Metody badania chorych na gruźlicę. Obrazowanie metodą rezonansu komputerowego i magnetycznego w gruźlicy płuc

Gruźlica u dzieci charakteryzuje się wyraźnym polimorfizmem objawów klinicznych, brakiem ściśle określonych objawów, co stwarza znaczne trudności w diagnozie. Nie ma ani jednego objawu klinicznego, który byłby charakterystyczny tylko dla gruźlicy. Często u dzieci początkowe objawy zakażenia gruźlicą wyrażają się jedynie zmianą zachowania, ogólnymi objawami zatrucia, więc głównym warunkiem terminowej i prawidłowej diagnozy jest kompleksowe badanie.

Starannie zebrana historia. Stwierdzono wszystkie czynniki przyczyniające się do rozwoju choroby:

Obecność i charakter źródła zakażenia (czas trwania kontaktu, obecność wydalania bakterii, czy pacjent jest leczony z powodu gruźlicy);

Dostępność, częstotliwość i skuteczność szczepień przeciw gruźlicy;

Dynamika rocznych reakcji tuberkulinowych (zgodnie z RM z 2 TU);

Obecność chorób współistniejących (przewlekłe choroby układu oddechowego, układu moczowego, przewodu pokarmowego, patologia neuropsychiatryczna, choroby alergiczne, cukrzyca);

Historia społeczna, migracyjna (dzieci i młodzież nieprzystosowane społecznie, osoby bez stałego miejsca zamieszkania, uchodźcy, migranci).

Badanie obiektywne. U dzieci i młodzieży diagnozuje się:

objawy zatrucia(bladość, suchość skóry, sinica okołooczodołowa, zmniejszenie turgoru i elastyczności tkanek, zmniejszenie apetytu, utrata masy ciała, opóźnienie w rozwoju fizycznym, nadmierne owłosienie kończyn i pleców itp.);

reakcje paraspecyficzne(mikropolilimfadenia, zapalenie powiek, alergiczne zapalenie rogówki i spojówki, łagodna hepatosplenomegalia, funkcjonalny szmer skurczowy w okolicy serca, rumień guzowaty itp.);

lokalne oznaki uszkodzenia narządów i układów(narządy oddechowe, układ moczowy, ośrodkowy układ nerwowy, uszkodzenie obwodowych węzłów chłonnych, skóra, układ kostny).

Wszystkie możliwe objawy choroby można połączyć w dwa wiodące zespoły kliniczne:

Zespół zaburzeń ogólnych (zespół zatrucia);

Zespół płuc.

Zespół zaburzeń ogólnych obejmuje reakcje astenoneurotyczne (osłabienie, zmęczenie, drażliwość, zaburzenia snu, obniżoną wydajność szkolną, zmniejszony apetyt, utratę masy ciała, niską temperaturę podgorączkową itp.), zaburzenia czynnościowe różnych narządów i układów (ból brzucha, serca, nóg, ból głowy, nudności, pojawienie się tachykardii, szmer skurczowy, zmiany ciśnienia krwi itp.) i paraspecyficzne reakcje alergiczne (zapalenie rogówki i spojówek, zapalenie powiek, konflikt, rumień guzowaty, zapalenie błon surowiczych).

Zespół płucny obejmuje obecność wielu tak zwanych dolegliwości „klatki piersiowej” u pacjenta, z których główne to kaszel, krwioplucie, duszność, ból w klatce piersiowej podczas oddychania.

Obowiązkowe minimum kliniczne, przeprowadzane w warunkach zakładu przeciwgruźliczego, to zestaw środków do diagnozowania objawów zakażenia gruźlicą i diagnostyki różnicowej gruźlicy z innymi chorobami. Obejmuje następujące kroki:

1) badanie i gromadzenie informacji;

2) analiza informacji pod kątem rzetelności, zawartości informacji, specyfiki;

4) budowa zespołu objawów diagnostycznych;

5) wstępna diagnoza;

6) diagnostyka różnicowa;

7) diagnoza kliniczna;

8) weryfikacja poprawności diagnozy klinicznej.

Etap badania i gromadzenia informacji obejmuje anamnezę, dolegliwości, badanie fizykalne, naświetlania (RTG i USG), badania laboratoryjne i bakteriologiczne (mikroskopia i posiew plwociny, płukanie żołądka i mocz do MBT).

Wskazania do badania na gruźlicę dzieci i młodzieży szukających pomocy lekarskiej:

Stan podgorączkowy o niejasnej etiologii przez 4 tygodnie lub dłużej;

niezmotywowany kaszel;

krwioplucie;

Duszność i ból w klatce piersiowej podczas oddychania;

Pojawienie się paraspecyficznych reakcji alergicznych;

Przewlekłe zapalenie płuc i wysiękowe zapalenie opłucnej (ponad 4 tygodnie);

Zapalenie obwodowych węzłów chłonnych (zapalenie węzłów chłonnych);

Nieskuteczne leczenie przewlekłych chorób somatycznych układu oddechowego, nerek itp.

Semiotyka gruźlicy. Podczas zbierania wywiadu konieczne jest poznanie wszystkich czynników, które przyczyniają się do infekcji i rozwoju choroby. Jednocześnie pediatrzy ogólni powinni zwracać szczególną uwagę na dzieci i młodzież zakażoną MBT z czynnikami zwiększającymi ryzyko gruźlicy:

1) często (6 lub więcej razy w roku) z ostrymi infekcjami dróg oddechowych (grypa, paragrypa, adenowirus, rinowirus, zakażenie RS);

2) dzieci z przewlekłymi, często nawracającymi chorobami różnych odcinków dróg oddechowych (przewlekłe zapalenie nosa i gardła, zapalenie zatok, przewlekłe zapalenie migdałków, przewlekłe zapalenie oskrzeli i zapalenie płuc);

3) dzieci i młodzieży z innymi przewlekłymi niespecyficznymi chorobami, w tym cukrzycą;

4) dzieci i młodzież leczone hormonami kortykosteroidowymi.

Połączenie dwóch lub więcej opisanych powyżej czynników ryzyka najbardziej zwiększa ryzyko zakażenia i choroby gruźlicy.

W przypadku kontaktu z chorym na gruźlicę w wywiadzie należy wyjaśnić czas jego trwania, charakter i obecność wydalania bakterii. W przypadku wydalania bakterii należy również wyjaśnić wrażliwość MBT na leki przeciwgruźlicze. W związku z pojawieniem się dużej liczby migrantów z krajów sąsiednich o wysokim poziomie zachorowalności na gruźlicę, zaleca się określenie miejsca zamieszkania podmiotu, możliwości kontaktu z osobami chorymi lub niezbadanymi. Ogromne znaczenie ma kontakt dziecka z niezbadanymi dorosłymi, którzy wrócili z miejsc pozbawienia wolności. Konieczne jest wyjaśnienie warunków życia dziecka lub nastolatka, budżetu rodzinnego, jakości i regularności posiłków, obecności złych nawyków u rodziców.

Analizując skargi podmiotu należy zwrócić szczególną uwagę na spowolnienie dynamiki rozwoju fizycznego dziecka, zaburzenia apetytu, utratę lub spowolnienie przyrostu masy ciała, zmiany behawioralne (łzawienie, kapryśność), pocenie się, stan podgorączkowy stan, duszność, osłabienie, "latające" bóle stawów, kaszel z oddzieleniem śluzowej lub białawej plwociny.

Powodem kontaktu z lekarzami ogólnej sieci medycznej są najczęściej tylko zmiany w zachowaniu dziecka, oznaki zatrucia gruźlicą.

Zespół zatrucia towarzyszy wszystkim aktywnym formom procesu gruźliczego (faza infiltracji). Jest to szczególnie wyraźne w gruźliczym wysiękowym zapaleniu opłucnej, aktywnym rozsianym procesie (gruźlica prosówkowa). Ogólne objawy specyficznego zatrucia w postaci objawów dystonii neurowegetatywnej i dysfunkcji neuroendokrynnych obserwuje się w różnym stopniu nasilenia we wszystkich postaciach gruźlicy pierwotnej. Wyraża się to naruszeniem termoregulacji: niewielki stan podgorączkowy trwający od kilku tygodni do 3-4 miesięcy, drażliwość (płacz, drażliwość) bez wyraźnego powodu, zmęczenie, zmniejszona uwaga i pamięć, a w rezultacie spadek w szkole wydajność. Dziewczęta mogą doświadczać nieprawidłowości miesiączkowania.

Odpowiedź na temperaturę u dzieci i młodzieży z różnymi postaciami zakażenia gruźlicą charakteryzuje się wyraźną zmiennością ze względu na związane z wiekiem cechy neuroendokrynnego i ośrodkowego układu nerwowego. U dzieci z gruźlicą węzłów chłonnych klatki piersiowej, pierwotnym kompleksem gruźlicy o niepowikłanym przebiegu i zatruciem gruźlicą, temperatura jest przeważnie podgorączkowa ze wzrostem wieczorem i po wysiłku. U dzieci z aktywnymi postaciami pierwotnej gruźlicy stan podgorączkowy można zaobserwować tylko 2-3 razy w tygodniu wieczorem. Gorączkowy charakter krzywej temperatury jest charakterystyczny dla procesów serowatych z ropieniem wysiękowym. Stałą gorączkę ciała obserwuje się w gruźliczym zapaleniu opon mózgowych, wysiękowym zapaleniu opłucnej, gruźlicy prosówkowej. Należy zauważyć, że wysoka temperatura ciała jest z reguły dobrze tolerowana przez dzieci, w przeciwieństwie do gorączki i zespołu zatrucia pochodzenia niegruźliczego. Służy to jako ważna funkcja diagnostyki różnicowej.

Kaszel z plwociną obserwuje się tylko przy postępujących, zaawansowanych postaciach aktywnej gruźlicy, początkowo pojawia się głównie rano, a następnie wraz z rozwojem zapalenia oskrzeli i oskrzeli staje się bezproduktywny, obsesyjny. Małe dzieci zwykle połykają plwocinę. Przy znacznym wzroście węzłów chłonnych oskrzelowo-płucnych i rozwidlenia u małych dzieci (postać guzowata) obserwuje się tak zwane „objawy kompresji”: dźwięczny kaszel bitoniczny, obsesyjny koklusz z metalicznym odcieniem, stridor wydechowy (ostry hałaśliwy wydech z niezmienioną inspiracją).

Zespół objawów duszności w gruźlicy jest zwykle wykrywany w rozległych lub skomplikowanych procesach płucnych (gruźlica prosówkowa, wysiękowe zapalenie opłucnej) i jest związany albo z odruchowym podrażnieniem zakończeń nerwowych w płucach i opłucnej, albo z toksycznym działaniem na drogi oddechowe środek. Wraz z rozwojem wysiękowego zapalenia opłucnej duszność łączy się ze stałą wymuszoną pozycją po obolałej stronie. Podczas przesuwania dziecka na drugą stronę gwałtownie wzrasta duszność. Ostry ból w klatce piersiowej, nasilony przez wdychanie, jest charakterystyczny dla porażki gruźliczego procesu opłucnej ciemieniowej z rozwojem wysiękowego lub suchego zapalenia opłucnej. W przypadku uszkodzenia opłucnej przeponowej ból promieniuje do brzucha.

Zadaniem pediatry ogólnej sieci medycznej w przypadku kontaktu z niektórymi skargami dzieci z grup ryzyka rozwoju gruźlicy obejmuje diagnostykę różnicową specyficznego zatrucia gruźlicą z zespołem zatrucia w takich chorobach, które są powszechne w dzieciństwie i okresie dojrzewania, takich jak przewlekłe zapalenie migdałków, zapalenie zatok; reumatyzm; hepatokolecystopatia; choroby układu moczowo-płciowego; nadczynność tarczycy; inwazje robaków. Aby wykluczyć każdą z powyższych patologii, w razie potrzeby skonsultuj się z odpowiednimi wąskimi specjalistami; uwzględniać dane z laboratoryjnych i instrumentalnych metod badawczych.

Badanie lekarskie zacznij od określenia rozwoju fizycznego dziecka, budowy ciała. W przypadku gruźlicy mogą się zmieniać specyficzne wskaźniki antropometryczne (Erisman, Chulitskaya itp.), Przerzedzenie długich kości rurkowych, zmniejszenie warstw mięśniowych i podskórnej tkanki tłuszczowej. Na egzaminie możesz

zidentyfikować otuliny dotkniętej chorobą strony z udziałem w akcie oddychania, marmurkowatość i bladość skóry i błon śluzowych, sinica okołooczodołowa i sinica trójkąta nosowo-wargowego, nasilenie podskórnej sieci żylnej, zmiany paraspecyficzne w postaci zapalenia rogówki i spojówki, konflikt , umiarkowane przekrwienie błon śluzowych gardła i nosa, zaostrzenia zapalenia błony śluzowej nosa i gardła. Często przy czynnym zakażeniu gruźlicą na skórze w symetrycznych obszarach nóg, na udach, rzadziej w innych obszarach pojawia się rumień guzowaty - fioletowo-czerwone umiarkowanie bolesne plamy (nacieki).

W przypadku gruźlicy VLLU uwidacznia poszerzone naczynia żylne biegnące w wiązce od miejsca przyczepu żebra II do mostka w kierunku stawu barkowego (objaw Winderhofera) oraz sieć rozszerzonych naczyń włosowatych z tyłu w przestrzeni międzyłopatkowej na poziomie dolnych kręgów szyjnych i górnych kręgów piersiowych (objaw Franka).

W przypadku kaszlu należy zwrócić uwagę na jego charakter - gruźlica charakteryzuje się suchym kaszlem z niewielką ilością plwociny; z gruźlicą węzłów chłonnych w klatce piersiowej może występować kaszel bitonalny 1, rzadziej - krztusiec; w przypadku niszczących postaci gruźlicy obserwuje się krwioplucie.

W badaniu palpacyjnym obserwuje się turgor tkanek miękkich, powiększenie obwodowych węzłów chłonnych, wątroby 2 i śledziony, napięcie i ból w badaniu palpacyjnym. m. sternocleidomastoideus po stronie dotkniętej chorobą (objaw Pottengera), sztywność i bolesność mięśni obręczy barkowej (objaw Sternberga).

Perkusja ujawnia stłumienie dźwięku perkusji nad zmianami naciekającymi i niedodmowymi w tkance płucnej; intensywne otępienie określa się powyżej wysięku opłucnowego (w tym przypadku określa się linię Ellis-Damuazo-Sokolov; trójkąt Rauchfusa-Grocko to obszar otępienia po przeciwnej stronie kręgosłupa).

Obraz stetoakustyczny w gruźlicy charakteryzuje się polimorfizmem objawów, rozmyciem i niskimi objawami; wymaga uwagi i doświadczenia od lekarza.

1 W tym samym czasie pierwszy ton jest szorstki, niski, przechodzi w drugi wysoki ton.

2 Zwykle u dzieci w pierwszym roku życia wątroba wystaje 2-2,5 cm spod prawego podżebrza wzdłuż l. lek obojczykowy, a potem nie namacalne. Od 7 roku życia, w spokojnej pozycji, dolna krawędź nie jest wyczuwalna, a wzdłuż linii środkowej nie powinna przekraczać górnej jednej trzeciej odległości od pępka do wyrostka mieczykowatego.

Szczególnie ostrożnie konieczne jest osłuchiwanie pach, okolic międzyłopatkowych i przykręgowych. W przypadku gruźlicy płuc oddychanie jest często osłabione z powodu naruszenia funkcji drenażowej oskrzeli, wystąpienia niedodmy, trudności w prowadzeniu dźwięków oddechowych z wysiękowym zapaleniem opłucnej, odmą opłucnową; w przypadku wysięku opłucnowego. Gruźlica płuc prowadzi do miejscowego uszkodzenia małych oskrzeli (zwykle w górnych odcinkach) na skutek rozsiewu limfogennego wzdłuż naczyń limfatycznych tkanki okołooskrzelowej, w których słychać suche rzężenia świszczące. Rozlany świszczący oddech czasami towarzyszy rozsianym postaciom gruźlicy. W oskrzelach i jamach, gdy przepływa przez nie powietrze, pojawiają się mokre, średnie i duże, bulgoczące rzęski; są słyszane częściej z natchnienia i są niezdrowe, ograniczone. Mokre rzęski w gruźlicy z reguły towarzyszą procesowi niszczenia (rozpadu) tkanki płucnej. Przy masywnej infiltracji określa się zagęszczenie tkanki płucnej (gruźlica naciekowa, serowate zapalenie płuc, gruźlica marskość), a także nad jamami określa się patologiczne oddychanie oskrzelowe. W dużych jamach o gładkich, napiętych ścianach, częściowo wypełnionych wysiękiem, oddychanie oskrzelowe może nabrać charakteru amforycznego.

