In quali casi viene eseguita la ventilazione artificiale dei polmoni, metodi di conduzione della ventilazione meccanica. Complicanze della rianimazione polmonare Ventilazione leggera

Apparecchio di ventilazione polmonare artificiale (ventilatore)- apparecchiature mediche per l'esecuzione forzata del processo respiratorio in caso di sua insufficienza o impossibilità della sua attuazione in modo naturale. Sono anche chiamati respiratori.

Ventilatore - principio di funzionamento

L'apparecchio di ventilazione polmonare artificiale fornisce ai polmoni sotto pressione una miscela d'aria con la concentrazione di ossigeno richiesta nel volume richiesto e nel rispetto della ciclicità richiesta.

Il ventilatore è costituito da un compressore, dispositivi per l'alimentazione e l'uscita di una miscela di gas con un sistema di valvole, un gruppo di sensori e un circuito elettronico di controllo del processo. Il passaggio tra le fasi di inspirazione (inspirazione) ed espirazione (espirazione) avviene in base ai parametri specificati: tempo o pressione, volume e flusso d'aria. Nel primo caso viene eseguita solo la ventilazione forzata (controllata), nel resto il ventilatore supporta la respirazione spontanea del paziente.

I dispositivi di ventilazione per gli ospedali dovrebbero essere selezionati in base all'elevata affidabilità, alla durata del funzionamento ininterrotto (2-3 mesi o più), alla versatilità La scelta di un ventilatore per i centri e i reparti di maternità e infanzia dovrebbe essere particolarmente responsabile.

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Approcci moderni alla ventilazione

Ventilazione artificiale dei polmoni. Film educativo.

Manutenzione del ventilatore

La ventilazione polmonare artificiale (ALV) è il soffio artificiale di aria nei polmoni. Viene utilizzato come misura di rianimazione in caso di grave violazione della respirazione spontanea di una persona e anche come mezzo di protezione dalla carenza di ossigeno causata dall'uso dell'anestesia generale o da malattie associate a respirazione spontanea alterata.

Una forma di respirazione artificiale è l'iniezione diretta di aria o una miscela di gas destinata alla respirazione nelle vie respiratorie mediante un ventilatore. L'aria di inalazione viene soffiata attraverso il tubo endotracheale. L'uso di un'altra forma di respirazione artificiale non comporta l'immissione diretta di aria nei polmoni. In questo caso, i polmoni si contraggono e si decomprimono ritmicamente, provocando così l'inalazione e l'espirazione passive. Quando si utilizza il cosiddetto "polmone elettrico", i muscoli respiratori vengono stimolati da un impulso elettrico. In caso di insufficienza respiratoria nei bambini, soprattutto nei neonati, viene utilizzato uno speciale sistema che mantiene costantemente la pressione positiva delle vie aeree attraverso tubi inseriti nel naso.

Indicazioni per l'uso

• Danni ai polmoni, al cervello e al midollo spinale a seguito di un incidente.
• Aiuta a respirare in caso di disturbi respiratori associati a danni agli organi dell'apparato respiratorio o avvelenamento.
• Operazione a lungo termine.
• Mantenere la funzione corporea di una persona priva di sensi.

L'indicazione principale sono operazioni complesse a lungo termine. Attraverso il ventilatore, non solo l'ossigeno entra nel corpo umano, ma anche i gas necessari per condurre e mantenere l'anestesia generale, nonché per garantire determinate funzioni corporee. La ventilazione meccanica viene utilizzata ogni volta che la funzione polmonare è compromessa, come polmonite grave, danni cerebrali (persona in coma) e/o polmoni in un incidente. In caso di danno al tronco cerebrale, in cui si trovano i centri che regolano la respirazione e la circolazione sanguigna, la ventilazione meccanica può essere prolungata.

Come si svolge l'IVL?

Quando si esegue la ventilazione artificiale dei polmoni, viene utilizzato un ventilatore. Il medico può impostare con precisione la frequenza e la profondità dei respiri su questo dispositivo. Inoltre, il ventilatore è dotato di un sistema di allarme che segnala istantaneamente ogni violazione del processo di ventilazione. Se il paziente viene ventilato con una miscela di gas, il ventilatore imposta e controlla la sua composizione. La miscela respiratoria entra attraverso un tubo collegato ad un tubo endotracheale posizionato nella trachea del paziente. Ma a volte, invece di un tubo, viene utilizzata una maschera che copre la bocca e il naso. Se il paziente necessita di una ventilazione prolungata, il tubo endotracheale viene inserito attraverso il foro praticato nella parete anteriore della trachea, ad es. viene eseguita una tracheostomia.

Durante l'operazione, il ventilatore e il paziente vengono seguiti da un anestesista. I ventilatori sono utilizzati solo in sala operatoria o in unità di terapia intensiva e in ambulanze dedicate.

Se durante l'uso dell'anestesia si sono verificate complicazioni (ad esempio grave nausea, ecc.), È necessario segnalarlo al medico.

La tecnica della ventilazione meccanica è considerata in questa rassegna come una combinazione di principi di fisiologia, medicina e ingegneria. La loro associazione ha contribuito allo sviluppo della ventilazione meccanica, ha rivelato le esigenze più urgenti per migliorare questa tecnologia e le idee più promettenti per lo sviluppo futuro di questa direzione.

Cos'è la rianimazione

La rianimazione è un complesso di azioni, che include misure per ripristinare le funzioni vitali del corpo improvvisamente perse. Il loro obiettivo principale è l'uso di metodi per eseguire la ventilazione artificiale dei polmoni al fine di ripristinare l'attività cardiaca, la respirazione e l'attività vitale del corpo.

Lo stato terminale del corpo implica la presenza di cambiamenti patologici. Colpiscono aree di tutti gli organi e sistemi:

• cervello e cuore;
• e sistemi metabolici.

• Inclinare la testa il più possibile per raddrizzare le vie aeree.
• Spingere in avanti la mascella inferiore in modo che la lingua non affondi.
• Facile apertura della bocca.

