawia się bardzo wcześnie w PDA, więc jest cenny dla wczesnej diagnozy.
Ze względu na obecność gazu w narządach drążonych PD może być wymagana diagnostyka różnicowa PDA z gazem z prawidłowego obrazu. Rozpoznanie PDA po lewej stronie jest trudne ze względu na obecność gazu w żołądku i okrężnicy. W niejasnych przypadkach pomaga fluoroskopia z zawiesiną baru pobraną przez usta.
Powietrze w wolnym BP określa się na zdjęciu rentgenowskim w postaci paska w kształcie siodła nad wątrobą i nie ma pod nim poziomu cieczy, jak w dolnej części PDA. Gaz w ropniu płuca i jamie gruźliczej jest podobny do gazu PDA, jedyną różnicą jest to, że znajdują się nad przeponą.
Wielokrotne badania rentgenowskie mają duże znaczenie w diagnostyce PDA. Pacjenci, u których występują objawy rozpoczynających się powikłań w okresie pooperacyjnym, nawet jeśli są łagodne, powinni zostać poddani badaniu rentgenowskiemu. Szczególnie cenne są zdjęcia seryjne, w których wykrywany jest nie tylko PDA, określany jest jego kształt i lokalizacja, ale także widoczna jest dynamika procesu, zmiany wielkości ropnia. Ponowne badania są ważne po usunięciu wysięku opłucnowego, który często maskuje PDA. Do kontroli jamy ropnia można zastosować metodę rentgenowską. PDA jest często słabo opróżniany nawet przez dreny ze względu na cechy anatomiczne. Fluoroskopia pozwala określić przyczyny opóźnienia w wyzdrowieniu pacjenta, jeśli takie istnieją.
W ostatnich latach do praktyki klinicznej wprowadzono tomografię komputerową (CT). Do diagnozy PDA ta metoda jest bardzo dobra. Jego rozdzielczość wynosi 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). W przypadku CT istnieje potrzeba różnicowania płynu w jamie brzusznej i opłucnej, ponieważ przepona często nie jest uwidoczniona na tomogramach osiowych - jej gęstość optyczna jest równa gęstości wątroby i śledziony. Aby to zrobić, powtórz zdjęcia na brzuchu lub zdrowej stronie - następuje przemieszczenie narządów i ruch płynu. Płyn w jamie opłucnej znajduje się tylno-bocznie, w jamie brzusznej - z przodu i przyśrodkowo, co odpowiada anatomii BP i zatok opłucnowych. CT może również wykluczyć PDA, jeśli obraz nie jest całkowicie wyraźny. W materiale E.A. Bazhanov („Tomografia komputerowa w diagnostyce ropni podprzeponowych // Chirurgia, -1991-nr 3, s. 47-49) z obserwowanych 49 pacjentów w 22, diagnoza PDA została usunięta po CT, w pozostałych 27 to został potwierdzony i wykryty podczas operacji.
Inne instrumentalne metody diagnozowania PDA
Omówmy pokrótce inne, poza radiologicznymi, metody diagnozowania PDA.
Najważniejszą, szeroko stosowaną w ostatnim czasie metodą jest ultrasonografia (ultrasonografia, USG). Jego rozdzielczość w stosunku do PDA jest bardzo wysoka i zbliża się do 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). Nieco gorzej wizualizowane są małe lewostronne PDA, zwłaszcza te otoczone zrostami jamy brzusznej. Wartością metody jest jej nieszkodliwość, nieinwazyjność, możliwość dynamicznego monitorowania i kontroli stanu pooperacyjnego jamy ropnej. Pod kontrolą USG możliwe jest wykonanie nakłucia drenażu ropni (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).
Odnotowuje się skuteczność termografii ciekłokrystalicznej (Smirnov V.E., 1990), ale liczba obserwacji tutaj jest niewielka.
Jako ostatni etap poszukiwania diagnostycznego PDA stosuje się laparotomię (w celu dodatkowego drenażu ropnia przez manipulatory, jeśli to możliwe). Jednak „zamknięta” metoda leczenia PDA nie jest rozpoznawana przez wszystkich (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Możliwości laparotomii są również ograniczone wyraźnym procesem adhezyjnym w jamie brzusznej.
B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986) zwraca uwagę na skuteczność skanowania izotopowego za pomocą Ga 67 i Zn 111. Te izotopy są tropowe dla leukocytów, ta technika jest na tym oparta. Leukocyty otrzymane od pacjenta są inkubowane z izotopem, a następnie zwracane. Leukocyty pędzą do ropnego ogniska i nastąpi zwiększony „blask”. Metoda ma zastosowanie w diagnostyce nie tylko PDA, ale także innych ropni jamy brzusznej.
Diagnostyka laboratoryjna PDA
Badania te zajmują ogromne miejsce w diagnostyce i kontroli przebiegu PDA. Nie ma konkretnych zmian w analizach dla PDA. W badaniach krwi występują zmiany charakterystyczne dla ogólnych procesów ropnych (niedokrwistość, leukocytoza z przesunięciem w lewo, przyspieszona sedymentacja erytrocytów, dysproteinemia, pojawienie się białka C-reaktywnego itp.). Ponadto ważne jest, aby zmiany te utrzymywały się podczas antybiotykoterapii. Niektóre informacje na temat genezy PDA można uzyskać z badania punktacji (wykrywanie tyrozyny, hematoidyny, barwników żółciowych).
Główne stanowiska diagnostyki różnicowej
W procesie diagnozowania PDA konieczne staje się odróżnienie go od innych chorób.
Główną różnicą między PDA jest głębokie umiejscowienie ogniska choroby, kopulasty kształt przepony, jej wysoka pozycja, ograniczenie ruchów, a także pojawienie się zapalenia błony bębenkowej lub otępienia pod przeponą.
U pacjentki z PDA podczas perkusji zwraca uwagę pojawienie się otępienia w nietypowych dla niej miejscach. Jest wykrywany powyżej normalnych granic wątroby, czasami docierając do żeber II-III z przodu i środka łopatki z tyłu. Taki obraz można zaobserwować przy wysiękowym zapaleniu opłucnej.
Znacznie trudniejsza diagnostyka różnicowa w podstawowym zapaleniu opłucnej. Jego cechy wyróżniające to lokalizacja procesu w jamie klatki piersiowej, gwałtowny wzrost bólu przy każdym ruchu przepony, płytkie i częste oddychanie. Diagnostyka różnicowa tych chorób jest jednak trudna (patrz Tabela 1).
Tabela 1
Objawy diagnostyki różnicowej PDA i wysiękowego zapalenia opłucnej
| palmtop | ropne zapalenie opłucnej |
| Historia choroby brzucha | Historia choroby klatki piersiowej |
| W przypadku przedniego PDA otępienie w kształcie kopuły sięga żeber II-III wzdłuż l. medioclavicularis | Najwyższy punkt otępienia znajduje się w dole pachowym, a stamtąd poziom tępego dźwięku zmniejsza się w kierunku kręgosłupa i ku przodowi (Trójkąt Garlanda) |
| Nad otępieniem wyraźna ruchliwość brzegu płuca z głębokim oddechem | Krawędź płucna nad otępieniem jest nieruchoma |
| W dolnych płatach płuc - oddychanie pęcherzykowe, nagle zatrzymuje się na granicy otępienia | Oddychanie stopniowo spowalnia |
| Wzrosło drżenie głosu | Drżenie głosu jest osłabione |
| Odgłos tarcia opłucnej nad otępieniem | Brak hałasu tarcia w opłucnej (pojawia się ze zmniejszeniem wysięku) |
| Pomiędzy otępieniem PDA a sercem - obszar normalnego dźwięku płucnego (objaw Grievousa) | Z ropnym zapaleniem opłucnej po prawej, jego otępienie łączy się z sercem |
| Niewielkie przemieszczenie serca (z podniesionym brzegiem wątroby) | Często przemieszczenie serca w zależności od objętości wysięku |
| Ból i tkliwość w okolicy dolnych żeber (s-m Kryukov) | Może być wyższy, powyżej wysięku brak żeber w strefie IX-XI |
| Są objawy brzuszne | Brak objawów brzusznych |
| Przemieszczenie wątroby w dół (do pępka) | Przemieszczenie wątroby jest rzadkie i małe |
Przy zgorzeli płucnej dochodzi do rozległego naciekania tkanki płucnej, powodując przytłumienie odgłosu uderzeń, co może przypominać obraz bezgazowego PDA. Ciężki stan ogólny, wysoka temperatura ciała; wyraźne zjawiska płucne i cuchnąca plwocina umożliwiają prawidłowe zdiagnozowanie zgorzeli płucnej.
