Argomento della lezione: colecistite acuta. Colecistite acuta (K81.0) Chirurgia ospedaliera per colecistite acuta
Colecistite acuta- sintomi e trattamento
Cos'è la colecistite acuta? Analizzeremo le cause dell'evento, la diagnosi e i metodi di trattamento nell'articolo del Dr. Razmakhnin E.V., un chirurgo con un'esperienza di 22 anni.
Definizione di malattia. Cause della malattia
Colecistite acutaè un processo infiammatorio rapidamente progressivo nella cistifellea. Le pietre situate in questo organo sono la causa più comune di questa patologia.
Circa il 20% dei pazienti ricoverati nell'ospedale chirurgico di turno sono pazienti con forme complicate, tra cui la colecistite acuta. Nei pazienti più anziani, questa malattia è molto più comune e più grave a causa del gran numero di malattie somatiche preesistenti. Inoltre, con l'età, aumenta la percentuale di insorgenza di forme cancrenose di colecistite acuta. La colecistite acuta acuta è rara ed è il risultato di malattie infettive, malattie vascolari (trombosi dell'arteria cistica) o sepsi.
La malattia è solitamente causata errori nella dieta - assunzione di cibi grassi e piccanti, che porta a un'intensa formazione di bile, spasmo degli sfinteri nelle vie biliari e ipertensione biliare.
I fattori che contribuiscono sono malattie dello stomaco , ed in particolare le gastriti a bassa acidità. Portano ad un indebolimento dei meccanismi protettivi e alla penetrazione della microflora nel tratto biliare.
A trombosi dell'arteria cistica sullo sfondo della patologia del sistema di coagulazione del sangue e dell'aterosclerosi, è possibile lo sviluppo di una forma cancrena primaria di colecistite acuta.
Fattori provocatori, se presenti colelitiasi può anche servire come attività fisica, corsa "a scatti", che porta allo spostamento del calcolo, all'ostruzione del dotto cistico e alla successiva attivazione della microflora nel lume della vescica.
La colelitiasi esistente non sempre porta allo sviluppo di colecistite acuta, è abbastanza difficile prevederlo. Per tutta la vita, i calcoli nel lume della vescica potrebbero non manifestarsi o, nel momento più inopportuno, portare a gravi complicazioni con una minaccia per la vita.
Se si verificano sintomi simili, consultare il medico. Non auto-medicare: è pericoloso per la tua salute!
Nel quadro clinico della malattia si distinguono sindromi dolorose, dispeptiche e da intossicazione.
Di solito l'esordio della malattia si manifesta con la colica epatica: dolore intenso nell'ipocondrio destro, che si irradia alla regione lombare, sopraclavicolare ed epigastrica. A volte, in presenza di sintomi di pancreatite, il dolore può diventare fuoco di Sant'Antonio. L'epicentro del dolore è solitamente localizzato nel cosiddetto punto di Ker, situato all'intersezione tra il bordo esterno del muscolo retto addominale destro e il bordo dell'arco costale. A questo punto, la cistifellea è in contatto con la parete addominale anteriore.
L'aspetto della colica epatica è spiegato da un'ipertensione biliare (biliare) in forte aumento sullo sfondo di uno spasmo riflesso degli sfinteri situati nel tratto biliare. Un aumento della pressione nel sistema biliare porta all'allargamento del fegato e allo stiramento della capsula di Glisson che ricopre il fegato. E poiché la capsula contiene un numero enorme di recettori del dolore (cioè nocirecettori), questo porta al verificarsi di una sindrome del dolore.
Forse lo sviluppo della cosiddetta sindrome di Botkin colecistocardica. In questo caso, con colecistite acuta, si verifica dolore nella regione del cuore e possono comparire anche cambiamenti dell'ECG sotto forma di ischemia. Una situazione del genere può fuorviare il medico e, a causa di una diagnosi eccessiva (opinione medica errata) della malattia coronarica, rischia di non riconoscere la colecistite acuta. A questo proposito, è necessario comprendere attentamente i sintomi della malattia e valutare il quadro clinico nel suo insieme, tenendo conto della storia e dei dati paraclinici. L'insorgenza della sindrome di Botkin è associata alla presenza di una connessione parasimpatica riflessa tra la cistifellea e il cuore.
Dopo aver interrotto la colica epatica, il dolore non scompare completamente, come nella colecistite cronica da calcoli. Diventa un po' noioso, assume un carattere esplosivo permanente ed è localizzato nell'ipocondrio destro.
In presenza di forme complicate di colecistite acuta, la sindrome del dolore cambia. Con il verificarsi della perforazione della cistifellea e lo sviluppo della peritonite, il dolore si diffonde in tutto l'addome.
La sindrome da intossicazione si manifesta con febbre, tachicardia (aumento della frequenza cardiaca), pelle secca (o, al contrario, sudorazione), mancanza di appetito, mal di testa, dolori muscolari e debolezza.
Il grado di aumento della temperatura dipende dalla gravità dell'infiammazione in corso nella cistifellea:
- in caso di forme catarrali, la temperatura può essere subfebbrile - da 37 ° C a 38 ° C;
- con forme distruttive di colecistite - sopra i 38 ° C;
- in caso di empiema (ascesso) della cistifellea o di ascesso perivescicale, è possibile la temperatura frenetica con bruschi rialzi e cali durante il giorno e sudorazione torrenziale.
La sindrome dispeptica si esprime sotto forma di nausea e vomito. Il vomito può essere singolo o multiplo con concomitante danno al pancreas che non porta sollievo.
La patogenesi della colecistite acuta
In precedenza, si riteneva che il fattore principale che porta allo sviluppo della colecistite acuta fosse batterico. In accordo con ciò, è stato prescritto un trattamento volto ad eliminare il processo infiammatorio. Allo stato attuale, le idee sulla patogenesi della malattia sono cambiate e, di conseguenza, sono cambiate le tattiche di trattamento.
Lo sviluppo della colecistite acuta è associato a un blocco della cistifellea, che innesca tutte le successive reazioni patologiche. Il blocco si forma più spesso a seguito di una pietra che si incunea nel dotto cistico. Ciò è aggravato dallo spasmo riflesso degli sfinteri nei dotti biliari e dall'aumento dell'edema.
Come risultato dell'ipertensione biliare, la microflora nelle vie biliari viene attivata e si sviluppa un'infiammazione acuta. Inoltre, la gravità dell'ipertensione biliare dipende direttamente dal grado di alterazioni distruttive nella parete della cistifellea.
Un aumento della pressione nelle vie biliari è un fattore scatenante per lo sviluppo di molte malattie acute della zona epatoduodenale (colecistite, colangite, pancreatite). L'attivazione della microflora intravescicale porta a edema ancora maggiore e microcircolazione compromessa, che a sua volta aumenta significativamente la pressione nel tratto biliare - si chiude un circolo vizioso.
Classificazione e stadi di sviluppo della colecistite acuta
Secondo i cambiamenti morfologici nella parete della cistifellea, si distinguono quattro forme di colecistite acuta:
- catarrale;
- flemmatico;
- cancrenoso;
- cancrenoso-perforante.
La diversa gravità dell'infiammazione implica un quadro clinico diverso.
Con un catarrale il processo infiammatorio colpisce la mucosa della cistifellea. Clinicamente, questo si manifesta con dolori di moderata intensità, la sindrome da intossicazione non è espressa, si verifica nausea.
Con forma flemmatica l'infiammazione colpisce tutti gli strati della parete della cistifellea. C'è una sindrome del dolore più intensa, febbre a numeri febbrili, vomito e flatulenza. Una cistifellea dolorosa allargata può essere palpabile. Compaiono i sintomi:
- Con. Murphy: interruzione dell'ispirazione durante il sondaggio della cistifellea;
- Con. Mussi - Georgievsky, altrimenti chiamato sintomo frenico - palpazione più dolorosa a destra tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo (punto di uscita del nervo frenico);
- Con. Ortner: dolore quando si tocca l'arco costale destro.
Con forma cancrenosa la sindrome da intossicazione viene alla ribalta: compaiono tachicardia, temperatura elevata, disidratazione (disidratazione), sintomi di irritazione peritoneale.
Con perforazione della cistifellea(forma gangrenosa-perforativa) prevale il quadro clinico della peritonite: tensione muscolare della parete addominale anteriore, sintomi positivi di irritazione peritoneale (villaggio di Mendel, villaggio di Voskresensky, villaggio di Razdolsky, villaggio di Shchetkina-Blumberg), gonfiore e sindrome da grave intossicazione.
Le forme di colecistite senza un trattamento appropriato possono fluire dall'una all'altra (dal catarrale al cancrenoso) ed è anche possibile lo sviluppo iniziale di cambiamenti distruttivi nella parete della vescica.
Complicanze della colecistite acuta
Le complicazioni possono verificarsi con un lungo corso di forme distruttive non trattate di colecistite acuta.
