Porozmawiajmy o perforacji macicy, jako ogromnym powikłaniu manipulacji wewnątrzmacicznych. Klinika, główne przyczyny i leczenie perforacji macicy

Podczas poronienia wywołanego podczas łyżeczkowania ciężarnej macicy doszło do perforacji jej ściany z wypadnięciem sieci. Co powinno być zrobione? Leczenie zachowawcze można zastosować w przypadku perforacji macicy, jeśli perforacja jest niewielka, nie ma krwawienia wewnętrznego, nie ma oznak infekcji i uszkodzenia narządów wewnętrznych lub ich wypadnięcia przez perforację. Zwykle obserwuje się to, gdy perforacja macicy sondę, rozszerzadło i czasami małą łyżeczkę, a także pod warunkiem, że po perforacji wszelkie manipulacje zostały natychmiast przerwane (ryc. 79). Korzystną okolicznością jest całkowite opróżnienie macicy przed perforacją. Opóźnienie w macicy części jaja płodowego prowadzi do krwawienia, zapobiega skurczom macicy i zamknięciu perforacji.

Ryż. 79. Perforacja macicy w dnie podczas łyżeczkowania (a); perforacja tylnej ściany macicy ostrą łyżeczką (b).

W przypadku podejrzenia perforacji macicy operację natychmiast zawiesza się, instrumenty ostrożnie usuwa się, a pacjentkę umieszcza się w pozycji Fowlera. Przepisano jej całkowity odpoczynek, przeziębienie w podbrzuszu, penicylinę i leki przeciwmaciczne (pituitryna, ergotyna itp.). Pacjent jest pod ścisłą obserwacją, aby nie zauważyć początku krwawienia lub objawów zapalenia otrzewnej wymagających interwencji chirurgicznej. W przypadku braku wzrostu częstości akcji serca, gorączki i ujemnego objawu Shchetkina-Blumberga w okolicy podbrzusza można kontynuować leczenie zachowawcze.

Rokowanie w tych przypadkach jest zwykle korzystne. Powstała rana macicy jest niewielka, krwawienie nieznaczne. Jeśli w kieszonce dutlas powstaje niewielkie nagromadzenie krwi w postaci guza krwi macicy, to ten ostatni szybko ustępuje. Silne skurcze mięśni macicy przyczyniają się do zamknięcia perforacji, co zapobiega przedostawaniu się infekcji z macicy do jamy brzusznej. Naruszeniu sieci w kanale perforacji towarzyszy powstawanie zrostów.

W przypadku perforacji macicy za pomocą rozszerzacza Hegar podczas rozszerzania kanału szyjki macicy (ryc. 80, a), szczególnie niepenetrujące, konserwatywne środki mogą być ograniczone. W wyjątkowych przypadkach konieczne jest uciekanie się do interwencji chirurgicznej, jeśli w wyniku urazu szyi gałęzie tętnicy macicznej są uszkodzone i obserwuje się krwawienie lub powstawanie krwiaka (ryc. 80, b). Trudniej rozwiązać problem, jeśli łyżeczkowanie rozpoczęto z niepełną perforacją szyi. W takich przypadkach krwawienie z macicy w obecności jajeczka płodowego w ostatniej części może skłonić do podjęcia decyzji o kontynuowaniu łyżeczkowania, które w takich przypadkach należy wykonywać bardzo ostrożnie. Wprowadzając kiretę, biorąc pod uwagę umiejscowienie perforacji w szyi, należy ominąć to niebezpieczne miejsce.

Ryż. 80. Perforacja szyjki macicy rozszerzaczem Hegara (a); perforacja szyjki macicy. Krwiak więzadła szerokiego (b).

Jeśli operator nie złapie momentu, w którym nastąpiła perforacja macicy, a kontynuował łyżeczkowanie lub wprowadzał do macicy abortang, kleszcze lub dużą łyżeczkę (ryc. 81), wówczas instrument mógł dostać się do jamy brzusznej przez perforację. dziura, powodując uszkodzenie narządów wewnętrznych, w tym przypadku leczenie zachowawcze jest niezwykle ryzykowne i nie powinno być stosowane. Dużemu otworowi perforacyjnemu zwykle towarzyszy krwawienie, podczas gojenia powstaje szeroka blizna, która podczas późniejszej ciąży obarczona jest groźbą pęknięcia macicy.Infekcja w jamie brzusznej lub uszkodzenie narządów wewnętrznych (jelit) może powodować ogólne zapalenie otrzewnej, której rozwojowi zapobiega operacja wykonywana po. Dlatego w takich przypadkach, a zwłaszcza w przypadku wypadnięcia przez perforację jelita lub sieci, wskazana jest natychmiastowa operacja jamy brzusznej.

Ryż. 81. Perforacja macicy zaciskiem aborcyjnym, który uchwycił pętlę jelita.

Pacjentki z perforacjami macicy wywołanymi przez „obcą rękę” również muszą być operowane. Pomoże to uratować więcej niż jednego pacjenta przed poważnymi powikłaniami, a nawet śmiercią i w pełni uzasadnia naszą interwencję, nawet jeśli czasami występuje tylko niewielka perforacja bez innych powikłań.

Rozpoznanie nieskomplikowanych perforacji macicy w niektórych przypadkach nastręcza znaczne trudności.

Na perforację macicy wskazuje zwykle to, że instrument nagle „przepada”, wchodzi do jamy macicy na głębokość większą niż jej długość i nie napotyka oporu ścianek macicy. W rzadkich przypadkach obserwuje się głęboką penetrację instrumentu nawet bez perforacji z nagłym stanem atonicznym macicy i gwałtownym wzrostem jej jamy, co jest rozpoznawane przez badanie dotykowe macicy.

