Polimenorrhea Kod ICD 10. Krwotok miesiączkowy

Szereg chorób polegających na odchyleniu częstotliwości, czasu trwania cyklu miesiączkowego i (lub) zmniejszeniu (oligomenorrhea) lub zwiększeniu (polimenorrhea, dysfunkcyjne krwawienie z macicy) ilości wydzieliny podczas menstruacji. Przyczynami tych chorób są dwie grupy czynników: pozagenitalne, w tym różne zaburzenia centralnej regulacji hormonalnej, oraz czynniki narządów płciowych, w tym zaburzenia narządów płciowych: główne z tych przyczyn obejmują naruszenie czynności hormonalnej jajników i hormonów poiesis. Zadaniem laseroterapii jest optymalizacja homeostazy endokrynnej oraz przywrócenie metabolizmu i hemodynamiki mikrokrążenia narządów miednicy mniejszej. Podczas wykonywania laseroterapii należy skupić się na okresowości cyklu hormonalnego: najkorzystniejszy okres na leczenie to od 4-5 do 15-17 dni cyklu miesiączkowego. Plan działania obejmuje wewnątrzpochwowe napromienianie macicy, jajników (przez boczny sklepienie pochwy), przezskórną ekspozycję na macicę i jajniki, wpływ na odcinkowe unerwienie narządów płciowych w projekcji Th10-L2, modulację czynności miednicy splot nerwowy poprzez naświetlanie go przez otwory krzyżowe, ogólny efekt energetyzujący poprzez naświetlanie aorty brzusznej i tętnicy łokciowej, ekspozycję na okolicę podpotyliczną. Dodatkowo uderza się w strefę receptorową narządów miednicy w projekcji wewnętrznej powierzchni uda i podudzia. Powyższe działania nie tylko pozytywnie wpływają na strefę bezpośredniego naświetlania laserem, ale również pośrednio wpływają na aktywność układu podwzgórzowo-przysadkowego poprzez uruchomienie mechanizmów regulacji homeostazy wdrożonych przez organizm pod wpływem czynników LILI. Niezwykle ważną rolę odgrywa odruch szyjno-podwzgórzowo-przysadkowy, indukowany bezpośrednim napromienianiem szyjki macicy LILI. Na tej podstawie nie należy wykluczać z planu działań taktycznych dla tej grupy chorób napromieniania wewnątrzpochwowego przy użyciu specjalistycznych dysz lub naświetlania rozogniskowanego szyjki macicy przy zastosowaniu lusterek dopochwowych, zwykle wykonywanego ciągłymi czerwonymi laserami. Zastosowanie najnowszej techniki naświetlania wymaga zaangażowania w zabieg specjalnych bezodblaskowych instrumentów ginekologicznych. W przypadku współistniejących chorób zapalnych narządów miednicy ich obowiązkową terapię przeprowadza się zgodnie z odpowiednimi kryteriami wyboru schematów terapeutycznych ekspozycji na laser. Należy zauważyć, że w celu zapobieżenia supresji czynnościowej czynności jajników należy unikać jednoczesnego ich napromieniania w jednym zabiegu technikami dopochwowymi i skórnymi. Sposób naświetlania stref projekcyjnych w leczeniu zaburzeń miesiączkowania

Strefa napromieniowania	Emiter	Moc	częstotliwość Hz	Ekspozycja, min	Dysza
VLOK, rys. 130, poz. "jeden"	BIK-VLOK	4 mW	-	12-15	KIVL
NLBI naczynia łokciowego, ryc. 130, poz. "jeden"	BIC	15-20mW	-	8-10	KNS-Up, №4
Jajniki dopochwowo	B2	14 W	1500	2-4	LONO, R1
Projekcja jajników, skóry, ryc. 130, poz. „2”	B2	14 W	150-600	4-8	МН30
Projekcja macicy, skóry, ryc. 130, poz. „3”	B2	14 W	600-1500	2-4	МН30
Rzut sacrum, ryc. 130, poz. „5”	BIM	35 W	150-300	4	-
Kręgosłup Th10-L2, ryc. 130, poz. „cztery”	BIM	25 W	150-300	4	-
Strefa receptora	BIM	20 W	150	4	-

Ryż. 130. Strefy kontaktowe w leczeniu zaburzeń miesiączkowania. Symbole: poz. „1” - naczynia łokciowe, poz. „2” - projekcja jajników, poz. „3” - projekcja macicy, poz. „4” - kręgosłup, poziom Th10-L2, poz. „5” - strefa projekcyjna sacrum. Czas trwania terapii wynosi 12-14 dni, przebieg leczenia odbywa się w drugiej fazie cyklu miesiączkowego; wraz z nadejściem krwawienia miesiączkowego efekt kursu ustaje. Aby osiągnąć pełny efekt, zabieg wykonuje się przez 2-3 kolejne miesiące zgodnie z cyklem miesięcznym według określonej zasady.

Za normalne uważa się krwawienie z dróg rodnych, które pojawia się w odstępach 21-35 dni i trwa od trzech do sześciu dni. Jeśli zmienia się regularność lub objętość, musi istnieć patologiczny powód niepowodzenia cyklu. Krwotok maciczny to wystąpienie krwawienia z dróg rodnych poza okresem normalnej miesiączki. Ten objaw może pojawić się w każdym wieku - u nastolatków, kobiet w wieku rozrodczym, w okresie menopauzy.

Kod ICD-10 dotyczący krwotoku macicznego odpowiada kilku nagłówkom. N92 obejmuje obfite, nieregularne i częste miesiączki oraz N93 inne nieprawidłowe krwawienia z macicy, które mogą wystąpić po stosunku (N93.0) lub nieokreślone (N93.8-9).

Co to jest krwotok maciczny, przyczyny patologii

Najczęstszymi przyczynami krwotoku macicznego są zaburzenia hormonalne, choroby zapalne oraz problemy z układem krzepnięcia krwi. Ale każdy wiek ma swoje własne cechy.

Nastolatki

Pojawienie się krwawienia, które nie jest związane z miesiączką u nastolatków, nazywa się młodzieńczym krwawieniem z macicy. Często tłumaczy się to niedojrzałością struktur hormonalnych, ale zidentyfikowano grupy czynników, które mogą przyczynić się do pojawienia się nieprzyjemnego objawu.

• Okres przedporodowy. Podczas rozwoju płodowego składane są narządy płciowe dziewczynki i kilka milionów jaj. Niektóre z nich zostaną w przyszłości zaatakowane, a pozostałe stworzą rezerwę jajnikową na całe życie. W przeciwieństwie do mężczyzn, którzy stale produkują plemniki, kobiety nie produkują nowych komórek jajowych. Dlatego wszelkie negatywne wpływy podczas rozwoju płodu mogą prowadzić do patologii układu rozrodczego w przyszłości.
• uraz psychiczny. Stres i duża aktywność fizyczna wpływają na produkcję hormonów wzdłuż łańcucha podwzgórze-przysadka-nadnercza. Prowadzi to do naruszenia wydzielania hormonów gonadotropowych, utrzymywania się pęcherzyka i zmiany syntezy hormonów płciowych.
• Hipowitaminoza. Wpływa na brak witamin C, E, K, co prowadzi do kruchości naczyń krwionośnych, upośledzenia hemostazy i wydzielania prostaglandyn, a także zmniejszenia procesu sklejania płytek krwi podczas powstawania skrzepów krwi.
• Infekcje. U dziewcząt z NMC typu krwotok maciczny często obserwuje się przewlekłe zapalenie migdałków, grypę, ostre infekcje dróg oddechowych i inne infekcje. Tonsillogenne procesy zakaźne mają szczególny wpływ na region podwzgórza.
• Zwiększona funkcja przysadki mózgowej. Wydzielanie FSH i LH u dziewczynek z krwawieniem jest nieregularne. Maksymalne uwalnianie może nastąpić w odstępach od jednego do ośmiu dni, a stężenie jest wielokrotnie większe niż u zdrowych ludzi. Krwawienie w tym wieku jest częściej bezowulacyjne.
• Zaburzenia krzepnięcia krwi. Często są to dziedziczne patologie układu hemostazy. Wraz z nimi krwawienie młodzieńcze obserwuje się w 65% przypadków. Często są to trombocytopatia, zespół von Willebranda, idiopatyczna plamica małopłytkowa.

Krwawienie u nastolatków może mieć trzy rodzaje:

• hipoestrogenny;
• normoestrogenny;
• hiperestrogenny.

W tym przypadku na USG występują charakterystyczne zmiany w jajnikach i endometrium. W przypadku hipoestrogenizmu zmniejsza się grubość endometrium i niewielkie zmiany torbielowate w jajnikach. W przypadku typu hiperestrogennego endometrium może wzrosnąć do 2,5 cm, czyli znacznie powyżej normy. W tym czasie w jajnikach wizualizowane są torbielowate formacje od 1 do 3,5 cm.

Dla potencjalnych matek

Krwotok maciczny w okresie rozrodczym może być związany z następującymi stanami:

• patologie hormonalne;
• nowotwory;
• stany patologiczne szyjki macicy;
• z powikłaniami ciąży.

