Laparoscopia nei bambini piccoli. Chirurgia endoscopica nei bambini

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Lo studio in tutti i casi viene effettuato in sala operatoria in anestesia generale con ventilazione meccanica, poiché il pneumoperitoneo può limitare significativamente il movimento del diaframma, soprattutto nei bambini piccoli.

Prima di iniziare la manipolazione, in tutti i casi, viene eseguita un'accurata palpazione profonda della cavità addominale in anestesia, che spesso consente di determinare più chiaramente la presenza e la posizione di anse intestinali gonfie, formazioni simil-tumorali, infiltrati infiammatori, intussusceptum, ecc. Inoltre, durante la palpazione, la sufficienza di svuotamento gastrico e vescicale.

Per l'ingresso iniziale nella cavità addominale, utilizziamo ampiamente un metodo speciale di puntura diretta con un trequarti smussato. Viene praticata un'incisione cutanea con una lunghezza leggermente inferiore al diametro del trequarti, che dovrebbe essere inserito in questo punto (di solito 5,5 mm, in presenza di peritonite -11 mm) - più spesso nella regione dell'anello ombelicale lungo il bordo superiore (Figura 7a). Quindi il chirurgo nei bambini piccoli con la mano sinistra solleva la parete addominale anteriore. Attraverso questa incisione viene inserita una pinza affilata tipo zanzara, con la quale si stratificano fascia e aponeurosi senza aprire la cavità addominale (Figura 7b). Nella stessa posizione, ma con l'aiuto di un morsetto smussato (tipo Billroth), si apre il peritoneo (Figura 7c).

Figura 7. Fasi dell'ingresso peritoneale nella cavità addominale mediante puntura destra con un trequarti smussato nei neonati

Il momento della penetrazione nella cavità addominale è generalmente avvertito chiaramente dal chirurgo. In questo caso, si può quasi sempre notare il caratteristico suono di "aspirazione" dell'aria nella cavità addominale. Senza modificare la posizione della mano sinistra, che solleva la parete addominale anteriore, viene inserito un trequarti smussato attraverso l'incisione (Figura 7d). Nei bambini più grandi, soprattutto con grasso sottocutaneo pronunciato, l'assistente chirurgico aiuta anche a sollevare la parete addominale anteriore (Figura 8).

Figura 8. Fase dell'ingresso iniziale nella cavità addominale nei bambini più grandi

La corretta posizione del trequarti viene sempre controllata utilizzando un telescopio da 5 mm inserito al suo interno con un angolo di visione di 30° con una telecamera endovideo in miniatura. L'attenta osservanza di tutte le regole di cui sopra per la prima puntura della cavità addominale consente di evitare gravi complicazioni: sanguinamento o lesioni agli organi interni. Dopo aver verificato la corretta posizione del trequarti, viene avviata l'insufflazione di CO 2 utilizzando un insufflatore elettronico. Il volume di gas utilizzato in questo caso è di 1-1,5 litri nei bambini piccoli, fino a 3-5 litri negli adolescenti. Il livello di pressione intra-addominale varia da 5-8 mm Hg. Arte. nei neonati e nei bambini fino a 10-14 mm Hg. Arte. in età avanzata.

Il secondo trocar (3-5,5 mm) viene inserito nella regione iliaca sinistra sotto il controllo del sistema endovideo. Con l'ausilio di un videolaparoscopio e di una sonda palpatoria (o clamp atraumatica) inserita attraverso il manicotto del trequarti nella regione iliaca sinistra (Figura 9), viene esaminata la cavità addominale. Prima di tutto, viene esaminato il punto di ingresso nella cavità addominale del manipolatore, che, se necessario, viene rilasciato dai fili dell'omento. Quindi viene eseguito un esame panoramico dell'intera cavità addominale, durante il quale si valutano la presenza di versamento, lo stato delle anse intestinali e del peritoneo.

Figura 9. Approcci operativi per la laparoscopia diagnostica. Luoghi di inserimento dei trequarti:
1 - trequarti 5,5 mm (per palpatore); 2- trequarti 5,5 mm (per laparoscopio 5 mm, 30°)

La revisione inizia con la ricerca della cupola del cieco. Nei bambini piccoli, la cupola si trova solitamente più in alto, nel canale laterale destro, a volte sotto il lobo destro del fegato. C'è anche una maggiore mobilità del cieco - in questi casi, la sua cupola si trova medialmente, tra le anse dell'intestino tenue nel piano medio della cavità addominale. Spesso si riscontra un lungo cieco con localizzazione della cupola nella zona pelvica, quindi se il cieco è assente nella fossa iliaca destra e si hanno difficoltà a trovarlo è consigliabile iniziare l'esame dal colon trasverso.

Muovendo in sequenza il laparoscopio lungo la tenia verso l'angolo ileocecale, utilizzando il manipolatore e modificando la posizione del corpo del paziente, si determina la localizzazione della cupola del cieco. Portare l'appendice nel campo visivo quando si utilizza il manipolatore non è difficile. Alcune difficoltà possono insorgere in presenza di aderenze congenite nella regione ileocecale: si tratta del legamento di Lane, che fissa l'ansa distale dell'ileo al muscolo ileopsoas. In questo caso, l'appendice può trovarsi dietro l'ileo. L'esame è difficile anche per la membrana di Jackson, che è costituita da filamenti membranosi che fissano il cieco e il colon ascendente al peritoneo parietale del canale laterale destro. Con la gravità di queste aderenze nella cupola del cieco, l'appendice può trovarsi in una stretta tasca retrocecale.

Con difficoltà di questo tipo, è necessario girare il paziente sul lato sinistro, trovare la base del processo e, facendo leva con attenzione con un manipolatore (o afferrandolo con una morsa morbida), renderlo una leggera trazione. Di solito in questa posizione può essere messo in vista.

Dopo la scoperta dell'appendice, viene esaminato. L'appendice normale è mobile, facilmente spostabile dal manipolatore, la sua membrana sierosa è lucida, di colore rosa pallido (Figura 10). La presenza o l'assenza di infiammazione in esso è giudicata da segni diretti e indiretti. Ai segni indiretti, includiamo la presenza di un versamento torbido nelle immediate vicinanze del processo, la reazione del peritoneo sotto forma di iperemia, la scomparsa della sua lucentezza naturale, la presenza di placche di fibrina.

