Argomento della conferenza: colecistite acuta. Colecistite acuta (K81.0) Intervento chirurgico ospedaliero per la colecistite acuta
Colecistite acuta- sintomi e trattamento
Cos'è la colecistite acuta? Discuteremo le cause, la diagnosi e i metodi di trattamento nell'articolo del Dr. E. V. Razmakhnin, chirurgo con 22 anni di esperienza.
Definizione di malattia. Cause della malattia
Colecistite acutaè un processo infiammatorio in rapida progressione nella cistifellea. I calcoli localizzati in questo organo sono la causa più comune di questa patologia.
Circa il 20% dei pazienti ricoverati nell'ospedale chirurgico d'urgenza sono pazienti con forme complicate, che includono colecistite acuta. Nei pazienti più anziani, questa malattia si manifesta molto più spesso ed è più grave a causa del gran numero di malattie somatiche esistenti. Inoltre, con l'età, aumenta l'incidenza delle forme cancrenose di colecistite acuta. La colecistite acuta acuta è rara ed è una conseguenza di malattie infettive, patologie vascolari (trombosi dell'arteria vescicale) o sepsi.
La malattia è solitamente provocata errori nella dieta - assunzione di cibi grassi e piccanti, che porta ad un'intensa formazione di bile, spasmo degli sfinteri delle vie biliari e ipertensione biliare.
I fattori che contribuiscono sono malattie dello stomaco , e in particolare gastrite a bassa acidità. Portano ad un indebolimento dei meccanismi protettivi e alla penetrazione della microflora nelle vie biliari.
A Trombosi dell'arteria cistica sullo sfondo della patologia del sistema di coagulazione del sangue e dell'aterosclerosi, è possibile lo sviluppo di una forma cancrena primaria di colecistite acuta.
Fattori provocatori, se presenti colelitiasi Può servire anche l'attività fisica, la guida “traballante”, che porta allo spostamento del calcolo, al blocco del dotto cistico e alla successiva attivazione della microflora nel lume della vescica.
La colelitiasi esistente non porta sempre allo sviluppo di colecistite acuta, è abbastanza difficile prevederlo. Nel corso della vita, i calcoli nel lume della vescica potrebbero non manifestarsi o, nel momento più inopportuno, possono portare a una grave complicanza pericolosa per la vita.
Se noti sintomi simili, consulta il tuo medico. Non automedicare: è pericoloso per la salute!
Il quadro clinico della malattia comprende sindromi dolorose, dispeptiche e da intossicazione.
Tipicamente, l'esordio della malattia si manifesta con colica epatica: dolore intenso nell'ipocondrio destro, che si irradia alla regione lombare, sopraclavicolare e all'epigastrio. A volte, in presenza di sintomi di pancreatite, il dolore può diventare lancinante. L'epicentro del dolore è solitamente localizzato nel cosiddetto punto di Kehr, situato all'intersezione del bordo esterno del muscolo retto dell'addome destro e del bordo dell'arco costale. A questo punto la cistifellea entra in contatto con la parete addominale anteriore.
La comparsa di colica epatica è spiegata da un forte aumento dell'ipertensione biliare (biliare) sullo sfondo di uno spasmo riflesso degli sfinteri situati nelle vie biliari. L’aumento della pressione nel sistema biliare porta all’ingrossamento del fegato e allo stiramento della capsula glissoniana che ricopre il fegato. E poiché la capsula contiene un numero enorme di recettori del dolore (cioè nocirecettori), ciò porta alla comparsa del dolore.
È possibile lo sviluppo della cosiddetta sindrome colecistocardica di Botkin. In questo caso, con la colecistite acuta, il dolore si verifica nell'area del cuore e anche i cambiamenti nell'ECG possono manifestarsi sotto forma di ischemia. Una situazione del genere può fuorviare il medico e, a causa di una sovradiagnosi (conclusione medica errata) della malattia coronarica, corre il rischio di non riconoscere la colecistite acuta. A questo proposito, è necessario comprendere attentamente i sintomi della malattia e valutare il quadro clinico nel suo insieme, tenendo conto dell'anamnesi e dei dati paraclinici. L'insorgenza della sindrome di Botkin è associata alla presenza di una connessione parasimpatica riflessa tra la cistifellea e il cuore.
Dopo il sollievo della colica epatica, il dolore non scompare completamente, come nella colecistite calcolotica cronica. Diventa un po' opaco, assume un carattere costantemente scoppiato e si localizza nell'ipocondrio destro.
In presenza di forme complicate di colecistite acuta, la sindrome del dolore cambia. Con il verificarsi della perforazione della cistifellea e lo sviluppo della peritonite, il dolore si diffonde in tutto l'addome.
La sindrome da intossicazione si manifesta con aumento della temperatura, tachicardia (aumento della frequenza cardiaca), pelle secca (o, al contrario, sudorazione), mancanza di appetito, mal di testa, dolori muscolari e debolezza.
Il grado di aumento della temperatura dipende dalla gravità dell'infiammazione in corso nella cistifellea:
- nelle forme catarrali la temperatura può essere subfebbrile - da 37°C a 38°C;
- per forme distruttive di colecistite - superiore a 38°C;
- quando si verifica un empiema (ulcera) della cistifellea o un ascesso perivescicale, è possibile una temperatura frenetica con forti aumenti e cadute durante il giorno e forte sudore.
La sindrome dispeptica si esprime sotto forma di nausea e vomito. Il vomito può essere singolo o ripetuto con concomitante danno al pancreas, che non porta sollievo.
Patogenesi della colecistite acuta
In precedenza si credeva che il fattore principale che portava allo sviluppo della colecistite acuta fosse batterico. In base a ciò, è stato prescritto un trattamento volto ad eliminare il processo infiammatorio. Attualmente, le idee sulla patogenesi della malattia sono cambiate e le tattiche di trattamento sono cambiate di conseguenza.
Lo sviluppo della colecistite acuta è associato al blocco della cistifellea, che innesca tutte le successive reazioni patologiche. Il blocco si forma molto spesso a causa dell'incuneamento di un calcolo nel dotto cistico. Ciò è aggravato da uno spasmo riflesso degli sfinteri delle vie biliari e da un aumento dell'edema.
Come risultato dell'ipertensione biliare, la microflora situata nelle vie biliari viene attivata e si sviluppa un'infiammazione acuta. Inoltre, la gravità dell'ipertensione biliare dipende direttamente dal grado di cambiamenti distruttivi nella parete della cistifellea.
L'aumento della pressione nelle vie biliari è un fattore scatenante per lo sviluppo di molte malattie acute della zona epatoduodenale (colecistite, colangite, pancreatite). L'attivazione della microflora intravescicale porta ad un edema ancora maggiore e all'interruzione della microcircolazione, che, a sua volta, aumenta significativamente la pressione nelle vie biliari: un circolo vizioso si chiude.
Classificazione e stadi di sviluppo della colecistite acuta
Sulla base dei cambiamenti morfologici nella parete della colecisti, si distinguono quattro forme di colecistite acuta:
- catarrale;
- flemmone;
- cancrenoso;
- cancrenoso-perforativo.
La diversa gravità dell'infiammazione suggerisce un quadro clinico diverso.
Con forma catarrale il processo infiammatorio colpisce la mucosa della cistifellea. Clinicamente, questo si manifesta con dolore di moderata intensità, la sindrome da intossicazione non è espressa e si verifica nausea.
Con forma flemmonosa l'infiammazione colpisce tutti gli strati della parete della cistifellea. Si verifica una sindrome dolorosa più intensa, febbre fino a livelli febbrili, vomito e flatulenza. Può essere palpabile una cistifellea ingrossata e dolorosa. I sintomi vengono rivelati:
- Con. Murphy: interruzione dell'inalazione durante la palpazione della cistifellea;
- Con. Mussi - Georgievskij, altrimenti chiamato sintomo del frenico - palpazione più dolorosa a destra tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo (il punto di uscita del nervo frenico);
- Con. Ortner - dolore quando si picchietta sull'arco costale destro.
In forma cancrena la sindrome da intossicazione viene alla ribalta: compaiono tachicardia, febbre alta, disidratazione (disidratazione), sintomi di irritazione peritoneale.
Con perforazione della cistifellea(forma gangrenosa-perforata) prevale il quadro clinico della peritonite: tensione muscolare della parete addominale anteriore, sintomi positivi di irritazione peritoneale (villaggio di Mendel, villaggio di Voskresensky, villaggio di Razdolsky, villaggio di Shchetkina-Blumberg), gonfiore e sindrome da intossicazione grave.
Forme di colecistite senza un trattamento adeguato possono fluire dall'una all'altra (da catarrale a cancrena) ed è anche possibile lo sviluppo iniziale di cambiamenti distruttivi nella parete della vescica.
Complicanze della colecistite acuta
Possono sorgere complicazioni con un lungo decorso di forme distruttive non trattate di colecistite acuta.