Aby zdiagnozować wzrost VLN, stosuje się zjawiska osłuchowe:

1) objaw d „Espina: początek słuchania oskrzeli (wymowa ostrych spółgłosek) poniżej VII kręgu szyjnego lub I piersiowego (u starszych dzieci i młodzieży);

2) objaw Smitha-Fishera: występowanie brzęczącego szmeru naczyniowego, zsynchronizowanego z tonami serca, podczas osłuchiwania podczas przerwy oddechowej powyżej okolicy rączki mostka z odrzuconą do tyłu głową dziecka z twarzą do góry; hałas wzrasta wraz z powolnym ruchem głowy w dół (z powodu ucisku powiększonego VLH żył ramienno-głowowych).

Gdy pęcherzyki są wypełnione wysiękiem (atak płucny w pierwotnym zespole gruźlicy, gruźlica ogniskowa itp.), W wąskiej belce nad zmianą słychać oddech oskrzelowy i trzeszczenie. Kaszel w początkowym okresie gruźlicy pierwotnej jest albo całkowicie nieobecny, albo bardzo rzadki. Może to być spowodowane zmianami zapalnymi w oskrzelach i opłucnej, akumulacją

śluz i ropa w drogach oddechowych, ucisk oskrzeli przez powiększone węzły chłonne śródpiersia, paraspecyficzne niestałe obszary nacieku w płucach ("zapalenie oskrzeli okresu początkowego") z zatruciem gruźlicą. Ze strony układu sercowo-naczyniowego ujawniają się stłumione tony serca, tachykardia, arytmia, wahania ciśnienia krwi z tendencją do niedociśnienia oraz skurczowy szmer na wierzchołku.

Zmiany w hemogramie różnią się w zależności od stopnia aktywności i nasilenia procesu gruźliczego. W przypadku zatrucia gruźlicą z reguły nie wykrywa się charakterystycznych zmian (umiarkowana limfocytoza i monocytoza, umiarkowany wzrost ESR; odnotowuje się hipoalbuminemię); przy aktywnej gruźlicy obserwuje się leukocytozę o różnym nasileniu. W przypadku podostrych postaci rzadkich charakterystyczna jest normalna lub nieznacznie zwiększona liczba leukocytów - 6-10 * 10 9 / l; w ostrych ciężkich postaciach - do 15 * 10 9 / l. Wraz z określeniem całkowitej liczby leukocytów należy ocenić formułę leukocytów. W przypadku aktywnej gruźlicy u dorosłych i dzieci w wieku powyżej 7 lat następuje wzrost liczby neutrofili kłutych (przesunięcie formuły leukocytów w lewo); przy rozległych procesach destrukcyjnych liczba neutrofili kłutych sięga 20%, czasami z pojawieniem się „młodych” form (promielocytów i metamielocytów). Możliwe jest zidentyfikowanie patologicznej ziarnistości neutrofili, zwłaszcza przy przedłużonym przebiegu procesu gruźliczego (do 90% wykrytej liczby neutrofili); po ustąpieniu aktywności procesu gruźliczego znak ten utrzymuje się dłużej niż inne zmiany. Niezbyt często płynące postacie gruźlicy charakteryzują się niewielką eozynofilią; w ciężkiej gruźlicy obserwuje się hipo- i aneozynofilię. Wczesny okres pierwotnego zakażenia gruźlicą charakteryzuje się limfocytozą; wraz z postępem procesu gruźliczego obserwuje się limfopenię (10% lub mniej). Liczba monocytów u chorych na gruźlicę jest prawidłowa lub nieznacznie zwiększona. Utrzymującą się monocytozę obserwuje się przy świeżym rozsianiu krwiopochodnym. Liczba monocytów spada u dzieci z ciężką gruźlicą pierwotną, serowatym zapaleniem płuc.

Diagnostyka tuberkulinowa podzielone na masowe i indywidualne.

Masa Diagnostyka tuberkulinowa przeprowadzana jest testem Mantoux z 2 TU PPD-L, przeznaczony jest do:

1) określenie grupy ryzyka gruźlicy (pierwotne zakażenie MBT, zwiększona wrażliwość na tuberkulinę i hiperergiczna wrażliwość na tuberkulinę);

2) wybór kontyngentów do immunizacji szczepionką BCG;

3) określenie poziomu zakażenia MBT w populacji dzieci. Wielka ilość diagnostyka tuberkulinowa prowadzona jest przez instytucje

ogólna sieć medyczna; metodologię jego realizacji określono w załączniku 4 do rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej? 109.

Indywidualny Diagnostyka (kliniczna) tuberkulinowa może być przeprowadzana tylko na receptę lekarza w dziecięcych szpitalach somatycznych, poradniach przeciwgruźliczych, poradniach i ośrodkach diagnostycznych, szpitalach przeciwgruźliczych i sanatoriach. Jej cele:

1) wyjaśnienie stopnia aktywności zakażenia gruźlicą i celowości przepisywania chemioprofilaktyki;

2) określenie aktywności procesu gruźliczego;

3) określenie lokalizacji procesu gruźliczego;

4) ocena skuteczności leczenia przeciwgruźliczego.

Świadectwo do klinicznej diagnostyki tuberkulinowej są:

Przewlekłe choroby różnych narządów i układów o topiącym, falistym przebiegu;

Nieskuteczność tradycyjnych metod leczenia oraz obecność dodatkowych czynników ryzyka zakażenia MBT i gruźlicy (kontakt z chorym na gruźlicę, brak szczepień przeciwko gruźlicy, społeczne czynniki ryzyka itp.).

Do diagnostyki indywidualnej stosuje się test Mantoux z 2 TU oczyszczonej tuberkuliny w standardowym rozcieńczeniu, skórny test stopniowany, śródskórne testy Mantoux z różnymi rozcieńczeniami suchej oczyszczonej tuberkuliny oraz oznaczanie śródskórnego miana tuberkuliny. Technika przeprowadzania tych metod diagnostycznych znajduje odzwierciedlenie w instrukcjach stosowania oczyszczonego suchego alergenu gruźlicy (rozdział 6).

Mikrobiologiczne metody diagnozowania gruźlicy. Wykrywanie MBT w badaniu materiału patologicznego jest „złotym standardem” w diagnostyce gruźlicy. U dzieci z gruźlicą diagnozę na poziomie bakteriologicznym można zweryfikować tylko w 5-10% przypadków, u młodzieży - w 50%.

W związku z tym do badań mikrobiologicznych wykorzystuje się każdy materiał patologiczny: plwocinę, popłuczyny

żołądek i oskrzela, mocz, wysięk, próbki biopsyjne (punkty), płyn mózgowo-rdzeniowy.

Do obowiązkowych metod diagnostyki mikrobiologicznej gruźlicy należą bakterioskopia i metody hodowlane (uprawy). Dodatkowe metody to oznaczanie prątków (mikroskopia, hodowla), testy biologiczne, typowanie i identyfikacja prątków. Przeprowadzanie kulturowych i dodatkowych bakteriologicznych metod badań jest możliwe tylko w placówkach gruźliczych lub ośrodkach diagnostycznych

Aby uzyskać optymalne wyniki w badaniu materiałów klinicznych, należy przestrzegać następujących warunków:

Zbierz materiał przed rozpoczęciem chemioterapii wcześnie rano, zaraz po przebudzeniu pacjenta; przy badaniu plwociny pożądane jest pobranie co najmniej 3 próbek plwociny porannej w ciągu 3 kolejnych dni, co znacznie zwiększa skuteczność badania, pobrany materiał należy jak najszybciej dostarczyć do laboratorium; w przypadku braku możliwości natychmiastowej dostawy materiał przechowuje się w lodówce w temperaturze 5-10 °C nie dłużej niż 3 dni; w przypadku dłuższego przechowywania konieczna jest konserwacja materiału, aby uniknąć nieprawidłowych wyników;

Podczas transportu materiału uważnie monitoruj bezpieczeństwo fiolek i dokładność oznakowania.

Plwocina. U pacjentów, którzy produkują wystarczającą ilość plwociny, do badania pobierana jest porcja poranna. Materiał jakościowy można uznać za plwocinę, która ma charakter śluzowy lub śluzowo-ropny, a także zawiera gęste białawe wtrącenia. Żółtawa, szara lub brązowa plwocina sugeruje wartość diagnostyczną materiału. Wystarczająca objętość badanej porcji plwociny wynosi 3-5 ml, jednak dopuszczalne jest również badanie mniejszych porcji. Jeżeli pacjent nie produkuje plwociny lub tylko sporadycznie i w skąpych ilościach, to w przeddzień wieczoru i wcześnie rano w dniu pobrania plwociny należy podać mu środek wykrztuśny lub zastosować drażniące inhalacje. Pobrany w ten sposób materiał nie podlega konserwacji, dlatego przygotowanie wymazów z takiego materiału należy przeprowadzić w dniu jego pobrania.

W przypadku braku plwociny, niemożności inhalacji aerozolu lub jej braku, do badania w kierunku prątków pobiera się płukanie oskrzeli lub żołądka.

Umyj wodą żołądek są badane głównie u małych dzieci, które słabo odkrztuszają plwocinę i często ją połykają. Płukanie żołądka należy wykonywać na pusty żołądek, aby uniknąć mieszania połkniętej plwociny z pokarmem. Ostatni posiłek powinien nastąpić co najmniej 12 godzin przed wykonaniem płukania żołądka. Przed pobraniem materiału do neutralizacji treści żołądkowej pacjentowi podaje się do wypicia 100-150 ml roztworu sody oczyszczonej (1 łyżeczka sody na 1 szklankę wody). Roztwór przygotowuje się w sterylnej wodzie destylowanej, aby zapobiec przedostawaniu się kwasoodpornych saprofitów do żołądka, które mogą znajdować się w wodzie z kranu. Następnie wprowadza się zgłębnik żołądkowy i zawartość żołądka zbiera się w sterylnej fiolce. Materiał jest natychmiast dostarczany do laboratorium i poddawany obróbce w celu wykluczenia szkodliwego działania na czynnik sprawczy zawartych w materiale enzymów żołądkowych.

Mocz(porcja środkowa lub cała poranna) zbiera się do sterylnego naczynia po dokładnej toalecie zewnętrznych narządów płciowych. W laboratorium mocz jest odwirowywany metodą sedymentacyjną. Osad jest następnie badany.

Metody badań histologicznych i cytologicznych przeprowadzane u pacjentów z klinicznym i radiologicznym zespołem charakterystycznym dla gruźlicy, przy braku bakteriologicznego potwierdzenia rozpoznania. Do badań można wykorzystać dowolne wycinki z biopsji: węzły chłonne, skórę, tkanki miękkie, płuca, opłucną, błonę śluzową oskrzeli, a także punkty węzłów chłonnych, płyn mózgowo-rdzeniowy, wysięk opłucnowy lub osierdziowy z zajęciem odpowiednich narządów i tkanek w proces. Badania te są przeprowadzane zarówno w szpitalach ogólnej sieci medycznej, jak i w wyspecjalizowanych placówkach gruźliczych.

Immunologiczna (ELISA) i genetyka molekularna (PCR) Metody diagnostyczne gruźlicy są dodatkowe i służą do weryfikacji rozpoznania u pacjentów z niezidentyfikowanym wydalaniem bakterii.

Pozytywne wyniki immunologicznych i molekularnych badań genetycznych stanowią podstawę do pogłębionego badania gruźlicy. Wyniki tych badań mogą służyć jako kryteria diagnostyczne jedynie u osób z klinicznymi i radiologicznymi objawami gruźlicy.

kule. Badania te prowadzone są wyłącznie w wysoko wykwalifikowanych wyspecjalizowanych instytucjach (instytuty, ośrodki diagnostyczne).

W pozapłucnych postaciach choroby prątki mogą zaatakować prawie każdy narząd, dlatego do badań nadaje się najbardziej zróżnicowany materiał: różne płyny tkankowe (mózgowo-rdzeniowe, opłucnowe, osierdziowe, maziowe, puchlinowe, krew, ropa), nakłucia szpiku kostnego, wycięte tkanki konkretny narząd uzyskany w wyniku biopsji lub zabiegów chirurgicznych, guzy ropno-martwicze, ziarninowanie, zeskrobanie błon maziowych, węzłów chłonnych lub nakłucia ich zawartości.

Do metody badań belek, stosowane w diagnostyce gruźlicy w warunkach placówki przeciwgruźliczej obejmują:

1) fluorografia (w tym cyfrowa);

2) fluoroskopia i radiografia (z wykorzystaniem zarówno tradycyjnych technik filmowych, jak i cyfrowych metod obrazowania);

3) tomografia (w tym komputerowa);

4) badanie ultrasonograficzne.

Fluorograficzne badanie jest wskazane do badań profilaktycznych młodzieży i dorosłych w miejscu nauki lub pracy. W takim przypadku wskazane jest przechowywanie ramek fluorograficznych wraz z mapami fluorograficznymi. W przypadku wykrycia zmian podczas badania fluorograficznego radiolog porównuje dane radiologiczne uzyskane podczas bieżącego badania z danymi archiwalnymi. Jeżeli porównując fluorogramy przez kilka lat, dynamika procesu nie zostanie odnotowana, dalsze badanie tych osób nie jest przeprowadzane. Jeżeli zmiany pojawiły się po raz pierwszy lub odnotowana jest dynamika zmian radiologicznych, osoby te są zapraszane do dalszych badań.

Fluoroskopia odnosi się do funkcjonalnych metod badawczych, ponieważ pozwala badać płuca, serce, przeponę i narządy śródpiersia podczas oddychania. Wieloosiowa przezierność i głębokie oddychanie umożliwiają odróżnienie cieni ogniskowych od cieni rzutu osiowego naczyń. W przypadku fluoroskopii najlepiej widoczne są szczyty płuc, do których stosuje się pozycję 1 badania Fleischnera.

1 Aby to zrobić, połóż obiekt plecami do ekranu i przechyl do przodu, a także przechyl jego głowę do tyłu.

Podczas przeprowadzania fluoroskopii robią ogólne wrażenie struktury klatki piersiowej, przezroczystości pól płucnych i przybliżonej lokalizacji procesu patologicznego.

W przypadku zmian patologicznych wykonuje się badanie radiograficzne narządów klatki piersiowej w projekcji bezpośredniej i jednej z bocznych (w zależności od położenia ogniska), a w celu szczegółowej oceny struktury zmian patologicznych tomografia jest wykonywane.

radiografia służy do dogłębnej diagnozy zmian wykrytych podczas badania fluorograficznego; diagnostyka i diagnostyka różnicowa gruźlicy u dzieci oraz monitorowanie dynamiki procesu gruźliczego u chorych na gruźlicę. Objętość i częstotliwość badań rentgenowskich u dzieci z różnych grup rejestracji przychodni znajdują odzwierciedlenie w załączniku 7 rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej? 109. Obciążenia dawką podczas badania rentgenowskiego przy użyciu tradycyjnej techniki filmowej oraz aparatu cyfrowego rentgenowskiego Siberia 1M przedstawiono w Załączniku 2. Badanie tomograficzne stosuje się w przypadkach, gdy konieczne jest szczegółowe zbadanie struktury danej formacji. Objętość i częstotliwość stosowania tej techniki określa radiolog.

Badanie rentgenowskie rozpoczyna się od zwykłego prześwietlenia klatki piersiowej w projekcji bezpośredniej, co w większości przypadków daje jednoznaczną odpowiedź na obecność lub brak ogniskowych i naciekowych zmian w tkance płucnej, oznaki wzrostu węzłów chłonnych w klatce piersiowej. W przypadku podejrzenia zmian patologicznych zaleca się prześwietlenie boczne klatki piersiowej i tomografię z podłużnym rozmazem przez śródpiersie.

W miarę możliwości u dzieci powyżej 3 roku życia wskazane jest wykonanie zwykłego prześwietlenia klatki piersiowej za pomocą cyfrowych aparatów rentgenowskich. Przy wykonywaniu RTG i tomografii klatki piersiowej u dzieci poniżej 10 roku życia wskazane jest stosowanie urządzeń mocujących. Do badania tomograficznego dzieci pożądane jest użycie kasety symultanicznej.

Podczas badania rentgenowskiego dzieci z „grup ryzyka” gruźlicy zwraca się uwagę na następujące kwestie.

1. Tło płucne- obecność zmętnień ogniskowych i naciekowych. Charakterystyczne są liczne małe i średnie cienie ogniskowe

na prosówkową i rozsianą gruźlicę płuc 1 . U małych dzieci z prosówkową gruźlicą płuc często występuje wiele średnich i dużych ogniskowych cieni o rozmytych konturach. W pierwotnym kompleksie gruźlicy występują omdlenia naciekowe z rozmytymi konturami i ścieżką do rozszerzonego korzenia płuca. Zmiany naciekowo-niedodmowe o trójkątnym kształcie rozciągającym się od jednego segmentu do płata płucnego, zwróconego wierzchołkiem do poszerzonego niskostrukturalnego korzenia płuca, występują w przypadku gruźlicy węzłów chłonnych klatki piersiowej powikłanej zmianą oskrzelowo-płucną 2 . Zaokrąglone cienie o wyraźnych konturach i ścieżce do korzenia płuca, a także zwapnienia w tkance płucnej występują u dzieci, które miały pierwotny kompleks gruźlicy, ale wymagają diagnostyki różnicowej z innymi chorobami (bąblowica, hamartochondroma itp. ). Wywiad, a zwłaszcza dynamika prób tuberkulinowych, jest bardzo pomocna w diagnostyce różnicowej, ponieważ powstawanie gruźlicy i zwapnień w tkance płucnej wymaga dość długiego czasu, przekraczającego czas trwania RIPT.

