Esposizione e legatura dell'arteria ascellare. Possibili livelli di legatura delle arterie principali che non causano ischemia acuta dell'arto Legatura dell'arteria brachiale del percorso del flusso sanguigno collaterale

CHIRURGIA OPERATIVA

ARTO

OPERAZIONI SULLE NAVI

Gli interventi sui vasi arteriosi, venosi e linfatici costituiscono una parte importante della chirurgia moderna e in molti casi sono di conservazione degli organi. Ecco perché ogni medico, e ancor più un chirurgo alle prime armi, deve essere armato con la conoscenza dell'anatomia topografica dei vasi sanguigni e delle tecniche chirurgiche di base che servono a fermare l'emorragia e ripristinare l'afflusso di sangue.

L'attuale fase di sviluppo della chirurgia vascolare è caratterizzata da ampie possibilità diagnostiche dovute all'avvento dell'angiografia perfetta (selettiva) con la determinazione della velocità, del volume del flusso sanguigno e del livello di occlusione, l'uso di ultrasuoni, radioisotopi e tomografia metodi, nonché lo sviluppo di vari tipi e metodi di protesi e bypass di arterie e vene. Un grande risultato dovrebbe essere considerato lo sviluppo della microchirurgia, che consente di ripristinare il flusso sanguigno anche nei vasi con un diametro di 0,5-3 mm.

La storia della chirurgia vascolare inizia nell'antichità. Con nomi Antelo e Filagrio(III-IV secolo) sono associati metodi classici di operazioni per aneurismi vascolari. Amb-rosa Pare nel XVI secolo fu il primo a legare le arterie in tutto. Nel 1719 L. Geister propose un metodo di legatura isolata di arterie e vene e nel 1793 Deschamps progettò un ago speciale per tenere una legatura sotto un vaso sanguigno, in seguito chiamato ago Deschamps. Il primo chirurgo a suturare la parete vascolare è stato ciao(1759), e lo sviluppo della moderna sutura vascolare appartiene al francese A. Carrel(1902).

LINAGGIO DI NAVI

Nella fase attuale di sviluppo della chirurgia, la legatura di un grande vaso sanguigno può essere utilizzata come operazione forzata, spesso indicando l'impotenza del chirurgo. La legatura dell'arteria principale, anche in un luogo relativamente favorevole dal punto di vista dello sviluppo della circolazione collaterale, è sempre pericolosa ed è accompagnata da necrosi o, nella migliore delle ipotesi, da una grave sindrome ischemica, chiamata "malattia dei vasi legati".

278 * ANATOMIA TOPOGRAFICA E CHIRURGIA OPERATIVA di- capitolo 4

Riso. 4-1. Schema di incisioni per la legatura delle arterie dappertutto. 1 - arteria carotide comune, 2, 3 - arteria succlavia, 4 - arteria ascellare, 5 - arteria brachiale, 6 - arteria radiale, 7 - arteria ulnare, 8 - arteria iliaca, 9.10 - arteria femorale, 11.12 - tibiale posteriore e anteriore arteria. (Da: Komarov BD

Durante l'accesso operativo alle navi è necessario essere guidati dalle linee di proiezione (Fig. 4-1).

Quando si apre la vagina della nave, l'arteria viene isolata dalle vene di accompagnamento. Dal lato dello spazio tra la vena e l'arteria con un ago De-shana due legature (centrale e periferica) vengono portate a turno sotto la vena ad una distanza di 1,5-2 cm l'una dall'altra (Fig. 4-2). Tra la legatura periferica e centrale si incrocia il vaso venoso, ritirandosi di 0,5 cm da quello centrale.

Quando si lega un grande tronco arterioso, prima l'estremità centrale della nave viene legata con un nodo chirurgico, quindi l'estremità periferica. Quindi 0,5 cm distale al centro

Riso. 4-2. Principi generali di legatura venosa.

Riso. 4-3. Principi generali di legatura di grandi vasi arteriosi con cuciture. La freccia indica la direzione del flusso sanguigno, la linea tratteggiata - il punto di intersezione della nave.

viene applicata una legatura perforante per evitare possibili slittamenti della legatura dovuti alla “mazza” formata (Fig. 4-3).

Dopo la legatura, il tronco arterioso viene attraversato per interrompere i nervi simpatici che passano nell'avventizia del vaso, che dà l'effetto della sua desimpatizzazione. Questo manipu- | Lation crea le condizioni migliori per lo sviluppo della prima circolazione collaterale.

Le possibilità di ripristinare la circolazione sanguigna lungo le rotonde dopo la legatura di grandi arterie dipendono dal livello di legatura di queste; navi e grado di sviluppo della circolazione collaterale I. La circolazione collaterale viene effettuata principalmente a causa delle anastomosi esistenti tra i rami dei vari tronchi arteriosi, mentre i collaterali di nuova formazione iniziano a funzionare solo dopo 60-70 giorni.

OPERAZIONI SULLE ARTERIE

Tra le malattie arteriose soggette a trattamento chirurgico si possono distinguere cinque gruppi principali.

1. Malformazioni e anomalie: coartazione della prima aorta, non chiusura dell'arteria (bottale- io pesca) dotto, malformazioni combinate del I cuore e dei vasi sanguigni, tumori vascolari (te-I mangiomi).

2. Aortoarterite: una malattia Takayasu, patologia Raynaud endarterite obliterante, tromboangite (malattia hamburger).

3. L'aterosclerosi e le sue conseguenze: cardiopatia ischemica, malattia ischemica cerebrale, cancrena degli arti, trombosi e aneurismi arteriosi.

Chirurgia operatoria degli arti ♦ 279

4. Lesioni: lesioni vascolari, aneurismi traumatici.

5. Occlusioni: acute e croniche, embolie e trombosi.

LINEE DI PROIEZIONE

E SBARCO DI GRANDI NAVI

Esposizione e legatura dell'arteria brachiale (a. brachiale) sulla spalla

La linea di proiezione per esporre l'arteria brachiale lungo la lunghezza della spalla va dalla sommità dell'ascella lungo solco bicipitale mediale a metà della distanza tra il tendine del bicipite della spalla e l'epicondilo interno dell'omero (Fig. 4-4).

Riso. 4-4. Linea di proiezione dell'arteria brachiale.(Da: Kalashnikov RN, Nedashkovsky EV, Zhuravlev A.Ya. Una guida pratica alla chirurgia operatoria per anestesisti e rianimatori. - Arkhangelsk, 1999.)

vestirsi un. brachiale deve essere effettuato al di sotto del livello di partenza da esso un. profondo brachiale. La circolazione delle garanzie si sviluppa tra le filiali un. profondo brachiale e un. collateralis ulnare superior con rami ricorrenti delle arterie radiale e ulnare (a. reccurens radialis e ulnare).

Esposizione e legatura dell'arteria brachiale (a. brachiale) nella fossa cubitale

Un'incisione per esporre l'arteria brachiale nella fossa cubitale viene eseguita nel terzo medio della linea di proiezione tracciata da un punto situato a 2 cm sopra l'epicondilo interno -

Riso. 4-5. Linea di proiezione per esporre l'arteria brachiale nella fossa cubitale.

ka dell'omero, attraverso il centro del gomito piegare fino al bordo esterno dell'avambraccio (Fig. 4-5).

La legatura dell'arteria brachiale nella fossa cubitale porta raramente a disturbi circolatori dell'avambraccio, poiché qui le anastomosi sono ben sviluppate tra i rami dell'arteria brachiale e i vasi ricorrenti delle arterie radiale e ulnare, che si formano attorno all'articolazione del gomito rete cubità.

Esposizione dell'arteria radiale (a. radiale)

La linea di proiezione di esposizione dell'arteria radiale va dal bordo mediale del tendine del muscolo bicipite della spalla o al centro della fossa cubitale fino al punto del polso dell'arteria radiale o fino a un punto situato a 0,5 cm medialmente dallo stiloide processo del raggio (Fig. 4-6).

Riso. 4-6. Linee di proiezione per esporre le arterie radiale e ulnare sull'avambraccio.(Da: Elizarovsky SI, Kalashnikov RN Chirurgia operatoria e anatomia topografica. - M., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Esposizione dell'arteria ulnare (a. ulnare)

La linea di proiezione dell'arteria ulnare va dall'epicondilo interno dell'omero al bordo esterno dell'osso pisiforme (os pisiforme)(Vedere la Figura 4-6).

Esposizione e legatura dell'arteria femorale (a. femorale)

linea di proiezione (linea cache) passa dall'alto verso il basso, dall'esterno verso l'interno dal centro della distanza tra la spina iliaca anteriore superiore (spina iliaca anteriore superiore) e sinfisi pubica (sfisi pubica) al tubercolo adduttore del femore (tuberculum adductorium ossis femoris)(Fig. 4-7).

Riso. 4-8. La scelta del luogo di imposizione di una legatura sull'arteria poplitea, linea di proiezione a dell'arteria poplitea, 6 rami dell'arteria poplitea. Cerchi di luce indicano le aree più favorevoli per la legatura delle arterie tibiali anteriori e posteriori. La linea tratteggiata indica lo spazio articolare e i punti di legatura indesiderata. 1 - arteria femorale, 2 - arteria genicolare discendente, 3 - arteria genicolare laterale superiore, 4 - arteria poplitea, 5 - arteria genicolare mediale superiore, 6 - arteria genicolare laterale inferiore, 7 - arteria ricorrente tibiale anteriore, 8 - arteria genicolare mediale inferiore , 9 - arteria tibiale anteriore, 10 - arteria peroneale, 11 - arteria tibiale posteriore. (Da: Lytkin MI, Kolomiets VP Lesione acuta dei vasi sanguigni principali - M., 1973.)

