ix. determinazione dei limiti dell'ottusità epatica assoluta e delle dimensioni del fegato
Primo modo. Il metodo a percussione consente di determinare i confini, le dimensioni e la configurazione del fegato. Le percussioni determinano i limiti superiore e inferiore del fegato. Ci sono limiti superiori di due tipi di ottusità epatica: ottusità relativa, che dà un'idea del vero limite superiore del fegato, e ottusità assoluta, cioè il bordo superiore dell'area della superficie anteriore del fegato, che è direttamente adiacente al torace e non è coperto dai polmoni. In pratica si limitano a determinare solo i limiti dell'ottusità assoluta del fegato, poiché la posizione del limite superiore dell'ottusità relativa del fegato non è costante e dipende dalle dimensioni e dalla forma del torace, dall'altezza del la cupola destra del diaframma. Inoltre, il bordo superiore del fegato è molto nascosto sotto i polmoni ed è difficile determinare il limite superiore della relativa ottusità del fegato. Infine, nella quasi totalità dei casi, l'aumento del fegato avviene principalmente verso il basso, come giudicato dalla posizione del suo bordo inferiore.
Il limite superiore dell'ottusità assoluta del fegato. Usa percussioni silenziose. Percussioni dall'alto verso il basso lungo linee verticali, come nel determinare i limiti inferiori del polmone destro. I confini si trovano dal contrasto tra un suono polmonare chiaro e uno sordo del fegato. Il bordo trovato è contrassegnato da punti sulla pelle lungo il bordo superiore del dito plessimetro lungo ciascuna linea verticale. Bene limite superiore di ottusità epatica assoluta situata lungo la linea parasternale destra al margine superiore della VI costola, lungo la linea medioclavicolare destra sulla VI costa e lungo la linea ascellare anteriore destra sulla VII costola, cioè corrisponde il limite superiore dell'ottusità assoluta del fegato alla posizione del bordo inferiore del polmone destro. Allo stesso modo è possibile stabilire la posizione del bordo superiore del fegato e dietro, tuttavia, di solito si limitano a determinare solo lungo le tre linee indicate.
Definizione limite inferiore di ottusità assoluta del fegato presenta qualche difficoltà per la vicinanza di organi cavi (stomaco, intestino), che danno timpanite elevata durante la percussione, nascondendo il suono epatico. Con questo in mente, dovresti usare le percussioni più silenziose e, ancora meglio, usare le percussioni dirette con un dito secondo il metodo Obraztsov. La percussione del limite inferiore dell'ottusità assoluta del fegato secondo Obraztsov-Strazhesko inizia nella regione della metà destra dell'addome lungo la linea ascellare anteriore destra nella posizione orizzontale del paziente. Il plessimetro da dito è posizionato parallelamente alla posizione prevista del bordo inferiore del fegato e ad una tale distanza da esso che si sente un suono timpanico quando viene applicato un colpo (ad esempio, a livello dell'ombelico o sotto). Spostando gradualmente il dito del plessimetro verso l'alto, raggiungono il confine della transizione del suono timpanico in modo assolutamente sordo. In questo punto, lungo ciascuna linea verticale (linea medio-clavicolare destra, linea parasternale destra, linea mediana anteriore), e con un aumento significativo del fegato e lungo la linea parasternale sinistra, viene tracciato un segno sulla pelle, ma il bordo inferiore del dito plessimetro
Quando si determina il bordo sinistro dell'ottusità assoluta del fegato, il dito-pessimetro viene posizionato perpendicolarmente al bordo dell'arco costale sinistro all'altezza delle costole VIII-IX e percusso a destra direttamente sotto il bordo dell'arco costale per il punto di transizione del suono timpanico (nella regione dello spazio di Traube) in uno sordo.
Normalmente, il limite inferiore dell'ottusità assoluta del fegato in posizione orizzontale di un paziente con forma normostenica del torace passa lungo la linea ascellare anteriore destra sulla costola X, lungo la linea medio-clavicolare lungo il bordo inferiore del arco costale destro, lungo la linea parasternale destra 2 cm sotto il bordo inferiore delle arcate costali destre, lungo la linea mediana anteriore 3-6 cm dal bordo inferiore del processo xifoideo, al confine del terzo superiore della distanza dal base del processo xifoideo all'ombelico, non si estende alla linea mediana posteriore a sinistra. La posizione del bordo inferiore del fegato e normalmente può essere diversa a seconda della forma del torace, della costituzione umana, ma questo si riflette principalmente solo a livello della sua posizione lungo la linea mediana anteriore. Quindi, con un torace iperstenico, il bordo inferiore del fegato si trova leggermente al di sopra del livello indicato e con un torace astenico è più basso, circa a metà strada dalla base del processo xifoideo all'ombelico. Lo spostamento del bordo inferiore del fegato verso il basso di 1 - 1,5 cm si nota nella posizione verticale del paziente. Con un aumento del fegato, il confine della posizione del suo bordo inferiore viene misurato dal bordo dell'arco costale e dal processo xifoideo; il margine del lobo sinistro del fegato è determinato lungo la linea parasternale destra in basso dal margine dell'arcata costale ea sinistra di questa linea (lungo l'arcata costale).
I dati ottenuti di percussione del fegato consentono di determinare l'altezza e le dimensioni dell'ottusità epatica. Per fare ciò, le linee verticali misurano la distanza tra i due punti corrispondenti dei limiti superiore e inferiore dell'ottusità assoluta del fegato. Questa altezza è normalmente di 10–12 cm lungo la linea ascellare anteriore destra, 9–11 cm lungo la linea emiclaveare destra e 8–11 cm lungo la linea parasternale destra dello spesso strato di muscoli lombari, reni e pancreas), ma a volte è è possibile sotto forma di una striscia larga 4-6 cm. Ciò evita l'errata conclusione che il fegato sia ingrossato in quei casi in cui è abbassato e fuoriesce da sotto l'arcata costale destra, e anche leggermente ruotato attorno al suo asse anteriormente, quindi la banda di suono sordo dietro si restringe.
Il secondo metodo (secondo Kurlov). Per valutare le dimensioni del fegato, MG Kurlov ha proposto di misurare l'ottusità epatica lungo tre linee.
Viene effettuata la prima misurazione lungo la linea emiclaveare destra. Sulla linea medio-clavicolare, il plessimetro da dito è posizionato parallelamente allo spazio intercostale, sopra il tessuto polmonare noto, e percusso verso il basso. Il luogo di transizione da un suono polmonare chiaro a uno sordo corrisponde al bordo superiore del fegato. Dopo aver segnato il bordo del fegato lungo il bordo superiore del dito, il plessimetro da dito viene spostato in basso (al livello della cresta iliaca) e percusso verso l'alto lungo la linea medio-clavicolare. Il luogo di transizione del suono della percussione timpanica a quello sordo corrisponde al bordo inferiore del fegato. La dimensione del fegato lungo questa linea è normalmente di 9-10 cm.
Nelle due misurazioni successive, il punto superiore dell'ottusità epatica è considerato condizionatamente come l'intersezione della perpendicolare tracciata dal bordo superiore del fegato lungo la linea medio-clavicolare destra alla linea mediana del corpo.
Quando si determina la seconda dimensione del fegato, il plessimetro da dito viene posizionato a livello dell'ombelico (o inferiore) lungo la linea mediana e percussioni verso l'alto dalla timpanite fino a quando il tono della percussione diventa sordo. La seconda dimensione del fegato secondo Kurlov è di 8-9 cm.
Viene determinata la terza dimensione del fegato lungo l'arco costale sinistro. Il plesimetro a dito è posto perpendicolarmente all'arco costale a livello delle costole VIII-IX e percusso a destra direttamente sotto il bordo dell'arco costale fino al punto di transizione del suono timpanico (nella regione dello spazio di Traube) in un uno schietto. In una persona sana, questa dimensione è di 7-8 cm.
La determinazione dei margini di percussione del fegato e delle sue dimensioni ha valore diagnostico. Il monitoraggio sistematico dei bordi di percussione del fegato e dei cambiamenti nell'altezza dell'ottusità epatica consente di giudicare l'aumento o la diminuzione di questo organo durante il decorso della malattia.
Sposta il bordo superiore verso l'alto più spesso associato a:
Patologia extraepatica - alta statura del diaframma (ascite, flatulenza), paralisi del diaframma, pneumosclerosi del polmone destro.
Patologia epatica - solo con echinococcosi e cancro al fegato, il suo bordo superiore può spostarsi verso l'alto.
Sposta il bordo superiore verso il basso si verifica con patologia extraepatica - bassa statura del diaframma (omissione degli organi addominali), enfisema.
Sposta il bordo inferiore verso l'alto indica una diminuzione delle sue dimensioni (stadio terminale della cirrosi epatica).
Spostando il bordo inferiore verso il basso osservato, di regola, con un aumento del corpo a causa di vari processi patologici (epatite, cirrosi, cancro, echinococco, stasi del sangue nell'insufficienza cardiaca, ecc.).
