Wielourazowy. Okresy traumatycznej choroby

RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2013 r.

Mnogie obrażenia, nieokreślone (T07)

Traumatologia i Ortopedia, Chirurgia

informacje ogólne

Krótki opis

Zatwierdzony protokołem spotkania
Komisja Ekspertów ds. Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu

nr 23 z 12.12.2013

wielourazowy- jest to złożony proces patologiczny spowodowany uszkodzeniem kilku regionów anatomicznych lub segmentów kończyn z wyraźną manifestacją zespołu wzajemnego obciążenia, który obejmuje jednoczesne wystąpienie i rozwój kilku stanów patologicznych i charakteryzuje się głębokimi zaburzeniami wszystkich typów przemiany materii, zmian w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), układzie sercowo-naczyniowym, oddechowym i przysadkowo-nadnerczowym.

Wielokrotna trauma- uszkodzenie dwóch lub więcej narządów tej samej jamy, dwóch lub więcej form anatomicznych układu mięśniowo-szkieletowego, uszkodzenie głównych naczyń i nerwów w różnych segmentach anatomicznych.

Powiązane obrażenia- uszkodzenia narządów wewnętrznych różnych ubytków, urazy stawów narządów wewnętrznych i układu mięśniowo-szkieletowego, urazy stawów układu mięśniowo-szkieletowego oraz głównych naczyń i nerwów.

Obecnie uraz wielokrotny należy rozpatrywać w ścisłym związku z klinicznymi i patofizjologicznymi cechami przebiegu choroby pourazowej.

Pojęcie choroby pourazowej obejmuje badanie i ocenę całego kompleksu zjawisk zachodzących podczas ciężkiego mechanicznego uszkodzenia ciała w ścisłym związku z reakcjami o charakterze adaptacyjnym, adaptacyjnym w ich złożonych relacjach na wszystkich etapach choroby - od moment urazu do jego wyniku: wyzdrowienie (całkowite lub niepełne) lub śmierć.

Sytuacje, w których zawsze podejrzewa się uraz wielokrotny(według 3. Mullera, 2005):

W przypadku śmierci pasażerów lub kierowcy pojazdu;

Jeśli ofiara została wyrzucona z samochodu;

Jeśli odkształcenie pojazdu przekracza 50 cm;

Po ściśnięciu;

W razie wypadku przy dużej prędkości;

Uderzenie w pieszego lub rowerzystę;

Podczas upadku z wysokości większej niż 3 m;

W eksplozji;

Podczas blokowania materiałów sypkich.

I. WSTĘP

Nazwa protokołu- Politrauma

Kod protokołu:

Kody ICD-10:

T 02 - Złamania obejmujące kilka obszarów ciała

T02.1 - Złamania klatki piersiowej, dolnej części pleców i miednicy

T 02.2 - Złamania obejmujące kilka obszarów jednej kończyny górnej

T 02.3 - Złamania obejmujące kilka obszarów jednej kończyny dolnej

T 02.4 - Złamania obejmujące kilka obszarów obu kończyn górnych

T 02.5 - Złamania obejmujące kilka obszarów obu kończyn dolnych

T 02.6 - Złamania obejmujące kilka obszarów kończyn górnych (ich) i dolnych (ich)

T02.7 - Złamania obejmujące klatkę piersiową, dolną część pleców, miednicę i kończyny

T02.8 - Inne kombinacje złamań obejmujących więcej niż jeden obszar ciała

T02.9 Złamania wielokrotne, nieokreślone

T 03 - Zwichnięcia, skręcenia i przeciążenia aparatu torebkowo-więzadłowego stawów, obejmujące kilka obszarów ciała

T 03.2 - Zwichnięcia, skręcenia i przeciążenia aparatu torebkowo-więzadłowego stawów kilku obszarów kończyny górnej

T 03.3 - Zwichnięcia, skręcenia i przeciążenia aparatu torebkowo-więzadłowego stawów kilku obszarów kończyn dolnych

T 03.4 - Zwichnięcia, skręcenia i przeciążenia aparatu torebkowo-więzadłowego stawów kilku obszarów kończyny górnej (ich) i kończyny dolnej (ich)

T 03.8 - Inne kombinacje zwichnięć, skręceń aparatu torebkowo-więzadłowego stawów i przeciążenia kilku obszarów ciała

T 03.9 - Wielokrotne zwichnięcia, skręcenia i przeciążenia aparatu torebkowo-więzadłowego stawów, nieokreślone

T06 - Inne urazy obejmujące wiele obszarów ciała, gdzie indziej niesklasyfikowane

T06.4 – Urazy mięśni i ścięgien obejmujące wiele obszarów ciała

T06.5 - Urazy klatki piersiowej związane z urazami brzucha i miednicy

T06.8 – Inne określone urazy obejmujące wiele obszarów ciała

T07 - Mnogie obrażenia, nieokreślone

T06 Inne urazy obejmujące wiele obszarów ciała, gdzie indziej niesklasyfikowane.

T06.3 – Urazy naczyń krwionośnych obejmujące wiele obszarów ciała

T06.4 – Urazy mięśni i ścięgien obejmujące wiele obszarów ciała

T06.5 Urazy narządów klatki piersiowej w połączeniu z urazami jamy brzusznej i miednicy

T06.8 Inne określone urazy obejmujące wiele obszarów ciała

T07 - Mnogie obrażenia, nieokreślone

S31 - Otwarta rana brzucha, dolnej części pleców i miednicy

S36 - Uraz narządów jamy brzusznej

S37 - Uraz narządów miednicy

S37.7 - Uraz wielu narządów miednicy

S37.0 - Uraz nerek

S36.8 – Uraz innych narządów wewnątrz jamy brzusznej

S36.3 – Uraz żołądka

S36.2 - Uraz trzustki

S37.6 - Uraz macicy

S36.7 - Uraz wielu narządów wewnątrz jamy brzusznej

S36.5 - Uraz okrężnicy

S36.4 - Uraz jelita cienkiego

S36.1 - Uraz wątroby lub pęcherzyka żółciowego

S36.0 - Uraz śledziony

S31.8 - Otwarta rana innej i nieokreślonej części brzucha

S 39.6 – Połączone uszkodzenie narządów jamy brzusznej i miednicy

S 39.9 - Uraz brzucha, dolnej części pleców i miednicy, nieokreślony

S26 - Uraz serca
S26.0 - Uraz serca z krwotokiem do worka sercowego
S26.8 Inne urazy serca S26.9 Uraz serca, nieokreślony
S27 - Uraz innych i nieokreślonych narządów klatki piersiowej
S22.2 - Złamanie mostka
S22.3 - Złamanie żeber
S22.4 - Wielokrotne złamania żeber
S22.5 - Cofnięta skrzynia
S22.8 - Złamanie innych części kości mostka
S30.7 - Liczne powierzchowne urazy brzucha, dolnej części pleców i miednicy
S31.7 - Wiele otwartych ran brzucha, dolnej części pleców i miednicy

Skróty użyte w protokole:

ANF ​​- zewnętrzne urządzenie mocujące

AFO - obszar anatomiczny i fizjologiczny

URT - górne drogi oddechowe

IVL - sztuczna wentylacja płuc

IT - intensywna opieka

KOS - stan kwasowo-zasadowy

CT - tomografia komputerowa

LM - maska ​​krtaniowa

MIA - znieczulenie miejscowe nasiękowe

SMP - połączone uszkodzenia mechaniczne

ESR - szybkość sedymentacji erytrocytów

MODS - zespół niewydolności wielonarządowej

TAP - trudne drogi oddechowe

USG - USG

CVP - centralne ciśnienie żylne

CNAB - centralne bloki neuroosiowe

CNS - ośrodkowy układ nerwowy

RR - częstość oddechów

HR - tętno

SHI - wskaźnik wstrząsów

ZBIOS - zamknięta blokująca osteosynteza śródszpikowa

CO2 - dwutlenek węgla

SpO2 - saturacja

Data opracowania protokołu: rok 2013

Użytkownicy protokołu: traumatolodzy, anestezjolodzy-resuscytatorzy, lekarze medycyny ratunkowej, chirurdzy, neurochirurdzy, chirurdzy szczękowo-twarzowi, otorynolaryngolodzy, urolodzy, angiochirurdzy.

Klasyfikacja

KLASYFIKACJA KLINICZNA

Klasyfikacja patogenetyczna przebiegu choroby pourazowej:

1. Okres ostrej reakcji na uraz: odpowiada okresowi szoku traumatycznego i wczesnemu okresowi po szoku; należy go traktować jako okres wstępnej fazy MODS.

2. Okres wczesnych objawów choroby pourazowej: początkowa faza MODS - charakteryzuje się naruszeniem lub niestabilnością funkcji poszczególnych narządów i układów.

3. Okres późnych objawów choroby pourazowej: przedłużona faza MODS - jeśli pacjent przeżył pierwszy okres przebiegu choroby pourazowej, to przebieg tego okresu determinuje rokowanie i wynik choroby.

4. Okres rehabilitacji: z korzystnym wynikiem charakteryzuje się całkowitym lub niepełnym wyzdrowieniem.

Powyższa koncepcja skłania do uznania szoku traumatycznego, utraty krwi, zatrucia pourazowego, zaburzeń zakrzepowo-krwotocznych, pourazowego zatoru tłuszczowego, MODS, sepsy nie za powikłania urazu wielonarządowego, ale za patogenetyczne ogniwa jednego procesu – choroby pourazowej.

Schemat 1. Klasyfikacja urazów

Schemat 2. Klasyfikacja połączonych uszkodzeń mechanicznych.

Diagnostyka

II. METODY, PODEJŚCIA I PROCEDURY DIAGNOSTYKI I LECZENIA

Lista podstawowych i dodatkowych środków diagnostycznych

Podstawowe badania

1. Wywiad

2. Badanie fizykalne

3. Pełna morfologia krwi: erytrocyty, leukocyty, hemoglobina, hematokryt, ESR, agregacja erytrocytów

4. Analiza biochemiczna krwi: białko całkowite, jego frakcje, mocznik, kreatynina, bilirubina i jej frakcje, aktywność enzymatyczna krwi, skład lipidowy krwi, elektrolity

5. Hemostazjogram

6. Elektrokardiografia

7. USG jamy brzusznej, przestrzeni zaotrzewnowej, miednicy małej

8. USG jamy opłucnej

9. Echoencefaloskopia

10. Prześwietlenie czaszki

11. RTG klatki piersiowej

12. Radiografia odcinka szyjnego kręgosłupa

13. RTG kręgosłupa piersiowego

14. Radiografia miednicy

15. Radiografia różnych odcinków układu mięśniowo-szkieletowego w zależności od lokalizacji uszkodzenia

16. Tomografia komputerowa czaszki, klatki piersiowej, odcinków brzusznych kręgosłupa, miednicy - według wskazań, w zależności od miejsca uszkodzenia, mechanizmu urazu

Transport pacjenta do oddziału diagnostyki radiacyjnej do CT jest możliwy dopiero po wykluczeniu krwawienia w jamie brzusznej i patologii narządów klatki piersiowej wymagającej interwencji chirurgicznej.

Dodatkowe badania

1. KOS i gazometria

2. Osmolarność surowicy

3. Oznaczanie poziomu mleczanu

4. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego

5. Angiografia naczyń miednicy

6. USG stawów (w obszarze uszkodzenia)

7. Troponiny, BNP, D-dimer, homocysteina (jeśli wskazano)

8. immunogram (wg wskazań)

9. profil cytokin (interleukina-6,8, TNF-α) (wg wskazań)

10. markery metabolizmu kostnego (osteokalcyna, deoksypirydynolina) (wg wskazań)

Ocenę stanu pacjenta należy przeprowadzić na podstawie wyników badań przeprowadzonych na integralnych skalach prognostycznych

Do oceny ciężkości urazu stosuje się skalę TRISS, opartą na skali RTS dostosowanej do wieku.

Tabela 3 Poprawiona skala urazów (RTS)

Prawdopodobieństwo przeżycia pacjenta określa wzór:

Gdzie b= b0+b1*(TS)+b2*(ISS)+b3*(A)

Ps - prawdopodobieństwo przeżycia;

E - Stała równa 2,718282

A - wiek ofiary:

Wiek do 55 lat - 0 punktów

55 lat i więcej - 1 punkt

B0, b1, b2, b3 - współczynniki uzyskane na podstawie analizy regresji (różne dla urazów zamkniętych i otwartych).

Do oceny stanu pacjenta wykorzystuje się skalę APACHE II.

Tabela 4. Ostra Fizjologia i Przewlekła Ocena Zdrowia II (APACHE II) Ostra Fizjologia i Przewlekła Ocena Zdrowia II Skala

A. Fizjologiczny stan zdrowia

C. Postępowanie w chorobie przewlekłej

W każdym przypadku:

Marskość wątroby potwierdzona biopsją

Niewydolność serca: IV klasa czynnościowa wg NYHA

Ciężka przewlekła obturacyjna choroba płuc (hiperkapnia, potrzeba tlenoterapii w domu)

Przewlekła dializa

Niedobór odpornościowy

2 punkty są dodawane za planową operację i neurochirurgię, 5 punktów za operację w trybie nagłym

Kalkulacja APACHE II

A. Skala ostrego stanu zdrowia fizjologicznego

B. Korekta wieku

C. Postępowanie w chorobie przewlekłej

Tabela 5 Łączne wyniki APACHE II

Kryteria diagnostyczne

Anamneza: przydatne podstawowe informacje, które mogą dostarczyć krewni ofiary, naoczni świadkowie zdarzenia lub pracownicy brygady, która dostarczyła ofiarę z miejsca urazu.

Aktualne i krótkie informacje o mechanizmie urazu, czasie od momentu urazu, ilości przybliżonej utraty krwi w miejscu urazu mogą znacznie ułatwić pracę lekarzy i poprawić jej wyniki.

Badanie lekarskie:

Przeprowadza się ją równolegle lub po rozwiązaniu priorytetowych zadań w zakresie świadczenia opieki w nagłych wypadkach.

Pierwszym krokiem jest ocena upośledzenia świadomości. W tym celu wygodniej jest skorzystać ze skali Glasgow Come Scale (GCS) (patrz tab. 1)

Tabela 1. Skala śpiączki Glasgow

Stopnie zaburzeń świadomości

Konieczne jest dokładne zbadanie gałek ocznych, ocena szerokości źrenic i identyfikacja obecności zaburzeń okoruchowych jako oznaki wewnątrzczaszkowego procesu objętościowego. Skórę głowy, część ustną gardła i całą skórę należy zbadać pod kątem penetrujących zmian i ciał obcych (w tym protezy gałek ocznych i sztucznych zębów).

Szczególną uwagę należy zwrócić na kręgosłup szyjny.

Rozsądne jest założenie, że wszyscy pacjenci z urazem wielonarządowym „warunkowo” mają uszkodzenie kręgosłupa szyjnego. Koncepcja ta wymaga obowiązkowego stosowania stabilizacji współosiowej ze sztywnym, odpinanym kołnierzem od etapu opieki przedszpitalnej. Podejrzenie uszkodzenia kręgosłupa szyjnego usuwa się dopiero po kontroli RTG, nawet pomimo wysokiego poziomu świadomości poszkodowanego i braku poważnych objawów ogniskowych!

