Zalecenia dotyczące sarkoidozy. Sarkoidoza: objawy kliniczne, zalecenia dotyczące leczenia

Sarkoidoza jest chorobą ogólnoustrojową, w której w różnych narządach tworzą się ziarniniaki komórek nabłonka. Ziarniniaki zwykle pojawiają się w płucach, węzłach chłonnych oskrzeli i śródpiersia, ale mogą również dotyczyć innych narządów: wątroby, oczu, skóry, rzadziej serca, śledziony, kości, mięśni.

Objawy kliniczne zależą od lokalizacji i ciężkości zmiany ziarniniakowej. Nasilenie objawów płucnych może wahać się od braku do ciężkiej duszności i (rzadko) niewydolności oddechowej.

• Epidemiologia

  Sarkoidoza występuje głównie między 20 a 40 rokiem życia. Częściej spotykane w krajach północnych. Maksymalna chorobowość w krajach skandynawskich wynosi do 60 pacjentów na 100 000 populacji. W Rosji, według Instytutu Badawczego Gruźlicy Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, częstość występowania sarkoidozy w 2001 roku wynosiła 11,5 osób na 100 000 ludności. W Stanach Zjednoczonych dotyczy to głównie Afroamerykanów (częstość występowania waha się od 5 do 100 na 100 000 ludności).

• Klasyfikacja
  • Podstawowe postacie kliniczne i radiologiczne
    • Sarkoidoza węzłów chłonnych klatki piersiowej.
    • Sarkoidoza płuc i węzłów chłonnych w klatce piersiowej.
    • Sarkoidoza płuc.
    • Sarkoidoza układu oddechowego z uszkodzeniem innych narządów.
  • Etapy sarkoidozy
    • Etap 0 - brak zmian na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej (5% przypadków).
    • Etap 1 - limfadenopatia piersiowa, miąższ płuca nie ulega zmianie (50%).
    • Etap 2 - limfadenopatia korzeni płuc i śródpiersia w połączeniu z patologią miąższu płuc (30%).
    • Etap 3 - patologia miąższu płuc bez limfadenopatii (15%).
    • Etap 4 - nieodwracalne zwłóknienie płuc (20%).

• Kod ICD-10
  • Sarkoidoza D86.
  • Sarkoidoza płuc D86.0.
  • Sarkoidoza węzłów chłonnych D86.1.
  • Sarkoidoza płuc z sarkoidozą węzłów chłonnych D86.2.
  • Sarkoidoza skóry D86.3.
  • Sarkoidoza innych określonych i połączonych lokalizacji D86.8.
  • Sarkoidoza, nieokreślona D86.9.

Leczenie

• Plan traktowania

  Duża liczba pacjentów z sarkoidozą doświadcza spontanicznych remisji. Pacjenci z przebiegiem bezobjawowym lub z łagodnymi objawami klinicznymi poddawani są dynamicznej obserwacji i wielokrotnym badaniom kontrolnym: RTG klatki piersiowej, badanie funkcji oddychania zewnętrznego, skrining zmian pozapłucnych (ogólne kliniczne i biochemiczne badania krwi, EKG, USG wątroby i nerek, badania okulistyczne).

  W przypadku braku zaburzeń ze strony narządów wewnętrznych (wątroby, nerek, serca) oraz objawów wewnątrzoskrzelowego uszkodzenia płuc (obturacyjne zmiany czynności układu oddechowego) leczenie można rozpocząć od wziewnego GCS - budezonidu (lub ekwiwalentu) w dawce dobowej co najmniej 1200 mcg w postaci aerozolu dozowanego lub przez nebulizator.

  W innych sytuacjach (gdy w proces zaangażowana jest wątroba, nerki, serce), a także gdy terapia inhalacyjna jest nieskuteczna, wskazane jest ogólnoustrojowe stosowanie kortykosteroidów. Zwykle dawka początkowa tabletek prednizolonu (lub jego odpowiednika) wynosi 40 mg/dobę.

  Gdy pożądany jest szybki efekt terapeutyczny, na przykład w przypadku szybko postępującego ciężkiego zaostrzenia, można rozpocząć 60 mg/dzień. Poprawę obrazu klinicznego obserwuje się w ciągu 2-4 tygodni. Poprawa czynności płuc - w ciągu 4-12 tygodni. Przy dodatniej dynamice dzienna dawka prednizolonu jest stopniowo zmniejszana do 10-15 mg / dobę i leczenie jest kontynuowane w tej dawce przez 6 do 12 miesięcy.

  W przypadku złej tolerancji wysokich dawek prednizolonu leczenie można rozpocząć od 15 mg/dobę, ale ten schemat może być nieskuteczny i wymagać zwiększenia dawki lub wzmocnienia z powodu innych leków.

  Optymalny czas trwania leczenia nie jest znany. Przedwczesne przerwanie leczenia lub nieuzasadnione szybkie zmniejszenie dawki może prowadzić do nawrotu choroby.

  • Pacjenci wymagają leczenia bez względu na stadium choroby, jeśli istnieje
    • Nasilające się objawy.
    • Ograniczenie aktywności fizycznej.
    • Znacznie upośledzona lub pogarszająca się czynność oddechowa.
    • Pogorszenie obrazu rentgenowskiego płuc (powstawanie jam, zwłóknienie płuc, zwiększone ziarniniaki, objawy nadciśnienia płucnego).
    • Zaangażowanie w patologiczny proces serca, oczu, układu nerwowego.
    • Upośledzenie funkcji lub niewydolność nerek i wątroby.

Aleksander Andriejewicz Wiesel
Departament Fthisiopulmonology, Kazański Uniwersytet Medyczny, Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej
Marina Elisovna Gurylewa
Zakład Etyki Biomedycznej i Prawa Medycznego z Kursem Historii Medycyny Kazańskiego Uniwersytetu Medycznego Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej

Od III wieku lekarze starają się zrozumieć istotę choroby, którą norweski dermatolog Caesar Beck nazwał sarkoidozą. Wiemy, że jest to ziarniniakowatość bezprzypadkowa, najprawdopodobniej możemy ją rozpoznać podczas badania rentgenowskiego, dość dobrze zbadaliśmy zespół Löfgrena… Nie wiemy jednak, co powoduje tę chorobę, dlatego wszystkie efekty terapeutyczne są skierowane na skutek, a nie przyczyna. W takiej sytuacji każdy zabieg leczniczy lub inny powinien przede wszystkim kierować się zasadą „nie szkodzić”. Dlatego konieczne jest ustalenie, gdzie i kiedy należy leczyć pacjentów z sarkoidozą.

Gdzie leczyć?

Jeżeli wiodąca rola służby przeciwgruźliczej we wczesnym wykrywaniu sarkoidozy wewnątrzklatkowej powinna pozostać istotna, należy ponownie rozważyć pobyt tych chorych w szpitalach gruźliczych. Co najmniej niehumanitarne jest leczenie chorego bez gruźlicy hormonami i cytostatykami w tej samej klinice, co chorego, z którego plwociny w 30–50% przypadków wysiewa się prątki oporne na leki przeciwgruźlicze. Leki gruźlicze są często przepisywane pacjentom z sarkoidozą w celach profilaktyki lub diagnostyki różnicowej w placówkach przeciwgruźliczych, co stwarza nowe problemy.

Jeśli lekarz gruźlicy chce się bronić przed roszczeniem pacjenta, powinien uzyskać świadomą zgodę pacjenta, co jednoznacznie określa ryzyko zachorowania na gruźlicę.

