Algoritmo di pronto intervento per fibrillazione atriale. Pronto soccorso per aritmie cardiache parossistiche

La fibrillazione atriale e il flutter sono la causa di oltre l'80% di tutte le chiamate SLE "aritmiche" e dei ricoveri di pazienti. Non solo i pazienti con i primi o ripetuti attacchi hanno bisogno di aiuto, ma anche quelli in cui, sullo sfondo di una costante fibrillazione atriale, la conduzione del nodo atrioventricolare migliora improvvisamente e la frequenza cardiaca aumenta bruscamente.

Il volume delle misure mediche nella fase preospedaliera varia. Nei giovani sani, eccitabili, con regolazione neurovegetativa instabile, senza dilatazione atriale, brevi episodi di fibrillazione atriale scompaiono spontaneamente. Questo processo può essere accelerato assumendo 40 mg di anaprilina (obzidan) sotto la lingua e ripetendo la stessa dose dopo 1,5-2 ore.

Indubbiamente sono diventati più frequenti i casi di fibrillazione atriale (flutter) di genesi alcol-tossica. Molti dei cosiddetti fibrillatori idiopatici soffrono infatti di una forma alcolica-tossica di distrofia miocardica, di cui una delle principali manifestazioni sono le aritmie cardiache, in particolare la fibrillazione atriale. In questi casi, le infusioni endovenose di cloruro di potassio hanno un'elevata attività antiaritmica: 20 ml di una soluzione al 4% di cloruro di potassio in 150 ml di una soluzione di glucosio al 5% vengono somministrati a una velocità di 30 gocce / min. In 2/3 dei pazienti sono sufficienti 1-3 infusioni di questo tipo. Naturalmente, lo SLE può erogare una sola infusione durante la chiamata. Il paziente viene lasciato a casa per successive infusioni di cloruro di potassio o, più attendibilmente, portato al reparto di cardiologia. Con una forte tachicardia, ricorrono a una combinazione di cloruro di potassio con 0,25 mg di digossina, che limita il numero di risposte ventricolari e accelera il recupero del ritmo sinusale. Puoi aggiungere 40 mg di anaprilin (obzidan) per riceverlo.

Nei pazienti anziani e nei pazienti con cardiopatie organiche (stenosi mitralica, prolasso della valvola mitrale, cardiomiopatia, cardiosclerosi postinfartuale), il trattamento di un attacco di fibrillazione atriale (flutter) inizia con un'iniezione endovenosa lenta di 0,25 mg di digossina (1 ml di 0,025 % soluzione) o 0, 25 mg di strofantina (0,5 ml di una soluzione allo 0,05%), a meno che, ovviamente, i pazienti non siano in uno stato di intossicazione da digitale. Se non ci sono effetti dopo 30 minuti, si iniettano lentamente nella vena da 5 a 10 ml di una soluzione al 10% di novocainamide. Puoi inserire novocainamide insieme a 0,3 ml di una soluzione all'1% di mezaton. L'efficacia della novocainamide nella fibrillazione atriale (flutter) è fuori dubbio. È solo necessario tenere conto del fatto che nel miocardio danneggiato, la novocaina-amide provoca spesso pericolosi disturbi della conduzione intraventricolare. Con una tale complicazione, 100 ml di una soluzione di bicarbonato di sodio al 5%, che elimina l'effetto tossico della novocainamide, vengono iniettati nella vena senza indugio (flusso). Il paziente viene portato in un reparto di cardiologia specializzato.

Un grave attacco di fibrillazione atriale o flutter con blocco nodale AV 2:1 (150 risposte ventricolari) può causare rapidamente un calo della pressione sanguigna. Questa reazione a una tachiaritmia è considerata un'indicazione per la defibrillazione elettrica. Naturalmente, se le circostanze lo consentono, è meglio rimandare la procedura all'ospedale cardiologico, dove le condizioni per la sua attuazione sono più favorevoli.

È necessario indicare quelle varianti della fibrillazione atriale, in cui non è necessario ricorrere a un trattamento attivo nella fase preospedaliera. Questi includono: fibrillazione atriale (flutter) con rare risposte ventricolari (bradicardia) e fibrillazione spesso ricorrente (flutter) in soggetti con significativa dilatazione atriale. Tutti questi pazienti dovrebbero essere sistematicamente collocati nel reparto di cardiologia.

I parossismi di fibrillazione atriale (flutter) meritano un'attenzione particolare nei soggetti con sindrome WPW che in precedenza soffrivano di attacchi di tachicardia atrioventricolare reciproca. Ciò significa l'adesione alla sindrome WPW della malattia aritmica atriale.

La tecnica di trattamento degli attacchi molto pericolosi di fibrillazione atriale (flutter) nei pazienti con sindrome WPW ha le sue caratteristiche distintive. I farmaci che potenziano il blocco del nodo atrioventricolare sono controindicati, in particolare: glicosidi cardiaci, verapamil (Isoptin), P-bloccanti. Con una frequenza cardiaca molto veloce, viene immediatamente eseguita la defibrillazione elettrica. Se il numero di risposte ventricolari non raggiunge valori estremi (meno di 200 in 1 min), allora prescrivere sostanze che bloccano prevalentemente la via accessoria o allungano il suo periodo refrattario. Tra questi farmaci, il primo posto è dato ad aymalin (giluritmal), 2 ml di una soluzione al 2,5% di cui (50 mg) vengono diluiti in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio e iniettati lentamente (entro 5 minuti) in una vena . La conduzione degli impulsi attraverso la via accessoria si interrompe dopo alcuni minuti: la fibrillazione atriale (flutter) viene registrata all'ECG con complessi QRS stretti e con una frequenza di risposte ventricolari marcatamente ridotta. In alcuni casi, la dose di 50 mg di aymalin può essere insufficiente, quindi dopo 5-10 minuti il ​​farmaco viene reintrodotto per via endovenosa alla stessa dose. Se aymalin viene somministrato per via intramuscolare, l'effetto dovrebbe essere previsto in 10-20 minuti. A volte aymalin elimina anche un attacco di fibrillazione atriale o flutter.

Oltre all'Aymalin, il blocco della via accessoria è causato dalla disopiramide (ritmilene): 10-15 ml (100-150 mg) di disopiramide (ogni fiala da 5 ml contiene 50 mg del farmaco) viene integrato a 20 ml con isotonico soluzione di cloruro di sodio e iniettato in una vena per 5-10 min. L'effetto desiderato (blocco della via accessoria) viene determinato da 3 a 5 minuti dopo la fine dell'infusione. Inoltre, la disopiramide alla dose di 2 mg/kg di peso corporeo, somministrata per via endovenosa, ripristina il ritmo sinusale nel 38% dei pazienti con flutter atriale e nel 20% dei pazienti con fibrillazione atriale. Ovviamente, la disopiramide può essere utilizzata per trattare queste tachicardie in pazienti senza sindrome di WPW.

