Cucinare l'azione. Pillole anticoncezionali

Ginecologia: libro di testo / B. I. Baisova e altri; ed. GM Savelyeva, VG Breusenko. - 4a ed., riveduta. e aggiuntivo - 2011. - 432 pag. : malato.

Capitolo 20

Capitolo 20

Si chiamano farmaci usati per prevenire la gravidanza contraccettivo. La contraccezione è parte integrante del sistema di pianificazione familiare ed è finalizzata alla regolazione del tasso di natalità, oltre che al mantenimento della salute della donna. In primo luogo, l'uso dei moderni metodi contraccettivi riduce la frequenza degli aborti come causa principale di patologia ginecologica, aborto spontaneo, mortalità materna e perinatale. In secondo luogo, i contraccettivi servono a regolare l'inizio della gravidanza in base alla salute dei coniugi, al rispetto dell'intervallo tra le nascite, al numero di figli, ecc. In terzo luogo, alcuni contraccettivi hanno proprietà protettive contro neoplasie maligne, malattie infiammatorie degli organi genitali, osteoporosi postmenopausale e fungono da potente strumento nella lotta contro una serie di malattie ginecologiche: infertilità, apoplessia ovarica, irregolarità mestruali, ecc.

Un indicatore dell'efficacia di qualsiasi contraccettivo è l'indice Pearl, il numero di gravidanze avvenute entro 1 anno in 100 donne che hanno utilizzato l'uno o l'altro metodo contraccettivo.

I moderni metodi di contraccezione sono suddivisi in:

intrauterino;

ormonale;

barriera;

naturale;

Chirurgico (sterilizzazione).

20.1. contraccezione intrauterina

Contraccezione intrauterina (IUD)- questa è la contraccezione con l'aiuto di fondi introdotti nella cavità uterina. Il metodo è ampiamente utilizzato nei paesi asiatici (principalmente in Cina), nei paesi scandinavi e in Russia.

La storia della contraccezione intrauterina risale a tempi antichissimi. Tuttavia, il primo strumento del genere fu proposto nel 1909 dal ginecologo tedesco Richter: un anello dell'intestino di un baco da seta, fissato con un filo di metallo. Fu poi offerto un anello d'oro o d'argento con disco interno (Ott ring), ma dal 1935 fu vietato l'uso dello IUD.

a causa dell'alto rischio di sviluppare malattie infiammatorie degli organi genitali interni.

L'interesse per questo metodo contraccettivo si è ripreso solo negli anni '60 del XX secolo. Nel 1962, Lipps ha utilizzato una plastica flessibile a forma di doppia lettera latina "S" per creare un contraccettivo, che ha permesso di inserirlo senza una significativa espansione del canale cervicale. Un filo di nylon è stato attaccato al dispositivo per rimuovere il contraccettivo dalla cavità uterina.

Tipi di contraccettivi intrauterini. Gli IUD si dividono in inerti (non farmacologici) e indotti da farmaci. I primi includono IUD in plastica di varie forme e design, incluso il passante Lipps. Dal 1989, l'OMS ha raccomandato di abbandonare gli IUD inerti in quanto inefficaci e che spesso causano complicazioni. Gli IUD medici hanno una base in plastica di varie configurazioni (anello, ombrello, numero "7", lettera "T", ecc.) Con l'aggiunta di un metallo (rame, argento) o di un ormone (levonorgestrel). Questi additivi aumentano l'efficacia contraccettiva e riducono il numero di reazioni avverse. In Russia, il più comunemente usato:

Contenente rame Multicarico- Si 375 (i numeri indicano la superficie del metallo, in mm 2), progettato per 5 anni di utilizzo. Ha una forma a F con sporgenze a punta per la ritenzione nella cavità uterina;

-Nova-T- A forma di T con un'area di avvolgimento in rame di 200 mm 2 per 5 anni di utilizzo;

Cooper T 380 A - Forma a T ad alto contenuto di rame; durata d'uso - 6-8 anni;

Il sistema intrauterino ormonale "Mirena" *, che combina le proprietà della contraccezione intrauterina e ormonale, è un contraccettivo a forma di T con una membrana semipermeabile attraverso la quale il levonorgestrel (20 μg / giorno) viene rilasciato da un serbatoio cilindrico. La durata di utilizzo è di 5 anni.

Meccanismo di azione. L'effetto contraccettivo dello IUD prevede una diminuzione dell'attività o della morte degli spermatozoi nella cavità uterina (l'aggiunta di rame migliora l'effetto spermatotossico) e un aumento dell'attività dei macrofagi che assorbono gli spermatozoi che sono entrati nella cavità uterina. Quando si utilizza uno IUD con levonorgestrel, l'ispessimento del muco cervicale sotto l'influenza di un progestinico crea un ostacolo al passaggio degli spermatozoi nella cavità uterina.

In caso di fecondazione, l'effetto abortivo dello IUD si manifesta:

Aumento della peristalsi delle tube di Falloppio, che porta alla penetrazione nella cavità uterina dell'ovulo, che non è ancora pronto per l'impianto;

Lo sviluppo di un'infiammazione asettica nell'endometrio come reazione a un corpo estraneo, che provoca disturbi enzimatici (l'aggiunta di rame aumenta l'effetto) che impedisce l'impianto di un ovulo fecondato;

Aumento dell'attività contrattile dell'utero stesso a seguito di un aumento della sintesi delle prostaglandine;

L'atrofia dell'endometrio (per il sistema intrauterino contenente ormoni) rende impossibile il processo di impianto dell'uovo fetale.

Lo IUD contenente ormoni, avendo un effetto locale sull'endometrio dovuto al rilascio costante di progestinico, inibisce i processi di proliferazione e provoca atrofia della mucosa uterina, che si manifesta con una diminuzione della durata delle mestruazioni o amenorrea. Allo stesso tempo, il levo-norgestrel non ha un effetto sistemico evidente sul corpo mantenendo l'ovulazione.

L'efficacia contraccettiva dello IUD raggiunge il 92-98%; l'indice Pearl varia da 0,2-0,5 (quando si utilizza uno IUD contenente ormoni) a 1-2 (quando si utilizza uno IUD con additivi di rame).

Un contraccettivo intrauterino può essere inserito in qualsiasi giorno del ciclo mestruale se si è certi che non ci sia gravidanza, ma è più opportuno farlo il 4-8° giorno dall'inizio delle mestruazioni. Lo IUD può essere inserito immediatamente dopo l'aborto o 2-3 mesi dopo il parto e dopo il taglio cesareo - non prima di 5-6 mesi. Prima dell'introduzione dello IUD, il paziente deve essere intervistato per identificare possibili controindicazioni, è necessario eseguire un esame ginecologico e un esame batterioscopico di strisci dalla vagina, dal canale cervicale e dall'uretra per la microflora e la purezza. Lo IUD può essere somministrato solo con strisci di purezza I-II. Quando si utilizza un contraccettivo, è necessario seguire attentamente le regole di asepsi e antisepsi.

Entro 7-10 giorni dall'introduzione dello IUD, si raccomanda di limitare l'attività fisica, non fare bagni caldi, lassativi e uterotonici ed escludere l'attività sessuale. Una donna dovrebbe essere informata sui tempi dell'uso dello IUD, nonché sui sintomi di possibili complicazioni che richiedono cure mediche urgenti. Si consiglia una seconda visita 7-10 giorni dopo l'introduzione dello IUD, quindi in uno stato normale, dopo 3 mesi. L'esame medico delle donne che utilizzano IUD include la visita di un ginecologo due volte l'anno con microscopia di strisci dalla vagina, dal canale cervicale e dall'uretra.

Lo IUD viene rimosso su richiesta del paziente, nonché a causa della scadenza del periodo di utilizzo (quando si sostituisce lo IUD usato con una nuova interruzione, non è possibile farlo), con lo sviluppo di complicazioni. Lo IUD viene rimosso sorseggiando le "antenne". In assenza o rottura delle "antenne" (se si supera il periodo di utilizzo dello IUD), si consiglia di eseguire la procedura in ospedale. Si consiglia di chiarire la presenza e la posizione del contraccettivo mediante ultrasuoni. Lo IUD viene rimosso dopo la dilatazione del canale cervicale sotto controllo isteroscopia. La posizione dello IUD nella parete uterina, che non causa lamentele da parte del paziente, non richiede la rimozione dello IUD, poiché ciò può portare a gravi complicazioni.

Complicazioni. Con l'introduzione dello IUD, è possibile la perforazione dell'utero (1 in 5000 iniezioni) fino alla posizione del contraccettivo nella cavità addominale. La perforazione si manifesta con dolore acuto nell'addome inferiore. La complicazione viene diagnosticata mediante l'ecografia degli organi pelvici, l'isteroscopia. Con la perforazione parziale, puoi rimuovere il contraccettivo tirando le "antenne". La perforazione completa richiede laparoscopia o laparotomia. Cha-

La perforazione statica dell'utero spesso passa inosservata e viene rilevata solo con un tentativo fallito di rimuovere lo IUD.

Le complicanze più comuni dell'ICH sono il dolore, il sanguinamento come la menometrorragia, le malattie infiammatorie degli organi genitali interni. Il dolore intenso e costante il più delle volte indica una discrepanza tra le dimensioni del contraccettivo e l'utero. I dolori crampi nell'addome inferiore e la secrezione sanguinolenta dal tratto genitale sono un segno di espulsione dello IUD (espulsione spontanea dalla cavità uterina). La frequenza delle espulsioni (2-9%) può essere ridotta prescrivendo uno dei FANS dopo l'introduzione dello IUD (indometacina, diclofenac - voltaren*, ecc.)

La combinazione di dolore con febbre, secrezione purulenta o suicida-purulenta dalla vagina indica lo sviluppo di complicanze infiammatorie (0,5-4%). La malattia è particolarmente grave, con gravi alterazioni distruttive nell'utero e nelle appendici e spesso richiede interventi chirurgici radicali. Per ridurre la frequenza di tali complicanze, si raccomanda una profilassi antibiotica per 5 giorni dopo l'inserimento dello IUD.

Il sanguinamento uterino è la complicanza più comune (1,5-24%) della contraccezione intrauterina. Queste sono menorragia, meno spesso - metrorragia. Un aumento della perdita di sangue mestruale porta allo sviluppo di anemia da carenza di ferro. La nomina dei FANS nei primi 7 giorni dopo l'introduzione dello IUD aumenta l'accettabilità di questo metodo contraccettivo. Un effetto positivo è dato dalla nomina di contraccettivi orali combinati (COC) 2-3 mesi prima dell'introduzione dello IUD e nei primi 2-3 mesi dopo di esso, che facilitano il periodo di adattamento. Se le mestruazioni rimangono abbondanti, lo IUD dovrebbe essere rimosso. Con la comparsa della metrorragia, sono indicati l'isteroscopia e il curettage diagnostico separato.

La gravidanza con l'uso di IUD è rara, ma non è ancora esclusa. La frequenza degli aborti spontanei con l'uso di IUD aumenta. Tuttavia, se lo si desidera, è possibile salvare una tale gravidanza. La questione della necessità e dei tempi di rimozione dello IUD rimane controversa. C'è un'opinione sulla possibilità di rimuovere lo IUD nelle prime fasi, ma ciò può portare all'interruzione della gravidanza. Altri esperti ritengono accettabile non rimuovere il contraccettivo durante la gravidanza, ritenendo che lo IUD non influisca negativamente sul feto a causa della sua posizione extra-amniotica. Di solito, lo IUD viene rilasciato insieme alla placenta e alle membrane fetali nella terza fase del travaglio. Alcuni autori suggeriscono di interrompere una gravidanza che si verifica con l'uso di uno IUD, poiché il suo prolungamento aumenta il rischio di aborto settico.

Lo IUD riduce significativamente la possibilità di gravidanza, incluso l'ectopico. Tuttavia, l'incidenza della gravidanza extrauterina in questi casi è maggiore rispetto alla popolazione generale.

La fertilità dopo la rimozione dello IUD nella maggior parte dei casi viene ripristinata immediatamente. Con l'uso di IUD, non vi è stato alcun aumento del rischio di sviluppare il cancro della cervice e del corpo dell'utero, delle ovaie.

Controindicazioni. Le controindicazioni assolute includono:

Gravidanza;

Malattie infiammatorie acute o subacute degli organi pelvici;

Malattie infiammatorie croniche degli organi pelvici con frequenti esacerbazioni;

Neoplasie maligne della cervice e del corpo dell'utero. Controindicazioni relative:

Iperpolimenorrea o metrorragia;

Processi iperplastici dell'endometrio;

Algomenorrea;

Ipoplasia e anomalie nello sviluppo dell'utero che impediscono l'introduzione dello IUD;

Stenosi del canale cervicale, deformità della cervice, insufficienza istmico-cervicale;

Anemia e altre malattie del sangue;

Mioma uterino sottomucoso (i piccoli nodi senza deformazione della cavità non sono una controindicazione);

Malattie extragenitali gravi di eziologia infiammatoria;

Frequenti espulsioni dello IUD nella storia;

Allergia al rame, ormoni (per IUD medici);

Nessuna storia di parto. Tuttavia, alcuni esperti consentono l'uso di IUD in donne nullipare con una storia di aborto, soggette a un partner sessuale. Nei pazienti nullipari, il rischio di complicanze associate all'uso di IUD è maggiore.

Va sottolineato che molte controindicazioni per l'uso di IUD convenzionali diventano indicazioni per la nomina di IUD contenenti ormoni. Pertanto, il levonorgestrel contenuto in Mirena ♠ ha un effetto terapeutico nei processi iperplastici dell'endometrio dopo una diagnosi istologica, nel mioma uterino, nelle irregolarità mestruali, riducendo la perdita di sangue mestruale ed eliminando il dolore.

I vantaggi della contraccezione intrauterina includono:

Alta efficienza;

Possibilità di utilizzo a lungo termine;

azione contraccettiva immediata;

Rapido ripristino della fertilità dopo la rimozione dello IUD;

Mancanza di connessione con il rapporto sessuale;

Basso costo (ad eccezione del sistema intrauterino ormonale);

Possibilità di utilizzo durante l'allattamento;

Effetto terapeutico in alcune malattie ginecologiche (per il sistema ormonale intrauterino).

Gli svantaggi sono la necessità di manipolazioni mediche durante l'introduzione e la rimozione dello IUD e la possibilità di complicazioni.

20.2. Contraccezione ormonale

Uno dei metodi contraccettivi più efficaci e diffusi è diventato la contraccezione ormonale.

L'idea della contraccezione ormonale è nata all'inizio del XX secolo, quando il medico austriaco Haberland ha scoperto che la somministrazione di un estratto ovarico provoca una sterilizzazione temporanea. Dopo la scoperta degli ormoni sessuali (estrogeni - nel 1929 e progesterone - nel 1934), si tentò di sintetizzare ormoni artificiali, e nel 1960 lo scienziato americano Pincus et al. ha creato la prima pillola contraccettiva "Enovid". La contraccezione ormonale si è sviluppata lungo il percorso di riduzione della dose di steroidi (estrogeni) e lungo il percorso di creazione di gestageni selettivi (ad azione selettiva).

Nella prima fase sono stati creati preparati con un alto contenuto di estrogeni (50 microgrammi) e molti gravi effetti collaterali. Nella 2a fase sono comparsi contraccettivi a basso contenuto di estrogeni (30-35 μg) e progestinici con un effetto selettivo, che hanno permesso di ridurre significativamente il numero di complicanze durante l'assunzione. I farmaci di terza generazione comprendono agenti contenenti dosi basse (30-35 mcg) o minime (20 mcg) di estrogeni, nonché progestinici altamente selettivi (norgestimato, desogestrel, gestodene, dienogest, drospirenone), che hanno un vantaggio ancora maggiore rispetto ai loro predecessori .

Composizione dei contraccettivi ormonali. Tutti i contraccettivi ormonali (HC) sono costituiti da un estrogeno e un progestinico o solo da un componente progestinico.

L'etinilestradiolo è attualmente utilizzato come estrogeno. Insieme all'effetto contraccettivo, gli estrogeni causano la proliferazione dell'endometrio, prevengono il rigetto della mucosa uterina, fornendo un effetto emostatico. Minore è la dose di estrogeni nella preparazione, maggiore è la possibilità della comparsa di sanguinamento "intermestruale". Attualmente, l'HA è prescritto con un contenuto di etinilestradiolo non superiore a 35 μg.

I gestageni sintetici (progestinici, progestinici sintetici) sono suddivisi in derivati ​​del progesterone e derivati ​​del nortestosterone (norsteroidi). I derivati ​​del progesterone (medroxyprogesterone, megestrol, ecc.) Se assunti per via orale non danno un effetto contraccettivo, poiché vengono distrutti dall'azione del succo gastrico. Sono utilizzati principalmente per la contraccezione iniettabile.

I norsteroidi di 1a generazione (noretisterone, etinidiolo, linestrenol) e i norsteroidi più attivi di 2a (norgestrel, levonorgestrel) e 3a (norgestimato, gestodene, desogestrel, dienogest, drospirenone) dopo l'assorbimento nel sangue si legano ai recettori del progesterone, esercitando un effetto biologico. L'attività gestagena dei norsteroidi è valutata dal grado di legame ai recettori del progesterone; è molto più alto di quello del progesterone. Oltre al gestageno, i norsteroidi danno espressi in varia misura androgeni, anabolici e mineralcorticoidi

effetti dovuti all'interazione con i recettori corrispondenti. I gestageni di terza generazione, al contrario, hanno un effetto antiandrogeno sull'organismo a causa di un aumento della sintesi della globulina che lega il testosterone libero nel sangue e di un'elevata selettività (la capacità di legarsi ai recettori del progesterone in misura maggiore di con recettori degli androgeni), nonché un effetto antimineralocorticoide (drospirenone). Classificazione GC:

Contraccettivi combinati estroprogestinici:

Orale;

anelli vaginali;

intonaci;

Contraccettivi Gestagen:

Contraccettivi orali contenenti microdosi di gestageni (mini-pillole);

Iniettabile;

Impianti.

Contraccettivi orali combinati (COC) - si tratta di compresse contenenti componenti estrogeni e progestinici (Tabella 20.1).

Meccanismo di azione COC è vario. L'effetto contraccettivo si ottiene a causa del blocco dei processi ciclici del sistema ipotalamo-ipofisario in risposta alla somministrazione di steroidi (principio di feedback) e anche per l'effetto inibitorio diretto sulle ovaie. Di conseguenza, non c'è crescita, sviluppo del follicolo e ovulazione. Inoltre i progestinici, aumentando la viscosità del muco cervicale, lo rendono impraticabile per gli spermatozoi. Infine, la componente gestagenica rallenta la peristalsi delle tube di Falloppio e il movimento dell'uovo attraverso di esse, e nell'endometrio provoca alterazioni regressive fino all'atrofia, per cui l'impianto dell'uovo fetale, se avviene la fecondazione, diventa impossibile. Questo meccanismo d'azione garantisce un'elevata affidabilità dei COC. Se usato correttamente, l'efficacia contraccettiva raggiunge quasi il 100%, l'indice di Pearl lo è

0,05-0,5.