Figura 10. Immagine endoscopica dell'appendice invariata

I segni diretti sono rilevati dall'esame diretto dell'appendice. Questi includono l'iniezione di sierosa, la sua iperemia, la scomparsa della lucentezza naturale della sierosa, il cambiamento del suo colore naturale sia in aree separate che in generale, l'infiltrazione sia della parete di processo che del suo mesentere, la presenza di depositi di fibrina. Allo stesso tempo è possibile “palpare” la tensione del processo e osservarne la rigidità (Figura 11). I cambiamenti infiammatori sono più spesso espressi nella parte distale del processo. Inoltre, è spesso possibile rilevare la presenza di aderenze allentate tra il processo e i tessuti circostanti. In alcuni casi, in presenza di alterazioni della cancrena nella parete del processo, viene rilevato un foro perforato.

Figura 11. Immagine endoscopica di un'appendice alterata flemmonica

Le maggiori difficoltà sorgono nella diagnosi differenziale degli stadi iniziali dell'infiammazione distruttiva e dell'infiammazione superficiale dell'appendice. In questo caso, di tutti i segni descritti, è possibile rilevare solo una lieve iperemia della sierosa, iniezione dei suoi vasi. L'unico segno diagnostico differenziale che ci consente di distinguere lo stadio iniziale dell'infiammazione distruttiva nel processo da una reazione infiammatoria superficiale è la sua rigidità.

Con l'aiuto di questa funzione, è possibile rilevare l'infiammazione distruttiva nell'appendice anche nelle sue fasi iniziali. Questo segno è definito come segue: l'appendice viene sollevata da un manipolatore portato sotto di essa nel terzo medio Se allo stesso tempo l'appendice cadeva, come se cadesse dal manipolatore, questo segno era considerato negativo (Figura 10) trama , questo segno è considerato positivo (Figura 11).

Va notato che questo sintomo è il più affidabile di tutti quelli esistenti e viene utilizzato da noi come sintomo endoscopico patognomonico.

Difficoltà significative sorgono nella diagnosi differenziale di pronunciati cambiamenti secondari nell'appendice da cambiamenti veramente distruttivi in ​​essa. Quindi, con pelvioperitonite primaria, grave mesadenite o un'altra fonte di infiammazione della cavità addominale, si trovano cambiamenti secondari nell'appendice.

Si nota il gonfiore della membrana sierosa, i suoi vasi sono a sangue pieno, dilatati, che appaiono come una rete che avvolge il processo. A differenza dell'infiammazione primaria, non c'è rigidità (gli strati profondi non sono coinvolti nel processo), non c'è nemmeno iperemia uniforme e compattazione del processo. Pertanto, i cambiamenti secondari visibili nell'appendice sono sierosite e sono il risultato del contatto con un versamento infiammatorio.

Se non c'è un'infiammazione distruttiva nell'appendice, viene eseguita un'attenta revisione delicata degli organi addominali secondo il seguente metodo.

Poiché il paziente durante l'esame dell'appendice si trova nella posizione di Trendelenburg con una svolta sul lato sinistro, è prima di tutto conveniente esaminare l'angolo ileocecale e il mesentere di questa sezione dell'intestino (Figura 12). Nell'infanzia, la linfoadenite mesenterica acuta è una causa comune di dolore addominale. Nel mesentere dell'angolo ileocecale, nel mesentere dell'intestino tenue, vengono rilevati linfonodi ingrossati, edematosi e iperemici.

Figura 12. Posizione del paziente sul tavolo operatorio durante l'esame dell'angolo ileocecale e dell'appendice

A volte i pacchetti ingrossati di linfonodi assomigliano a "grappoli d'uva". Quindi l'ileo viene esaminato retrogrado ad una distanza di almeno 60-80 cm dall'angolo ileocecale. Allo stesso tempo, utilizziamo una sonda palpatrice, esaminando l'intestino tenue ansa per ansa. Questo permette di identificare la patologia più diversificata: il diverticolo di Meckel. angiomatosi. malattie infiammatorie, neoplasie, ecc.

Aumentare l'angolo del tavolo in posizione Trendelenburg. vengono esaminati gli organi della piccola pelvi, dove nelle ragazze l'attenzione è attirata dall'utero con le appendici. Per prima cosa viene esaminata l'appendice destra, quindi, dopo aver impostato l'inclinazione laterale del tavolo, ma, mantenendo la posizione di Trendelenburg, viene esaminata l'appendice sinistra dell'utero.

Nella stessa posizione si esaminano gli anelli interni dei canali inguinali destro e sinistro. Si richiama l'attenzione sulla loro consistenza, inoltre, nei ragazzi in queste aree a volte si trova un testicolo, che indica la presenza di una forma addominale di criptorchidismo. Qui vengono esaminati i dotti seminiferi e i vasi dei testicoli.

Quindi al paziente viene data la posizione di Fowler con una svolta sul lato sinistro, in cui vengono esaminati il ​​lobo destro del fegato, la cistifellea, il legamento epatoduodenale, lo stomaco pilorico, il bulbo duodenale, i contorni del polo inferiore del rene destro. Eliminato il giro laterale del tavolo, ma, mantenendo la posizione di Fowler, si esaminano il lobo sinistro del fegato, i legamenti rotondi e falciformi del fegato, la parete anteriore dello stomaco, la regione del piccolo omento e il legamento gastrocolico.

Più difficile è l'esame della milza, che si trova in alto sotto il diaframma ed è coperta dall'omento, e nei bambini piccoli è anche coperta dal lobo sinistro del fegato. Il paziente deve essere girato sul lato destro e sollevare la testata del lettino. Spostando l'omento e le anse intestinali con il manipolatore, si vede la milza. La sua mobilità dipende dalla gravità dell'apparato legamentoso, tuttavia, di solito è possibile esaminare chiaramente l'estremità anteriore, il bordo superiore, la superficie diaframmatica e la regione della porta. Normalmente, l'area del rene sinistro non è visibile. La revisione dei piani superiore e medio della cavità addominale viene completata esaminando le anse dell'intestino tenue. Usando il manipolatore, si può esaminare sistematicamente l'intero intestino, il suo mesentere, la parte addominale dell'aorta, il luogo della sua biforcazione.

