Dopo resezione intestinale. Indicazioni e tecnica per resezione del piccolo intestino Resezione del piccolo intestino con anastomosi

La resezione dell'intestino tenue è preferibile rispetto al bypass dell'intestino tenue in situazioni in cui la neoplasia è limitata all'intestino tenue e non è associata a strutture pelviche, specialmente dopo irradiazione e con abbondanti aderenze, o dove un'ansa dell'intestino tenue è coinvolta in un tumore pelvico . La resezione di bypass dovrebbe essere eseguita anche nei casi in cui non è necessaria una resezione estesa dell'intestino tenue per localizzare e mobilizzare il segmento patologico. Se il chirurgo è costretto, a causa dell'estensione della lesione, a mobilizzare e rimuovere l'intero intestino tenue, è necessaria la resezione dell'ileo e del colon sigmoideo e una colostomia con ileoinnesto alto.

Le enterotomie multiple non solo aumentano il rischio che il contenuto intestinale entri nella ferita, ma spesso vengono trascurate durante l'operazione. Inoltre, le enterotomie che vengono successivamente riparate formano aderenze multiple alla parete pelvica e possono formarsi ricorrenti cute intestinale e/o fistole vaginali sulla linea di sutura. Pertanto, chirurghi pelvici esperti sono giunti alla difficile conclusione che la resezione dell'intestino tenue dovrebbe essere eseguita in quei pochi casi in cui il segmento patologico dell'intestino tenue può essere facilmente mobilizzato e isolato. Altrimenti, dovrebbe essere eseguito un bypass dell'intestino tenue.

Il segmento patologico dell'intestino tenue viene rimosso e l'intestino tenue rimanente viene nuovamente serrato a un segmento sano dell'intestino.

Cambiamenti fisiologici

La rimozione di grandi segmenti dell'intestino tenue può portare a diarrea postoperatoria e ridotto assorbimento di vitamine liposolubili.

Attenzione!

L'obiettivo principale dell'attenzione durante la resezione dell'intestino tenue dovrebbe essere diretto a garantire l'integrità vascolare dell'anastomosi. La vascolarizzazione di un'area di 10 cm dell'intestino tenue non è affidabile. Nei pazienti dopo irradiazione intensa è preferibile eseguire una colostomia ileoscopica piuttosto che una ileostomia per anastomosi a 10 cm di ileo.

Il vantaggio di un contorno superficiale dell'intestino tenue è che evita un'ampia dissezione in uno spazio pelvico fortemente irradiato con abbondanti aderenze. Dovrebbe essere eseguita solo la dissezione necessaria per eseguire il bypass e il resto dell'intestino interessato dovrebbe essere rimosso se gli organi pelvici sono stati fortemente irradiati. Entrambe le procedure di resezione e bypass sono necessarie all'inizio della chirurgia pelvica, tuttavia, entrambe sono illustrate in questa sezione.

Tecnica di esecuzione

Qui è mostrata una resezione dell'intestino tenue utilizzando un'anastomosi penetrante utilizzando la tecnica Gambee. La creazione di un'anastomosi utilizzando una cucitrice chirurgica è mostrata sull'esempio della vescica e dell'uretere con un'ansa intestinale.

1 - I pazienti per la resezione dell'intestino tenue sono posti in posizione supina. Un catetere di Foley viene inserito nella vescica. Un sondino nasogastrico viene inserito nello stomaco.

2 - Prima dell'operazione viene effettuato un approfondito esame bilaterale.

3 Viene praticata un'incisione mediana, di solito intorno all'ombelico. Dopo la laparotomia, viene esaminata la cavità addominale. Come accennato in precedenza, nella maggior parte dei casi, la malattia dell'intestino tenue associata a disturbi pelvici si trova entro un metro dall'angolo ileocecale. Questo fatto è di grande importanza per il chirurgo pelvico in quanto consente al chirurgo di tracciare l'intestino tenue dal cieco, piuttosto che separare l'intestino dal legamento tricetale. In questa fase, deve essere presa la decisione di eseguire una resezione intestinale o di bypassare l'intestino tenue. Se l'estensione della lesione dell'intestino tenue è visibile e vi è la possibilità di mobilizzazione senza dissezione estesa, la resezione dell'intestino tenue diventa la procedura di scelta. Se, come accade nella maggior parte dei casi, il segmento malato dell'intestino tenue è incorporato in profondità nella piccola pelvi, soprattutto dopo un'intensa irradiazione, è più ragionevole eseguire un bypass locale dell'intestino.nbsp;

4 - Si mobilizza l'intestino tenue da resecare e si esamina attentamente il mesentere per isolare le arcate vascolari. Il punto di transezione viene scelto abbastanza lontano dalla parte interessata e in prossimità dell'arcata vascolare sana. L'intestino deve essere fissato tra i morsetti Babcock o una garza calda imbevuta di soluzione salina tenuta tra il pollice e l'indice. Il peritoneo sul mesentere viene aperto con un bisturi, utilizzando una tecnica che evita di incrociare i vasi sanguigni sottostanti.

5 - I morsetti per stelo vengono applicati prossimalmente e distalmente rispetto all'area di rimozione. Il mesentere è stato tagliato a forma di V. I piccoli vasi che attraversano la linea di transezione vengono bloccati e legati.nbsp;

6 - L'intestino sezionato viene trattenuto da un assistente e il chirurgo crea dei piccoli fori nei segmenti avascolari del mesentere lungo la linea di transezione. I piccoli vasi vengono bloccati e legati con una sutura Dexon. Si noti che la linea di incisione nell'intestino è obliqua, non perpendicolare al suo asse. L'afflusso di sangue all'intestino tenue è tale che il bordo antimesetale dell'intestino può diventare ischemico se l'arcata vascolare che rifornisce il bordo dell'intestino resecato è perpendicolare. La seconda ragione per il trapianto di intestino con un angolo piuttosto che una linea perpendicolare è che la sezione obliqua darà una maggiore larghezza dell'anastomosi e ridurrà l'incidenza delle stenosi.

7 - L'intestino viene sezionato e la parte interessata viene tappata con una suturatrice chirurgica TA-55 e separata dall'ileo e dal cieco sani.

8 - La parte interessata dell'intestino viene rimossa lateralmente e il segmento sano dell'ileo prossimale (P) viene portato all'anastomosi del segmento sano dell'ileo distale (D). Il primo passo in questa anastomosi è il posizionamento di una sutura Dexon Lembert 3-0 attraverso il bordo mesenterico a circa 1 cm dal margine della mucosa. Lo scopo di questo punto è quello di rilasciare la tensione dalla futura linea di sutura e mantenere l'intestino in un'approssimazione adeguata per il resto dell'anastomosi.

9 - L'intestino è ora disponibile per un'anastomosi monostrato end-to-end secondo Gambee.-

Anastomosi gommosa

10 - Il primo passo nella tecnica Gambee è la sutura precedentemente notata nella Figura 8 al bordo mesenterico dell'intestino. Questa è chiamata qui la cucitura sud (S).

11 - La tecnica Gambee è un'anastomosi end-to-end a strato singolo; tutti i nodi sono legati all'interno del lume intestinale. b - sezione trasversale a. Si noti che la sutura di Lembert iniziale (L), situata alla giunzione mesenterica dell'intestino, è stata legata e quindi tende a invertire i margini della mucosa. Una sutura Gambee (G) è stata posta attraverso la mucosa; l'intera parete intestinale esce dalla sierosa, entra nella sierosa intestinale dal lato opposto, attraversa la parete intestinale ed esce dalla mucosa. Quando legato, inverte ulteriormente il bordo dell'intestino.

12 - Ogni successiva sutura Gambee viene posizionata a circa 3 mm intorno all'intestino.

13 - La sezione della cucitura Gumby mostra il percorso della cucitura. In "a" la sutura entra nell'intestino attraverso la mucosa, attraversa l'intera parete intestinale, esce dalla sierosa, passa attraverso la sierosa del segmento opposto dell'intestino, penetra nell'intera parete intestinale ed esce dalla mucosa, e "b" La sutura Gambee è collegata al nodo sul lato del lume intestinale, cercando di invertire l'anastomosi.

14 - Il processo è quasi completo su tutta la circonferenza dell'intestino.

