Algoritmo per il pronto soccorso della fibrillazione atriale. Pronto soccorso per disturbi parossistici del ritmo cardiaco

La fibrillazione e il flutter atriale sono la causa di oltre l’80% di tutte le richieste “aritmiche” di LES e di ospedalizzazione dei pazienti. L'aiuto è necessario non solo per i pazienti con attacchi primi o ripetuti, ma anche per coloro in cui, sullo sfondo della persistente fibrillazione atriale, la conduzione nodale AV migliora improvvisamente e la frequenza cardiaca aumenta bruscamente.

La portata delle misure terapeutiche nella fase preospedaliera varia. Nei giovani sani, eccitabili, con regolazione neuro-vegetativa instabile, senza dilatazione atriale, brevi attacchi di fibrillazione atriale passano spontaneamente. Questo processo può essere accelerato assumendo 40 mg di anaprilina (obzidan) sotto la lingua e ripetendo la stessa dose dopo 1,5-2 ore.

Indubbiamente i casi di fibrillazione atriale (flutter) di origine alcol-tossica sono diventati più frequenti. Molti dei cosiddetti fibrillatori idiopatici soffrono in realtà di una forma di distrofia miocardica tossica dall'alcol, una delle manifestazioni principali della quale sono i disturbi del ritmo cardiaco, in particolare la fibrillazione atriale. In questi casi, le infusioni endovenose di cloruro di potassio hanno un'elevata attività antiaritmica: 20 ml di una soluzione di cloruro di potassio al 4% in 150 ml di una soluzione di glucosio al 5% vengono somministrati ad una velocità di 30 gocce/min. In 2/3 dei pazienti sono sufficienti 1-3 di tali infusioni. Naturalmente l'SCV può effettuare una sola infusione durante la chiamata. Il paziente viene lasciato a casa per le successive infusioni di cloruro di potassio o, più attendibilmente, portato nel reparto di cardiologia. In caso di tachicardia improvvisa si ricorre ad una combinazione di cloruro di potassio con 0,25 mg di digossina, che limita il numero di risposte ventricolari e accelera il ripristino del ritmo sinusale. È possibile aggiungere 40 mg di anaprilina (ossidan) per la somministrazione orale.

Nei pazienti anziani e nei pazienti con cardiopatie organiche (stenosi mitralica, prolasso della valvola mitrale, cardiomiopatia, cardiosclerosi post-infarto), il trattamento di un attacco di fibrillazione atriale (flutter) inizia con la somministrazione endovenosa lenta di 0,25 mg di digossina (1 ml di 0,025 soluzione %) o 0,25 mg di strofantina (0,5 ml di soluzione allo 0,05%), a meno che, ovviamente, i pazienti non siano in uno stato di intossicazione digitale. Se non si riscontra alcun effetto, dopo 30 minuti, vengono iniettati lentamente in vena da 5 a 10 ml di una soluzione al 10% di novocainamide. È possibile somministrare novocainamide insieme a 0,3 ml di una soluzione di mesatone all'1%. L'efficacia della novocainamide per la fibrillazione atriale (flutter) è fuori dubbio. Devi solo tenere conto del fatto che nel miocardio danneggiato, la novocaina ammide provoca spesso pericolosi disturbi nella conduzione intraventricolare. In caso di tale complicazione, 100 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 5% vengono iniettati immediatamente nella vena (in un flusso), eliminando l'effetto tossico della novocainamide. Il paziente viene portato in un reparto specializzato di cardiologia.

Un grave attacco di fibrillazione atriale o flutter con blocco nodale AV 2:1 (150 risposte ventricolari) può causare rapidamente un calo della pressione sanguigna. Questa reazione alla tachiaritmia è considerata un'indicazione alla defibrillazione elettrica. Naturalmente, se le circostanze lo consentono, è meglio rinviare la procedura all'ospedale cardiologico, dove le condizioni per la sua attuazione sono più favorevoli.

È necessario indicare quelle varianti della fibrillazione atriale in cui non si dovrebbe ricorrere al trattamento attivo nella fase preospedaliera. Questi includono: fibrillazione atriale (flutter) con risposte ventricolari poco frequenti (forma bradicardica) e fibrillazione spesso ricorrente (flutter) in individui con significativa dilatazione atriale. Tutti questi pazienti dovrebbero essere ricoverati di routine nel reparto di cardiologia.

Meritano particolare attenzione i parossismi di fibrillazione atriale (flutter) in individui con sindrome di WPW che in precedenza soffrivano di attacchi di tachicardia AV reciproca. Ciò significa che alla sindrome di WPW si aggiunge la malattia aritmica atriale.

Il metodo di trattamento per attacchi molto pericolosi di fibrillazione atriale (flutter) nei pazienti con sindrome di WPW ha le sue caratteristiche distintive. Sono controindicati i farmaci che potenziano il blocco nodale AV, in particolare: glicosidi cardiaci, verapamil (isoptin), P-bloccanti. Se la frequenza cardiaca è molto veloce, viene eseguita immediatamente la defibrillazione elettrica. Se il numero di risposte ventricolari non raggiunge valori estremi (meno di 200 al minuto), vengono prescritte sostanze che bloccano principalmente la via accessoria o ne allungano il periodo refrattario. Tra questi farmaci il primo posto è assegnato all'ajmalina (giluritmal), 2 ml di una soluzione al 2,5% (50 mg) vengono diluiti in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio e iniettati lentamente (in 5 minuti) in vena. La conduzione degli impulsi attraverso la via accessoria viene sospesa dopo pochi minuti: l'ECG mostra fibrillazione atriale (flutter) con complessi QRS stretti e una frequenza delle risposte ventricolari notevolmente diminuita. In alcuni casi, una dose di 50 mg di ajmalina può essere insufficiente, quindi dopo 5 - 10 minuti il ​​farmaco viene somministrato nuovamente per via endovenosa alla stessa dose. Se l'ajmalina viene somministrata per via intramuscolare, l'effetto dovrebbe essere previsto entro 10 - 20 minuti. A volte l'ajmalina elimina anche un attacco di fibrillazione atriale o flutter atriale.

Oltre all'ajmalina, il blocco della via accessoria è causato dalla disopiramide (ritmilene): 10-15 ml (100-150 mg) di disopiramide (ogni fiala da 5 ml contiene 50 mg del farmaco) vengono integrati con un massimo di 20 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio e iniettata in una vena per 5-10 minuti. L'effetto desiderato (blocco della via accessoria) viene determinato 3-5 minuti dopo la fine dell'infusione. Inoltre, la disopiramide alla dose di 2 mg/kg di peso corporeo, somministrata per via endovenosa, ripristina il ritmo sinusale nel 38% dei pazienti con flutter atriale e nel 20% dei pazienti con fibrillazione atriale. È chiaro che la disopiramide può essere utilizzata per trattare queste tachicardie in pazienti senza sindrome di WPW.