2. Rysunek płucny- w zapaleniu oskrzeli często występuje wzbogacenie i deformacja układu płucnego w zależności od typu naczyniowo-oskrzelowego wraz z osłuchowymi objawami zapalenia oskrzeli i powoduje konieczność sprawdzenia, czy należą do nich zmiany naciekowe i naruszenie struktury korzeni płuc na gruźlicę. W przypadku klinicznych i radiologicznych objawów zapalenia oskrzeli zaleca się powtórne badanie rentgenowskie po zakończeniu przebiegu zapalenia oskrzeli. Jednocześnie w naciekającym gruźliczym zapaleniu oskrzeli często stwierdza się wzbogacenie wzoru płucnego w przyśrodkowych odcinkach pól płucnych. Poważnym znakiem jest zniknięcie wzoru płuc, jeśli istnieje historia kontaktu

1 U niemowląt typowy dla tego wieku wzór płucny jest często mylony z rozsiewem. Analizując radiogramy u takich dzieci, należy pamiętać, że na twardym obrazie mogą nie być widoczne aferentne i odwodzące odnogi naczyń znajdujących się w rzucie ortogradalnym, dlatego w przypadku podejrzenia rozsiewu prześwietlenie narządy klatki piersiowej w projekcji bezpośredniej powinny być wykonane z bardziej miękkich promieni.

2 W niektórych przypadkach grasica jest traktowana jako cień zmiany oskrzelowo-płucnej. Aby odróżnić cień grasicy od cienia zmiany oskrzelowo-płucnej, zaleca się wykonanie prześwietlenia narządów klatki piersiowej w projekcji ukośnej. W tym przypadku grasica zostaje przemieszczona i otwiera do przeglądu obszary tkanki płucnej, które wcześniej były do ​​niej zamknięte.

z pacjentem z gruźlicą i ciężkimi objawami zatrucia lub opon mózgowo-rdzeniowych - w tym przypadku należy pomyśleć o obecności rozsianej gruźlicy płuc u pacjenta. Miejscowe rozrzedzenie układu płucnego z powiększonymi węzłami chłonnymi wewnątrz klatki piersiowej może wskazywać na obrzęk odpowiedniego obszaru płuca 1.

3. Korzenie płuc i ich budowa. Oceniając korzenie płuc, należy zwrócić uwagę na następujące punkty.

Korzeń prawego płuca na zwykłym radiogramie klatki piersiowej w projekcji bezpośredniej znajduje się tuż poniżej korzenia lewego płuca; wynika to z faktu, że lewa gałąź tętnicy płucnej jest narzucona na lewe oskrzele główne, a cienie gałęzi prawej tętnicy płucnej nakładają się na światło oskrzela prawego górnego płata. Na radiogramie w projekcji bezpośredniej górna granica korzeni płuc jest rzutowana wzdłuż dolnej krawędzi korpusu IV kręgu piersiowego 2. Zmiana położenia korzeni płuc może być związana z niedodmowymi lub włóknistymi zmianami w tkance płucnej.

Zewnętrzny kontur korzenia prawego płuca jest równy, bez formacji bulwiastych. Obecność dodatkowych formacji w zewnętrznym obrysie korzenia prawego płuca występuje wraz ze wzrostem węzłów chłonnych w klatce piersiowej.

Naczynia korzenia lewego płuca mogą mieć luźne (częściej) i główne (rzadziej) opcje rozgałęzień. Przy głównym wariancie wyładowania naczyń segmentowych zewnętrzny kontur korzenia lewego płuca również powinien być równy.

Stosunek dolnej gałęzi prawej tętnicy płucnej do światła oskrzela pośredniego wynosi 1-1. Miejscowe zwężenie światła oskrzeli pośredniego i dolnego płata jest pośrednim objawem wzrostu węzłów chłonnych w klatce piersiowej.

Po prawej stronie są szczeliny górnego płata, oskrzela pośredniego i dolnego płata, tetrafurkacja. Czasami możliwe jest prześledzenie światła oskrzela środkowego płata, ujścia oskrzeli górnego płata. W środkowej części oskrzela pośredniego czasami można zaobserwować okrągłą lub owalną formację pierścieniową - światło oskrzeli segmentu VI. Obecność miejscowego zwężenia oskrzeli wskazuje pośrednio

1 Zwykle w dolnych, przyśrodkowych odcinkach lewego pola płucnego występuje pewne rozrzedzenie układu płuc. Wynika to z dynamicznego rozmycia, które pojawia się z powodu bliskości kurczącego się mięśnia sercowego.

2 U noworodków i dzieci w pierwszych miesiącach życia - wzdłuż dolnej krawędzi III kręgu piersiowego.

na zatkaniu jego światła ciałem obcym lub wewnątrzklatkowych węzłów chłonnych.

Po lewej stronie śledzone są: lewe oskrzele główne, oskrzela górnego i dolnego płata, górne i przednie oskrzela strefowe, rzadziej - ujścia oskrzeli segmentowych górnego płata. Obecność miejscowego zwężenia oskrzeli pośrednio wskazuje na zatkanie jego światła przez ciało obce lub węzły chłonne wewnątrz klatki piersiowej. "Zawieszenie" ściany lewego oskrzela głównego następuje wraz ze wzrostem węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej grupy tchawiczo-oskrzelowej po lewej stronie.

Obecność gęstych wtrąceń - zwapnień w korzeniach płuc wskazuje na przebytą gruźlicę węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej, chociaż przy lewostronnym przyaortalnym umiejscowieniu zwapnień konieczna jest diagnostyka różnicowa ze zwapnieniem więzadła przewodu tętniczego.

4. Analizując stan opłucnej musisz zwrócić uwagę na następujące kwestie:

Cienki pasek opłucnej poziomej szczeliny międzypłatowej na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej można prześledzić nawet przy braku patologii wewnątrz klatki piersiowej, jednak podkreślenie tego paska w połączeniu z innymi danymi klinicznymi i radiologicznymi może wskazywać na trudności w drenażu limfatycznym ze wzrostem węzłów chłonnych w klatce piersiowej grupy oskrzelowo-płucnej;

Pas opłucnej, przechodzący od górnej krawędzi prawego pola płucnego do nasady płuca, może wskazywać na obecność dodatkowego płata niesparowanej żyły, podczas gdy niesparowana żyła biegnie ukośnie i jest duża;

Długotrwałe zapalenie opłucnej przy braku klinicznych objawów zapalenia płuc często ma charakter gruźliczy. W przypadku zapalenia opłucnej wskazane jest uzupełnienie badania rtg radiogramem w późniejszej pozycji.

Znaczny obrzęk płuc może prowadzić do powstania odmy opłucnowej. Jednocześnie radiograficznie widoczna jest część jamy opłucnej z zawartym w niej powietrzem bez wzoru płucnego oraz przyśrodkowo przemieszczona granica płuca.

5. Cień śródpiersia reprezentują cienie serca, duże naczynia i grasica. Analizując cień śródpiersia u dzieci z „grup ryzyka” gruźlicy, należy zwrócić uwagę na rozwidlenie tchawicy, które zwykle znajduje się na IV poziomie klatki piersiowej.

kręgu nóg i ma kąt od 50 o do 120 o. Wzrost kąta rozwidlenia może pośrednio wskazywać na wzrost rozgałęzienia węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej. Należy również zwrócić uwagę na zwapnienia w składzie cienia śródpiersia. W przypadku wysięku w jamie opłucnej lub odmie opłucnowej cień śródpiersia przesuwa się na zdrową stronę. Odnotowano również przemieszczenie cienia śródpiersia z naruszeniem drożności dużych oskrzeli. W przypadku fałszywego mechanizmu zastawki, w wyniku obrzęku dotkniętej strony, śródpiersie przesuwa się na zdrową stronę. W takim przypadku może powstać przepuklina przyśródpiersiowa, w której opuchnięte dotknięte chorobą płuco w górnym śródpiersiu wypada na zdrową stronę. W przypadku hipowentylacji, niedodmy lub zmian zwłóknieniowych śródpiersie przesuwa się w stronę dotkniętą chorobą.

ultradźwiękowy badanie służy do diagnozowania i diagnostyki różnicowej gruźlicy o lokalizacji pozapłucnej - gruźlicy węzłów chłonnych krezki, narządów jamy brzusznej, nerek i innych narządów. Badania wykazały również skuteczność ultradźwięków w monitorowaniu przebiegu gruźlicy obwodowych węzłów chłonnych, opłucnej, kości i stawów.

V.Yu. Miszin

Do tej pory, pomimo powszechnego wprowadzania do praktyki klinicznej nowoczesnych metod badań laboratoryjnych i instrumentalnych, metody badań klinicznych nie straciły na wartości diagnostycznej ze względu na dostępność i prostotę w każdym otoczeniu.

Badania obiektywne. Istnieją podstawowe (fizyczne) i pomocnicze metody badawcze.

Metody fizyczne obejmują:

• Generalna Inspekcja,
• palpacja,
• perkusja,
• osłuchiwanie.

Kontrola rozpoczyna się od pierwszej chwili spotkania lekarza z pacjentem. Co więcej, objawy patologiczne zauważone przez lekarza podczas pierwszego badania mogą być punktem wyjścia do zadawania pytań przy zbieraniu skarg i wywiadu.

Najpierw przeprowadza się ogólne badanie pacjenta, niezależnie od domniemanej lokalizacji procesu chorobowego. Oceń ogólny stan pacjenta, jego budowę, kolor, nawilżenie i turgor skóry itp.

Podczas zewnętrznego badania pacjenta, zwłaszcza przy początkowych postaciach gruźlicy, często nie ma danych wskazujących na obecność aktywnego procesu. Ta okoliczność determinowała obowiązkowe stosowanie metod badań promieniowania do diagnozowania początkowych objawów gruźlicy płuc.

W niektórych szczególnie ciężkich postaciach gruźlicy może wystąpić znaczna utrata masy ciała i wychudzenie ( kacheksja), bladość skóry, sinica błon śluzowych, akrocyjanoza, zmiany w paliczkach paznokciowych, spłaszczenie i deformacja klatki piersiowej itp.

Należy również zwrócić uwagę na pozycja pacjenta w łóżku. W niektórych przypadkach pacjent przyjmuje wymuszoną pozycję, na przykład po swojej stronie z uszkodzeniem opłucnej. Jeśli jedno płuco nie jest zaangażowane w oddychanie z powodu ucisku wysięku w zapaleniu opłucnej lub gazu w spontanicznej odmie opłucnowej, pacjent woli leżeć na obolałym boku.

Pacjenci z dużymi ubytkami często leżą tylko po jednej stronie, ponieważ przy przewracaniu się na drugą stronę nasila się kaszel lub duszność.

Podczas badania ogólnego należy również nie przeoczyć objawów neurologicznych spowodowanych uszkodzeniem nerwów czaszkowych w gruźliczym zapaleniu opon mózgowych. Ważna jest kontrola i badanie dotykowe obwodowych węzłów chłonnych.

Podczas badania skóry chorych na gruźlicę otrzymujących chemioterapię czasami stwierdza się swędzące wysypki i drapanie, najczęściej związane z alergiczną nietolerancją leków.

W ciężkich przypadkach alergii wysypka może być rozległa – jak pokrzywka. Trzeba też pamiętać, że zmiany skórne mogą mieć inne przyczyny.

W diagnostyce chorób układu oddechowego duże znaczenie ma badanie klatki piersiowej. Zwróć uwagę na synchronizację ruchów oddechowych.

Długi przebieg gruźlicy płuc często prowadzi do: deformacje klatki piersiowej, zwłaszcza jeśli proces jest zlokalizowany głównie w jednym z nich. Po tej stronie może wystąpić cofanie się przestrzeni nadobojczykowych i podobojczykowych, opóźnienie w oddychaniu.

Deformacja jest jeszcze bardziej obserwowana po interwencjach chirurgicznych - pulmonektomii, torakoplastyce itp. Opóźnienie połowy klatki piersiowej może być spowodowane obecnością sztucznej lub spontanicznej odmy opłucnowej.

Należy również pamiętać, że w przypadku gruźlicy częściej występują osoby o astenicznej budowie z długą i spłaszczoną klatką piersiową, zmniejszoną masą ciała, bladym kolorem skóry, długą cienką szyją, płaską klatką piersiową z ostrym kątem w nadbrzuszu i zwężeniem przestrzeni międzyżebrowych. powszechne, co jest uważane za charakterystyczny wygląd typowego pacjenta z gruźlicą ( habitus phthisicus) i występuje u niewielkiego odsetka długoterminowych pacjentów z gruźlicą.

Podczas badania klatki piersiowej określa się rodzaj oddychania, jego głębokość i częstotliwość. Częste oddychanie (ponad 20 ruchów oddechowych na 1 minutę) jest często spowodowane niewydolnością oddechową, której stopień określają dodatkowe metody badawcze.

Baryłkowata klatka piersiowa może wskazywać na obecność rozedmy płuc jako jednego z powikłań przewlekłej gruźlicy płuc.

Do celów diagnostycznych przydatne informacje można uzyskać mierząc obwód klatki piersiowej na wysokości wdechu i po wydechu, określając ruchomość dolnej krawędzi płuc oraz inne testy czynnościowe.

W badaniu palpacyjnym ważnymi objawami aktywnej gruźlicy płuc są bolesność i napięcie mięśni w klatce piersiowej i obręczy barkowej. Objaw ochrony funkcjonalnej Pottenzher-Vorobiev powstaje w wyniku odruchu od zapalenia opłucnej do odpowiednich grup mięśni.

W przewlekłych postępujących procesach mięśnie obręczy barkowej zauważalnie zanikają. Często punkty bólowe odnotowuje się w obszarach nadobojczykowych z zapaleniem opłucnej wierzchołkowej. Wzdłuż nerwów międzyżebrowych obserwuje się silny ból z zapaleniem opłucnej. Bolesność mostka podczas badania palpacyjnego można wykryć przy zapaleniu śródpiersia.

Należy również zwrócić uwagę na obecność obrzęku związanego z niewyrównanym HLS, który często obserwuje się w ciężkich postaciach gruźlicy płuc.

W badaniu powierzchownym wrażenie obrzęku tkanki podskórnej może być spowodowane: Obrzęk podskórny, który może wystąpić w przypadku samoistnej odmy opłucnowej, a także w przypadku terapii zapaściowej - jednej z metod leczenia gruźlicy płuc. Rozedmę podskórną można łatwo określić przez badanie dotykowe - odczuwa się rodzaj pęknięcia lub zgrzytu. Nawiasem mówiąc, trzaski są dobrze słyszalne podczas osłuchiwania.

Palpacja klatki piersiowej służy do określenia drżenie głosu. Obserwuje się wzrost drżenia głosu nad tkanką płuc, w tym w przypadku patologii gruźliczej, w obecności jamy.

Palpacja możesz spróbować ustalić przyczynę bólu, jeśli pacjent na to skarży się, poczujesz szorstki świszczący oddech lub pocieranie opłucnej.

Z perkusją ocenić właściwości dźwięku - głośność, czas trwania, wysokość. Zależą one od gęstości, naprężenia i masy ciała oscylacyjnego, nad którym odbywa się gwintowanie.

Zwykle nad płucami słychać wyraźny dźwięk płuc - głośny, długotrwały niski ton. Cichy, krótki dźwięk, który pojawia się podczas opukiwania powierzchni wątroby, przypominający dźwięk stukania w mięśnie udowe, nazywany jest dźwiękiem tępym (udowym). Dźwięk bębenkowy jest słyszalny przy uderzeniu w jelita.

Obecność obszarów składających się z gęstej tkanki płucnej powoduje przytłumienie (skrócenie) dźwięku. W przypadku gruźlicy płuc i innych patologii, którym towarzyszy zmniejszenie przewiewności tkanki płuc, najczęściej określa się skrócenie dźwięku. Można go wykryć tylko wtedy, gdy wielkość gęstej formacji w płucach ma co najmniej 2 cm średnicy.

Obecność kilku ognisk praktycznie nie prowadzi do zmiany dźwięku perkusji nad płucami.

Bardzo ważne jest porównywanie wysokości dźwięku perkusji na obu szczytach, porównywanie miejsc ściśle symetrycznych, a ponadto obserwowanie, czy pacjent unika napięcia mięśni szyi. Przy pewnej różnicy w tonie perkusji na szczytach należy zwrócić uwagę na nieco większy rozwój mięśni piersiowych po jednej stronie, co może być przyczyną przytłumionego tonu.

Jeśli różnica w dźwięku nie jest wystarczająco wyraźna, pacjent jest proszony o wzięcie głębokiego oddechu i wstrzymanie oddechu na 5-6 sekund. Przy wolnym wierzchołku podczas wdechu wykrywany jest klarowny dźwięk perkusji, podczas gdy nad dotkniętym wierzchołkiem jest skrócony.

