Odsłonięcie i podwiązanie tętnicy pachowej. Możliwe poziomy podwiązania głównych tętnic, które nie powodują ostrego niedokrwienia kończyn Podwiązanie tętnicy ramiennej drogi obocznego przepływu krwi

CHIRURGIA OPERACYJNA

KOŃCZYNA

OPERACJE NA STATKACH

Operacje na naczyniach tętniczych, żylnych i limfatycznych stanowią ważną część nowoczesnej chirurgii iw wielu przypadkach mają charakter narządowy. Dlatego każdy lekarz, a tym bardziej początkujący chirurg musi być uzbrojony w wiedzę z zakresu anatomii topograficznej naczyń krwionośnych oraz podstawowych technik chirurgicznych służących zatamowaniu krwawienia i przywracaniu ukrwienia.

Obecny etap rozwoju chirurgii naczyniowej charakteryzuje się szerokimi możliwościami diagnostycznymi dzięki pojawieniu się doskonałej (selektywnej) angiografii z określeniem szybkości, objętości przepływu krwi i poziomu okluzji, zastosowaniem ultrasonografii, radioizotopu i tomografii metody, a także rozwój różnych rodzajów i metod protetyki oraz bypassów tętnic i żył. Za wielkie osiągnięcie należy uznać rozwój mikrochirurgii, która pozwala przywrócić przepływ krwi nawet w naczyniach o średnicy 0,5-3 mm.

Historia chirurgii naczyniowej sięga czasów starożytnych. Z imionami Antelus oraz Filagriusz(III-IV wiek) związane są klasyczne metody operacji tętniaków naczyniowych. Ambroise Pare w XVI wieku jako pierwszy podwiązał tętnice. W 1719 L. Geister zaproponował metodę izolowanego podwiązania tętnic i żył, a w 1793 r Deschamps zaprojektował specjalną igłę do trzymania podwiązki pod naczyniem krwionośnym, zwaną później igłą Deschamps. Pierwszym chirurgiem, który zszył ścianę naczynia był do diabła!(1759), a rozwój nowoczesnego szwu naczyniowego należy do Francuza A. Carrel(1902).

UKŁAD STATKÓW

Na obecnym etapie rozwoju chirurgii podwiązanie dużego naczynia krwionośnego może być stosowane jako operacja wymuszona, często wskazująca na impotencję chirurga. Podwiązanie tętnicy głównej, nawet w stosunkowo korzystnym miejscu z punktu widzenia rozwoju krążenia obocznego, jest zawsze niebezpieczne i towarzyszy mu martwica lub w najlepszym przypadku ciężki zespół niedokrwienny, zwany „chorobą naczyń podwiązanych”.

278 * ANATOMIA TOPOGRAFICZNA I CHIRURGIA OPERACYJNA o- Rozdział 4

Ryż. 4-1. Schemat nacięć do podwiązania tętnic w całym tekście. 1 - tętnica szyjna wspólna, 2, 3 - tętnica podobojczykowa, 4 - tętnica pachowa, 5 - tętnica ramienna, 6 - tętnica promieniowa, 7 - tętnica łokciowa, 8 - tętnica biodrowa, 9,10 - tętnica udowa, 11,12 - tylna i piszczelowa przednia tętnica. (Z: Komarov B.D.

Podczas operacyjnego dostępu do naczyń należy kierować się liniami projekcyjnymi (rys. 4-1).

Podczas otwierania pochwy naczynia tętnica jest izolowana od towarzyszących żył. Od strony szczeliny między żyłą a tętnicą za pomocą igły Deszana dwie podwiązki (centralne i obwodowe) są kolejno umieszczane pod żyłą w odległości 1,5-2 cm od siebie (ryc. 4-2). Pomiędzy ligaturami obwodowymi i centralnymi naczynie żylne jest skrzyżowane, cofając się o 0,5 cm od środkowego.

Podczas podwiązywania dużego pnia tętniczego najpierw zawiązuje się węzłem chirurgicznym środkowy koniec naczynia, a następnie koniec obwodowy. Następnie 0,5 cm dystalnie do środka

Ryż. 4-2. Ogólne zasady podwiązania żylnego.

Ryż. 4-3. Ogólne zasady podwiązywania dużych naczyń tętniczych za pomocą szwów. Strzałka wskazuje kierunek przepływu krwi, linia przerywana - miejsce przecięcia naczynia.

zakłada się ligaturę przekłuwającą, aby uniknąć ewentualnego zsunięcia się ligatury z powodu uformowanej „maczugi” (ryc. 4-3).

Po podwiązaniu pień tętniczy krzyżuje się w celu przerwania nerwów współczulnych przechodzących do przydanki naczynia, co daje efekt jego desympatyzacji. Ten manipu- | Lacja stwarza najlepsze warunki do rozwoju pierwszego obiegu pobocznego.

Możliwości przywrócenia krążenia krwi wzdłuż dróg okrężnych po podwiązaniu dużych tętnic zależą od poziomu ich podwiązania; naczynia i stopień rozwoju krążenia obocznego I. Krążenie oboczne odbywa się głównie dzięki istniejącym zespoleniom między gałęziami różnych pni tętniczych, natomiast nowo powstałe zabezpieczenia zaczynają funkcjonować dopiero po 60-70 dniach.

OPERACJE NA TĘTNICACH

Wśród chorób tętnic podlegających leczeniu operacyjnemu można wyróżnić pięć głównych grup.

1. Wady rozwojowe i anomalie: koarktacja pierwszej aorty, niezamknięcie tętnicy (botal- I Wędkarstwo) przewód, połączone wady rozwojowe serca i naczyń krwionośnych, guzy naczyniowe (naczyniaki te-I).

2. Zapalenie aorty: choroba Takayasu, choroba Raynaud zarostowe zapalenie wsierdzia, zakrzepowe zapalenie naczyń (choroba Burger).

3. Miażdżyca i jej konsekwencje: choroba niedokrwienna serca, choroba niedokrwienna mózgu, zgorzel kończyn, zakrzepica i tętniaki tętnic.

Operacyjna chirurgia kończyn ♦ 279

4. Urazy: urazy naczyniowe, tętniaki pourazowe.

5. Okluzje: ostre i przewlekłe, zatory i zakrzepy.

LINIE PROJEKCYJNE

I LĄDOWANIE DUŻYCH STATKÓW

Odsłonięcie i podwiązanie tętnicy ramiennej (a. brachialis) na ramieniu

Linia projekcyjna odsłonięcia tętnicy ramiennej na długości barku biegnie od szczytu pachy wzdłuż bruzda bicipitalis medialis do połowy odległości między ścięgnem mięśnia dwugłowego ramienia a nadkłykciem wewnętrznym kości ramiennej (ryc. 4-4).

Ryż. 4-4. Linia projekcyjna tętnicy ramiennej.(Z: Kałasznikow R.N., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Praktyczny przewodnik po chirurgii operacyjnej dla anestezjologów i resuscytatorów. - Archangielsk, 1999.)

ubieranie się a. brachialis muszą być przeprowadzone poniżej poziomu odejścia od niego a. profunda brachi. Między oddziałami rozwija się zabezpieczający obieg a. profunda brachii oraz a. zabezpieczenie ulnaris przełożonego z nawracającymi odgałęzieniami tętnic promieniowych i łokciowych (a. reccurens radialis oraz łokciowy).

Odsłonięcie i podwiązanie tętnicy ramiennej (a. ramienny) w dole łokciowym

Nacięcie w celu odsłonięcia tętnicy ramiennej w dole łokciowym wykonuje się w środkowej jednej trzeciej linii projekcyjnej wyprowadzonej z punktu znajdującego się 2 cm powyżej nadkłykcia wewnętrznego -

Ryż. 4-5. Linia projekcyjna do odsłonięcia tętnicy ramiennej w dole łokciowym.

ka kości ramiennej, przez środek zgięcia łokcia do zewnętrznej krawędzi przedramienia (ryc. 4-5).

Podwiązanie tętnicy ramiennej w dole łokciowym rzadko prowadzi do zaburzeń krążenia przedramienia, ponieważ dobrze rozwinięte są tu zespolenia między gałęziami tętnicy ramiennej a nawracającymi naczyniami tętnic promieniowych i łokciowych, tworzącymi się wokół stawu łokciowego sześcian rete.

Ekspozycja tętnicy promieniowej (a. promieniowy)

Linia projekcyjna odsłonięcia tętnicy promieniowej biegnie od przyśrodkowej krawędzi ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia lub środka dołu łokciowego do punktu tętna tętnicy promieniowej lub do punktu położonego 0,5 cm przyśrodkowo od styloidu proces promienia (ryc. 4-6).

Ryż. 4-6. Linie projekcyjne eksponujące tętnice promieniową i łokciową na przedramieniu.(Z: Elizarovsky S.I., Kałasznikow R.N. Chirurgia operacyjna i anatomia topograficzna. - M., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Odsłonięcie tętnicy łokciowej (a. łokciowy)

Linia projekcyjna tętnicy łokciowej biegnie od nadkłykcia wewnętrznego kości ramiennej do zewnętrznej krawędzi kości grochowatej (os pisiforme)(Patrz Rysunek 4-6).

Odsłonięcie i podwiązanie tętnicy udowej (a. femoralis)

linia projekcji (linia Pamięć podręczna) przechodzi od góry do dołu, na zewnątrz do wewnątrz od połowy odległości między górnym przednim kolcem biodrowym (kręgosłup biodrowy przedni górny) i spojenie łonowe (spojenie łonowe) do guzka przywodziciela kości udowej (tuberculum adductorium ossis femoris)(Rys. 4-7).

Ryż. 4-8. Wybór miejsca założenia podwiązania na tętnicy podkolanowej, a-linia projekcyjna tętnicy podkolanowej, 6-gałęzi tętnicy podkolanowej. Kręgi świetlne wskazują najkorzystniejsze obszary do podwiązania tętnicy piszczelowej przedniej i tylnej. Linia przerywana wskazuje przestrzeń stawową i miejsca niechcianego podwiązania. 1 - tętnica udowa, 2 - tętnica genetyczna zstępująca, 3 - tętnica podkolanowa boczna górna, 4 - tętnica podkolanowa, 5 - tętnica podkolanowa przyśrodkowa górna, 6 - tętnica podbródkowa boczna dolna, 7 - tętnica piszczelowa przednia wsteczna, 8 - tętnica podkolanowa przyśrodkowa dolna , 9 - tętnica piszczelowa przednia, 10 - tętnica strzałkowa, 11 - tętnica piszczelowa tylna. (Z: Łytkin MI, Kolomiets V.P. Ostre uszkodzenie głównych naczyń krwionośnych - M., 1973.)