In base al livello di etinilestradiolo, i contraccettivi orali combinati si dividono in alto dosaggio (più di 35 mcg; attualmente non utilizzato per la contraccezione), basso dosaggio (30-35 mcg) e microdosato (20 mcg). Inoltre i contraccettivi orali combinati sono monofasici, quando tutte le compresse incluse nella confezione hanno la stessa composizione, e multifase (bifase, trifase), quando la confezione, predisposta per un ciclo di somministrazione, ne contiene due o tre tipi di compresse di diversi colori, che differiscono per la quantità di componenti di estrogeni e progestinici. Il dosaggio graduale provoca processi ciclici negli organi bersaglio (utero, ghiandole mammarie), simili a quelli durante un normale ciclo mestruale.

Complicazioni durante l'assunzione di contraccettivi orali combinati. In connessione con l'uso di nuovi contraccettivi orali combinati a basse e micro dosi contenenti progestinici altamente selettivi, gli effetti collaterali con l'uso di HA sono rari.

Tabella 20.1. COC attualmente utilizzati, che indicano la composizione e la dose dei loro componenti

In una piccola percentuale di donne che assumono contraccettivi orali combinati, nei primi 3 mesi di utilizzo è possibile il disagio associato all'azione metabolica degli steroidi sessuali. Gli effetti dipendenti dall'estrogeno includono nausea, vomito, gonfiore, vertigini, sanguinamento mestruale intenso e gli effetti dipendenti dal gestageno includono irritabilità, depressione, affaticamento e diminuzione della libido. Mal di testa, emicrania, ingorgo mammario, sanguinamento possono essere dovuti all'azione di entrambi i componenti del COC. Al momento, questi segni sono

sono visti come sintomi di adattamento ai contraccettivi orali combinati; di solito non richiedono la nomina di agenti correttivi e scompaiono da soli entro la fine del 3° mese di uso regolare.

La complicazione più grave durante l'assunzione di contraccettivi orali combinati è l'effetto sul sistema emostatico. È stato dimostrato che la componente estrogenica dei contraccettivi orali combinati attiva il sistema di coagulazione del sangue, aumentando il rischio di trombosi, principalmente coronarica e cerebrale, nonché di tromboembolismo. La possibilità di complicanze trombotiche dipende dalla dose di etinilestradiolo inclusa nei contraccettivi orali combinati e dai fattori di rischio, che includono età superiore a 35 anni, fumo, ipertensione, iperlipidemia, obesità, ecc. È generalmente accettato che l'uso di contraccettivi orali combinati a basso o microdose non influiscono in modo significativo sul sistema emostatico nelle persone sane.

Quando si assumono contraccettivi orali combinati, la pressione sanguigna aumenta, a causa dell'influenza della componente estrogenica sul sistema renina-angiotensina-aldosterone. Tuttavia, questo fenomeno è stato rilevato solo nelle donne con anamnesi sfavorevole (predisposizione ereditaria, obesità, ipertensione nel presente, OPG-preeclampsia nel passato). Non sono state identificate variazioni clinicamente significative della pressione sanguigna in donne sane che assumono contraccettivi orali combinati.

Quando si utilizzano contraccettivi orali combinati, sono possibili una serie di disturbi metabolici:

Diminuzione della tolleranza al glucosio e aumento del suo livello nel sangue (effetto estrogenico), che provoca la manifestazione di forme latenti di diabete mellito;

L'effetto avverso dei gestageni sul metabolismo lipidico (aumento dei livelli di colesterolo totale e sue frazioni aterogeniche), che aumenta il rischio di aterosclerosi e complicanze vascolari. Tuttavia, i moderni gestageni selettivi, che fanno parte dei contraccettivi orali combinati di terza generazione, non influiscono negativamente sul metabolismo lipidico. Inoltre, l'effetto degli estrogeni sul metabolismo lipidico è direttamente opposto all'effetto dei gestageni, che è considerato un fattore di protezione della parete vascolare;

Aumento di peso dovuto all'effetto anabolico dei gestageni, ritenzione di liquidi dovuta all'influenza degli estrogeni, aumento dell'appetito. I COC moderni con un basso contenuto di estrogeni e progestinici selettivi non hanno praticamente alcun effetto sul peso corporeo.

Gli estrogeni possono avere un leggero effetto tossico sul fegato, manifestato in un aumento transitorio del livello delle transaminasi, causare colestasi intraepatica con lo sviluppo di epatite colestatica e ittero. Gesstagens, aumentando la concentrazione di colesterolo nella bile, contribuisce alla formazione di calcoli nei dotti biliari e nella vescica.

Acne, seborrea, irsutismo sono possibili con l'uso di gestageni con un pronunciato effetto androgeno. I progestinici altamente selettivi attualmente utilizzati, al contrario, hanno un effetto antiandrogeno e forniscono non solo un effetto contraccettivo, ma anche terapeutico.

Un forte deterioramento della vista quando si usano contraccettivi orali combinati è una conseguenza della trombosi retinica acuta; in questo caso è necessaria la sospensione immediata del farmaco. Va tenuto presente che i contraccettivi orali combinati quando si utilizzano lenti a contatto causano gonfiore della cornea con la comparsa di una sensazione di disagio.

Una complicanza rara ma preoccupante è l'amenorrea conseguente all'interruzione dell'uso di contraccettivi orali combinati. Si ritiene che i contraccettivi orali combinati non causino amenorrea, ma nascondano solo disturbi ormonali dovuti al sanguinamento mestruale regolare. Tali pazienti dovrebbero assolutamente essere esaminati per un tumore pituitario.

L'uso a lungo termine di contraccettivi orali combinati cambia la microecologia della vagina, contribuendo all'insorgenza di vaginosi batterica, candidosi vaginale. Inoltre, l'uso di contraccettivi orali combinati è considerato un fattore di rischio per il passaggio della displasia cervicale esistente al carcinoma. Le donne che assumono contraccettivi orali combinati dovrebbero sottoporsi a regolari esami citologici degli strisci dalla cervice.

Qualsiasi componente dei contraccettivi orali combinati può causare una reazione allergica.

Uno degli effetti collaterali più comuni è il sanguinamento uterino durante l'uso di contraccettivi orali combinati (da "spotting" a "svolta"). Le cause del sanguinamento sono la mancanza di ormoni per un particolare paziente (estrogeni - con la comparsa di secrezioni di sangue nella 1a metà del ciclo, gestageni - nella 2a metà), malassorbimento del farmaco (vomito, diarrea), pillole dimenticate , azione competitiva intrapresa insieme ai farmaci contraccettivi orali combinati (alcuni antibiotici, anticonvulsivanti, β-bloccanti, ecc.). Nella maggior parte dei casi, il sanguinamento intermestruale scompare da solo durante i primi 3 mesi di assunzione di contraccettivi orali combinati e non richiede l'abolizione dei contraccettivi.

I contraccettivi orali combinati non hanno un effetto negativo sulla fertilità in futuro (viene ripristinato nella maggior parte dei casi entro i primi 3 mesi dall'interruzione del farmaco), non aumentano il rischio di difetti fetali. L'uso accidentale dei moderni contraccettivi ormonali all'inizio della gravidanza non provoca un effetto mutageno, teratogeno e non richiede l'interruzione della gravidanza.

Ai benefici contraccettivi dei contraccettivi orali combinati includere:

Alta efficienza ed effetto contraccettivo quasi immediato;

Reversibilità del metodo;

Bassa frequenza di effetti collaterali;

Buon controllo della fertilità;

Mancanza di connessione con il rapporto sessuale e influenza sul partner sessuale;

Elimina la paura di una gravidanza indesiderata;

Facilità d'uso. Vantaggi non contraccettivi dei contraccettivi orali combinati:

Ridurre il rischio di sviluppare il cancro ovarico (del 45-50%), il cancro dell'endometrio (del 50-60%), le malattie benigne della mammella (del 50-75%), i fibromi uterini (del 17-31%), l'osteoporosi postmenopausale (aumentata mineralizzazione del tessuto osseo), cancro del colon-retto (del 17%);

Ridurre l'incidenza delle malattie infiammatorie degli organi pelvici (del 50-70%) a seguito di un aumento della viscosità del muco cervicale, gravidanza extrauterina, ritenzione

alette (cisti) dell'ovaio (fino al 90%), anemia da carenza di ferro dovuta a una minore perdita di sangue durante le secrezioni di tipo mestruale rispetto alle normali mestruazioni;

Sollievo dai sintomi della sindrome premestruale e della dismenorrea;

Effetto terapeutico in acne, seborrea, irsutismo (per contraccettivi orali combinati di terza generazione), endometriosi, ectopia cervicale semplice (per contraccettivi orali combinati trifase), in alcune forme di infertilità accompagnate da disturbi dell'ovulazione (effetto rebound dopo la sospensione

CUCINARE);

Aumentare l'accettabilità degli IUD;

Effetto positivo sul decorso dell'artrite reumatoide. L'effetto protettivo dei contraccettivi orali combinati compare già dopo 1 anno di utilizzo, aumenta con l'aumentare della durata dell'uso e persiste per 10-15 anni dopo la sospensione.

Svantaggi del metodo: la necessità di assunzione giornaliera, la possibilità di errori nell'ammissione, la mancanza di protezione contro le infezioni sessualmente trasmissibili, una diminuzione dell'efficacia dei contraccettivi orali combinati durante l'assunzione di altri farmaci.

Indicazioni. Attualmente, secondo i criteri dell'OMS, la contraccezione ormonale è raccomandata per le donne di qualsiasi età che desiderano limitare la propria funzione riproduttiva:

Nel periodo post-aborto;

Nel periodo postpartum (3 settimane dopo il parto, se la donna non allatta);

Con una storia di gravidanza extrauterina;

Coloro che hanno subito malattie infiammatorie degli organi pelvici;

Con menometrorragia;

Con anemia da carenza di ferro;

Con endometriosi, mastopatia fibrocistica (per monofasico

CUCINARE);

Con sindrome premestruale, dismenorrea, sindrome ovulatoria;

Con formazioni di ritenzione delle ovaie (per COC monofasici);

Con acne, seborrea, irsutismo (per contraccettivi orali combinati con progestinici di III generazione). Controindicazioni. Controindicazioni assolute alla nomina del COC:

Tumori maligni ormono-dipendenti (tumori degli organi genitali, della mammella) e tumori del fegato;

Gravi violazioni del fegato e dei reni;

Gravidanza;

Gravi malattie cardiovascolari, malattie cerebrovascolari;

Sanguinamento dal tratto genitale di eziologia sconosciuta;

Ipertensione grave (BP superiore a 180/110 mmHg);

Emicrania con sintomi neurologici focali;

Trombosi venosa profonda acuta, tromboembolismo;

immobilizzazione prolungata;

Un periodo che include 4 settimane prima dell'intervento chirurgico addominale e 2 settimane dopo (aumento del rischio di complicanze trombotiche);

Fumo ed età superiore a 35 anni;

Diabete mellito con complicanze vascolari;

Obesità III-IV grado;

Allattamento (gli estrogeni passano nel latte materno).

La possibilità di utilizzare la contraccezione orale per altre malattie, il cui decorso possono influenzare i contraccettivi orali combinati, è determinata individualmente.

Condizioni che richiedono l'annullamento immediato del CG:

improvviso forte mal di testa;

Improvvisa compromissione della vista, coordinazione, parola, perdita di sensibilità agli arti;

Dolore toracico acuto, mancanza di respiro inspiegabile, emottisi;

Dolore acuto all'addome, particolarmente prolungato;

dolore improvviso alle gambe;

Significativo aumento della pressione sanguigna;

Prurito, ittero;

Eruzione cutanea.

Regole per l'assunzione di COC. I contraccettivi orali combinati iniziano a essere assunti dal 1o giorno del ciclo mestruale: 1 compressa al giorno alla stessa ora del giorno per 21 giorni (di norma, la confezione del farmaco contiene 21 compresse). Va ricordato che i farmaci multifase devono essere assunti in una sequenza rigorosamente specificata. Quindi fanno una pausa di 7 giorni, durante la quale si verifica una reazione di tipo mestruale, dopo di che inizia un nuovo ciclo di somministrazione. Quando si esegue un aborto artificiale, è possibile iniziare a prendere contraccettivi orali combinati il ​​giorno dell'operazione. Se una donna non allatta al seno, la necessità di contraccezione si verifica 3 settimane dopo la nascita. Se è necessario ritardare il sanguinamento di tipo mestruale, è possibile evitare un'interruzione nell'assunzione dei farmaci continuando a prendere le compresse della confezione successiva (per i contraccettivi multifase, per questo vengono utilizzate solo le compresse dell'ultima fase).

Per COC jess* microdosato contenente 28 compresse per confezione, il regime è il seguente: 24 compresse attive seguite da 4 compresse placebo. Pertanto, l'azione degli ormoni si prolunga per altri 3 giorni e la presenza di compresse di placebo facilita l'adesione al regime contraccettivo.

Esiste un altro schema per l'uso di contraccettivi orali combinati monofasici: assunzione di 3 cicli di compresse di seguito, quindi una pausa di 7 giorni.

Se l'intervallo tra l'assunzione delle compresse è superiore a 36 ore, l'affidabilità dell'azione contraccettiva non è garantita. Se viene dimenticata una compressa nella 1a o 2a settimana del ciclo, il giorno successivo è necessario bere 2 compresse, quindi assumere le compresse come al solito, usando un metodo contraccettivo aggiuntivo per 7 giorni. Se la distanza era di 2 compresse di seguito per la 1a o la 2a settimana, nei 2 giorni successivi deve assumere 2 compresse, quindi continuare a prendere le compresse come al solito, utilizzando metodi contraccettivi aggiuntivi fino alla fine del ciclo. Se si dimentica una pillola nell'ultima settimana del ciclo, si consiglia di iniziare a prendere la confezione successiva senza interruzioni.

Se usati correttamente, i COC sono sicuri. La durata della somministrazione non aumenta il rischio di complicanze, quindi i contraccettivi orali combinati possono essere utilizzati per tutti gli anni necessari, fino all'inizio della postmenopausa. È stato dimostrato che fare pause nell'assunzione di droghe non è solo inutile, ma anche rischioso, poiché durante questo periodo aumenta la probabilità di una gravidanza indesiderata.

Anello vaginale "NovaRing" ♠ si riferisce alla contraccezione estroprogestinica con somministrazione parenterale di ormoni al corpo. NovaRing* è un anello di plastica flessibile che viene inserito in profondità nella vagina dal giorno 1 al giorno 5 del ciclo mestruale per 3 settimane e poi rimosso. Dopo una pausa di 7 giorni, durante la quale si verifica un'emorragia, viene introdotto un nuovo anello. Essendo nella vagina, "NovaRing" * rilascia quotidianamente una piccola dose costante di ormoni (15 μg di etinilestradiolo e 120 μg di progestinico etonogestrel), che entrano nella circolazione sistemica, che fornisce una contraccezione affidabile (indice di Pearl - 0,4). "NovaRing" * non interferisce con uno stile di vita attivo, praticando sport, nuotando. Non ci sono stati casi di prolasso dell'anello dalla vagina. L'anello vaginale non provoca alcun disagio nei partner durante i rapporti sessuali.

Usando sistema contraccettivo transdermico "Evra" * la combinazione di estrogeni e progestinici entra nel corpo dalla superficie del cerotto attraverso la pelle, bloccando l'ovulazione. Ogni giorno vengono assorbiti 20 microgrammi di etnilestradiolo e 150 microgrammi di norelgestramina. Una confezione contiene 3 cerotti, ciascuno dei quali viene incollato alternativamente per 7 giorni il 1°, 8°, 15° giorno del ciclo mestruale. I cerotti sono attaccati alla pelle dei glutei, dell'addome, delle spalle. Il 22° giorno, l'ultimo cerotto viene rimosso e il pacchetto successivo viene avviato dopo una settimana di pausa. Il cerotto è fissato saldamente alla pelle, non interferisce con uno stile di vita attivo, non si stacca né durante le procedure idriche né sotto l'influenza del sole.

Le vie transvaginali e transdermiche di ingresso degli ormoni contraccettivi nel corpo presentano numerosi vantaggi rispetto a quelle orali. In primo luogo, un flusso più regolare di ormoni durante il giorno fornisce un buon controllo del ciclo. In secondo luogo, a causa della mancanza del passaggio primario degli ormoni attraverso il fegato, è necessaria una dose giornaliera più piccola, che riduce al minimo gli effetti collaterali negativi della contraccezione ormonale. In terzo luogo, non è necessario assumere una pillola quotidiana, che elimina la violazione del corretto uso di un contraccettivo.

Indicazioni, controindicazioni, effetti negativi e positivi di NovaRing ♠ e cerotti Evra ♠ sono gli stessi dei contraccettivi orali combinati.

Contraccettivi orali progestinici (OGC) contengono piccole dosi di progestinici (mini-pillole) e sono stati creati come alternativa ai contraccettivi orali combinati. OGK è usato nelle donne che sono controindicate nei farmaci contenenti estrogeni. L'uso di gestageni puri, da un lato, riduce il numero di complicanze della contraccezione ormonale e, dall'altro, riduce l'accettabilità di questo tipo di contraccezione. A causa della mancanza di estrogeni per prevenire il rigetto dell'endometrio, si osserva spesso sanguinamento intermestruale durante l'assunzione di OGK.

Gli OGK includono Demulene* (etinodiolo 0,5 mg), Microlut* (levonorgestrel 0,03 mg), Exluton* (linestrenolo 0,5 mg), Charosetta* (desogestrel

0,075 mg).

AzioneWGC a causa dell'aumento della viscosità del muco cervicale, della creazione di condizioni sfavorevoli per l'impianto di un uovo fecondato nell'endometrio e della diminuzione della contrattilità delle tube di Falloppio. La dose di steroidi nella minipillola è insufficiente per sopprimere efficacemente l'ovulazione. Più della metà delle donne che assumono OGK hanno cicli ovulatori normali, quindi l'efficacia contraccettiva degli OGK è inferiore rispetto ai contraccettivi orali combinati; l'indice Pearl è 0,6-4.

Attualmente, solo poche donne usano questo metodo contraccettivo. Si tratta principalmente di allattamento al seno (gli OGC non sono controindicati durante l'allattamento), fumatori, donne nel tardo periodo riproduttivo, con controindicazioni alla componente estrogenica dei contraccettivi orali combinati.

Le mini-pillole vengono assunte dal 1° giorno delle mestruazioni, 1 compressa al giorno in modalità continua. Va ricordato che l'efficacia di OGK diminuisce quando si salta una dose, che è di 3-4 ore Tale violazione del regime richiede l'uso di metodi contraccettivi aggiuntivi per almeno 2 giorni.