In caso di delimitazione dell'infiammazione si verifica infiltrato perivescicale. La sua componente obbligatoria è la cistifellea, situata al centro dell'infiltrato. La composizione più spesso include l'omento, può includere il colon trasverso, l'antro e il duodeno. Di solito si verifica dopo 3-4 giorni dal decorso della malattia. Allo stesso tempo, il dolore e l'intossicazione possono diminuire leggermente e la sindrome dispeptica può essere interrotta. Con il giusto trattamento conservativo l'infiltrato può risolversi entro 3-6 mesi, con uno sfavorevole può ascesso con lo sviluppo ascesso perivescicale(caratterizzato da sindrome da intossicazione pronunciata e aumento del dolore). La diagnosi di infiltrato e ascesso si basa sulla storia della malattia, sui dati dell'esame fisico ed è confermata dall'ecografia.
Peritonite- la complicazione più formidabile della colecistite distruttiva acuta. Si verifica quando la parete della cistifellea viene perforata e la bile scorre nella cavità addominale libera. Di conseguenza, c'è un forte aumento del dolore, il dolore si diffonde in tutto l'addome. La sindrome da intossicazione è aggravata: il paziente è inizialmente agitato, geme per il dolore, ma con la progressione della peritonite diventa apatico. La peritonite è anche caratterizzata da grave paresi intestinale, gonfiore e indebolimento della peristalsi. All'esame, vengono determinate la difesa (tensione) della parete addominale anteriore e i sintomi positivi dell'irritazione peritoneale. L'esame ecografico rivela la presenza di liquido libero nella cavità addominale. L'esame radiografico mostra segni di paresi intestinale. È necessario un trattamento chirurgico d'urgenza dopo una breve preparazione preoperatoria.
Un'altra grave complicazione della colecistite acuta è colangite- l'infiammazione va all'albero biliare. In realtà, questo processo è una manifestazione della sepsi addominale. In questo caso, la condizione dei pazienti è grave, la sindrome da intossicazione è pronunciata, si verifica febbre alta e frenetica con grandi sbalzi di temperatura giornalieri, forte sudorazione e brividi. Il fegato aumenta di dimensioni, si verificano ittero e sindrome citolitica.
L'ecografia rivela l'espansione dei dotti intra ed extraepatici. Negli esami del sangue - iperleucocitosi, aumento del livello di bilirubina dovuto a entrambe le frazioni, aumento dell'attività delle aminotransferasi e della fosfatasi alcalina. Senza un trattamento appropriato, tali pazienti muoiono rapidamente per i fenomeni di insufficienza epatica.
Diagnosi di colecistite acuta
La diagnosi si basa su una combinazione di anamnesi, dati oggettivi, studi di laboratorio e strumentali. In tal modo, il principio dal semplice al complesso, dal meno invasivo al più invasivo.
Quando si raccoglie l'anamnesi(durante il colloquio) i pazienti possono indicare la presenza di calcoli biliari, precedenti coliche epatiche, una violazione della dieta sotto forma di consumo di cibi grassi, fritti o piccanti.
Dati clinici valutato da manifestazioni di dolore, sindromi dispeptiche e da intossicazione. In presenza di complicanze, sono possibili concomitanti coledocolitiasi e pancreatite, sindrome da colestasi e sindrome citolitica moderatamente pronunciata.
Dei metodi diagnostici strumentali, il più informativo e il meno invasivo è ecografia. Allo stesso tempo, vengono valutate le dimensioni della cistifellea, il suo contenuto, lo stato della parete, i tessuti circostanti, i dotti biliari intra ed extraepatici e la presenza di liquido libero nella cavità addominale.
Nel caso di un processo infiammatorio acuto nella cistifellea, l'ecografia determina un aumento delle sue dimensioni (a volte significativo). Le rughe della vescica indicano la presenza di colecistite cronica.
Nella valutazione del contenuto si presta attenzione alla presenza di calcoli (numero, dimensione e localizzazione) o scaglie, che possono indicare la presenza di ristagno di bile (melma) o pus nel lume della vescica. Nella colecistite acuta, la parete della cistifellea si ispessisce (più di 3 mm), può raggiungere 1 cm, a volte diventa stratificata (con forme distruttive di colecistite).
Nell'infiammazione anaerobica, le bolle di gas possono essere viste nella parete della bolla. La presenza di liquido libero nello spazio perivescicale e nella cavità addominale libera indica lo sviluppo di peritonite. In presenza di ipertensione biliare sullo sfondo di coledocolitiasi o pancreatite, vi è un'espansione dei dotti biliari intra ed extraepatici.
La valutazione dei dati ecografici consente di determinare le tattiche terapeutiche anche in fase di ricovero: gestione conservativa del paziente, intervento chirurgico in urgenza, modalità urgente o differita.
Metodi a raggi X gli studi vengono eseguiti se si sospetta un blocco delle vie biliari. La radiografia normale non è molto istruttiva, poiché i calcoli nel lume della cistifellea sono generalmente privi di contrasto ai raggi X (circa l'80%) - contengono una piccola quantità di calcio e raramente possono essere visualizzati.
Con lo sviluppo di una tale complicazione della colecistite acuta come la peritonite, si possono rilevare segni di paresi del tratto gastrointestinale. Per chiarire la natura del blocco delle vie biliari, vengono utilizzati metodi di ricerca contrastanti:
- colangiopancreatografia retrograda endoscopica - i dotti biliari vengono contrastati retrogradi attraverso la papilla di Vater durante la duodenoscopia;
- colecistocolangiografia transepatica percutanea - contrasto anterogrado mediante puntura percutanea del dotto intraepatico.
Se la diagnosi e la diagnosi differenziale sono difficili, TAC gonfiarsi. Con il suo aiuto, è possibile valutare in dettaglio la natura dei cambiamenti nella cistifellea, nei tessuti circostanti e nei dotti biliari.
Se è necessario effettuare una diagnosi differenziale con un'altra patologia acuta degli organi addominali, è possibile eseguire un test diagnostico. Laparoscopia e valutare visivamente i cambiamenti esistenti nella cistifellea. Questo studio può essere eseguito sia in anestesia locale che in anestesia endotracheale (quest'ultima è preferibile). Se necessario, proprio sul tavolo operatorio, viene risolto il problema del passaggio alla laparoscopia terapeutica, ovvero l'esecuzione della colecistectomia - rimozione della cistifellea.
La diagnostica di laboratorio consiste nell'esecuzione emocromo completo, dove vengono rilevate leucocitosi, uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra e un aumento della VES. La gravità di questi cambiamenti dipenderà dalla gravità dei cambiamenti infiammatori nella cistifellea.
IN esame del sangue biochimico ci può essere un leggero aumento dell'attività della bilirubina e dell'aminotransferasi a causa dell'epatite reattiva nel tessuto epatico adiacente. Cambiamenti più pronunciati nei parametri biochimici si verificano con lo sviluppo di complicanze e malattie intercorrenti.
Trattamento della colecistite acuta
I pazienti con colecistite acuta sono soggetti a ricovero d'urgenza nel reparto chirurgico dell'ospedale. Dopo aver eseguito le misure diagnostiche necessarie, vengono determinate ulteriori tattiche terapeutiche. In presenza di gravi complicanze - ascesso perivescicale, colecistite distruttiva con peritonite - i pazienti sono soggetti a operazione di emergenza dopo una breve preparazione preoperatoria.
La preparazione consiste nel ripristino del volume del sangue circolante, terapia di disintossicazione mediante infusione di soluzioni di cristalloidi in un volume di 2-3 litri. Se necessario, viene eseguita la correzione dell'insufficienza cardiaca e respiratoria. Viene eseguita la profilassi antibiotica perioperatoria (prima, durante e dopo l'intervento chirurgico).
L'accesso operativo viene selezionato in base alle capacità tecniche della clinica, alle caratteristiche individuali del paziente e alle qualifiche del chirurgo. L'approccio laparoscopico più comunemente utilizzato, che è il meno traumatico e consente una revisione completa e sanificazione.
Il mini-accesso non è inferiore alla laparoscopica in termini di trauma e presenta vantaggi sotto forma di non necessità di imporre pneumoperitoneo (per limitare la mobilità del diaframma). In caso di difficoltà tecniche, pronunciato processo adesivo nella cavità addominale e peritonite diffusa, è più opportuno utilizzare l'accesso laparotomico: laparotomia mediana superiore, accesso secondo Kocher, Fedorov, Rio Branca. Allo stesso tempo, la laparotomia mediana superiore è meno traumatica, poiché in questo caso i muscoli non si intersecano, tuttavia, con approcci subcostali obliqui, lo spazio subepatico è più adeguatamente aperto per l'intervento chirurgico.
L'operazione consiste nell'eseguire una colecistectomia. Va notato che la presenza di infiltrato perivescicale comporta alcune difficoltà tecniche nella mobilizzazione del collo della colecisti. Ciò comporta un aumento del rischio di danni agli elementi del legamento epatoduodenale. A questo proposito, non va dimenticata la possibilità di eseguire la colecistectomia dal basso, che consente di identificare più chiaramente gli elementi del collo.