SPOSOBY NA ZATRZYMANIE KRWAWIENIA

Zatrzymanie krwawienia za pomocą podwiązania zostało opisane na początku naszej ery. Celsjusza.

Ryż. 4-7. Linia projekcyjna tętnicy udowej Rozpoznać. (Z: Kałasznikow PH., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Praktyczny przewodnik po chirurgii operacyjnej dla anestezjologów i resuscytatorów. -Archangielsk, 1999.)

Podczas ubierania się a. femoralis należy pamiętać o poziomie wyjazdu a. głębokiej kości udowej, podwiązanie tętnicy należy przeprowadzić dystalnie do miejsca jej wyładowania. Krążenie oboczne podczas podwiązywania tętnicy udowej jest przywracane poprzez zespolenie między a. pośladek gorszy oraz a. circumflexa femoris lateralis, za. pudenda zewnętrzna oraz a. pudenda wewnętrzna, a. obturatory oraz a. circumflexa femoris medialis.

Odsłonięcie i podwiązanie tętnicy podkolanowej (a. podkolan)

Linię projekcji można poprowadzić pionowo przez środek dołu podkolanowego, lekko cofając się od linii środkowej na bok, aby nie zranić v. saphena parva(Rys. 4-8).

Klasyfikacja

Sposoby zatrzymania krwawienia dzielą się na dwie grupy: tymczasową i ostateczną. Sposoby tymczasowego zatrzymania krwawienia

obejmują uniesienie i maksymalne zgięcie kończyny w stawie, założenie bandaża uciskowego i ciasną tamponadę rany wzdłuż Mikulicza-Radeckiego. Jeśli krwawienie ma charakter tętniczy, można zastosować ucisk naczynia krwionośnego nad raną w kierunku pewnych form anatomicznych [na przykład ucisk tętnicy szyjnej zewnętrznej (a. carotis externa) do guzka szyjnego VI kręgu szyjnego; Ryż. 4-9].

Lekkie krwawienie na kończynach można zatrzymać poprzez uniesienie kończyny, obicie rany gazą lub bandażem uciskowym. Aby tymczasowo zatrzymać krwawienie w przypadku braku złamania,

Operacyjna operacja kończyny -O- 281

Ryż. 4-9. Miejsca ucisku palców tętnic.(Z: Komarowa BD. Doraźna opieka chirurgiczna w przypadku urazów. - M., 1984.)

zmienić maksymalne zgięcie kończyny w stawie powyżej miejsca urazu.

Nacisk palca może na krótki czas zatrzymać krwawienie i jest stosowany tylko w nagłych przypadkach przed założeniem zacisków na zranione naczynie.

Zakładanie gumowej opaski uciskowej wykonuje się nad miejscem krwawienia tętniczego, głównie na barku lub udzie. Na skórę nakłada się miękką szmatkę, aby uniknąć niepotrzebnych obrażeń. Opaska uciskowa jest zakładana tak, że pulsacja tętnic poniżej miejsca jej założenia ustaje. Zbyt słaby ucisk opaską uciskową nie osiąga celu, zbyt mocne zaciskanie jest niebezpieczne, ponieważ uciska się nerwy i naczynia krwionośne, w wyniku czego w przyszłości może rozwinąć się paraliż lub może ucierpieć błona wewnętrzna naczynia, co może prowadzić do powstania skrzepu krwi i zgorzeli kończyny. Opaska uciskowa służy nie tylko do krwawienia, ale także do zapobiegania utracie krwi podczas operacji. Jednak ta metoda nie powinna być stosowana do tymczasowego

innowacje u osób starszych z wyraźną miażdżycą i chorobami zapalnymi (rozlany proces ropny, zapalenie naczyń chłonnych, infekcja beztlenowa). Opaska uciskowa jest trzymana na kończynie nie dłużej niż 1-2 h. Po założeniu opaski uciskowej pod jej objazdami umieszcza się notatkę, która wskazuje czas założenia opaski uciskowej.

W przypadku uszkodzenia dużych naczyń trudno jest tymczasowo zatrzymać krwawienie za pomocą tamponady lub bandaża. W takich przypadkach stosuje się zaciski hemostatyczne. Peana, Kochera lub „komara”, za pomocą którego krwawiące naczynie jest chwytane w ranie i bandażowane lub bandaż jest nakładany na zacisk, a następnie dostarczany jest pacjent do placówki medycznej, gdzie następuje ostateczne zatrzymanie.

Jednak ze względu na szybkie zmęczenie palców i niemożność głębokiego uciskania pni tętnic lepiej jest zastosować gumową opaskę uciskową, zaproponowaną w 1873 r., Aby tymczasowo zatrzymać krwawienie. Esmar-hom. Możliwe jest również założenie zacisku hemostatycznego na naczynie w ranie.

Sposoby na ostateczne zatrzymanie krwawienia podzielone na mechaniczne (nakładanie klamer hemostatycznych itp.), fizyczne (np. metoda elektrokoagulacji), chemiczne (zastosowanie nadtlenku wodoru, pasty woskowej w celu zatrzymania krwawienia z żył diplotycznych) i biologiczne (zastosowanie gąbki hemostatycznej, sieci itp. .).

Interwencje chirurgiczne na dużych statkach, gdy są uszkodzone, można je podzielić na dwie grupy. Pierwsza grupa obejmuje metody podwiązania naczynia w całej lub w ranie, druga grupa obejmuje metody przywracania upośledzonego przepływu krwi za pomocą szwu naczyniowego i plastyki naczyń.

Podwiązanie statków

Podwiązanie naczynia w ranie. Zabieg wykonuje się w nagłych przypadkach z urazami lub ranami postrzałowymi (ryc. 4-10). Podwiązanie naczynia w ranie jest najczęstszą metodą zatrzymania krwawienia, jego celem jest zamknięcie światła naczynia w miejscu urazu.

Podwiązanie naczynia w całym tekście. W trakcie kursu tętnica jest najczęściej podwiązywana jako wstępny krok przed usunięciem narządu lub części ciała. Podwiązanie statków

282 <■ ANATOMIA TOPOGRAFICZNA I CHIRURGIA OPEROWA ♦ Rozdział 4

wiązanie statków małego kalibru jest czasami zastępowane ich skręceniem.

Ryż. 4-10. Schemat zatamowania krwawienia za pomocą hemostatu pozostawionego w ranie z dodatkową ciasną tamponadą Mikulicz-Radetzko-

mu.(Od: Krótki kurs chirurgii operacyjnej z anatomią topograficzną / Pod redakcją V.N. Shevkunenko. - L., 1947.)

przez cały czas są wytwarzane w pobliżu miejsca urazu, aby zmniejszyć przepływ krwi do uszkodzonej części narządu lub kończyny. . Wskazania

1. Niemożność podwiązania naczynia w ranie z poważnym uszkodzeniem tkanki.

2. Niebezpieczeństwo zaostrzenia procesu zakaźnego w wyniku manipulacji w ranie.

3. Obecność tętniaka pourazowego.

4. Konieczność amputacji kończyny na tle infekcji beztlenowej, gdy założenie opaski uciskowej jest przeciwwskazane.

5. Niebezpieczeństwo erozyjnego krwawienia. dostęp operacyjny. Podczas podwiązywania tętnicy możliwy jest dostęp bezpośredni i okrężny. Przy bezpośrednim dostępie wycina się tkanki miękkie wzdłuż linii projekcyjnych, wykonuje się okrężne nacięcia skóry, cofając się o 1-2 cm od linii projekcyjnej tętnicy.

W niektórych przypadkach naczynie jest podwiązywane, aby tymczasowo wyłączyć krążenie krwi w określonym obszarze, gdy spodziewana jest duża utrata krwi (na przykład podczas usuwania mięsaka biodra są zabandażowane a. iliacae ext.). Podwiązanie zakłada się na czas operacji, a następnie usuwa.

Czasami, zamiast zwykłej metody podwiązania naczynia, uciekają się do tak zwanego ciągłego szwu wiórowego wzdłuż Heidenhain(patrz rozdział 6). Chipping stosuje się, gdy konwencjonalne podwiązanie jest zawodne ze względu na głębokość przechwyconego naczynia lub niebezpieczeństwo zsunięcia się podwiązania. Aby uniknąć pozostawienia w ranie wielu ciał obcych w postaci podwiązek zanurzalnych, należy ponownie

Szew naczyniowy

Ważnym warunkiem rozwoju chirurgów naczyniowych było nauczanie N.I. Pirogov o prawidłowościach lokalizacji naczyń kończyn I w stosunku do otaczających tkanek, nakreślonych w pracy „Anatomia chirurgiczna pni tętnic i powięzi” (1837).

Prawo - wszystkie główne tętnice ze spojówką

operacyjne żyły i nerwy są zamknięte w | powięzi lub pochwy.

Prawo II - ściany tych skrzynek tworzy moja własna powięź, zakrywająca sąsiednie mięśnie.

III prawo - w przekroju pochwy naczyniowe mam kształt trójkąta, podstawa tsz który jest odwrócony na zewnątrz. Szczyt pochwy jest z pewnością przymocowany do kości „bezpośrednio lub pośrednio”. Wzory lokalizacji naczyń-Sh

pęczki nerwowe kończyn dyktują potrzebę dostępu operacyjnego do nich jako wytyczną dla nacięcia w celu wybrania krawędzi jednego lub drugiego mięśnia, który tworzy jedną ze stron szczeliny międzymięśniowej. Aby lepiej poruszać się, zarówno podczas operacji na naczyniach, jak i podczas przygotowania, należy pamiętać o liniach projekcji naczyń krwionośnych. Podwiązanie dużych pni tętniczych często powoduje poważne zaburzenia krążenia, kończące się zgorzelą kończyny. Dlatego chirurdzy od dawna dążą do opracowania operacji pozwalających na przywrócenie ciągłości przepływu krwi w uszkodzonej tętnicy.

Opracowano boczne i okrężne szwy naczyniowe (ryc. 4-11). Szew boczny służy do ran ciemieniowych, a okrągły szew do pełnej anatomii | pęknięcie statku.

