Trattamento dell'aneurisma dell'aorta addominale. Quali lesioni provocano un aneurisma?

Le malattie cardiovascolari occupano una posizione di primo piano tra le cause di mortalità nella moderna società civilizzata. Anche le persone lontane dalla medicina sanno cosa sono l'aterosclerosi, la malattia coronarica, l'infarto del miocardio e l'ictus. Tuttavia, non tutti conoscono una malattia come l'aneurisma aortico. Gli aneurismi più comuni sono l'aorta, situata nella cavità addominale.

Cos’è un aneurisma dell’aorta addominale?

L'aorta è il vaso principale del corpo, ha il diametro maggiore e fornisce sangue a tutto il corpo. La struttura dell'aorta è divisa nelle seguenti sezioni:

aorta ascendente: fornisce l'afflusso di sangue al muscolo cardiaco;

arco aortico: trasporta il sangue agli organi della testa, del collo e degli arti superiori;

aorta toracica - nutre gli organi della cavità toracica (polmoni, esofago, trachea, diaframma), muscoli intercostali;

aorta addominale: fornisce sangue agli organi addominali, al bacino e agli arti inferiori.

A seconda della posizione della sezione dell'aorta rispetto alle arterie renali, si distinguono le sezioni soprarenale (situata sopra le arterie renali), intrarenale (all'origine delle arterie renali) e infrarenale (sotto l'origine delle arterie renali).

Il termine “aneurisma aortico” implica una significativa espansione del suo diametro. Può interessare una sezione separata della nave o più sezioni contemporaneamente, fino allo sviluppo del processo patologico per tutta la sua lunghezza. Un aneurisma può formarsi in qualsiasi parte dell'aorta, ma molto spesso si trova nella cavità addominale.

Le pareti dell'aorta sono forti ed elastiche e possono sopportare improvvisi cambiamenti di pressione entro limiti enormi. Tuttavia, con lo sviluppo di un aneurisma, il tessuto della nave può perdere parzialmente le sue proprietà. Quindi la parte indebolita della parete aortica inizia a gonfiarsi, incapace di sopportare l'elevata pressione interna. Se tale dilatazione supera la metà del diametro dell'aorta normale, si parla di aneurisma. Molto spesso, la malattia si verifica negli uomini di età superiore ai 60 anni.

La malattia potrebbe non manifestarsi in alcun modo, ma esiste il rischio di rottura improvvisa dell'aneurisma, nella quale molto spesso non è possibile salvare il paziente. L’aneurisma dell’aorta addominale è la quindicesima causa di morte.

Ragioni per lo sviluppo della malattia

Le ragioni per la formazione di aneurismi includono:

Ulteriori fattori per lo sviluppo dell'aneurisma aortico comprendono l'appartenenza alla razza bianca, l'età, le cattive abitudini (fumo), l'ipertensione arteriosa e le lesioni aterosclerotiche di altri bacini arteriosi.

Rischi di aneurisma dell'aorta addominale - video

Classificazione

I veri aneurismi sono l'espansione diretta del diametro del vaso rispetto alle dimensioni normali. La forma di tali aneurismi può essere sacculare o fusiforme.
Falsi aneurismi: la cavità dell'aneurisma si riempie di sangue a causa di un difetto nella parete aortica (ad esempio a causa di un trauma).
Gli aneurismi dissecanti sono la comparsa improvvisa di un difetto nella parete aortica e la penetrazione del sangue tra le membrane del vaso, a seguito della quale si forma un lembo di tessuto nel suo lume.

Sintomi di un aneurisma dell'aorta addominale

Il quadro clinico di un aneurisma dell'aorta addominale può essere diverso:

È possibile che non vi siano segni della malattia e che l'aneurisma non venga rilevato all'esame obiettivo (forma asintomatica).
La seconda opzione è che non vi sia dolore, ma l'aneurisma può essere identificato palpando la parete addominale anteriore come una formazione pulsante simile a un tumore.
La terza opzione è caratterizzata da dolore di varia intensità nell'addome, che si irradia alla schiena, alla parte bassa della schiena e all'osso sacro. Inoltre, a questo tipo possono essere attribuiti numerosi sintomi aggiuntivi: disturbi circolatori nell'intestino (vomito, stitichezza e altri disturbi), flusso sanguigno renale (disturbi urinari), afflusso di sangue agli arti inferiori (claudicatio intermittente).

Nella fase di sviluppo delle complicanze compaiono sintomi di minacciosa rottura (dolore intenso), rottura (clinica di emorragia interna - polso rapido, bassa pressione sanguigna) e dissezione.

Metodi per la diagnosi dell'aneurisma addominale

Per fare una diagnosi corretta è necessaria un'anamnesi approfondita (reclami del paziente, presenza di fattori predisponenti, malattie concomitanti e cattive abitudini). Inoltre, il medico può prescrivere ulteriori metodi di ricerca:

Trattamento

Non esitate ad andare dal medico per stabilire una diagnosi accurata. Il metodo principale per trattare gli aneurismi è la chirurgia. Il ritardo è pericoloso per la vita.

Rimedi popolari nel trattamento dell'aneurisma

Non esistono rimedi popolari efficaci per il trattamento dell'aneurisma dell'aorta addominale, poiché si basa su una violazione dell'integrità della nave.

Farmaci nel trattamento delle malattie

È necessario un trattamento farmacologico dell'aneurisma, volto a correggere la pressione sanguigna nell'aorta e a trattare malattie concomitanti (malattia coronarica, infarto miocardico, ictus). Il medico può prescrivere i seguenti farmaci:

beta-bloccanti: normalizzano la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca (Concor, Coronal);
ACE inibitori (enzima di conversione dell'angiotensina) - normalizzano la pressione sanguigna (Perindopril, Fosinopril);
preparati di acido acetilsalicilico - migliorano la fluidità del sangue, riducono la probabilità di coaguli di sangue (Aspirina, Trombo-Ass, Aspirina-Cardio);
statine: abbassano i livelli di colesterolo nel sangue, prevengono la formazione di placche aterosclerotiche (Liprimar, Atorvastatina, Torvacard).

Interventi chirurgici per aneurisma

Molto spesso, il miglior trattamento per un aneurisma addominale è l’intervento chirurgico. Tuttavia, la scelta della tecnica dipende dalle condizioni del corpo e dalla presenza di complicanze. Se l'aneurisma è piccolo, il medico può suggerire una vigile attesa. Viene inoltre presa in considerazione la presenza di possibili controindicazioni al trattamento chirurgico. Questi includono:

infarto miocardico di età inferiore a 3 mesi;

ictus di età inferiore a 6 settimane;

cambiamenti pronunciati nei polmoni;

aterosclerosi diffusa delle arterie degli arti inferiori

In una situazione di emergenza, cioè quando si rompe un aneurisma, non ci sono controindicazioni.

Tecnica chirurgica per la resezione dell'aneurisma

La resezione dell'aneurisma aortico addominale comporta l'escissione chirurgica dell'aneurisma aortico e la successiva sutura di una protesi. Si accede all'aneurisma in anestesia generale praticando un'incisione addominale sulla linea mediana. Quando l'aneurisma si trova al di sotto dell'origine dei vasi renali, il principale metodo di intervento è la protesi intrasacculare: dissezione dell'area interessata, cucitura della protesi, sutura della sezione dell'aorta addominale dall'alto. È anche possibile rimuovere la zona interessata dell'aorta con successivo ripristino dell'integrità.

Quando l'aneurisma si trova sopra l'origine dei vasi renali, nella fase principale dell'intervento vengono aggiunte le protesi delle arterie renali.

Un nuovo metodo di trattamento chirurgico: impianto endovascolare di uno stent

Lo sviluppo della medicina e i risultati del progresso tecnologico hanno portato allo sviluppo di un metodo fondamentalmente nuovo per il trattamento degli aneurismi aortici, chiamato endoprotesi. Uno stent è una struttura metallica impiantata nel lume dell'aorta per rinforzarne la parete. L'innesto di stent viene installato attraverso una puntura dell'arteria femorale utilizzando un palloncino e un sistema di rilascio sotto controllo radiografico. I vantaggi del metodo includono l'assenza di anestesia e trauma chirurgico.

Possibili complicazioni

La chirurgia comporta alcuni rischi. Secondo le statistiche, le complicazioni più comuni che si presentano sono:

significativa perdita di sangue;

infarto miocardico;

respirazione difficoltosa;
cattiva circolazione nell'intestino;
insufficienza renale;
deterioramento dell'afflusso di sangue agli arti inferiori;
infezione della protesi.

Dieta: quali alimenti non dovrebbe mangiare un paziente?

verdure (broccoli, fagioli, fave, zucca);
frutta (avocado, pompelmo, melograno);
carne magra (coniglio, tacchino);
pasta di grano duro;
pane integrale;
pesce (salmone, trota, tonno, sardine).

Prodotti il cui consumo dovrebbe essere limitato:

pane e pasta preparati con farine pregiate;
cioccolato (eccetto nero);
carne grassa (agnello, maiale);
salone;
bevande gassate dolci;
confetteria alla crema;
Maionese;
burro;
salsicce;
spezie piccanti.

Riabilitazione dopo l'intervento chirurgico

Nel periodo postoperatorio, il paziente trascorre un po' di tempo nell'unità di terapia intensiva. In futuro sarà necessario limitare l'attività fisica, indossare una benda, assumere i farmaci prescritti dal medico e controllare i livelli di colesterolo e pressione sanguigna. Nell'ambito dell'osservazione clinica, viene eseguita una scansione computerizzata o una risonanza magnetica.

Un aneurisma dell'aorta addominale è un'espansione locale parziale del lume aortico nel peritoneo, che può essere causata da un'anomalia congenita nella struttura delle pareti dei vasi sanguigni o dai loro cambiamenti patologici.

Questa patologia è leader tra tutti i casi di malattie aneurismatiche dei vasi sanguigni. La sua frequenza è quasi del 95%. Allo stesso tempo, la malattia colpisce soprattutto gli uomini di età superiore ai 60 anni. Le rappresentanti femminili sono esposte a questa malattia molto meno frequentemente.

Il pericolo della malattia è che spesso è completamente asintomatica. Ma gradualmente la dimensione dell'aneurisma aumenta (di circa il 10-12% all'anno). Di conseguenza, le pareti dell'aorta sono così tese che possono semplicemente rompersi in qualsiasi momento. La conseguenza della rottura di un aneurisma è un'intensa emorragia interna e quindi la morte del paziente.

Cause di aneurisma e fattori dannosi

È estremamente importante determinare le ragioni dello sviluppo della formazione di una sacca aneurismatica, poiché il 50-60% di tutti i pazienti muore a causa della malattia. Allo stesso tempo, passa un tempo piuttosto breve tra il rilevamento della patologia e l'inizio della morte: solo 1-2 anni. Le cause della deformazione della parete vascolare possono essere infiammatorie e non infiammatorie.

Con un'origine non infiammatoria della patologia, diventa la causa del suo sviluppo in un gran numero di casi. È caratterizzato dalla formazione di placche di colesterolo sulle pareti dei vasi sanguigni, sotto l'influenza delle quali cambia la struttura dello strato che li riveste. A poco a poco, il tessuto della parete vascolare viene sostituito da strutture di tessuto connettivo, che lo rendono meno elastico e più suscettibile alla deformazione sotto l'influenza della pressione sanguigna. Anche l'ipertensione arteriosa, che ha una stretta relazione con i processi aterosclerotici, può portare all'espansione dell'aorta.
Raramente, ma comunque, si verifica una forma traumatica di aneurisma. Si verifica a seguito di lesioni chiuse al torace, all'addome o alla colonna vertebrale. Può essere una conseguenza di un incidente quando, al momento dell'impatto, la vittima viene colpita duramente o appoggia lo stomaco o il torace sul volante. Aumenta il rischio di sviluppare la malattia e di cadere dall'alto, nonché di schegge, coltelli o altre ferite nella zona addominale. In tali circostanze, tutti gli strati del tessuto aortico vengono danneggiati, a seguito dei quali inizia a formarsi un ematoma. Quindi si verifica il processo di cicatrizzazione del muro e solo dopo può verificarsi una rottura della formazione aneurismatica nel sito di formazione della cicatrice.
Infiammatorio. Prima di tutto, questo gruppo comprende aneurismi di eziologia sifilitica. In tali condizioni, si sviluppa prima un processo infiammatorio nei vasi che riforniscono l'aorta. Successivamente, la parete stessa dell'aorta viene interessata, a seguito della quale la sua normale struttura viene interrotta. È nella sede della lesione che si forma la sacca aneurismatica.
Un aneurisma infiammatorio specifico può svilupparsi a causa di o. In questo caso, il processo patologico dalla colonna vertebrale o da altri focolai di infiammazione si sposta verso l'aorta, che porta alla protrusione della parete arteriosa.
Gli aneurismi infiammatori aspecifici si sviluppano sullo sfondo di vari processi infettivi che colpiscono il corpo umano. L'agente patogeno entra nell'aorta insieme al flusso sanguigno e può causare infiammazione non solo al suo interno, ma anche nei vasi sanguigni vicini. Un tale aneurisma è chiamato infettivo-embolico. I microrganismi patogeni possono entrare nell'aorta addominale dai polmoni, dall'intestino, dal pancreas (con pancreatite) e da altri organi.

Classificazione

Di particolare importanza è la classificazione anatomica degli aneurismi dell'aorta addominale. Secondo questo criterio la malattia può essere infrarenale (quando l'aneurisma si trova al di sotto del ramo delle arterie renali) e soprarenale (quando il fulcro del processo patologico è situato al di sopra delle arterie renali).

Secondo la classificazione degli aneurismi in base alla forma della sporgenza della parete aortica, sono:

sacculare;
fusiforme diffuso;
esfoliante.

In base alla struttura della parete aneurismatica, tali formazioni sono divise in vere e false.

Esiste una classificazione degli aneurismi in base all'eziologia (origine). Questa gradazione divide il processo patologico in congenito e acquisito. Il secondo gruppo può avere origine non infiammatoria e derivare da lesioni, aterosclerosi, sifilide, malattie infettive, ecc.

Secondo il decorso clinico, l'aneurisma dell'aorta addominale è diviso in semplice e complicato. A seconda delle loro dimensioni, le sacche aneurismatiche sono:

piccolo (da 3 a 5 cm);
medio (da 5 a 7 cm);
grande (più di 7 cm);
gigante, il cui diametro è 8-10 volte maggiore del diametro della sezione aortica infrarenale.

Esiste una classificazione degli aneurismi in base alla loro prevalenza, secondo la quale esistono 4 tipi di processo patologico:

Il primo tipo è chiamato aneurisma infrarenale con un istmo distale e prossimale sufficiente.
Nel secondo tipo di aneurisma infrarenale, l'istmo prossimale è di lunghezza sufficiente e il processo patologico si estende alla biforcazione aortica.
Nel terzo tipo di aneurisma sottorenale, la biforcazione aortica e le arterie iliache sono coinvolte nel processo patologico.
Con l'ultimo, quarto tipo, parliamo di aneurisma infra e surrenale dell'aorta addominale.

Sintomi di un aneurisma dell'aorta addominale

Spesso la patologia non si manifesta in alcun modo e viene rilevata solo durante l'esame radiografico, ecografico, palpatorio o laparoscopico della cavità addominale.

Ma a volte la malattia può ancora manifestarsi con i seguenti sintomi:

dolore all'addome;
sensazione di pienezza e pesantezza all'addome;
una sensazione di pulsazione nel sito di localizzazione del focus del processo patologico.

Spesso la fonte del dolore si trova nella parte sinistra dell'addome. Può essere moderato, ma a volte può diventare semplicemente insopportabile, motivo per cui al paziente devono essere somministrate iniezioni antidolorifiche.

Il dolore può irradiarsi a varie parti dell'addome, della parte bassa della schiena e anche alla zona inguinale. A questo proposito, ai pazienti vengono spesso date false diagnosi: radicolite, pancreatite, colica renale, ecc.

Man mano che l’aneurisma cresce, inizia a esercitare pressione sulle pareti dello stomaco e del duodeno. Ciò porta alla comparsa di sintomi spiacevoli, manifestati da:

nausea;
vomito;
eruttazione d'aria;
gonfiore e flatulenza;
stitichezza frequente.

In alcuni casi, un aneurisma porta allo spostamento del rene e alla compressione dell’uretere. Ciò provoca la comparsa di sintomi disuretici e lo sviluppo di ematuria. Quando un aneurisma comprime le vene e le arterie negli uomini, si verificano sensazioni dolorose nell'area testicolare, parallelamente alla quale si sviluppa il varicocele.

Quando le radici spinali vengono compresse da un aneurisma in aumento, si sviluppa un complesso di sintomi ischioradicolari, accompagnato da dolore persistente alla colonna vertebrale, disturbi motori e sensoriali alle gambe.

Con questa malattia può verificarsi lo sviluppo di un disturbo cronico del processo circolatorio nei vasi delle gambe, che a sua volta causa disturbi trofici e claudicatio intermittente.

Se un aneurisma si rompe nell'aorta, il paziente avverte un'intensa emorragia che può portare alla morte in pochi secondi. Questa condizione patologica è accompagnata da:

un attacco improvviso di dolore acuto e bruciante nell'addome e/o nel segmento inferiore della colonna vertebrale;
un forte attacco di ipotensione, che porta allo sviluppo del collasso;
sensazioni pulsanti nella zona addominale.

Le manifestazioni cliniche di una rottura di aneurisma dell'aorta addominale dipendono dalla direzione del sanguinamento. Pertanto, con il sanguinamento retroperitoneale, si verifica un forte dolore che dura a lungo. Se l'ematoma inizia a diffondersi agli organi pelvici, il paziente lamenta dolore all'inguine, al perineo, ai genitali e alle cosce. Il danno esteso dell'ematoma agli organi interni è spesso mascherato da manifestazioni cliniche di un attacco cardiaco.

Con la rottura intraperitoneale di un aneurisma si sviluppa un massiccio omeoperitoneo, caratterizzato da intenso dolore e gonfiore. In tutti i suoi segmenti si nota la presenza del sintomo di Shchetkin-Blumberg. La percussione nella cavità addominale rivela la presenza di liquido libero.

Insieme ai segni di un addome acuto, la rottura di una sacca aneurismatica è caratterizzata da sintomi quali:

improvviso sbiancamento dell'epidermide e delle mucose;
grave perdita di forza;
la comparsa di sudore freddo;
inibizione fisica e mentale;
polso debole e frequente;
grave ipotensione;
riducendo la quantità di urina giornaliera escreta.

