Parliamo della perforazione dell'utero, come formidabile complicazione delle manipolazioni intrauterine. Clinica, principali cause e trattamento della perforazione uterina

Durante l'aborto indotto durante il curettage dell'utero gravido, si è verificata la perforazione della sua parete con prolasso dell'omento. Cosa dovrebbe essere fatto? Il trattamento conservativo può essere utilizzato per le perforazioni dell'utero, se la perforazione è piccola, non c'è sanguinamento interno, non ci sono segni di infezione e danni agli organi interni o al loro prolasso attraverso la perforazione. Questo di solito si osserva quando perforazione dell'utero sonda, dilatatore e, a volte, una piccola curette, e anche a condizione che dopo la perforazione tutte le manipolazioni siano state immediatamente interrotte (Fig. 79). Una circostanza favorevole è il completo svuotamento dell'utero prima della perforazione. Il ritardo nell'utero di parti dell'uovo fetale porta a sanguinamento, previene la contrazione uterina e la chiusura della perforazione.

Riso. 79. Perforazione dell'utero nel fondo durante il raschiamento (a); perforazione della parete posteriore dell'utero con una curette affilata (b).

Se si sospetta una perforazione dell'utero, l'operazione viene immediatamente sospesa, gli strumenti vengono accuratamente rimossi e il paziente viene posto nella posizione di Fowler. Le viene prescritto riposo completo, freddo sul basso addome, penicillina e farmaci contraenti uterini (pituitrina, ergotina, ecc.). Il paziente viene attentamente monitorato in modo da non osservare l'inizio del sanguinamento o i sintomi della peritonite che richiedono un intervento chirurgico. In assenza di aumento della frequenza cardiaca, febbre e un sintomo negativo di Shchetkin-Blumberg nella regione ipogastrica, è possibile continuare il trattamento conservativo.

La prognosi in questi casi è generalmente favorevole. La ferita risultante dell'utero è piccola, il sanguinamento è insignificante. Se si forma un piccolo accumulo di sangue nella tasca del dutlas sotto forma di tumore del sangue uterino, quest'ultimo si risolve rapidamente. Forti contrazioni dei muscoli uterini contribuiscono alla chiusura della perforazione, che impedisce la penetrazione dell'infezione dall'utero nella cavità addominale. Se l'omento viene violato nel canale di perforazione, questo è accompagnato dalla formazione di aderenze.

In presenza di perforazione dell'utero con un dilatatore Hegar durante l'espansione del canale cervicale (Fig. 80, a), soprattutto non penetrante, ci si può limitare a misure conservative. L'intervento chirurgico deve essere fatto ricorso in casi eccezionali, se, a seguito di una lesione al collo, i rami dell'arteria uterina sono danneggiati e si osserva sanguinamento o formazione di ematomi (Fig. 80, b). È più difficile risolvere il problema se il curettage è stato avviato con una perforazione incompleta del collo. In tali casi, il sanguinamento dall'utero in presenza dell'ultima parte dell'uovo fetale può farti decidere di continuare il raschiamento, che in tali casi dovrebbe essere eseguito con molta attenzione. Quando si introduce una curette, data la posizione della perforazione nel collo, questo punto pericoloso dovrebbe essere aggirato.

Riso. 80. Perforazione della cervice con dilatatore Hegar (a); perforazione della cervice. Ematoma del legamento largo (b).

Se l'operatore non ha colto il momento in cui si è verificata la perforazione dell'utero e ha continuato il curettage o ha inserito un abortsang, una pinza o una grande curette nell'utero (Fig. 81), lo strumento potrebbe entrare nella cavità addominale attraverso il perforato buco, causando danni agli organi interni, In questo caso il trattamento conservativo è estremamente rischioso e non dovrebbe essere usato. Una grande perforazione è solitamente accompagnata da sanguinamento, durante la guarigione si forma un'ampia cicatrice, che durante la successiva gravidanza è irta di una minaccia di rottura uterina.L'infezione nella cavità addominale o il danneggiamento degli organi interni (intestino) possono causare peritonite generale, il il cui sviluppo è impedito da un'operazione eseguita dopo Pertanto, in tali casi, e specialmente quando prolasso attraverso la perforazione dell'intestino o dell'omento, è indicato un intervento chirurgico addominale immediato.

Riso. 81. Perforazione dell'utero con una pinza abortiva, che ha catturato un'ansa dell'intestino.

Devono essere operate anche le pazienti con perforazioni uterine prodotte da una "mano straniera". Questo aiuterà a salvare più di un paziente da gravi complicazioni e persino dalla morte e giustifica pienamente il nostro intervento, anche se a volte c'è solo una piccola perforazione senza altre complicazioni.

Il riconoscimento di perforazioni uterine non complicate in alcuni casi presenta notevoli difficoltà.

La perforazione dell'utero è solitamente indicata dal fatto che lo strumento improvvisamente "cade", entra nella cavità uterina a una profondità maggiore della sua lunghezza e non incontra resistenza dalle pareti dell'utero. In rari casi si osserva una penetrazione profonda dello strumento anche senza perforazione con un improvviso stato atonico dell'utero e un forte aumento della sua cavità, che si riconosce dalla palpazione dell'utero.

