Klasyfikacja chłoniaków nieziarniczych. Klasyfikacja chłoniaków nieziarniczych według Ann Arbor

CHŁONIAK HODGKINA (CHŁONIAKOGRANULOMOZA)

Chłoniak Hodgkina (złośliwy chłoniak Hodgkina), pierwotna choroba nowotworowa układu limfatycznego.

Po raz pierwszy chłoniak Hodgkina został opisany w 1832 r. przez angielskiego lekarza T. Hodgkina, który zgłosił siedem przypadków choroby, która występuje wraz ze wzrostem węzłów chłonnych i śledziony, gorączką, kacheksją, nieodmiennie kończącą się śmiercią pacjent.

W 1875 r. I.A. Kutarev przeprowadził pierwsze badania histologiczne węzła chłonnego usuniętego za życia pacjenta. W 1890 r. rosyjski badacz S.Ya. Bieriezowski opisał histologiczny obraz chłoniaka Hodgkina. Stwierdził obecność patognomonicznych komórek olbrzymich w chłoniaku Hodgkina. W latach 1897-1898. Patolodzy wiedeńscy I. Paltauf, S. Sternberg, D. Reed opisali ziarniniak polimorfokomórkowy z obecnością olbrzymich komórek wielojądrowych, później nazwanych komórkami Berezowskiego-Reeda-Sternberga.

EPIDEMIOLOGIA

Znaczenie badania chłoniaka Hodgkina, podobnie jak wszystkich chłoniaków złośliwych, jest podyktowane faktem, że chorzy to głównie ludzie młodzi (w większości w wieku od 12 do 40 lat). W strukturze zachorowalności onkologicznej chłoniak Hodgkina zajmuje 9-10 miejsce. Częstość występowania nowotworów złośliwych tkanek limfatycznych i krwiotwórczych w Federacji Rosyjskiej w 2007 r. wynosiła 16,0 na 100 000 ludności, w tym chłoniaka Hodgkina - 2,2. Mieszkańcy miast chorują około 1,5 raza częściej niż ludność wiejska. Chłoniak Hodgkina zachoruje w każdym wieku, ale pierwszy szczyt zachorowań występuje w wieku 20-30 lat; Drugi szczyt odnotowuje się po

60 lat. Mężczyźni chorują nieco częściej niż kobiety. Zapadalność w populacji mężczyzn jest 1,5-2 razy wyższa w dzieciństwie oraz w grupie wiekowej powyżej 40 lat.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA

Główny argument przemawiający za zakaźnym charakterem chłoniaka Hodgkina opiera się na analizie epidemiologicznej wskaźnika zachorowalności w różnych regionach. Do grupy wysokiego ryzyka zalicza się bliźnięta jednojajowe w przypadku choroby jednego z nich, najbliższego krewnego pacjentów oraz osoby, które przebyły mononukleozę zakaźną. Zakażenie we wczesnym dzieciństwie może prowadzić do immunizacji bez objawów choroby, a później do rozwoju chłoniaka Hodgkina. Znaczenie czynników genetycznych w etiologii choroby można ocenić na podstawie częstości wykrywania niektórych antygenów HLA, przede wszystkim u bliźniąt jednojajowych.

Inna teoria opiera się na wirusowym uszkodzeniu limfocytów T. Wzrost spontanicznej transformacji i pojawienie się hiperbazofilnych komórek we krwi obwodowej może być oznaką ochrony immunologicznej uwrażliwionych limfocytów przed genetycznie obcymi, zakażonymi wirusami komórkami. Podobnie można wyjaśnić cytotoksyczny wpływ limfocytów uzyskanych od pacjentów z chorobą Hodgkina na hodowane komórki Berezovsky-Reed-Sternberg oraz podobną topografię tych komórek i limfocytów w organizmie. Krążące kompleksy immunologiczne są adsorbowane głównie na tych komórkach za pomocą przeciwciał. Tak więc zjawisko złośliwej transformacji układu fagocytarnego znajduje się w centrum uwagi badaczy, ale pytanie o naturę zaburzeń limfocytów T pozostaje otwarte. Efekt supresorowy przypisuje się złośliwie przekształconym makrofagom.

Pochodzenie komórki Bieriezowskiego-Reeda-Sternberga nie zostało ostatecznie ustalone. Najprawdopodobniej komórka ta pochodzi z limfocytów T i B. Niektórzy autorzy wskazali, że złośliwe komórki w chorobie Hodgkina mogą pochodzić z klonu monocytowo-histiocytarno-makrofagowego. W przypadku chłoniaka Hodgkina zaburzona jest struktura węzłów chłonnych; łączyć-

pasma tkankowe, wyrastające bezpośrednio z torebki, penetrują tkankę węzła chłonnego, zamieniając go w ziarniniak. Skład komórkowy reprezentują limfocyty B na różnych etapach dojrzewania, limfocyty T o fenotypie T-pomocników i T-supresorów. W przypadku chłoniaka Hodgkina szczególne znaczenie diagnostyczne ma wykrycie jednojądrzastych komórek Hodgkina, które są ogniwem pośrednim w transformacji w wielojądrowe komórki Berezowskiego-Reeda-Sternberga.

S. Rorrota (1992) wskazuje na zmianę kariotypu u 30% pacjentów z chorobą Hodgkina. Zauważono również, że częstość zmian kariotypu jest różna w różnych wariantach histologicznych limfogranulomatozy.

KLASYFIKACJA

Klasyfikacja histologiczna chłoniaka Hodgkina

Rozpoznanie chłoniaka Hodgkina można ustalić tylko na podstawie badania histologicznego, po biopsji narządu lub węzła chłonnego. Dowodem na obecność chłoniaka Hodgkina jest wykrycie komórek Bieriezowskiego-Reeda-Sternberga.

Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Morfologiczną (Klasyfikacja Rajego) istnieją 4 klasyczne warianty chłoniaka Hodgkina:

1) stwardnienie guzkowe (typy 1 i 2);

2) wariant klasyczny, bogaty w limfocyty;

3) mieszany wariant komórkowy;

4) wariant zubożenia limfoidalnego.

Klasyfikacja etapami. Oznaki zatrucia, ich wartość prognostyczna

Rozpowszechnienie procesu nowotworowego określa się zgodnie z klasyfikacją kliniczną przyjętą w 1971 r. na konferencji dotyczącej chłoniaków złośliwych (Ann Arbor, USA).

I etap- uszkodzenie 1 strefy limfatycznej (I) lub zlokalizowane uszkodzenie 1 narządu lub tkanki pozalimfatycznej (IE).

II etap- Zajęcie 2 lub więcej obszarów limfatycznych po jednej stronie przepony (II) lub zlokalizowane zajęcie 1 pozalimfatycznego narządu lub tkanki i ich regionalnych węzłów chłonnych

węzły z lub bez innych obszarów limfatycznych po tej samej stronie przepony (IIE).

III etap- uszkodzenie węzłów chłonnych po obu stronach przepony (III), które można łączyć ze zlokalizowanym uszkodzeniem 1 narządu lub tkanki pozalimfatycznej (IIIE), ze zmianą śledziony (IIIS) lub z ich zmianą łączoną (IIIE + S).

IV etap- rozsiane zajęcie jednego lub więcej narządów pozalimfatycznych, z zajęciem lub bez zajęcia węzłów chłonnych; lub izolowane uszkodzenie narządu pozalimfatycznego z zajęciem odległych węzłów chłonnych.

Symbol S oznacza uszkodzenie śledziony (stadia IS, IIS, IIIS); symbol E - zlokalizowana zmiana pozawęzłowa (stadia IE, IIE, IE). Symbol B oznacza obecność jednego lub więcej z następujących objawów: obfite poty nocne, gorączka powyżej 38°C przez co najmniej trzy kolejne dni bez objawów procesu zapalnego, utrata 10% masy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy; symbol A - brak powyższych objawów.

Objawy zatrucia są niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi u chorych na chłoniaka Hodgkina.

OBRAZ KLINICZNY. DIAGNOSTYKA

Przebieg kliniczny choroby zależy od lokalizacji ogniska pierwotnego, stopnia zaangażowania w proces pobliskich narządów i wariantu morfologicznego choroby.

Choroba często zaczyna się od wzrostu jednego lub więcej węzłów chłonnych w okolicy szyjnej, pachowej lub pachwinowej (ryc. 26.1).

Przy długiej historii węzły chłonne mogą osiągać ogromne rozmiary, łączyć się w konglomeraty.

W przypadku zajęcia węzłów chłonnych śródpiersia może wystąpić duszność, kaszel, obrzęk twarzy i zespół ERW. Gdy proces jest zlokalizowany w przestrzeni zaotrzewnowej

Ryż. 26.1. Chłoniak Hodgkina. Uszkodzenie węzłów chłonnych szyjnych i nadobojczykowych

i krezkowych węzłów chłonnych może pojawić się ból brzucha, obrzęk kończyn dolnych.

Diagnozę różnicową chłoniaka Hodgkina przeprowadza się z zapaleniem węzłów chłonnych i powiększeniem węzłów chłonnych o różnej etiologii. Bakteryjne zapalenie węzłów chłonnych występuje w odpowiedzi na infekcję i może być obserwowane w różnych chorobach, takich jak AIDS, gruźlica itp. Zapalenie węzłów chłonnych pierwotniakowe (z toksoplazmozą) i grzybicze (z promienicą) jest stosunkowo rzadkie. Możliwy wirusowy charakter zapalenia węzłów chłonnych w mononukleozie zakaźnej, grypie, różyczce. Zapalenie węzłów chłonnych może być miejscowe, częściej w okolicy bramy infekcyjnej (z grypą, bólem gardła) lub uogólnione (z sepsą). Struktura histologiczna węzła chłonnego z reaktywnym zapaleniem węzłów chłonnych zachowuje swoje normalne elementy.

Oprócz powyższego istnieją stadia kliniczne (CS) i patologiczne (PS). Stopień zaawansowania klinicznego określa się na podstawie szczegółowego badania klinicznego i biopsji węzła chłonnego (lub tkanki). Stadium patologiczne oznacza morfologiczne potwierdzenie każdej lokalizacji zmiany, powstałej w wyniku zastosowania zabiegów chirurgicznych: biopsji szpiku kostnego, wątroby i laparotomii ze splenektomią.

Aby wybrać taktykę leczenia pacjentów z chłoniakiem Hodgkina, stosuje się grupę czynników prognostycznych, określanych jako korzystne i niekorzystne. Niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi są: obecność masywnych węzłów chłonnych o średnicy powyżej 5 cm, które łączą się w konglomeraty; rozszerzenie cienia śródpiersia na radiogramach z powiększonymi węzłami chłonnymi o ponad 1/3 średnicy klatki piersiowej w jej najszerszym miejscu (MIT > 0,35); masywne uszkodzenie śledziony, uszkodzenie trzech stref węzłów chłonnych lub więcej; przyspieszenie OB > 30 mm/h - w stadium B i OB > 50 mm/h w stadium A. Wielu badaczy przypisuje wiek powyżej 40 lat, uszkodzenia pozawęzłowe w granicach oznaczonych symbolem E, mieszany wariant komórek i ubytek limfoidalny na niekorzystne czynniki. Obecność jednego lub więcej z powyższych objawów stanowi podstawę do zaklasyfikowania pacjenta do grupy o niekorzystnym rokowaniu. Pozostali pacjenci, podobnie jak wszyscy pacjenci z patologicznym I stopniem limfogranulomatozy, należą do grupy o korzystnym rokowaniu.

Wartość morfologicznej metody badawczej. Technika

Należy zwrócić uwagę na decydującą rolę badań morfologicznych w chłoniaku Hodgkina. Biopsja aspiracyjna i otwarta jest obowiązkowa.

Obraz cytologiczny w chłoniaku Hodgkina charakteryzuje się polimorfizmem komórkowym. Preparat przedstawia limfocyty, prolimfocyty, eozynofile, neutrofile, komórki plazmatyczne, jednojądrowe olbrzymie komórki Hodgkina, a także wielojądrowe gigantyczne komórki Berezowskiego-Reeda-Sternberga. Ostateczną diagnozę stawia się dopiero po badaniu histologicznym biopsji węzła chłonnego.

W wariancie limfohistiocytarnym obserwuje się proliferację limfocytów i histiocytów. Istnieją pojedyncze komórki Bieriezowskiego-Reeda-Sternberga. W wariancie stwardnienia guzkowego widoczne są pasma kolagenu, dzielące węzły chłonne na osobne obszary. W wariancie mieszanych komórek wzór węzła chłonnego jest całkowicie wymazany, w niektórych miejscach występuje przerost limfoidalny z limfoblastami, limfocytami. Zatoki są zniszczone, pojawiają się ogniska martwicy, w polu widzenia duża liczba komórek Berezowskiego-Reeda-Sternberga. W wariancie deplecji limfoidalnej w preparacie widoczna jest niewielka ilość limfocytów, ale mogą one być nieobecne. Występuje stwardnienie rozsiane, pasma tkanki łącznej, duża liczba komórek Berezowskiego-Reeda-Sternberga.

Metoda badania cytologicznego punktów opiera się na badaniu komórek patologicznego ogniska uzyskanego przez nakłucie. Metoda ta polega na pobraniu materiału komórkowego z węzłów chłonnych zlokalizowanych w grubości tkanek. Do tej procedury należy przygotować jałową suchą strzykawkę i suchą igłę iniekcyjną.

W gabinecie zabiegowym (garderobie) pacjent kładzie się na stole. Należy przestrzegać wszystkich zasad aseptyki i antyseptyki. Skórę nad węzłami chłonnymi traktuje się alkoholem, po czym miejsce wstrzyknięcia zaznacza się igłą. Węzły chłonne mocuje się lewą ręką, a prawą ręką wprowadza się igłę z fabrycznie zainstalowaną strzykawką. Czując, jak igła uderza w węzeł chłonny, prawą ręką zaczynają ciągnąć za tłok, a lewą wsuwają igłę w głąb, a następnie na powierzchnię guza. Mocując igłę w guzie, strzykawkę wyjmuje się w pozycji maksymalnie cofniętego tłoka, po

z którego usunięto igłę. Następnie, w pozycji wycofanej, ponownie zakłada się igłę, jej zawartość wydmuchuje się na szkiełko szybkim naciśnięciem tłoka, a z powstałej kropli nakłucia przygotowuje się rozmaz.

Przez biopsję rozumie się przyżyciowe usunięcie fragmentu tkanki z ogniska guza w celu badania mikroskopowego. Technika biopsja zależy od głębokości lokalizacji węzłów chłonnych. Biopsję nożową (wycinającą) wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub w znieczuleniu dożylnym, w zależności od głębokości węzłów chłonnych. Po 3-krotnym opracowaniu pola operacyjnego wykonuje się nacięcie nad węzłami chłonnymi. Do badania histologicznego pobiera się największy węzeł chłonny lub kilka węzłów chłonnych. Usunięcie węzła chłonnego najlepiej wykonać razem z kapsułką. W przypadku braku możliwości usunięcia całego węzła chłonnego wykonuje się resekcję klinową. Biopsję uzupełnia się hemostazą i warstwowymi szwami na ranie.

Zakres badania do oceny rozpowszechnienia procesu nowotworowego. Wartość diagnostycznej laparotomii. Splenektomia

Rozpoznanie chłoniaka Hodgkina nie jest szczególnie trudne. Prawidłowo zebrana historia choroby, charakter węzłów chłonnych, dodatkowe metody diagnostyczne z obowiązkową weryfikacją diagnozy pozwalają zidentyfikować patologię guza we wczesnych stadiach choroby.

Badanie pacjentów z chłoniakiem Hodgkina obejmuje:

1. Wywiad, dane kliniczne (obecność lub brak objawów zatrucia), liczba dotkniętych węzłów chłonnych i stref.

2. Biopsja zajętego węzła chłonnego (cytologiczna i morfologiczna weryfikacja rozpoznania z obowiązkowym ustaleniem histologicznego wariantu chłoniaka Hodgkina).

3. Immunofenotypowanie.

4. Pełna morfologia krwi (OB, leukocyty, formuła leukocytów).

5. Biochemiczne badanie krwi (testy wątrobowe, poziomy fosfatazy alkalicznej, dehydrogenazy mleczanowej (LDH), fibrynogenu, haptoglobiny, ceruloplazminy i 2-globuliny).

6. Trepanobiopsja szpiku kostnego.

7. RTG klatki piersiowej (wyjaśnienie stanu śródpiersia, wnękowych węzłów chłonnych, tkanki płucnej, opłucnej).

8. Tomografia komputerowa klatki piersiowej (przy małej zawartości informacyjnej danych rentgenowskich), określenie wielkości tkanki nowotworowej.

9. USG jamy brzusznej i okolicy zaotrzewnowej w celu wykluczenia uszkodzeń węzłów chłonnych krezkowych, zaotrzewnowych, śródmiednicznych, wątroby, śledziony.

10. Tomografia komputerowa jamy brzusznej (dokładniejsza identyfikacja dotkniętych obszarów, narządów pozalimfatycznych).

11. Badanie radioizotopowe układu kostnego z 99m Tc i układu limfatycznego z 67 Oa.

Zgodnie ze wskazaniami stosuje się:

Endoskopowe metody diagnostyczne (fibrogastroskopia, laryngoskopia, torakoskopia, laparoskopia);

limfografia;

Laparotomia diagnostyczna.

Diagnostyczną laparotomię wykonuje się u pacjentów, u których na podstawie badania klinicznego nie można dokładnie stwierdzić, czy doszło do uszkodzenia śledziony, czy też nie. Spędź laparotomię z splenektomią i badaniem histologicznym śledziony. W przypadku izolowanej zmiany węzłów chłonnych śródpiersia wskazane jest nakłucie przezklatkowe lub torakoskopia z biopsją węzłów chłonnych.

Czynniki prognozy

1. Masywne uszkodzenie śródpiersia (MTI>0,33).

3. Obecność pojedynczej zmiany pozawęzłowej (E).

4. ESR >30 mm/h dla opcji B i ESR >50 mm/h dla opcji A.

5. 3 strefy dotkniętych węzłów chłonnych i więcej.

Grupy prognoz

Korzystna prognoza

Stopnie I i IIA, bez czynników ryzyka.

Prognoza okresowa

Etapy IA i IB:

2. ESR >30 mm/h dla opcji B.

3. ESR >50 mm/h dla opcji A. Etap IIA:

1. Obecność zmiany pozawęzłowej (E).

2. ESR >50 mm/h dla opcji A.

3. Pokonaj 3 strefy węzłów chłonnych i więcej. Etap IIB:

1. ESR >30 mm/h dla opcji B.

2. Klęska 3 stref węzłów chłonnych i więcej - stadium IIIA, bez czynników ryzyka.

Rokowanie niekorzystne

Etap IA, ? etapy, etap IIA:

1. Masywne uszkodzenie śródpiersia (MTI>0,33).

2. Splenomegalia (5 lub więcej zmian lub powiększony narząd z rozlanym naciekiem).

Etap IIB:

1. Masywne uszkodzenie śródpiersia (MTI > 0,33).

2. Splenomegalia (5 lub więcej zmian lub powiększony narząd z rozlanym naciekiem).

3. Etap E. Etap IIIA:

1. Masywne uszkodzenie śródpiersia (MTI>0,33).

2. Splenomegalia (5 lub więcej zmian lub powiększony narząd z rozlanym naciekiem).

3. Etap E.

4. ESR >50 mm/h.

Wybór metody leczenia w zależności od klinicznych cech choroby

Główne metody leczenia chłoniaka Hodgkina to promieniowanie, lek i ich połączenie.

Przez kilkadziesiąt lat jedynym sposobem leczenia tej choroby było chirurgiczne usunięcie zaatakowanych węzłów chłonnych. Ale w drugiej połowie XIX wieku ustalono, że w wyniku interwencji chirurgicznej dochodzi do uogólnienia procesu nowotworowego, a leczenie choroby ogranicza się do środków naprawczych. W 1901 r. W. Pusey (Chicago, USA) wykonał pojedyncze napromienianie węzłów chłonnych u 2 pacjentów

limfogranulomatoza. W 1902 roku N. Senn zastosował promienie rentgenowskie w leczeniu chłoniaka Hodgkina; 4 lata później metoda ta pojawiła się w Rosji (Reshetilo D.F., 1906). Dopiero na początku lat 40. radioterapię uzupełniono chemioterapią. Jako pierwszy środek chemioterapeutyczny L. Cooatap et al. (1946) zaproponował lek alkilujący mustargen z grupy chloroetyloamin.

W ZSRR od 1947 r. L.F. Larionov zaczął używać analogu tego leku - embikhina. Do wczesnych lat sześćdziesiątych stosowanie chemioterapii w leczeniu limfogranulomatozy było nieregularne i miało głównie charakter eksploracyjny lub paliatywny. Radioterapia pozostała głównym sposobem leczenia choroby Hodgkina. Na początku lat 60. V. De Vita zaproponował

nowy kurs PCT - MORR.

Stosując radykalną radioterapię w trybie niezależnym, SOD doprowadza się do 40 Gy w ciągu 4-6 tygodni, a w obszarach napromieniania profilaktycznego 30-60 Gy w ciągu 3-4 tygodni. Ten program leczenia jest metodą z wyboru tylko dla pacjentów z lokalnymi (IA-IIA) stanami patologicznymi limfogranulomatozy i korzystnymi czynnikami rokowniczymi.

W ostatnim dziesięcioleciu najbardziej rozpowszechniły się różne programy połączonej chemioradioterapii. Dla pacjentów z korzystnymi objawami rokowniczymi leczenie prowadzi się według programu: 2 cykle PCT według dowolnego ze schematów I linii + napromienianie tylko dotkniętych obszarów dawką 36 Gy + 2 cykle PCT według tego samego schemat jak przed napromieniowaniem.