W przypadku ropni płucnych, w przeciwieństwie do PDA, pacjenci mają przedłużoną, nawracającą gorączkę, przytępienie odgłosu uderzeń, osłabienie oddychania przy braku świszczącego oddechu, objawy jamy płucnej z gazami i ropą. Po otwarciu ropnia ropna plwocina jest przez długi czas wydzielana do oskrzeli. Diagnostyka różnicowa w tych przypadkach jest ułatwiona dzięki echografii i radiografii.
Ostra ropna opłucna często występuje po wysiłku fizycznym, daje obraz wstrząsu lub zapaści z ostrymi bólami w klatce piersiowej, dusznością, bladością, co przypomina obraz przebicia PDA do jamy opłucnej. Ostrą ropę opłucnową poprzedza długotrwała choroba płuc (gruźlica, ropień płuca).
Cechami charakterystycznymi ropnia wątroby są podostry przebieg choroby, nawracająca gorączka, ból w prawym podżebrzu, nasilony kaszlem i wdechem, osłabienie dróg oddechowych przepony, powiększenie wątroby z prawidłowym położeniem przedniej krawędzi wątroby, zmiany w granicach wątroby ze zmianą pozycji ciała, ból w okolicy nadwątrobowej, brak reaktywnego zapalenia opłucnej. Najdokładniejsza diagnostyka różnicowa jest możliwa dzięki echografii i CT.
Choroby przestrzeni zaotrzewnowej mogą dawać objawy podobne do pozaotrzewnowych PDA. Należą do nich zapalenie paranefr, ropnie zaotrzewnowe i ropowica. Typowe objawy tych chorób i PDA to lokalizacja bólu w plecach i tylno-bocznej części ciała, gorączka, obrzęk skóry. Ból w paranephritis zlokalizowany jest pomiędzy żebrem XII a grzebieniem biodrowym, promieniuje do uda i nasila się wraz ze zmianą pozycji ciała. Nie ma żadnych osobistych zjawisk z paranephritis. Ognisko z nim leży bliżej powierzchni ciała, więc zjawiska z tkanek miękkich pleców pojawiają się wcześniej i występują częściej niż przy PDA. Zarysy pleców są wygładzone, chora połowa puchnie, co jest szczególnie widoczne podczas badania siedzącego pacjenta. W przypadku zapalenia paranefr ból jest bardziej wyraźny w kącie między żebrem XII a mięśniami długiego grzbietu. I znowu, decydujące znaczenie dla diagnozy mają wyniki USG i CT.
Tabela 2
Diagnostyka różnicowa PDA i chorób pęcherzyka żółciowego
| Zapalenie pęcherzyka żółciowego | palmtop |
| Gorączka | Gorączka |
| Ból w prawym podżebrzu | Ból w prawym podżebrzu |
| Związany ze złą dietą | Niezwiązany z dietą |
| Usunięty przez narkotyki | Nie usuwane przez narkotyki |
| Otyłość jako warunek predysponujący | Przebyta choroba ropna, uraz (operacja) |
| Objawy Ker, Ortner, Murphy (+) | Objawy Ker, Ortner, Murphy (-) |
| Na skórze prawego obręczy barkowej nie ma strefy przeczulicy | Na skórze prawego przedramienia znajduje się strefa przeczulicy |
| Normalna pozycja stojąca i ruchomość przepony | Wysoka pozycja przepony i ograniczenie jej ruchów |
| Przebieg choroby jest przerywany, z remisjami | Kurs jest mniej więcej długi, bez zwolnień |
| Ból w prawym podżebrzu | (+) objaw Kryukova |
Tabela 3
Diagnostyka różnicowa PDA i przepukliny przeponowej
| palmtop | Przepuklina przeponowa |
| Historia choroby PD (dokładniej jej narządy) | Historia traumy przed zachorowaniem |
| Choroba rozwija się w zależności od rodzaju zapalenia w dłuższym lub krótszym okresie | Choroba trwa latami i objawia się bólem oraz objawami zaburzeń pasażu jelitowego. |
| Czasami ciężkie zapalenie w PD | Brak zdarzeń zapalnych |
| Wysoka membrana, otępienie przy opukiwaniu (ropień niegazowy), zapalenie błony bębenkowej z ropniem gazowym | Otępienie nad przeponą, gdy w przepuklinie znajdują się gęste narządy. Zapalenie błony bębenkowej na przeponie, czasem otępienie od treści znajdujących się pod nią narządów (żołądka) |
| RTG: pod wysoko stojącą diafragmą półkulisty kształt gazu, a pod nią pozioma ropa | RTG: zaciemnienie pod przeponą - jeśli występuje przepuklina wątroby, perystaltyka uduszonego narządu, czasami poziom płynu. Badanie kontrastu z podstawą pomaga |
| Stabilność zdjęcia rentgenowskiego | Typowa (!) niespójność zdjęcia rentgenowskiego |
Leczenie PDA
Podstawą leczenia PDA jest leczenie operacyjne (otwarcie i drenaż). Zwykle uzupełnia się go leczeniem zachowawczym (odtruwające, przeciwbakteryjne, objawowe). Ale konserwatywne metody nie mogą zastąpić operacji. Dlatego w tej części zostaną rozważone metody chirurgiczne, a dokładniej różne podejścia do otwierania PDA.
Operacja otwarcia PDA jest daleka od bezpiecznej interwencji związanej z anatomicznymi cechami lokalizacji ropni i przez długi czas dawała wysoką śmiertelność. Pytanie o najlepszą operację dla PDA sprowadza się w rzeczywistości do kwestii bezpiecznego dostępu do niego.
Najwięcej metod chirurgicznego leczenia PDA zaproponowano na przełomie XIX i XX wieku. W tej chwili wznowiono szereg najprostszych, najkrótszych i najbezpieczniejszych dostępów do PDA.
W każdym indywidualnym przypadku podejście do PDA jest determinowane lokalizacją PDA oraz zależnościami topograficznymi i anatomicznymi w obszarze ropnia.
Ale istnieje szereg ogólnych przepisów podczas operacji, niezależnie od metody interwencji. Obejmuje to pozycję pacjenta na stole operacyjnym. Pacjent powinien leżeć na zdrowej stronie lub na plecach, lekko przechylony do zdrowej strony iz wałkiem podłożonym pod ciało. Po ułożeniu na boku noga leżąca na stole jest zgięta i do niej przymocowana.
Znieczulenie podczas operacji jest zwykle ogólne.