I. L. Braude (1959) wskazuje, że podejrzenie perforacji macicy pojawia się, gdy podczas łyżeczkowania łyżeczka przestaje usuwać części jaja płodowego, a krwawienie utrzymuje się lub nasila. Ta sytuacja na początku operacji, kiedy jajo płodowe wciąż znajduje się w macicy, jest bardzo podejrzana. Jeśli krwawienie utrzymuje się pod koniec operacji, a części jaja płodowego nie usuwa kireta, krwawienie trwa, to albo opróżnianie macicy nie jest zakończone, albo kireta przemieszcza się w jamie brzusznej lub w jamie brzusznej. tkanka miednicy, której towarzyszy ostry ból, zjawiska wstrząsu i potwierdza diagnozę perforacji.

Objaw przytoczony przez I. B. Braude'a należy brać pod uwagę z ostrożnością, ponieważ na początku łyżeczkowania niedoświadczony lekarz może nie od razu znaleźć miejsca przyczepienia jaja płodowego, a rozpoczęte krwawienie wywoła u niego nieuzasadniony niepokój.

Pod koniec operacji krwawienie może zależeć od stanu atonicznego macicy z całkowitym opróżnieniem jaja płodowego. Dopiero w połączeniu z innymi objawami objawy opisane przez I. L. Braude'a pomagają zdiagnozować perforację macicy.

W przypadku wątpliwości co do perforacji macicy, jeżeli wykluczona jest możliwość zakażenia, stosuje się sondowanie testowe, które jednak może jej nie wykryć, jeśli perforacja jest niewielka. Nie wyklucza się możliwości nowej perforacji macicy z uporczywą chęcią znalezienia podejrzenia perforacji. Próbne sondowanie jest przeciwwskazane w przypadku infekcji jamy macicy.

Z powyższego wynika, że ​​wartość próbnego sondowania nie jest duża. W przypadku perforacji sondą, rozszerzaczem lub małą łyżeczką otwór jest mały, zwykle nie ma powikłań, a ponieważ większość z tych pacjentów jest leczona zachowawczo, próbne sondowanie może tylko pogorszyć sytuację. Przy skomplikowanych perforacjach diagnoza najczęściej nie nastręcza szczególnych trudności, a ponieważ w takich przypadkach stosuje się cerebrosekcję, wstępne sondowanie nie ma sensu.

I. L. Braude (1959) w przypadkach, gdy istnieje podejrzenie perforacji macicy, a leczenie zachowawcze jest niebezpieczne, zaleca wykonanie kolpotomii tylnej zamiast próbnej operacji jamy brzusznej, co pozwala na rozwiązanie problemu perforacji i zszycie perforacji.

Niewątpliwie kolpotomia tylna ma przewagę nad operacjami jamy brzusznej, zwłaszcza w przypadkach zakażonych. Jednak w praktyce położniczej i ginekologicznej częściej stosuje się rozwarstwienie brzucha, którego technika jest bardziej znana ogólnej masie lekarzy. Ponadto podczas operacji jamy brzusznej badanie macicy i innych narządów jamy brzusznej oraz interwencje na nich w przypadku uszkodzenia są łatwiejsze i lepsze niż przy kolpotomii.

Ryż. 82. Wielokrotne perforacje macicy podczas łyżeczkowania.

Przy skomplikowanych perforacjach macicy(ryc. 82), którym towarzyszy wypadanie narządów wewnętrznych (sieci, jelita (ryc. 83) itp.), Silne krwawienie lub wstrząs, diagnoza nie jest trudna. Przy obfitym krwawieniu można znaleźć wolny płyn w jamie brzusznej lub szybko narastający krwiak w więzadle szerokim.

Ryż. 83. Perforacja macicy z oddzieleniem jelita cienkiego od krezki.

Zjawiska wstrząsowe - bladość skóry, zimny pot, spadek tętna i ciśnienia krwi - pojawiają się po perforacji i uczuciu silnego bólu, zwykle związanego z podrażnieniem otrzewnej miednicy w przypadku uszkodzeń spowodowanych narzędziami lub napięciem jelit krezka podczas usuwania pętli jelitowej. Zjawisko szoku, jeśli manipulacje instrumentami w jamie brzusznej zostaną zatrzymane, zmniejszają się i, będąc łagodnym, mogą pozostać niezauważone lub być wyjaśnione bolesnymi podrażnieniami podczas aborcji i utraty krwi.

Nieskomplikowana perforacja macicy może przejść niezauważony dla pacjenta - nie można tego zignorować. O pełnej perforacji może wskazywać usunięcie fragmentów tkanki tłuszczowej z macicy, wskazujące na uszkodzenie sieci, krezki lub tłuszczowych przydatków okrężnicy.

Trudno jest zdiagnozować perforację macicy, jeśli zapalenie otrzewnej już się rozwinęło, a wywiad nie wskazuje jednoznacznie na możliwość perforacji. W ciężkim stanie pacjentki i zapaleniu otrzewnej spowodowanym perforacją macicy lub innym procesem, wskazany jest w celu leczenia, abdominotomii, w której postawiono również diagnozę.

W przypadkach, gdy stan zapalny nie obejmuje całej otrzewnej, bardzo ważną rolę odgrywa prawidłowa diagnoza. Przy zwykłym procesie zapalnym w obrębie miednicy mniejszej leczenie zachowawcze jest najrozsądniejsze, a zabieg chirurgiczny stosuje się tylko wtedy, gdy tworzy się wysięk, a nawet wtedy nie u wszystkich pacjentów.

