Metodi di esame dei pazienti ginecologici. Informazioni su precedenti malattie dell'area genitale femminile

Anatomia

Genitali esterni (vulva)

Le grandi labbra formano bordi cutanei ai lati della vulva e rappresentano l'analogo maschile dello scroto. Davanti sono in contatto con l'eminenza anteriore (sinfisi pubica, eminenza di Venere), dietro - con strutture legate alla commessura posteriore. Mediale alle grandi labbra sono piccole, lateralmente ricoperte da pelle glabra e medialmente - la mucosa vaginale. La giunzione anteriore delle piccole labbra forma il prepuzio del clitoride, la giunzione posteriore forma il frenulo delle labbra.

Muscoli del pavimento pelvico (diaframma del bacino)

muscoli, sollevamento dell'ano, formare il pavimento pelvico muscolare e includere mm. pubococcigeo, puborettale, ileococcigeo e coccige. Distali al muscolo elevatore dell'ano ci sono i muscoli superficiali che compongono il diaframma urogenitale. Laterali a questi muscoli sono T. ischiocavernoso. mm. bulbocavernoso e trasversale i muscoli perineali, intrecciati medialmente, provengono dalla sinfisi pubica.

genitali interni

I muscoli del lato del bacino sono rappresentati da mm. iliaco, psoas e otturatore interno. L'afflusso di sangue viene effettuato dalle arterie iliache interne, ad eccezione dell'arteria sacrale media. Le arterie iliache interne e ipogastriche si dividono in rami anteriori e posteriori. Il ramo anteriore dell'arteria ipogastrica dà origine alle arterie cistiche otturatore, uterina, superiore e media. L'innervazione è svolta dai nervi sciatico, otturatore e femorale.

Storia ginecologica

L'anamnesi ginecologica deve comprendere l'età della paziente, l'ultimo ciclo mestruale, il numero di gravidanze, parti e aborti, lo stato di salute generale e l'ultimo metodo contraccettivo utilizzato.

Esame fisico

L'esame ginecologico comprende l'esame delle ghiandole mammarie, dell'addome e del bacino, degli organi genitali esterni con una registrazione dei risultati, l'esame della vagina negli specchi e il prelievo di uno striscio dal canale cervicale per l'esame citologico. Dopo la rimozione dello specchio, viene eseguito un esame pelvico bimanuale. Quindi - esame rettovaginale.

Studi diagnostici

Esame citologico del canale cervicale

Prodotto dall'età di 18 anni o prima se il paziente è sessualmente attivo. La maggior parte delle donne e dei pazienti sottoposti a isterectomia totale per un tumore cervicale dovrebbe sottoporsi a questa procedura ogni anno. In caso di patologia non associata a neoplasie del canale cervicale, la volta vaginale viene esaminata citologicamente ogni 3-5 anni.

La classificazione della patologia cervicale è presentata in Tabella. 39.1.

Strisci atipici o strisci con segni di grave infiammazione si ripetono dopo 3 mesi. Pur mantenendo un'immagine atipica negli strisci, è indicata la colposcopia, che consente di distinguere la displasia dalla neoplasia.

biopsia tissutale

La biopsia tissutale per le lesioni sospette della vulva, della vagina, della cervice e dell'utero deve essere eseguita in un istituto specializzato. Una biopsia della vulva viene eseguita dopo l'infiltrazione dell'area della biopsia con una piccola quantità di soluzione di lidocaina all'1% con un ago appropriato (27). Al contrario, una biopsia ectocervicale non richiede anestesia. Una biopsia endometriale deve essere eseguita solo in un istituto medico appropriato, prima della procedura è necessario assicurarsi che la paziente non sia incinta.

Esame delle perdite vaginali

Le perdite vaginali patologiche sono soggette a indagine. Il pH vaginale normale è 3,8-4,4; a pH 4,9 o più, è indicato un esame per infezioni batteriche e da protozoi.

La preparazione nativa umida viene posta sul tavolo di montaggio del microscopio in una piccola quantità di soluzione salina e sotto un vetro di copertura. I trichomonas mobili sono caratteristici della tricomoniasi vaginale, "cellule chiave" - ​​per la vaginite batterica, la presenza di leucociti indica varie malattie infiammatorie della vagina, della cervice e del tratto urinario, come la gonorrea, la clamidia. Al campione e al materiale vaginale viene aggiunta una soluzione di idrossido di potassio al 10% per il riesame. L'idrossido di potassio lisa il materiale cellulare e permette di vedere il micelio caratteristico di candidosi vaginite.

Tabella 39.1. Classificazione citologica cervicale (USA)

CONFORMITÀ DEL CAMPIONE

Soddisfacente per la ricerca
Soddisfacente per studio, ma limitato... (specificità)
Insoddisfacente... (specificità)

Entro limiti normali
Alterazioni benigne delle cellule (vedi diagnosi descrittiva)
Cellule epiteliali anormali (vedi diagnosi descrittiva)

DIAGNOSI DESCRITTIVA DEI CAMBIAMENTI CELLULARI BENIGNI

Tricomoniasi (Trichomonas vaginalis)
Lesioni fungine
Predominanza della flora cocca
Contiene attinomiceti (Actinomyces sp.)
Contiene il virus dell'herpes simplex

CAMBIAMENTI REATTIVI

Cambiamenti causati da infiammazione
Atrofia combinata con infiammazione
Irradiazione
contraccezione intrauterina

CELLULE EPITELIALI, ANOMALIE, CELLULE DI SQUAMOSI

Cellule squamose atipiche, scarsamente differenziate
Danno intraepiteliale squamoso alle cellule nella fase iniziale dello sviluppo, incluso il papillomavirus umano
Fase significativa di sviluppo della lesione intraepiteliale squamosa, inclusa displasia moderata e grave, cancro in situ
Carcinoma a cellule squamose (squamose).

Cellule ghiandolari

Cellule endometriali citologicamente benigne nelle donne in postmenopausa Cellule ghiandolari atipiche scarsamente differenziate
Adenocarcinoma endocervicale
Adenocarcinoma endometriale
Adenocarcinoma ectopico
Adenocarcinoma aspecifico

Impronta ormonale corrispondente all'età e all'anamnesi
Impronta di striscio ormonale che non corrisponde all'età e all'anamnesi
L'esame ormonale non è possibile a causa di ... (motivi)

La gonorrea è sospettata quando diplococchi intracellulari Gram-negativi si trovano nel muco vaginale su una colorazione di Gram. Quando si seminano gonococchi, si prova la gonorrea; agente eziologico, coltivato su agar "cioccolato".

