Leucemia mieloide cronica - aspettativa di vita in diverse fasi del decorso della malattia. Leucemia mieloide cronica: sintomi, diagnosi, trattamento
(LMC, leucemia mieloide cronica, leucemia mieloide cronica) - una forma di leucemia, caratterizzata da una crescita aumentata e non regolata di cellule prevalentemente mieloidi nel midollo osseo con il loro accumulo nel sangue. La LMC è una malattia clonale ematopoietica, la cui principale manifestazione è la proliferazione dei granulociti maturi (neutrofili, eosinofili e basofili) e dei loro precursori; una variante della malattia mieloproliferativa associata a una caratteristica traslocazione cromosomica (cromosoma Philadelphia). Attualmente, il trattamento principale per la leucemia mieloide cronica è la terapia mirata con imatinib e altri farmaci, che ha migliorato significativamente i tassi di sopravvivenza.
Sintomi:
La malattia è spesso asintomatica, rilevata durante un esame del sangue clinico di routine. In questo caso, la LMC dovrebbe essere differenziata da una reazione leucemoide, in cui uno striscio di sangue può avere un quadro simile. La LMC può presentarsi con malessere, febbre lieve, gotta, maggiore suscettibilità alle infezioni, anemia e trombocitopenia emorragica (sebbene anche le piastrine possano essere elevate). Si nota anche la splenomegalia.
La LMC è spesso suddivisa in tre fasi in base alle caratteristiche cliniche e ai risultati di laboratorio. Se non trattata, la LMC di solito inizia con una fase cronica, progredisce nell'arco di diversi anni fino a una fase accelerata e alla fine si sviluppa in una crisi esplosiva. La crisi esplosiva è la fase terminale della LMC, clinicamente simile alla leucemia acuta. Uno dei fattori di progressione dalla fase cronica alla crisi blastica è l'acquisizione di nuove anomalie cromosomiche (oltre al cromosoma Philadelphia). Alcuni pazienti potrebbero essere già nella fase di accelerazione o in una crisi blastica al momento della diagnosi.
Circa l'85% dei pazienti con LMC si trova in fase cronica al momento della diagnosi. Durante questa fase, di solito non ci sono sintomi o sintomi "lievi" come malessere o sensazione di pienezza nell'addome. La durata della fase cronica è diversa e dipende da quanto precocemente è stata diagnosticata la malattia, nonché dal trattamento fornito. In definitiva, in assenza di un trattamento efficace, la malattia passa alla fase di accelerazione.
fase di accelerazione.
I criteri diagnostici per il passaggio alla fase di accelerazione possono variare: i criteri più utilizzati sono quelli stabiliti dai ricercatori dell'Anderson Cancer Center dell'Università del Texas, Sokal et al., e dell'Organizzazione Mondiale della Sanità.I criteri dell'OMS sono probabilmente i più ampiamente accettato, e distinguere la fase di accelerazione come segue:
* 10-19% di mieloblasti nel sangue o nel midollo osseo
* >20% di basofili nel sangue o nel midollo osseo
* * >1.000.000, indipendentemente dalla terapia
* Evoluzione citogenetica con sviluppo di nuove anomalie oltre al cromosoma Philadelphia
* Progressione della splenomegalia o aumento del numero di leucociti, indipendentemente dalla terapia.
La fase di accelerazione è assunta in presenza di uno qualsiasi dei criteri specificati. La fase di accelerazione indica la progressione della malattia e la prevista crisi blastica.
Crisi bollente.
La crisi blastica è la fase finale dello sviluppo della LMC, procede in modo simile alla leucemia acuta, con una rapida progressione e una breve sopravvivenza. Una crisi blastica viene diagnosticata sulla base di uno dei seguenti segni in un paziente con LMC:
* >20% mieloblasti o linfoblasti nel sangue o nel midollo osseo
* Grandi gruppi di esplosioni nel midollo osseo alla biopsia
* Sviluppo di cloroma (un solido focolaio di leucemia al di fuori del midollo osseo)
Cause di accadimento:
La LMC è stata la prima malattia maligna ad essere identificata con un'anomalia genetica, una traslocazione cromosomica che si manifesta come un cromosoma Philadelphia anormale. Questa patologia cromosomica ha preso il nome in quanto è stata scoperta e descritta per la prima volta nel 1960 da scienziati di Filadelfia, Pennsylvania, USA: Peter Nowell (Università della Pennsylvania) e David Hungerford (Università del Tempio).
In questa traslocazione, parti dei cromosomi 9 e 22 vengono scambiate. Di conseguenza, il gene ABL del cromosoma 9 è attaccato a una parte del gene BCR del cromosoma 22. Questo gene anomalo "fuso" genera la proteina p210, o talvolta p185. Poiché abl ha una regione che aggiunge un gruppo fosfato a un residuo di tirosina (tirosina chinasi), il prodotto genico anomalo è anche una tirosina chinasi.
La proteina BCR-ABL interagisce con parte del recettore cellulare IL-3 (antigene CD123). La trascrizione di BCR-ABL è continua e non ha bisogno di essere attivata da altre proteine. D'altra parte, BCR-ABL stesso attiva la cascata proteica che controlla il ciclo cellulare, accelerando la divisione cellulare. Inoltre, la proteina BCR-ABL inibisce la riparazione del DNA, causando instabilità del genoma e rendendo la cellula più suscettibile a ulteriori anomalie genetiche. L'attività del BCR-ABL è la causa fisiopatologica della leucemia mieloide cronica. Con la migliore comprensione della natura della proteina BCR-ABL e della sua azione come tirosin-chinasi, sono state sviluppate terapie mirate per inibire specificamente l'attività della proteina BCR-ABL. Questi inibitori della tirosin-chinasi possono contribuire alla completa remissione della LMC, che conferma ancora una volta il ruolo guida di bcr-abl nello sviluppo della malattia.
Trattamento:
Per il trattamento nominare:
Il trattamento per la leucemia mieloide cronica inizia dopo che la diagnosi è stata stabilita e di solito viene effettuato in regime ambulatoriale.
In assenza di sintomi di leucemia mieloide cronica sullo sfondo di una stalla, non superiore a 40-50-109 / l, viene utilizzata idrossiurea o busulfano fino a quando il contenuto di leucociti nel sangue è 20 * 109 / l.
Con il progredire della leucemia mieloide cronica, sono indicati idrossiurea (idrea, litalir), a-IFN. Con significativa splenomegalia, la milza viene irradiata.
Con sintomi gravi di leucemia mieloide cronica, vengono utilizzate combinazioni di farmaci utilizzati nella leucemia acuta: vincristina e prednisolone, citarabina (Cytosar) e daunorubicina (rubomicina cloridrato). All'inizio della fase terminale, il mitobronitolo (mielobromolo) è talvolta efficace.
Attualmente, è stato proposto un nuovo farmaco per il trattamento della leucemia mieloide cronica - un bloccante della tirosin chinasi (p210) mutante - Glivec (STI-571). Nella LMC in crisi blastica e nella LLA Ph-positiva, la dose viene aumentata. L'uso del farmaco porta alla completa remissione della malattia senza l'eradicazione del clone tumorale.
Il trapianto di cellule staminali del sangue o di midollo osseo rosso, eseguito in pazienti di età inferiore ai 50 anni allo stadio I della malattia, porta alla guarigione nel 70% dei casi.
I processi tumorali abbastanza spesso colpiscono non solo gli organi interni di una persona, ma anche il sistema ematopoietico. Una di queste patologie è la leucemia mieloide cronica. Questa è una malattia cancerosa del sangue, in cui gli elementi formati iniziano a moltiplicarsi in modo casuale. Di solito si sviluppa negli adulti, è raro nei bambini.
La leucemia cronica è un processo tumorale, che è formato dalle prime forme di cellule mieloidi. Costituisce un decimo di tutte le emoblastosi. I medici devono tenere conto del fatto che la stragrande maggioranza dei casi di decorso della malattia nelle fasi iniziali è asintomatica. I principali segni di cancro cronico del sistema sanguigno si sviluppano nella fase di scompenso delle condizioni del paziente, lo sviluppo di una crisi esplosiva.
Il quadro del sangue risponde con un aumento dei granulociti, che sono classificati come una delle varietà di leucociti. La loro formazione avviene nella materia rossa del midollo osseo; durante la leucemia, un gran numero di essi entra nella circolazione sistemica. Ciò porta ad una diminuzione della concentrazione di cellule sane normali.
Le ragioni
I fattori scatenanti per la leucemia mieloide cronica non sono completamente compresi, il che provoca molte domande. Tuttavia, ci sono alcuni meccanismi che provocano lo sviluppo della patologia.
- Radiazione. La prova di questa teoria è il fatto che i casi della malattia sono diventati più frequenti tra i giapponesi e gli ucraini.
- Malattie infettive frequenti, invasioni virali.
- Alcune sostanze chimiche innescano mutazioni nel midollo osseo rosso.
- Eredità.
- L'uso di farmaci - citostatici, così come la nomina della radioterapia. Tale terapia viene utilizzata per tumori di altre localizzazioni, ma può causare alterazioni patologiche in altri organi e sistemi.
Mutazioni e cambiamenti nella struttura dei cromosomi del midollo osseo rosso portano alla formazione di catene di DNA insolite per l'uomo. La conseguenza di ciò è lo sviluppo di cloni di cellule anormali. A loro volta, sostituiscono quelli sani e il risultato è la prevalenza di cellule mutate. Questo porta a una crisi esplosiva.
Le cellule anormali tendono a moltiplicarsi in modo incontrollabile, c'è una chiara analogia con il processo del cancro. È importante notare che la loro apoptosi, la morte naturale, non si verifica.
Nella circolazione sistemica, le cellule giovani e immature non sono in grado di svolgere il lavoro necessario, il che porta a una pronunciata diminuzione dell'immunità, frequenti processi infettivi, reazioni allergiche e altre complicazioni.
Patogenesi
La leucemia mielocitica, una variante cronica del decorso, si sviluppa a causa della traslocazione nei cromosomi 9 e 22. Il risultato è la formazione di geni che codificano per proteine chimeriche. Questo fatto è confermato da esperimenti su animali da laboratorio, che sono stati prima irradiati e poi impiantati con cellule del midollo osseo con cromosomi traslocati. Dopo il trapianto, gli animali hanno sviluppato una malattia simile alla leucemia mieloide cronica.
È anche importante considerare che l'intera catena patogenetica non è completamente compresa. Rimane una domanda e come lo stadio avanzato della malattia passi alla crisi esplosiva.
Altre mutazioni includono la trisomia 8, la delezione del braccio 17. Tutti questi cambiamenti portano alla comparsa di cellule tumorali, cambiamenti nelle loro proprietà. I dati ottenuti suggeriscono che la malignità del sistema ematopoietico è dovuta a un gran numero di fattori e meccanismi, ma il ruolo di ciascuno di essi non è stato completamente studiato.
Sintomi
L'esordio della malattia è sempre asintomatico. La stessa situazione si verifica con altri tipi di leucemia. Il quadro clinico si sviluppa quando il numero di cellule tumorali raggiunge il 20% del numero totale di elementi formati. La debolezza generale è considerata il primo segno. Le persone iniziano a stancarsi più velocemente, l'attività fisica porta a mancanza di respiro. La pelle diventa di colore pallido.
Uno dei principali segni della patologia del sistema sanguigno è un aumento del fegato e della milza, che si manifestano tirando dolori nell'ipocondria. I pazienti perdono peso, si lamentano di sudorazione. È importante notare il fatto che è la milza che aumenta per prima, l'epatomegalia si verifica in fasi leggermente successive del processo.
stadio cronico
Lo stadio cronico rende difficile riconoscere la leucemia mieloide, i cui sintomi non sono pronunciati:
- deterioramento del benessere;
- rapida soddisfazione della fame, dolore dell'ipocondrio sinistro dovuto alla splenomegalia;
- mal di testa, perdita di memoria, concentrazione;
- priapismo negli uomini o erezioni dolorose prolungate.