Quando un aneurisma si rompe nella zona della vena cava inferiore, si forma una fistola artero-venosa. Questo processo è accompagnato da:

dolore all'addome e alla parte bassa della schiena;
la formazione di un tumore nella cavità peritoneale, sul quale sono chiaramente udibili soffi sistole-diastolici;
gonfiore delle gambe;
aumento della frequenza cardiaca e del polso;
peggioramento degli attacchi di mancanza di respiro;
pronunciata perdita di forza.

L'insufficienza cardiaca si sviluppa gradualmente. Man mano che i suoi sintomi aumentano, può verificarsi la morte.

La rottura del sacco aneurismatico nella cavità del duodeno porta all'apertura di un intenso sanguinamento gastrointestinale. In questo caso, il paziente può manifestare le seguenti manifestazioni cliniche:

un forte calo della pressione sanguigna;
apertura di vomito sanguinolento;
grave perdita di forza;
apatia.

È molto difficile distinguere il sanguinamento da rottura di aneurisma da quello di varie malattie gastrointestinali (ad esempio, tratto gastrointestinale e duodeno).

Diagnostica

Se non appare un quadro clinico pronunciato, la malattia può essere rilevata completamente per caso, ad esempio durante un'ecografia della cavità addominale eseguita per un altro motivo.

Se si verificano sintomi caratteristici di un aneurisma dell'aorta addominale, viene prima effettuato un esame approfondito e un colloquio del paziente, dopo di che il medico lo indirizza per studi di laboratorio e strumentali. Durante l'esame viene determinata la pulsazione della parete addominale. Il paziente è in posizione supina.

Una misura obbligatoria è l'ascolto della cavità addominale con uno stetoscopio per rilevare il soffio sistolico nella proiezione dell'aneurisma. Durante la palpazione può essere rilevata una formazione simile a un tumore. Nell'area della sua localizzazione, viene spesso rilevata la pulsazione.

Tra i metodi diagnostici hardware, ai pazienti vengono spesso prescritti:

Radiografia della cavità addominale, che è informativa sulla formazione di sali di calcio calcificati sulle pareti aneurismatiche. In questo caso l'immagine mostra una sporgenza dei contorni aortici, che normalmente non si osserva.
L'angiografia è un tipo di esame radiografico basato sull'uso di uno speciale mezzo di contrasto che viene iniettato per via endovenosa.
MRI e TC necessarie per confermare o confutare la diagnosi preliminare e determinare l'entità del danno aortico.
Ecografia e DS dell'aorta. Questo è il metodo diagnostico più comune per rilevare coaguli di sangue e lesioni aterosclerotiche nell'aorta. Utilizzando queste procedure, viene valutato il flusso sanguigno nell'area interessata della nave e viene determinato il grado del suo danno dovuto al processo patologico.

Grande importanza viene attribuita anche agli esami clinici: esami reumatici, esami del sangue per glicemia e colesterolo, esami del sangue generali e biochimici.

Trattamento

Se la diagnosi è stata confermata, il paziente deve essere registrato presso un flebologo o un cardiochirurgo per tutta la vita. L’unico trattamento radicale per la malattia è la chirurgia. Ma non sempre può essere effettuato, perché:

la procedura è molto complessa e altamente traumatica;
ci sono alti rischi di sviluppare complicanze postoperatorie e persino di morte;
l'operazione è difficile da tollerare per i pazienti anziani e le persone che hanno malattie concomitanti del cuore, del cervello o dei vasi sanguigni che si manifestano in forma grave;
in quasi il 95-99% dei casi la morte avviene per rottura di un aneurisma;
l'operazione è costosa.

Il compito principale dei medici nel trattamento di una malattia così grave è scegliere le giuste tattiche terapeutiche che non danneggino il paziente. I suggerimenti su questo argomento sono i seguenti:

Piccoli aneurismi (fino a 5 cm), che non tendono ad aumentare, o ad aumentare di dimensioni di 0,3 cm in sei mesi, non vengono operati. In questo caso si osserva la dinamica della progressione della patologia.
Grandi formazioni aneurismatiche (da 6 a 10 cm o più) tale aumento rapido entro 6 mesi dovrebbe essere rimosso immediatamente. Tali formazioni minacciano di rompersi con tutte le conseguenze che ne conseguono.
Gli ingrossamenti aneurismatici localizzati al di sopra delle arterie renali devono essere operati senza rigorose indicazioni (cioè nonostante la tendenza ad ingrossarsi, o senza la presenza di essa).
È pericoloso operare su pazienti anziani di età superiore ai 70 anni, indipendentemente dalla posizione e dalle dimensioni dell'aneurisma. Ciò è particolarmente vero per i pazienti che hanno malattie concomitanti gravi. In questo caso, viene data preferenza alle tattiche terapeutiche conservatrici-osservazionali.

Un metodo chirurgico radicale per il trattamento di un aneurisma è la sua rimozione seguita dalla sostituzione dell'area escissa con uno speciale omoinnesto. L'intervento viene eseguito attraverso un'incisione laparotomica. Se necessario, possono essere interessate anche le arterie iliache. In tali condizioni viene eseguita la protesi aortoiliaca della biforcazione. Con la chirurgia a cielo aperto il tasso di mortalità varia dal 3,8 all'8,2%.

L'asportazione di un aneurisma è strettamente controindicata nei seguenti casi:

recente infarto (meno di 30 giorni);
ictus recente (meno di 1,5 mesi);
grave insufficienza cardiopolmonare;
estese lesioni occlusive delle arterie iliache e femorali.

Se c'è uno strappo o una rottura dell'aneurisma, l'operazione viene eseguita per ragioni vitali.

Oggi, un metodo poco traumatico per il trattamento radicale della malattia è la sostituzione dell'aorta mediante uno stent. L'operazione viene eseguita nella sala operatoria a raggi X.

Viene praticata una piccola incisione nella zona dell'arteria femorale attraverso la quale viene inserito l'impianto. L'avanzamento della procedura viene monitorato utilizzando una speciale televisione a raggi X. L'installazione di uno stent garantisce l'isolamento dell'aneurisma, il che aiuta a ridurre significativamente il rischio di rottura. Allo stesso tempo viene creato un nuovo canale per il flusso sanguigno.

Nonostante tutti i vantaggi di tale operazione, a volte sono possibili alcune complicazioni. In particolare, ciò riguarda la possibilità di migrazione distale degli stent endovascolari.

Prognosi e prevenzione

Senza trattamento della patologia, la prognosi è molto sfavorevole. Ciò è dovuto all’alto rischio di complicazioni che possono portare alla morte.

Per le sacche aneurismatiche di piccole dimensioni, il tasso di mortalità annuale è inferiore al 5%. Per taglie superiori a 9 cm – 75%.
Il risultato letale dopo il rilevamento della patologia per aneurismi di medie e grandi dimensioni durante i primi 2 anni è del 50-60%.
Quando si rompe una sacca aneurismatica, il tasso di mortalità è del 100%. Dopo aver fornito assistenza medica 2 mesi dopo l’intervento chirurgico – 90%.
Se l'operazione viene eseguita in modo tempestivo, la prognosi è favorevole. Il tasso di sopravvivenza nei successivi 5 anni dopo l’intervento è quasi del 65-70%.

Per prevenire la malattia o la sua individuazione tempestiva, i pazienti a rischio devono sottoporsi a diagnostica ecografica ogni 6-12 mesi e sottoporsi a esami medici. Di grande importanza è l’abbandono del fumo e dell’alcol, il mantenimento di uno stile di vita sano e la cura completa delle patologie sistemiche, infiammatorie o infettive.

Per prima cosa devi capire cos'è l'aorta addominale e dove si trova. Questa è una continuazione dell'aorta toracica. Insieme creano il nodo più grande nel grande cerchio del sistema circolatorio. Serve a fornire i nutrienti e la quantità necessaria di ossigeno a tutti gli organi della cavità addominale e alla rete di vasi ad essa collegata.

Le malattie dell’aorta possono essere fatali.

Caratteristiche e norme

L'anatomia umana è considerata una scienza complessa ma molto interessante. Sapendo di cosa è responsabile ciascun dipartimento e organo, come funziona il nostro corpo, diventa più facile monitorare la nostra salute e rispondere tempestivamente a eventuali cambiamenti. Possiamo essere colpiti da molte malattie, che solo specialisti qualificati possono aiutarci ad affrontare. Spesso ci troviamo di fronte a malattie di organi e vasi sanguigni ad essi direttamente correlati. Uno di questi è l'aorta addominale (AA). Normalmente, la sezione trasversale di questa arteria ha un diametro di 2-3 centimetri. La lunghezza non supera i 13 cm Il BA si trova nella regione della 7a colonna vertebrale toracica. Da lì ha origine e nutre i vicini organi addominali. Termina nell'area della 4a vertebra lombare, dopo di che si ramifica in 2 direzioni.

Ogni persona può avere le proprie caratteristiche e struttura, motivo per cui il BA talvolta termina nell'area della 3a o 5a vertebra lombare. La struttura permette di proteggere l'aorta da ogni tipo di danno, poiché si trova all'interno della colonna vertebrale umana. Puoi trovarlo un po' a sinistra della linea mediale. La parte superiore è ricoperta di fibre e vasi linfatici, che garantiscono protezione dai danni. L'aorta, situata in linea retta, cambia gradualmente in tenera età, acquisendo una forma curva.

Accanto a BA, una persona ha:

vena del rene sinistro;
vena cava inferiore;
pancreas;
plesso intermesenterico;
sezioni lombari dei tronchi simpatici di sinistra;
radici superiori del mesentere dell'intestino (piccole).

Questa aorta è direttamente coinvolta nel processo digestivo, poiché fornisce nutrienti alla maggior parte degli organi responsabili della digestione. Allo stato normale è caratterizzato da una forma cilindrica regolare e al taglio ha un diametro di 2-3 centimetri. Qualsiasi espansione, cambiamento e deviazione dalla norma è un impulso per l'esame e la diagnosi completa. La violazione della forma corretta porta allo sviluppo di patologie. Il rilevamento indica lo sviluppo di malattie potenzialmente pericolose di organi e sistemi interni. È necessario considerare le malattie più comuni causate da disturbi nella struttura dell'aorta addominale.

Malattie comuni

Un diametro alterato dell'aorta addominale, un aumento o una diminuzione delle sue dimensioni può provocare lo sviluppo di una serie di processi patologici. Ogni organo vicino è potenzialmente minacciato. È importante cercare aiuto in tempo per la malattia, sottoporsi a un esame ecografico, cioè un'ecografia della cavità addominale e seguire rigorosamente le raccomandazioni del medico curante. Le malattie sono diverse, quindi ognuna di esse ha i suoi sintomi. È importante che le persone monitorino la propria salute e rispondano prontamente a condizioni di salute insolite e spiacevoli. Un attacco di dolori addominali (mal di pancia) non è sempre segno di banale indigestione o intossicazione alimentare.

Le patologie più comuni dell'aorta addominale includono:

aneurismi;
processi di aterosclerosi o trombosi;
aortite aspecifica.

Quando si esegue un'ecografia dell'aorta addominale, è necessario prestare attenzione alle sue condizioni. Si possono osservare alcuni cambiamenti atipici, che indicano lo sviluppo di malattie potenzialmente pericolose.

Pregiudizio. Uno spostamento rispetto allo stato normale di BA è possibile con la scoliosi, la formazione di un tumore retroperitoneale, o con la malattia dei linfonodi para-aortici. A volte questa condizione assomiglia alla manifestazione di un aneurisma, che induce in errore i pazienti e i medici curanti. Sarà necessaria una scansione approfondita. Per fare ciò, viene esaminata la pulsazione dell'aorta addominale. I linfonodi o altre strutture verranno mostrati visivamente attorno o dietro il BA. Se l'ecografia dell'aorta addominale rivela che la sezione trasversale è aumentata a 5 centimetri o più, sarà necessario un intervento urgente. C'è un'alta probabilità che si verifichi una rottura.
Restringimento. Qualsiasi restringimento locale richiede maggiore attenzione. Devono essere visualizzati utilizzando l'ecografia addominale su 2 piani diversi. Questo aiuta a determinare il livello di prevalenza del processo patologico. Si può osservare un restringimento lungo l'intera lunghezza del BA. Ciò potenzialmente porta alla trombosi.

Prima di fare una diagnosi definitiva al paziente, viene effettuato un esame completo e vengono identificati il grado e la natura dei cambiamenti nell'asma su tutta la sua lunghezza. Solo dopo si può iniziare il trattamento. Ora esaminiamo le malattie caratteristiche dei cambiamenti nell'aorta addominale.

L'aneurisma BA è comune negli esseri umani. Si tratta di un'espansione dell'aorta nell'area che si trova tra i rami inferiori e l'aorta toracica. L'area espansa è caratterizzata da pareti più sottili rispetto ad altre aree, e quindi diventa il punto più vulnerabile. Inizialmente l'aneurisma non si manifesta in alcun modo, il che non costringe le persone a cercare aiuto. Ma se la situazione è aggravata da fattori esterni ed interni, iniziano ad apparire conseguenze negative. Sono espressi sotto forma di sintomi. Con un aneurisma, una persona affronta:

attacchi di nausea senza ragioni oggettive;
bavaglio:
cambiamento nel solito colore delle urine;
mancanza di afflusso di sangue alle braccia e alle gambe;
manifestazione di una neoplasia nella cavità addominale, che pulsa intensamente;
dolore nella zona lombare.

Ogni sintomo si manifesta in vari gradi di intensità. Ciò spesso indica lo sviluppo di un aneurisma BA. Pertanto, è necessario prepararsi rapidamente per una visita in clinica e. La preparazione e l'esame ecografico stesso comportano diverse sfumature.

È necessario prepararsi per lo studio in anticipo. La procedura viene eseguita a stomaco vuoto, quindi dovrebbero trascorrere almeno 6-7 ore tra l'ultimo pasto e l'ecografia.
Un paio di giorni prima della procedura, smettere di mangiare cibi e bevande che possono causare un aumento della formazione di gas nell'intestino. Escludere anche tutto ciò che è grasso, dannoso e richiede molto tempo per essere digerito.
24-48 ore prima dell'ecografia dell'aorta addominale, assumere farmaci prescritti dal medico che stimolano la riduzione della formazione di gas. Ciò è particolarmente vero per le persone che soffrono di flatulenza.
Preparazione pre-procedurale. Prima della procedura è meglio non bere o mangiare nulla, masticare gomme o fumare. Ciò ti consentirà di condurre l'esame nel modo più efficiente possibile e di effettuare una diagnosi accurata.

La cavità addominale deve essere adeguatamente preparata per le procedure di esame. Se non segui le raccomandazioni, il medico non sarà in grado di ottenere un quadro chiaro. Ciò influenzerà negativamente l'eventuale diagnosi e la prescrizione di un trattamento adeguato. L'area allargata di BA potrebbe non resistere all'eccesso di pressione sanguigna, perdendo elasticità e scoppiando. Il rischio di rottura aumenta con l'attività fisica, anche minore. Quando si verifica una rottura, una grande quantità di sangue entra nella cavità addominale. Non sempre è possibile salvare una persona anche in caso di intervento chirurgico. Un'altra potenziale complicanza di un aneurisma è la formazione di coaguli di sangue nell'area del rigonfiamento dell'aorta. Se un coagulo di sangue si rompe e inizia a viaggiare attraverso il sistema circolatorio, può essere fatale.

Non tutte le persone sono predisposte agli aneurismi. Il gruppo di rischio comprende:

chi soffre di ipertensione;
persone con patologie del tessuto connettivo;
alcolisti e fumatori;
soffriva di malattie infettive che provocavano l'infiammazione delle pareti dell'aorta.

Un altro fattore di rischio per l’aneurisma BA è l’età. Più una persona è anziana, maggiore è la probabilità di tale patologia. Ma non possiamo più fare nulla al riguardo. Devi cercare di condurre uno stile di vita sano, abbandonare le cattive abitudini e impegnarti nella prevenzione delle malattie.

Aterosclerosi

Questo è un processo causato dalle superfici delle pareti interne del BA. Si verifica un restringimento interno del lume e il flusso sanguigno attraverso quest'area viene interrotto. Non dimenticare quanto sia importante il ruolo svolto da questa aorta nel fornire sangue:

fegato;
fiele;
pancreas;
stomaco.

Lo sviluppo della trombosi dell'aorta addominale, cioè il suo graduale intasamento, si manifesta sotto forma di un processo di digestione interrotto. I sintomi principali includono:

stitichezza (anche con una dieta corretta ed equilibrata non può essere evitata);
grave gonfiore seguito da flatulenza;
dolore parossistico nella zona addominale;
diarrea;
eruttazione regolare;
ingestione di cibo non completamente digerito nelle feci;
attacchi di dolore addominale.

Se la malattia è progredita a stadi gravi, il dolore nella zona addominale continuerà per diverse ore. Questo è un chiaro motivo per contattare immediatamente gli specialisti. Ritardando l'esame in clinica, trattenendo il dolore e cercando di alleviarlo con antidolorifici, si può provocare l'insorgenza di processi irreversibili. Ignorare i sintomi dell'asma aterosclerosi termina con patologie intestinali croniche, dalle quali non c'è quasi alcuna possibilità di liberarsene. L’aterosclerosi che colpisce l’aorta addominale può essere trattata efficacemente e con successo. Molto dipende dalla rapidità con cui decidi di andare dal medico, condurre un esame e iniziare un trattamento completo del problema. Più a lungo provi ad automedicare o semplicemente ignori i sintomi evidenti, maggiore è la probabilità di aggravare la tua condizione e innescare processi fatali nel corpo.

Aortite

La forma aspecifica dell'aortite è una disfunzione della BA sotto forma di espansione della zona tra i rami inferiori e l'aorta toracica. In qualsiasi area dell'asma possono potenzialmente svilupparsi espansioni tubulari, espansioni asimmetriche e stenosi. Il risultato della stenosi è l'espansione e la trasformazione in aneurismi BA. Per diagnosticare in tempo un disturbo è necessario effettuare due tipi di esame:

Ultrasuoni. L’ecografia o l’ecografia possono essere utilizzati per monitorare possibili anomalie nell’aorta. Per le persone inclini a tali malattie, si consiglia di visitare la sala ecografica due volte l'anno. Ciò consente di osservare la dinamica dei cambiamenti e di rispondere rapidamente ad essi.
Aortografia. Questa è un’alternativa all’ecografia in assenza di un quadro chiaro di ciò che sta accadendo nel corpo del paziente.