15 - Quando tutto tranne il foro di 5 mm nella parete intestinale è suturato, può essere utilizzata una sutura marginale adiacente. La lettera "a" nella figura mostra la cucitura del bordo più vicina. Quando è legato, inverte drasticamente l'intera linea di cucitura. La lettera "b" è una sezione trasversale della cucitura invertita quasi estrema, che espone i dettagli della tecnica. Si noti che la sutura prossimale della medicazione è l'unico punto nella tecnica Gambee che è legato al tessuto intestinale sieroso e non alla mucosa. La sutura inizia posizionando attraverso la sierosa da un segmento dell'intestino a circa 1 cm dal bordo. Penetra in tutta la superficie ed esce dalla mucosa a circa 1 cm dal bordo. La sutura si inverte immediatamente e attraversa la mucosa dello stesso segmento intestinale ad una distanza di 3 mm dal bordo, penetra l'intera parete dello stesso segmento ed esce dalla sierosa. Questa è la bobina più vicina e più lontana di questa linea. La sutura viene quindi posizionata attraverso il bordo prossimale del segmento intestinale opposto a 3 mm dal bordo attraverso la sua sierosa per penetrare l'intera parete intestinale ed uscire dalla mucosa. L'ago viene immediatamente riposizionato attraverso la mucosa a circa 1 cm dal suo bordo, penetra l'intera parete intestinale ed esce dalla sierosa a circa 1 cm dal suo bordo. Legare la sutura inverte drasticamente l'intera anastomosi.

16 - Quattro suture Lembert 3-0 Dexon in rilievo si trovano a nord (N), est (E) e ovest (W) dell'asse intestinale. Queste suture invertono ulteriormente l'anastomosi e alleviano la tensione dalla linea di sutura per migliorare la guarigione.

17 - Il mesentere dell'intestino tenue viene chiuso con suture rassava sintetiche 3-0 interrotte per prevenire l'ernia interna.

Tratto da atlasofpelvicsurgery.com

La resezione dell'intestino tenue è un intervento chirurgico in gastroenterologia, che è ampiamente utilizzato nella rilevazione dei tumori. Necessario per rimuovere parte dell'intestino interessata dal processo patologico. Secondo le statistiche, esiste un alto rischio di complicanze postoperatorie, quindi la procedura non viene eseguita senza una buona ragione. Nonostante il fatto che l'intestino sia lungo, la rimozione del frammento ha un impatto negativo sulle condizioni generali del corpo.

Indizi per realizzazione

La resezione dell'intestino tenue viene eseguita in caso di emergenza e pianificata. È richiesto in tutti i casi quando è impossibile effettuare il trattamento conservativo del paziente.

Indicazioni per la chirurgia d'urgenza:

1. Morbo di Crohn. Questo processo autoimmune porta a una risposta infiammatoria. La malattia potrebbe non manifestarsi per un lungo periodo. Con una riacutizzazione appare una clinica di addome acuto, che richiede il ricovero d'urgenza nel reparto di chirurgia.
2. Processo infiammatorio del diverticolo di Meckel. Questa è la parte residua del dotto ombelicale-mesenterico, che si trova a una certa distanza dal cieco.
3. volvolo intestinale. Si verifica negli anziani e nei bambini piccoli; i fattori predisponenti sono le caratteristiche anatomiche: l'allungamento delle anse dell'intestino tenue e del mesentere. Di conseguenza, la torsione si verifica a causa dell'eccessiva mobilità e della necrosi degli anelli.
4. Trauma massiccio all'intestino o al mesentere. Se non è possibile ricucire la ferita nel solito modo medico, l'area interessata viene rimossa.
5. Ernia ombelicale, complicata dalla violazione delle anse dell'intestino tenue. A seguito della violazione, l'afflusso di sangue si interrompe, il che in poche ore porta alla necrosi delle anse intestinali. Durante l'operazione, la sezione afferente viene resecata a una distanza di 40 cm e l'uscita a una distanza di 15 cm dal sito di violazione. Per ripristinare la pervietà intestinale, il chirurgo impone un'anastomosi laterale.
6. Trombosi dei vasi mesenterici. L'operazione è dovuta al fatto che una parte delle anse intestinali che si nutrono di vasi mesenterici ostruiti subisce alterazioni necrotiche. In questo caso, è difficile determinare il limite di rimozione. I medici eseguono interventi chirurgici su persone anziane con comorbidità. In alcuni casi, la trombolisi viene eseguita con tentativi di ripristinare la circolazione sanguigna nei tessuti necrotici. Il successo dipende dall'entità della lesione e dallo stadio del processo.

In modo pianificato, viene prescritta un'operazione medica durante la diagnosi delle neoplasie. I tumori benigni vengono asportati mediante resezione economica o settoriale. Le neoplasie maligne vengono rimosse mediante una resezione estesa dell'intestino e del mesentere. In questo caso, è necessario bloccare anche le arterie e i dotti linfatici nella lesione.

Controindicazioni

Le controindicazioni alle azioni chirurgiche includono gravi malattie concomitanti in uno stato di scompenso, stati terminali, compreso il coma. Così come le ultime fasi dell'oncologia, poiché in questo caso il tumore è inoperabile.

Fase preparatoria

Per ottenere dinamiche positive dopo l'intervento chirurgico e ridurre il rischio di complicanze postoperatorie, il paziente deve prepararsi con cura. Se viene eseguito un intervento di emergenza, la preparazione richiede un tempo minimo e consiste nel superare i test per calcolare la quantità di anestesia.

Durante il ricovero programmato, il paziente viene sottoposto a un intero elenco di procedure. Vengono programmate consultazioni con un medico generico, chirurgo, cardiologo, anestesista, vengono eseguiti esami del sangue e delle urine e viene registrato un ECG.

Al paziente viene somministrato un clistere purificante il giorno prima dell'operazione. Ciò è necessario per prevenire le complicanze infettive postoperatorie.

Il paziente è obbligato a seguire una dieta dietetica ed escludere dalla dieta:

• legumi;
• bevande alcoliche;
• frutta e verdura fresca.

L'ultimo pasto e l'assunzione di liquidi sono 12 ore prima dell'intervento.

Per preparare l'intestino, al paziente viene prescritto di ricevere soluzioni speciali che vengono bevute in un volume di diversi litri prima dell'operazione.

Inoltre, per escludere l'infezione dopo la fase principale del trattamento, viene prescritta una terapia antibiotica. Alcuni farmaci possono causare emorragie massicce, quindi il paziente deve avvertire il medico curante dei farmaci che sta assumendo.

Fasi

Fasi di resezione dell'intestino tenue:

1. Uso dell'anestesia generale.
2. Accesso - incisione della parete addominale nel terzo inferiore.
3. Revisione della cavità addominale.
4. Il principio di mobilizzazione del mesentere.
5. Asportazione di aree necrotiche dell'intestino tenue.
6. Formazione di anastomosi tra aree funzionalmente o anatomicamente diverse.

C'è un'area nel mesentere dove i vasi non passano. Viene praticato un foro con un morsetto. Suture sierose sono posizionate lungo i suoi bordi. Successivamente, vengono forati il ​​mesentere, il vaso marginale e lo strato muscolare. Il chirurgo esegue manipolazioni senza penetrare nel lume dell'ansa intestinale.

Successivamente, una sutura viene legata sulla nave con penetrazione nella parete intestinale. Queste suture sono posizionate nell'intestino distale e prossimale. Una volta che le legature hanno interrotto la circolazione all'interno del tessuto sano, il mesentere e l'area necrotica vengono sezionati. Le anastomosi sono sovrapposte, le cosiddette connessioni di organi cavi. Ne esistono di tre tipi:

1. Da un lato all'altro - utilizzato quando si collegano aree anatomicamente diverse.
2. End to end - viene utilizzato più spesso, poiché è fisiologico, collega le parti com'erano prima dell'operazione. Tra le carenze c'è la possibilità di formazione di cicatrici.
3. Da un lato all'altro: prendi le estremità anteriore e anteriore e collega le loro superfici laterali.

Una colostomia è la parte prossimale dell'intestino tenue, che viene rimossa e fissata sulla parete addominale anteriore. Può essere sia permanente che temporaneo. Attraverso di esso passa il contenuto intestinale. La parte lontana dall'area interessata è suturata strettamente. È necessario quando è impossibile ripristinare il funzionamento dell'intestino con l'aiuto di anastomosi. Se viene imposta una colostomia come misura temporanea, dopo un certo periodo di tempo, viene eseguita un'operazione volta a ripristinare il funzionamento dell'intestino mediante un'anastomosi.

