Preparazione e conduzione dell'esame radioisotopico dei reni. Metodi di ricerca sui radioisotopi: diagnostica e scansione Come è lo studio

1. Elencare i principali vantaggi dei metodi diagnostici con radioisotopi rispetto ad altri metodi di imaging.

In quasi tutti i casi, i metodi di ricerca sui radioisotopi presentano uno o più vantaggi rispetto ad altri metodi:
1. Ottenere informazioni sullo stato funzionale del corpo, che non possono essere ottenute con altri metodi (o l'ottenimento di queste informazioni è associato a costi economici elevati oa rischi per la salute del paziente).
2. Capacità di contrastare chiaramente(l'isotopo si accumula principalmente nell'organo bersaglio), nonostante la bassa risoluzione del metodo.
3. Non invasività relativa studi sui radioisotopi (un isotopo radioattivo viene somministrato per via parenterale o orale).

2. Quali sono i principali svantaggi degli studi sui radioisotopi rispetto ad altri studi radiologici.

1. Risoluzione del metodo (1-2 cm) è inferiore alla risoluzione di altri metodi di imaging.
2. Esecuzione di una scansione radioisotopica richiede molto tempo, a volte 1 ora o anche di più.
3. Rischio di esposizione significativamente superiore rispetto alla risonanza magnetica o alla scansione ad ultrasuoni. Tuttavia, rispetto alla radiografia normale o alla tomografia computerizzata, il rischio di esposizione alle radiazioni per i pazienti che utilizzano la maggior parte dei metodi di scansione con radioisotopi non è maggiore, e talvolta anche inferiore (le eccezioni sono gli studi con l'introduzione di leucociti marcati con gallio-67 o indio-Ill: in questi studi, il rischio di esposizione alle radiazioni è 2-4 volte superiore a quello di tutti gli altri studi sui radioisotopi). In alcuni studi, come la velocità di svuotamento gastrico e il tempo di passaggio del cibo attraverso l'esofago, il rischio di esposizione alle radiazioni è meno significativo del rischio di esposizione alle radiazioni in fluoroscopia.
4. Disponibilità del metodoè limitato, poiché gli studi sui radioisotopi richiedono la disponibilità di radiofarmaci, nonché di specialisti in grado di interpretare correttamente i risultati. Non ci sono tali farmaci e specialisti in molti centri terapeutici e diagnostici.

3. Quali studi sui radioisotopi sono i più informativi quando si esaminano i pazienti con malattie del tratto gastrointestinale?

Gli studi sui radioisotopi possono essere utilizzati per esaminare i pazienti con quasi tutte le malattie del tratto gastrointestinale. Tuttavia, il miglioramento e l'uso diffuso dell'endoscopia, della manometria, del monitoraggio del pH e di altri metodi di ricerca strumentale limitano in qualche modo la portata degli studi sui radioisotopi, che vengono utilizzati solo in alcune situazioni cliniche specifiche.

L'uso di studi radioisotopi per la diagnosi delle malattie del tratto gastrointestinale

Nota. MIBG - t-iodobenzilguanidina; HM-PAO - esametilpropileneammina ossima.

4. Come viene eseguita la colescintigrafia (visualizzazione del sistema biliare)? Qual è la normale immagine scintigrafica?

La metodologia per condurre uno studio colescintigrafico standard è praticamente la stessa indipendentemente dalle indicazioni cliniche (vedi domanda 3). Al paziente vengono iniettate per via parenterale preparazioni di acido imidodiacetilico marcate con tecnezio-99m. Attualmente, i radiofarmaci più comunemente usati sono DISHIDA, mebrofenin e HIDA (epato-IDA), con quest'ultimo nome generico per tutti questi farmaci. Nonostante questi farmaci siano metabolizzati allo stesso modo della bilirubina, possono essere utilizzati a scopo diagnostico anche a concentrazioni molto elevate di bilirubina nel sangue (oltre 200 mg / l).
Dopo l'iniezione del farmaco, inizia la scansione. Ogni singola scansione dura 1 minuto e la durata totale dello studio è di 60 minuti o poco più. Normalmente, le preparazioni di acido immidodiacetilico vengono rapidamente escrete dal fegato. Quando si ottiene un'immagine di intensità normale, l'attività del pool di sangue nel cuore si indebolisce piuttosto rapidamente e praticamente non viene rilevata già 5 minuti dopo l'iniezione. Il mantenimento a lungo termine dell'attività del pool sanguigno e lo scarso assorbimento del farmaco da parte del fegato indicano un'insufficienza epatocellulare. I dotti epatici sinistro e destro sono spesso, anche se non sempre, visualizzati entro 10 minuti dalla somministrazione del farmaco e il dotto biliare comune e l'intestino tenue entro 20 minuti. Di solito a questo punto diventa visibile anche la cistifellea e normalmente la sua immagine può persistere per 1 ora dopo la somministrazione del farmaco a pazienti che non hanno mangiato per 4 ore Dopo 1 ora, l'attività massima del farmaco viene registrata nella bile dotti, cistifellea e intestino e il minimo - nel fegato (l'attività del farmaco nel fegato potrebbe non essere affatto determinata).
Se tutti gli studi di cui sopra (vedi domanda 3) non riescono a visualizzare l'organo di interesse dopo 1 ora (ad esempio, la cistifellea nella colecistite acuta, l'intestino tenue nell'atresia del dotto biliare), è necessario ripetere la scansione entro 4 ore A volte dopo lo studio iniziale di 60 minuti viene somministrato con sincalide o morfina, quindi lo studio viene continuato per altri 30-60 minuti.