Accelerativo
Durante l'accelerazione, i sintomi diventano più pronunciati. In questa fase della malattia, aumentano l'anemia e la resistenza al trattamento precedentemente prescritto. Anche piastrine e leucociti aumentano.
terminale
Al suo interno, questa è una crisi esplosiva. Non è caratterizzato da un aumento del numero di piastrine o altri elementi formati e il quadro clinico peggiora in modo significativo. Si nota la comparsa di blasti nel sangue periferico. I pazienti hanno la febbre, si notano le candele per la temperatura. Si sviluppano sintomi emorragici e la milza si allarga a tal punto che il suo polo inferiore si trova nella piccola pelvi. La fase terminale termina con la morte.
Crisi monocitica nella leucemia mieloide
La crisi mielomonocitica è una rara variante del decorso della malattia. È caratterizzato dalla comparsa di monociti atipici, che possono essere maturi, giovani o atipici.
Uno dei suoi segni è l'apparizione nel sangue di frammenti dei nuclei di megacariociti, eritrocariociti. Anche l'emopoiesi normale è inibita qui, la milza è notevolmente ingrandita. La puntura dell'organo mostra la presenza di esplosioni, che è un'indicazione diretta per la sua rimozione.
Quale medico dovrebbe essere contattato
La leucemia mieloide cronica viene diagnosticata da un ematologo. È anche possibile confermare la presenza della malattia con un oncologo. Sono loro che conducono l'esame iniziale, prescrivono esami del sangue, ecografia degli organi addominali. Potrebbe essere necessario perforare il midollo osseo con una biopsia, condurre test citogenetici.
Il quadro del sangue in questi pazienti è tipico.
- Lo stadio cronico è caratterizzato da un aumento dei mieloblasti nel midollo osseo puntato fino al 20% e basofili al di sopra di questo segno.
- Lo stadio terminale porta ad un aumento di questa soglia da parte delle cellule, nonché alla comparsa di blasti e dei loro cluster.
- Nel sangue periferico, in questo caso è caratteristica la leucocitosi neutrofila.
Come viene trattata la leucemia mieloide?
La terapia della malattia dipende da quale forma di leucemia mieloide cronica si osserva nel paziente. Solitamente applicato:
- chemioterapia;
- trapianto di midollo osseo;
- la radioterapia viene eseguita in diverse fasi;
- leucoferesi;
- splenectomia;
- trattamento sintomatico.
Trattamento farmacologico
Il trattamento farmacologico per la leucemia mieloide cronica comprende chemioterapia e trattamento sintomatico. I mezzi di esposizione chimica includono farmaci classici: mielosan, citosar, mercaptopurina, glivec, metotrexato. Un altro gruppo sono i derivati dell'idrossiurea: idrea, idrossiurea. Gli interferoni sono anche prescritti per stimolare il sistema immunitario. Il trattamento sintomatico dipende da quali organi e sistemi devono essere corretti al momento.
Trapianto di midollo osseo
Il trapianto di midollo osseo consente il completo recupero. L'operazione deve essere eseguita rigorosamente durante la remissione. Il miglioramento persistente è notato entro 5 anni. La procedura si svolge in più fasi.
- Cerca un donatore.
- Preparazione del ricevente, durante la quale viene eseguita la chemioterapia, viene eseguita la radioterapia per eliminare il numero massimo di cellule mutate e prevenire il rigetto del tessuto donatore.
- Trapianto.
- Immunosoppressione. È necessario mettere il paziente in "quarantena" per evitare possibili infezioni. Abbastanza spesso, i medici supportano il corpo con agenti antibatterici, antivirali e antimicotici. È importante capire che questo è il periodo più difficile dopo il trapianto, dura fino a un mese.
- Quindi le cellule del donatore iniziano a mettere radici, il paziente si sente meglio.
- Recupero del corpo.
Radioterapia
Questa procedura medica è necessaria quando non vi è alcun effetto necessario dalla nomina di citostatici e chemioterapia. Un'altra indicazione per la sua attuazione è un persistente ingrossamento del fegato e della milza. È anche un mezzo di scelta nello sviluppo di un processo oncologico localizzato. I medici di solito ricorrono alle radiazioni durante la fase avanzata della malattia.
La leucemia mieloide cronica viene trattata con i raggi gamma, che distruggono o rallentano significativamente la crescita delle cellule tumorali. Il dosaggio e la durata della terapia sono determinati dal medico.
Rimozione della splenectomia della milza
Questo intervento chirurgico viene eseguito rigorosamente secondo le indicazioni:
- infarto d'organo;
- grave carenza piastrinica;
- significativo ingrossamento della milza;
- rottura o minaccia di rottura d'organo.
Molto spesso, la splenectomia viene eseguita nella fase terminale. Ciò consente di eliminare non solo l'organo stesso, ma anche molte cellule tumorali, migliorando così le condizioni del paziente.
Pulizia del sangue dai globuli bianchi in eccesso
Quando il livello dei leucociti supera 500 * 10 9, è necessario eliminare il loro eccesso dal flusso sanguigno per prevenire l'edema retinico, la trombosi, il priapismo. Viene in soccorso la leucoaferesi, che è molto simile alla plasmaferesi. Di solito, la procedura viene eseguita durante la fase avanzata della malattia, può fungere da aggiunta al trattamento medico.
Complicazioni da terapia
Le principali complicanze del trattamento della leucemia mieloide cronica sono il danno epatico tossico, che può provocare epatite o cirrosi. Sindrome emorragica, si sviluppano anche manifestazioni di intossicazione, a causa di un calo dell'immunità, è possibile un'infezione secondaria, nonché invasioni virali e fungine.
DIC
I medici devono tenere conto del fatto che questa malattia è uno dei meccanismi per innescare la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata. Pertanto, il sistema emostatico del paziente deve essere regolarmente esaminato per diagnosticare la CID nelle sue fasi iniziali o prevenirla del tutto.
sindrome dei retinoidi
La sindrome dei retinoidi è una complicanza reversibile dell'uso della tretionina. Questa è una condizione grave che può causare la morte. La patologia si manifesta con febbre, dolore toracico, insufficienza renale, idrotorace, ascite, versamento pericardico, ipotensione. I pazienti devono immettere rapidamente dosi elevate di ormoni steroidei.
La leucocitosi è considerata un fattore di rischio per lo sviluppo della condizione. Se il paziente è stato trattato solo con tretionina, una persona su quattro svilupperà la sindrome dei retinoidi. L'uso di citostatici riduce la probabilità che si verifichi del 10% e la nomina di desametasone riduce la mortalità al 5%.
Trattamento della leucemia mieloide cronica a Mosca
A Mosca ci sono un gran numero di cliniche che si occupano del trattamento di questo problema. I migliori risultati sono mostrati dagli ospedali che sono dotati di moderne attrezzature per la diagnosi e il trattamento del processo. Le recensioni dei pazienti su Internet suggeriscono che è meglio contattare centri specializzati basati sull'ospedale clinico di Botkinsky Proyezd o sulla Pyatnitskoye Highway, dove opera un servizio oncologico interdisciplinare.
Previsione dell'aspettativa di vita
La prognosi è tutt'altro che sempre favorevole, a causa della natura oncologica della malattia. Se la leucemia mieloide cronica è complicata da una leucemia grave, l'aspettativa di vita è generalmente ridotta. La maggior parte dei pazienti muore all'inizio della fase accelerata o terminale. Ogni decimo paziente con leucemia mieloide cronica muore nei primi due anni dopo la diagnosi. Dopo l'inizio di una crisi esplosiva, la morte si verifica circa sei mesi dopo. Se i medici sono stati in grado di ottenere la remissione della malattia, la prognosi diventa favorevole fino alla successiva esacerbazione.
La leucemia mieloide cronica (LMC) è una malattia cronica mieloproliferativa in cui vi è una maggiore formazione di granulociti (principalmente neutrofili, nonché promielociti, mielociti, metamielociti), che sono il substrato del tumore. Nella maggior parte dei casi, l'esito naturale della malattia è una crisi blastica, caratterizzata dalla comparsa di un gran numero di blasti, dalla refrattarietà alla terapia e che termina con la morte.
Eziologia e patogenesi. La causa della crescita cellulare patologica è considerata una mutazione della cellula precursore della mielopoiesi (cellula pluripotente parzialmente determinata). Ciò è dimostrato dalla rilevazione in pazienti affetti da LMC di un marcatore specifico - il cromosoma Ph patologico (Philadelphia) nelle cellule dei germogli mieloidi, eritroidi, monocitici e piastrinici. Il cromosoma Ph è un marcatore cellulare frequente che conferma l'origine dell'intero clone patologico di cellule nella LMC da una madre. Nonostante tutti e tre i germogli del midollo osseo siano leucemici, nella fase avanzata della LMC c'è una crescita illimitata, di regola, di un germoglio - granulocitario. La produzione di megacariociti aumenta significativamente nel midollo osseo e di piastrine nel sangue periferico.
Con il progredire della malattia, lo stadio monoclonale viene sostituito da uno stadio policlonale, che è evidenziato dalla comparsa di cellule con un diverso insieme di cromosomi anormali. Questo manifesta la legge della progressione del tumore, che è soggetta a questa leucemia.
La LMC è più comune negli adulti di età compresa tra 30 e 70 anni; c'è una leggera predominanza maschile. La LMC è la più comune e di tutte le leucemie rappresenta il 20% delle emoblastosi negli adulti.
Classificazione. Come notato, la malattia attraversa naturalmente due fasi del suo sviluppo: monoclonale e policlonale. Ciò è coerente con i tre stadi della leucemia mieloide cronica nella presentazione clinica.
Stadio I - iniziale - proliferazione mieloide del midollo osseo + piccoli cambiamenti nel sangue senza intossicazione (fino all'1-3% dei blasti si notano nel sangue periferico). ^ e
Stadio II - avanzato - manifestazioni cliniche ed ematologiche pronunciate (intossicazione da prodotti di decomposizione delle cellule leucemiche, aumento
E del fegato e della milza, proliferazione mieloide del midollo osseo + alterazioni nel sangue). Nel sangue periferico fino al 10% di esplosioni. 116 Stadio III - terminale (corrispondente allo sviluppo di un tumore policlonale) - refrattarietà alla terapia citostatica in corso, esaurimento, aumento significativo della milza e del fegato, alterazioni degenerative degli organi interni, alterazioni del sangue pronunciate (anemia, l ombopitopenia). La fase terminale della LMC è caratterizzata dallo sviluppo
Ho chiamato crisi esplosive: l'aspetto nel sangue periferico dei globuli (fino al 30-90%), in relazione al quale la malattia acquisisce le caratteristiche della leucemia acuta. Molto spesso, nel midollo osseo e nel sangue periferico, i mieloblasti sono caratterizzati dalla comparsa di mieloblasti, ma si possono anche trovare blasti indifferenziati. In uno studio cariologico, vengono rivelate cellule patologiche policlonali. Allo stesso tempo, c'è una significativa inibizione della trombocitopoiesi, si sviluppa la sindrome emorragica. Esiste anche una variante linfoblastica della crisi blastica (un gran numero di linfoblasti compare nel midollo osseo e nel sangue periferico).
quadro clinico. Le manifestazioni cliniche della LMC possono essere espresse come grandi sindromi.
La sindrome mieloproliferativa, che si basa sulla proliferazione mieloide del midollo osseo, comprende:
A) sintomi generali causati da intossicazione, proliferazione di cellule leucemiche nel midollo osseo, milza e fegato (sudorazione, debolezza, calo ponderale, pesantezza e dolore alla milza e al fegato), ossalgia;
B) ingrossamento del fegato e della milza;
C) infiltrati leucemici nella pelle;
D) alterazioni caratteristiche del midollo osseo e del sangue periferico. Sindrome da complicazioni:
A) diatesi emorragica (emorragie e trombosi dovute a alterata emostasi procoagulante e piastrinica);
B) purulento-infiammatorio (polmonite, pleurite, bronchite, lesioni purulente della pelle e grasso sottocutaneo), causato da una forte diminuzione dell'attività immunitaria;
C) diatesi dell'acido urico (iperuricemia dovuta all'aumentata rottura dei granulociti).