La tecnica di risparmio della laparoscopia, tenendo conto delle caratteristiche legate all'età nei bambini, l'uso di moderni modelli pediatrici di laparoscopi consente un approccio fondamentalmente nuovo alla diagnosi dell'appendicite. L'uso della laparoscopia a puntura con risultati discutibili di altri metodi di ricerca consente non solo di stabilire con precisione la presenza o l'assenza di infiammazione nell'appendice, ma anche, con l'esclusione della diagnosi di appendicite acuta, di condurre una revisione moderata degli organi addominali e in più di 1/3 dei pazienti per identificare la vera causa della sindrome del dolore addominale. Molto spesso si trovano mesadenite aspecifica, malattie ginecologiche nelle ragazze, pelvioperitonite criptogenica, malattie del sistema biliare e angolo ileocecale.

Analizzando i dati ottenuti dalla laparoscopia diagnostica, si possono distinguere le seguenti opzioni per ulteriori tattiche:

1. Lo studio termina nella fase diagnostica e non viene rilevata alcuna patologia.

2. Lo studio termina nella fase diagnostica e viene rivelata la patologia degli organi addominali, che richiede un trattamento conservativo.

3. Come risultato della fase diagnostica dell'intervento laparoscopico, vengono rilevate malattie degli organi addominali, il cui trattamento può essere eseguito mediante interventi laparoscopici.

4. Nella fase diagnostica dell'intervento laparoscopico, vengono rilevate malattie che non possono essere trattate per via laparoscopica. Questi pazienti vengono sottoposti a laparotomia.

DG Krieger, AV Fedorov, PK Voskresensky, AF Dronov

Il nostro esperto è Sergey Bondarenko, chirurgo, capo del dipartimento di urologia dell'ospedale di emergenza clinica di Volgograd.

Fino a poco tempo fa, gli interventi laparoscopici, che venivano eseguiti attraverso una o più minuscole aperture nel corpo, erano fantastici. Qualcosa come il lavoro dei guaritori filippini. Oggi le indicazioni per tali operazioni si stanno ampliando giorno dopo giorno e questi stessi interventi vengono utilizzati non solo negli adulti, ma anche nei bambini.

Piccolo accesso - grande vantaggio

C'era una volta, i medici usavano la seguente frase: "Un grande chirurgo - una grande incisione". Ma per molto tempo questa affermazione ha perso la sua rilevanza. E tutto grazie all'introduzione dei cosiddetti metodi chirurgici minimamente invasivi (cioè delicati). Dopotutto, tali operazioni (come dicono i medici, con scarso accesso) non richiedono grandi incisioni, ma vengono eseguite attraverso 3-4 punture appena percettibili, che vengono eseguite nella parete addominale anteriore del paziente. Attraverso questi fori vengono inseriti strumenti manipolatori in miniatura, con i quali il chirurgo esegue l'operazione. Un dispositivo ottico con una sorgente luminosa viene inserito attraverso un'altra foratura. L'ottica moderna è collegata allo schermo del monitor, che mostra un'immagine dettagliata e completa dell'organo interno. Può essere visualizzato in dettaglio, inoltre, è possibile utilizzare la funzione di zoom. Naturalmente, un'ottima panoramica del campo chirurgico è molto conveniente per il chirurgo, il che migliora la qualità del suo lavoro.

Anche il paziente ne beneficia. La perdita di sangue dopo le operazioni laparoscopiche è inferiore, la sindrome del dolore è inferiore, il risultato estetico è migliore. La guarigione è più veloce, il periodo di riabilitazione è più facile e più breve. E ci sono molte meno complicazioni. Naturalmente, a prima vista, tali operazioni rappresentano un completo beneficio sia per il medico che per il paziente. Ma è davvero così semplice?

Domanda fondamentale

Quando si utilizzano le tecniche laparoscopiche, soprattutto quando si tratta di chirurgia pediatrica, devono essere osservati alcuni principi importanti. Il principale tra questi è il principio di sicurezza.

Il passaggio di ottiche e strumenti nella cavità addominale del paziente è il momento più pericoloso durante l'operazione, poiché per il chirurgo questo processo è sempre cieco. I medici devono prestare particolare attenzione se ci sono anomalie anatomiche in un piccolo paziente: in questo caso, il rischio di danneggiare accidentalmente organi e tessuti importanti è maggiore. E anche i dati degli studi disponibili (ecografia, risonanza magnetica) non sempre garantiscono la sicurezza. Durante la laparoscopia negli adulti, l'aria viene forzata nella cavità addominale - questo viene fatto per sollevare la parete addominale e facilitare l'introduzione degli strumenti. Ma per i bambini, questo metodo, purtroppo, non può essere utilizzato, poiché per loro la pressione nella cavità addominale supera i 7-8 mm Hg. Art., nocivo, può avere un effetto estremamente negativo sul cuore, sull'apparato respiratorio e sul cervello del bambino. Pertanto, i chirurghi utilizzano vari trucchi durante l'inserimento degli strumenti. Ad esempio, viene utilizzata la tecnica "open port", ovvero prima di introdurre gli strumenti viene praticata una piccola incisione (5-6 mm), attraverso la quale tutti i dettagli anatomici di interesse saranno chiaramente visibili. Il secondo modo per garantire la sicurezza è passare l'ago di Veress, un dispositivo che è un ago cavo con una molla all'interno e una cannula. Dopo la penetrazione nella cavità (il più delle volte la cavità addominale), la parte protettiva di questo strumento si estende e copre la punta dell'ago, proteggendo così da danni gli organi e i tessuti che vi si trovano.

Lavori di gioielleria

Il secondo importante principio che oggi viene applicato nella chirurgia laparoscopica pediatrica è il principio della bassa invasività. I medici sono sicuri che un piccolo accesso debba essere combinato con un intervento chirurgico minimamente invasivo (cioè risparmiatore), quindi questo giustifica l'essenza del metodo stesso e garantisce l'assenza di lesioni postoperatorie nel paziente. Pertanto, i medici che eseguono operazioni laparoscopiche nei bambini cercano di lavorare con molta attenzione e letteralmente con i gioielli. Questo principio implica anche il trattamento più parsimonioso degli organi e dei tessuti sani vicini durante l'intervento. Con un'operazione aperta, questo è quasi impossibile da ottenere, poiché gli occhi del chirurgo non possono fornire un'immagine così dettagliata come una videocamera è in grado di mostrare l'organo da tutti i lati. Inoltre, le manipolazioni manuali sono sempre più traumatiche del lavoro con strumenti fini. A questo proposito, la chirurgia laparoscopica offre grandi vantaggi.