Caratteristiche del metodo bocca a naso

La tecnica di eseguire la ventilazione artificiale dei polmoni utilizzando il metodo "bocca a naso" implica la necessità di chiudere la bocca della vittima e spingere in avanti la mascella inferiore. È anche necessario coprire l'area del naso con l'aiuto delle labbra e soffiare aria al suo interno.

È necessario soffiare contemporaneamente nella cavità orale e nasale con cura per proteggere il tessuto polmonare da possibili rotture. Questo vale, in primo luogo, per le peculiarità dell'esecuzione della ventilazione meccanica (ventilazione artificiale dei polmoni) per i bambini.

Regole per eseguire le compressioni toraciche

Le procedure di attivazione cardiaca devono essere eseguite insieme alla ventilazione meccanica. È importante garantire la posizione del paziente su un pavimento duro o su assi.

Sarà necessario eseguire movimenti a scatti sfruttando il peso del corpo stesso del soccorritore. La frequenza delle spinte dovrebbe essere di 60 pressioni in 60 secondi. Successivamente, è necessario eseguire da dieci a dodici pressioni sull'area del torace.

La tecnica di esecuzione della ventilazione artificiale dei polmoni mostrerà una maggiore efficienza se eseguita da due soccorritori. La rianimazione deve continuare fino al ripristino della respirazione e del battito cardiaco. Sarà inoltre necessario interrompere le azioni se si è verificata la morte biologica del paziente, che può essere determinata da segni caratteristici.

Note importanti durante l'esecuzione della RCP

Regole meccaniche:

• la ventilazione può essere effettuata utilizzando un apparato chiamato ventilatore;
• inserire il dispositivo nella bocca del paziente e attivarlo manualmente, rispettando l'intervallo richiesto quando si introduce aria nei polmoni;
• la respirazione può essere assistita da un infermiere, un medico, un assistente medico, un terapista respiratorio, un paramedico o altra persona idonea che schiaccia una maschera con valvola a sacca o un set di soffietti.

La ventilazione meccanica è chiamata invasiva se coinvolge qualsiasi strumento che penetra nella bocca (p. es., tubo endotracheale) o nella pelle (p. es., tubo tracheostomico).

Esistono due modalità principali di ventilazione meccanica in due reparti:

• ventilazione forzata, dove l'aria (o altra miscela di gas) entra nella trachea;
• ventilazione a pressione negativa, in cui l'aria viene essenzialmente aspirata nei polmoni.

L'intubazione tracheale viene spesso utilizzata per la ventilazione meccanica a breve termine. Il tubo viene inserito attraverso il naso (intubazione nasotracheale) o la bocca (intubazione ortotracheale) e fatto avanzare nella trachea. Nella maggior parte dei casi, vengono utilizzati prodotti con polsini gonfiabili per la protezione dalle perdite e dall'aspirazione. Si ritiene che l'intubazione con cuffia fornisca la migliore protezione contro l'aspirazione. I tubi tracheali causano inevitabilmente dolore e tosse. Pertanto, a meno che il paziente non sia incosciente o altrimenti anestetizzato, i sedativi vengono generalmente prescritti per garantire la tolleranza del tubo. Altri svantaggi sono i danni alla mucosa del rinofaringe.

Storia del metodo

Un metodo comune di manipolazione meccanica esterna introdotto nel 1858 era il "Metodo Sylvester", inventato dal dottor Henry Robert Sylvester. Il paziente giace supino con le braccia sollevate sopra la testa per favorire l'inalazione e poi premute contro il petto.

Le carenze della manipolazione meccanica portarono i medici negli anni '80 dell'Ottocento a sviluppare metodi migliorati di ventilazione meccanica, incluso il metodo del dottor George Edward Fell e un secondo costituito da un soffietto e una valvola respiratoria per far passare l'aria attraverso la tracheotomia. La collaborazione con il Dr. Joseph O "Dwyer ha portato all'invenzione dell'apparato Fell-O" Dwyer: soffietti e strumenti per l'inserimento e la rimozione di un tubo che veniva fatto avanzare lungo la trachea dei pazienti.

Riassumendo

Una caratteristica della ventilazione polmonare artificiale in caso di emergenza è che può essere utilizzata non solo dagli operatori sanitari (metodo bocca a bocca). Anche se per una maggiore efficacia, un tubo deve essere inserito nelle vie aeree attraverso un foro praticato chirurgicamente, cosa che solo i paramedici o i soccorritori possono fare. È simile a una tracheostomia, ma la cricotirotomia è riservata all'accesso polmonare di emergenza. Di solito viene utilizzato solo quando la faringe è completamente ostruita o se c'è una massiccia lesione maxillo-facciale che impedisce l'uso di altri ausili.

Peculiarità della ventilazione artificiale dei polmoni per i bambini consistono nell'esecuzione attenta di procedure simultanee nelle cavità orale e nasale. L'uso di un respiratore e di una sacca di ossigeno contribuirà a semplificare la procedura.

Quando si esegue la ventilazione artificiale dei polmoni, è necessario controllare il lavoro del cuore. Le procedure di rianimazione vengono interrotte quando il paziente inizia a respirare da solo o presenta segni di morte biologica.

Un articolo dedicato al problema della scelta del ventilatore "giusto" per una clinica o un ambulatorio.

1. Che cos'è la ventilazione polmonare artificiale?
La ventilazione polmonare artificiale (ALV) è una forma di ventilazione progettata per risolvere il problema che normalmente svolgono i muscoli respiratori. Il compito include fornire ossigenazione e ventilazione (rimozione di anidride carbonica) al paziente. Esistono due tipi principali di ventilazione: ventilazione a pressione positiva e ventilazione a pressione negativa. La ventilazione a pressione positiva può essere invasiva (attraverso un tubo endotracheale) o non invasiva (attraverso una maschera facciale). È possibile anche la ventilazione con commutazione di fase in termini di volume e pressione (vedi domanda 4). Molte diverse modalità di ventilazione includono la ventilazione meccanica controllata (CMV nell'abbreviazione inglese - ed. ), ventilazione artificiale ausiliaria (AVL, ACV nell'abbreviazione inglese), forzata intermittente ( mandato) ventilazione (IMV nell'abbreviazione inglese), ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata (SIMV), ventilazione a pressione controllata (PCV), ventilazione di mantenimento della pressione (PSV), ventilazione con rapporto inspiratorio-espiratorio invertito (IRV), ventilazione di scarico della pressione ( PRV in abbreviazione inglese ) e modalità ad alta frequenza.
È importante distinguere tra intubazione endotracheale e ventilazione meccanica, poiché l'una non implica necessariamente l'altra. Ad esempio, un paziente potrebbe aver bisogno dell'intubazione endotracheale per mantenere la pervietà delle vie aeree, ma essere comunque in grado di mantenere autonomamente la ventilazione attraverso un tubo endotracheale senza l'assistenza del ventilatore.