I. L. Braude (1959) indica che il sospetto di perforazione dell'utero si verifica se, durante il curettage, la curette interrompe la rimozione di parti dell'uovo fetale e il sanguinamento continua o si intensifica. Questa situazione all'inizio dell'operazione, quando l'uovo fetale è ancora nell'utero, è molto sospetta. Se l'emorragia continua alla fine dell'operazione e parti dell'uovo fetale non vengono rimosse dalla curette, l'emorragia continua, quindi o lo svuotamento dell'utero non è completato o la curette viaggia nella cavità addominale o nel tessuto pelvico, che è accompagnato da dolore acuto, fenomeni di shock e conferma la diagnosi di perforazione.

Il sintomo citato da I. B. Braude dovrebbe essere preso in considerazione con cautela, poiché all'inizio del curettage un medico inesperto potrebbe non trovare immediatamente il punto di attacco dell'uovo fetale e l'emorragia iniziata gli causerà un'ansia irragionevole.

Al termine dell'operazione, il sanguinamento può dipendere dallo stato atonico dell'utero con il suo completo svuotamento dell'uovo fetale. Solo in combinazione con altri segni, i sintomi descritti da I. L. Braude aiutano a diagnosticare la perforazione uterina.

In caso di dubbio sulla perforazione dell'utero, se la possibilità di infezione è esclusa, viene utilizzato il sondaggio del test, che tuttavia potrebbe non rilevarlo se la perforazione è piccola. Non è esclusa la possibilità di una nuova perforazione dell'utero con un persistente desiderio di trovare una sospetta perforazione. Il sondaggio di prova è controindicato in caso di infezione della cavità uterina.

Sulla base di quanto precede, il valore del suono di prova non è eccezionale. Quando viene perforato con una sonda, un dilatatore o una piccola curette, il foro è piccolo, le complicanze sono generalmente assenti e poiché la maggior parte di questi pazienti viene trattata in modo conservativo, il sondaggio di prova può solo peggiorare la situazione. Con perforazioni complicate, la diagnosi il più delle volte non causa particolari difficoltà e poiché in questi casi viene utilizzata la cerebrosezione, il sondaggio preliminare è inutile.

I. L. Braude (1959), nei casi in cui vi è il sospetto di perforazione uterina e il trattamento conservativo è pericoloso, raccomanda di eseguire una colpotomia posteriore invece di un'addominotomia di prova, che consente di risolvere il problema della perforazione e di suturare la perforazione.

Indubbiamente, la colpotomia posteriore presenta vantaggi rispetto alla chirurgia addominale, soprattutto nei casi infetti. Tuttavia, nella pratica ostetrica e ginecologica, viene utilizzata più spesso la chirurgia addominale, la cui tecnica è più familiare alla massa generale dei medici. Inoltre, durante la chirurgia addominale, l'esame dell'utero e di altri organi addominali e gli interventi su di essi in caso di danno sono più facili e migliori rispetto alla colpotomia.

Riso. 82. Perforazioni multiple dell'utero durante il curettage.

Con complicate perforazioni dell'utero(Fig. 82), che sono accompagnati da prolasso degli organi interni (omento, intestino (Fig. 83), ecc.), grave sanguinamento o shock, la diagnosi non è difficile. Con forti emorragie, puoi trovare liquido libero nella cavità addominale o un ematoma in rapido aumento nel legamento largo.

Riso. 83. Perforazione dell'utero con separazione dell'intestino tenue dal mesentere.

Fenomeni di shock - pallore della pelle, sudore freddo, calo del polso e della pressione sanguigna - compaiono dopo la perforazione e una sensazione di forte dolore, solitamente associato a irritazione del peritoneo pelvico in caso di danni causati da strumenti, o con tensione dell'intestino mesentere durante la rimozione dell'ansa intestinale. I fenomeni di shock, se vengono interrotte le manipolazioni con strumenti nella cavità addominale, diminuiscono e, essendo lievi, possono passare inosservati o spiegarsi con irritazioni dolorose durante l'aborto e perdita di sangue.

Perforazione uterina non complicata può passare inosservato per il paziente - questo non può essere ignorato. Una perforazione completa può essere indicata dalla rimozione di pezzi di tessuto adiposo dall'utero, indicando danni all'omento, al mesentere o alle appendici grasse del colon.

È difficile diagnosticare una perforazione uterina se l'infiammazione peritoneale si è già sviluppata e l'anamnesi non fornisce indicazioni chiare sulla possibilità di perforazione. In una grave condizione del paziente e peritonite causata dalla perforazione dell'utero o da un altro processo, è indicato ai fini del trattamento, l'addominotomia, in cui viene specificata anche la diagnosi.

Nei casi in cui l'infiammazione non cattura l'intero peritoneo, la corretta diagnosi gioca un ruolo molto importante. Con il solito processo infiammatorio all'interno della piccola pelvi, il trattamento conservativo è il più ragionevole e si ricorre alla chirurgia solo quando si forma l'essudato, e anche in questo caso non in tutti i pazienti.