MODI PER SMETTERE DI SANGUINARE

L'arresto dell'emorragia con una legatura è stato descritto all'inizio della nostra era. Celso.

Riso. 4-7. Linea di proiezione dell'arteria femorale Ken. (Da: Kalashnikov PH., Nedashkovsky EV, Zhuravlev A.Ya. Una guida pratica alla chirurgia operatoria per anestesisti e rianimatori. -Arcangelo, 1999.)

Quando si veste un. femoraleè necessario ricordare il livello di partenza un. profondo femorale, la legatura dell'arteria deve essere eseguita distalmente al luogo della sua scarica. La circolazione collaterale durante la legatura dell'arteria femorale viene ripristinata attraverso anastomosi intermedie un. gluteo inferiore e un. circumflexa femoris lateralis, a. pudenda esterna e un. pudenda interna, a. otturatorio e un. circonflesso femorale mediale.

Esposizione e legatura dell'arteria poplitea (a. poplitea)

La linea di proiezione può essere tracciata verticalmente attraverso il centro della fossa poplitea, leggermente indietreggiando dalla linea mediana di lato per non ferire v. safena parva(Fig. 4-8).

Classificazione

I modi per fermare l'emorragia sono divisi in due gruppi: temporanei e definitivi. Modi per fermare temporaneamente l'emorragia

includere il sollevamento e la massima flessione dell'arto nell'articolazione, l'applicazione di un bendaggio a pressione e un tamponamento stretto della ferita lungo Mikulich-Radetsky. Se l'emorragia è di natura arteriosa, si può ricorrere alla pressione del vaso sanguigno sopra la ferita contro alcune formazioni anatomiche [ad esempio, premendo l'arteria carotide esterna (a. carotide esterna) al tubercolo carotideo della VI vertebra cervicale; Riso. 4-9].

Un leggero sanguinamento alle estremità può essere interrotto sollevando l'estremità, tamponando la ferita con una garza o un bendaggio a pressione. Per fermare temporaneamente l'emorragia in assenza di una frattura,

Chirurgia operatoria degli arti -O- 281

Riso. 4-9. Posti di pressione del dito di arterie.(Da: Komarov BD. Pronto intervento chirurgico per lesioni. - M., 1984.)

modificare la flessione massima dell'arto nell'articolazione sopra il sito della lesione.

La pressione delle dita può fermare l'emorragia per un breve periodo e viene utilizzata solo in casi di emergenza prima di applicare i morsetti al vaso ferito.

L'imposizione di un laccio emostatico di gomma viene eseguita sopra il sito di sanguinamento arterioso, principalmente sulla spalla o sulla coscia. Un panno morbido viene applicato sulla pelle per evitare lesioni inutili. Il laccio emostatico viene applicato in modo che la pulsazione delle arterie al di sotto del sito della sua applicazione si interrompa. Una compressione troppo debole con un laccio emostatico non raggiunge l'obiettivo, un serraggio eccessivamente stretto è pericoloso, poiché i nervi e i vasi sanguigni sono compressi, a causa della quale in futuro potrebbe svilupparsi una paralisi o l'intima della nave potrebbe soffrire, e questo può portare alla formazione di un coagulo di sangue e cancrena dell'arto. Un laccio emostatico viene utilizzato non solo per il sanguinamento, ma anche per prevenire la perdita di sangue durante l'intervento chirurgico. Tuttavia, questo metodo non dovrebbe essere utilizzato per temporanei

innovazioni negli anziani con aterosclerosi pronunciata e nelle malattie infiammatorie (processo purulento diffuso, linfangite, infezione anaerobica). Il laccio emostatico viene tenuto sull'arto per non più di 1-2 ore Dopo l'applicazione del laccio emostatico, viene fissata una nota sotto i suoi tour, che indica l'ora in cui è stato applicato il laccio emostatico.

Se i vasi di grandi dimensioni sono danneggiati, è difficile ottenere un arresto temporaneo dell'emorragia con un tamponamento o una benda. In questi casi vengono utilizzati morsetti emostatici. Peana, Kochera o "zanzara", con cui un vaso sanguinante viene catturato nella ferita e bendato, oppure viene applicata una benda sopra la pinza, seguita dalla consegna del paziente a un istituto medico, dove viene eseguita l'ultima tappa.

Tuttavia, a causa del rapido affaticamento delle dita e dell'impossibilità di una profonda pressione dei tronchi arteriosi, è meglio utilizzare un laccio emostatico, proposto nel 1873, per fermare temporaneamente l'emorragia. Esmar-hom.È anche possibile applicare un morsetto emostatico al vaso nella ferita.

Modi per fermare finalmente l'emorragia suddivise in meccaniche (imposizione di clamp emostatiche, ecc.), fisiche (ad esempio il metodo dell'elettrocoagulazione), chimiche (uso di acqua ossigenata, pasta di cera per fermare il sanguinamento dalle vene diploiche) e biologiche (uso di una spugna emostatica, omento, eccetera.).

Interventi operativi sui grandi vasi, quando sono danneggiati, possono essere divisi in due gruppi. Il primo gruppo include metodi di legatura della nave in tutta o nella ferita, il secondo gruppo include metodi per ripristinare il flusso sanguigno alterato utilizzando una sutura vascolare e una plastica vascolare.

Legatura dei vasi

Legatura di una nave in una ferita. La procedura viene eseguita in casi di emergenza con ferite o ferite da arma da fuoco (Fig. 4-10). La legatura di una nave in una ferita è il metodo più comune per fermare l'emorragia, il suo scopo è chiudere il lume della nave nel sito della lesione.

Legatura della nave dappertutto. Durante il corso, l'arteria viene legata più spesso come passaggio preliminare prima della rimozione di un organo o di una parte del corpo. Legatura dei vasi

282 <■ ANATOMIA TOPOGRAFICA E CHIRURGIA OPERATORIA ♦ Capitolo 4

la legatura dei vasi di piccolo calibro è talvolta sostituita dalla loro torsione.

Riso. 4-10. Schema per fermare l'emorragia con un emostatico lasciato nella ferita con un ulteriore tamponamento stretto Mikulicz-Radetzko-

mu.(Da: Un breve corso di chirurgia operatoria con anatomia topografica / Sotto la direzione di V.N. Shevkunenko. - L., 1947.)

in tutto, vengono prodotti prossimalmente al sito della lesione per ridurre il flusso sanguigno alla sezione danneggiata dell'organo o dell'arto. . Indicazioni

1. L'impossibilità di legare la nave nella ferita con gravi danni ai tessuti.

2. Il pericolo di esacerbazione del processo infettivo a seguito di manipolazioni nella ferita.

3. Presenza di aneurisma traumatico.

4. La necessità di amputare un arto sullo sfondo di un'infezione anaerobica, quando l'applicazione di un laccio emostatico è controindicata.

5. Pericolo di sanguinamento erosivo. accesso operativo. Quando si lega l'arteria, sono possibili accessi diretti e rotondi. Con l'accesso diretto, i tessuti molli vengono sezionati lungo le linee di proiezione, con incisioni cutanee rotonde, facendo un passo indietro di 1-2 cm dalla linea di proiezione dell'arteria.

In alcuni casi, il vaso viene legato per interrompere temporaneamente la circolazione sanguigna in una particolare area quando è prevista una grande perdita di sangue (ad esempio, quando si rimuove un sarcoma, i fianchi vengono fasciati un. iliace est.). La legatura viene applicata per tutta la durata dell'operazione e quindi rimossa.

A volte, invece del solito metodo di legatura della nave, ricorrono alla cosiddetta sutura a scheggiatura continua lungo Heidenhain(vedi capitolo 6). La scheggiatura viene utilizzata quando la legatura convenzionale non è affidabile a causa della profondità del vaso catturato o del pericolo di scivolamento della legatura. Per evitare di lasciare molti corpi estranei nella ferita sotto forma di legature sommergibili, ri-

Sutura vascolare

Un importante prerequisito per lo sviluppo dei chirurghi vascolari era l'insegnamento NI Pirogov sulla regolarità della localizzazione dei vasi delle estremità I rispetto ai tessuti circostanti, delineata nell'opera “Anatomia chirurgica dei tronchi arteriosi e della fascia” (1837).

Io leggo - tutte le arterie principali con congiuntiva

vene e nervi operativi sono racchiusi in | guaine o guaine fasciali.

Legge II - le pareti di questi casi sono formate dalla mia fascia, che copre i muscoli adiacenti.

III legge - nella sezione, le guaine vascolari ho la forma di un triangolo, la base ts che è rivolto verso l'esterno. La parte superiore della vagina è certamente fissata all'osso "direttamente o indirettamente". Modelli di posizione di vascolare-Sh

dei fasci nervosi delle estremità dettano la necessità di un accesso operativo ad essi come linea guida per l'incisione per scegliere il bordo dell'uno o dell'altro muscolo che forma uno dei lati del divario intermuscolare. Per navigare meglio, sia durante le operazioni sui vasi, sia durante la preparazione, j è bene ricordare le linee di proiezione dei vasi sanguigni. La legatura di grandi tronchi arteriosi provoca spesso gravi disturbi circolatori, che terminano in cancrena dell'arto. Pertanto, da molto tempo i chirurghi si sforzano di sviluppare operazioni che consentano di ripristinare la continuità del flusso sanguigno in un'arteria danneggiata.