La tecnica laparoscopica è ampiamente utilizzata nella pratica chirurgica. Viene praticata una piccola incisione nell'addome, nella quale vengono inserite telecamere, strumenti e luce.

Complicazioni dopo l'intervento chirurgico

Le conseguenze dipendono dalla causa principale che ha portato all'operazione. Ci potrebbe essere:

• complicanze infettive;
• sanguinamento;
• cicatrici, che porteranno all'ostruzione del contenuto intestinale;
• protrusione erniaria nel sito di escissione.

Per ridurre il rischio, al paziente vengono prescritte medicazioni giornaliere della ferita postoperatoria, attivazione precoce e particolare attenzione viene prestata al risparmio nutrizionale. Dopo alcuni giorni, il paziente consuma solo cibo liquido otto volte al giorno. Un mese dopo, il paziente può mangiare brodi cotti su carne, gelatina. Dopo due anni, c'è un graduale ritorno alla dieta abituale.

La resezione dell'intestino tenue richiede di seguire le raccomandazioni del medico curante per un periodo di riabilitazione di successo.

Tutti gli interventi chirurgici eseguiti sull'intestino possono essere suddivisi in diverse categorie. Quindi assegna:

A seconda della zona di intervento:

1. Operazioni sull'intestino crasso.
2. Operazioni sull'intestino tenue (resezione):

• duodeno;
• digiuno;
• ileo.

A seconda del metodo di implementazione:

1. Laparotomia (implica l'accesso classico mediante dissezione della parete addominale).
2. Laparoscopia (utilizzando un laparoscopio attraverso piccole incisioni nella parete addominale).
3. Metodi a seconda del tipo di anastomosi:

• "fianco a fianco";
• "da un capo all'altro";
• "da un lato all'altro";

Un laparoscopio è uno strumento speciale sotto forma di un tubo, a cui sono attaccate una lampadina e una videocamera, che visualizza un'immagine su un grande monitor. Questo video guida il chirurgo durante l'operazione. Durante l'intervento vengono utilizzati anche speciali strumenti laparoscopici.

La scelta dell'intervento chirurgico viene effettuata dal chirurgo sulla base dei risultati di un esame completo, tenendo conto di tutti i test, della presenza e della natura delle patologie concomitanti, dell'età, del peso del paziente e di altri dati necessari.

Preparazione per la resezione

Tale operazione è un serio intervento nel corpo del paziente. Pertanto, prima di farlo, i medici esaminano a fondo il paziente. Le seguenti analisi e studi sono obbligatori:

• analisi del sangue generale;
• esame della coagulazione del sangue;
• esami del fegato;
• analisi generale delle urine;
• gastroscopia o colonscopia (a seconda della patologia dell'intestino tenue o crasso);
• elettrocardiogramma;
• Esame a raggi X della cavità addominale e toracica;
• TC, RM, se necessario, a discrezione del medico.

Se, durante la raccolta di un'anamnesi o durante l'esame, vengono rilevate malattie concomitanti in un paziente, è indispensabile la consultazione di specialisti specializzati!

Oltre all'esame, il periodo di preparazione all'operazione comprende:

1. Correzione di potenza. Una settimana prima della data prevista per l'operazione, dovresti rifiutare i prodotti che contengono fibre. 12 ore prima dell'intervento - non mangiare o bere nulla.
2. Rifiuto di assumere farmaci che influenzano la coagulazione del sangue.
3. Clistere e/o lassativi.
4. L'assunzione di antibiotici non è obbligatoria, ma è spesso prescritta da un medico.

Un esame completo, il rispetto di tutte le raccomandazioni del medico durante il periodo di preparazione, aiuterà a prevenire possibili complicazioni. Con operazioni urgenti (urgenti), la preparazione è minima, perché qualsiasi ritardo può influire sull'esito dell'intervento. Le indicazioni più comuni per le operazioni di emergenza sono la peritonite, la necrosi (a seguito di infarto intestinale), ecc.

È inoltre necessaria una consultazione preliminare con un anestesista, a seguito della quale il medico trarrà una conclusione sulla possibilità, il tipo, la dose di un anestetico per l'anestesia generale.

Resezioni dell'intestino tenue

Si ricorre alla resezione solo se la terapia conservativa non è stata efficace. Le operazioni urgenti vengono eseguite anche quando la malattia minaccia la vita del paziente, ad esempio emorragia interna con ulcera duodenale aperta, ostruzione acuta, necrosi.

La laparoscopia è meno traumatica per il paziente e il periodo di riabilitazione è notevolmente più breve rispetto alla chirurgia addominale

Le indicazioni per la resezione dell'intestino tenue possono includere:

1. Infarto mesenterico (a seguito di necrosi intestinale).
2. Trauma acuto.
3. Polipo con segni di malignità.
4. Ulcera peptica con perforazione.
5. Ostruzione acuta.
6. Morbo di Crohn.

La resezione dell'intestino tenue viene eseguita in anestesia generale, quindi durante la procedura il paziente non avverte dolore, ma è in uno stato di sonno. La durata dell'intervento può variare da 1 a 4 ore, a seconda dell'entità dell'intervento chirurgico.

Il metodo scelto influisce in modo significativo anche sulla durata. Con la laparotomia, il tempo è notevolmente ridotto grazie alla maggiore comodità per il chirurgo, una visione migliore.

Quasi tutti i forum su Internet che discutono di problemi di salute dopo la resezione intestinale sono pieni di recensioni entusiastiche di coloro che hanno subito un intervento chirurgico per laparoscopia. Ma quando si rimuove un tumore maligno, questo minaccia la possibilità di una rimozione incompleta dei linfonodi, lasciando inosservata la neoplasia adiacente, che successivamente peggiora la prognosi dell'impianto del paziente. Pertanto, non lasciarti sedurre da bellissimi video in cui la laparoscopia sembra sicura e non così cruenta. La scelta dovrebbe essere del tuo chirurgo: fidati del professionista!

Resezione dell'intestino crasso

L'indicazione più comune per la resezione dell'intestino crasso sono le neoplasie maligne, quindi la chirurgia laparoscopica è rara. Ciò è dovuto alla necessità di rimuovere non solo il tessuto danneggiato dal tumore, ma anche i linfonodi "sparsi" lungo il mesentere per prevenire le ricadute, ed è molto problematico eseguire tali manipolazioni attraverso il laparoscopio.

Le indicazioni per la resezione possono essere:

1. Neoplasie maligne.
2. Malattia infiammatoria intestinale.
3. Ostruzione intestinale acuta.
4. Necrosi.
5. Diverticolite.
6. Neoplasie benigne.
7. Malformazioni congenite.
8. Intussuscezione intestinale.

L'operazione viene eseguita in anestesia generale e di solito richiede diverse ore. Una caratteristica della tecnica della sua attuazione è il lavaggio obbligatorio dell'intera cavità addominale con un antisettico al fine di prevenire lo sviluppo di possibili complicanze. Questa fase è necessaria, poiché l'intestino crasso è densamente popolato da un'ampia varietà di microflora, comprese quelle condizionatamente patogene. Inoltre, durante la resezione dell'intestino crasso, i tubi di drenaggio sono necessariamente installati nella cavità addominale, attraverso i quali verrà rimosso l'essudato.

Separatamente, è necessario individuare le operazioni sul retto, poiché qui si trova lo sfintere anale, questo reparto è strettamente fuso con i tessuti del pavimento pelvico e questi fattori complicano il compito. La prognosi più sfavorevole viene data se il processo patologico cattura il terzo inferiore dell'organo e non è possibile salvare lo sfintere. In questo caso, i chirurghi cercano di eseguire interventi di chirurgia plastica per ridurre al minimo i disagi per il paziente durante la defecazione. Nel caso in cui lo sfintere anale sia preservato, il processo di riabilitazione è più semplice e il tenore di vita del paziente dopo è molto più alto.

Stato di avanzamento dell'intervento

Indipendentemente dal tipo di operazione e dal metodo della sua attuazione, il primo passo è collegare tutte le infusioni necessarie e introdurre il paziente in anestesia. Successivamente, viene eseguito un trattamento antisettico del campo chirurgico e vengono praticate una grande (con laparotomia) o diverse (di solito 2-3, ma non più di 6 - con laparoscopia).