Se l'infiammazione è limitata, si verifica infiltrato perivescicale. La sua componente obbligatoria è la cistifellea, situata al centro dell'infiltrato. La composizione più spesso include l'omento, ma può includere il colon trasverso, l'antro dello stomaco e il duodeno. Di solito si verifica dopo 3-4 giorni dalla malattia. Allo stesso tempo, il dolore e l’intossicazione possono diminuire leggermente e la sindrome dispeptica può essere alleviata. Con un trattamento conservativo correttamente scelto, l'infiltrato può risolversi entro 3-6 mesi; se sfavorevole può diventare ascesso con sviluppo ascesso perivescicale(caratterizzato da grave sindrome da intossicazione e aumento del dolore). La diagnosi di infiltrato e ascesso si basa sull'anamnesi della malattia, sui dati dell'esame obiettivo e viene confermata mediante ecografia.
Peritonite- la complicanza più pericolosa della colecistite acuta distruttiva. Si verifica quando la parete della cistifellea viene perforata e la bile fuoriesce nella cavità addominale libera. Di conseguenza, si verifica un forte aumento del dolore, il dolore si diffonde in tutto l'addome. La sindrome da intossicazione diventa più grave: il paziente inizialmente è eccitato, geme di dolore, ma con il progredire della peritonite diventa apatico. La peritonite è anche caratterizzata da grave paresi intestinale, gonfiore e peristalsi indebolita. All'esame vengono determinati la difesa (tensione) della parete addominale anteriore e i sintomi positivi dell'irritazione peritoneale. L'esame ecografico rivela la presenza di liquido libero nella cavità addominale. Un esame radiografico mostra segni di paresi intestinale. Il trattamento chirurgico d'urgenza è necessario dopo la preparazione preoperatoria a breve termine.
Un'altra grave complicanza della colecistite acuta è colangite- l'infiammazione si estende all'albero biliare. In sostanza, questo processo è una manifestazione di sepsi addominale. Le condizioni dei pazienti sono gravi, la sindrome da intossicazione è pronunciata, si verifica febbre alta e frenetica con grandi sbalzi di temperatura giornalieri, sudorazione abbondante e brividi. Il fegato aumenta di dimensioni, si verificano ittero e sindrome citolitica.
L'ecografia rivela la dilatazione dei dotti intra ed extraepatici. Gli esami del sangue mostrano iperleucocitosi, aumento dei livelli di bilirubina dovuto ad entrambe le frazioni, aumento dell'attività delle aminotransferasi e della fosfatasi alcalina. Senza un trattamento adeguato, questi pazienti muoiono rapidamente per insufficienza epatica.
Diagnosi di colecistite acuta
La diagnosi si basa su una combinazione di anamnesi, dati oggettivi, studi di laboratorio e strumentali. In questo caso il principio va rispettato dal semplice al complesso, dal meno invasivo al più invasivo.
Quando si raccoglie l'anamnesi(durante l'indagine) i pazienti possono indicare la presenza di colelitiasi, precedenti coliche epatiche, violazioni della dieta sotto forma di consumo di cibi grassi, fritti o piccanti.
Dati clinici valutato dalle manifestazioni di sindromi dolorose, dispeptiche e da intossicazione. In presenza di complicanze sono possibili concomitanti coledocolitiasi e pancreatite, sindrome colestasi e sindrome citolitica moderata.
Tra i metodi diagnostici strumentali, il più informativo e meno invasivo è ecografia. Allo stesso tempo vengono valutate le dimensioni della cistifellea, il suo contenuto, le condizioni della parete, i tessuti circostanti, i dotti biliari intra ed extraepatici e la presenza di liquido libero nella cavità addominale.
Nel caso di un processo infiammatorio acuto nella cistifellea, l'ecografia rivela un aumento delle sue dimensioni (a volte significativo). L'increspatura della vescica indica la presenza di colecistite cronica.
Nel valutare il contenuto prestare attenzione alla presenza di calcoli (numero, dimensione e localizzazione) o scaglie, che possono indicare la presenza di ristagno di bile (fanghi) o di pus nel lume della vescica. Nella colecistite acuta, la parete della cistifellea si ispessisce (più di 3 mm), può raggiungere 1 cm e talvolta diventa stratificata (nelle forme distruttive di colecistite).
Nell'infiammazione anaerobica si possono vedere bolle di gas nella parete della vescica. La presenza di liquido libero nello spazio perivescicale e nella cavità addominale libera indica lo sviluppo di peritonite. In presenza di ipertensione biliare sullo sfondo della coledocolitiasi o della pancreatite, si osserva la dilatazione dei dotti biliari intra ed extraepatici.
La valutazione dei dati ecografici consente di decidere le tattiche terapeutiche già in fase di ricovero: gestione conservativa del paziente, intervento chirurgico d'urgenza, urgente o ritardato.
Metodi a raggi X gli studi vengono effettuati se si sospetta un blocco delle vie biliari. La radiografia semplice non è molto informativa, poiché i calcoli nel lume della cistifellea sono generalmente privi di contrasto (circa l'80%) - contengono una piccola quantità di calcio e raramente possono essere visualizzati.
Con lo sviluppo di una tale complicazione della colecistite acuta come la peritonite, si possono identificare segni di paresi del tratto gastrointestinale. Per chiarire la natura del blocco delle vie biliari, vengono utilizzati metodi di ricerca del contrasto:
- colangiopancreatografia retrograda endoscopica: le vie biliari vengono contrastate retrogradamente attraverso la papilla di Vater durante la duodenoscopia;
- Colecistocolangiografia transepatica percutanea: potenziamento del contrasto anterogrado mediante puntura percutanea del dotto intraepatico.
Se fare una diagnosi ed effettuare una diagnosi differenziale è difficile, TAC gonfiarsi. Con il suo aiuto, puoi valutare in dettaglio la natura dei cambiamenti nella cistifellea, nei tessuti circostanti e nei dotti biliari.
Se è necessaria la diagnosi differenziale con altre patologie acute degli organi addominali, è possibile eseguire un test diagnostico. Laparoscopia e valutare visivamente i cambiamenti esistenti nella cistifellea. Questo studio può essere eseguito sia in anestesia locale che in anestesia endotracheale (quest'ultima è preferibile). Se necessario, la questione del passaggio alla laparoscopia terapeutica, ovvero l'esecuzione della colecistectomia, la rimozione della cistifellea, viene decisa direttamente sul tavolo operatorio.
La diagnostica di laboratorio consiste nell'esecuzione esame del sangue generale, dove viene rilevata la leucocitosi, uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra e un aumento della VES. La gravità di questi cambiamenti dipenderà dalla gravità dei cambiamenti infiammatori nella cistifellea.
IN esame del sangue biochimico potrebbe verificarsi un leggero aumento dei livelli di bilirubina e dell'attività delle aminotransferasi a causa dell'epatite reattiva nel tessuto epatico adiacente. Cambiamenti più pronunciati nei parametri biochimici si verificano con lo sviluppo di complicanze e malattie intercorrenti.
Trattamento della colecistite acuta
I pazienti con colecistite acuta sono soggetti a ricovero d'urgenza nel reparto chirurgico dell'ospedale. Dopo aver effettuato le misure diagnostiche necessarie, vengono determinate ulteriori tattiche terapeutiche. In presenza di gravi complicanze - ascesso perivescicale, colecistite distruttiva con peritonite - i pazienti sono soggetti a intervento chirurgico d'urgenza dopo una breve preparazione preoperatoria.
La preparazione consiste nel ripristinare il volume del sangue circolante, terapia di disintossicazione mediante infusione di soluzioni cristalloidi in un volume di 2-3 litri. Se necessario, viene eseguita la correzione dell'insufficienza cardiaca e respiratoria. Viene eseguita la profilassi antibiotica perioperatoria (prima, durante e dopo l'intervento).
L'approccio chirurgico viene selezionato in base alle capacità tecniche della clinica, alle caratteristiche individuali del paziente e alle qualifiche del chirurgo. Il più comunemente utilizzato è l'accesso laparoscopico, che è il meno traumatico e consente un'ispezione e un'igiene complete.
Il miniaccesso non è inferiore all'approccio laparoscopico in termini di morbilità e ha il vantaggio di eliminare la necessità di applicare il pneumoperitoneo (per limitare la mobilità del diaframma). Se sorgono difficoltà tecniche, aderenze pronunciate nella cavità addominale e peritonite diffusa, è più consigliabile utilizzare un approccio laparotomico: laparotomia della linea mediana superiore, accesso Kocher, Fedorov, Rio Branca. In questo caso, la laparotomia della linea mediana superiore è meno traumatica, poiché in questo caso i muscoli non sono intersecati, tuttavia, con approcci sottocostali obliqui, lo spazio subepatico viene aperto in modo più adeguato per l'intervento chirurgico.
L'intervento consiste nell'eseguire una colecistectomia. Va notato che la presenza di infiltrato perivescicale implica alcune difficoltà tecniche nella mobilizzazione del collo della colecisti. Ciò porta ad un aumento del rischio di danni agli elementi del legamento epatoduodenale. A questo proposito, non dobbiamo dimenticare la possibilità di eseguire la colecistectomia dal fondo, che consente di identificare più chiaramente gli elementi della cervice.
Esiste anche l'intervento “Pribrama”, che consiste nell'asportazione della parete anteriore (inferiore) della cistifellea, nella sutura del dotto cistico nella zona del collo e nella mucoclasia (rimozione della mucosa) mediante elettrocoagulazione della parete posteriore (superiore). L'esecuzione di questa operazione con un infiltrato pronunciato nella zona del collo vescicale eviterà il rischio di danni iatrogeni. È applicabile sia per l'approccio laparotomico che per quello laparoscopico.