Etapy szwu naczyniowego

1. Mobilizacja statku.

2. Rewizja tkanek miękkich, naczyń, nerwów, kości i pierwotne leczenie chirurgiczne rany.

3. Przygotowanie końców naczynia do zszycia (na końce naczyń nakładane są gumowe opaski uciskowe lub klamry naczyniowe).

4. Szew bezpośredni.

Ryż. 4-11. Metody leczenia urazów naczyniowych, a-

szew boczny, 6 - resekcja uszkodzonego odcinka tętnicy, c - szew okrężny, d - proteza tętnicy. (Od: Nagła operacja serca i naczyń krwionośnych / Pod redakcją M.E. De-Bakey, B.V. Pietrowski. - M.,

5. Rozpoczęcie przepływu krwi przez naczynie, sprawdzenie szczelności szwu i drożności naczynia. Podstawowe wymagania dotyczące szwów naczyniowych

1. Zszyte końce naczyń powinny stykać się wzdłuż linii szwu gładką powierzchnią wewnętrzną (śródbłonkiem).

2. Założenie szwu naczyniowego powinno być wykonane bez uszkodzenia śródbłonka zszytych naczyń.

3. Połączenie krawędzi uszkodzonego naczynia powinno odbywać się z minimalnym zwężeniem jego światła.

4. Stworzenie absolutnej szczelności ściany naczynia.

5. Zapobieganie powstawaniu zakrzepów krwi: materiał używany do zszywania naczyń nie powinien znajdować się w świetle i mieć kontaktu z krwią.

Ważnym warunkiem jest wystarczająca mobilizacja naczynia, dokładne wykrwawienie pola operacyjnego z tymczasowym zaciśnięciem odcinka proksymalnego i dystalnego naczynia. Szew jest nakładany za pomocą specjalnych narzędzi i atraumatycznych igieł, które:

Operacyjna operacja kończyny -O- 283

zapewnia minimalny uraz ściany naczynia, zwłaszcza jego wewnętrznej powłoki (błony wewnętrznej).

Podczas zakładania szwu naczyniowego wewnętrzne błony naczyń łączą się ze sobą. W świetle światła ani na odcinkach środkowej lub zewnętrznej osłony nie powinno być żadnych szwów, ponieważ mogą one powodować zakrzepicę. Zszyte końce naczynia są okresowo myte heparyną i nawilżane. Unikaj dostania się krwi na materiał szwu.

W przeciwieństwie do szwu tętnicy, szew żylny zakładany jest z mniejszym naprężeniem nici podczas zaciskania poszczególnych szwów. W szwie żyły stosuje się rzadsze szwy (w przybliżeniu w odstępie 2 mm). Im grubsze ścianki naczynia, tym rzadsze szwy mogą zapewnić szczelność naczynia.

Szew jest nakładany przez wszystkie warstwy ściany naczynia. Zszyte końce naczyń muszą stykać się wzdłuż linii szwów z ich wewnętrzną powłoką. Igłę wstrzykuje się w przybliżeniu w odległości 1 mm od krawędzi naczynia, szwy szwu umieszcza się w odległości 1-2 mm od siebie. Przy patologicznie zmienionych ścianach obserwuje się tendencję do wyrzynania się szwów, dlatego podczas szycia naczyń o dużej średnicy w szwie wychwytuje się więcej tkanki i zwiększa się odległość między poszczególnymi szwami. Szew naczyniowy musi być szczelny zarówno na linii styku ścian naczynia, jak iw miejscach przechodzenia nici. Zapewnia to wystarczające zaciśnięcie szwów. Podczas szycia asystent stale utrzymuje napięcie nici. Kontrolę szczelności przeprowadza się po zszyciu poprzez zdjęcie zacisku dystalnego. W przypadku braku znacznego krwawienia usuwa się zacisk centralny i na naczynie nakłada się na kilka minut wymaz zwilżony ciepłą solą fizjologiczną w celu zatamowania krwawienia wzdłuż linii szwu.

Zapobieganie zakrzepicy w naczyniu podczas jego czasowego zaciskania polega na miejscowym podaniu heparyny do odcinków przywodzących i odprowadzających naczynia lub do ogólnego układu krwionośnego, do żyły na 5-10 minut przed zaciśnięciem naczynia. Przy przedłużonym zaciskaniu naczynia wskazane jest lekkie otwarcie zacisków dystalnych i proksymalnych przed założeniem ostatnich szwów w celu usunięcia powietrza

284 ♦ ANATOMIA TOPOGRAFICZNA I CHIRURGIA OPEROWA « Rozdział 4

możliwe uformowane skrzepy krwi. Po zszyciu i uwolnieniu tętnicy z zacisków lub opasek uciskowych należy upewnić się, że występuje pulsacja obwodowej części naczynia. Klasyfikacja szwów naczyniowych. W Obecnie znanych jest ponad 60 modyfikacji ręcznego szwu naczyniowego. Można je podzielić na cztery grupy.

Grupa I - najczęściej stosowana

skręcone szwy Carrel, Morozowa itd.; zespolenie między segmentami naczyń tworzy się szwem ciągłym.

Grupa II - szwy wywijane; Ciągły szew materacowy zapewnia lepszy kontakt wewnętrzny.

III grupa - zaproponowano szwy wpustowe Murphy w 1897

Grupa IV - różne sposoby wzmacniania zespoleń protezami wchłanialnymi.

Szew naczyniowy Separatka. Po mobilizacji i wykluczeniu z przepływu krwi proksymalnych i dystalnych odcinków naczynia za pomocą specjalnych zacisków, oba końce tych ostatnich są zszywane przez wszystkie warstwy za pomocą trzech uchwytów prowadzących szwów znajdujących się w równej odległości od siebie. Przy zakładaniu szwu naczyniowego szwy trzymające są rozciągane tak, że linia styku końców naczyń ma kształt trójkąta. W przerwach między szwami stałymi sąsiednie krawędzie naczynia są ze sobą zszyte

Ryż. 4-12. Technika szycia naczyniowego Separatka. a - krawędzie i ciągły szew skręcający, c - szycie naczynia tętniaków naczyń obwodowych. - M., 1970.)

skręcony ciągły szew. Szwy ciągłego szwu wykonuje się w odległości 1 mm od siebie przez wszystkie warstwy z lekkim uchwyceniem brzegów naczynia na całym obwodzie, aby po zaciśnięciu szwów nici nie wystawały do ​​​​jego światła (Figa. 4-12).

Szew Separatka ma pewne wady.

Szew zakrywa naczynie nitką w postaci nieustępliwego pierścienia.

Często nici wystają do światła naczynia.

Szew nie zawsze zapewnia pełne uszczelnienie

precyzja.

Wyrok separatka, niewątpliwie odegrał ważną rolę w rozwoju chirurgii naczyniowej, chociaż wprowadzenie szwu naczyniowego do praktyki klinicznej nie miało miejsca przez wiele lat, ponieważ chirurdzy w tym czasie nie mieli środków na zwalczanie zakrzepicy pooperacyjnej. Antykoagulanty pojawiły się dopiero 30 lat po pierwszej publikacji. Separatka.

Szew naczyniowy Morozowa. Przy zakładaniu pierwszego szwu naczyniowego zamiast trzech proponowanych stosuje się dwa szwy skórne Separatka. Końce naczynia połączone są dwoma szwami węzłowymi - I z uchwytami nałożonymi po przeciwnych stronach. Pomiędzy szwami nałożonymi na siebie, I, zakłada się ciągły szew skręcający, a nić szwową powinna być stale naprężona, aby działała jako trzeci szew mocujący, zwiększając światło naczynia.

tsa są połączone trzema uchwytami szwów, b - szwy z odsysaniem-"Twoje szwy. (Od: Chirurgia

Szew naczyniowy Henkina. Bardzo rzadkie szwy przerywane pośrednie są umieszczane między uchwytami szwów. Następnie linię szwów owija się rękawem wyciętym ze ściany żyły wewnętrznej. Rękaw przyszywa się do naczynia za przydanką trzema szwami powyżej i trzema poniżej. Ta modyfikacja zmniejsza liczbę szwów pośrednich, a tym samym zmniejsza prawdopodobieństwo powstania skrzepliny i zwężenia naczyń.

Szew naczyniowy Sapożnikow. Po wycięciu odcinka centralnego i obwodowego uszkodzonej tętnicy (z wadą nie większą niż 4 cm) mobilizuje się jej koniec czołowy. Na końcach uciętych ostrzem wzdłuż powierzchni bocznych, ostrymi nożyczkami, wykonuje się nacięcia o długości około 2 mm w taki sposób, aby wszystkie warstwy były cięte na tym samym poziomie. Umożliwia to obrócenie ściany naczynia w formie mankietu. Mankiety uformowane na końcach środkowych i obwodowych są łączone i szyte ciągłym szwem przez wszystkie warstwy.

Tak więc po zszyciu wewnętrzna powłoka segmentów naczynia jest w bliskim kontakcie, zapewniając uszczelnienie szwu naczyniowego. Zaletą tej modyfikacji jest to, że światło naczynia w miejscu zespolenia jest szersze niż segmenty przywodzące i chowające. Stwarza to dobre warunki do krążenia krwi, zwłaszcza w pierwszych dniach, kiedy obrzęk pooperacyjny zwęża światło naczynia.

Naczyniowy szewPoliantseva. Uchwyty do szwów zakłada się w formie szwów w kształcie litery U, wywracając wewnętrzną ściankę naczynia na lewą stronę. Po rozciągnięciu nałożonych szwów stosuje się ciągły szew ciągły.

Naczyniowy szewJeboli Gross. Szew wywijany w kształcie litery U można wykonać szwami przerywanymi i materacowymi, a także szwem ciągłym materacowym.

Ewersyjne szwy naczyniowe. Szwy odwijające spełniają również podstawowe wymagania dla szwów naczyniowych (ryc. 4-13).

Aby zszyć tylną ścianę proksymalnego i dystalnego końca naczynia, najpierw na narożnik zakłada się przerywany szew materacowy bez zaciśnięcia szwów. Dopiero po obróbce blacharskiej całej tylnej ściany, końce naczynia są zsuwane razem, jednocześnie ciągnąc za nitki, a tym samym osiągana jest szczelność linii szwu. Zawiąż pierwszy zawiązany szew. Jest przywiązany do końca

Operacyjna chirurgia kończyn ♦ 285

Ryż. 4-13. Metoda nakładania szwów naczyniowych materaca wywijanego.(Z: Pietrowski B.V., Milanov O.B.

ciągły szew. Drugi róg rany naczyniowej jest zszywany innym przerywanym szwem materacowym, z którym połączony jest koniec nici ciągłego szwu. Przednia ściana jest zszywana jednym ciągłym szwem materacowym. Szew materaca ma pewne wady.