Pericolosa ripetizione

Particolare attenzione è richiesta per interventi ripetuti, la cui difficoltà sta nel fatto che il chirurgo, iniziando a lavorare, non conosce appieno il grado di gravità del processo cicatriziale che rimane in un piccolo paziente dopo un precedente intervento. Dopotutto, qualsiasi guarigione nel corpo passa attraverso la formazione di tessuto cicatriziale. Tuttavia, il grado di cicatrici può variare. Pertanto, la fase più difficile di tale operazione è l'assegnazione di un organo, poiché è piuttosto problematico asportare le cicatrici circostanti, poiché spesso sono inclusi tessuti importanti, ad esempio i vasi che alimentano gli organi. Pertanto, pochi chirurghi, anche nel mondo, decidono di ripetute operazioni laparoscopiche, che sono difficili non solo tecnicamente, ma anche fisicamente ed emotivamente. Tuttavia, se parliamo di urologia, il rischio di perdere un rene con una seconda operazione a cielo aperto è maggiore rispetto a un secondo intervento laparoscopico. Pertanto, i medici continuano a utilizzare questi metodi complessi. E spesso ottengono ottimi risultati.

Per la sutura sono necessari due strumenti da 5 mm: un porta aghi Szabo-Berci (situato nella mano destra) e una pinza atraumatica (nella sinistra).

Le più comunemente utilizzate sono le suture chirurgiche convenzionali con aghi curvi (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).

Di solito vengono utilizzati i seguenti tipi di cuciture:

1. Suture singole per la sutura di piccoli difetti peritoneali, sutura e legatura di strutture quali uretere, uraco, ecc., cecopessi, ecc. Lo schema per imporre una tale cucitura è mostrato in fig. 4 8;

Riso. 4 8. Lo schema di applicazione di un'unica cucitura.

Caratteristiche delle apparecchiature operative

2. Sutura continua, principalmente quando si chiudono difetti peritoneali sufficientemente grandi dopo un'ampia mobilizzazione del colon (durante operazioni ai reni), durante orchidopessi laparoscopica, ecc. (Fig. 4 9).

4.2. Le fasi finali dell'intervento

Revisione della cavità addominale 1. Attento esame dell'addome

anzi cavità a partire dalla piccola pelvi fino al piano superiore della cavità addominale per rilevare danni agli organi interni prima inosservati.

2. Dopo una diminuzione della pressione intra-addominale a 5 mm Hg, viene eseguita una revisione per rilevare i siti di sanguinamento. Art., mentre riprende l'emorragia venosa, che viene tamponata ad una pressione nella cavità addominale di circa 15 mm Hg. Arte.

Sanificazione della cavità addominale

1. Rimozione completa del versamento dalla cavità addominale mediante aspirazione endoscopica.

2. Secondo le indicazioni: lavaggio dosato mirato dell'intera cavità addominale o delle sue singole sezioni con soluzione salina con aggiunta di eparina, seguito da completa rimozione della soluzione di lavaggio.

3. Se necessario - dre-

Riso. 4 9. Lo schema di imporre una cucitura continua.

nirovanie drenaggio del silicone della cavità addominale. portatile

iniettato miratamente nella sezione desiderata della cavità addominale sotto il controllo di un laparoscopio. L'indicazione per il drenaggio nelle nostre osservazioni è il più delle volte la presenza di peritonite. Dopo interventi chirurgici elettivi "puliti", di solito non viene eseguito il drenaggio della cavità addominale.

Chirurgia laparoscopica. una parte comune

Rimozione del trequarti

1. Innanzitutto, i trocar da 12 e 11 mm vengono rimossi necessariamente sotto controllo endoscopico della loro posizione al fine di evitare possibili emorragie (quando si utilizzano trocar a forma di mandrino conico, questo praticamente non accade) o l'ingresso del filo di omento nel difetto peritoneale (questo si verifica più spesso quando il trequarti viene rimosso dopo la completa rimozione del pneumoperitoneo e la comparsa di tensione nei muscoli della parete addominale anteriore dopo la fine dell'azione dei miorilassanti).

2. Si consiglia inoltre di eseguire la sutura strato per strato di una ferita di 11 mm fino alla completa rimozione del pneumoperitoneo e sotto il controllo dell'ottica. La ferita viene chiusa a strati con sutura obbligatoria della fascia (vicryl 4 0) e della pelle.

3. Dopo la rimozione del pneumoperitoneo, vengono rimossi i trocar da 5 mm e le ferite cutanee nei loro posti in piedi vengono chiuse con nastri adesivi o viene applicata una sutura.

Letteratura

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CAPITOLO 5

Le tecniche chirurgiche laparoscopiche richiedono un supporto anestetico adeguato e un monitoraggio intraoperatorio. Nonostante l'accumulazione di una significativa esperienza nel fornire un'adeguata protezione del paziente durante l'intervento chirurgico, durante gli interventi laparoscopici, il rischio anestetico rimane ancora significativamente superiore al rischio chirurgico.

A metà del 20 ° secolo, i medici prestarono seria attenzione ai cambiamenti nei sistemi emodinamici e di scambio gassoso causati dall'imposizione di pneumoperitoneo. La laparoscopia si è rivelata tutt'altro che una procedura sicura. L'esecuzione di queste operazioni è associata al verificarsi di piccole e grandi complicanze chirurgiche e anestetiche, per la prevenzione e il sollievo delle quali è necessario comprendere chiaramente i meccanismi fisiopatologici del loro sviluppo.

5.1. Influenza delle manipolazioni laparoscopiche sulla ventilazione e sugli scambi gassosi

Attualmente, la stragrande maggioranza degli anestesisti nota il pericolo di manipolazioni e operazioni laparoscopiche sullo sfondo della respirazione spontanea, poiché l'imposizione del pneumoperitoneo limita la mobilità del diaframma.

L'imposizione del pneumoperitoneo provoca i seguenti cambiamenti nel lavoro del sistema cardiovascolare del bambino:

1. L'estensibilità del tessuto polmonare diminuisce.

2. Ci sono atelettasia dei polmoni.

3. La capacità funzionale residua dei polmoni diminuisce, compaiono e progrediscono disturbi della ventilazione-perfusione, si sviluppano ipoventilazione, ipercapnia e acidosi respiratoria.