Se non ci sono gravi complicanze della colecistite acuta, al momento del ricovero del paziente in ospedale, terapia conservativa mirato a sbloccare la cistifellea. Antispastici, anticolinergici, terapia infusionale vengono utilizzati per alleviare l'intossicazione e vengono prescritti antibiotici.
Un metodo efficace è bloccare il legamento rotondo del fegato con una soluzione di novocaina. Il blocco può essere eseguito alla cieca utilizzando una tecnica speciale o sotto il controllo di un laparoscopio quando si esegue la laparoscopia diagnostica e sotto guida ecografica.
Se la terapia conservativa risulta inefficace entro 24 ore, si pone la questione della chirurgia radicale: colecistectomia.
Di non poca importanza per determinare le tattiche terapeutiche è il tempo trascorso dall'inizio della malattia. Se l'intervallo è fino a cinque giorni, allora è fattibile la colecistectomia; se è superiore a cinque giorni, è meglio aderire alla tattica più conservativa in assenza di indicazioni per un intervento chirurgico d'urgenza. Il fatto è che nelle fasi iniziali l'infiltrato perivescicale è ancora piuttosto sciolto e può essere diviso durante l'intervento chirurgico. Successivamente, l’infiltrato diventa denso e i tentativi di separarlo possono causare complicazioni. Naturalmente, un periodo di cinque giorni è del tutto arbitrario.
Se non vi è alcun effetto dal trattamento conservativo e ci sono controindicazioni per un intervento chirurgico radicale - grave patologia del sistema cardiovascolare e respiratorio, sono trascorsi cinque giorni dall'inizio della malattia - è meglio ricorrere alla decompressione della cistifellea mediante colecistostomia.
Il colecistoma può essere applicato in tre modalità: da mini-accesso, sotto controllo laparoscopico e sotto controllo ecografico. La procedura meno traumatica consiste nell'eseguire questa operazione sotto guida ecografica e anestesia locale. Sono efficaci anche le punture singole e doppie della colecisti con igienizzazione del suo lume sotto guida ecografica. Una condizione necessaria è il passaggio del canale di puntura attraverso il tessuto epatico per prevenire la fuoriuscita di bile.
Dopo aver fermato il processo infiammatorio acuto, l'intervento chirurgico radicale viene eseguito in un periodo freddo dopo tre mesi. Di solito questo tempo è sufficiente perché l'infiltrato perivescicale si risolva.
Previsione. Prevenzione
La prognosi con un trattamento tempestivo e adeguato è generalmente favorevole. Dopo un intervento chirurgico radicale, è necessario aderire alla dieta n. 5 per un certo periodo di tempo (almeno tre mesi), ad eccezione dei cibi grassi, fritti e piccanti. L'assunzione di cibo dovrebbe essere frazionaria: in piccole porzioni 5-6 volte al giorno. È necessario assumere enzimi pancreatici e agenti coleretici a base di erbe (sono controindicati prima dell'intervento chirurgico).
La prevenzione consiste nell'igienizzazione tempestiva dei portatori di calcoli, ovvero nell'esecuzione della colecistectomia come previsto per i pazienti con colecistite calcolotica cronica. Il fondatore della chirurgia biliare, Hans Kehr, affermava che “portare un calcolo nella cistifellea non è la stessa cosa che indossare un orecchino nell’orecchio”. In presenza di colecistolitiasi, dovrebbero essere evitati i fattori che portano allo sviluppo della colecistite acuta - non interrompere la dieta.
Colecistite acuta
La colecistite acuta è un'infiammazione della cistifellea.
La classificazione più accettabile della colecistite acuta è:
I. Colecistite non complicata:
1. Colecistite catarrale (semplice) (calcolare o calcolosa), primaria o esacerbazione di recidiva cronica.
2. Distruttivo (calcoloso o acalcoloso), primario o esacerbazione di recidiva cronica:
a) flemmonoso, flemmonoso-ulcerativo;
b) cancrenoso;
II. Colecistite complicata:
1. Colecistite occlusale (ostruttiva) (idropisia infetta, flemmone, empiema, cancrena della cistifellea).
2. Perforato con sintomi di peritonite locale o diffusa.
3. Acuto, complicato da danno ai dotti biliari:
a) coledocolitiasi, colangite;
b) stenosi della via biliare comune, papillite, stenosi della papilla di Vater.
4. Colecistopancreatite acuta.
5. Colecistite acuta, complicata da peritonite biliare abbondante.
Il sintomo principale della colecistite acuta è il dolore, che di solito si manifesta improvvisamente in piena salute, spesso dopo aver mangiato o di notte durante il sonno. Il dolore è localizzato nell'ipocondrio destro, ma può diffondersi anche alla regione epigastrica, con irradiazione alla spalla destra, alla scapola e alla regione sopraclavicolare. In alcuni casi, prima della sua comparsa, i pazienti avvertono pesantezza nella regione epigastrica, amarezza in bocca e nausea per diversi giorni, persino settimane. Il dolore intenso è associato alla reazione della parete della cistifellea all'aumento del suo contenuto a causa di disturbi del deflusso dovuti a edema infiammatorio, attorcigliamento del dotto cistico o blocco di quest'ultimo da parte di un calcolo.
Si nota spesso l'irradiazione del dolore nell'area del cuore, quindi un attacco di colecistite può verificarsi come un attacco di angina pectoris (sindrome colecistocoronarica di Botkin). Il dolore si intensifica con il minimo sforzo fisico: parlare, respirare, tossire.
C'è vomito (a volte ripetuto) di natura riflessa, che non porta sollievo al paziente.
Alla palpazione si rileva dolore acuto e tensione muscolare nel quadrante superiore destro dell'addome, in particolare dolore acuto nella zona in cui si trova la cistifellea.
I sintomi oggettivi non sono espressi allo stesso modo in tutte le forme di colecistite acuta. Aumento della frequenza cardiaca fino a 100 – 120 battiti al minuto, sintomi di intossicazione (lingua secca e patinata) sono caratteristici della colecistite distruttiva. Con colecistite complicata, la temperatura raggiunge i 38 °C e oltre.
Durante l'analisi del sangue si osservano leucocitosi, neutrofilia, linfopenia e aumento della velocità di sedimentazione degli eritrociti.
I sintomi specifici della colecistite acuta includono:
1) Sintomo di Grekov-Ortner - dolore da percussione che appare nell'area della cistifellea quando si tocca leggermente l'arco costale destro con il bordo del palmo;
2) Sintomo di Murphy: aumento del dolore che si verifica quando si avverte la cistifellea quando il paziente fa un respiro profondo. Il medico posiziona il pollice della mano sinistra sotto l'arco costale, in corrispondenza della cistifellea, e le restanti dita lungo il bordo dell'arco costale. Se il respiro profondo del paziente viene interrotto prima di raggiungere l'altezza a causa di un dolore acuto all'ipocondrio destro sotto il pollice, il sintomo di Murphy è positivo;
3) Sintomo di Courvoisier – un ingrossamento della cistifellea è determinato dalla palpazione della parte allungata del suo fondo, che sporge abbastanza chiaramente da sotto il bordo del fegato;
4) Il sintomo di Pekarsky – dolore quando si preme sul processo xifoideo. Si osserva nella colecistite cronica, nella sua esacerbazione ed è associato all'irritazione del plesso solare durante lo sviluppo del processo infiammatorio nella cistifellea;
5) Sintomo di Mussi-Georgievskij (frenicosintomo) - dolore alla palpazione nella regione sopraclavicolare in un punto situato tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo a destra;
6) Sintomo di Boas - dolore alla palpazione della zona paravertebrale a livello delle IX - XI vertebre toraciche e 3 cm a destra della colonna vertebrale. La presenza di dolore in questo luogo durante la colecistite è associata a zone di iperestesia di Zakharyin-Ged.
Colecistite non complicata. La colecistite catarrale (semplice) può essere calcolosa o acalcolare, primaria o come esacerbazione della colecistite cronica ricorrente. Clinicamente, nella maggior parte dei casi, si procede con calma. Il dolore è solitamente sordo e compare gradualmente nella parte superiore dell'addome; intensificante, localizzato nell'ipocondrio destro.
Alla palpazione si nota dolore nell'area della cistifellea e sono presenti anche sintomi positivi di Grekov-Ortner e Murphy. Non sono presenti sintomi peritoneali, il numero dei leucociti è compreso tra 8,0 – 10,0 – 109/l, la temperatura è 37,6 °C, raramente fino a 38 °C, nessun brivido.
Gli attacchi di dolore continuano per diversi giorni, ma dopo il trattamento conservativo scompaiono.
La colecistite acuta distruttiva può essere calcolosa o calcolosa, primaria o un'esacerbazione della colecistite cronica ricorrente.
La distruzione può essere di natura flemmonosa, flemmone-ulcerativa o cancrenosa.
