Colecistite acuta ittero ostruttivo. Chirurgia (colecistite calcoli complicata da ittero ostruttivo)

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Istituto statale di istruzione superiore professionale

Università medica statale di Saratov intitolata a V.I. Razumovsky

(GoU VPO Saratov State Medical University intitolata a V.I. Razumovsky Roszdrav)

Dipartimento di Chirurgia della Facoltà della Facoltà di Medicina

Storia medica accademica

Paziente: ____, 73 anni

La diagnosi principale: Colecistite acuta calcolitica. Ittero meccanico

Complicazioni: no

Malattie concomitanti: cardiopatia ischemica, angina pectoris 2 f. cl. Aterosclerosi dell'aorta, coronarica, vasi cerebrali. Ipertensione arteriosa grado 3, rischio 4. Cardiopatia reumatica acquisita. stenosi mitralica. Insufficienza mitralica di grado grave. insufficienza aortica. Scompenso della circolazione sanguigna nella circolazione polmonare. Ipertensione polmonare. Forma persistente di fibrillazione atriale

Saratov 2011

Informazioni generali sul paziente

NOME E COGNOME. paziente: ______

Data di nascita (età): 03/06/1938, 73 anni

Genere femminile

Istruzione: secondaria

Professione: venditore

Luogo di residenza: Saratov. _______

Ricevuto: 22.09.2011

Data di sorveglianza: 06.10.2011- 08.10.2011

Diagnosi clinica: Colecistite acuta calcolitica. ittero meccanico.

Complicazioni: no

Reclami il giorno della cura: il paziente lamenta una sensazione di pesantezza nell'ipocondrio destro, che si diffonde nella regione epigastrica, nausea, secchezza delle fauci, debolezza, affaticamento.

La paziente si considera malata dal dicembre 2010, quando per la prima volta ha cominciato ad essere disturbata da intensi dolori ad arco nella parte superiore dell'addome che si manifestano dopo aver mangiato cibi grassi e sono accompagnati da nausea, malessere generale, elevata alla temperatura subfebrilare. È stata in ospedale dal 22/12/2010 al 29/12/2010, dove, dopo l'ecografia, sono stati trovati calcoli nella cistifellea. L'operazione è stata negata per motivi di salute (forma persistente di fibrillazione atriale, cardiopatia reumatica acquisita, stenosi mitralica, grave insufficienza mitralica, insufficienza aortica, scompenso circolatorio della circolazione polmonare, ipertensione polmonare). Dopo la terapia, è stata dimessa con la raccomandazione di seguire una dieta con la limitazione del consumo abbondante di cibi grassi.

All'inizio piccante;

A valle - progressivo;

Secondo la patogenesi, esacerbazione della cronica.

È nata il 03/06/1938 a Saratov in una famiglia operaia. Condizioni materiali e di vita in cui si è sviluppato soddisfacente. In termini di sviluppo fisico e mentale, non è rimasta indietro rispetto ai suoi coetanei. Attualmente le condizioni igieniche e il sostegno finanziario sono soddisfacenti Sposato, ha una figlia maggiorenne e nipoti. Non ha cattive abitudini, nega l'uso di droghe. Malattie trasferite nell'infanzia: SARS, tonsillite. Nega tutte le malattie che ha avuto durante la sua vita (tubercolosi e contatto con essa; morbo di Botkin; diabete mellito; malattie veneree - gonorrea, sifilide, AIDS; malaria) in se stesso e nei suoi parenti. Operazioni: amputazione dell'utero nel 1986. Non ha viaggiato fuori regione nell'ultimo anno. Non ci sono state trasfusioni di sangue. Reazioni allergiche: non annota.

lo status preasens universalis

Le condizioni generali del paziente sono di moderata gravità, la coscienza è chiara, posizione attiva, fisico di tipo iperstenico, altezza 164 cm, peso 91 kg. Temperatura corporea 36,7°C.

La pelle è di colore itterico, secca, calda al tatto. La congiuntiva delle palpebre e della sclera sono itteriche. Il turgore cutaneo è ridotto, l'attaccatura è normale, i capelli sono di tipo femminile. Unghie e unghie dei piedi non vengono cambiate.

Il grasso sottocutaneo è sovrasviluppato, distribuito uniformemente. Indolore alla palpazione. Non ci sono gonfiori alle gambe.

Linfonodi: accessibili alla palpazione, non ingranditi, di consistenza densamente elastica, indolore, mobili, non saldati tra loro e al tessuto circostante, la pelle su di essi non viene modificata I muscoli sono sviluppati in modo soddisfacente. Il dolore alla palpazione non è notato. Il tono muscolare è preservato.

Non si notano le ossa del cranio, del torace, della colonna vertebrale, del bacino, degli arti deformati, nonché il dolore durante la palpazione e il battito.

Giunti di configurazione normale. La pelle sopra di loro è di colore normale. Alla palpazione delle articolazioni, il loro gonfiore e deformità, i cambiamenti nei tessuti periarticolari e il dolore non si notano. Movimento completo.

La ghiandola tiroidea non viene visualizzata né palpata

SISTEMA RESPIRATORIO

Non fa lamentele.

Palpazione

Senza caratteristiche.

Percussione

Percussioni topografiche:

Bordi inferiori dei polmoni.

Polmone destro:

l. parasternalis - 6a costola;

l. medioclavicularis - 7a costola;

l. media ascellare - 8 costole;

l. ascellare posteriore - 8a costola;

l. scapolare - 9a costola;

l. paravertebralis - a livello del processo spinoso Th 10.

Polmone sinistro:

l. parasternalis - 6a costola;

l. medioclavicularis - 6a costola;

l. axillaris anteriore - 7a costola;

l. media ascellare - 8 costole;

l. ascellare posteriore - 9a costola;

l. scapolare - 10a costola;

l. paravertebralis - a livello del processo spinoso Th 11.

Bordi del bordo superiore dei polmoni:

Polmone destro:

Anteriormente 3,5 cm sopra la clavicola.

Dietro a livello del processo spinoso della 7a vertebra cervicale.

Polmone sinistro:

Anteriormente 3 cm sopra la clavicola; Dietro a livello del processo spinoso della 7a vertebra cervicale.

Percussioni comparate.

Sopra le aree simmetriche dei polmoni, viene determinato un chiaro suono polmonare percussione.

Auscultazione

La respirazione è vescicolare in tutti i campi polmonari.

IL SISTEMA CARDIOVASCOLARE

Non fa lamentele.

Non si osservano pulsazioni alla base del cuore, nell'area dell'impulso apicale, la regione epigastrica.

Palpazione

Il battito apicale è determinato dal 5° spazio intercostale a 2 cm dalla linea emiclaveare. Altezza normale, resistenza moderata, non resistente. Il polso è simmetrico, con una frequenza di 75 battiti al minuto, ritmico, di buon riempimento.

Percussione

Limiti dell'ottusità cardiaca relativa:

Destra - nel 4° spazio intercostale 2 cm verso l'esterno dal bordo destro dello sterno

Tomaia - a livello della 3a costa tra l. sternalis et l. Parasternalissinistrae

Sinistra - nel 5° spazio intercostale, 2 cm verso l'esterno dalla linea emiclaveare sinistra. Il fascio vascolare si estende oltre lo sterno nel 2° spazio intercostale di 1,5 cm Il diametro del fascio vascolare è di 8 cm.

Auscultazione

I suoni del cuore sono ritmici, la sonorità dei toni è smorzata. Frequenza cardiaca - 60 battiti. in min.

SISTEMA URINARIO

Reclami di oscuramento del colore delle urine.

Nessun cambiamento visibile è stato trovato nella regione lombare. Non è stato possibile palpare i reni. Il sintomo di picchiettare nella regione lombare è debolmente positivo a destra, negativo a sinistra. Il dolore alla palpazione dei punti ureterale superiore e inferiore è assente. La vescica a percussione non sporge sopra l'articolazione pubica. Non ci sono fenomeni disurici.

RICERCA NEUROPSICOLOGICA

Non ci sono lamentele.

La mente è chiara, l'umore è calmo. Reazione pupillare alla luce viva D=S.

APPARATO DIGERENTE

Reclami (al momento della curatela)

Reclami di dolore intenso e prorompente nell'ipocondrio destro, regione epigastrica, nausea; debolezza generale. Sedia acolica. Urina di colore scuro.

Esame del cavo orale.

Quando si esamina la cavità orale, le labbra sono secche, senza crepe, ulcerazioni ed eruzioni cutanee. La mucosa orale è itterica, pulita, umida. Lingua senza patina bianca, umida. La deglutizione è gratuita, indolore.

All'esame, l'addome è arrotondato, morbido, doloroso nell'ipocondrio destro e nella regione epigastrica, non partecipa all'atto della respirazione. Non c'è peristalsi visibile, sporgenze e retrazioni, espansione delle vene della parete addominale, la pelle è itterica.

Esame dell'addome.

L'addome è arrotondato, gonfio nella regione epigastrica e paraombelicale, asimmetrico, collaterali sulla superficie anteriore dell'addome e le sue superfici laterali non sono espresse; non c'è peristalsi patologica; i muscoli della parete addominale sono coinvolti nell'atto della respirazione; non ci sono sporgenze limitate della parete addominale durante la respirazione profonda e lo sforzo. Le espansioni delle vene della parete addominale sono assenti.

Percussione.

Con la percussione dell'addome, viene determinata una timpanite di varia gravità. Non si osserva accumulo di liquido nella cavità addominale. Non c'è rumore di schizzi. Il segno di Ortner è positivo.

Palpazione superficiale approssimativa dell'addome.

L'addome è morbido. Il dolore è determinato nell'ipocondrio destro, nella regione epigastrica. Il segno di Kerr è positivo. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è negativo. Quando si esaminano i "punti deboli" della parete addominale anteriore (anello ombelicale, aponeurosi della linea bianca dell'addome, anelli inguinali), non si formano sporgenze erniali.

Con la palpazione profonda dell'addome secondo il metodo Obraztsov-Strazhesko:

Il bordo inferiore dello stomaco è determinato dal metodo della percussione, dal metodo della palpazione steto-auscultoria, 3 cm sopra l'ombelico.

La minore curvatura e il piloro non sono palpabili; il rumore degli schizzi a destra della linea mediana dell'addome (sintomo di Vasilenko) non è identificato.

Auscultazione.

Durante l'auscultazione dell'addome si sentono rumori peristaltici indeboliti. Non ci sono rumori di schizzi e attrito del peritoneo.

La sedia è folle.

Confini del fegato secondo Kurlov:

superiore (lungo la linea medioclavicolare destra) - VI costola;

in basso sulla linea medioclavicolare destra - 2 cm sotto il bordo dell'arco costale;

quello inferiore lungo la linea mediana anteriore - 1 cm sotto il confine del terzo superiore e medio della distanza dall'ombelico al processo xifoideo;

più in basso lungo l'arco costale sinistro - 1,5 cm a sinistra della linea parasternale sinistra.

Dimensioni del fegato secondo Kurlov:

sulla linea emiclaveare destra - 11 cm;

lungo la linea mediana anteriore - 10 cm;

sull'arco costale sinistro - 8 cm.

Piano di indagine

Analisi del sangue generale

Analisi generale delle urine

Chimica del sangue

Ecografia degli organi addominali

Fibrogastroduodenoscopia

Radiografia del torace

Dati di laboratorio e metodi di ricerca aggiuntivi

Chimica del sangue

Proteine totali 51,0 g/l

Albumina 39,0 g/l

Creatinina 76,2 mmol/l

Glucosio 7,3 mmol/l

Urea 6,9 mmol/l

Bilirubina totale 275,8 mmol/l

Bilirubina diretta 117,8 mmol/l

ALT 100,9 unità/l

AST 147,2 U/L

Alfa-amilasi 34,0 U/l

Analisi generale delle urine.