Sull'ombra del fegato, i punti indicano i confini dell'ottusità epatica assoluta, la differenza tra l'ottusità epatica relativa e assoluta è di 1-2 cm (una o due costole), che dipende dal tipo di costituzione.
La posizione del fegato nella cavità addominale è tale da essere adiacente alla parete toracica con solo una parte della superficie anteriore superiore. La sua parte superiore, come la cupola del diaframma, si estende dalla parete toracica in profondità nella cavità toracica, parzialmente coperta dal polmone. La vicinanza del fegato, come organo denso, con organi che trasportano aria (gas) (da sopra i polmoni, da sotto l'intestino e lo stomaco) crea condizioni favorevoli per la determinazione a percussione dei suoi confini, dimensioni e configurazione.
Con percussione del fegato vengono utilizzati i soliti punti di riferimento topografici: costole e linee verticali condizionali del torace. Per prima cosa vengono determinati i bordi superiore e poi inferiore del fegato.
Limite relativo ed assoluto dell'ottusità epatica
Dall'alto si distinguono due confini dell'ottusità epatica: relativa e assoluta.
Bordo relativo di ottusità epatica
Ottusità epatica relativa- questo è il confine tra un suono polmonare chiaro e l'ottusità dovuta a una cupola profonda del diaframma. Questo confine è vicino a quello vero, spesso coincide con il confine determinato dall'ecografia e dalla tomografia computerizzata. Tuttavia, percussione questo confine non è sempre facile da trovare a causa della profondità della localizzazione, soprattutto nei pazienti obesi e ipertenici. Pertanto, in pratica, spesso si limitano a determinare solo l'ottusità epatica assoluta, cioè il bordo superiore del fegato, non coperto dal bordo del polmone, che corrisponde ai bordi inferiori del polmone. A nostro avviso, nel valutare le dimensioni del fegato, è necessario concentrarsi costantemente sull'assoluta ottusità epatica con una certa correzione e cautela. Ci sono molti esempi in clinica in cui il bordo inferiore del polmone è "al suo posto" e la cupola del diaframma è notevolmente sollevata. Ciò si osserva con rilassamento del diaframma, ascesso sottodiaframmatico, echinococcosi epatica, cancro al fegato. In questi casi, l'errore nel determinare la dimensione del fegato può essere significativo.
Viene determinata l'ottusità epatica relativa, dapprima lungo la linea medio-clavicolare destra, poi lungo la linea media ascellare e scapolare. Vengono utilizzate percussioni mediocri. La forza del colpo dipende dallo sviluppo fisico di una persona: più è grande, più forte dovrebbe essere il colpo al dito plessimetro, fino a una forte percussione della palpazione. Ciò raggiunge la penetrazione dell'onda di percussione fino a una profondità di 7-9 cm La percussione inizia dallo spazio intercostale II-III lungo la linea medio-clavicolare con un movimento successivo del dito verso il basso di 1-1,5 cm, è solo necessario tenere conto di alcune differenze di suono sulle costole e sugli spazi intercostali, nonché del fatto che il passaggio da un suono polmonare chiaro a uno sordo sarà graduale. La prima ottusità evidente sullo sfondo di un chiaro suono polmonare corrisponderà al confine della relativa ottusità epatica. Per precisione, è meglio ripetere la percussione 2-3 volte. Lungo la linea ascellare, la percussione inizia dalle costole IV-V, lungo la linea scapolare, dal centro della scapola.
Limite superiore della relativa ottusità epatica lungo la linea medio-clavicolare con respirazione calma in una persona sana è a livello della quinta costola, è segnata lungo il bordo superiore del dito plessimetro. Il bordo superiore lungo la linea medioascellare è a livello della VII costola, lungo la linea scapolare - alla IX costola.
Confine assoluto di ottusità epatica
Per determinare il limite superiore dell'ottusità epatica assoluta la percussione silenziosa viene utilizzata secondo il principio della determinazione del bordo inferiore del polmone.
Il bordo dell'ottusità epatica assoluta superiore lungo la linea medio-clavicolare si trova sulla costa VI (bordo inferiore della VI o bordo superiore della VII costola), lungo la linea ascellare media - sull'VIII costola, lungo la linea scapolare - sulla costola X. La differenza tra ottusità epatica relativa e assoluta si trova all'interno di 1-2 costole.
Percussione del limite inferiore dell'ottusità epatica assoluta anteriore e laterale presenta alcune difficoltà dovute alla posizione ravvicinata degli organi cavi, che danno timpanite elevata, nascondendo un suono sordo.
Percussioni da dietro le difficoltà sono dovute alla fusione dell'ottusità epatica con un suono sordo di spessi muscoli lombari, rene destro. È impossibile distinguerli. La timpanite della cavità addominale con percussione del fegato dalla parte anteriore e laterale può "ridurre" significativamente (di 2-3 cm) le dimensioni reali del fegato, soprattutto se tra l'arco costale e il fegato si sollevano anse intestinali gonfie, che anche contribuisce allo spostamento del fegato indietro. Pertanto, i risultati della percussione del fegato devono essere valutati con una certa cautela.
Per determinare il bordo inferiore del fegato sulle superfici frontale e laterale vengono utilizzate solo percussioni silenziose o silenziose. Puoi usare il metodo della percussione diretta, infliggendo leggeri colpi con la polpa della falange terminale del dito medio direttamente sulla parete addominale (metodo di F.G. Yanovsky). Durante la percussione nel solito modo, il plessimetro da dito viene posizionato orizzontalmente parallelamente al bordo previsto del fegato.
Lo studio parte solitamente dal livello dell'ombelico e si svolge lungo linee topografiche verticali:
- a destra medio-clavicolare;
- lungo il parasternale destro;
- sull'ascellare anteriore a destra;
- sull'ascellare medio;
- lungo la mediana anteriore;
- lungo il parasternale sinistro.
Spostare il dito verso l'alto durante la percussione non dovrebbe essere superiore a 1-1,5 cm e fino alla transizione del suono timpanico in uno assolutamente sordo. Per ogni linea viene tracciato un segno lungo il bordo esterno del dito del plessimetro, cioè dal basso. Collegando i punti, puoi avere un'idea della posizione del bordo inferiore del fegato, della sua configurazione.
In un normostenico sano, il bordo inferiore del fegato si trova:
- lungo la linea medio-clavicolare destra - al bordo dell'arco costale;
- lungo la linea parasternale destra - 2 cm sotto il bordo dell'arco costale;
- lungo la linea ascellare anteriore a destra - sulla IX costola;
- sulla linea ascellare media a destra - sulla costola X;
- lungo la linea mediana anteriore - 3-6 cm sotto il bordo del processo xifoideo,
- lungo la linea parasternale sinistra - al margine dell'arco costale (VII-VIII costola).
Astenici il bordo inferiore del fegato lungo la linea mediana si trova nel mezzo della distanza dalla base del processo xifoideo all'ombelico, negli iperstenici con un ampio torace - a livello del terzo superiore di questa distanza, e talvolta al superiore del processo xifoideo. Con una grande bolla di gas dello stomaco, intestino gonfio e anche con la posizione marginale del fegato (ruotando il fegato lungo l'asse frontale all'indietro), a volte è impossibile trovare il bordo inferiore del fegato.
Metodo per valutare la dimensione del fegato secondo M.G. Kurlov
Il più utilizzato nella pratica clinica è il metodo di valutazione delle dimensioni del fegato secondo M.G. Kurlov (fig. 430). Utilizzando la solita percussione mediocre, si determinano tre dimensioni del fegato:
- la prima dimensione è medio-clavicolare; la percussione viene eseguita lungo la linea medio-clavicolare dall'alto fino all'ottusità epatica relativa e assoluta e dal basso; riflette le dimensioni (spessore) del lobo destro del fegato;
- la seconda dimensione è la dimensione mediana; il punto superiore non è determinato dalla percussione a causa della confluenza di ottusità cardiaca ed epatica.
Determinazione a percussione dei confini e delle dimensioni del fegato secondo M.G. Kurlov
R. L'immagine riflette la posizione del dito durante la percussione, il luogo dell'inizio e della fine della percussione.
Dimensione medio-clavicolare:
- l'inizio della percussione dal II-III spazio intercostale a destra,
- il limite superiore dell'ottusità epatica è su Vrib, assoluto
- sulla costa VI,
- il bordo inferiore del fegato si trova sul bordo dell'arco costale
Taglia media:
- la base del processo xifoideo (il livello della cupola del diaframma) è presa per il livello superiore del fegato;
- l'inizio della percussione da sotto il livello dell'ombelico;
- il bordo inferiore del fegato è leggermente al di sopra della metà della distanza dal processo xifoideo all'ombelico (a seconda del tipo di costituzione).
