Dilatazione della cervice di 4 cm, nessuna contrazione. Il periodo di dilatazione cervicale - fase attiva

Comprendendo ciò che accade durante ogni fase del processo, una donna sarà in grado di affrontare più facilmente il travaglio e di parteciparvi attivamente.

Cercheremo di fornire una descrizione coerente di quali processi fisiologici si verificano durante il parto, di cosa si sente una donna in questo momento e di quali procedure mediche possono essere eseguite durante i diversi periodi di travaglio.

Il parto è il processo di espulsione del feto dalla cavità uterina, la sua nascita immediata e il rilascio della placenta e delle membrane. Ci sono tre periodi di travaglio: il periodo di apertura, il periodo di espulsione e il periodo di placenta.

Dilatazione cervicale

Durante questo periodo si verifica una graduale espansione del canale cervicale, cioè l'apertura della cervice. Di conseguenza, si forma un'apertura di diametro sufficiente attraverso la quale il feto può penetrare dalla cavità uterina nel canale del parto formato dalle ossa e dai tessuti molli della piccola pelvi.

L'apertura della cervice avviene a causa del fatto che l'utero inizia a contrarsi e, a causa di queste contrazioni, la parte inferiore dell'utero, ad es. il suo segmento inferiore si allunga e diventa più sottile. La dilatazione viene convenzionalmente misurata in centimetri e determinata durante uno speciale esame vaginale ostetrico. All'aumentare del grado di dilatazione della cervice, le contrazioni muscolari si intensificano, diventano più lunghe e più frequenti. Queste contrazioni sono contrazioni: sensazioni dolorose nell'addome inferiore o nella regione lombare che avverte la donna in travaglio.

La prima fase del travaglio inizia con la comparsa di contrazioni regolari, che diventano gradualmente più intense, frequenti e prolungate. Tipicamente, la cervice inizia a dilatarsi con l'inizio delle contrazioni che durano 15-20 secondi e sono distanziate di 15-20 minuti l'una dall'altra.

Durante la prima fase del travaglio ci sono due fasi: latente e attiva.

Fase latente prosegue fino a circa 4-5 cm di dilatazione; durante questa fase il travaglio non è sufficientemente intenso, le contrazioni non sono dolorose.

Fase attiva la prima fase del travaglio inizia dopo 5 cm di dilatazione e continua fino alla completa dilatazione, cioè fino a 10 cm, in questa fase le contrazioni diventano frequenti e il dolore -
più intenso e pronunciato.

Oltre alle contrazioni uterine, una parte importante della prima fase del travaglio è il rilascio del liquido amniotico. Il tempo di scarico dell'acqua in relazione al grado di dilatazione della cervice è di grande importanza, poiché ciò può influenzare l'andamento del travaglio.

Normalmente, il liquido amniotico fuoriesce durante la fase attiva del travaglio, poiché a causa delle intense contrazioni uterine, la pressione sul sacco amniotico aumenta e questo si apre. Di solito, dopo l'apertura del sacco amniotico, il travaglio si intensifica e le contrazioni diventano più frequenti e dolorose.
Quando il liquido amniotico si rompe prima che la cervice si dilati di 5 cm, si parla di rottura precoce. È più favorevole se l'effusione dell'acqua avviene dopo che la dilatazione ha raggiunto i 5 cm. Il fatto è che all'inizio del travaglio, prima che la cervice si dilati di 5 cm, aumenta il rischio di sviluppare debolezza del travaglio, cioè un indebolimento delle contrazioni o la loro completa cessazione. Di conseguenza, il corso del travaglio rallenta e può protrarsi indefinitamente. Se il liquido amniotico è già fuoriuscito, il feto non è isolato e non è protetto dal sacco amniotico e dal liquido amniotico. In questo caso, aumenta il rischio di sviluppare un'infezione intrauterina. Per evitare infezioni intrauterine, il travaglio dovrebbe essere completato entro 12-14 ore dal momento della rottura del liquido amniotico.

Se le acque si rompono prima che inizi il travaglio regolare e la cervice comincia a dilatarsi, si parla di rottura prematura delle acque.

Come comportarsi

Se avverti regolarmente sensazioni dolorose o tiranti nella parte inferiore dell'addome, inizia a notare il momento di inizio e fine di queste sensazioni, nonché la loro durata. Se non si fermano entro 1-2 ore, durano circa 15 secondi ogni 20 minuti e si intensificano gradualmente, ciò indica che la cervice ha iniziato ad aprirsi gradualmente, cioè è iniziata la prima fase del travaglio e puoi prepararti per il parto. Neonatologia. Allo stesso tempo, non c'è bisogno di affrettarsi: puoi osservare le tue condizioni per 2-3 ore e andare all'ospedale di maternità con un travaglio più o meno intenso, cioè con contrazioni ogni 7-10 minuti.

Se il tuo liquido amniotico si è rotto, è meglio non ritardare il viaggio all'ospedale di maternità, indipendentemente dal fatto che compaiano o meno le contrazioni, poiché la rottura prematura o precoce del liquido amniotico può influenzare la scelta delle tattiche di gestione del travaglio.

Inoltre, ricorda il momento in cui sono iniziate le contrazioni regolari e registra anche quando è stato rilasciato il liquido amniotico. Metti un pannolino pulito tra le gambe in modo che il medico del pronto soccorso possa valutare la quantità di acqua e la loro natura, che può essere utilizzata per valutare indirettamente le condizioni del nascituro. Se le acque hanno una tinta verdastra, significa che le feci originali - il meconio - sono entrate nel liquido amniotico. Ciò può indicare ipossia fetale, cioè che il bambino sta vivendo una mancanza di ossigeno. Se le acque hanno una tinta giallastra, ciò può indicare indirettamente un conflitto Rh. Pertanto, anche se l'acqua perde poco o, al contrario, fuoriesce in grande quantità, è opportuno conservare il pannolino o il dischetto di cotone con il liquido amniotico fuoriuscito.

Per alleviare il dolore durante le contrazioni uterine, prova a fare respiri profondi attraverso il naso ed espira lentamente attraverso la bocca durante le contrazioni. Durante le contrazioni, dovresti comportarti attivamente, cercare di non sdraiarti, ma, al contrario, muoverti di più, camminare per il reparto.

Durante una contrazione, prova diverse posizioni che rendano il dolore più facile da sopportare, come appoggiare le mani sul letto e piegarti leggermente in avanti con i piedi alla larghezza delle spalle. Se tuo marito è presente al parto, puoi appoggiarti a lui o accovacciarti e chiedere a tuo marito di sostenerti.

Una fitball, una speciale palla gonfiabile di grandi dimensioni, aiuterà ad alleviare le sensazioni durante le contrazioni.

Se possibile, le contrazioni possono essere sopportate sotto la doccia, dirigendo un getto d'acqua calda allo stomaco o immergendosi in un bagno caldo.

Cosa fa un dottore?

Durante la prima fase del travaglio, di tanto in tanto sono necessarie speciali manipolazioni ostetriche per aiutare a scegliere le giuste tattiche per il travaglio e valutare il rischio di possibili complicanze.

Un esame ostetrico esterno viene eseguito al momento del ricovero della futura mamma all'ospedale di maternità. Durante questa procedura, viene valutato il peso approssimativo del feto, vengono misurate le dimensioni esterne del bacino della futura mamma, vengono determinate la posizione del feto, l'altezza in piedi della parte presentata, cioè a quale livello nel canale del parto è la parte di presentazione del feto: la testa o le natiche.

Durante l'esame vaginale vengono valutate le condizioni della cervice, il grado della sua dilatazione e l'integrità del sacco amniotico. Viene determinata la parte presentata: la testa, le gambe o le natiche del feto - e la natura del suo inserimento, cioè quale parte - la parte posteriore della testa, la fronte o il viso - la testa è stata inserita nella piccola pelvi. Viene valutata anche la natura del liquido amniotico, il suo colore e la sua quantità.

Durante il normale decorso della prima fase del travaglio, ogni 4 ore viene eseguito un esame vaginale per valutare la dinamica della dilatazione cervicale. Se si verificano complicazioni, potrebbe essere necessario eseguire questo studio più frequentemente.

Ogni ora durante il periodo di dilatazione, viene misurata la pressione sanguigna della madre e viene eseguita l'auscultazione, ascoltando il battito cardiaco del feto. Viene eseguito prima della contrazione, durante la contrazione e dopo: ciò è necessario per valutare come il nascituro reagisce alle contrazioni uterine.

Per valutare più accuratamente la natura del battito cardiaco fetale e studiare indirettamente le sue condizioni durante il parto, ogni donna in travaglio viene sottoposta a uno studio cardiotocografico - CTG. Sulla superficie dell'utero sono installati due sensori, uno registra la frequenza cardiaca fetale e l'altro la frequenza e l'intensità delle contrazioni uterine.

Il risultato sono due curve parallele, dopo aver studiato le quali l'ostetrico-ginecologo può valutare oggettivamente il benessere del nascituro, notare nel tempo segni di possibili complicazioni e adottare misure per prevenirle. Durante il travaglio normale, il CTG viene eseguito una volta e dura 20-30 minuti. Se necessario, questo studio viene eseguito più spesso; A volte, quando il parto è ad alto rischio, viene eseguita una registrazione continua di un cardiotocogramma. Ciò accade, ad esempio, se c'è una cicatrice postoperatoria sull'utero o con la gestosi, una complicazione della gravidanza, che si manifesta con ipertensione, gonfiore e comparsa di proteine ​​nelle urine.