1. Może prowadzić do zwężenia obszaru zespolenia.

2. Zapobiega wzrostowi i rozszerzaniu się tętnicy.

Inne szwy naczyniowe

Przy niepełnych, zwłaszcza patchworkowych ranach naczynia, można zastosować szew w kształcie litery U lub pętelkowy, a następnie wzmocnić go kilkoma szwami węzłowymi.

W przypadku ran podłużnych liniowych lub małych perforowanych można założyć szereg szwów przerywanych. Wynikające z tego zwężenie światła następnie wyrównuje się, jeśli nie osiąga zbyt dużych stopni i nie przekracza 2/3 średnicy naczynia.

Przy drobnych ranach bocznych, zwłaszcza żył, można ograniczyć się do założenia podwiązania ciemieniowego.

Jeżeli wielkość ubytku bocznego ściany tętnicy jest na tyle duża, że ​​przy założeniu szwu liniowego opisanego powyżej może wystąpić nadmierne zwężenie światła, ubytek można zamknąć łatą ze ściany sąsiedniej żyły, której płat jest przyszywany do ściany tętnicy szwem przerywanym lub ciągłym. Z pełną anatomią

286 <■ ANATOMIA TOPOGRAFICZNA I CHIRURGIA OPEROWA o Rozdział 4

przerwanie naczynia i niemożność zredukowania jego końców bez napięcia, odcinek żyły przeszczepia się w miejsce ubytku. W przypadku tworzyw sztucznych zwykle stosuje się żyłę odpiszczelową. Żyłę należy odwrócić i przyszyć końcem obwodowym do środkowego końca tętnicy, aby zastawki nie zakłócały przepływu krwi. Następnie ściana żyły przekształca się funkcjonalnie i w badaniu histologicznym przypomina ścianę tętnicy.

Podczas zakładania jakichkolwiek szwów końce naczynia powinny stykać się bez napięcia. Aby to zrobić, wycięcie naczynia należy wykonywać oszczędnie, a kończynom należy ustawić pozycję, w której zbieżność końców byłaby maksymalna (na przykład zgięcie w stawie kolanowym przy zszywaniu tętnicy podkolanowej). Konieczne jest upewnienie się, że asystent prawidłowo i równomiernie rozciąga końce nici mocujących, w przeciwnym razie przeciwległa ściana może dostać się do szwu. Szew naczyniowy zakłada się tylko pod warunkiem całkowitego chirurgicznego leczenia rany. Jeśli możliwe jest ropienie rany, założenie szwu naczyniowego jest przeciwwskazane.

METODY BEZPROBLEMOWEGO ŁĄCZENIA STATKU

Metody te polegają na wykorzystaniu struktur zewnętrznych względem naczynia (na przykład pierścienia) Donieck), w

za pomocą którego jeden koniec naczynia jest wciskany w drugi z zamocowaniem ścian naczynia do solidnej ramy zewnętrznej.

ZEWNĘTRZNY SZWÓJ NACZYNIOWY

Pierścionki Donieck

Jedną z dobrze znanych modyfikacji szwu odwijanego, która pozwala uniknąć zwężenia zespolenia, jest połączenie naczynia z metalowymi pierścieniami. Donieck(1957) różnych kalibrów, ze specjalnymi kolcami na krawędzi.

Technika.Środkowy koniec naczynia wkłada się do światła pierścienia i wykręca pęsetą w postaci mankietu, tak aby jego krawędzie były przebite kolcami. Następnie środkowy koniec naczynia, założony na pierścień, wkłada się do światła obwodowego końca naczynia, ściany tego ostatniego są również nakładane na kolce pęsetą (ryc. 4-14).

Szew inwazji Murphy

Istota szwu inwazyjnego według metody Murphy polega na tym, że na odwróconym środkowym końcu naczynia nałożony jest obwodowy segment naczynia, w wyniku czego następuje ścisły kontakt wewnętrznych powłok naczynia, pod warunkiem

III EH i

| o godzinie: 5J

Ryż. 4-14. Zszywanie naczynia za pomocą pierścieni Donieck, a - pierścień, b - szwy od końca do końca, c - szwy od końca do boku, d - szwy od boku do boku. (Z: Pietrowski B.V., Milanov O.B. Chirurgia tętniaków naczyń obwodowych. - M., 1970.)

Operacyjna chirurgia kończyn ♦ 287

szczelność zespolenia i wykluczenie wyjścia nici do światła naczynia. Metoda wpustu jest najwygodniejsza w przypadkach, gdy konieczne jest zszycie tętnic różnego kalibru oraz gdy średnica środkowego odcinka tętnicy jest mniejsza od obwodowej.

Podwiązanie tętnicy pachowej
Linia projekcyjna tętnicy biegnie na granicy przedniej i środkowej trzeciej szerokości pachy lub wzdłuż przedniej granicy wzrostu włosów (według N.I. Pirogova) lub jest kontynuacją w górę przyśrodkowego rowka barku (według do Langenbecka). Ręka jest w pozycji odwodzenia. Nacięcie skóry o długości 8-10 cm wykonuje się powyżej mięśnia krabowego, w odległości 1-2 cm od linii projekcyjnej. Rozetnij tkankę podskórną, powierzchowną powięź.

Własna powięź jest wycinana wzdłuż rowkowanej sondy. Mięsień dziobowo-ramienny jest przesuwany na zewnątrz za pomocą haka, a przyśrodkowa ściana powięzi mięśnia jest przecinana wzdłuż sondy. Tętnica leży za nerwem pośrodkowym lub w rozwidleniu utworzonym przez przyśrodkową i boczną część nerwu. Na zewnątrz jest n. mięśniowo-skórny, przyśrodkowo - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, za - n. promieniowy. Żyła pachowa, której rana jest niebezpieczna ze względu na możliwość wystąpienia zatoru powietrznego, powinna pozostawać przyśrodkowo od rany operacyjnej. Tętnica jest podwiązana.

Krążenie oboczne po podwiązaniu tętnicy pachowej odbywa się przez odgałęzienia tętnicy podobojczykowej (m.in. transversa colli, suprascapularis) i pachowej (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Podwiązanie tętnicy ramiennej
Linia projekcyjna tętnicy odpowiada rowkowi przyśrodkowemu barku, ale zaleca się podejście okrężne do naczynia w celu wykluczenia urazu lub zajęcia nerwu pośrodkowego w bliźnie. Ręka jest w pozycji odwodzenia. Wykonuje się nacięcie o długości 5-6 cm wzdłuż przyśrodkowej krawędzi mięśnia dwugłowego ramienia, 1-1,5 cm na zewnątrz i przed linią projekcji. Skórę, tkankę podskórną, powierzchowną i własną powięź rozcina się warstwami. Mięsień bicepsa, który pojawia się w ranie, jest wyciągany na zewnątrz za pomocą haka. Po wycięciu tylnej ściany pochewki mięśnia dwugłowego znajdującego się nad tętnicą, nerw pośrodkowy zostaje wepchnięty do wewnątrz tępym haczykiem, tętnicę ramienną izoluje się od żył towarzyszących i podwiązuje.

Krążenie oboczne odbywa się przez gałęzie tętnicy głębokiej barku z nawracającymi gałęziami tętnicy łokciowej i promieniowej.

Podwiązanie tętnicy promieniowej
Linia projekcyjna tętnicy promieniowej łączy środek zgięcia łokcia z punktem tętna. Ręka jest w pozycji supinacyjnej. Wzdłuż rzutu naczynia wykonuje się nacięcie skóry o długości 6-8 cm. Własna powięź jest otwierana wzdłuż sondy żłobkowanej i znajduje się tętnica promieniowa wraz z towarzyszącymi jej żyłami. W górnej połowie przedramienia przechodzi między m. brachioradialis (na zewnątrz) i m. in. pronator teres (wewnątrz) towarzyszy powierzchownej gałęzi nerwu promieniowego, w dolnej połowie przedramienia - w bruździe między rn. brachioradialis i rn. zginacz promieniowy nadgarstka. Do wybranej tętnicy nakładana jest podwiązanie.

Podwiązanie tętnicy łokciowej
Linia projekcji biegnie od kłykcia wewnętrznego barku do kości grochowatej. Ta linia odpowiada przebiegowi tętnicy łokciowej tylko w środkowej i dolnej trzeciej części przedramienia. W górnej jednej trzeciej przedramienia położenie tętnicy łokciowej odpowiada linii łączącej środek zgięcia łokcia z punktem znajdującym się na granicy górnej i środkowej trzeciej środkowej krawędzi przedramienia. Ręka w pozycji supinacyjnej.

Wzdłuż linii projekcyjnej wykonuje się nacięcie skóry o długości 7-8 cm. Po rozcięciu własnej powięzi przedramienia zginacz łokciowy ręki jest wciągany do wewnątrz za pomocą haczyka i wchodzi w szczelinę między tym mięśniem a powierzchownym zginaczem palców. Tętnica leży za głębokim liściem własnej powięzi przedramienia. Towarzyszą mu dwie żyły, poza tętnicą znajduje się nerw łokciowy. Tętnica jest izolowana i podwiązana.

Podwiązanie tętnicy udowej
Linia projekcyjna, z odwróconą na zewnątrz, lekko zgiętą kończyną w stawie kolanowym i biodrowym, biegnie od środka więzadła pachwinowego do kłykcia przyśrodkowego kości udowej. Podwiązanie tętnicy można wykonać pod więzadłem pachwinowym, w trójkącie udowym i kanale udowo-podkolanowym.

Podwiązanie tętnicy udowej w trójkącie udowym. Skórę, tkankę podskórną, powierzchowną i szeroką powięź uda przecina się warstwami wzdłuż linii projekcji nacięciem o długości 8-9 cm. W górnej części trójkąta mięsień krawca jest wyciągnięty na zewnątrz za pomocą tępego haczyka. Przecinając tylną ścianę pochewki mięśnia sartorius wzdłuż rowkowanej sondy, naczynia udowe są odsłonięte. Za pomocą igły ligaturowej pod tętnicę, która leży na żyle udowej, wprowadzana jest nić, a naczynie jest wiązane. Krążenie oboczne podczas podwiązywania tętnicy udowej poniżej początku głębokiej tętnicy udowej jest prowadzone przez gałęzie tej ostatniej.