Dimensione obliqua:
- la base del processo xifoideo funge da punto più alto;
- l'inizio della percussione dalla linea medioclavicolare sinistra, percussione lungo l'arco costale;
- il limite inferiore dell'ottusità è all'intersezione della linea parasternale sinistra e dell'arco costale.
B. La figura riflette
AB- la dimensione medio-clavicolare, dall'ottusità epatica relativa è 12 cm, dall'ottusità epatica assoluta (A,-B) è 10 cm Questa dimensione riflette lo spessore del lobo destro.
CD- la dimensione mediana è - 9 cm, riflette lo spessore del lobo sinistro.
V-D- la dimensione obliqua è di 8 cm, riflette la lunghezza del lobo sinistro.
La formula per la dimensione del fegato secondo M.G. Kurlov
La formula per la dimensione del fegato secondo M.G. Kurlov:
- per gli uomini = 12(10), 9, 8
- per le donne - 1-2 cm in meno rispetto agli uomini.
Si trova tenendo la perpendicolare dal punto di relativa ottusità epatica alla sua intersezione con la linea mediana; questo corrisponde più spesso alla base del processo xifoideo (livello del diaframma); il punto inferiore della seconda dimensione è determinato dalla percussione dal livello dell'ombelico all'ottusità epatica.
Seconda taglia riflette lo spessore del fegato nella sua parte centrale, cioè lo spessore del lobo sinistro;
Terza taglia- la percussione inizia con la determinazione del margine inferiore del fegato al margine dell'arcata costale sinistra, il plessimetro da dito viene posto perpendicolarmente all'arcata costale a livello della linea medio-clavicolare e percusso verso l'alto lungo l'arcata costale fino all'ottusità epatica appare; la misurazione viene effettuata dal punto trovato alla base del processo xifoideo; questa dimensione riflette la lunghezza del lobo sinistro del fegato.
Per un normostenico di media statura, le dimensioni del fegato secondo M.G. Kurlov è approssimativamente uguale a:
- il primo è di 12 cm se misurato dalla relativa ottusità epatica;
- 10 cm se misurato dall'ottusità epatica assoluta;
- il secondo - 9 cm;
- terzo - 8 cm.
Nelle donne, la dimensione del fegato è 1-2 cm più piccola rispetto agli uomini. Per alte e basse altezze si effettua una correzione di 2 cm ogni 10 cm di scostamento dall'altezza media.
C'è un'opzione per determinare la dimensione del fegato secondo M.G. Kurlov, con esso, solo il punto superiore della dimensione I è determinato dalla percussione.I punti inferiori di tutte e tre le dimensioni sono fissati dalla palpazione. Tale modifica in alcuni casi può dare risultati più accurati, specialmente con il gonfiore.
I risultati dello studio delle dimensioni del fegato secondo M.G. Kurlov può essere scritto come una formula.
Indicatori a percussione delle dimensioni del fegato e delle reali dimensioni del fegato
Indicatori a percussione delle dimensioni del fegato possono differire in modo significativo da quelli normali a causa della vera patologia del fegato, portando ad un aumento o una diminuzione dell'organo. Tuttavia, in alcuni casi, in uno stato normale del fegato, i dati sulle percussioni possono essere sovrastimati o sottostimati (falsa deviazione). Ciò accade con la patologia degli organi vicini, che emette un suono sordo, fondendosi con l'ottusità epatica, o timpanica, "assorbente".
Vero ingrandimento di tutte e tre le dimensioni del fegato più spesso associato a danno epatico diffuso nell'epatite, cancro del fegato epatocellulare, echinococcosi, amiloidosi, degenerazione grassa, improvvisa violazione del deflusso della bile, cirrosi, formazione di ascessi e anche in insufficienza cardiaca. Va sottolineato che un aumento del fegato è sempre accompagnato da uno spostamento nella parte principale del suo bordo inferiore, quello superiore rimane quasi sempre allo stesso livello.
Falso ingrandimento dell'ottusità epatica osservato quando c'è un sigillo nel lobo inferiore del polmone destro, accumulo di liquidi nella cavità pleurica destra, con pleurite diaframmatica incistata, ascesso sottodiaframmatico, rilassamento del diaframma, nonché con un aumento significativo della cistifellea, un tumore addominale situato nell'ipocondrio destro.
Vera riduzione delle dimensioni del fegato si verifica con atrofia acuta del fegato e variante atrofica della cirrosi epatica.
Falsa riduzione dell'ottusità epatica notato quando si copre il fegato con polmoni gonfi (enfisema), intestino e stomaco gonfi, con pneumoperitoneo, con accumulo di aria sul fegato dovuto alla perforazione di un'ulcera gastrica e duodenale, nonché con una posizione marginale ("inclinazione") di il fegato.
La scomparsa dell'ottusità epatica può essere dovuta ai seguenti motivi:
- pneumoperitoneo;
- pneumoperitonite con perforazione della parete addominale, perforazione dello stomaco e dell'intestino;
- grado estremo di atrofia gialla del fegato ("fegato errante");
- giro pronunciato del fegato attorno all'asse frontale - marginale verso l'alto o verso il basso.
Il loro spostamento verso l'alto può essere dovuto a un'elevata pressione intra-addominale durante la gravidanza, all'obesità, all'ascite, a una cisti addominale molto grande, nonché a una diminuzione del volume del polmone destro (restringimento, resezione) e al rilassamento della cupola destra del diaframma.
Lo spostamento simultaneo dei bordi superiore e inferiore verso il basso è possibile con grave enfisema, visceroptosi, pneumotorace tensivo destro.
Percussioni della cistifellea
La percussione della cistifellea (Fig. 431) con le sue dimensioni normali non è informativa. Ciò è dovuto al fatto che sporge al di sotto del bordo del fegato di non più di 0,5–1,2 cm del bordo esterno del muscolo retto addominale destro.
Per le percussioni, il dito plessimetro è posizionato orizzontalmente sulla parete addominale a livello dell'ombelico in modo che il centro della seconda falange si trovi sul bordo esterno del muscolo retto. Usando percussioni silenziose o silenziose, il dito viene spostato lentamente fino all'arco costale. La coincidenza del livello di ottusità con il bordo del bordo inferiore del fegato indica la dimensione normale della cistifellea. Se prima della percussione della cistifellea il bordo inferiore del fegato era già determinato lungo linee topografiche, e risultava uniforme. allora non ha senso percuotere la cistifellea. Se il bordo del fegato ha una deformazione con rigonfiamento lungo la linea medio-clavicolare o leggermente a destra oa sinistra, allora c'è motivo di presumere un aumento della cistifellea.
Si verifica un aumento del volume della cistifellea a causa di una violazione del deflusso della bile con scarsa pervietà delle vie biliari nell'area del dotto biliare cistico o comune (calcolo, compressione, cicatrici, gonfiore).
Il volume della cistifellea aumenta con la sua atonia, così come con la sua idropisia.. L'idropisia si sviluppa sullo sfondo di un blocco prolungato da parte di una pietra o di una compressione del dotto cistico, la bile cistica viene assorbita e la vescica si riempie di trasudato.
La cistifellea ingrossata si percepisce alla palpazione come una formazione elastica tonda oa pera, spesso facilmente spostabile ai lati. Solo con un tumore acquisisce una forma irregolare, una tuberosità e una trama densa.
Dolore alla palpazione della cistifellea osservato con il suo allungamento eccessivo, infiammazione della sua parete, inclusa l'infiammazione del peritoneo che lo copre (pericolecistite). Il dolore è spesso notato in presenza di calcoli o cancro della cistifellea.
Esistono diverse tecniche di palpazione che provocano dolore utilizzate per diagnosticare la patologia della cistifellea. 1. Palpazione penetrante per identificare il sintomo di Ker (Fig. 438) e il sintomo di Obraztsov-Murphy (Fig. 439). La mano del medico è posizionata sullo stomaco in modo che le falangi terminali delle dita II e III si trovino sopra la punta della cistifellea - l'intersezione dell'arco costale e il bordo esterno del muscolo retto destro. Successivamente, al paziente viene chiesto di fare un respiro profondo. Al culmine dell'inalazione, le dita affondano nella profondità dell'ipocondrio.
La comparsa del dolore indica la patologia della cistifellea - un sintomo positivo di Kera, l'assenza di dolore - un sintomo di Kera (-). La mano del medico è distesa lungo i muscoli del retto dell'addome in modo che la falange finale del pollice si trovi nel punto della cistifellea. Inoltre, sullo sfondo della respirazione calma del paziente, il dito viene accuratamente immerso nell'ipocondrio di 3-5 cm, quindi al paziente viene chiesto di fare un respiro profondo e calmo, durante il quale il pollice del medico dovrebbe rimanere nell'ipocondrio, facendo pressione sulla parete addominale. Durante l'inalazione, la cistifellea "inciampa" sul dito. Con la sua patologia, si verifica dolore, il sintomo di Obraztsov-Murphy è positivo, l'assenza di dolore è un sintomo (-).