Colore giallo sporco

La reazione è aspra

Gravità specifica 1009

Trasparenza nuvolosa

Proteine 0,09 g/l

Zucchero neg

Acetone neg

Leucociti 8-10 in p. sp

Eritrociti 4-6 a p. invariato

Cilindri neg

Sciogli un po'

nessun batterio

Analisi del sangue generale.

HGB 13,3 g/dl

MCHC 35,2 g/dl

PL T 203*10 3 1 mm 3

VES 13 mm/h

Ecografia degli organi addominali (23.10.2011)

Il fegato non è ingrandito, i contorni sono uniformi, il parenchima è omogeneo, c'è un'espansione dei dotti intraepatici dei lobi epatici. Cistifellea di forma irregolare, dimensioni 70*30 mm. La parete di 5 mm è raddoppiata, compattata. Calcoli multipli con un diametro da 0,5 a 1,1 cm Choledoch espanso a 11-13 mm nel lume, vengono determinati calcoli fino a 1,0 cm.

Pancreas: dimensioni: testa 27 mm, corpo 11 mm, coda 23 mm; i contorni sono diffusamente eterogenei, l'ecogenicità è aumentata, i contorni non sono chiari, il dotto di Wirsung non è visualizzato.

Milza: dimensioni 9,0×4,3 cm, struttura omogenea, non modificata.

Conclusione: segni di colecistite calcolosa acuta, pancreatite cronica; ittero ostruttivo, coledocolitiasi.

Fibrogastroduodenoscopia:

Esofago: mucosa liberamente percorribile, rosa pallido, senza vene varicose, senza polipi, senza diverticolo

Stomaco: peristalsi normale, contenuto gastrico normale, pieghe normali, mucosa atrofica, assenza di erosioni e ulcere, assenza di polipi, assenza di reflusso duodenogastrico, piloro normale.

Ulcera duodenale a bulbo: nessuna deformità, lume normale, contenuto normale, mucosa atrofica, assenza di erosioni e ulcere.

Conclusione: gastrite atrofica cronica, duodenite.

ECG: ritmo sinusale, frequenza cardiaca 60 in 1 minuto, l'asse elettrico del cuore è orizzontale. Ipertrofia dell'atrio sinistro, ipertrofia dei ventricoli sinistro e destro. Segni di danno reumatico alla valvola mitrale e aortica.

Radiografia del torace: conclusione. Il pattern polmonare non è migliorato, il tessuto polmonare è omogeneo, i seni sono privi di liquido; l'ombra del cuore non è ingrandita.

Endoscopia + colangiografia retrograda endoscopica

Il duodenoscopio è stato inserito nel duodeno, nel lume della bile, la membrana mucosa e la grande papilla duodenale non sono state modificate. La bocca della papilla duodenale maggiore = 0,2 cm è attigua; il catetere è inserito nel coledoco. I dotti biliari sono contrastati, sono dilatati. Coledoco nel terzo superiore e medio fino a 1,5-1,8 cm, nel terzo medio una pietra da 1,5 a 2,0 cm è saldamente attaccata alle pareti, è difficile avvolgere con contrasto, è impossibile disegnare uno strumento sopra la pietra . La parte distale del coledoco è fino a 0,8 cm, il che rende impossibile la litoestrazione e la papillotomia non è consigliabile

Riassunto dei sintomi patologici

Acuto. Dolore prolungato e intenso nell'ipocondrio destro e nella regione epigastrica, derivante da errori nella dieta.

Debolezza generale.

Aumento della pressione 160/90 mm Hg.

Ittero della pelle e delle mucose, della congiuntiva e della sclera.

Dolore acuto al punto della cistifellea (sintomo di Kera)

Dolore quando si tocca l'arco costale destro (sintomo di Ortner)

Leucocitosi.

L'ecografia ha mostrato una colecistite calcolosa acuta.

Diagnosi differenziale

Questa malattia può essere differenziata dall'infarto miocardico acuto in entrambi i casi, il dolore è basato nella regione epigastrica, si irradia dietro lo sterno, accompagnato da nausea, vomito.Nei test di laboratorio, ci sarà N zucchero nel sangue, diastasi urinaria e bilirubina non lo sono elevato. Tuttavia, nell'infarto miocardico acuto, il dolore è associato all'esercizio. Farmaci smessi NO. I sintomi vescicali non sono definiti. L'ecografia non ha mostrato alterazioni del fegato e delle vie biliari. Cambiamenti caratteristici sull'ECG. Sebbene questo paziente abbia una connessione tra il dolore e l'uso di cibi grassi, il vomito biliare porta un sollievo a breve termine.Al momento del ricovero, sono stati notati sintomi positivi: Grekov-Ortner, Kera. Nell'analisi del sangue, c'è leucocitosi, che indica un processo infiammatorio. Cambiamenti caratteristici in base agli ultrasuoni.

Questa malattia può anche essere differenziata dalla pancreatite acuta. In entrambi i casi, il dolore è acuto e costante (a volte in aumento) nella regione epigastrica. Caratterizzato dall'irradiazione del dolore posteriormente - nella schiena, nella colonna vertebrale, nella parte bassa della schiena. Presto appare il vomito profuso ripetuto, la connessione della malattia con l'assunzione di alcol, non ci sono cambiamenti caratteristici nell'ECG C'è leucocitosi nell'analisi del sangue. Tuttavia, la pancreatite acuta è caratterizzata da: I sintomi cistici non sono determinati. Un forte aumento della diastasi urinaria e la bilirubina non è elevata, il vomito non allevia il dolore.Mentre in questo paziente, il vomito della bile ha portato sollievo a breve termine. Al momento del ricovero, sono stati rilevati sintomi positivi: Grekov-Ortner, Kera. La diastasi non è aumentata. Rilevazione di calcoli nella cistifellea secondo gli ultrasuoni.

La presenza nel quadro clinico della sindrome di una violazione delle condizioni generali, sindrome del dolore (dolore nel parvo ipocondrio, che si irradia nella regione epigastrica), nausea, dati ecografici - pancreas di una struttura eterogenea, aumento dell'ecogenicità con aree di riduzione ecogenicità. Lungo il contorno laterale è presente una falce iperecogena di 0,2 cm di spessore, il tessuto ghiandolare è edematoso. Ci permettono di pensare alla pancreatite acuta come alla malattia principale, ma poiché non c'è aumento del livello di amilasi nel sangue, la sindrome del dolore non è pronunciata, possiamo pensare alla pancreatite acuta solo come una complicazione della malattia sottostante. Ma il livello di amilasi nel sangue non è elevato, la diagnosi di pancreatite acuta può essere confutata.

Sulla base del dolore (dolore nell'ipocondrio destro e nella regione epigastrica, comparsa dopo l'ingestione di cibi grassi e piccanti, scoppio, natura della cintura del dolore) e dispeptico (dolore accompagnato da nausea, vomito che non porta sollievo, pesantezza nella parte destra ipocondrio), l'ulcera duodenale può essere assunta nell'intestino in un paziente supervisionato. Tuttavia, le caratteristiche distintive della sindrome del dolore nell'ulcera duodenale sono: connessione con l'assunzione di cibo, la sua qualità e quantità, la stagionalità, l'aumento del carattere, la diminuzione dopo aver mangiato, l'applicazione di calore, gli anticolinergici. Mentre in questo paziente gli attacchi di dolore sono privi di ritmo quotidiano, si manifestano dopo aver mangiato cibi grassi, sono accompagnati da nausea, amarezza in bocca, vomito che non porta sollievo, diminuiscono dopo l'assunzione di antispastici e analgesici. Il dolore è determinato alla palpazione nel punto della cistifellea, sintomi positivi di Ortner, Murphy, Mussi-Georgievsky, che è assente nei pazienti con ulcera duodenale. I dati FGDS confermano anche l'assenza di ulcera duodenale nel paziente: il lume del bulbo duodenale è normale, i contenuti sono normali, la mucosa è atrofica, non sono presenti ulcere ed erosioni.

Sulla base delle lamentele del paziente su una sensazione di pesantezza e dolore arcuato nell'ipocondrio destro, nausea, si può fare un'ipotesi diagnostica sulla presenza di epatite cronica. Tuttavia, nell'epatite cronica, anche con il suo decorso benigno, un esame obiettivo rivela un leggero aumento del fegato e la palpazione ha un bordo moderatamente denso, leggermente doloroso. Nel nostro paziente, il bordo del fegato è a livello del bordo inferiore dell'arco costale, morbido, arrotondato, moderatamente doloroso. Con l'epatite di qualsiasi forma, viene rilevato anche un leggero ingrossamento della milza e, con l'epatite cronica attiva, la milza raggiunge dimensioni significative. In questo paziente, la milza non è palpabile. Le sue dimensioni sono normali. Quando si raccoglie un'anamnesi per l'epatite cronica, è caratteristica una malattia infettiva (brucellosi, sifilide, malattia di Botkin) o un avvelenamento tossico (industriale, domestico, farmaci). Durante la raccolta di un'anamnesi, il paziente ha negato il contatto con le suddette malattie infettive. In base alla natura della malattia (epatite cronica), ci si può aspettare la comparsa di periodi di esacerbazione nel quadro clinico del paziente, durante i quali è disturbato da debolezza, febbre, prurito cutaneo e ingiallimento della pelle. Ma in un paziente supervisionato, il dolore compare dopo aver mangiato cibi grassi. Anche nel quadro clinico di questo paziente, il dolore più grande si osserva nel punto Kera e nell'epatite cronica il punto più doloroso non esiste, l'intera regione dell'ipocondrio destro fa male. Inoltre, il giallo della pelle non è associato all'epatite cronica, poiché la colangiografia retrograda endoscopica ha rivelato una pietra da 1,5 a 2,0 cm nel terzo medio del coledoch, che è strettamente adiacente alla parete. Inoltre, un esame del sangue biochimico ha rivelato un aumento del livello di bilirubina totale (275,8 mmol/l.) e frazione di bilirubina diretta (117,8 mmol/l.). A causa dell'ittero ostruttivo, il paziente ha feci acoliche e urine scure, che non sono tipiche della clinica dell'epatite cronica. A causa dell'assenza di un quadro clinico caratteristico, dell'assenza di una storia di contatto con malattie infettive e avvelenamento da sostanze tossiche, nonché di periodi di esacerbazione, l'ipotesi che il paziente supervisionato abbia un'epatite cronica può essere confutata.

Diagnosi finale

Il principale è la colecistite calcolosa cronica, fase di esacerbazione.

Complicazioni - n.

Malattie concomitanti - cardiopatia ischemica, angina pectoris 2 f. cl. Aterosclerosi dell'aorta, coronarica, vasi cerebrali. Ipertensione arteriosa grado 3, rischio 4. Cardiopatia reumatica acquisita. stenosi mitralica. Insufficienza mitralica di grado grave. insufficienza aortica. Scompenso della circolazione sanguigna nella circolazione polmonare. Ipertensione polmonare. Forma persistente di fibrillazione atriale.

La colecistite acuta calcolitica si basa su:

lamentele del paziente: dolore nell'ipocondrio destro, nausea, vomito ripetuto della bile, che porta sollievo a breve termine.

Sulla base dell'anamnesi: assunzione di cibi grassi.

Dati clinici: Alla palpazione, l'addome è molle, moderatamente doloroso nell'ipocondrio destro. Sintomi positivi: Grekov-Ortner, Kera.

Dati di laboratorio: leucocitosi, aumento della VES, cambiamenti nei parametri biochimici (conservazione di un alto livello di bilirubina con predominanza di diretta)

Dati ecografici: la dimensione della cistifellea è 70 * 30 mm, di forma irregolare, la parete è fino a 5 mm. raddoppiato. Pietre di dimensioni variabili da 0,5 a 1,0 cm.

Eziologia e patogenesi della colelitiasi

Esistono due tipi di calcoli biliari: colesterolo e pigmento.