5. Come deve essere preparato un paziente con colecistite acuta per l'esame? Quali misure dovrebbero essere adottate per ridurre il tempo dello studio e aumentarne l'affidabilità?

Tradizionalmente, la colecistite acuta viene diagnosticata sulla base di un riempimento insufficiente della cistifellea (solitamente associato alla presenza di un calcolo del dotto cistico) rilevato dalla colescintigrafia funzionale allo studio iniziale di 60 minuti e ad un ulteriore imaging di 4 ore (studio positivo) . Tutte le procedure preparatorie vengono eseguite per garantire che non vi siano dubbi sul fatto che una scarsa visualizzazione della cistifellea sia un vero risultato positivo, nonché per abbreviare i tempi dello studio, a volte estremamente faticoso per i pazienti. Poiché il cibo è un potenziale stimolatore ad azione prolungata del rilascio di colecistochinina endogena e della successiva contrazione della cistifellea, I pazienti dovrebbero astenersi dal mangiare per 4 ore prima dell'inizio dello studio; in caso contrario, lo studio potrebbe dare un risultato falso positivo. Il digiuno prolungato contribuisce ad aumentare la viscosità della bile in una cistifellea invariata, che può rendere difficile il riempimento con un radiofarmaco e causare risultati falsi positivi. La maggior parte dei medici attualmente utilizza analoghi della colecistochinina ad azione rapida come sincalide. Syncalide viene somministrato alla dose di 0,01-0,04 μg/kg per via endovenosa per più di 3 minuti 30 minuti prima della colescintigrafia, quando il paziente è stato a digiuno per più di 24 ore, in caso di eccesso di cibo o in grave malattia.
Nonostante l'adozione di tutte le misure di cui sopra, la cistifellea può rimanere vuota anche al termine dello studio colescintigrafico di 60 minuti. Se entro 60 minuti non viene visualizzata la cistifellea, ma l'intestino è ben visualizzato, si consiglia di somministrare per via endovenosa morfina alla dose di 0,01 mcg/kg; dopo l'introduzione della morfina, è necessario effettuare un ulteriore studio entro 30 minuti. Poiché la morfina provoca la contrazione dello sfintere di Oddi, quando viene somministrata aumenta la pressione nel sistema biliare e si risolve l'ostruzione funzionale del dotto cistico. Se dopo questo non compare l'immagine della cistifellea, non ha più senso continuare lo studio, poiché diventa evidente che il paziente ha una colecistite acuta (vedi figura). Alcuni medici ritengono che la somministrazione simultanea di sincalide e morfina possa portare alla perforazione della cistifellea gangrenosa, ma questa complicanza non è stata ancora descritta.

Colecistite acuta. L'esame del fegato e del sistema biliare, iniziato 5 minuti dopo l'iniezione di 99 m Tc-mebrofenina, riflette il rapido assorbimento del farmaco da parte del fegato e la sua rapida escrezione nel dotto biliare comune e nell'intestino tenue. Notare l'assenza della cistifellea (la freccia indica la posizione normale della cistifellea). Dopo la somministrazione endovenosa di 1 mg di morfina, il riempimento della cistifellea non è stato rilevato con ulteriori 30 minuti di imaging. Invece di utilizzare la tecnica descritta con l'introduzione della morfina, è possibile eseguire uno studio ritardato di 4 ore, ma questo ritarda solo lo studio, che non è necessario.

6. La scintigrafia del fegato e delle vie biliari deve essere eseguita in pazienti con sospetta colecistite acuta?

La scintigrafia del fegato e delle vie biliari è il metodo più accurato per diagnosticare la colecistite acuta. La sensibilità e la specificità di questo metodo sono 95 %. Tuttavia, questo metodo non deve essere utilizzato in tutti i pazienti sospettati di avere una colecistite acuta. Se, ad esempio, la probabilità di avere una colecistite acuta è bassa (meno del 10%), un risultato positivo nei gruppi a basso rischio (basato sullo screening) è molto probabilmente un falso positivo. Se la probabilità di avere una colecistite acuta è alta (maggiore del 90%), un risultato negativo del test nei gruppi ad alto rischio sembra essere un falso negativo. Nell'esaminare alcuni pazienti, come i pazienti con colecistite alcalculo o obesità, così come quelli con una forma clinica molto grave della malattia, i medici ottengono spesso risultati falsi positivi, e quindi i risultati della scintigrafia devono essere valutati solo in combinazione con l'ecografia o dati di tomografia computerizzata.

7. Come viene utilizzata la colescintigrafia per diagnosticare e trattare i pazienti con perdita di bile nella cavità addominale?

Il metodo colescintigrafico è caratterizzato da un'elevata sensibilità e specificità nel rilevare la fuoriuscita di bile nella cavità addominale (vedi figura). Poiché dopo l'intervento chirurgico si verificano spesso raccolte di liquidi al di fuori delle vie biliari, la specificità di vari studi anatomici è bassa. La colescintigrafia ha una bassa risoluzione e quindi non consente di determinare con precisione la localizzazione della zona di deflusso biliare; La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) può essere necessaria per localizzare con precisione la perdita biliare. Una colescintigrafia può anche essere utilizzata per confermare che una perdita di bile è stata corretta.

Perdita di bile nella cavità addominale. Il paziente dopo la biopsia epatica percutanea ha sviluppato un forte dolore nel quadrante superiore destro dell'addome. L'ecografia non ha rivelato la causa di questi dolori. La scansione radioisotopica con l'introduzione di 99mTc-mebrofenina ha rivelato un sottile bordo di bile lungo i bordi inferiore e laterale del fegato (freccia grande). In questo caso sono stati notati il ​​riempimento precoce della cistifellea (piccola freccia) e l'assenza di bile nell'intestino tenue.

