Esame da parte di un medico ORL. Metodi per lo studio degli organi ORL Studio delle funzioni dell'analizzatore uditivo
IO.Metodi per l'esame del naso e dei seni paranasali.
I pazienti vengono esaminati in una stanza appositamente attrezzata, protetta dalla luce solare intensa. Il paziente viene posizionato su una sedia accanto al tavolo portastrumenti a destra della sorgente luminosa. L'esaminatore mette sulla testa un riflettore frontale e illumina la zona del naso con un fascio di luce riflessa.
Fasi dell'esame del paziente:
1. Storia
2. Esame del naso esterno: forma, colore della pelle, palpazione: gonfiore dei tessuti molli, crepitio osseo
3. Rinoscopia anteriore: eseguita utilizzando uno speculum nasale. Si presta attenzione alla forma del setto, alle condizioni dei turbinati nasali, al colore della mucosa, alla presenza di muco, pus e croste.
4. Rinoscopia posteriore: sono necessari uno speculum nasofaringeo e una spatola. Vengono esaminati il rinofaringe, le coane, gli orifizi delle tube uditive e il vomere.
La funzione respiratoria viene esaminata utilizzando il test Vojacek: un pezzo di soffice batuffolo di cotone viene portato in una narice, chiudendo l'altra e si osserva il suo movimento.
La funzione olfattiva viene determinata utilizzando quattro soluzioni standard. Questi possono essere: soluzione di acido acetico allo 0,5% (odore debole); alcool puro del vino (odore medio); tintura di valeriana (forte); ammoniaca (ultra forte).
I seni paranasali vengono esaminati mediante radiografia, diafanoscopia (esame in una stanza buia utilizzando una lampadina - il metodo ha valore storico), puntura dei seni utilizzando un ago Kulikovsky, nonché puntura del trapano dei seni (frontale).
Trattamenti generali:
Il trattamento è diviso in due gruppi: conservativo e chirurgico.
Il trattamento conservativo prevede: pulizia del naso con stoppini di cotone (o lavaggio con soluzione sodico-salina, infusi di erbe medicinali), infusione di medicinali nel naso con gocce (per gli adulti 3 - 5 gocce, per i bambini - 1 - 3), somministrazione di unguenti (si avvolge un batuffolo di cotone su una sonda, si somministrano anche sostanze medicinali mediante turunda), insufflazione di polveri (utilizzando uno speciale soffiatore per polveri), inalazioni, procedimenti termici di riscaldamento.
I metodi di trattamento chirurgico comprendono: taglio dei turbinati (concotomia), resezione del setto nasale deviato, ecografia dei turbinati inferiori, galvanocaustica (cauterizzazione della mucosa con corrente elettrica), crioterapia (cauterizzazione della mucosa con azoto liquido), cauterizzazione dei la mucosa con sostanze chimiche
II.Metodi per lo studio dell'analizzatore uditivo.
· Raccolta della storia
Esame esterno e palpazione
· Otoscopia – determina la condizione del canale uditivo esterno e la condizione del timpano. Viene eseguito utilizzando un imbuto auricolare.
· Studi funzionali dell'orecchio. Include l'esame delle funzioni uditive e vestibolari.
La funzione uditiva viene esaminata utilizzando:
1. Discorso sussurrato e colloquiale. Condizioni: stanza insonorizzata, silenzio completo, lunghezza della stanza almeno 6 metri. (norma: discorso sussurrato – 6 minuti, parlato – 20 minuti)
2. I diapason determinano la conduttività dell'aria - vengono portati al canale uditivo esterno, la conduttività ossea - i diapason vengono posizionati sul processo mastoideo o sulla regione parietale.
3. Utilizzando un audiometro, i suoni che entrano nelle cuffie vengono registrati sotto forma di una curva chiamata audiogramma.
Metodi per lo studio della funzione vestibolare.
Il test di rotazione viene effettuato utilizzando una sedia Barany
Test calorico: viene iniettata acqua calda (43 g) nel canale uditivo esterno utilizzando una siringa Janet, quindi acqua fredda (18 g)
· Test pressorio o della fistola: l'aria viene pompata nel canale uditivo esterno utilizzando un palloncino di gomma.
Questi test permettono di identificare le reazioni autonomiche (polso, pressione sanguigna, sudorazione, ecc.), reazioni sensoriali (vertigini) e nistagmo.
L'orecchio umano percepisce le frequenze sonore comprese tra 16 e 20.000 Hertz. I suoni inferiori a 16 hertz sono infrasuoni, superiori a 20.000 hertz sono ultrasuoni. I suoni bassi provocano vibrazioni dell'endolinfa, che raggiungono la sommità della coclea, i suoni acuti - alla base della coclea. Con l’età l’udito si deteriora e si sposta verso le basse frequenze.
Limite approssimativo della posizione del volume audio:
· Discorso sussurrato – 30 dB
· Discorso colloquiale – 60 dB
· Rumore della strada – 70 dB
· Parlato ad alta voce – 80 dB
· Urlo nell'orecchio – fino a 110 dB
· Motore a reazione – 120 dB. Negli esseri umani, un tale suono provoca dolore.
