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Influenza

Sindromi di emergenza

Danni infettivi e tossici al cervelloè l'emergenza più comune per un'influenza molto grave. La sindrome si sviluppa sullo sfondo di un grave decorso della malattia con febbre alta ed è causata da gravi disturbi della microcircolazione nel cervello e aumento della pressione intracranica. Questa è un'insufficienza cerebrale acuta (cervello), che si verifica sullo sfondo di grave intossicazione generale, disturbi cerebrali e talvolta segni di meningoencefalite (danni alle meningi del cervello).

Le manifestazioni cliniche della sindrome sono forte mal di testa, vomito, stupore, possibilmente agitazione psicomotoria e alterazione della coscienza. Nei casi più gravi (edema e gonfiore del cervello), si notano bradicardia e aumento della pressione sanguigna, distress respiratorio e coma.

Insufficienza respiratoria acuta - il più frequente dopo la precedente sindrome da emergenza influenzale. Clinicamente manifestato sotto forma di grave mancanza di respiro, respiro gorgogliante, cianosi (cianosi), abbondante espettorato schiumoso misto a sangue, tachicardia, ansia dei pazienti.

Shock tossico-infettivo si sviluppa con l'influenza e altre infezioni virali respiratorie acute raramente, principalmente nei casi di polmonite estremamente gravi e complicati. Manifestazioni cliniche: nelle prime fasi - ipertermia, quindi diminuzione della temperatura corporea, pallore della pelle, comparsa di un colore della pelle marmorizzato, macchie cianotiche (bluastre), una rapida diminuzione della pressione sanguigna, tachicardia, mancanza di respiro, nausea e sono possibili vomito, sindrome emorragica, una forte diminuzione della diuresi (minzione) ), un progressivo deterioramento della coscienza (aumento della letargia, indifferenza dei pazienti, stordimento).

Insufficienza cardiovascolare acuta può procedere a seconda del tipo di insufficienza cardiaca prevalentemente acuta o vascolare acuta. L'insufficienza cardiaca acuta si sviluppa più spesso nei pazienti con ipertensione e malattie cardiache. Procede secondo il tipo di insufficienza ventricolare sinistra e si manifesta con edema polmonare. L'insufficienza vascolare acuta è una conseguenza di un calo del tono vascolare, che è caratteristico dell'influenza grave, e il collasso vascolare è una manifestazione di shock tossico-infettivo.

Complicazioni dell'influenza e di altre infezioni virali respiratorie acute sono vari. Nella loro manifestazione clinica, il posto di primo piano per frequenza e significato è occupato dalla polmonite acuta (80-90%), che nella maggior parte dei casi ha una natura mista virale-batterica, indipendentemente dal momento della loro comparsa. Altre complicanze dell'influenza - sinusite, otite, pielonefrite, infiammazione del sistema biliare e altre - sono relativamente rare (10-20%).

Le complicanze in ARVI possono essere suddivise in specifiche (dovute all'azione specifica del virus), non specifiche (secondarie, batteriche) e associate all'attivazione di un'infezione cronica.

polmonite si verificano nel 2-15% di tutti i pazienti con influenza e nel 15-45% o più dei pazienti ospedalizzati. Nel periodo interepidemico per l'influenza, la polmonite si sviluppa molto meno frequentemente (0,7-2%) che durante le epidemie (10-12%). L'incidenza delle complicanze è influenzata dal tipo di virus influenzale e dall'età dei pazienti.

Le persone più suscettibili alle complicanze della polmonite sono le persone di età superiore ai 60 anni, in cui l'influenza e altre infezioni virali respiratorie acute sono più spesso complicate dalla polmonite e sono più gravi.

La stragrande maggioranza della polmonite si sviluppa in pazienti con forme gravi e moderate di influenza. La polmonite può svilupparsi in qualsiasi periodo della malattia, tuttavia, con l'influenza nei giovani, il 60% dei casi è dominato da polmonite che si manifesta in 1-5 giorni dall'esordio della malattia, solitamente con sindrome catarrale grave e intossicazione generale che non è ancora terminato. Spesso (nel 40%), la polmonite si manifesta anche in un secondo momento (dopo il 5° giorno di malattia).

Se la polmonite nei giovani è principalmente dovuta all'aggiunta di flora pneumococcica (38-58%), lo Staphylococcus aureus e i microrganismi gram-negativi (pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Escherichia, Proteus) sono dominanti nell'eziologia della polmonite nei pazienti anziani . La polmonite causata da questa microflora è la più grave.

Di grande importanza pratica sono la diagnosi precoce della polmonite e la loro previsione prima dello sviluppo di complicanze.

In casi tipici, il decorso di ARVI complicato da polmonite è caratterizzato da:

1) assenza di dinamiche positive durante la malattia, febbre prolungata (oltre 5 giorni) o presenza di una curva di temperatura a due onde;

2) un aumento dei sintomi di intossicazione: un aumento del mal di testa, la comparsa (ripresa) di brividi, mialgia (dolore ai muscoli), adynamia, grave debolezza generale, un forte aumento o la comparsa di sudorazione eccessiva con il minimo sforzo;

3) la comparsa di segni di danno al tessuto polmonare - dispnea progressiva oltre 24 respiri al minuto, un cambiamento nella natura della tosse (bagnata, con espettorato).

Sinusite(sinusite, sinusite frontale) è caratterizzata dalla comparsa di disturbi nei pazienti con aumento della cefalea o sensazione di pesantezza nell'area delle sopracciglia, della fronte e del naso, febbre fino a 38-39 ° C, congestione nasale, gocciolamento purulento naso. Durante l'esame esterno, gonfiore dei tessuti molli della guancia e (o) delle sopracciglia sul lato della lesione, dolore alla palpazione e picchiettamento nelle aree di proiezione dei seni paranasali sulle ossa del cranio facciale e difficoltà di si nota la respirazione nasale. Quando si esamina la cavità nasale - iperemia e gonfiore della sua mucosa, presenza di secrezione purulenta nei passaggi nasali sul lato della lesione. C'è una diminuzione delle sensazioni olfattive (ipoosmia).

Eustachite catarrale acuta(siringite), tubo-otite, otite media. Soggettivamente, i pazienti avvertono una sensazione di congestione in una o entrambe le orecchie, rumore in una o entrambe le orecchie, perdita dell'udito, sensazione di traboccamento di liquido nell'orecchio quando cambia la posizione della testa. All'esame, la membrana timpanica è retratta, la membrana timpanica ha una sfumatura grigio chiaro o bluastra, è possibile osservare il livello di liquido e bolle dietro la membrana timpanica. In uno studio audiometrico, la disabilità uditiva è determinata dal tipo di danno all'apparato di conduzione del suono.

Neurite acusticaè una rara complicanza dell'influenza e può, da un lato, simulare la tubo-otite e, dall'altro, procedere sotto la sua maschera. I pazienti lamentano anche tinnito costante, perdita dell'udito e ridotta intelligibilità del parlato. Tuttavia, il processo è più spesso bilaterale e, all'esame, la membrana timpanica non viene modificata. L'esame audiologico dell'udito rivela una disabilità uditiva a seconda del tipo di danno all'apparato fono-percetorio.

Meningismo(sintomi di danno alle membrane del cervello). Oltre ai sintomi tossici generali, al culmine della malattia possono comparire lievi sintomi meningei, che scompaiono dopo 1-2 giorni. Nel liquido cerebrospinale non vengono rilevate anomalie patologiche.

Sindrome emorragica(sindrome emorragica). Durante un'epidemia, il 25-30% dei pazienti con influenza presenta una sindrome emorragica sotto forma di aumento della fragilità vascolare, epistassi e sangue nelle urine. L'epistassi è caratterizzata dalle lamentele del paziente per lo scarico di sangue dal naso e la tosse attraverso la bocca, debolezza generale e vertigini. Pallore, a volte ittero (ittero) della pelle e delle mucose, sanguinamento nasale di varia gravità - compensato (lieve), subcompensato (moderato), scompensato (forte) sono oggettivamente notati. Quando si esamina la cavità nasale, si nota la presenza di coaguli di sangue nei passaggi nasali e sul retro della faringe, a volte è possibile identificare la fonte di sanguinamento (incluso un polipo sanguinante) nella cavità nasale. Per determinare la gravità della sindrome emorragica, viene eseguita una valutazione degli esami del sangue generali e biochimici.

Miocardite allergica infettiva può complicare il decorso dell'influenza e di altre infezioni virali respiratorie acute. Per il rilevamento tempestivo della miocardite allergica infettiva, è importante uno studio elettrocardiografico. Indicazioni per esso è la comparsa di almeno uno dei seguenti sintomi:

1) dolore nella regione del cuore, a volte irradiato alla mano sinistra, palpitazioni, "interruzioni" nel lavoro del cuore;

2) mancanza di respiro con uno sforzo fisico minore;

3) tachicardia (aumento della frequenza cardiaca) che non corrisponde alla temperatura corporea;

4) aritmie (extrasistoli, aritmie atriali, raramente parossistiche);

5) suoni cardiaci attutiti, aumento delle sue dimensioni, comparsa di rumore sopra l'apice, cianosi ed edema.

L'identificazione dei segni dell'ECG di miocardite richiede la consultazione di un cardiologo per correggere il trattamento.

Un ECG viene eseguito in dinamica - al momento del ricovero del paziente (o se ci sono indicazioni durante la malattia) e prima della sua dimissione.

sindrome di Reye- una rara complicanza descritta nell'influenza B, che si sviluppa nella fase di guarigione da un'infezione virale ed è caratterizzata dallo sviluppo di una lesione cerebrale tossica infettiva (vomito abbondante, depressione, sonnolenza, trasformandosi in letargia, confusione, convulsioni) e degenerazione grassa del fegato.