8. Sulla base di quali segni viene diagnosticata un'ostruzione del dotto biliare comune durante la colescintigrafia?

I dotti biliari dilatati all'ecografia possono essere un reperto non specifico nei pazienti sottoposti a chirurgia biliare e, al contrario, l'ostruzione acuta del dotto biliare (meno di 24-48 ore prima dell'ecografia) potrebbe non essere accompagnata da dilatazione del dotto biliare. Quando il dotto biliare comune è ostruito, la cistifellea e l'intestino tenue non vengono visualizzati durante la colescintigrafia, i dotti biliari spesso non vengono visualizzati anche durante uno studio ritardato di 4 ore. La sensibilità e la specificità di questo metodo nel rilevare l'ostruzione del dotto biliare comune è molto elevata (vedi figura). I risultati della colescintigrafia sono affidabili anche ad alte concentrazioni di bilirubina. Questo metodo può essere utilizzato per distinguere tra ittero meccanico e non meccanico.

Ostruzione del dotto biliare comune. Dopo l'iniezione del farmaco, che si accumula nel fegato e nel sistema biliare, i dotti biliari intraepatici e l'intestino tenue non vengono visualizzati durante gli studi di 10 minuti (A) e di 2 ore (B). Le scansioni ecografiche non hanno rivelato dotti biliari dilatati o calcoli nel dotto biliare comune, la causa più comune di blocco. La comparsa di una "zona calda", visualizzata a sinistra del fegato, è dovuta all'escrezione del farmaco nelle urine (questa è una via alternativa per rimuovere il farmaco dal corpo)

9. Come si può rilevare la disfunzione dello sfintere di Oddi mediante colescintigrafia?

Un numero significativo di pazienti lamenta dolore addominale dopo colescintigrafia; La causa di tale dolore è spesso la disfunzione dello sfintere di Oddi. L'esecuzione della manometria durante l'ERCP è sufficiente per fare una diagnosi, ma questo studio è invasivo e spesso comporta varie complicazioni. Attualmente viene spesso utilizzata una scala scintigrafica empirica, che consente la quantificazione del flusso biliare e della funzionalità epatica. È stato dimostrato che esiste una stretta correlazione tra i risultati della colescintigrafia ei risultati di uno studio manometrico dello sfintere di Oddi.

10. Qual è il ruolo della colescintigrafia nella diagnosi dell'atresia del dotto biliare?

La colescintigrafia è un metodo piuttosto sensibile e altamente specifico, che, con un'adeguata preparazione del paziente, consente di diagnosticare l'atresia del dotto biliare. Il sintomo principale dell'atresia del dotto biliare è la presenza di una grave epatite nei neonati. L'ecografia in questo caso non è informativa: consente di rilevare l'espansione dei dotti biliari, ma con l'atresia l'espansione dei dotti è solitamente assente. Il principale svantaggio della scintigrafia è l'elevata probabilità di ottenere risultati falsi positivi a causa dell'insufficiente secrezione biliare nelle forme gravi di epatite. Per eliminare questa carenza, viene eseguita la premedicazione: il fenobarbital viene somministrato per via orale alla dose di 5 mg Dkgxgiorno) per 5 giorni, che stimola la secrezione della bile. Allo stesso tempo, non può essere sottovalutata l'importanza di determinare la concentrazione di fenobarbital nel siero del sangue. Se l'intestino tenue viene visualizzato sulla colescintigrafia ritardata, l'atresia biliare può essere esclusa (vedi figura).

Epatite in un neonato con presunta atresia del dotto biliare. Per confermare questa complessa diagnosi, al paziente viene somministrato un farmaco che entra nel fegato e nel sistema biliare. In questo caso, dopo un ciclo di 5 giorni di fenobarbital, al paziente è stata iniettata per via parenterale 99 m Tc-mebrofenina. Si noti che 2 ore dopo la somministrazione dell'isotopo, vengono determinati l'attività del pool sanguigno nel cuore e i segni di escrezione del farmaco nella cistifellea (B), il che suggerisce la presenza di insufficienza epatocellulare e alterata escrezione del farmaco, che viene escreto principalmente nel urina. Durante lo studio di 4 ore, vengono determinati i fuochi dell'attività insignificante del farmaco (frecce) nella cavità addominale, che possono essere dovuti all'ingestione del farmaco nell'intestino o alla sua escrezione nelle urine. Quando si conduce uno studio di 24 ore con cateterizzazione vescicale, viene rilevata un'attività anormalmente bassa del farmaco nel quadrante inferiore sinistro della cavità addominale (freccia), al di sotto e lateralmente al fegato (L), che indica che il farmaco è entrato nel intestino ed esclude l'atresia del dotto biliare

11. In quali casi è consigliabile utilizzare la colescintigrafia quando si esaminano pazienti con ridotta pervietà dell'anastomosi gastrointestinale?

L'ansa dell'adduttore (afferente) dell'intestino è molto difficile da esaminare mediante fluoroscopia, poiché essa (l'ansa dell'adduttore) deve essere riempita in modo anterogrado con una sospensione di bario. La colescintigrafia consente di escludere, con un alto grado di accuratezza, una violazione della pervietà dell'ansa afferente dell'intestino nel caso in cui l'attività del farmaco sia nell'ansa afferente che in quella di uscita dell'intestino sia determinata 1 ora dopo la somministrazione parenterale del farmaco radiofarmaco. La violazione della pervietà della gastrodigiunostomia viene diagnosticata quando viene rilevato l'accumulo di un farmaco radiofarmaco nell'ansa afferente dell'intestino in combinazione con l'ingresso di questo farmaco nell'ansa di uscita dopo 2 ore.

