Flusso sanguigno spontaneo. Flusso sanguigno principale che cos'è
Da questo articolo imparerai come viene eseguita l'ecografia dei vasi degli arti inferiori, a cui è prescritta la procedura. Cosa può essere diagnosticato con gli ultrasuoni.
Data pubblicazione articolo: 06/11/2017
Ultimo aggiornamento articolo: 29/05/2019
L'ecografia Doppler è l'ecografia. Questo metodo diagnostico, a differenza di altri metodi di esame dei vasi sanguigni, è in grado di mostrare la velocità del flusso sanguigno, che consente di diagnosticare con precisione la gravità della malattia che interrompe la circolazione sanguigna.
Per qualsiasi nave, questa procedura viene eseguita secondo lo stesso principio: utilizzando un sensore a ultrasuoni, come qualsiasi ultrasuono. Più spesso questa procedura è necessaria per esaminare le vene, viene utilizzata meno spesso per esaminare le arterie.
Diversi medici possono indirizzarti a questo esame: terapista, flebologo, angiologo. La procedura viene eseguita da uno specialista in ecografi.
Indicazioni
L'ecografia dei vasi delle gambe è prescritta per la diagnosi di tali malattie:
- Flebeurisma.
- Tromboflebite.
- Aterosclerosi.
- Trombosi.
- Spasmo delle arterie delle gambe (angiospasmo).
- Aneurismi arteriosi (loro espansione).
- Endarterite obliterante (una malattia infiammatoria delle arterie che porta al loro restringimento).
- Malformazioni artero-venose (connessioni anomale tra arterie e vene).
Quali sono i sintomi degli ultrasuoni
I pazienti sono indirizzati a questa procedura diagnostica per sospette malattie vascolari delle gambe. Il medico può ordinare un'ecografia se si verificano questi sintomi:
- gonfiore delle gambe;
- pesantezza alle gambe;
- imbiancamento frequente, arrossamento, azzurro delle gambe;
- pelle d'oca, intorpidimento alle gambe;
- dolore quando si cammina a meno di 1000 metri;
- crampi ai muscoli del polpaccio;
- "asterischi" vascolari, "griglie", vene sporgenti;
- tendenza a gelare i piedi, piedi freddi anche caldi;
- la comparsa di lividi sulle gambe anche dopo il minimo colpo, o senza alcun motivo.
Quando è necessario l'ecografia Doppler?
Sottoponiti a dopplerografia dei vasi delle gambe come misura preventiva una volta ogni sei mesi o un anno se sei a rischio. Alle malattie delle navi degli arti inferiori sono inclini a:
- persone in sovrappeso;
- impegnati in lavori fisici (caricatori, atleti);
- coloro che stanno costantemente in piedi o camminano molto al lavoro (insegnanti, guardie giurate, corrieri, camerieri, baristi);
- coloro a cui è già stata diagnosticata l'aterosclerosi di altri vasi;
- persone i cui parenti diretti soffrivano di malattie vascolari;
- quelli con diabete;
- fumatori;
- persone con più di 45 anni;
- donne durante la gravidanza e la menopausa;
- donne che assumono contraccettivi orali da molto tempo.
Addestramento
La procedura non richiede alcuna preparazione complessa.
L'unica cosa è che i piedi devono essere puliti. Se, a causa delle caratteristiche individuali, hai i peli folti sulle gambe, è consigliabile raderli via in modo che il medico possa lavorare più facilmente.
Il giorno della procedura, non bere alcolici, bevande stimolanti (caffè, tè forte, bevande energetiche), non esercitare le gambe (non correre, non sollevare pesi, non andare all'allenamento). Non fumare 2 ore prima dell'ecografia dei vasi degli arti inferiori (e anche di altri vasi). È meglio andare per l'esame al mattino.
Porta con te dei tovaglioli di carta o degli asciugamani per asciugare i piedi in seguito. Porta anche un riferimento per un'ecografia dal tuo medico e i risultati di precedenti esami vascolari.
Come si fa lo studio
Per prima cosa, liberi le gambe dai vestiti.
L'esame si svolgerà in piedi o sdraiati. Il medico applica un gel per ultrasuoni e sposta la sonda ecografica sulle gambe.
L'immagine delle vostre navi viene visualizzata sul monitor dello specialista. Immediatamente nel corso della procedura, analizza e registra i dati ricevuti.
Se vieni esaminato sdraiato, il medico ti dirà prima di sdraiarti a pancia in giù e di alzare le gambe sulla punta dei piedi. Oppure puoi mettere un rullo sotto i piedi. In questa posizione, è più conveniente per uno specialista esaminare le vene poplitea, peroneale, piccola safena e surale, nonché le arterie della superficie posteriore delle gambe. Quindi ti verrà chiesto di rotolarti sulla schiena e piegare leggermente le ginocchia. In questa posizione, il medico può esaminare le vene e le arterie della superficie anteriore delle gambe.
Anatomia delle vene delle gambe. Clicca sulla foto per ingrandirla Durante un'ecografia per rilevare il reflusso (scarico sanguigno inverso), il medico può eseguire test speciali:
- Prova di compressione. L'arto viene compresso e viene valutato il flusso sanguigno nei vasi compressi.
- Prova di Valsalva. Ti verrà chiesto di inspirare, pizzicare il naso e la bocca e sforzarti un po' mentre cerchi di espirare. Se c'è una fase iniziale di vene varicose, durante questo test può verificarsi reflusso.
La dopplerografia delle navi in totale richiede circa 10-15 minuti.
Alla fine dell'esame, ti asciughi le gambe dai resti del gel per ultrasuoni, ti vesti, raccogli il risultato e puoi andare.
Cosa mostra l'ecografia dei vasi delle gambe
Usando la dopplerografia degli arti inferiori, puoi esaminare i seguenti vasi delle gambe:
Durante questa procedura diagnostica, il medico può vedere:
- la forma e la posizione delle navi;
- diametro del lume del vaso;
- condizione delle pareti vascolari;
- condizione delle valvole arteriose e venose;
- la velocità del flusso sanguigno nelle gambe;
- la presenza di reflusso (scarico inverso di sangue, che si trova spesso nelle vene varicose);
- la presenza di coaguli di sangue;
- la dimensione, la densità e la struttura del trombo, se presente;
- la presenza di placche aterosclerotiche;
- la presenza di malformazioni artero-venose (connessioni tra arterie e vene, che normalmente non dovrebbero essere presenti).
Norme dell'UZDG, conclusione con spiegazioni
Le vene devono essere percorribili, non dilatate, le pareti non devono essere ispessite. Il lume delle arterie non è ristretto.
Tutte le valvole dovrebbero essere coerenti, non dovrebbe esserci reflusso.
La velocità del flusso sanguigno nell'arteria femorale è in media di 100 cm/s, nelle arterie della parte inferiore della gamba - 50 cm/s.
Non devono essere rilevate placche aterosclerotiche e coaguli di sangue nei vasi.
Le connessioni patologiche tra i vasi sono normalmente assenti.
Un esempio di una normale conclusione di un'ecografia delle vene delle gambe e spiegazioni
Conclusione: tutte le vene su entrambi i lati sono percorribili, compressive, le pareti non sono ispessite, il flusso sanguigno è graduale. Non sono state identificate strutture intraluminali. Le valvole sono ricche a tutti i livelli. Non ci sono reflussi patologici durante i test di compressione e i test di Valsalva.
| Tesi dalla conclusione | Cosa vogliono dire |
|---|---|
| Tutte le vene su entrambi i lati sono percorribili, compressive, le pareti non sono ispessite. | Tutte le vene su entrambi i lati sono percorribili, il che significa che il sangue può fluire liberamente attraverso i vasi. Compressione - cioè non hanno perso il loro tono naturale, possono ridursi. Le pareti non sono ispessite: ciò indica che non ci sono processi infiammatori e altri processi patologici. |
| Il flusso sanguigno è graduale. | Il flusso sanguigno è fasico: più veloce nell'espirazione e più lento nell'inspirazione. Ecco come dovrebbe essere. |
| Non sono state identificate strutture intraluminali. | Le strutture intraluminali non sono state rivelate: non ci sono placche aterosclerotiche, coaguli di sangue e altre inclusioni che non dovrebbero essere presenti. |
| Le valvole sono ricche a tutti i livelli. | Le valvole sono ben fondate, cioè normalmente svolgono le loro funzioni e non consentono il flusso inverso del sangue. |
| Non ci sono reflussi patologici durante i test di compressione e i test di Valsalva. | Non ci sono reflussi patologici durante l'esecuzione dei test: il sangue non viene in nessun caso scaricato nella direzione opposta, il che indica una sana circolazione sanguigna. |
Controindicazioni
La dopplerografia dei vasi degli arti inferiori è una procedura assolutamente sicura. Non ha controindicazioni e limiti di età.
