Caratteristiche cliniche della mononucleosi infettiva. Mononucleosi infettiva (infezione da virus di Epstein-Barr)

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Ministero dell'Istruzione e della Scienza della Federazione Russa

FGAOU VPO "Federale nord-orientale

Università. MK Ammosova

istituto medico

Dipartimento di propedeutica delle malattie infantili

RIASSUNTO SULL'ARGOMENTO:

"TRATTAMENTO DELLA MONONUCLEOSI INFETTIVA".

Completato da: Studente 5° anno gruppo 502/1

nella specialità "Medicina"

Anisimova Alina Ivanovna

Controllato da: assistente Marinova L.G.

Yakutsk 2015

introduzione

1. Mononucleosi infettiva

5. Trattamento

Conclusione

Riferimenti

introduzione

Uno dei problemi urgenti della medicina moderna è l'elevata infezione della popolazione con uno dei rappresentanti di agenti patogeni opportunisti: il virus di Epstein-Barr (EBV). I professionisti nella loro pratica quotidiana hanno maggiori probabilità di incontrare forme clinicamente manifeste di infezione primaria da virus di Epstein-Barr (EBVI) sotto forma di un'infezione respiratoria acuta, solitamente non verificata (più del 40% dei casi) o di mononucleosi infettiva (circa il 18% dei casi tutte le malattie). Nella maggior parte dei casi, queste malattie sono benigne e terminano con il recupero, ma con la persistenza di EBV nel corpo della persona malata per tutta la vita.

Tuttavia, nel 10-25% dei casi, l'infezione primaria da EBV, che è asintomatica, e l'EBVI acuto possono avere conseguenze negative con la formazione di malattie linfoproliferative e oncologiche, sindrome da stanchezza cronica, sindromi emofagocitiche associate a EBV, ecc.

Ad oggi, non ci sono criteri chiari per predire l'esito dell'infezione primaria da EBV. Il medico che consulta un paziente con EBVI acuto si pone sempre la domanda: cosa fare in ogni caso specifico per ridurre al minimo il rischio di sviluppare EBVI cronici e condizioni patologiche associate a EBV Questa domanda non è oziosa, ed è davvero molto difficile per rispondere, perché ?a. non esiste ancora un regime terapeutico chiaro e patogeneticamente giustificato per i pazienti e le raccomandazioni disponibili spesso si contraddicono a vicenda.

mononucleosi infettiva virale di epstein

1. Mononucleosi infettiva

Infettivo mononucleosi (mononucleosi infettiva, morbo di Filatov, tonsillite monocitica, linfoblastosi benigna) è una malattia infettiva virale antroponotica acuta con febbre, danni all'orofaringe, linfonodi, fegato e milza e cambiamenti specifici nell'emogramma.

storico dati. Le manifestazioni cliniche della malattia furono descritte per la prima volta da N.F. Filatov ("malattia di Filatov", 1885) e E. Preiffer (1889). I cambiamenti nell'emogramma sono stati studiati da molti ricercatori (Berne J., 1909; Taidi G. et al., 1923; Schwartz E., 1929 e altri). In accordo con questi cambiamenti caratteristici, gli scienziati americani T. Sprant e F. Evans hanno chiamato la malattia mononucleosi infettiva. L'agente eziologico è stato identificato per la prima volta dal patologo inglese M.A. Epstein e il virologo canadese I. Barr da cellule di linfoma di Burkitt (1964). Il virus è stato successivamente chiamato virus di Epstein-Barr.

Eziologia.

L'agente eziologico della mononucleosi infettiva è un virus genomico del DNA del genere Lymphocryptovirus della sottofamiglia Gammaherpesvirinae della famiglia Herpesviridae. Il virus è in grado di replicarsi, anche nei linfociti B; a differenza di altri herpes virus, non provoca la morte cellulare, ma, al contrario, ne attiva la proliferazione. I virioni includono antigeni specifici: capside (VCA), antigeni nucleari (EBNA), antigeni precoci (EA) e di membrana (MA). Ognuno di essi si forma in una certa sequenza e induce la sintesi degli anticorpi corrispondenti. Nel sangue di pazienti con mononucleosi infettiva compaiono prima gli anticorpi contro l'antigene del capside e successivamente vengono prodotti anticorpi contro EA e MA. L'agente eziologico è instabile nell'ambiente esterno e muore rapidamente quando viene essiccato, sotto l'influenza di alte temperature e disinfettanti.

La mononucleosi infettiva è solo una forma di infezione da virus di Epstein-Barr, che causa anche il linfoma di Burkitt e il carcinoma nasofaringeo. Il suo ruolo nella patogenesi di una serie di altre condizioni patologiche non è ben compreso.

Epidemiologia .

Il serbatoio e la fonte dell'infezione è una persona con una forma manifesta o cancellata della malattia, nonché un portatore dell'agente patogeno. Gli individui infetti eliminano il virus dagli ultimi giorni di incubazione e per 6-18 mesi dopo l'infezione iniziale. Nei tamponi dell'orofaringe nel 15-25% delle persone sane sieropositive si trova anche il virus. Il processo epidemico è supportato da persone che hanno avuto un'infezione in precedenza e hanno espulso l'agente patogeno con la saliva da molto tempo.

Meccanismo trasmissione- aerosol, via di trasmissione - nell'aria. Molto spesso, il virus viene escreto con la saliva, quindi l'infezione è possibile per contatto (con baci, contatti sessuali, attraverso mani, giocattoli e articoli per la casa). È possibile trasmettere l'infezione durante le trasfusioni di sangue e durante il parto.

Naturale suscettibilità delle persone è alto, tuttavia predominano le forme lievi e obliterate della malattia. La presenza dell'immunità passiva innata può essere evidenziata dall'incidenza estremamente bassa di bambini nel primo anno di vita. Gli stati di immunodeficienza contribuiscono alla generalizzazione dell'infezione.

Principale epidemiologico segni. La malattia è onnipresente; si registrano casi per lo più sporadici, a volte piccoli focolai. Il polimorfismo del quadro clinico, le difficoltà piuttosto frequenti nella diagnosi della malattia fanno ritenere che il livello di incidenza ufficialmente registrato in Ucraina non rifletta la reale ampiezza della diffusione dell'infezione. Gli adolescenti si ammalano più spesso, nelle ragazze l'incidenza massima è registrata a 14-16 anni, nei ragazzi - a 16-18 anni. Pertanto, a volte la mononucleosi infettiva è anche chiamata la malattia degli "studenti". Le persone di età superiore ai 40 anni si ammalano raramente, ma nelle persone con infezione da HIV la riattivazione di un'infezione latente è possibile a qualsiasi età. Quando viene infettato nella prima infanzia, l'infezione primaria si manifesta sotto forma di una malattia respiratoria, in età avanzata è asintomatica. All'età di 30-35 anni, la maggior parte delle persone ha anticorpi contro il virus della mononucleosi infettiva nel sangue, quindi forme clinicamente pronunciate si trovano raramente tra gli adulti. Le malattie sono registrate durante tutto l'anno, un po' meno spesso - nei mesi estivi. Il contagio è facilitato dall'affollamento, dall'uso della biancheria comune, dalle stoviglie, dagli stretti contatti familiari.

Immunità dopo che la mononucleosi infettiva è persistente, non si osservano malattie ricorrenti.

Mortalità basso. Sono segnalati casi isolati di morte per rottura della milza, stenosi della laringe e lesioni del sistema nervoso centrale.

Patogenesi

La penetrazione del virus nel tratto respiratorio superiore porta a danni all'epitelio e al tessuto linfoide dell'orofaringe e del rinofaringe. Da notare il gonfiore della mucosa, un aumento delle tonsille e dei linfonodi regionali. Con successiva viremia, l'agente patogeno invade i linfociti B; essendo nel loro citoplasma, si diffonde in tutto il corpo. La diffusione del virus porta all'iperplasia sistemica dei tessuti linfoidi e reticolari, in relazione alla quale nel sangue periferico compaiono cellule mononucleate atipiche. Si sviluppano linfoadenopatia, edema della mucosa dei turbinati e dell'orofaringe, aumento del fegato e della milza. Iperplasia istologicamente rivelata del tessuto linforeticolare in tutti gli organi, infiltrazione linfocitica periportale del fegato con lievi alterazioni distrofiche negli epatociti.

La replicazione del virus nei linfociti B stimola la loro attiva proliferazione e differenziazione nelle plasmacellule. Questi ultimi secernono immunoglobuline di bassa specificità. Allo stesso tempo, nel periodo acuto della malattia, il numero e l'attività dei linfociti T aumentano. I T-soppressori inibiscono la proliferazione e la differenziazione dei linfociti B. I linfociti T citotossici distruggono le cellule infettate dal virus riconoscendo gli antigeni indotti dal virus di membrana. Tuttavia, il virus rimane nel corpo e persiste in esso per tutta la vita successiva, causando un decorso cronico della malattia con riattivazione dell'infezione con una diminuzione dell'immunità.

La gravità delle reazioni immunologiche nella mononucleosi infettiva ci consente di considerarla una malattia del sistema immunitario, quindi è riferita al gruppo di malattie del complesso associato all'AIDS.

Patomorfologia

Nel periodo acuto della malattia, una biopsia dei linfonodi determina la proliferazione del tessuto reticolare e linfoide con formazione di grandi cellule mononucleate, disturbi circolatori. Allo stesso tempo, viene rilevata l'iperplasia delle cellule di Kupffer, in alcuni casi - necrosi focale e diffusa. Cambiamenti istologici simili si notano nelle tonsille e nel tessuto peritonsillare. Nella milza si osservano iperplasia follicolare, edema e infiltrazione della sua capsula da parte di cellule mononucleate. Nel fegato con forme gravi di mononucleosi infettiva, c'è una deposizione di pigmento biliare negli epatociti delle zone centrali dei lobuli. Il rilevamento di cellule mononucleate a plasma largo nei polmoni, nella milza, nei reni e nel sistema nervoso centrale indica che la proliferazione del tessuto linforeticolare si nota in vari organi.

2. Classificazione della mononucleosi infettiva

Per tipo: 1. Tipico

2. Atipico

Cancellato

Asintomatico

Per gravità:

1. Leggero

2. Medio

3. Pesante

Criteri di gravità

La gravità della sindrome di intossicazione

Espressione dei cambiamenti locali

A valle (per natura):

1) Liscio

2) Non liscio

Con complicazioni

Con infezione secondaria

Con esacerbazione di malattie croniche

3. Quadro clinico della mononucleosi infettiva

Il periodo di incubazione varia da 5 giorni a 1,5 mesi. È possibile un periodo prodromico senza sintomi specifici. In questi casi la malattia si sviluppa gradualmente: entro pochi giorni si osservano temperatura corporea subfebrilare, malessere, debolezza, affaticamento, fenomeni catarrali delle prime vie respiratorie - congestione nasale, iperemia della mucosa orofaringea, ingrossamento e iperemia delle tonsille.

Con un esordio acuto della malattia, la temperatura corporea sale rapidamente a numeri elevati. I pazienti lamentano mal di testa, mal di gola durante la deglutizione, brividi, aumento della sudorazione, dolori muscolari. In futuro, la curva della temperatura potrebbe essere diversa; la durata della febbre varia da alcuni giorni a 1 mese o più.

Entro la fine della prima settimana della malattia, si sviluppa un periodo dell'altezza della malattia. L'aspetto di tutte le principali sindromi cliniche è caratteristico: effetti tossici generali, tonsillite, linfoadenopatia, sindrome epatolienale. Lo stato di salute del paziente peggiora, si notano temperatura corporea elevata, brividi, mal di testa e dolori muscolari. Congestione nasale con difficoltà nella respirazione nasale, può apparire la voce nasale. Le lesioni alla gola si manifestano con un aumento del mal di gola, lo sviluppo dell'angina in forma catarrale, ulcerosa-necrotica, follicolare o membranosa. L'iperemia della mucosa non è pronunciata, sulle tonsille compaiono placche giallastre e facilmente rimovibili. In alcuni casi, le incursioni possono assomigliare alla difterite. Sulla membrana mucosa del palato molle possono comparire elementi emorragici, la parete faringea posteriore è fortemente iperemica, allentata, granulare, con follicoli iperplastici.

Fin dai primi giorni si sviluppa la linfoadenopatia. I linfonodi ingrossati possono essere trovati in tutte le aree accessibili alla palpazione; la simmetria delle loro lesioni è caratteristica. Molto spesso, con la mononucleosi, i linfonodi occipitali, sottomandibolari e soprattutto i linfonodi cervicali posteriori aumentano su entrambi i lati lungo i muscoli sternocleidomastoideo. I linfonodi sono compatti, mobili, indolori o leggermente dolorosi alla palpazione. Le loro dimensioni variano da un pisello a una noce. Il tessuto sottocutaneo attorno ai linfonodi in alcuni casi può essere edematoso.

Nella maggior parte dei pazienti durante l'apice della malattia si nota un aumento del fegato e della milza. In alcuni casi si sviluppa la sindrome itterica: la dispepsia (diminuzione dell'appetito, nausea) si intensifica, l'urina si scurisce, compare l'ittero della sclera e della pelle, il contenuto di bilirubina aumenta nel siero del sangue e aumenta l'attività delle aminotransferasi.

A volte c'è un esantema maculopapulare. Non ha una localizzazione specifica, non è accompagnato da prurito e scompare rapidamente senza trattamento, senza lasciare alterazioni sulla pelle.

Dopo il periodo dell'altezza della malattia, che dura in media 2-3 settimane, inizia un periodo di convalescenza. Lo stato di salute del paziente migliora, la temperatura corporea si normalizza, la tonsillite e la sindrome epatolienale scompaiono gradualmente. In futuro, la dimensione dei linfonodi è normalizzata. La durata del periodo di convalescenza è individuale, a volte la temperatura corporea subfebrilare e la linfoadenopatia persistono per diverse settimane.

La malattia può richiedere molto tempo, con periodi alternati di esacerbazioni e remissioni, per cui la sua durata totale può essere ritardata fino a 1,5 anni.

Clinico manifestazioni contagioso mononucleosi a adulti malato diverso accanto caratteristiche.

La malattia spesso inizia con uno sviluppo graduale di fenomeni prodromici, la febbre persiste spesso per più di 2 settimane, la gravità della linfoadenopatia e dell'iperplasia delle tonsille è inferiore rispetto ai bambini. Allo stesso tempo, negli adulti si osservano più spesso le manifestazioni della malattia associate al coinvolgimento del fegato nel processo e allo sviluppo della sindrome itterica.