La diagnosi di altre complicanze dell'ARVI viene effettuata sulla base di un'analisi di dati clinici, di laboratorio e strumentali.

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Determinazione della gravità della condizioneInfluenza

3. Fornire cure di emergenza presso il centro medico e l'ospedale distrettuale.

4. Quali esami aggiuntivi dovrebbero essere effettuati nell'ospedale distrettuale per fare una diagnosi finale?

5. Dopo il completamento con successo delle cure ospedaliere, quale sarebbe la decisione della commissione medica militare ? Che consiglio daresti sulla secondaria prevenzione malattia, il suo ulteriore trattamento ? Quali sono i metodi moderni per monitorare l'efficacia della terapia ?

1. Sindrome del piombo: soffocamento.

2. Diagnosi preliminare: : fieno febbre con asma, stadio 3 (gravità moderata), fase di esacerbazione.(La diagnosi è formulata secondo la classificazione internazionale delle malattie X revisione dell'ICD-10/OMS, Ginevra, 1992). Giustificazione della diagnosi: manifestazioni vasomotorio la rinite potrebbe essere considerata un presagio di soffocamento; tuttavia, la situazione dell'insorgenza di reazioni vasomotorie dalle mucose del naso e degli occhi, associate alla stagionalità delle erbe da fiore, la combinazione con l'ostruzione bronchiale, nonché gli attacchi precedentemente ripetuti, indicano la natura allergica della rinite, che è chiamato febbre da fieno. I reclami tipici e le manifestazioni cliniche della sindrome da ostruzione bronchiale sono transitori e associati all'azione degli allergeni vegetali, i sintomi scompaiono quando la posizione del paziente cambia (cessazione dell'azione degli induttori del processo infiammatorio mediatore nel tratto respiratorio), o di conseguenza dell'uso di un broncodilatatore e di un farmaco antinfiammatorio che blocca il rilascio dei mastociti mediatori del processo allergico. Tutto ciò indica la presenza di asma prevalentemente allergico che si verifica sullo sfondo del raffreddore da fieno. Questa forma nosologica è caratterizzata da una combinazione di sintomi respiratori (allergici / vasomotori / riniti) e una storia familiare positiva di atopia (la predisposizione ereditaria alla malattia si realizza, secondo la letteratura / Chuchalin A.G., 1985 / nel 75% dei casi. I sintomi dell'asma, che si verificano 3 volte a settimana, compresi gli attacchi notturni 3 volte al mese, indicano la gravità media dell'asma allo stadio 3 e il fatto stesso del verificarsi di soffocamento indica la fase di esacerbazione della malattia.

3. Pronto soccorso nel centro medico dell'unità(Primo soccorso):

1. Rassicurare il paziente; 2. Dagli la posizione seduta più comoda sulla sedia; 3. Metti dei cerotti alla senape sulla schiena, fai bagni caldi per mani e piedi; 4.Utilizzo stimolanti adrenergici alfa e beta: dare compressa di efedrina(25 mg) o teofedrina(teofellina, teobromina, caffeina 50 mg ciascuna, amidopirina e fenacetina 0,2 g ciascuna, efedrina cloridrato e fenobarbital 20 mg ciascuna, estratto di belladonna 4 mg e citisina 0,1 mg), oppure unntasman(teofellina 0,1 g, caffeina 50 mg, amidopirina e fenacetina 0,2 g ciascuna, efedrina cloridrato e fenobarbital 20 mg, estratto di belladonna 10 mg, polvere di foglie di labelia 90 mg); come si può vedere dai componenti di cui sopra dei farmaci combinati, un importante agente attivo è preparazioni xantine(si consiglia di frantumare le compresse in anticipo e di lavarle con acqua), può essere utilizzato allo stesso modo compressa di aminofillina(0,15 g) dopo i pasti; L'effetto terapeutico delle metilxantine si basa sull'effetto miolitico e sull'inibizione del rilascio di mediatori, che a sua volta è associato alla soppressione dell'attività della fosfodiasterasi, a seguito della quale aumenta la concentrazione di cAMP intracellulare, bloccando i recettori dell'adenosina, aumentando la sintesi e il rilascio di catecolamine endogene, i farmaci migliorano anche la microcircolazione. Negli ultimi anni è stato applicato con successo forme prolungate di teofilline. Farmaco domestico introdotto nella pratica clinica teopaco- 2 volte al giorno, 0,3 g; farmaco simile teobiolungo(0,3 g ciascuno); entrambi i farmaci vanno assunti dopo i pasti (non frantumati e non sciolti in acqua!). Chuchalin AG (1991) raccomandano di aumentare la dose giornaliera di teofillina per via orale (non 150 mg 3 volte), ma 400-3200 mg/die. (nel nostro paese i farmaci a base di teofillina sono più comuni degli inalatori simpaticomimetici). Theodur-24, unifril, euphylong accettato una volta. Questo paziente con gravità moderata BRONCHIDILATATORI A LUNGA DURATA PARTICOLARMENTE INDICATI,

PRIMA DI TUTTO PER CONTROLLARE I SINTOMI NOTTURNI.

5.Applicazione betta-1,-2- stimolanti per inalazioni: inalazione di isadrina (euspiran, novodrina) alla dose di 0,5-1 ml di una soluzione allo 0,5% per inalazione o aerosol alupente 2% 1 ml per 10-15 erogazioni o altro Preparato a base di solfato di orciprenalina - Asthmopent(dose 400 dosi da 0,75 mg), la durata del farmaco è di 3-5 ore.

6.Utilizzo beta-2 agonisti (beta-2 agonisti selettivi/ simpaticomimetici/ azione breve: salbutamolo (Polonia)- aerosol dosato (200 dosi da 0,1 mg , cioè 100 mcg/ sinonimi: asmatolo, ventolina/; terbutalina (brikanil), così come la droga tedesca Berotek (fenoterol), di solito questi farmaci vengono utilizzati sotto forma di inalatori aerosol, quest'ultimo è considerato il più efficace e il meno tossico (durata dell'azione - 7-8 ore; contiene 300 dosi singole da 0,2 mg.). Forma disco di una preparazione - ventodisco, contiene la più piccola polvere di salbutamolo in dosi di 200 o 400 mcg per inalazione attraverso il Diskhailer. Preparazioni in compresse di salbutamolo Volmax, contenente 4 e 8 mg del farmaco, viene applicato 1-2 volte al giorno, oltre a un rimedio domestico salti, con rilascio controllato e ritardato del principio attivo (6 mg); la dose media giornaliera è di 12 mg. I beta-2-agonisti provocano il rilassamento della muscolatura liscia dei bronchi a causa dell'attivazione dell'adenelil ciclasi, che aumenta il contenuto di cAMP nelle cellule, inibiscono anche il rilascio di sostanze biologicamente attive da parte dei mastociti e aumentano la mobilità dei ciglia dell'epitelio della mucosa bronchiale, migliorando così il trasporto mucociliare.

Un posto importante nel trattamento degli attacchi di asma è occupato dalla nuova inalazione betta-2 adrenostimolanti a lunga durata d'azione: salmeterolo (servitore inalatore) per 120 dosi da 25 mcg, assunte 2 volte al giorno e disco rotante- Forme disco del server, 50 mcg ) e formatrol. Inibiscono le fasi precoci e tardive dell'infiammazione e riducono l'ipersensibilità aspecifica delle vie aeree. La durata dell'azione è di 10-12 ore. QUESTO PAZIENTE È INDICATO CON SINTOMIMETICI DI LUNGA DURATA, IN PARTICOLARE PER CONTROLLARE I SINTOMI NOTTURNI.

Sebbene i beta-2 agonisti non abbiano effetti collaterali pronunciati sul sistema cardiovascolare (tachicardia, ipertensione arteriosa, disturbi del ritmo, effetti tossici sul muscolo cardiaco), questi farmaci non devono essere usati in modo incontrollabile. Con una terapia eccessiva, può verificarsi o aumentare il blocco dei recettori beta-adrenergici, come notato sopra. I pazienti devono limitare l'uso dei simpaticomimetici a 3-4 volte al giorno (6-8 inalazioni).

7.Applicazione inalazione di anticolinergici (M-anticolinergici): inalatore aerosol tedesco atrovent (ipratropio bromuro) contiene 300 dosi da 20 mg per inalazione. È prescritto per 20-40 mcg (1-2 respiri) 3 volte al giorno. Atrovent inibisce l'attività del nervo vago, che provoca broncospasmo, si lega ai recettori muscarinici nella muscolatura liscia dell'albero bronchiale, in modo più selettivo dell'atropina, quindi, a differenza degli effetti negativi di quest'ultimo, una forte diminuzione della secrezione bronchiale ghiandole e ispessimento dell'espettorato, essiccazione delle mucose - atrovent differisce dall'attività broncospasmolitica più alta (1,4-2 volte). QUESTO PAZIENTE HA MOSTRATO L'USO DI FARMACI ANTICOLINERGICI PER INALAZIONE.

8. La presenza di un'infiammazione mediatrice pronunciata nelle vie aeree in questo paziente con asma moderato richiede un trattamento antinfiammatorio attivo con un aumento della dose giornaliera di farmaci antinfiammatori. Farmaci antinfiammatori per via inalatoria (sodio cromoglicato/intal/ o sodio nedocromil/ tayled/ sono prescritti per molto tempo (quotidiano) Come sapete, sono praticamente privi di effetti collaterali significativi. In assenza di quest'ultimo, le preparazioni in compresse di azione simile possono essere utilizzate come terapia antinfiammatoria di base. zaditen (ketotifene) 1 compressa (0,001) 2 volte al giorno; l'effetto negativo di questi farmaci è la sonnolenza. È importante spiegare al paziente che a seguito dell'uso di questi farmaci antinfiammatori non steroidei (da non confondere con i farmaci antireumatici!) L'effetto di solito si verifica dopo 2-4 settimane dall'inizio dell'assunzione dei farmaci.