Terapia skojarzona jest leczeniem z wyboru u pacjentów ze stadiami chłoniaka Hodgkina (i IE-PE) o złym rokowaniu. Wskazane jest rozpoczęcie leczenia PCT. Objętość leczenia jest zawsze większa niż u pacjentów z korzystnym rokowaniem. Stosuje się program obejmujący 3 cykle PCT według jednego ze schematów I linii + napromienianie dotkniętych obszarów dawką 36 Gy (niektórzy autorzy zalecają również profilaktyczne napromienianie obszarów subklinicznych) + 3 cykle konsolidujące PCT.

W leczeniu chorych na chłoniaka Hodgkina w stadium IIIA coraz częściej stosuje się skojarzoną chemioradioterapię. W przypadku pacjentów z korzystnymi czynnikami rokowniczymi program leczenia obejmuje 4 cykle I linii PCT + naświetlanie dotkniętych obszarów dawką 30-40 Gy.

W przypadku pacjentów z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi program leczenia obejmuje 6-8 cykli PCT według schematu I linii + napromienianie dotkniętych obszarów dawką 30 Gy (dla pacjentów z całkowitą remisją) i 40 Gy (dla pacjentów z remisją masy nowotworowe). Chemioterapia cykliczna jest leczeniem z wyboru u chorych z uogólnionymi stadiami SB-IV chłoniaka Hodgkina.

Poniżej przedstawiono najczęstsze schematy leczenia pierwszego rzutu chłoniaka Hodgkina:

MORR: mechloretamina (mustargen, embihin) - 6 mg / m2 dożylnie w 1. i 8. dniu; winkrystyna (onkowina) - 1,4 mg / m2 (maksymalnie 2 mg) dożylnie w 1. i 8. dniu; prokarbazyna (natulan) - 100 mg / m 2 dziennie w środku od 1 do 14 dnia; prednizolon - 40 mg / m 2 dziennie w środku od 1 do 14 dnia. Przerwa między cyklami 2 tygodnie. MVPP: Podobny do MOPP z tym wyjątkiem, że winkrystynę zastępuje się winblastyną w dawce 6 mg/m2 w tych samych dniach podawania. Przerwa między cyklami 3-4 tygodnie. CVPP: cyklofosfamid - 600 mg/m2 dożylnie w 1. i 8. dniu; winblastyna - 6 mg / m2 dożylnie w 1. i 8. dniu; prokarbazyna - 100 mg / m 2 dziennie w środku od 1 do 14 dnia; prednizolon 40 mg/m2 na dobę doustnie od 1. do 14. dnia w 1. i 4. cyklu. Przerwa między cyklami 2 tygodnie. CORR: Podobny do schematu CVPP, z tym wyjątkiem, że zastępuje winblastynę winkrystyną w dawce 1,4 mg/m2 (maksymalnie 2 mg) w tych samych dniach podawania. Przerwa między cyklami 2 tygodnie. LVPP: Podobny do schematu CVPP, z wyjątkiem tego, że cyklofosfamid jest zastępowany chlorambucylem (leukeran) w dawce 6 mg/m2 (maksymalnie 10 mg) od 1 do 14 dnia codziennie doustnie. Przerwa między cyklami 3-4 tygodnie. ABVD: doksorubicyna (adriamycyna) - 25 mg/m2 dożylnie w dniach 1 i 14; bleomycyna 10 mg/m2 dożylnie w dniach 1 i 14; winblastyna - 6 mg / m2 dożylnie w 1. i 14. dniu; dakarbazyna (DTIK) - 375 mg/m2 dożylnie w 1. i 14. dniu. Przerwa między cyklami 2 tygodnie. Stosując wyłącznie cykliczną PCT u pacjentów z dowolnym stadium chłoniaka Hodgkina, leczenie należy prowadzić do uzyskania całkowitej remisji, po czym należy wykonać co najmniej 2 kolejne cykle konsolidacyjne. Całkowitą remisję, zwłaszcza u pacjentów z uogólnionymi stadiami choroby, osiąga się rzadko.

przed 4 cyklem PCT, więc wymagane minimum całego programu leczenia to 6 cykli.

W leczeniu późnych nawrotów chłoniaka Hodgkina, które wystąpiły po dwóch latach całkowitej remisji, stosuje się te same zasady, co u chorych pierwotnych, tj. wybór programu leczenia zależy od stadium nawrotu, określanego tymi samymi metodami diagnostycznymi, co w badaniu wstępnym. Dużą trudność sprawia leczenie pacjentów z wczesnymi (do dwóch lat) nawrotami chłoniaka Hodgkina oraz pacjentów, którzy nie uzyskali całkowitej remisji w leczeniu podstawowym. Pacjentom w stadiach I-II z korzystnym rokowaniem nawrotów marginalnych (marginalnych), które wystąpiły w ciągu pierwszych 5 miesięcy po radioterapii, zaleca się dodatkowo napromienianie zwykłą dawką (40 Gy). Pozostali pacjenci wykazali zmianę chemioterapii.

W leczeniu wczesnych uogólnionych nawrotów po leczeniu skojarzonym, u pacjentów z opornością na leczenie pierwotne i pacjentów z ciągle nawracającymi postaciami chłoniaka Hodgkina, zaproponowano dużą liczbę schematów drugiej linii, a w ostatniej dekadzie chemioterapię wysokodawkową pod ochroną kości autotransplantacja szpiku lub komórki macierzyste (schematy 3-linia). Lomustyna (CCNU), etopozyd, tenipozyd i melfalan (Alkeran), sarkolizyna, cytarabina (Alexan) i preparaty platyny są szeroko stosowane w schematach drugiej linii.

Schematy drugiej linii leczenia chłoniaka Hodgkina: DexaBEAM: deksametazon - 8 mg 3 razy dziennie doustnie w dniach 1-10; karmustyna - 60 mg/m 2 i.v. w 2. dobie lub lomustyna - 80 mg/m 2 i.v. w 2. dobie; melfalan - 20 mg/m 2 IV w 3 dniu; etopozyd - 200 mg/m2 IV od 4 do 7 dnia; cytarabina – 100 mg/m2 co 12 godzin/w okresie od 4 do 7 dni; KSF - od 8 do 18 dnia. Cykl wznawia się 28 dnia. Po dwóch cyklach przeprowadzany jest etap wysokodawkowy. B-CAVe: bleomycyna - 5 mg/m2 dożylnie w dniach 1, 28, 35; lomustyna - 100 mg / m 2 doustnie pierwszego dnia; doksorubicyna - 60 mg/m2 dożylnie w 1. dobie; winblastyna - 6 mg/m2 dożylnie pierwszego dnia. Kurs powtarza się 42 dnia. SER: lomustyna 80 mg/m2 doustnie w dniu 1; etopozyd - 100 mg / m 2 kroplówki dożylnie od 1 do 5 dnia; prednemustyna - 60 mg/m 2 doustnie od 1 do 5 dnia. Kurs powtarza się 28 dnia.

Modyfikacja schematu CEP do podawania doustnego: PESS: prednizolon - 40 mg/m 2 dziennie doustnie od 1 do 7 dnia; etopozyd - 200 mg / m 2 dziennie wewnątrz od 1 do 3 dnia; chlorambucyl (leukeran) 20 mg/m 2 dziennie doustnie od dnia 1 do dnia 5; lomustyna (CCNU) 100 mg/m2 doustnie w dniu 1. Przerwa między cyklami 3 tygodnie. ABVD-ratunek dla pacjentów opornych na MORR i jego modyfikacje: doksorubicyna - 25 mg/m2 dożylnie w 1. i 14. dniu; bleomycyna - 10 mg / m2 dożylnie w 1. i 14. dniu; winblastyna - 6 mg / m2 dożylnie w 1. i 14. dniu; dakarbazyna - 175 mg/m 2 dziennie dożylnie od 1 do 5 dnia. Przerwa między cyklami 4-6 tygodni. MOPP / ABV (możliwe jest zastosowanie jednej z modyfikacji schematu MOPP w 1. tygodniu cyklu): mechloretamina (embichina) - 6 mg / m2 dożylnie w 1. dniu; winkrystyna (onkowina) - 1,4 mg / m2 dożylnie (maksymalnie 2 mg) pierwszego dnia; prokarbazyna (natulan) - 100 mg m 2 dziennie w środku od 1 do 7 dnia; prednizolon - 40 mg / m 2 dziennie w środku od 1 do 8 dnia; doksorubicyna (adriamycyna) - 35 mg / m2 dożylnie 8 dnia; bleomycyna - 10 mg/m2 dożylnie 8 dnia; winblastyna - 6 mg/m2 dożylnie w 8 dniu. Przerwa między cyklami 3 tygodnie. W drugiej linii stosowane są również schematy IGEV, ICE, IVAM. Schematy trzeciej linii (terapia wysokodawkowa + automielotransplantacja lub powrót komórek macierzystych):

BELKA: karmustyna (BCNU) - 300 mg/m2 dożylnie w dniu 1; etopozyd - 100-200 mg/m2 dożylnie w dniach 2-5; cytarabina - 200-400 mg/m2 dożylnie w dniach 2-5; melfalan - 140 mg/m2 dożylnie w 6. dobie; automielotransplantacja lub powrót komórek macierzystych w 7. dniu. Obecnie obserwuje się wzrost czynników niekorzystnych rokowniczo oraz wzrost częstości pierwotnych opornych postaci chłoniaka Hodgkina na leczenie cytostatyczne. Wszystko to prowadzi do pogorszenia efektu leczenia, niemożności jego realizacji w optymalnych dawkach i schematach. W rezultacie warunki remisji ulegają skróceniu, liczba nawrotów wzrasta, a średnia długość życia pacjentów maleje. Ostatnio szeroko stosowana jest chemioterapia wysokodawkowa z lub bez naświetlania przed autotransplantacją szpiku kostnego, chemioterapia wysokodawkowa

w połączeniu z wprowadzeniem rekombinowanego ludzkiego czynnika stymulującego tworzenie kolonii granulocytów, wysokodawkową chemioterapią z wykorzystaniem komórek autologicznych - prekursorów hematopoezy z krwi obwodowej.

Ocenę natychmiastowych wyników leczenia u pacjentów przeprowadza się na podstawie następujących kryteriów klinicznych.

Obiektywny efekt terapeutyczny ocenia się za pomocą badania fizykalnego, badania ultrasonograficznego i radiologicznego po 3. i 6. kursie badanych opcji terapii lekowej według kryteriów zalecanych przez WHO (Genewa, 1979):

Całkowita remisja - całkowite zniknięcie wszystkich klinicznych i laboratoryjnych objawów choroby nowotworowej przez okres co najmniej 4 tygodni; w przypadku hemoblastoz obejmujących szpik kostny konieczna jest całkowita normalizacja mielogramu i hemogramu;

Częściowa remisja - redukcja wszystkich mierzonych guzów o co najmniej 50% na okres co najmniej 4 tygodni;

Stabilizacja - redukcja ognisk nowotworowych o mniej niż 50% przy braku nowych zmian lub wzrost ognisk nowotworowych o nie więcej niż 25%;

Progresja – wzrost wielkości guzów o 25% lub więcej i/lub pojawienie się nowych zmian.

Dynamikę B-objawów zatrucia guzem ocenia się na podstawie ich obecności lub braku po 3 i 6 kursie badanych opcji farmakoterapii.

Wraz z kryteriami „przeżycia bez nawrotów” i „przeżycia całkowitego” w drugiej połowie lat 90. wprowadzono nowe kryteria oceny skuteczności leczenia: „przeżycie wolne od niepowodzeń leczenia” i „przeżycie wolne od zdarzeń”.

1. Przeżycie bez choroby(DFS – disease free survival) oblicza się od dnia stwierdzenia całkowitej remisji do dnia nawrotu choroby lub po dniach pojawienia się pacjenta. Przeżycie bez nawrotów charakteryzuje tylko grupę pacjentów, którzy osiągnęli całkowitą remisję i pokazuje, ilu z tych pacjentów ma szansę przeżyć określony okres bez objawów nawrotu choroby.

2. Przeżycie wolne od niepowodzenia leczenia(FFTF – brak niepowodzenia leczenia), liczony od początku leczenia do „nieudanego” leczenia lub do dnia ostatniego pojawienia się pacjenta. Pod „niepowodzeniem” leczenia odnosi się do: postępu w procesie leczenia; brak całkowitej remisji po zakończeniu całego programu leczenia

nia; recydywa; powikłania leczenia, które spowodowały jego zakończenie; śmierć z jakiejkolwiek przyczyny. Kryterium to charakteryzuje całą grupę pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie i pokazuje, jaka część z nich ma szansę przeżyć określony okres bez objawów choroby.

3. Przeżycie zależne od choroby(DSS – disease specific survival), liczony jest od dnia rozpoczęcia leczenia do dnia zgonu z powodu danej choroby lub do dnia ostatniego pojawienia się pacjenta. Kryterium to charakteryzuje całą grupę pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie i pokazuje, jaka część z nich mogłaby przeżyć określony czas, gdyby nie doszło do zgonów z powodu powikłań leczenia w okresie całkowitej remisji choroby.

4. Ogólne przetrwanie(OS – przeżycie całkowite) oblicza się od daty rozpoczęcia leczenia do zgonu z jakiejkolwiek przyczyny lub do dnia ostatniego pojawienia się pacjenta. Przeżycie całkowite charakteryzuje całą grupę pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie i pokazuje rzeczywiste przeżycie dla określonego okresu obserwacji.

5. przeżycie bez zdarzeń(EFS – przeżycie wolne od zdarzeń) oblicza się od daty rozpoczęcia leczenia do dowolnego zdarzenia „ujemnego” lub do daty ostatniego pojawienia się pacjenta. Pod zdarzeniem „negatywnym” rozumie się: progresję, brak całkowitej remisji po zakończeniu całego programu leczenia; powikłania leczenia, które spowodowały jego zakończenie; recydywa; śmierć z jakiejkolwiek przyczyny; pojawienie się drugiego guza lub innego późnego powikłania leczenia, które zagraża życiu pacjenta. Przeżycie wolne od zdarzeń charakteryzuje całą grupę pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie i odzwierciedla długość i jakość życia wszystkich pacjentów w tej grupie.

PROGNOZA

5-letnie przeżycie całkowite i bez nawrotów chorych z miejscowymi postaciami chłoniaka Hodgkina z nadprzeponową lokalizacją procesu wynosi około 90% przy złożonej terapii. W przypadku chłoniaka Hodgkina w stadium IIIA 5-letnie przeżycie całkowite i bez nawrotów wynosi ponad 80%, w stadium SB około 60%. Wskaźnik 5-letniego przeżycia całkowitego w stadium IV po leczeniu polichemioradioterapią wynosi około 45%. Według American Cancer Society, całkowite 5-letnie przeżycie pacjentów z chłoniakiem Hodgkina w latach 1975-1977. było 73%, w latach 1984-1986. -

79%, w latach 1996-2002 - 86%.

Badanie niepełnosprawności. Społeczne znaczenie rehabilitacji pacjentów z limfogranulomatozą

Przy korzystnym rokowaniu klinicznym kryteriami powrotu do pracy są:

Ogólny stan zadowalający;

„Wskazówki” psychologiczne;

Normalizacja parametrów hematologicznych i biochemicznych;

Kompleksowe leczenie powikłań.

Przy skutecznym niepełnym leczeniu czas trwania tymczasowej niepełnosprawności (TSD) może być dłuższy. Podczas przeprowadzania chemioterapii, dobrej tolerancji i braku powikłań wymagających leczenia między kursami, pacjenci są czasowo niepełnosprawni na ten okres. W pozostałych przypadkach oraz w trakcie chemioterapii u pacjentów z wątpliwym rokowaniem czasowa niezdolność do pracy nie powinna przekraczać 4 miesięcy, po czym należy skierować na badanie lekarskie i społeczne (MSE).

Przeciwwskazane rodzaje i warunki pracy:

Praca ciężka i umiarkowana;

Pracuj w gorących sklepach;

Praca w warunkach drgań lokalnych lub ogólnych. Wskazania do skierowania do OIT. ITU wysyła:

Pacjenci leczeni radykalnie po zakończeniu leczenia i rehabilitacji, w razie potrzeby zatrudnienie;

Pacjenci otrzymujący chemioterapię uzupełniającą i terapię hormonalną;

Pacjenci z nawrotem i pojawieniem się przerzutów odległych;

Do ponownej lub wczesnej kontroli. Standardy egzaminacyjne przy skierowaniu do ITU:

Kliniczne badanie krwi;

Biochemiczne wskaźniki krwi;

RTG klatki piersiowej, jeśli to konieczne - tomogramy;

Główne wskaźniki hemodynamiki;

USG wątroby.

W skierowaniu do OIT należy podać pełny opis guza i charakteru wykonanego leczenia, zgodnie ze wskazaniami – wnioskiem psychologa.

Badanie zdolności do pracy pozwala na ocenę stopnia niepełnosprawności, niewydolności społecznej oraz w razie potrzeby opracowanie programu rehabilitacji dla pacjentów z limfogranulomatozą.

CHŁONIAKI NIEHODGKIN

W ostatnich latach odnotowuje się stałą tendencję wzrostową zachorowalności na chłoniaki nieziarnicze (NHL). Jest to niejednorodna grupa histologicznie i biologicznie złośliwych nowotworów układu limfatycznego o niejasnej etiologii.

EPIDEMIOLOGIA

Na całym świecie NHL diagnozuje się obecnie u około 4,5 miliona osób, a 300 000 osób umiera na tę chorobę każdego roku. W krajach rozwiniętych zachorowalność wzrosła o ponad 50% w ciągu ostatnich 20 lat i pod względem tempa wzrostu wynosi 3-7% rocznie. Pewien wkład we wzrost zachorowalności na NHL miał wzrost średniej długości życia, poprawa jakości diagnostyki chłoniaków oraz epidemia HIV. Ale to może tłumaczyć tylko niewielką część wzrostu. Częstość NHL jest różna w różnych regionach świata: rzadko występują w Japonii, Indiach, Singapurze, bardzo często w USA, Kanadzie, Afryce. Występują różnice rasowe: osoby rasy kaukaskiej chorują znacznie częściej niż Afroamerykanie, a zwłaszcza częściej niż Japończycy. Szczyt zachorowalności na NHL w Europie odnotowano w Holandii i krajach skandynawskich. W ciągu ostatnich 4 dekad wzrost zachorowań miał charakter epidemiczny. Wzrost wynika głównie z agresywnych form. Wzrost zachorowalności na chłoniaki pierwotnego ośrodkowego układu nerwowego (OUN) jest częściowo związany z ich występowaniem u pacjentów z zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS), chociaż wzrost zachorowalności rozpoczął się przed epidemią AIDS i dotyczy populacji osób niezakażonych wirusem HIV. Odnotowano również geograficzne zróżnicowanie podtypów histologicznych NHL. Na przykład postać chłoniaka Burkitta występuje u dzieci w Afryce równikowej; wysoką częstość występowania chłoniaka żołądka obserwuje się w północnych Włoszech. Nosowa postać chłoniaka T-komórkowego jest szeroko rozpowszechniona w Chinach, chłoniak drobnokomórkowy jelita - w środku

Wschodnia białaczka T-komórkowa dorosłych (chłoniak) - w południowej Japonii i na Karaibach. W Azji i krajach rozwijających się odnotowano niską zachorowalność na chłoniaka grudkowego. U imigrantów azjatyckich mieszkających w Stanach Zjednoczonych przypadki chłoniaka grudkowego są mniej powszechne niż w populacji ogólnej. Opisano różnice geograficzne w rozmieszczeniu chłoniaków strefy płaszcza, niektórych chłoniaków T-komórkowych i pierwotnych chłoniaków pozawęzłowych.

Niemniej jednak, pomimo powyższych czynników przyczyniających się do wzrostu zachorowalności na chłoniaki, większości przypadków występowania NHL nie można było wyjaśnić wpływem pewnych czynników etiologicznych. W ostatnich latach coraz więcej badaczy zwraca uwagę na sytuację środowiskową na świecie.

Według RONTS im. N.N. Błochin z Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, w Rosji NHL stanowi 2,6% wszystkich nowotworów złośliwych; Rocznie wykrywanych jest 10-12 tysięcy nowych przypadków. Maksymalna zapadalność na NHL przypada na 70-79 lat. Istnieje liniowa zależność między wiekiem a występowaniem wszystkich postaci chłoniaków. U mężczyzn częstotliwość zbliżona do średniej (8,3 na 100 tys. ludności) wystąpiła w 2004 r. w grupie wiekowej 45-49 lat; u kobiet wskaźnik zaobserwowano w grupie wiekowej 50-54 lata. W wieku 75 lat i starszym standaryzowany współczynnik zapadalności na chłoniaki dla mężczyzn wynosił 27,0, dla kobiet 15,5. Chłoniaki są klasyfikowane jako formy onkonozologiczne, dzięki czemu wzrosła częstotliwość wykrywania chorób nowotworowych w późnych stadiach (Davydov M.I., 2006). Znaczące zróżnicowanie wskaźników statystycznych w poszczególnych regionach wiąże się z brakiem jednolitości w rejestracji różnych postaci chorób limfoproliferacyjnych, NHL często zalicza się do statystycznej kategorii „hemoblastoza”.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA

Przyczyna większości przypadków NHL jest nieznana, ale niektóre choroby genetyczne, zakaźne i czynniki środowiskowe mogą odgrywać rolę w rozwoju NHL. NHL najczęściej obserwuje się w nowotworach złośliwych u młodych osób z ataksją-teleangiektazją lub zespołem Wiskotta-Aldricha, a także u dzieci z zespołem limfoproliferacyjnym związanym z chromosomem X.

W światowej literaturze naukowej istnieje pewne ryzyko zachorowania na NHL u osób, których krewni pierwszego stopnia pokrewieństwa cierpieli na hemoblastozy. U osób z obciążoną historią dziedziczną ryzyko zachorowania na NHL wzrosło 2-3-krotnie. Być może wynika to z dziedziczenia cech układu odpornościowego i (lub) zależy od zwiększonej podatności genetycznej na działanie rakotwórczych czynników środowiskowych.