Alle suddette controindicazioni dovute ai gestageni, è necessario aggiungere una storia di gravidanza ectopica (i gestageni rallentano il trasporto dell'uovo attraverso le tube) e cisti ovariche (i gestageni spesso contribuiscono al verificarsi di formazioni di ritenzione ovarica).

Vantaggi di OGK:

Meno effetto sistemico sull'organismo rispetto ai contraccettivi orali combinati;

Nessun effetto collaterale estrogeno-dipendente;

Possibilità di utilizzo durante l'allattamento. Svantaggi del metodo:

Minore efficacia contraccettiva rispetto ai contraccettivi orali combinati;

Alta probabilità di sanguinamento.

Contraccettivi iniettabili usato per la contraccezione prolungata. Attualmente, a questo scopo viene utilizzato Depo-Provera * contenente medrossiprogesterone. L'indice Pearl della contraccezione iniettabile non supera 1,2. La prima iniezione intramuscolare viene effettuata in uno qualsiasi dei primi 5 giorni del ciclo mestruale, la successiva ogni 3 mesi. Il farmaco può essere somministrato immediatamente dopo un aborto, dopo il parto se la donna non allatta al seno e 6 settimane dopo il parto durante l'allattamento.

Meccanismo d'azione e controindicazioni all'uso di depo-prover * sono simili a quelli per OGK. Vantaggi del metodo:

Alta efficienza contraccettiva;

Non c'è bisogno di assunzione giornaliera del farmaco;

Durata dell'azione;

Pochi effetti collaterali;

Assenza di complicanze estrogeno-dipendenti;

La capacità di utilizzare il farmaco per scopi terapeutici nei processi iperplastici dell'endometrio, nelle malattie benigne delle ghiandole mammarie, nel mioma uterino, nell'adenomiosi.

Svantaggi del metodo:

Ripristino ritardato della fertilità (da 6 mesi a 2 anni dopo la cessazione del farmaco);

Sanguinamento frequente (le iniezioni successive portano ad amenorrea).

La contraccezione iniettabile è raccomandata per le donne che necessitano di una contraccezione reversibile a lungo termine, durante l'allattamento, che hanno controindicazioni all'uso di farmaci contenenti estrogeni e che non vogliono assumere quotidianamente contraccettivi ormonali.

Impianti forniscono un effetto contraccettivo come risultato del rilascio costante a lungo termine di una piccola quantità di gestageni. In Russia, Norplant * è registrato come impianto, contenente levonorgestrel e che rappresenta 6 capsule silastiche per iniezione sottocutanea. Il livello di levonorgestrel richiesto per la contraccezione viene raggiunto entro 24 ore dalla somministrazione e persiste per 5 anni. Le capsule vengono iniettate sotto la pelle del lato interno dell'avambraccio a forma di ventaglio attraverso una piccola incisione in anestesia locale. L'indice di perla per norplant è 0,2-1,6. L'effetto contraccettivo è fornito dalla soppressione dell'ovulazione, dall'aumento della viscosità del muco cervicale e dallo sviluppo di alterazioni atrofiche nell'endometrio.

Norplant è raccomandato per le donne che necessitano di una contraccezione reversibile a lungo termine (almeno 1 anno), con intolleranza agli estrogeni, che non vogliono assumere contraccettivi ormonali ogni giorno. Dopo la data di scadenza o su richiesta del paziente, il contraccettivo viene rimosso chirurgicamente. La fertilità viene ripristinata entro poche settimane dalla rimozione delle capsule.

Oltre a Norplant, esiste un contraccettivo impiantabile monocapsula Implanon p* contenente etonogestrel, un progestinico altamente selettivo di ultima generazione, un metabolita biologicamente attivo del desogestrel. Implanon viene inserito e rimosso quattro volte più velocemente di una preparazione multicapsule; le complicanze sono meno comuni (meno dell'1%). Implanon fornisce contraccezione a lungo termine per 3 anni, alta efficienza, minore incidenza di reazioni avverse, rapido ripristino della fertilità ed effetti terapeutici inerenti ai contraccettivi progestinici.

Vantaggi del metodo: alta efficienza, durata della contraccezione, sicurezza (un numero limitato di effetti collaterali), reversibilità, assenza di complicanze estrogeno-dipendenti, nessuna necessità di assumere il farmaco quotidianamente.

Svantaggi del metodo: insorgenza frequente di sanguinamento, necessità di un intervento chirurgico per l'introduzione e la rimozione delle capsule.

* Questo farmaco è attualmente in fase di registrazione presso il Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Federazione Russa nel Regolamento della circolazione dei medicinali del Dipartimento di Stato.

20.3. metodi contraccettivi di barriera

Attualmente, a causa dell'aumento del numero di malattie sessualmente trasmissibili, è aumentato il numero di persone che utilizzano metodi di barriera. I metodi contraccettivi di barriera sono divisi in chimici e meccanici.

Metodi chimici di contraccezione (spermicidi) - Queste sono sostanze chimiche dannose per gli spermatozoi. I principali spermicidi che fanno parte delle forme finite sono il nonoxynol-9 e il benzalconio cloruro. Distruggono la membrana cellulare degli spermatozoi. L'efficacia dell'azione contraccettiva degli spermicidi è bassa: l'indice di perla è 6-20.

Gli spermicidi sono disponibili sotto forma di compresse vaginali, supposte, paste, gel, creme, film, schiume con ugelli speciali per la somministrazione intravaginale. Il benzalconio cloruro (pharmatex *) e il nonoxynol (pantex ovale *) meritano un'attenzione particolare. Candele, compresse, film con spermicidi vengono iniettati nella parte superiore della vagina 10-20 minuti prima del rapporto sessuale (il tempo necessario per la dissoluzione). Crema, schiuma, gel subito dopo la somministrazione mostrano proprietà contraccettive. Con rapporti sessuali ripetuti, è necessaria un'ulteriore somministrazione di spermicidi.

Esistono speciali spugne in poliuretano impregnate di spermicidi. Le spugne vengono inserite nella vagina prima del rapporto sessuale (è possibile un giorno prima del rapporto sessuale). Hanno le proprietà dei contraccettivi chimici e meccanici, poiché creano una barriera meccanica al passaggio degli spermatozoi e secernono spermicidi. Si consiglia di lasciare la spugna per almeno 6 ore dopo il rapporto per l'affidabilità dell'effetto contraccettivo, ma deve essere rimossa entro e non oltre 30 ore. Se viene utilizzata una spugna, i rapporti sessuali ripetuti non richiedono la somministrazione aggiuntiva di spermicida.

Oltre all'effetto contraccettivo, gli spermicidi forniscono una certa protezione contro le infezioni sessualmente trasmissibili, poiché le sostanze chimiche hanno proprietà battericide e virocide. Tuttavia, il rischio di infezione rimane e per l'infezione da HIV aumenta anche a causa dell'aumento della permeabilità della parete vaginale sotto l'influenza degli spermicidi.

Vantaggi dei metodi chimici: breve durata d'azione, nessun effetto sistemico sull'organismo, pochi effetti collaterali, protezione contro le infezioni sessualmente trasmissibili.

Svantaggi dei metodi: la possibilità di sviluppare reazioni allergiche, bassa efficacia contraccettiva, il rapporto di utilizzo con il rapporto sessuale.

Per metodi contraccettivi meccanici includono preservativi, cappucci cervicali, diaframmi vaginali, che creano un ostacolo meccanico alla penetrazione degli spermatozoi nell'utero.

I preservativi più usati. Ci sono preservativi maschili e femminili. Il preservativo maschile è un sottile sacchetto cilindrico in lattice o vinile; alcuni preservativi sono trattati con spermicidi. Si mette un preservativo

pene eretto prima del rapporto. Il pene deve essere rimosso dalla vagina prima che l'erezione cessi per evitare che il preservativo scivoli via e lo sperma entri nel tratto genitale della donna. I preservativi femminili cilindrici sono realizzati in film di poliuretano e hanno due anelli. Uno di questi viene inserito nella vagina e messo sul collo, l'altro viene estratto dalla vagina. I preservativi sono monouso.

L'indice di perla per i metodi meccanici va da 4 a 20. L'efficacia di un preservativo si riduce se usato in modo errato (uso di grasso che distrugge la superficie del preservativo, uso ripetuto del preservativo, rapporti sessuali intensi e prolungati, che portano a microdifetti del preservativo, conservazione impropria, ecc.). I preservativi sono una buona protezione contro le infezioni sessualmente trasmissibili, ma l'infezione da malattie virali, la sifilide è ancora possibile quando la pelle danneggiata del paziente e un partner sano entrano in contatto. Gli effetti collaterali includono un'allergia al lattice.

Questo tipo di contraccezione è indicato per i pazienti che hanno rapporti sessuali occasionali, ad alto rischio di infezione, che vivono sessualmente raramente e irregolarmente.

Per una protezione affidabile contro la gravidanza e le infezioni sessualmente trasmissibili, utilizzare il "metodo olandese doppio": una combinazione di contraccezione ormonale (chirurgica o intrauterina) e un preservativo.

Il diaframma vaginale è un dispositivo a forma di cupola in lattice con un bordo elastico attorno al bordo. Il diaframma viene inserito nella vagina prima del rapporto sessuale in modo che la cupola copra la cervice e il bordo sia strettamente adiacente alle pareti della vagina. Il diaframma viene solitamente utilizzato con gli spermicidi. Con rapporti sessuali ripetuti dopo 3 ore, è necessaria la somministrazione ripetuta di spermicidi. Dopo il rapporto, lasciare il diaframma nella vagina per almeno 6 ore, ma non più di 24 ore.Il diaframma rimosso viene lavato con acqua e sapone e asciugato. L'uso del diaframma richiede un addestramento speciale. Non è consigliabile utilizzare il diaframma per pareti vaginali prolassate, vecchie rotture perineali, grandi dimensioni vaginali, malattie della cervice, processi infiammatori degli organi genitali.

I cappucci cervicali sono coppe di metallo o lattice che vengono posizionate sopra la cervice. I cappucci vengono utilizzati anche insieme agli spermicidi, iniettati prima del rapporto sessuale, rimossi dopo 6-8 ore (massimo - dopo 24 ore). Il cappuccio viene lavato dopo l'uso e conservato in un luogo asciutto. Controindicazioni alla contraccezione in questo modo sono malattie e deformazione della cervice, malattie infiammatorie degli organi genitali, prolasso delle pareti della vagina e periodo postpartum.

Sfortunatamente, né i diaframmi né i cappucci proteggono dalle infezioni sessualmente trasmissibili.

Per benefici i contraccettivi meccanici includono l'assenza di un effetto sistemico sul corpo, la protezione contro le infezioni sessualmente trasmissibili (per i preservativi), carenze- la connessione tra l'uso del metodo e il rapporto sessuale, l'efficacia contraccettiva insufficiente.

20.4. Metodi naturali di contraccezione

L'uso di questi metodi contraccettivi si basa sulla possibilità di gravidanza nei giorni prossimi all'ovulazione. Per prevenire la gravidanza, astenersi dall'attività sessuale o utilizzare altri metodi contraccettivi nei giorni del ciclo mestruale con la più alta probabilità di concepimento. I metodi contraccettivi naturali sono inefficaci: l'indice Pearl varia da 6 a 40. Ciò ne limita notevolmente l'uso.

Per calcolare il periodo fertile, utilizzare:

Metodo del calendario (ritmico) di Ogino-Knaus;

Misurazione della temperatura rettale;

Lo studio del muco cervicale;

metodo sintotermico.

Applicazione metodo del calendario in base alla determinazione del tempo medio di ovulazione (giorno medio 14 ± 2 giorni per un ciclo di 28 giorni), spermatozoi (media 4 giorni) e uovo (media 24 ore). Con un ciclo di 28 giorni, il periodo fertile dura dall'8° al 17° giorno. Se la durata del ciclo mestruale non è costante (viene determinata la durata di almeno gli ultimi 6 cicli), il periodo fertile viene determinato sottraendo 18 giorni dal ciclo più breve e 11 giorni dal più lungo.Il metodo è accettabile solo per le donne con ciclo mestruale regolare. Con notevoli fluttuazioni di durata, quasi l'intero ciclo diventa fertile.

metodo della temperatura basato sulla determinazione dell'ovulazione mediante la temperatura rettale. L'uovo sopravvive per un massimo di tre giorni dopo l'ovulazione. Fertile è il periodo dall'inizio delle mestruazioni alla scadenza di tre giorni dal momento in cui la temperatura rettale aumenta. La lunga durata del periodo fertile rende il metodo inaccettabile per le coppie che hanno una vita sessuale attiva.

muco cervicale durante il ciclo mestruale cambia le sue proprietà: nella fase preovulatoria la sua quantità aumenta, diventa più estensibile. Una donna viene addestrata a valutare il muco cervicale in diversi cicli per determinare il tempo dell'ovulazione. Il concepimento è probabile entro due giorni prima dello scarico del muco e 4 giorni dopo. Questo metodo non può essere utilizzato per i processi infiammatori nella vagina.

Metodo sintotermico sulla base del controllo della temperatura rettale, delle proprietà del muco cervicale e del dolore ovulatorio. La combinazione di tutti i metodi consente di calcolare con maggiore precisione il periodo fertile. Il metodo sintomatico richiede che il paziente sia accurato e persistente.

rapporto interrotto - una delle opzioni per un metodo contraccettivo naturale. I suoi vantaggi possono essere considerati semplicità e mancanza di

costi teriali. Tuttavia, l'efficacia contraccettiva del metodo è bassa (indice di perle - 8-25). I fallimenti sono spiegati dalla possibilità di ottenere liquido pre-eiaculatorio contenente spermatozoi nella vagina. Per molte coppie, questo tipo di contraccezione è inaccettabile perché l'autocontrollo riduce la soddisfazione.

I metodi contraccettivi naturali sono utilizzati dalle coppie che non vogliono utilizzare altri metodi contraccettivi per paura degli effetti collaterali, nonché per motivi religiosi.

20.5. Metodi chirurgici di contraccezione

I metodi chirurgici di contraccezione (sterilizzazione) sono utilizzati sia negli uomini che nelle donne (Fig. 20.1). La sterilizzazione nelle donne fornisce l'ostruzione delle tube di Falloppio, a causa della quale la fecondazione è impossibile. Durante la sterilizzazione negli uomini, i vasi deferenti vengono legati e incrociati (vasectomia), dopodiché gli spermatozoi non possono entrare nell'eiaculato. La sterilizzazione è il metodo contraccettivo più efficace (l'indice Pearl è 0-0,2). L'inizio della gravidanza, sebbene estremamente raro, è dovuto a difetti tecnici nell'operazione di sterilizzazione o ricanalizzazione delle tube di Falloppio. Va sottolineato che la sterilizzazione si riferisce a metodi irreversibili. Le opzioni esistenti per ripristinare la pervietà delle tube di Falloppio (operazioni microchirurgiche) sono complesse e inefficaci e la fecondazione in vitro è una manipolazione costosa.

Prima dell'operazione viene effettuata una consultazione, durante la quale si spiega l'essenza del metodo, ne segnalano l'irreversibilità, si scoprono i dettagli dell'anam-

Riso. 20.1. Sterilizzazione. Coagulazione e divisione della tuba di Falloppio

neza, interferendo con l'attuazione della sterilizzazione, oltre a condurre un esame completo. Tutti i pazienti devono fornire il consenso informato scritto per l'operazione.

Nel nostro paese, la sterilizzazione chirurgica volontaria è consentita dal 1993. Secondo la legislazione di base della Federazione Russa sulla protezione della salute dei cittadini (articolo 37), la sterilizzazione medica come intervento speciale per privare una persona della capacità di riprodursi prole o come metodo contraccettivo può essere effettuato solo su richiesta scritta di un cittadino di almeno 35 anni di età o avente almeno 2 figli, e se vi sono indicazioni mediche e con il consenso del cittadino - indipendentemente dall'età e la presenza dei bambini.

Per indicazioni mediche includono malattie o condizioni in cui la gravidanza e il parto sono associati a rischi per la salute. L'elenco delle indicazioni mediche per la sterilizzazione è determinato dall'ordine? 121n del 18/03/2009 del Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale della Russia.

Controindicazioni alla sterilizzazione sono malattie in cui l'operazione è impossibile. Di norma, si tratta di situazioni temporanee, causano solo il rinvio dell'intervento chirurgico.

Il momento ottimale dell'operazione sono i primi giorni dopo le mestruazioni, quando la probabilità di gravidanza è minima, le prime 48 ore dopo il parto. La sterilizzazione durante il taglio cesareo è possibile, ma solo previo consenso informato scritto.

L'operazione viene eseguita in anestesia generale, regionale o locale. Vengono utilizzate laparotomia, mini-laparotomia, laparoscopia. La laparotomia viene utilizzata quando la sterilizzazione viene eseguita durante un'altra operazione. I due più comunemente usati sono gli altri due. Con una mini-laparotomia, la lunghezza dell'incisione cutanea non supera i 3-4 cm, viene eseguita nel periodo postpartum, quando il fondo uterino è alto o in assenza di specialisti appropriati e attrezzature laparoscopiche. Ogni accesso ha i suoi vantaggi e svantaggi. Il tempo necessario per eseguire l'operazione, indipendentemente dall'accesso (laparoscopia o mini-laparotomia) è di 10-20 minuti.

La tecnica per creare l'occlusione delle tube di Falloppio è diversa: legatura, taglio con legature (metodo di Pomeroy), rimozione di un segmento del tubo (metodo di Parkland), coagulazione del tubo (vedi Fig. 20.1), applicazione di morsetti in titanio ( metodo di Filshi) o anelli di silicone che comprimono il lume del tubo.

L'operazione è associata al rischio di complicanze anestetiche, emorragie, formazione di ematomi, infezioni della ferita, complicanze infiammatorie degli organi pelvici (con laparotomia), lesioni della cavità addominale e dei vasi principali, embolia gassosa o enfisema sottocutaneo (con laparoscopia).

Oltre al metodo addominale di sterilizzazione, esiste un metodo transcervicale, quando durante l'isteroscopia vengono iniettate sostanze occlusive nella bocca delle tube di Falloppio. Il metodo è attualmente considerato sperimentale.

La vasectomia per gli uomini è una procedura più semplice e meno pericolosa, ma pochi in Russia vi ricorrono a causa della falsa paura di effetti negativi sulla funzione sessuale. L'incapacità di concepire si verifica negli uomini 12 settimane dopo la sterilizzazione chirurgica.

Vantaggi della sterilizzazione: un intervento una tantum che fornisce protezione a lungo termine contro la gravidanza, senza effetti collaterali.

Svantaggi del metodo: la necessità di un intervento chirurgico, la possibilità di complicanze, l'irreversibilità dell'intervento.