12. Che cos'è la discinesia della cistifellea? Come viene eseguito uno studio colescina-tigrafico della funzione di evacuazione della cistifellea?

Un numero significativo di pazienti in cui non vengono rilevate alterazioni della cistifellea durante gli studi clinici e strumentali soffre di dolore associato a disfunzione della cistifellea. La gravità dei sintomi in questi pazienti migliora dopo la colecistectomia. L'insorgenza di questi dolori può essere basata su diverse condizioni patologiche non sufficientemente studiate, che di solito sono combinate sotto il nome generale di "discinesia biliare". Si ritiene che la base della discinesia biliare sia una violazione del coordinamento delle contrazioni della cistifellea e del dotto cistico. Come risultato di questa violazione, si verifica dolore. È stato stabilito che con la discinesia biliare, una quantità anormalmente piccola di bile viene secreta quando stimolata con colecistochinina (sincalide).
Dopo aver riempito la cistifellea, per stimolarne la contrazione, si somministra sincalide alla dose di 0,01 μg/kg per 30-45 minuti. La quantità di bile escreta dalla cistifellea in 30 minuti è la frazione di eiezione della cistifellea. Questa frazione è normalmente il 35-40% della capacità della cistifellea. La colescintigrafia con l'introduzione della sincalide è un metodo altamente informativo che consente di determinare la frazione di eiezione della cistifellea e, di conseguenza, di identificare i disturbi funzionali.

13. Quale metodo con radioisotopi viene utilizzato per determinare la velocità di svuotamento gastrico?

È possibile determinare la velocità di evacuazione dallo stomaco di contenuto sia liquido che solido utilizzando studi radioisotopi. La velocità di evacuazione del liquido dallo stomaco è solitamente determinata nei bambini. Una soluzione di zolfo colloidale marcato con tecnezio-99t viene somministrata a un bambino con il latte o durante un pasto normale. La scansione viene eseguita ogni 15 minuti per 1 ora, quindi viene calcolata l'emivita del farmaco. Negli adulti, la velocità di evacuazione del cibo solido dallo stomaco viene solitamente determinata dopo un digiuno notturno. Il paziente mangia uova strapazzate con zolfo etichettato con tecnezio-99t, insieme a cibo normale, quindi nelle proiezioni anteriore e posteriore, la scansione viene eseguita ogni 15 minuti per 1,5 ore, seguita dal calcolo della percentuale del farmaco escreto. Non ci sono diete standard, i risultati dello studio dipendono dalla composizione della colazione. In genere, al paziente viene offerta la colazione, il cui valore energetico è di 300 calorie. La colazione comprende uova strapazzate, pane e burro; mentre lo svuotamento gastrico è del 63% in 1 ora (± 11%).

14. In quali situazioni cliniche è consigliabile determinare la velocità di svuotamento gastrico con metodi radioisotopi?

DA i sintomi associati a una ridotta motilità gastrica sono piuttosto aspecifici e l'esame radiografico mediante sospensione di bario non consente una valutazione quantitativa della velocità di svuotamento gastrico; inoltre, questo studio non è fisiologico. I metodi per determinare la velocità di svuotamento gastrico sono semiquantitativi, il che complica notevolmente l'interpretazione dei risultati. Inoltre, queste tecniche non sono standardizzate. Tuttavia, la determinazione del tasso di svuotamento gastrico in alcuni gruppi di pazienti (ad esempio pazienti con diabete mellito e pazienti sottoposti a resezione gastrica) può essere molto utile, poiché questo metodo consente di scoprire l'origine di sintomi clinici non specifici (vedi figura).

Immagine del normale svuotamento gastrico. A. Immagine iniziale nelle proiezioni anteriore (A) e posteriore (P) dopo che il paziente ha assunto zolfo colloidale etichettato con "Tc" con uova strapazzate e bistecca. Accumulo del farmaco nel fondo dello stomaco (F) nella parte posteriore viene rilevata la proiezione, seguita dal suo ingresso nella parte antrale dello stomaco (an) B. Dopo 90 minuti, una piccola quantità del farmaco rimane nel fondo dello stomaco, una quantità significativa si accumula nell'antro dello stomaco (an), inoltre, viene rilevato l'accumulo del farmaco nell'intestino tenue (S) C. Dopo 84,5 min il 50% del cibo lascia lo stomaco (la norma è del 35-60% per questo cibo)