In connessione con le caratteristiche degli attacchi di fibrillazione atriale nella sindrome di WPW, non si può non menzionare il pericolo della transizione dalla fibrillazione atriale alla fibrillazione ventricolare come causa di morte improvvisa in alcuni pazienti con sindrome di WPW. Alcuni segnali segnalano questo pericolo:

1. frequenza cardiaca molto elevata al momento della fibrillazione atriale (>220 per 1 minuto);
2. posizione a sinistra della traccia aggiuntiva;
3. la presenza di numerose vie accessorie nel paziente.

In molti di questi casi fatali, ai pazienti sono stati erroneamente iniettati in vena glicosidi cardiaci per sopprimere la fibrillazione atriale parossistica.

Ed. V. Mikhailovich

“Cure d'urgenza per la fibrillazione e il flutter atriale” e altri articoli della sezione

Durata inferiore a 48 ore:
amiodarone 300 mg in una soluzione di glucosio al 5% per via endovenosa nell'arco di 20-120 minuti. Se l'effetto si manifesta durante questo periodo, somministrare altri 900 mg al giorno;
se non si riscontra alcun effetto, propafenone 1,5-2 mg/kg EV flebo in 10-20 minuti. o novocainamide al 10% - 10 ml in 20 ml di soluzione salina per via endovenosa in flusso nell'arco di 10 minuti.

Il primo giorno del parossismo della fibrillazione atriale un buon effetto si ottiene utilizzando novocainamide in una dose di 5-10 ml di una soluzione al 10% per via endovenosa in flusso per 4-5 minuti. L'efficienza raggiunge il 90% (il secondo giorno solo il 33%).

Con fibrillazione atriale parossistica che dura più di 48 ore, non è consigliabile ripristinare urgentemente il ritmo a causa dell'alto rischio di normalizzazione del tromboembolismo. Rimandare il problema prima della terapia pianificata.

Trattamento del parossismo della fibrillazione atriale puoi iniziare con la nomina di glicosidi cardiaci (se non c'è intossicazione da digitale) - digossina 0,05 mg o strofantina 0,25 mg IV in un flusso per 4-5 minuti, sullo sfondo di un'infusione di potassio - una miscela di glucosio-insulina , in cui è opportuno includere 10-30 ml di una soluzione al 25% di solfato di magnesio. I glicosidi possono essere somministrati direttamente nella miscela di infusione; fino a 1,5 mg di digossina possono essere somministrati in sole 12 ore. La digossina ha un duplice effetto: - riduce la velocità della conduzione AV, riducendo così la frequenza cardiaca (che di per sé riduce il rischio di scompenso) e può arrestare direttamente la fibrillazione atriale. Gli ioni di potassio e magnesio, avendo un effetto stabilizzante sul miocardio, aiutano a fermare la fibrillazione atriale e prevengono anche lo sviluppo di aritmie digitali. L'effetto si ottiene in 2/3 dei casi di parossismi di fibrillazione atriale.

Il successo è ancora raggiunto più spesso con l'introduzione della procainamide in 20-30 minuti. dopo la somministrazione di glicosidi e preparati di potassio. La terapia viene effettuata tenendo conto degli effetti collaterali (l'effetto tossico acuto della novocainamide può essere eliminato iniettando 100 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 5%).

Isoptina Viene utilizzato principalmente solo per ridurre la frequenza cardiaca, poiché il suo effetto frenante non supera il 10%).
Nelle persone sane, eccitabili, con regolazione neurovegetativa instabile, brevi attacchi di fibrillazione atriale si risolvono spontaneamente. Si può consigliare di assumere 40 mg di anaprilina (obzidan) sotto la lingua e ripetere la stessa dose dopo 1,5-2 ore; sedativi.

Origine alcol-tossica, le infusioni endovenose di cloruro di potassio hanno un'elevata attività antiaritmica: 20 ml di una soluzione al 4% di cloruro di potassio in 150 ml di una soluzione di glucosio al 5% vengono somministrati ad una velocità di 20-30 gocce al minuto; in 2/3 dei pazienti sono sufficienti 1-3 di tali infusioni (Uzilevskaya R.A., Grishkin Yu.N., 1982). Per la tachicardia grave, aggiungere 0,25 mg di digossina. Puoi assumere 40 mg di anaprilina (ossidan) internamente.

Con parossismo della fibrillazione atriale nei pazienti anziani con lesioni cardiache organiche (stenosi mitralica, cardiosclerosi post-infartuale), il trattamento inizia con la somministrazione endovenosa lenta di 0,5 ml di una soluzione di strofantina allo 0,05% o di 1 ml di una soluzione di digossina allo 0,025%, a meno che, ovviamente, il i pazienti sono in uno stato di intossicazione da digitale. Se non ci sono effetti dopo 30 minuti. Da 5 a 10 ml di una soluzione al 10% di novocainamide vengono somministrati per via endovenosa fino a ottenere l'effetto (o fino a quando la dose totale raggiunge 1 g). Se la terapia farmacologica non ha alcun effetto o le condizioni del paziente peggiorano, viene utilizzata la terapia con elettropulsi.

A costante forma di pronto soccorso per la fibrillazione atrialeè necessario solo quando, per qualche motivo, il periodo refrattario del nodo AV diminuisce e la frequenza cardiaca aumenta. È indicata la terapia riducente con l'uso di glicosidi cardiaci, isoptina e preparati di potassio. La questione del ripristino del ritmo viene risolta come previsto (va ricordato che con la fibrillazione atriale, nel tempo, si formano spesso coaguli di sangue nelle cavità degli atri e il ripristino del ritmo può portare ad un'embolia fatale).

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Leggere:

FA (fibrillazione atriale, fibrillazione atriale)– una violazione del ritmo cardiaco, in cui durante l'intero ciclo cardiaco si verificano frequenti (da 350 a 700 al minuto) eccitazione e contrazione caotica di singoli gruppi di fibre muscolari degli atri, mentre è assente la loro contrazione integrale coordinata e un'errata viene stabilito il ritmo ventricolare.