Con l'infiammazione causata dalla perforazione uterina, il trattamento chirurgico dà i migliori risultati.

L'anamnesi aiuta con diagnosi differenziale. Se prima del curettage dell'utero non c'era processo infiammatorio, i fenomeni peritoneali apparivano immediatamente dopo il curettage e si sviluppavano rapidamente, allora questo parla di perforazione. Tuttavia, un tale sviluppo della malattia non è sempre osservato con la perforazione, i fenomeni possono aumentare lentamente o si verifica un rapido sviluppo dopo il curettage, durante il quale si è verificata una svolta nella cavità addominale della piosalpinge.

Se la diagnosi non è chiara (infiammazione o perforazione dell'utero, che ha causato fenomeni pertoneali), quando le condizioni del paziente non destano serie preoccupazioni e la perforazione è dubbia, bisogna assumere un atteggiamento attendista. In questo caso viene utilizzato un trattamento conservativo (riposo, raffreddore allo stomaco, antibiotici, ecc.) E una stretta osservazione in condizioni che consentano un'operazione con aumento dei fenomeni peritoneali.

Abbiamo dovuto affrontare una situazione simile più di una volta durante gli aborti causati dall'introduzione di vari liquidi nell'utero (soluzione di sapone, ecc.). Tali pazienti sono stati ricoverati con aborto insorto o incompleto e fenomeni peritoneali che, con trattamento conservativo, diminuivano o scomparivano entro 6-12 ore.

Perforazione, utero durante l'aborto in ambito ospedaliero si verifica con l'uso intrauterino di strumenti. La perforazione dell'utero può essere eseguita con qualsiasi strumento e anche solo con un dito. X. I. Barsky (1932), A. S. Madzhuginsky (1933), E. A. Chernukha (1964) e altri indicano che il più delle volte il danno all'utero durante l'aborto viene applicato con una curette, più raramente con una pinza per aborto e il minor numero di perforazioni prodotte dagli espansori . Particolarmente pericoloso è l'uso di dilatatori con estremità affilate, piccole curette e pinze, che in nessun caso devono essere utilizzate per rimuovere parti dell'uovo fetale dall'utero. La pinza abortiva deve essere utilizzata solo per rimuovere parti dell'uovo fetale, già frantumate e separate dalla parete uterina. In età gestazionale fino a 10 settimane, l'introduzione di una pinza abortiva nella cavità uterina di solito non è necessaria, dovrebbe essere usata per rimuovere parti dell'uovo fetale portate giù da una curette nel canale cervicale. Delle varie modifiche delle pinze per aborti, le migliori sono le pinze di R. V. Kiparsky e Zenger con estremità arrotondate e smussate.

Le curette di piccole dimensioni dovrebbero essere utilizzate solo dopo che la maggior parte dell'uovo fetale è stata rimossa, l'utero si è contratto e le sue pareti sono diventate dense, e prima vengono utilizzate curette smussate di grandi dimensioni, con le quali l'uovo fetale viene distrutto e separato dalle pareti dell'utero.

La perforazione dell'utero è più possibile in età gestazionale di 12 settimane o più, quando la parete uterina è molto tesa e assottigliata e la sua cavità è grande e difficile da navigare durante la raschiatura. I cambiamenti nella parete uterina che si verificano durante l'infantilismo, le malformazioni, le malattie infiammatorie e le neoplasie portano a un'eccessiva fragilità, flaccidità e assottigliamento. In queste condizioni, la perforazione dell'utero si verifica particolarmente facilmente. L'introduzione di una pinza con un'estremità affilata nella cavità uterina, l'uso di una piccola curetta affilata all'inizio del curettage con un utero non contratto, nonché l'ignoranza della posizione dell'utero in questa donna incinta e la tecnica operativa errata come risultato di inesperienza o fretta (fretta) dell'operatore - questi sono i motivi che contribuiscono al verificarsi della perforazione dell'utero.

Pronto soccorso in ostetricia e ginecologia, L.S. Persianinov, N.N. Rastrigin, 1983

Descrizione:

La perforazione uterina è la complicanza più comune sia in isteroscopia diagnostica che operativa. La perforazione può verificarsi quando si espande il canale cervicale o si eseguono procedure chirurgiche nella cavità uterina.

Causa della perforazione uterina:

I motivi possono essere:
1. Retroversione pronunciata dell'utero.
2. Introduzione di un isteroscopio senza buona visibilità.
3. Carcinoma endometriale avanzato.
4. Vecchiaia del paziente, che causa cambiamenti nei tessuti legati all'età (atrofia della cervice, perdita di elasticità dei tessuti).

L'endoscopista dovrebbe identificare immediatamente la perforazione dell'utero che si è verificata.

Sintomi di perforazione uterina:

Segni di perforazione uterina durante l'isteroscopia:
1. Il dilatatore entra a una profondità maggiore della lunghezza prevista della cavità uterina.
2. Non c'è deflusso del fluido iniettato o non è possibile mantenere la pressione nella cavità uterina.
3. Possono essere visibili anse intestinali o peritoneo pelvico.
4. Se l'isteroscopio è in parametria (perforazione non penetrante dei fogli di ampi legamenti uterini), l'endoscopista vede un'immagine molto interessante: fili sottili che sembrano un velo delicato.
5. Con perforazione non penetrante della parete uterina, l'immagine visibile è difficile da interpretare correttamente.