La ricerca e le statistiche attuali indicano un'elevata tendenza delle donne sotto i 35 anni a sviluppare aortite non specifica. Molto meno frequentemente la malattia colpisce i pazienti pediatrici. Ma negli uomini non è stato ancora identificato un solo caso di aortite. Se riscontri sintomi che potrebbero potenzialmente indicare una delle malattie di AD discusse, assicurati di chiedere una consulenza professionale. Lo strumento ottimale per confermare o confutare la diagnosi sarà l'ecografia. L'ecografia fornisce risposte a domande sulla specifica nave interessata, sulla natura dei cambiamenti e sul livello di deviazioni dalla norma.

Oltre agli ultrasuoni, vengono solitamente prescritti studi per studiare le caratteristiche delle placche vascolari. La procedura non è delle più piacevoli e può causare dolore, ma è molto efficace. Ci vogliono circa 30 minuti, ma dopo l'esame riceverai una diagnosi accurata e, insieme al tuo medico, potrai scegliere la tattica terapeutica ottimale. Il danno all'aorta addominale provoca patologie pericolose che non possono essere ignorate. Eventuali manifestazioni di disagio che non hanno una spiegazione logica come avvelenamento o indigestione sono un buon motivo per consultare un medico e sottoporsi ad una visita. Quanto prima si individuano i cambiamenti, tanto minori saranno le conseguenze negative che porteranno.

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Un aneurisma dell'aorta addominale è un'espansione locale del lume dell'aorta addominale, che si sviluppa a seguito di un cambiamento patologico nelle sue pareti o di un'anomalia nel loro sviluppo. Tra tutte le lesioni aneurismatiche dei vasi sanguigni, l'aneurisma dell'aorta addominale rappresenta il 95%. La malattia viene diagnosticata in un uomo su venti di età superiore ai 60 anni; le donne ne soffrono meno frequentemente.

Espansione del lume dell'aorta addominale con un aneurisma

Nella maggior parte dei casi, l'aneurisma dell'aorta addominale è asintomatico, ma aumenta gradualmente di volume (di circa il 10-12% all'anno). Nel corso del tempo, le pareti della nave si allungano così tanto che sono pronte a scoppiare in qualsiasi momento. La rottura dell'aneurisma è accompagnata da una massiccia emorragia interna e dalla morte del paziente.

L'aneurisma dell'aorta addominale è al 15° posto nell'elenco delle malattie che portano alla morte.

Forme della malattia

La classificazione degli aneurismi dell'aorta addominale più spesso utilizzata dai medici si basa sulle caratteristiche della posizione anatomica degli ingrossamenti patologici:

aneurismi sottorenali, cioè localizzati al di sotto dei rami delle arterie renali (osservati nel 95% dei casi);
aneurismi soprarrenali, cioè localizzati sopra l'origine delle arterie renali.

In base alla struttura della parete del sacco, gli aneurismi dell'aorta addominale si dividono in falsi e veri.

Secondo la forma della sporgenza:

esfoliante;
fusiforme;
diffondere;
sacculare.

A seconda della causa, gli aneurismi dell'aorta addominale possono essere congeniti (associati ad anomalie nella struttura della parete vascolare) o acquisiti. Questi ultimi, a loro volta, si dividono in due gruppi:

Infiammatorio (infettivo, infettivo-allergico, sifilitico).
Non infiammatorio (traumatico, aterosclerotico).

A seconda della presenza di complicanze:

semplice;
complicato (trombizzato, rotto, dissecante).

A seconda del diametro dell'area di espansione, gli aneurismi dell'aorta addominale sono piccoli, medi, grandi e giganti.

In assenza di un intervento chirurgico tempestivo trattamento dell’aneurisma dell’aorta addominale circa il 90% dei pazienti muore entro il primo anno dal momento della diagnosi.

A. A. Pokrovsky ha proposto una classificazione degli aneurismi dell'aorta addominale, basata sulla prevalenza del processo patologico:

Aneurisma infrarenale con lunghi istmi prossimali e distali.
Aneurisma infrarenale, situato sopra il livello di biforcazione (biforcazione) dell'aorta addominale, con un lungo istmo prossimale.
Aneurisma infrarenale che si estende all'area della biforcazione dell'aorta addominale e alle arterie iliache.
Aneurisma totale (infrarenale e surrenale) dell'aorta addominale.

Cause e fattori di rischio

I risultati di numerosi studi hanno dimostrato che il principale fattore eziologico dell'aneurisma dell'aorta addominale, così come altre localizzazioni di questo processo patologico (aorta toracica, arco aortico), è l'aterosclerosi. Nell'80-90% dei casi, lo sviluppo della malattia è causato da esso. Molto meno frequentemente, lo sviluppo di aneurismi dell'aorta addominale acquisiti si associa a processi infiammatori (reumatismi, micoplasmosi, salmonellosi, tubercolosi, sifilide, aortoarterite aspecifica).

Spesso si forma un aneurisma dell'aorta addominale in pazienti con difetti congeniti nella struttura della parete vascolare (displasia fibromuscolare).

Cause di aneurisma traumatico dell'aorta addominale:

lesioni spinali e addominali;
errori tecnici nell'esecuzione di interventi ricostruttivi (protesi, tromboembolectomia, stent o dilatazione aortica) o angiografici.

I fattori che aumentano il rischio di sviluppare un aneurisma dell’aorta addominale sono:

fumo – i fumatori costituiscono il 75% di tutti i pazienti affetti da questa patologia; maggiore è la storia del fumo e il numero di sigarette fumate quotidianamente, maggiore è il rischio di sviluppare un aneurisma;
età superiore a 60 anni;
genere maschile;
la presenza di questa malattia in parenti stretti (predisposizione ereditaria).

La rottura di un aneurisma dell'aorta addominale si verifica più spesso in pazienti affetti da malattie broncopolmonari croniche e/o ipertensione arteriosa. Inoltre, la dimensione e la forma dell’aneurisma influenzano il rischio di rottura. Le sacche aneurismatiche simmetriche si rompono meno frequentemente di quelle asimmetriche. E le dilatazioni giganti, che raggiungono i 9 cm di diametro o più, si rompono nel 75% dei casi con sanguinamento massiccio e morte rapida dei pazienti.

Sintomi di un aneurisma dell'aorta addominale

Nella maggior parte dei casi, un aneurisma dell'aorta addominale si verifica senza alcun segno clinico e viene diagnosticato incidentalmente durante la radiografia addominale semplice, l'ecografia, la laparoscopia diagnostica o la palpazione di routine dell'addome eseguita in connessione con altre patologie addominali.

Nella maggior parte dei casi, l'aneurisma dell'aorta addominale è asintomatico, ma aumenta gradualmente di volume (di circa il 10-12% all'anno).

In altri casi, i sintomi clinici di un aneurisma dell’aorta addominale possono essere:

sensazione di pienezza o pesantezza all'addome;
sensazione di pulsazione nell'addome.

Il dolore si avverte nella metà sinistra dell'addome. La sua intensità può variare da lieve a insopportabile e richiede iniezioni di antidolorifici. Spesso il dolore si irradia alla regione inguinale, sacrale o lombare, motivo per cui viene erroneamente fatta la diagnosi di radicolite, pancreatite acuta o colica renale.

Quando un aneurisma dell'aorta addominale in crescita inizia a esercitare una pressione meccanica sullo stomaco e sul duodeno, ciò porta allo sviluppo della sindrome dispeptica, che è caratterizzata da:

nausea;
vomito;
eruttazione d'aria;
tendenza alla stitichezza cronica.

In alcuni casi, la sacca aneurismatica sposta il rene e comprime l'uretere, portando così alla formazione di una sindrome urologica, che si manifesta clinicamente con disturbi disurici (minzione frequente, dolorosa, difficile) ed ematuria (sangue nelle urine).

Se un aneurisma dell'aorta addominale comprime i vasi testicolari (arterie e vene), il paziente avverte dolore nella zona testicolare e sviluppa anche varicocele.

La compressione delle radici spinali da parte della crescente protrusione dell'aorta addominale è accompagnata dalla formazione di un complesso di sintomi ischioradicolari, caratterizzato da dolore persistente nella regione lombare, nonché disturbi motori e sensoriali negli arti inferiori.

Un aneurisma dell'aorta addominale può causare un'interruzione cronica dell'afflusso di sangue agli arti inferiori, che porta a disturbi trofici e claudicatio intermittente.

Quando un aneurisma dell’aorta addominale si rompe, il paziente sperimenta un sanguinamento massiccio, che può portare alla morte in pochi secondi. I sintomi clinici di questa condizione sono:

dolore improvviso e intenso (il cosiddetto dolore da pugnale) nell'addome e/o nella parte bassa della schiena;
un forte calo della pressione sanguigna, fino allo sviluppo del collasso;
sensazione di forte pulsazione nella cavità addominale.

Le caratteristiche del quadro clinico di una rottura di aneurisma dell'aorta addominale sono determinate dalla direzione del sanguinamento (vescica, duodeno, vena cava inferiore, cavità addominale libera, spazio retroperitoneale). Il sanguinamento retroperitoneale è caratterizzato da dolore persistente. Se l'ematoma aumenta verso il bacino, il dolore si irradia al perineo, all'inguine, ai genitali e alla coscia. L'elevata localizzazione dell'ematoma si manifesta spesso sotto le spoglie di un infarto.

La rottura intraperitoneale di un aneurisma dell'aorta addominale porta al rapido sviluppo di un massiccio emoperitoneo, si notano forti dolori e gonfiore. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è positivo in tutte le aree. La percussione determina la presenza di liquido libero nella cavità addominale.

Contemporaneamente ai sintomi di un addome acuto quando si rompe un aneurisma aortico, si presentano e si intensificano rapidamente i sintomi di shock emorragico:

forte pallore delle mucose e della pelle;
grave debolezza;
sudore freddo e umido;
letargia;
polso filiforme (frequente, poco riempitivo);
diminuzione pronunciata della pressione sanguigna;
diminuzione della diuresi (quantità di urina escreta).

Con la rottura intraperitoneale di un aneurisma dell'aorta addominale, la morte avviene molto rapidamente.

Se si verifica una svolta del sacco aneurismatico nel lume della vena cava inferiore, ciò è accompagnato dalla formazione di una fistola artero-venosa, i cui sintomi sono:

dolore localizzato nell'addome e nella parte bassa della schiena;
formazione di un tumore pulsante nella cavità addominale, sul quale si possono sentire bene i soffi sistole-diastolici;
gonfiore degli arti inferiori;
crescente mancanza di respiro;
debolezza generale significativa.

L'insufficienza cardiaca aumenta gradualmente, che diventa la causa della morte.

La rottura di un aneurisma dell'aorta addominale nel duodeno porta ad un improvviso e massiccio sanguinamento gastrointestinale. La pressione sanguigna del paziente diminuisce bruscamente, si verifica vomito con sangue, aumenta la debolezza e l'indifferenza verso l'ambiente. Il sanguinamento con questo tipo di rottura è difficile da diagnosticare da sanguinamento gastrointestinale dovuto ad altre cause, ad esempio l'ulcera peptica dello stomaco e del duodeno.

Diagnostica

Nel 40% dei casi gli aneurismi dell'aorta addominale rappresentano un reperto diagnostico incidentale nel corso di un esame clinico o radiologico per altro motivo.

La presenza della malattia può essere presunta sulla base dei dati ottenuti dalla raccolta dell'anamnesi (indicazione dei casi familiari della malattia), dall'esame generale del paziente, dall'auscultazione e dalla palpazione dell'addome. Nei pazienti magri è talvolta possibile palpare una formazione pulsante e indolore nella cavità addominale, di consistenza densamente elastica. Durante l'auscultazione nell'area di questa formazione si può sentire un soffio sistolico.

Il metodo più accessibile ed economico per diagnosticare un aneurisma dell'aorta addominale è la semplice radiografia della cavità addominale. L'immagine radiografica mostra l'ombra dell'aneurisma e nel 60% dei casi si nota la calcificazione delle sue pareti.

L'esame ecografico e la tomografia computerizzata consentono di determinare con precisione la dimensione e la posizione dell'espansione patologica. Inoltre, in base ai dati della tomografia computerizzata, il medico può valutare la posizione relativa dell'aneurisma dell'aorta addominale e di altri vasi sanguigni viscerali e identificare possibili anomalie del letto vascolare.

L'angiografia è indicata per i pazienti con ipertensione arteriosa con angina grave o instabile, stenosi significativa dell'arteria renale, pazienti con sospetta ischemia mesenterica, nonché pazienti con sintomi di occlusione (blocco) delle arterie distali.

Se indicato, possono essere utilizzati altri metodi diagnostici strumentali, ad esempio laparoscopia, urografia endovenosa.

Trattamento dell'aneurisma dell'aorta addominale

La presenza di un aneurisma dell'aorta addominale in un paziente è un'indicazione al trattamento chirurgico, soprattutto se la dimensione della protrusione aumenta di oltre 0,4 cm all'anno.

L'operazione principale per un aneurisma dell'aorta addominale è l'aneurismectomia (escissione della sacca aneurismatica) seguita dalla chirurgia plastica della porzione rimossa del vaso sanguigno con una protesi in Dacron o altro materiale sintetico. L'intervento chirurgico viene eseguito attraverso un approccio laparotomico (un'incisione nella parete addominale). Se nel processo patologico sono coinvolte anche le arterie iliache, viene eseguita la sostituzione della biforcazione aorto-iliaca. Prima, durante e il primo giorno dopo l'intervento chirurgico, la pressione nelle cavità cardiache e l'entità della gittata cardiaca vengono monitorate utilizzando un catetere Swan-Gantz.

In caso di rottura di un aneurisma dell'aorta addominale, l'operazione viene eseguita per motivi salvavita in emergenza.

L'aneurisma dell'aorta addominale è al 15° posto nell'elenco delle malattie che portano alla morte.

Attualmente, i chirurghi vascolari preferiscono metodi minimamente invasivi per il trattamento dell’aneurisma dell’aorta addominale. Uno di questi è la protesi endovascolare dell'area di espansione patologica utilizzando uno stent impiantabile (una speciale struttura metallica). Lo stent è installato in modo da coprire completamente l'intera lunghezza della sacca aneurismatica. Ciò porta al fatto che il sangue smette di esercitare pressione sulle pareti dell'aneurisma, prevenendo così il rischio di un suo ulteriore allargamento e di rottura. Questo intervento per l'aneurisma dell'aorta addominale è caratterizzato da un trauma minimo, un basso rischio di complicanze nel periodo postoperatorio e un breve periodo di riabilitazione.

Possibili conseguenze e complicazioni

Le principali complicanze di un aneurisma dell’aorta addominale sono:

rottura del sacco aneurismatico;
disturbi trofici negli arti inferiori;
claudicazione intermittente.

Previsione

In assenza di un trattamento chirurgico tempestivo dell'aneurisma dell'aorta addominale, circa il 90% dei pazienti muore entro il primo anno dal momento della diagnosi. La mortalità operatoria durante la chirurgia elettiva è del 6-10%. Gli interventi chirurgici d'urgenza eseguiti sullo sfondo di una rottura della parete dell'aneurisma provocano la morte nel 50-60% dei casi.

Prevenzione

Per il rilevamento tempestivo dell'aneurisma dell'aorta addominale, si raccomanda ai pazienti affetti da aterosclerosi o con una storia di questa patologia vascolare di sottoporsi all'osservazione medica sistematica con esame strumentale periodico (radiografia della cavità addominale, ecografia).

La cessazione del fumo e il trattamento attivo delle malattie infiammatorie infettive e sistemiche non hanno poca importanza nella prevenzione della formazione di aneurismi.

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A causa della mancanza di definizioni e criteri precisi e generalmente accettati, i materiali pubblicati sugli aneurismi arteriosi sono spesso oggetto di controversie scientifiche e di interpretazioni errate. Le differenze esistenti nella terminologia rendono difficile discutere e confrontare i risultati del trattamento chirurgico di pazienti con patologie simili.

Aneurisma(dal latino aneuryno - espansione) - espansione di un vaso o rigonfiamento della sua parete verso l'esterno, derivante da varie lesioni che riducono la resistenza e l'elasticità della parete vascolare.

Nonostante la lunga storia di identificazione e trattamento degli aneurismi, non esiste ancora consenso su cosa sia considerato un “aneurisma dell’aorta addominale”. Solo la prima parte della definizione può essere considerata generalmente accettata: AAA è una dilatazione anomala locale o diffusa del vaso specificato. Per quanto riguarda la seconda parte della definizione - quale diametro dell'aorta dovrebbe essere considerato definitivamente un aneurisma - i disaccordi tra i medici sono significativi.

Se prima, nell'era della palpazione e della diagnosi angiografica dell'aneurisma dell'aorta addominale, la maggior parte degli autori era propensa a credere che questo termine dovesse significare un'espansione locale o diffusa del suo diametro superiore a 3 cm o qualsiasi aumento del diametro dell'aorta due volte rispetto al normale , ma ora questo problema è diventato praticamente importante, in primo luogo, a causa di segni diagnostici più accurati di cambiamenti nella forma e nel diametro dell'aorta addominale, rilevati mediante ecografia, e, in secondo luogo, a causa della scelta delle tattiche chirurgiche in relazione a ciascuna paziente con una certa dimensione dell'aorta addominale.

Tuttavia, ad oggi, la questione rimane aperta. Alcuni autori considerano un aneurisma un aumento di una volta e mezzo del diametro infrarenale rispetto a quello interrenale, oppure un aumento di due volte del diametro dell'aorta rispetto all'aorta non coinvolta, oppure un'espansione dell'aorta intera aorta più del doppio della norma. Il secondo gruppo di autori prende come base criteri assoluti e definisce AAA come un eccesso delle dimensioni trasverse di oltre 3,0-3,5 cm o un aumento del diametro di oltre 4,0 cm, oppure se il diametro aortico aumenta di oltre 0,5 cm rispetto al diametro misurato tra gli orifizi delle arterie mesenterica superiore e renale sinistra.

