effetto inotropo. Innervazione del cuore
I farmaci inotropi includono glicosidi cardiaci, agonisti $-adrenergici e inibitori della fosfodiesterasi. I farmaci di questi gruppi aumentano la concentrazione di calcio intracellulare, che è accompagnata da un aumento della contrattilità miocardica e da uno spostamento verso l'alto della curva di Frank-Starling (Fig. 9.10). Di conseguenza, con qualsiasi volume telediastolico (precarico), la gittata sistolica e la CO aumentano. Questi farmaci sono indicati nel trattamento di pazienti con disfunzione ventricolare sinistra sistolica ma non diastolica.
Riso. 9.10. Variazione della curva di pressione - volume LV (curva di Frank-Sterling) durante il trattamento dell'insufficienza cardiaca. Il punto a corrisponde a CH (la curva è spostata verso il basso). Nello scompenso cardiaco, la gittata sistolica è ridotta (prima dello sviluppo dell'ipotensione arteriosa) e la pressione telediastolica ventricolare sinistra è aumentata, il che è accompagnato da sintomi di congestione polmonare. La terapia con diuretici o farmaci che hanno un effetto venodilatatore (punto b sulla stessa curva) aiuta a ridurre la pressione nel ventricolo sinistro senza un cambiamento significativo nella gittata sistolica (SV). Tuttavia, un aumento eccessivo della diuresi o una grave dilatazione venosa possono portare a una diminuzione indesiderata dell'UO e all'ipotensione arteriosa (punto b). Sullo sfondo dell'assunzione di farmaci inotropi (punto c) o vasodilatatori che agiscono principalmente sul letto arteriolare (così come vasodilatatori combinati) (punto d), il VR aumenta e la pressione telediastolica del ventricolo sinistro diminuisce (a causa di una più completa eiezione di sangue durante la sistole). Il punto e riflette il possibile effetto positivo della terapia di combinazione con farmaci inotropi e vasodilatatori. La linea tratteggiata mostra l'aumento della curva di Frank-Starling durante la terapia con farmaci inotropi e vasodilatatori (che però non raggiunge il livello di attività funzionale del normale VS)
Nei pazienti con una forma grave della malattia che ricevono un trattamento in ospedale, gli agonisti dei recettori $-adrenergici (dobutamina, dopamina) vengono talvolta somministrati per via endovenosa per mantenere temporaneamente i parametri emodinamici. L'uso a lungo termine di questi farmaci è limitato a causa della mancanza di forme di dosaggio orali e del rapido sviluppo della tolleranza - una progressiva diminuzione della loro efficacia terapeutica dovuta a una diminuzione del numero di recettori adrenergici nel miocardio secondo il principio del feedback. Gli inibitori della fosfodiesterasi sono solitamente utilizzati nell'insufficienza cardiaca grave di classe funzionale III-IV che richiede una terapia endovenosa. Nonostante l'elevata efficacia degli inibitori della fosfodiesterasi all'inizio del trattamento, i risultati degli studi clinici indicano che la terapia con questi farmaci non aumenta significativamente l'aspettativa di vita dei pazienti.
Nella pratica clinica, di tutti i farmaci inotropi, i più utilizzati sono i glicosidi cardiaci, che vengono prescritti sia per via endovenosa che per via orale. I glicosidi cardiaci aumentano la contrattilità del miocardio, riducono la dilatazione del ventricolo sinistro, aumentano la CO e aiutano ad alleviare i sintomi dell'insufficienza cardiaca. Sullo sfondo dell'assunzione di glicosidi cardiaci, la sensibilità dei barocettori aumenta e, di conseguenza, il tono simpatico diminuisce di riflesso, il che porta a una diminuzione del postcarico ventricolare sinistro nei pazienti con insufficienza cardiaca. Inoltre, i glicosidi cardiaci consentono di controllare la frequenza cardiaca, che ha un ulteriore effetto positivo nei pazienti con concomitante fibrillazione atriale. La terapia con glicosidi cardiaci riduce i sintomi dell'insufficienza cardiaca, ma non aumenta l'aspettativa di vita dei pazienti in questa categoria. I farmaci di questa classe non sono appropriati per il trattamento di pazienti con disfunzione diastolica ventricolare sinistra, poiché non migliorano il rilassamento ventricolare.
p-bloccanti
In precedenza, si riteneva che i β-bloccanti fossero controindicati nella disfunzione sistolica ventricolare sinistra, poiché il loro effetto inotropo negativo può portare ad un aumento dei sintomi della malattia. Allo stesso tempo, i risultati di recenti studi clinici indicano che la terapia con β-bloccanti contribuisce paradossalmente ad un aumento della CO e alla normalizzazione dei parametri emodinamici. Il meccanismo di questo fenomeno non è stato ancora studiato, ma si ritiene che una diminuzione della frequenza cardiaca, un indebolimento del tono simpatico e l'effetto anti-ischemico dei β-bloccanti possano svolgere un ruolo positivo in questi casi. Attualmente, l'uso di β-bloccanti nel trattamento di pazienti con insufficienza cardiaca rimane oggetto di studi clinici.
I farmaci inotropi sono un gruppo di farmaci che aumentano la forza della contrazione del miocardio.
CLASSIFICAZIONE
Glicosidi cardiaci (vedi la sezione «Glicosidi cardiaci»).