15. Quali metodi radioisotopi per l'esame dell'esofago esistono e quando dovrebbero essere utilizzati?

Nella pratica clinica vengono utilizzati tre metodi radioisotopi per l'esame dell'esofago: lo studio della motilità esofagea, lo studio del reflusso gastroesofageo e il rilevamento dell'aspirazione polmonare.
Studio della motilità esofagea. Mentre il paziente sta deglutendo acqua contenente 99 m Tc colloidale, il medico sta prendendo una serie di immagini sequenziali dell'esofago. Questo studio è abbastanza accurato e consente di quantificare gli indicatori che riflettono lo stato funzionale dell'esofago. Il vantaggio dell'esame a raggi X con una sospensione di bario è che consente di differenziare i disturbi strutturali e funzionali con un'elevata precisione. Tuttavia, uno studio radioisotopico della motilità esofagea ha i suoi vantaggi: è facile da eseguire e consente un modo non invasivo per valutare l'efficacia del trattamento per i disturbi della motilità esofagea e dell'acalasia.
Esame del reflusso gastroesofageo. In questo studio, si ottengono una serie di immagini sequenziali dell'esofago dopo che il paziente ha bevuto succo d'arancia contenente Tc colloidale. In questo caso, l'addome del paziente viene compresso con uno speciale bendaggio gonfiabile. Sebbene questo metodo sia meno sensibile dell'esofago delle 24 ore Monitoraggio del pH, la sua sensibilità è superiore alla sensibilità della fluoroscopia con sospensione di bario. Questo metodo è utile per lo screening dei pazienti o per valutare l'efficacia del trattamento per il reflusso gastroesofageo già stabilito. Rilevazione di aspirazione polmonare. Questo studio è un'imaging del torace dopo l'iniezione per os colloidale 99mTc con acqua. L'aspirazione viene diagnosticata rilevando l'attività del farmaco nella proiezione dei polmoni. Sebbene la sensibilità di questo metodo sia piuttosto bassa, è comunque superiore alla sensibilità dei metodi radiologici che utilizzano agenti di contrasto. Inoltre, il vantaggio del metodo del radioisotopo è la facilità di ottenere una serie di immagini consecutive, che consente di rilevare l'aspirazione intermittente.

16. Che ruolo svolgono i metodi diagnostici radioisotopi nell'esame di pazienti con grandi masse epatiche?

La scansione tradizionale del fegato e della milza, durante la quale viene iniettato un farmaco per via endovenosa che viene catturato dalle cellule di Kupffer, o una soluzione colloidale di zolfo o albumina marcata con 99mTc, può essere sostituita dalla scansione a ultrasuoni o dalla tomografia computerizzata, poiché questi metodi di ricerca hanno un alta risoluzione e consentono di valutare le condizioni degli organi e dei tessuti vicini. Tuttavia, se è impossibile fare una diagnosi accurata, ad esempio in pazienti con fegato grasso (vedi figura), è consigliabile eseguire una scansione funzionale radioisotopica.

Lo studio dell'educazione volumetrica nel fegato. A. La tomografia computerizzata del fegato utilizzando una sostanza radiopaca ha rivelato fegato grasso diffuso e due aree relativamente normali (cerchiate) in un paziente con cancro del colon dopo il trattamento con 5-fluorouracile. La diagnosi differenziale deve essere fatta tra rigenerazione nodulare e metastasi epatiche. C. Quando si visualizzano queste lesioni patologiche in primo piano nella proiezione anteriore durante la colescintigrafia, le metastasi appaiono come lievi difetti di riempimento (freccia). Se tali difetti non vengono rilevati, le formazioni volumetriche rilevate sono nodi di rigenerazione. Iperplasia nodulare focale nella tradizionale scansione radioisotopica del fegato e della milza, sembra un accumulo di focolai "caldi" o "caldi", poiché le cellule di Kupffer predominano nei nodi e sembra un accumulo di focolai "freddi" durante la colescintigrafia funzionale, poiché c'è un numero insufficiente di epatociti nei nodi. L'iperplasia nodulare focale del fegato è caratterizzata da una combinazione di queste caratteristiche. E viceversa, quando adenomi epatici, che sono costituiti principalmente da epatociti, le masse identificate appaiono "calde" o "calde" durante la colescintigrafia e "fredde" durante la tradizionale scansione radioisotopica del fegato e della milza. Anche questa combinazione è abbastanza specifica. Anche gli epatomi appaiono "caldi" o "freddi" (ma non "caldi") alla colescintigrafia. Le cellule della stragrande maggioranza degli epatomi hanno un'elevata affinità per il gallio-67 e lo accumulano attivamente. Questa combinazione può anche essere considerata altamente specifica, se non si considerano le rare metastasi di vari tumori del fegato, che hanno un'affinità per il gallio (vedi tabella).

Diagnosi differenziale delle formazioni volumetriche del fegato, rilevate durante gli studi sui radioisotopi

* Un'eccezione sono le metastasi epatiche, che hanno un'affinità per il gallio.

17. Quali metodi di scansione dei radioisotopi consentono di diagnosticare emangiomi epatici?

Con l'aiuto della tomografia computerizzata, della risonanza magnetica e dell'ecografia, non è sempre possibile diagnosticare emangiomi epatici. La tomografia computerizzata a emissione di singolo fotone ritardato (SPECT, imaging scintigrafico tridimensionale, simile per molti aspetti alla TC), durante la quale gli emangiomi sono riempiti con globuli rossi marcati con Tc, è il metodo più sensibile e specifico per diagnosticare emangiomi maggiori di 2,5 cm (vedi Fig. Anche la probabilità di rilevare piccoli emangiomi (meno di 1 cm) durante la SPECT è molto alta. Ciò è dovuto alla selettività molto elevata dell'accumulo di farmaci negli emangiomi. La SPECT ritardata è il metodo di scelta nella diagnosi del fegato emangiomi Tuttavia, se gli emangiomi si trovano vicino ai vasi sanguigni, può essere difficile distinguere gli emangiomi dai vasi, nel qual caso dovrebbero essere utilizzate altre modalità di imaging.Raramente, anche gli emangiomi trombosi e gli emangiomi sottoposti a degenerazione fibrotica sono molto difficili da rilevare utilizzando la SPECT.

Emangioma epatico. R. Un'ecografia rivela una massa ipoecogena di 3 cm, il cui aspetto è caratteristico di un emangioma, ma non sufficientemente specifico. C. Dopo 2 ore, durante la SPECT con l'introduzione di eritrociti marcati con 99 m Tc, viene determinato un focolaio di aumento dell'accumulo del radioisotopo nelle parti inferiori del lobo destro del fegato durante la ricostruzione di sezioni sui piani assiale e coronale (frecce). C. Quando si esegue la tomografia computerizzata con contrasto, viene rivelato il riempimento centripeto (afferente) dei nodi (freccia), che consente di confermare la diagnosi stabilita durante lo studio con l'introduzione di eritrociti marcati con 99 m Tc

18. È possibile rilevare la mucosa gastrica ectopica utilizzando metodi di scansione radioisotopica?

