Operacja zapalenia wyrostka robaczkowego. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

35380 0

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego- zapalenie wyrostka robaczkowego kątnicy, obarczone rozwojem ropnego zapalenia otrzewnej i ropni brzucha.

KOD ICD-10
K35. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Epidemiologia

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą patologią chirurgiczną, występującą u 4-5 osób na 1000 populacji. Najczęstsza choroba występuje między 20 a 40 rokiem życia, kobiety chorują 2 razy częściej niż mężczyźni.

Zapobieganie

Ponieważ przyczyny choroby są niejasne, nie ma dowodów na podjęcie działań zapobiegawczych. W latach 20-30. XX wiek często wykonywano profilaktyczne wycięcie wyrostka robaczkowego. Ta metoda nie jest obecnie używana.

Klasyfikacja

Zapalenie wyrostka robaczkowego:

• kataralny;
• ropowica;
• gangrenowaty.

Komplikacje:

• naciek wyrostka robaczkowego;
• perforacja;
• ropne zapalenie otrzewnej;
• ropnie jamy brzusznej (okołowyrostka, miednicy, międzyjelitowe, podprzeponowe);
• ropowica zaotrzewnowa;
• odmiedniczkowe zapalenie żył.

Formy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego zasadniczo odzwierciedlają stopień zmian zapalnych w wyrostku robaczkowym, czyli stadium procesu zapalnego. Każdy z nich ma nie tylko różnice morfologiczne, ale także charakteryzuje się nieodłącznymi objawami klinicznymi. W związku z tym ostateczna diagnoza powinna zawierać informacje o odpowiedniej postaci choroby.

Ze względu na specyfikę przebiegu klinicznego szczególnie opisano ropniak wyrostka robaczkowego, który zgodnie z cechami morfologicznymi jest bardzo zbliżony do zapalenia wyrostka robaczkowego.

Wszystkie powikłania są bezpośrednio związane ze zmianami zapalnymi w wyrostku robaczkowym, jednak większość z nich (z wyjątkiem perforacji, nacieku wyrostka robaczkowego i ropnia okołowyrostkowego) może być również powikłaniami pooperacyjnymi.

Etiologia i patogeneza

Przyczyny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nie zostały jeszcze w pełni ustalone. Pewną rolę odgrywa czynnik pokarmowy. Procesy gnilne w jelicie, dysbioza przyczyniają się do zakłócenia funkcji ewakuacji wyrostka robaczkowego, co należy uznać za czynnik predysponujący do rozwoju ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. W dzieciństwie inwazja robaków pasożytniczych odgrywa pewną rolę w występowaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Główną drogą zakażenia ściany wyrostka robaczkowego jest enterogenna. Hematogenne i limfogenne warianty infekcji są dość rzadkie i nie odgrywają decydującej roli w patogenezie choroby. Bezpośrednimi przyczynami zapalenia są różne mikroorganizmy (bakterie, wirusy, pierwotniaki), które są w trakcie procesu.

Cechy patologiczne

Początkową fazę zapalenia wyrostka robaczkowego określa się jako ostrą. katarowe zapalenie wyrostka robaczkowego(proste lub powierzchowne zapalenie wyrostka robaczkowego). Makroskopowo proces wygląda na pogrubiony, jego błona surowicza jest matowa, pod nią widać wiele drobnych naczyń wypełnionych krwią, co sprawia wrażenie jasnego przekrwienia (ryc. 43-1).

Ryż. 43-1. Ostre nieżytowe zapalenie wyrostka robaczkowego (zdjęcie podczas operacji).

Na przekroju błona śluzowa procesu jest obrzękła, szaro-czerwona, plamy krwotoków są czasami widoczne w warstwie podśluzówkowej.

Światło wyrostka robaczkowego często zawiera ciecz przypominającą krew. Mikroskopowo można zauważyć niewielkie ubytki błony śluzowej pokrytej fibryną i leukocytami. Czasami, z niewielkiego ubytku, zmiana rozprzestrzenia się na leżące poniżej tkanki, przybierając kształt klina, którego podstawa skierowana jest na błonę surowiczą (pierwotny wpływ Aschoffa). W warstwie podśluzówkowej występuje umiarkowana infiltracja leukocytów. Warstwa mięśniowa nie jest zmieniona ani nieznacznie zmieniona. Błona surowicza zawiera dużą liczbę rozszerzonych naczyń, co można również zaobserwować w krezce wyrostka robaczkowego. Czasami w jamie brzusznej pojawia się klarowny, jałowy wysięk reaktywny.

Ostre ropowe zapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje się znacznym pogrubieniem wyrostka robaczkowego, obrzękiem i jasnym przekrwieniem błony surowiczej i krezki. W procesie zawsze znajdują się złogi fibryny, które mogą znajdować się również na kopule kątnicy, otrzewnej ściennej, sąsiednich pętlach jelita cienkiego (ryc. 43-2).

Ryż. 43-2. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (zdjęcie podczas operacji).

W jamie brzusznej w większości przypadków stwierdza się wysięk, często mętny z powodu dużej domieszki leukocytów. Wysięk może być zainfekowany. Światło wyrostka robaczkowego zwykle zawiera płynną, szarą lub zieloną ropę. Błona śluzowa wyrostka robaczkowego jest obrzękła, łatwo ją zranić; często można zobaczyć liczne nadżerki i świeże owrzodzenia (ropnico-wrzodziejąca postać ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego). We wszystkich warstwach wyrostka robaczkowego obserwuje się masywny naciek leukocytarny mikroskopowo, często złuszczany jest nabłonek powłokowy błony śluzowej, sporadycznie można zaobserwować mnogie pierwotne objawy Aschoffa. W krezce wyrostka robaczkowego widoczne są liczne nacieki i nacieki leukocytów.

Empyema wyrostka robaczkowego- rodzaj zapalenia ropniaka. Wraz z nim, w wyniku procesu bliznowacenia lub zablokowania kamieniem kałowym, w świetle procesu tworzy się zamknięta wnęka wypełniona ropą. Osobliwością tej postaci zapalenia wyrostka robaczkowego jest to, że proces zapalny rzadko przechodzi do pokrywy otrzewnej. Wyrostek robaczkowy w ropniaku jest opuchnięty i mocno napięty, z wyraźną fluktuacją. Wraz z tym surowicza błona wyrostka robaczkowego wygląda jak w nieżytowej postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego: jest nudna, przekrwiona, ale bez nakładek fibryny. W jamie brzusznej może pojawić się sterylny wysięk surowiczy. Po otwarciu wyrostka robaczkowego wylewa się duża ilość cuchnącej ropy. Mikroskopowo w błonie śluzowej i warstwie podśluzówkowej - znaczny naciek leukocytów, który zmniejsza się w kierunku obwodu wyrostka robaczkowego. Typowe afekty pierwotne są rzadko spotykane.

Zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje się zmianami martwiczymi w wyrostku robaczkowym.

Martwica całkowita jest stosunkowo rzadka, w zdecydowanej większości przypadków strefa martwicy obejmuje jedynie stosunkowo niewielką część wyrostka robaczkowego. Kamienie kałowe i ciała obce znajdujące się w świetle procesu przyczyniają się do martwicy ściany. Obszar makroskopowo martwiczy jest brudnozielony, luźny i łatwo rozrywany, reszta wyrostka robaczkowego wygląda tak samo jak w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego. Na narządach i tkankach otaczających stan zapalny wyrostka robaczkowego znajdują się włókniste nakładki. Jama brzuszna często zawiera ropny wysięk o zapachu kału i wzrost typowej mikroflory okrężnicy na hodowli. Mikroskopowo w miejscu zniszczenia nie można zidentyfikować warstw wyrostka robaczkowego, wyglądają one jak typowa tkanka martwicza, w pozostałych częściach procesu obserwuje się obraz zapalenia ropowicy.