Nel 1991, la Sezione Aneurismi Arteriosi del Comitato Ad Hoc Americano, su richiesta della Società Nord Americana di Chirurgia Cardiovascolare e della Società di Chirurghi Vascolari, condusse uno studio per sviluppare criteri e definire gli aneurismi arteriosi, e per concordare standard che potessero essere utilizzati come criteri di base nello studio delle cause, dei fattori di rischio e di altre caratteristiche riflesse nella pubblicazione di materiali sugli aneurismi arteriosi. Secondo questo studio, la seguente definizione di aneurismi arteriosi può essere considerata accettata: espansione locale persistente del lume dell'arteria, che supera di oltre il 50% il diametro normale della nave. Anche se il lavoro di cui sopra ha permesso di classificare più chiaramente gli aneurismi arteriosi e di determinare i criteri ottimali per le pubblicazioni su questo tema, permangono molte discrepanze terminologiche che non ci permettono di mettere tutti i punti in questa materia.

In studi precedenti, il diametro normale dell'aorta utilizzando l'ecografia, ma senza tener conto della sua forma conica, era considerato pari a 15-32 mm. Pertanto, la definizione stessa di un aumento del diametro dell'aorta addominale fino a 3 cm come “aneurisma” è chiaramente imperfetta.

I nostri studi di screening dei parametri normali dell'aorta mediante ecografia hanno mostrato che nelle persone con pressione sanguigna normale, il diametro normale dell'aorta sotto il diaframma (cioè nella sua parte surrenale) è 16-28 mm (nel 91,5% dei casi -18-26mm). A causa della forma conica dell'aorta, il suo diametro nell'area della biforcazione è naturalmente più stretto - 14-25 mm (nell'84% dei casi - 15-23 mm). Va ricordato che le donne hanno un'aorta più stretta rispetto agli uomini. Non esiste praticamente alcun limite inferiore assoluto per il diametro dell'aorta addominale che potrebbe essere definito un aneurisma.

Studi moderni hanno dimostrato che il diametro dell'aorta normale varia in un intervallo abbastanza ampio e dipende da molti fattori. La maggior parte dei ricercatori ritiene che il normale diametro aortico infrarenale (IAD) tenda ad aumentare con l’età. Tuttavia, alcuni autori non hanno trovato una stretta correlazione tra età e diametro aortico infrarenale. In particolare, A. V. Wilmink et al. solo il 25% degli uomini e il 15% delle donne nelle fasce di età più anziane hanno mostrato un aumento del normale diametro aortico infrarenale. Sulla base dei risultati dei loro studi ecografici, hanno dimostrato che se si considera IDA normale il diametro aortico corrispondente alla mediana (cioè il valore più frequente della curva di distribuzione) per una data età, allora si tratta di un valore costante . Tuttavia, il lavoro di V. Sonnesson et al. ha confutato questa opinione e ha dimostrato che la crescita del diametro aortico avviene lentamente anche dopo 25 anni entro il 20-25% del livello iniziale.

Notando la disuguaglianza del diametro dell'aorta negli uomini e nelle donne, molti ricercatori ritengono che il normale diametro infrarenale dell'aorta negli uomini sia significativamente più alto che nelle donne e attribuiscono ciò non alle differenze di genere, ma alle caratteristiche della corporatura degli uomini, che hanno maggiore altezza e peso corporeo. La principale correlazione dell'IDA normale è stata notata con i parametri anatomici del corpo umano, in particolare con la superficie corporea.

Sulla base dei dati presentati, possiamo concludere che il normale diametro infrarenale dell'aorta è un valore abbastanza costante e normalmente tende ad aumentare nel corso della vita. Questa tendenza è associata a cambiamenti degenerativi della parete vascolare legati all'età e ad un aumento della pressione sanguigna correlato all'età.

Un aumento dell'IDA normale al di sopra di un certo livello può essere considerato una condizione patologica che richiede adeguate misure terapeutiche e preventive. Pertanto, un ulteriore chiarimento dei concetti di “allargamento aortico”, “aneurisma dell’aorta addominale”, “diametro aortico normale” e lo sviluppo di un algoritmo appropriato per misure diagnostiche e terapeutiche per vari gradi di allargamento aortico contribuiranno ad evitare errori tattici e diagnostici irreparabili e migliorare i risultati del trattamento per questa categoria di pazienti.

I dati letterari e le nostre osservazioni ci permettono di considerare quanto segue come un aneurisma dell'aorta addominale:

qualsiasi espansione del diametro dell'aorta addominale sottorenale del 50% rispetto a quella soprarenale;
qualsiasi dilatazione fusiforme locale dell'aorta con un diametro maggiore di 0,5 cm rispetto al diametro dell'aorta normale;
eventuale protrusione sacculare della parete aortica (come chiaro segno di un processo patologico).

Quali sono le cause di un aneurisma dell’aorta addominale?

La malattia è prevalentemente acquisita: aterosclerosi (73% riportata da V.L. Lemenev, 1976), aortoarterite aspecifica, arterite specifica (sifilide, tubercolosi, reumatismi, salmonellosi), aneurismi traumatici, aneurismi iatrogeni dopo interventi ricostruttivi sull'aorta, angiografia, dilatazione del palloncino; Tra le cause congenite c'è la displasia fibromuscolare.

Il principale fattore eziologico dell'AAA, secondo la letteratura nazionale ed estera, attualmente è, ovviamente, l'aterosclerosi. Inoltre, se nel periodo 1945-1954. nell’ex Unione Sovietica rappresentava solo il 40% di tutti gli ABA, quindi già nel 1965-1972. - 73% e ora, secondo la maggior parte degli autori, - 80-90%. Tuttavia, ciò non esclude la possibilità di sviluppare AAA di altra origine più rara (sia acquisita che congenita).

L'inferiorità congenita della parete aortica, che funge da prerequisito per lo sviluppo dell'AAA, può essere causata dalla sindrome di Marfan, così come dalla displasia fibromuscolare della parete aortica.

Durante il periodo di rapido sviluppo dell'angiologia e dell'angiochirurgia, un numero significativo di aneurismi iatrogeni è stato diagnosticato a seguito di studi angiografici, angioplastica dopo operazioni ricostruttive (endarterectomia, protesi - aneurismi anastomotici). Tuttavia, questi aneurismi sono solitamente falsi.

Gli aneurismi associati a un processo infiammatorio - aortoarterite non specifica, arterite specifica (sifilide, tubercolosi, reumatismi, salmonellosi) sono piuttosto rari. Va detto che se, nonostante l'aumento dell'incidenza della sifilide, l'AAA di questa eziologia è diventata una patologia casisisticamente rara, allora gli “aneurismi micotici” tendono ad aumentare.

La validità del termine “aneurismi micotici” è piuttosto controversa. Il ruolo della micoplasmosi nello sviluppo di alterazioni infiammatorie e degenerative nella parete aortica può essere considerato dimostrato, ma in pratica è molto difficile distinguere un aneurisma di eziologia micoplasmica sia istologicamente che sierologicamente da un aneurisma di altra origine infettiva.

Questo è il motivo per cui si propone di riunire in un gruppo generale sia gli aneurismi associati a cambiamenti infettivi e infiammatori nella parete aortica, sia quelli che sono sorti come risultato della transizione del processo infiammatorio dal tessuto para-aortico (entrambi gli mediastino e lo spazio retroperitoneale). Questo meccanismo di danno alla parete aortica è più probabile, poiché la natura linfotropica delle malattie infettive come la salmonellosi, la yerseniosi e le malattie adenovirali aumenta la possibilità di danno ai linfonodi del tessuto para-aortico.

Il termine “aneurismi infiammatori dell’aorta addominale” è stato introdotto per la prima volta da D. Walker et al. Gli aneurismi infiammatori si distinguono per una triade di sintomi:

ispessimento della parete della sacca aneurismatica;
intensa fibrosi peraneurismatica e retroperitoneale;
frequente adesione e coinvolgimento degli organi circostanti l'aneurisma.

I pazienti con AAA infiammatori hanno maggiori probabilità di essere sintomatici rispetto ai pazienti con aneurismi non infiammatori. I sintomi dell'AAA infiammatorio sono associati al quadro clinico dell'infiammazione e dell'espansione dell'aorta addominale: perdita di peso, dolore all'addome o alla regione lombare, cambiamenti nel quadro ematico. È inoltre necessario notare un aumento di tre volte della mortalità durante le resezioni pianificate degli AAA infiammatori rispetto a quelli non infiammatori.

Sulla base dell'analisi del quadro istologico, A. G. Roset e D. M. Dent furono i primi ad esprimere l'opinione che i cosiddetti AAA infiammatori e non infiammatori apparentemente differiscono poco nei meccanismi patogenetici, poiché i cambiamenti infiammatori nella parete aortica sono presenti in modo diverso gradi in tutte le forme di aneurisma. Inoltre, hanno suggerito che gli aneurismi infiammatori siano lo stadio terminale dello sviluppo di quei processi infiammatori che si verificano sia negli AAA infiammatori che non infiammatori. Studi successivi di altri autori hanno dimostrato che infiltrati infiammatori cronici si trovano sia negli AAA infiammatori che aterosclerotici. Pennell RS et al. ha sottolineato che l’unica differenza tra AAA infiammatorio e non infiammatorio è “il grado di intensità ed estensione del processo infiammatorio, che suggerisce l’identità di entrambe le forme della malattia, differendo solo nella progressione dell’infiammazione”. Una conclusione simile è stata fatta successivamente da A. V. Sterpetti et al.

Le moderne teorie sulla patogenesi dell'AAA suggeriscono che la reazione infiammatoria avviene in risposta alla fissazione di un antigene sconosciuto nella parete aortica. Questa risposta è caratterizzata dall'infiltrazione della parete aortica da parte di macrofagi, linfociti T e B e dall'attivazione dell'attività proteolitica attraverso la produzione di citochine. Un aumento dell'attività della proteinasi porta alla disintegrazione delle proteine della matrice, che a sua volta porta allo sviluppo di AAA. Il processo infiammatorio si manifesta solo in alcuni soggetti in presenza di fattori esogeni (ad esempio il fumo) o di predisposizione genetica. Il rapido sviluppo del processo infiammatorio nella parete aortica, che termina con la formazione di aneurismi infiammatori, si verifica spesso nei pazienti più giovani.

La ricerca di un agente che induca una risposta immunitaria nella parete aortica si è concentrata sullo studio di fattori esogeni ed endogeni. Tali fattori endogeni sono i prodotti di degradazione dell'elastina e/o dei globuli rossi, delle lipoproteine ossidate a bassa densità. Numerosi autori ritengono che le glicoproteine associate alle fibrille siano la fonte più probabile della reazione autoimmune nell'AAA infiammatorio. La ricerca di S. Tanaka et al. indicano il ruolo dei virus nello sviluppo dell’AAA infiammatorio. Hanno dimostrato che il virus dell'herpes simplex, o citomegalovirus, è molto più comune nella parete degli aneurismi che nella parete normale dell'aorta. Inoltre, questi virus sono più comuni negli aneurismi infiammatori e meno comuni negli aneurismi non infiammatori. Abbiamo già riportato il ruolo di altri microbi patogeni intracellulari (ad esempio, Chlamidia pneumoniae) nello sviluppo dell'AAA. Recenti studi immunomolecolari avanzano un'altra ipotesi per lo sviluppo di aneurismi infiammatori. Pertanto, T. E. Rasmussen et al. hanno identificato un difetto geneticamente determinato nel sistema HLA, in particolare nella molecola HLA-DR, in pazienti con aneurismi infiammatori, che, a loro avviso, può formare una risposta autoimmune inadeguata a vari antigeni. Uno dei possibili antigeni così potenti, dal loro punto di vista, sono le sostanze inalate quando si fuma. Questo è il motivo per cui il numero di fumatori tra i pazienti con aneurismi infiammatori è significativamente più elevato rispetto ai pazienti con AAA non infiammatori.

Pertanto, nonostante molti anni di ricerca sugli aneurismi infiammatori, l’eziologia e la patogenesi del loro sviluppo non sono completamente comprese. Le idee moderne si basano su fattori esterni (antigenici), endoteliali e genetici che, agendo sulla parete aortica, provocano la formazione di AAA. In alcuni individui, questi fattori possono portare allo sviluppo di AAA infiammatori.

La percentuale di aneurismi non aterosclerotici dell'aorta addominale, secondo F. V. Balluzek, non è superiore al 10%. Tuttavia, questo indicatore non è del tutto dimostrativo, poiché dipende dalla concentrazione di pazienti con “aneurismi micotici” durante determinati periodi di tempo, in coincidenza con cambiamenti sfavorevoli della situazione epidemiologica nelle singole cliniche, soprattutto per quanto riguarda la salmonellosi.

Gli autori che hanno esperienza nella diagnosi degli “aneurismi aortici micotici” definiscono abbastanza chiaramente i criteri per questo tipo di aneurisma e le loro differenze rispetto agli aneurismi aterosclerotici. L'età media di questi aneurismi è di 3,9-7 anni, predominano le femmine, non ci sono segni di aterosclerosi sistemica o malattia coronarica. L'anamnesi è abbastanza specifica (febbre precedente, disturbi dispeptici, situazione epidemiologica), così come gli esami clinici del sangue, delle urine, i cambiamenti biochimici e immunologici nel sangue. L’idea che gli aneurismi siano una delle manifestazioni più comuni dell’aterosclerosi come malattia sistemica è stata recentemente messa in discussione da alcuni studi clinici e di laboratorio. Si è scoperto che alcuni pazienti con aneurismi dell'aorta addominale non dispongono di dati clinici e di laboratorio sulle lesioni occlusive di altri territori arteriosi. Inoltre, l'età media di questi pazienti è di 10 anni superiore all'età dei pazienti con sintomi di lesioni occlusive di vari segmenti dell'aorta e delle arterie principali e periferiche.

Un'altra caratteristica piuttosto significativa degli AAA è la loro combinazione con aneurismi di altre sedi nello stesso paziente, nonché una tendenza all'arteriomegalia generalizzata. Inoltre, l'aterosclerosi indotta sperimentalmente negli animali spesso non porta all'occlusione, ma alla dilatazione delle arterie e dell'aorta.

Meccanismi di formazione degli aneurismi dell'aorta addominale

Nonostante l’intensa attività di ricerca, soprattutto nell’ultimo decennio, i meccanismi di sviluppo dell’AAA rimangono poco chiari. Per molti anni, la causa principale dell'AAA sono state considerate alterazioni aterosclerotiche degenerative della parete aortica. Questa opinione è stata accettata incondizionatamente dalla maggior parte dei medici e si basava su diversi fatti ovvi:

secondo gli studi istologici si rilevano tipiche placche aterosclerotiche nella parete dell'AAA;
i pazienti con AAA hanno spesso lesioni occlusive in altri territori arteriosi, cioè è presente un processo aterosclerotico sistemico;
i cambiamenti aterosclerotici nella parete aortica aumentano con l'età e con l'età aumenta la frequenza dell'AAA, il che indica la relazione di queste condizioni patologiche;
I fattori di rischio per AAA e aterosclerosi (fumo, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia) coincidono in gran parte.

Allo stesso tempo, una serie di differenze significative tra aterosclerosi e AAA mettono in dubbio la loro semplice identità patogenetica. In primo luogo, nonostante la sovrapposizione dei fattori di rischio per lo sviluppo della malattia, esistono importanti differenze epidemiologiche tra AAA e aterosclerosi. In secondo luogo, l'aterosclerosi è localizzata principalmente nello strato intimale dell'aorta e nell'AAA il processo è caratterizzato da alterazioni infiammatorie nello strato medio e avventizio del vaso con estesa degenerazione della media e diminuzione del numero di proteine elastiche e lisce cellule muscolari. In terzo luogo, per la formazione di un aneurisma aortico, è apparentemente necessario coinvolgere nel processo o, almeno, indebolire (infiammazione, distrofia, sclerosi) il guscio medio, poiché è in esso che si trova la struttura elastocol-lagen , che determina l'elasticità e la resistenza della parete dell'aorta. Tutti questi fatti hanno portato alla comprensione che i meccanismi patogenetici dello sviluppo dell'AAA sono incomparabilmente più complessi del semplice decorso naturale del processo aterosclerotico e al fatto che i meccanismi dello sviluppo dell'AAA hanno cominciato ad essere studiati in profondità.

È stato scoperto che la struttura delle proteine della parete aortica gioca un ruolo importante nella formazione degli aneurismi. Il contenuto di elastina nella parete dell'aneurisma aortico è, di regola, ridotto, l'attività dell'elastasi è aumentata e di solito è combinata con un aumento del livello del precursore dell'elastina. Anche l’attività della collagenasi può essere aumentata.

La predisposizione genetica è confermata dai fatti di formazione familiare di AAA. Recentemente è stata scoperta una mutazione specifica nel procollagene di tipo III, considerato la causa dello sviluppo dell'AAA, soprattutto nei soggetti più giovani.

Pertanto, la teoria meccanicistica della formazione e della progressione degli aneurismi aortici ha ricevuto, per così dire, nuova luce riguardo alla storia naturale dello sviluppo di questa malattia.

Attualmente, si stanno sviluppando tre direzioni principali nello studio dell'eziologia della formazione e dello sviluppo degli aneurismi dell'aorta addominale:

teoria genetica;
teoria degli enzimi proteolitici;
teoria del ruolo dei metalli rari.

Per comprendere i principali meccanismi patogenetici della malattia, è necessario soffermarsi brevemente sui dati moderni sulla struttura della parete dell'aorta addominale. Nella parete dell'aorta è consuetudine distinguere tre membrane: interna, media ed esterna. La membrana interna (intima) è rappresentata da uno strato di endotelio ricoperto di glicocalice situato sulla membrana basale e da uno strato subendoteliale, in cui numerosi autori distinguono gli strati di tessuto connettivo, elastico, iperplastico e muscolo-elastico. Esternamente l'intima è delimitata da una membrana elastica interna. La tunica media costituisce la maggior parte della parete aortica. Comprende 40-50 membrane elastiche fenestrate posizionate concentricamente, interconnesse da fibre elastiche e formanti un unico telaio elastico insieme ad altre membrane. Tra le membrane si trovano le cellule muscolari lisce, che hanno una direzione obliqua rispetto ad esse, e un piccolo numero di fibroblasti. Schlatmann T. J. identifica un'unità strutturale della tunica media dell'aorta - una giunzione lamellare, che consiste di due membrane elastiche parallele con cellule muscolari lisce, fibre di collagene e la sostanza fondamentale tra di loro. Sottili fibre elastiche si trovano trasversalmente e collegano le due piastre elastiche principali. Questo tipo di struttura può essere rintracciato lungo l'intera lunghezza dell'aorta, ma allo stesso tempo ci sono alcune differenze quantitative e qualitative nella struttura delle diverse parti dell'aorta. Il componente principale della media dell'aorta addominale sono le cellule muscolari lisce, mentre l'aorta toracica contiene strutture di supporto come collagene ed elastina. La seconda differenza è il rapporto tra il contenuto di collagene ed elastina. L’aorta toracica ha più elastina e l’aorta addominale ha più collagene. Alcuni studi hanno anche notato l'eterogeneità della struttura del guscio medio. Lo strato subintimale, che occupa circa 1/4-1/5 della media, non ha struttura simile al resto della tunica media. Una caratteristica distintiva di questo strato è la disposizione più sciolta delle cellule e delle fibre muscolari lisce, nonché la mancanza del loro orientamento corretto. Nel terzo inferiore dell'aorta toracica e addominale lo strato subintimale è più pronunciato. Lungo il bordo esterno del guscio centrale si trova la membrana elastica esterna. Il guscio esterno dell'aorta è costituito da tessuto connettivo fibroso lasso con un gran numero di fibre spesse elastiche e di collagene, avente una direzione prevalentemente longitudinale.