Con la colecistite flemmonosa, il dolore è costante e intenso. Lingua secca, vomito ripetuto. Potrebbe esserci un leggero giallo della sclera e del palato molle, dovuto all'infiltrazione del legamento epatoduodenale e al gonfiore infiammatorio della mucosa dei dotti biliari. L'urina è marrone scuro. I pazienti giacciono sulla schiena o sul lato destro, temendo di cambiare posizione nella parte posteriore, poiché in questo caso si verifica un forte dolore. Alla palpazione dell'addome, si osserva una forte tensione nei muscoli della parete addominale anteriore nell'area dell'ipocondrio destro e lì si verificano anche sintomi positivi di Grekov-Ortner, Murphy, Shchetkin-Blumberg. La temperatura raggiunge i 38 °C e oltre, la leucocitosi è 12,0 – 16,0 – 109 / l con uno spostamento a sinistra della formula dei leucociti. Quando il processo infiammatorio si diffonde all'intera cistifellea e il pus si accumula in essa, si forma l'empiema della colecisti.
A volte la colecistite flemmonosa può svilupparsi in idrocele della colecisti.
La colecistite cancrena nella maggior parte dei casi è una forma transitoria di flemmonosa, ma può anche manifestarsi come malattia indipendente sotto forma di colecistite cancrena primaria di origine vascolare.
Clinica dapprima corrisponde ad un'infiammazione flemmonosa, poi può verificarsi il cosiddetto benessere immaginario: il dolore diminuisce, i sintomi dell'irritazione peritoneale sono meno pronunciati e la temperatura diminuisce. Tuttavia, allo stesso tempo, aumentano i fenomeni di intossicazione generale: polso rapido, lingua secca, vomito ripetuto, tratti del viso acuti.
La colecistite gangrenosa primaria fin dall'inizio procede rapidamente con sintomi di intossicazione e peritonite.
Colecistite complicata. La colecistite occlusiva (ostruttiva) si sviluppa quando il dotto cistico viene ostruito da un calcolo e si manifesta inizialmente con il quadro tipico della colica biliare, che è il segno più caratteristico della colelitiasi. Il dolore acuto si manifesta improvvisamente nell'ipocondrio destro con irradiazione alla spalla destra, alla scapola, alla zona del cuore e dietro lo sterno. I pazienti si comportano in modo irrequieto; al culmine dell'attacco compare il vomito, a volte più volte. L'addome può essere molle, mentre si può palpare una cistifellea molto dolorosa, ingrossata e tesa.
Un attacco di colica biliare può durare diverse ore o 1-2 giorni e, quando il calcolo ritorna nella cistifellea, termina improvvisamente. Con il blocco prolungato del dotto cistico e dell'infezione, si sviluppa una colecistite distruttiva.
La colecistite perforata si manifesta con sintomi di peritonite locale o diffusa. Il momento della perforazione della cistifellea può passare inosservato al paziente. Se gli organi vicini sono saldati alla cistifellea - il grande omento, il legamento epatoduodenale, il colon trasverso e il suo mesentere, cioè il processo è limitato, si sviluppano complicazioni come ascesso subepatico e peritonite locale limitata.
La colecistite acuta, complicata da danni ai dotti biliari, può manifestarsi con manifestazioni cliniche di coledocolitiasi, colangite, stenosi del dotto biliare comune, papillite, stenosi della papilla di Vater. Il sintomo principale di questa forma è l'ittero ostruttivo, la cui causa più comune sono i calcoli del dotto biliare comune che ne ostruiscono il lume.
Quando il dotto biliare comune viene ostruito da un calcolo, la malattia esordisce con dolore acuto, caratteristico della colecistite calcolotica acuta, con tipica irradiazione. Poi, dopo alcune ore o il giorno successivo, compare l'ittero ostruttivo, che diventa persistente, accompagnato da forte prurito, urine scure e feci scolorite (acoliche) simili a mastice.
A causa dell'aggiunta dell'infezione e della sua diffusione ai dotti biliari, si sviluppano sintomi di colangite acuta. La colangite purulenta acuta è caratterizzata da sintomi di grave intossicazione: debolezza generale, mancanza di appetito, scolorimento itterico della pelle e delle mucose. Dolore sordo e costante nell'ipocondrio destro con irradiazione alla metà destra della schiena, pesantezza nell'area dell'ipocondrio destro, quando si tocca l'arco costale destro - dolore acuto. La temperatura corporea aumenta in modo remittente, con sudorazione abbondante e brividi. La lingua è secca e patinata. Alla palpazione il fegato appare ingrossato, dolente e di consistenza molle. Si nota leucocitosi con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra. In un esame del sangue biochimico si osserva un aumento del contenuto di bilirubina diretta e una diminuzione del contenuto di protrombina nel plasma sanguigno. La malattia può essere complicata da sanguinamento colemico potenzialmente letale e insufficienza epatica.
Diagnosi differenziale. La colecistite acuta deve essere differenziata da un'ulcera gastrica e duodenale perforata, una pancreatite acuta, un'appendicite acuta, un'insufficienza coronarica acuta, un infarto miocardico, un'ostruzione intestinale acuta, una polmonite, una pleurite, una trombosi dei vasi mesenterici, calcoli renali localizzati nel rene destro o nell'uretere destro, e anche con malattie del fegato (epatite, cirrosi) e discinesia biliare.
La discinesia biliare deve essere differenziata dalla colecistite acuta, che è di importanza pratica per il chirurgo nel trattamento di questa malattia. La discinesia biliare è una violazione delle loro funzioni fisiologiche, che porta al ristagno della bile in esse e successivamente alla malattia. La discinesia delle vie biliari consiste principalmente in disturbi della colecisti e dell'apparato di chiusura dell'estremità inferiore del dotto biliare comune.
A discinesia includere:
1) cistifellea atonica e ipotonica;
2) cistifellea ipertensiva;
3) ipertensione e spasmo dello sfintere di Oddi;
4) atonia e insufficienza dello sfintere di Oddi.
L'uso della colangiografia prima dell'intervento chirurgico consente di riconoscere le principali tipologie di questi disturbi nei pazienti.
L'intubazione duodenale consente di stabilire una diagnosi di colecisti atonica se si verifica un flusso anormalmente abbondante di bile dal colore intenso, che si verifica immediatamente o solo dopo la seconda o terza somministrazione di solfato di magnesio.
Quando la colecistografia viene eseguita con il paziente disteso a pancia in giù, la colecistografia mostra l'immagine di una vescica flaccida, allungata, espansa e con un'ombra più intensa nella parte inferiore, dove si raccoglie tutta la bile.
Quando viene fatta una diagnosi di "colecistite acuta", il paziente deve essere ricoverato urgentemente in un ospedale chirurgico. Tutte le operazioni per la colecistite acuta sono suddivise in emergenza, urgenti e ritardate. Gli interventi di emergenza vengono eseguiti per motivi di salute in connessione con una diagnosi chiara di perforazione, cancrena o flemmone della colecisti, interventi di emergenza - se un vigoroso trattamento conservativo non ha successo durante le prime 24 - 48 ore dall'esordio della malattia.
Gli interventi vengono eseguiti entro 5-14 giorni e successivamente quando l’attacco di colecistite acuta si attenua e si osserva un miglioramento delle condizioni del paziente, cioè nella fase di diminuzione della gravità del processo infiammatorio.
L'operazione principale nel trattamento chirurgico della colecistite acuta è la colecistectomia, che, secondo le indicazioni, è integrata dal drenaggio esterno o interno delle vie biliari. Non vi è motivo di espandere le indicazioni alla colecistostomia.
Le indicazioni per la coledocotomia sono ittero ostruttivo, colangite, ostruzione della pervietà nelle parti distali del dotto biliare comune, calcoli nei dotti.
Una sutura cieca del dotto biliare comune è possibile con piena fiducia nella pervietà del dotto e, di regola, con singoli calcoli di grandi dimensioni. Il drenaggio esterno delle vie biliari comuni ed epatiche è indicato nei casi di colangite con pervietà del dotto distale.
Le indicazioni per l'applicazione dell'anastomosi biliodigestiva sono la mancanza di fiducia nella pervietà della papilla di Vater, la pancreatite indurativa e la presenza di più piccoli calcoli nei dotti dei pazienti. L'anastomosi biliodigestiva può essere eseguita in assenza di pronunciati cambiamenti infiammatori negli organi anastomizzati da un chirurgo altamente qualificato. In altre condizioni ci si dovrebbe limitare al drenaggio esterno delle vie biliari.
La gestione dei pazienti nel periodo postoperatorio deve essere strettamente individualizzata. Dopo 24 ore è possibile alzarsi; si viene dimessi e i punti vengono rimossi dopo circa 10-12 giorni.
BIBLIOTECA SCIENTIFICA - ABSTRACTS - Chirurgia (Colecistite acuta)
Chirurgia (colecistite acuta)
STATO RUSSO
UNIVERSITÀ DI MEDICINA
Dipartimento di Chirurgia Ospedaliera
Testa Il professore del dipartimento Nesterenko Yu.P.
Insegnante Andreytseva O.I.
Argomento: "Colecistite acuta".
Completato da uno studente del quinto anno
Facoltà di Medicina
511a gr. Krat V.B.
La colecistite acuta è un processo infiammatorio dei tratti extraepatici
con danno predominante alla cistifellea, in cui
c'è una violazione della regolazione nervosa del fegato e delle ghiandole biliari
percorsi di produzione, nonché cambiamenti nei dotti biliari stessi
a causa di infiammazioni, ristagni biliari e colesterolemia.