Complicazioni contagioso mononucleosi

La complicanza più comune è l'aggiunta di infezioni batteriche causate da Staphylococcus aureus, streptococchi, ecc. Sono possibili anche meningoencefalite, ostruzione delle vie respiratorie superiori da tonsille ingrossate. In rari casi si nota infiltrazione interstiziale bilaterale dei polmoni con grave ipossia, grave epatite (nei bambini), trombocitopenia e rotture spleniche. Nella maggior parte dei casi, la prognosi della malattia è favorevole.

differenzialediagnostica:

La mononucleosi infettiva deve essere distinta da linfogranulomatosi e leucemia linfocitica, coccale e altre angina, difterite orofaringea, nonché epatite virale, pseudotubercolosi, rosolia, toxoplasmosi, polmonite da clamidia e ornitosi, alcune forme di infezione da adenovirus, infezione da CMV, manifestazioni primarie dell'infezione da HIV . La mononucleosi infettiva si distingue per una combinazione delle cinque principali sindromi cliniche: fenomeni tossici generali, tonsillite bilaterale, poliadenopatie (soprattutto con danni ai linfonodi lungo i muscoli sternocleidomastoidei su entrambi i lati), sindrome epatolienale, alterazioni specifiche dell'emogramma. In alcuni casi possono verificarsi ittero e (o) esantema maculopapulare.

4. Diagnosi di laboratorio della mononucleosi infettiva

Durante il periodo di convalescenza, il numero di neutrofili, linfociti e monociti si normalizza gradualmente, ma abbastanza spesso le cellule mononucleate atipiche persistono a lungo.

Nella pratica non vengono utilizzati metodi diagnostici virologici (isolamento del virus dall'orofaringe). La PCR può rilevare il DNA virale nel sangue intero e nel siero.

Sono stati sviluppati metodi sierologici per la determinazione di anticorpi di varie classi contro gli antigeni del capside (VCA). Gli antigeni sierici da IgM a VCA possono essere rilevati già durante il periodo di incubazione; in futuro, vengono rilevati in tutti i pazienti (questo serve come conferma affidabile della diagnosi). Gli antigeni da IgM a VCA scompaiono solo 2-3 mesi dopo il recupero. Dopo la malattia, gli antigeni da IgG a VCA vengono conservati per tutta la vita.

In assenza della possibilità di determinare le IgM anti-VCA, si utilizzano ancora metodi sierologici per la rilevazione degli anticorpi eterofili. Si formano a seguito dell'attivazione policlonale dei linfociti B. Le più popolari sono la reazione di Paul-Bunnel con eritrociti di ram (titolo diagnostico 1:32) e la più sensibile reazione di Hoff-Bauer con eritrociti di cavallo. La specificità insufficiente delle reazioni riduce il loro valore diagnostico.

Tutti i pazienti con mononucleosi infettiva o se si sospetta devono essere sottoposti a un esame di laboratorio 3 volte (nel periodo acuto, quindi dopo 3 e 6 mesi) per gli anticorpi contro gli antigeni dell'HIV, poiché una sindrome simil-mononucleosi è possibile anche a livello stadio delle manifestazioni primarie dell'infezione da HIV.

5. Trattamento

I pazienti con forme lievi e moderate di mononucleosi infettiva possono essere curati a casa

Riposo a letto per tutto il periodo acuto.

Dieta: sono consigliati alimenti lattiero-caseari liquidi e semiliquidi ricchi di vitamine, bevanda aggiuntiva (succo di mirtillo rosso, tè al limone, composta) e frutta. In caso di malattia con manifestazioni di epatite, si raccomanda una dieta (tabella n. 5).

Come terapia etiotropica per forme moderate e gravi della malattia, vengono utilizzati preparati a base di interferone ricombinante (viferon) e suoi induttori (cicloferone, neovir).

Non è stata sviluppata una terapia specifica. Effettuare terapia disintossicante, desensibilizzante (claritin, pipolfen, suprastin), trattamento sintomatico e riparativo, risciacquo dell'orofaringe con soluzioni antisettiche. Secondo le indicazioni, vengono prescritti epatoprotettori (LIV-52, Essentiale, Karsil).

Gli antibiotici in assenza di complicanze batteriche non sono prescritti. Con un decorso ipertossico della malattia, nonché con la minaccia di asfissia dovuta all'edema faringeo e un pronunciato ingrossamento delle tonsille, viene prescritto un breve ciclo di trattamento con glucocorticoidi (prednisolone per via orale alla dose giornaliera di 1-1,5 mg / kg per 3-4 giorni).

Il trattamento locale include l'instillazione nel naso di naftizino, galazolina, gocce di adrenalina-furacillina, protargolo, sodio sulfacile.

6. Approcci moderni al trattamento dell'infezione da virus Epstein Barr

Secondo molti ricercatori, il trattamento della mononucleosi EBVI (EBVIM) non richiede la nomina di una terapia specifica. Il trattamento dei pazienti, di regola, viene effettuato in regime ambulatoriale, non è richiesto l'isolamento del paziente. Indicazioni al ricovero devono essere considerate febbre prolungata, sindrome da tonsillite grave e/o sindrome da tonsillite, polilinfoadenopatia, ittero, anemia, ostruzione delle vie aeree, dolore addominale e sviluppo di complicanze (chirurgiche, neurologiche, ematologiche, dell'apparato cardiovascolare e respiratorio, sindrome di Reye ).

Nell'IM EBV lieve e moderato, è consigliabile che i pazienti raccomandino un reparto o un regime generale con un ritorno alle normali attività ad un livello fisico ed energetico adeguato per ogni singolo paziente. Uno studio multicentrico ha mostrato che il riposo a letto rigoroso, irragionevolmente raccomandato, prolunga il periodo di recupero ed è accompagnato da una sindrome astenica prolungata, che spesso richiede cure mediche.

Nell'IM lieve da EBV, il trattamento dei pazienti si limita alla terapia di mantenimento, inclusa un'adeguata idratazione, risciacquando l'orofaringe con una soluzione antisettica (con l'aggiunta di una soluzione di lidocaina (xilocaina) al 2% con grave fastidio alla gola), anti-steroidi farmaci infiammatori come il paracetamolo (acetaminofene, Tylenol). Secondo un certo numero di autori, la nomina di bloccanti del recettore H2, vitamine, epatoprotettori e il trattamento locale delle tonsille con vari antisettici sono metodi di trattamento inefficaci e irragionevoli. (2006) l'uso di megadosi di bifidobatteri nel trattamento di pazienti con mononucleosi acuta.

Le opinioni sull'opportunità di prescrivere farmaci antibatterici nel trattamento dell'EBVIM sono molto controverse. Secondo Gershburg E. (2005), la tonsillite nell'IM è spesso asettica e la terapia antibiotica non è giustificata. Inoltre, non ha senso usare agenti antibatterici per l'angina catarrale. Un'indicazione per la nomina di farmaci antibatterici è l'aggiunta di un'infezione batterica secondaria (sviluppo in un paziente di tonsillite lacunare o necrotica, complicazioni come polmonite, pleurite, ecc.), Come evidenziato da pronunciati cambiamenti infiammatori nei parametri del sangue che persistono per più di tre giorni e febbre febbrile. La scelta del farmaco dipende dalla sensibilità della microflora delle tonsille del paziente agli antibiotici e dalle possibili reazioni avverse da organi e sistemi.

Nei pazienti, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e Pyogenic Streptococcus sono più spesso isolati, meno comunemente, funghi del genere Candida], pertanto, dovrebbe essere considerato ragionevole prescrivere a questi pazienti farmaci dal gruppo delle cefalosporine di 2-3 generazioni, lincosamidi, macrolidi e agenti antimicotici (fluconazolo) in dosi terapeutiche di 5-7 giorni (meno spesso - 10 giorni). Alcuni autori in presenza di mal di gola necrotico e respiro putrido, probabilmente causato dalla flora anaerobica associata, consigliano l'uso di metronidazolo a 0,75 g/die, suddiviso in 3 dosi, per 7-10 giorni.

Controindicato droghe dal gruppo delle aminopenicilline (ampicillina, amoxicillina (Flemoxin Solutab, Hikoncil), amoxicillina con clavulanato (Amoxiclav, Moxiclav, Augmentin)) per la possibilità di sviluppare una reazione allergica sotto forma di esantema. La comparsa di un'eruzione cutanea sulle aminopenicilline non è una reazione IgE-dipendente, pertanto l'uso di bloccanti del recettore H1 dell'istamina non ha né un effetto preventivo né terapeutico.

Secondo un certo numero di autori, è ancora conservato un approccio empirico alla nomina di glucocorticosteroidi nei pazienti con EBVI. I glucocorticosteroidi (prednisolone, prednisone (Deltazone, Meticorten, Orazone, Liquid Pred), Solu Cortef (idrocortisone), desametasone) sono raccomandati per i pazienti con grave EBVIM, con ostruzione delle vie aeree, complicanze neurologiche ed ematologiche (trombocitopenia grave, anemia emolitica). La dose giornaliera di prednisolone è di 60-80 mg per 3-5 giorni (raramente 7 giorni) seguiti da una rapida sospensione del farmaco. Non esiste un punto di vista identico sulla nomina di glucocorticosteroidi in questi pazienti con sviluppo di miocardite, pericardite e lesioni del SNC.

Nei casi gravi di EBVIM è indicata la terapia di disintossicazione per via endovenosa e in caso di rottura della milza è indicato il trattamento chirurgico.

La questione della prescrizione di una terapia antivirale per i pazienti con EBVI rimane la più controversa. Attualmente è noto un ampio elenco di farmaci inibitori della replicazione di EBV nella coltura cellulare.

tutto moderno "candidati" per trattamento EBVI Maggio essere diviso sul Due gruppi:

I. Attività inibitoria della DNA polimerasi di EBV:

Analoghi nucleosidici aciclici (aciclovir, ganciclovir, penciclovir, valaciclovir, valganciclovir, famciclovir);

Analoghi nucleotidici aciclici (cidofovir, adefovir);

Analoghi del pirofosfato (Foscarnet (foscavir), acido fosfonoacetico);

4 oxo-diidrochinoline (possibilmente).

II. Vari composti che non inibiscono la DNA polimerasi virale (meccanismo in studio): maribavir, beta-L-5 uracile iododiossolano, indolocarbazolo.

Tuttavia, una meta-analisi di cinque studi randomizzati controllati che hanno coinvolto 339 pazienti EBVIM trattati con aciclovir (Zovirax) ha mostrato che il farmaco è inefficace.

Una delle possibili ragioni risiede nel ciclo di sviluppo di EBV, in cui il DNA del virus ha una struttura lineare o circolare (episomiale) e si replica nel nucleo della cellula ospite. La replicazione attiva del virus avviene durante la fase produttiva (litica) del processo infettivo (DNA EBV lineare). Nell'EBVI acuto e nell'attivazione dell'EBVI cronico, si verifica un ciclo citolitico di sviluppo del virus, in cui innesca l'espressione dei propri antigeni precoci e attiva alcuni geni di cellule di macroorganismi, i cui prodotti sono coinvolti nella replicazione di EBV. Con EBVI latente, il DNA del virus ha la forma di un episoma (genoma circolare superavvolgimento) situato nel nucleo. Il genoma circolare del DNA di EBV è caratteristico dei linfociti CD21+, nei quali, anche durante l'infezione primaria con il virus, lo stadio litico del processo infettivo non viene praticamente osservato e il DNA viene riprodotto sotto forma di episoma in modo sincrono con la divisione cellulare di cellule infette. La morte dei linfociti affetti da EBV non è associata alla citolisi virus-mediata, ma all'azione dei linfociti citotossici.

Quando si prescrivono farmaci antivirali per EBVI, il medico deve ricordare che la loro efficacia clinica dipende dalla corretta interpretazione delle manifestazioni cliniche della malattia, dallo stadio del processo infettivo e dal ciclo di sviluppo del virus in questa fase. Tuttavia, non meno importante è il fatto che la maggior parte dei sintomi di EBVI non sono associati all'effetto citopatico diretto del virus nei tessuti infetti, ma alla risposta immunopatologica mediata dei linfociti B infetti da EBV circolanti nel sangue e localizzati nel cellule degli organi colpiti. Ecco perché gli analoghi nucleosidici (aciclovir, ganciclovir, ecc.) e gli inibitori della polimerasi (Foscarnet), che sopprimono la replicazione di EBV e riducono il contenuto di virus nella saliva (ma non la disinfettano completamente), non hanno un effetto clinico sulla gravità e durata dei sintomi di EBVIM.

Indicazioni per il trattamento di EBVIM con farmaci antivirali sono: decorso grave e complicato della malattia, necessità di prevenire la linfoproliferazione dei linfociti B associata a EBV in pazienti immunocompromessi, leucoplachia associata a EBV In questo caso, si raccomanda l'uso di aciclovir ( Zovirax) per via orale alla dose di 800 mg per via orale 5 volte al giorno per 10 giorni (o 10 mg/kg ogni 8 ore per 7-10 giorni). In caso di lesioni del sistema nervoso, è preferibile il metodo endovenoso di somministrazione del farmaco alla dose di 30 mg / kg / giorno 3 volte al giorno per 7-10 giorni.

Secondo Gershburg (2005), se sotto l'influenza di qualsiasi fattore (ad esempio immunomodulatori, in caso di tumori maligni associati a EBV - uso di radioterapia, gemcitabina, doxorubicina, arginina butirrato, ecc.), è possibile trasferire il DNA di EBV dall'episoma alla forma replicativa attiva, cioè attivare il ciclo litico del virus, quindi in questo caso possiamo aspettarci un effetto clinico dalla terapia antivirale.

Negli ultimi anni, gli alfa-interferoni ricombinanti (Intron A, Roferon-A, Reaferon-EC) a 1 milione UI IM per 5-7 giorni o a giorni alterni sono stati sempre più utilizzati per il trattamento dell'EBVI; con EBVI attivo cronico - 3 milioni di UI per via intramuscolare 3 volte a settimana, corso 12-36 settimane.

