Raccomandazioni cliniche per la polmonite in ospedale. Linee guida cliniche per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione della polmonite grave acquisita in comunità negli adulti
SOCIETÀ RESPIRATORIA RUSSA
ASSOCIAZIONE INTERREGIONALE DI MICROBIOLOGIA CLINICA E CHEMIOTERAPIA ANTIMICROBICA (IACMAC)
Polmonite acquisita in comunità negli adulti: raccomandazioni pratiche per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione
(Manuale per i medici)
A.G. Chuchalin1, A.I. Sinopalnikov2, R.S. Kozlov3, I.E. Tyurin2, SA Rachina3
1 Istituto di ricerca di pneumologia, Agenzia medica e biologica federale della Russia, Mosca
2 GBOU DPO "Accademia medica russa di istruzione post-laurea" del Ministero della sanità russo, Mosca
3 Istituto di ricerca sulla chemioterapia antimicrobica, Accademia medica statale di Smolensk, Ministero della sanità russo
ELENCO DELLE ABBREVIAZIONI UTILIZZATE
AMP - farmaco antimicrobico ABT - farmaco antibatterico VP - polmonite acquisita in comunità IHD - malattia coronarica IVL - ventilazione artificiale CI - sperimentazione clinica LS - farmaco LF - forma di dosaggio
FANS - farmaco antinfiammatorio non steroideo
ICU - unità di terapia intensiva
PRP - B. rpeiitotae resistente alla penicillina
PPP - B. rpeiitotae sensibile alla penicillina
VES - velocità di sedimentazione degli eritrociti
BPCO - malattia polmonare cronica ostruttiva
ELENCO DELLE ABBREVIAZIONI DEI MICRORGANISMI
B. cepacia - Burkholderia cepacia Candida spp. - genere Candida
C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - genere Chlamydophila Enterobacteriaceae - famiglia Enterobacteriaceae Enterococcus spp. - genere Enterococcus
H. influenzae - Haemophilus influenzae
K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae
Klebsiella spp. - genere Klebsiella
L. pneumophila - Legionella pneumophila
Legionella spp. - genere Legionella
M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis
M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae
MSSA - Staphylococcus aureus meticillino-sensibile
MRSA - Staphylococcus aureus resistente alla meticillina
Mycoplasma spp. - genere Mycoplasma
Neisseria spp. - genere Neisseria
P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa
S. aureus - Staphylococcus aureus
Stafilococco spp. - genere Staphylococcus
S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae
S. pyogenes - Streptococcus pyogenes
La polmonite acquisita in comunità (CAP) è una delle malattie più comuni nell’uomo ed è una delle principali cause di morte per malattie infettive. Ad oggi, sono stati accumulati dati sufficienti per sviluppare raccomandazioni nazionali per la gestione dei pazienti con CAP. L’obiettivo principale delle raccomandazioni cliniche è migliorare la diagnosi e la qualità del trattamento dei pazienti con CAP nella pratica ambulatoriale e nell’assistenza ospedaliera.
Le raccomandazioni sviluppate sono rivolte principalmente ai medici di medicina generale e ai pneumologi nelle cliniche e negli ospedali, ai rianimatori, ai farmacologi clinici, agli insegnanti delle università di medicina e potrebbero interessare anche i medici di altre specialità. Le raccomandazioni cliniche possono servire come base per lo sviluppo di standard di assistenza medica a livello federale e regionale.
Le raccomandazioni pratiche si concentrano sui problemi della diagnosi e della terapia antibatterica della CAP negli adulti. Allo stesso tempo, problemi importanti come la CAP in pazienti con gravi difetti immunitari (infezione da HIV, cancro, ecc.), il trattamento riparativo e la riabilitazione di pazienti che hanno sofferto di CAP, ecc., che, secondo gli autori, erano oltre la portata portata delle raccomandazioni dovrebbe essere oggetto di una discussione separata.
Gli autori delle raccomandazioni hanno tentato di valutare criticamente la validità dei diversi approcci alla diagnosi e al trattamento della CAP dal punto di vista della medicina basata sull'evidenza. A questo scopo, tutte le raccomandazioni presentate sono state classificate in base al livello di evidenza. Questo approccio sembra strettamente giustificato per lo sviluppo di un algoritmo per la diagnosi e l'esame dei pazienti con CAP. Tuttavia, sono sorti alcuni problemi nel determinare i livelli di evidenza per le raccomandazioni sulla terapia antibiotica. È molto difficile applicare correttamente i livelli di evidenza alla scelta degli antibiotici. Ciò è dovuto al fatto che la maggior parte degli studi clinici randomizzati sugli antibiotici vengono condotti prima della loro somministrazione.
uso limitato quando il livello di resistenza ad essi è minimo. Inoltre, dovrebbero essere prese in considerazione le caratteristiche regionali di resistenza. Pertanto, non è sempre possibile estendere alla Russia i dati delle ricerche condotte in altri paesi. Gli autori ritengono che le raccomandazioni sulla scelta degli antibiotici dovrebbero basarsi sull'opinione degli esperti (categoria di evidenza D), ma tenere conto dei dati locali sul livello di resistenza agli antibiotici.
Queste raccomandazioni sono il risultato di un'opinione consensuale di esperti, sviluppata sulla base di un'analisi approfondita di tutti gli studi pubblicati negli ultimi 15 anni in quest'area nella letteratura nazionale ed estera, comprese numerose raccomandazioni straniere per la gestione dei pazienti adulti con CAP: raccomandazioni della British Thoracic Society (BTS, 2004, 2009 gg.), European Respiratory Society (ERS, 2005), raccomandazioni di consenso della Infectious Diseases Society of America e dell'American Thoracic Society (IDSA/ATS, 2007).
La prima edizione delle raccomandazioni nazionali di consenso per la gestione dei pazienti adulti con CAP, preparate da esperti della Russian Respiratory Society, dell'Associazione interregionale per la microbiologia clinica e la chemioterapia antimicrobica (IACMAC) e dell'Alleanza dei chemioterapisti e microbiologi clinici, è stata pubblicata nel 2003 Tuttavia, gli autori delle raccomandazioni erano chiaramente consapevoli che, a causa del rapido cambiamento delle idee sulla CAP (l'approfondimento e l'espansione delle idee moderne sull'epidemiologia delle infezioni respiratorie, l'emergere di nuovi metodi diagnostici, ecc.), è necessario rivedere regolarmente e aggiornare questo documento.
La seconda edizione, pubblicata nel 2006, includeva una descrizione più dettagliata dei dati russi sull'epidemiologia della CAP, nuovi dati sulla resistenza dei principali patogeni respiratori (Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae) in Russia, sezioni ampliate e aggiornate sull'eziologia, sulla diagnosi e terapia antibatterica della PAC, nonché nuovi capitoli dedicati all'analisi della pratica reale nel trattamento della PAC nella Federazione Russa.
prova
A Studi randomizzati controllati L'evidenza si basa su studi randomizzati ben progettati condotti su un numero sufficiente di pazienti per ottenere risultati affidabili. Può essere ragionevolmente raccomandato per un uso diffuso.
B Studi randomizzati e controllati L'evidenza si basa su studi randomizzati e controllati, ma il numero di pazienti inclusi è insufficiente per un'analisi statistica affidabile. Le raccomandazioni possono essere generalizzabili a una popolazione limitata.
C Studi clinici non randomizzati L'evidenza si basa su studi clinici non randomizzati o su studi condotti su un numero limitato di pazienti.
D Opinione di esperti Le prove si basano sul consenso sviluppato da un gruppo di esperti su una questione particolare.
La terza edizione delle raccomandazioni presentata, oltre al tradizionale aggiornamento delle sezioni sull'epidemiologia della CAP nella Federazione Russa, sulla resistenza agli antibiotici dei patogeni più rilevanti e sulla pratica di gestione dei pazienti con CAP, include i risultati degli studi sull'eziologia della CAP nella Federazione Russa nei pazienti ospedalizzati. È apparsa una nuova sezione dedicata alla diagnosi radiografica della VP.
I. EPIDEMIOLOGIA
La polmonite acquisita in comunità è una delle malattie infettive acute più comuni. Secondo le statistiche ufficiali (Istituto Centrale di Ricerca per l'Organizzazione e l'Informatizzazione dell'Assistenza Sanitaria di Roszdrav), nel 2006 nella Federazione Russa sono stati registrati 591.493 casi di malattia, pari al 4,14%; nelle persone di età superiore ai 18 anni, l'incidenza è stata del 3,44%. L'incidenza più alta di polmonite tra gli adulti è stata notata nei distretti federali siberiano e nordoccidentale (rispettivamente 4,18 e 3,69%), la più bassa nel distretto federale centrale (3,07%).
È ovvio, tuttavia, che queste cifre non riflettono la reale incidenza della PAC in Russia, che, secondo i calcoli, raggiunge il 14-15% e il numero totale di pazienti ogni anno supera 1,5 milioni di persone. In alcune categorie, il tasso di incidenza della PAC risulta essere significativamente più alto rispetto ai dati panrussi. Così, in particolare, l'incidenza della CAP tra i coscritti nel 2008 era in media del 29,6%.
Secondo studi epidemiologici stranieri, l'incidenza della CAP negli adulti (>18 anni) varia in un ampio range: nei giovani e nelle persone di mezza età è dell'1-11,6%; nelle fasce di età più anziane - 25-44%. Nel corso dell'anno, il numero totale di pazienti adulti (>18 anni) con CAP in 5 paesi europei (Gran Bretagna, Francia, Italia, Germania, Spagna) supera i 3 milioni di persone.
Negli Stati Uniti vengono diagnosticati ogni anno più di 5 milioni di casi di CAP, di cui oltre 1,2 milioni richiedono il ricovero ospedaliero. Di questi ultimi, più di 60mila persone muoiono direttamente a causa della PAC. Secondo il Ministero della Sanità russo, nel 2006 nel nostro Paese, tra le persone di età superiore ai 18 anni, sono morte di polmonite 38.970 persone, pari a 27,3 ogni 100mila abitanti.
La mortalità con CAP è più bassa (1-3%) nelle persone giovani e di mezza età senza malattie concomitanti. Al contrario, nei pazienti di età superiore ai 60 anni con patologie concomitanti gravi (BPCO, neoplasie maligne, alcolismo, diabete mellito, malattie renali ed epatiche, sistema cardiovascolare, ecc.), nonché nei casi di CAP grave (infiltrazione multilobare, batteriemia secondaria, frequenza respiratoria >30/min, ipotensione, insufficienza renale acuta), questa cifra raggiunge il 15-30%.
L'analisi dei dati russi in alcune regioni mostra che la più alta mortalità dovuta alla PAC si registra tra gli uomini in età lavorativa.
I fattori di rischio per la morte nella CAP, compresi i dati dell'anamnesi, dei test fisici e di laboratorio, sono presentati nella tabella. 1. Uno dei tipici fattori di rischio di morte nel nostro Paese è anche la tardiva presentazione dei pazienti all'assistenza medica.
Tabella 1. Probabilità di morte nei pazienti con CAP in base all'anamnesi, all'esame obiettivo e ai parametri di laboratorio
Criterio di studio Odds ratio
Dati demografici - genere maschile 1.3 (1.2-1.4)
Storia di malattia attuale - ipotermia - cambiamento dello stato mentale - mancanza di respiro 0,4 (0,2-0,7) 2,0 (1,7-2,3) 2,9 (1,9-3,8)
Malattie concomitanti - insufficienza cardiaca cronica - stati di immunodeficienza - diabete mellito - malattia coronarica - malattie oncologiche - malattie neurologiche - malattie renali 2,4 (2,2-2,5) 1,6 (1,3-1,8) 1,2 (1,1-1,4) 1,5 (1,3-1,6 ) 2,7 (2,5-2,9) 4,4 (3,8-4,9) 2,7 (2,5-2,9 )
Esame obiettivo - tachipnea (RR >28/min) - ipotermia (1 corpo<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)
Esami di laboratorio - azoto ureico nel sangue (>7,14 mmol/l) - leucopenia (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/l) - ipossiemia (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)
II. DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE
La polmonite è un gruppo di malattie infettive acute (principalmente batteriche), diverse per eziologia, patogenesi e caratteristiche morfologiche, caratterizzate da danno focale alle parti respiratorie dei polmoni con la presenza obbligatoria di essudato intra-alveolare.
Poiché la CAP è una malattia infettiva acuta, la definizione di “acuta” prima della diagnosi di “polmonite” non è necessaria, soprattutto perché la diagnosi di “polmonite cronica” non è patogeneticamente giustificata e il termine corrispondente è obsoleto.
Nella Classificazione Internazionale delle Malattie, Lesioni e Cause di Morte, Xa Revisione (ICD-X, 1992), la CAP è chiaramente separata dalle altre malattie infiammatorie polmonari focali di origine non infettiva. Pertanto, dalla rubrica "Polmonite", vengono classificate le malattie causate da fattori fisici (polmonite da radiazioni) o chimici (polmonite da benzina), nonché quelle allergiche (polmonite eosinofila) o vascolari (infarto polmonare dovuto a trombosi). escluso.
Tabella 2. Classificazione della polmonite secondo la classificazione internazionale delle malattie, delle lesioni e delle cause di morte, revisione X (1992)
J13 Polmonite causata da Streptococcus pneumoniae
J14 Polmonite causata da Haemophilus influenzae
J15 Polmonite batterica, non classificata altrove (esclude: polmonite causata da Chlamydia spp. - J16.0 e malattia dei legionari - A48.1)
J15.0 Polmonite causata da Klebsiella pneumoniae
J5.1 Polmonite causata da Pseudomonas spp.
J15.2 Polmonite causata da Staphylococcus spp.
J15.3 Polmonite causata da streptococchi di gruppo B
J15.4 Polmonite causata da altri streptococchi
J15.5 Polmonite causata da Escherichia coli
J15.6 Polmonite causata da altri batteri aerobi gram-negativi
J15.7 Polmonite causata da Mycoplasma pneumoniae
J15.8 Altra polmonite batterica
J15.9 Polmonite batterica ad eziologia non specificata
J16 Polmonite causata da agenti patogeni non classificati altrove (esclusi: psittacosi - A70, polmonite da Pneumocystis - B59)
J16.0 Polmonite causata da Chlamydia spp.
J16.8 Polmonite dovuta ad altri agenti patogeni identificati
J17* Polmonite in malattie classificate altrove
J17.0* Polmonite in malattie di natura batterica, classificate in altre voci (polmonite in: actinomicosi - A42.0, carbonchio - A22.1, gonorrea - A54.8, nocardiosi - A43.0, salmonellosi - A022.2, tularemia - A721.2, tifo - A031.0, pertosse - A37.0)
J17.1* Polmonite in malattie virali classificate in altre voci (polmonite in: malattia da citomegalovirus - B25.0, morbillo - B05.2, rosolia - B06.8, varicella - B01.2)
J17.2* Polmonite da micosi
J17.8* Polmonite in malattie classificate in altre voci (polmonite in: psittacosi - A70, febbre Q - A78, febbre reumatica acuta - A100, spirochitosi - A69.8)
J18 Polmonite senza specificare l'agente patogeno
*La polmonite è indicata per le malattie classificate in altre voci e non comprese nella voce “Polmonite”.
embolia dei rami dell'arteria polmonare). I processi infiammatori nei polmoni in una serie di malattie altamente contagiose causate da agenti patogeni obbligati di natura batterica o virale sono considerati nell'ambito delle corrispondenti forme nosologiche (febbre Q, peste, febbre tifoide, morbillo, rosolia, influenza, ecc.) e sono inoltre esclusi dalla voce “Polmonite”.
Non c'è dubbio che la classificazione che riflette più pienamente le caratteristiche del decorso della polmonite e consente di giustificare la terapia etiotropica dovrebbe essere costruita su un principio eziologico. Questo principio costituisce la base per la classificazione della polmonite presentata nell’ICD-X (Tabella 2).
Tuttavia, contenuto informativo insufficiente e durata significativa degli studi microbiologici tradizionali (assenza di tosse produttiva nel 20-30% dei pazienti, incapacità di isolare i patogeni intracellulari utilizzando approcci diagnostici standard, identificazione del patogeno solo 48-72 ore dopo aver ricevuto il materiale, difficoltà nel distinguere il “microbo testimone” e il “microbo patogeno”, la pratica comune di assumere farmaci antibatterici prima di rivolgersi al medico) sono la ragione della mancanza di diagnosi eziologica nel 50-70% dei pazienti, il che rende impossibile un’ampia applicazione la classificazione eziologica della CAP.
Attualmente la classificazione più diffusa è quella che tiene conto delle condizioni in cui si è sviluppata la malattia; allo stesso tempo, si propone anche di tenere conto delle caratteristiche dell'infezione del tessuto polmonare e dello stato di reattività immunologica del corpo del paziente (Tabella 3). Questo approccio consente di prevedere l'eziologia della malattia con un significativo grado di probabilità.
Da un punto di vista pratico, la più significativa è la divisione delle polmoniti in acquisite in comunità e nosocomiali. Va sottolineato che tale divisione non ha nulla a che fare con la gravità della malattia; il criterio principale per la differenziazione è l’ambiente in cui si è sviluppata la polmonite.
Recentemente, la polmonite associata alla fornitura di cure mediche (polmonite associata all’assistenza sanitaria) è diventata un gruppo separato. Questa categoria, ad esempio, include la polmonite nelle persone che vivono in case di cura o altre strutture di assistenza a lungo termine. In base alle condizioni in cui si verificano, possono essere considerati acquisiti in comunità, ma, di regola, differiscono da questi ultimi nella struttura degli agenti patogeni e nel profilo della loro resistenza agli antibiotici.
La CAP dovrebbe essere intesa come una malattia acuta insorta in un contesto comunitario, vale a dire fuori dall'ospedale o dopo più di 4 settimane dalla sua dimissione, o diagnosticato nelle prime 48 ore dopo il ricovero, o sviluppato in un paziente che non è stato in una casa di cura/unità di assistenza a lungo termine per > 14 giorni, che è accompagnato da sintomi di infezione delle vie respiratorie inferiori;
Tabella 3. Classificazione della polmonite (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; come modificata)
Polmonite acquisita in comunità Polmonite nosocomiale associata alla fornitura di
assistenza medica per la polmonite
I. Tipico (in pazienti senza pronuncia I. Effettivamente nosocomiale- I. Polmonite nei residenti delle case
disturbi immunitari): polmonite negli anziani
UN. batterico; II. Associato ai tifosi II. Altre categorie di pazienti:
B. virale; polmonite da bagno a. terapia antibatterica
V. fungino; III. Nosocomiale nei 3 mesi precedenti;
d. micobatterico; polmonite nei pazienti b. ricovero ospedaliero (per qualsiasi motivo) in quelli
II. Nei pazienti con gravi disturbi immunologici: c. soggiornare in altre istituzioni
Niteta: a. nei destinatari di cure a lungo termine;
UN. sindrome da immunodeficienza acquisita degli organi dei donatori; d.dialisi cronica per >30 giorni;
(AIDS); B. nei pazienti, trattamento della superficie della ferita
B. altre malattie/condizioni patologiche accolte a domicilio;
III. Polmonite da aspirazione/ascesso polmonare terapia citostatica e stati di immunodeficienza/
malattie.
vie corporee (febbre, tosse, produzione di espettorato, possibilmente purulento, dolore toracico, mancanza di respiro) e segni radiologici di alterazioni focali infiltrative “fresche” nei polmoni in assenza di un'ovvia alternativa diagnostica.
III. PATOGENESI
La protezione antinfettiva delle vie respiratorie inferiori viene effettuata da fattori meccanici (filtrazione aerodinamica, ramificazione dei bronchi, epiglottide, tosse e starnuti, movimenti oscillatori delle ciglia dell'epitelio ciliato), nonché da meccanismi di immunità aspecifica e specifica . Le ragioni per lo sviluppo della reazione infiammatoria possono essere sia una diminuzione dell'efficacia dei meccanismi protettivi del macroorganismo, sia una dose massiccia di microrganismi e/o la loro maggiore virulenza.
Esistono 4 meccanismi patogenetici che determinano lo sviluppo della CAP con frequenze diverse:
■ aspirazione delle secrezioni orofaringee;
■ inalazione di aerosol contenenti microrganismi;
■ diffusione ematogena di microrganismi da fonte extrapolmonare di infezione (endocardite con danno alla valvola tricuspide, tromboflebite settica);
■ diffusione diretta dell'infezione dagli organi colpiti vicini (ad esempio, in caso di ascesso epatico) o come conseguenza dell'infezione da ferite penetranti del torace.
Va notato che i primi due dei meccanismi di cui sopra sono i principali.
L'aspirazione del contenuto orofaringeo è la principale via di infezione delle parti respiratorie dei polmoni e il principale meccanismo patogenetico per lo sviluppo della CAP. In condizioni normali, numerosi microrganismi, come lo Streptococcus pneumoniae, possono colonizzare l'orofaringe, ma il tratto respiratorio inferiore rimane sterile. La microaspirazione delle secrezioni orofaringee è un fenomeno fisiologico osservato in quasi la metà degli individui sani, principalmente durante il sonno. Tuttavia, il riflesso della tosse, le mucocilindri
la clearance aria, l'attività antibatterica dei macrofagi alveolari e le immunoglobuline secretorie assicurano l'eliminazione delle secrezioni infette dalle vie respiratorie inferiori e la loro sterilità.
