Ogólne zasady leczenia ostrego zatrucia lekami. Podstawowe zasady i metody leczenia ostrego zatrucia
Niezależnie od substancji trującej, leczenie wszystkich ostrych zatruć odbywa się według następujących zasad:
1. Ocena funkcji życiowych i korekcja zidentyfikowanych zaburzeń.
2. Zatrzymanie wnikania trucizny do organizmu.
3. Usunięcie niewchłoniętej trucizny.
4. Stosowanie odtrutek.
5. Usunięcie wchłoniętej trucizny.
6. Terapia objawowa.
1. Ocena stanu odbywa się według algorytmu „ABCD”.
„A” - przywrócenie drożności dróg oddechowych.
„B” - skuteczna wentylacja. W razie potrzeby przeprowadzenie wentylacji pomocniczej lub, jeśli to konieczne, sztucznej wentylacji płuc (ALV) przez rurkę dotchawiczą.
„C” – ocena krążenia krwi. Oceń kolor skóry, ciśnienie krwi (BP), tętno (HR), saturację (SpO 2), elektrokardiografię (EKG), diurezę. Cewnikowanie żył i założenie cewnika moczowego wykonuje się, w razie potrzeby, odpowiednią korektę medyczną.
„D” to ocena poziomu świadomości. Depresja świadomości jest najczęstszym powikłaniem zatrucia. Przy depresji świadomości konieczne jest wykonanie intubacji tchawicy, ponieważ często łączy się to z depresją oddechową. Ponadto zahamowanie kaszlu i odruchów wymiotnych może prowadzić do rozwoju aspiracji.
Obecność wyraźnego pobudzenia, drgawek również wymaga leczenia.
W przypadku zaburzeń świadomości konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z urazami OUN, hipoglikemią, hipoksemią, hipotermią, zakażeniami OUN, nawet jeśli diagnoza jest oczywista.
„E” - ponowna ocena stanu pacjenta i adekwatności wykonanych czynności. Odbywa się systematycznie po każdej manipulacji.
2. Zapobieganie przedostawaniu się trucizny do organizmu wykonywane w fazie pierwszej pomocy. Niezbędny:
Usuń ofiarę z atmosfery, która spowodowała zatrucie;
Jeśli trucizna dostanie się przez skórę (benzyna, FOS), przemyj skórę bieżącą wodą z mydłem. (W przypadku zatrucia FOS skórę można leczyć 2-3% roztworem amoniaku lub 5% roztworem sody oczyszczonej (wodorowęglan sodu), następnie 70% alkoholem etylowym i ponownie bieżącą wodą z mydłem). Należy unikać pocierania skóry.
Jeśli trucizna dostanie się na błonę śluzową oczu, zaleca się przepłukanie oczu izotonicznym roztworem chlorku sodu.
3. Usunięcie niewchłoniętej trucizny. Głównym sposobem usunięcia trucizny z przewodu pokarmowego jest płukanie żołądka. Natomiast w przypadku zatrucia grzybami, jagodami, preparatami w postaci dużych tabletek, początkowo (przed płukaniem żołądka) wskazane jest wywołanie wymiotów (jeśli ich nie było) poprzez uciskanie nasady języka w celu usunięcia dużych paprochy. Przeciwwskazania do odruchowego wywoływania wymiotów: zatrucie substancjami uszkadzającymi błonę śluzową, drgawkowa gotowość i drgawki, zaburzenia świadomości i śpiączka.
Płukanie żołądka jest obowiązkową częścią opieki medycznej, żołądek jest myty, niezależnie od okresu narażenia na truciznę. Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do tej metody. W przypadku zatrucia niektórymi truciznami procedura mycia ma pewne ograniczenia. Tak więc w przypadku zatrucia truciznami kauteryzacyjnymi mycie jest możliwe tylko w pierwszej godzinie, ponieważ. w przyszłości zabieg ten może doprowadzić do perforacji przewodu pokarmowego. W przypadku zatrucia barbituranami płukanie żołądka przeprowadza się w ciągu pierwszych 2-3 godzin, następnie zmniejsza się napięcie mięśni gładkich, zwieracz serca i niedomykalność mogą się otworzyć, dlatego w przyszłości wykonuje się tylko odsysanie treści żołądka .
U pacjentów nieprzytomnych płukanie żołądka wykonuje się po intubacji tchawicy, ponieważ. aspiracja jest możliwa. Płukanie odbywa się za pomocą sondy, której ustawienie odbywa się doustnie, co pozwala na użycie grubszej sondy. Głębokość stania zależy od odległości od krawędzi zębów do wyrostka mieczykowatego. Do mycia używana jest zimna woda z kranu, jednorazowa objętość płynu u dorosłych nie > 600 ml, u dzieci do 1 roku życia - 10 ml/kg, po 1 roku - 10 ml/kg + 50 ml na każdy kolejny rok. Zawartość żołądka jest osuszana i przesyłana do badania toksykologicznego. Całkowita objętość cieczy wynosi< 7 л (до 10-15 л), промывают до чистых промывных вод. При отравлении липофильными ядами (ФОС, анальгин, морфин, кодеин) желательны повторные промывания через 2-3 часа, т.к. возможна печеночно-кишечная рециркуляция. Повторение процедуры также необходимо при отравлении таблетированными формами, поскольку их остатки могут находиться в складках желудка 24-48 часов.