Częstość występowania NHL jest związana z różnymi czynnikami etiologicznymi, przy czym szczególną rolę odgrywa zakażenie wirusem HIV. Niedobór odporności, w tym stany wrodzone i nabyte, może być bezwarunkowym czynnikiem ryzyka w NHL. U osób zakażonych wirusem HIV zachorowalność na NHL jest 100 razy wyższa niż w populacji ogólnej. Najczęstszym występowaniem u tych pacjentów jest NHL z komórek B, głównie chłoniaki z dużych komórek i chłoniaki Burkitta z zajęciem pozawęzłowym, na przykład mózgu.

Czynniki zakaźne, takie jak wirus limfocytarny typu I (HTLV-I), EBV, H. pylori i prawdopodobnie wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) może zwiększać ryzyko rozwoju NHL. W przypadku chłoniaka Burkitta wirus Epsteina-Barra (EBV) jest jednym z głównych czynników ryzyka. HTLV-I należy do grupy retrowirusów i ma zasięg epidemiczny w południowej Japonii i na Karaibach. Zakażenie w dzieciństwie jest ściśle skorelowane z rozwojem białaczki T-komórkowej i chłoniaka w późniejszym życiu. Przewlekła infekcja żołądka H. pylori związane z 6-krotnie zwiększonym ryzykiem MALT, chłoniaka żołądka (tkanka limfoidalna związana z błoną śluzową). Istnieją również dowody na związek zapalenia wątroby typu C z niektórymi chłoniakami z komórek B. Wyniki badań epidemiologicznych są niejednoznaczne: prace o dodatniej korelacji między wirusowym zapaleniem wątroby typu C a rodzajem NHL przeplatają się z publikacjami, w których nie stwierdzono takiego związku.

Pacjenci otrzymujący leczenie immunosupresyjne guzów litych (chemioterapia i radioterapia) lub przeszczep szpiku kostnego są narażeni na 30 do 50 razy większe ryzyko rozwoju NHL. Wynika to z braku równowagi w proliferacji limfocytów, a także aktywacji utajonej infekcji EBV.

Styl życia odgrywa ważną rolę w rozwoju chłoniaków. Zwiększone ryzyko NHL wiąże się ze spożywaniem białek zwierzęcych,

mięso, tłuszcz. Wręcz przeciwnie, stosowanie dużej ilości owoców i warzyw o wysokiej zawartości karotenu prowadzi do jego spadku. Wpływ alkoholu i palenia na rozwój NHL jest niejednoznaczny. Według niektórych badaczy promieniowanie słoneczne jest związane z rozwojem chłoniaków.

LIMFOGENEZA I GENETYKA MOLEKULARNA

Zrozumienie prawidłowego różnicowania limfocytów pozwoli na lepsze zrozumienie morfologii, immunofenotypu i klinicznego przebiegu chłoniaków. Wiadomo, że limfocyty różnicują się z niedojrzałych komórek macierzystych w szpiku kostnym. Na etapie rearanżacji genów immunoglobulin i receptorów komórek T limfoblasty (komórki B o dużych rozmiarach) aktywnie proliferują, aż stają się limfocytami B (dojrzałymi komórkami efektorowymi szpiku kostnego). Dalsze dojrzewanie następuje w węzłach chłonnych i pęcherzykach pozalimfatycznych. W centrum zarodkowym węzłów chłonnych, pod wpływem antygenów, limfocyty przekształcają się w immunoblasty lub centroblasty (duże komórki proliferujące). W tym czasie w regionach zmiennych genów immunoglobulin pojawia się wiele mutacji punktowych, co zapewnia ich specyficzność antygenową. Powstawanie centrum rozmnażania i powstawanie komórek plazmatycznych wytwarzających IgG następuje dzięki centrocytom (małe nieproliferujące limfocyty). Niektóre z nich migrują i tworzą strefy brzeżne otaczające aktywowane pęcherzyki; tam pozostają jako komórki pamięci B.

Komórki, które różnicują się w limfocyty T, dzieli się na 3 typy efektorowych limfocytów T specyficznych dla antygenu: CD4 (pomocnicze i cytotoksyczne limfocyty T), CD8 (supresorowe i cytotoksyczne limfocyty T) oraz limfocyty T pamięci. Różnicowanie i dojrzewanie zależą od zmian genetycznych zachodzących w komórce. CD (antygeny Clusterof-differentiation) to antygeny receptora powierzchniowego zaangażowane w różnicowanie; są wykrywane przy użyciu specyficznych przeciwciał. W przypadku limfocytów T i B antygeny są różne i zmieniają się podczas różnicowania. CD pełnią kilka funkcji w dojrzewaniu limfocytów, w tym rozpoznawanie i adhezję do innych genów i cząsteczek. Antygeny CD limfocytów T obejmują: CD3 oddziałujące z receptorami T i zaangażowane

w sygnalizacji, wiązanie CD4 z cząsteczkami MHC klasy II, CD5, CD8 rozpoznające cząsteczki MHC klasy I i CD45. CD z komórek B: obejmuje CD19 i CD20 zaangażowane w transdukcję sygnału. Limfoblasty charakteryzują się ekspresją końcowej deoksynukleotydylotransferazy i antygenu powierzchniowego CD34, ale nie posiadają antygenów komórek B i T. Dojrzałe komórki plazmatyczne tracą antygeny komórek B i nabywają antygen CD38.

Tak więc w procesie dojrzewania limfocyty przechodzą złożoną ścieżkę różnicowania, co zapewnia wykonywanie ich nieodłącznych funkcji w układzie odpornościowym organizmu. Jeśli ten bieg wydarzeń zostanie naruszony, pojawiają się nowotwory złośliwe o charakterze limfoidalnym.

Złośliwa transformacja komórek opiera się na takich zjawiskach, jak naruszenie mechanizmów regulacji funkcjonowania genów i stabilności genomu. Pewną rolę w rozwoju NHL odgrywają defekty odpowiedzi immunologicznych, takie jak brak równowagi w produkcji cytokin, a także zaburzenia genetyczne w przegrupowaniu immunoglobulin receptorów limfocytów T.

Uszkodzenia genetyczne w chłoniakach można podzielić na 2 szerokie kategorie: aktywację protoonkogenów i inaktywację genów supresorowych nowotworów. Na progresję choroby wpływa wrażliwość na autokrynne czynniki wzrostu wraz z odpornością na sygnały antyproliferacyjne, unieśmiertelnienie, unikanie apoptozy, inwazji, przerzutów, angiogenezy, a szczególne miejsce zajmują czynniki mikrośrodowiska nowotworu.

Głównym mechanizmem aktywacji protoonkogenów w guzach limfatycznych są translokacje chromosomalne. Często na jednym z chromosomów partnerskich, w pobliżu miejsca rekombinacji, znajduje się protoonkogen, który w typowym przypadku nie ulega zmianie strukturalnej, ale zaburzona jest regulacja jego ekspresji. Przedstawiony wariant translokacji może być przeciwstawny translokacji w ostrej białaczce ze względu na fuzję dwóch genów i powstanie produktu chimerycznego o nowych właściwościach onkogennych. Oba zaangażowane geny są strukturalnie zmienione. W NHL protoonkogen najczęściej przemieszcza się w rejon loci genu immunoglobuliny i podlega wpływowi elementów heterologicznych regulujących ekspresję genów na chromosomie partnerskim. Prowadzi to do stałej ekspresji protoonkogenu, niezależnej od normalnych bodźców (podczas gdy normalnie jego ekspresja zachodzi

tylko w odpowiedzi na te bodźce) lub na niespecyficzny wzrost ekspresji protoonkogenu (podczas gdy normalnie jego ekspresja jest bardzo słaba). Znacznie rzadziej aktywacja protoonkogenów w chłoniakach następuje przez inne mechanizmy niezwiązane z powstawaniem translokacji. Translokacje zachodzą losowo iw większości przypadków nie prowadzą do niczego: komórki przenoszące translokacje po prostu umierają. Guz pojawia się, gdy translokacja jest „właściwa”, tj. pojawia się losowo w pewnej subpopulacji limfocytów na pewnym etapie rozwoju.

Obecnie zgromadzono wiele danych na temat molekularnej struktury genetycznej niektórych nowotworów i ustalono markery molekularne, które są stale wykrywane i charakterystyczne dla każdej formy nozologicznej. W oparciu o współczesną wiedzę o naturze chorób wieloczynnikowych, do których należą chłoniaki, przyjmuje się, że całość genów odpowiedzialnych za predyspozycje do nich tworzy sieć powiązanych ze sobą elementów, których wynik oddziaływania na poziomie produktów białkowych determinuje biochemiczna indywidualność osoby. W zależności od tego, jednostka rozwija wrodzoną wysoką lub niską predyspozycję do określonej choroby, co w przypadku działania odpowiednich czynników środowiska zewnętrznego i wewnętrznego prowadzi do rozwoju patologii. Jedną z przyczyn zmienności mechanizmów progresji nowotworu jest obecność polimorfizmu genetycznego. Różne warianty locus polimorficznego mogą wpływać na osłabienie lub wzmocnienie funkcji genu; co z kolei może przyczynić się do rozwoju choroby w określonych warunkach lub wpłynąć na podatność organizmu na niektóre formy leków.

Analiza prac przeprowadzonych w związku z poszukiwaniem genetycznych markerów predyspozycji do chłoniaków pozwoliła zidentyfikować kilka grup funkcjonalnych genów w oparciu o ich potencjalną rolę biologiczną (ryc. 26.2). Jedna grupa obejmuje geny zaangażowane w utrzymanie integralności i metylacji genomu. Polimorficzne warianty tych genów mogą zmieniać częstotliwość aberracji chromosomowych, wydajność naprawy DNA i stan metylacji DNA. Kolejną dużą grupę reprezentują geny wpływające na aktywność życiową i wzrost limfocytów B, w tym geny cytokin prozapalnych i regulatorowych oraz geny, które

Ryż. 26.2. Geny zaangażowane w patogenezę NHL

zaangażowany w naturalną odporność, stres oksydacyjny, utrzymanie homeostazy energetycznej i produkcję hormonów. Trzecia grupa obejmuje geny, których produkty biorą udział w metabolizmie ksenobiotyków. A to tylko kilka genów, które są badane na świecie.

KLASYFIKACJA CHŁONIAKÓW.

MORFOLOGIA I IMMUNOFENOTYP

W 2001 roku WHO opublikowała klasyfikację chłoniaków, opartą na europejsko-amerykańskiej klasyfikacji guzów limfatycznych (klasyfikacja REAL), opublikowaną w 1994 roku przez międzynarodową grupę ds. badań chłoniaków. Warunkiem jego powstania była różnorodność cech morfologicznych, immunofenotypowych i genetycznych molekularnych. Nie odzwierciedla jednak związku genetycznego ani zależności hierarchicznej, a jedynie jest listą rubryk klinicznych i morfologicznych.

Klasyfikacja WHO (2001)

Guzy z komórek B

I. Nowotwory z prekursorów W -limfocyty.

Białaczka/chłoniak limfoblastyczny z komórek progenitorowych (ostra białaczka limfoblastyczna z komórek progenitorowych).

II. dojrzały W guzy -komórkowe (guzy z komórek B o fenotypie dojrzałych limfocytów).

1. Przewlekła białaczka limfocytowa/chłoniak z małych limfocytów.

2. Białaczka prolimfocytowa z komórek B.

3. Chłoniak limfoplazmatyczny.

4. Chłoniak śledziony strefy brzeżnej.

5. Białaczka włochatokomórkowa.

6. Szpiczak komórek plazmatycznych.

7. Gammopatia monoklonalna o niepewnym potencjale.

8. Samotna plazmocytoma kości.

9. Plazocytoma pozakostna.

10. Pierwotna amyloidoza.

11. Choroba łańcucha ciężkiego.

12. Pozawęzłowy chłoniak strefy brzeżnej z komórek B (chłoniak tkanki limfatycznej związanej z błoną śluzową; chłoniak MALT).

13. Węzłowy chłoniak z komórek B strefy brzeżnej.

14. Chłoniak grudkowy.

15. Chłoniak z komórek strefy płaszcza.

16. Rozlany chłoniak z dużych komórek B.

17. Chłoniak z dużych komórek B śródpiersia.

18. Wewnątrznaczyniowy chłoniak z dużych komórek B.

19. Pierwotny chłoniak jam surowiczych.

20. Chłoniak/białaczka Burkitta.

III. Procesy limfoproliferacyjne komórek B o niepewnym potencjale nowotworowym.

1. Ziarniniak limfatyczny.

2. Potransplantacyjna choroba limfoproliferacyjna, polimorfokomórkowa.

Guzy z komórek T

I. Nowotwory z prekursorów limfocytów T.

Białaczka limfoblastyczna/chłoniak T z progenitorowych limfocytów T (ostra białaczka limfoblastyczna z progenitorowych limfocytów T).

II. Guzy z komórek T i NK z fenotypem dojrzałych limfocytów.

Białaczki i pierwotne rozsiane chłoniaki:

1. Białaczka prolimfocytowa T-komórkowa.

2. Białaczka z komórek T z dużych ziarnistych limfocytów.

3. Agresywna białaczka z komórek NK.

4. Białaczka/chłoniak z komórek T dorosłych. Chłoniaki skórne

1. Grzybica grzybicza.

2. Zespół Cesariego.

3. Pierwotny skórny chłoniak anaplastyczny z dużych komórek.

4. Papuloza limfatyczna.

III. Inne chłoniaki pozawęzłowe.

1. Pozawęzłowy chłoniak z komórek NK/T typu nosowego.

2. Chłoniak T-komórkowy typu enteropatii.

3. Chłoniak z komórek T wątroby.

4. Chłoniak T-komórkowy tkanki podskórnej podobny do panniculitis.

IV. Chłoniaki węzłów chłonnych.

1. Chłoniak angioimmunoblastyczny z komórek T.

2. Chłoniak z komórek o immunofenotypie obwodowych limfocytów T, nieokreślony.

3. Chłoniak anaplastyczny z dużych komórek.

v. Guz o nieokreślonym zróżnicowaniu. Blastyczny chłoniak z komórek NK.

cechy morfologiczne,łączenie chłoniaków w grupy o podobnej strukturze histologicznej:

1) proliferacja komórek blastycznych;

2) rozproszona proliferacja małych komórek;

3) rozlana proliferacja dużych komórek;

4) grudkowy wzrost tkanki limfatycznej;

5) guzkowaty charakter wzrostu tkanki nowotworowej;

6) morfologia anaplastyczna komórek limfoidalnych;

7) rozlana polimorfokomórkowa proliferacja limfoidalna;

8) struktura guza podobna do limfogranulomatozy. chłoniaki limfoblastyczne z komórek progenitorowych limfocytów B,

chłoniaki limfoblastyczne z komórek progenitorowych limfocytów T i blastoidalny wariant chłoniaka z komórek strefy płaszcza. Rozproszona proliferacja komórek limfoidalnych o morfologii blastycznej charakteryzuje się zastąpieniem tkanki węzłów chłonnych raczej monotonną proliferacją komórek średniej wielkości (1,5-2 razy większych niż rdzeń małego limfocytu). Jądra tych komórek są okrągłe, mają regularny kształt lub nierówne, czasem ząbkowane kontury. Cytoplazmę można zobaczyć jako wąską szarawą obwódkę. Wiele figur mitotycznych. Kluczową cechą determinującą morfologię blastów komórek nowotworowych jest budowa jądra. Heterochromatyna w jądrze ma jednorodną, ​​pylistą, ziarnistą lub drobnoziarnistą strukturę. W niektórych przypadkach wyraźnie widoczna jest siateczkowata i delikatnie zapętlona struktura chromatyny, która wygląda jak cienkie włókna. Heterochromatyna jest równomiernie rozmieszczona w jądrze. Jądra zawierają 1-3 małe polimorficzne jąderka. W niektórych przypadkach blasty mogą zawierać raczej grubą chromatynę w jądrach w postaci małych grudek o nieco innej wielkości; chromatyna może być rozprowadzana w coraz większej ilości w pobliżu błony jądrowej. Badanie histologiczne nie pozwala na różnicowanie chłoniaków limfoblastycznych, które różnią się przynależnością do linii komórek B lub T.

Chłoniaki limfoplazmatyczne, limfocytowe, grudkowe i chłoniaki z komórek B strefy brzeżnej. Przy rozproszonej proliferacji małych komórek limfoidalnych zwykle stwierdza się objętościowe masy guza o monotonnej strukturze, zastępujące zorganizowaną tkankę limfoidalną. Charakteryzuje się naciekającym wzrostem poza torebkę węzła chłonnego do okołowęzłowej tkanki tłuszczowej, monomorficznym składem komórkowym i mniej lub bardziej wyraźnymi objawami atypii komórkowej. Problemy diagnostyczne pojawiają się przy badaniu małych lub silnie zdeformowanych próbek biopsyjnych, gdy trudno jest ocenić strukturę tkanki i strukturę komórek.

Chłoniaki grudkowe. Wzrost grudkowy tkanki limfatycznej oznacza charakter komórek B guza lub procesu hiperplastycznego, dlatego nie ma potrzeby badania immunohistochemicznego z przeciwciałami przeciwko antygenom B-liniowym.

Pęcherzyki nowotworowe w chłoniakach grudkowych znajdują się we wszystkich strefach anatomicznych węzła chłonnego. Mieszki włosowe mają często jednolity kształt i mniej więcej tej samej wielkości, co różni się od pęcherzyków reaktywnych w procesach przerostowych w węzłach chłonnych. Pęcherzyki nowotworowe mogą być zlokalizowane tak blisko, że deformują się nawzajem i przybierają nieco wielokątny kształt. Niemniej jednak, pomiędzy grudkami w chłoniaku grudkowym, prawie zawsze można odróżnić mniej lub bardziej wyraźną strefę T, która zawiera małe limfocyty, żyłki pozawłośniczkowe.

Dokładne badanie pod dużym powiększeniem przestrzeni międzypęcherzykowych w chłoniakach grudkowych zawsze umożliwia wykrycie centrocytów - małych komórek kanciastych, które normalnie nie znajdują się poza grudkami limfatycznymi, oraz dużych komórek limfoidalnych z objawami atypii w postaci jąder z głębokimi wyciskami i nieregularne kontury jądra.

Pęcherzyki nowotworowe nie są otoczone warstwą małych limfocytów zwaną strefą płaszcza. Wyraźne koncentryczne warstwy małych komórek limfoidalnych są znakiem charakterystycznym dla procesu hiperplastycznego.

Centrocyty i centroblasty tworzą dość jednorodną mieszaninę; w przypadku pęcherzyków nowotworowych polaryzacja struktury jest nietypowa. Aktywność mitotyczna i proliferacyjna (Ki-67) komórek chłoniaka grudkowego jest zwykle niska, prawie zawsze mniejsza niż w pęcherzykach reaktywnych. Makrofagi w tkance chłoniaka grudkowego prawie nie fagocytują, natomiast w reaktywnych ośrodkach rozmnażania pęcherzyków łatwo jest wykryć fagocytozę fragmentów substancji jądrowej. Pozakomórkowe złogi białek eozynofilowych są również rzadko spotykane w pęcherzykach nowotworowych, co odróżnia chłoniaka od zmian reaktywnych.

Chłoniak angioimmunoblastyczny z limfocytów T i chłoniak z obwodowych limfocytów T o immunofenotypie, nieokreślony, pozawęzłowy chłoniak z limfocytów NK/T typu nosowego, chłoniak z limfocytów T typu podskórnego zapalenia tkanki podskórnej i chłoniak z limfocytów T typu enteropatii. We wstępnej diagnostyce histologicznej za potwierdzenie przynależności NHL o wielopostaciowej strukturze komórek do typu limfocytów T należy uznać następujące objawy morfologiczne: 1) rozlany wzrost chłoniaka ze zmianą w początkowych stadiach rozwoju nowotworu w strefa przykorowa; 2) wygląd

duża liczba żyłek postkapilarnych z obrzękiem śródbłonka; 3) zagnieżdżony widok lokalizacji (kompartmentalizacja) komórek nowotworowych z tworzeniem grup oddzielonych cienkimi wiązkami włókien kolagenowych; 4) duże zróżnicowanie wielkości i kształtu jąder, brak komórek z rozszczepionymi jądrami; 5) z jasną cytoplazmą i przezroczystą błoną, czasami tworzą wzór „bruku”; 6) obecność komórek polimorficznych, w tym podobnych do komórek Bieriezowskiego-Reeda-Sternberga; 7) domieszka histiocytów, komórek nabłonkowych, leukocytów eozynofilowych, komórek plazmatycznych.

Struktura angioimmunoblastyczna chłoniaka T-komórkowego charakteryzuje się obecnością pęcherzyków resztkowych w zajętym węźle chłonnym, często te pęcherzyki wyglądają jak „wypalone”, tj. te, które są małe, z niewielką liczbą aktywowanych komórek w swoim składzie na tle zwłóknienia i hialinozy. Inną cechą jest ogniskowa proliferacja pęcherzykowych komórek dendrytycznych, która jest szczególnie intensywna w pobliżu żyłek zakapilarnych z obrzękiem śródbłonka. Charakter komórek T guza potwierdza ekspresja antygenów liniowych T przez komórki limfoidalne małych, średnich i dużych rozmiarów. Często występują duże aktywowane komórki B, które wraz z małymi limfocytami B, komórkami plazmatycznymi, histiocytami i granulocytami eozynofilowymi należą do składnika reaktywnego.

Chłoniaki z komórek o immunofenotypie obwodowych limfocytów T, nieokreślone, mogą znacznie różnić się organizacją tkanek i składem komórkowym u pacjentów. Umożliwia to wyizolowanie wariantów histologicznych (cytologicznych) w guzie o immunofenotypie obwodowych limfocytów T: komórki pleomorficzne, komórki limfoepitelioidalne, strefy T. Jednak znaki różnicowe nie są bardzo specyficzne i nie mają wyraźnego związku z klinicznym przebiegiem guza, dlatego w praktyce nie jest konieczny wybór wariantów histologicznych.

