Leki hipotensyjne: zasady terapii, grupy, lista przedstawicieli. Terapia hipotensyjna to

Catad_tema Nadciśnienie tętnicze - artykuły

Miejsce skojarzonej terapii hipotensyjnej we współczesnym leczeniu nadciśnienia tętniczego

Zh. D. Kobalava
Rosyjski Uniwersytet Przyjaźni Ludowej

FARMAKOLOGIA KLINICZNA I TERAPIA, 2001, 10(3)

Powszechnie wiadomo, że normalizację ciśnienia tętniczego w nadciśnieniu tętniczym osiąga się bardzo rzadko. Najlepsze wyniki osiągane w USA i Francji to odpowiednio 27% i 33%. W większości innych regionów liczba ta waha się między 5-10%. Jeszcze w 1989 roku dane z badania Glasgow Blood Pressure Clinic potwierdziły dominującą rolę poziomów ciśnienia tętniczego uzyskanego w wyniku leczenia w rokowaniu nadciśnienia tętniczego (AH) i wyraźnie wykazały wysokie wskaźniki śmiertelności i zachorowalności z przyczyn sercowo-naczyniowych przy niewystarczającym stopniu jego redukcja. Założenia te zostały później potwierdzone w badaniu HOT. Połączony schemat stosowania leków przeciwnadciśnieniowych jako narzędzia normalizacji podwyższonego ciśnienia krwi zawsze był obecny w arsenale farmakoterapeutycznym nadciśnienia. Zrewidowano jednak poglądy na temat miejsca terapii skojarzonej w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Pierwsze ustalone kombinacje leków przeciwnadciśnieniowych (rezerpina + hydralazyna + hydrochlorotiazyd; alfa-metylodopa + hydrochlorotiazyd; hydrochlorotiazyd + diuretyki oszczędzające potas) pojawiły się na początku lat sześćdziesiątych. W latach 70. i 80. prym wiodły kombinacje leków moczopędnych, zwykle w dużych dawkach, z beta-blokerami lub lekami działającymi ośrodkowo. Jednak wkrótce, w związku z pojawieniem się nowych klas leków, popularność terapii skojarzonej znacznie spadła. Został on zastąpiony taktyką zróżnicowanego doboru leków, stosując je w maksymalnych dawkach w trybie Monoterapii. Monoterapia dużymi dawkami leków przeciwnadciśnieniowych prowadziła często do aktywacji mechanizmów kontrregulacyjnych zwiększających ciśnienie krwi i/lub rozwoju zdarzeń niepożądanych. W związku z tym nie jest zaskakujące, że w następnej dekadzie nie spełniły się nadzieje na wyższą aktywność przeciwnadciśnieniową inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) i antagonistów wapnia, a wahadło postaw wobec terapii skojarzonej powróciło do swojej pierwotnej pozycji. tj. uznano to za konieczne dla większości pacjentów z nadciśnieniem. Nowa runda ewolucji tego podejścia wiąże się z pojawieniem się pod koniec lat 90. stałych kombinacji leków przeciwnadciśnieniowych w małych dawkach. Były to połączenia, które nie zawierały leku moczopędnego (antagonista wapnia + inhibitor ACE; dihydropirydynowy antagonista wapnia + beta-bloker) lub zawierały go w małych dawkach. Już w 1997 roku 29 stałych kombinacji zostało przedstawionych na liście leków hipotensyjnych w raporcie Amerykańskiego Wspólnego Komitetu Narodowego (VI). Możliwość zastosowania niskodawkowej, skojarzonej, racjonalnej terapii hipotensyjnej, zwłaszcza u pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, została potwierdzona w najnowszych zaleceniach WHO/Międzynarodowego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (1999) i DAH-1 (2000).

Tak więc w historii skojarzonej terapii hipotensyjnej można wyróżnić następujące etapy: I - stosowanie kombinacji zawierających pochodne i/lub składniki rauwolfii w dużych dawkach; II - stosowanie skojarzeń leków moczopędnych w dużych lub średnich dawkach z beta-blokerami, diuretykami oszczędzającymi potas, inhibitorami ACE oraz III - przeważające stosowanie preparatów skojarzonych bez diuretyków (beta-bloker + dihydropirydynowy antagonista wapnia; antagonista wapnia + inhibitor ACE ) lub zawierające leki moczopędne w małych dawkach (hydrochlorotiazyd 6,25-12,5 mg; indapamid 0,625 mg)

Znacząca zmienność działania hipotensyjnego różnych leków została wielokrotnie potwierdzona w przekrojowych i podłużnych badaniach klinicznych. Jednak poszukiwanie wiarygodnych kryteriów indywidualnego doboru leków zakończyło się niepowodzeniem. Jednocześnie skuteczność Monoterapii lekami hipotensyjnymi różnych klas jest ogólnie porównywalna: 40-50% pacjentów reaguje na leczenie. Powrót do terapii skojarzonej często wiąże się z wynikami megabadania HOT, które potwierdziło konieczność osiągnięcia docelowego poziomu ciśnienia tętniczego dla realnej redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego. Aby rozwiązać ten problem, terapia skojarzona była wymagana u 2/3 pacjentów. Podobne dane uzyskano z retrospektywnej analizy większości cytowanych badań dotyczących nadciśnienia tętniczego (ryc. 1). Im niższy wymagany docelowy poziom ciśnienia (na przykład u pacjentów z cukrzycą i niewydolnością nerek), tym więcej leków potrzebuje pacjent. Tak więc uzasadnieniem znaczenia skojarzonej terapii hipotensyjnej mogą być następujące zapisy: wpływ leków różnych klas na różne układy fizjologiczne biorące udział w regulacji ciśnienia krwi oraz udowodniony wzrost liczby pacjentów reagujących na leczenie, do 70-80%; neutralizacja mechanizmów kontrregulacyjnych mających na celu zwiększenie ciśnienia krwi; zmniejszenie liczby wymaganych wizyt; możliwość szybszej normalizacji ciśnienia krwi bez zwiększania częstości działań niepożądanych (często zmniejsza się); częsta potrzeba szybkiego i dobrze tolerowanego obniżenia ciśnienia krwi i/lub osiągnięcia celów niskiego ciśnienia krwi w grupach wysokiego ryzyka; możliwość rozszerzenia wskazań na wizytę.

Racjonalna terapia skojarzona musi spełniać szereg warunków wstępnych: bezpieczeństwo i skuteczność składników; wkład każdego z nich w oczekiwany wynik; różne, ale uzupełniające się mechanizmy działania; wyższa skuteczność w porównaniu do monoterapii każdym ze składników; równowaga składników pod względem biodostępności i czasu działania; wzmocnienie właściwości organoochronnych; wpływ na uniwersalne (najczęstsze) mechanizmy podnoszenia ciśnienia krwi; zmniejszenie liczby zdarzeń niepożądanych i poprawa tolerancji. W tabeli. Tabela 1 pokazuje niepożądane konsekwencje stosowania głównych klas leków i możliwość ich wyeliminowania poprzez dodanie drugiego leku.

TABELA 1. Działania niepożądane leków hipotensyjnych i możliwości ich postępowania

Przygotowanie A	Możliwe skutki leku A	Lek korygujący
Dihydropirydyna AK	aktywacja SNS, bicie serca	Beta-bloker
Dihydropirydyna AK	Obrzęki obwodowe	Inhibitory ACE
moczopędny	Hipokaliemia, hipomagnezemia, insulinooporność (?), aktywacja RAS i/lub SNS	inhibitory ACE, Blokery receptora AT1
Leki przeciwadrenergiczne	Zatrzymanie płynów, obrzęki, pseudooporność	moczopędny
moczopędny	Dyslipidemia	Bloker alfa
Beta-bloker	Zatrzymanie sodu, zmniejszona pojemność minutowa serca i nerkowy przepływ krwi	moczopędny
Beta-bloker	Skurcz naczyń obwodowych	antagonista wapnia
Bloker alfa	Rozszerzenie naczyń krwionośnych, niedociśnienie po podaniu pierwszej dawki, niedociśnienie ortostatyczne	Beta-bloker
Uwaga: AK – antagonista wapnia, RAS – układ renina-angiotensyna, SNS – współczulny układ nerwowy

Zastosowanie kombinacji dwóch leków o podobnych właściwościach farmakodynamicznych może prowadzić do różnych konsekwencji pod względem ilościowych parametrów interakcji: uczulenie (0+1=1,5); działanie addytywne (1+1=1,75); sumowanie (1+1=2) i wzmocnienie efektu (1+1=3). W związku z tym raczej warunkowo można wyróżnić racjonalne i irracjonalne kombinacje leków przeciwnadciśnieniowych (tabela 2).

TABELA 2. Możliwe połączenia leków hipotensyjnych

Ustalone racjonalne kombinacje

Możliwe kombinacje racjonalne

Możliwe, ale mniej racjonalne kombinacje

Irracjonalne kombinacje

Kombinacje, których racjonalność wymaga wyjaśnienia

Terapia skojarzona nie zawsze oznacza wzrost działania hipotensyjnego i może prowadzić do nasilenia działań niepożądanych (tab. 3).

TABELA 3. Działania niepożądane połączonego stosowania leków hipotensyjnych

Przygotowanie A	Lek B	Działania niepożądane nasilone przez lek B
moczopędny	Środki rozszerzające naczynia	hipokaliemia
Niedihydropirydynowe AA	Beta-bloker	Blok przedsionkowo-komorowy, bradykardia
Bloker alfa	moczopędny	Niedociśnienie pierwszej dawki, niedociśnienie ortostatyczne
Inhibitor ACE	moczopędny	Zmniejszony współczynnik filtracji kłębuszkowej
Inhibitor ACE	Diuretyk oszczędzający potas	Hiperkaliemia
moczopędny	Beta-bloker	Hiperglikemia, dyslipidemia
Hydralazyna	Dihydropirydyna AK	Kołatanie serca, niedokrwienie mięśnia sercowego
Dihydropirydyna AK	bloker alfa	Niedociśnienie
Inhibitor ACE	Bloker alfa	Niedociśnienie

Istnieją różne sposoby zastosowania terapii skojarzonej. Dwa, trzy lub więcej leków można przepisać sekwencyjnie, stopniowo zwiększając dawki składników. Po osiągnięciu docelowego ciśnienia krwi, wybraną kombinację można stosować do długotrwałej terapii podtrzymującej. Bardzo cenne dla racjonalnego leczenia są stałe preparaty złożone, do tworzenia których stosuje się ulepszone postacie dawkowania. Do zalet złożonych leków przeciwnadciśnieniowych w małych dawkach należą: prostota i łatwość podawania pacjentowi; ułatwienie miareczkowania dawki; łatwość przepisywania leku; zwiększone przestrzeganie zaleceń przez pacjenta; zmniejszenie częstości zdarzeń niepożądanych poprzez zmniejszenie dawek składników; zmniejszenie ryzyka stosowania nieracjonalnych kombinacji; zaufanie do optymalnego i bezpiecznego schematu dawkowania; redukcja ceny. Wadami są stałe dawki składników, trudności w identyfikacji przyczyny zdarzeń niepożądanych, brak pewności co do zapotrzebowania na wszystkie użyte składniki. Dodatkowe wymagania dla leków złożonych to brak nieprzewidywalnych interakcji farmakokinetycznych i optymalny stosunek efektów resztkowych do maksymalnych. Racjonalny dobór składników stwarza warunki do przepisywania leków raz dziennie, które przy Monoterapii należy stosować dwa, a nawet trzy razy dziennie (niektóre beta-blokery, inhibitory ACE i antagoniści wapnia).

Diuretyk tiazydowy + diuretyk oszczędzający potas: amiloryd + hydrochlorotiazyd, spironolakton + hydrochlorotiazyd, triamteren + hydrochlorotiazyd (Triampur). Ta kombinacja pomaga zapobiegać utracie potasu i magnezu, ale obecnie praktycznie nie jest stosowana, biorąc pod uwagę obecność inhibitorów ACE, które mogą nie tylko skutecznie zapobiegać hipokaliemii i hipomagnezemii, ale także są lepiej tolerowane.

Diuretyk tiazydowy + beta-bloker: Tenoretik (atenolol 50 lub 100 mg + chlortalidon 25 mg), Lopressor (metoprolol 50 lub 100 mg + hydrochlorotiazyd 25 lub 50 mg) i Inderid (propranolol 40 lub 80 mg + hydrochlorotiazyd 25 mg). Połączenie dwóch najlepiej zbadanych klas leków przeciwnadciśnieniowych. Beta-bloker moduluje następujące możliwe konsekwencje stosowania diuretyku: tachykardię, hipokaliemię i aktywację układu renina-angiotensyna. Diuretyk jest w stanie wyeliminować retencję sodu spowodowaną przez beta-bloker. Istnieją dowody, że ta kombinacja zapewnia kontrolę ciśnienia krwi w 75% przypadków. Konieczne jest jednak wyjaśnienie konsekwencji długotrwałego stosowania tej kombinacji ze względu na możliwy niekorzystny wpływ składników na metabolizm lipidów, węglowodanów, puryn, a także aktywność seksualną.

Diuretyk + inhibitor ACE lub bloker receptora AT. Wysoce skuteczne kombinacje, które zapewniają wpływ na dwa główne mechanizmy patofizjologiczne nadciśnienia: retencję sodu i wody oraz aktywację układu renina-angiotensja. Skuteczność takich połączeń wykazano w nadciśnieniu reninowym o niskim, prawidłowym i wysokim poziomie reniny, w tym u pacjentów, którzy nie reagują na blokery układu renina-angiotensyna (np. u Afroamerykanów). Częstotliwość kontroli nadciśnienia wzrasta do 80%. Blokery układu renina-angiotensyna eliminują hipokaliemię, hipomagnezemię, dyslipidemię, zaburzenia metabolizmu węglowodanów, które mogą rozwinąć się przy monoterapii diuretykami. Stosowanie blokera AT 1 losartanu pomaga obniżyć poziom kwasu moczowego. Takie kombinacje są bardzo obiecujące u pacjentów z przerostem lewej komory i nefropatią cukrzycową. Najbardziej znanymi lekami złożonymi o tym składzie są Capozid (kaptopril 25 lub 50 mg + hydrochlorotiazyd 15 lub 25 mg), Co-Renitec (10 mg enalapril + hydrochlorotiazyd 12,5 mg), Gizaar (losartan 50 mg + hydrochlorotiazyd 12,5 mg). Dodatkowy korzystny potencjał ma Noliprel, który jest połączeniem 2 mg perindoprilu z obojętnym metabolicznie diuretykiem indapamidem 0,625 mg.

Inhibitor ACE + antagonista wapnia. Inhibitory ACE neutralizują możliwą aktywację układu współczulno-nadnerczowego pod wpływem antagonistów wapnia. W zależności od zdolności do aktywacji tego układu, antagoniści wapnia są uporządkowani w następującej kolejności (w porządku malejącym): krótkodziałające dihydropirydyny, długodziałające dihydropirydyny, niedihydropirydynowi antagoniści wapnia. Posiadając właściwości rozszerzające żyły, inhibitory ACE zmniejszają częstość występowania obrzęków obwodowych powstających w wyniku poszerzenia tętniczek pod wpływem antagonistów wapnia. Z drugiej strony działanie natriuretyczne antagonistów wapnia tworzy ujemny bilans sodu i nasila hipotensyjne działanie inhibitorów ACE. Doświadczenia kliniczne z takimi kombinacjami są zachęcające. W szczególności w badaniu FACET najlepsze wskaźniki chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych osiągnięto w grupie pacjentów leczonych fozynoprylem i amlodypiną. W badaniu HOT antagonista wapnia, felodypina, został uzupełniony niskodawkowym inhibitorem ACE już w drugim etapie. To największe badanie, w którym oceniano wpływ skojarzonej terapii hipotensyjnej na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, wykazało możliwość osiągnięcia docelowego ciśnienia rozkurczowego u ponad 90% pacjentów. W ciągu ostatniego roku szeroko dyskutowano wyniki badania HOPE, które cieszą się dużym zainteresowaniem z punktu widzenia skuteczności terapii skojarzonej nadciśnienia tętniczego w grupach wysokiego ryzyka. BP było podwyższone u 47% pacjentów włączonych do tego badania; większość z nich cierpiała również na chorobę wieńcową. Częstość łącznego stosowania ramiprylu z antagonistami wapnia wynosiła 47%, z beta-blokerami - 40%, diuretykami - 25%. Połączenie antagonisty wapnia i inhibitora ACE jest atrakcyjne z punktu widzenia wzmocnienia nie tylko działania kardioprotekcyjnego, ale także nefroprotekcyjnego. Obecnie istnieje kilka stałych kombinacji leków tych klas: Lotrel (amlodypina 2,5 lub 5 mg + benazepril 10 lub 20 mg), Tarka (werapamil ER + trandolapril w następujących dawkach w mg - 180/2, 240/1, 240 / 2, 240/4), Lexel (felodypina 5 mg + enalapryl 5 mg).

Antagonista wapnia (dihydropirydyna) + beta-bloker. To połączenie jest racjonalne pod względem interakcji hemodynamicznych i metabolicznych. Liczne dane świadczą nie tylko o wartości teoretycznej, ale także o praktycznej wartości połączenia wysoce wazoselektywnego dihydropirydynowego antagonisty wapnia felodypiny i kardioselektywnego (3-bloker metoprolol w dawkach 5 i 50 mg (Logimax)). dobrze przebadane w wieloośrodkowych badaniach klinicznych.W badaniach HAPPPY, MAPHY, MERIT HF wykazał następujące działanie metoprololu i metoprololu SR: znaczące zmniejszenie śmiertelności całkowitej i sercowo-naczyniowej, w tym niewydolności serca, wyraźny efekt kardioprotekcyjny w leczeniu i zapobieganiu zawału mięśnia sercowego zawał, brak wpływu na metabolizm węglowodanów i lipidów.Baza danych zajmuje jedno z czołowych miejsc nie tylko w swojej klasie leków, ale także wśród wszystkich leków hipotensyjnych.W badaniach klinicznych HOT, V-HeFT, STOP-HYPERTENSTON-2 ustalono skutki felodypiny: zmniejszenie całkowitej liczby obwodowej opór naczyniowy i obciążenie mięśnia sercowego; zwiększona pojemność minutowa serca w spoczynku i podczas ćwiczeń; zwiększona tolerancja na aktywność fizyczną; znaczny spadek przerostu lewej komory; poprawa właściwości reologicznych krwi; 24-godzinna kontrola ciśnienia krwi przy jednorazowym użyciu dziennie; wysoka wydajność i dobra tolerancja we wszystkich stadiach nadciśnienia, niezależnie od wieku; skuteczność w często współistniejących stanach nadciśnienia, takich jak choroba wieńcowa, cukrzyca, zarostowe zapalenie wsierdzia; brak przeciwwskazań (z wyjątkiem nadwrażliwości) i, co najważniejsze, wyraźny korzystny wpływ na chorobowość i śmiertelność sercowo-naczyniową, w tym w grupach wysokiego ryzyka (u osób starszych z cukrzycą). Możliwość stosowania metoprololu i felodypiny w stosunkowo niskich dawkach pozwala składnikom Logimax na pełne wykazanie właściwości kardioselektywnych i wazoselektywnych. Logimax to unikalna postać dawkowania, która zapewnia kontrolowane uwalnianie aktywnych leków przez 24 godziny.Felodypina to żelowa matryca zawierająca mikrokapsułki metoprololu. Po kontakcie z płynnym podłożem następuje tworzenie powłoki żelowej, której stopniowe niszczenie następuje, uwalnianie felodypiny i mikrokapsułek z metoprololem.

Miejsce terapii skojarzonej we współczesnym leczeniu nadciśnienia tętniczego

Wstępny wybór taktyki leczenia farmakologicznego nadciśnienia tętniczego często odgrywa kluczową rolę w dalszym losie chorego. Udany wybór jest kluczem do przestrzegania zaleceń terapeutycznych, nieudany oznacza brak kontroli ciśnienia i/lub nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich. Wybór początkowego schematu lekowej korekcji nadciśnienia tętniczego pozostaje empiryczny. Zgodnie z tradycyjnym algorytmem leczenie uważa się za właściwe, aby rozpocząć od jednego leku w minimalnej dawce. Następnie dawka jest zwiększana lub dodawany jest drugi lek. Jednak takie podejście trudno uznać za zawsze uzasadnione. Nowoczesne leki przeznaczone do podstawowej terapii nadciśnienia tętniczego wykazują pełny potencjał już po 4-6 tygodniach, dlatego wybór terapii hipotensyjnej może rozciągać się na wiele miesięcy, wymagając wielokrotnych wizyt, a często dodatkowych badań. Pewne wskazania do przeważającego przepisywania leków (tab. 5) nie pozwalają na skrócenie tego okresu ze względu na zmienną indywidualną tolerancję.

TABELA 5. Ustalone wskazania do preferencyjnego stosowania niektórych leków hipotensyjnych

Wcześniej zdecydowanie zalecano długotrwałą monoterapię pacjentom z tak zwanym „łagodnym” nadciśnieniem tętniczym. Biorąc pod uwagę współczesną interpretację kliniczną nadciśnienia tętniczego pod kątem poziomu ryzyka, takie zalecenie można rozszerzyć tylko na niewielką grupę pacjentów z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym. U pacjentów wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka preparaty złożone powinny być stosowane częściej już w pierwszym etapie leczenia. Nie bez znaczenia jest szacunkowa przestrzeganie zaleceń pacjentów w leczeniu nadciśnienia tętniczego (tab. 6). Jeśli jest niski, należy również aktywniej zalecać stosowanie stałych kombinacji.

TABELA 6. Czynniki wpływające na przestrzeganie leczenia

Tak więc obecnie możemy stosować dwa główne podejścia do farmakologicznego leczenia nadciśnienia tętniczego: sekwencyjną monoterapię aż do wyboru skutecznego i dobrze tolerowanego środka lub terapię skojarzoną w schemacie sekwencyjnego przepisywania leków lub stosowanie stałych kombinacji środki przeciwnadciśnieniowe. Oba podejścia mają zalety i wady. Współczesne rozumienie patogenezy nadciśnienia tętniczego zwraca uwagę na stałe niskodawkowe kombinacje, które mogą zwiększać skuteczność leczenia, zmniejszać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i zwiększać przestrzeganie leczenia przez pacjenta, a tym samym optymalizować terapię u dużej liczby pacjentów. Potrzebne są jednak dalsze badania kontrolowane na dużą skalę, aby zbadać wpływ tych stosunkowo nowych leków na znaczące półprodukty i długoterminowe rokowanie.

Literatura

I Zadionchenko V.C., Khrulenko S.B. Terapia hipotensyjna u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym z metabolicznymi czynnikami ryzyka. Klin. farmako. Ter., 2001, 10 (3), 28-32.
2. Kobalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V. Nadciśnienie tętnicze 2000. (pod redakcją V.S. Moiseeva). Moskwa, „Forte Art”, 2001, 208 s.
3. Profilaktyka, diagnostyka i leczenie pierwotnego nadciśnienia tętniczego w Federacji Rosyjskiej (DAH 1). Klin. farmako. Ter., 2000, 9 (3), 5-31.
4. Dahlof B., Hosie J. dla Szwedzkiej/Wielkiej Grupy Badawczej. Skuteczność przeciwnadciśnieniowa i tolerancja ustalonej kombinacji metoprololu i felodypiny w porównaniu z poszczególnymi substancjami w monoterapii. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1990, 16, 910-916.
5. Hansson L, Himmelman A. Antagoniści wapnia w przeciwnadciśnieniowej terapii skojarzonej. J. Cardiowaza. Pharmacol., 1991, 18(10), S76-S80.
6. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. et al. Efekty intensywnego obniżania ciśnienia krwi i niskich dawek aspiryny u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym: główne wyniki randomizowanego badania Hypertension Optimal Treatment (HOT). Lancet, 1998, 351, 1755-1762.
7. Opie L., Mcsserii F. Terapia skojarzona w nadciśnieniu. Wydawnictwo autorów. 1997.
8. Wspólny Narodowy Komitet ds. Zapobiegania, Wykrywania, Oceny i Leczenia Wysokiego Ciśnienia Krwi. Szósty Raport Wspólnego Komitetu Narodowego ds. Zapobiegania, Wykrywania, Oceny i Leczenia Nadciśnienia. Łuk. Stażysta. Med., 1997, 157, 2413-2446.
9. Sica D., Ripley E. Niskodawkowa skojarzona terapia przeciwnadciśnieniowa w nadciśnieniu. Towarzysz Brenner and Rectors" The Kidney. W.B. Saunders, 2000, 497-504.
10. Światowa Organizacja Zdrowia-Międzynarodowe Towarzystwo Nadciśnienia. 1999 Wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia-Międzynarodowego Towarzystwa Nadciśnienia dotyczące leczenia nadciśnienia. Podkomitet ds. Wytycznych. J. Hypertens., 1999, 17, 151-183.