20.6. Contraccezione postcoitale

postcoitale, o emergenza, contraccezione chiamato un metodo per prevenire la gravidanza dopo un rapporto non protetto. Lo scopo di questo metodo è prevenire la gravidanza nella fase di ovulazione, fecondazione, impianto. Il meccanismo d'azione della contraccezione postcoitale è vario e si manifesta nella desincronizzazione del ciclo mestruale, nell'interruzione dei processi di ovulazione, fecondazione, trasporto e impianto dell'uovo fetale.

La contraccezione di emergenza non deve essere utilizzata regolarmente e deve essere utilizzata solo in casi eccezionali (stupro, rottura del preservativo, spostamento del diaframma se non sono possibili altri metodi contraccettivi) o in donne che hanno rapporti sessuali rari.

I metodi più comuni di contraccezione postcoitale dovrebbero essere considerati l'introduzione di uno IUD o l'uso di steroidi sessuali dopo il rapporto sessuale.

Ai fini della protezione di emergenza contro la gravidanza, lo IUD viene somministrato entro e non oltre 5 giorni dopo il rapporto non protetto. Allo stesso tempo, dovrebbero essere prese in considerazione possibili controindicazioni per l'uso di IUD. Questa metodica può essere consigliata alle pazienti che desiderano continuare a utilizzare la contraccezione intrauterina permanente, in assenza di rischio di infezione del tratto genitale (controindicato dopo lo stupro).

Per la contraccezione ormonale postcoitale vengono prescritti contraccettivi orali combinati (metodo Yuzpe), gestageni puri o antiprogestinici. La prima assunzione di COC secondo il metodo Yuzpe è necessaria entro e non oltre 72 ore dopo il rapporto non protetto, la 2a - 12 ore dopo la 1a dose. La dose totale di etinilstradiolo non deve essere inferiore a 100 microgrammi per dose. Postinor ♠ contenente 0,75 mg di levonorgestrel e escapel ♠ contenente 1,5 mg di levonorgestrel sono stati creati specificamente per la contraccezione progestinica postcoitale. Postinor ♠ deve essere assunto 1 compressa 2 volte secondo uno schema simile al metodo Yuzpe. Quando si utilizza Scapelle * 1 compressa deve essere utilizzata entro e non oltre 96 ore dopo il rapporto non protetto. L'antiprogestinico mifepristone alla dose di 10 mg si lega ai recettori del progesterone e impedisce o interrompe il processo di preparazione dell'endometrio per l'impianto, a causa dell'azione del progesterone. Si raccomanda una singola dose di 1 compressa entro 72 ore dal rapporto sessuale.

Prima di prescrivere ormoni, le controindicazioni devono essere escluse.

L'efficacia di vari metodi di questo tipo di contraccezione è sull'indice Pearl da 2 a 3 (media affidabilità). Alte dosi di ormoni possono causare effetti collaterali - sanguinamento uterino, nausea, vomito, ecc. Una gravidanza dovrebbe essere considerata un fallimento che, secondo gli esperti dell'OMS, deve essere interrotto a causa del rischio di effetti teratogeni di alte dosi di steroidi sessuali. Dopo aver utilizzato la contraccezione di emergenza, è consigliabile condurre un test di gravidanza, se il risultato è negativo, scegliere uno dei metodi di contraccezione pianificata.

20.7. Contraccezione adolescenziale

L'OMS definisce gli adolescenti come i giovani di età compresa tra i 10 e i 19 anni. L'inizio precoce dell'attività sessuale mette la contraccezione adolescenziale in uno dei primi posti, poiché il primo aborto o il primo parto in giovane età può influire gravemente sulla salute, compresa la salute riproduttiva. L'attività sessuale negli adolescenti aumenta il rischio di malattie sessualmente trasmissibili.

La contraccezione nei giovani dovrebbe essere altamente efficace, sicura, reversibile e conveniente. Per gli adolescenti sono considerati accettabili diversi tipi di contraccezione.

Contraccezione orale combinata - contraccettivi orali combinati microdosati a basso dosaggio con l'ultima generazione di progestinici, contraccettivi orali combinati trifase. Tuttavia, gli estrogeni che fanno parte dei contraccettivi orali combinati possono causare la chiusura prematura dei centri di crescita delle epifisi delle ossa. Attualmente, si ritiene accettabile prescrivere contraccettivi orali combinati con un contenuto minimo di etnilestradiolo dopo che le prime 2-3 mestruazioni sono trascorse in una ragazza adolescente.

Contraccettivi orali contraccettivi postcoitali o gestageni vengono utilizzati per rapporti sessuali non pianificati.

I preservativi combinati con spermicidi forniscono protezione contro le infezioni sessualmente trasmissibili.

L'uso di gestageni puri è inaccettabile a causa del frequente verificarsi di perdite di sangue e l'uso di IUD è relativamente controindicato. Metodi contraccettivi naturali, gli spermicidi non sono raccomandati per gli adolescenti a causa della loro bassa efficacia e la sterilizzazione è inaccettabile come metodo irreversibile.

20.8. Contraccezione post parto

La maggior parte delle donne nel periodo postpartum sono sessualmente attive, quindi la contraccezione dopo il parto rimane rilevante. Attualmente sono raccomandati diversi tipi di contraccezione postpartum.

Il metodo dell'amenorrea lattazionale (LAM) è un metodo contraccettivo naturale basato sull'incapacità di concepire quando

allattamento al seno regolare. La prolattina rilasciata durante l'allattamento blocca l'ovulazione. L'effetto contraccettivo viene fornito entro 6 mesi dal parto, se il bambino viene allattato al seno almeno 6 volte al giorno e gli intervalli tra le poppate non superano le 6 ore (la regola dei "tre sei"). Durante questo periodo, le mestruazioni sono assenti. L'uso di altri metodi contraccettivi naturali è escluso perché è impossibile prevedere l'ora della ripresa delle mestruazioni dopo il parto e la prima mestruazione è spesso irregolare.

Attualmente la sterilizzazione post-partum viene eseguita anche prima della dimissione dall'ospedale di maternità. Durante l'allattamento è consentito l'uso della contraccezione orale Gestagen. La contraccezione progestinica prolungata (depo-provera*, norplant*) può essere iniziata dalla sesta settimana dopo il parto durante l'allattamento.

I preservativi sono usati in combinazione con spermicidi.

In assenza di allattamento, è possibile utilizzare qualsiasi metodo contraccettivo (COC - dal 21° giorno, IUD - dalla 5a settimana del periodo postpartum).

La creazione di vaccini contraccettivi basati sui risultati dell'ingegneria genetica è promettente. Come antigeni, vengono utilizzati CG, antigeni di sperma, uovo, uovo fetale.

È in corso la ricerca di contraccettivi che causano la sterilizzazione temporanea negli uomini. Il gossipolo isolato dal cotone, se assunto per via orale, ha causato la cessazione della spermatogenesi negli uomini per diversi mesi. Tuttavia, molti effetti collaterali hanno impedito l'introduzione di questo metodo nella pratica. La ricerca sulla creazione di contraccezione ormonale per gli uomini è in corso. È stato dimostrato che la produzione di cellule germinali maschili può essere interrotta dalla somministrazione di androgeni e progestinici sotto forma di iniezione o impianto. Dopo la cessazione del farmaco, la fertilità viene ripristinata dopo 3-4 mesi.

I contraccettivi sono farmaci usati per prevenire la gravidanza. Lo scopo della contraccezione è la pianificazione familiare, il mantenimento della salute di una donna, e in parte del suo partner sessuale, la realizzazione del diritto della donna a una libera scelta: rimanere incinta o rifiutarsi di farlo.

Perché sono necessari tutti i tipi di contraccezione:

• qualsiasi metodo contraccettivo riduce il numero di aborti: le cause di malattie ginecologiche, parto prematuro, mortalità materna e infantile;
• la protezione aiuta a pianificare l'aspetto di un bambino, a seconda delle condizioni di vita della famiglia, della salute dei genitori e di molti altri fattori;
• alcuni metodi efficaci di contraccezione allo stesso tempo aiutano a combattere le malattie ginecologiche, l'osteoporosi e l'infertilità.

L'efficacia dei contraccettivi è valutata dall'indice Pearl. Mostra quante donne su cento che hanno utilizzato il metodo durante l'anno sono rimaste incinte. Più è piccolo, maggiore è l'efficienza della protezione. I moderni metodi contraccettivi hanno un indice Pearl vicino a 0,2-0,5, cioè la gravidanza si verifica in 2-5 donne su 1000.

Classificazione dei metodi contraccettivi:

• intrauterino;
• ormonale;
• barriera;
• fisiologico (naturale);
• sterilizzazione chirurgica

Considera i tipi elencati di contraccezione, il principio della loro azione, l'efficacia, le indicazioni e le controindicazioni.

metodi intrauterini

Utilizzare oggetti estranei posti nella cavità uterina. La contraccezione intrauterina è diffusa in Cina, Russia, paesi scandinavi.

Il metodo è stato proposto all'inizio del XX secolo, quando è stato proposto di introdurre nella cavità uterina un anello di diversi materiali per prevenire la gravidanza. Nel 1935 la contraccezione intrauterina fu bandita a causa del gran numero di complicazioni infettive.

Nel 1962, Lipps propose il famoso dispositivo in plastica curva con un filo di nylon attaccato per rimuovere un contraccettivo, il passante Lipps. Da allora, la contraccezione intrauterina è in continua evoluzione.

I dispositivi intrauterini si dividono in inerti e medici. Quelli inerti non sono attualmente utilizzati. Sono raccomandati solo contraccettivi medici contenenti integratori metallici o ormoni, tra cui:

• MultiloadCu-375 - Bobina a forma di F, ramata e progettata per 5 anni;
• Nova-T: un dispositivo a forma di lettera T, coperto da un avvolgimento di rame;
• CooperT 380 A - Bobina a T, progettata per 6 anni;
• - la spirale più popolare fino ad oggi, che rilascia gradualmente levonorgestrel nella cavità uterina - un derivato del progesterone che ha un effetto contraccettivo e terapeutico.

Meccanismo di azione

Il contraccettivo intrauterino ha i seguenti effetti:

• la morte degli spermatozoi che sono penetrati nell'utero a causa dell'effetto tossico del metallo;
• aumento della viscosità del muco cervicale dovuto all'ormone, che previene gli spermatozoi;
• atrofia endometriale sotto l'influenza di levonorgestrel; l'ovulazione e l'effetto degli estrogeni sul corpo femminile sono preservati e le mestruazioni diventano più brevi, meno frequenti o scompaiono completamente;
• azione abortiva.

Il meccanismo dell'aborto comprende:

• movimento attivo dei tubi e ingresso nella cavità uterina di un uovo immaturo;
• processo infiammatorio locale nell'endometrio, che impedisce l'attaccamento dell'embrione;
• attivazione delle contrazioni uterine che espellono l'uovo dal tratto genitale.

L'indice Pearl per le spirali con contenuto di rame è 1-2, per il sistema Mirena 0,2-0,5. Pertanto, questo sistema ormonale è il miglior metodo di contraccezione intrauterina.

L'introduzione di un contraccettivo

Il dispositivo intrauterino viene installato dopo un aborto o la rimozione di uno vecchio, 1,5-2 mesi dopo la nascita di un bambino o sei mesi dopo un taglio cesareo. Prima di questo, il paziente viene esaminato, prestando attenzione ai segni di infezione.

Dopo 7 giorni, la donna visita il ginecologo. Se tutto è andato bene, dovrebbe consultare un medico almeno una volta ogni 6 mesi.

Il contraccettivo viene rimosso su richiesta del paziente, con lo sviluppo di complicazioni o al termine del periodo di utilizzo, tirando le "antenne". Se le "antenne" si rompono, la rimozione viene eseguita in ospedale. Succede che la spirale cresca nello spessore del miometrio. Se una donna non ha lamentele, non viene rimossa e si consiglia alla donna di utilizzare altri metodi di protezione.

Complicazioni e controindicazioni

Possibili complicazioni:

• perforazione del miometrio (1 caso ogni 5000 iniezioni);
• sindrome del dolore;
• problemi sanguinosi;
• malattie infettive.

Se avverti un forte dolore all'addome, sensazioni di crampi con sanguinamento, mestruazioni abbondanti, febbre, forte scarica, "caduta" della spirale, dovresti consultare immediatamente un medico.

L'introduzione della spirale è assolutamente controindicata in gravidanza, infezioni o tumori degli organi genitali. È meglio non usarlo se il ciclo mestruale è disturbato, c'è iperplasia endometriale, caratteristiche anatomiche degli organi genitali, malattie del sangue, grandi, allergie ai metalli, gravi condizioni concomitanti. Le donne che non hanno partorito possono utilizzare la contraccezione intrauterina, ma il rischio di patologie della gravidanza in futuro è maggiore.

I vantaggi di questo metodo contraccettivo sono la possibilità di utilizzo durante l'allattamento, l'assenza di effetti collaterali causati dagli estrogeni e un minore impatto sui sistemi corporei. Svantaggi: minore efficienza e probabilità di metrorragia.

Contraccettivi iniettabili e protesi

Questo metodo viene utilizzato per la protezione a lungo termine contro le gravidanze indesiderate. Viene utilizzato il preparato Depo-Provera, contenente solo la componente progestinica, viene iniettato nel muscolo 1 volta per trimestre. Indice di perle 1.2.

Vantaggi della contraccezione iniettabile:

• efficienza abbastanza alta;
• durata dell'azione;
• buona tolleranza;
• non c'è bisogno di pillole giornaliere;
• puoi assumere il farmaco per i fibromi uterini e altre controindicazioni per i farmaci con una componente di estrogeni.

Svantaggi del metodo: la capacità di concepire viene ripristinata solo dopo 6 mesi - 2 anni dopo l'ultima iniezione; una tendenza allo sviluppo del sanguinamento uterino e successivamente alla loro completa cessazione.

Questa metodica è consigliata alle donne che necessitano di una contraccezione a lungo termine (che è però reversibile), durante l'allattamento, con controindicazioni ai farmaci estrogenici, e alle pazienti che non vogliono assumere le compresse giornaliere.

Secondo le stesse indicazioni, è possibile installare il farmaco impiantabile Norplant, che è di 6 piccole capsule. Vengono suturati in anestesia locale sotto la pelle dell'avambraccio, l'effetto si sviluppa durante il primo giorno e dura fino a 5 anni. L'indice delle perle è 0,2-1,6.

metodi contraccettivi di barriera

Uno dei vantaggi dei metodi di barriera è la protezione contro le malattie sessualmente trasmissibili. Pertanto, sono ampiamente distribuiti. Sono divisi in metodi contraccettivi chimici e meccanici.

Metodi chimici

Gli spermicidi sono sostanze che uccidono lo sperma. Il loro indice di perle è 6-20. Tali farmaci sono prodotti sotto forma di compresse vaginali, supposte, creme, schiume. Le forme solide (candele, pellicole, compresse vaginali) vengono inserite nella vagina 20 minuti prima del rapporto sessuale in modo che abbiano il tempo di dissolversi. Schiuma, gel, crema agiscono subito dopo l'applicazione. Con il coito ripetuto, è necessario reintrodurre gli agenti spermicidi.

I mezzi più comuni sono Pharmatex e Patentex Oval. Gli spermicidi aumentano leggermente la protezione contro le malattie sessualmente trasmissibili, poiché hanno un effetto battericida. Tuttavia, aumentano la permeabilità delle pareti vaginali, il che aumenta la probabilità di contrarre l'infezione da HIV.

I vantaggi dei metodi contraccettivi chimici sono la breve durata della loro azione e l'assenza di effetti sistemici, una buona tolleranza e protezione contro le malattie sessualmente trasmissibili. Gli svantaggi che limitano significativamente l'uso di tali farmaci includono la bassa efficienza, il rischio di allergie (bruciore, prurito nella vagina), nonché il collegamento diretto dell'uso con il coito.

Metodi meccanici di contraccezione

Tali metodi trattengono gli spermatozoi, creando un ostacolo meccanico nel loro cammino verso l'utero.

I più comuni sono i preservativi. Sono per uomini e per donne. Gli uomini dovrebbero essere indossati durante l'erezione. I preservativi femminili sono costituiti da due anelli collegati da una pellicola di lattice che formano un cilindro chiuso ad un'estremità. Un anello viene messo al collo e l'altro viene tirato fuori.

Il Pearl Index per i preservativi va da 4 a 20. Per massimizzarne l'efficacia, è necessario utilizzare correttamente questi accessori: non utilizzare lubrificanti a base di olio, non riutilizzare il preservativo, evitare atti intensi e prolungati durante i quali il lattice può rompersi, e pagare attenzione alla data di scadenza e alle condizioni di conservazione del contraccettivo.

I preservativi proteggono abbastanza bene dalle malattie sessualmente trasmissibili, ma non proteggono completamente dall'infezione da sifilide e da alcune malattie virali trasmesse dal contatto con la pelle.

Questo tipo di contraccezione è più indicato per le donne con rapporti sessuali poco frequenti o promiscui.

Quale metodo contraccettivo scegliere per la più completa protezione contro la gravidanza e le malattie sessualmente trasmissibili? In questo caso, si raccomanda un metodo combinato: assunzione di contraccettivi ormonali e uso di un preservativo.

I diaframmi e i cappucci vaginali non sono ampiamente utilizzati. Questi dispositivi vengono indossati sulla cervice prima del rapporto sessuale e vengono rimossi 6 ore dopo. Di solito sono usati insieme agli spermicidi. Vengono lavati, asciugati, conservati in un luogo asciutto e riutilizzati se necessario. L'uso di questi strumenti richiede formazione. Non sono usati per la deformazione del collo, della vagina, delle malattie infiammatorie degli organi genitali. L'indubbio vantaggio di tali dispositivi è il loro utilizzo riutilizzabile e il basso costo.

I metodi meccanici di contraccezione hanno i seguenti vantaggi: sicurezza, protezione contro le malattie sessualmente trasmissibili (per i preservativi). Contro associati all'effetto insufficiente e al rapporto tra applicazione e coito.

Modi naturali

I metodi naturali prevedono l'astensione dai rapporti sessuali nei giorni prossimi all'ovulazione. L'indice Pearl raggiunge 40. Per determinare il periodo fertile ("pericoloso"), vengono utilizzati i seguenti metodi:

• calendario;
• misurazione della temperatura nel retto;
• esame del muco cervicale;
• sintotermico.

calendario metodo di contraccezione

È usato solo nelle donne con un ciclo regolare. Si ritiene che l'ovulazione avvenga nel 12-16esimo giorno del ciclo con una durata di 28 giorni, lo spermatozoo vive 4 giorni, l'ovulo - 1 giorno. Pertanto, il periodo "pericoloso" dura da 8 a 17 giorni. In questi giorni è necessario utilizzare altri metodi di protezione.

Ogni compressa contraccettivi orali combinati (COC) contiene estrogeni e progestinici. L'estrogeno sintetico, l'etinilestradiolo, è usato come componente estrogenico dei contraccettivi orali combinati e vari progestinici sintetici (sinonimi di progestinici) sono usati come componenti progestinici.