Po płukaniu żołądka należy go wstrzyknąć do żołądka za pomocą orbenty: węgiel aktywny - 0,5-1,0/kg w postaci proszku. Ponowne powołanie węgla aktywowanego odbywa się w celu przerwania krążenia jelitowo-wątrobowego.
Wraz z węglem drzewnym są zwykle polecane środki przeczyszczające- olej wazelinowy 0,5-1 ml/kg, można zastosować 10-20% roztwór magnezu w dawce 250 mg/kg Ich konieczność wynika z faktu, że sorbent wiąże toksynę tylko przez 2-2,5 godziny, a następnie ponownie się odrywa, dlatego konieczne jest jak najszybsze wycofanie tego kompleksu. Przeciwwskazania do powołania środków przeczyszczających: zatrucie preparatami żelaza, alkohol, brak perystaltyki, niedawne operacje na jelitach.
Aby usunąć niewchłoniętą truciznę z jelita, można przeprowadzić płukanie jelit, zakładając wysokie lewatywy syfonowe.
4. Specyficzna (farmakologiczna) terapia antidotum.
Radykalną neutralizację trucizny i likwidację skutków jej działania można w wielu przypadkach osiągnąć za pomocą odtrutek. Antidotum to lek, który może wyeliminować lub osłabić specyficzne działanie ksenobiotyku poprzez unieruchomienie go (np. środkami chelatującymi), zmniejszenie przenikania trucizny do receptorów efektorowych poprzez zmniejszenie jego stężenia (np. za pomocą adsorbentów) lub przeciwdziałanie na poziomie receptora (na przykład z antagonistami farmakologicznymi). Nie ma uniwersalnego antidotum (wyjątkiem jest węgiel aktywny – niespecyficzny sorbent).
Dla niewielkiej liczby substancji toksycznych istnieją specyficzne antidota. stosowanie odtrutek jest dalekie od środków bezpiecznych, niektóre z nich powodują poważne działania niepożądane, dlatego ryzyko przepisywania odtrutek powinno być porównywalne z efektem ich stosowania.
Przepisując antidotum, należy kierować się podstawową zasadą - stosuje się go tylko wtedy, gdy występują kliniczne objawy zatrucia substancją, dla której przeznaczone jest to antidotum.
Klasyfikacja odtrutek:
1) Odtrutki chemiczne (toksykotropowe) wpływać na stan fizykochemiczny substancji w przewodzie pokarmowym (węgiel aktywowany) i humoralne środowisko organizmu (unithiol).
2) Odtrutka biochemiczna (toksykokinetyczna) s zapewniają korzystną zmianę metabolizmu substancji toksycznych w organizmie lub kierunku reakcji biochemicznych, w których biorą udział, bez wpływu na stan fizykochemiczny samej substancji toksycznej (reaktywatory cholinesterazy w przypadku zatrucia FOS, błękit metylenowy w przypadku zatrucia substancje tworzące methemoglobiny, etanol w przypadku zatrucia metanolem).
3) Odtrutki farmakologiczne (objawowe) mają działanie terapeutyczne z powodu antagonizmu farmakologicznego z działaniem toksyny na te same układy funkcjonalne organizmu (atropina w przypadku zatrucia związkami fosforoorganicznymi (FOS), prozerin w przypadku zatrucia atropiną).
4) Immunoterapia antytoksyczna otrzymał największą dystrybucję w leczeniu zatrucia jadem zwierząt po ukąszeniu przez węże i owady w postaci surowicy antytoksycznej (anty-wąż - „antigyurza”, „anticobra”, wielowartościowa surowica przeciw wężowi; anty-karakurt; surowica odpornościowa przeciwko preparaty naparstnicy (antidotum na naparstnice)).
Terapia antidotum zachowuje swoją skuteczność jedynie we wczesnej, toksykogennej fazie ostrego zatrucia, której czas trwania jest różny i zależy od właściwości toksykokinetycznych danej substancji toksycznej. Terapia antidotum odgrywa istotną rolę w profilaktyce stanów nieodwracalnych w ostrych zatruciach, ale nie ma efektu terapeutycznego w ich rozwoju, zwłaszcza w fazie somatogennej tych chorób. Terapia antidotum jest wysoce specyficzna i dlatego może być stosowana tylko wtedy, gdy istnieje wiarygodna diagnoza kliniczna i laboratoryjna tego typu ostrego zatrucia.
5. Usunięcie wchłoniętej trucizny odbywa się poprzez wzmocnienie naturalnej i sztucznej detoksykacji organizmu, a także przy pomocy detoksykacji antidotum.
Stymulacja naturalnej detoksykacji osiągane poprzez stymulację wydalania, biotransformacji i aktywności układu odpornościowego.
Pomoc w ostrym zatruciu składa się z następujących czynności:
1 - zapobieganie wchłanianiu trucizny do krwi;
2 - przyspieszenie usuwania trucizny z organizmu;
3 - terapia antidotum (neutralizacja trucizny);
4 - terapia objawowa.
Zapobieganie wchłanianiu trucizny do krwi. Z powierzchni skóry i błon śluzowych truciznę należy zmyć dużą ilością zimnej wody lub izotonicznego roztworu chlorku sodu.
