Wykład na temat: „Zacieranie chorób tętnic”. Klinika Chirurgii

Niedrożność lub zwężenie naczyń kończyn dolnych najczęściej występuje z powodu miażdżycy tętnic, zakrzepowo-zarostowego zapalenia naczyń (zapalenie wsierdzia), zapalenia aorty i dysplazji włóknisto-mięśniowej. Choroby te są główną przyczyną niewydolności tętnic obwodowych.

Zwężenie i obliteracja tętnic powoduje gwałtowne zmniejszenie przepływu krwi, pogorszenie krążenia krwi w naczyniach mikrokrążenia, ograniczenie dostarczania tlenu do tkanek, niedotlenienie tkanek i zaburzenia metabolizmu tkankowego. Ta ostatnia pogarsza się z powodu ujawnienia zespoleń tętniczo-żylnych. Spadek prężności tlenu w tkankach prowadzi do akumulacji niecałkowicie utlenionych produktów przemiany materii i kwasicy metabolicznej. W tych warunkach zwiększają się właściwości adhezyjne i agregacyjne, a zmniejszają się właściwości dezagregacyjne płytek krwi, wzrasta agregacja erytrocytów, wzrasta lepkość krwi, co nieuchronnie prowadzi do nadkrzepliwości i tworzenia skrzepów krwi. Zakrzepy blokują mikrokrążenie, zaostrzają stopień niedokrwienia dotkniętego narządu. Na tym tle rozwija się rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe.

Aktywacji makrofagów, neutrofilowych leukocytów, limfocytów i komórek śródbłonka w warunkach niedokrwienia towarzyszy uwalnianie cytokin prozapalnych (IL-1, IL-6, IL-8, TNF), które odgrywają ważną rolę w regulacji mikrokrążenie, zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych i zakrzepica naczyń, uszkodzenie (martwica) tkanek przez aktywne rodniki tlenowe. W tkankach wzrasta zawartość histaminy, serotoniny, prostaglandyn, które działają toksycznie na błony. Przewlekła hipoksja prowadzi do rozpadu lizosomów i uwolnienia hydrolaz, które niszczą komórki i tkanki. Organizm jest uczulony przez produkty rozpadu białek. Istnieją patologiczne procesy autoimmunologiczne, które zaostrzają zaburzenia mikrokrążenia i zwiększają miejscowe niedotlenienie i martwicę tkanek.

Obraz kliniczny i diagnoza. W zależności od stopnia niedoboru dopływu krwi tętniczej do zajętej kończyny rozróżnia się cztery etapy choroby (zgodnie z klasyfikacją Fontaine-Pokrovsky'ego).

Etap I - kompensacja funkcjonalna. Pacjenci zauważają chłód, drgawki i parestezje w kończynach dolnych, czasami mrowienie i pieczenie w opuszkach palców, zmęczenie, zmęczenie. Po schłodzeniu kończyny stają się blade, stają się zimne w dotyku. Podczas próby marszowej po 500-1000 m występuje chromanie przestankowe. W celu ujednolicenia testu marszowego zaleca się, aby pacjent poruszał się z prędkością 2 kroków na sekundę (wg metronomu). Długość przebytej drogi określa się przed pojawieniem się bólu w mięśniu łydki oraz czas do całkowitego braku możliwości dalszego chodzenia. Test wygodnie przeprowadza się na bieżni. Według wskaźników testu marszowego można ocenić postęp choroby i powodzenie leczenia. Chromanie przestankowe występuje z powodu niedostatecznego dopływu krwi do mięśni, upośledzonego wykorzystania tlenu i akumulacji niedotlenionych produktów przemiany materii w tkankach.

Etap II - subkompensacja. Wzrasta intensywność chromania przestankowego. Przy określonym tempie marszu pojawia się już po pokonaniu dystansu 200-250 m (etap Pa) lub nieco mniej (etap Hb). Skóra stóp i nóg traci wrodzoną elastyczność, staje się sucha, łuszcząca się, na powierzchni podeszwowej ujawnia się nadmierne rogowacenie. Wzrost paznokci spowalnia, gęstnieją, stają się kruche, matowe, nabierając matowego lub brązowego koloru. Zaburzony jest również wzrost włosów na zajętej kończynie, co prowadzi do pojawienia się obszarów łysienia. Zaczyna się rozwijać zanik podskórnej tkanki tłuszczowej i małych mięśni stopy.

Etap III - dekompensacja. Ból pojawia się w chorej kończynie w spoczynku, chodzenie staje się możliwe dopiero w odległości 25-50 m. Kolor skóry zmienia się dramatycznie w zależności od pozycji chorej kończyny: podczas podnoszenia jej skóra blednie, po opuszczeniu zaczerwienienie pojawia się skóra, staje się cieńsza i łatwo podatna na uszkodzenia. Drobne urazy spowodowane otarciami, stłuczeniami, przecięciem paznokci prowadzą do powstawania pęknięć i powierzchownych bolesnych owrzodzeń. Postępujący zanik mięśni podudzia i stopy. Zatrudnialność jest znacznie zmniejszona. W zespole silnego bólu, aby złagodzić cierpienie, pacjenci przyjmują wymuszoną pozycję - leżąc z nogami opuszczonymi.

Etap IV - zmiany destrukcyjne. Ból stopy i palców staje się stały i nie do zniesienia. Powstałe owrzodzenia zwykle znajdują się w dystalnych kończynach, częściej na palcach. Ich brzegi i spód pokryte są brudnoszarym nalotem, nie ma ziarniny, wokół nich występuje naciek zapalny; obrzęk stawów stopy i podudzia. Rozwój zgorzel palców i stóp często przebiega w zależności od typu mokrej zgorzeli. Zdolność do pracy na tym etapie jest całkowicie stracona.

Poziom okluzji pozostawia pewien ślad na klinicznych objawach choroby. Porażka segmentu udowo-podkolanowego charakteryzuje się „niskim” chromaniem przestankowym - pojawieniem się bólu w mięśniach łydek. Zmiany miażdżycowe końcowej aorty brzusznej i tętnic biodrowych (zespół Lerisha) charakteryzują się „wysokim” chromaniem przestankowym (bóle mięśni pośladkowych, mięśni ud i stawu biodrowego), zanikiem mięśni nóg, impotencją, spadkiem lub brak tętna w tętnicy udowej. Impotencja jest spowodowana naruszeniem krążenia krwi w układzie tętnic biodrowych wewnętrznych. Występuje w 50% obserwacji. Zajmuje mało znaczące miejsce wśród innych przyczyn impotencji. U niektórych pacjentów z zespołem Leriche'a skóra kończyn staje się kością słoniową, na biodrach pojawiają się plamy łysienia, hipotrofia mięśni kończyn staje się bardziej wyraźna, czasami skarżą się na ból w okolicy pępka, który występuje podczas ćwiczeń. Bóle te są związane z przełączaniem przepływu krwi z układu tętnic krezkowych do układu tętnicy udowej, czyli z zespołem „kradzieży krezki”.

Przewlekłe choroby zacierającetętnice kończyn dolnych

Co za przyjemny spacer! W ogrodzie, nad morzem, w górach, w zaśnieżonym parku. Nogi idą z łatwością, wiosna. Śnić! Idziesz i cieszysz się życiem. Ale życie nie zawsze jest takie różowe. Wiele osób nie odczuwa radości z ruchu, szybko męczą się nogi, zaczynają boleć mięśnie łydek, a stopy marzną. Powodem tego jest najczęściej HOZANK lub przewlekłe choroby zarostowe tętnic kończyn dolnych. Co to są „obliteratory”? To znaczy okluzja.

Obliteratio (łac. obliteratio, dosłownie - zapomnienie, tu - spustoszenie, infekcja) - zwężenie lub zamknięcie jamy naczynia krwionośnego lub narządu rurkowego od strony jego ścian.