Come induttore di interferone nell'EBVI grave, si raccomanda di utilizzare Cycloferon 250 mg (12,5% 2,0 ml) per via intramuscolare, 1 volta al giorno, n. 10 (i primi due giorni al giorno, poi a giorni alterni) o secondo il schema: 250 mg/die, IM il 1°, 2°, 4°, 6°, 8°, 11°, 14°, 17°, 20°, 23°, 26° e 29° giorno in combinazione con terapia etiotropica. Per via orale, Cycloferon è prescritto alla dose di 0,6 g / die, una dose del corso (6-12 g, cioè 20-40 compresse).

La correzione farmacologica della sindrome astenica nell'EBVI cronica include la nomina di adattogeni, alte dosi di vitamine del gruppo B, farmaci nootropici, antidepressivi, psicostimolanti, farmaci con un meccanismo d'azione procolinergico e correttori del metabolismo cellulare.

La chiave per il successo del trattamento di un paziente con EBVI è una terapia complessa e tattiche di gestione strettamente individuali sia in ospedale che durante l'osservazione del dispensario.

Conclusione

Pertanto, l'inclusione di farmaci a base di interferone alfa 2b ricombinante Reaferon-EC- Lipint, Viferon, Kipferon nella complessa terapia dei bambini con mononucleosi infettiva è accompagnata da cambiamenti clinici ed ematologici positivi, più pronunciati con l'uso della forma liposomiale di interferone alfa Tuttavia, la somministrazione di Viferon e Kipferon sotto forma di supposte rettali ha dato fastidio a molti bambini. Pertanto, è preferibile una somministrazione orale più fisiologica di Reaferon-EC-Lipin.

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tesi, aggiunta il 17/11/2013

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presentazione, aggiunta il 23/10/2015

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MONONUCLEOSI INFETTIVA

Realizzato da uno studente della Facoltà di Medicina

Specialità

"Medicinale"

Corso: 508 p/g

Amirmetova Elvira Shamil kyzy

Nalčik

Mononucleosi infettiva (mononucleosi infettiva, morbo di Filatov, tonsillite monocitica, linfoblastosi benigna)- una malattia virale acuta, caratterizzata da febbre, lesioni della faringe, linfonodi, fegato, milza e cambiamenti peculiari nella composizione del sangue.

Storia

La natura infettiva di questa malattia fu sottolineata da N. F. Filatov nel 1887, che fu il primo a richiamare l'attenzione su una malattia febbrile con aumento dei linfonodi e la chiamò un'infiammazione idiopatica dei linfonodi. La malattia descritta per molti anni portava il suo nome: la malattia di Filatov. Nel 1889, lo scienziato tedesco Emil Pfeiffer (tedesco Emil Pfeiffer) descrisse un quadro clinico simile della malattia e lo definì come febbre ghiandolare con danno alla faringe e al sistema linfatico. Con l'introduzione della ricerca ematologica nella pratica, sono stati studiati i cambiamenti caratteristici nella composizione del sangue in questa malattia, in conformità con i quali gli scienziati americani T. Sprant e F. Evans hanno chiamato la malattia mononucleosi infettiva. Nel 1964, MA Epstein e I. Barr isolarono un virus simile all'herpes dalle cellule di linfoma di Burkitt, dal nome del virus di Epstein-Barr, che in seguito fu trovato con grande costanza nella mononucleosi infettiva.

Epidemiologia

Il quadro epidemiologico della mononucleosi infettiva è il seguente: la malattia è fissata ovunque e, di regola, si tratta di casi episodici o focolai separati di infezione. L'eterogeneità delle manifestazioni cliniche, che spesso emergono problemi con la diagnosi, suggeriscono che i dati ufficiali di incidenza non corrispondono al quadro reale della diffusione della mononucleosi infettiva. Molto spesso, gli adolescenti soffrono di questa malattia e le ragazze si ammalano prima - a 14-16 anni, i ragazzi dopo - a 16-18. È per questo motivo che si è diffuso un altro nome per la malattia: "malattia degli studenti". Le persone che hanno superato il traguardo dei quarant'anni non si ammalano spesso, ma i portatori di infezione da HIV sono a rischio di attivare un'infezione dormiente per tutta la vita. Se una persona viene infettata da mononucleosi infettiva in tenera età, la malattia assomiglia a un'infezione respiratoria, ma più il paziente è anziano, più è probabile che non ci siano sintomi clinici. Dopo trent'anni, quasi tutte le persone hanno anticorpi contro l'agente eziologico della mononucleosi infettiva, da qui la rarità delle forme evidenti della malattia tra gli adulti. L'incidenza quasi non dipende dal periodo dell'anno, in estate si registrano un po' meno casi. Fattori che aumentano il rischio di infezione sono l'affollamento, l'uso di oggetti domestici comuni, i disordini domestici.

Epidemiologia

fonte di infezioneè una persona malata e un portatore di virus.

Trasmissione avviene per goccioline trasportate dall'aria. A causa del fatto che l'infezione viene trasmessa principalmente attraverso la saliva (baciando), viene chiamata la malattia "malattia del bacio". Meccanismo di trasferimento infezioni - aerosol. È possibile la trasmissione dell'infezione attraverso la trasfusione di sangue. L'affollamento di malati e sani crea un gruppo a rischio in luoghi di residenza come ostelli, convitti, asili nido, campi, ecc.

La massima incidenza di infarto miocardico nelle ragazze si osserva all'età di 14-16 anni, nei ragazzi tra i 17 e i 18 anni. Di norma, all'età di 25-35 anni, nella maggior parte delle persone, durante l'esame vengono rilevati anticorpi contro il virus MI nel sangue. Vale la pena notare che nelle persone con infezione da HIV, la ripresa dell'attività del virus può verificarsi a qualsiasi età.

Eziologia.

L'agente eziologico dell'infezione è il virus di Epstein-Barr contenente DNA. Questo virus è in grado di replicarsi nei linfociti B e, a differenza di altri virus dell'herpes, attiva la proliferazione cellulare.

I virioni del virus di Epstein-Barr includono antigeni specifici (AG):

Capside AG (VCA)

Ipertensione nucleare (EBNA)

Inizio AH (EA)

Membrana AG (MA)

Nel sangue dei pazienti con mononucleosi infettiva compaiono per la prima volta gli anticorpi contro l'antigene del capside (VCA). Gli anticorpi nella membrana (MA) e gli antigeni precoci (EA) vengono prodotti successivamente. L'agente eziologico dell'infezione non è resistente all'ambiente esterno e muore rapidamente se essiccato, sotto l'influenza di alte temperature e disinfettanti. Il virus di Epstein-Barr può anche causare il linfoma di Burkitt e il carcinoma nasofaringeo.

Patogenesi.

Clinica.

Periodo di incubazione varia da 5 giorni a 1,5 mesi. È possibile un periodo prodromico senza sintomi specifici. In questi casi la malattia si sviluppa gradualmente: entro pochi giorni si osservano temperatura corporea subfebrilare, malessere, debolezza, affaticamento, fenomeni catarrali delle prime vie respiratorie - congestione nasale, iperemia della mucosa orofaringea, ingrossamento e iperemia delle tonsille. Con un esordio acuto della malattia la temperatura corporea sale rapidamente a numeri elevati. I pazienti lamentano mal di testa, mal di gola durante la deglutizione, brividi, aumento della sudorazione, dolori muscolari. In futuro, la curva della temperatura potrebbe essere diversa; la durata della febbre varia da alcuni giorni a 1 mese o più. Entro la fine della prima settimana della malattia, si sviluppa un periodo dell'altezza della malattia. L'aspetto di tutte le principali sindromi cliniche è caratteristico: effetti tossici generali, tonsillite, linfoadenopatia, sindrome epatolienale. Lo stato di salute del paziente peggiora, si notano temperatura corporea elevata, brividi, mal di testa e dolori muscolari. Congestione nasale con difficoltà nella respirazione nasale, può apparire la voce nasale. Le lesioni alla gola si manifestano con un aumento del mal di gola, sviluppo dell'angina in forma catarrale, ulcera-necrotica, follicolare o membranosa. L'iperemia della mucosa non è pronunciata, sulle tonsille compaiono placche giallastre e facilmente rimovibili. In alcuni casi, le incursioni possono assomigliare alla difterite. Sulla membrana mucosa del palato molle possono comparire elementi emorragici, la parete faringea posteriore è fortemente iperemica, allentata, granulare, con follicoli iperplastici. Sviluppare fin dai primi giorni linfoadenopatia. I linfonodi ingrossati possono essere trovati in tutte le aree accessibili alla palpazione; la simmetria delle loro lesioni è caratteristica. Molto spesso, con la mononucleosi, i linfonodi occipitali, sottomandibolari e soprattutto i linfonodi cervicali posteriori aumentano su entrambi i lati lungo i muscoli sternocleidomastoideo. I linfonodi sono compatti, mobili, indolori o leggermente dolorosi alla palpazione. Le loro dimensioni variano da un pisello a una noce. Il tessuto sottocutaneo attorno ai linfonodi in alcuni casi può essere edematoso. Nella maggior parte dei pazienti durante l'apice della malattia si nota un aumento del fegato e della milza. In alcuni casi si sviluppa la sindrome itterica: la dispepsia (diminuzione dell'appetito, nausea) si intensifica, l'urina si scurisce, compare l'ittero della sclera e della pelle, il contenuto di bilirubina aumenta nel siero del sangue e aumenta l'attività delle aminotransferasi. A volte c'è un esantema maculopapulare. Non ha una localizzazione specifica, non è accompagnato da prurito e scompare rapidamente senza trattamento, senza lasciare alterazioni sulla pelle. Segue il periodo dell'apice della malattia, che dura in media 2-3 settimane periodo di convalescenza. Lo stato di salute del paziente migliora, la temperatura corporea si normalizza, la tonsillite e la sindrome epatolienale scompaiono gradualmente. In futuro, la dimensione dei linfonodi è normalizzata. La durata del periodo di convalescenza è individuale, a volte la temperatura corporea subfebrilare e la linfoadenopatia persistono per diverse settimane. La malattia può richiedere molto tempo, con periodi alternati di esacerbazioni e remissioni, per cui la sua durata totale può essere ritardata fino a 1,5 anni. Le manifestazioni cliniche della mononucleosi infettiva nei pazienti adulti differiscono per una serie di caratteristiche. La malattia spesso inizia con uno sviluppo graduale di fenomeni prodromici, la febbre persiste spesso per più di 2 settimane, la gravità della linfoadenopatia e dell'iperplasia delle tonsille è inferiore rispetto ai bambini. Allo stesso tempo, negli adulti si osservano più spesso manifestazioni della malattia associate al coinvolgimento nel processo del fegato e allo sviluppo della sindrome itterica. Complicazioni.

Diagnostica.

La caratteristica più caratteristica sono i cambiamenti nella composizione cellulare del sangue. L'emogramma rivela leucocitosi moderata, neutropenia relativa con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, un aumento significativo del numero di linfociti e monociti (oltre il 60% in totale). Nel sangue ci sono cellule mononucleate atipiche - cellule con un ampio citoplasma basofilo, di forma diversa. La loro presenza nel sangue ha determinato il nome moderno della malattia. Di valore diagnostico è un aumento del numero di cellule mononucleate atipiche con un citoplasma ampio di almeno il 10-12%, sebbene il numero di queste cellule possa raggiungere l'80-90%. Va notato che l'assenza di cellule mononucleate atipiche con manifestazioni cliniche caratteristiche della malattia non contraddice la diagnosi proposta, poiché la loro comparsa nel sangue periferico può essere ritardata fino alla fine della 2-3a settimana di malattia. Durante il periodo di convalescenza, il numero di neutrofili, linfociti e monociti si normalizza gradualmente, ma abbastanza spesso le cellule mononucleate atipiche persistono a lungo. Nella pratica non vengono utilizzati metodi diagnostici virologici (isolamento del virus dall'orofaringe). La PCR può rilevare il DNA virale nel sangue intero e nel siero. Sono stati sviluppati metodi sierologici per la determinazione di anticorpi di varie classi contro gli antigeni del capside (VCA). Gli antigeni sierici da IgM a VCA possono essere rilevati già durante il periodo di incubazione; in futuro, vengono rilevati in tutti i pazienti (questo serve come conferma affidabile della diagnosi). Gli antigeni da IgM a VCA scompaiono solo 2-3 mesi dopo il recupero. Dopo la malattia, gli antigeni da IgG a VCA vengono conservati per tutta la vita. In assenza della possibilità di determinare le IgM anti-VCA, si utilizzano ancora metodi sierologici per la rilevazione degli anticorpi eterofili. Si formano a seguito dell'attivazione policlonale dei linfociti B. Le più popolari sono la reazione di Paul-Bunnel con eritrociti di ram (titolo diagnostico 1:32) e la più sensibile reazione di Hoff-Bauer con eritrociti di cavallo. La specificità insufficiente delle reazioni riduce il loro valore diagnostico. Tutti i pazienti con mononucleosi infettiva o sospettati di averla dovrebbero essere sottoposti a un esame di laboratorio 3 volte (nel periodo acuto, quindi dopo 3 e 6 mesi) per gli anticorpi contro gli antigeni dell'HIV, poiché una sindrome simil-mononucleosi è possibile anche nella fase di manifestazioni primarie dell'infezione da HIV.

diagnosi differenziale.

Con un tipico decorso della mononucleosi infettiva, la sua diagnosi non causa grandi difficoltà e si basa su un esame clinico e sui risultati dell'analisi, tenendo conto dei dati epidemiologici e dei risultati di uno studio sierologico. Spesso è necessario distinguerlo dalle malattie in cui sono presenti danni alle tonsille, linfoadenite, febbre.

Abbastanza spesso all'inizio della malattia con mononucleosi infettiva, viene stabilita una diagnosi di angina. Un esordio acuto con febbre e reazione dei linfonodi dà origine a ciò. Ma a differenza della mononucleosi infettiva nei pazienti con angina, il disturbo principale è il mal di gola, i cambiamenti infiammatori nelle tonsille palatine sono pronunciati dal 1o giorno, si sviluppa la linfoadenite regionale e non la linfoadenopatia diffusa. I dubbi diagnostici vengono risolti dalla leucocitosi neutrofila rilevabile.

