Caratteristiche di sviluppo dei bambini prematuri. Sviluppo neuropsichico dei neonati prematuri

Negli ultimi anni, a causa dei progressi significativi in ​​neonatologia (in particolare in settori quali la rianimazione neonatale, il miglioramento e lo sviluppo di nuovi metodi di assistenza infermieristica, ecc.), il tasso di sopravvivenza dei neonati prematuri è aumentato, sia con peso alla nascita criticamente basso, sia con da un lato, e con lesioni perinatali, dall'altro.

I bambini prematuri costituiscono un gruppo ad alto rischio di sviluppare in futuro disturbi somatici e neurologici, che costituiscono la base per la comparsa di vari tipi di anomalie nello sviluppo mentale. I dati accumulati dalle statistiche straniere indicano che tra i neonati prematuri:

• nel 16% dei casi è stata diagnosticata una paralisi cerebrale; la percentuale di questa malattia si è rivelata abbastanza stabile ed è stata accettata come indicatore della prevalenza della paralisi cerebrale nei neonati prematuri sopravvissuti;
• nel 20% dei casi è stato diagnosticato un ritardo mentale; nel 21% dei casi il livello di sviluppo intellettivo era inferiore alla norma (negli USA questa categoria di bambini è chiamata “persone con capacità intellettive borderline”); nel 10% dei casi è stata osservata cecità o sordità;
• in 1/3 dei casi era presente una combinazione di disturbi invalidanti (ad esempio, paralisi cerebrale e ritardo mentale);
• nel 50% dei casi all'età di 6-8 anni, lo sviluppo intellettuale dei bambini corrispondeva alla norma (secondo T. Montgomery, 1996).

Autori nazionali e stranieri notano che lo sviluppo mentale precoce dei neonati prematuri è significativamente influenzato dai seguenti fattori biologici: età gestazionale, immaturità morfofunzionale, peso alla nascita, disturbi neurologici (E.P. Bombardirova, 1979; V. Krall et al., 1980 ; S. Grigoroiu, 1981; S. Goldberg et al., 1986; J. Watt, 1986; D. Sobotkova et al., 1994; A.E. Litsev, 1995; Yu.A. Razenkova, 1997).

Lo scopo di questo lavoro era studiare le caratteristiche dello sviluppo mentale precoce di neonati prematuri con peso alla nascita criticamente basso e danni perinatali al sistema nervoso centrale.

A questo scopo sono state utilizzate le Scale di sviluppo intellettuale e motorio dei bambini piccoli testate da N. Bailey (1993). Questo test è stato scelto sulla base del fatto che, in primo luogo, è ben standardizzato e, in secondo luogo, consente di confrontare il valore dei punteggi standard ricevuti dal bambino sia con i propri, ma ottenuti in età diversa, sia con i valori ottenuti dai pari del gruppo.

I soggetti erano 24 neonati prematuri con un peso corporeo critico compreso tra 900 e 1500 g. L'età gestazionale di questi bambini variava da 25 a 36 settimane (età gestazionale media = 29,7 settimane). L'età cronologica di questi bambini variava da 2 mesi e 13 giorni a 13 mesi e 6 giorni (età cronologica media = 20 settimane). I ragazzi rappresentavano il 42% (n = 10), le ragazze il 58% (n = 14). Tutti i bambini avevano una storia di encefalopatia perinatale di varia gravità.

Dopo la dimissione dall'ospedale, i bambini sono stati seguiti. I bambini sono stati esaminati in regime ambulatoriale insieme a neonatologi e neuropatologi.

risultati

I risultati dell'esecuzione del test da parte dei bambini sono stati confrontati con valori standard corrispondenti alla loro età cronologica, da un lato, e all'età corretta, dall'altro. L'età corretta è la differenza tra l'età cronologica del bambino e il numero di settimane in cui il bambino è prematuro. Ad esempio, l'età cronologica del bambino al momento dell'indagine è di 5 mesi. 6 giorni, l'età gestazionale del bambino è di 27 settimane. Il periodo di prematurità è di 40 settimane. (durata media della gravidanza) meno 27 settimane. = 13 settimane (3 mesi 1 settimana). L'età adeguata sarà pari in questo caso a 5 mesi. 6 giorni - 3 mesi 7 giorni = 1 mese 29 giorni Nel gruppo nel suo complesso, i valori medi dell'indice di sviluppo intellettivo (M = 59,6) e dell'indice di sviluppo motorio (M = 61,7), calcolati per l'età cronologica dei bambini, sono risultati inferiori al valore medio del norma di circa 2 2/3 deviazioni standard (DS = 15). Questi valori sono coerenti con un significativo ritardo dello sviluppo.

Calcolato per l'età corretta dei bambini, il valore medio dell'indice di sviluppo intellettuale (M = 89) è inferiore al valore medio della norma di circa 2/3 della deviazione standard; e il valore medio dell'indice di sviluppo motorio (M = 93) è inferiore al valore medio della norma di 1/3 della deviazione standard. Entrambi questi valori rientrano nell'intervallo normale. (vedi istogramma 1).

Istogramma 1. Valore medio dello sviluppo intellettuale e motorio del gruppo nel suo insieme

L'analisi dei dati individuali ottenuti per età cronologica mostra che lo sviluppo intellettuale solo dell'8,9% dei bambini corrisponde alla norma, la maggior parte dei bambini - 80% - rientra nel gruppo dei ritardi significativi e l'11% dei bambini - nel gruppo dei moderati. ritardi. Una distribuzione simile dei bambini per gruppi di sviluppo si osserva nello sviluppo motorio: il 10,2% corrisponde alla norma, l'82% - ritardo significativo e 7,8% - ritardo moderato. Cioè, vediamo che la maggior parte dei bambini rientra nel gruppo con ritardo significativo.

Il quadro opposto si osserva per i dati ottenuti per l'età corretta; tuttavia, anche lì, nonostante i valori medi degli indici di sviluppo intellettuale e motorio per il gruppo nel suo complesso rientrino nell'intervallo normale, un quadro dettagliato L'analisi dei dati individuali mostra che lo sviluppo intellettuale del 68,9% dei bambini corrisponde alla norma, il 17,8% dei bambini rientra nel gruppo con ritardo moderato, il 2,2% nel gruppo con ritardo significativo e l'11,1% nel gruppo con sviluppo avanzato. Lo sviluppo motorio è normale nell'82% dei bambini; Il 7,7% dei bambini rientra nel gruppo con ritardo moderato, il 2,6% nel gruppo con ritardo significativo e il 7,7% nel gruppo con sviluppo avanzato.

Uno studio longitudinale ha dimostrato che con l’età la percentuale di bambini nei gruppi di sviluppo cambia. Ad esempio, i risultati ottenuti per l'età corretta mostrano che lo sviluppo intellettuale dei bambini alla prima visita corrisponde alla loro età nel 47,8%, è in ritardo nel 39,1% ed è in vantaggio nel 13,1%; al secondo esame: corrisponde - nel 46,2% e ritarda - nel 53%; alla terza visita: corrisponde nel 12,5%, resta indietro nel 37,5% ed è avanti nel 50% dei bambini.

Pertanto, vediamo che lo sviluppo intellettuale dei bambini prematuri nel primo anno di vita non è uniforme. Lo stesso bambino in età diverse può rientrare in gruppi di sviluppo diversi. Dati simili sono stati ottenuti per quanto riguarda lo sviluppo motorio. Quindi, al primo esame, il 40% dei bambini rientra nel gruppo normale per l'età corretta, il 25% è in ritardo e il 25% in anticipo. Al secondo esame, il 70% dei bambini è già adeguato alla sua età, il 10% è indietro e il 20% è in anticipo rispetto all'età corretta. Al terzo esame, il 37,5% aveva l'età corretta, il 37,5% era indietro e il 25% era in anticipo rispetto all'età corretta. L'irregolarità dello sviluppo sia intellettuale che motorio della categoria di bambini studiata è chiaramente visibile nell'istogramma 2.

Istogramma 2. Valori medi dello sviluppo intellettuale e motorio dei bambini per il gruppo nel suo complesso

La diminuzione più pronunciata del livello di sviluppo intellettuale e motorio dei bambini si osserva all'età di 3-4 mesi. e 6-7 mesi, il che è coerente con i dati ottenuti nello studio di Yu.A. Razenkova, in cui l'autore, sulla base del rallentamento del tasso di SPD nei bambini, identifica questi periodi di età come gruppi critici ad alto rischio per bambini. L'analisi dei dati individuali mostra che un'altra caratteristica dello sviluppo mentale di questo gruppo di bambini è l'asincronia dello sviluppo motorio e intellettuale, che si osserva nel 65% dei bambini.