Con un aumento dell'area dello shunt polmonare (cioè aree di perfumy jnpyeMoft, ma non tessuto polmonare ventilato), aumenta l'ipossiemia, che non viene corretta da un aumento della percentuale di ossigeno nella miscela inalata. Ciò si riflette nella diminuzione del valore di tali indicatori come parziali

pressione arteriosa di ossigeno (pa 02 ) e saturazione di ossigeno dell'emoglobina (S02 ). Di norma, la carenza di ossigeno si verifica nei pazienti con disfunzione miocardica iniziale e/o ipovolemia ed è associata a un effetto combinato di ridotta compliance polmonare e ridotta gittata cardiaca (CO).

Ecco perché durante le procedure laparoscopiche è necessaria l'intubazione tracheale, la ventilazione meccanica e il rilassamento muscolare totale. Tuttavia, anche sullo sfondo della ventilazione meccanica in modalità normoventilazione con un blocco muscolare completo, si verifica atelettasia alveolare, una diminuzione della compliance polmonare

Chirurgia laparoscopica. una parte comune

tessuto, una diminuzione della FOB, un aumento della pressione di picco e della pressione di plateau nelle vie aeree (in media del 40%). Questi cambiamenti sono più pronunciati durante le operazioni laparoscopiche, che vengono eseguite in posizione Trendelenburg e richiedono il mantenimento di una pressione elevata nella cavità addominale (5-14 mm Hg). I disturbi del sistema respiratorio sono molto meno significativi nella colecistectomia laparoscopica, durante la quale viene utilizzata la posizione di Trendelenburg inversa e la pressione nella cavità addominale non supera i 10-14 mm Hg. Arte.

L'ipercapnia durante le manipolazioni laparoscopiche è causata non solo da un cambiamento dei parametri di ventilazione a seguito di un aumento della pressione intra-addominale, ma anche dall'assorbimento di anidride carbonica (CO2) dalla cavità addominale. La CO2 è altamente solubile nel sangue, si diffonde rapidamente attraverso il peritoneo.

Fattori che determinano l'intensità dell'ingresso di CO2 nel sangue:

1. Buona solubilità C0 2 nel sangue, rapida diffusione attraverso il peritoneo.

2. livello di pressione nella cavità addominale.

3. Durata dell'intervento chirurgico.

4. L'area della superficie di aspirazione (peritoneo).

Poiché l'ultimo parametro per unità di peso corporeo nei bambini è 2 volte superiore rispetto agli adulti, nei bambini possiamo aspettarci un'assunzione più rapida e massiccia di CO2 nel sangue. Negli adulti, l'ipercapnia e l'acidosi respiratoria di solito si sviluppano non prima di 15 minuti dopo l'inizio dell'insufflazione di CO2 nella cavità addominale, mentre nei bambini questi cambiamenti si verificano immediatamente dopo l'applicazione del pneumoperitoneo.

L'assorbimento di CO2 nel sangue durante l'applicazione di pneumoperitoneo mediante CO2 si riflette in un aumento della concentrazione di CO2 alla fine dell'espirazione (ETC02), pressione parziale di CO2 nel sangue arterioso (pa CO2), livello di produzione di CO2 dai polmoni (VC02), nello sviluppo dell'acidosi. In alcuni pazienti si nota un aumento della differenza tra pa CO2 ed ETC02; allo stesso tempo, si osserva anche il verificarsi di acidosi incontrollata. La spiegazione di questo fatto si trova nella presenza di CO ridotta e come conseguenza di questo aumento dello shunt venoso nei polmoni e del ridotto flusso sanguigno splancnico.

Alcuni autori notano un aumento del rilascio di CO2 da parte dei polmoni anche dopo la rimozione del pneumoperitoneo. Si possono osservare valori di VC02, ETC02, Pa CO2 eccedenti il ​​livello normale durante i primi 30-180 minuti del periodo postoperatorio. Ciò è dovuto al fatto che il 20-40% della CO2 assorbita rimane nel corpo del paziente dopo la rimozione della CO2 dalla cavità addominale.

Possibili modi per prevenire e correggere le violazioni emergenti della ventilazione e dello scambio di gas:

1. L'uso dell'anestesia endotracheale sullo sfondo del rilassamento muscolare totale.

2. IVL in modalità iperventilazione (on 30-35% in più rispetto al normale). In questo caso, la ventilazione meccanica può continuare dopo la fine dell'intervento chirurgico fino alla normalizzazione di ETC02 e RA CO2.

3. Utilizzo delle modalità CPAP (pressione espiratoria positiva continua delle vie aeree).

Caratteristiche dell'anestesia durante le operazioni laparoscopiche

Va ricordato, tuttavia, che nei casi in cui la progressione dell'acidosi è parzialmente associata ad una diminuzione della perfusione periferica, l'iperventilazione può non dare un pronunciato effetto compensatorio, poiché di per sé può causare una diminuzione della CO. Probabilmente, la variante più razionale della ventilazione meccanica è la ventilazione meccanica ad iniezione ad alta frequenza, che riduce l'effetto negativo del carbossiperitoneo sull'emodinamica centrale, sullo scambio gassoso e sulla funzione respiratoria.

In caso di ipercapnia progressiva, acidosi, ipossiemia sullo sfondo dell'iperventilazione, le seguenti misure vengono prese in sequenza fino al raggiungimento dell'effetto desiderato:

1. Ventilazione 100% Og

2. Mantenimento di CO e perfusione periferica con vari metodi.

3. Riportare il paziente in posizione orizzontale.

4. Rimozione di CO 2 dalla cavità addominale.

5. Passaggio dalla laparoscopia alla laparotomia.

5.2. Influenza delle manipolazioni laparoscopiche sull'emodinamica

Un aumento della pressione nella cavità addominale durante l'applicazione del pneumoperitoneo può influenzare il valore di CO in due modi: da un lato, contribuisce alla "spremitura" del sangue dagli organi addominali e dalla vena cava inferiore al cuore, dall'altro, all'accumulo di sangue negli arti inferiori, seguito da una naturale diminuzione del ritorno venoso. La prevalenza di questo o quell'effetto dipende da molti fattori, in particolare dall'entità della pressione intra-addominale. È stato notato che la posizione opposta alla posizione di Trendelenburg contribuisce allo sviluppo di cambiamenti emodinamici più gravi, poiché in questo caso l'influenza dell'elevata pressione intra-addominale è accompagnata da un effetto gravitazionale sul ritorno del sangue al cuore con il regolare sviluppo della congestione venosa nella periferia e una pronunciata diminuzione del precarico per il ventricolo sinistro e SV. La posizione di Trendelenburg, invece, è favorevole al mantenimento di valori di CO adeguati, in quanto contribuisce alla normalizzazione del ritorno venoso e, quindi, ad un aumento del volume ematico centrale in condizioni di pneumoperitocheo.

