Co to jest choroba krwotoczna u noworodków? Formy choroby, objawy, leczenie. Witamina dla noworodków lub żeby nie doszło do kłopotów
Niektóre dzieci w wieku od 24 do 72 godzin wykazują stany patologiczne – zwiększone krwawienie z rany pępowinowej, jelit, żołądka. Grupa podobnych stanów, które występują u 0,2-0,5% dzieci, nazywana jest chorobą krwotoczną noworodka. Często ta choroba jest wynikiem braku witaminy K w okruchach. U noworodków karmionych piersią choroba ta może objawiać się w trzecim tygodniu życia. Wynika to z obecności tromboplastyny w mleku - czynnika krzepnięcia krwi. Choroba krwotoczna noworodka, która pojawiła się w tym czasie, uważana jest za późną.
Istnieją dwie postacie tej choroby: koagulopatia pierwotna u noworodków, która rozwija się przy braku witaminy K, oraz wtórna, która dotyka wcześniaków i osłabionych dzieci ze słabą czynnością wątroby. Około 5% noworodków cierpi na obniżony poziom czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K, jeśli matka przyjmowała antybiotyki, aspirynę, fenobarbital lub leki przeciwdrgawkowe, które wpływają na czynność wątroby podczas ciąży. Zagrożone są również dzieci, których matki w późniejszych stadiach cierpiały na zatrucie, zapalenie jelit i dysbakteriozę.
Obraz kliniczny i diagnozaW przypadku pierwotnej skazy krwotocznej u dzieci obserwuje się krwawienie z nosa, przewodu pokarmowego, siniaki na skórze i krwiaki. Takie objawy na skórze nazywane są w medycynie plamicą. Rozpoznanie krwawienia z jelit przeprowadza się za pomocą stolca - czarne stolce na pieluszce z krwawym brzegiem. Często towarzyszy temu hematemesis. Często krwawienie jelitowe jest pojedyncze i nie jest ciężkie. Ciężkiej postaci towarzyszy ciągłe krwawienie z odbytu, krwawe uporczywe wymioty. Czasami może wystąpić nawet krwawienie z macicy. Niestety, konsekwencje ciężkiej choroby krwotocznej noworodków w przypadku braku opieki medycznej na czas są śmiertelne - dziecko umiera z powodu szoku. Wtórna postać choroby charakteryzuje się obecnością infekcji i. Ponadto można zdiagnozować krwotok w mózgu, płucach i komorach mózgu.
Rozpoznanie choroby krwotocznej noworodka opiera się na danych klinicznych i wynikach kolejnych badań (rozmaz krwi, trombotest, liczba płytek krwi, oznaczenie aktywności czynników krzepnięcia i hemoglobiny). Jednocześnie noworodek jest sprawdzany pod kątem obecności innych skazy krwotocznych: hemofilii, choroby von Willebrandta, trombastenii.
Leczenie i profilaktykaJeśli przebieg tej choroby jest nieskomplikowany, rokowanie jest na ogół korzystne. Nie dochodzi do dalszej transformacji w inne rodzaje chorób krwotocznych.
Leczenie wszelkich krwawień u niemowląt w pierwszych dniach życia rozpoczyna się od wstrzyknięcia domięśniowego witaminy K, której organizm ma niedobór. Trombotest jest obowiązkowy w celu monitorowania wyrównania czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K. 
W ciągu trzech do czterech dni dziecku podaje się vikasol, aw ciężkich przypadkach konieczna jest natychmiastowa infuzja osocza (świeżo mrożonego) z jednoczesnym podawaniem witaminy K. Osocze podaje się w ilości 10 mililitrów na kilogram masy miękiszu . Terapia objawowa prowadzona jest tylko w wyspecjalizowanych oddziałach.
Zapobieganie tej chorobie polega na jednorazowym podaniu vikasolu dzieciom urodzonym z płynącego s. Podobnej profilaktyki wymagają również noworodki w stanie asfiksji w wyniku porodowego urazu wewnątrzczaszkowego lub infekcji wewnątrzmacicznej.
Kobiety, które przeszły w przeszłości różne choroby, które wiążą się ze zwiększonym lub patologicznym krwawieniem, powinny być pod opieką lekarzy przez całą ciążę.
M. V. Narogan 1 , A. L. Karpova 2 , L. E. Stroeva 2
1 FGBU „Centrum Naukowe Położnictwa, Ginekologii i Perinatologii im. akademika V.I. Kułakowa” Ministerstwa Zdrowia Rosji, Moskwa
SBEE HPE „Jarosławski Państwowy Uniwersytet Medyczny” Ministerstwa Zdrowia RosjiArtykuł poświęcony jest chorobie krwotocznej noworodka (HRD). Przedstawiono dane dotyczące biologicznej roli witaminy K i jej metabolizmu u noworodków. Przedstawiono częstość rozwoju, przyczyny i objawy kliniczne wczesnych, klasycznych i późnych postaci choroby. Na podstawie przeglądu publikacji krajowych i zagranicznych rozważane są zagadnienia diagnostyki laboratoryjnej, profilaktyki i leczenia HRD.
Biorąc pod uwagę ryzyko wystąpienia krwawienia zagrażającego życiu, położono nacisk na potrzebę maksymalnego objęcia noworodków profilaktycznym podawaniem witaminy K zgodnie z Wytycznymi klinicznymi dotyczącymi diagnozowania i leczenia choroby krwotocznej noworodków opracowanymi przez MOO„Stowarzyszenie Neonatologów” (2015). Opisano przypadek kliniczny rozwoju późnej postaci HRD u dziecka, które po porodzie było karmione wyłącznie piersią i nie otrzymywało witaminy K w celach profilaktycznych.choroba krwotoczna noworodka, zespół krwotoczny z niedoborem witaminy K, noworodki, witamina K
Neonatologia: aktualności, opinie, szkolenia. 2015. Nr 3. S. 74-82.
Choroba krwotoczna noworodków (HrDN) (kod ICD-10 – P53), czyli zespół krwotoczny z niedoboru witaminy K, to choroba objawiająca się zwiększonym krwawieniem u noworodków i dzieci w pierwszych miesiącach życia z powodu braku czynników krzepnięcia krwi (II, VII, IX, X) , których aktywność zależy od witaminy K.
Termin „choroba krwotoczna noworodków” pojawił się w 1894 (Townsend, 1894) w odniesieniu do krwawienia u noworodków niezwiązanego z urazem lub hemofilią. Niedobór witaminy K okazał się później przyczyną wielu z tych krwawień, co doprowadziło do dokładniejszego określenia „krwawienie z niedoboru witaminy K” (VKDB).
Biologiczna rola witaminy K i jej metabolizm u noworodków
Biologiczna rola witaminy K polega na aktywacji gamma-karboksylacji reszt kwasu glutaminowego w protrombinie (czynnik II), prokonwertynie (czynnik VII), antyhemofilnej globulinie B (czynnik IX) i czynniku Stuarta-Prowera (czynnik X), a także w osoczowe antyproteazy C i S, które odgrywają ważną rolę w układzie przeciwzakrzepowym.
Przy braku witaminy K w wątrobie dochodzi do syntezy nieaktywnych dekarboksylowanych form czynników zależnych od K, które nie są w stanie wiązać jonów wapnia i w pełni uczestniczyć w procesie krzepnięcia krwi (PIVKA – białko indukowane
brakiem lub antagonizmem witaminy K ) . W badaniach zwykle stosuje się oznaczanie poziomu PIVKA-II, dekarboksylowanej formy protrombiny.W 1929 r. duński biochemik H. Dam wyizolował witaminę rozpuszczalną w tłuszczach, którą w 1935 r. nazwano witaminą K, ale do tej pory szlaki metabolizmu witaminy K nie zostały w pełni zbadane.
Głównym źródłem zaopatrzenia organizmu jest witamina K pochodzenia roślinnego, zwana witaminą K.