La diversa gravità delle sindromi nei diversi stadi della malattia determina un quadro clinico piuttosto polimorfico. Si possono osservare pazienti che non mostrano alcun disturbo e sono abbastanza normodotati, e pazienti con gravi lesioni degli organi interni, emaciati, completamente incapaci di lavorare.
Nella fase I della ricerca diagnostica nella fase iniziale della malattia, i pazienti potrebbero non lamentarsi e la malattia verrà diagnosticata nelle fasi successive. Reclami di natura generale (debolezza, sudorazione, perdita di peso) possono verificarsi in una varietà di malattie, quindi è impossibile considerarli allo stadio I come specifici per la LMC. Solo più tardi, quando vengono identificati altri sintomi che indicano la leucemia mieloide cronica, possono essere interpretati come un'espressione di sindromi mieloproliferative.
1 gravità e dolore nell'area dell'ipocondria sinistra e destra sono solitamente spiegati da un aumento della milza e del fegato. In combinazione con disturbi di Pj*KTepa generale e dolore osseo, possono orientare il medico verso la malattia mielopro-ferrativa.
Nella fase terminale della malattia, parte dei disturbi può essere dovuta al verificarsi di complicazioni: diatesi purulento-infiammatoria, emorragica, diatesi dell'acido urico. g°
Nella fase I, puoi ottenere informazioni sui cambiamenti nell'emogramma e sul trattamento precedente (farmaci citostatici). Pertanto, se un paziente a cui è già stata diagnosticata la LMC entra nel campo visivo del medico, la successiva ricerca diagnostica è notevolmente semplificata. È importante * 3 ricavare dai pazienti informazioni circa il trattamento effettuato e l'inefficienza dei farmaci che hanno finora migliorato la condizione generale e ridotto il numero di leucociti.Tali informazioni ci permetteranno di ipotizzare un passaggio al policlonale (terminale ) stadio della malattia.
Nella fase II della ricerca diagnostica, è possibile ottenere informazioni che consentono di fare un'ipotesi: 1) sulla natura del processo patologico, ad es. essenza della malattia stessa; 2) lo stadio della malattia; 3) su possibili complicazioni.
Negli stadi avanzati e terminali si rilevano segni che confermano ampiamente l'assunzione di LMC: pallore della pelle (dovuto all'aumento dell'anemia), emorragie cutanee e infiltrati (più caratteristici dello stadio terminale della LMC). Una caratteristica essenziale è la splenomegalia (senza ingrossamento dei linfonodi), combinata con l'ingrossamento del fegato, che, con lamentele e anamnesi appropriate, può essere considerata una manifestazione della sindrome mieloproliferativa.
Con lo sviluppo di complicazioni, come l'infarto della milza, c'è un forte dolore alla palpazione, il rumore dell'attrito del peritoneo sulla milza. A poco a poco, la milza diventa densa (la sua massa è di 6-9 kg, scende con il polo inferiore nella piccola pelvi).
I dati più importanti per la diagnosi di LMC si ottengono allo stadio III della ricerca diagnostica.
Nella prima fase della malattia, la leucocitosi viene rilevata nel sangue periferico (più di 50 109 / l con neutrofilia (granulociti di tutti gli stadi di maturazione - mielociti, giovani, coltellate), associazione eosinofila-basofila. Il numero di piastrine non è modificato (a volte leggermente aumentato).A volte leggermente il numero di blasti arriva fino a 1-3%.Il midollo osseo è ricco di elementi cellulari con predominanza di elementi della serie granulocitica.Il numero di eosinofili, basofili, granulociti può essere è aumentato.
Nella fase II, il numero di leucociti è 50-500 109 / l, il contenuto di forme immature è aumentato (i promielociti costituiscono il 20-30%), i blasti costituiscono il 10%, le piastrine sono ridotte o aumentate. C'è una multicellularità pronunciata nel midollo osseo, lo spostamento a sinistra è pronunciato nel leucogramma, il contenuto di promielociti e blasti è aumentato - circa il 10%.
Nello stadio III, il numero di leucociti è piccolo (fino a 50 109/l), ci sono molte forme immature, le esplosioni costituiscono più del 10%, tra queste ci sono forme brutte. Il numero di piastrine è ridotto. Nel midollo osseo, il contenuto di blasti è aumentato, l'eritropoiesi e la trombocitopoiesi sono depresse.
Le proprietà funzionali dei leucociti e il contenuto di enzimi in essi sono modificati: l'attività della fosfatasi alcalina dei neutrofili è ridotta, la capacità di fagocitosi è compromessa. La puntura di un ingrossamento della milza in uno stadio avanzato della malattia rivela una predominanza di cellule mieloidi (che non si verifica mai normalmente). th.
Questa fase è decisiva nell'identificazione del blasto P _ per: un aumento del numero di blasti nel midollo osseo e nella periferia
0° sangue (il numero totale di blasti e promielociti è del 20% c1C?llee, mentre al di fuori della crisi blastica questo numero di solito non supera il 10-15%) -
La sintigrafia ossea aiuta a rilevare un aumento della base ematica (lo studio viene eseguito con una diagnosi poco chiara; non è obbligatorio per tutti i pazienti con LMC).
Diagnostica. Il rilevamento della LMC nella fase avanzata della malattia non presenta difficoltà e si basa sui dati caratteristici di un esame del sangue, sui risultati dell'esame del midollo osseo, sull'ingrossamento del fegato e della milza. ^ I criteri diagnostici per la malattia sono: . leucocitosi superiore a 20-109/l;
La comparsa nella formula leucocitaria di forme proliferanti (mieloblasti e promielociti) e di granulociti in maturazione (mielociti, melo-
tamielociti);
Proliferazione mieloide del midollo osseo (secondo il mielogramma
e trepanobiopsia);
Diminuzione dell'attività della fosfatasi alcalina neutrofila (meno
Rilevazione del cromosoma Ph nelle cellule ematopoietiche;
Espansione della "testa di ponte" dell'ematopoiesi (secondo la scintigrafia
Ingrossamento della milza e del fegato. Diagnosi differenziale. CML deve essere differenziato da
Chiamate reazioni leucemoidi, che possono verificarsi in numerose malattie (tubercolosi, cancro, infezioni varie, insufficienza renale, ecc.). Per definizione A.I. Vorobyov, una reazione leucemoide è "cambiamenti nel sangue e negli organi ematopoietici che assomigliano a leucemie e altri tumori del sistema ematopoietico, ma non si trasformano nel tumore che assomigliano". Con una reazione leucemoide, si osserva un'elevata leucocitosi, nel sangue periferico compaiono neutrofili immaturi, ma non si trova alcuna associazione basofila-eosinofila. La diagnosi differenziale si basa sull'identificazione della malattia sottostante (cancro, tubercolosi, ecc.), nonché sull'aumento dell'attività della fosfatasi alcalina neutrofila (invece della sua diminuzione della LMC). Alla puntura sternale, una reazione leucemoide è caratterizzata da un aumento del contenuto di mielociti, ma il cromosoma Ph non viene mai rilevato.
Trattamento. Il compito principale del trattamento di qualsiasi emoblastosi (compresa la LMC) è l'eliminazione o la soppressione della crescita di un clone cellulare patologico. Tuttavia, in relazione alla leucemia cronica, ciò non significa che qualsiasi paziente affetto da una malattia del sistema sanguigno debba essere immediatamente trattato attivamente con farmaci citotossici che sopprimono la crescita del tumore.
Nella fase iniziale della malattia (con buona salute, ma indubbi cambiamenti nel sangue periferico e nel midollo osseo), sono necessarie una terapia generale di rafforzamento, una corretta alimentazione, l'aderenza al regime.
Ruda e riposo (molto importante per evitare l'insolazione). Il paziente deve essere sotto controllo medico; periodicamente (1 volta in 3-6 mesi) è necessario esaminare il sangue periferico.
Quando compaiono i sintomi della progressione della malattia, è necessario eseguire la terapia citostatica, mentre la quantità di tale trattamento dipende dallo stadio della malattia. Con la comparsa di sintomi distinti di crescita del tumore (un aumento delle dimensioni della milza, del fegato e un aumento della
Il numero di leucociti rispetto al periodo precedente (la botanica) effettua la cosiddetta terapia di contenzione primaria. Il trattamento ordinario inizia quando il contenuto di leucociti è 50-70-109/l. Ambulatop° utilizzare idrossiurea (idrea) a basse dosi (con controllo ematologico obbligatorio); dopo aver raggiunto la remissione clinica e/ed ematologica, si decide la questione della terapia di mantenimento
Nella fase avanzata della malattia, il volume della chemioterapia dipende dal “gruppo di rischio”, determinato dalla presenza di segni avversi - °T
1) leucocitosi superiore a 200109 / l, esplosioni superiori al 3%, la quantità di esplosioni e mielociti nel sangue è superiore al 20%, il numero di basofili nel sangue è superiore al 10% "¦
2) diminuzione dell'emoglobina a un livello inferiore a 90 g/l;
3) trombocitosi superiore a 500 109/l o trombocitopenia inferiore a 100 109/l -
4) splenomegalia (la milza viene palpata 10 cm sotto l'arco costale e oltre);
5) epatomegalia (il fegato viene palpato 5 cm sotto l'arco costale e oltre).
Basso rischio: la presenza di un segno; rischio intermedio - la presenza di 2-3 segni; alto rischio: la presenza di 4 o più segni. A rischio basso e intermedio è inizialmente indicata la monochemioterapia, ad alto rischio è raccomandata fin dall'inizio la polichemioterapia.
Nella fase espansa, viene eseguita la chemioterapia del corso. Hydrea viene utilizzato, ma in grandi dosi (2-3 dosi al giorno) sotto controllo ematologico: con una diminuzione del numero di leucociti e piastrine, la dose del farmaco viene ridotta e se il contenuto di leucociti è 10-20 109 / l e piastrine 100-109 / l, il farmaco viene annullato. Se i farmaci precedentemente efficaci non hanno effetto entro 3-4 settimane, è necessario eseguire un ciclo di trattamento con un altro citostatico. Quindi, se l'idrea è inefficace, viene prescritto mielosan (busulfan, mileran), mielobromolo.
Dopo la chemioterapia del corso, la terapia di mantenimento viene eseguita secondo uno schema vicino allo schema della terapia di contenzione primaria. Vengono utilizzati farmaci che hanno avuto un effetto terapeutico durante il corso della chemioterapia.
La polichemioterapia viene effettuata in corsi ad alto rischio, così come nella fase terminale della LMC; con una crisi esplosiva - nella quantità corrispondente alla terapia per OL. Vengono utilizzati farmaci che hanno un effetto citostatico sugli elementi proliferanti (citosar, metotrexato, vincristina, antibiotico antitumorale rubomicina cloridrato). I corsi di polichemioterapia sono brevi (5-14 giorni con pause di 7-10 giorni).