Federalna Państwowa Instytucja Budżetowa „Edukacyjne i Naukowe Centrum Medyczne” Administracji Prezydenta Federacji Rosyjskiej, Moskwa

Przegląd literatury przedstawia aktualne poglądy na temat związku dysfunkcji poznawczych z głównymi czynnikami ryzyka i niepożądanymi skutkami sercowo-naczyniowymi. Przeanalizowano główne podejścia do leczenia hipotensyjnego w pierwotnej i wtórnej profilaktyce udaru mózgu, a także w profilaktyce otępienia naczyniowego. Szczegółowo rozważono skuteczność olmesartanu, blokera receptora angiotensyny, w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Przedstawiono dowody na jego angioprotekcyjne i mózgowo-ochronne właściwości. Pozwalają zarekomendować lek przede wszystkim do leczenia starszych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, dla których jednym z priorytetów jest utrzymanie funkcji poznawczych.
Słowa kluczowe Słowa kluczowe: olmesartan, nadciśnienie tętnicze, funkcje poznawcze, otępienie, udar.

Racjonalne leczenie hipotensyjne jako podstawa ochrony mózgu i zapobiegania zanikom funkcji poznawczych

L.O. Minuszkina

Centrum Medycyny Edukacyjnej i Naukowej Departamentu Administracji Prezydenta RF ds. Zarządzania Nieruchomościami, Moskwa

Przegląd piśmiennictwa przedstawia współczesne koncepcje związku między pogorszeniem funkcji poznawczych a głównymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego i niepożądanymi rokowaniami sercowo-naczyniowymi. Opisano podstawowe podejścia do leczenia hipotensyjnego w pierwotnej i wtórnej prewencji udaru mózgu i otępienia naczyniowego. Artykuł szczegółowo opisuje skuteczność blokera receptora angiotensyny zwanego olmesartanem w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Lek wykazuje właściwości ochronne naczyń i mózgu; dlatego olmesartan należy stosować przede wszystkim u pacjentów w podeszłym wieku z nadciśnieniem w celu utrzymania funkcji poznawczych.
słowa kluczowe: olmesartan, nadciśnienie, funkcje poznawcze, demencja, udar.

Spadek funkcji poznawczych jest bardzo istotnym czynnikiem ryzyka niekorzystnych wyników. W dużym badaniu obejmującym ponad 30 000 pacjentów obserwowanych przez około 5 lat wykazano, że obecność demencji wiąże się z ryzykiem udaru mózgu, niewydolności serca i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Obniżenie punktacji Mini Mental Status Assessment (MMSE) poniżej 24 punktów było podobne do poprzedniego udaru pod względem wpływu na ryzyko nawrotów. Związek dysfunkcji poznawczych z innymi niepożądanymi wynikami jest taki, że demencja może być markerem ciężkości uszkodzenia narządu docelowego. Ponadto pacjenci z otępieniem charakteryzują się niskim przestrzeganiem leczenia. Pacjenci z upośledzeniem funkcji poznawczych mają cechy stylu życia związane z ograniczeniem aktywności fizycznej, charakterem odżywiania oraz częstym rozwojem depresji psychicznej. Wszystko to przyczynia się do progresji chorób naczyniowych. Nadciśnienie tętnicze (AH) jest jednym z głównych czynników ryzyka rozwoju postępujących postaci patologii naczyń mózgowych i powstawania zaburzeń poznawczych.

Terapia hipotensyjna jest podstawą profilaktyki udaru mózgu

U większości pacjentów zmniejszenie ryzyka powikłań uzyskuje się poprzez obniżenie ciśnienia krwi (BP) do 140/90 mm Hg. Sztuka. Ten sam poziom ciśnienia krwi jest uważany za cel wtórnej prewencji udarów. Osiągnięcie niższych poziomów BP nie poprawia rokowania u tych pacjentów. W przypadku starszych pacjentów z nadciśnieniem za cel uważa się nawet wyższy poziom skurczowego ciśnienia krwi – 150 mm Hg. Wraz ze spadkiem ciśnienia krwi w tych grupach pacjentów szczególnie ważne jest rozważenie tolerancji leczenia.

W metaanalizie największych badań dotyczących prewencji wtórnej udaru mózgu u pacjentów z udarem niedokrwiennym, krwotocznym lub przemijającym napadem niedokrwiennym okazało się, że powodzenie prewencji wtórnej zależy przede wszystkim od osiągniętego podczas leczenia poziomu skurczowego ciśnienia tętniczego. Całkowite zmniejszenie ryzyka nawrotów udarów wyniosło 24%. Jednocześnie występowały różnice w skuteczności różnych klas leków hipotensyjnych. Stosowanie diuretyków tiazydowych, a zwłaszcza skojarzenie tych ostatnich z inhibitorami ACE, pozwoliło znacznie zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych niż leczenie hipotensyjne beta-blokerami. Jednym z najbardziej znanych badań wykazujących skuteczność terapii hipotensyjnej we wtórnej prewencji udaru mózgu było badanie PROGRESS (badanie dotyczące ochrony Perindoprilu przed nawrotem udaru), które wykazało 28% redukcję ryzyka nawrotu udaru w grupie leczonej aktywnie (pacjenci otrzymywali peryndopryl w monoterapii) oraz w skojarzeniu z indapamidem). W grupie otrzymującej tylko perindopril ciśnienie tętnicze obniżyło się o 5/3 mm Hg. st i nie było znaczącego zmniejszenia ryzyka udaru w porównaniu z grupą placebo. U pacjentów otrzymujących terapię skojarzoną z perindoprilem i indapamidem spadek ciśnienia tętniczego był bardziej znaczący – 12/5 mm Hg. Art., a ryzyko udaru zmniejszyło się o 46%, co było znaczące w porównaniu z placebo. Skuteczność terapii hipotensyjnej we wtórnej prewencji udaru mózgu została również wykazana w wielu innych badaniach, takich jak PATS, ACCESS.

W pierwotnej prewencji udaru mózgu u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym największe znaczenie rokownicze ma również stopień obniżenia ciśnienia tętniczego. Po osiągnięciu docelowych wartości ciśnienia krwi zmniejszenie ryzyka udaru mózgu sięga 40%. U pacjentów z dominującym wzrostem rozkurczowego ciśnienia krwi jego spadek o 5-6 mm Hg. Sztuka. prowadzi do 40% zmniejszenia ryzyka udaru. U pacjentów z izolowanym skurczowym nadciśnieniem tętniczym obniżenie skurczowego ciśnienia krwi zmniejsza ryzyko wystąpienia incydentów mózgowo-naczyniowych o 30%. Istotnymi czynnikami są również stosowanie statyn, terapia inhibitorami ACE, endarterektomia u pacjentów z hemodynamicznie istotnym zwężeniem tętnic wieńcowych. Stosowanie aspiryny prowadzi do zmniejszenia ryzyka udaru mózgu u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. U pacjentów z niskim i umiarkowanym ryzykiem powikłań stosowanie aspiryny nie prowadziło do zmniejszenia ryzyka udaru mózgu.

Do niedawna kwestia skuteczności terapii hipotensyjnej u pacjentów w starszych grupach wiekowych pozostawała otwarta. Badanie HYVET, zaprojektowane specjalnie w celu oceny skuteczności leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wieku powyżej 80 lat, wykazało, że skojarzona terapia przeciwnadciśnieniowa zmniejsza ryzyko udaru mózgu o 39%.

Istnieją dowody na możliwe właściwości mózgowo-ochronne blokerów receptora angiotensyny. Tak więc w badaniu SCOPE wykazano, że u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wieku powyżej 70 lat terapia kandesartanem, antagonistą receptora angiotensyny, istotnie zmniejszała ryzyko udarów niezakończonych zgonem. Szczególnie istotne było zmniejszenie ryzyka udaru mózgu w leczeniu blokerów receptora angiotensyny u pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym. Potwierdziły to wyniki badania LIFE, w którym losartan zmniejszył ryzyko udaru mózgu o 40% u pacjentów z ISAH, oraz badania SCOPE, w którym uzyskano w tej podgrupie zmniejszenie ryzyka udaru o 42%.

Mechanizm, dzięki któremu blokery receptora angiotensyny mają właściwości cerebroprotekcyjne, jest związany z efektem stymulacji receptorów angiotensyny typu 2. To właśnie ten typ receptora ulega ekspresji w ośrodkowym układzie nerwowym. Ich stymulacja prowadzi do znacznego wzrostu przepływu krwi w mózgu. Podczas leczenia selektywnymi blokerami receptora angiotensyny typu 1 następuje wzrost poziomu angiotensyny II w osoczu, która działając na receptory typu 2 stwarza warunki do ochrony mózgu.

Profilaktyka otępienia naczyniowego

Jednym z najczęstszych objawów przewlekłej choroby naczyń mózgowych jest otępienie naczyniowe. Jednocześnie dane dotyczące związku postępu otępienia naczyniowego z poziomem ciśnienia tętniczego i skutecznością terapii hipotensyjnej są sprzeczne. Wzrost ciśnienia tętniczego jest czynnikiem przyczyniającym się do progresji miażdżycowych zmian naczyniowych, powodujących przesunięcia prozakrzepowe, a z drugiej strony jest reakcją kompensacyjną związaną z zaburzoną autoregulacją krążenia mózgowego. Związek między postępem otępienia naczyniowego a poziomem ciśnienia tętniczego jest nieliniowy. Ponadto na nasilenie zaburzeń poznawczych wpływa również obecność innych współistniejących chorób i stanów – dyslipidemia, cukrzyca. Należy zauważyć, że sam udar jest jednym z najważniejszych czynników prowadzących do rozwoju demencji. Utrwala się go u 10% pacjentów po pierwszym udarze i u 30% pacjentów z powtarzającymi się udarami. Podnosi to znaczenie profilaktyki udaru mózgu jako możliwości zapobiegania wystąpieniu poważnych zaburzeń poznawczych.

Skuteczność terapii hipotensyjnej w zapobieganiu zaburzeniom funkcji poznawczych była badana w kilku dużych badaniach z randomizacją. W badaniu Syst-Euro wykazano, że terapia nitrendypiną zmniejsza częstość występowania otępienia naczyniowego o 50%. W badaniu PROGRESS częstość występowania otępienia naczyniowego w grupie leczonej perindoprilem (w monoterapii oraz w skojarzeniu z indapamidem) zmniejszyła się o 19%. Z kolei w badaniach takich jak SHEP, SCOPE, HYVET-COG terapia nie wpływała na występowanie zaburzeń poznawczych.

Blokery receptora angiotensyny pomagają zapobiegać rozwojowi dysfunkcji poznawczych. Wykazano to w dużej metaanalizie, która obejmowała dane z badań ONTARGET i TRANSDENT. Leczenie tą grupą leków pozwoliło na osiągnięcie 10% redukcji ryzyka rozwoju otępienia naczyniowego przy długotrwałym leczeniu.

Warto zauważyć, że według metaanaliz przy niewielkim spadku ciśnienia krwi (o 4,6/2,7 mmHg) następuje poprawa wyników testów pamięci krótkotrwałej. W badaniach, w których osiągnięto bardziej znaczące obniżenie ciśnienia krwi (o 17/10 mmHg), wyniki testów uległy pogorszeniu.

Taktyki obniżania ciśnienia krwi w profilaktyce powikłań naczyniowo-mózgowych

Należy zauważyć, że wybór konkretnego leku najczęściej nie ma fundamentalnego znaczenia. U większości pacjentów, aby osiągnąć docelowe wartości ciśnienia krwi, konieczne jest zastosowanie terapii skojarzonej z dwoma, trzema lub więcej lekami z różnych grup. Monoterapię można uzasadnić jako rozpoczęcie leczenia u pacjentów z nadciśnieniem 1. stopnia i niskim lub umiarkowanym ryzykiem powikłań. U pacjentów z nadciśnieniem II–3 stopnia, u których występuje wysokie lub bardzo wysokie dodatkowe ryzyko powikłań, leczenie można rozpocząć natychmiast, stosując terapię skojarzoną.

Należy zauważyć, że pacjenci z chorobą naczyń mózgowych, starsi pacjenci nie zawsze dobrze tolerują taki spadek ciśnienia krwi. Przy wyborze terapii należy wziąć pod uwagę indywidualną tolerancję i unikać epizodów niedociśnienia. W tym przypadku konieczne jest uwzględnienie cech związanych z wiekiem, w szczególności optymalna wartość skurczowego ciśnienia tętniczego dla osób starszych wynosi zwykle 135–150 mm Hg. Art., jego dalsze zmniejszanie prowadzi do pogorszenia obrazu klinicznego dysfunkcji poznawczych i zwiększonego ryzyka udaru niedokrwiennego. Szczególną uwagę należy zwrócić na obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z hemodynamicznie istotną miażdżycą tętnic szyjnych. Jako jedną z metod kontroli ułatwiających dobór terapii można zastosować codzienne monitorowanie ciśnienia tętniczego. Ta metoda pozwala kontrolować ciśnienie krwi w nocy, szybkość i wielkość porannego wzrostu ciśnienia krwi, obecność epizodów nadmiernego niedociśnienia. Analizując wszystkie parametry całodobowego monitorowania BP, okazało się, że największą wartością predykcyjną w stosunku do ryzyka udaru mózgu jest poziom skurczowego BP w nocy.

W zapobieganiu incydentom naczyniowo-mózgowym istotna jest również zdolność leków do wpływania na stan ściany naczynia i wpływania na ciśnienie ośrodkowe. Znaczenie tych efektów zostało wykazane w badaniu CAFE przeprowadzonym w ramach projektu ASCOT. Wykazano, że połączenie amlodypiny i perindoprilu zmniejsza ośrodkowe ciśnienie aorty w większym stopniu niż leczenie atenololem i bendroflumetiazydem. Jak wiadomo, centralne ciśnienie krwi jest ściśle związane ze sztywnością/elastycznością ściany naczynia i prędkością fali tętna, co z kolei może wpływać na występowanie zdarzeń sercowo-naczyniowych, zwłaszcza udaru mózgu.

Połączenie blokera układu renina-angiotensyna (inhibitor ACE lub bloker receptora angiotensyny) z antagonistą wapnia lub diuretykiem tiazydowym wydaje się dziś najbardziej racjonalne i patogenetycznie uzasadnione. Połączenie dwóch leków w pełnych dawkach nie normalizuje ciśnienia krwi u 10-20% pacjentów. Jeśli to konieczne, połączenie trzech środków przeciwnadciśnieniowych jest korzystnie połączeniem blokera układu renina-angiotensyna, diuretyku tiazydowego lub antagonisty wapnia.

U pacjentów w podeszłym wieku pewne zalety mają leki z grupy blokerów receptora angiotensyny. Ta grupa leków hipotensyjnych charakteryzuje się właściwościami mózgowo-protekcyjnymi, a także bardzo dobrą tolerancją, niskim ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, co prowadzi do dobrego przylegania pacjentów do leczenia. Jednym z leków z tej grupy jest olmesartan (Cardosal®, Berlin-Chemie/A.Menarini), który wykazał dobrą skuteczność u pacjentów w podeszłym wieku, właściwości angio- i mózgowo-ochronne.

Skuteczność olmesartanu u osób starszych

Medoksomil olmesartanu jest szybko wchłaniany z przewodu pokarmowego po podaniu doustnym. Biodostępność leku wynosi 26-28%, 35-50% dawki jest wydalane w postaci niezmienionej przez nerki, reszta - z żółcią. Farmakokinetyka olmesartanu u pacjentów w podeszłym wieku i młodych nie różni się istotnie. W leczeniu nadciśnienia lek jest przepisywany w dawce 10-40 mg na dobę w jednym schemacie.

Metaanaliza randomizowanych badań z użyciem blokerów receptora angiotensyny, które obejmowały 4892 pacjentów leczonych olmesartanem, wykazała, że obniżenie ciśnienia krwi podczas terapii olmesartanem było bardziej znaczące niż podczas terapii losartanem i walsartanem. Jednocześnie tolerancja olmesartanu nie jest gorsza niż innych sartanów.

Skuteczność olmesaratanu u pacjentów w podeszłym wieku oceniano w dwóch podobnie zaprojektowanych badaniach. Wzięło w nich udział 1646 pacjentów powyżej 65 roku życia. W jednym z badań oceniano skuteczność olmesartanu u pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym, w innym – z nadciśnieniem skurczowo-rozkurczowym. Olmesartan przepisano w dawce 20-40 mg/dobę. U pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym po 12 tygodniach terapii skurczowe ciśnienie krwi obniżyło się o 30 mm Hg. Sztuka. z niewielką zmianą rozkurczowego ciśnienia krwi. Po 24 tygodniach terapii ciśnienie krwi wróciło do normy u 62,5% pacjentów. Lek był dobrze tolerowany u pacjentów w wieku 65-74 lata oraz u pacjentów w wieku powyżej 75 lat.

W metaanalizie 2 randomizowanych badań porównujących skuteczność ramiprylu i olmesartanu przeanalizowano dane dotyczące leczenia 1400 pacjentów z nadciśnieniem 1. i 2. stopnia w wieku powyżej 65 lat. Okazało się, że olmesartan skuteczniej obniża ciśnienie krwi. Terapia olmesartanem zapewnia stabilniejsze działanie przeciwnadciśnieniowe w ciągu dnia, niezależnie od pory jedzenia. Oba leki były dobrze tolerowane.

W dwóch identycznie zaprojektowanych badaniach (europejskim i włoskim) porównywano skuteczność ramiprylu i olmesartanu u pacjentów w podeszłym wieku. Dawkę ramiprylu miareczkowano od 2,5 do 10 mg, olmesartanu od 10 do 40 mg. W badaniach wzięło udział łącznie 1453 pacjentów. W 715 z nich kontrolę skuteczności terapii prowadzono za pomocą codziennego monitorowania ciśnienia tętniczego. Spadek ciśnienia krwi był wyraźniejszy podczas terapii olmesartanem – różnica w osiągniętym poziomie skurczowego ciśnienia krwi wyniosła 2,2 mm Hg. Art., rozkurczowe ciśnienie krwi - 1,3 mm Hg. Sztuka. Olmesartan powodował znacznie wyraźniejszy spadek ciśnienia krwi w ciągu ostatnich 6 godzin przed przyjęciem kolejnej dawki. Wskaźnik gładkości redukcji BP był również wyższy w grupie olmesartanu. Tylko w leczeniu tym lekiem nastąpił znaczny spadek szybkości porannego wzrostu ciśnienia krwi, w grupie ramiprylu takiej dynamiki nie było. W związku z tym olmesartan był skuteczniejszy u osób starszych. Wykazano, że podczas długotrwałej terapii u pacjentów z nadciśnieniem olmesartan nie tylko prowadzi do trwałego obniżenia ciśnienia krwi, ale także pomaga zmniejszyć zmienność ciśnienia i poprawia stan autonomicznej regulacji napięcia naczyniowego.

735 pacjentów biorących udział w tym badaniu miało zespół metaboliczny i zostało osobno przeanalizowanych pod kątem skuteczności leku. Generalnie w tej grupie normalizację ciśnienia tętniczego uzyskano u 46% pacjentów w grupie olmesartanu i 35,8% pacjentów w grupie ramiprilu. Te same prawidłowości można było prześledzić w grupach pacjentów zarówno z obecnością, jak i brakiem zespołu metabolicznego. Wśród starszych pacjentów z zespołem metabolicznym podczas terapii olmesartanem średnie dobowe skurczowe ciśnienie krwi obniżyło się o 10,2 mm Hg. Sztuka. i rozkurczowe ciśnienie krwi - o 6,6 mm Hg. Art., a na tle powołania ramiprilu - o 8,7 i 4,5 mm Hg. Sztuka. odpowiednio. Częstość występowania działań niepożądanych była podobna w przypadku obu leków.

Olmesartan jest również skuteczny w terapii skojarzonej. W japońskim badaniu olmesartanu u osób starszych (Miyazaki Olmesartan Therapy for Hypertension in the EldeRly – MOTHER) porównano skuteczność olmesartanu u pacjentów z nadciśnieniem w połączeniu z antagonistą wapnia i diuretykiem tiazydowym. Połączenie z antagonistą wapnia było nieco bardziej skuteczne u pacjentów z prawidłową masą ciała, a połączenie z diuretykiem tiazydowym przyniosło niewielkie korzyści u pacjentów z nadwagą. Poziom kreatyniny we krwi pozostawał stabilny przez 6 miesięcy leczenia. W grupie pacjentów z prawidłową masą ciała, niezależnie od rodzaju leczenia, wystąpił istotny spadek aktywności aldosteronu we krwi, czego nie stwierdzono u pacjentów z otyłością.

Pacjenci w podeszłym wieku wykazali dobrą skuteczność połączenia olmesartanu i hipotiazydu. Skuteczność przeciwnadciśnieniową połączenia 40 mg olmesartanu i 25 mg hipotiazydu badano w grupie 176 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wieku powyżej 65 lat. 116 pacjentów miało nadciśnienie stopnia 1., 60 pacjentów miało nadciśnienie 2. stopnia, 98 pacjentów miało izolowane nadciśnienie skurczowe. Miareczkowanie leczenia hipotensyjnego prowadzono według schematu olmesartanu 20 mg dziennie, następnie 40 mg dziennie, połączenie z hipotiazydem 12,5 mg, następnie 25 mg. Terapia skojarzona była wymagana u 159 pacjentów. Normalizację ciśnienia tętniczego w trakcie leczenia osiągnięto u 88% pacjentów z nadciśnieniem 1. stopnia, u 56% pacjentów z nadciśnieniem 2. stopnia oraz u 73% pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym. Codzienne monitorowanie ciśnienia krwi wykazało wystarczający czas trwania działania przeciwnadciśnieniowego podczas przyjmowania kombinacji raz dziennie. Częstość działań niepożądanych związanych z niedociśnieniem nie przekraczała 3%.

Angioprotekcyjne działanie olmesartanu

Olmesartan jest w stanie hamować progresję miażdżycowych zmian naczyniowych, co wykazano w dużym randomizowanym badaniu MORE (The Multicentre Olmesartan atherosclerosis Regression Evaluation study). W badaniu porównano wpływ olmesartanu i atenololu na grubość błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej oraz objętość blaszki miażdżycowej. Olmesartan był przepisywany w dawce 20-40 mg/d, atenolol – 50-100 mg/d. Badanie tętnic szyjnych za pomocą USG 2D i 3D wykonano w 28, 52 i 104 tygodniu leczenia. Grubość kompleksu intima-media tętnicy szyjnej zmniejszyła się w obu grupach, nie było istotnych różnic międzygrupowych. Spadek objętości blaszek miażdżycowych był bardziej istotny podczas terapii olmesartanem, a w grupie pacjentów z wyjściową objętością zmian większą niż mediana grupy różnice w skuteczności leków były istotne.

Angioprotekcyjne działanie olmesartanu wykazano również w badaniu porównawczym z dihydropirydynowym antagonistą wapnia, amlodypiną. Pacjenci z nadciśnieniem i cukrzycą otrzymywali przez rok 20 mg olmesartanu lub 5 mg amlodypiny. Przy takim samym działaniu hipotensyjnym olmesartan przyczynił się również do znacznego obniżenia wskaźnika sercowo-kostkowego, który odzwierciedla nasilenie sztywności tętnic. Autorzy badania przypisują angioprotekcyjne działanie olmesartanu jego właściwościom przeciwutleniającym.