Dość dawno temu fizjopediatrzy zaproponowali prowadzenie ewidencji dzieci z sarkoidozą w poradniach przeciwgruźliczych w okresie diagnostyki różnicowej (wg 0. grupy rejestracyjnej), a następnie obserwację u pediatry powiatowego, przeprowadzając powtórne cykle leczenia w szpitale dziecięce. Proponuje się również anulowanie 8. grupy rejestracji przychodni w placówkach przeciwgruźliczych i przekazanie informacji o pacjentach z sarkoidozą do polikliniki w miejscu zamieszkania.

Pytanie to pozostaje otwarte, ale w rzeczywistości niektórzy pacjenci są nadal pod patronatem lekarzy ftysiatrów i otrzymują izoniazyd razem z prednizolonem, podczas gdy druga część jest obserwowana w ośrodkach lub instytutach pulmonologicznych.

Nasze doświadczenie wskazuje na celowość monitorowania pacjentów w multidyscyplinarnych ośrodkach diagnostycznych, gdzie wszystkie niezbędne badania nieinwazyjne można wykonać w ciągu 2-3 dni na oddziałach dziennych. Weryfikację cytologiczną i histologiczną diagnozy najlepiej przeprowadzić na oddziałach klatki piersiowej w poradniach onkologicznych.

Oddziały pulmonologiczne w nowoczesnych warunkach są często wypełnione pacjentami z ciężkim destrukcyjnym zapaleniem płuc, a pobyt pacjentów niezakaźnych jest nie mniej niebezpieczny niż w placówkach przeciwgruźliczych.

Naszym zdaniem leczenie pacjentów z sarkoidozą najlepiej prowadzić w warunkach ambulatoryjnych, koncentrując tych pacjentów w ośrodkach regionalnych (regionalnych, regionalnych, republikańskich) pod nadzorem 1-2 specjalistów na region. W wyjątkowych przypadkach (poniżej 10%) pacjenci powinni być hospitalizowani na oddziałach specjalistycznych: z neurosarkoidozą - na oddziale neurologicznym, z kardiosarkoidozą - na oddziale kardiologicznym, z nefrosarkoidozą - na oddziale nefrologicznym itp. Pacjenci ci wymagają wysoko wykwalifikowanej opieki i drogich metod monitorowania, dostępnych tylko dla takich „narządowych” specjalistów. Zaobserwowaliśmy więc 3 pacjentów z sarkoidozą serca, którzy zostali poddani monitorowaniu metodą Holtera, oraz nastolatka z neurosarkoidozą, który był leczony na oddziale neurochirurgicznym pod kontrolą rezonansu magnetycznego (MRI) mózgu. W tym samym czasie głównym konsultantem był fthisiopulmonolog, który stale zajmuje się sarkoidozą. Należy raz jeszcze przypomnieć, że według ICD_10 sarkoidoza zaliczana jest do klasy „Choroby krwi, narządów krwiotwórczych oraz niektóre zaburzenia związane z mechanizmem odpornościowym”.

Kiedy rozpocząć leczenie?

Doświadczenia światowe i krajowe w monitorowaniu pacjentów z sarkoidozą wskazują, że do 70% nowo zdiagnozowanych przypadków może towarzyszyć samoistna remisja. Dlatego wskazane jest przestrzeganie międzynarodowej umowy z 1999 r., zgodnie z którą obserwacja chorych na sarkoidozę powinna być najbardziej intensywna w ciągu pierwszych dwóch lat po wykryciu w celu określenia rokowania i konieczności leczenia. W stadium I wystarcza obserwacja raz na 6 miesięcy. W przypadku etapów II, III, IV należy to robić częściej (co 3 miesiące). Interwencja terapeutyczna jest wskazana u pacjentów z ciężką, aktywną lub postępującą chorobą. Po przerwaniu leczenia wszyscy pacjenci, niezależnie od stopnia zaawansowania radiologicznego, powinni być obserwowani przez co najmniej 3 lata.

Późne monitorowanie nie będzie wymagane, dopóki nie pojawią się nowe (zaostrzenie starych) objawów lub pozapłucne objawy choroby. Stabilny bezobjawowy etap I nie wymaga leczenia, ale zapewnia długotrwałą obserwację (co najmniej 1 raz w roku). Pacjenci z przetrwałym przebiegiem w II, III i IV stopniu zaawansowania, niezależnie od tego, czy leczenie jest zlecone, czy nie, wymagają również długoterminowego monitorowania przynajmniej raz w roku. Większej uwagi wymagają pacjenci, u których remisja była spowodowana wyznaczeniem glikokortykosteroidów (GCS), ze względu na większą wśród nich częstość zaostrzeń i nawrotów. U pacjentów z samoistną remisją progresja choroby lub nawrót choroby są rzadkie. Pacjenci z poważnymi objawami pozapłucnymi wymagają długoterminowej obserwacji, niezależnie od stadium radiologicznego procesu.

Kontrowersje budzą opinie o objawach wymagających wyznaczenia steroidu lub terapii cytostatycznej. U pacjentów z takimi objawami choroby jak zmiany skórne, zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej lub kaszel stosuje się miejscowo kortykosteroidy (kremy, krople, inhalacje). Leczenie systemowe kortykosteroidami prowadzi się u pacjentów ze zmianami ogólnoustrojowymi w obecności narastających dolegliwości. Systemowa terapia hormonalna jest absolutnie konieczna w przypadku zajęcia serca, układu nerwowego, hiperkalcemii i uszkodzeń oczu, które nie reagują na terapię miejscową. Stosowanie systemowego leczenia kortykosteroidami w innych objawach pozapłucnych i zmianach w płucach, zdaniem większości lekarzy, jest wskazane tylko przy progresji objawów. Pacjenci z utrzymującymi się zmianami w płucach (naciek) lub z postępującym pogorszeniem funkcji oddechowej (pojemność życiowa i DLCO), nawet przy braku innych objawów, wymagają leczenia systemowego kortykosteroidami.

Podejmując decyzję o rozpoczęciu terapii hormonalnej, lekarz musi zrównoważyć przewidywane ryzyko wystąpienia działań niepożądanych z oczekiwaną korzyścią dla pacjenta. Ostatnio rozpoczęliśmy leczenie alternatywnymi, oszczędnymi schematami, co daje zachęcające wyniki.

Co leczyć?

Wiele badań wykazało, że krótkie cykle leczenia hormonem adrenokortykotropowym lub kortykosteroidami mogą korzystnie wpływać na zmiany naciekowe wykrywane na radiogramach, a długotrwałe leczenie kortykosteroidami prowadzi do resorpcji ziarniniaków, co zostało udowodnione podczas powtarzanych biopsji. Stosowanie kortykosteroidów per os zwykle prowadzi do złagodzenia objawów ze strony układu oddechowego, poprawy obrazu rentgenowskiego i funkcji oddechowej (PFR).

Jednak po przerwaniu leczenia często dochodzi do nawrotu objawów i pogorszenia radiologicznego (w niektórych grupach nawroty w ciągu 2 lat po zakończeniu terapii odnotowano u ponad 1/3 pacjentów).

Główne leki stosowane w leczeniu sarkoidozy:

Systemowe GCS; kortykosteroidy wziewne; metotreksat; chlorochina i hydroksychlorochina; pentoksyfilina, infliksymab; przeciwutleniacze.