L'imposizione di pneumoperitoneo contribuisce ad aumentare le resistenze vascolari periferiche dovute alla compressione dall'esterno delle arteriole, in particolare del bacino splancnico. L'aumento a un certo livello di pressione nella cavità addominale può causare la compressione dell'aorta. Anche il flusso sanguigno renale soffre in larga misura.

Insieme ai suddetti fattori, l'ipossiemia, l'ipercapnia e l'acidosi respiratoria hanno un certo effetto sull'emodinamica. Da un lato, la CO2, agendo direttamente sulla parete vascolare, provoca vasodilatazione, che compensa l'aumento delle resistenze vascolari periferiche. D'altra parte, sia l'ipossiemia che una diminuzione del pH sanguigno stimolano il sistema simpatico-surrene, quindi

Chirurgia laparoscopica. una parte comune

forte rilascio di catecolamine. Tutto ciò può portare ad un aumento di CO, resistenze vascolari periferiche, pressione sanguigna, sviluppo di tachicardia, aritmie cardiache e persino arresto cardiaco.

In caso di gravi disturbi del sistema circolatorio, tutti gli esperti raccomandano la rimozione del pneumoperitoneo e il passaggio alla laparotomia.

Un aumento della pressione intra-addominale durante le operazioni laparoscopiche crea i prerequisiti per l'insorgenza di rigurgito gastroesofageo, seguito dall'aspirazione del contenuto gastrico acido. Il rischio di sviluppare questa complicanza è particolarmente elevato nei pazienti con gastroparesi, ernia iatale, obesità, ostruzione dello stomaco pilorico, in regime ambulatoriale e nei bambini (a causa del pH più basso del contenuto gastrico e di un rapporto più elevato di quest'ultimo rispetto al peso corporeo). Possibilmente, l'elevata probabilità di insorgenza di reflusso gastroesofageo seguito da aspirazione limita l'uso della maschera laringea, attualmente ampiamente utilizzata in chirurgia laparoscopica.

Si suggeriscono le seguenti misure preventive per il rigurgito:

1. Uso preoperatorio di metoclopramide (10 mg per via orale o endovenosa)

rivenno), che aumenta il tono dello sfintere cardiaco dello stomaco, e blocco del toro H2, che riduce l'acidità del contenuto gastrico.

2. Lavanda gastrica preoperatoria seguita dall'installazione di un tubo gastrico (dopo intubazione tracheale); la presenza di una sonda nello stomaco, inoltre, previene lesioni allo stomaco durante l'applicazione del pneumoperitoneo e migliora la visualizzazione del campo chirurgico per i chirurghi.

3. L'intubazione tracheale è obbligatoria ed è auspicabile che il tubo endotracheale sia cuffiato.

Una delle complicazioni più pericolose e fatali della zampa

la chirurgia roscopica è l'embolia gassosa. La CO2 viene rapidamente assorbita attraverso il peritoneo e assorbita nei vasi splancnici. Poiché è altamente solubile nel sangue, l'ingresso di una piccola quantità di esso nel sangue

la corrente passa senza complicazioni visibili. L'assorbimento massiccio di CO2 porta all'embolia gassosa.

Prerequisiti per lo sviluppo dell'embolia da CO2:

1. Ridotto flusso sanguigno splancnico, che si osserva con un'elevata pressione intra-addominale.

2. La presenza di vasi venosi spalancati a seguito di un trauma chirurgico. I segni clinici dell'embolia gassosa sono una significativa diminuzione della pressione sanguigna, aritmie cardiache, comparsa di nuovi soffi cardiaci, cianosi,

edema polmonare, aumento del livello di ETC02, cioè c'è un'immagine dello sviluppo dell'insufficienza cardiaca ventricolare destra sullo sfondo dell'ipertensione polmonare e dell'ipossiemia. La diagnosi precoce di questa complicanza richiede un attento monitoraggio di ECG, BP, toni cardiaci ed ETC02.

Quando si diagnostica un'embolia gassosa, è necessario ricordare che il collasso può essere osservato anche con sanguinamento, embolia polmonare, infarto del miocardio, pneumotorace, pneumomediastino, alta pressione intra-addominale, riflessi vagali pronunciati.

Caratteristiche dell'anestesia durante le operazioni laparoscopiche

5.3. Scelta dell'ausilio anestetico

Gli anestesisti che lavorano con i bambini sottolineano la necessità di un'attenta anamnesi nei pazienti che sono programmati per un intervento laparoscopico. Una controindicazione assoluta a tali operazioni è la displasia fibrosa dei polmoni.

Controindicazioni per la laparoscopia d'urgenza nei bambini:

1. Coma.

2. Insufficienza cardiaca scompensata.

3. Insufficienza respiratoria scompensata.

4. Disturbi emorragici gravi (valore del test rapido inferiore al 30%, un aumento significativo del tempo di sanguinamento).

5. Condizioni borderline in cui la laparoscopia può causare le complicazioni di cui sopra.

L'uso di varie tecniche di anestesia locale con respirazione spontanea conservata negli adulti è ancora in discussione. Nella pratica pediatrica, questo metodo è inaccettabile, poiché è impossibile e inappropriato eseguire l'anestesia epidurale o il blocco intercostale bilaterale in un bambino cosciente. L'uso dell'anestesia epidurale come parte dell'anestesia combinata, nonostante alcuni vantaggi, è spesso accompagnato da disturbi emodinamici, non previene l'irritazione del nervo frenico (C1N-Cv), nausea e vomito nel periodo postoperatorio.

Vantaggi dell'anestesia endotracheale generale:

1. Miglioramento delle condizioni di lavoro dei chirurghi con totale rilassamento muscolare e presenza di un tubo gastrico. La sedazione profonda del paziente rende facile dargli la posizione desiderata.