Jeśli trucizna dostanie się do środka wywołują wymioty (jeśli nie ma szkodliwego wpływu na błonę śluzową żołądka) lub myją żołądek. Wymioty są spowodowane mechanicznym podrażnieniem nasady języka lub połknięciem 2-3 szklanek ciepłego roztworu soli (2-3 łyżeczki na szklankę wody). Płukanie żołądka przeprowadza się za pomocą grubej sondy wodą o temperaturze pokojowej, aż do uzyskania czystości wody do mycia. W przypadku zatrucia niektórymi truciznami (na przykład morfiną), które po wchłonięciu do krwi są wydalane przez błony śluzowe żołądka, mycie należy wykonywać co 4-6 godzin. Następnie przez sondę wprowadza się solankowy środek przeczyszczający (siarczan sodu lub siarczan magnezu) - 20-30 g na odbiór, popijany dwiema szklankami wody. Środki przeczyszczające nie są używane do zatrucia kwasami i zasadami, ponieważ. promują przepływ tych substancji przez przewód pokarmowy, w wyniku czego mogą wystąpić uszkodzenia błon śluzowych
Aby zmniejszyć wchłanianie trucizny z przewodu pokarmowego, stosuje się również środki adsorbujące: węgiel aktywowany, 30-40 gw 1-2 szklankach wody. Do płukania żołądka stosuje się również 0,5% roztwór garbników lub 0,05% -0,1% roztwór nadmanganianu potasu.
Aby przyspieszyć eliminację trucizn z organizmu po wchłonięciu do krwi stosuje się różne metody.
1- metoda wymuszonej diurezy polega na tym, że do żyły poszkodowanego wstrzykuje się znaczną ilość (do 2,5 l) izotonicznego roztworu chlorku sodu, a następnie aktywny lek moczopędny, furosemid lub mannitol. To znacznie zwiększa diurezę i stymuluje wydalanie trucizny z moczem.
2-Hemodializa przeprowadzane przez podłączenie urządzenia „sztuczna nerka”.
3-Dializa otrzewnowa- płukanie jamy brzusznej specjalnymi roztworami do dializy. Wprowadza się je przez cewnik wprowadzony przez przetokę do przedniej ściany jamy brzusznej.
4-Hemosorpcja- metoda usuwania trucizny z krwi za pomocą kolumn sorpcyjnych wypełnionych specjalnymi gatunkami węgla aktywnego. Kiedy krew przechodzi przez te kolumny, trucizny są adsorbowane na węglu aktywnym, a oczyszczona krew ponownie wchodzi do żyły.
5-Plazmafereza- usunięcie osocza krwi z zawartymi w nim substancjami toksycznymi, a następnie zastąpienie go krwią dawcy lub roztworami zastępującymi osocze.
Terapia antidotum Polega na neutralizacji lub osłabieniu działania trucizny za pomocą odtrutek (antidotów) lub funkcjonalnych antagonistów. Węgiel aktywowany jest uniwersalnym antidotum. Posiada zdolność do inaktywacji substancji o różnych strukturach chemicznych.
Główne antidota i antagoniści
Sole metali ciężkich - unitiol, tetacyna-wapń
Alkaloidy - nadmanganian potasu
Morfina - nalokson
M-cholinomimetyki - atropina
M-antycholinergiczne - neostygmina
FOS - izonitrozyna, dipiroksym
Cyjanki - błękit metylenowy
objawowy oraz terapia patogenetyczna ostre zatrucie przeprowadza się w zależności od mechanizmów toksycznego działania leków i głównych objawów zatrucia. Tak więc w przypadku depresji oddechowej wprowadza się analeptyki lub stosuje się tlenoterapię. W ostrej niewydolności serca stosuje się strofantynę lub korglikon, w zapaści naczyniowej stosuje się adrenalinę lub mezaton. W przypadku silnego zespołu bólowego przepisywane są narkotyczne leki przeciwbólowe, z drgawkami - leki przeciwpsychotyczne lub uspokajające, ze wstrząsem anafilaktycznym - adrenalina, glikokortykoidy lub leki przeciwhistaminowe itp.
Ostre zatrucie chemikaliami, w tym lekami, jest dość powszechne. Zatrucia mogą być przypadkowe, celowe (samobójcze) i związane ze specyfiką zawodu. Najczęstsze to ostre zatrucia alkoholem etylowym, środkami nasennymi, psychotropowymi, opioidowymi i nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi, insektycydami fosforoorganicznymi i innymi związkami. W leczeniu zatruć chemicznych utworzono specjalne ośrodki i wydziały toksykologiczne. Głównym zadaniem w leczeniu ostrego zatrucia jest usunięcie z organizmu substancji, która spowodowała zatrucie. W ciężkim stanie pacjentów powinno to być poprzedzone ogólnymi działaniami terapeutycznymi i resuscytacyjnymi, mającymi na celu zapewnienie funkcjonowania układów życiowych - oddychania i krążenia krwi. OPÓŹNIONE WCHŁANIANIE SUBSTANCJI TOKSYCZNYCH DO KRWI Najczęstsze ostre zatrucia są spowodowane spożyciem substancji. Dlatego jedną z ważnych metod detoksykacji jest oczyszczenie żołądka. Aby to zrobić, wywołaj wymioty lub umyj żołądek. Wymioty wywołuje się mechanicznie (podrażnienie tylnej ściany gardła), poprzez przyjmowanie stężonych roztworów chlorku sodu lub siarczanu sodu, podanie apomorfiny wymiotnej. W przypadku zatrucia substancjami uszkadzającymi błony śluzowe (kwasy i zasady) nie należy wywoływać wymiotów, gdyż nastąpi dodatkowe uszkodzenie błony śluzowej przełyku. Ponadto możliwe jest zassanie substancji i oparzenia dróg oddechowych. Skuteczniejsze i bezpieczniejsze płukanie żołądka za pomocą sondy. Najpierw usuwa się zawartość żołądka, a następnie żołądek przemywa się ciepłą wodą, izotonicznym roztworem chlorku