Systemowe GCS

Głównymi lekami stosowanymi w leczeniu sarkoidozy są prednizolon i inne kortykosteroidy: metyloprednizolon, triamcynolon, deksametazon, betametazon w dawkach równoważnych 20-40 mg prednizolonu. Chomenko A.G. i wsp. zalecają 20–40 mg prednizolonu przez 2–3 miesiące, następnie stopniowo zmniejszaj dawki przez 3–4 miesiące o 1/4 tabletki przez 4 dni (o 5 mg co 2 tygodnie), dawki podtrzymujące (5–10 mg) stosowanie od kilku miesięcy do 1-1,5 roku. W terapii podtrzymującej preferowany jest prednizolon. Pacjentom polecane są diety wzbogacone o białko i potas, witaminy, leki moczopędne, ograniczenie podaży płynów, sól, pikantne potrawy. Opracowano schematy terapii przerywanej.

Kostina Z.I. i wsp. zalecają prednizolon lub metyloprednizolon w dawce 25–30 mg/dobę, zmniejszane o 5 mg co 3–4 tygodnie (łącznie 2200–2500 mg) w połączeniu z innymi lekami niehormonalnymi. Borysow S.E. i Kupavtseva E.A. zgłaszają pozytywne doświadczenia w leczeniu pacjentów z sarkoidozą doustnymi kortykosteroidami w dawce początkowej 0,5 mg/kg na dobę.

Małe dawki kortykosteroidów (do 7,5 mg/dobę) w połączeniu z delagilem i witaminą E powodowały działania niepożądane 2-3 razy rzadziej, ale były nieskuteczne u pacjentów z naciekami, ogniskami zlewnymi, obszarami hipowentylacji, masowym rozsiewem i naruszeniem funkcja oddechowa ( szczególnie obturacyjna), z sarkoidozą oskrzelową.

Istnieją zalecenia dotyczące prowadzenia terapii pulsacyjnej u pacjentów z nowo rozpoznaną sarkoidozą oraz z nawrotowym przebiegiem choroby. Technika polega na przepisaniu prednizolonu w dawce 5 mg/kg dożylnie (na 200 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu z szybkością 40-60 kropli na minutę) trzykrotnie w odstępie 3 dni oraz doustnie w dawce 0,5 mg/kg na dobę przez 2 dni po każdym wstrzyknięciu dożylnym. Po terapii pulsacyjnej dzienna dawka prednizolonu jest stopniowo zmniejszana z 0,5 do 0,25 mg/kg w ciągu miesiąca, a następnie dawka jest zmniejszana co tydzień o 2,5 mg do 0,15 mg/kg.

Terapia podtrzymująca tą dawką trwa do 6 miesięcy.

W zespole Löfgrena stosowanie kortykosteroidów ogólnoustrojowych jest wskazane tylko w skrajnych przypadkach. Ten rodzaj przebiegu choroby w większości przypadków ma dobre rokowanie, chociaż jego klinika jest bardzo niepokojąca dla pacjenta i przeraża lekarza. Wskazane jest stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, pentoksyfiliny, witaminy E.

Kortykosteroidy wziewne

W leczeniu astmy oskrzelowej prowadzi się ciągłe doskonalenie wziewnych kortykosteroidów (IGCS), co pozwala w większości przypadków opanować chorobę. Wyniki stosowania ICS w sarkoidozie są mniej optymistyczne. Można jednak zgodzić się z opinią, że w sarkoidozie płuc bez zmian ogólnoustrojowych wskazane jest rozpoczęcie od kortykosteroidów wziewnych.

Ilkovich M.M. i wsp. wykazali, że inhalacje flunizolidu 500 mcg dwa razy dziennie u pacjentów z sarkoidozą w I i II stopniu zaawansowania przez 5 miesięcy prowadzą do istotnie dodatniej dynamiki RTG procesu w porównaniu z pacjentami nieleczonymi, spadku ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej . Zdaniem naukowców przewaga ICS wiąże się nie tylko z brakiem skutków ubocznych charakterystycznych dla leków ogólnoustrojowych, ale także z bezpośrednim wpływem na narząd docelowy. Odnotowano celowość sekwencyjnego i skojarzonego stosowania kortykosteroidów wziewnych i ogólnoustrojowych w stadium II i wyższych sarkoidozy. Mamy również pozytywne doświadczenia z długoterminową kontrolą sarkoidozy w II stadium za pomocą wziewnego flunizolu. Pracownicy St. George's Hospital (Londyn) przeprowadzili metaanalizę danych literaturowych dotyczących stosowania kortykosteroidów w sarkoidozie płucnej. Do leczenia włączono 66 dorosłych pacjentów z histologicznie zweryfikowaną sarkoidozą płuc, którzy otrzymywali budezonid ICS w dawce 0,8–1,2 mg/d. Udowodniono, że w łagodnych postaciach sarkoidozy, zwłaszcza przy ciężkim kaszlu, stosowanie budezonidu przez 6 miesięcy jest obiecujące. Jednocześnie nie było znaczącego wpływu na zdjęcie rentgenowskie.

Metotreksat

Lek ten został opracowany i dobrze przebadany w reumatologii. Należy do grupy antymetabolitów, strukturalnie zbliżonych do kwasu foliowego. Skuteczność terapeutyczna i reakcje toksyczne występujące podczas leczenia metotreksatem są w dużej mierze zdeterminowane przez właściwości antyfolianowe leku. W literaturze istnieje wiele prac opisujących skuteczne leczenie sarkoidozy metotreksatem.

Metotreksat w małych dawkach (7,5-15 mg raz w tygodniu) jest wskazany w leczeniu opornych postaci sarkoidozy, zwłaszcza w uszkodzeniach układu mięśniowo-szkieletowego i skóry.

Mamy ograniczone doświadczenie z tym lekiem u pacjentów z sarkoidozą w stadium II-III o wysokiej skuteczności (75% przypadków). Przy długotrwałym leczeniu nawet małymi dawkami metotreksatu, monitorowanie czynności wątroby i biopsja wątroby są obowiązkowe przy czasie trwania terapii powyżej 12 miesięcy.

Chlorochina i hydroksychlorochina

Chlorochina i hydroksychlorochina od dawna są szeroko stosowane w leczeniu sarkoidozy. W badaniach domowych chlorochina (Delagil) jest często zalecana we wczesnych stadiach sarkoidozy, przed przepisaniem hormonów. Sharma OP wykazali skuteczność fosforanu chlorochiny w neurosarkoidozie u pacjentów z tolerancją na kortykosteroidy lub z nietolerancją kortykosteroidów. Najbardziej pouczającą metodą diagnozy i obserwacji okazał się rezonans magnetyczny z użyciem środków kontrastowych na bazie gadolinu.

Hydroksychlorochina (Plaquenil) 200 mg co drugi dzień przez 9 miesięcy może być przydatna w leczeniu sarkoidozy skórnej i hiperkalcemii. Oba leki mogą powodować nieodwracalne uszkodzenia wzroku, co wymaga stałego monitorowania przez okulistę.

Antagoniści TNF

Czynnik martwicy nowotworu (TNF) odgrywa istotną rolę w powstawaniu ziarniniaków i progresji sarkoidozy. Dlatego w ostatnich latach trwają intensywne badania leków zmniejszających aktywność tej cytokiny. Należą do nich pentoksyfilina, niesławna teratogenność talidomidu, oraz infliksymab, chimeryczne przeciwciała monoklonalne, które specyficznie hamują TNF.