Podwiązanie tętnicy podkolanowej
Pozycja pacjenta jest na brzuchu. Linia projekcji przebiega przez środek dołu podkolanowego. Nacięcie o długości 8-10 cm służy do wypreparowania skóry, tkanki podskórnej, powięzi powierzchownej i wewnętrznej. Pod powięzią we włóknie przechodzi n. piszczelowy, który jest ostrożnie wyciągany na zewnątrz tępym haczykiem. Pod nim znajduje się żyła podkolanowa, a jeszcze głębiej i nieco przyśrodkowo we włóknie w pobliżu kości udowej tętnica podkolanowa jest izolowana i podwiązana. Krążenie oboczne realizowane jest przez gałęzie sieci tętniczej stawu kolanowego.

Podwiązanie tętnicy piszczelowej przedniej
Linia projekcyjna tętnicy łączy środek odległości między głową kości strzałkowej a tuberositas tibiae ze środkiem odległości między kostkami. Wzdłuż linii projekcyjnej wykonuje się nacięcie skóry o długości 7-8 cm. Po wypreparowaniu tkanki podskórnej, powierzchownej i własnej powięzi, haczyki są usuwane przyśrodkowo. piszczelowy przedni i boczny - m. Extensor digitorum longus. W dolnej jednej trzeciej podudzia musisz przeniknąć między m. piszczelowy przedni i m. prostownik długi palucha. Tętnica z towarzyszącymi żyłami znajduje się na błonie międzykostnej. Poza nim znajduje się głęboki nerw strzałkowy. Izolowana tętnica zostaje podwiązana.

Podwiązanie tętnicy piszczelowej tylnej
Linia projekcyjna tętnicy biegnie od punktu 1 cm za środkową krawędzią kości piszczelowej (powyżej) do połowy między kostką przyśrodkową a ścięgnem Achillesa (poniżej).

Podwiązanie tylnej tętnicy piszczelowej w środkowej trzeciej części nogi. Wzdłuż linii projekcyjnej wykonuje się nacięcie skóry o długości 7-8 cm. Warstwy rozcina się tkankę podskórną, powierzchowną i właściwą powięź podudzia. Środkowa krawędź mięśnia brzuchatego łydki jest cofnięta z tyłu za pomocą haczyka. Mięsień płaszczkowaty jest cięty wzdłuż włókien, odchodzący 2-3 cm od linii jego przywiązania do kości, a krawędź mięśnia jest cofana z tyłu za pomocą haczyka. Tętnica znajduje się za głęboką warstwą własnej powięzi podudzia, którą przecina się wzdłuż rowkowanej sondy. Tętnica jest oddzielona od towarzyszących jej żył i nerwu piszczelowego wychodzącego na zewnątrz i zabandażowanego zgodnie z ogólnymi zasadami.

Technika odsłonięcia tętnicy pachowej (podejście okrężne).

Nacięcie skóry według Pirogova wykonuje się wzdłuż granicy między przednią i środkową częścią pachy. Przeciąć tkankę podskórną i powierzchowną powięź. Pochewki powięziowe mięśnia kruczoramiennego i krótka głowa mięśnia dwugłowego ramienia zostają otwarte, mięśnie oderwane i schowane do wewnątrz. Środkową ścianę pochwy tych mięśni przecina się wzdłuż rowkowanej sondy, określa się nerw pośrodkowy.

Tętnica pachowa znajduje się w tkance podskórnej za nerwem pośrodkowym. Naczynie izoluje się za pomocą desektora i pobiera do podwiązania.

Krążenie oboczne podczas podwiązywania tętnicy pachowej w odcinku górnym (w pobliżu początku aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Chociaż tętnica pachowa ma dużą liczbę krótkich i szerokich łuków bocznych, a krążenie oboczne w tej okolicy można uznać za wystarczające, istnieją oddzielne części tego naczynia, których podwiązanie jest niebezpieczne ze względu na możliwość rozwoju zgorzeli kończyn. Jest to odcinek tętnicy poniżej początku a. circumflexa humeri tylna i powyżej gałęzi profunda brachii, czyli na skrzyżowaniu z tętnicą ramienną.

Jednak przepływ krwi zostaje przywrócony przez główne łuki poboczne:

• 1* ramus schodzi zespolenia poprzeczne colli z a. subscapularis (poprzez swoją gałąź - a. circumflexa scapulae);
• 2* łopatka poprzeczna (z a. subclavia) zespolenia z aa. circumflexa scapulae i in. kości ramiennej tylnej;
• 3* gałęzie międzyżebrowe a.mammariae intemae zespolone z a. thoraca lateralis (czasami a. thoracoacromialis), a także przez lokalne tętnice w sąsiednich mięśniach.

Krążenie oboczne podczas podwiązania tętnicy pachowej w dolnym odcinku: jest przywracany za pomocą zabezpieczeń między a. profunda brachii i aa. circumflexae humeri przednia i tylna; iw mniejszym stopniu przez liczne zabezpieczenia międzymięśniowe. Całkowite przywrócenie krążenia krwi nie występuje tutaj, ponieważ. rozwijają się tutaj słabsze zabezpieczenia.

Powikłania po ubraniu: uszkodzenie żyły szyjnej wewnętrznej i v. pachowych, gdy tętnica pachowa jest odsłonięta, może prowadzić do zatoru powietrznego, zastosowanie podejścia okrężnego, gdy tętnica pachowa jest odsłonięta, eliminuje to niebezpieczeństwo. Martwica kończyn podczas podwiązywania tętnicy pachowej występuje u 28,3%.

3. Tętnica ramienna (a. ramienny) zaczyna się na poziomie dolnej krawędzi mięśnia piersiowego większego, znajduje się przyśrodkowo od bicepsa barku (ryc. 56). W dole przedłokciowym tętnica ramienna leży pod rozcięgiem mięśnia dwugłowego ramienia i dzieli się na tętnicę promieniową i łokciową. Tętnica głęboka barku, gałęzie mięśniowe, tętnice poboczne łokciowe górne i dolne odchodzą od tętnicy ramiennej. Głęboka tętnica barku(a. profunda brachii) schodzi w dół i do tyłu, razem z nerwem promieniowym wchodzi do kanału barkowo-mięśniowego, skręca się wokół tylnej części kości ramiennej i dalej (po wyjściu z kanału) przechodzi do tętnicy promieniowej pobocznej, która odgałęzia staw łokciowy. Gałęzie mięśniowe odchodzą od głębokiej tętnicy barkowej (do mięśnia trójgłowego ramienia), gałęzi naramiennej (do mięśnia o tej samej nazwie); tętnice zaopatrujące kość ramienną i tętnicę poboczną środkową (do stawu łokciowego).

Górna tętnica łokciowa poboczna(a.lateralis ulnaris superior) rozpoczyna się od tętnicy ramiennej w środkowej części barku, przechodzi w tylnym przyśrodkowym bruździe łokciowym, rozgałęzia się do sąsiednich mięśni i torebki stawu łokciowego. Tętnica łokciowa poboczna dolna(a.lateralis ulnaris inferior) zaczyna się powyżej nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej, rozgałęzia się na staw łokciowy i sąsiednie mięśnie.

Tętnica łokciowa(a. ulnaris) zaczyna się od tętnicy ramiennej na poziomie szyjki kości promieniowej, przechodzi pod okrągły pronator, następnie przechodzi w rowek łokciowy na przedramieniu wraz z żyłami łokciowymi i nerwem i przechodzi do ręki. Po stronie dłoniowej tętnica łokciowa zespala się z odgałęzieniem powierzchownym tętnicy promieniowej i tworzy powierzchowny łuk dłoniowy(arcus palmaris superficialis), który znajduje się pod rozcięgiem dłoniowym (ryc. 57). Od tętnicy łokciowej odchodzą gałęzie mięśniowe, tętnica łokciowa wsteczna, tętnica międzykostna wspólna, gałęzie dłoniowe i grzbietowe nadgarstka oraz gałąź dłoniowa głęboka. Tętnica łokciowa nawracająca(a. reccurens ulnaris) odchodzi od początkowej części tętnicy łokciowej, unosi się i zespala z tętnicą poboczną łokciową dolną (gałąź przednia) oraz z tętnicą łokciową poboczną górną (gałąź tylna). tętnica międzykostna wspólna(a. interossea communis) odchodzi od początku tętnicy łokciowej i natychmiast dzieli się na przednią i tylną tętnicę międzykostną. Tętnica międzykostna przednia(a. interossea anterior) biegnie wzdłuż przedniej strony międzykostnej błony przedramienia, wydziela gałęzie mięśniowe i uczestniczy w tworzeniu przedniej sieci nadgarstka. Tętnica międzykostna tylna(a. interossea posterior) przebija błonę międzykostną przedramienia, wydziela gałęzie mięśniowe i uczestniczy w tworzeniu sieci grzbietowej nadgarstka. grzbietowa gałąź nadgarstka(np. carpalis dorsalis) odchodzi od tętnicy łokciowej przy kości grochowatej, uczestniczy w tworzeniu sieci grzbietowej nadgarstka. Głęboka gałąź dłoniowa(np. palmaris profundus) odchodzi bocznie od tętnicy łokciowej na poziomie kości grochowatej i przechodzi, łącząc się z końcowym odcinkiem tętnicy promieniowej, uczestniczy w tworzeniu głębokiego łuku dłoniowego. Od powierzchownego łuku dłoniowego dystalnie do drugiej, trzeciej i czwartej przestrzeni międzypalcowej odchodzą trzy wspólne tętnice dłoniowe cyfrowe(m.in. digitales palmares communes).

Ryż. 56.

Przedni widok.

• 1 - tętnica ramienna,
• 2 - głęboka tętnica barku,
• 3 - tętnica poboczna łokciowa górna,
• 4 - tętnica poboczna łokciowa dolna,
• 5 - ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia,
• 6 - mięsień bicepsa barku,
• 7 - gałęzie do skóry i mięśni,
• 8 - gałęzie mięśniowe,
• 9 - mięsień krabowy,
• 10 - mięsień piersiowy większy.