Periodo di espulsione del feto

Dopo che la cervice si è completamente dilatata, inizia la seconda fase del travaglio, cioè l'espulsione del feto dalla cavità uterina, il suo passaggio attraverso il canale del parto e, infine, la sua nascita. Questo periodo dura per le donne primipare da 40 minuti a 2 ore e per le donne multipare può terminare in 15-30 minuti.

Dopo aver lasciato la cavità uterina, la parte presentata del feto, molto spesso la testa, eseguendo determinati movimenti rotatori con la sua dimensione più piccola, ad ogni contrazione scende gradualmente al pavimento pelvico ed esce dalla fessura genitale. Successivamente avviene la nascita della testa, poi delle spalle e infine il bambino intero.

Durante il periodo di espulsione, le contrazioni uterine si chiamano spinte. Ciò è dovuto al fatto che, scendendo al pavimento pelvico, il feto esercita una pressione significativa sugli organi vicini, compreso il retto, a seguito della quale la donna ha un forte desiderio involontario di spingere.

Come comportarsi?

La seconda fase del travaglio richiede un grande dispendio energetico sia da parte della futura mamma che del feto, nonché il lavoro ben coordinato della donna in travaglio e del team di ostetricia-ginecologia. Pertanto, per rendere il decorso di questo periodo il più semplice possibile ed evitare varie complicazioni, è necessario ascoltare attentamente ciò che dice il medico o l'ostetrica e cercare di seguire esattamente i loro consigli.

Durante la seconda fase del travaglio, le tattiche ostetriche sono in gran parte determinate dal livello in cui si trova la parte presentata del feto. A seconda di ciò, ti potrebbe essere consigliato di spingere più forte che puoi o, al contrario, di provare a trattenerti.

Il desiderio di spingere può essere accompagnato da un dolore spiacevole. Tuttavia, se in questo momento non è consigliabile spingere, è necessario fare ogni sforzo per frenare la spinta, altrimenti potrebbe verificarsi la rottura cervicale. Il medico potrebbe chiederti di “respirare” attraverso la spinta. In questo caso, devi fare frequenti respiri acuti ed espirare attraverso la bocca: questo si chiama respirazione "alla pecorina". Questa tecnica di respirazione ti aiuterà a controllare la voglia di spingere.

Se sei già sulla sedia da parto e il tuo bambino sta per nascere, ti verrà chiesto di spingere il più forte possibile mentre spingi. In questo momento è necessario concentrarsi il più possibile su ciò che dice l'ostetrica, poiché vede in che fase si trova il feto e sa cosa bisogna fare per facilitarne la nascita.

Quando inizi a spingere, dovresti fare un respiro profondo e iniziare a spingere, cercando di spingere fuori il bambino. In genere, ti potrebbe essere chiesto di spingere 2-3 volte durante una spinta. Cerca di non urlare o rilasciare aria in nessuna circostanza, poiché ciò indebolirebbe solo la spinta e sarebbe inefficace. Tra un tentativo e l'altro dovresti sdraiarti in silenzio, cercare di uniformare il respiro e riposare prima del prossimo tentativo. Quando la testa del feto esplode, ad es. si è stabilito nella fessura genitale, l'ostetrica potrebbe chiederti di non spingere di nuovo, poiché la forza di contrazione uterina è già sufficiente per l'ulteriore avanzamento della testa e la sua rimozione il più attentamente possibile.

Cosa fa un dottore?

Durante il periodo di espulsione, la madre e il feto sono esposti al massimo stress. Pertanto, il monitoraggio delle condizioni sia della madre che del bambino viene effettuato durante l'intera seconda fase del travaglio.

La pressione sanguigna della madre viene misurata ogni mezz'ora. L'ascolto del battito cardiaco fetale viene effettuato ad ogni spinta, sia durante le contrazioni uterine che dopo, per valutare come il bambino reagisce alla spinta.

Viene regolarmente eseguita anche una visita ostetrica esterna per determinare dove si trova la parte presentata. Se necessario, viene eseguito un esame vaginale.

Quando la testa esplode, è possibile eseguire un'episiotomia, una dissezione chirurgica del perineo, che viene utilizzata per accorciare e facilitare la nascita della testa. In caso di parto in posizione podalica è obbligatoria l'episiotomia. La decisione di utilizzare un'episiotomia viene presa nei casi in cui esiste il rischio di rottura perineale. Dopotutto, un'incisione praticata con uno strumento chirurgico è più facile da ricucire e guarisce più velocemente di una ferita lacerata con bordi schiacciati a causa di una rottura spontanea del perineo. Inoltre, quando le condizioni del feto peggiorano, viene eseguita un'episiotomia per accelerarne la nascita e, se necessario, eseguire immediatamente misure di rianimazione.

Dopo la nascita, il bambino viene posto sulla pancia della madre per garantire il primo contatto pelle a pelle. Il medico valuta le condizioni del neonato utilizzando criteri speciali: la scala Apgar. In questo caso, indicatori come battito cardiaco, respirazione, colore della pelle, riflessi e tono muscolare del neonato a 1 e 5 minuti dopo la nascita vengono valutati su una scala a dieci punti.

Periodo di successione

Durante la terza fase del travaglio, la placenta, il resto del cordone ombelicale e le membrane vengono separati e rilasciati. Ciò dovrebbe avvenire entro 30-40 minuti dalla nascita del bambino. Affinché la placenta si separi, dopo il parto compaiono deboli contrazioni uterine, a causa delle quali la placenta si separa gradualmente dalla parete dell'utero. Una volta separata, nasce la placenta; da questo momento si considera terminato il parto e inizia il periodo postpartum.

Come comportarsi e cosa fa il medico?

Questo periodo è il più breve e indolore e praticamente non è richiesto alcuno sforzo da parte della donna dopo il parto. L'ostetrica controlla se la placenta si è separata. Per fare questo, potrebbe chiederti di spingere leggermente. Se il resto del cordone ombelicale viene retratto nella vagina, la placenta non si è ancora separata dal sito placentare. E se il cordone ombelicale rimane nella stessa posizione, la placenta si è separata. L'ostetrica ti chiederà nuovamente di spingere e tirare delicatamente il cordone ombelicale per far uscire la placenta.

Successivamente viene eseguito un esame approfondito della placenta e delle membrane fetali. Se vi è il sospetto o l'indicazione che parte della placenta o delle membrane rimanga nella cavità uterina, è necessario eseguire un esame manuale della cavità uterina per rimuovere eventuali parti rimanenti della placenta. Ciò è necessario per prevenire lo sviluppo di emorragia e infezione postpartum. In anestesia endovenosa, il medico inserisce la mano nella cavità uterina, esamina attentamente le sue pareti dall'interno e, se vengono rilevati lobi ritenuti della placenta o delle membrane, li rimuove. Se la separazione spontanea della placenta non avviene entro 30-40 minuti, questa manipolazione viene eseguita manualmente in anestesia endovenosa.

Dopo il parto

Dopo la nascita della placenta viene eseguito un esame approfondito dei tessuti molli del canale del parto e del perineo. Se vengono rilevate rotture della cervice o della vagina, vengono suturate, così come il ripristino chirurgico del perineo se è stata eseguita un'episiotomia o si sono verificate rotture.

La correzione chirurgica viene eseguita in anestesia locale; in caso di danni significativi può essere necessaria l'anestesia endovenosa. L'urina viene rilasciata attraverso un catetere in modo che la donna dopo il parto non debba preoccuparsi della vescica piena per le ore successive. Quindi, per prevenire il sanguinamento postpartum, le donne posizionano una speciale borsa di ghiaccio sul basso addome, che rimane lì per 30-40 minuti.

Mentre i medici esaminano la madre, l'ostetrica e il pediatra eseguono la prima toilette del neonato, ne misurano l'altezza e il peso, la circonferenza della testa e del torace e curano la ferita ombelicale.

Quindi il bambino viene messo al seno della madre e per 2 ore dopo la nascita rimangono nel reparto maternità, dove i medici monitorano le condizioni della donna. Vengono monitorati la pressione sanguigna e il polso, vengono valutate le contrazioni uterine e la natura del sanguinamento vaginale. Ciò è necessario affinché, in caso di emorragia postpartum, possa essere fornita tempestivamente la necessaria assistenza completa.

Se le condizioni della madre e del neonato sono soddisfacenti, 2 ore dopo la nascita vengono trasferiti nel reparto postpartum.

Il travaglio normale e tempestivo non inizia mai in modo improvviso e violento. Alla vigilia del parto, la donna sperimenta i suoi precursori e l'utero e la sua cervice vengono preparati per il processo della nascita. In particolare, la cervice inizia a “maturare” ed espandersi, cioè entra nella fase di apertura della faringe uterina. Il parto è un processo complesso e lungo e dipende in gran parte dall'interazione tra utero, cervice e livelli ormonali, che ne determina il completamento con successo.

La cervice è...

La parte inferiore dell'utero è chiamata cervice, che sembra uno stretto cilindro e collega la cavità uterina alla vagina. Direttamente nella cervice si distingue la parte vaginale, la parte visibile, che sporge nella vagina sotto il fornice. C'è anche una parte sopravaginale, la parte superiore situata sopra le arcate. Il canale cervicale (cervicale) passa attraverso la cervice, la sua estremità superiore è chiamata os interno e l'estremità inferiore è chiamata os esterno. Durante la gravidanza, nel canale cervicale è presente un tappo di muco, la cui funzione è impedire l'ingresso di infezioni nella cavità uterina dalla vagina.

