Chirurgia per appendicite. Appendicite acuta

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Appendicite acuta- infiammazione dell'appendice del cieco, irta dello sviluppo di peritonite purulenta e ascessi addominali.

CODICE ICD-10
K35. Appendicite acuta.

Epidemiologia

L'appendicite acuta è la patologia chirurgica più comune, che si verifica in 4-5 persone ogni 1000 abitanti. La malattia più comune si verifica tra i 20 ei 40 anni, le donne si ammalano 2 volte più spesso degli uomini.

Prevenzione

Poiché le cause della malattia non sono chiare, non ci sono prove per misure preventive. Negli anni 20-30. 20 ° secolo appendicectomia profilattica spesso eseguita. Questo metodo non è attualmente utilizzato.

Classificazione

Appendicite:

• catarrale;
• flemmone;
• cancrena.

Complicazioni:

• infiltrato appendicolare;
• perforazione;
• peritonite purulenta;
• ascessi della cavità addominale (periappendicolare, pelvica, interintestinale, sottodiaframmatica);
• flemmone retroperitoneale;
• pileflebite.

Le forme di appendicite acuta riflettono essenzialmente il grado di alterazioni infiammatorie nell'appendice, cioè lo stadio del processo infiammatorio. Ognuno di loro non ha solo differenze morfologiche, ma è anche caratterizzato dalle sue manifestazioni cliniche intrinseche. A questo proposito, la diagnosi finale dovrebbe contenere informazioni sulla forma appropriata della malattia.

In considerazione delle peculiarità del decorso clinico, viene particolarmente descritto l'empiema dell'appendice, che, secondo le caratteristiche morfologiche, è molto vicino all'appendicite flemmonica.

Tutte le complicanze sono direttamente correlate alle alterazioni infiammatorie dell'appendice, tuttavia, la maggior parte di esse (ad eccezione della perforazione, dell'infiltrato appendicolare e dell'ascesso periappendicolare) possono anche essere complicanze postoperatorie.

Eziologia e patogenesi

Le cause dell'appendicite acuta non sono state ancora del tutto stabilite. Un certo ruolo è svolto dal fattore alimentare. I processi putrefattivi nell'intestino, la disbiosi contribuiscono all'interruzione della funzione di evacuazione dell'appendice, che dovrebbe essere considerata un fattore predisponente nello sviluppo dell'appendicite acuta. Nell'infanzia, l'invasione elmintica gioca un certo ruolo nell'insorgenza di appendicite acuta.

La principale via di infezione della parete dell'appendice è enterogenica. Le varianti ematogene e linfogene dell'infezione sono piuttosto rare e non svolgono un ruolo decisivo nella patogenesi della malattia. Gli agenti causali diretti dell'infiammazione sono una varietà di microrganismi (batteri, virus, protozoi) che sono nel processo.

Caratteristiche patologiche

La fase iniziale dell'infiammazione dell'appendice è indicata come acuta. appendicite catarrale(appendicite semplice o superficiale). Macroscopicamente, il processo sembra ispessito, la sua membrana sierosa è opaca, sotto di essa si possono vedere molti piccoli vasi pieni di sangue, che danno l'impressione di una brillante iperemia (Fig. 43-1).

Riso. 43-1. Appendicite catarrale acuta (foto durante l'intervento chirurgico).

Sulla sezione, la membrana mucosa del processo è edematosa, di colore grigio-rosso, a volte sono visibili macchie di emorragia nello strato sottomucoso.

Il lume dell'appendice contiene spesso un liquido simile al sangue. Al microscopio, è possibile notare piccoli difetti nella mucosa, ricoperta di fibrina e leucociti. A volte, da un piccolo difetto, la lesione si diffonde ai tessuti sottostanti, assumendo la forma di un cuneo, la cui base è diretta alla membrana sierosa (affetto primario di Aschoff). Vi è una moderata infiltrazione leucocitaria dello strato sottomucoso. Lo strato muscolare non è cambiato o cambiato leggermente. La membrana sierosa contiene un gran numero di vasi dilatati, che possono essere osservati anche nel mesentere dell'appendice. Occasionalmente, nella cavità addominale si verifica un versamento reattivo chiaro e sterile.

Appendicite flemmonica acuta caratterizzato da un significativo ispessimento dell'appendice, edema e iperemia brillante della sua membrana sierosa e del mesentere. Ci sono sempre depositi di fibrina sul processo, che possono anche trovarsi sulla cupola del cieco, sul peritoneo parietale, sulle anse adiacenti dell'intestino tenue (Fig. 43-2).

Riso. 43-2. Appendicite flemmonica acuta (foto durante l'intervento chirurgico).

Nella cavità addominale, nella maggior parte dei casi, si determina un versamento, spesso torbido a causa di una grande mescolanza di leucociti. Il versamento può essere infetto. Il lume dell'appendice di solito contiene pus liquido, grigio o verde. La membrana mucosa dell'appendice è edematosa, è facile ferirla; è spesso possibile vedere erosioni multiple e ulcere fresche (forma flemmone-ulcerativa di appendicite acuta). Al microscopio, si osserva una massiccia infiltrazione leucocitaria in tutti gli strati dell'appendice, l'epitelio tegumentario della membrana mucosa è spesso desquamato, occasionalmente è possibile vedere più affetti primari di Aschoff. Nel mesentere dell'appendice c'è una pletora pronunciata e infiltrati di leucociti.

Empiema dell'appendice- una specie di infiammazione flemmonica. Con esso, a seguito di un processo cicatriziale o blocco con una pietra fecale, nel lume del processo si forma una cavità chiusa piena di pus. La particolarità di questa forma di appendicite è che il processo infiammatorio raramente passa alla copertura peritoneale. L'appendice vermiforme nell'empiema è gonfia a forma di bulbo e fortemente tesa, definendo una chiara fluttuazione. Insieme a questo, la membrana sierosa dell'appendice sembra nella forma catarrale dell'appendicite acuta: è opaca, iperemica, ma senza sovrapposizioni di fibrina. Potrebbe esserci un versamento sieroso sterile nell'addome. Quando l'appendice viene aperta, viene versata una grande quantità di pus fetido. Microscopicamente, nella membrana mucosa e nello strato sottomucoso - una significativa infiltrazione di leucociti, che diminuisce verso la periferia dell'appendice. Raramente si osservano gli affetti primari tipici.

Appendicite gangrenosa caratterizzato da alterazioni necrotiche nell'appendice.

La necrosi totale è relativamente rara; nella stragrande maggioranza dei casi, la zona di necrosi copre solo una parte relativamente piccola dell'appendice. Le pietre fecali e i corpi estranei situati nel lume del processo contribuiscono alla necrosi del muro. L'area macroscopicamente necrotica è verde sporco, sciolta e facilmente strappabile, il resto dell'appendice ha lo stesso aspetto dell'appendicite flemmonica. Sugli organi e sui tessuti che circondano l'appendice infiammata, ci sono sovrapposizioni fibrinose. La cavità addominale contiene spesso un versamento purulento con un odore fecale e crescita della tipica microflora del colon sulla coltura. Microscopicamente, nel sito di distruzione, gli strati dell'appendice non possono essere identificati, sembrano un tipico tessuto necrotico, nelle restanti parti del processo si osserva un'immagine di infiammazione flemmonica.

Negli anziani, i cosiddetti appendicite gangrenosa primaria associata ad aterotrombosi un. appendicolare. In sostanza, c'è un infarto dell'appendice, che si trasforma direttamente in cancrena dell'appendice, bypassando gli stadi catarrali e flemmone dell'appendicite acuta.