Skrócenie dźwięku jest często spowodowane zagęszczeniem opłucnej (warstw opłucnej). W przypadku gruźlicy płuc, zwłaszcza jej przewlekłych postaci, prawie zawsze stwierdza się zgrubienia opłucnej.

Aktywne zmiany ogniskowe, jeśli są zlokalizowane podopłucnowo, z czasem prowadzą również do pogrubienia płatów opłucnowych, czemu towarzyszy skrócenie dźwięku uderzeniowego.

Dużej ilości wysięku w zapaleniu opłucnej zawsze towarzyszy otępienie dźwięku uderzeniowego w dolnych partiach (w przypadku lokalizacji nadbrzeżno-przeponowej wysięku); ku górze dźwięk staje się wyraźniejszy ze względu na zmniejszenie objętości cieczy.

W ostrym wysiękowym zapaleniu opłucnej żebrowej górną granicę tępego dźwięku można określić wzdłuż linii ukośnej ( Linia Damoiseau). W miarę wchłaniania wysięku zmniejsza się obszar skróconego dźwięku.

Biorąc pod uwagę, że zapalenie opłucnej często prowadzi do uszczelnienia zatoki żebrowej, skrócenie dźwięku nad nią utrzymuje się przez długi czas. Przewlekły przebieg ropniaka gruźliczego z niezbędnym silnym pogrubieniem płatów opłucnowych z reguły prowadzi do trwałego otępienia dźwięku perkusyjnego.

Nad gigantycznymi jaskiniami dźwięk perkusji może mieć ton bębenkowy, zmieniając się na skrócony w strefach bliskich jamom.

W przypadku perkusji porównawczej (dźwięk perkusji jest porównywany w różnych częściach płuc) ujawniają się zmiany i stosunek zawartości tkanki powietrznej i gęstych elementów.

Perkusja określa granice, kształt i rozmiar dotkniętego obszaru, a także górną i dolną granicę płuc; metoda ta nazywana jest perkusją topograficzną.

Osłuchiwanie jest główną fizyczną metodą diagnozowania chorób układu oskrzelowo-płucnego, w tym gruźlicy płuc. Podczas korzystania z osłuchiwania należy przestrzegać pewnych zasad.

Klatka piersiowa obiektu musi być całkowicie odsłonięta, ponieważ szelest ubrań i bielizny może być mieszany z słyszalnym dźwiękiem. W pomieszczeniu, w którym przeprowadzane jest badanie, powinno być cicho i ciepło, ponieważ drganie mięśni fibrylarnych z zimna może symulować dźwięki patologiczne; mogą również wynikać z tarcia włosów pod stetoskopem. Ruchy oddechowe powinny być średniej głębokości.

W niektórych przypadkach można poprosić pacjenta o wzięcie głębokiego oddechu, zwłaszcza jeśli w miejscach osłuchiwania znajduje się znaczna warstwa tłuszczu. Przy porównawczym osłuchiwaniu symetrycznych obszarów płuc głębokość i częstotliwość ruchów oddechowych powinny być takie same.

Podczas osłuchiwania klatki piersiowej najpierw ocenia się charakter oddychania. Normalnie szum oddechowy jest słyszalny przez cały wdech, a podczas wydechu jest słyszalny tylko na samym początku, a potem znacznie słabiej niż podczas wdechu lub w ogóle nie słychać. To oddychanie nazywa się pęcherzykowy. Można to również usłyszeć w gruźlicy, jeśli proces jest ograniczony (gruźlica ogniskowa, mały naciek, gruźlica), ale częściej konieczne jest słuchanie zmian w dźwiękach oddechowych, zwłaszcza przy znacznym uszkodzeniu płuc i opłucnej, patologii oskrzeli.

Osłabiony oddech ma wartość diagnostyczną, jeśli jest zauważony lub bardziej wyraźny z jednej strony. Obustronne równomierne osłabienie oddychania obserwuje się po prostu przy osłabieniu oddychania.

Konieczne jest uważne wsłuchiwanie się w klatkę piersiową pacjenta w „strefach lęku”: w przestrzeniach nadobojczykowych i podobojczykowych, dołach pachowych, rejonach nadłopatkowych, przestrzeni międzyłopatkowej w dolnym kącie łopatki, gdzie najczęściej określa się zjawiska nieżytowe.

Oddychanie pęcherzykowe jest słyszalne na niezmienionych obszarach tkanki płucnej. Może być normalny, wzmocniony lub osłabiony. Osłabienie oddychania następuje odruchowo, gdy tkanka płuc jest ściskana przez wysięk, gaz (z terapeutyczną lub samoistną odmą opłucnową), zapalenie opłucnej itp.

Przeciwieństwem pęcherzyka jest oddychanie oskrzelowe, gdy szum oddechowy jest słyszalny podczas wdechu i wydechu, a przy wydechu jest grubszy. W niektórych miejscach klatki piersiowej w rejonie C7 w okolicach nadobojczykowych hałas jest słyszalny i jest normalny.

W innych obszarach klatki piersiowej na ograniczonym obszarze oddychanie oskrzelowe występuje z naciekiem zapalnym i zagęszczeniem tkanki płucnej, co dość często obserwuje się w gruźlicy, niepełnym bliznowatym lub zapalnym zwężeniu oskrzeli ze specyficznymi zmianami.

Przy całkowitym naruszeniu drożności oskrzeli, pomimo znacznego zagęszczenia tkanki płucnej, na przykład z niedodmą, guzami i innymi patologiami w dotkniętym obszarze, hałas oddechowy może w ogóle nie być słyszalny.

W patologii oskrzeli określa się również osłabione oddychanie oskrzelowe. Częściej jednak słyszany jest przy spontanicznej lub sztucznej odmie opłucnowej, wysiękowym zapaleniu opłucnej, rozedmie płuc, znacznym pogrubieniu opłucnej, po zabiegach chirurgicznych itp.

ciężki oddech różni się od pęcherzyka tym, że jest grubszy, czas trwania wdechu i wydechu jest taki sam. Najczęściej taki oddech jest spowodowany zapaleniem oskrzeli.

W przypadku gruźlicy płuc i oskrzeli często słychać dodatkowe odgłosy oddechowe - świszczący oddech, który występuje w oskrzelach, pęcherzykach płucnych i jamach.

Suchy świszczący oddech wystąpić z nierównomiernym obrzękiem błony śluzowej oskrzeli lub ich skurczem, nagromadzeniem w nich lepkiej plwociny. W osłuchiwaniu definiuje się je jako dźwięki przypominające gwizdek lub brzęczenie. Suchy świszczący oddech jest najlepiej słyszalny w szczytowym momencie wdechu przy głębokim oddychaniu, ale może być również wydychany przy spastycznym zapaleniu oskrzeli, a nawet na odległość (świszczący oddech w jamie ustnej).

mokre rzęsy występują w małych oskrzelach zawierających płynną plwocinę lub śluz, czasami krew. Mokre rzęsy pod wpływem odczuć dźwiękowych są drobno bulgoczące i bulgoczące w dużym stopniu. Te pierwsze są cichsze, wyższe i krótsze i występują w małych oskrzelach i oskrzelikach.

W większych oskrzelach i odwadniających dużych jamach występują duże rzężenia bulgoczące. Wszystkie mokre rzężenia mogą być mniej lub bardziej dźwięczne, w zależności od stanu tkanki płucnej otaczającej oskrzela, mogą być również słyszalne na dużym lub ograniczonym obszarze.

W przypadku gruźlicy płuc rzężenia są najczęściej słyszane na ograniczonym obszarze, a przede wszystkim w obszarze wierzchołków lub przestrzeni międzyłopatkowej. Lepiej te raki słychać przy głębokim oddechu i u szczytu natchnienia, a także po kaszlu.

Wilgotne drobne łuski zwykle nie znikają po odkrztuszeniu plwociny, natomiast grube i suche po kaszlu mogą zniknąć.

W przypadku gruźlicy płuc świszczący oddech często w ogóle nie jest słyszalny, zwłaszcza przy ograniczonych uszkodzeniach. W niektórych przypadkach może to być ważnym kryterium diagnostycznym weryfikacji diagnozy.

Dopiero rozległe zmiany gruźlicze prowadzą do powstania wilgotnego, często drobno bulgoczącego świszczącego oddechu. Mogą być one nieliczne i słyszane podczas wdechu, w przeciwieństwie do zapalenia płuc, któremu towarzyszy duża liczba wilgotnych rzęsek, słyszanych zarówno podczas wdechu, jak i wydechu.

Dodatkowe dźwięki oddechu obejmują trzeszczenie. W przeciwieństwie do świszczącego oddechu, trzeszczenie nie występuje w oskrzelach, ale w pęcherzykach płucnych i przypomina odgłos trzaskania lub dźwięk, który pojawia się, gdy pocierasz palcami kępkę włosów w pobliżu ucha. Crepitus jest zwykle osłuchiwany w przypadku zapalenia płuc; nie jest typowa dla gruźlicy płuc, która jest ważnym różnicowym kryterium diagnostycznym.

Crepitus czasami przypomina mały świszczący oddech. Charakterystyczną cechą jest to, że małe świszczące oddechy słychać zarówno przy wdechu, jak i przy wydechu, a trzeszczenie tylko przy wdechu. Jeśli świszczący oddech często zmienia się po kaszlu, kaszel nie wpływa na trzeszczenie.

W gruźlicy płuc często obserwuje się wysięk opłucnowy. Zmiany zapalne w płatach opłucnowych i odkładanie się na nich fibryny powodują pojawienie się hałas tarcia opłucnej. Najczęściej słychać go przy suchym zapaleniu opłucnej, rzadziej przy wysiękowym zapaleniu opłucnej w miejscach powyżej górnego poziomu cieczy.

Odgłos tarcia opłucnej przypomina odgłos skrzypiącego śniegu lub skóry. Zwykle jest dość głośny i szorstki, czasami można go wyczuć ręką na klatce piersiowej. W miejscach, gdzie słychać tarcie opłucnej, pacjent skarży się na ból przy głębokim oddechu. Tarcia opłucnej można usłyszeć przez wiele lat po ustąpieniu zapalenia opłucnej, jeśli zachowana jest ruchomość płatów opłucnej.

Przy zagęszczeniu tkanki płucnej, w tym obserwowanej w gruźlicy, osłuchowe określa się nad jamami wzmocnienie głosu gdy pacjent szepcze słowa zawierające literę „r”. Jest to tak zwana bronchofonia i jest słyszalna w tych samych obszarach płuc, w których określa się oddychanie oskrzelowe.

Jednym z priorytetowych obszarów w systemie środków przeciwgruźliczych we współczesnych warunkach jest wykrywanie gruźlicy w zakładach opieki zdrowotnej o różnym profilu wśród osób szukających pomocy medycznej. Identyfikację chorych na gruźlicę wśród poszukujących opieki medycznej w placówkach ogólnej sieci medycznej dokonują pracownicy tych placówek.

Pacjenci do zbadania:

• z objawami zapalnej choroby oskrzelowo-płucnej (objawy oddechowe):
  • obecność przedłużonego kaszlu (ponad 2-3 tygodnie) z produkcją plwociny:
  • krwioplucie i krwotok płucny;
  • ból w klatce piersiowej związany z oddychaniem;
• z objawami zatrucia utrzymującymi się dłużej niż 2-3 tygodnie:
  • wzrost temperatury ciała;
  • słabość;
  • nadmierne pocenie się, szczególnie w nocy;
  • utrata wagi.

W warunkach zakładu opieki zdrowotnej o dowolnym profilu wszystkie osoby z objawami choroby układu oddechowego otrzymują:

• badanie kliniczne: dolegliwości związane z badaniem, wywiad, przeprowadzenie badania fizykalnego;
• badanie laboratoryjne: plwocina (jeśli występuje) jest trzykrotnie badana pod mikroskopem pod kątem prątków kwasoopornych przy użyciu barwienia Ziehl-Nelsen;
• badanie rentgenowskie narządów klatki piersiowej w objętości dostępnej dla instytucji (najlepszą opcją jest zastosowanie fluorografii cyfrowej). Większość pacjentów z zakaźnymi postaciami gruźlicy ma objawy choroby. dlatego badanie mikroskopowe plwociny u osób, które przychodzą do placówek medycznych z podejrzanymi skargami na gruźlicę, jest najszybszym sposobem na identyfikację epidemicznie niebezpiecznych kulek. Pierwsza i druga próbka plwociny pobierana jest w obecności pracownika medycznego w dniu wizyty pacjenta (w odstępie 1,5-2 godzin), następnie zaopatruje się go w naczynia do pobrania porannej plwociny przed drugą wizytą u lekarza .

Jeśli pacjent mieszka daleko od placówki medycznej lub jest w złym stanie, jest hospitalizowany na 2-3 dni w celu zbadania.

W odległych osadach konieczne jest przeszkolenie ratowników medycznych lub innych pracowników medycznych w zakresie pobierania i konserwacji plwociny. W szpitalach terapeutycznych, pulmonologicznych i innych zakładów opieki zdrowotnej o dowolnym profilu, do których przyjmowani są pacjenci z ostrymi i przewlekłymi chorobami zapalnymi układu oddechowego, obowiązkowym elementem badania jest mikroskopia rozmazów plwociny wybarwionych metodą Ziehl-Nelsen. Pobraną plwocinę należy jak najszybciej dostarczyć do laboratorium. Jeśli nie jest to możliwe, materiał przechowuje się w lodówce w temperaturze powietrza 4-10 C. Jeżeli laboratorium znajduje się w pewnej odległości od placówki służby zdrowia, materiał do badań dostarczamy 1 lub 2 razy w tygodniu.

W przypadku braku prątków kwasoopornych we wszystkich trzech badanych rozmazach plwociny, ale przy obecności klinicznych i radiologicznych objawów zapalenia w płucach, możliwe jest prowadzenie terapii testowej przez okres do 2 tygodni antybiotykami o szerokim spektrum działania. W takim przypadku nie należy stosować leków o działaniu przeciwgruźliczym (streptomycyna, kanamycyna, amikacyna, kapreomycyna, ryfampicyna, ryfabutyna, grupa fluorochinolonów itp.). Jeśli antybiotykoterapia jest nieskuteczna, pacjent powinien zostać skierowany do placówki przeciwgruźliczej.

Jeżeli niezbędny sprzęt jest dostępny w placówkach służby zdrowia o dowolnym profilu, przede wszystkim w szpitalach terapeutycznych i pulmonologicznych, należy zastosować instrumentalne metody badawcze do morfologicznego, cytologicznego i mikrobiologicznego potwierdzenia rozpoznania gruźlicy. Badania inwazyjne prowadzone są w szpitalu lub, jeśli to możliwe, w szpitalu jednodniowym. oddział dzienny lub inne schorzenia zastępujące szpital

Objętość badania pacjenta z podejrzeniem gruźlicy jest zdeterminowana potrzebą uzyskania wiarygodnego potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania gruźlicy. W przypadku braku możliwości wykonania niezbędnych badań w tej placówce pacjent powinien zostać skierowany do placówki opieki zdrowotnej, w której istnieje taka możliwość.

Skargi i wywiad powinny być zbierane i analizowane w punktach położniczych, przychodniach, szpitalach rejonowych, przychodniach, trzykrotnie wykonano mikroskopię rozmazu plwociny z barwieniem Ziehla-Nelsena w celu wykrycia prątków kwasoopornych, wykonano ogólne badania krwi i moczu oraz u dzieci i młodzieży - próba tuberkulinowa Mantoux.

Na poziomie szpitala miejskiego badania te należy uzupełnić badaniem rentgenowskim (fluorograficznym) pacjenta i niezbędnymi konsultacjami ze specjalistami w zakresie patologii pozapłucnej, jeśli jest to wskazane (neurologiem, urologiem, ortopedą, ginekologiem, okulistą itp. .).

W instytucjach szczebla regionalnego, regionalnego, republikańskiego i federalnego badanie można uzupełnić zaawansowanymi technologicznie metodami diagnostyki radiacyjnej (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, pozytonowa tomografia emisyjna), badania endoskopowe, immunologiczne i specjalne metody badania przez specjalistów w patologii pozapłucnej, biopsji cytologicznej i histologicznej. W dużych szpitalach i klinikach o profilu terapeutycznym, pulmonologicznym i chirurgicznym, zgodnie ze wskazaniami, molekularnymi metodami genetycznymi do wykrywania prątków gruźlicy można również stosować zaawansowane technologicznie inwazyjne metody diagnostyki chirurgicznej.

W przypadku pozytywnego lub wątpliwego wyniku badania w placówkach służby zdrowia o dowolnym profilu pacjent jest kierowany do placówki przeciwgruźliczej w celu potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania gruźlicy oraz rejestracji pacjenta.