2. L'intubazione tracheale assicura la libera pervietà delle vie aeree e previene l'aspirazione (quando la cuffia del tubo endotracheale è gonfiata).

3. Alterazioni cardiopolmonari causate dall'iniezione di CO 2 nella cavità addominale può essere eliminato mantenendo la ventilazione minuto, l'ossigenazione e il volume sanguigno circolante (CBV) al livello corretto.

Per l'anestesia endotracheale generale, diversi specialisti offrono un'ampia varietà di schemi, di norma, non molto diversi dai metodi di anestesia generale negli interventi chirurgici convenzionali. L'esperienza accumulata e gli studi sulle caratteristiche del sollievo dal dolore nelle operazioni laparoscopiche nei bambini ci consentono di formulare le seguenti raccomandazioni pratiche per l'attuazione dell'anestesia in una clinica pediatrica.

premedicazione. Ai fini della premedicazione, i bambini vengono iniettati per via intramuscolare con atropina 0,1% alla velocità di 0,01 mg / kg, Relanio 0,5% 0,35 mg / kg per bambini di età compresa tra 1 e 3 anni, 0,3 mg / kg per bambini di età compresa tra 4 e 8 anni e 0,2-0,3 mg/kg per i pazienti più anziani. La differenziazione è dovuta alla più debole sensibilità dei pazienti della fascia di età più giovane all'ataratica. Se c'è una storia di indicazioni di allergie, la premedicazione include difenidramina o suprastin alla dose di 0,3-0,5 mg / kg.

Chirurgia laparoscopica. una parte comune

La scelta dell'anestetico rimane all'anestesista. Tradizionalmente, l'anestesia per inalazione con l'uso di alotano (alotano, narcotan) è ampiamente utilizzata nelle cliniche per bambini. Questo anestetico alogenato è così popolare a causa della rapida induzione nell'anestesia generale e del rapido risveglio, fornendo profondità e controllo sufficienti dell'anestesia. Il fluorotan viene utilizzato secondo lo schema tradizionale, aderendo alle concentrazioni minime sufficienti di anestetico nella miscela inalata. L'uso di una combinazione con protossido di azoto (N02) è consentito solo nella fase di induzione dell'anestesia. In futuro, tenendo conto della capacità di N2 0 di accumularsi attivamente nelle cavità fisiologiche e patologiche del corpo e del suo potenziale effetto ipossico, la ventilazione dovrebbe essere effettuata al 100% di Og.

Il pronunciato effetto cardiodepressivo dell'alotano si manifesta con una diminuzione della CO, un rallentamento della conduzione atrioventricolare e una diminuzione della pressione sanguigna. Diprivan e midazolam sono stati selezionati tra i farmaci moderni e disponibili per l'anestesia come farmaci alternativi all'alotano, che non danno effetti collaterali così pronunciati.

Il midazolam, sintetizzato nel 1976, è uno dei numerosi rappresentanti del gruppo delle benzodiazepine. Ha la capacità di legarsi rapidamente ai recettori GABAergici e benzodiazepinici. Di conseguenza, pochi (5-10) minuti dopo l'iniezione intramuscolare, si sviluppa una rapida inibizione psicomotoria del paziente e, alla fine dell'iniezione, ritorna rapidamente alla normale attività. Va notato pronunciati effetti ansiolitici, sedativi e anticonvulsivanti e bassa allergenicità inerente al midazolam,

un anche il fatto che quando lo si utilizza, c'è un antero significativo

e amnesia retrograda. Questo farmaco si confronta favorevolmente con il ftorotane con un effetto minimo sui sistemi cardiovascolare e respiratorio. L'anestesia di induzione viene effettuata mediante somministrazione endovenosa di midazolam.(0,3-0,4 mg/kg per bambini 1-3 anni, 0,2-0,25 mg/kg per bambini 4-8 anni, 0,1-0,15 mg/kg per bambini 9-14 anni) associazioni con somministrazione endovenosa frazionata di fentanil e miorilassanti. Il periodo di mantenimento è un'infusione costante di midazolam 0,3-0,4 mg/kg all'ora in combinazione con la somministrazione endovenosa frazionata di fentanil e miorilassanti. L'introduzione del midazolam viene interrotta 8-12 minuti prima della fine dell'anestesia.

Diprivan (propofol) ha un meccanismo d'azione simile ai farmaci benzodiazepinici. I suoi vantaggi includono:

1. Rapida insorgenza dell'effetto ipnotico.

2. Alto tasso metabolico.

3. Periodo di recupero morbido.

Queste proprietà fanno sì che Dipriva sia sempre più utilizzato nella pratica clinica. Come la maggior parte degli anestetici, Diprivan colpisce la funzione respiratoria, causando depressione respiratoria spontanea nella fase di induzione dell'anestesia. Il farmaco può causare ipotensione a causa di una diminuzione della resistenza periferica totale. L'introduzione del diprivan in una dose clinicamente efficace è solitamente accompagnata da una diminuzione della frequenza cardiaca, che si spiega con l'effetto vagotonico del farmaco e

Caratteristiche dell'anestesia durante le operazioni laparoscopiche

banchettato dalla somministrazione preventiva di atropina o metacina. L'anestesia di induzione viene effettuata mediante somministrazione endovenosa di 2,5 mg/kg di Diprivan. Il periodo di mantenimento è un'infusione costante di diprivan 8-12 mg/kg all'ora in combinazione con la somministrazione frazionata di fentanil e miorilassanti. L'introduzione di Diprivan si interrompe 6-10 minuti prima della fine dell'anestesia.

5.4. Ventilazione polmonare artificiale, terapia infusionale

e monitoraggio

IVL. Garantire un adeguato scambio di gas è possibile solo quando si utilizza la ventilazione meccanica in modalità di iperventilazione. Nella modalità di ventilazione con pressione positiva intermittente, il volume corrente viene calcolato dal nomogramma di Radford. La frequenza respiratoria corrisponde alla norma di età. La pressione inspiratoria è impostata per ciascun paziente in base all'età e alle caratteristiche individuali nell'intervallo 14-22 mbar. Pressione di espirazione 0. Dopo l'imposizione del pneumoperitoneo, il volume minuto della ventilazione aumenta del 30-35% ea causa dell'aumento sia del volume corrente che della frequenza respiratoria.