Se l'appendicite gangrenosa non viene trattata, si verifica la perforazione ( appendicite perforata). Allo stesso tempo, il contenuto dell'appendice viene versato nella cavità addominale, a seguito della quale si verifica una peritonite purulenta, che può successivamente essere limitata (formazione di un ascesso) o andare in una peritonite diffusa. Macroscopicamente, l'appendice durante la perforazione differisce poco da quella nella forma cancrena dell'appendicite acuta. Aree di necrosi dello stesso colore verde sporco, in una o più di esse ci sono perforazioni, da cui fuoriesce pus fetido, spesso icorico. Il peritoneo circostante è ricoperto da massicci depositi di fibrina. La cavità addominale contiene abbondante versamento purulento, a volte - calcoli fecali che sono caduti dall'appendice.

Il decorso della malattia

Lo stadio catarrale dell'appendicite acuta dura più spesso 6-12 ore L'appendicite flemmone di solito si sviluppa 12 ore dopo l'inizio della malattia, cancrena - dopo 24-48 ore.

La perforazione dell'appendice con appendicite progressiva avviene, di regola, dopo 48 ore I termini indicati sono tipici per la maggior parte dei casi di appendicite acuta progressiva, ma non sono assoluti. Nella pratica clinica si osserva spesso l'una o l'altra deviazione nel corso della malattia. In questo caso si intende solo lo sviluppo tipico dell'appendicite acuta, quando il processo progredisce e non tende a invertire lo sviluppo.

La peritonite purulenta, che si sviluppa a seguito di appendicite distruttiva, è la causa di una grave sepsi addominale e la principale causa di morte. Con appendicite flemmonica, caratterizzata da prolasso di fibrina, il grande omento e le anse dell'intestino tenue possono essere saldati all'appendice, formando un infiltrato appendicolare che delimita il processo infiammatorio dalla cavità addominale libera. In futuro, l'infiltrato si risolve o si verifica la suppurazione: si forma un ascesso periappendicolare. Nel caso di una localizzazione retroperitoneale di un'appendice alterata in modo distruttivo, si sviluppa un flemmone retroperitoneale. L'essudato purulento nella cavità addominale può essere incapsulato (sia prima che dopo l'appendicectomia), che porta allo sviluppo di ascessi di varia localizzazione: pelvica, interintestinale o sottodiaframmatica. Estremamente raro si verifica pileflebite - tromboflebite purulenta della vena porta.