W przypadku zacierających się chorób naczyń tętnice są zatkane, a składniki odżywcze i tlen dostają się do tkanek w niewystarczających ilościach. Głównymi przyczynami zarośnięcia tętnic nóg są:

1. Miażdżyca zarostowa kończyn dolnych. Rozwija się w starszym wieku na tle zmian miażdżycowych ściany tętnicy;
2. Obliteracyjne zapalenie wsierdzia lub choroba Buergera. Rozwija się w młodym wieku na tle skurczu naczyń i niespecyficznego zapalenia tętnic;
3. Obwodowe formy nieswoistego zapalenia aorty i tętnic lub choroby Takayasu
4. która rozwija tzw. „stopę cukrzycową”

Według statystyk 5% osób starszych cierpi na przewlekłe choroby zarostowe tętnic kończyn dolnych. W wieku 70 lat już 10% pacjentów cierpi na tę chorobę, a łącznie choroba występuje u 3% populacji świata. Spośród wszystkich pacjentów cierpiących na tę chorobę co drugi umiera w ciągu 10 lat od wystąpienia pierwszych objawów, jeśli pacjent nie jest leczony przez lekarza. Publikacje w piśmiennictwie krajowym i zagranicznym wskazują, że odsetek amputacji u pacjentów z krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych (gdy rozwija się martwica tkanek - zgorzel) z powodu miażdżycy utrzymuje się na dość wysokim poziomie - 24%.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka rozwoju HOZANK: palenie zwiększa ryzyko rozwoju choroby trzykrotnie; obecność cukrzycy - 2-4 razy, nadciśnienie tętnicze - 2,5 razy, przewlekłe procesy zapalne - 2 razy.

Objawy

Wczesne stadia COZANK przebiegają bezobjawowo. A pojawienie się i nasilenie objawów klinicznych - uczucie drętwienia i chłodu stóp, zmniejszenie wrażliwości stóp, zmniejszenie owłosienia nóg i wzrostu paznokci, zanik mięśni, chromanie przestankowe (bóle mięśni nogi podczas wysiłku fizycznego), ból w spoczynku z poziomą pozycją kończyny, powstawanie bolesnych owrzodzeń skóry na palcach, z tyłu stopy, na podudziu i rozwój zgorzeli już wskazują na zaniedbanie proces. Jednocześnie skargi pacjentów na ból, drętwienie i skurcze kończyn dolnych mogą być przejawem innych chorób.

Leczenie

Główną cechą HOZANK jest stały postęp choroby! Nie powstały jeszcze preparaty rozpuszczające blaszki miażdżycowe. Dlatego leczenie zacierać miażdżyca kończyn dolnych i innych HOZANK ma charakter dożywotni, ciągły, o zróżnicowanym podejściu w zależności od stadium choroby, cech morfologicznych zmiany łożyska tętniczego.

Jednym z głównych kierunków leczenia zachowawczego jest wprowadzenie leków poprawiających właściwości reologiczne krwi, czyli płynność krwi. Należą do nich angioprotektory, środki przeciwpłytkowe, przeciwskurczowe, leki poprawiające procesy metaboliczne w tkankach, środki przeciwmiażdżycowe. Leki przyjmuje się zarówno doustnie, jak i dożylnie. Szczególne miejsce w leczeniu zajmuje obowiązkowy spacer terapeutyczny (45–60 minut dziennie). Ważną rolę w kompleksowym leczeniu odgrywa fizjoterapia (magnetoterapia, laseroterapia, akupunktura, masaż i inne metody). Ponadto należy przestrzegać diety. Konieczna jest normalizacja ciśnienia krwi, masy ciała, wyrównanie cukrzycy, korekta, zmniejszenie aktywności fizycznej. Palenie jest surowo zabronione.

W przypadku obliteracji naczyń leczenie można również przeprowadzić za pomocą operacji rekonstrukcyjnych na naczyniach. W ciężkich przypadkach, wraz z rozwojem zgorzeli kończyn dolnych, uciekają się do amputacji.

Kryteria skuteczności leczenia

Głównym kryterium powodzenia leczenia jest odległość przebyta przez pacjenta przed i po leczeniu przed wystąpieniem bólu w kończynach. Z reguły odległość bezbolesnego chodzenia jest kontrolowana po tygodniu terapii. Jeśli nie ma poprawy, schemat leczenia jest dostosowywany.

Co zrobić z zacierającymi się chorobami kończyn?

Jeśli masz wątpliwości co do stanu zdrowia nóg, a tym bardziej, jeśli występują oznaki upośledzenia dopływu krwi do kończyn dolnych, udaj się do chirurga. Już w wyniku ankiety, wywiadu i badania można postawić prawidłową diagnozę w prawie stu procentach przypadków. A terminowe leczenie pozwoli uniknąć skomplikowanych operacji lub amputacji.

Bądź zdrów! Chirurg Michaił Bielajew

Ta grupa patologii obejmuje zmiany miażdżycowe tętnic, zapalenie zakrzepowo-naczyniowe, dysplazję włóknisto-mięśniową, zapalenie aortalno-tętnicze, angiopatię cukrzycową. Zamknięcie naczyń krwionośnych powoduje niewydolność krążenia, niedokrwienie otaczających tkanek, z całkowitym zamknięciem światła, martwicą w obszarze dotkniętej tętnicy i może rozwinąć się zgorzel.

Chorobom zacierania naczyń kończyn dolnych towarzyszy utrata wrażliwości, zespół bólowy, chromanie przestankowe. Leczenie odbywa się metodami zachowawczymi i chirurgicznymi, stosuje się procedury fizjoterapeutyczne. W ostrej zakrzepicy tętniczej wymagana jest pilna hospitalizacja pacjenta.

Przyczyny chorób zacierających

Patologiczne zwężenie naczyń kończyn najczęściej rozpoznaje się u mężczyzn po 50. roku życia.

Głównymi przyczynami rozwoju patologii są reakcje autoimmunologiczne organizmu: układ odpornościowy zaczyna wytwarzać przeciwciała przeciwko zdrowym komórkom nabłonka tętniczego i powoduje ich stopniowe niszczenie. Ściany naczyń ulegają zapaleniu, zastąpione gęstą tkanką łączną, tworzą się włókniste płytki, na które nakładają się fibryna i płytki krwi. Prowadzi to do zwężenia światła tętnic i zaburzenia normalnego krążenia krwi w kończynach.

Przyczyny zarostowej miażdżycy:

• Siedzący tryb życia;
• dyslipidemia;
• niezrównoważona dieta;
• nadciśnienie tętnicze;
• cukrzyca;
• urazy kończyn;
• częsty stres;
• nierównowaga hormonalna;
• złe nawyki;
• dziedziczna predyspozycja;
• otyłość.

Czynnikami prowokującymi są odmrożenia kończyn, przebyte urazy, reumatyzm, niedoczynność tarczycy, gruźlica, zaburzenia krzepnięcia, infekcje wirusowe, bakteryjne, reakcje alergiczne, skurcz tętnic po podaniu środków kontrastowych.

Dysplazja mięśniowa rozwija się w wyniku zwyrodnienia elastycznych ścian naczyń krwionośnych, rozrostu włókien włóknistych i mięśni gładkich. Prowadzi to do zarośnięcia tętnic, niedokrwienia tkanek miękkich kończyn dolnych. Etiologia choroby nie jest do końca poznana, głównym czynnikiem predysponującym jest wrodzona anomalia w rozwoju ścian naczyń krwionośnych.