Successivamente, viene individuata l'area dell'organo da rimuovere, viene applicato un morsetto sopra e sotto i bordi dell'escissione per prevenire il sanguinamento. Va tenuto presente che il tessuto apparentemente sano può in realtà non essere vitale (la necrosi può portare a questo), quindi l'escissione viene eseguita "con un margine". Inoltre, una parte del mesentere deve essere rimossa insieme ai vasi che alimentano l'intestino, che deve essere prima legato. L'escissione deve essere eseguita il più attentamente possibile per prevenire la necrosi tissutale. Se possibile, dopo aver asportato parte dell'intestino, si collegano immediatamente le due estremità libere scegliendo l'appropriato tipo di anastomosi (per gli interventi sull'intestino tenue si utilizzano solo i tipi side-to-side e end-to-end).

Se in questa fase è impossibile eseguire tale manipolazione, o è necessario ritardarla, consentendo all'intestino di riprendersi, viene applicata un'ileostomia temporanea o permanente (con interventi sul retto - una colostomia). Nel caso di uno temporaneo, in futuro sarà necessario un intervento chirurgico ripetuto per ripristinare l'integrità dell'organo con uno dei tipi di anastomosi.

Al termine dell'operazione, il paziente, se necessario, installa tubi di drenaggio nella cavità addominale, in caso di resezioni dell'intestino tenue - nella cavità dello stomaco - per pompare il liquido. Successivamente, vengono applicate le suture. L'esito dell'operazione dipende dalla coerenza del lavoro, dall'attenzione del personale medico, dalla correttezza della tecnica scelta.

È estremamente importante durante l'intervento lavare la cavità addominale il più spesso possibile, isolare accuratamente l'area operata con tamponi per prevenire la peritonite e altre complicanze infettive!

Possibili complicazioni

L'esame approfondito, la preparazione all'intervento chirurgico, il personale medico qualificato, l'elevata professionalità del medico, purtroppo, non garantiscono l'assenza di complicanze. Dopo aver studiato i dati delle statistiche mediche, possiamo dire che alcune difficoltà attendono il 90% degli operati per questo motivo.

Le complicanze più comuni sono:

1. Attaccamento dell'infezione (il più delle volte suppurazione di suture, peritonite). Febbre alta, aumento del dolore. Rossore, gonfiore sono i primi segni dello sviluppo di questa condizione.
2. Sviluppo dell'ernia. Anche le suture correttamente applicate e l'eccellente fusione dei tessuti non garantiscono la stessa resistenza della parete addominale come era prima dell'operazione. Pertanto, il sito dell'incisione viene spesso trasformato in un orifizio erniario.
3. Aderenze e cicatrici. Possono non solo causare dolore, sensazioni di trazione, ma anche interrompere la pervietà intestinale e causare altre spiacevoli conseguenze; in questa condizione la temperatura può salire.
4. Sanguinamento. È anche un evento comune dopo la resezione intestinale, che può anche causare la morte in caso di assistenza prematura.

Dopo l'operazione, almeno una settimana e molto spesso 10 giorni, che il paziente trascorre in ospedale. Ciò consente ai medici di tenere sotto costante controllo le condizioni del paziente e, se necessario, adeguare il trattamento.

Periodo di recupero

In questo momento, il paziente dovrebbe essere il più attento possibile al suo corpo. Temperatura elevata, dolore in costante aumento, scarso benessere generale dovrebbero allertare. Ciascuno di questi segni può indicare che si stanno sviluppando complicazioni e peggiorare la prognosi per il recupero.

Inoltre, non dobbiamo dimenticare che durante la riabilitazione al paziente viene mostrato il riposo a letto, e questo può anche causare conseguenze indesiderabili. Molto spesso sarà stitichezza e polmonite. Se nel primo caso l'olio di vaselina può essere efficace, nel secondo caso gonfiare palloncini, esercizi di respirazione. La polmonite e la stitichezza sono il risultato del ristagno della circolazione polmonare e dell'insufficienza della peristalsi dovuta a una lunga posizione orizzontale forzata.

I primi segni che indicano la diagnosi di "polmonite" possono essere mancanza di respiro, subfebbrile o temperatura elevata, respiro sibilante durante l'inspirazione. Ecco perché sono assolutamente necessari i giri mattutini in ospedale e l'attenzione al paziente di parenti e parenti a casa dopo la dimissione.

Se, dopo essere stato dimesso dall'ospedale, riscontri un aumento della temperatura, una violazione dell'integrità delle cuciture, un netto deterioramento del benessere, non mettere in pericolo la tua salute: chiama immediatamente un'ambulanza!

Nutrizione nel periodo postoperatorio

Sebbene sia auspicabile ridurre il carico sull'intestino del paziente dopo l'intervento chirurgico, è essenziale fornire al corpo tutti i nutrienti. Con ampie resezioni nella prima settimana, il paziente viene nutrito per via parenterale, trascorso questo periodo, viene gradualmente stabilita una dieta normale. E solo sei mesi dopo l'operazione, puoi tornare al solito menu, a condizione che non ci siano complicazioni dal sistema digestivo.

È meglio pianificare i pasti in modo che la quantità giornaliera di cibo sia suddivisa in 6-8 porzioni. Prima di un pasto, qualsiasi piatto deve essere tritato a fondo (usando un frullatore, passandolo al setaccio). A poco a poco, dai piatti frullati, si passa a quelli tritati finemente, possono essere verdure in zuppa, così come i cereali, a cui si può aggiungere il burro.

È vietato l'uso durante il periodo di recupero:

• tutto ciò che contiene grandi quantità di fibre: cavoli, cetrioli, ravanelli, tutta la frutta e la verdura con la buccia;
• soda, nonché un prodotto di fermentazione - per prevenire il verificarsi di flatulenza;
• tutto ciò che migliora la peristalsi: succo di carota e barbabietola, prugne;
• anche i cibi grassi, fritti e affumicati sono controindicati.

In una parola, devi mangiare solo cibi sani che non sono difficili da digerire.

Piatti consentiti nel periodo postoperatorio: insalate di verdure bollite, che possono essere condite con olio vegetale; carni magre e pesce sotto forma di cotolette al vapore, polpette; purè di patate, zucchine, zucche; puoi anche mangiare zuppa di verdure, zuppa di purea; i prodotti a base di acido lattico aiuteranno anche non solo a reintegrare l'apporto di sostanze nutritive, ma anche a ripristinare la microflora degli organi interni.

Non dovresti andare in nessun forum per consigli su una corretta alimentazione dopo l'intervento chirurgico, il tuo gastroenterologo ti aiuterà a fare una dieta, poiché solo lui può tenere conto di tutte le caratteristiche del tuo corpo.

La resezione è una misura seria, ma molto spesso necessaria per salvare la vita di una persona. Visite mediche regolari, attenzione al tuo corpo ti aiuteranno a notare lo sviluppo della malattia nelle prime fasi, che impedirà la necessità di un intervento chirurgico. Ma se ne sorgesse comunque la necessità, non ritardare l'inevitabile, perché il tempo spesso non gioca a favore dei pazienti. Essere sano!

La resezione o l'escissione di una sezione dell'intestino tenue viene eseguita in caso di ferite, necrosi in caso di violazione e trombosi dei vasi sanguigni e tumori.

Tecnica operativa. La sezione dell'intestino da rimuovere viene estratta nella ferita e coperta con tovaglioli di garza. I confini della resezione dovrebbero essere all'interno dell'intestino, non coinvolti nel processo patologico. La sezione rimossa dell'intestino viene tagliata dal mesentere. Quando una piccola area viene resecata, viene separata dal mesentere vicino al bordo dell'intestino. Con l'asportazione di una porzione significativa dell'intestino, va asportata anche la parte del mesentere ad esso appartenente, asportandola ad angolo rispetto alla radice del mesentere. La dissezione del mesentere viene eseguita tra morsetti applicati ai suoi vasi o legati con fili portati sotto i vasi con un ago di Deschamp. L'area dell'intestino da rimuovere viene bloccata con morsetti intestinali. L'ulteriore tecnica del chirurgo dipende dalla scelta dell'anastomosi creata.