L'utero è un organo riproduttivo femminile, il cui scopo principale è quello di dare alla luce un feto (ricettacolo fetale). L'utero è formato da 3 strati: quello interno è rappresentato dall'endometrio, quello intermedio è il tessuto muscolare e quello esterno è la sierosa. La maggior parte dell'utero è costituita dallo strato muscolare, che si ipertrofizza e cresce durante la gestazione. Il miometrio dell'utero ha una funzione contrattile, grazie alla quale si verificano le contrazioni, la cervice (utero) si apre e il feto viene espulso dalla cavità uterina durante il travaglio.

Periodi di travaglio

Il processo del travaglio dura piuttosto a lungo e normalmente nelle donne primipare dura 10-12 ore, mentre nelle donne multipare dura circa 6-8 ore. Il parto stesso comprende tre periodi:

• I periodo – il periodo delle contrazioni (apertura della faringe uterina);
• Il secondo periodo è detto periodo di spinta (periodo di espulsione del feto);
• Il terzo periodo è il periodo di separazione e dimissione dal posto del bambino (segnaposto), pertanto è chiamato periodo della placenta.

La fase più lunga del travaglio è il periodo di apertura della faringe uterina. È causata dalle contrazioni uterine, durante le quali si forma il sacco amniotico, la testa del feto si muove lungo l'anello pelvico e viene assicurata la dilatazione cervicale.

Periodo di contrazioni

Innanzitutto, le contrazioni sorgono e si stabilizzano: non più di 2 in 10 minuti. Inoltre, la durata della contrazione uterina raggiunge i 30–40 secondi e il rilassamento uterino raggiunge gli 80–120 secondi. Il rilassamento a lungo termine dei muscoli uterini dopo ogni contrazione garantisce la transizione dei tessuti cervicali nella struttura del segmento inferiore dell'utero, a seguito della quale la lunghezza della parte visibile della cervice diminuisce (si accorcia) e lo stesso segmento uterino inferiore si allunga e si allunga.

Come risultato dei processi in corso, la parte presentata del feto (solitamente la testa) viene fissata all'ingresso della pelvi, separando il liquido amniotico e, di conseguenza, si formano acque anteriori e posteriori. Si forma una vescica fetale (contiene acque anteriori), che agisce come un cuneo idraulico, si incunea nell'osso interno, aprendolo.

Nelle donne che partoriscono per la prima volta, la fase latente di dilatazione è sempre più lunga che nelle donne che partoriscono per la seconda volta, il che determina una maggiore durata totale del travaglio. Il completamento della fase latente è contrassegnato dalla cancellazione completa o quasi completa della cervice.

La fase attiva inizia con 4 cm di dilatazione cervicale e continua fino a 8 cm, allo stesso tempo le contrazioni diventano più frequenti e il loro numero raggiunge 3 - 5 in 10 minuti, i periodi di contrazione e rilassamento dell'utero sono equalizzati e ammontano a 60 - 90 secondi. La fase attiva dura per le donne primipare e multipare 3-4 ore. È durante la fase attiva che il travaglio diventa intenso e la cervice si dilata rapidamente. La testa del feto si muove lungo il canale del parto, la cervice si è completamente spostata nel segmento uterino inferiore (fusa con esso) e alla fine della fase attiva l'apertura della faringe uterina è completa o quasi completa (entro 8 - 10 cm ).

Al termine della fase attiva, il sacco amniotico viene aperto e l'acqua viene rilasciata. Se l'apertura cervicale ha raggiunto gli 8 - 10 cm e le acque si sono rotte si parla di rottura tempestiva delle acque, la fuoriuscita dell'acqua quando l'apertura arriva fino a 7 cm si dice precoce, con 10 o più cm di apertura della faringe , è indicata l'amniotomia (la procedura per l'apertura del sacco amniotico), che si chiama rottura ritardata dell'acqua.

Terminologia

La dilatazione della cervice non presenta alcun sintomo, solo un medico può determinarla effettuando un esame vaginale.

Per comprendere come procede il processo di ammorbidimento, accorciamento e levigamento della cervice, è necessario definire i termini ostetrici. Nel recente passato, gli ostetrici determinavano l'apertura della faringe uterina nelle dita. In parole povere, quante dita lascia passare l'apparato uterino, così è l'apertura. In media, la larghezza del “dito ostetrico” è di 2 cm, ma, come sapete, le dita di ognuno sono diverse, quindi misurare l'apertura in cm è considerato più accurato.

• se la cervice è dilatata di 1 dito, allora si parla di un'apertura di 2 - 3 cm;
• se l'apertura della faringe uterina ha raggiunto i 3-4 cm, ciò equivale alla dilatazione della cervice di 2 dita, che, di regola, viene diagnosticata già all'inizio del travaglio regolare (almeno 3 contrazioni in 10 minuti );
• l'apertura quasi completa è indicata dall'apertura della cervice di 8 cm o 4 dita;
• la dilatazione completa si registra quando la cervice è completamente levigata (bordi sottili) ed è percorribile per 5 dita o 10 cm (la testa scende al pavimento pelvico, ruotando con una sutura a forma di freccia a misura diritta, un desiderio irresistibile di appare la spinta - è ora di andare in sala parto per la nascita del bambino - l'inizio della seconda mestruazione del parto).

Come matura la cervice?

I precursori del travaglio che appaiono indicano l'inizio imminente del travaglio (approssimativamente da 2 settimane a 2 ore):

• il fondo dell'utero scende (per 2 - 3 settimane prima dell'inizio delle contrazioni), il che si spiega con la pressione della parte presentata del feto sul bacino, una donna avverte questo segno con una respirazione più facile;
• la testa pressata del feto esercita una pressione sugli organi pelvici (vescica, intestino), il che porta ad un aumento della minzione e della stitichezza;
• aumento dell'eccitabilità dell'utero (l'utero “si trasforma in pietra” quando il feto si muove, la donna si muove improvvisamente, o quando l'addome viene accarezzato/pizzicato);
• possibile aspetto: sono irregolari e radi, allungati e corti;
• La cervice inizia a "maturare": si ammorbidisce, lascia passare la punta del dito, si accorcia e "si centra".

La dilatazione della cervice prima del parto avviene molto lentamente e gradualmente nel corso di un mese e si intensifica negli ultimi due giorni prima della nascita. Nelle donne primipare l'apertura del canale cervicale è di circa 2 cm, mentre nelle multipare l'apertura supera i 2 cm.

Per stabilire la maturità cervicale viene utilizzata una scala sviluppata da Bishop, che include la valutazione dei seguenti criteri:

• consistenza (densità) del collo: se è denso - questo è considerato 0 punti, se è ammorbidito lungo la periferia, ma la faringe interna è densa - 1 punto, morbida sia all'interno che all'esterno - 2 punti;
• lunghezza del collo (il processo del suo accorciamento) - se supera i 2 cm - 0 punti, la lunghezza raggiunge 1 - 2 cm - segna 1 punto, il collo è accorciato e non raggiunge 1 cm di lunghezza - 2 punti;
• pervietà del canale cervicale: una faringe esterna chiusa o che consente il passaggio della punta di un dito - punteggio 0 punti, il canale cervicale passa ad una faringe interna chiusa - questo viene valutato come 1 punto e se il canale consente uno o 2 dita per passare oltre la faringe interna - punteggio come 2 punti;
• come si trova il collo tangenzialmente all'asse del filo del bacino: diretto posteriormente - 0 punti, spostato anteriormente - 1 punto, situato al centro o “centrato” - 2 punti.

Riassumendo i punti, viene valutata la maturità della cervice. Una cervice immatura è considerata con un punteggio di 0 - 2 punti, 3 - 4 punti sono considerati una cervice non sufficientemente matura o in maturazione e con 5 - 8 punti parlano di una cervice matura.

Esame vaginale

Per determinare il grado di preparazione della cervice e non solo, il medico effettua un esame vaginale obbligatorio (al momento del ricovero in ospedale e dopo 38-39 settimane all'appuntamento presso la clinica prenatale).

Se la donna è già nel reparto maternità, un esame vaginale per determinare il processo di apertura della faringe uterina ogni 4-6 ore o per indicazioni di emergenza:

• scarico del liquido amniotico;
• effettuare un'eventuale amniotomia (debolezza del travaglio o sacco amniotico piatto);
• con lo sviluppo di anomalie delle forze lavorative (bacino clinicamente stretto, travaglio eccessivo, incoordinazione);
• prima di eseguire l'anestesia regionale (EDA, SMA) per determinare la causa delle contrazioni dolorose;
• il verificarsi di secrezioni sanguinolente dal tratto genitale;
• in caso di travaglio regolare stabilito (periodo preliminare, che si trasforma in contrazioni).

Durante l'esame vaginale, l'ostetrico valuta le condizioni della cervice: il suo grado di dilatazione, levigatura, spessore ed estensibilità dei bordi cervicali, nonché la presenza di cicatrici sui tessuti molli del tratto genitale. Inoltre, viene valutata la capacità della pelvi, viene palpata la parte presentata del feto e la sua inserzione (localizzazione della sutura sagittale sulla testa e sulle fontanelle), l'avanzamento della parte presentata, la presenza di deformità ossee ed esostosi. Il sacco amniotico deve essere valutato (integrità, funzionalità).