Nacięcie często wykonuje się w okolicy ropnia, ale niekoniecznie w jego centrum. Częściej ropień otwiera się ostro przez małe nacięcie, a następnie powiększa się otwór kleszczami do pożądanego rozmiaru. Opróżnianie PDA musi odbywać się powoli, w przeciwnym razie pacjent może się zapaść. Po opróżnieniu ropnia należy zrewidować jamę ropnia, rozerwać palcem istniejące pasma, szeroko otworzyć kieszenie i zatoki, eliminując zworki między nimi. Ponadto konieczne jest zapewnienie dobrego drenażu jamy ropnia. Wcześniej najczęściej używano tamponów z maścią Wiszniewskiego, wprowadzano do jamy, czasami wprowadzano tampony i drenaż. W ostatnich latach najpopularniejszą (jako bardziej skuteczną) metodą jest drenaż wlotowo-aspiracyjny jamy PDA, w szczególności dwukanałowymi drenami silikonowymi (wg Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). Dzięki tej metodzie leczenia jama ropnia jest szybciej oczyszczana, skraca się czas pobytu pacjenta w szpitalu.
Najczęstsze dostępy do RAP w najczęstszej lokalizacji
Dostęp przezopłucnowy do ropni górnych przednich i tylnych
Nacięcie skóry o długości 10-12 cm wykonuje się powyżej miejsca PDA, najlepiej na jego dolnej krawędzi. Tkankę rozcina się warstwami aż do żebra. 1-2 żebra są wycinane podokostnowo. Następnie wzdłuż krawędzi rany zakłada się szwy, łącząc i zszywając okostną i opłucną żebrową z przeponową. Szyte igłą lub szwami przerywanymi lub przerywanymi. Po zszyciu wykonuje się nacięcie w obszarze ograniczonym szwami, odcina zszyte płatki opłucnej, głębiej nacina przeponę i opróżnia ropień. Wymazy (dreny) wprowadza się do jamy ropnia.
Trudność i niebezpieczeństwo tej metody polega na tym, że operacja jest wykonywana na ruchomej membranie i wymaga doskonałej techniki. Nie zawsze można uniknąć uwolnienia ropy przez przebicia w przeponie, czasami opłucna pęka, dziury w niej są trudne do zszycia, dlatego istnieje duże niebezpieczeństwo ropnego zapalenia opłucnej.
Dostęp do opłucnej prawostronny w przypadku ropni przednio-górnych jest uniwersalny. Podejście boczne.
Wzdłuż żebra X, równolegle do rzekomej krawędzi zatoki opłucnej, wykonuje się nacięcie skóry o długości 10-12 cm. Skórę, tkankę podskórną wycina się, nacina się słupek m.serratus; Żebra IX i X są wycinane na 8-10 cm Cienkie włókna włókniste są cięte, mocując krawędź zatoki do krawędzi żeber. Następnie krawędź zatoki łatwo złuszcza się ze ściany klatki piersiowej, przepony i przesuwa się w górę. Łzy opłucnej są natychmiast zszywane. Nacięcie wzdłuż włókien odsłania powięź śródotrzewnową i otrzewną przeponową powyżej ropnia. Przeponę rozcina się wzdłuż rany, jej górną krawędź przyszywa katgutem do mięśni klatki piersiowej. Nakłuwają ropień i po otrzymaniu ropy otwierają go. Jeśli ropa nie zostanie uzyskana, otrzewna jest odklejana na boki i nakłucia w różnych kierunkach, aż do znalezienia ropnia, a następnie opróżnia się ją nacięciem. Rewizja w połowie, wygładzenie ścian, tamponada (drenaż).
Podejście z tyłu
Nacięcie skóry wzdłuż 11 żebra, zaczynając od długich mięśni grzbietu. Żebro XI (w razie potrzeby koniec XII) jest odsłonięte i wycięte, a mięśnie międzyżebrowe są tępo rozdzielone. Po zmobilizowaniu zatoki (patrz technika mobilizacji powyżej) opłucna zostaje oddzielona od żeber (tufer), następnie od przepony i uniesiona do góry. Mięsień przepony jest przecięty wzdłuż włókien, RAP zostaje otwarty. Otwarcie, drenaż. Jeśli w obszarze nacięcia nie ma ropnia, odkleić otrzewną od dolnej powierzchni przepony do momentu znalezienia ropnia.
Dostęp podżebrowy pozaotrzewnowy. Podejście z przodu i z boku
Nacięcie skóry o długości 10 cm równolegle do łuku żebrowego, zaczynając od bocznej krawędzi mięśnia prostego brzucha do mrówki pachowej. (podejście przednie) lub według l.medioclav. do l.axillaris media. Przeciąć tkankę do rozcięgna i włókien mięśnia poprzecznego. W części prezentującej wykonuje się nacięcie, łuk żebrowy jest podciągany i do przodu. Chirurg przesuwa palec w górę wzdłuż powięzi poprzecznej, złuszczając go z wewnętrznej powierzchni mięśnia poprzecznego i dolnej powierzchni przepony. Po ustaleniu fluktuacji chirurg otwiera ropień przesuwając palec w górę. Jeśli ropień nie jest wyczuwalny, wykonuje się nakłucie. Brak dostępu to zatrzymanie ropy, jeśli krawędź łuku żebrowego jest przyciśnięta do wątroby. Może to wymagać nałożenia kontr-otworu. Drugie nacięcie skóry, tkanek i powięzi powierzchownej wykonuje się 5-6 cm poza raną, po czym kleszczem złuszcza się tkankę ściany jamy brzusznej przez pierwsze nacięcie. Z drugiego cięcia podobnie wnikamy w pierwsze. Z nowej rany chirurg złuszcza otrzewną i przecina ją pod ropniem na jej dnie (metoda K.S. Shakhov, 1960).
Podejście z tyłu
Nacięcie skóry 12-15 cm równolegle i poniżej żeber XII, rozcięcie tkanki do m.serratus post.inf. Rozetnij tkankę po rozszerzeniu rany do powięzi poprzecznej. Oderwanie powięzi, włókna i otrzewnej od dolnej powierzchni przepony. Membranę rozcina się, PDA opróżnia.
Dostęp do górnej linii środkowej z przednim PDA
Górne środkowe nacięcie do powięzi poprzecznej 8 cm Infiltracja tkanek przedotrzewnowych nowokainą. Oderwanie otrzewnej palcem w górę i na boki. Otwarcie ropnia.
Przezotrzewnowe podejście podżebrowe
Aplikuj za pomocą przedniego PDA. Warstwowe nacięcie ściany brzucha na palcu poniżej brzegu żebrowego od mięśnia prostego do l.axillaris media. Po otwarciu jamy brzusznej przeszukuje się PDA. Dolną krawędź wątroby przyszywa się do dolnej wargi rany w celu odgraniczenia jamy brzusznej. Tampony należy umieścić w zewnętrznym rogu rany w jamie brzusznej. Otwarcie, drenaż.
Pozaopłucnowy dostęp tylny w przypadku tylnych ropni pozaotrzewnowych
Nacięcie 10-15 cm z tyłu wzdłuż żebra XI. Wycięcie go (suma częściowa). Szukają przejściowego fałdu opłucnej, jego mobilizacji. Przepona jest odsłonięta i rozcięta wzdłuż włókien do otrzewnej. W przypadku stwierdzenia ropnia wycina się otrzewną, w przeciwnym razie otrzewna jest złuszczana z dolnej powierzchni przepony i znajduje się ropień.
Dostęp tylny pozaotrzewnowy
Dobry dla tylnego pozaotrzewnowego PDA. Nacięcie przebiega poniżej i równolegle do żebra XII, zaczynając od 3 poprzecznych palców od linii przykręgowej do pachowej. Przeciąć tkanki do powięzi poprzecznej (w razie potrzeby wyciąć żebro XII). Dalsze działania są takie same jak przy podejściu przednim. Dzięki dostępowi zaotrzewnowemu powstają najkorzystniejsze warunki do drenażu PDA.