Si ritiene che la formazione di pietre contribuisca ai seguenti fattori:

Femmina;

Età 40 anni e oltre;

Alimenti ricchi di grassi;

malattie metaboliche;

Eredità;

Gravidanza;

Ristagno della bile;

Infezione nella cavità della cistifellea.

I calcoli di colesterolo nella cistifellea si formano a causa di una violazione della relazione tra i principali lipidi biliari, che sono colesterolo, fosfolipidi e acidi biliari. A causa del colesterolo, si formano calcoli di colesterolo e, a causa della bilirubina, si formano calcoli di pigmento.

Il colesterolo può essere escreto nella bile solo come micelle formate da fosfolipidi e acidi biliari, quindi la sua quantità dipende dalla quantità di acidi biliari secreti, che ne aumentano anche l'assorbimento nell'intestino, regolando così il suo livello nella bile.

Il colesterolo C è praticamente insolubile e forma cristalli sotto forma di monoidrati. Se la quantità di acidi biliari e lecitina non è sufficiente per formare micelle, tale bile è considerata supersatura. Tale bile è considerata un fattore predisponente alla formazione di calcoli, per cui è stata chiamata litogenica C, formano spontaneamente micelle complesse formate all'esterno da acidi biliari disposti in modo tale da formare strutture cilindriche, dalle estremità di quali i gruppi idrofili della lecitina (fosfolipide). All'interno delle micelle ci sono molecole di colesterolo, che sono isolate dal mezzo acquoso da tutti i lati. In un mezzo acquoso ad una temperatura di 37, le molecole di tutti e tre i lipidi principali sono anfifiliche e, trovandosi in un mezzo acquoso ad una temperatura di 37

Teoricamente, si possono immaginare le seguenti cause di sovrasaturazione biliare con il colesterolo:

1) la sua eccessiva secrezione nella bile;

2) ridotta secrezione di acidi biliari e fosfolipidi nella bile;

3) una combinazione di questi motivi.

La carenza di fosfolipidi è praticamente inesistente. La loro sintesi è sempre sufficiente. Pertanto, i primi due motivi determinano la frequenza di insorgenza della bile litogenica. Allo stesso tempo, la maggior parte dei calcoli di colesterolo ha un centro del pigmento, sebbene il pigmento non sia il centro di iniziazione, poiché penetra una seconda volta nella pietra attraverso crepe e pori.

I calcoli pigmentati possono formarsi quando il fegato è danneggiato, quando secerne pigmenti di struttura anormale, che precipitano immediatamente nella bile, o sotto l'influenza di processi patologici nelle vie biliari che trasformano i pigmenti normali in composti insolubili. Molto spesso ciò si verifica sotto l'influenza della microflora. Gli acidi grassi che entrano nella pietra sono prodotti della scomposizione della lecitina sotto l'influenza delle lecitinasi microbiche.

Studiando i processi di iniziazione, è stato riscontrato che la formazione di calcoli richiede la presenza di un processo infiammatorio nella parete della cistifellea. Inoltre, può essere causato non solo da un microrganismo, ma anche da una certa composizione dei processi alimentari, allergologico e autoimmune. Allo stesso tempo, l'epitelio tegumentario viene ricostruito in cellule caliciformi, che producono una grande quantità di muco, l'epitelio cilindrico si appiattisce, i microvilli vengono persi e i processi di assorbimento vengono interrotti. Nelle nicchie della mucosa vengono assorbiti acqua ed elettroliti e le soluzioni colloidali di muco si trasformano in un gel. I grumi di gel, quando la vescica si contrae, scivolano fuori dalle nicchie e si attaccano, formando l'inizio dei calcoli biliari. Quindi le pietre crescono e impregnano il centro di pigmento. A seconda del grado e della velocità di impregnazione, si ottengono calcoli di colesterolo o pigmenti.

Le ragioni principali per lo sviluppo del processo infiammatorio nella parete della cistifellea sono la presenza di microflora nella cavità della cistifellea e una violazione del deflusso della bile.

Il focus è sull'infezione. I microrganismi patogeni possono entrare nella vescica in tre modi: ematogeno, linfogeno, enterogeno. Più spesso, nella cistifellea si trovano i seguenti organismi: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus.

La seconda ragione per lo sviluppo del processo infiammatorio nella cistifellea è una violazione del deflusso della bile e del suo ristagno. In questo caso, i fattori meccanici giocano un ruolo: calcoli nella cistifellea o nei suoi dotti, nodi del dotto cistico allungato e tortuoso, il suo restringimento. Sullo sfondo della colelitiasi, secondo le statistiche, si verifica fino all'85-90% dei casi di colecistite acuta. Se la sclerosi o l'atrofia si sviluppano nella parete della vescica, le funzioni contrattili e di drenaggio della cistifellea soffrono, il che porta a un decorso più grave di colecistite con disturbi morfologici profondi.

I cambiamenti vascolari nella parete della vescica svolgono un ruolo incondizionato nello sviluppo della colecistite. Il tasso di sviluppo dell'infiammazione, così come i disturbi morfologici nel muro, dipendono dal grado dei disturbi circolatori.

In questo paziente, è possibile presumere che i fattori principali nello sviluppo della colecistite acuta siano la presenza di calcoli nella cavità della cistifellea, che ostruiscono il lume del dotto. Pertanto, il paziente ha ragioni per lo sviluppo della colelitiasi. femmina; cibi ad alto contenuto di grassi oltre i 40 anni; uno stile di vita sedentario che porta ad un aumento dei livelli di colesterolo.

Complicazioni di colecistite calcoli:

Empiema della cistifellea (si sviluppa a seguito di un'infezione batterica).

Formazione di una fistola vescico-intestinale. Si sviluppa come risultato dell'erosione e della rottura del tartaro attraverso la parete della cistifellea negli organi vicini (il più delle volte nel duodeno), mentre può verificarsi l'ostruzione dei calcoli biliari dell'intestino.

Colecistite enfisematosa (si sviluppa solo nell'1% dei casi a seguito della moltiplicazione di microrganismi gassosi, come: E coli, Clostridia perfringens e specie Klebsiella).

Pancreatite.

Perforazione della cistifellea (si sviluppa fino al 15% dei pazienti).

Tattiche di trattamento della colecistite acuta complicata da ittero che fa dell'ostruzionismo

La tattica terapeutica per la colecistite calcoli complicata da ittero ostruttivo consiste nell'eliminare l'ittero prima dell'intervento chirurgico, se la natura della malattia non richiede un intervento chirurgico di emergenza o urgente. Per eliminare l'ittero, sono state ampiamente utilizzate operazioni endoscopiche: papillosfinkerotomia e colecistostomia laparoscopica, nonché drenaggio transepatico dei dotti biliari. L'uso di interventi endoscopici e transepatici in questo gruppo di pazienti è finalizzato ad eliminare l'ittero e l'ipertensione biliare e le cause del loro sviluppo, al fine di eseguire l'operazione in condizioni più favorevoli per il paziente, con minor rischio per lui e in minor volume. Grazie ai moderni metodi diagnostici, che consentono di accelerare l'esame del paziente e chiarire la diagnosi, il tempo dell'operazione può essere ridotto a 3-5 giorni. Durante questo periodo relativamente breve, è possibile esaminare attentamente il paziente e valutare lo stato funzionale dei vari sistemi corporei, nonché preparare completamente il paziente all'intervento chirurgico.

Quando l'ittero ostruttivo è combinato con la colecistite acuta, dovrebbero essere seguite tattiche attive, che sono determinate non solo dalla presenza di colestasi e colemia, ma anche dall'aggiunta di intossicazione purulenta. In questi casi, la tempistica dell'operazione dipende dalla gravità del processo infiammatorio nella cistifellea e dalla gravità della peritonite. Nel trattamento chirurgico della colecistite acuta, viene eseguito contemporaneamente un intervento sui dotti biliari extraepatici e dopo aver valutato la natura del processo patologico in essi contenuto. Nei pazienti ad alto rischio operatorio di colecistite acuta, viene eseguita la colecistostomia laparoscopica e, per risolvere l'ittero, viene eseguito un intervento transpapillare endoscopico, combinato con colangite purulenta con drenaggio nasobiliare. Le operazioni endoscopiche sulla cistifellea e sui dotti biliari possono fermare il processo infiammatorio ed eliminare l'ittero.

Quando si preparano i pazienti per l'intervento chirurgico e li gestiscono nel periodo postoperatorio, è necessario innanzitutto tenere presente la violazione del metabolismo proteico con lo sviluppo di ipoproteinemia e ipoalbuminemia. Per eliminare queste conseguenze, vengono utilizzati preparati proteici, preferendo non dividere le proteine (plasma secco, proteine, albumina), la cui emivita nel corpo è di 14-30 giorni, ma gli aminoacidi utilizzati dall'organismo per la sintesi di proteine d'organo. Tali farmaci includono idrolizzato di caseina, aminosol, alvesin, vamin, ecc. La carenza di albumina deve essere reintegrata 3-4 giorni prima dell'intervento chirurgico mediante trasfusione di una soluzione al 10-20% in una quantità di 100-150 ml al giorno e continuare per 3 -5 giorni dopo di lei.

Per fornire al paziente materiale energetico, nonché per stimolare i processi rigenerativi nel fegato, aumentare la sua funzione antitossica e la resistenza degli epatociti all'ipossia, si raccomanda di somministrare soluzioni concentrate di glucosio in un volume di 500-1000 ml al giorno. Per aumentare l'efficienza del metabolismo del glucosio somministrato per via endovenosa, è necessario aggiungere insulina, mentre la sua dose deve essere leggermente superiore a quella standard affinché si manifesti il suo effetto metabolico.

I componenti obbligatori del programma di trattamento per l'ittero ostruttivo sono farmaci che migliorano lo stato funzionale degli epatociti e stimolano il processo della loro rigenerazione. Questi includono Essentiale, legalon, carsil, sirepar, ecc. Dovrebbero essere prescritti nell'immediato periodo postoperatorio e trattenuti fino all'eliminazione della colestasi, in modo da non causare un'interruzione dell'adattamento degli epatociti ai cambiamenti che si sono verificati in condizioni di ipertensione biliare e colemia. La terapia multicomponente per l'ittero ostruttivo dovrebbe includere la terapia vitaminica con vitamine A, B (B1, B6, B12), C, E.

La terapia infusionale dovrebbe mirare a ripristinare il BCC, correggendo il CBS. La terapia antibatterica dovrebbe mirare a prevenire le complicanze purulente-settiche. Il regime più efficace di terapia antibiotica è la somministrazione intraoperatoria di farmaci antibatterici.

L'esecuzione di una terapia farmacologica infusionale patogeneticamente comprovata in pazienti con colecistite calcoli e ittero ostruttivo consente un decorso favorevole del periodo postoperatorio e previene lo sviluppo di insufficienza epatica, renale e cardiovascolare acuta.

Indicazioni per la chirurgia

La presenza di calcoli nella cistifellea, anche in assenza di manifestazioni cliniche, è un'indicazione al trattamento chirurgico.

Tenendo conto dell'età, della presenza di obesità e malattie concomitanti, il paziente ha scelto il metodo di intervento chirurgico: colecistectomia, coledocolitotomia.

Preparazione preoperatoria

Radiografia del torace

Terapia infusionale

Operazione

Protocollo operativo

Orario di funzionamento 12.15 fine 14.30

Data 28/09/2011

Operazione n. 685

Nome dell'operazione: colecistectomia, coledocolitotomia. Drenaggio del dotto biliare comune secondo Kehr, drenaggio della cavità addominale.

NOME E COGNOME. Vanina A.A.

Diagnosi prima dell'intervento chirurgico: Colecistite acuta calcolitica. Coledocolitiasi. ittero meccanico.

Diagnosi dopo l'intervento chirurgico: Colecistite calculous flemma acuta. Coledocolitiasi. ittero meccanico.

Chirurgo: Cherkasova V.A.

Assistenti: Dolgushin D.N., Osmanov R.

Anestesista: Roshchina E.V.