Meccanismo di azione contraccettiva del COC:

• soppressione dell'ovulazione;
• ispessimento del muco cervicale;
• cambiamento nell'endometrio che impedisce l'impianto.

L'azione contraccettiva dei contraccettivi orali combinati fornisce una componente progestinica. L'etinilestradiolo come parte dei contraccettivi orali combinati supporta la proliferazione endometriale e fornisce il controllo del ciclo (nessun sanguinamento intermittente durante l'assunzione di contraccettivi orali combinati).

Inoltre, l'etinilestradiolo è necessario per sostituire l'estradiolo endogeno, poiché durante l'assunzione di contraccettivi orali combinati non c'è crescita del follicolo e, quindi, l'estradiolo non viene prodotto nelle ovaie.

Le principali differenze cliniche tra i COC moderni - tolleranza individuale, frequenza delle reazioni avverse, caratteristiche dell'effetto sul metabolismo, effetti terapeutici, ecc. - sono dovute alle proprietà dei loro progestinici.

CLASSIFICAZIONE ED EFFETTI FARMACOLOGICI DEI COC

Progestinici sintetici chimici - steroidi; sono classificati in base alla loro origine.

Come il progesterone naturale, i progestinici sintetici inducono la trasformazione secretoria dell'endometrio stimolato dagli estrogeni (proliferativo). Questo effetto è dovuto all'interazione di progestinici sintetici con PR endometriale. Oltre a influenzare l'endometrio, i progestinici sintetici agiscono anche su altri organi bersaglio del progesterone. Gli effetti antiandrogeni e antimineralocorticoidi dei progestinici sono favorevoli alla contraccezione orale e l'effetto androgeno dei progestinici è indesiderabile.

L'effetto androgeno residuo è indesiderabile, poiché può manifestarsi clinicamente con la comparsa di acne, seborrea, cambiamenti nello spettro lipidico del siero del sangue, cambiamenti nella tolleranza ai carboidrati e aumento del peso corporeo a causa di effetti anabolici.

In base alla gravità delle proprietà androgene, i progestinici possono essere suddivisi nei seguenti gruppi:

• Progestinici androgeni elevati (noretisterone, linestrenol, etinidiolo).
• Progestinici con moderata attività androgenica (norgestrel, levonorgestrel ad alte dosi, 150-250 mcg/die).
• Progestinici con androgenicità minima (levonorgestrel a una dose non superiore a 125 mcg / die, incluso trifasico), etinilestradiolo + gestodene, desogestrel, norgestimato, medrossiprogesterone). Le proprietà androgene di questi progestinici si trovano solo nei test farmacologici, nella maggior parte dei casi non hanno significato clinico. L'OMS raccomanda l'uso di contraccettivi orali combinati con progestinici a basso contenuto di androgeni. Negli studi, è stato riscontrato che il desogestrel (metabolita attivo - 3ketodesogestrel, etonogestrel) ha un'elevata attività progestinica e una bassa attività androgenica e la più bassa affinità per SHBG, pertanto, anche ad alte concentrazioni, non sposta gli androgeni dalla sua connessione. Questi fattori spiegano l'elevata selettività del desogestrel rispetto ad altri moderni progestinici.

Il ciproterone, il dienogest e il drospirenone, così come il clormadinone, hanno un effetto antiandrogeno.

Clinicamente, l'effetto antiandrogeno porta ad una diminuzione dei sintomi androgeni-dipendenti: acne, seborrea, irsutismo. Pertanto, i contraccettivi orali combinati con progestinici antiandrogeni sono utilizzati non solo per la contraccezione, ma anche per il trattamento dell'androgenizzazione nelle donne, ad esempio con PCOS, androgenizzazione idiopatica e alcune altre condizioni.

EFFETTI COLLATERALI DEI CONTRACCETTIVI ORALI COMBINATI (COC)

Gli effetti collaterali si verificano spesso nei primi mesi di assunzione di contraccettivi orali combinati (nel 10-40% delle donne), nei periodi successivi la loro frequenza diminuisce al 5-10%. Gli effetti collaterali dei contraccettivi orali combinati sono generalmente suddivisi in clinici e dipendenti dal meccanismo.

Eccessiva influenza degli estrogeni:

• male alla testa;
• aumento della pressione sanguigna;
• irritabilità;
• nausea;
• vertigini;
• mammiferi;
• cloasma;
• peggioramento della tolleranza alle lenti a contatto;
• aumento di peso.

Effetto estrogenico insufficiente:

• male alla testa;
• depressione;
• irritabilità;
• riduzione delle dimensioni delle ghiandole mammarie;
• diminuzione della libido;
• secchezza della vagina;
• sanguinamento intermestruale all'inizio e alla metà del ciclo;
• mestruazioni scarse.

Eccessiva influenza dei progestinici:

• male alla testa;
• depressione;
• fatica;
• acne;
• diminuzione della libido;
• secchezza della vagina;
• deterioramento delle vene varicose;
• aumento di peso.

Effetto progestinico insufficiente:

• mestruazioni abbondanti;
• sanguinamento intermestruale nella seconda metà del ciclo;
• ritardo delle mestruazioni.

Se gli effetti collaterali persistono per più di 3-4 mesi dopo l'inizio del trattamento e/o aumentano, il farmaco contraccettivo deve essere cambiato o interrotto.

Le complicazioni gravi durante l'assunzione di contraccettivi orali combinati sono estremamente rare. Questi includono trombosi e tromboembolia (trombosi venosa profonda, embolia polmonare). Per la salute delle donne, il rischio di queste complicanze durante l'assunzione di contraccettivi orali combinati con una dose di etinilestradiolo 20-35 mcg / die è molto piccolo, inferiore a quello durante la gravidanza. Tuttavia, la presenza di almeno un fattore di rischio per lo sviluppo di trombosi (fumo, diabete mellito, alto grado di obesità, ipertensione arteriosa, ecc.) è una controindicazione relativa all'assunzione di contraccettivi orali combinati. La combinazione di due o più dei suddetti fattori di rischio (ad esempio, il fumo di età superiore ai 35 anni) esclude del tutto l'uso di contraccettivi orali combinati.

Trombosi e tromboembolismo, sia durante l'assunzione di contraccettivi orali combinati che durante la gravidanza, possono essere manifestazioni di forme genetiche nascoste di trombofilia (resistenza alla proteina C attivata, iperomocisteinemia, carenza di antitrombina III, proteina C, proteina S; APS). A questo proposito va sottolineato che la determinazione di routine della protrombina nel sangue non dà un'idea del sistema emostatico e non può essere un criterio per la prescrizione o la cancellazione dei contraccettivi orali combinati. Quando si identificano forme latenti di trombofilia, è necessario eseguire uno studio speciale sull'emostasi.

CONTROINDICAZIONI ALL'USO DI CONTRACCETTIVI ORALI COMBINATI

Controindicazioni assolute all'assunzione di contraccettivi orali combinati:

• trombosi venosa profonda, embolia polmonare (inclusa anamnesi), alto rischio di trombosi e tromboembolia (con chirurgia estesa associata a immobilizzazione prolungata, con trombofilia congenita con livelli patologici dei fattori della coagulazione);
• cardiopatia ischemica, ictus (presenza di una storia di crisi cerebrovascolare);
• ipertensione arteriosa con pressione arteriosa sistolica di 160 mm Hg. e più e/o pressione arteriosa diastolica di 100 mm Hg. e più e/o con presenza di angiopatia;
• malattie complicate dell'apparato valvolare del cuore (ipertensione della circolazione polmonare, fibrillazione atriale, storia di endocardite settica);
• una combinazione di diversi fattori nello sviluppo di malattie cardiovascolari (età superiore a 35 anni, fumo, diabete, ipertensione);
• malattie del fegato (epatite virale acuta, epatite cronica attiva, cirrosi epatica, distrofia epatocerebrale, tumore al fegato);
• emicrania con sintomi neurologici focali;
• diabete mellito con angiopatia e/o durata della malattia superiore a 20 anni;
• cancro al seno, confermato o sospetto;
• fumare più di 15 sigarette al giorno di età superiore ai 35 anni;
• allattamento nelle prime 6 settimane dopo la nascita;
• gravidanza.

RIPRISTINO DELLA FERTILITÀ

Dopo aver interrotto l'uso dei contraccettivi orali combinati, il normale funzionamento del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio viene rapidamente ripristinato. Più dell'85-90% delle donne riesce a rimanere incinta entro un anno, che corrisponde al livello biologico di fertilità. L'assunzione di contraccettivi orali combinati prima del concepimento non influisce negativamente sul feto, sul decorso e sull'esito della gravidanza. L'uso accidentale di contraccettivi orali combinati nelle prime fasi della gravidanza non è pericoloso e non serve come base per l'aborto, ma al primo sospetto di gravidanza, una donna dovrebbe interrompere immediatamente l'assunzione di contraccettivi orali combinati.

L'uso a breve termine di contraccettivi orali combinati (entro 3 mesi) provoca un aumento della sensibilità dei recettori del sistema "ipotalamo-ipofisi-ovaie", pertanto, quando i contraccettivi orali combinati vengono cancellati, vengono rilasciati gli ormoni tropici e viene stimolata l'ovulazione.

Questo meccanismo è chiamato "effetto rebound", viene utilizzato nel trattamento di alcune forme di anovulazione. In rari casi, dopo l'abolizione dei contraccettivi orali combinati, si può osservare amenorrea. L'amenorrea può essere il risultato di alterazioni atrofiche dell'endometrio che si sviluppano durante l'assunzione di contraccettivi orali combinati. Le mestruazioni compaiono quando lo strato funzionale dell'endometrio viene ripristinato indipendentemente o sotto l'influenza della terapia estrogenica. Circa il 2% delle donne, soprattutto nei periodi precoci e tardivi della fertilità, dopo aver interrotto l'uso dei contraccettivi orali combinati, si può osservare amenorrea di durata superiore a 6 mesi (sindrome da iperinibizione). La frequenza e le cause dell'amenorrea, così come la risposta alla terapia nelle donne che usano contraccettivi orali combinati, non aumentano il rischio, ma possono mascherare lo sviluppo di amenorrea con sanguinamento mestruale regolare.

NORME PER LA SELEZIONE INDIVIDUALE DEI CONTRACCETTIVI ORALI COMBINATI

I contraccettivi orali combinati vengono selezionati per le donne rigorosamente individualmente, tenendo conto delle caratteristiche dello stato somatico e ginecologico, dei dati anamnesi individuali e familiari. La selezione dei COC viene effettuata secondo il seguente schema:

• Colloquio mirato, valutazione dello stato somatico e ginecologico e determinazione della categoria di accettabilità del metodo contraccettivo orale combinato per questa donna secondo i criteri di accettazione dell'OMS.
• La scelta di un farmaco specifico, tenendo conto delle sue proprietà e, se necessario, degli effetti terapeutici; consigliare una donna sul metodo COC.

decisione di modificare o annullare i COC.

• Osservazione dispensario di una donna durante l'intero periodo di utilizzo di COC.

In accordo con la conclusione dell'OMS, i seguenti metodi di esame non sono correlati alla valutazione della sicurezza dell'uso dei contraccettivi orali combinati:

• esame delle ghiandole mammarie;
• visita ginecologica;
• esame per la presenza di cellule atipiche;
• test biochimici standard;
• test per PID, AIDS.

Il farmaco di prima scelta dovrebbe essere un COC monofasico con un contenuto di estrogeni non superiore a 35 mcg/die e un progestinico a basso contenuto androgenico.

I contraccettivi orali combinati trifase possono essere considerati farmaci di riserva quando i segni di carenza di estrogeni compaiono sullo sfondo della contraccezione monofasica (scarso controllo del ciclo, secchezza della mucosa vaginale, diminuzione della libido). Inoltre, i farmaci trifasici sono indicati per l'uso primario nelle donne con segni di carenza di estrogeni.

Quando si sceglie un farmaco, si dovrebbero tenere conto delle caratteristiche dello stato di salute del paziente (Tabella 12-2).

Tabella 12-2. Scelta di contraccettivi orali combinati

Situazione clinica	Raccomandazioni
Acne e/o irsutismo, iperandrogenismo	Farmaci con progestinici antiandrogeni
Disturbi mestruali (dismenorrea, sanguinamento uterino disfunzionale, oligomenorrea)	COC con un pronunciato effetto progestinico (Marvelon ©, Microgynon ©, Femoden ©, Jeanine ©). Con una combinazione di sanguinamento uterino disfunzionale con processi iperplastici endometriali ricorrenti, la durata del trattamento deve essere di almeno 6 mesi.
endometriosi	I contraccettivi orali combinati monofasici con dienogest, levonorgestrel, desogestrel o gestodene, nonché i contraccettivi orali combinati progestinici, sono indicati per l'uso a lungo termine. L'uso di COC può aiutare a ripristinare la funzione generativa
Diabete mellito senza complicazioni	Preparazioni con un contenuto minimo di estrogeni - 20 mcg / giorno
Somministrazione primaria o ripetuta di contraccettivi orali combinati a un paziente fumatore	Quando si fuma di età inferiore ai 35 anni - COC con un contenuto minimo di estrogeni. I pazienti fumatori di età superiore a 35 anni contraccettivi orali combinati sono controindicati
Il precedente uso di COC era accompagnato da aumento di peso, ritenzione di liquidi nel corpo, mastodinia	Yarina©
È stato osservato uno scarso controllo mestruale con l'uso precedente di contraccettivi orali combinati (nei casi in cui sono escluse cause diverse dall'uso di contraccettivi orali combinati)	COC monofasici o trifase (Three-Mercy©)

I primi mesi dopo l'inizio dell'assunzione di contraccettivi orali combinati servono come periodo di adattamento del corpo ai cambiamenti ormonali. In questo momento, possono verificarsi emorragie spotting intermestruali o, meno spesso, emorragie da rottura (nel 30-80% delle donne), nonché altri effetti collaterali associati allo squilibrio ormonale (nel 10-40% delle donne).

Se questi eventi avversi non scompaiono entro 3-4 mesi, questa potrebbe essere la base per cambiare il contraccettivo (dopo aver escluso altre cause: malattie organiche del sistema riproduttivo, pillole mancanti, interazioni farmacologiche) (Tabella 12-3).

Tabella 12-3. Selezione dei COC della seconda linea

Problema	Tattiche
Effetti collaterali estrogeni dipendenti	Ridurre la dose di etinilestradiolo Passaggio da 30 a 20 mcg/die di etinilestradiolo Passaggio da COC trifasico a COC monofasico
Effetti collaterali Gestagen-dipendenti	Riduzione della dose di progestinico Passaggio a COC trifase Passaggio a COC con altro progestinico
Diminuzione della libido	Passaggio a COC trifase- Passaggio da 20 a 30 mcg/die di etinilestradiolo
Depressione
Acne	Passaggio ai contraccettivi orali combinati con effetto antiandrogeno
Ingorgo mammario	Passaggio da un COC trifasico a uno monofasico Passaggio a etinilestradiolo + drospirenone Passaggio da 30 a 20 mcg/giorno di etinilestradiolo
Secchezza vaginale	Passaggio a un COC trifase Passaggio a un COC con un altro progestinico
Dolore ai muscoli del polpaccio	Passaggio a 20 mcg/giorno di etinilestradiolo
Mestruazioni scarse	Passaggio da COC monofasico a COC trifasico Passaggio da 20 a 30 mcg/sutetinilestradiolo
Mestruazioni abbondanti	Passaggio a un contraccettivo orale combinato monofasico con levonorgestrel o desogestrel Passaggio a etinilestradiolo 20 mcg/die
Spotting intermestruale all'inizio e alla metà del ciclo	Passaggio a COC trifase Passaggio da 20 a 30 mcg/die di etinilestradiolo
Spotting intermestruale nella seconda metà del ciclo	Passaggio a contraccettivi orali combinati con una dose maggiore di progestinico
Amenorrea durante l'assunzione di contraccettivi orali combinati	La gravidanza deve essere esclusa Insieme a COC etinilestradiolo durante tutto il ciclo Passaggio a COC con una dose più bassa di progestinico e una dose più alta di estrogeni, ad esempio trifasico

I principi di base per il monitoraggio delle donne che usano COC sono i seguenti:

• nella visita ginecologica annuale, compresa la colposcopia e l'esame citologico;
• nell'esame delle ghiandole mammarie ogni sei mesi (nelle donne con una storia di tumori benigni delle ghiandole mammarie e/o carcinoma mammario in famiglia), mammografia una volta all'anno (nelle pazienti in perimenopausa);
• nella misurazione regolare della pressione sanguigna: con un aumento della pressione sanguigna diastolica fino a 90 mm Hg. e altro ancora - interrompere l'assunzione di contraccettivi orali combinati;
• in un esame speciale secondo le indicazioni (con lo sviluppo di effetti collaterali, la comparsa di disturbi).

In caso di disfunzione mestruale - esclusione della gravidanza e ecografia transvaginale dell'utero e delle sue appendici.

NORME PER LA RICEZIONE DEI CONTRACCETTIVI ORALI COMBINATI

Tutti i COC moderni sono prodotti in confezioni "calendario" progettate per un ciclo di somministrazione (21 compresse - una al giorno). Ci sono anche confezioni da 28 compresse, nel qual caso le ultime 7 compresse non contengono ormoni ("ciucci"). In questo caso, le confezioni devono essere assunte senza interruzioni, il che riduce la probabilità che la donna dimentichi di iniziare a prendere la confezione successiva in tempo.

Le donne con amenorrea dovrebbero iniziare a prenderlo in qualsiasi momento, a condizione che la gravidanza sia stata esclusa in modo affidabile. Nei primi 7 giorni è richiesto un metodo contraccettivo aggiuntivo.

Donne che allattano:

• prima di 6 settimane dopo la nascita, i contraccettivi orali combinati non sono prescritti;
• nel periodo da 6 settimane a 6 mesi dopo il parto, se la donna sta allattando, utilizzare contraccettivi orali combinati solo se strettamente necessario (il metodo di scelta è la minipillola);
• oltre 6 mesi dopo la nascita, i contraccettivi orali combinati sono prescritti:
  ♦con amenorrea - vedi la sezione “Donne con amenorrea”;
  ♦con ciclo mestruale ripristinato - vedere la sezione "Donne con ciclo mestruale regolare".

REGIME PROLUNGATO DEI CONTRACCETTIVI ORALI COMBINATI

La contraccezione prolungata prevede un aumento della durata del ciclo da 7 settimane a diversi mesi. Ad esempio, può consistere nell'assunzione continua di 30 microgrammi di etinilestradiolo e 150 microgrammi di desogestrel o qualsiasi altro contraccettivo orale combinato. Esistono diversi schemi di contraccezione prolungata. Lo schema di dosaggio a breve termine consente di ritardare le mestruazioni di 1-7 giorni, viene praticato prima dell'imminente intervento chirurgico, vacanza, luna di miele, viaggio di lavoro, ecc. Il regime di dosaggio a lungo termine consente di ritardare le mestruazioni da 7 giorni a 3 mesi. Di norma, viene utilizzato per motivi medici per irregolarità mestruali, endometriosi, MM, anemia, diabete, ecc.