L’elastina aortica è incorporata nella matrice extracellulare principalmente nelle prime fasi dello sviluppo embrionale. Le fibre elastiche sono costituite da monomeri di tropoelastina reticolati e proteine microfibrillari, come la fibrillina-1, che sono organizzate in una sottile membrana elastica che caratterizza l'architettura della media aortica. L'elastina è uno dei componenti strutturali più stabili della matrice extracellulare e la sua emivita biologica raggiunge decenni, rendendo la fermezza e l'elasticità la proprietà principale della normale parete aortica. Al contrario, la distruzione dell’elastina media dell’aorta è il cambiamento morfologico più comune nell’AAA.

Sterpetti AV et al. proposto di distinguere tra due tipi di AAA: in combinazione con lesioni occlusive di altri segmenti del letto arterioso e senza tali lesioni. Secondo le loro osservazioni, dei 526 pazienti operati per AAA, il 25% non soffriva di aterosclerosi. Inoltre, hanno notato che era nel gruppo degli AAA non aterosclerotici che si verificava un numero significativamente maggiore di rotture rispetto al gruppo degli AAA aterosclerotici.

Gli AAA “familiari” sono stati osservati più spesso anche nel gruppo degli AAA non aterosclerotici.

La differenza successiva tra questi due gruppi era una certa debolezza generalizzata della parete aortica nei pazienti con AAA non aterosclerotico, che spiega il rischio più elevato di rotture, sanguinamenti e il frequente sviluppo di falsi aneurismi anastomotici dopo interventi ricostruttivi.

In 16 pazienti affetti da AAA sono state riscontrate alcune variazioni genetiche nel cromosoma, correlate ad un aumento dell'attività dell'alfa-2-aptaglobulina, che porta ad un aumento dell'idrolisi dei filamenti di elastina da parte dell'elastasi.

Un'altra linea di ricerca indica cambiamenti strutturali nelle pareti aortiche dovuti alla proteolisi. Pertanto, R. W. Bussuti et al. ha dimostrato l'elevata attività delle collagenasi nella parete aortica nei pazienti con AAA e nei pazienti con rottura era significativamente più elevata.

Cannon DJ et al. hanno condotto studi di controllo su pazienti fumatori con aneurisma dell'arco aortico (ADA) e sindrome di Leriche per determinare l'effetto del fumo sul processo di proteolisi. È stato rilevato un aumento degli enzimi proteolitici nel plasma dei fumatori con AAA e l'assenza di questi cambiamenti nei fumatori con sindrome di Leriche. Questo. suggerisce uno squilibrio proteasi-antiproteasi dovuto al fumo specificamente nei pazienti con AAA e quindi considerare questo fattore come uno dei componenti che influenzano la formazione di AAA.

La teoria dei metalli rari si basa su studi sperimentali che dimostrano che gli aneurismi nei topi sono causati da un difetto nel cromosoma legato all'X, che porta a un metabolismo anormale del rame. Nei pazienti con ADA, M. D. Tilson, G. Davis ha rivelato un difetto del rame nel fegato e nella pelle durante la biopsia. La carenza di rame lisil ossidasi può causare una carenza di collagene ed elastina nella parete aortica, indebolendone la matrice e la formazione di aneurismi.

L'AAA è strutturalmente caratterizzato dalla degradazione della matrice extracellulare del guscio mediale della parete aortica con un aumento del contenuto di collagene e una diminuzione dell'elastina. Questi cambiamenti sono accompagnati da un aumento dell'attività delle metalloproteinasi. Lo squilibrio biochimico nella sintesi delle proteine fibrillari della matrice extracellulare, secondo i ricercatori, porta alla disintegrazione della struttura della parete aortica. Esistono studi che dimostrano che con l’aumento del diametro dell’AAA diminuisce il contenuto di elastina nella parete aortica e aumenta il contenuto di collagene. Diminuisce anche l'attività sintetica delle cellule muscolari lisce mediali, responsabili della formazione della matrice extracellulare, il che probabilmente porta anche ad una diminuzione delle proprietà meccaniche dell'aorta. La densità delle cellule muscolari lisce nella media è significativamente ridotta. È stato dimostrato che una diminuzione del numero delle cellule muscolari lisce è accompagnata da un aumento dell'attività del cosiddetto fattore p53, che è un mediatore dell'inibizione del ciclo di sviluppo cellulare e programma la cellula alla morte. Un'altra caratteristica dell'AAA è un cambiamento nella composizione cellulare negli strati esterni della parete aortica, accompagnato da una massiccia infiltrazione della media e dell'avventizia da parte di macrofagi e linfociti. I macrofagi nella parete dell’aneurisma rilasciano varie citochine e prodotti infiammatori come il fattore di necrosi tumorale alfa e l’interleuchina-8. Le citochine prodotte dai macrofagi a loro volta stimolano l'attività delle metalloproteinasi e, soprattutto, i macrofagi stessi stimolano l'attività della metalloproteinasi-9 e della metalloproteinasi-3. Pertanto, i macrofagi sono molto probabilmente la principale fonte di aumento dell’attività della proteasi nella parete dell’aneurisma addominale. Secondo alcuni ricercatori sono le proteasi della matrice ad innescare i meccanismi di infiammazione cronica della parete aortica che possono portare alla formazione di AAA. La prova del ruolo delle proteasi nello sviluppo dell'AAA ha portato a proposte per l'uso degli inibitori della proteasi nella prevenzione e nella prevenzione dell'ulteriore crescita degli aneurismi.

Come già indicato, a differenza delle placche aterosclerotiche, che sono localizzate principalmente nello strato intimale, gli AAA sono caratterizzati dalla formazione di infiltrati infiammatori, principalmente nella media e nell'avventizia. Un'altra caratteristica dell'AAA è la presenza negli infiltrati avventizi di un gran numero di linfociti sia B che T, mentre l'aterosclerosi occlusiva è caratterizzata dalla rilevazione delle sole cellule T. Studi recenti riportano l'identificazione permanente delle cosiddette cellule dendritiche vascolari, simili alle cellule di Langerhans, nella parete dell'AAA. Ciò indica la presenza di reazioni immunitarie complesse nei tessuti della parete aneurismatica. Nelle cellule in coltura tissutale isolate dalle pareti degli aneurismi, il livello di secrezione della prostaglandina E2 era 50 volte superiore a quello nelle colture tissutali delle pareti dell'aorta normale, portando all'ipotesi che la prostaglandina E2 sia un mediatore infiammatorio centrale nella parete aneurismatica . Questa ipotesi ha dato origine a lavori sperimentali in cui si tenta di interrompere il circolo vizioso dell'infiammazione nella parete aortica con farmaci antinfiammatori non steroidei (ad esempio l'indometacina) e prevenire così la crescita di aneurismi. Esistono indicazioni in letteratura di un altro meccanismo biochimico che non aumenta l'attività delle proteasi, ma, al contrario, riduce l'attività dei loro inibitori. In particolare, un certo numero di pazienti con AAA ha mostrato una diminuzione del livello di alfa-1-antitripsina, il principale inibitore dell'elastasi. Sulla base di ciò, è stato suggerito che anche uno squilibrio tra elastasi e alfa-1 antitripsina possa svolgere un ruolo nello sviluppo dell'AAA.

Cohen JR et al. hanno scoperto una predisposizione genetica dei pazienti con AAA al fenotipo MZ dell'alfa-1-antitripsina. Questo fatto avvicina la teoria enzimatica della formazione dell'AAA a quella genetica.

I casi familiari di formazione di AAA sono ben dimostrati. In particolare, Darling et al. hanno confrontato due gruppi a questo proposito: 542 pazienti con AAA e 500 senza AAA. Nel 1° gruppo l'AAA è stato riscontrato in parenti stretti nel 15,1% dei pazienti, nel 2° gruppo di controllo solo nell'1,8%. Nelle sorelle, il rischio relativo di sviluppare AAA era significativamente più alto che nei fratelli (rispettivamente 22,9 e 9,9).

Le radici ereditarie della malattia sono state confermate da studi genetici approfonditi sull'AAA utilizzando metodi di biologia molecolare. In particolare, Webster M.W. et al. hanno scoperto che il 25% dei pazienti in cui è stato rilevato un AAA durante l'esame ecografico di screening erano figli degli stessi genitori. Una frequenza simile di AAA (29%) è stata trovata tra i fratelli da N. Bengtsson et al. Infine, secondo F. A. Lederle et al., che hanno studiato la prevalenza dell'AAA tra 73.451 veterani americani di età compresa tra 50 e 79 anni, una storia familiare di aneurismi è stata identificata nel 5,1% dei pazienti. Lo studio dei meccanismi di ereditarietà ha dimostrato che si presenta in forma autosomica dominante e può essere associata a un singolo gene. Kuivaniemi N. et al. Questi e i nostri dati ci hanno permesso di concludere che una storia familiare di AAA potrebbe essere dovuta a un difetto genetico. Studi di biologia molecolare hanno parzialmente confermato questa opinione e hanno rivelato che alcuni pazienti con AAA presentano difetti nella sintesi di importanti proteine fibrillari - collagene o elastina, che costituiscono la struttura strutturale della parete aortica. Questo, a sua volta, potrebbe essere la causa dell’AAA geneticamente ereditato. Presumibilmente, questi difetti genetici possono essere rilevati nel locus del codice genetico COL3A1, responsabile della sintesi del collagene di tipo 3, o nel locus COL5A2, responsabile della sintesi del collagene di tipo 5 (una proteina che determina il diametro delle fibrille proteiche e influenza la estensibilità elastica della matrice extracellulare). Tuttavia, i fattori genetici nello sviluppo dell’AAA non sono stati ancora definitivamente confermati e necessitano di ulteriori studi.

Le cause alla base dell’infiammazione sono sconosciute. Tuttavia, recentemente, molti microrganismi, compresi i patogeni opportunisti, come Pseudomonas aeruginosa, sono stati nominati come possibili agenti. Un ruolo speciale è assegnato alla Chlamydia pneumoniae, uno dei patogeni intracellulari associato allo sviluppo di malattie vascolari, inclusa la malattia coronarica e la patologia cerebrovascolare. Studi di J. Juvonen et al., E. Petersen et al. hanno rilevato DNA di Chlamydia pneumoniae nella parete dell'aneurisma in più della metà dei casi di AAA. Allo stesso tempo, ancora una volta non sono stati certamente identificati collegamenti causali diretti con lo sviluppo dell'AAA.

Riassumendo tutti i dati, le idee moderne sulla patogenesi dello sviluppo dell'AAA possono essere ridotte ai seguenti meccanismi:

Cambiamenti aterosclerotici nella parete aortica.
Cambiamenti nella matrice della parete aortica.
Attivazione della proteolisi nella parete dell'aorta addominale.
Cambiamenti infiammatori nella parete aortica.
Difetti genetici nella sintesi delle proteine fibrillari nell'aorta addominale.

Poiché le cause di questi disturbi sono ancora inequivocabilmente sconosciute, non esistono farmaci o agenti terapeutici affidabili per prevenire alterazioni degenerative della parete aortica e un'ulteriore crescita dell'aneurisma che porta alla rottura. Di conseguenza, l’unico trattamento efficace per l’AAA oggi rimane la resezione dell’aneurisma con la sua sostituzione con una protesi. Forse ulteriori progressi nello studio della patogenesi dell'AAA porteranno all'emergere di agenti terapeutici efficaci per prevenire l'insorgenza e la progressione degli aneurismi di questa sede.

Il materiale clinico dell'Istituto di Chirurgia Cardiovascolare è stato analizzato dopo la stabilizzazione della ricerca e dell'esperienza chirurgica nella sezione del trattamento chirurgico dell'AAA. Durante questo periodo, il trattamento chirurgico è stato eseguito in 324 pazienti. Di questi, 147 uomini erano affetti da forma dolorosa, 25 donne, rispettivamente 140 e 12 con forma indolore, mentre 8 pazienti di età inferiore ai 30 anni presentavano una forma dolorosa; 31-40 anni - 12; 41-50 anni - 13; 51-60 anni - 61; 61-70 anni - 42; 80 anni - 7; con la forma indolore - rispettivamente 11, 12, 28, 64, 47 e 19 pazienti.

Pertanto, i nostri dati sul rapporto tra uomini e donne con AAA (7,7: 1) corrispondono alla letteratura. Non sono contraddittorie per quanto riguarda l'età dei pazienti operati: tra 324 pazienti, il gruppo più numeroso (66%) è costituito da pazienti di età compresa tra 51 e 70 anni. Non ci sono differenze significative nel decorso clinico di questi gruppi, così come nella distribuzione dei pazienti in base all'eziologia della malattia. Abbiamo identificato la natura aterosclerotica della malattia in 301 pazienti (92,8%), forme eziologiche rare di AAA - nel 7,2% (aortoarterite aspecifica - in 16, displasia fibromuscolare - in 4 e medionecrosi - in 3).

Patogenesi (cosa succede?) durante un aneurisma dell'aorta addominale

Patogenesi degli aneurismi dell'aorta addominale

Il meccanismo di sviluppo degli aneurismi dell’aorta addominale non è ancora del tutto chiaro. La maggior parte degli autori suggerisce un danno primario alla parete aortica dovuto a un processo aterosclerotico o infiammatorio. La tendenza alla localizzazione infrarenale è spiegata dai seguenti motivi:

un'improvvisa diminuzione del flusso sanguigno nell'aorta addominale distale alle arterie renali, poiché la maggior parte della gittata cardiaca è diretta a riposo agli organi del tratto gastrointestinale (23% del volume minimo - MO) e ai reni (22% di MO);
disturbo del flusso sanguigno lungo i vasa vasorum, causando alterazioni degenerative e necrotiche nella parete aortica con sua sostituzione con tessuto cicatriziale;
traumatizzazione costante della biforcazione aortica da parte di formazioni dure vicine (promontorio);
la posizione ravvicinata della biforcazione è praticamente il primo ostacolo immediato al flusso sanguigno. Qui appare per la prima volta l'onda riflessa. Questo shock emodinamico alla biforcazione aortica, così come l'aumento della resistenza periferica nelle arterie degli arti inferiori, porta ad un aumento della pressione laterale nell'aorta terminale. Clinicamente sono ben noti i fatti dello spostamento distale della biforcazione dell'aorta addominale, con conseguente deviazione delle arterie iliache e sviluppo di aneurismi “a rana”.

Tutti questi fattori portano alla degenerazione e frammentazione della struttura elastica della parete aortica e all'atrofia della sua tunica media. Il ruolo principale del telaio inizia ad essere svolto dall'avventizia, che non può impedire adeguatamente la graduale espansione del lume aortico. È stato inoltre notato che la parete dell'aneurisma contiene meno collagene ed elastina rispetto alla normale parete aortica. Viene rivelata una significativa frammentazione dell'elastina. Summer D.S. ha dimostrato che la parete anteriore dell'aneurisma generalmente ha più fibre di collagene e elastiche, il che la rende più resistente. Le pareti posteriore e laterale contengono meno strutture elastiche, quindi sono meno resistenti e le rotture degli aneurismi si verificano principalmente nello spazio retroperitoneale. La sollecitazione della parete dipende, secondo la legge di Laplace, dal raggio del vaso, motivo per cui la possibilità di rottura in un aneurisma più grande è naturalmente maggiore.

Anatomia patologica

La forma dell'aneurisma - sacculare o fusiforme diffuso - dipende dal grado e dall'entità dei cambiamenti nella parete aortica. Gli aneurismi sacculari si verificano quando si verifica un cambiamento localizzato in una delle pareti dell'aorta. In questo caso si forma un'ulteriore cavità: una sacca, le cui pareti sono costituite dalle pareti modificate dell'aorta. L'aneurisma fusiforme è un allargamento diffuso dell'intero perimetro dell'aorta addominale associato ad una lesione circolare più estesa di un segmento dell'aorta. Gli aneurismi sacculari sono più tipici per il processo sifilitico, quelli diffusi - per l'aterosclerosi e l'aortite non specifica.

Macroscopicamente, un aneurisma aterosclerotico è un segmento espanso dell'aorta di varie dimensioni; la superficie interna dell'aneurisma contiene placche ateromatose, spesso ulcerate e calcificate. All'interno della cavità dell'aneurisma si trovano vicino alla parete masse compatte di fibrina, masse trombotiche e ateromatose dense, talvolta fuse. Costituiscono una “coppa trombotica”, che di solito si separa facilmente dalla parete interna dell'aorta, poiché invece della prevista organizzazione dei trombi e rafforzamento della parete della sacca aneurismatica, si verifica la fusione necrotica sia delle masse trombotiche che della parete dell'aneurisma si verifica.

Microscopicamente l'intima è caratterizzata da uno strato ispessito dovuto a masse ateromatose e placche aterosclerotiche. Lo strato intermedio è assottigliato, in esso si notano fibrosi, ialinosi e accumuli focali di infiltrati istiocitici. Questi ultimi sono più spesso espressi lungo i vasa vasorum. Entrambe le membrane elastiche sono bruscamente cambiate e frammentate. I cambiamenti nello strato intermedio possono essere così pronunciati in alcuni punti che la completa scomparsa dei media può essere rivelata microscopicamente. Anche l'avventizia è assottigliata. A volte lo sviluppo e la crescita del sacco aneurismatico sono accompagnati da un'intima adesione agli organi vicini. L'infiammazione asettica si verifica in questi luoghi.

