Pho e ferite d'ingresso. Sbrigliamento chirurgico primario: cos'è, algoritmo e principi

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a) Definizione, passaggi
IL TRATTAMENTO CHIRURGICO PRIMARIO DELLA FERITA è il primo intervento chirurgico eseguito su un paziente con una ferita in condizioni asettiche, in anestesia, e consiste nell'attuazione sequenziale delle seguenti fasi:

• Dissezione della ferita.
• Revisione del canale della ferita.
• Asportazione dei bordi, pareti e fondo della ferita.
• Emostasi.
• Ripristinare l'integrità di organi e strutture danneggiati
• Suturare la ferita con drenaggio (secondo le indicazioni).

Così, grazie al PHO, una ferita accidentale infetta diventa incisa e asettica, il che crea la possibilità di una sua rapida guarigione per intenzione primaria.
La dissezione della ferita è necessaria per una revisione completa della zona di diffusione del canale della ferita e della natura del danno sotto il controllo dell'occhio.
L'escissione dei bordi, delle pareti e del fondo della ferita viene eseguita per rimuovere i tessuti necrotici, i corpi estranei e l'intera superficie della ferita infetta durante la ferita. Dopo aver completato questa fase, la ferita diventa incisa e sterile. Ulteriori manipolazioni devono essere eseguite solo dopo aver cambiato gli strumenti e aver lavorato o cambiato i guanti.
Di solito si consiglia di asportare i bordi, le pareti e il fondo della ferita in un unico blocco di circa 0,5-2,0 cm (Fig. 4.3). In questo caso, è necessario tenere conto della localizzazione della ferita, della sua profondità e del tipo di tessuti danneggiati. Con ferite contaminate e schiacciate, ferite agli arti inferiori, l'asportazione dovrebbe essere sufficientemente ampia. Con le ferite sul viso, vengono rimossi solo i tessuti necrotici e con una ferita incisa, l'escissione dei bordi non viene eseguita affatto. È impossibile asportare pareti vitali e fondo della ferita se sono rappresentate da tessuti di organi interni (cervello, cuore, intestino, ecc.).
Dopo l'escissione, viene eseguita un'attenta emostasi per prevenire l'ematoma e possibili complicanze infettive.
La fase riparativa (sutura di nervi, tendini, vasi sanguigni, connessione delle ossa, ecc.) È auspicabile che venga eseguita immediatamente durante il PST, se le qualifiche del chirurgo lo consentono. In caso contrario, è possibile eseguire successivamente un secondo intervento con una sutura ritardata del tendine o del nervo, per eseguire un'osteosintesi ritardata. Le misure riparative integralmente non dovrebbero essere eseguite durante il PST in tempo di guerra.
La chiusura della ferita è la fase finale della PST. Sono disponibili le seguenti opzioni per completare questa operazione.

1. Sutura strato per strato della ferita strettamente

Viene eseguito per piccole ferite con una piccola area di danno (taglio, pugnalata, ecc.), ferite leggermente contaminate, con localizzazione di ferite sul viso, collo, busto o arti superiori con un breve periodo dal momento del danno .

1. Chiusura della ferita che lascia drenaggio(i)

Eseguito nei casi in cui esiste un rischio di infezione,
ma è molto piccola, o la ferita è localizzata sul piede o sulla parte inferiore della gamba, o l'area del danno è ampia, o la PST viene eseguita 6-12 ore dopo la lesione, oppure il paziente ha una patologia concomitante che influisce negativamente il processo della ferita, ecc.

1. La ferita non è suturata

Questo viene fatto ad alto rischio di complicanze infettive:

• FO in ritardo,
• abbondante contaminazione della ferita con la terra,
• danno tissutale massiccio (ferita schiacciata, contusa),
• malattie concomitanti (anemia, immunodeficienza, diabete mellito),
• localizzazione sul piede o sulla parte inferiore della gamba,
• età avanzata del paziente.

Le ferite da arma da fuoco non devono essere suturate, così come eventuali ferite nella fornitura di assistenza in tempo di guerra.
Cucire bene la ferita in presenza di fattori avversi è un rischio del tutto ingiustificato e un chiaro errore tattico del chirurgo!
b) Tipi principali
Il precedente PST della ferita viene eseguito dal momento della lesione, minore è il rischio di complicanze infettive.
A seconda della prescrizione della ferita, vengono utilizzati tre tipi di PST: precoce, ritardata e tardiva.
La PST precoce viene eseguita entro 24 ore dal momento dell'inflizione della ferita, comprende tutte le fasi principali e di solito termina con l'applicazione di suture primarie. Con un danno esteso al tessuto sottocutaneo, l'incapacità di fermare completamente l'emorragia capillare nella ferita, il drenaggio viene lasciato per 1-2 giorni. In futuro, il trattamento viene eseguito come con una ferita postoperatoria "pulita".
La PST ritardata viene eseguita da 24 a 48 ore dopo l'inflizione della ferita. Durante questo periodo si sviluppano i fenomeni di infiammazione, compaiono edema, essudato. La differenza rispetto alla PXO precoce è l'operazione eseguita sullo sfondo dell'introduzione di antibiotici e del completamento dell'intervento lasciando la ferita aperta (non suturata) seguita dall'imposizione di suture primarie ritardate.
La PHO tardiva viene eseguita dopo 48 ore, quando l'infiammazione è vicina al massimo e inizia lo sviluppo del processo infettivo. Anche dopo PHO, la probabilità di suppurazione rimane alta. In questa situazione, è necessario lasciare la ferita aperta (non suturata) e condurre un ciclo di terapia antibiotica. È possibile applicare suture secondarie precoci nei giorni 7-20, quando la ferita è completamente ricoperta di granulazioni e acquisisce una relativa resistenza allo sviluppo dell'infezione.

c) Indicazioni
L'indicazione per la PST di una ferita è la presenza di una ferita accidentale profonda entro 48-72 ore dal momento dell'applicazione.
I PHO non sono soggetti ai seguenti tipi di ferite:

• ferite superficiali, graffi e abrasioni,
• piccole ferite con margini inferiori a 1 cm,
• più piccole ferite senza danni ai tessuti sottostanti (ferita da arma da fuoco, ad esempio),
• ferite da taglio senza danni agli organi interni, vasi e nervi,
• in alcuni casi attraverso ferite da proiettile dei tessuti molli.

d) Controindicazioni
Ci sono solo due controindicazioni per la PST di una ferita:

1. Segni di sviluppo nella ferita di un processo purulento.
2. Condizione critica del paziente (condizione terminale, shock

1. gradi).

1. TIPI DI CUCITURE

La lunga esistenza della ferita non contribuisce alla guarigione più rapida dal punto di vista funzionale. Ciò è particolarmente vero per lesioni estese, quando si verificano perdite significative di liquidi, proteine ​​ed elettroliti attraverso la superficie della ferita e la suppurazione è ampia. Inoltre, l'esecuzione della ferita per granulazione e la sua chiusura da parte dell'epitelio richiedono tempi piuttosto lunghi. Pertanto, si dovrebbe sforzarsi di ridurre i bordi della ferita il prima possibile con l'aiuto di vari tipi di suture.
Vantaggi della sutura:

• accelerazione di guarigione,
• riduzione delle perdite attraverso la superficie della ferita,
• riducendo la probabilità di re-suppurazione della ferita,
• aumento dell'effetto funzionale e cosmetico,
• facilitare la cura delle ferite.

Assegna cuciture primarie e secondarie.
a) Cuciture primarie
Le suture primarie vengono applicate alla ferita prima dello sviluppo delle granulazioni, mentre la ferita guarisce per intenzione primaria.
Molto spesso, le suture primarie vengono applicate immediatamente dopo il completamento dell'operazione o PST della ferita in assenza di un alto rischio di sviluppare complicanze purulente. Si sconsiglia l'uso di suture primarie in ritardo PST, PST in tempo di guerra, PST di una ferita da arma da fuoco.
La rimozione delle suture viene eseguita dopo la formazione di un'adesione densa del tessuto connettivo e dell'epitelizzazione in un determinato momento.

