Otwarte wrzody żołądka z krwawieniem: niebezpieczeństwo i leczenie.

Krwawienie w chorobie wrzodowej występuje w 18-25% przypadków, co stanowi 60-75% wszystkich przypadków utraty krwi z przewodu pokarmowego. Najczęściej źródłem krwawienia w chorobie wrzodowej są zarośnięte tętnice znajdujące się w okolicy wrzodu, rzadziej żyły i naczynia włosowate. Może być oczywiste (ostre), pojawiające się nagle lub utajone, objawiające się stopniowo. W większości przypadków owrzodzenia krzywizny mniejszej żołądka krwawią (krwawienie następuje z układu lewej i prawej tętnicy żołądkowej) oraz dwunastnicy, wnikając do głowy trzustki lub do więzadła wątrobowo-dwunastniczego (krwawienie z układu żołądkowo-dwunastniczego). i górne tętnice dwunastniczo-trzustkowe).
Patogeneza zaburzeń hemodynamicznych w krwawieniu wrzodziejącym.

Przede wszystkim utracie krwi towarzyszy zmniejszenie BCC i wstrząs hipowolemiczny. Rozwijająca się hipowolemia niekorzystnie wpływa na dopływ krwi, przede wszystkim do mózgu i serca. W takich warunkach żywotna aktywność organizmu jest zapewniona poprzez aktywację autoregulacyjnych neurohumoralnych mechanizmów adaptacji i ochrony. Tak więc niedobór ODC do 10-15% nie prowadzi do znaczących zaburzeń hemodynamicznych i jest kompensowany przez zmniejszenie pojemności łożyska naczyniowego, skurcz naczyń skóry, narządów jamy brzusznej i otwarcie przecieków tętniczo-żylnych.

Przy utracie krwi powyżej 15% BCC ciśnienie krwi spada o 15-30%. Kompensacja brakującego BCC, zwiększenie pojemności minutowej serca, a w efekcie normalizacja ciśnienia krwi i poprawa ukrwienia narządów i tkanek w tej kategorii pacjentów następują ze względu na większe napięcie mechanizmów adaptacyjno-ochronnych. Niedobór BCC jest kompensowany uogólnionym skurczem naczyń krwionośnych, przenikaniem do ogólnego układu krwionośnego części płynu tkankowego, krwią z naturalnych magazynów, limfą z naczyń limfatycznych. Jednocześnie uzupełnieniu BCC towarzyszy jego hemodylucja. Zwiększa się również tętno. Jednocześnie pod wpływem kortykosteroidów zwiększa się aldosteron, hormon antydiuretyczny, wchłanianie zwrotne wody i sodu w kanalikach nerkowych, zmniejsza się diureza.

Jednak uzupełnianie BCC niekorzystnie wpływa na perfuzję tkanek. Rozwija się niedotlenienie komórek, które nieuchronnie prowadzi do zmiany metabolizmu na typ beztlenowy. Stopniowo pojawia się kwasica metaboliczna. W przypadku wyczerpania ochronnych mechanizmów przywracania BCC ciśnienie krwi spada do poziomu krytycznego - 50-60 mm Hg. Sztuka. Istnieje nieodwracalne zaburzenie mikrokrążenia. Funkcja wątroby (niewydolność wątroby), nerek (niewydolność nerek), serce (zawał mięśnia sercowego) jest poważnie zaburzona. W tym foyer pacjenci często umierają.

Pogorszenie stanu pacjentów z krwawieniem w chorobie wrzodowej jest ułatwione przez zatrucie organizmu produktami hydrolizy krwi wlanej do jelita. Wiodącą rolę w procesie odurzenia odgrywa amoniak. Ta ostatnia, ze względu na zmniejszenie funkcji detoksykacji wątroby z powodu niedociśnienia układowego, nie jest wychwytywana przez hepatocyty. W połączeniu ze spadkiem diurezy prowadzi to do znacznego wzrostu stężenia amoniaku i innych substancji toksycznych we krwi.

Klasyfikacja krwawień w chorobie wrzodowej. Krwawienie z żołądka i dwunastnicy dzieli się na: I) według etiologii - od przewlekłego wrzodu, od ostrego wrzodu, od objawowego wrzodu; 2) według lokalizacji - z wrzodu żołądka: a) wpust, b) korpus żołądka, c) antrum, d) kanał odźwiernika (krzywizna mniejsza, ściana przednia, ściana tylna); z wrzodu dwunastnicy: a) opuszkowa, b) pozaopuszkowa, c) zstępująca (ściany: przednia, tylna, górna, dolna, przejściowa i kombinowana); 3) z natury: ciągłe: a) strumieniowe (obfite), b) laminarne, c) kapilarne, d) nawracające, e) niestabilna hemostaza; trzymano: a) stabilną hemostazę, b) niedokrwistość pokrwotoczną; 4) w zależności od nasilenia krwawienia lub utraty krwi.

E. L. Berezov wyróżnia trzy stopnie nasilenia krwawienia z przewodu pokarmowego w chorobie wrzodowej na podstawie częstości krwawych wymiotów, smolistych stolców, ciśnienia krwi i częstości tętna oraz ogólnego stanu pacjentów:

Łagodny stopień: pojedyncze wymioty, smoliste stolce, ciśnienie krwi i puls są normalne, stan ogólny zadowalający.
Umiarkowany stopień, omdlenia, powtarzające się krwawe wymioty, osłabienie, spadek skurczowego ciśnienia krwi do 90-80 mm Hg. st, przyspieszone tętno do 100 uderzeń.
Ciężkie, obfite, powtarzające się wymioty, smoliste stolce, skurczowe ciśnienie krwi spada do 60-50 mm Hg. Art. puls 120 lub więcej uderzeń na 1 min, stan pacjenta jest krytyczny.

Objawy krwawienia w chorobie wrzodowej. Typowe objawy krwawienia z przewodu pokarmowego to krwawe wymioty, smoliste stolce, objawy ogólne. Ich nasilenie zależy przede wszystkim od nasilenia i czasu trwania krwawienia, ilości utraconej krwi.

Krwawe wymioty występują w większości przypadków krwawienia z przewodu pokarmowego w chorobie wrzodowej, mogą być pojedyncze i często nawracające, niewielkie i obfite, jak fusy z kawy, rzadziej – krew szkarłatna ze skrzepami. Krwawienie jest najbardziej typowe dla krwawienia z wrzodów żołądka. U osób z wrzodem dwunastnicy obserwuje się, gdy krew jest wrzucana do żołądka przez ziejący odźwiernik. Jednak przy powolnym gromadzeniu się krwi w żołądku wymioty mogą być nieobecne, ponieważ wypływająca krew ma czas na ewakuację do jelit. Podobna sytuacja występuje u pacjentów z krwawieniem z żołądka z powodu szybkiego opróżniania żołądka.

Wymioty krwi ze skrzepami odnotowuje się z masywnym krwawieniem z wrzodem trawiennym. Pojawienie się wymiotów w krótkich odstępach czasu jest oznaką trwającego krwawienia, a po dłuższym czasie – wskazuje na jego wznowienie.

Typowe objawy utraty krwi to osłabienie, zawroty głowy, bladość skóry i błon śluzowych, zimny wilgotny pot, akrocyjanoza, zaburzenia widzenia, słuchu i zaburzenia psychiczne (niedotlenienie mózgu), ból w okolicy serca (niedotlenienie mięśnia sercowego).

Rozpoznanie krwawienia w chorobie wrzodowej. Podczas badania pacjentów z krwawieniem z przewodu pokarmowego zadaniem jest ustalenie jego obecności, ustalenie przyczyny, lokalizacji źródła i nasilenia. Ogromne znaczenie dla kolejnych taktyk ma potwierdzenie kontynuacji lub zatrzymania krwawienia.

Przede wszystkim zwraca się uwagę na charakter dolegliwości, anamnezę, wyniki badania obiektywnego oraz badanie per rectum. Często wykrywa się zanik bólu brzucha po krwawieniu i miejscowy ból przy opukiwaniu w strefie odźwiernikowo-dwunastniczej. Niezwykle ważna jest ocena stanu hemodynamiki (tętno, ciśnienie krwi, CVP, EKG, diureza), parametrów hematologicznych (erytrocyty, hemoglobina, hematokryt itp.) W celu szybkiego zdiagnozowania wstrząsu krwotocznego.

W trybie nagłym wykonuje się fbroeophagogastroduodenoskopię, w tym u pacjentów w skrajnie ciężkim stanie, gdyż pozwala to na jednoczesną realizację. Jeśli ze względu na dużą ilość treści nie można zbadać żołądka i dwunastnicy, płucze się je zimną wodą przez sondę, a następnie wykonuje się fibrogastroduodenoskopię.

Krwawienie z żołądka i dwunastnicy w chorobie wrzodowej jest charakteryzowane zgodnie z objawami endoskopowymi sformułowanymi przez G.P. Shorokh i V.V. Klimovich (1998). Autorzy podkreślają:

Endoskopowe objawy trwającego krwawienia w chorobie wrzodowej: a) krwawienie pulsujące; b) obecność krwi w świetle żołądka lub dwunastnicy, która gromadzi się pomimo stałego aspiracji; c) rozproszone krwawienie włośniczkowe z dna lub krawędzi owrzodzenia; d) południe-pod krwawienie luźnego czerwonego skrzepu w okolicy owrzodzenia; e) szkarłatne skrzepy krwi, które wypełniają światło żołądka lub dwunastnicy i nie pozwalają zobaczyć wrzodu;

Krwawienie, które miało miejsce w chorobie wrzodowej, która dzieli się na stabilną (stałą) i niestabilną (niestabilną) hemostazę.

Endoskopowe objawy trwającego krwawienia w chorobie wrzodowej z niestabilną hemostazą są następujące: a) wrzód pokryty jest ciemnym skrzepem krwi, w żołądku są „fusy” z kawy, nie ma świeżej krwi; b) w kraterze owrzodzenia znajduje się naczynie zamknięte czerwoną skrzepliną; c) w kraterze wrzodu widoczne jest pulsujące naczynie; d) owrzodzenie jest zamknięte luźnym czerwonym skrzepem.

Endoskopowe oznaki trwającego krwawienia w chorobie wrzodowej ze stabilną hemostazą: a) dno wrzodu pokryte jest fibryną; b) małe naczynia z zakrzepicą na owrzodzeniu; c) dno wrzodu pokryte jest hemosyderyną (czarny kolor dna), w żołądku nie ma krwi.

Jeżeli na podstawie instrumentalnych metod diagnostycznych nie można znaleźć źródła krwawienia w chorobie wrzodowej, a stan pacjenta ulega stopniowemu pogorszeniu, wskazany jest stan nagły.

Diagnostyka różnicowa krwawienia w chorobie wrzodowej. Wiadomo, że ponad 70 chorobom towarzyszy krwawienie z żołądka i dwunastnicy. Najczęściej diagnostykę różnicową krwawienia z etiologii wrzodziejącej przeprowadza się z krwawieniem z przewodu pokarmowego z rozpadem, zespołem Mallory'ego-Weissa, krwotocznym nadżerkowym zapaleniem żołądka, żylakami przełyku i żołądka, chorobą Rendu-Webera-Oslera, białaczką, hemofilią, chorobą Werlhofa, Zespół Dieulafoya.

W przypadku rozkładającego się guza nowotworowego żołądka krwawienie rzadko jest obfite. Zwykle jest mały, jak fusy z kawy i nie towarzyszy mu ból. Krwawienie poprzedza utrata apetytu, masy ciała, postępujący wzrost osłabienia, zmęczenia. Reakcja kału na krew utajoną po ustąpieniu krwawych wymiotów i smolistych stolców przez długi czas pozostaje pozytywna. Rozpoznanie ustala się na podstawie wyników fibrogastroskopii z biopsją tkanki nowotworowej i badaniem RTG.

Zespół Mallory'ego-Weissa objawia się krwawieniem z pęknięcia błony śluzowej regionu sercowo-przełykowego. Może być kilka przerw. Znajdują się wzdłużnie. Zespół występuje głównie w młodym wieku. Krwawienie pojawia się nagle z silnymi wymiotami i towarzyszy mu pojawienie się bólu zamostkowego. W przypadku fibrogastroskopii w strefie przełykowo-sercowej stwierdza się liniowe pęknięcia błony śluzowej o różnej długości i głębokości.