AVANTI CRISTO. Saveliev, VA Petukhov

L'appendicite acuta è la malattia chirurgica più comune. Su ogni 200-250 persone nella popolazione, una si ammala di appendicite acuta all'anno. Le donne si ammalano 2-3 volte più spesso degli uomini. Più di 1 milione di appendicectomie vengono eseguite ogni anno in URSS. La mortalità postoperatoria è dello 0,2-0,3% e la sua causa è il più delle volte le complicanze che si sono sviluppate nei pazienti operati in ritardo dall'esordio della malattia. A questo proposito, un sanitario costante lavoro educativo con la popolazione, il cui scopo è promuovere tra la popolazione la necessità di cercare precocemente un aiuto medico per il dolore addominale, il rifiuto dell'automedicazione, eziologia e patogenesi. A causa della disfunzione dell'apparato neuro-regolatore del processo vermiforme, la circolazione sanguigna è disturbata, il che porta a cambiamenti trofici nel processo vermiforme.La disfunzione dell'apparato neuro-regolatorio può essere causata da tre gruppi di fattori. Sensibilizzazione (componente allergica - allergia alimentare, infestazione da vermi) .2. Percorso riflesso (malattie dello stomaco, dell'intestino, della cistifellea).3. Irritazione diretta (corpi estranei nell'appendice, calcoli fecali, nodi).In circa 1/3 dei casi, l'appendicite acuta è causata dall'ostruzione del lume dell'appendice con calcoli fecali (materia fecale), corpi estranei, vermi, ecc. La materia fecale si trova in quasi il 40% dei pazienti con appendicite semplice, nel 65% dei pazienti con appendicite distruttiva e nel 99% dei pazienti con appendicite perforata. Con l'ostruzione dell'appendice prossimale, la secrezione di muco continua nella sua parte distale, il che porta a un aumento significativo della pressione intraluminale e a una ridotta circolazione del sangue nella parete dell'appendice.La disfunzione dell'apparato neuro-regolatorio porta allo spasmo dei muscoli e dei vasi sanguigni dell'appendice. A causa di disturbi circolatori nell'appendice, si verifica un gonfiore della sua parete. La membrana mucosa gonfia chiude la bocca dell'appendice, il contenuto che si accumula in essa lo allunga, preme sulla parete dell'appendice, interrompendone ulteriormente il trofismo. Di conseguenza, la membrana mucosa perde la sua resistenza ai microbi che sono sempre presenti nel suo lume (E. coli, stafilococchi, streptococchi, enterococchi e altri microbi). Sono incorporati nel muro dell'appendice e si verifica un'infiammazione. L'appendicite acuta è, quindi, un processo infiammatorio aspecifico.Quando il processo infiammatorio cattura l'intero spessore della parete dell'appendice, i tessuti circostanti sono coinvolti nel processo. Appare un versamento sieroso, che poi diventa purulento. Diffondendosi lungo il peritoneo, il processo acquisisce il carattere di peritonite purulenta diffusa. Con un decorso favorevole della malattia, la fibrina cade dall'essudato, che incolla le anse dell'intestino e dell'omento, delimitando il centro dell'infiammazione. Tale delimitazione attorno all'appendice è chiamata infiltrato appendicolare.L'infiltrato appendicolare può risolversi o peggiorare. Con la suppurazione dell'infiltrato appendicolare si forma un ascesso periappendicolare, che può irrompere nella cavità addominale libera (che porta alla peritonite diffusa), nell'intestino, nello spazio retroperitoneale, può essere incapsulato e portare a xepticopiemia. Molto raramente, un tale ascesso può scoppiare attraverso la parete addominale anteriore. Quando un ascesso irrompe nello spazio retroperitoneale, si verifica un flemmone del tessuto retroperitoneale.Una rara complicanza è la pileflebite (tromboflebite della vena porta) con il successivo sviluppo di ascessi nel tessuto epatico. La pileflebite viene rilevata nello 0,05% dei pazienti con appendicite acuta Classificazione (secondo V.I. Kolesov)1. Colica appendicolare.2. Appendicite semplice (superficiale, catarrale).3. Appendicite distruttiva: flemmone, gangrenosa, perforativa.4. Appendicite complicata: infiltrato appendicolare, ascesso appendicolare, peritonite purulenta diffusa, altre complicanze dell'appendicite acuta (pileflebite, sepsi, ecc.) Anatomia patologica: con colica appendicolare non si rilevano alterazioni dell'appendice Appendicite semplice (catarrale). Quando si apre la cavità addominale, a volte si vede un versamento sieroso trasparente (essudato), che non ha odore. L'appendice è alquanto ispessita, leggermente tesa, la sua membrana sierosa è iperemica. La membrana mucosa è ispessita, gonfia, lassa, iperemica, a volte sono visibili piccole ulcerazioni - focolai di distruzione dell'epitelio. Questi cambiamenti sono più pronunciati all'apice dell'appendice. Come risultato dell'infiammazione catarrale, il muco si accumula nel lume del processo. L'esame istologico della membrana mucosa rivela piccole aree di distruzione epiteliale, attorno alle quali i tessuti sono infiltrati con leucociti e sulla loro superficie è presente un rivestimento fibrinoso alla base. L'infiammazione acquisisce un carattere purulento, ad es. si sviluppa un'appendicite flemmonica. In questo caso, l'essudato nella cavità addominale è sieroso o purulento, il peritoneo della fossa iliaca diventa opaco, torbido, cioè il processo va oltre il processo L'appendice è fortemente ispessita e tesa, iperemica e ricoperta di placca fibrinosa. Nel lume del processo con infiammazione flemmonica c'è pus. Se il deflusso dall'appendice è completamente bloccato, il pus si accumula nella sua cavità chiusa - si forma un empiema dell'appendice, in cui ha una forma a bulbo, è fortemente teso In un esame istologico di un'appendice flemmonica , è ben visibile un ispessimento della sua parete, scarsa differenziazione degli strati, con la loro pronunciata infiltrazione leucocitaria. Le ulcere sono visibili sulla membrana mucosa.La fase successiva del processo è l'appendicite gangrenosa, in cui si verifica la necrosi di sezioni del muro o dell'intera appendice.L'appendicite gangrenosa è una conseguenza della trombosi dei vasi del mesentere dell'appendice. Nella cavità addominale, un versamento sieroso o purulento, spesso con un forte odore sgradevole. Il processo ha un colore verde sporco, ma più spesso i cambiamenti in cancrena non sono visibili dall'esterno. C'è necrosi della membrana mucosa, che può essere interessata dappertutto o in aree separate, più spesso nelle sezioni distali L'esame istologico determina la necrosi degli strati della parete dell'appendice, le emorragie nella sua parete. Con l'appendicite gangrenosa, gli organi e i tessuti che circondano l'appendice sono coinvolti nel processo infiammatorio. Le emorragie compaiono sul peritoneo, è ricoperto da un rivestimento fibrinoso. Le anse dell'intestino e dell'omento sono saldate insieme Per lo sviluppo dell'appendicite cancrena, non è necessario il verificarsi di una forma flemmonica di infiammazione che porta alla trombosi dei vasi della parete del processo (cancrena secondaria). Con la trombosi o uno spasmo pronunciato dei vasi dell'appendice, può verificarsi immediatamente la sua necrosi (cancrena primaria), occasionalmente accompagnata dall'auto-amputazione dell'appendice L'appendice si riversa nella cavità addominale, il che porta allo sviluppo di una forma limitata o diffusa peritonite Pertanto, una caratteristica distintiva dell'appendicite perforata è la presenza di un difetto passante nella parete dell'appendice. Allo stesso tempo, i cambiamenti istologici nell'appendice corrispondono ad appendicite flemmonica o cancrena. Clinica e diagnostica: il quadro clinico dell'appendicite acuta è caratterizzato da una grande varietà, che è collegata non solo alla forma della malattia, ma anche alle peculiarità della localizzazione dell'appendice, alla presenza o assenza di complicanze con la reattività del corpo del paziente. Il sintomo più costante e obbligatorio dell'appendicite acuta è il dolore causato dall'irritazione delle terminazioni nervose nel processo. È con questo sintomo che inizia la malattia All'inizio di un attacco di appendicite acuta, si avverte dolore nella regione epigastrica, vicino all'ombelico (dolore viscerale) e man mano che la malattia si sviluppa, si spostano nella regione iliaca destra ( un sintomo del dolore di Kocher-Volkovich in movimento).La localizzazione del dolore corrisponde alla posizione dell'appendice infiammata, quindi possono essere sentite non solo nella regione iliaca destra, ma anche nell'ombelico, nell'addome inferiore (con la posizione pelvica del processo), nella regione lombare (con la localizzazione retrocecale del processo) (dolore somatico). Spesso, fin dall'inizio di un attacco, il dolore è localizzato nella regione iliaca destra. Con la progressione del processo infiammatorio e l'insorgenza di peritonite diffusa, si perde una chiara localizzazione del dolore, l'area della loro distribuzione aumenta, coprono l'intero addome L'appendicite acuta è caratterizzata da un improvviso inizio di dolore, la cui intensità progredisce man mano che si sviluppano cambiamenti infiammatori nell'appendice. Il dolore nell'appendicite acuta è costante, a volte i crampi si intensificano, la loro intensità non è molto alta e la loro irradiazione, di regola, non lo è. Allo stesso tempo, con un forte allungamento dell'appendice (empiema), il dolore può raggiungere una grande intensità, diventare pulsante, contorto. In questo caso, quando il processo si interrompe, inizialmente il dolore diminuisce leggermente, quindi si intensifica a causa della progressione della peritonite.Vi è una certa corrispondenza tra l'intensità del dolore e il grado di alterazioni infiammatorie nel processo. Potrebbe non esserci un parallelismo completo tra l'intensità del dolore e i cambiamenti morfologici nella parete dell'appendice. Inoltre, con l'inizio della cancrena dell'appendice e l'inevitabile necrosi del suo apparato nervoso, il dolore si attenua. Al contrario, quando l'appendice è perforata, il dolore può aumentare improvvisamente bruscamente. La nausea compare subito dopo l'inizio del dolore, può essere accompagnata da un singolo vomito. La ritenzione delle feci si verifica spesso fin dall'inizio della malattia a causa della paresi intestinale . La comparsa della diarrea, soprattutto accompagnata da frequente doloroso bisogno di defecare (tenesmo), può essere con la posizione pelvica dell'appendice, quando è adiacente alla parete del retto con il suo apice. anamnesi. Interrogato nell'80% dei pazienti, è