Può essere eseguito con qualsiasi frequenza e per qualsiasi persona, tra cui:
- bambini di qualsiasi età;
- gli anziani;
- persone con malattie croniche;
- pazienti con malattie infiammatorie acute;
- coloro che hanno un pacemaker impiantato (possono indirizzare una sonda ecografica alle gambe, ma non è possibile eseguire l'ecografia degli organi del torace);
- donne in gravidanza e in allattamento;
- coloro che sono allergici ai mezzi di contrasto (l'angiografia, ad esempio, non può essere eseguita in questo caso);
- persone di peso superiore a 120 kg (ma è impossibile eseguire una risonanza magnetica per pazienti obesi sulla maggior parte dei dispositivi, poiché non sono progettati per tali dimensioni).
L'unica restrizione che può essere tollerata è un'allergia al gel per ultrasuoni. Si verifica in casi isolati. E non è una controindicazione assoluta all'esecuzione della diagnostica. Una reazione allergica può essere evitata scegliendo un gel ipoallergenico adatto a te.
Gel per ultrasuoni Riassunto, vantaggi della procedura
La dopplerografia dei vasi degli arti inferiori è un metodo diagnostico assolutamente indolore. Non provoca effetti collaterali e non ha controindicazioni (ad eccezione di un'allergia al gel per ultrasuoni). Secondo studi scientifici, le onde ultrasoniche non causano alcun danno al corpo, quindi l'ecografia dei vasi delle gambe può essere eseguita a qualsiasi frequenza.
A differenza della risonanza magnetica, l'ecografia non ha restrizioni sul peso del paziente e può essere eseguita su persone con pacemaker installato.
Questa procedura può essere eseguita in pazienti con allergie ai mezzi di contrasto e ad altri farmaci contenenti iodio, cosa che non si può dire dell'angiografia e della flebografia con contrasto.
Tra i vantaggi si possono notare e il basso costo. La dopplerografia è significativamente più economica della risonanza magnetica, dell'angiografia e della flebografia.
I vantaggi innegabili del metodo includono la velocità di esecuzione. L'ecografia viene eseguita in un massimo di 15 minuti. Una risonanza magnetica, ad esempio, richiede almeno mezz'ora.
Si può dire che la dopplerografia è il metodo più ottimale per esaminare i vasi sanguigni che esiste oggi. Combina alta precisione, costo accessibile, alta velocità e quasi totale assenza di controindicazioni.
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Compiti di diagnostica strumentale di CVI.
- Valutazione dello stato delle vene profonde, della loro pervietà e delle funzioni dell'apparato valvolare.
- Rilevazione del reflusso sanguigno attraverso le valvole ostiali della grande e piccola safena.
- Determinazione dell'entità del danno all'apparato valvolare dei tronchi delle vene safene, nonché chiarimento delle caratteristiche della loro struttura anatomica.
- Identificazione e localizzazione precisa di vene perforanti insufficienti.
La base della moderna diagnostica CVI sono i metodi ad ultrasuoni: dopplerografia e angioscanning.
L'ecografia Doppler si basa sull'effetto Doppler, un cambiamento nella frequenza di un segnale sonoro quando viene riflesso da un oggetto in movimento (in questo caso, dai globuli). La differenza tra le onde generate e riflesse viene registrata come segnale audio o grafico.
L'esame viene effettuato nelle posizioni orizzontale e verticale del paziente. Le "finestre" standard per lo studio sono la regione retromalleolare (si trovano le vene tibiali posteriori), la fossa poplitea (si trovano le vene poplitea e piccola safena) e il terzo superiore della coscia (l'area del femore e grandi vene safene). Ha studiato il flusso sanguigno spontaneo e stimolato attraverso le vene profonde e safene.
Il flusso sanguigno spontaneo (anterogrado) è determinato in vene di grosso calibro. La sua caratteristica distintiva è la sua connessione con i movimenti respiratori del torace, quindi il suo suono ricorda il suono del vento, che si intensifica durante la fase di espirazione e si indebolisce durante l'inalazione. Il flusso sanguigno venoso stimolato è necessario per valutare le funzioni dell'apparato valvolare delle vene principali. Nello studio dei vasi prossimali (vene femorale e grande safena) viene utilizzato il test di Valsalva. Nelle persone sane, durante l'inalazione, il soffio venoso si indebolisce, al momento dello sforzo scompare completamente e con la successiva espirazione aumenta bruscamente. L'insufficienza delle valvole della vena esaminata è indicata dal rumore di un'onda sanguigna retrograda che si verifica quando il paziente si sforza.
Lo stato delle vene tibiale, poplitea e della piccola safena viene valutato mediante test di compressione prossimale e distale. Nel primo caso viene eseguita la compressione manuale del segmento dell'arto sopra il trasduttore ad ultrasuoni. Allo stesso tempo, la pressione endovenosa aumenta e, in caso di insufficienza valvolare, viene registrato un segnale di flusso sanguigno retrogrado. Con un test di compressione distale, il segmento dell'arto viene compresso sotto il sensore. Questo porta prima alla comparsa di un'onda sanguigna anterograda e dopo la decompressione di un'onda sanguigna retrograda.
Angioscansione ad ultrasuoni permette di ottenere un'immagine delle vene studiate in tempo reale. Il valore dello studio aumenta con l'uso simultaneo della mappatura Doppler o color Doppler. Le "finestre" standard e i campioni per condurre uno studio del sistema venoso sono simili a quelli descritti sopra. Il flusso sanguigno retrogrado è determinato invertendo il segnale audio o Doppler grafico o modificando il colore del flusso sanguigno nella mappatura dei colori.
Ad oggi, l'angioscanning ultrasonico è il metodo diagnostico più informativo che consente di visualizzare quasi l'intero letto venoso dalle vene del piede alla vena cava inferiore. I risultati dello studio consentono di stabilire la causa dell'insufficienza venosa cronica con un alto grado di accuratezza rilevando le conseguenze della trombosi venosa nelle vene profonde (occlusione di una vena o ricanalizzazione del suo lume) o, al contrario, la loro muro immutato con ricche valvole. In caso di vene varicose si determina l'entità del reflusso sanguigno lungo i tronchi delle principali vene superficiali. Inoltre, l'angioscanning ad ultrasuoni consente di localizzare in modo affidabile vene perforanti insufficienti (Fig. 1), il che facilita la loro ricerca durante l'intervento chirurgico.
Riso. 1. Angioscanogramma ecografico di un paziente con vene varicose. Si trova una vena perforante incompetente che collega la vena profonda con quella superficiale.
Flebografia con radionuclidi. Una caratteristica distintiva di questo studio minimamente invasivo è la possibilità di ottenere informazioni sulle caratteristiche del funzionamento del letto venoso degli arti inferiori. Lo studio viene effettuato nella posizione verticale del paziente. Dopo aver applicato un laccio emostatico sulle caviglie, bloccando il lume delle vene safene, viene iniettato un radionuclide nella vena della parte posteriore del piede. Quindi il paziente inizia a piegare e distendere ritmicamente il piede, senza sollevare i talloni dal supporto. Tale imitazione del camminare "accende" la pompa muscolo-venosa della parte inferiore della gamba e il radiofarmaco inizia a muoversi attraverso le vene profonde. Il rivelatore della gamma camera ne registra il movimento (Fig. 2), fissando la scarica perforante nelle vene superficiali, nelle zone di ritenzione isotopica (segmenti con insufficienza valvolare) o nella sua assenza (aree di occlusione). Di grande importanza diagnostica è la velocità di evacuazione del farmaco da diverse parti del letto venoso, che consente di valutare l'entità della violazione del deflusso venoso in una particolare zona.
Riso. 2. Fleboscintigramma radioisotopico. Fotografia di un paziente con occlusione della vena iliaca sinistra. Il deflusso del sangue dall'arto colpito attraverso i collaterali nella regione sovrapubica viene effettuato attraverso le vene iliache destre.