L’analisi dell’influenza della gravità dell’encefalopatia perinatale (PEP) sullo sviluppo intellettivo e motorio dei bambini prematuri nel primo anno di vita non ha rivelato differenze significative tra i bambini con gravità lieve, moderata e grave della PEP (gli indici di sviluppo motorio sono 100,75; 97,7; 96,18 e gli indici di sviluppo intellettuale sono sviluppo - 95,1; 96,3; 88,9, rispettivamente). Tutti questi valori rientrano nell'intervallo normale per l'età corretta dei bambini (vedere Istogramma 3).

Istogramma 3. L'influenza della gravità della PEP sullo sviluppo intellettuale e motorio dei bambini prematuri nel primo anno di vita

conclusioni

1. Pertanto, vediamo che quando si valuta lo sviluppo mentale dei neonati prematuri, è necessario tenere conto del grado della loro prematurità. Gli indicatori dello sviluppo motorio e intellettuale di questi bambini, di regola, restano indietro rispetto a quelli dei bambini a termine e alla loro età cronologica approssimativamente del periodo della prematurità.
2. Un segno prognostico favorevole per lo sviluppo intellettuale e motorio dei neonati prematuri con peso alla nascita criticamente basso e danno perinatale al sistema nervoso centrale può essere la convergenza dei valori che ricevono per l’età cronologica e corretta.
3. Le caratteristiche caratteristiche dello sviluppo mentale della categoria studiata di neonati prematuri sono l'irregolarità e l'asincronia dello sviluppo intellettuale e motorio nel primo anno di vita.
4. Montgomery, T. Osservazione di follow-up dei neonati ad alto rischio con valutazione del loro stato neurologico // Pediatria. – 1995. - N. 1. - P. 73-76.
5. Petrukhin, A.S. Patologia perinatale // Pediatria. – 1997. - N. 5. – P. 36-41.
6. Soloboeva Yu.S., Cherednichenko L.M., Permyakova G.Ya. Problemi attuali della perinatologia. - Ekaterinburg, 1996. - P. 221-223.
7. Shabalov, I.P. Neonatologia. - T.2. - M., 1997.

Abbiamo già parlato dei bambini prematuri, ma abbiamo ancora molte domande a cui vogliamo trovare risposta. Prima di tutto, come cresce e si sviluppa un bambino prematuro, quali sono le differenze nel suo sviluppo fisico e neuropsichico, rimarrà indietro rispetto ai suoi coetanei? Parliamo di questo in modo più dettagliato.

Come si sviluppa fisicamente?
Se il bambino aveva fretta di nascere prima del tempo, è naturale che sarà diverso dai suoi coetanei alla nascita e oltre, la sua crescita e il suo sviluppo si svolgeranno secondo un piano diverso. Ma questo non significa che saranno malati o ipotrofici (bassa altezza e peso). Di solito c'è uno schema secondo cui un bambino prematuro cresce più velocemente dei suoi coetanei nati in tempo, cioè cercano di raggiungere rapidamente ciò che non sono riusciti a finire nella pancia. Ma questa regola funziona solo con una leggera prematurità di 32 settimane o più. Nei casi di grave prematurità, quando il bambino è sottoposto ad allattamento meccanico e in incubatrice, il suo sviluppo procede a un ritmo diverso. Quindi l'aumento di peso e altezza nelle prime settimane sarà piccolo, perché i bambini prematuri inizialmente perdono molto peso e non possono assorbire immediatamente il cibo: devono prima ripristinare ciò che hanno perso e poi iniziare a guadagnare.

Un'altra difficoltà nell'aumento di peso e nella crescita è la difficoltà con l'alimentazione: mentre i bambini con lieve prematurità di solito possono allattare al seno o con il biberon, i bambini molto prematuri vengono nutriti attraverso una sonda o anche per via parenterale (cioè ricevono i nutrienti direttamente attraverso i vasi ombelicali) nel sangue). Man mano che i riflessi di suzione e deglutizione maturano, i bambini iniziano ad essere allattati al seno o pacificati e quindi l'aumento di peso migliora. La cosa più difficile nell'alimentazione e nella cura di un bambino è il primo mese; in questo mese tutti i sistemi enzimatici vengono adeguati e la digestione matura per il metodo di nutrizione extrauterina; se il bambino ha iniziato ad assorbire il nutrimento, di solito le cose vanno bene rapidamente, e comincia ad ingrassare, a crescere, a diventare più rotondo e ad accumulare grasso sottocutaneo

Si nota il seguente schema: entro il secondo o terzo mese, i bambini raddoppiano il loro peso dalla nascita, entro sei mesi triplicano e entro un anno aumentano il loro peso da quattro a otto volte, e quanto più piccoli nascono, tanto più significativo l'aumento sarà. Ma questo non significa che un bambino di un chilogrammo dovrebbe raggiungere uno nato a termine con un peso di 3,5 kg entro un anno. Naturalmente, i bambini prematuri saranno più piccoli ed è molto positivo che pesino 7-8 kg all'anno. Se è di più, bene; se è un po’ meno, proveremo a mangiare più calorie.

In media, la dinamica dei guadagni nei bambini prematuri è la seguente:
Nel primo mese sono 150-300 grammi,
Il secondo: 400-800 grammi,
Terzo: 500-700 grammi,
Quarto: 500-800 grammi,
Quinto: 500-700 grammi,
Il sesto è di 500-600 grammi, e poi vengono aggiunti secondo le leggi dei bambini nati in tempo, entro l'anno hanno un ulteriore aumento di peso da 5500 a 7500 g rispetto al peso corporeo iniziale.

In ogni caso, non confrontare il tuo bambino prematuro con il bambino a termine del tuo vicino, la sua crescita e il suo peso saranno diversi, dovresti concentrarti sulle dinamiche dello sviluppo del tuo bambino. in media, maggiore è il grado di prematurità, più tardi raggiungerà i suoi coetanei in altezza e peso: i medici fissano questo periodo al confine da 3 a 7 anni, in ogni caso, a scuola saranno tutti uguali. Ma a 12-17 anni, secondo i risultati della ricerca, i bambini non differiscono in alcun modo se sono nati con un peso di 1.000 o 4.000 grammi.

Modelli di crescita.
La crescita e il peso corporeo di un bambino sono processi interdipendenti e la crescita del bambino è determinata dalla sua età e dal peso corporeo. Le dinamiche di crescita dipenderanno da come il bambino inizierà ad ingrassare. Nei primi mesi, fino a circa sei mesi, il bambino crescerà rapidamente, la sua altezza sarà di 3-6 cm al mese, entro un anno questa cifra sarà compresa tra 25 e 38 cm, e entro un anno i bambini di solito ne hanno circa 70 -80 centimetri di altezza. Nel secondo anno di vita crescono più lentamente, circa 1-2 cm al mese.

La circonferenza corporea cresce non meno rapidamente, ed è molto importante monitorare soprattutto la crescita della testa, per non perdere lo sviluppo di patologie più tipiche dei bambini prematuri. La testa del bambino dovrebbe essere più grande del torace nei primi sei mesi, l'aumento delle dimensioni è in media di 1-2 cm, in sei mesi cresce fino a 12 cm, la seconda metà dell'anno non è così intensa nella crescita . Anche il seno dovrebbe crescere di 1-2 cm ogni mese e entro sei mesi il torace e la testa dovrebbero avere le stesse dimensioni.

Inoltre, i tempi della dentizione nei bambini prematuri sono ritardati: saranno ritardati di circa lo stesso numero di mesi. quanto tempo è rimasto il bambino nella pancia della mamma, cioè l'aspetto dei denti deve essere calcolato in base all'età gestazionale.
Cioè, se il bambino è nato dopo 35 settimane, i suoi denti possono essere previsti dopo 7-8 mesi,
Quando si partorisce tra le 30 e le 34 settimane, i denti si avvicinano ai 9 mesi; con estrema prematurità e un periodo inferiore a 30 settimane, i denti possono apparire dopo 10-12 mesi.
Inoltre, i tempi della dentizione sono influenzati dalla presenza di rachitismo, anemia e carenza di calcio, che sono molto più comuni nei neonati prematuri e di cui bisogna tener conto. Pertanto, non preoccuparti e non aver paura: i denti ti verranno sicuramente, ma più tardi.