sodu, roztworem nadmanganianu potasu, do którego w razie potrzeby dodaje się węgiel aktywowany i inne antidotum. Aby opóźnić wchłanianie substancji z jelit, podaje się adsorbenty (węgiel aktywowany) i środki przeczyszczające (solne środki przeczyszczające, płynna parafina). Ponadto przeprowadza się płukanie jelit. Jeśli substancja, która spowodowała zatrucie, zostanie nałożona na skórę lub błony śluzowe, należy je dokładnie spłukać (najlepiej pod bieżącą wodą). Jeśli substancje toksyczne dostaną się przez płuca, należy przerwać ich wdychanie (usunąć ofiarę z zatrutej atmosfery lub założyć maskę gazową). Gdy substancja toksyczna podawana jest podskórnie, jej wchłanianie z miejsca wstrzyknięcia można spowolnić poprzez wstrzyknięcie roztworu adrenaliny wokół miejsca wstrzyknięcia, a także schłodzenie tego obszaru (wkład z lodem umieszcza się na powierzchni skóry). Jeśli to możliwe, zakłada się opaskę uciskową, aby utrudnić odpływ krwi i spowodować przekrwienie żylne w obszarze wstrzyknięcia substancji. Wszystkie te działania zmniejszają ogólnoustrojowe działanie toksyczne substancji. USUWANIE TOKSYCZNYCH SUBSTANCJI Z ORGANIZMU
Jeśli substancja została wchłonięta i ma działanie resorpcyjne, główne wysiłki powinny być skierowane na jak najszybsze usunięcie jej z organizmu. W tym celu stosuje się wymuszoną diurezę, dializę otrzewnową, hemodializę, hemosorpcję, wymianę krwi itp.
ELIMINACJA DZIAŁANIA WCHŁANIANEJ SUBSTANCJI TOKSYCZNEJ
Jeśli ustalono, która substancja spowodowała zatrucie, uciekają się do detoksykacji organizmu za pomocą antidotum.
Antidota to leki stosowane w specyficznym leczeniu zatruć chemicznych. Należą do nich substancje, które dezaktywują trucizny poprzez oddziaływanie chemiczne lub fizyczne lub poprzez antagonizm farmakologiczny (na poziomie układów fizjologicznych, receptorów itp.)
TERAPIA OBJAWOWA OSTREGO ZATRUCIA
Terapia objawowa odgrywa ważną rolę w leczeniu ostrych zatruć. Staje się to szczególnie istotne w przypadku zatrucia substancjami, które nie posiadają swoistych antidotów.
Przede wszystkim należy wspierać funkcje życiowe – krążenie krwi i oddychanie. W tym celu stosuje się leki kardiotoniczne, substancje regulujące poziom ciśnienia krwi, środki poprawiające mikrokrążenie w tkankach obwodowych, często stosuje się terapię tlenową, czasem stymulanty oddechowe itp.
Środki zmniejszające wrażliwość nerwów doprowadzających, klasyfikacja. Znieczulenie miejscowe, klasyfikacja, mechanizm działania, charakterystyka porównawcza poszczególnych leków, główne efekty i wskazania do stosowania, działania niepożądane.
Środki zmniejszające wrażliwość zakończeń włókien doprowadzających obejmują środki miejscowo znieczulające, a środkami zapobiegającymi działaniu na nie substancji drażniących są środki ściągające i adsorbenty. Znieczulenie miejscowe to substancje, które są w stanie czasowo, odwracalnie blokować wrażliwe receptory. Przede wszystkim blokowane są receptory bólu, a następnie temperatura, dotyk. Ponadto miejscowe środki znieczulające zakłócają przewodzenie wzbudzenia wzdłuż włókien nerwowych. Przede wszystkim zaburzone jest przewodzenie wzdłuż wrażliwych włókien nerwowych; jednak przy wyższych stężeniach miejscowe środki znieczulające mogą również blokować włókna motoryczne. Mechanizm działania środków miejscowo znieczulających wynika z blokady kanałów Na+ w błonach zakończeń nerwowych i włókien. W związku z blokadą kanałów Na+ zaburzone są procesy depolaryzacji błony zakończeń nerwowych i włókien, powstawanie i propagacja potencjałów czynnościowych. Znieczulenie miejscowe to słabe zasady. Niejonizowana (nieprotonowana) część cząsteczek substancji przenika do włókien nerwowych, gdzie powstaje zjonizowana forma środka znieczulającego, który działa na cytoplazmatyczną (wewnątrzkomórkową) część kanałów Na+. W środowisku kwaśnym środki miejscowo znieczulające są znacznie zjonizowane i nie penetrują włókien nerwowych. Dlatego w środowisku kwaśnym, w szczególności przy zapaleniu tkanek, działanie znieczulenia miejscowego jest osłabione. Przy resorpcyjnym działaniu miejscowych środków znieczulających może pojawić się ich wpływ na ośrodkowy układ nerwowy. W tym przypadku znieczulenie miejscowe może powodować niepokój, drżenie, drgawki (depresja neuronów hamujących), a przy wyższych dawkach działa depresyjnie na ośrodki oddechowe i naczynioruchowe. Miejscowe środki znieczulające hamują kurczliwość mięśnia sercowego, rozszerzają naczynia krwionośne (bezpośrednie działanie związane z blokadą kanałów Na+, a także hamują unerwienie współczulne), obniżają ciśnienie krwi. Wyjątkiem jest kokaina, która wzmaga i przyspiesza skurcze serca, obkurcza naczynia krwionośne i podnosi ciśnienie krwi. Najcenniejszą właściwością środków znieczulających miejscowo jest ich zdolność do blokowania receptorów bólu i wrażliwych włókien nerwowych. W związku z tym stosuje się je do znieczulenia miejscowego (znieczulenia miejscowego), w szczególności podczas operacji chirurgicznych.