Przy stanach zapalnych spowodowanych perforacją macicy najlepsze efekty daje leczenie operacyjne.

Wywiad pomaga w diagnostyce różnicowej. Jeśli przed łyżeczkowaniem macicy nie było procesu zapalnego, zjawiska otrzewnowe pojawiły się natychmiast po łyżeczkowaniu i szybko się rozwijały, to przemawia to za perforacją. Jednak taki rozwój choroby nie zawsze jest obserwowany przy perforacji, zjawisko może narastać powoli lub szybki rozwój następuje po łyżeczkowaniu, podczas którego nastąpił przełom do jamy brzusznej piosalpinx.

Jeśli diagnoza jest niejasna (zapalenie lub perforacja macicy, która spowodowała zjawiska otrzewnowe), gdy stan pacjentki nie budzi poważnych obaw, a perforacja jest wątpliwa, należy przyjąć postawę wyczekiwania. W tym przypadku stosuje się leczenie zachowawcze (odpoczynek, przeziębienie w żołądku, antybiotyki itp.) oraz ścisłą obserwację w warunkach pozwalających na operację z nasileniem zjawisk otrzewnowych.

Z podobną sytuacją mieliśmy do czynienia niejednokrotnie podczas aborcji spowodowanych wprowadzeniem do macicy różnych płynów (roztwór mydła itp.). Takie pacjentki przyjmowano z początkiem lub niepełną aborcją i objawami otrzewnowymi, które przy leczeniu zachowawczym zmniejszały się lub znikały w ciągu 6-12 godzin.

Perforacja, macica podczas aborcji w warunkach szpitalnych występuje przy użyciu narzędzi wewnątrzmacicznych. Perforację macicy można wykonać dowolnym instrumentem, a nawet palcem. X. I. Barsky (1932), A. S. Madzhuginsky (1933), E. A. Chernukha (1964) i inni wskazują, że najczęściej uszkodzenie macicy podczas aborcji stosuje się kiretą, rzadziej kleszczami aborcyjnymi i najmniejszą liczbą perforacji wytwarzanych przez ekspandery . Szczególnie niebezpieczne jest stosowanie rozszerzaczy o ostrych końcach, małych łyżeczek i kleszczyków, których w żadnym wypadku nie należy używać do usuwania części jaja płodowego z macicy. Klamry aborcyjnej należy używać wyłącznie do usuwania części jaja płodowego, już zmiażdżonych i oddzielonych od ściany macicy. W wieku ciążowym do 10 tygodnia wprowadzenie tulei aborcyjnej do jamy macicy jest zwykle niepotrzebne, należy ją wykorzystać do usunięcia części jaja płodowego sprowadzonego łyżeczką do kanału szyjki macicy. Spośród różnych modyfikacji tulei aborcyjnych najlepsze są kleszcze R. V. Kiparsky'ego i Zengera z okrągłymi, tępymi końcami.

Małe kirety powinny być stosowane dopiero po usunięciu większości jaja płodowego, skurczeniu macicy i zagęszczeniu ścian, a wcześniej wielkogabarytowych kiretach tępych, za pomocą których jajo płodowe jest niszczone i oddzielane od ściany macicy.

Perforacja macicy jest bardziej możliwa w wieku ciążowym 12 tygodni lub więcej, kiedy ściana macicy jest znacznie rozciągnięta i przerzedzona, a jej jama jest duża i trudna do poruszania się podczas skrobania. Zmiany w ścianie macicy zachodzące podczas infantylizmu, wad rozwojowych, chorób zapalnych i nowotworów prowadzą do jej nadmiernej kruchości, wiotkości i przerzedzania. W tych warunkach szczególnie łatwo dochodzi do perforacji macicy. Wprowadzenie do jamy macicy kleszczyków z ostrym końcem, zastosowanie małego ostrego kireta na początku kiretażu z niezakurczoną macicą, a także nieznajomość położenia macicy u ciężarnej i nieprawidłowa technika operacji wynik braku doświadczenia lub pośpiechu (pośpiechu) operatora – to przyczyny, które przyczyniają się do wystąpienia perforacji macicy.

Opieka ratunkowa w położnictwie i ginekologii, L.S. Persianinow, N.N. Rasstrigin, 1983

Opis:

Perforacja macicy jest najczęstszym powikłaniem zarówno diagnostycznej, jak i operacyjnej histeroskopii. Perforacja może wystąpić podczas poszerzania kanału szyjki macicy lub wykonywania jakichkolwiek zabiegów chirurgicznych w jamie macicy.

Przyczyna perforacji macicy:

Przyczynami mogą być:
1. Wyraźna retrowersja macicy.
2. Wprowadzenie histeroskopu bez dobrej widoczności.
3. Zaawansowany rak endometrium.
4. Starość pacjentki, powodująca związane z wiekiem zmiany w tkankach (zanik szyjki macicy, utrata elastyczności tkanek).

Endoskopista powinien natychmiast zidentyfikować perforację macicy, która wystąpiła.