Farmaci inotropi non glicosidici.
✧ Stimolanti β 1-recettori adrenergici (dobutamina, dopamina).
✧
Inibitori della fosfodiesterasi (amrinone℘ e milrinone ℘; non sono registrati nella Federazione Russa; consentito solo per corsi brevi con scompenso circolatorio).
✧
Sensibilizzanti al calcio (levosimendan).
MECCANISMO D'AZIONE ED EFFETTI FARMACOLOGICI
Stimolantiβ
1
-recettori adrenergici
I farmaci di questo gruppo, somministrati per via endovenosa, influenzano i seguenti recettori:
beta1- adrenocettori (azione inotropa e cronotropa positiva);
beta2-recettori adrenergici (broncodilatazione, dilatazione dei vasi periferici);
recettori della dopamina (aumento del flusso sanguigno renale e della filtrazione, dilatazione delle arterie mesenteriche e coronarie).
Un effetto inotropo positivo è sempre associato ad altre manifestazioni cliniche, che possono avere effetti sia positivi che negativi sul quadro clinico dello SC acuto. Dobutamina - selettivo beta1- adrenomimetico, ma ha anche un debole effetto suβ 2 - e α 1-recettori adrenergici. Con l'introduzione di dosi convenzionali, si sviluppa un effetto inotropo, da allora beta1-prevale l'effetto stimolante sul miocardio. Una droga
non stimola i recettori della dopamina indipendentemente dalla dose, pertanto, il flusso sanguigno renale aumenta solo a causa di un aumento della gittata sistolica.
Inibitori della fosfodiesterasi.
I farmaci di questo sottogruppo, aumentando la contrattilità miocardica, portano anche a una diminuzione della resistenza vascolare periferica, che consente di influenzare sia il precarico che il postcarico nell'ACF.
sensibilizzanti al calcio.
Il farmaco di questo gruppo (levosimendan) aumenta l'affinità di Ca 2+
alla troponina C, che aumenta la contrazione del miocardio. Ha anche un effetto vasodilatatore (riducendo il tono delle vene e delle arterie). Il levosimendan ha un metabolita attivo con un meccanismo d'azione simile e un'emivita di 80 ore, che provoca un effetto emodinamico entro 3 giorni dopo una singola dose del farmaco.
Significato clinico
Gli inibitori della fosfodiesterasi possono aumentare la mortalità.
Nell'insufficienza ventricolare sinistra acuta secondaria ad infarto miocardico acuto, la somministrazione di levosimendan è stata accompagnata da una diminuzione della mortalità, ottenuta nelle prime 2 settimane dopo l'inizio del trattamento, che è perdurata in futuro (per 6 mesi di osservazione).
Levosimendan è superiore alla dobutamina pernii effetti sulla circolazione sanguigna in pazienti con grave scompenso di CHF e bassa gittata cardiaca.
INDICAZIONI
Insufficienza cardiaca acuta. Il loro scopo non dipende dalla presenza di congestione venosa o edema polmonare. Esistono diversi algoritmi per la prescrizione di farmaci inotropi.
Shock dovuto a overdose di vasodilatatori, perdita di sangue, disidratazione.
I farmaci inotropi devono essere prescritti rigorosamente individualmente, è necessario valutare gli indicatori dell'emodinamica centrale e modificare anche la dose dei farmaci inotropi in conformità con
con il quadro clinico.
Dosaggio
Dobutamina.
La velocità di infusione iniziale è di 2-3 μg per 1 kg di peso corporeo al minuto. Con l'introduzione della dobutamina in combinazione con vasodilatatori, è necessario il controllo della pressione di incuneamento dell'arteria polmonare. Se il paziente ha ricevuto beta-bloccanti adrenergici, quindi l'azione della dobutamina si svilupperà solo dopo l'eliminazione della beta-bloccante adrenergico.
Algoritmo per l'uso di farmaci inotropi (raccomandazioni nazionali).
Algoritmo per l'uso di farmaci inotropi (American Heart Association).
Dopamina.
Gli effetti clinici della dopamina dipendono dalla dose.
A basse dosi (2 μg per 1 kg di peso corporeo al minuto o meno in termini di peso corporeo magro), il farmaco stimola D 1 - e D 2-recettori, che si accompagna alla vasodilatazione del mesentere e dei reni e consente di aumentare la velocità di filtrazione glomerulare in caso di refrattarietà all'azione dei diuretici.
A dosi medie (2-5 mcg per 1 kg di peso corporeo al minuto), il farmaco stimola beta1-recettori adrenergici del miocardio con aumento della gittata cardiaca.
A dosi elevate (5-10 microgrammi per kg di peso corporeo al minuto), la dopamina si attivaα 1-recettori adrenergici, che porta ad un aumento delle resistenze vascolari periferiche, della pressione di riempimento del ventricolo sinistro, della tachicardia. Di norma, in casi di emergenza vengono prescritte dosi elevate per aumentare rapidamente la PAS.
Caratteristiche cliniche:
la tachicardia è sempre più pronunciata con la dopamina rispetto alla dobutamina;
il calcolo della dose viene effettuato solo sulla massa magra e non sul peso corporeo totale;
la tachicardia persistente e/o l'aritmia verificatesi con l'introduzione di una "dose renale" indicano che la velocità di somministrazione del farmaco è troppo elevata.
Levosimendan.