U osób starszych tzw pierwotne zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego związane z zakrzepicą miażdżycową a. appendicularis. W istocie dochodzi do zawału wyrostka robaczkowego, który bezpośrednio zamienia się w gangrenę wyrostka robaczkowego, omijając nieżytowe i ropne stadia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Jeśli zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego nie jest leczone, dochodzi do perforacji ( perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego). Jednocześnie zawartość wyrostka robaczkowego wlewa się do jamy brzusznej, w wyniku czego dochodzi do ropnego zapalenia otrzewnej, które następnie może być ograniczone (powstawanie ropnia) lub przejść do rozlanego zapalenia otrzewnej. Makroskopowo wyrostek robaczkowy podczas perforacji niewiele różni się od tego w zgorzelinowej postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Obszary martwicy tego samego brudnozielonego koloru, w jednym lub kilku z nich występują perforacje, z których wylewa się cuchnąca, często posokowata ropa. Otaczająca otrzewna pokryta jest masywnymi złogami fibryny. Jama brzuszna zawiera obfity ropny wysięk, czasami - kamienie kałowe, które wypadły z wyrostka robaczkowego.

Przebieg choroby

Nieżytowe stadium ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego trwa najczęściej 6-12 godzin, zapalenie wyrostka robaczkowego zwykle rozwija się 12 godzin po wystąpieniu choroby, zgorzelinowe - po 24-48 godzinach.

Perforacja wyrostka robaczkowego z postępującym zapaleniem wyrostka robaczkowego występuje z reguły po 48 h. Wskazane terminy są typowe dla większości przypadków postępującego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ale nie są bezwzględne. W praktyce klinicznej często obserwuje się jedno lub drugie odchylenie w przebiegu choroby. W tym przypadku oznaczają one tylko typowy rozwój ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, gdy proces postępuje i nie ma tendencji do odwracania rozwoju.

Ropne zapalenie otrzewnej, które rozwija się w wyniku destrukcyjnego zapalenia wyrostka robaczkowego, jest przyczyną ciężkiej sepsy brzusznej i główną przyczyną śmierci. W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego, charakteryzującego się wypadaniem fibryny, sieć większą i pętle jelita cienkiego można przylutować do wyrostka robaczkowego, tworząc naciek wyrostka robaczkowego, który ogranicza proces zapalny od wolnej jamy brzusznej. W przyszłości naciek albo ustępuje, albo pojawia się ropienie - powstaje ropień okołowyrostkowy. W przypadku lokalizacji zaotrzewnowej destrukcyjnie zmienionego wyrostka robaczkowego rozwija się ropowica zaotrzewnowa. Ropny wysięk w jamie brzusznej może być otorbiony (zarówno przed, jak i po wycięciu wyrostka robaczkowego), co prowadzi do rozwoju ropni o różnej lokalizacji: miednicy, międzyjelitowej lub podprzeponowej. Niezwykle rzadko występuje odmiedniczkowe zapalenie żył - ropne zakrzepowe zapalenie żyły wrotnej.