Sono state sviluppate suture vascolari laterali e circolari (Fig. 4-11). La cucitura laterale viene utilizzata per le ferite parietali e quella circolare per le anatomiche complete | rottura della nave.

Fasi della sutura vascolare

1. Mobilitazione della nave.

2. Revisione dei tessuti molli, vasi, nervi, ossa e trattamento chirurgico primario della ferita.

3. Preparazione delle estremità della nave per la sutura (alle estremità dei vasi vengono applicati lacci emostatici di gomma o morsetti vascolari).

4. Sutura diretta.

Riso. 4-11. Metodi per il trattamento delle lesioni vascolari, un-

sutura laterale, 6 - resezione della sezione danneggiata dell'arteria, c - sutura circolare, d - protesi dell'arteria. (Da: Chirurgia d'urgenza del cuore e dei vasi sanguigni / Sotto la direzione di M.E. De-Bakey, B.V. Petrovsky. - M.,

5. Avviare il flusso sanguigno attraverso la nave, controllando la tenuta della cucitura e la pervietà della nave. Requisiti di base per le suture vascolari

1. Le estremità suturate dei vasi devono toccarsi lungo la linea di sutura con la loro superficie interna liscia (endotelio).

2. L'imposizione di una sutura vascolare deve essere eseguita senza lesioni all'endotelio dei vasi suturati.

3. La connessione dei bordi della nave danneggiata dovrebbe essere con un restringimento minimo del suo lume.

4. Creazione di una tenuta assoluta della parete vascolare.

5. Prevenzione dei coaguli di sangue: il materiale utilizzato per la sutura dei vasi non deve trovarsi nel lume ed entrare in contatto con il sangue.

Una condizione importante è una sufficiente mobilizzazione della nave, un'emorragia completa del campo chirurgico con bloccaggio temporaneo delle sezioni prossimale e distale della nave. La sutura viene applicata utilizzando strumenti speciali e aghi atraumatici, che

Chirurgia operatoria degli arti -O- 283

fornisce un trauma minimo alla parete del vaso, in particolare al suo guscio interno (intima).

Durante l'applicazione della sutura vascolare, le membrane interne dei vasi sono attaccate l'una all'altra. Non dovrebbero esserci materiali di sutura nel lume, né sezioni della guaina centrale o esterna, poiché possono causare trombosi. Le estremità suturate della nave vengono lavate con eparina e inumidite periodicamente. Evitare di versare sangue sul materiale di sutura.

A differenza della sutura dell'arteria, la sutura venosa viene applicata con una tensione del filo inferiore durante il serraggio dei singoli punti. A una cucitura di una vena, vengono utilizzati punti di sutura più rari (circa con un intervallo di 2 mm). Più spesse sono le pareti della nave, più le cuciture rare possono garantire la tenuta della nave.

Una sutura viene applicata attraverso tutti gli strati della parete del vaso. Le estremità suturate dei vasi devono essere a contatto lungo la linea delle cuciture con il loro guscio interno. L'ago viene iniettato approssimativamente a una distanza di 1 mm dal bordo della nave, i punti della cucitura sono posti a una distanza di 1-2 mm l'uno dall'altro. Con pareti patologicamente alterate, si nota una tendenza all'eruzione delle suture e, pertanto, durante la sutura di vasi di grande diametro, viene catturato più tessuto nella sutura e viene aumentata la distanza tra i singoli punti. La sutura vascolare deve essere ermetica sia lungo la linea di contatto delle pareti della nave, sia nei punti in cui passano i fili. Ciò è garantito da un sufficiente serraggio delle cuciture. Durante la sutura, l'assistente mantiene costantemente il filo in tensione. Il controllo della tenuta viene eseguito dopo la sutura rimuovendo il morsetto distale. In assenza di sanguinamento significativo, il morsetto centrale viene rimosso e un tampone inumidito con soluzione salina calda viene applicato alla nave per diversi minuti per fermare l'emorragia lungo la linea di sutura.

La prevenzione della trombosi nella nave durante il suo bloccaggio temporaneo consiste nella somministrazione locale di eparina nei segmenti adduttori ed efferenti della nave o nel flusso sanguigno generale, nella vena 5-10 minuti prima che la nave venga bloccata. In caso di clampaggio prolungato del vaso, si consiglia di aprire leggermente i clamp distali e prossimali prima di applicare le ultime suture per rimuovere l'aria

284 ♦ ANATOMIA TOPOGRAFICA E CHIRURGIA OPERATIVA « Capitolo 4

possibili coaguli di sangue formati. Dopo aver suturato e rilasciato l'arteria da morsetti o lacci emostatici, è necessario assicurarsi che vi sia una pulsazione della parte periferica della nave. Classificazione delle suture vascolari. A Attualmente sono note più di 60 modifiche della sutura vascolare manuale. Possono essere divisi in quattro gruppi.

Gruppo I - il più utilizzato

cuciture ritorte Carrel, Morozova e così via.; l'anastomosi tra i segmenti dei vasi viene realizzata con una sutura continua.

Gruppo II - suture di eversione; La sutura continua del materasso consente un migliore contatto intimo.

III gruppo - proposte di suture invaginate Murphy nel 1897

Gruppo IV - vari modi per rafforzare le anastomosi con protesi riassorbibili.

Sutura vascolare Carrel. Dopo la mobilizzazione e l'esclusione dal flusso sanguigno delle sezioni prossimale e distale del vaso con l'aiuto di speciali morsetti, entrambe le estremità di quest'ultimo vengono cucite attraverso tutti gli strati con tre supporti per suture guida posti a uguale distanza l'uno dall'altro. Quando si applica una sutura vascolare, le suture di tenuta vengono allungate in modo che la linea di contatto tra le estremità dei vasi abbia la forma di un triangolo. Negli intervalli tra le suture fisse, i bordi adiacenti del vaso vengono suturati insieme

Riso. 4-12. Tecnica di sutura vascolare Carrel. a - orli e una sutura a torsione continua, c - sutura di una nave di aneurismi di navi periferiche. - M., 1970.)

cucitura continua ritorta. I punti di una sutura continua vengono eseguiti a una distanza di 1 mm l'uno dall'altro attraverso tutti gli strati con una leggera cattura dei bordi della nave attorno all'intera circonferenza in modo che dopo aver stretto le suture, i fili non sporgano nel suo lume (Figura. 4-12).

La cucitura Carrel ha alcuni inconvenienti.

La cucitura copre la nave con un filo a forma di anello inflessibile.

Spesso i fili sporgono nel lume della nave.

La cucitura non fornisce sempre una tenuta completa

precisione.

Frase carrel, ha senza dubbio svolto un ruolo importante nello sviluppo della chirurgia vascolare, sebbene l'introduzione di una sutura vascolare nella pratica clinica non sia avvenuta per molti anni, poiché i chirurghi in quel momento non avevano i mezzi per combattere la trombosi postoperatoria. Gli anticoagulanti sono comparsi solo 30 anni dopo la prima pubblicazione. Carrel.

Sutura vascolare Morozova. Quando si applica la prima sutura vascolare, vengono utilizzate due suture cutanee invece delle tre proposte Carrel. I Le estremità del vaso sono collegate da due punti di sutura nodali - I con supporti sovrapposti ai lati opposti. Una sutura a torsione continua viene applicata tra le suture sovrapposte, I, e il filo di sutura deve essere mantenuto costantemente in tensione in modo che agisca come la terza sutura di fissaggio, aumentando la luce del vaso.

tsa sono uniti da tre ferma-cuciture, b - cucitura con aspirazione-"Le tue cuciture. (Da: Chirurgia

Sutura vascolare Henkin. Tra i supporti delle suture vengono posizionate suture intermedie interrotte molto rare. Quindi la linea di sutura viene avvolta con una manica tagliata dal muro dell'autovena. La manica viene suturata al vaso dietro l'avventizia con tre punti di sutura sopra e tre sotto. Questa modifica riduce il numero di suture intermedie e, quindi, riduce la probabilità di formazione di trombi e vasocostrizione.

Sutura vascolare Sapozhnikov. Dopo l'escissione delle sezioni centrali e periferiche dell'arteria danneggiata (con un difetto non superiore a 4 cm), la sua estremità anteriore viene mobilizzata. Sulle estremità tagliate con una lama lungo le superfici laterali, con forbici affilate, vengono praticate delle tacche lunghe circa 2 mm in modo tale che tutti gli strati siano tagliati allo stesso livello. Ciò consente di trasformare la parete del vaso sotto forma di bracciale. I polsini formati alle estremità centrale e periferica sono riuniti e cuciti con una cucitura continua attraverso tutti gli strati.

Pertanto, dopo la cucitura, il guscio interno dei segmenti del vaso è a stretto contatto, garantendo la sigillatura della sutura vascolare. Il vantaggio di questa modifica è che il lume della nave nel sito dell'anastomosi è più largo dei segmenti adduttori e retrattili. Ciò crea buone condizioni per la circolazione sanguigna, soprattutto nei primi giorni, quando l'edema postoperatorio restringe il lume della nave.

Vascolare la cucituraPoliantseva. I supporti per suture vengono applicati sotto forma di suture a forma di U, capovolgendo la parete interna della nave. Dopo aver stirato le suture sovrapposte, viene utilizzata una sutura continua continua.

Vascolare la cucituraJeboli Gross. La cucitura ad U in eversione può essere realizzata con suture interrotte e a materasso, oltre che con suture a materasso continuo.

Suture vascolari di eversione. Le suture di eversione soddisfano anche i requisiti di base per le suture vascolari (Fig. 4-13).