Krwotoczne nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka charakteryzuje się różnym stopniem nasilenia krwawienia z pojedynczych i wielokrotnych nadżerek błony śluzowej żołądka, reprezentujących powierzchowne owrzodzenia. Nadżerki zlokalizowane są w dowolnej części żołądka, ale częściej w ciele iw odcinku przedodźwiernikowym. Rozwojowi nadżerkowego zapalenia błony śluzowej żołądka sprzyja oparzenie, przedawkowanie leków, zawał mięśnia sercowego, ostry udar naczyniowy mózgu i urazowe uszkodzenie mózgu. Jedyną metodą diagnozowania erozyjnego zapalenia żołądka jest fibrogastroskopia.

Krwawienie z żylaków przełyku i żołądka na podstawie nadciśnienia wrotnego jest promowane przez kryzysy wrotne, naruszenie układu krzepnięcia krwi, owrzodzenie błony śluzowej przełyku i żołądka pod wpływem czynnika kwasowo-pokarmowego. Często krwawienie pojawia się po obfitym posiłku, a także podczas snu, kiedy przepływ krwi do układu żyły wrotnej znacznie się zwiększa. Podczas badania pacjentów stwierdzają wzrost lub odwrotnie zmniejszenie wątroby, splenomegalię, często w połączeniu z wodobrzuszem, żylakami przedniej ściany brzucha.

W chorobie Randu-Webera-Oslera źródłem krwawienia są liczne teleangiektazje i naczyniaki błony śluzowej. Choroba jest dziedziczna, przenoszona przez typ dominujący. Często wraz z krwawieniem z przewodu pokarmowego obserwuje się krwawienia z teleangiektazji i naczyniaków zlokalizowane na błonach śluzowych nosa, jamy ustnej, warg, języka, skrzydełek nosa, małżowin usznych, pęcherza moczowego, tchawicy i oskrzeli.

Krwawienie z przewodu pokarmowego u pacjentów z białaczką występuje z powodu zwiększonej przepuszczalności ściany naczyń śluzowych. Krwawienie może być niewielkie lub obfite. Diagnoza opiera się na wynikach rozmazu krwi, biopsji i aspiracji szpiku kostnego.

U chorych na hemofilię wystąpienie krwawienia z przewodu pokarmowego wiąże się ze spadkiem poziomu globuliny przeciwhemofilowej we krwi poniżej 30%. Choroba jest dziedziczna, występuje głównie u mężczyzn. Dane z wywiadu wskazują na zwiększone krwawienie z ran tkanek miękkich, obecność krwiaków śródstawowych, podskórnych i śródmięśniowych. Zwiększony czas krzepnięcia krwi do 10-30 minut.

Typowymi objawami choroby Werlhofa, oprócz krwawienia z przewodu pokarmowego, są zwiększone krwawienia z dziąseł, błony śluzowej nosa, krwawienia nerkowe i maciczne, podskórne siniaki i krwotoki w błonie podśluzowej. Małopłytkowość znajduje się we krwi, co oznacza znaczne wydłużenie czasu krzepnięcia.

Zespół Dieulafoya został opisany w 1897 r. Występuje głównie u mężczyzn poniżej 50. roku życia bez owrzodzeń w wywiadzie Zespół charakteryzuje się rozwojem masywnego krwawienia tętniczego ze skłonnością do nawrotów pojedynczych nadżerek powierzchownych, głównie żołądka. błona śluzowa. W 70-80% przypadków źródło krwawienia znajduje się w żołądku wzdłuż tylnej ściany jego górnej jednej trzeciej, 4-6 cm od połączenia przełykowo-żołądkowego. Jednak wrzody Dieulafoya (owrzodzenia Dieulafoya) mogą być również zlokalizowane w proksymalnej części przełyku, dwunastnicy i jelicie grubym. Zwykła średnica objawów wynosi 0,5-0,8 cm Podstawą choroby jest naruszenie tworzenia się naczyń warstwy podśluzówkowej w procesie rozwoju embrionalnego, co w połączeniu z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej prowadzi do zakrzepicy tętnica i martwica jej ściany. Na dnie erozji zawsze znajduje się arrosowana, zmieniona tętniakowo mała tętnica warstwy podśluzówkowej. Rozwój krwawienia ułatwia czynnik kwasowo-peptyczny, mechaniczne uszkodzenie błony śluzowej, endotoksykoza, zaburzenie homeostazy hormonalnej, krążenie agresywnych kompleksów autoimmunologicznych, miażdżyca i nadciśnienie. Podczas fibrogastroskopii u pacjentów z zespołem Dieulafoya w żołądku znajduje się duża ilość krwi, często w postaci odlewu.

Bardziej rzadkimi źródłami krwawienia z przewodu pokarmowego są uchyłki przewodu pokarmowego, przepukliny rozworu przełykowego, pęknięcia wątroby i tętniaki tętnic wątrobowych (objawiające się hemobilią).

Leczenie krwawienia w chorobie wrzodowej. Pacjenci z krwawieniem z przewodu pokarmowego i wyrównaną hemodynamiką są hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii oddziału chirurgicznego lub na oddziale intensywnej terapii. W przypadku zagrażającego życiu krwawienia, któremu towarzyszy zapaść krwotoczna i (lub) wstrząs, są one dostarczane na salę operacyjną, gdzie podejmowane są działania w celu stabilizacji hemodynamiki (cewnikowanie żyły centralnej lub kilku żył obwodowych w celu intensywnej terapii infuzyjnej-transfuzyjnej i kontrola CVP). Na tle trwającego leczenia wykonuje się nagły przypadek z hemostazą endoskopową. W przypadku jego nieskuteczności i jeśli pacjent toleruje interwencję chirurgiczną wykonuje się laparotomię. Pacjenci z wysokim stopniem ryzyka nie są oferowani i są kierowani do dalszego leczenia na oddział intensywnej terapii.Pacjenci z zatrzymanym krwawieniem po normalizacji hemodynamiki są przyjmowani na oddział intensywnej terapii lub oddziału intensywnej terapii.

Zachowawcze leczenie pacjentów z krwawieniem z przewodu pokarmowego w chorobie wrzodowej obejmuje terapię hemostatyczną i uzupełnianie BCC w celu normalizacji hemodynamiki ośrodkowej, mikrokrążenia, wymiany włośniczkowej i funkcji oddechowej krwi.

Terapia hemostatyczna dzieli się na lokalną i ogólną. Metody miejscowej terapii hemostatycznej obejmują hemostazę endoskopową; stosowanie środków zmniejszających aktywność fibrynolityczną; hipotermia żołądka.

Opracowano kilka metod endoskopowej hemostazy. Wśród nich najczęstsze są odpryskiwanie źródła krwawienia lekami (), diatermokoagulacja, ukierunkowane nawadnianie krwawiącego wrzodu lekami hemostatycznymi, obcinanie uszkodzonych naczyń, krioterapia na źródle krwawienia itp.

Metoda wkraplania źródła krwawienia lekami opiera się na osiągnięciu hemostazy zarówno z powodu mechanicznego ucisku naczyń roztworem wstrzykiwanego płynu (tamponada filtracyjna naczyń), jak i miejscowego działania leków powodujących skurcz naczyń , zwiększają agregację płytek krwi z tworzeniem skrzepliny w naczyniach, w których nastąpiło ubytek, i hamują nasiloną miejscową fibrynolizę. Do odpryskiwania wrzodów stosuje się klej etoksysklerol, klej MK-6 rozpuszczony w alkoholu etylowym 70-96°, klej MIRK-10, MIRK-15, norepinefrynę, adrenalinę, preparaty olejowe (jodolipol, majodil, aewit itp.). Leki wstrzykuje się do owrzodzenia, pod naczynie lub pod skrzep od 2-3 punktów w objętości 1-2 ml w każdym punkcie.

Stosując tę metodę należy pamiętać, że po wstrzyknięciu alkoholu do tkanek ściany żołądka lub dwunastnicy wielkość owrzodzenia może się zwiększyć z powodu powierzchownej martwicy błony śluzowej.

Leczenie krwawiącego wrzodu sondą diatermiczną rozpoczyna się wokół uszkodzonego naczynia, co prowadzi do jego stopniowego ucisku poprzez uszczelnienie tkanek. U pacjentów z wiszącą skrzepliną zlokalizowaną w okolicy źródła krwawienia lub wycieku krwi spod niego diatermokoagulacja rozpoczyna się od górnej krawędzi skrzepliny w dół. W rezultacie w miejscu krwawiącego wrzodu tworzy się biały strup,

Z reguły do termicznego zatrzymania krwawienia z żołądka i dwunastnicy stosuje się elektrokoagulację bipolarną, której towarzyszy mniejsza głębokość uszkodzenia tkanek i nie jest komplikowana perforacją ściany skoagulowanych narządów,

Fotokoagulacja laserowa (wideoendoskopowa fotokoagulacja laserowa) krwawiących wrzodów odnosi się do metod bezkontaktowego narażenia na źródło krwawienia. Bardziej wskazane jest zastosowanie promieniowania laserowego o dużej intensywności (YAG – laser neodymowy, laser argonowy), które nie jest absorbowane przez hemoglobinę i wodę, a zatem wnika w głąb steku żołądka i dwunastnicy tworząc silny białawy strup na powierzchni wrzodu.

Kwestionuje się skuteczność promieniowania laserowego o niskiej intensywności w krwawiącym wrzodzie, ponieważ może ono zwiększać przekrwienie i podatność otaczających tkanek z pojawieniem się w niektórych przypadkach płaskich nadżerek na błonie śluzowej. Ich powstawanie zwiększa prawdopodobieństwo nawrotu krwawienia. W oparciu o dostępne dane dotyczące wpływu promieniowania laserowego o niskiej intensywności, wielu autorów (P. M. Nazarenko i wsp., 1999 i inni) sugeruje, aby przepisywać je pacjentom z krwawiącymi wrzodami tylko wtedy, gdy efekt hemostatyczny zostanie osiągnięty w ciągu 4- 5 dni.

Wadą fotokoagulacji laserowej jest niemożność zatamowania trwającego intensywnego krwawienia w chorobie wrzodowej. Częściej koagulację kwantową stosuje się w połączeniu z innymi metodami endoskopowej hemostazy.

Do ukierunkowanego nawadniania krwawiącego wrzodu stosuje się kaprofer, 10% roztwór chlorku wapnia, trombinę, fibrynogen, kwas aminokapronowy, noradrenalinę, mezaton itp. Wszystkie inne leki są stosowane do hemostazy u pacjentów z niewielkim krwawieniem, głównie kapilarnym. W skład kaproferu wchodzi kompleks karbonylków żelaza i kwas aminokapronowy. Działanie hemostatyczne leku występuje natychmiast po jego nałożeniu na powierzchnię krwawiącego wrzodu z utworzeniem gęstego czarnego skrzepu, dobrze przymocowanego do błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Skrzep dobrze się utrzymuje przez 12-16 godzin.

Metoda endoskopowego wycinania krwawiących naczyń w owrzodzeniu polega na założeniu metalowych klipsów specjalną kleszczą na podstawę naczynia lub wzdłuż jego długości po obu stronach miejsca krwawienia,

Stosowanie środków zmniejszających aktywność fibrynolityczną i otwarte przecieki tętniczo-żylne. W celu zmniejszenia aktywności fibrynolitycznej błony śluzowej zaproponowano mieszankę składającą się z 10 g kwasu epsilon-aminokapronowego, 200 mg trombiny i 100 ml wody, którą pacjent przyjmuje doustnie co 15 minut przez 2 godziny, a następnie 3 razy dziennie. dzień. Otwarcie przecieków tętniczo-żylnych, które prowadzi do krwawienia z błony śluzowej, ułatwia wprowadzenie do żołądka (w tym przez sondę nosowo-żołądkową) 4 ml 0,1% roztworu norepinefryny w 150 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. W przypadku braku efektu hemostatycznego, noradrenalina jest ponownie przepisywana, ale w połowie dawki.