Posiadamy pozytywne doświadczenia w leczeniu pacjentów z sarkoidozą w II stopniu zaawansowania pentoksyfiliną. Rysunek ilustruje efekt leczenia pentoksyfiliną (200 mg 3 razy dziennie po posiłkach) w połączeniu z witaminą E przez 1 rok. Baughman R.P. i Dolna E.E. zalecać infliksymab w przewlekłej opornej sarkoidozie w obecności lupus pernio.

Przeciwutleniacze

W sarkoidozie stwierdzono gwałtowną intensyfikację reakcji wolnorodnikowych na tle wyczerpania podaży przeciwutleniaczy organizmu. Fakt ten jest podstawą stosowania przeciwutleniaczy, wśród których najczęściej przepisywany jest tokoferol (witamina E). W praktyce domowej dożylny tiosiarczan sodu jest stosowany od wielu lat, ale do tej pory nie było badań, które mogłyby wiarygodnie udowodnić jego wpływ na przebieg sarkoidozy.

N-acetylocysteina (ACC, fluimucil) ma również właściwości antyoksydacyjne.

Inne leki i metody

W leczeniu sarkoidozy stosuje się leki z różnych grup, takie jak azatiopryna (cytostatyk i immunosupresant), cyklofosfamid (lek przeciwnowotworowy o silnym działaniu immunosupresyjnym), cyklosporyna A (substancja immunosupresyjna hamująca reakcje komórkowe i humoralne). odporność), kolchicyna (alkaloid), izotretynoina (dermatoprotektor), ketokonazol (lek grzybobójczy i antyandrogenny) i wiele innych. Wszystkie wymagają dalszych badań w kontrolowanych badaniach.

Na szczególną uwagę zasługuje doświadczenie Centralnego Instytutu Badawczego Gruźlicy Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, którego pracownicy z powodzeniem stosują pozaustrojowe metody leczenia sarkoidozy. Przy powtarzających się nawrotach sarkoidozy i znacznej ilości kompleksów immunologicznych we krwi wskazana jest plazmafereza. Pozaustrojowa modyfikacja limfocytów (EML) prednizolonem najaktywniej wpływa na proces śródmiąższowy w tkance płucnej, prowadząc do znacznego zmniejszenia objawów zapalenia pęcherzyków płucnych, natomiast EML z użyciem cyklosporyny ma większy wpływ na proces ziarniniakowy. Mechanizm działania EML jest pośredni, poprzez zmniejszenie czynnościowej aktywności limfocytów T i zahamowanie syntezy cytokin prozapalnych.

Odciążenie i terapia dietetyczna przez 10–14 dni działa stymulująco na korę nadnerczy, działa antyoksydacyjnie i moduluje stan immunologiczny. Jest najskuteczniejszy u pacjentów z sarkoidozą płuc w stadium I i II z chorobą trwającą nie dłużej niż 1 rok. Dla osób chorych dłuższy okres postu jest wskazany jako metoda pomocnicza w połączeniu z GCS.

W ostatnich latach przeszczep płuc stał się realną operacją w wielu krajach świata. Wskazaniem do przeszczepu mogą być ciężkie postacie sarkoidozy płuc III-IV. Przeżycie po przeszczepieniu płuc w pierwszym roku wynosi do 80%, w ciągu 4 lat - do 60%. Ważne jest zwalczanie odrzucenia przeszczepu. Pozytywne doświadczenia z przeszczepianiem płuc w sarkoidozie mają kliniki w USA, Wielkiej Brytanii, Norwegii, Francji.

Wniosek

Pytanie o miejsce i metody leczenia sarkoidozy pozostaje otwarte. Obecny poziom rozwoju nauk medycznych zapewnia jedynie kontrolę nad objawami, ale jak dotąd nie ma przekonujących dowodów na to, że jakakolwiek metoda terapii może zmienić przebieg sarkoidozy.

Pulmonolodzy, reumatolodzy, ftyzjatrzy, immunolodzy i specjaliści z wielu innych dziedzin medycyny mają dużo pracy, aby rozwikłać etiologię sarkoidozy i znaleźć wskazówki dotyczące jej leczenia.

Bibliografia

1. Amineva L.Kh. Diagnostyka, leczenie i obserwacja ambulatoryjna pacjentów z sarkoidozą: Streszczenie pracy. ... cand. miód. Nauki. Ufa, 1999.

2. Borisov S.E., Kupavtseva E.A. // Sob. naukowy tr., dedykowana 80-lecie Instytutu Fizjopulmonologii MMA im ICH. Sieczenow. M., 1998. S. 62.

3. Ilkovich M.M. i inne // Ter. archiwum. 1996. Nr 3. S. 83.

4. Ilkovich M.M. itp. // Pulmonologia. 1999. Nr 3. S. 71.

5. Kostina Z.I. i inne // Probl. wanna. 1995. Nr 3. P.34.

6. Lebedeva L.V., Olyanishin V.N. // Prawd. wanna. 1982. Nr 7. S. 37.

7. Ozerowa LV i inne // Probl. wanna. 1999. Nr 1. S. 44.

8. Romanow W.W. // Prawd. wanna. 2001. Nr 3. S. 45.

9. Chomenko A.G. Sarkoidoza jako ogólnoustrojowa ziarniniak. M., 1999.

10. Shilova M.V. i inne // Probl. wanna. 2001. nr 6. str. 6.

11. Baughman R.P., Dolna E.E. // Sarkoidoza Vasc. Rozproszone płuco Dis. 2001. V. 18. Nr 1. S. 70.

12. Belfer M.H., Stevens R.W. //Amer. rodzina. Lekarz. 1998. V. 58. Nr 9. P. 2041.

13. Hunninghake G.W. i in. //Amer. J. Kryt. Opieka Med. 1999. V. 160. S. 736.

14. Paramothayan N.S., Jones P.W. // System bazy danych Cochrane. Obrót silnika. 2000. Nr 2. CD 001114.

15. Sharma OP // Łuk. Neurol. 1998. V. 55. Nr 9. P. 1248.

16. Winterbauer R.H. i in. // klinika. Skrzynia Med. 1997. V. 18. Nr 4. P. 843.

Wiemy, że jest to ziarniniakowatość bezprzypadkowa, najprawdopodobniej możemy ją rozpoznać podczas badania rentgenowskiego, dość dobrze zbadaliśmy zespół Löfgrena… Nie wiemy jednak, co powoduje tę chorobę, dlatego wszystkie efekty terapeutyczne są skierowane na skutek, a nie przyczyna. W takiej sytuacji każdy zabieg leczniczy lub inny powinien przede wszystkim kierować się zasadą „nie szkodzić”. Dlatego konieczne jest ustalenie, gdzie i kiedy należy leczyć pacjentów z sarkoidozą.

Gdzie leczyć?

Jeżeli wiodąca rola służby przeciwgruźliczej we wczesnym wykrywaniu sarkoidozy wewnątrzklatkowej powinna pozostać istotna, należy ponownie rozważyć pobyt tych chorych w szpitalach gruźliczych. Co najmniej niehumanitarne jest leczenie chorego bez gruźlicy hormonami i cytostatykami w tej samej klinice, co chorego, z którego plwociny w 30–50% przypadków wysiewa się prątki oporne na leki przeciwgruźlicze. Leki gruźlicze są często przepisywane pacjentom z sarkoidozą w celach profilaktyki lub diagnostyki różnicowej w placówkach przeciwgruźliczych, co stwarza nowe problemy.