Anastomosi o fistole end-to-end(da un capo all'altro). Morsetti intestinali morbidi vengono applicati obliquamente alla lunghezza dell'organo, al di fuori dell'area interessata dell'intestino. Allo stesso tempo, vengono installati 2 morsetti su ciascun lato del segmento resecato dell'intestino ad intervalli di 1,5-2 cm Un segmento dell'intestino viene tagliato lungo i morsetti centrali. La posizione obliqua dei terminali allarga il diametro dell'intestino nel sito della sezione, il che impedisce ulteriormente il restringimento del tubo digerente derivante dalla stratificazione delle suture dell'anastomosi. I morsetti periferici con le estremità dell'intestino conducono l'uno all'altro, impedendo la torsione dell'intestino. Titolari - suture interrotte, raccogliendo il muro di entrambe le estremità dell'intestino attraverso i bordi mesenterici e liberi dell'intestino, rafforzano la posizione dell'anastomosi. Una sutura sieroso-muscolare viene applicata dal supporto al supporto, catturando le pareti delle estremità dell'intestino 3 mm sotto i bordi delle labbra interne dell'anastomosi. Quindi viene applicata una sutura continua attraverso l'intero spessore della parete delle labbra interne dell'anastomosi, che poi passa nella sutura di Schmiden avvitante per le labbra esterne dell'anastomosi. Rimuovono i morsetti dall'intestino, controllano la pervietà dell'anastomosi, cambiano le salviette sterili, il chirurgo si lava le mani. La continuazione della sutura sieroso-muscolare, che chiude la sutura avvitata, completa la realizzazione dell'anastomosi. Un difetto nel mesentere viene suturato con rare suture interrotte. La ferita della parete addominale è suturata a strati.

Riso. 152. Resezione dell'intestino tenue. Tecnica di legatura mesenterica.
I - bloccaggio del mesentere e sua intersezione; II - l'imposizione di una legatura sull'area con vasi incrociati; III - fasi dell'escissione di una sezione dell'intestino. Immersione del moncone dell'intestino in una sutura a borsa.

Anastomosi da un lato all'altro(fig. 153) (da lato a lato). Al di fuori dell'area interessata, l'intestino viene bloccato con morsetti schiaccianti ad angolo retto rispetto alla sua lunghezza. Al posto dei morsetti rimossi vengono applicate legature che, una volta legate, bloccano il lume intestinale. Distanziandosi di 1,5 cm alla periferia di queste legature, viene applicata una sutura sieroso-muscolare a borsa di ferro. Verso l'interno dal filo legato, viene applicato un morsetto morbido e l'intestino viene attraversato lungo di esso. Il moncone risultante dell'intestino viene imbrattato con tintura di iodio e immerso con una sutura a borsa, che viene stretta su di esso. Sopra imporre suture sieroso-muscolari nodali. L'altra estremità dell'intestino viene trattata allo stesso modo. Morsetti morbidi curvi vengono applicati alle estremità cieche centrali e periferiche dell'intestino lungo il loro bordo libero e avvicinati l'uno all'altro in modo isoperistaltico, cioè lungo la peristalsi. I monconi dell'intestino vengono uniti con i supporti ad un intervallo di 8-9 cm e viene applicata una sutura sieroso-muscolare da un supporto all'altro. Ad entrambe le estremità dell'intestino, vengono praticate incisioni per aprire il lume dell'intestino, seguendo 0,5-0,75 cm dentellate e parallele alla sutura sieroso-muscolare. Queste incisioni dovrebbero terminare senza raggiungere l'inizio e la fine della sutura eseguita di 1 cm Le labbra interne dell'anastomosi sono suturate con una sutura Albert e le sue labbra esterne con una sutura Schmiden. Dopo aver cambiato le salviette e aver lavato le mani, si tolgono le pinze e si esegue la sutura sieroso-muscolare finale. Diverse suture suturano il foro nel mesentere. La ferita della parete addominale è suturata a strati. L'anastomosi laterale è in qualche modo più facile da eseguire rispetto a quella end-to-end e ha meno probabilità di portare al restringimento del lume intestinale.

Riso. 153. Resezione dell'intestino tenue con anastomosi laterale.
a - le prime suture pulite interrotte secondo Lambert; b - apertura dei lumi di entrambe le anse intestinali collegate; 1 - labbra anteriori (esterne); 2 - labbra posteriori (interne); c - cucire le labbra posteriori con una cucitura a torsione continua; g - ricucendo le labbra anteriori con un avvitamento continuo, sutura di Schmiden; e - l'imposizione di una seconda sutura linfonodale pulita secondo Lambert.

Rilevanza dell'argomento:

Durata della lezione: 2 ore accademiche.

Obiettivo generale:

Logistica della lezione

2. Tabelle e manichini sull'argomento della lezione

3. Una serie di strumenti chirurgici generali

Mappa tecnologica della lezione pratica.

N. p / p.	Fasi	Tempo (min.)	Tutorial	Posizione
1.	Controllo dei quaderni e del livello di preparazione degli studenti all'argomento della lezione pratica		Cartella di lavoro	sala studio
2.	Correzione delle conoscenze e delle abilità degli studenti risolvendo una situazione clinica		Situazione clinica	sala studio
3.	Analisi e studio di materiale su manichini, un cadavere, visione di video dimostrativi		Modelli, materiale cadaverico	sala studio
4.	Controllo del test, soluzione di problemi situazionali		Test, compiti situazionali	sala studio
5.	Riassumendo la lezione		-	sala studio

Situazione clinica

Un paziente con una lesione addominale chiusa è stato ricoverato nel reparto chirurgico. Secondo le indicazioni di emergenza, è stata eseguita una laparotomia mediana. Durante la revisione degli organi addominali, è stata rilevata sanguinamento dai vasi del mesentere, separazione del mesentere dalla parete dell'intestino tenue.

Compiti:

1. Qual è la tattica chirurgica del chirurgo?

2. Quali metodi di resezione dell'intestino tenue sono noti?

La soluzione del problema:

1. Interrompere il sanguinamento dai vasi del mesentere, eseguire una resezione marginale dell'intestino tenue, ripristinare l'integrità dell'intestino mediante anastomosi end-to-end.

2. Marginale ea forma di cuneo.

Sutura intestinale e tipi di anastomosi

La maggior parte delle operazioni sugli organi del tratto gastrointestinale per loro natura sono di uno dei seguenti tipi: apertura (tomia) seguita da sutura della cavità, ad esempio gastrotomia - apertura dello stomaco: fistola (stomia) - connessione della cavità dell'organo attraverso un'incisione nella parete addominale direttamente con l'ambiente esterno , ad esempio gastrostomia - fistola dello stomaco, colostomia - fistola del colon, colecistostomia - fistola della cistifellea: l'imposizione di fistola (anastomosi) tra le sezioni del tratto gastrointestinale , ad esempio, gastroenteroanastomosi (gastroenterostomia) - fistola gastrointestinale, enteroenteroanastomosi - fistola interintestinale, colecistoduodenostomia - fistola tra la cistifellea e il duodeno; escissione di una parte o di un intero organo (resezione, ectomia), ad esempio resezione dell'intestino - escissione di una sezione dell'intestino, gastrectomia - rimozione dell'intero stomaco.

Sutura intestinale Viene utilizzato su tutti gli organi le cui pareti sono costituite da tre strati: peritoneale, muscolare e muco-sottomucoso. La sutura intestinale viene utilizzata per chiudere le ferite di questi organi cavi, sia di origine traumatica, sia principalmente effettuate durante interventi chirurgici, ad esempio, quando si applicano anastomosi (fistole) tra diverse parti dell'intestino, tra l'intestino e lo stomaco.

I tipi principali di suture intestinali sono mostrati in fig. 3-14.

Riso. 3. Cucitura Jobert (Jobert, 1824)

Riso. 4. Cucitura Pirogov (1849)

Riso. 5. Sutura di Schmiden

a - vista generale, b - corso del filo, c - contatto delle membrane cellulari dopo aver serrato il filo.

Riso. 6. Attraverso la sutura intestinale marginale Gumby

(Da: Kirpatovsky I.D. Sutura intestinale e suoi fondamenti teorici. - M., 1964.)

Riso. 7. Sutura Connell

(Da: Littmann I. Chirurgia addominale. - Budapest, 1970.)