La contraccezione prolungata può essere utilizzata non solo per ritardare le mestruazioni, ma anche per scopi terapeutici. Ad esempio, dopo il trattamento chirurgico dell'endometriosi in modalità continua per 3-6 mesi, che riduce significativamente i sintomi della dismenorrea, la dispareunia, migliora la qualità della vita dei pazienti e la loro soddisfazione sessuale.

La nomina della contraccezione prolungata è giustificata anche nel trattamento del MM, poiché in questo caso viene soppressa la sintesi degli estrogeni da parte delle ovaie, diminuisce il livello degli androgeni totali e liberi, che, sotto l'azione dell'aromatasi sintetizzata dai tessuti del mioma, può trasformarsi in estrogeni. Allo stesso tempo, le donne non osservano la carenza di estrogeni nel corpo a causa del suo reintegro con etinilestradiolo, che fa parte del COC. Gli studi hanno dimostrato che nella PCOS, l'uso continuo di Marvelon© per 3 cicli provoca una diminuzione più significativa e persistente di LH e testosterone, paragonabile a quella con l'uso di agonisti del GnRH, e contribuisce a una diminuzione di questi indicatori molto maggiore rispetto a quando assunto in un regime standard.

Oltre al trattamento di varie malattie ginecologiche, l'uso del metodo contraccettivo prolungato è possibile nel trattamento del sanguinamento uterino disfunzionale, della sindrome da iperpolimenorrea in perimenopausa, nonché per alleviare i disturbi vasomotori e neuropsichiatrici della sindrome climaterica. Inoltre, la contraccezione prolungata migliora l'effetto oncoprotettivo della contraccezione ormonale e aiuta a prevenire la perdita ossea nelle donne di questa fascia di età.

Il problema principale del regime prolungato era l'alta frequenza di sanguinamento da rottura e spotting, che si osserva durante i primi 2-3 mesi di ricovero. I dati attualmente disponibili indicano che l'incidenza delle reazioni avverse con i regimi a ciclo esteso è simile a quella dei regimi convenzionali.

REGOLE DELLE PILLOLE DIMENTICATE E PERSE

• Se si dimentica 1 compressa:
  ♦ ritardo nell'assunzione inferiore a 12 ore - assumere la pillola dimenticata e continuare ad assumere il farmaco fino alla fine del ciclo secondo lo schema precedente;
  ♦ ritardo superiore a 12 ore - le stesse azioni più:
  - se dimentica una compressa nella 1a settimana, usi un preservativo per i successivi 7 giorni;
  - se si dimentica una pillola nella 2a settimana, non sono necessari contraccettivi aggiuntivi;
  - se dimentica una compressa la 3a settimana, dopo aver terminato una confezione, inizi la successiva senza interruzioni; non sono necessari dispositivi di protezione aggiuntivi.
• Se si dimenticano 2 o più compresse, assumere 2 compresse al giorno fino a quando l'assunzione non rientra nel programma abituale, inoltre utilizzare metodi contraccettivi aggiuntivi per 7 giorni. Se si verifica un'emorragia dopo le compresse dimenticate, è meglio interrompere l'assunzione delle compresse dalla confezione attuale e iniziare una nuova confezione dopo 7 giorni, contando dall'inizio delle compresse dimenticate.

NORME PER LA PRESCRIZIONE DI CONTRACCETTIVI ORALI COMBINATI

• Appuntamento primario - dal 1° giorno del ciclo mestruale. Se il ricevimento viene iniziato più tardi (ma non oltre il 5° giorno del ciclo), nei primi 7 giorni è necessario utilizzare metodi contraccettivi aggiuntivi.
• Appuntamento dopo l'aborto - subito dopo l'aborto. L'aborto nel I, II trimestre e l'aborto settico sono classificati come condizioni di categoria 1 (non ci sono restrizioni sull'uso del metodo) per la nomina dei COC.
• Appuntamento dopo il parto - in assenza di allattamento - non prima del 21° giorno dopo il parto (categoria 1). In presenza di allattamento, non prescrivere contraccettivi orali combinati, utilizzare la minipillola non prima di 6 settimane dalla nascita (categoria 1).
• Il passaggio da contraccettivi orali combinati ad alto dosaggio (50 microgrammi di etinilestradiolo) a basso dosaggio (30 microgrammi di etinilestradiolo o meno) - senza una pausa di 7 giorni (in modo che il sistema ipotalamo-ipofisario non si attivi a causa della riduzione della dose).
• Passaggio da un contraccettivo orale combinato a basso dosaggio all'altro - dopo la consueta pausa di 7 giorni.
• Il passaggio da minipili a COC - il primo giorno del successivo sanguinamento.
• Il passaggio da un iniettabile a un contraccettivo orale combinato avviene il giorno dell'iniezione successiva.
• Passaggio da un anello vaginale combinato a un COC - il giorno in cui l'anello è stato rimosso o il giorno in cui ne doveva essere introdotto uno nuovo. Non è richiesta un'ulteriore contraccezione.

In anni recenti contraccettivi orali combinati ampiamente usato per prevenire il concepimento indesiderato. Sono i contraccettivi ormonali che sono giustamente considerati uno dei mezzi più efficaci e allo stesso tempo affidabili. Inoltre, questo ha un effetto positivo sul corpo femminile, rafforzando la salute riproduttiva.

Per comprendere il meccanismo d'azione di tali contraccettivi, è necessario rivolgersi alla fisiologia del corpo della donna. Tutti i cambiamenti che si verificano in esso sono ciclici e si ripetono dopo un chiaro periodo di tempo. Un ciclo è il tempo che va dal primo giorno delle mestruazioni all'inizio del sanguinamento successivo. Il ciclo può durare da 21 a 35 giorni, ma per la maggior parte delle donne è di 28 giorni. L'ovulazione avviene a metà del ciclo. In questo momento, un uovo maturo viene rilasciato dall'ovaio. Se è combinato con uno spermatozoo, si verifica il concepimento. Tutti questi processi sono regolamentati e. Durante il ciclo, il rapporto di questi ormoni sessuali cambia più volte.

Come funzionano i COC?

L'azione dei contraccettivi orali combinati si basa sull'effetto degli ormoni sessuali sul corpo. I contraccettivi orali combinati (abbreviati COC) sono costituiti da analoghi sintetici degli ormoni estrogeni e progesterone. A seconda della quantità di sostanze attive nella preparazione e del loro rapporto, tali agenti sono suddivisi in monofase , bifase e trifase droghe. Questi sono i migliori contraccettivi orali per le donne moderne, poiché possono essere selezionati in base alle caratteristiche individuali del corpo.

I COC trifase contengono una quantità di ormoni che è il più vicino possibile alla fluttuazione naturale di estrogeni e progesterone nel corpo di una donna. Nei contraccettivi orali bifasici, il rapporto tra gli ormoni sessuali cambia due volte e questo ha già una certa differenza con i processi naturali del corpo femminile. Ma, nel determinare quale mezzo scegliere, una donna deve tenere conto del fatto che i contraccettivi monofase sono i meno coerenti con i processi naturali. Ma in generale, tutti i contraccettivi orali combinati influiscono allo stesso modo sul corpo della donna, prevenendo quelli indesiderati.

Pertanto, quando si raccomanda a una donna di assumere questi farmaci, il medico presta particolare attenzione alla tolleranza individuale di tali farmaci. In alcuni casi, il corpo, che normalmente percepisce i contraccettivi combinati monofase, reagisce negativamente ai mezzi trifase. Ma in generale, i COC moderni sono percepiti così positivamente dal corpo femminile che il loro uso è consentito dall'inizio della vita sessuale fino al periodo. Durante la menopausa, i contraccettivi orali possono essere utilizzati come trattamento ormonale sostitutivo per prevenire alterazioni patologiche nel tessuto osseo e cartilagineo che si verificano a causa della perdita di calcio.
I contraccettivi orali combinati hanno diverse vie di esposizione al corpo, risultando in un effetto contraccettivo. Prima di tutto, sotto la loro influenza, l'ovulazione viene soppressa, quindi l'uovo non matura e non entra nella tuba di Falloppio. Inoltre, i farmaci di questo tipo cambiano la composizione secrezione cervicale . In condizioni normali, questo segreto facilita la penetrazione degli spermatozoi nell'utero e, a causa dell'azione dei contraccettivi orali combinati, si trasforma in una massa più densa e viscosa. Di conseguenza, gli spermatozoi non possono entrare, inoltre, diventano praticamente impraticabili, entrando nella cervice. Inoltre, quando si assumono tali contraccettivi, la struttura della mucosa uterina cambia notevolmente: la membrana diventa notevolmente più sottile. Pertanto, anche se si verifica il processo di fecondazione, l'uovo con l'embrione non sarà in grado di attaccarsi alla parete dell'utero. Pertanto, il triplo livello di esposizione al COC garantisce un elevato livello di protezione contro il concepimento indesiderato. Secondo le informazioni statistiche, quando si assumono contraccettivi orali, vengono registrate 0,1 gravidanze ogni 100 donne.

I contraccettivi ormonali sono anche una profilassi efficace per prevenire una serie di malattie ginecologiche, squilibrio ormonale . Inoltre, l'assunzione di questi farmaci facilita il corso delle mestruazioni, riducendo la quantità di sangue rilasciata.

Tipi di COC

Come accennato in precedenza, i contraccettivi ormonali sono suddivisi in diverse varietà. Contraccezione orale monofase contiene la stessa quantità di analoghi sintetici del progesterone e degli estrogeni in tutte le compresse della confezione. Questo tipo di COC include farmaci, , Più silenzioso , Ovidone , Non Ovolon , . Tali contraccettivi sono un metodo contraccettivo appropriato per le giovani donne nullipare. La differenza fondamentale tra questi farmaci sono le dosi di ormoni che contengono. Pertanto, una condizione importante è la selezione individuale di tali mezzi, che tiene necessariamente conto dello stato generale di salute della donna, della presenza di disturbi e patologie croniche e, infine, della possibilità di acquistare contraccettivi più costosi.

Parlando di farmaci bifasici, va notato che questa categoria comprende meno farmaci. Nella preparazione anteovina contenuto e . I contraccettivi bifasici, oltre all'effetto principale, contribuiscono alla cura per acne , . Il fatto è che questi disturbi sono spesso provocati da un contenuto troppo alto androgeni nel corpo, i contraccettivi consentono di bilanciare il contenuto di ormoni. Gli specialisti definiscono i COC bifasici come preparazioni intermedie tra agenti monofase e trifasici.

La contraccezione ormonale trifase consente di simulare il ciclo mestruale naturale, perché il preparato contiene ormoni in un rapporto il più vicino possibile a quello fisiologico. Questo gruppo include farmaci Trinovo , . Questi farmaci contengono ormoni in proporzioni diverse. Tali fondi hanno un effetto positivo sul corpo in presenza di disfunzione ovarica iniziale e altre malattie. I contraccettivi orali combinati trifase sono raccomandati per le donne di età superiore ai 27 anni.

Come prendere il COC?

I contraccettivi ormonali dei produttori moderni sono prodotti in piastre contenenti 21 compresse o 28 compresse. Affinché una donna possa navigare facilmente nell'ordine di assunzione del farmaco, le nuove compresse trifase e bifase hanno designazioni speciali sulla confezione sotto forma di frecce o giorni della settimana. I contraccettivi orali combinati devono essere iniziati il ​​primo giorno del ciclo mestruale, dopodiché il farmaco deve essere assunto ogni giorno. I medici consigliano, se possibile, di assumere le compresse contemporaneamente. L'ultima ricerca mostra che con un'assunzione così chiara di COC, le sostanze ormonali vengono assorbite meglio. Se ci sono 21 compresse nel piatto, il farmaco deve essere assunto dal primo giorno delle mestruazioni, dopodiché c'è una pausa per sette giorni. Nei giorni in cui non vengono assunte le pillole, non è richiesto l'uso di altri metodi di protezione, poiché l'effetto contraccettivo rimane. Se ci sono 28 compresse nel piatto, il farmaco viene assunto continuamente. Dopo un anno di assunzione di contraccettivi orali combinati, una donna dovrebbe fare una pausa di tre mesi in modo che la funzione ovarica possa riprendersi completamente e non si verifichino effetti collaterali indesiderati. In questi giorni, è necessario proteggersi dal concepimento usando altri metodi.

Una donna che assume tali pillole dovrebbe essere chiaramente consapevole del fatto che i contraccettivi orali combinati non sono categoricamente combinati con determinati farmaci. Questi sono anticonvulsivanti, una serie di preparati antibiotici, medicinali per malattie polmonari. Ma anche se a una donna viene prescritto un trattamento con qualsiasi altro farmaco, deve assolutamente avvertire il suo medico dell'assunzione di contraccettivi orali.

Come scegliere COC?

I contraccettivi per le donne, come i contraccettivi maschili, devono essere scelti valutando attentamente tutti i singoli pro e contro. Prima di iniziare a usare qualsiasi farmaco, è necessario consultare un ginecologo. Per la corretta selezione dei COC, è necessario sottoporsi a una serie di studi. Quindi, inizialmente viene eseguita una visita ginecologica di routine, viene eseguita una macchia. Ciò consente di escludere una serie di malattie, tra cui: patologie oncologiche. Due volte durante il ciclo mestruale viene eseguito un esame ecografico degli organi pelvici. L'ecografia deve essere eseguita immediatamente dopo le mestruazioni e prima dell'inizio della mestruazione successiva. Tale studio ti consentirà di conoscere la crescita e le condizioni della mucosa uterina, le caratteristiche dell'ovulazione. A una donna viene anche assegnata una consultazione con un mammologo, un'ecografia delle ghiandole mammarie. A volte è anche necessario determinare il livello di ormoni nel sangue del paziente.

Circa tre mesi dopo che la donna ha iniziato a prendere le pillole regolarmente, ha bisogno di visitare nuovamente il medico per controllare gli effetti delle sostanze ormonali sul corpo.

In generale, i contraccettivi orali per le donne hanno molti vantaggi visibili, tra cui un alto livello di affidabilità, un rapido inizio dell'effetto, facilità d'uso e buona tolleranza corporea. Inoltre, tali contraccettivi femminili forniscono un livello normale di reversibilità, ovvero, dopo aver interrotto l'assunzione di tali pillole, una donna può rimanere incinta in 1-12 mesi. Tali pillole sono adatte anche alle ragazze, poiché consentono di regolare il ciclo mensile, eliminare il dolore durante le mestruazioni, ottenere un certo effetto terapeutico in alcune malattie e ridurre la manifestazione dei processi infiammatori.

I COC riducono il rischio di cisti , malattie oncologiche , tumori benigni della mammella , ed anche evitare anemia da carenza di ferro . Il loro uso è consigliabile per le donne che hanno un alto livello di ormoni maschili.

A causa dell'inibizione dell'ovulazione, le compresse forniscono anche protezione contro lo sviluppo. In alcuni casi, consentono anche di eliminare alcuni dei fattori provocatori. Pertanto, dopo aver interrotto il trattamento con tali farmaci, la gravidanza si verifica con una probabilità maggiore.

A proposito, i contraccettivi orali combinati monofasici consentono, se necessario, di "rinviare" le prossime mestruazioni. Per ottenere questo effetto, dovresti iniziare a prendere le pillole dalla confezione successiva di contraccettivi monofase immediatamente dopo la fine di quella precedente. Inoltre, i contraccettivi orali combinati forniscono la contraccezione di emergenza.

Screpolatura

Oltre al numero descritto di vantaggi, questi contraccettivi presentano alcuni svantaggi. Prima di tutto, questa è la probabilità di una diminuzione dell'effetto contraccettivo in caso di interazione con determinati farmaci. Per alcune donne, è abbastanza difficile garantire l'accuratezza e la regolarità dell'assunzione delle pillole. Allo stesso tempo, saltare le pillole aumenta il rischio di una gravidanza indesiderata. Come effetti collaterali durante l'assunzione di questi farmaci, potrebbero esserci amenorrea , sanguinamento intermestruale , diminuzione del desiderio sessuale , male alla testa , sbalzi d'umore , dolore al petto , aumento di peso , vomito , nausea . Tuttavia, tutti questi fenomeni si verificano, di regola, nei primi mesi di assunzione delle pillole e successivamente scompaiono immediatamente dopo che il corpo si è completamente adattato ai contraccettivi orali combinati.

Uno svantaggio significativo quando si assumono farmaci come contraccettivi è la mancanza di protezione durante i rapporti sessuali, sia da che da malattie che si trasmettono sessualmente .

Controindicazioni

Esistono diverse controindicazioni assolute in cui i contraccettivi orali non vengono utilizzati in modo categorico. Questa è la gravidanza o il sospetto che il concepimento sia già avvenuto; il periodo dopo il parto, quando una donna sta allattando, o i primi sei mesi dopo il parto; malattie e tumori del fegato; tumori ipofisari; malattia cardiovascolare; cancro mammario; forme progressive; una serie di disturbi mentali.

Le controindicazioni relative lo sono ipertensione , fumo attivo , tendenza a depressione . L'assunzione di tali pillole contraccettive viene interrotta per un mese prima degli interventi chirurgici programmati, nonché prima di assumerne alcuni. In tutti questi casi, si consiglia alle donne di utilizzare contraccettivi non ormonali .

E se la donna non avesse preso la pillola in tempo?

Nonostante il fatto che se si perde una pillola tempestiva, il rischio di concepimento aumenta immediatamente, una donna non dovrebbe farsi prendere dal panico in questo caso. La compressa deve essere assunta il prima possibile. Se la dose dimenticata è avvenuta solo nei giorni dell'ovulazione prevista, l'opzione migliore sarebbe quella di utilizzare un metodo contraccettivo aggiuntivo fino al giorno delle mestruazioni successive. Tuttavia, i COC moderni agiscono sul corpo in modo tale che saltare una compressa per 12 ore non influisca sull'effetto contraccettivo. Se dimentica due compresse, deve prendere due compresse dimenticate il prima possibile e il giorno successivo altre due. In questo caso, è importante applicare un ulteriore metodo di protezione. Tali cambiamenti possono provocare la comparsa di spotting, che si verifica a causa di un'elevata concentrazione di ormoni. Dopo alcuni giorni, questo effetto collaterale scompare.

Se sono state dimenticate tre o più pillole, in questo caso, dovresti passare a metodi contraccettivi aggiuntivi e ricominciare a prendere i contraccettivi orali combinati, dal primo giorno delle mestruazioni. Pertanto, ogni donna, prima di iniziare a prendere tali contraccettivi, dovrebbe analizzare attentamente se può garantire un'assunzione regolare del farmaco, poiché l'uso irregolare e indiscriminato di tali pillole può influire negativamente sulla salute della donna.