In caso di perforazione dell'utero (o sospetta perforazione), l'operazione viene immediatamente interrotta. La tattica di gestione di un paziente con perforazione dell'utero dipende dalle dimensioni della perforazione, dalla sua posizione, dal meccanismo di perforazione e dalla probabilità di danni agli organi addominali.

Trattamento della perforazione uterina:

Il trattamento conservativo della perforazione uterina è indicato per piccole perforazioni e fiducia in assenza di danni agli organi addominali, assenza di segni di intra-addominali o ematomi nei parametri.

Assegna il freddo all'addome inferiore, riducendo i farmaci dell'utero, gli antibiotici. Eseguire il monitoraggio dinamico.

La perforazione della parete laterale dell'utero è rara, ma può portare alla formazione di un ampio legamento. Con un aumento dell'ematoma è mostrato.

Si verificano perforazioni gravi quando si lavora con un resettore, un resettoscopio e un laser. Con le forbici endoscopiche inserite attraverso il canale operativo dell'isteroscopio, raramente è possibile danneggiare gli organi vicini, più spesso ciò accade quando si lavora con un resettoscopio o un laser. Il rischio di perforazione uterina è massimo quando si sezionano sinechie intrauterine di grado III o superiore. Con una tale patologia, è difficile riconoscere i punti di riferimento anatomici, pertanto si consiglia di eseguire la laparoscopia di controllo. La frequenza della perforazione uterina durante la dissezione della sinechia intrauterina, anche con controllo laparoscopico, è di 2-3 per 100 operazioni.

La perforazione durante l'isteroscopia operativa è facile da riconoscere, poiché la pressione intrauterina diminuisce bruscamente a causa del fluido che lascia la cavità addominale, la visibilità si deteriora bruscamente. Se in questo momento l'elettrodo non è stato attivato, l'operazione viene immediatamente interrotta e, in assenza di segni di sanguinamento intra-addominale, viene prescritto un trattamento conservativo. Se il chirurgo non è sicuro che l'elettrodo sia stato attivato al momento della perforazione e vi è la possibilità di danni agli organi addominali, è indicata la laparoscopia con sutura della perforazione e revisione degli organi addominali e, se necessario, laparotomia.

Prevenzione:

Un'attenta espansione della cervice, il possibile uso di alghe.
- Introduzione di un isteroscopio nella cavità uterina sotto controllo visivo.
- Corretta esecuzione tecnica dell'operazione.
- Tenendo conto del probabile spessore della parete uterina nelle sue diverse parti.
- Controllo laparoscopico in operazioni complesse con rischio di perforazione della parete uterina.

Molte operazioni e manipolazioni intrauterine vengono eseguite da un medico quasi alla cieca. Nell'1% dei casi di tutti gli interventi, può verificarsi la perforazione dell'utero: si tratta di una ferita passante della sua parete con uno strumento chirurgico.

Cause di infortunio

Il pericolo maggiore dal punto di vista della lesione della parete uterina è rappresentato da abortsang e curette, che hanno un lato tagliente del bordo. Allo stesso tempo, gli organi adiacenti possono essere feriti. Il dilatatore Hegar è arrotondato all'estremità e ha uno spessore elevato, quindi è molto più difficile per loro perforare l'organo. Nello 0,3% dei casi, la perforazione dell'utero è possibile con l'introduzione dello IUD.

L'esecuzione tecnicamente errata degli interventi intrauterini è considerata la principale causa di lesioni. La perforazione della parete dell'organo può verificarsi durante le seguenti operazioni:

• aborto medico;
• curettage terapeutico e diagnostico separato;
• isteroscopia;
• inserimento di un dispositivo intrauterino.

Si ritiene che sia quasi impossibile perforare il muro di un organo sano: è abbastanza elastico e resistente. E con varie malattie, la struttura del tessuto è sciolta, fragile, quindi il loro danno diventa possibile.

Il rischio di perforazione uterina aumenta nei seguenti casi:

• infiammazione acuta o cronica -;
• nodi miomatosi di varia localizzazione;
• cicatrice dopo parto artificiale o interventi chirurgici;
• frequenti interventi intrauterini, tra cui aborti e diagnostici;
• un'operazione recente, dalla quale sono trascorsi meno di sei mesi;
• aborto dopo 12 settimane di gestazione;
• ipoplasia dell'utero;
• caratteristiche dell'età durante;
• deviazione posteriore dell'organo (retroversione);
• tumore endometriale.

Le lesioni alla sonda uterina sono rare e non portano a sanguinamento abbondante. Il dilatatore di Hegar è pericoloso solo in caso di manipolazione brusca e con una pronunciata flessione del corpo uterino anteriormente o all'indietro. Se il muro è stato perforato con esso, si forma un grande foro con abbondante sanguinamento. Ma il pericolo maggiore è rappresentato dalla curette e dall'abortsang, che rappresentano fino all'80% delle perforazioni traumatiche.