Aby ocenić poziom organizacji terminowego wykrywania pacjentów z gruźlicą, stosuje się następujące wskaźniki i kryteria:

• objęcie ludności badaniami przesiewowymi (powinno wynosić 60-70% liczby ludności zamieszkującej terytorium);
• odsetek pacjentów z czynną gruźlicą zidentyfikowanych podczas badań kontrolnych wśród wszystkich zarejestrowanych po raz pierwszy (70-75%);
• odsetek aktywnie zidentyfikowanych pacjentów za pomocą mikroskopii rozmazu plwociny wśród wszystkich nowo zdiagnozowanych pacjentów z gruźlicą układu oddechowego - przedwczesne wykrycie (nie więcej niż 10%);
• odsetek pacjentów z gruźlicą włóknisto-jamistą wśród nowo zdiagnozowanych pacjentów (nie więcej niż 1-1,5%);
• odsetek chorych zmarłych na gruźlicę w 1. roku obserwacji wśród wszystkich zmarłych na gruźlicę;
• odsetek pacjentów ze zdiagnozowaną pośmiertnie diagnozą wśród wszystkich zmarłych na gruźlicę (5%) oraz wśród wszystkich zarejestrowanych po raz pierwszy (1%).

Aktywne wykrywanie chorych na gruźlicę

W ramach aktywnego wykrywania gruźlicy w Rosji zwyczajowo rozumie się identyfikację pacjentów podczas badań przeprowadzanych niezależnie od obecności lub braku objawów gruźlicy. Aktywne wykrywanie gruźlicy odbywa się podczas masowych badań przesiewowych (tradycyjnie określanych jako „profilaktyczne”), przy badaniu grup ryzyka lub przy badaniu osób, które zgłosiły się do placówki medycznej na jakąkolwiek chorobę i zgłaszają dolegliwości niezwiązane z gruźlicą proces.

Szefowie placówek medycznych są odpowiedzialni za prace nad szybkim aktywnym wykrywaniem pacjentów z gruźlicą. Kontrolę nad identyfikacją pacjentów z gruźlicą sprawują naczelnicy gminnych służb zdrowia i Rospotrebnadzor. Pomoc organizacyjną i metodyczną zapewniają pracownicy instytucji przeciwgruźliczych.

Przez wiele lat podstawą aktywnego wykrywania gruźlicy układu oddechowego u dorosłych w Rosji była fluorograficzna metoda badań, przeprowadzana w całej populacji co 1-2 lata. Masowe badania fluorograficzne objęły większość populacji i umożliwiły identyfikację pacjentów z gruźlicą układu oddechowego we względnie wczesnych stadiach choroby, głównie z ograniczonymi procesami, słabo zaznaczonymi klinicznymi objawami choroby lub przy ich całkowitym braku.

System aktywnego wykrywania chorych na gruźlicę przechodzi obecnie okres modernizacji i przejścia na nowe technologie organizacyjne i metody badawcze.

We współczesnych warunkach aktywne wykrywanie gruźlicy wśród tych grup populacji, w których gruźlica jest najczęściej wykrywana, w tzw. grupach podwyższonego ryzyka gruźlicy, uznawane jest za priorytetowe. W takim przypadku można zastosować wszystkie dostępne metody wykrywania gruźlicy.

Do aktywnego wykrywania pacjentów z gruźlicą stosuje się trzy metody badawcze:

• wiązka (głównie metoda fluorograficzna, najlepiej przy użyciu cyfrowego aparatu rentgenowskiego). Ta metoda służy do wykrywania gruźlicy u dorosłych i młodzieży;
• badania mikrobiologiczne plwociny i moczu u osób z objawami chorób układu oddechowego i nerek. Stosowany do badania osób dorosłych, młodzieży i rzadziej dzieci;
• diagnostyka tuberkulinowa. Są wykorzystywane jako metoda przesiewowa do badania dzieci i częściowo młodzieży.

Główną metodą wykrywania gruźlicy jest fluorograficzna metoda badania. Podczas sprawdzania badań fluorograficznych płucne formy gruźlicy są wykrywane we wczesnych stadiach, gdy objawy choroby (subiektywne i obiektywne) są nieobecne lub słabo wyrażone. Mikrobiologiczna metoda badania plwociny jest bardzo ważną dodatkową metodą identyfikacji pacjentów z zakaźnymi postaciami gruźlicy.

2 razy w roku badaniom podlegają następujące grupy ludności:

• poborowy personel wojskowy;
• pracownicy szpitali położniczych (oddziałów);
• osoby, które mają bliski kontakt domowy lub zawodowy ze źródłami zakażenia gruźlicą;
• osoby wykreślone z rejestru ambulatoryjnego w medycznych i profilaktycznych specjalistycznych placówkach przeciwgruźliczych w związku z wyzdrowieniem – w ciągu pierwszych 3 lat po wyrejestrowaniu;
• osoby, które chorowały na gruźlicę i mają resztkowe zmiany w płucach - w ciągu pierwszych 3 lat od momentu wykrycia choroby;
• zakażony wirusem HIV;
• pacjenci przebywający na ewidencji przychodni w placówkach narkologicznych i psychiatrycznych;
• osoby zwolnione z aresztów śledczych i zakładów poprawczych – przez pierwsze 2 lata po zwolnieniu;
• osoby objęte dochodzeniem przebywające w aresztach śledczych oraz skazani przetrzymywani w zakładach karnych.

Raz w roku badaniu podlegają następujące grupy ludności:

• pacjenci z przewlekłymi nieswoistymi chorobami układu oddechowego, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego;
• pacjenci z cukrzycą:
• osoby otrzymujące kortykosteroidy, radioterapię i terapię cytostatyczną;
• osoby należące do grup społecznych o wysokim ryzyku zachorowania na gruźlicę:
  • bez stałego miejsca zamieszkania;
  • migranci, uchodźcy, migranci przymusowi;
  • zamieszkanie w stacjonarnych instytucjach pomocy społecznej i instytucjach pomocy społecznej dla osób bez stałego miejsca zamieszkania i pracy;
• osoby pracujące:
  • w placówkach pomocy społecznej dla dzieci i młodzieży;
  • w placówkach medycznych i profilaktycznych, uzdrowiskowych, edukacyjnych, zdrowotnych i sportowych dla dzieci i młodzieży.

Nadzwyczajne badania lekarskie w celu wykrycia gruźlicy podlegają:

• osoby mieszkające razem z kobietami w ciąży i noworodkami;
• obywatele powołani do służby wojskowej lub podejmujący służbę wojskową na podstawie umowy;
• osoby, u których po raz pierwszy zdiagnozowano HIV.

Analizując pokrycie populacji badaniami oraz odsetek nowo zdiagnozowanych pacjentów z czynną gruźlicą, konieczne jest porównanie tych wskaźników z poziomem zapadalności populacji na gruźlicę.

Zmniejszenie pokrycia populacji badaniami przesiewowymi i obniżenie jakości tych badań stworzyły iluzję dobrego samopoczucia, co nie pozwoliło na terminowe opracowanie odpowiednich środków poprawiających wykrywanie pacjentów z gruźlicą.

W 2005 roku podczas badań przesiewowych zidentyfikowano 51 594 chorych na czynną gruźlicę.

Tak więc bez zastosowania metody fluorograficznej około połowa nowo zdiagnozowanych chorych na gruźlicę (49,5%) pozostałaby nieznana, a działania terapeutyczne i zapobiegawcze w stosunku do nich i ich otoczenia nie zostałyby podjęte. Analiza wyników metod badań bakteriologicznych do aktywnego wykrywania pacjentów z gruźlicą wskazuje na ich niewystarczające wykorzystanie i potrzebę poprawy pracy w tym kierunku.

Skuteczność badań fluorograficznych zależy od:

• pełne rozliczanie osób podlegających badaniu i planowanie ich badania;
• organizacja badań w salach fluorograficznych;
• zorganizowanie badania osób ze zidentyfikowanymi zmianami.

Planowanie, organizację i sprawozdawczość badań zapewniają kierownicy placówek medycznych i profilaktycznych na podstawie danych z indywidualnej rejestracji ludności według zasady terytorialnej lub terytorialno-produkcyjnej. Badania przeprowadzane są w salach fluorograficznych przychodni, szpitali, poradni przeciwgruźliczych w miejscu zamieszkania, w miejscu pracy, przy ubieganiu się o pomoc medyczną. Bardzo ważne jest uwzględnienie wszystkich danych w skali terytorium do przetwarzania statystycznego i medycznego, co jest możliwe za pomocą jednego systemu informacyjnego. System powinien być dostępny dla placówek medycznych podczas powtórnych badań pacjentów. Wprowadzenie takiego systemu pozwoli:

• zmniejszyć narażenie pacjentów na promieniowanie;
• wyeliminować powielanie ankiet;
• skorzystaj z możliwości retrospektywnego badania badań rentgenowskich z ostatnich lat. skrócić czas diagnozy i w rezultacie rozpocząć odpowiednią terapię we wcześniejszym terminie;
• zidentyfikować proces gruźlicy na wczesnym etapie rozwoju, co zwiększy skuteczność leczenia i doprowadzi do zmniejszenia śmiertelności;
• stworzyć bank danych do naukowej analizy trendów rozwoju procesu gruźlicy i wymiany informacji.

Podczas weryfikacyjnych badań fluorograficznych oprócz gruźlicy wykrywa się zmiany pogruźlicze, raka płuca, przerzuty do płuc, guzy łagodne i sarkoidozę. pylica płuc. rozedma płuc, zwłóknienie płuc. stratyfikacja opłucnej, zrosty, zwapnienia, patologia śródpiersia, patologia serca, skolioza kręgosłupa, warianty rozwojowe i zmiany patologiczne w żebrach itp.

Szybki rozwój technologii cyfrowych w diagnostyce rentgenowskiej w ciągu ostatnich 10 lat umożliwił znaczne zmniejszenie dawki promieniowania pacjenta i wykorzystanie wszystkich zalet komputerowego przetwarzania obrazu. Aktywne wprowadzanie cyfrowej technologii radiograficznej do praktycznej opieki zdrowotnej radykalnie zmieniło podejście do statusu badań fluorograficznych i zwiększyło możliwości diagnostyczne metody wykrywania gruźlicy i innych chorób płuc. Z satysfakcją zauważyć, że przemysł krajowy może już dziś dostarczać krajowi dobrej jakości cyfrowe fluorografy. Jednocześnie ich koszt jest 4-5 razy niższy niż koszt zagranicznych analogów.

Nowym etapem doskonalenia technologii cyfrowych w diagnostyce rentgenowskiej jest stworzenie nowej generacji niskodawkowych urządzeń cyfrowych o wysokiej rozdzielczości (od 2,3 pary linii na 1 mm i więcej), które pozwalają nie tylko wykrywać zmiany w płuc, ale także do wczesnego diagnozowania gruźlicy.

Wykrywanie gruźlicy u dzieci i młodzieży

Charakterystyczną cechą gruźlicy u dzieci jest zaangażowanie w proces patologiczny całego układu limfatycznego, głównie węzłów chłonnych klatki piersiowej i powolne powstawanie w nich określonych zmian. Lokalizacja czynnika sprawczego choroby w układzie limfatycznym jest jedną z przyczyn ograniczających możliwość bakteriologicznego potwierdzenia diagnozy (co najmniej 90% dzieci i 50% młodzieży z nowo rozpoznaną gruźlicą płuc i węzłami chłonnymi wewnątrz klatki piersiowej nie są wydalacze bakterii). W takich przypadkach diagnoza gruźlicy opiera się na połączeniu danych z wywiadu, wyników diagnostyki tuberkulinowej, danych klinicznych i radiologicznych oraz wyników laboratoryjnych.

O wyborze metodyki badawczej decydują biologiczne cechy wieku dziecka i kontyngentu młodocianego. w rezultacie cechy przebiegu zakażenia gruźlicą u dziecka. Do zadań lekarzy ogólnej sieci medycznej i profilaktycznej na miejscu, w placówkach dziecięcych (żłobek, przedszkole, szkoła), lekarzy rodzinnych, lekarzy rodzinnych należy masowa diagnostyka tuberkulinowa, szczepienie przeciwgruźlicze noworodków nieszczepionych w szpitalu położniczym, BCG ponowne szczepienie.

Wykrywanie gruźlicy przy szukaniu pomocy medycznej

Szukając pomocy medycznej, gruźlicę wykrywa się u 40-60% starszych dzieci i młodzieży, u zdecydowanej większości dzieci w pierwszym roku życia. W tym przypadku z reguły znajdują się najczęstsze i najcięższe formy. Prawie wszystkie małe dzieci z gruźlicą trafiają najpierw do ogólnych oddziałów somatycznych z takimi diagnozami jak: zapalenie płuc, ostra infekcja wirusowa dróg oddechowych, zapalenie opon mózgowych. W przypadku braku dodatniej dynamiki w leczeniu podejrzewa się gruźlicę, po czym dzieci są hospitalizowane na specjalistycznych oddziałach gruźlicy dziecięcej.

Młodzież (studenci w średnich wyspecjalizowanych placówkach edukacyjnych, pracujący, niezorganizowani) powinni zostać zbadani metodą rentgenowską (fluorograficzną) w następujących przypadkach:

• przy każdej wizycie u lekarza, jeśli fluorografia nie została wykonana w bieżącym roku;
• kontaktując się z lekarzem z objawami, które pozwalają podejrzewać gruźlicę (choroby płuc o przewlekłym przebiegu (ponad 14 dni), wysiękowe zapalenie opłucnej, podostre i przewlekłe zapalenie węzłów chłonnych, rumień guzowaty, przewlekłe choroby oczu, dróg moczowych itp.) ;
• przed wyznaczeniem leczenia fizjoterapeutycznego;
• przed wyznaczeniem terapii kortykosteroidowej;
• często i długotrwale chora młodzież jest badana podczas zaostrzenia, niezależnie od czasu poprzedniej fluorografii.

Wykrywanie gruźlicy podczas badań profilaktycznych

Diagnostykę masową tuberkulinową przeprowadza się testem Mantoux z 2 jednostkami tuberkulinowymi (TU) u dzieci i młodzieży zaszczepionych przeciw gruźlicy. Test wykonuje się 1 raz w roku, począwszy od pierwszego roku życia. W przypadku dzieci i młodzieży nieszczepionych przeciw gruźlicy badanie wykonuje się raz na 6 miesięcy, począwszy od wieku 6 miesięcy do momentu szczepienia.

Fluorografia jest przeprowadzana dla młodzieży w miejscu pracy lub nauki. Praca w małych przedsiębiorstwach i niezorganizowana - w przychodniach i PTD.

Fluorografię przeprowadza się u młodzieży w wieku od 15 do 17 lat rocznie, a w przyszłości, zgodnie ze schematem badań populacji dorosłych, co najmniej 1 raz na 2 lata. Młodzież, która przybyła do instytucji edukacyjnych z innych regionów Rosji i krajów WNP, otrzymuje fluorografię, jeśli nie została dostarczona lub minęło więcej niż 6 miesięcy od jej przeprowadzenia.

Przed urodzeniem dziecka w pierwszych 6 miesiącach ciąży wykonuje się fluorografię dla wszystkich osób, które będą mieszkać z dzieckiem w tym samym mieszkaniu.

Badania bakteriologiczne w celu rozpoznania gruźlicy przeprowadza się, jeśli dziecko ma:

• przewlekłe choroby układu oddechowego (badanie plwociny);
• przewlekłe choroby układu moczowego (badanie moczu);
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (badać płyn mózgowo-rdzeniowy pod kątem prątków gruźlicy, filmu fibrynowego).

Identyfikacja podczas badania przez kontakt. Jeśli wykryty zostanie jakikolwiek przypadek aktywnej postaci gruźlicy (chory, chore zwierzę), dzieci i młodzież, które miały z nim kontakt, są koniecznie wysyłane na konsultację z fthisiatrą i są obserwowane w przychodni przeciwgruźliczej w IV Departament Stanu. Możliwe kontakty:

• gospodarstwo domowe (rodzinne, spokrewnione);
• mieszkanie w jednym mieszkaniu;
• zakwaterowanie na tej samej klatce schodowej;
• przebywać na terenie placówki przeciwgruźliczej;
• żyjących w rodzinach hodowców zwierząt gospodarskich, którzy hodują zwierzęta gospodarskie z gruźlicą lub pracują w gospodarstwach niekorzystnych dla gruźlicy.

Pediatra ogólnej sieci ambulatoryjnej powinien umieć identyfikować dzieci zagrożone rozwojem gruźlicy, przeprowadzać niezbędne działania diagnostyczne i leczniczo-profilaktyczne wobec dzieci z tych grup, prawidłowo i systematycznie stosować metody wykrywania zakażenia gruźlicą oraz zapobiegać rozwojowi choroby w dzieciństwie.

Wykrywanie gruźlicy w placówkach ogólnej sieci medycznej

W placówkach ogólnej sieci medycznej przeprowadza się pierwotną diagnostykę różnicową gruźlicy z chorobami o etiologii niegruźliczej. Dla tego:

• zebrać historię wrażliwości na tuberkulinę z poprzednich lat oraz informacje o szczepieniach szczepionką BCG;
• przeprowadzić indywidualną diagnostykę tuberkulinową.
• dzieci i młodzież konsultuje lekarz ftyzjatra;
• na zalecenie fthisiatra przeprowadza się kliniczną diagnostykę tuberkulinową, badanie rentgenowskie itp.