Le pillole combinate (contraccettivi orali combinati - COC) sono la forma più utilizzata di contraccezione ormonale.

In base al contenuto nella compressa del componente estrogeno sotto forma di etinilestradiolo (EE), questi farmaci sono suddivisi in dosi elevate, contenenti più di 40 meg EE, e basse dosi - 35 mega o meno EE. Nelle preparazioni monofasiche, il contenuto dei componenti estrogeni e progestinici nella compressa è invariato durante l'intero ciclo mestruale. Nelle compresse bifasiche nella seconda fase del ciclo aumenta il contenuto del componente progestinico. Nei contraccettivi orali combinati trifase, l'aumento della dose di progestinico avviene gradualmente in tre fasi e la dose di EE aumenta a metà ciclo e rimane invariata all'inizio e alla fine della somministrazione. Il contenuto variabile di steroidi sessuali nelle preparazioni a due e tre fasi durante tutto il ciclo ha permesso di ridurre la dose totale di ormoni.

I contraccettivi orali combinati sono mezzi contraccettivi reversibili altamente efficaci. Il Pearl Index (IP) dei moderni COC è 0,05-1,0 e dipende principalmente dal rispetto delle regole per l'assunzione del farmaco.

Ogni compressa contraccettiva orale combinata (COC) contiene estrogeni e un progestinico. L'estrogeno sintetico - l'etinilestradiolo (EE) è usato come componente estrogenico dei contraccettivi orali combinati e vari progestinici sintetici (sinonimi di progestinici) come componente progestinico.

I contraccettivi Gestagen contengono nella loro composizione solo uno steroide sessuale - il progestinico, grazie al quale viene fornito un effetto contraccettivo.

Benefici dei contraccettivi orali combinati

Contraccettivi

• Alta efficienza con assunzione giornaliera IP = 0,05-1,0
• Effetto rapido
• Mancanza di connessione con il rapporto sessuale
• Pochi effetti collaterali
• Il metodo è facile da usare
• Il paziente può interrompere l'assunzione

Non contraccettivo

• Riduci il sanguinamento mestruale
• Riduci il dolore mestruale
• Può ridurre l'anemia
• Può aiutare a stabilire un ciclo regolare
• Prevenzione del cancro ovarico ed endometriale
• Ridurre il rischio di sviluppare tumori benigni al seno e cisti ovariche
• Proteggere dalla gravidanza extrauterina
• Fornisce una certa protezione contro le malattie infiammatorie pelviche
• Fornisce la prevenzione dell'osteoporosi

Attualmente, i COC sono molto popolari in tutto il mondo grazie ai vantaggi elencati di seguito.

• Alta affidabilità contraccettiva.
• Buona tolleranza.
• Disponibilità e facilità d'uso.
• Mancanza di connessione con il rapporto sessuale.
• Adeguato controllo del ciclo mestruale.
• Reversibilità (ripristino completo della fertilità entro 1-12 mesi dall'interruzione).
• Sicuro per la maggior parte delle donne sane.
• Effetti curativi:
  • regolazione del ciclo mestruale;
  • eliminazione o riduzione della dismenorrea;
  • riduzione della perdita di sangue mestruale e, di conseguenza, trattamento e prevenzione dell'anemia da carenza di ferro;
  • eliminazione del dolore ovulatorio;
  • riduzione della frequenza delle malattie infiammatorie degli organi pelvici;
  • effetto terapeutico nella sindrome premestruale;
  • effetto terapeutico in condizioni iperandrogene.
• Effetti preventivi:
  • ridotto rischio di cancro dell'endometrio e dell'ovaio, cancro del colon-retto;
  • ridurre il rischio di neoplasie benigne della mammella;
  • ridurre il rischio di sviluppare anemia da carenza di ferro;
  • riducendo il rischio di gravidanza extrauterina.
• Eliminazione della "paura di una gravidanza indesiderata".
• La possibilità di "rinviare" le prossime mestruazioni, ad esempio durante esami, gare, riposo.
• contraccezione d'emergenza

Tipi e composizione dei moderni contraccettivi orali combinati

In base alla dose giornaliera della componente estrogenica, i contraccettivi orali combinati si dividono in alto dosaggio, basso dosaggio e microdose:

• ad alto dosaggio - 50 mcg EE / giorno;
• a basso dosaggio - non più di 30-35 mcg EE / giorno;
• microdosato, contenente microdosi di EE, 15-20 mcg/die.

A seconda dello schema di combinazione di estrogeni e progestinici, i COC sono suddivisi in:

• monofasico - 21 compresse con una dose costante di estrogeni e progestinici per 1 ciclo di somministrazione;
• bifasico: due tipi di compresse con un diverso rapporto di estrogeni e progestinici;
• trifase: tre tipi di compresse con un diverso rapporto di estrogeni e progestinici. L'idea principale del trifasico è ridurre la dose totale (ciclica) di progestinico a causa di un aumento in tre fasi della sua dose durante il ciclo. Allo stesso tempo, nel primo gruppo di compresse, la dose di progestinico è molto bassa, approssimativamente da quella dei contraccettivi orali combinati monofasici; a metà del ciclo, la dose aumenta leggermente e solo nell'ultimo gruppo di compresse corrisponde alla dose nella preparazione monofasica. L'affidabilità della soppressione dell'ovulazione si ottiene aumentando la dose di estrogeni all'inizio o alla metà del ciclo. Il numero di compresse di diverse fasi varia nelle diverse preparazioni;
• multifase - 21 compresse con un rapporto variabile di estrogeni e progestinici in compresse di un ciclo (una confezione).

Attualmente, ai fini della contraccezione, dovrebbero essere utilizzati farmaci a basse e micro dosi. I contraccettivi orali combinati ad alto dosaggio possono essere utilizzati per la contraccezione programmata solo per un breve periodo (se è necessario aumentare la dose di estrogeni). Inoltre, sono usati per scopi medicinali e per la contraccezione di emergenza.

Il meccanismo dell'azione contraccettiva dei contraccettivi orali combinati

• Soppressione dell'ovulazione.
• Ispessimento del muco cervicale.
• Cambiamenti nell'endometrio che impediscono l'impianto. Il meccanismo d'azione dei contraccettivi orali combinati è generalmente lo stesso per tutti i farmaci, non dipende dalla composizione del farmaco, dalla dose dei componenti e dalla fase. L'effetto contraccettivo dei contraccettivi orali combinati è fornito principalmente dalla componente progestinica. L'EE come parte dei contraccettivi orali combinati supporta la proliferazione endometriale e quindi fornisce il controllo del ciclo (nessun sanguinamento intermittente durante l'assunzione di contraccettivi orali combinati). Inoltre, l'EE è necessario per sostituire l'estradiolo endogeno, poiché non c'è crescita del follicolo durante l'assunzione di contraccettivi orali combinati e, quindi, l'estradiolo non viene secreto nelle ovaie.

Classificazione ed effetti farmacologici

I progestinici sintetici chimici sono steroidi e sono classificati per origine. La tabella mostra solo i progestinici che fanno parte dei contraccettivi ormonali registrati in Russia.

Classificazione dei progestinici

Come il progesterone naturale, i progestinici sintetici inducono la trasformazione secretoria dell'endometrio stimolato dagli estrogeni (proliferativo). Questo effetto è dovuto all'interazione dei progestinici sintetici con i recettori del progesterone endometriale. Oltre a influenzare l'endometrio, i progestinici sintetici agiscono anche su altri organi bersaglio del progesterone. Le differenze tra progestinici sintetici e progesterone naturale sono le seguenti.

• Maggiore affinità per i recettori del progesterone e, di conseguenza, un effetto progestinico più pronunciato. A causa dell'elevata affinità per i recettori del progesterone nella regione ipotalamo-ipofisaria, i progestinici sintetici a basse dosi provocano un effetto di feedback negativo e bloccano il rilascio di gonadotropine e l'ovulazione. Questo è alla base del loro uso per la contraccezione orale.
• Interazione con i recettori per alcuni altri ormoni steroidei: androgeni, gluco- e mineralcorticoidi - e la presenza di corrispondenti effetti ormonali. Questi effetti sono espressi in modo relativamente debole e quindi sono chiamati residui (parziali o parziali). I progestinici sintetici differiscono nello spettro (insieme) di questi effetti; alcuni progestinici bloccano i recettori e hanno un corrispondente effetto antiormonale. Per la contraccezione orale, gli effetti antiandrogeni e antimineralocorticoidi dei progestinici sono favorevoli e l'effetto androgeno è indesiderabile.

Significato clinico degli effetti farmacologici individuali dei progestinici

Un pronunciato effetto androgeno residuo è indesiderabile, poiché può causare:

• sintomi androgeni-dipendenti - acne, seborrea;
• un cambiamento nello spettro delle lipoproteine ​​verso la predominanza delle frazioni a bassa densità: lipoproteine ​​a bassa densità (LDL) e lipoproteine ​​a bassissima densità, poiché la sintesi delle apolipoproteine ​​e la distruzione delle LDL sono inibite nel fegato (effetto opposto a l'influenza degli estrogeni);
• deterioramento della tolleranza ai carboidrati;
• aumento di peso dovuto all'azione anabolica.

In base alla gravità delle proprietà androgene, i progestinici possono essere suddivisi nei seguenti gruppi.

• Progestinici androgeni elevati (noretisterone, linestrenol, etinodiol diacetato).
• Progestinici con moderata attività androgenica (norgestrel, levonorgestrel ad alte dosi - 150-250 mcg / die).
• Progestinici con androgenicità minima (levonorgestrel a una dose non superiore a 125 mcg / die, gestodene, desogestrel, norgestimato, medrossi-progesterone). Le proprietà androgene di questi progestinici si trovano solo nei test farmacologici, nella maggior parte dei casi non hanno significato clinico. L'OMS raccomanda l'uso di contraccettivi prevalentemente orali a basso contenuto di progestinici androgeni.

L'effetto antiandrogeno del ciproterone, del dienogest e del drospirenone, così come del clormadinone, è di importanza clinica. Clinicamente, l'effetto antiandrogeno si manifesta nella riduzione dei sintomi androgeni-dipendenti: acne, seborrea, irsutismo. Pertanto, i contraccettivi orali combinati con progestinici antiandrogeni sono utilizzati non solo per la contraccezione, ma anche per il trattamento dell'androgenizzazione nelle donne, ad esempio con sindrome dell'ovaio policistico (PCOS), androgenizzazione idiopatica e alcune altre condizioni.

La gravità dell'effetto antiandrogeno (secondo i test farmacologici):

• ciproterone - 100%;
• dienogest - 40%;
• drospirenone - 30%;
• clormadinone - 15%.

Pertanto, tutti i progestinici che fanno parte dei contraccettivi orali combinati possono essere disposti in fila in base alla gravità dei loro effetti androgeni e antiandrogeni residui.

I contraccettivi orali combinati devono essere iniziati il ​​1° giorno del ciclo mestruale, dopo aver assunto 21 compresse, si prende una pausa di 7 giorni o (con 28 compresse per confezione) si prendono 7 compresse di placebo.

Regole della pillola persa

Le seguenti regole sono attualmente adottate per quanto riguarda le pillole dimenticate. Nei casi in cui sono trascorse meno di 12 ore, è necessario assumere una pillola nel momento in cui la donna si è ricordata della dose dimenticata, quindi la pillola successiva alla solita ora. Ciò non richiede ulteriori precauzioni. Se sono trascorse più di 12 ore dal pass, devi fare lo stesso, ma entro 7 giorni applicare ulteriori misure di protezione contro la gravidanza. Nei casi in cui si dimenticano due o più compresse di seguito, assumere due compresse al giorno fino a quando l'assunzione non rientra nel programma abituale, utilizzando metodi contraccettivi aggiuntivi per 7 giorni. Se si verifica un'emorragia dopo le pillole dimenticate, è meglio interrompere l'assunzione delle pillole e iniziare una nuova confezione dopo 7 giorni (contando dall'inizio della mancanza delle pillole). Se perdi anche una delle ultime sette pillole contenenti ormoni, il pacchetto successivo dovrebbe essere iniziato senza una pausa di sette giorni.

Regole per il cambio dei farmaci

Il passaggio dai farmaci a dosaggio più elevato a quelli a basso dosaggio viene effettuato con l'inizio dell'assunzione di contraccettivi orali combinati a basso dosaggio senza una pausa di sette giorni il giorno successivo alla fine del 21° giorno di assunzione di contraccettivi ad alto dosaggio. La sostituzione dei farmaci a basso dosaggio con quelli ad alto dosaggio avviene dopo una pausa di sette giorni.

Sintomi di possibili complicazioni durante l'uso di contraccettivi orali combinati

• Forte dolore al petto o mancanza di respiro
• Forte mal di testa o visione offuscata
• Forte dolore agli arti inferiori
• Completa assenza di sanguinamento o secrezione durante la settimana senza pillola (confezione da 21 compresse) o durante l'assunzione di 7 compresse inattive (da una confezione da 28 giorni)

Se si verifica uno dei sintomi sopra elencati, è necessaria una consultazione urgente con un medico!

Svantaggi dei contraccettivi orali combinati

• Il metodo dipende dagli utenti (richiede motivazione e disciplina)
• Possono verificarsi nausea, vertigini, tensione mammaria, mal di testa e spotting o spotting moderato dal tratto genitale e a metà ciclo.
• L'efficacia del metodo può diminuire con la somministrazione simultanea di alcuni farmaci.
• Sono possibili complicazioni trombolitiche, anche se molto rare.
• La necessità di reintegrare la fornitura di contraccettivi
• Non protegge dalle malattie sessualmente trasmissibili, comprese l'epatite e l'infezione da HIV

Controindicazioni all'uso di contraccettivi orali combinati

Controindicazioni assolute

• Trombosi venosa profonda, embolia polmonare (inclusa anamnesi), alto rischio di trombosi e tromboembolia (con chirurgia estesa associata a immobilizzazione prolungata, con trombofilia congenita con livelli anormali dei fattori della coagulazione).
• Cardiopatia ischemica, ictus (presenza di una storia di crisi cerebrovascolare).
• Ipertensione arteriosa con pressione arteriosa sistolica di 160 mm Hg. Arte. e superiore e/o diastolica di 100 mm Hg. Arte. e superiori e/o con presenza di angiopatia.
• Malattie complicate dell'apparato valvolare del cuore (ipertensione della circolazione polmonare, fibrillazione atriale, storia di endocardite settica).
• La combinazione di diversi fattori nello sviluppo di malattie cardiovascolari arteriose (età superiore a 35 anni, fumo, diabete, ipertensione).
• Malattie del fegato (epatite virale acuta, epatite cronica attiva, cirrosi epatica, distrofia epatocerebrale, tumore al fegato).
• Emicrania con sintomi neurologici focali.
• Diabete mellito con angiopatia e/o durata della malattia superiore a 20 anni.
• Cancro al seno, confermato o sospetto.
• Fumare più di 15 sigarette al giorno di età superiore ai 35 anni.
• Allattamento.
• Gravidanza. Controindicazioni relative
• Ipertensione arteriosa con pressione arteriosa sistolica inferiore a 160 mm Hg. Arte. e/o diastolica inferiore a 100 mm Hg. Arte. (un singolo aumento della pressione sanguigna non è una base per diagnosticare l'ipertensione arteriosa - la diagnosi primaria può essere stabilita con un aumento della pressione sanguigna a 159/99 mm Hg durante tre visite dal medico).
• Iperlipidemia confermata.
• Mal di testa di natura vascolare o emicrania che è comparsa durante l'assunzione di contraccettivi orali combinati, nonché emicrania senza sintomi neurologici focali nelle donne di età superiore ai 35 anni.
• Malattia di calcoli biliari con manifestazioni cliniche nell'anamnesi o allo stato attuale.
• Colestasi associata alla gravidanza o all'uso di contraccettivi orali combinati.
• Lupus eritematoso sistemico, sclerodermia sistemica.
• Storia di cancro al seno.
• Epilessia e altre condizioni che richiedono l'uso di anticonvulsivanti e barbiturici - fenitoina, carbamazepina, fenobarbital e loro analoghi (gli anticonvulsivanti riducono l'efficacia dei contraccettivi orali combinati inducendo enzimi epatici microsomiali).
• Ricezione di rifampicina o griseofulvina (ad esempio nella tubercolosi) a causa del loro effetto sugli enzimi epatici microsomiali.
• Allattamento da 6 settimane a 6 mesi dopo il parto, il periodo postpartum senza allattamento fino a 3 settimane.
• Fumare meno di 15 sigarette al giorno di età superiore ai 35 anni. Condizioni che richiedono un controllo speciale durante l'assunzione di contraccettivi orali combinati
• Aumento della pressione sanguigna durante la gravidanza.
• Anamnesi familiare di trombosi venosa profonda, tromboembolismo, morte per infarto del miocardio di età inferiore ai 50 anni (I grado di parentela), iperlipidemia (è necessaria la valutazione dei fattori ereditari di trombofilia e del profilo lipidico).
• Prossimo intervento chirurgico senza immobilizzazione prolungata.
• Tromboflebite delle vene superficiali.
• Malattie semplici dell'apparato valvolare del cuore.
• Emicrania senza sintomi neurologici focali nelle donne di età inferiore ai 35 anni, mal di testa iniziato durante l'assunzione di contraccettivi orali combinati.
• Diabete mellito senza angiopatia con durata della malattia inferiore a 20 anni.
• Malattia di calcoli biliari senza manifestazioni cliniche; condizione dopo colecistectomia.
• Anemia falciforme.
• Sanguinamento dal tratto genitale di eziologia sconosciuta.
• Displasia grave e cancro cervicale.
• Condizioni che rendono difficile l'assunzione di pillole (malattia mentale associata a memoria ridotta, ecc.).
• Età oltre i 40 anni.
• Allattamento a più di 6 mesi dal parto.
• Fumare prima dei 35 anni.
• Obesità con indice di massa corporea superiore a 30 kg / m 2.

Effetti collaterali dei contraccettivi orali combinati

Gli effetti collaterali sono spesso leggermente pronunciati, si verificano nei primi mesi di assunzione di contraccettivi orali combinati (nel 10-40% delle donne) e successivamente la loro frequenza diminuisce al 5-10%.

Gli effetti collaterali dei contraccettivi orali combinati sono generalmente suddivisi in clinici e dipendenti dal meccanismo d'azione degli ormoni. Gli effetti collaterali clinici dei contraccettivi orali combinati, a loro volta, si dividono in disturbi generali e che causano disturbi mestruali.