Objawy perforacji macicy:

Oznaki perforacji macicy podczas histeroskopii:
1. Rozszerzacz wchodzi na głębokość większą niż przewidywana długość jamy macicy.
2. Nie ma wypływu wstrzykiwanego płynu lub nie jest możliwe utrzymanie ciśnienia w jamie macicy.
3. Mogą być widoczne pętle jelitowe lub otrzewna miednicy.
4. Jeśli histeroskop znajduje się w przymaciczu (niepenetrująca perforacja liści szerokich więzadeł macicy), endoskopista widzi bardzo ciekawy obraz: cienkie nitki, które wyglądają jak delikatna zasłona.
5. Przy niepenetrującej perforacji ściany macicy widoczny obraz jest trudny do prawidłowej interpretacji.

W przypadku perforacji macicy (lub podejrzenia perforacji) operacja jest natychmiast przerywana. Taktyka postępowania z pacjentką z perforacją macicy zależy od wielkości perforacji, jej lokalizacji, mechanizmu perforacji oraz prawdopodobieństwa uszkodzenia narządów jamy brzusznej.

Leczenie perforacji macicy:

Zachowawcze leczenie perforacji macicy jest wskazane w przypadku małych perforacji i pewności braku uszkodzeń narządów jamy brzusznej, braku objawów wewnątrzbrzusznych lub krwiaków w parametrach.

Przypisz przeziębienie do podbrzusza, zmniejsz leki macicy, antybiotyki. Prowadź dynamiczny monitoring.

Perforacja ściany bocznej macicy jest rzadka, ale może prowadzić do powstania więzadła szerokiego. Wraz ze wzrostem krwiaka pokazano.

Podczas pracy z resektorem, resektoskopem i laserem dochodzi do poważnych perforacji. Przy wprowadzaniu nożyczek endoskopowych przez kanał operacyjny histeroskopu rzadko możliwe jest uszkodzenie sąsiednich narządów, częściej dzieje się to podczas pracy z resektoskopem lub laserem. Ryzyko perforacji macicy jest maksymalne podczas preparowania zrostów wewnątrzmacicznych stopnia III lub wyższego. Przy takiej patologii trudno jest rozpoznać anatomiczne punkty orientacyjne, dlatego zaleca się przeprowadzenie kontrolnej laparoskopii. Częstość perforacji macicy podczas wycięcia zrostu wewnątrzmacicznego, nawet przy kontroli laparoskopowej, wynosi 2-3 na 100 operacji.

Perforacja podczas histeroskopii operacyjnej jest łatwa do rozpoznania, ponieważ ciśnienie wewnątrzmaciczne gwałtownie spada z powodu płynu opuszczającego jamę brzuszną, widoczność gwałtownie się pogarsza. Jeśli w tym momencie elektroda nie została aktywowana, operacja jest natychmiast przerywana, a przy braku oznak krwawienia w jamie brzusznej zaleca się leczenie zachowawcze. Jeżeli chirurg nie jest pewien, czy elektroda została aktywowana w momencie perforacji, a istnieje możliwość uszkodzenia narządów jamy brzusznej, wskazana jest laparoskopia z szyciem perforacji i rewizja narządów jamy brzusznej oraz w razie potrzeby laparotomia.

Zapobieganie:

Ostrożne rozszerzenie szyjki macicy, możliwe użycie wodorostów.
- Wprowadzenie histeroskopu do jamy macicy pod kontrolą wzrokową.
- Prawidłowe wykonanie techniczne operacji.
- Uwzględnienie prawdopodobnej grubości ściany macicy w różnych jej częściach.
- Kontrola laparoskopowa w skomplikowanych operacjach z ryzykiem perforacji ściany macicy.

Wiele operacji i manipulacji wewnątrzmacicznych jest wykonywanych przez lekarza prawie na ślepo. W 1% wszystkich interwencji może wystąpić perforacja macicy - jest to rana przelotowa jej ściany za pomocą narzędzia chirurgicznego.

Przyczyny obrażeń

Największe zagrożenie z punktu widzenia urazu ściany macicy stanowi abortsang i łyżeczka, które mają ostrą stronę krawędzi. Jednocześnie mogą zostać uszkodzone sąsiednie narządy. Rozszerzacz Hegara jest zaokrąglony na końcu i ma dużą grubość, przez co znacznie trudniej jest im przebić narząd. W 0,3% przypadków po wprowadzeniu wkładki możliwa jest perforacja macicy.

Za główną przyczynę urazu uważa się nieprawidłowe technicznie wykonanie interwencji wewnątrzmacicznych. Perforacja ściany narządu może wystąpić podczas następujących operacji:

• aborcja medyczna;
• oddzielne łyżeczkowanie terapeutyczne i diagnostyczne;
• histeroskopia;
• wprowadzenie wkładki wewnątrzmacicznej.

Uważa się, że przebicie ściany zdrowego narządu jest prawie niemożliwe: jest on dość elastyczny i trwały. A przy różnych chorobach struktura tkanek jest luźna, delikatna, więc ich uszkodzenie staje się możliwe.

Ryzyko perforacji macicy wzrasta w następujących przypadkach:

• ostre lub przewlekłe zapalenie -;
• węzły mięśniakowe o różnej lokalizacji;
• blizna po sztucznym porodzie lub zabiegach chirurgicznych;
• częste interwencje wewnątrzmaciczne, w tym aborcje i diagnostyczne;
• niedawna operacja, od której minęło mniej niż sześć miesięcy;
• aborcja po 12 tygodniach ciąży;
• niedorozwój macicy;
• cechy wieku podczas;
• tylne odchylenie narządu (retrowersja);
• rak endometrium.