A seconda dei cambiamenti patoanatomici, ci sono
colecistite catarrale, flemmonosa, gangrenosa e perforata.
Le complicanze più comuni della colecistite acuta sono
peritonite purulenta incistata e diffusa, colangite, pancreatite,
ascessi epatici. Nella colecistite calcolotica acuta, può
c'è un blocco parziale o completo del dotto biliare comune
con lo sviluppo di ittero ostruttivo.
Ci sono colecistiti acute che si sono sviluppate per la prima volta (primarie
colecistite acuta) o dovuta a colecistite cronica (acuta
colecistite ricorrente). Per uso pratico puoi
I Colecistite primaria acuta (calcolosa, calcolotica): a)
colecistite complicata (peritonite, colangite, ostruzione).
II Colecistite secondaria acuta (calcolosa e calcolotica): a)
semplice; b) flemmone; c) cancrenoso; d) perforante; D)
complicate (peritonite, colangite, pancreatite, ostruzione
vie biliari, ascesso epatico, ecc.).
Eziologia e patogenesi della colecistite acuta:
Può esserci un processo infiammatorio nella parete della cistifellea
causato non solo dal microrganismo, ma anche da una certa composizione del cibo,
Processi allergici e autoimmuni. Allo stesso tempo, l'epitelio di copertura
si ristruttura in membrane caliciformi e mucose, che producono grandi quantità di
la quantità di muco, l'epitelio colonnare si appiattisce, si perdono
microvilli, i processi di assorbimento vengono interrotti. Nelle nicchie della mucosa
si verifica l'assorbimento di acqua ed elettroliti e soluzioni colloidali di muco
trasformarsi in gel. Grumi di gel scivolano fuori dalla vescica quando la vescica si contrae.
nicchie e si uniscono formando i rudimenti dei calcoli biliari. Poi le pietre crescono e
saturare il centro con il pigmento.
Le ragioni principali per lo sviluppo del processo infiammatorio nel muro
cistifellea è la presenza di microflora nella cavità vescicale e
violazione del deflusso della bile. L'importanza principale è data all'infezione.
I microrganismi patogeni possono entrare nella vescica in tre modi:
ematogeno, linfogeno, enterogeno. Molto spesso nella cistifellea
rilevare i seguenti organismi: E.coli, Staphylococcus,
La seconda ragione per lo sviluppo del processo infiammatorio nella cistifellea
la vescica è una violazione del deflusso della bile e del suo ristagno. In cui
i fattori meccanici giocano un ruolo: calcoli nella cistifellea o suoi
dotti, attorcigliamenti del dotto cistico allungato e contorto, suo
restringimento Sullo sfondo della colelitiasi, secondo le statistiche,
si verifica nell'85-90% dei casi di colecistite acuta. Se nel muro
la sclerosi o l'atrofia si sviluppa nella vescica, quindi nella contrattile e
funzioni di drenaggio della cistifellea, che porta a più gravi
il decorso della colecistite con disturbi morfologici profondi.
I vasi vascolari svolgono un ruolo incondizionato nello sviluppo della colecistite.
cambiamenti nella parete della vescica. Sul grado di disturbo circolatorio
dipendono la velocità di sviluppo dell'infiammazione e i disturbi morfologici
nel muro.
Clinica della colecistite acuta:
Il quadro clinico della colecistite acuta dipende dal percorso anatomico
cambiamenti nella cistifellea, durata e decorso della malattia,
la presenza di complicazioni e reattività del corpo. La malattia è di solito
inizia con un attacco di dolore nella zona della cistifellea. Dolore
irradiarsi nell'area della spalla destra, spazio sopraclavicolare destro
e la scapola destra, nella regione succlavia destra. Attacco di dolore
accompagnato da nausea e vomito misti a bile. Generalmente,
il vomito non porta sollievo.
La temperatura sale a 38-39 (C, a volte con brividi. Nelle persone
colecistite distruttiva grave anziana e senile
Può verificarsi con un aumento della temperatura leggero e moderato
leucocitosi. Con la colecistite semplice, il polso aumenta di conseguenza
temperatura, con effetti distruttivi e, soprattutto, perforanti
si nota colecistite con sviluppo di peritonite, tachicardia fino a 100-120
battiti al minuto.
Durante l'esame, i pazienti presentano una sclera itterica; pronunciato
l'ittero si verifica quando la pervietà del dotto biliare comune è ostruita
a causa di ostruzione di calcoli o cambiamenti infiammatori.
L'addome è doloroso alla palpazione nella zona dell'ipocondrio destro. IN
tensione muscolare e sintomi di irritazione si determinano nella stessa area
peritoneo, particolarmente pronunciato nella colecistite distruttiva e
sviluppo di peritonite.
Si avverte dolore quando si tocca l'arco costale destro
(sintomo di Grekov-Ortner), dolore quando si preme o si batte
area della cistifellea (sintomo di Zakharyin) e con profondità
palpazione quando il paziente inspira (sintomo di Obraztsov). Il paziente non può
fai un respiro profondo con una palpazione profonda nella destra
ipocondrio. Caratterizzato da dolore alla palpazione a destra
regione sopraclaveare (sintomo di Georgievskij).
Nelle fasi iniziali della malattia, con un'attenta palpazione è possibile
identificare una cistifellea ingrossata, tesa e dolorosa.
Quest'ultimo è particolarmente ben sagomato durante lo sviluppo acuto
colecistite dovuta a idrocele della colecisti. Per cancrena
colecistite perforata dovuta a grave tensione muscolare
parete addominale anteriore, nonché durante l'esacerbazione della sclerosante
colecistite, la cistifellea non può essere palpata. Per grave
colecistite distruttiva c'è un dolore acuto durante
palpazione superficiale nell'area dell'ipocondrio destro, polmone
toccando e premendo sull'arco costale destro.
Un esame del sangue rivela leucocitosi neutrofila (10 –
20 x 109/l), con iperbilirubinemia itterica.
Il decorso della colecistite alcalcolare primaria acuta semplice in
Il 30-50% dei casi termina con la guarigione entro 5-10 giorni
dopo l'inizio della malattia. Sebbene possa verificarsi colecistite acuta
molto difficile con rapido sviluppo di cancrena e perforazione della vescica,
soprattutto nelle persone anziane e senili. Durante l'esacerbazione
i calcoli possono contribuire alla colecistite calcolotica cronica
distruzione più rapida della parete vescicale a causa del ristagno e
formazione di piaghe da decubito.
Tuttavia, molto più spesso aumentano i cambiamenti infiammatori
gradualmente, nell'arco di 2-3 giorni, la natura della clinica
decorso con progressione o remissione delle alterazioni infiammatorie.
Pertanto, di solito c'è tempo sufficiente per valutare il flusso
processo infiammatorio, condizioni del paziente e metodo giustificato
Diagnosi differenziale:
La colecistite acuta si differenzia dalle seguenti malattie:
1) Appendicite acuta. Nell'appendicite acuta, il dolore non è così
intenso e, soprattutto, non si irradia alla spalla destra, alla scapola destra e
ecc. L'appendicite acuta è anche caratterizzata dalla migrazione del dolore da
epigastrio nella regione iliaca destra o in tutto l'addome, con
il dolore della colecistite è localizzato precisamente nell'ipocondrio destro; vomito quando
appendicite singola. Tipicamente, la palpazione rivela una compattazione
consistenza della cistifellea e tensione locale nei muscoli addominali
muri. I sintomi di Ortner e Murphy sono spesso positivi.
2) Pancreatite acuta. Questa malattia è caratterizzata dall'herpes zoster
natura del dolore, dolore acuto all'epigastrio. Notato
Segno positivo di Mayo-Robson. Condizione tipicamente grave
paziente, prende una posizione forzata. Decisivo quando
la diagnosi ha il livello di diastasi nelle urine e nel siero del sangue,
sono evidenti i dati superiori alle 512 unità. (nelle urine).
Con i calcoli nel dotto pancreatico, il dolore è solitamente localizzato
ipocondrio sinistro.
3) Ostruzione intestinale acuta. Per l'ostruzione intestinale acuta
il dolore è crampo, non localizzato. Non c'è aumento di temperatura.
Aumento della peristalsi, fenomeni sonori ("rumore di schizzi"),
Segni radiografici di ostruzione (coppe Kloiber, arcate,
sintomo di pennatezza) sono assenti nella colecistite acuta.
4) Ostruzione acuta delle arterie mesenteriche. Con questa patologia ci sono
forte dolore di natura costante, ma di solito con distinti
miglioramenti, sono di natura meno diffusa rispetto alla colecistite (più
diffondere). È necessaria una storia di patologia cardiovascolare.
sistema vascolare. L'addome è ben accessibile alla palpazione, senza pronunciarsi
sintomi di irritazione peritoneale. La fluoroscopia è decisiva e
angiografia.
5) Ulcera perforata dello stomaco e del duodeno. Più spesso che non
Sono colpiti gli uomini, mentre la colecistite colpisce più spesso le donne.
La colecistite è caratterizzata da intolleranza ai cibi grassi, frequente
nausea e malessere, cosa che non si verifica con un'ulcera allo stomaco perforata e
duodeno; il dolore è localizzato nell'ipocondrio destro e
irradiarsi alla scapola destra, ecc., con un'ulcera il dolore si irradia principalmente
nella parte posteriore. La sedimentazione degli eritrociti è accelerata (con un'ulcera - viceversa). Chiarire
un'immagine di una storia di ulcere e feci catramose.