Quando i meccanismi di "autopulizia" dell'albero tracheobronchiale vengono danneggiati, ad esempio durante un'infezione respiratoria virale, quando la funzione delle ciglia dell'epitelio bronchiale viene interrotta e l'attività fagocitaria dei macrofagi alveolari viene ridotta, si verificano condizioni favorevoli creato per lo sviluppo della PAC. In alcuni casi, un fattore patogenetico indipendente può essere la dose massiccia di microrganismi o la penetrazione anche di singoli microrganismi altamente virulenti nelle sezioni respiratorie dei polmoni.
L’inalazione di aerosol microbico è una via di sviluppo della CAP meno comunemente osservata. Svolge un ruolo importante nelle infezioni delle vie respiratorie inferiori da parte di agenti patogeni obbligati, come Legionella spp. Ancora meno importante (in termini di frequenza di insorgenza) è la diffusione ematogena (ad esempio Staphylococcus spp.) e diretta dell'agente patogeno dalla fonte dell'infezione.
Tenendo conto delle caratteristiche descritte della patogenesi della CAP, è ovvio che la sua eziologia nella stragrande maggioranza dei casi è associata alla microflora delle prime vie respiratorie, la cui composizione dipende dall'ambiente esterno, dall'età del paziente e dalle condizioni generali salute.
IV. EZIOLOGIA
L'eziologia della CAP è direttamente correlata alla normale microflora che colonizza le vie respiratorie superiori. Dei numerosi microrganismi, solo pochi che hanno una virulenza aumentata sono in grado di provocare una reazione infiammatoria quando entrano nelle vie respiratorie inferiori. Questi agenti patogeni includono, prima di tutto, il pneumococco (Streptococcus pneumoniae) - 30-50% dei casi.
Di notevole importanza nell’eziologia della CAP sono i cosiddetti microrganismi atipici, che complessivamente rappresentano dall’8 al 30% dei casi di malattia:
Chlamydophila pneumoniae;
Mycoplasma pneumoniae;
Legionella pneumophila.
Gli agenti patogeni rari (3-5%) della CAP includono:
Haemophilus influenzae;
Staphylococcus aureus;
Klebsiella pneumoniae e, ancora più raramente, altri enterobatteri.
In casi molto rari la CAP può essere causata da Pseudomonas aeruginosa (in pazienti affetti da fibrosi cistica, in presenza di bronchiectasie).
È importante sottolineare che spesso nei pazienti adulti con CAP viene rilevata una co-infezione mista. Ad esempio, in quasi un paziente su due con eziologia pneumococcica della malattia, è possibile rilevare contemporaneamente segni sierologici di micoplasma attivo o infezioni da clamidia.
Tra gli altri agenti causali della CAP vengono spesso citati i virus respiratori (virus influenzali di tipo A e B, parainfluenza, adenovirus e virus respiratorio sinciziale), ma in realtà raramente causano danni diretti alle parti respiratorie dei polmoni. Le infezioni virali respiratorie, e in particolare l'influenza epidemica, sono certamente considerate un importante fattore di rischio per la polmonite, essendo una sorta di "conduttore" dell'infezione batterica. Tuttavia, i cambiamenti patologici nel tessuto polmonare causati dai virus non dovrebbero essere chiamati polmonite e, inoltre, devono essere chiaramente distinti da essa, poiché l'approccio al trattamento di queste due condizioni è fondamentalmente diverso. Da questo punto di vista il termine comune “polmonite virale-batterica” non sembra del tutto appropriato, poiché la polmonite batterica stessa è qualitativamente diversa dalle lesioni polmonari virali più spesso interstiziali.
Va ricordato che la CAP può essere associata a nuovi agenti patogeni precedentemente sconosciuti che causano epidemie della malattia. Gli agenti causali della CAP identificati negli ultimi anni includono il coronavirus associato alla SARS, il virus dell’influenza aviaria e il metapneumovirus.
Per alcuni microrganismi, lo sviluppo dell'infiammazione broncopolmonare è insolito. Il loro isolamento dall'espettorato indica molto probabilmente la contaminazione del materiale da parte della flora del tratto respiratorio superiore e non il significato eziologico di questi microbi. Tali microrganismi includono:
Streptococco viridans;
Staphylococcus epidermidis e altri stafilococchi coagulasi-negativi;
Enterococcus spp.;
Neisseria spp.;
La struttura eziologica della CAP può variare a seconda dell'età dei pazienti, della gravità della malattia e della presenza di patologie concomitanti. Nei pazienti ricoverati nel reparto terapeutico, nell’eziologia della CAP predominano gli pneumococchi; M. pneumoniae e C. pneumoniae insieme rappresentano circa il 25%. Al contrario, questi ultimi non sono significativi in termini di etio-
logia della CAP grave che richiede trattamento nell'unità di terapia intensiva (ICU); allo stesso tempo, in questa categoria di pazienti, aumenta il ruolo della Legionella spp., così come dello S. aureus e degli enterobatteri Gram-negativi (Tabella 4).
Tabella 4. Eziologia della CAP in base alla gravità della malattia (in%)
Microrganismi Pazienti ambulatoriali Pazienti ospedalizzati
al reparto terapeutico dell'unità di terapia intensiva
S. pneumoniae 5 17,3 21
H. influenzae 2,3 6,6 -
S. aureus - 2,9 7.4
M. pneumoniae 24 13,7 -
C. pneumoniae 10.1 -
L. pneumophila - 1,3 5,8
Batteri aerobi Gram-negativi 4.1 8.8
Eziologia non stabilita 48 Nessun dato 35.6
I principali agenti causali della CAP nei pazienti giovani senza malattie concomitanti (personale militare) con un decorso lieve della malattia, secondo uno studio russo, sono i pneumococchi, i microrganismi “atipici” e le loro combinazioni (Fig. 1).
S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae
C. pneumoniae + M. pneumoniae
S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae
Riso. 1. Eziologia della CAP nei pazienti giovani
Altro K. pneumoniae
H. influenzae + S. aureus
C. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae
L. pneumophila C. pneumoniae M. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae
Enterococcus spp. + K.pneumoniae
E. coli + P. pneumoniae
H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae
5 10 15 20 25 30 35
Riso. 2. Struttura dei patogeni della CAP non grave nei pazienti adulti ospedalizzati (%, n=109)
Riso. 3. Struttura dei patogeni che causano CAP grave nei pazienti adulti ospedalizzati (%, n=17)
Un altro studio russo ha esaminato la struttura dei batteri patogeni della CAP in pazienti adulti ricoverati in ospedali multidisciplinari utilizzando metodi batteriologici standard e PCR (per rilevare il DNA di C. pneumoniae, M. pneumoniae e L. pneumophila). Il materiale per lo studio erano campioni respiratori (espettorato, fluido BAL), il sangue è stato inoltre esaminato in pazienti con CAP grave e materiale autoptico è stato utilizzato nei casi fatali.
Una diagnosi eziologica è stata stabilita nel 42,7% dei casi; M. pneumoniae, H. influenzae e S. pneumoniae sono stati rilevati più spesso; rappresentavano il 77,9% dei casi di polmonite ad eziologia accertata (sotto forma di monocoltura e associazioni). La struttura dei patogeni della CAP, tenendo conto del grado di gravità, è presentata in Fig. 2 e 3.
La mortalità nella CAP a seconda del patogeno è presentata nella Tabella. 5. Il tasso di mortalità più elevato si osserva nella CAP causata da S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.
Durante uno studio pilota russo sull'eziologia della CAP fatale (come materiale per lo studio è servito il materiale autoptico), è stato dimostrato che gli agenti patogeni rilevati più frequentemente in questa categoria di pazienti erano K. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae e H. influenzae (31,4; 28,6; 12,9 e 11,4% di tutti i ceppi isolati, rispettivamente).
Tabella 5. Mortalità nella CAP
Mortalità dell'agente patogeno,%
S. pneumoniae 12.3
H. influenzae 7.4
M. pneumoniae 1.4
Legionella spp. 14.7
K. pneumoniae 35.7
C. pneumoniae 9.8
Da un punto di vista pratico, è consigliabile identificare gruppi di pazienti con CAP, tenendo conto della patologia concomitante (BPCO, diabete mellito, insufficienza cardiaca congestizia, malattie cerebrovascolari, malattie diffuse del fegato, reni con funzionalità compromessa, alcolismo cronico, ecc.), precedente terapia antibatterica (assunzione di antibiotici sistemici per >2 giorni consecutivi negli ultimi 3 mesi) e gravità della malattia. Tra questi gruppi possono esserci differenze non solo nella struttura eziologica, nella prevalenza di ceppi resistenti ai farmaci di tipi noti di agenti patogeni, ma anche nella prognosi (Tabella 6).
Tabella 6. Gruppi di pazienti con CAP e probabili agenti causali della malattia
Caratteristiche dei pazienti Luogo di trattamento Probabili agenti patogeni
CAP non grave in soggetti senza patologie concomitanti che non hanno assunto agenti antimicrobici negli ultimi 3 mesi Possibilità di trattamento ambulatoriale (dal punto di vista medico) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae
CAP non grave in soggetti con patologie concomitanti e/o che hanno assunto farmaci antimicrobici negli ultimi 3 mesi Possibilità di trattamento ambulatoriale (dal punto di vista medico) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae
CAP non grave Trattamento in ospedale: reparto dell'ospedale generale S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae
CAP grave Trattamento in ospedale: unità di terapia intensiva S. pneumoniae Legionella spp. Enterobatteriacee di S. aureus
Tabella 7. Dinamica della resistenza di S. pneumoniae agli AMP nella Federazione Russa (secondo lo studio multicentrico PeGAS I-III, 1999-2009)
V. RESISTENZA DEI PRINCIPALI PATOGISTI ALL'AMP
Un problema importante attualmente è la diffusione di ceppi con ridotta sensibilità alla penicillina tra i pneumococchi. In alcuni paesi, la resistenza dei pneumococchi alla penicillina raggiunge il 60% e molti di essi sono resistenti a 3 o più classi di antibiotici. Tali ceppi di pneumococchi sono chiamati multiresistenti ai farmaci.
La resistenza degli pneumococchi alla penicillina è solitamente combinata con la resistenza alle cefalosporine di prima e seconda generazione, alle tetracicline e al cotrimossazolo. Allo stesso tempo, rimangono attive le cefalosporine della generazione III-IV (eccetto ceftazidima), i fluorochinoloni respiratori, la vancomicina e il linezolid.
I dati sul monitoraggio della resistenza dei ceppi clinici di S. pneumoniae nella Federazione Russa come parte dello studio multicentrico PeGAS-III sono presentati nella tabella. 7. Come mostra lo studio, il livello di resistenza dei pneumococchi alla penicillina nel nostro Paese rimane stabile e non supera il 10%, mentre nella maggior parte dei casi vengono identificati ceppi moderatamente resistenti. Tutti i pneumococchi resistenti alla penicillina (PRP) rimangono sensibili all'amoxicillina e all'amoxicillina/clavulanato, la resistenza al ceftriaxone è del 2,8%.
La resistenza di S. pneumoniae ai macrolidi non supera il 10%, tuttavia nel tempo si osserva un leggero aumento della percentuale di ceppi insensibili ai macrolidi
Antibiotico 1999- 2004- 2006-
2003 2005 2009
(n=791) (n=913) (n=715)
U/R, % U/R, % U/R, % U/R, % U/R, % U/R, %
Penicillina 7,8 1,9 6,9 1,2 9,1 2,1
Amoxicillina 0 0,1 0 0,3 0,4 0
Amoxicillina/clavulanato 0 0 0 0,3 0,4 0
Ceftriaxone/cefotaxima 1,4 0,4 0,9 1,1 0,4 0,6
Cefixima - - - - 2,2 4.6
Ceftibuten - - - - 6,2 6,7
Ertapenem - - - - 0 0
Eritromicina 0,1 8,1 0,2 6,4 1,0 3,6
Azitromicina 0,5 7,6 0,2 6,2 0,9 6,4
Claritromicina 0,5 7,5 0,3 6,1 1,6 5,7
Josamicina - - - - 1,1 4.1
Midecamicina acetato 0,5 3,3 0,4 3,9 0,6 6,0
Spiramicina 1,0 1,0 0,9 3,6 1,0 5,3
Clindamicina 0,1 2,8 0 3,6 0,2 4,3
Levofloxacina 0 0 0 0,1 0 0
Moxifloxacina 0,3 0 0,1 0 0 0
Gemifloxacina - - - - 0 0
Ciprofloxacina - - - - 6,4 1.4
Tetraciclina 2,4 24,9 4,8 24,8 3,1 21,5
Cotrimossazolo 26,3 5,4 29,1 11,8 22,4 16,6
Cloramfenicolo 0 7,7 0 5,9 0 7,1
Vancomicina 0 0 0 0 0 0
Nota. U/R - ceppi moderatamente resistenti; R - ceppi resistenti.
pneumococchi, nonché un aumento della loro resistenza alla clindamicina, che può indicare un cambiamento nel fenotipo di resistenza predominante nella Federazione Russa a favore di una più ampia distribuzione del meccanismo di modifica del bersaglio d'azione - metilazione del ribosoma (fenotipo MLS) .
I fluorochinoloni respiratori (levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina), vancomicina ed ertapenem rimangono altamente attivi contro S. pneumoniae.
Va notato che gli pneumococchi rimangono ad un elevato livello di resistenza alla tetraciclina e al cotrimossazolo nonostante una significativa riduzione del loro utilizzo per le infezioni respiratorie nella pratica ambulatoriale.
Il principale meccanismo di resistenza dell'H. influenzae è associato alla produzione di ß-lattamasi che idrolizzano le aminopenicilline. Tuttavia, come mostra lo studio PeGAS II, il livello di resistenza alle aminopenicilline tra i ceppi clinici di H. influenzae nella Federazione Russa nel 2003-2005. co-
Tabella 8. Resistenza di H. influenzae agli agenti antimicrobici nella Federazione Russa (n=258) (secondo lo studio multicentrico PeGAS II, 2004-2005)
Antibiotico U/R, % R, %
Ampicillina 4,6 0,8
Amoxicillina/clavulanato 0 0
Cefotaxima 0 0
Imipenem 0 0
Ciprofloxacina 0 0
Levofloxacina 0 0
Tetraciclina 2,7 2.3
Cotrimossazolo 17,4 12,4
Cloramfenicolo 4,3 0,4
Nota. U/R - moderatamente resistente; R - resistente.
mettere il 5,4%. Non sono stati identificati ceppi resistenti ad amoxicillina/clavulanato, cefalosporine di terza generazione (ceftriaxone), carbapenemi o fluorochinoloni (Tabella 8). La resistenza alla tetraciclina era del 5,0%. Il più alto livello di resistenza dell'H. influenzae è stato osservato al cotrimossazolo (29,8% dei ceppi non sensibili).
VI. SINTOMI E SEGNI CLINICI E RADIOLOGICI
Diagnosi clinica
In generale, i principali segni e sintomi clinici della CAP possono essere formulati come segue:
■ Nella maggior parte dei casi, sulla base dell'analisi del quadro clinico della malattia, non è possibile parlare con certezza della probabile eziologia della CAP. A questo proposito, la divisione della CAP in “tipica” (ad esempio pneumococcica) e “atipica” (micoplasma o clamidia) non ha particolare significato clinico.
■ Segni di CAP come esordio con febbre acuta, dolore toracico, ecc. può essere assente, soprattutto nei pazienti indeboliti e anziani. Circa il 25% dei pazienti di età superiore ai 65 anni non ha febbre, la leucocitosi è osservata solo nel 50-70% e i sintomi clinici possono includere affaticamento, debolezza, nausea, anoressia, dolore addominale e alterazione della coscienza. Spesso la CAP “debutta” con sintomi di scompenso di patologie concomitanti.
■ La diagnosi tardiva e il ritardo nell'inizio della terapia antibatterica (più di 4 ore) nei pazienti ospedalizzati portano a una prognosi peggiore della malattia.
■ Il versamento pleurico (di solito limitato) complica il decorso della CAP nel 10-25% dei casi e non ha particolare importanza nel predire l'eziologia della malattia.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Probabilità, %
Riso. 4. Probabilità di diagnosticare la CAP sulla base dei dati dell'esame clinico
La polmonite deve essere sospettata se il paziente ha febbre in combinazione con disturbi di tosse, mancanza di respiro, produzione di espettorato e/o dolore toracico. I pazienti affetti da polmonite lamentano spesso debolezza immotivata, affaticamento e forte sudorazione notturna.
Le informazioni ottenute dall'esame obiettivo del paziente dipendono da molti fattori, tra cui la gravità della malattia, l'entità dell'infiltrazione polmonare, l'età e la presenza di malattie concomitanti.
I classici segni oggettivi di VP sono l'accorciamento (opacità) del suono della percussione sull'area interessata del polmone, la respirazione bronchiale localmente auscultata, un focus di rantoli fini o crepitii sonori, aumento della broncofonia e tremori vocali. Tuttavia, in alcuni pazienti, i segni oggettivi della CAP possono differire da quelli tipici o essere del tutto assenti (in circa il 20% dei pazienti). Il valore diagnostico dell'anamnesi e dei dati dell'esame obiettivo è presentato in Fig. 4.
Diagnostica a raggi X
L'esame radiografico di pazienti con polmonite nota o sospetta ha lo scopo di identificare i segni di un processo infiammatorio nei polmoni e le sue possibili complicanze, nonché di valutare la loro dinamica sotto l'influenza del trattamento scelto. Di grande importanza è la diagnosi differenziale dei cambiamenti rilevati nei polmoni con altri processi patologici che hanno manifestazioni cliniche simili alla polmonite.
L'esame radioattivo dei pazienti con polmonite dovrebbe iniziare con una radiografia di indagine degli organi del torace nelle proiezioni dirette e laterali anteriori. Se non si conosce la localizzazione del processo infiammatorio è consigliabile scattare una foto nella proiezione laterale destra. Nel lavoro pratico, la radiografia a figura intera viene spesso sostituita dalla fluorografia a grande formato o dalla fluorografia digitale, che
in questi casi viene eseguita in proiezioni simili. La fluoroscopia non è attualmente obbligatoria, tanto meno il metodo principale per l'esame a raggi X dei pazienti con polmonite.
Un esame radiografico viene effettuato all'esordio della malattia e non prima di 14 giorni dall'inizio del trattamento antibatterico. L'esame radiografico può essere eseguito in una data precedente se si verificano complicazioni o un cambiamento significativo nel quadro clinico della malattia
Il rilevamento dei cambiamenti infiammatori nel tessuto polmonare dipende dal tipo di tecnica di esame a raggi X utilizzata e dalla correttezza della sua implementazione. La tecnica più informativa è la tomografia computerizzata (CT). Le indicazioni per il suo utilizzo sono:
1. In un paziente con evidenti sintomi clinici di polmonite, i cambiamenti nei polmoni alle radiografie (fluorogrammi) sono assenti o sono di natura indiretta (ad esempio, un cambiamento nel pattern polmonare).
2. Un esame radiografico di un paziente con polmonite clinicamente sospetta ha rivelato cambiamenti atipici per questa malattia.
3. a) Polmonite ricorrente, in cui si verificano cambiamenti infiltrativi nello stesso lobo (segmento) dell'episodio precedente della malattia, oppure b) polmonite prolungata, in cui la durata dell'esistenza dei cambiamenti infiltrativi nel tessuto polmonare supera 1 mese . In entrambi i casi, la causa della recidiva o della persistenza a lungo termine dei cambiamenti nel tessuto polmonare può essere la stenosi di un grosso bronco, causata, tra le altre cose, da una neoplasia maligna o da un'altra malattia polmonare.
Il principale segno radiologico della polmonite è la compattazione locale (ombreggiamento, infiltrazione) del tessuto polmonare sullo sfondo dei sintomi clinici della malattia polmonare infiammatoria acuta. In assenza di sintomi di compattazione del tessuto polmonare, la conclusione radiografica sulla presenza di polmonite non è valida. Cambiamenti nel quadro polmonare senza infiltrazione del tessuto polmonare si verificano in altre malattie, più spesso a causa di disturbi della circolazione polmonare in risposta a intossicazione e squilibrio del liquido extravascolare nei polmoni, ma di per sé non sono un segno di polmonite, compresa la polmonite interstiziale.
I principali tipi di alterazioni polmonari durante l'esame radiografico sono: pleuropolmonite, broncopolmonite, polmonite interstiziale. L'immagine radiografica della polmonite acquisita in comunità non ha alcuna correlazione con l'eziologia della polmonite, con la gravità del suo decorso clinico e non consente di determinare la prognosi della malattia. Particolari caratteristiche dell'immagine radiografica della polmonite non dovrebbero essere utilizzate per determinare l'eziologia della polmonite.
Le complicanze più comuni della polmonite rilevate dall'esame a raggi X sono
pleurite essudativa e ascesso. Nel riconoscere il versamento pleurico sono di primaria importanza la fluoroscopia poliposizionale e l'ecografia. Per identificare i segni di suppurazione, è consigliabile utilizzare la TC o la radiografia dinamica.
La durata del recupero dalla polmonite può variare ampiamente, ma di solito è di 3-6 settimane. Le manifestazioni radiografiche di risoluzione della polmonite persistono per un tempo più lungo rispetto ai sintomi clinici e non costituiscono motivo per continuare o interrompere il trattamento. Se il decorso clinico della malattia è favorevole è consigliabile effettuare un esame radiografico di controllo non prima di 2 settimane dall'inizio del trattamento. Lo scopo della radiografia in questi casi è identificare il cancro centrale e la tubercolosi polmonare, che si manifesta sotto le spoglie di polmonite.