Test di gravidanza

Viene determinata una maggiore quantità di subunità p della gonadotropina corionica umana nelle urine. La determinazione seriale del livello ormonale viene utilizzata nel trattamento di aborto spontaneo minacciato, gravidanza extrauterina o malattie trofoblastiche.

Sanguinamento patologico

Il ciclo mestruale varia da 21 a 45 giorni con durata del sanguinamento da 1 a 7 giorni.

Sanguinamento associato alla gravidanza

Il sanguinamento può verificarsi nel 25% delle gravidanze normali, ma dovrebbe essere considerato un aborto spontaneo minacciato fino alla cessazione del sanguinamento. Con un aborto minacciato, il cervicale il dotto è chiuso e l'utero viene valutato in termini di storia ed età gestazionale. L'aborto in corso viene diagnosticato quando il canale cervicale è aperto e nel canale appare tessuto fetale. L'aborto è incompleto dopo l'espulsione parziale dell'ovulo. In caso di aborto incompleto e aborto, viene utilizzato il curettage.

Una gravidanza extrauterina dovrebbe essere presa in considerazione in ogni paziente con un test di gravidanza positivo, dolore pelvico e sanguinamento uterino anormale.

Le malattie trofoblastiche possono anche causare sanguinamento anormale associato a un test di gravidanza positivo. Un corionadenoma (talpa idatiforme) è suggerito dall'eccessivo ingrossamento dell'utero (secondo la storia della gravidanza) e dalla presenza di tessuto a vite nella vagina. L'ecografia viene utilizzata per la diagnosi.

Sanguinamento uterino disfunzionale

È caratterizzata da mestruazioni irregolari con rari lunghi intervalli di amenorrea. Di norma, la causa è un'insufficienza secondaria della funzione ovarica. L'esame richiede un test di gravidanza. L'esame rivela endometrio non secernente o proliferativo. Se l'emorragia è pesante, è necessario il raschiamento, ma nella maggior parte dei casi viene prescritto un trattamento ciclico con preparati a base di estrogeni e progesterone.

Sanguinamento secondario nelle neoplasie

I tumori di natura benigna e maligna colpiscono gli organi genitali dalla vulva alle ovaie e possono causare sanguinamento anormale. Il sanguinamento disfunzionale nel gruppo di pazienti in età riproduttiva è più spesso causato da leiomioma (fibroma). L'ecografia del bacino e altri metodi di esame di quest'area consentono di fare una diagnosi.

I sanguinamenti, combinati con i tumori delle tube di Falloppio e delle ovaie, sono pochi, una formazione tumorale nella piccola pelvi è quasi sempre palpata.

Sanguinamento non correlato all'area genitale

Il sanguinamento genitale può essere associato a coagulopatia secondaria quando si utilizzano anticoagulanti sistemici che causano formazione anormale di coaguli e disturbi dell'emostasi.

Dolore

Il dolore associato alle mestruazioni è definito come dismenorrea. Il dolore senza una patologia specifica è interpretato come dismenorrea primaria. Il secondario è combinato con endometriosi, stenosi del canale cervicale e infiammazione della piccola pelvi.
Acuto; dolore nella piccola pelvi si verifica durante il corso della gravidanza, tumori benigni o maligni, aborto spontaneo incompleto o malattie non ginecologiche.
La patologia della gravidanza comprende la minaccia di aborto spontaneo, l'aborto in corso e la gravidanza extrauterina.
Il dolore acuto nell'ovaio è associato alla distruzione dei fibromi, alla torsione della cisti ovarica o al suo tumore. La rottura spontanea di una cisti ovarica è accompagnata da un dolore molto intenso.
Il dolore secondario nelle malattie infiammatorie è combinato con febbre e altre manifestazioni di infezione. La possibilità di una malattia non ginecologica dovrebbe sempre essere considerata. L'appendicite e altre patologie acute del tratto gastrointestinale possono causare dolore al bacino e alla cavità addominale.
Una diagnosi accurata non è sempre possibile durante l'esame, quindi viene utilizzata la laparoscopia.

Neoplasia nel bacino

Nelle donne in età riproduttiva, la gravidanza dovrebbe sempre essere sospettata quando l'utero è ingrandito. L'allargamento dell'ovaio si verifica durante l'ovulazione e l'emorragia nel corpo luteo, che è palpabile abbastanza presto e in alcuni casi esiste per diverse settimane. Utile ecografia addominale e vaginale.

L'allargamento dell'utero può essere dovuto a gravidanza, fibromi, adenomi o tumori maligni come il cancro dell'endometrio o il sarcoma. Un ingrossamento dell'ovaio è possibile con l'endometriosi, una gravidanza extrauterina, un ascesso tubarico-ovarico o un tumore benigno (maligno).

infezioni

infezione fungina

La causa più comune di prurito genitale possono essere i funghi del genere Candida. Il prurito è più comune con zucchero diabete, gravidanza o uso di antibiotici. La diagnosi viene fatta mediante esame della secrezione vaginale e essere trattato applicazione locale di qualsiasi farmaco del gruppo imidazolo.

Gli ossiuri sono più comuni nelle ragazze. La diagnosi si basa sull'individuazione di vermi adulti o sull'identificazione di uova mediante esame microscopico del materiale della piega perianale raccolto su un cerotto.

Trichomonas vaginalis - causa comune di infezione vaginale: s Le- lettura: metronidazolo 250 mg 3 volte al giorno per 7 giorni. G

La pelle dei genitali è spesso colpita pidocchi pubici e scabbia. Il trattamento consiste nell'uso di unguenti secondo il metodo Kwell.

Gardenerellosi - la patologia più comune causata da batteri patogeni Gardenerella vaginale. Lo scarico vaginale è scarso, di colore grigio-verde con uno sgradevole odore di "pesce". La diagnosi viene fatta trovando "cellule chiave" trattamento effettuato con metronidazolo 500 mg per os ogni 12 ore.

Infezione virale

virus del papilloma(Papillomavirus umano) provoca le verruche genitali. Sono costituiti da un'unica formazione in crescita simile a un tubercolo. Diagnosticato da biopsia. A trattamento utilizzare farmaci cauterizzanti, laser, crio o elettrocauterizzazione.