possibile stabilire la presenza di dolore nella regione iliaca destra in passato, per scoprire la presenza di un sintomo di spostamento del dolore.Sintomi generali: vengono espressi debolezza, malessere, perdita di appetito leggermente all'inizio della malattia. Con lo sviluppo della peritonite, le condizioni generali dei pazienti sono gravi.La temperatura corporea è solitamente elevata a 37,2-37,6 °, a volte accompagnata da brividi.La frequenza cardiaca è aumentata, ma corrisponde alla temperatura corporea. Con l'inizio della peritonite, questa corrispondenza viene violata La lingua è foderata, inizialmente bagnata, con lo sviluppo della peritonite diventa secca Esame dell'addome. Durante la respirazione, la metà destra è in ritardo rispetto alla sinistra, a volte c'è un'asimmetria dell'addome dovuta alla tensione muscolare. Con l'appendicite perforata, la metà destra dell'addome non partecipa all'atto della respirazione Palpazione superficiale dell'addome. Viene eseguito per determinare la tensione muscolare e le zone dolenti. È necessario iniziare la palpazione dalla regione iliaca sinistra, avvicinandosi gradualmente a quella destra. Passando una mano lungo la parete addominale (pressione impotente) attraverso la maglietta del paziente, viene determinata la presenza di una zona di dolore (iperestesia cutanea) nella regione iliaca destra (sintomo di Voskresensky, sintomo "camicia", sintomo di scivolamento). Un sintomo molto importante è la tensione protettiva dei muscoli addominali, che si verifica in modo riflessivo e corrisponde alla localizzazione dell'appendice. Va ricordato che, temendo il dolore, il paziente può sforzare artificialmente la parete addominale. Tuttavia, tale tensione non è costante durante l'inalazione e l'espirazione, non si limita alla zona di localizzazione dell'appendice, ma cattura l'intera parete addominale anteriore, scompare quando l'attenzione del paziente è distratta.La palpazione profonda, oltre che superficiale, dovrebbe partire dal focus patologico. Il suo scopo è identificare i sintomi del dolore. La palpazione rivela dolore nella regione iliaca destra. Il sintomo più importante è il sintomo di Shchetkin - Blumberg - aumento del dolore con un forte ritiro della Mano dopo una pressione preliminare. Il dolore si verifica a causa della commozione cerebrale del peritoneo infiammato, ad es. indica il suo coinvolgimento nel processo patologico, non essendo un sintomo patognomonico dell'appendicite acuta. Sintomo Shchetkin - Blumberg può essere espresso molto debolmente con la posizione retrocecale dell'appendice Sintomo di Razdolsky - dolore alla percussione sul fuoco dell'infiammazione, si verifica a causa dell'agitazione del peritoneo infiammato del colon discendente. Il colon sigmoideo viene premuto con l'altra mano sulla parete posteriore dell'addome. Il meccanismo del sintomo di Rovsing è associato al movimento retrogrado dei gas attraverso l'intestino crasso e allo stiramento del cieco, nonché al movimento (con shock) degli organi interni e allo spostamento dell'appendice infiammatoria dal cieco. posizione del corpo del paziente - girare dalla schiena al lato sinistro provoca anche dolore nella regione iliaca destra nell'appendicite acuta, che è associata a spostamento del cieco e dell'appendice, tensione del peritoneo infiammato (sintomo di Sitkovsky). la posizione del paziente sul lato sinistro, il dolore nella regione iliaca destra aumenta bruscamente (sintomo di Bartomier --- Michelson), poiché le anse dell'intestino e l'omento si allontanano a sinistra, il che rende l'appendice ben accessibile per la palpazione. della regione iliaca destra nella posizione del paziente sulla schiena, il dolore si intensifica quando il paziente solleva la gamba destra raddrizzata (sintomo di Obraztsov). la formula citica a sinistra, fino alla comparsa di forme giovani e mielociti (nelle forme distruttive di appendicite acuta). Un esame del sangue è di particolare importanza nell'osservazione dinamica dei pazienti, consente di giudicare la natura dello sviluppo del processo patologico L'analisi delle urine di solito non rivela alcuna anomalia Nelle urine possono comparire eritrociti e leucociti con la posizione retrocecale dell'appendice vermiforme o del suo attaccamento alla vescica a causa del passaggio al processo non infiammatorio. Nei pazienti con appendicite acuta deve essere eseguito un esame rettale e vaginale; il loro contenuto informativo aumenta con la posizione pelvica dell'appendice.Nonostante l'assenza di uno stretto parallelismo tra i cambiamenti morfologici nell'appendice e il quadro clinico dell'appendicite acuta, ogni forma di appendicite corrisponde a un determinato quadro clinico. La colica appendicolare è caratterizzata dall'aspetto di dolori dolorosi nella regione iliaca destra di bassa intensità, pur mantenendo una condizione generale soddisfacente dei pazienti, temperatura corporea normale. La palpazione dell'addome rivela un leggero dolore nella regione iliaca destra, il sintomo di Shchetkin - Blumberg è negativo. I dolori passano da soli dopo 2-3 ore L'appendicite acuta semplice (catarrale) si manifesta con dolori di moderata intensità, nausea e vomito singolo. Spesso è possibile stabilire la presenza di un sintomo di spostamento del dolore. Le condizioni generali dei pazienti rimangono soddisfacenti La lingua è bagnata. La temperatura corporea sale a 37,2--37,4 ° C, il polso accelera in base alla temperatura Alla palpazione, il dolore nella regione iliaca destra dell'addome e la tensione muscolare, espressa in un modo o nell'altro, sono chiaramente definiti appendicite acuta , di regola, non viene rilevato, mentre altri sintomi (Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Obraztsov) sono determinati in modo abbastanza chiaro lieve aumento della VES. Non ci sono cambiamenti nell'analisi delle urine Appendicite flemmonica. Caratterizzato da dolore intenso e costante nella regione iliaca destra, nausea e talvolta vomito. Le condizioni generali del paziente cambiano: appare una sensazione di malessere, debolezza. L'esame dell'addome consente di stabilire che la sua metà destra è in ritardo rispetto alla sinistra durante la respirazione. La temperatura corporea è aumentata a 38--38,5 ° C, il polso accelera, a seconda della temperatura, fino a 80 90 al minuto.La lingua è umida, rivestita di un rivestimento bianco. Alla palpazione dell'addome nella regione iliaca destra , c'è un dolore significativo e una tensione muscolare chiaramente espressa. Nelle persone muscolose magre, a causa della tensione muscolare, si può notare l'asimmetria dell'addome: l'ombelico è leggermente spostato a destra Un sintomo positivo di Shchetkin-Blumberg (nella regione iliaca destra) è chiaramente definito, che indica locale peritonite e altri sintomi caratteristici dell'appendicite acuta (Voskresensky, Rovsing, Sitkovsky, Bartomier -- Michelson, Obraztsova).Il numero di leucociti raggiunge 16-18 * 109 / l, o 16000-- 18000, con uno spostamento del leucocita formula a sinistra, VES aumentata. Di solito non ci sono cambiamenti nell'analisi delle urine L'appendicite gangrenosa si manifesta con cedimento o addirittura scomparsa completa del dolore precedentemente grave nella regione iliaca destra a causa di un danno all'apparato nervoso del processo vermiforme, vomito, che può essere ripetuto , ma non porta alcun sollievo ai pazienti. Le condizioni generali dei pazienti sono gravi a causa di una grave intossicazione. La temperatura del corpo è generalmente normale, ma la frequenza cardiaca raggiunge 100-120 al minuto a causa di una grave intossicazione. La lingua è rivestita , secco Alla palpazione dell'addome, il dolore acuto e la tensione muscolare sono chiaramente definiti nella regione subiliaca destra. Sintomi positivi di Shchetkin - Blumberg, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier Michelson, Obraztsov. Nell'analisi del sangue, c'è una leggera leucocitosi (10-12 109 / l, o 10000-12000) o addirittura l'assenza di un aumento del numero di leucociti, ma c'è uno spostamento pronunciato della formula dei leucociti a sinistra. Nell'analisi delle urine appare la proteina, i cilindri degli eritrociti sono segni di nefrite tossica La perforazione dell'appendice a seguito della fusione di una sezione della sua parete con appendicite flemmonica o la sua necrosi con cancrena è accompagnata da un aumento del dolore nella regione iliaca destra e la loro rapida diffusione in tutto l'addome. Questo aumento del dolore a volte è appena percettibile sullo sfondo dei dolori già intensi, a volte "pulsanti", "a scatti" notati nell'appendicite flemmonica, ma è sempre chiaramente espresso sullo sfondo della diminuzione del dolore nell'appendicite cancrena. Con lo sviluppo della peritonite diffusa, la parete addominale cessa di prendere parte all'atto della respirazione, è tesa. La temperatura corporea è alta, spesso frenetica. Lingua spalmata, asciutta. C'è un'elevata leucocitosi, uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, un forte aumento della VES L'appendicite acuta con una posizione retrocecale dell'appendice è caratterizzata da una lieve gravità dei sintomi della malattia, che porta a un diagnosi tardiva e ricovero tardivo del paziente in ospedale. Il dolore è solitamente localizzato nella regione iliaca destra, ma può anche essere nella regione lombare destra, irradiandosi alla coscia. Si notano nausea, vomito, febbre A causa del fatto che l'appendice è adiacente alla parete posteriore dell'addome, essendo dietro il cieco, la tensione muscolare nella regione iliaca destra è piccola o completamente assente, ma può essere rilevata nella regione della parete laterale destra dell'addome o nella regione lombare. Solitamente i sintomi di irritazione peritoneale sono lievi e il dolore è insignificante anche alla palpazione profonda della regione iliaca destra. Spesso determinato dal dolore quando viene premuto nella regione lombare, un sintomo positivo di Pasternatsky. Solo il sintomo di Obraztsov è determinato con grande costanza: l'ascesso formato attorno all'appendice è solitamente limitato alle aderenze e raramente si rompe nella cavità addominale libera, seguito dallo sviluppo di peritonite diffusa. Più spesso c'è una fusione del peritoneo parietale posteriore con uno sfondamento dell'ascesso nel tessuto retroperitoneale e lo sviluppo del flemmone retroperitoneale. Con la localizzazione retrocecale retroperitoneale dell'appendice (cosa rara), il processo infiammatorio