In relazione alle caratteristiche degli attacchi di fibrillazione atriale nella sindrome di WPW, non si può non menzionare il pericolo che la fibrillazione atriale si trasformi in fibrillazione ventricolare come causa di morte improvvisa in alcuni pazienti con sindrome di WPW. Alcuni dei segnali indicano questo pericolo:

1. frequenza cardiaca molto alta al momento della fibrillazione atriale (> 220 per 1 min);
2. posizione a sinistra del percorso aggiuntivo;
3. il paziente ha diverse vie accessorie.

In molti di questi casi fatali, i pazienti sono stati erroneamente iniettati in una vena con glicosidi cardiaci per sopprimere la fibrillazione atriale parossistica.

ed. V. Michailovich

"Pronto soccorso per fibrillazione atriale e flutter" e altri articoli della sezione

Durata inferiore a 48 ore:
amiodarone 300 mg in soluzione di glucosio al 5% flebo IV per 20-120 minuti. Se l'effetto si è verificato durante questo periodo, devono essere somministrati altri 900 mg al giorno;
se non ci sono effetti, gocciolare propafenone 1,5-2 mg/kg EV per 10-20 minuti. o novocainamide 10% - 10 ml in 20 ml di soluzione fisiologica per via endovenosa in un flusso per 10 minuti.

Il primo giorno del parossismo di fibrillazione atriale un buon effetto è dato dall'uso di novocainamide alla dose di 5-10 ml di una soluzione al 10% in / in un flusso per 4-5 minuti. L'efficienza raggiunge il 90% (il secondo giorno solo il 33%).

Per fibrillazione atriale parossistica di durata superiore alle 48 ore, non è consigliabile ripristinare urgentemente il ritmo a causa dell'alto rischio di tromboembolismo di normalizzazione. Rimandare il problema fino alla terapia programmata.

Trattamento del parossismo della fibrillazione atriale puoi iniziare con la nomina di glicosidi cardiaci (se non c'è intossicazione da digitale) - digossina 0,05 mg o strofantina 0,25 mg e.v. includono 10-30 ml di una soluzione al 25% di solfato di magnesio. I glicosidi possono essere somministrati direttamente alla composizione della miscela di infusione; in sole 12 ore si possono somministrare fino a 1,5 mg di digossina. La digossina ha un duplice effetto: - riduce la velocità di conduzione atrioventricolare, diminuendo così la frequenza cardiaca (che di per sé riduce il rischio di scompenso), e può fermare direttamente la fibrillazione atriale. Gli ioni di potassio e magnesio, avendo un effetto stabilizzante sul miocardio, contribuiscono alla cessazione della fibrillazione atriale e prevengono anche lo sviluppo di aritmie digitaliche. L'effetto si ottiene in 2/3 casi di parossismi di fibrillazione atriale.

Il successo è ancora da raggiungere più spesso con l'introduzione della novocainamide dopo 20-30 min. dopo l'introduzione di glicosidi e preparati di potassio. La terapia viene eseguita tenendo conto degli effetti collaterali (l'effetto tossico acuto della novocainamide può essere eliminato mediante un'iniezione a getto di 100 ml di una soluzione di bicarbonato di sodio al 5%).

Isoptina Viene utilizzato principalmente solo per rallentare la frequenza cardiaca, poiché il suo effetto di arresto non supera il 10%.
Nelle persone sane, eccitabili, con regolazione neurovegetativa instabile, brevi episodi di fibrillazione atriale si risolvono spontaneamente. È possibile raccomandare di assumere 40 mg di anaprilina (obzidan) sotto la lingua e di ripetere la stessa dose dopo 1,5-2 ore; farmaci sedativi.

Le infusioni endovenose di cloruro di potassio hanno un'elevata attività antiaritmica di genesi alcol-tossica: 20 ml di una soluzione al 4% di cloruro di potassio in 150 ml di una soluzione di glucosio al 5% vengono somministrati a una velocità di 20-30 gocce al minuto; in 2/3 dei pazienti sono sufficienti 1-3 di tali infusioni (Uzilevskaya R.A., Grishkin Yu.N., 1982). In caso di tachicardia grave, aggiungere 0,25 mg di digossina. All'interno, puoi applicare 40 mg di anaprilin (obzidan).

Con fibrillazione atriale parossistica nei pazienti anziani con cardiopatia organica (stenosi mitralica, cardiosclerosi postinfartuale), il trattamento inizia con un'iniezione endovenosa lenta di 0,5 ml di una soluzione allo 0,05% di strofantina o 1 ml di una soluzione allo 0,025% di digossina, a meno che, ovviamente, i pazienti sono in uno stato di intossicazione da digitale. Se non ci sono effetti dopo 30 minuti. iniettato per via endovenosa da 5 a 10 ml di una soluzione al 10% di novocainamide fino a ottenere l'effetto (o fino a raggiungere una dose totale di 1 g). In assenza dell'effetto della terapia farmacologica, il deterioramento delle condizioni del paziente - terapia elettropulsante.

A una costante forma di pronto soccorso per fibrillazione atrialeè richiesto solo se, per qualche motivo, il periodo refrattario del nodo AV diminuisce e la frequenza cardiaca aumenta. Viene mostrata la riduzione della terapia con l'uso di glicosidi cardiaci, isoptina e preparati di potassio. Il problema del ripristino del ritmo viene risolto in modo pianificato (va ricordato che con la fibrillazione atriale, nel tempo si formano spesso coaguli di sangue nelle cavità atriali e il ripristino del ritmo può portare a un'embolia fatale).

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MA (fibrillazione atriale, fibrillazione atriale)- violazione del ritmo cardiaco, in cui durante l'intero ciclo cardiaco è frequente (da 350 a 700 al minuto) eccitazione caotica e contrazione di singoli gruppi di fibre muscolari atriali, mentre è assente la loro intera contrazione coordinata ed è presente un ritmo ventricolare irregolare stabilito.