Esiste anche l'operazione "Pribram", che consiste nel rimuovere la parete anteriore (inferiore) della cistifellea, far lampeggiare il dotto cistico nel collo e la mucoclasia (rimozione della mucosa) mediante elettrocoagulazione della parete posteriore (superiore). Eseguire questa operazione con un marcato infiltrato nel collo della vescica eviterà il rischio di danni iatrogeni. È applicabile sia per la laparotomia che per l'accesso laparoscopico.
Se non ci sono gravi complicanze della colecistite acuta, quando il paziente entra in ospedale, terapia conservativa mirato a sbloccare la cistifellea. Vengono utilizzati antispastici, anticolinergici M, terapia infusionale per alleviare l'intossicazione, vengono prescritti antibiotici.
Un metodo efficace consiste nell'eseguire un blocco del legamento rotondo del fegato con una soluzione di novocaina. Il blocco può essere eseguito sia alla cieca utilizzando una tecnica speciale, sia sotto il controllo di un laparoscopio durante l'esecuzione di laparoscopia diagnostica e sotto controllo ecografico.
Con l'inefficacia della terapia conservativa entro 24 ore, viene sollevata la questione di un'operazione radicale - colecistectomia.
Di non poca importanza per determinare le tattiche di trattamento è il tempo trascorso dall'insorgenza della malattia. Se l'intervallo è fino a cinque giorni, è possibile la colecistectomia, se superiore a cinque giorni, è meglio aderire alle tattiche più conservative in assenza di indicazioni per un intervento chirurgico d'urgenza. Il fatto è che nelle prime fasi l'infiltrato perivescicale è ancora abbastanza sciolto, può essere diviso durante l'operazione. Successivamente, l'infiltrato diventa denso e i tentativi di separarlo possono causare complicazioni. Naturalmente, un periodo di cinque giorni è del tutto arbitrario.
In assenza dell'effetto del trattamento conservativo e della presenza di controindicazioni per l'esecuzione di un'operazione radicale - grave patologia dell'apparato cardiovascolare e respiratorio, sono trascorsi cinque giorni dall'insorgenza della malattia - è meglio ricorrere alla decompressione della cistifellea di imposizione di colecistostomia.
Il colecistoma può essere applicato in tre modi: da un miniaccesso, sotto controllo laparoscopico e sotto controllo ecografico. L'operazione minimamente traumatica viene eseguita sotto guida ecografica e anestesia locale. Sono efficaci anche punture singole e doppie della cistifellea con igienizzazione del suo lume sotto guida ecografica. Una condizione necessaria è il passaggio del canale di puntura attraverso il tessuto epatico per prevenire la fuoriuscita di bile.
Dopo aver interrotto il processo infiammatorio acuto, viene eseguita un'operazione radicale nel periodo freddo dopo tre mesi. Di solito questo tempo è sufficiente per il riassorbimento dell'infiltrato perivescicale.
Previsione. Prevenzione
La prognosi per un trattamento tempestivo e adeguato è generalmente favorevole. Dopo un'operazione radicale, è necessario per un certo periodo di tempo (almeno tre mesi) aderire alla dieta n. 5 ad eccezione dei cibi grassi, fritti e piccanti. I pasti dovrebbero essere frazionari - in piccole porzioni 5-6 volte al giorno. È necessario assumere enzimi pancreatici e agenti coleretici a base di erbe (sono controindicati prima dell'intervento chirurgico).
La prevenzione consiste nella riabilitazione tempestiva dei portatori di calcoli, cioè nell'eseguire la colecistectomia in modo pianificato per i pazienti con colecistite calcarea cronica. Anche il fondatore della chirurgia biliare, Hans Kehr, ha affermato che "indossare una pietra nella cistifellea non è la stessa cosa di un orecchino nell'orecchio". In presenza di colecistolitiasi, i fattori che portano allo sviluppo di colecistite acuta dovrebbero essere evitati - non interrompere la dieta.
Colecistite acuta
La colecistite acuta è un'infiammazione della cistifellea.
La seguente classificazione di colecistite acuta è più accettabile:
I. Colecistite non complicata:
1. Colecistite catarrale (semplice) (calcolosa o acalcolosa), primaria o esacerbazione di recidiva cronica.
2. Distruttivo (calcoloso o acalcoloso), primario o esacerbazione di recidiva cronica:
a) flemmonico, flemmonoso-ulceroso;
b) cancrenoso;
II. Colecistite complicata:
1. Colecistite occlusiva (ostruttiva) (idropisia infetta, flemmone, empiema, cancrena della cistifellea).
2. Perforato con sintomi di peritonite locale o diffusa.
3. Acuta, complicata da lesioni dei dotti biliari:
a) coledocolitiasi, colangite;
b) stenosi del coledoco, papilliti, stenosi della papilla di Vater.
4. Colecistopancreatite acuta.
5. Colecistite acuta complicata da peritonite biliare perforata.
Il sintomo principale nella colecistite acuta è il dolore, che si manifesta, di regola, improvvisamente in piena salute, spesso dopo aver mangiato, di notte durante il sonno. Il dolore è localizzato in ipocondrio destro, ma può estendersi anche alla regione epigastrica, con irradiazione alla spalla destra, scapola, regione sopraclavicolare. In alcuni casi, prima della sua comparsa, i pazienti per diversi giorni, anche settimane, avvertono pesantezza nella regione epigastrica, amarezza in bocca e nausea. Il dolore intenso è associato alla reazione della parete della cistifellea ad un aumento del suo contenuto a seguito di una violazione del deflusso durante l'edema infiammatorio, un'inflessione del dotto cistico o quando quest'ultimo è bloccato da una pietra.
Spesso c'è un'irradiazione del dolore nella regione del cuore, quindi un attacco di colecistite può procedere come un attacco di angina pectoris (sindrome colecistocoronarica di Botkin). Il dolore è aggravato dal minimo sforzo fisico: parlare, respirare, tossire.
C'è vomito (a volte multiplo) di natura riflessa, che non porta sollievo al paziente.
Alla palpazione, viene determinato un dolore acuto e una tensione muscolare nel quadrato superiore destro dell'addome, in particolare un dolore acuto nell'area della cistifellea.
I sintomi oggettivi non sono ugualmente espressi in tutte le forme di colecistite acuta. Aumento della frequenza cardiaca fino a 100-120 battiti al minuto, fenomeni di intossicazione (lingua secca e pelosa) sono caratteristici della colecistite distruttiva. Con colecistite complicata, la temperatura raggiunge i 38 ° C e oltre.
Quando si analizza il sangue, si osservano leucocitosi, neutrofilia, linfopenia e un aumento della velocità di eritrosedimentazione.
I sintomi specifici della colecistite acuta includono:
1) un sintomo di Grekov - Ortner - dolore da percussione che compare nell'area della cistifellea con un leggero colpetto del bordo del palmo lungo l'arco costale destro;
2) Sintomo di Murphy - un aumento del dolore che si verifica al momento della palpazione della cistifellea con un respiro profondo del paziente. Il medico posiziona il pollice della mano sinistra sotto l'arco costale, nella posizione della cistifellea, e le dita rimanenti - lungo il bordo dell'arco costale. Se il respiro profondo del paziente viene interrotto prima di raggiungere l'altezza, a causa di un dolore acuto all'ipocondrio destro sotto il pollice, allora il sintomo di Murphy è positivo;
3) sintomo di Courvoisier - un aumento della cistifellea è determinato dalla palpazione della parte allungata del suo fondo, che sporge abbastanza chiaramente da sotto il bordo del fegato;
4) Sintomo di Pekarsky: dolore quando si preme sul processo xifoideo. È osservato nella colecistite cronica, nella sua esacerbazione ed è associato all'irritazione del plesso solare durante lo sviluppo di un processo infiammatorio nella cistifellea;
5) Sintomo Mussi-Georgievsky (sintomo frenico) - dolore alla palpazione nella regione sopraclavicolare in un punto situato tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo a destra;
6) Sintomo di Boas - dolore alla palpazione della zona paravertebrale a livello delle vertebre toraciche IX-XI e 3 cm a destra della colonna vertebrale. La presenza di dolore in questo luogo con colecistite è associata a zone di iperestesia Zakharyin-Ged.
colecistite non complicata. La colecistite catarrale (semplice) può essere calcolosa o acalcolosa, primaria o come esacerbazione di recidiva cronica. Clinicamente, nella maggior parte dei casi procede con calma. Il dolore è solitamente sordo, appare gradualmente nella parte superiore dell'addome; amplificante, localizzato nell'ipocondrio destro.
Alla palpazione c'è dolore nell'area della cistifellea, ci sono anche sintomi positivi di Grekov - Ortner, Murphy. Non ci sono sintomi peritoneali, il numero di leucociti è compreso tra 8,0 - 10,0 - 109 / l, la temperatura è di 37,6 ° C, raramente fino a 38 ° C, non ci sono brividi.
Gli attacchi di dolore durano diversi giorni, ma dopo un trattamento conservativo scompaiono.
La colecistite distruttiva acuta può essere calcolosa o acalcolosa, primaria o esacerbazione di recidiva cronica.
La distruzione può essere flemmatica, flemmonica-ulcerosa o cancrenosa.
