Categorie di discrepanze nelle diagnosi per la malattia di base. Tipi di discrepanze nelle diagnosi
Nosologia - lo studio delle malattie (dal greco. nosos- malattia e loghi- dottrina), che consente di risolvere il compito principale dell'anatomia patologica privata e della medicina clinica: la conoscenza delle relazioni strutturali e funzionali in patologia, i fondamenti biologici e medici delle malattie. Il suo contenuto consiste in problemi senza i quali né la teoria né la pratica della medicina sono possibili.
La nosologia consiste nei seguenti insegnamenti e concetti.
◊ Eziologia - lo studio della causa delle malattie.
◊ Patogenesi - lo studio dei meccanismi e delle dinamiche dello sviluppo delle malattie.
◊ Morfogenesi - cambiamenti morfologici che si verificano durante lo sviluppo di malattie.
◊ Manifestazioni cliniche e morfologiche delle malattie, comprese le loro complicanze ed esiti.
◊ La dottrina della nomenclatura e della classificazione delle malattie.
◊ Teoria della diagnosi, cioè identificazione delle malattie.
◊ Patomorfosi - la dottrina della variabilità delle malattie sotto l'influenza di vari fattori.
◊ Errori medici e iatrogenie - malattie o processi patologici causati dall'azione del personale medico.
L'inizio della nosologia fu messo da D. Morgagni. Nel 1761 scrisse un'opera in sei volumi "Sulla posizione e le cause delle malattie scoperte dalla dissezione", creando la prima classificazione scientifica e nomenclatura delle malattie. Attualmente si distinguono in base alla nosologia le unità nosologiche, malattie specifiche con una specifica eziologia e patogenesi, un quadro clinico tipico, costituito da una combinazione di sintomi e sindromi caratteristici.
Sintomo- un segno di una malattia o condizione patologica.
Sindrome- un insieme di sintomi caratteristici di una particolare malattia e associati a una singola patogenesi.
Patologia- un concetto complesso che non ha una formulazione esaustiva, ma tutte le definizioni sottolineano che la malattia è vita. Il concetto di malattia implica necessariamente una violazione dell'interazione dell'organismo con l'ambiente esterno e un cambiamento nell'omeostasi.
Ogni definizione di malattia sottolinea solo un lato di questa condizione. Quindi, R. Virchow ha definito la malattia come "la vita in condizioni anormali". L. Aschoff credeva che "una malattia è una disfunzione che si traduce in una minaccia per la vita". La Grande Enciclopedia medica dà la seguente definizione: “Una malattia è una vita disturbata nel suo corso da danni alla struttura e alla funzione del corpo sotto l'influenza di fattori esterni ed interni durante la mobilitazione reattiva in forme qualitativamente peculiari dei suoi meccanismi compensatori-adattativi ; la malattia è caratterizzata da una generale e particolare diminuzione dell'adattabilità all'ambiente e restrizione della libertà di vita del paziente". Questa definizione ingombrante, ma la più completa, tuttavia, è in gran parte vaga e non esaurisce completamente il concetto di malattia.
Nella comprensione della malattia ci sono disposizioni di natura assoluta.
◊ La malattia, come la salute, è una delle forme di vita.
◊ La malattia è la sofferenza generale del corpo.
◊ Per l'insorgenza di una malattia è necessaria una certa combinazione di fattori ambientali esterni ed interni.
◊ Nell'insorgenza e nel decorso della malattia, il ruolo più importante spetta alle reazioni compensatorie e adattative dell'organismo. Possono essere sufficienti per una cura o insufficienti, ma la loro partecipazione allo sviluppo della malattia è obbligatoria.
◊ Qualsiasi malattia provoca cambiamenti morfologici negli organi e nei tessuti, che sono associati all'unità di struttura e funzione.
EZIOLOGIA
Eziologia (dal greco. aitia- la ragione loghi- dottrina) - la dottrina delle cause e delle condizioni per l'insorgenza delle malattie. La questione del perché insorgono le malattie è stata una preoccupazione per l'umanità nel corso della storia, e non solo per i medici. Il problema dei rapporti di causa ed effetto ha sempre occupato filosofi di diverse direzioni. L'aspetto filosofico del problema è molto importante anche per la medicina, poiché l'approccio alla cura del paziente dipende dalla comprensione delle relazioni di causa ed effetto. Le più importanti sono le teorie del causalismo (dal lat. causalis- causale) e condizionalismo (dal lat. condicio- condizione).
La dottrina dell'eziologia risale a Democrito (IV secolo aC) - il fondatore del pensiero causale, che vedeva le cause delle malattie come violazioni del movimento degli atomi, e Platone (IV-III secolo aC) - il fondatore dell'idealismo oggettivo, che spiegava le cause dei fenomeni attraverso il rapporto tra l'anima e il corpo (le basi filosofiche della moderna psicosomatica). L'inizio della dottrina delle cause delle malattie: la fede nelle forze demoniache che abitano una persona e gli insegnamenti di Ippocrate (IV-III secolo aC) sulle cause delle malattie a causa delle violazioni del principio fondamentale della natura - l'acqua sotto forma di sangue, muco, bile gialla e nera. La maggior parte delle dottrine dell'eziologia hanno ora perso il loro significato, ma due di esse - il causalismo e il condizionalismo sono ancora interessanti.
Causalismo. I causalisti, in particolare il noto patologo e fisiologo C. Bernard (XIX secolo), credevano che ogni malattia avesse una causa, ma si manifestasse solo in determinate condizioni oggettive. Dagli anni '70 del XIX secolo. vi fu un rapido sviluppo della dottrina dei microrganismi, associata principalmente al nome di L. Pasteur. Ciò ha portato all'idea che ogni malattia ha una sola causa: un batterio e le condizioni per lo sviluppo della malattia sono secondarie. Così sorse una sorta di causalismo: il monocausalismo. Tuttavia, è diventato presto chiaro che la presenza di un microrganismo non è sufficiente per l'insorgenza di una malattia (il concetto di bacillo portatore, un'infezione dormiente, ecc.), che, a parità di condizioni, due persone reagiscono in modo diverso allo stesso microrganismo . È iniziato lo studio della reattività dell'organismo e della sua influenza sull'insorgenza della malattia. Durante lo sviluppo della dottrina della reattività, è apparsa l'idea di allergia. Il causalismo come dottrina delle cause delle malattie iniziò a perdere i suoi sostenitori.
Il condizionalismo, sorto in questo contesto, nega completamente le cause delle malattie e riconosce solo le condizioni per il loro verificarsi e solo quelle soggettive, escludendo, ad esempio, le condizioni socio-economiche. Il fondatore del condizionalismo, il filosofo tedesco M. Verworn (XIX-XX secolo), riteneva che il concetto di causalità dovesse essere escluso dal pensiero scientifico e al suo posto si dovessero introdurre rappresentazioni astratte, come in matematica. In questo caso, l'insorgenza della malattia è associata a varie condizioni. Verworn ha scritto che il medico deve sapere tre cose: le condizioni di salute per mantenerle, le condizioni per lo sviluppo di malattie per prevenirle e le condizioni di guarigione per usarle. Negando una tale comprensione delle relazioni causali nello sviluppo delle malattie, la medicina moderna, tuttavia, assume spesso la posizione del condizionalismo, specialmente quando la causa della malattia è sconosciuta, ma le condizioni per il suo sviluppo sono note.
La visione moderna dei problemi della medicina risiede nella comprensione che una malattia si verifica quando, sotto l'influenza di una causa, l'omeostasi è disturbata in condizioni specifiche, ad es. l'equilibrio dell'organismo con l'ambiente esterno, cioè quando l'adattabilità dell'organismo ai cambiamenti dei fattori ambientali diventa insufficiente. Ambiente esterno: fattori sociali, geografici, biologici, fisici e altri fattori ambientali. Ambiente interno: condizioni che si sono verificate nel corpo stesso sotto l'influenza di caratteristiche ereditarie, costituzionali e di altro tipo. L'ambiente esterno ed interno costituiscono le condizioni di vita.
Pertanto, dalle posizioni moderne, il concetto di eziologia viene interpretato in modo più ampio - come la dottrina dei complessi processi di interazione tra il corpo umano e la causa della malattia e il complesso di condizioni aggiuntive necessarie per l'attuazione di questa interazione. Da qui la posizione principale della medicina moderna: senza una causa non può esserci malattia e la causa determina la sua specificità, ad es. caratteristiche qualitative di una particolare malattia
L'eziologia risponde alla domanda sulla causa di una particolare malattia. Le cause di molte malattie possono essere sia influenze ambientali che disturbi che si verificano nel corpo stesso, ad esempio difetti genetici o malformazioni congenite degli organi. Più spesso, le cause delle malattie sono fattori ambientali che dipendono da una varietà di condizioni. L'eziologia di molte malattie, come la maggior parte delle malattie o lesioni endocrine infettive, è nota. Tuttavia, numerose malattie hanno un'eziologia ancora sconosciuta (ad esempio, malattie mentali, tumori maligni, aterosclerosi, sepsi, sarcoidosi, ecc.). Senza conoscere appieno le cause della malattia, può essere trattata con successo influenzando i meccanismi di sviluppo. Pertanto, i segni clinici, il decorso, le complicanze e gli esiti dell'appendicite sono ben noti, centinaia di migliaia di appendicite vengono rimosse ogni anno nel mondo, ma l'eziologia dell'appendicite non è stata stabilita. Le cause delle malattie agiscono su una persona in condizioni specifiche dell'ambiente interno ed esterno, a seconda di queste condizioni, alcune persone sviluppano una malattia, mentre altre no. Conoscere le cause della malattia facilita notevolmente la diagnosi e consente il trattamento eziologico, ad es. finalizzato ad eliminare queste cause.