Le suture primarie ritardate vengono anche applicate alla ferita prima dello sviluppo del tessuto di granulazione (la ferita guarisce in base al tipo di intenzione primaria). Sono usati nei casi in cui esiste un certo rischio di infezione.
Tecnica: la ferita dopo l'intervento chirurgico (PHO) non viene suturata, il processo infiammatorio è controllato e quando si attenua per 1-5 giorni vengono applicate suture primarie ritardate.
Una varietà di suture primarie ritardate sono provvisorie: al termine dell'operazione, le suture vengono suturate, ma i fili non vengono legati, i bordi della ferita non vengono ridotti in questo modo. I fili sono legati per 1-5 giorni quando il processo infiammatorio si attenua. La differenza rispetto alle suture primarie ritardate convenzionali è che non è necessaria l'anestesia ripetuta e la cucitura dei bordi della ferita.
b) Cuciture secondarie
Le suture secondarie vengono applicate alle ferite di granulazione che guariscono per seconda intenzione. Il significato dell'uso di suture secondarie è ridurre (o eliminare) la cavità della ferita. Una diminuzione del volume di un difetto della ferita porta ad una diminuzione del numero di granulazioni necessarie per riempirla. Di conseguenza, il tempo di guarigione è ridotto e il contenuto di tessuto connettivo in una ferita guarita, rispetto alle ferite aperte, è molto inferiore. Ciò influisce favorevolmente sull'aspetto e sulle caratteristiche funzionali della cicatrice, sulla sua dimensione, forza ed elasticità. La convergenza dei bordi della ferita riduce il potenziale cancello di ingresso per l'infezione.
Un'indicazione per l'imposizione di suture secondarie è una ferita granulante dopo l'eliminazione del processo infiammatorio, senza striature purulente e secrezione purulenta, senza aree di tessuto necrotico. Per oggettivare il cedimento dell'infiammazione, è possibile utilizzare la semina dello scarico della ferita: in assenza di crescita della microflora patologica, è possibile applicare suture secondarie.
Esistono suture secondarie precoci (si applicano in 6-21 giorni) e suture secondarie tardive (si applicano dopo 21 giorni). La differenza fondamentale tra loro è che entro 3 settimane dall'operazione, si forma tessuto cicatriziale ai bordi della ferita, impedendo sia la convergenza dei bordi che il processo della loro fusione. Pertanto, quando si applicano le prime suture secondarie (prima di cicatrizzare i bordi), è sufficiente cucire semplicemente i bordi della ferita e unirli legando i fili. Quando si applicano suture secondarie tardive, è necessario asportare i bordi cicatriziali della ferita in condizioni asettiche ("rinfrescare i bordi"), quindi suturare e legare i fili.
Per accelerare la guarigione di una ferita granulante, oltre alla sutura, puoi utilizzare il serraggio dei bordi della ferita con strisce di nastro adesivo. Il metodo non elimina completamente e in modo affidabile la cavità della ferita, ma può essere utilizzato anche prima che l'infiammazione si risolva completamente. Il serraggio dei bordi della ferita con del nastro adesivo è ampiamente utilizzato per accelerare la guarigione delle ferite purulente.

Trattamento chirurgico primario delle ferite facciali(PHO) è un insieme di misure volte a creare condizioni ottimali per la guarigione delle ferite.

La PHO previene complicazioni potenzialmente letali (emorragia esterna, insufficienza respiratoria), preserva la capacità di mangiare, le funzioni del linguaggio, previene la deturpazione del viso e lo sviluppo di infezioni.

Al momento del ricovero dei feriti al volto in un ospedale specializzato (dipartimento specializzato), il loro trattamento inizia già in pronto soccorso. Fornire assistenza di emergenza se indicato. I feriti vengono registrati, si effettua lo smistamento medico e la sanificazione. In primo luogo, forniscono assistenza in base alle indicazioni vitali (sanguinamento, asfissia, shock). In secondo luogo - i feriti con un'ampia distruzione dei tessuti molli e delle ossa del viso. Poi - i feriti, con ferite leggere e moderate.

NI Pirogov ha sottolineato che il compito del trattamento chirurgico delle ferite è "la trasformazione di una ferita contusa in una ferita tagliata".

I chirurghi odontoiatrici e maxillofacciali sono guidati dalle disposizioni della dottrina medica militare e dai principi di base del trattamento chirurgico delle ferite nella regione maxillofacciale, ampiamente utilizzati durante la Grande Guerra Patriottica. Secondo loro, il trattamento chirurgico delle ferite dovrebbe essere precoce, simultaneo ed esaustivo. L'atteggiamento verso i tessuti dovrebbe essere estremamente parsimonioso.

Distinguere primario il debridement chirurgico (SW) è il primo debridement di una ferita da arma da fuoco. Secondario lo sbrigliamento chirurgico è il secondo intervento chirurgico in una ferita che ha già subito lo sbrigliamento. Viene intrapreso con complicazioni di natura infiammatoria che si sono sviluppate nella ferita, nonostante il suo trattamento chirurgico primario.

A seconda dei tempi dell'intervento chirurgico, ci sono:

- presto PST (condotto fino a 24 ore dal momento dell'infortunio);

- ritardato PHO (condotto fino a 48 ore);

- tardi PHO (condotto 48 ore dopo l'infortunio).

PXO è un intervento chirurgico progettato per creare condizioni ottimali per la guarigione di una ferita da arma da fuoco. Inoltre, il suo compito è il ripristino primario dei tessuti effettuando misure terapeutiche influenzando i meccanismi che assicurano la pulizia della ferita dai tessuti necrotici nel periodo postoperatorio e il ripristino della circolazione sanguigna nei tessuti ad essa adiacenti. (Lukyanenko AV, 1996). Sulla base di questi compiti, l'autore ha formulato i principi cure chirurgiche specializzate per i feriti al volto, progettate per allineare i requisiti classici della dottrina medica militare con i risultati della chirurgia militare sul campo e le caratteristiche delle ferite da arma da fuoco al volto inflitte in una certa misura dalle armi moderne. Questi includono:

1. Trattamento chirurgico primario completo in una fase della ferita con fissazione di frammenti ossei, ripristino di difetti dei tessuti molli, drenaggio afflusso-deflusso della ferita e spazi cellulari adiacenti.

2. Terapia intensiva dei feriti nel periodo postoperatorio, comprendente non solo la sostituzione del sangue perso, ma anche la correzione dei disturbi idrici ed elettrolitici, il blocco simpatico, l'emodiluizione controllata e un'adeguata analgesia.

3. Terapia intensiva di una ferita postoperatoria volta a creare condizioni favorevoli alla sua guarigione e comprendente un mirato effetto selettivo sul microcircolo della ferita e sui processi proteolitici locali.

Prima del trattamento chirurgico, ogni persona ferita deve ricevere un trattamento antisettico (farmaco) del viso e della cavità orale. Di solito iniziano con la pelle. Trattare con cura la pelle intorno alle ferite. Utilizzare una soluzione al 2-3% di perossido di idrogeno, una soluzione allo 0,25% di ammoniaca, più spesso - iodio-benzina (1 g di iodio cristallino viene aggiunto a 1 litro di benzina). È preferibile l'uso di iodio-benzina, poiché dissolve bene il sangue incrostato, lo sporco e il grasso. Successivamente, la ferita viene irrigata con qualsiasi soluzione antisettica, che consente di lavare via lo sporco e piccoli corpi estranei liberi da essa. Successivamente, la pelle viene rasata, il che richiede abilità e abilità, soprattutto in presenza di lembi pendenti dei tessuti molli. Dopo la rasatura, puoi risciacquare nuovamente la ferita e la cavità orale con una soluzione antisettica. È razionale eseguire tale trattamento igienico somministrando preliminarmente un analgesico ai feriti, poiché la procedura è piuttosto dolorosa.

Dopo il suddetto trattamento del viso e della cavità orale, la pelle viene asciugata con una garza e trattata con una tintura di iodio all'1-2%. Dopodiché, i feriti vengono portati in sala operatoria.

Il volume e la natura dell'intervento chirurgico sono determinati dai risultati dell'esame del ferito. Ciò tiene conto non solo del grado di distruzione dei tessuti e degli organi del viso, ma anche della possibilità della loro combinazione con danni agli organi ENT, occhi, cranio e altre aree. Si sta decidendo la questione della necessità di consultare altri specialisti, la possibilità di un esame radiografico, tenendo conto della gravità delle condizioni del ferito.