Flebografia a contrasto di raggi X. Per la sua attuazione è necessario introdurre nelle vene principali un preparato radiopaco idrosolubile. Questo metodo è considerato uno dei più informativi, ma allo stesso tempo abbastanza traumatico e pericoloso per il paziente (reazioni allergiche a un mezzo di contrasto, trombosi venosa, ematomi). La flebografia a raggi X fornisce il quadro più completo delle caratteristiche anatomiche e morfologiche del letto venoso, per cui è ancora indispensabile nella pianificazione di interventi ricostruttivi sulle vene profonde (plastica valvolare, trasposizione venosa, ecc.) in pazienti con malattia post-tromboflebitica. Al momento, questo metodo di ricerca non è utilizzato per le vene varicose, poiché le informazioni ottenute dalla ricerca sugli ultrasuoni e sui radionuclidi sono sufficienti per determinare la tattica di trattamento del paziente.
Saveliev VS
Malattie chirurgiche
Queste informazioni sono destinate ai professionisti sanitari e farmaceutici. I pazienti non devono utilizzare queste informazioni come consigli o raccomandazioni mediche.
Ecografia Doppler dei vasi periferici. Parte 2.
NF Beresten, AO Tsypunov
Dipartimento di Fisiologia Clinica e Diagnostica Funzionale, RMAPE, Mosca, Russia
A Parte I Questo articolo ha delineato i principali approcci metodologici allo studio dei vasi periferici, ha delineato i principali parametri ecografici quantitativi Doppler del flusso sanguigno, elencato e dimostrato i tipi di flussi. A Seconda parte Sulla base dei propri dati e fonti di letteratura, vengono forniti i principali indicatori quantitativi del flusso sanguigno in vari vasi in condizioni normali e patologiche.
I risultati dello studio dei vasi sanguigni sono normali
Normalmente, il contorno delle pareti dei vasi è chiaro, anche il lume è eco-negativo. Il decorso delle arterie principali è rettilineo. Lo spessore del complesso intima-media non supera 1 mm (secondo alcuni autori - 1,1 mm). La dopplerografia di tutte le arterie normalmente rivela il flusso sanguigno laminare (Fig. 1).
Un segno di flusso sanguigno laminare è la presenza di una "finestra spettrale". Va notato che se l'angolo tra il fascio e il flusso sanguigno non è corretto correttamente, la "finestra spettrale" può essere assente anche nel flusso sanguigno laminare. Con la Dopplerografia delle arterie del collo si ottiene uno spettro caratteristico di questi vasi. Quando si esaminano le arterie delle estremità, viene rivelato il tipo principale di flusso sanguigno. Normalmente, le pareti delle vene sono sottili, la parete adiacente all'arteria potrebbe non essere visualizzata. Nel lume delle vene non vengono rilevate inclusioni estranee, nelle vene degli arti inferiori vengono visualizzate le valvole sotto forma di strutture sottili che oscillano nel tempo con la respirazione. Il flusso sanguigno nelle vene è fasico, si nota la sua sincronizzazione con le fasi del ciclo respiratorio (Fig. 2, 3). Quando si esegue un test respiratorio sulla vena femorale e quando si eseguono test di compressione sulla vena poplitea, non deve essere registrata un'onda retrograda di durata superiore a 1,5 secondi. I seguenti sono indicatori del flusso sanguigno in vari vasi in individui sani (Tabelle 1-6). Gli approcci standard per l'ecografia Doppler dei vasi periferici sono mostrati in fig.4.
I risultati dello studio dei vasi sanguigni in patologia
Ostruzione arteriosa acuta
embolia. Sulla scansione, l'embolo appare come una struttura densa e arrotondata. Il lume dell'arteria sopra e sotto l'embolo è omogeneo, eco-negativo, non contiene inclusioni aggiuntive. Quando si valuta la pulsazione, si rileva un aumento della sua ampiezza prossimale all'embolia e la sua assenza distale all'embolia. Con la dopplerografia al di sotto dell'embolo, viene determinato un flusso sanguigno principale alterato o il flusso sanguigno non viene rilevato.
Trombosi. Nel lume dell'arteria viene visualizzata un'ecostruttura disomogenea orientata lungo il vaso. Le pareti dell'arteria interessata sono generalmente compattate, hanno una maggiore ecogenicità. La dopplerografia rivela un flusso sanguigno principale alterato o collaterale al di sotto del sito di occlusione.
Stenosi e occlusioni arteriose croniche
Lesione aterosclerotica dell'arteria. Le pareti della nave interessata dal processo aterosclerotico sono compattate, hanno una maggiore ecogenicità e un contorno interno irregolare. Con una stenosi significativa (60%) al di sotto della sede della lesione, sul dopplerogramma viene registrato un tipo di flusso sanguigno alterato principale. Con la stenosi, appare un flusso turbolento. I seguenti gradi di stenosi si distinguono in base alla forma dello spettro quando si registra un dopplerogramma sopra di esso:
- 55-60% - sullo spettrogramma - riempimento della finestra spettrale, la velocità massima non viene modificata o aumentata;
- 60-75% - riempimento della finestra spettrale, aumento della velocità massima, espansione del contorno dell'involucro;
- 75-90% - riempimento della finestra spettrale, appiattimento del profilo di velocità, aumento di LCS. Possibile flusso inverso;
- 80-90%: lo spettro si avvicina a una forma rettangolare. "muro stenotico";
- > 90% - lo spettro si avvicina a una forma rettangolare. Possibile diminuzione di LSC.
Quando sono occluse da masse ateromatose nel lume della nave interessata, vengono rivelate masse luminose e omogenee, il contorno si fonde con i tessuti circostanti. Sul dopplerogramma al di sotto del livello della lesione, viene rilevato un tipo collaterale di flusso sanguigno.
Gli aneurismi vengono rilevati mediante la scansione lungo la nave. La differenza del diametro dell'area espansa di oltre 2 volte (almeno 5 mm) rispetto alle parti prossimale e distale dell'arteria dà motivo di stabilire un'espansione aneurismatica.
Criteri Doppler per l'occlusione delle arterie del sistema brachicefalico
Stenosi della carotide interna. La dopplerografia carotidea con una lesione unilaterale rivela una significativa asimmetria del flusso sanguigno a causa della sua diminuzione dal lato della lesione. Con la stenosi si rileva un aumento della velocità Vmax dovuto alla turbolenza del flusso.
Occlusione dell'arteria carotide comune. L'ecografia Doppler carotidea rivela l'assenza di flusso sanguigno nell'ACC e nell'ICA sul lato della lesione.
Stenosi dell'arteria vertebrale. Con una lesione unilaterale si rileva un'asimmetria della velocità del flusso sanguigno superiore al 30%, con una lesione bilaterale una diminuzione della velocità del flusso sanguigno inferiore a 2-10 cm/sec.
Occlusione dell'arteria vertebrale. Mancanza di flusso sanguigno nella posizione.
Criteri Doppler per l'occlusione delle arterie degli arti inferiori
La valutazione dopplerografica dello stato delle arterie degli arti inferiori analizza i Dopplerogrammi ottenuti in quattro punti standard (proiezione del triangolo di Scarpov, 1 dito trasverso mediale al centro del legamento pupartito, fossa poplitea tra il malleolo mediale e il tendine di Achille sul dorso del piede lungo la linea tra il 1° e il 2° dito) e gli indici della pressione regionale (terzo superiore della coscia, terzo inferiore della coscia, terzo superiore della parte inferiore della gamba, terzo inferiore della parte inferiore della gamba) .
Occlusione dell'aorta terminale. In tutti i punti standard di entrambi gli arti viene registrato il flusso sanguigno di tipo collaterale.
Occlusione dell'arteria iliaca esterna. In punti standard sul lato della lesione, viene registrato il flusso sanguigno collaterale.
Occlusione dell'arteria femorale in combinazione con danno all'arteria femorale profonda. Nel primo punto standard sul lato della lesione viene registrato il flusso sanguigno principale, nel resto - collaterale.
Occlusione dell'arteria poplitea- nel primo punto il flusso sanguigno è principale, nel resto - collaterale, mentre il RID sul primo e secondo bracciale non viene modificato, sul resto è fortemente ridotto (vedi Fig. Riso. quattro).
Quando le arterie delle gambe sono interessate, il flusso sanguigno non viene modificato nel primo e nel secondo punto standard, mentre nel terzo e nel quarto punto è collaterale. Il RID non viene modificato sul primo o sul terzo polsino e diminuisce nettamente sul quarto.
Malattie delle vene periferiche
Trombosi occlusiva acuta. Nel lume della vena vengono determinate piccole formazioni dense e omogenee che riempiono l'intero lume. L'intensità di riflessione delle diverse sezioni della vena è uniforme. Con un trombo fluttuante delle vene degli arti inferiori nel lume della vena - una formazione luminosa e densa, attorno alla quale c'è un'area libera del lume della vena. La parte superiore del trombo ha una grande riflettività, fa movimenti oscillatori. A livello dell'apice del trombo, la vena si espande di diametro.