Struktura histologiczna i skład cytologiczny pozawęzłowych chłoniaków z komórek T i NK bez istotnych cech mogących mieć różnicującą wartość diagnostyczną. Pozawęzłowy chłoniak z komórek NK/T typu nosowego charakteryzuje się angiocentrycznym i angiodestrukcyjnym rozrostem guza, co powoduje rozległą martwicę krążenia, ale cechy te można znaleźć w innych nowotworach. Cytotoksyczne właściwości komórek nowotworowych stają się kolejne

przyczyna martwicy w guzie, a także zaprogramowana śmierć komórek - apoptoza.

Diagnostyka immunologiczna chłoniaków polega na szczegółowym badaniu antygenów błony i cytoplazmy komórek nowotworowych w celu określenia pochodzenia chłoniaka (komórki B lub T) oraz stadium, w którym zatrzymano ich normalny rozwój. Trwa porównanie immunofenotyp(tj. zestaw markerów) komórek nowotworowych o immunofenotypie normalnego analogu komórkowego. Podczas powstawania chłoniaka nowotworowe komórki limfoidalne nabierają niezwykłych (zwykle prawie nieobecnych) cech immunologicznych i częściowo tracą typowe antygeny.

Chłoniaki z komórek B i T dzielą się na 2 duże grupy: chłoniaki progenitorowe i chłoniaki obwodowe. Uwzględnia to monoklonalny lub monotypowy charakter proliferacji guza limfoidalnego i jego odmienność od normalnych komórek węzła chłonnego. Najczęstszą cechą chłoniaków z komórek B jest monoklonalny charakter złośliwych komórek B jako polipeptydów łańcucha lekkiego immunoglobuliny (κ lub λ).

Często NHL są pochodzenia limfocytów B, wykazując ekspresję antygenów komórek pan-B (>90%): CD19, CD20, CD22, zwykle w połączeniu z HLA/DR i powierzchniowymi cząsteczkami immunoglobulin. Obecność innych antygenów limfocytów B (CD5, CD10, CD38, CD23 itd.) pozwala z największą pewnością ustalić podwariant limfocytów B NHL, który stanowi podstawę doboru odpowiedniej taktyki leczenia (>90%) .

Guzy komórek T charakteryzują się obecnością CD4, CD7, CD8. Dodatkowe cechy immunofenotypowe przyczyniają się do diagnostyki różnicowej różnych wariantów NHL.

DIAGNOZA I OBRAZ KLINICZNY

Rozpoznanie guza tkanki limfatycznej powinno opierać się na badaniu histologicznym i immunohistochemicznym wycinka z biopsji, wywiadzie, stanie obiektywnym, danych laboratoryjnych w celu określenia stopnia zaawansowania i dalszego planowania leczenia.

Anamneza choroby i obiektywny status pacjenta są podstawowymi czynnikami oceny jego stanu i przepisania niezbędnych badań. Badanie powinno koncentrować się na czasie trwania i częstości zachorowań

(nagłe zmniejszenie wcześniej powiększonych węzłów chłonnych, które często obserwuje się w przypadku chłoniaka grudkowego). Obecność pewnych objawów będzie charakteryzować rokowanie przebiegu choroby i odpowiedź na leczenie. Należą do nich gorączka, wieczorne poty i niewyjaśniona utrata wagi. Ognisko guza pierwotnego może być zlokalizowane w węzłach chłonnych (zmiana węzłowa) lub w innych narządach i tkankach (zmiana pozawęzłowa).

Rozprzestrzenianie następuje przez przerzuty limfogenne i krwiopochodne. Objawy kliniczne zależą od lokalizacji ognisk nowotworowych. Najczęściej pierwszym objawem choroby jest pokonanie węzłów chłonnych (45-50% przypadków); jednocześnie znacznie częściej w procesie biorą udział obwodowe węzły chłonne (35-38%) niż śródpiersiowe, zaotrzewnowe i śródbrzuszne. Węzły chłonne mogą osiągać duże rozmiary (ryc. 26.3), łączyć się w konglomeraty - tak zwana „zmiana docelowa” lub „masywna”, gdy rozmiar jednego z węzłów chłonnych / konglomeratów przekracza 7 cm i (lub) guz w śródpiersie jest widoczne na zdjęciu rentgenowskim w projekcji bezpośredniej. Klęska węzłów chłonnych śródpiersia może objawiać się dusznością, kaszlem, obrzękiem twarzy, zespołem SVC. Wraz z lokalizacją procesów w węzłach chłonnych zaotrzewnowych i krezkowych można zauważyć ból brzucha, obrzęk kończyn dolnych. Ogniska pozawęzłowe często występują w przewodzie pokarmowym, pierścieniu limfatycznym Pirogova-Waldeyera, skórze, ośrodkowym układzie nerwowym, rzadziej w opłucnej, płucach, kościach, tkankach miękkich itp. Na podstawie skarg pacjentów

a b

Ryż. 26.3. NHL. Konglomerat węzłów chłonnych na szyi po prawej stronie: a - widok z przodu; b - widok z boku

Ponadto możesz w przybliżeniu określić poziom uszkodzenia (ból w klatce piersiowej, brzuchu lub kościach). Na przykład objawy chłoniaka OUN obejmują ból głowy, letarg, centralne objawy neurologiczne, parestezje lub paraliż.

Fizyczne metody badawcze (badanie, palpacja, osłuchiwanie) z badaniem wszystkich grup obwodowych węzłów chłonnych umożliwiają ocenę zaangażowania w proces pierścienia gardłowego, tarczycy, jamy opłucnej (zapalenie opłucnej), jamy brzusznej (hepatomegalia, splenomegalia , wodobrzusze), skóra (ryc. 26,4 , 26,5).

Laboratoryjne metody badawcze powinny obejmować pełną morfologię krwi i jej analizę biochemiczną, a w celu oceny funkcji nerek i wątroby oznaczanie w surowicy krwi stężenia glukozy, wapnia, albuminy, LDH i P 2 -mikroglobuliny. Celem tych badań jest pomoc w ustaleniu rokowania (np. LDH, P2-mikroglobulina, albumina) oraz identyfikacja nieprawidłowości w funkcjonowaniu innych narządów, które mogą skomplikować leczenie (np. niewydolność nerek lub wątroby).

Rozpoznanie należy postawić na podstawie badania histologicznego i immunohistochemicznego biopsji (ryc. 26,6, 26,7). Materiał do badania morfologicznego węzła chłonnego można uzyskać za pomocą biopsji – aspiracji (zawiesina komórek), nakłucia (kolumna tkankowa), otwartego nacięcia (fragment węzła chłonnego) i otwartego wycięcia

Ryż. 26.4. NHL. Uszkodzenie węzłów chłonnych pachowych po lewej stronie, specyficzna zmiana skórna

Ryż. 26.5. NHL. Uraz oczodołu, proliferacja i deformacja lewej gałki ocznej

Ryż. 26.6. Biopsja u pacjenta z NHL

Ryż. 26.7. Nakłucie mostka u pacjenta z NHL

(cały węzeł chłonny lub konglomerat węzłów chłonnych). Badanie histologiczne biopsji węzłów chłonnych, podobnie jak wszystkich innych narządów i tkanek, opiera się na szczegółowym badaniu struktury tkanki (architektonika) i składu komórkowego biopsji. Badanie cytologiczne jest bardzo pouczające i powinno być szeroko wykonywane w warunkach ambulatoryjnych. Znaczenie tej metody ostatnio wzrosło, ponieważ opracowano skuteczne metody immunofenotypowania preparatów cytologicznych. Jednak badanie histologiczne biopsji tkanki guza z immunofenotypowaniem należy uznać za ostateczne. Weryfikacja cytologiczna jest dozwolona tylko w przypadkach, gdy pobranie materiału do badania histologicznego wiąże się z dużym zagrożeniem życia.

Badanie immunohistochemiczne guzów tkanki limfatycznej jest metodą z wyboru, jeśli wymagana jest diagnostyka różnicowa guzów z wyraźnym podobieństwem struktury histologicznej. Oprócz biopsji diagnostycznej wszyscy pacjenci powinni zostać poddani biopsji trepanowej szpiku kostnego. Zaangażowanie szpiku kostnego w proces nowotworowy zależy od podtypu chłoniaka. Tak więc 70% pacjentów z chłoniakiem limfoplazmatycznym i chłoniakiem strefy płaszcza ma zajęcie szpiku kostnego, 50% z chłoniakiem grudkowym i około 15% pacjentów z chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B.

W niektórych sytuacjach wskazane jest badanie cytologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego. Obejmują one zajęcie zatok, zajęcie jąder, chłoniaka zewnątrzoponowego i prawdopodobnie

zajęcie szpiku kostnego w chłoniaku wielkokomórkowym. Przy takich wariantach zmiany prawdopodobieństwo rozprzestrzenienia się procesu do opon mózgowo-rdzeniowych jest dość wysokie, dlatego wykonanie diagnostycznego nakłucia lędźwiowego jest uzasadnione. Ponadto ten ostatni jest często zalecany pacjentom z bardzo agresywną histologią i pacjentom zakażonym wirusem HIV. Jeśli podejrzewasz uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego lub obwodowego układu nerwowego, konieczna jest konsultacja z neurologiem.

Wiarygodnym potwierdzeniem zmiany nowotworowej aparatu limfatycznego pierścienia Waldeyera są dane z fibrolaryngoskopii z biopsją dotkniętych obszarów. Badanie rentgenowskie (najlepiej CT) klatki piersiowej pozwala wyjaśnić stan węzłów chłonnych śródpiersia (limfadenopatię śródpiersia obserwuje się średnio u 15-25% pacjentów, z wyjątkiem pierwotnego NHL śródpiersia lub progenitorowego chłoniaka limfoblastycznego, w którym jest to pierwszy lub główny objaw choroby ) i zidentyfikować miąższową chorobę płuc, obserwowaną w 3-6% przypadków. Rozwój specyficznego zapalenia opłucnej obserwuje się rzadko (8-10%), głównie w agresywnym i bardzo agresywnym NHL lub jest jedynym objawem klinicznym w pierwotnym NHL z limfocytów B błon surowiczych (chłoniak wysiękowy pierwotny). Dowodem na nowotworowy charakter zapalenia opłucnej jest badanie cytologiczne wysięku.

Dane o wysokiej częstości występowania zajęcia przewodu pokarmowego (15-25%) sprawiają, że konieczne jest wykonanie prześwietlenia żołądka lub (najlepiej) gastroskopii z wielokrotnymi biopsjami podejrzenia błony śluzowej. W przypadku wykrycia określonej zmiany w żołądku obowiązkowe jest prześwietlenie wszystkich części jelita, ponieważ u 4% pacjentów w tym przypadku możliwe jest łączne zaangażowanie kilku części VCT. Wszyscy pacjenci, niezależnie od klinicznych objawów choroby stwierdzonych w momencie rozpoznania, poddawani są USG jamy brzusznej i miednicy małej.

Niezbędnym etapem badania jest tomografia komputerowa ze wzmocnieniem kontrastowym i (lub) rezonans magnetyczny szyi, śródpiersia, jamy brzusznej i miednicy małej. Metody te pozwalają nie tylko na pełniejsze określenie rozległości zmiany, ale także na obiektywną ocenę skuteczności terapii. Również MRI jest

metoda z wyboru w przypadku uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i (w mniejszym stopniu) szpiku kostnego, przy czym trepanobiopsja nie jest wykluczona.

Scyntygrafię zaleca się w przypadku podejrzenia uszkodzenia kości, śledziony, a także w celu różnicowania zwłóknienia i resztkowego aktywnego (pozostałego) guza po leczeniu. Do diagnozy chłoniaków stosuje się 67 Ga, który wiąże się z receptorami transferyny w komórkach nowotworowych. PET to technika obrazowania oparta na aktywności glikolitycznej, która jest zwiększona w tkankach nowotworowych, w tym chłoniakach. PET pozwala na badanie całego ciała przy mniejszym obciążeniu dawką niż CT. Metoda charakteryzuje się dużą swoistością, pozwala z większym prawdopodobieństwem odróżnić procesy nienowotworowe od konkretnej zmiany.

Diagnostyka różnicowa NHL przeprowadza się z limfadenopatią o różnej etiologii, limfogranulomatozą, przerzutami nowotworowymi, ostrą białaczką, przewlekłą białaczką limfocytową. Bakteryjne zapalenie węzłów chłonnych można zaobserwować w różnych chorobach - takich jak AIDS, gruźlica itp. Zapalenie węzłów chłonnych pierwotniakowe (z toksoplazmozą) i grzybicze (z promienicą) jest stosunkowo rzadkie. Możliwy wirusowy charakter zapalenia węzłów chłonnych w mononukleozie zakaźnej, grypie, różyczce. Zapalenie węzłów chłonnych może być miejscowe, w okolicy bramy infekcyjnej (grypa, ból gardła) lub uogólnione (posocznica). Diagnostyka różnicowa opiera się na badaniu immunomorfologicznym węzła chłonnego.

Określanie rozpowszechnienia (staging). Międzynarodowy wskaźnik predykcyjny

Stopień zaawansowania NHL wykorzystuje klasyfikację kliniczną Ann Arbor, pierwotnie opracowaną dla chłoniaka Hodgkina. Klasyfikacja TNM dla chłoniaków nie jest stosowana, ponieważ chłoniak jest chorobą ogólnoustrojową, częściej o początkowo uogólnionej manifestacji (stadium III i IV) niż miejscowej (stadium I i II). Ustalenie częstości występowania tego procesu opiera się na danych z wywiadu, badania klinicznego, metod obrazowania i biopsji (tab. 26.1).

W przypadku izolowanej zmiany śledziona jest uważana za obszar limfoidalny.

Tabela 26.1. Rozkład NHL etapami (według Ann Arbor, 1971)

Obecność lub brak objawów zatrucia spowodowanego guzem limfatycznym ma wartość prognostyczną i jest wskazana na etapie:

kategoria B- niewyjaśniona utrata ponad 10% masy ciała w ciągu 6 miesięcy. Niewyjaśniona gorączka ze wzrostem temperatury do 38 ° C i więcej. Nocne poty („z mokrą poduszką”). Swędzenie (zwykle uogólnione), którego nasilenie zmienia się w zależności od aktywności choroby.

Oprócz wskazanego stopnia zaawansowania klinicznego (cS), wyróżnia się stopień zaawansowania patologiczno-anatomicznego (pS). Klasyfikacja jest stosowana w przypadkach, gdy istnieją dla niej dane histologiczne, tj. potwierdzenie morfologiczne każdej lokalizacji zmiany, ustalone w wyniku zastosowania zabiegów chirurgicznych.

Biorąc pod uwagę zmienność przebiegu klinicznego w obrębie typu histologicznego, w ramach specjalnego projektu międzynarodowego opracowano międzynarodowy wskaźnik prognostyczny (IPI), który opierał się na 5 parametrach o w przybliżeniu równym i niezależnym wpływie na przeżycie (tab. 26,2.). System ten jest ważny w przewidywaniu i planowaniu leczenia każdego pacjenta z osobna.

Tabela 26.2. Międzynarodowy wskaźnik predykcyjny (IPI)

Jeżeli wartość jest niekorzystna, każdemu z tych parametrów przypisywany jest 1 punkt. MPI równa się liczbie niekorzystnych czynników ryzyka: 0-1 - grupa niskiego ryzyka; 2 - średni / niski; 3 - średni / wysoki; 4 lub 5 to wysoka.

MPI pozostaje jednym z głównych wskaźników stosowanych do przepisywania nowoczesnych schematów terapeutycznych, w tym chemioimmunoterapii.

LECZENIE

W przypadku ogólnych algorytmów leczenia NHL w każdym konkretnym przypadku czynnikiem decydującym o wyborze zasad leczenia jest podział NHL na immunofenotypy (NHL z limfocytów B i NHL z limfocytów T) i w ich obrębie, w zależności od charakteru przebiegu , na leniwy, agresywny i bardzo agresywny.

Zależność między histologicznym wariantem chłoniaka a przeżyciem przedstawia tabela. 26.3.

Tabela 26.3. Histologiczne warianty NHL i przeżycie

W leczeniu NHL stosuje się wszystkie rodzaje terapii przeciwnowotworowej.

Obecnie wskazanie na interwencja chirurgiczna w stadium I NHL przewodu pokarmowego jest jedynie powikłaniem zagrażającym życiu (perforacja, krwawienie, niedrożność jelit). W przyszłości leczenie chirurgiczne musi być uzupełnione chemioterapią.

Radioterapia z chłoniakami jako samodzielną metodą stosuje się w wyjątkowych przypadkach. Wskazania do stosowania radioterapii:

Połączenie z chemioterapią;

Niemożliwość / daremność chemioterapii (promieniowanie paliatywne).

Dla wszystkich wariantów histologicznych, lokalizacji i stadiów NHL główną metodą leczenia jest chemoterapia.

Za standardowe leczenie większości agresywnych chłoniaków z komórek B można uznać chemioterapię skojarzoną według znanego programu CHOP (ACOP) w postaci 6-8 cykli – z dwoma cyklami po osiągnięciu całkowitej remisji w odstępach 3-tygodniowych (CHOP- 21). Zmniejszenie odstępu między cyklami

wyraźnie poprawia wydajność: zalety schematu CHOP-14 w porównaniu z CHOP-21 zostały udokumentowane.

Obecnie pacjentom w wieku poniżej 60 lat zaleca się przepisywanie schematu CHOEP w I linii chemioterapii. Dodanie etopozydu ma pozytywny wpływ na przeżycie całkowite. W przypadku korzystnej prognozy stosuje się schemat SNOEP-21, niekorzystny - SNOEP-14 lub CHOP-14. Pacjentom w wieku powyżej 60 lat nie przepisuje się schematu SHOEP, ponieważ etopozyd jest wysoce toksyczny. Również w leczeniu pacjentów w podeszłym wieku dopuszcza się zastąpienie doksorubicyny (o ciężkiej kardiotoksyczności) innymi antybiotykami przeciwnowotworowymi: idarubicyną w dawce 10 mg/m2 (schemat COP), epirubicyną (farmarubicyną) w dawce 70-80 mg/m2 (schemat FCOP)), mitoksantron (novantron) w dawce 10-12 mg/m2 (schemat CNOP).

W ciągu ostatnich 5 lat wyniki leczenia pierwotnych chorych na chłoniaki agresywne uległy znacznej poprawie. U pacjentów z chłoniakami z komórek B zawierającymi antygen CD20 (wykrywany w guzie metodą immunohistochemiczną) wskazane jest stosowanie przeciwciał monoklonalnych (MA) - rytuksymab (mabthera) w połączeniu ze schematem CHOP - schemat R-CHOP: w 1. dobie rytuksymab w dawce 375 mg/m2 w postaci długotrwałego wlewu dożylnego, doba 2. – standardowy schemat CHOP.

U wielu pacjentów, u których stosowanie CHOP jest z jakiegoś powodu niedopuszczalne, stosuje się inne kombinacje leków chemioterapeutycznych. Pacjenci z nadciśnieniem lub cukrzycą powinni wybierać schematy bez kortykosteroidów – CytaBEP, MEV, VAMA, „3+7”, z niewydolnością serca – wykluczyć antracykliny i przepisać COPP, MOPP, POMP, COAP, COP-intensywne, COP-Bleo, MEV , VAMP, z zaburzeniami czynnościowymi wątroby, nerek, trzustki - zastąp leki toksyczne dla narządów miąższowych (często cyklofosfamid) sarkolizyną lub melfalanem.

CHOP: 25 mg/m2 zamiast 750 mg/m2 cyklofosfamidu.

COP (5 dni): 10 mg/m > zamiast 400 mg/m 2 cyklofosfamidu.

SOPP: 20 mg/m2 zamiast 650 mg/m2 cyklofosfamidu.

Algorytm leczenia chłoniaków o powolnym przebiegu różni się od leczenia postaci agresywnych. Jego główną cechą jest to, że jest przeznaczony do leczenia wariantów komórek B, głównie chłoniaków grudkowych I i II stopnia. Jednak kiedy

ich przekształcenie w rozlane duże limfocyty B (obserwowane w 20-30% przypadków) wymaga leczenia zgodnie z zasadą dla form agresywnych, które sąsiadują również z grudkowym NHL III stopnia.

Radioterapia w I i II stopniu zaawansowania (30-50 Gy na ognisko) daje od 54 do 88% 10-letniego przeżycia wolnego od choroby. Stosunek do postępowania wyczekującego (tj. przed wystąpieniem objawów zatrucia lub progresji) jest niejednoznaczny. Zgodnie z wytycznymi klinicznymi ESMO (2003) postępowanie wyczekujące jest wskazane dopiero po początkowym leczeniu. W praktyce domowej, zwłaszcza przy wystarczająco dużych masach guza w stadiach III-IV, zwykle rozpoczyna się leczenie chemioterapią - mono- (środki alkilujące, alkaloidy barwinka) lub skojarzoną (LOPP, COP). Należy pamiętać, że chemioterapia skojarzona zwiększa odsetek odpowiedzi i okres bez nawrotów, ale nie wpływa na przeżycie całkowite, którego mediana wynosi 8-10 lat. Jednak nawet w przypadku chemioterapii wysokodawkowej z przeszczepem komórek macierzystych odnotowano sprzeczne wyniki w tym zakresie, nawet po osiągnięciu remisji molekularnych.

Absolutnym osiągnięciem w leczeniu chłoniaków indolentnych (stopień I-II) jest zastosowanie rytuksymabu (mabthera) w stopniu III-IV, który indukuje do 73% odpowiedzi w monoimmunoterapii, z medianą czasu do progresji 552 dni, oraz w pierwotnych postaciach opornych na leczenie i nawrotach - co najmniej 50% remisji długoterminowych. Istotnym wsparciem w przedłużeniu osiągniętej remisji w grudkowym NHL I i II stopnia jest zastosowanie rekombinowanego IFN-α, który przy długotrwałym (12-18 miesięcy) stosowaniu tej cytokiny istotnie wydłuża czas trwania remisji i przeżycie.