Eziologia dell'MA parossistica:

a) fattori cardiaci. Infarto miocardico nel periodo acuto, miocardite acuta, pericardite acuta, cardiomiopatie, prolasso della valvola mitrale, crisi ipertensiva, presenza di vie aggiuntive (più spesso con sindrome di WPW), chirurgia cardiaca (in particolare CABG e sostituzione della valvola cardiaca)

b) fattori extracardiaci. assunzione di grandi dosi di alcol, embolia polmonare, sindrome da tireotossicosi, stress psico-emotivo e fisico acuto, trauma elettrico, ipokaliemia

Clinica e diagnosi del parossismo della FA:

- reclami di palpitazioni, vertigini, mancanza di respiro (specialmente nei pazienti con stenosi mitralica e HCM), debolezza generale, affaticamento, talvolta dolore toracico, svenimento

- i segni di CHF possono aumentare (fino allo sviluppo dell'asma cardiaco), gli episodi di tromboembolia sono caratteristici (specialmente al momento del ripristino del ritmo)

- quando si esamina il polso, è caratteristico: comparsa casuale delle onde del polso (aritmia del polso), ampiezza delle onde del polso in costante cambiamento (tutte le onde del polso di contenuto diverso), carenza di polso (la frequenza cardiaca è maggiore del numero di onde del polso sul polso arteria radiale a causa di una significativa diminuzione della gittata sistolica durante le contrazioni del ventricolo sinistro dopo una breve diastole), modifica della frequenza cardiaca anche in uno stato di completo riposo

- caratterizzato da continue fluttuazioni dei valori della pressione arteriosa

- percussione - espansione del bordo sinistro della relativa ottusità del cuore (con stenosi mitralica - e superiore)

- auscultazione: attività assolutamente irregolare, aritmica del cuore (delirium cordis), volume del primo suono in costante cambiamento (a causa della durata variabile della diastole e del diverso riempimento dei ventricoli, dopo una breve diastole il volume del primo suono aumenta)

— ECG: l'onda P è assente in tutte le derivazioni; sono frequenti le ondate di fibrillazione atriale f nelle derivazioni II, III, aVF, V1, V2 (fino a 350-700/min); Gli intervalli R-R hanno una durata diversa (la differenza è superiore a 0,16 secondi); a seconda della frequenza della contrazione ventricolare si possono distinguere forme di FA tachi-, normo- e bradiaritmiche

Varianti patogenetiche del MA parossistico:

a) variante iperadrenergica– basato sul tono alto della divisione simpatica del SNA

b) variante vagale– basato sul tono alto del nervo vago

c) variante ipokaliemica– basato sull’ipokaliemia, il più delle volte dopo diuresi forzata o assunzione di alcol

d) variante alcolica cardiodistrofica– basato sull’effetto dannoso dell’alcol e del suo metabolita acetaldeide sul miocardio atriale, stimolazione del SNS, aumento della sintesi e rilascio di CA, rilascio di potassio, magnesio, fosforo dai cardiomiociti e loro sovraccarico di calcio, ecc.

d) opzione stagnante– basato sulla formazione di numerosi disturbi locali dell’eccitabilità e della conduzione dovuti al rimodellamento delle pareti dell’atrio sinistro nello scompenso cardiaco congestizio

e) varinata tireotossica– basato su – aumento dell’attività del SNS, aumento della densità e della sensibilità dei recettori beta-adrenergici del miocardio all’AC, aumento della richiesta di ossigeno da parte del miocardio, diminuzione della concentrazione di potassio nei miocardiociti e del loro sovraccarico di potassio e altri meccanismi patogenetici alla base della tireotossicosi.

Misure di emergenza per il PT in ambito ambulatoriale.

Indicazioni per il ripristino del ritmo nella fase preospedaliera:

1. Forma parossistica di fibrillazione atriale di durata inferiore a 48 ore, indipendentemente dalla presenza di disturbi emodinamici

2. Forma parossistica di fibrillazione atriale di durata superiore a 48, accompagnata da pronunciata tachisistolia ventricolare (frequenza cardiaca 150/min e >) e gravi disturbi emodinamici (ipotensione< 90 мм рт.ст. альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина ОКС как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, perdita di conoscenza)

Per tutte le altre forme di fibrillazione atriale (incluso il parossismo di durata sconosciuta) che richiedono un trattamento di emergenza, non si dovrebbe tentare di ripristinare il ritmo sinusale in ambito preospedaliero.

Metodi per ripristinare il ritmo nella fase preospedaliera. cardioversione farmacologica ed elettrica:

— in presenza di gravi disturbi emodinamici è opportuno eseguire la cardioversione elettrica di emergenza (shock iniziale 200 J)

— per la rapida eliminazione del farmaco è possibile utilizzare MA

a) procainamide (procainamide) IV lentamente, 100 mg ogni 5 minuti fino a una dose totale di 1.000 mg sotto il controllo della frequenza cardiaca, della pressione sanguigna e dell'ECG (10 ml di soluzione al 10% vengono diluiti con soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% a 20 ml , concentrazione del farmaco 50 mg/ml); nel momento in cui il ritmo viene ripristinato, la somministrazione del farmaco viene interrotta; controindicazioni: ipotensione arteriosa, shock cardiogeno, grave insufficienza cardiaca, prolungamento dell'intervallo QT; Perché la novocainamide può causare la trasformazione della fibrillazione atriale in flutter atriale con elevato coefficiente di conduzione allo stomaco e lo sviluppo di collasso aritmogeno; si consiglia di somministrare verapamil/isoptin 2,5-5,0 mg per via endovenosa prima di interrompere la fibrillazione atriale

b) amiodorone: infusione endovenosa di 150 mg (3 ml) in 40 ml di soluzione glucosata al 5% per 10-20 minuti, seguita da infusione di mantenimento in ospedale (nel 50% dei casi una singola infusione non dà risultati)

Per evitare complicazioni tromboemboliche, prima di iniziare il ripristino del ritmo, è indicata una singola somministrazione endovenosa di eparina sodica 5000 UI (in assenza di controindicazioni).

Trattamento dell’MA in ospedale:

Fermare un attacco:

1. Per flutter atriale con disturbi emodinamici - EIT (cardioversione elettrica)

2. In assenza di disturbi emodinamici, decidere sulla necessità di ripristinare il ritmo; non viene effettuato in caso di: 1) grave danno organico al cuore, 2) parossismi frequenti di fibrillazione atriale (più di 3 all'anno o il ripristino del ritmo dura meno di 4-6 mesi), la durata della FA è superiore a 3-5 anni, 3) patologia concomitante che determina una prognosi sfavorevole per la vita, 4) età del paziente è superiore a 70 anni, 5) forma bradisistolica di fibrillazione atriale o sindrome di Frederick (una combinazione di fibrillazione atriale e blocco AV completo)

3. Per ripristinare il ritmo, è possibile utilizzare i seguenti farmaci (ma non più di 2 contemporaneamente):

1) verapamil 0,25% - 4 ml IV (cauto per WPW)

2) procainamide 10% - 5-10 ml IV (attenzione - provoca ipotensione significativa)

3) chinidina solfato 200 mg per via orale ogni 2-3 ore fino a una dose totale di 1000 mg o fino alla cessazione del parossismo (solo per MA persistente per almeno 3 giorni)

4) amiodarone 1200 mg/die, di cui 600 mg IV per diverse ore, la restante dose IV ad una velocità di 0,5 mg/min per il resto della giornata

Se il parossismo dura più di 48-72 ore, la terapia anticoagulante viene somministrata almeno 6 ore prima del ripristino del ritmo.