Le valvole nella vena interessata non sono determinate. Un flusso sanguigno turbolento accelerato viene registrato sopra la parte superiore del trombo.
Insufficienza valvolare delle vene degli arti inferiori. Nell'effettuare i test (test di Valsalva nello studio delle vene femorali e della vena grande safena, test di compressione nello studio delle vene poplitee) si rileva un'espansione a palloncino della vena sotto la valvola, con l'ecografia Doppler una retrograda viene registrata l'ondata di flusso sanguigno. Un'onda retrograda di durata superiore a 1,5 secondi è considerata emodinamicamente significativa (vedi Fig. 5-8). Da un punto di vista pratico è stata sviluppata una classificazione del significato emodinamico del flusso sanguigno retrogrado e della corrispondente insufficienza valvolare delle vene profonde degli arti inferiori (Tabella 7).
Malattia post-trombotica
Durante la scansione di una nave nella fase di ricanalizzazione, viene rilevato un ispessimento della parete venosa fino a 3 mm, il suo contorno è irregolare, il lume è eterogeneo. Durante l'esecuzione dei test, si osserva un'espansione della nave di 2-3 volte. L'ecografia Doppler rivela il flusso sanguigno monofasico ( Riso. 9). Durante l'esecuzione dei test, viene rilevata un'onda retrograda di sangue.
Abbiamo esaminato 734 pazienti di età compresa tra 15 e 65 anni (età media 27,5 anni) utilizzando l'ecografia Doppler. In uno studio clinico secondo uno schema speciale, sono stati rilevati segni di patologia vascolare in 118 (16%) persone. Durante lo svolgimento di uno studio ecografico di screening, la patologia vascolare periferica è stata rilevata per la prima volta in 490 (67%), di cui 146 (19%) erano soggette a osservazione dinamica e 16 (2%) persone hanno richiesto un esame aggiuntivo nella clinica angiologica.
Riso. 1 Scansione longitudinale di un'arteria. Tipo principale di flusso sanguigno.
Riso. 2 Esame del flusso sanguigno in una vena mediante color doppler e doppler in modalità pulsata.
Riso. 3 Variante del normale flusso sanguigno in una vena. Ricerca nel modo di una dopplerografia di polso.
| Riso. quattro Approcci standard per l'ecografia Doppler dei vasi periferici. Livelli di imposizione di bracciali compressivi nella misurazione della PAS regionale. | |
|
1 - arco aortico; 2, 3 - navi del collo: OSA, VSA, NSA, PA, JV; 4 - arteria succlavia; 5 - spallacci: arteria e vena brachiale; 6 - vasi dell'avambraccio; 7 - vasi della coscia: ENTRAMBI, PBA, GBA, vene corrispondenti; 8 - arteria e vena poplitea; 9 - b posteriore / arteria tibiale; 10 - arteria dorsale del piede. МЖ1 - terzo superiore della coscia; |
Riso. 5 Varianti del flusso sanguigno retrogrado emodinamicamente insignificante nelle vene profonde degli arti inferiori durante i test funzionali. La durata della corrente retrograda è in tutti i casi inferiore a 1 secondo (il normale flusso sanguigno nella vena è al di sotto della linea 0, il flusso sanguigno retrogrado è al di sopra della linea 0).
Riso. 6 Una variante del flusso sanguigno retrogrado emodinamicamente insignificante nella vena femorale durante un test di sforzo [un'onda retrograda della durata di 1,19 secondi sopra l'isolina (H-1)].
Riso. 7 Variante del flusso sanguigno retrogrado emodinamicamente significativo nelle vene profonde degli arti inferiori (la durata dell'onda retrograda è superiore a 1,5 sec).
Riso. 8 Una variante del flusso sanguigno retrogrado emodinamicamente significativo nella vena degli arti inferiori (la durata dell'onda retrograda è superiore a 2,30 sec).
Riso. 9 Flusso sanguigno in una vena in un paziente dopo tromboflebite.
| Tabella 1 Indicatori medi della velocità lineare del flusso sanguigno per diversi gruppi di età nei vasi del sistema brachicefalico, cm/sec, normale (secondo Yu.M. Nikitin, 1989). | ||||||
| Arteria | 20-29 anni | 30-39 anni | 40-48 anni | 50-59 anni | > 60 anni | |
| A sinistra OCA | 31,7+1,3 | 25,6+0,5 | 25,4+0,7 | 23,9+0,5 | 17,7+0,6 | 18,5+1,1 |
| Giusto OCA | 30,9+1,2 | 24,1+0,6 | 23,7+0,6 | 22,6+0,6 | 16,7+0,7 | 18,4+0,8 |
| Vertebrale sinistra | 18,4+1,1 | 13,8+0,8 | 13,2+0,5 | 12,5+0,9 | 13,4+0,8 | 12,2+0,9 |
| Vertebrale destra | 17,3+1,2 | 13,9+0,9 | 13,5+0,6 | 12,4+0,7 | 14,5+0,8 | 11,5+0,8 |
| Tavolo 2 Indicatori della velocità lineare del flusso sanguigno, cm / sec, in individui sani, a seconda dell'età (secondo J. Mol, 1975). | |||||
| Età, anni | Vsyst OSA | VoiastOCA | Vdiast2 OSA | Vsyst PA | Vsyst dell'arteria brachiale |
| Fino a 5 | 29-59 | 12-14 | 7-23 | 7-36 | 19-37 |
| A 10 | 26-54 | 10-25 | 6-20 | 7-38 | 21-40 |
| fino a 20 | 27-55 | 8-21 | 5-16 | 6-30 | 26-50 |
| fino a 30 | 29-48 | 7-19 | 4-14 | 5-27 | 22-44 |
| fino a 40 | 20-41 | 6-17 | 4-13 | 5-26 | 23-44 |
| Fino a 50 | 19-40 | 7-20 | 4-15 | 5-25 | 21-41 |
| Fino a 60 | 16-34 | 6-15 | 3-12 | 4-21 | 21-41 |
| >60 | 16-32 | 4-12 | 3-8 | 3-21 | 20-40 |
| Tabella 3 Indicatori del flusso sanguigno nelle arterie principali della testa e del collo in individui praticamente sani. | |||||||
| Nave | D, mm | Vps, cm/sec | Ved, cm/s | TAMX, cm/sec | TAV, cm/s | RI | PI |
| 5,4+0,1 | 72,5+15,8 | 18,2+5,1 | 38,9+6,4 | 28,6+6,8 | 0,74+0,07 | 2,04+0,56 | |
| 4,2-6,9 | 50,1-104 | 9-36 | 15-46 | 15-51 | 0,6-0,87 | 1,1-3,5 | |
| 4,5+0,6 | 61,9+14,2 | 20.4+5,9 | 30,6+7,4 | 20,4+5,5 | 0,67+0,07 | 1,41+0,5 | |
| 3,0-6,3 | 32-100 | 9-35 | 14-45 | 9-35 | 0,5-0,84 | 0,8-2,82 | |
| 3,6+0,6 | 68,2+19,5 | 14+4,9 | 24,8+7,7 | 11,4+4,1 | 0,82+0,06 | 2,36+0,65 | |
| 2-6 | 37-105 | 6,0-27,7 | 12-43 | 5-26 | 0,62-0,93 | 1.15-3,95 | |
| 3,3+0,5 | 41,3+10,2 | 12,1+3,7 | 20,3+6,2 | 12,1+3,6 | 0,7+0,07 | 1,5+0,48 | |
| 1,9-4,4 | 20-61 | 6-27 | 12-42 | 6-21 | 0,56-0,86 | 0,6-3 | |
| Tabella 4 Indicatori medi della velocità del flusso sanguigno nelle arterie degli arti inferiori, ottenuti durante l'esame di volontari sani. | |
| Nave | Velocità sistolica di picco, cm/s, (deviazione) |
| Iliaca esterna | 96(13) |
| Segmento prossimale del femore comune | 89(16) |
| Segmento distale del femore comune | 71(15) |
| Femorale profondo | 64(15) |
| Segmento prossimale del femore superficiale | 73(10) |
| Segmento medio del femore superficiale | 74(13) |
| Segmento distale del femore superficiale | 56(12) |
| Segmento prossimale dell'arteria poplitea | 53(9) |
| Segmento distale dell'arteria poplitea | 53(24) |
| Segmento prossimale dell'arteria b/tibiale anteriore | 40(7) |
| Segmento distale dell'arteria b/tibiale anteriore | 56(20) |
| Segmento prossimale dell'arteria b/tibiale posteriore | 42(14) |
| Segmento distale dell'arteria b/tibiale posteriore | 48(23) |
| Tabella 5 I parametri di valutazione quantitativa di Dopplerograms delle arterie degli arti più bassi sono normali. | |||||
| Arteria | Vpeak(+) | Vpeak(-) | Vmean | Tas | Tas(-) |
| femorale generale | 52,8+15,7 | 130,7+5,7 | 9,0+3,7 | 0,11+0,01 | 0,16+0,03 |
| popliteo | 32,3+6,5 | 11,4+4,1 | 4,1+1,3 | 0,10+0,01 | 0,14+0,03 |
| Dorso con tibiale | 20,4+6,5 | 7,1+2,5 | 2,2+0,9 | 0,13+0,03 | 0,13+0,03 |
| Tabella 6 Indicatori IRSD e RID. | ||
| Livello del polsino | IRCP,% | SBARAZZARSI |
| Sezione distale dell'arteria femorale superficiale | 118,95-0,83 | 1,19 |
| Arteria femorale profonda distale | 116,79-0,74 | 1,17 |
| Arteria poplitea | 120,52-0,98 | 1,21 |
| Arteria b/tibiale anteriore distale | 106,21-1,33 | 1,06 |
| Arteria b/tibiale posteriore distale | 107,23-1,33 | 1,07 |
| Tabella 7 Significato emodinamico del flusso sanguigno retrogrado nello studio delle vene profonde degli arti inferiori. | ||
| Livello | Caratterizzazione del significato emodinamico | segni |
| H-0 | Nessuna insufficienza valvolare | Quando si eseguono test sul dopplerogramma, non c'è corrente retrograda |
| H-1 | Carenza emodinamicamente insignificante. La correzione chirurgica non è indicata | Durante l'esecuzione dei test, viene registrato un flusso sanguigno retrogrado con una durata non superiore a 1,5 secondi (Fig. 5.6) |
| H-2 | Insufficienza valvolare emodinamicamente significativa. Indicata la correzione chirurgica | Durata dell'onda retrograda> 1,5 sec (Fig. 7.8) |
Conclusione
In conclusione, notiamo che gli scanner ad ultrasuoni della ditta Medison soddisfano i requisiti degli esami di screening di pazienti con patologia dei vasi periferici. Sono più convenienti per i dipartimenti di diagnostica funzionale, in particolare il livello policlinico, dove si concentrano i principali flussi di esami primari della popolazione del nostro paese.