Metodi per studiare la funzione uditiva:
1. Discorso sussurrato e parlato (norma – 6 metri sussurrato, parlato – 20 metri)
2. Diapason
3. Audiometria: la curva risultante è chiamata audiogramma
Metodi per studiare la funzione vestibolare:
1. Prova di rotazione sulla sedia Barany
2. Test del colore (acqua calda e fredda viene iniettata nel canale uditivo esterno utilizzando una siringa Janet)
3. Test pressorio o fistola (l'aria viene pompata nel canale uditivo esterno con un palloncino di gomma)
Vengono rilevate le reazioni del corpo: polso, pressione sanguigna, sudorazione, vertigini, nistagmo (movimenti involontari dei bulbi oculari).
III.Metodi di esame della faringe
1. Storia
2. Esame esterno: i linfonodi sottomandibolari vengono palpati.
3. Esame della parte centrale della faringe - faringoscopia. Questo viene fatto usando una spatola. Vengono esaminate la mucosa orale, il palato molle e l'ugola, gli archi anteriori e posteriori, la superficie delle tonsille e la presenza di contenuto di lacune.
4. Esame dell'ipofaringe - ipofaringoscopia. Viene eseguito utilizzando uno specchio laringeo.
5. L'esame digitale del rinofaringe viene effettuato nei bambini per determinare la dimensione delle adenoidi
Principi generali di terapia e cura
1. Gargarismi.
2. Inalazioni
3. Irrigazione della mucosa
4. Risciacquare le lacune delle tonsille con una speciale siringa con ugelli.
5. Lubrificazione della mucosa con soluzioni antisettiche (soluzione di Lugol) utilizzando una lunga sonda filettata su cui è avvolto un batuffolo di cotone.
6. Impacco caldo sul collo o sulla zona sottomandibolare per il mal di gola.
IV.Esame della laringe iniziare con l'esame e la palpazione della cartilagine della laringe e dei tessuti molli del collo. Durante un esame esterno è necessario stabilire la forma della laringe; mediante palpazione determinare le cartilagini, la loro mobilità, la presenza di dolore e crepitii.
Laringoscopia indiretta e diretta.
Altri metodi per esaminare la laringe includono: stroboscopia, dando un'idea del movimento delle corde vocali, radiografia, tomografia, endoscopia utilizzando l'ottica in fibra di vetro, endofotografia.
Per un trattamento efficace delle malattie dell'orecchio, del naso e della gola è necessaria una diagnostica di alta qualità. Per identificare la causa della patologia, è necessaria una gamma completa di esami. All'inizio il medico intervista il paziente, chiarisce le informazioni sugli interventi eseguiti in precedenza, sulle malattie che si manifestano in forma cronica. Successivamente, il paziente viene esaminato utilizzando gli strumenti e, se necessario, il medico può inoltre fare riferimento a metodi di esame strumentale.
Metodi di ispezione
Una consultazione con un medico ORL differisce dagli altri medici in quanto l'ORL impara il trattamento chirurgico e conservativo. Non ha bisogno di “trasferire” il paziente ad altri specialisti se è necessario un intervento chirurgico nel tratto respiratorio superiore o negli organi uditivi. Il medico stesso offre la migliore opzione di trattamento. Per la diagnosi vengono utilizzati i seguenti metodi:
Palpazione
Il medico esamina la presenza di difetti, il colore della pelle e la simmetria del viso. Determina la condizione dei linfonodi (cervicali e sottomandibolari).
Esame endoscopico
Dal greco la parola “endoscopia” significa guardare dall'interno. Un endoscopio è un tubo ottico basato su un sistema di lenti. Il farmaco è collegato ad una endovideocamera e ad una fonte di luce.
- Se si utilizzano ottiche rigide, l'otorinolaringoiatra inserisce l'endoscopio nella cavità dell'orecchio, del naso o della laringe. Al monitor vengono trasmesse più immagini dell'organo esaminato
- L'endoscopia a fibre consente di valutare le condizioni della gola, delle tube uditive e delle tonsille attraverso la cavità nasale. Il suo vantaggio è che le vie aeree vengono esaminate con un solo inserimento dell'endoscopio
Laringoscopia
La consultazione con un otorinolaringoiatra per l'esame della laringe comprende la laringoscopia indiretta (a specchio). Uno specchio rotondo viene inserito nella cavità orale. L'esame avviene mentre il paziente pronuncia i suoni “E”, “I”; durante l'espirazione
Alle persone che hanno un riflesso del vomito pronunciato viene somministrata un'anestesia (superficiale) alla faringe.
Orofaringoscopia
Durante l'esame della cavità orale e della faringe, lo specialista si concentra sulle condizioni della lingua, delle guance, dei denti, delle mucose delle gengive e delle labbra. Esaminando la gola per determinare il tono e la simmetria del palato, chiede al paziente di pronunciare il suono “A”.
Otoscopia
La parola è tradotta dal greco come “esame l’orecchio”. Utilizzando strumenti medici (specchio auricolare e illuminatore frontale), lo specialista esamina il condotto uditivo, il timpano e la pelle.
Procedura per l'esame della cavità nasale:
- Un otorinolaringoiatra determina lo stato del setto nasale, il “vestibolo” del naso, sollevando la punta del naso con un dito
- Utilizzando uno speculum, esamina la mucosa e i passaggi nasali
- Le parti posteriori della cavità nasale vengono esaminate utilizzando un endoscopio
Microlaringoscopia e microotoscopia
Un medico ORL è uno specialista che tratta le malattie della gola, dell'orecchio e del naso. Se necessario, per l'esame batteriologico, prelevare un tampone dall'orecchio, dal naso e dalla gola.
Ulteriori metodi di esame
È necessario un appuntamento con un medico ORL per identificare le cause, i fattori nello sviluppo della malattia e il trattamento. Un otorinolaringoiatra utilizza molte tecniche di ricerca.