Hipotermia żołądka (przeziębienie w okolicy nadbrzusza) jest stosowana w kompleksie metod miejscowej terapii hemostatycznej. Płukanie żołądka zimną (do +4 °C) wodą stosuje się, gdy niemożliwe jest zastosowanie nowocześniejszych metod miejscowej hemostazy u pacjentów z trwającym krwawieniem z wrzodu trawiennego. Dodanie do wody azotanu srebra i trombiny przyspiesza powstawanie skrzepów krwi podczas płukania żołądka.

W celu ogólnej terapii hemostatycznej podaje się dożylnie 10 ml 10% roztworu chlorku wapnia (glukonianu); co 4-6 godzin - 5% roztwór inhibitora fibrynolizy kwas epsilon-aminokapronowy - 100-200 ml i natywne świeżo mrożone osocze. Domięśniowo przepisuje się 1% roztwór vikasol do 3 ml dziennie, dicynon, etamsylat - 1-2 ml co 6-8 godzin, aw ciężkich przypadkach - dożylnie trasilol (100 tys. jednostek) lub przeciwncal (25-30 tys. jednostek) . Dobry efekt hemostatyczny daje sekretyna, którą podaje się dożylnie w dawce 100 mg na 50 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu.

Jeśli się powiedzie, osiągnięcie hemostazy z krwawiącego wrzodu pozwala na zestaw środków do normalizacji hemodynamiki pacjentów i ustabilizowania ich ogólnego stanu. Umożliwia to wygojenie owrzodzenia za pomocą metod terapeutycznych lub wykonanie zabiegu chirurgicznego w warunkach korzystniejszych dla pacjentów.

Eliminacja zaburzeń wolemicz- nych polega przede wszystkim na uzupełnianiu BCC. Ponieważ najkorzystniejsze warunki dla zapewnienia odpowiedniej hemodynamiki i wymiany gazowej w tkankach występują podczas hemodylucji hiperwolemicznej, objętość mediów transfuzyjnych podawanych pacjentom z krwawieniem z przewodu pokarmowego z chorobą wrzodową powinna być trzykrotnie większa niż utrata krwi z powodu substytutów krwi i krwi w racjonalnej kombinacji . U pacjentów z hipowolemią 25-30% BCC stosunek preparatów koloidowych do krystaloidów wynosi 1:1,5, a niedobór BCC 30% lub więcej wynosi 1:2. Wskazania do transfuzji krwi występują w przypadku spadku stężenia hemoglobiny poniżej 80 g / l i liczby hematokrytu do 0,25, A więc przy niewielkiej utracie krwi (do 1000 ml) 1,5-2 litry roztworów soli glukozy podaje się dożylnie w połączeniu z substytutami osocza (5-10% roztwór glukozy, acesol, disol, chlosol, gelatinol itp.). Krwawienie o umiarkowanym nasileniu (do 2000 ml) służy jako wskazanie do przetoczenia 4500 ml mediów infuzyjnych-transfuzyjnych, z czego 1500 ml (nie więcej niż 1/3 całkowitej objętości infuzji) to roztwory soli glukozy (1 : 1) 1500 ml to koloidy (z czego 50% to świeżo mrożone osocze) i 500-800 ml erytrocytów dawcy.

Refundacja BCC odbywa się pod ścisłą kontrolą ciśnienia krwi CVP, tętna, diurezy godzinowej, erytrocytów, hemoglobiny i hematokrytu.

Uzupełnienie utraty krwi uważa się za stosunkowo wystarczające, gdy liczba erytrocytów osiąga 3,0 x 10i/l, hemoglobina 90 g/l, liczba hematokrytu 0,30.

Równolegle prowadzona jest nowoczesna kompleksowa terapia wrzodu trawiennego, w tym stosowanie blokerów receptora histaminowego H2, przede wszystkim dożylnie, inhibitorów pompy wodorowej, leków niszczących HP, leków zobojętniających kwasy, środków osłaniających i adsorbujących, reparantów, środków anabolicznych, stymulantów biogennych, witaminy itp.

Po zatamowaniu krwawienia z chorobą wrzodową chory stosuje dietę Meilengracht przez 10-12 dni: przyjmowanie pokarmu lekkostrawnego o dziennej pojemności energetycznej co najmniej 1000-1200 kcal co 2-3 godziny, 100-150 ml. Dzięki właściwościom buforującym pokarm w żołądku neutralizuje kwas solny i enzymy proteolityczne, zmniejsza głodną perystaltykę żołądka i stymuluje proces regeneracji. Jeżeli krwawienie w tej grupie chorych nie powróciło, wówczas, o ile jest to wskazane, poddawani są planowej operacji po 10-12 dniach przygotowania przedoperacyjnego. Pozostali pacjenci są leczeni zachowawczo z powodu choroby wrzodowej.

Operacje stosowane w leczeniu pacjentów z krwawieniem w chorobie wrzodowej, według wskazań, dzielą się na pilne, pilne i opóźnione.

Według G. P. Shorokha i V. V. Klimovicha (1998) należy wykonać pilne operacje; a) z trwającym krwawieniem z wrzodem trawiennym, którego nie można było zatrzymać endoskopowo; b) początek nawracającego krwawienia w szpitalu. Operacje tej grupy wykonuje się: a) w ciągu pierwszych 2 godzin po przyjęciu chorego z utrzymującym się krwawieniem z wrzodem trawiennym i nieudaną próbą endoskopowej hemostazy; b) w ciągu pierwszych 2-5 godzin po przyjęciu, gdy występuje masywna utrata krwi z niestabilną hemostazą endoskopową lub masywna utrata krwi z osiągniętą endoskopowo przejściową hemostazą krwawienia tętniczego; c) w przypadku nawrotu krwawienia z chorobą wrzodową w szpitalu, niezależnie od czasu poprzedniego krwawienia.

Operacje w trybie pilnym są wskazane u pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu krwawienia w chorobie wrzodowej i mają charakter profilaktyczny, mający na celu zapobieżenie ewentualnemu nawrotowi krwawienia. Interwencja chirurgiczna w tej grupie wykonywana jest w ciągu 6-36 godzin po przyjęciu.

Operacje opóźnione są wykonywane 12-14 dni po hemostazie w przypadku choroby wrzodowej u pacjentów, którzy przeszli pełne badanie i kompleksowe przygotowanie przedoperacyjne do interwencji chirurgicznej (u nich wada wrzodowa nie zagoiła się w trakcie leczenia).

Objętość operacji wykonywanej u pacjentów z krwawieniem w chorobie wrzodowej zależy od terminu jej wykonania, lokalizacji wrzodu oraz stanu ogólnego pacjentów. U osób operowanych ze wskazań pilnych i pilnych, bez ciężkich chorób współistniejących, przy względnie stabilnych parametrach hemodynamicznych, wykonuje się operację radykalną. Jednocześnie u pacjentów z niestabilną hemodynamiką, ciężkimi chorobami współistniejącymi wykonuje się operację paliatywną, której jedynym celem jest zatrzymanie krwawienia.

Podczas operacji, po rewizji narządów jamy brzusznej, wyjaśnia się lokalizację owrzodzenia. W trudnych sytuacjach wykonuje się szeroką podłużną gastrotomię lub dwunastnicę, po której następuje wizualne badanie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Po znalezieniu źródła uciekają się do czasowego zatrzymania krwawienia (szycie, podwiązanie krwawiącego naczynia) i wykonują główną operację. Jako radykalne operacje krwawienia z wrzodów żołądka (typ I wg Johnsona), resekcję 2/3 żołądka wg Billroth-2, Billroth-1, resekcje żołądka z zachowaniem odźwiernika, resekcje żołądka metodą drabinkową (schodkową) używany.

U pacjentów z krwawiącym wrzodem typu II operacją z wyboru jest resekcja 2/3 żołądka według Billroth-2, Billroth-1. Rzadziej wykonują resekcję żołądka z zachowaniem odźwiernika i wagotomię.

W przypadku krwawienia z owrzodzeń typu III resekcja żołądka jest wykonywana według Billroth-1, Billroth-2, z zachowaniem odźwiernika, antruktomia z wybiórczą wagotomią.

Jako operacje paliatywne u pacjentów z krwawiącymi wrzodami żołądka stosuje się: a) gastrotomię i zszycie naczynia w wrzodzie; b) sektorowe wycięcie owrzodzenia, pyloplastyka i wagotomia; c) wycięcie wrzodu, usunięcie jego krateru poza żołądek z podwiązaniem krwawiącego naczynia i zszyciem ubytku ściany.

U pacjentów z krwawiącymi wrzodami dwunastnicy i odźwiernika żołądka wykonuje się następujące operacje:

Gdy owrzodzenie zlokalizowane jest na ścianie przedniej: a) hemipyloroduodenoresekcja wg Bely'ego; b) wycięcie wrzodu i odźwiernik według Judda-Horsleya; c) wycięcie owrzodzenia i duodenoplastyka z wagotomią (często wagotomia trzpieniowa jako najszybsza możliwa), duodenoplastykę wykonuje się, gdy górna krawędź owrzodzenia jest usunięta w odległości co najmniej 0,8 cm od odźwiernika;

W przypadku owrzodzeń tylnej ściany, o średnicy 0,8-1 cm, pokazano: a) zszycie uszkodzonego naczynia w dnie owrzodzenia ze zszyciem nad nim ubytku błony śluzowej, wykonanie operacji drenażu żołądka i wagotomii; b) szycie naczynia z tamponadą dna owrzodzenia z tylną wargą dwunastnicy (wg Finneya), pyloroplastyka wg Finneya i wagotomia; c) u pacjentów z krwawiącym wrzodem penetrującym tylną ścianę dwunastnicy, który jest z trudem zszywany i często powoduje nawrót krwawienia, bardziej celowe jest usunięcie go poza jelito przez zszycie powstałego ubytku ściany (wykroczenie dwunastnicy). owrzodzenie), wykonać operację drenażu żołądka i wagotomię.

W przypadku krwawienia z dużych (powyżej 1 cm średnicy) penetrujących wrzodów żołądka i dwunastnicy wykonuje się dystalną resekcję żołądka.

U pacjentów z nieusuwalnymi krwawiącymi owrzodzeniami tylnej ściany dwunastnicy (niskie, pozaopuszkowe) wycina się żołądek w celu wykluczenia, krwawiące naczynie zszywa się operacją drenażu żołądka i wagotomią.

Śmiertelność po resekcjach żołądka wykonanych z powodu krwawiących wrzodów wynosi 4-8%, a na wysokości krwawienia 10-28%. Po wagotomii zgony obserwuje się 5-10 razy rzadziej.

Artykuł przygotował i zredagował: chirurg

Według statystyk 10% osób z wrzodami trawiennymi doświadcza krwawienia z żołądka, którego intensywność zależy od wielkości dotkniętych naczyń. Ten stan charakteryzuje się nagłością, a eksperci nie odnotowują związku z nasileniem choroby. Krwawienie z wrzodem żołądka często staje się pierwszą oznaką choroby tego narządu trawiennego. Czasami jest to wynik nieskutecznego leczenia. W obu przypadkach krwawiący wrzód żołądka jest stanem niebezpiecznym, wymagającym pomocy medycznej.

Wrzód żołądka może być powikłany pojawieniem się krwawienia

Krwawienie wrzodziejące może być zarówno jawne, jak i ukryte. W pierwszej sytuacji przyczyną stanu jest zerwana integralność tętnicy, w drugiej - małe naczynie. Zaangażowanie żylne jest znacznie mniej powszechne.

Krwawiący wrzód z chorobą żołądka ma następujące objawy związane z nasileniem utraty krwi:

zawroty głowy;
słabe mięśnie;
ciemnienie w oczach;
niedociśnienie;
bladość twarzy;
wymioty ciemnych mas;
zakrzepy krwi w kale;
skąpomocz.

Kiedy pojawia się krwawienie, następuje zmiana częstości akcji serca

Wrzód żołądka z krwawieniem z dwunastnicy charakteryzuje się pojawieniem się smolistych stolców i manifestacją anemii. W takim przypadku bolesne odczucia mogą ustać na tle zwiększonej leukocytozy. Nieco później rozwija się hipertermia.

Otwarty wrzód żołądka stanowi duże zagrożenie dla osób starszych, które z powodu miażdżycy naczyń nie mają zdolności do kurczenia się, co uniemożliwia hemostazę.