Jeśli lekarz gruźlicy chce się bronić przed roszczeniem pacjenta, powinien uzyskać świadomą zgodę pacjenta, co jednoznacznie określa ryzyko zachorowania na gruźlicę.

Dość dawno temu fizjopediatrzy zaproponowali prowadzenie ewidencji dzieci z sarkoidozą w poradniach przeciwgruźliczych w okresie diagnostyki różnicowej (wg 0. grupy rejestracyjnej), a następnie obserwację u pediatry powiatowego, przeprowadzając powtórne cykle leczenia w szpitale dziecięce. Proponuje się również anulowanie 8. grupy rejestracji przychodni w placówkach przeciwgruźliczych i przekazanie informacji o pacjentach z sarkoidozą do polikliniki w miejscu zamieszkania.

Pytanie to pozostaje otwarte, ale w rzeczywistości niektórzy pacjenci są nadal pod patronatem lekarzy ftysiatrów i otrzymują izoniazyd razem z prednizolonem, podczas gdy druga część jest obserwowana w ośrodkach lub instytutach pulmonologicznych. Nasze doświadczenie wskazuje na celowość monitorowania pacjentów w multidyscyplinarnych ośrodkach diagnostycznych, gdzie wszystkie niezbędne badania nieinwazyjne można wykonać w ciągu 2-3 dni na oddziałach dziennych. Weryfikację cytologiczną i histologiczną diagnozy najlepiej przeprowadzić na oddziałach klatki piersiowej w poradniach onkologicznych.

Oddziały pulmonologiczne w nowoczesnych warunkach są często wypełnione pacjentami z ciężkim destrukcyjnym zapaleniem płuc, a pobyt pacjentów niezakaźnych jest nie mniej niebezpieczny niż w placówkach przeciwgruźliczych.

Naszym zdaniem leczenie pacjentów z sarkoidozą najlepiej prowadzić w warunkach ambulatoryjnych, koncentrując tych pacjentów w ośrodkach regionalnych (regionalnych, regionalnych, republikańskich) pod nadzorem 1-2 specjalistów na region. W wyjątkowych przypadkach (poniżej 10%) pacjenci powinni być hospitalizowani na oddziałach specjalistycznych: z neurosarkoidozą - na oddziale neurologicznym, z kardiosarkoidozą - na oddziale kardiologicznym, z nefrosarkoidozą - na oddziale nefrologicznym itp. Pacjenci ci wymagają wysoko wykwalifikowanej opieki i drogich metod monitorowania, dostępnych tylko dla takich „narządowych” specjalistów. Zaobserwowaliśmy więc 3 pacjentów z sarkoidozą serca, którzy zostali poddani monitorowaniu metodą Holtera, oraz nastolatka z neurosarkoidozą, który był leczony na oddziale neurochirurgicznym pod kontrolą rezonansu magnetycznego (MRI) mózgu. W tym samym czasie głównym konsultantem był fthisiopulmonolog, który stale zajmuje się sarkoidozą. Należy raz jeszcze przypomnieć, że według ICD_10 sarkoidoza zaliczana jest do klasy „Choroby krwi, narządów krwiotwórczych oraz niektóre zaburzenia związane z mechanizmem odpornościowym”.

Kiedy rozpocząć leczenie?

Doświadczenia światowe i krajowe w monitorowaniu pacjentów z sarkoidozą wskazują, że do 70% nowo zdiagnozowanych przypadków może towarzyszyć samoistna remisja. Dlatego wskazane jest przestrzeganie międzynarodowej umowy z 1999 r., zgodnie z którą obserwacja chorych na sarkoidozę powinna być najbardziej intensywna w ciągu pierwszych dwóch lat po wykryciu w celu określenia rokowania i konieczności leczenia. W stadium I wystarcza obserwacja raz na 6 miesięcy. W przypadku etapów II, III, IV należy to robić częściej (co 3 miesiące). Interwencja terapeutyczna jest wskazana u pacjentów z ciężką, aktywną lub postępującą chorobą. Po przerwaniu leczenia wszyscy pacjenci, niezależnie od stopnia zaawansowania radiologicznego, powinni być obserwowani przez co najmniej 3 lata. Późne monitorowanie nie będzie wymagane, dopóki nie pojawią się nowe (zaostrzenie starych) objawów lub pozapłucne objawy choroby. Stabilny bezobjawowy etap I nie wymaga leczenia, ale zapewnia długotrwałą obserwację (co najmniej 1 raz w roku). Pacjenci z przetrwałym przebiegiem w II, III i IV stopniu zaawansowania, niezależnie od tego, czy leczenie jest zlecone, czy nie, wymagają również długoterminowego monitorowania przynajmniej raz w roku. Większej uwagi wymagają pacjenci, u których remisja była spowodowana wyznaczeniem glikokortykosteroidów (GCS), ze względu na większą wśród nich częstość zaostrzeń i nawrotów. U pacjentów z samoistną remisją progresja choroby lub nawrót choroby są rzadkie. Pacjenci z poważnymi objawami pozapłucnymi wymagają długoterminowej obserwacji, niezależnie od stadium radiologicznego procesu.

Kontrowersje budzą opinie o objawach wymagających wyznaczenia steroidu lub terapii cytostatycznej. U pacjentów z takimi objawami choroby jak zmiany skórne, zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej lub kaszel stosuje się miejscowo kortykosteroidy (kremy, krople, inhalacje). Leczenie systemowe kortykosteroidami prowadzi się u pacjentów ze zmianami ogólnoustrojowymi w obecności narastających dolegliwości. Systemowa terapia hormonalna jest absolutnie konieczna w przypadku zajęcia serca, układu nerwowego, hiperkalcemii i uszkodzeń oczu, które nie reagują na terapię miejscową. Stosowanie systemowego leczenia kortykosteroidami w innych objawach pozapłucnych i zmianach w płucach, zdaniem większości lekarzy, jest wskazane tylko przy progresji objawów. Pacjenci z utrzymującymi się zmianami w płucach (naciek) lub z postępującym pogorszeniem funkcji oddechowej (pojemność życiowa i DLCO), nawet przy braku innych objawów, wymagają leczenia systemowego kortykosteroidami.

Podejmując decyzję o rozpoczęciu terapii hormonalnej, lekarz musi zrównoważyć przewidywane ryzyko wystąpienia działań niepożądanych z oczekiwaną korzyścią dla pacjenta. Ostatnio rozpoczęliśmy leczenie alternatywnymi, oszczędnymi schematami, co daje zachęcające wyniki.

Co leczyć?

Wiele badań wykazało, że krótkie cykle leczenia hormonem adrenokortykotropowym lub kortykosteroidami mogą korzystnie wpływać na zmiany naciekowe wykrywane na radiogramach, a długotrwałe leczenie kortykosteroidami prowadzi do resorpcji ziarniniaków, co zostało udowodnione podczas powtarzanych biopsji. Stosowanie kortykosteroidów per os zwykle prowadzi do złagodzenia objawów ze strony układu oddechowego, poprawy obrazu rentgenowskiego i funkcji oddechowej (PFR). Jednak po przerwaniu leczenia często dochodzi do nawrotu objawów i pogorszenia radiologicznego (w niektórych grupach nawroty w ciągu 2 lat po zakończeniu terapii odnotowano u ponad 1/3 pacjentów).