Con la colecistite flemmatica, il dolore è costante, intenso. Lingua secca, vomito ripetuto. Potrebbe esserci un leggero giallo della sclera, palato molle, dovuto all'infiltrazione del legamento epatoduodenale e all'edema infiammatorio della mucosa dei dotti biliari. Urina marrone scuro. I pazienti giacciono sulla schiena o sul lato destro, timorosi di cambiare posizione nella parte posteriore, perché in questo caso si verifica un forte dolore. Alla palpazione dell'addome, c'è una forte tensione nei muscoli della parete addominale anteriore nella regione dell'ipocondrio destro, ci sono anche sintomi positivi di Grekov-Ortner, Murphy, Shchetkin-Blumberg. La temperatura raggiunge i 38 ° C e oltre, leucocitosi 12,0 - 16,0 - 109 / l con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra. Con la diffusione del processo infiammatorio all'intera cistifellea e l'accumulo di pus in essa, si forma un empiema della cistifellea.
A volte la colecistite flemmatica può trasformarsi in idropisia della cistifellea.
La colecistite cancrena nella maggior parte dei casi è una forma transitoria di colecistite flemmonica, ma può anche manifestarsi come una malattia indipendente sotto forma di colecistite cancrena primaria di origine vascolare.
Clinica dapprima corrisponde all'infiammazione flemmatica, poi può verificarsi il cosiddetto benessere immaginario: il dolore diminuisce, i sintomi dell'irritazione peritoneale sono meno pronunciati, la temperatura diminuisce. Tuttavia, allo stesso tempo, aumentano i fenomeni di intossicazione generale: polso frequente, lingua secca, vomito ripetuto, tratti del viso appuntiti.
La colecistite gangrenosa primaria fin dall'inizio procede violentemente con i fenomeni di intossicazione e peritonite.
Colecistite complicata. La colecistite occlusiva (ostruttiva) si sviluppa quando il dotto cistico è bloccato da un calcolo e inizialmente si manifesta come un quadro tipico della colica biliare, che è il sintomo più caratteristico della colelitiasi. Un dolore acuto si verifica improvvisamente nell'ipocondrio destro con irradiazione alla spalla destra, alla scapola, alla regione del cuore e dietro lo sterno. I pazienti si comportano a disagio, il vomito appare al culmine dell'attacco, a volte multiplo. L'addome può essere morbido, mentre viene palpata una cistifellea acutamente dolorosa, ingrossata e tesa.
Un attacco di colica biliare può durare diverse ore o 1-2 giorni e quando la pietra ritorna nella cistifellea, finisce improvvisamente. Con il blocco prolungato del dotto cistico e l'infezione, si sviluppa una colecistite distruttiva.
La colecistite perforata procede con i fenomeni di peritonite locale o diffusa. Il momento della perforazione della cistifellea può passare inosservato al paziente. Se gli organi adiacenti sono saldati alla cistifellea - l'omento maggiore, il legamento epatoduodenale, il colon trasverso e il suo mesentere, cioè il processo è limitato, si sviluppano complicazioni come l'ascesso subepatico, la peritonite locale limitata.
La colecistite acuta, complicata da lesioni dei dotti biliari, può manifestarsi con manifestazioni cliniche di coledocolitiasi, colangite, stenosi del coledoco, papillite, stenosi del capezzolo di Vater. Il sintomo principale di questa forma è l'ittero ostruttivo, la cui causa più comune sono i calcoli del coledoco, che ne ostruiscono il lume.
Quando il dotto biliare comune viene ostruito da un calcolo, la malattia inizia con dolore acuto, caratteristico della colecistite calcificata acuta, con tipica irradiazione. Quindi, dopo alcune ore o il giorno successivo, compare l'ittero ostruttivo, che diventa persistente, accompagnato da forte prurito cutaneo, urine scure e feci scolorite (acoliche) simili a mastice.
A causa dell'adesione dell'infezione e della sua diffusione ai dotti biliari, si sviluppano sintomi di colangite acuta. La colangite acuta purulenta è caratterizzata da grave intossicazione: debolezza generale, mancanza di appetito, colorazione itterica della pelle e delle mucose. Costante dolore sordo nell'ipocondrio destro che si irradia alla metà destra della schiena, pesantezza nell'ipocondrio destro, con colpetti sull'arco costale destro - un dolore acuto. La temperatura corporea aumenta in modo remittente, con sudorazione profusa e brividi. Lingua asciutta, foderata. Il fegato alla palpazione è ingrossato, doloroso, consistenza morbida. La leucocitosi si nota con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra. In uno studio biochimico del sangue si osserva un aumento del contenuto di bilirubina diretta e una diminuzione del contenuto di protrombina nel plasma sanguigno. La malattia può essere complicata da sanguinamento colemico potenzialmente letale e insufficienza epatica.
Diagnosi differenziale. La colecistite acuta deve essere differenziata da ulcere gastriche e duodenali perforate, pancreatite acuta, appendicite acuta, insufficienza coronarica acuta, infarto del miocardio, ostruzione intestinale acuta, polmonite, pleurite, trombosi dei vasi mesenterici, nefrolitiasi con localizzazione del calcolo nel rene destro o destro uretere, e anche con malattie del fegato (epatite, cirrosi) e discinesia biliare.
La discinesia biliare deve essere differenziata dalla colecistite acuta, che è di importanza pratica per il chirurgo nel trattamento di questa malattia. La discinesia delle vie biliari è una violazione delle loro funzioni fisiologiche, che porta al ristagno della bile in esse e successivamente alla malattia. La discinesia nelle vie biliari consiste principalmente in disturbi della cistifellea e dell'apparato posteriore dell'estremità inferiore del dotto biliare comune.
A discinesia includere:
1) cistifellea atonica e ipotonica;
2) cistifellea ipertonica;
3) ipertensione e spasmo dello sfintere di Oddi;
4) atonia e insufficienza dello sfintere di Oddi.
L'uso della colangiografia prima dell'intervento chirurgico consente di riconoscere le principali varietà di questi disturbi nei pazienti.
Il sondaggio duodenale consente di stabilire la diagnosi di cistifellea atonica se si osserva un deflusso abnormemente abbondante di bile intensamente colorata, che si verifica immediatamente o solo dopo la seconda o terza somministrazione di solfato di magnesio.
Con la colecistografia nella posizione del paziente sullo stomaco, il colecistogramma mostra l'immagine di una vescica flaccida allungata, espansa e che dà un'ombra più intensa nella parte inferiore, dove viene raccolta tutta la bile.
Quando viene stabilita la diagnosi di "colecistite acuta", il paziente deve essere urgentemente ricoverato in un ospedale chirurgico. Tutte le operazioni per la colecistite acuta sono suddivise in emergenza, urgente e ritardata. Le operazioni di emergenza vengono eseguite secondo indicazioni vitali in relazione a una chiara diagnosi di perforazione, cancrena o flemmone della cistifellea, operazioni urgenti - con il fallimento di un vigoroso trattamento conservativo durante le prime 24-48 ore dall'inizio della malattia.
Le operazioni vengono eseguite in un periodo da 5 a 14 giorni e successivamente con un attacco calante di colecistite acuta e un miglioramento osservato delle condizioni del paziente, cioè nella fase di riduzione della gravità del processo infiammatorio.
L'operazione principale nel trattamento chirurgico della colecistite acuta è la colecistectomia, che, secondo le indicazioni, è integrata dal drenaggio esterno o interno delle vie biliari. Non c'è motivo di ampliare le indicazioni per la colecistostomia.
Indicazioni per coledocotomia - ittero ostruttivo, colangite, ridotta pervietà nelle sezioni distali del dotto biliare comune, calcoli nei dotti.
Una sutura cieca del dotto biliare comune è possibile con piena fiducia nella pervietà del dotto e, di norma, con singoli calcoli di grandi dimensioni. Il drenaggio esterno dei dotti biliari comuni ed epatici è indicato nei casi di colangite con pervietà del dotto distale.
Le indicazioni per l'imposizione di un'anastomosi biliodigistica sono la mancanza di fiducia nella pervietà del capezzolo di Vater, la pancreatite indurita, la presenza di più piccole pietre nei dotti nei pazienti. L'anastomosi biliodigestiva può essere eseguita in assenza di alterazioni infiammatorie pronunciate negli organi anastomizzati da un chirurgo altamente qualificato. In altre condizioni, dovrebbe essere limitato al drenaggio esterno delle vie biliari.
La gestione dei pazienti nel periodo postoperatorio deve essere strettamente individualizzata. Possono alzarsi in un giorno, vengono dimessi e i punti vengono rimossi dopo circa 10-12 giorni.
BIBLIOTECA SCIENTIFICA - ABSTRACT - Chirurgia (colecistite acuta)
Chirurgia (colecistite acuta)
STATO RUSSO
UNIVERSITÀ DI MEDICINA
Dipartimento di Chirurgia Ospedaliera
Testa Professore di Dipartimento Nesterenko Yu. P.
Insegnante Andreitseva O.I.
Argomento: "colecistite acuta".