VII. DIAGNOSTICA DI LABORATORIO E ULTERIORI METODI DI RICERCA
I dati di un esame del sangue clinico non ci permettono di parlare del potenziale agente causale della CAP. Tuttavia, leucocitosi superiori a 10-12x109/l indicano un'elevata probabilità di infezione batterica; la leucopenia inferiore a 3x109/l o la leucocitosi superiore a 25x109/l sono segni prognostici sfavorevoli.
Gli esami biochimici del sangue (esami funzionali del fegato, dei reni, della glicemia, ecc.) non forniscono informazioni specifiche, ma deviazioni rilevate possono indicare danni a numerosi organi/sistemi, che hanno significato prognostico e influenzano anche la scelta dei farmaci e /o modalità del loro utilizzo.
Nei pazienti con sintomi di insufficienza respiratoria causata da diffusa infiltrazione polmonare, versamento pleurico massiccio, sviluppo di CAP dovuta a BPCO e saturazione di ossigeno nel sangue<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.
L'efficacia della diagnostica microbiologica dipende in gran parte dalla tempestività e dalla correttezza della raccolta del materiale clinico. Il materiale più comunemente testato è l'espettorato ottenuto mediante tosse. Le regole per ottenere, conservare e trasportare l'espettorato liberamente separato sono presentate nell'Appendice 1.
La prima fase dell'esame microbiologico è la colorazione di Gram dello striscio dell'espettorato. Se c'è
Se sono presenti meno di 25 leucociti polimorfonucleati e più di 10 cellule epiteliali (quando si visualizzano almeno 10 campi visivi con un ingrandimento di x100), l'esame colturale del campione non è appropriato, poiché in questo caso il materiale studiato è molto probabilmente significativamente significativo contaminati dal contenuto del cavo orale.
La rilevazione in uno striscio di un gran numero di microrganismi gram-positivi o gram-negativi con una morfologia tipica (diplococchi lanceolati gram-positivi - S. pneumoniae; coccobacilli gram-negativi debolmente colorati - H. influenzae) può servire come guida per la scelta della terapia antibatterica.
L'interpretazione dei risultati della batterioscopia e dell'esame colturale dell'espettorato deve essere effettuata tenendo conto dei dati clinici.
I pazienti con CAP grave devono ottenere un'emocoltura (2 campioni di sangue venoso da 2 vene diverse) prima di iniziare la terapia antibiotica. Le regole generali per ottenere il sangue per i test batteriologici sono presentate nell'Appendice 1.
Tuttavia, nonostante l’importanza di ottenere materiale di laboratorio (espettorato, sangue) prima di prescrivere antibiotici, i test microbiologici non dovrebbero essere un motivo per ritardare la terapia antibatterica. Ciò vale principalmente per i pazienti con malattie gravi.
La diagnosi sierologica delle infezioni causate da M. pneumoniae, C. pneumoniae e Legionella spp. non è considerata tra i metodi di ricerca obbligatori, poiché, tenendo conto della ripetuta raccolta del siero sanguigno nel periodo acuto della malattia e nel periodo di convalescenza (diverse settimane dall'esordio della malattia), questo non è un livello di diagnosi clinico, ma epidemiologico. Inoltre, molti sistemi di test commerciali disponibili per la diagnosi delle infezioni di cui sopra sono caratterizzati da una bassa riproducibilità dei risultati.
Determinazione degli antigeni. Attualmente si sono diffusi test immunocromatografici con la determinazione degli antigeni di S. pneumoniae e L. pneumophila (sierogruppo I) nelle urine. Secondo studi epidemiologici, la L. pneumophila sierogruppo I rappresenta l'80-95% dei casi di legionellosi comunitaria. La sensibilità del test varia dal 70 al 90%, la specificità per la rilevazione del sierogruppo I della L. pneumophila raggiunge il 99%. A causa della mancanza di studi su larga scala sulla prevalenza di L. pneumophila come agente eziologico della CAP nella Federazione Russa, l'opportunità dell'uso routinario di questo test rapido nei pazienti ospedalizzati con CAP rimane poco chiara. Le indicazioni per la sua implementazione possono includere malattie gravi, fattori di rischio noti per la polmonite da Legionella (ad esempio, viaggi recenti) e l’inefficacia dell’ABT iniziale con antibiotici beta-lattamici, a condizione che siano adeguatamente selezionati. Va tenuto presente che un test negativo non esclude la diagnosi di polmonite da Legionella, poiché
non è validato per il rilevamento di altri sierogruppi di L. pneumophila e di altre specie di Legionella.
Il test rapido pneumococcico ha dimostrato una sensibilità accettabile (50-80%) e una specificità piuttosto elevata (>90%) per la CAP negli adulti. Il suo utilizzo è più promettente quando è impossibile ottenere un campione di espettorato di alta qualità in pazienti già sottoposti a ABT sistemica, poiché il precedente utilizzo di antibiotici riduce significativamente l'informatività del test colturale.
I test rapidi per legionella e pneumococco rimangono positivi per diverse settimane dopo un episodio di CAP, quindi hanno valore diagnostico solo in presenza di manifestazioni cliniche della malattia.
Reazione a catena della polimerasi (PCR). Questo metodo è promettente per la diagnosi di agenti patogeni batterici della PAC come C. pneumoniae, M. pneumoniae e L. pneumophila. Tuttavia, il ruolo della PCR nella diagnosi eziologica della CAP non è stato completamente determinato, poiché i sistemi di test disponibili richiedono validazione e i dati sull’impatto dell’uso routinario della PCR nella diagnosi eziologica della CAP sull’esito del trattamento sono limitati.
In presenza di versamento pleurico e condizioni per una puntura pleurica sicura (visualizzazione su un laterogramma di liquido liberamente spostato con uno spessore dello strato > 1,0 cm), lo studio del liquido pleurico dovrebbe comportare il conteggio dei leucociti con una formula leucocitaria, la determinazione del pH, dell'attività LDH , contenuto proteico, batterioscopia di uno striscio colorato di Gram e altri metodi per identificare i micobatteri, coltura per aerobi, anaerobi e micobatteri.
Metodi diagnostici invasivi. La fibrobroncoscopia con valutazione quantitativa della contaminazione microbica del materiale ottenuto (biopsia con pennello “protetta”, lavaggio broncoalveolare) o altri metodi diagnostici invasivi (aspirazione transtracheale, biopsia transtoracica, ecc.) sono raccomandati solo se si sospetta una tubercolosi polmonare in assenza di una tosse produttiva, “polmonite ostruttiva” da carcinoma broncogeno, corpo estraneo bronchiale aspirato, ecc.
Negli ultimi anni, nei pazienti ospedalizzati, al fine di differenziare la CAP da altre infezioni delle basse vie respiratorie e determinare la gravità della condizione, lo studio dei livelli sierici di proteina C-reattiva e procalcitonina ha attirato crescente attenzione. È stato dimostrato che la più alta concentrazione di proteina C-reattiva si osserva nei pazienti con grave polmonite pneumococcica o Legionella. Il livello di procalcitonina, secondo vari dati, è anche correlato alla gravità della condizione dei pazienti con CAP e può essere un predittore dello sviluppo di complicanze e di esiti sfavorevoli. Tuttavia, la questione dell’opportunità di utilizzare i test di cui sopra nella pratica routinaria della CAP non è stata completamente risolta.
VIII. CRITERI DI DIAGNOSI
La diagnosi di CAP è certa (categoria di evidenza A) se il paziente presenta un'infiltrazione focale del tessuto polmonare confermata radiologicamente ed almeno due segni clinici tra i seguenti: a) febbre acuta all'esordio della malattia >38,0 °C); b) tosse con espettorato; c) segni fisici (focalizzazione di crepitii e/o rantoli fini, respiro bronchiale affannoso, accorciamento del suono della percussione); d) leucocitosi >10x109/l e/o spostamento di banda (>10%). A questo proposito, si dovrebbe, quando possibile, cercare la conferma clinica e radiologica della diagnosi di CAP. Tuttavia è necessario tenere conto anche della probabilità di malattie/condizioni patologiche note simili a sindromi.
L'assenza o l'indisponibilità di conferma radiologica di infiltrazione focale nei polmoni (radiografia o fluorografia a grande schermo degli organi del torace) rende la diagnosi di CAP imprecisa/incerta (categoria di evidenza A). In questo caso, la diagnosi della malattia si basa sulla presa in considerazione della storia epidemiologica, dei disturbi e dei corrispondenti sintomi locali.
Se durante l'esame di un paziente con febbre, disturbi di tosse, respiro corto, produzione di espettorato e/o dolore toracico non è possibile effettuare un esame radiografico e non sono presenti sintomi locali corrispondenti (accorciamento/opacità del suono della percussione sulla area interessata del polmone, respirazione bronchiale localmente auscultata, focolaio di rantoli sonori fini e gorgoglianti o crepitii inspiratori, aumento della broncofonia e tremori vocali), allora l'ipotesi di VP diventa improbabile (categoria di evidenza A).
La diagnosi di CAP, basata sui risultati dell'esame fisico e radiologico, può essere equiparata solo ad una diagnosi sindromica; Diventa nosologico dopo aver identificato l'agente eziologico della malattia.
Uno studio approfondito della storia epidemiologica (categorie di evidenza B e C) può fornire assistenza nel prevedere l’eziologia della CAP (Tabella 9).
È inoltre necessario tenere conto delle caratteristiche del decorso clinico della CAP a seconda della sua eziologia (categoria di evidenza B e C). Pertanto, la CAP pneumococcica è caratterizzata da un esordio acuto, febbre alta e dolore toracico; per legionella: diarrea, sintomi neurologici, malattie gravi, disfunzione epatica; per micoplasma: dolori muscolari e mal di testa, sintomi di infezione del tratto respiratorio superiore.
Nonostante in alcuni casi esista una connessione tra l'agente eziologico della CAP e le sue manifestazioni cliniche e radiologiche, le caratteristiche del decorso clinico e radiologico della CAP non possono essere considerate predittori adeguati dell'eziologia della malattia.
Tabella 9. Epidemiologia e fattori di rischio per lo sviluppo di CAP ad eziologia nota
Condizioni di insorgenza Probabili agenti patogeni
Alcolismo S. pneumoniae, anaerobi, batteri aerobi Gram (-) (di solito K. pneumoniae)
BPCO/fumo S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.
Diabete mellito scompensato S. pneumoniae, S. aureus
Degenza in case di cura S. pneumoniae, membri della famiglia delle Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaerobi
Anaerobi della cavità orale non disinfettata
Epidemia influenzale S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae
Sospetta aspirazione massiva Anaerobi
Sviluppo della PAC sullo sfondo di bronchiectasie, fibrosi cistica P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
Tossicodipendenti per via endovenosa S. aureus, anaerobi
Ostruzione bronchiale locale (ad es. carcinoma broncogeno) Anaerobi
Contatto con condizionatori, umidificatori, sistemi di raffreddamento ad acqua L. pneumophila
Focolaio di malattia in un gruppo chiuso e organizzato (ad esempio, scolari, personale militare) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae
niya (categoria di prova B). Inoltre, manifestazioni cliniche specifiche sono più spesso associate non alla biologia dell'agente patogeno, ma a fattori del macroorganismo come l'età, la presenza o l'assenza di malattie concomitanti (categoria di evidenza B). A questo proposito, la divisione della CAP in “tipica” (causata principalmente da S. pneumoniae) e “atipica” (causata da M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) non ha alcun significato clinico particolare.
Per stabilire l'eziologia della CAP, vengono eseguiti la batterioscopia di uno striscio di espettorato colorato con Gram e l'esame colturale dell'espettorato. Tale studio è obbligatorio in ambito ospedaliero e facoltativo in ambito ambulatoriale. Tuttavia, a causa della sensibilità limitata dei metodi di ricerca batteriologica, l’eziologia della CAP non può essere stabilita nel 25-60% dei casi (categorie di evidenza B e C).
Va ricordato che nessun test diagnostico dovrebbe causare un ritardo nell’inizio della terapia antibiotica (categoria di evidenza B).
IX. CARATTERISTICHE DELLE PRINCIPALI CLASSI DI AMP
L'attività naturale degli AMP contro i patogeni della CAP è presentata nella tabella. 10.
Antibiotici ß-lattamici
Gli antibiotici ß-lattamici svolgono un ruolo importante nel trattamento dei pazienti con CAP, grazie al loro potente effetto battericida contro una serie di agenti patogeni chiave della CAP (soprattutto S. Pneumonia), alla bassa tossicità e ai molti anni di esperienza nella il loro utilizzo efficace e sicuro. Nonostante la crescente resistenza di S. pneumoniae alla penicillina, i ß-lattamici rimangono clinicamente altamente efficaci nella CAP causata dal PRP. La maggior parte degli studi condotti su pazienti senza grave immunocompromissione non hanno trovato un’associazione tra resistenza alla penicillina ed esiti peggiori del trattamento per la CAP.
L'amoxicillina e le sue associazioni con gli inibitori della ß-lattamasi - amoxicillina/clavulanato, amoxicillina/sulbactam - sono della massima importanza nel trattamento della CAP in pazienti ambulatoriali.
L'amoxicillina ha un'elevata attività contro S. pneumoniae, agisce sui ceppi di H. influenzae che non producono ß-lattamasi, rispetto all'ampicillina, ha una biodisponibilità significativamente più elevata se assunta per via orale, indipendentemente dall'assunzione di cibo, ed è meno probabile che causi reazioni avverse dal tratto gastrointestinale tratto intestinale.
Il vantaggio delle aminopenicilline protette dagli inibitori è la loro attività contro i ceppi di H. influenzae e M. catarrhalis produttori di ß-lattamasi, numerosi enterobatteri gram-negativi (K. pneumoniae, ecc.), ceppi meticillino-sensibili di S. aureus e anaerobi non sporigeni che producono inibitori sensibili della ß-lattamasi.
Amoxicillina e amoxicillina/clavulanato, quando dosati a 80-90 mg/kg/die per amoxicillina, mantengono l'attività contro il PRP. Nel 2010, nella Federazione Russa è stata registrata una nuova forma di dosaggio di amoxicillina/clavulanato, contenente 1.000 mg di amoxicillina e 62,5 mg di clavulanato in una compressa (regime posologico raccomandato - 2 compresse 2 volte al giorno), con una versione modificata (immediata/ rilascio graduale), che garantisce una maggiore attività contro il PRP, consente l'uso del farmaco 2 volte al giorno ed è caratterizzato da una migliore tollerabilità.
I farmaci chiave per il trattamento dei pazienti ospedalizzati con CAP sono le cefalosporine di terza generazione - cefotaxime e ceftriaxone, che hanno un'elevata attività contro S. pneumoniae, inclusi PRP, H. influenzae, M. catarrhalis, nonché una serie di batteri Gram-negativi enterobatteri. Un importante vantaggio farmacocinetico del ceftriaxone è la sua lunga emivita, che ne consente la somministrazione una volta al giorno.
La benzilpenicillina rimane altamente attiva contro S. pneumoniae (incluso il PRP) ed è raccomandata principalmente per l'eziologia pneumococcica confermata della CAP.
Amoxicillina/clavulanato e amoxicillina/sulbactam possono essere utilizzati come terapia step-down per la CAP nei pazienti ospedalizzati.
Lo svantaggio principale di tutti gli antibiotici ß-lattamici è la mancanza di attività contro i microrganismi “atipici” (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).
Macrolidi
Il vantaggio dei macrolidi, oltre al loro effetto su S. pneumoniae, è la loro elevata attività contro i microrganismi “atipici” (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila). I moderni macrolidi penetrano bene nelle secrezioni bronchiali e nel tessuto polmonare, creando in essi concentrazioni significativamente più elevate di quelle nel siero del sangue, sono caratterizzati da un profilo di sicurezza favorevole e dall'assenza di allergia crociata con antibiotici ß-lattamici.
I macrolidi (eritromicina, claritromicina, azitromicina, ecc.) sono i farmaci di scelta per il trattamento della CAP causata da microrganismi atipici (micoplasma, clamidia), polmonite da legionella. Eritromicina, claritromicina, spiramicina e azitromicina sono disponibili sia in forme di dosaggio parenterali che orali (DOF), il che rende possibile il loro utilizzo come parte della terapia graduale per la CAP.
Attualmente nella Federazione Russa è disponibile una nuova forma di dosaggio dell'azitromicina, che è una sostanza microcristallina sotto forma di azitromicina diidrato che, una volta ridotta in acqua, forma una sospensione alcalina. Ciò provoca un lento rilascio del principio attivo nello stomaco e nel duodeno. Una singola dose della nuova forma farmaceutica di azitromicina alla dose di 2,0 g, garantendo una compliance del 100%, consente concentrazioni di farmaco più elevate e più stabili nel plasma ed è caratterizzata da un'efficacia paragonabile ai cicli di terapia standard di 3-5 giorni. Secondo i risultati dello studio clinico, una singola dose della nuova forma di dosaggio azitromicina per la CAP non grave non era inferiore in termini di efficacia alla terapia di 7 giorni con claritromicina e levofloxacina.
Come hanno dimostrato numerosi studi retrospettivi e prospettici, l’uso di macrolidi in combinazione con ß-lattamici rispetto alla monoterapia con ß-lattamici nei pazienti ospedalizzati con CAP è accompagnato da una riduzione della durata della degenza ospedaliera, una diminuzione della mortalità e una riduzione della mortalità. una diminuzione dei costi diretti del trattamento.
Esistono segnalazioni sull'inefficacia dei macrolidi quando S. pneumoniae è resistente agli stessi in vitro, cosa che nella maggior parte dei casi è stata osservata nella CAP grave accompagnata da batteriemia. Inoltre, va tenuta in considerazione la bassa attività naturale dei macrolidi contro l’H. influenzae.
Tabella 10. Attività naturale in vitro degli AMP contro i principali patogeni della CAP
Antibiotico S. pneumoniae (PPP) S. pneumoniae (PRP) H. influenzae M. pneumoniae, C. pneumoniae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa
Benzilpenicillina1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Ampicillina ++ + ++ 0 0 0 0 0 0
Amoxicillina +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0
Amoxicillina/clavulanato, amoxicillina/sulbactam +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0
Cefazolina + 0 + 0 0 +++ 0 0 0
Cefurossima ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0
Cefotaxima, ceftriaxone +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0
Ceftazidima 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++
Cefepima +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++
Imipenem, meropenem2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++
Ertapenem ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0
Macrolidi +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0
Doxiciclina ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0
Clindamicina, lincomicina4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0
Co-trimossazolo ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0
Ciprofloxacina + + +++ ++ +++ + + +++ +++
Levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++
Vancomicina +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0
Linezolid +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0
Nota. PPP - ceppi sensibili alla penicillina di S. pneumonia; PRP - ceppi resistenti alla penicillina di S. pneumoniae; MSSA - ceppi sensibili alla meticillina di S. aureus; MRSA - ceppi resistenti alla meticillina di S. aureus; +++ - elevata attività, confermata da dati clinici (l'AMP può essere il farmaco di scelta); ++ - buona attività, confermata da dati clinici (l'AMP può essere un farmaco alternativo); + - attività AMP bassa; 0 - mancanza di attività clinicamente significativa (in alcuni casi con attività in vitro; 1, la prevalenza di pneumococchi insensibili alla benzilpenicillina nella Federazione Russa è dell'11,2% (di cui -2,1% sono ceppi con un alto livello di resistenza - MIC >2 mg/l; 2 l'imipenem è leggermente più attivo contro i cocchi gram-positivi; 3 l'azitromicina e la claritromicina hanno un'attività clinicamente significativa contro H. influenzae; 4 la lincomicina è meno attiva in vitro della clindamicina contro la maggior parte dei patogeni; 5 l'attività della moxifloxacina contro P. aeruginosa è inferiore a quello della levofloxacina e non ha alcun significato clinico; la levofloxacina ha un'attività inferiore contro S. pneumoniae rispetto alla moxifloxacina e alla gemifloxacina.
Fluorochinoloni
Tra i farmaci di questo gruppo, i più importanti per la CAP sono i cosiddetti fluorochinoloni respiratori - levofloxacina, moxifloxacina e gemifloxacina, che agiscono su quasi tutti i possibili agenti causali della CAP, compreso il PRP, ceppi di H. influenzae produttori di ß-lattamasi. , e la loro attività contro micoplasmi, clamidia e S.aureus è significativamente più elevata rispetto ai fluorochinoloni della generazione precedente (ciprofloxacina, ofloxacina, ecc.).
Le buone caratteristiche microbiologiche dei farmaci sono combinate con una farmacocinetica favorevole.
Parametri cinesi (lunga emivita, che consente un uso una volta al giorno, alte concentrazioni nelle secrezioni bronchiali e nel tessuto polmonare).
La presenza di forme di dosaggio orale e parenterale per levofloxacina e moxifloxacina ne consente l'uso per la terapia graduale della CAP nei pazienti ospedalizzati.
In numerosi studi clinici, la levofloxacina e la moxifloxacina hanno dimostrato un’efficacia clinica paragonabile o superiore rispetto ai macrolidi, ai β-lattamici e alle loro combinazioni in pazienti ambulatoriali e ospedalizzati con CAP.
I fluorochinoloni di seconda generazione (ciprofloxacina, ofloxacina, ecc.) a causa della loro bassa attività contro S. pneumoniae e patogeni “atipici” (ad eccezione di Legionella spp.) non sono consigliabili in monoterapia per la CAP.