Urazy sondy macicy są rzadkie i nie prowadzą do obfitego krwawienia. Rozszerzacz Hegara jest niebezpieczny tylko w przypadku brutalnej manipulacji i wyraźnego przegięcia trzonu macicy do przodu lub do tyłu. Jeśli ściana została perforowana, powstaje duży otwór z obfitym krwawieniem. Jednak największe niebezpieczeństwo stanowi kireta i abortsang, które stanowią do 80% perforacji urazowych.

Łyżeczka (powyżej) i tuleje aborcyjne są najniebezpieczniejszymi narzędziami chirurgicznymi pod względem urazu ściany macicy.

Perforacja spiralna

Jeśli uszkodzenie cewki doprowadziło do jej wyjścia do jamy brzusznej, należy ją jak najszybciej usunąć, szczególnie w przypadku wkładek wewnątrzmacicznych zawierających miedź. Jony miedzi prowadzą do reakcji zapalnej. Manipulację przeprowadza się laparoskopowo. Ale w razie potrzeby rozszerza się do laparotomii. Przed operacją pacjentka zostaje poinformowana, że ​​w przypadku dużej liczby zrostów w jamie brzusznej, urazów innych narządów przebieg operacji ulegnie zmianie.

Uszkodzenie innych narządów miednicy małej - jelit, pęcherza moczowego - wymaga pracy chirurga, a nie ginekologa.

Przy wielokrotnym poważnym uszkodzeniu macicy i jeśli zszycie ubytków nie zatrzyma krwawienia, uciekają się do ekstremalnej metody - amputacji narządu. Krwawienie w przypadku uszkodzenia naczyń macicy jest masywne i często prowadzi do zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Dlatego, aby uratować życie pacjenta, lekarze muszą podjąć ekstremalne środki.

Leczenie ostrej utraty krwi zależy od ciężkości stanu. Przeprowadzana jest terapia przeciwwstrząsowa, a także przywrócenie objętości krwi krążącej. W tym celu stosuje się roztwory koloidalne i krystaloidalne, które kompensują niedobór cieczy, a także przywracają skład jonowy. W zależności od sytuacji klinicznej stosuje się osocze, wykonuje się transfuzję krwi. Jeśli krwawienie właśnie miało miejsce, można ponownie podać własną krew pobraną z jamy brzusznej.

Antybiotyki są przepisywane koniecznie we wszystkich przypadkach perforacji. Leki o szerokim spektrum są wybrane z grupy cefalosporyn (cefotaksym, ceftriakson), gentamycyna, do zapobiegania zakażeniom beztlenowym metronidazol.

Rehabilitacja i profilaktyka

Konsekwencje traumatyzacji macicy zależą od stopnia uszkodzenia. Duże perforacje goją się z tworzeniem blizn. Kobieta po takim urazie zostaje zarejestrowana w poradni przedporodowej.

Ciąża po perforacji macicy może być skomplikowana przez:

• słabość aktywności zawodowej;
• przedwczesne wydzielanie płynu owodniowego;
• groźba pęknięcia macicy wzdłuż blizny;
• krwawienie w okresie poporodowym.

Ciąża u tych pacjentek powinna być starannie zaplanowana. Konieczne jest wstępne badanie żywotności blizny. Zaleca się zajście w ciążę nie wcześniej niż 2 lata po urazie.

Konsekwencje perforacji mają różne nasilenie. Interwencja w jamie brzusznej często kończy się powstaniem zrostów. Urazy można uniknąć dzięki odpowiedniej profilaktyce.

Na szczególną uwagę zasługują kobiety zagrożone:

1. Z ostrym lub przewlekłym zapaleniem błony śluzowej macicy.
2. Z blizną na macicy po zabiegach chirurgicznych (,).
3. Częste manipulacje wewnątrzmaciczne (aborcje, łyżeczkowanie diagnostyczne).
4. Po niedawnej (mniej niż 6 miesięcy) operacji.

Aby nie wpaść w grupę ryzyka, powinieneś postępować zgodnie z prostymi zaleceniami. Każda infekcja powinna być leczona pełnym cyklem antybiotyków. Należy to zrobić w odpowiednim czasie, aby zapobiec przejściu ostrej postaci w przewlekłą.

Aby zmniejszyć ilość interwencji, przed chirurgicznym usunięciem węzła mięśniaka można zastosować terapię lekową (kastrację lekową). Pod wpływem leków obniżających poziom estrogenu węzły ulegają zmniejszeniu, duże nacięcia w macicy nie są wymagane.

Należy unikać aborcji i wybierać je ostrożnie. Coitus interruptus nie jest jednym z nich. Najlepszą metodę w każdym przypadku można omówić z lekarzem.

Terminowe leczenie niezapalnych chorób narządów płciowych zmniejszy prawdopodobieństwo częstego łyżeczkowania, a tym samym ryzyko perforacji w jednym z nich.

Zawartość

Perforacja macicy to niebezpieczny stan wywołany działaniami pracownika medycznego. Patologia wymaga natychmiastowego leczenia, ponieważ zagraża życiu. Nowoczesne techniki diagnostyczne umożliwiają określenie perforacji macicy w czasie i zapobieganie powikłaniom.

Przyczyny i formy

Perforacja macicy występuje podczas zabiegów terapeutycznych i diagnostycznych w obszarze miednicy. Głównymi przyczynami patologii są:

• aborcja (szczególnie w późnej ciąży);
• histeroskopia;
• biopsja;
• łyżeczkowanie w celu wyjaśnienia diagnozy;
• instalacja antykoncepcji wewnątrzmacicznej.