Podczas leczenia olmesartanem wykazano również spadek ciśnienia centralnego. Szczególnie skuteczne jest połączenie olmesartanu z dihydropirydynowymi antagonistami wapnia. W randomizowanym badaniu porównano wpływ dwóch kombinacji na poziom centralnego ciśnienia krwi. 486 pacjentów zostało przydzielonych do leczenia olmesartanem i amlodypiną 40/10 mg lub perindoprilem i amlodypiną 8/10 mg. Centralne ciśnienie skurczowe podczas stosowania pierwszej kombinacji spadło o 14,5 mm Hg, a podczas stosowania drugiej kombinacji o 10,4 mm Hg. Sztuka. Różnice między grupami były znaczące. W grupie olmesartanu normalizację ciśnienia tętniczego uzyskano u 75,4% pacjentów, w leczeniu perindoprilem u 57,5%. .

W terapii skojarzonej połączenie olmesartanu z dihydropirydynowym antagonistą wapnia jest skuteczniejsze w obniżaniu ośrodkowego ciśnienia w aorcie niż połączenie olmesartanu i tiazydowego leku moczopędnego. Spadek ciśnienia na tętnicy ramiennej był taki sam.

Podstawą angioprotekcyjnego działania olmesartanu może być jego wpływ na procesy peroksydacji, funkcję śródbłonka naczyniowego, poziom mediatorów stanu zapalnego oraz niektóre biomarkery. Działanie przeciwutleniające olmesartanu wykazano w małym badaniu, w którym 20 pacjentów z nadciśnieniem otrzymywało terapię olmesartanem w dawce 20 mg/dobę przez 6 miesięcy. Lek był skuteczny i pozwolił na normalizację ciśnienia krwi u wszystkich pacjentów. Jednocześnie znacznie obniżył się poziom markerów stresu oksydacyjnego i utlenionych lipoprotein, a także markerów stanu zapalnego.

W badaniu porównawczym na grupie 31 pacjentów z nadciśnieniem porównywano skuteczność olmesartanu i amlodypiny. Oba leki były równie skuteczne w obniżaniu ciśnienia krwi, ale dopiero po zastosowaniu olmesartanu ujawniły się oznaki poprawy funkcji śródbłonka. Dopiero leczenie olmesartanem poprawiło stopień przekrwienia reaktywnego. W tej samej grupie zarejestrowano spadek poziomu albuminurii oraz spadek białka C-reaktywnego. Zwiększony poziom antyoksydantów w moczu. Nie ujawniono dynamiki poziomu dysumutazy ponadtlenkowej w osoczu, jednak stwierdzono korelację pomiędzy poziomem tego enzymu obrony antyoksydacyjnej a stopniem zależnego od śródbłonka rozszerzenia naczyń.

W grupie 30 pacjentów z nadciśnieniem oceniano efekty długotrwałej (6 miesięcy) terapii olmesartanem w dawce 20 mg/dobę. Olmesartan skutecznie obniżał ciśnienie krwi, przyczynił się do znacznego obniżenia wskaźnika sercowo-kostkowego, który odzwierciedla sztywność ściany tętnicy. Znacznie obniżył się poziom białka C-reaktywnego oraz białka wiążącego kwasy tłuszczowe adipocytów.

Wszystkie te angioprotekcyjne właściwości stwarzają warunki wstępne dla skuteczności olmesartanu w profilaktyce otępienia naczyniowego i udaru mózgu.

Cerebroprotekcyjne właściwości olmesartanu

Podstawą działania ochronnego na mózg olmesartanu może być jego wpływ na stan mózgowego przepływu krwi. Wykazano to w badaniu, w którym grupa starszych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez historii zajęcia OUN otrzymywała olmesartan przez 24 miesiące. Początkowo wykazano zmniejszenie regionalnego przepływu krwi w płatach czołowym, ciemieniowym, skroniowym i potylicznym o 11–20% w porównaniu z grupą kontrolną, która obejmowała osoby porównywalne pod względem wieku, ale bez AH. Początkowo w grupie pacjentów z nadciśnieniem średnie ciśnienie krwi wynosiło 156/88 mm Hg. Art., a na tle leczenia olmesartanem - 136/78 mm Hg. Sztuka. Jednocześnie pod koniec leczenia wskaźniki regionalnego mózgowego przepływu krwi nie różniły się od wskaźników w grupie kontrolnej.

W grupie pacjentów po udarze oceniano skuteczność terapii olmesartanem w dawce 10–20 mg na dobę przez 8 tygodni. W trakcie leczenia pacjenci wykazywali znaczną poprawę stanu regionalnego mózgowego przepływu krwi. Wzrost mózgowego przepływu krwi w obszarze dotkniętym chorobą wyniósł 11,2%, w strefie kontralateralnej - 8,9%. Poprawił się stan autoregulacji tonu naczyń mózgowych. W efekcie doprowadziło to do usprawnienia procesów rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu i zmniejszenia deficytu neurologicznego. Zarejestrowano poprawę stanu pacjentów według wskaźnika Bartelsa i skali MMSE. Porównując skuteczność terapii olmesartanem i amlodypiną u pacjentów po udarze, okazało się, że przy takim samym wpływie na ciśnienie krwi obwodowej tylko terapia olmesartanem poprawiła mózgowy przepływ krwi. Jedynie w grupie leczonej olmesartanem po udarze nastąpił wzrost mózgowego przepływu krwi zarówno od strony zmiany, jak i zdrowej półkuli oraz zwiększenie rezerwy mózgowo-naczyniowej. Zakres ruchu dłoni wzrósł o 30%, ramienia o 40%, a nogi o 100%. Jednocześnie wzrost ruchów ręki i nogi był istotnie większy niż podczas terapii amlodypiną. Wzrosły również indeks Bartels i MMSE.

Tak więc olmesartan ma nie tylko dobrą skuteczność przeciwnadciśnieniową, zdolność do zmniejszania sztywności tętnic, poprawiania funkcji śródbłonka naczyniowego, ale także ma właściwości chroniące mózg. Dzięki temu możemy polecić lek przede wszystkim do leczenia starszych pacjentów z nadciśnieniem, dla których jednym z priorytetów jest utrzymanie funkcji poznawczych.

Literatura

1. O'Donnell M., Teo K., Gao P. i in. Zaburzenia funkcji poznawczych oraz ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i śmiertelności. Eur Serce J. 2012 Lip; 33(14): 1777-86.
2. Grupa Zadaniowa ESH/ESC ds. Postępowania z Nadciśnieniem Tętniczym. 2013 Wytyczne dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH) i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Nadciśnienie. 2013 październik; 31(10): 1925-38.
3. Rashid P., Leonardi-Bee J., Bath P. Redukcja ciśnienia krwi i wtórna prewencja udaru i innych zdarzeń naczyniowych: przegląd systematyczny. Uderzenie. listopad 2003; 34(11): 2741-8.
4. Psaty B.M., Weiss N.S., Furberg CD. Badanie PROGRESS: pytania o skuteczność inhibitorów konwertazy angiotensyny. Ochrona perindoprilu w badaniu Gainst Recurrent Stroke Study. Jestem J Hypertens. 2002 maj; 15(5):472-4.
5 Straus S.E.; Majumdar S.R.; McAlister F.A. Nowe dowody na zapobieganie udarom: przegląd naukowy JAMA. 2002; 288(11): 1388-1395.
6. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. i in. Grupa badawcza HYVET. Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów w wieku 80 lat lub starszych. N Engl J Med. 2008; 358: 1887-1898.
7. Lithell H., Hansson L., Skoog I. i in. ZAKRES Grupa Badawcza. Studium poznania i rokowania u osób starszych (SCOPE). Główne wyniki randomizowanego badania interwencyjnego z podwójnie ślepą próbą. J Nadciśnienie. 2003; 21:875–886.
8. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. i in. Grupa Badawcza LIFE. Zachorowalność i śmiertelność sercowo-naczyniowa w badaniu Losartan Intervention For Endpoint reduction in nadciśnienie (LIFE): randomizowane badanie przeciwko atenololowi. Lancet. 2002; 359:995–1003.
9. Dalmay F., Mazouz H., Allard J. i in. Ochronny wpływ angiotensyny na ostry udar niedokrwienny u gerbila, nie za pośrednictwem receptora AT(1). J Renin Angiotensyna Aldosteron Syst. 2001 czerwiec; 2(2): 103–6.
10. Anderson C., Teo K., Gao P. i in. Blokada układu renina-angiotensyna i funkcje poznawcze u pacjentów z wysokim ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych: analiza danych z badań ONTARGET i TRANSCEND. Lancet Neurol. styczeń 2011; 10(1):43–53.
11. Williams B., Lacy PS, Thom S.M. i in. Zróżnicowany wpływ leków obniżających ciśnienie krwi na centralne ciśnienie w aorcie i wyniki kliniczne: główne wyniki badania funkcji Conduit Artery Function Evaluation (CAFE). krążenie. 7 marca 2006; 113(9): 1213–25.
12. Wang L., Zhao J.W., Liu B. i in. Działanie przeciwnadciśnieniowe olmesartanu w porównaniu z innymi antagonistami receptora angiotensyny: metaanaliza. Am J Cardiovasc Narkotyki. 2012 Paź 1; 12(5): 335–44.
13. Heagerty AM, Mallion J.M. Olmesartan medoksomil u pacjentów w podeszłym wieku z pierwotnym lub izolowanym nadciśnieniem skurczowym: dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa pochodzące z badań klinicznych. Starzenie się narkotyków. 2009; 26(1): 61-76.
14. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. i in. Olmesartan kontra Ramipryl u starszych pacjentów z nadciśnieniem: przegląd danych z dwóch opublikowanych randomizowanych badań z podwójnie ślepą próbą. Kardiovasc z wysokim ciśnieniem krwi Poprzedni. Marzec 2014; 21(1):1-19.
15. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. i in. Dwudziestoczterogodzinna i wczesnoporanna kontrola ciśnienia krwi olmesartanu vs. ramipryl u pacjentów w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym: zbiorcza analiza indywidualnych danych z dwóch randomizowanych, podwójnie zaślepionych badań w grupach równoległych. J Nadciśnienie. 2012 czerwiec; 30(7): 1468–77.
16. Okano Y., Tamura K., Masuda S. i in. Wpływ blokerów receptora angiotensyny II na związek między ambulatoryjnym ciśnieniem krwi a działaniem przeciwnadciśnieniowym, funkcją autonomiczną i jakością życia związaną ze zdrowiem. Clin Exp Hypertens. listopad 2009; 31(8): 680-9.
17. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. i in. Skuteczność i bezpieczeństwo przeciwnadciśnieniowe olmesartanu medoksomilu i ramiprylu u pacjentów w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu z zespołem metabolicznym lub bez zespołu metabolicznego: zbiorcza analiza post hoc dwóch badań porównawczych. Starzenie się narkotyków. grudzień 2012; 29(12): 981-92.
18. Kato J., Yokota N., Tamaki N. i in. Obniżenie różnicowego ciśnienia krwi przez bloker receptora angiotensyny plus bloker kanału wapniowego lub diuretyk w nadciśnieniu tętniczym w podeszłym wieku z otyłością lub bez. J Am Soc Hypertens. 2012 listopad-grudzień; 6(6): 393-8.
19. Germino F.W., Neutel J.M., Dubiel R. i in. Skuteczność leczenia skojarzonego olmesartanem medoksomilem i hydrochlorotiazydem w ustalonych dawkach u pacjentów w wieku 65 lat i starszych z nadciśnieniem 1. i 2. stopnia lub izolowanym nadciśnieniem skurczowym. Am J Cardiovasc Narkotyki. 2012 Paź 1; 12(5): 325-33.
20. Stumpe K.O., Agabiti-Rosei E., Zieliński T. et al. Zmiany grubości błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej i objętości blaszki miażdżycowej po 2-letniej blokadzie receptora angiotensyny II. Badanie wieloośrodkowego badania regresji miażdżycy Olmesartanu (MORE). Ther Adv Cardiovasc Dis. grudzień 2007; 1(2): 97-106.
21. Miyashita Y., Saiki A., Endo K. i in. Wpływ olmesartanu, blokera receptora angiotensyny II, i amlodypiny, blokera kanału wapniowego, na wskaźnik sercowo-naczyniowy kostki (CAVI) u pacjentów z cukrzycą typu 2 z nadciśnieniem tętniczym. J Miażdżyca zakrzepu. 2009 październik; 16(5): 621-6.
22. Ruilope L., Schaefer A. Połączenie ustalonej dawki olmesartanu/amlodypiny wykazywało lepsze obniżenie ciśnienia w aorcie centralnej w porównaniu z perindoprilem/amlodypiną: randomizowane, podwójnie zaślepione badanie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Reklama grudzień 2013; 30(12): 1086–99.
23. Matsui Y., Eguchi K., O'Rourke M.F. i in. Różnicowe działanie blokera kanału wapniowego i diuretyku stosowanego w skojarzeniu z blokerem receptora angiotensyny II na centralne ciśnienie w aorcie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. nadciśnienie. 2009 październik; 54(4): 716–23.
24. Cal L.A., Maso L.D., Caielli P. i in. Wpływ olmesartanu na stres oksydacyjny u pacjentów z nadciśnieniem: mechaniczne wsparcie dowodów pochodzących z badań klinicznych. Ciśnienie krwi. grudzień 2011; 20(6): 376–82.
25. Takiguchi S., Ayaori M., Uto-Kondo H. i in. Olmesartan poprawia funkcję śródbłonka u pacjentów z nadciśnieniem: związek z zewnątrzkomórkową dysmutazą ponadtlenkową. Nadciśnienie Res. czerwiec 2011; 34(6): 686–92.
26. Kamikawa S., Usui S., Ogawa H. et al. Miyoshi T., Doi M., Hirohata S. i in. Olmesartan zmniejsza sztywność tętnic i białko wiążące kwasy tłuszczowe w adipocytach surowicy u pacjentów z nadciśnieniem. Naczynia serca. 2011 czerwiec; 26(4): 408–13.
27. Nagata R., Kawabe K., Ikeda K. Olmesartan, bloker receptora angiotensyny II, przywraca hipoperfuzję mózgu u starszych pacjentów z nadciśnieniem. J Stroke Cerebrovasc Dis. maj 2010; 19(3):236–40.
28. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R. i in. Antagonista receptora angiotensyny II typu 1, olmesartan, zachowuje mózgowy przepływ krwi i zdolność rezerwy naczyniowo-mózgowej oraz przyspiesza wyniki rehabilitacji u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym po przebytym udarze mózgu. Int J Neurosci. maj 2010; 120(5): 372–80.
29. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Wpływ antagonisty receptora angiotensyny II typu 1 olmesartanu na hemodynamikę mózgu i wyniki rehabilitacji u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym po udarze mózgu. grudzień 2009; 23(13-14): 1065–72.
30. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Korzyści z antagonisty receptora angiotensyny II olmesartanu w kontrolowaniu nadciśnienia i hemodynamiki mózgu po udarze.Nadciśnienie Res. listopad 2009; 32(11): 1015–21.

Są to decyzje ekspertów Wszechrosyjskiego Towarzystwa Naukowego Kardiologii (VNOK) z 2004 r. W sprawie przyjęcia docelowych poziomów ciśnienia krwi. Połączony schemat stosowania leków przeciwnadciśnieniowych jako narzędzia do normalizacji wysokiego ciśnienia krwi. Analiza historii i danych prowadzonych badań.

Profekłótnie V.S. dr Zadionchenko G.G. Shekhyan, NJ Timofeeva, AM dr Szczikota AA Jałymow

MGMSU

Wiele badań ukończonych w ostatnich latach wyraźnie wykazało, że tylko „ścisła” kontrola ciśnienia krwi (BP) może znacząco zmniejszyć częstość występowania powikłań sercowo-naczyniowych (CVS) – zawału mięśnia sercowego (MI), ostrego incydentu mózgowo-naczyniowego (ACV), przewlekłej niewydolności serca ( CHF) u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (AH). Na podstawie wyników tych badań określono pożądane docelowe poziomy ciśnienia krwi. Zgodnie z zaleceniami ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i Międzynarodowego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ISHA) (1999) docelowy poziom ciśnienia krwi dla osób młodych i w średnim wieku, a także pacjentów z cukrzycą (DM ), uznawane są za wartości nieprzekraczające 130/85 mm Hg. Art., dla osób starszych - 140/90 mm Hg. Sztuka. W 2003 roku Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (ESH) wraz z Europejskim Towarzystwem Kardiologicznym (ESC) przyjęło zalecenia dotyczące postępowania z pacjentami z nadciśnieniem tętniczym i opublikowało 7. raport Amerykańskiego Wspólnego Komitetu Narodowego (JNC) na temat profilaktyki, wykrywanie, wykrywanie i leczenie wysokiego ciśnienia krwi. W tych dokumentach za docelowy poziom ciśnienia krwi przyjmuje się również wartości nie wyższe niż 140/90 mm Hg. art., a dla pacjentów z cukrzycą i uszkodzeniem nerek - nie więcej niż 130/80 mm Hg. Sztuka. Eksperci Wszechrosyjskiego Towarzystwa Naukowego Kardiologii (VNOK) w 2004 roku przyjęli podobne docelowe poziomy ciśnienia krwi.

Osiągnięcie docelowego poziomu ciśnienia tętniczego za pomocą pojedynczego leku hipotensyjnego (AHP) jest możliwe tylko u 5-50% pacjentów z 1 i 2 nasileniem nadciśnienia, a u pacjentów z 3 nasileniem nadciśnienia, w przypadku uszkodzenia narządu docelowego, cukrzycy , objawy CVE, monoterapia jest skuteczna tylko w rzadkich przypadkach. Jeszcze w 1989 r. dane z badania Glasgow Blood Pressure Clinic potwierdziły dominującą rolę wartości ciśnienia tętniczego uzyskanego w wyniku leczenia w prognozowaniu nadciśnienia tętniczego i wyraźnie wykazały wysokie wskaźniki śmiertelności i zachorowalności z przyczyn sercowo-naczyniowych przy niewystarczającym stopniu jej obniżenia. Później zapisy te zostały potwierdzone w badaniu HOT. Podobne dane uzyskano z retrospektywnej analizy większości cytowanych badań dotyczących nadciśnienia tętniczego (ryc. 1).

Połączony schemat stosowania leków przeciwnadciśnieniowych jako narzędzia normalizacji podwyższonego ciśnienia krwi był zawsze obecny w arsenale farmakoterapeutycznym nadciśnienia, jednak ponownie rozważono poglądy na temat miejsca terapii skojarzonej w leczeniu nadciśnienia. W przypadku nieskuteczności terapii skojarzonej przestawiają się na leki, które wchodzą w skład stosowanej kombinacji w pełnej dawce, lub dodają trzeci lek w niskiej dawce. Jeśli ta terapia nie prowadzi do osiągnięcia docelowych poziomów ciśnienia krwi, przepisuje się kombinację 2-3 leków w zwykłych skutecznych dawkach. Pytanie, którym pacjentom można przepisać terapię skojarzoną na pierwszym etapie leczenia, jest nadal otwarte.

Aby ułatwić podjęcie decyzji, jak leczyć pacjenta z nadciśnieniem, który zgłosił się po raz pierwszy lub ponownie, sugerujemy lekarzom zastosowanie algorytmu przedstawionego na rycinie 2.

Nawet jeśli pacjent przyjechał po raz pierwszy, mamy możliwość zmierzenia ciśnienia krwi i wstępnej oceny stopnia ryzyka sercowo-naczyniowego. Jeśli ryzyko jest niskie lub umiarkowane, możemy zacząć od zaleceń zmiany stylu życia i żółtej strony algorytmu, jeśli ryzyko jest wysokie lub bardzo wysokie, leczenie należy rozpocząć natychmiast, idąc po czerwonej stronie. Zaletą algorytmu jest to, że pomagając w szybkim podjęciu decyzji, pozostawia lekarzowi całkowitą swobodę wyboru leczenia pacjenta z nadciśnieniem.

Odniesienie do historii

Już na początku XX wieku. dowiedziano się o wpływie czynników neurohumoralnych na rozwój nadciśnienia tętniczego. W latach 30. odkrył substancję zwaną obecnie angiotensyną II. W latach pięćdziesiątych udowodniono, że bezpośrednio stymuluje syntezę aldosteronu, a po 10 latach badano rolę enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) w neurohumoralnej regulacji ciśnienia krwi oraz koncepcję funkcjonowania układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Rozpoczęto poszukiwania substancji zdolnych do działania na tym poziomie. Pierwszy lek, antagonista receptora angiotensyny II, zsyntetyzowano w 1969 roku, była to saralazina. Lek miał silne, ale niezwykle trudno przewidywalne działanie przeciwnadciśnieniowe, przy tej samej dawce mógł spowodować zapaść lub odwrotnie, doprowadzić do gwałtownego wzrostu ciśnienia krwi.

Pomimo niepowodzenia prace w tym kierunku były kontynuowane, aw 1971 r. zsyntetyzowano pierwszy na świecie inhibitor ACE, teprotyd. Historia jego powstania jest ciekawa: w 1965 roku brazylijski naukowiec Ferreira, badając jad grzechotnika, odkrył jego zdolność do stabilizowania bradykininy. Lek wyizolowany z jadu węża jest stosowany w praktyce klinicznej od bardzo krótkiego czasu. Powodem tego była wysoka toksyczność leku, krótki czas działania i konieczność podania dożylnego.

Kontynuacja badań nad mechanizmem funkcjonowania układu RAA doprowadziła do powstania w 1975 roku pierwszego tabletkowanego inhibitora ACE, kaptoprilu. To było rewolucyjne odkrycie, które zapoczątkowało nową erę w leczeniu nadciśnienia i niewydolności serca.

W 1980 roku enalapril został zsyntetyzowany przez pracowników firmy Merck. Czas trwania jego kliniki efekt wynosił około 12-24 h. Od kilkudziesięciu lat lek jest aktywnie stosowany w praktyce klinicznej i nadal jest skutecznym środkiem kontroli ciśnienia krwi.

Diuretyki to najstarsza klasa leków przeciwnadciśnieniowych, stosowana od lat 50. XX wieku. (Tabela 1). Pomimo aktywnego wprowadzania nowych klas leków hipotensyjnych, głównie antagonistów wapnia i inhibitorów ACE, zainteresowanie klasą leków moczopędnych w żaden sposób nie zmniejszyło się. Po pierwsze, w nowoczesnych dużych badaniach klinicznych w dziedzinie nadciśnienia tętniczego diuretyk tiazydowy jest zwykle stosowany jako standardowy lek porównawczy o udowodnionej skuteczności. Po drugie, we współczesnych międzynarodowych wytycznych dotyczących nadciśnienia tętniczego lek moczopędny jest obowiązkowym składnikiem skojarzonej terapii hipotensyjnej, stosowanym już w początkowej fazie leczenia pacjentów z nadciśnieniem. Po trzecie, taktyka stosowania leków moczopędnych w długotrwałym leczeniu nadciśnienia została znacząco zrewidowana w celu poprawy długoterminowego bezpieczeństwa.

Pierwsze ustalone kombinacje leków przeciwnadciśnieniowych (rezerpina + hydralazyna + hydrochlorotiazyd; α-metylodopa + hydrochlorotiazyd; hydrochlorotiazyd + diuretyki oszczędzające potas) pojawiły się na początku lat 60. XX wieku. W latach 70. i 80. XX wieku prym wiodą skojarzenia leków moczopędnych, zwykle w dużych dawkach, z beta-blokerami lub lekami o działaniu ośrodkowym. Jednak wkrótce, w związku z pojawieniem się nowych klas leków, popularność terapii skojarzonej znacznie spadła. Został on zastąpiony taktyką zróżnicowanego doboru leków z ich stosowaniem w maksymalnych dawkach w monoterapii.