Completato da uno studente del quinto anno
facoltà medica
511a gr. Krat V.B.
La colecistite acuta è un processo infiammatorio nelle vie extraepatiche.
con una lesione predominante della cistifellea, in cui
c'è una violazione della regolazione nervosa dell'attività del fegato e della bile
modi per svilupparsi, così come i cambiamenti nei dotti biliari stessi a
terreno di infiammazione, ristagno di bile e colesterolemia.
A seconda dei cambiamenti patologici, ci sono
colecistite catarrale, flemmonica, gangrenosa e perforante.
Le complicanze più comuni della colecistite acuta sono
peritonite purulenta incistata e diffusa, colangite, pancreatite,
ascessi epatici. Nella colecistite calcificata acuta,
c'è un blocco parziale o completo del dotto biliare comune
con lo sviluppo di ittero ostruttivo.
Distingua la colecistite acuta, che si è sviluppata per la prima volta (primaria
colecistite acuta) o sulla base di colecistite cronica (acuta
colecistite ricorrente). Per un uso pratico, puoi
I Colecistite primaria acuta (calcolosa, acalcolosa): a)
colecistite complicata (peritonite, colangite, ostruzione
II Colecistite acuta secondaria (calcolosa e acalcolosa): a)
semplice; b) flemmatico; c) cancrenoso; d) perforante; e)
complicate (peritonite, colangite, pancreatite, ostruzione
vie biliari, ascesso epatico, ecc.).
Eziologia e patogenesi della colecistite acuta:
Il processo infiammatorio nel muro della cistifellea può essere
causato non solo da un microrganismo, ma anche da una certa composizione del cibo,
processi allergici e autoimmuni. Tuttavia, l'epitelio di copertura
ricostruisce in calici e mucose, che producono un grande
la quantità di muco, l'epitelio cilindrico si appiattisce, perdono
microvilli, i processi di assorbimento sono disturbati. Nelle nicchie della mucosa
si verifica l'assorbimento di acqua ed elettroliti e soluzioni colloidali di muco
trasformarsi in un gel. Grumi di gel scivolano fuori dalla vescica quando vengono contratti.
nicchie e si uniscono, formando l'inizio dei calcoli biliari. Quindi le pietre crescono e
impregnare il centro con il pigmento.
Le ragioni principali per lo sviluppo del processo infiammatorio nel muro
cistifellea è la presenza di microflora nella cavità della cistifellea e
violazione del deflusso della bile. Il focus è sull'infezione.
I microrganismi patogeni possono entrare nella vescica in tre modi:
ematogeno, linfogeno, enterogeno. Più comune nella cistifellea
trovare i seguenti microrganismi: E.coli, Staphilococcus,
La seconda ragione per lo sviluppo del processo infiammatorio nella bile
la bolla è una violazione del deflusso della bile e del suo ristagno. In cui
i fattori meccanici giocano un ruolo: i calcoli nella cistifellea o nei suoi
dotti, nodi del dotto cistico allungato e tortuoso, suo
costrizione. Sullo sfondo della colelitiasi, secondo le statistiche,
si verifica fino all'85-90% dei casi di colecistite acuta. Se nel muro
la vescica sviluppa sclerosi o atrofia, quindi la contrattile e
funzione di drenaggio della cistifellea, che porta a un più grave
il decorso della colecistite con disturbi morfologici profondi.
L'importanza incondizionata nello sviluppo della colecistite è giocata dal vascolare
alterazioni della parete vescicale. Dal grado di disturbi circolatori
il tasso di sviluppo dell'infiammazione, così come i disturbi morfologici
nel muro.
Clinica di colecistite acuta:
La clinica della colecistite acuta dipende dal patoanatomico
cambiamenti nella cistifellea, durata e decorso della malattia,
la presenza di complicanze e reattività del corpo. La malattia è di solito
inizia con un attacco di dolore alla cistifellea. Dolore
irradiare alla spalla destra, spazio sopraclavicolare destro
e scapola destra, nella regione succlavia destra. attacco di dolore
accompagnato da nausea e vomito con una mescolanza di bile. Generalmente,
il vomito non porta sollievo.
La temperatura sale a 38-39°C, a volte con brividi.
colecistite distruttiva grave di età anziana e senile
può verificarsi con un leggero aumento della temperatura e moderato
leucocitosi. Il polso con colecistite semplice diventa più frequente, rispettivamente.
temperatura, con distruttivo e, soprattutto, perforante
colecistite con sviluppo di peritonite, tachicardia fino a 100-120
battiti al minuto.
Nei pazienti, durante l'esame, si nota l'ittero della sclera; pronunciato
l'ittero si verifica quando il dotto biliare comune è ostruito
a causa di ostruzione da parte di una pietra o alterazioni infiammatorie.
L'addome è dolente alla palpazione nella regione dell'ipocondrio destro. IN
la stessa area è determinata dalla tensione muscolare e dai sintomi di irritazione
peritoneo, particolarmente pronunciato nella colecistite distruttiva e
sviluppo di peritonite.
C'è dolore quando si tocca l'arco costale destro
(sintomo di Grekov-Ortner), dolore quando viene premuto o picchiettato
area della cistifellea (sintomo di Zakharyin) e con profonda
palpazione su inalazione del paziente (il sintomo di obraztsov). Il paziente non può
fai un respiro profondo con la palpazione profonda a destra
ipocondrio. Dolore alla palpazione a destra
regione sopraclavicolare (sintomo di Georgievsky).
Nelle fasi iniziali della malattia, con un'attenta palpazione, si può
identificare una cistifellea ingrossata, tesa e dolorosa.
Quest'ultimo è particolarmente ben sagomato durante lo sviluppo dell'acuto
colecistite dovuta a idropisia della cistifellea. Con cancrena
colecistite perforativa dovuta a grave tensione muscolare
parete addominale anteriore, così come durante l'esacerbazione della sclerosante
colecistite la palpazione della cistifellea fallisce. Con grave
colecistite distruttiva, c'è un forte dolore durante
palpazione superficiale nell'area dell'ipocondrio destro, polmone
picchiettando e premendo sull'arco costale destro.
Quando si esamina il sangue, si nota la leucocitosi neutrofila (10 -
20 x 109/l), con ittero, iperbilirubinemia.
Il decorso della colecistite acalcolosa primaria semplice acuta in
Il 30-50% dei casi termina con il recupero entro 5-10 giorni
dopo l'insorgenza della malattia. Sebbene possa verificarsi una colecistite acuta
molto difficile con il rapido sviluppo di cancrena e perforazione della vescica,
soprattutto negli anziani e senili. Con un'esacerbazione
i calcoli di colecistite calcolitica cronica possono contribuire a
distruzione più rapida della parete della vescica a causa del ristagno e
formazione di piaghe da decubito.
Tuttavia, più spesso aumentano i cambiamenti infiammatori
gradualmente, entro 2-3 giorni, la natura della clinica
decorso con progressione o remissione dei cambiamenti infiammatori.
Pertanto, di solito c'è abbastanza tempo per valutare la corrente
processo infiammatorio, le condizioni del paziente e un metodo ragionevole
Diagnosi differenziale:
La colecistite acuta è differenziata con le seguenti malattie:
1) Appendicite acuta. Nell'appendicite acuta, il dolore non accade così
intenso e, soprattutto, non si irradia alla spalla destra, alla scapola destra e
ecc. Inoltre, l'appendicite acuta è caratterizzata dalla migrazione del dolore da
epigastrio nella regione iliaca destra o in tutto l'addome, con
il dolore da colecistite è precisamente localizzato nell'ipocondrio destro; vomito a
appendicite singola. Di solito c'è un nodulo alla palpazione
consistenza della cistifellea e tensione muscolare addominale locale
muri. I segni di Ortner e Murphy sono spesso positivi.
2) Pancreatite acuta. Questa malattia è caratterizzata da fuoco di Sant'Antonio
la natura del dolore, dolore acuto nell'epigastrio. notato
sintomo positivo di Mayo-Robson. Tipica condizione grave
malato, prende una posizione forzata. Decisivo a
la diagnostica ha il livello di diastasi nelle urine e nel siero del sangue,
Dati di prova oltre 512 unità. (nelle urine).
Con le pietre nel dotto pancreatico, il dolore è solitamente localizzato
ipocondrio sinistro.
3) Ostruzione intestinale acuta. Per ostruzione intestinale acuta
i dolori sono crampi, non localizzati. Non c'è aumento di temperatura.
Aumento della peristalsi, fenomeni sonori ("splash noise"),
Segni radiografici di ostruzione (ciotole di Kloiber, arcate,
un sintomo di pinnation) sono assenti nella colecistite acuta.
4) Ostruzione acuta delle arterie del mesentere. Con questa patologia, ci sono
forte dolore di natura costante, ma di solito con distinto
amplificazioni, sono meno versate rispetto alla colecistite (più
diffondere). È obbligatoria una storia di patologia dal lato del sistema cardiovascolare.
sistema vascolare. L'addome è ben accessibile per la palpazione, senza pronunciato
sintomi di irritazione peritoneale. La radiografia è decisiva e
angiografia.