Sulla base dei segni soggettivi di dilatazione e dei dati dell'esame vaginale, viene compilato e mantenuto un partogramma del travaglio. Sono considerate segni soggettivi del travaglio le contrazioni, in particolare l'apertura della faringe uterina. I criteri per valutare le contrazioni comprendono la loro durata e frequenza, la gravità e l'attività uterina (quest'ultima è determinata strumentalmente). Il partogramma del travaglio consente di registrare visivamente la dinamica dell'apertura della faringe uterina. Viene redatto un grafico, la cui lunghezza orizzontale indica la durata del travaglio in ore e la dilatazione verticale della cervice in cm Sulla base del partogramma si possono distinguere le fasi latente e attiva del travaglio. Un forte aumento della curva indica l’efficacia dell’atto di nascita.

Se la cervice si dilata prematuramente

La dilatazione della cervice durante la gravidanza, cioè molto prima del parto, è chiamata insufficienza istmico-cervicale. Questa patologia è caratterizzata dal fatto che sia la cervice che l'istmo non svolgono durante la gestazione la loro funzione principale - otturatoria. In questo caso, la cervice si ammorbidisce, si accorcia e si leviga, il che non consente di trattenere il feto nella borsa e porta all'aborto spontaneo. L’interruzione della gravidanza avviene solitamente nel 2°-3° trimestre. L'incompetenza della cervice è indicata dal fatto che si accorcia a 25 mm o meno alla 20-30a settimana di gestazione.

L'insufficienza istmo-cervicale può essere organica e funzionale. La forma organica della patologia si sviluppa a seguito di varie lesioni cervicali: aborti indotti (vedi), rotture cervicali durante il parto, metodi chirurgici per il trattamento delle malattie cervicali. La forma funzionale della malattia è causata da uno squilibrio ormonale o da un aumento del carico sulla cervice e sull'istmo durante la gravidanza (gravidanza multipla, eccesso di acqua o feto di grandi dimensioni).

Come mantenere la gravidanza quando la cervice è dilatata

Ma anche con la dilatazione cervicale di 1 - 2 dita per un periodo di 28 settimane o più, è del tutto possibile mantenere la gravidanza, o almeno prolungarla fino alla nascita di un feto completamente vitale. In tali casi sono prescritti:

• riposo a letto;
• pace emotiva;
• sedativi;
• antispastici (magne-B6, no-spa,);
• tocolitici (ginipral, partusisten).

Il trattamento è obbligatorio finalizzato alla produzione di tensioattivo nei polmoni fetali (vengono prescritti glucocorticoidi), che ne accelera la maturazione.

Inoltre, il trattamento e la prevenzione di un'ulteriore dilatazione prematura della cervice vengono eseguiti chirurgicamente: sulla cervice vengono posizionate suture che vengono rimosse a 37 settimane.

La cervice è immatura: e allora?

È possibile la situazione opposta, quando la cervice “non è pronta” per il parto. Cioè, è arrivata l'ora X (data prevista del parto), e sono passati anche diversi giorni o settimane, ma non si osservano cambiamenti strutturali nella cervice, rimane lunga, densa, deviata posteriormente o anteriormente e la faringe interna è impraticabile o lascia passare la punta del dito. Cosa fanno i medici in questo caso?

Tutti i metodi per influenzare la cervice, portando alla sua maturazione, sono suddivisi in medicinali e non medicinali. I metodi medicinali comprendono l'introduzione di gel speciali e supposte con prostaglandine nella vagina o nella cervice. Le prostaglandine sono ormoni che accelerano il processo di maturazione cervicale, aumentano l'eccitabilità dell'utero e durante il parto viene praticata la loro somministrazione endovenosa in caso di debolezza delle forze lavorative. La somministrazione locale di prostaglandine non ha alcun effetto sistemico (nessun effetto collaterale) e contribuisce all'accorciamento e alla levigatura della cervice.

I metodi non medicinali per stimolare la dilatazione cervicale includono:

Bastoncini – alghe

I bastoncini sono realizzati con alghe secche di alghe, che sono altamente igroscopiche (assorbono bene l'acqua). Un certo numero di bastoncini vengono inseriti nel canale cervicale in modo da riempirlo ermeticamente. Man mano che i bastoncini assorbono il liquido, si gonfiano e allungano la cervice, provocandone la dilatazione.

catetere di Foley

Il catetere per la dilatazione della cervice è rappresentato da un tubo flessibile con attaccato ad un'estremità un palloncino. Un catetere con un palloncino all'estremità viene inserito dal medico nel canale cervicale, il palloncino viene riempito d'aria e lasciato nella cervice per 24 ore. L'azione meccanica sulla cervice ne stimola l'apertura, nonché la produzione di prostaglandine. Il metodo è molto doloroso e aumenta il rischio di infezione del canale del parto.

Clistere purificante

Sfortunatamente, alcuni ospedali per la maternità si sono rifiutati di eseguire un clistere detergente per una donna ricoverata per partorire, ma invano. L'intestino libero, così come la sua peristalsi durante la defecazione, aumentano l'eccitabilità dell'utero, ne aumentano il tono e, di conseguenza, accelerano il processo di dilatazione cervicale.

Domanda risposta

Come puoi accelerare la dilatazione cervicale a casa?

• lunghe passeggiate all'aria aperta aumentano l'eccitabilità dell'utero e la produzione di prostaglandine, e la parte presentante del bambino si fissa all'ingresso del bacino, stimolando ulteriormente l'apertura della cervice;
• prendersi cura della vescica e dell'intestino, evitare la stitichezza e l'astinenza prolungata dalla minzione;
• mangiare più insalate a base di verdure fresche condite con olio vegetale;
• prendi un decotto di foglie di lampone;
• stimolare i capezzoli (quando sono irritati viene rilasciata ossitocina, che provoca le contrazioni uterine).
• Esistono esercizi speciali per aprire la cervice?

A casa, la maturazione cervicale viene accelerata salendo le scale, nuotando e tuffandosi, piegando e girando il corpo. Si consiglia inoltre di fare un bagno caldo, massaggiare l'orecchio e il mignolo, fare esercizi di respirazione ed esercizi per rafforzare i muscoli perineali e fare yoga. Negli ospedali di maternità ci sono palle ginniche speciali, il sedile e rimbalza su cui durante le contrazioni accelerano l'apertura della faringe uterina.

Il sesso aiuta davvero a preparare la cervice al parto?

Sì, fare sesso negli ultimi giorni e settimane di gravidanza (a condizione che il sacco amniotico sia intatto e che sia presente un tappo di muco nel canale cervicale) contribuisce alla maturazione della cervice. Innanzitutto, durante l'orgasmo, viene rilasciata l'ossitocina, che stimola l'attività uterina. E, in secondo luogo, lo sperma contiene prostaglandine, che hanno un effetto benefico sul processo di maturazione cervicale.

A quale apertura inizia la spinta?

La spinta è una contrazione volontaria dei muscoli addominali. Il desiderio di spingere nasce nelle donne in travaglio già a 8 cm, ma fino a quando la cervice non è completamente dilatata (10 cm) e la testa scende sul fondo del bacino (cioè può essere sentita dal medico premendo sulle labbra), non puoi spingere.

Condivido le mie esperienze:
PDR - 1-2 maggio, prima gravidanza e parto. Lunedì 20 aprile mi sono presentata al reparto di patologia dell'ospedale di maternità per aspettare il parto, perché il 19 ci sono state contrazioni uterine tutto il giorno (irregolari, da molto dolorose a completamente indolori) e il medico durante l'esame ha detto "la cervice è bellissimo, la vescica si sta riempiendo, ora puoi iniziare a partorire da un giorno all'altro." e ha raccomandato di restare sotto controllo in maternità. Sono rimasta (in effetti sono ancora seduta qui), ma per qualche motivo ho deciso di non avere un figlio. La scorsa settimana si sono verificate diverse contrazioni sensibili notturne, ma da sabato sono passate. Ora lo stomaco si trasforma solo periodicamente in pietra in modo indolore (questo è successo prima). Il 24 aprile mi hanno guardato di nuovo su una sedia, il medico ha detto: "La dilatazione è di 4 cm, la testa è nel bacino. Andiamo a partorire subito, eh?" Ho rifiutato perché... Voglio davvero che il bambino si prepari per uscire da solo, senza fretta, in modo naturale. il medico ha accettato le mie argomentazioni e ha promesso che probabilmente il 25-26 aprile avrei partorito io stessa (senza di lei, perché aveva il fine settimana). Ero felice, ma non importava. Non ha dato alla luce il bambino. Ieri, 28 aprile, il medico ha nuovamente esaminato la mia cervice. Ha detto che la dilatazione è “fino a 5 cm”. Ancora una volta si agitò per andare a partorire. Ho rifiutato di nuovo. Poi ha posto la domanda senza mezzi termini: tipo, decidi quando partoriremo: il 29 o il 30. Ho provato a tirare fuori la vecchia "canzone sulla cosa principale" - che non avevamo nessun posto dove affrettarci, saremmo andati in modo naturale... Al che il dottore ha risposto che dopo ci sarebbero state le vacanze di maggio, devo capire che anche lei vuole per andare alla dacia, lei non sarà qui. A causa mia, sono seduto in città dall'1 al 2 maggio. Quelli. Se partorirò durante le vacanze di maggio, dovrò partorire con un team di turno (“qui non ci sarà nessun altro, è il fine settimana di tutti”). In generale ho un parto contratto (con mio marito, con scelta del medico e degenza postpartum in un reparto di lusso). Il mio medico è vice. il primario dell'ospedale di maternità (è responsabile del programma di parto a contratto e in generale, a quanto ho capito, “fa quello che vuole”). Prima di concludere il contratto, ha spiegato a me e a mio marito che se è impossibile per il medico scelto essere presente al parto, un altro medico assisterà al parto (anche lui un medico che gestisce i “lavoratori retribuiti” - ma non il medico di turno). dovere). Perché ora all'improvviso mi dicono che ci sarà solo una squadra di turno - ehm... Secondo me, il medico sta cercando di farmi pressione per motivi di guadagno personale. Con questo approccio e atteggiamento del mio medico “selezionato” nei miei confronti, non vedo cosa ci sia di peggio che partorire con qualcuno di turno (soprattutto perché non ho scelto io il medico “selezionato”, si è offerta volontaria, citando il fatto che i medici che volevo, o saranno in vacanza, o non si adattano alla mia personalità). Per confusione, ho accettato di partorire il 30. Tuttavia, dopo averci pensato in un’atmosfera tranquilla, sono giunto alla conclusione che la situazione continuava a non piacermi. Voglio davvero un parto naturale, ma a quanto pare se le contrazioni non iniziano da sole entro domani, mi indurranno. D'altra parte, come è possibile che tale apertura ci sia già, ma non ci siano contrazioni? Forse è effettivamente il momento di stimolare? Secondo l'ecografia, tutto sembra essere in ordine, è a termine, il grado di sviluppo dei polmoni giovedì scorso era 2o. Il CTG di sabato era ok, il bambino si muoveva come al solito. Per quanto riguarda il fatto che la sua testa è nel bacino, quindi, secondo me, ce l'ha dalla metà della gravidanza, ho fatto un'ecografia intorno alla 24a settimana, quindi il dottore era stanco di guardare sotto il mio osso pubico con un sensore, e abbiamo passato molto tempo a cercare una posizione in cui la testa fosse visibile. La mia pancia o non è scesa, oppure è scesa di 2 centimetri, non di più. Così è andata. Cosa dovrei fare? Dovrei andare a cercare un medico e rifiutarmi di partorire domani, o quali altre opzioni ci sono?