Qui dobbiamo menzionarlo al locale peritonite, sviluppandosi intorno alla parte pilorica dello stomaco, del duodeno, della cistifellea e del colon, si verifica spesso un peculiare cambiamento nell'ottusità del fegato. Grazie alle aderenze che si sviluppano tra gli organi elencati, alla distensione dello stomaco, che in questi casi viene spinto a destra e in alto, e al gonfiore della curvatura del colon destra, il fegato dovrebbe alzarsi e ruotare attorno all'asse trasversale.
Ma, comunque, questo le aderenze interferiscono con il movimento lei con gli organi indicati e il peritoneo parietale, e quindi non può assumere la posizione marginale. È principalmente la parte più flessibile e meno massiccia del fegato che si sposta verso l'alto, cioè il lobo sinistro e la parte di destra, che si trova più vicina al legamento sospensorio, mentre il resto del lobo destro rimane in posizione.
esso circostanza, a causa del più stretto adattamento dello stomaco, in quanto saldato al fegato, e talvolta il colon, che in alcuni casi si avvicina al bordo inferiore del fegato, provocano la deformazione dell'ottusità epatica e la comparsa di un'impronta tra il lato destro linee dello sterno e dei capezzoli nel bordo inferiore dell'ottusità. Questi cambiamenti nella configurazione del bordo inferiore dell'ottusità epatica sono segni clinici molto preziosi di peritonite locale in quest'area (perigastrite, periduodenite, pericolecistite).
tornando a scomparsa dell'ottusità epatica, va detto che può essere causato non solo dalla colossale flatulenza dell'intestino, ma anche dall'ingresso di anse dell'intestino tra il fegato e il diaframma.
Questo fenomeno è visto abbastanza raramente e solo a determinate condizioni. Affinché avvenga l'ansa dell'intestino, è necessario che il fegato sia ridotto nel suo volume e compattato; se il fegato è normale, è necessario rilassare gli addominali e aumentare la mobilità del fegato e dell'intestino. Tali condizioni si verificano, da un lato, con cirrosi atrofica e atrofia gialla, dall'altro, con splancnoptosi acquisita.
In una relazione normale quando le anse intestinali con flatulenza esercitano pressione sul fegato, non potranno passare tra il fegato e il diaframma poiché il fegato molle normale si adatta facilmente alle relazioni spaziali. Non solo ruota, ma anche, per così dire, si allarga e per tutto il tempo la sua superficie convessa rimane a contatto con il diaframma. Ma se il fegato è ridotto, e soprattutto se è diventato anche denso, quando vengono premuti i cappi dell'intestino, non si adatta così strettamente al diaframma e l'intestino può mettersi tra esso e il diaframma.
Specialmente favorisce la spinta sul fegato dell'intestino, una forte discesa del fegato durante la splancnoptosi, quando, inoltre, a causa della letargia della stampa addominale, non c'è uno stretto contatto completo con la parete addominale e l'intestino, a causa dell'allungamento dei legamenti e mesentere, diventano più mobili. La maggior parte dei casi di anse intestinali sul fegato ho dovuto osservare proprio con splancnoptosi acquisita. Tale ingresso di anse intestinali (il più delle volte flexura epatica, colon ascendente, a volte un'ansa dell'intestino tenue) può verificarsi con peritonite perforata e quando i gas fuoriescono nella cavità addominale libera, poiché in questo caso il gas può allontanare il fegato dall'addome parete e diaframma alle linee centrali; i cappi di intestini possono entrare nello spazio che è apparso e persino essere fissati lì da aderenze.
2. Definizione di ottusità epatica
Percussioni del fegato (fig. 429)
La posizione del fegato nella cavità addominale è tale da essere adiacente alla parete toracica con solo una parte della superficie anteriore superiore.
Riso. 429. Bordi a percussione del fegato lungo linee topografiche. Sull'ombra del fegato, i punti indicano i confini dell'ottusità epatica assoluta, la differenza tra l'ottusità epatica relativa e assoluta è di 1-2 cm (una o due costole), che dipende dal tipo di costituzione.
ty. La sua parte superiore, come la cupola del diaframma, si estende dalla parete toracica in profondità nella cavità toracica, parzialmente coperta dal polmone. La vicinanza del fegato, come organo denso, con organi che trasportano aria (gas) (da sopra i polmoni, da sotto l'intestino e lo stomaco) crea condizioni favorevoli per la determinazione a percussione dei suoi confini, dimensioni e configurazione.
Durante la percussione del fegato, vengono utilizzati i soliti punti di riferimento topografici: costole e linee verticali condizionali del torace. Per prima cosa vengono determinati i bordi superiore e poi inferiore del fegato. Dall'alto si distinguono due confini dell'ottusità epatica: relativa e assoluta.
Ottusità epatica relativa- questo è il confine tra un suono polmonare chiaro e l'ottusità dovuta a una cupola profonda del diaframma. Questo confine è vicino a quello vero, spesso coincide con il confine determinato dall'ecografia e dalla tomografia computerizzata. Tuttavia, percussione questo confine non è sempre facile da trovare a causa della profondità della localizzazione, soprattutto nei pazienti obesi e ipertenici. Pertanto, in pratica, si limitano spesso a determinare solo l'ottusità epatica assoluta, cioè il bordo superiore del fegato, non coperto dal bordo del polmone, che corrisponde ai bordi inferiori del polmone. A nostro avviso, nel valutare le dimensioni del fegato, è necessario concentrarsi costantemente sull'assoluta ottusità epatica con una certa correzione e cautela. Ci sono molti esempi in clinica in cui il bordo inferiore del polmone è "al suo posto" e la cupola del diaframma è notevolmente sollevata. Ciò si osserva con rilassamento del diaframma, ascesso sottodiaframmatico, echinococcosi epatica, cancro al fegato. In questi casi, l'errore nel determinare la dimensione del fegato può essere significativo.
L'ottusità epatica relativa è determinata, prima di tutto, lungo la linea medio-clavicolare destra, quindi lungo le linee ascellare e scapolare media. Vengono utilizzate percussioni mediocri. La forza del colpo dipende dallo sviluppo fisico di una persona: più è grande, più forte dovrebbe essere il colpo al dito plessimetro, fino a una forte percussione della palpazione. Ciò consente di ottenere la penetrazione dell'onda di percussione fino a una profondità di 7-9 cm.
La percussione inizia dallo spazio intercostale lungo la tonalità centrale
linea di peperoncino con un movimento successivo del dito verso il basso di 1-1,5 cm, è solo necessario tenere conto di alcune differenze di suono sopra le costole e gli spazi intercostali, nonché del fatto che il passaggio da un suono polmonare chiaro a un uno ottuso sarà graduale. Primo evidente
l'ottusità sullo sfondo di un chiaro suono polmonare corrisponderà al confine della relativa ottusità epatica. Per precisione, è meglio ripetere la percussione 2-3 volte. Lungo la linea ascellare, la percussione inizia dalle costole IV-V, lungo la linea scapolare, dal centro della scapola.
Limite superiore della relativa ottusità epatica lungo la linea medio-clavicolare con la respirazione calma in una persona sana è attivo livello V della costola,è segnato lungo il bordo superiore del dito plessimetro. Limite superiore per la linea ascellare media si trova a livello della VII costola, lungo la linea scapolare - alla IX costola.
Per definire il limite superiore assoluta ottusità epatica la percussione silenziosa viene utilizzata secondo il principio della determinazione del bordo inferiore del polmone. Il confine dell'ottusità epatica assoluta superiore lungo la linea medio-clavicolare si trova sulla VI costola(bordo inferiore della VI o bordo superiore della VII costola), lungo la linea ascellare media - sull'VIII costola, lungo lo scapolare - sulla X costola. La differenza tra ottusità epatica relativa e assoluta si trova all'interno di 1-2 costole.
Percussione del limite inferiore dell'ottusità epatica assoluta anteriore e laterale presenta alcune difficoltà dovute alla posizione ravvicinata degli organi cavi, che danno timpanite elevata, nascondendo un suono sordo. Con la percussione da dietro, le difficoltà sono dovute alla fusione dell'ottusità epatica con un suono sordo di grossi muscoli lombari, il rene destro. È impossibile distinguerli.
La timpanite della cavità addominale con percussione del fegato dalla parte anteriore e laterale può essere significativamente (di 2-3 cm) "diminuire" la vera dimensione del fegato, soprattutto se le anse gonfie dell'intestino si innalzano tra l'arco costale e il fegato, il che contribuisce anche a spingere indietro il fegato. Pertanto, i risultati della percussione del fegato devono essere valutati con una certa cautela.
Per determinare il bordo inferiore del fegato solo lungo le superfici anteriore e laterale silenzioso o la percussione più silenziosa. Puoi usare il metodo della percussione diretta, infliggendo leggeri colpi con la polpa della falange terminale del dito medio direttamente sulla parete addominale (metodo di F.G. Yanovsky).