Patologie hormonalne obejmują niezapalne choroby narządów rozrodczych:

• przerost endometrium;
• mięśniak;
• endometrioza.

Jednocześnie odnotowuje się stan względnego hiperestrogenizmu. Grubość endometrium znacznie się zwiększa, aw przypadku niedożywienia krwawienie może rozpocząć się w połowie cyklu. W przypadku endometriozy przyczyną krwawienia może być opróżnianie ognisk endometrioidalnych, które tworzą ubytki w ciele macicy.

Krwawienie dysfunkcyjne często występuje w okresie rozrodczym. Występują, gdy zaburzone są funkcje hormonalne jajników. Czynnikami wyzwalającymi mogą być:

• infekcja;
• stres;
• uraz;
• niekorzystne środowisko;
• syndrom metabliczny.

Krwotok maciczny pojawia się zwykle po długim opóźnieniu miesiączki, czasem nawet do trzech miesięcy. Samo krwawienie może trwać do siedmiu dni, duża ilość krwi jest uwalniana ze skrzepami, co prowadzi do anemii.

Uwolnienie krwi podczas owulacji może mieć charakter fizjologiczny. Nazywa się to również „przełomem” i tłumaczy się gwałtownym skokiem hormonów płciowych. Również u kobiet, które zaczęły stosować złożone doustne środki antykoncepcyjne, czasami pojawia się plamienie krwawienia. Jest to jednak uważane za normę tylko w okresie adaptacji do leku w ciągu pierwszych trzech miesięcy.

Erozji szyjki macicy może towarzyszyć krwawienie po stosunku. Może również pojawić się krwawienie z zapaleniem błony śluzowej macicy.

Kobieta może nie być świadoma swojej ciąży na początkowym etapie. Zwłaszcza jeśli ma nieregularny cykl menstruacyjny, często występują opóźnienia. Dlatego krwotok maciczny może być związany z wczesnym poronieniem. Ale nawet przy zdiagnozowanej ciąży krwawienie z dróg rodnych przemawia na korzyść rozpoczętej aborcji.

W późnym okresie krwotok maciczny jest oznaką krwawienia z łożyska przedniego lub oderwania normalnie zlokalizowanego łożyska. Może to powodować ból w dolnej części pleców, podbrzuszu. W każdym z tych przypadków wymagana jest pomoc medyczna w nagłych wypadkach. Konsekwencją opóźnienia w takiej sytuacji jest wewnątrzmaciczna śmierć płodu.

Ponad 45 lat

Krwotok klimakteryczny może być cykliczny i acykliczny. Jego pochodzenie może być inne:

• organiczne - związane z patologią szyjki macicy, endometrium, myometrium, jajników lub pochwy;
• nieorganiczny - w związku z procesami zanikowymi w endometrium i brakiem jajeczkowania;
• jatrogenny - ze względu na przyjmowanie leków do terapii zastępczej;
• pozagenitalny- związane z patologią innych narządów.

Krwotok maciczny w okresie przedmenopauzalnym jest częściej związany z polipami endometrium. W przypadku kobiet w wieku 45-55 lat główną przyczyną jest przerost endometrium. Zgodnie ze zmianami strukturalnymi może być bez atypii komórkowej i nietypowy, co może przekształcić się w onkologię.

Największą zachorowalność na raka endometrium stanowią kobiety w wieku 55-65 lat. Dlatego krwotok maciczny po menopauzie zawsze skłania do myślenia o guzie.

Przed i po menopauzie charakteryzują się krwawieniem na tle mięśniaków zlokalizowanych podśluzówkowo (w warstwie mięśniowej macicy), mięśniakomięsaków. Przed menopauzą przyczyną może być adenomioza. Patologia jajników, szyjki macicy, procesy zanikowe w pochwie rzadziej prowadzą do krwotoku macicznego.

U kobiet po menopauzie krwotok maciczny często występuje przy całkowitym braku miesiączki oraz u kobiet niestosujących hormonalnej terapii zastępczej.

Metody diagnostyczne

Podczas badania nastolatki rozmowa prowadzona jest z matką. Lekarz zwraca uwagę na przebieg ciąży i porodu, obecność cukrzycy u matki, patologie endokrynologiczne, które mogą wpływać na zdrowie dziewczynki. Badanie zewnętrzne ujawnia następujące objawy związane z dysfunkcją podwzgórza:

• lekkie rozstępy na skórze;
• nadmierny wzrost włosów;
• przebarwienia pod pachami, na szyi i łokciach.

Dziewczynki często są otyłe lub mają nadwagę.

Badania laboratoryjne obejmują:

• chemia krwi- odzwierciedla stan metabolizmu białek, tłuszczów i węglowodanów;
• poziom glukozy we krwi na czczo- podatność na cukrzycę;
• sterydy płciowe w moczu- analiza metabolizmu hormonów;
• hormony krwi - LH, FSH, estriol, progesteron, testosteron, EDGEA, kortyzol.

Dodatkowo badane są TSH, T3 i T4. Oznaczane są również przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej. W niektórych przypadkach stosuje się rejestrację rytmów dobowych LH, prolaktyny, kortyzolu.

Metody diagnostyki instrumentalnej dla nastolatka są następujące:

• USG przez pochwę;
• MRI miednicy;
• zdjęcie rentgenowskie mózgu;
• osteometria rąk;

Wybierając metodę diagnostyczną u kobiet w wieku rozrodczym, lekarz zaczyna od istniejącego obrazu klinicznego. W przypadku krwotoku macicznego spowodowanego przerwaną ciążą oznaczanie poziomu hormonów płciowych lub przysadki nie jest konieczne. W takiej sytuacji wystarczą ogólne kliniczne badania krwi, USG miednicy małej.

U starszych kobiet krwawienie może być objawem wielu chorób ginekologicznych. Diagnoza ma na celu ustalenie nie tylko przyczyny, ale także miejsca krwawienia: z macicy, pochwy, jajników, szyjki macicy. Stosowane są następujące metody badania:

• zebranie wywiadu;
• ocena utraty krwi ze słów;
• w okresie przedmenopauzalnym oznaczanie beta-hCG;
• chemia krwi;
• ogólna analiza krwi;
• koagulogram;
• hormony: LH, FSH, estriol, progesteron;
• hormony tarczycy;
• markery CA-125, CA-199;
• USG miednicy małej przezpochwowo;
• mapowanie dopplerowskie;
• MRI miednicy;
• rozmaz do onkocytologii;
• biopsja endometrium;
• histeroskopia;
• oddzielne łyżeczkowanie diagnostyczne.

Nie każda kobieta musi korzystać z całej listy technik diagnostycznych. Niektóre z nich są wykonywane, gdy jest to wskazane.

Taktyka wyboru terapii

Leczenie krwotoku macicznego zależy od wieku pacjentki, jej stanu ogólnego i przyczyny krwawienia. Środki terapeutyczne mogą być zachowawcze i chirurgiczne.

Dla młodych dziewczyn

W okresie dojrzewania częściej uciekają się do zachowawczej terapii hemostatycznej podczas krwawienia występującego w czasie leczenia. W tym celu stosuje się złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, ale nie przyjmuje się ich jednej tabletki dziennie, ale zgodnie z pewnym schematem, który może obejmować od czterech tabletek dziennie. Aby uniknąć nawrotu krwawienia, COCs nadal stosuje się nawet po jego zatrzymaniu, ale już w zwykłym trybie.

Łyżeczkowanie jamy macicy u dziewcząt nie jest stosowane. Manipulacja jest dozwolona tylko w przypadku ciężkiego przerostu endometrium lub polipa. W tym przypadku błonę dziewiczą odcina się lidazą, a wszystkie manipulacje wykonuje się za pomocą specjalnych dziecięcych lusterek.

U dojrzałych kobiet

Aby właściwie zatrzymać krwawienie, najważniejsze jest zidentyfikowanie przyczyny. Jeśli jest to aborcja lub dysfunkcyjne krwawienie z macicy, przerost endometrium, głównym leczeniem jest łyżeczkowanie.

Można również stosować leki zatrzymujące krwawienie:

• „Dycynon”;
• kwas aminokapronowy;
• glukonian wapnia.

Rzadko stosuje się hemostazę hormonalną, jedynie u kobiet poniżej 30 roku życia z niewielkim krwawieniem z powodu dysfunkcji jajników. Następnie zaleca się przyjmowanie jednofazowych hormonalnych środków antykoncepcyjnych „Yarina”, „Zhanin”, „Marvelon”.

Na tle istniejącej endometriozy i mięśniaków, a także przerostu endometrium, kobietom, które nie planują dzieci w najbliższych latach, zaleca się zainstalowanie systemu hormonalnego Mirena.

Usunięcie macicy jako metody tamowania krwawienia w wieku rozrodczym jest stosowane niezwykle rzadko. Zwykle tylko w połączeniu z mięśniakami, ciężką endometriozą, z wyraźnymi przeciwwskazaniami do terapii hormonalnej.

W okresie menopauzy

Pierwszym krokiem w leczeniu jest zatrzymanie krwawienia. W tym celu stosuje się łyżeczkowanie, histeroskopię, resektoskopię. W ciężkich przypadkach, zwłaszcza w przypadku onkologii, wykonuje się histerektomię.