Postępowanie pooperacyjne pacjentów
Po otwarciu PDA jego wnęka jest usuwana w różnym czasie. Według W.M. Belogorodzkiego (1964) jest to 30-50 dni. Przy stosowaniu aktywnego odprowadzania i odprowadzania spalin wnęka zamyka się średnio po 20-27 dniach (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980).
Po operacji pacjentom należy zapewnić pozycję sprzyjającą odpływowi ropy. Z nacięciami tylnymi - Fovlerian; z przodu iz boku - z boku. Pierwszy opatrunek najlepiej wykonać po 5-7 dniach; tampony należy usuwać stopniowo.
W okresie pooperacyjnym bardzo przydatne są ćwiczenia fizjoterapeutyczne, ćwiczenia oddechowe oraz wczesna aktywacja chorego. Antybiotyki są przepisywane zgodnie ze ścisłymi wskazaniami (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), z których jednym jest otwarcie jamy opłucnej podczas operacji. Konieczne jest odpowiednie znieczulenie po zabiegu, co sprzyja przejawom aktywności ruchowej.
Przy odpowiednim doborze dostępu i dobrze wykonanej operacji rokowanie jest korzystne. Śmiertelność po operacji jest zwykle spowodowana współistniejącymi chorobami układu sercowo-płucnego. Według A.L. Bystritsky'ego śmiertelność wynosi 7,3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986).
Bibliografia
1. Aliev S.A. Diagnostyka i leczenie ropni podprzeponowych // Chirurgia, - 1991 - nr 3 s. 47-49
2. Bażanow E.A. Tomografia komputerowa w diagnostyce ropni podprzeponowych // Biuletyn Chirurgii - 1986 - nr 11, s. 26-29
3. Biełogorodski W.M. Ropień podprzeponowy. L., Medycyna, 1964. 151 s.
4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Leczenie ropni podprzeponowych // Medycyna radziecka, - 1986 - nr 12. S. 109-112
5. Grinev M.V., Telnikov V.I. Ropnie jamy otrzewnej po usunięciu wyrostka robaczkowego // Chirurgia kliniczna - 1984 - nr 4 p.8-10
6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. Pooperacyjne ropnie podprzeponowe i ich leczenie // Biuletyn Chirurgii, - 1988 - nr 10 t. 141 - s. 102-105
7. Gumerov A.A., Gainanov F.Kh., Mamleev I.A., Semkinev V.A., Biryukov A.V. Ropień podprzeponowy w zakątkowym zapaleniu wyrostka robaczkowego u dzieci // Biuletyn Chirurgii - 1992 - nr 1,2,3 s. 317-319
8. Dubov E.Ya., Chervonekis A.V. Diagnostyka ultrasonograficzna w ostrych chorobach chirurgicznych narządów jamy brzusznej // Chirurgia - 1984 - nr 1 str. 89-91
9. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I. Ropnie podprzeponowe // Chirurgia kliniczna, - 1984 - nr 1 p. 59-61
10. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P. Ropień podprzeponowy // Chirurgia kliniczna. - 1985 - nr 5 s. 64-65
11. Kalinin N.N., Bystritsky A.L. Zamknięty automatyczny zaprogramowany drenaż aspiracji i płukania w leczeniu procesów wewnątrzbrzusznych // Chirurgia - 1980 - nr 12 s. 43-46
12. Krivitsky D.I., Palomarchuk V.I. Drenaż nakłucia ropni w wątrobie i jamie brzusznej pod kontrolą echotomoskopii i laparoskopii // Chirurgia kliniczna - 1990 - nr 1 p. 49-50
13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. Rzadkie przyczyny ropnia podprzeponowego // Biznes medyczny - 1982 - nr 12 s. 51-52
14. Malinowski I.N., Sawczuk B.D. Resztkowe ropnie jamy brzusznej // Chirurgia - 1986 - nr 10 s. 123-127
15. Malkova S.I. Taktyka na ropnie podprzeponowe // Biuletyn Chirurgii - 1986 - nr 6, t. 142 s. 71-74
16. Nepokoichitsky E.O., Rodina L.I. Ropień podprzeponowy // Biuletyn Chirurgii - 1988 - nr 3 v.140 s. 52-55
17. Ryskulova K.R. Przezskórny drenaż ropni wątroby i przestrzeni podprzeponowej // Opieka zdrowotna Kirgistanu - 1988 - nr 6 str. 43-44
18. Smirnov V.E., Vartaev I.E., Lavrenin P.M. Diagnostyka tylnego ropnia podprzeponowego za pomocą termografii ciekłokrystalicznej // Chirurgia Kliniczna - 1990 - nr 1 s.72
19. Sulejmenowa R.N. Diagnoza ropni podprzeponowych i podwątrobowych // Opieka zdrowotna Kazachstanu - 1988 - nr 5 s. 16-19
20. Tyukarkin M.Yu., Babykin V.V., Zezin V.P. Laparoskopia diagnostyczna i terapeutyczna w przypadku powikłań po operacjach narządów jamy brzusznej // Chirurgia kliniczna - 1989 - nr 1 s.58
Ropień podprzeponowy to otorbiony zbiór ropy między dolną powierzchnią przepony a górną powierzchnią wątroby (po prawej) lub sklepieniem żołądka i śledziony (po lewej). Częściej występuje prawostronny ropień podprzeponowy. Źródłem ropnia podprzeponowego są ogniska ropnego zapalenia narządów jamy brzusznej (perforowane wrzody dwunastnicy, zapalenie dróg żółciowych i trzustki, ropień wątroby, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, czerwonka pełzakowata, ropiejąca torbiel echinococcus), czasami płuca i. Przyczyną powstania ropnia podprzeponowego mogą być również otwarte i zamknięte urazy brzucha oraz urazy piersiowo-brzuszne. Najczęściej ropień podprzeponowy znajduje się śródotrzewnowo.
Obraz kliniczny ropnia podprzeponowego jest często niewyraźny, ponieważ zwykle pojawia się na tle poważnej choroby. Najbardziej typowa długotrwała gorączka, dreszcze i apetyt, osłabienie, depresja psychiki. Pacjent przyjmuje wymuszoną pozycję półsiedzącą. Oddech jest delikatny. Z brzuchem, napięciem mięśni i bólem w prawym podżebrzu, z - wzrostem granic wątroby. We krwi leukocytoza, przyspieszenie. W cięższych przypadkach objawami ropnia podprzeponowego są bóle w prawym podżebrzu, nasilane głębokim oddychaniem, kaszlem, nagłymi ruchami, promieniującym do obręczy barkowej, prawego obojczyka, łopatki, gorączki, leukocytozy. z ropniem podprzeponowym odgrywa decydującą rolę (kopuła przepony jest uniesiona, nieruchoma; pod nią znajduje się gaz i poziomy poziom cieczy).
Powikłania ropnia podprzeponowego: odczyn, przebicie się ropy do jamy opłucnej lub jamy brzusznej, do osierdzia. poważne, bez operacji zwykle kończy się śmiercią.
Główną metodą leczenia ropnia podprzeponowego jest zabieg chirurgiczny. Diagnostyczne nakłucie jest dopuszczalne tylko na, tak aby po pobraniu ropy z przestrzeni podprzeponowej natychmiast przystąpić do operacji. Dostęp do ropnia podprzeponowego przez klatkę piersiową jest przezopłucnowy i zewnątrzopłucnowy. Po opróżnieniu ropnia opróżnia się jego jamę i wprowadza się tampony z maścią Wiszniewskiego i gumowe dreny. Pierwsza zmiana tamponów odbywa się w 5-7 dniu.