1 lub filochinon. Pochodzi z żywności - zielonych warzyw, olejów roślinnych, produktów mlecznych. Inną formą witaminy K jest witamina K 2 lub menachinon jest pochodzenia bakteryjnego. Witamina K 2 syntetyzowany głównie przez mikroflorę jelitową. Rola witaminy K 2 bardzo niewiele zostało zbadane. Jego największa ilość znajduje się wewnątrz błon bakteryjnych i prawdopodobnie jest słabo wchłaniana. Uważa się, że witamina K 2 nie ma większego znaczenia dla organizmu. Wiadomo, że odkładanie się witaminy K następuje w postaci menachinonu-4 (MK-4) w trzustce, gruczołach ślinowych i mózgu. Obecnie trwają badania nad szlakami metabolicznymi różnych form witaminy K. Jeden ze szlaków konwersji witaminy K 1 i K 2 w formie zdeponowanej następuje ich metabolizacja w jelicie do substancji pośredniej - menadionu (witaminy K 3 ). Następnie, z menadionu krążącego we krwi, w tkankach pozawątrobowych syntetyzowana jest zdeponowana forma menachinonu-4.Wszystkie noworodki mają stosunkowo niedobór witaminy K. Transfer witaminy K
1 przez łożysko jest bardzo ograniczona. Gradient matczyno-płodowy dla witaminy K 1 wynosi 30:1, w wyniku czego stężenie witaminy K we krwi płodu i jej rezerwy w momencie porodu są niezwykle małe. Poziom witaminy K 1 we krwi pępowinowej waha się od bardzo niskiego (<2 мг/мл) до неопределяемого. Витамин К 2 w wątrobie noworodków praktycznie nie jest wykrywany lub występuje w bardzo małych ilościach. Ta forma witaminy zaczyna stopniowo gromadzić się w pierwszych miesiącach życia. Być może u niemowląt karmionych piersią witamina K 2 kumuluje się wolniej, ponieważ ich dominująca mikroflora jelitowa (Bifidumbacterium, Lactobacillus) nie syntetyzuje witaminy K 2 .Bakterie produkujące witaminę K 2 , - Bacteroides fragilis, E colisą częstsze u niemowląt otrzymujących mleko modyfikowane.
Jednocześnie u 10-52% noworodków we krwi pępowinowej stwierdza się podwyższony poziom PIVKA-II, wskazujący na niedobór witaminy K, a do 3-5 dnia życia wysoki poziom PIVKA -II występuje u 50-60% dzieci karmiących piersią i nieotrzymujących profilaktyki witaminy K. Tak więc dla noworodków jedynym źródłem witaminy K jest jej przyjmowanie egzogenne: z mlekiem kobiecym, sztuczną formułą żywieniową lub w postaci leku.
Wiadomo, że HrDN rozwija się częściej u dzieci karmionych piersią, ponieważ zawartość witaminy K 1 w mleku matki jest znacznie niższy niż w mieszankach mleka sztucznego, zwykle wynosi<10 мкг/л . Тогда как в искусственных молочных смесях для доношенных детей содержится около 50 мкг/л витамина К, а в смесях для недоношенных - до 60-100 мкг/л.
Klasyfikacja choroby krwotocznej noworodka
Istnieją 3 formy HRD, w zależności od wieku wystąpienia objawów:wczesny, klasyczna i późna .
Niedobór witaminy K leży u podstaw rozwoju krwawienia we wszystkich postaciach choroby, jednak czynniki ryzyka i przyczyny rozwoju objawów różnią się w różnych postaciach.
Wczesna forma HRD
Nie dość studiował. Występuje rzadko. Manifestuje się w ciągu pierwszych 24 godzin życia dziecka.
Z reguły przyczyną rozwoju wczesnej postaci HRD jest przyjmowanie przez matkę w ciąży leków zaburzających metabolizm witaminy K, takich jak pośrednie antykoagulanty (, ), przeciwdrgawkowe (barbiturany, ), leki przeciwgruźlicze ( , ).
Częstość występowania tej postaci u dzieci, których matki otrzymywały te leki w okresie ciąży bez suplementacji witaminy K sięga 6-12%. Ogólnie, częstotliwość wczesnej postaci HRD, zgodnie z 6-letnią obserwacją w Szwajcarii w latach 2005-2011, wynosiła 0,22 na 100 000.
We wczesnej postaci możliwe jest krwawienie z dowolnej lokalizacji, w tym w mózgu. Charakterystyczne jest krwawienie związane z urazem porodowym. Uważa się, że tej postaci choroby zwykle nie można zapobiec poprzez profilaktyczne podawanie witaminy K po porodzie.
Klasyczna forma HRD
Objawia się krwawieniem w 2-7 dniu życia.
Oprócz powyższych przyczyn niedoboru witaminy K u płodu i noworodka istnieją jeszcze 2 ważniejsze przyczyny rozwoju tej postaci: 1) brak profilaktycznego stosowania witaminy K bezpośrednio po urodzeniu oraz 2) niewystarczająca podaż mleka.
Charakterystyczne są krwawienia z przewodu pokarmowego, krwotoki skórne, krwawienia z miejsc wkłucia/inwazji, z rany pępowinowej iz nosa. Krwotoki śródczaszkowe są mniej powszechne.
Szacowana częstość klasycznej postaci HRD bez profilaktycznego stosowania witaminy K wynosi 0,25-1,5%. Profilaktyczne podanie witaminy K bezpośrednio po urodzeniu dziecka pozwala praktycznie wyeliminować tę formę HrDN.
Późny HRD
Rozpoznaje się go w przypadku wystąpienia objawów krwawienia w okresie od 8 dnia do 6 miesiąca życia, chociaż z reguły manifestacja występuje w wieku 2-12 tygodni.
Istnieją 3 główne grupy dzieci zagrożonych rozwojem późnej postaci HRD.
Pierwsza grupa to dzieci z niedoborem witaminy K: te, które są karmione wyłącznie piersią i nie otrzymały profilaktyki witaminy K po urodzeniu.
Grupa 2 obejmuje dzieci z zaburzeniami wchłaniania witaminy K w przewodzie pokarmowym. Stan ten obserwuje się w chorobach cholestatycznych i chorobach jelit, którym towarzyszy zaburzenia wchłaniania (biegunka powyżej 1 tygodnia, mukowiscydoza, zespół krótkiego jelita, celiakia).
Trzecia grupa obejmuje dzieci długotrwale żywione pozajelitowo z niedostateczną podażą witaminy K.
Cechą obrazu klinicznego późnej postaci HRD jest rozwój krwotoków śródczaszkowych z częstotliwością od 30 do 75%, które w 30-50% przypadków prowadzą do niepełnosprawności lub śmierci.
U niektórych dzieci, jakiś czas przed krwotokiem mózgowym (od dnia do tygodnia), obserwuje się małe krwotoki „ostrzegawcze”.
Bez profilaktycznego stosowania witaminy K bezpośrednio po urodzeniu dziecka częstość późnej postaci HRD waha się w granicach 5-20 na 100 000 noworodków. Profilaktyczne domięśniowe podanie witaminy K może znacznie zmniejszyć częstość występowania postaci późnej, praktycznie eliminując możliwość jej rozwoju u dzieci bez cholestazy i zespołu złego wchłaniania W Szwajcarii 6-letnia obserwacja rozwoju HrDN od 2005 do 2011 w warunkach trzech doustnych dawek profilaktycznych rozpuszczalnej w wodzie postaci witaminy
K (2 mg w 1., 4. dniu i 4 tygodniach) wykazały, że częstość późnej postaci wynosi 0,87 na 100 tys., natomiast wszystkie przypadki późnego krwawienia występowały u dzieci karmionych piersią i chorujących na cholestazę. Rozwój formy klasycznej nie jest odnotowany.
Laboratoryjne oznaki HRD
Laboratoryjnymi objawami HRD są przede wszystkim zmiany w testach protrombinowych: wydłużenie czasu protrombinowego (PT), spadek wskaźnika protrombinowego (PTI), wzrost międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR). Charakterystyczna jest znacząca zmiana w testach protrombiny - 4 razy lub więcej. W cięższych przypadkach dodaje się wydłużenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT).
