Una frattura del cranio è una lesione grave che richiede assistenza qualificata immediata. Frattura delle ossa della volta e della base cranica, segni, conseguenze

Una frattura del calvario è una lesione che compromette l'integrità della scatola cranica. La volta cranica è il luogo in cui le ossa sono collegate tramite suture. Il tessuto connettivo è direttamente coinvolto in questo. Alcune cuciture sono una linea frastagliata, altre sono lisce. Sulla superficie laterale dell'arco è presente una piattaforma temporale, che si trasforma in una fossa. Nella parte anteriore dell'arco c'è una convessità, che è ben nota a tutti noi con il nome di "fronte". Nella parte posteriore ci sono tre convessità: le tuberosità parietali e l'occipite. Tra di loro c'è un punto sporgente: la corona. La superficie cerebrale della volta cranica presenta una serie di irregolarità che ripetono il rilievo del cervello. Presenta anche solchi di seni venosi e impronte di vasi sanguigni.

Le lesioni articolari alla base e alla volta del cranio sono comuni e esistono differenze anche nelle cause che portano a lesioni in queste due aree.

Cause

Esistono due meccanismi di insorgenza della frattura.

1. Fratture dirette. Tali lesioni si sviluppano dove si manifesta l'azione di una forza dannosa e le ossa si piegano nel cranio. In questo caso, la placca interna dell'osso del cranio si rompe per prima.
2. Fratture indirette. L'azione della forza dannosa si estende oltre il sito della lesione e in questo caso l'osso si piega verso l'esterno.

Molto spesso, le fratture si verificano a seguito di incidenti quotidiani, ad esempio durante una rissa o in seguito a un colpo alla testa con un oggetto pesante. Le fratture si verificano anche in incidenti stradali, cadute dall'alto e infortuni sul lavoro.

Classificazione

Dal lato patoanatomico, ci sono crepe che hanno l'una o l'altra lunghezza, che sono in contatto o hanno più bordi allargati, cioè fratture a fessura. Diamo un'occhiata a tipi più specifici di fratture della volta cranica.

1. Fratture comminutate. Possono presentarsi con tessuti molli legati o liberi e frammenti ossei. Spesso si osserva una rientranza o rientranza. Se una frattura è accompagnata da questo fenomeno, la placca interna viene ferita in modo particolarmente grave. Si rompe molto facilmente e produce numerosi frammenti. Entrando più in profondità nel cranio, strappano le meningi, quindi il cervello stesso viene danneggiato. Inoltre, quando la dura madre viene rotta, la sua arteria media o i suoi rami, così come i nodi venosi, vengono spesso danneggiati. Tutto ciò porta alla formazione di ematomi significativi, cioè accumuli di sangue.
2. Fratture perforate. In questo caso, si forma un buco nell'osso del cranio.
3. Fratture chiuse. In tali lesioni i sintomi non sono molto pronunciati, tuttavia si avverte sempre dolore nel punto della lesione, sebbene possa essere causato da un semplice livido. Spesso non vi è alcuna depressione nell'osso o il bordo della fessura che sporge sopra un piano piatto. È difficile determinare l'irregolarità del cranio a causa dell'ematoma subgaleale, che si trova sopra il sito della lesione. Tuttavia, una frattura può essere determinata utilizzando una striscia dolorosa, che viene diretta lungo la fessura ossea.
4. Fratture aperte. In questo caso, si verifica una violazione completa dell'integrità della copertura cranica. Il quadro clinico è molto chiaro. Se, dopo aver rasato i capelli e averli trattati con tintura di iodio, allontani i bordi della ferita, vedrai una frattura del cranio, una rientranza e talvolta una fuoriuscita di materia cerebrale. Con le fratture perforate, il cervello sporge e pulsa.

Le fratture della volta possono estendersi alla base cranica. In questo caso di solito si parla semplicemente di una frattura della base del cranio. Si verificano con la stessa frequenza delle lesioni isolate della volta cranica. La continuazione della lesione dall'arco alla base si presenta spesso sotto forma di fessura. Questa situazione di trasferimento della lesione da una parte all'altra in questo caso è completamente giustificata. La frattura avvenuta nella parte frontale della volta passa alla fossa anteriore del cranio. La linea di frattura si sposta verso l'apertura ottica attraverso l'arco orbitale. Tutto può finire a questo punto, ma la situazione può svilupparsi ulteriormente, anche in senso inverso attraverso la grande ala dell'osso principale. Questo è solo un esempio di come una lesione da una parte del cranio si diffonde ad un'altra area.

Sintomi

Ovunque sia diretto il danno, è necessario prestare attenzione ai sintomi ad esso inerenti. Innanzitutto, evidenziamo le manifestazioni locali.

• , si osserva nel cuoio capelluto;
• ferita in caso di frattura esposta;
• depressioni identificate e visibili alla palpazione.

I segnali generali possono variare. Tutto dipende dalla natura e dall'entità del danno. Può verificarsi una breve perdita di coscienza o un coma profondo. A volte si sviluppano disturbi respiratori e paralisi. L'infortunato può essere cosciente, tuttavia, dimenticare le circostanze in cui si è verificata la lesione o gli eventi che l'hanno preceduta. È importante capire che il grado di compromissione della coscienza dipende dalla gravità della lesione. Può succedere che una persona riprenda i sensi dopo una perdita di coscienza avvenuta immediatamente dopo l'infortunio. Tuttavia, dovresti essere preparato al fatto che dopo poche ore o addirittura giorni perderà di nuovo conoscenza.

Spesso si osserva la volta cranica in coloro che sono intossicati. In questo caso, una diagnosi accurata viene stabilita solo dopo che la vittima è tornata sobria. Poiché la frattura del cranio è spesso associata a un trauma alla base del cranio, consideriamo quali segni si osservano in questo caso.

Trattamento

La vittima cosciente dovrà essere posizionata su una barella, supina, senza l'utilizzo di cuscini. Sulla ferita deve essere applicata una benda asettica. Se una persona ha perso conoscenza, deve essere posizionata anche sulla schiena e su una barella, ma in posizione di mezzo giro. Per raggiungere l'obiettivo, è necessario posizionare un cuscino sotto un lato del corpo. Il rullo può essere realizzato con vestiti. La vittima dovrebbe girare la testa in modo che quando vomita il vomito non entri nelle vie respiratorie, ma fuoriesca. Dovresti slacciare gli indumenti costrittivi, rimuovere gli occhiali e la dentiera. Questo primo soccorso è necessario e può salvare la vita di una persona.