Inoltre, lo sviluppo segue sempre i propri schemi e piccole deviazioni non significano affatto patologia. Tuttavia, lo sviluppo fisico dei bambini prematuri richiede maggiore attenzione da parte dei pediatri.

E le competenze?
Molto spesso, i genitori di bambini prematuri ascoltano storie dell'orrore sul profondo ritardo mentale e sull'inferiorità dei bambini. Solo che queste storie non sono vere, oppure la verità è molto parziale. Certamente. allattare un bambino prematuro è una cosa complessa e il sistema nervoso dei bambini è più vulnerabile, ma questo non significa che un bambino prematuro equivalga ad essere disabile. Un bambino malato può nascere a termine o prematuro. La prematurità in sé è solo una caratteristica del bambino, non è una diagnosi e non una frase.

In cosa è diverso lo sviluppo?
Naturalmente, ci saranno differenze nello sviluppo neuropsichico: il bambino aveva fretta e non ha completato le fasi intrauterine richieste. Ciò significa che deve prima rimediare. Acquisiscono le abilità adeguate all'età un po' più tardi rispetto ai bambini nati a termine, ma attraversano tutte le stesse fasi: prima tengono la testa, poi gattonano e si rotolano, si siedono, si alzano e camminano. Ma inizieranno sicuramente a farlo: di solito l'abilità cambia in base al numero di settimane in cui il bambino è prematuro.

Il tuo bambino si concentrerà più tardi sugli stimoli uditivi e visivi, inizierà a tenere la testa più tardi, il ronzio inizierà più tardi e anche il sorriso persisterà. Ma apparirà sicuramente, come tutte le altre abilità.
Se un bambino è nato a più di 32 settimane, le abilità saranno ritardate di un mese e mezzo; se è nato anche prima, il ritardo può arrivare fino a tre mesi. ma i bambini con brevi periodi di prematurità raggiungono i loro coetanei entro la fine dell'anno, un bambino molto prematuro è leggermente indietro e raggiungerà i loro coetanei all'età di due o tre anni, questi sono quelli che sono nati con un peso di 500 anni -1000 g Se il bambino è nato malato, ha difetti di sviluppo o non c'è una cura adeguata per il bambino (ad esempio a casa di un bambino), lo sviluppo neuropsichico sarà più inibito. Pertanto, il modo in cui si svilupperà il tuo bambino prematuro dipende da te: le tue attività con lui sono un incentivo allo sviluppo.

Per controllare lo sviluppo neuropsichico di un bambino prematuro. Usano tabelle speciali per lo sviluppo dell'NPD in questi bambini. Di solito indica i confini dell'apparizione di una particolare abilità rispetto all'età per i bambini a termine e delinea anche i confini delle fluttuazioni nell'emergere di nuove abilità, cioè quando i genitori dovrebbero iniziare a preoccuparsi.

Come fai a sapere se lo sviluppo è normale?
Il medico, nel valutare lo sviluppo del bambino, confronta infatti le sue capacità con quelle che dovrebbe essere in grado di fare in base ai suoi criteri di età. Inoltre, l'abilità è considerata ciò che il bambino fa con sicurezza, ad esempio, tiene bene la testa e canticchia. Quindi viene determinato il tasso di sviluppo individuale: se lo sviluppo è lento, normale, accelerato o disordinato. È considerato un problema se il bambino è in ritardo di 1-2 o più mesi e ha più di 2-3 abilità.

Naturalmente, non equiparamo mai i bambini prematuri ai bambini nati in tempo: differiranno notevolmente nello sviluppo. Ma le madri e i padri dei bambini dovrebbero certamente conoscere i modelli generali di sviluppo. Ciò aiuterà i genitori a capire che qualcosa sta andando storto e a chiedere aiuto ai medici.

Di solito nella carta vengono indicati i tempi di sviluppo: il periodo del passaporto e il periodo adeguato per la prematurità, ovvero l'età gestazionale e quante settimane. A poco a poco, le competenze inizieranno ad avvicinarsi a quelle dei bambini a termine, e quindi le modifiche non saranno più rilevanti. All'età di 12-15 mesi passano al punto di riferimento dei normali bambini a termine.

Se un bambino ti rende sospettoso o sei preoccupato per il suo sviluppo, non esitare e non cercare consigli su Internet o dagli amici, è meglio chiedere a un medico: la diagnosi precoce di problemi di salute e sviluppo ti consentirà di risolverli rapidamente e correggere correttamente tutte le deviazioni. Allora il tuo bambino sarà forte e sano, anche se è prematuro.

Conseguenze della prematurità e prognosi dello sviluppo. La prognosi per la vita dei bambini prematuri dipende da molti fattori. Con cure adeguate e controllo medico, i bambini nati a 28-30 settimane sopravvivranno con successo. Con un'assistenza adeguatamente organizzata, i bambini prematuri si sviluppano bene fin dai primi giorni di vita. Tra i bambini prematuri ci sono spesso bambini con ritardi fisici e mentali.

Un bambino prematuro è un bambino nato vivo o con evidenti segni di vita tra la 28a e la 38a settimana di sviluppo intrauterino con un peso corporeo inferiore a 2500 g e una lunghezza inferiore a 45 cm. Il peso corporeo minimo per bambini vitali è 500 -600 g A seconda del peso Il corpo di un bambino alla nascita si distingue solitamente in quattro gradi di prematurità:

1° grado - 2500-2001 g,

2° grado - 2000-1501 g,

3° grado - 1500-1001 g,

Grado 4 - 1000 g o meno.

Prematurità (praematuritas)- un concetto che si riferisce esclusivamente alla clinica pediatrica, poiché durante il periodo di sviluppo intrauterino si osservano fluttuazioni individuali significative. Sono noti casi di nascita di bambini prematuri il cui peso corporeo supera i 2500 g e, al contrario, il peso corporeo dei bambini a termine può essere inferiore a 2500 g.

Un bambino prematuro, rispetto a un bambino a termine, nasce meno maturo, quindi le sue capacità adattative sono inferiori a quelle dei neonati a termine. A questo proposito, il tasso di mortalità dei bambini prematuri rimane ancora molto alto: è 20 volte superiore al tasso di mortalità dei bambini a termine. I segni della prematurità sono solitamente suddivisi in morfologici e funzionali.

Segni morfologici (esterni) di prematurità.

I segni morfologici della prematurità dovrebbero includere principalmente il basso peso corporeo e la bassa statura del bambino al momento della nascita. Allo stesso tempo, si attira l'attenzione sulla sproporzionalità del fisico: collo corto, arti inferiori corti, testa grande, posizione bassa delle orecchie. Le orecchie sono morbide e premute saldamente contro la testa. Le ossa del cranio sono malleabili. La piccola fontanella e le suture sono aperte. Sulla pelle della schiena, nella zona delle spalle, sulla fronte, sulle guance e sulle cosce è presente una spessa peluria (lanugine). La pelle è sottile. Lo sviluppo dei derivati ​​cutanei è insufficiente: le unghie spesso non raggiungono la punta delle dita, l'anello ombelicale è basso.

L'eritema fisiologico è pronunciato. Lo strato di grasso sottocutaneo è poco sviluppato (l'indice di grasso di Chulitskaya è -5... + 2,5). La fessura genitale nelle ragazze è spalancata, nei ragazzi si osserva criptorchidismo. Tuttavia, nessuno di questi segni morfologici può essere considerato singolarmente un sintomo assoluto di prematurità. Questi segni dovrebbero essere presi in considerazione solo in forma aggregata.

Segni funzionali di prematurità.

Il livello funzionale degli organi e dei sistemi dei neonati prematuri è dovuto alla loro significativa immaturità morfologica dovuta alla perdita di un certo periodo di sviluppo intrauterino ed è caratterizzato dalle peculiarità della maturazione del corpo in condizioni inadeguate per esso nel nuovo ambiente (esterno al corpo materno).