Poziomy fibrynogenu, płytek krwi, czasu trombinowego z reguły się nie zmieniają. Jednak przy masywnym krwawieniu i stanach krytycznych wskaźniki te mogą również stać się patologiczne, co częściej obserwuje się w późnej postaci HRD.
Rozpoznanie potwierdza normalizacja wyników badań protrombiny i ustąpienie krwawienia po podaniu witaminy K. Według rosyjskich autorów kompleksowe leczenie późnej postaci HRD (podawanie menadionu i świeżo mrożonego osocza) prowadzi do normalizacji wyników testów protrombiny w zakresie od 6-8 do 18-24 godzin.
Oceniając koagulogram, należy wziąć pod uwagę, że wartości normatywne hemostazy u noworodków i dzieci w pierwszych miesiącach życia różnią się od wartości referencyjnych u dorosłych i podlegają znacznym zmianom bezpośrednio po urodzeniu. A wcześniaki mają swoje własne cechy hemostazy w zależności od wieku ciążowego, charakteryzujące się znacznym zakresem wartości. Noworodki i wcześniaki charakteryzują się hipokoagulacyjną orientacją połączenia osocza-koagulacji hemostazy na tle wzrostu wewnątrznaczyniowego krzepnięcia krwi i aktywności fibrynolizy [wzrost poziomu produktów degradacji fibryny (PDF) i D-dimerów].
Bezwzględne wartości parametrów hemostazy zależą od odczynnika i analizatora, dlatego zaleca się, aby każde laboratorium określiło własne wartości referencyjne dla noworodków i wcześniaków zgodnie z zastosowaną metodologią.
Oznaczanie witaminy K nie ma wartości diagnostycznej ze względu na jej niskie stężenie u noworodków.
Poziom PIVKA-II może pomóc w diagnostyce utajonego niedoboru witaminy K, jednak w praktyce nie jest on klasyfikowany jako główny marker diagnostyczny HrDN i jest stosowany głównie w pracach naukowych.
Leczenie HRDN
Opiera się na zasadach tamowania krwawienia i eliminacji niedoboru witaminy K.
Każdemu dziecku z podejrzeniem HRDN należy niezwłocznie podać witaminę K, nie czekając na potwierdzenie laboratoryjne. W Federacji Rosyjskiej preparatem witaminy K jest (vikasol) - rozpuszczalny w wodzie syntetyczny analog witaminy K 3 . Należy pamiętać, że jego działanie rozpoczyna się po 8-24 godzinach.
W przypadku trwającego i zagrażającego życiu krwawienia wskazane jest wprowadzenie świeżo mrożonego osocza. Zamiast osocza można zastosować skoncentrowany preparat kompleksu protrombiny. Jego wizyta powinna być monitorowana ze względu na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Zapobieganie HRD
Profilaktyka HrDN jest priorytetem dla usług neonatologicznych i pediatrycznych.
W celu zwiększenia stężenia witaminy K w organizmie kobiety ciężarnej oraz w mleku matki zaleca się kobiecie dietę z użyciem pokarmów bogatych w witaminę K. 1 , a także przyjmowanie kompleksów multiwitaminowych.
Kobietom w ciąży, które podczas ciąży zażywają leki, które zakłócają metabolizm witaminy K, zaleca się przyjmowanie suplementów witaminy K:w III trymestrze w dawce 5 mg/dobę lub 2 tygodnie przed porodem w dawce 20 mg/dobę. Jednak wszystkie te środki nie są uważane za wystarczające do pełnego zapobiegania wszelkim formom HRD.
Biorąc pod uwagę fizjologię układu krzepnięcia i metabolizm witaminy K u noworodków, w krajach rozwiniętych przyjęto profilaktyczne podawanie preparatu witaminy K wszystkim noworodkom, a od lat 60. XX wieku. stosuje się wyłącznie preparaty witaminy K 1 . Przeprowadzone dotychczas badania wykazały, że menadion działa utleniająco na hemoglobinę płodową, prowadząc do hemolizy, tworzenia ciał methemoglobiny i Heinza w erytrocytach, co wiąże się z zaburzonym metabolizmem glutationu na tle niedostatecznej ochrony antyoksydacyjnej u noworodków, a zwłaszcza u wcześniaków. Toksyczne działanie menadionu zostało zidentyfikowane przy stosowaniu dużych dawek (powyżej 10 mg).
Profilaktyczne stosowanie preparatów witaminy K 1 wykazał swoją skuteczność w licznych badaniach. Uważa się, że jednorazowe pozajelitowe podanie witaminy K 1 po urodzeniu dziecka wystarcza, aby zapobiegać klasycznym i późnym postaciom HRD u dzieci, które nie mają objawów cholestazy i złego wchłaniania. W niektórych krajach w tym samym celu stosuje się dojelitową suplementację witaminy K. 1 Jednak w takich przypadkach potrzebne są wielokrotne dawki witaminy K. 1 wewnątrz według określonych wzorów. W przypadku zespołu cholestazy lub złego wchłaniania dziecko będzie potrzebowało dodatkowego podania witaminy K.
Biorąc pod uwagę brak preparatu witaminy K obecnie zarejestrowanego w Federacji Rosyjskiej 1 , w celu zapobiegania zespołowi krwotocznemu z niedoborem witaminy K w naszym kraju stosuje się domięśniowe wstrzyknięcie 1% roztworu wodorosiarczynu sodu menadionu, który podaje się w pierwszych godzinach po urodzeniu. Podczas zabiegów chirurgicznych u noworodków z możliwym ciężkim krwawieniem miąższowym, a także u dzieci z cholestazą lub zespołem złego wchłaniania konieczne jest dodatkowe podawanie witaminy K (patrz ryc.).
Skuteczność stosowania menadionu można uznać za udowodnioną w profilaktyce klasycznej postaci HRDN u niemowląt urodzonych o czasie, gdyż w wielu badaniach uzyskano identyczne wyniki: domięśniowe podanie menadionu (również w dawce 1 mg) doprowadziło do znacznego wzrostu w PTI zmniejszenie APTT, PT, PIVKA-II w celu zmniejszenia częstości krwawień, przy braku efektów toksycznych.
Wysoka częstość występowania krwotoków śródczaszkowych w późnej postaci choroby krwotocznej u dzieci karmionych wyłącznie piersią sprawia, że profilaktyka tej postaci jest szczególnie istotna. Liczne badania zagraniczne wykazały skuteczność pojedynczego podania pozajelitowego witaminy K. 1 zaraz po urodzeniu dziecka, aby zapobiec tej postaci choroby. We współczesnej literaturze praktycznie nie ma badań dotyczących skuteczności menadionu w zapobieganiu późnej postaci HRD, co w pewnym stopniu można wyjaśnić wydarzeniami z lat 60. XX wieku. w wielu krajach zastępując go preparatem z witaminą K 1 . Niemniej jednak w piśmiennictwie krajowym niewiele jest publikacji wskazujących, że przypadki późnej postaci HRD rozwinęły się u dzieci karmionych wyłącznie piersią, które nie otrzymały profilaktycznego podania menadionu w szpitalu położniczym.
W jednej z publikacji przedstawiono analizę 9 przypadków późnej choroby krwotocznej z towarzyszącymi krwotokami śródczaszkowymi. Choroba rozwinęła się u dzieci w wieku od 1 miesiąca do 2 miesięcy 20 dni, które były karmione piersią i nie miały poważnej patologii somatycznej. Choroba zakończyła się niekorzystnie u 7 (78%) pacjentek: śmierć nastąpiła u 6 dzieci, inwalidztwo u 1. Autorzy starają się zwrócić uwagę na fakt, że żadna z pacjentek nie otrzymała profilaktycznie witaminy K w szpitalu położniczym.
W innym przeglądzie przedstawiono analizę 34 przypadków późnego HRD z rozwiniętymi krwotokami śródczaszkowymi.
Choroba objawiała się od 3 do 8 tygodnia. Wszystkie dzieci były karmione piersią i nie otrzymywały profilaktyki witaminy K.