Wykrywanie gruźlicy w poradniach przeciwgruźliczych

Jednym z zadań PTD jest zorganizowanie wstępnego badania klinicznego dzieci i młodzieży z grup ryzyka zachorowania na gruźlicę (GDU 0, IV i VI). Obowiązkowe minimum diagnostyczne badań wykonywanych w warunkach PTD obejmuje:

• znajomość wywiadu i badania fizykalnego dzieci i młodzieży zagrożonych rozwojem choroby;
• indywidualna diagnostyka tuberkulinowa;
• diagnostyka laboratoryjna (badania krwi i moczu);
• diagnostyka bakteriologiczna: mikroskopia fluorescencyjna i posiew moczu, plwociny lub wymazu z gardła na prątki gruźlicy (trzykrotnie);
• prześwietlenie i (lub) badanie tomograficzne.

Obserwacja lekarska

Jednym z najważniejszych działań placówek przeciwgruźliczych jest obserwacja ambulatoryjna pacjentów. Przez lata istnienia placówek przeciwgruźliczych zmieniały się formy i metody pracy ambulatoryjnej. Wszystkie grupy ambulatoryjne operacyjne (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995) opierają się na zasadzie długoterminowego (2-4 lata) monitorowania stabilności leczenia po zakończeniu złożonej terapii.

Ze względu na zmniejszenie skuteczności leczenia chorych na gruźlicę, wzrost liczby wydalaczy bakteryjnych (o 3 razy w ciągu ostatnich 15 lat), zmodyfikowano zasady obserwacji ambulatoryjnej kontyngentów placówek przeciwgruźliczych. Ramy prawne dla nowego systemu obserwacji ambulatoryjnej i rejestracji kontyngentów instytucji przeciwgruźliczych stanowiły ustawa federalna „O zapobieganiu rozprzestrzenianiu się gruźlicy w Federacji Rosyjskiej”, dekret rządu Federacji Rosyjskiej w sprawie wdrożenia tej ustawy nr 892 z dnia 25 grudnia 2001 r. Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia Rosji nr 109 z dnia 02 marca 2003 r. Na ich podstawie zrewidowano zasady obserwacji lekarskiej kontyngentów instytucji przeciwgruźliczych, liczbę liczba zarejestrowanych kontyngentów zmniejszyła się o prawie 1 mln, a uwaga lekarzy ftyzjatrów skupiła się na pacjentach wymagających leczenia. Nowa grupa ambulatoryjna opiera się na następujących zasadach:

• zasadność określenia aktywności procesu gruźlicy i diagnostyki różnicowej;
• zasadność i terminowość rozwiązania problemu klinicznego wyleczenia gruźlicy;
• potwierdzenie stabilności leczenia podczas obserwacji pacjentów w grupach kontrolnych;
• prowadzenie kursów leczenia przeciw nawrotom zgodnie ze wskazaniami.

Grupy obserwacji ambulatoryjnej i rejestracji dorosłych

Istnieje kilka grup obserwacji przychodni (GDN) i rejestracji (GDU) dorosłych kontyngentów instytucji przeciwgruźliczych.

Przychodnia grupa obserwacyjna 0 (GDN 0)

Ta grupa obejmuje osoby. wymagających diagnostyki aktywności procesu gruźlicy (GDN 0A) oraz diagnostyki różnicowej (GDN OB). Diagnozę choroby przeprowadza się zarówno u pacjentów, którzy po raz pierwszy zgłosili się do placówki przeciwgruźliczej, jak i u tych wcześniej zarejestrowanych. Czas trwania okresu diagnostycznego i terminów obserwacji w HDN 0 powinien wynosić 2-3 tygodnie i nie więcej niż 3 miesiące z terapią testową.

Po zakończeniu okresu diagnostycznego, przy ustaleniu aktywnej postaci gruźlicy, pacjent zostaje przeniesiony do HDN I. W przypadku wykrycia choroby niegruźliczej lub nieaktywnej gruźlicy, pacjent jest wykreślany z ewidencji i kierowany do poradni z odpowiednim zalecenia. Osoby zarejestrowane w HDN III, IV, które muszą określić aktywność istniejących zmian, nie są przenoszone do HDN 0. Problemy te są rozwiązywane podczas badania i obserwacji takich pacjentów w tej samej grupie rejestracyjnej.

Poradnia obserwacyjna grupa I (GDN I)

HDN I obejmuje pacjentów z aktywnymi postaciami gruźlicy: w podgrupie IA – z nowo rozpoznaną chorobą, w IB – z nawrotem gruźlicy. Obie podgrupy dzielą się na 2 kolejne w zależności od obecności wydalania bakterii u pacjenta: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) i IB (MBT-). Ponadto w tej grupie wyróżnia się podgrupę IB dla pacjentów, którzy spontanicznie przerwali leczenie lub nie zostali zbadani w odpowiednim czasie pod koniec przebiegu leczenia (tj. wynik leczenia pozostał nieznany). Grupę rejestracji pacjentów z gruźlicą narządów oddechowych oznaczono jako IA TOD, grupę rejestracji pacjentów z gruźlicą o lokalizacji pozapłucnej i lokalizacjach jako IA TVL.

Kwestię rejestracji nowo zdiagnozowanych pacjentów z gruźlicą i wyrejestrowania rozstrzyga Centralny Wszechrosyjski Komisariat Republiki Kazachstanu lub CKW na wniosek lekarza ftyzjatry lub odpowiedniego specjalisty placówki przeciwgruźliczej (oddział gruźlicy). Czas trwania obserwacji w HDN I zależy od czasu zaniku objawów czynnej gruźlicy narządów oddechowych, ale nie powinien przekraczać 24 miesięcy od daty rejestracji. Po ustąpieniu objawów czynnej gruźlicy leczenie uznaje się za zakończone i skuteczne, a chorego wyleczonego klinicznie przenosi się do HDN III w celu późniejszego monitorowania trwałości wyleczenia i uzasadnienia przeniesienia do grupy III.

Poradnia obserwacyjna grupa II (GDN II TOD, GDN II TVL)

W HDN II obserwuje się pacjentów z aktywnymi postaciami gruźlicy z przewlekłym przebiegiem choroby, głównie z wydalaniem bakterii i zmianami destrukcyjnymi. Grupa obejmuje 2 podgrupy. W podgrupie IIA obserwuje się pacjentów wymagających intensywnego leczenia, za pomocą którego można uzyskać wyleczenie kliniczne i przenieść chorego do HDN III. Podgrupa gruźlicy obejmuje pacjentów z bardzo zaawansowanym procesem, którzy wymagają ogólnego wzmocnienia, leczenia objawowego oraz okresowej (jeśli jest wskazane) terapii przeciwgruźliczej. Warunki obserwacji w GDN II nie są ograniczone.

Przewlekły przebieg aktywnych postaci gruźlicy to długi (ponad 2 lata) falisty (recesja, zaostrzenie) przebieg choroby, w którym zachowane są kliniczne, radiologiczne i bakteriologiczne oznaki aktywności procesu gruźlicy. Przewlekły przebieg aktywnych postaci gruźlicy występuje z powodu późnego wykrycia choroby, nieodpowiedniego i niesystematycznego leczenia, cech stanu odpornościowego organizmu lub obecności współistniejących chorób, które komplikują przebieg gruźlicy.

Niedozwolone jest przejście od pacjentów z HDN I do pacjentów z HDN II, którzy przeszli cykl leczenia, bez zmian destrukcyjnych i wydalania bakterii. aby potwierdzić trwałość kuracji. To zasadnicza różnica między HDN II nowego systemu obserwacyjnego a poprzednim.

Przychodnia rejestracyjna grupa III (GDU III TOD. GDU III TVL)

W GDU III (kontrola) brane są pod uwagę osoby wyleczone z gruźlicy, z dużymi i małymi zmianami resztkowymi lub bez nich. GDU III to grupa o podwyższonym ryzyku nawrotu gruźlicy. W tej grupie stabilność leczenia klinicznego i zasadność tej diagnozy są monitorowane po zakończeniu obserwacji w HDN I i II.

Okres obserwacji zależy od wielkości zmian resztkowych i czynników pogarszających, w tym chorób współistniejących. Czas obserwacji osób z dużymi zmianami rezydualnymi w obecności czynników obciążających wynosi 3 lata, z małymi zmianami rezydualnymi bez czynników obciążających – 2 lata, bez zmian rezydualnych – 1 rok.

W ostatnich latach obserwuje się wzrost reaktywacji gruźlicy u pacjentów z GDU III. Wzrost liczby nawrotów następuje z jednej strony w wyniku błędnej oceny aktywności procesu (wyleczenia) po przeniesieniu do GDU III, z drugiej zaś w wyniku faktycznej reaktywacji choroby. W związku z tym wskazane jest wydłużenie okresu obserwacji w GDU III do 5 lat.

Grupa rejestracji przychodni IV (GDU IV)

GDU IV obejmuje osoby mające kontakt z chorymi na gruźlicę. Grupa podzielona jest na 2 podgrupy. W podgrupie IVA brane są pod uwagę osoby. polegający na kontakcie domowym (rodzina, krewny, mieszkanie) z pacjentem z czynną gruźlicą o ustalonym i niezidentyfikowanym wydalaniu bakterii. Czas obserwacji w tej grupie jest ograniczony do roku po zakończeniu skutecznego leczenia chorego na gruźlicę, pozostaniu w ognisku lub po śmierci chorego na gruźlicę. Osobom tym podaje się dwa cykle chemioprofilaktyki trwające 3 miesiące w ciągu 1 roku od zidentyfikowania źródła zakażenia. Kompleksowe badanie osób mających kontakt z pacjentem z gruźlicą przeprowadza się 2 razy w roku.

Podgrupa IVB obejmuje osoby mające kontakt zawodowy i przemysłowy z ludźmi i zwierzętami chorymi na gruźlicę, a także wszystkie osoby. mając kontakt z odchodami bakteryjnymi w miejscu pracy. Długość pobytu w GDU IVB określa okres pracy w warunkach zagrożenia zawodowego i kontaktu przemysłowego plus 1 rok po jej zakończeniu. Kompleksowe badanie kontrolne przeprowadza się co najmniej raz w roku. Osobom w tym GDN polecane są ogólne zajęcia rekreacyjne (najlepiej w sanatorium, domu opieki). Chemioprofilaktykę gruźlicy przeprowadza się zgodnie ze wskazaniami.

Grupy obserwacji ambulatoryjnej i rejestracji dzieci

Ta grupa jest taka sama dla niemowląt, starszych dzieci i młodzieży. Kontyngenty dzieci i młodzieży zgłaszane do przychodni podzielone są na 5 głównych grup.

Grupa zero (0)

W grupie zerowej obserwuje się dzieci i młodzież, których celem jest wyjaśnienie charakteru pozytywnej wrażliwości na tuberkulinę i (lub) przeprowadzenie różnicowych pomiarów diagnostycznych w celu potwierdzenia lub wykluczenia gruźlicy dowolnej lokalizacji.

Pierwsza grupa (I)

W grupie I obserwuje się pacjentów z aktywnymi postaciami gruźlicy o dowolnej lokalizacji. Grupa podzielona jest na 2 podgrupy:

• podgrupa IA. Obejmuje pacjentów z gruźlicą pospolitą i powikłaną;
• podgrupa IB, obejmująca pacjentów z małymi i niepowikłanymi postaciami gruźlicy.

Druga grupa (II)

W grupie II obserwuje się pacjentów z aktywnymi postaciami gruźlicy o dowolnej lokalizacji i przewlekłym przebiegu choroby. Pacjenci w tej grupie mogą być obserwowani z kontynuacją leczenia (także indywidualnego) i dłużej niż 24 miesiące.

Trzecia grupa (III)

Grupa III obejmuje dzieci i młodzież zagrożone nawrotem gruźlicy o dowolnej lokalizacji. Obejmuje 2 podgrupy:

• podgrupa IIIA. Obejmuje nowo zdiagnozowanych pacjentów z resztkowymi zmianami pogruźliczymi;
• podgrupa IIIB, która obejmuje osoby przeniesione z grup I i ​​II. jak również podgrupy IIIA.

Czwarta grupa (IV)

Czwarta grupa obejmuje dzieci i młodzież, które mają kontakt ze źródłami zakażenia gruźlicą. Grupa podzielona jest na 2 podgrupy:

• podgrupa IVA. Obejmuje osoby, które są w kontaktach rodzinnych, krewnych i mieszkaniowych z odchodami bakteryjnymi, a także w kontaktach z dzielnikami bakteryjnymi w placówkach dla dzieci i młodzieży; dzieci i młodzież mieszkająca na terenie instytucji gruźliczych:
• podgrupa IVB. Obejmuje osoby mające kontakt z pacjentami z czynną gruźlicą bez wydalania bakterii; żyjących w rodzinach hodowców zwierząt gospodarskich pracujących w gospodarstwach niekorzystnych dla gruźlicy, a także w rodzinach zawierających zwierzęta gospodarskie z gruźlicą.

Piąta grupa (V)

W grupie piątej obserwuje się dzieci i młodzież z powikłaniami po szczepieniach przeciwgruźliczych. Istnieją 3 podgrupy:

• podgrupa VA, łącząca pacjentów ze zmianami uogólnionymi i rozległymi;
• podgrupa VB, która obejmuje pacjentów ze zmianami miejscowymi i ograniczonymi;
• podgrupa VB. Obejmuje osoby z nieaktywnymi powikłaniami miejscowymi, zarówno nowo rozpoznanymi, jak i przeniesionymi z podgrup VA i VB.

Grupa szósta (VI)

W grupie szóstej obserwuje się osoby ze zwiększonym ryzykiem rozwoju gruźlicy miejscowej. Obejmuje 3 podgrupy:

• podgrupa VIA, do której należą przypadki „i młodzież we wczesnym okresie pierwotnego zakażenia gruźlicą (zwrot reakcji tuberkulinowej):
• podgrupa VIB. Obejmuje wcześniej zakażone dzieci i młodzież z reakcją hiperergiczną na tuberkulinę;
• podgrupa VIB. który obejmuje dzieci i młodzież z rosnącą wrażliwością na tuberkulinę.

Definicje stosowane w obserwacji lekarskiej i rejestracji aktywności procesu gruźliczego

Gruźlica o wątpliwej aktywności. Pojęcie to odnosi się do zmian gruźliczych w płucach i innych narządach, których aktywność jest niejasna.

aktywna gruźlica. Aktywna postać gruźlicy to specyficzny proces zapalny wywołany przez Mycobacterium tuberculosis i określany za pomocą objawów klinicznych, laboratoryjnych i radiologicznych. Pacjenci z aktywną postacią gruźlicy wymagają działań terapeutycznych, diagnostycznych, przeciwepidemicznych, rehabilitacyjnych i socjalnych.

Kwestię rejestracji nowo zdiagnozowanych pacjentów z gruźlicą i wyrejestrowania rozstrzyga CKW (CKW) na wniosek lekarza ftyzjatry lub odpowiedniego specjalisty w placówce przeciwgruźliczej (oddział gruźlicy). Zakład przeciwgruźliczy pisemnie zawiadamia zakład przeciwgruźliczy o podjęciu obserwacji lekarskiej i zakończeniu obserwacji, wypełniając zawiadomienie. Daty zawiadomień są zapisywane w specjalnym dzienniku.

Wyleczenie kliniczne polega na zaniku wszystkich objawów aktywnego procesu gruźlicy w wyniku głównego przebiegu złożonego leczenia. Kryteria skuteczności leczenia pacjentów z gruźlicą:

• zanik klinicznych i laboratoryjnych objawów gruźliczego zapalenia;
• uporczywe ustanie wydalania bakterii, potwierdzone badaniami mikroskopowymi i kulturowymi;
• regresja szczątkowych objawów radiologicznych gruźlicy na tle odpowiedniej terapii w ciągu ostatnich 2 miesięcy.

Polioporność patogenu - oporność Mycobacterium tuberculosis na dowolne dwa lub więcej leków przeciwgruźliczych, z wyjątkiem jednoczesnej oporności na izoniazyd i ryfampicynę.

Wielolekowa oporność patogenu to oporność Mycobacterium tuberculosis na działanie zarówno izoniazydu, jak i ryfampicyny, niezależnie od obecności lub braku oporności na jakiekolwiek inne leki przeciwgruźlicze.

Monooporność patogenu to oporność prątków gruźlicy na jeden (dowolny) lek przeciwgruźliczy.

Ognisko epidemiczne (ognisko choroby zakaźnej) to lokalizacja źródła infekcji i otaczające go terytorium, na którym możliwe jest rozprzestrzenianie się czynnika zakaźnego. Za komunikowanie się ze źródłem zakażenia uważa się osoby mające kontakt z odchodami bakteryjnymi. Skupienie epidemii jest brane pod uwagę w miejscu faktycznego zamieszkania pacjenta. Instytucje gruźlicze (oddziały, urzędy) są również uważane za ognisko zakażenia gruźlicą. Na tej podstawie pracownicy placówek przeciwgruźliczych są klasyfikowani jako osoby mające kontakt z odchodami bakteryjnymi i liczeni zgodnie z GDU IVB.