Znieczulenie miejscowe dzieli się na estry (ANESTESIN, DICAIN, NOVOCAINE) oraz podstawione amidy (LIDOCAINE, TRIMECAIN, BUPIVACAIN).
Tetrakaina (dikaina) jest aktywnym i toksycznym środkiem znieczulającym. Ze względu na wysoką toksyczność tetrakainę stosuje się głównie do znieczulenia powierzchniowego: znieczulenia błon śluzowych oka (0,3%), nosa i nosogardzieli (1-2%). Najwyższa pojedyncza dawka tetrakainy do znieczulenia górnych dróg oddechowych to 3 ml 3% roztworu. W przypadku przedawkowania, nawet stosowana miejscowo, tetrakaina może wchłaniać się przez błony śluzowe i wywierać toksyczne działanie resorpcyjne. Jednocześnie rozwija się pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego, które w ciężkich przypadkach zostaje zastąpione paraliżem; śmierć następuje z powodu paraliżu ośrodka oddechowego. Aby zmniejszyć wchłanianie tetrakainy, do jej roztworów dodaje się adrenalinę.
Benzokaina (anestezyna), w przeciwieństwie do innych środków znieczulających miejscowo, jest słabo rozpuszczalna w wodzie; rozpuszczalny w alkoholu, olejach tłuszczowych. W związku z tym benzokainę stosuje się wyłącznie do znieczulenia powierzchniowego w maściach, pastach, proszkach (na przykład w chorobach skóry, którym towarzyszy silny świąd), w czopkach doodbytniczych (w przypadku zmian w odbytnicy), a także w proszkach na ból brzucha, wymioty.
Procaine (novocaine) to aktywny środek znieczulający, którego działanie trwa 30-45 minut. Lek jest dobrze rozpuszczalny w wodzie i sterylizowany konwencjonalnymi metodami. Przy zachowaniu pewnych środków ostrożności (dodanie roztworu adrenaliny, przestrzeganie dawkowania) toksyczność prokainy jest niska. Roztwory prokainy stosuje się do infiltracji (0,25-0,5%), przewodzenia i znieczulenia zewnątrzoponowego (1-2%). Aby zapobiec wchłanianiu prokainy, do jej roztworów dodaje się 0,1% roztwór adrenaliny. Czasami prokainę stosuje się do znieczulenia podpajęczynówkowego, aw wysokich stężeniach (5-10%) - do znieczulenia powierzchownego. Bupiwakaina jest jednym z najbardziej aktywnych i długo działających środków miejscowo znieczulających. Do znieczulenia infiltracyjnego stosuje się 0,25% roztwór, do znieczulenia przewodowego - roztwory 0,25-0,35%, do znieczulenia zewnątrzoponowego - roztwory 0,5-0,75%, a do znieczulenia podpajęczynówkowego - roztwór 0,5%. Resorpcyjne działanie bupiwakainy może objawiać się takimi objawami jak ból głowy, zawroty głowy, niewyraźne widzenie, nudności, wymioty, arytmie komorowe, blok przedsionkowo-komorowy.
Lidokaina (Ksykaina, Ksylokaina). Do znieczulenia powierzchniowego stosuje się roztwory 2-4%, do znieczulenia infiltracyjnego - roztwory 0,25-0,5%, do znieczulenia przewodowego i zewnątrzoponowego - roztwory 1-2%. Toksyczność lidokainy jest nieco wyższa niż prokainy, zwłaszcza przy stosowaniu w wysokich stężeniach (1-2%). Roztwory lidokainy są kompatybilne z adrenaliną (1 kropla 0,1% roztworu adrenaliny na 10 ml roztworu lidokainy, ale nie więcej niż 5 kropli na całą ilość roztworu znieczulającego).Lidokainę stosuje się również jako środek przeciwarytmiczny.
Środki zmniejszające wrażliwość nerwów doprowadzających, klasyfikacja. Środki ściągające, otulające i adsorbujące, główne preparaty i wskazania do stosowania, działania niepożądane.
Ściągacze po nałożeniu na stan zapalny błon śluzowych powodują pogrubienie (koagulację) białek śluzowych. Powstały film białkowy chroni komórki błony śluzowej i wrażliwe zakończenia nerwowe przed działaniem różnych substancji drażniących. Zmniejsza to ból, obrzęk i przekrwienie błony śluzowej. Zatem środki ściągające działają jako miejscowe środki przeciwzapalne. Ekologiczne - garbniki, tanalbina, kora dębu, jagody, liść szałwii, ziele dziurawca. Nieorganiczne - octan ołowiu, zasadowy azotan bizmutu, ałun, tlenek cynku, siarczan cynku, azotan srebra, kseroform. MD: koagulacja białek powierzchniowych błon śluzowych z wytworzeniem filmu. E: miejscowe zwężenie naczyń, zmniejszenie ich przepuszczalności, zmniejszenie wysięku, zahamowanie enzymów. adsorbent- talk, węgiel aktywny, biała glinka. MD: adsorbują substancje na ich powierzchni E: chronią końcówki zmysłów. nerwy, które uniemożliwiają wchłanianie trucizn. P: zapalenie przewodu pokarmowego, wzdęcia, biegunka. PE: zaparcia, senność. Irytujący- tynki musztardowe, oczyszczona terpentyna, mentol, roztwór amoniaku. MD: podrażnia wrażliwe zakończenia nerwowe skóry i błon śluzowych. E: tłumią ból, poprawiają trofizm narządów wewnętrznych. P: nerwobóle, bóle mięśni, bóle stawów, omdlenia, zatrucie. PE: zaczerwienienie skóry, obrzęk.