Letteratura
Sensazioni spiacevoli alle gambe prima o poi ci costringono a consultare un medico per scoprire le cause di gonfiore, dolore, pesantezza e crampi notturni. In ogni caso, oltre all'esame, siamo invitati a sottoporci a una briglia degli arti inferiori. Qual è questa procedura e quali malattie possono essere diagnosticate con essa?
Che cos'è l'ecografia e cosa viene esaminato con il suo aiuto
L'ecografia Doppler è l'abbreviazione del nome di uno dei metodi più informativi per studiare la circolazione sanguigna nei vasi: l'ecografia Doppler. La sua praticità e rapidità, unita all'assenza di controindicazioni legate all'età ea particolari controindicazioni, ne fanno il "gold standard" nella diagnosi delle malattie vascolari.
La procedura ecografica viene eseguita in tempo reale. Con il suo aiuto, lo specialista già dopo 15-20 minuti riceve informazioni sonore, grafiche e quantitative sul flusso sanguigno nell'apparato venoso delle gambe.
Sono oggetto di ricerca:
- Vene grandi e piccole safene;
- vena cava inferiore;
- vene iliache;
- vena femorale;
- Vene profonde della gamba;
- Vena poplitea.
Quando si esegue l'ecografia degli arti inferiori, vengono valutati i parametri più importanti dello stato delle pareti vascolari, delle valvole venose e della pervietà dei vasi stessi:
- La presenza di aree infiammate, coaguli di sangue, placche aterosclerotiche;
- Patologie strutturali - tortuosità, attorcigliamenti, cicatrici;
- Espressione di spasmi vascolari.
Durante lo studio vengono valutate anche le possibilità compensative del flusso sanguigno.
Quando è necessario uno studio Doppler?
I problemi urgenti nella circolazione sanguigna si fanno sentire in vari gradi di sintomi gravi. Dovresti affrettarti dal medico se inizi a notare difficoltà a indossare le scarpe e la tua andatura sta perdendo leggerezza. Ecco i principali segni con cui puoi determinare in modo indipendente la probabilità di avere una violazione:
- Lieve gonfiore dei piedi e delle articolazioni della caviglia, che compare la sera e scompare completamente al mattino;
- Disagio durante il movimento: pesantezza, dolore, rapido affaticamento delle gambe;
- Contrazione convulsa delle gambe durante il sonno;
- Congelamento rapido delle gambe al minimo calo della temperatura dell'aria;
- Cessazione della crescita dei peli su stinchi e cosce;
- Sensazione di formicolio alla pelle.
Se non consulti un medico quando compaiono questi sintomi, in futuro la situazione peggiorerà solo: vene varicose, infiammazione dei vasi interessati e, di conseguenza, appariranno ulcere trofiche, che già minacciano di disabilità.
Malattie vascolari diagnosticate con l'ecografia
Poiché questo tipo di studio è uno dei più informativi, il medico, in base ai suoi risultati, può effettuare una delle seguenti diagnosi:
Qualsiasi diagnosi fatta richiede l'atteggiamento più serio e il trattamento immediato, poiché le malattie di cui sopra non possono essere curate da sole, il loro decorso progredisce e alla fine provoca gravi conseguenze fino alla completa invalidità, in alcuni casi anche alla morte.
Come viene eseguito uno studio Doppler?
La procedura non richiede una preparazione preventiva dei pazienti: non è necessario seguire alcuna dieta, assumere farmaci diversi da quelli che si assumono abitualmente per curare malattie esistenti.
Arrivando per un esame, devi rimuovere tutti i gioielli e altri oggetti metallici da te stesso, fornire al medico l'accesso agli stinchi e alle cosce. Il medico della diagnostica ecografica si offrirà di sdraiarsi sul divano e applicare un gel speciale al sensore del dispositivo. È il sensore che catturerà e trasmetterà al monitor tutti i segnali sui cambiamenti patologici nei vasi delle gambe.
Il gel migliora non solo la scorrevolezza del sensore sulla pelle, ma anche la velocità di trasmissione dei dati ottenuta a seguito dello studio.
Dopo che l'esame è stato completato in posizione prona, il medico si offrirà di stare in piedi sul pavimento e continuerà a studiare lo stato dei vasi per ottenere ulteriori informazioni sulla sospetta patologia.
Valori normali durante l'esame ecografico degli arti inferiori
Proviamo ad affrontare i risultati dello studio delle arterie inferiori: l'uzdg ha i suoi valori normali, con i quali devi solo confrontare il tuo risultato.
Valori numerici
- ABI (complesso caviglia-braccio) - il rapporto tra la pressione sanguigna della caviglia e la pressione sanguigna della spalla. La norma è 0,9 e oltre. Un indicatore di 0,7-0,9 parla di arterie e 0,3 è una cifra critica;
- Limite nell'arteria femorale - 1 m / s;
- La velocità limite del flusso sanguigno nella parte inferiore della gamba è 0,5 m/s;
- Arteria femorale: indice di resistenza - 1 m/s e oltre;
- Arteria tibiale: indice di pulsazione - 1,8 m/s e oltre.
Tipi di flusso sanguigno
Possono essere designati come segue: turbolento, principale o collaterale.
Flusso sanguigno turbolento fissato in luoghi di vasocostrizione incompleta.
Flusso sanguigno principaleè il noma di tutti i grandi vasi, ad esempio le arterie femorale e brachiale. La nota "flusso sanguigno alterato principale" indica la presenza di stenosi sopra il sito di studio.
Flusso sanguigno collateraleè registrato al di sotto dei luoghi in cui vi è una completa assenza di circolazione sanguigna.
La presenza di un catetere venoso centrale può causare un trombo venoso profondo (TVP) dell'arto superiore. L'ecografia delle vene degli arti superiori nella modalità di scansione, compressione e dopplerografia è un metodo sicuro e affidabile per diagnosticare la trombosi venosa profonda.
Riso. uno. Sezione longitudinale della vena brachiale destra (RT BRACH V). Prestare attenzione alla lunghezza significativa della vena doppia nell'area vicino alla zona ascellare (freccia).