La radiografia rivela gas libero nella cavità addominale.
6) Colica renale. Prestare attenzione all'anamnesi urologica. Completamente
viene esaminata l'area renale, il sintomo di Pasternatsky è positivo,
analisi delle urine, urografia escretoria, cromocistografia per chiarimenti
diagnosi, poiché la colica renale spesso provoca una colica biliare.
Corretta valutazione delle condizioni del paziente e del decorso della malattia durante
la colecistite acuta richiede esperienza clinica e attenzione
monitoraggio delle condizioni del paziente, studi ripetuti sul numero
leucociti e formula dei leucociti, tenendo conto delle dinamiche locali e
sintomi generali.
Nei pazienti con un attacco primario di colecistite acuta, intervento chirurgico
indicato solo per malattie estremamente gravi, rapide
sviluppo di processi distruttivi nella cistifellea. Con veloce
cedimento del processo infiammatorio, con colecistite catarrale
il funzionamento non è indicato.
Il trattamento conservativo dei pazienti consiste nell'uso
antibiotici ad ampio spettro, terapia disintossicante.
Per alleviare il dolore, è consigliabile effettuare un ciclo di terapia
atropina, no-spa, papaverina e bloccano anche il legamento rotondo
blocco della novocaina epatica o perirenale secondo Vishnevskij.
Il trattamento chirurgico della colecistite è uno dei più
sezioni difficili della chirurgia addominale, il che si spiega con la complessità
processi patologici, coinvolgimento nel processo infiammatorio
tratto biliare, lo sviluppo di angiocolite, pancreatite, paravescicale e
ascessi intraepatici, peritonite e una combinazione frequente
colecistite con coledocolitiasi, ittero ostruttivo.
Durante le prime 24-72 ore dopo il ricovero, è indicato
intervento chirurgico d'urgenza per i pazienti con colecistite acuta che hanno
la malattia peggiora nonostante il trattamento vigoroso con
uso di antibiotici. L'intervento chirurgico precoce è indicato dopo la subsidenza
processo infiammatorio 7-10 giorni dopo l'inizio dell'attacco,
pazienti affetti da colecistite calcolotica acuta, esacerbazione
colecistite cronica con grave e frequentemente ricorrente
attacchi della malattia. La chirurgia precoce promuove più velocemente
recupero dei pazienti e prevenzione di possibili complicazioni durante
trattamento conservativo.
Nella colecistite acuta è indicata la colecistectomia, se presente
ostruzione dei dotti biliari - colecistectomia in combinazione con
coledocotomia. In condizioni molto gravi dei pazienti,
colecistotomia. Le operazioni possono essere eseguite per via laparoscopica
metodo e metodi standard con laparotomia.
Gli interventi laparoscopici vengono eseguiti in anestesia locale. Incisione
Lungo 4-6 cm, effettuato sopra il fondo della colecisti, parallelo alla costale
arco. I tessuti della parete addominale sono stratificati e separati. Uscita a
ferire la parete della cistifellea, forare il contenuto. Gallo
la bolla viene rimossa. La cavità vescicale viene ispezionata. Inoltre, dopo aver finito
Gli esami radiografici ed endoscopici inseriscono la plastica
drenaggio, vengono applicate suture a borsa di studio. La ferita viene suturata.
Interventi che richiedono laparotomia standard: colecistotomia,
colecistostomia, coledocotomia, coledocoduodenostomia.
Accessi: 1) secondo Kocher;
2) secondo Fedorov;
3) mini-accesso transrettale lungo 4 cm.
La colecistotomia è l'applicazione di una fistola esterna alla cistifellea. A
In questa operazione, il fondo della cistifellea viene cucito nella ferita in modo che lo sia
isolato dalla cavità addominale e aperto immediatamente o il giorno successivo,
quando si formano aderenze tra le pareti della vescica e i bordi del taglio.
Questa operazione viene eseguita come prima fase dell'intervento chirurgico nelle persone anziane
per colecistite acuta. Successivamente è necessaria la produzione
colecistectomia per eliminare la fistola biliare.
Colecistostomia: apertura della cistifellea, rimozione della cistifellea
e cucirlo saldamente. Questa operazione viene eseguita su indebolito
pazienti con disturbi cardiaci e respiratori che
un'operazione più complessa può essere pericolosa per la vita. Questa operazione
può dare successive ricadute, poiché rimane patologicamente
cistifellea alterata, che funge da sito per lo sviluppo di infezioni e formazione
nuove pietre. Per prevenire complicazioni dopo l'intervento chirurgico, è più vantaggioso
inserire e sigillare ermeticamente nella bolla un sottile drenaggio di gomma.
Colecistectomia: rimozione della cistifellea, il più delle volte
Nei casi tipici l'operazione viene eseguita in due modi: 1) dal collo; 2) da
La colecistectomia fondamentale è tecnicamente più semplice, ma viene utilizzata meno frequentemente a causa della
la possibilità di fuoriuscita di contenuto purulento nel dotto biliare comune. Quando selezionato da
Il fondo della vescica viene afferrato con un morsetto da finestra e il peritoneo viene inciso sui lati
e in modo brusco o tagliente separare la vescica dal fegato, catturando e
legando i singoli rami di a. cistica. Separando la bolla dal letto
il fegato, il ramo principale dell'arteria cistica e il dotto cistico vengono legati. A
In presenza di potenti aderenze, il metodo di isolamento dal fondo è più semplice, ma sanguinante
i rami dell'arteria cistica complicano in qualche modo l'operazione, da quando
se i vasi sanguinanti rimangono intrappolati in profondità nella ferita, possono essere fasciati
il dotto epatico destro che passa vicino all'arteria cistica.
La colecistectomia dalla cervice è più difficile. Primo nel triangolo di Calot
Il dotto cistico e l'arteria cistica vengono legati. Poi iniziano a separarsi
vescica, per poi peritonizzare il suo letto. È accettabile lasciare parti
mucosa della vescica nel suo letto.
Nei casi in cui sclerotico e
circondato da potenti aderenze della cistifellea, quando si trova il collo e
condotto incontra difficoltà insormontabili, l'apertura della vescica è abituale
per tutta la sua lunghezza e bruciando la mucosa mediante elettrocoagulazione. Dopo
bruciando la mucosa, la restante parete della vescica viene rivolta verso l'interno e suturata
con suture di catgut sopra la crosta. Nei casi più gravi si verifica il bruciore della mucosa
In alcuni casi esiste un vantaggio rispetto alla rimozione acuta della vescica. Questa operazione
si chiama mucoclasi (secondo Primbau).
La coledocotomia è un'operazione utilizzata per l'esame,
drenaggio, rimozione di pietre dal condotto. Il dotto viene drenato per colangite
per drenare il contenuto del condotto infetto. Ce ne sono tre
tipi di coledocotomia: sopraduodenale, retroduodenale e
transduodenale.
Dopo aver rimosso il calcolo, il condotto viene accuratamente suturato con un sottile catgut
con suture e chiuso con una seconda fila di suture poste sul peritoneo. A posto
apertura del condotto, viene posizionato un tampone, poiché con la sutura più attenta
la bile può fuoriuscire tra le suture e causare peritonite biliare.
Coledocoduodenostomia: la formazione di un'anastomosi tra il dotto biliare e
duodeno. Questa operazione viene eseguita quando ci sono restringimenti o
stenosi invalicabili del dotto biliare. Come svantaggio
coledocoduodenostomia, è necessario notare la possibilità di ingresso nel duodenale
contenuto nel condotto. Tuttavia, l'esperienza lo dimostra con un deflusso normale
bile questo non è accompagnato da conseguenze pericolose. A breve termine
i focolai di infezioni delle vie biliari vengono trattati con antibiotici.
Nel periodo postoperatorio, prevenzione acuta
colecistite, correzione dei sistemi di coagulazione e fibrinolitici, acqua
metabolismo del sale e delle proteine, previene la tromboembolia e
complicanze cardiopolmonari.
Dal secondo giorno iniziano a somministrare cibo liquido attraverso la bocca. Alle 5-
il giorno due viene rimosso un assorbente stretto rivolto verso il letto e sostituito con un altro
bolla, lasciando in sede un ampio tampone delimitante, che è 5-6-
Il 1° giorno viene tirato su e rimosso con un flusso regolare l'8-10° giorno. K14
giorno, di solito lo scarico dalla ferita si ferma e la ferita stessa
chiude. Dopo la rimozione della cistifellea, si consiglia ai pazienti
dieta.
Dipende dal miglioramento dei risultati del trattamento dei pazienti con colecistite acuta
da un trattamento chirurgico più attivo. Colecistectomia,
eseguito in modo tempestivo secondo indicazioni sufficienti, salva i pazienti
da gravi complicazioni e sofferenze prolungate.