Tetracicline
Tra le tetracicline, la più accettabile, tenendo conto delle caratteristiche farmacocinetiche, della tollerabilità e della facilità d'uso, è la doxiciclina. È caratterizzato da una buona attività contro i microrganismi “atipici” (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) e da un basso livello di resistenza secondaria di H. influenzae nella Federazione Russa. Un altro vantaggio è il basso costo e la disponibilità del farmaco. Tuttavia, l'elevata frequenza di isolamento di ceppi di S. pneumoniae resistenti alle tetracicline in Russia non ci consente di considerarlo un farmaco di scelta per il trattamento empirico della CAP.
Farmaci di altri gruppi
L’unico ossazolidinone attualmente disponibile nella pratica clinica che ha dimostrato efficacia nella CAP di eziologia pneumococcica accertata o sospetta è il linezolid. Il vantaggio principale del farmaco è la sua elevata attività contro i microrganismi gram-positivi multiresistenti, tra cui PRP e S. aureus resistente alla meticillina. Un altro vantaggio è la presenza di forme farmaceutiche orali e parenterali ad elevata biodisponibilità, che consentono l'utilizzo del farmaco nei pazienti ospedalizzati per la terapia step-down.
Tra i carbapenemi il farmaco più promettente per il trattamento della CAP è l’ertapenem. In termini di attività contro la maggior parte dei microrganismi gram-positivi e gram-negativi, è simile all’imipenem e al meropenem, ma non ha un’attività clinicamente significativa contro P. aeruginosa e Acinetobacter spp., il che rappresenta un importante vantaggio nella CAP. L’efficacia clinica e microbiologica dell’erta-penem è stata dimostrata nei pazienti ospedalizzati con CAP. Il vantaggio del farmaco è la possibilità del suo uso singolo al giorno.
Linezolid ed ertapenem non sono attivi contro i patogeni “atipici” (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.).
X. TERAPIA ETIOTROPICA DELLA CAP
Questa sezione presenta la selezione degli AMP per la terapia etiotropica dei principali agenti causali della CAP, tenendo conto dell'attività naturale dei farmaci. Tuttavia, in ogni situazione specifica è necessario tenere conto della prevalenza e della natura della resistenza secondaria degli agenti patogeni.
I farmaci di scelta per il trattamento della CAP pneumococcica sono i ß-lattamici - benzilpenicillina, le aminopenicilline (amoxicillina - per via orale, ampicillina -
per via parenterale), compresi quelli protetti dagli inibitori (amoxicillina/clavulanato, ecc.) e le cefalosporine di terza generazione (cefotaxime, ceftriaxone). Gli antibiotici macrolidi sono farmaci alternativi per le allergie ai ß-lattamici. I fluorochinoloni respiratori (levofloxacina, moxifloxacina, emifloxacina), vancomicina e linezolid sono altamente efficaci (anche per la CAP causata dal PRP).
Gli aminoglicosidi (gentamicina, ecc.) non hanno attività clinicamente significativa contro S. pneumoniae.
I farmaci di scelta per il trattamento della CAP causata da H. influenzae sono le aminopenicilline (amoxicillina per via orale, ampicillina per via parenterale), amoxicillina/clavulanato, amoxicillina/sulbactam (attivo contro ceppi produttori di ß-lattamasi), cefalosporine di II-III generazione, fluorochinoloni (ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina).
M. pneumoniae, C. pneumoniae
I macrolidi, le tetracicline (doxiciclina) e i fluorochinoloni respiratori, che sono i farmaci di scelta per la CAP ad eziologia da micoplasma e clamidia, hanno la maggiore attività naturale contro i patogeni “atipici”. Le segnalazioni della presenza di resistenza acquisita dei suddetti microrganismi ai macrolidi, alle tetracicline e ai fluorochinoloni rimangono isolate e non hanno un significato clinico significativo.
I farmaci di scelta per il trattamento della Legionella CAP sono i macrolidi (eritromicina, claritromicina, azitromicina). Anche i fluorochinoloni (levofloxacina) hanno dimostrato un’elevata efficacia negli studi clinici. La doxiciclina può essere utilizzata come farmaco alternativo.
I vantaggi della terapia combinata per la CAP accertata da legionella, in particolare l'opportunità di aggiungere la rifampicina ai macrolidi, non sono oggi così evidenti.
Il farmaco di scelta per la polmonite da stafilococco causata da MSSA è l'oxacillina; le alternative possono includere amoxicillina/clavulanato, amoxicillina/sulbactam, cefalosporine di prima generazione e lincosamidi. Se viene rilevato MRSA, si raccomanda l'uso di vancomicina o linezolid, preferendo quest'ultimo a causa della sua farmacocinetica polmonare più interessante.
Enterobatteriacee
Amoxicillina/clavulanato, amoxicillina/sulbactam, cefalosporine di III-IV generazione, carbapenemi e fluorochinoloni hanno un'elevata attività naturale contro questi patogeni.
XI. SCEGLIERE UN SEDE DI TRATTAMENTO
La scelta del sito di trattamento è una questione chiave per il medico dopo la conferma della diagnosi di CAP, poiché determina la portata del trattamento e delle procedure diagnostiche e, quindi, il costo del trattamento. In conformità con i moderni principi di gestione dei pazienti adulti affetti da CAP, un numero significativo di essi può essere trattato a casa. A questo proposito assume particolare importanza la definizione di criteri o indicazioni per il ricovero. Esistono numerose scale cliniche e di laboratorio che, sulla base della valutazione della prognosi della malattia, forniscono raccomandazioni sulla scelta del luogo di trattamento. La scala più utilizzata al mondo è la scala PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), che prevede la determinazione di 20 parametri clinici e di laboratorio, sulla base dei quali viene stabilito il cosiddetto indice di gravità della polmonite (PSI - Pneumonia Severity Index), viene previsto il rischio di morte e vengono formulate raccomandazioni sulla scelta del luogo di trattamento e sulle aree prioritarie della terapia antibatterica empirica (Appendice 2). Tuttavia, per determinare il PSI, è necessario studiare una serie di parametri biochimici, tra cui urea, sodio, glucosio, ematocrito, pH del sangue arterioso, che non sono disponibili negli ambulatori e in molti ospedali della Federazione Russa.
Le scale prognostiche CURB-65 e CRB-65 sono più semplici e più accessibili per l'uso di routine. Si basano sulla scala modificata della British Thoracic Society, che prevede la valutazione di 5 e 4 parametri rispettivamente: età, compromissione della coscienza, frequenza respiratoria, pressione arteriosa sistolica e diastolica, azoto ureico (quest'ultimo parametro non è compreso nella CRB scala -65). In base alla probabilità di morte, i pazienti vengono divisi in 3 gruppi, per ciascuno dei quali viene raccomandato un luogo di trattamento preferito (ambulatorio, ospedale generale o terapia intensiva). Il numero minimo di punti su questa scala è 0, il massimo è 4 o 5 punti. Una descrizione dettagliata delle scale CURB-65 e CRB-65 è presentata nell'Appendice 2.
Dal punto di vista pratico, di grande interesse è la scala CRB-65, il cui utilizzo è possibile in ambito ambulatoriale, poiché non richiede la misurazione dell'azoto ureico nel sangue.
Gli studi dimostrano che il potenziale predittivo delle scale CURB-65/CRB-65 per i pazienti a basso rischio di prognosi sfavorevole non è inferiore alla scala PORT. Allo stesso tempo, sono meno studiate della scala PORT. Inoltre, ad oggi non esistono studi prospettici controllati che confermino la riduzione dei ricoveri non necessari utilizzando le scale CURB-65 e CRB-65 nella pratica clinica di routine.
Un'altra scala, sviluppata più recentemente dall'Australian CAP Working Group, si basa sulla valutazione della gravità della CAP, in particolare identificando i pazienti che necessitano di supporto respiratorio intensivo e rianimazione con fluidi.
vasopressori per mantenere adeguati livelli di pressione sanguigna. La scala SMART-COP fornisce un punteggio per i segni clinici, di laboratorio, fisici e radiologici per determinare la probabile necessità dei metodi di trattamento intensivo sopra menzionati. La sua descrizione è presentata nell'Appendice 2. Una versione modificata della scala SMRT-C0 può essere utilizzata nella pratica ambulatoriale e nei reparti di emergenza ospedaliera, poiché non richiede la determinazione di parametri quali il livello di albumina, PaO2 e pH del sangue arterioso. La ricerca di P.G.P. Charles et al. hanno dimostrato una maggiore sensibilità di SMART-COP nell'identificare i pazienti con CAP grave rispetto alle scale PORT e CURB-65 sopra descritte.
Nello studio di V.A. Rudnova et al., che hanno incluso un'analisi delle osservazioni di 300 casi di CAP in terapia intensiva, hanno mostrato contenuti informativi comparabili delle scale PORT, CURB-65, CRB-65 e SMRT-CO nel predire l'esito nei pazienti con malattia CAP grave.
L’introduzione delle scale prognostiche sopra descritte per le CAP è sicuramente utile, poiché consente di ridurre la frequenza dei ricoveri non necessari tra i pazienti a basso rischio di prognosi infausta, nonché di individuare la categoria di persone bisognose di terapia intensiva. Tuttavia, il loro utilizzo è associato ad una serie di difficoltà: valutano la gravità delle condizioni del paziente e/o la prognosi in un determinato periodo di tempo, ma non tengono conto della variabilità del quadro clinico della CAP e della possibilità di casi molto gravi. rapida progressione della malattia. Le scale prognostiche non considerano fattori come lo scompenso di malattie croniche concomitanti, che spesso sono la ragione principale del ricovero dei pazienti, né le indicazioni non mediche al ricovero. Pertanto, qualsiasi scala prognostica può essere solo una linea guida nella scelta del luogo di trattamento; in ciascun caso specifico, la questione deve essere decisa individualmente dal medico curante.
Il ricovero per una diagnosi confermata di CAP è indicato se è presente almeno uno dei seguenti segni:
1. Dati dell'esame obiettivo: frequenza respiratoria >30/min; pressione sanguigna diastolica<60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/minuto; temperatura<35,5 °С или >39,9°C; disturbo della coscienza.
2. Dati di laboratorio e radiologici: conta leucocitaria del sangue periferico<4,0х109/л или >20,0x109/l; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50mmHg quando si respira aria ambiente; creatinina sierica >176,7 μmol/L o azoto ureico >7,0 mmol/L (azoto ureico = urea, mmol/L/2,14); infiltrazione polmonare localizzata in più di un lobo; presenza di cavità di decomposizione; versamento pleurico; rapida progressione dei cambiamenti focali infiltrativi nei polmoni (aumento delle dimensioni dell'infiltrazione >50% nei successivi 2 giorni); ematocrito<30% или
emoglobina<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.
3. L'incapacità di fornire cure adeguate e di seguire tutte le prescrizioni mediche a casa.
La questione della preferenza per il trattamento ospedaliero della CAP può essere presa in considerazione nei seguenti casi:
1. Età superiore a 60 anni.
2. Presenza di patologie concomitanti (bronchite cronica/BPCO, bronchiectasie, neoplasie maligne, diabete mellito, insufficienza renale cronica, insufficienza cardiaca congestizia, alcolismo cronico, tossicodipendenza, grave deficit di massa corporea, malattie cerebrovascolari).
3. Inefficacia della terapia antibiotica iniziale.
4. Gravidanza.
5. I desideri del paziente e/o dei suoi familiari.
Nei casi in cui il paziente presenta segni di CAP grave (tachipnea >30/min; pressione arteriosa sistolica<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 ore; insufficienza renale acuta), che necessitano di ricovero urgente in terapia intensiva.
Oltre alla raccolta dell'anamnesi e dell'esame fisico, il minimo diagnostico dovrebbe includere studi per stabilire la diagnosi di CAP e decidere sulla gravità del decorso e sulla necessità di ricovero ospedaliero del paziente. Questi includono:
Radiografia degli organi del torace in 2 proiezioni;
Analisi del sangue generale.
La diagnosi di CAP può essere stabilita solo sulla base del quadro clinico della malattia e dei dati dell'esame obiettivo senza esame radiografico. Tuttavia, la radiografia del torace è consigliabile per valutare la gravità della malattia, la presenza di complicanze e decidere il ricovero ospedaliero.
La diagnosi microbiologica di routine della CAP nella pratica ambulatoriale non è sufficientemente informativa e non ha un impatto significativo sulla scelta del farmaco antibatterico (categoria di evidenza B).
Le caratteristiche dell'attività di varie classi di AMP utilizzate per trattare la CAP contro i principali patogeni sono presentate nella tabella. 10.
battaglia sulla struttura eziologica e sulle tattiche della terapia antibatterica. Il regime posologico dei farmaci antibatterici è presentato nella tabella. 20.
Il gruppo 1 comprendeva pazienti senza malattie concomitanti e che non avevano assunto AMP sistemici per >2 giorni negli ultimi 3 mesi. In questi pazienti è possibile ottenere un effetto clinico adeguato con l’uso di farmaci per via orale (categoria di evidenza C). Come farmaci di scelta si raccomandano l’amoxicillina (categoria di evidenza D) o gli antibiotici macrolidi. Nonostante il fatto che le aminopenicilline in vitro non coprano l'intero spettro di potenziali agenti patogeni, gli studi clinici non hanno rivelato differenze nell'efficacia di questi antibiotici, così come dei singoli rappresentanti della classe dei macrolidi o dei fluorochinoloni respiratori (categoria di evidenza A).
I macrolidi dovrebbero essere preferiti se si sospetta un’eziologia “atipica” della malattia (M. pneumoniae, C. pneumoniae).
Una meta-analisi di 13 studi clinici randomizzati, comprendenti 4.314 pazienti ambulatoriali di età >18 anni, è stata dedicata alla questione dell'efficacia comparativa di vari farmaci antibatterici nella CAP. La meta-analisi ha confrontato i risultati del trattamento con farmaci orali di diverse classi, compresi quelli con (macrolidi, fluorochinoloni) e quelli senza (cefalosporine, aminopenicilline) attività contro i patogeni atipici. Lo studio non ha rivelato vantaggi statisticamente significativi dei macrolidi e dei fluorochinoloni rispetto ai ß-lattamici, né differenze significative nei risultati del trattamento tra le singole classi di farmaci, in particolare macrolidi e fluorochinoloni.
Tabella 11. Terapia antibatterica per la polmonite acquisita in comunità in pazienti ambulatoriali
CAP non grave in pazienti senza malattie concomitanti che non hanno assunto AMP per >2 giorni negli ultimi 3 mesi
Agenti patogeni più comuni
S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae
CAP lieve S. pneumoniae Amoxicillina/
in pazienti con H. influenzae clavulanato,
con amoxicillina/C. pneumoniae concomitante
malattie S. aureus sulbactam per via orale
e/o Entero- ± macrolide per via orale
hanno assunto battericee o vie respiratorie
per l'ultimo fluorochinolone
AMP per 3 mesi (levofloxacina,
>2 giorni di moxifloxacina,
gemifloxacina) per via orale
Nota. 1 I macrolidi sono i farmaci di scelta per la sospetta eziologia “atipica” della CAP (C. pneumoniae, M. pneumoniae). La preferenza dovrebbe essere data ai macrolidi più studiati per la CAP con proprietà farmacocinetiche migliorate (azitromicina, claritromicina) o un profilo di sicurezza favorevole e una frequenza minima di interazioni farmacologiche (josamicina, spiramicina).
Farmaci di scelta
Amoxicillina per via orale o macrolide per via orale1
Il gruppo 2 includeva pazienti con CAP con malattie concomitanti (BPCO, diabete mellito, insufficienza cardiaca congestizia, insufficienza renale cronica, cirrosi epatica, alcolismo cronico, tossicodipendenza, esaurimento) e/o che hanno assunto AMP per> 2 giorni negli ultimi 3 mesi , che può influenzare l'eziologia e causare un esito sfavorevole della malattia.
Nei pazienti di questo gruppo un effetto clinico adeguato può essere ottenuto anche prescrivendo antibiotici per via orale. Poiché la probabilità di un ruolo eziologico dei microrganismi gram-negativi (compresi quelli con alcuni meccanismi di resistenza) aumenta in questi pazienti, amoxicillina/acido clavulanico o amoxicillina/sulbactam sono raccomandati come farmaci di scelta. Nei pazienti di questa categoria, una combinazione di p-lattamici e macrolidi può essere prescritta a causa della possibile eziologia atipica della CAP, ma ad oggi non è stato dimostrato che tale strategia migliori i risultati del trattamento. Un'alternativa alla terapia di combinazione con beta-lattamici e macrolidi può essere l'uso di un fluorochinolone respiratorio (levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina).
La pratica di un uso diffuso di aminoglicosidi (gentamicina, ecc.), cefazolina e ciprofloxacina nel trattamento della CAP, diffuso in alcune regioni, è da considerarsi errata, poiché non sono attivi contro i principali patogeni della CAP.
Somministrazione parenterale di antibiotici in ambito ambulatoriale
Gli antibiotici parenterali per il trattamento della CAP in ambito ambulatoriale non hanno dimostrato vantaggi rispetto a quelli orali. Possono essere utilizzati solo in casi isolati (ad esempio, con prevista scarsa compliance ai farmaci orali, rifiuto o impossibilità di ricovero tempestivo). Nei pazienti di età inferiore a 60 anni, in assenza di patologie concomitanti significative, il ceftriaxone o la benzilpenicillina procaina possono essere utilizzati per via intramuscolare. Nei pazienti di età pari o superiore a 60 anni è raccomandato il ceftriaxone per via intramuscolare. È possibile associare i farmaci sopra indicati con macrolidi o doxiciclina (categoria di evidenza D).
Una valutazione iniziale dell'efficacia della terapia deve essere effettuata 48-72 ore dopo l'inizio del trattamento (riesame). Si consiglia di avere un contatto telefonico con il paziente il giorno successivo all'inizio della terapia. I principali criteri di efficacia durante questo periodo sono una diminuzione della temperatura, una diminuzione dei sintomi di intossicazione, mancanza di respiro e altre manifestazioni di insufficienza respiratoria. Se il paziente continua ad avere febbre alta e intossicazione, o i sintomi progrediscono, il trattamento deve essere considerato inefficace. In questo caso, è necessario riconsiderare la tattica della terapia antibatterica e rivalutare l'opportunità di
il ricovero del paziente. Le raccomandazioni per modificare il regime di terapia antibatterica sono riportate nella Tabella. 12. Se non si riscontra un effetto adeguato della terapia con amoxicillina, questa deve essere sostituita con (o aggiunta a) un antibiotico macrolide (categoria di evidenza C).
Tabella 12. Scelta del farmaco antibatterico se il regime di trattamento iniziale per la CAP è inefficace in ambito ambulatoriale
Preparativi per I Preparativi per II Commenti
fase del trattamento fase del trattamento
Amoxicillina Macrolide Possibili microrganismi “atipici” (C. pneumoniae, M. pneumoniae)
Amoxicillina/clavulanato Amoxicillina/sulbactam Fluorochinolone respiratorio Macrolide Possibili microrganismi “atipici” (C. pneumoniae, M. pneumoniae)
Macrolidi Amoxicillina Amoxicillina/clavulanato Amoxicillina/sulbactam Fluorochinoloni respiratori Una possibile ragione dell’inefficacia dei macrolidi è la resistenza dei pneumococchi o dei batteri Gram(-)
Nota. I macrolidi possono essere prescritti al posto o in aggiunta ai β-lattamici.
Ad oggi, la durata ottimale del trattamento per i pazienti con CAP rimane oggetto di dibattito. Il criterio chiave per interrompere l'ABT nella CAP non grave è la persistente normalizzazione della temperatura corporea per 48-72 ore con dinamica positiva di altri sintomi e assenza di segni di instabilità clinica:
Temperatura<37,8 °С;
Frequenza cardiaca< 100/мин;
Frequenza respiratoria< 24 мин;
Pressione arteriosa sistolica >90 mmHg;
Saturazione 02 >90% o Pa02 >60 mm Hg quando si respira aria ambiente.
Con questo approccio, la durata del trattamento solitamente non supera i 7 giorni (categoria di evidenza C). Studi condotti negli ultimi anni indicano che nella CAP non complicata è possibile ottenere un’elevata efficacia clinica con l’uso di cicli più brevi di terapia antibatterica. In particolare, nella meta-analisi ¿.1. 1_1 et al. ha confrontato l'efficacia del breve (<7 дней) и стандартного (>7 giorni) cicli di terapia antibiotica negli adulti con CAP lieve in studi clinici randomizzati (il gruppo del corso breve comprendeva farmaci di diverse classi: p-lattamici, fluorochinoloni, macrolidi). Secondo parametri quali la frequenza dei fallimenti clinici, la mortalità e l'efficacia microbiologica del gruppo
py non differiva in modo significativo. Risultati simili sono stati ottenuti in un'altra meta-analisi di G. Dimopoulus et al., che ha incluso pazienti ambulatoriali e ospedalizzati con CAP non grave. Brevi cicli di terapia (3-7 giorni) non differivano in efficacia clinica e sicurezza rispetto a quelli standard (7-10 giorni).
Allo stesso tempo, va notato che un breve ciclo di terapia antibiotica può essere utilizzato solo in pazienti con CAP non complicata. Cicli brevi potrebbero non essere sufficientemente efficaci nei pazienti anziani, con malattie croniche concomitanti, con una risposta clinica lenta al trattamento, così come nei casi di CAP causata da agenti patogeni come S. aureus, P. aeruginosa.