31. Środki wpływające na unerwienie odprowadzające, klasyfikacja.
Środki terapeutyczne mające na celu zatrzymanie działania substancji toksycznych i usunięcie ich z organizmu w toksykogennej fazie ostrego zatrucia dzielą się na następujące grupy: metody wspomagania naturalnych procesów oczyszczania, metody sztucznej detoksykacji i metody detoksykacji antidotum
Główne metody detoksykacji organizmu.
Sposoby na wzmocnienie naturalnej detoksykacji organizmu:
płukanie żołądka;
oczyszczanie jelit;
wymuszona diureza;
hiperwentylacja terapeutyczna.
Metody sztucznej detoksykacji organizmu
wewnątrzustrojowe:
pozaustrojowe:
dializa otrzewnowa;
dializa jelitowa;
adsorpcja żołądkowo-jelitowa.
hemodializa;
hemosorpcja;
plazmasorpcja;
chłonkotok i limfosorpcja;
wymiana krwi;
plazmafereza.
Metody detoksykacji antidotum:
akcja kontaktowa;
działanie pozajelitowe;
antidota chemiczne:
Biochemiczne:
antagoniści farmakologiczni.
Metody wzmacniające naturalną detoksykację organizmu.
Oczyszczanie przewodu pokarmowego. Występowanie wymiotów w niektórych rodzajach ostrego zatrucia można uznać za reakcję ochronną organizmu mającą na celu usunięcie substancji toksycznej. Ten proces naturalnej detoksykacji organizmu można sztucznie wzmocnić za pomocą środków przeciwwymiotnych, a także płukania żołądka przez zgłębnik. Żadna z tych metod nie spotkała się od czasów starożytnych z poważnymi zastrzeżeniami w przypadku zatrucia doustnego. Istnieją jednak sytuacje, które stanowią znane ograniczenia w awaryjnych metodach opróżniania żołądka.
W przypadku zatrucia żrącymi płynami, spontaniczny lub sztucznie wywołany akt wymiotów jest niepożądany, ponieważ wielokrotne przechodzenie kwasu lub zasady przez przełyk może zwiększyć stopień jego oparzenia. Istnieje inne niebezpieczeństwo, które polega na zwiększeniu prawdopodobieństwa aspiracji płynu kauteryzującego i rozwoju ciężkiego oparzenia dróg oddechowych. W stanie śpiączki znacznie wzrasta również możliwość aspiracji treści żołądkowej podczas wymiotów.
Powikłań tych można uniknąć dzięki płukaniu żołądka. W śpiączce płukanie żołądka należy wykonać po intubacji tchawicy, co całkowicie zapobiega aspiracji wymiocin. Niebezpieczeństwo wprowadzenia sondy do płukania żołądka w przypadku zatrucia płynami żrącymi jest mocno przesadzone.
W niektórych przypadkach odmawia się płukania żołądka, jeśli minęło dużo czasu od zażycia trucizny. Jeśli jednak żołądek nie został umyty, to podczas autopsji, nawet po długim czasie po zatruciu (2-3 dni), w jelicie znajduje się znaczna ilość trucizny. W przypadku ciężkiego zatrucia truciznami narkotycznymi, gdy pacjenci są nieprzytomni przez kilka dni, zaleca się mycie żołądka co 4-6 h. Potrzebę tej procedury tłumaczy się ponownym wprowadzeniem substancji toksycznej do żołądka z jelita w wyniku odwróconej perystaltyki i niedowładu odźwiernika.
Wartość metody jest bardzo duża, zwłaszcza w leczeniu ostrych zatruć jamy ustnej silnie toksycznymi związkami, takimi jak chlorowane węglowodory (FOS). W ciężkim zatruciu tymi lekami praktycznie nie ma przeciwwskazań do awaryjnego płukania żołądka metodą sondy i należy je powtarzać co 3-4 godziny, aż żołądek zostanie całkowicie oczyszczony z trucizn. Te ostatnie można ustalić za pomocą spójnej laboratoryjno-chemicznej analizy cieczy myjącej. W przypadku zatrucia środkami nasennymi, jeśli intubacja tchawicy na etapie przedszpitalnym jest z jakiegokolwiek powodu niemożliwa, płukanie żołądka należy odłożyć do szpitala, gdzie można wykonać oba zabiegi.