Il paziente viene quindi portato nel reparto di neurochirurgia, dove viene effettuata una diagnosi approfondita e viene prescritto il trattamento. Se si è verificata una frattura della base cranica, può essere prescritto un trattamento conservativo o chirurgico. Se il danno non è grave e non c'è spostamento, si può fare a meno dell'intervento chirurgico, così come se è possibile eliminare la perdita di liquido cerebrospinale senza intervento chirurgico. Al paziente viene prescritto il riposo a letto.

In caso di lesioni gravi può essere prescritto un trattamento chirurgico.

La prognosi e la riabilitazione dipendono in gran parte dalla corretta fornitura del primo soccorso. Naturalmente, la natura e la gravità del danno sono importanti. È impossibile dire esattamente cosa attende la vittima in futuro, tuttavia, se sei riuscito a salvargli la vita adesso, il peggio è passato!

Tra le lesioni più pericolose c'è una frattura aperta del cranio. La perdita di sangue, danni a parti del cervello, nervi schiacciati o rotti portano non solo alla perdita della vista, dell'udito, ma anche alla vita stessa di una persona. Prevenire la morte comporta un trattamento complesso e una lunga riabilitazione.

Caratteristiche del danno

Secondo le statistiche, una lesione su dieci identificata dai raggi X è riconosciuta come una frattura delle ossa del cranio. La maggior parte dei pazienti sono uomini di mezza età che sono entrati in conflitti di natura criminale da ubriachi.

Gli individui sono ad alto rischio di lesioni gravi se:

• incidente stradale: l'impatto della collisione spesso ferisce la parte superiore del corpo;
• sport estremi;
• cadere, saltare da una grande altezza per sbaglio o con lo scopo di suicidarsi: una frattura del cranio sarà combinata con altre lesioni;
• incidenti associati alla distruzione del cranio dovuta alla caduta di oggetti massicci.

Una frattura aperta delle ossa alla base del cranio si verifica dopo aver applicato un colpo alla base del naso o alla mascella inferiore. Ma le statistiche riflettono numerosi casi di danno alla volta, esteso da una linea di frattura alla base cranica (dal 30% al 60%).

Si verifica una divisione nelle ossa occipitale, temporale, sfenoide, etmoide o in più ossa contemporaneamente.

Alcuni casi di fratture craniche sono il risultato di negligenza nei confronti dei bambini piccoli, che li ha portati a cadere e a sbattere la testa. La struttura ossea di un bambino piccolo non è sufficientemente formata, quindi il rischio di danni è maggiore. Le crepe craniche si estendono molto spesso dalla volta ferita.

In quasi la metà dei casi, la compressione e il danno cerebrale provocano la morte. La complessa struttura del cranio è caratterizzata da un gran numero di vasi, ossa, nervi e strutture aeree. La violazione dell'integrità si verifica a seguito di danni di natura diretta o indiretta:

• frattura diretta: una frattura nella zona di contatto dell'impatto;
• frattura indiretta: l'influenza della forza proveniente da altre aree, ad esempio dalla colonna vertebrale.

Le lesioni cerebrali traumatiche aperte sono definite come crepe e fratture senza spostamento osseo. Il successivo recupero è associato a una prognosi favorevole. Le lesioni penetranti con perdita di sangue, liquido cerebrospinale attraverso il naso e le aperture uditive rappresentano una grande minaccia per la vita.

La ragione risiede nello spostamento dei frammenti ossei, nelle rotture delle meningi - di conseguenza si verifica l'infezione delle strutture interne.

Classificazione

La base per determinare la natura della lesione è la posizione della lesione, le caratteristiche della frattura e la gravità della lesione. La Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-10) fornisce classi di malattie ed elenchi di tipi di fratture craniche.

Danni al calvario

Formato dopo un colpo al cuoio capelluto. Il danno alle placche interne dell'osso si manifesta come ferite ed ematomi. Le persone sotto l'influenza di droghe o alcol sono più suscettibili a lesioni di questo tipo.

Per posizione, si distinguono le lesioni di varie strutture:

• zona del viso;
• base del cranio;
• zone di contenuto cerebrale.

Dentisti, otorinolaringoiatri e chirurghi maxillo-facciali lavorano sui danni all'area facciale. I neurochirurghi si occupano delle lesioni alla base del cranio che coinvolgono il cervello.

La lesione alla base del cranio è la ferita più pericolosa con un tasso di sopravvivenza di circa il 50%.

La natura del guasto determina:

1. Frattura depressa o impressione. I frammenti entrano nel cranio, danneggiando le meningi, i rami dei vasi sanguigni e la materia cerebrale. I processi distruttivi e le prognosi di sopravvivenza vengono costruiti in base alla profondità della lesione. Tali lesioni craniche nei bambini piccoli sono meno pericolose grazie alla struttura ossea elastica.
2. . L'entità della colpa può variare, ma non esiste alcun pericolo per la vita. Se non vi è spostamento osseo, è possibile il danneggiamento delle arterie meningee e, di conseguenza, la formazione di emorragie epidurali.
3. Frattura perforata. Appare dopo ferite da arma da fuoco e si forma attraverso i fori. L'ingresso di un proiettile nel cervello attraverso le ossa del cranio è associato a una distruzione incompatibile con la vita.
4. Frattura comminuta. La mobilità dei frammenti nell'area danneggiata distrugge le meningi e provoca ematomi intracerebrali. I sintomi clinici sono vicini a quelli di una lesione depressa. Alto rischio di morte.

La frattura è caratterizzata da:

• indipendenza delle manifestazioni;
• il ruolo di “accompagnamento” delle lesioni della volta cranica.

Il quadro clinico è formato da fratture delle fosse craniche: anteriore, media o posteriore.

Patogenesi

Il meccanismo di una frattura cranica è associato alla rottura della dura madre del cervello. La formazione di una cavità con l'ambiente esterno porta alla liquorrea nasale e auricolare (fuoriuscita di liquido cerebrospinale) mista a sangue. Disturbi della nutrizione e del metabolismo del cervello, la penetrazione di agenti infettivi nel contenuto del cranio creano una grande minaccia per la vita umana.

Il verificarsi di emorragia nel tessuto periorbitale (occhi di procione), enfisema sottocutaneo, pneumocefalo post-traumatico è associato a danni alla placca dell'osso etmoidale del cervello, frattura delle ossa della fossa anteriore del cranio.