Schematy pierwszego rzutu w terapii NHL:

CHOP-21:

doustny prednizolon 60 mg/m2 w 1. i 5. dniu. SNOER-21: cyklofosfamid dożylnie 750 mg/m2 pierwszego dnia;

doksorubicyna dożylnie 50 mg/m2 pierwszego dnia;

winkrystyna dożylnie 1,4 mg/m2 pierwszego dnia;

etopozyd 100 mg/m2 w dniu 3-5;

prednizolon wewnątrz 60 mg/m2 w 1-5 dniu.

SOR: cyklofosfamid dożylnie, domięśniowo

750 mg/m2 pierwszego dnia;

winkrystyna dożylnie 1,4 mg/m2 pierwszego dnia; prednizolon wewnątrz 60 mg/m2 w 1-5 dniu. COP-BLEO: cyklofosfamid dożylnie, domięśniowo 125 mg / m2 w 1-14 dniu;

winkrystyna dożylnie 1,4 mg/m2 w 1. i 8. dniu; prednizolon wewnątrz 60 mg/m2 w 1-5 dniu; bleomycyna dożylnie 10 mg/m2 w 1. i 8. dniu. SORR: cyklofosfamid dożylnie 650 mg/m2 w 1. i 8. dniu;

winkrystyna dożylnie 1,4 mg/m2 w 1. i 8. dniu;

doustny prednizolon 60 mg/m2 w dniach 1-14. SU T R: cyklofosfamid dożylnie 650 mg/m2 w 1., 8. dniu;

winblastyna dożylnie 6 mg/m2 w 1., 8. dniu;

prokarbazyna w środku 100 mg / m2 w 1-14 dniu;

doustny prednizolon 60 mg/m2 w dniach 1-14. Leczenie nawracających agresywnych chłoniaków zależy od czasu trwania remisji. Jeśli nawroty wystąpiły po całkowitej remisji trwającej co najmniej 6 miesięcy, tj. w późniejszych etapach powtórzyć poprzednie leczenie. Jeśli nawroty rozwinęły się na tle częściowej remisji lub we wczesnych stadiach po zakończeniu leczenia, należy przeanalizować schematy leczenia, zastępując je bardziej intensywnymi.

Schematy II linii PCT obejmują leki w różnych kombinacjach, dotychczas rzadko stosowane w pierwszych etapach leczenia: lomustyna (BAEM, LABO), karmustyna (BVCPP), cytarabina ^HAP, cipla-

cyna (CEMP, REB), ifosfamid (MINE, ICE, IVE), knebel metylowy (MIME),

etopozyd i mitoksantron (SEPP [B], OPEN, VEMP, BACOD-E). W innych te same leki stosowane są w wysokich i podwyższonych dawkach (IgAP, ESAP, DHAP).

W przypadku oporności pierwotnej leki i ich połączenia, których nie stosowano w początkowym okresie leczenia, można stosować w normalnych i zwiększonych dawkach. W tym celu wskazane jest użycie tzw terapia ratunkowa(KOPALNIA, E5HAP, DHAP, Dexa-BEAM).

W przypadku zaangażowania w proces nowotworowy szpiku kostnego z białaczką blastyczną konieczne jest leczenie zgodnie z rodzajem rozwiniętej białaczki. Z wybuchową transformacją szpiku kostnego,

guzy limfoblastyczne, wielkokomórkowe, jądra i chłoniaka Burkitta, zwłaszcza z uszkodzeniem śródpiersia i skóry, prowadzi się zapobieganie uszkodzeniom OUN, jak w ostrej białaczce. Do kanału kręgowego wstrzykuje się metotreksat (12,5 mg/m2), cytarabinę (20 mg/m2) i deksametazon (4 mg/m2) lub prednizolon (25-30 mg/m2). Leki podaje się pierwszego dnia każdego cyklu leczenia.

Pacjenci leczeni wielokrotnie mogą osiągnąć całkowitą remisję za pomocą samej fludarabiny i kladrybiny. Fludarabinę podaje się dożylnie w dawce 25 mg/m2 przez 5 kolejnych dni co 4 tygodnie lub 4 kolejne dni co 3 tygodnie. Kladrybinę stosuje się w dawce 0,1 mg/kg dziennie przez 7 dni co 4-5 tygodni. Spędź 6-8 cykli. Jednak przewagę uzyskuje się stosując kombinacje fludarabiny z mitoksantronem lub cyklofosfamidem i kortykosteroidami (FMP, FC) lub bez nich: remisje następują szybciej i znacznie częściej.

Przy przekształcaniu chłoniaków z dojrzałych komórek w blastyczne (zespół Richtera) zaleca się stosowanie tych samych schematów, co w przypadku chłoniaków o wysokim stopniu złośliwości.

Schematy II linii terapii NHL:

ESHAP: etopozyd dożylnie 1-godzinny wlew 60 mg/m2 w dniach 1-4;

metyloprednizolon wewnątrz 500 mg / m2 w 1-4 dniu; cytarabina dożylnie 2-godzinny wlew 2000 mg/m2 w dniach 1-4;

cisplatyna dożylnie 25 mg/m2 pierwszego dnia.

Okresowość - 28 dni. FC: fludarabina dożylnie 25 mg/m2 w dniach 1-3;

cyklofosfamid dożylnie 400 mg / m2 w 1-3 dniu.

Okresowość - 21 dni. LABO: doustna lomustyna 1000 mg/m2 w dniu 1;

doksorubicyna dożylnie 35 mg/m2 w 1. i 8. dniu;

bleomycyna domięśniowo 15 mg/m2 w 1. i 8. dniu;

winkrystyna dożylnie 1,4 mg/m2 w 1. i 8. dniu.

Okresowość - 21-28 dni. OTWARTY: winkrystyna dożylnie 1,4 mg/m2 pierwszego dnia;

prednizolon wewnątrz 60 mg/m2 w 1-5 dniu;

etopozyd dożylnie 100 mg/m2 w 1-3 dniu;

mitoksantron dożylnie 10 mg/m2 pierwszego dnia.

Okresowość - 28 dni.

Obowiązkową częścią leczenia NHL są kryteria obiektywnej oceny jego skuteczności, bez którego niemożliwe jest porównanie nie tylko uzyskanych wyników, ale również samego podejścia do określenia oporności pierwotnej lub nabytej, kompletności i stopnia odpowiedzi, nawrotów i innych sytuacji klinicznych wymagających strategicznych i taktycznych decyzji w kwestii odmowy lub kontynuacji terapii .

Zidentyfikowano sześć kategorii skuteczności odpowiedzi na leczenie w NHL, mierząc wielkość węzłów chłonnych jedynie według największej średnicy poprzecznej, uwzględniając wielkość śledziony i wątroby, ich dynamikę – we wszystkich przypadkach z wykorzystaniem CT i MRI. Kryteria oceny obejmowały również wyniki badania (trepanobiopsja lub aspirat) szpiku kostnego.

Całkowita remisja (CR - całkowita remisja) - całkowite zniknięcie wszystkich objawów nowotworowych choroby, potwierdzone tymi samymi metodami badawczymi, za pomocą których wykryto te zmiany, oraz, jeśli to konieczne, dodatkowymi metodami badawczymi. Całkowitą remisję stwierdza się po zakończeniu leczenia i tylko wtedy, gdy utrzymuje się przez co najmniej 4 miesiące po zakończeniu programu.

Niepewna pełna remisja „niepotwierdzona/wątpliwa całkowita remisja” (CR[u] – niepotwierdzona/niepewna całkowita remisja) stwierdzana jest u pacjentów z resztkowymi węzłami chłonnymi o wielkości nie większej niż 1,5 cm, których nie można zweryfikować histologicznie. Podobnie jak całkowita remisja, niepewna całkowita remisja jest potwierdzona, jeśli utrzymuje się przez co najmniej 4 miesiące po zakończeniu leczenia.

W przypadku wznowienia wzrostu guza wcześniej niż po 4 miesiącach nie stwierdza się remisji, a wynik leczenia ocenia się jako progresję.

Częściowa remisja (PR - częściowa remisja) - zmniejszenie wielkości objawów guza o ponad 50% pierwotnego rozmiaru.

Stabilizacja (SD) - zmniejszenie wielkości objawów guza o ponad 25%, ale mniej niż 50% pierwotnego rozmiaru.

bez efektu - zmniejszenie lub zwiększenie wielkości manifestacji guza o mniej niż 25% pierwotnego rozmiaru.

Postęp (Pr) - wzrost wielkości objawów nowotworowych o ponad 25% ich minimalnej wielkości osiągniętej podczas leczenia lub pojawienie się co najmniej jednego nowego ogniska

zmian chorobowych, a także nawrót choroby po stwierdzeniu remisji w ciągu pierwszych 4 miesięcy po zakończeniu programu leczenia.

Poza wymienionymi kategoriami proponuje się zastosowanie kilku innych wskaźników, które są obowiązkowe do ostatecznej oceny skuteczności leczenia w grupach chorych na NHL porównywanych w badaniach klinicznych. Spośród nich 3 są najważniejsze: 1) ogólne przetrwanie wśród wszystkich pacjentów, który jest liczony od momentu włączenia do badania do śmierci z jakiejkolwiek przyczyny; 2) przetrwanie „bez wydarzeń” (bez wydarzeń)(dla pacjentów z CR, CRu i PR - od tego samego momentu do progresji, nawrotu lub zgonu z dowolnej przyczyny (czas do niepowodzenia leczenia - TTF) oraz 3) przeżycie bez progresji(dla wszystkich pacjentów – od momentu włączenia do badania lub rozpoczęcia leczenia do progresji lub zgonu z powodu NHL). Za „drugorzędne” (drugie punkty końcowe) uważa się 4 kolejne wskaźniki mające zastosowanie w każdym indywidualnym przypadku: 1) czas trwania okresu wolnego od choroby (przeżycie bez choroby)- czas od pierwszej oceny odpowiedzi do nawrotu (tylko dla pacjentów z CR, CRu); 2) czas trwania odpowiedzi dla pacjentów z CR, CRu i PR – od tego samego momentu do nawrotu lub progresji; 3) śmiertelność, bezpośrednio związane z NHL (zgon z przyczyn zależnych od przyczyny) – wśród wszystkich pacjentów i 4) czas do następnego zabiegu(wszyscy pacjenci - od rozpoczęcia leczenia do rozpoczęcia kolejnego).

Według American Cancer Society, całkowite 5-letnie przeżycie pacjentów z NHL w latach 1975-1977. wynosiła 48%, w latach 1984-1986. - 53% w latach 1996-2002. - 63%.

Pytania do samokontroli

1. Zdefiniuj chłoniaki złośliwe, jakie grupy chorób łączy ta grupa nozologiczna?

2. Co to jest limfogranulomatoza, kto pierwszy opisał tę chorobę?

3. W jakich grupach wiekowych może wystąpić limfogranulomatoza?

4. Jakie grupy węzłów chłonnych są najczęściej dotknięte limfogranulomatozą?

5. Co obejmuje definicja „objawów zatrucia”?

6. Jaka jest różnica między biopsją igłową a biopsją otwartą?

7. Jakie znasz histologiczne warianty choroby Hodgkina?

8. Jak nazywa się komórkowa diagnostyka choroby Hodgkina?

9. Co można zobaczyć na zdjęciu rentgenowskim u pacjentów z limfogranulomatozą ze zmianami węzłów chłonnych śródpiersia?

10. Jaki preparat radioizotopowy stosuje się do diagnozowania częstości występowania zmian u pacjentów z chorobą Hodgkina?

11. Ile znasz etapów limfogranulomatozy?

12. Jakie metody leczenia stosuje się u pacjentów z limfogranulomatozą?

13. Jakie schematy polichemioterapii (linia I) są najczęściej stosowane u pacjentów z limfogranulomatozą?

14. Jakie czynniki są niekorzystne rokowniczo u pacjentów z limfogranulomatozą?

15. Jak iw jakich dawkach wykonuje się radioterapię u pacjentów z limfogranulomatozą?

16. Jak oceniane są wyniki leczenia pacjentów z limfogranulomatozą?

17. Jakie są odległe wyniki leczenia pacjentów z limfogranulomatozą?

18. Opisz częstość występowania chłoniaków nieziarniczych.

19. Jakie są cechy etiopatogenetyczne NHL?

20. Omów pojęcia limfogenezy i genetyki molekularnej NHL.

21. Klasyfikuj chłoniaki nieziarnicze według morfologii i immunofenotypów.

Chłoniaki złośliwe- nowotwory, których wyjściowym podłożem komórkowym są głównie komórki B- i T-limfoidalne o różnym stopniu dojrzałości.Chłoniaki charakteryzują się miejscowym rozrostem guza, natomiast na początku choroby, a czasem przez długi czas, szpik kostny nie ma to wpływu.

Klasyfikacja histologiczna i cytologiczna chorób nowotworowych tkanek krwiotwórczych i limfoidalnych (WHO, 1976)

1. Chłoniakomięsak modułowy:
a) prolimfocytarny;
b) prolimfocytarno-limfoblastyczny.
2. Rozlany mięsak limfatyczny:
a) limfocytarny;
b) limfoplazmatyczny;
c) prolimfocytarny;
d) limfoblastyczny;
e) immunoblastyczne;
e) guz Burkitta.
3. Plazmocytoma.
4. Grzybica grzybicza.
5. Mięsak siateczkowaty.
6. Niesklasyfikowane chłoniaki złośliwe.

Klinika.

Najbardziej charakterystycznym i wczesnym objawem chłoniaka złośliwego jest powiększenie węzłów chłonnych. Częściej na początku choroby węzły chłonne jednej lub dwóch grup zwiększają się, chociaż może wystąpić uogólniona adenopatia. Węzły chłonne wcześnie gęstnieją, tworzą konglomeraty, wrastają w sąsiednie tkanki i narządy.

Mogą wystąpić pierwotne uszkodzenia narządów, w których znajduje się tkanka limfoidalna.

Objawy kliniczne złośliwego chłoniaka zależą od lokalizacji procesu.

Tak więc, gdy uszkodzenie śródpiersia rozwija się duszność, sinica i obrzęk twarzy i szyi, wraz ze wzrostem węzłów krezkowych i zaotrzewnowych, zaburzona jest funkcja jelit i narządów moczowych, niedrożność jelit, wodobrzusze, z obserwuje się ucisk przewodu żółciowego wspólnego w bramach wątroby, żółtaczkę itp.

Objawy zatrucia pojawiają się wcześnie: osłabienie, gorączka, pocenie się, utrata masy ciała, kacheksja, zaangażowane są różne narządy i tkanki (wątroba, śledziona, żołądek, opłucna, płuca, skóra, szpik kostny itp.). Obraz krwi charakteryzuje się niedokrwistością hipochromiczną, umiarkowaną leukocytozą neutrofilową, zwiększoną ESR.

Uszkodzenie szpiku kostnego obserwuje się z białaczką procesu, częściej z mięsakiem limfatycznym prolimfocytarnym i przebiega zgodnie z typem ostrej białaczki prolimfocytowej lub przewlekłej białaczki limfocytowej.

Obraz kliniczno-hematologiczny chłoniaka złośliwego ma cechy zależne od jego wariantu morfologicznego.

Wariant T-komórkowy chłoniaka limfocytowego charakteryzuje się powiększeniem śledziony, wysoką limfocytozą i zmianami skórnymi. W przypadku chłoniaka Burkitta obserwuje się uszkodzenie kości, nerek, jajników, węzłów chłonnych zaotrzewnowych, płuc i ślinianek przyusznych. Mycosis fungoides charakteryzuje się zmianami skórnymi.

Zgodnie z rozpowszechnieniem tego procesu rozróżnia się 5 stadiów złośliwego chłoniaka (G. Mathe, 1976):

I-lezja jednego węzła chłonnego;

II - uszkodzenie kilku węzłów chłonnych po jednej stronie przepony;

III - uszkodzenie kilku węzłów chłonnych po obu stronach przepony;

IV - uogólnienie zmiany na wszystkie węzły i narządy (skóra, wątroba, śledziona itp.);

V - białaczka szpiku kostnego, możliwa białaczka krwi.

W każdym stadium choroby wyróżnia się postać A (brak zatrucia) i B (obecność zatrucia - gorączka, nadmierne pocenie się, wychudzenie).

Diagnostyka.

Diagnozę stawia się dopiero po biopsji i zbadaniu usuniętego guza lub jego części metodami cytologicznymi, histologicznymi i histochemicznymi. Wymagana jest trepanobiopsja i nakłucie szpiku kostnego, oznaczenie immunoglobulin.

Diagnozę różnicową przeprowadza się z przewlekłą białaczką limfocytową, limfogranulomatozą, przerzutami raka i mięsaka do węzłów chłonnych.

Leczenie

obejmuje radioterapię i chemioterapię, chirurgiczne metody leczenia. W ostatnich latach już w I stadium choroby zaleca się skojarzenie naświetlania z chemioterapią lub samą chemioterapią.

Radioterapia jest terapią z wyboru tylko w przypadku chłoniaków o niskim stopniu złośliwości w początkowej fazie.

W uogólnionych postaciach chłoniaka złośliwego zaleca się polichemioterapię: COP (cyklofosfamid-fwinkrystyna + prednizolon), MOPP (mustargen + onkowina-f prokarbazyna + prednizolon), C + MOPP (cyklofosfamid + MOPP).

W leczeniu chłoniaków o wysokim stopniu złośliwości stosuje się polichemioterapię, taką samą jak w leczeniu ostrej białaczki.

Rokowanie choroby zależy od etapu procesu i wariantu cytomorfologicznego.

Średnia długość życia pacjentów wynosi średnio około 2 lata. Pacjenci z chłoniakami złośliwymi są leczeni i monitorowani przez onkologa lub hematologa oraz terapeutę miejscowego.

Aby rozpoznać chłoniaki, klasyfikacja histologiczna opiera się na cechach morfologicznych komórek nowotworowych i strukturze dotkniętego węzła chłonnego. Wiele przypadków wymaga wyjaśnienia diagnozy badaniami: genetyki molekularnej, cytogenetyki i immunofenotypowania. Wraz z udoskonaleniem metod diagnostycznych zidentyfikowano kilka nowych jednostek nozologicznych, w tym rzadkie gatunki.

Wszystkie rodzaje chłoniaków połączono zgodnie z zasadą celowości terapeutycznej. Obecnie stosuje się dwie klasyfikacje, które wzajemnie się uzupełniają:

1. klasyfikacja robocza chłoniaków;
2. Klasyfikacja chłoniaków według WHO.

Opierają się one na REAL klasyfikacji chłoniaków (European American Classification of Lymphoid Tumors Revised). Wykorzystują również uzupełnioną i poprawioną klasyfikację chłoniaków Kilońską oraz klasyfikację Rappaporta.

Klasyfikacja białaczek limfatycznych i chłoniaków

KLASYFIKACJA				Anomalie chromosomowe	Początek %
PRAWDZIWY	Pracujący	Kilonia	Rappaport
NOWOTWORY O NISKIM STOPNIU ZŁOŚLIWOŚCI
Przewlekła białaczka limfocytowa, chłoniak z małych limfocytów, białaczka prolimfocytowa	Odp.: chłoniak z małych limfocytów		Rozlany chłoniak limfocytowy o wysokim stopniu zróżnicowania	W	Trisomia na 12. chromosomie 1-11;14; t-14; 19; t-9; czternaście
Przewlekła białaczka z limfocytów T, białaczka prolimfocytowa z limfocytów T	O: Chłoniak z małych limfocytów. E: Rozlany chłoniak z małych komórek z rozszczepionymi komórkami	Przewlekła białaczka limfocytowa, białaczka prolimfocytowa	Rozlany chłoniak limfocytowy o wysokim stopniu zróżnicowania	T	-
Białaczka z dużych ziarnistych limfocytów	O: Chłoniak z małych limfocytów. E: Rozlany chłoniak z małych komórek z rozszczepionymi komórkami	Przewlekła białaczka limfocytowa, białaczka prolimfocytowa	Rozlany chłoniak limfocytowy o wysokim stopniu zróżnicowania. Rozlany chłoniak limfocytowy niskiego stopnia	T	-
Owłosiona komórka białaczki	-	Owłosiona komórka białaczki	-	W	-
Chłoniak z komórek środka pęcherzyka (I stopień)	C: grudkowy chłoniak z drobnokomórkowych komórek rozszczepienia		Rozlany chłoniak limfocytowy niskiego stopnia	W	t(14;18); delecja w 6. chromosomie
Chłoniak z komórek środka pęcherzyka (stopień II)	C: mieszany chłoniak grudkowy z małych rozszczepionych komórek i dużych komórek	Chłoniak centroblastyczno-centrocytowy	guzkowaty niskizróżnicowany chłoniak limfocytowy	W	t(14;18); delecja w 2. chromosomie; trisomia na 8. chromosomie
Chłoniaki z komórek strefy brzeżnej (węzły chłonne i śledziona/chłoniak MACH)	-	Chłoniak monocytoidalny, immunocytoma (węzły chłonne i śledziona lub pozawęzłowe)	Chłoniak guzkowy mieszany (limfocytowo-histiocytarny)	W	-
Grzybica grzybicza	-	Chłoniak drobnokomórkowy z jądrami mózgowymi (mycosis fungoides)	-	T	-
NOWOTWORY O WYSOKIM STOPNIU ZŁOŚLIWOŚCI
Chłoniak z komórek środka pęcherzyka	D: grudkowy chłoniak wielkokomórkowy	Chłoniak centroblastyczny grudkowy	Guzkowy chłoniak histiocytarny	-	t(14;18); trisomia na 7 chromosomie
Chłoniak z komórek strefy płaszcza	E: Rozlany chłoniak z małych komórek z rozszczepionymi komórkami	Chłoniak odśrodkowy	Rozlany chłoniak limfocytowy niskiego stopnia	-	t(11; 14)
Rozlany chłoniak z dużych komórek B	F: Rozlany chłoniak drobnokomórkowy i wielkokomórkowy	Chłoniak centroblastyczny	Rozlany chłoniak mieszany (limfocytowo-histiocytarny).	W	t (14; 18) / IGH - BCL2. t (3; 22) / BCL6. t (3; 14). t(2; 3); trisomia na 4, 7 i 21 chromosomach; delecje w 6., 8. i 13. chromosomie
Pierwotny chłoniak wielkokomórkowy śródpiersia (grasica)	G: chłoniak rozlany z dużych komórek	Chłoniak śródpiersia ze stwardnieniem rozsianym ze stwardnieniem rozsianym	Rozlany chłoniak histiocytarny	W	-
Chłoniak z obwodowych komórek T	F: Mieszany chłoniak rozlany z małych i dużych komórek G: Chłoniak rozlany z dużych komórek. H: chłoniak wielkokomórkowy, immunoblast	Chłoniak limfopitelioidalny, polimorficzny (małe, średnie lub duże komórki)		T	t (14; 14) (q11; q32) / TRA - TCL1A. inv (14) (q11; q13). t (8; 14) (q24; q1). tq24; q (t (14; 14) (q11; q32)/ TRA-TCL1A.inv (14) (q11;q32).t (8;14) (q24;q11).t (10;14)
T - chłoniak angioimmunoblastyczny z komórek	-	Chłoniak angioimmunoblastyczny	-	T	-
białaczka T-komórkowa chłoniak dorosłych	-	Chłoniak polimorficzny (z małych, średnich lub dużych komórek niosących genom T - ludzkiego wirusa limfotropowego typu 1)	-	T	-
chłoniak angiocentryczny	-	-	Rozlany chłoniak histiocytarny	T	-
Pierwotny chłoniak T-komórkowy jelita cienkiego	-	-	Chłoniak polimorficzny (z małych, średnich lub dużych komórek)	T	-
Chłoniak anaplastyczny z dużych komórek	N: chłoniak wielkokomórkowy, immunoblastyczny	Chłoniak anaplastyczny wielkokomórkowy (Ki1+)	-	T (70) 0 (30)	t(2;5)
B i T - chłoniaki limfoblastyczne	I: chłoniak limfoblastyczny	I: chłoniak limfoblastyczny	Rozlany chłoniak limfoblastyczny	T (90) V (10)	-
Ostre białaczki limfoblastyczne typu B i T	-	-	-	B (80) T (20)	Kiedy - komórka B: t (9; 22), t (4; II), t (I; 19). T - komórka: 14qII lub 7q34. B - komórkowy: t (8; 14), t (2; 8), I (8; 22)
chłoniak Burkitta	J: Nierozszczepiony chłoniak drobnokomórkowy typu Burkitta	chłoniak Burkitta	Rozlany chłoniak niezróżnicowany	B (95) T (5)	t(8;14), t(2;8), t(8;22)

0 - 0 - immunofenotyp komórkowy; B - B - limfocyty; T - T - limfocyty.