Klasyfikacja chorób zarostowych tętnic

Biorąc pod uwagę stopień niedokrwienia i zaburzeń krążenia, HOZANK dzieli się na 4 etapy:

1. Kompensacja funkcjonalna charakteryzuje się ciągłym chłodem kończyn, zmniejszoną wrażliwością i drgawkami. Pacjenci skarżą się na pieczenie, mrowienie, pełzanie w nogach. Po długim spacerze pojawia się ostry ból mięśni łydek, powodując chromanie przestankowe.
2. Etap podkompensacji zarośnięcia tętnic kończyn dolnych: ból w nogach i kulawizny pojawiają się nawet przy krótkim spacerze (200–300 metrów), skóra kończyn dolnych jest bardzo sucha, łuszcząca się, obserwuje się wypadanie włosów. Zmiany patologiczne zachodzą również w strukturze płytek paznokciowych: gęstnieją, matowieją, ciemnieją i łatwo pękają. W okresie subkompensacji, podskórnej tkanki tłuszczowej i małych grup mięśniowych zaniku stopy puls na tętnicach kończyny jest słabo wyczuwalny.
3. Na etapie dekompensacji odczucia bólu występują nawet w spoczynku i są pogarszane przez każdy wysiłek fizyczny. Osoba jest zmuszona do przyjęcia nienaturalnej postawy, aby poprawić samopoczucie. Jeśli dotknięta kończyna zostanie uniesiona wysoko, skóra nabiera bladego odcienia, zaczerwienia się po opuszczeniu. Naskórek staje się cieńszy, łatwo ranny, rany długo się nie goją, zamieniają się w głębokie owrzodzenia. Podczas dekompensacji postępuje atrofia, zaczyna się martwica mięśni podudzia i stopy, puls na tętnicach nie jest wyczuwalny.
4. Etap zmian destrukcyjnych charakteryzuje się stałą obecnością silnego bólu, owrzodzeń troficznych na palcach i wyraźnym obrzękiem kończyn. Wydajność zostaje całkowicie utracona, rozwija się mokra gangrena. Niedrożność tętnic obserwuje się nie tylko w nogach, ale w całym ciele.

W zależności od rodzaju zmian naczyniowych przewlekłe choroby zarostowe tętnic kończyn dolnych dzielą się na patologiczną krętość, tętniaki, niedrożności lub zwężenia.

Biorąc pod uwagę etiologię, klasyfikuje się wrodzone i nabyte patologie. Wrodzone obejmują dysplazję włóknisto-mięśniową, hipoplazję, aplazję. Nabyte - miażdżyca, zapalenie aortalno-tętnicze, zapalenie zakrzepowo-naczyniowe, okluzja pourazowa i zakrzepica.

W zależności od lokalizacji procesu okluzyjno-stenotycznego klasyfikuje się choroby kończyn dolnych:

• odcinek udowo-podkolanowy tętnicy;
• odcinek aortalno-biodrowy;
• segment podkolanowy;
• wielopiętrowa zmiana tętnicy kończyny.

W zależności od częstości występowania obliteracji wyróżnia się okluzję segmentową, rozległe uszkodzenie tętnicy udowej i naczyń podkolanowych, okluzję segmentu udowo-podkolanowego oraz tętnicę głęboką uda.

Objawy

Kompleks objawów zwężenia światła naczyń kończyn narasta stopniowo, ma przewlekły, postępujący przebieg.

Główną oznaką rozwoju chorób zarostowych tętnic głębokich jest pojawienie się chromania przestankowego podczas chodzenia, silny skurcz mięśni łydek, ból sprawia, że ​​człowiek się zatrzymuje.

Na początkowych etapach dyskomfort pojawia się po przejściu 500 m lub więcej, później nawet pokonywanie krótkich dystansów prowadzi do wyraźnego zespołu bólowego.

Na etapie nieodwracalnego niedokrwienia ból pozostaje w spoczynku, promieniuje do bioder, pośladków i okolicy lędźwiowej. Nocne ataki powodują bezsenność, samopoczucie poprawia się, gdy noga jest opuszczona poniżej poziomu serca. Puls obwodowy na tętnicach zajętej kończyny jest słabo wyczuwalny lub całkowicie nieobecny.

Skóra staje się blada, gładka, może przybrać niebieskawy odcień, pozbawiona roślinności. Po zranieniu tworzą się nie gojące się owrzodzenia, pokryte szarawą powłoką, wokół ogniska tworzy się granica infiltracji. Pacjentom stale marzną stopy, dochodzi do nadmiernego wydzielania zimnego potu, rozwoju parestezji, drętwienia, mrowienia. Mężczyźni cierpią na zaburzenia erekcji, impotencję.

W przypadku zarostowego zapalenia zakrzepowo-naczyniowego kończyn dolnych występuje powierzchowne, migrujące zakrzepowe zapalenie żył dystalnych części stopy.

Na skórze palców występują liczne krwotoki, tworzą się bolesne guzki. Rozpoczęte zapalenie zakrzepowo-naczyniowe może powodować uszkodzenie tętnic wieńcowych i krezkowych, pacjenci skarżą się na ostre bóle brzucha, krwawienie z jelit. Być może rozwój udaru, zawał nerki, niedokrwienie nerwu wzrokowego, martwica ściany jelita.

W ostatnich stadiach HOZANK kończyn dolnych skóra stopy i palców staje się fioletowo-fioletowa. Pierwszym objawem rozwoju zgorzeli jest powstawanie głębokich owrzodzeń, które następnie powiększają się, powodują martwicę skóry i tkanek miękkich.

Około połowa pacjentów cierpi na przewlekłą zarostową chorobę tętnic. Patologia jest podostra, charakteryzująca się występowaniem sezonowych zaostrzeń. Rokowanie choroby jest stosunkowo korzystne, dobre wyniki daje leczenie zachowawcze.

W ostrym przebiegu dochodzi do szybkiego zamknięcia naczyń, pacjenci wymagają pilnej amputacji kończyny.

Metody egzaminacyjne

Pacjent jest badany przez chirurga naczyniowego. Lekarz mierzy ciśnienie, sprawdza pulsację tętnic. Aby ocenić stan naczyń, wykonuje się angiografię: do żyły wstrzykuje się środek kontrastowy, po czym wykonuje się prześwietlenie chorej kończyny. Na podstawie wyników badania określa się obszary okluzji, zakrzepicy i stopień zaburzeń krążenia.

Dopplerografia kończyn dolnych ze zmianami obliteracyjnymi jest wykonywana w celu zbadania tkanek miękkich i zbadania ich deformacji. Reowazografia jest przepisywana w celu określenia prędkości przepływu krwi w tętnicach, tremografia pozwala na ustalenie odchyleń od normy w różnych częściach ciała za pomocą pól temperatury. Lekarz musi określić ognisko przewlekłej infekcji bakteryjnej (jeśli występuje), możliwe patogeny (wirusy, grzyby).

Diagnozę różnicową zarośnięcia tętnic kończyn dolnych przeprowadza się przy zapaleniu nerwu kulszowego, stwardnieniu Monckeberga, zespole Raynauda. Trudności w ustaleniu dokładnej diagnozy pojawiają się, gdy istnieje różnica między zatarciem zapalenia wsierdzia a miażdżycą.

Młodzi ludzie cierpią na zapalenie wsierdzia, u osób starszych obserwuje się miażdżycowe zmiany naczyniowe.

W pierwszym przypadku objawy nasilają się gwałtownie, tętnice są zajęte niesymetrycznie, choroba zaczyna się od niedrożności małych naczyń, później cierpią również większe żyły, a w zaawansowanym stadium zajęte są kończyny górne i dolne. W przypadku miażdżycy postęp choroby przebiega powoli, naczynia są dotknięte symetrycznie, dotyczy to tylko dużych tętnic, żyły nie są zaangażowane w proces patologiczny.