Sintomi

Le manifestazioni dei sintomi sono legate all'etimologia della ferita.

Le condizioni generali negative si manifestano:

• nei disturbi della coscienza, dalla perdita temporanea alla caduta in coma;
• nei cambiamenti di sensibilità, paresi e paralisi;
• nel gonfiore delle meningi;
• nelle sindromi dolorose gravi, nausea, vomito;
• nei disturbi respiratori e circolatori.

Il quadro clinico è determinato dalla posizione e dalla natura della distruzione ossea.

Danno alla fossa anteriore del cranio

La formazione di lividi continua fino a tre giorni dopo l'infortunio. L'enfisema sottocutaneo appare come risultato del danno alle vie aeree e della distruzione della geometria dell'osso cellulare.

Sintomi caratteristici:

• sangue dal naso;
• perdita di liquido cerebrospinale dall'orecchio o dal naso;
• cerchi scuri intorno agli occhi.

L'emorragia nel tessuto dietro i bulbi oculari dà un ulteriore sintomo di esoftalmo (occhi sporgenti). La comparsa di lividi intorno agli occhi è un segno di frattura della fossa anteriore. Ci sono disturbi nella coordinazione nello spazio di tutti i sensi: udito, olfatto, vista.

Danni alla fossa media del cranio

Una lesione comune tra le lesioni del cranio, fino al 50% dei casi. I danni alle parti laterali del cranio colpiscono l'orecchio interno e, in misura minore, l'orecchio medio. Il nervo facciale è interessato.

Si verificano i seguenti sintomi:

• perdita dell'udito o sordità completa;
• perdita di liquido cerebrospinale attraverso le orecchie;
• sanguinamento dall'orecchio;
• squilibrio;
• disfunzione del nervo facciale;
• scomparsa del senso del gusto.

Esistono fratture trasversali, oblique e longitudinali. La loro distribuzione comprende assottigliamento osseo e buchi. Gli impatti sull'area occipitale causano una frattura della piramide ossea temporale.

Danno alla fossa posteriore del cranio

Una condizione pericolosa con funzioni respiratorie e cardiovascolari compromesse.

Sintomi di danno:

• lividi nella zona dietro le orecchie, nel sito del processo mastoideo;
• danno simultaneo ai nervi abducenti e ad altri nervi responsabili dell'udito, della vista e dell'innervazione delle espressioni facciali.

La manifestazione della sindrome bulbare è possibile a causa del danno ai nervi cranici: paralisi, paresi della laringe, palato, lingua.

Diagnostica

L'analisi dei sintomi e delle manifestazioni dei disturbi cerebrali costituisce la base della diagnosi primaria della vittima

Sono oggetto di valutazione:

• tono muscolare;
• riflessi;
• tipi di sensibilità;
• reazioni della pupilla;
• sorriso uniforme;
• posizione mediana della lingua;
• carattere del polso e della pressione, ecc.

Vengono effettuati ulteriori studi sull'hardware: radiografia in due proiezioni, risonanza magnetica, tomografia computerizzata, ecoencefalografia.

In caso di intossicazione, una condizione grave del paziente, con interruzione dei sistemi vitali, la diagnosi viene fatta al paziente sulla base dei dati clinici.

Dopo la stabilizzazione della condizione, vengono eseguite le radiografie necessarie e altri studi per chiarire la diagnosi e determinare le misure terapeutiche.

Caratteristiche delle lesioni craniche nei bambini

Le manifestazioni delle lesioni craniocerebrali nei bambini piccoli differiscono significativamente dai sintomi caratteristici degli adulti. La diagnosi degli infortuni è più difficile. Le conseguenze influenzano lo sviluppo del corpo del bambino.

Da un lato, l’ossificazione del cranio del bambino non è completa, i tessuti sono plastici, le articolazioni sono allentate. Emorragie e fratture da scheggia si verificano molto meno frequentemente che negli adulti. I centri nervosi e la circolazione sanguigna del cervello non sono completamente differenziati, il che fornisce al bambino capacità compensative.

D'altra parte, il danno alle strutture cerebrali immature porta a disturbi dello sviluppo. Tra le conseguenze ci sono l'epilessia, danni all'udito e alla vista, ritardo mentale, ecc.

Le cause più comuni di lesione cerebrale traumatica sono:

• neonati che cadono dal fasciatoio a causa della supervisione di un adulto;
• i bambini cadono da culle, seggioloni, passeggini e finestre.

Il bambino viene colpito più spesso dalla regione parietale della testa, molto meno spesso dalla regione frontale o occipitale. La perdita di coscienza in un bambino non viene quasi mai osservata, a differenza degli scolari e degli adulti.

I principali sintomi di lesione sono urla, irrequietezza, rifiuto di mangiare e vomito. Il miglioramento temporaneo può causare idee sbagliate sul recupero. Ma le condizioni del bambino possono cambiare radicalmente: dalla sonnolenza allo stadio comatoso.

Le lesioni craniocerebrali aperte sono spesso identificate come crepe. Il gonfiore appare nell'area della frattura lineare. La consultazione tempestiva con un medico riduce i rischi di complicanze e conseguenze gravi.

Primo soccorso

La vittima ha bisogno di assistenza di emergenza dopo aver subito un trauma cranico. In attesa dei soccorsi, il ferito, se cosciente, può essere adagiato sulla schiena. In caso di perdita di coscienza - su un fianco con il corpo appoggiato su un cuscino di cose e indumenti. Rimuovere tutti gli indumenti che limitano i movimenti: cinture, cinture. Slacciare i bottoni nella zona del collo e del petto.

La testa deve essere girata leggermente e tenuta ferma in modo da non soffocare con il vomito. L'immobilizzazione del trasporto viene eseguita con i materiali disponibili.

L'emorragia viene fermata con una benda premuta delicatamente sulla ferita. Lo sviluppo di gonfiore nel sito della lesione può essere ridotto applicando ghiaccio avvolto in un panno o una bottiglia di acqua fredda. Dovresti controllare la pulizia delle vie respiratorie, eliminare muco e coaguli di sangue per evitare l'asfissia e prevenire la retrazione della lingua.

I farmaci vengono somministrati solo dai medici di emergenza. Se la squadra chiamata è in ritardo, è consentito assumere un anestetico a condizione che il riflesso della deglutizione e la coscienza della vittima siano preservati.