UPD: Grazie alla saggezza collettiva. Sembra che la mia testa e il cervello che l'accompagna siano andati a posto, e alla fine ho deciso di strizzare gli occhi per la stimolazione, almeno fino alla comparsa di indicazioni _mediche_ diverse dal desiderio del medico di non perdersi il barbecue di maggio. Sono andato dal medico, le ho espresso con calma i miei dubbi, mi sono lamentato che ero molto preoccupato per il fatto di aver accettato la stimolazione ieri e che pensavo che sarebbe stato meglio se aspettassimo ancora azioni attive da parte del bambino . Il dottore non ha discusso con me, ha solo detto che erano affari miei, non volevo essere stimolato, non mi avrebbe costretto. Ha ripetuto che, in ogni caso, sarebbe andata alla dacia per maggio, e avrei comunque dovuto partorire in sua assenza con l'équipe di turno. Ho chiesto di chiarire esattamente come sarebbe in termini di contratto. Si scopre che tutto sarà come originariamente promesso: solo il medico assegnato ai lavoratori retribuiti fa parte della squadra di servizio. In breve, mi ha semplicemente sollevato il cuore :) In generale, non mi interessa con quale medico partorirò, l'importante è garantire che il processo sia il più naturale possibile. E non c'è stato nessun sabotaggio da parte del viceprimario, che, devo ammettere, avevo già cominciato a temere. Ma alla fine, tutto si è rivelato non così spaventoso.

La prima fase del travaglio è la più lunga. Nelle donne primipare varia dalle 8 alle 10 ore, nelle multipare - 6-7 ore, mentre la fase latente del travaglio (dall'inizio delle contrazioni alla dilatazione della cervice di 4 cm) dura 5-6 ore. ore (in media 5,4 ore nelle donne primipare e 4,5 ore per le multipare). Questa fase è indolore o leggermente dolorosa.

Gestione del travaglio durante la dilatazione cervicale

Le contrazioni vengono inizialmente stabilite con una frequenza di 1-2 ogni 10 minuti, il tono dell'utero è di 10 mm Hg. Arte. La durata della contrazione uterina (contrazione sistole) è di 30-40 s, il rilassamento (contrazione diastole) è 2-3 volte più lungo (80-120 s). La pressione intrauterina durante le contrazioni sale a 25-30 mmHg. Arte.

Questa fase è caratterizzata dal rilassamento a lungo termine dell'utero dopo ogni contrazione, in particolare dell'istmo (segmento inferiore e cervice), poiché ogni contrazione fa sì che il tessuto della cervice si sposti nella struttura del segmento inferiore, di conseguenza la lunghezza della cervice diminuisce (la cervice si accorcia) e il segmento inferiore dell'utero si allunga, si allunga.

La parte di presentazione è fissata saldamente all'ingresso pelvico. Il sacco amniotico penetra gradualmente, come un cuneo idraulico, nell'area dell'osso interno, facilitando l'apertura della cervice.

Il periodo di dilatazione cervicale - fase latente

La fase latente nelle donne primipare è sempre più lunga che nelle donne multipare, il che aumenta principalmente la durata totale del travaglio. Entro la fine della fase latente, la cervice è completamente o quasi completamente levigata. La velocità di dilatazione cervicale durante la fase latente del travaglio è di 0,35 cm/ora.

Non è necessaria alcuna correzione farmacologica durante la fase latente del travaglio. Ma nelle donne in età avanzata o giovane, se hanno una storia ostetrico-ginecologica complicata o eventuali fattori complicanti, è opportuno favorire i processi di dilatazione della cervice e rilassamento del segmento inferiore. A questo scopo vengono prescritte supposte rettali con farmaci antispastici (papaverina, no-shpa, baralgin), 1 ogni ora n. 3.

Il periodo di dilatazione cervicale - fase attiva

Durante la fase attiva (apertura cervicale da 4 a 8 cm), si osserva un graduale aumento del tono uterino (fino a 11-12 mm Hg). La frequenza delle contrazioni aumenta a 3-5 ogni 10 minuti, la durata della sistole e della diastole è pari a 60-90 s. La pressione intrauterina durante le contrazioni sale a 40-50 mmHg. Arte. La durata della fase attiva è quasi la stessa nelle donne primipare e multipare ed è di 3-4 ore.La fase attiva è caratterizzata da un travaglio intenso e da una rapida apertura della faringe uterina. La velocità di dilatazione è di 1,5-2 cm/ora in una donna primipara e di 2,5-3,0 cm/ora in una donna multipara. Allo stesso tempo, la testa del feto si muove attraverso il canale del parto. Alla fine della fase attiva si verifica l'apertura completa o quasi completa della faringe uterina. La cervice si fonde completamente con il segmento inferiore dell'utero, i bordi della faringe uterina si trovano a livello del piano spinale.

La testa del feto si muove lungo il canale del parto in sincronia con l'apertura dell'utero. Quindi, a 6 cm di apertura della faringe uterina, la testa si trova come un piccolo segmento all'ingresso pelvico o è a +1 cm dal piano spinale. A 8 cm di apertura, la testa del feto scende come un segmento nel bacino ingresso (+2 cm). Quando è completamente aperto, si trova nella cavità pelvica, molto spesso già sul pavimento pelvico. Con l'attività lavorativa coordinata nella fase attiva del travaglio, c'è reciprocità (coniugazione) dell'attività dei segmenti superiore e inferiore dell'utero. La contrazione del fondo e del corpo dell'utero è accompagnata dal rilassamento attivo del segmento inferiore dell'utero. La curva dell'isterografia esterna, che riflette la condizione del segmento inferiore, ha una curva opposta al segmento superiore (riflessione a specchio).

L'intensità del travaglio durante questa fase aumenta, aumentano anche il tono e la frequenza delle contrazioni, la velocità della dilatazione cervicale è massima e le contrazioni molto spesso diventano dolorose. Durante la fase attiva del travaglio, è particolarmente importante mantenere il normale tono basale dell'utero, poiché con l'ipertono del miometrio (13 mm Hg o più), la frequenza delle contrazioni aumenta al di sopra dei valori normali (più di 5 per 10 minuti) e l'ampiezza (forza) delle contrazioni diminuisce. Ciò porta a rotture cervicali, interruzione del flusso sanguigno uterino, uteroplacentare e feto-placentare e ipossia fetale. Potrebbe anche verificarsi una diminuzione del tono basale (meno di 10 mm Hg), che porta ad una diminuzione della frequenza delle contrazioni e ad una diminuzione della pressione intrauterina. In entrambi i casi il travaglio viene ritardato.

Lo scarico del liquido amniotico durante l'ipertonicità uterina aiuta a ridurre la pressione intramiometriale e può normalizzare le contrazioni uterine. Per determinare la natura dei disturbi di contrazione che si sono verificati, è necessario valutare innanzitutto il tono del miometrio (diminuito, aumentato, normale), nonché il ritmo, la frequenza, la durata e la forza della contrazione. L'attività lavorativa è il lavoro dell'utero (naturalmente e dell'intero corpo della donna in travaglio), volto ad aprire il canale del parto, far avanzare ed espellere il feto, separare e rilasciare la placenta.

Questo lavoro viene eseguito principalmente grazie alla funzione contrattile meccanica dell'utero e viene fornito con l'energia necessaria dei processi biochimici, metabolici, ossidativi, intensificazione dell'attività dei sistemi nervoso cardiovascolare, respiratorio, neuroendocrino e autonomo. Con un'ampiezza media di contrazione del segmento superiore dell'utero di 50 mm Hg. Art., tono basale normale dell'utero di 10-12 mm Hg. Art., il numero di contrazioni durante il parto varia da 240 a 300 (24-30 contrazioni all'ora). Questo lavoro provoca spesso affaticamento e affaticamento nella donna in travaglio, soprattutto perché le contrazioni sono quasi sempre dolorose e iniziano di notte, che la donna trascorre in ansia ed eccitazione.