Per cucire la parete posteriore delle estremità prossimale e distale del vaso, prima si applica una sutura a materasso interrotta all'angolo senza stringere i punti. Solo dopo aver lampeggiato l'intera parete posteriore, le estremità della nave vengono unite, tirando i fili, e quindi si ottiene la tenuta della linea di cucitura. Lega la prima sutura annodata. È legato fino alla fine

Chirurgia operatoria degli arti ♦ 285

Riso. 4-13. Metodo per imporre la sutura vascolare del materasso di eversione.(Da: Petrovsky B.V., Milanov OB

cucitura continua. Il secondo angolo della ferita vascolare è cucito con un'altra sutura a materasso interrotta, con la quale è collegata l'estremità del filo di una sutura continua. La parete anteriore viene suturata con una sutura a materasso continuo. La cucitura del materasso presenta alcuni inconvenienti.

1. Può portare al restringimento dell'area anastomotica.

2. Impedisce la crescita e l'espansione dell'arteria.

Altre suture vascolari

Con ferite incomplete, soprattutto patchwork, della nave, è possibile utilizzare una sutura a forma di U o ad anello, quindi rinforzandola con alcuni punti nodali.

Con ferite longitudinali lineari o piccole perforate, è possibile applicare una serie di suture interrotte. Il conseguente restringimento del lume successivamente si livella se non raggiunge gradi troppo grandi e non supera i 2/3 del diametro del vaso.

Con ferite laterali minori, soprattutto vene, ci si può limitare ad applicare una legatura parietale.

Se la dimensione del difetto laterale della parete arteriosa è così grande che quando si applica la sutura lineare sopra descritta può verificarsi un restringimento eccessivo del lume, il difetto può essere chiuso con un cerotto dalla parete di una vena vicina, il lembo di che viene suturato alla parete arteriosa con una sutura frequente interrotta o continua. Con pieno anatomico

286 <■ ANATOMIA TOPOGRAFICA E CHIRURGIA OPERATORIA o Capitolo 4

interruzione della nave e impossibilità di ridurne le estremità senza tensione, una sezione della vena viene trapiantata nel sito del difetto. Per le materie plastiche viene solitamente utilizzata la vena safena. La vena deve essere capovolta e cucita con l'estremità periferica nell'estremità centrale dell'arteria in modo che le valvole non interferiscano con il flusso sanguigno. Successivamente, la parete della vena si trasforma funzionalmente e, all'esame istologico, assomiglia alla parete di un'arteria.

Quando si applicano suture, le estremità della nave devono toccarsi senza tensione. Per fare ciò, l'escissione della nave dovrebbe essere eseguita con parsimonia e gli arti dovrebbero avere una posizione in cui la convergenza delle estremità sarebbe massima (ad esempio, flessione dell'articolazione del ginocchio durante la sutura dell'arteria poplitea). È necessario assicurarsi che l'assistente allunghi correttamente e uniformemente le estremità dei fili di fissaggio, altrimenti la parete opposta potrebbe cadere nella giuntura. Una sutura vascolare viene applicata solo a condizione di un trattamento chirurgico completo della ferita. Se è possibile la suppurazione della ferita, l'imposizione di una sutura vascolare è controindicata.

METODI DI COLLEGAMENTO DEL VASO SENZA GIUNTE

Questi metodi prevedono l'uso di strutture esterne alla nave (ad esempio un anello Donetsk), a

con l'aiuto del quale un'estremità della nave viene invaginata nell'altra fissando le pareti della nave su un solido telaio esterno.

SUTURA VASCOLARE INVAGINAZIONE

Anelli Donetsk

Una delle modifiche ben note della sutura di eversione, che evita il restringimento dell'anastomosi, è la connessione del vaso con anelli di metallo. Donetsk(1957) di vari calibri, con punte speciali sul bordo.

Tecnica. L'estremità centrale della nave è inserita nel lume dell'anello e risultata con una pinzetta a forma di polsino in modo che i suoi bordi siano perforati con punte. Quindi l'estremità centrale della nave, posta sull'anello, viene inserita nel lume dell'estremità periferica della nave, le pareti di quest'ultima vengono anche poste sulle punte con una pinzetta (Fig. 4-14).

Sutura di invaginazione Murphy

L'essenza della sutura di invaginazione secondo il metodo Murphy consiste nel fatto che un segmento periferico della nave viene posizionato sull'estremità centrale invertita della nave, a seguito del quale si verifica un contatto intimo dei gusci interni della nave, fornendo

III EH io

| a: 5J

Riso. 4-14. Cucire la nave con anelli Donetsk, a - anello, b - cucitura end-to-end, c - cucitura end-to-side, d - cucitura side-to-side. (Da: Petrovsky B.V., Milanov OB Chirurgia degli aneurismi dei vasi periferici. - M., 1970.)

Chirurgia operatoria degli arti ♦ 287

tenuta dell'anastomosi ed esclusa l'uscita dei fili nel lume della nave. Il metodo di invaginazione è più conveniente nei casi in cui è necessario suturare arterie di diverso calibro e quando il diametro del segmento centrale dell'arteria è inferiore a quello periferico.

Legatura dell'arteria ascellare
La linea di proiezione dell'arteria corre sul confine tra il terzo anteriore e il terzo medio della larghezza dell'ascella o lungo il bordo anteriore della crescita dei peli (secondo N.I. Pirogov) o è una continuazione verso l'alto del solco mediale della spalla (secondo a Langenbeck). La mano è in posizione di abduzione. Viene eseguita un'incisione cutanea lunga 8-10 cm sopra il muscolo coracobrachiale, a 1-2 cm dalla linea di proiezione. Sezionare il tessuto sottocutaneo, fascia superficiale.

La propria fascia viene tagliata lungo la sonda scanalata. Il muscolo becco-spalla viene spostato verso l'esterno con un gancio e la parete mediale della guaina fasciale del muscolo viene sezionata lungo la sonda. L'arteria si trova dietro il nervo mediano o in una forcella formata dalla crura mediale e laterale del nervo. All'esterno c'è il n. muscolocutaneo, medialmente - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, dietro - n. radiale. La vena ascellare, la cui ferita è pericolosa per la possibilità di un'embolia gassosa, dovrebbe rimanere medialmente dalla ferita chirurgica. L'arteria è legata.

La circolazione collaterale dopo la legatura dell'arteria ascellare è effettuata dai rami dell'arteria succlavia (aa. transversa colli, soprascapularis) e dell'arteria ascellare (aa. toracodorsale, circonflessa scapola).

Legatura dell'arteria brachiale
La linea di proiezione dell'arteria corrisponde al solco mediale della spalla, ma si raccomanda di utilizzare un approccio rotatorio per avvicinarsi al vaso al fine di escludere lesioni o coinvolgimento del nervo mediano nella cicatrice. La mano è in posizione di abduzione. Viene praticata un'incisione lunga 5-6 cm lungo il bordo mediale del muscolo bicipite brachiale, 1-1,5 cm verso l'esterno e anteriormente alla linea di proiezione. La pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale e propria sono sezionati a strati. Il muscolo bicipite che appare nella ferita viene retratto verso l'esterno con un gancio. Dopo la dissezione della parete posteriore della vagina del muscolo bicipite situato sopra l'arteria, il nervo mediano viene spinto verso l'interno con un gancio smussato, l'arteria brachiale viene isolata dalle vene di accompagnamento e legata.

La circolazione collaterale è effettuata dai rami dell'arteria profonda della spalla con rami ricorrenti delle arterie ulnare e radiale.

Legatura dell'arteria radiale
La linea di proiezione dell'arteria radiale collega il centro della curva del gomito con il punto del polso. La mano è in posizione di supinazione. Un'incisione cutanea lunga 6-8 cm viene eseguita lungo la proiezione del vaso. La propria fascia è aperta lungo un indagine scanalata e l'arteria radiale con le sue vene accompagnatorie è trovata. Nella metà superiore dell'avambraccio, passa tra m. brachioradiale (esterno) e m. pronatore rotondo (interno) accompagnato dal ramo superficiale del nervo radiale, nella metà inferiore dell'avambraccio - nel solco tra rn. brachioradiale e rn. flessore radiale del carpo. Una legatura viene applicata all'arteria selezionata.

Legatura dell'arteria ulnare
La linea di proiezione va dal condilo interno della spalla all'osso pisiforme. Questa linea corrisponde al corso dell'arteria ulnare solo nel terzo medio e inferiore dell'avambraccio. Nel terzo superiore dell'avambraccio, la posizione dell'arteria ulnare corrisponde alla linea che collega il centro della curva del gomito con un punto situato sul confine del terzo superiore e medio del bordo mediale dell'avambraccio. Mano in posizione di supinazione.

Un'incisione cutanea lunga 7-8 cm viene eseguita lungo la linea di proiezione. Dopo la dissezione della propria fascia dell'avambraccio, il flessore ulnare della mano viene tirato verso l'interno con un gancio ed entra nello spazio tra questo muscolo e il flessore superficiale delle dita. L'arteria si trova dietro la foglia profonda della propria fascia dell'avambraccio. È accompagnato da due vene, al di fuori dell'arteria c'è il nervo ulnare. L'arteria è isolata e legata.

Legatura dell'arteria femorale
La linea di proiezione, con un arto ruotato verso l'esterno, leggermente piegato alle articolazioni del ginocchio e dell'anca, va dal centro del legamento inguinale al condilo femorale mediale. La legatura dell'arteria può essere eseguita sotto il legamento inguinale, nel triangolo femorale e nel canale femoro-popliteo.