PATOGENESI
NOMENCLATURA E CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE
Le parti più importanti della nosologia sono la nomenclatura medica (un elenco di nomi concordati di malattie e cause di morte) e la classificazione medica (raggruppamento di unità nosologiche e cause di morte per raggiungere determinati obiettivi). Sia la classificazione che la nomenclatura vengono costantemente integrate e aggiornate man mano che le conoscenze sulle malattie incluse nella nomenclatura cambiano o quando compaiono nuove malattie. La nomenclatura è modernizzata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), che riceve informazioni su malattie e cause di morte da tutti i paesi membri delle Nazioni Unite. Il Comitato di esperti dell'OMS analizza queste informazioni e compila la Classificazione internazionale delle malattie (ICD), un sistema di titoli che riflette l'incidenza e le cause di morte nella popolazione. Periodicamente, il comitato di esperti dell'OMS tiene assemblee e tiene conto di tutti i cambiamenti nella comprensione dell'eziologia e della patogenesi delle malattie in 8-10 anni, rivedendo la classificazione e la nomenclatura delle malattie esistenti e compilandone di nuove, tenendo conto delle nuove conoscenze e idee. La compilazione di una nuova nomenclatura e classificazione delle malattie si chiama revisione. Attualmente, il mondo intero utilizza la 10a revisione dell'ICD (1993). Dopo che questo documento è stato compilato, viene tradotto nelle lingue dei paesi membri dell'ONU e introdotto come guida obbligatoria all'azione per tutte le istituzioni mediche e gli operatori sanitari di ciascun paese. Le diagnosi mediche devono essere conformi all'ICD, anche se il nome della malattia o la sua forma non corrispondono alle idee nazionali. L'unificazione è necessaria affinché l'assistenza sanitaria mondiale possa avere un'idea chiara della situazione medica nel mondo e, se necessario, fornire assistenza speciale o umanitaria ai paesi, sviluppare e attuare misure preventive su scala regionale o continentale e formare qualificati personale medico per diversi paesi. La classificazione e la nomenclatura internazionale delle malattie riflette il livello di conoscenza medica della società e determina la direzione della ricerca per molte malattie.
ICD-10 è composto da tre volumi.
Il volume 1 è un elenco speciale per lo sviluppo statistico.
Il volume 2 è una raccolta di istruzioni per l'uso dell'ICD-10.
Il volume 3 è un indice alfabetico di malattie e lesioni per loro natura, comprese le seguenti sezioni:
∨ indice di malattie, sindromi, condizioni patologiche e lesioni che hanno determinato il ricorso alle cure mediche;
∨ indice delle cause esterne dei danni, descrizione delle circostanze dell'evento (incendio, esplosione, caduta, ecc.);
∨ un elenco di agenti medicinali e biologici, sostanze chimiche che hanno causato avvelenamento o altre reazioni avverse.
L'indice alfabetico contiene i principali termini o parole chiave che denotano il nome della malattia, della lesione, della sindrome, della patologia iatrogena, soggetti a apposita codifica unificata. Per fare ciò, esistono codici alfanumerici contenenti 25 lettere dell'alfabeto latino e codici a quattro cifre, dove l'ultima cifra è posta dopo il punto. Ogni lettera corrisponde a un massimo di 100 numeri a tre cifre. Diverse associazioni mediche hanno creato ulteriori classificazioni internazionali per le singole discipline mediche (oncologia, dermatologia, odontoiatria, psichiatria, ecc.) incluse nell'ICD. Come classificazioni aggiuntive, sono codificate con cifre aggiuntive (quinta e sesta).
DIAGNOSI
Diagnosi (dal greco. diagnosi- riconoscimento) - una relazione medica sullo stato di salute del soggetto, sulla malattia in essere (lesione) o sulla causa di morte, espressa nei termini previsti dalle classificazioni e nomenclatura delle malattie accettate. La diagnosi può essere preliminare o definitiva, istologica o anatomica, retrospettiva o forense, ecc. In medicina clinica esistono diagnosi cliniche e patoanatomiche. Stabilire una diagnosi, ad es. Il riconoscimento della malattia è uno dei compiti principali del medico. A seconda della diagnosi clinica, viene prescritto un trattamento, che può essere adeguato ed efficace solo se la diagnosi è corretta. Ma può essere inefficace e persino causare conseguenze fatali per il paziente se viene fatta una diagnosi errata. Formulare una diagnosi permette di tracciare il pensiero del medico nel riconoscere e curare una malattia, di trovare un errore diagnostico e cercare di capirne la causa. Un buon medico è soprattutto un buon diagnostico.
Non meno importante è la diagnosi patologica. È formulato dal patologo dopo l'autopsia del cadavere del paziente deceduto sulla base dei cambiamenti morfologici rilevati e dei dati della storia medica. Confrontando le diagnosi cliniche e patoanatomiche, il patologo stabilisce la loro coincidenza o discrepanza, ciò riflette il livello di lavoro diagnostico e terapeutico dell'istituto medico e dei suoi singoli medici. Gli errori riscontrati nella diagnosi e nel trattamento vengono discussi in conferenze cliniche e anatomiche dell'ospedale. Sulla base della diagnosi patoanatomica, viene determinata la causa di morte del paziente, che consente alle statistiche mediche di studiare i problemi della mortalità della popolazione e le sue cause. E questo, a sua volta, contribuisce all'attuazione di misure statali volte a migliorare l'assistenza sanitaria del Paese ea sviluppare misure per la protezione sociale della popolazione.
Per poter confrontare diagnosi cliniche e patoanatomiche, queste devono essere redatte secondo gli stessi principi. L'uniformità nella natura e nella struttura della diagnosi è richiesta anche dall'ICD, poiché la diagnosi è il documento base per tutta la successiva documentazione medica. Il principio fondamentale per fare una diagnosi è la presenza di tre voci principali in essa: la malattia di base, le complicanze della malattia di base, la malattia concomitante.
malattia di base di solito rappresenta un'unità nosologica e il concomitante è un background patologico che contribuisce allo sviluppo della malattia sottostante. Nella diagnosi clinica, la malattia di base è una condizione che ha richiesto un trattamento o un esame del paziente al momento della richiesta di assistenza medica. Nella diagnosi patoanatomica, la malattia di base è una malattia che, da sola o attraverso le sue complicanze, ha causato la morte del paziente. Secondo la malattia sottostante, la causa della morte è codificata nel sistema ICD.
Complicazione- una malattia patogeneticamente associata alla malattia sottostante, aggravandone il decorso e l'esito. In questa definizione il concetto chiave è "patogeneticamente correlato", questa connessione non è sempre facile da cogliere, e senza di essa la malattia non può essere una complicazione. Le complicanze della rianimazione sono una linea indipendente nella diagnosi. Descrivono i cambiamenti che sono sorti in connessione con la rianimazione e non la malattia sottostante, e quindi non sono patogeneticamente associati ad essa.
I principi per formulare una diagnosi sono illustrati dai seguenti esempi.
Il paziente I., 80 anni, ha sviluppato una polmonite cronica, che ha causato la sua morte. La malattia principale è la polmonite crouposa, con essa inizia la diagnosi patoanatomica. Questa malattia è sorta in una persona anziana con ridotta reattività, che, anche prima dello sviluppo della polmonite, soffriva di aterosclerosi con una lesione predominante dei vasi cardiaci. L'aterosclerosi delle arterie coronarie ha causato un'ipossia progressiva cronica, che ha portato a una violazione del metabolismo del muscolo cardiaco, allo sviluppo di cardiosclerosi a focale piccola diffusa e alla ridotta funzionalità del miocardio. Questo, a sua volta, ha causato processi compensatori nel cuore, inclusa l'iperfunzione di altre fibre muscolari. L'iperfunzione del miocardio in combinazione con l'ipossia ha portato allo sviluppo della degenerazione proteica e grassa nei cardiomiociti, che ha permesso al cuore di lavorare in condizioni di relativa salute del paziente. I processi involutivi in una persona anziana hanno portato allo sviluppo di enfisema polmonare, una diminuzione del livello di scambio gassoso e, come risultato di una combinazione di questi fattori, una pneumosclerosi diffusa. Finché una persona era relativamente sana, i cambiamenti nel cuore e nei polmoni consentivano loro di funzionare a un livello di sostegno vitale. Tuttavia, il verificarsi di condizioni estreme (polmonite) ha contribuito a una diminuzione della superficie respiratoria dei polmoni, a un aumento dell'ipossia e all'intossicazione generale del corpo, che ha aggravato la degenerazione grassa del miocardio. Allo stesso tempo, il carico funzionale sul cuore e sui polmoni è aumentato notevolmente, ma le capacità adattative e compensative del corpo sono in gran parte esaurite, il metabolismo e la reattività sono ridotti. In queste condizioni, il cuore non ha potuto far fronte al carico e si è fermato.