PNE. Sawieliew, W.A. Petuchow

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą chorobą chirurgiczną. Na każde 200-250 osób w populacji jedna rocznie zachoruje na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Kobiety chorują 2-3 razy częściej niż mężczyźni. W ZSRR rocznie wykonuje się ponad 1 milion wyrostków robaczkowych. Śmiertelność pooperacyjna wynosi 0,2-0,3%, a jej przyczyną są najczęściej powikłania, które rozwinęły się u pacjentów operowanych późno od zachorowania. W związku z tym stały stan sanitarny praca edukacyjna z ludnością, której celem jest propagowanie wśród ludności potrzeby wczesnego poszukiwania pomocy medycznej w bólu brzucha, odrzucenia samoleczenia Etiologia i patogeneza. W wyniku dysfunkcji aparatu neuroregulacyjnego procesu robakowatego dochodzi w nim do zaburzeń krążenia krwi, co prowadzi do zmian troficznych w procesie robakowatym.Dysfunkcja aparatu neuroregulacyjnego może być spowodowana trzema grupami czynników. Uczulenie (składnik alergiczny - alergia pokarmowa, inwazja robaków) .2. Ścieżka odruchowa (choroby żołądka, jelit, pęcherzyka żółciowego).3. Bezpośrednie podrażnienie (ciała obce w wyrostku robaczkowym, kamienie kałowe, załamania) W około 1/3 przypadków ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest spowodowane niedrożnością światła wyrostka robaczkowego kamieniami kałowymi (kałem), ciałami obcymi, robakami itp. Kał znajduje się u prawie 40% pacjentów z prostym zapaleniem wyrostka robaczkowego, u 65% pacjentów z destrukcyjnym zapaleniem wyrostka robaczkowego i u 99% pacjentów z perforowanym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Przy niedrożności wyrostka proksymalnego wydzielanie śluzu kontynuuje się w jego dystalnej części, co prowadzi do znacznego wzrostu ciśnienia wewnątrz światła i upośledzenia krążenia krwi w ścianie wyrostka robaczkowego.Dysfunkcja aparatu neuroregulacyjnego prowadzi do skurczu mięśni i naczyń załącznika. W wyniku zaburzeń krążenia wyrostka robaczkowego dochodzi do obrzęku jego ściany. Opuchnięta błona śluzowa zamyka ujście wyrostka robaczkowego, gromadząca się w nim zawartość rozciąga go, dociska ścianę wyrostka robaczkowego, dodatkowo zaburzając jego trofizm. W rezultacie błona śluzowa traci odporność na drobnoustroje, które zawsze są obecne w jej świetle (E. coli, gronkowce, paciorkowce, enterokoki i inne drobnoustroje). Są osadzone w ścianie wyrostka robaczkowego i pojawia się stan zapalny. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest zatem niespecyficznym procesem zapalnym, w którym proces zapalny obejmuje całą grubość ściany wyrostka robaczkowego, w proces zaangażowane są otaczające tkanki. Pojawia się surowiczy wysięk, który następnie staje się ropny. Rozprzestrzeniający się wzdłuż otrzewnej proces nabiera charakteru rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej. Przy korzystnym przebiegu choroby z wysięku wypada fibryna, która skleja pętle jelit i sieć, wyznaczając ognisko zapalne. Takie rozgraniczenie wokół wyrostka robaczkowego nazywa się naciekiem wyrostka robaczkowego.Naciek wyrostka robaczkowego może ustępować lub ropieć. Wraz z ropieniem nacieku wyrostka robaczkowego powstaje ropień okołowyrostkowy, który może przedostać się do wolnej jamy brzusznej (co prowadzi do rozlanego zapalenia otrzewnej), do jelita, do przestrzeni zaotrzewnowej, może zostać otorbiony i prowadzić do kseptykopemii. Bardzo rzadko taki ropień może przebić się przez przednią ścianę brzucha. Kiedy ropień wdziera się do przestrzeni zaotrzewnowej, pojawia się ropowica tkanki zaotrzewnowej.Rzadkim powikłaniem jest odmiedniczkowe zapalenie żył (zakrzepowe zapalenie żyły wrotnej) z późniejszym rozwojem ropni w tkance wątroby. Odmiedniczkowe zapalenie wyrostka robaczkowego wykryto u 0,05% pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego Klasyfikacja (według V.I. Kolesova)1. Kolka wyrostka robaczkowego.2. Proste (powierzchowne, nieżytowe) zapalenie wyrostka robaczkowego.3. Destrukcyjne zapalenie wyrostka robaczkowego: ropowica, zgorzel, perforacja.4. Skomplikowane zapalenie wyrostka robaczkowego: naciek wyrostka robaczkowego, ropień wyrostka robaczkowego, rozlane ropne zapalenie otrzewnej, inne powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (odmiedniczkowe zapalenie wyrostka robaczkowego, posocznica itp.) Anatomia patologiczna: z kolką wyrostka robaczkowego nie można wykryć żadnych zmian w wyrostku robaczkowym Proste (katarowe) zapalenie wyrostka robaczkowego. Podczas otwierania jamy brzusznej czasami widoczny jest przezroczysty surowiczy wysięk (wysięk), który nie ma zapachu. Dodatek jest nieco pogrubiony, lekko napięty, jego błona surowicza jest przekrwiona. Błona śluzowa jest pogrubiona, opuchnięta, luźna, przekrwiona, czasami widoczne są na niej małe owrzodzenia - ogniska zniszczenia nabłonka. Te zmiany są najbardziej widoczne na wierzchołku wyrostka robaczkowego. W wyniku zapalenia nieżytowego w świetle procesu gromadzi się śluz. Badanie histologiczne błony śluzowej ujawnia niewielkie obszary zniszczenia nabłonka, wokół których tkanki naciekają leukocyty, a na ich powierzchni u podstawy znajduje się włóknista powłoka. Zapalenie nabiera charakteru ropnego, tj. rozwija się ropne zapalenie wyrostka robaczkowego. W tym przypadku wysięk w jamie brzusznej jest surowiczy lub ropny, otrzewna dołu biodrowego staje się matowa, mętna, to znaczy proces wykracza poza proces, wyrostek robaczkowy jest mocno pogrubiony i napięty, przekrwiony i pokryty płytka włóknikowa. W świetle procesu z zapaleniem ropowicy znajduje się ropa. Jeśli odpływ z wyrostka robaczkowego jest całkowicie zablokowany, ropa gromadzi się w zamkniętej jamie - powstaje ropniak wyrostka robaczkowego, w którym ma kształt żarówki, jest mocno napięty.W badaniu histologicznym wyrostka robaczkowego , wyraźnie widoczne pogrubienie jego ściany, słabe zróżnicowanie warstw, z ich wyraźną infiltracją leukocytów. Na błonie śluzowej widoczne są owrzodzenia.Następnym etapem procesu jest zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego, w którym dochodzi do martwicy odcinków ściany lub całego wyrostka robaczkowego.Zgorzelowe zapalenie wyrostka robaczkowego jest konsekwencją zakrzepicy naczyń krezki wyrostka robaczkowego. W jamie brzusznej wysięk surowiczy lub ropny, często o ostrym, nieprzyjemnym zapachu. Proces ma brudnozielony kolor, ale częściej zmiany zgorzelinowe nie są widoczne z zewnątrz. Występuje martwica błony śluzowej, która może być zajęta w całości lub w poszczególnych obszarach, częściej w odcinkach dystalnych.Badanie histologiczne stwierdza martwicę warstw ściany wyrostka robaczkowego, krwotoki w jego ścianie. W przypadku zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego narządy i tkanki otaczające wyrostek robaczkowy biorą udział w procesie zapalnym. Na otrzewnej pojawiają się krwotoki, pokryta jest włóknikową powłoką. Pętle jelit i sieci są ze sobą lutowane.Dla rozwoju zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego nie jest konieczne wystąpienie ropnej postaci zapalenia prowadzącej do zakrzepicy naczyń ściany wyrostka robaczkowego (zgorzel wtórna). W przypadku zakrzepicy lub wyraźnego skurczu naczyń wyrostka robaczkowego może natychmiast wystąpić jego martwica (pierwotna zgorzel), czasami towarzyszy jej samoamputacja wyrostka robaczkowego.Wyrostek robaczkowy wlewa się do jamy brzusznej, co prowadzi do rozwoju ograniczonego lub rozproszonego Tak więc charakterystyczną cechą perforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego jest obecność ubytku w ścianie wyrostka robaczkowego. Jednocześnie zmiany histologiczne w wyrostku robaczkowym odpowiadają ropowicowemu lub zgorzelinowemu zapaleniu wyrostka robaczkowego. Klinika i diagnostyka: obraz kliniczny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego charakteryzuje się dużą różnorodnością, co wiąże się nie tylko z postacią choroby, ale także z osobliwościami lokalizacji wyrostka robaczkowego, obecnością lub brakiem powikłań z reaktywnością ciała pacjenta. Najbardziej stałym i obowiązkowym objawem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest ból spowodowany podrażnieniem zakończeń nerwowych w procesie. To właśnie z tym objawem zaczyna się choroba.Na początku ataku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego odczuwany jest ból w okolicy nadbrzusza, w pobliżu pępka (ból trzewny), a wraz z rozwojem choroby przenoszą się do prawego regionu biodrowego ( objaw bólu Kochera-Volkovicha poruszającego się) Lokalizacja bólu odpowiada lokalizacji zapalenia wyrostka robaczkowego, dzięki czemu można je wyczuć nie tylko w prawym biodrowym obszarze, ale także w pępku, w podbrzuszu (z lokalizacją miednicy procesu), w odcinku lędźwiowym (z umiejscowieniem wstecznym procesu) (ból somatyczny). Często od samego początku napadu ból zlokalizowany jest w prawym biodrowym odcinku. Wraz z postępem procesu zapalnego i pojawieniem się rozlanego zapalenia otrzewnej traci się wyraźną lokalizację dolegliwości bólowych, zwiększa się obszar ich rozmieszczenia, obejmują one cały brzuch.Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje się nagłym wystąpieniem bólu, których intensywność postępuje wraz z rozwojem zmian zapalnych w wyrostku robaczkowym. Ból w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego jest stały, czasami nasila się skurcze, ich intensywność nie jest bardzo wysoka, a ich napromienianie z reguły nie. Jednocześnie przy silnym rozciągnięciu wyrostka robaczkowego (ropniaka) ból może osiągnąć dużą intensywność, stać się pulsujący, drgający. W tym przypadku, gdy proces jest przerwany, początkowo ból nieco się zmniejsza, następnie nasila się z powodu progresji zapalenia otrzewnej.Istnieje pewna zależność między nasileniem bólu a stopniem zmian zapalnych w tym procesie. Może nie być pełnej równoległości między nasileniem bólu a zmianami morfologicznymi w ścianie wyrostka robaczkowego. Co więcej, wraz z pojawieniem się gangreny wyrostka robaczkowego i nieuniknionej martwicy jego aparatu nerwowego, ból ustępuje. Wręcz przeciwnie, gdy wyrostek robaczkowy jest perforowany, ból może nagle gwałtownie wzrosnąć.Ndności pojawiają się wkrótce po wystąpieniu bólu, mogą towarzyszyć pojedyncze wymioty.Zatrzymanie stolca często występuje od samego początku choroby z powodu niedowładu jelit . Pojawienie się biegunki, zwłaszcza z częstym bolesnym parciem na kał (tenesmus), może być związane z umiejscowieniem wyrostka robaczkowego w miednicy, gdy przylega on swoim wierzchołkiem do ściany odbytnicy. Anamneza. W przypadku przesłuchania u 80% pacjentów można w przeszłości ustalić obecność bólu w prawym biodrze, aby stwierdzić obecność objawu przemieszczenia bólu Objawy ogólne - osłabienie, złe samopoczucie, utrata apetytu nieco na początku choroby. Wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej ogólny stan pacjentów jest ciężki, temperatura ciała jest zwykle podwyższona do 37,2-37,6 °, czasami towarzyszą dreszcze, częstość tętna jest zwiększona, ale odpowiada temperaturze ciała. Wraz z początkiem zapalenia otrzewnej ta korespondencja zostaje naruszona.Język jest wyłożony, początkowo mokry, wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej staje się suchy.Badanie brzucha. Podczas oddychania prawa połowa pozostaje w tyle za lewą, czasami występuje asymetria brzucha z powodu napięcia mięśni. W przypadku perforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego prawa połowa brzucha nie uczestniczy w akcie oddychania Powierzchowne badanie dotykowe brzucha. Wykonywany jest w celu określenia napięcia mięśniowego i bolesnych miejsc. Konieczne jest rozpoczęcie badania palpacyjnego od lewego regionu biodrowego, stopniowo zbliżając się do prawego. Przesuwając rękę po ścianie brzucha (bezsilny nacisk) przez koszulę pacjenta, określa się obecność strefy bolesności (przeczulica skóry) w prawym biodrowym obszarze (objaw Voskresensky'ego, objaw "koszula", objaw poślizgu). Bardzo ważnym objawem jest ochronne napięcie mięśni brzucha, które pojawia się odruchowo i odpowiada lokalizacji wyrostka robaczkowego. Należy pamiętać, że w obawie przed bólem pacjent może sztucznie obciążać ścianę brzucha. Jednak takie napięcie nie jest stałe przy wdechu i wydechu, nie ogranicza się do strefy lokalizacji wyrostka robaczkowego, ale obejmuje całą przednią ścianę brzucha, znika, gdy uwaga pacjenta jest rozproszona. zacząć z dala od patologicznego skupienia. Jego celem jest identyfikacja objawów bólowych. Palpacja ujawnia ból w prawym biodrowym odcinku. Najważniejszym objawem jest objaw Shchetkina - Blumberga - zwiększony ból z ostrym wycofaniem Ręki po wstępnym ucisku. Ból pojawia się w wyniku wstrząśnienia zapalenia otrzewnej, tj. wskazuje na jego udział w procesie patologicznym, nie będąc patognomonicznym objawem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Objaw Shchetkin - Blumberg może być bardzo słabo wyrażony przez umiejscowienie wyrostka robaczkowego za kątnicą.Objaw Razdolskiego - ból po opukiwaniu nad ogniskiem zapalnym, występuje w wyniku potrząsania stanem zapalnym otrzewnej zstępującej okrężnicy. Sigmoidalną okrężnicę dociska się drugą ręką do tylnej ściany brzucha. Mechanizm objawu Rovsinga jest związany z wstecznym ruchem gazów przez jelito grube i rozciąganiem kątnicy, a także z ruchem (z wstrząsami) narządów wewnętrznych i przemieszczeniem wyrostka zapalnego z kątnicy. pozycja ciała pacjenta - obracanie się z tyłu na lewą stronę powoduje również ból w prawym biodrze w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, co jest związane z przemieszczeniem kątnicy i wyrostka robaczkowego, napięciem zapalnej otrzewnej (objaw Sitkowskiego). pozycja pacjenta po lewej stronie, ból w prawej okolicy biodrowej gwałtownie wzrasta (objaw Bartomiera --- Michelsona), ponieważ pętle jelit i sieć cofają się w lewo, co sprawia, że ​​wyrostek robaczkowy jest dobrze dostępny do badania palpacyjnego. prawej okolicy biodrowej w pozycji pacjenta na plecach, ból nasila się, gdy pacjent podnosi wyprostowaną prawą nogę (objaw Obraztsova). formuła cytyczna po lewej stronie, aż do pojawienia się młodych form i mielocytów (w destrukcyjnych postaciach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego). Badanie krwi ma szczególne znaczenie w dynamicznej obserwacji pacjentów, pozwala ocenić charakter rozwoju procesu patologicznego.Badanie moczu zwykle nie ujawnia żadnych odchyleń od normy w procesie niezapalnym. U pacjentek z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego należy wykonać badanie przez odbyt i pochwę; ich zawartość informacyjna wzrasta wraz z pozycją miednicy wyrostka robaczkowego.Pomimo braku ścisłej równoległości między zmianami morfologicznymi w wyrostku robaczkowym a obrazem klinicznym ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, każda postać zapalenia wyrostka robaczkowego odpowiada pewnemu obrazowi klinicznemu Kolka wyrostka robaczkowego charakteryzuje się wyglądem bólów w okolicy biodrowej prawej o niewielkim nasileniu, przy zachowaniu zadowalającego stanu ogólnego pacjentów, prawidłowej temperatury ciała. Palpacja brzucha ujawnia niewielki ból w prawym biodrowym odcinku, objaw Shchetkina - Blumberga jest ujemny. Bóle ustępują samoistnie w ciągu 2-3 godzin Ostre proste (nieżytowe) zapalenie wyrostka robaczkowego objawia się bólami o umiarkowanym nasileniu, nudnościami, pojedynczymi wymiotami. Często można stwierdzić obecność objawu przemieszczenia bólu. Stan ogólny pacjentów pozostaje zadowalający, język jest mokry. Temperatura ciała wzrasta do 37,2-37,4 ° C, puls przyspiesza w zależności od temperatury.W badaniu palpacyjnym wyraźnie określa się ból w prawym biodrowym obszarze brzucha i napięcie mięśni, wyrażone w takim czy innym stopniu. , z reguły nie jest wykrywany, podczas gdy inne objawy (Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Obraztsov) są określane dość wyraźnie, niewielki wzrost ESR. Brak zmian w analizie moczu.Flegmiczne zapalenie wyrostka robaczkowego. Charakteryzuje się ciągłym intensywnym bólem w prawym biodrowym odcinku, nudnościami, a czasem wymiotami. Zmienia się ogólny stan pacjenta - pojawia się uczucie złego samopoczucia, osłabienia. Badanie brzucha pozwala stwierdzić, że jego prawa połowa pozostaje w tyle za lewą podczas oddychania. Temperatura ciała wzrasta do 38-38,5° C, puls przyspiesza w zależności od temperatury do 80 90 na minutę Język jest wilgotny, wyłożony białym nalotem Przy badaniu palpacyjnym brzucha w prawym obszarze biodrowym , pojawia się silny ból i wyraźnie wyrażone napięcie mięśniowe. U osób szczupłych, umięśnionych w wyniku napięcia mięśniowego można zauważyć asymetrię brzucha - pępek jest lekko przesunięty w prawo.Dodatni objaw Shchetkina-Blumberga (w prawym biodrowym odcinku) jest wyraźnie określony, co wskazuje na miejscowe zapalenie otrzewnej i inne objawy charakterystyczne dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (Voskresensky, Rovsing, Sitkovsky, Bartomier - Michelson, Obraztsova).Liczba leukocytów sięga 16-18 * 109 / l lub 16000-18000, z przesunięciem leukocytów formuła po lewej stronie, zwiększona ESR. Zwykle nie ma zmian w analizie moczu.Zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego objawia się osiadaniem lub nawet całkowitym zanikiem wcześniej silnego bólu w prawym biodrowym obszarze w wyniku uszkodzenia aparatu nerwowego procesu robakowatego, wymiotów, które można powtórzyć , ale nie przynosi ulgi pacjentom Ogólny stan pacjentów jest ciężki w wyniku silnego zatrucia Temperatura ciała jest zwykle normalna, ale tętno osiąga 100-120 na minutę z powodu silnego zatrucia Język jest pokryty powłoką , suchy W badaniu palpacyjnym brzucha ostry ból i napięcie mięśni są wyraźnie określone w prawym obszarze podbiodrowym. Pozytywne objawy Shchetkina - Blumberg, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier Michelson, Obraztsov. W badaniu krwi występuje niewielka leukocytoza (10-12 109 / l lub 10000-12000) lub nawet brak wzrostu liczby leukocytów, ale występuje wyraźne przesunięcie formuły leukocytów w lewo. W analizie moczu pojawia się białko, cylindry erytrocytów są oznakami toksycznego zapalenia nerek.Perforacji wyrostka robaczkowego w wyniku stopienia odcinka jego ściany z ropowicą wyrostka robaczkowego lub jego martwicy ze zgorzelą towarzyszy zwiększony ból w prawym biodrze i ich szybkie rozprzestrzenianie się po brzuchu. Ten wzrost bólu jest czasami ledwo zauważalny na tle już intensywnych, czasami "pulsujących", "szarpających" bólów obserwowanych w ropowicy wyrostka robaczkowego, ale zawsze jest wyraźnie wyrażany na tle zmniejszonego bólu w zgorzelinowym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Wraz z rozwojem rozlanego zapalenia otrzewnej ściana brzucha przestaje brać udział w akcie oddychania, jest napięta. Temperatura ciała jest wysoka, często gorączkowa. Pokryte językiem, suche. Występuje wysoka leukocytoza, przesunięcie formuły leukocytów w lewo, gwałtowny wzrost ESR Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z umiejscowieniem wyrostka robaczkowego za kątnicą charakteryzuje się łagodnym nasileniem objawów choroby, co prowadzi do późna diagnoza i późne przyjęcie pacjenta do szpitala. Ból jest zwykle zlokalizowany w prawym biodrowym odcinku, ale może również występować w prawym odcinku lędźwiowym, promieniując do uda. Obserwuje się nudności, wymioty, gorączkę.Z uwagi na to, że wyrostek robaczkowy przylega do tylnej ściany brzucha, będąc za kątnicą, napięcie mięśni w prawym obszarze biodrowym jest niewielkie lub całkowicie nieobecne, ale można je wykryć w okolicy prawej ściany bocznej brzucha lub w okolicy lędźwiowej. Zwykle objawy podrażnienia otrzewnej są łagodne, a ból nieznaczny nawet przy głębokim palpacji prawej okolicy biodrowej. Często określany przez ból po naciśnięciu w okolicy lędźwiowej, pozytywny objaw Pasternackiego. Tylko objaw Obraztsova jest określony z dużą stałością.Ropień utworzony wokół wyrostka robaczkowego zwykle ogranicza się do zrostów i rzadko włamuje się do wolnej jamy brzusznej, po czym następuje rozwój rozlanego zapalenia otrzewnej. Częściej dochodzi do topnienia tylnej otrzewnej ciemieniowej z przełomem ropnia do tkanki zaotrzewnowej i rozwojem ropowicy zaotrzewnowej. W przypadku zaotrzewnowej lokalizacji wyrostka robaczkowego (co jest rzadkie) proces zapalny natychmiast przechodzi do tkanki zaotrzewnowej, czemu często towarzyszy przykurcz zgięciowy prawego uda, zjawiska dysuryczne. W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego za kątnicy erytrocyty często znajdują się w moczu w wyniku zaangażowania w proces zapalny moczowodu.Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z lokalizacją wyrostka robaczkowego w miednicy małej charakteryzuje się ścieraniem i atypią objawów klinicznych. Ból jest lekko wyrażony, zlokalizowany w podbrzuszu, nad łonem. Często pacjenci mają biegunkę, parcie (jeśli wyrostek przylega do przedniej ściany odbytnicy) lub objawy dysuryczne (jeśli przylega do pęcherza), napięcie ochronne mięśni ściany brzucha jest nieznacznie wyrażone. Ogromną wartość w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, gdy wyrostek robaczkowy znajduje się w miednicy, jest badanie odbytniczo-pochwowe, które pozwala zidentyfikować strefę ostrego bólu, a czasem określić gęsty bolesny naciek w odbytniczo-macicy ( Douglas) przestrzeń.W przypadku lewostronnego umiejscowienia wyrostka robaczkowego (co ma miejsce, gdy narządy wewnętrzne są odwrócone) lub ruchomej kątnicy, objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego zostaną wykryte po lewej stronie.Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci. Cechą ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci jest szybki rozwój destrukcyjnych zmian w wyrostku robaczkowym, częsty rozwój rozlanego zapalenia otrzewnej z powodu słabo rozwiniętej sieci, co zmniejsza możliwość wytyczenia procesu. W obrazie klinicznym często dominują takie objawy, jak bóle skurczowe, nawracające wymioty, biegunka.Temperatura ciała jest zwykle wysoka, osiągając 39-40°C, częstość tętna często nie odpowiada temperaturze. Wyrażane są objawy ciężkiego zatrucia, napięcie mięśni ściany brzucha może być niewielkie, dlatego ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci charakteryzuje się szybkim przebiegiem, przypominającym objawy kliniczne zapalenia żołądka i jelit i czerwonki. To komplikuje wczesną diagnozę i zwiększa liczbę perforowanych postaci zapalenia wyrostka robaczkowego.Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u osób starszych i starczych z powodu braku reakcji organizmu i ciężkich współistniejących chorób ma wymazany przebieg. Bóle brzucha są nieznacznie wyrażone, temperatura ciała jest normalna. Ochronne napięcie mięśni ściany brzucha jest słabo wyrażone lub nieobecne; nawet przy destrukcyjnych postaciach zapalenia wyrostka robaczkowego występuje niewielki wzrost liczby leukocytów we krwi, przesunięcie formuły leukocytów w lewo, u osób starszych i starczych zatarcie obrazu klinicznego choroby, brak ekspresja głównych objawów, a także tendencja do szybkiego rozwoju zniszczenia wyrostka robaczkowego (z powodu stwardnienia jego naczyń) prowadzą do kogoś, że ci pacjenci są przyjmowani do szpitali chirurgicznych późno (w ciągu kilku dni) od wystąpienia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego , często z rozwiniętymi powikłaniami - naciek wyrostka robaczkowego. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży. Manifestacje ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w pierwszej połowie ciąży nie różnią się od zwykłych objawów. W drugiej połowie ciąży przemieszczenie kątnicy i wyrostka robaczkowego przez powiększoną macicę prowadzi do zmiany lokalizacji bólu w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Ból może być zlokalizowany nie tylko w prawym biodrowym odcinku, ale także w prawym podżebrzu. Pacjenci nie zwracają uwagi na te bóle, przypisując je objawom ciąży. Wymioty, często spotykane u kobiet w ciąży, również nie budzą u nich większego niepokoju. Napięcie mięśni ściany brzucha we wczesnych stadiach ciąży jest dobrze wyrażone, ale w późniejszych stadiach ciąży, ze względu na silne rozciąganie mięśni brzucha, określenie ich napięcia ochronnego może być dość trudne. Objawy Voskresensky i Shchetkin - Blumberg są zwykle dobrze wyrażone.Jeśli stan zapalny wyrostka robaczkowego znajduje się za powiększoną macicą, objawy podrażnienia otrzewnej mogą nie zostać określone.Często ostre zapalenie wyrostka robaczkowego kobiet w ciąży jest mylone z objawami grożącego poronieniem , co prowadzi do późnej hospitalizacji pacjentów i późnej operacji. Ryzyko poronienia podczas wykonywania wyrostka robaczkowego, nawet w późnej ciąży, jest niewielkie. Wszystkie kobiety w ciąży z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego powinny być operowane Diagnozę różnicową ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego należy przeprowadzić z pięcioma grupami chorób: z chorobami narządów jamy brzusznej, narządów przestrzeni zaotrzewnowej, z chorobami narządów klatki piersiowej, z chorobami zakaźnymi, z chorobami naczyń krwionośnych i krwi Perforowany wrzód żołądka lub wrzód dwunastnicy różni się od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nagłym wystąpieniem ostrego, niezwykle intensywnego bólu w okolicy nadbrzusza, „plank-podobnego” napięcia mięśni w przedniej ścianie brzucha, silnego bólu występującego podczas badania palpacyjnego brzucha w nadbrzuszu i prawym podżebrzu obecność wolnego gazu w jamie brzusznej, którą można określić przez opukiwanie (zanik otępienia wątroby) lub radiograficznie (obecność jasnego paska w kształcie półksiężyca między wątrobą i prawą kopułę membrany). Różnica polega również na tym, że w pierwszych godzinach po perforacji (przed rozwojem zapalenia otrzewnej) temperatura ciała pacjentów pozostaje prawidłowa. Objaw Shchetkina-Blumberga z przedziurawionym wrzodem jest dobrze zdefiniowany na rozległym obszarze nadbrzusza i prawym podżebrzu.W diagnostyce różnicowej nie należy przywiązywać zbytniej wagi do wskazań przebytych wrzodów trawiennych. Ten objaw nie ma dużej wartości, ponieważ możliwość perforacji owrzodzenia u pacjenta bez wywiadu „wrzodowego” (perforacja „cichego” owrzodzenia) jest dobrze znana. Jednocześnie obecność pacjenta z chorobą wrzodową nie wyklucza możliwości rozwoju ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u pacjenta. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego różni się od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego lokalizacją bólu w prawym podżebrzu z charakterystycznym napromieniowaniem prawego barku, obręczy barkowej, łopatki, powtarzających się nieprzynoszących ulgi wymiotów żółci. Ból pojawia się najczęściej po błędzie w diecie. W badaniu palpacyjnym brzucha, bólu, napięcia mięśniowego objaw Shchetkina-Blumberga określa się w prawym podżebrzu. Ponadto często można wyczuć powiększony, napięty woreczek żółciowy. Temperatura ciała pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego jest zwykle wyższa niż w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego. Dość trudne, a czasem prawie niemożliwe do odróżnienia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w podwątrobowej lokalizacji wyrostka robaczkowego. W wątpliwych przypadkach pomaga laparoskopia. Ostre zapalenie trzustki jest czasami trudne do odróżnienia od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. W ostrym zapaleniu trzustki wymioty są zwykle powtarzane, bóle są zwykle zlokalizowane w okolicy nadbrzusza, są bardzo intensywne, tutaj przy palpacji wyraźnie zaznacza się ostry ból, wyraźne napięcie ochronne mięśni brzucha, temperatura ciała pozostaje normalna . Zapalenie trzustki charakteryzuje się pewnymi wzdęciami w wyniku niedowładu jelit. Badanie rentgenowskie wykazuje rozdętą, zagazowaną poprzecznicę z niedowładem niedowładu. Ból z uciskiem w lewym kącie żebrowo-kręgowym jest charakterystycznym objawem ostrego zapalenia trzustki. Określenie poziomu diastazy w moczu i krwi zwykle pozwala na wyjaśnienie diagnozy, jej wzrost jest patognomonicznym objawem ostrego zapalenia trzustki.Choroba Leśniowskiego-Crohna (nieswoiste zapalenie końcowego odcinka jelita krętego) i zapalenie uchyłka Meckela mogą dawać obraz kliniczny podobny do ostrego zapalenie wyrostka robaczkowego, dzięki czemu diagnostyka różnicowa tych chorób utrudniona przed operacją. Jeśli podczas operacji zmiany w wyrostku robaczkowym nie odpowiadają nasileniu obrazu klinicznego choroby, jelito kręte należy zbadać przez 1 m, aby nie przeoczyć choroby Leśniowskiego-Crohna lub zapalenia uchyłka Meckela. Ostrą niedrożność jelit zwykle należy odróżnić od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, gdy jej przyczyną jest wgłobienie jelita cienkiego do ślepoty, co jest częstsze u dzieci. W tym przypadku charakterystyczne jest pojawienie się bólów skurczowych, ale nie ma napięcia w mięśniach brzucha, a objawy podrażnienia otrzewnej są łagodne. W badaniu palpacyjnym brzucha określa się lekko bolesną ruchomą formację - intussusceptum. Ponadto występują wyraźne objawy niedrożności jelit - wzdęcia, opóźnione wydzielanie stolca i gazy, przy opukiwaniu brzucha określa się zapalenie błony bębenkowej. Dość często w odbytnicy wykrywa się śluz z krwią (kolor „szkarłatnej galaretki”) Ostre zapalenie przydatków może powodować znaczne trudności w diagnostyce różnicowej z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Ostre zapalenie przydatków charakteryzuje się bólem w podbrzuszu, promieniującym do dolnej części pleców lub krocza, gorączką.Podczas wywiadu można stwierdzić w przeszłości obecność chorób zapalnych żeńskich narządów płciowych, zaburzenia miesiączkowania. W badaniu palpacyjnym stwierdza się ból w podbrzuszu, nad łonem po obu stronach (co może mieć również miejsce w przypadku lokalizacji wyrostka robaczkowego w miednicy małej), natomiast napięcie mięśni w ścianie brzucha, co jest tak charakterystyczne dla ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zwykle nie występuje w ostrym zapaleniu przydatków. Istotne w diagnostyce różnicowej ostrego zapalenia przydatków są badania przez pochwę i odbytnicę, które należy wykonać u wszystkich kobiet przyjętych do szpitala w związku z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. W takim przypadku możliwe jest określenie bolesności przydatków macicy, infiltracji tkanek, bolesności po naciśnięciu