Il sistema venoso superficiale della VC è rappresentato da due tronchi principali: la vena safena laterale (vena cefalica), che corre lungo il lato radiale del braccio, e la vena safena mediale (vena basilica), che scorre lungo la superficie ulnare ( vedere Fig. 2). Queste vene si anastomizzano nella zona del gomito con l'aiuto della vena intermedia del gomito (V. intermediacubiti). La vena safena mediale corre lungo la superficie interna dell'avambraccio, lungo m. Flexor carpi ulnaris, dalla mano all'ascella, dove sfocia nella vena ascellare. Una caratteristica della vena safena mediale è che al confine del terzo inferiore e medio della spalla penetra dalla posizione sottocutanea nella fascia profonda della spalla. La vena safena laterale origina dalla superficie esterna della mano, prosegue lungo la superficie esterna dell'avambraccio e della spalla, a livello del lato laterale del bicipite, e sfocia nella vena brachiale nel terzo superiore della spalla. Altri dotti venosi della zona della spalla e della parte laterale del torace confluiscono nella vena ascellare. Dopo aver superato la prima costola, la vena ascellare continua come vena succlavia. La vena succlavia si unisce alla vena giugulare interna per formare la vena brachiocefalica. Le vene brachiocefaliche destra e sinistra si uniscono per formare la vena cava superiore, che poi sfocia nell'atrio destro (vedi Figura 3).
Riso. 2. Anatomia delle vene superficiali dell'arto superiore.
Riso. 3. Anatomia delle vene del cingolo scapolare superiore. A causa della loro vicinanza all'atrio destro, queste vene richiedono un monitoraggio costante della fasatura cardiaca del flusso sanguigno.
Una caratteristica importante che distingue le vene profonde da quelle superficiali è che le prime corrono parallele alle arterie corrispondenti (vedi Fig. 4A, B). Le vene superficiali scorrono indipendentemente dal sistema arterioso.
Riso. quattro.(A) Sezione longitudinale dell'arteria e della vena brachiale sinistra. Il fatto che un'arteria e una vena corrano insieme indica che appartengono al sistema delle vene profonde. (B) Sezione longitudinale della parte centrale del braccio. Arteria brachiale di un altro paziente con due vene adiacenti. Il raddoppio delle vene causa difficoltà nella diagnosi della trombosi. L'identificazione di una vena compressa vicino a un'arteria può mascherare la presenza di un trombo in un'altra vena.
Le vene perforanti scorrono tra i sistemi venosi superficiali e profondi dell'avambraccio e della parte superiore del braccio, formando importanti vie collaterali in presenza di trombosi. In assenza di trombosi, di solito non sono visibili a causa delle loro piccole dimensioni, ma queste vene possono aumentare di diametro quando sono coinvolte nel drenaggio del sangue da un vaso ostruito (vedi Fig. 5).
Riso. 5. Questa vena brachiale, parzialmente occlusa da un trombo (freccia), mostra una striscia di un catetere periferico (PC). La vena perforante dilatata (blu) si collega alla vena brachiale, ripristinando il flusso sanguigno nell'area interessata (rossa).
Una caratteristica delle vene del VC è la presenza di valvole nel loro lume. Spostandosi in periferia, si nota che la posizione della prima valvola cambia abbastanza spesso, ma di solito si trova nella vena brachiale prossimale. I lembi delle valvole dovrebbero essere sottili e muoversi a seconda della direzione del flusso sanguigno. I lembi valvolari dovrebbero essere relativamente ecogeni (vedi Figura 6).
Riso. 6. Valvole normali nelle vene. Prestare attenzione ai lembi sottili, che sono in posizione aperta in questa fase del flusso sanguigno. Notare lo spazio anecoico all'esterno della valvola senza trombo (frecce).
TECNICA DI SCANSIONE
L'esame ecografico delle vene del VC per la presenza di TVP si basa su principi simili utilizzati nell'esame venoso degli arti inferiori: scansione, compressione e ecografia Doppler.
L'esame viene solitamente eseguito con il paziente in posizione orizzontale e il braccio in posizione anatomica neutra. Il braccio deve essere parzialmente abdotto lateralmente per poter vedere la vena ascellare. Se il braccio è completamente abdotto, la vena ascellare può collassare mentre passa tra la clavicola e la prima costola.
Per condurre il rilievo viene utilizzata una sonda lineare. Una frequenza del trasduttore compresa tra 7 e 12 MHz è normale per iniziare l'esame, poiché fornisce una penetrazione sufficiente, soprattutto per mani grandi e gonfie. Il trasduttore ad alta frequenza può essere utilizzato per vene superficiali o braccia sottili. È importante assicurarsi che il doppler sia impostato sul flusso sanguigno più lento tipico delle vene.
La procedura standard di compressione vascolare viene utilizzata su tutto il braccio e sul collo, per le vene superficiali e profonde (vedere la Figura 7). Tuttavia, questo metodo non può essere utilizzato per le vene succlavie e centrali, data la loro posizione anatomica.
Riso. 7. Sezione trasversale dei vasi dell'arto superiore sotto l'ascella. Le vene safene ascellari e mediali del braccio (V) sono chiaramente visibili nell'immagine a sinistra. A destra, dopo la compressione, è visibile solo l'arteria (A). Le vene vengono sottoposte a compressione fino alla completa scomparsa del lume, eliminando di fatto la presenza di un coagulo di sangue.
Il trombo può essere visto direttamente nel lume della vena. Si presenta come un conglomerato ecogeno fissato alla parete vascolare. Una leggera pressione del sensore porta alla compressione del lume di una vena normale, che non si verifica se è presente un trombo. La compressione dovrebbe essere leggera perché i coaguli freschi hanno una consistenza morbida e gelatinosa. Una forte pressione può causare un tale grado di compressione da indicare erroneamente la pervietà del vaso. La compressione deve essere eseguita in una sezione trasversale, perché se viene eseguita in una sezione longitudinale, la vena ostruita può scomparire per il suo superamento del piano di scansione e non per la compressione. Un altro motivo per la scansione in sezione trasversale è la capacità di identificare più accuratamente le vene accoppiate.
Il color doppler è un metodo ausiliario efficace per confermare la pervietà di una vena. L'intero ampio lume della vena deve essere completamente codificato a colori (vedi Fig. 8). Durante una scansione color-doppler, viene registrata una fluttuazione fisiologica nella direzione del flusso sanguigno nelle grandi vene centrali. A causa della contrazione dell'atrio destro, l'onda a segue nel letto venoso, causando un flusso sanguigno inverso temporaneo. Se il fermo immagine mostra un breve momento di passaggio dell'onda a inversa, questo file non dovrebbe essere archiviato.
Riso. otto. Sezione longitudinale della vena giugulare. La cavità di questa vena è completamente abbozzata a colori, esclusa la presenza di un trombo.
Per migliorare il segnale cromatico nelle vene a flusso lento o nelle vene con lume ristretto, si può chiedere al paziente di eseguire una manovra di Valsalva. L'inspirazione profonda provoca un aumento della pressione intratoracica, che limita il ritorno del sangue venoso al cuore, provocando una diminuzione della gittata cardiaca, che porta ad un temporaneo ristagno del sangue venoso in periferia.
Successivamente, al paziente viene chiesto di espirare e chiudere il palmo a pugno. La compressione viene applicata anche ai vasi dell'avambraccio. La compressione deve essere veloce e sufficiente per spingere il sangue attraverso le vene. Di conseguenza, vi è un ulteriore ritorno di sangue al sistema venoso, che porterà ad un aumento del segnale Doppler ricevuto. Quando si esegue un esame Doppler in vene grandi, può verificarsi un aliasing, un effetto quando la scala dei colori del dispositivo è impostata su un intervallo di velocità che non corrisponde alla velocità del flusso sanguigno nelle vene esaminate.
Ciò si traduce in aree indesiderate di cambiamento di colore Doppler (vedi Fig. 9). Quando il dispositivo è impostato per registrare il flusso sanguigno nel vaso a una velocità maggiore, è possibile rilevare l'assenza di visualizzazione del flusso laminare lento del sangue lungo la parete (vedi Fig. 10). Tale immagine può essere interpretata erroneamente; devi stare attento a non confondere questo manufatto con un coagulo attaccato al muro.
Riso. 9. Immagine longitudinale della vena brachiale con la scala dei colori Doppler regolata su un intervallo della scala di velocità inferiore rispetto alla vena. Prestare attenzione al cambiamento di colore al centro della nave, ciò è dovuto all'effetto aliasing, che non deve essere confuso con un cambiamento nella direzione del flusso sanguigno.