Trattamento

La natura delle cure mediche dipende dalla gravità della frattura e dalle caratteristiche di salute del paziente. Una volta stabilita la diagnosi, viene prescritto un trattamento conservativo o un intervento chirurgico, seguito dalla successiva terapia.

I neurochirurghi rimuovono frammenti, coaguli di sangue, tessuto necrotico, eliminano i danni vascolari e curano le ferite. Gli interventi chirurgici sono necessari in caso di infiammazione purulenta nelle aree danneggiate.

Nel trattamento terapeutico vengono utilizzati i seguenti farmaci:

• farmaci antinfiammatori;
• antibiotici;
• mezzi per attivare la circolazione cerebrale;
• nootropi;
• diuretici;
• vasotropi.

Le fratture lineari possono essere trattate con successo senza conseguenze aggravanti. Una frattura della base del cranio porta alla disabilità se i medici riescono a salvare la vita del paziente.

Il trattamento dei pazienti con lesioni al cranio è a lungo termine. Riposo a letto, utilizzo di una benda adesiva per piastrelle, procedure di riabilitazione. L'esito dipende in gran parte dalla natura della lesione e dalle condizioni generali della vittima.

Le statistiche mostrano che le fratture più pericolose sono il risultato dell’atteggiamento frivolo di una persona nei confronti della salute e della vita. Un letto d'ospedale non è il posto più felice, quindi devi proteggere te stesso e i tuoi cari da lesioni pericolose.

È opportuno suddividere le fratture delle ossa del cranio in convesse e basali, mentre va ricordato che in caso di grave trauma cranico le fratture che iniziano nella zona della volta cranica possono estendersi alla sua base.

A seconda della natura della frattura si distinguono crepe, fratture comminute, fratture con difetto osseo - fratture perforate.

Con una lesione cerebrale traumatica, può verificarsi la deiscenza della sutura, che non è essenzialmente una frattura. Le crepe nel calvario non richiedono un trattamento speciale. Nel corso di diverse settimane, i difetti nella zona della fessura vengono riempiti con tessuto connettivo e successivamente con tessuto osseo.

In caso di lesioni ossee scheggiate, le indicazioni per l'intervento chirurgico sorgono se c'è una deformazione del cranio con spostamento di frammenti nella sua cavità - una frattura depressa.

Con le fratture depresse, spesso si verifica un danno concomitante alla dura madre e al cervello. L’intervento chirurgico è indicato nella quasi totalità dei casi, anche se non sono presenti sintomi neurologici. Per eliminare una frattura depressa, viene praticata un'incisione cutanea in modo tale da esporre ampiamente il sito della frattura e mantenere un buon apporto di sangue al lembo osseo. Se i frammenti giacciono liberamente, possono essere sollevati utilizzando un ascensore. In alcuni casi, viene praticato un foro vicino al sito della frattura attraverso il quale è possibile inserire un sollevamento per mobilizzare i frammenti ossei depressi.

Quando si verifica una rottura della dura madre e un concomitante danno al cervello, il difetto nella madre si espande fino a raggiungere una dimensione tale da consentire una revisione del cervello. I coaguli di sangue e i detriti cerebrali vengono rimossi. Viene eseguita un'emostasi attenta. Se il cervello non sporge nella ferita, la dura madre deve essere suturata saldamente (i difetti in essa contenuti possono essere chiusi con l'aiuto di un'aponeurosi). I frammenti ossei vengono posizionati e fissati tra loro e ai bordi del difetto osseo con suture metalliche (o legature forti).

Se, a causa dell'elevata pressione intracranica, il cervello inizia a prolassare nella ferita, non è possibile suturare la dura madre. In questi casi è consigliabile eseguirne l'intervento di chirurgia plastica utilizzando un lembo periostale aponeurotico, la fascia lata del femore o sostituti artificiali della dura madre. I frammenti ossei vengono rimossi.Per prevenire la possibile liquorrea, i tessuti molli devono essere accuratamente suturati a strati.

Se la ferita è contaminata, è consigliabile rimuovere i frammenti ossei a causa del rischio di osteomielite ed eseguire una cranioplastica dopo alcuni mesi.

In caso di vecchie fratture depresse, è impossibile eliminare la deformazione del cranio con il metodo descritto a causa della forte fusione dei frammenti tra loro e con i bordi del difetto osseo. In questi casi è opportuno eseguire una trapanazione osteoplastica lungo il bordo della frattura, separare i frammenti, dare loro una posizione normale e poi fissarli saldamente con suture ossee

Fratture delle ossa della base del cranio. Le fratture delle ossa della base del cranio, come notato in precedenza, sono solitamente accompagnate da contusioni delle parti basali del cervello, del tronco encefalico e sintomi di danno ai nervi cranici.

Le fratture della base del cranio assumono solitamente la forma di crepe, che spesso passano attraverso il solco accessorio dell'orecchio del naso, la sella turcica e la piramide dell'osso temporale. Se, contemporaneamente all'osso, vengono danneggiate la membrana e la mucosa dei seni paranasali, esiste il pericolo di infezione del cervello, poiché si verifica una comunicazione tra gli spazi del liquido cerebrospinale e le aree paranasali dei cuscinetti d'aria ( tale danno è considerato penetrante)

Sintomi delle fratture del cranio:

L'immagine di una frattura delle ossa della base del cranio comprende sintomi cerebrali generali, segni di disturbi del tronco, danni ai nervi cranici, sanguinamento e liquorrea dalle orecchie, dal naso, dalla bocca, dal rinofaringe, nonché sintomi meningei. Sanguinamento dal canale uditivo esterno (con frattura della piramide ossea temporale in combinazione con rottura della membrana timpanica), naso (con frattura dell'osso etmoidale), bocca e rinofaringe (con frattura dell'osso sfenoide) è spesso osservato. La liquorrea o la fuoriuscita di sangue contenente liquido cerebrospinale indica la presenza, oltre alle rotture delle mucose e alle fratture delle ossa della base del cranio, danni alla dura madre. Il sanguinamento dal naso e dalle orecchie acquisisce significato diagnostico solo nei casi in cui è combinato con sintomi neurologici e se è possibile escludere la rottura delle mucose durante un livido o del timpano sotto l'influenza di un'onda d'urto come fattore causale. Tale sanguinamento è lieve e facilmente arrestabile. Un sanguinamento abbondante e prolungato di solito indica la presenza di una frattura.