szyjki macicy. Patologiczne wydzielanie z narządów płciowych świadczy na korzyść ostrego zapalenia przydatków.Zaburzona ciąża pozamaciczna ma wiele objawów, które pozwalają odróżnić ją od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Już podczas przesłuchania pacjentki można ustalić opóźnienie miesiączki lub zmianę charakteru ostatniej miesiączki (ilość przelanej krwi, czas trwania miesiączki), krwawe wydzieliny z pochwy. Charakteryzuje się nagłym pojawieniem się dość silnego bólu w podbrzuszu, promieniującym do krocza, odbytnicy, nudności, wymiotów, omdlenia. W badaniu palpacyjnym określa się ból w podbrzuszu, nie ma napięcia w mięśniach ściany brzucha, przy znacznym krwawieniu dootrzewnowym pojawia się osłabienie, bladość skóry, tachykardia, spadek ciśnienia krwi, otępienie w pochyłych odcinkach brzuch, spadek poziomu hemoglobiny i hematokrytu we krwi na szyjce macicy, czasami - zwis sklepień pochwy. Podczas badania doodbytniczego zwis przedniej ściany odbytnicy określa się w wyniku nagromadzenia krwi w miednicy małej. Pęknięcie jajnika daje obraz kliniczny podobny do zaburzonej ciąży pozamacicznej. Przy nakłuciu tylnego sklepienia pochwy uzyskuje się mało zmienioną krew, a kamica nerkowa prowadzi do rozwoju kolki nerkowej, którą często trzeba różnicować z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, zwłaszcza z zakątkowym położeniem wyrostka robaczkowego. Kolka nerkowa charakteryzuje się występowaniem bardzo intensywnego, okresowo narastającego bólu napadowego w okolicy lędźwiowej, promieniującego do zewnętrznych narządów płciowych i przedniej wewnętrznej powierzchni uda oraz częstym oddawaniem moczu. Podczas badania pacjenta można wykryć pozytywny objaw Pasternackiego (ból podczas stukania okolicy lędźwiowej), brak lub słabe napięcie mięśni ściany brzucha. Chromocystoskopia i test Lorina-Epsteina przyczyniają się do rozpoznania, prowadzi do szybkiego złagodzenia napadu kolki nerkowej Zapalenie węzłów chłonnych krezki (zapalenie węzłów chłonnych krezki jelita cienkiego) czasami daje obraz kliniczny podobny do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. u dzieci i młodzieży. Charakteryzuje się wysoką temperaturą ciała, oznakami niedawnej ostrej choroby układu oddechowego. W przeciwieństwie do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, w badaniu palpacyjnym brzucha widoczne są bóle wzdłuż przyczepu krezki jelita cienkiego.Zapalenie opłucnej i prawostronne zapalenie płuc może być przyczyną błędów diagnostycznych, zwłaszcza u dzieci, gdyż towarzyszy im niekiedy ból brzucha i mięśni napięcie ściany brzucha. Dokładne badanie pacjenta, dane z badania fizykalnego płuc pozwalają uniknąć błędu diagnostycznego.W przypadku opłucnej płuc występuje kaszel, duszność, sinica warg, czasami słychać świszczący oddech w płucach dźwięk tarcia opłucnej W przypadku zawału mięśnia sercowego czasami pojawia się ból w górnej części brzucha Napięcie mięśni ściany brzucha jest nieobecne lub bardzo małe Ostre zapalenie żołądka i jelit i czerwonkę odróżnia się od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego przez skurczowy charakter bólu brzucha, powtarzający się wymioty pokarmowe, biegunka Zwykle pacjenci wskazują na spożycie żywności o niskiej jakości. W badaniu palpacyjnym zwierzęcia można dokładnie określić miejsce największego bólu, nie ma napięcia mięśni ściany brzucha i objawów podrażnienia otrzewnej. W badaniu krwi określa się normalną liczbę leukocytów.W przypadku krwotocznej zatrucia naczyń włosowatych (choroba Schonleina-Henocha) mogą wystąpić małe krwotoki pod błonami surowiczymi narządów jamy brzusznej. Prowadzi to do pojawienia się bólów w jamie brzusznej, które nie mają wyraźnej lokalizacji.Największe krwotoki są zwykle widoczne na skórze tułowia i kończyn.Powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego: nacieki i owrzodzenia w jamie brzusznej, rozlane zapalenie otrzewnej, Odmiedniczkowe zapalenie wyrostka robaczkowego jest konglomeratem składającym się z zapalnych pętli jelit i odcinków sieci, zlutowanych ze sobą i ciemieniowej jamy brzusznej oraz ograniczających stan zapalny wyrostka robaczkowego i nagromadzonego wokół niego wysięku z wolnej jamy brzusznej. Powstaje od 3 do 5 dnia od wystąpienia choroby. W tym czasie ostre bóle ustępują, stają się matowe, ciągnące. Temperatura ciała pozostaje podgorączkowa, w badaniu palpacyjnym brzucha nie zawsze można ustalić napięcie mięśni, określa się ból w prawym biodrowym odcinku. Tutaj wyczuwalna jest patologiczna formacja, prawie nieruchoma, swobodnie gęsta, o wyraźnych konturach. W przypadku leukocytozy krwi przesunięcie leukocytów w lewo, zwiększona OB. Naciek wyrostka robaczkowego może ustąpić lub zaognić się. Wraz z resorpcją nacieku wyrostka robaczkowego normalizuje się temperatura ciała, ból stopniowo zanika, zmniejsza się wielkość nacieku, zanika ból w prawym biodrowym obszarze, zmiany we krwi zanikają, gdy naciek wyrostka robaczkowego ropieje, powstaje ropień okołowyrostkowy. Stan pacjenta pogarsza się, temperatura ciała staje się wysoka, gorączkowa. Nagłym zmianom temperatury towarzyszą dreszcze. Ból nasila się w prawym biodrowym obszarze, gdzie wyczuwa się ostro bolesną patologiczną formację, która stopniowo się zwiększa, zmiękcza, jej kontury stają się rozmyte. Powyżej strefy ropnia określa się pozytywny objaw Shchetkina-Blumberga. W badaniu krwi wykrywa się wysoką leukocytozę przez przesunięcie formuły leukocytów w lewo, zwiększa się ESR.Odgraniczenie ropy może wystąpić nie tylko wokół wyrostka robaczkowego, ale także w innych miejscach jamy brzusznej, a następnie ropnie powstają - międzyjelitowy, miedniczny, podprzeponowy (prawy lub lewy) , podwątrobowy, lewy biodrowy. Obraz kliniczny podczas rozwoju takich ropni jest zasadniczo podobny do ropnia wyrostka robaczkowego. Ropień miednicy można określić na podstawie badania odbytniczego (i pochwowego) Poważnym powikłaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest rozlane ropne zapalenie otrzewnej, które może rozwinąć się w wyniku braku odgraniczenia procesu zapalnego wokół wyrostka robaczkowego lub przełomu ropnia okołowyrostkowego do wolnej jamy brzusznej Stan pacjentów gwałtownie się pogarsza. Bóle brzucha mają charakter rozlany, pojawiają się powtarzające się wymioty. Występuje znaczny tachykardia, a częstość tętna nie odpowiada temperaturze ciała (patognomoniczny objaw zapalenia otrzewnej). Język jest suchy, pokryty białym nalotem Brzuch nie uczestniczy w czynności oddychania, jest opuchnięty Palpacja determinuje ból we wszystkich partiach brzucha napięcie mięśni brzucha, pozytywny objaw podrażnienia otrzewnej (objaw Shchetkina-Blumberga). Podczas osłuchiwania nie są wykrywane odgłosy brzucha.W badaniu krwi wysoka leukocytoza z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, ESR jest znacznie zwiększona. Objawy kliniczne rozlanego zapalenia otrzewnej pochodzenia wyrostka robaczkowego nie różnią się od objawów zapalenia otrzewnej innego pochodzenia.Odmiedniczkowe zapalenie jest ropnym zakrzepowym zapaleniem żył żył wrotnych, prowadzącym do rozwoju ropni wątroby, posocznicy. Częstość występowania tego powikłania w perforowanym zapaleniu wyrostka robaczkowego wynosi około 3%. Stan pacjentów jest bardzo ciężki, zatrucie jest wyraźne, temperatura ciała jest wysoka, gorączkowa, pojawia się żółtaczka z powodu uszkodzenia hepatocytów. Wątroba jest powiększona Śmiertelność jest wysoka Pacjenci umierają z powodu niewydolności wątroby i nerek Leczenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i jego powikłań. Leczenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest chirurgiczne. Składa się (w przypadku braku powikłań choroby) wyrostka robaczkowego wykonywanego w trybie nagłym.W celu wykonania wyrostka robaczkowego zwykle stosuje się znieczulenie miejscowe z nowokainą - skośny w prawym biodrowym regionie (Mac-Burney-Volkovich-Dyakonov) . Jeśli istnieje niepewność co do dokładności diagnozy, preferowane jest nacięcie przyodbytnicze, które w razie potrzeby można łatwo kontynuować w górę lub w dół. Często w takich przypadkach stosuje się medianę laparotomii. Kopuła kątnicy wraz z wyrostkiem robaczkowym jest wprowadzana do rany, naczynia krezki wyrostka robaczkowego są podwiązywane, wyrostek robaczkowy jest podwiązywany u podstawy i odcinany, a jego kikut zanurza się w torebce- szwy strunowe i w kształcie litery Z. ciasno Przy niszczącym zapaleniu wyrostka robaczkowego w jamie brzusznej wskazane jest pozostawienie mikroirygatolu w celu podania antybiotyków w okresie pooperacyjnym. wierzchołka do rany, wskazane jest wsteczne usunięcie wyrostka robaczkowego. Aby to zrobić, proces jest wiązany u podstawy i krzyżowany. Jego kikut zanurza się za pomocą szwów torebkowych i w kształcie litery Z, a sam proces usuwa się, krok po kroku podwiązując naczynia krezki. naciek wyrostka robaczkowego, skłonny do resorpcji, operacja nie jest wskazana. Po raz pierwszy łóżko przepisuje się odpoczynek, dietę w granicach tabeli nr 4 wg Pevznera, przeziębienie w prawym biodrowym odcinku, antybiotyki, po normalizacji temperatury ciała i ustąpieniu bólu w prawym biodrowym odcinku, przepisuje się zabiegi termiczne, UHF. Po resorpcji nacieku wyrostka robaczkowego, po 2 3 miesiącach wykonuje się wyrostek robaczkowy, ponieważ możliwy jest nawrót choroby.W przypadku ropnia nacieku wyrostka robaczkowego konieczne jest otwarcie drenażu ropnia.W tym przypadku dostęp pozaotrzewnowy ta sama interwencja jest konieczna, jeśli ropnie występują w innych częściach jamy brzusznej zasady leczenia zapalenia otrzewnej - eliminacja jego źródła, dokładna toaleta jamy brzusznej, drenaż jamy brzusznej z późniejszym myciem, korekta zaburzenia hydrojonowe Powikłania pooperacyjne. Najczęstszymi powikłaniami po usunięciu wyrostka robaczkowego są nacieki i ropienie ran chirurgicznych, przetoki ligaturowe oraz krwawienie z rany w ścianie jamy brzusznej. Rzadziej występują krwawienia do jamy brzusznej, rozwój nacieków i ropni w jamie brzusznej, niedrożność jelit, uszkodzenie szwów kikuta wyrostka robaczkowego, zapalenie otrzewnej oraz rozwój przetok jelitowych.