Anestesista: Knyazeva Yu.V.

Sollievo dal dolore: ETH

Operativo m/s: Bugrim S.S.

Descrizione dell'operazione

È stata praticata un'incisione transrettale sotto l'ETN nell'ipocondrio destro. Nello spazio subepatico, un processo adesivo pronunciato. Il fegato non è ingrossato. Durante la revisione, l'intera cistifellea è piena di calcoli, con una parete ispessita. Il coledoco è espanso fino a 1,5 cm, un calcolo è palpato nel suo lume fino a 1,5 cm, è fisso. La cistifellea è stata aperta, tutte le pietre sono state rimosse da essa. Il dotto cistico non è definito, si scopre la sindrome di Merisi. Il difetto nel dotto epatico è fino a 0,5 cm, è suturato. Ha prodotto coledocotomia sulla pietra, che viene rimossa in parti. Il coledoch viene lavato. La sonda passa liberamente nel duodeno. Scarico Kera installato. L'apertura della coledocotomia è stata suturata al drenaggio. Controllo del flusso sanguigno e biliare - asciutto. Il drenaggio è collegato al foro Winslow. Entrambi i drenaggi sono stati portati fuori attraverso due forature separate nell'ipocondrio destro. Sutura a strati della ferita. Benda asettica.

Preparazione: cistifellea 10x4x3 cm, la parete è ispessita fino a 5 mm, c'è pus nel lume e una massa di pietre con un diametro da 0,5 a 1,0 cm Non c'è bile nel lume.

Le malattie associate direttamente e indirettamente all'operazione stessa, così come le malattie che progrediscono a seguito dell'operazione, sono incluse nel concetto di sindrome postcolecistectomia.

I cambiamenti patologici nel corpo osservati dopo l'intervento chirurgico sono molto diversi e non sono sempre limitati alle vie biliari. I pazienti dopo l'intervento chirurgico sono preoccupati per il dolore epigastrico di varia intensità, recidive precoci o tardive di coliche epatiche, ittero, dispepsia, ecc. Le conseguenze della colecistectomia (perdita della funzione principale della cistifellea) si osservano solo in pazienti isolati. Spesso la causa della sofferenza in questi casi sono le malattie degli organi del sistema epatoduodenale-pancreatico.

Altri autori suggeriscono di utilizzare una diversa definizione della malattia - una vera sindrome postcolecistectomia, includendo in questo concetto solo le recidive di colica epatica dovute a una colecistectomia eseguita inferiormente, ad es. un gruppo di quelle complicazioni causate da errori commessi durante la colecistectomia. Questo gruppo comprende calcoli epaticocoledocici residui, alterazioni patologiche nel moncone del dotto cistico, papillite stenosante, stenosi cicatriziale post-traumatica del dotto biliare comune e la parte sinistra della cistifellea.

Un certo numero di ricercatori riconosce che non esiste una vera sindrome postcolecistectomia. I reclami dei pazienti dopo l'intervento chirurgico sono associati alla presenza di malattie che non erano state riconosciute prima della colecistectomia. Con esame insufficiente del paziente durante l'operazione, tecnica chirurgica insufficiente, formazione ripetuta di calcoli, che potrebbe non avere nulla a che fare con l'intervento chirurgico.

Le stenosi si sviluppano più spesso a causa di danni alle vie biliari durante l'intervento chirurgico. Un ruolo importante nello sviluppo delle stenosi è svolto dalla deformazione alla confluenza del dotto cistico e del dotto biliare comune, quindi si consiglia di legare il dotto cistico a una distanza di 0,5 cm dal dotto biliare comune. Forse il verificarsi di stenosi cicatriziali e come risultato del drenaggio esterno dei dotti. I principali segni clinici di stenosi del dotto biliare comune sono ittero ostruttivo e colangite ricorrente. Tuttavia, con l'ostruzione parziale del dotto, si osserva una sindrome di colestasi moderatamente grave.

I calcoli del dotto biliare sono la causa più comune di recidiva del dolore dopo la colecistectomia e le successive operazioni in connessione con questo.

È consuetudine distinguere tra vere e false ricadute della formazione di calcoli. La vera recidiva è intesa come calcoli di nuova formazione dopo colecistectomia, in falsa recidiva - calcoli che non vengono riconosciuti durante l'intervento chirurgico (residui).

Un lungo moncone del dotto cistico, la cistifellea può essere la causa del dolore dopo la colecistectomia. La causa di un moncone lungo è il più delle volte la rimozione incompleta del dotto cistico in combinazione con l'ipertensione biliare stabile.

È possibile espandere il resto del moncone, sviluppare piccoli neuromi nella parte inferiore, infezione delle sue pareti con lo sviluppo di un processo infiammatorio.

In rari casi, la causa di un esito insoddisfacente del trattamento chirurgico della colelitiasi è una cisti del coledoco, il più delle volte un'espansione aneurismatica delle pareti del coledoco tra la cistifellea e il duodeno. Molto meno spesso, la cisti proviene dalla parete laterale del dotto sotto forma di diverticolo.

La colangite è una delle formidabili complicanze dopo la colecistectomia. Molto spesso, si sviluppa con stenosi del coledoco terminale, calcoli multipli nei dotti biliari extraepatici. La causa dello sviluppo della colangite, di regola, è una violazione dell'evacuazione della bile, che porta all'ipertensione biliare, alla colestasi. Lo sviluppo della colestasi contribuisce alla diffusione verso l'alto dell'infezione. L'infezione è il principale fattore che porta alla colangite nella chirurgia delle vie biliari. La colangite settica acuta si manifesta con ittero, brividi, forte aumento della temperatura corporea, sudore intenso, sete. All'esame, c'è un forte dolore nell'ipocondrio destro, aggravato dal picchiettare lungo l'arco costale (sintomo di Ortner). La dimensione del fegato non è significativamente ingrandita e diventa rapidamente normale con il miglioramento delle condizioni del paziente. La milza può essere ingrossata, indicando un danno epatico parenchimale o la diffusione dell'infezione. L'ittero è accompagnato da feci scolorite e urine scure.

In uno studio di laboratorio, si nota iperbilirubinemia a causa della frazione diretta diretta, un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina, leucocitosi e uno spostamento della pugnalata a sinistra. La forma cronica di colangite non ha un quadro clinico pronunciato. Si possono notare debolezza, sudorazione costante, temperatura periodicamente subfebrilare, lievi brividi. La caratteristica di questa malattia è un aumento della VES.

I cambiamenti nella regione della papilla duodenale maggiore, sia organica che funzionale, sono uno dei fattori eziologici nello sviluppo di malattie del sistema epatobiliare e del pancreas. Con la sconfitta della papilla duodenale maggiore, è associata la comparsa di recidiva di dolore, ittero e colangite dopo la colecistectomia.

Le malattie del fegato sono talvolta la causa del benessere insoddisfacente dei pazienti dopo la colecistectomia.

6.10.11. La condizione è stabile, senza dinamiche negative. Polso 72 battiti/min, PA 120/80, temperatura corporea 36,8° C. Emodinamica stabile. La respirazione è vescicolare. La lingua è umida e pulita. L'addome è molle, non gonfio, moderatamente doloroso nell'ipocondrio destro. Non ci sono sintomi peritoneali. Si sente la peristalsi. Attraverso il drenaggio Kera 150 ml di bile. La diuresi non è rotta.

Appuntamenti:

Modalità letto.

Sol. Glucose10% - 300 ml

Omez 20 mg × 2 volte.

Erinit 1 scheda 3 volte.

Trombo ACC 1 tab. 1 volta.

Cardarone 100 mg × 1 volta.

Egilok 12,5 mg × 2 volte.

Panangin 1 compressa 3 volte.

Prednisolone 30 mg 2 volte/m2.

La condizione è stabile senza dinamiche negative. Il paziente è più attivo. L'ittero è ridotto. Polso 68 battiti/min, PA 110/70, temperatura corporea 36,7° C. Emodinamica stabile. La respirazione è vescicolare. La lingua è bagnata. L'addome non è gonfio, morbido, indolore. La cucitura è pulita. Non c'era sedia. È stato prescritto un clistere purificante. La diuresi è normale. Secondo il drenaggio Kera 200 ml. bile.

Appuntamenti:

Modalità letto.

Sol. Glucose10% - 300 ml

Sol. Kalii cloridi 4% - 80 ml.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml.

Insulina 3 unità flebo lentamente

Sol. Natrii cloridi 0-9% - 200 ml. + Sol. Riboxyni 10.0 e.v.

Omez 20 mg × 2 volte.

Erinit 1 scheda 3 volte.

Trombo ACC 1 tab. 1 volta.

Cardarone 100 mg × 1 volta.

Egilok 12,5 mg × 2 volte.

Panangin 1 compressa 3 volte.

Prednisolone 30 mg 2 volte/m2.

8.10.11. La condizione è stabile, senza dinamiche negative. Polso 68 battiti/min, PA 110/70, temperatura corporea 36,5° C. Emodinamica stabile. La respirazione è vescicolare. La lingua è umida e pulita. L'addome è morbido, non gonfio. Si sente la peristalsi. Attraverso il drenaggio Kera 150 ml di bile. La diuresi non è rotta.

Appuntamenti:

Modalità letto.

Sol. Glucose10% - 300 ml

Sol. Kalii cloridi 4% - 80 ml.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml.

Insulina 3 unità flebo lentamente

Sol. Natrii cloridi 0-9% - 200 ml. + Sol. Riboxyni 10.0 e.v.

Omez 20 mg × 2 volte.

Erinit 1 scheda 3 volte.

Trombo ACC 1 tab. 1 volta.

Cardarone 100 mg × 1 volta.

Egilok 12,5 mg × 2 volte.

Panangin 1 compressa 3 volte.

Prednisolone 30 mg 2 volte/m2.

Il paziente _______, 73 anni, è stato ricoverato d'urgenza nel 3° ospedale clinico cittadino che porta il suo nome. Mirotvortsev SSMU. si considera malata dal dicembre 2010, quando per la prima volta ha cominciato ad essere disturbata da intensi dolori ad arco nella parte superiore dell'addome che si manifestano dopo aver mangiato cibi grassi e sono accompagnati da nausea, malessere generale, temperatura elevata al subfebbrile. È stata in ospedale dal 22/12/2010 al 29/12/2010, dove, dopo l'ecografia, sono stati trovati calcoli nella cistifellea. L'operazione è stata negata per motivi di salute. Dopo la terapia, è stata dimessa con la raccomandazione di seguire una dieta con la limitazione del consumo abbondante di cibi grassi.

L'ultimo peggioramento delle condizioni del paziente è stato il 16 settembre 2011, quando, dopo un errore nella dieta, è apparso un dolore intenso nell'ipocondrio destro, nausea e vomito. Episodi simili sono stati segnalati in precedenza. In regime ambulatoriale, l'ecografia ha rivelato calcoli alla cistifellea. Indipendentemente il paziente è stato trattato con antispastici senza un effetto positivo. 22/09/2011. notato ingiallimento della pelle e della sclera, scurimento delle urine. Ha chiesto aiuto medico ed è stata ricoverata in ospedale nel 3rd City Clinical Hospital che porta il nome. Mirotvortseva SR SSMU in ECHO. Un esame obiettivo ha rivelato: obesità di 2° grado, la lingua è ricoperta di patina bianca, l'addome è molle alla palpazione, doloroso nell'ipocondrio destro, sintomo positivo di Ortner. In ospedale, nell'ambito dell'esame, al paziente sono stati prescritti: emocromo completo, analisi delle urine generale, esame del sangue biochimico, ecografia addominale, fibrogastroduodenoscopia, ECG, radiografia del torace, endoscopia + colangiografia retrograda endoscopica.

Sulla base dell'anamnesi di cui sopra, i dati dell'esame obiettivo, la storia della vita, i dati ecografici degli organi addominali (nel lume della cistifellea, calcoli con un diametro da 0,5 a 1,0 cm) sono stati diagnosticati con colelitiasi. Colecistite acuta calcolitica. ittero meccanico.