Attualmente sono apparsi metodi fondamentalmente nuovi per il trattamento della LMC: la citochina a-interferone (a-IFN). Il fatto è che nel processo di proliferazione mieloide, i megacariociti e le piastrine secernono una grande quantità di fattori di crescita, che a loro volta contribuiscono all'ulteriore proliferazione delle cellule staminali pluripotenti e oligopotenti mutanti e, inoltre, delle cellule stromali. Tutto ciò porta a un'ulteriore progressione della malattia, nonché allo sviluppo di fibrosi e cambiamenti nel midollo osseo. Nel frattempo, è stato dimostrato che l'α-IFN, in termini di struttura chimica e proprietà funzionali, è un antagonista dei fattori di crescita; secerne sostanze che inibiscono l'effetto stimolante dei megacariociti sull'emopoiesi e hanno attività antiproliferativa nei confronti delle cellule progenitrici dell'ematopoiesi; inoltre, l'α-IFN stimola l'immunità antitumorale ^ Di conseguenza, vengono create le condizioni per mantenere il sangue normale
II, mentre a-IFN non ha un effetto citostatico, che è una proprietà molto attraente, poiché non vi è alcun effetto depressivo sulle cellule normali del midollo osseo H ° In pratica si utilizza a-IFN ricombinante - reaferon, o
Tpon "A", che viene somministrato per via intramuscolare o sottocutanea in dosi da 2 a 9 MI / m2 al giorno (secondo diversi autori) per 2-6 mesi / f MI = 1 ° 00 ° ° 0 U) "consentendo di ottenere risultati ematologici remis -
E v molti malati. Se trattata con questo farmaco, può comparire una sindrome "tipo" - febbre, mal di testa, affaticamento muscolare, cattiva salute generale, ma l'assunzione di paracetamolo elimina questi fenomeni.
L'introne "A" è talvolta combinato con un farmaco citostatico - idrea o citosina-arabinoside (citosar), che migliora i risultati del trattamento; Il tasso di sopravvivenza a 5 anni nel trattamento con introne A è di 32-89 mesi (nel 50% dei pazienti), mentre nel trattamento con mielosan questa cifra è di 44-48 mesi.
È molto significativo che nel trattamento dell'α-IFN possa verificarsi non solo una remissione ematologica, ma anche citogenetica, quando il cromosoma Ph non è affatto determinato nelle cellule del sangue e del midollo osseo, il che ci permette di parlare non tanto di remissione, ma circa il completo recupero da
Attualmente, il principale "evento" nel trattamento della LMC è un nuovo farmaco - un bloccante della tirosin chinasi (proteina p210) mutante - Gleevec (STI-571). Il farmaco viene prescritto alla dose di 400 mg/m2 per 28 giorni. Con una crisi blastica di LMC, la dose è di 600 mg / (m2-giorno). L'uso del farmaco porta alla completa remissione della malattia senza l'eradicazione del clone tumorale. Gleevec è attualmente il farmaco di scelta per la leucemia mieloide cronica.
Con un aumento significativo della milza, a volte viene eseguita l'irradiazione di raggi X, che porta a una diminuzione delle sue dimensioni.
Con complicazioni infiammatorie purulente, viene eseguita la terapia antibiotica.
Le trasfusioni di sangue nella LMC sono indicate per la sindrome anemica grave che non è suscettibile di terapia citostatica o trattamento con preparati a base di ferro nella sua origine da carenza di ferro. I pazienti con LMC vengono inseriti nei registri del dispensario, gli esami periodici vengono eseguiti con controllo ematologico obbligatorio.
Previsione. L'aspettativa di vita dei pazienti con LMC è in media di 3-5 anni, in alcuni pazienti raggiunge i 7-8 anni. L'aspettativa di vita dopo una crisi esplosiva raramente supera i 12 mesi. L'uso di Intran A cambia in modo significativo la prognosi della malattia in meglio.
Prevenzione. Non ci sono misure per prevenire la LMC, e quindi si può parlare solo di prevenzione secondaria della malattia, che consiste nel prevenire le esacerbazioni della malattia (terapia di mantenimento, esclusione di insolazione, raffreddore, ecc.).
Eritremia (policitemia vera, malattia di Wakez)
L'eritremia (ER) è una malattia mieloproliferativa
Imic, leucemia corrente benigna, in cui c'è
Aumento della produzione di eritrociti e di leucociti neutrofili
ov e piastrine. La fonte della crescita del tumore è la cellula progenitrice
Mielopoiesi Tsa.
L'incidenza dell'eritremia è di circa 0,6 per 10.000 abitanti. Sia gli uomini che le donne sono ugualmente spesso malati. L'eritremia è una malattia degli anziani: l'età media dei pazienti è di 55-60 anni, ma la malattia è possibile a qualsiasi età.
Eziologia. Le ragioni per lo sviluppo della malattia sono sconosciute.
Patogenesi. L'eritremia si basa sulla proliferazione clonale del tumore di tutti e tre i lignaggi ematopoietici: rosso, granulocitico e megacariocitico, tuttavia domina la crescita del lignaggio rosso. A questo proposito, il substrato principale del tumore sono gli eritrociti che maturano in eccesso. Focolai di ematopoiesi mieloide compaiono nella milza e nel fegato (che non è mai normale). Un aumento del numero di eritrociti e piastrine nel sangue periferico riduce la velocità del flusso sanguigno, aumenta la viscosità e la coagulabilità del sangue, causando una serie di sintomi clinici.
Classificazione. Vengono presi in considerazione lo stadio del decorso della malattia, il coinvolgimento della milza nel processo patologico e la successiva trasformazione dell'eritremia in altre malattie del sistema sanguigno.
Stadio I - iniziale: contenuto di emoglobina al limite superiore della norma, un leggero aumento della massa dei globuli rossi circolanti, la milza è leggermente ingrandita (a causa del trabocco di sangue) o senza alterazioni. La pressione sanguigna è normale o leggermente elevata, c'è un'iperplasia focale del midollo osseo nel trepanato dall'ileo. La durata dello stage I può superare i 5 anni.
Stadio II - espanso: fase A - senza metaplasia mieloide della milza (una semplice variante della pletora senza splenomegalia). Iperplasia totale a tre linee del midollo osseo. Assenza di emopoiesi extramidollare; fase B - con metaplasia mieloide della milza. Sindrome mieloproliferativa maggiore: pancitosi del sangue periferico, panmielosi del midollo osseo con o senza mielofibrosi focale, metaplasia mieloide della milza con o senza fibrosi.
Stadio III - terminale: la degenerazione di un tumore benigno in uno maligno (mielofibrosi con anemia, leucemia mieloide cronica, leucemia acuta). La mielofibrosi si sviluppa in quasi tutti i pazienti per più di 10-15 anni; riflette l'evoluzione naturale della malattia. Un segno di mielofibrosi è la citopenia (anemia, trombocitopenia, meno spesso - leucopenia). Lo sviluppo della leucemia mieloide cronica si manifesta con un aumento della leucocitosi, un aumento (o aspetto) nel sangue periferico di mielociti, promielociti e anche con il rilevamento del cromosoma Ph nelle cellule del sangue e del midollo osseo.
La leucemia acuta di solito si sviluppa in pazienti trattati con citostatici e fosforo radioattivo.
L'anemia nei pazienti con eritremia può essere associata a frequenti emorragie, aumento della deposizione di eritrociti e loro emolisi.
quadro clinico. L'eritremia si manifesta con due grandi sindromi.
La sindrome pletorica è causata da un aumento del contenuto di eritrociti, nonché di leucociti e piastrine (pletora - pletora). Questa sindrome è causata da: 1) la comparsa di sintomi soggettivi; 2) disturbi del sistema cardiovascolare; 3) variazioni dei parametri di laboratorio.
1. I sintomi soggettivi della sindrome pletorica comprendono mal di testa, vertigini, visione offuscata, angina pectoris, prurito, eritromelalgia (insorgenza improvvisa di iperemia con
Il tono Nyushny della pelle delle dita, accompagnato da dolori acuti e bruciore), sono possibili sensazioni di intorpidimento e freddezza delle estremità.
2. I disturbi del sistema cardiovascolare si manifestano in un cambiamento nel colore della pelle e delle mucose visibili in base al tipo di eritrocinosi, caratteristiche del colore della mucosa nel punto di transizione del palato molle al palato duro (sintomo di Kuperman), ipertensione, sviluppo di trombosi, sanguinamento meno frequente. Oltre alla trombosi, sono possibili gonfiore delle gambe ed eritromelalgia. I disturbi circolatori nel sistema arterioso possono portare a gravi complicazioni: infarto miocardico acuto, ictus, compromissione della vista, trombosi dell'arteria renale.
3. Cambiamenti nei parametri di laboratorio: un aumento del contenuto di emoglobina ed eritrociti, un aumento dell'ematocrito-Ta e della viscosità del sangue, leucocitosi moderata con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, trombocitosi, un forte rallentamento della VES.
La sindrome mieloproliferativa è causata dall'iperplasia di tutti e tre i ceppi ematopoietici nel midollo osseo e nell'extramidollare. Comprende: 1) sintomi soggettivi, 2) splenomegalia e (o) epatomegalia, 3) alterazioni dei parametri di laboratorio.
1. Sintomi soggettivi: debolezza, sudorazione, febbre, dolore osseo, pesantezza o dolore nell'ipocondrio sinistro (a causa di
splenomegalia).
2. La splenomegalia è spiegata non solo dalla metaplasia mieloide dell'organo (la comparsa di focolai di ematopoiesi extramidollare), ma anche dalla stasi del sangue. Raramente, il fegato è ingrossato.
3. Tra i parametri di laboratorio, le deviazioni dalla norma fisiologica nel sangue periferico hanno il maggior valore diagnostico: pancitosi, più spesso con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra; la biopsia della trefina rivela un'iperplasia a tre linee del midollo osseo e focolai di metaplasia mieloide dell'organo si trovano nella puntata della milza.
La diversa gravità delle sindromi nei diversi stadi della malattia provoca un'estrema variabilità del quadro clinico. È possibile osservare pazienti con indubbia eritremia, quasi nessun disturbo e pienamente abili, e pazienti con gravi danni agli organi interni che necessitano di terapia e hanno perso la capacità di lavorare.
Nella fase I della ricerca diagnostica nella fase iniziale della malattia, i pazienti potrebbero non presentare reclami. Con il progredire della malattia, i disturbi sono associati alla presenza e alla gravità della pletora e del processo mieloproliferativo. I disturbi più frequenti sono di natura "pletorica", a causa dell'aumento del riempimento sanguigno dei vasi e dei disturbi neurovascolari funzionali (mal di testa, eritromelalgia, deficit visivo, ecc.). Tutti questi sintomi possono essere associati ad altre malattie, che devono essere chiarite durante un ulteriore esame del paziente.
Anche i reclami causati dalla presenza di sindrome mieloproliferativa (sudorazione, pesantezza nell'ipocondrio sinistro, dolore osseo, febbre) non sono specifici per l'eritremia. Il prurito della pelle è piuttosto caratteristico, che appare dopo l'assunzione di procedure idriche. Questo sintomo si osserva nel 55% dei pazienti in stadio avanzato ed è spiegato dall'iperproduzione di basofili e dall'istaminemia. La natura dell'orticaria osservata nel 5-7% dei pazienti è simile.
I sintomi elencati sono importanti per determinare lo stadio dell'eritremia: di solito indicano il passaggio della malattia a uno sviluppato
O lo stadio terminale con lo sviluppo della mielofibrosi come l'esito più comune dell'eritremia.
Nell'anamnesi dei pazienti potrebbero esserci complicazioni della malattia come ictus, infarti del miocardio. A volte la malattia esordisce proprio con queste complicazioni e la vera causa del loro sviluppo - l'eritremia - viene rilevata durante l'esame di un paziente per un ictus o un infarto del miocardio.
Indicazioni di un precedente trattamento con fosforo radioattivo, citostatici o salasso possono suggerire la presenza di qualche tipo di malattia neoplastica del sangue. Una diminuzione dei sintomi della sindrome pletorica durante il trattamento con questi agenti suggerisce eritremia.
Nella II fase della ricerca diagnostica, è possibile identificare sintomi distinti solo nella II fase (espansa) della malattia. Si riscontrano principalmente segni di sindrome pletorica: eritrocianosi, vasi sanguigni della congiuntiva iniettati ("occhi di coniglio"), un distinto bordo colorato nel punto di transizione del palato duro al palato molle. È possibile identificare i sintomi dell'eritromelalgia: gonfiore della punta delle dita, dei piedi, del terzo inferiore della gamba, accompagnato da iperemia locale e una forte sensazione di bruciore.