Eziologia del parossismo MA:

a) fattori cardiaci. IM nel periodo acuto, miocardite acuta, pericardite acuta, cardiomiopatia, prolasso della valvola mitrale, crisi ipertensiva, presenza di vie aggiuntive (più spesso con sindrome WPW), cardiochirurgia (soprattutto CABG e protesi valvolari cardiache)

b) fattori extracardiaci. assunzione di grandi dosi di alcol, embolia polmonare, sindrome tireotossicosi, stress psico-emotivo e fisico acuto, danno elettrico, ipokaliemia

Clinica e diagnosi del parossismo MA:

- disturbi di palpitazioni, vertigini, mancanza di respiro (soprattutto nei pazienti con stenosi mitralica e HCM), debolezza generale, affaticamento, talvolta dolore toracico, svenimento

- i segni di CHF possono aumentare (fino allo sviluppo dell'asma cardiaco), gli episodi di tromboembolismo sono caratteristici (soprattutto al momento del recupero del ritmo)

- durante l'esame del polso, è caratteristico: aspetto irregolare delle onde del polso (aritmia del polso), ampiezza delle onde del polso in costante cambiamento (tutte le onde del polso di riempimento diverso), deficit del polso (la FC è maggiore del numero delle onde del polso sul radiale arteria a causa di una significativa diminuzione della VR durante le contrazioni del ventricolo sinistro dopo una breve diastole), modificando la frequenza cardiaca anche a riposo completo

- caratterizzato da continue fluttuazioni dei valori pressori

- percussione - espansione del bordo sinistro della relativa ottusità del cuore (con stenosi mitralica - e superiore)

- auscultatorio: attività del cuore assolutamente irregolare, aritmica (delirium cordis), volume del primo tono in costante cambiamento (a causa della variazione della durata della diastole e del diverso riempimento dei ventricoli, dopo una breve diastole, il volume del primo tono aumenta )

- ECG: l'onda P è assente in tutte le derivazioni; sono frequenti le onde di fibrillazione atriale f nelle derivazioni II, III, aVF, V1, V2 (fino a 350-700/min); Gli intervalli R-R hanno una durata diversa (la differenza è superiore a 0,16 sec); a seconda della frequenza della contrazione ventricolare, può esserci una forma tachi-, normo- e bradiaritmica di MA

Varianti patogenetiche del parossismo MA:

a) variante iperadrenergica- basato sul tono alto della divisione simpatica dell'ANS

b) variante vagale- basato su un tono vagale alto

c) variante ipokaliemica- basato sull'ipokaliemia, il più delle volte dopo diuresi forzata o assunzione di alcol

d) variante alcolica cardiodistrofica- sulla base dell'effetto dannoso dell'alcol e del suo metabolita acetaldeide sul miocardio atriale, eccitazione del SNS, aumento della sintesi e rilascio di KA, rilascio di potassio, magnesio, fosforo dai cardiomiociti e loro sovraccarico di calcio, ecc.

d) opzione stagnante- basato sulla formazione di molti disturbi locali di eccitabilità e conduzione dovuti al rimodellamento delle pareti LA nello scompenso cardiaco congestizio

e) varinato tireotossico- al centro - un aumento dell'attività del SNS, un aumento della densità e della sensibilità dei recettori beta-adrenergici del miocardio al CA, un aumento della domanda di ossigeno del miocardio, una diminuzione della concentrazione di potassio nei miocardiociti e del loro sovraccarico di potassio e altri meccanismi patogenetici tireotossicosi sottostante.

Misure urgenti per PT in regime ambulatoriale.

Indicazioni per il ripristino del ritmo in fase preospedaliera:

1. Forma parossistica di fibrillazione atriale di durata inferiore a 48 ore, indipendentemente dalla presenza di disturbi emodinamici

2. Forma parossistica di fibrillazione atriale di durata superiore a 48, accompagnata da grave tachisistolia ventricolare (FC 150 / min e >) e gravi disturbi emodinamici (ipotensione< 90 мм рт.ст. альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина ОКС как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, perdita di conoscenza)

In tutte le altre forme di FA (compresi i parossismi di durata sconosciuta) che richiedono un trattamento di emergenza, non si dovrebbe cercare di ripristinare il ritmo sinusale in pre-ospedale

Modi per ripristinare il ritmo nella fase preospedaliera. cardioversione medica ed elettrica:

- in presenza di gravi disturbi emodinamici, deve essere eseguita una cardioversione elettrica di emergenza (shock iniziale di 200 J)

— per una rapida eliminazione medica di MA, è possibile utilizzare

a) procainamide (novocainamide) EV lentamente 100 mg ogni 5 minuti fino a una dose totale di 1000 mg sotto il controllo della frequenza cardiaca, della pressione sanguigna e dell'ECG (10 ml di soluzione al 10% diluiti con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% a 20 ml, farmaco concentrazione 50 mg/ml); al momento del ripristino del ritmo, la somministrazione del farmaco viene interrotta; controindicazioni: ipotensione arteriosa, shock cardiogeno, grave insufficienza cardiaca, prolungamento dell'intervallo QT; perché novocainamide può causare la trasformazione di MA in flutter atriale con un alto coefficiente di conduzione allo stomaco e lo sviluppo di collasso aritmogeno, si raccomanda di introdurre verapamil / isoptina IV 2,5-5,0 mg prima di interrompere l'MA

b) amiodorone: infusione endovenosa di 150 mg (3 ml) in 40 ml di soluzione di glucosio al 5% per 10-20 minuti, seguita da infusione di mantenimento in ospedale (nel 50% una singola infusione non funziona)

Al fine di evitare complicazioni tromboemboliche, è indicata una singola iniezione endovenosa di eparina sodica 5000 UI prima dell'inizio del recupero del ritmo (in assenza di controindicazioni).

Trattamento di MA in ospedale:

Sollievo da un attacco:

1. Con flutter atriale con disturbo emodinamico - EIT (cardioversione elettrica)

2. In assenza di disturbi emodinamici, non è necessario risolvere il problema della necessità di ripristinare il ritmo, non viene effettuato nei casi di: 1) grave danno organico al cuore, 2) frequenti parossismi di FA ( più di 3 all'anno o il ritmo ripristinato dura meno di 4-6 mesi), la durata della FA è superiore a 3-5 anni, 3) patologia concomitante che determina una prognosi sfavorevole per la vita, 4) l'età del paziente è superiore a 70 anni , 5) forma bradisistolica di fibrillazione atriale o sindrome di Frederick (combinazione di fibrillazione atriale e blocco atrioventricolare completo)

3. Per ripristinare il ritmo, è possibile utilizzare i seguenti farmaci (ma non più di 2 alla volta):

1) verapamil 0,25% - 4 ml IV (attenzione con WPW)

2) procainamide 10% - 5-10 ml EV (attenzione - provoca ipotensione significativa)

3) chinidina solfato per via orale 200 mg ogni 2-3 ore fino ad una dose totale di 1000 mg o fino al sollievo del parossismo (solo con MA persistente per almeno 3 giorni)

4) amiodarone 1200 mg/die, di cui 600 mg EV per diverse ore, il resto della dose EV ad una velocità di 0,5 mg/min per il resto della giornata

Se il parossismo è durato più di 48-72 ore, almeno 6 ore prima del ripristino del ritmo, viene eseguita la terapia anticoagulante.