Podczas badania klatki piersiowej należy zwrócić uwagę na widoczną deformację i asymetryczny udział klatki piersiowej w akcie oddychania. Należy dokładnie zbadać stan obojczyków, żeber i dokładnie po obróceniu ofiary na bok - kręgosłup piersiowy i lędźwiowy. Deformacja klatki piersiowej wskazuje na uraz klatki piersiowej z naruszeniem jej funkcji szkieletowej i rozwojem hemo- lub odmy opłucnowej. Obecność obrzęku żył szyjnych na tle niskiego ogólnoustrojowego ciśnienia krwi w połączeniu z deformacją klatki piersiowej lub obecnością rany penetrującej w strefie „niebezpiecznej” pozwala podejrzewać uszkodzenie serca wraz z rozwojem jego tamponady .

„Niebezpieczne” strefy urazu serca:

Powyżej - II żebro;

Poniżej - krawędź łuku żebrowego;

Po prawej - linia środkowoobojczykowa;

Lewa - linia środkowa pachowa

Deformacja kręgosłupa ujawniona u ofiary, ból przy palpacji może wskazywać na jego uszkodzenie. Brak aktywnych ruchów kończyn dolnych u ofiary, wyraźny typ oddychania brzusznego ze słabym ruchem klatki piersiowej może być oznaką uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Pierwotne badanie przedniej ściany jamy brzusznej w urazie wielonarządowym nie jest wystarczająco pouczające. Konieczne jest jednak zbadanie skóry w celu wykrycia krwotoków w projekcji narządów miąższowych. Jeśli ofiara jest przytomna, badanie dotykowe brzucha może ujawnić objawy podrażnienia otrzewnej. Krocze należy zbadać wizualnie za pomocą badania przez odbyt i pochwę. Cewnikowanie pęcherza moczowego przeprowadza się ostrożnie, biorąc pod uwagę możliwe uszkodzenie cewki moczowej. Wielki krwiomocz jest wskazaniem do badań rentgenowskich z użyciem kontrastu, aby wykluczyć uszkodzenie pęcherza moczowego i nerek.

W przypadku braku przytomności lub przy jej znacznym stłumieniu metody kliniczne (oznaczanie perkusyjne poziomu płynu, osłuchiwanie, określanie wzrostu obwodu brzucha w dynamice) nie mogą wykluczyć patologii narządów jamy brzusznej. Wtedy wykluczenie patologii narządów jamy brzusznej (przede wszystkim miąższu) staje się priorytetem dla kolejnego etapu diagnostycznego - „instrumentalnego”.

Badanie kończyn górnych i dolnych ma na celu rozpoznanie deformacji, złamań kości rurkowych oraz uszkodzeń stawów. Szczególną uwagę należy zwrócić na identyfikację możliwych złamań kości miednicy. Unieruchomienie złamań należy wykonać na etapie przedszpitalnym, w przeciwnym razie należy to zrobić natychmiast po przyjęciu do szpitala.

Identyfikacja miejsc złamań może pomóc we wstępnej ocenie objętości utraty krwi (patrz Tabela 2).

Tabela 2. Ocena utraty krwi w urazach narządu ruchu i urazie chirurgicznym

Wskazania do porad ekspertów:

Wszyscy pacjenci z urazem wielonarządowym muszą być wspólnie zbadani przez traumatologa, resuscytatora, chirurga i neurochirurga.

Konsultacje innych specjalistów - w zależności od lokalizacji uszkodzenia (otokrynolaryngolog, chirurg szczękowo-twarzowy, urolog) i obecności urazu kombinowanego (kombustiolog).

Turystyka medyczna

Uzyskaj leczenie w Korei, Izraelu, Niemczech, USA

Leczenie za granicą

Jak najlepiej się z Tobą skontaktować?

Turystyka medyczna

Uzyskaj porady dotyczące turystyki medycznej

Leczenie za granicą

Jak najlepiej się z Tobą skontaktować?

Złóż wniosek o turystykę medyczną

Leczenie

Cel leczenia: stabilizacja stanu pacjenta i zapobieganie powikłaniom septycznym, zespołowi ostrego uszkodzenia płuc, niewydolności wielonarządowej.

Taktyki leczenia

Tryb w zależności od ciężkości stanu - 1, 2, 3. Dieta - 15; w zależności od choroby współistniejącej przepisywane są inne rodzaje diet

Główne kierunki terapii

1. Zapewnienie drożności dróg oddechowych i odpowiedniej wentylacji.

2. Zapewnienie odpowiedniej perfuzji tkanek, co osiąga się poprzez korygowanie ostrej utraty krwi, zaburzeń hipowolemicznych i metabolicznych.

4. Leczenie dysfunkcji narządowych.

5. Chirurgiczne leczenie urazów.

Zapewnienie drożności dróg oddechowych

Bezwzględne wskazania do intubacji tchawicy (intubacja tchawicy i przejście do wentylacji mechanicznej wykonuje się w obecności co najmniej jednego objawu):

1. Brak oddechu

2. Brak czynności serca

3. Ucisk świadomości w skali Glasgow poniżej 8 punktów; naruszenie mechaniki oddychania (wielokrotne złamania żeber z flotacją klatki piersiowej).

Dodatkowe wskazania do intubacji dotchawiczej(intubację tchawicy i przejście do wentylacji mechanicznej wykonuje się, jeśli są co najmniej dwa oznaki):

1. Częstość oddechów większa niż 29 lub mniejsza niż 10 na minutę

2. Nierytmiczny wzorzec oddychania

3. Stosunek PO2/FiO2<300

4. PCO2>45 lub<25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

5.PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

6.SpO2<90% (при FiO2=0,21)

7. Aspiracja krwi, treść żołądkowa

8. Obecność uszkodzenia szkieletu twarzy

9. Obecność oparzeń głowy i szyi

10. Obecność oznak uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłupa

11. Średnie ciśnienie tętnicze< 80 мм рт.ст.

12. Istnienie istniejącej wcześniej przewlekłej choroby płuc

13. Ucisk świadomości wg skali Glasgow 9-13 punktów

14. Zespół konwulsyjny

15. Konieczność wprowadzenia narkotycznych środków przeciwbólowych i uspokajających

16. Znaczące szkody uboczne

17. W razie wątpliwości co do stanu dróg oddechowych

Algorytm intubacji dotchawiczej u pacjentów z urazem wielonarządowym:

1. Ocena stanu dróg oddechowych z usunięciem ciał obcych z jamy ustnej i gardła

2. Preoksygenacja i wentylacja wspomagana maską przy FiO2 1,0

3. Ręczna stabilizacja koncentryczna

4. Zdejmowanie przedniej części stabilizującego kołnierza szyjnego

5. Ciśnienie pierścieniowe (manewr Selicka) podczas wentylacji wspomaganej maską i intubacji

6. Znieczulenie miejscowe (lidokaina) lub znieczulenie ogólne (diazepam, ketamina, tiopental w standardowej indukcji lub zmniejszonych dawkach). Przy pierwszej próbie intubacji nie zaleca się stosowania środków zwiotczających mięśnie.

8. Potwierdzenie położenia rurki dotchawiczej przez osłuchiwanie i kapnogram

9. Powrót przedniej części kołnierza stabilizującego

Podstawowe zasady intensywnej opieki

Zgodnie ze współczesnymi koncepcjami, podczas intensywnej pielęgnacji każdego stanu krytycznego konieczne jest zachowanie zgodności między zapotrzebowaniem organizmu na tlen i składniki odżywcze a możliwościami ich dostarczenia: VO2 = DO2.

Aby stworzyć tę korespondencję, istnieją dwa obszary intensywnej opieki:

1. Zmniejszenie zużycia tlenu (VO2) i składników odżywczych – hipotermia wywołana metodami fizycznymi lub farmakologicznymi.

2. Zwiększenie dostarczania tlenu i składników odżywczych (DO).

Dostarczanie tlenu i składników odżywczych zależy od następujących parametrów:

DO2= MOC x Hb x (SaO2 - SvO,),

Gdzie MOC to minimalna objętość serca,

Hb - poziom hemoglobiny,

SaOn, SvO2 — wysycenie tlenem krwi tętniczej i żylnej.

Zwiększenie DO można osiągnąć poprzez:

Zwiększone MOC (terapia infuzyjna koloidami i krystaloidami, wazopresory i wsparcie inotropowe);

Poprawa właściwości reologicznych krwi (pentoksyfilina, reopoliglyukin, hemodylucja);

korekcja anemii.

Program pierwszej pomocy podtrzymywania życia(Rekomendacje Światowego Stowarzyszenia Medycyny Ratunkowej i Katastrof (WAEDM)).

1. Uwolnienie poszkodowanego bez powodowania dodatkowych obrażeń.

2. Uwalnianie i utrzymanie drożności górnych dróg oddechowych (potrójny odbiór P. Safar)

3. Przeprowadzanie wydechowych metod wentylacji mechanicznej.

4. Zatrzymaj krwawienie zewnętrzne za pomocą opaski uciskowej lub bandaża ciśnieniowego.

5. Udzielenie bezpiecznej pozycji poszkodowanemu w stanie nieprzytomności (fizjologiczna pozycja na boku).

6. Zapewnienie poszkodowanemu bezpiecznej pozycji z objawami wstrząsu (z opuszczonym końcem głowy).

Pomoc medyczna dla ofiary na miejscu zdarzenia

1. Zidentyfikuj zaburzenia życiowe i natychmiast je wyeliminuj.

2. Przeprowadzić badanie ofiary, ustalić przyczyny zaburzeń zagrażających życiu i dokonać diagnozy przedszpitalnej.

3. Zdecyduj o potrzebie hospitalizacji pacjenta lub odmów jej.

4. Ustal miejsce hospitalizacji pacjenta zgodnie z charakterem obrażeń *.

5. Ustalić kolejność hospitalizacji ofiar (w przypadku urazu masowego).

6. Zapewnij maksymalną możliwą bezurazową i szybkość transportu do szpitala.

Podział poszkodowanych na podstawie oceny ich stanu ogólnego, charakteru powstałych obrażeń i powikłań, z uwzględnieniem rokowania, na 4 grupy:

1 grupa sortująca (oznakowanie czarne): ofiary z niezwykle ciężkimi, niemożliwymi do pogodzenia z życiem obrażeniami, a także te w stanie terminalnym (agon), które wymagają jedynie leczenia objawowego. Rokowanie jest niekorzystne na całe życie.

2 grupy sortujące (oznaczenie na czerwono)- ciężkie urazy zagrażające życiu, tj. ofiary z szybko narastającymi zagrażającymi życiu zaburzeniami głównych funkcji życiowych organizmu (wstrząs), których wyeliminowanie wymaga pilnych działań terapeutycznych i zapobiegawczych. Rokowanie może być korzystne dzięki terminowej opiece medycznej.

3 grupy sortujące (żółte oznaczenie)- urazy o umiarkowanym nasileniu, tj. nie stwarzać bezpośredniego zagrożenia życia. Mogą wystąpić komplikacje zagrażające życiu. Prognozy na całe życie są stosunkowo korzystne.

4 grupa sortująca (oznakowanie zielone)- lekko dotknięte, tj. poszkodowanych z drobnymi obrażeniami wymagającymi leczenia ambulatoryjnego.

Priorytetowe zadania etapu przedszpitalnego:

1. Problem normalizacji oddychania.

2. Eliminacja hipowolemii (krystaloidów)

3. Problem łagodzenia bólu (tramadol, moradol, nabufina, małe dawki ketaminy 1-2 mg/kg w połączeniu z benzodiazepinami).

4. Nakładanie opatrunków aseptycznych i opon transportowych.

Protokół resuscytacji dla pacjentów z urazem wielonarządowym na etapie przedszpitalnym:

1. Tymczasowe zatrzymanie krwawienia.

2. Punktowa ocena ciężkości stanu pacjenta: tętno, ciśnienie krwi, wskaźnik Algovera (SHI), pulsoksymetria (SaO2).

3. Ze skurczowym ciśnieniem krwi<80 мм рт.ст., пульсе >110 min., SaO2< 90%, ШИ >1.4 wymaga kompleksu intensywnej opieki w nagłych wypadkach.

4. Zasiłek resuscytacyjny powinien obejmować:

W SaO2< 94% - ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.

W SaO2< 90% на фоне оксигенотерапии - интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.

Cewnikowanie żyły obwodowej/centralnej.

Wlew preparatów HES z szybkością 12-15 ml / kg / godzinę (lub odpowiednią objętość krystaloidów, z wyłączeniem wprowadzenia 5% roztworu glukozy).

Znieczulenie: promedol 10-20 mg lub fentanyl 2 mg/kg, droperydol 2,5 mg, diazepam 10 mg, znieczulenie miejscowe w miejscach złamań roztworem 1% lidokainy.

Prednizolon 1-2 mg/kg

unieruchomienie transportu.

5. Transport do placówki medycznej, na tle bieżącej informatyki.

Program intensywnej opieki na etapie szpitalnym

1. Zatrzymaj krwawienie

2. Ulga w bólu

3. Ocena stanu pacjenta według zintegrowanych skal prognostycznych przyjętych w szpitalu!

4. Odzysk transportu tlenu:

Uzupełnienie BCC

Poprawa właściwości reologicznych krwi

Stabilizacja makro- i mikrodynamiki

Odzyskiwanie nośników tlenu

Wsparcie oddechowe

5. Wsparcie żywieniowe

6. Terapia antybakteryjna

7. Zapobieganie niewydolności wielonarządowej

Wydarzenia pierwszego etapu

1. Cewnikowanie żyły głównej lub obwodowej

2. Inhalacja tlenowa lub wentylacja mechaniczna

3. Cewnikowanie pęcherza moczowego

Szybkość infuzji nie zależy od kalibru żyły, do której przeprowadza się wlew, ale jest wprost proporcjonalna do średnicy i odwrotnie proporcjonalna do długości cewnika.

Kontrola szkód jest taktyką leczenia zagrażających życiu i krytycznych urazów wielonarządowych, zgodnie z którą w zależności od ciężkości stanu ofiary, ocenianej obiektywnymi wskaźnikami, we wczesnym okresie stosuje się tylko te metody, które nie powodują poważnego pogorszenia w stanie pacjenta.

Tabela 6. Klasyfikacja szoku (wg Marino P., 1999).


Tabela 7. Zasady uzupełniania utraty krwi w zależności od stopnia wstrząsu.

Kryteria adekwatności terapii:

1. Stabilizacja ciśnienia krwi ze spadkiem częstoskurczu

2. Zwiększony CVP do 15 mm Hg.

3. Zwiększenie szybkości diurezy o więcej niż 1 ml/(kg*h)

4. Wzrost hemoglobiny we krwi do 80-100 g/l

5. Wzrost całkowitego białka i albuminy we krwi

6. Zwiększ i ustabilizuj VO2

Chirurgia:

79,69 - chirurgiczne leczenie otwartego złamania innej określonej kości

79,39 - otwarta repozycja fragmentów kości innej określonej kości z fiksacją wewnętrzną.