Criteri per l’adeguatezza della terapia antibatterica per la CAP:
Temperatura<37,5 °С;
Nessuna intossicazione;
Nessun espettorato purulento;
<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;
Nessuna dinamica negativa alla radiografia. Conservazione di singoli dati clinici, di laboratorio o
I segni radiografici della CAP non costituiscono un'indicazione assoluta alla continuazione della terapia antibatterica o alla sua modifica (Tabella 13). Nella stragrande maggioranza
Tabella 13. Segni e condizioni clinici che non costituiscono indicazioni alla continuazione della terapia antibiotica o alla sostituzione degli agenti antimicrobici
Segni clinici Spiegazione
Febbre persistente di basso grado (temperatura corporea entro 37,0-37,5 °C) In assenza di altri segni di infezione batterica, può essere una manifestazione di infiammazione non infettiva, astenia post-infettiva (disfunzione autonomica), febbre da farmaci
Persistenza di cambiamenti residui sulla radiografia (infiltrazione, aumento del pattern polmonare) Può essere osservato entro 1-2 mesi dopo la CAP
Tosse secca Può essere osservata per 1-2 mesi dopo la CAP, soprattutto nei fumatori e nei pazienti con BPCO
Persistenza del respiro sibilante durante l'auscultazione Il respiro sibilante secco può essere osservato per 3-4 settimane o più dopo la CAP e riflette il decorso naturale della malattia (pneumosclerosi locale nel sito del focolaio dell'infiammazione)
Un aumento della VES è un indicatore non specifico e non è un segno di un'infezione batterica.
Debolezza continua, sudorazione Manifestazioni di astenia post-infettiva
Nella maggior parte dei casi, la loro risoluzione avviene indipendentemente o sotto l'influenza della terapia sintomatica. Una febbre lieve e prolungata non è un segno di infezione batterica (categoria di evidenza B).
Le manifestazioni radiografiche della CAP si risolvono più lentamente rispetto ai sintomi clinici, quindi la radiografia del torace di controllo non può servire come criterio per determinare la durata della terapia antibatterica (categoria di evidenza B).
Tuttavia, con sintomi clinici, laboratoristici e radiologici di lunga durata della CAP, è necessario effettuare una diagnosi differenziale con malattie come cancro ai polmoni, tubercolosi, insufficienza cardiaca congestizia, ecc. (vedere sezione XII).
OSPEDALIZZATO
PAZIENTI
Esame diagnostico minimo
Oltre alla raccolta dell'anamnesi e dell'esame fisico, il minimo diagnostico dovrebbe includere studi per stabilire la diagnosi di CAP e decidere sulla gravità del decorso e sul luogo di trattamento del paziente (dipartimento terapeutico o terapia intensiva). Questi includono (categorie di prova B e C):
■ radiografia del torace in 2 proiezioni;
■ esame del sangue generale;
■ esame del sangue biochimico - urea, creatin-
nina, elettroliti, enzimi epatici;
■ diagnostica microbiologica:
Microscopia di striscio di espettorato, colorazione di Gram;
Esame batteriologico dell'espettorato per isolare l'agente patogeno e determinarne la sensibilità agli antibiotici;
Esame del sangue batteriologico (è ottimale esaminare due campioni di sangue venoso provenienti da vene diverse)*.
La pulsossimetria (BaO2) può essere raccomandata come metodo di ricerca aggiuntivo nei pazienti con CAP non grave.<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.
In presenza di versamento pleurico si esegue una puntura pleurica e si esegue un esame citologico, biochimico e microbiologico del liquido pleurico (categorie di evidenza C e B).
*Lo studio è obbligatorio per la CAP grave.
Criteri per la CAP grave e necessità di gestione del paziente in terapia intensiva
Quando un paziente con CAP viene ricoverato in ospedale, è necessario innanzitutto valutare la gravità della sua condizione e decidere il luogo del trattamento (reparto generale o terapia intensiva).
La CAP grave è una forma speciale di malattia di varia eziologia, manifestata da grave insufficienza respiratoria e/o segni di sepsi grave, caratterizzata da una prognosi sfavorevole e che richiede cure intensive (Tabella 14). La presenza di ciascuno di questi criteri aumenta significativamente il rischio di un esito sfavorevole della malattia (categoria di evidenza A).
Tabella 14. Criteri per il decorso grave di VP1
Criteri clinici e strumentali di laboratorio
criteri
Leucopenia respiratoria acuta (<4*109/л)
fallimento: Ipossiemia:
Frequenza respiratoria - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л
Ea02<90% Гематокрит <30%
Ipotensione renale acuta
Insufficienza della pressione arteriosa sistolica (creatinina
<90 мм рт.ст. крови >176,7 µmol/l,
Pressione arteriosa diastolica, azoto ureico >7,0 mmol/l)
<60 мм рт.ст.
Bi- o multi-lobare
danno polmonare
Coscienza compromessa
Focalizzazione extrapolmonare
infezioni (meningite,
pericardite, ecc.)
Nota. 1 Se è presente almeno un criterio, la CAP è considerata grave.
In caso di CAP, è estremamente importante valutare rapidamente la gravità delle condizioni del paziente al fine di identificare segni di CAP grave che richiedono un trattamento di emergenza (categoria di evidenza D), che dovrebbe essere effettuato in terapia intensiva.
La scala prognostica SMART-COP (Appendice 2) può essere considerata un metodo promettente per identificare un gruppo di pazienti che necessitano di supporto respiratorio intensivo e/o vasopressori.
Scelta della terapia antibiotica iniziale
Nei pazienti ospedalizzati è previsto un decorso più grave della CAP, per cui è consigliabile iniziare la terapia con antibiotici parenterali. Dopo 2-4 giorni di trattamento, quando la temperatura si normalizza, l'intossicazione e gli altri sintomi della malattia diminuiscono, è possibile passare dall'uso parenterale a quello orale dell'antibiotico fino al completamento dell'intero ciclo di terapia (categoria di evidenza B). In caso di CAP non grave in pazienti ospedalizzati, soprattutto in caso di ricovero per motivi non medici, è consentita la somministrazione immediata di antibiotici per via orale (categoria di evidenza B).
Nei pazienti ospedalizzati con CAP lieve, può essere raccomandato l'uso parenterale di benzilpenicillina, ampicillina, aminopenicilline protette dagli inibitori (amoxicillina/clavulanato, amoxicillina/sulbactam), cefalosporine.
Tabella 15. Terapia antibatterica per la polmonite acquisita in comunità nei pazienti ospedalizzati
Polmonite lieve1 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Benzilpenicillina IV, IM ± macrolide per via orale2 Ampicillina IV, IM ± macrolide per via orale2 Amoxicillina/clavulanato IV ± macrolide per via orale2 Amoxicillina/sulbactam IV, IM ± macrolide2 Cefotaxime IV, IM ± macrolide per via orale2 Ceftriaxone IV, IM ± macrolide per via orale2 Ertapenem IV, IM ± macrolide per via orale2 o Fluorochinolone respiratorio (levofloxacina, moxifloxacina) IV
Polmonite grave3 S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Amoxicillina/clavulanato IV + macrolide IV Cefotaxime IV + macrolide IV Ceftriaxone IV + macrolide IV Ertapenem IV + macrolide IV o Fluorochinolone respiratorio (levofloxacina, moxifloxacina) IV + cefotaxime, ceftriaxone IV
Nota. 1 È preferibile la terapia a gradini. Se le condizioni del paziente sono stabili, la somministrazione orale di farmaci è consentita immediatamente.
2 La preferenza dovrebbe essere data ai macrolidi più studiati per la CAP con proprietà farmacocinetiche migliorate (azitromicina, claritromicina) e/o un profilo di sicurezza favorevole e una frequenza minima di interazioni farmacologiche (josamicina, spiramicina).
3 Se sussistono fattori di rischio per infezione da P. aeruginosa (bronchiectasie, uso di glucocorticoidi sistemici, terapia antibiotica ad ampio spettro per più di 7 giorni nell'ultimo mese, esaurimento), i farmaci di scelta sono ceftazidima, cefepime, cefoperazone/sulbactam, ticarcillina/acido clavulanato, piperacillina/tazobactam, carbapenemi (meropenem, imipenem), ciprofloxacina. Tutti i suddetti farmaci possono essere utilizzati in monoterapia o in combinazione con aminoglicosidi della generazione II-III. Se si sospetta un'aspirazione è consigliabile utilizzare amoxicillina/clavulanato, cefoperazone/sulbactam, ticarcillina/clavulanato, piperacillina/tazobactam, carbapenemi (meropenem, imipenem).
III generazione (cefotaxime, ceftriaxone) o ertapenem. Secondo i risultati di numerosi studi prospettici e retrospettivi, la presenza di un antibiotico attivo contro i microrganismi atipici nel regime terapeutico iniziale migliora la prognosi e riduce la durata della degenza del paziente in ospedale (categorie di evidenza B e C). Questa circostanza giustifica l'uso del p-lattame in combinazione con un macrolide.
Un'alternativa alla terapia di combinazione (P-lattamico ± macrolide) può essere la monoterapia con un fluorochinolone respiratorio (moxifloxacina, levofloxacina).
Nella CAP grave, gli antibiotici dovrebbero essere prescritti urgentemente (categoria di evidenza B); un ritardo nella somministrazione di 4 ore o più peggiora significativamente la prognosi. I farmaci di scelta sono le cefalosporine per via endovenosa di terza generazione, le penicilline protette dagli inibitori (amoxicillina/clavulanato) o i carbapenemi senza attività antipseudomonas (ertapenem) in combinazione con macrolidi per somministrazione endovenosa (eritromicina, claritromicina, spiramicina, azitromicina). Queste combinazioni coprono quasi l’intero spettro di potenziali agenti patogeni (sia tipici che “atipici”) della CAP grave.
I primi fluorochinoloni (ciprofloxacina, ecc.) sono caratterizzati da una debole attività antipneumococcica; sono stati descritti casi di terapia inefficace per la CAP causata da S. pneumoniae.
Tra i farmaci del gruppo dei fluorochinoloni, si dovrebbe dare la preferenza ai fluorochinoloni respiratori (moxifloxacina, levofloxacina), che vengono somministrati per via endovenosa. Esistono dati provenienti da studi clinici controllati sull’efficacia della monoterapia con fluorochinoloni respiratori nella CAP grave, paragonabili al regime terapeutico standard (una combinazione di un antibiotico β-lattamico e un macrolide). Tuttavia, tali studi sono pochi, quindi una combinazione di fluorochinoloni con cefalosporine di terza generazione (cefotaxime, ceftriaxone) è più affidabile.
Criteri per l'efficacia della terapia antibatterica
La valutazione iniziale dell'efficacia deve essere effettuata 48-72 ore dopo l'inizio del trattamento. I principali criteri di efficacia durante questi periodi sono la diminuzione della temperatura corporea, l'intossicazione e l'insufficienza respiratoria. Se il paziente continua ad avere alti livelli
febbre e intossicazione o i sintomi della malattia progrediscono, il trattamento deve essere considerato inefficace. In questo caso, è necessario riconsiderare la tattica della terapia antibatterica. Le raccomandazioni per il cambio degli antibiotici sono riportate nella Tabella. 16. Se la terapia con β-lattamici e macrolidi risulta inefficace è consigliabile prescrivere fluorochinoloni respiratori – levofloxacina, moxifloxacina (categoria di evidenza C).
Se la terapia antibatterica è inefficace allo stadio II, è necessario esaminare il paziente per chiarire la diagnosi o identificare possibili complicanze della CAP (vedi sezioni XI-XII).
Per valutare le condizioni del paziente e l'efficacia della terapia, è consigliabile, oltre alla diagnostica microbiologica, effettuare i seguenti studi:
■ Emocromo completo: al ricovero, in 2-3a giornata e dopo la fine della terapia antibatterica;
■ Esame del sangue biochimico (ALT, AST, creatinina, urea, glucosio, elettroliti): al momento del ricovero e dopo 1 settimana se si notano cambiamenti nel primo studio o peggioramento clinico;
■ Studio dell'emogasanalisi arteriosa (nei casi più gravi): ogni giorno fino alla normalizzazione dei parametri;
■ Radiografia del torace: al momento del ricovero e 2-3 settimane dopo l'inizio del trattamento; se la condizione peggiora, in una data precedente.
Durata della terapia antibatterica
Per la CAP lieve, la terapia antibatterica può essere completata una volta raggiunta una normalizzazione stabile della temperatura corporea entro 48-72 ore. Con questo approccio, la durata del trattamento è solitamente di 7 giorni. Per le CAP gravi ad eziologia non specificata, si raccomanda un ciclo di terapia antibiotica di 10 giorni (categoria di evidenza D). Una terapia più lunga (almeno 14 giorni) è indicata per la CAP ad eziologia stafilococcica o CAP causata da enterobatteri e P. aeruginosa (categoria di evidenza C) e in presenza di focolai di infezione extrapolmonari, la durata del trattamento è determinata individualmente. Per la polmonite da Legionella è solitamente sufficiente un ciclo di terapia di 7-14 giorni, ma nei casi complicati, focolai di infezione extrapolmonari e risposta lenta, la durata del trattamento è determinata individualmente (categoria di evidenza C).
Tabella 16. Scelta del farmaco antibatterico se il regime terapeutico iniziale è inefficace nei pazienti ospedalizzati
Farmaci nella prima fase del trattamento Farmaci nella seconda fase del trattamento Commenti
Ampicillina Sostituire con (o aggiungere) un macrolide Se la condizione peggiora, sostituire con cefalosporine di terza generazione, aminopenicilline protette dagli inibitori + macrolide Possibili microrganismi “atipici” (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Gram (-) enterobatteri e S.aureus
Aminopenicilline protette con inibitori Aggiungere macrolide Possibili microrganismi “atipici” (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Cefalosporine di III generazione Aggiungere un macrolide Possibili microrganismi “atipici” (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Criteri per la sufficienza della terapia antibatterica per la CAP:
Temperatura<37,5 °С;
Nessuna intossicazione;
Assenza di insufficienza respiratoria (frequenza respiratoria inferiore a 20/min);
Nessun espettorato purulento;
Conta dei globuli bianchi<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;
Nessuna dinamica negativa alla radiografia. Conservazione dei singoli dati clinici, di laboratorio
o segni radiologici di CAP non costituiscono un'indicazione assoluta alla prosecuzione della terapia antibiotica o alla sua modifica (Tabella 13). Nella stragrande maggioranza dei casi, la loro risoluzione avviene in modo indipendente. Anche la febbre lieve e prolungata non è un segno di un’infezione batterica.
I segni radiologici di polmonite si risolvono più lentamente dei sintomi clinici, quindi la radiografia di controllo non può servire come criterio per la sospensione degli antibiotici e l'infiltrazione persistente è un'indicazione per continuare la terapia antibiotica. Tuttavia, con sintomi clinici, laboratoristici e radiologici di lunga durata della CAP, è necessario effettuare una diagnosi differenziale con altre malattie, principalmente con il cancro del polmone e la tubercolosi (vedere sezione XII).
Terapia antibatterica graduale per la CAP
La terapia antibiotica graduale prevede l’uso degli antibiotici in 2 fasi: iniziare il trattamento con farmaci parenterali e poi passare alla somministrazione orale immediatamente dopo che le condizioni cliniche del paziente si sono stabilizzate. L'idea principale della terapia a gradini è quella di ridurre la durata della terapia antibatterica parenterale, che fornisce una significativa riduzione del costo del trattamento e una riduzione della durata della degenza del paziente in ospedale pur mantenendo un'elevata efficacia clinica.
L'opzione ottimale per la terapia graduale è l'uso sequenziale di 2 forme di dosaggio (per somministrazione parenterale e orale) dello stesso antibiotico, che garantisce la continuità del trattamento. È possibile utilizzare in sequenza farmaci simili nelle loro proprietà antimicrobiche e con lo stesso livello di resistenza acquisita. Il passaggio dagli antibiotici parenterali a quelli orali dovrebbe essere effettuato quando le condizioni del paziente si sono stabilizzate, la temperatura si è normalizzata e il quadro clinico della CAP è migliorato (categoria di evidenza B). In questo caso è consigliabile utilizzare i seguenti criteri:
Temperatura corporea normale (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;
Mancanza di respiro ridotta;
Nessun deterioramento della coscienza;
Dinamica positiva di altri sintomi della malattia;
Nessun disturbo di assorbimento nel tratto gastrointestinale;
Consenso (inclinazione) dei pazienti al trattamento orale.
In pratica, la possibilità di passare alla via orale di somministrazione dell'antibiotico si manifesta mediamente 2-3 giorni dopo l'inizio del trattamento.
Per la terapia graduale vengono utilizzati i seguenti antibiotici: amoxicillina/clavulanato, levofloxacina, moxifloxacina, claritromicina, azitromicina, spiramicina, eritromicina. Per alcuni antibiotici che non hanno una forma di dosaggio per uso orale, è possibile sostituirli con farmaci vicini allo spettro antimicrobico (ad esempio ampicillina → amoxicillina; cefotaxime, ceftriaxone → amoxicillina/clavulanato).
Attualmente non ci sono prove dell'opportunità di prescrivere stimolanti biogenici, antistaminici, vitamine, immunomodulatori (esclusi il fattore stimolante le colonie di granulociti e le IgG per la somministrazione endovenosa), nonché l'uso a lungo termine di FANS e analgesici non narcotici per la CAP. L'efficacia e la sicurezza di questi farmaci non sono state confermate dai risultati di studi randomizzati e controllati, che non forniscono motivo per raccomandarli per il trattamento della CAP.
Allo stesso tempo, nella CAP grave, la terapia antibatterica deve essere accompagnata da un adeguato supporto respiratorio (la scelta del metodo dipende dalla gravità dell'insufficienza respiratoria), dalla terapia infusionale e, se indicato, dall'uso di vasopressori; in caso di complicanze della CAP con shock settico refrattario, idrocortisone.
XIV. COMPLICAZIONI DELL'EP
Le complicanze della VP includono: a) versamento pleurico (non complicato e complicato); b) empiema pleurico; c) distruzione/ascesso del tessuto polmonare; d) sindrome da distress respiratorio acuto; e) insufficienza respiratoria acuta; f) shock settico; g) batteriemia secondaria, sepsi, focolai di dropout ematogeno; h) pericardite, miocardite; i) nefrite, ecc. In questo caso, le complicanze purulento-distruttive della malattia sono di particolare importanza (anche dal punto di vista della terapia antibatterica pianificata).
Un ascesso polmonare è caratterizzato dalla formazione di una cavità limitata nel tessuto polmonare a causa della sua necrosi e della fusione purulenta. Lo sviluppo di un ascesso polmonare è associato principalmente a patogeni anaerobici: Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. e altri - spesso in combinazione con enterobatteri o S. aureus. Gli antibiotici di scelta sono amoxicillina/clavulanato, ampicillina/sulbactam, cefoperazone/sulbactam, ticarcillina/clavulanato IV. I farmaci alternativi includono: cefalosporine di III-IV generazione, ciprofloxacina o levofloxacina + metronidazolo o carbapenemi. La durata della terapia è determinata individualmente, ma, di norma, è di almeno 3-4 settimane.
L'empiema pleurico (pleurite purulenta1) è caratterizzato dall'accumulo di pus nella cavità pleurica. I principali agenti causali dell'empiema pleurico sono gli anaerobi, spesso in combinazione con batteri aerobi gram-negativi). Nella maggior parte dei casi è possibile effettuare una terapia antibatterica etiotropica tenendo conto dei dati dell'esame microbiologico del contenuto della cavità pleurica.
Se il versamento purulento risulta sterile, dovrebbero essere prescritti antibiotici (o una loro combinazione) attivi contro probabili agenti patogeni - nel cosiddetto empiema pleurico post-pneumonico acuto si tratta principalmente di S. pneumoniae, S. pyogenes , S. aureus e H. influenzae . In questa situazione clinica è opportuno privilegiare le cefalosporine di III-IV generazione.
Meno comunemente, nel decorso subacuto/cronico dell'empiema, gli streptococchi anaerobici, i batterioidi e gli enterobatteri Gram-negativi acquisiscono significato eziologico. A questo proposito, i farmaci di scelta sono amoxicillina/clavulanato, ampicillina/sulbactam, cefoperazone/sulbactam, ticarcillina/clavulanato e le alternative includono cefalosporine di III-IV generazione e carbapenemi. Di norma, insieme alla terapia antibatterica, è necessario ricorrere al drenaggio della toracotomia e, in rari casi, alla toracoscopia e alla decorticazione.
XV. POLMONITE NON RISOLUTIVA (LENTAMENTE RISOLUTIVA).
Nella maggior parte dei pazienti con CAP, entro 3-5 giorni dall'inizio di una terapia antibatterica potenzialmente efficace, la temperatura corporea si normalizza e altre manifestazioni cliniche della malattia regrediscono. In questo caso, il recupero radiologico, di regola, è in ritardo rispetto a quello clinico. Nei casi in cui, sullo sfondo di un miglioramento del quadro clinico, entro la fine della 4a settimana dall'esordio della malattia non è possibile ottenere la completa risoluzione radiologica dei cambiamenti focali infiltrativi nei polmoni, si dovrebbe parlare di CAP non risolutivo (a risoluzione lenta) o prolungato.
In una tale situazione clinica è necessario innanzitutto stabilire i possibili fattori di rischio per il decorso protratto della malattia: a) età superiore a 55 anni; b) alcolismo; c) la presenza di concomitanti malattie invalidanti degli organi interni (BPCO, insufficienza cardiaca congestizia, insufficienza renale, neoplasie maligne, diabete mellito, ecc.); d) decorso grave della PAC; e) infiltrazione multilobare; f) agenti patogeni altamente virulenti (L. pneumophila, S. aureus, enterobatteri gram-negativi); g) fumare; h) inefficacia clinica della terapia iniziale (leucocitosi persistente e febbre); i) batteriemia secondaria.