5) Ulcera perforata dello stomaco e del duodeno. Più spesso che non
gli uomini soffrono di colecistite, mentre le donne hanno maggiori probabilità di soffrire di colecistite.
La colecistite è caratterizzata da intolleranza ai cibi grassi, spesso
nausea e malessere, che non si verificano con un'ulcera allo stomaco perforata e
duodeno; il dolore è localizzato nell'ipocondrio destro e
irradiare alla scapola destra, ecc., con un'ulcera, il dolore si irradia principalmente
nella parte posteriore. La sedimentazione degli eritrociti è accelerata (con un'ulcera - viceversa). chiarire
un quadro della presenza di un'anamnesi ulcerosa e feci catramose.
Ai raggi X nella cavità addominale troviamo gas libero.
6) Colica renale. Prestare attenzione alla storia urologica. Completamente
esaminare l'area renale, il sintomo di Pasternatsky è positivo, eseguire
analisi delle urine, urografia escretoria, cromocistografia per chiarimenti
diagnosi, poiché la colica renale spesso provoca la bile.
Valutazione corretta delle condizioni del paziente e del decorso della malattia
colecistite acuta richiede esperienza clinica e attenta
monitoraggio delle condizioni del paziente, studi ripetuti del numero
leucociti e formula dei leucociti, tenendo conto delle dinamiche del locale e
sintomi generali.
Nei pazienti con un attacco primario di colecistite acuta, intervento chirurgico
indicato solo in malattia estremamente grave, rapida
sviluppo di processi distruttivi nella cistifellea. Con veloce
cedimento del processo infiammatorio, con colecistite catarrale
il funzionamento non è mostrato.
Il trattamento conservativo dei pazienti consiste nell'uso
antibiotici ad ampio spettro, terapia di disintossicazione.
Per alleviare il dolore, è consigliabile condurre un corso di terapia
atropina, no-shpa, papaverina, nonché blocco del legamento rotondo
blocco del fegato o della novocaina perirenale secondo Vishnevsky.
Il trattamento chirurgico della colecistite è uno dei più
sezioni difficili della chirurgia addominale, che è spiegata dalla complessità
processi patologici, coinvolgimento nel processo infiammatorio
vie biliari, lo sviluppo di angiocolite, pancreatite, perivescicale e
ascessi intraepatici, peritonite e una combinazione frequente
colecistite con coledocolitiasi, ittero ostruttivo.
Durante le prime 24-72 ore dopo il ricovero,
chirurgia d'urgenza per quei pazienti con colecistite acuta che hanno
peggioramento della malattia nonostante un trattamento vigoroso con
l'uso di antibiotici. Operazione iniziale mostrata dopo la dissolvenza
processo infiammatorio dopo 7-10 giorni dall'inizio dell'attacco,
pazienti affetti da colecistite calcolitica acuta, esacerbazione
colecistite cronica con gravi e spesso ricorrenti
focolai di malattie. La chirurgia precoce contribuisce al più veloce
recupero dei pazienti e prevenzione di possibili complicanze in
trattamento conservativo.
Nella colecistite acuta è indicata la colecistectomia, in presenza di
ostruzione dei dotti biliari - colecistectomia in combinazione con
coledocotomia. In una condizione molto seria di pazienti producono
colecistotomia. Le operazioni possono essere eseguite sia per via laparoscopica
metodo e metodi standard con laparotomia.
Gli interventi laparoscopici vengono eseguiti in anestesia locale. Incisione
Lungo 4-6 cm viene eseguito sopra il fondo della cistifellea, parallelo al costale
arco. I tessuti della parete addominale sono stratificati e separati. Ritiro a
ferisci il muro della cistifellea, fora il contenuto. biliare
la bolla viene rimossa. Condurre un audit della cavità della vescica. Tuttavia, dopo la fine
Gli studi a raggi e endoscopici inseriscono la plastica
drenaggio, vengono applicate suture a borsa. La ferita è suturata.
Interventi che richiedono laparotomia standard: colecistotomia,
colecistostomia, coledocotomia, coledocoduodenostomia.
Accessi: 1) secondo Kocher;
2) secondo Fedorov;
3) miniaccesso transrettale lungo 4 cm.
Colecistotomia: l'imposizione di una fistola esterna sulla cistifellea. A
questa operazione, il fondo della cistifellea viene cucito nella ferita in modo che lo sia
isolato dalla cavità addominale e aperto immediatamente o il giorno successivo,
quando si formano aderenze delle pareti della vescica con i bordi dell'incisione.
Questa operazione viene eseguita come primo momento dell'operazione negli anziani
sulla colecistite acuta. È necessaria una produzione successiva
colecistectomia per eliminare la fistola biliare.
Colecistostomia - apertura della cistifellea, rimozione della cistifellea
e cucendolo stretto. Questa operazione viene eseguita in indebolito
pazienti con disturbi cardiaci e respiratori che
un'operazione più complessa può essere pericolosa per la vita. Questa operazione
può dare successive ricadute, poiché rimane patologicamente
cistifellea alterata, che funge da sito per lo sviluppo di infezione e formazione
pietre nuove. Per prevenire complicazioni dopo l'intervento chirurgico è più vantaggioso
introdurre e sigillare ermeticamente nella bolla un sottile drenaggio di gomma.
Colecistectomia - rimozione della cistifellea, la più comune
l'operazione viene eseguita in casi tipici in due modi: 1) dal collo; 2) da
La colecistectomia dal fondo è tecnicamente più semplice, ma meno comunemente usata a causa di
la possibilità di fuoriuscita di contenuti purulenti nel coledoch. Quando separato da
il fondo della bolla viene catturato con un morsetto terminale, il suo peritoneo è inciso sui lati
e in modo smussato o tagliente separare la vescica dal fegato, catturando e
legare singoli rami a. cistica. Separando la bolla dal letto
il fegato lega il ramo principale dell'arteria cistica e il dotto cistico. A
la presenza di potenti aderenze, il metodo di isolamento dal fondo è più facile, ma sanguinante
i rami dell'arteria cistica complicano in qualche modo l'operazione, poiché con
la cattura nella profondità della ferita dei vasi sanguinanti può essere legata
passando vicino al dotto epatico destro dell'arteria cistica.
La colecistectomia dalla cervice è più difficile. Prima nel triangolo di Kahlo
legare il dotto cistico e l'arteria cistica. Poi iniziano a separarsi
vescica, quindi a peritonizzare il suo letto. Lascia parti consentite
mucosa della vescica nel suo letto.
In caso di rilevamento durante l'operazione di sclerosi e
circondato da potenti aderenze della cistifellea, quando si trova il collo e
condotto incontra difficoltà insormontabili, applicare l'apertura della vescica su
per tutta la sua lunghezza e bruciore della mucosa per elettrocoagulazione. Dopo
bruciando la mucosa, la restante parete della vescica viene avvitata e suturata
suture catgut sopra la crosta. Il bruciore della mucosa è grave
casi, un vantaggio rispetto alla rimozione acuta della vescica. Questa operazione
si chiama mucoclasi (secondo Primbau).
La coledocotomia è un'operazione utilizzata per esaminare,
drenaggio, rimozione di pietre dal condotto. Il condotto è drenato per la colangite
per deviare il contenuto infetto dei dotti verso l'esterno. Ce ne sono tre
tipi di coledocotomia: sopraduodenale, retroduodenale e
transduodenale.
Dopo aver rimosso il calcolo, il condotto viene accuratamente suturato con sottile catgut
suture e chiuse con una seconda fila di suture poste sul peritoneo. A posto
aprendo il condotto, viene introdotto un tampone, poiché con la sutura più accurata
la bile può fuoriuscire tra i punti e causare peritonite biliare.
Coledocoduodenostomia - la formazione di un'anastomosi tra il dotto biliare e
duodeno. Questa operazione viene eseguita con restringimento o
stenosi ostruite del dotto biliare. Come uno svantaggio
choledochoduodenostomy, va notato la possibilità di colpire il duodenale
contenuto nel condotto. Tuttavia, l'esperienza lo dimostra con il normale deflusso
la bile non è accompagnata da conseguenze pericolose. a breve termine
i focolai di infezioni delle vie biliari sono trattati con antibiotici.
Nel periodo postoperatorio, la prevenzione dell'acuto
colecistite, correzione dei sistemi di coagulazione e fibrinolitico,
metabolismo del sale e delle proteine, prevenire tromboembolico e
complicanze cardiopolmonari.
Dal secondo giorno iniziano a mangiare cibo liquido attraverso la bocca. Alle 5-
° giorno togliere e sostituire con altri un tampone stretto rivolto verso il letto
bolla, lasciando in sede un ampio tampone delimitante, che è 5-6-
Il esimo giorno viene tirato su e rimosso con un flusso regolare l'8-10 ° giorno. K 14
giorno di solito lo scarico dalla ferita si ferma e la ferita stessa
chiude. Dopo la rimozione della cistifellea, i pazienti sono avvisati
rispetto della dieta.