Nei bambini prematuri nei primi mesi di vita si osserva un rapido esaurimento dei processi di eccitazione, un'interazione insufficiente tra i sistemi corporei e una lentezza dei processi metabolici e di adattamento. Allo stesso tempo, alcuni organi e sistemi dei bambini nati prematuri sono in grado di funzionare fin dai primi giorni dopo la nascita. Ad esempio, hanno organi di senso ben sviluppati, si formano quasi tutti i riflessi dell'automatismo innato: suzione, deglutizione, ricerca, nuoto, sostegno, camminata, riflessi di Moro, Talento, Bauer. I riflessi di suzione e deglutizione sono assenti solo nei bambini molto prematuri.

Il primo periodo postnatale nei neonati prematuri è caratterizzato dall'immaturità del sistema nervoso centrale, in particolare della corteccia cerebrale. Durante questo periodo hanno reazioni generalizzate imperfette, la cui regolazione viene effettuata, apparentemente, a livello delle strutture sottocorticali. Le manifestazioni di immaturità del sistema nervoso centrale comprendono: diminuzione dell'attività motoria spontanea, ipotonia muscolare, tremori piccoli e intermittenti degli arti, del mento, ecc.

Nei bambini prematuri, nei primi giorni dopo la nascita, si osserva un disturbo della termoregolazione sotto forma di una diminuzione della produzione di calore e di un aumento del trasferimento di calore. Hanno anche alcune caratteristiche della respirazione. In particolare, gli stimoli esterni provocano una diversa attività bioelettrica del cervello, questa è accompagnata da un ritardo o rallentamento della respirazione. La frequenza dei movimenti respiratori varia da 36 a N2 p I min. È correlato al grado di prematurità: la respirazione è significativamente più veloce nei bambini con basso peso corporeo.

Le caratteristiche funzionali del sistema cardiovascolare nei neonati prematuri sono espresse nella predominanza del dipartimento simpatico; qualsiasi sostanza irritante causa un aumento della frequenza cardiaca, un aumento della sonorità dei toni e un aumento della pressione sanguigna. La frequenza del polso dipende poco dal grado di prematurità e nei primi 3 mesi è di 120-150 battiti. tra 1 minuto La pressione sanguigna è correlata al grado di prematurità. 11a il primo mese di vita, è in media 65/24 mm Hg. Arte. L'ECG nei neonati prematuri rivela un basso voltaggio delle onde e una deviazione dell'asse elettrico verso destra. Tutti i denti sono ben definiti. Intervallo PQ = 0,10 s, complesso QPS = 0,04-0,06 s, intervallo Q-7 = 0,23-0,35 s.

Anche il sistema digestivo dei bambini prematuri ha una serie di caratteristiche. L'attività degli enzimi gastrointestinali è significativamente ridotta, il pH del succo gastrico al culmine della digestione è 4,4. Il riassorbimento delle proteine ​​in questi bambini fin dai primi giorni di vita è ben espresso, ma i grassi sono scarsamente assorbiti. La permeabilità della parete intestinale aumenta significativamente. Si richiama l'attenzione sull'immaturità funzionale del fegato. Nei neonati prematuri, la maturazione degli epatociti e del sistema glucoroniltransferasi, che effettua la coniugazione della bilirubina libera, è ritardata. Questi ultimi possono accumularsi nelle cellule nervose del cervello ricche di lipidi, interrompendo i processi di fosforilazione. Ciò provoca un ritardo nella maturazione dell'ATP, che porta all'ipossia cerebrale e allo sviluppo di danni cerebrali.

L'intossicazione da bilirubina, che può causare danni cerebrali, può verificarsi con un contenuto di bilirubina nel siero del sangue relativamente basso (171-205 µmol/l). L'insorgenza dell'encefalopatia da bilirubina nei neonati prematuri è facilitata dall'ipossia (porta ad un aumento della permeabilità delle membrane cellulari alla bilirubina), dall'ipoalbuminemia (con conseguente diminuzione del legame della bilirubina alle proteine), dalla disidratazione (aumenta la concentrazione di bilirubina) e ipoglicemia (il glucosio è necessario per la coniugazione della bilirubina libera bassa).

L'immaturità funzionale del fegato nei neonati prematuri contribuisce ad una diminuzione del livello di protrombina, che, insieme ad una sintesi insufficiente di vitamina K nell'intestino, provoca lo sviluppo di ipoprotrombinemia di grado più grave rispetto ai neonati a termine, e contro questa sindrome emorragica di fondo si verifica facilmente. Non dobbiamo dimenticare che nei bambini prematuri, a causa dell'immaturità funzionale del fegato, non soffre solo la sintesi della protrombina. Hanno una diminuzione della funzione di sintesi proteica del fegato nel suo insieme. Ciò crea le condizioni per lo sviluppo di ipoproteinemia e ipoalbuminemia e contribuisce allo sviluppo della sindrome edematosa. L'insorgenza di quest'ultimo è facilitata dalla bassa capacità dei reni alla concentrazione osmotica, dalla bassa filtrazione glomerulare, dalla limitata capacità di eliminare l'acqua in eccesso e dal riassorbimento quasi completo del sodio.

Gli indicatori della resistenza naturale del corpo (titolo del complemento, lisozima, attività fagocitaria dei leucociti) e la capacità di sintetizzare le immunoglobuline nei neonati prematuri sono ridotti. Esiste una correlazione tra il contenuto dei linfociti T e il grado di prematurità: ce ne sono meno nei bambini meno maturi. L'attività funzionale dei linfociti T è ridotta rispetto a quella dei neonati a termine. La concentrazione di IgG nel sangue alla nascita è inferiore a quella a termine. Successivamente, durante i primi tre mesi di vita, permane un livello di IgG inferiore rispetto ai neonati a termine. Le concentrazioni di IgM e IgA nel sangue del cordone ombelicale dei neonati prematuri sono assenti o il loro contenuto è molto basso.

Sviluppo fisico e neuropsichico dei neonati prematuri.

Tutti i neonati prematuri sperimentano un leggero aumento di peso corporeo nel primo mese di vita a causa di una maggiore perdita di peso corporeo iniziale rispetto ai neonati a termine. Nei bambini prematuri, la perdita di peso iniziale è del 9-14% rispetto al peso alla nascita. Successivamente, nel primo anno di vita, l’intensità dell’aumento di peso corporeo nei neonati prematuri è maggiore che nei neonati a termine (vedere Tabella 1). L'aumento mensile di altezza in questi bambini è in media di 2,5-3 cm La circonferenza della testa nei primi 2 mesi di vita è in media 3-4 cm maggiore della circonferenza del torace.

Entro la fine del primo anno, a seconda del grado di prematurità, la circonferenza della testa è di 43-46 cm, il torace - 41-46 cm Entro 3 anni di vita, il peso corporeo e l'altezza dei bambini prematuri si avvicinano al corrispondente indicatori dei bambini a termine.

Tabella 1. Aumento ponderale medio mensile nei neonati prematuri in base al peso corporeo alla nascita (V. E. Ladygina, 1981)

Età, mesi Peso corporeo alla nascita, g Aumento di peso medio mensile, g

Il tasso di sviluppo neuropsichico nei neonati prematuri sani durante il primo anno e mezzo di vita è ridotto. La formazione delle reazioni neuropsichiche di base sembra essere stata spostata nel tempo ad uno stadio successivo. L’entità di questo spostamento dipende dal grado di prematurità. Nei bambini prematuri, 0,5-2 mesi dopo rispetto ai bambini a termine, compaiono la concentrazione visiva e uditiva, i movimenti mirati delle mani e la capacità di sedersi, stare in piedi, camminare e parlare.

Organizzazione delle cure mediche per i neonati prematuri.

L'immaturità del corpo di un bambino prematuro e il rapido esaurimento dei suoi processi fisiologici di base richiedono l'organizzazione di un regime delicato durante i primi 1,5-2 mesi di vita, che prevede una forte limitazione delle fluttuazioni di temperatura e umidità dell'ambiente , gli effetti tattili, sonori, luminosi e di altre sostanze irritanti.

Caratteristiche di cura per i bambini prematuri.

Quando ci si prende cura dei bambini prematuri, è necessario osservare tutte le regole di asepsi e antisepsi. Il trattamento primario dei neonati prematuri dopo la nascita viene effettuato su uno speciale fasciatoio riscaldato. I bambini con un peso alla nascita pari o inferiore a 1500 g e con pronunciati disturbi della termoregolazione vengono posti in un'incubatrice chiusa con una temperatura di 34-32 °C, che viene regolata in base alla temperatura corporea del bambino (se misurata nell'intestino rettilineo, dovrebbe essere 36,6-37,1°C). L'ossigeno deve essere fornito all'incubatore alla velocità di 2 litri al minuto. L'umidità nell'incubatrice è impostata sull'80%. entro la fine della 1a settimana di vita si riduce al 60-50%.