Con le fratture nell'area della fossa cranica anteriore, si verificano spesso lividi sulle palpebre e sul tessuto periorbitale ("occhiali"). Potrebbe anche trattarsi di un livido dovuto a contusione locale dei tessuti molli. Tipico delle fratture delle ossa della base del cranio è la natura pronunciata e simmetrica dei lividi sotto forma di "occhiali", a volte con sviluppo tardivo ed esoftalmo. Con le fratture nell'area della fossa cranica media, è possibile la formazione di un ematoma sotto il muscolo temporale, che è determinato dalla palpazione sotto forma di un tumore pastoso. Lividi nell'area mastoidea possono verificarsi con fratture nella fossa cranica posteriore.

Una caratteristica delle manifestazioni cliniche delle fratture della base cranica è il danno ai nervi cranici. Più spesso, il danno si verifica ai nervi facciali e uditivi, meno spesso ai nervi oculomotore, abducente e trocleare, nonché ai nervi olfattivi, ottici e trigeminali. In rari casi, con fratture nella fossa cranica posteriore, si osserva un danno alle radici dei nervi glossofaringeo, vago e ipoglosso. La combinazione più comune è il danno ai nervi facciali e uditivi.

Corso ed esito. Le fratture della base del cranio, se accompagnate da gravi danni alle parti basali del cervello, possono portare alla morte immediatamente dopo l'infortunio o nel prossimo futuro. Alcuni pazienti presentano condizioni gravi da molto tempo (disturbi respiratori e dell'attività cardiaca, coscienza confusa) e sono spesso irrequieti e ansiosi. Una complicanza pericolosa del primo periodo in cui l'integrità della dura madre è danneggiata è la meningite purulenta. Mal di testa persistenti (dovuti a idrocefalo, alterazioni cicatriziali delle membrane), danni ai nervi cranici e sintomi piramidali rimangono come conseguenze persistenti.

Le principali complicanze di tali fratture della base cranica sono la perdita di liquido cerebrospinale (CSF) e il pneumocefalo.

Ci sono liquorrea nasale e auricolare. La liquorrea nasale si sviluppa a seguito di un danno al seno frontale, alla parete superiore del labirinto etmoidale (nella zona della placca forata), con fessure che attraversano la sella turcica e il seno sfenoidale.

Se la piramide dell'osso temporale è danneggiata, il liquido cerebrospinale può fuoriuscire attraverso il canale uditivo esterno o attraverso la tuba uditiva (di Eustachio) nel rinofaringe (liquorea auricolare).

Nella fase acuta della lesione cerebrale traumatica, il liquido cerebrospinale può fuoriuscire con una grande mescolanza di sangue e pertanto la liquorrea potrebbe non essere rilevata immediatamente.

Trattamento delle fratture del cranio:

Nella fase acuta, il trattamento è solitamente conservativo. Consiste in punture lombari ripetute (o drenaggio lombare), terapia di disidratazione e uso profilattico di antibiotici. In un numero significativo di casi è possibile far fronte alla liquorrea in questo modo.

Tuttavia, in alcuni pazienti, la fuoriuscita di liquido cerebrospinale continua settimane e mesi dopo la lesione e può causare meningiti ripetute. In questi casi vi è indicazione alla rimozione chirurgica delle fistole liquorali. Prima dell'intervento chirurgico, è necessario determinare con precisione la posizione della fistola. Ciò può essere fatto mediante la ricerca sui radioisotopi con l'introduzione di farmaci radioattivi nel liquido cerebrospinale o utilizzando la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica, soprattutto se questi studi sono combinati con l'introduzione di speciali agenti di contrasto nel liquido cerebrospinale.

Per la liquorrea nasale viene solitamente utilizzata la trapanazione della regione frontale. L'approccio alla posizione della fistola del liquido cerebrospinale può essere effettuato sia extra che intradurale. È necessario chiudere accuratamente il difetto durale mediante sutura o riparazione mediante aponeurosi o fascia.

Il difetto osseo viene solitamente chiuso con un pezzo di muscolo.

Se l'origine del nandù nel liquido cerebrospinale è una lesione della parete del seno sfenoidale, di solito viene utilizzato un approccio transnasale con tamponamento del muscolo sinusale e una spugna emostatica.

Con le crepe nelle ossa della base del cranio che passano attraverso le cavità dell'aria, oltre alla fuoriuscita del liquido cerebrospinale, l'aria può entrare nella cavità cranica. Questo fenomeno è chiamato pneumocefalo. Il motivo è l'emergere di una sorta di meccanismo valvolare: ad ogni inspirazione, una certa quantità di aria entra nella cavità cranica dai seni paranasali, ma non può uscire, perché durante l'espirazione, i fogli della mucosa strappata o della dura madre essere attaccati. Di conseguenza, un'enorme quantità di aria può accumularsi nel cranio sopra gli emisferi cerebrali, causando sintomi di aumento della pressione intracranica e dislocazione del cervello con un rapido deterioramento delle condizioni del paziente. L'aria accumulata nel cranio può essere rimossa mediante una foratura attraverso un foro di bava. In rari casi diventa necessario chiudere chirurgicamente la fistola come si fa per la liquorrea.

Con le fratture della base del cranio che passano attraverso il canale del nervo ottico, può verificarsi cecità a causa di contusione o compressione del nervo da parte di un ematoma. In questi casi è giustificato un intervento intracranico con apertura del canale e decompressione del nervo ottico.

Cranioplastica. Le conseguenze di una lesione cerebrale traumatica possono essere una varietà di difetti del cranio, spesso estesi. Sorgono come risultato di fratture comminute; se è impossibile salvare un lembo osseo a causa dell'elevata pressione intracranica e del prolasso del cervello nella ferita chirurgica. I difetti ossei possono essere causati dall’osteomielite se la ferita si infetta.

I pazienti con difetti ossei di grandi dimensioni reagiscono ai cambiamenti della pressione atmosferica. Lo sviluppo di un processo cicatriziale-adesivo lungo i bordi del difetto osseo può causare sindromi dolorose. Inoltre esiste sempre il pericolo di danni alle aree del cervello non protette dalle ossa. Anche i fattori estetici sono importanti, soprattutto per i difetti frontobasal.

Queste ragioni giustificano l’indicazione alla cranioplastica.