Przypadek kliniczny późnej postaci HRD
chłopiec. urodziła się z III ciąży (I - pominięcie, II - poród w terminie, dziecko zdrowe), postępująca bez cech, od 2 urodzeń w 39. tygodniu z masą ciała 2820 g, wzrostem 50 cm. skala Apgar wyniosła 9/10 punktów. Przymocowany do piersi na sali porodowej. Zaszczepiona szczepionką BCG i przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B w szpitalu położniczym. Witaminy K nie podawano profilaktycznie. Został wypisany ze szpitala położniczego w stanie zadowalającym ze stężeniem bilirubiny 200 µmol/l. Była karmiona piersią. W pierwszym miesiącu dodałem 500 g wagi.
W 2-3 tygodniu życia wystąpiło lekkie krwawienie z pępka, nie był leczony. W wieku 27 dni pojawiła się niewielka krwawa wydzielina z nosa i krwotoczna strupa w nosie. Następnego dnia, w wieku 28 dni, matka zauważyła u dziecka niewielki krwiak na plecach pod łopatką o długości około 1,5 cm. Lekarz dyżurny w poliklinice zdiagnozował kolkę jelitową.
Wieczorem dziecko stało się ospałe, blade, zaobserwowano wymioty jako fontannę. Rankiem 30 dnia życia, z powodu postępującego pogarszania się jego stanu, trafił do szpitala z rozpoznaniem przedłużonej żółtaczki, kolki jelitowej, zespołu wodogłowia.
Przy przyjęciu do szpitala. Stan jest niezwykle trudny. temperatura ciała 38 o C. Dziecko praktycznie nie zareagowało na badanie. Obrzęk postawy, wyraźna przeczulica, monotonny krzyk podrażniony, wybrzuszenie dużego ciemiączka, anizokoria po prawej stronie, skóra blado-żółtaczkowa, na plecach krwiak o średnicy 1,8-2,0 cm, skóra podskórna warstwa tłuszczu była przerzedzona, odnotowano tachykardię. Na pozostałych ciałach - bez widocznych odchyleń.
Dane z ankiety
W klinicznym badaniu krwi: Hb 99 g/l, erytrocyty 2,71 Ch 10 12 /l, płytki krwi 165 Ch 10 9 / l. W biochemicznym badaniu krwi: białko całkowite 57 g/l, bilirubina całkowita 227 µmol/l, bezpośrednia 16,1 µmol/l, glukoza 5,1 mmol/l, ALT 12 U/l, AST 13,4 U/l.
Koagulogram.Wniosek: hipokoagulacja związana z niedoborem czynników krzepnięcia zależnych od K (patrz tabela).
Na podstawie wywiadu, obrazu klinicznego i badania dodatkowego ustalono rozpoznanie HRD (krwawienia z niedoboru witaminy K) w postaci późnej.
Krwotok śródkomorowy III stopień „Niedokrwistość pokrwotoczna.
W przypadku rozpoznania głównego przeprowadzono leczenie: vikasol 1 mg/kg 1 r/dobę przez 3 dni, dicynon, dwie transfuzje świeżo mrożonego osocza, transfuzję masy erytrocytów.
Na tle leczenia, 1 dzień po przyjęciu, parametry koagulogramu wróciły do normy (patrz tabela).
Po 1 miesiącu z powodu rozwoju wodogłowia czterokomorowego okluzyjnego dziecko zostało przeniesione do szpitala neurochirurgicznego, gdzie wykonano przetokę komorowo-otrzewnową.
Wniosek
HRD to poważna choroba, która może prowadzić do śmierci lub niepełnosprawności, zwłaszcza jeśli rozwija się w późnej formie. Należy wziąć pod uwagę, że powstawaniu ciężkich krwotoków śródczaszkowych w późnej postaci HRD można zapobiegać poprzez odpowiednią profilaktykę.
Zgromadzone doświadczenie przekonuje o konieczności profilaktycznego podawania preparatów witaminy K wszystkim noworodkom w pierwszych godzinach po urodzeniu oraz zachowania czujności w stosunku do późnej postaci HRD.
W związku z tym w 2015 r. Organizacja pozarządowa „Stowarzyszenie Neonatologów” opracowała wytyczne kliniczne dotyczące diagnozowania i leczenia HRD. Zaproponowano również schemat profilaktyki HRDN. Niestety w Federacji Rosyjskiej 100% rutynowa profilaktyka HRD jest trudna do wdrożenia, ponieważ choroba hemolityczna noworodka jest oficjalnym przeciwwskazaniem do przepisywania jedynego zarejestrowanego w naszym kraju leku witaminy K – menadionu; jego powołanie w tej grupie dzieci jest możliwe tylko w przypadku poważnych argumentów (patrz rysunek).
Profilaktyka późnej postaci HRD powinna obejmować podawanie witaminy K w szpitalu położniczym i utrzymywanie czujności na tę chorobę u dzieci do pierwszych sześciu miesięcy życia z grup wysokiego ryzyka: karmionych piersią, z zespołem cholestazy i zespołem złego wchłaniania zespół. W związku z tym pojawienie się krwotoków u dzieci w pierwszych miesiącach życia wymaga natychmiastowej diagnostyki różnicowej i wykluczenia krwawienia z niedoboru witaminy K.
Te ostrzegawcze krwotoki obejmują:
✧ krwotok z nosa;
✧ krwawienie z rany pępowinowej;
✧ wybroczyny i wybroczyny na skórze lub błonach śluzowych;
✧ krwiaki śródmięśniowe lub krwawienie z miejsc zabiegów inwazyjnych (zastrzyki, szczepienia, miejsca pobrania krwi, obrzezanie, operacje).
W przypadku podejrzenia rozwoju HRD wskazane jest natychmiastowe podanie menadionu, aby uniknąć rozwoju zagrażającego życiu krwawienia.
Po rejestracji w Rosji preparatu witaminy K 1 wytyczne kliniczne dotyczące zapobiegania i leczenia krwawień z niedoboru witaminy K u dzieci zostaną zrewidowane i zalecone zostanie stosowanie suplementów witaminy K 1 .
Marina Wiktorowna Narogan- Doktor nauk medycznych, wiodący badacz Departamentu Patologii Noworodków i Wcześniaków, Federalna Państwowa Instytucja Budżetowa „Centrum Naukowe Położnictwa, Ginekologii i Perinatologii im. akademika V.I. Kułakowa” Ministerstwa Zdrowia Rosji, Moskwa
Miejsce zatrudnienia: FGBU „Centrum Naukowe Położnictwa, Ginekologii i Perinatologii im. akademika V.I. Kułakowa” Ministerstwa Zdrowia Rosji, Moskwa
e-mail: [e-mail chroniony]
Anna Lwowna Karpowa- Kandydat Nauk Medycznych, Asystent Zakładu Terapii Poliklinicznej i Klinicznej Diagnostyki Laboratoryjnej EITI
Miejsce zatrudnienia: Państwowa Budżetowa Instytucja Edukacyjna Wyższego Szkolnictwa Zawodowego „Jarosławski Państwowy Uniwersytet Medyczny” Ministerstwa Zdrowia Rosji
e-mail: [e-mail chroniony]
Larisa Emelyanovna Stroeva- Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Katedry Pediatrii EITI
Miejsce zatrudnienia: Państwowa Budżetowa Instytucja Oświatowa Wyższego Szkolnictwa Zawodowego „Jarosławski Państwowy Uniwersytet Medyczny” Ministerstwa ZdrowiaLITERATURA
1. NHMRC (Narodowa Rada ds. Zdrowia i Badań Medycznych) (2010). Wspólne oświadczenie i zalecenia dotyczące podawania witaminy K noworodkom w celu zapobiegania krwawieniom z niedoboru witaminy K w okresie niemowlęcym – październik 2010 r. (Wspólne oświadczenie). Wspólnota Australii www.ag.gov.au/cca. ISBN Online: 1864965053.
2. Neonatologia. Przywództwo krajowe. Wydanie skrócone / wyd. Acad. RAMS
N . N . Wołodin. M.: GEOTAR - Media, 2013. 896 s.3. Joshi A., Jaiswal J.P. Zakrzepica żył głębokich w niedoborze białka S // J. Nepal. Med. dr hab. 2010 obj. 49. str. 56-58.