Predysponującymi czynnikami ryzyka są:

• ostre lub przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy;
• bliznowacenie tkanki mięśniowej w wyniku operacji;
• interwencje przeprowadzane na krótko przed kolejną manipulacją;
• procesy nowotworowe;
• niedorozwój macicy;
• schylać się;
• zmiany związane z menopauzą;

Przydziel całkowite i niepełne uszkodzenie ścian macicy:

• niepełna perforacja obejmuje wady, w których zewnętrzna warstwa narządu rodnego nie jest naruszona (uszkodzenie występuje wewnątrz);
• pełna perforacja to zmiana, która rozciąga się przez całą grubość narządu.

Ważnym zadaniem lekarzy jest różnicowanie stanów patologicznych. Całkowita perforacja stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia i życia kobiety. Uszkodzenia mogą być nieskomplikowane i skomplikowane. W tym drugim przypadku uszkodzona jest nie tylko ściana macicy, ale także sąsiednie narządy.

Najczęściej dochodzi do całkowitej perforacji z kiretażem diagnostycznym i aborcją chirurgiczną. Do tych zabiegów stosuje się narzędzia z szpicem, które łatwo przecinają błonę śluzową.

Objawy i diagnoza

Perforacja macicy, która charakteryzuje się wyraźnymi objawami, nie może pozostać niezauważona. Nie można żyć z tą patologią i nie być świadomym swojego stanu. Często pacjent w momencie uszkodzenia błony śluzowej macicy jest nieprzytomny, więc lekarze nie zawsze mogą szybko ustalić rozwój procesu patologicznego. Głównym objawem perforacji jest nagłe krwawienie. Lekarze mogą również stwierdzić, że ciśnienie krwi pacjentki spadło, a jej tętno wzrosło. Jeśli mówimy o objawach, które niepokoją kobietę, na perforację macicy wskazuje ból brzucha i pleców, zawroty głowy i osłabienie.

Wszyscy ginekolodzy wiedzą, czym jest perforacja macicy. Dlatego już w momencie operacji lekarz może łatwo podejrzewać uszkodzenie warstwy mięśniowej. Głównym objawem jest awaria narzędzia. W większości przypadków interwencja jest wykonywana na ślepo, więc nieoczekiwane pogłębienie łyżeczki lub innego urządzenia sugeruje perforację.

Rozpoznanie patologii nie jest trudne, jeśli podczas operacji usunie się pętlę jelita, sieci lub jajnika. W tym przypadku lekarze nie mają wątpliwości. Histeroskopia wymaga wytworzenia ciśnienia w jamie macicy. Jeśli ściany są uszkodzone, zmniejsza się. W tym przypadku histeroskop schodzi na większą głębokość niż to było zamierzone.

Jeśli perforacja wystąpiła podczas instalacji wkładki wewnątrzmacicznej lub podczas jej działania, lekarz wykrywa brak anten w szyjce macicy. Podczas próby wyciągnięcia środka antykoncepcyjnego pojawia się trudność. Podczas diagnozowania skargi pacjenta są koniecznie brane pod uwagę, jeśli jest przytomna.

Podejrzenie perforacji macicy zmusza lekarza do postawienia bardziej szczegółowej diagnozy. W tym celu wykonuje się badanie ultrasonograficzne. Podczas badania można wykryć obecność wolnego płynu w jamie brzusznej, co wskazuje na krwawienie wewnętrzne. Dokładniejszy obraz uszkodzenia sąsiednich narządów i stanu ścian macicy pokaże laparoskopia diagnostyczna, która w razie potrzeby natychmiast zamienia się w terapeutyczną.

Leczenie

Perforacja macicy w większości przypadków jest leczona chirurgicznie. Tylko niecałkowite uszkodzenie ścian narządu rodnego umożliwia leczenie zachowawcze. Leczenie polega na stosowaniu leków przeciwbakteryjnych zapobiegających infekcji rany oraz środków hemostatycznych. W niektórych przypadkach przepisywane są leki przeciwskurczowe, przeciwzapalne i redukujące. W przypadku leczenia zachowawczego przeprowadza się staranne monitorowanie stanu pacjenta. Brak poprawy wymaga zastosowania technik chirurgicznych w celu przywrócenia integralności uszkodzonych ścian macicy.

Całkowita perforacja sugeruje operację awaryjną. W zależności od możliwości placówki medycznej interwencję chirurgiczną przeprowadza się metodami laparoskopowymi lub laparotomicznymi. Czas operacji zależy od ciężkości stanu pacjenta. Zszycie obrażeń zajmuje nie więcej niż 30-60 minut. W przypadku znalezienia perforowanych narządów jamy brzusznej leczenie może zostać opóźnione.

Przeprowadzana jest amputacja macicy z licznymi urazami i masywnym krwawieniem, które zagraża życiu pacjenta.

Po zabiegu kobieta pozostaje pod opieką specjalistów przez 1-2 tygodnie. W tym okresie terapię uzupełnia się lekami.

Komplikacje

Perforacja samej macicy jest powikłaniem procedury medycznej lub diagnostycznej. Uszkodzenie ścian układu rozrodczego może pogorszyć następujące okoliczności:

• perforacja narządów znajdujących się w pobliżu (gdy naruszona jest integralność jelit, pęcherza, jajnika, jajowodów);
• zapalenie otrzewnej (wewnętrzna wyściółka otrzewnej ulega zapaleniu z powodu przenikania patogennej flory);
• krwiak (w narządach znajdujących się w pobliżu macicy powstaje skrzep krwi);
• śmierć (występuje z powodu dużej utraty krwi i późnego rozpoznania perforacji macicy).