Pod względem technicznym kobieta jest dość złożonym mechanizmem. Jeśli jest problem z jakimkolwiek organem, pociągnie on wiele innych.

Żeńskie narządy płciowe to bardzo złożony układ, dlatego trzeba zwracać uwagę nawet na drobiazgi, ponieważ czasami odgrywają one kluczową rolę. Ignorowanie chorób ginekologicznych może prowadzić do bezpłodności.

Bardzo często podczas menstruacji kobieta odczuwa dyskomfort. Oczywiście nie ma nic przyjemnego w menstruacji, ale niektóre kobiety odczuwają silny ból. Ta choroba nazywa się algodismenorrhea.

Przyczyną bólu jest najczęściej nieprawidłowa pozycja macicy lub jej bardzo mały rozmiar, endometrioza, a stany zapalne narządów rodnych również mogą wpływać na ból.

Z reguły choroba ma kilka objawów - ból brzucha, głowy, nudności, zawroty głowy. Wszystkie objawy ustępują, gdy tylko zaczyna się miesiączka.

Algodysmenorrhea ma dwa typy - pierwotny i wtórny. Zwykle pierwotny nie jest związany z anatomią, objawia się u dziewcząt z pierwszą miesiączką. Chociaż są chwile, kiedy pojawia się u kobiet. Ból jest bardzo silny, więc nie można obejść się bez środków przeciwbólowych lub uspokajających. Z natury przypomina skurcze, kto urodził, zrozumie, jak bardzo boli!

Niestety wtórny algomenorrhea jest zwykle przejawem innej choroby. Z reguły jest to objaw mięśniaków macicy lub antefleksji macicy, procesów zapalnych. Czasami ta choroba pojawia się po trudnym porodzie lub aborcji.

Kody ICD-10

N94.0 Ból w środku cyklu miesiączkowego;
N94.1 Dyspareunia;
N94.2 Pochwica;
N94.3 Zespół napięcia przedmiesiączkowego;
N94.4 Pierwotne bolesne miesiączkowanie;
N94.5 Wtórne bolesne miesiączkowanie;
N94.6 Bolesne miesiączkowanie, nieokreślone;
N94.8 Inne określone stany związane z żeńskimi narządami płciowymi i menstruacją;
N94.9 Stany związane z żeńskimi narządami płciowymi i cyklem miesiączkowym, nieokreślone

Leczenie

Ogólnie przyjmuje się, że wtórne algomenorrhea minie, jeśli choroba podstawowa zostanie wyleczona, ponieważ jest to objaw. Jednak strasznego bólu nie należy znosić. Konieczne jest stosowanie leków przeciwzapalnych na kilka dni przed miesiączką. Możesz także spróbować opłat leczniczych, fizjoterapii sprzętowej. Pierwotny algomenorrhea najczęściej ustępuje po pierwszym porodzie, do tego momentu kobieta przyjmuje leki przeciwbólowe i przeciwzapalne.

W każdym razie pomoc doświadczonego ginekologa jest po prostu konieczna! Jeśli chodzi o problemy ginekologiczne, samoleczenie może prowadzić do niepłodności, co jest straszną diagnozą dla każdej kobiety. Dlatego lepiej nie ryzykować bez powodu!

Krwawienie z macicy w okresie dojrzewania (IPB) - zaburzenia czynnościowe, które występują w ciągu pierwszych trzech lat po pierwszej miesiączce, z powodu odchyleń w skoordynowanej aktywności układów funkcjonalnych utrzymujących homeostazę, objawiające się naruszeniem korelacji między nimi pod wpływem kompleksu czynników.

SYNONIMY

Krwawienie z macicy w okresie dojrzewania, dysfunkcyjne krwawienie z macicy, młodzieńcze krwawienie z macicy.

KOD ICD-10
N92.2 Obfite miesiączki w okresie dojrzewania (obfite krwawienie z początkiem miesiączki, cykliczne krwawienie w okresie dojrzewania - krwotok miesiączkowy, acykliczne krwawienie w okresie dojrzewania - krwotok maciczny).

EPIDEMIOLOGIA

Częstość występowania UIP w strukturze chorób ginekologicznych wieku dziecięcego i młodzieńczego waha się od 10 do 37,3%.
Przenoszenie ręczne jest częstym powodem, dla którego dorastające dziewczęta odwiedzają ginekologa. Stanowią one również 95% wszystkich krwawień z macicy w okresie dojrzewania. Najczęściej krwawienie z macicy występuje u dorastających dziewcząt w ciągu pierwszych trzech lat po pierwszej miesiączce.

EKRANIZACJA

Wskazane jest badanie przesiewowe choroby za pomocą testów psychologicznych wśród zdrowych pacjentów, zwłaszcza doskonałych studentów i studentów placówek o wysokim poziomie wykształcenia (gimnazja, licea, zajęcia zawodowe, instytuty, uczelnie). Grupa ryzyka rozwoju UIP powinna obejmować dorastające dziewczęta z odchyleniami w rozwoju fizycznym i seksualnym, wczesną miesiączką, obfitą miesiączką z pierwszą miesiączką.

KLASYFIKACJA

Nie ma oficjalnie akceptowanej międzynarodowej klasyfikacji ICIE.

W zależności od zmian czynnościowych i morfologicznych w jajnikach wyróżnia się:

• owulacyjne krwawienie z macicy;
• bezowulacyjne krwawienie z macicy.

W okresie dojrzewania acykliczne krwawienie bezowulacyjne jest najczęściej spowodowane atrezją lub, rzadziej, przetrwaniem pęcherzyków.

W zależności od klinicznych cech krwawienia z macicy rozróżnia się następujące typy.

• Krwotok miesiączkowy (hipermenorrhea) - krwawienie z macicy u pacjentek z zachowanym rytmem menstruacyjnym, z czasem trwania wydzieliny krwi przez ponad 7 dni i utratą krwi powyżej 80 ml. U takich pacjentów zwykle obserwuje się niewielką liczbę zakrzepów krwi w obfitym wypływie krwi, pojawienie się zaburzeń hipowolemicznych w dni menstruacyjne oraz objawy umiarkowanej do ciężkiej niedokrwistości z niedoboru żelaza.
• Polymenorrhea - krwawienie z macicy, które występuje na tle regularnego skróconego cyklu miesiączkowego (mniej niż 21 dni).
• Krwotok maciczny i krwotok miesiączkowy to krwawienie z macicy, które nie ma rytmu, często występujące po okresach oligomenorrhea i charakteryzujące się okresowym wzrostem krwawienia na tle skąpego lub umiarkowanego wypływu krwi.

W zależności od poziomu stężenia estradiolu w osoczu krwi przekładnia ręczna dzieli się na następujące typy:

• hipoestrogenny;
• normoestrogenny.

W zależności od klinicznych i laboratoryjnych cech ICIE rozróżnia się formy typowe i nietypowe.

ETIOLOGIA

MKPP jest chorobą wieloczynnikową; jego rozwój zależy od interakcji kompleksu czynników losowych i indywidualnej reaktywności organizmu. O tym ostatnim decyduje zarówno genotyp, jak i fenotyp, który powstaje w procesie ontogenezy każdej osoby. Jako czynniki ryzyka wystąpienia ZUM najczęściej wymieniane są stany takie jak ostra psychogenia lub przedłużający się stres psychiczny, niekorzystne warunki środowiskowe w miejscu zamieszkania, hipowitaminoza. Czynnikami wyzwalającymi ICIE mogą być również niedożywienie, otyłość i niedowaga. Te niekorzystne czynniki są bardziej poprawnie postrzegane nie jako przyczynowe, ale jako zjawiska prowokacyjne. Wiodącą i najbardziej prawdopodobną rolę w występowaniu krwawienia odgrywają różnego rodzaju przeciążenia psychiczne i ostry uraz psychiczny (do 70%).

PATOGENEZA

Brak równowagi homeostazy u młodzieży wiąże się z rozwojem niespecyficznych reakcji na skutki stresu, tj. pewne okoliczności (infekcja, czynniki fizyczne lub chemiczne, problemy socjopsychologiczne), prowadzące do napięcia zasobów adaptacyjnych organizmu. Jako mechanizm realizacji ogólnego zespołu adaptacyjnego aktywowana jest główna oś regulacji hormonalnej - "podwzgórze-przysadka-nadnercza". Normalna adaptacyjna reakcja na zmianę zewnętrznego lub wewnętrznego środowiska organizmu charakteryzuje się zrównoważonym wieloparametrycznym oddziaływaniem elementów regulacyjnych (centralnych i obwodowych) i efektorowych układów funkcjonalnych. Hormonalne interakcje poszczególnych systemów zapewniają korelacje między nimi. Pod wpływem kompleksu czynników, w ich natężeniu lub czasie trwania przekraczającym zwykłe warunki adaptacji, powiązania te mogą zostać zerwane. W wyniku takiego procesu każdy z systemów zapewniających homeostazę zaczyna w pewnym stopniu działać w izolacji, a napływające aferentne informacje o ich aktywności ulegają zniekształceniu. To z kolei prowadzi do przerwania połączeń kontrolnych i pogorszenia efektorowych mechanizmów samoregulacji. I wreszcie, długotrwale niska jakość mechanizmów samoregulacji systemu, z jakiegokolwiek powodu najbardziej wrażliwego, prowadzi do jego zmian morfologicznych i funkcjonalnych.