• male alla testa;
• vertigini;
• nervosismo, irritabilità;
• depressione;
• disagio nel tratto gastrointestinale;
• nausea;
• flatulenza;
• discinesia biliare, esacerbazione della malattia dei calcoli biliari;
• tensione nelle ghiandole mammarie (mastodinia);
• ipertensione arteriosa;
• cambiamento della libido;
• tromboflebite;
• leucorrea;
• cloasma;
• crampi alle gambe;
• aumento di peso;
• peggioramento della tolleranza alle lenti a contatto;
• secchezza delle mucose della vagina;
• aumento del potenziale di coagulazione complessivo del sangue;
• un aumento della transizione del fluido dai vasi allo spazio intercellulare con un ritardo compensativo nel corpo di sodio e acqua;
• cambiamento nella tolleranza al glucosio;
• ipernatriemia, aumento della pressione osmotica del plasma sanguigno. Irregolarità mestruali:
• spotting intermestruale;
• sanguinamento da rottura;
• amenorrea durante o dopo l'assunzione di contraccettivi orali combinati.

Se gli effetti collaterali persistono per più di 3-4 mesi dopo l'inizio del trattamento e/o aumentano, il farmaco contraccettivo deve essere cambiato o interrotto.

Le complicazioni gravi durante l'assunzione di contraccettivi orali combinati sono estremamente rare. Questi includono trombosi e tromboembolia (trombosi venosa profonda, embolia polmonare). Per la salute delle donne, il rischio di queste complicazioni durante l'assunzione di contraccettivi orali combinati con una dose di EE 20-35 mcg / die è molto piccolo, inferiore a quello durante la gravidanza. Tuttavia, almeno un fattore di rischio per lo sviluppo di trombosi (fumo, diabete mellito, obesità elevata, ipertensione, ecc.) è una controindicazione relativa all'assunzione di contraccettivi orali combinati. La combinazione di due o più dei fattori di rischio elencati (ad esempio, la combinazione di obesità e fumo di età superiore ai 35 anni) esclude del tutto l'uso di contraccettivi orali combinati.

Trombosi e tromboembolismo, sia durante l'assunzione di contraccettivi orali combinati che durante la gravidanza, possono essere manifestazioni di forme genetiche nascoste di trombofilia (resistenza alla proteina C attivata, iperomocisteinemia, carenza di antitrombina III, proteina C, proteina S, sindrome antifosfolipidica). A questo proposito va sottolineato che la determinazione di routine della protrombina nel sangue non dà un'idea del sistema emostatico e non può essere un criterio per la prescrizione o la cancellazione dei contraccettivi orali combinati. Se si sospettano forme latenti di trombofilia, è necessario eseguire uno studio speciale sull'emostasi.

Ripristino della fertilità

Dopo aver interrotto l'uso dei contraccettivi orali combinati, il normale funzionamento del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio viene rapidamente ripristinato. Più dell'85-90% delle donne riesce a rimanere incinta entro 1 anno, che corrisponde al livello biologico di fertilità. L'assunzione di contraccettivi orali combinati prima dell'inizio del ciclo di concepimento non influisce negativamente sul feto, sul decorso e sull'esito della gravidanza. L'uso accidentale di contraccettivi orali combinati nelle prime fasi della gravidanza non è pericoloso e non è motivo di aborto, ma al primo sospetto di gravidanza, una donna dovrebbe interrompere immediatamente l'assunzione di contraccettivi orali combinati.

L'uso a breve termine di contraccettivi orali combinati (entro 3 mesi) provoca un aumento della sensibilità dei recettori del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio, pertanto, quando i contraccettivi orali combinati vengono cancellati, vengono rilasciati gli ormoni tropici e viene stimolata l'ovulazione. Questo meccanismo è chiamato "effetto rebound" e viene utilizzato in alcune forme di anovulazione.

In rari casi, dopo l'abolizione del COC, si osserva amenorrea. Può essere una conseguenza di cambiamenti atrofici nell'endometrio che si sviluppano durante l'assunzione di contraccettivi orali combinati. Le mestruazioni compaiono quando lo strato funzionale dell'endometrio viene ripristinato indipendentemente o sotto l'influenza della terapia strogena. Circa il 2% delle donne, soprattutto nei periodi precoci e tardivi della fertilità, dopo aver interrotto l'uso dei contraccettivi orali combinati, si osserva amenorrea di durata superiore a 6 mesi (la cosiddetta sindrome amenorrea post pillola - iperinibizione). La natura e le cause dell'amenorrea, così come la risposta alla terapia nelle donne che usano contraccettivi orali combinati, non aumentano il rischio, ma possono mascherare lo sviluppo di amenorrea con sanguinamento mestruale regolare.

Regole per la selezione individuale dei contraccettivi orali combinati

I contraccettivi orali combinati vengono selezionati per una donna rigorosamente individualmente, tenendo conto delle caratteristiche dello stato somatico e ginecologico, dei dati personali e della storia familiare. La selezione dei COC viene effettuata secondo il seguente schema.

• Colloquio mirato, valutazione dello stato somatico e ginecologico e determinazione della categoria di accettabilità del metodo contraccettivo orale combinato per questa donna secondo i criteri di accettazione dell'OMS.
• La scelta di un farmaco specifico, tenendo conto delle sue proprietà e, se necessario, degli effetti terapeutici; consigliare una donna sul metodo della contraccezione orale combinata.
• Osservazione di una donna per 3-4 mesi, valutazione della tollerabilità e accettabilità del farmaco; se necessario, una decisione di modificare o annullare il COC.
• Osservazione dispensario di una donna durante l'intero periodo di utilizzo di COC.

L'indagine sulle donne ha lo scopo di identificare possibili fattori di rischio. Include necessariamente il seguente numero di aspetti.

• La natura del ciclo mestruale e la storia ginecologica.
  • Quando è stata l'ultima mestruazione, se è andata avanti normalmente (la gravidanza in corso dovrebbe essere esclusa).
  • Il ciclo mestruale è regolare? In caso contrario, è necessario un esame speciale per identificare le cause di un ciclo irregolare (disturbi ormonali, infezione).
  • Il corso delle precedenti gravidanze.
  • aborto.
• Uso precedente di contraccettivi ormonali (orali o meno):
  • c'erano effetti collaterali; se sì, quali;
  • Perché il paziente ha smesso di usare i contraccettivi ormonali?
• Anamnesi individuale: età, pressione sanguigna, indice di massa corporea, fumo, farmaci, malattie del fegato, malattie vascolari e trombosi, diabete mellito, cancro.
• Anamnesi familiare (malattie nei parenti che si sono sviluppate prima dei 40 anni): ipertensione arteriosa, trombosi venosa o trombofilia ereditaria, cancro al seno.

In accordo con la conclusione dell'OMS, i seguenti metodi di esame non sono correlati alla valutazione della sicurezza dell'uso dei contraccettivi orali combinati.

• Esame delle ghiandole mammarie.
• Visita ginecologica.
• Esame per la presenza di cellule atipiche.
• Test biochimici standard.
• Test per malattie infiammatorie degli organi pelvici, AIDS. Il farmaco di prima scelta dovrebbe essere un COC monofasico con un contenuto di estrogeni non superiore a 35 mcg/die e un progestinico a basso contenuto androgenico. Questi COC includono Logest, Femoden, Zhanin, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Minisiston, Lindinet, Silest".

I contraccettivi orali combinati trifasici possono essere considerati farmaci di riserva quando i segni di carenza di estrogeni compaiono sullo sfondo della contraccezione monofasica (scarso controllo del ciclo, secchezza della mucosa vaginale, diminuzione della libido). Inoltre, i farmaci trifasici sono indicati per l'uso primario nelle donne con segni di carenza di estrogeni.

Quando si sceglie un farmaco, dovrebbe essere preso in considerazione anche lo stato di salute del paziente.

Nei primi mesi dopo l'inizio dell'assunzione di contraccettivi orali combinati, il corpo si adatta ai cambiamenti ormonali. Durante questo periodo possono verificarsi spotting intermestruale o, meno comunemente, sanguinamento da rottura (nel 30-80% delle donne), nonché altri effetti collaterali associati allo squilibrio ormonale (nel 10-40% delle donne). Se gli eventi avversi non scompaiono entro 3-4 mesi, potrebbe essere necessario cambiare il contraccettivo (dopo aver escluso altre cause: malattie organiche del sistema riproduttivo, pillole mancanti, interazioni farmacologiche). Va sottolineato che attualmente la scelta dei contraccettivi orali combinati è sufficientemente ampia da adattarsi alla maggior parte delle donne indicate per questo metodo contraccettivo. Se una donna non è soddisfatta del farmaco di prima scelta, il farmaco di seconda scelta viene selezionato in base ai problemi specifici e agli effetti collaterali sperimentati dal paziente.

Scelta del COC

Situazione clinica	Preparativi
Acne e/o irsutismo, iperandrogenismo	Preparati con progestinici antiandrogeni: "Diana-35" (per acne grave, irsutismo), "Zhanin", "Yarina" (per acne da lieve a moderata), "Belara"
Disturbi mestruali (dismenorrea, sanguinamento uterino disfunzionale, oligomenorrea)	COC con un pronunciato effetto progestinico ("Mikroginon", "Femoden", "Marvelon", "Zhanin"), se combinato con iperandrogenismo - "Diana-35". Quando la DMC è combinata con processi iperplastici ricorrenti dell'endometrio, la durata del trattamento dovrebbe essere di almeno 6 mesi.
endometriosi	I contraccettivi orali combinati monofasici con dienogest (Janine) o levonorgestrel, o gestodene o contraccettivi orali progestinici sono indicati per l'uso a lungo termine. L'uso di COC può aiutare a ripristinare la funzione generativa
Diabete mellito senza complicazioni	Preparazioni con un contenuto minimo di estrogeni - 20 mcg / giorno (sistema ormonale intrauterino "Mirena")
Contraccettivi orali iniziali o ripetuti a un paziente che fuma	Per i fumatori di età inferiore ai 35 anni, i contraccettivi orali combinati con contenuto minimo di estrogeni; per i fumatori di età superiore ai 35 anni, i contraccettivi orali combinati sono controindicati.
L'uso precedente di contraccettivi orali era accompagnato da aumento di peso, ritenzione di liquidi nel corpo, mastodinia	"Yarina"
È stato osservato uno scarso controllo mestruale con l'uso precedente di contraccettivi orali (nei casi in cui sono escluse cause diverse dai contraccettivi orali)	COC monofasici o trifasici

Principi di base per il monitoraggio dei pazienti che utilizzano contraccettivi orali combinati

• Esame ginecologico annuale, inclusi colposcopia ed esame citologico.
• Una o due volte l'anno esame delle ghiandole mammarie (nelle donne con una storia di tumori benigni della mammella e/o carcinoma mammario in famiglia), mammografia una volta l'anno (nelle pazienti in perimenopausa).
• Misurazione regolare della pressione sanguigna. Con un aumento della pressione sanguigna diastolica fino a 90 mm Hg. Arte. e oltre, i COC vengono interrotti.
• Esami speciali in base alle indicazioni (con lo sviluppo di effetti collaterali, la comparsa di disturbi).
• In caso di disfunzione mestruale - esclusione della gravidanza e ecografia transvaginale dell'utero e delle sue appendici. Se lo spotting intermestruale persiste per più di tre cicli o compare con l'ulteriore uso di contraccettivi orali combinati, devono essere seguite le seguenti raccomandazioni.
  • Eliminare un errore nell'assunzione di contraccettivi orali combinati (pillole mancanti, mancato rispetto del regime).
  • Escludere la gravidanza, inclusa l'ectopia.
  • Escludere le malattie organiche dell'utero e delle appendici (mioma, endometriosi, processi iperplastici nell'endometrio, polipo cervicale, cancro della cervice o del corpo dell'utero).
  • Escludere infezioni e infiammazioni.
  • Se questi motivi sono esclusi, il farmaco deve essere cambiato secondo le raccomandazioni.
  • In assenza di emorragia da sospensione, devono essere esclusi:
    • assumere contraccettivi orali combinati senza pause di 7 giorni;
    • gravidanza.
  • Se queste cause sono escluse, la causa più probabile dell'assenza di sanguinamento da sospensione è l'atrofia endometriale dovuta all'influenza del progestinico, che può essere rilevata dall'ecografia dell'endometrio. Questa condizione è chiamata "mestruazioni silenziose", "pseudoamenorrea". Non è associato a disturbi ormonali e non richiede l'abolizione dei contraccettivi orali combinati.

Regole per l'assunzione di COC

Donne con cicli mestruali regolari

• L'assunzione iniziale del farmaco deve essere iniziata entro i primi 5 giorni dall'inizio delle mestruazioni - in questo caso, l'effetto contraccettivo è previsto già nel primo ciclo, non sono necessarie ulteriori misure di protezione contro la gravidanza. L'assunzione di contraccettivi orali combinati monofasici inizia con una compressa contrassegnata dal giorno della settimana corrispondente, contraccettivi orali combinati multifasici - con una compressa contrassegnata "inizia a prendere". Se la prima compressa viene assunta entro 5 giorni dall'inizio delle mestruazioni, è necessario un metodo contraccettivo aggiuntivo per un periodo di 7 giorni nel primo ciclo di contraccettivi orali combinati.
• Assumere 1 compressa (pellet) al giorno all'incirca alla stessa ora del giorno per 21 giorni. Se dimentichi una pillola, segui la regola della pillola dimenticata e dimenticata (vedi sotto).
• Dopo aver preso tutte le (21) compresse dalla confezione, viene presa una pausa di 7 giorni, durante la quale si verifica un'emorragia da sospensione ("mestruazioni"). Dopo una pausa, inizi a prendere le compresse dalla confezione successiva. Per una contraccezione affidabile, l'intervallo tra i cicli non deve superare i 7 giorni!

Tutti i COC moderni sono prodotti in confezioni "calendario" progettate per un ciclo di somministrazione (21 compresse - 1 al giorno). Ci sono anche confezioni da 28 compresse; in questo caso, le ultime 7 compresse non contengono ormoni ("ciucci"). In questo caso, non c'è interruzione tra le confezioni: viene sostituita dall'assunzione di un placebo, poiché in questo caso è meno probabile che i pazienti dimentichino di iniziare a prendere la confezione successiva in tempo.

Donne con amenorrea

• Iniziare l'assunzione in qualsiasi momento, a condizione che la gravidanza sia esclusa in modo affidabile. Utilizzare un metodo contraccettivo aggiuntivo per i primi 7 giorni.

Donne che allattano

• Non prescrivere COC prima di 6 settimane dopo la consegna!
• Il periodo da 6 settimane a 6 mesi dopo il parto, se la donna sta allattando, utilizzare contraccettivi orali combinati solo se strettamente necessario (metodo a scelta - mini-pillola).
• Più di 6 mesi dopo il parto:
  • con amenorrea allo stesso modo della sezione "Donne con amenorrea";
  • con un ciclo mestruale ripristinato.

"Regole della pillola dimenticata e persa"

• Se viene dimenticata 1 compressa.
  • Ritardo nell'assunzione di meno di 12 ore: prendi la pillola dimenticata e continua a prendere il farmaco fino alla fine del ciclo secondo lo schema precedente.
  • Essere in ritardo per più di 12 ore - le stesse azioni del paragrafo precedente, più:
    • se perdi una pillola la prima settimana, usa un preservativo per i prossimi 7 giorni;
    • se si dimentica una pillola nella 2a settimana, non è necessaria alcuna contraccezione aggiuntiva;
    • se dimentica una compressa la 3a settimana, dopo aver terminato una confezione, inizi la successiva senza interruzioni; non sono necessari dispositivi di protezione aggiuntivi.
• Se mancano 2 compresse o più.
  • Assumere 2 compresse al giorno fino all'uso regolare, oltre a utilizzare metodi contraccettivi aggiuntivi per 7 giorni. Se si verifica un'emorragia dopo le compresse dimenticate, è meglio interrompere l'assunzione delle compresse dalla confezione attuale e iniziare una nuova confezione dopo 7 giorni (contando dall'inizio delle compresse dimenticate).

Regole per la nomina dei COC

• Appuntamento primario - dal 1° giorno del ciclo mestruale. Se il ricevimento viene iniziato più tardi (ma non oltre il 5° giorno del ciclo), nei primi 7 giorni è necessario utilizzare metodi contraccettivi aggiuntivi.
• Appuntamento dopo l'aborto - subito dopo l'aborto. L'aborto nel I, II trimestre, così come l'aborto settico, appartengono alle condizioni di categoria 1 (non ci sono restrizioni sull'uso del metodo) per la nomina dei COC.
• Appuntamento dopo il parto - in assenza di allattamento, iniziare a prendere contraccettivi orali combinati non prima del 21° giorno dopo il parto (categoria 1). In presenza di allattamento non prescrivere contraccettivi orali combinati, utilizzare minipillole non prima di 6 settimane dal parto (categoria 1).
• Il passaggio da contraccettivi orali combinati ad alto dosaggio (50 μg EE) a basso dosaggio (30 μg EE o meno) - senza una pausa di 7 giorni (in modo che il sistema ipotalamo-ipofisario non si attivi a causa della riduzione della dose).
• Passaggio da un contraccettivo orale combinato a basso dosaggio all'altro - dopo la consueta pausa di 7 giorni.
• Il passaggio dalla mini-pillola al contraccettivo orale combinato - il 1o giorno del successivo sanguinamento.
• Il passaggio da un iniettabile a un contraccettivo orale combinato avviene il giorno dell'iniezione successiva.

• È consigliabile ridurre il numero di sigarette fumate o smettere del tutto di fumare.
• Osservare il regime di assunzione del farmaco: non saltare l'assunzione delle pillole, attenersi rigorosamente alla pausa di 7 giorni.
• Assumere il farmaco alla stessa ora (la sera prima di coricarsi), bevendolo con una piccola quantità d'acqua.
• Tieni a portata di mano le regole per le pillole dimenticate e perse.
• Nei primi mesi di assunzione del farmaco è possibile, di regola, sanguinamento intermestruale di varia intensità, che scompare dopo il terzo ciclo. Con sanguinamento intermestruale in corso in un secondo momento, dovresti consultare un medico per determinarne la causa.
• In assenza di una reazione di tipo mestruale, deve continuare a prendere le compresse come al solito e consultare immediatamente un medico per escludere una gravidanza; alla conferma della gravidanza, interrompa immediatamente l'assunzione di contraccettivi orali combinati.
• Dopo aver interrotto il farmaco, la gravidanza può verificarsi già nel primo ciclo.
• L'uso simultaneo di antibiotici e anticonvulsivanti porta a una diminuzione dell'effetto contraccettivo dei contraccettivi orali combinati.
• In caso di vomito (entro 3 ore dall'assunzione del farmaco), è necessario assumere anche 1 compressa in più.
• La diarrea che dura per diversi giorni richiede l'uso di un metodo contraccettivo aggiuntivo fino alla successiva reazione di tipo mestruale.
• Con un forte mal di testa improvviso localizzato, attacco di emicrania, dolore toracico, compromissione visiva acuta, mancanza di respiro, ittero, aumento della pressione sanguigna superiore a 160/100 mm Hg. Arte. interrompere immediatamente l'assunzione del farmaco e consultare un medico.

ICD-10

Y42.4 Contraccettivi orali