Aby uniknąć uszkodzenia grubości macicy, konieczne jest staranne przygotowanie się do każdego rodzaju interwencji. Przed zabiegiem ważne jest, aby wykluczyć proces zapalny. Najpierw należy wykonać USG i badanie ginekologiczne w celu oceny wielkości i położenia badanego narządu. Perforacji można zapobiec, jeśli jakakolwiek interwencja jest przeprowadzana pod kontrolą ultrasonografu.

Z niewłaściwą pozycją narządu rodnego przed interwencją wewnątrzmaciczną kleszcze są nakładane na szyję, eliminując kąt załamania.

Prognoza

Perforacja narządu płciowego, wykryta w odpowiednim czasie, nie stanowi zagrożenia dla życia pacjenta. Jednak w przyszłości mogą wystąpić problemy z funkcją rozrodczą. Całkowita perforacja polega na zszyciu, a to prowadzi do bliznowacenia miejsca urazu. Przez całą ciążę kobieta pozostaje narażona na pęknięcie tej strefy, ponieważ w niej tkanka mięśniowa zostaje zastąpiona tkanką łączną. Kobiety noszące dziecko po perforacji macicy podlegają szczególnemu monitorowaniu i częstemu monitorowaniu USG.

- perforacja ściany narządu w trakcie wykonywania manipulacji wewnątrzmacicznych. Objawia się silnym bólem w podbrzuszu i objawami krwawienia w jamie brzusznej: krwawa wydzielina z pochwy, osłabienie, zawroty głowy, tachykardia. Można go łączyć z traumatyzacją narządów jamy brzusznej. Perforację macicy wykrywa się na podstawie wywiadu, wyników klinicznych, ultrasonografii przezpochwowej, histeroskopii i laparoskopii. W zależności od nasilenia wady stosuje się taktykę konserwatywno-wyczekującą lub wykonuje się interwencję chirurgiczną (szycie perforowanego otworu, amputacja / wytępienie macicy).

Informacje ogólne

Perforacja macicy - poprzez uszkodzenie ściany macicy narzędziami chirurgicznymi podczas zabiegów wewnątrzmacicznych. W ginekologii odnosi się do patologii jatrogennej spowodowanej nieostrożnym działaniem personelu medycznego. Perforacja macicy występuje u 1% pacjentek ginekologicznych, które przeszły manipulacje wewnątrzjamowe (aborcje, RFE, sondowanie jamy macicy, histeroskopia itp.). Występuje pełna (przez) perforacja macicy z uszkodzeniem całej grubości ściany i niepełna (bez perforacji błony surowiczej). W takim przypadku pełna perforacja może być nieskomplikowana (z nienaruszonymi narządami wewnętrznymi) i skomplikowana (z urazem przydatków macicy, pęcherza, jelit, sieci itp.). Perforacja macicy jest poważnym powikłaniem, ponieważ może prowadzić do zagrażającego życiu krwawienia, zapalenia otrzewnej, utraty funkcji rozrodczych.

Przyczyny perforacji macicy

Niezależnie od bezpośrednich przyczyn powstawania, perforacja macicy zawsze prowadzi do naruszenia techniki wykonywania zabiegów ginekologicznych: aborcji, usunięcia jaja płodowego podczas nieodebranej ciąży, łyżeczkowania diagnostycznego, histeroskopii diagnostycznej, histeroresektoskopii, laserowej rekonstrukcji jamy macicy , oddzielenie zrostu wewnątrzmacicznego, instalacja wkładki wewnątrzmacicznej.

Statystycznie częściej dochodzi do perforacji ściany macicy podczas sztucznego przerwania ciąży. W takim przypadku perforacja może wystąpić na każdym etapie drobnej operacji chirurgicznej: podczas sondowania jamy macicy (2-5%), poszerzenia kanału szyjki macicy (5-15%), usunięcia jaja płodowego za pomocą tulei aborcyjnej lub łyżeczka (80-90%). Jeżeli uszkodzenie macicy sondą zwykle nie pociąga za sobą obfitego krwawienia wewnętrznego i urazu narządów miednicy, to duże poszerzenie kanału szyjki za pomocą rozszerzaczy Hegara może prowadzić do rozerwania ujścia wewnętrznego, perforacji cieśni i dolnego odcinka ciało macicy. Najbardziej niebezpieczna jest perforacja macicy za pomocą łyżeczki i tulei aborcyjnej - w tym przypadku otwór perforacyjny może znajdować się w okolicy dna lub ścian macicy i być duży. Takiej perforacji często towarzyszy obfita utrata krwi i urazy narządów jamy brzusznej.

Czynniki predysponujące, które zwiększają prawdopodobieństwo perforacji, należy wziąć pod uwagę: wyraźny retrofleksja macicy, hipoplazja macicy, ostre i przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy, rak endometrium, obecność blizny pooperacyjnej na ścianie narządu, związana z wiekiem inwolucja macicy. Ponadto ryzyko perforacji znacznie wzrasta w przypadkach, gdy sztuczna aborcja jest wykonywana poza szpitalem, przez okres ponad 12 tygodni ciąży, działania ginekologa operacyjnego są niegrzeczne i pospieszne, instrumenty są wprowadzane do jamy macicy bez wystarczająca kontrola wzrokowa, ultradźwiękowa lub endoskopowa.