- Puntura dei seni mascellari, trattamento della sinusite con il catetere sinusale YAMIK-3
- raggi X
- TAC
Università statale di San Pietroburgo
Nakatis Y.A., Tunyan N.T., Konechenkova N.E.
METODI DI RICERCA
ORGANI ORL
Manuale metodologico per studenti, stagisti
e residenti clinici e medici di base.
San Pietroburgo
2009 Metodologia per l'esame degli organi ORL
Il medico e il paziente si siedono uno di fronte all'altro ad una distanza di 30-50 cm. Le gambe del medico e del paziente devono essere chiuse e dirette in direzioni diverse (è possibile che le gambe del paziente, chiuse insieme, si trovino tra le gambe del medico gambe). Il tavolo con gli strumenti si trova a sinistra del medico. La sorgente luminosa viene posizionata sul lato destro del paziente, all'altezza dell'orecchio, un po' posteriormente rispetto a lui. L'effetto luminoso migliore si ottiene quando la sorgente luminosa, l'orecchio del paziente e gli occhi del medico si trovano sullo stesso piano. Per indirizzare la luce sulla zona esaminata si utilizza un riflettore frontale, montato sulla fronte in modo che il foro al centro sia opposto all’occhio sinistro del medico (Fig. 1).
Riso. 1. Posizione del riflettore frontale sulla testa del medico
Esame del naso e dei seni paranasali
Prima dello studio, dovresti chiedere attentamente al paziente quali sono i suoi attuali reclami: dolore al naso, difficoltà nella respirazione nasale, presenza di secrezione patologica, disturbi dell'olfatto. Quindi vengono determinati il tempo e le condizioni dell'insorgenza e del decorso della malattia (processo acuto o cronico). Inoltre, dato che alcune malattie del naso possono essere il risultato di una serie di malattie infettive e malattie degli organi interni, è necessario scoprire tutte le precedenti malattie del naso e determinare la loro connessione con malattie generali passate o presenti. Prima di esaminare la cavità nasale, è necessario prestare attenzione alla forma del naso esterno (deformazione), alle condizioni del vestibolo nasale (atresia), alla pelle di quest'area (foruncolosi, eczema, sicosi) e alla posizione della proiezione. dei seni paranasali sul viso. L'esame dell'ingresso del naso viene eseguito con la testa del paziente inclinata all'indietro.
Rinoscopia anteriore. La cavità nasale viene esaminata sotto luce artificiale utilizzando un riflettore frontale e uno speculum nasale. La rinoscopia anteriore viene eseguita alternativamente sull'una e sull'altra metà del naso.
Lo speculum nasale è posto sul palmo aperto della mano sinistra con il becco rivolto verso il basso. Il primo dito della mano sinistra è posizionato sopra la vite dello speculum nasale, le dita II, III, IV, V devono afferrare l'esterno delle mascelle dello speculum nasale. Il medico posiziona la mano destra sulla fronte o sulla corona del paziente per dare alla testa la posizione desiderata durante la rinoscopia anteriore. Lo speculum nasale viene inserito con cura nello stato chiuso nel vestibolo destro del naso del paziente ad una profondità di 0,5 cm, quindi, gradualmente, allargando le mascelle, la narice viene allargata. Per evitare lesioni al setto nasale e sanguinamento dalla zona del plesso Kisselbach, lo speculum nasale deve essere inserito solo nella parte mobile del naso fino all'apertura periforme. Innanzitutto vengono esaminate le parti inferiori della cavità nasale: il fondo della cavità nasale, il setto nasale, il turbinato inferiore (meato nasale inferiore). Per fare ciò, la testa del paziente viene leggermente abbassata verso il basso e la narice viene sollevata verso l’alto con lo speculum nasale (prima posizione). Successivamente si esaminano il turbinato medio e il resto del setto nasale (meato medio) con la testa del paziente leggermente inclinata all’indietro (seconda posizione). Per un esame più conveniente della cavità nasale, è necessario girare leggermente la testa del paziente in una direzione o nell'altra. La rimozione del piano nasale dal vestibolo del naso viene eseguita in uno stato semichiuso, che impedisce il pizzicamento dei peli nel vestibolo del naso.
L'esame della metà sinistra del naso viene eseguito in modo simile: lo speculum nasale viene tenuto nella mano sinistra e quello destro si trova sulla fronte o sulla corona del paziente. Per la rinoscopia anteriore nei bambini piccoli, è possibile utilizzare uno speculum auricolare al posto di uno speculum nasale.
Per esaminare il rinofaringe e le parti posteriori del naso, è uno studio obbligatorio rinoscopia posteriore (Fig. 2). Si effettua nel seguente modo: con una spatola, presa nella mano sinistra, si spingono verso il basso i due terzi anteriori della lingua del paziente, invitandolo a respirare con calma attraverso il naso.
La spatola viene tenuta con la mano sinistra in modo che il primo dito la sostenga dal basso e il secondo, terzo, quarto e quinto dito siano in alto. Uno speculum nasofaringeo riscaldato, con la superficie a specchio rivolta verso l'alto, viene inserito nell'orofaringe del paziente fino alla parete posteriore della faringe, senza toccare quest'ultima, il palato molle e la radice della lingua, poiché ciò provoca un riflesso del vomito e interferisce con l'esame.
Fig.2. Tecnica per eseguire la rinoscopia posteriore.