Semplice herpes manifestato dalla presenza di vescicole dolorose con successiva ulcerazione. Inizialmente, l'infezione è diffusa, la coltura dell'agente patogeno conferma la diagnosi. L'attacco può essere interrotto e l'intervallo tra gli attacchi viene allungato con l'uso di aciclovir (Zovirax). Il farmaco è prescritto per via orale 200 mg 5 volte al giorno. I pazienti con ulcerazione della vulva o della vagina a seguito di un'infezione da herpes sono raccomandati per il parto con taglio cesareo.

mollusco contagioso provoca un gruppo di noduli pruriginosi con una depressione ombelicale al centro. Trattamento consiste nella rimozione mediante cauterizzazione o raschiamento.

Malattia infiammatoria pelvica

Ogni anno negli Stati Uniti si verificano circa 1,5 milioni di casi di malattia infiammatoria pelvica, con prevalenza limitata alle donne sessualmente attive. I fattori di rischio includono: età inferiore ai 20 anni, partner sessuali multipli, infertilità e infezioni precedenti.

I microbi più comuni gonococco e clamidia. I sintomi classici sono febbre, dolore al basso addome con dolorabilità all'esame del bacino e secrezione purulenta dalla vagina. La diagnosi differenziale si pone con appendicite acuta, gravidanza ectopica, ostruzione o perforazione gastrointestinale e urolitiasi. La diagnosi corretta viene fatta sulla base della laparoscopia, dell'ecografia e dell'esame TC della piccola pelvi.

Trattamento. I pazienti con peritonite, febbre alta o sospetto ascesso tuba-ovarico ricevono antibiotici per via endovenosa.

I Centers for Disease Control raccomandano cefoxitina 2 g IM con probenecid PO o ceftriazone 250 mg IM, o una cefalosporina equivalente con doxiciclina 100 mg PO due volte al giorno per 10-14 giorni.

Il trattamento dei pazienti in ospedale comprende cefoxitina 2 g EV ogni 6 ore in combinazione con una dose elevata di gentamicina (2 mg/kg) EV, seguita da una dose di 1,5 mg/kg ogni 8 ore Doxiciclina 100 mg per via orale due volte al giorno per 10-14 giorni dopo la dimissione del paziente dall'ospedale. Un'altra opzione di trattamento è la clindamicina 900 mg EV ogni 8 ore con una dose elevata di gentamicina (2 mg/kg) EV, poi 1,5 mg/kg EV ogni 8 ore.I pazienti dimessi ricevono doxiciclina 100 mg due volte al giorno per via orale entro 10-14 giorni.

Terapia operatoria. Viene utilizzato per la rottura intraperitoneale di ascessi tubarici-ovarici, ascessi e dolore cronico nella piccola pelvi.

Per un certo periodo di tempo, con infiammazione diffusa, l'isterectomia con salpingo-ovariectomia bilaterale è stata considerata l'operazione di scelta. Ora, principalmente nelle giovani donne con una funzione riproduttiva non realizzata, viene utilizzata un'operazione meno radicale.

endometriosi

L'endometriosi rappresenta circa il 20% di tutte le laparotomie nelle donne in età riproduttiva. Più comune tra i 30 ei 40 anni di età. La causa esatta della malattia è sconosciuta. C'è una teoria secondo cui l'inizio è associato a mestruazioni degeneranti.

Il quadro patologico, spesso descritto come l'aspetto di una "polvere di fuoco", è di colore bluastro o nero. La malattia colpisce spesso le ovaie e il processo è bilaterale. Altri organi colpiti sono i legamenti uterosacrale, la superficie addominale del bacino profondo, le tube di Falloppio e la regione rettosigmoidea.

Molti pazienti non hanno una clinica, anche con una significativa diffusione del processo, mentre altri soffrono di forti dolori, in parte dismenorrea e disturbi sessuali. Spesso accompagnato da infertilità e sanguinamento disfunzionale.

L'individuazione di neoplasie nella piccola pelvi e dei nodi dolenti del legamento utero-sacrale dà seri motivi per ipotizzare l'endometriosi. Sebbene l'endometriosi possa essere sospettata all'esordio delle manifestazioni cliniche, una biopsia e la visualizzazione della patologia sono necessarie per una diagnosi accurata, al meglio mediante laparoscopia.

Trattamento. La scelta del trattamento comprende l'eliminazione della malattia in modo conservativo o chirurgico. I contraccettivi orali ciclici e gli analgesici convenzionali sono spesso raccomandati per i pazienti asintomatici con endometriosi minima. Si ritiene utile utilizzare lo stato di pseudo-gravidanza per l'uso di contraccettivi orali ad alto dosaggio.

Danazolo (danocrino) - debole orale, androgeno. La dose raccomandata è di 400-800 mg al giorno per 6 mesi o più. Negli ultimi anni, gli agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine sono stati utilizzati per simulare lo stato di pseudomenopausa. Sia il danazolo che gli agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine sono utilizzati nella terapia pre e postoperatoria in combinazione con il trattamento chirurgico.

La chirurgia conservativa include l'escissione di tutti i nodi visibili e accessibili dell'endometriosi, pur mantenendo le capacità riproduttive del paziente. Nell'endometriosi ovarica, nota come "cisti di cioccolato", viene eseguita la resezione risparmiatrice d'organo. Il tasso di gravidanza dopo chirurgia conservativa si avvicina al 50%.

Se è indicata l'estirpazione, è importante rimuovere tutto il tessuto ovarico per prevenire la stimolazione dell'endometriosi residua. Raramente si ricorre all'isterectomia totale con salpingo-ovariectomia bilaterale e terapia ormonale sostitutiva con trattamento ripetuto in caso di fallimento del primo intervento.

Gravidanza extrauterina

Negli ultimi 20 anni, il numero di gravidanze ectopiche è aumentato in modo significativo. Come risultato dei miglioramenti nei metodi diagnostici e negli approcci terapeutici, la mortalità materna è diminuita. Nelle donne negli ultimi 10 anni del loro periodo riproduttivo, il rischio è più di 3 volte superiore rispetto alle donne di età compresa tra 16 e 26 anni. Nell'anamnesi ci sono indicazioni di salpingite.