4 Greer F.R. Kontrowersje w żywieniu noworodków: makroelementy i mikroelementy. W: Gastroenterologia i żywienie: kwestia neonatologii i kontrowersje. 2. wyd. autor: Neu J. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012. str. 129-155.
5. Karta D.J., Górska R. et al. Metabolizm witaminy K: Aktualna wiedza i przyszłe badania // Mol. Nutr. żywność res. 2014. tom. 58. S. 1590-1600.
6. Thijssen K.H.W., Vervoort L.M.T. i in. Menadion jest metabolitem doustnej witaminy // Br. J. Nutr. 2006 obj. 95. str. 260-266.
7. Sharer M.J., Newman P. Najnowsze trendy w metabolizmie i biologii komórki witaminy K ze szczególnym uwzględnieniem cyklu witaminy K i biosyntezy MK-4 // J. Lipid Res. 2014. tom. 55, nr 3. str. 345-362.
8. Thureen P.J., Hay W.W. Żywienie i metabolizm noworodków. Wyd. 2Jr. Wydawnictwo Uniwersytetu Cambridge. 2006.
9. Gomella T.L. Neonatologia: zarządzanie, procedury, problemy dyżurne, choroby i leki. Wzgórze McGrawa. 2013.
10. von Kries R., Kreppel S., Becker A., Tangermann R., Gobel U. Stężenie akarboksyprotrombiny (skorygowane) po doustnej profilaktycznej witaminie K // Arch. Dis. dziecko. 1987 tom. 62. str. 938-940.
11. Nimavat DJ Choroba krwotoczna noworodka. Zaktualizowano: 26 września 2014 r. http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview.
12. Laubscher B., Banziger O., Schubiger G., Szwajcarska Jednostka Nadzoru Pediatrycznego (SPSU). Zapobieganie krwawieniom z niedoboru witaminy K za pomocą trzech doustnych mieszanych dawek micelarnego filochinonu: wyniki 6-letniego (2005-2011) nadzoru w Szwajcarii // Eur. J. Pediatr. 2013. Cz. 172. S. 357-360.
13. Kombajn M.J. Krwawienie z niedoboru witaminy K (VKDB) we wczesnym dzieciństwie // Krew. Obrót silnika. 2009 obj. 23. str. 49-59.
14 Burke C.W. Krwawienie z niedoboru witaminy K // J. Pediatr Health Care. 2013. Tom. 27, nr 3. str. 215-221.
15. Szabałow N.P. Neonatologia. wyd. 5, ks. oraz dodatkowo, w 2 tomach M.: MEDpress-inform, 2009. 1504 pkt. (po angielsku)
16. Schulte R., Jordan L.C., Morad A., Naftel R.P., Wellons J.C., Sidonio R. Wzrost krwawienia z niedoboru witaminy K o późnym początku u małych niemowląt z powodu pominięcia lub odmowy profilaktyki przy porodzie // Neurologia dziecięca. 2014. Tom. 50. str. 564-568.
17. Lobanov A.I., Lobanova O.G. Choroba krwotoczna noworodka o późnym początku. Pytania współczesnej pediatrii. 2011. Nr 1. S. 167-171.
18. Feldman AG, Sokół R.J. Cholestaza noworodkowa // Neorecenzje. 2013. Tom. 14, nr 2. e63.
19. van Hasselt PM, de Koning T.J., KvistN. i in. Zapobieganie krwawieniom z niedoboru witaminy K u niemowląt karmionych piersią: Lekcje z holenderskiego i duńskiego rejestru atrezji dróg żółciowych. Pediatria. 2008 obj. 121, N 4. e857- e863.
20. Notatki z terenu: późne krwawienie z niedoboru witaminy K u niemowląt, których rodzice odmówili profilaktyki witaminy K // Tennessee. MMWR MorbMortal Wkly Rep. 2013. Cz. 15, nr 62 (45). str. 901-902.
21. Volpe J.J. Neurologia noworodka. 5 ten wyd. Filadelfia: Elsevier, 2008. 1094 s.
22. Volpe J.J. Krwotok śródczaszkowy we wczesnym okresie niemowlęcym nawracające znaczenie niedoboru witaminy K // Neurologia dziecięca. 2014 tom. 50.P. 545-6.
23. Ursulenko E.V., Martynovich N.N., Tolmacheva O.P., Ovanesyan S.V. Przypadek późnej choroby krwotocznej u 6-tygodniowego dziecka, powikłany ostrym udarem mózgowo-naczyniowym i hemothorax, Siberian Medical Journal. 2012. Nr 2. S. 114-118.
24. Lyapin A.P., Kasatkina T.P., Rubin A.N. Krwotoki śródczaszkowe jako przejaw późnej choroby krwotocznej noworodków // Pediatria, 2013. nr 2. S. 38-42.
25. Cornelissen M., Von Kries R., Schubiger G., Loughnan PM. Zapobieganie krwawieniom z niedoboru witaminy K: skuteczność różnych schematów wielokrotnych dawek doustnych witaminy K // Eur. J. Pediatr. 1997 tom. 156, nr 2. str. 126-130.
26. Von Kries R. Doustny a domięśniowy fitomenadion: Porównanie bezpieczeństwa i skuteczności // Bezpieczeństwo leków. 1999 tom. 21, nr 1. str. 1-6.
27. Wariyar U., Hilton S., Pagan J., Tin W., Hey E. Sześcioletnie doświadczenie profilaktycznej doustnej witaminy K // Arch. Dis. Dziecko płodu noworodka. 2000. Tom. 82, N 1. F64-F68.
28. Puckett R.M., Offringa M. Profilaktyczna witamina K w przypadku krwawienia z niedoboru witaminy K u noworodków // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2000 Iz. 4, nr CD002776.
29. Chuprova A.V. System homeostazy noworodków w warunkach normalnych i patologicznych (przegląd naukowy) // Bull. TAK RAMN. 2005. Nr 4 (118). s. 13-19.
30. Szabałow N.P., Iwanow D.O. Shabalova N.N. Hemostaza w dynamice pierwszego tygodnia życia jako odzwierciedlenie mechanizmów adaptacji do życia pozamacicznego noworodka // Pediatria. 2000. N 3. S . 84-91.
31. Andrew M., Paes B., Milner R. i in. Rozwój ludzkiego układu krzepnięcia u donoszonego niemowlęcia // Krew. 1987 tom. 70. S. 165-172.
32. Andrew M., Paes B., Milner R. i in. Rozwój ludzkiego układu krzepnięcia u zdrowego wcześniaka // Krew. 1988. Tom. 72. S. 1651-1657.
33. Mitsiakos G., Papaioannou G. et al. Profil hemostatyczny urodzonych, zdrowych, małych noworodków w wieku ciążowym // Badania nad zakrzepicą. 2009 obj. 124. S. 288-291.
34. Motta M., Russo F.G. Hemostaza rozwojowa u umiarkowanych i późnych wcześniaków // Ital. J. Pediatr. 2014. 40 (Suppl 2): A38.
35. Dorofeeva E.I., Demikhov V.G. i inne Cechy hemostazy u noworodków // Zakrzepica, hemostaza i reologia. 2013. Nr 1 (53). C. 44-47.
36. Monagle P., Massicotte P. Hemostaza rozwojowa: hemostaza wtórna // Seminaria z medycyny płodowej i noworodkowej. 2011 tom. 16.P. 294-300.
37. Degtyarev D.N., Karpova A.L., Mebelova I.I., Narogan M.V. i wsp. Projekt wytycznych klinicznych dotyczących diagnozowania i leczenia choroby krwotocznej noworodków // Neonatologia, 2015. Nr 2. P. 75-86.
38. Krastaleva I.M., Shishko G.A. i inne Problemy leczenia choroby krwotocznej u noworodków // Wiadomości medyczne. 2014. nr 9 (240). Z . 60-62.
39. Alarcon P., Werner E., Christensen R.D. Patogeneza, diagnostyka i leczenie problemów hematologicznych noworodków Wydanie drugie // Cambridge University Press. 2013.