Nello studio del sistema cardiovascolare, viene diagnosticata l'ipertensione e un aumento del ventricolo sinistro, nella fase avanzata della malattia - "gambe variegate" (scolorimento della pelle delle gambe, principalmente la loro parte distale) sotto forma di pigmentazione aree di varia intensità, a causa della ridotta circolazione venosa.
Alla palpazione dell'addome si può rilevare una milza ingrossata, che è uno dei segni caratteristici della malattia. L'ingrossamento della milza può essere dovuto a: 1) aumento della deposizione di elementi del sangue; 2) ipertrofia "lavorativa" per aumento della sua funzione sequestrante; 3) emopoiesi extramidollare (metaplasia mieloide con predominanza di eritropoiesi). Queste ragioni sono spesso combinate. L'ingrossamento del fegato è dovuto a cause simili, così come allo sviluppo di fibrosi ed epatite reattiva aspecifica. Va tenuto presente che l'epatomegalia può essere osservata in un tumore maligno del fegato con lo sviluppo di eritrocitosi secondaria.
Le complicazioni dell'eritremia sotto forma di trombosi dei vasi cerebrali sono espresse da una serie di sintomi focali rilevati durante lo studio.
Tuttavia, anche allo stadio II, è impossibile fare una diagnosi definitiva di eritremia, poiché molti dei suoi sintomi possono essere associati a eritrocitosi sintomatica. Inoltre, sintomi come ipertensione, splenomegalia ed epatomegalia sono caratteristici di un'ampia varietà di malattie.
A questo proposito, la III fase della ricerca diagnostica riveste un'importanza decisiva, in quanto consente di: a) effettuare una diagnosi definitiva; b) chiarire lo stadio dell'eritremia; c) identificare complicazioni; d) controllare il trattamento.
L'analisi del sangue periferico rivela l'eritrocitosi, un aumento dell'emoglobina e dell'ematocrito, che, tuttavia, si verifica anche con l'eritrocitosi sintomatica. Il valore diagnostico ha un aumento dei livelli di emoglobina in combinazione con eritrocitosi, leucocitosi e trombocitosi. Quando si esamina la formula dei leucociti, viene rilevato uno spostamento a sinistra verso forme immature di granulociti. Se i cambiamenti nel sangue periferico sono insignificanti o i dati non sono conclusivi (ad esempio, l'eritrocitosi non è combinata con la trombocitosi), è necessario eseguire un esame del midollo osseo (trepanobiopsia). Presenza in trepanato totale-442
L'iperplasia trilineare del midollo osseo con una predominanza di elementi forma-Hbix dell'eritropoiesi, la sostituzione del tessuto adiposo con una linea rossa del midollo osseo consentono di fare una diagnosi finale. L'espansione della "testa di ponte" dell'ematopoiesi viene rilevata anche utilizzando una scintigrafia ossea con radionuclidi con 32P. L'esame istochimico rivela una maggiore attività della fosfatasi alcalina neutrofila.
Complicazioni. Il decorso dell'eritremia è complicato da: 1) trombosi vascolare (arterie cerebrali, coronariche, periferiche); 2) sindrome emorragica: sanguinamento dopo piccoli interventi chirurgici (estrazione del dente), dai vasi del tubo digerente, emorroidi, a causa della scarsa retrazione del coagulo di sangue a causa di alterazioni delle proprietà funzionali delle piastrine; 3) uricemia e uricosuria endogena (dovuta all'aumento della morte cellulare negli stadi nucleari della loro maturazione), che si manifesta con sintomi di urolitiasi e artrite gottosa.
Gli esiti della malattia sono le situazioni indicate nella III fase del decorso della malattia (mielofibrosi, leucemia mieloide cronica, leucemia acuta, anemia).
Diagnostica. L'eritremia può essere sospettata in soggetti con eritrocitosi persistente associata a leucocitosi neutrofila, trombocitosi, in assenza di malattie (o condizioni) che potrebbero causare eritrocitosi.
I criteri diagnostici per l'eritremia (in fase avanzata) sono:
Aumento della massa dei globuli rossi circolanti.
Saturazione normale del sangue arterioso con ossigeno (oltre il 92%).
Leucocitosi superiore a 12 109 / l (in assenza di ovvie ragioni per la comparsa di leucocitosi).
Trombocitosi superiore a 400-109/l.
Un aumento del contenuto di fosfatasi alcalina dei neutrofili (in assenza di infezione).
Aumento della capacità di legare la vitamina B12 insatura del siero del sangue.
La diagnosi di ER è confermata dalla presenza di tre segni di categoria A o due segni di categoria A e un segno di categoria B.
Le difficoltà nel formulare una diagnosi sono dovute allo sviluppo della cosiddetta eritrocitosi sintomatica in un certo numero di malattie. Assegni erythrocytosis assoluto e relativo. Con l'eritrocitosi assoluta, si nota un aumento della massa degli eritrociti circolanti e un aumento dell'eritropoiesi. L'eritrocitosi relativa è caratterizzata da una diminuzione del volume del plasma circolante e da una normale massa di eritrociti circolanti. L'eritrocitosi relativa è spesso rilevata negli uomini che soffrono di ipertensione, obesità, nevrastenia, che assumono diuretici. L'eritrocitosi assoluta secondaria si sviluppa nei fumatori, è dovuta ad un aumento del contenuto di monossido di carbonio nel sangue.
Ragioni per lo sviluppo dell'eritrocitosi sintomatica: 1) ipossia tissutale generalizzata (patologia polmonare, malattie cardiache, emoglobinopatie, obesità, ecc.); 2) reazioni paraneoplastiche (tumori noch, tumori della corteccia surrenale e del midollo, ghiandola pituitaria, ovaie, tumori vascolari, tumori di altri organi); 3) ischemia renale
(stenosi dell'arteria renale, idronefrosi, policistico e altre anomalie renali); 4) cause sconosciute (malattia del SNC, ipertensione portale).
Eritrocitosi relativa osservata nell'esicosi (disidratazione dovuta a diarrea, vomito, sudorazione eccessiva, ecc.). La diagnosi differenziale si basa sulla presa in considerazione dell'intero quadro clinico. Nei casi difficili, è necessario indagare sul contenuto di eritropoietina nel sangue; con l'eritremia, non aumenta.
La formulazione di una diagnosi clinica dettagliata include informazioni su-1) lo stadio della malattia; 2) la presenza di complicazioni; 3) fase del processo (esacerbazione o remissione); 4) la presenza di sindromi pronunciate (ipertensione portale, ipertensione, ecc.).
Trattamento. L'intero complesso delle misure terapeutiche per ER è il seguente.
Nella fase avanzata della malattia, in presenza di sindrome pletorica, ma senza leuco- e trombocitosi, il salasso viene utilizzato come metodo terapeutico indipendente, mentre è necessario ottenere una diminuzione dell'ematocrito a valori normali (inferiore a 45%). Prendi 400-500 ml di sangue a giorni alterni (in ospedale) o 2 giorni dopo (in clinica). Per la prevenzione della trombosi (che si sviluppa a seguito del salasso, nonché una complicazione dell'eritremia), l'acido acetilsalicilico viene prescritto alla dose di 0,5-1 g / giorno alla vigilia e il giorno del salasso, quindi entro 1 -2 settimane dopo la fine del salasso. Oltre all'acido acetilsalicilico, vengono prescritti anche altri agenti antipiastrinici: ticlide, fluoruro, pentossifillina. Prima del salasso, per prevenire l'embolia polmonare, si consiglia di somministrare per via endovenosa 5000 UI di eparina (attraverso un ago di Dufo), nonché 5000 UI di eparina sotto la pelle dell'addome 2 volte al giorno per diversi giorni dopo il salasso. In caso di scarsa tollerabilità del salasso, osservata in persone con grave aterosclerosi dei vasi cerebrali, l'esfusione è limitata a 350 ml (2 volte a settimana). Durante il sanguinamento, è necessario ridurre l'emoglobina a 150 g / l.
Se il salasso non è abbastanza efficace, così come nelle forme della malattia che si verificano con pancitosi e splenomegalia, viene prescritta la terapia citostatica. L'età dei pazienti oltre i 55 anni amplia le indicazioni per l'uso di citostatici. Le indicazioni indirette per la terapia citostatica sono altri segni di sindrome mieloproliferativa (prurito), nonché la gravità della malattia, le complicanze vascolari viscerali (ictus, infarto del miocardio), esaurimento.
Controindicazioni alla terapia citostatica: giovane età dei pazienti, refrattarietà al trattamento nelle fasi precedenti, nonché terapia citostatica eccessivamente attiva in passato per paura del passaggio della malattia alla fase dell'anemia. L'effetto della terapia citostatica deve essere valutato 3 mesi dopo la fine del trattamento; ciò si spiega con il fatto che gli eritrociti prodotti prima del trattamento vivono in media circa 2-3 mesi. La diminuzione del numero di leucociti e piastrine si verifica molto prima, in base alla loro durata. Il criterio per l'efficacia della terapia citostatica è il raggiungimento della remissione ematologica (completa, quando tutti gli emocromi sono normali, o parziale, in cui il numero di eritrociti, leucociti e/o piastrine rimane leggermente elevato).
Tra i farmaci citostatici al primo stadio, l'idrossiurea (idrea) viene solitamente prescritta alla dose di 30-50 mg / (kg al giorno) (2-3 capsule per
Giorno). Durante il trattamento, è necessario controllare il numero di leucociti. Hydrea è combinato con un interferone a una dose di 3-5 milioni di UI per via sottocutanea 3-7 volte a settimana per un lungo periodo (almeno un anno), che consente di fermare la trombocitosi, la pletora e il prurito.
Anagrelide è usato per l'ipertrombocitosi.
Gli esiti dell'eritremia (mielofibrosi, leucemia acuta, leucemia mieloide cronica) sono influenzati secondo i principi di cura di queste malattie: nella mielofibrosi si utilizzano steroidi anabolizzanti, nitostatici e trasfusioni di globuli rossi; nella leucemia acuta è indicata la polichemioterapia, nella leucemia mieloide cronica - farmaci citostatici.
La terapia sintomatica per gli attacchi di eritromelalgia viene effettuata con l'aiuto di agenti antipiastrinici, farmaci antinfiammatori non steroidei (acido acetilsalicilico, indometacina). Ipertensione arteriosa, attacchi di angina vengono eliminati secondo le regole per il trattamento di queste condizioni.
Quando l'eritremia è complicata da trombosi vascolare, viene utilizzata la terapia anticoagulante e antipiastrinica.
I pazienti con eritremia vengono inseriti in un registro del dispensario con la frequenza di visitare un medico e la nomina di esami del sangue periferico 1 volta in 3 mesi.
Previsione. Con un decorso semplice dell'eritremia, l'aspettativa di vita può raggiungere i 15-20 anni (le complicazioni sorgono in futuro). Se le complicazioni del sistema cardiovascolare si sviluppano abbastanza presto o la malattia progredisce, l'aspettativa di vita si riduce. La terapia tempestivamente avviata prolunga l'aspettativa di vita, sebbene ciò non sia osservato in tutti i casi.
Prevenzione. Non ci sono misure radicali per prevenire la malattia, e quindi si può parlare solo di prevenzione secondaria, che consiste nel monitoraggio dinamico dei pazienti e nella terapia anti-recidiva.
Leucemia mieloide cronica- una malattia tumorale del sangue. È caratterizzato da una crescita e una riproduzione incontrollate di tutte le cellule germinali del sangue, mentre le giovani cellule maligne sono in grado di maturare in forme mature.
Leucemia mieloide cronica (sinonimo di leucemia mieloide cronica) - una malattia tumorale del sangue. Il suo sviluppo è associato a cambiamenti in uno dei cromosomi e nell'aspetto chimerico ("reticolato" da diversi frammenti) di un gene che interrompe l'emopoiesi nel midollo osseo rosso.