Clinicamente, il dolore è spesso associato a sanguinamento uterino irregolare, dolorabilità annessiale, palpabile nel 50% dei casi e dolore pelvico.

Per la diagnosi, il test di laboratorio più importante è il test per la determinazione delle subunità p della gonadotropina corionica umana. L'ecografia della piccola pelvi con una sonda vaginale consente di differenziare accuratamente tra gravidanze uterine ed ectopiche. In casi urgenti, il livello delle subunità P della gonadotropina corionica umana viene determinato ogni 24-48 ore In una gravidanza normale nelle prime fasi, il livello dell'ormone raddoppia ogni due giorni. Un test vaginale consente di determinare clinicamente la gravidanza nell'utero o nel tubo con un aumento del livello dell'ormone di oltre 1000 volte. Nelle donne che non vogliono mantenere la gravidanza, il curettage dell'utero con esame dei tessuti può essere diagnostico. In assenza di tessuto fetale, è indicata la laparoscopia diagnostica.

Laparoscopia. Una delle più importanti metodiche diagnostiche e chirurgiche utilizzate negli ultimi decenni. La salpingectomia parziale viene ora eseguita per via laparoscopica. Con un periodo significativo di gravidanza extrauterina, viene utilizzata la salpingectomia totale o la salpingotomia lineare.

Interventi intra-addominali. Lo stesso trattamento è ottimale per i pazienti la cui condizione richiede la laparotomia.

Difetti nel supporto pelvico (in basso)

I difetti del pavimento pelvico (inferiore) comprendono prolasso uterino, cisto, retto ed enterocele, avulsione uretrale, prolasso vaginale dopo isterectomia. Questa patologia si verifica con lesioni alla nascita; condizioni accompagnate da aumento della pressione intra-addominale, obesità, diminuzione dei livelli di estrogeni, debolezza tissutale secondaria dovuta a fattori ereditari o associata a malnutrizione.

Prolasso uterino

Il prolasso dell'utero è l'abbassamento delle sue appendici sulle ossa pelviche e sulla vagina. Se la cervice sporge all'ingresso della vagina, allora questo è un prolasso parziale. Se l'utero prolasso completamente, allora è totale.

Cistocele e rettocele

La condizione è causata da una sporgenza erniaria della vescica e del retto nella vagina attraverso un ampio ingresso ad essa.

Enterocele

Protrusione erniaria degli organi intra-addominali nel fornice vaginale. Si verifica spesso dopo un'isterectomia. Enterocele è spesso erroneamente diagnosticato come rettocele.

Avulsione dell'uretra

Un tempo, un distacco dell'uretra era chiamato uretrocele. Quando l'uretra perde il suo normale supporto, sporge nella vagina. Di norma, esiste una combinazione di uretro e cistocele.

incontinenza urinaria da sforzo

Quasi il 40% delle donne sopra i 60 anni ha questa patologia. Alcune forme vengono corrette prontamente e sono spesso associate alla perdita dell'angolo uterovescicale posteriore. Prima dell'intervento, i pazienti devono essere esaminati utilizzando un cistometrogramma.

tumori benigni

TUMORI DELL'OVARIO
Cisti follicolari

Questi sono follicoli di Graaf ingranditi non rotti; è possibile la loro rottura, torsione o regressione spontanea.

Cisti del corpo luteo

Può essere di notevoli dimensioni (10-11 cm). La rottura della cisti porta a una grave perdita di sangue, a volte si verifica un collasso vascolare. I reclami e i dati degli esami sono simili alla clinica della gravidanza extrauterina.

endometrioma

Forme cistiche di endometriosi ovarica.

Vestigia del dotto di Wolff

Piccole cisti monocamerali che non provengono dalle ovaie; raramente si notano allargamenti e torsioni.

Tumori non funzionanti

Cistoadenomi

Cistoadenomi sierosi - si tratta di cisti con pareti traslucide contenenti un liquido limpido e un semplice epitelio ciliato. Adeguato trattamento rappresentato dalla sola salpingo-ovariectomia o ovariectomia. Il cistoadenoma mucoso è un tumore cistico con contenuto viscoso gelatinoso. I tumori della mucosa hanno meno probabilità di diventare maligni rispetto ai cistoadenomi sierosi. Circa il 20% dei tumori sierosi e il 5% dei tumori mucosi sono bilaterali.

Alcuni cistomi sono classificati come tumori borderline o adenocarcinomi con basso potenziale maligno. La prognosi è generalmente favorevole. Con un processo unilaterale nelle donne in età riproduttiva, viene utilizzata l'annessectomia unilaterale.

In uno stato noto come pseudomixoma addominale, la cavità addominale è piena di muco viscoso. Il tumore cresce da un cistoadenoma della mucosa dell'ovaio o mucocele dell'appendice. Istologicamente, viene determinata la diffusione locale benigna e l'infiltrazione degli organi circostanti. Trattamento consiste nella rimozione bilaterale delle ovaie e dell'appendice.

Teratoma

Si verifica a qualsiasi età, ma è più comune nei pazienti di età compresa tra 20 e 40 anni. Solitamente si tratta di cisti dermoidi benigne, a volte hanno una consistenza densa e poi diventano maligne.

Nelle giovani donne è preferita la cistectomia ovarica, se possibile con la conservazione del tessuto funzionante dell'ovaio colpito. Le cisti contengono tessuti ecto, meso ed endodermici insieme a grasso che, se diffuso, può causare peritonite chimica. Una biopsia dell'altra ovaia viene eseguita quando compare la patologia. In circa il 12% dei casi, il tumore è bilaterale.

Tumore Brennero (Brennero)

Questi sono tumori fibroepiteliali rari. Gli elementi epiteliali sono simili ai rudimenti di Walthard e si verificano in età avanzata, hanno scarso potenziale di malignità. Trattamento: ovariectomia standard

Sindrome di Meige (Meige)

L'ascite con idrotorace, considerata in relazione a tumori benigni delle ovaie con elementi fibrosi (solitamente fibroma), costituisce la sindrome di Meige. Le cause sono sconosciute, ma il liquido ascitico deriva dal tumore a causa del flusso linfatico alterato dall'ovaio. Sindrome essere trattato rimozione del fibroma.