Mechanizm dysfunkcji jajników polega na niedostatecznej stymulacji przysadki przez GnRH i może być bezpośrednio związany zarówno ze spadkiem stężenia LH i FSH we krwi, jak i utrzymującym się wzrostem poziomu LH lub chaotyczną zmianą wydzielania gonadotropin .

OBRAZ KLINICZNY

Obraz kliniczny MPP jest bardzo niejednorodny. Manifestacje zależą od poziomu, na którym (centralne lub peryferyjne) wystąpiły naruszenia samoregulacji.
Jeśli nie można określić rodzaju MKPP (hipo, normo lub hiperestrogenny) lub nie ma korelacji między danymi klinicznymi a laboratoryjnymi, możemy mówić o obecności postaci nietypowej.

Przy typowym przebiegu MKPP obraz kliniczny zależy od poziomu hormonów we krwi.

• Typ hiperestrogenny: na zewnątrz tacy pacjenci wyglądają na rozwiniętych fizycznie, ale psychologicznie mogą wykryć niedojrzałość osądów i działań. Cechą charakterystyczną typowej postaci jest znaczny wzrost wielkości macicy i stężenia LH w osoczu krwi w stosunku do normy wiekowej, a także asymetryczny wzrost jajników. Największe prawdopodobieństwo rozwoju hiperestrogenowego typu MKPP na początku (11-12 lat) i pod koniec (17-18 lat) dojrzewania. Nietypowe formy mogą występować do 17 lat.
• Typ normoestrogenny wiąże się z harmonijnym rozwojem cech zewnętrznych według antropometrii i stopniem rozwoju drugorzędowych cech płciowych. Wielkość macicy jest mniejsza niż norma wiekowa, dlatego częściej przy takich parametrach pacjenci są kierowani do typu hipoestrogennego. Najczęściej ten typ UIP rozwija się u pacjentów w wieku od 13 do 16 lat.
• Typ hipoestrogenny występuje częściej u dorastających dziewcząt niż u innych. Zazwyczaj tacy pacjenci mają delikatną sylwetkę ze znacznym opóźnieniem w stosunku do normy wiekowej pod względem stopnia rozwoju drugorzędowych cech płciowych, ale raczej wysokim poziomem rozwoju umysłowego. Macica ma znacznie mniejszą objętość od normy wiekowej we wszystkich grupach wiekowych, endometrium jest cienkie, jajniki są symetryczne i nieznacznie przekraczają normalne wartości objętości.

Poziom kortyzolu w osoczu krwi znacznie przekracza wartości standardowe. W przypadku typu hipoestrogennego ręczna transmisja prawie zawsze przebiega w typowej formie.

DIAGNOSTYKA

Kryteria diagnozy MPP:

• czas trwania krwawej wydzieliny z pochwy wynosi mniej niż 2 lub więcej niż 7 dni na tle skrócenia (mniej niż 21-24 dni) lub wydłużenia (ponad 35 dni) cyklu miesiączkowego;
• utrata krwi większa niż 80 ml lub subiektywnie wyraźniejsza w porównaniu z normalną miesiączką;
• obecność krwawienia międzymiesiączkowego lub po stosunku;
• brak strukturalnej patologii endometrium;
• potwierdzenie nieowulacyjnego cyklu miesiączkowego w momencie wystąpienia krwawienia z macicy (poziom progesteronu we krwi żylnej w 21.–25. dniu cyklu miesiączkowego poniżej 9,5 nmol/l, jednofazowa temperatura podstawowa, brak pęcherzyka przedowulacyjnego wg. do echografii).

Podczas rozmowy z bliskimi (najlepiej z matką) konieczne jest poznanie szczegółów historii rodzinnej pacjenta.
Oceniają cechy funkcji rozrodczych matki, przebieg ciąży i porodu, przebieg okresu noworodkowego, rozwój psychoruchowy i tempo wzrostu, poznają warunki życia, nawyki żywieniowe, przebyte choroby i operacje, odnotowują dane dotyczące stanu fizycznego i stres psychologiczny, stres emocjonalny.

BADANIE LEKARSKIE

Konieczne jest przeprowadzenie badania ogólnego, zmierzenie wzrostu i masy ciała, określenie rozkładu tłuszczu podskórnego, odnotowanie objawów dziedzicznych zespołów. Określa się zgodność indywidualnego rozwoju pacjenta z normami wieku, w tym rozwój płciowy wg Tannera (z uwzględnieniem rozwoju gruczołów sutkowych i owłosienia).
U większości pacjentów z ICPP można zaobserwować wyraźny wzrost (przyspieszenie) wzrostu i masy ciała, ale zgodnie z indeksem masy ciała (kg/m2) obserwuje się względną niedowagę (z wyjątkiem pacjentów w wieku 11-18 lat). .

Nadmierne przyspieszenie tempa dojrzewania biologicznego na początku dojrzewania zostaje zastąpione spowolnieniem rozwoju w starszych grupach wiekowych.

Podczas badania można wykryć objawy ostrej lub przewlekłej anemii (bladość skóry i widoczne błony śluzowe).

Hirsutyzm, mlekotok, powiększenie tarczycy to oznaki patologii endokrynologicznej. Obecność istotnych odchyleń w funkcjonowaniu układu hormonalnego, a także w stanie immunologicznym pacjentów z ZUM może wskazywać na ogólne zaburzenie homeostazy.

Ważne jest, aby przeanalizować kalendarz menstruacyjny (menocyklogram) dziewczynki. Zgodnie z jego danymi można ocenić powstawanie funkcji menstruacyjnej, charakter cyklu miesiączkowego przed pierwszym krwawieniem, intensywność i czas trwania krwawienia.

Debiut choroby z pierwszą miesiączką obserwuje się częściej w młodszej grupie wiekowej (do 10 lat), u dziewcząt w wieku 11-12 lat po pierwszej miesiączce przed krwawieniem częściej obserwuje się nieregularne miesiączki, a u dziewcząt powyżej 13 lat, regularne cykle menstruacyjne. Wczesna miesiączka zwiększa prawdopodobieństwo ZUM.

Bardzo charakterystyczny jest rozwój obrazu klinicznego MKPP z atrezją i przetrwaniem pęcherzyków. Przy utrzymywaniu się pęcherzyków, przypominających menstruację lub obfitszych niż miesiączka, krwawienie następuje po opóźnieniu następnej miesiączki o 1-3 tygodnie, natomiast przy atrezji pęcherzyków opóźnienie wynosi od 2 do 6 miesięcy i objawia się skąpym i przedłużone krwawienie. Jednocześnie różne choroby ginekologiczne mogą mieć identyczne schematy krwawień i ten sam rodzaj nieregularności miesiączkowania. Wykrycie krwawej wydzieliny z dróg rodnych na krótko przed miesiączką i bezpośrednio po niej może być objawem endometriozy, polipa endometrium, przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy, GPE.

Konieczne jest wyjaśnienie stanu psychicznego pacjenta za pomocą testów psychologicznych i konsultacji z psychoterapeutą. Udowodniono, że objawy zaburzeń depresyjnych i dysfunkcji społecznej odgrywają ważną rolę w obrazie klinicznym typowych postaci ICIE. Obecność związku między stresem a metabolizmem hormonalnym u pacjentów sugeruje możliwość prymatu zaburzeń neuropsychiatrycznych.

Ważnych informacji dostarcza również badanie ginekologiczne. Podczas badania zewnętrznych narządów płciowych, linii wzrostu włosów łonowych, kształtu i wielkości łechtaczki, dużych i małych warg sromowych, zewnętrznego ujścia cewki moczowej, cech błony dziewiczej, koloru błon śluzowych przedsionka pochwy ocenia się charakter wydzieliny z dróg rodnych.

Waginoskopia pozwala ocenić stan błony śluzowej pochwy, wysycenie estrogenem i wykluczyć obecność ciała obcego w pochwie, brodawek narządów płciowych, liszaj płaski, nowotwory pochwy i szyjki macicy.

Objawy hiperestrogenizmu: wyraźne fałdowanie błony śluzowej pochwy, soczysta błona dziewicza, cylindryczna szyjka macicy, dodatni objaw „źrenicy”, obfite smugi śluzu w wydzielinie krwi.

Objawy hipoestrogenemii: błona śluzowa pochwy jest jasnoróżowa, fałdowanie łagodne, błona dziewicza cienka, szyjka macicy ma kształt podstożkowy lub stożkowy, wydzielina krwi bez śluzu.

BADANIA LABORATORYJNE

Pacjenci z podejrzeniem MPP przeprowadzają następujące badania.