Quando si formula una diagnosi patoanatomica, la malattia principale è la polmonite crouposa, poiché ha causato la morte del paziente. In questo caso, è necessario indicare la localizzazione, la prevalenza del processo infiammatorio e lo stadio della malattia. L'inizio della diagnosi: la malattia principale è la polmonite lobare lobare inferiore sinistra nella fase di epatizzazione grigia. Nella voce "comorbilità" è necessario indicare l'aterosclerosi con danno ai vasi cardiaci (aterocalcinosi con stenosi del lume della coronaria sinistra del 60%), cardiosclerosi a focale piccola diffusa, degenerazione grassa del miocardio, enfisema polmonare senile , pneumosclerosi diffusa. Pertanto, il concetto di "polmonite crouposa" ha ricevuto un contenuto più profondo nella descrizione delle malattie concomitanti. Tale diagnosi ci permette di capire la causa della morte di questo paziente.
Se lo stesso paziente affetto da polmonite lobare lobare inferiore sviluppa un ascesso nell'area dell'infiammazione fibrinosa, ciò peggiorerà significativamente le condizioni del paziente. Come risultato di una grave intossicazione, è possibile una forte diminuzione della reattività del paziente e la comparsa di ascessi in altri lobi del polmone. I batteri putrefattivi possono entrare nel polmone colpito attraverso i bronchi, causando la cancrena del polmone e la morte del paziente. In questo caso, nella diagnosi dopo la malattia principale - polmonite lobare inferiore sinistra, dovrebbe esserci un'intestazione "complicazioni", indicherà ascessi multipli e cancrena del polmone sinistro. Malattie associate - lo stesso. L'ascesso polmonare è patogeneticamente associato alla malattia sottostante, questa è la sua complicazione.
È tutt'altro che sempre possibile descrivere l'intera patologia riscontrata all'autopsia come una malattia sottostante. Spesso ci sono diverse malattie considerate come la malattia di base. Per descrivere una tale situazione nella diagnosi, c'è un'intestazione "malattia di base combinata", che ci consente di nominare diverse malattie che hanno portato alla morte del paziente come le principali. In relazione tra loro, queste malattie sono definite concorrenti o combinate.
Malattie in competizione- due o più malattie, ognuna delle quali, da sola o per sue complicanze, potrebbe portare alla morte il paziente. Questa situazione può essere spiegata con l'aiuto di una situazione che si verifica frequentemente.
Un paziente anziano è stato ricoverato in ospedale per cancro gastrico in stadio IV con metastasi multiple e decadimento del tumore. Non c'è dubbio che il paziente sta morendo e non è più possibile aiutarlo. Il tumore provoca una ristrutturazione di molti processi nel corpo, compreso un aumento della coagulazione del sangue. Allo stesso tempo, il paziente ha pronunciato aterosclerosi delle arterie coronarie, in questo contesto, si sviluppano trombosi del ramo discendente dell'arteria coronaria sinistra, esteso infarto del miocardio del ventricolo sinistro e insufficienza cardiaca acuta. Il paziente è morto 12 ore dopo l'infarto. Qual è considerata la principale malattia che ha causato la morte del paziente? Doveva morire di cancro, ma in questo stato viveva ancora e, forse, sarebbe vissuto ancora per qualche giorno. Il paziente, ovviamente, potrebbe morire per un infarto del miocardio, ma l'infarto del miocardio non sempre porta alla morte. Pertanto, ciascuna delle due malattie potrebbe svolgere un ruolo fatale. C'è una competizione tra due malattie mortali. In questo caso, la malattia sottostante è combinata e consiste in due malattie concorrenti. La diagnosi dovrebbe essere scritta come segue.
◊ La principale malattia combinata: cancro dell'antro dello stomaco con carie tumorale e metastasi multiple ai linfonodi perigastrici, fegato, omento maggiore, corpi della V e VII vertebra toracica. Cachessia da cancro.
◊ Malattia competitiva: infarto della parete anterolaterale del ventricolo sinistro, aterocalcinosi e trombosi del ramo discendente dell'arteria coronaria sinistra.
◊ Devono quindi essere descritte complicanze e comorbidità.
Spesso un paziente sviluppa diverse malattie gravi contemporaneamente.
Ad esempio, un paziente di 82 anni affetto da aterosclerosi diffusa con una lesione predominante dei vasi degli arti inferiori, delle arterie coronarie del cuore e delle arterie del cervello sviluppa cancrena aterosclerotica del piede destro. È stato ricoverato in ospedale per lei. Nella clinica, sullo sfondo della crescente intossicazione con emolisi degli eritrociti, ittero sopraepatico, alterata funzione ematopoietica del fegato, il paziente sviluppa un infarto del miocardio. Due giorni dopo, sullo sfondo di una crescente insufficienza cardiovascolare, si verifica un ictus ischemico nel tronco cerebrale e il paziente muore. Qual è stata la principale malattia che ha portato alla morte? Secondo ICD-10, l'aterosclerosi non è considerata una forma nosologica, è solo uno sfondo per lo sviluppo di infarto del miocardio o malattie cerebrovascolari. Ciascuna delle tre malattie potrebbe causare la morte del paziente. La malattia principale è combinata e comprende tre forme nosologiche concorrenti: cancrena del piede destro, infarto del miocardio del ventricolo sinistro e ictus ischemico nel tronco cerebrale. Lo sfondo di tutte le malattie concorrenti è l'aterosclerosi nella fase dell'aterocalcinosi con una lesione predominante dei vasi degli arti inferiori, delle arterie coronarie e delle arterie del cervello. Come complicazione, dovrebbero essere prese in considerazione l'intossicazione e le sue manifestazioni morfologiche, nonché l'edema e il gonfiore del cervello con incuneamento della sua parte dello stelo nel forame magno. Quindi descrivono malattie concomitanti: enfisema senile, calcoli alla cistifellea.
Malattie combinate- malattie con diversa eziologia e patogenesi, ognuna delle quali individualmente non è causa di morte, ma, coincidendo nel tempo di sviluppo e caricandosi reciprocamente, portano alla morte del paziente.
Un esempio di malattie combinate è la situazione in cui una donna anziana è caduta e si è rotta il collo del femore. In questa occasione è andata in ospedale, dove è stata sottoposta a osteosintesi. Successivamente, la paziente ha trascorso tre settimane in reparto in posizione forzata sulla schiena. Si è sviluppata una polmonite focale confluente bilaterale del lobo inferiore e il paziente è morto. Tuttavia, non vi è alcuna connessione patogenetica tra una frattura del collo del femore e la polmonite, poiché la polmonite non si sarebbe verificata o non avrebbe portato alla morte se al paziente fossero stati somministrati esercizi di respirazione, massaggi, terapia farmacologica adeguata, ecc. La polmonite congestizia non può essere considerata una complicanza di una frattura dell'anca. La stessa frattura del collo femorale non avrebbe potuto essere la causa della morte. È anche impossibile considerare che queste due malattie non sono correlate tra loro, se non altro perché sono sorte contemporaneamente e il corpo ha reagito contemporaneamente a traumi e polmonite. Una frattura del collo del femore come malattia principale non è in dubbio, poiché il paziente ha cercato assistenza medica e ha ricevuto cure per questa malattia. Che cos'è la polmonite, che si è manifestata dopo la frattura, ma ha avuto un'importanza significativa nella morte del paziente? La polmonite non può essere la malattia principale, la malattia principale è una frattura dell'anca. Neanche la polmonite poteva essere una malattia in competizione, poiché era improbabile che una frattura dell'anca causasse la morte. Per tali situazioni, esiste il concetto di una malattia sottostante combinata. Nell'esempio, la diagnosi dovrebbe essere scritta come segue.
◊ La principale malattia combinata: frattura del collo del femore sinistro, condizione dopo l'osteosintesi.
◊ Malattia combinata: polmonite confluente focale del lobo inferiore bilaterale.
◊ Segue poi la rubrica "complicazioni", ad esempio suppurazione di una ferita postoperatoria nella regione dell'articolazione dell'anca sinistra o sindrome asmatica in un paziente che soffriva di polmonite bilaterale.