Riso. 8. Cucitura Reverden-Multanovsky

(Da: Schmitt V.V., Hartig V., Kuzin M.I. Chirurgia generale. - M., 1985.)

Riso. 9. Sutura intestinale furrier continua

(Da: Littmann I. Chirurgia addominale. - Budapest, 1970.)

Riso. 10. Cucitura Lambert (Lembert, 1825)

Riso. 11. Sutura a borsa (Doyen)

Riso. 12. Punto Z

Riso. 13. Doppio punto Albert

(Da: Kirpatovsky I.D. Sutura intestinale e suoi fondamenti teorici. - M., 1964.)

Riso. 14. Cucitura a doppia fila Czerny

a - schema generale, b - seconda fila di suture. (Da: Kirpatovsky I.D. Sutura intestinale e suoi fondamenti teorici. - M., 1964; Simich P. Chirurgia intestinale. - Bucarest, 1979.)

Quando si applica la sutura intestinale, è necessario tenere conto della struttura della guaina delle pareti del tubo digerente, costituita dallo strato sieroso-muscolare esterno e da quello interno - muco-sottomucoso. È inoltre necessario tenere presente le varie proprietà biologiche e meccaniche dei loro tessuti costituenti: le proprietà plastiche della copertura sierosa (peritoneale), la resistenza meccanica dello strato sottomucoso, la tenerezza e l'instabilità dello strato epiteliale al danno. Con una sutura intestinale, dovrebbero essere collegati strati con lo stesso nome.

Attualmente, la cucitura Albert a doppia fila oa due livelli è generalmente accettata. , che rappresenta una combinazione di due tipi di suture intestinali: attraverso tutti gli strati - le membrane sierose, muscolari e mucose - la sutura di Jelly e la sutura sierosa-sierosa di Lambert .

Con una sutura sierosa di Lambert su ciascuna delle pareti suturate, l'iniezione e la puntura vengono effettuate attraverso il tegumento peritoneale delle pareti; in modo che la sutura non tagli, viene catturato anche lo strato muscolare della parete intestinale, quindi questa sutura è solitamente chiamata sieroso-muscolare.

La cucitura di Jelly (o Cherni) è chiamata interna. È infetto, "sporco", la sutura di Lambert è esterna, non infetta - "pulita".

La cucitura interna (attraverso), che passa attraverso lo strato sottomucoso, fornisce resistenza meccanica. Non consente ai bordi dell'incisione intestinale di disperdersi sotto l'influenza della peristalsi, pressione intra-intestinale. Questa cucitura è anche emostatica, perché. cattura e comprime i grandi vasi sanguigni nello strato sottomucoso.

La sutura sieroso-muscolare esterna crea ermetismo: quando viene applicata, la condizione principale è l'ampio contatto del peritoneo adiacente alla ferita; per la sua reattività e proprietà plastiche, nelle prime ore successive all'intervento si verifica l'incollaggio e, successivamente, una forte fusione delle pareti in cucitura. Sotto la protezione della sutura esterna avviene il processo di fusione degli strati interni della parete intestinale.

La sutura interna, che entra in contatto con il contenuto infetto dell'intestino, deve essere fatta di materiale assorbibile (catgut), in modo che non diventi in futuro fonte di un processo infiammatorio a lungo termine. Quando si cuciono i bordi dello strato sieroso-muscolare, viene utilizzato un materiale non assorbibile: la seta.

Quando si applica una sutura intestinale, è necessario garantire un'emostasi completa, traumi minimi e, soprattutto, asepsi.

La cucitura convenzionale a due file soddisfa nella maggior parte dei casi questi requisiti. Tuttavia, in alcuni casi sorgono complicazioni: insufficienza della sutura, sviluppo di restringimenti nell'anastomosi (stenosi), aderenze nella circonferenza dell'anastomosi. I processi che accompagnano la guarigione della ferita intestinale, il destino delle suture, sono stati poco studiati fino a tempi recenti. Studi moderni hanno rivelato gravi carenze della sutura intestinale passante: tale sutura provoca gravi traumi alla mucosa, la sua necrosi, il rigetto con la formazione di difetti - ulcere che penetrano in profondità nella parete intestinale. Il canale tortuoso della sutura funge da via per l'infezione per penetrare nella profondità della parete intestinale; di conseguenza, nel fusto del tessuto che sporge nel lume dell'anastomosi, si sviluppa un processo infiammatorio da tutti e tre gli strati della parete intestinale e la guarigione della ferita avviene per seconda intenzione. L'epitelizzazione e la formazione delle ghiandole sono ritardate fino a 15-30 giorni invece di 6-7 giorni secondo la norma, e le aree cucite si trasformano in una ruvida cicatrice inflessibile. Per la normale guarigione della ferita intestinale, è necessario abbandonare la sutura traumatica mediante torsione: gli strati della guaina intestinale devono essere collegati separatamente, indipendentemente l'uno dall'altro. Una sutura sottomucosa isolata - una sutura sottomucosa o una sutura sottomucosa con la mucosa fornisce, a condizione di una tecnica delicata, ad es. senza l'uso di morsetti, prendendo solo il bordo della mucosa nella cucitura, l'assenza di necrosi, tensione primaria, la formazione di una cicatrice lineare delicata entro 6-9 giorni e la rapida scomparsa del fusto del tessuto che sporge nel lume delle anastomosi.

Riso. 15. Tipi di anastomosi intestinale

a - da un capo all'altro, b - da un lato all'altro, c - da un'estremità all'altra. (Da: Littmann I. Chirurgia addominale. - Budapest, 1970.)

L'imposizione dell'anastomosi terminale e laterale viene utilizzata per la resezione dell'intestino tenue, quando lo stomaco è collegato all'intestino, e le anastomosi di bypass vengono applicate sull'intestino crasso.

Il terzo tipo di anastomosi - fine a lato, o "termino-laterale", viene utilizzato per la resezione dello stomaco, quando il suo moncone viene cucito nella parete laterale dell'intestino tenue, quando si collega l'intestino tenue all'intestino crasso, quando si collega l'intestino crasso dopo la resezione (Fig. 18).

Riso. 16. Anastomosi da un capo all'altro

a - connessione di sezioni dell'intestino con suture sieroso-muscolari di Lambert, b - sutura della parete posteriore dell'anastomosi con una sutura Reverden-Multanovsky, c - sutura della parete anteriore dell'anastomosi con una sutura di Schmiden avvitante. d- Suture sieroso-muscolari di Lambert sulla parete anteriore dell'anastomosi.

Riso. 17. Anastomosi da un lato all'altro

a - sezioni di collegamento dell'intestino con suture sieroso-muscolari di Lambert, b - sutura della parete posteriore dell'anastomosi con una sutura Reverden-Multanovsky, c - sutura della parete anteriore dell'anastomosi con una sutura Schmiden avvitante, d - applicazione della seconda fila di suture sieroso-muscolari di Lambert alla parete anteriore dell'anastomosi. (Da: Kotovich L.E., Leonov SV., Rutsky A.V. et al. Tecnica per eseguire operazioni chirurgiche. - Minsk, 1985.)

Riso. 18. Fasi dell'anastomosi end-to-side

Resezione dell'intestino tenue

Indicazioni. Tumori dell'intestino tenue o del mesentere, necrosi dell'intestino con ostruzione, ernia strozzata, trombosi dei vasi di approvvigionamento (arterie), ferite multiple da arma da fuoco.

Anestesia. Narcosi, anestesia locale.

Tecnica operativa. L'incisione viene praticata lungo la linea mediana dell'addome, arretrando di 2-3 cm dal pube, con una continuazione sopra l'ombelico. Dopo aver aperto la cavità addominale, la sezione dell'intestino tenue da resecare viene estratta nella ferita e accuratamente isolata con tovaglioli di garza. Delineare i confini della resezione all'interno dei tessuti sani. La sezione resecata dell'intestino viene separata dal suo mesentere, avendo precedentemente legato tutti i vasi sanguigni situati vicino al bordo dell'intestino. La legatura dei vasi viene eseguita utilizzando un ago di Deschamp o morsetti curvi. Il mesentere viene attraversato tra i morsetti e vengono applicate le legature (Fig. 19-20).