W okresie pooperacyjnym wskazane jest stosowanie antybiotyków, witamin, kontrola klatki piersiowej i jamy brzusznej. Konieczna jest zmiana opatrunków, które mogą zamoczyć się z powodu wydzieliny ropnej, a także pielęgnacja skóry: smarowanie sterylną wazeliną, pastą Lassar.
Ropień podprzeponowy (ropień podprzeponowy) - ograniczone nagromadzenie ropy w przestrzeni podprzeponowej między przeponą a narządami sąsiadującymi z jej dolną powierzchnią, głównie wątrobą po prawej stronie, żołądkiem i śledzioną po lewej stronie.
Przestrzeń podprzeponowa nad wątrobą jest podzielona przez więzadło zawieszone wątroby (lig. suspensorium hepatis) na dużą prawą i mniejszą lewą połówkę odizolowane od siebie.
Więzadło koronowe wątroby (lig. coronarium hepatis) wyznacza szczelinę podprzeponową z tyłu, a dwa więzadła trójkątne (lig. triaagulare dext. i sin.) - z boków. Zwykle pod lewą kopułą przepony znajduje się również szczelina między przeponą a żołądkiem i śledzioną przylegającą do jej dolnej powierzchni. Te szczeliny komunikują się z jamą brzuszną, stanowiąc zasadniczo jej część; i tylko podczas procesu zapalnego w części przestrzeni podprzeponowej bardzo wcześnie powstają zrosty, dzięki którym obszar zapalenia jest szybko odgraniczony od wolnej jamy brzusznej. Opisane sekcje przestrzeni podprzeponowej nie komunikują się ze sobą, dlatego proces ropny w jednym z nich zwykle nie rozprzestrzenia się na inne.
Istnieją następujące lokalizacje ropnia podprzeponowego: prawy górny przedni; prawa górna część pleców; lewa górna część pleców. Ponadto izoluje się pozawątrobowe ropnie podprzeponowe. W górnym piętrze jamy brzusznej nad okrężnicą poprzeczną i krezką okrężnicy: prawy dolny wątroba; lewy dolny przedni (przedżołądkowy); lewy dolny tylny (retrogastryczny). Ropień podprzeponowy rozwija się głównie w prawej przestrzeni podprzeponowej, a około połowa wszystkich ropni znajduje się w prawej górnej przestrzeni podprzeponowej. Wyjaśnia to fakt, że podczas procesu zapalnego w jednym z narządów jamy brzusznej limfa, a wraz z nią infekcja, pędzą do centrum tendineum diafragmatis, a przede wszystkim zakażona jest prawa przestrzeń podprzeponowa.
Ropień podprzeponowy obserwuje się zwykle w wieku 30-50 lat, 3 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Ropień podprzeponowy może jednak rozwinąć się w dzieciństwie i starszym wieku, ale znacznie rzadziej.
Ropień podprzeponowy jest z reguły powikłaniem procesów zapalnych narządów jamy brzusznej: perforowanym zapaleniem wyrostka robaczkowego, perforowanym wrzodem żołądka i dwunastnicy, ciężkimi postaciami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i zapalenia dróg żółciowych. Rzadziej rozwija się ropień podprzeponowy z zapaleniem paranefr, jeszcze rzadziej z ogólnymi procesami ropnymi, ropą. Wreszcie ropień podprzeponowy może powstać w wyniku przebicia ropnia wewnątrzwątrobowego, z uszkodzeniami wątroby, po urazach piersiowo-brzusznych.
Ropień podprzeponowy to ropień miejscowy powstający pomiędzy kopułą przepony a sąsiadującymi narządami górnej części jamy brzusznej (wątrobą, żołądkiem i śledzioną).
Częściej występuje prawostronny ropień podprzeponowy. Źródłem ropnia podprzeponowego są ogniska ropnego zapalenia narządów jamy brzusznej (perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy, zapalenie dróg żółciowych i trzustki, ropień wątroby, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, czerwonka pełzakowata, ropiejąca torbiel echinococcus), czasami płuca i opłucna. Przyczyną powstania ropnia podprzeponowego mogą być również otwarte i zamknięte urazy brzucha oraz urazy piersiowo-brzuszne. Najczęściej wewnątrz otrzewnej znajduje się ropień podprzeponowy.
Obraz kliniczny ropnia podprzeponowego jest często niewyraźny, ponieważ zwykle pojawia się na tle poważnej choroby. W początkowej fazie ropnia podprzeponowego obserwuje się objawy ogólne: osłabienie, pocenie się, dreszcze, gorączkę, charakterystyczne również dla innych ropni jamy brzusznej. Czasami rozwój ropnia podprzeponowego zaczyna się gwałtownie z objawami ostrego zapalenia otrzewnej. I dopiero po pewnym czasie wszystkie miejscowe objawy koncentrują się w prawym podżebrzu. W przypadkach, w których rozwija się ropień podprzeponowy z powoli narastającymi objawami, duże znaczenie mają fizyczne metody badania pacjenta.
W badaniu stwierdza się występ do przodu i w kierunku obszaru wątroby - prawy żebr jest uniesiony i wraz z dolną częścią klatki piersiowej wysunięty do przodu i na boki. Ten obszar pozostaje w tyle podczas wdechu. Podczas badania dotykowego dolnych przestrzeni międzyżebrowych po prawej lub lewej stronie wykrywa się ostro bolesny punkt, odpowiadający miejscu najbliższego położenia ropnia podprzeponowego do klatki piersiowej - objaw Kryukova. Ucisk łuku żebrowego w kierunku od przodu do tyłu lub z boków powoduje silny ból. W przypadku dużego ropnia wątroba jest przemieszczona w dół i ma ograniczoną ruchomość. Wszystkie te objawy są mniej lub bardziej wyraźnie wyrażane na późniejszych etapach rozwoju procesu.
Ropień podprzeponowy bardzo często rozwija się jako powikłanie szeregu schorzeń narządów jamy brzusznej, z powodu których wykonano operację. Dlatego też, gdy w 6-10 dniu po operacji następuje stopniowy wzrost temperatury, pojawiają się dreszcze, zwłaszcza z rozwiniętymi powikłaniami w opłucnej, przyspieszonym rytmem serca, ogólnym osłabieniem, osłabieniem, wysoką leukocytozą i innymi objawami ostrej infekcji ropnej, należy podejrzewać możliwość rozwoju ropnia podprzeponowego.
Wraz z dalszym rozwojem choroby symptomatologia sprowadza się do narastającego obrazu sepsy. Towarzyszy mu ból o różnym nasileniu w nadbrzuszu. Początkowo ból jest tępy, pacjent nie może dokładnie określić jego lokalizacji. Później staje się dość ostry z powrotem do prawego barku i obręczy barkowej. Często prawa krawędź żebra staje się bolesna po dotknięciu. Narasta ból przy głębokim oddechu i charakterystyczny suchy, bolesny kaszel, czasem uporczywa bolesna czkawka. Pojawia się duszność. Gdy ropień podprzeponowy znajduje się w prawej górnej tylnej części przestrzeni podprzeponowej, pacjenci skarżą się na ból w okolicy prawej nerki.
Ciężkim powikłaniem ropnia podprzeponowego jest przebicie ropy przez przeponę z powstaniem ropniaka opłucnej, ropnia płucnego, przetoki oskrzelowo-opłucnowej, zgorzeli płucnej. Ropniak może wystąpić bez przerwania ropy przez przeponę w wyniku zakażenia odczynowego wysięku w prawej jamie opłucnej. Znacznie rzadziej dochodzi do przełomu ropnia do wolnej jamy brzusznej z późniejszym rozwojem zapalenia otrzewnej. Powikłania bardzo pogarszają przebieg ropnia i są główną przyczyną śmiertelności. Powstają z reguły z przedwczesnym i spóźnionym rozpoznaniem ropnia podprzeponowego.