Curette (sopra) e pinze abortive sono gli strumenti chirurgici più pericolosi in termini di traumi alla parete uterina.

Perforazione a spirale

Se il danno alla spirale ha portato alla sua uscita nella cavità addominale, dovrebbe essere rimosso il più rapidamente possibile, specialmente per gli IUD contenenti rame. Gli ioni di rame provocano una risposta infiammatoria. La manipolazione viene eseguita laparoscopicamente. Ma se necessario, è esteso a una laparotomia. Prima dell'operazione, il paziente viene informato che in caso di un numero elevato di aderenze nella cavità addominale, lesioni ad altri organi, il corso dell'operazione verrà modificato.

Lesioni ad altri organi della piccola pelvi - intestino, vescica - richiedono il lavoro di un chirurgo, non di un ginecologo.

Con più gravi danni all'utero e se la sutura dei difetti non interrompe l'emorragia, ricorrono a un metodo estremo: l'amputazione dell'organo. Il sanguinamento in caso di lesione dei vasi dell'utero è massiccio e spesso porta alla sindrome della coagulazione intravascolare disseminata. Pertanto, per salvare la vita del paziente, i medici devono adottare misure estreme.

Il trattamento per la perdita di sangue acuta dipende dalla gravità della condizione. Viene eseguita la terapia anti-shock e il ripristino del volume del sangue circolante. Per questo vengono utilizzate soluzioni colloidali e cristalloidi, che compensano la carenza dovuta al liquido e ripristinano anche la composizione ionica. A seconda della situazione clinica, viene utilizzato il plasma, viene eseguita la trasfusione di sangue. Se l'emorragia è appena avvenuta, allora è possibile reinfondere il proprio sangue prelevato dalla cavità addominale.

Gli antibiotici sono prescritti necessariamente in tutti i casi di perforazione. I farmaci ad ampio spettro sono selezionati dal gruppo delle cefalosporine (Cefotaxime, Ceftriaxone), Gentamicina, per la prevenzione dell'infezione anaerobica Metronidazolo.

Riabilitazione e prevenzione

Le conseguenze della traumatizzazione dell'utero dipendono dall'entità del danno. Grandi perforazioni guariscono con la formazione di cicatrici. Una donna dopo un tale infortunio è registrata nella clinica prenatale.

La gravidanza dopo la perforazione dell'utero può essere complicata da:

• debolezza dell'attività lavorativa;
• scarico prematuro di liquido amniotico;
• la minaccia di rottura uterina lungo la cicatrice;
• sanguinamento nel periodo postpartum.

La gravidanza in questi pazienti deve essere attentamente pianificata. È necessario un esame preliminare della vitalità della cicatrice. Si raccomanda di rimanere incinta non prima di 2 anni dopo l'infortunio.

Le conseguenze della perforazione hanno gravità diversa. L'intervento nella cavità addominale spesso termina con la formazione di aderenze. Lesioni possono essere evitate con una corretta prevenzione.

Le donne a rischio meritano un'attenzione particolare:

1. Con endometrite acuta o cronica.
2. Con una cicatrice sull'utero dopo interventi chirurgici (,).
3. Frequenti manipolazioni intrauterine (aborti, raschiamento diagnostico).
4. Dopo un intervento chirurgico recente (meno di 6 mesi).

Per non rientrare nel gruppo a rischio, dovresti seguire semplici consigli. Qualsiasi infezione deve essere trattata con un ciclo completo di antibiotici. Questo deve essere fatto in modo tempestivo per impedire il passaggio dalla forma acuta a quella cronica.

Per ridurre il volume dell'intervento, prima della rimozione chirurgica del nodo miomato, può essere utilizzata la terapia farmacologica (castrazione farmacologica). Sotto l'influenza di farmaci che riducono i livelli di estrogeni, i nodi si riducono, non sono necessarie grandi incisioni nell'utero.

Gli aborti dovrebbero essere evitati e scelti con cura. Il coito interrotto non è uno di questi. Il metodo migliore in ogni caso può essere discusso con il medico.

Il trattamento tempestivo delle malattie non infiammatorie degli organi genitali ridurrà la probabilità di curettage frequenti e quindi il rischio di perforazione in uno di essi.

Contenuto

La perforazione dell'utero è una condizione pericolosa provocata dalle azioni di un operatore sanitario. La patologia richiede un trattamento immediato, poiché è pericolosa per la vita. Le moderne tecniche diagnostiche consentono di determinare la perforazione uterina nel tempo e prevenire le complicanze.

Motivi e forme

La perforazione uterina si verifica durante le manipolazioni terapeutiche e diagnostiche nell'area pelvica. Le principali cause di patologia sono:

• aborto (soprattutto nella tarda gravidanza);
• isteroscopia;
• biopsia;
• curettage per chiarire la diagnosi;
• installazione di un contraccettivo intrauterino.