passa immediatamente al tessuto retroperitoneale, che è spesso accompagnato da contrattura in flessione della coscia destra, fenomeni disurici. Con l'appendicite retrocecale, gli eritrociti si trovano spesso nelle urine a causa del coinvolgimento nel processo infiammatorio dell'uretere L'appendicite acuta con la posizione dell'appendice nella piccola pelvi è caratterizzata da attrito e atipia delle manifestazioni cliniche. Il dolore è leggermente espresso, localizzato nell'addome inferiore, sopra il pube. Spesso i pazienti hanno diarrea, tenesmo (se l'appendice è adiacente alla parete anteriore del retto) o fenomeni disurici (se è adiacente alla vescica), la tensione protettiva dei muscoli della parete addominale è leggermente espressa. Di grande valore nella diagnosi di appendicite acuta quando l'appendice si trova nella piccola pelvi è l'esame rettale e vaginale, che consente di identificare una zona di dolore acuto e talvolta di determinare un denso infiltrato doloroso nel retto-uterino ( Douglas) spazio con un cieco mobile, a sinistra verranno rilevati sintomi di appendicite acuta Appendicite acuta nei bambini. Una caratteristica dell'appendicite acuta nei bambini è il rapido sviluppo di cambiamenti distruttivi nell'appendice, il frequente sviluppo di peritonite diffusa a causa di un omento poco sviluppato, che riduce la possibilità di delimitare il processo. Il quadro clinico è spesso dominato da sintomi come dolori crampiformi, vomito ripetuto, diarrea.La temperatura corporea è generalmente alta, raggiungendo 39--40 ° C, la frequenza cardiaca spesso non corrisponde alla temperatura. I sintomi di grave intossicazione sono espressi.La tensione dei muscoli della parete addominale può essere piccola.Quindi, l'appendicite acuta nei bambini è caratterizzata da un decorso rapido, che ricorda la gastroenterite e la dissenteria nelle sue manifestazioni cliniche. Ciò complica la diagnosi precoce e aumenta il numero di forme perforate di appendicite L'appendicite acuta nelle persone anziane e senili a causa della mancanza di risposta del corpo e di gravi malattie concomitanti ha un decorso cancellato. I dolori addominali sono espressi poco, la temperatura corporea è normale. La tensione protettiva dei muscoli della parete addominale è debolmente espressa o assente; anche con forme distruttive di appendicite, c'è un leggero aumento del numero di leucociti nel sangue, uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra Nelle persone anziane e senili, l'offuscamento del quadro clinico della malattia, la mancanza di espressione dei principali sintomi, nonché la tendenza a sviluppare rapidamente la distruzione dell'appendice (dovuta alla sclerosi dei suoi vasi) inducono qualcuno che questi pazienti siano ricoverati negli ospedali chirurgici tardi (in pochi giorni) dall'esordio dell'appendicite acuta , spesso con complicanze sviluppate - infiltrato appendicolare. Appendicite acuta nelle donne in gravidanza. Le manifestazioni di appendicite acuta nella prima metà della gravidanza non sono diverse dalle sue manifestazioni abituali. Nella seconda metà della gravidanza, lo spostamento del cieco e dell'appendice da parte di un utero allargato porta a un cambiamento nella localizzazione del dolore nell'appendicite acuta. Il dolore può essere localizzato non solo nella regione iliaca destra, ma anche nell'ipocondrio destro. I pazienti non prestano attenzione a questi dolori, attribuendoli alle manifestazioni della gravidanza. Anche il vomito, spesso notato nelle donne in gravidanza, non causa loro molta preoccupazione. La tensione dei muscoli della parete addominale nelle prime fasi della gravidanza è ben espressa, ma nelle fasi successive della gravidanza, a causa del forte allungamento dei muscoli addominali, può essere abbastanza difficile identificare la loro tensione protettiva. I sintomi di Voskresensky e Shchetkin - Blumberg sono generalmente ben espressi.Se l'appendice infiammata si trova dietro l'utero allargato, i sintomi dell'irritazione peritoneale potrebbero non essere determinati.Spesso, l'appendicite acuta delle donne in gravidanza viene scambiata per segni di aborto spontaneo minacciato , che porta al ricovero tardivo dei pazienti e alla chirurgia tardiva. Il rischio di aborto spontaneo durante l'esecuzione di un'appendicectomia, anche nella tarda gravidanza, è piccolo. Tutte le donne in gravidanza con appendicite acuta devono essere operate La diagnosi differenziale dell'appendicite acuta deve essere effettuata con cinque gruppi di malattie: con malattie degli organi addominali, organi dello spazio retroperitoneale, con malattie degli organi del torace, con malattie infettive, con malattie dei vasi sanguigni e del sangue L'ulcera gastrica perforata o l'ulcera duodenale differiscono dall'appendicite acuta per l'insorgenza improvvisa di dolore acuto ed estremamente intenso nella regione epigastrica, tensione muscolare "simile a una tavola" nella parete addominale anteriore, forte dolore che si verifica durante la palpazione dell'addome nella regione epigastrica e nell'ipocondrio destro, la presenza di gas libero nella cavità addominale, che può essere determinata dalla percussione ( scomparsa dell'ottusità epatica) o radiograficamente (la presenza di una leggera striscia a forma di mezzaluna tra il fegato e la cupola destra del diaframma). La differenza sta anche nel fatto che nelle prime ore dopo la perforazione (prima dello sviluppo della peritonite), la temperatura corporea dei pazienti rimane normale. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg con un'ulcera perforata è ben definito in una vasta area della regione epigastrica e nell'ipocondrio destro Nella diagnosi differenziale, non si dovrebbe attribuire troppa importanza alle indicazioni di una storia di ulcera peptica. Questo segno non è di grande valore, poiché è ben nota la possibilità di perforazione dell'ulcera in un paziente senza una storia "ulcerativa" (perforazione di un'ulcera "silenziosa"). Allo stesso tempo, la presenza di un paziente con ulcera peptica non esclude la possibilità di sviluppare un'appendicite acuta nel paziente. La colecistite acuta differisce dall'appendicite acuta nella localizzazione del dolore nell'ipocondrio destro con irradiazione caratteristica alla spalla destra, al cingolo scapolare, alla scapola, vomito ripetuto di bile che non porta sollievo. Il dolore si verifica più spesso dopo un errore nella dieta. Alla palpazione dell'addome, dolore, tensione muscolare, il sintomo di Shchetkin-Blumberg è determinato nell'ipocondrio destro. Inoltre, è spesso possibile palpare una cistifellea allargata e tesa. La temperatura corporea dei pazienti con colecistite acuta è generalmente superiore a quella con appendicite. Abbastanza difficile, e talvolta quasi impossibile, distinguere la colecistite acuta dall'appendicite acuta nella posizione subepatica dell'appendice. Nei casi dubbi, la laparoscopia aiuta. La pancreatite acuta a volte è difficile da differenziare dall'appendicite acuta. Nella pancreatite acuta, il vomito è solitamente ripetuto, i dolori sono solitamente localizzati nella regione epigastrica, sono molto intensi, qui, alla palpazione, è chiaramente definito un dolore acuto, una pronunciata tensione protettiva dei muscoli addominali La temperatura corporea rimane normale . La pancreatite è caratterizzata da un certo gonfiore a causa della paresi intestinale. Un esame radiografico mostra un colon trasverso disteso, gassoso, paretico. Il dolore con pressione nell'angolo costovertebrale sinistro è un sintomo caratteristico della pancreatite acuta. Determinare il livello di diastasi nelle urine e nel sangue di solito consente di chiarire la diagnosi, il suo aumento è un sintomo patognomonico della pancreatite acuta Il morbo di Crohn (infiammazione aspecifica dell'ileo terminale) e l'infiammazione del diverticolo di Meckel possono dare un quadro clinico simile a quello acuto appendicite, in modo che la diagnosi differenziale di queste malattie sia difficile prima dell'intervento chirurgico. Se durante l'operazione i cambiamenti nell'appendice non corrispondono alla gravità del quadro clinico della malattia, l'ileo deve essere esaminato per 1 m per non perdere il morbo di Crohn o l'infiammazione del diverticolo di Meckel. L'ostruzione intestinale acuta di solito deve essere differenziata dall'appendicite acuta quando la sua causa è l'invaginazione dell'intestino tenue nel cieco, che è più comune nei bambini. In questo caso, è caratteristica la comparsa di dolori crampi, ma non c'è tensione nei muscoli addominali e i sintomi dell'irritazione peritoneale sono lievi. Alla palpazione dell'addome, viene determinata una formazione mobile leggermente dolorosa: intussusceptum. Inoltre, ci sono chiari sintomi di ostruzione intestinale: gonfiore, secrezione di feci ritardata e gas, con percussione dell'addome, viene determinata la timpanite. Abbastanza spesso, nel retto viene rilevato muco con sangue (il colore della "gelatina cremisi") L'adnexite acuta può causare difficoltà significative nella diagnosi differenziale con appendicite acuta. L'adnexite acuta è caratterizzata da dolore al basso addome, irradiato alla parte bassa della schiena o al perineo, febbre.Quando si intervistano i pazienti, è possibile stabilire in passato la presenza di malattie infiammatorie dell'area genitale femminile, disturbi delle mestruazioni. Alla palpazione, il dolore è determinato nell'addome inferiore, sopra il pube su entrambi i lati (che può anche essere il caso della posizione dell'appendice nella piccola pelvi), tuttavia, la tensione muscolare nella parete addominale, così caratteristica di appendicite acuta, è solitamente assente in annessite acuta. Importanti nella diagnosi differenziale di annessite acuta sono gli studi attraverso la vagina e attraverso il retto, che dovrebbero essere eseguiti in tutte le donne ricoverate in ospedale in connessione con sospetta appendicite acuta. In questo caso, è possibile determinare il dolore delle appendici uterine, l'infiltrazione dei tessuti, il dolore quando si preme sulla cervice. Lo scarico patologico dagli organi genitali testimonia a favore dell'adnexite acuta Una gravidanza extrauterina disturbata ha una serie di segni che consentono di distinguerla dall'appendicite acuta. Già quando si interroga il paziente, è possibile stabilire un ritardo nelle mestruazioni o un cambiamento nella natura dell'ultima mestruazione (la quantità di sangue versato, la durata delle