L'introduzione del farmaco inizia con una dose di carico (12-24 μg per 1 kg di peso corporeo per 10 minuti), quindi si passa a un'infusione a lungo termine (0,05-0,1 μg per 1 kg di peso corporeo). Un aumento della gittata sistolica, una diminuzione della pressione di incuneamento dell'arteria polmonare sono dose-dipendenti. In alcuni casi è possibileaumentando la dose del farmaco a 0,2 μg per 1 kg di peso corporeo. Il farmaco è efficace solo in assenza di ipovolemia. Levosimendan è compatibile conβ
-bloccanti e non porta ad un aumento del numero di disturbi del ritmo.
Caratteristiche della prescrizione di farmaci inotropi a pazienti con insufficienza cardiaca cronica scompensata
A causa di un pronunciato effetto avverso sulla prognosi, i farmaci inotropi non glicosidici possono essere prescritti solo sotto forma di cicli brevi (fino a 10-14 giorni) con un quadro clinico di ipotensione arteriosa persistente in pazienti con grave scompenso di CHF e riflesso rene.
EFFETTI COLLATERALI
Tachicardia.
Aritmie sopraventricolari e ventricolari.
Successivo aumento della disfunzione ventricolare sinistra (a causa dell'aumento del consumo di energia per garantire un aumento del lavoro miocardico).
Nausea e vomito (dopamina in dosi elevate).
Farmaci inotropi sono farmaci che aumentano la contrattilità miocardica. I farmaci inotropi più conosciuti sono i glicosidi cardiaci. All'inizio del XX secolo, quasi tutta la cardiologia era basata sui glicosidi cardiaci. E anche nei primi anni '80. i glicosidi sono rimasti i principali farmaci in cardiologia.
Il meccanismo d'azione dei glicosidi cardiaci è il blocco della "pompa" sodio-potassio. Di conseguenza, il flusso di ioni sodio nelle cellule aumenta, aumenta lo scambio di ioni sodio con ioni calcio, che a sua volta provoca un aumento del contenuto di ioni calcio nelle cellule del miocardio e un effetto inotropo positivo. Inoltre, i glicosidi rallentano la conduzione AV e rallentano la frequenza cardiaca (soprattutto con fibrillazione atriale) a causa degli effetti vagomimetici e antiadrenergici.
L'efficacia dei glicosidi nell'insufficienza circolatoria nei pazienti senza fibrillazione atriale non era molto elevata ed è stata persino messa in discussione. Tuttavia, studi appositamente condotti hanno dimostrato che i glicosidi hanno un effetto inotropo positivo e sono clinicamente efficaci nei pazienti con funzione sistolica ventricolare sinistra compromessa. Predittori dell'efficacia dei glicosidi sono: un aumento delle dimensioni del cuore, una diminuzione della frazione di eiezione e la presenza di un III tono cardiaco. Nei pazienti senza questi segni, la probabilità di un effetto dalla nomina dei glicosidi è bassa. Attualmente, la digitalizzazione non è più applicata. Come si è scoperto, l'effetto principale dei glicosidi è proprio l'effetto neurovegetativo, che si manifesta quando si prescrivono piccole dosi.
Nel nostro tempo, le indicazioni per la nomina dei glicosidi cardiaci sono chiaramente definite. I glicosidi sono indicati nel trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica grave, soprattutto se il paziente è affetto da fibrillazione atriale. E non solo fibrillazione atriale, ma una forma tachisistolica di fibrillazione atriale. In questo caso i glicosidi sono i farmaci di prima scelta. Il principale glicoside cardiaco è la digossina. Altri glicosidi cardiaci ora non vengono quasi mai utilizzati. Con la forma tachisistolica della fibrillazione atriale, la digossina viene prescritta sotto il controllo della frequenza delle contrazioni ventricolari: l'obiettivo è una frequenza cardiaca di circa 70 al minuto. Se, durante l'assunzione di 1,5 compresse di digossina (0,375 mg), non è possibile ridurre la frequenza cardiaca a 70 al minuto, vengono aggiunti P-bloccanti o amiodarone. Nei pazienti con ritmo sinusale, la digossina viene prescritta in presenza di grave insufficienza cardiaca (stadio II B o III-IV FC) e l'effetto dell'assunzione di un ACE inibitore e di un diuretico è insufficiente. Nei pazienti con ritmo sinusale con insufficienza cardiaca, la digossina viene prescritta alla dose di 1 compressa (0,25 mg) al giorno. Allo stesso tempo, per gli anziani oi pazienti che hanno avuto un infarto miocardico, di norma è sufficiente la metà o anche un quarto di una compressa di digossina (0,125-0,0625 mg) al giorno. I glicosidi per via endovenosa sono prescritti molto raramente: solo in caso di insufficienza cardiaca acuta o scompenso di insufficienza cardiaca cronica in pazienti con forma tachisistolica di fibrillazione atriale.
Anche in tali dosi: da 1/4 a 1 compressa di digossina al giorno, i glicosidi cardiaci possono migliorare il benessere e le condizioni dei pazienti gravi con grave insufficienza cardiaca. Quando si assumono dosi più elevate di digossina, si osserva un aumento della mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca. Con insufficienza cardiaca lieve (stadio II A), i glicosidi sono inutili.