Ryż. 57. Tętnice przedramienia i dłoni. Przedni widok: 1 - tętnica poboczna łokciowa dolna, 2 - tętnica ramienna,

• 3 - powierzchowny zginacz palców, 4 - tętnica łokciowa wsteczna, 5 - tętnica łokciowa,
• 6 - tętnica międzykostna przednia, 7 - głęboki zginacz palców, 8 - sieć dłoniowa nadgarstka,
• 9 – gałąź dłoniowa głęboka, 10 – łuk dłoniowy głęboki, 11 – tętnice dłoniowo-śródręczne, 12 – łuk dłoniowy powierzchowny, 13 – tętnice dłoniowe wspólne, 14 – tętnice dłoniowe własne, 15 – tętnica kciuka, 16 – gałąź dłoniowa powierzchowna, 17 - pronator kwadratowy, 18 - tętnica promieniowa, 19 - tętnica międzykostna tylna,
• 20 – tętnica międzykostna wspólna, 21 – tętnica promieniowa wsteczna, 22 – gałąź głęboka nerwu promieniowego, 23 – pronator okrągły, 24 – nerw pośrodkowy.

tętnica promieniowa(a. radialis) schodzi pod powięź i skórę, następnie zaokrąglając wyrostek rylcowaty kości promieniowej, przechodzi do grzbietu dłoni i przez I przestrzeń międzynadgarstkową penetruje dłoń. Końcowy odcinek zespolenia tętnicy promieniowej łączy się z głęboką gałęzią dłoniową tętnicy łokciowej i tworzy głęboki łuk dłoniowy (arcus palmaris profundus). Od tego łuku odchodzą tętnice dłoniowo-śródręczne (m.in. metacarpeae palmares), które uchodzą do wspólnych tętnic dłoni dłoniowych (gałęzie łuku powierzchownego dłoniowego) (ryc. 58). W dłoni tętnica promieniowa odchodzi tętnicę kciuka (a. princeps pollicis), która rozgałęzia się po obu stronach kciuka, oraz tętnicę promieniową palca wskazującego (a. radialisindicis). Tętnica promieniowa nawrotowa (a. reccurens radialis), która łączy się z tętnicą promieniową poboczną, odchodzi na całej swojej długości od tętnicy promieniowej, gałęzi dłoniowej powierzchownej (np. palmaris superficialis), która łączy się w dłoni z końcowym odcinek tętnicy łokciowej; gałąź dłoniowo-nadgarstkowa (r. carpalis palmaris), która bierze udział w tworzeniu sieci dłoniowej nadgarstka, gałąź grzbietowa nadgarstka (r. carpalis dorsalis), która uczestniczy razem z gałęzią tętnicy łokciowej o tej samej nazwie oraz z gałęziami tętnic międzykostnych w tworzeniu sieci grzbietowej nadgarstka. Z tej sieci odchodzą 3-4 tętnice grzbietowe śródręcza (m.in. metacarpales dorsales), a od nich – grzbietowe tętnice palcowe (m.in. digitales dorsales).

Ryż. 58.

• 1 - tętnica międzykostna przednia,
• 2 - gałązka dłoniowa nadgarstka,
• 3 - sieć dłoniowa nadgarstka,
• 4 - tętnica łokciowa, 5 - głęboka gałąź dłoniowa tętnicy łokciowej,
• 6 - głęboki łuk dłoniowy,
• 7 - tętnice dłoniowo-śródręczne,
• 8 – tętnice dłoniowe wspólne dłoniowe, 9 – tętnice dłoniowe dłoniowe własne, 10 – tętnica kciuka, 11 – tętnica promieniowa,
• 12 - gałązka nadgarstka dłoniowego.

Projekcja tętnicy pachowej: wzdłuż linii na granicy przedniej i środkowej jednej trzeciej szerokości pachy lub wzdłuż przedniej granicy wzrostu włosów pod pachą (według Pirogova).

Technika odsłonięcia i podwiązania tętnicy pachowej:

1. Pozycja pacjenta: na plecach kończyna górna odłożona pod kątem prostym i ułożona na stoliku bocznym

2. Nacięcie skóry, podskórna tkanka tłuszczowa, powierzchowna powięź o długości 8-10 cm, nieco przed linią projekcji odpowiednio wybrzuszenia brzucha mięśnia krabowego

3. Przecinamy przednią ścianę pochewki mięśnia krabowego wzdłuż sondy żłobkowanej.

4. Wyciągamy mięsień na zewnątrz i ostrożnie, aby nie uszkodzić żyły pachowej związanej z powięzią, przecinamy tylną ścianę pochewki mięśnia krabowego (który jest jednocześnie przednią ścianą pochewki naczyniowej)

5. Rozciągamy brzegi rany, wybieramy elementy wiązki nerwowo-naczyniowej: z przodu tętnicę pachową (3) pokrywają nerwy pośrodkowe (1), bocznie - nerw mięśniowo-skórny (2), przyśrodkowo - przez skórne nerwy przyśrodkowe barku i przedramienia (6), przy nerwie łokciowym , za - nerw promieniowy i pachowy. Żyła pachowa (5) oraz nerwy skórne barku i przedramienia są przemieszczone przyśrodkowo, nerw pośrodkowy przemieszczony jest bocznie, a tętnica pachowa jest izolowana.

6. Tętnicę zawiązuje się dwoma ligaturami (dwie dla odcinka centralnego, jeden dla odcinka obwodowego) PONIŻEJ WYJŚCIA tr. Thyrocervicalis Powyżej wyładowania tętnicy podłopatkowej (a.subscapularis). Krążenie oboczne rozwija się w wyniku zespoleń między tętnicą nadłopatkową (od tarczycowego pnia szyjnego tętnicy podobojczykowej) a tętnicą otaczającą łopatkę (od tętnicy podłopatkowej - odgałęzienie tętnicy pachowej), a także między tętnicą poprzeczną szyi (odgałęzienie tętnicy podobojczykowej) i piersiowej (od tętnicy podłopatkowej - odgałęzienia tętnicy pachowej).

Poszukiwanie tętnicy piszczelowej tylnej leżącej w 3kanał wewnętrznej kostki:

Kanał 1 (bezpośrednio za kostką przyśrodkową) - ścięgno tylne mięsień piszczelowy;

Kanał 2 (tylny od kanału 1) - ścięgno zginacza długiego palce;

3. kanał (za 2. kanałem) - naczynia piszczelowe tylne inerw piszczelowy leżący z tyłu;

4 kanał (tylny i na zewnątrz od kanału 3) - ścięgno długiego zginacz dużego palca.

1.10. Dostęp do przedniej tętnicy piszczelowej

Linia projekcyjna tętnicy piszczelowej przedniej jest wykreślona z punkty w środku odległości między głową guzowatość kości strzałkowej i piszczelowej do punktu w połowie odległości między zewnętrzną i wewnętrzną kostką.

a. Dostęp w górnej połowie nogawki

Nacięcie skóry wzdłuż linii projekcyjnej od guzowatości kości piszczelowej kości o długości 8-10 cm;

Podskórną tkankę tłuszczową i powierzchowną powięź rozcina się warstwami. Własna powięź podudzia jest dokładnie badana w celu wykrycia

warstwa tkanki łącznej między przednim mięśniem piszczelowym a długim prostownikiem palców. Mięśnie są podzielone i za pomocą tępych haczyków są ciągnięte do przodu i na boki;

Tętnicę piszczelową przednią poszukuje się na błonie międzykostnej, z nerwem strzałkowym głębokim leżącym na zewnątrz.

b. Dostęp w dolnej połowie nogawki

Nacięcie skóry wzdłuż linii projekcyjnej o długości 6-7 cm, której dolna krawędź powinna kończyć się więzadła 1-2 cm powyżej kostek;

Po wypreparowaniu podskórnej tkanki tłuszczowej, powierzchownej i właściwej powięzi podudzia, ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego i prostownika długiego dużego palca są hodowane z haczykami;

Tętnica piszczelowa przednia i leżący od niej przyśrodkowo nerw strzałkowy głęboki znajdują się na przednio-zewnętrznej powierzchni kości piszczelowej.

P. PODSTAWOWE OPERACJE

NA NACZYNIACH KRWI

Akceptowane są operacje urazów i chorób naczyniowych podzielony na 4 grupy (wg):

1. Operacje eliminujące światło naczyń krwionośnych.

2. Operacje przywracające drożność naczyń.

3. Operacje paliatywne.

4. Operacje na nerwach autonomicznych unerwiających naczynia.

2.1. Podwiązanie statków (przepisy ogólne)

Podwiązanie naczyń może być stosowane do tymczasowego lub ostateczne zatrzymanie krwawienia. Zwróć uwagę na powszechna adopcja w placówkach opieki zdrowotnej pacjenci z patologią naczyniową interwencji chirurgicznych dlaprzywrócenie drożności naczyń, podwiązanie głównego naczynia w celu ostatecznego zatamowania krwawienia można podjąć tylko w ostateczności (ciężkie współistniejące obrażenia, niemożność zapewnienia wykwalifikowanej opieki angiologicznej przy dużym napływie ofiar lub brakuwymagane do działania interwencja

zestaw narzędzi). Należy pamiętać, że przy podwiązaniu głównego naczynia zawsze w takim lub innym stopniu rozwija się przewlekła niewydolność przepływu krwi, prowadząc do rozwoju zaburzeń czynnościowych o różnym nasileniu lub w najgorszym przypadku zgorzeli. Podczas wykonywania operacji - podwiązania statku - należy ściśle przestrzegać szeregu ogólnych przepisów.

Dostęp operacyjny. Dostęp operacyjny powinien zapewnić dobre zbadanie nie tylko uszkodzonego naczynia, ale także innych elementów pęczka nerwowo-naczyniowego, przy minimalnym urazie. Aby uzyskać dostęp do wielkich naczyń, najlepiej użyć typowych nacięć linii projekcyjnej. Jeśli rana znajduje się w rzucie wiązki nerwowo-naczyniowej, można przez nią uzyskać dostęp. Wykonywane w tym przypadku leczenie chirurgiczne rany sprowadza się do wycięcia skażonych i nieżywotnych tkanek, a także do usunięcia uszkodzonych obszarów naczynia. Po odsłonięciu wiązki nerwowo-naczyniowej wraz z otaczającą ją osłonką powięziową na odpowiednią długość konieczne jest „odizolowanie” uszkodzonego naczynia, czyli oddzielenie go od innych elementów pęczka nerwowo-naczyniowego. Ten etap dostępu operacyjnego odbywa się w następujący sposób: po uchwyceniu powięzi w anatomicznej pęsetce chirurg uwalnia ją z otaczających tkanek, lekko gładząc rowkowaną sondę wzdłuż naczynia. Można zastosować inną technikę: zacisk na komary z zamkniętymi szczękami jest instalowany jak najbliżej ściany naczynia. Ostrożnie (aby uniknąć uszkodzenia ściany naczyniowej lub pęknięcia naczynia), rozkładając gałęzie wzdłuż jednej lub drugiej ściany, naczynie uwalnia się z otaczającej powięzi. Dla pomyślnego wdrożenia techniki chirurgicznej konieczne jest odizolowanie naczynia 1-1,5 cm powyżej i poniżej miejsca urazu.