4. Prevenzione dei parossismi:

a) se sono presenti CHF - glicosidi cardiaci (digossina per via orale o endovenosa 0,25-0,5 mg una volta, quindi 0,25 mg ogni 6 ore fino a una dose totale di 1,0-1,5 mg, quindi una dose di mantenimento per via orale 0,125-0,375 mg 1 volta/die per molto tempo con il controllo periodico dell'ECG)

b) in assenza di CHF, beta-bloccanti (propranololo 30-120 mg/die) o amiodarone (100-600 mg/die, una volta l'anno - radiografia del torace e controllo della tiroide)

c) se un farmaco non è efficace: beta-bloccante + glicoside cardiaco o beta-bloccante + amiodarone

d) per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche permanentemente acido acetilsalicilico 150 mg/die per via orale

154. Orticaria e angioedema: pronto soccorso, tattiche mediche– vedi domanda 165.

Le principali forme di tachicardia, caratteristiche della diagnostica ECG, cure mediche di emergenza, soluzioni tattiche

1. I parossismi di fibrillazione (sfarfallio) e flutter atriale sono riassunti con il termine "fibrillazione atriale". Le manifestazioni cliniche della fibrillazione atriale sono associate a cambiamenti nei complessi ventricolari; la patologia dei denti atriali e dei complessi QRS è registrata sull'ECG. Con un parossismo del flutter atriale, invece delle onde P, vengono registrate le onde F di fibrillazione a dente di sega con una frequenza fino a 200 per 1 minuto o più e gli intervalli F-F sono uguali tra loro. In questo caso, di solito si osservano le seguenti varianti di cambiamenti nel complesso ventricolare:

- viene preservato il corretto ritmo ventricolare, ogni QRS è preceduto dallo stesso numero di onde F. Il complesso QRS è uniformemente ristretto, ma non deformato. Gli intervalli R-R sono ridotti, ma uguali tra loro, la frequenza di R-R è 120 in 1 minuto o più;

- il complesso QRS è deformato. Gli intervalli R-R sono irregolari a causa della deformazione del complesso QRS, la frequenza R-R è leggermente inferiore a 120 per 1 min, ma può raggiungere 300 se è presente 1 complesso QRS per 2 o 1 onda di fibrillazione F. Una frequenza cardiaca elevata non è emodinamicamente produttiva e porta a disturbi del flusso sanguigno coronarico con conseguente fibrillazione ventricolare.

Nella fibrillazione atriale parossistica, le onde P, F e gli intervalli F-F non sono definiti e la fibrillazione atriale irregolare è generalmente osservata come una linea irregolare. In questo caso, vengono solitamente rilevate le seguenti varianti di cambiamenti nel complesso ventricolare:

- Gli intervalli R-R sono di lunghezza diversa, cioè non c'è un ritmo ventricolare corretto, sebbene il complesso QRS non sia cambiato;

- Gli intervalli R-R sono gli stessi, cioè il ritmo delle contrazioni ventricolari è corretto (a causa dell'automatismo ventricolare con blocco completo della conduzione AV).

Pertanto, la fibrillazione atriale è clinicamente caratterizzata da un cambiamento nella frequenza e nel ritmo del polso periferico.

Diagnosiè posto sulla base di dati clinici, anamnestici ed ECG nella dicitura approssimativa "Fibrillazione atriale, attacco". Quando si riconosce la malattia sottostante, complicata dalla fibrillazione atriale, la sua diagnosi precede la formulazione di una conclusione diagnostica (ad esempio: "Cardiosclerosi, insufficienza cardiaca cronica, fibrillazione atriale" o "Infarto miocardico acuto, fibrillazione atriale"). La diagnosi è completata dalle caratteristiche della forma di fibrillazione atriale - sotto forma di attacco, per la prima volta, un attacco ripetuto o una forma permanente.

Emergenza(prima del trasferimento del paziente al team medico, cardiologico o di terapia intensiva di emergenza):

- in caso di arresto cardiaco improvviso - rianimazione cardiopolmonare;

- nello shock cardiogeno e nell'edema polmonare cardiogeno - trattamento d'urgenza di queste condizioni di emergenza (vedi articoli Shock cardiogeno, Edema polmonare cardiogeno);

- con fibrillazione atriale parossistica, nessuna indicazione alla cardiorianimazione, nessun segno di shock cardiogeno ed edema polmonare, e in presenza di patologie clinicamente significative (tachicardia, dolore anginoso, aumento della sintomatologia cardiaca e neurologica), nonché con conoscenza affidabile di il metodo noto per sopprimere il parossismo, l'équipe paramedica prima dell'arrivo dell'équipe medica, secondo le indicazioni, vengono eseguite le seguenti misure mediche di emergenza:

a) in assenza di ipertensione arteriosa:

- cloruro di potassio 4% 20 ml miscelato con solfato di magnesio 25% 5 ml in 100 ml di soluzione di glucosio al 5% per via endovenosa ad una velocità di 40-60 gocce al minuto o con siringhe per via endovenosa lentamente;

- novocainamide 10% soluzione 10 ml miscelata con mezaton 1% 0,2 (0,5) ml per via endovenosa ad una velocità di iniezione di 0,5-1 ml per 1 min;

b) con ipotensione arteriosa:

- soluzione di digossina allo 0,05 (0,025)% o strofantina o soluzione di corglicoi allo 0,06% - 1 ml per 10 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% o acqua per preparazioni iniettabili;

- verapamil (finoptin) soluzione allo 0,025% - 2 ml per via endovenosa lentamente. Verapamil può essere utilizzato per via orale alla dose di 40-80 mg.

Va ricordato che l'uso di glicosidi cardiaci, verapamil e altri calcio-antagonisti è controindicato nella sindrome di WPW. Il segno ECG della sindrome WPW è un complesso QRS esteso con un'onda delta. In questo caso, dovrebbe essere limitato all'introduzione di novocainamide (procainamide) 10% -10 ml per via endovenosa lentamente a una velocità di iniezione di 0,5-1 ml al minuto sotto il monitoraggio obbligatorio dei livelli di ECG e pressione sanguigna. Va ricordato che la procainamide (procainamide) è controindicata nella forma permanente di fibrillazione atriale e nel primo parossismo di fibrillazione atriale. Se si verifica una complicazione della terapia con novocainamide (ipotensione arteriosa acuta), utilizzare:

- soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% per via endovenosa sotto il controllo della pressione sanguigna fino a quando non si stabilizza al livello di trasporto (100-110 mm Hg) e se non vi è alcun effetto, aggiungere alla soluzione per infusione:

- soluzione di norepinefrina allo 0,2% - 1 ml o soluzione di mezaton all'1% - 1 ml ed eseguire l'infusione sotto il controllo della pressione sanguigna.