Letteratura:
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3. Savelyev V. S. "Guida alla chirurgia d'urgenza degli organi addominali"
cavità", M., 1986;
4. Smirnov E.V. “Interventi chirurgici delle vie biliari”, L., Medicina,
5. Skripnichenko D.F. "Chirurgia addominale d'urgenza", Kiev,
“Salute”, 1974;
6. Hegglin R. “Diagnosi differenziale delle malattie interne”, M.,
7. “Malattie chirurgiche”, a cura di Iuzin M.I., Medicina, 1986
La colecistite acuta, o infiammazione della cistifellea, rimane una delle malattie più comuni riscontrate dal grande pubblico.
Nella maggior parte dei casi (>90%) il dotto cistico è ostruito da un calcolo. In contrasto con la colica biliare, si notano sintomi costanti (e non intermittenti) nell'ipocondrio, febbre, leucocitosi e si osserva anche un cambiamento nel livello degli enzimi epatici nell'esame del sangue. In seguito all'ostruzione del dotto cistico, la vescica si espande, determinando stasi sottosierosa, venosa e linfatica, infiltrazione cellulare e comparsa di limitate aree ischemiche. Nel 50-75% dei casi, i batteri svolgono un ruolo nello sviluppo della colecistite acuta. Tra questi: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. e Proteus spp. I farmaci antibatterici utilizzati nel trattamento devono avere uno spettro d'azione sufficiente. Se non trattata, la colecistite cancrena acuta (che si sviluppa più spesso nei pazienti con diabete) può sviluppare perforazione della colecisti o sepsi e aumentare la mortalità. Un'altra possibile complicanza della colecistite è la perforazione della cistifellea nella parete degli organi cavi adiacenti (duodeno, digiuno o colon). In questo caso si forma una fistola vescicointestinale. Se i calcoli migrano nel lume intestinale, possono svilupparsi calcoli biliari. Nei casi di colecistite acuta non trattata, si può sviluppare colecistite gangrenosa (più spesso nei pazienti con diabete), che porta alla perforazione della colecisti o alla sepsi, aumentando così la morbilità e la mortalità.
Sintomi di colecistite acuta
La maggior parte dei pazienti con colecistite acuta avrà un'anamnesi di sintomi addominali che possono essere attribuiti ai dotti biliari, sebbene in alcuni casi la colecistite acuta sia la prima manifestazione della colelitiasi. In tutte le osservazioni di colecistite acuta, il segno più caratteristico è il dolore costante nell'ipocondrio destro, sintomi di irritazione peritoneale (sintomo di Blumberg, sintomo di Murphy). Inizialmente, il dolore si sviluppa a causa dell'ostruzione del dotto cistico e della dilatazione della colecisti, anche se con lo sviluppo di infiammazione, edema e ischemia, il dolore è causato dall'irritazione del peritoneo. Come nella colica biliare, il dolore è solitamente localizzato nell'ipocondrio destro, ma può svilupparsi anche nell'epigastrio e talvolta irradiarsi alla spalla e alla schiena. A differenza del dolore della colica biliare, che di solito dura solo poche ore, il dolore della colecistite acuta può durare diversi giorni. Tuttavia, vale la pena notare che i pazienti con colecistite acuta e colica biliare sperimentano nausea, vomito e anoressia.
Un esame obiettivo della colecistite acuta di solito rivela una temperatura elevata. Spesso una vescica infiammata può essere palpata come una massa dolente e gonfia, ma non è sempre così. I pazienti diabetici, in particolare, possono presentare una grave colecistite con reperti minimi all'esame obiettivo. Il sintomo di Murphy è considerato positivo quando si verifica un improvviso aumento del dolore durante la palpazione nell'ipocondrio destro durante l'inspirazione, causato dal contatto della cistifellea infiammata con la parete addominale anteriore, che viene deviata dalla mano che palpa. I pazienti spesso trattengono il respiro durante l'inspirazione. Un fenomeno simile nel quadrante superiore destro è chiamato segno ecografico di Murphy (il ruolo della mano che palpa è svolto dal sensore).
Diagnosi di colecistite acuta
I dati dei test di laboratorio per la colecistite acuta rivelano leucocitosi, aumento di AST e ALT e fosfatasi alcalina. Di solito il livello della bilirubina totale aumenta leggermente (1-2 volte), sebbene un aumento significativo (>2 volte) possa indicare una concomitante ostruzione del dotto biliare comune. Sorprendentemente, quando la malattia viene rilevata nei pazienti, anche in uno stadio molto avanzato, l'esame biochimico del sangue può rimanere completamente normale.
Le due modalità di imaging più comuni utilizzate nella diagnosi della colecistite acuta sono l'ecografia addominale e la biliocintigrafia. Il semplice esame radiografico è di utilità limitata perché solo il 15% circa dei calcoli biliari è radiopaco e la cistifellea non è affatto visibile. Di solito viene eseguita prima un'ecografia. Fornisce risposte alle seguenti domande: “Sono presenti calcoli biliari?”, “La colecisti è dilatata?”, “C’è un ispessimento della parete della colecisti e/o presenza di liquido perivescicale?” e “I dotti intraepatici o extraepatici sono dilatati?” Il criterio principale per stabilire la diagnosi di colecistite è spesso considerato l'ispessimento della parete della vescica. Come risultato di tale esame, si verificano molti risultati falsi positivi e falsi negativi. Ad esempio, nei pazienti con bassi livelli di albumina sierica e colecisti normale, il liquido paravescicale può essere rilevato come conseguenza dell'anasarca in assenza di infiammazione. Inoltre, i pazienti con colecistite grave possono avere uno spessore normale della parete della colecisti all'ecografia. I sintomi più affidabili della malattia che possono essere rilevati utilizzando gli ultrasuoni sono i calcoli, l'ingrossamento della cistifellea e il segno ecografico di Murphy. È inoltre necessario determinare sempre il diametro dei dotti extraepatici per escludere coledocolitiasi.
Per i pazienti in cui la diagnosi di colecistite acuta è dubbia, viene eseguito uno studio dei radioisotopi. Se non vi è ostruzione del dotto cistico, vengono identificati i dotti biliari extraepatici e la vescica). Se c'è un'ostruzione, la cistifellea non sarà visibile. Il metodo è molto sensibile nei pazienti che hanno mangiato di recente, ma ha un tasso di falsi positivi del 10-15% quando digiunano per diversi giorni. Pertanto, il suo utilizzo nel reparto di terapia intensiva è alquanto limitato. Nei pazienti con colecistite acuta tipica confermata dall'ecografia, questo metodo diagnostico non viene utilizzato.
Diagnosi differenziale
La colecistite acuta può simulare una serie di altre malattie acute della cavità addominale, come l'ulcera gastrica perforata, l'ostruzione dell'intestino tenue, l'epatite, ecc. Inoltre, la diagnosi differenziale viene effettuata con polmonite, cardiopatia ischemica e herpes zoster (fuoco di Sant'Antonio). Di solito, un’accurata anamnesi ed un esame possono confermare la diagnosi. L'aumento dell'amilasi sierica, che talvolta si verifica nella colecistite acuta, può rendere difficile la diagnosi differenziale con la pancreatite. In questo caso è necessario eseguire una TAC degli organi addominali.
Trattamento della colecistite acuta
I pazienti con sospetta colecistite acuta devono essere ricoverati in ospedale. Vengono prescritti il digiuno e la terapia infusionale. Se la diagnosi è confermata, è necessaria la somministrazione endovenosa ad ampio spettro.
In assenza di controindicazioni (malattia coronarica, pancreatite), la colecistectomia viene eseguita entro 24-36 ore. Se il paziente richiede aiuto tardivamente (dopo 4-5 giorni), è necessario iniziare il trattamento con antibiotici e ritardare l'intervento laparoscopico di 6 settimane. Poiché il processo infiammatorio è più pronunciato tra 72 ore e 1 settimana dall'esordio della malattia, il successo è in dubbio e si è propensi a scegliere la chirurgia a cielo aperto. Tranne che nei pazienti a rischio molto basso, la rimozione della cistifellea è sempre necessaria. Tali pazienti possono essere sottoposti a colecistostomia percutanea sotto guida ecografica e anestesia locale.
Pietre schiaccianti
La litotrissia extracorporea ad onde d'urto è stata precedentemente utilizzata per trattare la malattia dei calcoli biliari. L'essenza del metodo è l'effetto di un'onda d'urto sulla pietra. L'obiettivo era quello di rompere le pietre in pezzi (circa 5 mm) che potessero passare attraverso il dotto cistico e lo sfintere di Oddi. Sfortunatamente, il tasso di efficacia era basso e il tasso di complicanze era elevato, quindi il metodo è stato interrotto.
Trattamento della colecistite acuta complicata da pancreatite biliare
La tempistica della colecistectomia dipende interamente dal decorso clinico della malattia. I pazienti con malattia lieve o moderata vengono solitamente valutati per primi. Se i sintomi della pancreatite biliare regrediscono entro le prime 48 ore, viene solitamente eseguita la colecistectomia laparoscopica. Se la pancreatite è accompagnata da ittero, viene eseguita per escludere i calcoli del dotto biliare comune. Inoltre, se le condizioni del paziente peggiorano entro 48 ore, viene eseguita anche la ERCP per cercare un calcolo nell'ampolla della papilla di Vater. La procedura viene eseguita con attenzione a causa del rischio di peggioramento della pancreatite. Non appena l'ostruzione (se presente) viene eliminata, il trattamento inizia secondo i principi generalmente accettati. Quando la pancreatite si è risolta (l'operazione può richiedere diverse settimane), il paziente viene dimesso dall'ospedale e, per prevenire future riacutizzazioni della malattia, viene preparato per una colecistectomia programmata entro pochi mesi.