Po płukaniu żołądka zaleca się podanie doustnie różnych środków adsorbujących lub przeczyszczających w celu przyspieszenia przejścia substancji toksycznej przez przewód pokarmowy. Nie ma zasadniczych zastrzeżeń do stosowania sorbentów, węgiel aktywny (50-80 g) stosuje się zwykle razem z wodą (100-150 ml) w postaci płynnej zawiesiny. Wszelkie inne leki nie powinny być stosowane razem z węglem, ponieważ będą one sorbowane i dezaktywują się nawzajem. Stosowanie środków przeczyszczających jest często wątpliwe, ponieważ nie działają wystarczająco szybko, aby zapobiec wchłonięciu dużej części trucizny. Ponadto w przypadku zatrucia środkami odurzającymi, ze względu na znaczne zmniejszenie ruchliwości jelit, środki przeczyszczające nie dają pożądanego rezultatu. Bardziej korzystne jest stosowanie oleju wazelinowego (100-150 ml) jako środka przeczyszczającego, który nie wchłania się w jelicie i aktywnie wiąże toksyczne substancje rozpuszczalne w tłuszczach, takie jak dichloroetan.
Tym samym stosowanie środków przeczyszczających nie ma samodzielnej wartości jako metoda przyspieszonej detoksykacji organizmu.
Bardziej niezawodnym sposobem oczyszczenia jelit z substancji toksycznych jest przemycie ich bezpośrednim sondowaniem i wprowadzenie specjalnych roztworów (płukanie jelit). Ta procedura może być stosowana jako wstępny etap późniejszej dializy jelitowej. W tej metodzie detoksykacji błona śluzowa jelit pełni rolę naturalnej błony dializacyjnej. Zaproponowano wiele metod dializy przez przewód pokarmowy, w tym dializę żołądkową (ciągłe płukanie żołądka przez rurkę dwuprzewodową), dializę przez odbyt itp.
metoda wymuszonej diurezy . W 1948 roku duński lekarz Olsson zaproponował metodę leczenia ostrego zatrucia środkami nasennymi poprzez dożylne wstrzykiwanie dużych ilości roztworów izotonicznych jednocześnie z lekami moczopędnymi rtęciowymi. Nastąpił wzrost diurezy do 5 litrów dziennie i skrócenie czasu trwania śpiączki. Metoda stała się powszechna w praktyce klinicznej od późnych lat pięćdziesiątych. Alkalizacja krwi zwiększa również wydalanie barbituranów z organizmu. Niewielkie przesunięcie pH krwi tętniczej na stronę zasadową zwiększa zawartość barbituranów w osoczu i nieco zmniejsza ich stężenie w tkankach. Zjawiska te wynikają z jonizacji cząsteczek barbituranów, co powoduje zmniejszenie ich przepuszczalności przez błony komórkowe zgodnie z prawem „dyfuzji niejonowej”. W praktyce klinicznej alkalizacja moczu polega na dożylnym podaniu wodorowęglanu sodu, mleczanu sodu lub trisaminy.
Efekt terapeutyczny obciążenia wodą i alkalizacji moczu w ciężkich zatruciach jest znacznie zmniejszony z powodu niewystarczającego wskaźnika diurezy z powodu zwiększonego wydzielania hormonu antydiuretycznego, hipowolemii i niedociśnienia. Dodatkowe podawanie diuretyków, bardziej aktywnych i bezpiecznych niż rtęciowe, jest wymagane w celu zmniejszenia reabsorpcji, czyli przyspieszenia przejścia filtratu przez nefron i tym samym zwiększenia diurezy i eliminacji substancji toksycznych z organizmu. Te cele najlepiej spełniają diuretyki osmotyczne.
Skuteczność działania moczopędnego leku furosemid (lasix), należącego do grupy saluretyków i stosowanego w dawce 100-150 mg, jest porównywalna z działaniem diuretyków osmotycznych, jednak przy wielokrotnym podawaniu większe straty możliwe są elektrolity, zwłaszcza potas.
Metoda wymuszonej diurezy jest dość uniwersalną metodą przyspieszonego wydalania z organizmu różnych toksycznych substancji wydalanych z organizmu z moczem. Jednak skuteczność trwającej terapii moczopędnej jest zmniejszona ze względu na silne połączenie wielu substancji chemicznych z białkami i lipidami krwi.
Każda metoda wymuszonej diurezy obejmuje trzy główne etapy:
wstępne obciążenie wodą,
szybkie podanie leku moczopędnego
wlew zastępczy roztworów elektrolitów.
Specyfika metody polega na tym, że przy stosowaniu tej samej dawki diuretyków osiąga się wyższy wskaźnik diurezy (do 20-30 ml/min) dzięki intensywniejszemu podawaniu płynów w okresie najwyższego stężenia diuretyków we krwi .
Wysoka prędkość i duża objętość wymuszonej diurezy, sięgająca 10-20 litrów moczu na dobę, obarczona jest potencjalnym niebezpieczeństwem szybkiego „wymycia” elektrolitów osocza z organizmu.
Należy zauważyć, że ścisłe uwzględnienie wstrzykiwanego i wydalanego płynu, określenie hematokrytu i ośrodkowego ciśnienia żylnego ułatwia kontrolowanie bilansu wodnego organizmu w trakcie leczenia, pomimo wysokiego wskaźnika diurezy. Powikłania metody wymuszonej diurezy (przewodnienie, hipokaliemia, hipochloremia) wiążą się jedynie z naruszeniem techniki jej stosowania. Przy długotrwałym stosowaniu (ponad 2 dni), w celu uniknięcia zakrzepowego zapalenia żył nakłutego lub cewnikowanego naczynia, zaleca się zastosowanie żyły podobojczykowej.