79.19 - zamknięta repozycja fragmentów kości innej określonej kości z fiksacją wewnętrzną.

78.19 - Zastosowanie zewnętrznego urządzenia mocującego do innych kości.

77,60 - lokalne wycięcie dotkniętego obszaru lub tkanki kostnej o nieokreślonej lokalizacji

77,69 - lokalne wycięcie dotkniętego obszaru lub tkanki innych kości

77,65 - lokalne wycięcie dotkniętego obszaru lub tkanki kości udowej.

78.15 - zastosowanie zewnętrznego urządzenia mocującego do kości udowej.

78.45 - inne manipulacje rekonstrukcyjne i plastyczne na kości udowej.

78,55 - wewnętrzne unieruchomienie kości udowej bez nastawienia złamania.

79.15 - zamknięta repozycja fragmentów kości udowej z fiksacją wewnętrzną.

79,25 - otwarta repozycja fragmentów kości udowej bez stabilizacji wewnętrznej.

79,35 - otwarta repozycja fragmentów kości udowej z fiksacją wewnętrzną.

79.45 - zamknięta repozycja fragmentów nasady kości udowej

79,55 - otwarta repozycja fragmentów nasady kości udowej

79,85 - otwarta repozycja zwichnięcia stawu biodrowego.

79.95 Nieokreślona manipulacja urazem kości biodrowej

79.151 Zamknięta repozycja odłamów kości udowej z wewnętrzną stabilizacją przez osteosyntezę śródszpikową;

79.152 - Zamknięta repozycja fragmentów kości udowej z fiksacją wewnętrzną z blokującym implantem pozaszpikowym;

79.351 - Otwarta repozycja fragmentów kości udowej z wewnętrzną stabilizacją przez osteosyntezę śródszpikową;

79,65 – Leczenie chirurgiczne otwartego złamania kości udowej.

81.51 - Całkowita wymiana stawu biodrowego;

81.52 - Częściowa wymiana stawu biodrowego.

81.40 Rekonstrukcja bioder, gdzie indziej niesklasyfikowana

79,34 - otwarta repozycja fragmentów kości paliczków ręki z wewnętrzną fiksacją.

79,37 - otwarta repozycja fragmentów kości kości stępu i śródstopia z fiksacją wewnętrzną.

78.19 Zakładanie zewnętrznego urządzenia mocującego do innych kości.
45.62 Resekcja jelita cienkiego
45.91 Zespolenie jelita cienkiego
45.71-79 Resekcja jelita grubego
45.94 Zespolenie okrężnicy
46.71 Szycie pęknięcia dwunastnicy
44.61 Szycie pęknięcia żołądka
46.10 - Kolostomia
46.20 - ileostomia
46.99 Inne manipulacje jelitami
41.20 - Splenektomia
50.61- Zamknięcie pęknięcia wątroby
51.22 - Cholecystektomia
55.02 - Nefrostomia
55.40 - Częściowa nefrektomia
54.11 - Diagnostyczna laparotomia
54.21 - Laparoskopia
55.51 - Nefrektomia
55.81 - Zszycie pękniętej nerki
57.18 - Inna cystostomia nadłonowa
57.81 - Zszycie pęknięcia pęcherza
52.95 Inne zabiegi rekonstrukcyjne trzustki
31.21 - Tracheostomia śródpiersia
33.43 - Torakotomia Zszycie pękniętego płuca
34.02 - torakotomia diagnostyczna
34.04 - Drenaż jamy opłucnej
34.82 - szycie pęknięcia przepony
33.99 - Inne manipulacje na płucach
34.99 - Inne manipulacje na klatce piersiowej

Środki zapobiegawcze:

Głównym wydarzeniem jest zapobieganie urazom.

Rehabilitacja:

terapia ruchowa. Zajęcia obejmują ćwiczenia podstawowe na wszystkie grupy mięśniowe kończyn i tułowia, wszystkie wolne od unieruchomienia stawy kończyn zdrowych oraz stawy kończyn uszkodzonych.

Ćwiczenia oddechowe o charakterze statycznym i dynamicznym wykonywane są w proporcji 1:2.

W warunkach odprężenia pacjent wykonuje aktywne ruchy kończynami, ślizgając się po powierzchni łóżka, z wprowadzeniem płaszczyzny ślizgowej lub wózka rolkowego),

W celu przywrócenia zdolności podparcia, w szczególności sprężystej funkcji kończyn, ćwiczenia obejmują ruchy czynne palcami stóp, zgięcie grzbietowe i podeszwowe stóp, ruchy okrężne stóp, nacisk osiowy na podnóżek, chwytanie małych przedmiotów palcami stóp i trzymając je;

Izometryczne napięcie mięśni pleców i kończyn, aby zapobiec zanikowi mięśni i poprawić hemodynamikę regionalną, intensywność napięcia zwiększa się stopniowo, czas trwania wynosi 5-7 sekund. Liczba powtórzeń to 8-10 na sesję;

Formowanie czasowych kompensacji podczas ćwiczeń fizjoterapeutycznych dotyczy przede wszystkim nietypowych czynności ruchowych, takich jak podnoszenie miednicy w pozycji leżącej na plecach, obracanie się w łóżku i wstawanie.

Liczba zajęć jest stopniowo zwiększana z 3-5 do 10-12 dziennie.

Kwestia czasu leżenia w łóżku po leczeniu operacyjnym jest każdorazowo rozstrzygana indywidualnie.Pacjenci są szkoleni do poruszania się przy pomocy kul - najpierw na oddziale, potem na oddziale. Należy pamiętać, że ciężar ciała przy korzystaniu z kul powinien spadać na ręce, a nie na pachę. W przeciwnym razie może dojść do ucisku formacji nerwowo-naczyniowych, co prowadzi do rozwoju tzw. niedowładu kuli.

Masaż. Masaż jest skutecznym sposobem wpływania na stan miejscowego przepływu krwi i płynodynamiki, a także na stan funkcjonalny mięśni. W przypadku braku przeciwwskazań, w celu poprawy krążenia krwi obwodowej, od 3-4 dnia po operacji zalecany jest masaż nienaruszonych kończyn. Przebieg leczenia to 7-10 zabiegów.

Fizyczne metody leczenia. We wskazanych przypadkach wskazane są czynniki fizyczne, które zmniejszają ból oraz zmniejszają obrzęk i stan zapalny w obszarze interwencji chirurgicznej, poprawiając wydzielanie plwociny:

promieniowanie ultrafioletowe,

inhalacje lekowe,

Krioterapia,

pole magnetyczne niskiej częstotliwości,

Przebieg leczenia to 5-10 zabiegów.

Wskaźniki skuteczności leczenia i bezpieczeństwa metod diagnostycznych i leczniczych opisanych w protokole:

Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.

Witryna MedElement jest wyłącznie źródłem informacji i odniesienia. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do arbitralnej zmiany recept lekarskich.

Redakcja MedElement nie ponosi odpowiedzialności za jakiekolwiek uszczerbki na zdrowiu lub szkody materialne wynikające z korzystania z tej strony.

- jest to jednoczesne lub prawie jednoczesne wystąpienie dwóch lub więcej urazów urazowych, z których każdy wymaga specjalistycznego leczenia. Polytrauma charakteryzuje się występowaniem zespołu wzajemnego obciążenia i rozwojem choroby pourazowej, której towarzyszą naruszenia homeostazy, ogólne i lokalne procesy adaptacyjne. Przy takich urazach z reguły wymagana jest intensywna opieka, operacje ratunkowe i resuscytacja. Diagnozę stawia się na podstawie danych klinicznych, wyników radiografii, CT, MRI, USG i innych badań. Lista procedur medycznych zależy od rodzaju urazu.

ICD-10

T00-T07

Informacje ogólne

Polytrauma to pojęcie uogólniające, co oznacza, że ​​pacjent doznaje jednocześnie kilku urazów urazowych. W takim przypadku możliwe jest uszkodzenie zarówno jednego układu (na przykład kości szkieletu), jak i kilku układów (na przykład kości i narządów wewnętrznych). Obecność zmian wieloukładowych i wielonarządowych negatywnie wpływa na stan pacjenta, wymaga intensywnych działań terapeutycznych, zwiększa prawdopodobieństwo wstrząsu traumatycznego i śmierci.

Klasyfikacja

Cechami wyróżniającymi uraz wielonarządowy są:

• Zespół wzajemnego obciążenia i choroba pourazowa.
• Nietypowe objawy utrudniające diagnozę.
• Wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia szoku traumatycznego i masywnej utraty krwi.
• Niestabilność mechanizmów kompensacyjnych, duża liczba powikłań i zgonów.

Istnieją 4 stopnie nasilenia urazu wielonarządowego:

• Polytrauma 1 stopień nasilenia- są lekkie obrażenia, nie ma szoku, wynikiem jest całkowite przywrócenie funkcji narządów i układów.
• Nasilenie urazu wielonarządowego 2- występują urazy o umiarkowanym nasileniu, wykryto wstrząs I-II stopnia. Długotrwała rehabilitacja jest niezbędna do normalizacji czynności narządów i układów.
• Politrauma klasy 3- występują poważne obrażenia, wykryto wstrząs II-III stopnia. W rezultacie możliwa jest częściowa lub całkowita utrata funkcji niektórych narządów i układów.
• Nasilenie urazu wielonarządowego 4- występują wyjątkowo poważne obrażenia, wykryto wstrząs III-IV stopień. Aktywność narządów i układów jest poważnie zaburzona, istnieje duże prawdopodobieństwo zgonu zarówno w okresie ostrym, jak iw trakcie dalszego leczenia.

Biorąc pod uwagę cechy anatomiczne, wyróżnia się następujące rodzaje urazów wielonarządowych:

• Wielokrotna trauma- dwa lub więcej urazów w tym samym obszarze anatomicznym: złamanie podudzia i złamanie kości udowej; wiele złamań żeber itp.
• Powiązane obrażenia- dwa lub więcej urazów urazowych różnych regionów anatomicznych: TBI i uszkodzenie klatki piersiowej; złamanie barku i uszkodzenie nerek; złamanie obojczyka i tępy uraz brzucha itp.
• Połączone obrażenia- urazy urazowe w wyniku jednoczesnego narażenia na różne czynniki urazowe (termiczne, mechaniczne, radiacyjne, chemiczne itp.): oparzenie w połączeniu ze złamaniem szyjki kości udowej; uszkodzenie popromienne połączone ze złamaniem kręgu; zatrucie substancjami toksycznymi w połączeniu ze złamaniem miednicy itp.

Połączone i wielokrotne urazy mogą być częścią połączonego urazu. Połączone obrażenia mogą wystąpić przy jednoczesnym bezpośrednim działaniu czynników uszkadzających lub rozwinąć się w wyniku uszkodzeń wtórnych (na przykład, gdy pożar następuje po zawaleniu się konstrukcji przemysłowej, która spowodowała złamanie kończyny).

Biorąc pod uwagę niebezpieczeństwo konsekwencji urazu wielonarządowego dla życia pacjenta, istnieją:

• Niezagrażający życiu uraz wielokrotny- urazy, które nie powodują rażących naruszeń życia i nie stanowią bezpośredniego zagrożenia życia.
• Zagrażający życiu uraz wielokrotny- uszkodzenie ważnych narządów, które można skorygować poprzez szybką interwencję chirurgiczną i / lub odpowiednią intensywną opiekę.
• Śmiertelny uraz wielokrotny- uszkodzenie ważnych narządów, których aktywności nie można przywrócić nawet poprzez zapewnienie w odpowiednim czasie specjalistycznej pomocy.

Biorąc pod uwagę lokalizację, izoluje się uraz wielokrotny z uszkodzeniem głowy, szyi, klatki piersiowej, kręgosłupa, miednicy, brzucha, kończyn dolnych i górnych.

Diagnostyka

Diagnoza i leczenie urazów wielonarządowych często stanowią jeden proces i są przeprowadzane jednocześnie, ze względu na ciężkość stanu ofiar i wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia szoku traumatycznego. Przede wszystkim ocenia się ogólny stan pacjenta, wyklucza się lub wykrywa urazy, które mogą zagrażać życiu. Objętość środków diagnostycznych dla urazu wielonarządowego zależy od stanu ofiary, na przykład po wykryciu szoku traumatycznego przeprowadzane są badania życiowe, a diagnoza drobnych obrażeń jest przeprowadzana, jeśli to możliwe, na drugim miejscu i tylko jeśli to nie pogorszy stanu pacjenta.

Wszyscy pacjenci z urazem wielonarządowym przechodzą pilne badania krwi i moczu, a także określają grupę krwi. W przypadku wstrząsu przeprowadza się cewnikowanie pęcherza, kontroluje się ilość wydalanego moczu, regularnie mierzy ciśnienie krwi i puls. Podczas badania można zalecić prześwietlenie klatki piersiowej, prześwietlenie kości kończyn, prześwietlenie miednicy, prześwietlenie czaszki, echoencefalografię, laparoskopię diagnostyczną i inne badania. Pacjenci z urazem wielonarządowym są badani przez traumatologa, neurochirurga, chirurga i resuscytatora.

Leczenie urazów wielonarządowych

Na początkowym etapie leczenia na pierwszy plan wysuwa się terapia przeciwwstrząsowa. W przypadku złamań kości przeprowadza się całkowite unieruchomienie. W przypadku urazów zmiażdżeniowych, odwarstwień i otwartych złamań z masywnym krwawieniem wykonuje się tymczasowe zatrzymanie krwawienia za pomocą opaski uciskowej lub zacisku hemostatycznego. W przypadku hemothorax i odmy opłucnowej wykonuje się drenaż jamy klatki piersiowej. W przypadku uszkodzenia narządów jamy brzusznej wykonuje się awaryjną laparotomię. Przy kompresji rdzenia kręgowego i mózgu, a także krwiaków śródczaszkowych wykonuje się odpowiednie operacje.

W przypadku uszkodzenia narządów wewnętrznych i złamań, które są źródłem masywnego krwawienia, interwencje chirurgiczne są przeprowadzane jednocześnie przez dwa zespoły (chirurgów i traumatologów, traumatologów i neurochirurgów itp.). Jeśli nie ma masywnego krwawienia ze złamań, po wybudzeniu pacjenta ze złamań wykonuje się otwartą repozycję i w razie potrzeby osteosyntezę złamań. Wszystkie działania prowadzone są na tle terapii infuzyjnej.

Następnie pacjenci z urazem wielonarządowym są hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii lub na oddziale intensywnej terapii, kontynuują wlew krwi i jej substytutów, przepisują leki przywracające funkcje narządów i układów oraz przeprowadzają różne zabiegi terapeutyczne (opatrunki, wymiana drenów itp. .). Po poprawie stanu pacjentów z urazem wielonarządowym są oni przenoszeni do oddziału traumatologicznego (rzadziej neurochirurgicznego lub chirurgicznego), kontynuowane są zabiegi lecznicze i prowadzone są działania rehabilitacyjne.