9. In caso di efficienza insufficiente, iniettare lentamente 5-10 ml del 2,4% per via endovenosa soluzione di eufillina con 10 ml di soluzione di glucosio al 5-40%., o soluzione isotonica di cloruro di sodio o 0,25% soluzione di novocaina.

10. Se ciò non bastasse, possiamo consigliare gocciolamento endovenoso di 200 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio di una miscela della seguente composizione: 10 ml 2, Soluzione al 4% di eufillina, 1 ml di difenidramina o pipolfen, 0 , 5 ml di strofantina e 2 ml di cordiammina.

Non avendo un effetto broncodilatatore indipendente, gli antistaminici inibiscono la secrezione delle ghiandole bronchiali e hanno un debole effetto antispasmodico e analgesico centrale e sedativo. Pertanto, al culmine di un attacco d'asma, è giustificata la somministrazione endovenosa o intramuscolare. Difenidramina(1-2 ml di soluzione all'1%) o suprastin-2% soluzione 1-2 ml o pipolfena(1-2 ml di soluzione al 2,5%).

11. L'ipossia viene ridotta dall'inalazione di ossigeno umidificato attraverso un catetere nasale o una maschera. L'ossigenoterapia viene eseguita fino a quando l'attacco non è completamente alleviato.

12. Se non vi è alcun effetto dalla somministrazione di aminofillina per via endovenosa, prednisolone (60 mg) o 100 mg di idrocortisone per via endovenosa viene prescritto per via endovenosa. Non ci sono controindicazioni per la nomina di grandi dosi di steroidi per un breve periodo (3-5 giorni).

Trattamento dell'asma moderato(disponibile in questo paziente) fornisce OBBLIGATORIO somministrazione giornaliera di glucocorticoidi per via inalatoria, che non hanno un effetto sistemico indesiderato e penetrano nei bronchi dopo la precedente somministrazione di broncodilatatori, fornendo un potente effetto antinfiammatorio locale e, quindi, eliminando la base del meccanismo patogenetico dell'esistenza dell'asma. Quindi, con moderata gravità dell'asma, vengono effettuate inalazioni quotidiane. GCS 200-800 mcg al giorno.

Gli ormoni glucocorticosteroidi per via inalatoria vengono utilizzati continuamente per un periodo di almeno 6 mesi, di solito almeno 1 anno (con l'aumento dell'efficacia, questi sono i seguenti farmaci : ingacort/ flunisolide/ ,budesonide /pulmicort/ , beclometasone dipropionato/ becotide/, flixotide/ fluticasone propionato/) . Prima dell'inalazione degli ormoni, vengono assunti broncodilatatori per alleviare il broncospasmo, l'ipersecrezione e una migliore penetrazione nel tratto respiratorio.

Assistenza qualificata e specializzata di emergenza in linea di principio, non differisce dal primo medico. Comprende un arsenale più significativo di agenti terapeutici (una gamma completa delle misure di cui sopra) e opportunità (in un ospedale distrettuale).

4. Nell'ospedale distrettuale (e in altre strutture mediche qualificate e specializzate) possono essere eseguiti i seguenti esami per fare una diagnosi definitiva di asma :

Misurazione strumentale della funzione respiratoria fornisce una valutazione della gravità dell'ostruzione bronchiale e determinare il grado della loro variabilità indica indirettamente un'iperreattività bronchiale. Questi metodi sono importanti per diagnosticare e gestire la gravità dell'asma, che è alla base di una nuova strategia per il controllo dell'asma a lungo termine e di un approccio graduale alla terapia dell'asma a lungo termine. Sono ampiamente utilizzati due metodi: misurazione spirometrica del volume espiratorio forzato in 1 secondo / FEV1, l/ Insieme a/ , e determinazione del flusso espiratorio picco / massimo / volumetrico / POS vyd., l/ min/ , ben correlato con FEV1 e misurato con un flussometro di picco personale.

Un indicatore precoce e sensibile di ostruzione bronchiale è il rapporto FEV1/ VC(capacità polmonare vitale, l) -test Tiffno. Le sue misurazioni consentono di distinguere tra tipi di disfunzione respiratoria ostruttiva e restrittiva. Normalmente, questa cifra supera il 75%, numeri più piccoli indicano una violazione della pervietà bronchiale: più bassa è questa cifra, più grave è l'ostruzione bronchiale.

Un'idea della gravità dell'iperreattività bronchiale può essere ottenuta dalla dinamica delle fluttuazioni quotidiane dell'entità del picco di flusso espiratorio. Per l'esacerbazione dell'asma bronchiale, le fluttuazioni sono caratteristiche PIC vyd. durante il giorno con una differenza fino al 20% o più, rispetto ai valori notturni o mattutini.

Il test broncodilatatore riflette anche l'entità dell'iperreattività bronchiale, che è associata a un aumento del tono bronchiale basale:

Aumento FEV1 o POS VID. Più del 20% 10-20 minuti dopo l'inalazione beta-2 agonista/, berotek, salbutamolo/ indica aumento del tono e iperreattività dei bronchi. Va notato che questo test può essere applicato solo nei casi in cui i valori iniziali FEV1 o POS VID. Guadagnare l'80% o meno del dovuto.

In questo modo, 3° stadio - moderata gravità dell'asma (in questo paziente) dovrebbe confermare i seguenti dati clinici e strumentali: / sintomi dell'asma 3 volte a settimana, cioè più di 2 volte a settimana; sintomi notturni 3 volte al mese, cioè più di 2 volte al mese, POS ex./FEV1 - 60-80% dei valori attesi, variazione giornaliera degli indicatori 20-30% ).

5. Dopo il completamento del trattamento, questo privato viene sottoposto al VVK per determinare la categoria di idoneità al servizio militare. Nel programma delle malattie (un'appendice al regolamento sulla visita medica militare, approvato dal decreto del governo della Federazione Russa del 20 aprile 1995 n. 390), esiste una classificazione obsoleta ma efficace dell'asma bronchiale, in questo caso riconducibile all'articolo 52, comma b) forma di moderata gravità (asma con attacchi di soffocamento almeno una volta al mese, che vengono fermati dall'introduzione di vari broncodilatatori; tra gli attacchi persiste un'insufficienza respiratoria di 1-2 gradi, che deve essere confermato da studi appropriati sulla funzione della respirazione esterna condotti in ospedale / vedi sopra punto 4 /). Oltretutto , visita medica, Generalmente, si verifica dopo aver determinato l'esito, in questa situazione, dopo la rimozione dell'esacerbazione. Nel programma delle malattie si distingue anche una malattia concomitante: rinite allergica - secondo l'articolo 49 c). Viene redatto un certificato di malattia, che indica la seguente decisione della IHC freelance dell'ospedale (approvata dalla conclusione della IHC superiore a tempo pieno):

Diagnosi e conclusione sulla relazione causale della malattia, lesione, lesione:

Asma prevalentemente allergico: febbre da fieno con asma, stadio 3 (moderato), fase di remissione instabile. La malattia è stata ricevuta durante il servizio militare.

Sulla base dell'articolo 52 b, 49 c colonne II del Programma delle malattie e TDT (allegato al Regolamento sulla visita medica militare, approvato con decreto del governo della Federazione Russa del 20 aprile 1995 n. 390, ordinanza del Ministro della Difesa della Federazione Russa di 22 settembre 1995 n. 315

“ A“- idoneità limitata al servizio militare(che nella precedente edizione dell'ormai inattivo decreto del Ministero della Difesa n. 260 avrebbe avuto la dicitura - “ inadatto al servizio militare in tempo di pace, idoneo al servizio non combattente in tempo di guerra” , pertanto, viene redatto un certificato di malattia, poiché si sottintende la definizione di inabilità al servizio militare.).

6.1.3 Sollievo da gravi attacchi di asma (stadio 4/ frequenti esacerbazioni e sintomi notturni, attacchi permanentemente espressi con limitazione dell'attività fisica, POS vyd. / FEV 1 inferiore al 60% dei valori attesi, variazione giornaliera degli indicatori superiore al 30% / ) :

Primo soccorso:

1.Aumentare la dose giornaliera steroidi per via inalatoria fino a 800-1000 mcg (più di 1000 mcg sotto la supervisione di uno specialista).

2. Broncodilatatori a lunga durata d'azione, in particolare per controllare i sintomi notturni, possono essere utilizzati anticolinergici per via inalatoria.

3. Beta-2 agonisti a breve durata d'azione secondo necessità, ma non più di 3-4 volte al giorno.

4. Infusioni endovenose di aminofillina 15-20 ml di una soluzione al 2,4% in un flusso lento con 10 ml di una soluzione di glucosio al 5-40% o una soluzione isotonica di cloruro di sodio o una soluzione di novocaina allo 0,25%. Con scarsa tolleranza all'aminofillina, così come negli anziani, è preferibile gocciolarla per via endovenosa con una diluizione preliminare di 100-200 ml di soluzione salina. Successivamente sono possibili iniezioni ripetute di 5-10 ml del farmaco ogni 4-6 ore.