Con flutter atriale in attesa dell'équipe medica ed eventuale terapia impulsiva elettrica:

- strophanthin (korglikon) soluzione allo 0,06% - 1 ml per 10 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% (acqua per preparazioni iniettabili);

- o novocainamide (procainamide) soluzione al 10% per via endovenosa lentamente 0,5-1 ml per 1 minuto sotto il controllo dell'ECG e della pressione sanguigna. Il farmaco è controindicato nella sindrome di WPW, nonché con un aumento della tachicardia.

attività tattiche.

1. Chiamare l'aiuto di un'équipe medica con un indispensabile trasferimento faccia a faccia del paziente per garantire la continuità e la successione degli eventi medici. È accettabile iniziare il trasporto in ospedale da parte del team paramedico con il trasferimento del paziente sotto controllo medico lungo il percorso e il team medico si reca all'auto dell'ambulanza del team paramedico. Trasporto in barella, sdraiato. La consegna al reparto di cardiorianimazione, bypassando il pronto soccorso, è necessaria per trasferire il paziente al medico di turno dell'ospedale.

2. Indicazioni per la consegna d'urgenza in ospedale:

- un attacco di fibrillazione atriale, che si è manifestato per la prima volta;

- un attacco che complica l'insufficienza coronarica acuta o complicata da essa;

- complicazioni della terapia antiaritmica, anche interrotta;

- ripetuti parossismi di fibrillazione atriale:

- attacco continuo di fibrillazione atriale, anche senza manifestazioni cliniche di insufficienza circolatoria.

Per decisione del medico dell'équipe dell'ambulanza chiamata ai soccorsi, il paziente può essere lasciato per le cure domiciliari se fosse possibile eliminare il parossismo della fibrillazione atriale con controllo ECG e in assenza di manifestazioni cliniche di insufficienza coronarica acuta, nonché come insufficienza circolatoria periferica. In questo caso viene trasmessa una chiamata per una visita attiva di un terapista o medico di famiglia al policlinico il giorno in cui il paziente contatta "03". Durante le ore non lavorative del policlinico, l'equipe medica dell'ambulanza effettua attivamente una seconda chiamata lo stesso giorno.

2. Tachicardia sopraventricolare. La causa della tachicardia sopraventricolare è solitamente l'intossicazione da alcol, narcotici, barbiturici e altri farmaci, così come l'ipopotassiemia disuretica a seguito dell'uso incontrollato e del sovradosaggio di diuretici risparmiatori di potassio (ad esempio, furosemide o ipotiazide per ridurre il peso o abbassare il sangue pressione). La frequenza del polso raggiunge contemporaneamente i 160 battiti / min, con una frequenza più alta l'impulso diventa intangibile. Sull'ECG viene determinato un ritmo regolare e rigorosamente corretto con intervalli R-R uniformi.

Diagnosiè posto sulla base di dati clinici, anamnestici ed ECG nella dicitura approssimativa "Attacco di tachicardia sopraventricolare" indicando (se possibile) la forma nosologica della malattia complicata da questo attacco (intossicazione da alcol, ipokaliemia diuretica, ecc.), o complicante l'attacco (per esempio, insufficienza coronarica acuta, ipotensione arteriosa, ecc.).

Emergenza. Massaggio unilaterale (!) della zona del seno carotideo. La pressione sui bulbi oculari può portare a gravi complicazioni e pertanto non è raccomandata per la pratica di un paramedico in ambulanza.

In assenza di effetto e con pressione sanguigna normale:

- verapamil soluzione allo 0,25% - 2 ml (5 mg) diluiti per via endovenosa con 10 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% o acqua per preparazioni iniettabili, somministrati lentamente. Verapamil è controindicato nell'ipotensione arteriosa e nella sindrome di WPW. Se non vi è alcun effetto dalla somministrazione iniziale di verapamil, si ripete alla stessa dose altre due volte con un intervallo di 5 minuti con una quantità totale del farmaco somministrato 15 mg, o 6 ml, o 3 fiale da 2 ml di un Soluzione allo 0,25%. L'ipotensione e (o) bradicardia, che hanno complicato l'uso di verapamil, vengono interrotte dalla somministrazione endovenosa di una soluzione di cloruro di calcio al 10% - 10 ml.

Con l'inefficacia del verapamil:

- novocainamide soluzione al 10% 10 ml miscelata con 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio per via endovenosa lentamente (velocità di iniezione 0,5-1 ml per 1 min), solo in posizione orizzontale del paziente sotto il controllo del monitoraggio ECG continuo. Al momento del ripristino del ritmo, l'infusione deve essere interrotta immediatamente! Se l'infusione è complicata dal collasso, una soluzione di mezaton all'1% da 0,3-0,5 ml mescolata con 2-5 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio per via endovenosa.

Con ipotensione e assenza dell'effetto dell'introduzione di verapamil, nonché quando l'ECG rivela l'assenza di un'onda P e la presenza di un ampio complesso ventricolare deformato:

- novocainamide secondo lo schema:

- Soluzione di ATP 1% 1 - 2 ml (10 - 20 mg) per via endovenosa, rapidamente per 3 - 5 s in una diluizione di 5-10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio (acqua per preparazioni iniettabili). L'ATP (adenosina trifosfato di sodio, trifosadenina), metabolico, ha un effetto antiaritmico. Non è incluso nell'elenco dei medicinali nell'Appendice n. 13 dell'Ordine del Ministero della Salute della Federazione Russa del 1999, ma può integrarlo. Registrato nella Federazione Russa n. 71/2. L'ATP è raccomandato da M. S. Kushakovsky (2001). AL Vertkin (2001) e altri L'ATP è controindicato in caso di infarto miocardico acuto, blocco AV, ipotensione arteriosa, malattie infiammatorie polmonari, asma bronchiale.

Attività tattiche:

1. Chiamare l'aiuto di un'équipe medica (specializzata, cardiologica o di terapia intensiva) con un indispensabile trasferimento faccia a faccia del paziente per garantire la continuità degli eventi medici. È possibile trasferire il paziente all'équipe medica lungo il percorso. Ma senza trasferire il paziente da un'auto all'altra. In barella, sdraiato, e il trasferimento del paziente in ospedale al medico di turno del reparto di terapia intensiva cardiovascolare, aggirando il pronto soccorso.

2. Indicazioni per la consegna d'urgenza in ospedale:

- aritmia ventricolare non risolta;

- complicazioni della terapia antiaritmica, anche interrotta;

- primo parossismo di aritmia ventricolare.

La decisione di lasciare il paziente a casa, ovvero il rifiuto di essere consegnato in ospedale, può essere presa solo da un medico di ambulanza chiamato “in aiuto”. I pazienti possono essere lasciati sul posto dopo l'eliminazione dei segni di tachicardia parossistica sopraventricolare con conferma ECG, in assenza di scompenso clinico dell'attività cardiaca, nonché indicazioni al ricovero d'urgenza associato alla causa della tachicardia ventricolare. I pazienti vengono trasferiti sotto la supervisione di un terapista locale o di un medico di famiglia per una visita lo stesso giorno. Durante le ore non lavorative per la clinica, è obbligatorio visitare il paziente lo stesso giorno da parte dell'équipe medica SMP.