Prognozowanie i zapobieganie

Według WHO urazy wielorakowe zajmują trzecie miejsce na liście przyczyn zgonów mężczyzn w wieku 18-40 lat, ustępując jedynie chorobom onkologicznym i sercowo-naczyniowym. Liczba zgonów sięga 40%. We wczesnym okresie śmierć następuje zwykle w wyniku wstrząsu i masywnej ostrej utraty krwi, w okresie późnym – z powodu ciężkich zaburzeń mózgu i związanych z nimi powikłań, przede wszystkim choroby zakrzepowo-zatorowej, zapalenia płuc i procesów zakaźnych. W 25-45% przypadków wynikiem urazu wielonarządowego jest niepełnosprawność. Profilaktyka polega na prowadzeniu działań mających na celu zapobieganie urazom drogowym, przemysłowym i bytowym.

POLITRAUMA

Polytrauma to złożony proces patologiczny spowodowany uszkodzeniem kilku obszarów anatomicznych lub segmentów kończyn z wyraźną manifestacją zespołu wzajemnego obciążenia (MER), który obejmuje jednoczesne wystąpienie i rozwój kilku stanów patologicznych i charakteryzuje się głębokimi zaburzeniami wszystkie rodzaje metabolizmu, zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), układzie krążenia, oddechowym i przysadkowo-nadnerczowym.

POLITRAUMA

Uraz mechaniczny układów i narządów dzieli się na dwie grupy:

monotrauma (izolowana) – uszkodzenie jednego narządu (w obrębie jednego odcinka anatomicznego i czynnościowego [kość, staw], w stosunku do narządu wewnętrznego – uszkodzenie jednego narządu w obrębie jednej jamy [wątroby]

wielourazowy

W każdej grupie uszkodzeń może być:

- jedno- lub wieloogniskowe- dla układu mięśniowo-szkieletowego - uszkodzenie jednej kości w kilku miejscach (złamania podwójne, potrójne); na narządy wewnętrzne - zranienie jednego narządu w kilku miejscach.

skomplikowane urazy- uszkodzenie układu mięśniowo-szkieletowego, któremu towarzyszy uraz głównych naczyń i pni nerwowych

Termin „uraz wielokrotny” to pojęcie zbiorowe, które obejmuje następujące rodzaje uszkodzeń mechanicznych: wielokrotne, połączone i połączone.

POLITRAUMA

Wielokrotny uraz - w odniesieniu do urazów mechanicznych - uszkodzenie dwóch lub więcej formacji anatomicznych i funkcjonalnych (segmentów) układu mięśniowo-szkieletowego, na przykład złamanie biodra i przedramienia.

Powiązane obrażenia- jednoczesne uszkodzenie narządów wewnętrznych i układu mięśniowo-szkieletowego, na przykład złamanie kości kończyn, urazowe uszkodzenie mózgu i uszkodzenie kości miednicy.

Połączone obrażenia - urazy wynikające z różnych czynników traumatycznych: mechanicznych, termicznych, radiacyjnych. Na przykład złamanie biodra i oparzenie dowolnego obszaru ciała nazywa się urazem kombinowanym.

POLITRAUMA

Cechuje:

szczególne nasilenie objawów klinicznych, któremu towarzyszy znaczne zaburzenie funkcji życiowych organizmu,

trudności w diagnozowaniu

złożoność zabiegu

wysoki odsetek niepełnosprawności

wysoka śmiertelność (przy izolowanych złamaniach - 2%, przy wielokrotnych urazach wzrasta do 16%, a przy połączeniu osiąga 50% lub więcej (przy połączeniu uszkodzenia układu mięśniowo-szkieletowego z urazem klatki piersiowej i brzucha).

POLITRAUMA

W przebiegu klinicznym urazu wielonarządowego występują następujące cechy:

Istnieje syndrom wzajemnego pogorszenia (SVO). Na przykład utrata krwi, która jest mniej lub bardziej znacząca w urazie wielonarządowym, przyczynia się do rozwoju wstrząsu, a w cięższej postaci, co pogarsza przebieg urazu i rokowanie.

Na tle SVR częstszy jest rozwój ciężkich powikłań prowadzących do stanu krytycznego - masywna utrata krwi, wstrząs, zatrucie, ostra niewydolność nerek, zator tłuszczowy, choroba zakrzepowo-zatorowa.

Zacierają się objawy kliniczne urazu czaszkowo-brzusznego, uszkodzenia kręgosłupa i brzucha oraz innych współistniejących urazów. Prowadzi to do błędów diagnostycznych i oglądania uszkodzeń narządów wewnętrznych jamy brzusznej.

Często połączenie urazów stwarza sytuację niezgodności terapii. Na przykład w przypadku urazu układu mięśniowo-szkieletowego wskazane są do pomocy i leczenia narkotyczne środki przeciwbólowe, jednak gdy uraz kończyny jest połączony z urazowym uszkodzeniem mózgu, ich podawanie jest przeciwwskazane. Lub, na przykład, połączenie urazu klatki piersiowej i złamania barku nie pozwala na założenie szyny odwodzącej lub opatrunku gipsowego piersiowo-ramię.

POLITRAUMA

Najczęstszą przyczyną urazów wielokrotnych są wypadki drogowe i kolejowe (kolizje, kolizje z pieszymi), upadki z wysokości.

Leczenie rozpoczęte na etapie przedszpitalnym jest kontynuowane w warunkach szpitalnych. Tak więc dla tych dostarczanych przez przejazd transportem dobre wyniki to tylko 47%, podczas gdy przy odpowiedniej pomocy mogą osiągnąć 80% lub więcej.

W przypadku przyjęcia pacjenta z urazem wielonarządowym do izby przyjęć konieczne jest wykonanie:

dokładne i szybkie badanie z zapewnieniem wykwalifikowanej pomocy;

sprawdzenie opatrunków, unieruchomienie, prawidłowość założonych opasek uciskowych oraz uzupełnienie stwierdzonych braków, cewnikowanie żył i pęcherza moczowego.

W ciężkich urazach współistniejących leczenie można warunkowo podzielić na trzy okresy: 1) resuscytacja; 2) medyczne; 3) rehabilitacja.

POLITRAUMA okres resuscytacji

Szok bojowy: kompleksowa terapia w celu stabilizacji hemodynamiki, odpowiednie znieczulenie, pełne unieruchomienie, tlenoterapia

Diagnozę (nadal w izbie przyjęć) wyjaśniają konsultacje niezbędnych specjalistów i różne metody badawcze: USG, RTG, CT, MRI, jeśli to możliwe bez przesuwania pacjenta.

W tym okresie ważnymi punktami są walka z niewydolnością wielonarządową, eliminacja naruszeń oddychania zewnętrznego i niedotlenienia tkanek, walka z nadkrzepliwością i tendencją do agregacji czerwonych krwinek, normalizacja funkcji białkowotwórczych wątroby, kontrola i walka z niewydolnością nerek, walka z wtórnym niedoborem odporności.

Na podstawie diagnozy wykonywana jest interwencja chirurgiczna, korekta wszystkich zaburzonych funkcji organizmu:

Drenaż jamy opłucnej,

laparocenteza,

Laparoskopia.

POLITRAUMA okres leczenia

Głównym problemem w przypadku urazów wielonarządowych jest wybór optymalnego czasu i objętości interwencji chirurgicznych. W zależności od stopnia pilności operacji i jej wielkości wyróżnia się cztery grupy ofiar.

pierwsza grupa to pacjenci z urazami, które szybko prowadzą do śmierci, jeśli nie zapewni się pomocy w nagłych wypadkach. Krwawienie z powodu pęknięć narządów miąższowych (wątroba, śledziona), tamponada serca, rozległe uszkodzenie płuc, „zastawkowe” złamania żeber itp. W przypadku zewnętrznego krwawienia tętniczego wykonuje się tylko tymczasową hemostazę: klamry, opaska uciskowa. W przypadku wykrycia złamań kończyn przeprowadza się unieruchomienie transportowe.

W druga grupa obejmuje pacjentów z urazem wielonarządowym bez obfitych krwawień i głębokich zaburzeń oddechowych. Uszkodzenia pustych narządów jamy brzusznej, zastawkowa odma opłucnowa, krwiaki śródczaszkowe, otwarte i zamknięte ciężkie urazy kończyn. Operacje są zwykle przeprowadzane w pierwszych godzinach po przyjęciu.

trzecia grupa to pacjenci z ciężkimi, dominującymi urazami układu mięśniowo-szkieletowego bez masywnego krwawienia. Interwencje chirurgiczne są przeprowadzane dopiero po usunięciu ofiar z traumatycznego szoku.

W czwarta grupa obejmuje pacjentów z urazami kilku segmentów kończyn bez szoku urazowego. W przypadku otwartych urazów wykonuje się PST, terapeutyczne unieruchomienie kończyn. Osteosynteza jest wykonywana najbardziej oszczędnymi metodami przy użyciu aparatu do rozpraszania kompresji.

POLITRAUMA okres leczenia

Wybierając taktykę leczenia wielu złamań, należy dążyć nie tylko do przywrócenia relacji anatomicznych i funkcjonalnych, ale także do ułatwienia opieki poszkodowanemu, aby zapewnić jej najwcześniejszą możliwą aktywację. Ponad 40% pacjentów z zamkniętymi złamaniami mnogimi przechodzi leczenie zachowawcze: wyciąg kostny, opatrunki gipsowe, a dopiero po pełnej kompensacji za szybką aktywację chorego wykonuje się leczenie operacyjne.

Osteosynteza za pomocą aparatów uciskowo-dystrakcyjnych ułatwia opiekę operowanym pacjentom, pozwala na jej wczesną aktywację i obciążenie kończyny. Gdy dwa sąsiednie segmenty są uszkodzone, zwykle stosuje się kombinację kilku metod stabilnej osteosyntezy. Na przykład w przypadku złamania kości udowej i piszczelowej wykonuje się śródszpikową stabilną osteosyntezę kości udowej za pomocą masywnego szpilki i na podudzie nakłada się aparat uciskowy. W tym okresie, po zakończeniu unieruchomienia leczniczego, należy wytrwale dążyć do przywrócenia funkcji stawów poprzez terapię ruchową, fizjoterapię i leczenie sanatoryjne oraz pływanie.

MINISTERSTWO ZDROWIA UKRAINY

CHARKOWSKI NARODOWY UNIWERSYTET MEDYCZNY

"Zatwierdzony"

na metodycznym spotkaniu

Klinika Neurochirurgii

Kierownik wydziału

Profesor __________V.O.Pyatikop

„” __________ 2013

INSTRUKCJE METODOLOGICZNE

dla samodzielnych studentów pracy

Charków ChNMU - 2013

Polytrauma: Instrukcje metodyczne dla studentów V roku Lekarskiego i IV roku Wydziału Stomatologii szkolonych w zasadzkach modułowo-kredytowej organizacji kształcenia / Autor: prof. V.O.Pyatikop, doc. I.O.Kutovy - Charków, KhNMU, 2013. - 22 pkt.

I.O.Kutovy

POLITRAUMA

Celem lekcji jest zapoznanie studentów z kliniką, diagnostyką i leczeniem pacjentów z urazem wielonarządowym.

Studenci powinni wiedzieć:

a) definicja pojęcia uraz wielonarządowy, cechy etiopatogenezy, skale

ocena stanu pacjenta z urazem wielonarządowym,

b) być w stanie, na podstawie skarg, danych z obiektywnego, neurologicznego

badania, dodatkowe metody badania w celu postawienia diagnozy i

wybierz metodę leczenia.

c) mieć wyobrażenie o podstawowym leczeniu i manipulacjach profilaktycznych

Definicja pojęcia

Pierwsza wzmianka o określeniu „rany wielokrotne” znajduje się w „Military Field Surgery” autorstwa N.N. Elansky (1942). „Epidemia traumatyczna” II wojny światowej najpierw zwróciła uwagę patologów i chirurgów na częste urazy w kilku obszarach ciała. Zaistniała robocza potrzeba nazwania i sklasyfikowania takich obrażeń, mając na uwadze nowe kryterium – liczbę obrażeń i ich lokalizację w układzie regionalnym u jednej rannej osoby.

wielourazowy jest to pojęcie zbiorcze, które obejmuje liczne i powiązane urazy, które mają wiele podobieństw w etiologii, klinice i leczeniu.

Wielokrotna trauma- racjonalne jest rozważenie uszkodzenia dwóch lub więcej narządów wewnętrznych w jednej jamie (uszkodzenie jelita cienkiego i grubego, pęknięcie wątroby i śledziony, uszkodzenie obu nerek), urazy w obrębie dwóch lub więcej form anatomicznych i czynnościowych układu mięśniowo-szkieletowego układu (złamanie biodra i barku, złamanie obu kości piętowych), uszkodzenie głównych naczyń i nerwów w różnych segmentach anatomicznych kończyny lub kończyn.

Powiązane obrażenia proponuje się nazwać uszkodzenia narządów wewnętrznych w różnych jamach (wstrząśnienie mózgu i uszkodzenie nerek), urazy stawów narządów podporowych i ruchowych oraz głównych naczyń i nerwów. Najbardziej rozległą grupę urazów kombinowanych stanowią urazy kombinowane czaszkowo-mózgowe i mięśniowo-szkieletowe (stłuczenie mózgu i złamanie biodra, złamanie żeber z pęknięciem płuca i złamaniem miednicy, złamanie kręgosłupa lędźwiowego z urazem rdzenia kręgowego).

Rozpowszechnienie

Udział urazów wielonarządowych wśród innych urazów mechanicznych jest znaczny – od 15-20% [Pozharsky VF, 1989].

Dominującymi urazami w urazach wielonarządowych są urazy czaszkowo-mózgowe (TBI), których udział sięga 80%. Wśród osób, które zmarły w wyniku urazu kombinowanego, wiodącym urazem jest również TBI (32,7%) [Lazovsky A.S., Shpita I.D., Shpita I.I., 1998].

Klasyfikacja

Polytrauma charakteryzuje się zaangażowaniem kilku układów funkcjonalnych w proces patologiczny, co pozwala na jego klasyfikację zgodnie z zasadą lokalizacji urazu.

Wyróżnia się więc uraz wielonarządowy typu luźnego, gdy uszkodzenie rozłożone jest w różnych obszarach bez prawidłowości, oraz wielourazowy w postaci „węzła urazowego”. Węzeł traumatyczny oznacza koncentrację kilku urazów w jednym z obszarów ciała w określonym układzie. Rozróżnij pionowe położenie „węzła urazowego” z jednostronną (lewo- lub prawostronną) lokalizacją w jego poziomym położeniu w stosunku do osi ciała - „poprzeczny węzeł traumatyczny”.

W oparciu o tę klasyfikację podczas diagnozowania urazów zamkniętych stosuje się technikę projekcji trójwymiarowej, aby rzutować możliwe linie siły w kierunku uderzenia z dowolnego wyraźnie wyrażonego punktu uszkodzenia ciała. Na przykład, po zidentyfikowaniu otarcia w okolicy prawej połowy klatki piersiowej, możliwe linie uderzenia są rzutowane w 3 kierunkach: pionowo po prawej stronie (możliwe jest pęknięcie prawego płuca, wątroby, prawej nerki), w płaszczyźnie czołowej (możliwe uszkodzenie śledziony), w płaszczyźnie strzałkowej (możliwe uszkodzenie narządów zaotrzewnowych, kręgosłupa). Technika ta często pozwala, aby jedno nieznaczne uszkodzenie ujawniło dominujące uszkodzenie narządów wewnętrznych.