Monoterapia dużymi dawkami leków przeciwnadciśnieniowych prowadziła często do aktywacji mechanizmów kontrregulacyjnych zwiększających ciśnienie krwi i/lub rozwoju zdarzeń niepożądanych. W związku z tym nie dziwi fakt, że w następnej dekadzie nie zmaterializowały się nadzieje na wyższe działanie hipotensyjne inhibitorów ACE, a wahadło postaw wobec terapii skojarzonej powróciło do swojego pierwotnego położenia, tj. uznano to za konieczne dla większości pacjentów z nadciśnieniem.

Pod koniec lat 90. pojawiły się stałe, niskodawkowe kombinacje leków przeciwnadciśnieniowych: niezawierające diuretyku (antagonista wapnia + inhibitor ACE; dihydropirydynowy antagonista wapnia + beta-bloker) lub zawierające go w małych dawkach. Już w 1997 r. na liście leków hipotensyjnych w raporcie Amerykańskiego Wspólnego Komitetu Narodowego znalazło się 29 stałych kombinacji. Możliwość zastosowania niskodawkowej, skojarzonej, racjonalnej terapii hipotensyjnej, zwłaszcza u pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju CVD, została potwierdzona w najnowszych zaleceniach WHO/Międzynarodowego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (1999) i DAH-1 (2000).

Racjonalna terapia skojarzona musi spełniać szereg obowiązkowych warunków, takich jak:

bezpieczeństwo i skuteczność składników;

wkład każdego z nich w oczekiwany wynik;

różne, ale uzupełniające się mechanizmy działania;

wyższa skuteczność w porównaniu do monoterapii każdym ze składników; równowaga składników pod względem biodostępności i czasu działania; wzmocnienie właściwości organoochronnych;

wpływ na uniwersalne (najczęstsze) mechanizmy podnoszenia ciśnienia krwi;

zmniejszenie liczby zdarzeń niepożądanych i poprawa tolerancji.

W tabeli 2 przedstawiono działania niepożądane głównych klas leków oraz możliwość ich eliminacji przez dodanie drugiego leku.

Leki skojarzone składające się z inhibitora ACE i diuretyku tiazydowego są od dawna stosowane w praktyce klinicznej i są obecnie jedną z najczęściej stosowanych grup leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca i choroby wieńcowej (CHD). W patogenezie tych schorzeń ważną rolę odgrywa aktywacja dwóch układów neurohumoralnych organizmu: RAAS i współczulno-nadnerczowego (SAS). Proces aktywacji jest spowodowany takimi niekorzystnymi czynnikami, jak zmniejszenie rzutu serca, niedokrwienie narządu, utrata sodu i wody, znaczna zmiana pH itp. W wyniku tego powstaje angiotensyna II.- substancja biologicznie czynna, będąca silnym środkiem zwężającym naczynia, stymuluje uwalnianie aldosteronu, a także zwiększa aktywność SAS (stymuluje uwalnianie noradrenaliny). Z kolei noradrenalina może aktywować RAAS (stymuluje syntezę reniny).

Docelowo wzrost aktywności tych dwóch układów organizmu, powodujący silne zwężenie naczyń krwionośnych, wzrost częstości akcji serca, rzutu serca, utrzymuje funkcję krążenia krwi na optymalnym poziomie, utrzymuje homeostazę organizmu. Zwykle aktywacja układów ciśnieniowych organizmu (RAAS i SAS) jest „opierana” przez działanie układu depresyjnego (kalikreina-kinina: kluczowym ogniwem jest bradykinina), co powoduje rozszerzenie naczyń systemowych. Jednak przy długotrwałym działaniu różnych czynników patologicznych opisanych powyżej normalna regulacja zostaje zaburzona, a w rezultacie przeważają efekty układów ciśnieniowych. Inhibitory ACE hamują działanie systemów presyjnych i jednocześnie aktywują systemy presyjne.

Główne działania inhibitorów ACE (enalapryl) wynikają z blokady enzymu konwertującego angiotensynę: eliminacja wazopresyjnego, antydiuretycznego i antynatriuretycznego działania angiotensyny II, nasilone działanie rozszerzające naczynia, moczopędne i natriuretyczne bradykininy i innych endogennych leków rozszerzających naczynia krwionośne (prostaglandyny J2) E2, peptyd natriuretyczny, czynnik relaksacji śródbłonka), a także pośredniczy blokada aktywności SAS poprzez hamowanie syntezy norepinefryny. Działanie przeciwnadciśnieniowe diuretyku tiazydowego - indapamidu wynika z jednej strony z działania natriuretycznego, które eliminuje przeciążenie ściany naczynia sodem i zmniejsza jego nadreaktywność na różne środki wazopresyjne (katecholaminy, angiotensyna II itp.), z drugiej strony poprzez bezpośrednie działanie rozszerzające naczynia w wyniku blokowania wolnych kanałów wapniowych w komórkach mięśni gładkich ściany naczynia, zwiększoną syntezę prostacykliny w ścianie naczynia i prostaglandyny E2 (PGE2) w nerkach oraz zahamowanie syntezy śródbłonka zależny od czynnika zwężającego naczynia krwionośne.

FaRmakokinetyka połączonego leku Enziks ®

Enalapryl: po podaniu doustnym około 60% wchłania się z przewodu pokarmowego, biodostępność leku wynosiobstawia 40%. Enalapril jest szybko i całkowicie hydrolizowany w wątrobie, tworząc substancję aktywnąmetabolit - enalaprylat, który jest bardziej aktywnym inhibitorem ACE niż enalapryl. Enalaprylat łatwo przenika przez barierę krew-tkanka, z wyjątkiem bariery krew-mózg (BBB), niewielka ilość przenika przez łożysko i do mleka matki. T1 / 2 enalaprilatu - około 11 h. Enalapril jest wydalany głównie przez nerki - 60% (20% - w postaci enalaprilu i40% - w postaci enalaprilatu), przez jelita - 33% (6% - w postaci enalaprilatu i 27% - w postaci enalaprilatu).

Indapamid: po podaniu doustnym szybko i całkowicie wchłania się z przewodu pokarmowego; biodostępność - 93%. Indapamid przenika przez bariery histohematyczne (w tym łożyskowe), przenika do mleka matki i jest metabolizowany w wątrobie. T1 / 2 leku - 14-18 godzin 60-80% jest wydalane przez nerki w postaci metabolitów (w postaci niezmienionej - około 5%), przez jelita - 20%. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek (CRF) farmakokinetyka nie zmienia się i nie kumuluje.

Racjonalna terapia skojarzona pozwala osiągnąć dobry efekt hipotensyjny, który łączy się z doskonałą tolerancją i bezpieczeństwem leczenia. W związku z tym, że terapia skojarzona staje się jednym z głównych kierunków leczenia pacjentów z nadciśnieniem, szeroko stosowane są stałe kombinacje leków hipotensyjnych zawierające dwa leki w jednej tabletce. Ich zastosowanie pozwala na uzyskanie stabilnego efektu hipotensyjnego przy minimalnej liczbie skutków ubocznych. Oczywiście terapia skojarzona jest niezbędna do osiągnięcia i utrzymania docelowego poziomu ciśnienia krwi, należy jednak pamiętać, że terapia ta polega na przyjmowaniu co najmniej dwóch leków, których częstotliwość może być różna.

Dlatego stosowanie leków w formie terapii skojarzonej musi spełniać następujące warunki:

leki powinny mieć działanie uzupełniające;
poprawa wyniku powinna zostać osiągnięta, gdy są używane razem;
należy wzmocnić właściwości organoochronne;
leki powinny mieć zbliżone parametry farmakodynamiczne i farmakokinetyczne, co jest szczególnie ważne w przypadku kombinacji stałych.

Zastosowanie kombinacji dwóch leków o podobnych właściwościach farmakodynamicznych może prowadzić do różnych konsekwencji pod względem ilościowych parametrów interakcji: uczulenie (0+1=1,5); działanie addytywne (1+1=1,75); sumowanie (1+1=2) i wzmocnienie efektu (1+1=3). W związku z tym możliwe jest raczej warunkowe wyodrębnienie racjonalnych i nieracjonalnych kombinacji leków przeciwnadciśnieniowych (tabela 3).

Terapia skojarzona nie zawsze oznacza wzrost działania hipotensyjnego i może prowadzić do nasilenia działań niepożądanych (tab. 4).

Zalety złożonych leków przeciwnadciśnieniowych w małych dawkach obejmują:

prostota i wygoda odbioru dla pacjenta;
ułatwienie miareczkowania dawki;
łatwość przepisywania leku;
zwiększenie przestrzegania przez pacjenta leczenia;
zmniejszenie częstości zdarzeń niepożądanych poprzez zmniejszenie dawek składników;
zmniejszenie ryzyka stosowania nieracjonalnych kombinacji; zaufanie do optymalnego i bezpiecznego schematu dawkowania; redukcja ceny.

Wady to:

stałe dawki składników;
trudności w identyfikacji przyczyny zdarzeń niepożądanych;
brak pewności co do zapotrzebowania na wszystkie użyte komponenty.

Dodatkowe wymagania dla leków złożonych to brak nieprzewidywalnych interakcji farmakokinetycznych i optymalny stosunek efektów resztkowych do maksymalnych. Racjonalny dobór składników stwarza przesłanki do przepisywania leków raz dziennie, co w przypadku monoterapii należy stosować dwa, a nawet trzy razy dziennie (niektóre β-blokery, inhibitory ACE i antagoniści wapnia).

Tiazydowy lek moczopędny + inhibitor ACE to wysoce skuteczna kombinacja, która zapewnia wpływ na dwa główne mechanizmy patofizjologiczne nadciśnienia: zatrzymanie sodu i wody oraz aktywację układu RAA. Skuteczność takich połączeń wykazano w nadciśnieniu nisko-, normo- i wysokoreninowym, w tym u pacjentów, którzy nie reagują na blokery układu renina-angiotensyna (np. u Afroamerykanów). Częstotliwość kontroli nadciśnienia wzrasta do 80%. Inhibitory ACE eliminują hipokaliemię, hipomagnezemię, dyslipidemię, zaburzenia metabolizmu węglowodanów, które mogą rozwinąć się przy monoterapii diuretykami. Takie kombinacje są bardzo obiecujące u pacjentów z przerostem lewej komory (LVH) i nefropatią cukrzycową. Potencjalnie użytecznym lekiem złożonym o tej kompozycji jest Enziks® ( Sztada) (enalapryl 10 mg + indapamid 2,5 mg). Wskazania do podstawowego zastosowania Enziks® przedstawiono w Tabeli 5.

Nie bez znaczenia jest szacunkowa przestrzeganie zaleceń pacjentów w leczeniu nadciśnienia tętniczego (tab. 6). Jeśli jest niski, należy również aktywniej zalecać stosowanie stałych kombinacji.

Organoprotekcyjne działanie złożonego leku Enziks® Do a efekt radioochronny

Działanie kardioprotekcyjne zapewnia wpływ leku Enzix na LVH – zapobieganie jego rozwojowi lub ewentualna regresja LVH. W wieloośrodkowym badaniu LIVE (przerost lewej komory: indapamid kontra enalapril) badano wpływ leczenia indapamidem i enalaprylem na regresję masy mięśnia sercowego lewej komory (LVMM).

Terapia indapamidem doprowadziła do znacznego zmniejszenia LVMM (p<0,001). Индапамид также в большей степени снижал выраженность гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), чем эналаприл (p<0,049).

W badaniu Bockera W. stwierdzono, że indapamid zmniejsza LVMM, hamuje aktywność aldosteronu w osoczu i aktywność ACE w osoczu i mięśniu sercowym.

Szereg badań dowiodło możliwości długotrwałej terapii enalaprilem i indapami dom dla poprawy rokowań życiowych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (TOMSH, STOP–Hypertension 2, ABCD, ANBP2). W randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu prowadzonym w grupach równoległych TOMHS porównywano acebutolol, amlodypinę, chlortalidon, doksazosynę, enalapril i placebo. BP spadło we wszystkich grupach, ale znacznie bardziej w grupach aktywnej terapii niż w grupie placebo. Śmiertelność i poważne incydenty sercowo-naczyniowe nie były istotnie wyższe w grupie placebo, nie było istotnych różnic między grupami aktywnej terapii.

W randomizowanym, otwartym, zaślepionym, prospektywnym badaniu STOP-Hyper Tension 2 zastosowanie beta-blokerów w połączeniu z diuretykami (2213 b-x: metoprolol, atenolol lub pindolol w połączeniu z hydrochlorotiazydem i amilorydem), blokery wapnia ( 2196 b-x: felodypina lub isradypina) oraz inhibitory ACE (2205 b-x: enalapryl lub lizynopryl). Nie uzyskano istotnych różnic w częstości śmiertelnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, udaru mózgu, zawału serca i innej śmiertelności naczyniowej.

Randomizowane, otwarte, zaślepione badanie punktów końcowych ANBP2 (6083 pacjentów, czas trwania 4,1 roku) porównujące stosowanie enalaprylu i diuretyków wykazało, że ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych lub zgonu u pacjentów leczonych inhibitorami ACE było o 11% mniejsze niż u pacjentów przyjmujących leki moczopędne. (p=0,05). Zdolność enalaprylu do zmniejszania ryzyka powikłań i zgonu była szczególnie wyraźna u mężczyzn w stosunku do ryzyka zawału serca.

W wielu badaniach klinicznych dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego wykazano zdolność enalaprylu, oprócz obniżania ciśnienia krwi, do działania kardioprotekcyjnego (CATCH, PRESERVE). W 5-letnim badaniu, w którym badano wpływ enalaprylu na ciężkość LVH i dyspersję odstępu QT u pacjentów z nadciśnieniem z LVH na tle osiągnięcia i utrzymania prawidłowego ciśnienia tętniczego, stwierdzono istotne zmniejszenie LVML o znaleziono 39% (p<0,001), улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ в виде увеличения ФВ (p<0,05) и достоверное уменьшение дисперсии интервала QT, что, помимо снижения риска развития ХСН, может сопровождаться снижением риска развития желудочковых аритмий и улучшением прогноза.

W randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu porównawczym grup równoległych ABCD (odpowiednia kontrola ciśnienia krwi w cukrzycy), w którym badano wpływ 5-letniego intensywnego i umiarkowanego obniżenia ciśnienia krwi za pomocą nizoldypiny i enalaprylu u pacjentów z cukrzycą typu 2 z nadciśnieniem tętniczym (n=470) w porównaniu z pacjentami z prawidłowym ciśnieniem tętniczym z cukrzycą typu 2 (n=480) wykazano istotny spadek częstości występowania MI w grupie enalaprylu (5 vs 25 przypadków, p=0,001) w porównaniu z grupą nizoldypiny z takim samym spadkiem ciśnienia krwi, glukozy i lipidów we krwi.

W randomizowanym, podwójnie zaślepionym badaniu HANE w grupach równoległych porównano hydrochlorotiazyd (215 pacjentów), atenolol (215 pacjentów), nitrendypinę (218 pacjentów) i enalapril (220 pacjentów). Docelowe ciśnienie krwi osiągnięte do 8 tygodnia: w grupie atenololu – w 63,7%, w grupie enalaprilu – w 50%, w grupie hydrochlorotiazydu i nitrendypiny – w 44,5%. Do 48 tygodnia skuteczność wynosiła odpowiednio 48,0%, 42,7%, 35,4% i 32,9%. Istotnie częściej pacjenci przerywali stosowanie nitrendypiny (28 pacjentów, p=0,001).

Randomizowane badanie SLIP w grupach równoległych porównywało werapamil SR z enalaprylem. Monoterapia była wystarczająca w 65,1% przypadków. Oba leki znacznie obniżyły ciśnienie krwi oraz poziom całkowitego cholesterolu, trójglicerydów i lipoprotein o małej gęstości. Skuteczność enalaprylu u pacjentów z CHF w stadium II-IV potwierdzają dane z wielu kontrolowanych placebo badań z podwójnie ślepą próbą (American Heart Association, 1984; Finlandia, 1986). Uzyskane wyniki wykazały, że stosowanie enalaprilu zapewnia długotrwałą poprawę hemodynamiki, wyrażającą się zmniejszeniem wielkości lewej komory (według echokardiografii), znaczny wzrost frakcji wyrzutowej (według wentrykulografii radionuklidowej), zmniejszenie w ciśnieniu napełniania i wzroście wskaźnika skurczowego. Ponadto nastąpiło stałe łagodzenie objawów (według subiektywnych ocenpacjentów) oraz znaczny wzrost tolerancji wysiłku (oceniony przezczas trwania ćwiczeń na ergometrze rowerowym).

Dane uzyskane podczas programu badawczego CONSENSUS, który zakończył się w 1987 roku, wskazywały, że enalapryl w dawce do 40 mg/dobę. w połączeniu z terapią glikozydami nasercowymi i diuretykami przy przyjmowaniu przez 6 miesięcy. zmniejszyło ryzyko zgonu u pacjentów z CHF w IV stopniu zaawansowania o 40%, a przyjmowanie przez 12 miesięcy. - 31% w porównaniu do placebo. Po roku wszyscy pacjenci zostali przeniesieni na enalapril.

W 1999 roku dokonano analizy losów wszystkich pacjentów biorących udział w tym badaniu. Z danych zebranych na przestrzeni 10 lat wynika, że ryzyko zgonu z powodu CHF w badanej grupie było o 30% niższe od średniej dla populacji. Badanie wykazało, że enalapryl wydłuża oczekiwaną długość życia pacjentów z CHF średnio 1,5 raza. Stosowanie enalaprilu prowadzi do poprawy jakości życia pacjenta.

Działanie przeciwdławicowe enalaprylu w dawce 10 mg/dobę. (zarówno pojedyncze, jak i frakcyjne w dwóch dawkach) testowano w serii podwójnie ślepych, randomizowanych, kontrolowanych placebo badań (Klinische Pharmakologie, Universität Frankfurt am Main, 1988; Institute of Cardiology, University of Cagliari, Italy, 1990) na pacjentach z potwierdzoną chorobą wieńcową i prawidłowym ciśnieniem krwi. Sprawność monitorowano na podstawie dynamiki zmian w EKG wywołanych aktywnością fizyczną. Już po pierwszej dawce nastąpiła 22-procentowa poprawa w zakresie skrócenia odcinka ST, po 15-dniowym kursie poprawa wyniosła 35%. Ponadto stosowanie enalaprilu znacznie zwiększyło próg dławicy piersiowej i wydłużyło czas trwania ćwiczeń. Jednocześnie nie zmienił się znacząco poziom ciśnienia tętniczego, to znaczy zaobserwowany efekt był prawdopodobnie związany z poprawą przepływu wieńcowego.

Nefroprotekcyjne działanie

Inhibitory ACE są obecnie z powodzeniem stosowane w praktyce nefrologicznej. Nefroprotekcyjne działanie tej grupy leków, związane z eliminacją nieimmunologicznych mechanizmów progresji patologii nerek, pozostaje maksymalne w porównaniu z innymi lekami. Stosowanie inhibitorów ACE jest widoczne zarówno w pierwotnych chorobach nerek (zapalenie kłębuszków nerkowych różnego pochodzenia), jak i we wtórnych nefropatiach (zwłaszcza w cukrzycy). Nefroprotekcyjne działanie inhibitorów ACE przejawia się na wszystkich etapach uszkodzenia nerek. Dostępne są dane z badania klinicznego obejmującego 30 pacjentów z nadciśnieniem I-II stopnia (14 mężczyzn i 16 kobiet, średni wiek 55,7±2,1 roku), z nadciśnieniem trwającym 12,4±1,8 roku bez upośledzonej czynności nerek, które ujawniło efekt 12-tygodniowej terapii enalaprilem w dawce 10-20 mg/dobę. na wskaźniku filtracji kłębuszkowej (GFR) obliczonej w teście Rehberga. U pacjentów ciśnienie tętnicze znacznie się obniżyło: z 157,4±2,3/93,6±1,7 do 132,6±6,5/85,5±2,0 mm Hg. Sztuka. (p<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Через 1 мес. терапии в целом достоверно увеличилась СКФ: с 82±3,5 до 110,8±9,0 мл/мин (p<0,05), оставаясь на этом уровне после 3 мес. лечения (111,2±10,2 мл/мин). Исходно сниженная СКФ увеличилась с 72,9±3,6% до 105,5±10,8% (p<0,01); нормальная СКФ не изменилась (97,1±3,6% против 96,3±6,0%). Разнонаправленная динамика СКФ у больных с исходно нормальной и сниженной СКФ свидетельствует об улучшении функционального состояния почек и нефро-протективном эффекте эналаприла.

Inhibitory ACE są z powodzeniem stosowane w leczeniu nadciśnienia nerkowo-naczyniowego, ale są przeciwwskazane w przypadku obustronnego zwężenia tętnic nerkowych lub zwężenia tętnicy pojedynczej nerki ze względu na ryzyko zmniejszenia całkowitej filtracji kłębuszkowej i rozwoju azotemii .

Niewątpliwym zainteresowaniem cieszą się badania skuteczności enalaprylu u pacjentów z nadciśnieniem i nefropatią cukrzycową. Ravid M. i in. odkryli, że długotrwałe stosowanie enalaprylu zapobiega rozwojowi dysfunkcji nerek u pacjentów z cukrzycą typu 2 z mikroalbuminurią (MAU).

Ukierunkowana analiza spektrum inhibitorów ACE stosowanych przez pacjentów z cukrzycą z zachowaną czynnością nerek i brakiem progresji nefropatii cukrzycowej wykazała, że u pacjentów, którzy otrzymalienalapryl, nie było progresji patologii nerek podczas 15-letnich okresów obserwacji i jeszcze.

Nefroprotekcyjne działanie leków przeciwnadciśnieniowych polega na zapobieganiu rozwojowi przewlekłej niewydolności nerek. Markerami działania nefroprotekcyjnego są mikroproteinuria – najwcześniejszy objaw upośledzenia czynności nerek, klirens kreatyniny oraz wskaźnik albuminuria/kreatynina (IAI>3,4). AAI jest 3 razy wyższy u pacjentów z AH i 9 razy wyższy u pacjentów z cukrzycą i podobnie jak mikroproteinuria stanowi czynnik ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych. Nefroprotekcyjne działanie indapamidu badano w badaniu NESTOR. U 570 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2 porównano wpływ indapamidu i enalaprylu na MAU w ciągu 1 roku leczenia. Nie stwierdzono różnic w skuteczności hipotensyjnej między lekami: stopień redukcji SBP/DBP wyniósł 23,8/13 mm Hg. Sztuka. w grupie indapamidowej i 21/12,1 mm Hg. Sztuka. – w grupie Enala-prila. AAI u chorych włączonych do badania wynosiło 6,16, a wydalanie albumin 58 μm/min, przy braku naruszenia klirensu kreatyniny. Po roku leczenia nastąpił spadek AAI do 4,03 (o 35%) w grupie indapamidu i do 3,74 (o 39%) w grupie enalaprylu, a wydalanie albumin zmniejszyło się o 37% i 45%, odpowiednio. Zatem działanie ochronne na nerki indapamidu było porównywalne z działaniem enalaprilu.

Wpływ na dysfunkcję śródbłonka i mikrokrążenie

Dane dotyczące zdolności leczenia enalaprylem do poprawy funkcji śródbłonka (EF) w nadciśnieniu uzyskano w otwartym porównawczym randomizowanym badaniu krzyżowym trwającym 12 tygodni, obejmującym 30 mężczyzn w wieku 30-65 lat z nadciśnieniem łagodnym do umiarkowanego. Skuteczność enalaprylu (10–20 mg/dobę) porównywano z diltiazemem (180–360 mg/dobę) niedihydropirydynowym antagonistą wapnia. Ocenę EF przeprowadzono na podstawie zależnego od śródbłonka rozszerzenia naczyń (EDVD) tętnicy ramiennej (test mankietowy) oraz markerów biochemicznych – stabilnych metabolitów NO w surowicy krwi, ekspresji i aktywności enzymu eNOS w hodowli komórkowej.