3. Tachicardia ventricolare. Fibrillazione e battito dei ventricoli.

La tachicardia ventricolare sinistra si manifesta nella stragrande maggioranza dei casi nella fase acuta dell'infarto miocardico, con angina pectoris instabile, nei pazienti con cardiosclerosi postinfartuale, in particolare con aneurisma ventricolare sinistro postinfartuale e ipertensione (queste ultime malattie sono accertate anamnesticamente mediante certificati medici). Inoltre, la tachicardia ventricolare sinistra può essere causata da sovradosaggi di farmaci antiaritmici, glicosidi cardiaci, nonché da avvelenamento con insetticidi FOS domestici ed elettricità domestica e atmosferica. Il classico segno ECG della tachicardia ventricolare sinistra è la presenza di complessi QRS allargati (più di 0,12 s), così come la dissociazione atrioventricolare, cioè il ritmo reciprocamente indipendente delle onde P e dei complessi QRS, con tachicardia rilevata clinicamente e sull'ECG . La tachicardia ischemica ventricolare sinistra è particolarmente sfavorevole a causa del rischio di transizione alla fibrillazione ventricolare con arresto cardiaco.

La tachicardia ventricolare destra è una manifestazione di ipertrofia e sovraccarico del cuore destro nell'insufficienza respiratoria cronica, che complica la tubercolosi, la pneumosclerosi, le bronchiectasie e altre malattie polmonari croniche. La tachicardia ventricolare destra può verificarsi anche nell'insufficienza respiratoria acuta che complica l'embolia polmonare (EP), lo stato asmatico o un attacco prolungato di asma bronchiale, pneumotorace spontaneo, pleurite essudativa con affondo massiccio, polmonite confluente, periodo postoperatorio durante interventi chirurgici sugli organi del torace (secondo il paziente ospedaliero dimesso). I segni dell'ECG di tachicardia ventricolare destra, oltre all'aumento della frequenza cardiaca, sono la scissione del complesso ventricolare nelle derivazioni III, V1, V2, V3 e nella derivazione aVF - segni di blocco del blocco di branca destra.

Diagnosi si basa su dati clinici, anamnesi e risultati di studi ECG con la determinazione obbligatoria della malattia sottostante che ha causato un attacco di tachicardia ventricolare, fibrillazione e flutter ventricolare e il riflesso di queste sindromi patologiche nella formula di diagnosi.

Emergenza eseguito in accordo con la malattia di base, che era complicata da tachicardia ventricolare sinistra, flutter e fibrillazione ventricolare. Nell'infarto miocardico acuto, angina pectoris instabile, peggioramento del decorso dell'ipertensione con tachicardia ventricolare, ma con emodinamica stabile all'inizio, applicare:

- soluzione di lidocaina al 2% - 2-2,5 ml (80-100 mg) o 1-2 mg per 1 kg di peso corporeo, ovvero 0,5 ml in soluzione isotonica di cloruro di sodio 5-10 ml per via endovenosa lentamente per 3-5 minuti per iniezione fino alla comparsa di un effetto clinico o fino a una dose totale di 3 mg per 1 kg di peso corporeo (totale 120 mg o 3 ml di soluzione di lidocaina al 2%). Senza effetto:

- novocainamide secondo lo schema di cui sopra:

- EIT (evento medico):

- in arresto cardiaco acuto - rianimazione cardiopolmonare.

La tachicardia ventricolare destra di solito si risolve rapidamente con

adeguate cure mediche di emergenza per un paziente con asma bronchiale o pneumotorace spontaneo.

Attività tattiche:

1. Chiamare l'aiuto di un'équipe medica o specializzata cardiologica, cardio-rianimatoria.

2. Somministrazione urgente ad un reparto specializzato di un ospedale multidisciplinare o ad un reparto di terapia intensiva cardiaca, in barella, sdraiato o in posizione semiseduta funzionalmente vantaggiosa in caso di insufficienza respiratoria acuta. È possibile trasferire il paziente all'équipe medica lungo il percorso senza trasferirlo su un'altra auto. Controllo delle funzioni di supporto vitale in transito. Predisposizione per la cardiorianimazione d'urgenza in ambulanza.

3. Trasferimento del paziente in ospedale al medico di pronto soccorso di turno, aggirando il pronto soccorso.

Criteri: il ritmo è irregolare, gli intervalli R-R sono diversi, le onde P sono assenti. Vengono rilevate le onde f (onde di fibrillazione atriale): fluttuazioni di onde grandi o piccole con una frequenza di 350-600 / min.

In questo esempio, le onde di fibrillazione sono appena percettibili: si tratta di fibrillazione atriale a onde piccole.

La fibrillazione atriale (termine accettato in Russia), o fibrillazione atriale (terminologia internazionale) è un disturbo del ritmo caratterizzato da eccitazione caotica e contrazione irregolare di gruppi di cardiomiociti atriali ad una frequenza di 350-600 al minuto, che porta all'assenza di un coordinamento sistole atri.

A seconda della durata dell'esistenza e della capacità di terminare (spontaneamente o sotto l'influenza di farmaci antiaritmici o cardioversione), si distinguono le seguenti forme di fibrillazione atriale.

■ Forma parossistica di fibrillazione atriale. La caratteristica distintiva più importante di questa forma è la capacità di terminazione spontanea. Allo stesso tempo, nella maggior parte dei pazienti, la durata dell'aritmia è inferiore a 7 giorni (il più delle volte inferiore a 24 ore).

□ Da un punto di vista pratico, sulla SMP si distingue una forma parossisticafibrillazione atriale fino a 48 ore e oltre 48 ore.

■ Stabile (persistente) forma di fibrillazione atriale.

La caratteristica distintiva più importante di questa forma è l'incapacità di fermarsi spontaneamente, ma questa può essere eliminata con l'aiuto della cardioversione medica o elettrica. Inoltre, la forma stabile di fibrillazione atriale è caratterizzata da una durata di esistenza molto più lunga rispetto alla forma parossistica. Un criterio temporaneo per una forma stabile di fibrillazione atriale è la sua durata per più di 7 giorni (fino a un anno o più).

■ Forma permanente di fibrillazione atriale. La forma permanente comprende quei casi di fibrillazione atriale quando non può essere eliminata con l'ausilio di cardioversione medica o elettrica, indipendentemente dalla durata dell'aritmia.