5. Se non vi è alcun effetto dalla somministrazione di aminofillina per via endovenosa, prednisolone (60 mg) o 100 mg di idrocortisone per via endovenosa viene prescritto per via endovenosa. Non ci sono controindicazioni per la prescrizione di grandi dosi di steroidi per un breve periodo (3-5 giorni), poiché nell'asma grave e nello stato asmatico il rischio di ostruzione bronchiale progressiva è superiore alla possibilità di complicanze da terapia con glucocorticoidi (GCS) . Le dosi medie di corticosteroidi più comunemente usate ( 250-500 mg di idrocortisoneal giorno/ la sua concentrazione nel sangue è richiesta con l'introduzione di 4-8 mg/ kg con un intervallo di 4-6 ore/; di conseguenza, la dose equivalente di prednisolone è 4 volte inferiore e la durata dell'azione diventa media (12-36 ore), in contrasto con l'idrocortisone ad azione rapida - 8-12 ore. La riduzione della dose dopo l'eliminazione del fenomeno dell'ostruzione, di regola, è graduale (5-7 giorni) con il passaggio del paziente a dosi di mantenimento di corticosteroidi somministrati per via orale o per via inalatoria in associazione con altri farmaci antiasmatici.

6..Corticosteroidi orali assunto quotidianamente o secondo uno schema alternato (metodo intermittente), quando la nomina di altri tipi di terapia, inclusa la somministrazione parenterale di GCS, non è sufficientemente efficace ed è richiesta la somministrazione sistemica di farmaci a lungo termine. È possibile condurre corsi a breve termine (10-14 giorni) di corticosteroidi orali. Le dosi iniziali sono generalmente nella media: una dose giornaliera di 20-30 mg (in termini di prednisolone). Gli effetti collaterali con corsi brevi (meno di 10 giorni), di regola, non si osservano, il GCS può essere annullato immediatamente dopo un trattamento a breve termine. Negli ultimi due giorni è possibile collegare l'assunzione di corticosteroidi per via inalatoria, ad esempio becotide alla dose di 2 respiri 4 volte al giorno, continuando ad assumerlo per lungo tempo (almeno 6 mesi).

Se il trattamento con corticosteroidi orali viene effettuato per diverse settimane o mesi, è consigliabile una sospensione graduale del farmaco (il tasso di riduzione della dose è individuale). L'uso a lungo termine di corticosteroidi in dosi di mantenimento superiori a 10 mg può causare effetti collaterali noti.

7. In alcuni casi, il blocco sottocutaneo della novocaina romboidale nella parte posteriore dalla 6a cervicale alla 5a vertebra toracica o il blocco vagosimpatico possono dare un effetto, se necessario, di nuovo dopo 48-72 ore (di solito già effettuato nella fase di fornitura qualificata e cure specialistiche - in ospedale).

Assistenza medica qualificata e specializzata:

1. Viene prescritto un complesso completo di trattamento. Oltre alle misure di cui sopra, è fondamentale l'allineamento dell'equilibrio acido-base alterato: la terapia infusionale viene effettuata con l'introduzione di bicarbonato di sodio, soluzioni isotoniche di cloruro di sodio, soprattutto quando l'attacco è prolungato e l'espettorato è molto scarsamente scaricato.

Ricevute le informazioni necessarie sul paziente, il medico le sottopone a una valutazione critica, evidenziando i segni principali della malattia e quelli secondari. I segni identificati sono raggruppati in base al loro grado di importanza e alla reciproca connessione logica. I sintomi della malattia sono combinati in sindromi. Tra le sindromi identificate, si distinguono quelle patognomoniche per questa malattia.

In quasi tutti i casi di riconoscimento della malattia, viene utilizzata la diagnosi differenziale. È la base per la diagnosi di una malattia specifica.

Quando si effettua una diagnosi differenziale, il medico dovrebbe sforzarsi di prendere in considerazione tutti i sintomi, le sindromi e i complessi di sintomi identificati nel paziente e correlarli con altre malattie in cui possono verificarsi.

Nell'effettuare la diagnosi differenziale, si distinguono 5 fasi.

• La prima fase è la determinazione del sintomo principale o della sindrome osservata nel paziente e il suo confronto con altre malattie.
• La seconda fase è lo studio di tutti i sintomi identificati nel paziente.
• La terza fase è un confronto di questa malattia con una serie di malattie sintomatiche.
• La quarta fase è l'esclusione della malattia inizialmente sospettata con uno studio più approfondito del paziente.
• La quinta fase è la motivazione per la diagnosi in corso.

Difficoltà nella diagnosi differenziale

Le difficoltà nella diagnosi differenziale sorgono in presenza sia di un numero limitato (1-2) di sindromi, come febbre, VES accelerata, che riflettono principalmente un processo patologico generale, sia di un numero elevato (malattie diffuse del tessuto connettivo, malattie del sangue, cancro, ecc.). In tali condizioni è necessaria un'analisi critica dei dati ottenuti e un ulteriore esame del paziente utilizzando moderni metodi di ricerca clinici e di laboratorio, biochimici, immunologici, strumentali e di altro tipo.

Il medico dovrebbe sforzarsi di fare una diagnosi precoce e affidabile. Il successo del trattamento dipende in gran parte da questo.

Il successo della diagnosi risiede nella corretta combinazione di dati soggettivi e metodi di esame oggettivi. Nel processo diagnostico, oltre alle conoscenze e alle abilità, un certo ruolo è svolto dall'esperienza e dalle caratteristiche personali del medico: la velocità di reazione, la capacità analitica, la capacità di stabilire un contatto psicologico con il paziente. La sottovalutazione dell'uno o dell'altro fattore nel processo diagnostico può portare a un errore diagnostico.

1. 2. Formulazione e giustificazione della sindrome clinica principale.

Sindrome di compattazione del tessuto polmonare nel lobo inferiore del polmone sinistro.

La diminuzione della pneumatizzazione (compattazione) del lobo inferiore del polmone sinistro è evidenziata da sintomi fisici: aumento del tremore della voce, ottusità del suono della percussione, comparsa di respirazione bronchiale patologica, aumento della broncofonia.

Valutazione degli indicatori dell'analisi del sangue generale, connessione con il quadro clinico.

La leucocitosi neutrofila, un aumento della VES confermano la natura infettiva-infiammatoria del processo e lo spostamento nucleare sinistro ne conferma la gravità.

Valutazione degli indicatori dell'analisi generale delle urine, connessione con il quadro clinico.

Gli indicatori rientrano nella norma fisiologica, il che indica l'assenza di un effetto negativo del principale processo patologico sullo stato del sistema urinario.

Valutazione degli indicatori dell'analisi generale dell'espettorato, connessione con il quadro clinico.

Il carattere muco-emorragico parla della natura infiammatoria del processo patologico e conferma il sintomo dell'emottisi; la presenza di macrofagi alveolari - sul coinvolgimento degli alveoli nel processo; l'assenza di VC - sulla natura non specifica del processo (negazione di TBS); flora - tipica della polmonite crouposa.

Valutazione degli indicatori di un'analisi del sangue biochimica, connessione con il quadro clinico.

La disproteinemia (un aumento delle α2 e γ-globiline) è caratteristica del processo infiammatorio.

Valutazione del risultato di un esame del sangue per lo zucchero, connessione con il quadro clinico.

L'indicatore rientra nella norma fisiologica, che indica l'assenza di una violazione del metabolismo dei carboidrati.

Analisi ECG, collegamento con il quadro clinico.

Il ritmo è sinusale (P II positivo).

Il ritmo è corretto (gli intervalli RR sono gli stessi).

FC=60/0,54=111 in 1 minuto.

La posizione verticale dell'asse elettrico del cuore (R III ≥ R II > R I, R III e VF - max, R I \u003d S I).

La conduzione non è compromessa (durata dell'onda P = 0,1 sec., PQ int. = 0,14 sec., QRS = 0,08 sec.).

L'ipertrofia atriale non è stata rilevata (onda P II senza alterazioni patologiche).

L'ipertrofia ventricolare non è stata rilevata (l'ampiezza dei denti R V 1-V 2 e R V 5-V 6 non è aumentata).

Non è stata rilevata alcuna malnutrizione (ischemia, danno e necrosi) del miocardio (il Q patologico è assente, il segmento ST e l'onda T sono invariati in tutte le derivazioni).

Conclusione: tachicardia sinusale con una frequenza cardiaca di 111 per 1 minuto, la posizione verticale dell'asse elettrico del cuore.

I dati dell'ECG confermano la tachicardia clinicamente rilevata associata ad un aumento dell'attività metabolica del miocardio sullo sfondo della febbre.

Piano ragionato di ulteriori metodi di esame del paziente, che consentono di chiarire la diagnosi sindromica.

A) L'esame radiografico dei polmoni in due proiezioni chiarirà la presenza, la localizzazione, la forma e le dimensioni del fuoco di compattazione (infiltrato infiammatorio omogeneo del tessuto polmonare nel lobo inferiore del polmone sinistro), la partecipazione della pleura .

B) Lo studio della funzione della respirazione esterna confermerà la presenza dell'insufficienza respiratoria, la sua natura e gravità (DN II st, tipo restrittivo).

Valutazione della situazione in termini di presenza di un'emergenza, indicando il livello e il volume delle cure di emergenza.

Ci sono segni clinicamente significativi di un'emergenza (livello 2 HC) - febbre 39,0 С sullo sfondo di intossicazione generale e insufficienza respiratoria (DNIIst). È necessario condurre una terapia di disintossicazione con l'uso di agenti antipiretici, antibatterici (tenendo conto della sensibilità della flora), sintomatici e ossigenoterapia.