Badanie wykazało prawie taką samą skuteczność przeciwnadciśnieniową diltiazemu i enalaprilu. Wykazano również poprawę EF podczas leczenia obydwoma lekami. Wzrost EDVD podczas leczenia diltiazemem wyniósł 4,5±1,2%, a podczas leczenia enalaprilem 6,5±1,0%. W obu przypadkach wzrost EDVD w porównaniu z wartością wyjściową był znaczący (p<0,005). Улучшение ЭФ на фоне лечения обоими препаратами подтверждалось динамикой биохимических маркеров ЭФ, однако механизм влияния этих препаратов на ЭФ различался: дилтиазем улучшал ЭФ за счет увеличения активности еNOS, тогда как эналаприл – за счет увеличения экспрессии еNOS. Показатель ЭЗВД после лечения эналаприлом был сопоставим с уровнем, который отмечался у обследованных без факторов риска. Таким образом, на фоне лечения эналаприлом происходило выраженное улучшение ЭФ. Возможно, свойство эналаприла улучшать ЭФ (что, по сути, означает дополнительный антиатерогенный эффект) обеспечивало более эффективное уменьшение осложнений в группе пациентов, получавших указанный препарат в исследовании АВСD. При изучении влияния препаратов на метаболические показатели (общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности и глюкозу крови) не было выявлено достоверной динамики, что свидетельствует об их метаболической нейтральности.

Istnieją dane z innego badania klinicznego, które ujawniło działanie korygujące 12-tygodniowej terapii enalaprilem w dawce 10-20 mg/dobę. na mikrokrążenie (MCC) u pacjentów z nadciśnieniem. Badaniem objęto 30 pacjentów z AH I-II stopnia: 14 mężczyzn i 16 kobiet w wieku 24-73 lat (średnia wieku 55,7±2,1 roku) z czasem trwania AH 12,4±1,8 roku. Stan MCC badano za pomocą laserowej przepływomierzy Dopplera. U pacjentów ciśnienie tętnicze znacznie się obniżyło: z 157,4±2,3/93,6±1,7 do 132,6±6,5/85,5±2,0 mm Hg. Sztuka. (p<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Выявлено корригирующее действие эналаприла на все диагностированные патологические типы МКЦ за счет уменьшения спазма и разгрузки венулярного звена микроциркуляторного русла, что сопровождает poprzez poprawę perfuzji tkanek.

Tak więc terapia enalaprylem ma nie tylko odpowiednie działanie przeciwnadciśnieniowe z normalizacją ciśnienia tętniczego u 60% pacjentów z AH I-II stopnia, ale także działanie korygujące stan układu MCC poprzez zmniejszenie skurczu i odciążenie połączenia żylnego mikrokrążenie. Uzyskane dane wskazują na angioprotekcyjne działanie terapii opartej na poprawie ukrwienia tkanek.

M mi taboliczne efekty

Enziks® nie wpływa niekorzystnie na metabolizm węglowodanów, skład lipidów krwi i stężenie kwasu moczowego, tj. nie aktywuje czynników ryzyka choroby wieńcowej, dlatego jest wskazany do długotrwałej terapii nadciśnienia tętniczego u pacjentów z czynnikami ryzyka.

Wpływ na jakość życia

Otwarte niekontrolowane badanie wpływu enalaprylu na jakość życia pacjentów z AH obejmowało 244 pacjentów z AH I-II stopnia w wieku od 25 do 76 lat (średnia wieku 55,0±2,27 lat). W ciągu 1 tygodnia przed rozpoczęciem badania pacjenci nie przyjmowali leków hipotensyjnych. Następnie przepisano im enalapril w dawce 5-10 mg 1 raz dziennie. w ciągu 60 dni. Jakość życia oceniano według głównych wskaźników podanych w Kwestionariuszu Ogólnego Dobrostanu: samopoczucia fizycznego, zdolności do pracy, dobrostanu psychicznego, zdolności seksualnych. Normalizacja ciśnienia krwi wystąpiła u 62,9% pacjentów, którzy otrzymywali enalapryl w dawce 10 mg/dobę oraz u 55,3% pacjentów, którzy otrzymywali 5 mg/dobę. Tak więc dobry i bardzo dobry efekt terapeutyczny osiągnięto u 81,17-90,56% pacjentów (w zależności od dawki leku). Ponadto terapia enalaprilem doprowadziła do poprawy jakości życia u 51,5-59,7% pacjentów (w zależności od dawki leku).

Skutki uboczne leku złożonego Enzix

Enziks® jest przeciwwskazany w ciąży (należy do leków kategorii C w I trymestrze oraz do kategorii D – w II i III) ze względu na działanie teratogenne na płód, a także w okresie karmienia piersią (przenika do mleka matki). W przypadku noworodków i niemowląt, które były narażone na inhibitory ACE w macicy, zaleca się dokładne monitorowanie w celu szybkiego wykrycia wyraźnego spadku ciśnienia krwi, skąpomoczu, hiperkaliemii i zaburzeń neurologicznych, możliwego z powodu zmniejszenia krwi nerkowej i mózgowej pływ. Skąpomocz wymaga utrzymania ciśnienia krwi i perfuzji nerek poprzez podawanie odpowiednich płynów i leków obkurczających naczynia. Ogólnie rzecz biorąc, zgodnie z wynikami badań klinicznych lek jest dobrze tolerowany.

Jednak ze względu na kliniczne działanie Enzix®, związane z jego wpływem na metabolizm ACE i prowadzące do obniżenia ciśnienia krwi, istnieje szereg stanów patologicznych, w których należy go stosować ostrożnie ze względu na ryzyko niebezpiecznych skutków ubocznych . Dlatego należy zachować ostrożność przepisując lek pacjentom ze zmniejszoną objętością krwi krążącej (z ograniczeniem spożycia soli, hemodializy, biegunki i wymiotów). Wynika to z dużego ryzyka nagłego i wyraźnego spadku ciśnienia krwi po zastosowaniu nawet początkowej dawki leku Enziks®, co z kolei może prowadzić do utraty przytomności i niedokrwienia narządów wewnętrznych.

Podczas przyjmowania leku należy również zachować ostrożność podczas wykonywania ćwiczeń fizycznych oraz w czasie upałów ze względu na ryzyko odwodnienia i towarzyszącego mu spadku BCC.

Podczas przyjmowania leku Enziks® u pacjentów ze wskazaniem rozwoju obrzęku naczynioruchowego w historii (dziedzicznego, idiopatycznego lub podczas leczenia inhibitorami ACE) istnieje zwiększone ryzyko jego rozwoju.

Stosowanie leku Enziks® w niewielkim odsetku przypadków może powodować kaszel z powodu enalaprilu, który jest częścią kompozycji. Kaszel jest zwykle nieproduktywny, uporczywy izatrzymuje się po zakończeniu leczenia.

W okresie leczenia należy zachować ostrożność podczas prowadzenia pojazdów i wykonywania innych potencjalnie niebezpiecznych czynności wymagających zwiększonej koncentracji uwagi i szybkości reakcji psychomotorycznych (możliwe są zawroty głowy, szczególnie po przyjęciu dawki początkowej).

Zaklucz

Enziks® (Stada) to nowoczesny lek przeciwnadciśnieniowy, który zapewnia nie tylko skuteczną kontrolę ciśnienia krwi, ale także poprawia rokowanie życiowe pacjentów z nadciśnieniem dzięki udowodnionemu działaniu ochronnemu na wszystkie narządy docelowe.

W nowoczesnych warunkach ograniczonego finansowania opieki zdrowotnej, przy wyborze terapii hipotensyjnej brane są pod uwagę nie tylko aspekty kliniczne, ale także ekonomiczne. Badanie opłacalności stosowania leków hipotensyjnych pozwala zidentyfikować ich korzyści ekonomiczne. Tak więc w retrospektywnej analizie farmakoekonomicznej kilku dużych badań klinicznych Enzix® wykazał najlepsze wskaźniki opłacalności w ocenie zarówno stopnia obniżenia BP, jak i regresji LVH i MAU w porównaniu z najczęściej przepisywanymi lekami hipotensyjnymi z różnych klas.

Tym samym Enziks® jest przedstawicielem nowoczesnych skojarzonych leków przeciwnadciśnieniowych, ma korzystny profil skuteczności i bezpieczeństwa, potwierdzony w dużych badaniach klinicznych.

Literatura

1. Ageev F.T., Mareev V.Yu., E.V. Konstantinowa i in. Skuteczność i bezpieczeństwo inhibitora ACE enalaprylu w leczeniu pacjentów z umiarkowaną niewydolnością serca. // Kardiologia.–1999. - nr 1. - S. 38–42.

2. Arutyunov G.P., Vershinin A.A., Stepanova L.V. Wpływ długotrwałej terapii inhibitorem ACE enalaprilem (renitec) na przebieg poszpitalnego okresu ostrego zawału mięśnia sercowego.// Farmakologia kliniczna i farmakoterapia. - 1998. - nr 2. - S. 36-40.

3. Akhmedova D.A., Kazanbiev N.K., Ataeva Z.N. Wpływ terapii skojarzonej na przebudowę lewej komory w sercu z nadciśnieniem. // Streszczenia V Rosyjskiego Kongresu Narodowego „Człowiek i medycyna”. - M., 1998. - S. 15.

4. Zadionchenko B.C., Khrulenko S.B. Terapia hipotensyjna u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym z metabolicznymi czynnikami ryzyka. // Klin. farmako. ter. - 2001. - nr 10 (3). – s. 28–32.

5. Zonis B.Ya. Terapia hipotensyjna u pacjentów z cukrzycą. // Rosyjskie czasopismo medyczne. - 1997. - T. 6., nr 9. - S. 548-553.

6. Kobalava Zh.D., Moryleva ON, Kotovskaya Yu.V. Nadciśnienie pomenopauzalne: leczenie inhibitorem ACE, moeksyprylem. // Farmakologia kliniczna i farmakoterapia. -1997. - nr 4. - S. 63-74.

8. Morozova T., Syumakova S. Możliwości inhibitora konwertazy angiotensyny enalaprilu w leczeniu nadciśnienia tętniczego u kobiet po menopauzie // Vrach. - 2007. - nr 11. - str. 32-34.

9. Nebieridze D.V., Tolpygina S.N., Shilova E.V. Badanie właściwości organoprotekcyjnych inhibitora konwertazy angiotensyny, enalaprylu, w leczeniu nadciśnienia tętniczego. // KVTiP. - 2003. - nr 5. - S. 33–42.

10. Olbinskaya L.I., Pinskaya E.V., Bolshakova T.D. Aktywność niektórych układów regulacji neurohumoralnej, stan równowagi elektrolitowej i skuteczność kliniczna renitecu u pacjentów z nadciśnieniem pierwotnym. // Archiwum terapeutyczne. - 1996. - T. 68. - nr 4. - S. 54–57.

11. Olbinskaya L.I., Andrushishina T.B., Zacharova V.L. Skuteczność hipotensyjna wedługzgodnie z codziennym monitorowaniem ciśnienia krwi, bezpieczeństwa i wpływu na czas morfofunkcjonalnyinhibitor konwertazy angiotensyny ednit u pacjentów z nadciśnieniem pierwotnym. // Kardiologia. - 1997. - T. 37., nr 9. - S. 26-29.

12. Pavlova Ya.Ya., Sabirov I.S. Możliwości zastosowania inhibitora ACE enalaprylu u pacjentów z hipoksyjnym nadciśnieniem płucnym. // Vestnik KRSU. - 2003 r. - nr 7.

13. Preobrazhensky D.V., Sidorenko B.A., Romanova N.E., Shatunova I.M. Farmakologia kliniczna głównych klas leków przeciwnadciśnieniowych. // Consilium Medicum. - 2000. - T. 2., nr 3. - S. 99-127.

14. Tereshchenko S.N., Drozdov V.N., Levchuk N.N. Zmiany poziomu hemostazy w osoczu podczas leczenia perindoprilem u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca. // Farmakologia kliniczna i farmakoterapia. - 1997. - nr 4. - str. 83-87.

15. Tereshchenko S.N., Drozdov V.N., Demidova I.V. Inhibitor konwertazy angiotensyny peryndopryl w leczeniu zastoinowej niewydolności serca. // Archiwum terapeutyczne - 1997. - T. 69., nr 7. - S. 53-56.

16. Tereshchenko S.N., Kobalava Zh.D., Demidova I.V. Zmiany dobowego profilu ciśnienia tętniczego u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca podczas leczenia inhibitorem konwertazy angiotensyny, perindoprilem. // Archiwum terapeutyczne. - 1997. - T. 69., nr 12. – s. 40–43.

17. Tichonow wiceprezes, Turenko E.V. Skuteczność leczenia kapotenem u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w zależności od stanu nerek. // Streszczenia 3. Rosyjskiego Kongresu Narodowego „Człowiek i medycyna”. - M., 1996. - S. 220.

18. Tkhostova E.B., Pronin A.Yu., Belousov Yu.B. Stosowanie enalaprylu u pacjentów z łagodnym i umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym zgodnie z danymi codziennego monitorowania ciśnienia krwi. // Kardiologia. -1997. - T. 37., nr 10. - S. 30-33.

19. V. N. Fatenkov, O. V. Fatenkov i Yu. Inhibitory konwertazy angiotensyny w leczeniu niewydolności serca u pacjentów z chorobą wieńcową. // Streszczenia V Rosyjskiego Kongresu Narodowego „Człowiek i medycyna”. - M., 1998. - S. 223.

20. Fedorova T.A., Sotnikova T.I., Rybakova M.K. Klinikogemodinamicheskie i hemoreologiczne skutki kaptoprilu w niewydolności serca. // Kardiologia. - 1998. - T. 38., nr 5. - S. 49-53.

21. Filatova N.P. Zastosowanie perindoprilu (prestarium) w nadciśnieniu tętniczym. // Archiwum terapeutyczne. - 1995. - T. 67., nr 9. - S. 81-83.

22. Filatova E.V., Vikhert O.A., Rogoza N.M. Porównanie wpływu kapotenu (kaptoprilu) i ramiprylu na dobowy profil ciśnienia tętniczego i hemodynamikę obwodową u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w połączeniu z cukrzycą. // Archiwum terapeutyczne. - 1996. - T. 68., nr 5. - S. 67-70.

23. Fuchs A.R. Wpływ Lomira i Enapa na funkcję rozkurczową lewej komory u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. // Farmakologia kliniczna i farmakoterapia. -1997. – nr 1. – s.27–28.

24. Khlynova O. V., Guev A. V., Shchekotov V. V. Dynamika krążenia żylnego i centralnego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym leczonych enalaprilem. // Farmakologia kliniczna i farmakoterapia. - 1998. - nr 1. - S. 59-61.

25. Shestakova M.V., Sheremetyeva S.V., Dedov I.I. Taktyka stosowania Renitec (inhibitora konwertazy angiotensyny) w leczeniu i zapobieganiu nefropatii cukrzycowej. // Medycyna kliniczna. - 1995. - T. 73., nr 3. - S. 96-99.

26. Shekhyan G.G., Yalymov A.A. Taktyka leczenia powikłanego nadciśnienia tętniczego. // RMJ.–2011.– T. 19., nr 7 (401). – S. 448–449.

27. Shustov S.B., Baranov V.L., Kadin D.V. Wpływ inhibitora konwertującego angiotensynę na gospodarstwonta perindopril na stan mięśnia sercowego lewej komory u pacjentów z akromegalią po radioterapiileczenie stolca. // Kardiologia. - 1998. - T. 38., nr 6. - S. 51-54.

28. N. N. Shcherban”, S. P. Pakhomova i V. Kh. Porównanie skuteczności podjęzykowego stosowania kapotenu i prazosyny w leczeniu kryzysów nadciśnieniowych. // Medycyna kliniczna. -1995. - T. 73., nr 2. - s. 60.

29. Grimm R.H. Jr, Grandits G.A., Cutler J.A. i in. Związek miar jakości życia z długotrwałym stylem życia i leczeniem lekami w badaniu leczenia łagodnego nadciśnienia Arch Intern Med. 1997;157:638–48.

30. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. i in. Randomizowane badanie starych i nowych leków przeciwnadciśnieniowych u pacjentów w podeszłym wieku: śmiertelność i zachorowalność z przyczyn sercowo-naczyniowych – badanie Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2. // Lancet 1999;354:1751–6.

31. Estacio RO, Jeffers B.W., Hiatt W.R. i in. Wpływ nizoldypiny w porównaniu z enalaprylem na wyniki sercowo-naczyniowe u pacjentów z cukrzycą insulinoniezależną i nadciśnieniem tętniczym. // N Engl J Med 1998;338:645–52.

32 Wing L.M.H., Reid CM, Ryan P. i in. Porównanie wyników leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny i lekami moczopędnymi na nadciśnienie u osób starszych. // N Engl J Med 2003;348:583–92.

33. Philipp T., Anlauf M., Distler A. i in. Randomizowane, podwójnie ślepe, wieloośrodkowe porównanie hydrochlorotiazydu, atenololu, nitrendypiny i enalaprilu w leczeniu przeciwnadciśnieniowym: wyniki badania HANE. // BMJ 1997;315:154–9.

34. Libretti A., Catalano M. Profil lipidowy podczas leczenia hipotensyjnego. Badanie SLIP Narkotyki. 1993;46 Suplement 2:16–23.

35. Cuspidi C., Muiesan M.L., Valagussa L. i in. Porównawczy wpływ kandesartanu i enalaprylu na LVH u pacjentów z nadciśnieniem pierwotnym: badanie kandesartanu w leczeniu przerostu serca (CATCH). // J Hypertens 2002;20:2293–300.

36. Devereux R., Dahlof B., Levi D. Comporasion of enalapril versus nifedipine w celu zmniejszenia LVH w nadciśnieniu systemowym (badanie PRESERVE). // Am J Cardiol 1996;78:61-5.

37.J.R. Gonzales-Juanately, J.M. Caria-Acuna, A. Pose i in. Zmniejszenie dyspersji QT i QTc podczas długotrwałego leczenia nadciśnienia układowego enalaprilem. // Am J Card 1998;81:170–174.

38. Ravid M., Brosh D., Levi Z. i in. Stosowanie enalaprylu w celu złagodzenia pogorszenia czynności nerek u pacjentów z prawidłowym ciśnieniem tętniczym i normoalbuminurią z cukrzycą typu 2 – // Ann. Stażysta. Med. 1998;128(12):982–8.

39. Schror K. Rola prostaglandyn w sercowo-naczyniowych efektach bradykininy i inhibitorów konwertazy angiotensyny. // J. Cardiovasc Pharmacol. 1992, 20 (Suppl. 9), 68, 73.

40. Simpson PC, Kariya K., Kams L.R. i in. glin. Hormony adrenergiczne i kontrola wzrostu miocytów serca. // Biochem molekularny i komórkowy. 1991;104:35–43.

41. Van Belle E., Vallet B. Jt., Anffray J.–L., Bauters C. i in. Synteza NO jest zaangażowana w strukturalne i funkcjonalne działanie inhibitorów ACE w uszkodzonych tętnicach. // Jestem J. Fizjologia. 1997, 270, 1, 2, 298-305.

Różni lekarze mogą mieć swój własny schemat leczenia. Istnieją jednak ogólne koncepcje oparte na statystykach i badaniach.

Na początkowym etapie

W nieskomplikowanych przypadkach terapię przeciwnadciśnieniową często rozpoczyna się od sprawdzonych „konwencjonalnych” leków: beta-blokerów i diuretyków. W badaniach na dużą skalę z udziałem pacjentów wykazano, że stosowanie leków moczopędnych, beta-adrenolityków zmniejsza ryzyko udaru naczyniowo-mózgowego, nagłej śmierci i zawału mięśnia sercowego.

Alternatywną opcją jest użycie kaptoprylu. Według nowych danych częstość występowania zawałów serca, udarów, zgonów przy leczeniu konwencjonalnym lub kaptoprylem jest prawie taka sama. Ponadto w szczególnej grupie pacjentów nieleczonych wcześniej lekami hipotensyjnymi kaptopryl wykazuje wyraźną przewagę nad terapią konwencjonalną, istotnie zmniejszając względne ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych o 46%.

Długotrwałe stosowanie fozynoprylu u pacjentów z cukrzycą, a także nadciśnieniem tętniczym wiąże się również ze znacznym zmniejszeniem ryzyka zgonu, zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, zaostrzenia dławicy piersiowej.

Terapia przerostu lewej komory

W ramach terapii przeciwnadciśnieniowej wielu lekarzy praktykuje stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE). Leki te mają właściwości kardioprotekcyjne i prowadzą do zmniejszenia masy mięśnia sercowego lewej komory (lewa komora). Badając stopień wpływu różnych leków na mięsień sercowy LV, stwierdzono, że odwrotny stopień rozwoju jego przerostu jest najbardziej wyraźny w inhibitorach ACE, ponieważ antyotensyna-2 kontroluje wzrost, przerost kardiomiocytów i ich podział. Oprócz działania kardioprotekcyjnego, inhibitory ACE mają działanie nefroprotekcyjne. To ważne, bo mimo wszystkich sukcesów terapii hipotensyjnej, liczba pacjentów, u których rozwija się terminalna niewydolność nerek rośnie (4-krotnie w porównaniu do „osiemdziesiątki”).

Terapia antagonistami wapnia

Coraz częściej jako leki pierwszego rzutu stosuje się antagonistów wapnia. Na przykład, długo działające blokery dihydropirydynowego kanału wapniowego są skuteczne w izolowanym ogólnoustrojowym nadciśnieniu tętniczym (AH). Czteroletnie badanie 5000 pacjentów wykazało znaczący wpływ nitrendypiny na częstość występowania udaru mózgu. W innym badaniu podstawowym lekiem był długo działający antagonista wapnia, felodypina.Pacjenci byli obserwowani przez cztery lata. Wraz ze spadkiem ciśnienia krwi (ciśnienia krwi), narastały korzystne efekty, nastąpiło znaczne zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, a częstość nagłych zgonów nie wzrosła. Badanie SystEur, które objęło 10 rosyjskich ośrodków, również wykazało 42% zmniejszenie częstości występowania udarów po zastosowaniu nizoldypiny.

Antagoniści wapnia są również skuteczni w tętniczym nadciśnieniu płucnym (jest to nadciśnienie układowe występujące u pacjentów z obturacyjną chorobą płuc). Nadciśnienie płucne rozwija się kilka lat po wystąpieniu choroby płuc i istnieje wyraźny związek między zaostrzeniem procesu płucnego a wzrostem ciśnienia. Zaletą antagonistów wapnia w nadciśnieniu płucnym jest to, że zmniejszają hipoksyjne zwężenie naczyń za pośrednictwem wapnia. Zwiększa się dostarczanie tlenu do tkanek, zmniejsza się niedotlenienie nerek i ośrodka naczynioruchowego, spada ciśnienie krwi, a także obciążenie następcze i zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Ponadto antagoniści wapnia zmniejszają syntezę histaminy, kinin, serotoniny w tkankach, obrzęk błony śluzowej oskrzeli i niedrożność oskrzeli. Dodatkową zaletą antagonistów wapnia (w szczególności isradypiny) jest ich zdolność do zmiany procesów metabolicznych u pacjentów z nadciśnieniem. Normalizując lub obniżając ciśnienie krwi, leki te mogą zapobiegać rozwojowi dyslipidemii, tolerancji glukozy i insuliny.

Antagoniści wapnia wykazali wyraźny związek między dawką, stężeniem w osoczu i farmakologicznym działaniem hipotensyjnym. Zwiększając dawkę leku, można niejako kontrolować efekt hipotensyjny, zwiększając go lub zmniejszając. W długotrwałym leczeniu nadciśnienia preferowane są leki długodziałające o małej szybkości wchłaniania (amlodypina, długo działająca postać nifedypiny z przewodu pokarmowego lub osmoadolat, długo działająca postać felodypiny). Podczas stosowania tych leków następuje płynne rozszerzenie naczyń krwionośnych bez odruchowej aktywacji układu współczulnego, uwalniania katecholamin, odruchowego tachykardii i zwiększonego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen.

Miotropowe leki rozszerzające naczynia krwionośne, ośrodkowe agoniści receptorów alfa-2-adrenergicznych i obwodowi agoniści adrenergii nie są zalecani jako leki pierwszego wyboru, biorąc pod uwagę tolerancję.