In base alla frequenza delle contrazioni dei ventricoli, si distinguono le seguenti forme di fibrillazione atriale:

■ tachisistolico (più di 90 al minuto);

■ normositolico (60-90 al minuto);

■ bradisistolico (meno di 60 al minuto).

Trattamento

La decisione sulla necessità di ripristinare il ritmo sinusale nella fase preospedaliera dipende principalmente da una combinazione di due fattori:

■ forme di fibrillazione atriale;

■ la presenza e la gravità dei disturbi emodinamici: insufficienza ventricolare sinistra acuta (ipotensione arteriosa, edema polmonare), insufficienza coronarica (attacco anginoso, segni di ischemia miocardica sull'ECG), disturbi della coscienza.

Ripristino del ritmo sinusale

Indicazioni per l'eliminazione della fibrillazione atriale in fase preospedaliera:

■ Forma parossistica di fibrillazione atriale di durata inferiore a 48 ore, indipendentemente dalla presenza di disturbi emodinamici.

■ Forma parossistica di fibrillazione atriale di durata superiore a 48 ore euna forma stabile di fibrillazione atriale, accompagnata da grave tachisistolia ventricolare (frequenza cardiaca di 150 o più al minuto) e gravi disturbi emodinamici (ipotensione<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, perdita di conoscenza).

Per tutte le altre forme di fibrillazione atriale (compresi i parossismi di durata sconosciuta) che richiedono un trattamento di emergenza, non si dovrebbe cercare di ripristinare il ritmo sinusale nella fase preospedaliera.

Esistono due modi per ripristinare il ritmo sinusale nella fibrillazione atriale in fase preospedaliera: cardioversione medica ed elettrica.

■ In presenza di gravi disturbi emodinamici (ipotensione<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, perdita di coscienza), deve essere eseguita una cardioversione elettrica di emergenza (shock iniziale di 200 J).

■ Per eliminare rapidamente la fibrillazione atriale in fase preospedaliera, utilizzare un antiaritmico di classe I A procainamide(novocainamide *), che viene utilizzato sotto il controllo della frequenza cardiaca, della pressione sanguigna e dell'ECG. La procainamide viene somministrata per via endovenosa alla dose di 100 mg ogni 5 minuti fino a una dose totale di 1000 mg (fino a 17 mg / kg di peso corporeo), mentre 10 ml di una soluzione al 10% vengono diluiti con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% a 20 ml (concentrazione 50 mg/ml). Al momento del ripristino del ritmo sinusale, la somministrazione del farmaco viene interrotta. Per prevenire una diminuzione della pressione sanguigna, l'introduzione viene eseguita in posizione orizzontale malato.

Gli effetti collaterali si verificano spesso con una rapida somministrazione endovenosa: collasso, ridotta conduzione atriale o intraventricolare, aritmie ventricolari, vertigini, debolezza. Controindicazioni: ipotensione arteriosa, shock cardiogeno, grave insufficienza cardiaca, prolungamento dell'intervallo qt. Uno dei potenziali pericoli dell'uso della procainamide per il sollievo della fibrillazione atriale è la possibilità di trasformare la fibrillazione atriale in flutter atriale con un alto coefficiente di conduzione ai ventricoli del cuore e lo sviluppo di collasso aritmogeno. Ciò è dovuto al fatto che la procainamide blocca i canali del sodio, causando un rallentamento della velocità di conduzione.eccitazione negli atri e allo stesso tempo aumenta il loro periodo refrattario effettivo. Di conseguenza, il numero di onde di eccitazione circolanti negli atri inizia a diminuire gradualmente e, immediatamente prima del ripristino del ritmo sinusale, può essere ridotto a uno, che corrisponde al passaggio della fibrillazione atriale al flutter atriale. Al fine di evitare tale complicazione, si raccomanda di introdurre prima dell'inizio dell'interruzione della fibrillazione atriale con procainamide verapamil(ad esempio, isoptina *) in / in 2,5-5,0 mg.

Ciò consente, da un lato, di rallentare la velocità di conduzione delle eccitazioni lungo la giunzione AV e, quindi, anche in caso di trasformazione della fibrillazione atriale in flutter atriale, di evitare una grave tachisistolia ventricolare. D'altra parte, in un piccolo numero di pazienti, la somministrazione di verapamil può essere sufficiente per fermare il parossismo della fibrillazione atriale. In Russia, quando viene somministrata la procainamide per correggere l'ipotensione, è praticata l'uso fenilefrina(mezaton * 1% 0,1-0,3 ml). Tuttavia, va ricordato che il farmaco è poco conosciuto, può causare fibrillazione ventricolare, angina, dispnea. La fenilefrina è controindicata nei bambini di età inferiore ai 15 anni, nelle donne in gravidanza, nella fibrillazione ventricolare, nell'infarto miocardico acuto, nell'ipovolemia. Con cautela quandofibrillazione atriale, ipertensione nella circolazione polmonare, stenosi aortica grave, glaucoma ad angolo chiuso, tachiaritmie; malattie vascolari occlusive (compresa l'anamnesi), aterosclerosi, tireotossicosi, negli anziani.

■ Per eliminare la fibrillazione atriale, è possibile utilizzare un antiaritmico III classe amiodarone. Tuttavia, tenuto conto delle peculiarità della sua farmacodinamica, l'amiodarone non può essere raccomandato per il rapido ripristino del ritmo sinusale, poiché l'inizio dell'azione antiaritmica (anche quando si utilizzano dosi di "carico" per via endovenosa) si sviluppa dopo 8-12 ore successivo ricovero del paziente con la continuazione dell'infusione del farmaco in ospedale. Amiodarone (più del 50% di una singola iniezione senza effetto) - infusione endovenosa di 150 mg (3 ml) in 40 ml di soluzione di destrosio al 5% per 10-20 minuti.

L'amiodarone non è compatibile in soluzione con altri farmaci. Gli effetti collaterali si verificano spesso con la somministrazione endovenosa rapida: ipotensione e bradicardia. Va ricordato che con la somministrazione endovenosa c'è il rischio di sviluppare tachicardia ventricolare polimorfa. Controindicazioni: ipersensibilità (compreso allo iodio), shock cardiogeno, ipotensione arteriosa, ipotiroidismo, tireotossicosi, malattia polmonare interstiziale, gravidanza.

■ Prima del ripristino del ritmo sinusale, è consigliabile introdurre una flebo eparina sodio 5000 ME. Principali controindicazioni: ipersensibilità all'eparina, sanguinamento, lesioni erosive e ulcerative del tratto gastrointestinale, malattie con aumento del sanguinamento (emofilia, trombocitopenia, ecc.), grave ipertensione arteriosa, ictus emorragico, recenteinterventi chirurgici su occhi, cervello, prostata, fegato e vie biliari, gravidanza.