È la principale fonte di sanguinamento gastrointestinale nei bambini diverticolo di Meckel quasi sempre contiene il rivestimento dello stomaco. Poiché 99 m Tc-pertecnetato si accumula selettivamente nella mucosa gastrica, questo farmaco è ideale per localizzare fonti di sanguinamento molto difficili da rilevare utilizzando i tradizionali studi di contrasto radiologico con l'introduzione di agenti di contrasto. Lo studio include la somministrazione endovenosa di pertecnetato al paziente e la scansione della cavità addominale dopo 45 minuti. Di solito, la mucosa gastrica ectopica viene visualizzata contemporaneamente allo stomaco e non si muove durante lo studio. La sensibilità del metodo per rilevare un diverticolo di Meckel sanguinante è dell'85%. Per aumentare la sensibilità del metodo, al paziente possono essere pre-somministrati cimetidina (per bloccare l'escrezione di pertecnetato nel lume intestinale) e/o glucagone (per sopprimere la motilità gastrointestinale e prevenire il washout del farmaco). La stessa tecnica di scansione può essere utilizzata per rilevare membrana mucosa non rimossa dell'antro dello stomaco dopo l'intervento chirurgico per ulcere allo stomaco croniche; in questo caso, la sensibilità del metodo è del 73% e la specificità è del 100%.

19. Come viene eseguito il test di assorbimento della vitamina B12 (test di Schilling) e quando viene utilizzato?

Il test Schilling consente di esaminare la capacità dell'organismo di assorbire ed espellere la vitamina B 42. Poiché ci sono molte cause di malassorbimento di vitamina B 12, lo studio viene condotto per fasi, in ogni fase vengono identificate (o escluse) le cause più probabili della carenza di vitamina B 12. Sebbene alcuni clinici nel trattamento di pazienti con carenza di vitamina B 12 non determinino la causa del suo sviluppo, determinare l'eziologia della malattia è molto importante per molti pazienti, poiché possono essere riscontrate comorbidità o disturbi non previsti.

Non è necessario (e nemmeno indesiderabile) prescrivere a un paziente con grave carenza di vitamina B 12 i suoi preparati prima del test di Schilling. Nella prima e in tutte le fasi successive dello studio, al paziente viene somministrata regolarmente (non marcata con radioisotopi) vitamina B 12, 1 mg per via intramuscolare per "legare" i recettori corrispondenti e 2 ore dopo, il paziente assume vitamina B 12 marcata con cobalto radioattivo con il cibo. Le condizioni necessarie per uno studio di successo sono l'astinenza del paziente dal mangiare per 3 ore prima e dopo l'assunzione di un preparato radioattivo di vitamina B 12 (per evitare il legame della vitamina B 12 marcata con il cibo) e la raccolta di tutta l'urina escreta all'interno 24-48 ore dopo la somministrazione del farmaco. Vengono determinate la concentrazione di creatinina nelle urine e la diuresi giornaliera. La diminuzione del contenuto di creatinina nel volume giornaliero di urina può indicare una raccolta impropria di urina per l'analisi, che riduce artificialmente la quantità di vitamina B 12 escreta nelle urine. Nelle urine raccolte viene rilevato il cobalto radioattivo. Normalmente, meno del 10% della dose di cobalto radioattivo assunta per via orale viene escreta in 24 ore.Se il rilascio della vitamina A 12 entro 24 ore rientra nel range di normalità, che indica il suo normale assorbimento nel tratto gastrointestinale.
Se viene rilevata una patologia nella prima fase dello studio, si passa alla seconda fase. Nella seconda fase dello studio, vengono eseguite le stesse azioni della prima, tranne per il fatto che, insieme a una preparazione radioattiva di vitamina B 12, il paziente assume un fattore interno. La terza fase ha diverse modifiche. La scelta della modifica dipende dall'eziologia di malassorbimento della vitamina B 12 assunta sulla base dei dati clinici (vedi figura). Il rilevamento del normale rilascio di vitamina B 12 al secondo stadio in presenza di cambiamenti rilevati al primo stadio indica la presenza di anemia perniciosa.

Algoritmo per determinare l'eziologia della carenza di vitamina B12

20. È possibile rilevare una milza accessoria utilizzando metodi di scansione con radioisotopi?

L'inefficacia della splenectomia eseguita per trombocitopenia idiopatica può essere dovuta al fatto che il paziente ha una milza accessoria.
Una tale milza accessoria non rilevata può essere la causa del dolore addominale. Per stabilire la localizzazione di piccole aree del tessuto splenico, è consigliabile eseguire scansione con l'introduzione di etichettato 99 milioni di tonnellate eritrociti, che sono stati sottoposti a trattamento termico, poiché i globuli rossi danneggiati si accumulano selettivamente nel tessuto della milza. Questa tecnica di scansione è il metodo di scelta, specialmente quando si esegue SPECT. Tuttavia, il trattamento termico speciale degli eritrociti può essere eseguito solo in laboratori specializzati e quindi questo metodo non viene utilizzato in tutti i centri medici e diagnostici. Come metodo di esame primario, di norma, viene utilizzata la scansione tradizionale del fegato e della milza. Se viene trovata una milza accessoria, viene eseguita una terapia appropriata (vedi figura). Se non viene rilevata un'ulteriore milza durante la scansione del fegato e della milza, viene eseguito uno studio con l'introduzione di eritrociti radiomarcati sottoposti a trattamento termico.