I criteri per l'efficacia dei glicosidi sono il miglioramento del benessere, una diminuzione della frequenza cardiaca (soprattutto con fibrillazione atriale), un aumento della diuresi e un aumento della capacità lavorativa.
I principali segni di intossicazione: comparsa di aritmie, perdita di appetito, nausea, vomito, perdita di peso. Quando si usano piccole dosi di glicosidi, l'intossicazione si sviluppa molto raramente, soprattutto quando la digossina è combinata con amiodarone o verapamil, che aumentano la concentrazione di digossina nel sangue. Con il rilevamento tempestivo dell'intossicazione, di solito è sufficiente l'interruzione temporanea del farmaco con una successiva riduzione della dose. Se necessario, utilizzare anche cloruro di potassio 2% -200,0 e / o solfato di magnesio 25% -10,0 (se non c'è blocco AV), per tachiaritmie - lidocaina, per bradiaritmie - atropina.
Oltre ai glicosidi cardiaci, esistono farmaci inotropi non glicosidici. Questi farmaci sono utilizzati solo in caso di insufficienza cardiaca acuta o grave scompenso in pazienti con insufficienza cardiaca cronica. I principali farmaci inotropi non glicosidici includono: dopamina, dobutamina, epinefrina e norepinefrina. Questi farmaci vengono somministrati solo per via endovenosa per stabilizzare le condizioni del paziente, per portarlo fuori dallo scompenso. Successivamente, passano all'assunzione di altri medicinali.
I principali gruppi di farmaci inotropi non glicosidici:
1. Catecolamine e loro derivati: adrenalina, norepinefrina, dopamina.
2. Simpaticomimetici sintetici: dobutamina, isoproterenolo.
3. Inibitori della fosfodiesterasi: amrinone, milrinone, enoximone (farmaci come imobendan o vesnarinone, oltre a inibire la fosfodiesterasi, influenzano direttamente la corrente del sodio e/o del calcio attraverso la membrana).
Tabella 8
Farmaci inotropi non glicosidici
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Una droga |
Velocità di infusione iniziale, mcg/min |
Velocità di infusione massima approssimativa |
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Adrenalina |
10 µg/min |
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Noradrenalina |
15 µg/min |
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dobutamina |
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Isoproterenolo |
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700mcg/min |
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Vasopressina |
Noradrenalina. La stimolazione dei recettori 1 e α provoca un aumento della contrattilità e della vasocostrizione (ma le arterie coronarie e cerebrali si dilatano). La bradicardia riflessa è spesso notata.
dopamina. Il precursore della noradrenalina e promuove il rilascio di noradrenalina dalle terminazioni nervose. I recettori della dopamina si trovano nei vasi dei reni, del mesentere, nelle arterie coronarie e cerebrali. La loro stimolazione provoca vasodilatazione negli organi vitali. Quando infuso a una velocità fino a circa 200 microgrammi/min (fino a 3 microgrammi/kg/min), viene fornita vasodilatazione (dose “renale”). Con un aumento del tasso di infusione di dopamina di oltre 750 μg / min, la stimolazione dei recettori α e un effetto vasocostrittore (dose "pressore") iniziano a prevalere. Pertanto, è razionale somministrare la dopamina a una velocità relativamente bassa, approssimativamente nell'intervallo da 200 a 700 µg/min. Se è necessario un tasso più elevato di somministrazione di dopamina, cercano di collegare l'infusione di dobutamina o passare all'infusione di noradrenalina.
Dobutamina. Stimolatore selettivo dei recettori 1 (tuttavia, c'è anche una leggera stimolazione dei recettori 2 e α). Con l'introduzione della dobutamina si notano un effetto inotropo positivo e una moderata vasodilatazione.
Nell'insufficienza cardiaca refrattaria, viene utilizzata l'infusione di dobutamina che dura da alcune ore a 3 giorni (la tolleranza di solito si sviluppa entro la fine di 3 giorni). L'effetto positivo dell'infusione periodica di dobutamina nei pazienti con insufficienza cardiaca grave può persistere per un periodo piuttosto lungo, fino a 1 mese o più.
Adrenalina. Questo ormone si forma nel midollo surrenale e nelle terminazioni nervose adrenergiche, è una catecolamina ad azione diretta, provoca la stimolazione di diversi recettori adrenergici contemporaneamente: UN 1 -, beta 1 - e beta 2 - Stimolazione UN I recettori 1-adrenergici sono accompagnati da un pronunciato effetto vasocostrittore - una vasocostrizione sistemica generale, compresi i vasi precapillari della pelle, le mucose, i vasi renali, nonché un pronunciato restringimento delle vene. La stimolazione dei recettori beta 1-adrenergici è accompagnata da un distinto effetto cronotropo e inotropo positivo. La stimolazione dei recettori beta 2-adrenergici provoca dilatazione bronchiale.
Adrenalina spesso indispensabile in situazioni critiche, poiché può ripristinare l'attività cardiaca spontanea durante l'asistolia, aumentare la pressione sanguigna durante lo shock, migliorare l'automatismo del cuore e la contrattilità miocardica, aumentare la frequenza cardiaca. Questo farmaco interrompe il broncospasmo ed è spesso il farmaco di scelta per lo shock anafilattico. Viene utilizzato principalmente come primo soccorso e raramente per la terapia a lungo termine.