Do oceny stopnia ucisku świadomości stosuje się skalę GLAZGO:

podpisać	Zwrotnica
otwarcie oczu
Arbitralny
Do przemówienia zaadresowanego
do bolesnego bodźca
Zaginiony
werbalna odpowiedź
Zorientowany pełny
bełkotliwa wymowa
Niezrozumiałe słowa
nieartykułowane dźwięki
Brak mowy
reakcja motoryczna
Wykonuje polecenia
Skupiony na bólu
Nieskoncentrowany na bólu
Tonikowe zgięcie na ból
Tonik przedłużający ból
Zaginiony

Stopniowanie zaburzeń świadomości:

1. Czysta świadomość. Pacjent jest w pełni zorientowany, adekwatny i aktywny.

2. Umiarkowane ogłuszenie. Świadomy, częściowo zorientowany, odpowiada na pytania całkiem poprawnie, ale niechętnie, monosylabami, senny.

3. Głębokie ogłuszenie. W umyśle patologiczna senność, zdezorientowana, odpowiada tylko na proste pytania, monosylabami i nie od razu, tylko na wielokrotne prośby. Wykonuje proste polecenia.

4. Sopor. Nieprzytomny, oczy zamknięte. Odpowiada tylko na ból i wezwanie otwierając oczy, ale nie można nawiązać kontaktu z pacjentem. Dobrze lokalizuje ból: wycofuje kończynę podczas wstrzyknięcia, zabezpiecza się. Dominujące ruchy zgięciowe kończyn.

5. Umiarkowana śpiączka. Nieświadomy. Nieprzebudzony. Daje tylko ogólną reakcję na ból (dreszcze, niepokój), ale nie lokalizuje bólu, nie broni się.

6. Głęboka śpiączka. Nieświadomy. Nieprzebudzony. Nie reaguje na ból. Niedociśnienie mięśniowe. Dominujące ruchy prostowników.

7. Skandaliczna śpiączka. Nieświadomy. Nieprzebudzony. Nie reaguje na ból. Czasami spontaniczne ruchy prostowników. Niedociśnienie mięśniowe i arefleksja.

W praktyce klinicznej wielu szpitali skala Instytutu Badawczego Pogotowia Ratunkowego im. N.I. Dzhanelidze Yu.Yu. w oparciu o kryterium niebezpieczeństwa tego urazu w odniesieniu do życia ofiary (Tsibin Yu.N., Galtseva I.V., Rybakov I.R., 1976).

Urazy mózgu:

Wstrząśnienie mózgu - 0,1

Łagodna kontuzja mózgu - 0,5

Złamanie sklepienia, podstawy czaszki, podpajęczynówkowo, podtwardówkowo
krwiak - 4

Stłuczenie mózgu w stopniu umiarkowanym i ciężkim-5

uraz klatki piersiowej

Złamanie jednego lub kilku żeber bez hemopneumothorax i niewydolności oddechowej - 0,1

Złamanie żebra, uszkodzenie płuca z ograniczoną hemopneumothorax - 3

Złamanie żeber, uszkodzenie płuca z rozległą hemopneumothorax i ciężką ostrą niewydolnością oddechową - 6

Urazy brzucha i narządów zaotrzewnowych

Stłuczenie brzucha bez urazów narządów wewnętrznych, niepenetrująca rana ściany brzucha - 0,1

Trauma narządów pustych - 2

Uraz narządów miąższowych, krwawienie - 10

Uraz nerek z umiarkowanym krwiomoczem - 2

Uraz nerek z całkowitym krwiomoczem, pęknięciem pęcherza, cewki moczowej - 3

Następnie punkty są sumowane i ustalany jest stopień dotkliwości i stopień dotkliwości.

1. Łagodny i umiarkowany uraz wielonarządowy, punkty 0,1-2,9

2. Ciężki uraz wielokrotny bez bezpośredniego zagrożenia życia, pkt 3-6.9

3. Niezwykle ciężki uraz wielokrotny z bezpośrednim zagrożeniem życia, 7-10 punktów lub więcej.

W zależności od ciężkości i zagrożenia życia wyróżnia się uraz wielokrotny:

1) uraz dominujący – najcięższy – w porównaniu z innymi urazami,

2) konkurencyjne – szkoda ekwiwalentna,

3) współistniejące obrażenia - uszkodzenia są mniej poważne w porównaniu z innymi.

Przy formułowaniu diagnozy charakterystyka urazów jest uporządkowana w porządku malejącym – od urazu dominującego do urazu współistniejącego. Na końcu charakterystyki urazów podano charakterystykę następstw urazów: 1) stopień wstrząsu, 2) utrata krwi, 3) ostra niewydolność oddechowa. Po tych danych podaje się informacje o współistniejących innych ostrych stanach (zatrucie alkoholem, zatrucie), po czym podaje się informacje o współistniejących chorobach i powikłaniach urazów i operacji.

Cechy patogenezy urazów wielonarządowych

IV. Davydovsky (1960) zdefiniował istotę choroby pourazowej jako ewolucyjnie ustaloną cykliczną wieloczynnikową odpowiedź organizmu na uraz, której ostatecznym celem jest regeneracja.

Wieloczynnikowy charakter i wielość połączonych uszkodzeń układu mięśniowo-szkieletowego, klatki piersiowej, narządów jamy brzusznej i uszkodzeń OUN doprowadziły do ​​powstania całkowicie nowych poglądów na ich patogenezę, opartych na koncepcjach „zaostrzenia wzajemnego” i „zmiany wiodącego ogniwa w patogeneza urazu złożonego” w przebiegu choroby pourazowej.

Główną przyczyną zgonu u pacjentów ze współistniejącym urazem czaszkowo-mózgowym (TBI) w ciągu pierwszych 3 godzin jest wstrząs i utrata krwi, ostra niewydolność oddechowa, piorunująca postać zatoru tłuszczowego, o zapobieganiu i leczeniu której należy przede wszystkim zwrócić uwagę lekarza powinna być skierowana.

Pomimo różnych przyczyn i niektórych cech patogenezy, głównym czynnikiem rozwoju wstrząsu jest rozszerzenie naczyń krwionośnych, aw rezultacie zwiększenie pojemności łożyska naczyniowego, hipowolemia - zmniejszenie objętości krwi krążącej (BCC) z powodu na różne czynniki: utratę krwi, redystrybucję płynu między łożyskiem naczyniowym a tkankami, czy nieprawidłowości w prawidłowej objętości krwi, zwiększenie pojemności łożyska naczyniowego w wyniku rozszerzenia naczyń. Wynikająca z tego rozbieżność między BCC a pojemnością łożyska naczyniowego prowadzi do zmniejszenia minimalnej objętości krwi w sercu i zaburzenia mikrokrążenia.

Główny proces patofizjologiczny wynika z naruszenia układu mikrokrążenia, który łączy układ tętniczek - naczyń włosowatych - żyłek. Spowolnienie przepływu krwi w naczyniach włosowatych prowadzi do agregacji utworzonych elementów, zastoju krwi w naczyniach włosowatych, wzrostu ciśnienia wewnątrzkapilarnego i przejścia osocza z naczyń włosowatych do płynu śródmiąższowego. Rozpoczyna się zagęszczanie krwi, które wraz z agregacją erytrocytów i płytek krwi prowadzi do zespołu szlamowego, w wyniku którego całkowicie zatrzymuje się przepływ krwi włośniczkowej.

Wstrząs traumatyczny u pacjentów z TBI ma swoją własną charakterystykę; lecząc go należy wziąć pod uwagę przede wszystkim wielość źródeł bólu, impulsów wstrząsogennych, co utrudnia ich blokowanie i może prowadzić do przedawkowania środka znieczulającego, zwłaszcza na tle utraty krwi. Podczas wstępnego badania, zwłaszcza jeśli pacjent jest w śpiączce, nie zawsze można zidentyfikować wszystkie istniejące złamania. Złamania, które nie zostały zidentyfikowane, a zatem nie znieczulone, są przyczyną utrzymywania się stanu szoku i przeszkodą w usunięciu poszkodowanego z szoku. Najczęściej nie wykrywa się złamań żeber, kręgów i miednicy.

Po drugie, z reguły szok w TBI rozwija się na tle utraty krwi, co gwałtownie pogarsza jego przebieg i komplikuje leczenie. Przy niskim ciśnieniu krwi (poniżej 70-60 mm Hg) zaburzona zostaje samoregulacja krążenia mózgowego i powstają warunki do niedokrwienia mózgu, które pogarsza przebieg TBI. Warunki wstępne niedokrwienia mózgu występują szczególnie często w przypadku urazu klatki piersiowej (wielokrotne złamania żeber, odma opłucnowa, płyn opłucnowy).

Ostra utrata krwi prowadzi do zmniejszenia BCC, powrotu żylnego i pojemności minutowej serca, prowadzi do aktywacji układu współczulno-nadnerczowego, co prowadzi do skurczu naczyń, tętniczek i zwieraczy przedwłośniczkowych w różnych narządach, w tym w mózgu i sercu. Istnieje redystrybucja krwi w łożysku naczyniowym, autohemodylucja (przejście płynu do łożyska naczyniowego) na tle spadku ciśnienia hydrostatycznego. Rzut serca nadal się zmniejsza, występuje uporczywy skurcz tętniczek, reologiczne właściwości zmiany krwi (zjawiskiem jest agregacja osadu erytrocytów).

W przyszłości skurcz naczyń obwodowych powoduje rozwój zaburzeń mikrokrążenia i prowadzi do nieodwracalnego wstrząsu krwotocznego, który dzieli się na następujące fazy:

Faza skurczu naczyń ze zmniejszonym przepływem krwi włośniczkowej

Faza rozszerzenia naczyń krwionośnych z rozszerzeniem przestrzeni naczyniowej i zmniejszeniem przepływu krwi w naczyniach włosowatych;

Faza rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC);

Faza nieodwracalnego szoku.

W odpowiedzi na DIC dochodzi do aktywacji układu fibrynolitycznego, skrzepy ulegają lizie i zaburzony jest przepływ krwi.

Po trzecie, w przypadku TBI szok może rozwinąć się na tle stanu nieprzytomności (śpiączki). Śpiączka nie stanowi bariery w przejściu impulsu bólowego, nie zapobiega rozwojowi szoku. Dlatego wszelkie działania terapeutyczne i diagnostyczne związane z efektami bólowymi powinny być przeprowadzane w taki sam sposób, jak u pacjentów z zachowaną świadomością (przy zastosowaniu różnego rodzaju znieczuleń).

W przypadku TBI szok może rozwinąć się na tle pierwotnego lub wtórnego (z powodu zwichnięcia) uszkodzenia pnia mózgu. Jednocześnie rozwijają się ciężkie zaburzenia czynności układu sercowo-naczyniowego i oddychania w pniu, które nakładają się na zaburzenia spowodowane wstrząsem i utratą krwi. Powstaje błędne koło, gdy zaburzenia pnia funkcji życiowych wspierają te same zaburzenia wywołane wstrząsem i odwrotnie.

Zasady diagnozowania urazów wielonarządowych

Diagnozę urazów w urazach wielonarządowych przeprowadza się w trzech etapach:

1) wybiórcza diagnostyka orientacyjna, mająca na celu rozpoznanie urazów i ich następstw zagrażających w danej chwili życiu i wymagających zabiegów resuscytacyjnych,

2) radykalna diagnostyka mająca na celu zidentyfikowanie wszelkich możliwych uszkodzeń,

3) diagnoza ostateczna, mająca na celu określenie szczegółów poszczególnych urazów, a także ewentualnie pominiętych urazów na poprzednich etapach.

Specyfika wielourazowej to:

1) dotkliwy brak czasu,

2) ograniczenie możliwości nawet transportu wewnątrzszpitalnego,

3) z reguły pozycja na wznak i niemożność nawet odwrócenia poszkodowanego skrajnie ograniczają zakres metod klinicznych i radiologicznych oraz zmniejszają ich wartość.

4) przestrzeganie zasady czterech ubytków - aktywne poszukiwanie możliwego uszkodzenia czaszki, klatki piersiowej, brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej to główne zadania na wszystkich etapach diagnozy.

Głównymi metodami diagnozowania pierwszego - wskaźnikowego etapu selektywnej diagnostyki mającej na celu identyfikację zagrażających życiu powikłań śródczaszkowych, krwawienia wewnętrznego i innych zagrażających następstw urazu są:

I. Do diagnozy urazowego uszkodzenia mózgu: 1) stan obiektywny 2) stan neurologiczny, 3) prześwietlenie czaszki w dwóch projekcjach, 4) tomografia komputerowa mózgu.

II. W diagnostyce urazów klatki piersiowej: 1) badanie kliniczne, 2) nakłucie jam opłucnowych, 3) nakłucie osierdzia, 4) radiogram, w przypadkach, gdy pozwala na to sytuacja, badania laboratoryjne: a / hematokryt, b / hemoglobina, c / erytrocyty d / leukocyty .

III. Do diagnostyki urazów brzucha: 1) badanie kliniczne, 2) laparocenteza, 3) badania laboratoryjne: a / hematokryt, b / hemoglobina, c / erytrocyty, d / leukocyty.

IV. W celu zdiagnozowania urazu układu mięśniowo-szkieletowego: 1) badanie kliniczne, 2) badanie rentgenowskie dotkniętego obszaru anatomicznego i czynnościowego.

Do radykalnej diagnozy stosuje się cały arsenał metod badań klinicznych, radiologicznych, laboratoryjnych i instrumentalnych.

Zasady leczenia pacjentów.

1. Natychmiastowa hemostaza i korekcja najgroźniejszych dysfunkcji narządów wewnętrznych. Zabiegi chirurgiczne w celu zatamowania krwawienia (w tym laparotomia, torakotomia), kraniotomia (z uciskiem mózgu, w przypadku złamań otwartych), tracheostomia (z niedrożnością dróg oddechowych) są klasyfikowane jako środki przeciwwstrząsowe i są wykonywane w trybie pilnym. Przy obfitym krwawieniu zewnętrznym u pacjentów z masywnymi otwartymi urazami narządów podparcia i ruchu, w miarę możliwości wykonuje się tylko tymczasową hemostazę, a następnie radykalną operację po trwałym i wystarczającym wzroście ciśnienia krwi. Odma napięciowa jest eliminowana przez torakocentezę z podwodnym drenażem jamy opłucnej. Wskazaniem do torakotomii jest trwające krwawienie do jamy opłucnej, którego nie można wyeliminować pomimo intensywnej aspiracji powietrza, odmy opłucnowej oraz otwartego rozległego uszkodzenia klatki piersiowej. . Urazy brzucha są bezpośrednim wskazaniem do pilnej laparotomii. Interwencja powinna być prosta, minimalnie traumatyczna i maksymalnie skuteczna. Interwencje zachowujące narządy (biorąc pod uwagę ciężkość stanu ofiary) są lepsze niż resekcja i ekstyrpacja narządów pustych i miąższowych . Podstawowym zadaniem resuscytacji w ciężkim urazowym uszkodzeniu mózgu (nie wymagającym leczenia chirurgicznego) jest walka z zaburzeniami oddychania, narastającym obrzękiem mózgu i nadciśnieniem śródczaszkowym .