PROBLEMA D'ESAME N. 47

Il paziente N., 85 anni, partecipante alla seconda guerra mondiale, è stato chiamato da un terapista locale per una visita preventiva. Si lamenta di dispnea mista, aggravata dallo sforzo fisico, tosse mattutina con scarso espettorato mucoso.

Dall'anamnesi: soffre di bronchite cronica da 15 anni, esperienza di fumo - 45 anni, preferisce sigarette senza filtro Prima, intensità di fumo 15 sigarette al giorno.

Obiettivamente: le condizioni generali sono soddisfacenti. La coscienza è chiara. La posizione è attiva. Il fisico è corretto. La cianosi della pelle è determinata. La pelle è pulita, moderatamente idratata. Le mucose visibili sono umide. Il grasso sottocutaneo è sviluppato in modo soddisfacente, distribuito uniformemente.

Il tipo di respirazione è misto, BH - 24 in 1 minuto. Torace rivelato a forma di botte, angolo epigastrico ottuso, costole orizzontali. Le fosse sopraclavicolari e succlavie sono levigate. Palpazione: il tremore della voce viene eseguito in modo uguale su entrambi i lati, leggermente indebolito. Con la percussione comparativa, viene determinato un suono di scatola.

Con percussione topografica: l'altezza delle cime dei polmoni su entrambi i lati davanti - 5 cm sopra la clavicola, dietro - 1 cm sopra il processo spinoso della VII vertebra cervicale. La larghezza dei campi di Krenig è di 10 cm Il bordo inferiore dei polmoni lungo la linea medio-ascellare su entrambi i lati è lungo la 9a costola.

Escursione del bordo del polmone lungo la linea medioascellare a destra e a sinistra - 4 cm.

Auscultazione: la respirazione vescicolare ugualmente indebolita e l'indebolimento della broncofonia si sentono su entrambi i polmoni. Non ci sono suoni di respiro laterale.

Il polso sulle arterie radiali è ritmico, 90 battiti per 1 minuto, riempimento e tensione soddisfacenti. La zona di ottusità cardiaca assoluta non è definita. I suoni del cuore sono attutiti, ritmici, la frequenza cardiaca è di 90 in 1 minuto, viene determinato l'accento del 2o tono sull'arteria polmonare. PA 120/80 mm Hg. Arte.

1. Identificare i sintomi principali.

Analizzare i sintomi identificati e raggrupparli in sindromi cliniche.

È stato effettuato un ulteriore esame

Analisi del sangue generale: eritrociti - 4,5 T / l, Hb - 160 g / l, cp - 1,0, leucociti - 7,0 G / l, e-2%, p-2%, s - 60%, l - 28%, m - 8% , ESR - 20 mm/ora.

Analisi generale delle urine: colore - giallo, trasparente, ud. peso - 1018, cellule epiteliali squamose - 2-4- nel campo visivo, leucociti - 1-2- nel campo visivo, muco + +.

Analisi generale dell'espettorato: colore - grigio, carattere - mucoso, consistenza - liquido, epitelio squamoso - 2 - 4 nel campo visivo, epitelio colonnare 4 - 6 nel campo visivo, leucociti - 1 - 2 nel campo visivo.

Lo studio FVD è stato condotto:

FEV1/VC 89%

Determinare il tipo e il grado di violazione della funzione respiratoria.

8. Analizzare l'ECG. In che modo i suoi dati caratterizzano il processo patologico?

indicare l'importo delle cure di emergenza.

Dipartimento di propedeutica delle malattie interne di IvGMA

PROBLEMA D'ESAME N. 25 facoltà di pediatria.

Il paziente M., 45 anni, è stato ricoverato al pronto soccorso con denunce di mancanza di respiro a riposo, sensazione di pesantezza nella metà destra del torace, febbre fino a 40 С, debolezza, sudorazione.

Dalla storia: si è ammalato gravemente una settimana fa, quando ha notato l'insorgenza di brividi, febbre fino a 400 °C, poi dolore nella parte destra del torace associato a tosse e respiro profondo unito. mancanza di respiro a riposo. Ha preso il paracetamolo senza effetto. La malattia è associata all'ipotermia. Il dolore al petto si è fermato, la mancanza di respiro è aumentata, motivo per cui ha chiamato la squadra dell'ambulanza, che è stata portata al dipartimento.

Obiettivamente: La condizione generale è grave. La coscienza è chiara. Si trova sul lato destro. Il fisico è corretto, normostenico. La pelle è iperemica, calda, umida, pulita. Luccichio febbrile degli occhi. Le mucose visibili sono umide, lucenti. Non ci sono cambiamenti trofici nelle unghie.

I linfonodi sottomandibolari sono palpati (a sinistra - 0,5 cm in D, a destra 0,7 cm in D), elastici, mobili, indolori. Altri gruppi di linfonodi non sono palpabili. Il tono muscolare è preservato. Non vi è alcuna defigurazione delle articolazioni. Movimenti attivi e passivi delle articolazioni per intero.

Respirare attraverso il naso non è difficile. Il petto è asimmetrico. La sua metà destra si gonfia e resta indietro nell'atto di respirare. Il segno di Litten è positivo. Il tipo di respirazione è addominale, BH - 24 in 1 minuto. Alla palpazione nella parte inferiore-laterale del torace a destra, il tremore della voce è fortemente indebolito, con quello comparativo, viene determinata anche una zona di suono sordo. In altre parti dei polmoni, il tremore della voce non viene modificato, un chiaro suono di percussione polmonare.

Con percussione topografica: l'altezza delle cime dei polmoni davanti è di 3,5 cm sopra la clavicola, nella parte posteriore - a livello del processo spinoso della VII vertebra cervicale. La larghezza dei campi di Krenig è di 6 cm Il bordo inferiore dei polmoni lungo la linea medio-ascellare a destra è lungo la costola V, a sinistra - lungo la costola VIII. Escursione del bordo inferiore del polmone lungo la linea medio-ascellare a destra - 2 cm, a sinistra - 6 cm.

Durante l'auscultazione, la respirazione e la broncofonia nella regione sottoscapolare destra non vengono eseguite, su altre parti dei polmoni - la respirazione vescicolare, la broncofonia non viene modificata. I suoni respiratori avversi non vengono rilevati.

Il polso sulle arterie radiali è ritmico, 100 battiti per 1 minuto, riempimento e tensione soddisfacenti. I suoni del cuore sono sonori, ritmici, tachicardia. PA 110/70 mm Hg. Arte.

La ghiandola tiroidea non è visivamente e la palpazione è determinata.

Domande: 1. Evidenzia i sintomi principali.

2. Spiegare la loro patogenesi e indicarne le caratteristiche specifiche.

Ulteriori ricerche fatte

Analisi del sangue generale: eritrociti - 4,5 T / l, Hb - 140 g / l, cp - 0,9, leucociti - 14,0 G / l, p - 10%, s - 73%, l - 21%, m - 6%, ESR - 48 mm / h, granularità tossica dei neutrofili - ++.

Analisi generale delle urine: colore - giallo intenso, trasparente, reazione - alcalino, batti. peso - 1020, proteine ​​- no, leucociti - 1 - 2 per visione, er-0.

Chimica del sangue: proteine ​​totali - 70 g/l, sial. acidi - 4,0 mmol/l, C - reattivo. proteine ​​- ++++.

ECG Allegata.

Ricerca completata FVD:

Fatto VC - 2,52 dovrebbe - 3,96 litri 64%

FEV 1 fatto - 2,24 dovrebbe - 2,66 litri 85%

FEV1/VC 89%

9. Preparare un piano ragionato per ulteriori metodi di esame del paziente.

Testa Dipartimento ___________________

Decano______________________________

Dipartimento di propedeutica delle malattie interne di IvGMA

PROBLEMA D'ESAME N. 24

Al pronto soccorso, il paziente T., di 60 anni, lamenta un attacco d'asma, tosse con espettorato muco scarso e difficile da rimuovere.

Dall'anamnesi: da 3 anni è allergico alla polvere domestica sotto forma di episodi di lacrimazione, mal di gola. Gli ultimi 2 anni segnano la comparsa di dispnea parossistica con difficoltà di espirazione, che è accompagnata da una tosse parossistica improduttiva. Trattata in regime ambulatoriale. Ha preso broncodilatatori espettoranti. Deterioramento della salute il secondo giorno sotto forma di frequenti attacchi di soffocamento. Ha cercato di fermare il soffocamento con inalazioni di salbutamolo, ma non ha notato alcun effetto. Ha chiamato il team SMP, ha somministrato aminofillina per via endovenosa, ma l'attacco d'asma non è stato fermato. L'equipaggio dell'ambulanza lo ha portato in ospedale.

Obiettivamente: La condizione generale è grave. La coscienza è chiara. Posizione seduta con enfasi sulle mani, si sente un respiro corto e corto e un'espirazione dolorosa e rumorosa prolungata nel tempo, che a volte viene interrotta dalla tosse e dallo scarico di una piccola quantità di espettorato viscoso trasparente difficile da separare. Il fisico è corretto, iperstenico. La pelle è pulita, umida, cianosi diffusa. Gonfiore delle vene del collo. Non ci sono cambiamenti trofici nelle unghie.

La respirazione attraverso il naso è difficile, ma non c'è scarico. Il tipo di respirazione è misto, BH - 36 in 1 minuto. Il torace è uniformemente gonfio, "congelato" nella fase di profonda inspirazione. Il cingolo scapolare superiore è sollevato. Si sente un respiro sibilante a distanza. Con percussione comparativa, un suono di scatola.