4. Prevenzione dei parossismi:

a) se è presente CHF - glicosidi cardiaci (digossina per via orale o endovenosa 0,25-0,5 mg una volta, poi 0,25 mg ogni 6 ore fino a una dose totale di 1,0-1,5 mg, quindi una dose di mantenimento per via orale 0,125-0,375 mg 1 volta/giorno per molto tempo con monitoraggio ECG periodico)

b) in assenza di CHF - beta bloccanti (propranololo 30-120 mg/die) o amiodarone (100-600 mg/die, una volta all'anno - radiografia del torace e controllo della tiroide)

c) se un farmaco non è efficace: beta bloccante + glicoside cardiaco o beta bloccante + amiodarone

d) per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche, costantemente acido acetilsalicilico 150 mg/die per via orale

154. Orticaria e angioedema: cure d'urgenza, tattica medica– vedere la domanda 165.

Principali forme di tachicardia, caratteristiche della diagnostica ECG, cure mediche d'urgenza, decisioni tattiche

1. I parossismi della fibrillazione (fibrillazione) e il flutter atriale sono riassunti dal termine “fibrillazione atriale”. Le manifestazioni cliniche della fibrillazione atriale sono associate a cambiamenti nei complessi ventricolari; la patologia delle onde atriali e dei complessi QRS è registrata sull'ECG. Durante il parossismo del flutter atriale, invece delle onde P, vengono registrate le onde F di fibrillazione a dente di sega con una frequenza fino a 200 al minuto o più e gli intervalli F-F sono uguali tra loro. In questo caso, di solito si osservano le seguenti varianti di cambiamenti nel complesso ventricolare:

— viene mantenuto il ritmo ventricolare corretto, ogni QRS è preceduto dallo stesso numero di onde F. Il complesso QRS è uniformemente ristretto, ma non deformato. Gli intervalli R-R sono accorciati, ma uguali tra loro, la frequenza R-R è 120 al minuto o più;

— il complesso QRS è deformato. Gli intervalli R-R sono irregolari a causa della deformazione del complesso QRS; la frequenza R-R è poco inferiore a 120 al minuto, ma può raggiungere 300 se è presente 1 complesso QRS ogni 2 o 1 onda di fibrillazione F. Una frequenza cardiaca elevata è emodinamicamente improduttiva e porta a disturbi del flusso sanguigno coronarico con conseguente fibrillazione ventricolare.

Durante la fibrillazione atriale parossistica, le onde P, F e gli intervalli F-F non vengono rilevati e la fibrillazione atriale irregolare viene solitamente osservata come una linea irregolare. In questo caso, vengono solitamente identificate le seguenti varianti di cambiamenti nel complesso ventricolare:

- Gli intervalli R-R hanno una lunghezza diversa, cioè non esiste un ritmo ventricolare corretto, sebbene il complesso QRS non sia modificato;

- Gli intervalli R-R sono uguali, cioè il ritmo delle contrazioni ventricolari è corretto (per automatismo ventricolare con blocco completo della conduzione AV).

Pertanto, la fibrillazione atriale è clinicamente caratterizzata da cambiamenti nella frequenza e nel ritmo del polso periferico.

Diagnosi viene posto sulla base dei dati clinici, anamnestici ed ECG nella formulazione approssimativa “Fibrillazione atriale, attacco”. Quando si riconosce una malattia di base complicata dalla fibrillazione atriale, la sua diagnosi precede la formulazione di una conclusione diagnostica (ad esempio: “Cardiosclerosi, insufficienza cardiaca cronica, fibrillazione atriale” o “Infarto miocardico acuto, fibrillazione atriale”). La diagnosi è completata da una caratteristica della forma di fibrillazione atriale - sotto forma di un attacco, un primo attacco, un attacco ripetuto o una forma permanente.

Emergenza(prima del trasferimento del paziente all'équipe medica, cardiologica o di terapia intensiva d'emergenza):

- in caso di arresto cardiaco improvviso - rianimazione cardiopolmonare;

- per shock cardiogeno ed edema polmonare cardiogeno - trattamento di emergenza di queste condizioni di emergenza (vedi articoli Shock cardiogeno, Edema polmonare cardiogeno);

- in caso di parossismo della fibrillazione atriale, senza indicazione alla rianimazione cardiaca, senza segni di shock cardiogeno ed edema polmonare e in presenza di disturbi clinicamente significativi della condizione (tachicardia, dolore anginoso, aumento dei sintomi cardiaci e neurologici), nonché poiché con una conoscenza affidabile del noto metodo di soppressione del parossismo, il team paramedico prima dell'arrivo del team medico, esegue le seguenti misure mediche di emergenza secondo le indicazioni:

a) in assenza di ipertensione arteriosa:

- cloruro di potassio 4% 20 ml miscelato con solfato di magnesio 25% 5 ml in 100 ml di soluzione di glucosio al 5% per via endovenosa alla velocità di 40 - 60 gocce al minuto o per via endovenosa lentamente con siringhe;

— soluzione di novocainamide al 10% 10 ml miscelata con mezaton all'1% 0,2 (0,5) ml per via endovenosa ad una velocità di iniezione di 0,5-1 ml per 1 minuto;

b) con ipotensione arteriosa:

- soluzione di digossina allo 0,05 (0,025)% o strofantina o soluzione di corglicolico allo 0,06% - 1 ml per 10 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% o acqua per preparazioni iniettabili;

— verapamil (finoptin) soluzione allo 0,025% — 2 ml per via endovenosa lentamente. Verapamil può essere assunto per via orale alla dose di 40-80 mg.

Va ricordato che l'uso di glicosidi cardiaci, verapamil e altri bloccanti dei canali del calcio è controindicato nella sindrome di WPW. Il segno ECG della sindrome di WPW è un complesso QRS esteso con la presenza di un'onda delta. In questo caso, dovresti limitarti a somministrare novocainamide (procainamide) al 10% -10 ml per via endovenosa lentamente ad una velocità di iniezione di 0,5-1 ml al minuto sotto monitoraggio obbligatorio dell'ECG e dei livelli di pressione sanguigna. Va ricordato che la novocainamide (procainamide) è controindicata in caso di forma permanente di fibrillazione atriale e in caso di primo parossismo di fibrillazione atriale. Se si verifica una complicanza della terapia con novocainamide (ipotensione arteriosa acuta), utilizzare:

- soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% per via endovenosa mediante flebo sotto controllo della pressione arteriosa finché non si stabilizza al livello di trasporto (100-110 mm Hg) e, se non si osserva alcun effetto, aggiungere alla soluzione per infusione:

- soluzione di norepinefrina allo 0,2% - 1 ml o soluzione di mezaton all'1% - 1 ml ed effettuare l'infusione sotto controllo della pressione arteriosa.