2. Przywrócenie prawidłowego oddychania, hemodynamiki, perfuzji tkankowej. Metodą z wyboru jest wentylacja mechaniczna w trybie umiarkowanej hiperwentylacji, która nie tylko eliminuje hipoksemię, ale ma również działanie terapeutyczne w urazowym obrzęku mózgu. W ciężkim urazowym uszkodzeniu mózgu wentylację mechaniczną przeprowadza się przez tracheostomię (czas trwania wentylacji mechanicznej przekracza jeden dzień, ponadto możliwe jest skuteczne odprowadzenie dróg oddechowych przez tracheostomię itp.). W przypadku urazu klatki piersiowej wentylację mechaniczną przeprowadza się przy dużych objętościach oddechowych (600-850 ml) w stosunkowo rzadkim rytmie (18-20 cykli na minutę) bez aktywnego wydechu. W zespole asfiksji pourazowej wentylacja mechaniczna jest główną metodą resuscytacji i należy ją rozpocząć jak najwcześniej, aby uniknąć nieodwracalnych zmian niedotlenienia mózgu. Hipowolemię, zaburzenia hemodynamiki i perfuzji tkankowej, zaburzenia metaboliczne eliminuje się stosując masową, wieloskładnikową terapię infuzyjną, niezależnie od ciężkości urazowego uszkodzenia mózgu. . Odpowiednia hemodynamika zapobiega hipoksyjnemu obrzękowi mózgu. Bezpieczne parametry hemodynamiczne i odpowiednia wymiana gazowa są szczególnie niezbędne podczas wykonywania pilnych interwencji chirurgicznych.

3. Leczenie miejscowych urazów narządu podpory i ruchu. W okresie resuscytacji zapewniają unieruchomienie uszkodzonych segmentów (pozycja na tarczy przy złamaniach kręgosłupa i miednicy, szyny transportowe i medyczne przy złamaniach kończyn). Po stabilizacji ciśnienia krwi w granicach 80-85 mm Hg. Sztuka. przeprowadzić blokadę miejsc złamań kości.

LISTA ŚRODKÓW PRZYWRACANIA PATYWNOŚCI GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH

1. Ułożenie ofiary na plecach z odwróceniem głowy od strony.

2. Oczyszczanie jamy ustnej i gardła (za pomocą gazika lub cewnika z odsysaniem próżniowym).

3. Wprowadzenie kanału powietrznego lub przeszycie języka jedwabną nicią z mocowaniem wokół szyi lub szyny podbródkowej.

4. Sztuczna wentylacja płuc za pomocą przenośnego urządzenia z użyciem maski.

5. Jeżeli niemożliwe jest trwałe przywrócenie drożności górnych dróg oddechowych - tracheostomia.

Technika wykonywania tracheostomii górnej. Pacjent kładzie się na plecach z wałkiem pod łopatkami. W znieczuleniu miejscowym nasiękowym 0,5% roztworem nowokainy nacina się skórę i tkankę podskórną na długość 5 cm wzdłuż linii środkowej szyi w dół od chrząstki pierścieniowatej. Za pomocą ostrego haczyka ta chrząstka jest podciągana i do przodu, a tępym haczykiem przesmyk tarczycy przesuwa się w dół. Przekrocz dwa górne pierścienie dotchawicze. Przez otwór wprowadza się rozszerzacz, a następnie zewnętrzną rurkę tracheostomijną z przewodem. Przewód jest usuwany i wprowadzana jest wewnętrzna rurka tracheostomijna. Na ranę nakłada się szwy warstwowe. Rurka zapinana jest wokół szyi wstążkami lub mocowana do skóry szwami.

Technika wykonywania dolnej tracheostomii podobny do górnej tracheostomii, ale nacięcie wykonuje się przed nacięciem mostka i podciąga przesmyk tarczycy.

TECHNIKA WYKONYWANIA PODSTAWOWYCH MANIPULACJI LECZNICZYCH I PREWENCYJNYCH

Zakładanie opatrunku okluzyjnego. Traktuj skórę wokół rany środkiem antyseptycznym. Szerokie sterylne serwetki są impregnowane jakąś maścią i nakładane na ranę. Na serwetce kładzie się ceratę, a wszystko to jest ciasno zabandażowane na ciele. Na ranę można nałożyć suche sterylne chusteczki, a na wierzch można nałożyć kafelkowy bandaż z szerokich pasm taśmy samoprzylepnej.

Nakłucie opłucnej. Najlepiej wykonać to w pozycji siedzącej ofiary. Traktuj skórę środkiem antyseptycznym. W siódmej przestrzeni międzyżebrowej między linią łopatkową i tylną wykonuje się znieczulenie miejscowe 0,25-0,5% roztworem nowokainy. Następnie igłę (z gumową rurką nałożoną na pawilon, zaciśniętą klamrą) wprowadza się przez ścianę klatki piersiowej do jamy opłucnej. Zawartość jamy opłucnej pobiera się strzykawką. Jeśli spodziewana jest reinfuzja krwi, tę ostatnią pobiera się do sterylnej fiolki z roztworem cytrynianu sodu 4 ° / o (10 ml roztworu na 100 ml krwi).

Drenaż jamy opłucnej z przodu. W drugiej lub trzeciej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowoobojczykowej wykonuje się znieczulenie miejscowe 0,25-0,5% roztworem nowokainy. Przez ścianę klatki piersiowej przebija się długa, cienka igła. Po upewnieniu się, że w jamie opłucnej jest krew lub powietrze, strzykawkę wyjmuje się, skórę przy igle przekłuwa się skalpelem i przez to rana trokar jest wprowadzany do jamy opłucnej przez igłę, przez trokar-polietylen lub gumową rurkę drenażową, która jest połączona z systemem aspiracji lub podwodnego drenażu.

Drenaż jamy opłucnej od dołu i od tyłu wykonać podobnie jak drenaż od przodu, ale rurkę wprowadza się w szóstą – siódmą przestrzeń międzyżebrową w tylnej linii pachowej. Drenaż uwalnia krew i powietrze.

Blokada międzyżebrowa. Traktuj skórę alkoholem. Poczuj dolną krawędź żebra. Wysyłając strumień 0,25-0,5% roztworu nowokainy, igła jest wstrzykiwana aż do dolnej krawędzi żebra. Następnie „ześlizgnij się” z niego, około przesuwając igłę 2-3 mm pod dolną krawędź żebra. Wprowadź 10 ml 0,5% roztworu nowokainy.

Blokada przykręgowa przeprowadzana wzdłuż linii przykręgosłupowej podobnie jak międzyżebrowa.

Blokadą jest skrzynia. Zrób "skórkę cytryny" 0,25-0,5% roztwór nowokainy w okolicy dołu szyjnego. Długa cienka igła jest zgięta pod kątem prostym i nałożona na 10-gramową strzykawkę. Wysyłając strumień nowokainy, ostrożnie wsuń igłę za mostek na głębokość 2-3 cm i wstrzyknij 60-80 ml 0,5% roztworu nowokainy.

Blokada okołonerkowa według A.V. Vishnevsky'ego. Pacjent kładzie się na boku z wałkiem pod dolną częścią pleców. Po zabiegu i znieczuleniu skóry igłę wprowadza się w obszar wierzchołka kąta utworzonego przez długie mięśnie grzbietu i żebra XII, a w kierunku prostopadłym, przepisując roztwór nowokainy, tylny liść powięź lędźwiowa jest przebita. W takim przypadku roztwór nowokainy wchodzi bez oporu do przestrzeni okołonerkowej i po wyjęciu strzykawki nie przepływa z powrotem przez igłę. Wprowadź 60-120 ml 0,25% roztworu nowokainy.

Blokada w przypadku złamania kości miednicy (według Szkolnikowa). Pozycja ofiary na plecach. Wchodząc na 1 cm od przedniego górnego kręgosłupa, skórę znieczula się 0,25-0,5% roztworem nowokainy i wprowadza się długą cienką igłę (14-16 cm) pod przednią górną część kręgosłupa do wewnętrznej powierzchni kości biodrowej. Wprowadzając nokakoinę, igła skierowana płaszczyzną cięcia do kości jest przesuwana, „ślizgając się” wzdłuż kości na głębokość 12-14 cm, z jednej strony wstrzykuje się 300-500 ml 0,25% roztworu nowokainy lub 150-250 ml po obu stronach.

Nakłucie kapilarne (nadłonowe) pęcherza. skóra nad łonem na linia środkowa jest przesuwana palcem o 1,5-2 cm w górę, a cienka igła jest wstrzykiwana ściśle prostopadle na głębokość 5-6 cm, jeśli mocz nie wypływa, jest odsysany strzykawką. Przed nakłuciem należy upewnić się (przez opukiwanie lub badanie dotykowe), że pęcherz znajduje się powyżej poziomu kości łonowych.

Przednia tamponada nosa. Nos jest poszerzony składanym lusterkiem;

Tampon z gazy olejowej o szerokości 2 cm, który jest wypełniony tamponami do wkładania o mniejszej długości. Na nos nakłada się poziomy bandaż.

Tylna tamponada nosa. Po znieczuleniu przez smarowanie błony śluzowej nosa i gardła 3% roztworem dikainy, gumowy cewnik jest wprowadzany przez odpowiedni kanał nosowy do nosogardzieli. Koniec cewnika wystający do nosogardzieli chwyta się kleszczami i wyprowadza przez jamę ustną. Do tego końca cewnika przyczepia się dwie z trzech nitek z przygotowanego wcześniej tamponu (ciasno zwiniętego i ściśle związanego wacik z gazy). Cewnik jest wycofywany z jamy nosowej, noszony wzdłuż podwójnej nici i wacika. Na etapie przesuwania tamponu przez podniebienie miękkie należy go wsunąć do nosogardzieli palcem wskazującym w ustach poszkodowanego. W przypadku podwójnej nici tampon jest mocno dociągany do nozdrzy tylnych i wykonywana jest tamponada przedniego nosa. Końce podwójnej nici w okolicy nozdrzy są wiązane „kokardą” nad wałkiem z gazy („kotwica”). Pojedyncza nić wystająca z jamy ustnej i służąca do usunięcia tamponu z nosogardzieli jest mocowana lepką łatą na policzku. Na nos nakłada się poziomy bandaż.

ZASADY PIERWOTNEGO LECZENIA CHIRURGICZNEGO RAN CZASZKO-MÓZGU

Przy wyborze rodzaju nacięcia należy wziąć pod uwagę kształt rany, jej położenie, promieniowy kierunek naczyń i nerwów, a także późniejsze efekty kosmetyczne. Nacięcie jest zwykle wybierane na granicy lub łukowate. Jeśli uszkodzone są tylko tkanki miękkie, brzegi rany są wycinane w zdrowych tkankach aż do okostnej.

Leczenie ran penetrujących czaszki jest trudniejsze, ponieważ w tym przypadku konieczne jest nie tylko leczenie brzegów tkanek miękkich i ubytków kostnych, ale także usuwanie uszkodzonych obszarów opony twardej, ciał obcych, fragmentów kości, w niektórych przypadkach substancja mózgu.

Przygotowanie pacjenta. Włosy są golone od rany do obwodu, wycierane 5% alkoholowym roztworem jodu.

Technika działania. Skórę i rozcięgno wokół rany wycina się skalpelem, cofając się o 0,5-1 cm od krawędzi w zdrowych tkankach, tworząc jednocześnie najdogodniejszy kształt rany (liniowy, elipsoidalny), aby jej krawędzie zbiegały się bez naprężeń podczas szycia. W przypadku obecności zanieczyszczonych kieszonek podskórnych konieczne jest ich otwarcie dodatkowymi nacięciami. Wykonuje się dokładną hemostazę rany skórnej, odsłania się kość i wycina okostną wzdłuż jej krawędzi wokół ubytku. Następnie przejdź do leczenia rany kostnej. Najpierw usuwa się fragmenty płytki zewnętrznej, a następnie wewnętrznej, której uszkodzone części zwykle wystają pod zdrową kością poza otwór. Aby to zrobić, rozszerz ubytek, obgryzając jego krawędzie przecinakami do drutu. Wtedy możliwe staje się usunięcie wolnych fragmentów i ciał obcych, a opona twarda zostaje odsłonięta. W przypadku ran penetrujących czaszki z małym otworem wskazane jest poszerzenie dostępu nie od strony ubytku kostnego, ale wykonanie jednego lub dwóch otworów zadziorowych w odległości 1 cm od krawędzi ubytku i przez nie, aby usunąć część kości o wymaganym rozmiarze. Jeżeli opona twarda nie jest uszkodzona i nie ma oznak krwotoku podtwardówkowego lub śródmózgowego, nie jest ona wycinana. Rana skórna jest mocno zszyta.

W przypadku ran penetrujących czaszki z uszkodzeniem opony twardej, w ten sam sposób wykonuje się leczenie chirurgiczne rany powłoki czaszki. Następnie wycina się brzegi opony twardej, ciała obce, fragmenty kości usuwa się z substancji mózgowej, ranę przemywa się ciepłą solą fizjologiczną, usuwa się detrytus mózgu, skrzepy krwi i drobne fragmenty kości.

Pytania do samokontroli

• 1. Definicja tego pojęcia to wielourazowa.
• 2. Jaka jest skala Glasgow?
  
• 3. Cechy szoku traumatycznego w współistniejącym urazowym uszkodzeniu mózgu?
• 4. Jaka jest zasada czterech wnęk?
• 5. Technika nakłucia opłucnej?
• 6. Zasady pierwotnego leczenia chirurgicznego ran czaszkowo-mózgowych?

Literatura

1. Gvozdev MP, Galtseva IV, Tsibin Yu.N. Przewidywanie skutków urazowego uszkodzenia mózgu związanego z urazami pozaczaszkowymi powikłanymi wstrząsem // Vestn. hir. - 1981.-№5-S. 94-98.
2. Grigoriev M.G., Zvonkov N.A., Likhterman L.B., Fraerman A.P. Połączone urazowe uszkodzenie mózgu. - Gorki: Wołgo-Wiat. książka. wydawnictwo, 1977. - 239 s.
3. Diagnostyka i leczenie pacjentów z urazami mnogimi i towarzyszącymi: [Sat. art.] / Kiszyniów. państwo miód. in-t - Kiszyniów: Shtintsa, 1988. - 123 s.
4. Lazovsky A. S., Shpita I. D., Shpita I. I. Nowoczesne aspekty organizacji badań radiologicznych pacjentów z urazem wielonarządowym podczas ich masowego przyjęcia do placówek medycznych / / Wiadomości z diagnostyki radiacyjnej - 1998. - nr 5 - P. 4-5.
5. Krylov V. V., Ioffe Yu S., Sharifullin F. A., Kuksova I. S. Chirurgiczne leczenie urazowego uszkodzenia mózgu w lokalizacji pod- i nadnamiotowej // Vopr. neurochirurg. - 1991. - nr 6. - S. 33-36.
6. Burunsus V.D. Cechy przebiegu ciężkiego urazowego uszkodzenia mózgu,
   związane z uszkodzeniem klatki piersiowej i narządów jamy klatki piersiowej
   w ostrym okresie choroby pourazowej // Biuletyn Ukraińskiego Stowarzyszenia Neurochirurgów - 1998. - nr 5.
7. Grinev M. V. Połączona trauma: istota problemu, sposoby rozwiązania / / Pomoc z połączoną traumą. - M., 1997. - S. 15-18.
8. Rekhachev V.P., Nedashkovsky E.V. Ciężki współistniejący uraz jako problem chirurgiczny i resuscytacyjny // Pomoc w towarzyszącym urazie. - M., 1997. - S. 53-59.