La difterite della gola può essere erroneamente sospettata nei casi di mononucleosi infettiva. Gravi conseguenze si verificano quando la difterite della faringe viene assunta per la mononucleosi infettiva e, pertanto, non viene effettuato un trattamento appropriato. La combinazione di angina con intossicazione generale, febbre e linfoadenite è caratteristica di entrambe le infezioni. Ma con la difterite della faringe, entro la fine del 1o giorno, su tonsille ingrossate e moderatamente iperemiche, si trova una placca fibrinosa grigio-bianca o grigia sporca che sporge sopra la superficie della membrana mucosa. Quando si tenta di rimuoverlo, si verifica un'emorragia. La temperatura è subfebrile o elevata, intossicazione generale, in aumento, con il passaggio di una forma localizzata a una diffusa o espressa fin dall'inizio con difterite tossica. I linfonodi regionali sono leggermente ingrossati, dolorosi, sono circondati da un gonfiore morbido e indolore del tessuto sottocutaneo. Nei pazienti con mononucleosi infettiva nei primi giorni della malattia si nota solo un leggero arrossamento e gonfiore delle tonsille e della membrana mucosa della faringe che li circonda. La tonsillite si sviluppa in tempi diversi, ma più spesso in tempi successivi la placca può diffondersi anche oltre le tonsille, ma si rimuove facilmente e il suo colore è giallastro. Aumentano non solo i linfonodi regionali, ma anche più distanti, spesso ci sono linfoadeniti generalizzate, epato- e splenomegalia. L'intossicazione generale è moderata. Nel sangue predominano linfociti e monociti e il numero di cellule mononucleate aumenta. La VES è normale rispetto a quella accelerata nella difterite.

Di grande importanza per la diagnosi finale sono i risultati di uno studio batteriologico dei film per la presenza dell'agente eziologico della difterite, i dati della reazione di Paul-Bunnel e lo studio della situazione epidemiologica.

L'infezione da adenovirus, che si verifica con la sindrome da tonsillite, è per molti versi simile alla mononucleosi infettiva. In entrambe le forme nosologiche sono possibili poliadenite, sindrome epatolienale, lieve intossicazione, febbre prolungata e segni di danno alle vie respiratorie. Questi ultimi sono più pronunciati nell'infezione adenovirale, la componente essudativa è significativa, nei tamponi dalla parte nasale della faringe, l'antigene adenovirale viene rilevato mediante immunofluorescenza. A volte una tipica combinazione di sintomi e dati di anamnesi epidemiologica sulla diffusione dell'infezione in un gruppo di bambini o giovani con un numero significativo di congiuntivite tra i pazienti aiuta a stabilire una diagnosi. Nei pazienti con infezione da adenovirus, un esame emocromocitometrico completo senza variazioni significative, in contrasto con il tipico pattern emogramma nella mononucleosi infettiva;

La rosolia può essere confusa con la mononucleosi infettiva con grave linfoadenopatia e scarso esantema. In tali casi, si dovrebbe tenere conto dell'aumento predominante dei linfonodi occipitali e cervicali posteriori, un leggero aumento della temperatura, l'assenza di alterazioni patologiche nella faringe, la breve durata della malattia, la presenza di leucopenia, linfocitosi, plasmacellule, così come la reazione negativa di Paul-Bunnel-Davidson.

Nella parotite, solitamente accompagnata da una reazione termica, sintomi di intossicazione generale e deformità nelle regioni parotide e sottomandibolare, a volte diventa prima necessario condurre una diagnosi differenziale con la mononucleosi infettiva. Importanti caratteristiche distintive sono la localizzazione, la natura dei cambiamenti locali e la reazione generale. Il segno manifesto nella parotite è la sconfitta delle ghiandole salivari, principalmente parotidee, a volte sottomandibolare e sublinguale con una tipica deformità tra il lobo dell'orecchio e il ramo ascendente della mascella inferiore, più spesso da due, meno spesso da un lato. Allo stesso tempo, si nota sempre l'edema della base sottocutanea circostante, i suoi confini sono indistinti, la consistenza è pastosa, è dolorosa alla palpazione. Quando si apre la bocca, si parla e si mastica, il dolore si verifica con l'irradiazione all'orecchio, è combinato con la secchezza delle fauci. I linfonodi in quest'area sono insignificanti o leggermente ingranditi. L'intossicazione è espressa dai primi giorni, spesso viene determinata la sindrome meningea. Sintomi positivi di Filatov (dolore dietro il lobo dell'orecchio) e Murson (infiltrazione e iperemia del dotto parotideo). Con mononucleosi infettiva; vengono determinati i linfonodi ingrossati, principalmente linfoadenopatia generalizzata. Il dolore durante la deglutizione non è combinato con la secchezza delle fauci, il sintomo di Murson è negativo. La presenza di alterazioni atipiche della mononucleosi infettiva nell'emocromo dei leucociti e nei dati epidemiologici risolvono dubbi diagnostici.

La malattia da siero si manifesta con alcuni sintomi clinici che si osservano anche nella mononucleosi infettiva: eruzioni cutanee, febbre, poliadenite, leucocitosi o leucopenia con linfomonocitosi. Importanti per risolvere il problema sono le informazioni sulla somministrazione di preparati sierici al paziente; l'eruzione cutanea è spesso orticaria, pruriginosa, spesso c'è dolore e gonfiore alle articolazioni, eosinofilia in assenza di cellule mononucleate nel sangue. Poiché nella malattia da siero, come nella mononucleosi infettiva, la reazione di Paul-Bunnel può rilevare anticorpi eterofili, ai fini della diagnosi differenziale, dovrebbe essere utilizzata la reazione di Paul-Bunnel-Davidson.

A volte diventa necessario distinguere tra linfogranulomatosi nel periodo iniziale e mononucleosi infettiva, soprattutto nel caso della localizzazione primaria del processo nel collo. In contrasto con la mononucleosi infettiva nella linfogranulomatosi, i linfonodi raggiungono grandi dimensioni, sono indolori, inizialmente elastici, successivamente diventano densi, si fondono tra loro, formando conglomerati simili a tumori che non sono saldati alla pelle. Nel tempo, tutti i nuovi linfonodi sono coinvolti nel processo. Ci sono cambiamenti negli organi interni. La sconfitta dei linfonodi sullo sfondo della febbre è combinata con l'aumento della sudorazione e del prurito cutaneo, costituendo la triade di sintomi caratteristici della malattia di Hodgkin. Nel sangue, più spesso sullo sfondo della leucocitosi, in contrasto con la mononucleosi infettiva, vengono determinati linfopenia e uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra per pugnalare i granulociti neutrofili; a volte giovani e mielociti. Nella fase iniziale e durante l'esacerbazione, l'eosinofilia è spesso determinata. Un segno ematologico caratteristico della linfogranulomatosi è un aumento significativo della VES, in contrasto con la mononucleosi infettiva moderata; Nei casi difficili, la diagnosi finale viene decisa tenendo conto dei dati sierologici e dei risultati di un esame istologico dei linfonodi o dei punti.

La linfocitosi infettiva a bassa sintomatologia è una malattia rara poco conosciuta. A differenza della mononucleosi infettiva, viene rilevata nei bambini, meno spesso negli adulti durante gli esami preventivi, è caratterizzata da un leggero cambiamento del benessere, dall'assenza di ingrossamento dei linfonodi, del fegato e della milza, non è accompagnata da febbre, breve Raramente si nota una condizione subfebrile a termine. I dubbi diagnostici sono risolti da un'immagine del sangue. Nella linfocitosi infettiva viene determinato un aumento del numero di linfociti con una composizione monomorfica in combinazione con iperleucocitosi ed eosinofilia. Il contenuto di linfociti piccoli e medi raggiunge 0,8-0,95, mentre nella mononucleosi infettiva; il polimorfismo cellulare viene alla ribalta, viene registrato un aumento del contenuto di tutti i tipi di cellule mononucleate, il numero di piccoli linfociti è ridotto.

Il decorso grave della mononucleosi infettiva a volte assomiglia clinicamente alla leucemia. La somiglianza sta nella presenza di tonsillite, febbre, leucocitosi, ingrossamento dei linfonodi e milza. Le cellule mononucleate leucemiche possono essere scambiate per atipiche. L'assenza di ciclicità nello sviluppo della malattia, il progressivo deterioramento delle condizioni generali, il pallore delle mucose e della pelle, la moderazione della reazione febbrile, le emorragie indicano la leucemia. Allo stesso tempo, un aumento dei linfonodi non prevale nel quadro clinico della malattia. La leucocitosi, di regola, è significativa (fino a 100 * 109 / lo più), si notano anemia e trombocitopenia. I dati di una puntura dello sterno risolvono una domanda della diagnosi.

Con le forme viscerali di mononucleosi infettiva, sorgono spesso difficoltà diagnostiche. Forme respiratorie della malattia che si manifestano come l'influenza o sotto forma di polmonite, solo sulla base di anamnesi e dati oggettivi, è difficile distinguere dall'influenza, da altre infezioni respiratorie acute e dalle forme complicate da polmonite acuta. Con mononucleosi infettiva; con lo sviluppo di sindromi di eado-, mio- o pericardite, forme digestive (mesoadenite, sindrome appendicolare, pancreatite, ecc.), come nei casi con una lesione predominante del sistema nervoso (meningite, meningoencefalite, ecc.), manifestazioni cliniche sono identici alle sindromi nominate di un'altra eziologia. Le forme epatiche, manifestate da ittero, possono essere difficili da distinguere dall'epatite virale.

Una caratteristica importante nel riconoscimento clinico delle forme viscerali di mononucleosi infettiva è la linfoadenopatia generalizzata, che non è caratteristica delle sindromi elencate di diversa eziologia, in particolare la sua combinazione con danno alle tonsille. Ma l'importanza decisiva in questo caso appartiene ai parametri ematologici caratteristici (un aumento del numero di elementi cellulari mononucleati) e ai risultati degli studi sierologici. È importante ricordare che nei pazienti con epatite virale, come nella mononucleosi infettiva, è possibile rilevare anticorpi eterofili nel siero del sangue. Pertanto, nei casi difficili per la diagnosi differenziale, la reazione di Paul-Bunnel-Davidson dovrebbe essere utilizzata dalle reazioni sierologiche, il che consente di chiarire l'origine degli anticorpi eterofili rilevati.

Trattamento.

Ad oggi, non esiste un trattamento specifico per la mononucleosi infettiva nei bambini, non esiste un regime terapeutico unico e non esiste un farmaco antivirale in grado di sopprimere efficacemente l'attività del virus. Di solito la malattia viene curata in ospedale, nei casi più gravi si consiglia solo il riposo a letto. Esistono diverse indicazioni per il trattamento della mononucleosi nei bambini:

La terapia mira principalmente ad alleviare i sintomi della mononucleosi infettiva.

Terapia patogenetica sotto forma di antipiretici per bambini (Ibuprofene, Paracetamolo sciroppato)

I preparati antisettici locali per il sollievo dell'angina, così come l'immunoterapia locale non specifica, sono prescritti farmaci Imudon e IRS 19.

Agenti desensibilizzanti

Terapia di rafforzamento generale - terapia vitaminica, comprese le vitamine dei gruppi B, C e P.

Se vengono rilevati cambiamenti nella funzionalità epatica, vengono prescritti una dieta speciale, farmaci coleretici, epatoprotettori

Gli immunomodulatori insieme ai farmaci antivirali hanno l'effetto maggiore. Possono essere prescritti Imudon, Children's Anaferon, Viferon e Cycloferon alla dose di 6-10 mg / kg. A volte il metronidazolo (Trichopolum, Flagyl) ha un effetto positivo.

Poiché la flora microbica secondaria si unisce spesso, sono indicati gli antibiotici, che vengono prescritti solo in caso di complicanze e un intenso processo infiammatorio nell'orofaringe (ad eccezione degli antibiotici penicillinici, che causano gravi reazioni allergiche nella mononucleosi infettiva nel 70% dei casi)

Con la terapia antibiotica vengono prescritti contemporaneamente i probiotici (Acipol, Narine, Primadophilus for Children, ecc. vedi l'intero elenco dei preparati probiotici con prezzi e composizione)

Nel decorso ipertossico grave, è indicato un ciclo di prednisolone a breve termine (20-60 mg al giorno per 5-7 giorni), viene utilizzato a rischio di asfissia

L'installazione di una tracheostomia e il trasferimento alla ventilazione artificiale dei polmoni vengono eseguiti con grave gonfiore della laringe e con difficoltà respiratorie nei bambini

Se la milza è a rischio di rottura, viene eseguita una splenectomia d'urgenza.

Prevenzione.

Non esiste un'immunoprofilassi specifica contro la mononucleosi infettiva (vaccinazione). Poiché la via dell'infezione è per via aerea, tutte le misure preventive sono simili alle misure preventive per le malattie respiratorie acute. È importante ricordare che il virus non sarà in grado di "prosperare" in un organismo con una forte immunità, quindi è necessario dirigere i propri sforzi per rafforzare le difese. È necessario osservare le regole dell'igiene personale, per evitare di entrare in rapporti sessuali casuali.

Dopo il contatto del bambino con il paziente, è necessario effettuare la profilassi di emergenza sotto forma di appuntamento di immunoglobuline. In presenza di pazienti, viene effettuata una costante pulizia a umido e disinfezione degli effetti personali del paziente.

Classificazione della mononucleosi infettiva

I. Revisione della classificazione statistica internazionale delle malattie X (ICD X)

B 27 - mononucleosi infettiva;

B 27.0 - mononucleosi causata dal virus gamma herpetico;

B 27.1 - mononucleosi del citomegalovirus;

B 27.8 - altra mononucleosi infettiva;

B 27.9 - mononucleosi infettiva, non specificata.

II. Classificazione clinica di MI.

1. Tipico.
2. Atipico (asintomatico, cancellato, viscerale).

Per gravità:

1. Leggero.
2. Medio.
3. Pesante.

Per natura del flusso:

1. Liscio.
2. Non liscio: con complicazioni, con una stratificazione di un'infezione secondaria, con un'esacerbazione di malattie croniche, con ricadute.

In base alla durata del flusso:

1. Acuto (fino a 3 mesi).
2. Prolungato (3-6 mesi).
3. Cronico (più di 6 mesi).

Caratteristiche cliniche della mononucleosi infettiva

Le manifestazioni cliniche dell'IM sono estremamente diverse, a seconda dell'età dei pazienti e del fattore eziologico, il che rende difficile diagnosticare la malattia in modo tempestivo. L'esordio della malattia può essere acuto (60-70%) o graduale. Il virus rimane nel corpo dopo un infarto miocardico latente o palese per tutta la vita. A questo proposito, in alcuni casi, l'IM può avere un decorso cronico recidivante e trasformarsi anche in uno stato di immunodeficienza.