2. Quali sono le indicazioni per la ventilazione meccanica?
IVL è indicato per molti disturbi. Allo stesso tempo, in molti casi le indicazioni non sono rigorosamente delineate. Le ragioni principali per l'uso della ventilazione meccanica includono l'incapacità di fornire un'ossigenazione sufficiente e la perdita di un'adeguata ventilazione alveolare, che può essere associata sia a malattia polmonare parenchimale primaria (ad esempio, con polmonite o edema polmonare), sia a processi sistemici che influenzare indirettamente la funzione polmonare (come accade con sepsi o disfunzione del sistema nervoso centrale). Inoltre, l'anestesia generale comporta spesso la ventilazione meccanica, perché molti farmaci hanno un effetto depressivo sulla respirazione e i miorilassanti causano la paralisi dei muscoli respiratori. Il compito principale della ventilazione meccanica in condizioni di insufficienza respiratoria è mantenere lo scambio di gas fino all'eliminazione del processo patologico che ha causato questo fallimento.

3. Che cos'è la ventilazione non invasiva e quali sono le indicazioni per essa?
La ventilazione non invasiva può essere eseguita in modalità a pressione negativa o positiva. La ventilazione a pressione negativa (di solito con un serbatoio - "polmone di ferro" - o un respiratore a corazza) è usata raramente in pazienti con disturbi neuromuscolari o affaticamento diaframmatico cronico dovuto a broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Il guscio del respiratore avvolge il busto sotto il collo e la pressione negativa creata sotto il guscio porta a un gradiente di pressione e al flusso di gas dal tratto respiratorio superiore ai polmoni. L'espirazione è passiva. Questa modalità di ventilazione elimina la necessità di intubazione tracheale e i problemi ad essa associati. Le vie aeree superiori dovrebbero essere libere, ma questo le rende vulnerabili all'aspirazione. In connessione con il ristagno di sangue negli organi interni, può verificarsi ipotensione.
Ventilazione a pressione positiva non invasiva (NIPPV in inglese - ed. ) può essere erogato in diverse modalità, inclusa la ventilazione continua con maschera a pressione positiva (CPAP, CPAP in inglese), pressione positiva bilivello (BiPAP), ventilazione con maschera di mantenimento della pressione o una combinazione di questi metodi di ventilazione. Questo tipo di ventilazione può essere utilizzato in quei pazienti che sono soggetti a intubazione tracheale indesiderabile - pazienti con malattia allo stadio terminale o con alcuni tipi di insufficienza respiratoria (ad esempio, esacerbazione della BPCO con ipercapnia). Nei pazienti allo stadio terminale con distress respiratorio, la NIPPV è un mezzo affidabile, efficace e più confortevole per supportare la ventilazione rispetto ad altri metodi. Il metodo non è così complicato e consente al paziente di mantenere l'indipendenza e il contatto verbale; terminare la ventilazione non invasiva quando indicato è meno stressante.

4. Descrivi le modalità di ventilazione più comuni:CMV, ACV, IMV.
Queste tre normali modalità di commutazione del volume sono essenzialmente tre modi diversi di risposta del respiratore. Con CMV, la ventilazione del paziente è interamente controllata da un volume corrente (TR) preimpostato e da una frequenza respiratoria (RR) preimpostata. Il CMV è usato nei pazienti che hanno perso completamente la capacità di effettuare tentativi di respirazione, che, in particolare, si verifica durante l'anestesia generale con depressione respiratoria centrale o paralisi muscolare indotta da miorilassanti. La modalità ACV (IVL) consente al paziente di indurre un respiro artificiale (ecco perché contiene la parola "ausiliario"), dopodiché viene erogato il volume corrente specificato. Se per qualche motivo si sviluppa bradipnea o apnea, il respiratore passa a una modalità di ventilazione controllata di riserva. La modalità IMV, originariamente proposta come mezzo di svezzamento da un ventilatore, consente al paziente di respirare spontaneamente attraverso l'anello respiratorio della macchina. Il respiratore conduce la ventilazione meccanica con DO e BH stabiliti. La modalità SIMV esclude gli atti respiratori automatici durante gli atti respiratori spontanei in corso.
Il dibattito sui vantaggi e gli svantaggi di ACV e IMV continua ad essere acceso. Teoricamente, poiché non tutti i respiri sono a pressione positiva, l'IMV riduce la pressione media delle vie aeree (Paw) e quindi riduce la probabilità di barotrauma. Inoltre, con IMV, è più facile sincronizzare il paziente con il respiratore. È possibile che l'ACV abbia maggiori probabilità di causare alcalosi respiratoria, poiché il paziente, anche in presenza di tachipnea, riceve l'intera serie DO ad ogni respiro. Qualsiasi tipo di ventilazione richiede un certo lavoro di respirazione da parte del paziente (di solito più con IMV). Nei pazienti con insufficienza respiratoria acuta (ARF), è consigliabile ridurre al minimo il lavoro respiratorio nella fase iniziale e fino a quando il processo patologico alla base del disturbo respiratorio non inizia a regredire. Di solito in questi casi è necessario fornire sedazione, occasionalmente - rilassamento muscolare e CMV.