• Ogólne badanie krwi z oznaczeniem poziomu hemoglobiny, liczby płytek krwi, retikulocytów. Hemostazogram (APTT, wskaźnik protrombiny, aktywowany czas rekalcyfikacji) i ocena czasu krwawienia pozwolą wykluczyć poważną patologię układu krzepnięcia krwi.
• Oznaczanie βhCG w surowicy dziewcząt aktywnych seksualnie.
• Mikroskopia rozmazowa (barwienie Grama), badanie bakteriologiczne i diagnostyka PCR chlamydii, rzeżączki, mykoplazmozy, ureaplazmozy w zeskrobaniu ścian pochwy.
• Biochemiczne badanie krwi (oznaczenie glukozy, białka, bilirubiny, cholesterolu, kreatyniny, mocznika, żelaza w surowicy, transferyny, wapnia, potasu, magnezu) aktywności fosfatazy alkalicznej, AST, ALT.
• Test tolerancji węglowodanów dla zespołu policystycznych jajników i nadwagi (wskaźnik masy ciała 25 lub wyższy).
• Oznaczanie poziomu hormonów tarczycy (TSH, wolna T4, przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej) w celu wyjaśnienia funkcji tarczycy; estradiol, testosteron, DHEAS, LH, FSH, insulina, Speptyd w celu wykluczenia PCOS; 17-OP, testosteron, DHEAS, rytm dobowy kortyzolu, aby wykluczyć CAH; prolaktyna (co najmniej 3 razy), aby wykluczyć hiperprolaktynemię; progesteron w surowicy w 21. dniu cyklu (przy 28-dniowym cyklu miesiączkowym) lub 25. dniu (przy 32-dniowym cyklu miesiączkowym) w celu potwierdzenia braku jajeczkowania krwawienia z macicy.

W pierwszym stadium choroby, we wczesnym okresie dojrzewania, aktywacja układu podwzgórzowo-przysadkowego prowadzi do okresowego uwalniania LH (w pierwszej kolejności) i FSH, ich stężenie w osoczu krwi przekracza normy. W późnym okresie dojrzewania, a zwłaszcza przy nawracających krwawieniach z macicy, zmniejsza się wydzielanie gonadotropin.

INSTRUMENTALNE METODY BADAŃ

Czasami w celu określenia wieku kostnego i przewidywania wzrostu wykonuje się prześwietlenie lewej ręki i nadgarstka.
U większości pacjentów z ICPP stwierdza się zaawansowanie wieku biologicznego w porównaniu z wiekiem chronologicznym, zwłaszcza w młodszych grupach wiekowych. Wiek biologiczny jest podstawowym i wszechstronnym wskaźnikiem tempa rozwoju, odzwierciedlającym poziom stanu morfofunkcjonalnego organizmu na tle normy populacyjnej.

Rentgen czaszki jest informacyjną metodą diagnozowania guzów regionu podwzgórzowo-przysadkowego, które deformują siodełko tureckie, oceny dynamiki płynu mózgowo-rdzeniowego, hemodynamiki wewnątrzczaszkowej, zaburzeń osteosyntezy spowodowanych brakiem równowagi hormonalnej i wcześniejszych wewnątrzczaszkowych procesów zapalnych.

Ultradźwięki narządów miednicy pozwalają na wyjaśnienie wielkości macicy i endometrium, aby wykluczyć ciążę, wielkość, strukturę i objętość jajników, malformacje macicy (dwurożna, siodłowa macica), patologię ciała macicy i endometrium (gruczolistość , MM, polipy lub rozrost, gruczolakowatość i rak endometrium, zapalenie błony śluzowej macicy , zrosty wewnątrzmaciczne), ocenić wielkość, strukturę i objętość jajników, wykluczyć torbiele czynnościowe i wolumetryczne w przydatkach macicy.

Histeroskopia diagnostyczna i łyżeczkowanie jamy macicy u nastolatków są rzadko stosowane i służą do wyjaśnienia stanu endometrium po wykryciu echograficznych objawów polipów endometrium lub kanału szyjki macicy.

USG tarczycy i narządów wewnętrznych wykonuje się według wskazań u pacjentów z chorobami przewlekłymi i chorobami endokrynologicznymi.

DIAGNOZA RÓŻNICOWA

Głównym celem diagnostyki różnicowej krwawienia z macicy w okresie pokwitania jest wyjaśnienie głównych czynników etiologicznych prowokujących rozwój UIP.

Diagnozę różnicową należy przeprowadzać z różnymi stanami i chorobami.

• Powikłania ciąży u aktywnych seksualnie nastolatków. Dane dotyczące skarg i wywiadu, które pozwalają wykluczyć przerwaną ciążę lub krwawienie po aborcji, w tym u dziewcząt, które odmawiają kontaktów seksualnych. Krwawienie pojawia się częściej po krótkim opóźnieniu przekraczającym 35 dni, rzadziej przy skróceniu cyklu miesiączkowego o mniej niż 21 dni lub w momentach zbliżonych do oczekiwanej miesiączki. W wywiadzie z reguły istnieją oznaki stosunku płciowego w poprzednim cyklu menstruacyjnym. Pacjenci zauważają obrzęk gruczołów sutkowych, nudności. Wypływ krwi z reguły obfituje w skrzepy, z kawałkami tkanki, często bolesnymi. Wyniki testów ciążowych są pozytywne (oznaczenie βhCG w surowicy krwi pacjentki).
• Wady układu krzepnięcia krwi (choroba Willebranda i niedobór innych czynników hemostazy osocza, choroba Werlhofa, Glanzmanna, Bernarda-Souliera, trombastenia Gauchera). W celu wykluczenia wad układu krzepnięcia krwi ustala się dane z wywiadu rodzinnego (skłonność do krwawień u rodziców) oraz wywiad z życia (krwawienia z nosa, wydłużony czas krwawienia podczas zabiegów chirurgicznych, częste i bezprzyczynowe występowanie wybroczyn i krwiaków). Krwawienie z macicy, które rozwinęło się na tle chorób układu hemostazy, ma z reguły charakter krwotoku miesiączkowego z pierwszą miesiączką. Dane z badań (bladość skóry, zasinienia, wybroczyny, zażółcenie dłoni i górnego podniebienia, hirsutyzm, rozstępy, trądzik, bielactwo, mnogie znamiona itp.) oraz metody badań laboratoryjnych (hemostazjogram, morfologia, tromboelastogram, oznaczenie główne czynniki krzepnięcia ) pozwalają potwierdzić obecność patologii układu hemostazy.
• Inne choroby krwi: białaczka, niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość z niedoboru żelaza.
• Polipy szyjki macicy i trzonu macicy. Krwawienie z macicy z reguły jest acykliczne z krótkimi odstępami światła, wydzielina jest umiarkowana, często z pasmami śluzu. W badaniu echograficznym często diagnozuje się HPE (grubość endometrium na tle krwawienia wynosi 10-15 mm), z hiperechogenicznymi formacjami o różnych rozmiarach. Rozpoznanie potwierdzają dane histeroskopowe i późniejsze badanie histologiczne usuniętej formacji endometrium.
• Adenomioza. W przypadku ręcznego przenoszenia na tle adenomiozy charakterystyczne są ciężkie bolesne miesiączkowanie, przedłużone plamienie z brązowym odcieniem przed i po menstruacji. Rozpoznanie potwierdzają dane echograficzne w 1. i 2. fazie cyklu miesiączkowego i histeroskopii (u pacjentek z silnym bólem i przy braku efektu terapii lekowej).
• PID. Z reguły krwawienie z macicy ma charakter acykliczny, występuje po hipotermii, niezabezpieczonym stosunku seksualnym u aktywnych seksualnie nastolatków, na tle zaostrzenia przewlekłego bólu miednicy, wydzieliny. Pacjenci skarżą się na ból w podbrzuszu, bolesne oddawanie moczu, hipertermię, obfitą patologiczną upławy poza miesiączką, nabierającą ostrego nieprzyjemnego zapachu na tle krwawienia. Podczas badania odbytniczo-brzusznego wyczuwa się powiększoną, zmiękczoną macicę, określa się drożność tkanek w okolicy przydatków macicznych, badanie jest zwykle bolesne. Dane z badań bakteriologicznych (mikroskopia rozmazów Grama, diagnostyka PCR wydzieliny z pochwy na obecność chorób przenoszonych drogą płciową, posiew bakteriologiczny z tylnego sklepienia pochwy) przyczyniają się do wyjaśnienia rozpoznania.
• Uraz sromu lub ciała obcego w pochwie. Do diagnozy konieczne jest wyjaśnienie danych anamnestycznych i przeprowadzenie wulwowaginoskopii.
• PCOS. W przypadku ICPP u dziewcząt z PCOS, wraz ze skargami na opóźnioną miesiączkę, nadmierny wzrost włosów, prosty trądzik na twarzy, klatce piersiowej, ramionach, plecach, pośladkach i biodrach, istnieją oznaki późnej miesiączki z postępującymi zaburzeniami miesiączkowania typu oligomenorrhea.
• Formacje wytwarzające hormony. ZUM może być pierwszym objawem guzów wytwarzających estrogeny lub guzów jajnika. Weryfikacja diagnozy jest możliwa po określeniu poziomu estrogenu we krwi żylnej i USG narządów płciowych z wyjaśnieniem objętości i struktury jajników.
• Upośledzona funkcja tarczycy. ZUM występuje z reguły u pacjentów z subkliniczną lub kliniczną niedoczynnością tarczycy. Pacjenci z manualną transmisją na tle niedoczynności tarczycy skarżą się na chilliness, obrzęk, przyrost masy ciała, utratę pamięci, senność i depresję. W niedoczynności tarczycy badanie dotykowe i ultrasonograficzne z określeniem objętości i cech strukturalnych tarczycy może ujawnić jej wzrost, a badanie pacjentów - obecność suchej skóry podekterycznej, obrzęk twarzy, glosomegalia, bradykardia, wzrost rozluźnienia czas głębokich odruchów ścięgnistych. Wyjaśnienie stanu czynnościowego tarczycy pozwala na określenie zawartości TSH, wolnej T4 we krwi żylnej.
• Hiperprolaktynemia. Aby wykluczyć hiperprolaktynemię jako przyczynę MKPP, konieczne jest zbadanie i badanie dotykowe gruczołów sutkowych z wyjaśnieniem charakteru wydzieliny z brodawek sutkowych, określenie zawartości prolaktyny we krwi żylnej, badanie rentgenowskie kości pokazano czaszkę z ukierunkowanym badaniem wielkości i konfiguracji tureckiego siodła lub MRI mózgu.
• Inne choroby endokrynologiczne (choroba Addisona, choroba Cushinga, postać CAH po okresie dojrzewania, guzy nadnerczy, zespół pustego siodła, wariant mozaikowy zespołu Turnera).
• Choroby ogólnoustrojowe (choroba wątroby, przewlekła niewydolność nerek, hipersplenizm).
• Przyczyny jatrogenne (błędy w przyjmowaniu leków zawierających żeńskie hormony płciowe i glikokortykosteroidy, długotrwałe stosowanie wysokich dawek NLPZ, leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych, leków psychotropowych, przeciwdrgawkowych i warfaryny, chemioterapia).