Odbiór operacyjny. Podczas podwiązywania dużych i średnich tętnic należy założyć 3 podwiązania z niewchłanialnego materiału szwów (ryc. 2.1).

kolor:czarny;odstępy między literami:.05pt">Rys. 2.1

I ligatura - ligatura bez szwów. Nić szwów wprowadzana jest pod naczynie powyżej (w stosunku do kierunku przepływu krwi) uszkodzonego obszaru. Aby ułatwić tę procedurę, używa się igły Deschampsa z naczyniem leżącym powierzchownie lub igły Coopera, jeśli podwiązywane naczynie leży głęboko.

Aby uniknąć uchwycenia nerwu w podwiązaniu lub uszkodzenia żyły, igłę należy nawijać od strony nerwu (żyły). Nić jest wiązana węzłem chirurgicznym;

II ligatura - ligatura z przeszyciem. Nakłada się poniżej podwiązania bez szwów, ale powyżej miejsca urazu. Za pomocą igły do ​​przekłuwania, mniej więcej w połowie jej grubości, naczynie jest przebijane i wiązane po obu stronach. Ta ligatura zapobiegnie zsuwaniu się leżącej podwiązki bez szwów;

III ligatura - ligatura bez szwów. Nakłada się poniżej miejsca uszkodzenia naczynia, aby zapobiec krwawieniu, gdy krew dostanie się do uszkodzonego naczynia przez zabezpieczenia.

Po podwiązaniu uszkodzonego naczynia, w celu jak najszybszego rozwoju krążenia obocznego, zaleca się krzyżowanie go między II i III podwiązaniem. Podwiązanie żyły towarzyszącej tętnicy głównej jest niewłaściwe, ponieważ zaburza jedynie krążenie krwi dystalnie od miejsca podwiązania.

Odbiór chirurgiczny kończy się dokładnym zbadaniem pozostałych elementów pęczka nerwowo-naczyniowego w celu zidentyfikowania ewentualnych uszkodzeń.

Zszycie rany chirurgicznej. Jeśli rana jest płytka i nie ma wątpliwości co do jakości zabiegu chirurgicznego, to jest zszywana szczelnie warstwami. W przeciwnym razie ranę zszywa się rzadkimi szwami, pozostawiając gumowy drenaż rękawicy.

2.2. Drogi obocznego przepływu krwi

podwiązanie dużych statków

2.2.1. Dodatkowy przepływ krwi

podczas podwiązywania tętnicy szyjnej wspólnej

Krążenie okrężne w rejonie zaopatrywanym przez podwiązaną tętnicę odbywa się:

Poprzez gałęzie tętnicy szyjnej zewnętrznej po stronie zdrowej, zespolenie z gałęziami tętnicy szyjnej zewnętrznej po stronie operowanej;

Wzdłuż odgałęzień tętnicy podobojczykowej (pień szyjno-siatkowy - tętnica tarczowa dolna) od strony operowanej, zespalając się z gałęziami tętnicy szyjnej zewnętrznej (tętnica tarczycowa górna) również od strony operowanej;

Przez przednie i tylne tętnice łączące tętnicy szyjnej wewnętrznej. Aby ocenić możliwość okrężnego przepływu krwi przez te naczynia, wskazane jest określenie wskaźnika czaszkowego
(CI), ponieważ w dolichocefalach (CI mniejsze lub równe 74,9) częściej,
niż brachycefaliczny (CI równy lub większy niż 80,0) jeden lub oba
brak tętnic komunikacyjnych:

CHI \u003d Wx100 / L

gdzie W jest odległością między guzkami ciemieniowymi, D jest odległością między gładzią czołową a zewnętrznym występem potylicznym.

Poprzez gałęzie tętnicy ocznej operowanej strony z końcowymi gałęziami tętnicy szyjnej zewnętrznej (tętnice szczękowe i skroniowe powierzchowne).

2.2.2.

tętnica szyjna zewnętrzna

Drogi rozwoju krążenia obocznego są takie same jak wpodwiązanie tętnicy szyjnej wspólnej z wyjątkiem odgałęzień podobojczykowychtętnice od strony operacji. Do zapobiegania zakrzepicytętnica szyjna wewnętrzna, jeśli to możliwe,wskazane jest podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej w odstępiemiędzy początkiem górnych tętnic tarczycowych i językowych.

2.2.3. Dodatkowy przepływ krwi podczas podwiązywania
tętnica podobojczykowa i pachowa

Sposoby rozwoju okrężnego przepływu krwi podczas podwiązywaniatętnica podobojczykowa w jej I odcinku (przed wejściem do międzypochyłu)spacja) do początku tętnicy poprzecznej łopatki ipraktycznie nie ma wewnętrznej tętnicy piersiowej. Tylkomożliwym sposobem ukrwienia są zespolenia międzytętnice międzyżebrowe i odgałęzienia piersiowe pachowychtętnice (tętnica otaczająca łopatkę i tętnica grzbietowa klatki piersiowejkomórki). Podwiązanie w II odcinku tętnicy podobojczykowej (wprzestrzeń pełnoekranowa) umożliwia udział w rondzie krążenie krwi wzdłuż opisanej powyżej drogi tętnicy poprzecznejłopatka i tętnica piersiowa wewnętrzna. Podwiązanie podobojczyka tętnice

w III segmencie (do krawędzi I żebra) lub opatrunkutętnica pachowa w I lub II segmencie (odpowiednio do mięsień piersiowy mniejszy lub pod nim) dodaje się do rondaprzepływ krwi, ostatnim źródłem jest głęboka gałąź poprzecznatętnice szyjne. Podwiązanie tętnicy pachowej w III segmencie (oddolna krawędź mięśnia piersiowego mniejszego do dolnej krawędzi mięśnia piersiowego większego mięśnie) poniżej początek tętnicy podłopatkowej nie pozostawia żadnej ścieżkidla okrężnego przepływu krwi.

2.2.4. Dodatkowy przepływ krwi podczas podwiązywania

tętnicy ramiennej

Podwiązanie tętnicy ramiennej powyżej początku tętnicy głębokiej barku jest niedopuszczalne ze względu na brak możliwości rozwoju krążenia pomostowego.

Podczas podwiązywania tętnicy ramiennej poniżej odejścia tętnicy głębokiej barku i tętnicy łokciowej łączącej górną, aż do jej podziału na tętnicę łokciową i ramienną, krążenie krwi dystalne od miejsca podwiązania odbywa się na dwa główne sposoby:

1. Tętnica głęboka barku → tętnica poboczna środkowa →
sieć stawu łokciowego → tętnica wsteczna promieniowa → promieniowa
tętnica;

2. Tętnica ramienna (w zależności od stopnia podwiązania) →
górna lub dolna tętnica łokciowa poboczna →
sieć stawu łokciowego → przednia i tylna łokciowa nawrotowa
tętnica -» tętnica łokciowa.

2.2.5. Dodatkowy przepływ krwi podczas podwiązywania

tętnice łokciowe i promieniowe

Przywrócenie przepływu krwi podczas podwiązywania tętnic promieniowych lub łokciowych odbywa się dzięki powierzchownym i głębokim łukom dłoniowym, a także dużej liczbie gałęzi mięśniowych.

2.2.6. Dodatkowy przepływ krwi podczas podwiązywania

tętnica udowa

Gdy tętnica udowa jest podwiązana u podstawy trójkąta udowego powyżej początku tętnicy nadbrzusznej powierzchownej i tętnicy powierzchownej otaczającej biodro, możliwy jest rozwój krążenia krwi okrężnego przez te naczynia, zespalając się odpowiednio z gałęziami tętnica nadbrzusza górna i gałęzie perforujące tętnic lędźwiowych. Jednak główna ścieżka rozwoju okrężnego przepływu krwi będzie związana z głębokimi tętnicami udowymi:

Tętnica biodrowa wewnętrzna - tętnica zasłonowa -
powierzchowna gałąź tętnicy przyśrodkowej otaczająca kość udową
kość - głęboka tętnica uda;

Tętnica biodrowa wewnętrzna - górna i dolna
tętnica pośladkowa - gałąź wstępująca tętnicy bocznej
otaczająca kość udową - głęboka tętnica uda.

Podczas podwiązywania tętnicy udowej w obrębie trójkąta udowego poniżej odejścia tętnicy głębokiej udowej, w obrębie przedniego kanału udowego, rozwój krążenia pomostowego będzie związany z opadającą gałęzią tętnicy zewnętrznej otaczającej udo i zespoleniem z przednią i tętnice piszczelowe tylne nawracające, wychodzące z tętnicy piszczelowej przedniej.

Podczas podwiązywania tętnicy udowej w obrębie kanału doprowadzającego poniżej miejsca odejścia tętnicy zstępującej kolana, wraz z okrężnym krążeniem krwi rozwijającym się wzdłuż opisanej powyżej ścieżki (przy podwiązywaniu tętnicy udowej poniżej odejścia tętnicy głębokiej uda ), poboczny przepływ krwi odbywa się również wzdłuż zespoleń między tętnicą zstępującą kolana a przednią tętnicą piszczelową nawrotową, wychodzącą z przedniej tętnicy piszczelowej.

2.2.7. Obcy przepływ krwi podczas podwiązania tętnicy podkolanowej

Sposoby rozwoju krążenia krwi okrężnej podczas ubierania siętętnicy podkolanowej są podobne do sposobów w podwiązaniu kości udowej tętnice w kanale przywodziciela poniżej początkuzstępująca tętnica kolana.

2.2.8. Dodatkowy przepływ krwi podczas podwiązania odcinka przedniego i tylne tętnice piszczelowe

Przywrócenie przepływu krwi podczas podwiązania przedniego lub tylnego tętnice piszczelowe powstają dzięki obu gałęziom mięśniowym,oraz tętnice biorące udział w tworzeniu sieci naczyniowej zewnętrznych i wewnętrznych kostek.

2.3. OPERACJE PRZYWRACAJĄCE WYDAJNOŚĆ NACZYŃ

2.3.1. Tymczasowe odtworzenie drożności naczyń (tymczasowe przetoki zewnętrzne)

Przetoki naczyniowe - to jest przywrócenie omijającego przepływu krwigłówny statek dostawczy. Zasadniczo manewrowaniestosowany w celu wyeliminowania niedokrwienia narządów lub segmentówkończyny ze znacznym (ponad 80%) zwężeniem lub całkowitym niedrożność głównego statku, a także w celu zachowania dopływ krwi do tkanek podczas operacji na głównym naczyniu. Przeciek zewnętrzny polega na przywróceniu przepływu krwiomijając dotknięty obszar.