Dipende dal miglioramento dei risultati del trattamento dei pazienti con colecistite acuta
da un trattamento chirurgico più attivo. colecistectomia,
eseguito in modo tempestivo secondo indicazioni sufficienti, salva i pazienti
da gravi complicazioni e sofferenze prolungate.
Letteratura:
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La colecistite acuta, o infiammazione della cistifellea, rimane una delle malattie più comuni affrontate dal generale.
Nella maggior parte dei casi (>90%), si verifica un'ostruzione del dotto cistico da parte di un calcolo. A differenza della colica biliare, si nota una costante (e non intermittente) nell'ipocondrio, febbre, leucocitosi e vi è anche un cambiamento nel livello degli enzimi epatici nell'analisi del sangue. Dopo l'ostruzione del dotto cistico, la vescica si dilata, causando stasi sottosierosa, venosa e linfatica, infiltrazione cellulare e limitate aree di ischemia. Nel 50-75% dei casi, i batteri svolgono un certo ruolo nello sviluppo della colecistite acuta. Tra questi: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. e Proteus spp. I farmaci antibatterici utilizzati nel trattamento dovrebbero avere uno spettro d'azione sufficiente. Se non trattata, la colecistite gangrenosa acuta (più comune nei pazienti con diabete) può sviluppare perforazione della colecisti o sepsi e la mortalità aumenta. Un'altra possibile complicazione della colecistite è la perforazione della cistifellea nella parete degli organi cavi adiacenti (duodeno, digiuno o intestino crasso). In questo caso si forma una fistola vescico-intestinale. Se la pietra migra nel lume intestinale, può svilupparsi calcoli biliari. Nel caso di colecistite acuta non trattata, può svilupparsi colecistite cancrena (più spesso nei pazienti diabetici), che porta alla perforazione della colecisti o alla sepsi, aumentando così la morbilità e la mortalità.
Sintomi di colecistite acuta
La maggior parte dei pazienti con colecistite acuta presenta una storia di sintomi addominali che possono essere correlati ai dotti biliari, sebbene in alcuni casi la colecistite acuta sia la prima manifestazione di colelitiasi. In tutte le osservazioni di colecistite acuta, il sintomo più caratteristico è il dolore costante nell'ipocondrio destro, sintomi di irritazione peritoneale (sintomo di Blumberg, sintomo di Murphy). Inizialmente, il dolore si sviluppa a causa dell'ostruzione del dotto cistico e dell'espansione della cistifellea, sebbene con lo sviluppo di infiammazione, edema e ischemia, il dolore sia causato dall'irritazione del peritoneo. Come per la colica biliare, il dolore è solitamente localizzato nell'ipocondrio destro, ma può svilupparsi anche nell'epigastrio e talvolta irradiarsi alla spalla e alla schiena. A differenza del dolore della colica biliare, che di solito dura solo poche ore, il dolore della colecistite acuta può durare diversi giorni. Tuttavia, vale la pena notare che i pazienti con colecistite acuta e colica biliare sperimentano nausea, vomito e anoressia.
Un esame obiettivo nella colecistite acuta di solito rivela una temperatura elevata. Spesso, una vescica infiammata può essere palpata come una tenera massa gonfia, ma non è sempre così. I pazienti con diabete, in particolare, possono presentare una grave colecistite con reperti minimi all'esame obiettivo. Il sintomo di Murphy è considerato positivo con un improvviso aumento del dolore alla palpazione nell'ipocondrio destro durante l'inspirazione, che è dovuto al contatto della cistifellea infiammata con la parete addominale anteriore, deviata dalla mano che palpa. I pazienti spesso trattengono il respiro durante l'inalazione. Un fenomeno simile durante il quadrante superiore destro è chiamato sintomo ultrasonico di Murphy (il ruolo della mano che palpa è svolto dal sensore).
Diagnosi di colecistite acuta
I dati di uno studio di laboratorio sulla colecistite acuta rivelano leucocitosi, un aumento di AsAT e ALT, fosfatasi alcalina. Di solito, il livello di bilirubina totale aumenta leggermente (di 1-2 volte), sebbene un aumento significativo (> 2 volte) possa indicare una concomitante ostruzione del coledoco. Sorprendentemente, nei pazienti con rilevamento della malattia, anche in una fase molto avanzata, un esame del sangue biochimico può rimanere del tutto normale.
Le due modalità di imaging più comuni utilizzate nella diagnosi di colecistite acuta sono l'ecografia addominale e la biliocintigrafia. Le normali radiografie sono di uso limitato perché solo il 15% circa dei calcoli biliari è radiopaco e la cistifellea non è affatto visibile. Il primo passo è di solito un'ecografia. Fornisce risposte alle seguenti domande: "Sono presenti calcoli biliari?" "La cistifellea è ingrossata?" e “I dotti intraepatici o extraepatici sono dilatati?”. Il criterio principale per stabilire la diagnosi di colecistite è spesso considerato un ispessimento della parete della vescica. Come risultato di tale esame, si verificano molti risultati falsi positivi e falsi negativi. Ad esempio, nei pazienti con bassi livelli di albumina sierica e una cistifellea normale, il liquido perivescicale può essere rilevato come risultato dell'anasarca in assenza di infiammazione. Inoltre, i pazienti con colecistite grave possono avere uno spessore della parete della cistifellea normale agli ultrasuoni. I sintomi più affidabili della malattia che possono essere rilevati dagli ultrasuoni sono calcoli, ingrossamento della cistifellea e segno ecografico di Murphy. È inoltre necessario determinare sempre il diametro dei dotti extraepatici per escludere la coledocolitiasi.
Per i pazienti in cui la diagnosi di colecistite acuta è dubbia, viene eseguito uno studio sui radioisotopi. Se non c'è ostruzione del dotto cistico, vengono identificati i dotti biliari extraepatici e la vescica.) Se c'è un'ostruzione, la cistifellea non sarà visibile. Il metodo è molto sensibile nei pazienti che hanno mangiato di recente, ma ha un tasso di falsi positivi del 10-15% se digiunato per diversi giorni. Pertanto, il suo utilizzo nell'unità di terapia intensiva è alquanto limitato. Nei pazienti con colecistite acuta tipica confermata dall'ecografia, questo metodo diagnostico non viene utilizzato.
Diagnosi differenziale
La colecistite acuta può simulare una serie di altre malattie acute della cavità addominale, come l'ulcera gastrica perforata, l'ostruzione dell'intestino tenue, l'epatite e. Inoltre, la diagnosi differenziale viene eseguita con polmonite, malattia coronarica e herpes zoster (fuoco di Sant'Antonio). Di solito, un'anamnesi e un esame accurati possono confermare la diagnosi. Un aumento dell'amilasi sierica, che a volte si verifica con la colecistite acuta, può rendere difficile la differenziazione dalla pancreatite. In questo caso, è necessario eseguire una TAC della cavità addominale.
Trattamento della colecistite acuta
I pazienti con sospetta colecistite acuta devono essere ricoverati in ospedale. Sono prescritti terapia della fame e dell'infusione. Se la diagnosi è confermata, è necessaria la somministrazione endovenosa ad ampio spettro.
In assenza di controindicazioni (CHD, pancreatite,) la colecistectomia viene eseguita entro 24-36 ore. Se il paziente ha chiesto aiuto in ritardo (dopo 4-5 giorni), deve essere iniziato il trattamento con antibiotici e la chirurgia laparoscopica deve essere ritardata di 6 settimane. Poiché il processo infiammatorio è più pronunciato tra 72 ore e 1 settimana dall'inizio della malattia, il successo è messo in discussione e si tende a optare per la chirurgia a cielo aperto. Tranne che nei pazienti a rischio molto basso, è sempre necessaria la rimozione della cistifellea. Tali pazienti possono essere sottoposti a colecistostomia percutanea sotto guida ecografica e anestesia locale.
pietre da frantumare
La litotripsia extracorporea con onde d'urto è stata utilizzata in passato per il trattamento della malattia del calcoli biliari. L'essenza del metodo è l'azione di un'onda d'urto su una pietra. Lo scopo era quello di frantumare i calcoli in pezzi (circa 5 mm) capaci di passare attraverso il dotto cistico e lo sfintere di Oddi. Sfortunatamente, il tasso di successo era basso e il tasso di complicanze era alto, quindi il metodo è stato interrotto.
Trattamento della colecistite acuta complicata da pancreatite biliare
La tempistica della colecistectomia dipende interamente dal decorso clinico della malattia. I pazienti con un decorso lieve o moderato vengono solitamente esaminati per primi. Se i sintomi regrediscono entro le prime 48 ore dalla pancreatite da calcoli biliari, di solito viene eseguita una colecistectomia laparoscopica. Se l'ittero accompagna la pancreatite, viene eseguito per escludere i calcoli del coledoco. Inoltre, se le condizioni del paziente peggiorano entro 48 ore, viene eseguita anche l'ERCP per cercare un calcolo nell'ampolla della papilla di Vater. La procedura viene eseguita con attenzione a causa del rischio di aggravare il decorso della pancreatite. Non appena l'ostruzione (se lo fosse) viene eliminata, il trattamento inizia secondo i principi generalmente accettati. Quando la pancreatite si risolve (che può richiedere diverse settimane), il paziente viene dimesso dall'ospedale e preparato per una colecistectomia pianificata in pochi mesi per prevenire future esacerbazioni della malattia.