Preparazione della soluzione. L'adrenalina cloridrato è disponibile come soluzione allo 0,1% in fiale da 1 ml (diluito 1:1000 o 1 mg/ml). Per l'infusione endovenosa, 1 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato viene diluito in 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio, che crea una concentrazione di 4 μg / ml.
1) in qualsiasi forma di arresto cardiaco (asistolia, FV, dissociazione elettromeccanica), la dose iniziale è di 1 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato diluita in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio;
2) con shock anafilattico e reazioni anafilattiche - 3-5 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato diluita in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. Infusione successiva ad una velocità da 2 a 4 mcg/min;
3) con ipotensione arteriosa persistente, la velocità iniziale di somministrazione è di 2 μg / min, se non vi è alcun effetto, la velocità viene aumentata fino al raggiungimento del livello richiesto di pressione sanguigna;
4) azione a seconda della velocità di somministrazione:
Meno di 1 mcg / min - vasocostrittore,
Da 1 a 4 mcg/min - cardiostimolante,
da 5 a 20 mcg/min - UN- adrenostimolante,
Più di 20 mcg / min - lo stimolante adrenergico predominante.
Effetto collaterale: l'adrenalina può causare ischemia subendocardica e persino infarto del miocardio, aritmie e acidosi metabolica; piccole dosi del farmaco possono portare a insufficienza renale acuta. A questo proposito, il farmaco non è ampiamente utilizzato per la terapia endovenosa a lungo termine.
Noradrenalina . Catecolamina naturale, che è il precursore dell'adrenalina. È sintetizzato nelle terminazioni postsinaptiche dei nervi simpatici e svolge una funzione di neurotrasmettitore. La noradrenalina stimola UN-, recettori beta 1 -adrenergici, quasi nessun effetto sui recettori beta 2 -adrenergici. Differisce dall'adrenalina in una più forte azione vasocostrittrice e pressoria, un effetto meno stimolante sull'automatismo e sulla capacità contrattile del miocardio. Il farmaco provoca un aumento significativo della resistenza vascolare periferica, riduce il flusso sanguigno nell'intestino, nei reni e nel fegato, causando una grave vasocostrizione renale e mesenterica. L'aggiunta di piccole dosi di dopamina (1 µg/kg/min) aiuta a preservare il flusso ematico renale durante la somministrazione di noradrenalina.
Indicazioni per l'uso: ipotensione persistente e significativa con un calo della pressione arteriosa inferiore a 70 mm Hg, nonché una significativa diminuzione dell'OPSS.
Preparazione della soluzione. Il contenuto di 2 fiale (4 mg di noradrenalina idrotartrato viene diluito in 500 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5%, che crea una concentrazione di 16 μg / ml).
La velocità iniziale di somministrazione è di 0,5-1 μg / min mediante titolazione fino all'ottenimento dell'effetto. Dosi di 1-2 mcg/min aumentano la CO, più di 3 mcg/min - hanno un effetto vasocostrittore. Con shock refrattario, la dose può essere aumentata a 8-30 mcg / min.
Effetto collaterale. Con l'infusione prolungata, possono svilupparsi insufficienza renale e altre complicazioni (cancrena delle estremità) associate agli effetti vasocostrittori del farmaco. Con la somministrazione extravasale del farmaco, può verificarsi necrosi, che richiede la scheggiatura dell'area stravasata con una soluzione di fentolamina.
dopamina . È il precursore della noradrenalina. Stimola UN- e recettori beta, ha un effetto specifico solo sui recettori dopaminergici. L'effetto di questo farmaco dipende in gran parte dalla dose.
Indicazioni per l'uso: insufficienza cardiaca acuta, shock cardiogeno e settico; lo stadio iniziale (oligurico) dell'insufficienza renale acuta.
Preparazione della soluzione. La dopamina cloridrato (dopamina) è disponibile in fiale da 200 mg. 400 mg del farmaco (2 fiale) vengono diluiti in 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5%. In questa soluzione, la concentrazione di dopamina è di 1600 µg/ml.
Dosi per somministrazione endovenosa: 1) la velocità iniziale di somministrazione è di 1 μg / (kg-min), quindi viene aumentata fino a ottenere l'effetto desiderato;
2) piccole dosi - 1-3 mcg / (kg-min) vengono somministrate per via endovenosa; mentre la dopamina agisce principalmente sulla regione celiaca e soprattutto renale, provocando vasodilatazione di queste aree e contribuendo ad un aumento del flusso sanguigno renale e mesenterico; 3) con un graduale aumento della velocità fino a 10 µg/(kg-min), vasocostrizione periferica e aumento della pressione occlusiva polmonare; 4) alte dosi - 5-15 mcg / (kg-min) stimolano i recettori beta 1 del miocardio, hanno un effetto indiretto dovuto al rilascio di noradrenalina nel miocardio, ad es. avere un effetto inotropo distinto; 5) in dosi superiori a 20 mcg/(kg-min), la dopamina può causare vasospasmo dei reni e del mesentere.
Per determinare l'effetto emodinamico ottimale, è necessario monitorare i parametri emodinamici. Se si verifica tachicardia, si raccomanda di ridurre la dose o interrompere l'ulteriore somministrazione. Non mescolare il farmaco con bicarbonato di sodio, poiché è inattivato. Uso a lungo termine UN- e i beta-agonisti riducono l'efficacia della regolazione beta-adrenergica, il miocardio diventa meno sensibile agli effetti inotropi delle catecolamine, fino alla completa perdita della risposta emodinamica.