W przypadku zrogowaciałej choroby w przypadku otwarcia owrzodzenia krwawienie nie ustaje samoistnie, ponieważ zaatakowana błona śluzowa zawierająca bliznę nie ma zdolności do regeneracji. W takich przypadkach krew jest przelewana z owrzodzenia do czasu wykonania operacji.

Na tle otwartego krwawienia następuje wzrost temperatury ciała

Ostra postać wrzodu trawiennego charakteryzuje się przerywanym krwawieniem, ale nawet w tym przypadku konieczne jest odwołanie się do specjalisty, ponieważ tylko środki resuscytacyjne mogą uratować pacjenta w przypadku poważnej utraty krwi.

Niebezpieczeństwo otwartego wrzodu

W przypadku, gdy wrzód żołądka otworzył się, po jedzeniu zaczyna się ostry ból, co prowadzi do tego, że osoba całkowicie odmawia jedzenia. W rezultacie dochodzi do poważnego wyczerpania, utraty krwi, co prowadzi do poważnego osłabienia i dystrofii.

W sytuacji, gdy dana osoba ma wrzód, a obfite krwawienie zaczyna się otwierać, utrata krwi następuje bardzo szybko. W takim przypadku rozwijają się objawy:

wstrząs hipowolemiczny;
obrzęk opon mózgowych;
ostra dysfunkcja wątroby i serca;
zatrucie.

Otwarciu krwawienia mogą towarzyszyć objawy obrzęku mózgu

W takim stanie, gdy dochodzi do naruszenia funkcji wielu narządów, ryzyko śmierci jest dość wysokie.

Terapia krwawiących wrzodów

Krwawiące wrzody żołądka są zwykle leczone zachowawczo. Nawet przy niezależnym procesie hemostazy nie należy zaniedbywać profesjonalnej pomocy, ponieważ nawroty prawie zawsze występują przy braku terapii. Krwawiący wrzód żołądka wymaga hospitalizacji, w tym leżenia w łóżku oraz zakazu jedzenia i picia wody.

Przede wszystkim lekarz prowadzący przepisuje pacjentowi Vikasol w postaci zastrzyków, kurs kroplomierzy z kwasem epsilon-aminokapronowym. Ta terapia ma na celu zatrzymanie krwawienia.

W przypadku krwawienia konieczne jest leczenie szpitalne

Jeśli owrzodzeniu towarzyszy duża utrata krwi, wykonuje się transfuzję krwinkami czerwonymi. Gdy stan się ustabilizuje, pacjent jest monitorowany w celu określenia oznak trwającego krwawienia.

Przed leczeniem krwawiącego wrzodu określa się jego lokalizację. W przypadku uszkodzenia dolnego przełyku wprowadza się do niego przez usta pacjenta specjalny cewnik z balonikiem. Balon jest następnie nadmuchiwany, aby wytworzyć ciśnienie w miejscu uszkodzonego naczynia. Istnieje inna metoda terapeutyczna, która polega na działaniu na uszkodzoną tkankę specjalnymi środkami.

Metoda endoskopowa pomaga również leczyć krwawienie, w którym naczynie jest kauteryzowane prądem elektrycznym. Ponadto do żyły wstrzykuje się lek, który zwiększa krzepliwość krwi.

Operacja jest konieczna w szczególnie trudnych przypadkach.

Co zrobić, jeśli żadna z powyższych metod nie dała pożądanego efektu? W tej sytuacji specjaliści uciekają się do interwencji chirurgicznej.

Dieta z otwartym wrzodem

Jednym ze składników skutecznej terapii jest odżywianie, które wiąże się z najściślejszymi ograniczeniami. Dieta na krwawiący wrzód żołądka polega na całkowitym odrzuceniu płynów i jedzenia w pierwszym dniu. Przy silnym pragnieniu pacjentowi podaje się wodę (kilka łyżeczek) lub lód do resorpcji. Dalsze odżywianie obejmuje surowe jajka, mleko, galaretkę, płynną galaretkę.

Eksperci doszli do wniosku, że jeśli występuje otwarty proces z krwawieniem, przedłużający się głód jest przeciwwskazany, ponieważ wydzielany sok żołądkowy pogarsza stan błony śluzowej. Organizm musi otrzymać wymaganą ilość kalorii, soli mineralnych, witamin, białek. W takim przypadku jedzenie powinno być płynne.

Terapia wrzodów trawiennych obejmuje dietę

Jaką dietę stosować w kolejnych dniach? Nieco później możesz dodać do diety suflet z twarogu, mięsa, przecierów warzywnych, posiekanych płatków zbożowych, kotletów parowych, masła. Kiedy pacjent ma owrzodzenie i otwiera się krwawienie, wszystkie pikantne potrawy, napoje alkoholowe, wędliny i smażone potrawy podlegają całkowitemu zakazowi.

Pierwsza pomoc

Jeśli dana osoba ma oznaki wewnętrznego krwawienia, potrzebna jest pomoc. Przede wszystkim musisz zadzwonić do zespołu medycznego. Pacjent powinien leżeć na plecach i starać się nie ruszać. Jeśli to możliwe, eksperci zalecają nakładanie lodu na żołądek, aby zmniejszyć skutki utraty krwi. W tej chwili zabronione jest picie i spożywanie pokarmów, leków, mycie żołądka.

Jeśli to możliwe, pacjent powinien być przytomny, używa się do tego amoniaku. Nie zaleca się również samodzielnego dostania się do szpitala, co może prowadzić do zwiększonego krwawienia.

Jeśli krwawienie ustąpiło, należy wezwać karetkę i przyłożyć zimny kompres lub lód na żołądek

Zabronione jest leczenie otwartego wrzodu w domu, może być bardzo niebezpieczne. Ważne jest, aby wiedzieć, że nawet przy poprawie stanu zdrowia i ustaniu utraty krwi choroba powinna być leczona pod nadzorem lekarzy. Konieczne jest wezwanie pomocy w nagłych wypadkach, gdy pojawiają się krwawe wymioty, kał z krwawymi składnikami, ostry ból żołądka, rozwój duszności, tachykardia i gwałtowny spadek ciśnienia.

Objawy i leczenie wrzodów żołądka zostaną omówione na filmie:

Ostry wrzód żołądka z krwawieniem jest głównym powikłaniem wrzodów żołądka (GU) o dowolnej etiologii.
Ostre owrzodzenia według etiologii są z reguły owrzodzeniami objawowymi i stresowymi.

Pod ostry wrzód żołądka(AI) należy rozumieć jako SI o dowolnej etiologii, o morfologii ostrego wrzodu. IL należy odróżnić od nadżerek i przewlekłych wrzodów żołądka. Niektórzy autorzy rozumieją ten termin również jako nowo zdiagnozowany wrzód żołądka lub stadium choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy (w tym etiologia Helicobacter pylori).

Erozja- płytka wada, uszkodzenie błony śluzowej w granicach nabłonka. Powstawanie erozji związane jest z martwicą błony śluzowej. Z reguły nadżerki są wielokrotne i zlokalizowane głównie wzdłuż mniejszej krzywizny ciała i odźwiernika części żołądka, rzadziej w dwunastnicy (dwunastnicy). Erozja może mieć różny kształt o wielkości od 1-2 mm do kilku centymetrów. Dno ubytku pokryte jest włóknikową płytką nazębną, brzegi są miękkie, równe i nie różnią się wyglądem od otaczającej błony śluzowej.
Gojenie erozji następuje w ciągu 3-4 dni przez epitelializację (całkowitą regenerację) bez tworzenia blizn. Przy niekorzystnym przebiegu możliwe jest przejście do ostrego wrzodu.

ostry wrzód to głęboki ubytek błony śluzowej, który przenika do właściwej płyty mięśniowej błony śluzowej i głębiej. Przyczyny powstawania ostrego wrzodu są podobne do nadżerek. Ostre wrzody są częściej samotne; mieć okrągły lub owalny kształt; na przekroju wyglądają jak piramida. Wielkość ostrych owrzodzeń wynosi od kilku mm do kilku cm i są zlokalizowane na mniejszej krzywiźnie. Dno owrzodzenia pokryte jest włóknikową płytką, ma gładkie krawędzie, nie wznosi się ponad otaczającą błonę śluzową i nie różni się od niej kolorem. Często dno owrzodzenia ma brudnoszary lub czarny kolor z powodu domieszki chlorowodorku hematyny.

Mikroskopowo: słabo lub umiarkowanie wyrażony proces zapalny na krawędziach owrzodzenia; po odrzuceniu martwiczych mas na dnie owrzodzenia - zakrzepłe lub rozwarte naczynia. Gdy zagoi się ostry wrzód, w ciągu 7-14 dni powstaje blizna (niepełna regeneracja). Przy rzadkim niepomyślnym wyniku możliwe jest przejście do przewlekłego owrzodzenia.

przewlekły wrzód- charakterystycznie wyraźne zapalenie i rozrost tkanki bliznowatej (łącznej) w okolicy dna, ścian i krawędzi owrzodzenia. Wrzód ma kształt okrągły lub owalny (rzadko liniowy, szczelinowaty lub nieregularny). Jego wielkość i głębokość mogą się różnić. Krawędzie owrzodzenia są gęste (wrzód zrogowaciały), równe; osłabione w części proksymalnej i delikatnie opadające w części dystalnej.
Morfologia owrzodzenia przewlekłego podczas zaostrzenia: zwiększa się wielkość i głębokość owrzodzenia.
Na dnie owrzodzenia wyróżnia się trzy warstwy:
- Górna warstwa- strefa ropno-martwicza;
- Środkowa warstwa- ziarnina;
- dolna warstwa- tkanka bliznowata wnikająca w błonę mięśniową.
Strefa ropno-martwicza zmniejsza się podczas remisji. Tkanka ziarninowa, rosnąca, dojrzewa i zamienia się w grubą włóknistą tkankę łączną (bliznowa). W okolicy dna i krawędzi owrzodzenia nasilają się procesy miażdżycowe; dno owrzodzenia jest pokryte nabłonkiem.
Bliznowacenie owrzodzenia nie prowadzi do wyleczenia choroby wrzodowej, ponieważ w każdej chwili może dojść do zaostrzenia choroby.

Ostry wrzód jest zwykle rozumiany jako objawowy, stresowy wrzód o charakterystycznej morfologii, który nie jest podatny na przewlekłość (wrzód Cushinga). Wrzód Cushinga - wrzód żołądka lub dwunastnicy, czasami rozwijający się z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, na przykład po urazowym uszkodzeniu mózgu
, Wrzód Curlinga Wrzód Curlinga – wrzód żołądka lub dwunastnicy powstały w wyniku poważnego urazu lub rozległego oparzenia tych narządów
).
Czasami ostry wrzód żołądka może być rozumiany jako nowo zdiagnozowany wrzód żołądka bez uwzględnienia jego morfologii. Takie podejście nie wydaje się do końca poprawne i jest dopuszczalne tylko wtedy, gdy nie da się określić lub zasugerować morfologii lub etiologii zidentyfikowanego wrzodu z jakąkolwiek pewnością (wzrokowo, histologicznie, etiologicznie).

Oprócz cech morfologicznych, ostry wrzód żołądka różni się od przewlekłego wrzodu związanego z H. pylori tym, że prawie zawsze można zidentyfikować czynnik prowokujący, z wyłączeniem którego dochodzi do wygojenia wrzodu i powrotu do zdrowia. szybko.

Termin wrzód trawienny, stosowany w literaturze zagranicznej, pozwala na dość szeroką interpretację etiologii wrzodów żołądka, w tym wrzodów żołądka, np. z zespołem Zollingera-Ellisona, przyjmowaniem NLPZ i innych, które medycyna krajowa tradycyjnie określa mianem wrzodów objawowych.

Krwawienie z ostrego wrzodu żołądka zdefiniowany jako co najmniej jeden epizod fusów kawy lub meleny wykryty podczas płukania żołądka lub po lewatywie (niezależnie od tego, czy hematokryt zmniejszył się, czy nie). Należy zauważyć, że kryteria stosowane do definiowania krwawienia w opublikowanych badaniach klinicznych znacznie się różnią (np. dodatni wynik testu kału gwajakowego lub obecność krwi w aspiracji nosowo-żołądkowej, krwawe wymioty, smoliste stolce lub konieczność transfuzji krwi). Dlatego różni autorzy stosują różne kryteria diagnozowania tego stanu.