Leki hipotensyjne: zasady terapii, grupy, lista przedstawicieli

Leki przeciwnadciśnieniowe (przeciwnadciśnieniowe) obejmują szeroką gamę leków przeznaczonych do obniżania ciśnienia krwi. Od około połowy ubiegłego wieku zaczęto je produkować w dużych ilościach i masowo stosować u pacjentów z nadciśnieniem. Do tego czasu lekarze zalecali jedynie dietę, zmiany stylu życia i środki uspokajające.

Nadciśnienie tętnicze (AH) jest najczęściej diagnozowaną chorobą układu sercowo-naczyniowego. Według statystyk mniej więcej co drugi mieszkaniec planety w podeszłym wieku ma oznaki wysokiego ciśnienia krwi, co wymaga jego terminowej i prawidłowej korekty.

Aby przepisać leki obniżające ciśnienie krwi (BP), należy ustalić sam fakt obecności nadciśnienia, ocenić możliwe ryzyko dla pacjenta, przeciwwskazania do określonych leków i zasadniczo zasadność leczenia. Priorytetem terapii hipotensyjnej jest skuteczne obniżenie ciśnienia i zapobieganie ewentualnym powikłaniom groźnej choroby, takiej jak udar, zawał mięśnia sercowego, niewydolność nerek.

Stosowanie leków hipotensyjnych zmniejszyło śmiertelność z powodu ciężkich postaci nadciśnienia w ciągu ostatnich 20 lat o prawie połowę. Za optymalny poziom ciśnienia, jaki można osiągnąć poprzez leczenie, uważa się wartość nieprzekraczającą 140/90 mm Hg. Sztuka. Oczywiście, w każdym przypadku, kwestia potrzeby terapii jest ustalana indywidualnie, ale przy długotrwałym nadciśnieniu, obecności uszkodzenia serca, nerek, siatkówki, należy ją natychmiast rozpocząć.

Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia bezwzględnym wskazaniem do leczenia hipotensyjnego jest ciśnienie rozkurczowe 90 mm Hg lub więcej. Art., zwłaszcza jeśli taka liczba utrzymuje się przez kilka miesięcy lub sześć miesięcy. Zazwyczaj leki są przepisywane na czas nieokreślony, dla większości pacjentów - na całe życie. Wynika to z faktu, że po przerwaniu terapii trzy czwarte pacjentów ponownie doświadcza objawów nadciśnienia.

Wielu pacjentów boi się długoterminowych lub nawet dożywotnich leków, a często te ostatnie są przepisywane w kombinacjach składających się z kilku elementów. Oczywiście obawy są zrozumiałe, ponieważ każdy lek ma skutki uboczne. Liczne badania dowiodły, że przy długotrwałym stosowaniu leków hipotensyjnych nie ma zagrożenia dla zdrowia, skutki uboczne są minimalne, jeśli dawka i schemat są odpowiednio dobrane. W każdym przypadku lekarz indywidualnie określa cechy leczenia, biorąc pod uwagę postać i przebieg nadciśnienia, przeciwwskazania, choroby współistniejące u pacjenta, ale nadal należy ostrzec przed możliwymi konsekwencjami.

Zasady przepisywania terapii hipotensyjnej

Dzięki wieloletnim badaniom klinicznym z udziałem tysięcy pacjentów sformułowano główne zasady farmakoterapii nadciśnienia tętniczego:

Leczenie rozpoczyna się od najmniejszych dawek leku, stosując lek o minimalnych skutkach ubocznych, czyli wybierając najbezpieczniejszy środek.
Jeśli minimalna dawka jest dobrze tolerowana, ale ciśnienie nadal jest wysokie, to ilość leku jest stopniowo zwiększana do ilości niezbędnej do utrzymania prawidłowego ciśnienia krwi.
Aby osiągnąć najlepszy efekt, zaleca się stosowanie kombinacji leków, przepisując każdy z nich w możliwie najniższych dawkach. Obecnie opracowano standardowe schematy leczenia skojarzonego nadciśnienia tętniczego.
Jeśli drugi przepisany lek nie daje pożądanego rezultatu lub jego podaniu towarzyszą działania niepożądane, warto wypróbować lek z innej grupy bez zmiany dawki i schematu pierwszego leku.
Najlepiej leki o długotrwałym działaniu, pozwalające na utrzymanie prawidłowego ciśnienia krwi przez cały dzień, nie dopuszczając do wahań, w których zwiększa się ryzyko powikłań.

Leki hipotensyjne: grupy, właściwości, cechy

Wiele leków ma właściwości hipotensyjne, ale nie wszystkie z nich można stosować w leczeniu pacjentów z nadciśnieniem ze względu na konieczność długotrwałego stosowania i możliwość wystąpienia działań niepożądanych. Obecnie stosuje się pięć głównych grup leków przeciwnadciśnieniowych:

Inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE).
Blokery receptora angiotensyny II.
Diuretyki.
antagoniści wapnia.
Beta-blokery.

Leki z tych grup są skuteczne w nadciśnieniu tętniczym, mogą być przepisywane jako leczenie początkowe lub leczenie podtrzymujące, same lub w różnych kombinacjach. Wybierając określone leki przeciwnadciśnieniowe, specjalista opiera się na wskaźnikach ciśnienia pacjenta, charakterystyce przebiegu choroby, obecności zmian narządów docelowych, chorób współistniejących, zwłaszcza układu sercowo-naczyniowego. Zawsze oceniany jest ogólny prawdopodobny efekt uboczny, możliwość łączenia leków z różnych grup, a także dotychczasowe doświadczenia w leczeniu nadciśnienia tętniczego u konkretnego pacjenta.

Niestety wiele skutecznych leków nie jest tanich, co czyni je niedostępnymi dla ogółu społeczeństwa. Koszt leku może stać się jednym z warunków, w których pacjent będzie zmuszony zrezygnować z niego na rzecz innego, tańszego analogu.

Inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE)

Inhibitory ACE są dość popularne i są szeroko przepisywane wielu różnym pacjentom z wysokim ciśnieniem krwi. Lista inhibitorów ACE obejmuje takie leki jak: kaptopryl, enalapryl, lizynopryl, prestarium itp.

Jak wiadomo, poziom ciśnienia krwi regulują nerki, w szczególności układ renina-angiotensyna-aldosteron, którego prawidłowe działanie warunkuje napięcie ścian naczyń i ostateczny poziom ciśnienia. Przy nadmiarze angiotensyny II dochodzi do skurczu naczyń typu tętniczego krążenia ogólnoustrojowego, co prowadzi do wzrostu całkowitego obwodowego oporu naczyniowego. Aby zapewnić odpowiedni przepływ krwi w narządach wewnętrznych, serce zaczyna pracować z nadmiernym obciążeniem, wtłaczając krew do naczyń pod wysokim ciśnieniem.

W celu spowolnienia powstawania angiotensyny II z prekursora (angiotensyny I) zaproponowano zastosowanie leków blokujących enzym biorący udział w tym etapie przemian biochemicznych. Ponadto inhibitory ACE zmniejszają uwalnianie wapnia, który bierze udział w skurczu ścian naczyń, zmniejszając tym samym ich skurcz.

mechanizm działania inhibitorów ACE w CHF

Powołanie inhibitorów ACE zmniejsza prawdopodobieństwo powikłań sercowo-naczyniowych (udar, zawał mięśnia sercowego, ciężka niewydolność serca itp.), Stopień uszkodzenia narządów docelowych, zwłaszcza serca i nerek. Jeśli pacjent cierpi już na przewlekłą niewydolność serca, rokowanie w chorobie przy pobieraniu środków z grupy inhibitorów ACE poprawia się.

W oparciu o charakterystykę działania najbardziej racjonalne jest przepisywanie inhibitorów ACE pacjentom z patologią nerek i przewlekłą niewydolnością serca, z zaburzeniami rytmu serca, po zawale serca, są bezpieczne do stosowania przez osoby starsze i cukrzycę, a w niektórych przypadkach może być stosowany nawet przez kobiety w ciąży.

Wadę inhibitorów ACE uważa się za najczęstsze działania niepożądane w postaci suchego kaszlu związane ze zmianą metabolizmu bradykininy. Ponadto w niektórych przypadkach tworzenie angiotensyny II zachodzi bez specjalnego enzymu poza nerkami, więc skuteczność inhibitorów ACE jest znacznie zmniejszona, a leczenie polega na wyborze innego leku.

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do powołania inhibitorów ACE są:

Ciąża;
Znaczny wzrost poziomu potasu we krwi;
Ostre zwężenie obu tętnic nerkowych;
Obrzęk Quinckego po zastosowaniu inhibitorów ACE w przeszłości.

Blokery receptora angiotensyny II (ARB)

Leki z grupy ARB są najnowocześniejsze i najskuteczniejsze. Podobnie jak inhibitory ACE, zmniejszają działanie angiotensyny II, ale w przeciwieństwie do tych ostatnich, ich zastosowanie nie ogranicza się do pojedynczego enzymu. ARB działają szerzej, zapewniając silne działanie przeciwnadciśnieniowe poprzez zakłócenie wiązania angiotensyny z receptorami na komórkach różnych narządów. Dzięki temu celowemu działaniu dochodzi do rozluźnienia ścian naczyń, a także wzmożone jest wydalanie nadmiaru płynów i soli przez nerki.

Najpopularniejsze ARB to losartan, walsartan, irbesartan i inne.

Podobnie jak inhibitory ACE, środki z grupy antagonistów receptora angiotensyny II wykazują wysoką skuteczność w patologii nerek i serca. Ponadto są praktycznie pozbawione działań niepożądanych i są dobrze tolerowane przy długotrwałym stosowaniu, co pozwala na ich szerokie zastosowanie. Przeciwwskazania do ARB są podobne jak w przypadku inhibitorów ACE – ciąża, hiperkaliemia, zwężenie tętnicy nerkowej, reakcje alergiczne.

Diuretyki

Diuretyki to nie tylko najobszerniejsza, ale i najdłużej stosowana grupa leków. Pomagają usunąć nadmiar płynów i soli z organizmu, zmniejszając w ten sposób objętość krążącej krwi, obciążenie serca i naczyń krwionośnych, które ostatecznie rozluźniają się. Klasyfikacja implikuje podział grup diuretyków oszczędzających potas, tiazydowych i pętlowych.

Diuretyki tiazydowe, do których należą hipotiazyd, indapamid, chlortalidon, nie mają gorszej skuteczności niż inhibitory ACE, beta-blokery i inne grupy leków hipotensyjnych. Wysokie ich stężenia mogą prowadzić do zmian w metabolizmie elektrolitów, lipidów i węglowodanów, ale niskie dawki tych leków są uważane za bezpieczne nawet przy długotrwałym stosowaniu.

Diuretyki tiazydowe są stosowane w terapii skojarzonej wraz z inhibitorami ACE i antagonistami receptora angiotensyny II. Można je przepisać pacjentom w podeszłym wieku, osobom cierpiącym na cukrzycę, różne zaburzenia metaboliczne. Dna jest uważana za bezwzględne przeciwwskazanie do przyjmowania tych leków.

Leki moczopędne oszczędzające potas są łagodniejsze niż inne leki moczopędne. Mechanizm działania opiera się na blokowaniu działania aldosteronu (hormonu antydiuretycznego zatrzymującego płyny). Redukcję ciśnienia osiąga się poprzez usunięcie cieczy i soli, ale jony potasu, magnezu, wapnia nie są tracone.

Leki moczopędne oszczędzające potas obejmują spironolakton, amiloryd, eplerenon itp. Mogą być przepisywane pacjentom z przewlekłą niewydolnością serca, ciężkim obrzękiem pochodzenia sercowego. Leki te są skuteczne w nadciśnieniu opornym na leczenie, które trudno leczyć innymi grupami leków.

Substancje te ze względu na ich działanie na nerkowe receptory aldosteronu oraz ryzyko hiperkaliemii są przeciwwskazane w ostrej i przewlekłej niewydolności nerek.

Diuretyki pętlowe (lasix, edecrin) są najbardziej agresywne, ale jednocześnie mogą obniżać ciśnienie krwi szybciej niż inne. Do długotrwałego stosowania nie są zalecane, ponieważ istnieje wysokie ryzyko zaburzeń metabolicznych z powodu wydalania elektrolitów wraz z płynem, ale leki te są z powodzeniem stosowane w leczeniu kryzysów nadciśnieniowych.

antagoniści wapnia

Skurcz włókien mięśniowych następuje przy udziale wapnia. Ściany naczyniowe nie są wyjątkiem. Preparaty z grupy antagonistów wapnia realizują swoje działanie poprzez zmniejszenie przenikania jonów wapnia do komórek mięśni gładkich naczyń krwionośnych. Zmniejsza się również wrażliwość naczyń na substancje wazopresyjne, które powodują skurcz naczyń (na przykład adrenalina).

Lista antagonistów wapnia obejmuje leki z trzech głównych grup:

Dihydropirydyny (amlodypina, felodypina).
Antagoniści wapnia benzotiazepiny (diltiazem).
Fenyloalkiloaminy (werapamil).

Leki z tych grup różnią się charakterem działania na ściany naczyń krwionośnych, mięsień sercowy, układ przewodzący serca. Tak więc amlodypina, felodypina działają głównie na naczynia, zmniejszając ich napięcie, podczas gdy praca serca się nie zmienia. Werapamil, diltiazem, oprócz działania hipotensyjnego, wpływają na pracę serca, powodując zmniejszenie częstości akcji serca i jej normalizację, dlatego z powodzeniem stosuje się je w zaburzeniach rytmu serca. Zmniejszając zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, werapamil zmniejsza ból w dławicy piersiowej.

W przypadku wyznaczenia diuretyków niedihydropirydynowych należy wziąć pod uwagę możliwą bradykardię i inne rodzaje bradyarytmii. Leki te są przeciwwskazane w ciężkiej niewydolności serca, bloku przedsionkowo-komorowym, a także przy dożylnym podaniu beta-blokerów.

Antagoniści wapnia nie wpływają na procesy metaboliczne, zmniejszają stopień przerostu lewej komory w nadciśnieniu i zmniejszają prawdopodobieństwo udaru.

Beta-blokery

Beta-adrenolityki (atenolol, bisoprolol, nebiwolol) działają hipotensyjnie poprzez zmniejszenie pojemności minutowej serca i tworzenie reniny w nerkach, powodując skurcz naczyń. Ze względu na zdolność do regulacji rytmu serca i działanie przeciwdławicowe, beta-blokery są preferowane w obniżaniu ciśnienia krwi u pacjentów z chorobą wieńcową (dławica piersiowa, miażdżyca), a także w przewlekłej niewydolności serca.

Beta-blokery zmieniają metabolizm węglowodanów, tłuszczów, mogą powodować przyrost masy ciała, dlatego nie są zalecane w przypadku cukrzycy i innych zaburzeń metabolicznych.

Substancje o właściwościach adrenoblokujących powodują skurcz oskrzeli i spowolnienie akcji serca, dlatego są przeciwwskazane u astmatyków z ciężkimi zaburzeniami rytmu serca, w szczególności z blokiem przedsionkowo-komorowym II-III stopnia.

Inne leki przeciwnadciśnieniowe

Oprócz opisanych grup środków farmakologicznych do leczenia nadciśnienia tętniczego, z powodzeniem stosuje się również dodatkowe leki - agoniści receptora imidazolinowego (moksonidyna), bezpośrednie inhibitory reniny (aliskiren), alfa-blokery (prazosin, cardura).

Agoniści receptora imidazolinowego działają na ośrodki nerwowe w rdzeniu przedłużonym, zmniejszając aktywność stymulacji naczyń współczulnych. W przeciwieństwie do leków z innych grup, które w najlepszym przypadku nie wpływają na metabolizm węglowodanów i tłuszczów, moksonidyna jest w stanie usprawnić procesy metaboliczne, zwiększyć wrażliwość tkanek na insulinę oraz zmniejszyć stężenie trójglicerydów i kwasów tłuszczowych we krwi. Przyjmowanie moksonidyny u pacjentów z nadwagą sprzyja utracie wagi.

Bezpośrednie inhibitory reniny są reprezentowane przez lek aliskiren. Aliskiren pomaga zmniejszyć stężenie reniny, angiotensyny, konwertazy angiotensyny w surowicy krwi, zapewniając działanie hipotensyjne, kardioprotekcyjne i nerkoprotekcyjne. Aliskiren można łączyć z antagonistami wapnia, lekami moczopędnymi, beta-blokerami, ale jednoczesne stosowanie z inhibitorami ACE i antagonistami receptora angiotensyny jest obarczone zaburzeniami czynności nerek ze względu na podobieństwo działania farmakologicznego.

Alfa-blokery nie są lekami z wyboru, są przepisywane w ramach leczenia skojarzonego jako trzeci lub czwarty dodatkowy lek przeciwnadciśnieniowy. Leki z tej grupy poprawiają metabolizm tłuszczów i węglowodanów, zwiększają przepływ krwi w nerkach, ale są przeciwwskazane w neuropatii cukrzycowej.

Przemysł farmaceutyczny nie stoi w miejscu, naukowcy nieustannie opracowują nowe i bezpieczne leki zmniejszające presję. Aliskiren (rasilez), olmesartan z grupy antagonistów receptora angiotensyny II można uznać za leki najnowszej generacji. Wśród diuretyków dobrze sprawdził się torasemid, który nadaje się do długotrwałego stosowania, jest bezpieczny dla pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów z cukrzycą.

Szeroko stosowane są również preparaty skojarzone, w tym przedstawiciele różnych grup „w jednej tabletce”, na przykład równika, łącząc amlodypinę i lizynopryl.

Ludowe leki przeciwnadciśnieniowe?

Opisane leki mają trwały efekt hipotensyjny, ale wymagają długotrwałego stosowania i stałego monitorowania poziomu ciśnienia. W obawie przed skutkami ubocznymi wielu pacjentów z nadciśnieniem, zwłaszcza osób starszych cierpiących na inne schorzenia, woli od tabletek ziołowych i tradycyjnej medycyny.

Zioła hipotensyjne mają prawo istnieć, wiele z nich ma naprawdę dobre działanie, a ich działanie wiąże się przede wszystkim z właściwościami uspokajającymi i rozszerzającymi naczynia krwionośne. Najpopularniejsze to głóg, serdecznik, mięta pieprzowa, waleriana i inne.

Istnieją gotowe opłaty, które można kupić w aptece w postaci torebek z herbatą. Herbata Evalar Bio zawierająca melisę, miętę, głóg i inne składniki ziołowe, Traviata jest najbardziej znanym przedstawicielem ziołowych leków przeciwnadciśnieniowych. Dobrze sprawdziła się również hipotensyjna herbata monastyczna. W początkowej fazie choroby działa ogólnie wzmacniająco i uspokajająco na pacjentów.

Oczywiście preparaty ziołowe mogą być skuteczne, zwłaszcza u osób niestabilnych emocjonalnie, ale należy podkreślić, że samoleczenie nadciśnienia jest niedopuszczalne. Jeśli pacjent jest starszy, cierpi na choroby serca, cukrzycę, miażdżycę, to skuteczność samej medycyny tradycyjnej jest wątpliwa. W takich przypadkach wymagana jest terapia lekowa.

Aby leczenie farmakologiczne było skuteczniejsze, a dawkowanie leków minimalne, lekarz zaleci pacjentom z nadciśnieniem tętniczym zmianę stylu życia. Zalecenia obejmują rzucenie palenia, normalizację wagi oraz ograniczenie spożycia soli, płynów i alkoholu. Ważna jest odpowiednia aktywność fizyczna i walka z brakiem aktywności fizycznej. Niefarmakologiczne środki zmniejszające ciśnienie mogą zmniejszyć zapotrzebowanie na leki i zwiększyć ich skuteczność.

Leczenie nadciśnienia

Dobrze znanym głównym czynnikiem ryzyka rozwoju najgroźniejszych chorób naczyniowych (udar i zawał mięśnia sercowego) jest nadciśnienie tętnicze. Głównym sposobem leczenia nadciśnienia tętniczego jest terapia przeciwnadciśnieniowa, tj. obniżenie podwyższonych wartości ciśnienia krwi za pomocą leków bez wpływu na podstawową przyczynę nadciśnienia. Obecnie istnieje wiele nowoczesnych leków, które pomagają obniżyć ciśnienie krwi. Wszystkie te leki są podzielone na klasy w zależności od mechanizmu ich działania.

Diuretyki (diuretyki) stymulują funkcję wydalniczą nerek, pomagając w ten sposób organizmowi pozbyć się nadmiaru płynów. Należą do nich arifon, hydrochlorotiazyd, brinaldix, diuver, veroshpiron.

Adrenoblokery (alfa-blokery i beta-blokery) zmniejszają wpływ adrenaliny na receptory nerwowe, zmniejszając tym samym wpływ czynników stresowych na naczynia krwionośne. Wśród nich są prazosin, doxazosin (alfa-blokery) i atenolol, propranalol, nadolol, concor (beta-blokery).

Leki prestarium, kaptopril, enalapril, losartan i walsartan hamują działanie enzymu konwertującego angiotensynę, co powoduje wzrost ciśnienia. Leki działające ośrodkowo (klofelina, cint) i antagoniści wapnia (nifedypina, nimodypina, werapamil) mogą również obniżać ciśnienie krwi.

Niestety wszystkie leki hipotensyjne mają przeciwwskazania i skutki uboczne, dlatego w większości przypadków wskazana jest terapia skojarzona przy użyciu kilku leków jednocześnie. Należy pamiętać, że nadciśnienie powinno być stopniowo obniżane. Gwałtowny spadek ciśnienia może być nie mniej niebezpieczny niż jego wzrost. Często przedawkowanie leków przeciwnadciśnieniowych może spowodować bardzo gwałtowny spadek ciśnienia, co samo w sobie jest niebezpieczne, zwłaszcza dla osób starszych ze zmienionymi naczyniami krwionośnymi. Dlatego przy stabilnie podwyższonych wartościach ciśnienia krwi osiąganie jego docelowych wartości powinno następować stopniowo, nie szybciej niż po kilku tygodniach. Ponadto w większości przypadków nie należy przerywać terapii hipotensyjnej bez konsultacji z lekarzem, nawet jeśli osiągnięto docelowe „normalne” wartości ciśnienia. Nadciśnienie z reguły nie ustępuje tak łatwo: w każdej chwili może powrócić i przypomnieć sobie swoje zwykłe objawy: bóle głowy i serca, nudności, zawroty głowy, po których w najlepszym razie wszystko będzie musiało zacząć od nowa.

Ściągawka z kardiologii: Terapia przeciwnadciśnieniowa

Leczenie hipotensyjne u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby:

leki pierwszego wyboru: werapamil, diltiazem; grupa nifedypiny;
leki drugiego wyboru: leki moczopędne.

Leki pierwszego wyboru u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym:

i zaburzenia rytmu (tachykardia zatokowa, nadkomorowe, komorowe zaburzenia rytmu):
- beta-blokery kardioselektywne;
- Centralni antagoniści;
- werapamil;
- Diltiazem.
i zaburzenia rytmu (bradykardia zatokowa, zespół chorego węzła zatokowego, blokada przedsionkowo-komorowa):
- Nifedypina-opóźniacz i inne leki z tej grupy;
- Inhibitory ACE.
- opóźniony diltiazemem;
- Opóźnienie werapamilu;
- Długodziałające inhibitory ACE (enalapryl).
- inhibitory ACE;
- Umiarkowane leki moczopędne (hipotiazyd, indapamid, oksodolina).