Rozpoznanie ropnia podprzeponowego
Ropień podprzeponowy różni się od wrzodu żołądka i dwunastnicy, ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego, chorób wątroby i dróg żółciowych, ropiejących echinokoków wątroby.
Metody diagnostyczne:
- badanie rentgenowskie;
- USG jamy brzusznej;
- Tomografia komputerowa.
Leczenie ropnia podprzeponowego
Zachowawcze leczenie antybiotykami prowadzi się tylko w początkowych stadiach choroby. Główną metodą leczenia jest chirurgiczne otwarcie i drenaż ropnia. Operacja ropnia podprzeponowego wykonywana jest z dostępu przezklatkowego lub przezbrzusznego, co pozwala na zapewnienie odpowiednich warunków do drenażu. Główne nacięcie jest czasem uzupełniane kontr-otworem. Ropień podprzeponowy jest powoli opróżniany, a jego jama jest badana. Kompleksowe leczenie ropnia podprzeponowego obejmuje leczenie przeciwbakteryjne, detoksykacyjne, objawowe i naprawcze.
Niezbędne leki
Istnieją przeciwwskazania. Wymagana jest konsultacja specjalistyczna.
- (środek przeciwbakteryjny o szerokim spektrum działania). Schemat dawkowania: w / w, dorośli i dzieci w wieku powyżej 12 lat lub o masie ciała powyżej 40 kg - 1,2 g leku (1000 + 200 mg) w odstępie 8 godzin, w przypadku ciężkiej infekcji - w odstępie 6 godzin.
- (środek przeciwbakteryjny o szerokim spektrum działania). Schemat dawkowania: w/w, dorośli i dzieci powyżej 12 roku życia średnia dzienna dawka wynosi 1-2 g ceftriaksonu 1 raz dziennie lub 0,5-1 g co 12 h. W ciężkich przypadkach lub w przypadkach zakażeń wywołanych przez umiarkowanie wrażliwe patogeny, dzienną dawkę można zwiększyć do 4 g.
- (antybiotyk z grupy cefalosporyn IV generacji). Schemat dawkowania: w/w, dorośli i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg z prawidłową czynnością nerek 0,5-1 g (w przypadku ciężkich zakażeń do 2 g) lub głębokie wstrzyknięcie domięśniowe w odstępie 12 godzin (w przypadku ciężkich zakażeń - po 8 h ).
- (przeciwpierwotniacze, środek przeciwbakteryjny). Schemat dawkowania: dożylnie dla dorosłych i dzieci w wieku powyżej 12 lat, pojedyncza dawka wynosi 0,5 g. Szybkość wstrzyknięcia dożylnego lub kroplówki wynosi 5 ml / min. Odstęp między iniekcjami wynosi 8 godzin.
- (przeciwdrobnoustrojowy, bakteriobójczy, antybakteryjny). Schemat dawkowania: w/w, we wlewie: ≤ 500 mg - przez 20-30 minut, > 500 mg przez 40-60 minut. Średnia dzienna dawka wynosi 2000 mg (4 wstrzyknięcia). Maksymalna dawka dobowa wynosi 4000 mg (50 mg/kg). Dawkę dostosowuje się w zależności od ciężkości stanu, masy ciała i czynności nerek pacjenta.
- (przeciwbakteryjny, bakteriobójczy). Schemat dawkowania: dla dorosłych 0,5 g dożylnie co 6 godzin lub 1,0 g co 12 godzin Czas trwania infuzji wynosi co najmniej 60 minut, szybkość wynosi 10 mg / min.
Definicja
Ropień podprzeponowy to ropień zlokalizowany w trzustce pomiędzy przeponą a okrężnicą.
Przestrzeń podprzeponowa to odcinek górnej części brzucha, ograniczony od góry, z tyłu i z boku przeponą, poniżej - przez wątrobę i śledzionę, zgięcie śledzionowe okrężnicy, z przodu - przednią ścianę brzucha.
Kręgosłup i lig. falciforme dzielą przestrzeń podprzeponową na dwie połowy (prawą i lewą). Rozróżnij przestrzenie podprzeponowe śródotrzewnowe i pozaotrzewnowe.
Powody
Nie zawsze można ustalić źródło zakażenia i drogi jego rozprzestrzeniania się w konkretnym przypadku. Najczęstszymi źródłami są procesy ropne w okolicy brzucha.
Najczęstszymi źródłami są perforowane wrzody żołądka i dwunastnicy, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ropienie wątroby i pęcherzyka żółciowego. Innymi źródłami mogą być śledziona, trzustka, ropień paranerkowy, przydatki macicy, okrężnica, zapalenie kości i szpiku żebra. W nowszych statystykach przeważają wskazania pochodzenia pooperacyjnego ropnia podprzeponowego - głównie z powodu operacji na narządach trzustki (żołądek, dwunastnica, woreczek żółciowy, wątroba, trzustka).
Możliwe są również zakażenia bezpośrednie (otwarte), limfogenne (ropień płucny, zgorzel, rozstrzenie oskrzeli) i krwiopochodne przestrzeni podprzeponowej.
Przenoszeniu infekcji do przestrzeni podprzeponowej sprzyjają takie czynniki jak: ruchy przepony zsynchronizowane z oddychaniem z wahaniami ciśnienia i powstanie efektu wypompowania do przestrzeni podprzeponowej, wypływ wysięku z jamy brzusznej w pozycja na wznak, zgodnie z prawami hydrauliki.
Stosowanie antybiotyków i sulfonamidów maskuje obraz kliniczny, ale nie zapobiega wystąpieniu ropnia.
Najczęściej z tym ropniem znajdują się bakterie coli, paciorkowce i gronkowce. Mniej powszechne są inne patogeny, w tym bakterie beztlenowe.
Ropnie podprzeponowe śródotrzewnowe są częstsze niż ropnie pozaotrzewnowe. Częściej są praworęczni. Obustronne ropnie podprzeponowe występują rzadko.
Typowe lokalizacje ropni podprzeponowych to:
- między prawą kopułą przepony a wybrzuszeniem prawego płata wątroby. Lokalizacja może być z przodu iz tyłu;
- przestrzeń pod lewą kopułą przepony i górną powierzchnią lewego płata wątroby i dna żołądka;
- przestrzeń między lewą kopułą przepony, śledzioną i fałdem śledzionowym okrężnicy.
Ropnie podprzeponowe mogą osiągać znaczne rozmiary. Zwiększają się gwałtownie wraz z tworzeniem się gazów. Pod naciskiem ropy dochodzi do przemieszczeń sąsiednich narządów. Na przykład przepona jest przesunięta w górę, śródpiersie - na przeciwną stronę.
Objawy
Objawy ropnia podprzeponowego są złożone. Łączy w sobie zjawiska ogólne, lokalne objawy i objawy choroby podstawowej. Obecnie najczęściej ropień podprzeponowy jest powikłaniem po operacji, stąd jego objawy nakładają się na objawy okresu pooperacyjnego, a następnie przewlekłego w tym przypadku. Leczenie antybiotykami znacznie zaciemnia obraz kliniczny. temperatura, wysoka leukocytoza itp. Ale pomimo tego, że objawy nie są bardzo wyraźne, stan ogólny jest nadal ciężki, tętno jest przyspieszone, pojawia się również tachypnoe.Oczekiwane pooperacyjne ustąpienie stanu brzucha jest opóźnione, podżebrz, a czasem w okolice nadbrzusza, gdzie ściana brzucha może być stabilna. Skóra w obszarach projekcji ropnia podprzeponowego jest często pastowata, miękka. Te obszary są bolesne przy opukiwaniu.