Przykłady diagnoz:
1. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, cholecystektomia (data); ostry stres wielokrotne nadżerki i małe ostre owrzodzenia jamy żołądka, powikłane krwawieniem o umiarkowanym nasileniu.
2. Reumatoidalne zapalenie stawów; trzy duże ostre wrzody polekowe przedniej ściany żołądka (przyjmowanie NLPZ) Niesteroidowe leki przeciwzapalne (niesteroidowe leki/środki przeciwzapalne, NLPZ, NLPZ, NLPZ, NLPZ) - grupa leków wykazujących działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwzapalne, zmniejszające ból, gorączkę i stany zapalne.
- indometacyna).

Klasyfikacja

Klasyfikacja lasu:

Typ F I- aktywne krwawienie
- ja jestem- pulsujący strumień;
-Ib- pływ.

Typ FII- oznaki niedawnego krwawienia:
- IIa- widoczne (niekrwawiące) naczynie;
-IIb- naprawiono zakrzep skrzepliny;
- II s- płaska czarna plama (czarne dno owrzodzenia).

Typ FIII- wrzód z czystym (białym) dnem.

Etiologia i patogeneza

Informacje ogólne

Wszystkie objawowe wrzody żołądka łączy tak wspólna cecha, jak powstawanie wrzodziejącego ubytku błony śluzowej żołądka w odpowiedzi na działanie czynników wrzodowych (czynników prowadzących do powstania wrzodu).

1. Objawowe wrzody żołądka(zwykle stresujące)

Wrzody stresowe żołądka to jedna z odmian chorób błony śluzowej przewodu pokarmowego (GIT) związanych ze stresem (tzw. choroba błony śluzowej związanej ze stresem, SRMD).

SRMD w przewodzie pokarmowym objawia się dwoma typami zmian na błonie śluzowej:
- uraz niedotlenienia związany ze stresem, który objawia się rozlanym powierzchownym uszkodzeniem błony śluzowej (nadżerki niekrwotoczne, wybroczyny w błonie śluzowej);
- dyskretne owrzodzenia stresowe, które charakteryzują się głębokimi zmianami ogniskowymi, z penetracją do błony podśluzowej, najczęściej w dnie żołądka.
Zmiany w błonie śluzowej wywołane stresem ostatecznie wpływają na wiele obszarów górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Występowanie objawowych owrzodzeń było wcześniej związane z aktywacją osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, po której następował wzrost produkcji hormonów kortykosteroidowych. Działanie tego ostatniego powoduje uszkodzenie ochronnej bariery śluzowej, ostre niedokrwienie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, zwiększone napięcie nerwu błędnego i upośledzoną motorykę żołądka i dwunastnicy.
Współczesne podejścia do patofizjologii tego procesu nie wykluczają tego mechanizmu, wydają się jednak wieloczynnikowe i wiążą się przede wszystkim z niedotlenieniem błony śluzowej przewodu pokarmowego.

Główne rozpoznane do tej pory czynniki SRMD to:
- zmniejszony przepływ krwi;
- uszkodzenia związane z niedokrwieniem, hipoperfuzją i reperfuzją.

W normalnych warunkach integralność błony śluzowej żołądka jest utrzymywana przez kilka mechanizmów, w tym prawidłowe mikrokrążenie w błonie śluzowej. Dobre mikrokrążenie odżywia błonę śluzową, eliminuje jony wodorowe, wolne rodniki i inne potencjalnie toksyczne substancje powstające w świetle jelita. Wydzielane śluzowe „pułapki” w postaci jonów wodorowęglanowych mogą neutralizować jony wodorowe.
Jeśli bariera śluzówkowa nie jest w stanie zablokować szkodliwego działania jonów wodorowych i rodników tlenowych, dochodzi do uszkodzenia śluzówki. Pewną rolę odgrywa zwiększenie syntezy tlenku azotu, apoptozy i uwalniania cytokin z uszkodzonych komórek. Ponadto następuje spowolnienie perystaltyki w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Zmniejszone tempo opróżniania żołądka powoduje przedłużoną ekspozycję błony śluzowej na działanie kwasu, zwiększając w ten sposób ryzyko owrzodzenia.

Akceptowalny poziom SaO 2 nie wskazuje na odpowiednią perfuzję śluzówkową. Najczęściej u krytycznie chorych pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej saturacja obwodowa nie cierpi lub jest umiarkowanie słaba, co nie wskazuje na brak niedokrwienia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy.

Wrzody Cushinga pierwotnie opisany u pacjentów z guzem mózgu lub uszkodzeniem mózgu, czyli w grupie pacjentów z wysokim ciśnieniem śródczaszkowym. Są to zwykle pojedyncze, głębokie owrzodzenia, skłonne do perforacji i krwawienia. Wiążą się one z dużym odpływem kwasu solnego w żołądku i zwykle znajdują się w dwunastnicy lub żołądku.
Rozległe oparzenia wiążą się z tzw. Curlingowe wrzody".
Wymienione powyżej czynniki występowania owrzodzeń stresowych są szczególnie istotne u dzieci i pacjentów w podeszłym wieku.

Obecnie rozszerzono listę potencjalnych zagrożeń dla rozwoju stresujących ostrych wrzodów trawiennych (choroby, stany, stany).
Główne poprzedniki:
- posocznica;
- zespół niewydolności wielonarządowej;
- izolowane dodatnie posiewy krwi (nawet bez żadnej kliniki);
- potwierdzona endoskopowo lub radiologicznie choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy w ciągu 6 tygodni przed przyjęciem na OIT;
- transplantacja narządów;
- epizod krwawienia z przewodu pokarmowego w wywiadzie w ciągu 48 dni przed przyjęciem na OIT OIOM - Oddział Intensywnej Terapii
;
- koagulopatia Koagulopatia - naruszenie funkcji układu krzepnięcia krwi
(m.in. ze względu na stosowanie heparyny, warfaryny, aspiryny i innych antykoagulantów);
- sztuczna wentylacja płuc trwająca ponad 48 godzin;
- operacja na aorcie z powodu tętniaka;
- wiek starszy;
- przyjmowanie kortykosteroidów ogólnoustrojowych GCS (glukokortykoidy, glikokortykosteroidy) - leki, których jedną z wiodących właściwości jest hamowanie wczesnych etapów syntezy głównych uczestników procesów zapalnych (prostaglandyn) w różnych tkankach i narządach.
w / w lub w środku ponad 40 mg / dzień. (wg poszczególnych autorów ponad 250 mg w ekwiwalencie hydrokortyzonu);
- ostry zawał mięśnia sercowego;
- stan po rozległych operacjach neurochirurgicznych;
- każdy rodzaj ostrej niewydolności (wątrobowej, nerkowej, płucnej, sercowo-naczyniowej).

2.Wrzód Dieulafoya
Teoria choroby Dieulafoya jako jednej z przyczyn ostrych wrzodów żołądka z krwawieniem budzi kontrowersje. Jej prawdopodobną przyczyną jest niezwykle kręta i poszerzona tętnica warstwy podśluzówkowej żołądka. Jednocześnie nawet ukierunkowane badanie z reguły nie ujawnia objawów zapalenia naczyń. Zapalenie naczyń (syn. angiitis) – zapalenie ścian naczyń krwionośnych
, miażdżyca lub uformowany tętniak Tętniak - rozszerzenie światła naczynia krwionośnego lub jamy serca z powodu patologicznych zmian w ich ścianach lub anomalii rozwojowych
. Sąsiednie żyły i naczynia średniego kalibru przypominają obraz anomalii tętniczo-żylnych - angiodysplazji.

Przyczyną krwawienia wrzodziejącego jest głównie czysto miejscowy wrzodziejący proces martwiczy podczas zaostrzenia choroby z uszkodzeniem naczyń. W niektórych przypadkach miażdżycowe zmiany naczyniowe nabierają niezależnego znaczenia jako przyczyna krwawienia wrzodziejącego. Jednocześnie stwierdza się, pozornie wtórne, zmiany w naczyniach typu produktywnego zapalenia wsierdzia. Zapalenie błony śluzowej tętnic - zapalenie wewnętrznej wyściółki tętnicy, objawiające się jej rozrostem i zwężeniem światła tętnic, zakrzepicą i upośledzeniem dopływu krwi do odpowiednich narządów lub części ciała.
, zapalenie żyły Zapalenie żył – zapalenie wewnętrznej wyściółki żyły
czasami z zakrzepicą naczyniową. Rozwojowi krwawienia sprzyja współistniejący niedobór witamin (witaminy C i K).

3.Ostre owrzodzenia związane z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ).
Przyjmowanie NLPZ częściej prowadzi do powstawania przewlekłych wrzodów żołądka. Wielu autorów używa terminu „gastropatia związana z NLPZ” w odniesieniu do takich wrzodów i innych procesów związanych z przyjmowaniem NLPZ. Jednak w niektórych przypadkach, na tle ciężkiej współistniejącej patologii, przyjmowanie NLPZ bezpośrednio wywołuje rozwój wrzodów stresowych i nasila krwawienie z nich.

Następujące czynniki są uważane za czynniki etiopatogenetyczne w rozwoju gastropatii NLPZ:
- miejscowe podrażnienie błony śluzowej żołądka (GM) i późniejsze powstawanie owrzodzenia;
- hamowanie syntezy prostaglandyn (PGE2, PGI2) i ich metabolitów prostacykliny i tromboksanu A2 w płynie chłodzącym, pełniących funkcję cytoprotekcji;
- naruszenie przepływu krwi w błonie śluzowej na tle wcześniejszego uszkodzenia śródbłonka naczyniowego po przyjęciu NLPZ.

Miejscowe działanie uszkadzające NLPZ objawia się tym, że po pewnym czasie po podaniu tych leków obserwuje się wzrost przenikania jonów wodorowych i sodowych do błony śluzowej. NLPZ hamują wytwarzanie prostaglandyn nie tylko w ogniskach zapalnych, ale także na poziomie ogólnoustrojowym, więc rozwój gastropatii jest rodzajem zaprogramowanego działania farmakologicznego tych leków.

Zakłada się, że NLPZ poprzez cytokiny prozapalne mogą indukować apoptozę. Apoptoza to zaprogramowana śmierć komórki przez mechanizmy wewnętrzne.
komórki nabłonkowe. Stosowanie tych leków wpływa na warstwę hydrofobową na powierzchni chłodziwa, zmniejsza się skład fosfolipidów i zmniejsza się wydzielanie składników śluzu żołądkowego.
Zmiany w peroksydacji lipidów odgrywają ważną rolę w mechanizmie wrzodziejącego działania NLPZ. Powstałe produkty utleniania wolnych rodników powodują uszkodzenie chłodziwa i zniszczenie mukopolisacharydów.
Ponadto NLPZ mają pewien wpływ na syntezę leukotrienów, których zmniejszenie prowadzi do zmniejszenia ilości śluzu o właściwościach cytoprotekcyjnych. Spadek syntezy prostaglandyn prowadzi do zmniejszenia syntezy śluzu i wodorowęglanów, które są główną barierą ochronną chłodziwa przed agresywnymi czynnikami soku żołądkowego.

Podczas przyjmowania NLPZ zmniejsza się poziom prostacykliny i tlenku azotu, co niekorzystnie wpływa na krążenie krwi w warstwie podśluzówkowej przewodu pokarmowego i stwarza dodatkowe ryzyko uszkodzenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Zmiana równowagi środowisk ochronnych i agresywnych żołądka prowadzi do powstawania wrzodów i rozwoju powikłań: krwawienia, perforacji, penetracji.

4. Inne mechanizmy i warunki występowania.
Ostry wrzód żołądka powikłany krwawieniem występuje u pacjentów z hipergastrynemią, hiperkalcemią (odosobnione przypadki).

Epidemiologia

Wiek: z wyjątkiem małych dzieci

Oznaka występowania: Rzadko

Stosunek płci (m/k): 2

Według statystyk najczęściej występują wrzody stresowe (około 80%). U 10-30% pacjentów objawowe owrzodzenia występują w chorobach układu krążenia. Najrzadsze są owrzodzenia objawowe w chorobach endokrynologicznych (zespół Zollingera-Ellisona). Zespół Zollingera-Ellisona (syn. gastrinoma) - połączenie wrzodów trawiennych żołądka i dwunastnicy z gruczolakiem wysp trzustkowych, rozwijającym się z kwasochłonnych insulocytów (komórek alfa)
- nie więcej niż 4 na 1 mln mieszkańców rocznie).