Riso. dieci. Immagine color Doppler della vena brachiale con la scala dei colori regolata su un intervallo più alto della scala di velocità. Si noti che solo il segmento centrale con un'alta velocità del sangue che passa attraverso il centro del vaso è indicato dal colore. La zona lungo le pareti NON è tracciata (frecce), si tratta di un manufatto da non confondere con un trombo in prossimità delle pareti.
Il profilo del flusso sanguigno in modalità Doppler spettrale può essere di grande valore diagnostico nello studio delle vene degli arti superiori. A causa del fatto che le vene VC sono vicine al cuore, la registrazione di una fase pronunciata del flusso sanguigno dalla curva di forma ASVD è un fenomeno normale. La presenza di un pronunciato flusso sanguigno fasico ci convince che la pervietà del canale tra il punto di osservazione Doppler e l'atrio destro è soddisfacente. La sua assenza, al contrario, indica la presenza di un trombo nelle vene centrali, che potrebbe non essere visualizzato per caratteristiche anatomiche (la presenza di un polmone e di strutture ossee che ne impediscono la visualizzazione).
Riso. undici. Ispezione della vena giugulare mediante dopplerografia spettrale. La curva corrisponde al ciclo cardiaco, in particolare all'attività nell'atrio destro. Durante la contrazione atriale, appare un breve flusso inverso - onda A, seguito da un rapido flusso anterogrado nell'atrio destro vuoto. Quando si riempie l'atrio destro, il flusso sanguigno rallenta, viene registrata l'onda S. Successivamente, la valvola tricuspide si apre e il flusso sanguigno anterogrado riempie il ventricolo destro ad alta velocità, che è designata come onda D. Quindi la velocità del flusso sanguigno diminuisce fino a quando il ventricolo non è completamente riempito: onda D. La visualizzazione di questa curva garantisce la pervietà del canale tra il punto di osservazione e l'atrio destro.
TROMBOSI DELLE VENE DELL'ARTO SUPERIORE E DELLA VENA GIUGGULARE
I principi utilizzati per esaminare la TVP nelle estremità inferiori si applicano in modo simile alle vene dell'estremità superiore e del collo. La riduzione insufficiente del lume durante la compressione delle vene del braccio e del collo e/o la mancanza di flusso al color o al power-doppler sono criteri diagnostici per la trombosi (vedi Fig. 12). Le vene più grandi e prossimali, come le vene ascellari e succlavia, non si prestano alla compressione a causa della loro posizione; pertanto, la diagnosi di trombosi in questi vasi dipende da un attento esame Doppler. Tra i sintomi indiretti della trombosi c'è la perdita di vibrazione della parete venosa, che è associata alle fasi della respirazione e della frequenza cardiaca, indicando l'occlusione venosa prossimale; tali sintomi sono importanti se si sospetta una possibile diagnosi di trombosi venosa centrale (vena cava brachiocefalica o superiore). La fase associata alla respirazione e alla frequenza cardiaca può essere modificata chiedendo al paziente di fare un respiro profondo, trattenere il respiro o eseguire una manovra di Valsalva. L'assenza di un'onda di flusso sanguigno anterogrado dopo l'espirazione durante la manovra di Valsalva indica la presenza di un trombo nella vena centrale. Il confronto con il flusso sanguigno sul lato opposto può aiutare a determinare il livello di trombosi.
Riso. 12. Sezione trasversale dei vasi vicino all'ascella sinistra. Sull'immagine della vena ascellare, che non è stata sottoposta a compressione, sono visibili formazioni ecogene. Quando compresso (freccia), le pareti non possono convergere a causa del blocco da parte di un trombo. Ma, nonostante si tratti di un trombo relativamente fresco, subisce una compressione parziale.
DIAGNOSTICA DELLA TROMBOSI VENALE PROFONDA
Il lume di una vena normale è anecoico e deve essere completamente riempito su un'immagine color Doppler, soprattutto quando il flusso sanguigno è aumentato. Il trombo viene visualizzato come materiale ecogeno immobile nel lume del vaso (vedi Fig. 13). Il Color Doppler non mostra flusso sanguigno nell'area interessata (vedi Fig. 14). Nonostante il trombo appena formato sia relativamente ipoecogeno, l'ecogenicità aumenta durante lo sviluppo dell'Io. Inoltre, un trombo fresco è caratterizzato da un'espansione della vena, che diventa più arrotondata rispetto alla norma. Ideale per la diagnosi io>
Riso. 13. Immagine della vena safena mediale del braccio destro. Notare il lume relativamente dilatato pieno di trombi ecogeni (frecce).
Un trombo fresco non aderisce saldamente alla parete vascolare, quindi nell'immagine color Doppler è possibile vedere il flusso sanguigno lungo la periferia del coagulo (vedi Fig. 14). Un trombo più vecchio diventa più ecogeno, aderisce saldamente alla parete vascolare, diventa più organizzato e fibroso, facendo sì che la vena diventi una struttura ecogena relativamente piccola difficile da rilevare. È comune che un trombo si diffonda a una delle pareti della vena, il che porta alla comparsa di un riempimento asimmetrico del lume del vaso con l'imaging color Doppler. Nei pazienti con trombosi cronica, un nuovo trombo può sovrapporsi al precedente e nel lume del vaso si può osservare una massa di diversa ecogenicità (vedi Fig. 15).
Riso. quattordici.(A) Trombo ipoecogeno relativamente fresco nel lume della vena succlavia. Tuttavia, è visibile la presenza di flusso sanguigno, che passa tra il trombo e la parete del vaso (freccia). Il modo migliore per verificare la presenza di questo sintomo è espirare, durante un test di Valsvalva, o comprimendo la parete vascolare. (B) Il bordo di un trombo è definito come un difetto di riempimento nel lume della vena succlavia (freccia). Prestare attenzione a come nell'immagine color Doppler l'area intorno al coagulo è piena di colore.
Riso. quindici. All'interno di questa vena c'è un trombo (parentesi riccia). Prestare attenzione all'ecostruttura mista associata alla stratificazione di trombi freschi su quelli precedenti.
Di solito il sangue nel vaso è anecoico. I singoli globuli rossi (E) sono troppo piccoli per riflettere l'onda ultrasonica. Tuttavia, in determinate condizioni, E può restare unito l'uno all'altro. Tali gruppi E sono chiamati "colonna di monete di eritrociti" (vedi Fig. 16). Le cause che portano ad esso includono infezioni, mieloma multiplo, diabete, cancro e gravidanza. La "colonna di monete di eritrociti" diventa un ostacolo piuttosto grande e riflette le onde ultrasoniche, a seguito delle quali, durante un esame ecografico, osserviamo la presenza di inclusioni eco-positive nel lume della nave. Tali inclusioni sono più spesso osservate in aree con flusso sanguigno lento, specialmente nella cavità dietro i lembi della valvola del vaso (vedi Fig. 17). Se durante la compressione della nave nell'area della valvola osserviamo un leggero spostamento di questo conglomerato, si può discutere della "formazione di colonne di monete". Tuttavia, se il materiale ecogeno non si muove dopo la compressione, viene diagnosticata una fase iniziale di formazione di trombi (vedere la Figura 18).
Riso. 16. Micrografia dei globuli rossi. Presta attenzione a diversi gruppi di ripetitori, che, una volta combinati, diventano simili nella forma ai salvagenti. Quando raggruppati, possono riflettere le onde ultrasoniche, consentendo la visualizzazione del sangue non trombotico (ingrandimento × 30).
Riso. 17. Lembi valvolari in una vena. Si noti che c'è materiale ecogenico dietro il foglietto più profondo (freccia). Con la compressione, è stato facile liberarsene. Questo sintomo indica la formazione di una "colonna di eritrociti" nella zona di flusso sanguigno lento.
Riso. diciotto. Lembi valvolari in una vena. Si noti che c'è materiale ecogenico sia dietro che all'esterno del lembo profondo (frecce). Non è stato possibile liberarsene con l'aiuto della compressione. Questo è un trombo fresco che inizia a formarsi dietro il lembo valvolare e si diffonde lungo la parete del vaso.
SINTOMI RILEVATI CON DOPPLER SPETTRALE
Flusso sanguigno spontaneo e fluttuazioni respiratorie
Riso. 19. L'immagine Doppler spettrale della vena dilatata mostra un flusso sanguigno relativamente basso durante la trattenuta del respiro durante la manovra di Valsalva. Tuttavia, all'espirazione si verifica un leggero aumento del flusso anterogrado, che indica la presenza di trombosi nella vena centrale. Si noti inoltre che non c'è sincronizzazione con il ciclo cardiaco.