Fisiopatologia della circolazione sanguigna

Il processo di circolazione sanguigna nell'aneurisma dell'aorta addominale è caratterizzato da un forte rallentamento della velocità lineare del flusso sanguigno nella sacca e dalla sua turbolenza. Ciò è chiaramente visibile sul cinematografo a raggi X, ed è confermato anche dai dati di flussometria, la cui curva si avvicina alla curva caratteristica dell'occlusione completa. L'area dell'onda positiva diventa uguale all'area di quella negativa. Solo il 45% del volume sanguigno nell'aneurisma entra nelle arterie distali degli arti inferiori. Con piccoli aneurismi, il tempo medio di circolazione aumenta a 14-18 s e con grandi dimensioni anche fino a 54 s. Con AAA supera 2 volte i valori normali.

Il meccanismo per rallentare il flusso sanguigno nella sacca aneurismatica può essere presentato come segue: il flusso sanguigno, passando attraverso la cavità aneurismatica, scorre per lo più lungo le pareti, e il flusso centrale rallenta il suo progresso a causa del ritorno del sangue causato dalla turbolenza del flusso, presenza di masse trombotiche e biforcazione aortica.

Dopo la formazione di un'espansione aneurismatica pari a 2 volte il diametro dell'aorta addominale, l'emodinamica all'interno del sacco inizia a obbedire alla legge di Laplace, secondo la quale lo stress aumenta in proporzione diretta al raggio del vaso a pressione costante.

La sollecitazione della parete aumenta in modo sproporzionato rispetto all'aumento della pressione, poiché l'aumento della pressione stessa porta ad un aumento del raggio e ad una diminuzione dello spessore della parete. Pertanto, con un aumento lineare della pressione all'interno del tubo estensibile, lo sviluppo dello sforzo ultimo accelera. Se i vasi non sono soggetti a modifiche, ad alta pressione non si verifica alcuna rottura dovuta alla presenza di elementi rigidi e di altro tipo nella parete che la proteggono da ulteriori allungamenti.

All’aumentare del raggio del vaso aumenta anche la pressione laterale sulla parete della sacca aneurismatica. Con un aneurisma dell'aorta addominale, la curva del flusso sanguigno, secondo la flussometria, si avvicina alla curva caratteristica della trombosi acuta.

Prognosi della storia naturale degli aneurismi dell'aorta addominale

La storia naturale dell'AAA non è completamente compresa. La visione tradizionale della storia naturale degli aneurismi è che sia inevitabile un progressivo aumento del diametro dell'AAA, con esito naturale di rottura. Tuttavia, alcuni pazienti con forme minori di AAA possono riscontrare una stabilizzazione della malattia. Szilagyi D.E. et al. ritengono che la presenza di un AAA di qualsiasi diametro sia un fattore di rischio per la rottura dell'aneurisma e questo rischio aumenta con l'aumentare delle dimensioni dell'AAA. Secondo studi clinici, il tasso di rottura per gli AAA di grandi dimensioni (>5 cm) supera il 25% all’anno, mentre per le forme piccole è inferiore all’8% dopo un periodo di follow-up di 3-5 anni. Questa è la base per le indicazioni al trattamento chirurgico: se il diametro aortico aumenta di oltre 5,0 cm, l'indicazione all'intervento chirurgico è considerata assoluta. Va notato che il diametro dell’AAA è correlato solo relativamente al rischio di rottura dell’aneurisma. Ciò è confermato dallo studio di R. S. Darling et al., che hanno studiato 473 autopsie di pazienti con AAA e hanno scoperto che la rottura dell'aneurisma si è verificata in quasi il 10% dei casi quando il diametro aortico non superava i 4,0 cm (Tabella 9). Studi di altri autori hanno dimostrato che il rischio di sviluppare la rottura dell'AAA è estremamente basso se l'aneurisma non supera i 5,0 cm.

Un altro fattore predittivo della rottura dell'AAA è la dinamica della crescita dell'aneurisma: più velocemente aumenta il diametro, maggiore è la probabilità di rottura. Studi sulla popolazione hanno rilevato che la crescita di AAA relativamente piccoli è di 2-4 mm all'anno. Altri studi rivelano dinamiche di crescita di 4-8 mm all'anno. La Tabella 10 mostra l'osservazione della crescita degli AAA in 103 pazienti con AAA piccoli.

È importante notare che, sebbene il 15-20% degli aneurismi praticamente non aumentasse di diametro, più dell'80% dei casi mostrava una crescita progressiva e nel 15-20% dei casi l'AAA cresceva di oltre 0,5 cm all'anno. Il fattore prognostico per la rottura è considerato una crescita dell'aneurisma superiore a 5 mm nell'arco di 6 mesi.

La dinamica della crescita dell'AAA è in diretta dipendenza esponenziale dal diametro dell'aneurisma: maggiore è il diametro dell'aneurisma, più velocemente cresce l'AAA. Per spiegare la relazione tra diametro aortico e dinamica della crescita dell'aneurisma, con alcune ipotesi, può essere applicata la legge di Laplace di cui sopra.

Oltre al diametro dell’AAA, sono stati studiati altri fattori di rischio per la rottura dell’AAA. Cronennwett J. L. et al. hanno osservato 76 pazienti con un diametro dell'AAA compreso tra 4,0 e 6,0 cm e hanno stabilito che il rischio di rottura fatale dell'AAA era del 5% all'anno. I predittori indipendenti di rottura dell'AAA in questo studio erano la pressione arteriosa diastolica, il diametro dell'aneurisma e la presenza di una concomitante malattia polmonare. Strachan D.P. ha rivelato un aumento della pressione sanguigna diastolica di 10 mm Hg. Arte. porta ad un aumento del 50% del rischio di rottura. Ha anche riportato un aumento di 15 volte del rischio di rottura dell’AAA nei fumatori rispetto ai non fumatori, il che era coerente con altri studi. Anche le caratteristiche morfologiche della struttura AAA si sono rivelate importanti predittori di rottura. Pertanto, gli AAA estesi a forma di fuso hanno una prognosi peggiore rispetto agli AAA sacculari. La presenza di aneurismi figli con assottigliamento della parete e trombosi o ateromatosi minaccia la rottura dell'AAA.

Il rischio di rottura è apparentemente più elevato anche quando non vengono identificate altre lesioni periferiche occlusive associate. Sono riportati in letteratura casi di rotture postoperatorie di AAA in pazienti operati per altre patologie.

Sintomi dell'aneurisma dell'aorta addominale

Caratteristiche del decorso clinico

Secondo E. F. Bernstein, il 24% degli aneurismi dell'aorta addominale sono asintomatici e vengono rilevati per caso durante esami di routine, palpazione dell'addome per qualsiasi malattia dell'intestino, dello stomaco, dei reni, durante la radiografia degli organi addominali (soggetto a calcificazione delle pareti dell'aneurisma), laparotomia eseguita per un altro motivo. Spesso gli aneurismi vengono scoperti durante l'autopsia e non sono la causa della morte.

Negli ultimi anni, a causa della diffusione dell'angiografia con contrasto a raggi X eseguita per malattie dei vasi degli arti inferiori, dei reni e degli organi digestivi, molto spesso la forma asintomatica dell'aneurisma dell'aorta addominale risulta essere un reperto accidentale all'angiogramma . Questa forma è diventata più comune con l’introduzione nella pratica clinica della scansione beta, della tomografia computerizzata e della risonanza magnetica nucleare. La maggior parte dei pazienti (61%) lamenta dolore e la presenza di una formazione pulsante nell'addome, il 15% solo della presenza della formazione specificata (come un “secondo cuore” nell'addome). Più spesso questa sensazione viene registrata quando si è sdraiati sullo stomaco. Di conseguenza, il reclamo più tipico non riguarda il dolore, ma la presenza di una formazione pulsante nell'addome. È estremamente raro che la rottura dell'AAA con collasso e morte rapida possa essere il primo sintomo di un aneurisma dell'aorta addominale.

Manifestazioni cliniche, Pertanto, dovrebbe essere diviso in tipico e indiretto.

Quelli tipici includono: la presenza di una formazione pulsante nell'addome e un dolore sordo e doloroso, solitamente nel mesogastrio o a sinistra dell'ombelico. Il dolore a volte si irradia alla schiena, alla parte bassa della schiena e all'osso sacro. La loro natura è piuttosto varia: da intensa, dolorosa, acuta, che richiede l'uso di farmaci e analgesici, a costante, dolorante, noiosa, di bassa intensità. Questi dolori possono essere considerati colica renale, pancreatite acuta, radicolite acuta.

La classificazione degli aneurismi dell'aorta addominale presentata di seguito in base al decorso e al quadro clinico della malattia è leggermente diversa da quella accettata in letteratura, tuttavia la riteniamo conveniente per la pratica clinica e per determinare le indicazioni per l'intervento chirurgico insieme ai dati oggettivi dell'esame.

Classificazione dell'AAA in base al decorso e al quadro clinico della malattia Decorso asintomatico:

non ci sono lamentele;
Un aneurisma è un reperto occasionale durante la diagnostica non invasiva (ecografia, tomografia computerizzata e risonanza magnetica).

Corso indolore:

sensazione soggettiva di pulsazione nell'addome;
determinazione obiettiva mediante palpazione da parte di un medico di una formazione pulsante e indolore nell'addome.

Stadio doloroso della malattia:

dolore che appare alla palpazione di una formazione pulsante nell'addome;
dolore tipico nell'addome e nella regione lombare;
sintomi clinici atipici (complesso di sintomi addominali, urologici, ischioradicolari).

Stadio delle complicazioni:

rottura minacciosa;
rottura, svolta;
delaminazione;
embolizzazione di arterie non coronariche.

Poiché stiamo analizzando materiale relativo alle forme non complicate di AAA (324 operazioni), il decorso clinico di questi aneurismi osservati nei nostri pazienti può essere distribuito come segue:

asintomatico - in 78 (24%) pazienti;
indolore in 74 (23%) pazienti, di cui 52 avevano una sensazione soggettiva di pulsazione, 22 avevano una formazione pulsante nell'addome oggettivamente determinata dal medico;
dolore - in 172 (53%) pazienti.

Pertanto, i nostri dati differiscono leggermente da quelli di E. F. Bernstein, ma ciò può essere spiegato solo da un diverso periodo di ricerca, quando è aumentata la capacità di identificare forme indolori di AAA. Allo stesso tempo, la stessa tendenza è chiaramente visibile: il quadro clinico tipico della malattia (presenza di una formazione pulsante nell'addome, dolore nell'addome o nella parte bassa della schiena) si osserva solo nella metà dei pazienti.

I segni clinici indiretti includono i seguenti complessi di sintomi:

addominale(anoressia, eruttazione, vomito, stitichezza), che può essere dovuta al coinvolgimento dei rami viscerali nel processo stenotico, nonché alla compressione meccanica del duodeno e dello stomaco;
urologico(dolore sordo nella regione lombare, sensazione di pesantezza, disturbi disurici, ematuria, attacchi simili a coliche renali), associato a spostamento del rene, della pelvi, dell'uretere, pielectasia, alterazione del passaggio urinario;
ischioradicolare(dolore lombare con irradiazione caratteristica, disturbi sensoriali e motori agli arti inferiori), derivante dalla compressione della colonna vertebrale, delle radici nervose del midollo spinale lombare;
ischemia cronica degli arti inferiori(fenomeni di claudicatio intermittente, disturbi trofici degli arti inferiori), che si sviluppano quando le arterie degli arti inferiori sono coinvolte nel processo.

Una formazione pulsante viene solitamente palpata nel mesogastrio o nell'epigastrio lungo la linea mediana o alla sua sinistra. Se è impossibile stabilire il bordo superiore del sacco, si dovrebbe pensare alla sua localizzazione surrenale. Se è possibile determinare il confine tra l'arco costale e la sacca aneurismatica, possiamo supporre la localizzazione sottorenale dell'aneurisma.

La pulsazione è generalmente estesa. La formazione è di forma ovale, ha consistenza elastica, spesso è immobile, ma in rari casi si sposta facilmente a destra e a sinistra della linea mediana. In questo caso può essere confusa con una cisti mesenterica o genitale. La palpazione della formazione è piuttosto spiacevole per il paziente e persino dolorosa. Nelle persone magre si possono talvolta notare protrusioni aneurismatiche figlie (tracce di precedenti rotture della parete) (Fig. 9).

Dopo aver rilevato una formazione pulsante nell'addome, è necessario eseguire prima un'auscultazione graduale (epigastrica, mesogastrica, fianchi addominali, arterie iliache e femorali) e quindi un esame standard (palpazione, auscultazione, misurazione della pressione sanguigna) del paziente con patologia vascolare. Un soffio sistolico sopra un aneurisma dell'aorta addominale si sente nel 50-60% dei pazienti. Può essere causato da un flusso sanguigno turbolento, stenosi dei rami dell'aorta addominale, deviazione brusca dell'aorta anteriormente, distalmente alle arterie renali. Nei pazienti magri il fonendoscopio non deve essere premuto contro la parete addominale anteriore, poiché la compressione della sacca stessa o dei rami dell'aorta addominale può provocare un soffio artificiale.

A causa della presenza di sintomi indiretti, i pazienti con un quadro clinico atipico della malattia si rivolgono a medici di specialità completamente diverse. Il fatto che il dolore dipenda dalla posizione e dal movimento del corpo porta i pazienti a rivolgersi ai medici ortopedici. La compressione delle arterie e delle vene testicolari provoca spesso un complesso di sintomi dolorosi nei testicoli e nel varicocele e i pazienti, sospettando un'orchiepididimite, si rivolgono a urologi e chirurghi generali.

Un caratteristico complesso di sintomi addominali causato dalla compressione del duodeno scarsamente spostato, simile alla stenosi pilorica, durante l'esame radiografico può fornire un'immagine falsa di un tumore della testa del pancreas.

Va inoltre tenuto presente che nel 20% dei casi l'aneurisma dell'aorta addominale si associa ad ulcera duodenale e ciò costituisce un aggravante nell'immediato postoperatorio con possibile attivazione del processo ulcerativo, che può essere accompagnato da disturbi gastro-intestinali. sanguinamento duodenale.

Il quadro clinico, osservato in 324 dei nostri pazienti con AAA, indica la diversità dei suoi sintomi, a seconda della dimensione della formazione, posizione, forma e lesioni combinate dei rami dell'aorta addominale e delle arterie degli arti inferiori. Per comodità di analizzare il quadro clinico, abbiamo combinato la forma asintomatica della malattia con la forma indolore in una, che differisce dal quadro tipico della forma dolorosa.

Secondo la forma di formazione degli aneurismi, la maggioranza (77%) erano aneurismi fusiformi dell'aorta addominale, accompagnati da dolore, il 22% erano aneurismi sacculari, di cui quasi il 50% non produceva dolore.

Abbiamo identificato una certa relazione tra le dimensioni dell'AAA e il quadro clinico: nessuno degli aneurismi con diametro inferiore a 4 cm ha sviluppato un complesso sintomatologico doloroso e tutti gli aneurismi con diametro superiore a 10 cm erano accompagnati da dolore.

Tuttavia, non si può presumere che l’unica causa di morte nei pazienti con AAA sia la sua rottura. Come si può vedere dalla Tabella 13, il 35-57% dei pazienti muore a causa di numerose malattie concomitanti, che richiedono in gran parte la correzione delle malattie vascolari concomitanti (coronarie, carotidi, arterie renali), nonché delle malattie di altri organi.

L'AAA è molto spesso accompagnato da altre malattie arteriose, comprese le arterie coronarie non elencate qui. Lesioni di altri territori arteriosi possono svilupparsi in modo asintomatico, ma svolgono un certo ruolo nella scelta della tattica chirurgica, quindi saranno discusse nella sezione sulle indicazioni per il trattamento chirurgico dei pazienti con AAA.

Aneurismi dell’aorta addominale “piccoli”.

Dall’introduzione dei programmi di screening ecografico per l’AAA alla fine degli anni ’80, è stato diagnosticato un numero crescente di AAA asintomatici. La maggior parte di essi hanno un diametro inferiore a 5,0 cm e appartengono ai cosiddetti aneurismi dell'aorta addominale (MAA) “piccoli”. pown R.M. et al. identificato e osservato 492 pazienti con MAA, J. L. Cronennwett et al. hanno descritto 73 pazienti (54 uomini e 19 donne) affetti da questa patologia, che rappresentavano circa il 26% del numero totale di aneurismi dell'aorta addominale nell'ultimo periodo. Secondo il Centro Nazionale di Chirurgia, su 181 pazienti operati per aneurisma dell'aorta addominale, 35 avevano un diametro aortico inferiore a 5,0 cm.

Sin dai primi MAA identificati, sono state discusse diverse questioni fondamentali sulle tattiche di trattamento per tali pazienti: è necessario operarli tutti immediatamente dopo aver identificato la patologia, altrimenti perché? Quali sono le tattiche per monitorarli ulteriormente? In quali casi è opportuno eseguire l’intervento chirurgico durante l’osservazione? La discussione su questi temi è dovuta a una serie di circostanze.

Innanzitutto vi sono prove indiscutibili della possibilità di rottura dell'MAA e degli scarsi risultati del trattamento degli AAA rotti, con un tasso di mortalità complessivo che raggiunge il 90%. Allo stesso tempo, il tasso di mortalità dovuto alla rottura del MAA differisce poco da quello dovuto alla rottura di grandi AAA. Allo stesso tempo, secondo numerosi autori, la mortalità durante gli interventi elettivi per MAA è inferiore rispetto agli interventi per grandi AAA.

Molti autori ritengono che in caso di MAA l’intervento chirurgico sia più semplice e veloce con minori rischi per il paziente. Tenendo conto di tutti questi dati, se prendiamo in considerazione anche i modelli della patogenesi dell'AAA e il decorso naturale degli aneurismi con l'inevitabilità di un aumento del diametro dell'aorta che porta alla rottura, allora le indicazioni per il trattamento chirurgico anche di piccole forme di AAA sembrerebbero ovvie. Anche le circostanze finanziarie sono importanti:

il monitoraggio ecografico continuo della MAA è economicamente costoso;
L’incidenza dell’AAA è in costante aumento e il costo del trattamento delle rotture supera di gran lunga il costo degli interventi elettivi.