Puoi fare diversamente: fai una dissezione a forma di cuneo del mesentere nell'area dell'ansa rimossa, legando tutti i vasi situati lungo la linea di incisione. Isolare accuratamente il campo operatorio con impacchi di garza. Il contenuto dell'intestino viene schiacciato in anse adiacenti. Ad entrambe le estremità della parte rimossa viene applicata una pinza schiacciatrice e alle estremità della restante parte dell'intestino viene applicata una polpa elastica per impedire la fuoriuscita del contenuto. Quindi, ad un'estremità, l'intestino viene tagliato lungo la polpa schiacciata e dalla parte rimanente si forma un moncone. Per fare ciò, il suo lume viene suturato con una sutura di catgut continua passante, rendendo ogni punto una perforazione del muro dall'interno (sutura di pellicciaio o sutura di Schmiden); con questa sutura, la parete intestinale viene avvitata verso l'interno. La cucitura parte dall'angolo, lì si fa un nodo, e termina anche all'angolo opposto con un nodo, legando il cappio all'estremità libera del filo.

Il moncone può anche essere suturato con una sutura continua continua. L'obiettivo di questi metodi di sutura del moncone è quello di renderlo il più piccolo possibile e lasciare il minor spazio morto possibile per la successiva enteroenteroanastomosi laterale. L'estremità suturata del moncone è chiusa superiormente con suture sieroso-muscolari interrotte. . Ancora più velocemente, puoi lavorare il moncone fasciando l'intestino lungo il punto schiacciato dalla polpa con un forte filo di budello e immergendo il moncone risultante dopo il taglio in un sacchetto. Questo metodo è più facile da eseguire, ma il moncone è più massiccio e l'estremità cieca è più grande.

Riso. 19. Fasi di resezione dell'intestino tenue

a - la formazione di un foro nel mesentere dell'intestino tenue, b - l'imposizione di una sutura enteromesenterica. (Da: Littmann I. Chirurgia addominale. - Budapest, 1970.)

Riso. 20. Fasi di resezione dell'intestino tenue

a - intersezione corretta dell'intestino (pendenza della linea di intersezione dal bordo mesenterico al contrario), b - errata (pendenza della linea di intersezione dal bordo antimesenterico al mesenterico). (Da: Simic P. Chirurgia intestinale. - Bucarest, 1979.)

Dopo la rimozione dell'intestino resecato, si forma un secondo moncone, si sostituiscono le salviette di copertura e si applica l'anastomosi laterale. I segmenti centrale e periferico dell'intestino vengono liberati dal contenuto, ad essi viene applicato lo sfintere intestinale elastico e applicato l'uno all'altro dalle pareti laterali isoperistalicamente, cioè uno sulla continuazione dell'altro, evitandone la torsione lungo l'asse. Le pareti delle anse intestinali per 8 cm sono collegate tra loro da una serie di suture sieroso-muscolari di seta interrotte secondo Lambert (la prima sutura "pulita") ; le suture sono poste ad una distanza di 0,5 cm l'una dall'altra, arretrando medialmente dal bordo libero (antimesenterico) dell'intestino. I tovaglioli secondari vengono posti sugli intestini cuciti e su un tavolo degli strumenti coperto con un asciugamano, tutti gli strumenti vengono preparati per la seconda fase infetta (contaminata) dell'operazione. Al centro della linea di sutura sieromuscolare imposta, ad una distanza di 0,75 cm dalla linea di sutura, la piega della parete di una delle anse intestinali viene catturata con due pinzette anatomiche trasversalmente all'asse dell'intestino e sezionata con forbici attraverso tutti gli strati paralleli alla linea delle suture sieromuscolari. Dopo aver aperto per un certo tratto il lume dell'intestino, vi si introduce un piccolo tupfer e si drena la cavità dell'ansa intestinale; dopodiché, l'incisione viene allungata in entrambe le direzioni, non raggiungendo 1 cm alla fine della linea di suture sieroso-muscolari. Allo stesso modo si apre il lume della seconda ansa intestinale. . Cominciano a cucire i bordi interni (labbra) dei fori risultanti con una cucitura di catgut a torsione continua attraverso tutti gli strati (cucitura Jelly). La cucitura inizia collegando gli angoli di entrambi i fori ; unendo gli angoli, fai un nodo, lasciando l'inizio del filo non tagliato. Quando si esegue una cucitura a torsione, assicurarsi che tutti gli strati siano perforati su ciascun lato. Per evitare l'ondulazione della linea di giunzione e il restringimento dell'anastomosi, il filo non deve essere serrato eccessivamente. Giunti all'estremità opposta dei fori da unire, fermare la cucitura con un nodo e procedere con lo stesso filo a unire i lembi esterni (labbra) dei fori con un punto avvitabile da pellicciaio Schmiden (il secondo punto “sporco” ) . Per fare ciò, viene praticata una puntura dal lato della mucosa di un intestino, quindi dal lato della mucosa dell'altro intestino, dopodiché la sutura viene serrata; i bordi del foro sono avvitati verso l'interno. Raggiunto l'inizio della cucitura "sporca", l'estremità del filo di catgut è legata con un doppio nodo al suo inizio. Pertanto, il lume delle anse intestinali viene chiuso e termina la fase infetta dell'operazione.

Gli strumenti vengono sostituiti, i tovaglioli di copertura contaminati vengono rimossi; le mani vengono lavate con una soluzione antisettica, le polpe intestinali vengono rimosse e procedono all'ultima fase - l'imposizione di un numero di suture sieroso-muscolari interrotte (la seconda sutura "pulita") già dall'altra parte dell'anastomosi . Queste suture chiudono la sutura di Schmiden appena applicata. Le forature vengono eseguite a una distanza di 0,75 cm dalla linea della cucitura "sporca".

Pertanto, i bordi dell'anastomosi sono collegati da due file di suture: interna - passante ed esterna - sieroso-muscolare. Le estremità cieche (monconi) per evitare la loro invaginazione vengono fissate con diversi punti di sutura alla parete intestinale. Dopo l'applicazione dell'anastomosi, il foro nel mesentere viene chiuso con diverse suture interrotte; controllare con le dita la larghezza (pervietà) dell'anastomosi. Al termine dell'operazione si tolgono i teli di copertura, si introducono le anse intestinali nella cavità addominale, si sutura a strati l'incisione della parete addominale. Uno degli aspetti negativi dell'anastomosi laterale è che l'erosione e il sanguinamento possono svilupparsi nella mucosa delle sacche cieche.

Quando la resezione dell'intestino tenue viene spesso utilizzata anastomosi terminale. I primi momenti dell'operazione prima del taglio della parte da asportare vengono eseguiti come sopra descritto. Il taglio delle estremità centrale e periferica durante la resezione dell'intestino tenue viene eseguito lungo una linea obliqua: per questo gli spazi sono più ampi e la sutura intestinale non provoca restringimenti. Le anse intestinali vengono applicate l'una all'altra con le estremità rivolte nella stessa direzione, collegate lungo i bordi, arretrando di 1 cm dalla linea di taglio, con portasuture sieroso-muscolari di seta e una sutura intestinale a due file viene applicata all'anteriore e al posteriore labbra dell'anastomosi, come descritto sopra per l'enteroenteroanastomosi laterale.

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla connessione delle lacune nella regione della regione mesenterica, dove non è presente il peritoneo: per la peritonizzazione in quest'area, anche l'area del mesentere adiacente dovrebbe essere catturata nella sutura.

Attualmente, per suturare, per suturare monconi lungo il tratto gastrointestinale, nonché per la formazione di anastomosi, vengono utilizzate speciali cucitrici. Per chiudere il lume dell'intestino, ad esempio quello piccolo - durante la sua resezione, il duodeno - durante la resezione dello stomaco, viene utilizzato l'apparato UKL-60, UKL-40 (l'UKL è stato originariamente creato per suturare la radice di il polmone). Il dispositivo è caricato con staffe in tantalio a forma di lettera "P". Le staffe di tantalio sono neutre rispetto ai tessuti e non provocano una reazione infiammatoria.