La combinazione di tonsillite, linfoadenopatia, ingrossamento del fegato, milza e alterazioni dei globuli bianchi sotto forma di linfocitosi e cellule mononucleate atipiche sullo sfondo della febbre è un classico complesso di mononucleosi ed è caratteristico dell'IM. Il periodo di incubazione per la mononucleosi varia da 20 a 50 giorni. Di solito la malattia inizia con fenomeni prodromici: compaiono debolezza, mialgia, mal di testa, brividi, perdita di appetito, nausea. Questa condizione può durare da alcuni giorni a 2 settimane e può essere interpretata come una sindrome simile alla mononucleosi. Si manifesta con infezione da adenovirus, tonsillite, pseudotubercolosi, clamidia, infezione da HIV, malattie linfoproliferative. MI è in grado di assumere la forma di leucemia acuta.

Il criterio diagnostico differenziale più importante per l'IM è l'identificazione di sei sintomi clinici principali:

1) Febbre e intossicazione generale (sindrome da intossicazione generale).
2) Poliadenite con aumento predominante dei linfonodi cervicali (sindrome linfoadenopatica.
3) Angina (sindrome dell'angina: tonsillite, adenoidite).
4) Ingrossamento del fegato, della milza (sindrome epatolienale).
5) Congestione nasale e voce nasale (sindrome respiratoria: "rinofaringite secca).

Le forme più comuni di mononucleosi infettiva con un complesso di sintomi caratteristici si sviluppano nella malattia indotta da EBV.

La linfoadenopatia non è solo la principale sindrome caratteristica nell'IM, ma anche la più duratura, la cui durata media è di 20 giorni. I pazienti lamentano più spesso dolore al collo che alla gola, che, a quanto pare, è associato ad un aumento acuto dei linfonodi del collo. La linfoadenite cervicale è più spesso notata lungo l'intera lunghezza del collo, dal sottomandibolare ai linfonodi cervicali inferiori. I linfonodi di altri gruppi (succlavia, ascellare, inguinale) aumentano in modo meno significativo.

La tonsillite può essere catarrale, lacunare o ulcerosa-necrotica con formazione di film fibrinosi, che richiede una diagnosi differenziale con difterite orofaringea. Sullo sfondo di una moderata iperemia della faringe, c'è un aumento delle tonsille dovuto alla loro pasticità, edema e infiltrazione con presenza di depositi bianchi, bianco-gialli o grigiastri, provenienti principalmente da lacune. Le placche sulle tonsille persistono molto più a lungo rispetto alla tonsillite batterica. Nella metà dei pazienti si rilevano dimensioni LN superiori a 2 cm: ben sagomate, elastiche, indolori o leggermente dolorose, mobili, multiple, a volte sotto forma di “pacchetti”, “catene”. I linfonodi cervicali sono principalmente ingrossati. La pelle su di loro non è cambiata. Non c'è gonfiore del tessuto sottocutaneo intorno a loro, ma la pastosità è determinata nel 23% dei bambini. Come risultato della linfoadenopatia cervicale, si può osservare la linfostasi, che porta a gonfiore del viso, palpebre pastose. In 2/3 dei bambini, insieme all'inoculazione dell'uno o dell'altro microrganismo, c'è anche un aumento dei titoli anticorpali ad esso, che indica indubbiamente il ruolo eziologico dei microbi isolati. La frequente comparsa di tonsillite acuta nell'IM può essere spiegata dal tropismo EBV per il tessuto linfoide, una diminuzione della reattività immunologica locale delle tonsille coinvolte nella produzione di anticorpi. C'è anche evidenza della capacità di EBV di bloccare immunoglobuline specifiche sulla superficie delle tonsille, che porta ad adsorbimento multiplo di microrganismi sulle cellule epiteliali e massiccia colonizzazione batterica delle tonsille palatine.

Adenoidite

L'adenoidite si manifesta con congestione nasale, difficoltà nella respirazione nasale in assenza di secrezione nasale, respirazione russante, soprattutto durante il sonno. Il viso del paziente acquisisce un aspetto "adenoide" (gonfiore del viso, pastosità delle palpebre, dorso del naso, respirazione a bocca aperta, labbra secche). Con la rinofaringoscopia si determina un aumento e incursioni sulla tonsilla faringea, il gonfiore della conca nasale inferiore e la mucosa nasofaringea. I sintomi dell'adenoidite di solito persistono per 5-10 giorni.

La congestione nasale, la voce nasale, di regola, non sono accompagnate da fenomeni catarrali. La tonsillite varia in gravità, da catarrale a un aumento significativo delle tonsille con presenza di strati sciolti grigio-giallastri negli spazi vuoti. Se viene diagnosticata una tonsillite e i linfonodi non sono ingranditi, questo non è un infarto miocardico.

L'epatomegalia è graduale, caratterizzata da una lieve citolisi. L'ittero viene rilevato nel 5-7% dei pazienti. La sindrome epatolienale è più pronunciata entro il decimo giorno dall'inizio della malattia. Il danno epatico è notato come nell'IM, quindi può verificarsi una forma isolata di epatite da EBV con sindrome da colestasi.

Splenomegalia: la milza è spesso ingrossata (nel 50% dei pazienti), ma non sempre è possibile palparla. La milza è densa, elastica, indolore. Con un aumento significativo, c'è una sensazione di pesantezza nell'ipocondrio sinistro. La palpazione ruvida può portare alla sua rottura. La rottura della milza è una delle complicanze più gravi nell'infarto del miocardio.

Un'eruzione maculopapulare si verifica nel 3-5% dei pazienti con infarto miocardico. L'esantema è più spesso causato dall'assunzione di ampicillina o suoi analoghi nella fase preospedaliera, che è associata a un'eccessiva sintesi di anticorpi di specificità eterogenea, principalmente della classe IgM. Il motivo della formazione di un'eruzione cutanea è l'assorbimento dei complessi immunitari ciclici (CIC) risultanti sulle pareti delle piccole arteriole. Attualmente, ci sono lavori che mostrano l'assenza di un'associazione tra antibiotici e lo sviluppo di un'eruzione cutanea nei pazienti con infarto del miocardio. Molto spesso, l'eruzione cutanea è di natura essudativa, meno spesso emorragica, con localizzazione sul viso, sul corpo, sugli arti, compresi i palmi delle mani e le piante dei piedi. L'eruzione cutanea non ha alcuna localizzazione preferita. L'esantema compare il 5-10° giorno della malattia, a volte in una data precedente, il 1-2° giorno. La durata dell'eruzione cutanea è solitamente di circa una settimana, a volte periodi più brevi. Lo sviluppo inverso avviene gradualmente, il peeling è possibile. In alcuni pazienti si osservano eruzioni cutanee ripetute, che sono accompagnate da eosinofilia e altri cambiamenti ematologici non associati alla malattia sottostante.

Le manifestazioni cliniche dell'IM hanno alcune caratteristiche che dipendono dall'età dei pazienti. Per i bambini di età inferiore a 3 anni, la malattia si verifica con la diagnosi di infezioni virali respiratorie acute, senza tonsillite, la rinite non è espressa, non si verificano "pacchetti" di linfonodi fino a 1,5 anni, la durata della sindrome epatolienale non supera una settimana.

La diagnosi viene effettuata sulla base di cambiamenti caratteristici nel sangue (linfomonocitosi, presenza di cellule mononucleate atipiche).

Da parte del sangue, il sintomo più caratteristico dell'IM è la presenza di cellule mononucleate atipiche (AM). Nella maggior parte dei casi, si trovano nei primi giorni della malattia, specialmente al culmine di essa. Nel 40%, l'AM rimane nel sangue fino a un mese o più. I primi AM sono linfociti B immortalati dal virus. Nelle fasi successive delle manifestazioni cliniche, queste sono cellule T. Sono responsabili della lisi dei linfociti B infetti. La quantità di AM nel sangue dei pazienti varia ampiamente dal 5-10 al 50% e oltre.

La mononucleosi del citomegalovirus si manifesta con lo stesso complesso sintomatico dell'IM causato da EBV. La frequenza di registrazione della mononucleosi da CMV è del 10-33% di tutti i casi di mononucleosi infettiva. La mononucleosi da CMV è caratterizzata da febbre alta fino a 39-40 ° C per più di 2 settimane, segni di intossicazione generale, mialgia. La tonsillite è caratterizzata dall'assenza di depositi, la linfoadenopatia è meno spesso generalizzata, l'ingrossamento del fegato è accompagnato da un leggero aumento dell'attività delle transaminasi, la linfocitosi con AM in CMVI è meno pronunciata. La mononucleosi del citomegalovirus di solito inizia più improvvisamente rispetto alla mononucleosi del virus di Epstein-Barr e si risolve più lentamente. È stato dimostrato che fino al 30% dell'epatite di eziologia sconosciuta è causato da danni al fegato HB, principalmente citomegalovirus e virus dell'herpes simplex. L'epatite da CMV è grave con elevata attività e colestasi. Le complicanze della mononucleosi da citomegalovirus sono relativamente rare e possono manifestarsi come polmonite interstiziale o segmentaria, pleurite, miocardite, artrite, encefalite, sindrome di Guillain-Barré, che sono accompagnate da epatosplenomegalia e pancitopenia. La riattivazione di CMVI porta allo sviluppo di scialoadenite, epatite con una componente colestatica, polmonite interstiziale, esofagite, enterocolite, inclusa necrotica ulcerosa.

Più recentemente, è stata prestata attiva attenzione allo studio delle caratteristiche cliniche dell'infezione da HHV-6, che nei bambini può manifestarsi come esantema improvviso, otite media, diarrea, encefalite, epatite, sindrome da stanchezza cronica e mononucleosi infettiva. La mononucleosi infettiva causata da HHV di tipo VI ha un quadro clinico simile con la mononucleosi indotta da EBV e CMV. Tuttavia, la febbre è di breve durata, con una sindrome da intossicazione moderatamente pronunciata. La tonsillite viene rilevata in tutti i pazienti, mentre solo nel 50% dei casi con sovrapposizioni. La linfoadenopatia sotto forma di più piccoli LN di tutti i gruppi è determinata in quasi tutti i casi. La metà dei bambini ha fegato e milza ingrossati, in ogni terzo caso viene rilevato un esantema.

L'infezione causata da HSV-1 e HSV-2 è caratterizzata da un pronunciato polimorfismo clinico. I virus colpiscono il sistema nervoso centrale e periferico, la pelle e le mucose, gli occhi, gli organi del sistema genito-urinario. Con la generalizzazione del processo, ci sono violazioni della funzione del fegato, dei reni, possono verificarsi effetti cancerogeni (cancro della cervice). Molto spesso, le lesioni erpetiche della mucosa orale nei bambini si sviluppano durante l'infezione primaria e procedono sotto forma di stomatite. In alcuni casi, c'è una lesione erpetica indipendente o combinata con stomatite della membrana mucosa dell'orofaringe - faringite erpetica, manifestata da febbre, intossicazione, mal di gola e aumento dei linfonodi cervicali anteriori superiori. Le manifestazioni dell'infezione erpetica sono linfoadenopatia, sindrome da intossicazione, ittero, epatomegalia, splenomegalia, epatite, meningoencefalite, esantema (nel 35%). Nonostante le manifestazioni cliniche comuni con infezioni da EBV e CMV, i tipi di HSV I e II sono considerati estremamente raramente nella struttura dei fattori eziologici della mononucleosi infettiva.