I fattori di rischio predisponenti sono:

• endometrite acuta o cronica;
• cicatrizzazione del tessuto muscolare a seguito di operazioni;
• interventi effettuati poco prima della manipolazione successiva;
• processi tumorali;
• ipoplasia dell'utero;
• curva;
• cambiamenti associati alla menopausa;

Assegna danni completi e incompleti alle pareti dell'utero:

• la perforazione incompleta include difetti in cui lo strato esterno dell'organo riproduttivo non è disturbato (il danno si verifica all'interno);
• la perforazione completa è una lesione che si estende attraverso l'intero spessore dell'organo.

Un compito importante dei medici è la differenziazione delle condizioni patologiche. La perforazione completa rappresenta una seria minaccia per la salute e la vita di una donna. Il danno può essere semplice e complicato. In quest'ultimo caso, non solo il muro dell'utero è ferito, ma anche gli organi vicini.

Molto spesso si verifica una perforazione completa con curettage diagnostico e aborto chirurgico. Per queste procedure vengono utilizzati strumenti con una punta che tagliano facilmente la mucosa.

Sintomi e diagnosi

La perforazione dell'utero, caratterizzata da sintomi vividi, non può passare inosservata. È impossibile convivere con questa patologia e non essere consapevoli della propria condizione. Spesso il paziente è incosciente nel momento in cui si verifica il danno allo strato mucoso dell'utero, quindi i medici non possono sempre stabilire rapidamente lo sviluppo del processo patologico. Il principale segno di perforazione è il sanguinamento improvviso. I medici possono anche scoprire che la pressione sanguigna del paziente è diminuita e la sua frequenza cardiaca è aumentata. Se parliamo dei sintomi che infastidiscono una donna, la perforazione uterina è indicata da dolore all'addome e alla schiena, vertigini e debolezza.

Tutti i ginecologi sanno cos'è la perforazione uterina. Pertanto, il medico può facilmente sospettare danni allo strato muscolare già al momento dell'operazione. Il sintomo principale è il fallimento dello strumento. Nella maggior parte dei casi, l'intervento viene eseguito alla cieca, quindi un inaspettato approfondimento della curette o di altro dispositivo è indicativo di perforazione.

La diagnosi di patologia non è difficile se durante l'operazione viene rimossa un'ansa dell'intestino, dell'omento o dell'ovaio. In questo caso, i medici non hanno dubbi. L'isteroscopia richiede la creazione di pressione nella cavità uterina. Se c'è un danno alle pareti, allora è ridotto. In questo caso, l'isteroscopio scende a una profondità maggiore di quella prevista.

Se la perforazione si è verificata durante l'installazione del dispositivo intrauterino o durante il suo funzionamento, il medico rileva l'assenza di antenne nella cervice. Quando si cerca di estrarre il contraccettivo, sorgono difficoltà. Durante la diagnosi, i reclami del paziente vengono necessariamente presi in considerazione se è cosciente.

Il sospetto di perforazione uterina costringe il medico a condurre una diagnosi più dettagliata. Per questo, viene eseguita un'ecografia. Durante l'esame si può rilevare la presenza di liquido libero nella cavità addominale, che indica sanguinamento interno. Un quadro più accurato del danno agli organi vicini e delle condizioni delle pareti dell'utero verrà mostrato dalla laparoscopia diagnostica, che, se necessario, si trasforma immediatamente in terapeutica.

Trattamento

La perforazione dell'utero nella maggior parte dei casi viene trattata chirurgicamente. Solo un danno incompleto alle pareti dell'organo riproduttivo consente una terapia conservativa. Il trattamento prevede l'uso di farmaci antibatterici che prevengono l'infezione della ferita e agenti emostatici. In alcuni casi vengono prescritti farmaci antispasmodici, antinfiammatori e riducenti. Con la terapia conservativa viene effettuato un attento monitoraggio delle condizioni del paziente. La mancanza di miglioramento richiede l'uso di tecniche chirurgiche per ripristinare l'integrità delle pareti danneggiate dell'utero.

La perforazione completa suggerisce un'operazione di emergenza. A seconda delle capacità dell'istituto medico, l'intervento chirurgico viene eseguito con metodi laparoscopici o laparotomici. Il tempo dell'operazione è determinato dalla gravità delle condizioni del paziente. Ricucire il danno non richiede più di 30-60 minuti. Se vengono rilevati organi addominali perforati, il trattamento può essere ritardato.

Viene eseguita l'amputazione dell'utero con lesioni multiple e sanguinamento massiccio che minaccia la vita del paziente.

Dopo l'intervento chirurgico, la donna è sotto la supervisione di specialisti per 1-2 settimane. Durante questo periodo, la terapia è integrata con farmaci.

Complicazioni

La perforazione dell'utero stesso è una complicazione di una procedura medica o diagnostica. Il danno alle pareti del sistema riproduttivo può essere aggravato dalle seguenti circostanze:

• perforazione di organi situati nelle vicinanze (quando viene violata l'integrità dell'intestino, della vescica, dell'ovaio, delle tube di Falloppio);
• peritonite (il rivestimento interno del peritoneo si infiamma a causa della penetrazione della flora patogena);
• ematoma (negli organi situati vicino all'utero si forma un coagulo di sangue);
• morte (si verifica a causa di una grande perdita di sangue e diagnosi tardiva di perforazione uterina).