Pertanto, il volume del trattamento chirurgico è determinato individualmente. Tuttavia, se possibile, dovrebbe essere radicale e attuato per intero. L'essenza del trattamento chirurgico primario radicale prevede l'implementazione del volume massimo delle manipolazioni chirurgiche in una sequenza rigorosa delle sue fasi: trattamento della ferita ossea, tessuti molli adiacenti alla ferita ossea, immobilizzazione dei frammenti della mascella, sutura della membrana mucosa del regione sublinguale, lingua, vestibolo della bocca, sutura (secondo indicazioni) sulla pelle con drenaggio della ferita obbligatorio.

L'intervento chirurgico può essere eseguito in anestesia generale (circa il 30% dei feriti con lesioni gravi) o in anestesia locale (circa il 70% dei feriti). Circa il 15% dei feriti ricoverati in un ospedale specializzato (dipartimento) non avrà bisogno di PST. È sufficiente che eseguano la "toilette" della ferita. Dopo l'anestesia, vengono rimossi dalla ferita corpi estranei sciolti (terra, sporco, ritagli di vestiti, ecc.), Piccoli frammenti ossei, proiettili feriti secondari (frammenti di denti) e coaguli di sangue. La ferita viene inoltre trattata con una soluzione di perossido di idrogeno al 3%. Viene eseguito un audit lungo l'intero canale della ferita, se necessario vengono sezionate le tasche profonde. I bordi della ferita sono allevati con uncini smussati. I corpi estranei vengono rimossi lungo il canale della ferita. Quindi procedere alla lavorazione del tessuto osseo. Sulla base del concetto generalmente accettato di trattamento delicato dei tessuti, i bordi ossei affilati vengono morsi e levigati con un cucchiaio da curettage o un taglierino. I denti vengono rimossi dalle estremità dei frammenti ossei quando le radici sono esposte. Rimuovere piccoli frammenti ossei dalla ferita. I frammenti associati ai tessuti molli vengono conservati e collocati nella posizione prevista. Tuttavia, l'esperienza dei medici mostra che è anche necessario rimuovere frammenti ossei, la cui fissazione rigida è impossibile. Questo elemento è da considerarsi obbligatorio, poiché i frammenti mobili alla fine perdono il loro apporto di sangue, diventano necrotici e diventano il substrato morfologico dell'osteomielite. Pertanto, in questa fase, il "radicalismo moderato" dovrebbe essere considerato appropriato.

Tenendo conto delle peculiarità delle moderne armi da fuoco ad alta velocità, le disposizioni contenute nella dottrina medica militare richiedono una revisione

(MB Shvyrkov, 1987). Grandi frammenti associati ai tessuti molli, di regola, muoiono, trasformandosi in sequestratori. Ciò è dovuto alla distruzione del sistema tubulare intraosseo nel frammento osseo, che è accompagnata dal deflusso di liquido simile al plasma dall'osso e dalla morte degli osteociti a causa dell'ipossia e dei metaboliti accumulati. D'altra parte, la microcircolazione è disturbata nel peduncolo di alimentazione stesso e nel frammento osseo. Trasformandosi in sequestri, supportano l'infiammazione purulenta acuta nella ferita, che può anche essere causata da necrosi ossea alle estremità dei frammenti della mandibola.

Sulla base di ciò, sembra opportuno non mordere e levigare le sporgenze ossee alle estremità dei frammenti mandibolari, ma segare le estremità dei frammenti con una zona di presunta necrosi secondaria prima del sanguinamento capillare. Ciò consente di esporre tessuti vitali contenenti granuli di proteine-regolatori dell'osteogenesi riparativa, osteoclasti vitali e periciti. Tutto ciò ha lo scopo di creare i prerequisiti per una vera e propria osteogenesi riparativa. Quando si riprende la parte alveolare della mascella inferiore, il trattamento chirurgico consiste nella rimozione della sezione ossea rotta, se ha mantenuto la sua connessione con i tessuti molli. Le sporgenze ossee risultanti vengono levigate con un cutter. La ferita ossea viene chiusa con una membrana mucosa, spostandola dalle aree vicine. Se ciò non riesce, viene chiuso con un tampone di garza iodoformica.

Durante il trattamento chirurgico delle ferite da arma da fuoco della mascella superiore, se il canale della ferita passa attraverso il suo corpo, oltre alle misure di cui sopra, viene effettuato un audit del seno mascellare, dei passaggi nasali e del labirinto etmoidale.

La revisione del seno mascellare si effettua per accesso attraverso il canale della ferita (ferita), se di notevoli dimensioni. Coaguli di sangue, corpi estranei, frammenti ossei e un proiettile ferito vengono rimossi dal seno. La membrana mucosa alterata del seno viene asportata. La membrana mucosa vitale non viene rimossa, ma posizionata sullo scheletro osseo e successivamente fissata con un tampone iodoformio. Assicurati di imporre un'anastomosi artificiale con un passaggio nasale inferiore, attraverso il quale l'estremità del tampone iodoformio viene portata nel naso dal seno mascellare. La ferita esterna dei tessuti molli viene trattata secondo il metodo generalmente accettato e suturata strettamente, ricorrendo talvolta a tecniche plastiche con “tessuti locali”. Se ciò non riesce, vengono applicate le suture della placca.

Quando l'ingresso è piccolo, si esegue un audit del seno mascellare secondo il tipo di sinusectomia mascellare classica secondo Caldwell-Luke con accesso dal vestibolo del cavo orale. A volte è consigliabile introdurre un catetere vascolare perforato o un tubo nel seno mascellare attraverso la rinostomia imposta per lavarlo con una soluzione antisettica.

Se la ferita della mascella superiore è accompagnata dalla distruzione del naso esterno, dei passaggi nasali medi e superiori, è possibile ferire il labirinto etmoide e danneggiare l'osso etmoide. Durante il trattamento chirurgico, i frammenti ossei, i coaguli di sangue, i corpi estranei devono essere accuratamente rimossi, deve essere assicurato il libero deflusso delle secrezioni della ferita dalla base del cranio per prevenire la meningite basale. Dovrebbe essere controllato per la presenza o l'assenza di liquorrea. Effettuare un audit dei passaggi nasali secondo il principio di cui sopra. I tessuti non vitali vengono rimossi. Le ossa del naso, del vomere e delle conchiglie sono fissate, controllano la pervietà dei passaggi nasali. In quest'ultimo vengono inseriti a tutta profondità (fino alle coane) tubi di polivinilcloruro o gomma avvolti da 2-3 strati di garza. Forniscono la fissazione della mucosa nasale preservata, la respirazione nasale e, in una certa misura, prevengono il restringimento cicatriziale dei passaggi nasali nel periodo postoperatorio. I tessuti molli del naso, se possibile, vengono suturati. I frammenti ossei del naso, dopo il loro riposizionamento, vengono fissati nella posizione corretta con l'aiuto di rulli di garza stretti e strisce di cerotto adesivo.

Se la ferita della mascella superiore è accompagnata da una frattura dell'osso zigomatico e dell'arco, dopo aver elaborato le estremità dei frammenti, i frammenti vengono riposizionati e fissati con

sutura ossea o in altro modo per impedire la retrazione di frammenti ossei. Quando indicato, viene eseguito un audit del seno mascellare.

In caso di lesione al palato duro, che è spesso combinata con una frattura da arma da fuoco (tiro) del processo alveolare, si forma un difetto che comunica la cavità orale con il naso, il seno mascellare. In questa situazione, la ferita ossea viene trattata secondo il principio sopra descritto e il difetto della ferita ossea deve essere cercato di essere chiuso (rimosso) utilizzando un lembo di tessuto molle prelevato nelle vicinanze (i resti della mucosa del palato duro , la mucosa della guancia, il labbro superiore). Se ciò non è possibile, viene mostrata la produzione di una piastra di plastica protettiva e separatrice.