mestruazioni), secrezione sanguinolenta dalla vagina. Caratterizzato dall'improvvisa comparsa di un dolore abbastanza intenso nell'addome inferiore, che si irradia al perineo, al retto, alla nausea, al vomito, allo svenimento. Alla palpazione, viene determinato il dolore nell'addome inferiore, non c'è tensione nei muscoli della parete addominale Con un sanguinamento intraperitoneale significativo, si verifica debolezza, pallore della pelle, tachicardia, diminuzione della pressione sanguigna, ottusità nelle sezioni inclinate di nell'addome, una diminuzione del livello di emoglobina ed ematocrito nel sangue sulla cervice, a volte - la sporgenza delle volte della vagina. Durante l'esame rettale, la sporgenza della parete anteriore del retto viene determinata a causa dell'accumulo di sangue nella piccola pelvi. La rottura dell'ovaio fornisce un quadro clinico simile a una gravidanza extrauterina disturbata. Quando si perfora il fornice posteriore della vagina, si ottiene sangue poco modificato La malattia dei calcoli renali porta allo sviluppo di coliche renali, che spesso devono essere differenziate dall'appendicite acuta, specialmente con la posizione retrocecale dell'appendice. La colica renale è caratterizzata dalla comparsa di dolore parossistico molto intenso, periodicamente in aumento, nella regione lombare, che si irradia agli organi genitali esterni e alla superficie interna anteriore della coscia, e minzione frequente. Quando si esamina un paziente, è possibile rilevare un sintomo positivo di Pasternatsky (dolore quando si tocca la regione lombare), l'assenza o la debole tensione dei muscoli della parete addominale. La cromocistoscopia e il test di Lorin-Epstein contribuiscono alla diagnosi. Porta a un rapido sollievo di un attacco di colica renale. La linfoadenite mesenterica (infiammazione dei linfonodi del mesentere dell'intestino tenue) a volte dà un quadro clinico simile all'appendicite acuta. nei bambini e nei giovani. Caratterizzato da alta temperatura corporea, indizi di una recente malattia respiratoria acuta. Contrariamente all'appendicite acuta, la palpazione dell'addome rivela dolore lungo l'attacco del mesentere dell'intestino tenue. La pleurite e la polmonite del lato destro possono causare errori diagnostici, soprattutto nei bambini, poiché a volte sono accompagnati da dolore addominale e muscolare tensione della parete addominale. Un attento esame del paziente, i dati di un esame fisico dei polmoni consentono di evitare un errore diagnostico Con la pleuropolmonite, c'è una tosse, mancanza di respiro, cianosi delle labbra, si sente un respiro sibilante nei polmoni, a volte un rumore di attrito pleurico. Con l'infarto miocardico, a volte si verifica dolore nella parte superiore dell'addome. La tensione dei muscoli della parete addominale è assente o molto piccola. La gastroenterite acuta e la dissenteria si distinguono dall'appendicite acuta per la natura crampiforme del dolore addominale, ripetuto vomito di cibo, diarrea Di solito i pazienti indicano l'assunzione di cibo di scarsa qualità. Alla palpazione dell'animale, non è possibile determinare con precisione il punto di maggior dolore, non c'è tensione nei muscoli della parete addominale e sintomi di irritazione peritoneale. In un esame del sangue, viene determinato il numero normale di leucociti Con la tossicosi capillare emorragica (malattia di Schonlein-Henoch), possono verificarsi piccole emorragie sotto le membrane sierose degli organi addominali. Ciò porta alla comparsa di dolore all'addome, che non ha una chiara localizzazione.Le emorragie più grandi sono solitamente visibili sulla pelle del tronco e delle estremità.Complicazioni dell'appendicite acuta: infiltrati e ulcere nella cavità addominale, peritonite diffusa, pylephlebitis L'infiltrato appendicolare è un conglomerato costituito da anse infiammatorie intestini e sezioni dell'omento, saldate tra loro e dalla cavità addominale parietale e che delimitano l'appendice infiammata e l'essudato accumulato attorno ad essa dalla cavità addominale libera. Si forma dal 3° al 5° giorno dall'inizio della malattia. A questo punto, i dolori acuti si attenuano, diventano opachi, tirando. La temperatura corporea rimane subfebrile Alla palpazione dell'addome non è sempre possibile stabilire la tensione muscolare, viene determinato il dolore nella regione iliaca destra. Qui si palpa una formazione patologica, quasi immobile, d liberamente densa, dai contorni netti. Nella leucocitosi ematica, spostamento della formula dei leucociti a sinistra, aumento della VES L'infiltrato appendicolare può risolversi o peggiorare. Con il riassorbimento dell'infiltrato appendicolare, la temperatura corporea si normalizza, il dolore scompare gradualmente, la dimensione dell'infiltrato diminuisce, il dolore nella regione iliaca destra scompare, i cambiamenti nel sangue scompaiono Quando l'infiltrato appendicolare suppura, si forma un ascesso periappendicolare. Le condizioni del paziente peggiorano La temperatura corporea diventa alta, frenetica. Gli sbalzi di temperatura sono accompagnati da brividi. Il dolore si intensifica nella regione iliaca destra, dove viene palpata una formazione patologica fortemente dolorosa, che gradualmente aumenta, si ammorbidisce, i suoi contorni diventano sfocati Sopra la zona dell'ascesso, viene determinato un sintomo positivo di Shchetkin-Blumberg. Nell'analisi del sangue, viene rilevata un'elevata leucocitosi da uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, l'ESR aumenta La delimitazione del pus può verificarsi non solo attorno all'appendice, ma anche in altri punti della cavità addominale, quindi ascessi si formano - regione iliaca interintestinale, pelvica, subfrenica (destra o sinistra), subepatica, sinistra. Il quadro clinico durante lo sviluppo di tali ascessi è sostanzialmente simile a quello di un ascesso appendicolare. Un ascesso pelvico può essere determinato mediante esame rettale (e vaginale).Una formidabile complicanza dell'appendicite acuta è la peritonite purulenta diffusa, può svilupparsi a causa della mancanza di delimitazione del processo infiammatorio attorno all'appendice o della rottura dell'ascesso periappendicolare nella cavità addominale libera Le condizioni dei pazienti peggiorano bruscamente. I dolori addominali sono di natura diffusa, appare il vomito ripetuto. C'è una tachicardia significativa e la frequenza cardiaca non corrisponde alla temperatura corporea (sintomo patognomonico della peritonite). La lingua è secca, foderata di patina bianca L'addome non partecipa all'atto della respirazione, è gonfio La palpazione determina dolore in tutte le parti dell'addome, tensione nei muscoli della parete addominale, sintomo positivo di irritazione peritoneale (Sintomo di Shchetkin-Blumberg). Durante l'auscultazione, i rumori addominali non vengono rilevati Nell'analisi del sangue, l'elevata leucocitosi con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, la VES è notevolmente aumentata. Le manifestazioni cliniche della peritonite diffusa di origine appendicolare non differiscono dalle manifestazioni della peritonite di un'altra origine La pileflebite è una tromboflebite purulenta dei rami della vena porta, che porta allo sviluppo di ascessi epatici, sepsi. La frequenza di questa complicanza nell'appendicite perforante è di circa il 3%. Le condizioni dei pazienti sono estremamente gravi, l'intossicazione è pronunciata La temperatura corporea è alta, frenetica L'ittero appare a causa di danni agli epatociti. Il fegato è ingrossato La mortalità è alta I pazienti muoiono per insufficienza epatica-renale Trattamento dell'appendicite acuta e delle sue complicanze. Il trattamento dell'appendicite acuta è chirurgico. Consiste (in assenza di complicanze della malattia) in un'appendicectomia eseguita in emergenza.Per eseguire un'appendicectomia, viene solitamente utilizzata l'anestesia locale con novocaina. - obliquo nella regione iliaca destra (Mac-Burney-Volkovich-Dyakonov) . In caso di incertezza sull'accuratezza della diagnosi, viene data la preferenza a un'incisione pararettale, che, se necessario, può essere facilmente proseguita verso l'alto o verso il basso. Spesso in questi casi viene utilizzata la laparotomia mediana. La cupola del cieco insieme all'appendice vermiforme viene portata nella ferita, i vasi del mesentere dell'appendice sono legati, l'appendice viene legata alla base e tagliata e il suo moncone è immerso nella borsa- filo e suture a forma di Z. strettamente Con appendicite distruttiva nella cavità addominale, si consiglia di lasciare il microirrigatolo per la somministrazione di antibiotici nel periodo postoperatorio Con una posizione retrocecale o pelvica dell'appendice, quando non è possibile portarne apice nella ferita, si consiglia di rimuovere l'appendice retrograda. Per fare ciò, il processo è legato alla base e incrociato. Il suo moncone è immerso con filo di borsa e suture a forma di Z, e il processo stesso viene rimosso, legando passo dopo passo i vasi del mesentere infiltrato appendicolare, soggetto a riassorbimento, l'operazione non è indicata Per la prima volta, letto viene prescritto il riposo, una dieta entro i limiti della tabella n. 4 secondo Pevzner, raffreddore sulla regione iliaca destra, antibiotici Dopo la normalizzazione della temperatura corporea e la scomparsa del dolore nella regione iliaca destra, vengono prescritte procedure termiche, UHF. Dopo il riassorbimento dell'infiltrato appendicolare, dopo 2 3 mesi, viene eseguita un'appendicectomia, poiché è possibile una ricaduta della malattia.Quando si esegue l'ascesso dell'infiltrato appendicolare, è necessario aprire il drenaggio dell'ascesso.In questo caso, l'accesso extraperitoneale è preferibile Lo stesso intervento è necessario se si verificano ascessi in altre parti della cavità addominale regole per il trattamento della peritonite - eliminazione della sua fonte, toilette completa della cavità addominale, drenaggio della cavità addominale con successivo lavaggio, correzione di disturbi idroionici Complicanze postoperatorie. Le complicanze più comuni dopo l'appendicectomia sono l'infiltrazione e la suppurazione di ferite chirurgiche, fistole di legatura e sanguinamento da una ferita nella parete addominale. Meno comune è il sanguinamento nella cavità addominale, lo sviluppo di infiltrati e ascessi nella cavità addominale, l'ostruzione intestinale, il fallimento delle suture del moncone dell'appendice, la peritonite e lo sviluppo di fistole intestinali.