Con percussione topografica: l'altezza dei polmoni davanti su entrambi i lati è 5 cm sopra la clavicola, nella parte posteriore - 1 cm sopra il livello del processo spinoso della VII vertebra cervicale. La larghezza dei campi di Krenig è di 9 cm Il bordo inferiore dei polmoni lungo la linea medio-ascellare su entrambi i lati è lungo la 9a costola. L'escursione del bordo inferiore è difficile da determinare a causa della grave mancanza di respiro. Su tutta la superficie dei polmoni vengono determinati la respirazione vescicolare indebolita, i fischi secchi e i rantoli ronzanti.

Il polso sulle arterie radiali è ritmico, 100 battiti per 1 minuto, riempimento e tensione soddisfacenti. I toni cardiaci sono attutiti, ritmici, tachicardia, accento del 2o tono sull'arteria polmonare. PA 150/90 mmHg Arte.

La lingua è umida e pulita. Le papille sono ben sviluppate. Zev è pulito. Le tonsille non sono ingrandite. Alla palpazione, l'addome è morbido, indolore in tutti i reparti. Il fegato non sporge da sotto il bordo dell'arco costale. La milza non è palpabile, non ci sono edemi. Il sintomo di Pasternatsky è negativo su entrambi i lati.

La ghiandola tiroidea non è visivamente e la palpazione è determinata.

DOMANDE: 1. Evidenzia i sintomi principali.

2. Spiegare la loro patogenesi e indicarne le caratteristiche specifiche.

Analisi del sangue generale: ehm - 3,7 T/l, Hv - 145 g/l, c.p. - 0,9, leucociti - 7,0 G/l, e - 15%, p - 2%, s - 58%, l - 20%, m - 5%, VES - 12 mm/h.

Analisi generale delle urine: colore – giallo paglierino, reazione leggermente acida, trasparenza completa, b.p. peso - 1024, la proteina non è determinata, epitelio squamoso - 1-4 nel campo visivo, leucociti - 1-2 nel campo visivo.

Analisi generale dell'espettorato: colore - grigio, carattere - mucoso, consistenza - epitelio viscoso, squamoso - 2 - 4 nel campo visivo, epitelio colonnare 4 - 6 nel campo visivo, leucociti - 6 - 8 nel campo visivo, eosinofili - 10 - 20 nel campo visivo, macrofagi alveolari - 6 - 8- nel campo visivo, spirali di Kurshman +++, cristalli di Charcot-Leiden ++.

ECG Allegata.

Picco di flusso espiratorio (PSV): 220 l / min, che è il 50% della norma (445 l / min).

8. Fornire una conclusione ECG utilizzando l'algoritmo di decodifica ECG.

9. Preparare un piano ragionato per ulteriori metodi di esame del paziente.

Testa Dipartimento ___________________

Approvo "_____" ______ 2005

Decano______________________________

Dipartimento di propedeutica delle malattie interne di IvGMA

PROBLEMA D'ESAME #23

Il paziente M., 36 anni, è stato ricoverato in reparto con disturbi di tosse con espettorato mucopurulento, mancanza di respiro, febbre fino a 38,3  C.

Dall'anamnesi: malato da una settimana. La malattia è iniziata gradualmente con la comparsa di tosse secca, temperatura subfebbrile, debolezza, malessere. Entro la fine del terzo giorno, sullo sfondo di un aumento della temperatura, la tosse divenne produttiva, l'espettorato mucopurulento iniziò a separarsi, apparve mancanza di respiro. Appellato alla clinica, dopo aver esaminato il medico inviato in ospedale.

Obiettivamente: Condizione generale di moderata gravità. La coscienza è chiara. La posizione è attiva. Il fisico è corretto, normostenico. La pelle è pulita, umida, febbricitante. Le mucose visibili sono umide, lucenti. Non ci sono cambiamenti trofici nelle unghie.

Il grasso sottocutaneo è sviluppato in modo soddisfacente, distribuito uniformemente.

I linfonodi sottomandibolari sono palpati (a sinistra - 0,5 cm in D, a destra 0,7 cm in D), elastici, mobili, indolori. Altri gruppi di linfonodi non sono palpabili. Il tono muscolare è preservato. Non vi è alcuna defigurazione delle articolazioni. Il volume dei movimenti attivi è pieno.

La respirazione attraverso il naso è libera. Il tipo di respirazione è misto, BH - 24 in 1 minuto. Il torace è della forma corretta, simmetrico, entrambe le metà sono ugualmente coinvolte nell'atto di respirare. Il tremore della voce viene eseguito allo stesso modo su parti simmetriche del torace. Con la percussione comparativa nella regione sottoscapolare sinistra, in un'area limitata, viene determinata una zona di accorciamento del suono della percussione, si sentono respirazione broncovescicolare, aumento della broncofonia, piccoli rantoli gorgoglianti e umidi, che diminuiscono dopo la tosse. Con percussione topografica: l'altezza delle cime dei polmoni davanti su entrambi i lati è di 3 cm sopra la clavicola, nella parte posteriore - a livello del processo spinoso della VII vertebra cervicale. La larghezza dei campi di Krenig è di 6 cm, il bordo inferiore dei polmoni lungo la linea ascellare media su entrambi i lati è lungo l'8a costola. Escursione del bordo polmonare lungo la linea medio-ascellare a destra - 8 cm, a sinistra - 6 cm.

Il polso sulle arterie radiali è ritmico, 95 battiti per 1 minuto, riempimento e tensione soddisfacenti. I suoni del cuore sono sonori, ritmici, chiari. PA 120/80 mm Hg. Arte.

La lingua è umida e pulita. Le papille sono ben sviluppate. Zev è pulito. Le tonsille non sono ingrandite. Alla palpazione, l'addome è morbido, indolore in tutti i reparti. Il fegato non sporge da sotto il bordo dell'arco costale. La milza non è palpabile.

Non ci sono edemi. Il sintomo di Pasternatsky è negativo su entrambi i lati.

La ghiandola tiroidea non è visivamente e la palpazione è determinata.

DOMANDE:

1. Evidenzia i sintomi principali.

2. Spiegare la loro patogenesi e indicarne le caratteristiche specifiche.

3. Formulare le principali sindromi cliniche.

Analisi del sangue generale: eritrociti - 4,3 T / l, Hb -138 g / l, cp - 0,9, leucociti - 10,4 G / l, p - 6%, s - 70%, l - 18%, m - 6%, ESR - 30 mm / h.

Analisi generale delle urine: colore giallo, trasparente, ud. peso - 1017, cellule epiteliali piatte 2-3 nel campo visivo, leucociti - 1-2 nel campo visivo.

Analisi generale dell'espettorato: colore - grigio, carattere - mucopurulento, consistenza - epitelio viscoso, squamoso - 2 - 4 nel campo visivo, epitelio ciliato cilindrico 14 - 18 nel campo visivo, leucociti - 20 - 40 nel campo visivo, macrofagi alveolari - 18 - 24 in vista.

ECG Allegata.

FVD :

Fatto VC - 3,50 litri dovuti - 4,94 litri 71%

FEV 1 fatto - 3,20 litri dovuti - 3,62 litri 88%

8. Analizzare l'ECG utilizzando l'algoritmo di interpretazione dell'ECG.

9. Preparare un piano ragionato per ulteriori metodi di esame del paziente.

Testa Dipartimento ___________________

Approvo "_____" ______ 2005

Decano______________________________

Dipartimento di propedeutica delle malattie interne di IvGMA

PROBLEMA D'ESAME N. 22 facoltà di pediatria.

Il paziente K., 36 anni, è stato ricoverato in ospedale, lamentando una tosse produttiva con secrezione di espettorato a bocca piena con un odore putrefattivo sgradevole (circa 300-400 ml al giorno), in cui, all'esame, 3 strati possono si distinguono: quello superiore è sieroso, quello centrale è acquoso, quello inferiore - purulento. La tosse è aggravata nella posizione del paziente sul lato destro. Preoccupato per febbre fino a 39 С, debolezza, sudorazione.

Dall'anamnesi: Malato acuto dopo l'ipotermia 2 settimane fa. Ha notato forti brividi, febbre fino a 40 0, sudorazione profusa, debolezza. A casa ha preso aspirina, ampicillina - senza effetto. Visto dal medico locale. Dopo un altro esame da parte di un medico, è stato inviato in ospedale per indicazioni di emergenza.

Obiettivamente: condizione generale di moderata gravità. La coscienza è chiara. Posizione forzata: il paziente giace sul fianco destro. Il fisico è corretto, normostenico. La pelle è iperemica, calda, umida. Cianosi del triangolo nasolabiale. Non ci sono cambiamenti trofici nelle unghie.

Il grasso sottocutaneo è sviluppato in modo soddisfacente, distribuito uniformemente.

I linfonodi sottomandibolari sono palpati (a sinistra - 0,5 cm in D, a destra 0,7 cm in D), elastici, mobili, indolori. Altri gruppi di linfonodi non sono palpabili. Il tono muscolare è preservato. Non vi è alcuna defigurazione delle articolazioni. Movimenti attivi e passivi delle articolazioni per intero.

Respirare attraverso il naso non è difficile. Il torace è asimmetrico, la metà destra resta indietro nell'atto di respirare. Il tipo di respirazione è addominale. BH - 26 in 1 minuto. La voce tremante a destra a livello del 3°-4° spazio intercostale lungo la linea medio-clavicolare è aumentata. Con la percussione comparativa, in quest'area viene determinato un suono timpanico. Sopra il resto dei polmoni - un chiaro suono polmonare.