Poiché la presenza di calcoli nella cistifellea, anche in assenza di manifestazioni cliniche, è un'indicazione per il trattamento chirurgico, si è deciso di eseguire la colecistectomia.

La preparazione preoperatoria includeva: conduzione di ulteriori metodi di ricerca, consultazione di un terapeuta e preparazione preoperatoria di farmaci.

L'operazione è stata effettuata: il 28.09.11, senza complicazioni.

Trattamento postoperatorio senza caratteristiche, condizioni stabili, nessuna dinamica negativa, lamentele di dolore nell'area chirurgica.

Con un decorso favorevole del periodo postoperatorio dopo la colecistectomia:

visitare il chirurgo del policlinico almeno 1 volta alla settimana con una valutazione delle condizioni generali del paziente, valutazione delle condizioni della ferita postoperatoria;

aderenza alla dieta numero 5; denuncia colecistite malattia biliare

rimozione delle suture il 7-8° giorno;

Nel complicato decorso del periodo postoperatorio (dopo colecistectomia):

una visita del chirurgo in clinica almeno una volta ogni 3 giorni (in clinica, a casa) con una valutazione delle condizioni generali del paziente, l'efficacia della terapia; nomina del necessario esame di laboratorio, consultazioni di specialisti, correzione della terapia;

trattamento farmacologico e non farmacologico delle complicanze;

limitazione dell'attività fisica pesante per 6 mesi;

terapia sintomatica (in presenza di malattie concomitanti).

La prognosi per la vita e la salute è dubbia. La qualità della vita è ridotta.

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"Laboratorio di chirurgia di facoltà" - manuale didattico e metodologico a cura del prof. Rodionova V.V. Mosca 1994.

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… nonostante un notevole miglioramento degli esiti del trattamento, la mortalità dopo interventi di emergenza per colecistite acuta rimane parecchie volte superiore rispetto agli interventi chirurgici elettivi.

L'ittero ostruttivo nei pazienti con colecistite acuta complicata da ittero ostruttivo è causato dall'ostruzione dei principali dotti biliari con calcoli, meno spesso da stenosi della papilla di Vater, colangite o compressione della parte terminale del dotto biliare comune da parte della testa del pancreas.

Clinica e diagnostica. La complicazione della colecistite acuta con ittero meccanico porta allo sviluppo di una pronunciata sindrome di intossicazione endogena. Il quadro clinico è estremamente vario. Ciò è dovuto all'intensità e alla durata dell'ittero, nonché alla combinazione di colestasi con colecistite distruttiva o colangite purulenta. Con tutta la varietà di sintomi clinici della colecistite acuta con ittero ostruttivo, è possibile rintracciare una serie di caratteristiche caratteristiche della maggior parte dei pazienti.

L'ittero è il sintomo più evidente della malattia. Appare più spesso 12-14 ore dopo la scomparsa dell'attacco di dolore. Nella maggior parte dei casi, il giallo della pelle e della sclera assume un carattere persistente e progressivo. Con ittero grave e prolungato, i pazienti sviluppano prurito, graffi sulla pelle, debolezza, diminuzione dell'appetito, scurimento delle urine e scolorimento delle feci. La bilirubina nel sangue aumenta a causa della frazione diretta.

In diagnostica si privilegia l'ecografia come metodo non invasivo e di screening.

Trattamento in tutti i pazienti con varie forme di colecistite acuta, ha lo scopo di eliminare la sindrome del dolore, utilizzando la disintossicazione e la terapia antinfiammatoria. Un'operazione di emergenza (entro 2-3 ore dal momento del ricovero) viene eseguita nei pazienti con segni di peritonite. Un'operazione urgente (24-48 ore) viene eseguita in pazienti che hanno un quadro clinico di colecistite ostruttiva, i sintomi del processo infiammatorio e l'endotossicosi sono in crescita. Per un'operazione ritardata - nell '"intervallo" - si stanno preparando più dolorosamente, in cui, grazie alla terapia conservativa, viene alleviato un attacco di colecistite acuta (entro 24-48 ore) e viene ripristinato il deflusso della bile nel duodeno.

Principi generali di preparazione alla chirurgia: normalizzazione dell'omeostasi, creazione di riserve funzionali degli organi vitali, trattamento di malattie concomitanti esistenti, adattamento della psiche del paziente.

Nei casi di attenuazione di un attacco di colecistite acuta, ma la persistenza dell'ittero ostruttivo, la preparazione preoperatoria intensiva e la diagnostica topica vengono eseguite nel prossimo futuro, non superiore a 5 giorni dalla data di ammissione.

Trattamento chirurgico. Un adeguato intervento chirurgico radicale è la colecistectomia con revisione dei dotti biliari extraepatici. Ogni intervento per colecistite deve essere accompagnato da una revisione dei principali dotti extraepatici. Ulteriori tattiche dipendono non solo dalla natura del processo patologico nelle vie biliari, ma anche dalle capacità di riserva del paziente. A volte, in una condizione grave del paziente (età senile, malattie concomitanti), viene eseguita la colecistolitostomia. Il momento più difficile e cruciale è l'operazione al coledoco. Le indicazioni per la coledocotomia possono essere assolute e relative.

Indicazioni assolute per la coledocotomia: ittero ostruttivo al momento dell'intervento chirurgico; pietre palpate nell'epaticocoledoco; la presenza di difetti di riempimento lungo i dotti nelle radiografie chirurgiche; pietra incuneata della grande papilla duodenale; mancanza di evacuazione del mezzo di contrasto nel duodeno sulle radiografie operatorie.

Indicazioni relative alla coledocotomia: storia di ittero o prima dell'intervento chirurgico; cistifellea rimpicciolita, dotto cistico largo (più di 3 mm), piccoli calcoli nella cistifellea; dotti biliari extraepatici larghi (più di 10 mm); restringimento della sezione terminale del dotto biliare comune con ridotta evacuazione del mezzo di contrasto alle radiografie.

I metodi più comuni di drenaggio esterno dei dotti biliari sono: (1) secondo Pikovsky: il drenaggio sottile viene effettuato nel dotto cistico; (2) secondo Vishnevsky: il drenaggio, approssimativamente di diametro uguale al coledoco e avente un'apertura ovale, arretrando dall'estremità distale di 2–4 cm, viene effettuato verso la porta del fegato; (3) secondo Ker (attualmente questo drenaggio è riconosciuto come il più riuscito): il drenaggio è un tubo a forma di T, grazie al quale la bile scorre naturalmente nel lume del duodeno 12, oppure, con un aumento della pressione nel coledoco, inoltre, defluisce.

La coledocostomia esterna è gestibile in tutte le fasi del periodo postoperatorio, non introduce nuove relazioni anatomiche nei dotti biliari. Insieme al drenaggio esterno nella chirurgia delle vie biliari, drenaggio interno, il più delle volte per questo scopo viene utilizzata la coledocoduodenostomia. Le principali indicazioni per esso sono le estese stenosi tubolari della sezione terminale del dotto biliare comune, nonché la sua espansione di oltre 2 cm di diametro.

In pietra strangolata papilla duodenale, stenosi cicatriziale della papilla duodenale maggiore, se necessario, revisione del dotto pancreatico, i pazienti vengono sottoposti a papillosfinterotomia transduodenale con plastica. Insieme alla papillosfinterotomia transduodenale, è ampiamente utilizzata anche la papillosfinterotomia endoscopica.

Compito: 21. Diagnosi: colelitiasi. Colecistite acuta distruttiva ostruttiva.

La presenza di segni di colecistite distruttiva è un'indicazione per un intervento chirurgico d'urgenza, indipendentemente dalla presenza di una grave patologia somatica nel paziente. Inoltre, in una situazione del genere la decisione a favore della chirurgia dovrebbe essere presa prima e con maggiore decisione che in un paziente sano. Secondo le regole esistenti, se un paziente ha il sospetto di colecistite distruttiva, viene assegnato un giorno (24 ore) per il trattamento conservativo e per prendere una decisione a favore dell'intervento chirurgico. Ma in presenza di una grave patologia concomitante, questo periodo si riduce a 12 ore. Ciò è spiegato dal fatto che la presenza di una fonte di infiammazione e intossicazione è più pericolosa per loro e può avere conseguenze irreversibili, in questo senso un'operazione anticipata per loro è una possibilità di guarigione. D'altra parte, data la presenza di gravi patologie concomitanti, è possibile non eseguire un intervento traumatico importante, ma limitarsi a un intervento chirurgico minimo ed eseguire colecistostomia.

Compito 22. Il paziente presenta un'ostruzione della parte terminale del dotto biliare comune. Le cause più comuni di questo sono la coledocolitiasi e le stenosi cicatriziali della papilla duodenale maggiore (MPD). La loro combinazione è possibile. La presenza di una rottura di contrasto di forma ovale (sintomo di artiglio) indica la presenza di un sasso incastrato nell'OBD. L'ambito dell'operazione dovrebbe essere ampliato: Coledocotomia, revisione del coledoco attraverso il foro dell'oledocotomia. Se viene trovata una pietra, quest'ultima deve essere rimossa. In presenza di stenosi cicatriziale, il BDS dovrebbe essere completato da un'anastomosi tra il coledoco e il duodeno. Un'indicazione per la creazione di tale anastomosi può essere anche la presenza di piccoli calcoli nel coledoco e l'espansione del coledoco superiore a 12 mm.

Se il paziente ha una peritonite, la creazione di un'anastomosi biliare può essere pericolosa. Quindi l'operazione si completa con il drenaggio esterno del coledoco mediante drenaggio tubolare. La pervietà del dotto biliare comune può essere ripristinata a lungo termine dopo l'operazione "nel periodo freddo" con metodi endoscopici - eseguendo la dissezione endoscopica della stenosi dell'OBD (papillosfinterotomia) e rimuovendo il calcolo dal dotto biliare comune con il Cestino Dormia.

Compito 23. Diagnosi: Colecistite calcolosi acuta distruttiva. peritonite locale. ittero meccanico.

La mancanza di effetto della terapia conservativa durante il giorno o la comparsa di segni di un processo distruttivo nella cistifellea è un'indicazione per la colecistectomia. La situazione è complicata dal fatto che il paziente ha segni di colestasi. Il motivo deve essere stabilito. Per fare ciò, durante l'operazione deve essere utilizzata la colangiografia interoperatoria: l'introduzione di un mezzo di contrasto attraverso il dotto cistico nel lume del dotto biliare comune e l'esecuzione di uno studio P-logico direttamente sul tavolo operatorio. Le cause della colestasi, in questo caso, possono essere un calcolo del coledoco (un sintomo di "artiglio" sul grammo P), una stenosi OBD (un sintomo di "penna che scrive") e pancreatite indurita (un sintomo di "coda di topo"). La portata dell'operazione dovrebbe essere ampliata dalla coledocotomia e dalla revisione del coledoco. Se c'è una pietra nel coledoco, quest'ultimo deve essere rimosso. In presenza di stenosi OBD o restringimento del dotto biliare comune per sclerosi della testa del pancreas, l'operazione deve essere completata da anastomosi tra il dotto biliare comune e duodeno. Un'indicazione per l'imposizione di una fistola del dotto biliare è la presenza di piccoli calcoli nel coledoco e l'espansione del coledoco di oltre 12 mm. Se un paziente ha segni di peritonite o un infiltrato nel legamento epatoduodenale durante l'intervento chirurgico, l'anastomosi può essere pericolosa. L'operazione può essere completata drenando il coledoco mediante drenaggio tubulare attraverso il dotto cistico. Successivamente, è possibile ripristinare il deflusso della bile attraverso il coledoco utilizzando metodi endoscopici - eseguendo la dissezione endoscopica della stenosi del dotto ostruttivo (papillosfinterotomia) e rimuovendo il calcolo dal coledoco con il cestello di Dormia.