Malattie chirurgiche Tatyana Dmitrievna Selezneva

CONFERENZA N. 8. Appendicite

CONFERENZA N. 8. Appendicite

L'appendicite acuta è letteralmente un'infiammazione dell'appendice. L'appendice nasce dal segmento posteriore-interno del cieco nel punto in cui iniziano i tre muscoli della fascia del cieco. È un sottile tubo contorto, la cui cavità su un lato comunica con la cavità del cieco. Il processo finisce alla cieca. La sua lunghezza varia da 7 a 10 cm, raggiungendo spesso 15 - 25 cm, il diametro del canale non supera i 4 - 5 mm.

L'appendice è ricoperta su tutti i lati dal peritoneo e nella maggior parte dei casi presenta un mesentere che non ne impedisce il movimento.

A seconda della posizione del cieco, l'appendice vermiforme può trovarsi nella fossa iliaca destra, sopra il cieco (con la sua posizione alta), sotto il cieco, nella piccola pelvi (con la sua posizione bassa), insieme al cieco tra le anse dell'intestino tenue lungo la linea mediana anche nella parte sinistra dell'addome. A seconda della sua posizione, sorge una clinica appropriata della malattia.

Appendicite acuta- infiammazione aspecifica dell'appendice causata da microbi piogeni (streptococchi, stafilococchi, enterococchi, Escherichia coli, ecc.).

I microbi vi entrano per via enterogena (la più frequente e più probabile), ematogena e linfogena.

Alla palpazione dell'addome, i muscoli della parete addominale anteriore sono tesi. Il dolore nel sito di localizzazione dell'appendice durante la palpazione è il principale e talvolta l'unico segno di appendicite acuta. In misura maggiore, si esprime nelle forme distruttive di appendicite acuta e soprattutto nella perforazione dell'appendice.

Un segno precoce e non meno importante di appendicite acuta è la tensione locale nei muscoli della parete addominale anteriore dell'addome, che è più spesso limitata alla regione iliaca destra, ma può diffondersi anche nella metà destra dell'addome o in tutto il intera parete addominale anteriore. Il grado di tensione dei muscoli della parete addominale anteriore dipende dalla reattività del corpo allo sviluppo del processo infiammatorio nell'appendice. Con una ridotta reattività del corpo nei pazienti malnutriti e negli anziani, questo sintomo può essere assente.