Per il flutter atriale in attesa di un'équipe medica e di un'eventuale terapia con impulsi elettrici:

- soluzione di strofantina (korglykon) allo 0,06% - 1 ml per 10 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% (acqua per preparazioni iniettabili);

- o soluzione di novocainamide (procainamide) al 10% per via endovenosa lentamente 0,5-1 ml per 1 minuto sotto il controllo dell'ECG e dei livelli di pressione sanguigna. Il farmaco è controindicato nella sindrome di WPW, così come nei casi di aumento della tachicardia.

Attività tattiche.

1. Chiamare un'équipe medica per aiutare con il trasferimento faccia a faccia obbligatorio del paziente per garantire la continuità e la continuità delle misure mediche. Il trasporto in ospedale da parte dell'équipe medica può iniziare con il trasferimento del paziente sotto controllo medico lungo il percorso e l'équipe medica si sposta all'interno dell'ambulanza dell'équipe medica. Trasporto in barella, sdraiato. Il trasporto in terapia intensiva cardiaca, evitando il pronto soccorso, è obbligatorio per consegnare personalmente il paziente al medico ospedaliero di turno.

2. Indicazioni per il parto urgente in ospedale:

- un attacco di fibrillazione atriale verificatosi per la prima volta;

- un attacco complicato o complicato da insufficienza coronarica acuta;

- complicanze della terapia antiaritmica, anche interrotta;

- parossismi ripetuti di fibrillazione atriale:

- un attacco intrattabile di fibrillazione atriale, anche senza manifestazioni cliniche di insufficienza circolatoria.

Per decisione del medico dell'equipe medica d'urgenza chiamata in soccorso, il paziente può essere lasciato per cure a casa se è stato possibile eliminare il parossismo della fibrillazione atriale con controllo dell'ECG e in assenza di manifestazioni cliniche di insufficienza coronarica acuta, così come l'insufficienza circolatoria periferica. In questo caso, la chiamata per una visita attiva da parte di un terapista o medico di famiglia in clinica il giorno della visita del paziente viene trasmessa a “03”. Durante gli orari non lavorativi della clinica, lo stesso giorno viene effettuata una chiamata di follow-up attiva da parte del team medico dell'EMS.

2. Tachicardia sopraventricolare. La causa della tachicardia sopraventricolare è solitamente l'intossicazione da alcol, narcotici, barbiturici e altri farmaci, nonché l'ipokaliemia diuretica dovuta all'uso incontrollato e al sovradosaggio di diuretici non risparmiatori di potassio (ad esempio furosemide o ipotiazide a scopo di perdita di peso o abbassare la pressione sanguigna). La frequenza del polso raggiunge i 160 battiti/min; a una frequenza più elevata l'impulso diventa intangibile. L'ECG mostra un ritmo regolare, rigorosamente corretto, con intervalli R-R uniformi.

Diagnosi viene diagnosticata sulla base dei dati clinici, anamnestici ed ECG nella formulazione approssimativa “Attacco di tachicardia sopraventricolare” indicando (se possibile) la forma nosologica della malattia complicata da questo attacco (intossicazione da alcol, ipokaliemia diuretica, ecc.), o complicante l'attacco (ad esempio, insufficienza coronarica acuta, ipotensione arteriosa, ecc.).

Emergenza. Massaggio unilaterale (!) della zona sinocarotidea. La pressione sui bulbi oculari può portare a gravi complicazioni e pertanto non è raccomandata per la pratica del tecnico medico di emergenza.

Se non si riscontra alcun effetto e con pressione sanguigna normale:

- verapamil soluzione allo 0,25% - 2 ml (5 mg) diluiti per via endovenosa con 10 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% o acqua per preparazioni iniettabili, somministrati lentamente. Verapamil è controindicato nei casi di ipotensione arteriosa e sindrome di WPW. Se non si riscontra alcun effetto dalla somministrazione iniziale di verapamil, questa viene ripetuta alla stessa dose altre due volte con un intervallo di 5 minuti con una quantità totale di farmaco somministrato di 15 mg, o 6 ml, o 3 fiale da 2 ml di Soluzione allo 0,25%. L'ipotensione e (o) la bradicardia, che complicano l'uso del verapamil, possono essere interrotte mediante somministrazione endovenosa di cloruro di calcio con una soluzione al 10% - 10 ml.

Se il verapamil è inefficace:

- soluzione di novocainamide al 10% 10 ml miscelati con 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio per via endovenosa lentamente (velocità di somministrazione 0,5-1 ml per 1 minuto), solo in posizione orizzontale del paziente sotto il controllo del monitoraggio continuo dell'ECG. Quando il ritmo viene ripristinato, interrompere immediatamente l'infusione! Se l'infusione è complicata dal collasso, mezaton soluzione all'1% 0,3-0,5 ml miscelato con 2-5 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio per via endovenosa.

In caso di ipotensione e nessun effetto della somministrazione di verapamil, nonché quando l'ECG rivela l'assenza dell'onda P e la presenza di un ampio complesso ventricolare deformato:

- novocainamide secondo lo schema:

- Soluzione di ATP all'1% 1 - 2 ml (10 - 20 mg) per via endovenosa, rapidamente in 3 - 5 s, diluita con 5-10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio (acqua per preparazioni iniettabili). L'ATP (sodio adenosina trifosfato, trifosadenina), un metabolita, ha un effetto antiaritmico. Non è incluso nell'elenco dei medicinali nell'Appendice n. 13 dell'Ordine del Ministero della Salute della Federazione Russa del 1999, ma può integrarlo. Registrato nella Federazione Russa n. 71/2. L'ATP è stato raccomandato da M. S. Kushakovsky (2001). A.L. Vertkin (2001) e altri. L'ATP è controindicato nell'infarto miocardico acuto, nel blocco AV, nell'ipotensione arteriosa, nelle malattie infiammatorie polmonari, nell'asma bronchiale.

Attività tattiche:

1. Richiesta di aiuto ad un'équipe medica (specialistica, cardiaca o di terapia intensiva) con trasferimento obbligatorio del paziente dal vivo per garantire la continuità delle attività mediche. Lungo il percorso è possibile trasferire il paziente all'equipe medica. Ma senza trasferire il paziente da un'auto all'altra. In barella, sdraiato, e trasferimento del paziente in ospedale al medico di turno nel reparto di terapia intensiva cardiaca, bypassando il pronto soccorso.

2. Indicazioni per il parto urgente in ospedale:

- aritmia ventricolare irrisolta;

- complicanze della terapia antiaritmica, comprese quelle invertite;

- primo parossismo dell'aritmia ventricolare.