Krótko o chłoniaku

Robocza klasyfikacja chłoniaków obejmuje najczęstsze typy chłoniaków. Rzadkie - w klasyfikacji WHO i REAL, ponieważ porównuje komórki chłoniaka z prawidłowymi komórkami limfoidalnymi. WHO i REAL opierają się na immunofenotypowaniu i analizie tożsamości komórek, dzięki czemu są bardziej powtarzalne. Formacje nowotworowe o wysokim, średnim i niskim stopniu złośliwości zostały uwzględnione w klasyfikacji roboczej, ponieważ nie ma wystarczającej jasności między tymi kategoriami. Ale z klinicznego punktu widzenia konieczne było stworzenie odrębnej grupy od formacji o niskiej złośliwości. Złośliwe chłoniaki obejmowałyby wówczas formacje o średniej i wysokiej złośliwości. REAL - klasyfikacja oparta na immunofenotypowaniu umożliwia dokładne określenie przynależności komórek do linii komórkowych oraz podział chłoniaków na odrębne nozologie, także te, które nie znajdują się w Klasyfikacji Roboczej.

Chłoniaki złośliwe są chorobami limfatycznymi patogennymi, które występują w każdym narządzie. Ale czy chłoniak może być łagodny? Tak, może.

Procesy reaktywne powodują powstawanie prostych chłoniaków, składających się z ograniczonego nacieku komórek limfatycznych. Ich jasne centra reprodukcji są nieco wyraźne i morfologicznie identyczne z pęcherzykami chłonnymi.

Stopień 1 chłoniaka - wykryto guz:

• w jednym węźle chłonnym jednego narządu;
• limfatyczny pierścień gardłowy;
• grasica;
• śledziona.

Etap podzielony jest na etapy: I i IE.

Drugi etap chłoniaka dzieli się na etapy II i IIE:

1. Stadium II: Komórki rakowe znajdują się w dwóch lub więcej węzłach chłonnych po jednej stronie przepony (cienki mięsień między płucami, który pomaga w oddychaniu i oddziela klatkę piersiową od otrzewnej).
2. Stadium IIE: Komórki rakowe znajdują się w jednym lub więcej węzłach poniżej lub powyżej przepony i poza węzłami w najbliższym narządzie lub mięśniu ciała. Na etapie 2 rokowanie będzie korzystne przy braku czynników ryzyka:

• guz w mostku osiągnął 10 cm;
• guz w LU i narządzie;
• erytrocyty we krwi osadzają się z dużą prędkością;
• dotknięte przez onkokomórki 3 LU lub więcej;
• obecność objawów: gorączka, nocne uderzenia gorąca, utrata masy ciała.

3 stopień chłoniaka- podzielone na trzy etapy: III, IIIE, IIIS i IIIE, S. Zajęte są węzły chłonne po obu stronach przepony, narząd i/i śledziona.

1. Stadium III: Guz rozprzestrzenił się na grupy węzłów chłonnych poniżej i powyżej przepony i znajduje się w górnej części jamy brzusznej.
2. Etap IIIE: Rak rozprzestrzenił się na grupy węzłów chłonnych poniżej i powyżej przepony. Ponadto komórki patologiczne znajdują się poza węzłami chłonnymi w najbliższym narządzie lub okolicy ciała, w węzłach chłonnych zlokalizowanych wzdłuż aorty w miednicy.
3. Stadium IIIS: Komórki rakowe znajdują się w grupach LN poniżej i powyżej przepony oraz w śledzionie.
4. Stadium IIIE, S: Nieprawidłowe komórki znajdują się w grupach węzłów chłonnych poniżej i powyżej przepony, poza węzłami chłonnymi w najbliższym narządzie lub miejscu ciała oraz w śledzionie.

Na trzecim etapie rokowanie jest korzystne przy braku czynników ryzyka:

• Męska płeć;
• wiek powyżej 45 lat;
• obniżony poziom albuminy lub hemoglobiny we krwi;
• podwyższony poziom leukocytów we krwi (15 000 lub więcej);
• poziom limfocytów jest obniżony (poniżej 600 lub mniej niż 8% liczby leukocytów).

Perspektywę wyzdrowienia z odpowiednim leczeniem odnotowano u 10-15%, oczekiwaną długość życia 5 lat lub więcej - u 80-85% pacjentów.

Chłoniak w stadium 4 charakteryzuje się następującymi cechami:

• rak rozprzestrzenił się poza węzły chłonne i zaatakował jeden lub więcej narządów; komórki złośliwe znajdują się w węzłach chłonnych w pobliżu tych narządów;
• patologia znajduje się poza węzłami chłonnymi w jednym narządzie i rozprzestrzenia się poza ten narząd;
• komórki nowotworowe znajdują się w odległych narządach: płynie mózgowo-rdzeniowym, płucu, szpiku kostnym, wątrobie.

W stadium 4 pięcioletnie przeżycie zaobserwowano u 60% pacjentów.

Klasyfikacja systemu TNM – zasady ogólne

Ogólne zasady systemu TNM

Do opisu anatomicznego zakresu zmiany przyjęto system TNM. Opiera się na trzech głównych komponentach.

Możesz się od nich dowiedzieć:

• T to rozprzestrzenianie się guza pierwotnego;
• N - brak lub obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych i stopień ich uszkodzenia;
• M - brak lub obecność odległych przerzutów.

Aby określić rozprzestrzenianie się procesu złośliwego, do tych trzech składników dodaje się liczby: T0. T1. T2. T3. T4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.

Ogólne zasady dotyczące guzów wszystkich lokalizacji:

• Wszystkie przypadki muszą być potwierdzone histologicznie w momencie rozpoznania. Jeśli nie ma potwierdzenia, to takie przypadki są opisane osobno.
• Każda lokalizacja jest opisana przez dwie klasyfikacje:

1. Kliniczna klasyfikacja TNM (lub cTNM) jest stosowana przed leczeniem. Opiera się na danych z badania klinicznego, radiologicznego, endoskopowego biopsji, chirurgicznych metod badawczych oraz szeregu dodatkowych metod.
2. Klasyfikacja patologiczna (pooperacyjna, patohistologiczna), oznaczona - pTNM. Opiera się na danych uzyskanych przed rozpoczęciem leczenia, ale uzupełnianych lub modyfikowanych na podstawie informacji uzyskanych podczas operacji lub badania materiału chirurgicznego.

W ocenie patologicznej guza pierwotnego (pT) wykonuje się biopsję (lub) resekcję guza pierwotnego, aby można było ocenić najwyższą gradację pT.

W celu oceny patologii regionalnych węzłów chłonnych (pN) są one odpowiednio usuwane i określany jest brak (pN0) lub oceniana jest najwyższa granica kategorii pN.

Ocenę patologiczną przerzutów odległych (pM) przeprowadza się po ich badaniu mikroskopowym.

• Po określeniu kategorii T, N, M i (lub) pT, pN i pM etapy grupuje się. Ustalony stopień rozprzestrzeniania się procesu nowotworowego według systemu TNM lub etapami w dokumentacji medycznej nie ulega zmianie. Klasyfikacja kliniczna pomaga w wyborze i ocenie metod leczenia patologicznego – w celu uzyskania dokładnych danych do przewidywania i oceny odległych wyników leczenia.
• W przypadku wątpliwości co do poprawności definicji kategorii T. N lub M - wybierz najniższą (rzadziej powszechną) kategorię i grupowanie etapowe.
• Jeśli w tym samym narządzie występuje wiele synchronicznych guzów złośliwych, klasyfikacja opiera się na ocenie guza z najwyższą kategorią T. Dodatkowo wskaż liczbę guzów (ich wielokrotność) - T2(m) lub T2(5).

W obecności synchronicznych obustronnych guzów parzystych narządów każdy z nich jest klasyfikowany osobno. W obecności guzów tarczycy (8), wątroby i jajnika kryterium kategorii T jest mnogość.

• Kategorie zdefiniowane przez TNM lub stopień zaawansowania są wykorzystywane do celów klinicznych lub badawczych do czasu zmiany kryteriów klasyfikacji.

Chłoniaki nieziarnicze - klasyfikacja

Główne i najczęstsze to:

• Guzy komórek B z limfocytów B:

1. chłoniaka B-limfoblastycznego (ostra białaczka limfoblastyczna z komórek B);
2. chłoniak limfocytowy (przewlekła białaczka limfocytowa z komórek B)
3. białaczka prolimfocytowa z komórek B (chłoniak z komórek B z małych limfocytów);
4. chłoniak limfoplazmatyczny;
5. chłoniak strefy brzeżnej śledziony (chłoniak śledziony) z lub bez kosmków limfocytów;
6. białaczka włochatokomórkowa;
7. szpiczak plazmocytowy/plazocytoma (chłoniak plazmoblastyczny);
8. chłoniak pozawęzłowy strefa brzeżna limfocytów B typu MALT;
9. chłoniak grudkowy;
10. chłoniak strefy brzeżnej z komórek B z monocytowymi limfocytami B;
11. chłoniak z komórek płaszcza (chłoniak z komórek płaszcza);
12. chłoniak z dużych komórek: anaplastyczny, śródpiersiowy i rozlany chłoniak z dużych komórek B (chłoniak z komórek B);
13. chłoniak śródpiersia - rozlana duża komórka B;
14. pierwotny chłoniak wysiękowy;
15. białaczka/chłoniak Burkitta;
16. anaplastyczny chłoniak wielkokomórkowy.

• T i NK - nowotwory komórkowe z prekursorów limfocytów T:

1. limfoblastyczny chłoniak T;

• Chłoniak T-komórkowy z obwodowych (dojrzałych) limfocytów T:

1. białaczka prolimfocytowa z komórek T;
2. białaczka T-komórkowa z dużych ziarnistych limfocytów;
3. Agresywna białaczka z komórek NK;
4. chłoniak z komórek T dorosłych/białaczka (HTLV1+) lub chłoniak z komórek T obwodowych;
5. pozawęzłowy chłoniak z komórek NK/T typu nosowego;
6. chłoniaka T-komórkowego związanego z enteropatią;
7. chłoniaka z limfocytów T wątroby;
8. T-komórkowy chłoniak tkanki podskórnej podobny do zapalenia tkanki podskórnej;
9. Grzybica grzybicza / zespół Cesariego;
10. chłoniak anaplastyczny z dużych komórek, z komórek T/0, z pierwotną zmianą skórną;
11. chłoniak z komórek T obwodowych, nieokreślony;
12. chłoniak angioimmunoblastyczny z komórek T;
13. Chłoniak anaplastyczny z dużych komórek, z komórek T/0, z pierwotną zmianą ogólnoustrojową.

Chłoniak nieziarniczy dzieli się na 2 typy: guzy B i T są komórkowe.

Leczenie dla nich jest wybierane inaczej, ponieważ są to:

• agresywny - szybko rosnący i postępujący, objawiający się wieloma objawami. Ich leczenie rozpoczyna się natychmiast. Daje to szansę na całkowite pozbycie się guzów onkologicznych;
• wolno rozwijające się chłoniaki są przewlekłe, łagodne lub o niskim stopniu złośliwości. Ich stan wymaga stałego monitorowania i okresowego leczenia.

Rozlane guzy z dużych komórek B- Są to agresywne formy onkologii, wywodzą się z dowolnego narządu, ale częściej - w węzłach chłonnych szyi, pach i pachwiny. Szybki postęp nie przeszkadza guzowi w dobrej odpowiedzi na leczenie.

Marginalny- nieagresywne formy nowotworów onkologicznych. Są ich odmiany i znajdują się w śledzionie, węzłach chłonnych lub innych narządach, które nie należą do układu limfatycznego. Częściej pojawiają się u mężczyzn po 60. roku życia.

Limfoblastyczna Jest to rodzaj chłoniaka T-komórkowego. T-limfoblastyczny odnosi się do nowotworów złośliwych składających się z niedojrzałych limfocytów T. Są dziedziczone.

Anaplastyczny są agresywnymi postaciami chłoniaków T-komórkowych. Normalny powinien pełnić funkcję ochrony ciała. Ale te komórki rakowe są słabo rozwinięte. Gromują się i powiększają w pachwinie, szyi i pod pachami.

śródpiersia tworzą limfocyty B i znajdują się w śródpiersiu kobiet w wieku 30-40 lat.

Rozlany chłoniak drobnokomórkowy(chłoniak drobnokomórkowy) jest rodzajem chłoniaka nieziarniczego z komórek B. Rosną powoli i są trudne w leczeniu.

Chłoniaki angioimmunoblastyczne limfocytów T słabo reaguje na leczenie i daje złe rokowanie.

Chłoniaki pozawęzłowe charakteryzuje się złośliwym rozwojem w narządach wewnętrznych, w tym mózgu, jelitach, żołądku.

Chłoniaki jelitowe częściej są wtórne i objawiają się nudnościami, bólami brzucha, krwią w kale.

Chłoniaki brzucha znalezione u dzieci i osób starszych. Guzy Hodgkina i nieziarnicze typy b i t wpływają na otrzewną.

Złośliwa skóra są rzadkie i charakteryzują się mnogimi nowotworami, świądem i stanem zapalnym skóry.

chłoniak śródpiersia częściej jest reprezentowany przez guza pierwotnego nieziarniczego z komórek B z indolentnych form agresywnych, są one rzadkie.

Chłoniak kości: pierwotny i wtórny występuje w stawach kręgosłupa, żeber i kości miednicy. Jest wynikiem przerzutów.

chłoniak nerki jest wtórną postacią raka w akumulacji komórek nowotworowych w organizmie.

chłoniak wątroby występuje w 10% wszystkich potwierdzonych chłoniaków. Objawia się niespecyficzną zgagą i bólem w prawym podżebrzu lub objawami żółtaczki, co utrudnia potwierdzenie diagnozy.

Chłoniak tarczycy odnosi się do wtórnego typu nowotworu nieziarniczego. Są rzadkie z powodu przerzutów do węzłów chłonnych w szyi.

Chłoniak OUN w ciągu ostatnich 10 lat częściej występuje z powodu AIDS. Guz atakuje mózg i rdzeń kręgowy.

chłoniak pachwinowy LU stwierdzono w 3% wszystkich przypadków onkologii. Onkologia jest agresywna i trudna do leczenia.

chłoniak gałki ocznej, jako rodzaj chłoniaka nieziarniczego, występuje rzadko u pacjentów powyżej 30 roku życia.

chłoniak płaszczowy wyrasta z komórki w rejonie płaszcza. Dla mężczyzn po 60. roku życia rokowanie jest złe.

chłoniak plazmablastyczny jest rzadki, ale jest szczególnie agresywny: hemoglobina i płytki krwi we krwi spadają, leukocyty gwałtownie wzrastają.

Chłoniak w przestrzeni zaotrzewnowej wpływa na LU i metaziruet w okolicy żołądka, wywołując raka wtórnego.

Chłoniak dłoni występuje jako nowotwór wtórny, gdy naczynia lub żyły są ściśnięte przez powiększone węzły chłonne. Powoduje to obrzęk dłoni.

chłoniak Burkitta występuje, gdy w ciele dziecka pojawia się wirus opryszczki IV stopnia. Pojedyncze przypadki zostały zarejestrowane w Rosji.

Jak długo ludzie żyją z chłoniakiem?

Zastanówmy się nad najbardziej znanymi rodzajami chłoniaków:

chłoniak Hodgkina lub choroba Hodgkina. Różni się od innych typów wyglądem tkanki nowotworowej od gigantycznych limfocytów B w węzłach chłonnych. Tkanka składa się ze specjalnych komórek zwanych Berezovsky-Sternberg-Read.

Dzięki terminowemu i odpowiedniemu leczeniu organizm daje pozytywną odpowiedź. Chłoniak Hodgkina - rokowanie w stadiach 1-2 daje 90% i więcej, w stadiach 3-4 - 65-70%. W przypadku nawrotów wyleczonych zostaje 50% lub więcej pacjentów. Po 5-letniej remisji chłoniak jest uważany za wyleczony, ale pacjenci są rejestrowani i monitorowani przez resztę życia, ponieważ nawrót może nastąpić po 10-20 latach.

- długość życia zależy od postaci raka, stadium i złożonej terapii. Najbardziej agresywne formy najczęściej dają korzystne rokowanie po chemioterapii w połączeniu ze środkami ludowymi: ziołami leczniczymi i grzybami. Chłoniak nieziarniczy - oczekiwana długość życia powyżej 5 lat i wyleczenie u 40% pacjentów.

Jeśli oglądane z chłoniak nieziarniczy śledziony- rokowanie jest korzystne i wynosi 95% przed etapem rozprzestrzeniania się komórek nowotworowych. Późne stadia charakteryzują się splenomegalią - nieprawidłowym wzrostem narządu. Przy penetracji złośliwych limfocytów do szpiku kostnego, układu krążenia i „przechowywaniu” w organizmie tkanki limfatycznej przez 5 lat przeżywa tylko 10-15% pacjentów.

Chłoniak z małych limfocytów: rokowanie jest takie samo jak w przypadku przewlekłej białaczki limfocytowej. Guzy te są prawie identyczne, ponieważ różni się w nich tylko stopień zaangażowania krwi obwodowej w proces onkologiczny.

Od małych limfocytów i przewlekłego chłoniaka limfocytarnego: objawy nie pojawiają się na początku, potem następuje niespecyficzna utrata masy ciała i apetytu. Drugi etap charakteryzuje się powikłaniami bakteryjnymi na tle hipogammaglobulinemii, a także autoimmunologiczną niedokrwistością hemolityczną, autoimmunologiczną małopłytkowością, powiększeniem węzłów chłonnych i gelatosplenomegalią.

Wskaźnik przeżycia po leczeniu wynosi 4-6 lat. Gdy guzy te przekształcają się w bardziej agresywne, takie jak białaczka prolimorficzna lub chłoniak rozlany z dużych komórek B, przeżywalność wynosi 1 rok.

Chłoniak grudkowy- rokowanie jest niemożliwe, ponieważ guz różni się translokacją chromosomową t (14:18) i chłoniak jest uważany za nieuleczalnego. Wskaźnik rokowania lekarzy wiodących krajów nie został jeszcze wyjaśniony. Jeśli są określane przez trzy grupy ryzyka, to pierwsza jest najkorzystniejsza. Przy długotrwałej remisji pacjenci żyją ponad 20 lat. Osoby starsze po 50 roku życia żyją tylko 3,5-5 lat.

Rozważana jest najbardziej niekorzystna dla rokowania chłoniak wielkokomórkowy, rokowanie zależy od etapu. W stadiach III-IV odnotowano niską oczekiwaną długość życia ze względu na ogniska pozawęzłowe, stan ogólny i obecność dehydrogenazy mleczanowej w surowicy (LDH).

Częściej ludzie chorują po 40-50 latach. Zmiany zlokalizowane są w węzłach chłonnych szyi, otrzewnej, a także pozawęzłowo w jądrach, przewodzie pokarmowym, tarczycy, gruczołach ślinowych, kościach, mózgu i skórze. Guzy pojawiają się w płucach, nerkach i wątrobie. Przeżycie pięcioletnie - do 70% -60% (etapy 1-2) i 40% -20% (etapy 3-4).