Quando si esegue la percussione nel solito modo, il dito-pesimetro è posizionato orizzontalmente parallelo il bordo proposto del fegato. Lo studio inizia solitamente dal livello dell'ombelico e si svolge lungo linee topografiche verticali: lungo la medioclavicolare destra;
A destra parasternale;
Sull'ascellare anteriore a destra;
Sull'ascellare medio;
Lungo la mediana anteriore;
Di sinistra parasternale.
Spostare il dito verso l'alto durante la percussione non dovrebbe essere superiore a 1-1,5 cm e fino alla transizione del suono timpanico in uno assolutamente sordo. Per ogni linea viene tracciato un segno lungo il bordo esterno del dito del plessimetro, cioè dal basso. Collegando i punti, puoi avere un'idea della posizione del bordo inferiore del fegato, della sua configurazione.
Sano il bordo inferiore normostenico del fegato si trova:
lungo la linea medio-clavicolare destra - al bordo dell'arco costale;
Sulla linea parasternale destra - on 2 cm sotto il bordo arco costale;
Sulla linea ascellare anteriore a destra - sulla IX costola;
sulla linea ascellare media a destra - sulla costola X;
lungo la linea mediana anteriore- 3-6 cm sotto il bordo del processo xifoideo,
lungo la linea parasternale sinistra- al margine dell'arco costale (VII-
VIII costola).
In astenico, il bordo inferiore del fegato lungo la linea mediana si trova nel mezzo della distanza dalla base del processo xifoideo all'ombelico, in iperstenico con torace ampio - a livello del terzo superiore di questa distanza, e talvolta nella parte superiore del processo xifoideo. Con una grande bolla di gas dello stomaco, intestino gonfio e anche con la posizione marginale del fegato (ruotando il fegato lungo l'asse frontale all'indietro), a volte è impossibile trovare il bordo inferiore del fegato.
Il più utilizzato nella pratica clinica è il metodo di valutazione delle dimensioni del fegato secondo M.G. Kurlov(Fig. 430). Utilizzando la solita percussione mediocre, si determinano tre dimensioni del fegato:
la prima dimensione è medio-clavicolare; la percussione viene eseguita lungo la linea medio-clavicolare dall'alto a ottusità epatica relativa e assoluta e sotto; riflette le dimensioni (spessore) del lobo destro del fegato;
la seconda dimensione è la dimensione mediana; il punto superiore non è determinato dalla percussione per la confluenza di ottusità cardiaca ed epatica,
Riso. 430. Determinazione a percussione dei confini e delle dimensioni del fegato secondo M.G. Kurlov.
MA. La figura riflette la posizione del dito durante la percussione, il luogo in cui la percussione inizia e finisce. Dimensione medio-clavicolare:
- l'inizio della percussione dallo spazio intercostale di destra;
- il limite superiore rispetto all'ottusità epatica è sulla 5a costa, il limite assoluto è sulla 6a costa;
-
- il bordo inferiore del fegato si trova sul bordo dell'arco costale. Taglia media:
- la base del processo xifoideo (il livello della cupola del diaframma) è presa per il livello superiore del fegato;
- l'inizio della percussione da sotto il livello dell'ombelico;
- il bordo inferiore del fegato è leggermente al di sopra della metà della distanza dal processo xifoideo all'ombelico (a seconda del tipo di costituzione).
Dimensione obliqua:
- la base del processo xifoideo funge da punto più alto;
L'inizio della percussione dalla linea medio-clavicolare sinistra, percussione lungo l'arco costale;
Il limite inferiore dell'ottusità è all'intersezione della linea parasternale sinistra e dell'arco costale.
B. A-B - dimensione medio-clavicolare, da relativa ottusità epatica è 12 cm dall'ottusità epatica assoluta (A 1 -B) è 10 cm Questa dimensione riflette lo spessore del lobo destro. C-D - la dimensione mediana è uguale a - 9 cm riflette lo spessore del lobo sinistro. V-D: la dimensione obliqua è uguale a 8 cm riflette la lunghezza del lobo sinistro.
La formula per la dimensione del fegato secondo M.G. Kurlov: per gli uomini = 12 (10), 9, 8 per le donne - 1-2 cm in meno rispetto agli uomini.
si trova tenendo la perpendicolare dal punto di relativa ottusità epatica alla sua intersezione con la linea mediana; questo corrisponde più spesso alla base del processo xifoideo (livello del diaframma); il punto inferiore della seconda dimensione è determinato dalla percussione dal livello dell'ombelico all'ottusità epatica. La seconda dimensione riflette lo spessore del fegato nella sua parte centrale, cioè lo spessore del lobo sinistro;
terza taglia - la percussione inizia con la determinazione del bordo inferiore del fegato all'estremità dell'arcata costale sinistra, il plessimetro da dito viene posizionato perpendicolarmente all'arcata costale all'altezza della linea medio-clavicolare e percusso verso l'alto lungo l'arcata costale fino a quando appare l'ottusità epatica ; la misurazione viene effettuata dal punto trovato alla base del processo xifoideo; questa dimensione riflette la lunghezza del lobo sinistro del fegato.
Per un normostenico di media statura, le dimensioni del fegato secondo M.G. Kurlov è approssimativamente uguale a:
Il primo - 12 cm se misurato da relativa ottusità epatica; 10 cm se misurato da ottusità epatica assoluta;
Il secondo misura 9 cm;
Terzo - 8 cm.
Nelle donne, la dimensione del fegato è 1-2 cm più piccola rispetto agli uomini. Per alte e basse altezze si effettua una correzione di 2 cm ogni 10 cm di scostamento dall'altezza media.
C'è un'opzione determinare la dimensione del fegato secondo M.G. Kurlov, con esso solo il punto superiore della taglia I è determinato a percussione. I punti inferiori di tutte e tre le dimensioni sono fissati dalla palpazione.
Tale modifica in alcuni casi può dare risultati più accurati, specialmente con il gonfiore.
I risultati dello studio delle dimensioni del fegato secondo M.G. Kurlov può essere scritto come una formula:
Gli indicatori a percussione delle dimensioni del fegato possono differiscono in modo significativo dal normale a causa di vera patologia del fegato, portando ad un aumento o una diminuzione dell'organo. Tuttavia, in alcuni casi, in uno stato normale del fegato, i dati sulle percussioni possono essere sovrastimati o sottostimati (falsa deviazione). Ciò accade con la patologia degli organi vicini, che emette un suono sordo, fondendosi con l'ottusità epatica, o timpanica, "assorbente".
Vero ingrandimento di tutte e tre le dimensioni del fegato è più spesso associato a malattia epatica diffusa con epatite, cancro del fegato epatocellulare, echinococcosi, amiloidosi, degenerazione grassa, improvvisa violazione del deflusso della bile, cirrosi, formazione di ascessi e insufficienza cardiaca. Va sottolineato che un aumento del fegato è sempre accompagnato da uno spostamento principalmente il suo bordo inferiore, superiore quasi sempre rimane lo stesso.
Falso ingrandimento dell'ottusità epatica osservato quando c'è un sigillo nel lobo inferiore del polmone destro, accumulo di liquidi nella cavità pleurica destra, con pleurite diaframmatica incistata, ascesso sottodiaframmatico, rilassamento del diaframma, nonché con un aumento significativo della cistifellea, un tumore addominale situato nell'ipocondrio destro.
Vera riduzione delle dimensioni del fegato si verifica con atrofia acuta del fegato e variante atrofica della cirrosi epatica.
Falsa riduzione dell'ottusità epatica notato quando si copre il fegato con polmoni gonfi (enfisema), intestino e stomaco gonfi, con pneumoperitoneo, con accumulo di aria sul fegato dovuto alla perforazione di un'ulcera gastrica e duodenale, nonché con una posizione marginale ("inclinazione") di il fegato.
Scomparsa dell'ottusità epatica può essere per i seguenti motivi:
pneumoperitoneo;
Pneumoperitonite con perforazione della parete addominale, perforazione dello stomaco e dell'intestino;
Grado estremo di atrofia gialla del fegato ("fegato errante");
Rotazione pronunciata del fegato attorno all'asse frontale - marginale I in alto o in basso. Il loro spostamento verso l'alto può essere dovuto a alta pressione intra-addominale durante la gravidanza, obesità, ascite, una cisti addominale molto grande, nonché una diminuzione del volume del polmone destro (rughe, resezione) e rilassamento della cupola destra del diaframma.
Lo spostamento simultaneo dei bordi superiore e inferiore verso il basso è possibile con grave enfisema, visceroptosi, pneumotorace tensivo destro.
Percussioni della cistifellea (fig. 431)
Percussioni della cistifellea alle sue dimensioni normali, non è informativo. Ciò è dovuto al fatto che sporge al di sotto del bordo del fegato di non più di 0,5–1,2 cm del bordo esterno del muscolo retto addominale destro.