Con leggere rotazioni dello specchio, l'apriporta si trova in un'immagine speculare, che si trova lungo la linea centrale. Su entrambi i lati si trovano le coane, con le estremità delle conche nasali inferiore e media distese nel loro lume, che normalmente non si estendono dalle coane. Vengono esaminati anche il fornice e le pareti laterali con le aperture faringee delle tube uditive, che si trovano a livello delle estremità posteriori della conca nasale inferiore.
Normalmente le coane sono libere, la mucosa delle parti superiori della faringe è rosa e liscia. Nell'arco del rinofaringe è presente la terza tonsilla nasofaringea; normalmente è situata sulla parete postero-superiore del rinofaringe e non raggiunge il bordo superiore del vomere e delle coane. In alcuni casi, negli adulti, se si sospetta la presenza di un processo tumorale, si ricorre al metodo della palpazione per esaminare il rinofaringe.
Studio della respirazione nasale . Per determinare la respirazione nasale, innanzitutto osservare il volto del soggetto: la bocca aperta è segno di respirazione nasale difficoltosa. Per una determinazione più accurata, al paziente viene chiesto di respirare attraverso il naso, mentre nell'una e nell'altra narice viene portato alternativamente un batuffolo di cotone, un filo di garza, il cui movimento nel flusso di aria inalata indicherà il grado di pervietà dell'una e dell'altra metà del naso. Allo stesso tempo, in base all'ampiezza del movimento del “fluff”, la respirazione nasale può essere valutata come “libera”, “soddisfacente”, “difficile” o “assente”.
Per studiare la respirazione nasale, puoi utilizzare uno specchio o una piastra di metallo lucido con manico (specchio di Glyatzel). L'aria calda espirata, condensandosi sulla superficie fredda di un piatto o di uno specchio, forma punti di appannamento (destra e sinistra). Dalla dimensione dell'assenza di punti di appannamento (destra e sinistra). Il grado di respirazione nasale è giudicato dalla dimensione o dall'assenza di punti di appannamento.
Per determinare con precisione il passaggio dell'aria attraverso il naso durante il lavoro scientifico, utilizza (rinopneumomentria): per questo vengono utilizzati manometri di varie modifiche, con l'aiuto dei quali viene determinata la pressione dell'aria nel naso e nella faringe durante la respirazione. Per determinare la resistenza all'aria espirata del tratto respiratorio superiore e del naso, viene utilizzata una tecnica per determinare la funzione respiratoria esterna (ERF) utilizzando programmi informatici per determinare il circuito flusso-volume. I valori normali di resistenza nasale sono 8‒23 mmH2O. Art., 0,5 l/s. Questi numeri sono più alti nei bambini che negli adulti.
In questo caso, il soggetto dovrebbe essere seduto in una posizione comoda e a riposo, senza alcuno stress fisico o emotivo precedente, anche minimo. La quantità di riserva respiratoria nasale è espressa come la resistenza della valvola nasale al flusso d'aria durante la respirazione nasale ed è misurata in unità SI come kilopascal per litro al secondo - kPa/(l s).
I moderni rinomanometri sono dispositivi elettronici complessi, la cui progettazione utilizza speciali microsensori - convertitori della pressione intranasale e della velocità del flusso d'aria in informazioni digitali, nonché speciali programmi di analisi matematica per computer con il calcolo degli indici di respirazione nasale e mezzi per visualizzare graficamente lo studio parametri (Fig. 3). I grafici presentati mostrano che durante la normale respirazione nasale, la stessa quantità di aria (asse delle ordinate) passa attraverso i passaggi nasali in un tempo più breve con una pressione del flusso d'aria da due a tre volte inferiore (asse delle ascisse).
Fig.3. Visualizzazione grafica dei parametri del flusso d'aria
nella cavità nasale durante la respirazione nasale (secondo A.S. Kiselev, 2000):
a – con difficoltà nella respirazione nasale; b – con la normale respirazione nasale.
Rinomanometria acustica. Negli ultimi anni si è diffuso sempre più il metodo della scansione sonora della cavità nasale per determinare alcuni parametri metrici legati al suo volume e alla superficie totale.
S.R.Electronics (Danimarca) ha creato un rinometro acustico prodotto commercialmente "RHIN 2000", destinato sia alle osservazioni cliniche quotidiane che alla ricerca scientifica. L'installazione è costituita da un tubo di misurazione e da uno speciale adattatore nasale fissato alla sua estremità. Un trasduttore sonoro elettronico all'estremità del tubo invia un segnale sonoro continuo a banda larga o una serie di suoni intermittenti e registra il suono riflesso dai tessuti endonasali mentre ritorna al tubo. Il tubo di misura è collegato ad un sistema di calcolo elettronico per l'elaborazione del segnale riflesso. Il contatto con l'oggetto da misurare viene effettuato attraverso l'estremità distale del tubo utilizzando uno speciale adattatore nasale. Un'estremità dell'adattatore si adatta al contorno della narice; Il contatto è sigillato per evitare “fuoriuscite” del segnale sonoro riflesso utilizzando vaselina medica. In questo caso è importante non esercitare forza sul tubo per non modificare il volume naturale della cavità nasale e la posizione delle sue ali. Gli adattatori per la metà destra e sinistra del naso sono rimovibili e sterilizzabili. La sonda acustica e il sistema di misurazione ritardano le interferenze e forniscono solo segnali non distorti ai sistemi di registrazione (monitor e stampante integrata). L'installazione è dotata di un minicomputer con un'unità disco standard da 3,5 pollici e un disco di memoria permanente non volatile ad alta velocità. È disponibile un ulteriore disco di memoria permanente da 100 MB. La visualizzazione grafica dei parametri della rinometria del suono viene eseguita continuamente. Il display in modalità stazionaria mostra sia singole curve per ciascuna cavità nasale sia una serie di curve che riflettono la dinamica dei cambiamenti dei parametri nel tempo. In quest'ultimo caso, il programma di analisi delle curve fornisce sia la media delle curve che la visualizzazione delle curve di probabilità con una precisione di almeno il 90%.