5. Quali sono le impostazioni iniziali del respiratore per ARF? Quali attività vengono risolte utilizzando queste impostazioni?
La maggior parte dei pazienti con ARF richiede una ventilazione sostitutiva totale. I compiti principali in questo caso sono garantire la saturazione del sangue arterioso con ossigeno e la prevenzione delle complicanze associate alla ventilazione artificiale. Le complicanze possono derivare dall'aumento della pressione delle vie aeree o dall'esposizione prolungata all'aumento dell'ossigeno inspiratorio (FiO2) (vedi sotto).
Il più delle volte inizia con VIVL, che garantisce la fornitura di un determinato volume. Tuttavia, i regimi pressociclici stanno diventando sempre più popolari.
Deve scegliere FiO 2 . Di solito inizia a 1,0, diminuendo lentamente fino alla concentrazione più bassa tollerata dal paziente. L'esposizione prolungata a valori elevati di FiO 2 (> 60-70%) può causare tossicità da ossigeno.
Volume corrente viene selezionato tenendo conto del peso corporeo e dei meccanismi fisiopatologici del danno polmonare. Attualmente, è considerata accettabile un'impostazione del volume di 10-12 ml/kg di peso corporeo. Tuttavia, in condizioni come la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), la capacità polmonare è ridotta. Poiché pressioni e volumi elevati possono peggiorare il decorso della malattia sottostante, vengono utilizzati volumi più piccoli, nell'intervallo 6-10 ml / kg.
Frequenza respiratoria(RR) è solitamente impostato nell'intervallo di 10 - 20 respiri al minuto. Per i pazienti che richiedono una ventilazione minuto ad alto volume, può essere necessaria una frequenza respiratoria da 20 a 30 respiri al minuto. A tassi > 25, la rimozione dell'anidride carbonica (CO 2 ) non è significativamente migliorata e tassi > 30 predispongono all'intrappolamento del gas a causa del tempo espiratorio ridotto.
Pressione positiva di fine espirazione(PEEP; vedere domanda 6) di solito è inizialmente impostato a un livello basso (ad es. 5 cm H 2 O) e può essere gradualmente aumentato man mano che l'ossigenazione migliora. Piccoli valori di PEEP nella maggior parte dei casi di danno polmonare acuto aiutano a mantenere l'ariosità degli alveoli, che sono inclini al collasso. L'evidenza attuale suggerisce che una PEEP bassa evita gli effetti delle forze opposte che si verificano quando gli alveoli si riaprono e collassano. L'effetto di tali forze può esacerbare il danno polmonare.
Velocità del volume inspiratorio, forma della curva di gonfiaggio e rapporto inspiratorio/espiratorio (io: e) sono spesso impostate dal medico respiratorio, ma il significato di queste impostazioni dovrebbe essere chiaro anche al medico di terapia intensiva. Il picco di flusso inspiratorio determina il tasso di gonfiaggio massimo erogato dal respiratore durante la fase inspiratoria. Nella fase iniziale si considera generalmente soddisfacente una portata di 50-80 l/min. Il rapporto I:E dipende dal volume minuto e dalla portata impostati. Allo stesso tempo, se il tempo inspiratorio è determinato dal flusso e da TO, il tempo di espirazione è determinato dal flusso e dalla frequenza respiratoria. Nella maggior parte delle situazioni, è giustificato un rapporto I:E compreso tra 1:2 e 1:3. Tuttavia, i pazienti con BPCO possono aver bisogno di tempi di espirazione ancora più lunghi per un'espirazione adeguata. La riduzione di I:E può essere ottenuta aumentando il tasso di inflazione. Allo stesso tempo, un'elevata frequenza inspiratoria può aumentare la pressione delle vie aeree e talvolta peggiorare la distribuzione del gas. Un flusso più lento può ridurre la pressione delle vie aeree e migliorare la distribuzione del gas aumentando I:E. Un rapporto I:E aumentato (o "inverso" come verrà menzionato di seguito) aumenta Raw e aumenta anche gli effetti collaterali cardiovascolari. Un tempo espiratorio ridotto è scarsamente tollerato nella malattia ostruttiva delle vie aeree. Tra le altre cose, il tipo o la forma della curva di gonfiaggio ha scarso effetto sulla ventilazione. Un flusso costante (forma rettangolare della curva) assicura il gonfiaggio a una portata volumetrica impostata. La selezione di una curva di gonfiaggio verso il basso o verso l'alto può comportare una migliore distribuzione del gas all'aumentare della pressione delle vie aeree. Pausa sull'ispirazione, rallentamento dell'espirazione e respiri periodici raddoppiati di volume: tutto questo può anche essere impostato.

6. Spiega cos'è la PEEP. Come scegliere il livello ottimale di PEEP?
La PEEP è inoltre impostata per molti tipi e modalità di ventilazione. In questo caso, la pressione nelle vie aeree al termine dell'espirazione rimane al di sopra della pressione atmosferica. La PEEP ha lo scopo di prevenire il collasso degli alveoli, nonché di ripristinare il lume degli alveoli che sono collassati in uno stato di danno acuto ai polmoni. Aumentano la capacità funzionale residua (FRC) e l'ossigenazione. Inizialmente, la PEEP è impostata a circa 5 cm H 2 O, e aumentata ai valori massimi - 15-20 cm H 2 O - in piccole porzioni. Alti livelli di PEEP possono influenzare negativamente la gittata cardiaca (vedi domanda 8). La PEEP ottimale fornisce la migliore ossigenazione arteriosa con la minor riduzione della gittata cardiaca e della pressione accettabile delle vie aeree. La PEEP ottimale corrisponde anche al livello di migliore espansione degli alveoli collassati, che può essere rapidamente instaurata al letto del paziente, aumentando la PEEP fino al grado di pneumatizzazione dei polmoni, quando la loro compliance (vedi domanda 14) inizia a diminuire . È facile monitorare la pressione delle vie aeree dopo ogni aumento della PEEP. La pressione delle vie aeree dovrebbe aumentare solo in proporzione alla PEEP impostata. Se la pressione delle vie aeree inizia ad aumentare più velocemente dei valori PEEP impostati, ciò indicherà un'eccessiva distensione degli alveoli e un superamento del livello di apertura ottimale degli alveoli collassati. La pressione positiva continua (CPP) è una forma di PEEP erogata da un circuito respiratorio quando il paziente respira spontaneamente.