Durante la leucemia mieloide cronica, il contenuto di un tipo speciale di leucociti aumenta nel sangue - granulociti . Si formano nel midollo osseo rosso in grandi quantità ed entrano nel sangue senza avere il tempo di maturare completamente. Allo stesso tempo, il contenuto di tutti gli altri tipi di leucociti diminuisce.
Alcuni fatti sulla prevalenza della leucemia mieloide cronica:
- Ogni quinta malattia tumorale del sangue è leucemia mieloide cronica.
- Tra tutti i tumori del sangue, la leucemia mieloide cronica occupa il 3° posto in Nord America ed Europa e il 2° posto in Giappone.
- A livello globale, la leucemia mieloide cronica si verifica in 1 persona su 100.000 ogni anno.
- Negli ultimi 50 anni, la prevalenza della malattia non è cambiata.
- Molto spesso, la malattia viene rilevata in persone di età compresa tra 30 e 40 anni.
- Uomini e donne si ammalano più o meno con la stessa frequenza.
Cause della leucemia mieloide cronica
Le cause delle anomalie cromosomiche che portano alla leucemia mieloide cronica non sono ancora ben comprese.Si ritiene che siano rilevanti i seguenti fattori:
Come risultato della rottura dei cromosomi, nelle cellule del midollo osseo rosso appare una molecola di DNA con una nuova struttura. Si forma un clone di cellule maligne, che gradualmente spiazzano tutte le altre e occupano la parte principale del midollo osseo rosso. Il gene vizioso fornisce tre effetti principali:
- Le cellule si moltiplicano in modo incontrollabile, come le cellule tumorali.
- Per queste cellule, i meccanismi naturali della morte cessano di funzionare.
Fasi della leucemia mieloide cronica
- fase cronica. La maggior parte dei pazienti che visitano un medico (circa l'85%) si trova in questa fase. La durata media è di 3-4 anni (a seconda della tempestività e della correttezza dell'inizio del trattamento). Questo è lo stadio della relativa stabilità. Il paziente è preoccupato per i sintomi minimi a cui potrebbe non prestare attenzione. A volte i medici scoprono la leucemia mieloide in fase cronica per caso durante un esame emocromocitometrico completo.
- Fase di accelerazione. Durante questa fase si attiva il processo patologico. Il numero di globuli bianchi immaturi nel sangue inizia ad aumentare rapidamente. La fase di accelerazione è, per così dire, una fase di transizione dalla cronica all'ultima, terza.
- Fase terminale. stadio finale della malattia. Si verifica con un aumento dei cambiamenti nei cromosomi. Il midollo osseo rosso è quasi completamente sostituito da cellule maligne. Durante la fase terminale, il paziente muore.
Manifestazioni di leucemia mieloide cronica
Sintomi della fase cronica:
Sintomi più rari di leucemia mieloide in fase cronica
:- Segni associati a disfunzione delle piastrine e dei globuli bianchi : sanguinamenti vari o, al contrario, la formazione di coaguli di sangue.
- Segni associati ad un aumento del numero di piastrine e, di conseguenza, ad un aumento della coagulazione del sangue : disturbi circolatori nel cervello (mal di testa, vertigini, perdita di memoria, attenzione, ecc.), infarto del miocardio, deficit visivo, mancanza di respiro.
Sintomi della fase di accelerazione
Nella fase di accelerazione aumentano i segni della fase cronica. A volte è in questo momento che compaiono i primi segni della malattia, che fanno sì che il paziente visiti il medico per la prima volta.Sintomi della leucemia mieloide cronica allo stadio terminale:
- Forte debolezza , un significativo deterioramento del benessere generale.
- Dolore doloroso prolungato alle articolazioni e alle ossa . A volte possono essere molto forti. Ciò è dovuto alla crescita di tessuto maligno nel midollo osseo rosso.
- versando sudore .
- Aumento irragionevole periodico della temperatura fino a 38 - 39⁰C, durante i quali c'è un forte freddo.
- Perdita di peso .
- Aumento del sanguinamento , la comparsa di emorragie sotto la pelle. Questi sintomi derivano da una diminuzione del numero di piastrine e da una diminuzione della coagulazione del sangue.
- Rapido ingrossamento della milza : lo stomaco aumenta di dimensioni, c'è una sensazione di pesantezza, dolore. Ciò è dovuto alla crescita del tessuto tumorale nella milza.
Diagnosi della malattia
Quale medico devo contattare se ho sintomi di leucemia mieloide cronica?
Un ematologo è impegnato nel trattamento di malattie del sangue di natura tumorale. Molti pazienti si rivolgono inizialmente a un medico generico, che poi li invia per un consulto con un ematologo.
Visita presso lo studio del medico
L'ammissione allo studio dell'ematologo viene effettuata come segue:- Interrogare il paziente . Il medico scopre i reclami del paziente, specifica il momento del loro verificarsi, pone altre domande necessarie.
- Sentire i linfonodi : sottomandibolare, cervicale, ascellare, sopraclavicolare e succlavia, ulnare, inguinale, poplitea.
- Sentire l'addome per determinare l'ingrossamento del fegato e della milza. Il fegato si fa sentire sotto la costola destra in posizione supina. La milza è sul lato sinistro dell'addome.
Quando un medico può sospettare la leucemia mieloide cronica in un paziente?
I sintomi della leucemia mieloide cronica, specialmente nelle fasi iniziali, non sono specifici: possono verificarsi in molte altre malattie. Pertanto, il medico non può assumere una diagnosi solo sulla base dell'esame e dei reclami del paziente. Il sospetto di solito nasce da uno dei due studi:- Analisi del sangue generale . In esso si trova un numero maggiore di leucociti e un gran numero delle loro forme immature.
- ecografia addominale . Viene rivelato un aumento delle dimensioni della milza.
Come viene eseguito un esame completo per sospetta leucemia mieloide cronica??
| Titolo di studio | Descrizione | Cosa rivela? |
| Analisi del sangue generale | Esame clinico di routine, eseguito quando si sospetta una qualsiasi malattia. Un esame del sangue generale aiuta a determinare il contenuto totale dei leucociti, le loro varietà individuali, le forme immature. Il sangue per l'analisi viene prelevato da un dito o da una vena al mattino.
| Il risultato dipende dalla fase della malattia. fase cronica:
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| Puntura e biopsia del midollo osseo rosso | Il midollo osseo rosso è il principale organo ematopoietico di una persona, che si trova nelle ossa. Durante lo studio, un piccolo frammento viene ottenuto utilizzando un ago speciale e inviato al laboratorio per l'esame al microscopio. Esecuzione della procedura:
| Nel midollo osseo rosso si trova all'incirca la stessa immagine dell'analisi del sangue generale: un forte aumento del numero di cellule precursori che danno origine ai leucociti.
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| Studio citochimico | Quando vengono aggiunti coloranti speciali a campioni di sangue e midollo osseo rosso, alcune sostanze possono reagire con essi. Questa è la base dello studio citochimico. Aiuta a stabilire l'attività di alcuni enzimi e serve a confermare la diagnosi di leucemia mieloide cronica, aiuta a distinguerla da altri tipi di leucemia. | Nella leucemia mieloide cronica, uno studio citochimico rivela una diminuzione dell'attività di un enzima speciale nei granulociti - fosfatasi alcalina
. |
| Chimica del sangue | Nella leucemia mieloide cronica, il contenuto di alcune sostanze nel sangue cambia, che è un segno diagnostico indiretto. Il prelievo di sangue per l'analisi viene effettuato da una vena a stomaco vuoto, di solito al mattino.
| Sostanze il cui contenuto nel sangue è aumentato nella leucemia mieloide cronica:
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| Studio citogenetico | Durante uno studio citogenetico, viene studiato l'intero genoma (un insieme di cromosomi e geni) di una persona. Per la ricerca viene utilizzato il sangue, che viene prelevato da una vena in una provetta e inviato al laboratorio. Il risultato è solitamente pronto in 20-30 giorni. Il laboratorio utilizza speciali test moderni, durante i quali vengono rilevate varie parti della molecola del DNA.
| Nella leucemia mieloide cronica, uno studio citogenetico rivela un disturbo cromosomico, che è stato chiamato cromosoma Filadelfia
. Nelle cellule dei pazienti, il cromosoma numero 22 è accorciato. Il pezzo mancante è attaccato al cromosoma 9. A sua volta, un frammento del cromosoma #9 è attaccato al cromosoma #22. C'è una sorta di scambio, a seguito del quale i geni iniziano a funzionare in modo errato. Il risultato è la leucemia mieloide. Vengono rilevate anche altre alterazioni patologiche da parte del cromosoma n. 22. Per loro natura, si può parzialmente giudicare la prognosi della malattia. |
| Ecografia degli organi addominali. | L'ecografia viene utilizzata nei pazienti con leucemia mieloide per rilevare l'ingrossamento del fegato e della milza. Gli ultrasuoni aiutano a distinguere la leucemia da altre malattie. |  |
Indicatori di laboratorio
Analisi del sangue generale- Leucociti: notevolmente aumentato da 30,0 10 9 /l a 300,0-500,0 10 9 /l
- Spostamento della formula dei leucociti a sinistra: predominano forme giovani di leucociti (promielociti, mielociti, metamielociti, blasti)
- Basofili: importo aumentato dell'1% o più
- Eosinofili: livello aumentato, oltre il 5%
- Piastrine: normali o elevate
- La fosfatasi alcalina dei leucociti è ridotta o assente.
- Un esame del sangue genetico rivela un cromosoma anomalo (cromosoma Philadelphia).
Sintomi
La manifestazione dei sintomi dipende dalla fase della malattia.I fase (cronica)
- Molto tempo senza sintomi (da 3 mesi a 2 anni)
- Pesantezza nell'ipocondrio sinistro (a causa di un aumento della milza, maggiore è il livello dei leucociti, maggiore è la sua dimensione).
- Debolezza
- Diminuzione delle prestazioni
- sudorazione
- perdita di peso
- infarto della milza - dolore acuto nell'ipocondrio sinistro, temperatura 37,5 -38,5 ° C, a volte nausea e vomito, toccare la milza è doloroso.
- Il priapismo è un'erezione dolorosa, eccessivamente lunga.
Questi sintomi sono precursori di una condizione grave (crisi blastica), compaiono 6-12 mesi prima del suo esordio.
- Diminuzione dell'efficacia dei farmaci (citostatici)
- Si sviluppa anemia
- Aumenta la percentuale di blasti nel sangue
- Le condizioni generali peggiorano
- Milza ingrossata
- I sintomi corrispondono al quadro clinico nella leucemia acuta ( vedi leucemia linfocitica acuta).
Come viene trattata la leucemia mieloide?
Finalità del trattamento ridurre la crescita delle cellule tumorali e ridurre le dimensioni della milza.Il trattamento della malattia deve essere iniziato immediatamente dopo che è stata stabilita la diagnosi. La prognosi dipende in gran parte dalla qualità e dalla tempestività della terapia.
Il trattamento comprende vari metodi: chemioterapia, radioterapia, rimozione della milza, trapianto di midollo osseo.
Trattamento farmacologico
Chemioterapia- Droghe classiche: Mielosan (Mileran, Busulfan), Hydroxyurea (Gidrea, Litalir), Cytosar, 6-mercaptopurni, alfa-interferone.