Il 7-8 giorno, i bambini prematuri vengono trasportati dall'ospedale di maternità al reparto per neonati prematuri dell'ospedale pediatrico in un'auto appositamente attrezzata. Qui i bambini vengono allattati fino a quando il loro peso corporeo raggiunge i 2500 g. Per evitare infezioni crociate, i neonati prematuri malati dovrebbero essere tenuti in unità box.

Nutrire i bambini prematuri.

L'alimento ideale per i bambini prematuri è il latte materno. Per determinare la quantità di latte necessaria a un bambino prematuro, viene utilizzato il metodo del calcolo delle calorie. Nei primi 3 giorni il contenuto calorico del cibo per neonati prematuri è di 40-60 kcal/kg al giorno, che in termini di colostro è di 35 ml; entro il 7-8° giorno di vita, il contenuto calorico del cibo aumenta a 70-80 kcal/kg, entro il 10-14° giorno - a 100-120 kcal/kg al giorno. Entro la fine del 1° mese di vita, i bambini prematuri dovrebbero ricevere 135-140 kcal per 1 kg di peso corporeo al giorno.

A partire dai due mesi di età, il contenuto calorico degli alimenti per i bambini con peso alla nascita pari o superiore a 1500 g diminuisce a 130-135 kcal/kg; per i bambini con peso alla nascita inferiore a 1500 g, il contenuto calorico degli alimenti rimane quello stesso, cioè 140 kcal/kg al giorno, fino all'età di 3 mesi. All'età di 4-5 mesi, i bambini prematuri ricevono 130 kcal/kg al giorno. Con l'alimentazione mista e artificiale il contenuto calorico degli alimenti aumenta di 10-15 kcal/kg.

La quantità totale di liquidi che riceve un bambino prematuro è di 200 ml/kg al giorno. Non dobbiamo dimenticare che in assenza di riflessi di suzione e deglutizione, cibo e liquidi vengono somministrati al bambino attraverso un tubo inserito nello stomaco.

Un bambino prematuro dovrebbe ricevere proteine ​​per 1 kg di peso corporeo durante l'allattamento al seno:

fino a 2 settimane di vita - 2-2,5 g, fino a 1 mese di vita - 2,5-3 g, oltre 1 mese - 3-3,5 g;

durante l'alimentazione artificiale con formule di latte adattate:

fino a 2 settimane di vita - 2,5-3 g, fino a 1 mese di vita - 3-3,5 g, oltre 1 mese - 3,5-4 g;

quando si utilizzano formule di latte non adattate, i neonati non a termine ricevono 4 g/kg di proteine ​​al giorno.

Il fabbisogno di grasso nei neonati prematuri è di 5-6 g / kg al giorno e non dipende dal tipo di alimentazione. La quantità di carboidrati nella dieta di un bambino prematuro è di 13-15 g/kg al giorno con qualsiasi tipo di alimentazione - Introduzione alla dieta con succhi di frutta e verdura e puree omogeneizzate di verdura e frutta, nonché alimenti complementari per mesi secondo le regole generali per l'introduzione di alimenti complementari. Lo svezzamento di un bambino dal seno viene effettuato secondo le regole generalmente accettate all'11-12 mese di vita.

Regime per i bambini prematuri.

Come sapete, la base di un'adeguata assistenza infermieristica e educazione è un regime chiaro e fisiologicamente valido, che dipende dall'età e dalla salute del bambino. Tutti i bambini prematuri sono ad alto rischio di morbilità. Il gruppo ad alto rischio comprende i bambini con un peso alla nascita inferiore a 1500 g, nonché i bambini che hanno avuto sepsi, polmonite e traumi intracranici alla nascita durante il periodo neonatale. I bambini che vengono trasferiti precocemente all'alimentazione artificiale meritano un'attenzione speciale. I bambini con patologia identificata dovrebbero essere registrati presso specialisti del profilo appropriato.

I bambini prematuri possono camminare non prima dei tre mesi di età. Vengono assegnati individualmente, a seconda del grado di prematurità e dello stato di salute del bambino. In inverno le passeggiate vengono effettuate con un termoforo sotto una coperta ad una temperatura dell'aria di almeno -7 ... -10 ° С.

SVILUPPO MENTALE DI UN BAMBINO PREMATURO

Z.V. LUKOVTSEVA, L.L. BAZ

Il lavoro principale sullo studio dello sviluppo mentale dei bambini nati prematuri è stato svolto all'estero da psiconeurologi. Nel nostro Paese, lo sviluppo precoce dei neonati prematuri è quasi esclusivamente al centro dell'attenzione dei medici, il cui compito immediato è allattare questi bambini. Naturalmente la lotta contro le conseguenze somato-neurologiche della prematurità è davvero vitale. Tuttavia, l’importanza di tenere conto dello sviluppo mentale dei bambini nati prematuri non può essere sottovalutata. La ricerca psicologica speciale in quest'area ha iniziato ad essere ampiamente condotta solo negli ultimi 15-20 anni. Attualmente, in molti paesi vengono implementati programmi psicologici di ricerca e correzione e lo sviluppo mentale dei neonati prematuri è considerato polideterminato e completamente specifico in una serie di diversi tipi di disontogenesi.

Quando si parla di tendenza al polideterminismo in quest'area della conoscenza e della pratica psicologica clinica, intendiamo un allontanamento dall'interpretazione delle anomalie mentali dei neonati prematuri solo come conseguenze delle loro caratteristiche somatoneurologiche. Avendo riconosciuto l'importanza e la specificità dell'impatto dei fattori psicosociali sullo sviluppo mentale di tali bambini, i ricercatori sono stati in grado di immaginare in modo completo e adeguato molti problemi che prima semplicemente non si presentavano o venivano risolti nel modo sbagliato. Nel nostro Paese la posizione sull'impatto indiretto di un difetto di natura biologica sull'ontogenesi mentale e sul ruolo della mediazione psicosociale è associata ai nomi di L.S. Vygotskij e B.V. Zeigarnik. Più tardi nelle opere di A.V. Zaporozhets, M.I. Lisina e il suo staff hanno descritto il ruolo dell’interazione attiva del bambino con gli adulti vicini. L'importanza di tale interazione dal punto di vista etologico è stata considerata anche da V.V. Lebedinsky, M.K. Bardyshevskaya e altri.

Recentemente, anche i ricercatori stranieri che lavorano all’interno di vari paradigmi hanno iniziato a prestare particolare attenzione ai fattori sociali determinanti. Pertanto, un eminente esperto dello sviluppo mentale dei neonati prematuri, S. Goldberg, definisce il "principale predittore" della disontogenesi mentale una situazione sfavorevole nella famiglia del bambino. È stato riscontrato che i fattori di natura sociale sono di primaria importanza nell'eziologia del ritardo mentale, i principali sono un gran numero di bambini nella famiglia, un basso livello di istruzione dei genitori, relazioni disfunzionali in famiglia e un'assistenza inadeguata ai bambini. G. Gollnitz e altri hanno dimostrato che i “fattori di rischio psicologico” sono patogeni per il primo sviluppo mentale di un bambino, indipendentemente dalla gravità delle sue condizioni somatiche.

Di per sé, le conseguenze fisiche della prematurità in presenza di un ambiente psicosociale favorevole vengono corrette entro 6-10 anni, ovviamente, se non parliamo di gravi deviazioni progressive dello stato somato-neurologico. Sorge spontanea la domanda su quali meccanismi neurofisiologici forniscano la possibilità fondamentale di normalizzare lo sviluppo mentale di un bambino del genere. È noto che le strutture del sistema nervoso centrale si sviluppano eterocronicamente nella filogenesi e nell'ontogenesi. Al momento della nascita di un bambino, le regioni cerebrali legate al primo blocco funzionale (strutture staminali, ecc.) secondo A.R. sono più mature. Luria. Questo modello persiste indipendentemente dal grado di maturità morfofunzionale generale dell'organismo.