Vengono valutati i seguenti parametri (nella visualizzazione grafica e digitale): l'area trasversale delle fosse nasali, il volume della cavità nasale, la differenza di aree e volumi tra la metà destra e quella sinistra del naso. Le capacità del RHIN 2000 sono migliorate da un adattatore e stimolatore a controllo elettronico per l'olfattometria e da uno stimolatore a controllo elettronico per condurre test allergici e test dell'istamina iniettando sostanze appropriate.
Il valore di questo dispositivo sta nel fatto che con il suo aiuto è possibile determinare con precisione i parametri spaziali quantitativi della cavità nasale, documentarli e studiarli nel tempo. Inoltre, l'installazione offre ampie opportunità per condurre test funzionali, determinare l'efficacia dei farmaci utilizzati e la loro selezione individuale.
Esame olfattivo (odorimetria). Tutti i metodi di ricerca sull'olfatto sono divisi in qualitativi e quantitativi. Viene effettuato uno studio qualitativo con l'esposizione a sostanze odorose in prossimità di una, poi dell'altra narice, durante il quale al paziente viene chiesto di annusare attivamente e rispondere se sente qualche odore e, in caso affermativo, che tipo di odore è È. A questo scopo si possono utilizzare le seguenti soluzioni standard in ordine crescente di odori:
Soluzione n. 1 – Soluzione di acido acetico allo 0,5% (odore debole).
Soluzione n. 2 – alcol del vino 70% (odore medio-forte). Soluzione n. 3 – tintura di valeriana (odore forte).
Soluzione n. 4 – ammoniaca (odore extra forte).
Soluzione n. 5 – acqua distillata (controllo).
Le soluzioni standard sopra indicate devono essere conservate in bottiglie di vetro con tappo smerigliato, contrassegnate con i numeri corrispondenti. La persona esaminata chiude una narice con un dito e può annusare l'altra metà del naso da ciascuna bottiglia. Quando si percepiscono tutti gli odori - olfatto di 1° grado, odori medi e forti - olfatto di 2° grado, odori forti e super forti - olfatto di 3° grado. Quando si percepisce solo l'odore dell'ammoniaca, si conclude sull'assenza della funzione olfattiva del nervo trigemino, poiché l'ammoniaca provoca irritazione dei rami di quest'ultimo. L'incapacità di percepire l'odore dell'ammoniaca indica sia anosmia che mancanza di eccitabilità delle terminazioni nervose del trigemino. Una bottiglia d'acqua viene utilizzata per rilevare la dissimulazione.
La ricerca quantitativa sulla funzione olfattiva comporta la determinazione della soglia di percezione e della soglia di riconoscimento. A tale scopo vengono utilizzate sostanze odorose ad azione olfattiva, trigeminale e mista. Il principio della tecnica è quello di dosare un volume d'aria contenente sostanze odorose in concentrazione costante, oppure di aumentare gradualmente la concentrazione di sostanze odorose fino ad ottenere una soglia di percezione.
Il metodo di ricerca quantitativa dell'olfatto si chiama olfattometria e lo strumento con cui viene implementato questo metodo si chiama olfattometro.
Endomicroscopia del naso e dei seni paranasali. Questi metodi sono i metodi diagnostici moderni più informativi che utilizzano sistemi di ispezione visiva ottica, endoscopi rigidi e flessibili con diversi angoli di visione e microscopi (Fig. 4,5).
Le indicazioni per l'endoscopia diagnostica sono molto ampie: respirazione nasale alterata, secrezione nasale, alterazione dell'olfatto, epistassi ricorrenti, tumori della cavità nasale, etmoidite mascellare poliposa, disfunzione della tuba uditiva, mal di testa di origine sconosciuta, esame preoperatorio e monitoraggio postoperatorio del terapia, la necessità di documentazione fotografica e video, ecc., ad es. quasi l'intero spettro della patologia della cavità nasale e dei seni paranasali. L'endoscopio più comunemente utilizzato è un endoscopio rigido con ottica zero.
Fig.4. Rinoscopi (rigidi).
Fig.5. Rinoscopio (flessibile).
Durante un esame endoscopico è necessario ricordare i principali punti identificativi e punti di riferimento nella cavità nasale, primo fra tutti il concetto « OContiomahAnale AOMPless."È lo spazio formato dal processo uncinato, dalla vescica etmoidale, dall'estremità anteriore del turbinato medio e dal setto nasale. Nello spazio formato da queste strutture anatomiche si apre il gruppo anteriore dei seni paranasali, quindi è una zona chiave che determina lo stato del gruppo anteriore dei seni paranasali.
L'esame endoscopico della cavità nasale consiste di tre punti principali.