Cechy leczenia

Wybór metody leczenia zależy od stadium choroby i indywidualnych wskaźników każdego przypadku klinicznego. Na początkowych etapach prowadzona jest terapia lekowa, przepisywane są procedury fizjoterapeutyczne. W przypadku ciężkiego niedokrwienia tkanek kończyny wymagana jest interwencja chirurgiczna.

Lekarz określa przyczynę i czynniki prowokujące rozwój niedrożności tętnic. Konieczne jest monitorowanie poziomu ciśnienia, składu lipidów krwi. Pacjenci powinni prowadzić zdrowy tryb życia, zrezygnować ze złych nawyków, przestrzegać specjalnej diety i aktywności fizycznej. Tłuszcze zwierzęce, konserwanty, fast food, alkohol, mocna kawa, napoje gazowane są wyłączone z diety.

Przygotowania

W leczeniu chorób zarostowych tętnic kończyn górnych i dolnych stosuje się środki przeciwpłytkowe (pentoksyfilina), leki rozrzedzające krew i zapobiegające tworzeniu się skrzepów krwi (kwas acetylosalicylowy). Środki przeciwskurczowe łagodzą skurcze i rozluźniają ściany naczyń krwionośnych (No-shpa, Spasmolgon, Papaverine) kończyn. Ponadto pokazano pacjentów przyjmujących witaminy z grup B, PP, C, E.

Niektóre leki należy przyjmować w sposób ciągły, zaleca się profilaktyczny przebieg leczenia kilka razy w roku.

W przypadku niedrożności tętnicy heparynę, trombolityki wstrzykuje się podskórnie, fibrynolizynę wkrapla się, wykonuje się zastrzyki silnych środków przeciwbólowych. Dotknięta kończyna jest unieruchomiona i pokryta lodem. Pacjent zostaje w trybie pilnym przewieziony do placówki medycznej.

W przypadku owrzodzeń troficznych skórę leczy się maściami: Iruxol, Proteox TM, Hepatotrombina. Stosowane są luźne opatrunki, które są regularnie zmieniane. Zewnętrznie stosuje się żele na bazie niesteroidowych leków przeciwzapalnych: Ketoprofen, Indometacyna, Piroxicam. Środki z glikokortykosteroidami (hydrokortyzon, prednizolon, betametazon) są wskazane w przypadku ciężkiego zapalenia kończyny.

Fizjoterapia

Aby znormalizować krążenie krwi w tętnicach, zalecany jest przebieg procedur fizjoterapeutycznych. Dobry efekt daje baromasaż, elektroforeza, prądy dynamiczne, ekspozycja termiczna, iglaste, kąpiele kontrastowe, aplikacje błotne na kończyny, terapia ozonowa, ILBI, magnetoterapia, terapia ruchowa, terapia pneumopresową.

W przypadku niewydolności krążenia II i III stopnia leczenie metodami fizjoterapeutycznymi ogranicza się do wykonania specjalnego zestawu ćwiczeń z ćwiczeń fizjoterapeutycznych i masażu kończyn.

Chirurgia

W przypadku, gdy metody zachowawcze nie dają wyników, zalecana jest interwencja chirurgiczna. Przy rozległym uszkodzeniu tętnic kończyn wykonuje się następujące rodzaje operacji:

• Chirurgia bypassów jest zabiegiem inwazyjnym, w którym przywracane jest krążenie poprzez zmianę kierunku przepływu krwi wokół zablokowanego odcinka poprzez sztuczny przeciek. Protezę wykonuje się z fragmentu żyły odpiszczelowej pobranej z kończyny pacjenta.
• Trombendarterektomia - usunięcie blaszki miażdżycowej lub skrzepliny wraz z wewnętrzną ścianą tętnicy.
• Wymiana dotkniętego obszaru naczynia na alloprotezę.
• Profundoplastyka wykonywana jest na tętnicy głębokiej udowej, polega na usunięciu blaszek miażdżycowych i rozszerzeniu średnicy poprzez nałożenie plastrów z żył pacjenta.

Wybór techniki operacji zależy od długości obliteracji.

Przy wielopoziomowym uszkodzeniu tętnic łączy się jednocześnie kilka rodzajów operacji. Jeśli istnieją obszary martwicy, są one wstępnie wycinane, owrzodzenia troficzne zamykane płatem skóry. W przypadku zgorzeli konieczna jest całkowita lub częściowa amputacja kończyny w obrębie zdrowych tkanek.

Środki ludowe

Aby poprawić efekt tradycyjnego leczenia chorób zarostowych, można stosować receptury medycyny alternatywnej. Aby znormalizować procesy metaboliczne w organizmie, zwiększyć elastyczność naczyń krwionośnych, ustabilizować ciśnienie krwi, pomóc wywary z owoców głogu, pokrzywy, liści melisy i jeżyny, korzenia mniszka lekarskiego, kwiatów koniczyny, nagietka.

Lek do leczenia zatkanych tętnic kończyn dolnych i górnych przygotowuje się z 2 łyżek mieszanki suchych roślin, 0,4 litra wrzącej wody, podaje się w infuzji przez 8 godzin, a następnie odcedza i pije 100 ml przed posiłkami 3-4 razy dzień. Taki napar należy stosować nieprzerwanie przez miesiąc, po czym należy dać organizmowi odpocząć przez 2 tygodnie i kontynuować leczenie. Można zaparzyć zioła w filiżance i pić jak zwykłą herbatę z dodatkiem miodu.

Kąpiele z pokrzywy pomagają poprawić samopoczucie, złagodzić ból, skurcz tętnic.

Podczas kąpieli do wody dodaje się skoncentrowany wywar z ziół i trzyma kończyny przez 20–30 minut. Woda powinna mieć temperaturę pokojową, nie powinna być zbyt gorąca: zwiększy to przepływ krwi i może nasilić stan zapalny, spowodować zniszczenie, rozwój zakrzepu krwi, który po dotarciu do zwężonego obszaru spowoduje zator.

Przezskórna angioplastyka wewnątrznaczyniowa

Przy segmentowym zwężeniu naczyń kończyn stosuje się endowaskularną metodę terapii - przezskórną przezświetlną angioplastykę balonową. Poprzez małe nakłucie do światła tętnicy wprowadzany jest elastyczny cewnik z balonikiem i wprowadzany do miejsca obliteracji. Następnie pod ciśnieniem balon zostaje napompowany, tym samym rozszerzając jamę, niszcząc płytkę lipidową i normalizując przepływ krwi w kończynie. Aby zapobiec ponownej okluzji, do naczynia wprowadza się stent, a proteza ta pozostaje w środku i działa jak rusztowanie.

Najczęściej stosowanym dostępem do zablokowanego obszaru jest tętnica udowa w okolicy pachwiny. Zabieg wykonywany jest pod stałą kontrolą rentgenowską z kontrastem. Powikłania po angioplastyce naczyń kończyny rozwijają się rzadko, możliwe konsekwencje to przejściowy napad niedokrwienny, restenoza, reakcja alergiczna na środek kontrastowy, pęknięcie i rozwarstwienie ściany tętnicy. Czasami rozwija się krwawienie z miejsca dostępu, jeśli skrzeplina się zapadła, jej fragment może spowodować zablokowanie poniżej poprzedniego miejsca niedrożności.

Terapia kompresyjna zewnętrzna

Kardiosynchronizowana sekwencyjna pneumokompresja przednia jest jedną z nieinwazyjnych metod leczenia chorób zarostowych. Kończyny dolne uciskane są mankietami kompresyjnymi, stopniowo wpływając na okolice nóg i ud. W naczyniach nóg powstaje fala wsteczna.

Mankiety są wtedy jednocześnie opróżniane i krew ponownie napełnia tętnice. Efekt kompresji jest zsynchronizowany z cyklem pracy serca za pomocą sygnału EKG. Zabieg poprawia krążenie krwi w odcinkach dystalnych, zmniejsza objawy chorób zarostowych, zapobiega rozwojowi powikłań, amputacji kończyny.