I difetti nelle parti convesse del cranio possono essere chiusi con l'aiuto di protesi in plastica a indurimento rapido: stiracrile, galacost. Mentre questo polimero è allo stato semiliquido, da esso si forma una placca corrispondente al difetto del cranio. Per evitare l'accumulo di sangue ed essudato tra la dura madre e la placca di plastica, in quest'ultima vengono praticati diversi fori. L'innesto viene fissato saldamente con suture ai bordi del difetto. Le placche e le reti di tantalio vengono utilizzate anche per chiudere i difetti ossei.

Recentemente, l'osso del paziente stesso è stato utilizzato per la cranioplastica. A tale scopo, viene esposta un'area simmetrica del cranio e viene tagliato un frammento osseo corrispondente per dimensioni al difetto osseo. Utilizzando speciali seghe oscillanti, il lembo osseo viene separato in due placche. Uno di essi viene posizionato, l'altro viene utilizzato per chiudere il difetto osseo.

Un buon effetto cosmetico può essere ottenuto utilizzando osso cadaverico appositamente lavorato per la cranioplastica, tuttavia recentemente l'uso di questo metodo è stato rinunciato a causa del rischio di infezione con il virus delle infezioni lente.

La cranioplastica più difficile riguarda le lesioni parabasiali, compresi i seni frontali e le pareti orbitali. In questi casi è necessaria un'operazione complessa per ricostruire il cranio. Prima dell’intervento chirurgico, è necessario studiare attentamente l’estensione e la configurazione delle lesioni ossee. La ricostruzione volumetrica del cranio e dei tessuti molli della testa mediante tomografia computerizzata e risonanza magnetica può essere di grande aiuto. Per ripristinare la normale configurazione del cranio in questi casi vengono utilizzate le ossa del cranio e materiali plastici.

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Il concetto di lesione cerebrale traumatica combina il danno all'integrità delle ossa del cranio, il danno al cervello, alle membrane e ai plessi coroidei. Una frattura del cranio è pericolosa per la vita e lascia gravi conseguenze. La capacità di identificare i sintomi caratteristici del danno aiuterà a fornire un'assistenza adeguata.

Classificazione delle lesioni cerebrali traumatiche

I tipi di fratture del cranio sono classificati in base alla posizione, al livello del difetto e alle caratteristiche morfologiche. In base alla posizione, si distinguono le lesioni alle parti facciali e cerebrali. Le lesioni della base si dividono in fratture della fossa cranica anteriore, media e posteriore. I tipi di difetti ossei sono classificati in base al livello di danno come aperti e chiusi. La violazione dell'integrità della pelle e delle ossa indica la presenza di un cranio. Spesso tali situazioni si verificano a seguito di un forte colpo alla testa, di una caduta dall'alto o in acqua o di incidenti stradali.

Questo tipo di frattura è pericoloso a causa del sanguinamento e dello sviluppo di infezioni nel canale della ferita. Per le lesioni con attaccatura dei capelli intatta, senza contare graffi e abrasioni, viene diagnosticato un tipo di frattura chiusa. La direzione del colpo è importante. Le fratture del cranio si verificano nel punto di applicazione della forza o come risultato della trasmissione della forza da altre parti del corpo (diretta o indiretta).

La classificazione in base alle caratteristiche morfologiche comprende:

• lineare (locale e remoto);
• depresso sminuzzato;
• penetrante perforato-depresso;
• multiplo lineare;
• combinato.

A seconda della gravità, le contusioni si dividono in lievi, moderate e gravi.

Le lesioni alla testa chiuse includono:

• infortunio;
• compressione;
• frattura della base;
• crepe della volta.

Segni

Alla base del cranio ci sono aree del cervello dove si trovano i centri delle funzioni vitali del corpo. Pertanto, una frattura della base del cranio è spesso fatale. I segni di questo tipo di difetti sono divisi in generali e locali.

Le manifestazioni comuni caratteristiche delle lesioni di qualsiasi sede includono:

• disturbi della coscienza;
• mal di testa intenso;
• nausea;
• emorragie paraorbitali;
• perdita della risposta pupillare;
• sanguinamento e liquorrea dai passaggi nasali e dai canali uditivi esterni;
• disturbi della respirazione e del ritmo cardiaco;
• agitazione improvvisa o completa immobilità.

I segni di una frattura del cranio corrisponderanno alla presenza o all'assenza di spostamento di frammenti ossei. Le lesioni aperte sono indicate da violazioni visibili dell'integrità del cuoio capelluto, sanguinamento, deformazione e crepitio nell'area della lesione. I sintomi neurologici cerebrali e focali si sviluppano in base alla gravità della lesione.

La perdita di coscienza accompagna tutti i tipi di lesioni cerebrali. Le condizioni gravi sono accompagnate dallo sviluppo di shock. La pressione sanguigna diminuisce, la respirazione accelera, si verificano disturbi del ritmo cardiaco e appare sudore freddo e appiccicoso. I sintomi cerebrali indicano un aumento dell'edema.

Il danno alle ossa sfenoide ed etmoidale non è visibile all'esame esterno. Pertanto, le lesioni alla testa dovrebbero essere considerate possibili fratture nella prima fase.

Sintomi di una frattura del cranio

In caso di frattura del cranio, oltre ai sintomi generali, ci sono anche quelli locali. Il loro aspetto dipende dalla posizione della linea di distruzione e dal grado di danno al tessuto cerebrale. Le fratture dell'osso temporale sono accompagnate dalla distruzione del canale del nervo facciale e dell'orecchio interno. Clinicamente si manifesterà:

• sanguinamento dall'orecchio;
• perdita di liquido cerebrospinale;
• la comparsa di ematomi dietro l'orecchio;
• perdita dell'udito;
• disturbi vestibolari;
• sviluppo dell'asimmetria facciale;
• perdita del gusto.

Le lesioni alla base del cranio si dividono in fratture delle fosse craniche anteriore, media e posteriore. I sintomi più gravi si sviluppano quando il tronco encefalico viene danneggiato, il che minaccia di compromettere il funzionamento dei sistemi cardiovascolare e respiratorio. I pazienti con questo tipo di lesione spesso sviluppano un coma. Le distruzioni delle ossa dell'arco plantare sono caratterizzate dalla presenza di un ematoma o di una ferita nella zona del cuoio capelluto. I sintomi generali dipendono dalla quantità di danno.