Metoda wymuszonej diurezy jest przeciwwskazana w przypadku zatruć powikłanych ostrą niewydolnością sercowo-naczyniową (uporczywe zapaści, zaburzenia krążenia II-III stopnia), a także z naruszeniem czynności nerek (oliguria, azotemia, zwiększone stężenie kreatyniny we krwi), co jest związane z niska objętość filtracji. U pacjentów w wieku powyżej 50 lat skuteczność metody wymuszonej diurezy jest znacznie zmniejszona z tego samego powodu.
Metody wzmacniania naturalnych procesów detoksykacji organizmu obejmują hiperwentylację terapeutyczną, która może być spowodowana inhalacją karbogenu lub podłączeniem pacjenta do aparatu sztucznego oddychania. Metoda jest uważana za skuteczną w ostrym zatruciu substancjami toksycznymi, które są w dużej mierze usuwane z organizmu przez płuca.
W warunkach klinicznych skuteczność tej metody detoksykacji została udowodniona w ostrym zatruciu dwusiarczkiem węgla (z czego do 70% wydalane jest przez płuca), węglowodorami chlorowanymi i tlenkiem węgla. Jednak jego stosowanie jest znacznie ograniczone faktem, że przedłużona hiperwentylacja jest niemożliwa z powodu rozwoju naruszenia składu gazowego krwi (hipokapnia) i równowagi kwasowo-zasadowej (zasadowica oddechowa).
Ogólne zasady terapii doraźnej w ostrym zatruciu
Terapia ratunkowa w ostrym zatruciu prowadzona jest sekwencyjnie i kompleksowo w trzech obszarach:
1. Zakończenie dalszego przyjmowania trucizny do organizmu i jej usuwanie z organizmu - aktywna detoksykacja;
2. Stosowanie swoistych odtrutek (odtrutek), które zmniejszają lub eliminują toksyczne działanie trucizny na organizm – terapia antidotum;
3. Terapia objawowa mająca na celu zwalczanie głównych zespołów patologicznych:
Przywrócenie i utrzymanie funkcji życiowych organizmu (układu krążenia, układu oddechowego);
Przywrócenie i utrzymanie stałości środowiska wewnętrznego organizmu (KOS, równowaga wodno-solna, witaminowa, hormonalna);
Eliminacja niektórych zespołów wywołanych trucizną (konwulsje, ból, pobudzenie psychoruchowe itp.).
1) Złagodzenie oznak ARF, jeśli występują.
2) Usunięcie oznak OSSN, jeśli występują.
3) Usunięcie niewchłoniętej trucizny.
4) Usunięcie wchłoniętej trucizny.
5) Wprowadzenie odtrutek, jeśli są dostępne, na daną substancję trującą.
6) Niespecyficzna detoksykacja.
7) Terapia objawowa.
ALGORYTM POMOCY W NAGŁYCH PRZYPADKACH ZATRUCIA na etapie przedszpitalnym:
1) Zapewnij normalizację oddychania (drożność górnych dróg oddechowych) i hemodynamiki (w razie potrzeby wykonaj podstawową resuscytację krążeniowo-oddechową i mózgową).
2) Zatrzymaj dalsze wnikanie trucizny do organizmu:
a) W przypadku zatrucia inhalacyjnego wyprowadzić poszkodowanego ze skażonej atmosfery.
b) W przypadku zatrucia doustnego - przemyć żołądek, wprowadzić enterosorbenty.
c) Przy aplikacji na skórę: skażone miejsce przemyć wodą (T nie wyższa niż 18*C).
3) Przeprowadź terapię antidotum.
Do mycia żołądka lub zmywania trucizn ze skóry należy używać wody o temperaturze nieprzekraczającej 18*C, nie przeprowadzać w żołądku reakcji neutralizacji trucizn. Obecność krwi podczas płukania żołądka nie jest przeciwwskazaniem do płukania żołądka. W przypadku braku przeciwwskazań wskazane jest wywołanie wymiotów. Jako środek wymiotny użyj ciepłego roztworu soli kuchennej 1-2 łyżki. łyżki na 1 szklankę wody. Spontaniczne lub wywołane wymioty nie wykluczają późniejszego płukania żołądka przez zgłębnik.
Wywoływanie wymiotów jest przeciwwskazane w:
Stan nieświadomości ofiary;
Zatrucie silnymi kwasami, zasadami, benzyną, terpentyną;
Zatrucie truciznami kardiotoksycznymi (niebezpieczeństwo bradykardii);
Arytmie.
W przypadku zatrucia benzyną, naftą, fenolem przed myciem należy wprowadzić do żołądka wazelinę lub olej rycynowy.
W przypadku zatrucia truciznami kauteryzacyjnymi, przed umyciem żołądka podać do picia olej roślinny, sondę smarować przez cały czas olejem i znieczulić.
Pod koniec płukania żołądka wprowadzić przez sondę zawiesinę węgla aktywowanego (przeciwwskazane w zatruciu kwasami i zasadami).
Przeciwwskazania do płukania żołądka zgłębnikiem:
Zespół konwulsyjny, dekompensacja oddychania i krążenia (płukanie żołądka zostaje tymczasowo odroczone do czasu ustabilizowania się stanu);
Zatrucie truciznami, które kauteryzują lub uszkadzają błonę śluzową przełyku i żołądka, jeśli minęły więcej niż 2 godziny - niebezpieczeństwo perforacji).
4) pozycja pacjenta - w zależności od poziomu świadomości.
5) prowadzenie terapii infuzyjnej solą fizjologiczną 250-500 ml, pulsoksymetria.
6) tlenoterapia 4-6 l/min.
7) leczenie objawowe.
8) Hospitalizować pacjenta w OITAR.