Główne leki stosowane w leczeniu sarkoidozy: kortykosteroidy ogólnoustrojowe; kortykosteroidy wziewne; metotreksat; chlorochina i hydroksychlorochina; pentoksyfilina, infliksymab; przeciwutleniacze.

Systemowe GCS

Głównymi lekami stosowanymi w leczeniu sarkoidozy są prednizolon i inne kortykosteroidy: metyloprednizolon, triamcynolon, deksametazon, betametazon w dawkach równoważnych 20-40 mg prednizolonu. Chomenko A.G. i wsp. zalecają 20–40 mg prednizolonu przez 2–3 miesiące, następnie stopniowo zmniejszaj dawki przez 3–4 miesiące o 1/4 tabletki przez 4 dni (o 5 mg co 2 tygodnie), dawki podtrzymujące (5–10 mg) stosowanie od kilku miesięcy do 1-1,5 roku. W terapii podtrzymującej preferowany jest prednizolon. Pacjentom polecane są diety wzbogacone o białko i potas, witaminy, leki moczopędne, ograniczenie podaży płynów, sól, pikantne potrawy. Opracowano schematy terapii przerywanej.

Kostina Z.I. i wsp. zalecają prednizolon lub metyloprednizolon w dawce 25–30 mg/dobę, zmniejszane o 5 mg co 3–4 tygodnie (łącznie 2200–2500 mg) w połączeniu z innymi lekami niehormonalnymi. Borysow S.E. i Kupavtseva E.A. zgłaszają pozytywne doświadczenia w leczeniu pacjentów z sarkoidozą doustnymi kortykosteroidami w dawce początkowej 0,5 mg/kg na dobę.

Małe dawki kortykosteroidów (do 7,5 mg/dobę) w połączeniu z delagilem i witaminą E powodowały działania niepożądane 2-3 razy rzadziej, ale były nieskuteczne u pacjentów z naciekami, ogniskami zlewnymi, obszarami hipowentylacji, masowym rozsiewem i naruszeniem funkcja oddechowa ( szczególnie obturacyjna), z sarkoidozą oskrzelową.

Istnieją zalecenia dotyczące prowadzenia terapii pulsacyjnej u pacjentów z nowo rozpoznaną sarkoidozą oraz z nawrotowym przebiegiem choroby. Technika polega na przepisaniu prednizolonu w dawce 5 mg/kg dożylnie (na 200 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu z szybkością 40-60 kropli na minutę) trzykrotnie w odstępie 3 dni oraz doustnie w dawce 0,5 mg/kg na dobę przez 2 dni po każdym wstrzyknięciu dożylnym. Po terapii pulsacyjnej dzienna dawka prednizolonu jest stopniowo zmniejszana z 0,5 do 0,25 mg/kg w ciągu miesiąca, a następnie dawka jest zmniejszana co tydzień o 2,5 mg do 0,15 mg/kg. Terapia podtrzymująca tą dawką trwa do 6 miesięcy.

W zespole Löfgrena stosowanie kortykosteroidów ogólnoustrojowych jest wskazane tylko w skrajnych przypadkach. Ten rodzaj przebiegu choroby w większości przypadków ma dobre rokowanie, chociaż jego klinika jest bardzo niepokojąca dla pacjenta i przeraża lekarza. Wskazane jest stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, pentoksyfiliny, witaminy E.

Kortykosteroidy wziewne

W leczeniu astmy oskrzelowej prowadzi się ciągłe doskonalenie wziewnych kortykosteroidów (IGCS), co pozwala w większości przypadków opanować chorobę. Wyniki stosowania ICS w sarkoidozie są mniej optymistyczne. Można jednak zgodzić się z opinią, że w sarkoidozie płuc bez zmian ogólnoustrojowych wskazane jest rozpoczęcie od kortykosteroidów wziewnych.

Ilkovich M.M. i wsp. wykazali, że inhalacje flunizolidu 500 mcg dwa razy dziennie u pacjentów z sarkoidozą w I i II stopniu zaawansowania przez 5 miesięcy prowadzą do istotnie dodatniej dynamiki RTG procesu w porównaniu z pacjentami nieleczonymi, spadku ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej . Zdaniem naukowców przewaga ICS wiąże się nie tylko z brakiem skutków ubocznych charakterystycznych dla leków ogólnoustrojowych, ale także z bezpośrednim wpływem na narząd docelowy. Odnotowano celowość sekwencyjnego i skojarzonego stosowania kortykosteroidów wziewnych i ogólnoustrojowych w stadium II i wyższych sarkoidozy. Mamy również pozytywne doświadczenia z długoterminową kontrolą sarkoidozy w II stadium za pomocą wziewnego flunizolu. Pracownicy St. George's Hospital (Londyn) przeprowadzili metaanalizę danych literaturowych dotyczących stosowania kortykosteroidów w sarkoidozie płucnej. Do leczenia włączono 66 dorosłych pacjentów z histologicznie zweryfikowaną sarkoidozą płuc, którzy otrzymywali budezonid ICS w dawce 0,8–1,2 mg/d. Udowodniono, że w łagodnych postaciach sarkoidozy, zwłaszcza przy ciężkim kaszlu, stosowanie budezonidu przez 6 miesięcy jest obiecujące. Jednocześnie nie było znaczącego wpływu na zdjęcie rentgenowskie.

Metotreksat

Lek ten został opracowany i dobrze przebadany w reumatologii. Należy do grupy antymetabolitów, strukturalnie zbliżonych do kwasu foliowego. Skuteczność terapeutyczna i reakcje toksyczne występujące podczas leczenia metotreksatem są w dużej mierze zdeterminowane przez właściwości antyfolianowe leku. W literaturze istnieje wiele prac opisujących skuteczne leczenie sarkoidozy metotreksatem. Metotreksat w małych dawkach (7,5-15 mg raz w tygodniu) jest wskazany w leczeniu opornych postaci sarkoidozy, zwłaszcza w uszkodzeniach układu mięśniowo-szkieletowego i skóry.

Mamy ograniczone doświadczenie z tym lekiem u pacjentów z sarkoidozą w stadium II-III o wysokiej skuteczności (75% przypadków). Przy długotrwałym leczeniu nawet małymi dawkami metotreksatu, monitorowanie czynności wątroby i biopsja wątroby są obowiązkowe przy czasie trwania terapii powyżej 12 miesięcy.

Chlorochina i hydroksychlorochina

Chlorochina i hydroksychlorochina od dawna są szeroko stosowane w leczeniu sarkoidozy. W badaniach domowych chlorochina (Delagil) jest często zalecana we wczesnych stadiach sarkoidozy, przed przepisaniem hormonów. Sharma OP wykazali skuteczność fosforanu chlorochiny w neurosarkoidozie u pacjentów z tolerancją na kortykosteroidy lub z nietolerancją kortykosteroidów. Najbardziej pouczającą metodą diagnozy i obserwacji okazał się rezonans magnetyczny z użyciem środków kontrastowych na bazie gadolinu.

Hydroksychlorochina (Plaquenil) 200 mg co drugi dzień przez 9 miesięcy może być przydatna w leczeniu sarkoidozy skórnej i hiperkalcemii. Oba leki mogą powodować nieodwracalne uszkodzenia wzroku, co wymaga stałego monitorowania przez okulistę.