Zapobieganie zarośnięciu tętnic

Środki zapobiegawcze obejmują utrzymanie zbilansowanej diety, normalizację masy ciała, regularne ćwiczenia i rezygnację ze złych nawyków. Konieczne jest terminowe leczenie współistniejących chorób, aby uniknąć stresujących sytuacji.

W przypadku dyslipidemii i zarośnięcia tętnic kończyn z diety należy wykluczyć tłuszcze zwierzęce, margarynę, słodycze, zwłaszcza cukier, jaja, podroby, kawę i alkohol. Przydatne jest spożywanie świeżych warzyw i owoców: działają one jako przeciwutleniacze, normalizują stosunek lipoprotein o wysokiej i niskiej gęstości, usuwają z organizmu toksyny i szkodliwy cholesterol. W menu musisz dodać płatki pełnoziarniste, niskotłuszczowe odmiany ryb, mięso i produkty mleczne.

Osoby cierpiące na zacierające się patologie tętnic kończyn dolnych muszą przestrzegać zasad higieny, chronić nogi przed urazami.

Zaleca się, aby w okresach remisji pacjenci byli pod obserwacją ambulatoryjną przez chirurga naczyniowego w celu przeprowadzenia leczenia zapobiegawczego. Jeśli przestrzegane są zalecenia lekarza, choroba postępuje powoli, można uniknąć rozwoju zgorzeli i uratować nogę.

Zacierające się patologie naczyń kończyn dolnych rozwijają się na tle zwężenia światła tętnic w wyniku zagęszczenia ścian nabłonka, wzrostu tkanki łącznej lub tworzenia blaszek cholesterolowych. Dzięki szybkiemu leczeniu możliwe jest znormalizowanie upośledzonego krążenia krwi, złagodzenie ostrego bólu i poprawa jakości życia ludzkiego.

- postępujące uszkodzenie tętnic obwodowych, któremu towarzyszy ich zwężenie i obliteracja z rozwojem ciężkiego niedokrwienia kończyn. Przebieg kliniczny zarostowego zapalenia wsierdzia charakteryzuje się chromaniem przestankowym, bólem kończyny, zaburzeniami troficznymi (pęknięcia, suchość skóry i paznokci, owrzodzenia); martwica i zgorzel kończyny. Rozpoznanie zarostowego zapalenia wsierdzia opiera się na danych fizycznych, wynikach dopplerografii ultradźwiękowej, reowazografii i arteriografii obwodowej, kapilaroskopii. Zachowawcze leczenie zarostowego zapalenia wsierdzia obejmuje kursy leków i fizjoterapii; taktyki chirurgiczne obejmują sympatektomię, tromboendarterektomię, wymianę tętnic, operację pomostowania, itp.

Informacje ogólne

Obliteracyjne zapalenie wsierdzia to przewlekła choroba naczyń obwodowych, polegająca na zarośnięciu małych tętnic, której towarzyszą ciężkie zaburzenia krążenia w dystalnych kończynach dolnych. Obliteracyjne zapalenie wsierdzia dotyka prawie wyłącznie mężczyzn: stosunek mężczyzn i kobiet wynosi 99:1. Obliteracyjne zapalenie wsierdzia jest jedną z najczęstszych przyczyn amputacji kończyn u młodych, sprawnych mężczyzn.

Obliteracyjne zapalenie wsierdzia bywa błędnie utożsamiane z miażdżycą zarostową miażdżycy. Pomimo podobieństwa objawów, te dwie choroby mają różne mechanizmy etiopatogenetyczne. Obliteracyjne zapalenie wsierdzia występuje zwykle u osób młodych (20-40 lat), dotyczy dystalnych naczyń tętniczych (głównie nóg i stóp). Miażdżyca zarostowa, będąca przejawem miażdżycy układowej, diagnozowana jest w starszym wieku, jest powszechna i dotyczy głównie dużych naczyń tętniczych.

Przyczyny zarostowego zapalenia wsierdzia

Duże znaczenie w etiologii zarostowego zapalenia wsierdzia mają czynniki neuropsychiczne, upośledzona funkcja hormonalna nadnerczy i gonad, które wywołują reakcje naczynioskurczowe. Na korzyść autoimmunologicznego mechanizmu zacierającego się zapalenia wsierdzia świadczy pojawienie się przeciwciał przeciwko śródbłonkowi naczyniowemu, wzrost CEC i zmniejszenie liczby limfocytów.

Patogeneza zarostowego zapalenia wsierdzia

Na początku rozwoju zacierającego się zapalenia wsierdzia dominuje skurcz naczyń, któremu przy długotrwałym istnieniu towarzyszą organiczne zmiany w ścianach naczyń: pogrubienie ich błony wewnętrznej, zakrzepica ciemieniowa. W wyniku przedłużającego się skurczu dochodzi do zaburzeń troficznych i zmian zwyrodnieniowych ściany naczynia, prowadzących do zwężenia światła tętnic, a niekiedy do ich całkowitego zaniku. Długość zatartej części naczynia może wynosić od 2 do 20 cm.

Sieć poboczna, która rozwija się wokół obszaru zgryzu, początkowo nie zaspokaja potrzeb funkcjonalnych tkanek tylko pod obciążeniem (względna niewydolność krążenia); w przyszłości rozwija się absolutna niewydolność krążenia obwodowego - chromanie przestankowe i silny ból występują nie tylko podczas chodzenia, ale także w spoczynku. Na tle zarostowego zapalenia wsierdzia rozwija się wtórne niedokrwienne zapalenie nerwu.

Zgodnie ze zmianami patofizjologicznymi wyróżnia się 4 fazy rozwoju zarostowego zapalenia wsierdzia:

• 1 faza- rozwijają się zmiany dystroficzne w zakończeniach nerwowo-naczyniowych. Nie ma objawów klinicznych, zaburzenia troficzne są kompensowane przez krążenie oboczne.
• 2 fazy- skurcz naczyń, któremu towarzyszy niewydolność krążenia obocznego. Klinicznie ta faza zarostowego zapalenia wsierdzia objawia się bólem, zmęczeniem, zimnymi stopami, okresowymi kulawiznami.
• 3-fazowy- rozwój tkanki łącznej w błonie wewnętrznej i innych warstwach ściany naczyniowej. Występują zaburzenia troficzne, osłabienie pulsacji w tętnicach, ból w spoczynku.
• 4 fazy- naczynia tętnicze są całkowicie obliterowane lub zakrzepłe. Rozwija się martwica i zgorzel kończyny.

Klasyfikacja zarostowego zapalenia wsierdzia

Obliteracyjne zapalenie wsierdzia może występować w dwóch postaciach klinicznych - ograniczonej i uogólnionej. W pierwszym przypadku dotyczy to tylko tętnic kończyn dolnych (jednej lub obu); zmiany patologiczne postępują powoli. W postaci uogólnionej dotyczy to nie tylko naczyń kończyn, ale także gałęzi trzewnych aorty brzusznej, gałęzi łuku aorty, tętnic mózgowych i wieńcowych.

Na podstawie nasilenia reakcji bólowej IV stadium niedokrwienia kończyn dolnych wyróżnia się zarostowym zapaleniem wsierdzia:

• I - ból w nogach pojawia się podczas chodzenia na odległość 1 km;
• IIA - przed wystąpieniem bólu w mięśniach łydek pacjent może przejść odległość ponad 200 m;
• IIB - przed wystąpieniem bólu pacjent może przejść odległość mniejszą niż 200 m;
• III - zespół bólowy wyrażany jest podczas chodzenia do 25 mi w spoczynku;
• IV - na kończynach dolnych powstają wady wrzodziejąco-martwicze.