Altri fatti rendono il caso dell’intervento chirurgico non così ovvio. Studi basati sulla popolazione sia in Europa che in Nord America hanno dimostrato che la probabilità di rottura dei piccoli AAA è bassa e la loro osservazione ha rivelato la possibilità di stabilizzazione del processo. Particolarmente indicativi sono i risultati del più grande studio randomizzato sui piccoli aneurismi condotto nel Regno Unito (The UK Small Aneurysm Trial), pubblicato nel 1998. Questo studio è stato condotto nell'arco di quattro anni e si basava sull'osservazione di 1090 pazienti con piccoli aneurismi forme di aneurismi all'età di 60-70 anni, 563 dei quali sono stati sottoposti a resezione dell'AAA e 527 pazienti sono stati sottoposti a monitoraggio ecografico dinamico. Si è scoperto che l'incidenza della rottura di AAA con un diametro di 4,0-5,5 cm è di circa l'1% all'anno, la crescita media di AAA è di 0,33 cm all'anno e la curva di sopravvivenza attuariale nel gruppo di pazienti sotto osservazione ecografica è identico a quello del gruppo di pazienti dopo il trattamento chirurgico.

Un'analisi di alcune recenti statistiche chirurgiche indica che non ci sono differenze statisticamente significative nei tassi di mortalità nei gruppi di pazienti con grandi AAA e MAA, annullando così l'affermazione secondo cui i risultati chirurgici sono migliori tra i pazienti con MAA. Alcuni autori mettono in dubbio la maggiore semplicità tecnica delle operazioni di MAA; ad esempio, ritengono che in assenza di trombosi della cavità aneurismatica, che spesso si nota con MAA, la probabilità di una massiccia perdita di sangue dalle arterie lombari è molto più elevata.

Viene messo in dubbio anche l'effetto economico del trattamento chirurgico precoce dell'MAA: i costi degli esami ecografici periodici per 5 anni corrispondono pienamente ai costi del trattamento chirurgico (Greenhaigh R. et al., 1998). Pertanto, il trattamento chirurgico precoce, soprattutto nei pazienti ad alto rischio con patologie concomitanti, diventa, a parere di questo gruppo di autori, inappropriato. L'indicazione all'intervento chirurgico è la progressiva crescita dell'aneurisma di oltre 0,3 cm in 6 mesi, che indica una crescente minaccia di rottura.

L'analisi dei dati della letteratura sul problema dell'AAA mostra che le tattiche del loro trattamento non sono state ancora completamente sviluppate, le opinioni degli autori sono diverse e talvolta polari. L’ulteriore sviluppo di questo problema richiede un approccio equilibrato che tenga conto del significato prognostico sia dei cambiamenti nella parete della sacca aneurismatica, sia delle malattie concomitanti e delle lesioni di altri organi che influenzano direttamente la prognosi della vita dei pazienti.

Diagnosi di aneurisma dell'aorta addominale

Diagnosi moderna degli aneurismi dell'aorta addominale

Oltre alle suddette metodiche di palpazione dell'addome e all'esame angiologico generale, è necessario raccogliere un'anamnesi approfondita del paziente e l'anamnesi familiare per identificare possibili casi di formazione di AAA “familiare”.

Per diagnosticare l'ipertensione arteriosa, il paziente viene esaminato intenzionalmente per determinarne i sintomi: ipertensione renovascolare e soprattutto tumori surrenali. Per diagnosticare quest'ultimo, il metodo decisivo dovrebbe essere la tomografia computerizzata delle ghiandole surrenali. Ciò è molto importante per l'esito dell'intervento chirurgico, poiché il feocromocitoma irrisolto può portare sia durante l'intervento chirurgico che nel periodo postoperatorio a improvvisi cambiamenti emodinamici con le conseguenze più gravi per il paziente.

Se vi è evidenza della genesi vasorenale dell'ipertensione, l'attenzione dell'ecografia deve necessariamente essere prestata allo stato del flusso sanguigno attraverso le arterie renali, alle dimensioni e al contorno dei reni, nonché all'urodinamica in connessione con una possibile ostruzione parziale degli ureteri.

Una componente obbligatoria del piano di esame angiologico dovrebbe includere la dopplerografia ad ultrasuoni dei rami dell'arco aortico e delle arterie delle estremità al fine di identificare le loro lesioni, nonché determinare la tattica dell'esame angiografico e le fasi dell'intervento chirurgico.

Il paziente deve essere attentamente esaminato per eventuali danni alle arterie coronarie (anche se non presenta disturbi cardiaci), tenendo conto dello stato della funzione respiratoria e del sistema genito-urinario, in particolare dei reni e della prostata. La gastroduodenoscopia gioca un ruolo importante nei casi di disturbi minimi e in una storia di ulcere gastriche e duodenali.

Fino a poco tempo fa, il metodo più semplice e accessibile per diagnosticare gli aneurismi dell’aorta addominale era la semplice radiografia della cavità addominale. I segni della malattia erano considerati l'ombra di un aneurisma e la calcificazione della sua parete. Sulla base di queste alterazioni la diagnosi veniva posta, secondo diversi autori, nel 50-97% dei casi. Tuttavia, con l'avvento dei moderni metodi non invasivi e informativi, a questo metodo diagnostico viene data un'importanza secondaria a causa del suo basso valore diagnostico.

Il metodo più utilizzato per diagnosticare l'AAA è attualmente il metodo di scansione ad ultrasuoni (USS), e in particolare la sua varietà: la scansione duplex a colori (DS). Ciò è dovuto alla sua accessibilità, assoluta sicurezza, elevato contenuto informativo e sensibilità. L'accuratezza di questo metodo (sensibilità e contenuto informativo) è del 95-100%, secondo vari autori. L'errore nella tecnica di misurazione ecografica del diametro aortico è entro ± 0,3 cm Utilizzando questo metodo è possibile determinare la natura della trombosi, le condizioni della parete e l'entità dell'aneurisma. Una caratteristica importante del sistema ad ultrasuoni è il suo costo relativamente basso. Grazie a tutto ciò, l’ecografia è diventata il metodo di scelta quando si conducono indagini di screening su base di popolazione per identificare l’AAA. La possibilità di colorazione aggiuntiva migliora la visualizzazione delle strutture dell'aneurisma rispetto alle immagini in scala di grigi: pareti, placche aterosclerotiche, trombi murali, lume residuo. Lo svantaggio della tecnica, soprattutto nei pazienti obesi, è la difficoltà nel determinare il rapporto dell'AAA con le arterie viscerale, renale e iliaca.

Durante l'esame ecografico secondo la tecnica adottata presso il Centro Scientifico di Chirurgia Cardiovascolare omonimo. A. N. Bakulev RAMS, la scansione longitudinale e trasversale dell'aorta addominale è stata eseguita immediatamente sotto il diaframma, sopra la biforcazione e nella zona di maggiore espansione del diametro aortico, e il livello prossimale dell'AAA, il suo "collo", dimensione e posizione rispetto al livello delle arterie renali e, ovviamente, sono stati determinati il livello distale della lesione, la diffusione dell'aneurisma alle arterie iliache.

Informazioni importanti includevano dati sullo stato del trombo intrasaccarico e sulla calcificazione delle pareti aortiche. Nella fig. La figura 20 mostra un aneurisma aterosclerotico fusiforme dell'aorta addominale con trombosi circolare e deviazione dell'aorta a sinistra. Dimensioni dell'aneurisma: diametro esterno trasversale - 57,5-55,9 mm; diametro interno trasversale - 28,0-15,5 mm;

dimensione longitudinale - 57,9-85,5 mm; il diametro del collo prossimale è di 21,8 mm, il diametro del collo distale è di 13,3 mm. La trombosi parietale del sacco aneurismatico non è visibile durante l'ecografia con il metodo abituale, ma con l'aiuto di un attacco Doppler con un programma speciale viene registrata in modo abbastanza informativo dalla presenza o dall'assenza di flusso sanguigno sulle scansioni trasversali. Nella fig. La Figura 21 mostra un grande aneurisma aterosclerotico fusiforme dell'aorta addominale infrarenale con trombosi lungo le pareti anteriore e posteriore, con spostamento nell'area della sua biforcazione, con espansione aneurismatica e deformazione dei tratti iniziali delle arterie iliache comuni. Dimensioni dell'aneurisma: 115-63 - 74,3 mm, diametro del collo distale dell'aneurisma - 35 mm.

La calcificazione può essere stimata approssimativamente anche dall'aumento dei segnali ecologici e dalla presenza di una “traccia” che appare dietro il pietrificato. I dati ottenuti utilizzando gli ultrasuoni sono stati sempre sufficienti per sviluppare un piano di intervento chirurgico e non abbiamo notato alcuna sorpresa intraoperatoria.

Utilizzando l'angiografia con contrasto a raggi X, non siamo stati in grado di determinare con precisione la dimensione dell'AAA nel 42,9% dei pazienti a causa della presenza di trombosi murale intrasacculare. Con l'ecografia questi problemi sono praticamente assenti. I suoi risultati, di regola, coincidevano con quelli intraoperatori e la differenza nella misurazione della dimensione dell'AAA era in media di 3±0,2 mm, il che non è significativo.

La diagnosi ecografica delle rotture dell'AAA presenta una serie di vantaggi rispetto all'esame angiografico. Si tratta innanzitutto di semplicità, minor tempo di ricerca e maggiore contenuto informativo rispetto all'angiografia, che non sempre consente di diagnosticare la presenza di un ematoma. Il tamponamento del foro nella parete aortica disinforma gli interpreti dell'angiogramma.

L'ematoma retroperitoneale ha diverse opzioni di imaging. I suoi contorni sono generalmente irregolari, difficili da differenziare, ma comunque adiacenti alla parete della sacca aneurismatica. Le masse trombotiche sono definite come una struttura eterogenea.

In caso di rottura, di regola, viene stabilita una violazione dell'integrità di tutti e tre gli strati della parete aortica, che consente abbastanza spesso (in circa la metà dei pazienti) di localizzare con precisione il sito della rottura. Usando gli ultrasuoni, puoi persino determinare la dimensione della rottura della parete AAA, che può essere piuttosto grande: 1-4 cm.

Un ematoma retroperitoneale di solito imbeve lo strato posteriore del peritoneo, lo ispessisce e questo, con una certa esperienza, rende possibile registrarlo sullo schermo del monitor. Normalmente, 150 pazienti presentavano danni alle arterie principali e 13 lamentavano la presenza di una formazione simile a un tumore nell'addome e una sensazione di aumento della pulsazione. Va subito notato che in nessuno di questi 13 pazienti la diagnosi era confermato: uno aveva una ciste addominale, uno due - tumori, il resto - deviazione dell'aorta addominale dovuta a ipertensione arteriosa.

Sullo schermo dello scanner a ultrasuoni, l'aorta addominale normale è un cono, che si assottiglia dalla sezione surrenale alla biforcazione: il diametro dell'aorta nella sezione subfrenica negli uomini era in media di 23,4 ± 0,6 mm e sopra la biforcazione - 18,8 ± 0,5 mm, nelle donne è inferiore - 19,5 ± 0,5 e 16,4 ± 0,3 mm, rispettivamente (p<0,05).

Nei pazienti con ipertensione arteriosa, il diametro medio dell'aorta addominale era maggiore (sotto il diaframma 26,8 ± 0,9 mm, sopra la biforcazione - 23,4 ± 1,4 mm) rispetto ai soggetti con pressione sanguigna normale (23,4 ± 0,6 e 18,8 ± 0,5 mm; P<0,05).

Poiché la maggior parte dei pazienti esaminati presentava malattie dei grandi vasi o ipertensione arteriosa, la percentuale di rilevamento di AAA era piuttosto elevata: 6,1. Tra i pazienti con ischemia degli arti inferiori, questa cifra era leggermente più alta - 6,9% (7 su 102 pazienti) e con lesioni isolate dell'arteria femorale del segmento popliteo, in nessuno di essi è stato riscontrato AAA. Quando è interessato il segmento iliaco, il tasso di rilevamento dell'AAA è piuttosto elevato: 8,3%.

Questi indicatori indicano che l'ostruzione meccanica del flusso sanguigno nelle parti prossimali delle arterie degli arti inferiori contribuisce alla formazione di AAA. Ovviamente, con questa localizzazione dell'aterosclerosi, viene colpita contemporaneamente la stessa parete dell'aorta infrarenale, che alla fine determina lo sviluppo di aneurismi.

Tra i pazienti con ipertensione arteriosa, la frequenza di AAA è stata ancora più elevata - 11,9% (8 su 67 pazienti) e in combinazione con l'ischemia cronica degli arti inferiori, la più alta - 20,0% (5 su 25 pazienti). Nell'ischemia cronica degli arti inferiori in pazienti con pressione arteriosa normale, l'incidenza di AAA è stata solo del 2,6% (2 su 77 pazienti). Pertanto, il fattore fondamentale per lo sviluppo dell'AAA nella regione sottorenale è il processo aterosclerotico sullo sfondo dell'ipertensione arteriosa in combinazione con malattie occlusive delle arterie degli arti inferiori, specialmente nelle sue parti prossimali - nelle arterie iliache. questo gruppo di pazienti che dovrebbero essere sottoposti a screening obbligatorio per la presenza di AAA anche in assenza di qualsiasi sintomo.

Degno di nota è il fatto che su 6 pazienti con aneurismi dell'aorta toracica (esclusi quelli post-traumatici), l'ecografia ha rivelato AAA asintomatici in due, con una frequenza del 33,3%. Pertanto, tutti i pazienti con aneurismi dell'aorta toracica diagnosticati radiologicamente dovrebbero necessariamente essere sottoposti a ecografia dell'aorta addominale per determinare il possibile sviluppo di AAA asintomatici. Il numero limitato di osservazioni non dovrebbe essere motivo di dubitare della validità di questa conclusione. Utilizzando uno speciale metodo statistico per determinare i limiti di confidenza di un indicatore relativo nella popolazione generale mediante ricerca strumentale, è stato dimostrato con una probabilità di prognosi del 95% (p = 95%) che gli AAA dovrebbero essere rilevati in pazienti con aneurismi dell'aorta toracica non meno del 27,1% dei casi e non più spesso del 39,5%. Lo stesso metodo statistico è stato utilizzato per determinare il numero di pazienti con determinate lesioni dell'aorta e delle grandi arterie in cui è stato rilevato AAA.

Per la ricerca biomedica, i limiti di confidenza sono considerati affidabili se sono stabiliti con una probabilità di previsione priva di errori pari o superiore al 95% (p = 95%). I limiti di confidenza di un indicatore relativo ci consentono di giudicare la prevalenza della patologia nella popolazione generale sulla base delle osservazioni fatte nella popolazione campione.

La tomografia computerizzata è stata eseguita nei nostri pazienti utilizzando un dispositivo Tomoscan-SN di terza generazione della Phillips (Olanda), che utilizza il principio di un fascio a ventaglio diretto con una serie rotante di rilevatori e una sorgente pulsante di radiazione a raggi X. La geometria di questo dispositivo è ottimale per ottenere immagini di tomografia computerizzata di alta qualità con la minima dose di radiazioni possibile per il paziente. Il tempo necessario per la scansione stessa e per l'elaborazione dei risultati ottenuti è minimo, il che garantisce una ricostruzione dell'immagine quasi simultanea. La velocità di scansione massima è di 12 fette al minuto. L'anodo del tubo ha una maggiore capacità termica, che consente di eseguire continuamente fino a 40 scansioni in modalità massima. La tomografia spirale è stata eseguita su un tomografo computerizzato Toshiba Xpress HS-1.

Non è richiesta alcuna preparazione preliminare del paziente. Nella prima fase viene eseguito un esame tomografico computerizzato standard dell'aorta addominale, partendo dal livello dei suoi rami viscerali, che rende facile identificare il livello prossimale della lesione, che viene sempre registrato in modo abbastanza accurato dagli ultrasuoni. Con un diametro normale del segmento interviscerale dell'aorta si eseguono 2-3 tomogrammi con uno spessore della fetta di 8 mm e un passo della tavola di 18-24 mm. Questo di solito raggiunge il livello dell'arteria renale sinistra. Al di sotto di questo livello, il passo della tavola viene ridotto a 4-5 mm, si ottiene un'immagine di entrambe le arterie renali e della sezione iniziale (il collo dell'aneurisma dell'aorta addominale). Al di sotto delle arterie renali, il passo della tavola aumenta fino a 8 mm. In questo caso, le deviazioni nel corso dell'aorta sono chiaramente registrate (di solito in avanti e a destra). È importante determinare le condizioni delle arterie iliache comuni, che spesso sono coinvolte nel processo aneurismatico.

Per ottenere un'immagine del lume di un aneurisma, trombosi intrasaccatica, dissezione, calcificazione, l'aumento del contrasto dell'immagine viene utilizzato utilizzando un'iniezione in bolo di un agente di contrasto - 40 ml per via endovenosa ad una velocità di 3 ml/s.

Ottenere immagini della trombosi intrasacculare è molto importante per la scelta della tattica chirurgica. La densità del sangue nel lume dell'aorta è solitamente di 45-50 Unità, mentre la densità delle masse trombotiche è inferiore: 30-40 Unità.

I trombi possono trovarsi in uno strato sottile della parete o lungo una delle pareti dell'aorta e hanno una caratteristica forma a “falce”. Talvolta la coppa trombotica può avere uno spessore circolare e apparire all'angiogramma come un normale lume aortico. In tali casi, la risoluzione della tomografia computerizzata supera il contenuto informativo di uno studio angiografico. Se le masse trombotiche si trovano sulla superficie posteriore, ciò suggerisce l'occlusione degli orifizi dell'arteria lombare e, di conseguenza, la perdita di sangue durante l'intervento sarà inferiore.

È molto importante determinare la calcificazione della parete aortica, specialmente nei segmenti dell'anastomosi prossimale e distale proposta. Questo danno alle pareti aortiche può rappresentare un ostacolo molto serio per il chirurgo durante l'intervento ed è meglio essere preparati in anticipo. La risoluzione della tomografia computerizzata per determinare la trombosi è dell'80% e la calcificazione è superiore al 90%.

Utilizzando questo metodo di ricerca, è possibile riconoscere il complicato decorso di un aneurisma dell'aorta addominale: dissezione, minaccia di rottura e rottura stessa. Un segno specifico della dissezione aortica è la presenza di intima distaccata, la cui comparsa può essere facilitata da grumi di calcio variamente localizzati nell'intima (perpendicolari, caotici, come se localizzati nel lume del sacco). Al contrario, il falso lume viene visualizzato abbastanza bene. La densità del sangue nel vero e nel falso lume dell'aorta è piuttosto elevata (fino a 130-200 unità), mentre la densità dell'intima distaccata è molto inferiore (40-50 unità).