Tumori funzionanti

Tumore delle cellule granuloso-tecali

I tumori tecacellulari (tecomi) sono benigni, ma in presenza di elementi cellulari della granulosa possono diventare maligni. I tumori delle cellule della granulosa a volte producono estrogeni. I tumori si manifestano a qualsiasi età (dall'infanzia alla postmenopausa), ma più spesso negli anziani. La pubertà precoce o le alterazioni dell'endometrio nei tumori ormonalmente attivi sono combinate. Se la malattia si trova in una donna in età riproduttiva ed è limitata a un'ovaia, è sufficiente l'ovariectomia. Nei pazienti anziani, l'utero ed entrambe le ovaie vengono rimossi.

Tumori a cellule di Sertoli-Leydig (archenoblastoma)

Un tumore raro ma potenzialmente maligno con produzione e mascolinizzazione di androgeni. Di solito si verifica nelle donne in età riproduttiva. Nelle giovani pazienti con lesioni di un'ovaia è indicata l'ovariectomia unilaterale. Per le persone anziane con un processo bilaterale, sono necessarie un'isterectomia e una salpingo-ovariectomia bilaterale.

Struma ovaio

Si verifica nell'ovaio in presenza di tessuto tiroideo come elemento predominante, è possibile l'ipertiroidismo.

Leiomioma

Il tumore benigno più comune nelle donne, non compare mai prima del menarca, cresce durante il periodo riproduttivo e regredisce in menopausa. Presenta dolore, sanguinamento uterino disfunzionale, infertilità, ostruzione ureterale, spostamento della vescica e sintomi di pressione.

I leiomiomi possono subire alterazioni degenerative, tra cui calcificazione, necrosi, degenerazione grassa e, raramente, sarcoma: la malignità si verifica in meno dell'1% dei casi. Per i sintomi di crescita invasiva, è indicata la miomectomia, l'isterectomia addominale totale o l'isterectomia transvaginale.

Adenomiosi

L'adenomiosi è la crescita del tessuto endometriale nel miometrio, a volte indicato come endometriosi del corpo uterino. C'è un ispessimento del miometrio, seguito da un aumento dell'utero. L'esame rivela dismenorrea con aumento del sanguinamento uterino.

polipi

I polipi sono escrescenze iperplastiche localizzate dell'endometrio che di solito sanguinano dopo le mestruazioni o la menopausa. Trattamentoè rimuovere i polipi.

Lesioni cervicali

I polipi cervicali sono spesso piuttosto piccoli e situati all'esterno. Vengono rimossi in regime ambulatoriale. Le cisti di Naboth sono cisti della cervice con contenuto mucoso. Di solito sono innocui, asintomatici e non richiedono un trattamento chirurgico.

Patologia della vulva

Il termine " leucoplachia" spesso usato per riferirsi a qualsiasi macchia bianca sulla vulva. Sclerosi Lichen (Lichen) e atrofia causano prurito, che non è associato a premaligno. L'applicazione topica di testosterone o terapia steroidea riduce il prurito. La distrofia ipertrofica può essere benigna (iperplasia epiteliale) o atipica, nel qual caso vengono rilevati cambiamenti displastici.

Il carcinoma in situ della vulva è clinicamente e istologicamente simile al carcinoma in situ della cervice. I cambiamenti sono limitati all'epitelio squamoso (squamoso) della vulva e talvolta sono interpretati come la malattia di Bowen. La malattia di Paget della vulva, che si sviluppa da elementi ghiandolari apocrini, è associata a eruzioni cutanee pruriginose. Istologicamente, si vedono cellule di Paget grandi e schiumose, simili alle cellule del seno. Sia il morbo di Bowen che il morbo di Paget sono parte integrante del carcinoma vulvare in situ e il trattamento consiste in un'ampia asportazione di tessuti locali.

Tumore maligno

TUMORI DELL'OVARIO
carcinoma ovarico

Il cancro ovarico è classificato istologicamente in epiteliale, a cellule germinali e stromale. Ogni anno negli Stati Uniti vengono diagnosticati 21.000 casi di cancro epiteliale. L'età media dei pazienti è di 61 anni, il tasso di sopravvivenza a 5 anni per questa diagnosi è del 37%.

Circa il 5% dei pazienti con tumori epiteliali proviene da famiglie in cui anche uno o più parenti di prima generazione presentavano questa patologia. In tali famiglie, l'ovariectomia profilattica può essere presa in considerazione dopo la fine della gravidanza. Tuttavia, la carcinomatosi peritoneale primaria si verifica anche nelle donne dopo un intervento chirurgico profilattico.

La Federazione internazionale dei ginecologi e degli ostetrici fornisce una classificazione del cancro ovarico, presentata nella tabella. 39.2. La maggior parte delle donne al momento della diagnosi ha lo stadio III dello sviluppo del processo tumorale.

Trattamento. La terapia per le forme eciteliali del cancro ovarico consiste nella resezione chirurgica in relazione allo stadio della malattia, seguita dalla chemioterapia. Le donne con tumori di basso grado nelle fasi iniziali (IA e IB) possono essere trattate solo con un intervento chirurgico. In un gruppo limitato di pazienti con lesioni unilaterali ed evidenza istologica di differenziazione di grado 1 o 2, la fertilità può essere preservata mediante annessectomia e stadiazione della biopsia senza rimozione dell'utero o dell'ovaio controlaterale. In tutti gli altri pazienti (stadio IA, grado 3 e stadio IB e superiori), primo trattamento chirurgico (salpingo-ovariectomia bilaterale, isterectomia addominale, stadiazione e resezione del tumore).

Tabella 39.2. Stadi del cancro ovarico. Federazione Internazionale di Ginecologi e Ostetrici (1986)

Messa in scena. La fase del processo determina la dimensione della resezione durante l'intervento chirurgico o la biopsia di tutti i tessuti per la possibile crescita del tumore.

Il carcinoma ovarico epiteliale si diffonde lungo il peritoneo attraverso i vasi linfatici. Molto spesso, le metastasi si trovano nell'omento, para-aortico e pelvico (linfonodi. Con l'ascite, è necessario "prendere liquido per un esame citologico. Se non c'è ascite, vengono eseguiti lavaggi peritoneali mantenendo l'elettrolita idrico equilibrio (introduzione di soluzioni saline o soluzione di Ringer) e lavaggio della cavità pelvica, delle anse intestinali e dello spazio sottodiaframmatico.