Una frattura della base del cranio è accompagnata da danni ai nervi ottici e olfattivi, rottura della membrana cerebrale, seguita dalla formazione di un canale di comunicazione con l'ambiente esterno. Questa situazione porta allo sviluppo di malattie infiammatorie del cervello. Le fratture più comuni si verificano nell'area della fossa cranica media; la loro quota in questo tipo di danno è di circa il 70%.

Diagnostica

I pazienti con fratture e lesioni alla testa vengono sottoposti a un complesso di esami diagnostici, che includono:

• raccolta e analisi dei reclami;
• esame obbligatorio da parte di diversi specialisti;
• metodi diagnostici strumentali;
• ricerca di laboratorio.

Una frattura della base del cranio richiede il chiarimento del meccanismo della lesione e la determinazione della sua gravità. Intervistando il paziente o i parenti, il tipo di deterioramento della coscienza, la presenza di sintomi focali e i dati dell'esame consentono di giudicare la gravità della lesione e scegliere le tattiche di trattamento.

La traumatizzazione del tessuto cerebrale è accompagnata da emorragie intracraniche, nella diagnosi delle quali la puntura lombare gioca un ruolo importante. L'analisi del liquido cerebrospinale valuta diversi parametri. In caso di lesioni gravi, le vittime vengono sottoposte a radiografia e angiografia con contrasto dei vasi cerebrali. Ciò chiarirà la posizione della frattura, la struttura morfologica e determinerà la presenza di un ematoma.

La tomografia computerizzata viene utilizzata per determinare:

• ematomi intracranici;
• fratture;
• localizzazione della lesione;
• grado di compressione cerebrale;
• presenza di edema;
• danno alle meningi.

La tomografia computerizzata è il metodo di scelta per una diagnosi accurata della frattura della base del cranio. Le lesioni gravi sono spesso accompagnate dallo sviluppo di shock, che costituisce un ostacolo alla ricerca strumentale. In questi casi, solo il quadro clinico rimane un criterio diagnostico e, dopo la stabilizzazione della condizione, viene confermato da ulteriori metodi diagnostici.

Primo soccorso

Il pronto soccorso tempestivo e corretto per una frattura della base e della volta del cranio garantirà il recupero e una prognosi favorevole. Sono stati sviluppati algoritmi per le cure di primo soccorso. Queste azioni includono:

• valutazione del livello di coscienza e delle condizioni generali del corpo;
• identificare la presenza di ferite, la fonte del sanguinamento;
• misure di rianimazione se necessarie;
• organizzare il trasporto della vittima.

Disturbi caratteristici della coscienza: confusione, stupore o coma. I tipi aperti di lesioni sono accompagnati da sanguinamento. Necessario:

1. Applicare una benda asettica. Se sono presenti frammenti ossei la benda avrà la forma di un anello.
2. Controllare il polso e la respirazione spontanea.
3. Se necessario, garantire la pervietà delle vie aeree e iniziare immediatamente il massaggio cardiaco e la respirazione artificiale.

Una frattura della base del cranio è accompagnata dalla fuoriuscita di sangue e liquido cerebrospinale dai passaggi nasali e dai canali uditivi. Richiede la corretta posizione e fissazione della testa. In assenza di coscienza, la vittima viene posta su un fianco per impedire l'aspirazione del vomito e la retrazione della lingua. La colonna cervicale è fissa per evitare movimenti imprudenti.

La vittima non deve essere lasciata seduta, spostata o lasciata inosservata. I farmaci non devono essere somministrati per alleviare il dolore. Non dovresti provare a rimuovere i frammenti ossei dalla ferita; applicare una benda ad anello sarà una misura sufficiente.

Due terzi dei traumi cranici gravi provocano la morte per mancata prestazione e violazione delle norme di primo soccorso.

Trattamento

Le vittime con lesioni al cranio vengono curate nei reparti neurochirurgici degli ospedali. Le fratture delle ossa del cranio e le piccole crepe possono essere trattate con la terapia conservativa. L'obiettivo di tale terapia è ridurre, normalizzare il flusso sanguigno cerebrale, ripristinare i processi metabolici e di risparmio energetico. Durante il processo di trattamento, vengono adottate misure per eliminare e prevenire lo sviluppo di complicanze purulente.

Il trattamento delle fratture del cranio, dei traumi cerebrali e delle contusioni cerebrali in alcuni casi non richiede un intervento chirurgico. I pazienti con tali lesioni vengono consultati da un chirurgo, un oculista, un otorinolaringoiatra e un neurologo. L’efficacia del trattamento dipende dagli sforzi complessivi, dalle condizioni di salute del paziente e dall’attuazione di tutte le manipolazioni.

Chirurgia

Gravi lesioni al cranio e complicazioni potenzialmente letali sono indicazioni per un intervento chirurgico. La necessità di intervento si pone nei seguenti casi:

• fratture comminute depresse;
• compressione del cervello;
• impossibilità di fermare il flusso del liquido cerebrospinale;
• la comparsa di complicazioni purulente;
• danno ai nervi ottici e facciali;
• formazione di ematomi intracranici.

Le fratture della volta cranica, complicate dalla formazione di emorragie, sanguinamento o dalla presenza di frammenti ossei depressi, sono soggette a trattamento chirurgico. La tecnica chirurgica e la scelta dell'anestesia dipendono dalla gravità, dalla localizzazione e dalle dimensioni della lesione. Durante l'intervento vengono rimossi i frammenti depressi e i corpi estranei e viene ispezionato lo spazio subdurale per identificare ed eliminare gli ematomi. Dopo aver eliminato l'emorragia intracranica, la cavità viene disinfettata e la fonte del sanguinamento viene rimossa.

I focolai di commozione cerebrale con tipi di lesioni chiuse sono pericolosi a causa dell'aumento dell'edema. In questi casi, viene eseguita la craniotomia. Se l'esito dell'intervento chirurgico è favorevole, viene eseguita la chirurgia plastica del difetto osseo.

Trattamento conservativo

Questo metodo di terapia dà un risultato positivo per contusioni da lievi a moderate. Una frattura della volta cranica senza complicazioni risponde bene al trattamento conservativo. Il paziente deve rimanere a letto durante la degenza ospedaliera. La testiera del letto è rialzata per ridurre il rilascio del liquido cerebrospinale.


La terapia farmacologica ha lo scopo di ridurre i livelli di liquidi nel corpo. A questo scopo vengono prescritti diuretici. La terapia di disidratazione è fornita mediante punture lombari, la cui frequenza è determinata dal medico curante.