IOpalcoscenico - vista panoramica generale del vestibolo nasale e del meato nasale comune. L'endoscopio viene quindi spostato lungo il fondo della cavità nasale verso il rinofaringe. Viene valutata la condizione della mucosa del turbinato inferiore, talvolta è possibile vedere l'imbocco del canale nasolacrimale; con un seno precedentemente operato viene monitorata l'anastomosi con il seno mascellare nel passaggio nasale inferiore. Con l'ulteriore avanzamento dell'endoscopio posteriormente, vengono valutate le condizioni delle estremità posteriori del turbinato inferiore, l'imboccatura della tuba uditiva, la volta nasofaringea e la presenza di vegetazioni adenoidi.
IIpalcoscenico - L'endoscopio viene fatto avanzare dal vestibolo del naso verso il turbinato medio. Vengono esaminati il turbinato medio e il meato medio. A volte è necessaria la sublussazione del turbinato medio in direzione mediale. Vengono esaminati il processo uncinato, la bolla etmoidale, la fessura semilunare, l'infundibolo, la presenza di iperplasia della mucosa del turbinato medio e il grado di blocco del complesso ostiomeatale. Talvolta è possibile differenziare lo sbocco del seno sfenoidale; l'apertura naturale del seno mascellare non è visibile, poiché solitamente è nascosta dietro il bordo libero del processo uncinato.
IIIpalcoscenico– esame delle vie nasali superiori e della fessura olfattiva. Talvolta è possibile visualizzare il turbinato superiore e le aperture escretorie dei gruppi cellulari posteriori del labirinto etmoidale.
Oltre all'esame endoscopico del naso e dei seni paranasali, è possibile utilizzare ulteriori metodi di esame per chiarire la natura e la localizzazione del processo patologico. Pertanto, la presenza di malattie infiammatorie delle pause paranasali può essere sospettata indirettamente mediante palpazione determinando la presenza di dolore nella zona delle pareti anteriori dei seni mascellari e frontali. Il dolore alla palpazione nel sito di uscita dei rami del nervo trigemino indica neurite o nevralgia, che può essere di natura secondaria e dipendere dalla presenza di un processo educativo nel seno corrispondente (solitamente il seno frontale). Dati più affidabili sulla condizione dei seni paranasali sono forniti dai metodi di diafanoscopia e esame radiografico.
Diafanoscopia – un metodo di ricerca relativamente semplice e abbastanza informativo basato su una valutazione visiva comparativa dell’intensità della transilluminazione dei seni paranasali. La diafanoscopia viene eseguita in una stanza completamente buia. Una lampadina elettrica in una custodia di metallo (diafanoscopio) viene inserita nella bocca del candidato rigorosamente lungo il piano medio, premendola contro il palato duro.
Quando le labbra del paziente si chiudono, puoi vedere come entrambe le metà del viso sono illuminate di colore rosso della stessa intensità. Nei casi in cui si verificano cambiamenti nel seno mascellare o etmoidale, il lato corrispondente del viso sarà oscurato, la pupilla non si illuminerà e il paziente non avrà alcuna sensibilità nell'occhio del lato interessato. Normalmente, il paziente avverte una sensazione di luce in entrambi gli occhi ed entrambe le pupille saranno di colore rosso vivo. Durante la diafanoscopia dei seni frontali, una custodia metallica con all'interno una lampadina viene premuta nell'angolo interno
L'intensità della transilluminazione si osserva attraverso la parete anteriore dell'orbita alla radice del naso (il seno frontale è transilluminato attraverso la parete orbitale). L'intensità della transilluminazione si osserva attraverso la parete anteriore del seno frontale.
Ecografia effettuato in relazione ai seni mascellari e frontali; Utilizzando questo metodo, è possibile stabilire la presenza di aria (normale), liquido, ispessimento della mucosa o formazione densa (tumore, polipo, cisti, ecc.) Nel seno.
Il dispositivo utilizzato per l’esame ecografico del SNP si chiama “Sinusscan”. Il principio di funzionamento si basa sull'irradiazione della cavità con ultrasuoni (300 kHz) e sulla registrazione del segnale riflesso dalle formazioni nel percorso del raggio. Il metodo si basa sulla proprietà degli ultrasuoni di non penetrare attraverso l'aria, di penetrare bene attraverso mezzi liquidi e di essere riflessi dai confini di mezzi con densità diverse. Ciò significa che quando gli ultrasuoni attraversano strati di tessuto diversi, si verifica una riflessione parziale da ciascuna interfaccia. Dopo l'elaborazione del segnale riflesso, su uno schermo speciale (display) vengono visualizzate strisce indicatrici spazialmente distanziate, il cui numero corrisponde al numero di strati ecogeni, e la distanza sul display dalla striscia zero (superficie cutanea) riflette la profondità del ogni strato.
Esame radiografico del naso e dei seni paranasali. L'esame radiografico di routine del naso e dei seni paranasali può essere limitato a una proiezione di indagine (proiezione mento-nasale). Con l'infiammazione purulenta dei seni paranasali, una radiografia rivela un'intensa ombreggiatura di uno dei seni o di un gruppo di essi. Se è presente essudato nel seno mascellare o frontale, sulla radiografia è possibile ottenere una linea orizzontale di livello del liquido (la radiografia deve essere eseguita con il paziente in posizione eretta).
Le radiografie laterali delle ossa nasali vengono utilizzate per le lesioni nasali per determinare la frattura. Le radiografie mostrano le ossa del naso esterno che ne formano la parte posteriore. In presenza di una frattura si nota la presenza di crepe e spostamento di frammenti ossei.