Objawy zacierającego się zapalenia wsierdzia

Przebieg zarostowego zapalenia wsierdzia przebiega przez 4 etapy: zaburzenia niedokrwienne, troficzne, martwicze wrzodziejące, zgorzelinowe. Zespół objawów niedokrwiennych charakteryzuje się pojawieniem się uczucia zmęczenia, chłodu nóg, parestezji, drętwienia palców, skurczów mięśni łydek i stóp. Czasami zarostowe zapalenie wsierdzia zaczyna się od zjawiska migrującego zakrzepowego zapalenia żył (zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń, choroba Buergera), które przebiega wraz z tworzeniem się skrzepów krwi w żyłach odpiszczelowych podudzia i stopy.

W drugiej fazie zarostowego zapalenia wsierdzia wszystkie powyższe zjawiska nasilają się, podczas chodzenia pojawia się ból w kończynach – chromanie przestankowe, co zmusza chorego do częstych postojów na odpoczynek. Ból koncentruje się w mięśniach podudzia, w okolicy podeszew lub palców u nóg. Skóra nóg staje się „marmurowa” lub sinicowa, sucha; następuje spowolnienie wzrostu paznokci i ich deformacji; na nogach występuje wypadanie włosów. Pulsacja na tętnicach stóp jest trudna do ustalenia lub nieobecna na jednej nodze.

Wrzodziejąco-martwicze stadium zarostowego zapalenia wsierdzia odpowiada bólowi spoczynkowemu (szczególnie w nocy), zanikowi mięśni nóg, obrzękowi skóry oraz powstawaniu owrzodzeń troficznych na stopach i palcach. Zapalenie naczyń chłonnych, zakrzepowe zapalenie żył często dołącza się do procesu wrzodziejącego. Pulsacja tętnic na stopach nie jest określona.

W ostatnim etapie zarostowego zapalenia wsierdzia rozwija się sucha lub mokra zgorzel kończyn dolnych. Początek zgorzeli jest zwykle związany z działaniem czynników zewnętrznych (rany, skaleczenia skóry) lub z istniejącym owrzodzeniem. Częściej dotknięta jest stopa i palce, rzadziej gangrena rozprzestrzenia się na tkanki podudzia. Zespół zatrucia, który rozwija się wraz z gangreną, zmusza do uciekania się do amputacji kończyny.

Rozpoznanie zarostowego zapalenia wsierdzia

W diagnostyce zarostowego zapalenia wsierdzia stosuje się szereg testów czynnościowych (Goldflam, Shamova, Samuels, test termometryczny itp.), badane są charakterystyczne objawy (objaw niedokrwienia podeszwowego Opla, objaw uciskania palcami, objaw kolana Panczenki), które pozwalają zidentyfikować niedobór dopływu krwi tętniczej do kończyny.

W diagnostyce zarostowego zapalenia wsierdzia pomaga ultrasonografia naczyń kończyn dolnych, reowasografia, termografia, kapilaroskopia, oscylografia i angiografia kończyn dolnych. W celu wykrycia skurczu naczyń wykonuje się testy czynnościowe - blokadę przynerkową lub blokadę przykręgosłupową zwojów lędźwiowych.

Reogram charakteryzuje się spadkiem amplitudy, gładkością konturów fali w odprowadzeniach z podudzia i stopy oraz zanikiem fal dodatkowych. Dane z badań ultrasonograficznych (dopplerografia, skanowanie dupleksowe) u pacjentów z zarostowym zapaleniem wsierdzia wskazują na zmniejszenie prędkości przepływu krwi i umożliwiają wyjaśnienie poziomu obliteracji naczyń. Badanie termograficzne wykazuje zmniejszenie natężenia promieniowania podczerwonego w dotkniętych chorobą partiach kończyny.

Leczenie zarostowego zapalenia wsierdzia

We wczesnych stadiach zarostowego zapalenia wsierdzia prowadzi się leczenie zachowawcze, mające na celu złagodzenie skurczu ściany naczyniowej, zatrzymanie procesu zapalnego, zapobieganie zakrzepicy i poprawę mikrokrążenia. W przebiegu złożonej terapii lekowej, przeciwskurczowe (drotaveryna, kwas nikotynowy), leki przeciwzapalne (antybiotyki, przeciwgorączkowe, kortykosteroidy), witaminy (B, E, C), antykoagulanty (fenindion,

Choroby zarostowe tego typu najczęściej występują w wyniku miażdżycy tętnic, zarostowego zapalenia naczyń (zapalenie wsierdzia), zapalenia aortalno-tętniczego, dysplazji włóknisto-mięśniowej. Są główną przyczyną niewydolności tętnic obwodowych w kończynach dolnych.

Objawy rozwoju chorób zarostowych tętnic kończyn dolnych

Zwężenie i obliteracja tętnic:

powoduje gwałtowny spadek przepływu krwi,

upośledza krążenie krwi w naczyniach łożyska mikrokrążenia,

ogranicza dostarczanie tlenu do tkanek,

powoduje niedotlenienie tkanek i zaburzenie metabolizmu tkankowego.

Ta ostatnia pogarsza się z powodu ujawnienia zespoleń tętniczo-żylnych. Spadek prężności tlenu w tkankach prowadzi do akumulacji niecałkowicie utlenionych produktów przemiany materii i kwasicy metabolicznej. W tych warunkach zwiększają się właściwości adhezyjne i agregacyjne, a zmniejszają się właściwości dezagregacyjne płytek krwi, wzrasta agregacja erytrocytów, wzrasta lepkość krwi, co nieuchronnie prowadzi do nadkrzepliwości i tworzenia skrzepów krwi. Zakrzepy w chorobie tętnic kończyn dolnych blokują łożysko mikrokrążenia, zaostrzają stopień niedokrwienia dotkniętego narządu. Na tym tle rozwija się rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe.

Aktywacji makrofagów, neutrofilowych leukocytów, limfocytów i komórek śródbłonka towarzyszy uwalnianie z nich cytokin prozapalnych (IL-1, IL-6, IL-8, TNF), które odgrywają ważną rolę w regulacji krążenia mikrokrążenia , zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych, zakrzepica naczyń, uszkodzenie (martwica) tkanek przez aktywne rodniki tlenowe. W tkankach wzrasta zawartość histaminy, serotoniny, prostaglandyn, które działają toksycznie na błony.

Przewlekłe niedotlenienie na tle choroby tętnic prowadzi do rozpadu lizosomów i uwolnienia hydrolaz lizujących komórki i tkanki. Organizm jest uczulony przez produkty rozpadu białek. Istnieją patologiczne procesy autoimmunologiczne, które zaostrzają zaburzenia mikrokrążenia i zwiększają miejscowe niedotlenienie i martwicę tkanek.

Etapy zacierania chorób tętnic

W zależności od stopnia niedoboru dopływu krwi tętniczej do zajętej kończyny rozróżnia się cztery etapy choroby (zgodnie z klasyfikacją Fontaine-Pokrovsky'ego).

Etap I. Pacjenci zauważają chłód, drgawki i parestezje w kończynach dolnych, czasami mrowienie i pieczenie w opuszkach palców, zmęczenie, zmęczenie. Po schłodzeniu kończyny stają się blade, stają się zimne w dotyku. Podczas próby marszowej po 500-1000 m występuje chromanie przestankowe. W celu ujednolicenia testu marszowego zaleca się, aby pacjent poruszał się z prędkością 2 kroków na sekundę (wg metronomu). Długość przebytej drogi określa się przed pojawieniem się bólu w mięśniu łydki oraz czas do całkowitego braku możliwości dalszego chodzenia. Test wygodnie przeprowadza się na bieżni. Według wskaźników testu marszowego można ocenić postęp choroby i powodzenie leczenia. Chromanie przestankowe występuje z powodu niedostatecznego dopływu krwi do mięśni, upośledzonego wykorzystania tlenu i akumulacji niedotlenionych produktów przemiany materii w tkankach.