In caso di lesione al bulbo oculare, quando la persona ferita, per la natura della lesione prevalente, entra nel reparto maxillo-facciale, si dovrebbe essere consapevoli del pericolo di perdita della vista nell'occhio intatto a causa della diffusione dell'infiammazione processo attraverso il chiasma ottico sul lato opposto. La prevenzione di questa complicanza è l'enucleazione del bulbo oculare distrutto. È auspicabile consultare un oftalmologo. Tuttavia, il chirurgo dentale deve essere in grado di rimuovere piccoli corpi estranei dalla superficie dell'occhio, lavare gli occhi e le palpebre. Quando si tratta una ferita nella regione della mascella superiore, è necessario mantenere l'integrità o ripristinare la pervietà del canale nasolacrimale.

Dopo aver completato il trattamento chirurgico della ferita ossea, è necessario asportare i tessuti molli non vitali lungo i bordi della ferita fino a quando non si verifica un'emorragia capillare. Più spesso, la pelle viene asportata a una distanza di 2-4 mm dal bordo della ferita, tessuto adiposo - un po 'di più. La sufficienza dell'escissione del tessuto muscolare è determinata non solo dal sanguinamento capillare, ma anche dalla riduzione delle sue singole fibre durante l'irritazione meccanica con un bisturi.

È auspicabile asportare i tessuti morti sulle pareti e sul fondo della ferita, se ciò è tecnicamente possibile e non è associato al rischio di ferire grandi vasi o rami del nervo facciale. Solo dopo tale asportazione di tessuto è possibile suturare qualsiasi ferita sul viso con drenaggio obbligatorio. Tuttavia, le raccomandazioni per l'escissione delicata dei tessuti molli (solo non praticabili) rimangono in vigore. Nel processo di elaborazione dei tessuti molli, è necessario rimuovere dal canale della ferita corpi estranei che danneggiano secondariamente i proiettili, inclusi frammenti di denti rotti.

Tutte le ferite in bocca devono essere esaminate attentamente, indipendentemente dalle loro dimensioni. I corpi estranei in essi presenti (frammenti di denti, ossa) possono causare gravi processi infiammatori nei tessuti molli. Assicurati di esaminare la lingua, esaminare i canali della ferita per rilevare corpi estranei al suo interno.

Successivamente, vengono eseguiti il ​​riposizionamento e l'immobilizzazione dei frammenti ossei. Per fare ciò vengono utilizzati metodi conservativi e chirurgici (osteosintesi) di immobilizzazione, come nel caso di fratture non da arma da fuoco: splint di vario design (compresi splint dentali), placche ossee con viti, dispositivi extraorali con vari orientamenti funzionali, tra cui compressione- quelli di distrazione. L'uso di una sutura ossea e di fili di Kirschner è inappropriato.

In caso di fratture della mascella superiore, ricorrono spesso all'immobilizzazione secondo il metodo Adams. Il riposizionamento e la fissazione rigida dei frammenti ossei delle mascelle è un elemento dell'operazione ricostruttiva. Aiuta anche a fermare l'emorragia da una ferita ossea, previene la formazione di un ematoma e lo sviluppo di un'infezione della ferita.

L'uso di stecche e osteosintesi comporta il fissaggio dei frammenti nella posizione corretta (sotto controllo del morso), che, in caso di difetto da arma da fuoco della mascella inferiore, contribuisce alla sua conservazione. Ciò rende inoltre necessario eseguire operazioni osteoplastica in più fasi. L'utilizzo di un apparato di compressione-distrazione (CDA) consente di avvicinare i frammenti prima del loro contatto, crea le condizioni ottimali per la sutura della ferita in bocca grazie alla sua riduzione di dimensioni e consente

iniziare l'osteoplastica quasi immediatamente dopo la fine del PST. È possibile utilizzare varie opzioni per l'osteoplastica, a seconda della situazione clinica.

Dopo aver immobilizzato i frammenti delle mascelle, iniziano a suturare la ferita: prima vengono applicate rare suture sulle ferite della lingua, che possono essere localizzate sulle sue superfici laterali, punta, dorso, radice e superficie inferiore. Le suture devono essere posizionate lungo il corpo della lingua, non attraverso di essa. Le suture vengono anche applicate alla ferita della regione sublinguale, che è resa accessibile attraverso la ferita esterna nelle condizioni di immobilizzazione dei frammenti, specialmente con splint bimascellari. Successivamente, vengono applicate suture cieche sulla membrana mucosa del vestibolo della bocca. Tutto questo ha lo scopo di isolare la ferita esterna dal cavo orale, essenziale per prevenire lo sviluppo dell'infezione della ferita. Insieme a questo, dovresti provare a coprire le aree esposte dell'osso con tessuti molli. Successivamente, le suture vengono posizionate sul bordo rosso, sui muscoli, sul tessuto adiposo sottocutaneo e sulla pelle. Possono essere sordi o lamellari.

Le suture cieche, secondo la dottrina medica militare, dopo PXO possono essere applicate ai tessuti delle labbra superiori e inferiori, delle palpebre, delle aperture nasali, del padiglione auricolare (attorno alle cosiddette aperture naturali), sulla mucosa orale. In altre zone del viso vengono applicate suture lamellari o altro (materasso, nodale), con lo scopo di avvicinare solo i bordi della ferita.

A seconda del momento della sutura della ferita, distinguere bene:

- sutura precoce(applicato immediatamente dopo il PST di una ferita da arma da fuoco),

- sutura primaria ritardata(imposto 4-5 giorni dopo il PST nei casi in cui sia stata trattata una ferita contaminata, o una ferita con segni di incipiente infiammazione purulenta, oppure non è stato possibile asportare completamente i tessuti necrotici, quando non vi è certezza nel corso del periodo postoperatorio secondo l'opzione ottimale: senza complicazioni, viene applicato fino a quando nella ferita appare una crescita attiva del tessuto di granulazione),

- cucitura secondaria in anticipo(imporre il 7° - 14° giorno su una ferita granulante, che è completamente ripulita dai tessuti necrotici. L'asportazione dei bordi della ferita e la mobilizzazione dei tessuti sono possibili, ma non necessarie),

- sutura secondaria tardiva(applicato per 15-30 giorni su una ferita cicatriziale, i cui bordi sono epitelializzati o già epitelializzati e diventano inattivi. È necessario asportare i bordi epitelializzati della ferita e mobilitare i tessuti che si avvicinano al contatto con bisturi e forbici).

In alcuni casi, per ridurre le dimensioni della ferita, soprattutto in presenza di grandi lembi di tessuto molle pendenti, nonché di segni di infiltrazione di tessuto infiammatorio, può essere applicata una sutura a piastra. Per scopo funzionale cucitura della piastra diviso in:

riunire;

scarico;

guida;

Sordo (su una ferita granulante).

Man mano che l'edema tissutale diminuisce o diminuisce il grado della loro infiltrazione, i bordi della ferita possono essere avvicinati gradualmente con l'aiuto di una sutura lamellare, nel qual caso si parla di “convergente”. Dopo la completa pulizia della ferita dai detriti, quando diventa possibile portare i bordi della ferita di granulazione a stretto contatto, cioè suturare saldamente la ferita, ciò può essere fatto utilizzando una sutura laminare, che in questo caso fungerà da una "sutura cieca". Nel caso in cui alla ferita siano state applicate suture interrotte convenzionali, ma con una certa tensione dei tessuti, è inoltre possibile applicare una sutura a piastra, che ridurrà la tensione dei tessuti nell'area delle suture interrotte. In questa situazione, la cucitura della piastra svolge la funzione di "scarico". Per il fissaggio dei lembi dei tessuti molli in una nuova posizione o in una posizione ottimale, quale

imita la posizione dei tessuti prima della lesione, puoi anche usare una sutura laminare, che fungerà da "guida".

Per applicare una sutura a piastra, viene utilizzato un lungo ago chirurgico, con il quale un filo sottile (o poliammide, filo di seta) viene fatto passare attraverso l'intera profondità della ferita (verso il basso), ritirandosi di 2 cm dai bordi della ferita. Una speciale piastra metallica viene infilata su entrambe le estremità del filo fino a quando non viene a contatto con la pelle (puoi usare un bottone grande o un tappo di gomma da una bottiglia di penicillina), quindi 3 palline di piombo ciascuna. Questi ultimi vengono utilizzati per fissare le estremità del filo dopo aver portato il lume della ferita nella posizione ottimale (i pellet superiori situati più lontano dalla piastra metallica vengono prima appiattiti). I pellet liberi situati tra il pellet già appiattito e la placca vengono utilizzati per regolare la tensione della sutura, avvicinare i bordi della ferita e ridurne il lume quando l'edema infiammatorio nella ferita si interrompe.