Per una diagnosi più accurata delle malattie infiammatorie dei seni paranasali, nonché dei tumori del naso e dei seni paranasali, vengono utilizzate con successo la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica (Fig. 4), che hanno capacità di risoluzione molto maggiori.
Fig.5. Tomografia computerizzata dei seni paranasali (normale):
a – proiezione coronale, b – proiezione assiale.
Fig.4. Tomografia computerizzata dei seni paranasali
(nel seno mascellare destro è presente una formazione patologica di forma rotonda).
Puntura diagnostica del seno mascellare viene eseguito attraverso il passaggio nasale inferiore sotto la conca inferiore nel suo punto di attacco ad una profondità di 1,5-2 cm dall'estremità anteriore.
La puntura è preceduta da un'attenta anestesia della mucosa nel sito di puntura mediante rilubrificazione con una soluzione al 10% di lidocaina con adrenalina. Dovrebbe essere anemizzato anche il passaggio nasale medio nella zona dell'anastomosi naturale del seno mascellare. Per la puntura del seno viene utilizzato un ago Kulikovsky appositamente progettato per questo scopo. Durante una puntura, dopo una certa resistenza, si sente l'ago affondare nel seno. Successivamente, a pressione moderata, viene iniettato nel seno un liquido di lavaggio (soluzione di furatsilina 1:5000 o soluzione salina allo 0,9%). Se c'è pus nel seno, il liquido di lavaggio diventa torbido o il pus si mescola con esso sotto forma di grumi separati. Se, con sufficiente risciacquo, il liquido rimane sempre limpido, l'esito è da considerarsi negativo.
Per esaminare il naso e i seni paranasali vengono utilizzati anche esami citologici e istologici e strisci per determinare la microflora.
A ispezione esterna prestare attenzione alle seguenti caratteristiche:
proprietà della pelle del naso e del viso: densità, turgore, colore, gonfiore, indolenzimento;
cambiamenti visibili nella forma delle strutture cartilaginee e ossee associati a patologie congenite o acquisite: naso a sella, naso a gobba, naso largo o scoliotico; conseguenze precoci o a lungo termine di lesioni; gonfiore doloroso causato dall'infiammazione; gonfiore indolore causato dall'infiltrazione del tumore;
formazioni palpabili nelle strutture anatomiche adiacenti, ad esempio nelle regioni frontale e zigomatica, nel labbro superiore, nelle palpebre superiori; proptosi, spostamento del bulbo oculare o limitazione del suo movimento;
partecipazione delle ali del naso alla respirazione, ad esempio alla retrazione o, al contrario, all'inflazione;
lo stato del vestibolo del naso e del bordo anteriore del setto nasale, del tetto del vestibolo e dell'interno della cavità nasale, esaminato sollevando l'apice del naso;
crepitio e mobilità patologica delle ossa nasali;
dolore nel punto in cui i nervi escono dal viso;
sensibilità quando si preme sulla fronte, sulla volta o sugli zigomi.
a - Regione occipitale: 1 - nervo occipitale minore; 2 - nervo occipitale maggiore,
b - Zona del viso: 3 - nervo sopraorbitario; 4 - nervo infraorbitario; 5 - nervo mentale.
Viene eseguita la rinoscopia anteriore utilizzando uno speculum nasale, una forte fonte di luce, un riflettore frontale o una lampada frontale. La tecnica per utilizzare uno speculum nasale è mostrata nella figura seguente. Di solito, quando si esaminano entrambe le metà del naso, lo specchio viene tenuto con la mano sinistra. Attualmente la sola rinoscopia anteriore è considerata insufficiente, ma rappresenta il primo passo nell’esame del naso.
Metodologia. Lo specchio è inserito nel vestibolo del naso con rami chiusi. L'estremità dello specchio nel vestibolo è orientata un po' lateralmente.
Rami piano nasale nel vestibolo vengono allontanati e fissati all'ala del naso con l'indice. Durante la rimozione lo specchio va tenuto leggermente aperto per evitare di sfilare le vibrisse, che potrebbero rimanere intrappolate nelle fauci chiuse. La mano destra viene utilizzata per dare al viso e alla testa la posizione desiderata.
Come mostrato in disegno sotto, la testa del paziente all’inizio dell’esame è orientata verticalmente in modo che la direzione dello sguardo del medico sia parallela alla superficie del pavimento e lungo la conca nasale inferiore e il meato nasale inferiore (posizione I). Se la cavità nasale è ampia, in questa posizione si possono vedere la coana e la parete posteriore del rinofaringe.
Ispezionare, controllare parte superiore della cavità nasale, la testa del paziente è leggermente inclinata all'indietro. Ciò consente l'esame del meato medio e del turbinato medio, che sono di importanza clinica (posizione II). Se inclini ancora di più la testa all'indietro, puoi vedere la fessura olfattiva.
Nei bambini neonati e bambini piccoliÈ preferibile eseguire la rinoscopia anteriore non utilizzando uno speculum nasale, ma utilizzando un otoscopio.
Con la destra posizione della testa con la mano, che sostiene lo speculum nasale, è possibile fissare contemporaneamente la testa, liberando così la mano destra per manipolare strumenti e aspirare le secrezioni dalla cavità nasale.
a - Rinoscopia tradizionale utilizzando un riflettore frontale. b - Attualmente, l'utilizzo di proiettori con sorgente di luce fredda ha in gran parte sostituito i riflettori frontali.