7. Che cos'è il peep interno o automatico?
Descritta per la prima volta da Pepe e Marini nel 1982, la PEEP interna (PEEPin) si riferisce al verificarsi di pressione positiva e movimento di gas all'interno degli alveoli alla fine dell'espirazione in assenza di PEEP esterna (PEEP) generata artificialmente. Normalmente, il volume dei polmoni alla fine dell'espirazione (FEC) dipende dal risultato del confronto tra il rinculo elastico dei polmoni e l'elasticità della parete toracica. Il bilanciamento di queste forze in condizioni normali si traduce in nessun gradiente di pressione di fine espirazione o flusso d'aria. La PEEP si verifica per due motivi principali. Se la frequenza respiratoria è troppo alta o il tempo espiratorio è troppo breve, non c'è abbastanza tempo perché un polmone sano completi l'espirazione prima che inizi il ciclo respiratorio successivo. Ciò porta all'accumulo di aria nei polmoni e alla comparsa di pressione positiva alla fine dell'espirazione. Pertanto, i pazienti ventilati con volume minuto elevato (p. es., sepsi, trauma) o con un rapporto I:E elevato sono a rischio di sviluppare PEEP. Un tubo endotracheale di piccolo diametro può anche ostacolare l'espirazione, contribuendo alla PEEP. Un altro meccanismo principale per lo sviluppo della PEEP è associato al danno ai polmoni stessi. I pazienti con maggiore resistenza delle vie aeree e compliance polmonare (p. es., asma, BPCO) sono ad alto rischio di PEEP. A causa dell'ostruzione delle vie aeree e della difficoltà espiratoria associata, questi pazienti tendono a sperimentare la PEEP sia spontaneamente che meccanicamente. La PEEP ha gli stessi effetti collaterali della PEEP, ma richiede più cautela in relazione a se stessa. Se il respiratore, come di solito accade, ha un'uscita aperta nell'atmosfera, l'unico modo per rilevare e misurare la PEEP è chiudere l'uscita espiratoria mentre viene monitorata la pressione delle vie aeree. Questa procedura dovrebbe diventare di routine, soprattutto per i pazienti ad alto rischio. L'approccio terapeutico si basa sull'eziologia. Cambiamenti nei parametri respiratori (come una diminuzione della frequenza respiratoria o un aumento della velocità di inflazione con una diminuzione di I:E) possono creare le condizioni per un'espirazione completa. Inoltre, può aiutare la terapia del processo patologico sottostante (ad esempio con l'aiuto di broncodilatatori). Nei pazienti con restrizione del flusso espiratorio nella malattia ostruttiva delle vie aeree, è stato ottenuto un effetto positivo utilizzando la PEEP, che ha ridotto la trappola del gas. Teoricamente, la PEEP può agire come un puntone delle vie aeree per consentire la piena espirazione. Tuttavia, poiché la PEEP viene aggiunta alla PEEP, possono verificarsi gravi disturbi emodinamici e dello scambio gassoso.

8. Quali sono gli effetti collaterali di PEEP e PEEP?
1. Barotrauma - dovuto all'eccessivo allungamento degli alveoli.
2. Diminuzione della gittata cardiaca, che può essere dovuta a diversi meccanismi. La PEEP aumenta la pressione intratoracica, causando un aumento della pressione transmurale atriale destra e una diminuzione del ritorno venoso. Inoltre, la PEEP porta ad un aumento della pressione nell'arteria polmonare, che rende difficile l'espulsione del sangue dal ventricolo destro. Il prolasso del setto interventricolare nella cavità del ventricolo sinistro può derivare dalla dilatazione del ventricolo destro, impedendo il riempimento di quest'ultimo e contribuendo a una diminuzione della gittata cardiaca. Tutto ciò si manifesterà come ipotensione, particolarmente grave nei pazienti con ipovolemia.
Nella pratica comune, l'intubazione endotracheale urgente viene eseguita in pazienti con BPCO e insufficienza respiratoria. Tali pazienti rimangono in condizioni gravi, di regola, per diversi giorni, durante i quali mangiano male e non reintegrano le perdite di liquidi. Dopo l'intubazione, i polmoni dei pazienti vengono gonfiati vigorosamente per migliorare l'ossigenazione e la ventilazione. L'auto-PEEP aumenta rapidamente e in condizioni di ipovolemia si verifica una grave ipotensione. Il trattamento (se le misure preventive non hanno avuto successo) include infusioni intensive, fornitura di condizioni per un'espirazione più lunga e l'eliminazione del broncospasmo.
3. Durante la PEEP è anche possibile una valutazione errata degli indicatori di riempimento cardiaco (in particolare, pressione venosa centrale o pressione di occlusione dell'arteria polmonare). La pressione trasmessa dagli alveoli ai vasi polmonari può portare a un falso aumento di questi indicatori. Più i polmoni sono cedevoli, maggiore è la pressione trasferita. La correzione può essere effettuata utilizzando la regola empirica: dal valore misurato della pressione di cuneo capillare polmonare (PPKP), deve essere sottratta metà del valore della PEEP superiore a 5 cm H 2 O.
4. La sovradistensione degli alveoli dovuta a un'eccessiva PEEP riduce il flusso sanguigno in questi alveoli, aumentando lo spazio morto (MP/DO).
5. La PEEP può aumentare il lavoro respiratorio (durante le modalità di ventilazione innescata o durante la respirazione spontanea attraverso il circuito del respiratore), poiché il paziente dovrà creare più pressione negativa per accendere il respiratore.
6. Altri effetti collaterali includono aumento della pressione intracranica (ICP) e ritenzione di liquidi.