Leki drugiego wyboru u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym:

terapia, którą należy prowadzić przez długi czas, u pacjentów z wyraźną postacią dyslipidemii:
- Kardioselektywne beta-blokery.
i skurczowa postać przewlekłej niewydolności serca (CHF):
- Diuretyki pętlowe (furosemid, uregit);
- Antagoniści wapnia dihydroperydyny (opóźniacz nifedypiny, amlodypina);
- Metoprolol.
- Leki o najsilniejszym działaniu przeciwnadciśnieniowym:
  - antagoniści wapnia;
- Leki, które nie pogarszają jakości życia i najskuteczniej obniżają ciśnienie krwi:
  - antagoniści wapnia;
  - inhibitory ACE;
  - Blokery alfa1-adrenergiczne
- Leki, które nie wpływają niekorzystnie na inne czynniki ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych i najskuteczniej obniżają ciśnienie krwi:
  - antagoniści wapnia;
  - inhibitory ACE;
  - Alpha1 - blokery;
  - agoniści centralni;
  - Rozszerzające naczynia tętnicze (apresyna, minoksydyna).
  UWAGA! Odpowiedź może być niedokładna lub nieprawidłowa. Proszę porównać informacje z innymi źródłami, takimi jak notatki z wykładów.
  Działanie hipotensyjne: co to jest
  Efekt hipotensyjny - co to jest? To pytanie zadają sobie kobiety i mężczyźni, którzy po raz pierwszy zetknęli się z problemem wysokiego ciśnienia lub nadciśnienia i nie mają pojęcia, na czym polega hipotensyjne działanie leków przepisanych przez lekarza. Działanie hipotensyjne to obniżenie ciśnienia krwi pod wpływem określonego leku.
  Doświadczeni profesjonalni terapeuci najwyższej kategorii kliniki terapeutycznej Szpitala Jusupowa, którzy posiadają zaawansowane metody leczenia i diagnostyki, zapewnią wykwalifikowaną pomoc pacjentom z nadciśnieniem tętniczym, dobiorą skuteczny schemat leczenia, który wyklucza rozwój negatywnych konsekwencji.
  Terapia hipotensyjna: zasady ogólne
  Zarówno nadciśnienie objawowe, jak i nadciśnienie wymagają korekty lekami hipotensyjnymi. Terapia hipotensyjna może być prowadzona za pomocą leków różniących się mechanizmem działania: leków przeciwadrenergicznych, leków rozszerzających naczynia krwionośne, antagonistów wapnia, antagonistów angiotensyny i leków moczopędnych.
  Informacje na temat hipotensyjnego działania leku, jakie leki przyjmować na nadciśnienie można uzyskać nie tylko od lekarza, ale także od farmaceuty.
  Nadciśnienie tętnicze to choroba przewlekła wymagająca stałego wsparcia lekowego, codziennego monitorowania i regularnego przyjmowania przepisanych leków. Od przestrzegania tych zasad zależy nie tylko stan zdrowia, ale także życie człowieka.
  Pomimo powszechnej dostępności zasad terapii obniżania ciśnienia, wielu pacjentom należy przypomnieć, jak powinien wyglądać schemat leczenia nadciśnienia tętniczego:
  - przyjmowanie leków hipotensyjnych powinno być regularne, niezależnie od samopoczucia pacjenta i poziomu ciśnienia krwi. Pozwala to zwiększyć skuteczność kontroli ciśnienia krwi, a także zapobiegać powikłaniom sercowo-naczyniowym i uszkodzeniom narządów docelowych;
  - konieczne jest ścisłe przestrzeganie dawkowania i stosowanie formy uwalniania leku, przepisanej przez lekarza prowadzącego. Samodzielna zmiana zalecanej dawki lub zastąpienie leku może zniekształcić działanie hipotensyjne;
  - nawet pod warunkiem stałego przyjmowania leków przeciwnadciśnieniowych konieczne jest systematyczne mierzenie ciśnienia krwi, co pozwoli ocenić skuteczność terapii, w odpowiednim czasie zidentyfikować pewne zmiany i dostosować leczenie;
  - w przypadku wzrostu ciśnienia krwi na tle stałego leczenia przeciwnadciśnieniowego - rozwój niepowikłanego przełomu nadciśnieniowego, nie zaleca się dodatkowej dawki wcześniej przyjętego leku długo działającego. Możliwe jest szybkie obniżenie ciśnienia krwi za pomocą krótko działających leków przeciwnadciśnieniowych.
  Terapia hipotensyjna: leki obniżające ciśnienie
  W trakcie terapii hipotensyjnej stosuje się obecnie kilka głównych grup leków, które pomagają obniżyć ciśnienie krwi:
  - beta-blokery;
  - inhibitory ACE;
  - antagoniści wapnia;
  - diuretyki;
  - blokery receptora angiotensyny II.
  Wszystkie powyższe grupy mają porównywalną skuteczność i własne cechy, które determinują ich wykorzystanie w danej sytuacji.
  Beta-blokery
  Leki z tej grupy zmniejszają prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań wieńcowych u pacjentów z dusznicą bolesną, zapobiegają incydentom sercowo-naczyniowym u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego, tachyarytmią oraz są stosowane u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. Beta-blokery nie są zalecane u pacjentów z cukrzycą, zaburzeniami metabolizmu lipidów i zespołem metabolicznym.
  Inhibitory ACE
  Inhibitory konwertazy angiotensyny mają wyraźne właściwości hipotensyjne, działają organoochronnie: ich stosowanie zmniejsza ryzyko powikłań miażdżycy, zmniejsza przerost lewej komory i spowalnia pogorszenie czynności nerek. Inhibitory ACE są dobrze tolerowane, nie wpływają negatywnie na metabolizm lipidów i poziom glukozy.
  antagoniści wapnia
  Oprócz właściwości przeciwnadciśnieniowych leki z tej grupy działają przeciwdławicowo i ochronnie narządowo, pomagają zmniejszyć ryzyko udaru mózgu, zmian miażdżycowych tętnic szyjnych i przerostu lewej komory. Antagonistów wapnia można stosować samodzielnie lub w połączeniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi.
  Diuretyki
  Leki moczopędne są zwykle stosowane podczas przyjmowania innych leków przeciwnadciśnieniowych w celu wzmocnienia efektu terapeutycznego.
  Diuretyki są również przepisywane osobom cierpiącym na patologie, takie jak nadciśnienie oporne na leczenie i przewlekła niewydolność serca. Aby uniknąć rozwoju skutków ubocznych, przy stałym przyjmowaniu tych leków przepisywane są minimalne dawki.
  Blokery receptora angiotensyny II
  Leki z tej grupy, które mają działanie neuro- i kardioprotekcyjne, stosuje się w celu poprawy kontroli stężenia glukozy we krwi. Pozwalają wydłużyć długość życia pacjentów cierpiących na przewlekłą niewydolność serca. Leczenie przeciwnadciśnieniowe za pomocą blokerów receptora angiotensyny II można przepisać pacjentom po zawale mięśnia sercowego, cierpiącym na niewydolność nerek, dnę moczanową, zespół metaboliczny i cukrzycę.
  Terapia hipotensyjna w przełomie nadciśnieniowym
  Nawet pomimo stałej terapii hipotensyjnej może okresowo pojawiać się nagły wzrost ciśnienia krwi do odpowiednio wysokiego poziomu (brak oznak uszkodzenia narządu docelowego). Rozwój niepowikłanego kryzysu nadciśnieniowego może być spowodowany nietypową aktywnością fizyczną, stresem emocjonalnym, piciem alkoholu lub słonych, tłustych potraw. Taki stan nie zagraża życiu, ale grozi rozwojem negatywnych konsekwencji, dlatego wymaga szybkiego leczenia.
  Zbyt szybki spadek ciśnienia krwi jest niepożądany. Optymalnie, jeśli w ciągu pierwszych dwóch godzin po zażyciu leku ciśnienie spadnie o nie więcej niż 25% wartości początkowych. Normalne wartości ciśnienia krwi są zwykle przywracane w ciągu jednego dnia.
  Szybko działające leki pomagają przywrócić kontrolę ciśnienia krwi, dzięki czemu zapewniony jest prawie natychmiastowy efekt hipotensyjny. Każdy z leków na szybkie obniżenie ciśnienia krwi ma swoje przeciwwskazania, dlatego powinien je dobrać lekarz.
  30 minut po zażyciu leku przeciwnadciśnieniowego konieczne jest zmierzenie poziomu ciśnienia krwi w celu oceny skuteczności terapii. W razie potrzeby, w celu przywrócenia prawidłowego ciśnienia krwi, po pół godzinie lub godzinie można zażyć dodatkową tabletkę (doustnie lub podjęzykowo). Jeśli nie ma poprawy (mniej niż 25% spadek ciśnienia lub jego poprzednie nadmiernie wysokie wskaźniki), należy natychmiast zwrócić się o pomoc do lekarza.
  Aby nadciśnienie tętnicze nie przekształciło się w postać przewlekłą, której towarzyszą dość poważne powikłania, należy zwrócić uwagę na pierwsze oznaki nadciśnienia tętniczego na czas. Nie stosuj samoleczenia i losowo wybieraj leki zmniejszające ciśnienie. Pomimo działania hipotensyjnego mogą mieć wiele przeciwwskazań i towarzyszyć im mogą skutki uboczne, które pogarszają stan pacjenta. Wybór leków do terapii przeciwnadciśnieniowej powinien być przeprowadzony przez wykwalifikowanego specjalistę znającego cechy ciała pacjenta, jego anamnezę.
  Klinika Terapii Szpitala Jusupowa oferuje kompleksowe podejście do rozwiązywania problemów związanych z wysokim ciśnieniem krwi.
  Klinika dysponuje najnowocześniejszym sprzętem diagnostyczno-leczniczym wiodących światowych producentów sprzętu medycznego, co pozwala na najwcześniejszą identyfikację pierwszych objawów nadciśnienia tętniczego oraz dobór najskuteczniejszych metod leczenia choroby. Przy opracowywaniu schematu leczenia bierze się pod uwagę wiek, stan pacjenta i inne indywidualne czynniki.
  Terapia zachowawcza w szpitalu w Jusupowie polega na stosowaniu najnowszej generacji leków z minimalną liczbą skutków ubocznych. Konsultacje prowadzą wysoko wykwalifikowani lekarze rodzinni z dużym doświadczeniem w leczeniu nadciśnienia tętniczego i jego następstw, w tym udaru mózgu.
  Możesz zapisać się na konsultację z wiodącymi specjalistami kliniki telefonicznie lub na stronie internetowej szpitala Jusupowa za pośrednictwem formularza zwrotnego.
  Nasi specjaliści
  Ceny usług *
  (kompleksowa diagnostyka chorób układu krążenia)
  (zaawansowane badania przesiewowe i leczenie chorób układu krążenia
  
  dla pacjentów z nadwagą i otyłością
  *Informacje na stronie służą wyłącznie celom informacyjnym. Wszelkie materiały i ceny zamieszczone w serwisie nie stanowią oferty publicznej, o której mowa w art. 437 Kodeksu Cywilnego Federacji Rosyjskiej. W celu uzyskania dokładnych informacji prosimy o kontakt z personelem kliniki lub wizytę w naszej klinice.
  Wielkie podziękowania dla personelu Sanatorium Szpitala Jusupowa. Kuracja przebiegła pomyślnie i zakończyła się sukcesem. Fizjoterapia bardzo pomogła.
  Dziękujemy za twoją opinię!
  Nasi administratorzy skontaktują się z Tobą jak najszybciej
  Terapia hipotensyjna: co musisz wiedzieć?
  Nadciśnienie tętnicze to jedna z tych chorób przewlekłych, które wymagają stałego wsparcia lekowego, codziennego monitorowania i regularnego przyjmowania przepisanych leków. Nie tylko dobre samopoczucie, ale także życie chorego zależy bezpośrednio od tego, jak dokładnie przestrzegane są zasady terapii hipotensyjnej.
  O tym, jak prawidłowo leczyć nadciśnienie tętnicze, jakie leki i w jakich przypadkach są stosowane, może opowiedzieć nie tylko lekarz prowadzący, ale także farmaceuta, który doradza odwiedzającemu, który zgłosił się do apteki.
  Ogólne zasady terapii
  Zasady terapii hipotensyjnej są proste i dobrze znane, ale wielu pacjentów często je zaniedbuje, dlatego nie będzie nie na miejscu przypominanie raz jeszcze, jak powinno wyglądać leczenie nadciśnienia.
  1. Leki przeciwnadciśnieniowe są stale przyjmowane. Niezależnie od tego, czy dana osoba czuje się źle, czy dobrze, poziom ciśnienia krwi (BP) jest podwyższony lub pozostaje w normie, terapia lekowa powinna być stała. Tylko przy codziennym przyjmowaniu leków hipotensyjnych można skutecznie kontrolować poziom ciśnienia krwi, unikać uszkodzeń narządów docelowych i powikłań sercowo-naczyniowych.
  2. Leki przeciwnadciśnieniowe są przyjmowane w dawce i formie uwalniania, w jakiej są przepisywane przez lekarza. Nie powinieneś samodzielnie zmieniać zalecanej dawki ani próbować zastępować jednego leku innym, ponieważ. może to niekorzystnie wpływać na efekt hipotensyjny.
  3. Nawet przy stałym przyjmowaniu leków przeciwnadciśnieniowych ciśnienie krwi należy mierzyć regularnie, co najmniej 2 razy w tygodniu. Jest to niezbędne do kontrolowania skuteczności terapii, pozwala w porę zauważyć zmiany zachodzące w organizmie i dostosować leczenie.
  4. Jeśli na tle stałej terapii przeciwnadciśnieniowej nagle wzrośnie ciśnienie krwi, tj. rozwija się niepowikłany przełom nadciśnieniowy, nie zaleca się przyjmowania dodatkowej dawki leku znanej pacjentowi. Do ciągłego stosowania przepisywane są leki długo działające, których działanie rozwija się stopniowo. Aby szybko obniżyć ciśnienie krwi, w domowej apteczce nadciśnieniowej muszą znajdować się krótko działające leki przeciwnadciśnieniowe.
  Cechy różnych grup leków
  Obecnie w leczeniu nadciśnienia stosuje się 5 głównych grup leków przeciwnadciśnieniowych: inhibitory ACE, beta-blokery, diuretyki, antagoniści wapnia i blokery receptora angiotensyny II. Wszystkie mają porównywalną skuteczność, ale każda z grup ma swoje własne cechy, które determinują stosowanie tych leków w różnych sytuacjach.
  Inhibitory ACE (enalapryl, lizynopryl, perindopril, kaptopryl itp.), oprócz wyraźnego działania hipotensyjnego, mają właściwości organoprotekcyjne - zmniejszają ryzyko powikłań miażdżycowych, zmniejszają przerost lewej komory i spowalniają pogorszenie czynności nerek. Leki z tej grupy są dobrze tolerowane, nie wpływają negatywnie na gospodarkę lipidową i poziom glukozy we krwi, co pozwala na ich stosowanie w przypadkach, gdy nadciśnienie tętnicze łączy się z zespołem metabolicznym lub cukrzycą, a także u pacjentów, którzy mają przebył zawał mięśnia sercowego, w przypadku przewlekłej niewydolności serca, niewydolność, arytmię, miażdżycę i zaburzenia czynności nerek.
  Beta-adrenolityki (atenolol, bisoprolol, metoprolol, karwedilol, nebiwolol) zmniejszają ryzyko powikłań wieńcowych u pacjentów z dusznicą bolesną i incydentami sercowo-naczyniowymi u pacjentów po zawale mięśnia sercowego, a także u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca, mogą być stosowane w tachyarytmii . Stosowanie beta-blokerów jest niepożądane u pacjentów z zespołem metabolicznym, zaburzeniami metabolizmu lipidów i cukrzycą.
  Diuretyki (hydrochlorotiazyd, chlortalidon, indapamid, spironolakton) są najczęściej stosowane w połączeniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi, takimi jak inhibitory ACE, w celu skuteczniejszego kontrolowania ciśnienia krwi. Leki z tej grupy sprawdziły się w nadciśnieniu opornym na leczenie i przewlekłej niewydolności serca. Do ciągłego stosowania diuretyki są przepisywane w minimalnych dawkach - w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.
  Antagoniści wapnia (nifedypina, amlodypina, werapamil, diltiazem), oprócz hipotensyjnego, działają przeciwdławicowo i chroniąc narządy, zmniejszają ryzyko udaru mózgu, zapobiegają agregacji płytek krwi, spowalniają zmiany miażdżycowe tętnic szyjnych i przerost lewej komory. Antagonistów wapnia stosuje się zarówno osobno, jak i w połączeniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi (najczęściej inhibitorami ACE).
  Blokery receptora angiotensyny II
  Blokery receptora angiotensyny (losartan, kandesartan, telmisartan, walsartan) działają kardio- i neuroprotekcyjnie, poprawiają kontrolę stężenia glukozy we krwi oraz mają pozytywny wpływ na długość życia pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. Wszystkie leki z tej grupy mogą być stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, zawałem mięśnia sercowego, zespołem metabolicznym, dną moczanową, cukrzycą.
  Kryzys nadciśnieniowy – co robić?
  Nawet na tle stałej terapii przeciwnadciśnieniowej ciśnienie krwi może okresowo gwałtownie wzrosnąć do indywidualnie wysokich wartości (bez oznak uszkodzenia narządu docelowego). Stan ten nazywany jest niepowikłanym kryzysem nadciśnieniowym, najczęściej występuje po nietypowej aktywności fizycznej, stresie emocjonalnym, piciu napojów alkoholowych lub tłustych słonych potraw.
  I chociaż nieskomplikowana forma kryzysu nadciśnieniowego nie jest uważana za stan zagrażający życiu, nie można jej pozostawić bez leczenia, ponieważ. nawet niewielki wzrost ciśnienia krwi (o 10 mmHg) zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych o 30%.2 A im szybciej rozpocznie się leczenie, tym mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia niepożądanych konsekwencji.
  Często zaleca się przyjmowanie leków przeciwnadciśnieniowych na niepowikłany przełom nadciśnieniowy podjęzykowo, ponieważ. metoda ta jest wygodna dla pacjenta, a jednocześnie zapewnia szybki rozwój efektu terapeutycznego. Niepożądane jest zbyt szybkie obniżanie ciśnienia krwi - w ciągu pierwszych 2 godzin o nie więcej niż 25% wartości wyjściowej i do normalnego poziomu w ciągu 24 godzin. Aby przywrócić kontrolę ciśnienia krwi, należy stosować leki krótko działające, które zapewniają szybki efekt hipotensyjny: nifedypinę, kaptopril, moksonidynę, klonidynę, propranolol. Lepiej jest, jeśli lekarz wybierze lek, aby szybko zmniejszyć ciśnienie, ponieważ każdy z nich ma przeciwwskazania.
  Pół godziny po zażyciu 1 tabletki leku przeciwnadciśnieniowego należy zmierzyć poziom ciśnienia krwi i ocenić skuteczność leczenia. W razie potrzeby, aby przywrócić prawidłowy poziom ciśnienia krwi, po 30-60 minutach można dodatkowo zażyć 1 tabletkę podjęzykowo lub doustnie. Jeśli po tym czasie ciśnienie spadło o mniej niż 25%, należy pilnie wezwać lekarza.
  Terapia chorób współistniejących
  Nadciśnienie tętnicze rzadko rozwija się jako osobna choroba, w większości przypadków towarzyszą mu choroby podstawowe, które nasilają uszkodzenie narządu docelowego i zwiększają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Dlatego oprócz leków przeciwnadciśnieniowych pacjentom z nadciśnieniem często przepisuje się terapię obniżającą stężenie lipidów, środki zapobiegające zakrzepicy i korygujące poziom glukozy we krwi u pacjentów z zespołem metabolicznym i cukrzycą.
  Szczególnie ważną rolę w nadciśnieniu tętniczym odgrywa stosowanie statyn (simwastatyna, atorwastatyna, rosuwastatyna) – leków obniżających poziom cholesterolu całkowitego, lipoprotein o małej gęstości i trójglicerydów. Długotrwałe stosowanie statyn może zatrzymać miażdżycowe uszkodzenia naczyń, zahamować proces zapalny w płytce, poprawić funkcję śródbłonka, a tym samym znacznie zmniejszyć ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu). Przede wszystkim statyny są przepisywane pacjentom z chorobą wieńcową, a także po zawale mięśnia sercowego.
  Profilaktyczną terapię przeciwpłytkową zaleca się również pacjentom z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, osobom z zaburzeniami czynności nerek, a także wszystkim, którzy przeszli operację naczyniową (operacja bajpasów, stentowanie). Leki z tej grupy zapobiegają tworzeniu się skrzepów krwi i zmniejszają ryzyko zakrzepicy tętniczej. Obecnie najczęściej stosowane są kwas acetylosalicylowy, klopidogrel i dipirydamol, które są przepisywane na długie kursy w minimalnych dawkach terapeutycznych.
  I oczywiście wszystkie te leki, a także leki przeciwnadciśnieniowe, są przepisywane tylko przez lekarza prowadzącego, ponieważ. każde samodzielne leczenie nadciśnienia może być niebezpieczne, o czym należy przypomnieć odwiedzającemu aptekę.
  Powielanie materiałów jest dozwolone tylko z zastrzeżeniem ograniczeń ustanowionych przez właściciela praw autorskich, wskazując autora użytych materiałów i link do „Biuletynu Farmaceutycznego” jako źródło wypożyczenia, z obowiązkowym hiperłączem do strony www.pharmvestnik.ru .
  Ograniczenia i zakazy powielania materiałów z Serwisu:
  1. Materiały zamieszczone na stronie internetowej www.pharmvestnik.ru (zwanej dalej „Serwisem”), w stosunku do których Właściciel praw autorskich ustanowił ograniczenia dotyczące bezpłatnego powielania:
  1. dostęp do których w Serwisie mają wyłącznie subskrybenci;
  2. wszelkie materiały opublikowane w drukowanej wersji gazety i zawierające znak „Opublikowane w wydaniu gazety”;
  3. wszelkie materiały Serwisu reprodukowane w inny sposób niż rozpowszechnianie w Internecie.
  Wykorzystywanie materiałów, dla których ustalono te ograniczenia, wymaga pisemnej zgody Właściciela Praw Autorskich – Bionika Media LLC.
  1. powielanie materiałów innych właścicieli praw autorskich (użytkownik musi rozwiązać kwestie zgodnego z prawem rozpowszechniania takich materiałów bez udziału Bionika Media LLC);
  2. wykorzystanie fragmentów materiałów, w których zmienia się kontekst, fragmenty stają się niejednoznaczne lub dysonansowe, a także wszelkie przetwarzanie materiału;
  3. komercyjne wykorzystanie materiałów, tj. wykorzystanie określonego materiału wybranego w Serwisie (jego fragmentu) w celu komercyjnej realizacji prawa dostępu do takiego materiału lub nadawania praw do takiego materiału osobom trzecim.

Do cytowania: Karpow Yu.A. Połączona terapia przeciwnadciśnieniowa jest priorytetem w leczeniu nadciśnienia tętniczego // BC. 2011. Nr 26. S. 1568

Wyniki dużych badań z randomizacją doprowadziły do wniosku, że bez skutecznej kontroli poziomu ciśnienia tętniczego nie można osiągnąć znaczącego zmniejszenia chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. W niedawno opublikowanym badaniu epidemiologicznym na dużą skalę w kilku krajach Europy Środkowej i Wschodniej wykazano, że kontrola ciśnienia tętniczego jest nadal niewystarczająca i dotyczy to pacjentów otrzymujących leczenie hipotensyjne (ryc. 1). Stało się jasne, że wiarygodna kontrola ciśnienia tętniczego za pomocą tylko jednego leku hipotensyjnego bez powszechnego stosowania terapii skojarzonej jest możliwa tylko u niewielkiej grupy pacjentów z nadciśnieniem.