Objawy perforacji macicy

Oznaki perforacji macicy zależą od jej charakteru (pełna / niekompletna, skomplikowana / nieskomplikowana) i lokalizacji. Jeśli wystąpiła niepełna perforacja lub jeśli perforacja jest pokryta narządem (np. siecią), objawy mogą być nieobecne lub łagodne. Możesz pomyśleć o perforacji macicy, jeśli po przejściu manipulacji wewnątrzmacicznej pacjentka skarży się na ostre bóle w podbrzuszu, obfite krwawienie z pochwy, zawroty głowy i osłabienie. Przy znacznym krwawieniu wewnętrznym obserwuje się bladość skóry, tachykardię, spadek ciśnienia krwi, napięcie ściany brzucha.

Nieterminowa diagnoza perforacji macicy może prowadzić do poważnych i zagrażających życiu powikłań i konsekwencji. Należą do nich urazy jelit lub urazy pęcherza, masywne krwiaki, krwawienie, zapalenie otrzewnej, posocznica. Uszkodzenie wewnętrznego ujścia macicy może przyczynić się do powstania niewydolności istmiczno-szyjkowej, poronienia podczas kolejnej ciąży. Perforacja macicy może mieć poważne konsekwencje dla funkcji rozrodczych i powodować niepłodność z powodu powstawania zrostów wewnątrzmacicznych (zespół Ashermana) lub konieczności usunięcia macicy.

Diagnoza perforacji macicy

Bezpośrednio podczas interwencji wewnątrzmacicznej można podejrzewać perforację, która nastąpiła, czując „opadnięcie” instrumentu poza jamę macicy. W skomplikowanych przypadkach na perforację wskazuje usunięcie pętli jelitowej, sieci i jajnika z macicy. Oznaką perforacji macicy podczas zakładania antykoncepcji wewnątrzmacicznej jest brak nitek w okolicy ujścia macicy, widocznych podczas badania przezpochwowego, a jeśli są obecne, niemożność wyjęcia wkładki „przez wąsy” (uczucie oporu, ostry ból).

Jeśli manipulacja jest wykonywana pod kontrolą histeroskopową, endoskopista może skoncentrować się na następujących objawach: nie można utrzymać stabilnego ciśnienia w jamie macicy, nie ma odpływu wstrzykiwanego płynu, otrzewnej, pętli jelitowych lub innych narządów wewnętrznych są widoczne na monitorze. Jeśli operujący chirurg ma powody, by sądzić, że doszło do perforacji macicy, powinien natychmiast przerwać wszystkie czynności i spróbować wymacać koniec narzędzia przez ścianę jamy brzusznej, aby sprawdzić jego położenie.

W przypadkach, gdy perforacja macicy nie jest rozpoznawana na stole operacyjnym, uważna obserwacja pacjenta w pierwszych godzinach po manipulacji, analiza skarg oraz historia położnicza i ginekologiczna pomaga w szybkim rozpoznaniu powikłań. Dodatkowe informacje uzyskuje się za pomocą ultrasonografii przezpochwowej, która pozwala wykryć wolny płyn w miednicy. W większości przypadków perforacji macicy wykonuje się diagnostyczną laparoskopię, aby wykluczyć uszkodzenie narządów jamy brzusznej.

Leczenie perforacji macicy

Dalsza taktyka perforacji macicy zależy od terminowości rozpoznania wady, jej wielkości, lokalizacji, mechanizmu urazu oraz zainteresowania narządów wewnętrznych. Jeśli perforacja jest niekompletna, otwór jest mały i istnieje absolutna pewność, że nie doszło do uszkodzenia OBP, krwiaka parametrycznego i krwawienia śródbrzusznego, można zastosować konserwatywną taktykę obserwacyjną. W takim przypadku zalecany jest odpoczynek w łóżku, przeziębienie na brzuchu, stosowane są leki uterotoniczne i antybiotyki. Przeprowadzane są dynamiczne badania ultradźwiękowe.

W innych sytuacjach (w przypadku wystąpienia objawów otrzewnowych i nasilających się objawów krwawienia wewnętrznego), laparoskopii lub laparotomii, wskazana jest dokładna rewizja OMT i OBP. Jeśli w ścianie macicy zostanie wykryty niewielki defekt, ograniczają się one do zszycia rany. W przypadku wykrycia wielokrotnych lub dużych pęknięć ściany macicy, sprawa zostaje rozwiązana na korzyść amputacji nadpochwowej (usunięcie macicy bez szyjki macicy) lub nawet histerektomii (całkowite usunięcie macicy). W przypadku perforacji macicy, powikłanej urazem sąsiednich narządów, wysokość zasiłku operacyjnego uzupełniana jest odpowiednimi interwencjami. W celu uzupełnienia utraty krwi przeprowadza się terapię infuzyjną, transfuzję składników krwi i stosuje się terapię przeciwbakteryjną w celu zapobiegania powikłaniom infekcyjnym.

Przewidywanie i zapobieganie perforacji macicy

Prognozy dotyczące życia kobiety z terminową diagnozą i eliminacją perforacji macicy są korzystne, ale konsekwencje dla funkcji rozrodczych mogą być najpoważniejsze. Aby zapobiec perforacji macicy, należy postępować zgodnie z techniką i etapami różnych interwencji wewnątrzmacicznych, ostrożnie wprowadzać instrumenty do jamy macicy, jeśli to możliwe pod kontrolą wzroku. Sama pacjentka może zminimalizować ryzyko perforacji macicy, odmawiając aborcji i regularnie odwiedzając ginekologa. Kobiety, które doznały perforacji ściany macicy, podlegają rejestracji w przychodni. Postępowanie w ciąży u takich pacjentek wiąże się z wieloma zagrożeniami, przede wszystkim z ryzykiem poronienia i