W rozlanych mięsakach limfatycznych z dużych komórek B charakterystyczny jest wzrost naciekający, dlatego naczynia krwionośne, drogi oddechowe i nerwy kiełkują, kości są niszczone, szpik kostny jest dotknięty nawet na początku choroby (10-20%). Przerzuty wykrywane są w ośrodkowym układzie nerwowym, w późniejszych stadiach szczególnie dotknięty jest szpik kostny i dochodzi do białaczki. W takim przebiegu choroby trudno przewidzieć.

Młode kobiety często mają chłoniak śródpiersia, rokowanie do powrotu do zdrowia u pacjentów do 80%, jeśli procesy są zlokalizowane na etapach 1-2. Guz może wrastać w otaczające tkanki i narządy, ale przerzuty są rzadkie. Pozawęzłowo chłoniak śródpiersia objawia się w 30% przypadków w limfatycznym pierścieniu gardłowym, przewodzie pokarmowym, zatokach przynosowych, kościach lub ośrodkowym układzie nerwowym. W 25% przypadków guz atakuje szpik kostny, co można wykryć na etapach 1-2. W stadiach 3-4 5-letnie przeżycie wynosi 30-40%.

Film informacyjny

Chłoniaki to regionalne choroby nowotworowe. Może pochodzić z komórek B i T. Często chłoniaki są końcowym stadium lecosis, a także same mogą się w nią przekształcić. Obejmują one:

1. Mięsak limfatyczny: limfocytowy, prolimfocytowy, limfoblastyczny, immunoblastyczny, limfoplazmatyczny, chłoniak afrykański (guz Burkita)

2. Grzybica grzybów

3. Choroba Cesariego

4. Mięsak siateczkowaty

5. Limfagranulomatoza (b. Hodgkin)

Chłoniak Hodgkina: obraz makro i mikroskopowy, formy, powikłania. Przyczyny śmierci.

Chłoniak Hodgkina jest przewlekłą, nawracającą chorobą, w której wzrost guza występuje głównie w węzłach chłonnych. Morfologicznie izolowane (jedna grupa węzłów chłonnych jest uszkodzona, często szyjna, śródpiersiowa i zaotrzewnowa, powiększają się i łączą się ze sobą) i uogólniona limfogranulomatoza (znajduje się nie tylko ognisko pierwotnej lokalizacji, ale także daleko poza nią, śledziona powiększa się, jej tkanka na przekroju ma różnorodny wygląd).

Mikroskopowo wykryj proliferację komórek atypowych: 1) małe komórki Hodgkina (podobne do limfoblastów); 2) duże komórki Hodgkina; 3) wielojądrowe komórki Reeda-Berezowskiego-Sternberga

Istnieją 4 warianty choroby: 1) z przewagą tkanki limfoidalnej (limfohistiocytarnej) charakterystyczna jest wczesna faza stadium choroby 1-2, wykrywana jest tylko proliferacja dojrzałych limfocytów.

2) stwardnienie guzowate (węzłowe), często łagodne, z dominującą lokalizacją w śródpiersiu. Mikroskopowo wykrywa się przerost tkanki włóknistej wokół oparzeń z nietypowymi komórkami.

3) wariant mieszany komórek odpowiada stadium 2-3 choroby. Mikroskopowo ujawniają proliferację elementów limfoidalnych o różnym stopniu dojrzałości, komórki atypowe, bazofile, eostofile, neutrofile, komórki plazmatyczne.

4) wariant z supresją tkanki limfatycznej występuje w niekorzystnym przebiegu choroby. Występuje rozlana proliferacja tkanki łącznej, wśród której włókien znajdują się komórki atypowe lub tkanka limfoidalna może zostać zastąpiona komórkami atypowymi.

Chłoniaki nieziarnicze: typowanie, klasyfikacja, anatomia patologiczna, przyczyny zgonów.

1. Lymphosarcoma jest nowotworem złośliwym wywodzącym się z komórek szeregu limfocytarnego. Kiedy atakuje węzły chłonne, często śródpiersiowe i zaotrzewnowe. Węzły chłonne powiększają się, lutują, tworząc pakiety kompresujące otaczające tkanki. Wyróżnia się następujące histocytologiczne warianty chłoniaków: chłoniak limfocytowy, prolimfocytowy, limfoblastyczny, immunoblastyczny, limfoplazmatyczny, chłoniak afrykański (guz Burkita). Nowotwory składające się z dojrzałych limfocytów nazywane są limfocytoma, limfoblasty i immunoblasty nazywane są mięsakami limfatycznymi.

Guz Burkitta jest chorobą endemiczną występującą w populacji Afryki równikowej. Zwykle chorują dzieci w wieku 4-8 lat. Jest zlokalizowany w górnej lub dolnej szczęce, a także w jajnikach. Guz składa się z małych komórek podobnych do limfocytów, wśród których rozproszone są duże makrofagi z lekką cytoplazmą (obraz „gwiaździstego nieba”). Rozwój chłoniaka afrykańskiego jest związany z wirusem podobnym do opryszczki.

2. Grzybica grzybicza - stosunkowo łagodny chłoniak T-komórkowy skóry, odnosi się do chłoniaka skóry. Wiele węzłów nowotworowych w skórze składa się z proliferujących dużych komórek z dużą liczbą mitoz. Guzki o miękkiej konsystencji, wystające ponad powierzchnię skóry, czasami przypominają kształt grzyba, mają niebieskawy kolor i łatwo się manifestują. Również węzły mogą znajdować się w SO, mięśniach, narządach wewnętrznych.

3. Choroba Cesariego - chłoniak T-limfocytowy skóry z białaczką, odnosi się do chłoniaka skóry. Węzły nowotworowe często tworzą się na twarzy, plecach, nogach. Składają się z nietypowych komórek jednojądrzastych Cesari.

4. Mięsak siateczkowaty jest nowotworem złośliwym komórek siateczkowatych i histiocytów. Komórki nowotworowe wytwarzają włókna siateczkowate, które owijają się wokół komórek mięsaka siateczkowatego.

Szpiczak.

Choroba opiera się na proliferacji komórek nowotworowych szpiczaka, zarówno w CM, jak i poza nim. W zależności od charakteru komórek szpiczaka wyróżnia się szpiczaki: plazmocytowe, plazmatyczne, wielokomórkowe i drobnokomórkowe.

Komórki szpiczaka wydzielają paraproteiny, które znajdują się w moczu i krwi pacjentów (na przykład białko Bence-Jonesa w moczu, swobodnie przechodzi przez filtr kłębuszkowy, ponieważ ma niską masę cząsteczkową).

Morfologicznie, w zależności od charakteru nacieku, który zwykle znajduje się w CM i kościach, wyróżnia się:

Postać rozlana, gdy naciek CM jest połączony z osteoporozą

Forma rozproszono-guzkowa, gdy pojawiają się węzły nowotworowe

Mnoga forma guzkowa, gdy nieobecny jest rozlany naciek szpiczaka.

Proliferację komórek szpiczaka obserwuje się najczęściej w kościach płaskich (żebra, kości czaszki) i kręgosłupie, rzadziej w kościach kanalikowych, co prowadzi do destrukcji tkanki kostnej. Substancja kostna upłynnia się, pojawiają się w niej osteoklasty, co prowadzi do osteolizy i osteoporozy. Kości stają się kruche, częste złamania. Obserwuje się również hiperkalcemię, która wiąże się z rozwojem przerzutów wapniowych.

Szereg zmian w narządach jest związanych z wydzielaniem paraproteiny przez komórki szpiczaka, są to między innymi: 1) amyloidoza;

2) odkładanie się w tkankach substancji amyloidowych i krystalicznych;

3) rozwój obrzęku paraproteinemicznego lub paraproteinozy narządów, co prowadzi do ich niewydolności funkcjonalnej;

4) nerczyca paraproteinemiczna (jest przyczyną śmierci 1/3 pacjentów), dochodzi do „zatykania” nerek paraproteiną Bence-Jonesa, prowadzącą do miażdżycy mózgu, a następnie substancji korowej i zmarszczek nerek ;

5) Zespół nadlepkości i śpiączka paraproteinemiczna są związane z gromadzeniem się paraprotein we krwi, zastojem białek.

Aby rozpoznać chłoniaki, klasyfikacja histologiczna opiera się na cechach morfologicznych komórek nowotworowych i strukturze dotkniętego węzła chłonnego. Wiele przypadków wymaga wyjaśnienia diagnozy badaniami: genetyki molekularnej, cytogenetyki i immunofenotypowania. Wraz z udoskonaleniem metod diagnostycznych zidentyfikowano kilka nowych jednostek nozologicznych, w tym rzadkie gatunki.

Wszystkie rodzaje chłoniaków połączono zgodnie z zasadą celowości terapeutycznej. Obecnie stosuje się dwie klasyfikacje, które wzajemnie się uzupełniają:

1. klasyfikacja robocza chłoniaków;
2. Klasyfikacja chłoniaków według WHO.

Opierają się one na REAL klasyfikacji chłoniaków (European American Classification of Lymphoid Tumors Revised). Wykorzystują również uzupełnioną i poprawioną klasyfikację chłoniaków Kilońską oraz klasyfikację Rappaporta.

Ważne jest, aby wiedzieć, że jednostki nozologiczne w jednej klasyfikacji mogą nie odpowiadać jednostkom w innej. Na przykład w klasyfikacji roboczej chłoniak z komórek płaszcza reprezentuje pięć różnych kategorii. Obraz kliniczny, skuteczność leczenia i rokowanie zależą od cech morfologicznych guza, więc wniosek histologiczny musi być dokładny i powtarzalny.

Klasyfikacja białaczek limfatycznych i chłoniaków

0 - 0 - immunofenotyp komórkowy; B - B - limfocyty; T - T - limfocyty.

Krótko o chłoniaku

Robocza klasyfikacja chłoniaków obejmuje najczęstsze typy chłoniaków. Rzadkie - w klasyfikacji WHO i REAL, ponieważ porównuje komórki chłoniaka z prawidłowymi komórkami limfoidalnymi. WHO i REAL opierają się na immunofenotypowaniu i analizie tożsamości komórek, dzięki czemu są bardziej powtarzalne. Formacje nowotworowe o wysokim, średnim i niskim stopniu złośliwości zostały uwzględnione w klasyfikacji roboczej, ponieważ nie ma wystarczającej jasności między tymi kategoriami. Ale z klinicznego punktu widzenia konieczne było stworzenie odrębnej grupy od formacji o niskiej złośliwości. Złośliwe chłoniaki obejmowałyby wówczas formacje o średniej i wysokiej złośliwości. REAL - klasyfikacja oparta na immunofenotypowaniu umożliwia dokładne określenie przynależności komórek do linii komórkowych oraz podział chłoniaków na odrębne nozologie, także te, które nie znajdują się w Klasyfikacji Roboczej.

Chłoniaki złośliwe są chorobami limfatycznymi patogennymi, które występują w każdym narządzie. Ale czy chłoniak może być łagodny? Tak, może.

Co to jest chłoniak?

Procesy reaktywne powodują powstawanie prostych chłoniaków, składających się z ograniczonego nacieku komórek limfatycznych. Ich jasne centra reprodukcji są nieco wyraźne i morfologicznie identyczne z pęcherzykami chłonnymi. Powstają z powodu:

• przewlekłe procesy zapalne w tkankach i narządach;
• procesy regeneracji tkanki limfatycznej;
• stagnacja limfy;
• nasilenie morfologiczne stopnia napięcia immunologicznego organizmu.

Jak szybko rozwija się chłoniak? Rozwój chłoniaka jest powolny. Pomiędzy formą prostą a złośliwą powstaje choroba - łagodny chłoniak. Powstaje w LU szyi, pod szczęką, pod pachami i w pachwinie. Są sękate, gęste w dotyku, rosną powoli. Łagodne chłoniaki mogą przedstawiać proste chłoniaki płuc, jeśli pacjent ma przewlekłe nieswoiste zapalenie płuc.

Jak prezentuje się chłoniak? Zazwyczaj rak chłoniaka objawia się:

• znaczny wzrost wielkości LU i brak bólu w nich, w przeciwieństwie do chorób zakaźnych, które towarzyszą bólowi w LU;
• uczucie pełności w jamie brzusznej, trudności w oddychaniu, wyginające się bóle w dolnej części pleców, ucisk w twarzy lub szyi z powodu wzrostu wątroby, śledziony i LU;
• osłabienie, pocenie się;
• wzrost temperatury ciała;
• niestrawność i utrata wagi.

Jeśli podejrzewa się chłoniaka, jak się go diagnozuje? Potwierdź diagnozę na podstawie badania:

• wywiad, badanie lekarzy;
• ogólne kliniczne i biochemiczne badanie krwi;
• biopsja (chirurgiczne usunięcie) LN;
• Diagnostyka rentgenowska: RTG, CT, MRI.

Chłoniak na fluorografii wskaże etap jego rozwoju. Po zbadaniu szpiku kostnego wiadomo o obecności lub braku komórek nowotworowych (limfoidalnych). Dodatkowo prowadzone są badania na molekularnym poziomie genetycznym, cytogenetycznym. Aby wyjaśnić szereg cech chłoniaka, wykonuje się cytometrię przepływową w celu immunofenotypowania.

Rola limfocytów w chłoniaku

Limfocyty w chłoniaku to komórki układu odpornościowego. Znajdują się we krwi i limfie. Rodzaj chłoniaka można określić na podstawie limfocytów. Są 2 rodzaje:

• Limfocyty B odpowiadają za syntezę immunoglobulin – przeciwciał zwalczających infekcje: wirusowe, bakteryjne i grzybicze. Przeciwciała wytwarzane w limfocytach sygnalizują innemu typowi komórek odpornościowych początek infekcji i aktywują układ odpornościowy.
• Limfocyty T bezpośrednio niszczą obce mikroorganizmy bez przyciągania przeciwciał.

Rola witamin w chłoniaku

Wśród lekarzy z różnych wiodących krajów toczą się spory na temat korzyści płynących z ogólnie witamin, a w szczególności witaminy B 17. Obejmuje ona Laetral (Letril i Amigdalina). Składniki te zawierają pestki śliwek, wiśni, jabłek, brzoskwiń i moreli. Laetral jest obecny w ziarnach i gorzkich migdałach. W amerykańskich klinikach jest zakazany ze względu na obecność cyjanku, w przeciwieństwie do Szwecji jest sprzedawany, można go kupić i wyjąć. Ale trudno jest sprowadzić ten lek do kraju. W składzie witamin znajdują się również niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe ALA, EPA i DH.Witamina B 17 zawiera wiele składników aktywnych niezbędnych do wzmocnienia odporności oraz Omega-3.

Badania wykazały, że w Laetralu połączone są 2 cząsteczki cukru: benzaldehyd i cyjanek, a związek ten nazywa się „amigdaliną”. Ten składnik obfituje w pestki moreli. Zabija komórki rakowe, ale nie uszkadza zdrowej tkanki. Przy niedoborze witaminy B17 zmęczenie zwiększa podatność organizmu na onkologię. Jeśli chodzi o cyjanek, dawka witamin od 200 do 1000 mg odpowiada 5-30 pestek moreli spożywanych dziennie. W żołądku amigdalina rozkłada się na kwas cyjanowodorowy, dlatego nie zaleca się angażowania w spożywanie gorzkich migdałów (3,5% glikozyd), pestek jabłek (0,6%) i obranych pestek moreli, wkładać je do dżemu.

Niektóre kliniki włączają witaminę B 17 do kompleksowego programu leczenia i rekonwalescencji chłoniaka, stosując odpowiednią dawkę i podając zalecenia dotyczące jej stosowania.

Klasyfikacja limfogranulomatozy - chłoniak Hodgkina

Współczesna klasyfikacja kliniczna chłoniaka Hodgkina, przyjęta w 1971 r. w Ann-Arbor, nie została zrewidowana. Według klasyfikacji WHO z 2008 r. limfogranulomatoza ma następujące warianty morfologiczne:

• chłoniak Hodgkina z modułową przewagą limfoidalną;
• klasyczny chłoniak Hodgkina: klasyczny chłoniak Hodgkina i przewaga limfoidalna;
• klasyczny chłoniak Hodgkina i stwardnienie guzkowe;
• klasyczny chłoniak Hodgkina i mieszany;
• klasyczny chłoniak Hodgkina i deplecja limfoidalna.

Warto wiedzieć! Podczas opracowywania klasyfikacji histologicznej diagnozę ustalono wyłącznie metodą histologiczną. Histologiczny opis diagnostycznych komórek Berezowskiego-Reeda-Sternberga i komórek towarzyszących umożliwia bezsporne i definitywne potwierdzenie diagnozy. Charakterystyczny obraz kliniczny, typowe dane, badanie rentgenowskie, przypuszczalne wnioski: cytologiczny lub histologiczny nie są podstawą do postawienia diagnozy.

Kiedy chłoniak Hodgkina atakuje inne narządy oprócz węzłów chłonnych, w wyniku ciągłego podziału komórek powstaje nowy guz. Ten najczęstszy nowotwór atakuje węzły chłonne szyi. Ale komórki rakowe dostają się również do jamy klatki piersiowej, jamy brzusznej, pachowej i pachwinowej. Rak węzłów chłonnych Hodgkina dobrze reaguje na leczenie, więc jego odmiany: chłoniak guzkowy i stwardnienie guzkowe mają wysokie rokowania na wyleczenie. Inny typ chłoniaka Hodgkina, chłoniak mieszany, często towarzyszy AIDS.

Nowa klasyfikacja WHO guzów tkanki krwiotwórczej i limfatycznej. III. Nowotwory limfoidalne.

Nowa klasyfikacja formacji limfoidalnych WHO to dostosowana i zatwierdzona metoda R.E.A.L. - klasyfikacja (1994), w której podstawą są pewne formy nozologiczne. Uwzględnia to morfologiczne, immunofenotypowe, molekularne cechy genetyczne i kliniczne.

Nowa klasyfikacja umożliwia rozpoznawanie guzów z komórek B, komórek T/NK oraz izolację niektórych nowotworów wywodzących się z komórek progenitorowych i dojrzałych (postacie rozsiane: białaczki, guzy węzłów chłonnych i pozawęzłowe). Zgodnie z klasyfikacją WHO w obrębie choroby Hodgkina wyróżnia się 4 klasyczne podtypy oraz wariant z przewagą limfoidalną.

Międzynarodowa Klasyfikacja Nowotworów Tkanki Limfoidalnej (R.E.A.L.)

• m.in. Nowotwory z progenitorowych komórek B:

1. I. Białaczka limfoblastyczna B (chłoniak z prekursorów limfocytów B).

• I B. Guzy z obwodowych komórek B:

1. Przewlekła białaczka limfocytowa z komórek B (białaczka proliferacyjna), chłoniak z małych limfocytów.
2. Białaczka prolimfocytowa z komórek B.
3. Immunocytoma (chłoniak limfocytowy).
4. Chłoniak z komórek strefy płaszcza.
5. .Chłoniak ze środka pęcherzyka, pęcherzykowy.
6. Chłoniak z komórek B strefy brzeżnej pęcherzyka.
7. Chłoniak śledziony z komórek strefy brzeżnej mieszków włosowych.
8. Chłoniak z komórek strefy brzeżnej pęcherzyków limfatycznych błon śluzowych (związany z błoną śluzową, MLKGoma).
9. Białaczka włochatokomórkowa.
10. Plazmacytoma (szpiczak).
11. Rozlany chłoniak z dużych komórek B.
12. Chłoniak Burkitta.

II. Nowotwory z limfocytów T i naturalnych zabójców (NK)

• II.A. Nowotwór progenitorowy komórek T

1. Białaczka T-limfoblastyczna (chłoniak)

• II.B. Nowotwory z obwodowych limfocytów T:

1. Przewlekła białaczka limfocytowa T-komórkowa (białaczka prolimfocytowa T).
2. Białaczka z dużych ziarnistych (ziarnistych) limfocytów (LGL).
3. Białaczka z komórek NK.
4. Chłoniak z komórek T [białaczka dorosłych (HTLV1+)].
5. Pozawęzłowy chłoniak z komórek NK/T.
6. Chłoniak z komórek T jelita cienkiego.
7. Chłoniak wątrobowo-śledzionowy gamma-sigma (y8) z komórek T.
8. Podskórny chłoniak T-komórkowy podobny do zapalenia tkanki podskórnej.
9. Grzybica grzybicza (grzybowa) (zespół Cesariego).
10. Chłoniak anaplastyczny wielkokomórkowy typu skórnego.
11. Chłoniaki z komórek T obwodowych, nieokreślone.
12. Chłoniak angioimmunoblastyczny z komórek T.
13. Chłoniak anaplastyczny z dużych komórek, pierwotny typ powszechny.

1. Przewaga limfoidalna (przewaga tkanki limfatycznej).
2. stwardnienie guzkowe.
3. Mieszany wariant komórek.
4. Ubytek limfoidalny (ubytek tkanki limfatycznej).

Ostra białaczka limfoblastyczna/chłoniak progenitorowy z komórek B i T to nowotwory niedojrzałych limfocytów o szybkim początku i progresji. Najczęściej dotyka dzieci i organizm młodych ludzi: szpik kostny i krew obwodową.

Klasyfikacja ostrych białaczek limfoblastycznych

• Ostra białaczka progenitorowa limfoblastyczna z komórek B (podgrupy cytogenetyczne):

1. t (9;22)(q34;q11); BCR/ABL;
2. t (v;11q23) przegrupowanie MLL;
3. t(1;19)(q23;p13); E2A/PBX1;
4. t(12;21)(p12;q22); ETV/CBF-a.

• Ostra białaczka progenitorowa z limfoblastyczną komórką T.
• Białaczka z komórek Burkitta.