Na przykład w badaniu SHEP potrzeba skojarzonego leczenia hipotensyjnego wystąpiła u 45% pacjentów, w badaniu ALLHAT – u 62%, w badaniu INVEST – u 80%. W badaniu LIFE tylko 11% pacjentów przydzielonych losowo do grupy losartan otrzymało pod koniec badania tylko jeden lek. W badaniu ASCOT 9 na 10 pacjentów, którzy osiągnęli docelowe wartości BP 140/90 mm Hg. Sztuka. i poniżej, wymagało wyznaczenia dwóch lub więcej leków przeciwnadciśnieniowych. W badaniu HOT terapia skojarzona była wymagana u 63% pacjentów, którzy osiągnęli docelowe ciśnienie rozkurczowe 90 mmHg. Art., a u 74% pacjentów, którzy osiągnęli wartości 80 mm Hg. Sztuka. i poniżej.
Potrzeba terapii skojarzonej znalazła bardzo wyraźne potwierdzenie w wynikach dużego projektu badającego możliwość wdrożenia jakościowej kontroli ciśnienia krwi w codziennej praktyce klinicznej. Przeprowadzono badanie, w którym przeprowadzono wywiady z 3153 lekarzami, którzy na jednej z wizyt ambulatoryjnych udzielili informacji o pierwszych pięciu pacjentach z nadciśnieniem tętniczym.
Przeanalizowano dane od 14 066 pacjentów otrzymujących leczenie przeciwnadciśnieniowe. Pacjentów podzielono na trzy grupy w zależności od stopnia ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych (CVE): grupa 1 – brak czynników ryzyka (innych niż obecność nadciśnienia); grupa 2 - z jednym lub dwoma czynnikami ryzyka; grupa 3 - obecność trzech lub więcej czynników ryzyka, uszkodzenia narządu lub powiązanych stanów klinicznych (DM, IHD itp.).
Częstość monitorowania ciśnienia krwi znacznie spadła wraz ze wzrostem ryzyka powikłań. Większość pacjentów z grupy 1 (42,9%) miała ciśnienie krwi poniżej 140/90 mm Hg. Art., mimo że tylko 33% z nich otrzymało terapię skojarzoną. W grupie 3 tylko 27% pacjentów miało odpowiednią kontrolę ciśnienia krwi, chociaż 50% pacjentów otrzymywało kombinację dwóch lub więcej leków. Dane te wskazują, że w ogólnej praktyce klinicznej na ogół sytuacja z odpowiednim leczeniem nadciśnienia jest niezadowalająca; Najgorzej kontrolowane BP u pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań. Poprawa kontroli ciśnienia tętniczego wymaga częstszego stosowania terapii skojarzonej: wśród pacjentów z grupy 3 z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym 4 na 10 pacjentów było w monoterapii.
W nowych zaleceniach Rosyjskiego Towarzystwa Medycznego ds. Nadciśnienia Tętniczego / Ogólnorosyjskiego Towarzystwa Naukowego Kardiologii (RMOAG / VNOK) wyznaczenie kombinacji dwóch leków przeciwnadciśnieniowych jest uważane za alternatywę dla monoterapii już na początku leczenia. Stosuje się kombinacje dwóch, trzech lub więcej leków przeciwnadciśnieniowych. Terapia skojarzona ma wiele zalet:
. wzmocnienie działania przeciwnadciśnieniowego dzięki wielokierunkowemu działaniu leków na mechanizmy patogenetyczne rozwoju nadciśnienia, co zwiększa liczbę pacjentów ze stabilnym spadkiem ciśnienia krwi;
. zmniejszenie częstości występowania skutków ubocznych zarówno poprzez stosowanie mniejszych dawek środków łączonych, jak i dzięki wzajemnej neutralizacji tych efektów;
. zapewnienie najskuteczniejszej ochrony narządów oraz zmniejszenie ryzyka i liczby CVE.
Terapia skojarzona musi spełniać następujące warunki: uzupełniające działanie leków; poprawa wyniku, gdy są używane razem; obecność podobnych parametrów farmakodynamicznych i farmakokinetycznych leków, co jest szczególnie ważne w przypadku kombinacji stałych.
Zgodnie z zaleceniami Rosyjskiego Towarzystwa Medycznego ds. Nadciśnienia Tętniczego kombinacje są podzielone na racjonalne (skuteczne), możliwe i irracjonalne. Wszystkie zalety terapii skojarzonej są w pełni realizowane tylko w racjonalnych kombinacjach leków przeciwnadciśnieniowych. Należą do nich: inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) + diuretyk; blokery receptora angiotensyny (BAR) + diuretyk; Inhibitory ACE + antagoniści wapnia (AK); BAR + AK; dihydropirydyna AK + β-blokery (BAB); AK + moczopędny; BAB + środek moczopędny. W skojarzonej terapii nadciśnienia można stosować zarówno stałe, jak i stałe kombinacje leków, przy czym te ostatnie są bardziej obiecujące (tab. 1).
Według współczesnych koncepcji we wzroście ciśnienia krwi biorą udział różne mechanizmy i układy (renina-angiotensyna, współczulny-nadnercza, woda-sól), które ściśle ze sobą współdziałają. Wpływ leków przeciwnadciśnieniowych na ciśnienie krwi jest często osłabiony z powodu aktywacji mechanizmów kontrregulacyjnych. Połączenie dwóch leków, które faktycznie oddziałują z odpowiedziami kompensacyjnymi każdego z nich, znacznie zwiększa częstotliwość kontroli ciśnienia tętniczego. Ponadto dawki wymagane do tych celów w przypadku połączenia dwóch leków są zwykle niższe niż wymagane przy stosowaniu składników w monoterapii. Wszystko to ma ogromne znaczenie z punktu widzenia tolerancji: częstość występowania działań niepożądanych w przypadku większości klas leków przeciwnadciśnieniowych jest wyraźnie zależna od dawki.
Kiedy zacząć
Terapia skojarzona?
W większości przypadków leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym konieczne jest stopniowe obniżanie ciśnienia krwi do wcześniej ustalonych poziomów docelowych, ze szczególnym uwzględnieniem osób starszych, które przebyły niedawno zawał mięśnia sercowego i udar mózgu. Liczba przepisanych leków zależy od ryzyka rozwoju CVD, w stratyfikacji którego duże znaczenie przywiązuje się do wartości ciśnienia krwi.
Obecnie możliwe jest zastosowanie dwóch strategii początkowego leczenia nadciśnienia tętniczego: monoterapii i niskodawkowej terapii skojarzonej, a następnie, w razie potrzeby, zwiększenia ilości i/lub dawek leku (ryc. 2).
Monoterapię jako leczenie wstępne stosuje się u osób z niskim lub umiarkowanym ryzykiem rozwoju CVD, z I stopniem wzrostu BP. Ten schemat leczenia opiera się na znalezieniu optymalnego leku dla pacjenta. Drugi lek innej klasy należy dodać, gdy po wyznaczeniu pierwszego w odpowiednich dawkach ciśnienie krwi nie jest kontrolowane. Zaletą monoterapii jest to, że jeśli lek zostanie pomyślnie wybrany, pacjent nie przyjmie kolejnego leku. Taka strategia wymaga jednak żmudnego poszukiwania optymalnego środka hipotensyjnego dla pacjenta przy częstych zmianach leków i ich dawkowania, co pozbawia lekarza i pacjenta wiary w sukces i ostatecznie może prowadzić do zmniejszenia przestrzegania leczenia .
Kombinację dwóch leków zaleca się u pacjentów z wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem rozwoju CVD, z II i III stopniem wzrostu ciśnienia tętniczego. Na przykład, jeśli początkowy (przed leczeniem) poziom ciśnienia krwi przekracza 20/10 mm Hg. Sztuka. jako cel, który wybierzesz, możesz natychmiast przepisać dwa leki - albo jako oddzielne recepty, albo jako tabletkę złożoną o ustalonej dawce. Terapia skojarzona na początku leczenia polega na doborze skutecznej kombinacji leków o różnych mechanizmach działania.
Jakie narkotyki
lepiej połączyć?
Wiele leków hipotensyjnych można ze sobą łączyć, jednak niektóre połączenia mają przewagę nad innymi nie tylko ze względu na główny mechanizm działania, ale także ze względu na udowodnioną w praktyce wysoką skuteczność hipotensyjną (tab. 1). Inhibitor ACE w połączeniu z lekiem moczopędnym jest optymalnym wyborem, w którym korzyści są zwiększone, a wady zniwelowane.
Zalecenia wskazują okoliczności, które należy wziąć pod uwagę przy wyborze leku lub kombinacji leków u konkretnego pacjenta (ryc. 3). Jednak najatrakcyjniejsze są leki, które oprócz działania obniżającego ciśnienie krwi wykazują dodatkowe, przede wszystkim organoprotekcyjne właściwości, co docelowo powinno poprawić rokowanie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym przy długotrwałym stosowaniu. Z tych pozycji stworzenie inhibitorów ACE jest ogromnym osiągnięciem w leczeniu nadciśnienia i innych chorób sercowo-naczyniowych. Ta klasa leków charakteryzuje się wysoką skutecznością przeciwnadciśnieniową, jest dobrze tolerowana, ma udowodnione działanie kardio-, naczyniowe i renoprotekcyjne, a co najważniejsze przyczynia się do zmniejszenia częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych i wydłużenia oczekiwanej długości życia pacjentów z od dawna termin stosowania tej terapii.
Wraz z powołaniem tej klasy leków utrzymuje się dobrą jakość życia (normalna aktywność seksualna, reakcja na aktywność fizyczną), w tym u osób starszych. Poprawa funkcji poznawczych podczas przyjmowania inhibitorów ACE u osób starszych pozwala na ich szersze zastosowanie w tej kategorii pacjentów.
Inhibitory ACE są lekami obojętnymi metabolicznie: na tle ich stosowania nie ma zmian w profilu lipidowym, poziomie kwasu moczowego, poziomie glukozy we krwi i insulinooporności (te ostatnie wskaźniki według niektórych doniesień mogą nawet ulec poprawie). Jednym z nowych zapisów europejskich zaleceń dotyczących nadciśnienia (2009) jest ocena ryzyka rozwoju cukrzycy w obecności leków hipotensyjnych. Badania kliniczne wykazały, że leki obniżające ciśnienie krwi mogą zarówno zwiększać, jak i zmniejszać prawdopodobieństwo zaburzeń metabolizmu węglowodanów. Według badania ASCOT, przy stosowaniu kombinacji BB/diuretyk w porównaniu z kombinacją antagonista wapnia/inhibitor ACE rozwój nowych przypadków DM był istotnie częstszy o 23% (p<0,007) . В исследовании INVEST у больных АГ в сочетании с ИБС на фоне лечения верапамилом в комбинации с трандолаприлом риск развития СД был достоверно ниже по сравнению с больными, получавшими терапию атенололом в комбинации с диуретиком .
Połączenie inhibitor ACE/diuretyk jest najbardziej popularne w leczeniu nadciśnienia tętniczego ze względu na wysoką skuteczność hipotensyjną, ochronę narządów docelowych, dobre bezpieczeństwo i tolerancję oraz atrakcyjne wskaźniki farmakoekonomiczne. Leki wzajemnie się wzmacniają dzięki komplementarnemu wpływowi na główne ogniwa w regulacji ciśnienia krwi i blokowaniu mechanizmów kontrregulacyjnych. Zmniejszenie objętości płynów krążących na skutek saluretycznego działania diuretyków prowadzi do pobudzenia RAS, któremu przeciwdziała inhibitor ACE. U pacjentów z niską aktywnością reninową osocza inhibitory ACE zwykle nie są wystarczająco skuteczne, a dodanie leku moczopędnego, prowadzące do zwiększenia aktywności RAS, pozwala inhibitorowi ACE na realizację jego działania. Rozszerza to krąg pacjentów reagujących na terapię, a docelowe poziomy ciśnienia krwi osiągane są u ponad 80% pacjentów. Inhibitory ACE zapobiegają rozwojowi hipokaliemii i zmniejszają negatywny wpływ leków moczopędnych na metabolizm węglowodanów, lipidów i puryn.
Niedawne duże rosyjskie badanie PIFAGOR wykazało, że przepisując kombinację leków przeciwnadciśnieniowych, w większości przypadków lekarze preferują inhibitor ACE z diuretykiem, przy czym najbardziej popularne są stałe kombinacje tych leków (ryc. 4).
Inhibitor ACE/
moczopędny - wpływ na rokowanie
u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym
Wpływ tego połączenia na rokowanie u pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań oceniano w kilku badaniach klinicznych – PROGRESS, ADVANCE, HYVET. W badaniu PROGRESS wykazano, że skojarzenie inhibitora ACE i diuretyku indapamidu prowadzi do większego obniżenia ciśnienia tętniczego niż sam inhibitor ACE, a jednocześnie skuteczniej zapobiega nawrotom udaru mózgu. W badaniu ADVANCE u pacjentów z cukrzycą typu 2 stosowano skojarzenie inhibitora ACE z lekiem moczopędnym w celu zmniejszenia ryzyka powikłań, czemu towarzyszyło znacznie silniejsze niż placebo działanie obniżające ciśnienie krwi (różnica we krwi skurczowej i rozkurczowej). ciśnienie - 5,6 i 2,2 mm Hg. Art między grupami, odpowiednio). Podczas długoterminowej obserwacji (średnio 4,3 roku) było to związane z 9% redukcją powikłań związanych z cukrzycą (skumulowany punkt powikłań makro- i mikronaczyniowych). Połączenie inhibitor ACE/diuretyk było bardzo dobrze tolerowane, z nieco wyższymi wskaźnikami zdarzeń niepożądanych niż placebo i wysokim przyleganiem (>80%) w całym badaniu. Podobnie w badaniu HYVET większa redukcja podwyższonego ciśnienia tętniczego w porównaniu z placebo u osób powyżej 80. roku życia, stosująca w większości przypadków połączenie indapamidu z perindoprilem, doprowadziła do znacznego zmniejszenia ogólnej śmiertelności, śmiertelnych udarów i niewydolności serca.
Bardzo interesujące są badania, w których badano wpływ ustalonej kombinacji inhibitora ACE lizynoprylu i tiazydowego moczopędnego hydrochlorotiazydu. Badania wykazały, że lizynopryl i hydrochlorotiazyd nie wchodzą ze sobą w interakcje i nie zmieniają swoich właściwości farmakokinetycznych. Gerc V. i in. stwierdzili, że preparaty w postaci tabletek zawierające lizynopryl i hydrochlorotiazyd normalizują ciśnienie krwi u 81,5% pacjentów z nadciśnieniem łagodnym do umiarkowanego. Ponadto wykazano, że stała kombinacja lizynoprylu i hydrochlorotiazydu w ponad połowie przypadków pozwala na stałe obniżanie ciśnienia krwi do normalnego poziomu u pacjentów z wysokim ciśnieniem krwi, słabo kontrolowanym innymi lekami (Co-Diroton, Gedeon Richtera).
Inhibitor ACE/
moczopędny - organoprotekcyjny
nieruchomości
Wraz z kontrolą poziomu ciśnienia krwi ochrona narządów docelowych jest jednym z najważniejszych celów terapii hipotensyjnej. Pod tym względem terapia skojarzona ma również przewagę nad monoterapią ze względu na skuteczniejszą kontrolę BP i właściwości organoochronne każdego z leków.
Przerost mięśnia sercowego lewej komory (LVH) jest niezależnym czynnikiem istotnie zwiększającym ryzyko powikłań chorobowych (ChNS, przewlekła niewydolność serca, komorowe zaburzenia rytmu). Regresja (regresja) LVH na tle terapii hipotensyjnej wiąże się z dodatkowym zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego, co należy wziąć pod uwagę przy wyborze leku hipotensyjnego. Badania wykazały, że połączenie inhibitora ACE z lekiem moczopędnym jest bardziej skuteczne w zmniejszaniu LVH. Dane te znajdują odzwierciedlenie w zaleceniach Rosyjskiego Towarzystwa Medycznego ds. Nadciśnienia Tętniczego, gdzie priorytetem jest połączenie inhibitora ACE z lekiem moczopędnym (ryc. 3). Tak więc, w szczególności po 12 tygodniach przyjmowania stałej kombinacji lizynoprylu i hydrochlorotiazydu, LVH zmniejsza się. Ponadto na tle tej terapii następuje normalizacja metabolizmu lipidów i węglowodanów.
Mikroalbuminuria jest nie tylko jednym z pierwszych objawów uszkodzenia ściany naczyniowej i nerek w nadciśnieniu, ale także markerem złego rokowania. Leczenie oparte na inhibitorach ACE i diuretykach zapobiega progresji nefropatii cukrzycowej i zmniejsza albuminurię. W tej kategorii pacjentów skuteczne może być również stosowanie leków skojarzonych.
Główne wskazania do wyznaczenia racjonalnych kombinacji leków przeciwnadciśnieniowych, w szczególności inhibitorów ACE i diuretyków, przedstawiono w tabeli 1.
Wniosek
Wartość ciśnienia tętniczego uważana jest za jeden z elementów systemu stratyfikacji całkowitego (całkowitego) ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, a wiarygodna jego kontrola może mieć korzystny wpływ na rokowanie.
Zastosowanie stałej kombinacji inhibitorów ACE i diuretyków tiazydowych (np. Co-Diroton) u pacjentów znacząco poprawia kontrolę ciśnienia krwi, ma działanie organoprotekcyjne i znacznie zmniejsza ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym zgonu. Dane te wskazują na ogromny potencjał tej kombinacji i celowość jej szerszego wprowadzenia do codziennej praktyki klinicznej.

Literatura
1. Rosyjskie Towarzystwo Medyczne ds. Nadciśnienia Tętniczego (RMOAG), Ogólnorosyjskie Towarzystwo Naukowe Kardiologii (VNOK). Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego. Zalecenia rosyjskie (3. rewizja). // Terapia sercowo-naczyniowa i profilaktyka. - 2008 - nr 6, ok. 2.
2. Grupa Robocza ds. Leczenia Nadciśnienia Tętniczego Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. 2007 Wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym. // J Nadciśnienie. 2007; 25:1105-1187.
3. Eur Serce J 2011; 32:218-225.
4. Profilaktyka udaru mózgu za pomocą leków hipotensyjnych u osób starszych z izolowanym nadciśnieniem skurczowym: końcowe wyniki Programu Nadciśnienia Skurczowego w Starszych (SHEP). // JAMA. 1991; 265:3255-64.
5. Urzędnicy i koordynatorzy ALLHAT dla Grupy Badawczej ALLHAT. Główne wyniki u pacjentów z wysokim ryzykiem nadciśnienia, przydzielonych losowo do leczenia inhibitorem konwertazy angiotensyny lub blokerem kanału wapniowego vs. moczopędny: leczenie przeciwnadciśnieniowe i obniżające poziom lipidów w celu zapobiegania zawałowi serca (ALLHAT). // JAMA. 2002; 288:2981-97.
6. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. i in. ZAINWESTUJ śledczych. Antagonista wapnia vs strategia leczenia nadciśnienia tętniczego bez antagonisty wapnia u pacjentów z chorobą wieńcową. International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): randomizowane badanie kontrolowane. // JAMA. 2003; 290:2805-2816.
7. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. i in. Zachorowalność i śmiertelność sercowo-naczyniowa w badaniu Losartan Intervention for Endpoint reduction in nadciśnienie (LIFE): randomizowane badanie przeciwko atenololowi. // Lancet. 2002; 359:995-1003.
8. Dahlof B., Sever PS, Poulter N.R. i in. Śledczy ASCOT. Zapobieganie zdarzeniom sercowo-naczyniowym ze schematem przeciwnadciśnieniowym polegającym na dodaniu amlodypiny z dodatkiem peryndoprylu zgodnie z wymaganiami w porównaniu z dołączeniem bendoflumetiazydu atenololem zgodnie z wymaganiami, w wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu kontrolowanym Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA). // Lancet. 2005; 366: 895-906.
9. Hansson L., Zanchetti J.A., Carruthers S.G. Efekty intensywnego obniżania ciśnienia krwi i niskich dawek aspiryny u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym: główne wyniki randomizowanego badania Hypertension Optimal Treatment (HOT). // Lancet. 1998; 351: 1755-1762.
10. Amar J., Vaur L., Perret M. i in. Nadciśnienie u pacjentów wysokiego ryzyka: uważaj na nadużywanie skutecznej terapii skojarzonej (wyniki badania PRACTIC). // J Nadciśnienie. 2002; 20:79-84.
11. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. i in. Ponowna ocena europejskich wytycznych dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego: dokument grupy zadaniowej Europejskiego Towarzystwa ds. Nadciśnienia. //J Nadciśnienie. 2009; 27:2121-2158.
12. Leonova M.V., Belousov D.Yu., Shteinberg L.L. Grupa analityczna badania PIFAGOR. Analiza praktyki medycznej terapii przeciwnadciśnieniowej w Rosji (według badania PIFAGOR III). // Farmateka. - 2009r. - nr 12. - S. 98-10.
13. Grupa współpracy PROGRESS. Randomizowane badanie schematu obniżania ciśnienia krwi opartego na perindoprilu wśród 6105 osób po przebytym udarze lub przemijającym ataku niedokrwiennym. // Lancet. 2001; 358:1033-1041.
14. Grupa współpracy ADVANCE. Wpływ preparatu złożonego peryndoprylu i indapamidu na wyniki makronaczyniowe i mikronaczyniowe u pacjentów z cukrzycą typu 2 (badanie ADVANCE): randomizowane badanie kontrolowane. // Lancet. 2007; 370: 828-840.
15. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. i in. Grupa badawcza HYVET. Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów w wieku 80 lat lub starszych. // N Engl J Med. 2008; 358: 1887-1898.
16. Suisland A.J. Farmakokinetyka jednocześnie podawanego lizynoprylu i hydrochlorotiazydu. // J Hum Hipertensy. 1991;5 Suplement 2:69-71.
17. Laher M.S., Mulkerrins E., Hosie J., et al. Wpływ wieku i zaburzenia czynności nerek na farmakokinetykę jednocześnie podawanego lizynoprylu i hydrochlorotiazydu. // J Hum Hipertensy. 1991;5 Suplement 2:77-84.
18. Gerc V., Begovic B., Vehabovic M. et al. Stała kombinacja lizynoprylu z hydrochlorotiazydem w leczeniu pierwotnego nadciśnienia tętniczego: otwarte, wieloośrodkowe, prospektywne badanie kliniczne. // Bosn J Basic Med Sci. 2007;7(4):377-82.
19. Vegazo Garcia O., Llisterri Caro J.L., Jimenez Jimenez F.J. i in. Skuteczność terapii skojarzonej w ustalonych dawkach w kohorcie pacjentów z nadciśnieniem niekontrolowanym pojedynczą terapią. Aten Primaria. 2003; 28;31(3):163-9.

KATEGORIE

USG klatki piersiowej

POPULARNE ARTYKUŁY

	Po jakim czasie deksametazon zaczyna działać?
	Tabletki Mexidol, jak przyjmować przed lub po posiłku
	Postinor - instrukcje użytkowania
	Mało krwi w organizmie – przyczyny, objawy, leczenie Spowalniają wchłanianie żelaza
	Pont du Gard: najwyższy starożytny rzymski akwedukt na świecie Pomnik Architektury i Historii Francji®

2022 „kingad.ru” - badanie ultrasonograficzne narządów ludzkich

Leki hipotensyjne: zasady terapii, grupy, lista przedstawicieli. Terapia hipotensyjna to

Miejsce skojarzonej terapii hipotensyjnej we współczesnym leczeniu nadciśnienia tętniczego

Racjonalne leczenie hipotensyjne jako podstawa ochrony mózgu i zapobiegania zanikom funkcji poznawczych

Literatura

Leki hipotensyjne: zasady terapii, grupy, lista przedstawicieli

Zasady przepisywania terapii hipotensyjnej

Leki hipotensyjne: grupy, właściwości, cechy

Inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE)

Blokery receptora angiotensyny II (ARB)

Diuretyki

antagoniści wapnia

Beta-blokery

Inne leki przeciwnadciśnieniowe

Ludowe leki przeciwnadciśnieniowe?

Leczenie nadciśnienia

Ściągawka z kardiologii: Terapia przeciwnadciśnieniowa

Działanie hipotensyjne: co to jest

Terapia hipotensyjna: zasady ogólne

Terapia hipotensyjna: leki obniżające ciśnienie

Beta-blokery

Inhibitory ACE

antagoniści wapnia

Diuretyki

Blokery receptora angiotensyny II

Terapia hipotensyjna w przełomie nadciśnieniowym

Nasi specjaliści

Ceny usług *

Terapia hipotensyjna: co musisz wiedzieć?

Ogólne zasady terapii

Cechy różnych grup leków

Blokery receptora angiotensyny II

Kryzys nadciśnieniowy – co robić?

Terapia chorób współistniejących