Si raccomanda a tutti i pazienti dopo l'intubazione tracheale di installare la sonda nello stomaco e di cateterizzare la vescica. Ciò non solo previene complicazioni pericolose (aspirazione del contenuto gastrico, perforazione di organi cavi con un trequarti), ma migliora anche la visualizzazione del campo chirurgico da parte dei chirurghi.

terapia infusionale. L'utilizzo del regime di carico di infusione forzata consente di prevenire lo sviluppo di disturbi emodinamici causati dallo stato di relativa ipovolemia provocata dal pneumoperitoneo. La terapia per infusione endovenosa può essere effettuata con soluzioni di cristalloidi (ad es. Inosteril di Frisenius). Se è necessario correggere la perdita di sangue intraoperatoria, viene eseguita la terapia trasfusionale per infusione. In questi casi vengono utilizzati plasma fresco congelato di un gruppo, protettori del plasma (reopoligliuchina, poliglucina), soluzioni di cristalloidi poliionici, soluzioni di glucosio al 5-10%. Se il valore di Hb è inferiore a 100 g/l e SH è inferiore al 30%, si raccomanda la trasfusione di una massa di eritrociti a gruppo singolo.

Studi hanno dimostrato che, indipendentemente dall'anestetico scelto, la terapia infusionale standard (8-10 ml/kg/ora per gli interventi in elezione e 12-14 ml/kg/ora per quelli d'urgenza) non impedisce lo sviluppo di uno stato di ipovolemia relativa causato dalla ridistribuzione del sangue alla periferia con una diminuzione del ritorno venoso, una diminuzione della CO e della gittata sistolica dopo l'imposizione di pneumoperitoneo. Per correggere questa condizione, viene utilizzato il seguente schema di terapia infusionale. Dal momento del cateterismo di una vena periferica in sala operatoria fino al momento dell'imposizione del pneumoperitoneo, la velocità di infusione deve essere di 10-15 ml/kg/ora per le operazioni elettive e di 15-28 ml/kg/ora per quelle di emergenza. Dopo l'insufflazione del gas nella cavità addominale, si consiglia di ridurre la velocità di infusione a 10-12 ml/kg/ora.

La clinica di chirurgia pediatrica "MedicaMente" a Korolev (regione di Mosca) esegue il trattamento chirurgico dell'ernia inguinale nei bambini mediante laparoscopia (attraverso le punture).

Laparoscopia di un'ernia inguinale: come si esegue l'operazione?

Oggi la chirurgia pediatrica utilizza sempre più metodi endoscopici utilizzando una videocamera in miniatura e strumenti microchirurgici. I genitori sono interessati a come vengono eseguite tali operazioni, poiché nelle mani professionali di un chirurgo, la tecnica consente di ottenere un risultato di trattamento efficace con un buon effetto estetico.

La laparoscopia di un'ernia inguinale nei bambini viene eseguita esclusivamente in anestesia generale. La durata dell'operazione è in media di 40-50 minuti. Con l'aiuto di uno speciale dispositivo laparoscopico, attraverso piccole punture della parete addominale, il chirurgo esegue un esame completo della cavità addominale, rivela il processo patologico e prende le misure necessarie per eliminarlo.

I chirurghi pediatrici di MedicaMente hanno accumulato una significativa esperienza pratica nell'uso delle tecniche laparoscopiche, incluso il trattamento dell'ernia inguinale nei bambini. L'unità operativa della nostra clinica è dotata di tutte le apparecchiature mediche necessarie per le operazioni laparoscopiche, comprese le più recenti apparecchiature endoscopiche progettate specificamente per i bambini.

La foto sotto mostra i risultati del trattamento di un'ernia inguinale in una ragazza mediante laparoscopia.

Ernia inguinale in una ragazza. Laparoscopia

Nella foto: un'ernia inguinale in una ragazza a sinistra. Chirurgia laparoscopica. Suture dopo laparoscopia di un'ernia inguinale in un bambino (larghezza dello strumento 11 mm)

Chirurgia a cielo aperto o laparoscopia per ernia inguinale in un bambino?

Trattamento aperto:

• PER: veloce 30-40 minuti, anestesia apparato-maschera,nessun dolore all'addome.
• CONTRO: cicatrice fino a 2-5 cm (a seconda del chirurgo). Un chirurgo pediatrico presso la clinica MedicaMente di Korolyov applica una sutura intradermica che non deve essere rimossa. Il bambino non sperimenta più procedure spiacevoli. Dopo l'operazione, una cicatrice poco appariscente è lunga solo 2 cm.

Laparoscopia:

• PER: tempo circa 45 minuti, no suture con strumenti da 3 mm (ce ne sono 6 mm in più), cicatrice: da tre punture da 3 mm ciascuna. Possibilità di eseguire la riparazione dell'ernia da due lati contemporaneamente.
• CONTRO: il bambino è in anestesia endotracheale, periodicamente c'è dolore all'addome, molto spesso l'alto costo del trattamento chirurgico (anche nelle strutture statali sotto la politica CHI).

La decisione sulla scelta del metodo dell'operazione viene presa da un chirurgo pediatrico dopo un esame approfondito del paziente, una valutazione delle sue malattie concomitanti e una conversazione con i suoi genitori.

Laparoscopia di un'ernia inguinale: il prezzo dell'operazione

Di seguito sono riportati i prezzi per il trattamento laparoscopico dell'ernia inguinale nei bambini. Puoi conoscere i prezzi per la chirurgia dell'ernia inguinale negli adulti.

* Il prezzo include:

• ricovero 1 giorno (camera doppia con servizi igienici, TV, canale di cartoni animati)
• aiuto anestetico: anestetico Sevoran, esecuzione del blocco locale - Naropin
• chirurgia, tutti i materiali di consumo operativi necessari
• l'imposizione di una sutura cosmetica intradermica: non è necessario rimuovere la sutura
• costante comunicazione telefonica con il medico curante
• esame in qualsiasi giorno in clinica entro 30 giorni dall'operazione

Il costo dell'operazione non comprende:visita preoperatoria (gli esami possono essere effettuati presso il Policlinico del luogo di residenza, nel nostro centro medico - pannello “For Operation” o in qualsiasi laboratorio commerciale)

** Non un contratto di offerta pubblica. Specificare il costo dei servizi il giorno del trattamento.