Va notato, tuttavia, che se la nascita di un bambino è avvenuta 8-10 settimane prima del previsto, a causa di disfunzioni dell'emodinamica e della liquorodinamica del cervello si verificano numerose violazioni, principalmente delle "strutture antiche". In questi casi, c'è una disregolazione generale dell'attività vitale dell'organismo, che va dal biochimico e termina con i processi emotivi basali ,,,,. Di particolare importanza sono gli inevitabili fenomeni di oppressione o di eccessiva attivazione delle strutture più “giovani” e immature del sistema nervoso centrale, che impediscono sia il processo di “maturazione” di quest'ultimo sia lo svolgimento del lavoro correttivo con il bambino. In ogni caso, l'interazione con un bambino prematuro si basa, prima di tutto, su contatti emotivamente ricchi (come la “fiducia in un collegamento sicuro”). Il ruolo delle relazioni calde e "sicure" con un adulto vicino nell'ulteriore sviluppo di un bambino è descritto dagli aderenti alla teoria etologica dell'attaccamento (per le origini di questa teoria, vedere, , ,).

Gli etologi moderni indicano che tutti i bambini nati prematuri sono inizialmente capaci di stabilire relazioni oggettuali emotivamente ricche (vedi, ad esempio,). Un'altra domanda è che, forse, i bambini prematuri formano tipi di attaccamento qualitativamente meno adattivi. Pertanto, nelle diadi “madre di prematuri”, l’attaccamento di tipo A (“evitante”, “ansioso”) è molto più comune. Esistono anche informazioni sulla predominanza di un altro tipo di attaccamento sfavorevole, vale a dire C (“ansioso ambivalente”). È possibile che tali fenomeni siano eziologicamente correlati alle lesioni delle strutture basali del sistema nervoso centrale sopra descritte. La deprivazione ospedaliera precoce dei neonati prematuri gioca un ruolo significativo nella formazione di comportamenti di attaccamento disadattivi. Discuteremo studi speciali su questo problema di seguito.

Dopo aver discusso la questione della relazione tra i ruoli determinanti dei fattori di natura biologica e psicosociale in generale, considereremo più in dettaglio il loro impatto sullo sviluppo mentale dei neonati prematuri. Tra i fattori di entrambi i tipi, evidenzieremo quelli non specifici (cioè quelli che dovrebbero essere discussi quando si considera il processo di qualsiasi ontogenesi) e specifici per lo sviluppo mentale dei bambini nati prematuri.

A. Fattori non specifici:

1. Biologico: sesso, determinanti esogeni (presenza di effetti fisici, chimici e biologici sul feto) ed endogeni (genetici, costituzionali, ecc.) e qualsiasi condizione postnatale dell'organismo non associata alla prematurità.

2. Psicosociale: composizione e livello socioeconomico della famiglia, età e livello di istruzione dei suoi membri, nonché le loro caratteristiche psicologiche stabili nel senso ampio del termine.

B. Fattori specifici:

1. Biologico: immaturità morfofunzionale generale, dipendente dall'età gestazionale (cioè dalla durata di una determinata gravidanza) e dal peso corporeo alla nascita, e concomitanti disturbi somatoneurologici: polmonite e retinopatia del prematuro, disturbi dell'emo e della dinamica del liquido cerebrospinale del cervello (edema , emorragie, sindrome ipertensiva-idrocefalica).

2. Psicosociale: deprivazione ospedaliera precoce e manifestazioni dello “stereotipo della prematurità”.

Ci soffermeremo sui fattori determinanti specifici del circolo psicosociale e biologico, ma prima faremo una piccola digressione riguardante la questione metodologica più importante della psicodiagnostica dello sviluppo dei neonati prematuri. Ovviamente, è impossibile valutare le competenze e le capacità di un bambino nato prematuro utilizzando gli standard ottenuti da un campione di bambini nati a termine della stessa età postnatale. In questo caso, le conseguenze della prematurità vengono illegittimamente collocate tra le disontogenie mentali in genere (cioè ritardi, distorsioni, ecc. dello sviluppo mentale di qualsiasi origine). Molti autori stranieri, in assenza di particolari tecniche diagnostiche standardizzate su un campione di neonati prematuri, hanno scelto una via di compromesso in questa situazione problematica. Lo sviluppo mentale di un bambino nato prematuro ha iniziato a essere valutato secondo gli standard per i bambini a termine, più giovani in età postnatale. In altre parole, si è proposto di utilizzare metodi “convenzionali”, prendendo però come controllo le cosiddette età aggiustate:

SV=MNV+HW 40 settimane,

dove SV è l'età corretta, NV è l'età postnatale, GA è l'età gestazionale, 40 settimane. durata normale della gravidanza.

Nel giustificare l'uso della SV, si sostiene che il suo utilizzo consente di rimuovere l'effetto di una “variabile collaterale” come l'immaturità generale e di isolare le reali conseguenze della prematurità. Si ritiene che queste conseguenze includano principalmente disturbi “neuromotori”. D. Sobotkova e coautori parlano dei problemi sensomotori come fondamento delle reali conseguenze della nascita prematura.

A nostro avviso, questa soluzione a questo problema metodologico non è soddisfacente. In primo luogo, l'uso del SV non consente di valutare il livello di sviluppo mentale di un neonato prematuro, il cui NV è inferiore o uguale alla differenza (40 settimane GA). In effetti, l'SV di un bambino del genere risulta essere negativo. In secondo luogo, quando si confrontano le capacità di un bambino nato prematuro con gli standard dei bambini a termine, in linea di principio ciò implica il rifiuto di tenere conto della profonda specificità del suo sviluppo. È necessario riconoscere che un bambino prematuro non è un bambino “più giovane” a termine e, sulla base di ciò, sviluppare standard per la psicodiagnostica del livello di sviluppo su campioni di bambini con diversi gradi di prematurità. Un tentativo di ottenere tali dati è stato effettuato da un gruppo di specialisti nazionali guidati da G.V. Pantjukhina. Inoltre, è possibile che l’applicazione stessa di metodi adatti a neonati a termine a un neonato prematuro sia illegale. È possibile che in futuro vengano creati test diagnostici speciali e standard per la loro attuazione per i bambini nati più o meno prematuri. Attualmente, la maggior parte dei dati sullo sviluppo mentale dei neonati prematuri si ottengono con l'uso della SV o anche senza di essa.

Torniamo ora ai fattori specifici sopra descritti e tracciamo come essi determinano lo sviluppo mentale dei bambini nati

prematuro, nel primo anno di vita. I fattori biologici specifici, dovuti all'eterocronia della maturazione delle strutture del sistema nervoso centrale da noi menzionate, hanno la massima influenza sullo sviluppo sensomotorio e intellettuale dei neonati prematuri. È stato dimostrato che anche i neonati prematuri praticamente sani con una bassa immaturità morfofunzionale nel primo anno di vita (Y) sono significativamente indietro rispetto ai loro coetanei a termine in termini di H. Bailey Infant Mental Development Scales. Allo stesso tempo, lo stile di interazione con la madre ha avuto un impatto significativo sullo sviluppo mentale dei bambini di entrambi i gruppi (sono stati quindi notati gli effetti benefici della sensibilità della madre e della sincronizzazione dell’interazione diadica). Uno studio condotto su 300 neonati prematuri ha rilevato che i loro risultati sensomotori e intellettuali erano direttamente correlati all'AG e al genere maschile fino all'età di tre anni (le Scale Gesell sono state utilizzate per diagnosticare il livello di sviluppo); una relazione simile si osserva anche con il peso alla nascita.

Un basso GA e un peso alla nascita sono significativamente associati allo sviluppo ritardato delle capacità motorie generali fino a un anno e mezzo e delle capacità motorie fini delle mani fino a tre anni di vita del bambino. L'ipossia intrauterina gioca un ruolo simile. Nei primi due anni di vita del bambino permane una connessione tra disturbi neurologici dei primi 7-10 giorni di vita e ritardi nello sviluppo della motricità manuale fine, nonché tra disturbi del primo mese di vita e disturbi delle abilità motorie grossolane. Inoltre, viene sottolineato il ruolo della malnutrizione intrauterina, non associata a nascite multiple, dei ritardi precoci nello sviluppo fisico, dell’incidenza di infezioni respiratorie acute e del sesso maschile del bambino come predittori di disturbi motori a due e tre anni. di età. I dati moderni indicano anche una marcata influenza dei fattori biologici sullo sviluppo motorio dei neonati prematuri. È interessante notare che la formazione delle abilità quotidiane, secondo questi autori, ritarda maggiormente nei bambini con un peso alla nascita da 900 a 1500 g e da 2001 a 2500 g, cosa che non si può dire dei bambini nati con un peso corporeo da da 1501 a 2000 gr.