Se si sospetta un'appendicite acuta, devono essere eseguiti esami vaginali (nelle donne) e rettali, in cui è possibile determinare il dolore nel peritoneo pelvico.

Un importante valore diagnostico nell'appendicite acuta è il sintomo di Shchetkin-Blumberg. Per determinarlo, la mano destra preme delicatamente sulla parete addominale anteriore e dopo alcuni secondi viene strappata dalla parete addominale, mentre c'è un forte dolore o un notevole aumento del dolore nell'area del focus patologico infiammatorio nella cavità addominale. Con l'appendicite distruttiva, e soprattutto con la perforazione dell'appendice, questo sintomo è positivo in tutto il lato destro dell'addome o in tutto l'addome. Tuttavia, il sintomo di Shchetkin-Blumberg può essere positivo non solo nell'appendicite acuta, ma anche in altre malattie acute degli organi addominali.

I sintomi di Voskresensky, Rovsing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Obraztsov hanno un certo significato nella diagnosi di appendicite acuta.

Con un sintomo Risurrezione il dolore compare nella regione iliaca destra quando il palmo della mano viene rapidamente trattenuto attraverso la maglietta attillata del paziente lungo la parete anteriore dell'addome a destra del bordo costale in basso. A sinistra, questo sintomo non è definito.

Sintomo Rovsing ed è causato da pressioni o spinte con il palmo della regione iliaca sinistra. Allo stesso tempo, si verifica dolore nella regione iliaca destra, che è associata a un improvviso movimento di gas dalla metà sinistra dell'intestino crasso a destra, a seguito del quale si verificano oscillazioni della parete intestinale e dell'appendice infiammata, che vengono trasmessi al peritoneo parietale alterato infiammatorio.

Con un sintomo Sitkovskij in un paziente sdraiato sul fianco sinistro, compare dolore nella regione iliaca destra, causato dalla tensione del peritoneo infiammato nella regione del cieco e del mesentere dell'appendice a causa della sua marcatura.

Sintomo Bartomier - Michelson- dolore alla palpazione della regione iliaca destra nella posizione del paziente sul fianco sinistro.

Sintomo Obraztsova- dolore alla palpazione della regione iliaca destra al momento del sollevamento della gamba destra raddrizzata.

Una valutazione critica e obiettiva di questi sintomi amplia le possibilità di stabilire una diagnosi di appendicite acuta. Tuttavia, la diagnosi di questa malattia non dovrebbe basarsi su uno di questi sintomi, ma su un'analisi completa di tutti i segni locali e generali di questa malattia acuta degli organi addominali.

Per la diagnosi di appendicite acuta, un esame del sangue è di grande importanza. I cambiamenti nel sangue si manifestano con un aumento dei leucociti. La gravità del processo infiammatorio è determinata utilizzando una formula di leucociti. Uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, ad es. un aumento del numero di neutrofili da taglio o la comparsa di altre forme con un aumento normale o lieve del numero di leucociti, indica una grave intossicazione nelle forme distruttive di appendicite acuta.

Esistono diverse forme di appendicite acuta (secondo l'istologia):

1) catarrale;

2) flemmone;

3) cancrena;

4) gangrenoso-perforante.

Accademia medica statale di Voronezh

intitolato a NN Burdenko

Dipartimento di Chirurgia della Facoltà

APPENDICITE ACUTA

appunti delle lezioni per gli studenti

4 corsi della Facoltà di Medicina e della Facoltà Internazionale

educazione medica

4k.Conferenza3

Voronez, 2001

APPENDICITE ACUTA

Infiammazione infettiva aspecifica dell'appendice (processus vermicularis).

Dati anatomici e fisiologici.

L'appendice parte dal segmento posteriore-interno del cieco, dove convergono tutte e tre le sue tenie, a una distanza di 0,5-5 cm dalla confluenza dell'ileo, nella regione dell'angolo ileocecale.

La lunghezza del processo va da 1,2 cm a 50 cm, in media 7-10 cm, diametro 4-5 mm, si apre nel cieco con un lume ancora più stretto. Nei bambini è a forma di imbuto, largo, negli anziani le pareti sono atrofiche, il lume è spesso obliterato.

Le pareti del processo ripetono tutti gli strati dell'intestino, sono molto ricche di elementi nervosi: la regione ileocecale è una zona riflessogena.

L'afflusso di sangue a a.appendicularis (da colicadextra), ha un tipo principale di struttura; le vene dell'appendice scorrono nella vena mesenterica superiore. Il processo è ricco di tessuto linfoide: la "tonsilla della cavità addominale", l'apparato linfoide è particolarmente sviluppato nei bambini. Deflusso linfatico ai linfonodi dell'angolo ileocecale, quindi alla radice del mesentere, anastomosi con i tratti linfatici dell'intestino tenue e crasso, fegato, spazio sottodiaframmatico, rene destro, piccola pelvi.

Posizione della filiale: a) tipico - nella fossa iliaca destra;

b) pelvico - fino al piccolo bacino;

c) subepatico - alto, sotto il fegato;

d) mediale - verso la radice del mesentere

intestino tenue;

e) retrocecale - (intraperitoneale, intrastenoch-

no, retroperitoneale);

f) lato sinistro - con situsvisceruminversus, underrotation

intestino crasso.

Funzione - poco studiato e non del tutto chiaro. La maggior parte delle teorie riconosce funzioni di barriera, protettive (come organo linfoide0, secretorie (produce amilasi), ormonali (produce l'ormone peristaltico), immunologiche. Secondo le osservazioni dell'Istituto di ricerca di proctologia, le persone che hanno subito un'appendicectomia hanno una probabilità 8 volte maggiore di ha il cancro al colon.

Informazione Generale . a) La malattia chirurgica più comune, fino al 75% degli interventi chirurgici d'urgenza vengono eseguiti per appendicite;

b) L'età media è di 20-40 anni, si verifica sia nell'infanzia che nella vecchiaia, secondo la clinica i pazienti sotto i 40 anni rappresentano il 73,5%;

c) un po' più comune nelle donne, nel 54,8% dei casi (secondo i materiali della clinica).

Sfondo . Celso, Galeno e persino Pirogov descrissero la malattia come un ascesso iliaco. Per la prima volta l'opinione che la causa dell'"ascesso iliaco" sia l'appendice fu espressa da Mellier nel 1828. Il chirurgo russo Platonov ha dimostrato il ruolo dell'appendice nell'insorgenza della malattia nel 1840. Il termine "appendicite" fu ufficialmente riconosciuto per la prima volta nel 1890 dall'American Association of Surgeons. La prima appendicectomia fu eseguita nel 1884 da Krenlein e in Russia nel 1890 da Troyanov.

Eziologia e patogenesi . Teorie: stagnazione, invasione elmintica, infettiva, angioedema, immunologica, allergica, ecc.

Fattori contribuenti: la gravità dell'apparato linfoide, la posizione profonda delle cripte della mucosa, la vicinanza della valvola bauhiniana, la presenza di ristagno e dysbacteriosis nell'intestino crasso, consumo eccessivo di carne, sensibilizzazione del corpo, diminuzione nelle forze protettive di varia genesi, ecc.

Classificazione. (secondo Kolesov)

Semplice - catarrale. Grave iniezione vascolare, iperemia, edema,

infiltrazione leucocitaria.

Distruttivo - flemmono, incl. elaborare l'empiema,

cancrena,

perforato.

3) Complicato - infiltrato appendicolare, diffuso o totale

peritonite, ascessi addominali, pileflebiti, ascessi