9. Descrivere i tipi di ventilazione a pressione limitata.
La capacità di erogare ventilazione a pressione limitata, attivata (ventilazione supportata dalla pressione) o forzata (ventilazione controllata dalla pressione), è stata introdotta nella maggior parte dei respiratori per adulti solo negli ultimi anni. Per la ventilazione neonatale, l'uso di modalità a pressione limitata è una pratica di routine. Nella ventilazione assistita dalla pressione (PSV), il paziente inizia a inalare, il che fa sì che il respiratore fornisca gas a una pressione predeterminata, progettata per aumentare la TO. La ventilazione termina quando il flusso inspiratorio scende al di sotto di un livello preimpostato, tipicamente inferiore al 25% del massimo. Si noti che la pressione viene mantenuta fino a quando il flusso non è al minimo. Queste caratteristiche del flusso si adattano bene alle esigenze di respirazione esterna del paziente, risultando in un regime più confortevole. Questa modalità di ventilazione spontanea può essere utilizzata nei malati terminali per ridurre il lavoro respiratorio necessario per superare la resistenza del circuito respiratorio e aumentare il DO. Il supporto di pressione può essere utilizzato con o senza IMV, con o senza PEEP o BEP. Inoltre, è stato dimostrato che il PSV accelera il recupero della respirazione spontanea dopo la ventilazione meccanica.
Nella ventilazione a pressione controllata (PCV), la fase inspiratoria termina al raggiungimento di una pressione massima predeterminata. Il volume corrente dipende dalla resistenza delle vie aeree e dalla compliance polmonare. PCV può essere utilizzato da solo o in combinazione con altri modi, come IVL (IRV) (vedi domanda 10). È probabile che il flusso caratteristico del PCV (flusso iniziale elevato seguito da una caduta) abbia proprietà che migliorano la compliance polmonare e la distribuzione del gas. È stato affermato che il PCV può essere utilizzato come regime di ventilazione iniziale sicuro e adatto al paziente per i pazienti con insufficienza respiratoria ipossica acuta. Attualmente sono entrati nel mercato respiratori che forniscono il volume minimo garantito in un regime di pressione controllata.

10. Il rapporto inverso tra inspirazione ed espirazione è importante durante la ventilazione di un paziente?
Il tipo di ventilazione, indicato con l'acronimo IVL (IRV), è stato utilizzato con un certo successo nei pazienti con RLS. La modalità stessa è percepita in modo ambiguo, poiché comporta un allungamento del tempo inspiratorio oltre il solito massimo - 50% del tempo del ciclo respiratorio con ventilazione pressociclica o volumetrica. All'aumentare del tempo inspiratorio, il rapporto I:E viene invertito (ad es. 1:1, 1,5:1, 2:1, 3:1). La maggior parte dei medici di terapia intensiva sconsiglia di superare un rapporto di 2:1 a causa del possibile deterioramento dell'emodinamica e del rischio di barotrauma. Sebbene sia stato dimostrato che l'ossigenazione migliora con il tempo inspiratorio prolungato, non sono stati condotti studi prospettici randomizzati su questo argomento. Il miglioramento dell'ossigenazione può essere spiegato da diversi fattori: un aumento del Raw medio (senza aumento del picco Raw), l'apertura - a seguito di un rallentamento del flusso inspiratorio e dello sviluppo della PEEP - alveoli aggiuntivi con un maggiore costante di tempo inspiratorio. Un flusso inspiratorio più lento può ridurre la probabilità di baro e volotrauma. Tuttavia, nei pazienti con ostruzione delle vie aeree (p. es., BPCO o asma), a causa dell'aumento della PEEP, questo regime può avere un effetto negativo. Dato che i pazienti spesso avvertono disagio durante l'IVL, può essere necessaria una sedazione profonda o un rilassamento muscolare. In definitiva, nonostante l'assenza di vantaggi inconfutabilmente provati del metodo, va riconosciuto che iMVL può essere di importanza indipendente nel trattamento delle forme avanzate di SALS.

11. La ventilazione meccanica interessa vari sistemi del corpo, ad eccezione del sistema cardiovascolare?
Sì. L'aumento della pressione intratoracica può causare o contribuire ad un aumento dell'ICP. Come risultato di un'intubazione nasotracheale prolungata, può svilupparsi sinusite. Una minaccia costante per i pazienti sottoposti a ventilazione artificiale risiede nella possibilità di sviluppare una polmonite nosocomiale. Il sanguinamento gastrointestinale da ulcere da stress è abbastanza comune e richiede una terapia profilattica. L'aumento della produzione di vasopressina e la diminuzione dei livelli di ormone natriuretico possono portare alla ritenzione di acqua e sale. I pazienti in condizioni critiche e immobili sono costantemente a rischio di complicanze tromboemboliche, quindi le misure preventive sono abbastanza appropriate qui. Molti pazienti richiedono sedazione e, in alcuni casi, rilassamento muscolare (vedi domanda 17).

12. Che cos'è l'ipoventilazione controllata con ipercapnia tollerabile?
L'ipoventilazione controllata è un metodo che ha trovato applicazione nei pazienti che necessitano di ventilazione meccanica, che potrebbe prevenire la sovradistensione degli alveoli e possibili danni alla membrana alveolare-capillare. L'evidenza attuale suggerisce che alti volumi e pressioni possono causare o predisporre a lesioni polmonari dovute a sovradistensione alveolare. L'ipoventilazione controllata (o ipercapnia tollerabile) implementa una strategia di ventilazione sicura e a pressione limitata che dà priorità alla pressione di gonfiaggio polmonare rispetto alla pCO2. A questo proposito, studi su pazienti con SALS e stato asmatico hanno mostrato una diminuzione della frequenza del barotrauma, del numero di giorni che richiedono terapia intensiva e della mortalità. Per mantenere il picco di Raw al di sotto di 35-40 cmH2O e Raw statico al di sotto di 30 cmH2O, DO è impostato a circa 6-10 ml/kg . Un piccolo DO è giustificato in SALP - quando i polmoni sono colpiti in modo disomogeneo e solo un piccolo volume di essi può essere ventilato. Gattioni et al. hanno descritto tre zone nei polmoni colpiti: una zona di alveoli atelettatici, una zona di alveoli collassati ma ancora in grado di aprirsi e una piccola zona (25-30% del volume polmonare sano) di alveoli ventilati. Il DO impostato tradizionalmente, che supera significativamente il volume dei polmoni disponibile per la ventilazione, può causare un allungamento eccessivo degli alveoli sani e quindi esacerbare il danno polmonare acuto. Il termine "polmoni di un bambino" è stato proposto proprio per il fatto che solo una piccola parte del volume dei polmoni è in grado di essere ventilato. È abbastanza accettabile un aumento graduale della pCO 2 fino a un livello di 80-100 mm Hg. Una diminuzione del pH al di sotto di 7,20-7,25 può essere eliminata introducendo soluzioni tampone. Un'altra opzione è aspettare che i reni normalmente funzionanti compensino l'ipercapnia con ritenzione di bicarbonato. L'ipercapnia ammessa è generalmente ben tollerata. I possibili effetti avversi includono la vasodilatazione dei vasi cerebrali, che aumenta l'ICP. Infatti, l'ipertensione endocranica è l'unica controindicazione assoluta per l'ipercapnia tollerabile. Inoltre, con l'ipercapnia tollerabile possono verificarsi aumento del tono simpatico, vasocostrizione polmonare e aritmie cardiache, sebbene tutti questi fattori raramente diventino pericolosi. Nei pazienti con disfunzione ventricolare sottostante, la soppressione della contrazione può essere importante.