◊ Dopo complicazioni, sono indicate malattie concomitanti, ad esempio aterosclerosi con una lesione primaria dei vasi cardiaci, malattia coronarica cronica, ecc.
malattia di base- una malattia che ha svolto un ruolo significativo nell'insorgenza e nel decorso avverso della malattia di base, lo sviluppo di complicanze fatali. Può essere inclusa nella voce "malattia sottostante". Il concetto di malattia di fondo è stato introdotto dalla decisione dell'OMS nel 1965, inizialmente è stato utilizzato per formulare la diagnosi di infarto del miocardio. Ora questa rubrica è usata per molte malattie.
L'introduzione del concetto di "malattia di fondo" ha una sua storia. Fino alla metà del secolo scorso, l'infarto del miocardio come complicanza dell'aterosclerosi o dell'ipertensione non era registrato nelle statistiche dell'OMS, che tengono conto solo della malattia sottostante. Nel frattempo, l'infarto miocardico è diventato la principale causa di morte al mondo. Per sviluppare misure per la sua prevenzione e cura, era necessario disporre di statistiche sulla morbilità e mortalità per infarto del miocardio. Pertanto, nel 1965, l'Assemblea dell'OMS ha adottato una risoluzione speciale: al fine di sviluppare misure per la prevenzione della malattia coronarica acuta, considerare l'infarto del miocardio come la malattia principale e iniziare a scrivere una diagnosi da esso. Tuttavia, rendendosi conto che l'infarto miocardico è patogeneticamente una complicazione dell'aterosclerosi e dell'ipertensione, il concetto di sfondo malattie e come tale cominciò a considerare l'aterosclerosi e l'ipertensione. Questo principio di scrittura di una diagnosi ha iniziato gradualmente ad essere utilizzato quando si scrive una diagnosi di disturbi cerebrovascolari, poiché sono anche complicazioni dell'aterosclerosi o dell'ipertensione e sono associati alla stenosi delle arterie cerebrali con placche aterosclerotiche. Tuttavia, l'aterosclerosi arteriosa non si verifica solo in queste malattie. Anche il diabete mellito, che si verifica con grave aterosclerosi, è stato menzionato nella diagnosi come malattia di fondo. Attualmente, tutte le malattie che precedono lo sviluppo della malattia sottostante e ne aggravano il decorso sono spesso considerate come sfondo.
polipatia- un gruppo di malattie principali, costituito da malattie eziologicamente e patogeneticamente correlate ("famiglia delle malattie") o da una combinazione casuale di malattie ("associazione di malattie"). Le polipatie possono consistere in due o più malattie concorrenti, combinate e di fondo. In questi casi, la causa immediata della morte viene considerata come la malattia sottostante.
Pertanto, nella diagnosi clinica e patoanatomica, la voce "malattia principale" può consistere in una forma nosologica, una combinazione di malattie concorrenti o combinate, una combinazione delle malattie principali e di fondo. Inoltre, l'equivalente della malattia sottostante, secondo l'ICD, può essere complicazioni del trattamento o errori nelle manipolazioni mediche (iatrogenesi).
Causa di morte. Completa la diagnosi patoanatomica "Conclusione sulla causa del decesso". Può essere iniziale e immediato.
La causa iniziale di morte è una malattia o una lesione che ha causato una successione di processi patologici che hanno portato direttamente alla morte. Nella diagnosi, la causa principale di morte è la malattia sottostante, che è in primo luogo.
La causa immediata della morte si verifica a causa di una complicazione della malattia sottostante.
Esito della malattia può essere favorevole (recupero) e sfavorevole (morte). Un esito favorevole può essere completo o incompleto.
Un risultato completamente favorevole: recupero completo, riparazione dei tessuti danneggiati, ripristino dell'omeostasi, possibilità di tornare alla vita normale e al lavoro.
Un risultato favorevole incompleto è il verificarsi di cambiamenti irreversibili negli organi, disabilità, sviluppo di processi compensatori e adattativi nel corpo.
Ad esempio, un paziente ha subito una lobectomia a causa della tubercolosi cavernosa dell'apice del polmone destro. C'era una cura per la tubercolosi cavernosa, cioè l'esito della malattia è generalmente favorevole. Tuttavia, una ruvida cicatrice postoperatoria è apparsa nel lobo medio del polmone destro, un enfisema compensatorio è apparso nei lobi medio e inferiore e si è verificata una proliferazione del tessuto connettivo al posto del precedente lobo superiore. Ciò ha portato a una deformità del torace, alla curvatura della colonna vertebrale e allo spostamento del cuore. Tali cambiamenti influenzano indubbiamente la prognosi del travaglio e lo stile di vita del paziente.
DIFFERENZA DI DIAGNOSI
La diagnosi patoanatomica deve essere confrontata con la diagnosi clinica. I risultati dell'autopsia e la diagnosi vengono solitamente analizzati insieme al medico curante. Ciò è necessario per il chiarimento finale dell'eziologia, della patogenesi e della morfogenesi della malattia in questo paziente. Il confronto delle diagnosi è un indicatore importante della qualità del lavoro di un'istituzione medica. Un gran numero di coincidenze di diagnosi cliniche e patoanatomiche indica il buon lavoro dell'ospedale, l'elevata professionalità del personale. Tuttavia, c'è sempre l'una o l'altra percentuale di discrepanze tra diagnosi cliniche e patoanatomiche. La diagnosi può essere ostacolata dalle gravi condizioni del paziente o da una valutazione inadeguata dei suoi sentimenti. Potrebbero esserci errori negli studi di laboratorio, interpretazione errata dei dati radiografici, esperienza insufficiente del medico, ecc. La discrepanza tra diagnosi clinica e patoanatomica è inevitabile, stiamo parlando del numero di tali discrepanze.
Le ragioni della discrepanza tra la diagnosi clinica e quella patoanatomica possono essere oggettive e soggettivo.
obbiettivo ragioni degli errori diagnostici: la breve degenza del paziente in ospedale, il suo stato grave, inclusa l'incoscienza, che non consente di eseguire gli studi necessari, la difficoltà di diagnosticare, ad esempio, una malattia rara.
soggettivo ragioni: esame del paziente se possibile insufficiente, interpretazione errata dei dati di laboratorio e radiografici per insufficiente conoscenza professionale, conclusione errata del consulente, costruzione errata di una diagnosi clinica.
Le conseguenze di un errore diagnostico e la responsabilità del medico per esso possono essere diverse. A seconda della natura, delle cause e delle conseguenze degli errori, le discrepanze nelle diagnosi sono suddivise in tre categorie. Inoltre, viene presa in considerazione la discrepanza nella malattia sottostante, la complicazione della malattia sottostante e la localizzazione del processo patologico. Se c'è una discrepanza tra la diagnosi clinica e quella patoanatomica, è necessario indicare il motivo della discrepanza.
Un paziente di 65 anni in stato di incoscienza è stato portato d'urgenza in clinica. I parenti hanno riferito che soffriva di ipertensione. L'esame clinico disponibile, inclusa la puntura del canale spinale e la consultazione con un neurologo, ha permesso di sospettare un'emorragia cerebrale. Le misure necessarie sono state prese in base alla diagnosi, ma erano inefficaci e 18 ore dopo il ricovero in terapia intensiva, il paziente è morto. La sezione ha rivelato un cancro ai polmoni con metastasi al cervello ed emorragia nell'area delle metastasi. C'è una discrepanza nelle diagnosi. Ma i medici non possono essere incolpati per questo, perché. hanno fatto del loro meglio per stabilire la malattia sottostante. Tuttavia, a causa delle gravi condizioni del paziente, i medici hanno potuto solo determinare la localizzazione del processo patologico che ha causato i sintomi clinici e hanno cercato di salvare il paziente. Questa è una discrepanza tra le diagnosi secondo la forma nosologica di categoria 1. Le ragioni della discrepanza sono oggettive: la gravità delle condizioni del paziente e la brevità della sua degenza in ospedale.
◊ Ad esempio, in clinica, a un paziente è stato diagnosticato un cancro alla testa del pancreas e nella sezione è stato riscontrato un cancro della papilla duodenale maggiore. Esiste una divergenza di diagnosi in base alla localizzazione del processo patologico. Il motivo della discrepanza tra le diagnosi è oggettivo, poiché i sintomi in entrambe le localizzazioni tumorali nella fase terminale della malattia sono identici e l'errore diagnostico non ha influenzato l'esito della malattia.