Per evitare danni allo spessore dell'utero, è necessario prepararsi con cura a qualsiasi tipo di intervento. Prima della procedura, è importante escludere il processo infiammatorio. È necessario eseguire prima un'ecografia e una visita ginecologica per valutare le dimensioni e la posizione dell'organo in esame. La perforazione può essere prevenuta se qualsiasi intervento viene eseguito sotto il controllo di uno scanner a ultrasuoni.

Con la posizione sbagliata dell'organo riproduttivo prima dell'intervento intrauterino le pinze vengono applicate al collo, eliminando l'angolo di rifrazione.

Previsione

La perforazione dell'organo riproduttivo, rilevata in modo tempestivo, non rappresenta una minaccia per la vita del paziente. Tuttavia, potrebbero esserci problemi con la funzione riproduttiva in futuro. La perforazione completa comporta la sutura e questo porta alla cicatrizzazione del sito della lesione. Durante la gravidanza, una donna rimane a rischio di rottura di questa zona, poiché in essa il tessuto muscolare viene sostituito dal tessuto connettivo. Le donne che portano un bambino dopo la perforazione uterina sono soggette a monitoraggio speciale e frequente monitoraggio ecografico.

- perforazione della parete dell'organo nel processo di esecuzione di manipolazioni intrauterine. Si manifesta con intenso dolore nell'addome inferiore e segni di sanguinamento intra-addominale: perdite di sangue dalla vagina, debolezza, vertigini, tachicardia. Può essere combinato con la traumatizzazione degli organi addominali. La perforazione uterina viene rilevata in base all'anamnesi, ai reperti clinici, all'ecografia transvaginale, all'isteroscopia e alla laparoscopia. A seconda della gravità del difetto, vengono utilizzate tattiche di attesa conservativa o viene eseguito un intervento chirurgico (sutura del foro perforato, amputazione / estirpazione dell'utero).

informazioni generali

Perforazione dell'utero - attraverso danni alla parete dell'utero con strumenti chirurgici durante le procedure intrauterine. In ginecologia, si riferisce alla patologia iatrogena causata dalle azioni imprudenti del personale medico. La perforazione dell'utero si verifica nell'1% dei pazienti ginecologici sottoposti a manipolazioni intracavitarie (aborti, RFE, sondaggio della cavità uterina, isteroscopia, ecc.). Sono presenti perforazioni complete (attraverso) dell'utero con danni all'intero spessore della parete e incomplete (senza perforazione della membrana sierosa). In questo caso, la perforazione completa può essere semplice (con organi interni intatti) e complicata (con trauma alle appendici uterine, vescica, intestino, omento, ecc.). La perforazione dell'utero è una formidabile complicazione, in quanto può portare a sanguinamento potenzialmente letale, peritonite, perdita della funzione riproduttiva.

Cause di perforazione uterina

Indipendentemente dalle cause produttive immediate, la perforazione dell'utero porta sempre a una violazione della tecnica di esecuzione delle manipolazioni ginecologiche: aborto, rimozione dell'uovo fetale durante una gravidanza mancata, raschiamento diagnostico, isteroscopia diagnostica, isteroresectoscopia, ricostruzione laser della cavità uterina , separazione della sinechia intrauterina, installazione IUD.

Statisticamente più spesso, la perforazione della parete uterina si verifica durante l'interruzione artificiale della gravidanza. In questo caso, la perforazione può verificarsi in qualsiasi fase di un intervento chirurgico minore: durante il sondaggio della cavità uterina (2-5%), l'espansione del canale cervicale (5-15%), la rimozione dell'uovo fetale con una pinza abortiva o curette (80-90%). Se il danno all'utero con una sonda di solito non comporta abbondanti emorragie interne e lesioni agli organi pelvici, allora una grave dilatazione del canale cervicale con i dilatatori di Hegar può portare a lacrime del sistema operativo interno, perforazione dell'istmo e segmento inferiore del corpo uterino. La più pericolosa è la perforazione dell'utero con una curette e una pinza per aborto - in questo caso, il foro di perforazione può essere posizionato nella regione del fondo o delle pareti dell'utero ed essere grande. Tale perforazione è spesso accompagnata da abbondante perdita di sangue e lesioni degli organi addominali.

I fattori predisponenti che aumentano la probabilità di perforazione dovrebbero essere considerati pronunciata retroflessione dell'utero, ipoplasia uterina, endometrite acuta e cronica, cancro dell'endometrio, presenza di una cicatrice postoperatoria sulla parete dell'organo, involuzione dell'utero correlata all'età. Inoltre, il rischio di perforazione aumenta notevolmente nei casi in cui l'aborto artificiale viene eseguito fuori dall'ospedale, per un periodo superiore alle 12 settimane di gravidanza, le azioni del ginecologo operante sono scortesi e frettolose, gli strumenti vengono inseriti nella cavità uterina senza sufficiente controllo visivo, ecografico o endoscopico.