La decisione di lasciare il paziente a casa, cioè di rifiutare il parto in ospedale, può essere presa solo da un medico d’urgenza chiamato “in aiuto”. I pazienti possono essere lasciati sul posto dopo aver eliminato i segni della tachicardia parossistica sopraventricolare con conferma dell'ECG, in assenza di scompenso clinico dell'attività cardiaca, nonché indicazioni per il trasporto di emergenza in ospedale associato alla causa della tachicardia ventricolare. I pazienti vengono trasferiti sotto la supervisione di un terapista locale o di un medico di famiglia per una visita lo stesso giorno. Durante gli orari non lavorativi della clinica è obbligatorio far visitare il paziente lo stesso giorno da un'equipe medica d'urgenza.

3. Tachicardia ventricolare. Fibrillazione e flutter ventricolare.

La tachicardia ventricolare sinistra si verifica nella stragrande maggioranza dei casi nella fase acuta dell'infarto miocardico, con angina instabile, in pazienti con cardiosclerosi post-infarto, soprattutto con aneurisma post-infarto del ventricolo sinistro e ipertensione (queste ultime malattie vengono stabilite anamnesticamente utilizzando certificati medici). Inoltre, la tachicardia ventricolare sinistra può essere causata da overdose di farmaci antiaritmici, glicosidi cardiaci, nonché avvelenamento con insetticidi FOS domestici e danni all'elettricità domestica e atmosferica. Il classico segno ECG della tachicardia ventricolare sinistra è la presenza di complessi QRS allargati (più di 0,12 s), così come la dissociazione atrioventricolare, cioè un ritmo reciprocamente indipendente delle onde P e dei complessi QRS, con tachicardia rilevata clinicamente e sull'ECG. La tachicardia ischemica ventricolare sinistra è particolarmente sfavorevole a causa del pericolo di transizione alla fibrillazione ventricolare con arresto cardiaco.

La tachicardia ventricolare destra è una manifestazione di ipertrofia e sovraccarico del cuore destro nell'insufficienza respiratoria cronica, complicata da tubercolosi, pneumosclerosi, bronchiectasie e altre malattie polmonari croniche. La tachicardia ventricolare destra può verificarsi anche in caso di insufficienza respiratoria acuta complicata da embolia polmonare (PE), stato asmatico o attacco prolungato di asma bronchiale, pneumotorace spontaneo, pleurite essudativa con protrusione massiccia, polmonite confluente, periodo postoperatorio durante interventi chirurgici sugli organi del torace (alla dimissione del paziente dall'ospedale). Segni ECG di tachicardia ventricolare destra, oltre all'aumento della frequenza cardiaca, sono la suddivisione del complesso ventricolare nelle derivazioni III, V1, V2, V3 e nella derivazione aVF - segni di blocco di branca destra.

Diagnosi viene effettuato sulla base dei dati clinici, dell'anamnesi e dei risultati degli studi ECG con la determinazione obbligatoria della malattia di base che ha causato l'attacco di tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e flutter e il riflesso di queste sindromi patologiche nella formula diagnostica.

Emergenza viene effettuato in accordo con la malattia di base, che è complicata da tachicardia ventricolare sinistra, flutter e fibrillazione ventricolare. Nell'infarto miocardico acuto, angina instabile, peggioramento dell'ipertensione con tachicardia ventricolare, ma con emodinamica stabile, all'inizio si usa quanto segue:

- soluzione di lidocaina al 2% - 2-2,5 ml (80-100 mg) o 1-2 mg per 1 kg di peso corporeo, ovvero 0,5 ml in soluzione isotonica di cloruro di sodio 5-10 ml per via endovenosa lentamente per 3-5 minuti per iniezione fino alla comparsa dell'effetto clinico o fino a una dose totale di 3 mg per 1 kg di peso corporeo (totale 120 mg o 3 ml di soluzione di lidocaina al 2%). Se non ci sono effetti:

- novocainamide secondo lo schema sopra:

— EIT (evento medico):

- in caso di arresto cardiaco acuto - rianimazione cardiopolmonare.

La tachicardia ventricolare destra di solito si risolve rapidamente con

assistenza medica di emergenza adeguata per un paziente con asma bronchiale o pneumotorace spontaneo.

Attività tattiche:

1. Chiamare un'équipe medica o specializzata in cardiologia o rianimazione cardiaca per chiedere aiuto.

2. Consegna d'urgenza in un reparto specializzato di un ospedale multidisciplinare o in un'unità di terapia intensiva cardiaca, su una barella, sdraiato o in una posizione semiseduta funzionalmente vantaggiosa in caso di insufficienza respiratoria acuta. È possibile trasferire il paziente presso un'equipe medica lungo il percorso senza trasferirlo su un'altra vettura. Monitoraggio delle funzioni di supporto vitale durante il trasporto. Preparazione per la rianimazione cardiaca di emergenza all'interno di un'ambulanza.

3. Trasferimento del paziente in ospedale al rianimatore di turno, bypassando il pronto soccorso.

Criteri: il ritmo non è corretto, gli intervalli R-R sono diversi, non ci sono onde P. Vengono rilevate le onde F (onde di fibrillazione atriale): oscillazioni d'onda grandi o piccole con una frequenza di 350-600/min.

In questo esempio, le onde di fibrillazione sono appena percettibili: si tratta di fibrillazione atriale a onde piccole.

La fibrillazione atriale (termine adottato in Russia), o fibrillazione atriale (terminologia internazionale) è un disturbo del ritmo caratterizzato da eccitazione caotica e contrazione irregolare di gruppi di cardiomiociti atriali con una frequenza di 350-600 al minuto, che porta all'assenza di sistole coordinata atri.

A seconda della durata dell'esistenza e della capacità di cessare (spontaneamente o sotto l'influenza di farmaci antiaritmici o di cardioversione), si distinguono le seguenti forme di fibrillazione atriale.

■ Forma parossistica di fibrillazione atriale. La caratteristica distintiva più importante di questa forma è la capacità di terminare spontaneamente. Nella maggior parte dei pazienti, la durata dell'aritmia è inferiore a 7 giorni (solitamente inferiore a 24 ore).

□ Da un punto di vista pratico la SMP si distingue come forma parossisticafibrillazione atriale fino a 48 ore e superiore a 48 ore.

■ Stabile (persistente) una forma di fibrillazione atriale.

La caratteristica distintiva più importante di questa forma è l'incapacità di terminare spontaneamente, ma può essere eliminata con l'aiuto di farmaci o di cardioversione elettrica. Inoltre, la forma stabile della fibrillazione atriale è caratterizzata da una durata di esistenza significativamente più lunga rispetto alla forma parossistica. Il criterio temporaneo per una forma stabile di fibrillazione atriale è la sua durata superiore a 7 giorni (fino a un anno o più).

■ Forma permanente di fibrillazione atriale. Nella forma permanente rientrano quei casi di fibrillazione atriale quando non è possibile eliminarla con farmaci o con cardioversione elettrica, indipendentemente dalla durata dell'aritmia.