Wrzody stresowe żołądka
Zmiany stresowe błony śluzowej żołądka (nie tylko wrzody, ale także wybroczyny podśluzówkowe Wybroczyny – plamka na skórze lub błonie śluzowej o średnicy 1-2 mm, spowodowana krwotokiem włośniczkowym
i niekrwawiące nadżerki) są wykrywane endoskopowo u 75-100% pacjentów na OIT OIOM - Oddział Intensywnej Terapii
w ciągu pierwszych 24 godzin po przyjęciu. Jedynie 6-10% wykrytych zmian na błonie śluzowej żołądka (do 30% wrzodów) towarzyszy krwawienie, które definiuje się jako przynajmniej jeden epizod fusów lub meleny uzyskanych podczas płukania żołądka lub po lewatywie (niezależnie od tego, czy hematokryt zmniejszył się lub nie). Tylko 2-5% pacjentów ze stresowymi zmianami na błonie śluzowej ma krwawienia wymagające transfuzji.

Objawowe wrzody polekowe:
1. Ustalono, że około 50% owrzodzeń związanych ze stosowaniem NLPZ jest powikłanych krwawieniem.
2. Około 80% krwawienia z wrzodów ustaje samoistnie, a około 20% utrzymuje się lub nawraca po zatrzymaniu.
3. Około 80% nawrotów krwawienia występuje w ciągu pierwszych 3-4 dni.
4. Do 10% nawracających krwawień prowadzi do zgonu (0,5% - u osób poniżej 60 roku życia, 20% - powyżej 80 roku życia).

Wrzody objawowe w innych chorobach
Częstotliwość rozwoju gastropatii wątrobowej Gastropatia to ogólna nazwa chorób żołądka.
z marskością wątroby wynosi 50-60%, wrzody żołądka i dwunastnicy - od 5,5 do 24%. To 2,6 razy więcej niż częstość występowania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy wśród reszty populacji.

choroba Dieulafoya jest stosunkowo rzadką przyczyną krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Owrzodzenia, będące źródłem masywnych krwotoków z przewodu pokarmowego (krwawienia), stwierdza się w 0,3-5,8% przypadków.
Krwawienie wznawia się u 18-100% pacjentów - jest to cecha charakterystyczna choroby. Ciężkie krwawienie występuje u ponad jednej trzeciej pacjentów.

Czynniki i grupy ryzyka

I. Na stresowe wrzody żołądka oraz dla uszkodzeń błony śluzowej przewodu pokarmowego (GIT) wywołanych stresem sformułowano następujące czynniki ryzyka (wg Komisji Terapeutycznej ASHP i zatwierdzonej przez Zarząd ASHP, 1998, z uzupełnieniami i zmianami z 2012 roku)

1. Niezależne czynniki ryzyka:
- koagulopatia (w tym polekowa) z następującymi wskaźnikami: liczba płytek krwi<50 000 мм 3 , INR (INR International Normalized Ratio (INR) – wskaźnik laboratoryjny przeznaczony do oceny zewnętrznej drogi krzepnięcia krwi
) > 1,5 lub PTT (czas częściowej tromboplastyny) > 2 wartości prawidłowe;
- niewydolność oddechowa: wentylacja mechaniczna (AVL) ≥ 48 godzin.

2. Inne czynniki ryzyka:
- uraz rdzenia kręgowego;
- wielokrotne kontuzje: uszkodzenie więcej niż jednego obszaru ciała;
- niewydolność wątroby: stężenie bilirubiny całkowitej > 5 mg/dl, AST > 150 U/l (lub ponad 3-krotność normy górnej granicy) lub ALT > 150 U/l (lub ponad 3-krotność wartości prawidłowych) wzdłuż górnej granica);

Oparzenia termiczne > 35% powierzchni ciała;
- resekcja częściowa Resekcja - operacja chirurgiczna polegająca na usunięciu części narządu lub ukształtowania anatomicznego, zwykle z połączeniem jego zachowanych części.
wątroba;
- urazowe uszkodzenie mózgu ze śpiączką i wynikiem Glasgow ≤10 lub niezdolność do wykonywania prostych poleceń;
- przeszczep wątroby lub nerek;
- historia choroby wrzodowej żołądka lub krwawienia w ciągu roku przed przyjęciem na OIT OIOM - Oddział Intensywnej Terapii
;
- posocznica lub wstrząs septyczny, ze wsparciem hemodynamicznym przez wazopresory i/lub dodatni posiew krwi lub klinicznie podejrzenie infekcji;
- pobyt na OIT OIOM - Oddział Intensywnej Terapii
ponad 1 tydzień;
- ukryte lub oczywiste krwawienie trwające dłużej niż 6 dni;
- terapia kortykosteroidami, niezależnie od drogi podania.

Notatka. Niektórzy badacze z USA wskazują niewydolność nerek (poziom kreatyniny w surowicy powyżej 4 mg/dl) w grupie innych czynników ryzyka.

II. Owrzodzenia związane z NLPZ
Zgodnie z zaleceniami American College of Gastroenterology (2009) dotyczącymi zapobiegania powikłaniom gastropatii wywoływanych przez NLPZ, wszystkich pacjentów można podzielić na następujące grupy w zależności od ryzyka toksycznego wpływu NLPZ na przewód pokarmowy:

1. Wysokie ryzyko:
- w wywiadzie znajduje się skomplikowany wrzód, zwłaszcza niedawno przebyty;
- wiele (więcej niż 2) czynników ryzyka.

2. Umiarkowane ryzyko (1-2 czynniki ryzyka):
- wiek powyżej 65 lat;
- wysoka dawka NLPZ;
- historia niepowikłanego wrzodu;
- jednoczesne podawanie kwasu acetylosalicylowego (w tym w małych dawkach), kortykosteroidów lub leków przeciwzakrzepowych.

3. Niskie ryzyko: brak czynników ryzyka.

Przyjmowanie NLPZ zwiększa ryzyko krwawienia 2,74 razy; w wieku powyżej 50 lat - 5,57 razy; z poprzednimi epizodami krwawienia lub podczas przyjmowania glikokortykosteroidów - 4,76 razy; w połączeniu z NLPZ z antykoagulantami - 12,7 razy.

Obraz kliniczny

Kliniczne kryteria diagnozy

Krwawe wymioty, smoliste stolce, ból w nadbrzuszu, tachykardia, osłabienie, zawroty głowy, niedociśnienie tętnicze, zapaść ortostatyczna

Objawy, oczywiście

Pacjenci z ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego z krwawymi wymiotami Hematemesis - wymioty krwią lub krwią zmieszaną z wymiocinami; występuje z krwawieniem z żołądka.
, melena Melena - wydalanie kału w postaci lepkiej czarnej masy; zwykle objaw krwawienia z przewodu pokarmowego.
, a także dodatkowo objawy i oznaki hipowolemii w różnym stopniu.

Oznaki hipowolemii Hipowolemia (syn. oligemia) - zmniejszona całkowita ilość krwi.
:
- obniżenie ciśnienia krwi (skurczowe lub średnie) o więcej niż 20 mm Hg. Art., w pozycji leżącej lub powyżej 10 mm Hg. sztuka, posiedzenie;
- przyspieszone tętno o ponad 20/min.;
- zmniejszenie stężenia hemoglobiny o ponad 20 g/l.

Kawiarnia gruba, melena Melena - wydalanie kału w postaci lepkiej czarnej masy; zwykle objaw krwawienia z przewodu pokarmowego.
, domieszka krwi w aspiracie z żołądka przez sondę, dodatnie testy na krew w stolcu potwierdzają fakt krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GIT).

Hematemesis objawia się w postaci krwawych wymiotów, lub wymiotów w postaci niezmienionej, lub wymiotów w postaci ciemnobrązowej substancji ziarnistej („fusy z kawy”) – powstaje w wyniku długiego przebywania krwi w żołądku i konwersja hemoglobiny do methemoglobiny przez kwas solny.

Melena(pojawienie się zmienionej krwi w odbytnicy) można rozpoznać po czarnych płynnych stolcach, czasami z czerwonym odcieniem (gdy krew jest świeża i ma charakterystyczny ostry zapach). Wynika to z utleniania hemu przez enzymy jelitowe i bakteryjne i wskazuje, że źródło krwawienia znajduje się prawdopodobnie w górnym odcinku przewodu pokarmowego i zdecydowanie w pobliżu krętniczo-kątniczego ileocecal - odnosi się do połączenia jelita krętego i kątnicy.
przetoka. Należy pamiętać, że melena Melena - wydalanie kału w postaci lepkiej czarnej masy; zwykle objaw krwawienia z przewodu pokarmowego.
może utrzymywać się przez kilka dni po ustaniu aktywnego krwawienia. Ten fakt może być mylący dla lekarzy. Ponadto należy odróżnić melenę od skutków spożycia preparatów żelaza, które powodują pojawienie się lepkich, ale stosunkowo twardych szaro-czarnych stolców.
Ze zwiększoną perystaltyką przewodu żołądkowo-jelitowego (na przykład stymulacją prozeriną) i zmniejszeniem funkcji kwasotwórczej żołądka, melena Melena - wydalanie kału w postaci lepkiej czarnej masy; zwykle objaw krwawienia z przewodu pokarmowego.
może zawierać domieszkę świeżej niezmienionej krwi, co również może powodować błąd diagnostyczny.

Krwawienie z odbytu z niezmienioną krwią bezpośrednio sugeruje, że źródłem krwawienia jest okrężnica, odbytnica lub odbyt. Należy jednak pamiętać, że w ten sam sposób może objawiać się obfite krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Dlatego u pacjenta z masywnym krwawieniem z odbytu z niezmienioną krwią, zwłaszcza jeśli występują objawy hipowolemii Hipowolemia (syn. oligemia) - zmniejszona całkowita ilość krwi.
, należy wykluczyć krwawienie z żołądka lub dwunastnicy.
Jeśli pacjenci przeszli wcześniej operację aorty z użyciem protezy, należy rozważyć przetokę aortalno-jelitową po konsultacji z chirurgiem naczyniowym.

Diagnostyka

Wstępne wprowadzenie sondy nosowo-żołądkowej w celu usunięcia skrzepów krwi i poprawy dokładności endoskopii nie zyskało powszechnej akceptacji.

Główną metodą jest endoskopia (EGD), które należy wypełnić jak najszybciej (pierwszego dnia po otrzymaniu). Endoskopię wykonuje się w sedacji benzodiazepinowej, ale w przypadku wymiotów dużych ilości krwi można zastosować znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą mankietem.

Badanie endoskopowe należy rozpocząć u pacjenta ściśle po lewej stronie, ponieważ zapewnia to nagromadzenie krwi w dnie żołądka, gdzie wrzody występują rzadko. Jeśli konieczne jest zbadanie dna żołądka, pacjenta odwraca się na prawą stronę, a przednią część noszy unosi się tak, aby krew przepływała do antrum. Po przejściu endoskopu przez zespolenie przełykowo-żołądkowe zwykle nie wykrywa się pozornie utrudniającej akumulacji krwi i skrzepów. Dopóki żołądek jest w stanie się rozdęć, umiarkowana ilość krwi rzadko przeszkadza w odpowiedniej wizualizacji źródła krwawienia. Najprawdopodobniej będzie widoczny skrzep pokrywający wrzód. Ważne jest, aby spróbować go zmyć, aby określić, jak mocno jest utrzymywany w miejscu - ma to wpływ na rokowanie i leczenie, a staranne mycie rzadko przyspiesza krwawienie.

W przypadku, gdy w żołądku jest zbyt dużo krwi, aby przeprowadzić odpowiednie badanie, konieczne jest przemycie. Rurka płucząca 40 Fr jest idealnie poprowadzona do żołądka, gdzie jest bezpośrednio aspirowana. W ten sposób zwykle usuwa się wystarczającą ilość krwi i skrzepów, aby umożliwić badanie. Jeśli to nie pomoże, wypłucz Płukanie – przepłukiwanie jamy ciała (takiej jak okrężnica lub żołądek) wodą lub roztworem leczniczym
przeprowadzane z wprowadzeniem litra wody przez kanał. Dzięki temu skrzepy ulegną rozerwaniu, a następnie łatwo je usunąć przez rurkę zamontowaną w odpowiedniej pozycji.