1 Versamento con conta leucocitaria >25.000/ml (con predominanza di forme polimorfonucleate) e/o con microrganismi e/o pH rilevato mediante batterioscopia o coltura<7,1.
Tra le possibili ragioni della lenta risoluzione della CAP può esserci la resistenza secondaria dei patogeni agli antibiotici. Ad esempio, fattori di rischio per la resistenza agli antibiotici di S. pneumoniae sono l'età >65 anni, la terapia con ß-lattamici nei 3 mesi precedenti, l'alcolismo, malattie/condizioni di immunodeficienza (inclusa l'assunzione di glucocorticoidi sistemici), molteplici malattie concomitanti degli organi interni.
Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla corretta scelta della terapia antibatterica empirica, al regime posologico e al rispetto da parte del paziente delle raccomandazioni mediche. È necessario essere sicuri che il regime terapeutico prescritto crei la concentrazione richiesta nel sito di infezione, il che significa che devono essere esclusi focolai di infezione “sequestrati” (ad esempio empiema pleurico, ascesso polmonare, “dropout” extratoracici).
La diagnosi differenziale della CAP protratta con la tubercolosi polmonare infiltrativa focale è di eccezionale importanza.
Infine, va tenuta presente un'ampia gamma di malattie non infettive, che talvolta ricordano molto la polmonite e che a questo proposito creano note difficoltà diagnostiche differenziali (Tabella 17).
Tabella 17. Cause non infettive di alterazioni infiltrative focali nei polmoni
Neoplasie
Cancro polmonare primario (in particolare il cosiddetto polmonare
forma di cancro bronchioloalveolare)
Metastasi endobronchiali
Adenoma bronchiale
Linfoma
Embolia polmonare e infarto polmonare
Malattie immunopatologiche
Vasculite sistemica
Polmonite da lupus
Aspergillosi broncopolmonare allergica
Bronchiolite obliterante con polmonite organizzata
Fibrosi polmonare idiopatica
Polmonite eosinofila
Granulomatosi broncocentrica
Altre malattie/condizioni patologiche
Insufficienza cardiaca congestizia
Pneumopatia (tossica) indotta da farmaci
Aspirazione di corpo estraneo
Sarcoidosi
Proteinosi alveolare polmonare
Polmonite lipoide
Atelettasia rotonda
Se sono presenti fattori di rischio per la lenta risoluzione della CAP e allo stesso tempo si osserva un miglioramento clinico nel corso della malattia, è consigliabile effettuare un esame radiografico di controllo degli organi del torace dopo 4 settimane. Se non si osserva un miglioramento clinico e (o) il paziente non presenta fattori di rischio per la lenta risoluzione della CAP, è certamente indicato un immediato esame aggiuntivo (tomografia computerizzata del torace, fibrobroncoscopia e altri metodi di ricerca) (Fig. 5).
Polmonite che si risolve lentamente^
Ci sono rischi di un decorso prolungato della malattia
Controllo dell'esame radiografico dopo 4 settimane
Risoluzione dell'infiltrazione polmonare
Esame aggiuntivo (TC, fibrobroncoscopia, ecc.)
Vi sono rischi di un decorso prolungato della malattia^
Riso. 5. Schema di esame di un paziente con sindrome CAP a risoluzione lenta (protratta).
XVI. ANALISI DELLA PRATICA REALE E DEGLI ERRORI TIPICI NEL TRATTAMENTO DELLA CAP
Nel 2005-2006 In 29 strutture sanitarie multidisciplinari in varie regioni della Russia, la pratica del trattamento dei pazienti ospedalizzati con CAP è stata analizzata dal punto di vista dell'aderenza ai seguenti indicatori di qualità (QI):
1. Esame radiografico degli organi del torace in presenza di segni clinici di CAP entro 24 ore dal momento del ricovero (se non eseguito in regime ambulatoriale);
2. esame batteriologico dell'espettorato prima di prescrivere antibiotici;
3. esame del sangue batteriologico prima di prescrivere antibiotici (nei pazienti con CAP grave);
4. somministrazione della prima dose di antibiotico sistemico nelle prime 8 ore dal momento del ricovero;
5. conformità del regime iniziale della terapia antibatterica con le raccomandazioni nazionali;
6. uso di una terapia antibatterica graduale (per i pazienti che necessitano di antibiotici parenterali);
L'analisi ha incluso 3.798 casi di CAP in pazienti di età compresa tra 16 e 99 anni (età media 49,5 ± 19,9 anni), di cui il 58% erano uomini. Una CAP grave si è verificata nel 29,5% dei casi; decorso complicato della malattia - nel 69,4% dei pazienti.
Il livello medio e la diffusione degli indicatori di adesione ai vari CI sono presentati in Fig. 6. Il più alto livello di aderenza era tipico per l'esame radiografico del torace
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Riso. 6. Aderenza all'IC nei pazienti ospedalizzati con CAP nelle strutture sanitarie multidisciplinari della Federazione Russa, 2005-2006. *L'orario di somministrazione della prima dose di AMP è stato indicato nel 61% dei casi.
% 40 35 30 25 20 15 10 5
Riso. 7. Fattori importanti per i medici nella scelta degli AMP nei pazienti ambulatoriali con CAP (%)
30 +27D 25 20 15 10 5 0
Riso. 8. Struttura degli AMP utilizzati per la monoterapia iniziale della CAP in ambito ambulatoriale nel 2007.
cellule (92%) e tempestivo (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).
Gli indicatori con il livello più basso di aderenza includevano la tempestività dell'esame batteriologico del sangue (1%) e dell'espettorato (6%), la disponibilità di raccomandazioni per la vaccinazione contro le infezioni da pneumococco (14%) e influenzali (16%); la terapia antibiotica graduale è stata utilizzata in media nel 18% dei casi.
La compliance della terapia antibiotica iniziale alle raccomandazioni è stata piuttosto elevata per la polmonite non grave (72%) e bassa per la malattia grave (15%); I principali problemi della terapia antibatterica per la polmonite grave erano l’uso irragionevole della monoterapia, una via inadeguata di somministrazione degli antibiotici e l’uso delle loro combinazioni irrazionali.
In uno studio farmacoepidemiologico prospettico multicentrico condotto nel 2007 in ambulatori in 5 regioni della Russia, sono stati studiati i fattori che determinano la scelta dei farmaci antibatterici da parte dei medici, le tattiche di trattamento per i pazienti ambulatoriali con CAP e le principali fonti di informazione sugli antibiotici. Allo studio hanno preso parte 104 medici, di cui l'87% erano terapisti locali.
È stata analizzata la pratica terapeutica di 953 pazienti ambulatoriali con CAP.
I fattori più significativi nella scelta degli antibiotici nei pazienti con CAP in ambito ambulatoriale dal punto di vista dei medici sono presentati nella Fig. 7.
La struttura degli AMP prescritti nei diversi centri è mostrata in Fig. 8. Insieme ad amoxicillina, amoxicillina/clavulanato e macrolidi, cefazolina e ciprofloxacina occupavano una quota significativa nella struttura delle prescrizioni; È stata riscontrata un'alta frequenza di prescrizione di cefalosporine parenterali di terza generazione: cefotaxime e ceftriaxone.
In totale, il 57% dei medici nel trattamento della CAP ha preferito la via orale di somministrazione degli AMP, il 6% quella parenterale; il resto degli intervistati non ha espresso alcuna preferenza, poiché utilizzano abitualmente gli antibiotici sia in forma orale che parenterale.
Come fonti più significative di informazioni sugli AMP, l'85% dei medici intervistati ha indicato conferenze/tavole rotonde e materiali di rappresentanti di aziende farmaceutiche, seguite da pubblicazioni mediche periodiche (57%), libri di consultazione sui farmaci (51%) e Internet (20%).
XVII. ERRORI NELLA TERAPIA ANTIBATTERICA DELLA CAP NEGLI ADULTI
Tabella 18. Gli errori più comuni nella terapia antibatterica per la CAP negli adulti _Scopo_\_Commento_
Per scelta del farmaco (PAC lieve)
Gentamicina Mancanza di attività contro pneumococco e patogeni atipici
Ampicillina per via orale Bassa biodisponibilità del farmaco (40%) rispetto ad amoxicillina (75-93%)
Cefazolina Bassa attività antipneumococcica, nessuna attività clinicamente significativa contro H. influenzae
Ciprofloxacina Bassa attività contro S. pneumoniae e M. pneumoniae
Doxiciclina Elevata resistenza di S. pneumoniae nella Federazione Russa
Chinoloni respiratori Non è consigliabile utilizzarli come farmaci di scelta in assenza di fattori di rischio per il fallimento terapeutico (comorbilità, pregresso utilizzo di farmaci antimicrobici)
Per scelta del farmaco (CAP grave)
ß-lattamici (inclusi cefotaxime, ceftriaxone) in monoterapia Non coprono lo spettro dei potenziali patogeni, in particolare L. pneumophila
Carbapenem (imipenem, meropenem) L'uso come terapia iniziale non è economicamente giustificato; può essere utilizzato solo in caso di aspirazione e sospetta infezione da P. aeruginosa (eccetto ertapenem)
Cefalosporine antipseudomonas di terza generazione (ceftazidime, cefoperazone) Inferiori a cefotaxime e ceftriaxone nell'attività contro S. pneumoniae; utilizzare solo se si sospetta un'infezione da P. aeruginosa
Ampicillina Non copre lo spettro dei potenziali patogeni della CAP grave, in particolare S. aureus e la maggior parte degli enterobatteri
Per scelta della via di somministrazione
Rifiuto della terapia a gradini La terapia a gradini può ridurre significativamente i costi del trattamento senza peggiorare la prognosi. Nella maggior parte dei casi, il passaggio agli antibiotici orali è possibile nel 2-3o giorno di terapia
La somministrazione intramuscolare di antibiotici nella CAP grave non è consigliabile a causa di una possibile diminuzione della velocità e del grado di assorbimento del farmaco nella circolazione sistemica
Secondo l'inizio della terapia
Inizio tardivo della terapia antibatterica Il ritardo nella prescrizione degli antibiotici dal momento del ricovero per 4 ore o più peggiora significativamente la prognosi
Per durata della terapia
Frequenti cambi di AMP durante il trattamento, “spiegati” dal pericolo di sviluppare resistenza.La modifica degli AMP durante il trattamento, tranne nei casi di inefficacia clinica e/o intolleranza, è inappropriata. Indicazioni alla sostituzione dell'antibiotico: inefficacia clinica, valutabile dopo 48-72 ore di terapia; sviluppo di eventi avversi gravi che richiedono la sospensione dell'antibiotico; elevata potenziale tossicità dell’antibiotico, limitandone la durata di utilizzo
Continuazione della terapia AB fino alla completa scomparsa di tutti gli indicatori clinici e di laboratorio. Il criterio principale per la sospensione dell'antibiotico è lo sviluppo inverso dei sintomi clinici della CAP: normalizzazione della temperatura corporea; riduzione della tosse; riduzione del volume e/o miglioramento della natura dell'espettorato, ecc. La persistenza di singole alterazioni laboratoristiche e/o radiologiche non è un criterio assoluto per continuare la terapia antibiotica
XVII. PREVENZIONE
Attualmente, per prevenire la CAP vengono utilizzati i vaccini pneumococcico e antinfluenzale.
La fattibilità dell'uso del vaccino pneumococcico è spiegata principalmente dal fatto che ancora oggi S. pneumoniae rimane il principale agente eziologico della CAP negli adulti e, nonostante l'efficace terapia antibatterica disponibile, causa elevata morbilità e mortalità. Ai fini della prevenzione specifica delle infezioni pneumococciche invasive, inclusa la CAP pneumococcica con batteriemia secondaria, utilizzare
Si tratta di un vaccino non coniugato 23-valente contenente antigeni polisaccaridici capsulari purificati di 23 sierotipi di S. pneumoniae (evidenza di categoria A).
Poiché i pazienti che necessitano del vaccino pneumococcico spesso necessitano del vaccino antinfluenzale, va ricordato che entrambi i vaccini possono essere somministrati contemporaneamente (in bracci diversi) senza aumentare l'incidenza di reazioni avverse o ridurre la risposta immunitaria (Categoria di evidenza A).
Pazienti di età >65 anni3 senza immunocompromissione A Una seconda dose è raccomandata se il vaccino è stato ricevuto >5 anni fa e il paziente era<65 лет
Persone di età >2 e<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется
Persone di età >2 e<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 anni, si raccomanda la rivaccinazione 5 anni dopo la dose precedente
Persone di età >2 e<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется
Persone con condizioni di immunodeficienza di età superiore a 2 anni, inclusi pazienti con: infezione da HIV; Leucemia; Morbo di Hodgkin; mieloma multiplo; neoplasie maligne generalizzate; sulla terapia immunosoppressiva (compresa la chemioterapia); fallimento renale cronico; Sindrome nevrotica; insufficienza d'organo o trapianto di midollo osseo C Singola dose di richiamo se sono trascorsi almeno 5 anni dalla prima dose
Nota. 1 A - dati epidemiologici affidabili e benefici clinici significativi derivanti dall'uso del vaccino; B - moderata evidenza dell'efficacia del vaccino; C - l'efficacia della vaccinazione non è stata dimostrata, tuttavia, l'alto rischio di sviluppare la malattia, i potenziali benefici e la sicurezza del vaccino creano le basi per l'immunizzazione;
3 Se lo stato di immunizzazione non è noto, si raccomanda la vaccinazione per i pazienti di questi gruppi.
L'efficacia del vaccino antinfluenzale nella prevenzione dello sviluppo dell'influenza e delle sue complicanze (compresa la CAP) in soggetti sani di età inferiore a 50 anni è valutata in modo molto elevato (categoria di evidenza A). Nelle persone di età pari o superiore a 65 anni, la vaccinazione sembra essere moderatamente efficace ma può ridurre l’incidenza di infezioni del tratto respiratorio superiore, CAP, ospedalizzazione e morte (Categoria di evidenza C).
Sono identificati i seguenti gruppi target per la vaccinazione:
Persone di età superiore ai 50 anni;
Persone che vivono in case di cura per anziani a lungo termine;
Pazienti con malattie broncopolmonari croniche (inclusa asma bronchiale) e cardiovascolari;
Adulti sottoposti a costante controllo medico e ricoverati nell'anno precedente per malattie metaboliche
disturbi (incluso diabete mellito), malattie renali, emoglobinopatie, stati di immunodeficienza (inclusa infezione da HIV);
Donne nel secondo e terzo trimestre di gravidanza.
Poiché la vaccinazione degli operatori sanitari riduce il rischio di morte tra i pazienti nei reparti infermieristici, le indicazioni per la sua attuazione si stanno espandendo per includere gruppi come:
Medici, infermieri e altro personale ospedaliero e ambulatoriale;
Personale di assistenza a lungo termine;
Familiari (compresi i figli) di persone a rischio;
Operatori sanitari che forniscono assistenza domiciliare alle persone a rischio. Il momento ottimale per la vaccinazione è
Ottobre - prima metà di novembre. La vaccinazione viene effettuata annualmente, poiché il livello di anticorpi protettivi diminuisce durante tutto l'anno (categoria di evidenza A).
XIX. REGIME DI DOSAGGIO DEGLI AMP PER LA TERAPIA EMPIRICA DELLA CAP NEGLI ADULTI
Tabella 20. Regime posologico degli AMP in pazienti adulti trattati con farmaci CAP per via orale
Cefoperazone/sulbactam
Amikacina
Per via parenterale
Appunti
Penicilline naturali
Benzilpenicillina: 2 milioni di unità 4-6 volte al giorno
Benzilpenicillina procaina: 1,2 milioni di unità 2 volte al giorno
Aminopenicilline
Amoxicillina 0,5-1 g 3 volte al giorno - Indipendentemente dai pasti
Penicilline protette dagli inibitori
Amoxicillina/clavulanato 0,625 g 3 volte al giorno oppure 1-2 g 2 volte al giorno 1,2 g 3-4 volte al giorno Ai pasti
Ampicillina/sulbactam 1,5 g 3-4 volte al giorno
Amoxicillina/sulbactam 1 g 3 volte al giorno o 2 g 2 volte al giorno 1,5 g 3 volte al giorno Indipendentemente dai pasti
Ti carcillina/clavulanato - 3,2 g 3 volte al giorno
Piperacillina/tazobactam - 4,5 g 3 volte al giorno
Cefalosporine di terza generazione
Cefotaxime - 1-2 g 2-3 volte al giorno
Ceftriaxone - 1-2 g 1 volta al giorno
Cefalosporine di IV generazione
1-2 g 2 volte al giorno
Cefalosporine protette dagli inibitori
2-4 g 2 volte al giorno
Carbapenemi
Imipenem - 0,5 g 3-4 volte al giorno
Meropenem - 0,5 g 3-4 volte al giorno
Ertapenem - 1 g 1 volta al giorno
Macrolidi
Azitromicina 0,251-0,5 g una volta al giorno o 2 g una volta al giorno2 0,5 g una volta al giorno 1 ora prima dei pasti
Claritromicina 0,5 g 2 volte al giorno 0,5 g 2 volte al giorno Indipendentemente dall'assunzione di cibo
Claritromicina SR 1 g una volta al giorno durante i pasti
Josamicina 1 g 2 volte al giorno oppure 0,5 g 3 volte al giorno Indipendentemente dai pasti
Spiramicina 3 milioni UI 2 volte al giorno 1,5 milioni UI 3 volte al giorno Indipendentemente dall’assunzione di cibo
Lincosamidi
Clindamicina 0,3-0,45 g 4 volte al giorno 0,3-0,9 g 3 volte al giorno Prima dei pasti
I primi fluorochinoloni
Ciprofloxacina 0,5-0,75 g 2 volte al giorno 0,4 g 2 volte al giorno Prima dei pasti. L'uso simultaneo di antiacidi, farmaci M^, Ca, A1 compromette l'assorbimento
Fluorochinoloni respiratori
Levofloxacina 0,5 g una volta al giorno 0,5 g una volta al giorno Indipendentemente dall'assunzione di cibo. L'uso simultaneo di antiacidi, farmaci M^, Ca, A1 compromette l'assorbimento
Moxifloxacina 0,4 g una volta al giorno 0,4 g una volta al giorno
Gemifloxacina 320 mg 1 volta al giorno -
Aminoglicosidi
15-20 mg/kg 1 volta al giorno
Altri farmaci
Rifampicina 0,3-0,45 g 2 volte al giorno 1 ora prima dei pasti
Metronidazolo 0,5 g 3 volte al giorno 0,5 g 3 volte al giorno Dopo i pasti
Linezolid 0,6 g 2 volte al giorno 0,6 g 2 volte al giorno Indipendentemente dall'assunzione di cibo
Nota. 1 Il primo giorno viene prescritta una dose doppia: 0,5 g; 2 forme di dosaggio dell'azitromicina ad azione prolungata.
LETTERATURA
1. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Strachunsky L.S. e altri.Polmonite acquisita in comunità negli adulti: raccomandazioni pratiche per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione negli adulti. - M.: Atmosfera, 2006.
2. Materiali statistici “Tasso di morbilità della popolazione russa nel 2006”. Istituzione statale federale "Istituto centrale di ricerca per l'organizzazione e l'informatizzazione dell'assistenza sanitaria" di Roszdrav. Disponibile da: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.
3. Annuario statistico russo - 2006. -M: Statistiche della Russia, 2007.
4. Guida pratica alla chemioterapia antinfettiva / Ed. L.S. Strachunsky, Yu.B. Belousova, S.N. Kozlova. - Smolensk: MAKMAKH, 2006.
5. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Linee guida di consenso della Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society sulla gestione della polmonite acquisita in comunità negli adulti // Clin. Infettare. Dis. - 2007. -Vol. 44. - Suppl. 2. - P. S27-72.
6. Linee guida per la gestione delle infezioni del tratto respiratorio inferiore negli adulti // Eur. Respira. J. - 2005. -Vol. 26. - P. 1138-1180.
7. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. et al. Linee guida canadesi per la gestione iniziale della polmonite acquisita in comunità: un aggiornamento basato sull'evidenza della Canadian Infectious Diseases Society e della Canadian Thoracic Society // Clin. Infettare. Dis. - 2000. -Vol. 31. - P. 383-421.
8. Comitato per le linee guida sulla polmonite del BTS. Linee guida della British Thoracic Society per la gestione della polmonite acquisita in comunità negli adulti - aggiornamento 2004. Disponibile da: www.brit-thoracic.org.uk
9. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. et al. Linee guida della British Thoracic Society per la gestione della polmonite acquisita in comunità negli adulti - aggiornamento 2009 // Torace. - 2009. -Vol. 64. - Suppl. III). - P. iii1-55.
10. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H. et al. Gestione della polmonite acquisita in comunità nell'era della resistenza pneumococcica: un rapporto del gruppo di lavoro terapeutico S. pneumoniae resistente ai farmaci // Arch. Stagista. Med. - 2000. -Vol. 160. - P. 1399-1408.
11. Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie. Prevenzione della malattia pneumococcica: raccomandazioni del comitato consultivo sulle pratiche di immunizzazione (ACIP) // Mortale. Morboso. Rappresentante settimanale - 1997. -Vol. 46(R-8).