Compito 24. Il paziente ha segni clinici di ittero ostruttivo, il colore della pelle, prurito cutaneo e anche un segno assoluto ne parlano. - .cistifellea troppo piena (s. Courvoisier).

La causa della violazione del deflusso della bile in questo caso può essere determinata con precisione. Il paziente ha una "forma indolore di ittero" ed è molto caratteristica dell'occlusione tumorale (cancerosa) dei dotti biliari. Il fatto della natura cancerosa della lesione dei dotti biliari conferma anche la presenza di "piccoli segni" di un tumore maligno nel paziente: perdita di peso immotivata, debolezza, affaticamento. I segni sono semplici, ma abbastanza accurati. È molto probabile che in questo caso l'ittero sia stato causato dal cancro della testa del pancreas, come la causa più comune di ittero ostruttivo di tutti i tumori. Sebbene anche il cancro del coledoco o la broncopneumopatia ostruttiva non siano esclusi.

Conferma di laboratorio l'ittero ostruttivo sarà: un aumento della bilirubina dovuto alla sua frazione diretta, un aumento della fosfatasi alcalina e del colesterolo. L'ittero parenchimale è caratterizzato da un aumento della bilirubina dovuto alla frazione indiretta, un aumento di AST e, in misura ancora maggiore, ALT, una diminuzione di PTI; la fosfatasi alcalina e il colesterolo rimangono normali.

I principali metodi strumentali per chiarire la causa dell'ittero in primo luogo sono ultrasuoni. Innanzitutto, questo studio può rilevare l'espansione dei dotti biliari extraepatici. Normalmente il coledoco ha un diametro di 6 mm, con la sua espansione fino a 10-12 mm, la natura meccanica dell'ittero può essere considerata del tutto provata e si devono adottare misure per decomprimere i dotti biliari. Con un'espansione del dotto biliare comune di 15-20 mm, l'espansione del dotto biliare comune può essere considerata critica e dovrebbero essere urgenti misure per decomprimere i dotti.

La causa stessa dell'ittero ostruttivo (tumore, calcolo, stenosi OBD) potrebbe non essere rilevata dagli ultrasuoni, poiché di solito si trovano nella parte terminale del dotto biliare comune, che è coperto dal duodeno, quest'ultimo contiene aria che assorbe il segnale ultrasonico.

TC e TC con contrasto tissutale- puoi vedere l'espansione dei dotti biliari, ma è molto più importante utilizzare questo metodo per rilevare il tumore stesso. Nella maggior parte dei casi, questo è l'unico modo per rilevare un piccolo tumore (1-2 cm) che ostruisce il deflusso della bile, poiché né gli ultrasuoni né i metodi P-logic convenzionali possono spesso farlo.

ERCP- l'iniezione diretta di contrasto nei dotti biliari attraverso l'OBD, di norma, consente di comprendere con precisione la causa dell'ittero ostruttivo. Ma nel caso di una lesione cancerosa dei dotti biliari, potrebbe semplicemente non funzionare, se il tumore è completamente cresciuto attraverso i dotti biliari. D'altra parte, anche il rilevamento del tessuto tumorale nei dotti biliari è una diagnosi. Con il cancro dell'OBD, la crescita del tessuto tumorale si verifica nel lume del duodeno e può essere vista già durante il suo esame esterno attraverso un duodenoscopio.

Compito 25. Dati i parametri clinici e di laboratorio, si può concludere che l'ittero ha parenchimale carattere. Ciò è indicato da un aumento della bilirubina dovuto alla frazione indiretta (la norma della bilirubina è 20 μmol). Un aumento delle transferasi, un aumento dell'ALT è particolarmente caratteristico dell'epatite (la norma è di 40 unità). Una diminuzione del PTI al 70% (normale 100%) indica un danno profondo alla funzione della cellula epatica. I cambiamenti nei livelli ematici di fosfatasi alcalina (normale fino a 270 U / l) e colesterolo (normale 6,5 mmol / l) di solito non si verificano con ittero parenchimale (il loro aumento indica ittero ostruttivo). Anche le feci di acolia, la moderata dolorabilità del fegato e il suo aumento rientrano nel quadro clinico dell'ittero parenchimale. Per chiarire la diagnosi, è possibile utilizzare: Scansione a ultrasuoni del fegato e dei dotti biliari (ultrasuoni), nonché tomografia computerizzata. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) viene utilizzata per escludere definitivamente la diagnosi di ittero ostruttivo. In casi di diagnosi particolarmente difficili, per chiarire la natura della lesione del parenchima epatico, viene utilizzata una biopsia epatica laparoscopica con esame istologico della biopsia.

Compito 26. Il deterioramento delle condizioni del paziente è associato allo sviluppo di colangite purulenta acuta. Ciò è indicato da quasi tutti i segni clinici elencati. Segni particolarmente caratteristici sono: l'aumento frenetico della temperatura con tremendi brividi, così come tutti gli altri segni di grave intossicazione. Un altro segno caratteristico della colangite purulenta è lo sviluppo dell'ittero, che è di natura mista ed è associato sia a danno epatico ascendente che a colestasi.

La colangite acuta purulenta è un'indicazione per la chirurgia d'urgenza. L'obiettivo finale dell'intervento chirurgico è il drenaggio esterno del dotto biliare comune al fine di creare le condizioni per il deflusso della bile e dei prodotti infiammatori purulenti dal dotto biliare comune all'esterno, all'esterno della cavità addominale. In poche parole, agiscono con i dotti biliari come con un normale ascesso: lo aprono e assicurano il deflusso del pus verso l'esterno.

Operazione: laparotomia, il coledoco viene isolato, il suo lume viene aperto, quindi viene installato un tubo nel coledoco per il drenaggio, viene fissato in questa posizione e viene tirato fuori il cavallo opposto (drenaggio del coledoco con il metodo di A.A. Vishnevsky , Kera, ecc.). Se le condizioni del paziente lo consentono, viene eseguita una revisione del dotto biliare comune e, se possibile, vengono eliminate le cause della sua ostruzione (ad esempio vengono rimossi i calcoli del dotto biliare comune). Di norma, nei pazienti con colelitiasi, tutte queste azioni sono precedute da colecistectomia. I pazienti con colangite purulenta appartengono al gruppo dei pazienti chirurgici più gravi e, tra l'altro, necessitano di una terapia intensiva antibatterica e disintossicante, sia prima che dopo l'intervento chirurgico.

Attualmente, nelle grandi cliniche, un'alternativa all'esecuzione di un intervento chirurgico d'urgenza per la colangite purulenta è "drenaggio nasobiliare delle vie biliari". Il metodo consiste nel fatto che con l'aiuto di un duodenoscopio si trova una grande papilla duodenale nel duodeno, se c'è una stenosi nella papilla, allora viene sezionata (papillasfinterotomia endoscopica), viene portata la fine di un lungo drenaggio tubolare nel coledoco usando un duodenoscopio. Se possibile, il drenaggio viene portato il più in alto possibile; se c'è una pietra nel coledoco, allora cercano di portare il drenaggio più in alto dietro la pietra (vedi P-grams nel manuale sull'ittero ostruttivo). Quando lo scarico è installato, l'endoscopio viene rimosso in modo che l'altra estremità dello scarico esca attraverso il duodeno, lo stomaco, l'esofago, il rinofaringe. Di conseguenza, il pus e la bile fuoriescono dal coledoco, l'ipertensione biliare si attenua e i fenomeni di ittero ostruttivo e colangite si fermano.

Compito 27. Viene chiamata la malattia che si è sviluppata in un paziente dopo l'intervento chirurgico

sindrome postcolecistectomia. Questo concetto combina diverse condizioni patologiche in un modo o nell'altro che portano a una violazione del passaggio della bile attraverso i dotti biliari nel duodeno. Ciò comprende:

1. Coledocolitiasi (pietre del coledoco "dimenticate").

2. Le stenosi della papilla duodenale maggiore e le stenosi cicatriziali del chondochus stesso.

3. Pancreatite cronica da indurimento (fibrosi del pancreas, proliferazione del tessuto connettivo grossolano, che porta alla compressione del dotto biliare comune nella regione della testa del pancreas).

Tutte queste condizioni sono complicazioni e una conseguenza di una colelitiasi di lunga data. Pertanto, nei pazienti che soffrono di attacchi di colelitiasi e che hanno una storia di segni di colestasi (ittero ostruttivo), la colangiografia intraoperatoria deve essere eseguita durante la colecistectomia (iniezione diretta di un agente di contrasto attraverso il moncone del dotto cistico nel coledoco e R-grafia sul tavolo operatorio). A seconda dei risultati ottenuti, il volume dell'intervento chirurgico aumenta (le pietre vengono rimosse dal coledoco, le stenosi vengono sezionate, vengono applicate anastomosi biliari di bypass, ad esempio coledocoduodeno anastomosi).

In questo caso, ciò non è stato fatto. Per trattare questo paziente, il metodo più ottimale è il colangiopancreatografia retrograda endoscopica - ERCP (vedi manuali metodologici: "GSD, metodi per l'esame dei dotti biliari" e "ittero ostruttivo"). La correzione della causa della colestasi può essere eseguita anche con metodi endoscopici: papillosfinterotomia, rimozione di un calcolo dal coledoco attraverso la papilla duodenale maggiore, installazione di uno stent. Se ciò non è possibile, la decompressione dei dotti biliari viene eseguita con metodi chirurgici tradizionali: laparotomia, coledocotomia, rimozione di calcoli dal coledoco, dissezione di stenosi ostruttive, imposizione di anastomosi (biliodigestive) che scaricano la bile (biliodigestiva).

Compito 28. ittero meccanico. JCB?. Coledocolitiasi?.

La diagnosi si basa sul quadro clinico. Un tipico attacco di colica epatica parla a favore dell'ittero ostruttivo, di norma, un tale esordio è caratteristico della colelitiasi con una pietra che entra nel coledoch e la sua occlusione da parte di una pietra. La natura meccanica dell'ittero è evidenziata anche da: prurito cutaneo, colorazione giallo-verde della pelle e aumento della bilirubina dovuto alla frazione diretta.

Per determinare con precisione la causa dell'ittero, è necessario utilizzare gli ultrasuoni e l'ERCP (vedere la risposta all'attività 24). Nel caso di utilizzo della colangiopancreatografia retrograda endoscopica, le manipolazioni diagnostiche possono essere trasformate in terapeutiche: dissezione della papilla duodenale (papilla duodenale maggiore), drenaggio nasobiliare del dotto biliare comune (vedi risposta al compito 26), rimozione di un calcolo dal dotti e stent dei dotti.

Nell'ambito degli ospedali distrettuali che non dispongono di apparecchiature endoscopiche, il trattamento dell'ittero può avere un aspetto leggermente diverso. Da un lato, l'ittero ostruttivo non è un'indicazione per un intervento chirurgico d'urgenza ed è consentita una certa gestione in attesa, dall'altro, la decisione di decomprimere i dotti biliari dovrebbe essere presa il prima possibile. Se non è possibile trasferire il paziente in una grande struttura sanitaria con moderne apparecchiature endoscopiche e l'ittero meccanico non scompare entro 3-5 giorni, il paziente deve essere operato. L'operazione consiste nella revisione dei dotti biliari (colangiografia interoperatoria, coledocotomia, revisione dei dotti con sonda) ed eliminazione delle cause di otturazione: rimozione dei calcoli, dissezione della stenosi, creazione di anastomosi dei dotti biliari (ad esempio coledoco -anastomosi duodeno). In una condizione grave del paziente, viene eseguito un intervento palliativo: drenaggio del dotto biliare comune o della cistifellea con drenaggio tubulare con scarico della bile all'esterno e decompressione dei dotti biliari.

Compito 29. Dz: Malattia di calcoli biliari. Colecistopancreatite acuta.