La cucitrice è composta da due parti principali: fiocco e persistente. Sulla parte della staffa è presente un magazzino per staffe e uno spintore collegato alla maniglia. Sul gancio della parte di spinta è presente una matrice con scanalature, contro la quale, le staffe, passate attraverso i tessuti cuciti, si piegano e assumono la forma della lettera “B”. I tessuti cuciti - le pareti dell'intestino - sono posti tra la matrice della parte di spinta e il caricatore di punti metallici; ruotando il dado, queste parti si uniscono, coprendo i tessuti cuciti; la maniglia viene schiacciata fino all'arresto, mentre le staffe vengono spinte fuori dal caricatore e cucite; senza rimuovere l'apparato, si applica una pinza schiacciatrice (Kocher) sulla parte asportata e si taglia l'intestino lungo la linea dell'apparato sovrapposto. L'apparato viene rimosso e il culto risultante viene immerso con suture sieroso-muscolari interrotte. Il moncone duodenale viene suturato con lo stesso apparato.

L'apparato UKZH-7 (che sutura il moncone dello stomaco) impone una sutura a due file con immersione della prima fila. Sono state inoltre realizzate apparecchiature per l'applicazione meccanica di anastomosi intestinali e gastrointestinali.

Ferite da sutura dell'intestino tenue

Si apre la cavità addominale con un'incisione mediana e si esaminano tutti gli intestini; quelli danneggiati vengono temporaneamente avvolti in un tovagliolo e messi da parte. Dopo la revisione, trattare in sequenza le ferite rilevate.

Con una piccola ferita da arma da taglio, è sufficiente applicare attorno ad essa una sutura sieroso-muscolare a borsa. Quando si stringe la sacca, i bordi della ferita vengono immersi con una pinzetta nel lume intestinale.

Le ferite da taglio lunghe pochi centimetri vengono suturate con una sutura a due file:

1) interno, attraverso tutti gli strati della parete intestinale - catgut con l'introduzione dei bordi secondo Schmiden;

2) vengono applicate suture di seta esterne, sierose-muscolari - nodali. Puoi anche usare una sutura sieroso-muscolare a fila singola. Per evitare il restringimento dell'intestino, le ferite longitudinali devono essere suturate in direzione trasversale.

Con più ferite ravvicinate di un ciclo, viene resecato (Fig. 21).

Riso. 21. Schema di sutura della ferita dell'intestino

A - titolari di sutura;

B - Sutura di Schmiden sui bordi della ferita (prima fila di suture);

C - sutura Lambert (inizio della sutura);

D - legatura delle suture Lambert (seconda fila di suture).

Domande teoriche per la lezione:

1. Definizione del termine “sutura intestinale”.

2. Indicazioni per suture intestinali.

3. Classificazione delle cuciture intestinali.

4. Requisiti generali per le suture intestinali.

5. Le basi biologiche della sutura di Lambert.

6. Fasi della resezione chirurgica dell'intestino tenue.

7. Tipi di mobilitazione.

8. Errori e complicazioni durante l'operazione di resezione dell'intestino tenue.

Parte pratica della lezione:

1. Padroneggia la tecnica della legatura dei vasi sanguigni nel mesentere.

2. Padroneggia la tecnica di applicazione di vari tipi di suture intestinali.

3. Padroneggiare la tecnica di applicazione delle anastomosi end-to-end, end-to-side e side-to-side.

Domande per l'autocontrollo della conoscenza

1. Classificazione delle suture intestinali.

2. Quali cuciture sono correlate alle cuciture della prima fila?

3. Assegna un nome ai tipi di suture asettiche.

4. Quale tipo di anastomosi è il più fisiologico?

5. Come viene suturato il labbro interno dell'anastomosi?

6. Denominare l'ordine delle suture sul labbro esterno dell'anastomosi.

7. Indicazioni per la resezione dell'intestino tenue.

8. Quando viene utilizzata la mobilizzazione dell'intestino a cuneo?

9. Errori e complicazioni durante l'operazione di resezione dell'intestino tenue.

Compiti per l'autocontrollo

Compito 1

Un paziente è stato ricoverato nel reparto chirurgico con lamentele di dolore addominale acuto. Oggettivamente: l'addome è gonfio, doloroso alla palpazione, tensione muscolare della parete addominale, il sintomo di Shchetkin è positivo. Durante una laparotomia d'urgenza, è stata riscontrata una trombosi dell'arteria mesenterica superiore. Elenca le sezioni dell'intestino in cui la circolazione sanguigna può essere compromessa.

Compito 2

Dopo il trattamento chirurgico e la sutura della ferita del colon discendente, un paziente di 68 anni ha sviluppato una grave paresi intestinale. Il terzo giorno dopo l'intervento si sono manifestati sintomi di irritazione peritoneale, aumento della leucocitosi, febbre fino a 39°C. Specificare le possibili modalità di diffusione dell'essudato in caso di peritonite causata da divergenza delle suture del colon.

Compito 3

Durante l'intervento chirurgico per un'ernia inguinale obliqua strozzata, nel sacco erniario è stata riscontrata un'ansa dell'intestino tenue con segni di necrosi (assenza di peristalsi, trombosi delle vene mesenteriche, violazione dell'integrità della parete intestinale). A causa della discrepanza tra i diametri del lume delle anse afferenti ed efferenti, il chirurgo, dopo resezione del tratto intestinale, ha imposto un'anastomosi interintestinale di tipo “side-to-side”, la dimensione della fistola era 2,5 volte la larghezza del lume del circuito di uscita. Nel periodo postoperatorio si è verificata un'ostruzione intestinale nell'area dell'anastomosi. Quali sono le probabili cause di questa complicazione, come possono essere prevenute?

Esempi di risposte corrette

Compito 1

Disturbi circolatori nel digiuno, ileo, cieco, colon ascendente, % del colon trasverso e dell'appendice.

Compito 2

Il processo infiammatorio si sviluppa nel seno mesenterico sinistro e può passare nella cavità pelvica, nel seno mesenterico destro.

Compito 3

Come risultato dell'intersezione dello strato muscolare circolare su larga scala, la paresi intestinale si verifica nell'area della fistola con lo sviluppo di un'ostruzione intestinale dinamica.

Compiti di prova per l'autocontrollo

Letteratura

Principale:

1. Kulchitsky K.I., Bobrik I.I. Chirurgia operativa e anatomia topografica. Kiev, scuola Vishcha. - 1989. - pag. 225-231, pag. 254-258.

2. Kovanov V.V. (ed.). Chirurgia operativa e anatomia topografica. - M.: Medicina. - 1978. - p. 342-346, pag. 349, pag. 356, pag. 367-368.

3. Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. Chirurgia operativa e anatomia topografica. - Mosca: MIA. – 2005, pag. 568-584.

4. Sergienko V.I., Petrosyan E.A., Frauchi I.V. Anatomia topografica e chirurgia operativa. /Ed. Lopukhina Yu.M. - Mosca: Geotar-med. - 2001. - 1, 2 volumi. – 831, pag. 99-111, pag. 186-193.

Aggiuntivo:

1. Shalimov A.A., Redkin S.N. Atlante delle operazioni chirurgiche sugli organi addominali. // Salute - Kiev. 1965, pag. 15-17, pag. 321-328.

2. Velker F.I., Vishnevsky A.S. e così via. (A cura di Shevkunenko V.N.) - "Medgiz" - 1951. - p. 340-344, pag. 368-376.

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Appunti

Appunti

ARGOMENTO: “Operazioni sugli organi addominali. Suture intestinali. Resezione dell'intestino tenue»

Rilevanza dell'argomento: La complicazione più comune degli interventi chirurgici sugli organi cavi dell'apparato digerente è il fallimento della sutura intestinale. A questo proposito, è importante padroneggiare la tecnica di applicazione di una sutura intestinale.

Durata della lezione: 2 ore accademiche.

Obiettivo generale: Studiare le basi teoriche e padroneggiare la tecnica delle suture intestinali, delle anastomosi intestinali, delle fasi della chirurgia della resezione dell'intestino tenue.

Obiettivi specifici (sapere, essere in grado di):

1. Conoscere le loro caratteristiche anatomiche e fisiologiche della struttura delle pareti degli organi cavi.

2. Conoscere i requisiti di base per le suture intestinali.

3. Essere in grado di applicare vari tipi di suture e anastomosi intestinali.

4. Conoscere le indicazioni per la resezione dell'intestino tenue.

5. Essere in grado di condurre un audit del digiuno e dell'ileo, utilizzando la tecnica di Gubarev.

6. Conoscere le fasi dell'operazione di resezione dell'intestino tenue e la tecnica della loro attuazione.

7. Essere in grado di formare tre tipi di anastomosi.