Durante la fase attiva del travaglio, è necessario utilizzare l'anestesia farmacologica (analgesia con ossigeno nitroso o una singola iniezione di promedolo 20 mg) in combinazione con farmaci antispastici. Questi ultimi sono particolarmente indicati per la prevenzione delle rotture cervicali, per un'apertura più agevole della cervice e per lo stiramento delle pareti vaginali. Gli antispastici (no-spa 4 ml o baralgin 5 ml) vengono somministrati per via endovenosa mediante flebo o per via endovenosa contemporaneamente (2 ml con soluzione di glucosio).

Liquido amniotico - rottura

Il sacco amniotico si rompe all'altezza di una delle contrazioni quando si apre di 6-8 cm e vengono versati 150-200 ml di liquido amniotico chiaro (trasparente).

Se non si è verificata la rottura spontanea del liquido amniotico, quando l'utero è dilatato di 6-8 cm, viene eseguita un'amniotomia artificiale. Tuttavia, in questo caso, è consigliabile pre-somministrare farmaci antispastici in modo che una riduzione troppo rapida del volume dell'utero non provochi una disfunzione ipertensiva della contrazione.

L'amniotomia è accompagnata da una diminuzione a breve termine del flusso sanguigno uteroplacentare e da un cambiamento nella frequenza dell'attività cardiaca fetale (spesso bradicardia). Pertanto, oltre agli antispastici, prima dell'amniotomia, vengono prescritti 40,0 ml di una soluzione di glucosio al 40% e 5 ml di una soluzione di acido ascorbico al 5%, 150 mg di cocarbossilasi, che supportano il livello di energia e l'ossigenazione del feto.

Il periodo di dilatazione cervicale - la terza fase

La terza fase della prima fase del travaglio (non espressa in tutte le donne in travaglio) è chiamata fase di decelerazione. Viene determinato dal momento in cui la cervice viene dilatata di 8 cm e continua fino alla completa dilatazione della faringe uterina (10-12 cm). La sua durata varia dai 20 ai 60 minuti.

Durante questa breve fase di rallentamento dell'attività travaglio, il tono dell'utero cambia (aumenta di altri 2-3 mm), la forza (ampiezza) delle contrazioni si indebolisce leggermente, la frequenza rimane la stessa (da 4,4 a 5 contrazioni in 10 minuti). .

L'essenza fisiologica di questa fase è che l'attività contrattile dell'utero viene riorganizzata nella funzione di espellere il feto. L'intero utero agisce nella stessa direzione. Le contrazioni dell'utero si verificano in modo sincrono dal fondo all'osso uterino. C'è solo un compito: espellere il feto dal canale del parto. Allo stesso tempo, tutte le parti e gli strati dell'utero si contraggono e si rilassano.

La fase di decelerazione è considerata transitoria dalla prima fase del travaglio alla seconda. La fase lenta del travaglio si basa su due fattori di opportunità biologica: uno è la necessità di un avanzamento più lento (gentile) della testa del feto attraverso il piano spinale - la parte più stretta dell'anello osseo chiuso del bacino, e il secondo è l'accumulo del potenziale energetico dell'utero per il lavoro più intenso relativamente in un breve periodo di tempo.

La fase lenta della prima fase del travaglio è isolata in modo che il medico non si affretti a diagnosticare la debolezza secondaria del travaglio e non utilizzi la stimolazione del travaglio non indicata.

Durante l'intera prima fase del travaglio, le condizioni della madre e del suo feto vengono costantemente monitorate. Monitorano l'intensità e l'efficacia del travaglio (il numero di contrazioni in 10 minuti, la durata della contrazione e del rilassamento dell'utero, il suo tono), le condizioni della donna in travaglio (benessere, frequenza cardiaca, respirazione, pressione sanguigna , temperatura, secrezione dal tratto genitale).

Il periodo di dilatazione cervicale - la condizione della vescica e dell'intestino

Durante il parto è necessario monitorare la funzione della vescica e dell'intestino. Il riempimento eccessivo della vescica e del retto impedisce il normale svolgimento del periodo di apertura ed espulsione e il rilascio della placenta. Il riempimento eccessivo della vescica può verificarsi a causa della sua atonia, in cui la donna non sente il bisogno di urinare, nonché a causa della pressione dell'uretra sulla sinfisi pubica da parte della testa del feto. Per evitare che la vescica trabocchi, alla donna in travaglio viene chiesto di urinare ogni 2-3 ore e, in assenza di minzione indipendente, viene utilizzato il cateterismo. È importante lo svuotamento tempestivo dell'intestino inferiore (clistere prima del parto e durante un periodo prolungato). Nell'anamnesi neonatale si rileva la presenza o l'assenza di minzione spontanea ogni 2 ore.La difficoltà o l'assenza di minzione è segno di patologia.

Esame vaginale durante il parto

Un esame vaginale durante il parto viene eseguito per mantenere un partogramma (OMS, 1993), per orientare l'inserimento e l'avanzamento della testa, per valutare la posizione delle suture e delle fontanelle, cioè per chiarire la situazione ostetrica.

Gli esami vaginali obbligatori sono indicati nelle seguenti situazioni:

• al momento del ricovero di una donna all'ospedale di maternità;
• quando il liquido amniotico si rompe;
• con l'inizio del travaglio (valutazione della condizione e dilatazione della cervice);
• con anomalie nel travaglio (indebolimento o contrazioni eccessivamente forti e dolorose, nonché spinte precoci);
• prima di eseguire l'anestesia (scoprire la causa delle contrazioni dolorose);
• quando appare una scarica sanguinolenta dal canale del parto.

I risultati di un esame vaginale riflettono l'efficacia del travaglio (il grado di apertura della faringe uterina, l'avanzamento della testa del feto), il biomeccanismo del travaglio.

Non bisogna aver paura dei frequenti esami vaginali, è molto più importante garantire la loro completa sicurezza in termini di asepsi, antisettici e atraumaticità (eseguire con le mani ben lavate, indossando guanti sterili utilizzando soluzioni disinfettanti, vaselina liquida sterile). La ricerca deve essere condotta con delicatezza, attenzione e indolore.

Durante un esame vaginale durante il parto, si dovrebbe prestare attenzione non solo al grado di dilatazione della cervice, alla posizione delle suture e delle fontanelle del feto, alle ossa pelviche e alla sua capacità, ma anche alle condizioni dei bordi del cervice.

Durante il travaglio normale, i bordi della cervice sono sottili, morbidi e facilmente estensibili. Durante la contrazione, i bordi della cervice non si tendono, il che indica un buon rilassamento dei tessuti; il sacco amniotico è ben definito. Durante la pausa tra le contrazioni, la tensione della vescica fetale si indebolisce e attraverso le membrane è possibile identificare punti di identificazione sulla testa: sutura sagittale, fontanella posteriore (piccola), punta di filo.

Posizione della donna in travaglio

La posizione della donna in travaglio durante il travaglio merita un'attenzione speciale. I dati storici mostrano che la posizione della madre in travaglio sulla schiena era diffusa soprattutto in Francia, a partire dal XVII secolo, quando la nuora della contessa duchessa di Monpezier, Maria de Medici, partorì in questa posizione in la presenza dell'ostetrica della corte reale Louise Burgois e del barbiere-ostetrico Julien Lem. Il parto in presenza di un uomo portava alla diffusione nelle sfere superiori della posizione della partoriente supina. Questa usanza fu ampiamente promossa da famosi ostetrici come Pare e Morisot. Il parto sulla schiena è diventata una tradizione da diversi secoli. La pratica ostetrica ha accettato prontamente questo metodo come vantaggioso e conveniente, principalmente per l'ostetrico (è più conveniente condurre un esame vaginale, ascoltare il battito cardiaco del feto, effettuare un monitoraggio cardiaco, ecc.).

Tuttavia, una valutazione approfondita delle varie posizioni della partoriente, effettuata indipendentemente l'una dall'altra in 3 centri (Germania, Spagna e Stati Uniti), ha dimostrato che la posizione della partoriente supina non è la più vantaggiosa per la donna in travaglio. l'attività contrattile dell'utero (le contrazioni si indeboliscono) sia per il feto (diminuisce il flusso sanguigno uteroplacentare) che per la donna stessa (pericolo di compressione della vena cava inferiore). A questo proposito, la maggior parte degli ostetrici consiglia alle donne nella prima fase del travaglio di sedersi, camminare (per brevi periodi di tempo), stare in piedi o sdraiarsi su un fianco. In futuro, a quanto pare, sarà possibile per una donna in travaglio rimanere in una piscina calda durante la prima fase del travaglio.

Puoi alzarti e camminare con l'acqua intatta o versata, ma con la testa del feto saldamente fissata all'ingresso pelvico.

Se la posizione della placenta è nota (secondo gli ultrasuoni), la posizione ottimale per la donna in travaglio è sul lato in cui si trova la parte posteriore del feto. In questa posizione, la frequenza e l'intensità delle contrazioni non diminuiscono, il tono basale dell'utero rimane normale. Inoltre, gli studi hanno dimostrato che in questa posizione migliora l'afflusso di sangue all'utero, al flusso sanguigno uterino e uteroplacentare. Il feto è sempre posizionato di fronte alla placenta.