Effetto collaterale: 1) aumento di DZLK, è possibile la comparsa di tachiaritmie; 2) in dosi elevate può causare grave vasocostrizione.
dobutamina(dobutrex). È una catecolamina sintetica che ha un pronunciato effetto inotropo. Il suo principale meccanismo d'azione è la stimolazione. beta recettori e aumento della contrattilità miocardica. A differenza della dopamina, la dobutamina non ha un effetto vasodilatatore splancnico, ma tende alla vasodilatazione sistemica. Aumenta la frequenza cardiaca e DZLK in misura minore. A questo proposito, la dobutamina è indicata nel trattamento dell'insufficienza cardiaca con bassa CO, elevata resistenza periferica sullo sfondo di pressione sanguigna normale o elevata. Quando si utilizza la dobutamina, come la dopamina, sono possibili aritmie ventricolari. Un aumento della frequenza cardiaca di oltre il 10% del livello iniziale può causare un aumento della zona di ischemia miocardica. Nei pazienti con lesioni vascolari concomitanti è possibile la necrosi ischemica delle dita. In molti pazienti trattati con dobutamina si è verificato un aumento della pressione arteriosa sistolica di 10-20 mm Hg e, in alcuni casi, ipotensione.
Indicazioni per l'uso. La dobutamina è prescritta per l'insufficienza cardiaca acuta e cronica causata da cause cardiache (infarto miocardico acuto, shock cardiogeno) e non cardiache (insufficienza circolatoria acuta dopo una lesione, durante e dopo l'intervento chirurgico), specialmente nei casi in cui la pressione arteriosa media è superiore a 70 mm Hg. Art., e la pressione nel sistema di un piccolo cerchio è superiore ai valori normali. Assegnare un aumento della pressione di riempimento ventricolare e il rischio di sovraccaricare il cuore destro, con conseguente edema polmonare; con un MOS ridotto dovuto al regime PEEP durante la ventilazione meccanica. Durante il trattamento con dobutamina, come con altre catecolamine, è necessario un attento monitoraggio della frequenza cardiaca, della frequenza cardiaca, dell'ECG, della pressione arteriosa e della velocità di infusione. L'ipovolemia deve essere corretta prima di iniziare il trattamento.
Preparazione della soluzione. Una fiala di dobutamina contenente 250 mg del farmaco viene diluita in 250 ml di soluzione di glucosio al 5% ad una concentrazione di 1 mg / ml. Le soluzioni di diluizione salina non sono consigliate in quanto gli ioni SG possono interferire con la dissoluzione. Non mescolare la soluzione di dobutamina con soluzioni alcaline.
Effetto collaterale. I pazienti con ipovolemia possono manifestare tachicardia. Secondo P. Marino, a volte si osservano aritmie ventricolari.
Controindicato con cardiomiopatia ipertrofica. A causa della sua breve emivita, la dobutamina viene somministrata continuamente per via endovenosa. L'effetto del farmaco si verifica nel periodo da 1 a 2 minuti. Di solito non ci vogliono più di 10 minuti per creare la sua concentrazione plasmatica stabile e garantire il massimo effetto. L'uso di una dose di carico non è raccomandato.
Dosi. La velocità di somministrazione endovenosa del farmaco, necessaria per aumentare la corsa e il volume minuto del cuore, varia da 2,5 a 10 μg / (kg-min). Spesso è necessario aumentare la dose a 20 mcg / (kg-min), in casi più rari - più di 20 mcg / (kg-min). Dosi di dobutamina superiori a 40 µg/(kg-min) possono essere tossiche.
La dobutamina può essere utilizzata in combinazione con la dopamina per aumentare la pressione arteriosa sistemica nell'ipotensione, aumentare il flusso sanguigno renale e la produzione di urina e prevenire il rischio di congestione polmonare osservata con la sola dopamina. La breve emivita degli stimolanti dei recettori beta-adrenergici, pari a diversi minuti, consente di adattare molto rapidamente la dose somministrata alle esigenze dell'emodinamica.
Digossina . A differenza degli agonisti beta-adrenergici, i glicosidi digitalici hanno una lunga emivita (35 ore) e vengono eliminati dai reni. Pertanto, sono meno gestibili e il loro utilizzo, soprattutto nelle unità di terapia intensiva, è associato al rischio di possibili complicanze. Se il ritmo sinusale viene mantenuto, il loro uso è controindicato. Con l'ipokaliemia, l'insufficienza renale sullo sfondo dell'ipossia, le manifestazioni di intossicazione da digitale si verificano particolarmente spesso. L'effetto inotropo dei glicosidi è dovuto all'inibizione della Na-K-ATPasi, che è associata alla stimolazione del metabolismo del Ca 2+. La digossina è indicata per la fibrillazione atriale con TV e la fibrillazione atriale parossistica. Per le iniezioni endovenose negli adulti, viene utilizzato alla dose di 0,25-0,5 mg (1-2 ml di una soluzione allo 0,025%). Introdurla lentamente in 10 ml di soluzione glucosata al 20% o al 40%. In situazioni di emergenza, 0,75-1,5 mg di digossina vengono diluiti in 250 ml di una soluzione di destrosio o glucosio al 5% e somministrati per via endovenosa per 2 ore.Il livello richiesto del farmaco nel siero del sangue è di 1-2 ng / ml.