Il filo di lavsan o di poliammide (o di seta) può essere annodato a forma di "fiocco" sopra il sughero, che può essere sciolto se necessario.

Principio radicalismo Secondo le moderne visioni, il trattamento chirurgico primario di una ferita comporta l'escissione di tessuti non solo nell'area della necrosi primaria, ma anche nell'area della presunta necrosi secondaria che si sviluppa a seguito di un "impatto laterale" (non prima di 72 ore dopo l'infortunio). Il principio di risparmio del PHO, sebbene dichiari il requisito del radicalismo, comporta un'asportazione economica dei tessuti. In caso di PST precoce e ritardata di una ferita da arma da fuoco, in questo caso, i tessuti verranno asportati solo nell'area della necrosi primaria.

Il trattamento chirurgico primario radicale delle ferite da arma da fuoco del viso può ridurre il numero di complicanze sotto forma di suppurazione della ferita e divergenza delle suture di 10 volte rispetto al PST della ferita utilizzando il principio del trattamento riservato dei tessuti asportati.

Va notato ancora una volta che quando si sutura una ferita sul viso, vengono prima poste le suture sulla mucosa, quindi sui muscoli, sul grasso sottocutaneo e sulla pelle. In caso di lesione al labbro superiore o inferiore, i muscoli vengono prima suturati, quindi viene posizionata una sutura sul bordo della pelle e sul bordo rosso, viene suturata la pelle e quindi la mucosa del labbro. In presenza di un esteso difetto dei tessuti molli, quando la ferita penetra nella bocca, la pelle viene suturata alla mucosa orale, il che crea condizioni più favorevoli per la successiva chiusura plastica di questo difetto, riducendo notevolmente l'area del tessuto cicatriziale.

Un punto importante nel trattamento chirurgico primario delle ferite facciali è il loro drenaggio. Vengono utilizzati due metodi di drenaggio:

1. metodo di alimentazione e flusso, quando un tubo guida con un diametro di 3-4 mm con fori viene portato nella sezione superiore della ferita attraverso una puntura nei tessuti. Un tubo di scarico con un diametro interno di 5-6 mm viene anche portato nella sezione inferiore della ferita attraverso una puntura separata. Con l'aiuto di una soluzione di antisettici o antibiotici, viene effettuato un lavaggio a lungo termine della ferita da arma da fuoco.

2. Drenaggio preventivo spazi cellulari della regione sottomandibolare e del collo adiacenti alla ferita da arma da fuoco con un tubo a doppio lume secondo il metodo di N.I. Kanshin (attraverso un'ulteriore puntura). Il tubo si avvicina alla ferita ma non comunica con essa. Una soluzione di lavaggio (antisettico) viene iniettata attraverso un capillare (uno stretto lume del tubo) e un liquido di lavaggio viene aspirato attraverso il suo ampio lume.

Sulla base delle opinioni moderne sul trattamento dei feriti al viso nel periodo postoperatorio, è indicata una terapia intensiva. E deve essere prima della curva. La terapia intensiva comprende diverse componenti fondamentali (A.V. Lukyanenko):

1. Eliminazione di ipovolemia e anemia, disturbi del microcircolo. Ciò si ottiene conducendo una terapia per infusione e trasfusione. Nei primi 3 giorni vengono trasfusi fino a 3 litri di mezzo (emoprodotti, sangue intero, cristalloidi salini

soluzioni, albumina, ecc.). In futuro, l'anello portante della terapia infusionale sarà l'emodiluizione, estremamente importante per ripristinare la microcircolazione nei tessuti danneggiati.

2. Analgesia postoperatoria.

Un buon effetto è l'introduzione di fentanil (50-100 mg ogni 4-6 ore) o tramal (50 mg ogni 6 ore - per via endovenosa).

3. Prevenzione della sindrome da distress respiratorio dell'adulto e della polmonite. Ottenuto da un'anestesia efficace, infusione-trasfusione razionale

terapia ionica, miglioramento delle proprietà reologiche del sangue e ventilazione artificiale dei polmoni. Leader nella prevenzione della sindrome da distress respiratorio dell'adulto è la ventilazione polmonare artificiale meccanica (ALV). Ha lo scopo di ridurre il volume del liquido extravascolare polmonare, normalizzare il rapporto ventilazione-perfusione ed eliminare la microatelettasia.

4. Prevenzione e cura dei disturbi del metabolismo dei sali d'acqua.

Consiste nel calcolare il volume e la composizione della terapia infusionale giornaliera, tenendo conto dello stato salino iniziale e della perdita di liquidi per via extrarenale. Più spesso nei primi tre giorni del periodo postoperatorio, la dose di liquido è di 30 ml/kg di peso corporeo. Con un'infezione della ferita, viene aumentata a 70 - 80 ml / kg di peso corporeo del ferito.

5. Eliminazione del catabolismo in eccesso e fornitura all'organismo di substrati energetici.

L'approvvigionamento energetico si ottiene attraverso la nutrizione parenterale. I mezzi nutritivi dovrebbero includere una soluzione di glucosio, aminoacidi, vitamine (gruppo B e C), albumina, elettroliti.

Fondamentale è la terapia intensiva di una ferita postoperatoria, volta a creare le condizioni ottimali per la sua guarigione influenzando la microcircolazione e i processi proteolitici locali. Per fare ciò, utilizzare reopoliglyukin, soluzione di novocaina allo 0,25%, soluzione Ringer-Lock, trental, contrycal, enzimi proteolitici (soluzione di tripsina, chemotripsina, ecc.).

Ferita: danno di qualsiasi profondità e area, in cui viene violata l'integrità delle barriere meccaniche e biologiche del corpo umano, che lo delimitano dall'ambiente. I pazienti vengono alle istituzioni mediche con lesioni che possono essere causate da fattori di varia natura. In risposta al loro impatto, nel corpo si sviluppano reazioni locali (cambiamenti direttamente nell'area ferita), regionali (riflesse, vascolari) e generali.

Classificazione

A seconda del meccanismo, della localizzazione, della natura del danno, si distinguono diversi tipi di ferite.

Nella pratica clinica, le ferite sono classificate in base a una serie di segni:

• origine (, operativo, combattimento);
• localizzazione del danno (ferite del collo, testa, torace, addome, arti);
• il numero di infortuni (singoli, multipli);
• caratteristiche morfologiche (tagliate, sminuzzate, scheggiate, ammaccate, scalpate, morsi, miste);
• lunghezza e rapporto con le cavità corporee (penetranti e non, cieche, tangenziali);
• tipo di tessuti danneggiati (tessuti molli, ossa, con danni ai vasi sanguigni e ai tronchi nervosi, organi interni).

In un gruppo separato si distinguono le ferite da arma da fuoco, che si distinguono per la particolare gravità del decorso del processo della ferita a seguito dell'esposizione a tessuti con un'energia cinetica significativa e un'onda d'urto. Sono caratterizzati da:

• la presenza di un canale della ferita (difetto tissutale di varia lunghezza e direzione con o senza penetrazione nella cavità corporea, con possibile formazione di "tasche" cieche);
• formazione di una zona di necrosi traumatica primaria (un'area di tessuti non vitali che sono un ambiente favorevole per lo sviluppo di un'infezione della ferita);
• la formazione di una zona di necrosi secondaria (i tessuti in questa zona sono danneggiati, ma la loro attività vitale può essere ripristinata).

Tutte le ferite, indipendentemente dall'origine, sono considerate contaminate da microrganismi. Allo stesso tempo, è necessario distinguere tra contaminazione microbica primaria al momento della lesione e secondaria, che si verifica durante il trattamento. I seguenti fattori contribuiscono all'infezione della ferita:

• la presenza in esso di coaguli di sangue, corpi estranei, tessuti necrotici;
• trauma tissutale durante l'immobilizzazione;
• violazione della microcircolazione;
• indebolimento del sistema immunitario;
• danno multiplo;
• gravi malattie somatiche;

Se le difese immunitarie del corpo sono indebolite e incapaci di far fronte ai microbi patogeni, la ferita viene infettata.