Allo stesso tempo, lo sviluppo emotivo e comunicativo dei bambini nati prematuri è molto più favorevole (vedi, ad esempio,). I bambini prematuri sono spesso ancora più sensibili alle espressioni facciali e ai messaggi verbali della madre rispetto ai loro coetanei nati a termine. J. Watt, nel lavoro già citato, definisce le diadi “madre prematura” più sincronizzate nell'interazione. Ciò è vero, tuttavia, per i casi di prematurità da lieve a moderata. Il rischio di problemi comunicativi ed emotivi legati alla prematurità aumenta tra i ragazzi la cui età gestazionale è di 29 settimane o meno.

Per quanto riguarda lo sviluppo delle vocalizzazioni, procede in modo molto favorevole, soprattutto nei primi mesi di vita. Lo stadio delle vocalizzazioni simili al linguaggio si verifica nei bambini prematuri (anche provenienti da famiglie di basso status sociale) anche prima che nei loro coetanei nati a termine ( secondo SV). In ulteriori studi dello stesso gruppo di autori, è stato dimostrato che i bambini prematuri provenienti da famiglie socialmente svantaggiate, dopo la formazione di vocalizzazioni balbettanti, mostrano un ritardo nello sviluppo del linguaggio fino a un anno di età e oltre.

La connessione tra l'allattamento al seno e lo sviluppo del linguaggio nel primo anno di vita è indicata da E.P. Bombardirov. In età avanzata, lo sviluppo del linguaggio dei bambini prematuri è influenzato dall'incidenza delle infezioni respiratorie acute nel primo anno di vita. Studiando la relazione tra peso alla nascita e indicatori di sviluppo durante il primo anno di vita, è stato rivelato questo

che la comprensione del linguaggio degli adulti soffre nei neonati pretermine LBW ancor più dello sviluppo motorio. Questi stessi bambini hanno indicatori di sviluppo uditivo significativamente ridotti. Nei bambini più pesanti, anche il ritardo negli indicatori del discorso impressionante è significativo, ma non supera il ritardo nella sfera motoria. Gli indicatori del discorso attivo erano solo leggermente più alti. Purtroppo nel lavoro mancano le caratteristiche nosologiche dei bambini esaminati.

I fattori specifici del circolo psicosociale non sono così numerosi come quelli biologici, ma non per questo meno significativi. Il principale tra questi è il fattore di deprivazione ospedaliera precoce, che, a seconda della gravità dei problemi fisiologici perinatali, varia da 1 settimana. fino a 3 - 4 mesi. Qui intendiamo deprivazione come separazione dagli adulti vicini, perché è ovvio che in una situazione di allattamento il bambino non viene privato del contatto con il personale medico. È possibile che questi contatti non facciano altro che complicare il quadro psicosociale dell'ambiente del bambino e influenzare negativamente il suo ulteriore sviluppo, poiché la “multi-cura” rende difficile la formazione della costanza dell'oggetto. Un ruolo negativo significativo è giocato anche dal fatto che durante il periodo di ricovero in ospedale, molte interazioni con gli adulti sono emotivamente colorate negativamente, perché un bambino prematuro viene sottoposto a molte procedure dolorose durante il processo di allattamento. La permanenza prolungata del bambino in ospedale influisce negativamente anche sullo stato psicologico dei genitori. Le reazioni dei genitori sono dominate da ansia, paura, impotenza e tristezza. Si nota che quando il bambino torna a casa, queste emozioni negative vengono sostituite da stupore, fiducia, amore, senso di conforto, nonché idee secondo cui il bambino necessita di cure, protezione e affetto.

Tra le conseguenze a lungo termine della deprivazione, le più comuni sono la percezione negativa del bambino da parte della madre, relazioni diadiche inadeguate e la formazione di tipi di attaccamento disadattivi. Per combattere questi fenomeni all’estero si stanno creando una serie di programmi che ottimizzano l’interazione dei “genitori prematuri” durante la degenza del bambino in ospedale, ad esempio:

1. Organizzazione delle visite dei genitori ai reparti di terapia intensiva.

2. Aumentare il livello di consapevolezza dei genitori riguardo alle caratteristiche evolutive e alla cura dei propri figli.

3. Rafforzare i legami emotivi nella diade “madre dei prematuri”.

Sono stati ottenuti i risultati del test di tale programma; Descriviamoli brevemente. Quaranta madri di bambini prematuri ricoverate in unità di terapia intensiva hanno potuto visitare i loro bambini con la stessa frequenza. Alla metà delle donne sono state consegnate le fotografie dei loro figli. Di conseguenza, le madri che erano in grado di mantenere un contatto emotivo con i propri figli senza vederli direttamente (attraverso le fotografie) sviluppavano comportamenti di attaccamento più favorevoli. Sfortunatamente, nel nostro Paese, nella maggior parte delle istituzioni mediche pediatriche, il contatto tra genitori e figli è ridotto al minimo.

Naturalmente la degenza ospedaliera a lungo termine può verificarsi anche per ragioni non legate alla prematurità. Tuttavia, il suo ruolo assume un significato speciale in combinazione con un altro fattore psicologico specifico, vale a dire il cosiddetto stereotipo del bambino pretermine, che è un insieme di particolari modelli cognitivi, affettivi e comportamentali di atteggiamento dei genitori e degli adulti esterni nei confronti del bambino nato prematuramente. Questo fenomeno è descritto in dettaglio (vedi). Le manifestazioni dello stereotipo della prematurità nel lavoro sopra menzionato includono quelle in esso descritte:

34 tipi di reazioni dei genitori a un bambino nato prematuro. Si è inoltre scoperto che questo insieme di modelli influisce soprattutto sulla valutazione da parte dei genitori della “salute generale” del bambino (un bambino prematuro è considerato più malato), mentre la valutazione dell’“attrattiva” non ne risente affatto. Esistono informazioni sul prolungamento dello stereotipo del bambino prematuro: i genitori tendono a considerare il bambino più fragile e vulnerabile degli altri bambini fino all'età scolare.

Questo fenomeno si verifica non solo quando si parla dei parenti del bambino. È stato descritto anche l'effetto dello stereotipo sugli estranei. In numerosi studi, a uomini e donne è stato chiesto di guardare video sul comportamento dei figli di altre persone, alcuni dei quali venivano presentati come prematuri, altri come nati a termine. Successivamente, i soggetti hanno descritto i bambini prematuri come deboli, inattivi, meno intelligenti e abili, ma di aspetto più attraente. Interagendo personalmente con un bambino definito prematuro, gli adulti esterni hanno mostrato particolare cautela, hanno cercato di prenderlo in braccio meno spesso e gli hanno offerto giocattoli più primitivi. Tuttavia, le manifestazioni di questo fenomeno nei genitori e negli estranei non possono essere considerate le stesse. I genitori che hanno vissuto un periodo di separazione dal figlio subito dopo la sua nascita e corrispondenti esperienze emotive negative si trovano in una situazione meno vantaggiosa. È proprio a questa specifica combinazione di fattori di deprivazione e stereotipo del bambino prematuro che sono associate particolari difficoltà nell'ulteriore formazione del rapporto tra i “genitori del bambino prematuro”. Va inoltre notato che il famigerato stereotipo non può che influenzare il comportamento del personale medico che lavora con bambini prematuri nelle prime settimane e mesi di vita. Naturalmente, questo fattore sfavorevole “iatrogeno” dovrebbe essere aggiunto al già descritto “multi-care” e la loro influenza patogena dovrebbe essere considerata in combinazione.

Possiamo quindi concludere che lo sviluppo mentale dei neonati prematuri è sotto l'influenza di fattori determinanti diversi e strettamente correlati che ne determinano la specificità. Sulla base dei dati della letteratura, è legittimo evidenziare una serie di problemi urgenti legati a questo argomento. In primo luogo, rimane ancora aperta la questione dello sviluppo di metodi adeguati per diagnosticare lo sviluppo precoce di questi bambini. In secondo luogo, è già necessario risolvere il problema dell'assistenza psicologica alle famiglie con bambini prematuri, soprattutto nel nostro Paese, dove tali bambini fin dal momento della nascita sono principalmente nel campo visivo dei medici e vengono spesso indirizzati per un esame psicologico in età prescolare media e avanzata, quando si manifesta un evidente disadattamento mentale.