Bacterioexcretors - pacjenci z aktywną postacią gruźlicy, u których w płynach biologicznych i/lub materiale patologicznym uwolnionym do środowiska zewnętrznego stwierdzono prątki gruźlicy. Pacjenci z pozapłucnymi postaciami gruźlicy są klasyfikowani jako wydalacze bakteryjne, jeśli mają prątki gruźlicy w wydzielinie z przetok, moczu, krwi menstruacyjnej lub wydzielinach innych narządów. Tacy pacjenci są uważani za bakteriologicznie niebezpiecznych dla innych. Pacjenci, u których uzyskano wzrost Mycobacterium tuberculosis podczas wysiewu punkcji, biopsji lub materiału chirurgicznego, nie są brani pod uwagę jako wydalacze bakterii.

Pacjenci są rejestrowani jako wydalacze bakterii w następujących przypadkach:

• w obecności danych klinicznych i radiologicznych wskazujących na aktywność procesu gruźlicy. W takim przypadku pacjent jest rejestrowany nawet przy pojedynczym wykryciu Mycobacterium tuberculosis:
• z dwukrotnym wykryciem Mycobacterium tuberculosis dowolną metodą badania mikrobiologicznego przy braku klinicznych i radiologicznych objawów aktywnego procesu gruźlicy. W takim przypadku źródłem wydalania bakterii może być zapalenie oskrzeli, przebicie serowatego węzła chłonnego do światła oskrzeli lub zapadnięcie się małego ogniska, które jest trudne do określenia za pomocą promieni rentgenowskich itp.

Jednorazowe wykrycie Mycobacterium tuberculosis u pacjentów z HDU III przy braku objawów klinicznych i radiologicznych potwierdzających reaktywację gruźlicy wymaga zastosowania pogłębionych badań klinicznych, radiologicznych, laboratoryjnych i instrumentalnych w szpitalu w celu ustalenia źródła wydalanie bakterii oraz obecność lub brak nawrotu gruźlicy.

Każdy chory na gruźlicę przed leczeniem powinien co najmniej 3 razy dokładnie zbadać plwocinę (wodę z płukania oskrzeli) i inne patologiczne wydzieliny za pomocą bakterioskopii i posiewu. Kontrolne badania mikrobiologiczne i radiologiczne wykonywane są w ciągu miesiąca od rozpoczęcia leczenia i powtarzane 1 raz w ciągu 2-3 miesięcy do zakończenia obserwacji w HDN I.

Zakończenie wydalania bakterii (abacylacja) - zanik bakterii mykotuberkulozy z płynów biologicznych uwalnianych do środowiska zewnętrznego i patologiczny wypływ z narządów pacjenta, potwierdzony dwoma kolejnymi negatywnymi badaniami (bakterioskopijnymi i kulturowymi) w odstępach 2-3 miesięcy po pierwsza negatywna analiza.

W wyniku destrukcyjnej gruźlicy w wypełnionych lub zdezynfekowanych ubytkach (m.in. po torakoplastyce i kawernotomii) pacjenci są usuwani z rejestru epidemiologicznego 1 rok po zaniku wydalania bakterii.

Kwestię rejestracji pacjentów do wydalania bakterii i usunięcia ich z tego konta rozstrzyga CEC (CEC) na wniosek lekarza prowadzącego z odpowiednim powiadomieniem wysłanym do centrum Rospotrebnadzor.

Resztkowe zmiany pogruźlicze - gęste, zwapniałe ogniska i ogniska różnej wielkości, zmiany włóknisto-blizniaste i marskości wątroby (w tym z resztkowymi ubytkami odkażonymi), rozwarstwienie opłucnej, zmiany pooperacyjne w płucach, opłucnej i innych narządach i tkankach, nieprawidłowości czynnościowe stwierdzone po stwierdzeniu lekarstwo kliniczne.

Małe zmiany resztkowe - pojedyncze (do 3 cm), małe (do 1 cm), gęste i zwapniałe ogniska, ograniczone zwłóknienie (w obrębie 2 segmentów). Duże zmiany rezydualne to wszystkie inne zmiany rezydualne.

Gruźlica destrukcyjna jest aktywną postacią procesu gruźlicy z obecnością próchnicy tkanek, oznaczaną metodami radiacyjnymi. Główną metodą wykrywania destrukcyjnych zmian w narządach i tkankach jest badanie radiacyjne (prześwietlenie rentgenowskie: przeglądowe radiogramy w projekcjach czołowych i bocznych, różne rodzaje tomografii itp.). Ponadto badanie ultrasonograficzne (USG) ma duże znaczenie w przypadku gruźlicy narządów moczowo-płciowych. Zamykanie (gojenie) jamy próchnicy to jej zanikanie, potwierdzone tomograficznymi i innymi metodami diagnostyki radiacyjnej.

Progresja - pojawienie się nowych objawów aktywnego procesu gruźlicy po okresie poprawy lub nasilenia istniejących objawów choroby w HDN I i II do czasu ustalenia rozpoznania klinicznego wyleczenia. Wraz z zaostrzeniem i progresją gruźlicy pacjenci są obserwowani w tych samych grupach rejestracyjnych, w których się znajdowali (GDN I, II). Wystąpienie zaostrzenia lub progresji wskazuje na nieskuteczne leczenie i wymaga jego korekty.

Nawrót - pojawienie się oznak aktywnej gruźlicy u osób. którzy wcześniej chorowali na tę chorobę i zostali z niej wyleczeni podczas obserwacji w GDU III lub wyrejestrowani z powodu wyzdrowienia. Ci pacjenci nie należą do nowo zdiagnozowanych pacjentów z gruźlicą. Za nowy przypadek choroby uważa się reaktywację gruźlicy, która wystąpiła u osób samoistnie wyleczonych i wcześniej niezarejestrowanych w poradniach przeciwgruźliczych.

Głównym kierunkiem leczenia pacjentów z gruźlicą jest kompleks środków terapeutycznych, obejmujących fazy intensywne i podtrzymujące, i mających na celu uzyskanie klinicznego wyleczenia aktywnego procesu gruźlicy. Główną metodą leczenia jest skojarzona terapia lekowa z lekami przeciwgruźliczymi: jednoczesne podawanie pacjentowi kilku leków przeciwgruźliczych zgodnie z zatwierdzonymi standardowymi schematami i indywidualną korektą. Jeśli jest to wskazane, należy zastosować chirurgiczne metody leczenia.

Czynniki obciążające - czynniki, które zmniejszają odporność na zakażenie gruźlicą, zaostrzają przebieg procesu gruźliczego i spowalniają leczenie. Pogarszacze obejmują:

• czynniki medyczne: choroby niegruźlicze, stany patologiczne, złe nawyki;
• czynniki społeczne: stres, dochody poniżej minimum egzystencji, złe warunki życia, zwiększone obciążenie pracą;
• czynniki zawodowe: stały kontakt ze źródłami zakażenia gruźlicą.

Czynniki obciążające są brane pod uwagę podczas obserwacji pacjentów w grupach rachunkowych, przy wyborze formy organizacji leczenia i prowadzeniu działań zapobiegawczych:

Formułowanie diagnoz. Przy rejestracji pacjenta z aktywną gruźlicą (AHN I) diagnozę formułuje się w następujący sposób: nazywają chorobę (gruźlica), wskazują postać kliniczną, lokalizację, fazę i obecność wydalania bakterii. Na przykład:

• gruźlica naciekowa górnego płata płuca prawego (S1, S2) w fazie próchnicy i wysiewu, MBT+;
• gruźlicze zapalenie stawów kręgosłupa piersiowego kręgosłupa z destrukcją trzonów kręgów TVIII-IX, MBT-;
• gruźlica nerki prawej, jamista, MBT+.

W przypadku przeniesienia pacjenta do HDN II (pacjenci z przewlekłym przebiegiem gruźlicy) na kliniczną postać gruźlicy wskazuje postać obserwowana w momencie przeniesienia. Na przykład, jeśli przy rejestracji wystąpiła naciekowa postać gruźlicy. a przy niekorzystnym przebiegu choroby utworzyła się gruźlica włóknisto-jamista płuc (lub gruźlica duża utrzymuje się z zanikiem lub bez), w epikryzie translacyjnej należy wskazać postać włóknisto-jamistą gruźlicy płuc (lub gruźlicy).

Kiedy pacjent zostaje przeniesiony do kontrolnej grupy rejestracji (GDU III), diagnoza jest sformułowana w następujący sposób: „leczenie kliniczne tej lub innej postaci gruźlicy (najpoważniejsza diagnoza jest postawiona na okres choroby) z obecnością (dużych, małych) resztkowych zmian pogruźliczych w postaci (wskazać charakter i chorobowość zmian). Na przykład:

• wyleczenie kliniczne rozsianej gruźlicy płuc z obecnością dużych resztkowych zmian pogruźliczych w postaci licznych gęstych małych ognisk i rozległego zwłóknienia w górnych płatach płuc;
• wyleczenie kliniczne gruźlicy płuc z dużymi zmianami resztkowymi w postaci stanu po ekonomicznej resekcji górnego płata (S1, S2) prawego płuca.

W przypadku pacjentów z pozapłucnymi postaciami gruźlicy diagnozy są formułowane według tej samej zasady. Na przykład:

• wyleczenie kliniczne gruźliczego zapalenia stawów po prawej stronie z częściową dysfunkcją stawu;],

Pierwszą osobą, z którą kontaktuje się osoba z gruźlicą, jest lekarz polikliniki - jest to lekarz ogólny, częściej pediatra, chirurg; praktycznie może to być lekarz dowolnej specjalności. To on powinien podejrzewać i kompetentnie przeprowadzić ukierunkowane minimalne badanie pacjenta i rozsądnie skierować go do lekarza fthisiatra. W rzeczywistości terminowa diagnoza gruźlicy zależy głównie od lekarza ogólnej sieci.

Obecnie ponad 50% przypadków gruźlicy po raz pierwszy z objawami zatrucia początkowo trafia do kliniki. Prawidłowe i klinicznie uzasadnione podejście do tych pacjentów pomoże w identyfikacji zakaźnej postaci choroby, ale do tego trzeba znać diagnozę gruźlicy.

Zbieranie skarg od pacjenta z gruźlicą płuc

1. Pozycja wyjściowa. Pracownik służby zdrowia pracuje z pacjentem na oddziale jeden na jednego. Stanowisko pracownika służby zdrowia: wita pacjenta, siada po jego prawej stronie, twarzą do pacjenta. Pozycja pacjenta: siedząca lub leżąca w zależności od stanu pacjenta. Pracownicy medyczni pracują z pacjentami w szpitalach przeciwgruźliczych w maskach, zdejmowanych butach i czepkach. Po zakończeniu pracy na oddziałach ręce są myte roztworami dezynfekującymi.

2. Cechy dolegliwości pacjentów z gruźlicą płuc. Istnieją 2 główne zespoły:
1) zespół zatrucia;
2) zespół oskrzelowo-płucny.

Zespół zatrucia objawia się zespołem zaburzeń czynnościowych organizmu: złym samopoczuciem, osłabieniem, poceniem się, zaburzeniami snu i apetytu, drażliwością lub letargiem, depresją, utratą masy ciała. Ten zespół skarg przejawia się w różnych kombinacjach i nasileniu. Charakteryzuje się długotrwałą utrzymującą się niską lub wysoką temperaturą podgorączkową z normalnymi wartościami w pierwszej połowie dnia i wzrostem po południu. Często wczesnym rankiem pojawia się „pot” o różnym nasileniu. Nasilenie zespołu zatrucia jest zwykle wprost proporcjonalne do objętości procesu z wyraźną progresją.

Należy jednak pamiętać, że do pewnego momentu gruźlica przebiega nieapercepcyjnie (nie jest odczuwana przez pacjenta) - ta właściwość gruźlicy jest tak charakterystyczna, że ​​około 80% procesów ogniskowych jest wykrywanych dokładnie w fazie nieapercepcji; podobna sytuacja dotyczy nietypowych nacieków (ponad 50% z nich wykrywa się na tle braku skarg). Ważną cechą jest dobra tolerancja gorączki przez chorych na gruźlicę – często nie odczuwają oni gorączki podgorączkowej.

Tak więc gruźlica charakteryzuje się długim okresem braku dolegliwości; na drugim etapie występuje dysonans między objętością procesu a nasileniem zespołu zatrucia, a na trzecim etapie, gdy proces nabiera rozległego, serowato-jamistego charakteru, nasilenie ciężkiego zatrucia odpowiada objętości i charakter procesu w tym okresie stan pacjentów określa się jako ciężki (postępująca „konsumpcja” według definicji dawnych autorów). Podobnie nasilenie gorączki ma szeroki zakres: od niestabilnej niskiej temperatury podgorączkowej, która często nie jest odczuwana przez chorych, do dogoki z obfitymi poceniem się i straszliwymi dreszczami z uogólnieniem procesu i serowatym zapaleniem płuc. Według współczesnych danych mechanizm gorączki w gruźlicy jest związany z „rozprzęgającym” wpływem toksyn i czynnika pępowinowego na przechodzenie elektronów wzdłuż łańcucha oddechowego od koenzymu Q do cytochromu C, co skutkuje uwolnieniem dużej ilości ciepła .

W związku z powyższym, prowadząc wywiad z pacjentem na temat dolegliwości, pracownik służby zdrowia powinien szczegółowo poznać pojawianie się objawów w czasie i w ich dynamice (kiedy pojawiło się tempo ich narastania; ich kombinacje i cechy).

Zespół oskrzelowo-płucny obejmuje kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej, krwioplucie. Kaszel w gruźlicy płuc jest często obserwowany i zwykle nie jest intensywny. Powodem tego są osobliwości patogenezy gruźlicy: proces rozpoczyna się w dystalnych częściach narządu, gdzie w małych oskrzelach nie ma stref tussigennych, a gdy zapalenie rozprzestrzenia się w kierunku proksymalnym, proces jest zlokalizowany na długo w strefie stosunkowo małych oskrzeli, gdzie jest niewiele stref tussigenicznych - to tłumaczy umiarkowaną intensywność kaszlu w gruźlicy. Silny, uporczywy i czasami bolesny kaszel pojawia się, gdy dotknięte są duże oskrzela, co jest częstsze przy typowych procesach destrukcyjnych.

Zgodnie z zaleceniami WHO w biednych krajach obowiązkowe jest badanie plwociny pod kątem MBT za pomocą bezpośredniej mikroskopii u osób kaszlących przez 2-4 tygodnie. To zalecenie jest uzasadnione: w przypadku gruźlicy obecność przedłużającego się uporczywego kaszlu wskazuje na prawdopodobieństwo destrukcyjnego procesu. Kaszel z gruźlicą często towarzyszy uwolnieniu niewielkiej ilości plwociny śluzowej (tj. Nieproduktywnej). Wynika to ze specyfiki dynamiki swoistej odporności, gdy wysiękowy etap zapalenia szybko zamienia się w produktywny. Jeśli ropny charakter plwociny dominuje u pacjenta z nowo zdiagnozowanym procesem gruźliczym, to za tym kryje się obecność choroby podstawowej, takiej jak rozstrzenie oskrzeli lub ropne zapalenie oskrzeli. W przypadku procesów włóknisto-jamistych charakter plwociny jest często śluzowo-ropny, co tłumaczy się patologiczną aktywacją niespecyficznej flory (w tym saprofitów) z powodu naruszenia lokalnych mechanizmów obronnych w płucach.

Skrócenie oddechu: Głównym mechanizmem rozwoju duszności w gruźlicy jest mechanizm restrykcyjny. Mechanizm obturacyjny gruźlicy nie jest typowy. W konsekwencji duszność towarzyszy procesom z wolumetryczną zmianą miąższu płuca. Ból w klatce piersiowej: w oskrzelach (poza największymi) i opłucnej trzewnej nie ma wrażliwych zakończeń nerwowych, ale są one w opłucnej ciemieniowej. Tak więc najczęstszą przyczyną bólu jest rozwój „suchego” (włóknistego) zapalenia opłucnej. Należy pamiętać o możliwości wystąpienia neuralgii międzyżebrowej i zapalenia mięśni, w których pośredniczy proces w płucach. Muszę powiedzieć, że ból w klatce piersiowej u nowo zdiagnozowanych pacjentów nie jest częstym objawem. W przypadku gruźlicy ból w klatce piersiowej jest częściej związany z obecnością zapalenia opłucnej (ból opłucnowy); charakteryzują się dolną lokalizacją boczną, ostrością, intensywnością i wyraźnym połączeniem z oddychaniem. Należy mieć na uwadze możliwość wystąpienia bólu związanego ze skurczem drobnych naczyń płucnych na skutek hiperkapnii podczas hipoksemii, a także zatorowością gałęzi tętnicy płucnej. Krwioplucie: u nowo zdiagnozowanych pacjentów z jamą próchnicową około 20-25% doświadcza krwioplucia i rzadziej krwawienia z płuc (gdy w krótkim czasie uwalniane jest ponad 50 mililitrów krwi). Przy „świeżych” procesach krwiaki rzadko mają charakter złośliwy i są szybko eliminowane pod wpływem leczenia zachowawczego. Obfite krwawienie jest rzadkie, a nawet przy ciężkim krwawieniu rzadko konieczne jest uciekanie się do chirurgicznych metod pomocy. Inaczej przedstawia się sytuacja w procesach przewlekłych (włóknisto-jamistych i marskości wątroby): rozwinięte zwłóknienie w płucach i nadciśnienie w małym okręgu, czynią hemapto objawem skrajnie zagrażającym życiu i wymagają szybkiej, wykwalifikowanej reakcji lekarza z częstym stosowaniem metod chirurgicznych.