Le pazienti con conferma istologica di un tumore di grado 1 o 2 in una o entrambe le ovaie (stadio IA o IB) non richiedono un trattamento postoperatorio. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni in questo gruppo di pazienti supera il 90%.

Per i gradi 1-3 istologicamente, stadio 1C clinicamente (tumore peritoneale, rottura del tumore, secrezione superficiale o ascite) o stadio II, rimozione chirurgica completa del tumore seguita da un ciclo di chemioterapia, irradiazione dell'intera parete addominale o somministrazione intraperitoneale di possibile fosforo radioattivo (32 R). Il tasso di sopravvivenza a 5 anni si avvicina al 75%.

Le donne con stadi III e IV del processo richiedono un ciclo di chemioterapia con cisplatino o carboplatino in combinazione con farmaci alchilanti o alcaloidi di tipo taxolo. La sopravvivenza per 5 anni può superare il 20%, 10 anni - 10%.

Nei pazienti con poca o nessuna malattia residua dopo l'intervento chirurgico primario, l'aspettativa di vita è in media più alta rispetto ai pazienti con siti tumorali non rimovibili. Termini "diminuzione della massa tumorale(diminuzione del volume del tessuto) o riduzione della tiroide" suggerire la rimozione chirurgica consapevole del cancro ovarico, anche se l'operazione è nota per essere non radicale. Quando la fonte della malattia dopo tale resezione del tumore rimane nei linfonodi o nelle placche di diametro inferiore a 1-2 cm, questo è chiamato ottimale l'effetto del trattamento, con taglie maggiori - subottimale.

Resezione nel carcinoma ovarico avanzato. La resezione riuscita di un nodo tumorale di 2 cm o meno è possibile in almeno il 50% delle donne con progressione del processo. La successiva chemioterapia fornisce un tasso di sopravvivenza inversamente proporzionale alla dimensione del sito non rimosso e al tempo dell'operazione primaria.

Rioperazioni programmate. Ripetere la laparotomia. È abbastanza difficile stabilire una recidiva del cancro ovarico durante o dopo il trattamento. Sebbene gli esami TC e MRI rilevino sia piccoli che noduli di 2-3 cm di diametro, nessuna tecnica può rilevare piccoli noduli. Le operazioni ripetute vengono utilizzate nella versione pianificata a scopo di esame. Sono preziosi per determinare la necessità di continuare la terapia, i tempi del reintervento e la prognosi.

Altre rioperazioni. Viene chiamata la resezione chirurgica di un tumore dopo chemioterapia o recidiva citoriduzione secondaria.
Il significato della citoriduzione secondaria non è stato stabilito. Se un paziente risponde pienamente alla terapia di base di combinazione con platino e ha un periodo di recupero di più di due anni, la ripresa della chemioterapia con platino è molto efficace. In tali pazienti, sarà utile la rimozione chirurgica della recidiva del tumore.

Terapia chirurgica palliativa. Nella maggior parte dei casi di carcinoma ovarico avanzato, la causa della morte è la disfunzione o l'ostruzione intestinale. Quando si verifica un'ostruzione intestinale dopo un ciclo di chemioterapia, la prognosi è sfavorevole. Nei pazienti con tali manifestazioni, la sopravvivenza dopo il trattamento chirurgico è significativamente ridotta. Spesso, la gastrotomia posizionale percutanea o endoscopica, i fluidi endovenosi o la somministrazione parenterale sono considerati l'approccio migliore nel trattamento di tale patologia.

Laparoscopia per cancro ovarico. La nostra capacità di resecare con successo un grande tumore ovarico utilizzando la tecnica laparoscopica è limitata. Tuttavia, il ruolo della laparoscopia nella stadiazione e nel trattamento della patologia ovarica maligna è in espansione. Con l'ovariectomia e la rimozione dei linfonodi pelvici e para-aortici, vengono utilizzate tecniche endoscopiche.

Tumori a basso potenziale maligno

Questi sono tumori epiteliali con una possibilità media di malignità - tra patologia benigna e malignità evidente. La maggior parte di loro sono di tipo sieroso, differiscono microscopicamente dal cancro invasivo per un'insufficiente germinazione stromale. L'età media alla diagnosi di questa patologia è di circa 10 anni più giovane rispetto ai pazienti con carcinoma epiteliale. Di norma, viene diagnosticato lo stadio I. Chirurgico trattamento comprende isterectomia addominale e salpingo-ovariectomia bilaterale se non viene mantenuta la gravidanza; se persiste, salpingo-ovariectomia unilaterale.

Circa l'85% dei pazienti con processo in stadio III o IV ha una sopravvivenza di 5 anni dopo la resezione chirurgica completa. Ci sono poche prove che le radiazioni e la chemioterapia somministrate dopo l'intervento chirurgico migliorino la sopravvivenza.

Tumori a cellule germinali

I tumori si manifestano nelle donne nei primi 30 anni di vita e crescono rapidamente, manifestandosi come sintomo di distensione e neoplasia nella cavità addominale. Il processo è solitamente unilaterale e tende a diffondersi ai linfonodi para-aortici.

Il disgerminoma è simile al seminoma testicolare ed è costituito da cellule germinali indifferenziate. Lesioni bilaterali si osservano nel 10% dei pazienti, la malattia è raramente associata ad un aumento del livello della gonadotropina corionica umana o dell'attività del lattato deidrogecase. È il tumore maligno più comune diagnosticato durante la gravidanza.

Altri tumori a cellule germinali: teratoma immaturo, tumore del seno endodermico o del sacco vitellino, tumori misti, carcinoma embrionale o coriocarcinoma. Il primo può essere combinato con un aumento del livello di a-fetoproteina. La sua maggiore concentrazione viene rilevata in pazienti con tumori del seno endodermico e tumori misti contenenti questo componente. Carcinoma embrionale Dà un aumento del livello sia di a-fetoproteina che di gonadotropina corionica umana, il coriocarcinoma secerne quest'ultima. Oltre alla resezione completa del teratoma immaturo di stadio 1-1 e del disgerminoma di stadio I, tutto i pazienti necessitano di chemioterapia. Tre cicli di trattamento con platino e una combinazione contenente etoposide sono sufficienti per i pazienti con tumori completamente asportati. Il tasso di guarigione in questo gruppo di pazienti si avvicina al 90%.