Milza accessoria in un paziente sottoposto a splenectomia per porpora trombocitopenica idiopatica. L'altissimo grado di contrasto ottenuto con l'introduzione di zolfo colloidale marcato con 99m Tc permette di visualizzare anche piccole aree del tessuto milza (freccia) e rimuoverle in futuro. Vengono mostrate le immagini ottenute mediante scansione nelle proiezioni obliqua anteriore sinistra (LAO) e posteriore (PST). Se si ottiene un risultato negativo durante uno studio con l'introduzione di zolfo colloidale marcato con tecnezio radioattivo, è consigliabile condurre uno studio speciale ad alto contrasto, ad esempio una scansione con l'introduzione di eritrociti marcati sottoposti a trattamento termico, che selettivamente si accumulano principalmente nella milza, il che consente nella maggior parte dei casi di stabilire la presenza di una milza aggiuntiva

21. Quali metodi di scansione con radioisotopi possono essere utilizzati per esaminare i pazienti con malattie infiammatorie intestinali e ascessi addominali?

Per rilevare focolai infettivi-purulenti nella cavità addominale, la scansione viene utilizzata con l'introduzione di gallio-67, leucociti etichettati con 99 m Tc-HMPAO e leucociti etichettati con indio-111.
Gallio-67 normalmente escreto nell'intestino, una piccola quantità di 99 m Tc-HMPAO dai leucociti entra anche nell'intestino; pertanto, questi farmaci sono meno efficaci nel rilevare focolai infiammatori nella cavità addominale. Durante la scansione con l'introduzione del gallio-67, potrebbe essere necessario eseguire studi simili durante la settimana per valutare la motilità intestinale. In questo caso, i focolai di infiammazione nella cavità addominale possono essere identificati abbastanza chiaramente. Gli svantaggi della scansione con l'introduzione del gallio-67 sono compensati dal costo relativamente basso di questo studio. Nonostante la grande esposizione alle radiazioni (equivalente all'esposizione alle radiazioni durante l'esecuzione di 2-4 tomografia computerizzata della cavità addominale), questo metodo viene utilizzato abbastanza spesso. Gli studi con l'introduzione di leucociti etichettati con 99m Tc-HMPAO e 111 In sono più costosi e richiedono attrezzature speciali.
Scansione con introduzione di leucociti etichettati 111 In, che normalmente si accumulano solo nel fegato, nella milza e nel midollo osseo, è il metodo di scelta quando si stabilisce la localizzazione focolai purulenti-infettivi nella cavità addominale nei casi in cui la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica e l'ecografia non consentono una diagnosi. Normalmente, i leucociti vengono assorbiti anche dal fegato e dalla milza, quindi, per ottenere un quadro chiaro, viene eseguita anche una scansione isotopica con l'introduzione di zolfo colloidale etichettato con "Tc (scansione tradizionale del fegato e della milza). Ascessi del fegato e la milza appaiono come focolai "freddi" sulla scansione convenzionale del fegato e della milza e la comparsa di focolai "caldi" durante la scansione con l'introduzione di leucociti etichettati con 111 In Lo svantaggio del metodo è anche la necessità di una scansione ritardata dopo 24 ore per ottenere l'immagine più affidabile. Entro 1 ora dalla somministrazione parenterale di leucociti marcati con 99 m Tc-HMPAO, i dati della scansione sono chiaramente correlati alla gravità del processo infiammatorio. infiammazione nell'intestino coincide con la localizzazione di questi fuochi, determinata durante altri studi di visualizzazione. Pertanto, questo metodo di scansione può essere utilizzato per il monitoraggio non invasivo. È preferibile utilizzare 111 leucociti In-etichetta come preparazione radiofarmacologica perché questo metodo è il più sensibile e il suo uso è associato alla più bassa esposizione alle radiazioni.

22. È consigliabile utilizzare metodi di scansione con radioisotopi quando si posizionano cateteri per la perfusione arteriosa?

Il posizionamento dei cateteri arteriosi che forniscono la perfusione epatica è spesso difficile a causa della scoperta involontaria di shunt sistemici non diagnosticati, dello spostamento del catetere e dell'inevitabile concomitante perfusione di aree in cui non è desiderabile creare un'elevata concentrazione di farmaci chemioterapici altamente tossici. L'introduzione di albumina macroaggregata (MAA) marcata con 99m Tc nel catetere provoca la microembolizzazione a livello delle arteriole e consente di ottenere un'immagine che può essere utilizzata per giudicare l'area del sito di perfusione, soprattutto quando si utilizza la SPECT. Utilizzando questa tecnica, è impossibile ottenere risultati affidabili quando si utilizza una sostanza radiopaca, poiché si diluisce rapidamente a livello delle arteriole.

23. È consigliabile utilizzare metodi di scansione radioisotopica per stabilire la localizzazione della fonte di sanguinamento gastrointestinale o in questo caso sono sufficienti metodi più semplici?

La scansione con l'introduzione di eritrociti marcati con 99m Tc, nel rilevare il sanguinamento transitorio, è nella maggior parte dei casi più sensibile dell'angiografia (vedi figura). In precedenza, esisteva una regola secondo cui l'identificazione della fonte di sanguinamento gastrointestinale mediante metodi di scansione radioisotopica doveva essere sempre eseguita come metodo di screening e precedere l'angiografia. Al momento, questa regola non è sempre seguita. Tuttavia, quando si stabilisce la localizzazione della fonte di sanguinamento, la scansione con radioisotopi può essere utile in molti casi. Conoscendo i vantaggi e gli svantaggi di tutti i metodi, uno specialista può scegliere lo studio più appropriato in ogni caso.