Legatura dell'arteria femorale nel triangolo femorale. La pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale e ampia della coscia sono tagliati a strati lungo la linea di proiezione con un'incisione lunga 8-9 cm. Nella parte superiore del triangolo, il muscolo del sarto viene retratto verso l'esterno con un gancio smussato. Tagliando la parete posteriore della guaina del muscolo sartorio lungo la sonda scanalata, i vasi femorali sono esposti. Con un ago per legatura, un filo viene portato sotto l'arteria, che si trova sopra la vena femorale, e la nave viene legata. La circolazione collaterale durante la legatura dell'arteria femorale al di sotto dell'origine dell'arteria femorale profonda da essa viene effettuata dai rami di quest'ultima.

Legatura dell'arteria poplitea
La posizione del paziente è sullo stomaco. La linea di proiezione viene tracciata attraverso il centro della fossa poplitea. Un'incisione lunga 8-10 cm viene utilizzata per sezionare la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale e intrinseca. Sotto la fascia in fibra passa n. tibialis, che viene accuratamente portato verso l'esterno con un gancio smussato. Sotto di essa si trova una vena poplitea, e ancora più in profondità e un po' medialmente nella fibra vicino al femore, l'arteria poplitea è isolata e legata. La circolazione collaterale viene effettuata dai rami della rete arteriosa dell'articolazione del ginocchio.

Legatura dell'arteria tibiale anteriore
La linea di proiezione dell'arteria collega il centro della distanza tra la testa del perone e la tuberosita tibia con il centro della distanza tra le caviglie. Un'incisione cutanea lunga 7-8 cm viene eseguita lungo la linea di proiezione. Dopo la dissezione del tessuto sottocutaneo, della fascia superficiale e propria, i ganci vengono rimossi medialmente m. tibiale anteriore e laterale - m. estensore lungo delle dita. Nel terzo inferiore della parte inferiore della gamba, è necessario penetrare tra m. tibiale anteriore e m. estensore lungo dell'alluce. L'arteria con vene di accompagnamento si trova sulla membrana interossea. Al di fuori di esso si trova il nervo peroneo profondo. L'arteria isolata è legata.

Legatura dell'arteria tibiale posteriore
La linea di proiezione dell'arteria va da un punto 1 cm posteriormente al bordo mediale della tibia (sopra) a metà strada tra il malleolo mediale e il tendine di Achille (sotto).

Legatura dell'arteria tibiale posteriore nel terzo medio della gamba. Un'incisione cutanea lunga 7-8 cm viene eseguita lungo la linea di proiezione. Il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale e corretta della parte inferiore della gamba sono sezionati a strati. Il bordo mediale del muscolo gastrocnemio è retratto posteriormente con un uncino. Il muscolo soleo viene tagliato lungo le fibre, partendo di 2-3 cm dalla linea del suo attacco all'osso, e il bordo del muscolo viene retratto posteriormente con un gancio. L'arteria si trova dietro un foglio profondo della propria fascia della parte inferiore della gamba, che viene sezionato lungo una sonda scanalata. L'arteria viene separata dalle vene che la accompagnano e il nervo tibiale passa verso l'esterno e fasciato secondo le regole generali.

Tecnica di esposizione dell'arteria ascellare (approccio rotatorio).

L'incisione cutanea secondo Pirogov viene eseguita lungo il confine tra la parte anteriore e quella centrale dell'ascella. Sezionare il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale. Le guaine fasciali del muscolo coracobrachiale e il capo corto del bicipite brachiale vengono aperte, i muscoli vengono staccati e retratti verso l'interno. La parete mediale della vagina di questi muscoli viene sezionata lungo la sonda scanalata, viene determinato il nervo mediano.

L'arteria ascellare si trova nel tessuto sottocutaneo dietro il nervo mediano. La nave viene isolata usando un dissettore e presa per una legatura.

Circolazione collaterale durante la legatura dell'arteria ascellare nella sezione superiore (prossimale all'origine di aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Sebbene l'arteria ascellare abbia un gran numero di archi laterali corti e larghi e la circolazione collaterale in quest'area possa essere considerata sufficiente, ci sono parti separate di questa nave, la cui legatura è pericolosa in termini di possibilità di sviluppare cancrena degli arti. Questo è un segmento dell'arteria al di sotto dell'origine di a. circumflexa humeri posteriore e sopra i rami a. profunda brachii, cioè all'incrocio con l'arteria brachiale.

Tuttavia, il flusso sanguigno viene ripristinato attraverso i principali archi collaterali:

• 1* ramo discende a. transversae colli anastomizza con a. subscapularis (attraverso il suo ramo - a. circumflexa scapulae);
• 2* a. transversae scapole (da a. subclavia) anastomizza con aa. circumflexa scapulae et a. omeri posteriori;
• 3* rami intercostali a.mammariae intemae anastomosi con a. thoraca lateralis (a volte a. thoracoacromialis), nonché attraverso le arterie locali nei muscoli adiacenti.

Circolazione collaterale durante la legatura dell'arteria ascellare nella sezione inferiore: è ripristinato mediante garanzie reali tra a. brachiale profondo e aa. circumflexae omeri anteriore e posteriore; e in misura minore attraverso numerosi collaterali intermuscolari. Qui non si verifica un ripristino completo della circolazione sanguigna, perché. qui si sviluppano collaterali meno potenti.

Complicazioni dopo la vestizione: lesione della vena giugulare interna e v. ascellari quando l'arteria ascellare è esposta può portare a embolia gassosa, l'uso di un approccio rotatorio quando è esposta elimina questo pericolo. La necrosi degli arti durante la legatura dell'arteria ascellare si verifica nel 28,3%.

3. Arteria brachiale (a. brachiale) inizia a livello del bordo inferiore del muscolo grande pettorale, si trova medialmente al bicipite della spalla (Fig. 56). Nella fossa antecubitale, l'arteria brachiale si trova sotto l'aponeurosi del bicipite brachiale e si divide nelle arterie radiale e ulnare. Dall'arteria brachiale si dipartono l'arteria profonda della spalla, i rami muscolari, le arterie collaterali ulnari superiori e inferiori. Arteria profonda della spalla(a. profunda brachii) scende e torna indietro, insieme al nervo radiale entra nel canale muscolo-spalla, si avvolge a spirale intorno alla parte posteriore dell'omero e prosegue (dopo l'uscita dal canale) nell'arteria radiale collaterale, che dà rami al articolazione del gomito. I rami muscolari partono dall'arteria profonda della spalla (al muscolo tricipite della spalla), il ramo deltoide (al muscolo omonimo); arterie che forniscono l'omero e l'arteria collaterale media (all'articolazione del gomito).

Arteria collaterale ulnare superiore(a. collateralis ulnaris superior) parte dall'arteria brachiale nella parte mediana della spalla, passa nel solco ulnare mediale posteriore, dà rami ai muscoli vicini e alla capsula dell'articolazione del gomito. Arteria ulnare collaterale inferiore(a. collateralis ulnaris inferiore) inizia sopra l'epicondilo mediale dell'omero, dà rami all'articolazione del gomito e ai muscoli vicini.

Arteria ulnare(a. ulnaris) parte dall'arteria brachiale a livello del collo del radio, passa sotto il pronatore rotondo, quindi passa nel solco ulnare dell'avambraccio insieme alle vene ulnari e al nervo e arriva alla mano. Sul lato palmare della mano, l'arteria ulnare si anastomizza con il ramo superficiale dell'arteria radiale e si forma arco palmare superficiale(arcus palmaris superficialis), che si trova sotto l'aponeurosi palmare (Fig. 57). Dall'arteria ulnare si dipartono rami muscolari, l'arteria ricorrente ulnare, l'arteria interossea comune, i rami palmari e carpali dorsali e il ramo palmare profondo. Arteria ulnare ricorrente(a. reccurens ulnaris) parte dalla parte iniziale dell'arteria ulnare, risale e si anastomizza con l'arteria collaterale ulnare inferiore (ramo anteriore) e con l'arteria collaterale ulnare superiore (ramo posteriore). Arteria interossea comune(a. interossea communis) parte dall'inizio dell'arteria ulnare e si divide immediatamente nelle arterie interossea anteriore e posteriore. Arteria interossea anteriore(a. interossea anterior) percorre il lato anteriore della membrana interossea dell'avambraccio, emette rami muscolari e partecipa alla formazione della rete anteriore del polso. Arteria interossea posteriore(a. interossea posteriore) perfora la membrana interossea dell'avambraccio, emette rami muscolari e partecipa alla formazione della rete dorsale del polso. ramo carpale dorsale(g. carpalis dorsalis) parte dall'arteria ulnare vicino all'osso pisiforme, partecipa alla formazione della rete dorsale del polso. Ramo palmare profondo(g. palmaris profundus) parte lateralmente dall'arteria ulnare a livello dell'osso pisiforme e va, anastomizzandosi con la sezione finale dell'arteria radiale, partecipa alla formazione di un profondo arco palmare. Dall'arco palmare superficiale distalmente si dipartono il secondo, terzo e quarto spazio interdigitale tre comuni arterie digitali palmari(aa. digitales palmares communes).

Riso. 56.

Vista frontale.

• 1 - arteria brachiale,
• 2 - arteria profonda della spalla,
• 3 - arteria collaterale ulnare superiore,
• 4 - arteria collaterale ulnare inferiore,
• 5 - tendine del muscolo bicipite della spalla,
• 6 - muscolo bicipite della spalla,
• 7 - rami alla pelle e ai muscoli,
• 8 - rami muscolari,
• 9 - muscolo coracobrachiale,
• 10 - muscolo grande pettorale.