Zwiedzanie Uchbove

POLITRAVMA: Instrukcje metodyczne dla studentów V roku Wydziału Lekarskiego i IV roku Wydziału Stomatologicznego, szkolonych w zasadzkach modułowej organizacji kształcenia

I.O.Kutovy

Vіdpovidalny do wydania ____________________

Redaktor

Układ komputera

Plan 2013, poz.

Podpis do siebie Format A5. Papier typogr. Ryzogorafia.

Umow. druk. l. Uch.-widok. l. Nakład 300 egzemplarzy. Zach. Nie. Bez kosztów

________________________________________________________________

KhNMU, 61022, Charków, al. Lenina, bud. cztery,

Redakcja i redakcja wizualna

Wraz ze wzrostem obrażeń znacznie wzrosła liczba ofiar z urazami wielonarządowymi, a w ciągu ostatniej dekady ich udział w strukturze obrażeń w czasie pokoju podwoił się. Szczególnie często tego rodzaju uszkodzenia obserwuje się podczas katastrof (wypadków, klęsk żywiołowych). W oddziałach urazowych szpitali w dużych miastach uraz wielokrotny występuje u 15-30% pacjentów, w katastrofach liczba ta sięga 40% lub więcej.

1. Terminologia, klasyfikacja, objawy kliniczne

   W niedalekiej przeszłości w terminach „uraz wielourazowy”, „uraz łączony, uraz wielokrotny” zawierano różne koncepcje, nie było jednej ogólnie uznanej terminologii, dopóki nie przyjęto jednej klasyfikacji na III Ogólnounijnym Kongresie Traumatologów i Ortopedów.

   Przede wszystkim urazy mechaniczne podzielono na dwie grupy: monotrauma i polytrauma.

   Monotrauma (uraz izolowany) nazywany jest urazem jednego narządu w dowolnym obszarze ciała lub (w odniesieniu do układu mięśniowo-szkieletowego) urazem w obrębie jednego segmentu anatomicznego i funkcjonalnego (kość, staw).

   W każdej z rozważanych grup uszkodzenia mogą być jednoogniskowe lub wieloogniskowe, na przykład zranienie jelita cienkiego w kilku miejscach lub złamanie jednej kości w kilku miejscach (podwójne złamania).

   Uszkodzenie układu mięśniowo-szkieletowego, któremu towarzyszy uraz naczyń głównych i pni nerwowych, należy uznać za skomplikowany uraz.

   Termin „wielorakie urazy” to zbiorowa koncepcja, która obejmuje następujące rodzaje uszkodzeń: wielokrotne, połączone, połączone.

   Do wieleurazy mechaniczne obejmują uszkodzenie dwóch lub więcej narządów wewnętrznych w jednej jamie (na przykład wątroby i jelit), dwóch lub więcej anatomicznych i funkcjonalnych formacji układu mięśniowo-szkieletowego (na przykład złamanie biodra i przedramienia).

   Łączny za uszkodzenie uważa się jednoczesne uszkodzenie narządów wewnętrznych w dwóch lub więcej jamach (na przykład uszkodzenie płuca i śledziony) lub uszkodzenie narządów wewnętrznych i odcinka układu mięśniowo-szkieletowego (na przykład urazowe uszkodzenie mózgu i złamanie kości kończyn ).

   Łączny zwane uszkodzeniem wynikającym z narażenia na różne czynniki traumatyczne: mechaniczne, termiczne, promieniowanie (na przykład złamanie biodra i oparzenie dowolnego obszaru ciała lub uraz czaszkowo-mózgowy i narażenie na promieniowanie). Być może większa liczba opcji jednoczesnego wpływu szkodliwych czynników.

   Obrażenia wielokrotne, kombinowane i kombinowane charakteryzują się szczególnym nasileniem objawów klinicznych, któremu towarzyszy znaczne zaburzenie funkcji życiowych organizmu, trudność diagnozy, złożoność leczenia, wysoki odsetek niepełnosprawności i wysoka śmiertelność. Takim urazom znacznie częściej towarzyszy szok traumatyczny, utrata krwi, groźne zaburzenia krążenia i oddychania. Wskaźniki śmiertelności świadczą o powadze urazu wielonarządowego. Przy złamaniach izolowanych wynosi 2%, przy złamaniach wielokrotnych - 16%, przy urazach łączonych - 50% lub więcej.

   W grupie poszkodowanych ze złożonymi urazami mechanicznymi uraz narządu ruchu najczęściej łączy się z urazem czaszkowo-mózgowym. Takie kombinacje obserwuje się u prawie połowy ofiar. W 20% przypadków z urazem kombinowanym uszkodzeniu układu mięśniowo-szkieletowego towarzyszy uraz klatki piersiowej, w 10% - uszkodzenie narządów jamy brzusznej. Często dochodzi do jednoczesnego urazu 3 lub nawet 4 obszarów ciała (czaszki, klatki piersiowej, brzucha i układu mięśniowo-szkieletowego).

   W dynamice ogólnych zmian zachodzących w ciele osoby poszkodowanej istnieje pewien wzorzec. Te zmiany nazywają się „choroba traumatyczna”.Ściśle mówiąc, choroba pourazowa rozwija się z każdym, nawet niewielkim uszkodzeniem. Jednak jego objawy kliniczne stają się zauważalne i znaczące tylko w przypadku ciężkich zmian szokogennych (częściej - wielokrotnych, połączonych lub połączonych). W oparciu o te stanowiska, obecnie choroba traumatyczna jest rozumiana jako proces patologiczny spowodowany ciężkim urazem i objawiający się charakterystycznymi zespołami i powikłaniami.

   Podczas choroby traumatycznej rozróżnia się 4 okresy, z których każdy ma swoje własne objawy kliniczne.

   Pierwszy okres (wstrząs) trwa od kilku godzin do (rzadko) 1-2 dni. Z czasem zbiega się to z rozwojem szoku traumatycznego u ofiary i charakteryzuje się naruszeniem czynności życiowych narządów zarówno w wyniku bezpośredniego uszkodzenia, jak i z powodu zaburzeń hipowolemicznych, oddechowych i mózgowych związanych z wstrząsem.

   Drugi okres określane przez zmiany poresuscytacyjne, powstrząsowe, pooperacyjne. Długość tego okresu wynosi 4 -6 dni. Obraz kliniczny jest dość zróżnicowany, w dużej mierze zależy od charakteru dominującej zmiany i jest najczęściej reprezentowany przez takie zespoły, jak ostra niewydolność sercowo-naczyniowa, zespół niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS), zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, endotoksykoza. To właśnie te zespoły i związane z nimi powikłania bezpośrednio zagrażają życiu ofiary w tym okresie. W drugim okresie choroby pourazowej, z patologią wielonarządową, szczególnie ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że liczne zaburzenia pacjenta są przejawami jednego procesu patologicznego, dlatego leczenie powinno być prowadzone kompleksowo.

   Trzeci okres jest determinowany głównie rozwojem miejscowej i ogólnej infekcji chirurgicznej. Zwykle pojawia się 4-5 dnia i może trwać kilka tygodni, a w niektórych przypadkach nawet miesięcy.

   Czwarty okres (regeneracja) następuje z korzystnym przebiegiem choroby pourazowej. Charakteryzuje się tłumieniem tła immunologicznego, opóźnioną regeneracją naprawczą, osłabieniem, dystrofią, a czasem uporczywymi dysfunkcjami narządów wewnętrznych i układu mięśniowo-szkieletowego. W tym okresie ofiary wymagają leczenia naprawczego, rehabilitacji medycznej, zawodowej i społecznej.

   Dla prawidłowego rozwiązania problemów medycznych i taktycznych w zapewnieniu opieki medycznej ofiarom z urazem wielonarządowym niezwykle ważne jest zidentyfikowanie wiodąca (dominująca) zmiana, określające powagę stanu w chwili obecnej i stanowiące bezpośrednie zagrożenie życia. Dominujące uszkodzenia w przebiegu choroby pourazowej mogą się różnić w zależności od skuteczności zastosowanych środków terapeutycznych. Jednocześnie ciężkość ogólnego stanu poszkodowanych, zaburzenia świadomości (aż do braku kontaktu), trudność w rozpoznaniu dominującego urazu oraz dotkliwy brak czasu w przypadku przyjęć masowych często prowadzą do przedwczesna diagnoza urazów. Około 3 pacjentów ze współistniejącym urazem jest diagnozowanych późno, a 20% diagnozowanych jest błędnie. Często mamy do czynienia z rozmyciem, a nawet wypaczeniem objawów klinicznych (np. z urazami czaszki i brzucha, kręgosłupa i brzucha oraz innymi kombinacjami).

   Ważną cechą urazu wielonarządowego jest rozwój zespołu wzajemnego obciążania. Istota tego zespołu polega na tym, że uszkodzenie jednej lokalizacji nasila dotkliwość innej. Jednocześnie ogólne nasilenie przebiegu choroby pourazowej, w zależności od wielkości uszkodzenia, nie wzrasta w arytmetyce, lecz w postępie geometrycznym. Wynika to przede wszystkim z jakościowych zmian w rozwoju szoku z sumowaniem utraty krwi i impulsów bólowych pochodzących z kilku ognisk, a także z wyczerpania zasobów kompensacyjnych organizmu. Szok z reguły na krótki czas

   żaden nie przechodzi w stan zdekompensowany, całkowita utrata krwi sięga 2-4 litrów. Przypadki rozwoju DIC, zatoru tłuszczowego, choroby zakrzepowo-zatorowej, ostrej niewydolności nerek i toksemii również znacznie wzrastają.

   Zator tłuszczowy jest rzadko rozpoznawany w odpowiednim czasie. Jeden z charakterystycznych objawów - pojawienie się wysypki wybroczynowej i drobnych krwotoków na klatce piersiowej, brzuchu, wewnętrznych powierzchniach kończyn górnych, twardówce, błonach śluzowych oczu i ust - obserwuje się również dopiero w 2-3 dniu jak pojawienie się tłuszczu w moczu. Jednocześnie brak tłuszczu w moczu nie może jeszcze wskazywać na brak zatoru tłuszczowego. Cechą zatorowości tłuszczowej jest to, że rozwija się i rośnie stopniowo. Kropelki tłuszczu dostają się do płuc (postać płucna), ale mogą przejść przez sieć naczyń włosowatych płuc do krążenia ogólnoustrojowego, powodując uszkodzenie mózgu (postać mózgowa). W niektórych przypadkach obserwuje się mieszaną postać zatorowości tłuszczowej, która jest kombinacją form mózgowych i płucnych. W płucnej postaci zatoru tłuszczowego dominuje obraz ostrej niewydolności oddechowej, ale nie wyklucza się zaburzeń mózgu. Forma mózgu charakteryzuje się rozwojem po obowiązkowym okresie lekkiego bólu głowy, zespołu konwulsyjnego, śpiączki.

   Zapobieganie zatorom tłuszczowym polega przede wszystkim na odpowiednim unieruchomieniu urazów i starannym transporcie ofiar.

   Dużym problemem w zapewnieniu opieki medycznej ofiarom z urazem wielonarządowym jest często niekompatybilność terapii. Tak więc, jeśli w przypadku uszkodzenia układu mięśniowo-szkieletowego wskazane jest wprowadzenie narkotycznych środków przeciwbólowych w celu złagodzenia bólu, to gdy te urazy są połączone z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu, stosowanie leków staje się przeciwwskazane. Uraz klatki piersiowej uniemożliwia założenie szyny odwodzącej w przypadku złamania barku, a rozległe oparzenia uniemożliwiają odpowiednie unieruchomienie tego odcinka odlewem gipsowym w przypadku złamania towarzyszącego. Niezgodność terapii powoduje, że czasami leczenie jednego, dwóch lub wszystkich urazów jest zmuszone do niekompletności. Rozwiązanie tego problemu wymaga jasnego zdefiniowania dominującej zmiany, opracowania planu leczenia uwzględniającego okresy przebiegu choroby pourazowej, możliwe powikłania wczesne i późne. Oczywiście priorytetem powinno być ratowanie życia ofiary.

2. Cechy przebiegu klinicznego zmian złożonych

   Szczególne miejsce, zarówno pod względem ciężkości przebiegu klinicznego, jak i charakteru opieki medycznej świadczonej w przypadku katastrof, zajmują zmiany kombinowane, gdy uraz jest połączony z narażeniem na promieniotwórcze (RW) lub toksyczne (S) Substancje. Tutaj najwyraźniej manifestuje się syndrom wzajemnego obciążania. Ponadto poszkodowani stają się niebezpieczni dla innych. W przypadku masowych wpływów są one oddzielone od ogólnego strumienia ofiar na cele sanitarne. W związku z tym świadczenie im opieki medycznej w niektórych przypadkach jest opóźnione.

   1. Połączone obrażenia popromienne

      Zgromadzone doświadczenie w ocenie wpływu promieniowania jonizującego na człowieka sugeruje, że zewnętrzne promieniowanie gamma w pojedynczej dawce 0,25 Gy (1 Gy -100 rad) nie powoduje zauważalnych odchyleń w ciele osoby narażonej, dawka od 0,25 do 0,5 Gy może powodować niewielkie przejściowe odchylenia w składzie krwi obwodowej, dawka 0,5 do 1 Gy powoduje objawy zaburzeń autonomicznych oraz łagodny spadek liczby płytek krwi i leukocytów.

      Dawka progowa zewnętrznej jednolitej ekspozycji na przejaw ostrej choroby popromiennej wynosi I Gr.

      W przebiegu klinicznym złożonego urazu popromiennego występują 4 okresy:

      Okres reakcji pierwotnej (od kilku godzin do 1-2 dni) objawia się nudnościami, wymiotami, przekrwieniem błon śluzowych i skóry (oparzenie popromienne). W ciężkich przypadkach rozwija się zespół dyspeptyczny, zaburzenia koordynacji, pojawiają się objawy oponowe. W tym samym

      Z czasem objawy te mogą być maskowane przez objawy uszkodzeń mechanicznych lub termicznych.