- Nuovi farmaci: Glivec, Sprycell.
| Nome | Descrizione |
Preparati a base di idrossiurea:
| Come funziona il farmaco: L'idrossiurea è un composto chimico in grado di inibire la sintesi delle molecole di DNA nelle cellule tumorali. Quando possono nominare: Con leucemia mieloide cronica, accompagnata da un aumento significativo del numero di leucociti nel sangue. Come nominare: Il farmaco viene rilasciato sotto forma di capsule. Il medico prescrive al paziente di riceverli secondo il regime di dosaggio selezionato. Possibili effetti collaterali:
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| Glivec (imatinib mesilato) | Come funziona il farmaco: Il farmaco inibisce la crescita delle cellule tumorali e migliora il processo della loro morte naturale. Quando possono nominare:
Il farmaco è disponibile sotto forma di compresse. Lo schema di applicazione e dosaggio è scelto dal medico curante. Possibili effetti collaterali: Gli effetti collaterali del farmaco sono difficili da valutare, poiché i pazienti che lo assumono di solito hanno già gravi disturbi da parte di vari organi. Secondo le statistiche, il farmaco deve essere cancellato a causa di complicazioni abbastanza raramente:
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| Interferone-alfa | Come funziona il farmaco: L'interferone-alfa aumenta le forze immunitarie del corpo e inibisce la crescita delle cellule tumorali. Quando nominato: Tipicamente, l'interferone-alfa viene utilizzato per la terapia di mantenimento a lungo termine dopo che il numero di leucociti nel sangue è tornato alla normalità. Come nominare: Il farmaco viene utilizzato sotto forma di soluzioni iniettabili, somministrate per via intramuscolare. Possibili effetti collaterali: L'interferone ha un numero abbastanza elevato di effetti collaterali e questo è associato ad alcune difficoltà nel suo utilizzo. Con la corretta prescrizione del farmaco e il monitoraggio costante delle condizioni del paziente, il rischio di effetti indesiderati può essere ridotto al minimo:
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Trapianto di midollo osseo
Il trapianto di midollo osseo consente di guarire completamente i pazienti con leucemia mieloide cronica. L'efficienza del trapianto è maggiore nella fase cronica della malattia, nelle altre fasi è molto inferiore. Il trapianto di midollo osseo rosso è il trattamento più efficace per la leucemia mieloide cronica. Più della metà dei pazienti trapiantati sperimenta un miglioramento prolungato nell'arco di 5 anni o più.
Molto spesso, il recupero si verifica quando il midollo osseo rosso viene trapiantato in un paziente di età inferiore ai 50 anni nella fase cronica della malattia.
Fasi del trapianto di midollo osseo rosso:
- Trovare e preparare un donatore. Il miglior donatore di cellule staminali del midollo osseo rosso è un parente stretto del paziente: gemello, fratello, sorella. Se non ci sono parenti stretti, o non sono idonei, si cerca un donatore. Viene eseguita una serie di test per assicurarsi che il materiale del donatore attecchisca nel corpo del paziente. Oggi nei paesi sviluppati sono state istituite grandi banche di donatori, che contengono decine di migliaia di campioni di donatori. Questo dà la possibilità di trovare più velocemente le cellule staminali adatte.
- Preparazione del paziente. Di solito questa fase dura da una settimana a 10 giorni. La radioterapia e la chemioterapia vengono eseguite per distruggere il maggior numero possibile di cellule tumorali, per prevenire il rigetto delle cellule del donatore.
- Il vero trapianto di midollo osseo rosso. La procedura è simile a una trasfusione di sangue. Un catetere viene inserito nella vena del paziente, attraverso il quale le cellule staminali vengono iniettate nel flusso sanguigno. Circolano nel flusso sanguigno per qualche tempo, quindi si depositano nel midollo osseo, mettono radici lì e iniziano a lavorare. Per prevenire il rigetto del materiale del donatore, il medico prescrive farmaci antinfiammatori e antiallergici.
- Immunità ridotta. Le cellule donatrici del midollo osseo rosso non possono attecchire e iniziare a funzionare immediatamente. Questo richiede tempo, di solito 2-4 settimane. Durante questo periodo, l'immunità del paziente è notevolmente ridotta. Viene ricoverato in ospedale, completamente protetto dal contatto con infezioni, vengono prescritti antibiotici e agenti antimicotici. Questo periodo è uno dei più difficili. La temperatura corporea aumenta bruscamente, le infezioni croniche possono essere attivate nel corpo.
- Attecchimento di cellule staminali del donatore. Le condizioni del paziente iniziano a migliorare.
- Recupero. Entro mesi o anni, la funzione del midollo osseo rosso continua a riprendersi. A poco a poco, il paziente si riprende, la sua capacità lavorativa viene ripristinata. Ma ha ancora bisogno di essere sotto controllo medico. A volte la nuova immunità non può far fronte ad alcune infezioni, in questo caso le vaccinazioni vengono somministrate circa un anno dopo il trapianto di midollo osseo.
Radioterapia
Si effettua nei casi in cui la chemioterapia non abbia effetto e con un ingrossamento della milza dopo l'assunzione di farmaci (citostatici). Il metodo di scelta nello sviluppo di un tumore locale (sarcoma granulocitico). In quale fase della malattia viene utilizzata la radioterapia?
La radioterapia viene utilizzata nella fase avanzata della leucemia mieloide cronica, caratterizzata da segni:
- Significativa proliferazione del tessuto tumorale nel midollo osseo rosso.
- La crescita delle cellule tumorali in ossa tubolari 2 .
- Grande ingrossamento del fegato e della milza.
Viene utilizzata la terapia gamma: irradiazione dell'area della milza con raggi gamma. Il compito principale è distruggere o fermare la crescita delle cellule tumorali maligne. La dose di radiazioni e il regime di radiazioni sono determinati dal medico curante.
Rimozione della milza (splenectomia)
La rimozione della milza è usata raramente per indicazioni limitate (infarto splenico, trombocitopenia, grave disagio addominale).L'operazione viene solitamente eseguita nella fase terminale della malattia. Insieme alla milza, un gran numero di cellule tumorali viene rimosso dal corpo, facilitando così il decorso della malattia. Dopo l'intervento chirurgico, l'efficacia della terapia farmacologica di solito aumenta.
Quali sono le principali indicazioni per la chirurgia?
- Rottura della milza.
- La minaccia di rottura della milza.
- Un aumento significativo delle dimensioni dell'organo, che porta a un grave disagio.
Pulizia del sangue dai globuli bianchi in eccesso (leucaferesi)
Con lo sviluppo di una crisi blastica, il trattamento sarà lo stesso della leucemia acuta (vedi leucemia linfocitica acuta).
Leucociteferesi - una procedura di trattamento plasmaferesi (purificazione del sangue). Una certa quantità di sangue viene prelevata dal paziente e fatta passare attraverso una centrifuga, in cui viene pulita dalle cellule tumorali.
In quale fase della malattia viene eseguita la leucocitaferesi?
Oltre alla radioterapia, la leucocitaferesi viene eseguita durante lo stadio avanzato della leucemia mieloide. Spesso viene utilizzato nei casi in cui non vi è alcun effetto dall'uso di droghe. A volte la leucocitaferesi integra la terapia farmacologica.
Definizione. La leucemia mieloide cronica è una malattia mieloproliferativa con formazione di un clone del midollo osseo tumorale di cellule progenitrici in grado di differenziarsi in granulociti maturi di una serie prevalentemente neutrofila.
ICD10: C92.1 - Leucemia mieloide cronica.
Eziologia. Il fattore eziologico della malattia può essere l'infezione da un virus latente. Radiazioni ionizzanti, effetti tossici possono essere un fattore scatenante che rivela gli antigeni di un virus latente. Appare un'aberrazione cromosomica, il cosiddetto cromosoma Philadelphia. È il risultato di una traslocazione reciproca di parte del braccio lungo del cromosoma 22 al cromosoma 9. Il cromosoma 9 contiene il proto-oncogene abl e il cromosoma 22 contiene il proto-oncogene c-sis, che è un omologo cellulare del virus del sarcoma delle scimmie (gene che trasforma il virus), nonché del gene bcr. Il cromosoma Philadelphia compare in tutte le cellule del sangue ad eccezione dei macrofagi e dei linfociti T.
Patogenesi. Come risultato dell'esposizione a fattori eziologici e scatenanti, nel midollo osseo compare un clone tumorale da una cellula progenitrice, in grado di differenziarsi in neutrofili maturi. Il clone tumorale si diffonde nel midollo osseo, spostando i normali germogli ematopoietici.
Un numero enorme di neutrofili appare nel sangue, paragonabile al numero di globuli rossi - leucemia. Una delle cause dell'iperleucocitosi è l'esclusione dei geni bcr e abl appartenenti al cromosoma Philadelphia, che provoca un ritardo nel completamento finale dello sviluppo dei neutrofili con l'espressione degli antigeni dell'apoptosi (morte naturale) sulla loro membrana. I macrofagi della milza fissi devono riconoscere questi antigeni e rimuovere le cellule vecchie e obsolete dal sangue.
La milza non è in grado di far fronte al tasso di distruzione dei neutrofili dal clone tumorale, a seguito del quale si forma inizialmente una splenomegalia compensatoria.
In connessione con le metastasi, ci sono focolai di ematopoiesi tumorale nella pelle, in altri tessuti e organi. L'infiltrazione leucemica della milza contribuisce al suo aumento ancora maggiore. Nell'enorme milza vengono distrutti in modo intensivo eritrociti, leucociti e piastrine normali. Questa è una delle principali cause di anemia emolitica e porpora trombocitopenica.
Il tumore mieloproliferativo nel corso del suo sviluppo e metastasi subisce mutazioni e si trasforma da monoclonale a multiclonale. Ciò è evidenziato dalla comparsa nel sangue di cellule con aberrazioni del cromosoma Philadelphia diverse dal cariotipo. Di conseguenza, si forma un clone tumorale incontrollato di blasti. C'è la leucemia acuta. L'infiltrazione leucemica del cuore, dei polmoni, del fegato, dei reni, l'anemia progressiva, la trombocitopenia sono incompatibili con la vita e il paziente muore.
quadro clinico. La leucemia mieloide cronica attraversa 3 fasi del suo sviluppo clinico: iniziale, avanzata benigna (monoclonica) e terminale maligna (policlonale).
stato iniziale corrisponde all'iperplasia mieloide del midollo osseo in combinazione con piccole alterazioni del sangue periferico senza segni di intossicazione. La malattia in questa fase non mostra alcun sintomo clinico e spesso passa inosservata. Solo in casi isolati, i pazienti possono avvertire dolore sordo e doloroso alle ossa e talvolta all'ipocondrio sinistro. La leucemia mieloide cronica nella fase iniziale può essere riconosciuta dal rilevamento accidentale di leucocitosi "asintomatica", seguita da una puntura sternale.
Un esame obiettivo nella fase iniziale può rivelare un leggero ingrossamento della milza.
Fase ampliata corrisponde al periodo di proliferazione del tumore monoclonale con metastasi moderate (infiltrazione leucemica) al di fuori del midollo osseo. È caratterizzato da reclami di pazienti su debolezza generale progressiva, sudorazione. Perdita di peso corporeo. C'è una tendenza al raffreddore prolungato. Disturbato dal dolore alle ossa, nella parte sinistra nella regione della milza, l'aumento in cui si notano i pazienti. In alcuni casi è possibile una condizione subfebbrile prolungata.
Un esame obiettivo ha rivelato una grave splenomegalia. L'organo può occupare fino a metà del volume della cavità addominale. La milza è densa, indolore e con splenomegalia estremamente pronunciata - sensibile. Con un infarto della milza, appare improvvisamente un dolore intenso nella metà sinistra dell'addome, il rumore dell'attrito peritoneale sulla zona dell'infarto, la temperatura corporea aumenta.
Quando si preme una mano sullo sterno, il paziente può avvertire un forte dolore.
Nella maggior parte dei casi, viene rilevata un'epatomegalia moderata a causa dell'infiltrazione leucemica dell'organo.
Possono comparire sintomi di danno ad altri organi: ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, distrofia miocardica, pleurite, polmonite, infiltrazione leucemica e/o emorragie retiniche, disturbi mestruali nelle donne.
L'eccessiva produzione di acido urico durante la rottura dei nuclei dei neutrofili porta spesso alla formazione di calcoli di acido urico nel tratto urinario.
Stadio terminale corrisponde al periodo di iperplasia policlonale del midollo osseo con metastasi multiple di vari cloni tumorali ad altri organi e tessuti. È suddiviso in fase di accelerazione mieloproliferativa e crisi blastica.
fase accelerazione mieloproliferativa può essere caratterizzato come una pronunciata esacerbazione della leucemia mieloide cronica. Tutti i sintomi soggettivi e oggettivi della malattia sono aggravati. Costantemente preoccupato per il forte dolore alle ossa, alle articolazioni, alla colonna vertebrale.