Konieczne jest rozróżnienie między uTC a zespołem krwawienia z macicy u młodzieży. Zespołowi krwawienia z macicy mogą towarzyszyć niemal takie same cechy kliniczne i parametryczne, jak w przypadku manualnej transmisji. Jednak zespół krwawienia z macicy charakteryzuje się specyficznymi objawami patofizjologicznymi i klinicznymi, które należy wziąć pod uwagę przy przepisywaniu środków terapeutycznych i profilaktycznych.

WSKAZANIA DO KONSULTACJI INNYCH SPECJALISTÓW

Konsultacja z endokrynologiem jest konieczna, jeśli podejrzewasz patologię tarczycy (objawy kliniczne niedoczynności lub nadczynności tarczycy, rozlane powiększenie lub guzkowe formacje tarczycy podczas badania palpacyjnego).

Konsultacja hematologa - wraz z debiutem manualnej transmisji z pierwszą miesiączką, wskazaniami częstych krwawień z nosa, występowaniem wybroczyn i krwiaków, zwiększonym krwawieniem podczas skaleczeń, ran i zabiegów chirurgicznych, ujawniającym wydłużenie czasu krwawienia.

Konsultacja fthisiatra - z MKPP na tle długotrwałej uporczywej gorączki niskiej jakości, acyklicznego charakteru krwawienia, któremu często towarzyszy ból, brak patogennego czynnika zakaźnego w wydzielinie układu moczowo-płciowego, względna lub bezwzględna limfocytoza w ogólne badanie krwi, dodatni wynik próby tuberkulinowej.

Konsultacja terapeuty - z manualną transmisją na tle przewlekłych chorób ogólnoustrojowych, w tym chorób nerek, wątroby, płuc, układu krążenia itp.

Dla wszystkich pacjentów z UIE wskazana jest konsultacja z psychoterapeutą lub psychiatrą w celu skorygowania stanu, biorąc pod uwagę charakterystykę sytuacji psychotraumatycznej, typologię kliniczną oraz reakcję jednostki na chorobę.

PRZYKŁADOWA FORMUŁA ROZPOZNANIA

N92.2 Obfite miesiączki w okresie dojrzewania (obfite krwawienie miesiączkowe lub krwotok miesiączkowy w okresie dojrzewania
lub krwotok maciczny w okresie dojrzewania).

CELE LECZENIA

Ogólne cele leczenia krwawienia z macicy w okresie dojrzewania to:

• zatrzymać krwawienie, aby uniknąć ostrego zespołu krwotocznego;
• stabilizacja i korekta cyklu miesiączkowego i stanu endometrium;
• terapia przeciwanemiczna;
• korekta stanu psychicznego pacjentów i chorób współistniejących.

WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI

Pacjenci są hospitalizowani pod następującymi warunkami:

• obfite (obfite) krwawienie z macicy, które nie jest zatrzymane przez terapię lekową;
• zagrażający życiu spadek hemoglobiny (poniżej 70-80 g / l) i hematokrytu (poniżej 20%);
• potrzeba leczenia chirurgicznego i transfuzji krwi.

ZABIEG MEDYCZNY

U pacjentek z krwawieniem z macicy w pierwszym etapie leczenia wskazane jest stosowanie inhibitorów przejścia plazminogenu do plazminy (kwas traneksamowy lub kwas aminokapronowy). Leki zmniejszają intensywność krwawienia poprzez zmniejszenie aktywności fibrynolitycznej osocza krwi. Kwas traneksamowy podaje się doustnie w dawce 4-5 g przez pierwszą godzinę leczenia, następnie 1 g co godzinę do całkowitego ustąpienia krwawienia. Być może dożylne podanie 4-5 g leku przez 1 godzinę, następnie kroplowe podawanie 1 g na godzinę przez 8 h. Całkowita dzienna dawka nie powinna przekraczać 30 g. Przy przyjmowaniu dużych dawek zwiększa się ryzyko wystąpienia zespołu krzepnięcia wewnątrznaczyniowego , a przy równoczesnym stosowaniu estrogenu istnieje wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Możliwe jest stosowanie leku w dawce 1 g 4 razy dziennie od 1 do 4 dnia miesiączki, co zmniejsza utratę krwi o 50%.

Udowodniono, że przy stosowaniu NLPZ, jednofazowych COC i danazolu utrata krwi u pacjentów z krwotokiem miesiączkowym jest znacznie zmniejszona. Danazol stosuje się bardzo rzadko u dziewcząt z ręczną transmisją z powodu ciężkich działań niepożądanych (nudności, szorstkość głosu, wypadanie włosów i zwiększone przetłuszczanie się, trądzik i nadmierne owłosienie). NLPZ (ibuprofen, nimesulid) hamując aktywność COX1 i COX2 regulują metabolizm kwasu arachidonowego, zmniejszają produkcję PG i tromboksanów w endometrium, zmniejszając utratę krwi podczas menstruacji o 30–38%.

Ibuprofen przepisuje się 400 mg co 4-6 godzin (dawka dzienna - 1200-3200 mg) w dni krwotoku miesiączkowego. Nimesulid jest przepisywany w dawce 50 mg 3 razy dziennie. Zwiększenie dawki dobowej może spowodować niepożądane wydłużenie czasu protrombinowego i zwiększenie zawartości litu w surowicy.

Skuteczność NLPZ jest porównywalna z kwasem aminokapronowym i COC.

W celu zwiększenia skuteczności terapii hemostatycznej uzasadnione i wskazane jest jednoczesne przepisywanie NLPZ i terapii hormonalnej. Wyjątkiem są pacjenci z hiperprolaktynemią, anomaliami strukturalnymi narządów płciowych i patologią tarczycy.

Metyloergometrynę można przepisać w połączeniu z etamsylatem, ale w przypadku lub podejrzenia polipa endometrium lub MM lepiej powstrzymać się od przepisywania metyloergometryny ze względu na możliwość zwiększonego wydzielania krwi i bólu w podbrzuszu.

Jako metody alternatywne można zastosować fizjoterapię: automamonizację, masaż wibracyjny strefy okołobrodawkowej, elektroforezę chlorkiem wapnia, galwanizację okolicy zwojów współczulnych górnych szyjnych, stymulację elektryczną szyjki macicy prądami pulsacyjnymi o niskiej częstotliwości, terapię miejscową lub laserową, akupunktura.

W niektórych przypadkach stosuje się terapię hormonalną. Wskazania do hemostazy hormonalnej:

• brak efektu leczenia objawowego;
• niedokrwistość o umiarkowanym lub ciężkim stopniu na tle przedłużonego krwawienia;
• nawracające krwawienie w przypadku braku chorób organicznych macicy.

Niskie dawki COC zawierające progestageny III generacji (desogestrel lub gestoden) są najczęściej stosowanymi lekami u pacjentek z obfitymi i acyklicznymi krwawieniami z macicy. Etynyloestradiol jako składnik COC zapewnia działanie hemostatyczne, a progestageny stabilizują zręb i warstwę podstawną endometrium. Aby zatrzymać krwawienie, stosuje się tylko jednofazowe COC.