Tabela głównych markerów różnicowania komórek białaczki i chłoniaka

Tabela różnicowych objawów diagnostycznych ostrej białaczki limfoblastycznej (ALL) i ostrej białaczki szpikowej (AML).

Tabela francusko-amerykańsko-brytyjskiej klasyfikacji ostrych białaczek limfoblastycznych

Przyczyny chłoniaków

Tkanka limfoidalna jest składnikiem układu odpornościowego, więc nowotwory zaburzają odporność i prowadzą do niedoboru odporności lub autoimmunizacji. Z kolei u pacjentów z wrodzonym i nabytym niedoborem odporności może rozwinąć się chłoniak. W przypadku wirusa Epstein-Barr znacznie wzrasta ryzyko zachorowania na białaczkę.

Dziś nadal nie ma dokładnych danych na temat rozwoju chłoniaka, przyczyny wystąpienia są związane z substancjami toksycznymi, chemikaliami, które są stale obecne w życiu człowieka oraz z genetyką. Przyczyny chłoniaka są również związane z obniżeniem odporności w wyniku ciężkich chorób wirusowych, operacji i niezdrowego stylu życia.

Chłoniak odnosi się do nowotworów wieloklonalnych, których geny kodują receptory dla antygenów w wyniku ich reorganizacji w wyniku różnicowania limfocytów T i B. Dlatego do każdego limfocytu przyłączony jest unikalny receptor antygenu. Gdy nowotwór postępuje, jest on reprodukowany przez komórki potomne.

Chłoniak początkowych stadiów nie objawia się specjalnymi objawami. Zespoły uciskowe są możliwe dzięki zwiększonej LU, która wywołuje żółtaczkę, ciężką duszność, obrzęk nóg. Stan pacjenta zależy od stadium chłoniaka.

Film informacyjny: Układ limfatyczny ciała

Etapy chłoniaka. Klasyfikacja TNM

Etapy chłoniaka determinują ogólny stan pacjenta i wpływają na rokowanie przeżycia. Istnieją 4 etapy raka węzłów chłonnych:

Chłoniak stopnia 1 - wykryto guza:

• w jednym węźle chłonnym jednego narządu;
• limfatyczny pierścień gardłowy;
• grasica;
• śledziona.

Etap podzielony jest na etapy: I i IE.

Drugi etap chłoniaka dzieli się na etapy II i IIE:

1. Stadium II: Komórki rakowe znajdują się w dwóch lub więcej węzłach chłonnych po jednej stronie przepony (cienki mięsień między płucami, który pomaga w oddychaniu i oddziela klatkę piersiową od otrzewnej).
2. Stadium IIE: Komórki rakowe znajdują się w jednym lub więcej węzłach poniżej lub powyżej przepony i poza węzłami w najbliższym narządzie lub mięśniu ciała. Chłoniak II stopnia – rokowanie będzie korzystne przy braku czynników ryzyka, niekorzystne – przy obecności jednego lub więcej czynników ryzyka:

• guz w mostku osiągnął 10 cm;
• guz w LU i narządzie;
• erytrocyty we krwi osadzają się z dużą prędkością;
• dotknięte przez onkokomórki 3 LU lub więcej;
• obecność objawów: gorączka, nocne uderzenia gorąca, utrata masy ciała.

Chłoniak III stopnia - podzielony na trzy stadia: III, IIIE, IIIS i IIIE, S. Zajęte są węzły chłonne po obu stronach przepony, narząd i/i śledziona.

1. Stadium III: Guz rozprzestrzenił się na grupy węzłów chłonnych poniżej i powyżej przepony i znajduje się w górnej części jamy brzusznej.
2. Etap IIIE: Rak rozprzestrzenił się na grupy węzłów chłonnych poniżej i powyżej przepony. Ponadto komórki patologiczne znajdują się poza węzłami chłonnymi w najbliższym narządzie lub okolicy ciała, w węzłach chłonnych zlokalizowanych wzdłuż aorty w miednicy.
3. Stadium IIIS: Komórki rakowe znajdują się w grupach LN poniżej i powyżej przepony oraz w śledzionie.
4. Stadium IIIE, S: Nieprawidłowe komórki znajdują się w grupach węzłów chłonnych poniżej i powyżej przepony, poza węzłami chłonnymi w najbliższym narządzie lub miejscu ciała oraz w śledzionie.

3 stadium chłoniaka – rokowanie jest korzystne przy braku czynników ryzyka. Złe rokowanie dla czynników ryzyka:

• Męska płeć;
• wiek powyżej 45 lat;
• obniżony poziom albuminy lub hemoglobiny we krwi;
• podwyższony poziom leukocytów we krwi (15 000 lub więcej);
• poziom limfocytów jest obniżony (poniżej 600 lub mniej niż 8% liczby leukocytów).

Chłoniak III stopnia - perspektywę wyzdrowienia z odpowiednim leczeniem odnotowano u 10-15%, średnia długość życia 5 lat lub więcej - u 80-85% pacjentów.

Chłoniak w stadium 4 charakteryzuje się następującymi cechami:

• rak rozprzestrzenił się poza węzły chłonne i zaatakował jeden lub więcej narządów; komórki złośliwe znajdują się w węzłach chłonnych w pobliżu tych narządów;
• patologia znajduje się poza węzłami chłonnymi w jednym narządzie i rozprzestrzenia się poza ten narząd;
• komórki nowotworowe znajdują się w odległych narządach: płynie mózgowo-rdzeniowym, płucu, szpiku kostnym, wątrobie.

Etap 4 chłoniaka, jak długo żyją? Trudno odpowiedzieć trafnie, przy zastosowaniu nowoczesnych intensywnych technik, według ostatnich badań, pięcioletnie przeżycie zaobserwowano u 60% pacjentów. Jeśli chłoniak zostanie potwierdzony, ostatni etap - objawy będą agresywne z powodu przerzutów, z których nie ma litości dla żadnego narządu, tkanek miękkich i węzłów chłonnych.

Chłoniak stopnia 4 - rokowanie na całkowite wyleczenie organizmu jest niekorzystne, ponieważ u każdego pacjenta odnotowuje się czynniki ryzyka.

Klasyfikacja systemu TNM – zasady ogólne

Ogólne zasady systemu TNM

Do opisu anatomicznego zakresu zmiany przyjęto system TNM. Opiera się na trzech głównych komponentach. Możesz się od nich dowiedzieć:

• T to rozprzestrzenianie się guza pierwotnego;
• N - brak lub obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych i stopień ich uszkodzenia;
• M - brak lub obecność odległych przerzutów.

Aby określić rozprzestrzenianie się procesu złośliwego, do tych trzech składników dodaje się liczby: T0. T1. T2. T3. T4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.

Ogólne zasady dotyczące guzów wszystkich lokalizacji:

• Wszystkie przypadki muszą być potwierdzone histologicznie w momencie rozpoznania. Jeśli nie ma potwierdzenia, to takie przypadki są opisane osobno.
• Każda lokalizacja jest opisana przez dwie klasyfikacje:

1. Kliniczna klasyfikacja TNM (lub cTNM) jest stosowana przed leczeniem. Opiera się na danych z badania klinicznego, radiologicznego, endoskopowego biopsji, chirurgicznych metod badawczych oraz szeregu dodatkowych metod.
2. Klasyfikacja patologiczna (pooperacyjna, patohistologiczna), oznaczona - pTNM. Opiera się na danych uzyskanych przed rozpoczęciem leczenia, ale uzupełnianych lub modyfikowanych na podstawie informacji uzyskanych podczas operacji lub badania materiału chirurgicznego.

W ocenie patologicznej guza pierwotnego (pT) wykonuje się biopsję (lub) resekcję guza pierwotnego, aby można było ocenić najwyższą gradację pT.

W celu oceny patologii regionalnych węzłów chłonnych (pN) są one odpowiednio usuwane i określany jest brak (pN0) lub oceniana jest najwyższa granica kategorii pN.

Ocenę patologiczną przerzutów odległych (pM) przeprowadza się po ich badaniu mikroskopowym.

• Po określeniu kategorii T, N, M i (lub) pT, pN i pM etapy grupuje się. Ustalony stopień rozprzestrzeniania się procesu nowotworowego według systemu TNM lub etapami w dokumentacji medycznej nie ulega zmianie. Klasyfikacja kliniczna pomaga w wyborze i ocenie metod leczenia patologicznego – w celu uzyskania dokładnych danych do przewidywania i oceny odległych wyników leczenia.
• W przypadku wątpliwości co do poprawności definicji kategorii T. N lub M - wybierz najniższą (rzadziej powszechną) kategorię i grupowanie etapowe.
• Jeśli w tym samym narządzie występuje wiele synchronicznych guzów złośliwych, klasyfikacja opiera się na ocenie guza z najwyższą kategorią T. Dodatkowo wskaż liczbę guzów (ich wielokrotność) - T2(m) lub T2(5).

W obecności synchronicznych obustronnych guzów parzystych narządów każdy z nich jest klasyfikowany osobno. W obecności guzów tarczycy (8), wątroby i jajnika kryterium kategorii T jest mnogość.

• Kategorie zdefiniowane przez TNM lub stopień zaawansowania są wykorzystywane do celów klinicznych lub badawczych do czasu zmiany kryteriów klasyfikacji.

Chłoniaki nieziarnicze - klasyfikacja

Główne i najczęstsze to:

• Guzy komórek B z limfocytów B:

1. chłoniaka B-limfoblastycznego (ostra białaczka limfoblastyczna z komórek B);
2. chłoniak limfocytowy (przewlekła białaczka limfocytowa z komórek B)
3. białaczka prolimfocytowa z komórek B (chłoniak z komórek B z małych limfocytów);
4. chłoniak limfoplazmatyczny;
5. chłoniak strefy brzeżnej śledziony (chłoniak śledziony) z lub bez kosmków limfocytów;
6. białaczka włochatokomórkowa;
7. szpiczak plazmocytowy/plazocytoma (chłoniak plazmoblastyczny);
8. chłoniak pozawęzłowy strefa brzeżna limfocytów B typu MALT;
9. chłoniak grudkowy;
10. chłoniak strefy brzeżnej z komórek B z monocytowymi limfocytami B;
11. chłoniak z komórek płaszcza (chłoniak z komórek płaszcza);
12. chłoniak z dużych komórek: anaplastyczny, śródpiersiowy i rozlany chłoniak z dużych komórek B (chłoniak z komórek B);
13. chłoniak śródpiersia - rozlana duża komórka B;
14. pierwotny chłoniak wysiękowy;
15. białaczka/chłoniak Burkitta;
16. anaplastyczny chłoniak wielkokomórkowy.

• T i NK - nowotwory komórkowe z prekursorów limfocytów T:

1. limfoblastyczny chłoniak T;

• Chłoniak T-komórkowy z obwodowych (dojrzałych) limfocytów T:

1. białaczka prolimfocytowa z komórek T;
2. białaczka T-komórkowa z dużych ziarnistych limfocytów;
3. Agresywna białaczka z komórek NK;
4. chłoniak z komórek T dorosłych/białaczka (HTLV1+) lub chłoniak z komórek T obwodowych;
5. pozawęzłowy chłoniak z komórek NK/T typu nosowego;
6. chłoniaka T-komórkowego związanego z enteropatią;
7. chłoniaka z limfocytów T wątroby;
8. T-komórkowy chłoniak tkanki podskórnej podobny do zapalenia tkanki podskórnej;
9. Grzybica grzybicza / zespół Cesariego;
10. chłoniak anaplastyczny z dużych komórek, z komórek T/0, z pierwotną zmianą skórną;
11. chłoniak z komórek T obwodowych, nieokreślony;
12. chłoniak angioimmunoblastyczny z komórek T;
13. Chłoniak anaplastyczny z dużych komórek, z komórek T/0, z pierwotną zmianą ogólnoustrojową.

Chłoniak nieziarniczy dzieli się na 2 typy: nowotwory B i T - komórkowe.

Leczenie dla nich jest wybierane inaczej, ponieważ są to:

• agresywny - szybko rosnący i postępujący, objawiający się wieloma objawami. Ich leczenie rozpoczyna się natychmiast. Daje to szansę na całkowite pozbycie się guzów onkologicznych;
• wolno rozwijające się chłoniaki są przewlekłe, łagodne lub o niskim stopniu złośliwości. Ich stan wymaga stałego monitorowania i okresowego leczenia.

Rozlane guzy z dużych komórek B są agresywnymi formami onkologicznymi, które powstają w dowolnym narządzie, ale częściej w węzłach chłonnych szyi, pach i pachwiny. Szybki postęp nie przeszkadza guzowi w dobrej odpowiedzi na leczenie.

Marginalne - nieagresywne formy nowotworów onkologicznych. Są ich odmiany i znajdują się w śledzionie, węzłach chłonnych lub innych narządach, które nie należą do układu limfatycznego. Częściej pojawiają się u mężczyzn po 60. roku życia.

Limfoblastyczna jest rodzajem chłoniaka T-komórkowego. T-limfoblastyczny odnosi się do nowotworów złośliwych składających się z niedojrzałych limfocytów T. Są dziedziczone.

Anaplastyczny - odnosi się do agresywnych postaci chłoniaków T-komórkowych. Normalny powinien pełnić funkcję ochrony ciała. Ale te komórki rakowe są słabo rozwinięte. Gromują się i powiększają w pachwinie, szyi i pod pachami.

Śródpiersie tworzą limfocyty B i znajdują się w śródpiersiu kobiet w wieku.

Chłoniak rozlany drobnokomórkowy (chłoniak drobnokomórkowy) jest rodzajem chłoniaka nieziarniczego z komórek B. Rosną powoli i są trudne w leczeniu.

Chłoniaki angioimmunoblastyczne z komórek T słabo reagują na leczenie i mają złe rokowania.

Chłoniaki pozawęzłowe charakteryzują się złośliwym rozwojem narządów wewnętrznych, w tym mózgu, jelit i żołądka.

Chłoniaki jelitowe są częściej wtórne i objawiają się nudnościami, bólami brzucha, krwią w kale.

Chłoniaki w jamie brzusznej występują u dzieci i osób starszych. Guzy Hodgkina i nieziarnicze typy b i t wpływają na otrzewną.

Złośliwe zmiany skórne są rzadkie i charakteryzują się mnogimi nowotworami, świądem i stanem zapalnym skóry.

Chłoniak śródpiersia jest częściej prezentowany jako nieziarniczy guz pierwotny z limfocytów B w wolno agresywnych postaciach, są one rzadkie.

Chłoniak kości: pierwotny i wtórny występuje w stawach kręgosłupa, żeber i kości miednicy. Jest wynikiem przerzutów.

Chłoniak nerki jest wtórną postacią raka w akumulacji komórek nowotworowych w narządzie.

Chłoniak wątroby występuje w 10% wszystkich potwierdzonych chłoniaków. Objawia się niespecyficzną zgagą i bólem w prawym podżebrzu lub objawami żółtaczki, co utrudnia potwierdzenie diagnozy.

Chłoniak tarczycy jest nowotworem wtórnym nieziarniczym. Są rzadkie z powodu przerzutów do węzłów chłonnych w szyi.

W ciągu ostatnich 10 lat chłoniak OUN był bardziej powszechny z powodu AIDS. Guz atakuje mózg i rdzeń kręgowy.

Chłoniak pachwinowy LN występuje w 3% wszystkich przypadków onkologii. Onkologia jest agresywna i trudna do leczenia.

Chłoniak gałki ocznej, jako rodzaj chłoniaka nieziarniczego, występuje rzadko u pacjentów powyżej 30. roku życia.

Chłoniak płaszcza wyrasta z komórki w regionie płaszcza. Dla mężczyzn po 60. roku życia rokowanie jest złe.

Chłoniak plazmablastyczny jest rzadki, ale jest szczególnie agresywny: poziom hemoglobiny i płytek krwi we krwi spada, leukocyty gwałtownie wzrastają.

Chłoniak w przestrzeni zaotrzewnowej wpływa na LN i przerzuty do żołądka, wywołując nowotwór wtórny.

Chłoniak rąk występuje jako nowotwór wtórny, gdy naczynia lub żyły są ściskane przez powiększone węzły chłonne. Powoduje to obrzęk dłoni.

Chłoniak Burkitta pojawia się, gdy w ciele dziecka pojawia się wirus opryszczki stopnia 4. Pojedyncze przypadki zostały zarejestrowane w Rosji.

Oczekiwana długość życia z takim czy innym chłoniakiem

Jak długo ludzie żyją z chłoniakiem? Ile jest odmian chłoniaka, tyle indywidualnych objawów i rokowania. Zastanówmy się nad najbardziej znanymi rodzajami chłoniaków.

Chłoniak Hodgkina lub limfogranulomatoza. Różni się od innych typów wyglądem tkanki nowotworowej od gigantycznych limfocytów B w węzłach chłonnych. Tkanka składa się ze specjalnych komórek zwanych Berezovsky-Sternberg-Read.

Dzięki terminowemu i odpowiedniemu leczeniu organizm daje pozytywną odpowiedź. Chłoniak Hodgkina - rokowanie w stadiach 1-2 daje 90% i więcej, w stadiach 3-4 - 65-70%. W przypadku nawrotów wyleczonych zostaje 50% lub więcej pacjentów. Po 5-letniej remisji chłoniaka uważa się za wyleczonego, ale pacjenci są rejestrowani i monitorowani do końca życia, ponieważ nawrót może nastąpić po roku.

Chłoniak nieziarniczy - oczekiwana długość życia zależy od postaci raka, stadium i złożonej terapii. Najbardziej agresywne formy NL najczęściej dają korzystne rokowanie po chemioterapii w połączeniu ze środkami ludowymi: ziołami leczniczymi i grzybami. Chłoniak nieziarniczy - oczekiwana długość życia powyżej 5 lat i wyleczenie u 40% pacjentów.

Jeśli weźmie się pod uwagę chłoniaka nieziarniczego śledziony, rokowanie jest korzystne i wynosi 95% przed stadium rozprzestrzeniania się złośliwych komórek. Późne stadia charakteryzują się splenomegalią - nieprawidłowym wzrostem narządu. Przy penetracji złośliwych limfocytów do szpiku kostnego, układu krążenia i „przechowywaniu” w organizmie tkanki limfatycznej przez 5 lat przeżywa tylko 10-15% pacjentów.

Chłoniak z małych limfocytów: rokowanie jest takie samo jak w przypadku przewlekłej białaczki limfocytowej. Guzy te są prawie identyczne, ponieważ różni się w nich tylko stopień zaangażowania krwi obwodowej w proces onkologiczny.

Od małych limfocytów i przewlekłego chłoniaka limfocytarnego: objawy nie pojawiają się na początku, potem następuje niespecyficzna utrata masy ciała i apetytu. Drugi etap charakteryzuje się powikłaniami bakteryjnymi na tle hipogammaglobulinemii, a także autoimmunologiczną niedokrwistością hemolityczną, autoimmunologiczną małopłytkowością, powiększeniem węzłów chłonnych i gelatosplenomegalią.

Wskaźnik przeżycia po leczeniu wynosi 4-6 lat. Gdy guzy te przekształcają się w bardziej agresywne, takie jak białaczka prolimorficzna lub chłoniak rozlany z dużych komórek B, przeżywalność wynosi 1 rok.

Chłoniak grudkowy – rokowanie jest niemożliwe, ponieważ guz różni się translokacją chromosomową t (14:18), a chłoniak jest uważany za nieuleczalny. Wskaźnik rokowania lekarzy wiodących krajów nie został jeszcze wyjaśniony. Jeśli są określane przez trzy grupy ryzyka, to pierwsza jest najkorzystniejsza. Przy długotrwałej remisji pacjenci żyją ponad 20 lat. Osoby starsze po 50 roku życia żyją tylko 3,5-5 lat.

Chłoniak wielkokomórkowy jest uważany za najbardziej niekorzystny dla rokowania, rokowanie zależy od stadium. W stadiach III-IV odnotowano niską oczekiwaną długość życia ze względu na ogniska pozawęzłowe, stan ogólny i obecność dehydrogenazy mleczanowej w surowicy (LDH).

Po latach ludzie chorują częściej. Zmiany zlokalizowane są w węzłach chłonnych szyi, otrzewnej, a także pozawęzłowo w jądrach, przewodzie pokarmowym, tarczycy, gruczołach ślinowych, kościach, mózgu i skórze. Guzy pojawiają się w płucach, nerkach i wątrobie. Przeżycie pięcioletnie - do 70% -60% (etapy 1-2) i 40% -20% (etapy 3-4).

W rozlanych mięsakach limfatycznych z dużych komórek B charakterystyczny jest wzrost naciekający, dlatego naczynia krwionośne, drogi oddechowe i nerwy kiełkują, kości są niszczone, szpik kostny jest dotknięty nawet na początku choroby (10-20%). Przerzuty wykrywane są w ośrodkowym układzie nerwowym, w późniejszych stadiach szczególnie dotknięty jest szpik kostny i dochodzi do białaczki. W takim przebiegu choroby trudno przewidzieć.

U młodych kobiet często występuje chłoniak śródpiersia, rokowanie wyzdrowienia u pacjentów wynosi do 80%, jeśli procesy są zlokalizowane na etapach 1-2. Guz może wrastać w otaczające tkanki i narządy, ale przerzuty są rzadkie. Pozawęzłowo chłoniak śródpiersia objawia się w 30% przypadków w limfatycznym pierścieniu gardłowym, przewodzie pokarmowym, zatokach przynosowych, kościach lub ośrodkowym układzie nerwowym. W 25% przypadków guz atakuje szpik kostny, co można wykryć na etapach 1-2. W stadiach 3-4 5-letnie przeżycie wynosi 30-40%.

Film informacyjny: Cechy kliniczne i morfologiczne chłoniaka wielkokomórkowego śródpiersia B-komórkowego

Jak pomocny był dla Ciebie artykuł?

Jeśli znajdziesz błąd, po prostu go zaznacz i naciśnij Shift + Enter lub kliknij tutaj. Wielkie dzięki!

Dziękuję za Twoją wiadomość. Wkrótce naprawimy błąd