Attualmente, in collaborazione con i medici del Dipartimento di Fisiologia e Patologia dei Neonati presso l'Istituto di Pediatria e Chirurgia Pediatrica del Ministero della Salute della Federazione Russa, stiamo conducendo uno studio longitudinale volto ad ottenere un quadro adeguato e completo della determinazione e il corso dello sviluppo mentale dei neonati prematuri. Ci auguriamo che i risultati del nostro lavoro aiutino ad adottare un nuovo approccio ai problemi sia psicodiagnostici che correzionali in quest'area. Ma di questo ne parleremo nel prossimo articolo.

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Ricevuto dall'editore il 26 gennaio 1999.

fonte sconosciuta

Il problema dello sviluppo neuropsichico di un bambino, per il suo enorme significato sociale, è sempre al centro dell'attenzione di medici e insegnanti.
Concentrarsi sul peso corporeo quando si selezionano i gruppi per l'analisi dei risultati è utile per i neonatologi. Tuttavia, quando prendono le decisioni più importanti sul parto programmato, gli ostetrici sono guidati dal periodo di sviluppo intrauterino. La scelta della giusta tattica da parte del perinatologo sta diventando sempre più importante poiché un numero crescente di bambini nati a 28 settimane di gestazione o meno sopravvivono senza gravi danni neurologici a causa dello sviluppo di trattamenti perinatali intensivi. Pertanto, è necessario disporre di dati sugli esiti nei neonati prematuri a seconda dei tempi del loro sviluppo intrauterino.
L.W. Doyle e D. Casalaz (2001) hanno pubblicato i risultati di un'osservazione di follow-up di 351 bambini fino a 14 anni nati con un peso corporeo estremamente basso nello stato di Victoria (Australia) nel 1979-1980. 88 bambini hanno vissuto fino a 14 anni - 25%. Di coloro che sono sopravvissuti, il 14% aveva una disabilità grave, il 15% una disabilità moderata e il 25% una disabilità lieve. Il 46% era normale, ma la metà di loro aveva capacità intellettive ridotte rispetto a un gruppo di controllo di bambini nati con peso alla nascita normale. Paralisi cerebrale è stata rilevata nel 10% dei sopravvissuti, cecità nel 6%, sordità nel 5%. Gli autori notano che confrontando la frequenza di rilevamento della disabilità nei bambini di 2, 5, 8 e 14 anni, è stato notato un aumento costante man mano che il bambino cresceva.
Uno dei fattori generali importanti che influenzano la condizione e l’ulteriore sviluppo del sistema nervoso è la qualità della terapia intensiva perinatale prima della nascita, nonché il rapido avvio e l’implementazione continua del monitoraggio neonatale e della terapia intensiva. Un ulteriore miglioramento dei risultati dipende dalla scelta della strategia volta ad eliminare gli effetti avversi dei fattori perinatali (insufficienza respiratoria, ipossia, ipotermia, ecc.).
Molti studi nel corso degli anni hanno dimostrato che una maggiore incidenza di disturbi del sistema nervoso nei neonati prematuri è causata da gravi emorragie peri- e intraventricolari, leucomalacia periventricolare, convulsioni, iperbilirubinemia, emorragia antepartum nella madre e un ritardo nel ripristino del peso corporeo iniziale. dopo la perdita fisiologica e il rallentamento postnatale della crescita del bambino.
Sono disponibili i seguenti dati riguardanti la paralisi cerebrale nei neonati prematuri. I rapporti sull'incidenza della paralisi cerebrale tra i neonati pretermine sopravvissuti negli ultimi anni non sono stati coerenti. Pertanto, uno studio regionale ha riferito che, dopo l'introduzione dell'assistenza neonatale intensiva tra i bambini nati con un peso inferiore a 2.000 grammi, il numero di sopravvissuti (senza paralisi cerebrale) è aumentato di 101 bambini ogni 1.000 sopravvissuti e il numero di bambini con conseguenti gravi disabilità aumentavano solo di 5 ogni 1000 sopravvissuti (Stanley, Atkinson, 1981). In Svezia, è stato stimato che solo uno su 40 ulteriori sopravvissuti alle cure neonatali intensive avrebbe sviluppato paralisi cerebrale (Hagberg et al., 1984). Questo studio ha inoltre rilevato che l'aumento dell'incidenza della paralisi cerebrale si è verificato principalmente tra i bambini con peso alla nascita compreso tra 2001 e 2500. Pertanto, il contributo dei bambini sopravvissuti con ELBW al numero totale di bambini affetti da paralisi cerebrale non dovrebbe essere sopravvalutato.
Dati convincenti basati su osservazioni a lungo termine (ca.
15 anni) pubblicato da Timothy R., La Pine et al. (1995). Sono stati osservati bambini di peso inferiore a 800 g (420-799 g, età gestazionale 22-28 settimane). Sono stati confrontati tre gruppi: nati nel 1977-1980, nel 1983-1985 e nel 1986-1990.
L'ammissione annuale di questi bambini è raddoppiata dal 1977 al 1990. I tassi di sopravvivenza sono aumentati rispettivamente del 20, 36 e 49% (soprattutto tra i bambini di peso inferiore a 700 grammi). Tuttavia, la frequenza dei disturbi neurologici gravi non differiva significativamente in questi tre periodi: rispettivamente 19, 21 e 22%. Per tutti e tre i periodi, i danni al sistema nervoso si sono verificati più spesso nei ragazzi. Anche il livello medio di capacità cognitiva per questi periodi non differiva: 98, 89 e 94. Gli autori concludono che il progressivo aumento della sopravvivenza non porta ad un aumento del deterioramento dello sviluppo neurologico.
Secondo i dati attualmente disponibili, non vi è alcun dubbio sull’elevata probabilità di un esito completamente favorevole nello sviluppo mentale nei bambini affetti da ELBW. Bisogna però tenere conto di alcune caratteristiche. Durante il processo di sviluppo in questo gruppo di bambini, si osserva una violazione della sincronia, più spesso un ritardo nello sviluppo psicomotorio dallo sviluppo mentale. Quando si valutano i test psicometrici, ci si dovrebbe concentrare sull’età del bambino prematuro, adattata al periodo di prematurità, che aiuta a mitigare l’ansia eccessiva.
Per una previsione affidabile dei risultati a lungo termine dello sviluppo mentale, l'ambiente socioeconomico (istruzione, tipo di attività e reddito dei genitori, la loro posizione attiva) è di particolare importanza. I neonati prematuri sono particolarmente suscettibili alle influenze esterne e il loro sviluppo intellettuale può essere migliorato attraverso un intervento appropriato. Gli studi che utilizzano la stimolazione sociale e sensoriale hanno dimostrato che i programmi arricchiti hanno portato a punteggi migliori nei test di sviluppo mentale. Ciò è alla base del lavoro dei cosiddetti “istituti di intervento precoce”, sotto la cui supervisione devono trovarsi i bambini prematuri per ricevere un aiuto attivo e completo nel loro sviluppo.
Gravi disturbi visivi, che si verificano nei neonati prematuri VLBW nel 5-6% dei casi, sono nella maggior parte dei casi causati dalla retinopatia del prematuro; Possono verificarsi casi di atrofia del nervo ottico (spesso associata a paralisi cerebrale) e causati da una malattia generalizzata del feto di natura infettiva o genetica.
Recentemente è stata identificata una tendenza verso una diminuzione dell'incidenza della sordità associata a danni al nervo uditivo nei bambini VLBW sopravvissuti. Nel gruppo dei bambini con ELBW è del 2%. È importante diagnosticare precocemente la perdita dell'udito per iniziare una possibile correzione.
Secondo la struttura della patologia somatica nel processo di ulteriore sviluppo dei neonati prematuri, le malattie respiratorie sono al primo posto, poi i disturbi del sistema nervoso, l'anemia, le malattie infettive e i disturbi digestivi. Tuttavia, le malattie respiratorie nei bambini affetti da VLBW si osservano più spesso solo fino ai 2 anni di età, mentre dai 2 agli 8 anni tale relazione non è stata stabilita (Kitchen W. et al., 1992). I bambini affetti da IUGR sono più spesso colpiti. Pertanto, secondo A.A. Baranov et al. (2001), il 24% dei bambini con IUGR e solo l’1,2% dei bambini con FAG hanno sofferto di polmonite in tenera età.