Cancro cervicale

Circa 16.000 casi di cancro cervicale vengono registrati ogni anno negli Stati Uniti, 5.000 pazienti muoiono. Fattori di rischio: partner sessuali multipli, età precoce al primo rapporto, prima gravidanza precoce. Si ritiene che il papillomavirus umano trovato, identificato nella displasia cervicale e nel carcinoma in situ, così come tutti i fattori precedenti, possa causare un cancro invasivo con metastasi ai linfonodi.

Il programma di screening dell'esame riduce il numero di tumori invasivi nei paesi in cui il test citologico cervicale è ampiamente utilizzato. L'uso di questo metodo aumenta l'incidenza di malattie intraepiteliali premaligne, displasia e carcinoma in situ.

L'80% di tutti i tumori cervicali sono a cellule squamose (squamose, squamose) e crescono sul confine dell'epitelio squamoso e colonnare. I restanti tumori maligni della cervice crescono dal canale endocervicale e sono classificati come carcinomi adenosquamosi o adenosquamosi. Altre rare varianti istologiche con prognosi sfavorevole sono il carcinoma neuroendocrino a piccole cellule e il carcinoma a cellule pure. Quest'ultimo è spesso combinato con la madre che assume dietilstilbestrolo.

Messa in scena. La Federazione internazionale dei ginecologi e degli ostetrici determina le fasi del cancro cervicale sulla base dell'esame clinico, della pielografia endovenosa e della radiografia del torace, che è pre-L ^ gavlen nella tabella. 39.3. Oltre ai pazienti con stadio IVA e meta-" ^avy a distanza, negli Stati Uniti, tutti i pazienti con stadio IV continuano a ricevere "terapia addominale" primaria.

Trattamento.Malattie intraepiteliali o preinvasive. Se |||yuleny alterazioni patologiche nell'esame citologico della cervice, i pazienti devono essere sottoposti a colposcopia e biopsia.

La neoplasia intraepiteliale cervicale viene trattata in diversi modi. Un danno significativo all'epitelio e un livello più elevato di displasia danno un alto tasso di fallimento. Il metodo di trattamento più favorevole è un'isterectomia vaginale o addominale. La chirurgia è solitamente riservata ai pazienti con danno epiteliale diffuso o di alto grado. Viene eseguito quando la malattia si ripresenta dopo terapia conservativa in pazienti con altre indicazioni per l'isterectomia. Nella maggior parte dei casi di questa patologia è indicata una biopsia cervicale.

Tabella 39.3. Classificazione internazionale del cancro cervicale

Trattamenti più conservativi per la neoplasia intraepiteliale cervicale includono l'escissione di un'ansa metallica, la distruzione del laser e la criochirurgia.

Cancro cervicale microinvasivo. La International Federation of Gynecologists and Obstetricians classifica il cancro microinvasivo in cancro invasivo "precoce" (stadio IA1) e un tumore con uno spessore inferiore a 5 mm e una diffusione laterale di 7 mm (stadio IA2). Le differenze tra gli stadi IA2 e IB secondo la Classificazione Internazionale non sono adeguate, poiché entrambi richiedono una terapia regionale dal momento della rilevazione delle metastasi ai linfonodi.

Molti clinici preferiscono il sistema originale della Society of Gynecological Oncology, in cui un tumore allo stadio IA (cancro microinvasivo) può estendersi per più di 3 mm e avere un ampliamento incompleto dello spazio capillare o linfatico. Lo stadio IB include tutti gli altri tumori cervicali clinicamente provati. Il vantaggio di questa classificazione è che c'è una netta separazione dello stadio I nei due gruppi di trattamento. L'isterectomia semplice o superficiale senza linfoadenectomia è un trattamento sufficiente per lo stadio IA. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni in questi pazienti si avvicina al 100%. In alcuni casi, possono essere utili la biopsia del cono cervicale o l'asportazione elettrochirurgica.

Cancro cervicale invasivo precoce (stadi IB e SUL). I tumori di questi stadi hanno il rischio di sviluppare metastasi nei linfonodi pelvici (10-15%) e paraarrali (5%). L'isterectomia radicale con linfoadenectomia pelvica e successiva radioterapia è un metodo efficace di trattamento in at0m, reri-fi.

Prevalentemente carcinoma locale della cervice (stadi IIB-IVA). Questi tipi di carcinomi sono trattati principalmente con la radioterapia. Trattamento consiste in una combinazione di terapia esterna della piccola pelvi (teleterapia) da una potente fonte di energia e una dose locale erogata alla cervice e parametri; vengono utilizzate applicazioni con cesio. Il tasso di recupero nei gruppi PV e IIIB era rispettivamente del 65 e del 35%.

Recidiva di cancro ovarico. Recidive locali dopo un precedente intervento chirurgico vengono trattati radioterapia interna ed esterna più efficace. La ricorrenza di metastasi a distanza può essere trattato radioterapia palliativa locale o chemioterapia.

TUMORE ENDOMETRIALE

La patologia maligna più comune degli organi genitali femminili. Negli Stati Uniti vengono rilevati 33.000 nuovi casi ogni anno, 4.500 pazienti muoiono.

fattori di rischio: obesità, zucchero ny diabete, ipertensione, un piccolo numero di nascite nella storia, menarca precoce, esordio tardivo della menopausa. Un eccesso di estrogeni è importante per lo sviluppo del cancro dell'endometrio e delle sue malattie precancerose, come l'iperplasia dell'endometrio. Le donne che hanno un eccesso di estrogeni durante la menopausa hanno un rischio 6 volte maggiore di cancro dell'endometrio se non usano farmaci a base di progesterone.

L'iperplasia endometriale è classificata in solitario e complesso, con atipia o senza di lei. L'iperplasia complessa atipica molto probabilmente dà origine a un adenocarcinoma grave. Il trattamento preferito è l'isterectomia. Nelle donne con malattie somatiche (in questo caso il trattamento chirurgico non è possibile), viene eseguita la terapia con farmaci progesterone, come il megestrolo o il medrossiprogesterone acetato. Sia l'iperplasia che il carcinoma dell'endometrio sono spesso accompagnati da sanguinamento uterino postmenopausale o menopausale.