Gdy duży statek zostaje uszkodzony i nie można go zapewnićwykwalifikowana opieka angiologiczna w niedalekiej przyszłości, aby tymczasowo zatrzymać krwawienie i zapobiecniedokrwienne uszkodzenie tkanek (szczególnie w regionach, w których nie malub niedostatecznie reprezentowane ścieżki obejścia), można zastosować tymczasowe obwodnice zewnętrzne.

Kroki operacji:

1. Dostęp operacyjny.

2. Odbiór operacyjny:

a. Tymczasowy bypass zewnętrzny

Zatrzymaj krwawienie z uszkodzonego naczynia przez
nakłada się proksymalnie i dystalnie na miejsce uszkodzenia podwiązek
lub kołowroty;

Wprowadzenie przede wszystkim do bliższej części naczyniaigły przetokowe, a następnie po napełnieniu przetoki krwią,proksymalny (ryc. 2.2).

kolor:czarny;odstępy między literami:.15pt">Rys. 2.2

b. W przypadku uszkodzenia jednostki dużego kalibru wskazane jest

używać do tymczasowego bocznikowania zewnętrznego

silikonowana rurka z tworzywa sztucznego:

- zakładanie opaski uciskowej proksymalnie i dystalnie szkoda;

- wprowadzenie rurki odpowiedniej do średnicy naczynia przez ubytek wściana naczynia w kierunku proksymalnym i mocowanie dościana naczyniowa z podwiązaniem. Następnie kołowrót jest poluzowany nanapełnianie probówki krwią. Teraz włożony jest wolny koniec rurkido naczynia w kierunku dystalnym i przymocowany podwiązką (ryc.2.3). Do wizualnej kontroli stanu probówki i wprowadzeniaczęść tubki z narkotykami jest wyświetlana na skórze.

W każdym razie tymczasowe manewrowanie zewnętrzne ww ciągu najbliższych kilku godzin pacjent powinien zostać poddany zabiegowi konserwatorskiemuoperacja naya na statku.

2.3.2. Ostateczne zatrzymanie krwawienia

(operacje odzyskiwania)

Interwencja chirurgiczna w celu przywrócenia integralności statek składa się

1. Dostęp online.

2. Odbiór operacyjny:

rozmiar czcionki:8.0pt;kolor:czarny;odstępy między literami: .1pt">Rys. 2.3

Nałożenie bramek obrotowych nad i pod miejscem urazu;

Dokładna rewizja naczyń, nerwów, kości i tkanek miękkichokreślić rodzaj i zakres szkód;

Aby wyeliminować skurcz naczyń, infiltrację tkanek przynaczyniowych ciepłym 0,25% roztworem nowokainy, donaczyniowowprowadzenie środków rozszerzających naczynia krwionośne;

Przywrócenie integralności naczynia poprzez zastosowanie instrukcjilub mechaniczny szew naczyniowy.

3. Zamknięcie ranypo jego oczyszczeniu (usunięcie skrzepów krwi, nieżywotne tkanki i mycie antybiotykami).

Najbardziej odpowiedzialny i najtrudniejszy moment operacjiodbiór jest przywróceniem integralności naczynia, ponieważ od chirurg musi wybrać nie tylko optymalną taktykę wariant zamknięcia ubytku w naczyniu w celu uniknięcia jego zwężenia, ale także zastosuj najbardziej odpowiednią z ponad 60 (, 1955) modyfikacje szwów naczyniowych.

2. 3.3. Technika i podstawowe metody łączenia

naczynia krwionośne

Etapy szwu naczyniowego:

1. Mobilizacja statku: zakrzywiony klips podświetl goprzednie, boczne powierzchnie i wreszcie plecy. Naczynie jest zabierane na uchwyt, zabandażowane i przekreślone wychodzące z jego gałęzie.

Mobilizacja kończy się wraz z końcemuszkodzone naczynie można zestawić bez większego znaczenia napięcie.

2. Przybliżenie końców statku: końce statku są schwytaneklamry naczyniowe stosowane w płaszczyźnie strzałkowejaby ułatwić ich obracanie, w odległości 1,5-2,0 cm od krawędzi.Stopień ściśnięcia ścian naczynia przez zaciski powinien być taki, aby naczynie się nie wysuwało, ale nie doszło do uszkodzenia błony wewnętrznej.

3. Przygotowanie końców naczynia do zszycia: naczynie jest mytez roztworem antykoagulantu i wycięte zmienione lub nierównekrawędzie ściany, nadmiar membrany przydankowej.

4. Szew naczyniowy: w taki czy inny sposób.nałożenie szwu ręcznego lub mechanicznego. Potrzebne szwynałożyć w odległości 1-2 mm od krawędzi naczynia i przestrzegać tego samegoodległość między nimi. Przed dokręceniem ostatniego szwukonieczne jest usunięcie powietrza ze światła naczynia. W tym celu usuńopaskę uciskową (najczęściej z okolic peryferyjnych) i napełnić naczynienaczynie wypełnione jest powietrzem wypierającym krew lub strzykawkąroztwór soli fizjologicznej przez szczelinę ostatniego szwu, który nie został zaciśnięty.

5. Rozpoczęcie krwi przez naczynie: najpierw zdejmij dystalną, a dopiero potem proksymalną opaskę uciskową.

Wymagania dotyczące szwu naczyniowego:

Szew naczyniowy musi być szczelny;

Nie powinien powodować zwężenia zszytych naczyń;

Szyte sekcje muszą być połączone wewnętrznie.muszle (intymne);

Z krwią przepływającą przez naczynie powinien być w kontakcie, jakjak najmniej materiału do zszywania.

Klasyfikacja szwów naczyniowych:

Szew naczyniowy

podręcznik Mechaniczny

Regionalny

- wymyślny

węzłowy

Ciągły

Najczęściej stosowane szwy naczyniowe to:

a. Krawędź ciągły szew Carrel:

- uchwyty do szwów: końce naczynia są przekłuwane przez całą grubość ścianek tak, że węzeł znajduje się z bokuprzypadkowa pochwa. Nałożony w równej odległości jeszcze dwa szwy. Podczas rozciągania uchwytów szwów ściana naczynie przyjmuje formę trójkąta, co wykluczadalsze zszycie przeciwległej ściany (ryc. 2.4 a);

- za pomocą jednej z nici uchwytów szwów nałożyć ciągły szew skręcający o skoku ściegu 0,5-1,0 mm (ryc. 2.4 b). Pod koniec szycia jedna strona nitki trójkątnej, używany do szycia jest przywiązany do jednej z nici szwów - posiadacze. Zszyj pozostałe boki w ten sam sposób. trójkąt, obracając naczynie z uchwytami.

Ryż. 2.4.

b. Oddzielny szew Brianda i Jabouleya:

Na przedniej i tylnej ściance naczynia nałożyć w kształcie litery Uuchwyty do szwów, których węzły leżą z boku przydanki muszle;

Obracając naczynie za pomocą uchwytów szwów, oddzielić P-szwy ukształtowane z krokiem 1 mm wzdłuż całego obwodu zespolenia (ryc. 2.5).

Ten szew nie zapobiega wzrostowi naczynia, więc jego zastosowanienajlepiej u dzieci.

kolor:czarny;odstępy między literami: .1pt">Rys. 2.5

w. Szew inwazyjny z podwójnym mankietem Sołowjowa:

- nałożenie 4 inwazyjnych szwów-uchwytów na równej stopieodległość od siebie w następujący sposób: na środkukoniec naczynia, odchodzący od jego krawędzi o 1,5 części średnicy, dwukrotniena niewielkim obszarze zaszyto jej błonę przydankową. Następnieta sama nić w odległości 1 mm od krawędzi naczynia jest zszytaściana przez wszystkie warstwy. Obwodowy segment naczynia jest zszytyboki błony wewnętrznej przez wszystkie warstwy (ryc. 2.6 a);

- przy wiązaniu uchwytów szwów błona wewnętrzna segmentu środkowegoobraca się na zewnątrz i wdziera się w światło peryferyjnegosegment (ryc. 2.6 b).

Ryż. 2,6

W przypadku niewystarczającej szczelności szwów oddzielićprzerwane szwy w okolicy mankietu.

d. Szew tylnej ściany, nałożony, gdy

brak możliwości obrotu naczynia, Blalock:

Nałożenie ciągłego szwu w kształcie litery U na tylnej ścianienaczynie: igłę wstrzykuje się z boku przydanki i wystawać z boku

intymność. Na innym odcinku naczynia ta sama igła z nitką jest wstrzykiwana od strony błony wewnętrznej naczynia, a następnie przez całą ścianę od zewnątrz do wewnątrz (ryc. 2.7).

kolor:czarny;odstępy między literami: .1pt">Rys. 2.7

Równomierne przeciąganie nitek w przeciwnych kierunkach, szewdokręcić aż do ciasnego kontaktu skorup wewnętrznychzszyte segmenty naczynia;

Zszycie przedniej ściany szwu ciągłego iwiązanie nici ze szwów tylnych i przednich ścian.

2.3.4. Techniki taktyczne przywracania integralności statku

1. Przy pełnej poprzecznej ranie naczynia, po wycięciu zmienionych końców, powstaje zespolenie od końca do końca. tomożliwe z defektem tkanek naczynia do 3-4 cm, ale wymaga więcejszeroka mobilizacja.

2. Jeżeli ubytek w tkankach naczynia jest większy niż 4 cm, to drożność tętnicynaprawa za pomocą żyły automatycznej pobranej z żyły odpiszczelowejuda lub żyła zewnętrzna barku. Długość przeszczepu w jamie ustnejpowinna być o 3-4 cm większa niż wymieniana wada. W połączeniu zobecność aparatu zastawkowego, dystalny koniec autoveinwszyte w proksymalny (centralny) odcinek tętnicy i nawzajem.

3. Ze znacznymi wadami dużych naczyń tętniczychkaliber w operacji odzyskiwania, wskazane jest użyciesyntetyczne protezy naczyniowe.

4. Przy poprzecznej ranie ściany naczynia stosuje się ranę brzeżną szew.

5. Podłużna rana naczynia jest zszyta za pomocą plastra autożylnego (ryc. 2.8) lub plastra