FGDS FGDS - fibrogastroduodenoskopia (badanie instrumentalne przełyku, żołądka i dwunastnicy endoskopem światłowodowym)
należy wykonać w trybie nagłym u wszystkich pacjentów z grupy ryzyka, u których istnieje klinika z powodu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, niewyjaśnionego spadku stężenia hemoglobiny (hematokrytu u dzieci) lub dodatnich testów na obecność krwi utajonej w kale.

Diagnostyka laboratoryjna

Badania krwi: hemoglobina, hematokryt, liczba erytrocytów, liczba płytek krwi, czas krzepnięcia, koagulogram, grupa krwi i czynnik Rh, równowaga kwasowo-zasadowa KShchS - stan kwasowo-zasadowy - bilans kwasów i zasad, czyli stosunek jonów wodorowych i wodorotlenowych w ośrodkach biologicznych organizmu (krew, płyny międzykomórkowe, mózgowo-rdzeniowe itp.)
.

Analiza kału: definicja krwi utajonej.

Diagnoza różnicowa

Należy go różnicować z krwawieniem z innych części przewodu pokarmowego (przełyku, dwunastnicy, jelita cienkiego); z krwawieniem z żołądka o innej etiologii (ostre nadżerkowe zapalenie żołądka, żylaki, malformacja naczyniowa, polip, rak, mięśniak gładki, chłoniak itp.).

Komplikacje

Możliwe komplikacje:
- szok;
- anemia;
- koagulopatia konsumpcyjna;
- nawracające krwawienia.

Zgodnie z obecnymi koncepcjami ryzyko ponownego krwawienia i/lub śmierci związane jest z następującymi objawami endoskopowymi:
- wykrycie nagiego naczynia na dnie owrzodzenia (ryzyko 90%);
- odsłonięte naczynie na dnie owrzodzenia bez widocznego krwawienia (ryzyko 50%);
- duży nieuformowany „czerwony” zakrzep, który pokrywa ubytek i nie zamyka się, gdy owrzodzenie jest przepłukiwane izotonicznym roztworem chlorku sodu (ryzyko 25%).

Zgodnie z Międzynarodowymi wytycznymi klinicznymi dotyczącymi postępowania z pacjentami z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego spoza żylaków (spotkanie konsensusowe odbyło się w czerwcu 2002 r. pod auspicjami Kanadyjskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego) ryzyko ponownego krwawienia można określić zgodnie z poniższą tabelą.

Statystycznie istotne predyktory ponownego krwawienia

Czynniki ryzyka	Zwiększone wskaźniki ryzyka
Czynniki kliniczne
Wiek > 65 lat	1,3
Wiek > 70 lat	2,3
Wstrząs (system BP< 100 мм рт.ст.)	1,2-3,65
Stan ogólny (ASA*)	1,94-7,63
Choroby towarzyszące	1,6-7,63
Niestabilny poziom świadomości	3,21 (1,53-6,74)
Ciągłe krwawienie	3,14 (2,4-4,12)
Przetoczona transfuzja krwi	Niezdeterminowany
Czynniki laboratoryjne
Hemoglobina< 100 г/л или hematokryt< 0,3	0,8-2,99
Koagulopatia (przedłużone APTT)	1,96 (1,46-2,64)
Oznaki krwawienia
Melena	1,6 (1,1-2,4)
Szkarłatna krew w badaniu odbytniczym	3,76 (2,26-6,26)
Krew w żołądku lub rurce	1,1-11,5
Hematemesis	1,2-5,7
Czynniki endoskopowe
Aktywne krwawienie podczas endoskopii	2,5-6,48
Oznaki wysokiego ryzyka	1,91-4,81
Skrzep na dnie owrzodzenia	1,72-1,9
Wielkość wrzodów > 2 cm	2,29-3,54
Obecność choroby wrzodowej	2,7 (1,2-4,9)
Lokalizacja wrzodów
Mniejsze skrzywienie żołądka	2,79
Ściana górna	13,9
Tylna ściana	9,2

* ASA – Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów

Turystyka medyczna

Uzyskaj leczenie w Korei, Izraelu, Niemczech, USA

Uzyskaj porady dotyczące turystyki medycznej

Turystyka medyczna

Uzyskaj porady dotyczące turystyki medycznej

Wrzód żołądka(GU) jest wieloczynnikową chorobą przewlekłą, której towarzyszy powstawanie wrzodów w żołądku z możliwością progresji i rozwoju powikłań.

ostry wrzód to głęboki ubytek błony śluzowej, który przenika do właściwej płyty mięśniowej błony śluzowej i głębiej. Ostre wrzody są częściej samotne; mieć okrągły lub owalny kształt; na przekroju wyglądają jak piramida. Wielkość ostrych owrzodzeń wynosi od kilku mm do kilku cm i są zlokalizowane na mniejszej krzywiźnie. Dno owrzodzenia pokryte jest włóknikową płytką, ma gładkie krawędzie, nie wznosi się ponad otaczającą błonę śluzową i nie różni się od niej kolorem. Często dno owrzodzenia ma brudnoszary lub czarny kolor z powodu domieszki chlorowodorku hematyny.
Mikroskopowo: słabo lub umiarkowanie wyrażony proces zapalny na krawędziach owrzodzenia; po odrzuceniu martwiczych mas na dnie owrzodzenia - zakrzepłe lub rozwarte naczynia. Gdy zagoi się ostry wrzód, w ciągu 7-14 dni powstaje blizna (niepełna regeneracja). Przy rzadkim niepomyślnym wyniku możliwe jest przejście do przewlekłego owrzodzenia.

Perforacja owrzodzenia to występowanie ubytku przelotowego ściany żołądka w miejscu lokalizacji owrzodzenia.

W przypadku połączenia tak ciężkich powikłań klinika perforowanego owrzodzenia jest nietypowa. W szczególności objawy otrzewnowe i zespół bólowy są mniej nasilone, a mięśnie brzucha mogą nie być ostre. Jest to szczególnie widoczne, gdy perforacja owrzodzenia występuje na tle utrzymującego się obfitego Obfity - obfity, silny (o krwawieniu, biegunce).
krwawienie u osłabionego, wykrwawionego pacjenta. Perforacje owrzodzenia u takich pacjentów często rozpoznawane są późno, w wyniku czego ryzyko operacji znacznie wzrasta, a śmiertelność pooperacyjna wzrasta kilkukrotnie (20-25% wyższa niż w przypadku owrzodzenia perforowanego lub tylko krwawiącego).
Rzadkim przypadkiem połączenia krwawienia z perforacją jest perforacja owrzodzenia przedniej ściany narządu i krwawienie z drugiego owrzodzenia znajdującego się na tylnej ścianie (owrzodzenia „całujące”) i penetrujące do leżących poniżej tkanek i narządów. Rozpoznanie takiego źródła krwawienia jest trudne.

Okres przepływu

Minimalny okres przepływu (dni): 1

Maksymalny okres przepływu (dni): nieokreślony

Klasyfikacja

Nie ma jednoznacznej klasyfikacji wrzodów żołądka z krwawieniem i perforacją. W związku z tym wskazane jest zastosowanie klasyfikacji dominujących objawów lub cech morfologicznych.

Krwawienie
Klasyfikacja Forrest(1974) odgrywa ważną rolę w ocenie ryzyka ponownego krwawienia i śmierci pacjenta. Na podstawie obrazu endoskopowego można określić zakres zabiegów endoskopowych w celu uzyskania hemostazy. Hemostaza - 1) w chirurgii - zatrzymaj krwawienie; 2) w patologii (syn. zastój krwi) - zatrzymanie przepływu krwi w naczyniach odcinka narządu lub tkanki.
lub określić wskazania do zabiegu.

- F1A- krwawienie strumieniowe z owrzodzenia;

- F1B- kroplowe krwawienie z wrzodu;

-FIIA- zakrzepłe naczynia na dnie owrzodzenia;

-FIIB- zakrzep krwi pokrywający owrzodzenie;

- FIIC- owrzodzenie bez oznak krwawienia lub obecność hematyny kwasu solnego na dnie owrzodzenia;

- FIII- nie znaleziono źródeł krwawienia lub owrzodzenie bez oznak krwawienia.

Pod względem diagnozy i znaczenia rokowania nawrotu najbardziej kontrowersyjny jest typ IIA (naczynie widoczne). Widoczne naczynie na dnie owrzodzenia może być reprezentowane przez skrzeplinę „zegarkową” lub guzek „perłowy”.

Skrzeplina „wartownika” to skrzeplina, która zatyka defekt w zerodowanym naczyniu i wygląda jak czerwony lub czarny guzek wystający nad żółtym dnem wrzodu. W niektórych przypadkach wokół skrzepliny „zegarkowej” można dostrzec fragment zachowanej ściany naczynia w postaci perłowego obrzeża.

Guzek „perłowy” jest naczyniem erodowanym, którego wada w ścianie jest zamknięta z powodu skurczu, a nie skrzepliny. Guz ma perłowo-białawy kolor i wznosi się nad dnem wrzodu.

Obecność lub brak widocznego naczynia, wielu badaczy zaleca odzwierciedlenie w protokole za pomocą znaków ” v+" oraz" v-„. Zatem obecność „perłowego” guzka lub skrzepliny „zegarkowej” z perłowym obrzeżem będzie interpretowana jako typ FIIA v+(ryzyko nawrotu krwawienia w tym przypadku jest szczególnie wysokie). Typ FIIA v- diagnozuje się w obecności „godzinnego” skrzepliny bez perłowej obwódki.

Badanie porównawcze obrazu endoskopowego i badania morfologiczne wykazały, że jeśli podczas EGDS na dnie owrzodzenia zostanie znaleziony perłowy guzek lub czerwony guzek z perłą (typ FIIA v +), to podczas badania morfologicznego ściana naczyniowa wystaje ponad dno owrzodzenia i dochodzi do bardziej poważnego uszkodzenia ściany naczyniowej niż w przypadkach, gdy EGDS ujawnia skrzeplinę „godzinną” bez obrzeża perłowego (typ FIIA v-) (Chen i wsp., 1997).

W badaniach J.W. Law i in. (1998) wykazali, że u większości pacjentów zerodowane naczynie pokryte jest utrwalonym skrzepem.

Ryzyko ponownego krwawienia jest uważane za niskie w przypadku obrazu endoskopowego FIIC (płaska czarna plama).

W badaniu morfologicznym u 20% pacjentów z czystym (białym) dnem (typ FIII) w dnie wrzodu stwierdzono zerodowane naczynie. Podobno biały kolor naczynia nie jest widoczny podczas badania endoskopowego ze względu na maskowanie przez fibrynę. W tej sytuacji obraz kliniczny i dane laboratoryjne mają szczególne znaczenie dla endoskopisty, ponieważ pewne ograniczenia zwykłej oceny wizualnej stwarzają przesłanki do błędnego określenia ryzyka ponownego krwawienia jako minimalnego. Zastosowanie endoskopu wideo i badań dopplerowskich zwiększa możliwość wykrycia naczynia w dnie owrzodzenia.

O dalszym postępowaniu z pacjentem decyduje wizualna ocena źródła krwawienia.

perforacja

Według przebiegu klinicznego:

Typową formą jest wyciek zawartości do wolnej jamy brzusznej;

Forma nietypowa – wada jest zakryta siecią lub sąsiednim narządem.

Etiologia i patogeneza

Etiologia - ostry wrzód żołądka.
Patogeneza - erozja wszystkich warstw ściany żołądka przez sok żołądkowy w połączeniu ze wzrostem ciśnienia wewnątrzżołądkowego i procesami prowadzącymi do erozyjnego krwawienia z wrzodu.

Epidemiologia

Wiek: głównie osoby starsze

Oznaka rozpowszechnienia: Niezwykle rzadki

Stosunek płci (m/k): 5

Jest niezwykle rzadki.