Donna in travaglio nella prima fase del travaglio

Nella prima fase del travaglio, nella fase attiva della dilatazione cervicale, la donna in travaglio può eseguire tecniche psicoprofilattiche antidolorifiche. Non è consigliabile nutrire una donna in travaglio durante il travaglio per una serie di motivi: il riflesso di alimentazione viene soppresso durante il travaglio. Durante il parto può verificarsi una situazione in cui è necessaria l'anestesia. Quest'ultimo comporta il rischio di rigurgito (aspirazione del contenuto dello stomaco) e lo sviluppo della sindrome di Mendelssohn.

Durante il travaglio, la posizione e l'avanzamento della testa vengono costantemente valutati rispetto al piano di ingresso pelvico e rispetto al piano spinale (il piano più stretto del bacino). Viene ascoltato il battito cardiaco fetale (i risultati vengono registrati nell'anamnesi della nascita), ma molto spesso viene effettuato un monitoraggio cardiaco costante. Le contrazioni coordinate dell'utero durante il travaglio assicurano il normale biomeccanismo del parto.

Punti di identificazione per diverse posizioni della testa del feto

Ricordiamo i punti di identificazione delle diverse posizioni della testa fetale rispetto ai piani principali del bacino.

1. La testa è sopra l'ingresso pelvico. L'intera testa si trova sopra l'ingresso pelvico, mobile o premuta contro l'ingresso pelvico. Durante l'esame vaginale: il bacino è libero, la testa è alta, non interferisce con la palpazione delle linee marginali (senza nome) del bacino, del promontorio (se raggiungibile), della superficie interna del sacro e della sinfisi pubica. La sutura sagittale in dimensione trasversale è alla stessa distanza dalla sinfisi pubica e dal promontorio, le fontanelle anteriore e posteriore sono allo stesso livello (in caso di presentazione occipitale). Rispetto al piano spinale la testa si trova in una posizione di -3 o -2 cm.

2. La testa si trova nell'ingresso della piccola pelvi con un piccolo segmento. La testa è immobile. La maggior parte si trova sopra l'ingresso del bacino, un piccolo segmento della testa è sotto il piano dell'ingresso del bacino. Durante l'esame vaginale: la cavità sacrale è libera, ci si può avvicinare al promontorio con un dito piegato. La superficie interna della sinfisi pubica è accessibile alla ricerca, la fontanella posteriore è inferiore a quella anteriore (flessione). Sutura sagittale di dimensione trasversale o leggermente obliqua. Rispetto al piano spinale, la testa si trova a -1 cm.

3. La testa si trova all'ingresso della piccola pelvi con un segmento largo. Un esame esterno accerta che la testa con la sua circonferenza maggiore (segmento grande) è discesa nella cavità pelvica.

Il segmento più piccolo della testa viene palpato dall'alto. All'esame vaginale la testa copre il terzo superiore della sinfisi pubica e dell'osso sacro, il promontorio non è raggiungibile, le spine ischiatiche sono facilmente palpabili. La testa è piegata, la fontanella posteriore è più bassa di quella anteriore, la sutura sagittale è in una delle dimensioni oblique. In relazione al piano spinale - "O".

4. La testa si trova nella parte ampia della cavità pelvica. Durante l'esame esterno si può palpare solo una piccola parte della testa. Durante l'esame vaginale, la circonferenza maggiore della testa supera il piano della parte più ampia della cavità pelvica; 2/3 della superficie interna della sinfisi pubica e la metà superiore della cavità sacrale sono occupati dalla testa. Le vertebre SIV e Sv e le spine ischiatiche possono essere facilmente palpate. La sutura sagittale si trova in una delle dimensioni oblique. Rispetto al piano spinale la testa è +1 cm.

5. La testa si trova nella parte stretta della cavità pelvica. Un esame vaginale rivela che i due terzi superiori della cavità sacrale e l'intera superficie interna della sinfisi pubica sono occupati dalla testa. Possono essere palpate solo le vertebre SIV e SV. La sutura sagittale è obliqua, più vicina alla diritta. La testa con il palo inferiore è in posizione +2 cm.

6. La testa è all'uscita del bacino. Durante l'esame esterno, la testa non può essere palpata. La cavità sacrale è completamente riempita con la testa, le spine ischiatiche non sono definite, la sutura sagittale si trova nella dimensione diretta dello sbocco pelvico (rispetto al piano “0” +3 cm).

Partoè il processo di espulsione o estrazione dall'utero di un bambino e dalla placenta (placenta, membrane amniotiche, cordone ombelicale) dopo che il feto ha raggiunto la vitalità. Il normale parto fisiologico avviene attraverso il canale del parto naturale. Se il bambino viene rimosso mediante taglio cesareo o utilizzando una pinza ostetrica o utilizzando altre operazioni di parto, tale nascita è operativa.

In genere, la nascita tempestiva avviene entro 38-42 settimane dal periodo ostetrico, a partire dal primo giorno dell'ultimo periodo mestruale. Allo stesso tempo, il peso medio di un neonato a termine è di 3300±200 ge la sua lunghezza è di 50-55 cm e il parto avviene a 28-37 settimane. la gravidanza e precedenti sono considerati prematuri e superiori a 42 settimane. - tardivo. La durata media del travaglio fisiologico varia dalle 7 alle 12 ore per le donne primipare e dalle 6 alle 10 ore per le multipare. Il travaglio che dura 6 ore o meno è chiamato rapido, 3 ore o meno - rapido, più di 12 ore - prolungato. Tali nascite sono patologiche.

Caratteristiche del parto vaginale normale

• Gravidanza singola.
• Presentazione della testa del feto.
• Piena proporzionalità tra la testa del feto e il bacino della madre.
• Gravidanza a termine (38-40 settimane).
• Attività lavorativa coordinata che non richiede terapia correttiva.
• Biomeccanismo normale del parto.
• Rilascio tempestivo del liquido amniotico quando la cervice viene dilatata di 6-8 cm nella fase attiva della prima fase del travaglio.
• Assenza di gravi rotture del canale del parto e di interventi chirurgici durante il parto.
• La perdita di sangue durante il parto non deve superare i 250-400 ml.
• La durata del travaglio nelle donne primipare va dalle 7 alle 12 ore e nelle donne multipare dalle 6 alle 10 ore.
• La nascita di un bambino vivo e sano senza danni ipossico-traumatici o infettivi e anomalie dello sviluppo.
• Il punteggio Apgar al 1° e 5° minuto di vita del bambino dovrebbe corrispondere a 7 punti o più.

Fasi del parto fisiologico attraverso il canale del parto naturale: sviluppo e mantenimento della regolare attività contrattile dell'utero (contrazioni); cambiamenti nella struttura della cervice; apertura graduale della faringe uterina fino a 10-12 cm; avanzamento del bambino attraverso il canale del parto e la sua nascita; separazione della placenta e scarico della placenta. Durante il parto si distinguono tre periodi: il primo è la dilatazione della cervice; la seconda è l'espulsione del feto; il terzo è successivo.

La prima fase del travaglio: dilatazione della cervice

La prima fase del travaglio dura dalle prime contrazioni fino alla completa dilatazione della cervice ed è la più lunga. Per le donne primipare varia dalle 8 alle 10 ore e per le multipare 6-7 ore. Nel primo periodo ci sono tre fasi. Primo o fase latente La prima fase del travaglio inizia con l'instaurazione di un ritmo regolare di contrazioni con una frequenza di 1-2 ogni 10 minuti e termina con il livellamento o un accorciamento pronunciato della cervice e l'apertura della faringe uterina di almeno 4 cm. della fase latente è in media di 5-6 ore. Nelle donne primipare la fase latente è sempre più lunga che nelle multipare. Durante questo periodo, le contrazioni solitamente non sono dolorose. Di norma, durante la fase latente del travaglio non è necessaria alcuna correzione farmacologica. Ma nelle donne in età avanzata o giovane, se sono presenti fattori complicanti, è consigliabile favorire i processi di dilatazione della cervice e rilassamento del segmento inferiore. A questo scopo è possibile prescrivere farmaci antispastici.

Dopo che la cervice si è dilatata di 4 cm, il secondo o fase attiva la prima fase del travaglio, che è caratterizzata da un travaglio intenso e da una rapida apertura della faringe uterina da 4 a 8 cm.La durata media di questa fase è quasi la stessa nelle donne primipare e multipare e in media 3-4 ore. La frequenza delle contrazioni nella fase attiva della prima fase del travaglio è 3-5 ogni 10 minuti. Le contrazioni molto spesso diventano dolorose. Le sensazioni di dolore predominano nell'addome inferiore. Quando una donna è attiva (sta in piedi, cammina), aumenta l'attività contrattile dell'utero. A questo proposito, il sollievo dal dolore farmacologico viene utilizzato in combinazione con farmaci antispastici. Il sacco amniotico dovrebbe aprirsi da solo all'altezza di una delle contrazioni quando la cervice si apre di 6-8 cm, contemporaneamente vengono versati circa 150-200 ml di liquido amniotico leggero e trasparente. Se non si è verificato uno scarico spontaneo del liquido amniotico, quando la faringe uterina viene dilatata di 6-8 cm, il medico deve aprire il sacco amniotico. Contemporaneamente alla dilatazione della cervice, la testa del feto si muove lungo il canale del parto. Al termine della fase attiva, l'utero si apre completamente o quasi e la testa del feto scende al livello del pavimento pelvico.