In base alla frequenza delle contrazioni ventricolari si distinguono le seguenti forme di fibrillazione atriale:

■ tachisistolica (più di 90 al minuto);

■ normosistolico (60-90 al minuto);

■ bradisistolica (meno di 60 bpm).

Trattamento

La decisione sulla necessità di ripristinare il ritmo sinusale in fase preospedaliera dipende principalmente da una combinazione di due fattori:

■ forme di fibrillazione atriale;

■ presenza e gravità di disturbi emodinamici: insufficienza ventricolare sinistra acuta (ipotensione arteriosa, edema polmonare), insufficienza coronarica (attacco anginoso, segni di ischemia miocardica all'ECG), disturbi della coscienza.

Ripristino del ritmo sinusale

Indicazioni per l'eliminazione della fibrillazione atriale nella fase preospedaliera:

■ Forma parossistica di fibrillazione atriale di durata inferiore a 48 ore, indipendentemente dalla presenza di disturbi emodinamici.

■ Forma parossistica di fibrillazione atriale che dura più di 48 ore euna forma stabile di fibrillazione atriale, accompagnata da grave tachisistolia ventricolare (frequenza cardiaca pari o superiore a 150 al minuto) e gravi disturbi emodinamici (ipotensione<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, perdita di conoscenza).

Per tutte le altre forme di fibrillazione atriale (incluso il parossismo di durata sconosciuta) che richiedono un trattamento di emergenza, non si dovrebbe tentare di ripristinare il ritmo sinusale nella fase preospedaliera.

Esistono due modi per ripristinare il ritmo sinusale nella fibrillazione atriale in fase preospedaliera: farmaci e cardioversione elettrica.

■ In presenza di gravi disturbi emodinamici (ipotensione<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, perdita di coscienza) deve essere eseguita una cardioversione elettrica di emergenza (shock iniziale 200 J).

■ Per eliminare rapidamente la fibrillazione atriale in fase preospedaliera si utilizza un antiaritmico di classe I A procainamide(novocainamide*), che viene utilizzato sotto il controllo della frequenza cardiaca, della pressione sanguigna e dell'ECG. La procainamide viene somministrata per via endovenosa lentamente alla dose di 100 mg ogni 5 minuti fino a una dose totale di 1.000 mg (fino a 17 mg/kg di peso corporeo), mentre 10 ml di soluzione al 10% vengono diluiti con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% a 20 ml (concentrazione 50 mg/ml). Quando il ritmo sinusale viene ripristinato, la somministrazione del farmaco viene interrotta. Per prevenire una diminuzione della pressione sanguigna, la somministrazione viene effettuata in posizione orizzontale. malato.

Gli effetti collaterali si verificano più spesso con la somministrazione endovenosa rapida: collasso, disturbi della conduzione atriale o intraventricolare, aritmie ventricolari, vertigini, debolezza. Controindicazioni: ipotensione arteriosa, shock cardiogeno, grave insufficienza cardiaca, prolungamento dell'intervallo QT. Uno dei potenziali pericoli derivanti dall'utilizzo della procainamide per alleviare la fibrillazione atriale è la possibilità di trasformare la fibrillazione atriale in flutter atriale con un elevato coefficiente di conduzione ai ventricoli del cuore e lo sviluppo di collasso aritmogeno. Ciò è dovuto al fatto che la procainamide blocca i canali del sodio, provocando un rallentamento della velocità di conduzione.eccitazione negli atri e allo stesso tempo aumenta il loro periodo refrattario effettivo. Di conseguenza, il numero delle onde di eccitazione circolanti negli atri inizia a diminuire gradualmente e, immediatamente prima del ripristino del ritmo sinusale, può essere ridotto a uno, che corrisponde alla transizione dalla fibrillazione atriale al flutter atriale. Per evitare tale complicazione, si consiglia di somministrarlo verapamil(ad esempio isoptin*) EV 2,5-5,0 mg.

Da un lato, ciò consente di rallentare la velocità di conduzione delle eccitazioni lungo la giunzione AV e, quindi, anche in caso di trasformazione della fibrillazione atriale in flutter atriale, di evitare una pronunciata tachisistole ventricolare. D'altra parte, in un piccolo numero di pazienti, la somministrazione di verapamil può essere sufficiente per alleviare la fibrillazione atriale parossistica. In Russia, quando si somministra la procainamide per correggere l'ipotensione, si pratica l'uso fenilefrina(mesaton* 1% 0,1-0,3 ml). Tuttavia, va ricordato che il farmaco è stato poco studiato e può causare fibrillazione ventricolare, angina e dispnea. La fenilefrina è controindicata nei bambini sotto i 15 anni di età, nelle donne in gravidanza, nella fibrillazione ventricolare, nell'infarto miocardico acuto e nell'ipovolemia. Fai attenzione quandofibrillazione atriale, ipertensione nella circolazione polmonare, grave stenosi della bocca aortica, glaucoma ad angolo chiuso, tachiaritmia; malattie vascolari occlusive (inclusa una storia), aterosclerosi, tireotossicosi, negli anziani.

■ Per eliminare la fibrillazione atriale può essere utilizzato un farmaco antiaritmico III classe amiodarone. Tuttavia, tenendo conto delle peculiarità della sua farmacodinamica, l'amiodarone non può essere raccomandato per un rapido ripristino del ritmo sinusale, poiché l'inizio dell'azione antiaritmica (anche utilizzando dosi endovenose di “carico”) si sviluppa dopo 8-12 ore. cardioversione del farmaco con amiodarone, si dovrebbe tenere presente il successivo ricovero del paziente con l’infusione continua del farmaco in ospedale. Amiodarone (più del 50% di una singola somministrazione senza effetto) - infusione endovenosa di 150 mg (3 ml) in 40 ml di soluzione di destrosio al 5% per 10-20 minuti.

L'amiodarone non è compatibile in soluzione con altri farmaci. Gli effetti collaterali si verificano più spesso con la somministrazione endovenosa rapida: ipotensione e bradicardia. Va ricordato che con la somministrazione endovenosa esiste il rischio di sviluppare tachicardia ventricolare polimorfica. Controindicazioni: ipersensibilità (compreso allo iodio), shock cardiogeno, ipotensione arteriosa, ipotiroidismo, tireotossicosi, malattie polmonari interstiziali, gravidanza.

■ Prima di iniziare il ripristino del ritmo sinusale, è consigliabile somministrare e.v. eparina sodio 5000 UI. Principali controindicazioni: ipersensibilità all'eparina, sanguinamento, lesioni erosive e ulcerative del tratto gastrointestinale, malattie con aumento del sanguinamento (emofilia, trombocitopenia, ecc.), grave ipertensione arteriosa, ictus emorragico, recenteinterventi chirurgici su occhi, cervello, prostata, fegato e dotti biliari, gravidanza.