40. Sprawozdanie Komitetu ds. Żywienia: związki witaminy K i rozpuszczalne w wodzie analogi // pediatria. 1961 t. 28. str. 501-507.
41. Shahal Y., Zmora E., Katz M., Mazor D., Meyerstein N. Wpływ witaminy K na erytrocyty noworodków // Biol. noworodek. 1992 tom. 62. Nr 6. S. 373-8.
42. Ipema H.J. Stosowanie doustnej witaminy K w zapobieganiu późnym krwawieniom z niedoboru witaminy K u noworodków, gdy witamina K we wstrzyknięciach nie jest dostępna // Ann. Farmakotera. 2012. Cz. 46. s. 879-883.
43. Takahashi D., Shirahata A., Itoh S., Takahashi Y. i in. Profilaktyka witaminy K i późne krwawienie z niedoboru witaminy K u niemowląt: piąte ogólnokrajowe badanie w Japonii // Pediatric. międzynarodowy. 2011 tom. 53. str. 897-901.
44. Chawla D., Deorari A.K., Saxena R., Paul V.K. i in. Witamina K1 kontra witamina K3 w zapobieganiu subklinicznemu niedoborowi witamin: randomizowane, kontrolowane badanie // Indian. Pediatr. 2007 obj. 44, nr 11. str. 817-822.
45. Dyggve H.V., Dam H., Sondergaard E. Porównanie działania witaminy K1 z działaniem synkavitu u noworodka // Acta Pediatrica. 1954 t. 43. Nr 1. S. 27-31.
U noworodków obserwuje się szereg zaburzeń hemostatycznych, z którymi szczególną troską zaczęli zajmować się pediatrzy, położnicy i „specjaliści krzepnięcia”. W niektórych przypadkach zaburzenia te prowadzą do klinicznych objawów skazy krwotocznej. U noworodków nazywa się to skazą krwotoczną noworodka. Ta skaza jest stosunkowo rzadka. W statystykach różnych autorów waha się od 0,51 - 0,68 - 0,78%. Liczba korzystnych przypadków jest znacznie większa i sięga 12%, nawet do 50%, jeśli weźmiemy pod uwagę oczywiście zwiększoną liczbę erytrocytów w płynie mózgowo-rdzeniowym lub obecność krwotoku w błonie śluzowej noworodków. Tendencja osobników do krwawień jest znana od dawna, ale dopiero w ciągu ostatnich dwudziestu lat naukowcy lepiej zapoznali się z tym zjawiskiem. Jej istota stała się znana dopiero po wprowadzeniu ilościowych metod oznaczania protrombiny i wyjaśnienia roli witaminy K w tym zespole. Chociaż w ostatnich latach skaza krwotoczna u noworodków została dość szczegółowo opracowana, zwłaszcza z punktu widzenia patogenetycznego, wydaje nam się, że problem ten pozostaje do dziś nierozwiązany i wymaga dalszych, wnikliwych badań i rozwoju. U noworodków głównym odchyleniem od prawidłowego stanu hemostazy jest wyraźne wydłużenie czasu protrombinowego, który określa się metodą Quicka. Czas krzepnięcia krwi pełnej jest prawidłowy. Objaw śródbłonkowy jest zwykle ujemny, rzadko dodatni. obserwuje się krzepnięcie krwi Ponieważ definicja czasu protrombinowego opiera się na klasycznych teoriach krzepnięcia krwi, ponieważ pierwotnie zakładano, że nieprawidłowe wydłużenie tego czasu wskazuje na brak protrombiny.
Niektórzy autorzy uważają, że w pierwszych dniach życia brak czynnika VII jest znacznie większy niż protrombiny. Zaburzenia w zakresie protrombiny i czynnika VII pojawiają się, są bardziej nasilone i trwają dłużej u wcześniaków niż u dzieci donoszonych. Zaburzenia układu hemostazy u noworodków nie ograniczają się jedynie do czasowego braku protrombiny i czynnika VII. Ostatnio stwierdzono, że wiele noworodków ma osłabione wykorzystanie protrombiny w krzepnięciu krwi, co oznacza naruszenie pierwszej fazy krzepnięcia - występowanie tromboplastyny. Naruszenia te mają charakter przejściowy i wiążą się z brakiem szeregu czynników. Schultz i in. Uważam, że szczególną uwagę należy zwrócić na wyraźny niedobór czynnika Stewarta-Prowera, który obserwuje się u noworodków ze skazą krwotoczną. Jak wiadomo, czynnik ten jest niezbędny do tromboplastogenezy i przejścia protrombiny do trombiny.
Objawy. Skaza krwotoczna noworodków charakteryzuje się różnorodnymi objawami, zwykle wykrywanymi w 2. lub 3. dobie życia, czyli w okresie największego niedoboru aktywnych ciał krzepnięcia (protrombiny, czynnika VII i innych). Fanconi dzieli te objawy na zewnętrzne (widoczne) i wewnętrzne (niedostępne dla oka lekarza). Najczęstsze objawy to krwawienie z przewodu pokarmowego, które objawia się krwawymi stolcami lub krwawymi wymiotami. Dość często oba te objawy pojawiają się jednocześnie, obserwowane w 47% wszystkich przypadków skazy krwotocznej. Krwawy stolec jako odrębny objaw stwierdzono u 49,5% chorych, krwawe wymioty u 14,1%. Ponadto może wystąpić krwawienie z kikuta pępowinowego, z błony śluzowej nosogardzieli, z dróg moczowych.
Profilaktyka i leczenie
U noworodków obserwuje się szereg zaburzeń hemostatycznych, z którymi szczególną troską zaczęli zajmować się pediatrzy, położnicy i „specjaliści krzepnięcia”. W niektórych przypadkach zaburzenia te prowadzą do klinicznych objawów skazy krwotocznej. U noworodków nazywa się to skazą krwotoczną noworodka. Ta skaza jest stosunkowo rzadka. W statystykach różnych autorów waha się od 0,51 - 0,68 - 0,78%. Liczba korzystnych przypadków jest znacznie większa i sięga 12%, nawet do 50%, jeśli weźmiemy pod uwagę oczywiście zwiększoną liczbę erytrocytów w płynie mózgowo-rdzeniowym lub obecność krwotoku w błonie śluzowej noworodków. Tendencja osobników do krwawień jest znana od dawna, ale dopiero w ciągu ostatnich dwudziestu lat naukowcy lepiej zapoznali się z tym zjawiskiem. Jej istota stała się znana dopiero po wprowadzeniu ilościowych metod oznaczania protrombiny i wyjaśnienia roli witaminy K w tym zespole. Chociaż w ostatnich latach skaza krwotoczna u noworodków została dość szczegółowo opracowana, zwłaszcza z punktu widzenia patogenetycznego, wydaje nam się, że problem ten pozostaje do dziś nierozwiązany i wymaga dalszych, wnikliwych badań i rozwoju. U noworodków głównym odchyleniem od prawidłowego stanu hemostazy jest wyraźne wydłużenie czasu protrombinowego, który określa się metodą Quicka. Czas krzepnięcia krwi pełnej jest prawidłowy. Objaw śródbłonkowy jest zwykle ujemny, rzadko dodatni. obserwuje się krzepnięcie krwi Ponieważ definicja czasu protrombinowego opiera się na klasycznych teoriach krzepnięcia krwi, ponieważ pierwotnie zakładano, że nieprawidłowe wydłużenie tego czasu wskazuje na brak protrombiny.
Niedawno okazało się, że ten test nie jest specyficzny. Wydłużenie czasu protrombinowego mówi nie tyle o braku protrombiny, ile o braku innych czynników krzepnięcia, takich jak czynniki V i VII. Dodatkowo czas ten można wydłużyć przy braku fibryny, a także jeśli w osoczu występują inhibitory krzepnięcia (tzw. inhibitory). U noworodków bezpośrednio po urodzeniu aktywność protrombiny w osoczu pozostaje prawie normalna i utrzymuje się na tym poziomie w pierwszych godzinach życia. W ciągu następnych kilku dni poziom protrombiny i kompleksu protrombiny (protrombiny i czynnika VII) znacznie spada (szczególnie między 2. a 3. dniem życia) prawie do granicy i osiąga 10% normy. Po pewnym czasie noworodek zaczyna powolny wzrost aktywności kompleksu protrombiny, który w 8. dniu życia osiąga 65% normy.