Il flusso sanguigno attraverso il falso lume è spesso rallentato e questo ritardo consente di differenziare in modo abbastanza informativo il vero lume da quello falso, specialmente quando si costruisce un grafico di densità temporale sull'area di due lumi dell'aorta. Se il falso lume è trombizzato, la sua densità è identica alla trombosi intraluminale, tuttavia l'intima distaccata sarà chiaramente visualizzata sotto forma di una formazione rettilinea con calcificazione.

Con una rottura completa della parete dell'AAA, l'ematoma si trova all'esterno della parete dell'aneurisma aortico, dove le sue pareti possono diventare la colonna vertebrale e solitamente il muscolo psoas sinistro spostato. Un quadro simile si visualizza con una rottura retroperitoneale di un aneurisma dell'aorta addominale.

Negli ultimi anni c’è stato un rapido sviluppo della tecnologia medica. La tomografia computerizzata a raggi X (CT) è uno degli esempi più eclatanti dell'implementazione pratica del progresso scientifico e tecnologico nel campo della diagnostica delle radiazioni. Come è noto, negli anni '80, il CT raggiunse effettivamente un “altopiano” del suo sviluppo. I vantaggi della risonanza magnetica per immagini (MRI) in continua evoluzione rispetto alla TC, soprattutto dopo l’introduzione dell’angiografia con risonanza magnetica (MRA) e delle sequenze di impulsi veloci (in gradiente), sono evidenti. Tuttavia, questa situazione ha cominciato a cambiare all’inizio degli anni ’90 dopo l’avvento della TC spirale (SCT) (Fig. 31). La creazione di questa tecnologia ha permesso di superare una serie di svantaggi e limiti significativi della TC e ha dato un forte impulso all'ulteriore sviluppo del metodo. L'SCT, a sua volta, ha dato origine a una direzione come l'angiografia con tomografia computerizzata a raggi X (CTA), l'angiografia computerizzata. In pochi anni la TC è diventata una delle metodiche più importanti per l’esame vascolare.

Dalla metà degli anni '80 è apparso un altro tipo di tomografia computerizzata a raggi X: la tomografia a fascio di elettroni (CRT), che è radicalmente diversa dalla TC in termini di tecnologia di imaging. L'esclusiva tecnologia CRT ha permesso di ridurre di 10-20 volte il tempo necessario per ottenere una fetta. Tuttavia, per ragioni oggettive (costi elevati) e soggettive (atteggiamento negativo di alcuni specialisti, concorrenza), l'uso di questa tecnica è oggi molto limitato.

Rispetto alla TC convenzionale, la SCT offre molte più possibilità per le ricostruzioni tridimensionali (Fig. 32). Ricostruire le immagini con fette sovrapposte consente di ottenere ricostruzioni 3D di qualità incomparabilmente superiore.

Si possono notare i seguenti principali vantaggi dell’SCT:

Visualizzazione volumetrica dell'intera regione anatomica oggetto di studio senza artefatti da movimento.
Migliore rilevamento dei cambiamenti focali negli organi che si muovono durante la respirazione (polmoni, fegato, milza).
Visualizzazione ottimale del bolo di mezzo di contrasto in diverse fasi, con conseguente visualizzazione più chiara dei vasi e consentendo ricostruzioni tridimensionali (CTA).
Possibilità di ricostruzione retrospettiva di sezioni con passaggi (intervalli) variabili dopo la fine dello studio.
Migliorare la qualità delle ricostruzioni multiplanari.
Ridotta esposizione alle radiazioni grazie alle maggiori possibilità di ricostruzione retrospettiva dell'immagine (meno spesso è necessario ricorrere a studi ripetuti con diversi spessori e passi delle fette).
Ridurre i tempi di esame del paziente e, di conseguenza, aumentare la produttività dei dispositivi. L'elevata velocità di acquisizione delle immagini è particolarmente importante quando si studiano pazienti in condizioni gravi (ad esempio con traumi), persone che non obbediscono bene ai comandi del personale medico, bambini e pazienti anziani.

La SCT non presenta praticamente alcuno svantaggio rispetto alla TC convenzionale e presenta le stesse limitazioni rispetto ad altri metodi di imaging (ad esempio la risonanza magnetica) della TC convenzionale (esposizione alle radiazioni, necessità di somministrare agenti di contrasto, bassa variabilità del piano di fetta, risoluzione di contrasto relativamente bassa ).

Per la TC dell'aorta addominale, le capacità di CRT e SCT sono approssimativamente le stesse. Sebbene l'ecografia sia un metodo adeguato per identificare gli aneurismi dell'aorta addominale nella maggior parte dei casi, la TAC o la MRA vengono solitamente utilizzate per valutarli in dettaglio quando si pianifica il trattamento chirurgico. Con una TC adeguatamente eseguita si può fare a meno dell’aortografia addominale. La TC può considerarsi adeguatamente eseguita se, sulla base dei dati dell'esame, è possibile rispondere a domande circa l'esatta localizzazione dell'aneurisma rispetto ai rami principali dell'aorta addominale; il suo diametro a diversi livelli ed estensione; la presenza di trombi intracavitari, calcificazioni, distacco dell'intima, ematomi para-aortici; stato dei rami dell'aorta (presenza di stenosi, occlusioni, vasi aberranti e varianti).

L'area di copertura anatomica durante lo studio dell'aorta addominale dovrebbe essere piuttosto ampia, preferibilmente dal diaframma ai segmenti iniziali delle arterie iliache comuni. Tipicamente si utilizzano sezioni da 5/5 o 6/6 mm. Se è necessaria una valutazione più dettagliata dei rami aortici, allora con la CRT è possibile esaminare l'intera regione anatomica con sezioni di 3/3 mm. Nel caso della TC è possibile consigliare l'utilizzo di spirali con diverso spessore di fetta e diverso passo nell'ambito di un protocollo a due fasi di somministrazione del mezzo di contrasto. Sezioni di 2-3 e 1-1,5 mm sono le più adatte per valutare il tronco celiaco e le arterie renali. Una volta attraversati questi segmenti, è possibile utilizzare fette più spesse di 5/5 o 6/6 mm per esaminare l'aorta addominale inferiore fino al livello delle arterie iliache. In alcuni pazienti gli aneurismi si estendono alle arterie iliache; in questi casi l’area di studio deve essere spostata più distalmente.

Nella maggior parte dei pazienti con aneurismi dell'aorta addominale, le sezioni trasversali forniscono tutte le informazioni necessarie per la diagnosi e la pianificazione chirurgica.

Oltre a questi metodi diagnostici, è necessario condurre un esame radiografico dettagliato, inclusi i seguenti metodi:

radiografia delle posture cavità addominale e spazio retroperitoneale in proiezioni dirette e laterali per identificare la calcificazione del sacco, l'ombra del sacco stesso (solitamente a sinistra della colonna vertebrale) utilizzando raggi X morbidi (un sintomo importante è il fatto che il gas in l'intestino sembra allontanato dal centro della cavità addominale), nonché un raro segno di usura della superficie anteriore dei corpi vertebrali lombari (II-III-IV-V) in proiezione laterale;
tomografia d'organo spazio retroperitoneale sullo sfondo del pneumoretroperitoneo, che consente di differenziare un aneurisma aortico dai tumori degli organi retroperitoneali e ottenere informazioni sulla dimensione e la forma dei reni;
urografia endovenosa, con l'aiuto del quale è possibile determinare la deviazione dei reni, degli ureteri e anche diagnosticare aneurismi delle arterie iliache (causando un decorso insolito degli ureteri), un rene a ferro di cavallo, un tumore o una cisti renale.

Il complesso diagnostico preliminare degli studi dovrebbe necessariamente includere metodi radioisotopici:

Scintigrafia rene consente di distinguere tra un aneurisma dell'aorta addominale e un rene a ferro di cavallo, nonché di identificare lo stato funzionale dei reni.
Angiografia con radionuclidi. La visualizzazione dell'aorta addominale, del suo decorso, delle aree di espansione e di stenosi vengono chiaramente registrate dalla gamma camera con somministrazione endovenosa di Te." Da notare che con la penetrazione dell'isotopo nelle masse trombotiche della sacca aneurismatica, l'informazione Il contenuto di questo metodo può essere superiore a quello dell'angiografia radiopaca.Quando si utilizzano entrambi i metodi, il contenuto informativo degli strumenti diagnostici aumenta significativamente.
Angiografia con contrasto a raggi X. Grazie al moderno complesso di tecniche diagnostiche non invasive, numerosi autori non effettuano l'esame angiografico. Prima dell'era dell'introduzione di metodi non invasivi di diagnostica radiologica, l'angiografia era praticamente l'unico metodo di diagnosi topica della malattia.

In questa fase di sviluppo della chirurgia cardiovascolare, l'angiografia con contrasto a raggi X ha lasciato il posto a metodi più moderni di significato diagnostico. A ciò hanno contribuito diverse circostanze. In primo luogo, l'uso di questo metodo porta spesso a risultati falsi negativi per aneurismi di piccolo diametro e trombosi della sua cavità, poiché l'angiografia fornisce un'idea solo del diametro del lume funzionante e non del diametro esterno dell'aorta. Inoltre, lo studio può portare a complicazioni direttamente correlate alla cateterizzazione e alla necessità di somministrazione intraarteriosa di mezzi di contrasto radioattivo, il che è indesiderabile per alcuni gruppi di pazienti (ad esempio pazienti con insufficienza renale). Il principale campo di applicazione dell'angiografia oggi è limitato ai casi di AAA, quando è necessario chiarire lo stato dei rami dell'aorta addominale (arterie viscerali, renali e degli arti inferiori) e il loro coinvolgimento nell'aneurisma.

Va tuttavia tenuto presente che solo l'esame angiografico consente di ottenere informazioni più complete e affidabili, e quindi garantisce la scelta dell'approccio chirurgico più ottimale, l'ambito dell'intervento con la massima radicalità e il minimo trauma.

L'angiografia transfemorale di Seldinger in due proiezioni dovrebbe essere considerata la metodica di scelta. Ma è necessario ricordare la pericolosità di questa tecnica in caso di danno alle arterie contorte iliache in termini di perforazione delle loro pareti, trombosi, tromboembolia e dissezione delle pareti. Se il livello prossimale dell'aneurisma è chiaro, in questi casi può essere eseguita un'aortografia translombare alta. Se sono interessate le arterie iliache e l'aneurisma è localizzato soprarenalmente, è indicata l'angiografia attraverso l'arteria ascellare.

L'interpretazione degli angiogrammi dovrebbe mirare a stabilire la dimensione dell'aneurisma, la sua posizione, lo stato del segmento prossimale e del tratto di deflusso, nonché lo stato dei rami dell'aorta addominale e il grado del loro coinvolgimento nel processo.

Gli aneurismi con un diametro di 3-5 cm dovrebbero essere considerati piccoli, aneurismi con un diametro di 3-5 cm, medi - 5-7 cm, grandi - più di 7 cm, questi ultimi sono estremamente pericolosi in termini di rottura (76% ). Esistono anche aneurismi di dimensioni “giganti”, che superano di 8-10 volte il diametro normale del segmento sottorenale dell'aorta (1,5-1,7 cm).

La valutazione preoperatoria delle condizioni di ogni singolo paziente con aneurisma dell'aorta addominale è importante non solo in relazione all'età, ma anche alla presenza di malattie concomitanti nella maggior parte dei casi. Scobie K. et al. hanno scoperto che il 73% dei pazienti ha due o più malattie concomitanti (secondo i loro dati ci sono 2,25 malattie per paziente). Alcuni pazienti (50%) hanno sofferto di infarto miocardico, il 25% di angina pectoris, il 37% di ipertensione arteriosa, il 33% di malattie occlusive delle arterie periferiche, il 27% di malattie polmonari, il 22% di malattie dei reni e del tratto genito-urinario. Nel 13% dei pazienti è stata riscontrata un'insufficienza vascolare cerebrale chirurgica, nel 13% malattie gastrointestinali o epatiche e nel 7% diabete mellito.

Anche i risultati dell'esame di 324 pazienti da noi operati confermano i dati della letteratura: i pazienti con AAA presentano un'alta percentuale di malattie concomitanti, sia indipendenti che associate a danni a vari sistemi arteriosi, che giocano un ruolo significativo nella prognosi dell'intervento chirurgico e lo sviluppo di complicanze postoperatorie.

Inoltre, 197 pazienti (61%) presentavano lesioni occlusive e aneurismatiche delle arterie degli arti inferiori, che determinavano la natura dell'intervento chirurgico.

Pertanto, i moderni metodi diagnostici strumentali non invasivi e invasivi consentono di diagnosticare non solo la malattia principale - aneurisma dell'aorta addominale, ma anche malattie concomitanti dei vasi sanguigni e di altri organi della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale e quindi determinare il rischio di intervento chirurgico, tattica chirurgica e trattamento farmacologico appropriato, monitoraggio e gestione postoperatoria.

Trattamento dell'aneurisma dell'aorta addominale

Trattamento degli aneurismi dell'aorta addominale

Il trattamento degli aneurismi è esclusivamente chirurgico e consiste nell'escissione della sacca aneurismatica. Controindicazioni all'intervento chirurgico: recente infarto miocardico (meno di un mese), incidente cerebrovascolare acuto (fino a sei settimane), grave insufficienza polmonare, insufficienza circolatoria grado PB-C, grave disfunzione epatica, insufficienza renale, occlusione diffusa delle arterie iliache e femorali .

La resezione degli aneurismi della localizzazione surrenale è una delle operazioni più complesse e lunghe. L'accesso chirurgico a un aneurisma di questa sede viene effettuato mediante toracofrenolumbotomia. Viene eseguito un intervento chirurgico di bypass aortoaortico, seguito dalla sutura graduale delle arterie viscerali e dalla trasformazione dello shunt temporaneo in uno permanente.

Le maggiori difficoltà in termini diagnostici e terapeutici sono causate dalle rotture degli aneurismi dell'aorta addominale. La rottura dell'aneurisma può verificarsi nello spazio retroperitoneale, nella cavità addominale libera, con formazione di fistole con la vena cava inferiore e il duodeno.

Il quadro clinico è dominato dal dolore nella regione lombare, nell'addome, che talvolta viene scambiato per un attacco di colica renale. Nella maggior parte dei casi viene rilevata una formazione pulsante nella cavità peritoneale. Le condizioni del paziente sono gravi e spesso sono accompagnate da collasso. In alcuni casi i segni clinici sono lievi e l'intensità del dolore non corrisponde ai dati oggettivi dell'addome. La perdita di sangue è accompagnata da collasso (20%), tachicardia e diminuzione della conta dei globuli rossi. A volte tutto accade in modo catastroficamente rapido e non c'è tempo per utilizzare metodi diagnostici speciali, ad esempio gli ultrasuoni, che forniscono informazioni affidabili nel 90% dei pazienti e la tomografia computerizzata. L'angiografia è più traumatica, ma consente di determinare il rapporto dell'aneurisma con i rami viscerali dell'aorta addominale, la presenza di fistole patologiche e il flusso di contrasto lungo la parete aortica dissecante. In alcuni casi, l'assistenza nella diagnosi differenziale è fornita dalla laparoscopia urgente, che consente di valutare le condizioni dell'intestino, la presenza di un ematoma e la natura della sua diffusione.

La gamma di errori diagnostici è elevata: pancreatite acuta, infarto intestinale, ostruzione intestinale, colica renale, infarto del miocardio. Effettuare una diagnosi differenziale di una rottura di aneurisma aortico presenta talvolta grandi difficoltà anche per un medico esperto. Quando un aneurisma si rompe, il 5% dei pazienti muore all'istante, vive fino a 6 ore - 10, fino a 24 ore - 60, fino a 3 giorni - 15, fino a 7 giorni - 7 e fino a 3 mesi - 3% dei pazienti .

Gli interventi chirurgici per complicanze degli aneurismi rappresentano il 25% di quelli programmati. Le indicazioni all'intervento chirurgico sono assolute. Tuttavia, l'attività chirurgica in questa patologia non può essere ampliata all'infinito, poiché in alcuni casi l'intervento è ovviamente destinato al fallimento. Quando si decide un intervento chirurgico, è necessario tenere conto delle malattie concomitanti e valutare la gravità dell'intervento chirurgico per un particolare paziente. La presenza di un recente infarto miocardico, un incidente cerebrovascolare acuto e un'anuria escludono la possibilità del trattamento chirurgico dei pazienti con rottura di aneurisma dell'aorta addominale.

Nel periodo postoperatorio l'attenzione è posta sull'utilità della terapia infusionale per ripristinare il bcc, sulla prevenzione delle complicanze associate alla sindrome da compressione aortica e sullo sviluppo della sindrome post-occlusione. Quest'ultimo può svilupparsi sullo sfondo di un forte aumento della resistenza periferica, dell'insufficienza ventricolare sinistra, dello sviluppo dell'ischemia miocardica, della ridistribuzione del flusso sanguigno con furto delle zone di circolazione renale, epatica e mesenterica. L'insufficienza renale acuta è osservata nel 10-15% dei pazienti. Altre complicazioni che possono verificarsi nel periodo postoperatorio sono lo shock emorragico, la sindrome da shock polmonare e l'insufficienza multiorgano. Gravi malattie concomitanti e interventi chirurgici causano una reazione complessa e non specifica del corpo con la partecipazione di tutte le parti dell'omeostasi.

I punti più importanti del trattamento intensivo sono:

mantenere un volume adeguato di liquido extracellulare, compreso il bcc;
normalizzazione dell'equilibrio elettrolitico, tenendo conto del fabbisogno quotidiano e della diuresi;
correzione dell'equilibrio acido-base;
normalizzazione della reologia;
prevenzione e trattamento della disfunzione renale;
disintossicazione;
normalizzazione della funzione intestinale.

Il volume giornaliero abituale della terapia infusionale non supera i 40 ml/kg di peso corporeo del paziente.

Nel periodo postoperatorio, la prevenzione di sanguinamento, insufficienza cardiovascolare acuta, polmonite e atelettasia polmonare, insufficienza renale, ischemia degli arti inferiori, embolia e trombosi delle arterie mesenteriche, cancrena ischemica del colon, osservata nell'1% dei pazienti, viene effettuata.

Il tasso di mortalità per gli aneurismi surrenalici raggiunge il 16%. Negli interventi d'urgenza per rottura di aneurisma, il tasso di mortalità è del 34-85%. La diagnosi e il trattamento degli aneurismi aortici sono migliorati significativamente negli ultimi anni. La percentuale di errori diagnostici è diminuita. La mortalità è notevolmente diminuita, soprattutto con l'introduzione delle endoprotesi degli aneurismi aortici, eseguite dagli angioradiologi.

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