La quota di mononucleosi infettiva nella struttura della patologia infettiva è aumentata notevolmente negli ultimi anni a causa della diminuzione dell'incidenza di altre infezioni. Il pericolo della diffusione dell'AIDS, in cui una sindrome simil-mononucleosi si sviluppa poche settimane o mesi dopo l'infezione, ci rende particolarmente attenti a ogni caso di questa infezione.
La mononucleosi infettiva (malattia di Filatov) è un'infezione virale acuta caratterizzata da febbre, infiammazione della faringe, ingrossamento dei linfonodi cervicali, milza e fegato, alterazioni ematologiche e aumento del titolo degli anticorpi eterofili. Questa malattia è stata descritta per la prima volta da N.F. Filatov nel 18895 sotto il nome di "infiammazione idiopatica delle ghiandole cervicali". Nel 1920, Sprint ed Evans, dopo aver scoperto cambiamenti ematologici, chiamarono questa malattia mononucleosi infettiva. Nel 1932, Paul e Bunnell applicarono il test di eteroemoagglutinazione per la diagnosi sierologica.
Nei paesi dell'America Latina, dell'Africa Centrale, dell'Asia meridionale, il tasso di infezione nei bambini dei primi 4 anni di vita è dell'80-90%, mentre negli Stati Uniti, in Australia e nei paesi dell'Europa occidentale la stessa percentuale si registra nel gruppo di bambini in età prescolare e più giovane. Nella parte europea dell'URSS, i più alti titoli di anticorpi contro l'agente eziologico di questa malattia si trovano nei bambini in età prescolare.
La maggior parte dei ricercatori ritiene che il virus di Epstein-Barr sia l'agente eziologico della mononucleosi, sebbene non sia stato isolato direttamente dai pazienti. Questo è un virus contenente DNA del gruppo dell'herpes, di forma sferica con 4 antigeni. È sensibile all'etere. Si riproduce solo in colture di linfoblasti del tumore di Burkitt, nel sangue di pazienti con mononucleosi infettiva, cellule leucemiche e nella coltura di cellule cerebrali umane sane. È stata accertata la sua capacità di causare neoplasie linfoidi negli uistitì (un tipo di scimmia) e nelle scimmie gufo. Il virus di Epstein-Barr ha un tropismo per il tessuto linfoide e può persistere a lungo nelle cellule ospiti come infezione latente. Svolge un ruolo eziologico nel linfoma di Burkitt e possibilmente nel carcinoma nasofaringeo. Le porte d'ingresso dell'infezione sono la membrana mucosa del naso e dell'orofaringe e la regione dell'anello linfatico faringeo. Da qui, già al termine del periodo di incubazione, il virus si diffonde per via ematogena e linfogena in tutto il corpo. Stabilindosi nel tessuto linfoide, provoca in esso processi iperplastici con formazione di infiltrati linfocitici e rilascio delle cosiddette cellule mononucleate atipiche nel flusso sanguigno periferico. Nonostante l'assenza di un effetto dannoso diretto dei virus sulle cellule degli organi, sono possibili disturbi funzionali del fegato, dei reni, del sistema nervoso, cardiovascolare e di altro tipo. Ciò è dovuto alla formazione di infiltrati perivascolari, all'accumulo di immunocomplessi, all'aumento della permeabilità vascolare, che comporta un disturbo metabolico, la circolazione linfatica e sanguigna negli organi.
Cambiamenti citologici specifici e una diminuzione della reattività immunologica locale delle tonsille contribuiscono all'attaccamento di un'infezione batterica con lo sviluppo dell'infiammazione. La durata del periodo di incubazione è in media di 5-20 giorni. La malattia inizia spesso in modo acuto, con febbre a numeri elevati, debolezza, mal di testa. Il periodo prodromico può essere distinto molto meno frequentemente. La febbre con 37,5 ° C si nota all'inizio della malattia e alla fine della 1a settimana raggiunge un massimo (38,5 - 40 ° C), quindi persiste per diversi giorni (fino a 10-14). Curva di temperatura di tipo sbagliato, con tendenza alla diminuzione litica alla fine del periodo febbrile. Nei pazienti adulti, la temperatura è più alta e viene raggiunta più a lungo rispetto ai bambini, spesso si notano brividi all'inizio della malattia. Nei bambini di età inferiore a 1 anno, la condizione subfebrilare è più spesso osservata. Durante il periodo di massimo aumento della temperatura al culmine della malattia, alcuni pazienti possono presentare un'eruzione petecchiale sulla pelle e sulle mucose, sul naso e altre emorragie, che sono associate ad un aumento della permeabilità vascolare e della trombocitopenia. Nei bambini dai primi giorni della malattia, viene alla ribalta la sconfitta del rinofaringe, che si manifesta con la difficoltà nella respirazione nasale. Il bambino respira con la bocca semiaperta, la voce acquisisce un tono nasale, il viso ha un aspetto "adenoide". Lo scarico dal naso è minore. Particolarmente colpiti sono i bambini dei primi anni di vita, quando una significativa difficoltà nella respirazione nasale e l'ostruzione delle vie aeree da parte di un tessuto linfoide fortemente ingrossato porta allo sviluppo della sindrome della falsa groppa con insufficienza respiratoria. In tutti i pazienti, quando si esamina l'orofaringe, viene determinata l'iperemia della faringe e della parete faringea posteriore con una grande quantità di muco, spesso faringite granulare (granularità luminosa e approssimativamente espressa della parete posteriore). Il gonfiore e la scioltezza delle tonsille sono sintomi costanti della malattia. Non si trovano sempre sovrapposizioni sulle tonsille sotto forma di isole, film, strisce giallo-biancastre o grigio sporco. Sono sciolti, irregolari, facilmente rimovibili e strofinati tra i vetrini. Apparendo nei primi 2 giorni, il complesso dei sintomi del mal di gola dura in media 7-13 giorni e nei bambini con alterazioni necrotiche delle tonsille - anche più a lungo. Nei pazienti adulti, i tempi di insorgenza dell'angina sono generalmente spostati di 3-6 giorni dalla malattia. È quasi inesistente nelle persone anziane. Nel 2-3 ° giorno di malattia, è possibile rilevare uno dei principali sintomi clinici della mononucleosi infettiva: un aumento di un grado o dell'altro di tutti i gruppi di linfonodi. I linfonodi del gruppo cervicale posteriore aumentano nella massima misura, formando, per così dire, una catena lungo il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo e sono chiaramente visibili all'occhio. I linfonodi diventano densi, mantengono l'elasticità, non sono saldati tra loro e al tessuto circostante e sono leggermente sensibili alla palpazione. Nei bambini più piccoli, i linfonodi del gruppo cervicale anteriore spesso aumentano in modo significativo, a causa dei quali cambia la configurazione del collo. Un aumento dell'autopsia e dei linfonodi della cavità addominale può causare lo sviluppo di una sindrome addominale con dolore addominale, gonfiore, nausea, vomito e liquefazione delle feci. Le dimensioni dei linfonodi variano da 0,5 a 3-4 cm di diametro, la loro riduzione inizia solitamente dopo 7-10 giorni e può essere ritardata di diverse settimane. L'ingrossamento della milza è solitamente parallelo all'ingrossamento del fegato e raggiunge il suo massimo entro il 7-10° giorno di malattia. La milza alla palpazione è liscia, elastica, sporge di 2-4 cm da sotto il bordo dell'arco costale. Ci sono stati casi di ingrossamento significativo della milza con rottura dell'organo, che è una delle complicanze specifiche della mononucleosi infettiva e richiede un intervento chirurgico immediato. La normalizzazione delle dimensioni della milza di solito si verifica entro la fine della 3-4a settimana, meno spesso - si trascina per diversi mesi. L'allargamento del fegato nella maggior parte dei casi è significativo: il suo bordo è denso, un bordo leggermente doloroso è palpabile 3-5 cm sotto l'arco costale. La gravità dell'epatomegalia (ingrossamento del fegato) è maggiore nei bambini in età prescolare. Una diminuzione delle dimensioni dell'organo si verifica solo a metà del 2° mese della malattia. A volte la sindrome epatolienale persiste per 6-8 mesi dopo aver sofferto di mononucleosi infettiva. In alcuni casi, al culmine del quadro clinico, la malattia è accompagnata da ittero - ittero (ittero) della pelle e della sclera, a volte un cambiamento nel colore delle urine e delle feci. L'iperbilirubinemia (un aumento del contenuto di bilirubina nel siero del sangue) è generalmente insignificante, le funzioni enzimatiche e sintetiche del fegato sono più disturbate, come evidenziato dall'aumento del test del timolo, dall'ipergammaglobulinemia (livelli aumentati di gamma globuline nel siero del sangue ), un aumento dell'attività di vari enzimi. Un cambiamento nell'immagine del sangue periferico viene spesso rilevato già nella prima settimana. Nei pazienti, il numero di elementi mononucleati del sangue bianco (linfociti, monociti, plasmacellule) aumenta al 60-70%, cosa che si trova particolarmente spesso quando si calcola il loro numero assoluto. La leucocitosi raggiunge 20-30 * 109 / l, ESR - 15-30 mm / ora, aumenta il numero di cellule mononucleate atipiche. Il livello diagnostico è considerato il loro contenuto nel sangue periferico superiore al 10%. Tali alterazioni del sangue possono persistere fino a 2-3 mesi. Nei pazienti di mezza età e anziani, la reazione del sangue arriva più tardi e dura più a lungo (fino a 1-3 anni), mentre si osservano più spesso VES normale e leucopenia. I sintomi rari della mononucleosi infettiva comprendono un'eruzione esudativa polimorfa su tutto il corpo senza una localizzazione specifica (maculopapulare, puntata, roseolosa, orticaria). Più spesso, le eruzioni cutanee si verificano nei bambini piccoli nel 2°-3° giorno della malattia, persistono per 4-7 giorni e scompaiono senza lasciare pigmentazione e desquamazione. In connessione con la sconfitta del tessuto linfoide del rinofaringe e della faringe, lo sviluppo della linfostasi nei bambini, il gonfiore del viso e le palpebre pastose sono spesso evidenti. Nonostante il decorso solitamente benigno della malattia, in rari casi si osservano sintomi di danno renale sotto forma di nefrite interstiziale. Con questa malattia, il sistema nervoso è spesso colpito dallo sviluppo di meningite, encefalite o poliradicoloneurite. Complicanze specifiche della mononucleosi infettiva comprendono anemia emolitica acuta, sindrome emorragica e danno tiroideo.
Quando si classificano le forme cliniche sulla base del principio patogenetico, si distinguono forme tipiche e atipiche di mononucleosi infettiva lieve, moderata e grave con un decorso complicato e semplice. Le forme tipiche includono quelle in cui i principali segni sono chiaramente identificati: febbre, ingrossamento dei linfonodi, alterazioni dell'orofaringe e del rinofaringe, sindrome epatolienale e alterazioni ematologiche caratteristiche. Un indicatore di gravità è la gravità dell'intossicazione generale e i principali sintomi della malattia. Le forme atipiche di mononucleosi infettiva comprendono forme cancellate, asintomatiche e con manifestazioni rare della malattia (cioè con danni al sistema nervoso, cardiovascolare, ai reni e ad altri organi). Le forme cancellate vengono rilevate durante un esame approfondito con la definizione di lievi segni della malattia, alterazioni sierologiche ed ematologiche, forme asintomatiche - solo sulla base di dati epidemiologici, sierologici ed ematologici. La diagnosi di laboratorio è importante. Per il rilevamento precoce e il conteggio affidabile delle cellule mononucleate atipiche nel sangue periferico, oltre agli strisci convenzionali, viene utilizzato il metodo di microleucoconcentrazione, seguito dalla colorazione di una sospensione di leucociti.
La diagnosi sierologica si basa sulla rilevazione di anticorpi eterofili nel siero del paziente. La reazione di agglutinazione di Paul-Bundell-Davidson con eritrociti di pecora pretrattati con estratto di rene di cavia è altamente specifica. La diagnosi può essere fatta già alla fine della 1a, inizio della 2a settimana. La semplicità della tecnica, i risultati rapidi, l'elevata specificità della reazione di Tomczyk (agglutinazione degli eritrociti bovini tripsinizzati del siero del paziente) ci consentono di consigliarlo per un uso diffuso. Questa reazione dà titoli alti (1:192), più spesso è positiva nei bambini di età inferiore ai 3 anni, è determinata anche entro la fine della 1a settimana. Come metodo diagnostico rapido, viene utilizzata la reazione di Hoff e Bauer: agglutinazione sul vetro di eritrociti di cavallo nativi o conservati con il siero del paziente. È conveniente, facile da eseguire non solo negli ospedali, ma anche in una clinica. L'esame citologico degli strisci di impronte dalla superficie delle tonsille rivela cellule simili alle cellule mononucleate del sangue atipiche. La gravità del processo può essere valutata da un aumento del titolo dell'immunoglobulina M. Per escludere una malattia respiratoria acuta o per stabilire un'infezione mista, le reazioni virologiche devono essere incluse nel complesso dell'esame. Ciò è particolarmente vero per i bambini piccoli, poiché il quadro clinico di una malattia respiratoria acuta sullo sfondo delle loro caratteristiche anatomiche e fisiologiche (alcuni ingrossamenti del fegato e della milza, danni al tessuto linfoide) può essere simile alla mononucleosi infettiva. Oltre alle malattie respiratorie acute, la mononucleosi deve essere differenziata da difterite, tonsillite, epatite infettiva, febbre tifoide, tularemia, leucemia acuta e cronica, linfogranulomatosi, linforeticolosi benigna, infezione da HIV. Le lesioni difterite della faringe sono accompagnate da febbre rapida (in 1-2 giorni), un aumento delle tonsille con depositi comuni bianco-grigiastri, lisci, lucenti, difficili da rimuovere e un aumento dei linfonodi regionali; l'edema cattura non solo i tessuti, ma si estende anche al torace fino alle clavicole e al di sotto. I cambiamenti biochimici nel sangue sono pronunciati e durano a lungo. La base della diagnosi nei casi dubbi sono gli studi ematologici e sierologici. Nei primi 4-5 giorni, l'immagine della malattia di Filatov può assomigliare alla febbre tifoide, specialmente nei pazienti di mezza età e negli anziani. Tuttavia, la natura della curva della temperatura, i sintomi pronunciati di intossicazione con danni al sistema cardiovascolare (bradicardia relativa, abbassamento della pressione sanguigna, eruzione cutanea roseola, segni di danno intestinale) consentono di escludere la mononucleosi infettiva. Con la tularemia, la linfoadenite è determinata solo nella zona del cancello d'ingresso dell'infezione (forma bubbonica o anginosa-bubbonica). È interessata solo una tonsilla e anche la linfoadenopatia è unilaterale. I nodi indolori vengono ulteriormente aperti con il rilascio di pus cremoso. Il test di allergia cutanea con tularemia diventa positivo dal 5-7° giorno di malattia. nei casi di leucocitosi elevata (30-60 * 109 / l) con linfocitosi (fino all'80-90%), diventa necessario differenziare la mononucleosi infettiva dalla leucemia acuta. L'immagine del sangue periferico e il mielogramma presentano cambiamenti specifici. La presenza di cellule natural killer (cellule LKL) tra le cellule mononucleate atipiche nella mononucleosi infettiva è un indicatore del processo benigno. La leucemia cronica non ha un esordio acuto, si verifica sullo sfondo di una linfoadenopatia uniforme, il fegato e la milza sono ingrossati, densi, indolori. Dalla mononucleosi infettiva, la linfogranulomatosi differisce principalmente per la durata del decorso della malattia (mesi), la natura ondulatoria della curva della temperatura, l'assenza di danni alla faringe e al rinofaringe, la densità dei linfonodi e la leucocitosi neutrofila. La presenza di cellule di Berezovsky-Steinberg nei punti dei linfonodi conferma questa diagnosi. Con linforeticolosi benigna (malattia da graffio di gatto), in contrasto con la mononucleosi infettiva, c'è un aumento isolato dei linfonodi regionali rispetto alla porta di ingresso dell'infezione, non c'è mal di gola, nasofaringite e un aumento dei linfonodi cervicali posteriori .
La mononucleosi infettiva può verificarsi in persone di tutte le età. Tuttavia, i bambini dai 3 ai 10 anni sono prevalentemente malati (secondo varie fonti, dal 39 al 73%). Anche l'incidenza della mononucleosi negli adolescenti e nei giovani adulti può essere elevata.
La mononucleosi infettiva si riferisce alle infezioni antroponotiche. La sua fonte è una persona malata o un portatore di virus. Dopo il trasferimento della malattia, in alcuni casi, il virus viene periodicamente eliminato per 2-5 mesi. Soprattutto in grandi quantità, l'agente patogeno viene isolato da individui sottoposti a terapia immunosoppressiva. Dovrebbe essere tenuto presente i casi di infezione del personale medico degli ospedali di malattie infettive con questa malattia. Abbastanza spesso, una bassa incidenza è apparentemente associata a una grande percentuale di individui immuni, alla presenza di forme cancellate e asintomatiche della malattia. La principale via di trasmissione della malattia è per via aerea. Viene anche riconosciuta la via di trasmissione trasfusionale.
Dopo una malattia, una persona sviluppa una forte immunità. I neonati hanno un'immunità materna innata, il che spiega la rarità dei casi di mononucleosi infettiva in questa fascia di età. Nelle persone di età superiore ai 50 anni si nota l'estinzione dell'immunità.
La base della terapia sintomatica della mononucleosi infettiva è il riposo a letto fino alla scomparsa dei sintomi clinici, una dieta completa e parsimoniosa e molti liquidi. È necessario fornire assistenza orale, trattamento sintomatico delle lesioni dell'orofaringe e del rinofaringe. Recentemente, nel trattamento sono stati utilizzati farmaci specifici: la RNasi pancreatica amorfa (0,5 mg/kg/die per via intramuscolare per 1-2 iniezioni per 10-14 giorni) e la DNasi amorfa (1,5 mg/kg/die per via intramuscolare per 7 giorni). Un effetto positivo particolarmente tangibile in combinazione con corsi di terapia desensibilizzante è stato ottenuto in forme gravi con danni al sistema nervoso.
La nomina di antibiotici (il più delle volte la serie delle penicilline) è giustificata per i bambini piccoli ad alto rischio di complicanze batteriche, per i bambini più grandi e gli adulti con complicanze sviluppate. Le preparazioni di levomicetina e sulfanilamide che sopprimono l'emopoiesi sono controindicate. L'esperienza ha dimostrato che l'uso di ampicillina provoca spesso una ruvida eruzione cutanea essudativa e peggiora il decorso della malattia. Nei casi più gravi, specialmente con sintomi locali pronunciati dal rinofaringe, è consigliabile utilizzare i glucocorticoidi in un breve corso. Le misure preventive consistono nell'isolare i pazienti in ambiente ospedaliero. Il ricovero di tali pazienti in un ospedale somatico generale è inaccettabile. La disinfezione nel focolare non viene eseguita. Le persone di contatto devono essere osservate per almeno 2 settimane, soprattutto per i bambini e i contatti in gruppi chiusi. Ove disponibile, nei focolai può essere raccomandato il test sierologico del sangue dei contatti.