VASODILATORI
I nitrati sono usati come vasodilatatori ad azione rapida. I farmaci di questo gruppo, causando l'espansione del lume dei vasi sanguigni, compresi quelli coronarici, influenzano lo stato di pre e postcarico e, nelle forme gravi di insufficienza cardiaca con elevata pressione di riempimento, aumentano significativamente la CO.
Nitroglicerina . L'azione principale della nitroglicerina è il rilassamento della muscolatura liscia vascolare. A basse dosi fornisce un effetto venodilatatore, a dosi elevate dilata anche le arteriole e le piccole arterie, provocando una diminuzione delle resistenze vascolari periferiche e della pressione sanguigna. Avendo un effetto vasodilatatore diretto, la nitroglicerina migliora l'afflusso di sangue all'area ischemica del miocardio. L'uso di nitroglicerina in combinazione con dobutamina (10-20 mcg/(kg-min) è indicato nei pazienti ad alto rischio di ischemia miocardica.
Indicazioni per l'uso: angina pectoris, infarto del miocardio, insufficienza cardiaca con un adeguato livello di pressione sanguigna; ipertensione polmonare; alto livello di OPSS con pressione sanguigna elevata.
Preparazione della soluzione: 50 mg di nitroglicerina vengono diluiti in 500 ml di solvente ad una concentrazione di 0,1 mg / ml. Le dosi sono selezionate per titolazione.
Dosi per somministrazione endovenosa. La dose iniziale è di 10 mcg/min (basse dosi di nitroglicerina). Aumentare gradualmente la dose - ogni 5 minuti di 10 mcg / min (alte dosi di nitroglicerina) - fino ad ottenere un chiaro effetto sull'emodinamica. La dose più alta è fino a 3 mcg / (kg-min). In caso di sovradosaggio, possono svilupparsi ipotensione ed esacerbazione dell'ischemia miocardica. La terapia a somministrazione intermittente è spesso più efficace della somministrazione a lungo termine. Per le infusioni endovenose non devono essere utilizzati sistemi di cloruro di polivinile, poiché una parte significativa del farmaco si deposita sulle loro pareti. Utilizzare sistemi in plastica (polietilene) o flaconcini di vetro.
Effetto collaterale. Provoca la conversione di parte dell'emoglobina in metaemoglobina. Un aumento del livello di metaemoglobina fino al 10% porta allo sviluppo di cianosi e un livello più alto è pericoloso per la vita. Per abbassare l'alto livello di metaemoglobina (fino al 10%), si dovrebbe somministrare per via endovenosa una soluzione di blu di metilene (2 mg/kg per 10 minuti) [Marino P., 1998].
Con la somministrazione endovenosa prolungata (da 24 a 48 ore) di una soluzione di nitroglicerina, è possibile la tachifilassi, caratterizzata da una diminuzione dell'effetto terapeutico nei casi di somministrazione ripetuta.
Dopo l'uso di nitroglicerina con edema polmonare, si verifica ipossiemia. La diminuzione della PaO 2 è associata ad un aumento dello shunt del sangue nei polmoni.
Dopo aver usato alte dosi di nitroglicerina, spesso si sviluppa intossicazione da etanolo. Ciò è dovuto all'uso di alcool etilico come solvente.
Controindicazioni: aumento della pressione intracranica, glaucoma, ipovolemia.
nitroprussiato di sodioè un vasodilatatore bilanciato ad azione rapida che rilassa la muscolatura liscia delle vene e delle arteriole. Non ha un effetto pronunciato sulla frequenza cardiaca e sulla frequenza cardiaca. Sotto l'influenza del farmaco, l'OPSS e il ritorno del sangue al cuore sono ridotti. Allo stesso tempo, il flusso sanguigno coronarico aumenta, la CO aumenta, ma la richiesta miocardica di ossigeno diminuisce.
Indicazioni per l'uso. Il nitroprussiato è il farmaco di scelta nei pazienti con grave ipertensione associata a bassi livelli di CO. Anche una leggera diminuzione della resistenza vascolare periferica durante l'ischemia miocardica con una diminuzione della funzione di pompaggio del cuore contribuisce alla normalizzazione della CO. Il nitroprussiato non ha alcun effetto diretto sul muscolo cardiaco, è uno dei migliori farmaci nel trattamento delle crisi ipertensive. È usato per l'insufficienza ventricolare sinistra acuta senza segni di ipotensione arteriosa.
Preparazione della soluzione: 500 mg (10 fiale) di nitroprussiato di sodio vengono diluiti in 1000 ml di solvente (concentrazione 500 mg/l). Conservare in un luogo ben protetto dalla luce. La soluzione appena preparata ha una tinta brunastra. La soluzione oscurata non è adatta per l'uso.
Dosi per somministrazione endovenosa. La velocità di somministrazione iniziale è di 0,1 µg/(kg-min), con bassa CO - 0,2 µg/(kg-min). Con una crisi ipertensiva, il trattamento inizia con 2 mcg / (kg-min). La dose abituale è di 0,5 - 5 mcg / (kg-min). La velocità media di somministrazione è di 0,7 µg/kg/min. La dose terapeutica massima è di 2-3 mcg/kg/min per 72 ore.