Choroby chirurgiczne Tatiana Dmitrievna Selezneva

WYKŁAD nr 8. Zapalenie wyrostka robaczkowego

WYKŁAD nr 8. Zapalenie wyrostka robaczkowego

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego to dosłownie zapalenie wyrostka robaczkowego. Wyrostek wyrostka robaczkowego wyrasta z tylnego-wewnętrznego odcinka kątnicy w miejscu, w którym zaczynają się trzy mięśnie pasmowe kątnicy. Jest to cienka, zawinięta rurka, której wnęka z jednej strony łączy się z wnęką kątnicy. Proces kończy się na ślepo. Jego długość waha się od 7 do 10 cm, często dochodząc do 15 - 25 cm, średnica kanału nie przekracza 4 - 5 mm.

Wyrostek robaczkowy jest ze wszystkich stron pokryty otrzewną i w większości przypadków posiada krezkę, która nie utrudnia jego ruchu.

W zależności od położenia kątnicy wyrostek robaczkowy może znajdować się w prawym dole biodrowym, powyżej kątnicy (przy wysokim położeniu), poniżej kątnicy, w miednicy małej (przy niskim położeniu), wraz z kątnicą między pętle jelita cienkiego wzdłuż linii środkowej, nawet po lewej stronie brzucha. W zależności od lokalizacji powstaje odpowiednia klinika choroby.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego- nieswoiste zapalenie wyrostka robaczkowego wywołane przez drobnoustroje ropne (paciorkowce, gronkowce, enterokoki, Escherichia coli itp.).

Drobnoustroje dostają się do niego drogą enterogenną (najczęstszą i najbardziej prawdopodobną), krwiopochodną i limfogenną.

Podczas badania dotykowego brzucha mięśnie przedniej ściany brzucha są napięte. Ból w miejscu lokalizacji wyrostka robaczkowego podczas badania palpacyjnego jest głównym, a czasem jedynym objawem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. W większym stopniu wyraża się w niszczących postaciach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, a zwłaszcza w perforacji wyrostka robaczkowego.

Wczesnym i nie mniej ważnym objawem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest miejscowe napięcie mięśni przedniej ściany brzucha, które częściej ogranicza się do prawej okolicy biodrowej, ale może również obejmować prawą połowę brzucha lub całą cała przednia ściana brzucha. Stopień napięcia mięśni przedniej ściany brzucha zależy od reaktywności organizmu na rozwój procesu zapalnego w wyrostku robaczkowym. Przy zmniejszonej reaktywności organizmu u pacjentów niedożywionych i osób starszych objaw ten może być nieobecny.