In connessione con l'infiltrazione leucemoide, si verificano gravi lesioni del cuore, dei polmoni, del fegato e dei reni.
Una milza ingrossata può occupare fino a 2/3 del volume della cavità addominale. I leucemidi compaiono sulla pelle: macchie rosa o marroni, leggermente sollevate sopra la superficie della pelle, dense, indolori. Si tratta di infiltrati tumorali costituiti da blasti e granulociti maturi.
Vengono rivelati linfonodi ingrossati, in cui si sviluppano tumori solidi come i sarcomi. Focolai di crescita sarcomatosa possono verificarsi non solo nei linfonodi ma anche in qualsiasi altro organo, le ossa, che è accompagnato da sintomi clinici appropriati.
C'è una tendenza alle emorragie sottocutanee - porpora trombocitopenica. Ci sono segni di anemia emolitica.
A causa di un forte aumento del contenuto di leucociti nel sangue, che spesso supera il livello di 1000 * 10 9 / l (vera "leucemia"), una sindrome clinica di iperleucocitosi con mancanza di respiro, cianosi, danno al sistema nervoso centrale , manifestato da disturbi mentali, disabilità visiva dovuta a edema del nervo ottico.
Crisi esplosivaè la più acuta esacerbazione della leucemia mieloide cronica e, secondo dati clinici e di laboratorio, è una leucemia acuta.
I pazienti sono in condizioni gravi, emaciati, difficilmente si girano a letto. Sono disturbati da forti dolori alle ossa, alla colonna vertebrale, febbre debilitante, forte sudorazione. La pelle è cianotica pallida con lividi multicolori (porpora trombocitopenica), focolai rosa o marroni di leucemidi. C'è un ittero evidente della sclera. La sindrome di Sweet può formare: dermatosi neutrofila acuta con febbre alta. La dermatosi è caratterizzata da sigilli dolorosi, a volte grandi nodi sulla pelle del viso, delle braccia, del busto.
I linfonodi periferici sono ingrossati, densità pietrosa. La milza e il fegato sono stati ingranditi alla massima dimensione possibile.
Come risultato dell'infiltrazione leucemica, si verificano gravi danni al cuore, ai reni e ai polmoni con sintomi di insufficienza cardiaca, renale e polmonare, che porta il paziente alla morte.
Diagnostica.
Nella fase iniziale della malattia:
Emocromo completo: il numero di eritrociti ed emoglobina è normale o leggermente ridotto. Leucocitosi fino a 15-30*10 9 /l con spostamento della formula dei leucociti a sinistra verso mielociti e promielociti. Si notano basofilia, eosinofilia, trombocitosi moderata.
Esame del sangue biochimico: elevato livello di acido urico.
Puntato sternale: aumento del contenuto di cellule della linea granulocitica con predominanza di forme giovani. Il numero di esplosioni non supera il limite superiore della norma. Il numero di megacariociti è aumentato.
Nella fase avanzata della malattia:
Esame del sangue generale: il contenuto di eritrociti, l'emoglobina è moderatamente ridotta, l'indice di colore è di circa uno. Vengono rilevati reticolociti, singoli eritrocariociti. Leucocitosi da 30 a 300*10 9 /l e oltre. Un brusco spostamento della formula dei leucociti a sinistra verso i mielociti e i mieloblasti. Il numero di eosinofili e basofili è aumentato (associazione eosinofilico-basofili). Il contenuto assoluto di linfociti è ridotto. Trombocitosi, raggiungendo 600-1000 * 10 9 / l.
Esame istochimico dei leucociti: nei neutrofili il contenuto di fosfatasi alcalina è fortemente ridotto.
Esame del sangue biochimico: livelli elevati di acido urico, calcio, colesterolo ridotto, aumento dell'attività LDH. Il livello di bilirubina può aumentare a causa dell'emolisi dei globuli rossi nella milza.
Puntato sternale: cervello ad alto contenuto di cellule. Il numero di cellule delle linee granulocitiche è stato significativamente aumentato. Esplosioni non più del 10%. Molti megacariociti. Il numero di eritrocariociti è moderatamente ridotto.
Analisi citogenetica: nelle cellule mieloidi del sangue, del midollo osseo, della milza, viene rilevato il cromosoma Philadelphia. Questo marcatore è assente nei linfociti T e nei macrofagi.
Nella fase terminale della malattia nella fase di accelerazione mieloproliferativa:
Emocromo completo: una significativa diminuzione dell'emoglobina e degli eritrociti in combinazione con anisocromia, anisocitosi, poichilocitosi. Possono essere visti singoli reticolociti. Leucocitosi neutrofila, che raggiunge 500-1000 * 10 9 /l. Un brusco spostamento della formula dei leucociti a sinistra per le esplosioni. Il numero di esplosioni può raggiungere il 15%, ma non c'è calo leucemico. Il contenuto di basofili (fino al 20%) ed eosinofili è notevolmente aumentato. Diminuzione della conta piastrinica. Le megapiastrine funzionalmente difettose, i frammenti di nuclei di megacariociti sono rivelati.
Puntato sternale: in modo più significativo rispetto allo stadio avanzato, il germe eritrocitario viene soppresso, il contenuto di cellule mieloblastiche, eosinofili e basofili è aumentato. Numero ridotto di megacariociti.
Analisi citogenetica: nelle cellule mieloidi viene rilevato un marker specifico di leucemia mieloide cronica, il cromosoma Philadelphia. Compaiono altre aberrazioni cromosomiche, che indicano l'emergere di nuovi cloni di cellule tumorali.
I risultati dell'esame istochimico dei granulociti, i parametri biochimici del sangue sono gli stessi dello stadio avanzato della malattia.
Nella fase terminale della malattia nella fase della crisi blastica:
Emocromo completo: un profondo calo del contenuto di eritrociti ed emoglobina con una completa assenza di reticolociti. Leggera leucocitosi o leucopenia. Neutropenia. A volte basofilia. Molte esplosioni (oltre il 30%). Insufficienza leucemica: nello striscio sono presenti neutrofili e blasti maturi e non ci sono forme intermedie di maturazione. trombocitopenia.
Puntato sternale: ridotto numero di granulociti maturi, cellule di eritrociti e linee megacariocitiche. Il numero di blasti è aumentato, compresi quelli anormali con nuclei ingrossati e deformati.
Nelle preparazioni istologiche dei leucemidi cutanei vengono rilevati i blasti.
Criteri generalizzati per la diagnosi clinica e di laboratorio della leucemia mieloide cronica:
Leucocitosi neutrofila nel sangue periferico superiore a 20*10 9 /l.
La presenza nella formula leucocitaria di granulociti proliferanti (mielociti, promielociti) e in maturazione (mielociti, metamielociti).
Associazione eosinofila-basofila.
Iperplasia mieloide del midollo osseo.
Diminuzione dell'attività della fosfatasi alcalina neutrofila.
Rilevazione del cromosoma Philadelphia nelle cellule del sangue.
splenomegalia.
Criteri clinici e di laboratorio per la valutazione dei gruppi di rischio necessari per la scelta della tattica ottimale per il trattamento di uno stadio avanzato della leucemia mieloide cronica.
Nel sangue periferico: leucocitosi superiore a 200*10 9 /l, blasti inferiore al 3%, somma di blasti e promielociti superiore al 20%, basofili superiore al 10%.
Trombocitosi superiore a 500*10 9 /l o trombocitopenia inferiore a 100*10 9 /l.
L'emoglobina è inferiore a 90 g/l.
Splenomegalia - il polo inferiore della milza 10 cm sotto l'arco costale sinistro.
Epatomegalia - il bordo anteriore del fegato sotto l'arco costale destro di 5 cm o più.
Basso rischio: la presenza di uno dei segni. Rischio intermedio - 2-3 segni. Alto rischio - 4-5 segni.
diagnosi differenziale.È effettuato con reazioni leucemoidi, leucemia acuta. La differenza fondamentale tra leucemia mieloide cronica e malattie simili è il rilevamento del cromosoma Philadelphia nelle cellule del sangue, un contenuto ridotto di fosfatasi alcalina nei neutrofili e un'associazione eosinofila-basofila.
Piano di indagine.
Analisi del sangue generale.
Studio istochimico del contenuto di fosfatasi alcalina nei neutrofili.
Analisi citogenetica del cariotipo dei globuli.
Esame del sangue biochimico: acido urico, colesterolo, calcio, LDH, bilirubina.
Puntura sternale e/o trepanobiopsia dell'ala iliaca.
Trattamento. Nel trattamento di pazienti con leucemia mieloide cronica, vengono utilizzati i seguenti metodi:
Terapia con citostatici.
Introduzione dell'interferone alfa-2.
Citoferesi.
Radioterapia.
splenectomia.
Trapianto di midollo osseo.
La terapia con citostatici inizia nella fase avanzata della malattia. A basso e medio rischio viene utilizzata la monoterapia con un singolo agente citostatico. Ad alto rischio e nella fase terminale della malattia viene prescritta la polichemioterapia con diversi citostatici.
Il farmaco di prima scelta nel trattamento della leucemia mieloide cronica è l'idrossiurea, che ha la capacità di sopprimere la mitosi nelle cellule leucemiche. Inizia con 20-30 mg/kg/giorno per os alla volta. La dose viene aggiustata settimanalmente in base alle variazioni del quadro ematico.
In assenza di effetto, il mielosan viene utilizzato a 2-4 mg al giorno. Se il livello dei leucociti nel sangue periferico si riduce della metà, anche la dose del farmaco viene dimezzata. Quando la leucocitosi scende a 20*10^9/l, il mielosan viene temporaneamente annullato. Quindi passano a una dose di mantenimento - 2 mg 1-2 volte a settimana.
Oltre al mielosan, il mielobromolo può essere utilizzato a 0,125-0,25 una volta al giorno per 3 settimane, quindi il trattamento di mantenimento a 0,125-0,25 una volta ogni 5-7-10 giorni.
La polichemioterapia può essere eseguita secondo il programma AVAMP, che include la somministrazione di citosar, metotrexato, vincristina, 6-mercaptopurina, prednisolone. Esistono altri schemi di terapia multicomponente con citostatici.
L'uso dell'interferone alfa (reaferon, introne A) è giustificato dalla sua capacità di stimolare l'immunità antitumorale e antivirale. Sebbene il farmaco non abbia un effetto citostatico, contribuisce comunque alla leucopenia e alla trombocitopenia. L'alfa-interferone è prescritto come iniezioni sottocutanee di 3-4 milioni U/m 2 2 volte a settimana per sei mesi.
La citoferesi riduce il contenuto di leucociti nel sangue periferico. Un'indicazione diretta per l'uso di questo metodo è la resistenza alla chemioterapia. I pazienti con la sindrome di iperleucocitosi e ipertrombocitosi con una lesione primaria del cervello e della retina necessitano di una citoferesi urgente. Le sessioni di citoferesi vengono eseguite da 4-5 volte a settimana a 4-5 volte al mese.
L'indicazione per la radioterapia locale è la splenomegalia gigante con perisplenite, leucemidi simil-tumorali. La dose di esposizione ai raggi gamma alla milza è di circa 1 Gy.
La splenectomia viene utilizzata per minacciare la rottura della milza, trombocitopenia profonda, grave emolisi degli eritrociti.
Il trapianto di midollo osseo dà buoni risultati. Nel 60% dei pazienti sottoposti a questa procedura si ottiene una remissione completa.
Previsione. L'aspettativa di vita media dei pazienti con leucemia mieloide cronica con decorso naturale senza trattamento è di 2-3,5 anni. L'uso di citostatici aumenta l'aspettativa di vita fino a 3,8-4,5 anni. Dopo il trapianto di midollo osseo è possibile un allungamento più significativo dell'aspettativa di vita dei pazienti.