Obraz kliniczny

Kliniczne kryteria diagnozy

Ostry ból brzucha, napięcie mięśni brzucha, nudności, krwawe wymioty, wymioty z fusów kawy, smoliste stolce, bladość, tachykardia, zawroty głowy

Objawy, oczywiście

1. Zespół bólu - niezwykle intensywny, „sztyletowy” ból w okolicy nadbrzusza, który pojawia się nagle, bez „zwiastun” (czasami po jedzeniu). Ból jest początkowo zlokalizowany w jamie żołądka lub w prawym górnym kwadrancie, ale szybko ulega rozproszeniu.
Kiedy pojawia się ból, pacjent stara się poruszać jak najmniej i stara się przyjąć wygodną pozycję ciała, w której odczuwany jest nieco słabszy ból.
Napięcie mięśni brzucha szybko wzrasta i ze zlokalizowanego w prawym górnym kwadrancie przechodzi do rozproszenia, a następnie żołądek staje się twardy jak deska. Ruchy oddechowe mięśni brzucha stają się jednocześnie powierzchowne, słabną i stopniowo zatrzymują się.

W diagnozie ważne jest zanikanie otępienia wątroby podczas opukiwania. Kiedy pacjent przewraca się na prawą stronę, ma ból w lewym ramieniu, po lewej - ból w prawym ramieniu.
Stan pacjenta szybko się pogarsza, a po 6-8 godzinach ma oznaki rozlanego zapalenia otrzewnej. Zapalenie otrzewnej to zapalenie otrzewnej.
często odma otrzewnowa Odma otrzewnowa - 1. Obecność gazu w jamie otrzewnej. 2. Gazowe wypełnienie przestrzeni zaotrzewnowej
(zanik otępienia wątroby podczas opukiwania, wizualizacja gazu pod przeponą podczas zwykłej fluoroskopii). Pacjent ma również zapaść naczyniową, suchość języka i gorączkę.
Podczas badania krwi określa się leukocytozę neutrofilową z przesunięciem wzoru w lewo, przyspieszeniem ESR.
Śmiertelność z powodu rozlanego włóknikowo-ropnego zapalenia otrzewnej pozostaje znaczna.

Ograniczona, zakryta perforacja, która pojawia się wraz z rozwojem ograniczonego zapalenia otrzewnej, charakteryzuje się mniej wyraźnymi objawami:
- stopniowe wygaszanie procesu zapalnego;
- niewielki miejscowy ból;
- leukocytoza;
- temperatura podgorączkowa;
- łagodne objawy podrażnienia otrzewnej.
Jednak nawet przy takim przebiegu zawsze istnieje ryzyko rozwoju ostrego zapalenia otrzewnej i powstania ropnia w jamie brzusznej, wątrobie, pod przeponą.

2. penetracja Penetracja - powikłanie wrzodu trawiennego w postaci rozprzestrzeniania się procesu infiltracyjno-destrukcyjnego (penetracja ze zniszczeniem) z żołądka lub dwunastnicy do grubości sąsiedniego narządu - wątroby, trzustki, sieci
jest konsekwencją postępującego niszczenia ściany żołądka lub dwunastnicy. Towarzyszy mu tworzenie się procesu adhezyjnego, który mocuje dno owrzodzenia do sąsiedniego narządu, zapobiegając przedostawaniu się owrzodzenia do wolnej jamy brzusznej. Podczas penetracji rozwija się naciek zapalny, zrosty, a czasem odgraniczony ropień.
Wrzody penetrujące dwunastnicę są częstsze niż wrzody żołądka. Najczęściej dochodzi do penetracji trzustki, następnie więzadła wątrobowo-dwunastniczego, wątroby, sieci mniejszej, pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, poprzecznicy itp.

Podczas diagnozowania penetracji należy pamiętać o następujących czynnikach:(Radbil OS):
1. Penetracje najczęściej występują u pacjentów z wyraźnym wrzodem ze starym, spowolnionym procesem, w średnim i starszym wieku.
2. Penetracja charakteryzuje się zaostrzeniem bólu, który staje się trwały, często zaostrzenie to powtarza się w krótkich odstępach czasu (penetracja „schodkowa”), często do bólu dołączają wymioty.
3. Penetracja charakteryzuje się zmianami miejscowymi (objawy podrażnienia otrzewnej, nacieki zapalne) i ogólnymi (zmiany zapalne we krwi - leukocytoza, przesunięcie w lewo formuły leukocytów, zwiększona ESR).
4. Podczas penetracji rozwijają się objawy, które charakteryzują uszkodzenie narządu, w którym występuje.
Gdy owrzodzenie wnika do trzustki, poziom amylazy i lipazy w surowicy znacznie wzrasta po stymulacji trzustki sekretyną. Należy pamiętać, że wzrost aktywności enzymów jest możliwy również przy współistniejącym zapaleniu trzustki bez penetracji.

W przypadku penetracji owrzodzeń do dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego pojawiają się przetoki wewnętrzne, które powodują ciężkie zapalenie dróg żółciowych Zapalenie dróg żółciowych to zapalenie dróg żółciowych.
a czasem złośliwość Nowotwór złośliwy to nabycie przez komórki normalnej lub patologicznie zmienionej tkanki (na przykład łagodnego guza) właściwości złośliwych komórek nowotworowych.
penetrujący narząd.
Badanie rentgenowskie często ujawnia naciek trzonu i zaburzenia perystaltyki w obszarze „niszy”.

Penetracja może być związana z krwawieniem z żołądka.

3. Krwawienie.
Pacjent z wrzodem trawiennym może doświadczyć dwóch rodzajów krwawienia:
- nagłe masywne krwawienie(jest oznaką nowego zaostrzenia);
- lekkie krwawienie(najczęściej występuje z powodu stosowania nadmiernej ilości przeciwwskazanych leków).

Mały wrzód może codziennie krwawić, w wyniku czego pacjent traci krew w kale (nie ma czarnego koloru). W takim przypadku jedynym przejawem stanu może być zmęczenie bez motywacji.

Przy masywnym krwawieniu wrzodziejącym obserwuje się charakterystyczny obraz kliniczny: czarne luźne stolce, nudności, dreszcze, czasami omdlenia występują w trakcie lub po wypróżnieniu.
Czarne stolce są częstsze u pacjentów z wrzodami dwunastnicy. U pacjentów z wrzodami żołądka przeważają krwawe wymioty lub wymioty „fusów z kawy”.
Krwawienie wrzodziejące może być zarówno pierwszym, jak i wczesnym objawem choroby. W niektórych przypadkach pierwszym objawem jest niedokrwistość hipochromiczna, mikrocytarna.
Jeśli pacjent straci więcej niż 350 ml krwi, jego objętość krwi znacznie się zmniejsza i pojawiają się następujące objawy: reakcje wyrównawcze:
- skurcz naczyń objawiający się bladością;
- postępujący spadek ciśnienia krwi;
- zmniejszenie ilości krwi krążącej;
- badanie elektrokardiograficzne naprawia niedotlenienie mięśnia sercowego.
Przy masywnym krwawieniu u pacjentów pojawia się podgorączkowa temperatura, ból ustaje (możliwe działanie przeciwzapalne utraty krwi).

4. Kiedy kombinacje perforacji i krwawienia z owrzodzenia jedna z tych komplikacji najczęściej nie jest identyfikowana. Wynika to z faktu, że u pacjenta osłabionego krwawieniem perforacja owrzodzenia przebiega nietypowo. Kiedy krwawienie pojawia się na tle szybko wyraźnego obrazu klinicznego perforacji, może również pozostać niezauważone.

W niektórych przypadkach na tle obfitego krwawienia z żołądka i dwunastnicy w nadbrzuszu pacjent odczuwa ostry ból „sztyletowy” typowy dla perforacji wrzodu; występuje napięcie w mięśniach przedniej ściany brzucha („brzuch w kształcie deski”), brak perystaltyki, ból przy palpacji brzucha. Objawy te nie są obserwowane w przypadku krwawienia z żołądka i dwunastnicy bez jednoczesnej perforacji.
Krwawienie z żołądka i dwunastnicy jest z reguły bezbolesne (ból, który pojawia się przed ustąpieniem krwawienia).

Drugie miejsce wśród chorób przewodu pokarmowego pod względem częstości rozpoznania zajmuje wrzód żołądka. Krwawienie podczas jest częstą komplikacją. Powstaje z powodu złej diety lub zastosowanie niewłaściwej terapii. Krwawienie może być śmiertelne, dlatego pacjent wymaga pilnej pomocy lekarskiej. Wyeliminuj powikłanie głównie chirurgicznie.

Wrzód żołądka to defekt błony śluzowej narządu, który powstaje w wyniku agresywnego działania kwasu solnego.

Choroba ma charakter przewlekły nawracający, gdy wrzód goi się, na powierzchni błony śluzowej tworzy się blizna.

Według statystyk krwawienie z wrzodem żołądka występuje u 10-15% pacjentów. Dzieje się tak, gdy naczynie pęka w obszarze uszkodzenia błony śluzowej. Rozróżnij krwawienie otwarte i ukryte. W ukryciu nie ma żadnych zewnętrznych przejawów. Powikłanie można wykryć tylko za pomocą reakcji Gregersena (sok żołądkowy, mocz lub kał są traktowane specjalnymi odczynnikami w celu wykrycia śladów krwi).

Otwarte krwawienie z wrzodu żołądka objawia się następującymi objawami:

Wymioty krwią. Wymiociny mogą mieć brązowy kolor ze względu na zabarwienie krwi kwasem solnym. Przy masywnym krwawieniu uwalniana jest szkarłatna krew.
Taboret jest smolisty i ma ciemny kolor.
Oznaki utraty krwi.

W zależności od stopnia utraty krwi istnieją 3 rodzaje krwawienia:

Mała utrata krwi (do 10%). Objawia się łagodnymi objawami: osłabieniem, suchością w ustach, lekkimi nudnościami i zawrotami głowy, niewielkim spadkiem ciśnienia krwi.
Średnia utrata krwi (do 20%). Pacjent rozwija wstrząs krwotoczny I etapu, gdy pacjent jest przytomny. Główne objawy umiarkowanego krwawienia z wrzodem żołądka:

nudności, zawroty głowy;
drżenie kończyn;
bladość skóry;
zwiększone tętno do 100 uderzeń na minutę;
niewielki spadek ciśnienia.

Ogromna utrata krwi (ponad 25%). Charakteryzuje się rozwojem zdekompensowanego wstrząsu krwotocznego. Objawia się masywne krwawienie z wrzodem żołądka:

Zadaj swoje pytanie lekarzowi klinicznej diagnostyki laboratoryjnej

Anna Poniajewa. Ukończyła Akademię Medyczną w Niżnym Nowogrodzie (2007-2014) oraz rezydenturę z klinicznej diagnostyki laboratoryjnej (2014-2016).

tachykardia, duszność;
ciężka bladość skóry i suchość błon śluzowych;
wątkowy puls (do 140 uderzeń na minutę);
gwałtowny spadek ciśnienia krwi (poniżej 90/50);
utrata przytomności.

Powody

Krwawienie z wrzodów otwiera się z następujących powodów:

Infekcja. Wirusy rozprzestrzeniają się przez otwarty wrzód żołądka, wpływając na naczynia.
Uszkodzenie powierzchni owrzodzenia podczas manipulacji medycznych (z FGDS).
Silna aktywność fizyczna. Ciśnienie w naczyniach wzrasta, pękają, otwiera się krwawienie z wrzodów. Może być drobny lub silny, jeśli duże naczynie jest uszkodzone.
Nieprzestrzeganie diety, picie alkoholu. Pikantne, tłuste potrawy, alkohol podrażniają już uszkodzoną błonę śluzową. Po jedzeniu mogą pojawić się krwawe wymioty.
Stosowanie preparatów medycznych. Niektóre leki są zabronione do stosowania w przypadku wrzodów, ponieważ podrażniają błonę śluzową. Po zażyciu takich leków dochodzi do zaostrzenia, otwarty wrzód zaczyna krwawić.

KATEGORIE

USG klatki piersiowej

POPULARNE ARTYKUŁY

	Rozumiemy, ile zarabia Putin
	Agresja werbalna i presja psychologiczna: jak walczyć z chamem lub manipulatorem Cechy zachowania w sytuacji presji psychicznej
	Jak znaleźć sponsora i dlaczego dają pieniądze
	wzór umowy najmu
	Psychologiczne techniki oddziaływania na rozmówcę Techniki przyciągania uwagi w ustnej prezentacji

2022 „kingad.ru” - badanie ultrasonograficzne narządów ludzkich