Il virus è stato isolato solo nel 1964 da Epstain e Vagg dalle cellule di linfoma di Burkitt. In onore degli scopritori, ha ricevuto il nome di virus Epstain-Barr (EBV). Nei pazienti con linfoma di Burkitt sono stati rilevati anche alti titoli di anticorpi contro EBV. Questo virus, così come alti titoli di anticorpi contro di esso, è stato trovato con grande costanza nella mononucleosi infettiva.

La mononucleosi infettiva può essere attribuita al gruppo di malattie infettive relativamente "nuove" del XX secolo. Il suo studio continua.

L'urgenza del problema della mononucleosi è associata principalmente alla diffusione onnipresente della malattia e all'alto grado di infezione della popolazione con il virus, soprattutto nei paesi in via di sviluppo, dove l'infezione nei bambini di età inferiore ai 3 anni raggiunge l'80%.

È stata rivelata la capacità del virus di persistere per tutta la vita, la sua associazione con infezioni lente, nonché con malattie neoplastiche (linfoma di Burkitt, carcinoma nasofaringeo).

Inoltre, come si è scoperto negli ultimi anni, l'EBV è un marker di infezione opportunistica nell'AIDS. Questo fatto ha dato un nuovo impulso allo studio delle proprietà dell'EBV, della sua relazione con il virus dell'immunodeficienza umana.

È diventato noto che l'EBV si trova in quasi il 50% dei riceventi dopo il trapianto di rene. La ragione di questo fenomeno, la sua influenza sugli esiti dell'operazione richiedono chiarimenti e studi.

Il sangue donato può rappresentare un certo pericolo, poiché l'EBV può essere trasmesso in questo modo. Pertanto, l'EBV è un problema importante anche per la trasfusiologia.

La difficoltà di studiare questa malattia onnipresente sta nel fatto che non è stato ancora trovato un modello animale sperimentale su cui sarebbe possibile studiare il decorso e le conseguenze della mononucleosi infettiva.

Cause della mononucleosi

EBV appartiene al gruppo degli herpesvirus. La dimensione del virus è 180-200 nm. Contiene DNA a doppio filamento, ha 4 antigeni principali:

L'antigene precoce (antigene precoce - EA), che appare nel nucleo e nel citoplasma, prima della sintesi delle particelle virali, contiene componenti D e R;

Antigene del capside (antigene virale del capcide - VCA), contenuto nel nucleocapside del virus; nelle cellule infette contenenti il genoma di EBV, ma nel citoplasma di cui non c'è VCA, non si verifica la replicazione del virus;

antigene di membrana (MA);

Antigene nucleare (antigene Epstain-Barr Nuclea - EBNA), costituito da un complesso di polipeptidi.

Assegnare ceppi A e B di EBV. Si trovano in diverse aree geografiche, ma non sono state ancora individuate differenze significative tra i ceppi stessi, nella natura e nel decorso delle condizioni patologiche da essi provocate.

EBV condivide gli antigeni con il virus dell'herpes simplex.

Il virus è tropico per i linfociti B che hanno recettori di superficie per esso. Sintetizzano le particelle complete del virus o solo i suoi singoli componenti (antigeni). A differenza di altri herpesvirus, EBV non distrugge le cellule in cui si replica. Può essere coltivato solo in colture cellulari (linfociti B) di esseri umani e primati.

L'EBV è in grado di persistere a lungo termine nel corpo umano nei linfociti B (le principali cellule bersaglio). Ma studi recenti hanno dimostrato la presenza del virus nelle cellule epiteliali dell'orofaringe e del rinofaringe.

Epidemiologia

L'unica fonte di infezione è una persona (malata o portatrice di virus). L'EBV può essere eliminato nella saliva fino a 12-18 mesi dopo il recupero clinico. Inoltre, la capacità del virus di persistere a lungo nel corpo, a volte per tutta la vita, può causare un altro "splash" di isolamento del virus sullo sfondo di malattie accompagnate da immunosoppressione.

Il cancello d'ingresso per il virus è la membrana mucosa del rinofaringe. La malattia non è altamente contagiosa e si verifica solo a stretto contatto con il paziente, quando le goccioline di saliva contenenti il virus cadono sulla membrana mucosa del rinofaringe. È più facile essere infettati dalle goccioline nell'aria (quando si tossisce, starnutisce), mentre si bacia, questo è ciò che ha portato al nome peculiare di questa malattia "malattia degli innamorati", "malattia degli sposi". Puoi anche essere infettato da oggetti domestici infetti (tazze, cucchiai, giocattoli). È consentita la possibilità di trasfusione e trasmissione sessuale.

Persone di qualsiasi età possono ammalarsi. Molto spesso la mononucleosi colpisce i bambini di età compresa tra 2 e 10 anni. Il successivo aumento dell'incidenza si osserva tra le persone di età compresa tra 20 e 30 anni. All'età di 2 anni, i bambini si ammalano raramente, la malattia che si è manifestata in loro spesso procede in modo subclinico. 20-30 anni è “l'età dell'amore”, questo, forse, può spiegare il prossimo aumento dell'incidenza. All'età di 40 anni, la maggior parte delle persone è infetta, il che viene rilevato dalle reazioni sierologiche. Nei paesi in via di sviluppo, all'età di 3 anni, quasi tutti i bambini sono infetti.

Di solito l'incidenza è sporadica, registrata sotto forma di focolai familiari. Ma sono possibili focolai epidemici in gruppi chiusi (asili nido, scuole militari, ecc.). Il picco di incidenza di solito si verifica durante la stagione fredda.

Le malattie causate dal ceppo A sono onnipresenti, nella regione europea si verificano principalmente sotto forma di forme clinicamente espresse o inapparenti di mononucleosi infettiva. Il ceppo B si trova principalmente nei paesi asiatici e africani, dove sono registrati il carcinoma nasofaringeo (Cina) e il linfoma di Burkitt (paesi africani), ma in queste regioni l'incidenza della mononucleosi infettiva è molto più alta che nei paesi sviluppati.

Classificazione della mononucleosi

Esistono molte classificazioni di mononucleosi infettiva, ma nessuna di esse è generalmente accettata a causa dell'ingombro e dell'imperfezione.

Dovrebbe essere seguita la classificazione più semplice della mononucleosi infettiva.

1. Forme manifeste, che possono essere caratterizzate da decorso lieve, moderato e grave. Le forme manifeste procedono in modo tipico o atipico (cancellato, viscerale).

2. Forme subcliniche (di solito vengono diagnosticate per caso o durante un esame mirato dei contatti).

La mononucleosi infettiva può manifestarsi come un'infezione acuta, prolungata o cronica. Sulla base delle manifestazioni cliniche e persino degli studi immunologici nella mononucleosi inizialmente diagnosticata, può essere difficile giudicare se si tratta di un'infezione recente o di un'esacerbazione di un'infezione latente. Pertanto, quando si formula una diagnosi, il termine "acuto" viene solitamente omesso. Una recidiva della malattia in un primo caso documentato può essere considerata una ricaduta.

Diagnosi approssimativa. 1. Mononucleosi infettiva, decorso lieve. 2. Mononucleosi infettiva (recidiva), decorso moderato.

A causa della mancanza di un modello sperimentale, la patogenesi della mononucleosi non è stata studiata a sufficienza, molte disposizioni sono di natura ipotetica e necessitano di studi dettagliati e conferme. L'introduzione dell'agente patogeno avviene attraverso la membrana mucosa del rinofaringe nei linfonodi faringei, dove sono presenti i linfociti B. A causa della presenza di recettori specifici sulla superficie dei linfociti B, l'EBV si attacca ed entra nella cellula e l'EBNA penetra nel nucleo del linfocita infetto. La sintesi del virus inizia con la replicazione di più copie del genoma virale. Le cellule infette si moltiplicano e ricevono la loro quota di genocopie di EBV in forma latente. Nel citoplasma il virus viene assemblato e solo in presenza di tutti i componenti, principalmente VCA, si forma un virus a tutti gli effetti, che a sua volta è in grado di produrre prole. A causa dell'aumento del numero di cellule infette contenenti virus, capaci di riprodursi e incapaci (cioè senza VCA), l'accumulo del virus è un processo relativamente lento. Inoltre, EBV ha un'altra proprietà: può essere integrato nel gene di una cellula infetta (percorso integrativo). L'esame istologico di campioni bioptici prelevati da pazienti con mononucleosi infettiva, carcinoma nasofaringeo, linfoma di Burkitt può rilevare contemporaneamente varie varianti di danno linfocitario. Indipendentemente da come va la relazione tra il virus e la cellula ospite, la cellula colpita non muore.

Man mano che il virus si moltiplica e si accumula, penetra nei linfonodi regionali e dopo 30-50 giorni dal momento dell'infezione entra nel flusso sanguigno, dove infetta i linfociti B e penetra in tutti gli organi contenenti tessuto linfoide. Pertanto, si verifica la generalizzazione del processo e la diffusione del virus.

Nei linfociti degli organi e dei tessuti colpiti, nei linfociti del sangue, si verifica un processo simile a quello che ha avuto luogo nel rinofaringe durante l'infezione iniziale.

Qual è la causa dello sviluppo della malattia? Si ritiene che il ruolo principale sia svolto dai meccanismi immunitari. Già nella fase di replicazione e accumulo del virus nell'orofaringe, EBV stimola attivamente la produzione di IgM, IgA, IgG. Nella mononucleosi infettiva è sorprendente la diversità degli anticorpi prodotti, il ruolo della maggior parte dei quali nella patogenesi non è stato ancora studiato. Quindi, insieme agli anticorpi specifici diretti contro il virus e i suoi singoli frammenti, compaiono anticorpi eterofili che, come si è scoperto, causano l'emolisi degli eritrociti dei tori e l'agglutinazione degli eritrociti di pecore e cavalli. Il loro ruolo è tanto più incomprensibile perché non c'è correlazione tra la gravità della malattia ei titoli degli anticorpi eterofili. Vengono rilevati anche anticorpi contro i propri neutrofili, linfociti, ampicillina (anche se non utilizzata come farmaco terapeutico), a vari tessuti. Questo, ovviamente, influisce sul decorso della malattia ed è di particolare importanza, contribuendo al verificarsi di varie complicazioni.

Anche la reazione dell'immunità dei linfociti T gioca un ruolo significativo. Nella fase acuta della malattia si verifica la stimolazione dei linfociti T, a seguito della quale i T-killer e i T-soppressori cercano di sopprimere la proliferazione dei linfociti B, i T-killer lisano le cellule infettate da EBV, il che porta a un rilascio graduale dall'agente patogeno. Allo stesso tempo, la presenza di vari isoantigeni contribuisce alla partecipazione dei linfociti T all'attuazione della reazione host-versus-graft.

Dopo una malattia, gli anticorpi contro il capside (VCA) e gli antigeni nucleari (EBNA) possono persistere per tutta la vita, molto probabilmente a causa della persistenza di EBV nel corpo. Pertanto, il recupero clinico non coincide in tempo con la pulizia del corpo dal virus.

La presenza di anticorpi contro l'antigene del capside (CA) protegge l'organismo da una possibile superinfezione da EBV. Questo può svolgere un ruolo molto importante, poiché, come si è scoperto nell'esperimento in vitro, i linfociti B infettati da EBV acquisiscono la capacità di dividersi all'infinito. Questa proprietà di "immortalità" è rivelata solo dai linfociti ottenuti da persone che hanno precedentemente avuto mononucleosi infettiva. Questo contribuisce all'emergere di forme maligne in vivo?

Il decorso subclinico della malattia non è accompagnato da pronunciati cambiamenti immunitari, ma può anche passare in una forma latente. Negli stati immunosoppressivi può verificarsi l'attivazione dell'infezione con manifestazioni cliniche pronunciate. L'esacerbazione clinica sotto l'influenza della terapia immunosoppressiva può verificarsi in individui che hanno avuto la mononucleosi infettiva molti anni fa.

La patogenesi delle forme maligne - carcinoma nasofaringeo e linfoma di Burkitt - non è stata studiata. È possibile che la capacità del DNA virale di integrarsi nel DNA della cellula ospite, la capacità delle cellule di "immortalità" durante la superinfezione da EBV e le condizioni di tale superinfezione nei paesi in via di sviluppo siano parte dei fattori che causano questo sfavorevole processi.

Inoltre, è sempre più possibile rilevare anticorpi contro EBV in pazienti con linfogranulomatosi, sarcoidosi, lupus eritematoso sistemico, che devono ancora essere spiegati.