Antagoniści TNF

Czynnik martwicy nowotworu (TNF) odgrywa istotną rolę w powstawaniu ziarniniaków i progresji sarkoidozy. Dlatego w ostatnich latach trwają intensywne badania leków zmniejszających aktywność tej cytokiny. Należą do nich pentoksyfilina, niesławna teratogenność talidomidu, oraz infliksymab, chimeryczne przeciwciała monoklonalne, które specyficznie hamują TNF.

Posiadamy pozytywne doświadczenia w leczeniu pacjentów z sarkoidozą w II stopniu zaawansowania pentoksyfiliną. Rysunek ilustruje efekt leczenia pentoksyfiliną (200 mg 3 razy dziennie po posiłkach) w połączeniu z witaminą E przez 1 rok. Baughman R.P. i Dolna E.E. zalecają infliksymab na przewlekłą oporną sarkoidozę w obecności tocznia pernio.

Przeciwutleniacze

W sarkoidozie stwierdzono gwałtowną intensyfikację reakcji wolnorodnikowych na tle wyczerpania podaży przeciwutleniaczy organizmu. Fakt ten jest podstawą stosowania przeciwutleniaczy, wśród których najczęściej przepisywany jest tokoferol (witamina E). W praktyce domowej dożylny tiosiarczan sodu jest stosowany od wielu lat, ale do tej pory nie było badań, które mogłyby wiarygodnie udowodnić jego wpływ na przebieg sarkoidozy. N-acetylocysteina (ACC, fluimucil) ma również właściwości antyoksydacyjne.

Inne leki i metody

W leczeniu sarkoidozy stosuje się leki z różnych grup, takie jak azatiopryna (cytostatyk i immunosupresant), cyklofosfamid (lek przeciwnowotworowy o silnym działaniu immunosupresyjnym), cyklosporyna A (substancja immunosupresyjna hamująca reakcje komórkowe i humoralne). odporność), kolchicyna (alkaloid), izotretynoina (dermatoprotektor), ketokonazol (lek grzybobójczy i antyandrogenny) i wiele innych. Wszystkie wymagają dalszych badań w kontrolowanych badaniach.

Na szczególną uwagę zasługuje doświadczenie Centralnego Instytutu Badawczego Gruźlicy Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, którego pracownicy z powodzeniem stosują pozaustrojowe metody leczenia sarkoidozy. Przy powtarzających się nawrotach sarkoidozy i znacznej ilości kompleksów immunologicznych we krwi wskazana jest plazmafereza. Pozaustrojowa modyfikacja limfocytów (EML) prednizolonem najaktywniej wpływa na proces śródmiąższowy w tkance płucnej, prowadząc do znacznego zmniejszenia objawów zapalenia pęcherzyków płucnych, natomiast EML z użyciem cyklosporyny ma większy wpływ na proces ziarniniakowy. Mechanizm działania EML jest pośredni, poprzez zmniejszenie czynnościowej aktywności limfocytów T i zahamowanie syntezy cytokin prozapalnych.

Odciążenie i terapia dietetyczna przez 10–14 dni działa stymulująco na korę nadnerczy, działa antyoksydacyjnie i moduluje stan immunologiczny. Jest najskuteczniejszy u pacjentów z sarkoidozą płuc w stadium I i II z chorobą trwającą nie dłużej niż 1 rok. Dla osób chorych dłuższy okres postu jest wskazany jako metoda pomocnicza w połączeniu z GCS.

W ostatnich latach przeszczep płuc stał się realną operacją w wielu krajach świata. Wskazaniem do przeszczepu mogą być ciężkie postacie sarkoidozy płuc III-IV. Przeżycie po przeszczepieniu płuc w pierwszym roku wynosi do 80%, w ciągu 4 lat - do 60%. Ważne jest zwalczanie odrzucenia przeszczepu. Pozytywne doświadczenia z przeszczepianiem płuc w sarkoidozie mają kliniki w USA, Wielkiej Brytanii, Norwegii, Francji.

Wniosek

Pytanie o miejsce i metody leczenia sarkoidozy pozostaje otwarte. Obecny poziom rozwoju nauk medycznych zapewnia jedynie kontrolę nad objawami, ale jak dotąd nie ma przekonujących dowodów na to, że jakakolwiek metoda terapii może zmienić przebieg sarkoidozy.

Pulmonolodzy, reumatolodzy, ftyzjatrzy, immunolodzy i specjaliści z wielu innych dziedzin medycyny mają dużo pracy, aby rozwikłać etiologię sarkoidozy i znaleźć wskazówki dotyczące jej leczenia.

Bibliografia

1. Amineva L.Kh. Diagnostyka, leczenie i obserwacja ambulatoryjna pacjentów z sarkoidozą: Streszczenie pracy. ... cand. miód. Nauki. Ufa, 1999.

2. Borisov S.E., Kupavtseva E.A. // Sob. naukowy tr., dedykowana 80-lecie Instytutu Fizjopulmonologii MMA im ICH. Sieczenow. M., 1998. S. 62.

3. Ilkovich M.M. i inne // Ter. archiwum. 1996. Nr 3. S. 83.

4. Ilkovich M.M. itp. // Pulmonologia. 1999. Nr 3. S. 71.

5. Kostina Z.I. i inne // Probl. wanna. 1995. Nr 3. P.34.

6. Lebedeva L.V., Olyanishin V.N. // Prawd. wanna. 1982. Nr 7. S. 37.

7. Ozerowa LV i inne // Probl. wanna. 1999. Nr 1. S. 44.

8. Romanow W.W. // Prawd. wanna. 2001. Nr 3. S. 45.

9. Chomenko A.G. Sarkoidoza jako ogólnoustrojowa ziarniniak. M., 1999.

10. Shilova M.V. i inne // Probl. wanna. 2001. nr 6. str. 6.

11. Baughman R.P., Dolna E.E. // Sarkoidoza Vasc. Rozproszone płuco Dis. 2001. V. 18. Nr 1. S. 70.

12. Belfer M.H., Stevens R.W. //Amer. rodzina. Lekarz. 1998. V. 58. Nr 9. P. 2041.

13. Hunninghake G.W. i in. //Amer. J. Kryt. Opieka Med. 1999. V. 160. S. 736.

14. Paramothayan N.S., Jones P.W. // System bazy danych Cochrane. Obrót silnika. 2000. Nr 2. CD 001114.

15. Sharma OP // Łuk. Neurol. 1998. V. 55. Nr 9. P. 1248.

16. Winterbauer R.H. i in. // klinika. Skrzynia Med. 1997. V. 18. Nr 4. P. 843.

Jest to ziarniniakowatość komórek nabłonka. Którego pochodzenia nie ustalono jeszcze. Sarkoidoza wpływa nie tylko na płuca. Choroba jest wielonarządowa. Oznacza to, że może uszkodzić wiele narządów.

Epidemiologia

Najczęściej sarkoidoza rozwija się u dorosłych w wieku od 20 do 40 lat, ale nie oznacza to, że osoby z innych grup wiekowych nie mogą zachorować. W przypadku sarkoidozy w dystrybucji nie ma granic w postaci płci, rasy.

Najcięższe przypadki patologii występują u mieszkańców krajów afrykańskich i przedstawicieli rasy Negroid. U tych osób zapalenie błony naczyniowej oka jest uważane za częste zjawisko. Europejczycy mają takie objawy sarkoidozy, jako zmiany skórne, które są bardzo bolesne, u przedstawicieli azjatyckich dotyczy to oczu i serca.

W Rosji sarkoidoza objawia się chorobami klatki piersiowej, w tym chorobami płuc.