      Okres utajony lub utajony charakteryzuje się objawami urazów niepromiennych (dominują objawy urazu mechanicznego lub termicznego). W zależności od ciężkości urazu popromiennego czas trwania tego okresu wynosi od 1 do 4 tygodni, jednak obecność ciężkiego urazu mechanicznego lub termicznego skraca jego czas trwania.

      W szczytowy okres ostrej choroby popromiennej ofiary tracą włosy, rozwijają zespół krwotoczny. We krwi obwodowej - agranulocytoza, leukopenia, małopłytkowość. Okres ten charakteryzuje się naruszeniem trofizmu i naprawczej regeneracji tkanek. W ranach pojawia się martwica, przeszczepy są odrzucane, rany ropieją. Istnieje duże niebezpieczeństwo uogólnienia infekcji rany, powstania odleżyn.

      Okres regeneracji zaczyna się od normalizacji hematopoezy. Okres rehabilitacji zwykle waha się od miesiąca do roku. Astenizacja i zespoły neurologiczne utrzymują się przez długi czas.

      Istnieją 4 stopnie ciężkości połączonych obrażeń popromiennych (w połączeniu z urazami mechanicznymi lub oparzeniami).

      Pierwszy stopień (łagodny) rozwija się w połączeniu z lekkim urazem mechanicznym lub oparzeniami I-II stopnia do 10% powierzchni ciała promieniowaniem w dawce 1-1,5 Gy. Reakcja pierwotna rozwija się 3 godziny po napromieniowaniu, okres utajony trwa do 4 tygodni. Takie ofiary z reguły nie potrzebują specjalistycznej opieki medycznej. Rokowanie jest korzystne.

      Drugi stopień (umiarkowany) rozwija się z kombinacją lekkich urazów lub powierzchownych (do 10%) i głębokich (3- 5%) oparzenia napromienianiem w dawce 2-3 Gy. Reakcja pierwotna rozwija się po 3-5 godzinach, okres utajony trwa 2-3 tygodnie. Rokowanie zależy od terminowości udzielenia specjalistycznej pomocy, całkowite wyleczenie następuje tylko u 50% ofiar.

      Trzeci stopień (ciężki) rozwija się przy połączeniu urazów mechanicznych lub głębokich oparzeń do 10% powierzchni ciała promieniowaniem w dawce 3,5-4 Gy. Reakcja pierwotna rozwija się po 30 minutach, czemu towarzyszą częste wymioty i silne bóle głowy. Okres ukryty trwa 1-2 tygodnie. Rokowanie jest wątpliwe, pełne wyzdrowienie z reguły nie występuje.

      Czwarty stopień (bardzo ciężki) rozwija się w połączeniu z urazami mechanicznymi lub głębokimi oparzeniami powyżej 10%) powierzchni ciała po ekspozycji na dawkę większą niż 4,5 Gy. Reakcja pierwotna rozwija się w ciągu kilku minut, czemu towarzyszą nieubłagane wymioty. Rokowanie jest niekorzystne.

      Tak więc, biorąc pod uwagę manifestację zespołu wzajemnego obciążenia, dawka promieniowania wymagana do rozwoju tego samego stopnia nasilenia zmiany jest o 1-2 Gy niższa przy urazach łączonych niż przy izolowanym uszkodzeniu popromiennym.

      Zakażenie ran substancjami radioaktywnymi (dostanie się radioaktywnego pyłu lub innych cząstek na powierzchnię rany) przyczynia się do rozwoju zmian martwiczych w tkankach na głębokości do 8 mm. Regeneracja naprawcza jest zaburzona, z reguły rozwija się infekcja rany, w wyniku czego bardzo prawdopodobne jest powstawanie owrzodzeń troficznych. Substancje radioaktywne prawie nie są wchłaniane z rany i wraz z wydzieliną z rany szybko przechodzą do bandaża z gazy, gdzie gromadzą się, nadal wpływając na organizm.

   2. Połączone zmiany chemiczne

      W przypadku wypadków w obiektach niebezpiecznych chemicznie możliwe jest uszkodzenie przez silnie toksyczne substancje, uduszenie, ogólne toksyczne, działanie neurotropowe, trucizny metaboliczne. Możliwe są kombinacje efektów toksycznych.

      Substancje o właściwościach duszących (chlor, chlorek siarki, fosgen itp.) wpływają głównie na układ oddechowy. W obrazie klinicznym dominuje obrzęk płuc.

      Substancje o ogólnym działaniu toksycznym różnią się charakterem działania na organizm. Mogą blokować funkcję hemoglobiny (tlenku węgla), mają działanie hemolityczne

      jeść (wodór arsenowy), mają toksyczny wpływ na tkanki (kwas cyjanowodorowy, dinitrofenol).

      Substancje o działaniu neurotropowym działają na przewodzenie i przekazywanie impulsów nerwowych

      (dwusiarczek węgla, związki fosforoorganiczne: tiofos, dichlorwos itp.).

      Trucizny metaboliczne obejmują substancje, które powodują zakłócenia syntetycznych i innych reakcji metabolicznych (bromometan, dioksyny).

      Ponadto niektóre substancje mają zarówno działanie duszące, jak i ogólne działanie toksyczne (siarkowodór), działanie duszące i neurotropowe (amoniak).

      Udzielając pomocy ofiarom, należy wziąć pod uwagę możliwość przedostania się substancji toksycznych do rany.

      Gdy uporczywe trujące substancje o działaniu pęcherzy (musztarda, lewizyt) dostaną się do rany lub na nienaruszoną skórę, rozwijają się głębokie zmiany martwicze, łączy się infekcja rany, a regeneracja zostaje znacznie zahamowana. Resorpcyjne działanie tych substancji pogarsza przebieg wstrząsu i sepsy.

      Trujące substancje fosforoorganiczne (sarin, soman) nie wpływają bezpośrednio na lokalne procesy zachodzące w ranie. Jednak po 30-40 minutach objawia się ich działanie resorpcyjne (źrenice zwężają się, zwiększa się skurcz oskrzeli, odnotowuje się migotanie poszczególnych grup mięśni, aż do zespołu konwulsyjnego). Śmierć w ciężkich zmianach może nastąpić z powodu paraliżu ośrodka oddechowego.

3. Cechy udzielania pomocy ofiarom urazów wielonarządowych

   Nasilenie urazów, częstość rozwoju stanów zagrożenia życia w urazach wielonarządowych, duża liczba zgonów sprawiają, że szczególnie ważna jest szybkość i adekwatność opieki medycznej. Jego podstawą jest zapobieganie i kontrola wstrząsu, ostrej niewydolności oddechowej, śpiączki, ponieważ najczęściej konieczna jest pomoc ofiarom w pierwszym i drugim okresie choroby pourazowej. Jednocześnie wielowariantowość urazów wielonarządowych, specyficzne czynniki uszkadzające, trudność diagnozy i niezgodność terapii powodowały pewne cechy.

   1. Pierwsza pomoc medyczna i przedmedyczna

      Cały możliwy kompleks środków przeciwwstrząsowych jest w trakcie realizacji. W ognisku radioaktywnego lub chemicznego uszkodzenia ofiara jest nakładana na maskę gazową, respirator lub, w skrajnych przypadkach, maskę z gazy, aby zapobiec przedostawaniu się kropel OM lub cząstek radioaktywnych do dróg oddechowych. Otwarte obszary ciała, które zostały wystawione na działanie środków, są traktowane indywidualnym pakietem antychemicznym. W przypadku mnogich urazów kostnych, ze względu na ryzyko zatorowości tłuszczowej, należy szczególnie zadbać o unieruchomienie w transporcie.

   2. Pierwsza pomoc

      Dotknięte OM lub RV są niebezpieczne dla innych, dlatego są natychmiast oddzielane od ogólnego przepływu, kierowanego na miejsce częściowa sanityzacja. W przypadku uszkodzenia radioaktywnego ofiary są uważane za niebezpieczne dla osób wokół nich, ponieważ mają radioaktywne tło powyżej 50 mR / h w odległości 1,0-1,5 cm od powierzchni skóry. Ponadto, ponieważ RV i OB są skumulowane w bandażu, wszystkie te ofiary są leczone w szatni wymiana opatrunku na toaletę rany. Jeśli znany jest czynnik uszkadzający, rany są myte, a skórę traktuje się specjalnymi roztworami (na przykład w przypadku uszkodzenia przez gaz musztardowy skórę traktuje się 10% alkoholem, a rany traktuje się 10% wodnymi roztworami chloraminy, w przypadku uszkodzenia przez lewizyt ranę leczy się płynem Lugola, a skórę - jodem), jeśli nie wiadomo - izotonicznym roztworem chlorku sodu. Aby zatrzymać przejawy reakcji pierwotnej, podaje się tabletkę etazerazyny (środka przeciwwymiotnego). Dalsze sortowanie i pomoc odbywa się w zależności od charakteru uszkodzeń mechanicznych lub termicznych. Ofiary z IV stopniem skojarzonych urazów popromiennych pozostają do leczenia objawowego.

   3. Wykwalifikowana opieka medyczna

      Dotknięte przez RS i uporczywe środki kierowane są do pełnej dezynfekcji (umycie całego ciała wodą z mydłem). Większość to ofiary ze wstrząsami o różnym stopniu nasilenia, które posłużą jako podstawa do sortowania.

      Ważną cechą jest podejście do pierwotnego chirurgicznego leczenia ran. Dla osób dotkniętych RV i OV operacja ta należy do czynności nie trzeciego, ale drugiego etapu, ponieważ opóźnienie doprowadzi do nasilenia negatywnego wpływu tych substancji. Pierwotne leczenie chirurgiczne ma na celu nie tylko zapobieganie rozwojowi infekcji rany, ale także usunięcie RV i OM z powierzchni rany.

      W przypadku kombinowanego urazu popromiennego o stopniu umiarkowanym i ciężkim, szwy pierwotne zakłada się na każdą ranę po pierwotnym leczeniu chirurgicznym.

      Wynika to z faktu, że konieczne jest uzyskanie pierwotnego wyleczenia przed nadejściem szczytowego okresu choroby popromiennej. Przedłużone wycięcie tkanek miękkich podczas leczenia chirurgicznego pomaga zmniejszyć ryzyko powikłań infekcyjnych tą taktyką.

   4. Specjalistyczna opieka medyczna

Świadczenie specjalistycznej opieki medycznej ofiarom z urazem wielonarządowym odbywa się w zależności od dominującej zmiany. Pomoc udzielana jest we wszystkich okresach choroby pourazowej, na pierwszy plan wysuwa się walka z powikłaniami ran, aw przyszłości kwestie rehabilitacji pacjentów.

Pytania do samokontroli

Które z poniższych urazów są połączone?

a) zamknięte złamanie prawej kości udowej, otwarte złamanie lewej kości udowej i podudzia; b) oparzenie II stopnia przedramienia, złamanie kości promieniowej w typowym miejscu;

c) złamanie żeber IV-VI po prawej stronie, wstrząs mózgu; d) złamanie kości miednicy z uszkodzeniem pęcherza.




Określ ciężkość połączonego urazu popromiennego ofiary z zamkniętym złamaniem kości ramiennej i ekspozycją na dawkę 2,5 Gy.

a) stopień I (łagodny);

b) II stopień (umiarkowany); c) III stopień (ciężki);

d) IV stopień (bardzo ciężki).




Określ urazy, w których dominuje złamanie kości miednicy. a) złamanie kości łonowej, złamanie kości udowej w środkowej trzeciej;

b) złamanie miednicy typu Malgenya, pęknięcie śledziony;

c) centralne zwichnięcie biodra, złamanie szyjki kości ramiennej; d) złamanie miednicy typu Malgenya, oparzenie ręki III-IV stopnia; e) pęknięcie spojenia, krwiak śródczaszkowy.




Które z poniższych jest objęte zakresem pierwszej pomocy w przypadku złożonych urazów popromiennych?

a) profilaktyczna transfuzja krwi; b) częściowa sanityzacja;

c) całkowita sanityzacja;

d) pierwotne chirurgiczne leczenie rany;

e) wprowadzenie odtrutek, antybiotyków i toksoidu tężcowego.




W jakim okresie choroby popromiennej wskazane jest wykonywanie operacji na ofiarach (jeśli istnieją wskazania)?

a) w okresie utajonym; b) w okresie szczytowym;

c) w okresie początkowym; d) operacje są niedozwolone.

Czy możliwe jest założenie szwów pierwotnych na ranę postrzałową uda z połączonym urazem popromiennym o umiarkowanym nasileniu?

a) jest dopuszczalne tylko w przypadku braku złamania postrzałowego; b) jest dopuszczalne tylko z raną penetrującą;

c) jest dopuszczalne we wszystkich przypadkach;

d) niedozwolone w żadnych okolicznościach.




Przy udzielaniu jakiego rodzaju opieki medycznej po raz pierwszy konieczne jest zdjęcie bandaża ochronnego poszkodowanemu z raną tkanek miękkich barku (bez objawów trwającego krwawienia) i uszkodzeniem środkami fosforoorganicznymi?

a) pierwsza pomoc;

b) pierwsza pomoc; c) wykwalifikowana pomoc; d) pomoc specjalistyczna.




Dokąd należy kierować chorego z powikłanym urazem odcinka lędźwiowego kręgosłupa i urazem popromiennym w dawce 4 Gy przy zapewnieniu wykwalifikowanej opieki medycznej?

a) w antishock; b) na salę operacyjną;

c) do działu przetwarzania specjalnego; d) do szpitala.

Odpowiedzi na pytania dotyczące samokontroli

Rozdział 2. 1-b; 2 - c, d; 3-b, c; 4-b, c; 5-a, c, d, e; 6-c, d; 7-g.

Rozdział 4. 1-b; 2-a, b, c, d, e; 3-a, c, d; 4 - w; 5 - w; 6 - w; 7-b, c, d, e; 8-b; 9-6; 10-a, b, d. Rozdział 5. 1-b, d, e; 2 -b, d; 3-b, d, e; 4-a, c.

Rozdział 6. 1-b, c; 2 - c, d; 3-d; 4 - w; 5-a, c, e; 6-b; 7 - w; 8 - w; 9 - a, c; 10 -b. Rozdział 7. 1-a, b; 2-d, f; 3-c, d; 4 - c, d; 5-b, d; 6-6.

Rozdział 8. 1-d, e; 2-a; 3 -g; 4-b, c, e; 5 - w; 6 - w; 7-a; 8-a, c.

Rozdział 9. 1-a, c, d; 2-6; 3-d; 4-d; 5-a, d; 6-calowe

Rozdział 10. 1-a; 2 -d; 3-a, b, c; 4 - w; 5-a, d; 6-b, c, e; 7-a, b, c; 8-6,ok. Rozdział 11. 1-b, d, e; 2 -b, d; 3 -g; 4-a; 5 -g.

Rozdział 12. 1-6; 2-a, d; 3-w; 4-a; 5 B.

Rozdział 13. 1 - c, d; 2-a, b, c, d, e; 3-w; 4-b, c; 5 - w; 6-a, c; 7-a, b, d. Rozdział 14. 1-d; 2-b, c, d; 3-b; 4-a, c; 5-calowe