Mancato ripristino del ritmo sinusale

Non si dovrebbe ripristinare il ritmo sinusale nella fase preospedaliera con le seguenti varianti di fibrillazione atriale.

■ Forma parossistica di durata superiore a 48 ore, accompagnata da moderatatachisistole ventricolare (inferiore a 150 al minuto) e quadro clinico di disturbi emodinamici moderatamente gravi: insufficienza ventricolare sinistra acuta (rantoli umidi congestizi solo nelle parti inferiori dei polmoni, SBP> 90 mmHg), insufficienza coronarica (dolore anginoso di durata inferiore superiore a 15 minuti e senza segni di ischemia miocardica all'ECG).

■ Una forma stabile (persistente), accompagnata da tachisistolia ventricolare moderata (meno di 150 al minuto) e un quadro clinico di disturbi emodinamici moderati (vedi sopra).

■ Forma permanente, accompagnata da tachisistolia ventricolare e quadro clinico di malattia ventricolare sinistra acuta di qualsiasi gravità o insufficienza coronaricaqualsiasi grado di espressione.

Effettuare una terapia farmacologica volta a rallentare la frequenza cardiaca a 60-90 battiti al minuto, riducendo i segni di insufficienza ventricolare sinistra acuta (correzione della pressione sanguigna, sollievo dell'edema polmonare) e sollievo dal dolore, seguita dal ricovero del paziente.

Per controllare la frequenza cardiaca, utilizzare uno dei seguenti farmaci (si consiglia di scegliere in base all'ordine di presentazione).

■ Digossina(preferibile in presenza di manifestazioni di insufficienza cardiaca, anche in pazienti che assumono β-bloccanti) - in / in un flusso di 0,25 mg in 10 -20 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%.Converte il flutter atriale in fibrillazione controllata dalla frequenza cardiaca. Controindicato nella sindrome di WPW, infarto miocardico acuto, angina instabile, infarto del miocardio.

■ Verapamil(in assenza di segni di insufficienza cardiaca nel paziente) - bolo EV alla dose di 5 mg in 2-4 minuti (per evitare lo sviluppo di collasso o grave bradicardia) con eventuale somministrazione ripetuta di 5-10 mg dopo 15 -30 minuti mantenendo la tachicardia e senza ipotensione.

Controindicato nella sindrome WPW, ipotensione arteriosa (SBP inferiore a 90 mmHg), shock cardiogeno, insufficienza cardiaca cronica e acuta, nonché in pazienti che assumono β-bloccanti a causa dell'alto rischio di sviluppare un blocco AV completo o asistolia.

FLUTTER ATRIALE

Flutter atriale con un rapporto di 4:1 Criteri: le onde P sono assenti, invece sono registrate le onde F "a dente di sega" - onde di flutter atriali con una frequenza di 250-350/min (tipo I) o 350-430/min (tipo II).

In questo esempio, gli intervalli R-R sono gli stessi (ogni quarta onda F viene condotta ai ventricoli).

Criteri: le onde P sono assenti, invece sono registrate le onde F "a dente di sega" - onde di flutter atriali con una frequenza di 250-350/min (tipo I) o 350-430/min (tipo II).

In questo esempio, gli intervalli R-R sono diversi a causa del diverso grado di blocco AV: ogni seconda o terza onda F viene trasmessa ai ventricoli.

Flutter atriale - un aumento significativo delle contrazioni atriali (fino a 250-450 al minuto, di solito nell'intervallo 280-320) pur mantenendo il ritmo atriale corretto. La frequenza ventricolare dipende dalla conduzione nel nodo atrioventricolare e nella maggior parte dei casi solo ogni secondo (2:1) o terzo impulso ectopico (3:1) viene condotto ai ventricoli.

Trattamento

L'algoritmo delle azioni nella fase preospedaliera con flutter atriale non differisce da quello con fibrillazione atriale e dipende dalla forma del flutter atriale, dalla natura della malattia cardiaca, contro la quale si è verificato il disturbo del ritmo, nonché dalla presenza e gravità di disturbi emodinamici e circolazione coronarica.

Il flutter atriale con un alto rapporto di conduzione atrioventricolare (3:1, 4:1) senza tachisistolia ventricolare grave e l'assenza di complicanze non richiede terapia di emergenza. In caso di flutter atriale con un'elevata frequenza di contrazione ventricolare, a seconda della gravità dei disturbi emodinamici e dell'ischemia miocardica, sia il ripristino del ritmo sinusale con l'ausilio di cardioversione medica o elettrica, sia la terapia farmacologica volta a rallentare la frequenza cardiaca e correggere disturbi emodinamici (vedi Fig. 3) -23).

Il flutter atriale semplice con un'elevata frequenza ventricolare nella fase preospedaliera richiede solo una diminuzione della frequenza cardiaca, per la quale vengono utilizzati glicosidi cardiaci (digossina) o bloccanti dei canali del calcio (verapamil, diltiazem); l'uso per questo scopo (β-bloccanti (propranololo) è il meno consigliabile, sebbene possibile.

Con emodinamica instabile, lo sviluppo di complicanze sullo sfondo del flutter atriale con contrazioni ventricolari elevate (conduzione AV 1: 1), è indicata la terapia elettropulsante di emergenza, sincronizzata con R dente (scarico iniziale 100 J). Con un'inefficienza di scarica di 100 J, l'energia di scarica viene aumentata fino a 200 J.

Indicazioni per il ricovero. Lo stesso della fibrillazione atriale.

Esempi clinici

Donna di 70 anni. Si lamenta di interruzioni nel lavoro del cuore, debolezza, dolore pressante dietro lo sterno per un'ora. Soffre di malattia coronarica, fibrillazione atriale. Prende sotahexal. Ieri sera (8 ore fa) il ritmo del cuore era disturbato. Ho preso 2 compresse di cordarone da 200 mg ciascuna. Gli attacchi di aritmia vengono solitamente fermati dal cordarone (assunzione di pillole o somministrazione endovenosa del farmaco).

Obiettivamente: lo stato è soddisfacente, la coscienza è chiara. Pelle di colore normale. La respirazione è vescicolare. Frequenza cardiaca 115 al minuto, palpazione: il polso è aritmico, i suoni del cuore sono irregolari, non ritmici. PA = 160/90 mm Hg L'addome è morbido e indolore.

L'ECG mostra fibrillazione atriale.
DS . cardiopatia ischemica. Parossismo di fibrillazione atriale.(I48)
Sol. Cordaroni 5% - 6 ml
Sol. Natrii cloridi 0,9% - 10 ml

Il medicinale non è stato somministrato perché il paziente si sentiva meglio. Il ritmo del cuore si riprendeva da solo. Sull'ECG ripetuto - ritmo sinusale, frequenza cardiaca - 78 al minuto. Non ci sono dati per la patologia coronarica acuta.