Per le percussioni, il dito plessimetro è posizionato orizzontalmente sulla parete addominale a livello dell'ombelico in modo che la metà della seconda falange era situata sul bordo esterno del muscolo retto. Usando percussioni silenziose o silenziose, il dito viene spostato lentamente fino all'arco costale. La coincidenza del livello di ottusità con il bordo del bordo inferiore del fegato indica la dimensione normale della cistifellea.
Se prima della percussione della cistifellea il bordo inferiore del fegato era già determinato secondo linee topografiche, ed era etero allora non ha senso percuotere la cistifellea. Se il bordo del fegato ha una deformazione con rigonfiamento lungo la linea medio-clavicolare o leggermente a destra oa sinistra, allora c'è motivo di presumere un aumento della cistifellea.
Palpazione del fegato e della cistifellea
Il metodo di palpazione è determinante nello studio del fegato e della cistifellea, permette di ottenere il massimo
informazioni sulla condizione fisica di questi organi:
localizzazione;
taglia;
modulo;
Riso. 431. Percussioni della cistifellea.
Il dito plessimetro è posizionato orizzontalmente a livello dell'ombelico, il centro della falange dovrebbe trovarsi sul bordo esterno del muscolo retto. La bolla è localizzata nell'area di intersezione del bordo dell'arco costale e del bordo esterno del muscolo retto.
la natura della superficie;
la natura del bordo del fegato;
sensibilità;
spostabilità.
Ogni volta dopo la palpazione del fegato e della cistifellea, il medico dovrebbe caratterizzarli secondo lo schema sopra.
La complessità della palpazione del fegato e della cistifellea risiede nel fatto che la maggior parte di questi organi si trova in profondità nell'ipocondrio e solo piccole aree sono disponibili per la palpazione:
Superficie anteriore del lobo sinistro del fegato;
Bordo antero-inferiore del fegato dalla linea medio-clavicolare destra alla linea parasternale sinistra;
Superficie parzialmente inferiore del lobo destro del fegato;
Il fondo della cistifellea.
Tuttavia, spesso a causa del notevole spessore della parete addominale anteriore, la tensione dei suoi muscoli, la superficie anteriore del lobo sinistro del fegato e il suo bordo inferiore non possono essere palpati e il medico deve giudicare lo stato del fegato, concentrandosi solo sulla palpazione del suo bordo inferiore all'arco costale lungo la linea medio-clavicolare. Solo con una parete addominale debole, una nutrizione ridotta, l'omissione e l'ingrossamento del fegato e della cistifellea, le informazioni possono essere abbastanza complete.
La palpazione del fegato e della cistifellea viene eseguita secondo i principi della palpazione profonda degli organi addominali.(Fig. 432). Il paziente è solitamente in posizione orizzontale, meno spesso lo studio viene eseguito in posizione verticale, sdraiato sul fianco sinistro e seduto.
Prestare attenzione alla posizione delle mani del medico. La mano sinistra copre e comprime l'arco costale, limitandone il movimento durante l'inalazione, il che contribuisce a un maggiore spostamento verso il basso del fegato. Le dita della mano destra sono parallele al bordo del fegato, la mano giace sullo stomaco, obliquamente, il palmo si trova sopra l'ombelico.
Riso. 432. Palpazione bimanuale del fegato
Una caratteristica del sondaggio del fegato in posizione supina è che i muscoli addominali dovrebbero essere il più rilassato possibile le spalle sono leggermente premute sul petto, gli avambracci e le mani sono appoggiati sul petto. Lo scopo di questa posizione della mano è quello di limitare significativamente la respirazione costale superiore e aumentare la respirazione diaframmatica. Questo ottiene il massimo spostamento del fegato verso il basso con un respiro profondo, la sua uscita dall'ipocondrio e b di maggiore accessibilità alla ricerca.
Ulteriore nella palpazione del fegato è la partecipazione della mano sinistra del medico. La mano sinistra è posizionata sulla regione lombare destra dal livello delle ultime due costole perpendicolari alla colonna vertebrale e ci si tuffa il più possibile. che porta a uno spostamento significativo della parete addominale posteriore in avanti. Il pollice della stessa mano è posto sul bordo dell'arco costale davanti. Si creano così le condizioni per una significativa riduzione della sezione posteriore-laterale della parte inferiore del torace, che ne impedisce l'espansione con un respiro profondo e contribuisce a un maggiore spostamento del fegato verso il basso dall'ipocondrio.
Il palmo della mano destra del medico è posizionato piatto sullo stomaco nell'ipocondrio destro con quattro dita estese e il dito medio leggermente piegato in modo che le estremità delle dita siano sulla stessa linea parallela al bordo inferiore del fegato, supposto o già conosciuto dalle percussioni. I polpastrelli devono essere posti 1-2 cm sotto il bordo del fegato (arco costale) lungo la linea medio-clavicolare e fare una piccola piega cutanea, spostando la pelle verso il basso.
Dopo aver posizionato le mani, al paziente viene chiesto di inspirare ed espirare. mezzo profondità, durante ogni espirazione le dita gradualmente e con attenzione (non brutalmente) si immergono nelle profondità dell'ipocondrio destro (in basso e in avanti sotto il fegato). Occorre prestare attenzione durante l'inalazione, le dita sono rimaste immerse, resistere alla parete addominale in aumento. Di solito sono sufficienti 2-3 cicli succosi.
La profondità di immersione delle dita dipenderà dalla resistenza della parete addominale del paziente e dalle sue sensazioni, quando si verifica un dolore moderato, lo studio viene terminato.È necessario rendere poco profonda la prima immersione delle dita (circa 2 cm), dato che il bordo del fegato giace superficialmente immediatamente dietro la parete addominale.
Dopo che le dita sono entrate nella cavità addominale, al soggetto viene chiesto di farlo un respiro calmo ma profondo nel ventre. Allo stesso tempo, il fegato discende e il bordo anteriore-inferiore del fegato
cade in una tasca artificiale (duplicazione della parete addominale) formata quando le dita del medico premono sulla parete addominale. Al culmine dell'inalazione, con un'immersione superficiale delle dita, il bordo del fegato scivola fuori dalla tasca e aggira le dita. Con una profonda immersione, il medico compie un movimento con la punta delle dita fino all'arco costale, scorrendo lungo la superficie inferiore del fegato, e poi lungo il suo bordo.
La tecnica della palpazione viene ripetuta più volte, il grado di immersione delle dita nella profondità dell'ipocondrio aumenta gradualmente. In futuro, uno studio simile viene condotto con lo spostamento della mano palpante del medico a destra ea sinistra della linea medio-clavicolare. Se possibile, è necessario esaminare il bordo del fegato dall'arco costale destro a quello sinistro.
Se la palpazione fallisce, il bordo del fegato non viene catturato, è necessario cambiare la posizione delle dita, spostandole leggermente verso il basso o verso l'alto.
Nel modo descritto, il fegato può essere palpato nella maggior parte delle persone sane (fino all'88% nei giovani). Non può essere palpato per i seguenti motivi:
Potente sviluppo dei muscoli della parete addominale;
Resistenza della palpazione indagata;
Obesità;
Il giro del fegato indietro attorno all'asse frontale (posizione marginale - il bordo inferiore del fegato si sposta verso l'alto e il bordo superiore avanti e indietro);
Una raccolta di anse intestinali gonfie tra la parete addominale e la superficie anteriore del fegato, che spinge indietro il fegato. Molto spesso, viene palpato il bordo di un fegato normale
al bordo dell'arco costale lungo la linea medio-clavicolare, e all'altezza dell'inspirazione, cade 1-2 cm sotto il bordo delle costole. Su altre linee verticali, specialmente sulla parasternale destra e mediana anteriore, il fegato spesso non è palpabile a causa dei muscoli retti tesi. Sulla linea ascellare anteriore destra, anche il fegato normale non è palpabile, ma a causa della profondità della posizione sotto l'arco costale.
Se la parete addominale non mostra una forte resistenza e non c'è obesità, gonfiore e il fegato non è palpabile (questo di solito è combinato con una significativa diminuzione dell'ottusità epatica), puoi applicare il metodo di sondaggio del fegato in posizione eretta o nella posizione dell'esaminato sul lato sinistro. Il principio della palpazione è lo stesso. Palpazione in piedi
con una certa inclinazione del soggetto in avanti, che aiuta a rilassare i muscoli addominali e ad abbassare il fegato di 1-2 cm.
Palpazione del fegato e della cistifellea in posizione seduta(Fig. 433). Questo metodo non è descritto nei libri di testo, tuttavia presenta una serie di vantaggi. È comodo, semplice, spesso più informativo della palpazione classica con il paziente sdraiato.
Il soggetto si siede su un divano o una sedia rigida, leggermente proteso in avanti e appoggiando le mani sul bordo. In questo modo si ottiene il rilassamento dei muscoli addominali. La pendenza può cambiare, i movimenti respiratori sono fatti dallo stomaco.