Compressione
Il normale flusso sanguigno venoso è lento. La qualità della sua visualizzazione sull'immagine Doppler può essere migliorata utilizzando la compressione distale rispetto al sito dell'esame (vedi Fig. 20). In un sistema venoso normale, dopo la compressione, c'è un rapido aumento e diminuzione della velocità del sangue, mentre in presenza di un trombo, la risposta alla compressione sarà scarsa o nulla (vedi Fig. 21). La compressione deve essere moderata, poiché esiste il rischio di spostamento di trombi fragili freschi, che possono portare a embolia polmonare. Tuttavia, il rischio che si verifichi è piccolo e le segnalazioni di tali casi sono poche.
Riso. venti. Sezione longitudinale di una vena brachiale normale e intatta. L'immagine spettrale Doppler mostra un flusso sanguigno relativamente laminare. Tuttavia, una leggera compressione provoca un forte aumento della velocità, che porta alla comparsa di un effetto aliasing, che indica lo stato normale della parete vascolare. Le vene dell'arto superiore sono caratterizzate da un flusso sanguigno lento. Per accelerare il flusso sanguigno, il paziente deve esercitare l'avambraccio stringendo ripetutamente l'asciugamano nel pugno. Questo esercizio aumenta il metabolismo, migliorando così la circolazione sanguigna.
Riso. 21. Immagine Doppler spettrale della vena succlavia destra, nell'area prossima alla vena brachiocefalica. Nonostante un sufficiente riempimento della cavità venosa con il sangue, si osserva un flusso laminare ridotto, asincrono con le fasi della respirazione (monofasica). Quando si esegue la compressione (Aug), si nota una leggera accelerazione del movimento sanguigno, che consente di confermare la presenza di un trombo nella vena.
Flusso sanguigno nei vasi collaterali
Quando le vene principali si bloccano, è possibile vedere sangue nelle vene collaterali. Nella fase iniziale, i vasi collaterali saranno ancora dilatati, ma si noterà un aumento della velocità e del flusso sanguigno. Dopo alcune settimane, i vasi collaterali aumentano di diametro e vengono visualizzati sullo schermo durante un esame color-doppler (vedi Fig. 5). Ecco perché il loro aspetto indica la presenza di trombosi cronica.
Le vene collaterali stesse possono fungere da guide per la diffusione di un trombo dai sistemi superficiali a quelli profondi (vedi Fig. 22). Questa caratteristica è importante nella diagnosi di tromboflebite. La tromboflebite profonda dà una prognosi peggiore e spesso richiede trattamenti invasivi.
Riso. 22.(A) Un trombo ecogeno è visto nella vena collaterale (frecce). Quando scorre in una vena profonda, il trombo (C) aumenta, ostruendo il lume della vena più grande. (B) Sezione longitudinale che mostra una vena principale piena di un trombo ecogeno (frecce in basso). Nella zona prossimale si nota il suo approfondimento e la diffusione del trombo alla vena ascellare (freccia verso l'alto). È un vaso sottile e palpabile con una diagnosi clinica di tromboflebite superficiale. Il fatto che il trombo infetto sia entrato nel sistema venoso profondo rende difficile la terapia.
Cambiamenti cronici dopo TVP
Le valvole intatte si muovono dolcemente con il flusso sanguigno (vedi Figura 6). Se i lembi della valvola sono rigidi o fissi, questo di solito indica complicazioni da TVP.
Le pareti di una vena normale sono lisce e sottili. A causa del ripristino della pervietà vascolare dopo TVP, le pareti diventano irregolari, si ispessiscono e hanno una maggiore ecogenicità. A volte può svilupparsi calcificazione della parete vascolare.
La trombosi, che si verifica a seguito della terapia con un catetere venoso a permanenza, ha determinate caratteristiche. Il coagulo può diffondersi lungo il catetere o attaccarsi all'apice (vedere la Figura 23). Se il catetere è fissato prossimalmente all'atrio destro, come all'interno della vena cava superiore o della vena brachiocefalica, un trombo può svilupparsi e diffondersi, ostruendo il flusso venoso. Se il trombo è localizzato nelle vene centrali, la sua visualizzazione utilizzando la modalità B è impossibile, quindi è necessario l'uso del Doppler. Nelle grandi vene del cingolo scapolare superiore (vena succlavia e giugulare) lungo l'intera lunghezza, quando si esegue uno studio Doppler spettrale, si osserva la curva ASVD. Se le grandi vene centrali della parte superiore del corpo (succlavia e giugulare) sono larghe, il tronco sanguigno tra questi vasi e l'atrio destro dovrebbe trasmettere la curva ASVD.
Tuttavia, se il Doppler riflette un flusso lento nella vena e si osserva anche un flusso retrogrado, ciò indica la presenza di un trombo centrale (vedi Fig. 24). Se questi sintomi si riscontrano sia nella succlavia che nella giugulare destra e sinistra, il livello di ostruzione è la vena cava. Ma, se tali cambiamenti vengono rilevati solo su un lato, la posizione della trombosi è a livello della vena brachiocefalica.
Riso. 23. Un catetere è visibile nella vena succlavia sinistra (freccia). Nel lume del vaso, un coagulo di trombi ecogeni (C) è collegato alla punta del catetere.
Riso. 24. Immagine a colori e Doppler spettrale della vena succlavia destra. Il flusso sanguigno è visibile al centro, ma nell'immagine spettrale è mostrato come relativamente lento e non corrisponde alle fasi cardiache. Questo sintomo indica la presenza di un trombo nella vena centrale a livello del brachiocefalico destro o della vena cava.
Significato clinico
Baarslag e colleghi hanno confrontato l'ecografia Doppler e la venografia nella diagnosi di TVP degli arti superiori e hanno riscontrato una sensibilità dell'82% e una specificità dell'82%. Questi studi hanno mostrato che al 63% dei pazienti con diagnosi di trombosi erano state diagnosticate anche malattie maligne e nel 14% la causa era l'introduzione di un catetere centrale a permanenza.
Il rischio di embolia polmonare clinicamente significativa in associazione con TVP negli arti superiori è relativamente piccolo rispetto a TVP negli arti inferiori, ma l'incidenza di tali eventi è costantemente variabile. Mustafa et al hanno scoperto che 65 pazienti con trombosi venosa dell'arto superiore non avevano sintomi di embolia polmonare.
Bernardi e colleghi hanno scoperto che circa il 10% dei casi di trombosi venosa può essere diagnosticato con TVP. Nonostante i fattori di rischio siano ben definiti, nel 20% dei pazienti l'insorgenza di TVP non ha alcuna spiegazione. Bernardi et al hanno riferito che fino a un terzo dei pazienti con diagnosi di TVP può sviluppare embolia polmonare, sottolineando che la TVP non deve essere considerata rara e innocua.
Al contrario, Kommareddy e colleghi hanno stabilito che la TVP è stata diagnosticata solo nell'1-4% circa di tutti i casi di TVP. Tuttavia, questi ricercatori hanno notato che una TVP non chiara o ricorrente dovrebbe indurre a una ricerca aggressiva di disturbi della coagulazione o malignità sottostante.
Levy e colleghi hanno riferito che la prevalenza di embolia polmonare associata a TVP precedentemente diagnosticata è relativamente piccola (circa 1%). La terapia anticoagulante è più adatta per trattare le manifestazioni della TVP, ma non riduce il rischio di embolia polmonare. Dato che i pazienti con diagnosi di TVP di solito si sentono molto malati, è necessario prestare grande attenzione al rischio associato alla terapia anticoagulante.
Tuttavia, Hingorani e colleghi hanno seguito un'ampia coorte di pazienti con diagnosi di TVP, riscontrando tassi di mortalità complessivi fino al 30%. Ma solo il 5% di questo gruppo ha sviluppato embolia polmonare. La morte della maggior parte dei pazienti è stata causata da comorbidità, che hanno avuto un effetto maggiore sulla mortalità rispetto all'embolia polmonare. Ecco perché elevati tassi di mortalità per TVP possono essere associati a caratteristiche nascoste nella progressione della malattia di ogni singolo paziente, pur non essendo una diretta conseguenza della TVP stessa.
CONCLUSIONI
L'ecografia è un metodo sicuro e affidabile per identificare una possibile diagnosi di TVP nei pazienti sintomatici. Un malato di cancro con un braccio gonfio e un catetere endovenoso permanente è un candidato ideale per questo studio. Tuttavia, il rischio immediato di possibile insorgenza di embolia polmonare in questi pazienti deve ancora essere determinato con precisione.