In questo caso, il decorso di un attacco di colica epatica è stato complicato dalla pancreatite. Ciò è confermato dalla comparsa di dolore alla cintura, vomito indomabile, deterioramento delle condizioni generali dovuto all'intossicazione enzimatica. Il dolore si nota non solo nell'ipocondrio destro, ma anche lungo il pancreas: nell'epigastrio e nell'ipocondrio sinistro.

Per chiarire la diagnosi è necessario esaminare il contenuto di bilirubina nel sangue; in alcuni pazienti, a causa di un grave edema della testa del pancreas, il dotto biliare comune è compresso, il che porta ad un aumento della bilirubina a causa della sua frazione diretta. Segni specifici di pancreatite sono un aumento nel sangue e nelle urine di diastasi, amilasi. Lo studio degli ultimi due indicatori, sebbene si sia diffuso, non è una prova assoluta di pancreatite, da allora i normali indicatori di diastasi e amilasi in alcuni pazienti non escludono la diagnosi di pancreatite acuta e necrosi pancreatica.

La diagnosi strumentale della forma edematosa della pancreatite acuta prevede, in primo luogo, l'esecuzione di un'ecografia, mentre è possibile rilevare segni di edema pancreatico sotto forma di un aumento della sua trasversale taglie. Normalmente non superano: testa - 25-35 mm, corpo - 15-25 mm, coda - 20-30 mm. Con un forte rigonfiamento della testa della ghiandola, in alcuni casi, si possono vedere segni di colestasi sotto forma di un'espansione del coledoco fino a 10-12 mm (normalmente 6 mm).

Con l'aumento dei cambiamenti distruttivi, l'immagine ecografica diventa più distinta. La ghiandola aumenta significativamente di dimensioni, l'ecogenicità diminuisce e la struttura diventa irregolare. L'essudato appare nella borsa omentale e nella cavità addominale. La fase successiva è la comparsa di formazioni liquide (ascessi) nel pancreas e nei tessuti circostanti.

Per la diagnosi della necrosi pancreatica e degli ascessi parapancreatici, il metodo più efficace è la tomografia computerizzata.

Colecistite acuta in uno studio ecografico, viene determinato come aumento delle dimensioni della cistifellea, edema e ispessimento della sua parete, presenza di una striscia di liquido (essudato) vicino alla cistifellea. La presenza di stratificazione della parete vescicale o di una cistifellea a doppio circuito indica colecistite distruttiva. Indirettamente, la colecistite conferma la presenza di calcoli nella vescica, soprattutto se i calcoli sono fissati nel collo della vescica.

L'indicazione per la chirurgia d'urgenza è la presenza di una forma distruttiva di colecistite con una clinica di peritonite. Nei pazienti con colecistite, ma senza segni di peritonite, il trattamento è conservativo, ma se non ci sono miglioramenti entro un giorno, i pazienti devono essere operati. Operazione - colecistectomia, se c'è gonfiore della testa del pancreas, a causa del quale i dotti biliari sono dilatati, è inoltre indicato il drenaggio esterno del coledoco comune.

L'indicazione all'intervento chirurgico per la pancreatite è la peritonite enzimatica, gli ascessi nella cavità addominale e nel tessuto parapancreatico, il flemmone retroperitoneale. L'operazione si riduce al drenaggio della cavità addominale, all'apertura e al drenaggio di ascessi isolati. Poiché allo stato attuale, grazie alla TC e all'ecografia, conosciamo esattamente la localizzazione degli ascessi, cerchiamo di eseguire interventi laparoscopici o da mini accessi. Le ampie laparotomie per la necrosi pancreatica vengono eseguite solo come ultima risorsa.

Compito 30. La risposta corretta è la n. 3. Poiché la paziente presenta segni di colecistite distruttiva e persino di peritonite locale (sintomi debolmente positivi di irritazione peritoneale, lingua secca, leucocitosi, spostamento della formula L a sinistra), è indicata per il trattamento chirurgico . La presenza di età avanzata e patologie concomitanti gravi non giocano un ruolo e non possono essere la base per rifiutare un trattamento chirurgico in un paziente con sospetta peritonite.

In caso di colecistite acuta ostruttiva, in assenza di segni evidenti di peritonite, è consentita la terapia conservativa in giornata. Se durante questo periodo non ci sono miglioramenti e la cistifellea non si è contratta, il paziente è indicato per un intervento chirurgico. In questa situazione, il paziente ha numerose malattie gravi concomitanti. La tattica in questo caso dovrebbe essere più aggressiva, in assenza dell'effetto della terapia conservativa, la decisione a favore dell'intervento chirurgico dovrebbe essere presa non dopo 24 ore, ma entro 12 ore. Questo sembra strano solo a prima vista, perché più grave è la patologia concomitante del paziente, più gravi sono le conseguenze dell'intossicazione per lei e più velocemente aumentano i segni di scompenso di tutti gli organi e sistemi. A questo proposito, un'operazione precoce è l'unica possibilità per lei e prima viene eseguita, più è probabile che il paziente si riprenda. D'altra parte, il volume dell'intervento stesso può essere ridotto e limitato solo dalla colecistostomia (drenaggio della cistifellea), eseguita da un piccolo accesso.

Compito 31. Dz. Colecistite acuta calcolosi flemmonica. Coledocolitiasi. Colangite purulenta.

Il paziente è stato operato d'urgenza per colecistite distruttiva. L'isolamento del pus dal loro coledoco indica la presenza di una formidabile complicazione nella sua - colangite purulenta. Inoltre, il paziente ha coledocolitiasi. La presenza di calcoli nel dotto biliare comune può essere uno dei motivi per lo sviluppo della colangite.

Lo scopo dell'operazione non può essere limitato alla colecistectomia. È necessario eseguire: coledocotomia, rimozione di un calcolo dal coledoco, revisione del coledoco per stenosi cicatriziali e stenosi del dotto ostruttivo. L'operazione si conclude con il drenaggio del coledoco con un drenaggio tubolare con un ampio lume secondo il metodo di Vishnevsky A.A. o drenaggio a T secondo Ker. Maggiori dettagli sui metodi di trattamento della colangite purulenta sono scritti nella risposta al compito 26.

colelitiasi- una malattia multifattoriale e multistadio caratterizzata da alterato metabolismo del colesterolo e/o della bilirubina con formazione di calcoli nella cistifellea e/o nei dotti biliari.

Eziologia: 1.Saturazione della bile con colesterolo; 2. Aumento della nucleazione (formazione di cristalli di colesterolo monourato) 3. Diminuzione della contrattilità della cistifellea

Tipi di pietre: 1. Omogeneo: - colesterolo; - pigmento (bilirubina); - lime; 2. Misto (80%)

Forme del percorso clinico: 1. Volo (trasporto di pietre); 2. Dispeptico (disturbi gastrointestinali); 3. Doloroso (colica epatica)

Complicazioni della colelitiasi:- Colecistite acuta; -colecistite cronica; - coledocolitiasi; -colangite; - Ittero meccanico; - Sindrome di Mirizzi (compressione del dotto epatico comune); - Fistole biliari; - Pancreatite biliare; - Blocco intestinale; -Cancro della cistifellea.

SINTOMI CLINICI DELLA COLICA EPATICA (forma dolorosa di colelitiasi): 1. Dolore nell'ipocondrio destro; 2. carattere parossistico acuto, localizzazione indistinta (epigastrio destro e ipocondrio); 3. Sindrome colecisto-cardiaca (il dolore si diffonde nella regione del cuore, causando un attacco di angina)

Sintomi: Ortner-Grekov - aumento del dolore a destra quando si colpisce il palmo lungo gli archi costali destro e sinistro; Murphy; Mussi-Georgievsky-pressione comparativa tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo a destra e a sinistra (nervo frenico)

Diagnostica strumentale:-ultrasuoni; - Colecistocolangiografia indiretta; -colangiografia diretta; - Colangiopancreatoscopia retrograda endoscopica; -Bilioscintigrafia; -TC e risonanza magnetica

Dif. Diagnostica: 1. Malattie della colecisti (colecistite calcoli; giardiasi, opistarcosi, colesterosi, ecc.); 2. Malattie di altri organi (epatite cronica, pancreatite cronica, gastrite cronica, ecc.)

Trattamento: 1.Non chirurgico- dissoluzione medicinale dei calcoli (inefficace); 2 . Chirurgico- Colecistectomia: -Tradizionale (accesso laparotomico mediano superiore/obliquo-trasverso); -colecistectomia videolaparoscopica; - Colecistectomia laparoscopica "aperta" da miniaccesso utilizzando lo strumentario "Mini-assistente".

COLECISTITE DA CALCOLOSI ACUTA - infiammazione delle pareti della cistifellea.

Eziologia:-Infezione; - stasi biliare (ipertensione biliare)

CLASSIFICAZIONE. Per aspetto (morfologico):- catarrale; - Flemmone; -Empiema della cistifellea; - Colecistite gangrenosa; - Gangrenoso-perforante.

Complicazioni della colecistite acuta:- idropisia della cistifellea; - ascesso paravescicale; peritonite biliare; - Ittero meccanico; - peritonite diffusa; -colangite purulenta.

QUADRO CLINICO.Dolore: costante, pressante o dolente, di intensità da moderata a grave, localizzazione: ipocondrio destro, regione epigastrica; Irradiazione - nella clavicola a destra, nella metà sinistra del torace. Temp. in aumento Corpi (da febbrili a frenetici). Bocca asciutta. Nausea. Esame obiettivo: - Posizione forzata (ginocchia portate allo stomaco); - Tensione della parete addominale anteriore nell'ipocondrio destro; - Dolore all'ipocondrio destro alla palpazione; - Sintomo di Shchetkin-Blumberg. Sintomi di colecistite acuta: - Sintomo di Boas - dolore se premuto con un dito a destra di 8-10 vertebre della schiena; - Kera: dolore durante l'inalazione durante la palpazione dell'ipocondrio destro; Murphy; Mussi-Georgievsky - dolore con pressione sulla clavicola tra le gambe anteriori del muscolo sternocleidomastoideo destro; -Ortner - dolore quando si tocca con il bordo del palmo lungo l'arco costale destro.

DIAGNOSTICA. Esame del sangue clinico: leucocitosi; Aumento della VES. Esame del sangue biochimico: aumento della bilirubina totale, bilirubina diretta, ALT, AST. ultrasuoni. ERCP.

TRATTAMENTO. Terapia medica:-Terapia infusionale; - Terapia spasmolitica; - Terapia antibiotica; - Blocco pararenale della novocaina. Trattamento chirurgico:-colecistectomia tradizionale "aperta"; -Colecistectomia laparoscopica. in assenza di dinamiche positive (conservazione della sindrome del dolore, nessuna tendenza a diminuire le dimensioni della cistifellea, aumento della temperatura corporea, aumento della leucocitosi) sullo sfondo della terapia conservativa in corso nella tecnologia. 24-42 ore. Operazioni: colecistectomia; colecistotomia.

COLECISTITE CRONICA (CALCOLOSI)- una malattia infiammatoria che provoca danni alla parete della cistifellea, formazione di calcoli in essa e disturbi motorio-tonici del sistema biliare.

Indicazioni per la chirurgia:- la presenza di attacchi di colica epatica; - la presenza di calcoli nella cistifellea.

Coledocolitiasi – una condizione patologica causata dalla presenza di calcoli nei dotti biliari con o senza ittero ostruttivo.

Calcoli duttali primari (residui) - i calcoli originariamente si formavano nella cistifellea e migravano nei dotti biliari.

Calcoli duttali secondari - calcoli formati nei dotti biliari a causa di qualche patologo. Processi.

QUADRO CLINICO. Dolore: costante 9 con ostruzione dei dotti), pressante o dolorante; da moderata a grave intensità; localizzazione - ipocondrio destro, regione epigastrica; irradiazione del dolore alla clavicola, nella metà sinistra del torace. Temp. in aumento Corpo (con lo sviluppo della colangite). Bocca asciutta. Nausea.