Sintomi di perforazione uterina

I segni di perforazione uterina dipendono dalla sua natura (completa/incompleta, complicata/non complicata) e dalla localizzazione. Se si è verificata una perforazione incompleta o se la perforazione è coperta da un organo (p. es., omento), i sintomi possono essere assenti o lievi. Puoi pensare alla perforazione uterina se, dopo aver subito la manipolazione intrauterina, il paziente lamenta dolori acuti nell'addome inferiore, abbondante sanguinamento dalla vagina, vertigini e debolezza. Con sanguinamento interno significativo, si notano pallore della pelle, tachicardia, calo della pressione sanguigna e tensione nella parete addominale.

La diagnosi prematura di perforazione uterina può portare a complicazioni e conseguenze formidabili e pericolose per la vita. Questi includono lesioni intestinali o lesioni alla vescica, ematomi massicci, sanguinamento, peritonite, sepsi. Il danno al sistema operativo uterino interno può contribuire alla formazione di insufficienza istmico-cervicale, aborto spontaneo durante una gravidanza successiva. La perforazione dell'utero può avere gravi conseguenze sulla funzione riproduttiva e causare infertilità a causa della formazione di aderenze intrauterine (sindrome di Asherman) o della necessità di asportazione dell'utero.

Diagnosi di perforazione uterina

Direttamente durante l'intervento intrauterino, è possibile sospettare la perforazione avvenuta sentendo la “caduta” dello strumento al di fuori della cavità uterina. Nei casi complicati, la perforazione è indicata dalla rimozione dell'ansa intestinale, dell'omento e dell'ovaio dall'utero. Un segno di perforazione dell'utero durante l'installazione di un contraccettivo intrauterino è l'assenza di fili nell'area dell'orifizio uterino, visibili durante l'esame vaginale, e se sono presenti, l'impossibilità di estrarre lo IUD "da i baffi” (sensazione di resistenza, dolore acuto).

Se la manipolazione viene eseguita sotto controllo isteroscopico, l'endoscopista può concentrarsi sui seguenti segni: non è possibile mantenere una pressione stabile nella cavità uterina, non vi è deflusso del fluido iniettato, del peritoneo, delle anse intestinali o di altri organi interni sono visibili sul monitor. Se il chirurgo operante ha motivo di ritenere che si sia verificata una perforazione dell'utero, deve sospendere immediatamente ogni azione e provare a palpare l'estremità dello strumento attraverso la parete addominale per verificarne la posizione.

Nei casi in cui la perforazione uterina non è riconosciuta sul tavolo operatorio, un'attenta osservazione del paziente nelle prime ore dopo la manipolazione, l'analisi dei reclami e la storia ostetrica e ginecologica aiuta nella diagnosi tempestiva delle complicanze. Ulteriori informazioni si ottengono utilizzando l'ecografia transvaginale, che consente di rilevare il fluido libero nella pelvi. Nella maggior parte dei casi di perforazione uterina, viene eseguita la laparoscopia diagnostica per escludere danni agli organi addominali.

Trattamento della perforazione uterina

Ulteriori tattiche per la perforazione dell'utero sono determinate dalla tempestività del riconoscimento del difetto, dalla sua dimensione, localizzazione, dal meccanismo della lesione e dall'interesse degli organi interni. Se la perforazione è incompleta, il foro è piccolo e vi è assoluta certezza che non vi siano danni all'OBP, all'ematoma parametrico e al sanguinamento intra-addominale, è possibile intraprendere tattiche osservazionali conservative. In questo caso viene prescritto il riposo a letto, il raffreddore sullo stomaco, vengono utilizzati farmaci uterotonici e antibiotici. Viene eseguito il test ultrasonico dinamico.

In altre situazioni (in presenza di sintomi peritoneali e aumento dei segni di emorragia interna), laparoscopia o laparotomia, è indicata una revisione approfondita dell'OMT e dell'OBP. Se viene rilevato un piccolo difetto nella parete dell'utero, si limitano a suturare la ferita. In caso di rilevamento di rotture multiple o estese della parete uterina, il problema viene risolto a favore dell'amputazione sopravaginale (rimozione dell'utero senza cervice) o addirittura dell'isterectomia (rimozione completa dell'utero). In caso di perforazione uterina, complicata da lesioni agli organi adiacenti, il volume dell'indennità operativa è integrato da interventi appropriati. Al fine di reintegrare la perdita di sangue, viene eseguita la terapia infusionale, la trasfusione di componenti del sangue e viene utilizzata la terapia antibatterica per prevenire complicanze infettive.

Previsione e prevenzione della perforazione uterina

La prognosi per la vita di una donna con diagnosi tempestiva ed eliminazione della perforazione uterina è favorevole, ma le conseguenze per la funzione riproduttiva possono essere le più gravi. Per prevenire la perforazione uterina, è necessario seguire la tecnica e le fasi dei vari interventi intrauterini, inserire gli strumenti nella cavità uterina con attenzione, se possibile sotto controllo visivo. La paziente stessa può ridurre al minimo il rischio di perforazione uterina rifiutando l'aborto e visitando regolarmente il ginecologo. Le donne che hanno subito una perforazione della parete uterina sono soggette a registrazione dispensariale. La gestione della gravidanza in tali pazienti è associata a molti rischi, principalmente con il rischio di aborto spontaneo e