Fasi del processo della ferita

Durante il processo della ferita si distinguono 3 fasi, che si sostituiscono sistematicamente l'una all'altra.

La prima fase si basa sul processo infiammatorio. Immediatamente dopo la lesione, si verifica un danno tissutale e una rottura vascolare, che è accompagnata da:

• attivazione piastrinica;
• la loro degranulazione;
• aggregazione e formazione di un vero e proprio trombo.

Innanzitutto, le navi reagiscono al danno con uno spasmo istantaneo, che viene rapidamente sostituito dalla loro espansione paralitica nell'area del danno. Allo stesso tempo, aumenta la permeabilità della parete vascolare e aumenta l'edema tissutale, raggiungendo un massimo a 3-4 giorni. Grazie a ciò, si verifica la pulizia primaria della ferita, la cui essenza è rimuovere i tessuti morti e i coaguli di sangue.

Già nelle prime ore dopo l'esposizione a un fattore dannoso, i leucociti penetrano nella ferita attraverso la parete del vaso, poco dopo si uniscono macrofagi e linfociti. Fagocitosi microbi e tessuti morti. Pertanto, il processo di pulizia della ferita continua e si forma la cosiddetta linea di demarcazione, che delimita i tessuti vitali da quelli danneggiati.

Pochi giorni dopo l'infortunio, inizia la fase di rigenerazione. Durante questo periodo si forma il tessuto di granulazione. Di particolare importanza sono le plasmacellule ei fibroblasti, che sono coinvolti nella sintesi di molecole proteiche e mucopolisaccaridi. Sono coinvolti nella formazione del tessuto connettivo che assicura la guarigione delle ferite. Quest'ultimo può essere fatto in due modi.

• La guarigione per intenzione primaria porta alla formazione di una cicatrice del tessuto connettivo molle. Ma è possibile solo con una leggera contaminazione microbica della ferita e l'assenza di focolai di necrosi.
• Le ferite infette guariscono per seconda intenzione, che diventa possibile dopo che il difetto della ferita è stato ripulito dalle masse purulento-necrotiche e riempito di granulazioni. Il processo è spesso complicato dalla formazione.

Le fasi identificate sono tipiche per tutti i tipi di ferite, nonostante le loro differenze significative.

Trattamento chirurgico primario delle ferite

Prima di tutto, dovresti fermare l'emorragia, quindi disinfettare la ferita, asportare i tessuti non vitali e applicare una benda che prevenga l'infezione.

Un trattamento chirurgico tempestivo e radicale è considerato la chiave per il successo del trattamento delle ferite. Per eliminare le conseguenze immediate del danno, viene effettuato un trattamento chirurgico primario. Persegue i seguenti obiettivi:

• prevenzione di complicazioni di natura purulenta;
• creazione di condizioni ottimali per i processi di guarigione.

Le fasi principali del trattamento chirurgico primario sono:

• revisione visiva della ferita;
• anestesia adeguata;
• l'apertura di tutti i suoi reparti (dovrebbe essere eseguita in modo sufficientemente ampio da ottenere il pieno accesso alla ferita);
• rimozione di corpi estranei e tessuti non vitali (pelle, muscoli, fascia vengono asportati con parsimonia e tessuto adiposo sottocutaneo - ampiamente);
• smettere di sanguinare;
• drenaggio adeguato;
• ripristino dell'integrità dei tessuti danneggiati (ossa, muscoli, tendini, fasci neurovascolari).

In una condizione grave del paziente, le operazioni ricostruttive possono essere eseguite in ritardo dopo la stabilizzazione delle funzioni vitali del corpo.

La fase finale del trattamento chirurgico è la sutura della pelle. Inoltre, ciò non è sempre possibile immediatamente durante l'operazione.

• Le suture primarie vengono necessariamente applicate per penetrare ferite addominali, lesioni al viso, ai genitali e alle mani. Inoltre, la ferita può essere suturata il giorno dell'intervento in assenza di contaminazione microbica, fiducia del chirurgo nella radicalità dell'intervento e nella libera convergenza dei bordi della ferita.
• Il giorno dell'operazione possono essere applicate suture provvisorie, che non vengono strette immediatamente, ma dopo un certo tempo, a condizione che il corso del processo della ferita non sia complicato.
• Spesso la ferita viene suturata pochi giorni dopo l'operazione (soprattutto suture ritardate) in assenza di suppurazione.
• Le prime suture secondarie vengono applicate alla ferita di granulazione dopo che è stata pulita (dopo 1-2 settimane). Se la ferita deve essere suturata in un secondo momento e i suoi bordi sono modificati e rigidi cicatriziale, le granulazioni vengono prima asportate e le cicatrici vengono sezionate, quindi viene avviata la sutura vera e propria (suture secondarie-tardive).

Va notato che la cicatrice non è duratura come la pelle intatta. Acquisisce queste proprietà gradualmente. Pertanto, è consigliabile utilizzare materiali di sutura ad assorbimento lento o stringere i bordi della ferita con del nastro adesivo, che aiuta a prevenire la divergenza dei bordi della ferita e i cambiamenti nella struttura della cicatrice.

Quale medico contattare

Per qualsiasi ferita, anche a prima vista, piccola, bisogna andare al pronto soccorso. Il medico deve valutare il grado di contaminazione dei tessuti, prescrivere antibiotici e curare la ferita.

Conclusione

Nonostante i diversi tipi di ferite in origine, profondità, localizzazione, i principi del loro trattamento sono simili. Allo stesso tempo, è importante eseguire il trattamento chirurgico primario dell'area danneggiata in tempo e per intero, il che aiuterà a evitare complicazioni in futuro.

Il pediatra E. O. Komarovsky racconta come trattare correttamente una ferita a un bambino.

Sotto trattamento chirurgico primario comprendono il primo intervento (in un dato ferito) eseguito secondo le indicazioni primarie, cioè relative al danno tissutale stesso in quanto tale. Sbrigliamento secondario- si tratta di un intervento intrapreso secondo indicazioni secondarie, cioè relative a successive (secondarie) modificazioni della ferita causate dallo sviluppo dell'infezione.

In alcuni tipi di ferite da arma da fuoco non vi sono indicazioni per il trattamento chirurgico primario delle ferite, per cui i feriti non sono soggetti a tale intervento. In futuro, in una ferita così non trattata, potrebbero formarsi focolai significativi di necrosi secondaria, un processo infettivo divampa. Un quadro simile si osserva nei casi in cui le indicazioni per un trattamento chirurgico primario erano evidenti, ma il ferito è arrivato dal chirurgo in ritardo e l'infezione della ferita si era già sviluppata. In questi casi, è necessaria un'operazione secondo indicazioni secondarie - nel trattamento chirurgico secondario della ferita. In tali feriti, il primo intervento è un trattamento chirurgico secondario.

Spesso, le indicazioni per il trattamento secondario si verificano se il trattamento chirurgico primario non ha impedito lo sviluppo di un'infezione della ferita; tale trattamento secondario, effettuato dopo il primario (cioè il secondo consecutivo), è detto anche ritrattamento della ferita. Talvolta è necessario ripetere il trattamento prima dello sviluppo di complicanze della ferita, cioè secondo le indicazioni primarie. Ciò accade quando non è stato possibile eseguire completamente il primo trattamento, ad esempio a causa dell'impossibilità di eseguire l'esame radiografico di una persona ferita con una frattura da arma da fuoco. In questi casi, infatti, il trattamento chirurgico primario viene eseguito in due fasi: durante il primo intervento si tratta principalmente la ferita dei tessuti molli, nel secondo intervento si cura la ferita ossea, si riposizionano i frammenti, ecc. La tecnica del trattamento chirurgico secondario è spesso uguale a quello primario, ma a volte il trattamento secondario può essere ridotto solo a garantire il libero deflusso delle secrezioni dalla ferita.