Colecistectomia laparoscopica per colecistite acuta
Al meeting di consenso del NIH del 1992, gli scienziati conclusero che la colecistectomia laparoscopica fornisce un trattamento sicuro ed efficace per i pazienti con calcoli biliari e rappresenta il trattamento di scelta per questi pazienti. Questa operazione è molto diffusa oggi, sebbene il metodo radicale nella chirurgia del sistema biliare sia utilizzato da più di un secolo. In precedenza, la procedura era molto traumatica. L'accesso è stato effettuato attraverso una linea mediana o una lunga incisione nell'ipocondrio destro, che ha richiesto un periodo di recupero molto lungo. Oggigiorno vengono utilizzati metodi minimamente invasivi. Ciò consente ai pazienti di tornare alle normali attività molto prima. Fatta eccezione per alcune controindicazioni relative (ipertensione portale, precedenti interventi chirurgici nell'ipocondrio destro, cirrosi epatica), nella maggior parte dei pazienti è possibile eseguire l'asportazione laparoscopica della colecisti. L'avvento delle metodiche laparoscopiche ha reso meno traumatica la chirurgia del sistema biliare. Tuttavia, non tutti i pazienti possono essere sottoposti ad intervento chirurgico in laparoscopia. A volte durante l'intervento chirurgico è necessario eseguire inoltre la laparatomia standard. Mentre la percentuale di passaggio alla colecistectomia elettiva è dell'1-2%, nei pazienti con colecistite acuta varia dal 5 al 10%. Questo numero è ancora più alto in caso di diabete mellito concomitante.
Aspetti tecnici della colecistectomia laparoscopica
Se la colecistectomia laparoscopica pianificata procede senza complicazioni, può essere utilizzata. Non è necessaria alcuna preparazione speciale dell’intestino prima dell’intervento. Dopo l'induzione dell'anestesia, il paziente viene posto sul tavolo operatorio in posizione supina. Un tubo gastrico deve essere inserito per la decompressione e rimosso al termine dell'operazione. Il cateterismo vescicale non è necessario se si utilizza un metodo di posizionamento del trocar aperto. L'addome viene lavorato e drappeggiato nel modo consueto. Viene praticata una piccola incisione sotto l'ombelico fino alla fascia. Successivamente, la fascia viene afferrata con una pinza Kocher, sollevata e incisa. Viene inserito e fissato un trequarti (di solito 10 mm). L'anidride carbonica viene iniettata a bassa pressione (15 mmHg). Successivamente vengono inseriti tre trocar nell'ipocondrio destro. Utilizzano strumenti progettati esclusivamente per la chirurgia laparoscopica. La cistifellea viene retratta dal bordo del fegato e iniziano le manipolazioni nel triangolo di Calot. Dopo un attento isolamento, revisione e ritaglio del dotto cistico e dell'arteria cistica, la vescica viene tagliata e rimossa dalla cavità addominale. Viene eseguita un'attenta emostasi e tutti i trocar vengono rimossi sotto controllo visivo. la cavità addominale non viene eseguita se non vi è alcuna probabilità di perdita di bile postoperatoria (dal letto vescicale o dal dotto cistico tagliato senza successo). Successivamente vengono suturati i siti di inserzione del trequarti. Il paziente viene portato nella sala di risveglio dove gli è permesso di riprendere la normale alimentazione non appena è pienamente cosciente per prevenire l'aspirazione. Dopo la dimissione, la maggior parte dei pazienti può riprendere le normali attività entro 5 giorni dall’intervento.
L’uso della colangiografia intraoperatoria e della colecistectomia laparoscopica è controverso. La maggior parte dei chirurghi lo usa quando si sospetta la presenza di calcoli nel dotto biliare comune, se l'ERCP non è stata eseguita prima dell'intervento, altri lo usano in tutti i casi. L'uso cronico aumenta il costo dell'intervento chirurgico e non è indicato per la prevenzione delle lesioni biliari. Se, tuttavia, l’anatomia non è chiara, la colangiografia può aiutare a identificare i dotti biliari extraepatici. Se eseguito, il colangiogramma deve essere interpretato correttamente sia dal chirurgo che dal paziente.
Gli aspetti tecnici dell'identificazione delle strutture durante la colecistectomia aperta corrispondono a quelli dell'approccio laparoscopico. L'uso della strumentazione laparoscopica e delle piccole incisioni per i trequarti è preferibile alla tradizionale strumentazione chirurgica e all'incisione nel quadrante superiore destro dell'addome o all'approccio mediano utilizzato nella colecistectomia aperta.
L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo Infiammazione acuta della cistifellea- una delle complicanze più comuni della colecistite capculare. Le ragioni principali per lo sviluppo di un processo infiammatorio acuto nella parete della cistifellea sono la presenza di microflora nel lume della vescica e una violazione del deflusso della bile. La microflora entra nella cistifellea ascendendo dal duodeno, meno spesso, discendendo dal fegato, dove i microrganismi entrano attraverso le vie linfogene ed ematogene. Già nella forma cronica dell'infiammazione, la bile contiene microrganismi, ma l'infiammazione acuta non si verifica in tutti i pazienti. Il fattore principale nello sviluppo della colecistite acuta è una violazione del deflusso della bile dalla cistifellea, che si verifica quando una pietra ostruisce il collo della cistifellea o il dotto cistico. Di secondaria importanza nello sviluppo dell'infiammazione acuta sono l'alterato afflusso di sangue alla parete della colecisti durante l'aterosclerosi dei rami viscerali dell'aorta addominale e l'effetto dannoso del succo pancreatico sulla mucosa della cistifellea durante il reflusso delle secrezioni pancreatiche nei dotti biliari .Clinica di colecistite acuta
Evidenziare catarrale, flemmone E cancrenoso (con perforazione colecisti e senza) forme cliniche di colecistite acuta La colecistite catarrale è caratterizzata dalla presenza di dolore intenso e costante nell'ipocondrio destro e nella regione epigastrica. Il dolore si irradia alla scapola destra, alla regione lombare, al cingolo scapolare, alla metà destra del collo. All'inizio dello sviluppo della colecistite catarrale acuta, il dolore può essere di natura parossistica a causa dell'aumentata contrazione della parete della cistifellea, volta ad eliminare l'occlusione del collo della vescica o del dotto cistico, spesso si verifica il vomito del contenuto gastrico e quindi il contenuto del duodeno, che non porta sollievo al paziente. La temperatura corporea sale al subfebbrile. Si osserva una tachicardia moderata (fino a 100 al minuto) e talvolta un aumento della pressione sanguigna. La lingua è umida, ricoperta da una patina biancastra o grigia. Lo stomaco partecipa all'atto della respirazione, la sua metà destra resta leggermente indietro. Quando si palpa l'addome, si avverte un dolore acuto nell'ipocondrio destro, soprattutto nell'area della proiezione della cistifellea. La tensione dei muscoli della parete addominale è espressa in modo insignificante o completamente assente. Vengono determinati i sintomi positivi di Ortner - Grekov, Murphy, Mussi-Georgievsky.A volte è possibile palpare una cistifellea ingrossata e moderatamente dolorosa. L'esame del sangue ha evidenziato una leucocitosi moderata (10-12-109/l).
Colecistite catarrale
La colecistite catarrale, come la colica epatica, nella maggior parte dei pazienti è provocata da errori nella dieta. A differenza delle coliche, un attacco di colecistite catarrale acuta è più prolungato (dura diversi giorni) ed è accompagnato da sintomi infiammatori aspecifici (leucocitosi, aumento della VES, edema e iperemia).Colecistite flemmonosa
La colecistite flemmonosa ha sintomi clinici più pronunciati. Il dolore è molto più intenso che nella forma catarrale dell'infiammazione; si intensifica con la tosse, i sospiri profondi e il cambiamento della posizione del corpo. Nausea e vomito ripetuto si verificano più spesso, le condizioni generali del paziente peggiorano, la temperatura corporea sale a 38-38,5 ° C e si verifica tachicardia (110-120 al minuto). L'addome è un po' gonfio a causa della paresi intestinale, durante la respirazione il paziente risparmia la metà destra della parete addominale, i suoni intestinali sono indeboliti. Alla palpazione dell'addome si avverte un dolore acuto nell'ipocondrio destro, la protezione muscolare è pronunciata e spesso si può identificare un infiltrato infiammatorio o una cistifellea ingrossata. Segno positivo di Shchetkin-Blumberg nell'ipocondrio destro. Sintomi positivi di Ortner-Grekov, Murphy, Mussi-Georgievskij.Nell'esame del sangue, leucocitosi (fino a 20-22 109 g/l) con spostamento della formula dei leucociti a sinistra, aumento della VES. All'esame macroscopico la colecisti appare ingrandita, la sua parete è ispessita, di colore viola-bluastro e nel lume è presente un essudato purulento misto a bile. Sulla parete esterna è presente un rivestimento fibrinoso-purulento. Il muro è saturo di leucociti, essudato purulento, a volte si formano piccole ulcere separate nel muro.