La mononucleosi infettiva è una malattia associata all'HIV. Dato l'alto grado di infezione della popolazione dell'intero globo, possiamo parlare di esacerbazione dell'infezione latente sullo sfondo dell'immunodeficienza, che è naturale per l'infezione da HIV.

La mancanza di una chiara conoscenza delle caratteristiche della patogenesi della mononucleosi infettiva finora ci consente di parlare con un certo grado di certezza della patogenesi di alcuni dei sintomi più persistenti.

Decorso clinico della mononucleosi

Il periodo di incubazione per la mononucleosi varia da 20 a 50 giorni. Di solito la malattia inizia con fenomeni prodromici: compaiono debolezza, mialgia, mal di testa, brividi, perdita di appetito, nausea. Questa condizione può durare da diversi giorni a 2 settimane. In futuro, si verifica dolore alla gola e aumenta gradualmente, la temperatura raggiunge i 38-39 ° C. A questo punto, la maggior parte dei pazienti presenta una triade clinica di sintomi considerati classici per la mononucleosi infettiva: febbre, linfoadenopatia, mal di gola.

La febbre è un sintomo molto costante. Si osserva nell'85-90% dei pazienti, sebbene possano esserci casi che si verificano con temperatura subfebrile e persino normale. Brividi e sudore non sono caratteristici. La natura della curva di temperatura è molto diversa - costante, remittente, durata - da diversi giorni a 1 mese o più. Di solito non c'è una chiara correlazione tra la natura della curva della temperatura e la gravità di altri sintomi clinici.

La linfoadenopatia è uno dei segni più tipici e precoci della mononucleosi infettiva; scompare più tardi rispetto ad altre manifestazioni patologiche. I primi ad aumentare sono i linfonodi cervicali, situati a forma di ghirlanda lungo il m.sternoclei-domastoideus. Già al culmine della malattia nella maggior parte dei pazienti, è possibile rilevare un aumento di altri gruppi di linfonodi: periferici (ascellari, inguinali), interni (mesenterici, peribronchiali). Un aumento dei linfonodi interni può causare ulteriori sintomi clinici: dolore addominale, tosse e persino difficoltà respiratorie. Il dolore addominale localizzato nella regione iliaca destra può simulare un'appendicite acuta, soprattutto nei bambini.

I linfonodi ingrossati possono avere dimensioni variabili da un pisello a una noce. Tra di loro e con i tessuti sottostanti, non sono saldati, moderatamente dolorosi, non soggetti a suppurazione, la pelle su di essi non è cambiata.

Il mal di gola è causato da alterazioni infiammatorie locali. La membrana mucosa della parete faringea posteriore è iperemica, edematosa, sono visibili follicoli ipertrofici (faringite granulare). Le tonsille sono ingrossate, friabili, spesso presentano un delicato rivestimento biancastro dovuto all'essudazione locale. È anche possibile l'attivazione di un'infezione secondaria (di solito streptococcica), nel qual caso compaiono placche grigie sporche sulle tonsille, che possono essere facilmente rimosse, sono visibili follicoli purulenti. A causa dell'allargamento delle adenoidi, la voce può acquisire un tono nasale.

Un sintomo comune della mononucleosi infettiva è l'epato-splenomegalia.

Un aumento del fegato può essere rilevato dalla palpazione nel 50-60% dei pazienti, con l'ecografia - nell'85-90%. Allo stesso tempo, c'è sempre un aumento moderato (più volte) dell'attività degli enzimi citolitici e in una piccola parte dei pazienti si trova un leggero ittero, a volte evidente solo sulla sclera. Man mano che il fegato si riprende, si restringe gradualmente, ma a volte rimane ingrandito per diverse settimane, i parametri enzimatici si normalizzano prima. La milza è ingrandita altrettanto spesso, ma non è sempre possibile palparla. La milza ingrossata è densa, elastica, indolore alla palpazione, il suo aumento significativo provoca una sensazione di pesantezza, disagio nell'ipocondrio sinistro. In rari casi, è possibile un aumento così significativo che una palpazione profonda o ruvida può portare alla sua rottura. Questo dovrebbe essere ricordato da ogni medico che inizia un esame manuale del paziente. La sindrome epatolienale è massima pronunciata, di solito entro il 5-10° giorno di malattia.

Nel 10-15% dei pazienti compaiono eruzioni cutanee sulla pelle e sulle mucose. L'eruzione cutanea può essere molto diversa: orticaria, chiazzata, emorragica, scarlattina. La tempistica del suo aspetto è molto diversa. Forse l'aspetto di un enanthema sul palato molle.

La durata della malattia è di solito di almeno 2-4 settimane. Le prime 2 settimane corrispondono all'altezza della malattia, momento in cui la temperatura persiste, i fenomeni di intossicazione generale (debolezza, nausea, mal di testa, mialgia, artralgia). Le complicanze caratteristiche della mononucleosi infettiva (vedi sotto) di solito si sviluppano nella 2-3a settimana, all'incirca nello stesso momento inizia il periodo di convalescenza: la temperatura corporea diminuisce, gli effetti dell'intossicazione diminuiscono, i linfonodi, il fegato, la milza diventano più piccoli, il l'emogramma si normalizza gradualmente. Ma il processo può essere ritardato di 2-3 mesi o anche di più, nel qual caso è considerato prolungato.

Nei bambini di età inferiore ai 2 anni, la malattia è spesso asintomatica. Più piccolo è il bambino, meno chiaramente ha un'immagine di mononucleosi infettiva. Negli adulti, il rapporto tra forme clinicamente pronunciate e asintomatiche è 1:3 e persino 1:10.

Le forme atipiche di mononucleosi infettiva sono caratterizzate dall'assenza di qualsiasi sintomo principale della malattia (febbre, epatosplenomegalia, linfoadenopatia, tonsillite) o da una gravità insolita di qualsiasi sintomo (linfoadenopatia generalizzata pronunciata, aumento significativo dei linfonodi di una sola localizzazione, grave ittero, ecc.).

Con un decorso cancellato, le manifestazioni cliniche non sono abbastanza chiare e sono loro a causare il maggior numero di errori diagnostici (soprattutto nei casi in cui il paziente non ha nemmeno avuto un emocromo completo).

I criteri di gravità sono la gravità della sindrome da intossicazione generale, la durata del decorso della malattia, la presenza e la natura delle complicanze.

Possiamo parlare di un decorso prolungato della mononucleosi infettiva se i cambiamenti ematologici e la linfoadenopatia persistono fino a 6 mesi.

Le forme croniche di mononucleosi infettiva stanno appena iniziando a essere studiate. La persistenza a lungo termine di EBV può essere dovuta all'immunodeficienza, inclusa l'infezione da HIV. Inoltre, non bisogna dimenticare la capacità dell'EBV di indurre lo sviluppo di processi neoplastici, malattie autoimmuni. Pertanto, in tutti i casi in cui un paziente presenta effetti residui sotto forma di pronunciata sindrome astenovegetativa, sintomi dispeptici, condizione subfebbrile, ecc. per un lungo periodo (6 mesi o più) dopo la mononucleosi infettiva, anche in assenza di distinta linfoadenopatia e epatosplenomegalia, deve essere sottoposto ad un esame approfondito per la presenza di marcatori EBV, e talvolta per effettuare studi istologici di punture midollari, linfonodali, fegato. Solo in questo caso sarà possibile dire con un certo grado di probabilità se il paziente ha la mononucleosi cronica o le sue conseguenze, che hanno portato allo sviluppo di una condizione patologica qualitativamente nuova. Data la capacità di EBV di agire come immunosoppressore, non bisogna dimenticare la possibilità di sviluppare patologie miste sullo sfondo della persistenza di EBV. In questi casi, è necessario chiarire la relazione delle singole manifestazioni cliniche con ciascuno dei fattori eziologici della patologia.

Complicazioni

La mononucleosi infettiva semplice procede in modo relativamente favorevole e quasi non dà esiti letali.

Tuttavia, con l'aggiunta di complicazioni, che sono piuttosto rare, la prognosi peggiora notevolmente. Il sistema nervoso, il muscolo cardiaco, il fegato, la milza sono più spesso colpiti e si verificano vari disturbi ematologici. Nella maggior parte dei casi, si basano su reazioni autoimmuni, sull'azione dei complessi immunitari, sull'intossicazione e sull'influenza diretta del virus. Molte ragioni non sono ancora ben comprese.

Le complicanze neurologiche, che di solito si verificano sotto forma di meningite asettica, encefalite, meningoencefalite, sono più comuni nei bambini e nei giovani.

La meningite si sviluppa nel periodo acuto della malattia (la fine della 1a-2a settimana della malattia). I pazienti lamentano mal di testa persistente, nausea, vomito che non porta sollievo, convulsioni, perdita di coscienza, possono verificarsi segni meningei. La clinica della meningite può essere così brillante che le manifestazioni cliniche della mononucleosi infettiva stessa svaniscono in secondo piano, non viene data molta importanza fino a quando non si ottiene un esame del sangue caratteristico. L'esame del liquido cerebrospinale rivela pleiocitosi linfocitica (moderata), a volte con presenza di cellule mononucleate, zucchero e proteine sono generalmente normali. La durata di tale meningite va da diversi giorni a diverse settimane. Sono possibili esiti letali, ma più spesso il processo si conclude con una completa guarigione.

Molto più pericolosa è l'encefalite che si verifica sullo sfondo della mononucleosi infettiva. La localizzazione del processo può essere molto diversa (corteccia, cervelletto, midollo allungato), che provoca un ampio polimorfismo dei sintomi clinici (movimenti coreici, paralisi, danno al centro respiratorio con insufficienza respiratoria, coma). I fenomeni di encefalite possono essere combinati con danni al midollo spinale, ai nervi periferici e cranici, che aumentano la gamma delle manifestazioni cliniche. A volte tali pazienti sviluppano disturbi mentali (agitazione psicomotoria, allucinazioni, depressione profonda, ecc.). La prognosi è determinata dalla localizzazione, dalla prevalenza del processo, dalla tempestività del suo riconoscimento e trattamento. Ma è l'encefalite che rappresenta il pericolo maggiore per la vita del paziente, poiché è in grado di progredire rapidamente. In questo caso, se il processo può essere affrontato rapidamente, di solito non ci sono effetti residui.

Con infezione primaria, altre lesioni del sistema nervoso come la sindrome di Guillain-Barré (poliradicoloneurite acuta ascendente con dissociazione delle cellule proteiche nel liquido cerebrospinale), la paralisi di Bell (paralisi dei muscoli facciali a causa di danni al nervo facciale) e la mielite trasversa sono possibili.

Le complicanze ematologiche derivanti dalla mononucleosi infettiva sono dovute principalmente a reazioni autoimmuni. In rari casi, la malattia può essere accompagnata da leucopenia, grave reazione agranulocitica, trombocitopenia. Una trombocitopenia significativa può essere accompagnata da sanguinamento, porpora trombocitopenica e nel sangue si trovano anticorpi contro le piastrine. La sindrome emorragica è talvolta accompagnata da emorragia retinica. Può svilupparsi una grave anemia autoimmune.

Una grave complicanza, che nella maggior parte dei casi porta alla morte del paziente, è la rottura della milza, che nei pazienti con mononucleosi infettiva può aumentare più volte. La causa del divario può essere un brusco movimento del paziente, una palpazione ruvida. Di solito una tale complicazione si verifica nella 2-3a settimana della malattia e talvolta può essere la prima manifestazione della malattia.

L'ingrossamento del fegato è una delle manifestazioni più persistenti della mononucleosi infettiva. Ma in alcuni pazienti è accompagnato da ittero (lieve o significativo) e un netto aumento dell'attività degli enzimi citolitici, che può essere qualificato come epatite.

Spesso, con la mononucleosi infettiva, viene rilevata una leggera sordità dei toni cardiaci, appare una moderata tachicardia. Ma alcuni pazienti possono manifestare miocardite, pericardite, che è confermata da studi ECG.

Il decorso della malattia, specialmente nei bambini, può essere complicato da un forte gonfiore delle tonsille e della mucosa faringea, che è accompagnato dallo sviluppo dell'ostruzione delle vie aeree. La causa dell'ostruzione (più spesso nei bambini piccoli) è anche un aumento dei linfonodi paratracheali, in questi casi può essere necessario anche un intervento chirurgico.

Durante il periodo di convalescenza è possibile lo sviluppo di nefrite interstiziale di genesi autoimmune. Una complicazione più rara è la sconfitta delle ghiandole endocrine con lo sviluppo di parotite, orchite, pancreatite, tiroidite.

Il decorso della mononucleosi infettiva può essere complicato dall'aggiunta di un'infezione esogena o dall'attivazione di un'infezione endogena.

Risultati. Nel 90-95% dei pazienti, in assenza di complicanze, la malattia finisce con il recupero. La presenza di complicanze (soprattutto ematologiche e associate a danni al SNC) peggiora drammaticamente la prognosi.

Di particolare interesse è la capacità del virus di persistere a lungo dopo la guarigione clinica. Il ruolo della persistenza di EBV non è ancora ben compreso.

L'effetto di EBV come oncogene è stato dimostrato in modo convincente. Nei pazienti con linfoma di Burkitt e carcinoma nasofaringeo, il genoma di EBV si trova nei campioni bioptici e nel sangue si trovano alti titoli di anticorpi contro questo virus. L'EBNA si trova costantemente nel nucleo delle cellule di linfoma di Burkitt sulla biopsia. Forse, nelle specifiche dell'interazione del virus con il corpo, data la limitata diffusione di queste malattie, un posto significativo appartiene a fattori etnici e genetici. Ciò è supportato dai dati sulla relazione di alcune varianti del decorso grave della mononucleosi infettiva con il cromosoma X (sindrome di Duncan), mentre si verificano più spesso gravi complicanze ematologiche e autoimmuni, il linfoma linfocitario. EBV si trova anche in molti altri tumori maligni che sono onnipresenti.

Negli ultimi anni, la cosiddetta "sindrome da stanchezza cronica" ha attirato l'attenzione dei medici, in cui gli anticorpi contro EBV si trovano spesso nel sangue. Tuttavia, data la diffusa prevalenza della mononucleosi infettiva e la possibilità di persistenza a lungo termine dell'agente patogeno nell'organismo, non è stata ancora dimostrata una connessione convincente di questa sindrome con l'infezione da EBV.

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