Effetto collaterale. Con l'uso prolungato del farmaco, è possibile l'intossicazione da cianuro. Ciò è dovuto all'esaurimento delle riserve di tiosolfito nel corpo (nei fumatori, con malnutrizione, carenza di vitamina B 12), che è coinvolto nell'inattivazione del cianuro formatosi durante il metabolismo del nitroprussiato. In questo caso è possibile lo sviluppo di acidosi lattica, accompagnata da mal di testa, debolezza e ipotensione arteriosa. È anche possibile l'intossicazione con tiocianato. I cianuri formati durante il metabolismo del nitroprussiato nel corpo vengono convertiti in tiocianato. L'accumulo di quest'ultimo si verifica in caso di insufficienza renale. La concentrazione tossica di tiocianato nel plasma è di 100 mg/L.
Indice per l'argomento "Eccitabilità del muscolo cardiaco. Ciclo cardiaco e sua struttura di fase. Suoni cardiaci. Innervazione del cuore.":1. Eccitabilità del muscolo cardiaco. Potenziale d'azione del miocardio. Contrazione miocardica.
2. Eccitazione del miocardio. Contrazione miocardica. Coniugazione di eccitazione e contrazione del miocardio.
3. Ciclo cardiaco e sua struttura di fase. Sistole. Diastole. Fase di riduzione asincrona. Fase di contrazione isometrica.
4. Periodo diastolico dei ventricoli del cuore. Periodo di relax. Periodo di riempimento. Precarica del cuore. Legge di Frank-Starling.
5. Attività del cuore. Cardiogramma. Meccanocardiogramma. Elettrocardiogramma (ECG). Elettrodi ecg.
6. Suoni cardiaci. Primo tono cardiaco (sistolico). Secondo tono cardiaco (diastolico). Fonocardiogramma.
7. Sfigmografia. Flebografia. Anacrota. Catacrot. Flebogramma.
8. Gittata cardiaca. regolazione del ciclo cardiaco. Meccanismi miogenici di regolazione dell'attività del cuore. L'effetto Frank-Starling.
10. Effetti parasimpatici sul cuore. Influenza sul cuore del nervo vago. Effetti vagali sul cuore.
Cuore - abbondante organo innervato. Tra le formazioni sensibili del cuore, sono di primaria importanza due popolazioni di meccanorecettori, concentrate principalmente negli atri e nel ventricolo sinistro: i recettori A rispondono ai cambiamenti nella tensione della parete cardiaca, e i recettori B sono eccitati quando è allungato passivamente. Le fibre afferenti associate a questi recettori fanno parte dei nervi vaghi. Le terminazioni nervose sensoriali libere, situate direttamente sotto l'endocardio, sono i terminali delle fibre afferenti che passano attraverso i nervi simpatici.
Efferente innervazione del cuore effettuato con la partecipazione di entrambi i dipartimenti del sistema nervoso autonomo. I corpi dei neuroni pregangliari simpatici coinvolti nell'innervazione del cuore si trovano nella sostanza grigia delle corna laterali dei tre segmenti toracici superiori del midollo spinale. Le fibre pregangliari vengono inviate ai neuroni del ganglio simpatico toracico superiore (stellato). Le fibre postgangliari di questi neuroni, insieme alle fibre parasimpatiche del nervo vago, formano i nervi cardiaci superiore, medio e inferiore.Le fibre simpatiche permeano l'intero organo e innervano non solo il miocardio, ma anche elementi del sistema di conduzione.
I corpi dei neuroni pregangliari parasimpatici coinvolti innervazione del cuore si trovano nel midollo allungato. I loro assoni fanno parte dei nervi vaghi. Dopo che il nervo vago è entrato nella cavità toracica, da esso partono rami che sono inclusi nella composizione dei nervi cardiaci.
I processi del nervo vago, che passano attraverso i nervi cardiaci, sono fibre pregangliari parasimpatiche. Da loro, l'eccitazione viene trasmessa ai neuroni intramurali e quindi - principalmente agli elementi del sistema di conduzione. Le influenze mediate dal nervo vago destro sono indirizzate principalmente alle cellule del nodo senoatriale e la sinistra - alle cellule del nodo atrioventricolare. I nervi vago non hanno un effetto diretto sui ventricoli del cuore.
Tessuto pacemaker innervante, i nervi autonomi sono in grado di modificare la loro eccitabilità, provocando così cambiamenti nella frequenza di generazione dei potenziali d'azione e delle contrazioni cardiache ( effetto cronotropo). Le influenze nervose modificano la velocità di trasmissione elettrotonica dell'eccitazione e, di conseguenza, la durata delle fasi del ciclo cardiaco. Tali effetti sono chiamati dromotropici.
Poiché l'azione dei mediatori del sistema nervoso autonomo è quella di modificare il livello dei nucleotidi ciclici e del metabolismo energetico, i nervi autonomi in generale sono in grado di influenzare la forza delle contrazioni cardiache ( effetto inotropo). In condizioni di laboratorio, è stato ottenuto l'effetto di modificare il valore della soglia di eccitazione dei cardiomiociti sotto l'azione dei neurotrasmettitori, è designato come bathmotropic.
Elencato vie del sistema nervoso sull'attività contrattile del miocardio e sulla funzione di pompaggio del cuore sono influenze modulanti secondarie ai meccanismi miogenici, sebbene estremamente importanti.