Trattamento. Il cancro dell'endometrio per stadi, secondo la classificazione della Federazione internazionale dei ginecologi e degli ostetrici, è presentato nella tabella. 39.4. Lo stadio I della malattia viene curato con successo mediante isterectomia addominale e salpingo-ovariectomia bilaterale. Potrebbe essere necessaria la radioterapia che, se utilizzata prima dell'intervento chirurgico, riduce il rischio di recidiva.

Le metastasi ai linfonodi pelvici si verificano nei pazienti nel 12% dei casi e sono limitate all'utero. I fattori di rischio per la diffusione del tumore ai linfonodi includono un coinvolgimento istologico significativo (G2, 03); bassi livelli del recettore del progesterone, invasione endocervicale profonda, estensione annessiale, estensione endocervicale e varianti istologiche poco frequenti come carcinoma papillare sieroso o a cellule pure. In questi ultimi casi con elevata probabilità di diffusione ai linfonodi pelvici (livello istologico 3, interessamento di "/3 strato del miometrio o sierosa uterina, alto rischio di sottotipi istologici), i linfonodi iliaci comuni e para-aortici, in particolare quelli che si trovano all'esterno del campo di radiazione, dovrebbero essere esaminati.

Un elemento importante nel determinare lo stadio del processo è l'esame citologico del liquido addominale. Circa il 12% dei pazienti durante l'esame trova cellule maligne, il che aumenta il rischio di sviluppare insufficienza intra-addominale (patologia degli organi addominali). Nei pazienti con stadio PV e III della malattia, viene considerata la questione della radioterapia della piccola pelvi nel periodo preoperatorio (con trattamento chirurgico impossibile o difficile).

L'irradiazione diventa il metodo di scelta quando c'è un alto rischio di intervento chirurgico, ma i risultati sono peggiori rispetto a dopo l'intervento chirurgico. Il cancro dell'endometrio avanzato o la sua recidiva è sensibile alla terapia con farmaci progesterone o tamoxifene nel 30% del gruppo di controllo dei pazienti.

CANCRO DELLA VULVA

Il cancro vulvare rappresenta il 5% di tutti i tumori dell'area genitale femminile.

Fattori di rischio: età avanzata, fumo, pregresso tumore cervicale o vaginale intraepiteliale o invasivo (squamoso o squamoso), degenerazione vulvare cronica, immunodeficienza. Nei carcinomi squamosi vulvari preinvasivi e invasivi, è stato trovato e identificato un virus del DNA simile al papillomavirus umano. La diffusione del carcinoma squamoso vulvare avviene attraverso il sistema linfatico.

Nel 1988, la Federazione Internazionale dei Ginecologi e degli Ostetrici ha identificato le fasi del decorso del cancro vulvare, presentate in Tabella. 39.5.

Tabella 39.4. Stadi del cancro uterino. Federazione Internazionale di Ginecologi e Ostetrici (1988)

Trattamento. Per la maggior parte dei carcinomi vulvari, il trattamento preferito è la vulvectomia radicale e la linfoadenectomia inguinale attraverso incisioni separate.

Il cancro vulvare squamoso o squamoso di diametro inferiore a 2 cm, spessore inferiore a 1 mm e un grado istologico di 1 o 2 è associato a un rischio molto basso di sviluppare metastasi ai linfonodi inguinali; per un trattamento adeguato è sufficiente un'asportazione profonda e ampia. In questi casi, la linfoadenectomia inguinale potrebbe non essere eseguita.

Negli ultimi anni ha avuto successo anche la patologia localmente progressiva della vulva essere trattato radiazione focalizzata esterna combinata con farmaci radiosensibili come cisplatino e 5-fluorouracile. Al termine della terapia combinata, la superficie interessata viene ampiamente asportata.

Tumori rari della vulva

Medanoma. Lesioni di spessore inferiore a 1 mm oa livello di Clark (Clark) II possono essere trattate in modo conservativo con un'ampia escissione locale. L'efficacia della linfoadenectomia inguinale-femorale rimane controversa.

malattie intraepiteliali. Questi includono la malattia di Bowen, la papulosi, la neoplasia intraepiteliale vulvare, il carcinoma in situ, che possono essere trattati con successo mediante un'ampia escissione dell'epitelio colpito. In caso di malattia intraepiteliale diffusa, può essere necessaria una cosiddetta vulvectomia dermica e stratificazione della pelle in spessore. Efficace laser ad anidride carbonica e ciclo elettrochirurgico.

La malattia di Paget è un processo epiteliale o invasivo raro caratterizzato dalla presenza di cellule di Paget distinte nell'epitelio colpito.

Trattamento Questo tipo di lesione consiste in un'ampia asportazione. Raramente, la malattia di Paget è associata ad adenocarcinoma invasivo sottostante, nel qual caso sono indicate la vulvectomia radicale e l'esplorazione dell'inguine.

Il carcinoma della ghiandola di Bartolini rappresenta meno dell'1% di tutte le neoplasie vulvari ed è trattato allo stesso modo dell'adenocarcinoma squamoso.

Operazioni ginecologiche

Raschiare

La dilatazione cervicale e il raschiamento è stata una delle procedure chirurgiche più comuni eseguite negli Stati Uniti, poiché ha permesso di diagnosticare un'emorragia disfunzionale. La manipolazione è necessaria per fermare un'emorragia uterina abbondante. È indicato per la rimozione dei polipi endometriali o per il trattamento alla fine della gravidanza, nonché per la rimozione del tessuto placentare dopo un aborto o un parto. La principale complicanza del raschiamento è la perforazione uterina, che viene diagnosticata dall'assenza di resistenza alla distensione o dal raschiamento in un punto in cui ci si aspetterebbe la perforazione. Tattiche trattamentoè in attesa. Negli ultimi anni, il curettage per aspirazione è diventato popolare in caso di aborto incompleto, corionadenoma e aborto terapeutico.

Chirurgia endoscopica

Per molti anni, la sterilizzazione delle tube e il ripristino della pervietà delle tube sono stati eseguiti utilizzando tecniche endoscopiche. Attualmente la tecnica viene utilizzata nel trattamento dell'endometriosi, della gravidanza extrauterina, del mioma uterino, del dolore pelvico.

La laparoscopia è assolutamente controindicata per ostruzione intestinale, ileo grave, tumori addominali molto grandi, ernia diaframmatica e malattie cardiovascolari gravi. Controindicazioni relative: obesità massiccia, grave malattia intestinale e precedenti multipli di interventi chirurgici addominali.