Przestrzenie międzyżebrowe są wygładzone. Oddychanie po odpowiedniej stronie klatki piersiowej jest nieco z tyłu. Jednym z wczesnych objawów są uporczywe wymioty. Trzecim zespołem objawów jest obraz kliniczny choroby, której powikłaniem jest ropień podprzeponowy.Dane laboratoryjne są wskaźnikiem nie tylko obecności ropnia podprzeponowego, ale także choroby podstawowej. Zwykle występuje wysoka leukocytoza, przesunięcie w lewo, limfopenia, przyspieszona ESR, hipoproteinemia, bardzo krótki pasek Veltmana.
Obraz kliniczny często komplikuje towarzyszący wysięk opłucnowy.
Diagnostyka
Diagnoza ropnia podprzeponowego jest trudna. Najważniejszą rzeczą do przemyślenia jest możliwość wystąpienia takiej komplikacji. Ropień podprzeponowy należy zawsze rozważyć, gdy po ostrym procesie zapalnym w jamie brzusznej oraz w okresie pooperacyjnym po operacjach jamy brzusznej następuje spowolnienie powrotu do stanu ogólnego, gdy niewyjaśnione jest, dlaczego występuje zatrucie, gdy pojawiają się temperatury septyczne ból lub uczucie ciężkości w okolicy podprzeponowej. Objawy te sugerują obecność ropnia podprzeponowego. Nie są patologiczne. Dane rentgenowskie są również znakami pośrednimi. Występuje wysokie położenie przepony i ograniczenie jej ruchu, a przy zawartości gazów w ropniu - cień wodno-powietrzny. Reaktywny wysięk zwykle znajduje się w zatoce opłucnej. W przypadku mniejszych ropni konieczne jest badanie tomograficzne.
Dowodem poprawności diagnozy może być jedynie ewakuacja ropy z przestrzeni podprzeponowej poprzez nakłucie diagnostyczne. Jest ważny tylko wtedy, gdy jest gotowy do natychmiastowej operacji. Przeprowadzenie nakłucia z ewakuacją ropy i wprowadzeniem antybiotyków do środka, jako niezależna metoda terapeutyczna, wiąże się z zagrożeniami, zawodnością wyniku terapeutycznego.
Powikłania ropni podprzeponowych najczęściej kierowane są do jamy klatki piersiowej (ropniak opłucnej, zapalenie płuc, ropne zapalenie płuc, przetoka oskrzelowa, przebicie ropy do opłucnej, do osierdzia) oraz rzadziej do jamy brzusznej (przebicie ropy do wolna jama brzuszna, powodująca zapalenie otrzewnej itp.).
W diagnostyce różnicowej należy pamiętać o: ropniaku opłucnej, zapaleniu płuc, ropniu wątroby, zapaleniu przynerczy oraz typowych ropniach w nadbrzuszu.
Ropień podprzeponowy jest zwykle chorobą ostrą, ale należy pamiętać, że może również występować przewlekle.
Zapobieganie
Leczenie operacyjne ropnia podprzeponowego. Polega na otwarciu ropnia i opróżnieniu go. Przeprowadza się ją trzema klasycznymi dostępami: 1. przezotrzewnowo przezotrzewnowo lub brzusznie pozaotrzewnowo; 2. Przezopłucnowy; 3. Tylna przestrzeń zaotrzewnowa.
Najlepszą okazją do oglądania jest dostęp przezopłucnowy. Ze względu na niebezpieczeństwo infekcji opłucnej konieczne jest, przy braku zrostów, wykonanie wstępnej pleuroskopii - przyszycie przepony do opłucnej ciemieniowej. Najbezpieczniejsze są podejścia pozaopłucnowe i pozaotrzewnowe. Drenaż dużych ropni najlepiej podłączyć do systemu ssącego. W okresie pooperacyjnym stosuje się antybiotyki do leczenia ogólnego i miejscowego zgodnie z antybiogramem.
Kiedy pojawia się reaktywne zapalenie opłucnej, podczas perkusji odnotowuje się czterostopniowe sondowanie - ton płucny, otępienie wysięku, bębenkowy dźwięk gazu, tępy ton ropy i wątroby (LD Bogalkov).
Rentgenowskie metody diagnozowania PDA
Podstawą diagnostyki rentgenowskiej w PDA jest analiza stanu przepony; oświecenie gazu, ciemnienie ropy. Zmiany w płucach, sercu, wątrobie spowodowane przez PDA są jego pośrednimi objawami.
Pierwsze badanie (fluoroskopia lub radiografia) ujawnia zmiany charakterystyczne dla PDA: albo ciemnienie powyżej linii przepony (jak występ cienia wątroby) z PDA bezgazowym, albo ognisko oświecenia z dolną linią poziomą oddzielone od płuc łukiem przepony. Niekiedy można zauważyć podwyższenie kopuły przepony i zmniejszenie jej ruchomości.
Charakterystyczne dla PDA jest całkowite unieruchomienie kopuły przepony w pozycji pionowej pacjenta oraz unieruchomienie lub minimalna ruchliwość bierna w pozycji poziomej.
Za pomocą PDA określa się zmniejszenie przewiewności dolnych części płuc podniesionych przez wysoko stojącą przeponę. W tym przypadku często obserwuje się nagromadzenie płynu - wysięk reaktywny - w zatoce opłucnej. Badanie rentgenowskie pomaga zidentyfikować zmiany w sąsiednich narządach: przemieszczenie podłużnej osi serca, deformację żołądka, przemieszczenie śledzionowego kąta okrężnicy w dół.
Jednak metoda rentgenowska nie zawsze wykrywa PDA. Dzieje się tak albo dlatego, że PDA nie „dojrzał” i nie nabrał kształtu, albo dlatego, że obraz uzyskany podczas badania jest błędnie oceniany.
Z powodu obrzęku i infiltracji przepony w PDA pogrubia się do 8-17 cm, kontury kopuły przepony stają się rozmyte i rozmyte.
Najbardziej charakterystycznym objawem radiologicznym PDA są zmiany w okolicy podudzi przepony. V. I. Sobolev (1952) odkrył, że dzięki PDA nogi przepony stają się wyraźniej widoczne. Ten objaw pojawia się bardzo wcześnie w PDA, więc jest cenny dla wczesnej diagnozy.
Ze względu na obecność gazu w narządach drążonych PD może być wymagana diagnostyka różnicowa PDA z gazem z prawidłowego obrazu. Rozpoznanie PDA po lewej stronie jest trudne ze względu na obecność gazu w żołądku i okrężnicy. W niejasnych przypadkach pomaga fluoroskopia z zawiesiną baru pobraną przez usta.
Powietrze w wolnym BP określa się na zdjęciu rentgenowskim w postaci paska w kształcie siodła nad wątrobą i nie ma pod nim poziomu cieczy, jak w dolnej części PDA. Gaz w ropniu płuca i jamie gruźliczej jest podobny do gazu PDA, jedyną różnicą jest to, że znajdują się nad przeponą.
Wielokrotne badania rentgenowskie mają duże znaczenie w diagnostyce PDA. Pacjenci, u których występują objawy rozpoczynających się powikłań w okresie pooperacyjnym, nawet jeśli są łagodne, powinni zostać poddani badaniu rentgenowskiemu. Szczególnie cenne są zdjęcia seryjne, w których wykrywany jest nie tylko PDA, określany jest jego kształt i lokalizacja, ale także widoczna jest dynamika procesu, zmiany wielkości ropnia. Ponowne badania są ważne po usunięciu wysięku opłucnowego, który często maskuje PDA. Do kontroli jamy ropnia można zastosować metodę rentgenowską. PDA jest często słabo opróżniany nawet przez dreny ze względu na cechy anatomiczne. Fluoroskopia pozwala określić przyczyny opóźnienia w wyzdrowieniu pacjenta, jeśli takie istnieją.