Con percussione topografica: l'altezza delle cime dei polmoni su entrambi i lati davanti - 3 cm sopra la clavicola, dietro - a livello del processo spinoso della VII vertebra cervicale. La larghezza dei campi di Krenig è di 6 cm Il bordo inferiore dei polmoni lungo la linea medioclavicolare destra - lungo la III costola, lungo la linea medioclavicolare sinistra - lungo la VI costola, lungo la linea medioascellare su entrambi i lati - lungo l'VIII costola . Escursione del bordo del polmone lungo la linea medio-ascellare a destra - 4 cm, a sinistra - 6 cm Durante l'auscultazione nell'area del suono timpanico, si sentono respirazione anforica, rantoli bagnati gorgoglianti grossolani, aumento della broncofonia. la respirazione si sente sopra il resto dei polmoni.

Il polso sulle arterie radiali è ritmico, 96 battiti al minuto, riempimento e tensione soddisfacenti. I suoni del cuore sono sonori, ritmici. PA 110/80 mm Hg. Arte.

La lingua è umida e pulita. Zev è pulito. Le tonsille non sono ingrandite. Alla palpazione, l'addome è morbido, indolore in tutti i reparti. Il fegato non sporge da sotto il bordo dell'arco costale. La milza non è palpabile.

Non ci sono edemi. Il sintomo di Pasternatsky è negativo su entrambi i lati.

La ghiandola tiroidea non è visivamente e la palpazione è determinata.

DOMANDE: 1. Evidenzia i sintomi principali.

2. Spiegare la loro patogenesi e indicarne le caratteristiche specifiche.

3. Formulare le principali sindromi cliniche.

Analisi del sangue generale: eritrociti - 4,3 T / l, Hb -118 g / l, c.p. - 0,8, leucociti - 19,4 G / l, u - 7%, n - 13%, s - 55%, l - 20%, m - 5%, ESR - 55 mm / h., granularità tossica dei neutrofili.

Analisi generale delle urine: colore giallo intenso, trasparente, ud. peso - 1024, proteine ​​- no, cellule epiteliali piatte 2-4 nel campo visivo, leucociti - 1-2 nel campo visivo.

Analisi generale dell'espettorato: colore - giallo, carattere purulento, consistenza - liquido, epitelio ciliato cilindrico 24 - 28 nel campo visivo, leucociti - 30 - 40 nel campo visivo, macrofagi alveolari - 20 - 25 nel campo visivo, eritrociti - 10 - 15 nel campo visivo, fibre elastiche +++, cristalli di colesterolo ++.

ECG Allegata.

FVD :

Fatto VC - 3,40 litri dovuti - 4,94 litri 69%

FEV 1 fatto - 2,60 litri dovuti - 3,62 litri 72%

8. Fornire una conclusione ECG utilizzando l'algoritmo di decodifica ECG.

9. Preparare un piano ragionato per ulteriori metodi di esame del paziente.

Testa Dipartimento ___________________

Approvo "_____" ______ 2006

Decano______________________________

Dipartimento di propedeutica delle malattie interne di IvGMA

PROBLEMA D'ESAME N. 21 facoltà di pediatria.

Il paziente S., 23 anni, è stato ricoverato in clinica secondo il "SP" con lamentele di febbre fino a 39-40 C, emottisi come espettorato "arrugginito", mancanza di respiro a riposo, dolore nella metà destra del il torace durante la respirazione.

Dalla storia: si ammalò gravemente, 3 giorni fa, dopo l'ipotermia, quando la temperatura corporea salì a 40°C, apparvero i brividi. Ha assunto in modo indipendente farmaci antinfiammatori non steroidei, contro i quali la temperatura corporea è scesa a numeri subfebbrili, ma mancanza di respiro, dolore al petto a destra quando la respirazione si è unita, motivo per cui ha chiamato il team SMP. Ricoverato per pronto soccorso.

Obiettivamente: Condizione generale di moderata gravità. La coscienza è chiara. Posizione sdraiata sul lato destro. Il fisico è corretto, normostenico. Lucentezza febbrile degli occhi, rossore al viso. La pelle è pulita e umida. Cianosi del triangolo nasolabiale. Eruzioni erpetiche sulle ali del naso e sulle labbra. Le mucose sono umide, lucenti. Non ci sono cambiamenti trofici nelle unghie.

Il grasso sottocutaneo è sviluppato in modo soddisfacente, distribuito uniformemente.

I linfonodi sottomandibolari sono palpati (a sinistra - 0,5 cm in D, a destra 2,0 cm in D), elastici, mobili, indolori. Altri gruppi di linfonodi non sono palpabili. Il tono muscolare è preservato. Non vi è alcuna defigurazione delle articolazioni. Movimenti attivi e passivi delle articolazioni in un volume cavo.

Respirare attraverso il naso non è difficile. Il torace è della forma corretta, la sua metà destra è in ritardo nell'atto di respirare. Il tipo di respirazione è misto, BH - 26 in 1 minuto. Il tremore della voce è aumentato a destra nella regione posterolaterale, qui, con la percussione comparativa, viene determinata una zona di ottusità del suono della percussione. Su altre parti dei polmoni, la voce tremante non viene modificata, con le percussioni: un chiaro suono polmonare.

Percussione topografica dei polmoni: l'altezza delle cime dei polmoni davanti su entrambi i lati - 3 cm sopra la clavicola, dietro - a livello del processo spinoso della VII vertebra cervicale. La larghezza dei campi di Krenig è di 6 cm Il bordo inferiore dei polmoni lungo la linea medio-ascellare a destra è lungo la VI costola, a sinistra - lungo l'VIII costola. Escursione del bordo polmonare lungo la linea medioascellare a destra - 4 cm ea sinistra - 8 cm.

All'auscultazione a destra nella regione posterolaterale, la respirazione è bronchiale con aumento della broncofonia. Qui si sente uno sfregamento pleurico (più chiaramente lungo la linea ascellare posteriore). Sopra il resto dei polmoni, la respirazione vescicolare, la broncofonia non è cambiata.

Il polso sulle arterie radiali è ritmico, 90 battiti per 1 minuto, riempimento e tensione soddisfacenti. I suoni del cuore sono sonori, ritmici, tachicardia. PA 120/80 mm Hg. Arte.

La lingua è umida e pulita. Le papille sono ben sviluppate. Zev è pulito. Le tonsille non sono ingrandite. Alla palpazione, l'addome è morbido, indolore in tutti i reparti. Il fegato non sporge da sotto il bordo dell'arco costale. La milza non è palpabile. Non ci sono edemi. Il sintomo di Pasternatsky è negativo su entrambi i lati.

La ghiandola tiroidea non è visivamente e la palpazione è determinata.

DOMANDE: 1. Evidenzia i sintomi principali.

2. Spiegare la loro patogenesi e indicarne le caratteristiche specifiche.

3. Formulare le principali sindromi cliniche.

Analisi del sangue generale: eritrociti - 4,3 T / l, Hb -138 g / l, cp - 0,9, leucociti - 10,4 G / l, p - 8%, s - 58%, l - 28%, m - 6%, ESR - 36 mm / h.

Analisi generale delle urine: colore giallo intenso, trasparente, ud. peso - 1024, cellule epiteliali piatte 4-6 nel campo visivo, leucociti - 1-2 nel campo visivo.

Analisi generale dell'espettorato: colore - marrone, carattere - muco-emorragico, consistenza - epitelio viscoso, squamoso - 2 - 4 nel campo visivo, epitelio ciliato cilindrico 14 - 18 nel campo visivo, eritrociti - 15 - 20 nel campo visivo, leucociti - 4-6 in p / c, macrofagi alveolari - 10 - 12 nel campo visivo.

ECG Allegata. FVD :

Fatto vitale - 4,40 litri dovuti - 5,18 litri 85%

FEV 1 fatto - 3,50 litri dovuti - 3,92 litri 89%

8. Analizzare l'ECG utilizzando l'algoritmo di decodifica.

9. Preparare un piano ragionato per ulteriori metodi di esame del paziente.

10. Quali condizioni di emergenza possono sperimentare il paziente? Se necessario, indicare la quantità di cure di emergenza.

Testa Dipartimento ___________________

Approvo "_____" ______ 2006

Decano______________________________

Dipartimento di propedeutica delle malattie interne di IvGMA

PROBLEMA D'ESAME #20

Il paziente N., 36 anni, è stato ricoverato in ospedale secondo il "SP" con denunce di soffocamento con espirazione faticosa e prolungata, tosse improduttiva e parossistica e palpitazioni.

Dall'anamnesi: durante 5 anni annota attacchi di asma al ricevimento di antipiretici e antidolorifici. Oggi lo stato di salute è peggiorato 30 minuti dopo l'assunzione della compressa di Ortofen per il dolore alle articolazioni del ginocchio. L'inalazione di salbutamolo non ha migliorato lo stato di salute. Ha chiamato il team SSMP, ha somministrato aminofillina per via endovenosa, ma l'attacco d'asma non è stato fermato. Consegnato in ospedale.

Obiettivamente: la condizione generale è grave. La coscienza è chiara. La paziente è in posizione seduta con un'enfasi sulle mani, si sente un respiro corto e corto e un'espirazione dolorosa e rumorosa prolungata nel tempo, che a volte è interrotta dalla tosse e dallo scarico di una piccola quantità di espettorato leggero e viscoso. Si sente un respiro sibilante a distanza. Il fisico è corretto, iperstenico. La pelle è umida. cianosi diffusa. Non ci sono cambiamenti trofici nelle unghie.

Il grasso sottocutaneo è sovrasviluppato, distribuito uniformemente.

I linfonodi sottomandibolari sono palpati (a sinistra - 0,5 cm in D, a destra 0,7 cm in D), elastici, mobili, indolori. Altri gruppi di linfonodi non sono palpabili. Il tono muscolare è preservato. Non vi è alcuna defigurazione delle articolazioni. Il volume dei movimenti attivi è pieno.