Colecistectomia laparoscopica per colecistite acuta
Nel 1992, alla conferenza NIH Consensus, gli scienziati hanno concluso che la colecistectomia laparoscopica fornisce un trattamento sicuro ed efficace per i pazienti con calcoli biliari ed è il trattamento di scelta per questi pazienti. Questa operazione è oggi molto diffusa, sebbene il metodo radicale nella chirurgia del sistema biliare sia utilizzato da più di un secolo. In precedenza, la procedura era molto traumatica. L'accesso avveniva attraverso un'incisione mediana o lunga nell'ipocondrio destro, che richiedeva un periodo di recupero molto lungo. Ora vengono utilizzati metodi minimamente invasivi. Ciò consente ai pazienti di tornare alle normali attività molto prima. Con l'eccezione di alcune controindicazioni relative (ipertensione portale, precedente intervento chirurgico all'ipocondrio destro, cirrosi), la rimozione laparoscopica della colecisti può essere eseguita nella maggior parte dei pazienti. L'avvento delle metodiche laparoscopiche ha reso meno traumatica la chirurgia del sistema biliare. Tuttavia, non tutti i pazienti sono in grado di eseguire la chirurgia laparoscopica. A volte durante l'operazione è necessario eseguire anche una laparotomia standard. Mentre la percentuale di passaggio alla colecistectomia elettiva è dell'1-2%, nei pazienti con colecistite acuta varia dal 5 al 10%. Questo numero è ancora più alto nel diabete mellito concomitante.
Aspetti tecnici della colecistectomia laparoscopica
Se la colecistectomia laparoscopica pianificata va senza complicazioni, allora può essere utilizzata. Non è richiesta alcuna preparazione intestinale speciale prima dell'intervento chirurgico. Dopo l'introduzione in anestesia, il paziente viene posto sul tavolo operatorio in posizione supina. Il tubo gastrico deve essere inserito per la decompressione e rimosso al termine dell'operazione. Il cateterismo vescicale non è necessario se si utilizza un metodo di inserimento del trocar aperto. L'addome viene trattato e foderato nel solito modo. Viene praticata una piccola incisione sotto l'ombelico fino alla fascia. Successivamente, la fascia viene afferrata con morsetti Kocher, sollevata e sezionata. Un trocar (solitamente 10 mm) viene inserito e fissato. L'anidride carbonica viene iniettata a bassa pressione (15 mm Hg). Quindi vengono inseriti tre trocar nell'ipocondrio destro. Utilizzare strumenti progettati esclusivamente per la chirurgia laparoscopica. La cistifellea viene rimossa dal bordo del fegato e le manipolazioni iniziano nel triangolo di Kahlo. Dopo un attento isolamento, revisione e ritaglio del dotto cistico e dell'arteria cistica, la vescica viene sezionata e rimossa dalla cavità addominale. Viene eseguita un'attenta emostasi e tutti i trocar vengono rimossi sotto controllo oculare. la cavità addominale non viene eseguita se non vi è alcuna probabilità di perdita di bile postoperatoria (dal letto della vescica o dal dotto cistico tagliato senza successo). Quindi i siti di inserimento del trocar vengono suturati. Il paziente viene portato nella sala di risveglio dove gli viene permesso di riprendere la normale alimentazione una volta che è pienamente cosciente per prevenire l'aspirazione. Dopo la dimissione, la maggior parte dei pazienti può riprendere le normali attività 5 giorni dopo l'intervento.
L'uso della colangiografia intraoperatoria per la colecistectomia laparoscopica è controverso. La maggior parte dei chirurghi lo usa per sospetti calcoli del coledoco se l'ERCP non è stata eseguita prima dell'intervento, altri per tutti i casi. Il suo uso continuato aumenta il costo dell'intervento chirurgico e non è indicato per prevenire danni alle vie biliari. Se, tuttavia, l'anatomia non è chiara, la colangiografia può aiutare a identificare i dotti biliari extraepatici. Se viene eseguito, il colangiogramma deve essere interpretato correttamente sia dal chirurgo che dal.
Gli aspetti tecnici dell'identificazione delle strutture nella colecistectomia aperta corrispondono a quelli dell'approccio laparoscopico. L'uso di strumentazione laparoscopica e piccole incisioni del trocar è preferibile alla tradizionale strumentazione chirurgica utilizzata nella colecistectomia a cielo aperto e un'incisione nel quadrante superiore destro dell'addome o un approccio della linea mediana.
L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo Infiammazione acuta della cistifellea- una delle complicanze più frequenti della colecistite capculare. Le ragioni principali per lo sviluppo di un processo infiammatorio acuto nella parete della cistifellea sono la presenza di microflora nel lume della cistifellea e una violazione del deflusso della bile. La microflora entra nella cistifellea in modo ascendente dal duodeno, meno spesso in modo discendente dal fegato, dove i microrganismi entrano per via linfogena ed ematogena. Già nella forma cronica dell'infiammazione, la bile contiene microrganismi, ma l'infiammazione acuta non si verifica in tutti i pazienti. Il fattore principale nello sviluppo della colecistite acuta è una violazione del deflusso della bile dalla cistifellea, che si verifica quando il calcolo occlude il collo della cistifellea o del dotto cistico. Di secondaria importanza nello sviluppo dell'infiammazione acuta sono l'afflusso di sangue alterato alla parete della cistifellea nell'aterosclerosi dei rami viscerali dell'aorta addominale e l'effetto dannoso del succo pancreatico sulla mucosa della cistifellea durante il reflusso delle secrezioni pancreatiche nei dotti biliari.Clinica di cholecystitis affilato
Assegna catarrale, flemmatico E cancrenoso (perforato cistifellea e senza di essa) forme cliniche di colecistite acuta La colecistite catarrale è caratterizzata dalla presenza di dolore intenso e costante nell'ipocondrio destro e nella regione epigastrica. Il dolore si irradia alla scapola destra, alla regione lombare, al cingolo scapolare, alla metà destra del collo. All'inizio dello sviluppo della colecistite catarrale acuta, il dolore può essere di natura parossistica a causa dell'aumentata contrazione della parete della cistifellea, volta ad eliminare l'occlusione del collo della vescica o del dotto cistico, spesso vi è vomito di contenuto gastrico e poi il contenuto del duodeno, che non porta sollievo al paziente. La temperatura corporea sale al subfebbrile. Sono presenti tachicardia moderata (fino a 100 in 1 minuto), a volte un aumento della pressione sanguigna. La lingua è umida, ricoperta da un rivestimento biancastro o grigio. L'addome è coinvolto nell'atto di respirare, la sua metà destra è leggermente indietro. Alla palpazione dell'addome, c'è un forte dolore nell'ipocondrio destro, specialmente nella proiezione della cistifellea. La tensione dei muscoli della parete addominale è espressa leggermente o del tutto assente. I sintomi positivi di Ortner - Grekov, Murphy, Mussi-Georgievsky sono determinati.A volte è possibile palpare una cistifellea ingrossata e moderatamente dolorosa. All'esame del sangue, leucocitosi moderata (10-12-109/l).
colecistite catarrale
La colecistite catarrale, come la colica epatica, nella maggior parte dei pazienti è provocata da errori nella dieta. A differenza della colica, un attacco di colecistite catarrale acuta è più lungo (dura diversi giorni) ed è accompagnato da sintomi aspecifici di infiammazione (leucocitosi, aumento della VES, edema e iperemia).Colecistite flemmonosa
La colecistite flemmonica ha sintomi clinici più pronunciati. Il dolore è molto più intenso che con la forma catarrale dell'infiammazione, è aggravato dalla tosse, dal respiro profondo, dal cambiamento della posizione del corpo. La nausea e il vomito ripetuto si verificano più spesso, le condizioni generali del paziente peggiorano, la temperatura corporea sale a 38-38,5 ° C, si verifica tachicardia (110-120 in 1 min). L'addome è alquanto gonfio a causa della paresi intestinale, mentre respira il paziente risparmia la metà destra della parete addominale, i rumori intestinali sono indeboliti. Alla palpazione dell'addome c'è un forte dolore nell'ipocondrio destro, si esprime la protezione muscolare, spesso è possibile determinare un infiltrato infiammatorio o una cistifellea ingrossata. Sintomo positivo di Shchetkin-Blumberg nell'ipocondrio destro. Sintomi positivi di Ortner-Grekov, Murphy, Mussi-Georgievsky.Nell'esame del sangue, leucocitosi (fino a 20-22 109 g / l) con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, un aumento della VES. All'esame macroscopico, la cistifellea è ingrandita, la sua parete è ispessita, di colore viola-bluastro, nel lume - essudato purulento con una mescolanza di bile. Sul muro esterno - placca fibrinoso-purulenta. Il muro è saturo di leucociti, essudato purulento, a volte si formano piccoli ascessi separati nel muro.