Il compito principale del trattamento chirurgico primario della ferita- creare condizioni sfavorevoli per lo sviluppo dell'infezione della ferita. Pertanto, questa operazione è tanto più efficace quanto prima viene eseguita.

In base alla tempistica dell'operazione, è consuetudine distinguere tra trattamento chirurgico: precoce, ritardato e tardivo.

Sbrigliamento precoce chiamare l'operazione eseguita prima dello sviluppo visibile dell'infezione nella ferita. L'esperienza mostra che i trattamenti chirurgici eseguiti nelle prime 24 ore dal momento della lesione, nella maggior parte dei casi, "prima" dello sviluppo dell'infezione, cioè sono classificati come precoci. Pertanto, in vari calcoli per la pianificazione e l'organizzazione delle cure chirurgiche in guerra, gli interventi eseguiti il ​​primo giorno dopo l'infortunio sono considerati condizionatamente come trattamento chirurgico precoce. Tuttavia, la situazione in cui viene effettuato il trattamento graduale dei feriti rende spesso necessario il rinvio dell'operazione. La somministrazione profilattica di antibiotici può in alcuni casi ridurre il rischio di tale ritardo - ritardare lo sviluppo di un'infezione della ferita e, quindi, prolungare il periodo durante il quale il trattamento chirurgico della ferita mantiene il suo valore preventivo (precauzionale). Tale sbrigliamento, anche se con ritardo, ma prima della comparsa dei segni clinici di infezione della ferita (il cui sviluppo è ritardato dagli antibiotici), è chiamato sbrigliamento ritardato. Nel calcolo e nella pianificazione, gli interventi eseguiti durante il secondo giorno dal momento dell'infortunio sono considerati come trattamento ritardato (a condizione che al ferito vengano somministrati sistematicamente antibiotici). Sia il trattamento precoce che quello ritardato della ferita possono, in alcuni casi, prevenire la suppurazione della ferita e creare le condizioni per la sua guarigione per intenzione primaria.

Se la ferita, per la natura del danno tissutale, è soggetta a trattamento chirurgico primario, la comparsa di chiari segni di suppurazione non impedisce l'intervento chirurgico. In tal caso, l'operazione non previene più la suppurazione della ferita, ma rimane un potente mezzo per prevenire complicazioni infettive più formidabili e può fermarle se hanno il tempo di insorgere. Viene chiamato tale trattamento, eseguito con i fenomeni di suppurazione della ferita trattamento chirurgico tardivo. Con opportuni calcoli, la categoria dei tardivi comprende i trattamenti eseguiti dopo 48 (e per i feriti che non hanno ricevuto antibiotici, dopo 24) ore dal momento dell'infortunio.

Sbrigliamento tardivo svolti con gli stessi compiti e tecnicamente con le stesse modalità di anticipati o ritardati. L'eccezione sono i casi in cui l'intervento viene intrapreso solo a seguito di una complicazione infettiva in via di sviluppo e il danno tissutale per sua natura non richiede un trattamento chirurgico. In questi casi l'operazione si riduce principalmente a garantire il deflusso dello scarico (apertura del flemmone, fuoriuscita, imposizione di controapertura, ecc.). La classificazione del trattamento chirurgico delle ferite in base ai tempi della loro attuazione è in gran parte arbitraria. È del tutto possibile sviluppare una grave infezione nella ferita 6-8 ore dopo la lesione e, al contrario, casi di incubazione molto lunga dell'infezione della ferita (3-4 giorni); il trattamento, che in termini di tempi di esecuzione sembra ritardato, in alcuni casi risulta tardivo. Pertanto, il chirurgo deve partire principalmente dallo stato della ferita e dal quadro clinico nel suo complesso, e non solo dal periodo trascorso dal momento della lesione.

Tra i mezzi che prevengono lo sviluppo dell'infezione della ferita, un ruolo importante, sebbene ausiliario, è svolto dagli antibiotici. Grazie alle loro proprietà batteriostatiche e battericide, riducono il rischio di focolai nelle ferite che hanno subito lo sbrigliamento chirurgico o dove lo sbrigliamento è considerato non necessario. Gli antibiotici svolgono un ruolo particolarmente importante quando questa operazione è forzata a essere posticipata. Dovrebbero essere assunti il ​​prima possibile dopo l'infortunio e, con somministrazioni ripetute prima, durante e dopo l'intervento chirurgico, l'effettiva concentrazione di farmaci nel sangue deve essere mantenuta per diversi giorni. A tale scopo vengono utilizzate iniezioni di penicillina e streptomicina. Tuttavia, nelle condizioni di [trattamento graduale, è più conveniente per le persone colpite somministrare un farmaco profilattico ad azione prolungata, la streptomicellina (900.000 UI per via intramuscolare 1-2 volte al giorno, a seconda della gravità della lesione e dei tempi di il trattamento chirurgico primario della ferita). Se non è possibile eseguire iniezioni di streptomicellina, la biomicina viene prescritta per via orale (200.000 UI 4 volte al giorno). Con un'ampia distruzione muscolare e un ritardo nella fornitura di cure chirurgiche, è desiderabile combinare la streptomicellina con la biomicina. Con un danno significativo alle ossa, viene utilizzata la tetraciclina (nelle stesse dosi della biomicina).

Non ci sono indicazioni per il trattamento chirurgico primario della ferita con i seguenti tipi di lesioni: a) ferite da proiettile penetranti delle estremità con fori di ingresso e uscita precisi, in assenza di tensione tissutale nell'area della ferita, nonché ematoma e altri segni di danno a un grande vaso sanguigno; b) ferite da proiettile o piccoli frammenti del torace e della schiena, se non è presente ematoma della parete toracica, segni di schiacciamento dell'osso (ad esempio scapola), nonché pneumotorace aperto o sanguinamento intrapleurico significativo (in quest'ultimo caso , si rende necessaria una toracotomia); c) ferite superficiali (di solito non penetranti più in profondità del tessuto sottocutaneo), spesso multiple, con piccoli frammenti.

In questi casi, le ferite di solito non contengono una quantità significativa di tessuto morto e la loro guarigione il più delle volte procede senza complicazioni. Questo, in particolare, può essere facilitato dall'uso di antibiotici. Se, in futuro, si sviluppa suppurazione in una tale ferita, l'indicazione per un trattamento chirurgico secondario sarà principalmente la ritenzione di pus nel canale della ferita o nei tessuti circostanti. Con un deflusso libero di secrezione, una ferita purulenta viene solitamente trattata in modo conservativo.

Il trattamento chirurgico primario è controindicato nei feriti, che sono in stato di shock (controindicazione temporanea), e in quelli che stanno soffrendo. Secondo i dati ottenuti durante la Grande Guerra Patriottica, il numero totale di coloro che non sono stati sottoposti a trattamento chirurgico primario è di circa il 20-25% di tutti i colpiti da armi da fuoco (S. S. Girgolav).

Chirurgia militare sul campo, A.A. Vishnevsky, M.I. Schreiber, 1968

Trattamento chirurgico delle ferite- intervento chirurgico, che consiste in un'ampia dissezione della ferita, arresto del sanguinamento, asportazione di tessuti non vitali, rimozione di corpi estranei, frammenti ossei liberi, coaguli di sangue al fine di prevenire l'infezione della ferita e creare condizioni favorevoli per la guarigione della ferita. Ci sono due tipi trattamento chirurgico delle ferite primario e secondario.

Trattamento chirurgico primario della ferita- il primo intervento chirurgico per danno tissutale. Primario trattamento chirurgico delle ferite deve essere completo e completo. Prodotto il 1° giorno dopo l'infortunio, si chiama anticipato, il 2° giorno - ritardato, dopo 48 h dal momento dell'infortunio - in ritardo. in ritardo e in ritardo trattamento chirurgico delle ferite sono una misura necessaria in caso di ricovero in massa dei feriti, quando è impossibile eseguire un intervento chirurgico nelle prime fasi per tutti coloro che ne hanno bisogno. Una corretta organizzazione è essenziale triage medico, in cui i feriti sono isolati con sanguinamento in corso, lacci emostatici, distacchi e ampia distruzione degli arti, segni di infezione purulenta e anaerobica, che richiedono un'immediata trattamento chirurgico delle ferite. Per il resto dei feriti, lo sbrigliamento può essere ritardato. Quando si trasferisce il primario H. o. r in un secondo momento, adotteranno misure che riducono il rischio di complicanze infettive, prescriveranno agenti antibatterici. Con l'aiuto di antibiotici, è possibile solo una soppressione temporanea dell'attività vitale della microflora della ferita, che consente di ritardare, piuttosto che prevenire, lo sviluppo di complicanze infettive. Ferito in condizioni shock traumatico prima trattamento chirurgico delle ferite attuare una serie di misure anti-shock. Solo con sanguinamento continuato è consentito eseguire il debridement chirurgico senza indugio durante lo svolgimento della terapia anti-shock.