13. Quali altri metodi controllano рСО 2 ?
Esistono diversi metodi alternativi per controllare il pCO 2 . La riduzione della produzione di CO 2 può essere ottenuta mediante sedazione profonda, rilassamento muscolare, raffreddamento (ovviamente evitando l'ipotermia) e una riduzione della quantità di carboidrati consumati. Un metodo semplice per aumentare la clearance della CO 2 è l'insufflazione di gas tracheale (TIG). Contemporaneamente, un piccolo catetere (come per l'aspirazione) viene inserito attraverso il tubo endotracheale, facendolo passare a livello della biforcazione tracheale. Una miscela di ossigeno e azoto viene alimentata attraverso questo catetere ad una velocità di 4-6 l/min. Ciò si traduce in un dilavamento del gas dello spazio morto con ventilazione minuto e pressione costante delle vie aeree. La diminuzione media di pCO 2 è del 15%. Questa metodica ben si adatta alla categoria di pazienti con trauma cranico, in relazione ai quali può essere utilmente applicata l'ipoventilazione controllata. In rari casi viene utilizzato un metodo extracorporeo per rimuovere la CO 2.

14. Che cos'è la compliance polmonare? Come definirlo?
La conformità è una misura di estensibilità. Si esprime attraverso la dipendenza della variazione di volume da una data variazione di pressione, e per i polmoni si calcola con la formula: DO / (Raw - PEEP). L'estendibilità statica è pari a 70-100 ml/cm colonna d'acqua. Con SOLP sono meno di 40-50 ml/cm di acqua. La conformità è un indicatore integrale che non riflette le differenze regionali in SALS, una condizione in cui le aree colpite si alternano a quelle relativamente sane. La natura del cambiamento nella compliance polmonare serve come guida utile per determinare la dinamica dell'ARF in un particolare paziente.

15. La ventilazione in posizione prona è il metodo di scelta nei pazienti con ipossia persistente?
Gli studi hanno dimostrato che nella posizione prona, l'ossigenazione migliora significativamente nella maggior parte dei pazienti con RLS. Forse ciò è dovuto al miglioramento delle relazioni ventilazione-perfusione nei polmoni. Tuttavia, a causa della crescente complessità dell'assistenza infermieristica, la ventilazione prona non è diventata una pratica comune.

16. Qual è l'approccio richiesto dai pazienti "che lottano con un respiratore"?
Agitazione, difficoltà respiratoria o "lotta contro il respiratore" devono essere presi sul serio, poiché una serie di cause sono pericolose per la vita. Al fine di evitare un deterioramento irreversibile delle condizioni del paziente, è necessario determinare rapidamente la diagnosi. Per fare ciò, analizzare prima separatamente le possibili cause associate al respiratore (dispositivo, circuito e tubo endotracheale) e le cause legate alle condizioni del paziente. Le cause correlate al paziente includono ipossiemia, ostruzione delle vie aeree con espettorato o muco, pneumotorace, broncospasmo, processi infettivi come polmonite o sepsi, embolia polmonare, ischemia miocardica, sanguinamento gastrointestinale, aumento della PEEP e ansia. Le cause correlate alla respirazione includono perdite o perdite di circuiti, volume di ventilazione inadeguato o FiO2 insufficiente, problemi del tubo endotracheale inclusi estubazione, ostruzione del tubo, rottura o deformità della cuffia, sensibilità del trigger o regolazione errata della portata inspiratoria. Fino a quando la situazione non sarà completamente compresa, è necessario ventilare manualmente il paziente con ossigeno al 100%. L'auscultazione polmonare e i segni vitali (inclusi pulsossimetria e CO2 di fine espirazione) devono essere eseguiti senza indugio. Se il tempo lo consente, è necessario eseguire un'emogasanalisi arteriosa e una radiografia del torace. Per controllare la pervietà del tubo endotracheale e rimuovere l'espettorato e i tappi mucosi, è accettabile passare rapidamente il catetere per l'aspirazione attraverso il tubo. Se si sospetta un pneumotorace con disturbi emodinamici, la decompressione deve essere eseguita immediatamente, senza attendere una radiografia del torace. In caso di adeguata ossigenazione e ventilazione del paziente, nonché emodinamica stabile, è possibile un'analisi più approfondita della situazione e, se necessario, sedazione del paziente.