Riso. 57. Arterie dell'avambraccio e della mano. Vista frontale: 1 - arteria collaterale ulnare inferiore, 2 - arteria brachiale,

• 3 - flessore superficiale delle dita, 4 - arteria ulnare ricorrente, 5 - arteria ulnare,
• 6 - arteria interossea anteriore, 7 - flessore profondo delle dita, 8 - rete palmare del polso,
• 9 - ramo palmare profondo, 10 - arco palmare profondo, 11 - arterie metacarpali palmari, 12 - arco palmare superficiale, 13 - arterie digitali palmari comuni, 14 - arterie digitali palmari proprie, 15 - arteria del pollice, 16 - ramo palmare superficiale, 17 - pronatore quadrato, 18 - arteria radiale, 19 - arteria interossea posteriore,
• 20 - arteria interossea comune, 21 - arteria ricorrente radiale, 22 - ramo profondo del nervo radiale, 23 - pronatore rotondo, 24 - nervo mediano.

arteria radiale(a. radialis) scende sotto la fascia e la pelle, poi, arrotondando il processo stiloideo del radio, va al dorso della mano e attraverso il 1° spazio intermetacarpale penetra nel palmo. La sezione terminale dell'arteria radiale si anastomizza con il ramo palmare profondo dell'arteria ulnare e forma un arco palmare profondo (arcus palmaris profundus). Da questo arco si dipartono le arterie palmari metacarpali (aa. metacarpeae palmares), che sfociano nelle comuni arterie palmari digitali (rami dell'arco palmare superficiale) (Fig. 58). Nel palmo della mano, l'arteria radiale emette l'arteria del pollice della mano (a. princeps pollicis), che emette rami su entrambi i lati del pollice, e l'arteria radiale del dito indice (a. radialisindicis ). L'arteria radiale ricorrente (a. reccurens radialis), che si anastomizza con l'arteria collaterale radiale, si allontana dall'arteria radiale per tutta la sua lunghezza, il ramo palmare superficiale (g. palmaris superficialis), che si anastomizza nel palmo della mano con il finale sezione dell'arteria ulnare; il ramo carpale palmare (r. carpalis palmaris), che partecipa alla formazione della rete palmare del polso, il ramo carpale dorsale (r. carpalis dorsalis), che partecipa insieme al ramo dell'arteria ulnare omonima e con i rami delle arterie interossee nella formazione della rete dorsale del polso. 3-4 arterie metacarpali dorsali partono da questa rete (aa. metacarpales dorsales) e da esse - arterie digitali dorsali (aa. digitales dorsales).

Riso. 58.

• 1 - arteria interossea anteriore,
• 2 - ramo carpale palmare,
• 3 - rete palmare del polso,
• 4 - arteria ulnare, 5 - ramo palmare profondo dell'arteria ulnare,
• 6 - arco palmare profondo,
• 7 - arterie metacarpali palmari,
• 8 - arterie digitali palmari comuni, 9 - arterie digitali palmari proprie, 10 - arteria del pollice, 11 - arteria radiale,
• 12 - ramo carpale palmare.

Proiezione dell'arteria ascellare: lungo la linea al confine tra il terzo anteriore e medio della larghezza dell'ascella o lungo il bordo anteriore della crescita dei peli sotto l'ascella (secondo Pirogov).

Tecnica di esposizione e legatura dell'arteria ascellare:

1. La posizione del paziente: sulla schiena, l'arto superiore è adagiato ad angolo retto e adagiato su un tavolino laterale

2. Un'incisione della pelle, del tessuto adiposo sottocutaneo, della fascia superficiale, lunga 8-10 cm, leggermente anteriore alla linea di proiezione, rispettivamente, del rigonfiamento dell'addome del muscolo coracobrachiale

3. Sezioniamo la parete anteriore della guaina del muscolo coracobrachiale lungo la sonda scanalata.

4. Portiamo il muscolo verso l'esterno e, con attenzione, per non danneggiare la vena ascellare associata alla fascia, sezionamo la parete posteriore della guaina del muscolo coracobrachiale (che è anche la parete anteriore della guaina vascolare)

5. Allunghiamo i bordi della ferita, selezioniamo gli elementi del fascio neurovascolare: davanti, l'arteria ascellare (3) è coperta dai nervi mediani (1), lateralmente - dal nervo muscolocutaneo (2), medialmente - da i nervi mediali cutanei della spalla e dell'avambraccio (6), dal nervo ulnare, dietro - il nervo radiale e ascellare. La vena ascellare (5) ei nervi cutanei della spalla e dell'avambraccio sono spostati medialmente, il nervo mediano è spostato lateralmente e l'arteria ascellare è isolata.

6. L'arteria è legata con due legature (due per la sezione centrale, una per la sezione periferica) SOTTO L'USCITA tr. thyrocervicalis sopra lo scarico dell'arteria sottoscapolare (a.subscapularis). La circolazione collaterale si sviluppa a causa di anastomosi tra l'arteria soprascapolare (dal tronco cervicale tiroideo dell'arteria succlavia) e l'arteria che circonda la scapola (dall'arteria sottoscapolare - un ramo dell'arteria ascellare), nonché tra l'arteria trasversale del collo (un ramo dell'arteria succlavia) e dell'arteria toracica (dall'arteria sottoscapolare - rami dell'arteria ascellare).

Alla ricerca dell'arteria tibiale posteriore, situata in 3canale della caviglia interna:

Canale 1 (subito dietro il malleolo mediale) - tendine posteriore muscolo tibiale;

Canale 2 (posteriore al canale 1) - tendine del flessore lungo dita;

3° canale (dietro il 2° canale) - vasi tibiali posteriori enervo tibiale che giace posteriormente a loro;

4 canale (posteriore e verso l'esterno dal canale 3) - tendine del lungo flessore dell'alluce.

1.10. Accesso all'arteria tibiale anteriore

Viene tracciata la linea di proiezione dell'arteria tibiale anteriore punti nel mezzo della distanza tra la testa perone e tuberosità tibiale fino a un punto a metà strada tra la caviglia esterna e quella interna.

un. Accesso nella metà superiore della gamba

Incisione cutanea lungo la linea di proiezione dalla tuberosità tibiale ossa in basso lunghe 8-10 cm;

Il tessuto adiposo sottocutaneo e la fascia superficiale sono sezionati a strati. La propria fascia della parte inferiore della gamba viene attentamente esaminata per rilevarla

strato di tessuto connettivo tra il muscolo tibiale anteriore e l'estensore lungo delle dita. I muscoli sono divisi e con l'aiuto di uncini smussati vengono tirati in avanti e ai lati;

L'arteria tibiale anteriore è ricercata sulla membrana interossea, con il nervo peroneo profondo che giace verso l'esterno da essa.

b. Accesso nella metà inferiore della gamba

Un'incisione cutanea lungo la linea di proiezione lunga 6-7 cm, il cui bordo inferiore i legamenti dovrebbero terminare 1-2 cm sopra le caviglie;

Dopo la dissezione del tessuto adiposo sottocutaneo, della fascia superficiale e propria della parte inferiore della gamba, si allevano con uncini i tendini del muscolo tibiale anteriore e l'estensore lungo dell'alluce;

L'arteria tibiale anteriore e il nervo peroneo profondo che giace medialmente da essa si trovano sulla superficie antero-esterna della tibia.

P. OPERAZIONI BASE

SUI VASI SANGUIGNI

Si accettano interventi per lesioni e malattie vascolari divisi in 4 gruppi (secondo):

1. Operazioni che eliminano il lume dei vasi sanguigni.

2. Operazioni che ripristinano la pervietà vascolare.

3. Operazioni palliative.

4. Interventi sui nervi autonomi che innervano i vasi.

2.1. Legatura di navi (disposizioni generali)

La legatura vascolare può essere utilizzata temporaneamente o arresto definitivo dell'emorragia. Presta attenzione a adozione diffusa nei centri sanitari pazienti con patologia vascolare di interventi chirurgici perripristino della pervietà vascolare, legatura del principale vaso per fermare definitivamente l'emorragia può essere intrapresa solo come ultima risorsa (grave lesione concomitante, l'impossibilità di fornire cure angiologiche qualificate con un grande flusso di vittime o l'assenza dirichiesto per il funzionamento intervento

kit di strumenti). Va ricordato che quando il vaso principale è legato, l'insufficienza cronica del flusso sanguigno si sviluppa sempre in un modo o nell'altro, portando allo sviluppo di disturbi funzionali di varia gravità o, nel peggiore dei casi, cancrena. Quando si esegue un'operazione - legatura di una nave - è necessario attenersi rigorosamente a una serie di disposizioni generali.

Accesso operativo. L'accesso operatorio dovrebbe fornire un buon esame non solo del vaso danneggiato, ma anche di altri componenti del fascio neurovascolare, con un trauma minimo. È meglio utilizzare le tipiche incisioni della linea di proiezione per accedere ai grandi vasi. Se la ferita si trova nella proiezione del fascio neurovascolare, è possibile accedervi attraverso. Il trattamento chirurgico della ferita eseguito in questo caso si riduce all'asportazione di tessuti contaminati e non vitali, nonché alla rimozione di aree danneggiate della nave. Dopo che il fascio neurovascolare, insieme alla guaina fasciale che lo circonda, è stato esposto per una lunghezza sufficiente, è necessario "isolare" il vaso danneggiato, cioè separarlo dagli altri componenti del fascio neurovascolare. Questa fase di accesso operatorio si svolge come segue: dopo aver catturato la fascia con le pinzette anatomiche, il chirurgo, accarezzando leggermente la sonda scanalata lungo il vaso, la libera dai tessuti circostanti. È possibile utilizzare un'altra tecnica: una zanzariera con ganasce chiuse viene installata il più vicino possibile alla parete del vaso. Con cautela (al fine di evitare lesioni alla parete vascolare o rottura della nave), allargando i rami lungo l'una o l'altra parete, la nave viene rilasciata dalla fascia circostante. Per la corretta attuazione della tecnica chirurgica, è necessario isolare il vaso 1-1,5 cm sopra e sotto il sito della lesione.