Istnieje wiele schematów stosowania COC w celach hemostatycznych u pacjentek z krwawieniem z macicy. Najpopularniejsze to: 1 tabletka 4 razy dziennie przez 4 dni, potem 1 tabletka 3 razy dziennie przez 3 dni, potem 1 tabletka 2 razy dziennie, potem 1 tabletka dziennie do końca drugiego opakowania lek. Poza krwawieniem w celu regulacji menstruacji Cykl COC jest przepisany na 3 cykle 1 tabletka dziennie (21 dni przyjmowania, 7 dni wolnego). Czas trwania terapia hormonalna zależy od ciężkości początkowej niedokrwistości z niedoboru żelaza i szybkości powrotu do poziomu hemoglobina. Stosowanie COC w tym trybie wiąże się z szeregiem poważnych skutków ubocznych: podwyższonym ciśnieniem krwi, zakrzepowe zapalenie żył, nudności, wymioty, alergie.

Wysoka efektywność stosowania niskodawkowych jednofazowych COC (Marvelon®©, Regulon ©, Rigevidon ©, Janine ©) 1/2 tabletki co 4 godziny do całkowitej hemostazy. To oznaczenie opiera się na dowody na to, że maksymalne stężenie COC we krwi osiągane jest 3-4 godziny po podaniu doustnym leku i znacznie spada w ciągu najbliższych 2-3 godzin.Całkowita hemostatyczna dawka etynyloestradiolu z waha się od 60 do 90 mcg, czyli mniej niż tradycyjnie stosowana dawka. W kolejnych dniach następuje obniżka dzienna dawka leku 1/2 tabletki dziennie. Z reguły czas trwania pierwszego cyklu COC nie powinien być krótszy niż 21 dni, licząc od pierwszego dnia od rozpoczęcia hemostazy hormonalnej. Pierwsze 5-7 dni przyjmowania COC może tymczasowe zwiększenie grubości endometrium, które ustępuje bez krwawienia przy dalszym leczeniu.

W przyszłości, w celu regulacji rytmu menstruacji i zapobiegania nawrotom krwawienia z macicy, lek przepisany zgodnie ze standardowym schematem przyjmowania COC (kursy trwające 21 dni z 7-dniowymi przerwami między nimi). U wszystkich pacjentów przyjmując lek zgodnie z opisanym schematem, zauważono dobrą tolerancję przy braku działań niepożądanych. Jeśli konieczne jest szybkie zatrzymanie zagrażającego życiu krwotoku za pomocą leków pierwszego rzutu z wyboru są estrogenami sprzężonymi, podawanymi dożylnie w dawce 25 mg co 4-6 godzin do całkowitego zaprzestania krwawienie, jeśli wystąpi w pierwszym dniu. Może być używany w formie tabletu skoniugowane estrogeny w ilości 0,625-3,75 mcg co 4-6 godzin, aż krwawienie całkowicie ustanie ze stopniowym zmniejszenie dawki w ciągu kolejnych 3 dni do 1 tabletki (0,675 mg) na dobę lub preparatów zawierających naturalne estrogeny (estradiol), zgodnie z podobnym schematem z początkową dawką 4 mg na dzień. Po ustaniu krwawienia przepisywane są progestageny.

Poza krwawieniem, w celu uregulowania cyklu miesiączkowego, przepisuje się 1 tabletkę 0,675 mg dziennie przez 21 dni od obowiązkowe dodanie gestagenów w ciągu 12-14 dni w drugiej fazie symulowanego cyklu.

W niektórych przypadkach, zwłaszcza u pacjentów z ciężkimi działaniami niepożądanymi, nietolerancją lub przeciwwskazaniami do stosowanie estrogenów, możliwe jest wyznaczenie progestagenów.

U pacjentów z obfitymi krwawieniami duże dawki progestagenów (medroksyprogesteron 5-10 mg, mikronizowany progesteron 100 mg lub dydrogesteron 10 mg) co 2 godziny lub 3 razy dziennie przez dzień do ustanie krwawienia. W przypadku krwotoku miesiączkowego medroksyprogesteron można przepisać w dawce 5–20 mg dziennie przez sekundę faza (w przypadku NLF) lub 10 mg dziennie od 5 do 25 dnia cyklu miesiączkowego (w przypadku krwotoku owulacyjnego).

U pacjentek z nieowulacyjnym krwawieniem z macicy wskazane jest przepisanie progestagenów w drugiej fazie. cykl menstruacyjny na tle ciągłego stosowania estrogenów. Możliwość zastosowania mikronizowanego progesteron w dziennej dawce 200 mg 12 dni w miesiącu na tle ciągłej terapii estrogenowej. W celu późniejszego regulacja gestagenów cyklu miesiączkowego (naturalny mikronizowany progesteron 100 mg 3 razy dziennie, dydrogesteron 10 mg 2 razy dziennie) jest przepisywany w drugiej fazie cyklu przez 10 dni. Ciągłe krwawienie na tle hemostazy hormonalnej jest wskazaniem do histeroskopii w celu wyjaśnienie stanu endometrium.

Wszystkim pacjentom z ZUM pokazano wyznaczenie preparatów żelaza w celu zapobiegania i zapobiegania rozwojowi niedokrwistość z niedoboru żelaza. Udowodniono wysoką skuteczność stosowania siarczanu żelaza w połączeniu z kwasem askorbinowym. kwas, dostarczając pacjentowi 100 mg żelaza żelazawego dziennie (Sorbifer Durules ©).

Dzienna dawka siarczanu żelazawego dobierana jest z uwzględnieniem poziomu hemoglobiny w surowicy krwi. Jako kryterium prawidłowy dobór i adekwatność ferroterapii w przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza, obecności przełomu retikulocytów, tych. 3 lub więcej krotny wzrost liczby retikulocytów w 7-10 dniu przyjmowania preparatu zawierającego żelazo.

Terapia przeciwanemiczna jest przepisywana na okres co najmniej 1-3 miesięcy. Sole żelaza należy stosować ostrożnie pacjenci z chorobami współistniejącymi w przewodzie pokarmowym. Ponadto Fenyuls może być opcją.©, Tardiferon ©, Ferroplex ©, FerroFolgamma ©.

CHIRURGIA

U dziewcząt wykonuje się oddzielne łyżeczkowanie błony śluzowej ciała i szyjki macicy pod kontrolą histeroskopu bardzo rzadko. Wskazania do leczenia chirurgicznego mogą obejmować:

• ostre obfite krwawienie z macicy, które nie zatrzymuje się na tle terapii lekowej;
• obecność klinicznych i ultrasonograficznych objawów polipów endometrium i / lub kanału szyjki macicy.

W przypadkach, gdy konieczne jest usunięcie torbieli jajnika (torbiel endometrioidalna, dermoidalna pęcherzykowa lub torbiel żółta) ciało utrzymujące się dłużej niż trzy miesiące) lub wyjaśnienie diagnozy u pacjentów z formacją objętościową w okolicy Wskazane są przydatki macicy, laparoskopia terapeutyczna i diagnostyczna.

PRZYBLIŻONE CZASY NIEMOŻLIWOŚCI DO PRACY

W nieskomplikowanym przebiegu choroba nie powoduje trwałej niepełnosprawności. Możliwe okresy niepełnosprawności od 10 do 30 dni mogą wynikać z nasilenia objawów klinicznych niedokrwistość z niedoboru żelaza na tle przedłużonego lub ciężkiego krwawienia, a także konieczności hospitalizacji do hemostazy chirurgicznej lub hormonalnej.

DALSZE ZARZĄDZANIE

Pacjentki z krwawieniem z macicy w okresie dojrzewania wymagają jednokrotnego stałego dynamicznego monitorowania miesięcznie do czasu ustabilizowania się cyklu miesiączkowego, wówczas można ograniczyć częstotliwość badań kontrolnych do 1 raz na miesiąc 3–6 miesięcy Prowadzenie echografii narządów miednicy powinno odbywać się co najmniej 1 raz w ciągu 6-12 miesięcy.

Elektroencefalografia po 3-6 miesiącach. Wszyscy pacjenci powinni zostać przeszkoleni w zakresie zasad prowadzenia kalendarza miesiączkowego. oraz ocenę intensywności krwawienia, co pozwoli ocenić skuteczność terapii. Należy poinformować pacjentów o celowości korekcji i utrzymania optymalnej masy ciała (jak w
niedobór iz nadwagą), normalizacja reżimu pracy i odpoczynku.

INFORMACJA DLA PACJENTA

Aby zapobiec występowaniu i skutecznemu leczeniu krwawienia z macicy w okresie dojrzewania, konieczne są:

• normalizacja reżimu pracy i odpoczynku;
• dobre odżywianie (z obowiązkowym włączeniem mięsa do diety, zwłaszcza cielęciny);
• hartowanie i wychowanie fizyczne (gry na świeżym powietrzu, gimnastyka, narciarstwo, łyżwiarstwo, pływanie, taniec, joga).