W przypadku podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego należy wykonać badania pochwy (u kobiet) i odbytnicy, w których można określić ból w otrzewnej miednicy.

Ważną wartością diagnostyczną w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego jest objaw Shchetkina-Blumberga. Aby to ustalić, prawa ręka delikatnie naciska na przednią ścianę brzucha i po kilku sekundach jest odrywana od ściany brzucha, podczas gdy pojawia się ostry ból lub zauważalny wzrost bólu w okolicy zapalne ognisko patologiczne w jamie brzusznej. W przypadku destrukcyjnego zapalenia wyrostka robaczkowego, a zwłaszcza perforacji wyrostka robaczkowego, objaw ten jest pozytywny po prawej stronie brzucha lub w całym brzuchu. Jednak objaw Shchetkina-Blumberga może być pozytywny nie tylko w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, ale także w innych ostrych chorobach narządów jamy brzusznej.

Pewne znaczenie w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego mają objawy Voskresensky'ego, Rovsinga, Sitkovsky'ego, Bartomiera-Mikhelsona, Obraztsova.

Z objawem Zmartwychwstanie ból pojawia się w prawym biodrowym obszarze, gdy dłoń jest szybko przytrzymywana przez obcisłą koszulę pacjenta wzdłuż przedniej ściany brzucha po prawej stronie krawędzi żebrowej w dół. Po lewej stronie ten objaw nie jest zdefiniowany.

Objaw Rovsing i jest spowodowane naciskiem lub pchnięciami dłonią lewego obszaru biodrowego. Jednocześnie pojawia się ból w prawej okolicy biodrowej, co wiąże się z nagłym przemieszczeniem się gazów z lewej połowy jelita grubego w prawo, w wyniku czego dochodzi do oscylacji ściany jelita i zapalenia wyrostka robaczkowego, które są przenoszone do zapalnie zmienionej otrzewnej ściennej.

Z objawem Sitkowskiego u pacjenta leżącego na lewym boku pojawia się ból w prawym biodrowym odcinku, spowodowany napięciem zapalnej otrzewnej w okolicy kątnicy i krezki wyrostka robaczkowego z powodu jego zaznaczenia.

Objaw Bartomier - Michelson- ból przy palpacji prawej okolicy biodrowej w pozycji pacjenta po lewej stronie.

Objaw Obrazcowa- ból przy palpacji prawej okolicy biodrowej w momencie podnoszenia wyprostowanej prawej nogi.

Krytyczna i obiektywna ocena tych objawów rozszerza możliwości ustalenia rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Jednak diagnoza tej choroby nie powinna opierać się na jednym z tych objawów, ale na kompleksowej analizie wszystkich lokalnych i ogólnych objawów tej ostrej choroby narządów jamy brzusznej.

W diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego duże znaczenie ma badanie krwi. Zmiany we krwi objawiają się wzrostem leukocytów. Nasilenie procesu zapalnego określa się za pomocą formuły leukocytów. Przesunięcie formuły leukocytów w lewo, tj. Wzrost liczby neutrofili kłutych lub pojawienie się innych postaci z normalnym lub niewielkim wzrostem liczby leukocytów, wskazuje na ciężkie zatrucie w destrukcyjnych postaciach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Istnieje kilka postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (według histologii):

1) katar;

2) ropowica;

3) zgorzelinowy;

4) zgorzelinowo-perforacyjny.

Państwowa Akademia Medyczna w Woroneżu

nazwany imieniem NN Burdenko

Klinika Chirurgii Wydziałowej

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

notatki z wykładów dla studentów

4 kursy Wydziału Lekarskiego i Wydziału Międzynarodowego

Edukacja medyczna

4k.Wykład3

Woroneż, 2001

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Nieswoiste zakaźne zapalenie wyrostka robaczkowego (processus vermicularis).

Dane anatomiczne i fizjologiczne.

Wyrostek robaczkowy odchodzi od tylnego-wewnętrznego odcinka kątnicy, gdzie wszystkie trzy jego taenia zbiegają się w odległości 0,5–5 cm od zbiegu jelita krętego, w okolicy kąta krętniczo-kątniczego.

Długość wyrostka wynosi od 1,2 cm do 50 cm, średnio 7-10 cm, średnica 4-5 mm, otwiera się do kątnicy o jeszcze węższym świetle. U dzieci lejkowaty, szeroki, u osób starszych ściany zanikowe, światło często zatarte.

Ściany procesu powtarzają wszystkie warstwy jelita, są bardzo bogate w elementy nerwowe - obszar krętniczo-kątniczy jest strefą refleksogenną.

Dopływ krwi do a.appendicularis (z colicadextra), ma główny rodzaj struktury; żyły wyrostka robaczkowego wpływają do żyły krezkowej górnej. Proces jest bogaty w tkankę limfatyczną - "migdałek jamy brzusznej", aparat limfatyczny jest szczególnie rozwinięty u dzieci. Odpływ limfy do węzłów chłonnych kąta krętniczo-kątniczego, następnie do korzenia krezki, zespolenie z przewodami limfatycznymi jelita cienkiego i grubego, wątroba, przestrzeń podprzeponowa, nerka prawa, miednica mała.

Stanowisko w oddziale: a) typowy - w prawym dole biodrowym;

b) miednica - aż do miednicy małej;

c) podwątrobowy - wysoki, pod wątrobą;

d) przyśrodkowe - w kierunku nasady krezki

jelito cienkie;

e) retrocecal - (dootrzewnowo, intrastenoch-

noe, zaotrzewnowa);

f) lewostronny - z situsvisceruminversus, podrotacja

jelito grube.

Funkcjonować - mało zbadane i nie do końca jasne. Większość teorii uznaje funkcje barierowe, ochronne (jako narząd limfatyczny0, wydzielnicze (produkuje amylazę), hormonalne (produkuje hormon perystaltyczny), immunologiczne.Według obserwacji Instytutu Proktologii osoby, które przeszły operację wyrostka robaczkowego są 8 razy bardziej narażone na mają raka okrężnicy.

Informacje ogólne . a) Najczęstsza choroba chirurgiczna, do 75% nagłych operacji chirurgicznych wykonuje się z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego;

b) Średnia wieku to 20-40 lat, występuje zarówno w wieku dziecięcym, jak i starszym, według kliniki pacjenci poniżej 40 roku życia stanowią 73,5%;

c) nieco częściej u kobiet, w 54,8% przypadków (wg materiałów kliniki).

Tło . Celsus, Galen, a nawet Pirogov opisali chorobę jako ropień biodrowy. Po raz pierwszy opinię, że przyczyną „ropnia biodrowego” jest wyrostek robaczkowy, wyraził Mellier w 1828 roku. Rosyjski chirurg Płatonow udowodnił rolę wyrostka robaczkowego w zachorowaniu w 1840 roku. Termin „zapalenie wyrostka robaczkowego” został po raz pierwszy oficjalnie uznany w 1890 roku przez Amerykańskie Stowarzyszenie Chirurgów. Pierwsze wycięcie wyrostka robaczkowego wykonał w 1884 r. Krenlein, aw Rosji w 1890 r. Trojanow.

Etiologia i patogeneza . Teorie: stagnacja, inwazja robaków, infekcja, obrzęk naczynioruchowy, immunologiczna, alergiczna itp.

Czynniki sprzyjające: nasilenie aparatu limfatycznego, głębokie umiejscowienie krypt błony śluzowej, bliskość zastawki Bauhina, obecność stagnacji i dysbakteriozy w jelicie grubym, nadmierne spożycie mięsa, uczulenie organizmu, spadek w ochronnych siłach o różnej genezie itp.

Klasyfikacja. (według Kolesova)

Prosty - katar. Ciężkie wstrzyknięcie naczyń, przekrwienie, obrzęk,

infiltracja leukocytów.

Destrukcyjny - ropowicy, m.in. ropniak procesowy,

Gangrenowaty,

Perforowany.

3) Skomplikowane - naciek wyrostka robaczkowego, rozległy lub całkowity

zapalenie otrzewnej, ropnie brzucha, odmiedniczkowe zapalenie, ropnie