◊ Un'altra situazione è possibile. Al reparto viene ricoverato un paziente di 82 anni con diagnosi di “Sospetto di cancro gastrico”. Al momento del ricovero, è stata sottoposta ad esame di laboratorio, è stato eseguito un ECG, che ha accertato la presenza di malattia coronarica cronica. Alla fluoroscopia dello stomaco, non c'erano prove sufficienti per la presenza di un tumore. Avevano programmato di ripetere lo studio in pochi giorni, ma non l'hanno fatto. Tuttavia, il cancro allo stomaco per qualche motivo non ha causato dubbi e il paziente non è stato ulteriormente esaminato. Il 60° giorno della sua permanenza nel reparto, la paziente è morta, le è stata data una diagnosi clinica: "Cancro del corpo dello stomaco, metastasi al fegato". Sulla sezione è stato infatti riscontrato un piccolo tumore, ma del fondo dello stomaco, senza metastasi, e, inoltre, un esteso infarto del miocardio del ventricolo sinistro almeno tre giorni fa. Di conseguenza, ci sono malattie in competizione: cancro gastrico e infarto miocardico acuto. Il mancato riconoscimento di una delle malattie concorrenti è una discrepanza nelle diagnosi, poiché ciascuna delle malattie potrebbe causare la morte. Data l'età e le condizioni del paziente, difficilmente è stato possibile un trattamento chirurgico radicale del tumore gastrico (gastrectomia, anastomosi esofago-intestinale). Tuttavia, l'infarto del miocardio avrebbe dovuto essere trattato e il trattamento potrebbe essere efficace, anche se questo non si può dire. Un'analisi della storia medica ha mostrato che i giri del medico curante e del capo del dipartimento erano di natura formale, nessuno ha prestato attenzione al fatto che i test di laboratorio e l'ECG non sono stati ripetuti per 40 giorni. Nessuno ha notato che il paziente presentava sintomi di infarto miocardico, quindi non sono stati condotti gli studi necessari, il che ha portato a un errore diagnostico. Questa è la 2a categoria di discrepanza tra diagnosi cliniche e patoanatomiche per una malattia in competizione, ma la ragione della discrepanza nelle diagnosi è soggettiva: esame insufficiente del paziente, sebbene ci fossero tutte le condizioni per questo. Un errore è una conseguenza dell'esercizio negligente delle loro funzioni da parte dei medici del dipartimento.
Discrepanze di categoria 3 nelle diagnosi: un errore diagnostico ha portato a tattiche mediche errate, che hanno avuto conseguenze fatali per il paziente. Questa categoria di discrepanza nelle diagnosi confina spesso con un reato medico, per il quale il medico può essere ritenuto penalmente responsabile.
Ad esempio, un paziente con una diagnosi di "polmonite interstiziale" viene trattato nel reparto, ma i sintomi della malattia non sono del tutto tipici e il trattamento è inefficace. È invitato un medico specialista. Sospettava la tubercolosi polmonare e ordinò una serie di test diagnostici, inclusi test cutanei alla tubercolina, test ripetuti dell'espettorato e una TAC del polmone destro. Tuttavia, il medico curante ha soddisfatto solo una raccomandazione: ha inviato l'espettorato per l'analisi, ha ricevuto un risultato negativo e non ha più esaminato l'espettorato. Il medico non ha soddisfatto il resto delle raccomandazioni, ma ha continuato a condurre un trattamento inefficace. Tre settimane dopo aver consultato un medico, il paziente è morto. Nella diagnosi clinica, la malattia principale era chiamata polmonite interstiziale dei lobi inferiore e medio del polmone destro. La sezione ha rivelato una polmonite caseosa tubercolare del polmone destro, che ha causato grave intossicazione e morte del paziente. In questo caso, una diagnosi errata, e senza ragioni oggettive, ha portato a un trattamento errato e inefficace e alla morte del paziente. Seguendo le raccomandazioni di un medico specialista, la diagnosi potrebbe essere fatta correttamente, il paziente potrebbe essere trasferito in una clinica fitisiatrica, dove sarebbe stato effettuato un trattamento speciale. Pertanto, questa è una discrepanza tra le diagnosi della terza categoria, quando una diagnosi clinica errata ha portato a un trattamento errato e a un esito fatale della malattia. Il motivo dell'errore diagnostico è soggettivo, è diventato possibile a causa dell'esame insufficiente del paziente e del mancato rispetto delle raccomandazioni del consulente.
Gli errori diagnostici richiedono un'analisi completa per non ripeterli di nuovo. Per tale analisi sono necessarie conferenze cliniche e anatomiche, che dovrebbero tenersi in ogni ospedale una volta al trimestre alla presenza del primario e del capo del reparto di patogenesi. Tutti i medici dell'ospedale partecipano alle conferenze. Vengono discussi i casi di discrepanza tra diagnosi clinica e patoanatomica, riferiscono medici e patologi. Inoltre, viene necessariamente nominato un avversario: uno dei medici più esperti dell'ospedale, che non ha nulla a che fare con il caso in esame. Una discussione generale aiuta a rivelare le cause di un errore diagnostico e, se necessario, l'amministrazione ospedaliera adotta le misure appropriate. Oltre agli errori diagnostici e terapeutici, in convegni clinici e anatomici vengono discussi casi rari, soprattutto se correttamente diagnosticati. I congressi clinico-anatomici sono una scuola professionale imprescindibile per tutti i medici ospedalieri.
IATROGENIA
Iatrogenia - malattie o complicazioni di malattie associate alle azioni del personale medico. Nella diagnosi sono inclusi nella voce "malattia sottostante". Iatrogeno (dal greco. iatros- dottore e geni- emergente, danneggiato) - qualsiasi effetto negativo di interventi o procedure preventive, diagnostiche, terapeutiche che hanno portato a funzioni corporee compromesse, disabilità o morte del paziente. La iatrogenia associata alle azioni dei medici può essere attribuita a errori medici e reati medici o crimini.
Un errore medico è un errore di coscienza di un medico nell'esercizio delle sue funzioni professionali, non può essere previsto e prevenuto da questo medico.Un errore medico non è correlato all'atteggiamento negligente del medico nei confronti dei suoi doveri, ignoranza o atto doloso. Errore medico - nella maggior parte dei casi, conseguenza di un'esperienza professionale insufficiente, della mancanza delle capacità di laboratorio o strumentali necessarie per una corretta diagnosi e trattamento.
La cattiva condotta medica si verifica quando, avendo ogni possibilità di prevedere e prevenire le conseguenze di una malattia o di un infortunio e di prestare assistenza a un paziente, un medico, per negligenza dei suoi doveri professionali o per motivi egoistici, conduce un trattamento che ha portato ad un grave, a volte fatale esito della malattia. Il fatto di un crimine medico o di un reato minore può essere stabilito solo da un tribunale.
La iatrogenia può essere il risultato di errori tattici o tecnici del medico.
Errori tattici: scelta errata dei metodi di ricerca per sottovalutazione del grado di rischio di manipolazione (età del paziente, anamnesi, risposta individuale alla manipolazione), scelta errata delle indicazioni per interventi chirurgici o somministrazione di farmaci, vaccinazioni profilattiche, ecc.
PATOMORFOSI
Patomorfosi (dal greco. pathos- malattia e morfosi- formazione) - un cambiamento persistente nelle manifestazioni cliniche e morfologiche della malattia sotto l'influenza di fattori ambientali. La conoscenza e la comprensione della patomorfosi è importante, poiché un cambiamento nel quadro della malattia porta a un cambiamento nella sua diagnosi, trattamento e prevenzione. Ciò richiede lo sviluppo di nuovi metodi diagnostici e farmaci che, a loro volta, influiscono sugli agenti patogeni. Il risultato può essere un cambiamento nell'epidemiologia della malattia e, di conseguenza, un cambiamento nelle misure epidemiologiche e preventive attuate su scala dell'intero sistema sanitario.
La patomorfosi può essere vera e falsa.
Vera patomorfosi Si dividono in generali (naturali), consistenti nel modificare il panorama generale delle malattie, e private, che riflettono i cambiamenti in una specifica malattia.
La patomorfosi generale è associata all'evoluzione del mondo esterno, compresi i cambiamenti negli agenti patogeni, la loro interazione con l'uomo e gli animali, l'emergere di nuovi agenti patogeni, nuovi fattori che colpiscono l'uomo (radiazioni, accumulo di varie sostanze chimiche nell'atmosfera, ecc.). Questo cambia il panorama complessivo delle malattie. Quindi, nel diciannovesimo secolo. il quadro epidemiologico nel mondo è stato caratterizzato da infezioni batteriche, nel 20° secolo - da malattie cardiovascolari e oncologiche, nel 21° secolo. promette di essere l'età delle infezioni virali. Tuttavia, il naturale patomorfismo generale si manifesta nel corso dei secoli ed è quindi appena percettibile.
La patomorfosi privata può essere naturale (spontanea) e indotta (terapeutica).
◊ La patomorfosi parziale spontanea è una conseguenza di un cambiamento nelle cause esterne dello sviluppo della malattia, che non sono sempre note. Ad esempio, non si sa quando e perché si verifica il colera, perché il colera asiatico, che ha devastato il globo per centinaia di anni, è stato sostituito dal colera causato da El Tor vibrio, che procede in modo meno catastrofico. La patomorfosi spontanea privata può essere il risultato di un cambiamento nella costituzione di una persona, ad es. cause interne di malattia. Riflette gli stessi schemi della patomorfosi generale, ma rispetto a una malattia specifica.