Il torace ha la forma di un cilindro, simmetrico, rigido. Il cingolo scapolare superiore è sollevato. Tipo di respirazione mista, frequenza respiratoria 36 in 1 min. Il tremore della voce è simmetricamente attenuato. Con suono di cassa di percussione comparativo .

L'altezza delle cime dei polmoni davanti è 5 cm sopra la clavicola, nella parte posteriore - 1 cm sopra la VII vertebra cervicale. La larghezza dei campi di Krenig è di 9 cm, il bordo inferiore di entrambi i polmoni lungo la linea ascellare media è la 9a costola. L'escursione del bordo inferiore è difficile da determinare a causa della grave mancanza di respiro. L'auscultazione è determinata da respirazione vescicolare indebolita, respiro sibilante secco diffuso.

Il polso sulle arterie radiali è ritmico, 100 battiti per 1 minuto, riempimento e tensione soddisfacenti. I suoni del cuore sono attutiti, ritmici, con un tono di accento II sull'arteria polmonare. 138/88 d.C. mmHg Arte.

La lingua è umida e pulita. Le papille sono ben sviluppate. Zev è pulito. Le tonsille non sono ingrandite. Alla palpazione, l'addome è morbido, indolore in tutti i reparti. Il fegato non sporge da sotto il bordo dell'arco costale. La milza non è palpabile.

Non ci sono edemi. Il sintomo di Pasternatsky è negativo su entrambi i lati.

La ghiandola tiroidea non è visivamente e la palpazione è determinata.

1. Evidenzia i sintomi principali.

2. Spiegare la loro patogenesi e indicarne le caratteristiche specifiche.

3. Formulare le principali sindromi cliniche.

Analisi del sangue generale: er - 4,0 T/l, Hb - 145 g/l, CP - 0,9, leucociti - 7,0 G/l, e - 15%, p - 2%, s - 58%, l - 20%, m - 5%, VES - 12 mm/h.

Analisi generale delle urine: colore – giallo paglierino, reazione leggermente acida, trasparenza completa, b.p. peso - 1024, epitelio squamoso - 1-4 nel campo visivo, leucociti - 2-4 nel campo visivo, eritrociti - 0-1 nel campo visivo.

Analisi generale dell'espettorato: epitelio squamoso trasparente, mucoso, viscoso - 2 - 4 nel campo visivo, epitelio ciliato cilindrico 4 - 6 nel campo visivo, leucociti - 6 - 8 nel campo visivo, eosinofili - 10 - 20 nel campo vista, spirali di Kurshman +++, cristalli di Charcot-Leyden ++.

ECG Allegata.

Picco di flusso espiratorio(PSV): 250 l/min, che è il 67% della norma (377 l/min).

8. Analizzare l'ECG utilizzando l'algoritmo di decodifica.

9. Preparare un piano ragionato per ulteriori metodi di esame del paziente.

Testa Dipartimento ___________________

Approvo "_____" ______ 2005

Decano______________________________

Dipartimento di propedeutica delle malattie interne di IvGMA

PROBLEMA D'ESAME N. 28 (facoltà di pediatria)

Un uomo di 46 anni è stato portato al pronto soccorso. Al momento del sopralluogo, nessuna lamentela. Oggi, circa 2 ore fa al lavoro (lavora come saldatore), c'era una forte natura pressante del dolore dietro lo sterno con irradiazione alla spalla sinistra, ha preso 3 compresse di nitroglicerina con un intervallo di 5 minuti. Non ho notato un netto miglioramento, anche se l'intensità del dolore è leggermente diminuita. Il dolore è stato alleviato da SP mediante somministrazione endovenosa di farmaci. La durata dell'attacco di dolore è di circa 40 minuti. Durante l'attacco, c'è stato un aumento della pressione sanguigna a 160/100 mm Hg. Arte. Dopo aver prestato assistenza e registrato un ECG (ECG 1) è stato portato in ospedale. Un attacco di questa natura è avvenuto circa 3 mesi fa, era in trattamento ospedaliero. Dimesso dall'ospedale con diagnosi di malattia coronarica: prima angina pectoris. Alla dimissione è stata eseguita la VEM, è stata determinata 1 classe funzionale di angina pectoris. Non ci sono altre malattie croniche.

Obiettivamente: le condizioni generali sono soddisfacenti. La coscienza è chiara. La posizione è attiva. Il fisico è corretto, normostenico. La pelle è rosa pallido, pulita, moderatamente umida. Le mucose visibili sono umide, lucenti. Non ci sono cambiamenti trofici nelle unghie.

Il grasso sottocutaneo è sviluppato in modo soddisfacente, distribuito uniformemente.

I linfonodi sottomandibolari sono palpati (a sinistra - 0,5 cm in D, a destra 0,7 cm in D), elastici, mobili, indolori. Altri gruppi di linfonodi non sono palpabili. Il tono muscolare è preservato. Non vi è alcuna defigurazione delle articolazioni. Il volume dei movimenti attivi è pieno.

Il tipo di respirazione è misto, BH - 18 in 1 minuto. Con percussione comparativa dei polmoni: un chiaro suono polmonare in aree simmetriche. Su auscultazione: respirazione vescicolare su tutta la superficie dei polmoni.

Il polso sulle arterie radiali è ritmico, 79 battiti per 1 minuto, riempimento e tensione soddisfacenti. I suoni del cuore sono sonori, ritmici. PA 140/90 mmHg Arte.

La lingua è umida e pulita. Zev è pulito. Le tonsille non sono ingrandite. Alla palpazione, l'addome è morbido, indolore in tutti i reparti. Il fegato non sporge da sotto il bordo dell'arco costale. La milza non è palpabile.

Non ci sono edemi. Il sintomo di Pasternatsky è negativo su entrambi i lati.

La ghiandola tiroidea non è visivamente e la palpazione è determinata.

Domande:

Quali sintomi patologici ha il paziente?

Spiegare la patogenesi di questi sintomi ed evidenziare le loro caratteristiche specifiche.

Fornire la conclusione elettrocardiografica dell'ECG n. 1 utilizzando l'algoritmo di trascrizione.

Formulare sindromi cliniche.

Esame eseguito 1 giorno dopo:

1. Esame del sangue generale: Hb 134 g / l, Er 4,9 T / l, L-9,7 G / l, E-5%, s / i -64%, L -29%, M -2%, ESR 10 mm /h.

2. Esame del sangue biochimico: troponina T positiva, ALT 0,9 mmol/l, AST 1,2 mmol/l, zucchero 6,5 mmol/l.

Fornire un riepilogo ECG dell'ECG proposto n. 2 utilizzando l'algoritmo di trascrizione.

A quali sindromi cliniche si possono pensare, data la dinamica di questi metodi di ricerca di laboratorio e strumentali?

Fare un piano per ulteriori metodi di ricerca. Spiega il loro scopo.

Testa Dipartimento______________________________

Approvo "____" ________________________ 200

Decano _______________________________________

Dipartimento di propedeutica delle malattie interne di IvGMA

PROBLEMA D'ESAME N. 32 (facoltà di pediatria)

Il paziente K., 62 anni, è venuto da un medico con lamentele di dolore parossistico compressivo dietro lo sterno che si irradia sotto la scapola sinistra che si verifica quando si cammina. Il dolore è apparso per la prima volta 3 giorni fa durante una passeggiata nella foresta, accompagnato da una sensazione di paura della morte, palpitazioni. Il dolore si è fermato da solo durante il riposo. Tuttavia, durante lo sforzo fisico (camminare) vengono ripetuti con una durata fino a 15 minuti. Fuma un pacchetto di sigarette al giorno. L'alcol va consumato con moderazione. Fisicamente attivo. Si considera sano.

Oggettivamente.

Condizione generale di moderata gravità. La coscienza è chiara. La posizione è attiva. Il fisico è corretto, alimentazione aumentata. La pelle è rosa pallido, pulita, di moderata idratazione, cianosi delle labbra e dei polpastrelli. Le mucose visibili sono umide, lucenti. Non ci sono cambiamenti trofici nelle unghie.

Il grasso sottocutaneo è sovrasviluppato, distribuito uniformemente.

I linfonodi sottomandibolari sono palpati (a sinistra - 0,5 cm in D, a destra 0,7 cm in D), elastici, mobili, indolori. Altri gruppi di linfonodi non sono palpabili. Il tono muscolare è preservato. Non vi è alcuna defigurazione delle articolazioni. Il volume dei movimenti attivi è pieno.

Il tipo di respirazione è misto, BH - 20 in 1 minuto. Con percussione comparativa dei polmoni: un chiaro suono polmonare in aree simmetriche. Su auscultazione: respirazione vescicolare su tutta la superficie dei polmoni.

Il polso sulle arterie radiali è ritmico, 76 battiti per 1 minuto, riempimento soddisfacente. I suoni del cuore sono ritmici, il tono in alto è indebolito. Bordi del cuore: a destra - lungo il bordo destro dello sterno nel 4° spazio intercostale, a sinistra - lungo la linea medio-clavicolare nel 5° spazio intercostale, la 3a costola superiore 1 cm verso l'esterno dal bordo sinistro dello sterno. PA 160/80 mmHg Arte.

La lingua è umida e pulita. Zev è pulito. Le tonsille non sono ingrandite. Alla palpazione, l'addome è morbido, indolore in tutti i reparti. Il fegato non sporge da sotto il bordo dell'arco costale. La milza non è palpabile.

Non ci sono edemi. Il sintomo di Pasternatsky è negativo su entrambi i lati.

La ghiandola tiroidea non è visivamente e la palpazione è determinata.