Według Hrodka „y najniższy poziom protrombiny (34%) i czynnika VII (2,5%) występuje w 3. dniu życia. W 8. dniu życia poziom protrombiny wzrasta do 60%, czynnika VII do 43 % normy Poziom czynnika V u noworodków zawsze oscyluje w granicach normy.
Niektórzy autorzy uważają, że w pierwszych dniach życia brak czynnika VII jest znacznie większy niż protrombiny. Zaburzenia w zakresie protrombiny i czynnika VII pojawiają się, są bardziej nasilone i trwają dłużej u wcześniaków niż u dzieci donoszonych. Zaburzenia układu hemostazy u noworodków nie ograniczają się jedynie do czasowego braku protrombiny i czynnika VII. Ostatnio stwierdzono, że wiele noworodków ma osłabione wykorzystanie protrombiny w krzepnięciu krwi, co oznacza naruszenie pierwszej fazy krzepnięcia - występowanie tromboplastyny. Naruszenia te mają charakter przejściowy i wiążą się z brakiem szeregu czynników. Schultz i in. Uważam, że szczególną uwagę należy zwrócić na wyraźny brak czynnika Stewarta-Prowera, który obserwuje się u noworodków ze skazą krwotoczną. Jak wiadomo, czynnik ten jest niezbędny do tromboplastogenezy i przejścia protrombiny do trombiny.
Opisano przejściowy niedobór czynnika IX i czynnika X biorącego udział w produkcji tromboplastyny (mowa o noworodkach, zwłaszcza wcześniakach). Należy również dodać, że noworodki mogą odczuwać nieznaczny spadek poziomu fibrynogenu, a czasem przejściowy wzrost procesów fibrynolitycznych.
Główną przyczyną zaburzeń hemostazy u noworodków, zwłaszcza wcześniaków, jest brak witaminy K. Jak wiadomo, rosnący płód wymaga znacznej podaży tej witaminy. Brak witaminy K u noworodka odnotowuje się, gdy wchłanianie kobiety ciężarnej przez przewód pokarmowy jest upośledzone, co obserwuje się przy nieodpowiedniej diecie i nieuzasadnionym stosowaniu środków przeczyszczających, zwłaszcza związków alkaloidowych i olejów mineralnych. Ponadto kobieta w ciąży może nie stosować wystarczającej ilości witaminy K do uszkodzenia wątroby. Noworodek z reguły nie posiada wystarczających rezerw witaminy K. W wyniku braku flory bakteryjnej w jelicie w pierwszych dniach życia dziecko nie wytwarza samodzielnie witaminy K na własne potrzeby. z drugiej strony witamina K jest niezbędna zarówno do produkcji protrombiny, jak i czynnika VII; organem, który je wytwarza, a także innymi czynnikami krzepnięcia krwi (m.in. fibrynogenem i czynnikiem IX), jest wątroba. Ta ostatnia u noworodków, zwłaszcza wcześniaków, jest wadliwa funkcjonalnie. Wszystko to razem wzięte w pierwszych dniach życia powoduje niedostateczne wytwarzanie witaminy K, a także przejściowy spadek poszczególnych czynników krzepnięcia krwi noworodka. W świetle powyższego staje się jasne, dlaczego noworodek, a zwłaszcza wcześniak, podlega „fizjologicznym” zaburzeniom hemostazy i jest podatny na skazę krwotoczną. Oczywiście muszą istnieć ku temu odpowiednie warunki. Powinny one obejmować przede wszystkim uszkodzenia naczyń krwionośnych, które u noworodka są bardziej przepuszczalne i bardziej „kruche” nawet przy niewielkich urazach mechanicznych.
Najważniejszymi przyczynami upośledzenia hemostazy u noworodków są przedłużający się poród, poród kleszczami położniczymi, brak tlenu u płodu, zastój żylny i inne. Według Quicka „y nie może być krwawienia bez uszkodzenia naczyń, ponieważ obecność warunków naruszających hemostazę nadal nie wystarcza do wystąpienia skazy krwotocznej. Choroba ta może rozpocząć się u noworodka w wyniku choroby matki w ostatnim miesiąc ciąży, pod wpływem niektórych leków (np. nasennych), w końcu zatrucie.Wszystkie powyższe powody nie wyjaśniają jednak wszystkich punktów, które powodują skazę krwotoczną u noworodków.Jednak nie wszystkie przyczyny są możliwe do zidentyfikowania Niemniej jednak należy podkreślić, że konieczne jest poszukiwanie sposobów poznania przyczyn skazy krwotocznej, co ma nie tylko szczególne znaczenie z punktu widzenia leczenia, ale także profilaktyki tej poważnej choroby.
Objawy. Skaza krwotoczna noworodków charakteryzuje się różnorodnymi objawami, zwykle wykrywanymi w 2. lub 3. dobie życia, czyli w okresie największego niedoboru aktywnych ciał krzepnięcia (protrombiny, czynnika VII i innych). Fanconi dzieli te objawy na zewnętrzne (widoczne) i wewnętrzne (niedostępne dla oka lekarza). Najczęstsze objawy to krwawienie z przewodu pokarmowego, które objawia się krwawymi stolcami lub krwawymi wymiotami. Dość często oba te objawy pojawiają się jednocześnie, obserwowane w 47% wszystkich przypadków skazy krwotocznej. Krwawy stolec jako odrębny objaw stwierdzono u 49,5% chorych, krwawe wymioty u 14,1%. Ponadto może wystąpić krwawienie z kikuta pępowinowego, z błony śluzowej nosogardzieli, z dróg moczowych.
Czasami dochodzi do krwawienia do opłucnej, do miąższu płuc, do skóry, do tkanki podskórnej. Szczególną uwagę należy zwrócić na krwotoki w mózgu i oponach mózgowych, w wątrobie, nadnerczach (te ostatnie diagnozuje się na stole sekcyjnym). Należy podkreślić, że krwotok mózgowy, który zwykle pojawia się po porodzie, powinien wiązać się bardziej z urazem poporodowym niż z zaburzeniami krzepnięcia krwi: w pierwszych godzinach życia poziom protrombiny, podobnie jak czynnika VII, nie odbiega od norma.
Powyższe objawy choroby krwotocznej noworodka zależą od czasowego braku pewnych czynników osocza. Wraz z zanikiem czynników zaburzających równowagę hemostatyczną znikają również objawy choroby. Jednak w niektórych przypadkach, w zależności od lokalizacji krwotoku, ten ostatni może zagrażać życiu noworodka. Dlatego też w każdym przypadku choroby krwotocznej noworodka należy profilaktycznie stosować witaminę K. Ostatnio Dyggwe oszacował, że w wyniku skazy krwotocznej umiera około 1% noworodków. Ale tej śmierci można zapobiec wprowadzając witaminę K. Należy jednak pamiętać, że witamina K zapobiega tylko tym krwawieniom, które są spowodowane jej niedoborem (skaza krwotoczna noworodków). Krwawienie u noworodków może być spowodowane różnymi przyczynami. Najczęstsze przyczyny to uraz porodowy, wrodzony niedobór czynnych czynników krzepnięcia krwi (hemofilia, wrodzony niedobór czynnika IX, wrodzony niedobór protrombiny, czynnika V i inne), obecność trombopenii. Podobnie, przyczyną krwawienia mogą być wtórne zaburzenia krzepnięcia związane z zatruciem, infekcjami i wieloma innymi przyczynami. Diagnostyka różnicowa między skazą krwotoczną noworodków a wskazanymi objawami wymaga w każdym indywidualnym przypadku szeregu badań i ich porównania z obrazem klinicznym.
Jeśli po podaniu witaminy K czas protrombinowy (według jednoetapowej metody Szybkiej „a) wróci do normy, możemy mówić o występowaniu skazy krwotocznej u noworodków.