La dovuta attenzione è prestata alla prevenzione delle complicanze purulente fin dal primo giorno di trattamento. L'igiene del rinofaringe, della cavità orale e dei condotti uditivi viene effettuata regolarmente. Vengono utilizzati agenti antibatterici. Se la cavità cranica è infetta, gli antibiotici vengono somministrati per via endolombare. Dopo aver completato la fase ospedaliera del trattamento, i pazienti sono limitati nell’attività fisica per diversi mesi.

Conseguenze e sopravvivenza

Le conseguenze delle lesioni alle ossa e al tessuto cerebrale influiscono in modo significativo sulla qualità della vita. Una frattura delle ossa del cranio spesso causa disabilità. È consuetudine distinguere tra complicazioni che si verificano immediatamente dopo l'infortunio e nel tempo. La categoria delle complicanze dirette comprende:

• emorragie intracraniche;
• danni al tessuto cerebrale, ai vasi sanguigni e ai nervi;
• processi infettivi nella cavità cranica.

Il trauma al tessuto cerebrale sarà sempre accompagnato dalla rottura dei vasi sanguigni. I grandi ematomi interrompono la funzione cerebrale con la loro pressione. I danni ai nervi causano la perdita dell’udito, della vista, dell’olfatto e della sensibilità. Lo sviluppo dell'infezione nella ferita contribuisce all'insorgenza di malattie infiammatorie del cervello. Encefalite, meningite e ascessi cerebrali sono gravi complicanze di tali lesioni.


Una frattura lineare del cranio ha conseguenze a lungo termine. Questo tipo di frattura è comune nei bambini e rappresenta oltre i due terzi delle lesioni al cranio. La categoria delle conseguenze a lungo termine è:

• encefalopatia;
• attacchi di epilessia;
• paresi e paralisi;
• ipertensione cerebrale.

La causa di tali complicazioni è la formazione di tessuto cicatriziale e la ridotta rigenerazione dei nervi danneggiati. Il decorso maligno dell'ipertensione porta all'ictus. Nel tempo compaiono cambiamenti di personalità.

Le fratture complicate sono caratterizzate da una condizione estremamente grave e da conseguenze imprevedibili. La morte è possibile in qualsiasi fase del trattamento e della riabilitazione. La terapia riabilitativa per tali lesioni dura anni. Per alcuni pazienti il ​​ritorno a una vita piena è impossibile.

Quale medico devo contattare?

Un trauma cranico di qualsiasi gravità non dovrebbe essere ignorato, poiché è pericoloso a causa di complicazioni, comprese quelle ritardate. Data la gravità del problema, i pazienti con lesioni al cranio vengono curati sotto la supervisione di neurochirurghi, traumatologi e neurologi. Le fratture composte e le fratture del cranio in assenza di ematomi intracavitari non richiedono riabilitazione a lungo termine. I pazienti ritornano al loro stile di vita normale nel tempo.

I pazienti con complicanze dopo le fratture richiedono un trattamento complesso. Questo è il principio base del periodo di recupero, quindi dovrebbe avvenire nei centri di riabilitazione.

Una frattura delle ossa del calvario lascia sempre gravi conseguenze e il periodo di recupero è lungo. Medici di diverse specialità lavorano con i pazienti. In molti modi, l'esito positivo dipende dalla vittima stessa. Il moderno livello di sviluppo della medicina e le adeguate qualifiche dei medici aumentano le possibilità di guarigione.

Le crepe alla base del cranio si verificano nelle persone con ossa intatte solo sotto l'influenza di un grave trauma, solitamente accompagnato da una commozione cerebrale e una contusione cerebrale.

Sintomi

I segni caratteristici di una frattura della base del cranio sono danni ai nervi cranici, sanguinamento dal naso, dalle orecchie e dalla bocca e rilascio di liquido cerebrospinale.

Il nervo facciale è più spesso colpito, seguito dai nervi uditivo, abducente e oculomotore. È molto meno probabile che i nervi ottici e olfattivi siano coinvolti nel processo. Il danno predominante ai nervi 7, 8, 6 e 9 è spiegato dal fatto che la fessura della base del cranio nella maggior parte dei casi si trova nella fossa cranica posteriore, andando dal forame occipitale magnum al porus acusticus internus.

Anatomicamente si osservano emorragia nei nervi, commozione cerebrale, contusione e compressione dei tronchi nervosi. È anche possibile che i nervi cranici siano coinvolti nell'infiammazione reattiva della pia madre nell'area della fessura (aracnoidite o meningite traumatica asettica). Il sanguinamento dal naso, dalle orecchie e dalla bocca è dovuto alla lacerazione delle mucose. Va tuttavia tenuto presente che il sangue dal naso di per sé non indica una violazione dell'integrità delle ossa del cranio, poiché spesso si verificano anche sotto l'influenza di lievi contusioni alla testa che non sono accompagnate da alcuna lesione cerebrale. Un sanguinamento significativo dalle orecchie e dalla bocca è importante per riconoscere una frattura della base del cranio, sebbene possa essere osservato anche con altri tipi di lesioni del cranio. Un segno affidabile di frattura della base del cranio è la fuoriuscita di liquido cerebrospinale dal naso, dalla bocca e dall'orecchio. Questo fenomeno si osserva raramente. La radiografia è di relativamente scarso aiuto nella diagnosi di una frattura della base, poiché spesso non può essere rilevata con una radiografia. Considerando questa circostanza, nonché il fatto che un paziente con una lesione cerebrale ha bisogno soprattutto di riposo, se si sospetta una frattura della base, la vittima non dovrebbe essere sottoposta a radiografie urgenti, soprattutto a immagini multiple.

L'esito di una lesione cerebrale che comporta una frattura della base del cranio dipende dalla gravità dei sintomi e dal fatto che il processo venga eseguito in modo asettico o complicato da un'infezione. A questo proposito sono particolarmente pericolose le crepe alla base del cranio che attraversano le pareti delle cavità accessorie, spesso complicate da un ascesso e da una meningite purulenta.

Trattamento

Il trattamento delle fratture della base cranica è conservativo. Sulfamidici, per la prevenzione delle complicanze purulente. Manipolazioni al naso o all'orecchio (tamponi, risciacqui) dovrebbero essere evitate in ogni modo possibile. Regime generale, effetto sull'edema cerebrale, come nelle commozioni cerebrali.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo

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