◊ La patomorfosi indotta (terapeutica) ha un'importanza molto maggiore nella vita di tutti i giorni. Questo è un cambiamento indotto artificialmente in una malattia specifica con l'aiuto di varie misure o di determinate terapie farmacologiche. Pertanto, la vaccinazione antitubercolare a lungo termine dei bambini subito dopo la nascita ha portato a uno spostamento dell'incidenza della tubercolosi dall'età di 4-5 anni all'età di 13-14 anni, ad es. al periodo in cui la formazione del sistema immunitario è quasi completata e la tubercolosi ha perso il suo significato fatale. Inoltre, la sepsi tubercolare più acuta e la meningite tubercolare sono scomparse. Un ampio arsenale di farmaci specifici ha ridotto drasticamente la mortalità per forme acute della malattia, l'aspettativa di vita dei pazienti è aumentata notevolmente, ma le forme croniche di tubercolosi hanno iniziato a predominare. È stato possibile ridurre la quantità di sanguinamento polmonare massiccio, ma le forme cirrotiche di tubercolosi si verificano più spesso con lo sviluppo di insufficienza cardiaca polmonare e amiloidosi. Sotto l'influenza delle misure preventive, c'è stato un cambiamento nell'epidemiologia e nei sintomi di molte infezioni infantili, ecc. Pertanto, la patomorfosi artificiale è un riflesso del successo della medicina preventiva e clinica.
◊ Tuttavia, l'esperienza del nostro Paese, che ha subito un peggioramento del tenore di vita socio-economico della popolazione, il crollo dell'industria farmaceutica, un forte calo delle capacità sanitarie, compreso il servizio sanitario ed epidemiologico, la cessazione delle vaccinazioni preventive per bambini e altre difficoltà, ha dimostrato che se la patomorfosi indotta non viene mantenuta costantemente, allora scompare. Ad esempio, la distruzione del servizio antitubercolare del Paese ha portato al ritorno della tubercolosi alla sua epidemiologia e clinica, caratteristica del primo Novecento. di conseguenza, si è avvicinato agli indicatori che indicano un'epidemia di questa malattia.
Falsa patomorfosi- apparente cambiamento della malattia. Ad esempio, tra le malattie dei bambini piccoli sono note la rosolia e la sordità congenita. Tuttavia, con l'approfondimento delle conoscenze sull'infezione, è diventato chiaro che la sordità non è una malattia indipendente, ma una complicazione della rosolia subita dal feto nel periodo prenatale. Con la diagnosi precoce e il trattamento della rosolia, la sordità congenita è scomparsa. La scomparsa della sordità congenita come malattia indipendente è una falsa patomorfosi.
Pertanto, le principali disposizioni della nosologia ci consentono di comprendere i modelli di sviluppo delle malattie, che è la chiave del loro successo nella diagnosi e nel trattamento. La nosologia impone l'uso delle regole internazionali necessarie per l'interazione della comunità medica internazionale.
Il confronto delle diagnosi cliniche e patoanatomiche è una delle forme di controllo sulla qualità del lavoro diagnostico e medico, un modo importante per influenzare l'organizzazione dell'assistenza medica, la possibilità di un continuo sviluppo professionale dei medici.
1. Il confronto viene effettuato secondo tre voci, che dovrebbero contenere le diagnosi cliniche e patoanatomiche finali: a) la malattia di base; b) complicazioni; c) comorbidità. Il confronto si basa sul principio nosologico.
La malattia sottostante ("causa iniziale di morte" secondo ICD-10) è una malattia o una lesione che ha causato una catena di processi patologici che hanno portato direttamente alla morte.
Le complicanze sono processi e sindromi patologici che sono patogeneticamente associati alla malattia sottostante, aggravando significativamente il decorso della malattia e contribuendo alla morte.
Una malattia concomitante è un'unità nosologica, una sindrome, eziologicamente e patogeneticamente non correlata alla malattia sottostante, che non ne influenza il decorso.
Le diagnosi cliniche e patoanatomiche dovrebbero riflettere l'eziologia e la patogenesi della malattia, una sequenza temporale logicamente giustificata di cambiamenti, caratteristiche intranoslogiche (tipo di decorso, grado di attività, stadio). La formulazione utilizza termini e schemi di classificazione moderni e la codifica viene eseguita in conformità con i titoli dell'ICD-10. Il termine per stabilire una diagnosi clinica si riflette sul frontespizio e nell'epicrisi della storia medica. La diagnosi dovrebbe essere il più completa possibile, includere l'intero complesso dei cambiamenti patologici, compresi quelli causati da influenze mediche, non essere formali, ma "diagnosi di un particolare paziente".
2. Le principali diagnosi cliniche e patoanatomiche possono comprendere una o più unità nosologiche. In quest'ultimo caso, la diagnosi si chiama combinata e quando viene formulata si distinguono:
Malattie concorrenti - due o più malattie, ognuna delle quali di per sé potrebbe portare alla morte;
Malattie combinate - non fatali di per sé, ma in combinazione, che si sviluppano contemporaneamente, aggravando il decorso della malattia e portando alla morte;
Le malattie di base sono unità nosologiche che hanno svolto un ruolo significativo nell'insorgenza e nel decorso avverso della malattia sottostante e hanno contribuito al verificarsi di complicanze gravi, a volte fatali.
3. In conformità con i requisiti dell'ICD e di altri documenti normativi, le sindromi e le complicanze individuali possono essere presentate come la malattia principale nella diagnosi. Si tratta principalmente di malattie cerebrovascolari (CVD) e malattie coronariche (CHD) per la loro particolare frequenza e significato sociale come la più importante causa di disabilità e mortalità nella popolazione (allo stesso tempo, l'ipertensione e l'aterosclerosi non dovrebbero scomparire dal diagnosi). Quanto sopra si applica anche ai casi di categoria iatrogena III.
4. Il confronto delle diagnosi cliniche e patoanatomiche, di norma, indipendentemente dalla durata della degenza in struttura sanitaria, deve essere effettuato congiuntamente dal patologo e dal medico curante, per il quale è obbligatoria la presenza di quest'ultimo all'autopsia. Il risultato del confronto delle diagnosi dovrebbe essere una dichiarazione dei seguenti fatti:
Le principali diagnosi cliniche e patoanatomiche coincidono o non coincidono. Se c'è una discrepanza, c'è una discrepanza nelle diagnosi della malattia sottostante;
Le diagnosi nelle voci "malattie di fondo", "complicazioni" e "comorbilità" coincidono o non coincidono. Ci sono discrepanze nelle diagnosi per queste rubriche.
Le seguenti opzioni sono incluse nella sezione discrepanza per malattia sottostante:
1) Divergenza delle diagnosi secondo il principio nosologico, secondo l'eziologia del processo, secondo la localizzazione della lesione (anche in assenza di indicazioni dell'argomento del processo nella diagnosi clinica).
2) Mancato riconoscimento di una delle malattie incluse nella diagnosi combinata.
3) Sostituzione di una forma nosologica con una sindrome, complicazione (tranne CVD e IHD).
4) Errata formulazione della diagnosi clinica (mancato rispetto del principio eziopatogenetico, mancanza di rubricatura, valutazione della complicanza come malattia sottostante o della malattia sottostante come processo concomitante).
5) Non riconoscimento in vita della categoria iatrogena III. I risultati del confronto delle diagnosi vengono inseriti dal patologo nell'epicrisi clinica e patoanatomica, portati all'attenzione del medico curante e discussi collettivamente nelle riunioni della conferenza clinica e anatomica, della commissione medica e della commissione per lo studio degli esiti letali (CLI).
5. Avendo stabilito il fatto delle discrepanze nelle diagnosi per la malattia di base, dovrebbe essere determinata la categoria di discrepanza.
La categoria I comprende i casi in cui la malattia non è stata riconosciuta nelle fasi precedenti e in questa struttura medica è stato impossibile stabilire la corretta diagnosi a causa della gravità delle condizioni del paziente, della breve durata della degenza del paziente in questa struttura e di altri difficoltà oggettive.
La categoria II comprende i casi in cui la malattia in questo istituto non è stata riconosciuta a causa di carenze nell'esame del paziente; va tuttavia tenuto presente che una corretta diagnosi non avrebbe necessariamente un'influenza determinante sull'esito della malattia. Tuttavia, la diagnosi corretta avrebbe potuto e avrebbe dovuto essere fatta.
Solo la II e la III categorie di discrepanze tra diagnosi cliniche e patoanatomiche sono direttamente correlate alla struttura sanitaria in cui il paziente è deceduto. La categoria I della discrepanza tra le diagnosi si riferisce a quegli ospedali che hanno fornito cure mediche al paziente nelle prime fasi della sua malattia e prima del ricovero nell'ospedale in cui il paziente è deceduto. La discussione di questo gruppo di discrepanze nelle diagnosi dovrebbe essere trasferita a queste istituzioni, oppure il personale medico di queste ultime dovrebbe essere presente a una conferenza nell'ospedale in cui è morto il paziente.