Mancato ripristino del ritmo sinusale

Il ritmo sinusale non deve essere ripristinato nella fase preospedaliera per i seguenti tipi di fibrillazione atriale.

■ Forma parossistica della durata di più di 48 ore, accompagnata da moderatatachisistole ventricolare (meno di 150 al minuto) e quadro clinico di disturbi emodinamici moderati: insufficienza ventricolare sinistra acuta (rantoli umidi congestizi solo nelle parti inferiori dei polmoni, PAS > 90 mm Hg), insufficienza coronarica (dolore anginoso di durata inferiore a 15 minuti e senza segni di ischemia miocardica all'ECG).

■ Forma stabile (persistente), accompagnata da moderata tachisistolia ventricolare (meno di 150 al minuto) e un quadro clinico di moderati disturbi emodinamici (vedi sopra).

■ Forma permanente, accompagnata da tachisistole ventricolare e quadro clinico di insufficienza ventricolare sinistra acuta di qualsiasi gravità o insufficienza coronaricaqualsiasi grado di gravità.

La terapia farmacologica viene effettuata mirata a ridurre la frequenza cardiaca a 60-90 battiti al minuto, ridurre i segni di insufficienza ventricolare sinistra acuta (correzione della pressione sanguigna, alleviare l'edema polmonare) e alleviare il dolore, seguita dal ricovero in ospedale del paziente.

Per controllare la frequenza cardiaca, utilizzare uno dei seguenti farmaci (si consiglia di scegliere in base all'ordine di presentazione).

■ Digossina(da preferire in presenza di manifestazioni di insufficienza cardiaca, anche in pazienti che assumono β-bloccanti) - Bolo IV 0,25 mg in 10-20 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%.Converte il flutter atriale in fibrillazione con frequenza cardiaca controllata. Controindicato nella sindrome di WPW, infarto miocardico acuto, angina instabile, infarto miocardico.

■ Verapamil(se il paziente non ha segni di insufficienza cardiaca) - Bolo IV alla dose di 5 mg in 2-4 minuti (per evitare lo sviluppo di collasso o bradicardia grave) con eventuale somministrazione ripetuta di 5-10 mg dopo 15-30 minuti se persiste tachicardia e assenza di ipotensione.

Controindicato nella sindrome di WPW, ipotensione arteriosa (PAS inferiore a 90 mmHg), shock cardiogeno, insufficienza cardiaca cronica e acuta, nonché in pazienti che assumono β-bloccanti a causa dell'alto rischio di sviluppare blocco AV completo o asistolia.

FLUTTER ATRIALE

Flutter atriale con un rapporto di 4:1 Criteri: non sono presenti onde P; vengono invece registrate onde F “a dente di sega” - onde di flutter atriale con una frequenza di 250-350/min (tipo I) o 350-430/min (tipo II).

In questo esempio, gli intervalli R-R sono gli stessi (ogni quarta onda F viene condotta ai ventricoli).

Criteri: non sono presenti onde P; vengono invece registrate onde F “a dente di sega” - onde di flutter atriale con una frequenza di 250-350/min (tipo I) o 350-430/min (tipo II).

In questo esempio, gli intervalli R-R sono diversi a causa del diverso grado di blocco AV: ogni seconda o terza onda F viene condotta ai ventricoli.

Il flutter atriale è un aumento significativo delle contrazioni atriali (fino a 250-450 al minuto, solitamente nell'intervallo 280-320) mantenendo il ritmo atriale corretto. La frequenza delle contrazioni ventricolari dipende dalla conduzione nel nodo AV e nella maggior parte dei casi solo ogni secondo (2:1) o terzo impulso ectopico (3:1) viene condotto ai ventricoli.

Trattamento

L'algoritmo delle azioni nella fase preospedaliera per il flutter atriale non differisce da quello per la fibrillazione atriale e dipende dalla forma del flutter atriale, dalla natura della malattia cardiaca contro la quale si è verificato il disturbo del ritmo, nonché dalla presenza e gravità del disturbi emodinamici e della circolazione coronarica.

Il flutter atriale con un elevato coefficiente di conduzione atrioventricolare (3:1, 4:1) senza tachisistolia ventricolare pronunciata e l'assenza di complicanze non richiede un trattamento di emergenza. In caso di flutter atriale con elevata frequenza di contrazione ventricolare, a seconda della gravità dei disturbi emodinamici e dell'ischemia miocardica, è indicato il ripristino del ritmo sinusale mediante farmaci o cardioversione elettrica, oppure una terapia farmacologica mirata a ridurre la frequenza cardiaca e correggere i disturbi emodinamici ( vedere Fig. 3 -23).

Il flutter atriale non complicato con un'alta frequenza di contrazioni ventricolari nella fase preospedaliera richiede solo un rallentamento della frequenza cardiaca, per la quale vengono utilizzati glicosidi cardiaci (digossina) o bloccanti dei canali del calcio (verapamil, diltiazem); l'uso dei β-bloccanti (propranololo) per questo scopo è il meno indicato, anche se possibile.

In caso di emodinamica instabile, sviluppo di complicanze sullo sfondo di flutter atriale con elevate contrazioni ventricolari (conduzione AV 1:1), è indicata la terapia con elettropulsi di emergenza, sincronizzata con R dente (scarica iniziale 100 J). Se la scarica è inefficace a 100 J, l'energia di scarica viene aumentata fino a 200 J.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero. Lo stesso che per la fibrillazione atriale.

Esempi clinici

Donna di 70 anni. Si lamenta di interruzioni della funzione cardiaca, debolezza, dolore pressante dietro lo sterno per un'ora. Soffre di cardiopatia ischemica e fibrillazione atriale. Prende Sotahexal. Ieri sera (8 ore fa) il mio ritmo cardiaco era interrotto. Ho preso 2 compresse di cordarone da 200 mg ciascuna. Gli attacchi di aritmia vengono solitamente interrotti con cordarone (assunzione di compresse o somministrazione endovenosa del farmaco).

Obiettivamente: la condizione è soddisfacente, la coscienza è chiara. Pelle di colore normale. Respirazione vescicolare. Frequenza cardiaca 115 al minuto, palpazione: polso aritmico, suoni cardiaci irregolari e non ritmici. Pressione sanguigna = 160/90 mmHg. L'addome è morbido e indolore.

L'ECG mostra fibrillazione atriale.
D.S. . IHD. Parossismo della fibrillazione atriale.(I48)
Sol. Cordaroni 5% - 6 ml
Sol. Natrii cloridi 0,9% - 10 ml

Il medicinale non è stato somministrato perché il paziente ha avvertito un miglioramento. Il ritmo cardiaco si è ripreso da solo. Un ECG ripetuto mostra ritmo sinusale, frequenza cardiaca – 78 al minuto. Non ci sono dati per la patologia coronarica acuta.