Sanguinamento dall'intestino tenue. Dopo un esame endoscopico senza successo sullo sfondo di un'emorragia in corso, il paziente è stato sottoposto a una scansione radioisotopica con l'introduzione di eritrociti marcati con Tc, a seguito della quale è stato possibile rilevare la fonte di sanguinamento, visualizzata vicino alla milza (freccia grande) .intestino tenue (freccette) verso il quadrante inferiore destro dell'addome.Questi dati hanno confermato che la fonte dell'emorragia è nell'intestino tenue.Durante l'intervento chirurgico, la fonte dell'emorragia è risultata essere un'ulcera duodenale bassa.(B - Vescica ; AC - due punti ascendenti)

24. Quali metodi di scansione dei radioisotopi dovrebbero essere utilizzati per identificare la fonte di sanguinamento dal tratto gastrointestinale inferiore?

È noto che la localizzazione della fonte di sanguinamento acuto dal tratto gastrointestinale inferiore è associata a difficoltà significative. L'esatta determinazione della causa dell'emorragia spesso non è importante per lo sviluppo di tattiche terapeutiche, poiché il trattamento prevede comunque la resezione di una sezione del colon. Anche il sanguinamento acuto e intenso è spesso transitorio e quindi spesso non rilevato durante l'angiografia; in questi casi, il sanguinamento viene diagnosticato dalla presenza di sangue nel lume dell'intestino, rilevato durante l'esame endoscopico. È piuttosto difficile identificare la fonte del sanguinamento, localizzata nelle parti distali dell'intestino tenue, inaccessibile all'endoscopio.
Attualmente, vengono utilizzati due metodi per localizzare la fonte di sanguinamento dal tratto gastrointestinale: scansione a breve termine dopo l'iniezione di colloide marcato con 99 m Tc e scansione a lungo termine dopo la somministrazione di eritrociti marcati con 99 m Tc Nonostante i vantaggi teorici dell'utilizzo di un soluzione colloidale con 99m Tc nel rilevare piccole emorragie, questa metodica presenta una limitazione caratteristica dell'angiografia, associata al tempo di permanenza del farmaco nel flusso sanguigno (diversi minuti). La scansione con l'introduzione di eritrociti marcati con 99m Tc è un metodo più preferibile, poiché il farmaco iniettato rimane a lungo nel flusso sanguigno (questo tempo è determinato dall'emivita dell'isotopo radioattivo), che, a lungo termine scansione, consente di rilevare accumuli di sangue radioattivo nel lume intestinale.
Questa tecnica è diventata ampiamente utilizzata da allora in vitro sono stati ottenuti eritrociti marcati con tecnezio-99t. Sviluppo di un metodo per ottenere cellule marcate in vitro era di grande importanza, perché l'etichettatura inadeguata degli eritrociti in vivo può essere la causa di artefatti associati al rilascio di globuli rossi attraverso lo stomaco e l'urina. Al paziente vengono iniettati globuli rossi marcati radioattivamente, dopodiché si ottiene una serie di immagini sequenziali del computer. Lo studio dura 90 minuti o più. Quando si utilizza un computer, la sensibilità di questo metodo nel determinare la localizzazione della fonte di sanguinamento è maggiore rispetto a quando si utilizza un cinetoscopio.

25. Come valutare la vitalità funzionale di uno shunt peritoneale-venoso utilizzando metodi di scansione radioisotopica?

Quando si aumenta il volume dell'addome in pazienti con uno shunt peritoneale-venoso (LeVeen o Denver), prima di tutto, deve essere valutata la fattibilità funzionale dello shunt, poiché la quantità di liquido nella cavità addominale può aumentare a causa di una violazione della pervietà dello shunt. Se lo shunt è costituito da materiale radiologico negativo, gli esami radiografici non possono essere utilizzati e, in ogni caso, per tali studi è necessario eseguire il cateterismo dello shunt. Poiché il fluido scorre attraverso lo shunt in una sola direzione, è molto difficile valutare la vitalità funzionale dello shunt con la somministrazione retrograda di un mezzo di contrasto. L'integrità dello shunt può essere valutata con l'iniezione intraperitoneale di 99 m Tc-MAA seguita da una scansione del torace 30 minuti dopo. Allo stesso tempo, lo shunt stesso potrebbe non essere visualizzato, ma viene determinata la penetrazione di 99 m Tc-MAA nelle arteriole dei polmoni, che indica la pervietà dello shunt.

Ci sono aree "cieche" intorno al fegato e alla milza Questo metodo non consente di localizzare la fonte del sanguinamento transitorio senza numerose iniezioni ripetute

Scansione con introduzione di eritrociti etichettati99mtc

Il metodo più sensibile per identificare le fonti di sanguinamento transitorio Questo metodo consente di eseguire diverse scansioni durante il giorno

Metodo relativamente non invasivo

Il processo di etichettatura degli eritrociti è lungo (20-45 minuti) La scansione ripetuta non consente di determinare con precisione la localizzazione della fonte di sanguinamento, poiché il sangue nel lume intestinale si muove rapidamente Ci sono aree "cieche" intorno al fegato e alla milza

Angiografia

Questo metodo può essere utilizzato per il trattamento (somministrazione di vasopressina, Gelfoam)

Il metodo è insensibile se il sanguinamento non è intenso durante la somministrazione del mezzo di contrasto Metodo invasivo