Dopo aver confrontato le principali diagnosi, viene effettuato un confronto sulle complicanze più importanti e le malattie concomitanti. Se le complicanze più importanti non vengono diagnosticate, il caso deve essere interpretato proprio come una discrepanza tra le diagnosi in questa sezione e non come un'affermazione di una complicanza non riconosciuta quando la diagnosi della malattia sottostante coincide.
6. Di non poca importanza nella valutazione del livello di diagnosi è il fattore tempo. Pertanto, è opportuno, insieme al confronto delle diagnosi, chiarire se la diagnosi clinica principale è stata tempestiva o meno, se le complicanze sono state diagnosticate in modo tempestivo o tardivo, se la diagnosi tardiva ha influenzato l'esito della malattia. Una breve degenza di un paziente in ospedale è condizionatamente considerata un periodo inferiore a 24 ore (per i pazienti urgenti, il periodo è ridotto e individualizzato).
7. La determinazione della categoria di discrepanza tra diagnosi clinica e diagnosi patoanatomica deve necessariamente essere accompagnata dall'individuazione delle cause della discrepanza, spesso vizi nell'operato del medico curante.
Le ragioni delle discrepanze nelle diagnosi sono divise in 2 grandi gruppi: oggettivi e soggettivi. Le ragioni oggettive includono casi in cui era impossibile stabilire una diagnosi (la breve durata della degenza del paziente in ospedale, la gravità delle sue condizioni, il decorso atipico della malattia, ecc.). Le ragioni soggettive includono difetti nell'esame del paziente, esperienza insufficiente del medico, valutazione errata dei risultati di laboratorio e altri studi.
8. Il giudizio finale sulla categoria di discrepanza tra diagnosi clinica e patoanatomica, le sue cause spetta al KILI e alla commissione medica. Allo stesso tempo, la diagnosi è discussa non solo dal clinico, ma anche dal patologo, perché errori diagnostici oggettivi e soggettivi possono essere commessi anche durante lo studio patomorfologico. In questo caso, le ragioni degli errori oggettivi includono l'impossibilità di condurre un'autopsia completa e dettagliata, l'impossibilità di eseguire un esame microscopico del materiale in sezione e altre analisi - batteriologiche, biochimiche, ecc., Nella misura richiesta. Le cause soggettive degli errori includono la qualificazione insufficiente del dissettore, l'errata interpretazione delle caratteristiche morfologiche, l'autopsia tecnicamente analfabeta o incompleta, la mancanza di studi aggiuntivi necessari (microscopici, batteriologici, virologici, biochimici) in condizioni in cui sono disponibili per l'esecuzione. Ciò include anche la sottovalutazione dei dati clinici, la riluttanza a consultare uno specialista più esperto, il desiderio di "adattare" la diagnosi patoanatomica a quella clinica.
In situazioni discutibili, quando le opinioni di clinici e patologi non coincidono, e dopo aver analizzato il caso presso la commissione medica, il punto di vista dei patologi viene ufficialmente adottato. Per ulteriori discussioni, i materiali possono essere trasferiti agli specialisti principali e principali del profilo pertinente.
I concetti di "coincidenza" o "discrepanza" delle diagnosi cliniche e patoanatomiche sono applicabili solo per il confronto (confronto) delle voci "Malattia principale" (causa iniziale di morte).
Confronto di diagnosi per altre categorie, in particolare per complicanze, per
complicanza fatale (causa diretta della morte), le principali malattie concomitanti vengono eseguite separatamente e, se non corrispondono, non viene registrata come discrepanza nelle diagnosi, ma è indicata ulteriormente, ad esempio, nell'epicrisi clinica e anatomica : le diagnosi corrispondevano, ma la complicanza fatale (o malattia concomitante) non veniva riconosciuta.
Quando si confrontano le diagnosi si tiene conto solo della diagnosi clinica finale, che è posta sul retro del frontespizio dell'anamnesi, oppure è indicata come definitiva nella scheda ambulatoriale del defunto. Le diagnosi cliniche non classificate o con punto interrogativo non consentono il loro confronto con quella patoanatomica, che viene considerata come una discrepanza tra le diagnosi di categoria II (ragioni soggettive - errata formulazione o formulazione di una diagnosi clinica).
Quando si decide sulla coincidenza o sulla discrepanza tra le diagnosi, vengono confrontate tutte le unità nosologiche indicate nella composizione della malattia sottostante. Con una malattia sottostante combinata, qualsiasi malattia di fondo in competizione, combinata, che non viene diagnosticata, così come la loro sovradiagnosi, rappresenta una discrepanza nelle diagnosi. In una diagnosi patoanatomica, rispetto a una clinica, l'ordine delle malattie concorrenti o combinate può cambiare (quella che era prima si sposterà alla seconda e viceversa). Questo dovrebbe essere evitato e, in caso di diagnosi sovrapposte, dovrebbe essere lasciato l'ordine adottato nella diagnosi clinica finale. Tuttavia, se c'è una ragione oggettiva convincente per modificare l'ordine delle forme nosologiche nella diagnosi, ma tutte le unità nosologiche incluse nella malattia di base combinata sono le stesse, le diagnosi corrispondono e il motivo per cambiare la struttura della diagnosi è comprovato nell'epicrisi clinica e anatomica.
Una discrepanza nelle diagnosi è una discrepanza tra qualsiasi unità nosologica dall'intestazione della malattia sottostante in termini di essenza (la presenza nella diagnosi patoanatomica di un'altra nosologia - sottodiagnosi, o l'assenza di questa nosologia - sovradiagnosi), per localizzazione (inclusa in organi come lo stomaco, l'intestino, i polmoni, il cervello, l'utero e la cervice, i reni, il pancreas, il cuore, ecc.), per eziologia, per la natura del processo patologico (ad esempio, per la natura di un ictus - ischemico infarto o emorragia intracerebrale), nonché casi di diagnosi tardiva (prematura). Il fatto della diagnosi tardiva (prematura) viene stabilito collettivamente, durante la commissione di esperti clinici.
In caso di discrepanze nelle diagnosi, vengono indicate la categoria di discrepanza (categoria di errore diagnostico) e il motivo della discrepanza (uno dei gruppi di oggettivo e soggettivo).
Le categorie di discrepanze nelle diagnosi indicano sia la possibilità o l'impossibilità oggettiva di una corretta diagnosi intravitale, sia il significato di un errore diagnostico per l'esito della malattia.
I categoria discrepanze nelle diagnosi - in questa istituzione medica, la diagnosi corretta era impossibile e l'errore diagnostico (spesso commesso durante le precedenti richieste di assistenza medica del paziente) non ha più influenzato l'esito della malattia in questa istituzione medica. Le ragioni della discrepanza tra le diagnosi nella categoria I sono sempre oggettive.
II categoria discrepanze nelle diagnosi - in questa istituzione medica era possibile la diagnosi corretta, tuttavia, un errore diagnostico sorto per motivi soggettivi non ha influenzato in modo significativo l'esito della malattia.
Pertanto, le discrepanze nelle diagnosi nella categoria II sono sempre il risultato di ragioni soggettive.
III categoria discrepanze nelle diagnosi: in questa istituzione medica era possibile una diagnosi corretta e un errore diagnostico ha portato a tattiche mediche errate, ad es. ha portato a un trattamento insufficiente (inadeguato) o scorretto, che ha giocato un ruolo decisivo nell'esito fatale della malattia.
Le ragioni della discrepanza tra le diagnosi di categoria III sono sempre soggettive.
Non dovrebbe essere equiparato a casi iatrogeni di discrepanze nelle diagnosi, in particolare nella categoria III.
Le ragioni oggettive delle discrepanze nelle diagnosi includono quanto segue:
1. Breve soggiorno del paziente in un istituto medico (breve soggiorno). Per la maggior parte delle malattie, il periodo diagnostico normativo è di 3 giorni, ma per le malattie acute che richiedono terapia di emergenza, emergenza, terapia intensiva, compresi i casi di chirurgia urgente, questo periodo è individuale e può essere pari a diverse ore.
2. Difficoltà nella diagnosi della malattia. È stata utilizzata l'intera gamma di metodi diagnostici disponibili, ma l'atipicità, l'offuscamento delle manifestazioni della malattia e la rarità di questa malattia non hanno consentito una diagnosi corretta.
3. La gravità delle condizioni del paziente. Le procedure diagnostiche erano completamente o parzialmente impossibili, poiché la loro attuazione poteva peggiorare le condizioni del paziente (c'erano controindicazioni oggettive).
I motivi soggettivi per le discrepanze nelle diagnosi includono quanto segue:
1. Esame insufficiente del paziente.
2. Sottostima dei dati anamnestici.
3. Sottostima dei dati clinici.
4. Interpretazione errata (sottostima o sopravvalutazione) dei dati provenienti da metodi di ricerca di laboratorio, radiologici e di altro tipo.