La quantità di intervento chirurgico dipende dalla natura della lesione. Le ferite da taglio e da taglio con lieve danno tissutale, ma con formazione di ematomi o sanguinamento, sono soggette solo a dissezione per fermare l'emorragia e decomprimere i tessuti. Le ferite di grandi dimensioni, che possono essere trattate senza ulteriore dissezione tissutale (ad esempio ferite tangenziali estese), sono soggette solo a escissione, ferite passanti e cieche, in particolare con fratture ossee multi-comminute, a dissezione ed escissione. Le ferite con un'architettura complessa del canale della ferita, danni estesi ai tessuti molli e alle ossa vengono sezionate ed asportate; vengono inoltre praticate ulteriori incisioni e contro-aperture per fornire un migliore accesso al canale della ferita e il drenaggio della ferita.

Il trattamento chirurgico viene effettuato osservando rigorosamente le regole di asepsi e antisepsi. Il metodo di anestesia viene scelto tenendo conto della gravità e della localizzazione della ferita, della durata e del trauma dell'operazione, della gravità delle condizioni generali del ferito.

L'asportazione dei bordi cutanei della ferita dovrebbe essere eseguita con molta parsimonia; rimuovere solo le aree non vitali e schiacciate della pelle. Quindi l'aponeurosi viene ampiamente sezionata, viene praticata un'ulteriore incisione nella regione degli angoli della ferita nella direzione trasversale in modo che l'incisione dell'aponeurosi abbia una forma a Z. Ciò è necessario affinché il caso aponeurotico non comprima i muscoli edematosi dopo un infortunio e un intervento chirurgico. Successivamente, i bordi della ferita vengono allevati con ganci e vengono asportati i muscoli non vitali danneggiati, che sono determinati dall'assenza di sanguinamento, contrattilità e resistenza caratteristica (elasticità) del tessuto muscolare in essi contenuto. Quando si esegue l'elaborazione primaria nelle prime fasi dopo l'infortunio, è spesso difficile stabilire i confini dei tessuti non vitali; inoltre, è possibile una necrosi tissutale tardiva, che può successivamente richiedere un nuovo trattamento della ferita.

Con forzato in ritardo o in ritardo trattamento chirurgico delle ferite i confini dei tessuti non vitali sono determinati in modo più preciso, il che consente di asportare i tessuti all'interno delle demarcazioni delineate. Quando i tessuti vengono asportati, i corpi estranei e i piccoli frammenti ossei sciolti vengono rimossi dalla ferita. Se a trattamento chirurgico delle ferite si trovano grandi vasi o tronchi nervosi, vengono accuratamente spinti da parte con uncini smussati. I frammenti di osso danneggiato, di regola, non vengono elaborati, ad eccezione delle estremità appuntite che possono causare traumi secondari ai tessuti molli. Rare suture vengono applicate allo strato adiacente di muscoli intatti per coprire l'osso esposto al fine di prevenire l'osteomielite traumatica acuta. I muscoli coprono anche i vasi e i nervi principali esposti per evitare la trombosi vascolare e la morte dei nervi. In caso di lesioni della mano, del piede, del viso, dei genitali, delle parti distali dell'avambraccio e della parte inferiore della gamba, i tessuti vengono asportati con parsimonia, perché. un'ampia escissione in queste aree può portare a disfunzioni permanenti o alla formazione di contratture e deformità. In condizioni di combattimento trattamento chirurgico delle ferite integrare con operazioni ricostruttive e restaurative: sutura di vasi sanguigni e nervi, fissazione di fratture ossee con strutture metalliche, ecc. In tempo di pace, gli interventi ricostruttivi e riparativi sono solitamente parte integrante del trattamento chirurgico primario delle ferite. L'operazione si completa con l'infiltrazione delle pareti della ferita con soluzioni antibiotiche, drenaggio. Si consiglia di aspirare attivamente la scarica della ferita utilizzando tubi perforati in silicone collegati a dispositivi di aspirazione. L'aspirazione attiva può essere integrata irrigando la ferita con una soluzione antisettica e applicando una sutura primaria sulla ferita, cosa possibile solo con un monitoraggio e un trattamento costanti in ospedale.

Gli errori più significativi in trattamento chirurgico delle ferite: eccessiva escissione della pelle immodificata nell'area della ferita, dissezione della ferita insufficiente, che rende impossibile effettuare una revisione affidabile del canale della ferita e l'escissione completa dei tessuti non vitali, perseveranza insufficiente nella ricerca della fonte di sanguinamento, tamponamento stretto del ferita ai fini dell'emostasi, l'uso di tamponi di garza per drenare le ferite.

Sbrigliamento secondario effettuato nei casi in cui il trattamento primario non ha funzionato. Indicazioni per la secondaria trattamento chirurgico delle ferite sono lo sviluppo di un'infezione della ferita (anaerobica, purulenta, putrefattiva), febbre da riassorbimento purulento o sepsi causata da secrezione tissutale ritardata, striature purulente, ascesso vicino alla ferita o flemmone. Il volume del trattamento chirurgico secondario della ferita può essere diverso. Il trattamento chirurgico completo di una ferita purulenta prevede la sua escissione all'interno dei tessuti sani. Spesso, tuttavia, le condizioni anatomiche e operative (pericolo di danni a vasi sanguigni, nervi, tendini, capsule articolari) consentono solo un trattamento chirurgico parziale di tale ferita. Quando il processo infiammatorio è localizzato lungo il canale della ferita, quest'ultimo viene ampiamente aperto (a volte con un'ulteriore dissezione della ferita), l'accumulo di pus viene rimosso e i fuochi della necrosi vengono asportati. Ai fini di un'ulteriore riabilitazione della ferita, viene trattata con un getto pulsante di un antisettico, raggi laser, ultrasuoni a bassa frequenza e aspirazione. Successivamente, vengono utilizzati enzimi proteolitici, assorbenti di carbonio in combinazione con la somministrazione parenterale di antibiotici. Dopo la completa pulizia della ferita, con un buon sviluppo delle granulazioni, è consentito applicare cuciture secondarie. Con lo sviluppo dell'infezione anaerobica, il trattamento chirurgico secondario viene eseguito in modo più radicale e la ferita non viene suturata. Il trattamento della ferita si completa drenandola con uno o più tubi di drenaggio in silicone e suturando la ferita.

Il sistema di drenaggio consente nel periodo postoperatorio di lavare la cavità della ferita con antisettici e drenare attivamente la ferita quando è collegata l'aspirazione del vuoto (vedi Fig. Drenaggio). Il drenaggio attivo dell'aspirazione della ferita può ridurre significativamente il tempo della sua guarigione.

Il trattamento delle ferite dopo il loro trattamento chirurgico primario e secondario viene effettuato utilizzando agenti antibatterici, immunoterapia, terapia riparativa, enzimi proteolitici, antiossidanti, ultrasuoni, ecc. Trattamento efficace dei feriti in condizioni di isolamento gnotobiologico (vedi. Ambiente gestito antibatterico), e in caso di infezione anaerobica - con l'uso di ossigenoterapia iperbarica.

Bibliografia: Davydovsky IV Ferita da arma da fuoco di una persona, vol.1-2, M., 1950-1954; Deryabin I.I. e Alekseev AV Trattamento chirurgico delle ferite, BME, v. 26, p. 522; Dolinin V.A. e Bisenkov N.P. Interventi per ferite e lesioni, L., 1982; Kuzin MI ecc. Ferite e infezione della ferita, M., 1989.