17. Il rilassamento muscolare dovrebbe essere utilizzato per migliorare le condizioni di ventilazione?
Il rilassamento muscolare è ampiamente utilizzato per facilitare la ventilazione meccanica. Ciò contribuisce a un moderato miglioramento dell'ossigenazione, riduce il picco Raw e fornisce una migliore interfaccia tra il paziente e il respiratore. E in situazioni specifiche come l'ipertensione endocranica o la ventilazione in modalità insolite (ad esempio, la ventilazione meccanica o un metodo extracorporeo), il rilassamento muscolare può essere ancora più vantaggioso. Gli svantaggi del rilassamento muscolare sono la perdita dell'esame neurologico, la perdita della tosse, la possibilità di un involontario rilassamento muscolare del paziente in stato di coscienza, numerosi problemi associati all'interazione di farmaci ed elettroliti e la possibilità di un blocco prolungato. Inoltre, non ci sono prove scientifiche che il rilassamento muscolare migliori gli esiti dei pazienti critici. L'uso di miorilassanti dovrebbe essere ben ponderato. Fino a quando il paziente non è adeguatamente sedato, il rilassamento muscolare deve essere escluso. Se il rilassamento muscolare sembra assolutamente indicato, va effettuato solo dopo la valutazione finale di tutti i pro e contro. Per evitare un blocco prolungato, l'uso del rilassamento muscolare, se possibile, dovrebbe essere limitato a 24-48 ore.

18. C'è davvero un vantaggio nel separare la ventilazione polmonare?
La ventilazione separata dei polmoni (RIVL) è la ventilazione di ciascun polmone, che è indipendente l'uno dall'altro, di solito con l'aiuto di un tubo a doppio lume e due respiratori. Inizialmente nata con l'obiettivo di migliorare le condizioni per la chirurgia toracica, la RVL è stata estesa ad alcuni casi in pratica di terapia intensiva. Qui, i pazienti con malattia polmonare unilaterale possono diventare candidati per la ventilazione polmonare separata. Questo tipo di ventilazione ha dimostrato di migliorare l'ossigenazione nei pazienti con polmonite unilaterale, edema e contusione polmonare. La protezione di un polmone sano dall'ingresso del contenuto di un polmone colpito, ottenuta isolando ciascuno di essi, può salvare la vita in pazienti con emorragie massicce o ascessi polmonari. Inoltre, RIVL può essere utile nei pazienti con fistola broncopleurica. È possibile impostare parametri ventilatori individuali per ciascun polmone, inclusi valori DO, portate, PEEP e LEP. Non è necessario sincronizzare il funzionamento di due respiratori, poiché, come mostra la pratica, la stabilità emodinamica si ottiene meglio con il loro funzionamento asincrono.

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Nella medicina moderna, i ventilatori sono ampiamente utilizzati per forzare l'aria (a volte con l'aggiunta di altri gas, come l'ossigeno) nei polmoni e rimuovere l'anidride carbonica da essi.

Tipicamente, un tale dispositivo è collegato a un tubo respiratorio (endotracheale) inserito nella trachea (trachea) del paziente. Dopo che il tubo è stato inserito in un palloncino speciale posizionato su di esso, l'aria viene pompata, il palloncino viene gonfiato e blocca la trachea (l'aria può entrare o uscire dai polmoni solo attraverso il tubo endotracheale). Questo tubo è doppio, la sua parte interna può essere rimossa per la pulizia, la sterilizzazione o la sostituzione.

Nel processo di ventilazione artificiale dei polmoni, l'aria viene forzata al loro interno, quindi la pressione diminuisce e l'aria lascia i polmoni, spinta fuori dalla contrazione spontanea dei loro tessuti elastici. Questo processo è chiamato ventilazione a pressione positiva intermittente (lo schema di ventilazione più comunemente usato).

L'apparato di respirazione artificiale utilizzato in passato pompava aria nei polmoni e la rimuoveva con la forza (ventilazione a pressione negativa), attualmente questo schema è praticato molto meno frequentemente.

Uso di ventilatori

Molto spesso, i ventilatori vengono utilizzati durante le operazioni chirurgiche, quando è possibile l'arresto respiratorio. Di solito si tratta di operazioni sugli organi del torace o dell'addome, durante le quali i muscoli respiratori possono essere rilassati con farmaci speciali.

I dispositivi di ventilazione polmonare artificiale vengono utilizzati anche per ripristinare la normale respirazione dei pazienti nel periodo postoperatorio e per mantenere la vita delle persone con disturbi respiratori, ad esempio a seguito di un incidente.

La decisione di utilizzare la ventilazione meccanica si basa su una valutazione della capacità del paziente di respirare autonomamente. Per fare ciò, misurare il volume di aria che entra ed esce dai polmoni per un certo periodo (di solito un minuto) e il livello di ossigeno nel sangue.

Collegamento e scollegamento dei ventilatori

I pazienti con ventilatori collegati si trovano quasi sempre in terapia intensiva (o in sala operatoria). Il personale ospedaliero del reparto ha una formazione speciale sull'uso di questi dispositivi.

In passato, l'intubazione (inserimento di un tubo endotracheale) irritava spesso la trachea e soprattutto la laringe, quindi non poteva essere utilizzata per più di qualche giorno. Un tubo endotracheale realizzato con materiali moderni offre al paziente molti meno disagi. Tuttavia, se la ventilazione artificiale è necessaria per lungo tempo, deve essere eseguita una tracheostomia, un'operazione in cui un tubo endotracheale viene inserito attraverso un'apertura nella trachea.

Se la funzionalità polmonare è compromessa, ulteriore ossigeno viene fornito ai polmoni del paziente attraverso dispositivi di ventilazione artificiale. La normale aria atmosferica contiene il 21% di ossigeno, ma i polmoni di alcuni pazienti sono ventilati con aria contenente fino al 50% di questo gas.

La respirazione artificiale può essere abbandonata se, con il miglioramento delle condizioni del paziente, le sue forze vengono ripristinate a tal punto da poter respirare da solo. È importante garantire una transizione graduale alla respirazione indipendente. Quando le condizioni del paziente consentono di abbassare il contenuto di ossigeno nell'aria immessa al livello atmosferico, l'intensità dell'apporto della miscela respiratoria viene contemporaneamente ridotta.

Una delle tecniche più comuni è che la macchina è impostata su un numero ridotto di respiri, consentendo al paziente di respirare in modo indipendente nel mezzo. Questo di solito accade pochi giorni dopo essere stato collegato a un ventilatore.