STUDI DI LABORATORIO:-aumento Concentrazioni di bilirubina diretta; - attività delle transaminasi, fosfatasi alcalina; -aumento Pigmenti biliari nelle urine.

METODI STRUMENTALI: ultrasuoni; risonanza magnetica; ERCP

TRATTAMENTO:- colecistectomia; - coledocotomia (apertura del dotto biliare comune); - revisione del dotto biliare comune.

Ittero MECCANICO - una condizione patologica benigna causata dal blocco dei dotti biliari con lo sviluppo di ipertensione biliare, ittero della pelle e sclera.

CLASSIFICAZIONE.Per livello di sviluppo: - Alto (sopra il livello del dotto cistico); - basso (sotto il livello del dotto cistico). A causa dello sviluppo: - coledocolitiasi; - Rigore delle vie biliari; - Colangite.

QUADRO CLINICO a causa della sua causa - la malattia sottostante che ha causato l'ostruzione dei dotti biliari.

® Colangite - malattia infiammatoria delle vie biliari.

Classificazione: Con il flusso: -speziato; -cronico. A causa dello sviluppo: - a causa di coledocolitiasi; - postoperatorio (ERCP, imposizione di anastomosi biliodigestiva); -reflusso pancreatobiliare . La natura: -catarrale; -purulento.

Complesso sintomatico con colangite. Triade Charcot: - Aumento della temp. Carrozzeria ad alte prestazioni; - Dolore pronunciato nella parte destra dell'addome; - ingiallimento della pelle, sclera.

Trattamento della colangite. 1. Terapia farmacologica: - Terapia antibatterica; - Terapia antisecretoria: a) bloccanti della pompa protonica (OMEZ); b) L'octreoitide è un ormone somatotropo. – FANS; - Terapia spasmolitica. 2. Terapia operatoria - ERCP; papillosfinterotomia (PST); - Drenaggio percutaneo transepatico delle vie biliari; - coledocotomia laparoscopica, litoestrazione, drenaggio delle vie biliari.

®stenosi del dotto biliare - una malattia dei dotti biliari, caratterizzata da un restringimento del loro lume e da una violazione del deflusso della bile nel duodeno.

Classificazione. Per localizzazione: -equità; - epatico comune; - Dotto biliare comune. Secondo il grado di pervietà dei dotti biliari:-stenosi completa; -stenosi parziale. A causa dello sviluppo:-iatrogeno; - infiammatorio; - tumore.

Quadro clinico. Dolore: costante (con blocco dei dotti), pressante, dolorante; da moderato a grave; localizzazione - ipocondrio destro, regione epigastrica. Temp. in aumento Corpi. Ingiallimento della pelle, sclera.

Trattamento. Dilatazione endoscopica con palloncino, bougienage endoscopico di stenosi, stenting endoscopico del dotto biliare comune.

Istituto di istruzione professionale superiore di bilancio statale

"Accademia medica statale di TyumenMinistero della Salute della Federazione Russa"

DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA DELLA FACOLTA' CON IL CORSO DI UROLOGIA

LA COLECISTITE ACUTA E LE SUE COMPLICANZE

Modulo 2. Malattie delle vie biliari e del pancreas

Guida metodologica per la preparazione all'esame di Chirurgia di Facoltà e alla certificazione dello stato finale degli studenti della Facoltà di Medicina e Pediatria

Compilato da: DMN, prof. NA Borodin

Tjumen' - 2013

COLECISTITE ACUTA

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Coledocolitiasi e sue complicanze. Colangite purulenta. Quadro clinico, diagnosi e trattamento.

Complicanze chirurgiche dell'opistorchiasi del fegato e della cistifellea. Patogenesi, clinica, trattamento.

Colecistite acuta questa infiammazione della cistifellea da catarrale a flemmonica e gangrenosa-perforante.

In chirurgia d'urgenza, il concetto di "colecistite cronica", "esacerbazione di colecistite cronica" di solito non viene utilizzato, anche se questo attacco era tutt'altro che il primo nel paziente. Ciò è dovuto al fatto che in chirurgia qualsiasi attacco acuto di colecistite è considerato una fase di un processo distruttivo che può sfociare in una peritonite purulenta. Il termine "colecistite calculare cronica" viene utilizzato praticamente solo in un caso, quando il paziente viene ricoverato per un trattamento chirurgico programmato nel periodo "freddo" della malattia.

La colecistite acuta è il più delle volte una complicazione della colelitiasi (colecistite acuta da calcoli). Spesso il fattore scatenante per lo sviluppo della colecistite è una violazione del deflusso della bile dalla vescica sotto l'influenza delle pietre, quindi si unisce un'infezione. La pietra può bloccare completamente il collo della cistifellea e "spegnere" completamente la cistifellea; tale colecistite è chiamata "ostruttiva".

Molto meno spesso, la colecistite acuta può svilupparsi senza calcoli biliari, nel qual caso viene chiamata colecistite acuta al calcolo. Molto spesso, tale colecistite si sviluppa sullo sfondo di un ridotto afflusso di sangue alla cistifellea (aterosclerosi o trombosi a. cistici) negli anziani, la causa può anche essere il reflusso nella cistifellea del succo pancreatico - colecistite enzimatica.

Classificazione della colecistite acuta.

Colecistite semplice

1. Colecistite catarrale acuta

2. Colecistite flemmonica acuta

3. Colecistite gangrenosa acuta

Colecistite complicata

1. Peritonite con perforazione della cistifellea.

2. Peritonite senza perforazione della cistifellea (peritonite biliare del sangue).

3. Colecistite ostruttiva acuta (colecistite sullo sfondo dell'otturazione del collo della cistifellea nella regione del suo collo, ad es. sullo sfondo di una cistifellea "spenta". La causa usuale di una pietra è una pietra incuneata nel collo della vescica. Con infiammazione catarrale, questo diventa idropisia della cistifellea, con un processo purulento si verifica empiema della cistifellea, cioè. accumulo di pus nella cistifellea.

4. Colecisto-pancreatite acuta

5. Colecistite acuta con ittero ostruttivo (coledocolitiasi, stenosi della papilla duodenale maggiore).

6. Colangite purulenta (diffusione di un processo purulento dalla cistifellea ai dotti biliari extraepatici e intraepatici)

7. Colecistite acuta sullo sfondo delle fistole interne (fistola tra cistifellea e intestino).

quadro clinico.

La malattia inizia in modo acuto come un attacco di colica epatica (la colica epatica è descritta nel manuale sulla colelitiasi), quando si attacca un'infezione, si sviluppa un processo infiammatorio, si sviluppa un'intossicazione, una malattia progressiva porta a peritonite locale e diffusa.

Il dolore si manifesta all'improvviso, i pazienti diventano irrequieti, non trovano un posto per se stessi. I dolori stessi sono di natura permanente, man mano che la malattia progredisce, aumentano. Localizzazione del dolore - ipocondrio destro e regione epigastrica, il dolore più grave nella proiezione della cistifellea (punto di Cera). L'irradiazione del dolore è caratteristica: parte bassa della schiena, sotto l'angolo della scapola destra, nella regione sopraclavicolare a destra, nella spalla destra. Spesso un attacco doloroso è accompagnato da nausea e vomito ripetuto, che non porta sollievo. Appare la temperatura sottofibrile, a volte si uniscono i brividi. L'ultimo segno può indicare l'aggiunta di colestasi e la diffusione del processo infiammatorio ai dotti biliari.

All'esame: la lingua è segnata e secca, l'addome è doloroso nell'ipocondrio destro. La comparsa di tensione nei muscoli della parete addominale anteriore nell'ipocondrio destro (v. Kerte) e sintomi di irritazione peritoneale (villaggio di Shchetkina-Blumberg) parla della natura distruttiva dell'infiammazione.

In alcuni casi (con colecistite ostruttiva) si può avvertire una cistifellea allargata, tesa e dolorosa.

Sintomi di colecistite acuta

Sintomo di Ortner-Grekov- dolore quando si picchietta con il bordo del palmo lungo l'arco costale destro.

Sintomo Zakharyin- dolore quando si tocca il bordo del palmo nell'ipocondrio destro.

Il segno di Murphy- quando si preme sulla zona della cistifellea con le dita, al paziente viene chiesto di fare un respiro profondo. Allo stesso tempo, il diaframma si abbassa e lo stomaco si alza, il fondo della cistifellea scorre nelle dita dell'esaminatore, si verifica un forte dolore e il respiro viene interrotto.

Nelle condizioni moderne, il sintomo di Murphy può essere controllato durante un esame ecografico della vescica, viene utilizzata una sonda ecografica invece di una mano. Il sensore deve essere premuto sulla parete addominale anteriore e il paziente è costretto a prendere fiato, sullo schermo del dispositivo è possibile vedere come la bolla si avvicina al sensore. Al momento della convergenza dell'apparato con la vescica, si verifica un forte dolore e il paziente interrompe il respiro.

Sintomo Mussi-Georgievsky(phrenicus-symptom) - l'insorgenza di dolore quando viene premuto nella regione del muscolo sternocleidomastoideo, tra le gambe.

Il sintomo di Ker- dolore quando si preme un dito nell'angolo formato dal bordo del muscolo retto addominale destro e dall'arco costale.

Il dolore alla palpazione dell'ipocondrio destro è chiamato sintomo di Obraztsov, ma poiché assomiglia ad altri sintomi, questo sintomo è talvolta chiamato sintomo di Ker-Obraztsev-Murphy.

Il dolore con pressione sul processo xifoideo è chiamato fenomeno del processo xifoideo o sintomo di Likhovitsky.

Ricerca di laboratorio. La colecistite acuta è caratterizzata da una reazione infiammatoria del sangue, principalmente leucocitosi. Con lo sviluppo della peritonite, la leucocitosi diventa pronunciata - 15-20 10 9 /l, lo spostamento della pugnalata della formula aumenta al 10-15%. Le forme gravi e avanzate di peritonite, così come la colangite purulenta, sono accompagnate da uno spostamento della formula a sinistra con la comparsa di forme giovani e mielociti.

Altri conteggi ematici cambiano quando si verificano complicazioni (vedi sotto).

Metodi di ricerca strumentale.

Esistono diversi metodi di diagnosi strumentale delle malattie delle vie biliari, principalmente metodiche ecografiche e radiologiche (ERCP, colangiografia intraoperatoria e fistulocolangiografia postoperatoria). Il metodo della tomografia computerizzata per lo studio dei dotti biliari è usato raramente. Questo è descritto in dettaglio nelle Linee guida sulla malattia dei calcoli biliari e sui metodi per l'esame dei dotti biliari. Va notato che per la diagnosi di colelitiasi e malattie associate a una violazione del deflusso della bile, vengono solitamente utilizzati sia gli ultrasuoni che i raggi X. metodi, ma per la diagnosi di alterazioni infiammatorie nella cistifellea e nei tessuti circostanti - solo ultrasuoni.

In colecistite acuta L'immagine ecografica è la seguente. Molto spesso, la colecistite acuta si verifica sullo sfondo della colelitiasi, quindi, nella maggior parte dei casi, un segno indiretto di colecistite è la presenza di calcoli nella cistifellea, o fango biliare o pus, che sono definiti come piccole particelle sospese senza un'ombra acustica.

Spesso, la colecistite acuta si verifica sullo sfondo dell'ostruzione del collo della cistifellea, tale colecistite è chiamata ostruttiva, agli ultrasuoni può essere vista come un aumento della direzione longitudinale (oltre 90-100 mm) e trasversale (fino a 30 mm o Di più). Finalmente dritto Segni ecografici di colecistite distruttivaè: ispessimento della parete vescicale (normalmente 3 mm) fino a 5 mm o più, stratificazione (raddoppio) della parete, presenza di una striscia di liquido (versamento) vicino alla cistifellea sotto il fegato, segni di infiltrazione infiammatoria dell'area circostante tessuti.

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