Accoglienza operativa. Quando si legano arterie di grandi e medie dimensioni, devono essere applicate 3 legature di materiale di sutura non assorbibile (Fig. 2.1)

colore:nero;spaziatura lettere: .05pt">Fig. 2.1

1a legatura - legatura senza cuciture. Il filo di sutura viene portato sotto il vaso sopra (in relazione alla direzione del flusso sanguigno) l'area danneggiata. Per facilitare questa procedura, viene utilizzato un ago di Deschamps con un vaso che giace superficialmente o un ago di Cooper se il vaso da legare si trova in profondità.

Per evitare di catturare il nervo nella legatura o di danneggiare la vena, l'ago deve essere avvolto dal lato del nervo (vena). Il filo è legato con un nodo chirurgico;

2a legatura - legatura con cuciture. È sovrapposto sotto la legatura senza cuciture, ma sopra il sito della lesione. Con un ago perforante, all'incirca a metà del suo spessore, il vaso viene trafitto e legato su entrambi i lati. Questa legatura impedirà alla legatura sovrastante di scivolare via senza cucire;

3a legatura - legatura senza cuciture. È sovrapposto al di sotto del sito del danno alla nave per prevenire l'emorragia quando il sangue entra nella nave danneggiata attraverso i collaterali.

Dopo la legatura del vaso danneggiato, per lo sviluppo più rapido del flusso sanguigno collaterale, si consiglia di attraversarlo tra la 2a e la 3a legatura. La legatura della vena che accompagna l'arteria principale è inappropriata, poiché comprometterà solo la circolazione sanguigna distale rispetto al sito di legatura.

La ricezione chirurgica si conclude con un esame approfondito degli elementi rimanenti del fascio neurovascolare al fine di identificare possibili danni.

Cucire la ferita chirurgica. Se la ferita è poco profonda e non ci sono dubbi sulla qualità del trattamento chirurgico, viene suturata strettamente a strati. In caso contrario, la ferita viene suturata con suture sparse, lasciando il drenaggio della gomma del guanto.

2.2. Vie di flusso sanguigno collaterale

legatura di grandi vasi

2.2.1. Flusso sanguigno collaterale

quando si lega l'arteria carotide comune

La circolazione rotatoria nella regione fornita dall'arteria legata viene effettuata:

Attraverso i rami della carotide esterna sul lato sano, anastomizzandosi con i rami della carotide esterna sul lato operato;

Lungo i rami dell'arteria succlavia (il tronco sito-cervicale - l'arteria tiroidea inferiore) dal lato operato, anastomizzandosi con i rami dell'arteria carotide esterna (arteria tiroidea superiore) anche dal lato operato;

Attraverso le arterie comunicanti anteriore e posteriore dell'arteria carotide interna. Per valutare la possibilità di un flusso sanguigno circolare attraverso questi vasi, è consigliabile determinare l'indice cranico
(CI), perché nei dolicocefali (CI minore o uguale a 74,9) più spesso,
rispetto a brachicefalico (CI uguale o superiore a 80,0) uno o entrambi
le arterie comunicanti sono assenti:

CHI \u003d Lx100 / L

dove W è la distanza tra i tubercoli parietali, D è la distanza tra la glabella e la sporgenza occipitale esterna.

Attraverso i rami dell'arteria oftalmica del lato operato con i rami terminali dell'arteria carotide esterna (arterie temporali mascellari e superficiali).

2.2.2.

carotide esterna

Le modalità di sviluppo del flusso sanguigno collaterale sono le stesse dilegatura della carotide comune, ad eccezione dei rami della succlaviaarterie dal lato dell'operazione. Per la prevenzione della trombosicarotide interna, se possibile,è desiderabile legare l'arteria carotide esterna nell'intervallotra l'origine della tiroide superiore e le arterie linguali.

2.2.3. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura
arteria succlavia e ascellare

Modi per lo sviluppo del flusso sanguigno rotatorio durante la legaturaarteria succlavia nel suo 1° segmento (prima di entrare nell'interscalenospazio) all'origine dell'arteria trasversale della scapola enon c'è praticamente arteria toracica interna. Solopossibile modo di afflusso di sangue sono anastomosi traarterie intercostali e rami toracici dell'ascellaarterie (l'arteria che circonda la scapola e l'arteria dorsale del toracecellule). Legatura nel 2° segmento dell'arteria succlavia (inspazio interstiziale) consente di partecipare a una rotonda circolazione sanguigna lungo il percorso sopra descritto dell'arteria trasversalescapola e arteria mammaria interna. Legatura della succlavia arterie

nel 3° segmento (fino al bordo della 1° costa) o medicazionearteria ascellare nel 1° o 2° segmento (rispettivamente fino a muscolo piccolo pettorale o sotto di esso) si aggiunge alla rotatoriaflusso sanguigno, l'ultima fonte è il ramo profondo della traversaarterie del collo. Legatura dell'arteria ascellare nel 3° segmento (dadal margine inferiore del pettorale minore al margine inferiore del pettorale maggiore muscoli) sotto l'origine dell'arteria sottoscapolare non lascia tracciaper il flusso sanguigno circolare.

2.2.4. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura

arteria brachiale

La legatura dell'arteria brachiale sopra l'origine dell'arteria profonda della spalla è inaccettabile a causa della mancanza di opportunità per lo sviluppo della circolazione di bypass.

Quando si lega l'arteria brachiale al di sotto dell'origine dell'arteria profonda della spalla e dell'arteria ulnare comunicante superiore, fino alla sua divisione nelle arterie ulnare e brachiale, la circolazione sanguigna distale al sito di legatura viene effettuata in due modi principali:

1. Arteria profonda della spalla → arteria collaterale media →
rete dell'articolazione del gomito → arteria ricorrente radiale → radiale
arteria;

2. Arteria brachiale (a seconda del livello di legatura) →
arteria ulnare collaterale superiore o inferiore →
rete dell'articolazione del gomito → ricorrente ulnare anteriore e posteriore
arteria -» arteria ulnare.

2.2.5. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura

arterie ulnare e radiale

Il ripristino del flusso sanguigno durante la legatura delle arterie radiali o ulnari viene effettuato a causa degli archi palmari superficiali e profondi, nonché di un gran numero di rami muscolari.

2.2.6. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura

arteria femorale

Quando l'arteria femorale è legata alla base del triangolo femorale al di sopra dell'origine dell'arteria epigastrica superficiale e dell'arteria superficiale che circonda l'ileo, è possibile lo sviluppo di una circolazione sanguigna rotatoria attraverso questi vasi, anastomosi, rispettivamente, con i rami dell'ileo arteria epigastrica superiore e rami perforanti delle arterie lombari. Tuttavia, la via principale per lo sviluppo del flusso sanguigno rotatorio sarà associata alle arterie femorali profonde:

Arteria iliaca interna - arteria otturatore -
ramo superficiale dell'arteria mediale che circonda il femorale
osso - arteria profonda della coscia;

Arteria iliaca interna - superiore e inferiore
arteria glutea - ramo ascendente dell'arteria laterale
che circonda il femore - l'arteria profonda della coscia.

Quando si lega l'arteria femorale all'interno del triangolo femorale al di sotto dell'origine dell'arteria femorale profonda, all'interno del canale femorale anteriore, lo sviluppo della circolazione di bypass sarà associato al ramo discendente dell'arteria esterna che circonda la coscia e si anastomizza con l'anteriore e arterie tibiali ricorrenti posteriori, derivanti dall'arteria tibiale anteriore.

Quando si lega l'arteria femorale all'interno del canale afferente sotto il punto di origine dell'arteria discendente del ginocchio, insieme alla circolazione sanguigna rotonda che si sviluppa lungo il percorso sopra descritto (quando si lega l'arteria femorale sotto l'origine dell'arteria profonda della coscia ), il flusso sanguigno collaterale viene effettuato anche lungo le anastomosi tra l'arteria discendente del ginocchio e l'arteria ricorrente tibiale anteriore, derivante dall'arteria tibiale anteriore.

2.2.7. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura dell'arteria poplitea

Modi di sviluppo della circolazione sanguigna rotonda durante la medicazionel'arteria poplitea sono simili alle vie nella legatura del femore arterie all'interno del canale adduttore al di sotto dell'originearteria discendente del ginocchio.

2.2.8. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura della parte anteriore e arterie tibiali posteriori

Ripristino del flusso sanguigno durante la legatura della parte anteriore o posteriore le arterie tibiali si verificano a causa di entrambi i rami muscolari,e arterie coinvolte nella formazione della rete vascolare delle caviglie esterne ed interne.