W ostatnich latach do praktyki klinicznej wprowadzono tomografię komputerową (CT). Do diagnozy PDA ta metoda jest bardzo dobra. Jego rozdzielczość wynosi 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). W przypadku CT istnieje potrzeba różnicowania płynu w jamie brzusznej i opłucnej, ponieważ przepona często nie jest uwidoczniona na tomogramach osiowych - jej gęstość optyczna jest równa gęstości wątroby i śledziony. Aby to zrobić, powtórz zdjęcia na brzuchu lub zdrowej stronie - następuje przemieszczenie narządów i ruch płynu. Płyn w jamie opłucnej znajduje się tylno-bocznie, w jamie brzusznej - z przodu i przyśrodkowo, co odpowiada anatomii BP i zatok opłucnowych. CT może również wykluczyć PDA, jeśli obraz nie jest całkowicie wyraźny. W materiale E.A. Bazhanov („Tomografia komputerowa w diagnostyce ropni podprzeponowych // Chirurgia, -1991-nr 3, s. 47-49) z obserwowanych 49 pacjentów w 22, diagnoza PDA została usunięta po CT, w pozostałych 27 to został potwierdzony i wykryty podczas operacji.
Inne instrumentalne metody diagnozowania PDA
Omówmy pokrótce inne, poza radiologicznymi, metody diagnozowania PDA.
Najważniejszą, szeroko stosowaną w ostatnim czasie metodą jest ultrasonografia (ultrasonografia, USG). Jego rozdzielczość w stosunku do PDA jest bardzo wysoka i zbliża się do 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). Nieco gorzej wizualizowane są małe lewostronne PDA, zwłaszcza te otoczone zrostami jamy brzusznej. Wartością metody jest jej nieszkodliwość, nieinwazyjność, możliwość dynamicznego monitorowania i kontroli stanu pooperacyjnego jamy ropnej. Pod kontrolą USG możliwe jest wykonanie nakłucia drenażu ropni (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).
Odnotowuje się skuteczność termografii ciekłokrystalicznej (Smirnov V.E., 1990), ale liczba obserwacji tutaj jest niewielka.
Jako ostatni etap poszukiwania diagnostycznego PDA stosuje się laparotomię (w celu dodatkowego drenażu ropnia przez manipulatory, jeśli to możliwe). Jednak „zamknięta” metoda leczenia PDA nie jest rozpoznawana przez wszystkich (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Możliwości laparotomii są również ograniczone wyraźnym procesem adhezyjnym w jamie brzusznej.
B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986) zwraca uwagę na skuteczność skanowania izotopowego za pomocą Ga 67 i Zn 111. Te izotopy są tropowe dla leukocytów, ta technika jest na tym oparta. Leukocyty otrzymane od pacjenta są inkubowane z izotopem, a następnie zwracane. Leukocyty pędzą do ropnego ogniska i nastąpi zwiększony „blask”. Metoda ma zastosowanie w diagnostyce nie tylko PDA, ale także innych ropni jamy brzusznej.
Diagnostyka laboratoryjna PDA
Badania te zajmują ogromne miejsce w diagnostyce i kontroli przebiegu PDA. Nie ma konkretnych zmian w analizach dla PDA. W badaniach krwi występują zmiany charakterystyczne dla ogólnych procesów ropnych (niedokrwistość, leukocytoza z przesunięciem w lewo, przyspieszona sedymentacja erytrocytów, dysproteinemia, pojawienie się białka C-reaktywnego itp.). Ponadto ważne jest, aby zmiany te utrzymywały się podczas antybiotykoterapii. Niektóre informacje na temat genezy PDA można uzyskać z badania punktacji (wykrywanie tyrozyny, hematoidyny, barwników żółciowych).
Główne stanowiska diagnostyki różnicowej
W procesie diagnozowania PDA konieczne staje się odróżnienie go od innych chorób.
Główną różnicą między PDA jest głębokie umiejscowienie ogniska choroby, kopulasty kształt przepony, jej wysoka pozycja, ograniczenie ruchów, a także pojawienie się zapalenia błony bębenkowej lub otępienia pod przeponą.
U pacjentki z PDA podczas perkusji zwraca uwagę pojawienie się otępienia w nietypowych dla niej miejscach. Jest wykrywany powyżej normalnych granic wątroby, czasami docierając do żeber II-III z przodu i środka łopatki z tyłu. Taki obraz można zaobserwować przy wysiękowym zapaleniu opłucnej.
Znacznie trudniejsza diagnostyka różnicowa w podstawowym zapaleniu opłucnej. Jego cechy wyróżniające to lokalizacja procesu w jamie klatki piersiowej, gwałtowny wzrost bólu przy każdym ruchu przepony, płytkie i częste oddychanie. Diagnostyka różnicowa tych chorób jest jednak trudna (patrz Tabela 1).
Tabela 1
Objawy diagnostyki różnicowej PDA i wysiękowego zapalenia opłucnej
| palmtop | ropne zapalenie opłucnej |
| Historia choroby brzucha | Historia choroby klatki piersiowej |
| W przypadku przedniego PDA otępienie w kształcie kopuły sięga żeber II-III wzdłuż l. medioclavicularis | Najwyższy punkt otępienia znajduje się w dole pachowym, a stamtąd poziom tępego dźwięku zmniejsza się w kierunku kręgosłupa i ku przodowi (Trójkąt Garlanda) |
| Nad otępieniem wyraźna ruchliwość brzegu płuca z głębokim oddechem | Krawędź płucna nad otępieniem jest nieruchoma |
| W dolnych płatach płuc - oddychanie pęcherzykowe, nagle zatrzymuje się na granicy otępienia | Oddychanie stopniowo spowalnia |
| Wzrosło drżenie głosu | Drżenie głosu jest osłabione |
| Odgłos tarcia opłucnej nad otępieniem | Brak hałasu tarcia w opłucnej (pojawia się ze zmniejszeniem wysięku) |
| Pomiędzy otępieniem PDA a sercem - obszar normalnego dźwięku płucnego (objaw Grievousa) | Z ropnym zapaleniem opłucnej po prawej, jego otępienie łączy się z sercem |
| Niewielkie przemieszczenie serca (z podniesionym brzegiem wątroby) | Często przemieszczenie serca w zależności od objętości wysięku |
| Ból i tkliwość w okolicy dolnych żeber (s-m Kryukov) | Może być wyższy, powyżej wysięku brak żeber w strefie IX-XI |
| Są objawy brzuszne | Brak objawów brzusznych |
| Przemieszczenie wątroby w dół (do pępka) | Przemieszczenie wątroby jest rzadkie i małe |
Przy zgorzeli płucnej dochodzi do rozległego naciekania tkanki płucnej, powodując przytłumienie odgłosu uderzeń, co może przypominać obraz bezgazowego PDA. Ciężki stan ogólny, wysoka temperatura ciała; wyraźne zjawiska płucne i cuchnąca plwocina umożliwiają prawidłowe zdiagnozowanie zgorzeli płucnej.
W przypadku ropni płucnych, w przeciwieństwie do PDA, pacjenci mają przedłużoną, nawracającą gorączkę, przytępienie odgłosu uderzeń, osłabienie oddychania przy braku świszczącego oddechu, objawy jamy płucnej z gazami i ropą. Po otwarciu ropnia ropna plwocina jest przez długi czas wydzielana do oskrzeli. Diagnostyka różnicowa w tych przypadkach jest ułatwiona dzięki echografii i radiografii.