12. Prevenzione e controllo dell'influenza. Raccomandazioni del comitato consultivo sulle pratiche di immunizzazione (ACIP) // Mortale. Morboso. Rappresentante settimanale Consiglia Rappresentante. - 2005. -Vol. 54 (RR-8). - P. 1-40.
13. Basso DE Tendenze e significato della resistenza antimicrobica nei patogeni respiratori // Curr. Opinione. Infettare. Dis. - 2000. -Vol. 13. - P. 145-153.
14. Metlay J.P. Aggiornamento sulla polmonite acquisita in comunità: impatto della resistenza agli antibiotici sugli esiti clinici // Curr. Opinione. Infettare. Dis. - 2002. -Vol. 15. - P. 163-167.
15. Andes D. Proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche degli antimicrobici nella terapia delle infezioni delle vie respiratorie // Curr. Opinione. Infettare. Dis. - 2001. -Vol. 14. - P. 165-172.
16. Metlay J.P., Fine M.J. Strategie di test nella gestione iniziale dei pazienti con polmonite acquisita in comunità // Ann. Stagista. Med. - 2003. -Vol. 138. - P. 109-118.
17. Bene M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al. Prognosi ed esiti dei pazienti con polmonite acquisita in comunità. Una metaanalisi // JAMA. - 1996. -Vol. 275. - P. 134-141.
18. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R. Et al. Determinazione della gravità della polmonite acquisita in comunità al momento della presentazione in ospedale: uno studio internazionale di derivazione e validazione // Torace. - 2003. -Vol. 58. - P. 377-382.
19. Metersky M.L. Polmonite acquisita in comunità: studi sul processo di cura // Curr. Opinione. Infettare. Dis. - 2002. -Vol. 15. -P. 169-174.
20. Charles P.G.P., Wolfe R., Whitby M. et al. SMART-COP: uno strumento per prevedere la necessità di supporto respiratorio o vasopressorio intensivo nella polmonite acquisita in comunità // Clin. Infettare. Dis. - 2008. -Vol. 47. - P. 375-384.
21. Rudnov V.A., Fesenko A.A., Drozd A.V. Analisi comparativa del significato informativo delle scale per valutare la gravità delle condizioni dei pazienti con polmonite acquisita in comunità ricoverati in terapia intensiva.Klin. microbiolo. e antimicrobico. chemioterapia - 2007. - N. 9. - P. 330-336.
22. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E. et al. Terapia antibatterica a breve e a lungo termine per la polmonite acquisita in comunità // Farmaci. - 2008. -Vol. 68. -P. 1841-1854.
23. Li J.Z., Winston LG, Moore D.H. Efficacia dei regimi antibiotici a ciclo breve per la polmonite acquisita in comunità: una meta-analisi // Am. J.Med. - 2007. -Vol. 120. - P. 783-790.
24. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. La classe antibatterica non è ovviamente importante nella polmonite ambulatoriale: una meta-analisi // Eur. Respira. J. - 2008. -Vol. 31. -P. 1068-1076.
25. Robenshtok E., Shefet D., Gafter-Gvili A. et al. Copertura antibiotica empirica di patogeni atipici per polmonite acquisita in comunità negli adulti ospedalizzati // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008: CD004418.
26. Ivanchik N.V., Kozlov S.N., Rachina S.A. et al. Eziologia della polmonite acquisita in comunità fatale negli adulti // Pneumologia. - 2008. - N. 6. - P. 53-58.
27. Guchev I.A., Rakov A.L., Sinopalnikov A.I., et al. L'influenza della chemioprofilassi sull'incidenza della polmonite in una squadra organizzata // Military-med. rivista - 2003. - N. 3. - P. 54-61.
28. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Infezioni del tratto respiratorio acquisite in comunità: diagnosi e trattamento. Guida per i medici. - M.: M-Vesti, 2008.
29. el Moussaoui R., de Borgie C.A.J.M., van den Broek P. et al. Efficacia della sospensione del trattamento antibiotico dopo tre giorni rispetto a otto giorni nella polmonite acquisita in comunità da lieve a moderata-grave: studio randomizzato in doppio cieco // BMJ. -2006. -Vol. 332, N 7554. - P. 1355.
30. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. e altri Valutazione dell'adeguatezza dell'assistenza medica per la polmonite acquisita in comunità negli ospedali di varie regioni della Federazione Russa: esperienza nell'uso di indicatori di qualità // Pneumologia. - 2009. - N. 3. -S. 5-13.
31. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. ecc. Analisi della pratica del trattamento ambulatoriale dei pazienti affetti da polmonite comunitaria: quali fattori determinano le preferenze dei medici? // Ross. Miele. Guida. - 2010. - N. 2 (accettato per la pubblicazione).
32. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. e altri Struttura dei patogeni batterici della polmonite acquisita in comunità negli ospedali multidisciplinari di Smolensk // Pneumologia. -2010. - N. 2 (accettato per la pubblicazione).
Regole per ottenere l'espettorato per l'esame colturale
1. L'espettorato viene raccolto il più presto possibile dal momento del ricovero e prima dell'inizio dell'ABT.
2. Prima di raccogliere l'espettorato, è necessario lavarsi i denti, l'interno delle guance e sciacquare abbondantemente la bocca con acqua.
3. I pazienti devono essere istruiti a tossire profondamente per ottenere il contenuto dal tratto respiratorio inferiore piuttosto che dall'orofaringe o dal rinofaringe.
4. L'espettorato deve essere raccolto in contenitori sterili, che devono essere consegnati al laboratorio microbiologico entro e non oltre 2 ore dal momento del ricevimento del materiale.
Allegato 1
Regole per ottenere il sangue per l'esame colturale
1. Per ottenere un'emocoltura, è consigliabile utilizzare flaconi commerciali con un mezzo nutritivo.
2. Il sito di venipuntura viene trattato prima con alcol etilico al 70%, quindi con una soluzione di iodio all'1-2%.
3. Dopo che l'antisettico si è asciugato, prelevare almeno 10,0 ml di sangue da ciascuna vena (il rapporto ottimale sangue/mezzo dovrebbe essere 1:5-1:10). Il sito di venipuntura non può essere palpato dopo il trattamento con un antisettico.
4. Il trasporto dei campioni al laboratorio viene effettuato a temperatura ambiente immediatamente dopo averli ricevuti.
I. Scala PORT
ALGORITMO PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI ESITO AVVERSO NEL CAP
Appendice 2
Età > 50 anni?
Comorbidità gravi?
Segni fisici anormali? (vedi tabella 1)
Punto
demografico
imparentato
malattie,
risultati
fisico,
Raggi X,
laboratorio
esami
(<70 баллов)
(71-90 punti)
(91-130 punti)
(>130 punti)
MALATTIE INFETTIVE: novità, opinioni, formazione N. 2 2013
Tabella 1. Punteggio dei fattori di rischio per la CAP
Punti parametri
Caratteristiche demografiche
Età maschile (anni)
Età femminile (anni) -10
Soggiorno in una casa di cura/struttura di assistenza a lungo termine + 10
Malattie concomitanti
Tumori maligni + 30
Malattie del fegato + 20
Insufficienza cardiaca congestizia + 10
Malattie cerebrovascolari + 10
Malattie renali + 10
Segni fisici
Coscienza compromessa + 20
Frequenza respiratoria > 30/min + 20
Pressione sistolica<90 мм рт.ст. + 20
Temperatura<35 °С или >40°C + 15
Polso >125/min + 10
Dati di laboratorio e radiografici
pH del sangue arterioso<7,35 + 30
Urea nel sangue >10,7 mmol/l + 20
Sodio nel sangue<130 ммоль/л + 20
Glicemia >14 mmol/l + 10
Ematocrito<30% + 10
RaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10
Versamento pleurico + 10
Nota. Nella voce “Tumori maligni” vengono presi in considerazione i casi di malattie tumorali che manifestano un decorso “attivo” o che sono state diagnosticate entro l'ultimo anno, escludendo i tumori cutanei basocellulari o squamocellulari. Nella rubrica “Malattie del fegato” vengono presi in considerazione i casi di cirrosi epatica diagnosticati clinicamente e/o istologicamente e di epatite cronica attiva. La categoria Insufficienza cardiaca congestizia - CHF comprende casi di insufficienza cardiaca congestizia dovuta a disfunzione sistolica o diastolica del ventricolo sinistro documentata da anamnesi, esame obiettivo, radiografia del torace, ecocardiografia, scintigrafia miocardica o ventricolografia.
La voce “Malattie cerebrovascolari” tiene conto dei casi di ictus vero e proprio, di attacco ischemico transitorio o di effetti residui documentati da TC o RM dell'encefalo dopo un accidente cerebrovascolare acuto. Nella sezione “Malattie renali” vengono presi in considerazione i casi di malattia renale cronica confermata anamnestica o un aumento della concentrazione di creatinina/azoto ureico residuo nel siero del sangue. Calcolatori del punteggio di facile utilizzo per questa scala sono ora disponibili su Internet (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm ).
Tabella 2. Classi di rischio e profilo clinico dei pazienti con CAP
Classe di rischio I II III IV V
Numero di punti -<70 71-90 91-130 >130
Mortalità, % 0,1-0,4 0,6-0,7 0,9-2,8 8,5-9,3 27-31,1
Luogo di trattamento Ambulatorio Ambulatorio Ricovero di breve durata Ospedale Ospedale (UTI)
II. Scala KERB/CRB-65
ALGORITMO PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI ESITO AVVERSO E SELEZIONE DELLA LOCAZIONE DEL TRATTAMENTO PER LA CAP (SCALA KERB-65)
Sintomi e segni:
Azoto ureico nel sangue > 7 mmol/l (Urea)
Frequenza respiratoria >30/min
Pressione sanguigna sistolica< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)
У^» Età >65 anni (65)__у
Gruppo I (mortalità 1,5%)
Gruppo II (mortalità 9,2%)
>3 punti\
Gruppo III (mortalità 22%)
Terapia ambulatoriale
Ricovero ospedaliero (a breve termine) o trattamento ambulatoriale controllato
Ricovero d'urgenza
ALGORITMO PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI ESITO AVVERSO E SELEZIONE DELLA LOCAZIONE DEL TRATTAMENTO PER LA CAP (SCALA CRB-65)
fSintomi e segni:
Confusione
Frequenza respiratoria >30/min
Pressione sanguigna sistolica< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)
Età >65 anni (65)
Gruppo I (mortalità 1,2%)
Terapia ambulatoriale
Gruppo II (mortalità 8,15%)
Osservazione e valutazione in ospedale
>3 punti\
Gruppo III (mortalità 31%)
Ricovero d'urgenza
III. Scala SMART-COP A. Parametri valutati
Valore dell'indicatore Punti
S Pressione arteriosa sistolica<90 мм рт.ст. 2
M Infiltrazione multilobare sulla radiografia di OGK 1
R Frequenza respiratoria >25/min all'età<50 лет и >30/min all'età >50 anni 1
T Frequenza cardiaca > 125/min 1
C Coscienza compromessa 1
O Ossigenazione: RaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 anni2
P pH* sangue arterioso<7,35 2
B. Interpretazione dello SMART-COP
Punti Fabbisogno di supporto respiratorio e vasopressori
0-2 Rischio basso
3-4 Rischio medio (1 su 8)
5-6 Alto rischio (1 su 3)
>7 B. Punteggio Interp Retrazione a rischio molto elevato (2 su 3) SMRT-CO Necessità di supporto respiratorio e vasopressori
0 Rischio molto basso
1 Basso rischio (1 su 20)
2 Rischio medio (1 su 10)
3 Alto rischio (1 di 6)
>4 Alto rischio (1 su 3)
Punti totali
Nota. * - non valutato sulla scala SMRT-CO.
Appendice 3 Indicatori di qualità dell'assistenza medica per la CAP nei pazienti ospedalizzati*
Indicatore di qualità Livello obiettivo, %
Esame radiografico degli organi del torace in presenza di segni clinici di CAP entro 24 ore dal momento del ricovero (se non effettuato in regime ambulatoriale) 100
Esame batteriologico dell'espettorato prima di prescrivere antibiotici 50
Esame del sangue batteriologico prima di prescrivere antibiotici per la CAP 100 grave
Somministrazione puntuale della prima dose di AMP sistemico< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100
Conformità del regime iniziale di terapia antibatterica con le raccomandazioni/standard terapeutici nazionali o locali compilati sulla loro base 90
Uso della terapia antibatterica a gradini 80
Nota. * - i parametri tradizionalmente utilizzati per valutare la qualità del trattamento di alcune patologie (mortalità, frequenza di ricovero in terapia intensiva, durata della degenza) sono caratterizzati da bassa sensibilità nel CAP; il loro utilizzo come indicatori non è raccomandato.
Appendice 4
Elenco dei nomi internazionali (generici) e proprietari (commerciali) dei principali agenti antibatterici utilizzati per il trattamento della PAC (i farmaci del produttore principale sono in grassetto)
Nome generico (nome comune internazionale) Nomi commerciali (proprietari).
Azitromicina Sumamed
Emomicina
Ritardante Zetamax
Amoxicillina Flemoxin solutab
Hiconcil
Amoxicillina/clavulanato Augmentin
Amoxiclav
Flemoklav solutab
Amoxicillina/sulbactam Trifamox IBL
Ampicillina Pentrexil
Ampicillina/sulbactam Unazina
Gemifloxacina Fattivo
Josamicina Vilprafen Solutab
Doxiciclina Vibramicina
Unidox Solutab
Imipenem/cilastatina Tienam
Claritromicina Klacid
Klacid SR
Fromilid
Fromilid Uno
Clindamicina Dalacin C
Klimitsin
Levofloxacina Tavanic
Linezolid Zyvox
Meropenem Meronem
Metronidazolo Flagyl
Metrogil
Trichopolum
Moxifloxacina Avelox
Piperacillina/tazobactam Tazocin
Rifampicina Rifadina
Benemicina
Rimactan
Spiramicina Rovamicina
Ticarcillina/clavulanato Timentina
Cefepime Maximim
Cefoperazone/sulbactam Sulperazone
Cefotaxima Claforan
Cefantral
Ceftriaxone Rocefin
Lendatsin
Longacef
Cefuroxima Zinacef
Ciprofloxacina Ciprobay
Ciprinolo
Eritromicina Grunamicina
Erigexal
Ertapenem Invanz
Il sistema respiratorio svolge una delle funzioni più importanti del nostro organismo. Fornisce alle cellule, agli organi e ai tessuti una respirazione ininterrotta e la rimozione da essi dell'anidride carbonica dannosa. Le malattie infiammatorie polmonari riducono notevolmente la funzione respiratoria e una patologia come la polmonite acquisita in comunità può portare a insufficienza respiratoria profonda, carenza di ossigeno nel cervello e gravi complicazioni.
La polmonite acquisita in comunità è una polmonite che colpisce una persona al di fuori di una struttura medica o entro 48 ore dal ricovero in ospedale.
Sintomi caratteristici
L'infiammazione delle strutture polmonari inizia in modo acuto. Esistono diversi criteri che dovrebbero allertare chi circonda una persona malata e incoraggiarlo a rivolgersi al medico:
- stato di febbre;
- tosse;
- dispnea;
- dolore al petto.
Questo insieme di sintomi dovrebbe essere un segnale per contattare un medico presso la clinica.
La febbre si manifesta con brividi, mal di testa e aumento della temperatura fino a valori elevati. Possibile nausea, vomito dopo aver mangiato, vertigini. Nei casi più gravi, prontezza convulsa, uno stato di coscienza confusa.
La tosse è inizialmente secca e dolorosa. Dopo alcuni giorni, l'espettorato inizia a scomparire. Si presenta in diverse consistenze: da mucoso a purulento con striature di sangue. Mancanza di respiro dovuta a patologie respiratorie di tipo espiratorio (durante l'espirazione). Le sensazioni dolorose variano di intensità.
Molto raramente, in età avanzata potrebbe non esserci febbre. Ciò avviene dopo i 60 anni, nel 25% di tutte le polmoniti. La malattia si manifesta con altri sintomi. Le malattie croniche vengono alla ribalta. Si verificano debolezza e grave affaticamento. Possibili dolori addominali e nausea. Le persone anziane conducono spesso uno stile di vita solitario e sedentario, che contribuisce allo sviluppo di congestione polmonare e forme clinicamente atipiche di polmonite.
Ragione principale
Un corpo sano è protetto dalla maggior parte dei microbi patogeni e la polmonite non è pericolosa per lui. Ma quando si verificano condizioni sfavorevoli, il rischio di malattie aumenta. I fattori più comuni che possono portare alla polmonite sono:
- tabacco da fumo;
- malattie virali del tratto respiratorio superiore;
- patologie croniche del cuore, del tratto gastrointestinale, dei reni e del fegato;
- contatti con animali selvatici, uccelli, roditori;
- frequenti cambi di residenza (viaggi in altri paesi);
- ipotermia grave sistematica o una tantum;
- i giovani e gli anziani (a differenza degli adulti, i bambini e gli anziani si ammalano più spesso).
I fattori predisponenti spesso diventano l’innesco della malattia, ma la polmonite acquisita in comunità si verifica solo se l’agente patogeno è entrato nei polmoni.
Classificazione dei tipi di agenti patogeni in termini percentuali
| Patogeno | % | Caratteristica |
| Pneumococco | 30–40 | Il principale agente eziologico della polmonite. |
| micoplasma | 15–20 | Provoca un'infiammazione atipica nel tessuto polmonare. |
| Haemophilus influenzae | 3–10 | La polmonite causata da questo batterio è più soggetta a complicazioni purulente. |
| Stafilococco | 2–5 | Vive sulle mucose della maggior parte delle persone e colpisce gli organismi indeboliti. |
| Virus dell'influenza | 7 | Causano un'infiammazione virale specifica dei polmoni. |
| Clamidia | 2–8 | Causa principalmente malattie degli organi genitali negli esseri umani, ma viene trasmesso anche da roditori e uccelli, quindi a volte può causare polmonite. |
| Legionella | 2–10 | È l'agente eziologico della malattia dei legionari e della febbre di Pontiac e talvolta causa la polmonite. Può vivere e riprodursi pacificamente in molti ambienti. |
| Altra flora | 2–10 | Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa ed Escherichia coli, Proteus, altri microrganismi. |
Fondamentalmente, l’infezione entra nel corpo in tre modi:
- Transbronchiale, attraverso il sistema respiratorio, con flusso d'aria dall'esterno.
- Contatto, cioè contatto diretto del substrato infetto con il tessuto polmonare.
- Ematogeno, dal focus primario con flusso sanguigno attraverso i vasi.
Diagnostica
Quando un paziente viene ricoverato con sospetta polmonite, il medico inizia la diagnosi con un'indagine dei disturbi e un esame iniziale con metodi di esame fisico:
- palpazione;
- toccando;
- ascoltando.
Quando si picchietta, il suono si accorcia nella parte interessata del polmone; maggiore è l'opacità, maggiore è il rischio di rilevare complicazioni. L'auscultazione rivela respirazione bronchiale localizzata, sibili di varia entità e possibilmente crepitii. La palpazione del torace rivela un aumento della broncofonia e del tremore vocale.
- radiografia del torace;
- analisi del sangue generale.
In ospedale vengono eseguiti un esame del sangue biochimico e un esame dell'espettorato per la presenza di microflora. Un esame del sangue generale mostra segni di infiammazione:
- leucocitosi, con spostamento della formula a sinistra;
- aumento della VES;
- granularità qualche volta tossica di eritrociti e aneosinofilia.
Alla radiografia, un segno di polmonite è l'oscuramento infiltrativo del tessuto polmonare, che può essere di diverse dimensioni, da focale a totale (lato destro/sinistro) e bilaterale. Se la radiografia presenta un'immagine insolita (cambiamenti poco chiari o "niente nei polmoni"), viene prescritta la tomografia computerizzata per una visualizzazione più completa delle lesioni.
Le raccomandazioni cliniche per la diagnosi di polmonite acquisita in comunità indicano diversi segni clinici e di laboratorio per identificare una polmonite grave, in cui il paziente è indicato per il ricovero non in un ospedale specializzato (terapeutico, pneumologico), ma nell'unità di terapia intensiva.
Segni di polmonite grave
| Clinico | Laboratorio |
| Insufficienza respiratoria acuta (frequenza respiratoria superiore a 30 al minuto). | Una diminuzione della conta dei leucociti nel sangue inferiore a 4. |
| Pressione sanguigna inferiore a 90/60 (in assenza di perdita di sangue). | Danni a diversi lobi dei polmoni durante una radiografia. |
| Saturazione di ossigeno ridotta al di sotto del 90%. | L'emoglobina è inferiore a 100 g/l. |
| La pressione parziale nel sangue arterioso è inferiore a 60 mm. rt. Arte. | |
| Stato di coscienza confuso non associato ad altre malattie. | |
| Sintomi di insufficienza renale acuta. |
Ognuno di questi segni è un segnale significativo affinché il medico decida di ricoverare il paziente al pronto soccorso e iniziare una terapia completa per ripristinare il corpo.
Procedure di guarigione
I principi generali del trattamento ospedaliero della polmonite acquisita in comunità si basano su diversi punti importanti:
- Regime delicato per il paziente.
- Terapia farmacologica completa.
Il medico sceglie il regime in base alle manifestazioni cliniche. Durante il periodo febbrile: riposo a letto, con la testata del letto sollevata e frequenti giri nel letto. Successivamente, al paziente viene permesso di camminare un po'.
La nutrizione complessa include carboidrati facilmente digeribili e vitamine naturali. È obbligatorio bere grandi quantità di liquidi.