Si chiama la terza fase della prima fase del travaglio fase di decelerazione. Inizia dopo che l'utero si è dilatato di 8 cm e continua fino a quando la cervice è completamente dilatata a 10-12 cm, durante questo periodo può sembrare che il travaglio si sia indebolito. Questa fase nelle donne primipare dura da 20 minuti a 1-2 ore e nelle donne multipare può essere completamente assente.

Durante l'intera prima fase del travaglio, le condizioni della madre e del suo feto vengono costantemente monitorate. Monitorano l'intensità e l'efficienza del travaglio, le condizioni della donna in travaglio (benessere, frequenza cardiaca, respirazione, pressione sanguigna, temperatura, secrezione dal tratto genitale). Il battito cardiaco fetale viene regolarmente ascoltato, ma molto spesso viene eseguito un monitoraggio cardiaco costante. Durante il travaglio normale, il bambino non soffre durante le contrazioni uterine e la sua frequenza cardiaca non cambia in modo significativo. Durante il travaglio è necessario valutare la posizione e l'avanzamento della testa rispetto ai punti di riferimento pelvici. Viene eseguito un esame vaginale durante il travaglio per determinare l'inserimento e l'avanzamento della testa del feto, per valutare il grado di apertura della cervice e per chiarire la situazione ostetrica.

Obbligatorio esami vaginali eseguito nelle seguenti situazioni: quando una donna entra nell'ospedale di maternità; quando il liquido amniotico si rompe; con l'inizio del travaglio; in caso di deviazioni dal normale svolgimento del travaglio; prima dell'anestesia; quando appare una scarica sanguinolenta dal canale del parto. Non bisogna aver paura dei frequenti esami vaginali, è molto più importante garantire un orientamento completo nella valutazione del corretto andamento del travaglio.

Seconda fase del travaglio: espulsione del feto

Il periodo di espulsione del feto inizia dal momento in cui la cervice è completamente dilatata e termina con la nascita del bambino. Durante il parto è necessario monitorare la funzione della vescica e dell'intestino. Pienezza della vescica e del retto interferisce con il normale svolgimento del travaglio. Per evitare che la vescica trabocchi, alla donna in travaglio viene chiesto di urinare ogni 2-3 ore e, in assenza di minzione indipendente, viene utilizzato il cateterismo. È importante lo svuotamento tempestivo dell'intestino inferiore (clistere prima del parto e durante un periodo prolungato). La difficoltà o l'assenza di minzione è un segno di patologia.

Posizione della donna in travaglio

La posizione della donna in travaglio durante il travaglio merita un'attenzione speciale. Nella pratica ostetrica i più popolari sono nascita posteriore, il che è conveniente dal punto di vista della valutazione della natura del corso del travaglio. Tuttavia la posizione supina della partoriente non è la migliore per l'attività contrattile dell'utero, per il feto e per la donna stessa. A questo proposito, la maggior parte degli ostetrici consiglia alle donne nella prima fase del travaglio di sedersi, camminare per un breve periodo o stare in piedi. Puoi alzarti e camminare sia con l'acqua intatta che vuota, ma a condizione che la testa del feto sia saldamente fissata all'ingresso pelvico. In alcuni casi, è praticato che una donna in travaglio rimanga in una piscina calda durante la prima fase del travaglio. Se la posizione della placenta è nota (secondo i dati ecografici), allora lo è la posizione ottimale posizione della donna in travaglio da quel lato dove si trova la parte posteriore del feto. In questa posizione, la frequenza e l'intensità delle contrazioni non diminuiscono, il tono basale dell'utero rimane normale. Inoltre, gli studi hanno dimostrato che in questa posizione migliora l'afflusso di sangue all'utero, al flusso sanguigno uterino e uteroplacentare. Il feto è sempre posizionato di fronte alla placenta.

Non è consigliabile nutrire una donna in travaglio durante il travaglio per una serie di motivi: il riflesso alimentare viene soppresso durante il travaglio. Durante il parto può verificarsi una situazione in cui è necessaria l'anestesia. Quest'ultimo comporta il rischio di aspirazione del contenuto dello stomaco e di difficoltà respiratoria acuta.

Dal momento in cui l'utero si apre completamente, inizia la seconda fase del travaglio, che consiste nell'espulsione vera e propria del feto, e si conclude con la nascita del bambino. Il secondo periodo è il più critico, poiché la testa del feto deve passare attraverso l'anello osseo chiuso del bacino, sufficientemente stretto per accogliere il feto. Quando la parte presentata del feto scende sul pavimento pelvico, alle contrazioni si uniscono le contrazioni dei muscoli addominali. Iniziano i tentativi con l'aiuto dei quali il bambino si muove attraverso l'anello vulvare e avviene il processo della sua nascita.

Dal momento in cui la testa viene tagliata, tutto dovrebbe essere pronto per la consegna. Non appena la testa è esplosa e non va più in profondità dopo la spinta, si procede direttamente al parto. L'aiuto è necessario perché, quando la testa esplode, esercita una forte pressione sul pavimento pelvico e sono possibili rotture del perineo. Durante l'assistenza ostetrica, il perineo è protetto dai danni; rimuovere con attenzione il feto dal canale del parto, proteggendolo dagli effetti avversi. Quando la testa del feto viene portata fuori, è necessario frenarne l'avanzamento troppo rapido. In alcuni casi si esibiscono dissezione perineale per facilitare la nascita di un bambino, evitando il cedimento dei muscoli del pavimento pelvico e il prolasso delle pareti vaginali a causa del loro eccessivo allungamento durante il parto. Di solito la nascita di un bambino avviene in 8-10 tentativi. La durata media della seconda fase del travaglio per le donne primipare è di 30-60 minuti e per le multipare è di 15-20 minuti.

Negli ultimi anni, in alcuni paesi europei, il cosiddetto nascita verticale. I sostenitori di questo metodo ritengono che nella posizione della donna in travaglio, in piedi o in ginocchio, il perineo è più facile da allungare e la seconda fase del travaglio viene accelerata. Tuttavia, in questa posizione è difficile monitorare le condizioni del perineo, prevenirne le rotture e rimuovere la testa. Inoltre, la forza delle braccia e delle gambe non viene utilizzata completamente. Per quanto riguarda l'uso di sedie speciali per il parto verticale, queste possono essere classificate come opzioni alternative.

Immediatamente dopo la nascita del bambino, se cordone ombelicale non è compresso, e si trova al di sotto del livello della madre, avviene quindi una “infusione” inversa di 60-80 ml di sangue dalla placenta al feto. A questo proposito, il cordone ombelicale non deve essere incrociato durante un parto normale e il neonato è in condizioni soddisfacenti, ma solo dopo che la pulsazione dei vasi si è fermata. In questo caso, fino a quando il cordone ombelicale non viene incrociato, il bambino non può essere sollevato sopra il piano del tavolo da parto, altrimenti si verifica un riflusso di sangue dal neonato alla placenta. Dopo la nascita del bambino, inizia la terza fase del travaglio: la fase della placenta.

La terza fase del travaglio è la placenta

Il terzo periodo (placenta) è determinato dal momento della nascita del bambino fino alla separazione della placenta e alla fuoriuscita della placenta. Nel periodo della placenta, durante 2-3 contrazioni, la placenta e le membrane vengono separate dalle pareti dell'utero e la placenta viene espulsa dal tratto genitale. In tutte le donne che partoriscono nel periodo placentare, per prevenire il sanguinamento, per via endovenosa farmaci che promuovono la contrazione uterina. Dopo la nascita viene effettuato un esame approfondito del bambino e della madre per individuare eventuali lesioni da parto. Durante il normale decorso del periodo placentare, la perdita di sangue non supera lo 0,5% del peso corporeo (in media 250-350 ml). Questa perdita di sangue è fisiologica, poiché non ha effetti negativi sul corpo della donna. Dopo l'espulsione della placenta, l'utero entra in uno stato di contrazione prolungata. Quando l’utero si contrae, i suoi vasi sanguigni vengono compressi e il sanguinamento si arresta.

Vengono dati i neonati valutazione di screening per fenilchetonuria, ipotiroidismo, fibrosi cistica, galattosemia. Dopo la nascita, al medico della clinica prenatale vengono trasmesse informazioni sulle caratteristiche del parto, sulle condizioni del neonato e sulle raccomandazioni dell'ospedale di maternità. Se necessario, la mamma e il neonato vengono consigliati da specialisti specializzati. La documentazione relativa al neonato viene inviata al pediatra, che successivamente monitora il bambino.

Va notato che in alcuni casi è necessario il ricovero preliminare in un ospedale di maternità per prepararsi al parto. In ospedale vengono effettuati approfonditi esami clinici, di laboratorio e strumentali per selezionare i tempi e le modalità del parto. Per ogni donna incinta (madre in travaglio) viene elaborato un piano individuale di gestione delle nascite. Al paziente viene presentato il piano di parto proposto. Ottenere il suo consenso alle manipolazioni e agli interventi proposti durante il parto (stimolazione, amniotomia, taglio cesareo).

Viene eseguito il taglio cesareo non su richiesta della donna, poiché si tratta di un'operazione pericolosa, ma solo per motivi medici (assoluti o relativi). Il parto nel nostro Paese non viene effettuato a casa, ma solo in un ospedale ostetrico sotto la diretta supervisione e controllo medico, poiché ogni parto è irto della possibilità di varie complicazioni per la madre, il feto e il neonato. La nascita è guidata da un medico e l'ostetrica, sotto la supervisione di un medico, fornisce assistenza manuale alla nascita del feto ed effettua le cure necessarie del neonato. Il canale del parto viene esaminato e riparato da un medico se è danneggiato.