Dzięki temu umiejętnie i w pełni uzyskana informacja o dolegliwościach pacjenta stanowi niezwykle cenny materiał do orientacji w diagnostyce różnicowej, czy też do zrozumienia konkretnego procesu gruźliczego.

Radowicki A. L.

Bardzo ważnym dowodem na gruźlicę jest wykrycie Mycobacterium tuberculosis w plwocinie, treści żołądkowej, wymazach z oskrzeli. To prawda, że ​​w takich przypadkach wydalanie prątków jest sporadyczne lub bardzo skąpe, dlatego można to ustalić tylko za pomocą powtarzanych i często specjalnych badań.

jest przewlekłą infekcją wywołaną przez bakterie Mycobacterium tuberculosis complex. W przypadku prątków gruźlicy najczęściej dotknięte są narządy oddechowe, ponadto dochodzi do gruźlicy kości i stawów, narządów moczowo-płciowych, oczu i obwodowych węzłów chłonnych. Rozpoznanie gruźlicy polega na wykonaniu próby tuberkulinowej, prześwietleniu płuc, wykryciu prątków gruźlicy w plwocinie, wymazach z oskrzeli, zdejmowanych elementach skóry, dodatkowym badaniu instrumentalnym narządów dotkniętych gruźlicą. Leczenie gruźlicy to złożona i długotrwała antybiotykoterapia systemowa. Zgodnie ze wskazaniami przeprowadza się leczenie chirurgiczne.

ICD-10

A15-A19

Informacje ogólne

jest przewlekłą infekcją wywołaną przez bakterie Mycobacterium tuberculosis complex. W przypadku prątków gruźlicy najczęściej dotknięte są narządy oddechowe, ponadto dochodzi do gruźlicy kości i stawów, narządów moczowo-płciowych, oczu i obwodowych węzłów chłonnych. Najczęściej infekcja następuje drogą kropelkową unoszącą się w powietrzu, rzadziej drogą kontaktową lub pokarmową.

Charakterystyka wzbudnicy

Mycobacterium tuberculosis complex to grupa gatunków bakterii, które mogą powodować gruźlicę u ludzi. Najczęstszym czynnikiem sprawczym jest Mycobacterium tuberculosis (przestarzałe - Bacillus Kocha), które jest gram-dodatnią kwasoodporną bakterią z rodziny promieniowców, rodzaju prątków. W rzadkich przypadkach gruźlicę wywołują inni przedstawiciele tego rodzaju. Endotoksyny i egzotoksyny nie są izolowane.

Mykobakterie są niezwykle odporne na wpływy środowiska, długo utrzymują się poza organizmem, ale giną pod wpływem bezpośredniego światła słonecznego i promieniowania ultrafioletowego. Mogą tworzyć formy L o niskiej zjadliwości, które obecne w organizmie przyczyniają się do tworzenia odporności swoistej bez rozwoju choroby.

Rezerwuarem zakażenia i źródłem zakażenia gruźlicą są chorzy (najczęściej zakażenie następuje poprzez kontakt z chorymi na gruźlicę płuc w formie otwartej - gdy bakterie gruźlicy są wydalane z plwociną). W tym przypadku realizowana jest droga oddechowa infekcji (wdychanie powietrza z rozproszonymi bakteriami). Pacjent z aktywnym wydzielaniem prątków i silnym kaszlem jest w stanie zarazić kilkanaście osób w ciągu roku.

Zakażenie od nosicieli ze słabym wydalaniem bakterii i zamkniętą postacią gruźlicy jest możliwe tylko przy bliskim stałym kontakcie. Czasami infekcja następuje drogą pokarmową (bakterie dostają się do przewodu pokarmowego) lub kontaktową (poprzez uszkodzenie skóry). Źródłem infekcji może być chore bydło, drób. Gruźlica jest przenoszona z mlekiem, jajami, gdy odchody zwierząt dostają się do źródeł wody. Nie zawsze jest tak, że wnikanie bakterii gruźlicy do organizmu powoduje rozwój infekcji. Gruźlica to choroba często związana z niekorzystnymi warunkami życia, obniżoną odpornością i właściwościami ochronnymi organizmu.

Podczas gruźlicy rozróżnia się stadia pierwotne i wtórne. Gruźlica pierwotna rozwija się w strefie wprowadzenia patogenu i charakteryzuje się wysoką wrażliwością tkanek na nią. Już w pierwszych dniach po zakażeniu układ odpornościowy jest aktywowany, wytwarzając specyficzne przeciwciała, które niszczą patogen. Najczęściej w płucach i węzłach chłonnych w klatce piersiowej oraz przy zakażeniu drogą pokarmową lub kontaktową - a także w przewodzie pokarmowym i skórze powstaje ognisko zapalne. W takim przypadku bakterie mogą rozprzestrzeniać się wraz z przepływem krwi i limfy po całym ciele i tworzyć ogniska pierwotne w innych narządach (nerki, kości, stawy). Wkrótce pierwotne ognisko goi się, a organizm zyskuje silną odporność przeciwgruźliczą. Jednak wraz ze spadkiem właściwości immunologicznych (w wieku dojrzewania lub starości, z osłabieniem organizmu, zespołem niedoboru odporności, terapią hormonalną, cukrzycą itp.) Infekcja w ogniskach jest aktywowana i rozwija się gruźlica wtórna.

Klasyfikacja gruźlicy

Gruźlica dzieli się na pierwotną i wtórną. Pierwotne z kolei może być przedlokalne (zatrucie gruźlicze u dzieci i młodzieży) i zlokalizowane (pierwotny kompleks gruźlicy, który jest ogniskiem zakażenia oraz gruźlica węzłów chłonnych klatki piersiowej).

Gruźlica wtórna różni się lokalizacją w postaci płucnej i pozapłucnej. Gruźlica płuc w zależności od częstości występowania i stopnia uszkodzenia jest prosówkowata, rozsiana, ogniskowa, naciekowa, jamista, włóknisto-jamista, marskość. Izoluje się również serowate zapalenie płuc i gruźlicę. Gruźlicze zapalenie opłucnej, ropniak opłucnej i sarkoidoza zostały wyróżnione jako odrębne postacie.

Poza płucami występuje gruźlica mózgu i rdzenia kręgowego i opon mózgowych, gruźlica jelit, otrzewnej, krezkowych węzłów chłonnych, kości, stawów, nerek, narządów płciowych, gruczołów sutkowych, skóry i tkanki podskórnej, oczu. Czasami dotknięte są inne narządy. W rozwoju gruźlicy wyróżnia się fazy infiltracji, gnicia, wysiewu, resorpcji, zagęszczania, bliznowacenia i zwapnienia. W odniesieniu do izolacji bakterii wyróżnia się formę otwartą (z izolacją bakterii, MBT-dodatnich) i zamkniętą (bez izolacji, MBT-ujemną).

Objawy gruźlicy

Ze względu na mnogość postaci klinicznych gruźlica może objawiać się różnorodnymi zespołami objawów. Przebieg choroby jest przewlekły, zwykle zaczyna się stopniowo (przez długi czas może przebiegać bezobjawowo). Z biegiem czasu pojawiają się objawy ogólnego zatrucia - hipertermia, tachykardia, osłabienie, zmniejszona wydajność, utrata apetytu i utrata masy ciała, pocenie się. Wraz z postępem infekcji i jej rozprzestrzenianiem się po całym ciele, odurzenie może być dość intensywne. Pacjenci znacznie tracą na wadze, rysy twarzy ulegają wyostrzeniu, pojawia się bolesny rumieniec. Temperatura ciała nie wzrasta powyżej wartości podgorączkowych, ale utrzymuje się przez długi czas. Gorączka występuje tylko w przypadku zmiany masywnej.

• Gruźlicy płuc z reguły towarzyszy kaszel (początkowo suchy), pogarszający się w nocy i rano. Istnienie uporczywego kaszlu przez ponad trzy tygodnie jest niepokojącym objawem i w takich przypadkach konieczne jest skonsultowanie się z lekarzem. W miarę postępu choroby może wystąpić krwioplucie. Gruźlica płuc może być powikłana stanem zagrażającym życiu - krwotokiem płucnym.

Gruźlica innych narządów i układów występuje znacznie rzadziej i jest wykrywana z reguły po wykluczeniu innych patologii.

• Gruźlica opon mózgowych i mózgu. Rozwija się stopniowo w ciągu 1-2 tygodni, najczęściej u dzieci i osób z niedoborem odporności, u pacjentów z cukrzycą. Początkowo oprócz objawów zatrucia pojawiają się zaburzenia snu i bóle głowy, od drugiego tygodnia choroby dołączają wymioty, ból głowy staje się intensywny i uporczywy. Pod koniec pierwszego tygodnia odnotowuje się objawy oponowe (sztywna szyja, objawy Kerniga i Brudzińskiego), zaburzenia neurologiczne.
• Gruźlica przewodu pokarmowego charakteryzuje się połączeniem ogólnego zatrucia z zaburzeniami stolca (zaparcia naprzemiennie z biegunką), objawami niestrawności, bólami brzucha, a czasem krwawymi zanieczyszczeniami w kale. Gruźlica jelit może przyczynić się do rozwoju niedrożności.
• Gruźlica kości, stawów i kręgosłupa. W przypadku gruźlicy stawów odnotowuje się objawy zapalenia stawów (ból dotkniętych stawów, ograniczenie ruchomości), gdy dochodzi do zajęcia kości, odnotowuje się ich bolesność i skłonność do złamań.
• Gruźlica układu moczowo-płciowego. Wraz z lokalizacją ogniska infekcji w nerkach pacjenci zauważają objawy zapalenia nerek, ból pleców i prawdopodobnie krew w moczu. Dość rzadko może rozwinąć się gruźlica dróg moczowych, w takim przypadku objawami będą dysuria (naruszenie procesu oddawania moczu), ból podczas oddawania moczu. Gruźlica narządów płciowych (gruźlica narządów płciowych) może być przyczyną niepłodności.
• Gruźlica skóry charakteryzuje się pojawieniem się pod skórą gęstych guzków, postępujących, narastających i otwierających się na skórę z uwolnieniem białych zsiadłych mas.

Powikłania gruźlicy

Diagnoza gruźlicy

Ponieważ gruźlica początkowo często przebiega bezobjawowo, badania profilaktyczne odgrywają istotną rolę w jej diagnostyce. Dorośli muszą corocznie wykonywać fluorografię narządów klatki piersiowej, dzieci - test Mantoux (technika diagnostyczna tuberkulinowa, która ujawnia stopień zakażenia organizmu prątkiem gruźlicy i reaktywność tkanek). Główną metodą diagnozowania gruźlicy jest prześwietlenie klatki piersiowej. W takim przypadku możliwe jest wykrycie ognisk infekcji zarówno w płucach, jak i innych narządach i tkankach.

Aby określić patogen, hoduje się plwocinę, popłuczyny oskrzeli i żołądka, oddzielone od formacji skórnych. Jeśli nie można wysiać bakterii z materiału biologicznego, możemy mówić o postaci ICD-ujemnej. Dane z testów laboratoryjnych są niespecyficzne i wskazują na stan zapalny, zatrucie, czasami (białkomocz, krew w kale) mogą wskazywać na lokalizację ogniska. Jednak kompleksowe badanie stanu organizmu w gruźlicy jest ważne przy wyborze taktyki leczenia.

W niektórych przypadkach w celu wyjaśnienia diagnozy wykonuje się tomografię komputerową płuc, testy immunologiczne, bronchoskopię z biopsją i biopsję węzłów chłonnych. Jeśli podejrzewa się gruźlicę pozapłucną, często uciekają się do bardziej dogłębnej diagnozy tuberkulinowej niż Mantoux - test Kocha. Diagnozę gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenia mózgu często przeprowadzają neurolodzy. Pacjent jest badany za pomocą reoencefalografii, EEG, CT lub MRI mózgu. Aby wyizolować patogen z płynu mózgowo-rdzeniowego, wykonuje się nakłucie lędźwiowe.

Wraz z rozwojem gruźlicy układu pokarmowego konieczna jest konsultacja z gastroenterologiem, USG narządów jamy brzusznej, coprogram. Gruźlica układu mięśniowo-szkieletowego wymaga odpowiednich badań rentgenowskich, tomografii komputerowej kręgosłupa, artroskopii zajętego stawu. Dodatkowe metody badania gruźlicy układu moczowo-płciowego obejmują USG nerek i pęcherza moczowego. Pacjenci z podejrzeniem gruźlicy skóry muszą skonsultować się z dermatologiem.

Leczenie gruźlicy

Leczenie gruźlicy ma na celu wygojenie ognisk i wyeliminowanie objawów. Zaawansowana gruźlica reaguje na leczenie zauważalnie gorzej niż wykryta na czas, jeszcze cięższy przebieg (formy destrukcyjne). Leczenie gruźlicy trwa rok lub dłużej, jest złożone (łączy metody terapii lekowej, fizjoterapii). Początkowo leczenie prowadzi się w poradni gruźlicy, aż do zakończenia izolacji drobnoustrojów. Następnie pacjenci są wypisywani, aby kontynuować leczenie ambulatoryjne. Pacjentom, którzy przeszli kurację przeciwgruźliczą, zaleca się leczenie w specjalistycznych sanatoriach i przychodniach.

Leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadkach, gdy leczenie zachowawcze nie wystarcza do wyleczenia (postać jamista gruźlicy płuc, różne powikłania). Najczęstszym leczeniem chirurgicznym gruźlicy jest częściowa resekcja płuca z wycięciem zajętych segmentów. Stosuje się również operacyjną terapię upadku. Pacjentom chorym na gruźlicę przepisuje się specjalną dietę wysokokaloryczną (tabela nr 11), bogatą w łatwo przyswajalne białko, witaminy C i grupę B.

Odpoczynek w łóżku jest przepisywany tylko pacjentom z wysokim stopniem zniszczenia płuc, ciężkim krwiopluciem. W innych przypadkach zaleca się pacjentom spacery, ćwiczenia fizjoterapeutyczne, aktywną aktywność fizyczną.

Rokowanie dla gruźlicy

Obecnie w większości przypadków, przy szybkim wykryciu i przestrzeganiu niezbędnych środków terapeutycznych, rokowanie jest korzystne - wyleczenie ognisk gruźlicy i ustąpienie objawów klinicznych, które można uznać za wyzdrowienie kliniczne. Po zabiegu w miejscu lokalizacji ognisk mogą pozostać blizny, obszary zwłóknienia, otoczkowane ogniska zawierające bakterie w stanie uśpienia. Jeśli stan organizmu się pogorszy, choroba może się nawrócić, dlatego po wyleczeniu klinicznym pacjenci są rejestrowani u fthisiatra i regularnie badani. Po przeniesieniu i wyleczeniu gruźlicy próba tuberkulinowa pozostaje dodatnia.

W przypadku braku leczenia lub nieprzestrzegania zaleceń śmiertelność z powodu gruźlicy sięga 50% przypadków. Ponadto rokowanie pogarsza się u osób starszych, zakażonych wirusem HIV i chorych na cukrzycę.

Zapobieganie gruźlicy

Środki zapobiegawcze prowadzone przez wyspecjalizowane instytucje medyczne przeciwgruźlicze wraz z ogólnymi placówkami medycznymi obejmują badania profilaktyczne obywateli (obowiązkowa roczna fluorografia), identyfikację pacjentów cierpiących na otwarte formy gruźlicy, ich izolację, badanie osób kontaktowych, specyficzne zapobieganie gruźlicy.

Specyficzna profilaktyka (szczepienie) ma na celu wytworzenie odporności przeciwgruźliczej, obejmuje wprowadzenie szczepionki BCG lub chemikaliów profilaktycznych. U osób zaszczepionych BCG gruźlica występuje w łagodniejszych, łagodniejszych postaciach i jest łatwiejsza do leczenia. Odporność zwykle rozwija się 2 miesiące po szczepieniu i ustępuje po 5-7 latach. Środki chemoprofilaktyczne stosuje się u osób ze zwiększonym ryzykiem zakażenia: osób, które miały kontakt z chorymi na gruźlicę z ujemnym wynikiem próby tuberkulinowej (chemioprofilaktyka pierwotna) oraz osób zakażonych (wtórne).