2.3. OPERAZIONI DI RIPRISTINO DELLE PRESTAZIONI VASCOLARI

2.3.1. Ripristino temporaneo della pervietà vascolare (shunt esterno temporaneo)

Deviazione vascolare - questo è il ripristino del bypass del flusso sanguignonave di rifornimento principale. Fondamentalmente smistamentousato per eliminare l'ischemia di organi o segmentiarti con restringimento significativo (oltre l'80%) o completo ostruzione della nave principale, nonché al fine di preservare afflusso di sangue ai tessuti durante le operazioni sulla nave principale. Lo shunt esterno comporta la ripresa del flusso sanguignobypassando la zona interessata.

Quando una grande nave è ferita ed è impossibile provvedereassistenza angiologica qualificata nel prossimo futuro, per fermare temporaneamente l'emorragia e preveniredanno ischemico del tessuto (soprattutto nelle regioni dove non c'èo percorsi di bypass sottorappresentati), può essere utilizzato un bypass esterno temporaneo.

Fasi operative:

1. Accesso operativo.

2. Accoglienza operativa:

un. Bypass esterno temporaneo

Smetti di sanguinare da una nave danneggiata
sovrappone prossimale e distale al sito del danno alle legature
o tornelli;

Introduzione prima di tutto nella parte prossimale del vasoaghi di shunt, quindi, dopo aver riempito lo shunt di sangue,prossimale (Figura 2.2).

colore:nero;spaziatura lettere:.15pt">Fig. 2.2

b. In caso di danneggiamento di una nave di grosso calibro, è consigliabile

utilizzare per smistamento esterno temporaneo

tubo in plastica siliconata:

- posizionamento del laccio emostatico prossimale e distale danno;

- introduzione di un tubo adatto al diametro del vaso attraverso il difetto inparete del vaso in direzione prossimale e fissandolaparete vascolare con una legatura. Quindi il tornello viene allentatoriempiendo la provetta di sangue. Ora viene inserita l'estremità libera del tubonel vaso in direzione distale e fissata con una legatura (Fig.2.3). Per il controllo visivo delle condizioni del tubo e dell'inserimentoparte dei farmaci del tubo viene visualizzata sulla pelle.

In ogni caso, smistamento esterno temporaneonelle prossime ore il paziente dovrebbe sottoporsi a un restauratorenaya operazione sulla nave.

2.3.2. Smettere di sanguinare

(operazioni di recupero)

Intervento chirurgico per ripristinare l'integrità nave consiste

1. Accesso in linea.

2. Accoglienza operativa:

font-size:8.0pt;colore:nero;spaziatura lettere: .1pt">Fig. 2.3

L'imposizione di tornelli sopra e sotto il sito della lesione;

Revisione attenta di vasi, nervi, ossa e tessuti molliidentificare la natura e l'entità del danno;

Per eliminare l'angiospasmo, l'infiltrazione dei tessuti paravasali con una soluzione calda allo 0,25% di novocaina, intravascolarel'introduzione di vasodilatatori;

Ripristinare l'integrità della nave applicando il manualeo sutura vascolare meccanica.

3. Chiusura della feritadopo la sua sanificazione (rimozione di coaguli di sangue, tessuti non vitali e lavaggio con antibiotici).

Il momento più responsabile e difficile dell'operativola ricezione è il ripristino dell'integrità della nave, dal momento che da il chirurgo è tenuto a scegliere non solo la tattica ottimale una variante di chiusura del difetto nella nave per evitarne il restringimento, ma anche applicare il più appropriato tra gli over 60 (, 1955) modifiche della sutura vascolare.

2. 3.3. Tecnica e metodi di connessione di base

vasi sanguigni

Fasi della sutura vascolare:

1. Mobilitazione della nave: clip curva evidenziarlosuperfici frontali, laterali ed infine Indietro. La nave viene presa su un supporto, fasciata e incrociata in uscita i suoi rami.

La mobilitazione finisce quando finiscela nave danneggiata può essere riunita senza significative tensione.

2. Approssimazione delle estremità della nave: le estremità della nave vengono catturateclamp vascolari applicati sul piano sagittaleper facilitarne la rotazione, ad una distanza di 1,5-2,0 cm dai bordi.Il grado di compressione delle pareti della nave da parte dei morsetti dovrebbe essere tale che la nave non scivoli fuori, ma l'intima non sia danneggiata.

3. Preparazione delle estremità della nave per la sutura: la nave viene lavatacon una soluzione anticoagulante e asportato alterato o irregolarebordi del muro, eccesso di membrana avventiziale.

4. Sutura vascolare: in un modo o nell'altro viene applicato.imposizione di una cucitura manuale o meccanica. Punti necessariapplicare ad una distanza di 1-2 mm dal bordo del vaso e osservare lo stessola distanza tra loro. Prima di stringere l'ultima cucituraè necessario rimuovere l'aria dal lume della nave. Per questo, rimuovilaccio emostatico (di solito dalla zona periferica) e riempire il vasoun vaso è riempito con aria che sposta il sangue o una siringasoluzione salina attraverso lo spazio dell'ultima sutura allentata.

5. Iniziare il sangue attraverso il vaso: rimuovere prima il distale e solo dopo i lacci emostatici prossimali.

Requisiti per una sutura vascolare:

La sutura vascolare deve essere ermetica;

Non dovrebbe causare il restringimento dei vasi cuciti;

Le sezioni da cucire devono essere collegate internamente.conchiglie (intime);

Con il sangue che passa attraverso la nave dovrebbe essere in contatto comemeno materiale di sutura possibile.

Classificazione della sutura vascolare:

Sutura vascolare

Manuale Meccanico

Regionale

- invaginativo

nodale

Continuo

Le suture vascolari più comunemente utilizzate sono:

un. Cucitura continua bordo Carrel:

- porta sutura: le estremità del vaso sono forate per tutto lo spessore delle pareti in modo che il nodo sia sul latoguaina avventizia. Sovrapposto a uguale distanza altri due punti. Quando si allungano i supporti delle cuciture, il muro la nave assume la forma di un triangolo, che escludeulteriore cucitura della parete opposta (Fig. 2.4 a);

- utilizzando uno dei fili dei porta suture, imporre cucitura di torsione continua con un passo del punto di 0,5-1,0 mm (Fig. 2.4 b). Alla fine della cucitura di un lato del filo del triangolo, utilizzato per la sutura è legato a uno dei fili di sutura - titolari. Cuci il resto dei lati allo stesso modo. triangolo, ruotando la nave con i supporti.

Riso. 2.4.

b. Cucitura separata di Briand e Jabouley:

Sulle pareti anteriore e posteriore della nave impongono una forma a Uporta suture, i cui nodi giacciono sul lato dell'avventiziale conchiglie;

Ruotando il vaso con i supporti delle suture, separare P-suture sagomate con passo di 1 mm lungo tutto il perimetro dell'anastomosi (Fig. 2.5).

Questa sutura non impedisce la crescita del vaso, quindi il suo utilizzopreferibilmente nei bambini.

colore:nero;spaziatura lettere: .1pt">Fig. 2.5

in. Sutura di invaginazione con il doppio bracciale di Solovyov:

- l'imposizione di 4 portasuture invadenti su un piano di paritàdistanziati tra loro nel modo seguente: al centroestremità della nave, partendo dal suo bordo di 1,5 parti del diametro, due voltein una piccola area viene suturata la sua membrana avventiziale. Quindiviene cucito lo stesso filo a una distanza di 1 mm dal bordo della naveparete attraverso tutti gli strati. Il segmento periferico della nave è cucitolati dell'intima attraverso tutti gli strati (Fig. 2.6 a);

- quando si lega l'intima dei portasuture del segmento centralegira verso l'esterno e invagina nel lume della perifericasegmento (Fig. 2.6 b).

Riso. 2.6

In caso di tenuta insufficiente della cucitura, separaresuture interrotte nell'area della cuffia.

d. La cucitura della parete di fondo, sovrapposta quando

impossibilità di ruotare la nave, Blalock:

L'imposizione di una cucitura continua a forma di U sulla parete di fondonave: l'ago viene iniettato dal lato dell'avventizia, e spuntare di lato

intima. Su un altro segmento del vaso, lo stesso ago con filo viene iniettato dal lato dell'intima, quindi attraverso l'intera parete dall'esterno verso l'interno (Fig. 2.7).

colore:nero;spaziatura lettere: .1pt">Fig. 2.7

Tirando uniformemente i fili in direzioni opposte, la cucituraserrare fino a stretto contatto con i gusci internisegmenti cuciti della nave;

Suturare la parete anteriore della sutura continua elegare i fili dalle cuciture delle pareti posteriori e anteriori.

2.3.4. Tecniche tattiche per ripristinare l'integrità della nave

1. Con una ferita trasversale completa della nave, dopo l'escissione delle estremità alterate, si forma un'anastomosi end-to-end. essopossibile con un difetto nei tessuti della nave fino a 3-4 cm, ma richiede di piùampia mobilitazione.

2. Se il difetto nei tessuti della nave è superiore a 4 cm, la pervietà dell'arteriariparare con un'autovena prelevata dalla vena grande safenacoscia o vena esterna della spalla. Lunghezza del trapianto autovenosodovrebbe essere 3-4 cm più grande del difetto sostituito. In connessione conla presenza di un apparato valvolare, l'estremità distale dell'autovenacucito nel segmento prossimale (centrale) dell'arteria e viceversa.

3. Con difetti significativi nei vasi arteriosi del grandecalibro nell'operazione di recupero, si consiglia di utilizzareprotesi vascolari sintetiche.

4. Con una ferita trasversale della parete del vaso, viene applicata una ferita marginale la cucitura.

5. Si sutura la ferita longitudinale della nave utilizzando un cerotto autovenoso (Fig. 2.8) o un cerotto