Choroby zarostowe tętnic II stopnia - subkompensacja. Wzrasta intensywność chromania przestankowego. Przy wskazanym tempie marszu występuje już po pokonaniu dystansu 200-250 m (etap Pa) lub nieco mniej (116 etap). Skóra stóp i nóg traci wrodzoną elastyczność, staje się sucha, łuszcząca się, na powierzchni podeszwowej ujawnia się nadmierne rogowacenie. Wzrost paznokci spowalnia, gęstnieją, stają się kruche, matowe, nabierając matowego lub brązowego koloru. Zaburzony jest również wzrost włosów na zajętej kończynie, co prowadzi do pojawienia się obszarów łysienia. Zaczyna się rozwijać zanik podskórnej tkanki tłuszczowej i małych mięśni stopy.

Etap III - dekompensacja. Ból pojawia się w chorej kończynie w spoczynku, chodzenie staje się możliwe dopiero w odległości 25-50 m. Kolor skóry zmienia się dramatycznie w zależności od pozycji chorej kończyny: podczas podnoszenia jej skóra blednie, po opuszczeniu zaczerwienienie pojawia się skóra, staje się cieńsza i łatwo podatna na uszkodzenia. Drobne urazy spowodowane otarciami, stłuczeniami, przecięciem paznokci prowadzą do powstawania pęknięć i powierzchownych bolesnych owrzodzeń. Postępujący zanik mięśni podudzia i stopy. Zatrudnialność jest znacznie zmniejszona. W zespole silnego bólu, aby złagodzić cierpienie, pacjenci przyjmują wymuszoną pozycję - leżąc z nogami opuszczonymi.

Choroby zacierające tętnice stopnia IV - zmiany destrukcyjne. Ból stopy i palców staje się stały i nie do zniesienia. Powstałe owrzodzenia zwykle znajdują się w dystalnych kończynach, częściej na palcach. Ich brzegi i spód pokryte są brudnoszarym nalotem, nie ma ziarniny, wokół nich występuje naciek zapalny; obrzęk stawów stopy i podudzia. Rozwój zgorzel palców i stóp często przebiega w zależności od typu mokrej zgorzeli. Zdolność do pracy na tym etapie jest całkowicie stracona.

Poziom okluzji pozostawia pewien ślad na klinicznych objawach choroby. Porażka segmentu udowo-podkolanowego charakteryzuje się „niskim” chromaniem przestankowym - pojawieniem się bólu w mięśniach łydek. Zmiany miażdżycowe końcowej aorty brzusznej i tętnic biodrowych (zespół Lerisha) charakteryzują się „wysokim” chromaniem przestankowym (bóle mięśni pośladkowych, mięśni ud i stawu biodrowego), zanikiem mięśni nóg, impotencją, spadkiem lub brak tętna w tętnicy udowej. Impotencja jest spowodowana naruszeniem krążenia krwi w układzie tętnic biodrowych wewnętrznych. Występuje w 50% obserwacji. Zajmuje mało znaczące miejsce wśród innych przyczyn impotencji. U niektórych pacjentów z zespołem Leriche'a skóra kończyn staje się kością słoniową, na udach pojawiają się obszary łysienia, hipotrofia mięśni kończyn staje się bardziej wyraźna, czasami skarżą się na ból w okolicy pępka, który występuje podczas ćwiczeń. Bóle te są związane z przełączaniem przepływu krwi z układu tętnic krezkowych do układu tętnicy udowej, czyli z zespołem „kradzieży krezki”.

Diagnoza zarostowej choroby tętnic

W większości przypadków prawidłową diagnozę można ustalić za pomocą rutynowego badania klinicznego, a specjalne metody badawcze z reguły tylko ją szczegółowo opisują. Planując leczenie zachowawcze, przy prawidłowym wykorzystaniu metod klinicznych, można zrezygnować z szeregu badań instrumentalnych. Diagnostyka instrumentalna ma niewątpliwy priorytet w okresie przygotowania przedoperacyjnego, podczas operacji i obserwacji pooperacyjnej.

Inspekcja dostarcza cennych informacji o naturze procesu patologicznego. W przewlekłej chorobie zarostowej zwykle:

rozwija się hipotrofia mięśniowa,

zmniejsza się wypełnienie żył odpiszczelowych (objaw bruzdy lub wyschniętego koryta rzeki),

zmiany koloru skóry (bladość, marmurkowatość itp.).

Pojawiają się wówczas zaburzenia troficzne w postaci wypadania włosów, suchości skóry, zgrubień i łamliwości paznokci itp.

Przy ciężkim niedokrwieniu na skórze pojawiają się pęcherze wypełnione płynem surowiczym. Częściej występuje martwica sucha (mumifikacja) lub mokra (zgorzel mokra) dystalnych odcinków kończyny.

Palpacja i osłuchiwanie naczyń nóg dostarczają istotnych informacji o lokalizacji zarostowej choroby tętnic. Tak więc brak tętna na tętnicy podkolanowej wskazuje na obliterację odcinka udowo-podkolanowego, a zanik tętna na udzie wskazuje na uszkodzenie tętnic biodrowych. U wielu pacjentów z wysoką niedrożnością aorty brzusznej pulsacji nie można wykryć nawet przy badaniu palpacyjnym aorty przez przednią ścianę brzucha. 80-85% u pacjentów z zarostową miażdżycą tętna nie określa się na tętnicy podkolanowej, aw 30% na tętnicy udowej. Należy pamiętać, że niewielka liczba pacjentów (10-15%) może mieć izolowaną zmianę naczyniową podudzia lub stopy (postać dystalna). Wszyscy pacjenci powinni wykonać osłuchiwanie tętnic udowych, biodrowych i aorty brzusznej. Nad tętnicami zwężonymi zwykle słychać szmer skurczowy. Przy zwężeniu aorty brzusznej i tętnic biodrowych można go dobrze określić nie tylko nad przednią ścianą brzucha, ale także na tętnicach udowych pod więzadłem pachwinowym.

Selektywne uszkodzenie tętnic dystalnych powoduje, że u pacjentów z zarostowym zapaleniem zakrzepowo-zatorowym przede wszystkim zanika pulsacja tętnic na stopach. Jednocześnie należy pamiętać, że u 6-25% praktycznie zdrowych osób puls na tętnicy grzbietowej stopy może nie być określony z powodu anomalii w jej położeniu. Dlatego bardziej wiarygodnym objawem choroby jest brak pulsu na tylnej tętnicy piszczelowej, której pozycja anatomiczna nie jest tak zmienna.

Kryteria diagnostyczne obliteracji chorób tętnic kończyn dolnych

objaw niedokrwienia podeszwowego polega na blanszowaniu podeszwy stopy zajętej kończyny, uniesionej pod kątem 45 °. W zależności od szybkości blanszowania można ocenić stopień zaburzeń krążenia w kończynie. W ciężkiej postaci choroby występuje w ciągu 4-6 s. Później dokonano zmian w teście Goldflama i Samuelsa, co pozwoliło dokładniej ocenić czas pojawienia się blanszowania i przywrócenia krążenia krwi. W pozycji leżącej pacjent proszony jest o uniesienie obu nóg i trzymanie ich pod kątem prostym w stawie biodrowym. W ciągu 1 minuty oferują zginanie i rozpinanie stóp w stawie skokowym. Określ czas pojawienia się blednięcia stóp. Następnie pacjentowi proponuje się szybkie przyjęcie pozycji siedzącej z opuszczonymi nogami i zanotowanie czasu do wypełnienia żył i pojawienia się przekrwienia reaktywnego. Uzyskane dane można przetwarzać cyfrowo, co umożliwia ocenę zmian w krążeniu krwi podczas zabiegu.