Profilaktyka i leczenie. Do tej pory leczenie witaminą K jest jedyną metodą zapobiegania i leczenia skazy krwotocznej u noworodków.
Witamina K kompensuje brak protrombiny oraz czynnika VII. W celach profilaktycznych na 2 tygodnie przed porodem ciężarnej podaje się wodny preparat witaminy K (na przykład menadion lub jego pochodną, syncavit) w dawce nieprzekraczającej 2 mg dziennie. Leki te podaje się pozajelitowo lub doustnie. Inną metodą zapobiegania temu zespołowi jest wstrzyknięcie domięśniowe 2 mg menadionu na kilka godzin przed porodem. W przypadku krwawienia u noworodka i wydłużenia czasu protrombinowego (według metody jednoetapowej) witaminę K należy podawać dożylnie lub domięśniowo w dawce od 1 do 2 mg. W przypadku krwawych stolców przez usta podaje się sproszkowaną, łatwo przyswajalną witaminę. W przypadku ciężkich objawów skazy krwotocznej wskazana jest transfuzja świeżej krwi. Van Creveld zaleca, aby wcześniaki w pierwszym dniu życia otrzymywały 1 mg witaminy K. Jeśli krwawienie nie ustąpi, tę samą dawkę witaminy K podaje się następnego dnia. Warto zauważyć, że witamina K u wcześniaków mniej skutecznie kompensuje wady krzepnięcia niż u dzieci donoszonych. Obserwacja ta sugeruje, że u wcześniaków niedobór witaminy K ma drugorzędne znaczenie, a zaburzenia krzepnięcia krwi powinny wiązać się z niedorozwojem czynnościowym wątroby. W ostatnich latach różni autorzy coraz częściej ostrzegają przed niebezpieczeństwem stosowania dużych dawek witaminy K (5-10 mg dziennie). Po leczeniu witaminą K u wcześniaków odnotowano objawy niedokrwistości hemolitycznej, u których znaleziono erytrocyty ciała Heinza. Anemia występowała najczęściej po zażyciu leków, takich jak syncavit i chikinon.
Laboratoryjna ocena bezpieczeństwa ciała. U noworodków stężenie czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K (II, VII, IX i X) wynosi średnio 25-70% poziomu charakterystycznego dla dorosłych. Do czasu urodzenia różnica w stężeniach tych czynników jest bardzo niewielka, gdy porównuje się dzieci w wieku ciążowym 30-40 tygodni.
Poziom tych czynników jest taki sam wskaźniki, podobnie jak u dorosłych, dopiero w wieku 6 miesięcy życia. Wcześniaki mogą osiągać poziomy dorosłe szybciej niż niemowlęta urodzone o czasie. Czas protrombinowy oceniany u dzieci bezpośrednio po urodzeniu ma szeroki zakres i zmienność (11-16 sekund) w porównaniu z tymi u dorosłych (11-14 sekund). Ta cecha utrzymuje się do 6 miesięcy życia dziecka.
Aktywowany częściowy czas tromboplastyny przeciwnie, ma takie same granice jak u dorosłych w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia. Co zaskakujące, profilaktyczne podawanie witaminy K1 nie wpływa istotnie na wyniki tych badań ani na poziom poszczególnych czynników krzepnięcia u noworodków. Zatem różnic w krzepnięciu między dorosłymi a dziećmi nie można w pełni wyjaśnić samym niedoborem witaminy K. Różnica w krzepnięciu może zależeć nie tylko od stężenia witaminy K1, ale w większym stopniu od aktywności syntezy witaminy K- zależne białka prekursorowe karboksylazy cyklu witaminowego.
Niedobór witaminy K u ludzi prowadzi do wydzielania częściowo karboksylowanej protrombiny do osocza krwi, co nazywa się nieprawidłową protrombiną lub PIVKA-II. PIVKA-II jest cząsteczką niejednorodną. Składa się z mieszaniny częściowo i całkowicie karboksylowanej protrombiny. Wskaźnik wykrywalności PIVKA-II we krwi pępowinowej waha się od 10 do 30%.
Znane są wyniki USA Badanie PIVKA-II na dużej próbie niemowląt urodzonych o czasie bezpośrednio po urodzeniu. Spośród 148 próbek krwi pępowinowej PIVKA-II wykryto w 49 próbkach (33%) (PIVKA-II = 0,2 AU/ml). Drugie badanie z udziałem 13 wcześniaków (27-36 tydzień ciąży) i 46 urodzonych o czasie (37-41 tydzień ciąży) nie wykazało korelacji między wiekiem ciążowym a poziomem PIVKA-II we krwi pępowinowej. 31 dzieci (52%) miało podwyższony poziom PIVKA-II we krwi pępowinowej.
Kolejne badanie Wcześniaki(okres ciąży 24-36 tyg.) stwierdzono podwyższony poziom PIVKA-II we krwi pępowinowej u 19 z 69 dzieci (27,5%).
Istnieją kontrowersje dotyczące przydatności tych pomiarów do oceny subklinicznej niedobór witaminy K. Szereg badań wykazało, że wstępne, profilaktyczne podanie witaminy K noworodkom prowadzi do prawie całkowitego wyeliminowania PIVKA-II z krwi pępowinowej. Podobnie u wcześniaków PIVKA-II nie jest wykrywana w 2. i 4. tygodniu po urodzeniu, jeśli niemowlę otrzymuje duże dawki witaminy K.
W badaniu, prowadzone w grupie dzieci które były karmione wyłącznie piersią i otrzymywały profilaktyczną dawkę witaminy K (doustnie lub domięśniowo), nie stwierdzono statystycznie istotnych korelacji między stężeniem PIVKA-II a niskim stężeniem witaminy K w osoczu w pierwszych 3 miesiącach życia. Należy zauważyć, że do tej pory nie ustalono normalnych wartości i standardów pomiarowych dla PIVKA-II.
W dla noworodków Potrzebne są jaśniejsze dowody na wykorzystanie parametrów laboratoryjnych jako predyktora subklinicznego niedoboru witaminy K.
Niedobór witaminy K u noworodków
Ponieważ zawartość witaminy K w mleku matki jest niewielka, a rezerwy samego noworodka są ograniczone, niedobór witaminy K i jej kliniczna manifestacja - zespół krwotoczny - są częstym problemem. W Stanach Zjednoczonych i Kanadzie sytuacja jest nieco inna, ponieważ prawie wszystkie noworodki w tych krajach otrzymują profilaktyczną dawkę witaminy K natychmiast po urodzeniu.
Mimo że mleko matki nie może zapewnić niemowlęciu karmionemu wyłącznie piersią wymaganej dziennej dawki witaminy K wynoszącej 2-2,5 mcg, te niemowlęta zwykle nie mają klinicznych objawów niedoboru witaminy K w ciągu pierwszych 3 miesięcy życia, jeśli otrzymały profilaktyczną dawkę po urodzeniu. Preparaty dla niemowląt urodzonych w terminie wzbogacone witaminą K dostarczają 7-9 mcg/kg/dzień, co przekracza zalecaną dawkę RDA.
W USA Choroba krwotoczna noworodków występuje u niemowląt karmionych wyłącznie piersią, które po urodzeniu nie otrzymały profilaktycznej dawki witaminy K. Te dzieci mogą również mieć schorzenia, które zakłócają wchłanianie witaminy K, takie jak atrezja dróg żółciowych lub niedobór alfa-1-AT. W klasycznej postaci choroby zespół krwotoczny występuje w 2-10 dniu życia. Krwotoki śródczaszkowe nie są typowe.
Najczęściej odnotowywany wspólny wybroczyny i krwawienie z przewodu pokarmowego. Również krwawienie z kikuta pępowiny często występuje po operacji obrzezania. Druga postać tej choroby - późna choroba krwotoczna noworodka - jest mniej łagodna. Występuje również głównie u dzieci karmionych piersią w wieku od 6 tygodni do 6 miesięcy. Charakteryzuje się krwotokami śródczaszkowymi, które prowadzą do poważnych zaburzeń neurologicznych.