5. Sottostima o sopravvalutazione del parere del consulente.
6. Costruzione o progettazione errata della diagnosi clinica finale.
7. Altri motivi.
Dovrebbe essere indicato solo uno, il motivo principale della discrepanza tra le diagnosi, poiché una conclusione contenente più ragioni contemporaneamente (una combinazione di ragioni oggettive e soggettive) rende estremamente difficile la successiva analisi statistica.
Domande per il controllo e la ripetizione
1. Definire concetti come eziologia, patogenesi, nosologia, sindrome, unità nosologica.
2. Qual è la struttura delle diagnosi cliniche e patoanatomiche.
3. Definire la malattia sottostante.
4. Come intende il termine malattie concorrenti e malattie concomitanti, a quale categoria di diagnosi appartengono.
5. Qual è una complicanza della malattia di base.
6. Se sia necessario indicare le complicanze della rianimazione e della terapia intensiva nella diagnosi clinica e patoanatomica finale.
7. Come intende il termine "malattie iatrogene".
8. Elencare i tipi di iatrogenesi e il loro posto nella struttura delle diagnosi cliniche e patoanatomiche finali.
9. Descrivere gli obiettivi dell'analisi clinica e anatomica svolta nelle istituzioni mediche.
11. Denominare l'"uniterm" per tenere conto delle unità nosologiche.
Letteratura
Paltsev, M. A. Guida al corso bioptico-sezionale / M. A. Paltsev, V. L. Kovalenko, N. M. Anichkov. - M.: Medicina, 2004. - 256 p. – (Letteratura educativa per studenti di medicina).
Fingers, MA Patologia Umana. In 3 volumi / M. A. Paltsev, N. M. Anichkov, P. F. Litvitsky. - M.: Medicina, 2007. - (Letteratura educativa per studenti di università di medicina).
Rykov, V. A. Libro di riferimento del patologo. - Rostov n / a: Phoenix, 2004. - 256 pag.
Manuale di patologia umana privata. In 2 volumi / ed. N. K. Khitrova, D. S. Sarkisova, M. A. Paltseva. - M.: Medicina, 2005.
Sarkisov, DS Su alcune tendenze allo stadio attuale di sviluppo della patologia generale / D.S. Sarkisov // Arch. Colpetto. - 1996. - N. 3. - S. 3-7.
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Ho preso il cellulare. La voce dell'interlocutore era senza vita e lenta, come un uomo che si è rassegnato alla sconfitta.
Salve, professore, è il primario dell'ospedale *** che la disturba. Devo informarvi che i nostri piani per il lavoro congiunto non si realizzeranno: stiamo finalizzando fino alla fine dell'anno e chiudendo.
- E perché, colomba? Sembra che sia andato tutto bene, anche il ministero avrebbe dovuto finalmente dare un tomografo alla neurologia l'altro giorno?
- Ero lì. Rimproverato. Dissero che non stavamo lavorando bene e ci stavano chiudendo. Quindi stasera abbiamo una riunione del collettivo di lavoro.
- È come un cattivo lavoro?
- Un'ampia percentuale di discrepanze nelle diagnosi.
- Che cosa?
- Questa è la loro nuova moda. Hanno iniziato a scrivere che i nostri medici hanno discrepanze del 30% nelle diagnosi, il che significa che loro stessi hanno rovinato il 30% dei pazienti. Ora tutti nel ministero corrono, urlano, chiedono una riduzione. Hanno sollevato la nostra segnalazione... ora, e la stanno chiudendo...
- Ma, mia cara, quel 30% che amano citare proviene da un rapporto a una conferenza sull'organizzazione sanitaria, dove si diceva che il 30% sono discrepanze non solo nelle diagnosi, ma in una diagnosi e una diagnosi post mortem. E dopotutto, lì è stato detto chiaramente che questo 30% è la media mondiale, e spesso sono spiegati dal fatto che i medici scrivono diagnosi basate sui sintomi e i patologi scrivono diagnosi basate sulla causa della morte. Ad esempio, se una tossicodipendente viene chiamata per overdose, l'ambulanza scrive "insufficienza cardiaca acuta" nella causa della morte, poiché non può scrivere nient'altro, non avendo test.
- Lo so, ma hai provato a spiegarlo a "loro"?
- Sì, significa che hanno escogitato un nuovo indicatore magico e ora stanno fottendo per questo ... Quindi, mia cara, vai immediatamente al ministero e firma lì un protocollo di intenti affermando che ti impegni ad avere in ospedale, a partire dal momento in cui vi viene installato il tomografo, la percentuale di discrepanza tra le diagnosi principali non supera il 5%, altrimenti non dispiace la chiusura immediata senza proteste e risarcimenti...
- Professore - Sei fuori di testa?
“Ti spiegherò più avanti, il tempo è prezioso, dobbiamo essere in tempo prima che la decisione precedente venga emessa con ordinanza. E andrò all'ospedale per incontrarti. Non dimenticare che l'accordo è per iscritto e che ci sono discrepanze nelle diagnosi principali. E non preoccuparti del 5% - e non lo otterrai ...
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Due ore dopo, ero seduto a una riunione del collettivo di lavoro e ascoltavo con interesse mentre il capo contabile, l'ufficiale del personale e l'avvocato dicevano ai medici a tre voci che sarebbero stati chiusi per il cattivo lavoro dei medici, che uno sciocco avrebbe fatto un diagnosi corretta con un tomografo, e se sei un bravo dottore, allora dovrebbe solo fare una diagnosi e determinare il trattamento corretto ... Alla fine, il mio cellulare ha suonato, il primario ha riferito che aveva fatto tutto esattamente e io ha preso la parola.
Cari colleghi! Secondo il mio piano congiunto con il primario, ha appena firmato un documento al ministero che noi, cioè voi, saremo immediatamente chiusi se le vostre diagnosi principali differiscono di oltre il 5%. E se ce n'è di meno, di conseguenza, non si chiuderanno ...
C'era silenzio nella sala. Ho continuato.
Quindi, qual è la ragione dell'elevata frequenza di discrepanza tra le diagnosi principali? Come capisci, questo è un indicatore formale, quindi meno diagnosi di base usi, meglio è. Propongo di lasciare tre diagnosi...
- E come trattare? – c'era una domanda da parte del pubblico.
- Per evitare problemi con le compagnie assicurative, trattiamo non solo la diagnosi principale, ma anche quelle correlate ...
- È come "una distorsione alla caviglia complicata da un incidente cerebrovascolare acuto e una frattura del braccio"? – indovinò qualcuno nella sala.
- Esattamente!
- E come fare le diagnosi principali? Senza un tomografo, con le nostre fragili strutture di laboratorio?
- E mettiamo la diagnosi principale sulla lunghezza del cognome. Se il cognome è composto da 4, 7, 10, 13 e così via, facciamo la diagnosi n. 1. Se 5, 8, 11, 14 e così via, allora il numero due. E se il numero di lettere nel cognome è diviso per tre, allora facciamo la terza diagnosi.
Nell'ala destra della sala, dove era seduto il personale del reparto psichiatrico, c'è stato un leggero movimento. Gli inservienti cominciarono ad alzarsi, ma il dottore, che mi conosceva, li rassicurò. Ho continuato.
Pertanto, non ci saranno discrepanze all'interno dell'ospedale. E al fine di evitare discrepanze con altre istituzioni, queste diagnosi devono soddisfare i seguenti criteri:
1. Possono essere consegnati o meno a qualsiasi persona, indipendentemente dalle sue condizioni,
2. Per la sua impostazione non sono richiesti studi di laboratorio o strumentali,
3. La presenza di questa diagnosi non richiede alcun trattamento speciale,
4. È impossibile scoprire se si è verificata o meno una cura.
Per questo motivo, in linea di principio, non sono possibili discrepanze tra la diagnosi principale e quelle che verranno effettuate al di fuori delle mura dell'ospedale.
La sala cominciò ad agitarsi. I terapisti hanno cercato di spiegare qualcosa ai chirurghi con le dita, gli anestesisti sono entrati in uno stato normale, cioè si sono calmati, si sono rilassati e si sono addormentati, il medico dell'ecografia ha ridacchiato, il personale medico junior ha tirato fuori le borse per cosmetici e ha iniziato a pavoneggiarsi , e la testa. Il reparto otorinolaringoiatra iniziò a stuzzicargli il naso intensamente. Questo sembrava essere il modo più efficace per raccogliere i suoi pensieri, quando si alzò e chiese:
E quali sono queste tre diagnosi magiche che possono essere fatte a chiunque proprio così e non possono essere confutate?
- Scusate, colleghi, mi sono dimenticato. Quindi, a partire da oggi, l'ospedale effettua solo le seguenti tre diagnosi: disbatteriosi, depressione e distonia vegetativo-vascolare.
Dedicato al Vero Maestro di Verità.