PROGNOZA

Większość dziewczyn-młodzież przychylnie reaguje na leczenie farmakologiczne, a w ciągu pierwszego roku ma powstają pełnoprawne owulacyjne cykle miesiączkowe i normalne miesiączki. Prognoza dla manualnej skrzyni biegów, związane z patologią układu hemostazy lub z przewlekłymi chorobami ogólnoustrojowymi, zależy od stopnia kompensacji istniejących zaburzeń. Dziewczyny, utrzymanie nadmiernej masy ciała i nawroty ZUM w Do grupy ryzyka zachorowania na raka endometrium należy zaliczyć wiek 15–19 lat.

BIBLIOGRAFIA
Antropow Yu.F. Zaburzenia psychosomatyczne u dzieci / Yu.F. Antropow, Yu.S. Szewczenko - NGMA. - M., 2000. - 305 s.
Barkagan Z.S. Diagnostyka i kontrolowana terapia zaburzeń hemostazy / Z.S. Barkagan, A.P. Momonta. - M.: Newdiamed, 2001.- 286 s.
Bogdanova E.A. Procesy zapalne w przydatkach macicy: Przewodnik po ginekologii dzieci i młodzieży / E.A. Bogdanow; wyd. W I. Kułakowa, E.A. Bogdanowa. - M., Triada Kh, 2005. - 336 s.
Gaivaronskaya E.B. Psychoterapia w kompleksowym leczeniu młodzieńczych krwawień macicznych: streszczenie pracy nad konkurs na stopień kandydata nauk medycznych / E.B. Gajwaronskiej. - SPb., 2001.
Garkavi L.Kh. Reakcje adaptacyjne i odporność organizmu / L.Kh. Harkavy, E.B. Kvakina, mgr Ukołowa. - Rostów nad Donem: Rosyjski Uniwersytet Państwowy, 1990. - 224 s.
Gurkin Yu.A. Ginekologia nastolatków: przewodnik dla lekarzy / Yu.A. Gurkin. - Petersburg, 2000 r. - 573 s.
Dvoreiky L.I. Niedokrwistość z niedoboru żelaza w praktyce lekarzy różnych specjalności / L.I. Dworejki // Biuletyn praktyczny lekarz. - 2003. - nr 1. - S. 13-18.
Żukowyc I.V. Rola naczyniowego połączenia płytek krwi w hemostazie i hemodynamice macicy w wyborze metody leczenia i zapobieganie nawrotom krwawienia młodzieńczego: streszczenie pracy dla stopnia kandydata nauk medycznych Nauki / IV. Żukowc. - M., 2004.
Zacharowa L.W. Kliniczne cechy echograficzne endometrium podczas formowania się układu rozrodczego /L.V. Zakharova // Czasopismo kliniczne firmy MEDISON na temat ultrasonografii. - 1998. - nr 3. - S. 44–47.
Jen S.S. Endokrynologia rozrodu / S.S. Jen, R.V. Jaffego. - M.: Medycyna, 1998. - 704 s.
Dołżenko I.S. Osobliwości oceny zdrowia reprodukcyjnego dziewcząt / I.S. Dolzhenko // Ginekologia, czasopismo dla praktyczni lekarze. - 2000. - T nr 2. - S. 13-15.
Kalinina O.V. Wczesna diagnostyka i przewidywanie zaburzeń czynnościowych i organicznych rozrodu systemy dziewcząt: rozprawa na stopień kandydata nauk medycznych / O.V. Kalinin. - M., 2003.
Kokolina V.F. Endokrynologia ginekologiczna / V.F. Kokolina. - M.: Medpraktika, 2005. - 340 s.
Krotin PN Korekta funkcji menstruacyjnej u dziewcząt metodami niehormonalnymi / P.N. Krotin, IN. Gogotadze,
N.Yu. Solomkina // Problemy endokrynologii. - 1992. - nr 4. - S. 56-59.
Kuzniecowa I.V. Patogeneza, diagnostyka i zasady leczenia endokrynologicznych chorób ginekologicznych u kobiet z patologiczny rozwój funkcji menstruacyjnej: rozprawa na stopień doktora nauk medycznych / I.V. Kuzniecowa - M., 1999.
Kuzniecowa M.N. Krwawienie z macicy młodzieńczej / M.N. Kuzniecowa; wyd. JEŚĆ. Vikhlyaeva // Przewodnik po ginekologia endokrynologiczna. - M.: MIA. - 2002 r. - S. 274–292.
Kuzniecowa M.N. Rola czynników środowiskowych i genetycznych w kształtowaniu patologii funkcji rozrodczych u dziewcząt / M.N. Kuzniecowa, E.A. Bogdanova // położna. i ginekol. - 1989. - nr 2. - S. 34–38.
Kułakow V.I. Standardowe zasady badania i leczenia dzieci i młodzieży z chorobami ginekologicznymi oraz zaburzenia rozwoju seksualnego / V.I. Kułakow, E.V. Uwarow. - M .: TriadaKh, 2004. - S. 42–43, 68.
Kutusheva G.F. Sposoby zróżnicowanego podejścia do postępowania z młodzieżą z zaburzeniami miesiączkowania. Stan reprodukcji. funkcje kobiet w różnych okresach wiekowych / G.F. Kutusheva, N.L. Wolf. - SPb., 1992. - S. 14-17.
Mikirtumov B.E. Zaburzenia neuropsychiatryczne w zaburzeniach czynnościowych cyklu miesiączkowego w okres pokwitania: streszczenie rozprawy na stopień doktora nauk medycznych / B.E. Mikirtumowa. -L., 1987.
Mironova V.A. Cechy układu rozrodczego kobiet w wieku rozrodczym z młodocianą macicą krwawienie w historii: streszczenie rozprawy na stopień kandydata nauk medycznych / V.A. Mironowa. - M., 1996.
Przewodnik po ginekologii endokrynologicznej / wyd. JEŚĆ. Wichlajewa. - wyd. 3, skasowane. - M.: MIA, 2002. - S. 251–274.

Taktyki leczenia

Cele leczenia: terminowa diagnoza zaburzeń miesiączkowania (NMC), z uwzględnieniem klasyfikacji i czynnika wieku, etiologii; identyfikacja powikłań (niedokrwistość wtórna, niepłodność itp.).

Konieczne jest wykluczenie organicznej genezy NMC, a następnie zbadanie stanu hormonalnego pacjenta w celu określenia stopnia uszkodzenia. Równolegle prowadzi się leczenie objawowe, hemostazę hormonalną (A). W przypadku objawów zapalenia należy wykluczyć zmianę zakaźną. Jeśli w jamie macicy znajduje się wkładka domaciczna, usuń ją. W przypadku braku efektu leczenia zachowawczego wskazany jest nawrót choroby, terapeutyczne i diagnostyczne łyżeczkowanie endometrium z badaniem histologicznym (C). W przypadku krwawienia okołomenopauzalnego, ablacja endometrium (A).

Wskazania do łyżeczkowania jamy macicy:

Przedłużone krwawienie z krwotokiem macicznym;

Wiek kobiety ma ponad 35 lat;

U kobiet poniżej 35 roku życia z nieskutecznością leczenia zachowawczego do 3 dni.

Leczenie nielekowe

Dieta bogata w białko i witaminy, częste posiłki frakcyjne. Ograniczenie aktywności fizycznej (wydłużony czas odpoczynku). Fizjoterapia: elektroforeza przeznosowa z Ca++, kołnierz wg Shcherbaka. Fitoterapia (wywary z pokrzywy, sakiewka pasterska).

Leczenie medyczne:

Etamzilat 250 mg x 2-3 razy dziennie przez 2-3 dni;

NLPZ (kwas nieacetylosalicylowy), kwas mefenamowy, naproksen, kwas tolfenamowy, ibuprofen;

Połączone doustne środki antykoncepcyjne (Regulon, Novinet) i transdermalny system terapeutyczny (plaster antykoncepcyjny);

Skojarzona terapia hormonalna estrogenami (np. estradiol w dawce 1 mg) i progestagenem przez 7-10 dni prowadzi do ustąpienia dysfunkcyjnego krwawienia, jednak takie leczenie nie ma wpływu na krwawienia spowodowane przyczynami organicznymi. Natychmiast po zaprzestaniu stosowania leków hormonalnych pojawia się „krwawienie z odstawienia”, o którym należy wcześniej ostrzec pacjenta;

Leczenie kontynuuje się cyklicznymi progestynami (noretysteron 5 mg x 3 razy dziennie; linetrol 10 mg x 2 razy dziennie) w trybie cyklicznym od 15 do 25 dni cyklu miesiączkowego;

Wodosiarczek sodu menadionu 0,0015 mg x 3 razy dziennie, 3-5 dni;

Oksytocyna 5 IU/m x 2-3 razy dziennie, 3-5 dni;

W przypadku braku efektu do 3 dni i umiarkowanego plamienia, z przerostem endometrium - etynyloetraradiol 30 mcg + desogestrel 150 mcg zgodnie ze schematem.

Środki zapobiegawcze (zapobieganie powikłaniom):

1. Zapobieganie powikłaniom infekcyjnym.

2. Zapobieganie nawrotom.

3. Zachowanie funkcji rozrodczych.

Dalsze zarządzanie:

1. Obserwacja w poradni przedporodowej.

2. Terapia objawowa.