Il medico, posto di fronte e alla destra del paziente, con la mano sinistra lo tiene per la spalla, modificando l'inclinazione del busto fino al massimo rilassamento dei muscoli addominali. La mano destra del medico è posizionata sul bordo esterno del muscolo retto destro perpendicolare alla parete addominale, ma con il palmo rivolto verso l'alto. Ad ogni espirazione (2-3 cicli respiratori), le dita, senza cambiare posizione, si immergono in profondità nell'ipocondrio fino alla parete posteriore. Al paziente viene quindi chiesto di fare un respiro lento e profondo. In questo momento, il fegato scende e giace sulla superficie inferiore del palmo, creando le condizioni ideali per la palpazione.
Con una leggera flessione delle dita, il medico fa un movimento scorrevole
all'arco costale (bordo del fegato), pur avendo un'idea dell'elasticità del fegato, della natura della superficie inferiore e del bordo del fegato, della loro sensibilità. Muovendo successivamente la mano lateralmente e medialmente, si può avere un'idea della maggior parte della superficie inferiore del fegato e del suo bordo. A volte durante la palpazione sul bordo del muscolo retto, puoi palpare la cistifellea o il dolore locale. Ciò è particolarmente vero nelle persone con una parete addominale debole e con una cistifellea ingrossata. Con il metodo classico di palpazione, questo è meno comune.
Va notato che con il metodo classico di palpazione del fegato, le dita del medico toccano solo l'organo
Riso. 433. Palpazione del fegato e della cistifellea con il paziente in posizione seduta.
aree preunguali delle falangi terminali e prevalentemente le parti più sporgenti e accessibili del fegato. Alla palpazione in posizione seduta, il fegato e la cistifellea si fanno sentire su tutta la superficie delle falangi terminali, che sono le più sensibili, e l'area di studio è molto più ampia. Questa tecnica spesso consente di differenziare la causa del dolore nell'ipocondrio destro, indipendentemente dal fatto che sia dovuto alla patologia del fegato o della cistifellea, o di entrambi, o di una malattia del duodeno.
Il fegato di una persona sana è elastico alla palpazione, la sua superficie è liscia, uniforme, il bordo del fegato è affilato o alquanto arrotondato, indolore, a volte può essere leggermente nascosto durante l'esame.
Alla palpazione del margine inferiore del fegato, in rari casi, è possibile determinare due intagli: uno è localizzato a destra al margine del muscolo retto e corrisponde alla sede della cistifellea, l'altro alla linea mediana anteriore del corpo.
Oltre ai metodi descritti di palpazione del fegato in presenza di ascite, è possibile utilizzare la cosiddetta "palpazione" o palpazione a scatti (Fig. 434). Per fare ciò, il medico posiziona le dita II, III e IV della mano destra sulla parete addominale sopra l'area interessata ed esegue brevi movimenti a scatti in profondità nella cavità addominale fino a una profondità di 3-5 cm.Lo studio inizia da il terzo inferiore dell'addome, salendo fino al fegato, è meglio aderire alle linee topografiche.
Quando si tocca il fegato, le dita percepiscono un corpo denso, che si sposta facilmente verso il basso, quindi galleggia come un lastrone di ghiaccio nell'acqua e colpisce le dita.
È possibile utilizzare una tecnica simile con alcune caratteristiche e in assenza di ascite per determinare il bordo del fegato, soprattutto nelle persone con parete addominale debole e fegato ingrossato. Per fare questo, con due o tre dita della mano destra il dottore fa movimenti di scivolamento con lievi sussulti(possibile senza di essi) dal processo xifoideo, dal bordo dell'arco costale in giù. Dove c'è un fegato - le dita percepiscono la resistenza, dove finisce - la resistenza scompare e le dita cadono facilmente nelle profondità della cavità addominale. Puoi modificare leggermente la ricezione: vai dal livello dell'ombelico in su. La prima resistenza alle dita sarà dovuta al bordo del fegato.
Riso. 434. Palpazione a scatti del fegato in presenza di ascite (AF Tomilov, 1990).
MA- posizione di partenza della mano; B- spingere e colpire con le dita il fegato (le frecce mostrano il liquido che si diffonde dallo spazio tra la parete addominale e il fegato); A- il fegato dopo l'impatto va in profondità nell'addome, il liquido riempie nuovamente lo spazio tra la parete addominale e il fegato; G- il fegato si apre - il secondo colpo, sentito dalle dita.
Con la percussione e la palpazione del fegato, a volte sorgono difficoltà a causa della sua rotazione attorno all'asse frontale (trasverso) in avanti o all'indietro (Fig. 435). Quando si torna indietro, il bordo del fegato entra nell'ipocondrio, a percussione le dimensioni anteriori del fegato diminuiscono e non è palpabile. Quando si gira in avanti, il bordo anteriore del fegato scende al di sotto dell'arco costale mantenendo allo stesso livello il limite superiore della relativa ottusità epatica. Le dimensioni anteriori della percussione del fegato aumentano e creano falso l'impressione del suo aumento.
Riso. 435. Schema di rotazione del fegato attorno all'asse frontale:
MA- tornare indietro B- girare in avanti (posizione marginale del fegato).
Per differenziare il vero e il falso aumento o diminuzione delle dimensioni del fegato dopo aver determinato la sua dimensione anteriore, è necessario determinare la quantità di ottusità epatica lungo le linee topografiche verticali sul retro, dove la normale banda di ottusità è 4-6 cm Quando il fegato è girato in avanti, la fascia si restringe o potrebbe scomparire, con il ritorno indietro - aumenta. Per un dimensionamento più accurato, vengono utilizzati gli ultrasuoni e la scansione del fegato.
Lo studio del fegato deve necessariamente comprendere la percussione con la definizione dei confini e delle dimensioni del fegato, quindi la palpazione. Questa sequenza è importante da tenere in considerazione perché l'omissione del fegato è possibile, a volte il suo bordo inferiore può trovarsi a livello dell'ombelico, il che, in assenza di percussioni, crea una falsa impressione di un aumento dell'organo. ND ha prestato particolare attenzione a questo. Strazesko (Fig. 436).
La tecnica di palpazione della cistifellea non differisce dalla tecnica di tale studio del fegato, tuttavia, a nostro avviso, più informativa è la palpazione nella posizione seduta del soggetto. (Fig. 433). La zona di palpazione della cistifellea è 2-3 cm al di sotto del punto della sua proiezione o leggermente a destra a livello della linea medio-clavicolare. In una persona sana, la cistifellea non è palpabile, poiché la sua densità è inferiore alla densità della parete addominale, lo studio è indolore.
Riso. 436. Opzioni per la posizione del fegato nella cavità addominale:
1 - posizione normale; 2 - moderato prolasso del fegato; 3 - un'omissione significativa.
Fai attenzione, la sezione esterna destra del fegato cade principalmente.
Esiste una tecnica speciale per la palpazione della cistifellea (Fig. 437). Consiste nel fatto che palmo sinistro il medico si sovrappone all'arco costale del soggetto in modo che la prima falange del pollice sia sopra l'area della cistifellea e il resto si trovi sulla superficie della parete toracica. Pollice ad altezza inspiratoria
sente l'area della cistifellea, facendo un movimento scorrevole in diverse direzioni e immergendosi gradualmente di 2-3 cm nell'ipocondrio.
Segni di patologia rivelati dalla palpazione del fegato:
Un aumento o una diminuzione delle dimensioni del fegato, che è stimata dal livello di posizione in piedi del bordo inferiore del fegato;
Cambiamento nella natura del bordo inferiore e della superficie anteriore del fegato;
La presenza di dolore alla palpazione;
Presenza di pulsazioni epatiche.
Il medico giudica l'aumento o la diminuzione delle dimensioni del fegato principalmente dai risultati delle percussioni, come descritto in dettaglio sopra. Tuttavia, questo può essere fatto anche in base ai risultati della palpazione, secondo il livello di statura del bordo inferiore. Come è noto, il livello superiore del fegato ha una stabilità di posizione significativa e quando le dimensioni dell'organo cambiano, si sposta solo il bordo inferiore.
Ingrossamento del fegato può essere uniforme e irregolare.
Ingrossamento uniforme del fegato si verifica con edema epatico (stasi del sangue, infiammazione, deflusso alterato della bile), con malattie da accumulo (epatosi grassa, emocromatosi, violazione di
Riso. 437. Palpazione della cistifellea con la mano sinistra.
scambio di rame, amiloidosi), con sviluppo diffuso del tessuto connettivo, crescita diffusa di tumori e focolai di emopoiesi. Il più grande aumento del fegato, quando il suo bordo inferiore raggiunge l'ombelico e persino l'ileo, è caratteristico del fegato congestizio, del carcinoma epatocellulare, della cirrosi ipertrofica del fegato e dell'amiloidosi.