Możliwości współczesnej medycyny w odniesieniu do sarkoidozy

Obecnie sarkoidozę można łatwo zdiagnozować za pomocą nowoczesnych metod badawczych. Wszystko byłoby dobrze, ale w leczeniu choroby istnieje wiele pułapek związanych z nieznanym pochodzeniem choroby. Jeśli nie wiemy, co spowodowało patologię, nie wiemy, jak ją skutecznie leczyć.

Zajęcie płuc w sarkoidozie

W płucach zapalenie ziarniniakowe może wystąpić z wielu powodów. Spośród nich można odróżnić obecność określonego antygenu, który powoduje rozwój procesu zapalnego.

Ta reakcja jest bardzo podobna do reakcji w gruźlicy płuc, ale w gruźlicy sam drobnoustrój jest antygenem, który wywołuje ziarniniakową odpowiedź układu odpornościowego. Oczywiste jest, że gruźlicę należy leczyć antybiotykami, ponieważ istnieje znany mikroorganizm.

Kto powinien być leczony dla pacjenta z sarkoidozą?

Sarkoidozę należy zawsze leczyć przy udziale pulmonologa. Jeśli jednak pojawią się objawy ze strony oczu, serca, układu nerwowego, nerek, konieczne są konsultacje wąskich specjalistów, które w zasadzie przeprowadza się, gdy pacjent udaje się do lekarza i zostaje postawiona odpowiednia diagnoza. Wielu lekarzy uważa, że ​​są pacjenci z sarkoidozą, którzy nie wymagają leczenia.

Kryteria oceny sarkoidozy

Według tych kryteriów lekarze mogą określić aktywność choroby, jej negatywną dynamikę. Spośród nich najważniejsze to:

• pogorszenie funkcji oddechowej;
• pogorszenie obrazu rentgenowskiego płuc;
• zwiększona duszność przy lekkim wysiłku i spoczynku;
• zwiększona potrzeba leczenia.

Jeśli terapia immunosupresyjna (terapia hamująca aktywność układu odpornościowego pacjenta) zostanie przerwana, nawrót choroby występuje w 15-75% przypadków, chociaż niektórzy eksperci ostrzegają, aby nie traktować wszystkich takich nawrotów jako samych nawrotów, ponieważ może to być częste zaostrzenie choroby. Nawrót różni się od zaostrzenia tym, że występuje po całkowitym wyleczeniu patologii. Zaostrzenie rozwija się na tle przewlekle trwającego procesu.

W celu prawidłowej oceny aktywności procesu i skuteczności leczenia stosuje się oznaczenie poziomu rozpuszczalnej interleukiny.

Jakie leki stosuje się w sarkoidozie?

Glikokortykosteroidy

Pierwsze leki na leczenie sarkoidozy uważany za glikokortykosteroidy (GCS). Przy stosowaniu doustnych kortykosteroidów u wielu pacjentów ustępuje ogólnoustrojowy stan zapalny, co pomaga uratować narząd przed nieodwracalnym uszkodzeniem. Leki te mogą być przepisywane jako jedyna opcja lub w połączeniu z innymi lekami. GCS jest przepisywany na dobę w dawce od 3 do 40 mg / kg, ze zmniejszeniem dawki w ciągu roku.

Leki GCS są dość niebezpieczne, a konsekwencjami ich stosowania mogą być:

• cukrzyca;
• znaczny wzrost masy ciała;
• rozwój .

W przypadku nadreaktywności oskrzeli, co zostało udowodnione klinicznie, można stosować kortykosteroidy w formie inhalacji.

Środki przeciwmalaryczne

Hydroksychlorochina jest z powodzeniem stosowana w leczeniu sarkoidozy. Jednak w przypadku zmian płucnych prawie nigdy nie jest używany. Lek ten jest skuteczny głównie w przypadku zmian skórnych, hipokalcemii i uszkodzeń stawów. Spośród skutków ubocznych hydrochlorochiny najbardziej widoczne są choroby oczu, skóry i wątroby. Aby zapobiec występowaniu chorób oczu, co sześć miesięcy przeprowadza się badanie okulistyczne.

W sarkoidozie płucnej stosuje się inny lek z tej grupy - chlorochinę. Ta forma leku przeciwmalarycznego jest bardziej toksyczna i dlatego jest rzadko stosowana.

Metotreksat

Lek ten zastępuje kortykosteroidy w sarkoidozie i jest cytotoksyczny. Jego skuteczność jest wysoka, toksyczność niska, lek jest również niedrogi. Stosowanie metotreksatu jest zalecane tylko w przypadku nieskuteczności kortykosteroidów, w przypadku wywołanych przez nie działań niepożądanych, jako środek ułatwiający zmniejszenie dawki kortykosteroidów.

Metotreksat może być również stosowany jako lek podstawowy, ale tylko w połączeniu z GCS.

Aby zminimalizować toksyczność, kwas foliowy jest przepisywany wraz z metotreksatem.

Azatiopryna

Badania narkotykowe pokazują. Że jest tak samo skuteczny jak opisany powyżej metotreksat. Azatioprynę stosuje się w przypadku nietolerancji metotreksatu. Spośród przeciwwskazań do stosowania metotreksatu można wyróżnić niewydolność nerek i wątroby.

Skutki uboczne azatiopryny:

• niestrawność;
• owrzodzenia jamy ustnej;
• ból w mięśniach;
• żółtaczka;
• słabość;
• rozmazany obraz.

Jednak azatiopryna częściej powoduje infekcje oportunistyczne i raka.

Mykofenolan mofetylu

Lek został po raz pierwszy zsyntetyzowany w celu powstrzymania reakcji odrzucenia po przeszczepieniu narządu. Obecnie jego zastosowanie jest szersze: choroby autoimmunologiczne, procesy zapalne o charakterze ogólnoustrojowym, takie jak toczniowe zapalenie nerek, reumatoidalne zapalenie stawów.

Spośród skutków ubocznych leku odnotowuje się biegunkę, wymioty, posocznicę. Przy podawaniu co 3 miesiące konieczne jest przeprowadzenie laboratoryjnego badania krwi.

Osobliwości leczenie sarkoidozy płuca

Lekarz podejdzie do leczenia sarkoidozy płuc indywidualnie, w zależności od obecności objawów, zaburzeń czynnościowych. Jeśli nie ma objawów, a stopień napromieniowania choroby mieści się w zakresie 0-1, nie ma potrzeby leczenia takiej choroby. Konieczne jest prowadzenie dynamicznego monitorowania, aby nie przegapić aktywacji procesu patologicznego.

Jeśli u pacjentów z sarkoidozą w stadium 2-4 nie występuje duszność, nie należy przepisywać glikokortykosteroidów. Tę taktykę postępowania z pacjentem stosują lekarze europejscy. Zachowując funkcję oddychania zewnętrznego lub z jego niewielkim spadkiem, pacjenta można obserwować jedynie bez stosowania leków. Praktyka pokazuje, że stan 70% tych pacjentów utrzymuje się na stabilnym poziomie, a niektórzy nawet się poprawiają.

Pacjentom z sarkoidozą w stadium 0-1 i dusznością zaleca się wykonywanie co sześć miesięcy badania USG serca w celu zidentyfikowania przyczyn duszności. Wykorzystywana jest również tomografia komputerowa rentgenowska, która pozwala wykryć zmiany w płucach, które są nie do odróżnienia za pomocą konwencjonalnej radiografii.