Test Goldflama w diagnostyce chorób zarostowych tętnic. W pozycji pacjenta na plecach z nogami uniesionymi nad łóżko proponuje się mu wykonanie zgięcia i wyprostu w stawach skokowych. Z naruszeniem krążenia krwi po 10-20 ruchach pacjent odczuwa zmęczenie w nodze. Jednocześnie monitorowany jest kolor podeszwowej powierzchni stóp (test Samuelsa). W przypadku ciężkiej niewydolności krążenia blednięcie stóp następuje w ciągu kilku sekund.

Test Sitenki-Szamowej utrzymywane w tej samej pozycji. Opaska uciskowa jest nakładana na górną jedną trzecią uda, aż tętnice zostaną całkowicie zaciśnięte. Po 5 minutach bandaż jest usuwany. Zwykle nie później niż 10 s pojawia się przekrwienie reaktywne. W przypadku niewydolności krążenia tętniczego czas pojawienia się przekrwienia reaktywnego wydłuża się kilkakrotnie.

Zjawisko kolana Panchenko ustalona w pozycji siedzącej. Pacjent, przerzucając obolałą nogę przez zdrowe kolano, wkrótce zaczyna odczuwać bóle mięśni łydek, uczucie drętwienia stopy, uczucie pełzania w opuszkach palców dotkniętej chorobą kończyny.

Objaw kompresji łożyska paznokcia polega na tym, że gdy końcowa paliczka pierwszego palca jest ściskana w kierunku przednio-tylnym przez 5-10 s u zdrowych osób, powstałe blednięcie łożyska paznokcia zostaje natychmiast zastąpione normalnym kolorem. Z naruszeniem krążenia krwi w kończynie trwa kilka sekund. W przypadku zmiany płytki paznokcia nie ściska się łożysko paznokcia, ale fałd paznokcia. U pacjentów z zaburzeniami krążenia obwodowego biała plama na skórze powstała w wyniku ucisku znika powoli, w ciągu kilku sekund lub dłużej.

Instrumentalne metody diagnozowania chorób zarostowych tętnic

Reografia, dopplerografia ultrasonograficzna, przezskórne oznaczanie p0 2 i pCO 2 kończyn dolnych pozwalają określić stopień niedokrwienia kończyny dolnej.

Zmiany obliteracyjne charakteryzują się spadkiem amplitudy fali głównej krzywej reograficznej, gładkością jej konturów, zanikiem fal dodatkowych oraz znacznym spadkiem wartości wskaźnika reograficznego. Reogramy zarejestrowane z dystalnych części zajętej kończyny w przypadku dekompensacji krążenia są liniami prostymi.

Dane z ultrasonografii dopplerowskiej zwykle wskazują na spadek regionalnego ciśnienia i liniową prędkość przepływu krwi w dystalnych odcinkach zajętej kończyny, zmianę krzywej prędkości przepływu krwi (odnotowuje się tzw. główny zmieniony lub poboczny typ przepływu krwi), spadek wartości wskaźnika ciśnienia skurczowego stawu skokowego, który wywodzi się ze stosunku ciśnienia skurczowego stawu skokowego do ciśnienia barku.

Za pomocą ultrasonograficznej diagnostyki dupleksowej u pacjentów z zespołem Leriche'a można wyraźnie uwidocznić zmiany w końcowej aorcie brzusznej i tętnicach biodrowych, niedrożność lub zwężenie tętnicy udowej, podkolanowej, określić charakter i czas trwania zmiany w głównej mierze tętnice poboczne (w szczególności w tętnicy głębokiej udowej). Diagnostyka pozwala określić lokalizację i zakres procesu patologicznego, stopień uszkodzenia tętnic (okluzja, zwężenie), charakter zmian hemodynamiki, krążenie oboczne, stan dystalnego strumienia krwi.

Weryfikacja diagnozy miejscowej odbywa się za pomocą angiografii (tradycyjna angiografia rentgenowska, MR lub CT) - najbardziej pouczająca metoda diagnostyczna.

Angiograficznymi objawami chorób zarostowych tętnic kończyn dolnych są brzeżne ubytki wypełnienia, skorodowane kontury ścian naczyń z obszarami zwężeń, obecność odcinkowych lub rozległych niedrożności z wypełnieniem odcinków dystalnych siecią zabezpieczeń.

W przypadku zapalenia zakrzepowo-naczyniowego angiogramy określają dobrą drożność tętnic aorty, biodrowej i udowej, stożkowe zwężenie dystalnego odcinka tętnicy podkolanowej lub proksymalnych odcinków tętnic piszczelowych, obliterację tętnic kończyn dolnych na pozostałej długości siecią wielokrotne, małe kręte zabezpieczenia. Tętnica udowa, jeśli jest zaangażowana w proces patologiczny, wydaje się być równomiernie zwężona. Charakterystyczne jest, że kontury dotkniętych chorobą naczyń są zwykle równe.

Cechy leczenia chorób zarostowych tętnic kończyn dolnych

Wskazania do wykonania operacji rekonstrukcyjnych w przypadku odcinkowych zmian tętnic można określić już od stadium Pb choroby. Przeciwwskazania to ciężkie współistniejące choroby narządów wewnętrznych:

serce, płuca, nerki itp.,

całkowite zwapnienie tętnic,

brak drożności łożyska dystalnego.

Przywrócenie głównego przepływu krwi w tętnicach uzyskuje się za pomocą endarterektomii, pomostowania lub protetyki. Podczas obliteracji tętnic kończyn dolnych w odcinku udowo-podkolanowym wykonuje się przetokę udowo-podkolanową lub udowo-piszczelową z odcinkiem żyły odpiszczelowej. Mała średnica żyły odpiszczelowej (poniżej 4 mm), wczesne rozgałęzienia, żylaki, miażdżyca tętnic ograniczają jej zastosowanie do celów plastycznych. Jako tworzywo sztuczne w leczeniu stosuje się żyłę pępowiny noworodków, przeszczepy allogeniczne, liofilizowane ksenoprzeszczepy z tętnic bydła. Protezy syntetyczne mają ograniczone zastosowanie w leczeniu chorób zarostowych tętnic, ponieważ często po zabiegu chirurgicznym w niedalekiej przyszłości dochodzi do ich zakrzepicy. W pozycji udowo-podkolanowej najlepsze okazały się protezy politetrafluoroetylenowe.

W zmianach miażdżycowych aorty brzusznej i tętnic biodrowych wykonuje się pomostowanie aortalno-udowe lub resekcję rozwidlenia aorty oraz protetykę z zastosowaniem protezy syntetycznej bifurkacji. W razie potrzeby operację w leczeniu tętnic można zakończyć wycięciem martwiczych tkanek.

W ostatnich latach rozpowszechniła się w leczeniu metoda rentgenowskiego poszerzenia naczyń i zatrzymania światła poszerzonego naczynia za pomocą specjalnego metalowego stentu. Metoda jest dość skuteczna w leczeniu odcinkowych miażdżycowych niedrożności oraz zwężeń odcinka udowo-podkolanowego i tętnic biodrowych. Z powodzeniem stosowany jest również jako dodatek do zabiegów rekonstrukcyjnych, w leczeniu zmian „wielopiętrowych”.

W przypadku makroangiopatii cukrzycowych operacje rekonstrukcyjne pozwalają nie tylko przywrócić główny przepływ krwi, ale także poprawić krążenie krwi w mikronaczyniu. Ze względu na porażkę tętnic o małej średnicy, a także rozpowszechnienie tego procesu, operacje rekonstrukcyjne w przypadku zakrzepowo-zarostowego zapalenia naczyń mają ograniczone zastosowanie.