Ingrossamento irregolare del fegato a causa della crescita in uno dei lobi del tumore, della formazione di gomma sifitica, della crescita dell'echinococco alveolare o monocamerale del fegato.
Ridurre le dimensioni del fegato si verifica con atrofia acuta del fegato, cirrosi atrofica del fegato, a volte con sifilide.
Ancora una volta, attiriamo l'attenzione sul fatto che un aumento o una diminuzione delle dimensioni del fegato può essere falso a causa della rotazione del fegato attorno all'asse frontale in avanti o all'indietro.
Il bordo del fegato dovrebbe essere ricercato con cura speciale per tutto. Deve essere caratterizzato dalle seguenti qualità:
Localizzazione;
orientamento del bordo;
Densità (coerenza);
La natura della superficie del bordo;
Ondulazione;
Dolore.
Localizzazione del bordo inferiore del fegato di solito valutata lungo 4 linee verticali: medioclavicolare destra, parasternale destra, mediana e parasternale sinistra. Lui può essere omesso con un aumento del fegato, con l'omissione del fegato, con il suo giro lungo l'asse frontale in avanti. Potrebbe essere il bordo del fegato una volta-
torna a destra lungo l'asse sagittale, mentre il lobo destro del fegato sarà abbassato e quello sinistro sarà sollevato. Pertanto, il bordo del fegato va obliquamente verso l'alto da destra a sinistra.
Il bordo del fegato potrebbe non essere palpabile, il che è facilitato da una diminuzione delle dimensioni del fegato, girando il fegato indietro (posizione marginale), coprendo il fegato con gas o intestino gonfio.
Densità del bordo del fegato può essere aumentato o diminuito. Sigillatura del bordo moderata osservato con insufficienza ventricolare destra in via di sviluppo, con epatite, epatosi grassa, sifilide. Densità significativa si manifesta con cirrosi epatica, cancro, leucemia, echinococcosi, ma soprattutto con amiloidosi (densità legnosa).
Fegato morbido e dalla consistenza pastosa osservato nell'atrofia acuta del fegato.
Per forma in condizioni patologiche, il bordo del fegato può essere affilato, ispessito, arrotondato e ondulato.
spigolo vivo diventa con la cirrosi epatica, è sempre combinato con un aumento della sua densità. arrotondato succede con stasi venosa (insufficienza ventricolare destra), degenerazione grassa, amiloidosi. Forma ondulata il bordo acquisisce con cirrosi e cancro al fegato. addensato il bordo diventa con stasi venosa, con danno epatico infiammatorio, con difficoltà nel deflusso della bile.
Superficie anteriore ed inferiore del fegato in condizioni patologiche può essere uniforme, liscia, ma può anche essere accidentata. piatto la superficie si osserva in epatite, malattie da accumulo, leucemia, carcinoma epatocellulare. protuberanza Il fegato ha una superficie in cirrosi, cancro metastatico, echinococcosi, sifilide (gumma). Con una cisti echinococcica situata sulla superficie anteriore del fegato, è possibile determinare una formazione arrotondata, indolore ed elastica.
Ondulazione l'intero bordo del fegato, la sua intera superficie è osservata con insufficienza della valvola tricuspide del cuore. La pulsazione del fegato solo lungo la linea mediana è una pulsazione di trasmissione dall'aorta addominale.
Dolore al fegato alla palpazione per via meccanica irritazione della capsula epatica troppo tesa, cosa succede con il fegato congestizio, l'epatite, l'ascesso, la colangite, la rapida crescita del tumore, l'echinococco, la sifilide. Il dolore alla palpazione si verifica con l'irritazione del peritoneo infiammato che copre la parte inferiore
la superficie del fegato, cioè con periepatite. Con amiloidosi, cirrosi, malattie da accumulo, leucemia, cancro al fegato, spesso non c'è dolore alla palpazione.
Condizione patologica della cistifellea la palpazione può manifestare:
Allargamento della bolla;
Dolore nella regione della cistifellea. Ingrossamento della cistifellea avviene aumentandone il contenuto:
Aumento della quantità di bile;
La presenza di pietre;
Accumulo di liquido infiammatorio di natura sierosa o purulenta;
Idropisia della cistifellea; così come la crescita del tumore alla vescica. Un aumento del volume della cistifellea si verifica a causa di una violazione del deflusso della bile con scarsa pervietà delle vie biliari in zona vescicolare o Dotto biliare comune(pietra, compressione, cicatrici, gonfiore). Il volume della cistifellea aumenta con la sua atonia, così come con la sua idropisia. L'idropisia si sviluppa sullo sfondo di un blocco prolungato da parte di una pietra o di una compressione del dotto cistico, la bile cistica viene assorbita e la vescica si riempie di trasudato.
Una cistifellea ingrossata è percepita alla palpazione come una formazione elastica rotonda oa forma di pera, spesso facilmente spostabile ai lati. Solo con un tumore acquisisce una forma irregolare, una tuberosità e una trama densa.
Dolore alla palpazione della cistifellea, si osserva con il suo allungamento eccessivo, l'infiammazione della sua parete, inclusa l'infiammazione del peritoneo che lo copre (pericolecistite). Il dolore è spesso notato in presenza di calcoli o cancro della cistifellea.
Ce ne sono diversi tecniche di palpazione che provocano dolore, utilizzato per diagnosticare la patologia della cistifellea. 1. Palpazione penetrante per rilevare il segno di Kerah
(fig. 438) e sintomo di Obraztsov-Murphy (Fig. 439).
La mano del medico è posizionata sullo stomaco in modo che le falangi terminali delle dita II e III si trovino sopra la punta della cistifellea - l'intersezione dell'arco costale e il bordo esterno del muscolo retto destro. Successivamente, al paziente viene chiesto di fare un respiro profondo. Al culmine dell'inalazione, le dita affondano nella profondità dell'ipocondrio. L'aspetto del dolore indica
Riso. 438. La posizione della mano nello studio del sintomo di Kera.
Riso. 439. La posizione della mano nello studio del sintomo Obraztsov-Murphy.
richiede la patologia della cistifellea - un sintomo positivo di Kera, l'assenza di dolore - un sintomo di Kera (-).
La mano del dottore è distesa lungo i muscoli del retto dell'addome in modo che la falange terminale del pollice era in corrispondenza della cistifellea. Inoltre, sullo sfondo della respirazione calma del paziente, il dito viene accuratamente immerso nell'ipocondrio di 3-5 cm, quindi al paziente viene chiesto di fare un respiro profondo e calmo, durante il quale il pollice del medico dovrebbe rimanere nell'ipocondrio, facendo pressione sulla parete addominale. Durante l'inalazione, la cistifellea "inciampa" sul dito. Con la sua patologia, si verifica dolore, il sintomo di Obraztsov-Murphy è positivo, l'assenza di dolore è un sintomo (-).
2. Battendo con la parte ulnare del palmo lungo l'arco costale sinistra poi destra- Identificazione del sintomo Grekov-Ortner (Fig. 440). Nella patologia della cistifellea, picchiettare a destra provoca dolore.
3. Pressione con il dito indice nelle aree sopraclavicolari a sinistra, allora
Riso. 440. Identificazione del sintomo Grekov-Ortner.
sulla destra tra le gambe dei muscoli sternocleidomastoideo - identificare il sintomo di Mussy (sintomo del freno, Riso. 441). Nella patologia della cistifellea, la pressione sulla destra provoca dolore.
Identificazione alla palpazione di un ingrossamento, con pareti lisce, tese, doloroso, spostato durante l'inspirazione e la palpazione della cistifellea è definito come sintomo positivo di Courvoisier-Terrier.
Riso. 441. Identificazione del sintomo di Mussy.
Auscultazione del fegato e della cistifellea
L'auscultazione del fegato non è molto istruttiva. Il suo scopo è identificare il rumore di attrito del peritoneo che si verifica durante lo sviluppo di periepatite e pericolecistite. (Fig. 442). L'ascolto viene effettuato con movimento sequenziale del fonendoscopio sulla superficie anteriore del fegato (metà superiore dell'epigastrio) e sul bordo dell'arcata costale lungo la linea medio-clavicolare a destra. Durante l'auscultazione, il paziente fa respiri profondi ed esalazioni calme con lo stomaco, il che contribuisce a un maggiore spostamento del fegato, della cistifellea e dell'attrito dei fogli del peritoneo.
Nelle persone sane, il rumore dell'attrito del peritoneo sul fegato e sulla cistifellea è assente, l'orecchio raccoglie più spesso solo i suoni della peristalsi degli organi contenenti gas.
Con la periepatite, la pericolecistite, si sente un rumore di attrito peritoneale, simile a un rumore di attrito pleurico, la sua intensità può essere diversa.
Riso. 442. Ascoltare il rumore di attrito del peritoneo nella periepatite e nella pericolecistite.