Nota. La mucosa nasale è spesso gonfia e limita la visione della cavità nasale. Pertanto, in questi casi, la mucosa viene irrigata con uno spray decongestionante e attendere 10 minuti, dopodiché di solito è possibile esaminare con successo la cavità nasale.
A eseguire la rinoscopia anteriore prestare attenzione a caratteristiche come:
la quantità e la natura della secrezione (mucosa, purulenta), il suo colore, la presenza di croste nella cavità nasale:
luogo di accumulo della secrezione patologica;
gonfiore dei turbinati, restringimento o allargamento delle vie nasali;
proprietà della superficie della mucosa (incluso il colore), ad esempio se è umida, asciutta, liscia, cheratinizzata o irregolare;
posizione del setto nasale, sua possibile deformazione;
posizioni di grandi vasi (ad esempio, il plesso di Kisselbach);
pigmentazione o colore insolito della mucosa nasale;
presenza di tessuto patologico;
ulcerazione e perforazione;
corpi stranieri.
Area clinicamente importante meato medio possono essere ristretti e quindi difficili da studiare. Può essere esaminato utilizzando lo speculum nasale lungo di Killian previa applicazione di una soluzione di lidocaina (Xylocaine) o di una soluzione di pantocaina all'1% con l'aggiunta di una soluzione di adrenalina in rapporto 1:1000 in ragione di 1 goccia per 1 ml di soluzione anestetica locale, oppure utilizzando una soluzione di lidocaina al 5% sotto forma di spray contenente fenilefrina allo 0,5%.
Gustav Killian sviluppò questo specchio per la rinoscopia mediale, intuendo già 100 anni fa l'importanza della parete laterale della cavità nasale nella patogenesi delle sue lesioni. Relativamente recentemente, nella pratica clinica è stato introdotto il metodo della rinoscopia anteriore utilizzando un endoscopio nasale.
a Posizione I. b Posizione II.
Rinoscopia posteriore
SU disegno Di seguito è riportato un metodo per esaminare il rinofaringe utilizzando uno specchio e un'immagine combinata di quest'area. La rinoscopia posteriore viene utilizzata per esaminare la parte posteriore della cavità nasale; le coane, l'estremità posteriore dei turbinati e il margine posteriore del setto nasale, nonché il rinofaringe (compreso il tetto e le bocche delle tube uditive).
Endoscopia nasale, compreso l'esame del rinofaringe, è ora diventato parte integrante o esame aggiuntivo quando si esamina un paziente con una malattia degli organi ENT. Ha sostituito la rinoscopia posteriore e può essere accettata come metodo di ricerca di riferimento (gold standard), consentendo di valutare le condizioni della cavità nasale, indipendentemente da ulteriori trattamenti.
Metodologia. L'esecuzione della rinoscopia posteriore richiede una notevole esperienza da parte del medico, nonché una buona comunicazione con il paziente. Utilizzando una spatola posta al centro della radice della lingua, premere lentamente su di essa e spostarla verso il basso, aumentando la distanza tra la superficie della lingua, il palato molle e la parete posteriore della faringe. Riscaldare la superficie di vetro di un piccolo specchio e controllare toccando la mano per vedere se è troppo calda. La mano libera viene utilizzata per inserire lo speculum nello spazio tra il palato molle e la parete posteriore della faringe.
Lo specchio non dovrebbe toccare la mucosa, altrimenti causerà un riflesso del vomito. Se il palato molle rimane teso, al paziente viene chiesto di inspirare con calma attraverso il naso, sbuffando o dicendo "ah" con un'aspirazione per rilassare il palato molle e consentire un esame senza ostacoli del rinofaringe. Muovendo e inclinando lo specchio in diverse direzioni, esaminano diverse parti del rinofaringe.
Posteriore verticale situato sul bordo del setto nasale utilizzato come guida per identificare le strutture anatomiche normali. Se, a causa del riflesso del vomito, non è possibile esaminare completamente il rinofaringe, l'esame può essere eseguito con successo applicando una soluzione anestetica locale (ad esempio, una soluzione di lidocaina all'1%) sulla mucosa del rinofaringe e in particolare sulla mucosa del rinofaringe. palato e parete faringea posteriore.
Se è impossibile esplorare rinofaringe Con questo metodo è possibile utilizzare un endoscopio o un divaricatore palatale (o entrambi), sebbene l'esame endoscopico abbia ormai ampiamente sostituito l'esame del divaricatore palatale.
A esecuzione di rinoscopia posteriore Dovresti prestare attenzione alle seguenti funzionalità:
pervietà e larghezza delle coane;
la forma dell'estremità posteriore della conca nasale inferiore e media;
la presenza di cicatrici nel rinofaringe e la sua deformazione, ad esempio a causa di lesioni;
la forma del setto nasale posteriore;
presenza di polipi;
la forma di entrambe le bocche delle tube uditive e della fossa Rosenmülleriana (borsa faringea);
possibile ostruzione del rinofaringe da parte di grandi adenoidi nei bambini;
tumori nasofaringei;
secrezione patologica nelle coane;
proprietà della mucosa della sezione posteriore e del rinofaringe (umidità, secchezza, ispessimento, colore.
CT utilizzato per valutare l'entità dell'estensione delle lesioni dei seni paranasali alle strutture anatomiche adiacenti, in particolare la base cranica, la cavità cranica, lo spazio retromascellare e le orbite. La TC viene utilizzata anche per i traumi; questo metodo di ricerca è indispensabile per differenziare le strutture ossee. La risonanza magnetica lo completa ed è più informativa quando si esaminano i tessuti molli.