Il trattamento farmacologico si compone di 3 punti principali:
- terapia etiotropica mirata a sopprimere il patogeno (antibiotici, sieri specifici, immunoglobuline);
- terapia di disintossicazione, che mira a ridurre la febbre e rimuovere le tossine dal corpo;
- terapia sintomatica.
Molta attenzione viene prestata alla scelta dell'antibiotico. Fino a quando la microflora non viene chiarita, i pazienti con polmonite vengono trattati empiricamente con antibiotici, sulla base dei seguenti dati:
- condizioni per l'insorgenza di polmonite;
- età del paziente;
- la presenza di patologie concomitanti;
- gravità della malattia.
Il medico sceglie antibiotici ad ampio spettro (penicilline, cefalosporine). Se entro 2-4 giorni il trattamento non ottiene alcun effetto, si sostituisce l’antibiotico con un altro oppure si aumenta la dose. E dopo aver identificato l'agente patogeno, viene spesso eseguita la correzione della terapia etiotropica per aumentare l'efficienza.
La prognosi è favorevole in assenza di gravi complicazioni polmonari e di altro tipo o di malattie croniche concomitanti. Per un recupero efficace, è importante il contatto tempestivo con uno specialista. Per il trattamento ospedaliero, la dimissione a casa viene solitamente effettuata dopo 2 settimane di ricovero.
Una visita anticipata ad una struttura medica per un consulto consentirà al paziente di ricevere cure ambulatoriali e assumere farmaci in un ambiente domestico più confortevole. Tuttavia, durante il trattamento domiciliare, è necessario osservare un regime speciale per il paziente (piatti separati, regime con maschera).
Prevenzione
Le misure preventive volte a ridurre il rischio di polmonite acquisita in comunità in ambito domestico dovrebbero essere attuate a diversi livelli.
Prevenzione a livello domestico
Vigilanza sanitaria in grandi gruppi
La gestione aziendale deve occuparsi della tutela del lavoro, del miglioramento delle tecnologie lavorative e dei servizi igienico-sanitari industriali.
Prevenzione pubblica
Propaganda sportiva di massa per uno stile di vita sano e l'abbandono delle cattive abitudini.
La prevenzione in medicina
Vaccinazione sistematica e tempestiva della popolazione contro l’influenza. Il vaccino deve corrispondere al ceppo del virus che progredisce durante la stagione in cui viene somministrato.
Prevenzione personale
Indurimento razionale, riduzione del numero di ipotermia (soprattutto nella stagione fredda), eliminazione delle cattive abitudini, esercizio quotidiano.
Qualsiasi malattia è più facile da prevenire che curare.
Nel tentativo di trovare un equilibrio tra una terapia antibiotica responsabile e un trattamento sicuro ed efficace di alcune infezioni nosocomiali, le nuove linee guida raccomandano una durata del trattamento antibiotico di 7 giorni o meno sia per la polmonite acquisita in ospedale (HAP) che per la polmonite associata a ventilatore (VAP). , cioè per entrambe le categorie, che intendono sostituire il precedente termine generico "polmonite associata all'assistenza sanitaria". Questo nuovo documento, pubblicato congiuntamente dall’Infectious Diseases Society of America (IDSA) e dall’American Thoracic Society (ATS), è stato pubblicato online il 14 luglio 2016. nella rivista Malattie infettive cliniche. Sostituisce la precedente versione del manuale del 2005. Un altro aspetto importante delle nuove raccomandazioni è il consiglio di sviluppare il proprio antibiogramma per ciascun ospedale. Dovrebbe trattarsi di un’analisi localizzata dei ceppi batterici che causano la polmonite, evidenziando gli agenti patogeni coltivati nelle unità di terapia intensiva e gli antibiotici che si sono dimostrati efficaci nel trattamento di queste infezioni batteriche. Come hanno spiegato gli autori dello studio in un comunicato stampa, se i medici vengono regolarmente informati sugli agenti causali della CAP e della VAP nelle loro strutture, nonché sulla loro sensibilità a specifici antibiotici, possono fare scelte terapeutiche più efficaci. Questi antibiogrammi aiutano anche a personalizzare il trattamento e a garantire che il paziente inizi a ricevere l’antibiotico corretto il prima possibile.
Il nuovo documento è stato sviluppato da un team multidisciplinare di esperti che mirava a combattere lo sviluppo della resistenza agli antibiotici senza compromettere la sicurezza dei pazienti e si basava sulle prove delle più recenti revisioni sistematiche e meta-analisi. Tuttavia, i risultati delle recenti pubblicazioni non hanno costituito la base di alcuna raccomandazione specifica nelle nuove linee guida, ma piuttosto hanno guidato gli esperti nel prendere decisioni su una serie di raccomandazioni terapeutiche.
Nel loro insieme, CAP e VAP rappresentano il 20-25% delle infezioni contratte in ospedale e si stima che il 10-15% di tali casi provochi la morte del paziente. Quando queste categorie vengono considerate separatamente, la VAP si sviluppa in circa un paziente su dieci ventilato meccanicamente e il 13% di queste infezioni è fatale.
Nonostante il comprensibile desiderio di un trattamento più aggressivo di queste condizioni, le prove scientifiche non hanno dimostrato che cicli più lunghi di terapia antibiotica presentino alcun vantaggio rispetto a cicli più brevi. Tuttavia, un trattamento antibiotico più lungo è associato a una maggiore incidenza di effetti collaterali, in particolare diarrea, a un rischio più elevato di infezione da Clostridium difficile, a maggiori costi di trattamento e al rischio di resistenza agli antibiotici.
Sulla base di queste considerazioni, gli esperti raccomandano una durata del trattamento antibiotico di 7 giorni sia per la CAP che per la VAP, anche se avvertono che ci sono situazioni in cui può essere indicata una durata della terapia antibiotica più o meno lunga a seconda del tasso di miglioramento clinico e radiologico. e parametri di laboratorio. Raccomandano inoltre di ridurre l’intensità della terapia antimicrobica utilizzando antibiotici a spettro più ristretto anziché farmaci ad ampio spettro e avviando la monoterapia anziché le combinazioni.
Al momento di decidere se interrompere un antibiotico nei pazienti con CAP e VAP, IDSA e ATS raccomandano di considerare i livelli di procalcitonina oltre ai criteri clinici, sebbene gli autori riconoscano che questa raccomandazione si basa su prove di qualità relativamente bassa.
Altre raccomandazioni si concentrano sui metodi non invasivi per la diagnosi della VAP, che implicano l’uso di criteri puramente clinici per iniziare la terapia antibiotica, nonché la selezione empirica delle opzioni di trattamento in determinate circostanze cliniche. Tuttavia, anche la base di prove per la maggior parte di queste raccomandazioni non è molto solida.
Nella sezione sullo sviluppo degli antibiogrammi, gli autori consigliano a ciascuna istituzione di prendere anche decisioni riguardanti la frequenza con cui questi antibiogrammi verranno aggiornati. Dovrebbero essere prese in considerazione considerazioni quali il tasso di cambiamento della situazione microbiologica, le risorse istituzionali e la quantità di dati disponibili per l’analisi.
Infine, la linea guida include raccomandazioni specifiche per la terapia antibiotica empirica iniziale. Tra le altre considerazioni, la scelta del regime dipende dalla presenza di CAP o VAP, dal rischio di infezione da ceppi di Staphylococcus aureus resistenti alla meticillina, dal rischio di mortalità e dalla disponibilità di antibiotici efficaci contro Gram-positivi o Gram-negativi. flora. Nei pazienti con sospetta VAP, la copertura di S. aureus, Pseudomonas aeruginosa e altri organismi Gram-negativi è raccomandata in tutti i regimi antibiotici empirici. Nei pazienti che hanno già ricevuto un trattamento empirico per la CAP, si raccomanda di prescrivere farmaci attivi contro S. aureus.
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Trascrizione
1 LINEE GUIDA CLINICHE DELLA Russian Respiratory Society (RRO) Associazione interregionale di microbiologia clinica e chemioterapia antimicrobica (IACMAC) PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE DELLA POLMONITE GRAVE ACQUISITA IN COMUNITÀ NEGLI ADULTI 2014
2 Team di autori Chuchalin Alexander Grigorievich Sinopalnikov Alexander Igorevich Kozlov Roman Sergeevich Direttore dell'istituto di bilancio dello Stato federale "Istituto di ricerca di pneumologia" FMBA della Russia, presidente del consiglio di amministrazione della RRO, capo pneumologo specialista freelance del Ministero della sanità russo Federazione, Accademico dell'Accademia Russa delle Scienze Mediche, Professore, Dottore in Scienze Mediche. Capo del Dipartimento di Pneumologia, Istituto statale di istruzione di bilancio per l'istruzione professionale superiore, Accademia medica russa di istruzione post-laurea del Ministero della sanità della Federazione Russa, Vicepresidente dell'IACMAH, Professore, Dottore in scienze mediche. Direttore dell'Istituto di ricerca sulla chemioterapia antimicrobica dell'Istituto statale di istruzione di bilancio di istruzione professionale superiore "Accademia medica statale di Smolensk" del Ministero della sanità della Federazione Russa, Presidente dell'IACMAH, Professore, Dottore in scienze mediche. Avdeev Sergey Nikolaevich Vicedirettore per il lavoro scientifico, capo del dipartimento clinico dell'istituto di bilancio dello Stato federale "Istituto di ricerca di pneumologia" FMBA della Russia, professore, dottore in scienze mediche. Tyurin Igor Evgenievich Capo del Dipartimento di radiodiagnostica e fisica medica, Accademia medica russa di formazione post-laurea del Ministero della Salute della Federazione Russa, Capo specialista freelance in Radiodiagnostica del Ministero della Salute della Federazione Russa, Professore, Dottore in Medicina e Chirurgia Scienze mediche. Rudnov Vladimir Aleksandrovich Capo del Dipartimento di Anestesiologia e Rianimazione dell'Accademia medica statale degli Urali, Capo del Servizio di anestesia e rianimazione del Centro oncologico regionale di Sverdlovsk, Vicepresidente di MAKMAH, Professore, Dottore in scienze mediche. Rachina Svetlana Aleksandrovna Ricercatrice senior presso l'Istituto di ricerca sulla chemioterapia antimicrobica, Professore associato del Dipartimento di Farmacologia Clinica, Accademia medica statale di Smolensk del Ministero della Salute della Federazione Russa, Dottore in Scienze mediche. Fesenko Oksana Vadimovna Professore del Dipartimento di Pneumologia, Istituto statale di istruzione di bilancio per l'istruzione professionale superiore, Accademia medica russa di istruzione post-laurea del Ministero della sanità della Federazione Russa, Dottore in scienze mediche. 2
3 Contenuti: 1 Elenco delle abbreviazioni 4 2 Sinossi 6 3 Introduzione 12 4 Metodologia 13 5 Epidemiologia 16 6 Definizione 17 7 Eziologia 21 8 Resistenza dei patogeni agli agenti antimicrobici 25 9 Caratteristiche della patogenesi Diagnostica Diagnosi differenziale Raccomandazioni generali per la gestione del paziente Terapia antimicrobica Non- terapia antimicrobica Supporto respiratorio Pazienti con TVP che non rispondono al trattamento Prevenzione Riferimenti 72 Appendice 1. Scale e algoritmi per valutare la prognosi nella CAP, determinare i criteri per l'ammissione in terapia intensiva e identificare la disfunzione d'organo Appendice 2. Regole per ottenere materiale clinico per la ricerca microbiologica in pazienti gravi CAP Appendice 3. Regimi posologici di agenti antimicrobici per il trattamento della CAP grave negli adulti
4 1. Elenco delle abbreviazioni ABT AMP APS BAL ESBL EP GCS GCSF GMCSF IVL DN IG IL ITF CT LS MPC ON NLV NLR ARDS ICU MON PRP PPP PCR RCT RS virus MPU SVR SD SIVO SS TVP ecografia TNF COPD ECMO terapia antibatterica farmaco antimicrobico attivato proteina C lavaggio bronco-alveolare beta-lattamasi a spettro esteso polmonite acquisita in comunità glucocorticosteroidi fattore stimolante le colonie di granulociti fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi ventilazione artificiale insufficienza respiratoria immunoglobulina inibitore del fattore tissutale dell'interleuchina tomografia computerizzata farmaco concentrazione inibente minima norepinefrina ventilazione non invasiva reazione avversa al farmaco distress respiratorio acuto sindrome res - unità di terapia intensiva insufficienza multiorgano S. pneumoniae resistente alla penicillina S. pneumoniae sensibile alla penicillina reazione a catena della polimerasi studio clinico randomizzato virus rinosinciziale istituto medico reazione infiammatoria sistemica diabete mellito sindrome da risposta infiammatoria sistemica shock settico comunità grave -polmonite acquisita esame ecografico fattore di necrosi tumorale malattia polmonare cronica ostruttiva ossigenazione extracorporea della membrana 4
5 B.cepacia B.pertussis C.pneumoniae C.burnetii C.psittaci Candida spp CLSI E.coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H. influenzae K. pneumoniae L. pneumophila Legionella spp. M.pneumoniae M.catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci genere Candida Clinical and Laboratory Standards Institute of the United States Famiglia Escherichia coli Enterobacteriaceae genere Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila genere Legionella Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis Staphyloc occus aureus resistente alla meticillina Staphylococcus aureus meticillino-sensibile genere Neisseria Pseudomonas aeruginosa pressione espiratoria positiva Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae genere Staphylococcus 5
6 2. Sinossi La polmonite grave acquisita in comunità (SCP) è una forma speciale della malattia caratterizzata da elevata mortalità e costi sanitari elevati. Tenendo conto dell'elevata frequenza di errori diagnostici nella TVP nella Federazione Russa e della diffusa pratica dell'uso irrazionale di farmaci, è stato sviluppato un elenco di raccomandazioni per i professionisti, a seguito delle quali aiuterà a migliorare i risultati del trattamento della TVP nelle persone di età superiore ai 18 anni. e più vecchio. Questo documento può costituire la base per la creazione di raccomandazioni/protocolli clinici regionali per la gestione e gli standard di assistenza medica per pazienti adulti affetti da TVP in varie istituzioni mediche nella Federazione Russa. Diagnostica Gli studi diagnostici per TVP sono volti a confermare la diagnosi di polmonite, stabilire l'eziologia, valutare la prognosi, identificare esacerbazione o scompenso di malattie concomitanti, determinare le indicazioni per il ricovero in terapia intensiva e la necessità di supporto respiratorio/vasopressori. Oltre all'anamnesi e all'esame fisico di routine, a tutti i pazienti con TVP si raccomanda: Radiografia diretta degli organi del torace nelle proiezioni anteriori dirette e laterali [B]. Pulsossimetria e con SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии >3 punti della scala CURB/CRB-65 o appartenenti alla classe di rischio V secondo l'indice di gravità della polmonite PSI/scala PORT [B]. Si raccomanda di utilizzare i criteri IDSA/ATS per determinare le indicazioni per il ricovero in terapia intensiva; in presenza di un criterio “maggiore”: grave insufficienza respiratoria (RF), che richiede ventilazione meccanica o shock settico con necessità di vasopressori, o tre criteri “minori”: frequenza respiratoria 30/min, PaO2/FiO2 250,6
7 infiltrazione multilobare, alterazione della coscienza, uremia (azoto ureico residuo 20 mg/dl), leucopenia (globuli bianchi< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7
8 L'avvio dell'ABT TVP comporta la somministrazione endovenosa di AMP [C]. In futuro, una volta avvenuta la stabilizzazione clinica, sarà possibile trasferire il paziente alla somministrazione orale di AMP nell'ambito del concetto di terapia a gradini. La scelta del regime empirico AMT TVP dipende dalla presenza di fattori di rischio per l’infezione da P. aeruginosa, aspirazione sospetta/documentata, dati clinici e/o epidemiologici indicanti infezione da virus influenzali. Nei soggetti senza fattori di rischio per infezione e aspirazione da P. aeruginosa, i farmaci di scelta sono le cefalosporine di terza generazione senza attività antipseudomonas, cefepime, aminopenicilline protette dagli inibitori o ertapenem in combinazione con un macrolide endovenoso [B]. Un regime alternativo è una combinazione di moxifloxacina o levofloxacina con una cefalosporina di terza generazione priva di attività antipseudomonas [B]. In presenza di fattori di rischio per infezione da P.aeruginosa, i farmaci di scelta sono gli AMP β-lattamici ad attività antipseudomonas (piperacillina/tazobactam, cefepime, meropenem, imipenem) in combinazione con ciprofloxacina o levofloxacina ad alto dosaggio [C]; è possibile prescrivere un β-lattamico ad attività antipseudomonas in associazione con aminoglicosidi della II-III generazione e macrolidi, o fluorochinoloni respiratori [C]. In caso di aspirazione documentata/sospetta, i farmaci di scelta sono i β-lattamici protetti dagli inibitori, i carbapenemi o una combinazione di cefalosporine di terza generazione senza attività antipseudomonas con clindamicina o metronidazolo [C]. Nei pazienti con dati clinici e/o epidemiologici che suggeriscono un’infezione da virus influenzali, si raccomanda oseltamivir o zanamivir in aggiunta agli antibiotici [D]. L'efficacia del regime ABT iniziale deve essere valutata entro un'ora dall'inizio del trattamento. Se l'ABT iniziale è inefficace, è necessario condurre un ulteriore esame del paziente per chiarire la diagnosi, identificare le possibili complicanze della TVP e adattare il regime di ABT tenendo conto dei risultati degli studi microbiologici [D]. Se la dinamica è positiva, va considerata la possibilità di trasferire il paziente agli ABP orali come parte della terapia step-down. La transizione dall'ABT parenterale a quella orale viene effettuata quando i parametri emodinamici si stabilizzano, la temperatura corporea si normalizza e i sintomi e i segni clinici di TVP migliorano [B]. 8
9 La durata dell'ABT per TVP è determinata individualmente, tenendo conto dell'età, delle malattie concomitanti, dello stato del sistema immunitario, della presenza di complicanze, della velocità di risposta all'ABT iniziale, delle caratteristiche del farmaco antibatterico prescritto (ABP) e gli agenti patogeni identificati. Per TVP di eziologia non specificata, la durata dell’ABT dovrebbe essere di 10 giorni [C]. Cicli più lunghi di ABT (14-21 giorni) sono raccomandati per lo sviluppo di complicanze (empiema, ascesso), presenza di focolai di infezione extrapolmonari, infezione da S.aureus, Legionella spp., microrganismi non fermentanti [D]. Terapia non antibatterica (adiuvante) Tra i farmaci correlati alla terapia adiuvante, il più promettente nei pazienti con TVP è l'uso di glucocorticosteroidi sistemici (GCS) se vi sono indicazioni appropriate. L’uso di corticosteroidi sistemici per la TVP è raccomandato nei seguenti casi: durata dello shock settico (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9
10 In caso di ipossiemia moderata (SpO%), a condizione che il paziente abbia uno sforzo respiratorio sufficiente, preservata la coscienza e una rapida dinamica inversa del processo infettivo, l'ipossiemia deve essere corretta con l'inalazione di ossigeno utilizzando una semplice maschera nasale (FiO%) o una maschera con una sacca di distribuzione (FiO%) [C]. Se, sullo sfondo dell'ossigenoterapia, i parametri "target" dell'ossigenazione non vengono raggiunti o il loro raggiungimento è accompagnato da un aumento dell'acidosi respiratoria e da un pronunciato lavoro respiratorio per il paziente, è necessario prendere in considerazione la questione della ventilazione. Le indicazioni assolute per la ventilazione meccanica in TVP sono: arresto respiratorio, alterazione della coscienza (stupore, coma), agitazione psicomotoria, emodinamica instabile, frequenza respiratoria relativa >35/min, PaO 2 / FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% del basale, cambiamento dello stato mentale [D]. Nelle persone con TVP senza pronunciata asimmetria tra i polmoni, vengono utilizzate tattiche protettive di ventilazione meccanica (utilizzando una piccola VT e l'approccio del "polmone aperto"); ciò può ridurre significativamente il rischio di danno polmonare associato al ventilatore [A]. L'esecuzione della ventilazione meccanica in un contesto di danno polmonare asimmetrico (unilaterale) nella TVP richiede particolare cautela a causa dell'alto rischio di barotrauma; per migliorare l'ossigenazione è stato proposto l'uso di farmaci farmacologici (ossido nitrico inalato) [D]; posizionare periodicamente il paziente sul lato sano (decubitus lateralis) [D]; ventilazione separata dei polmoni, tenendo conto della diversa compliance e delle diverse esigenze di pressione espiratoria positiva (PEEP) in un polmone sano e “malato” [C]. Un'alternativa al tradizionale supporto respiratorio per la TVP è la ventilazione polmonare non invasiva (NVL), indicata in caso di grave dispnea a riposo, frequenza respiratoria > 30/min, PaO 2 / FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50mmHg o rn< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10
11 Casi estremamente gravi di DN acuto con CAP grave possono richiedere l'ossigenazione extracorporea della membrana (ECMO) [C]. L’ECMO dovrebbe essere eseguito in dipartimenti e centri con esperienza nell’uso di questa tecnologia. Prevenzione Per la prevenzione secondaria della CAP, si raccomanda l'uso di vaccini pneumococcici (polisaccaridi 23-valenti e coniugati 13-valenti) e antinfluenzali. La vaccinazione con vaccino pneumococcico è raccomandata per gruppi di persone ad alto rischio di sviluppare infezioni pneumococciche invasive: età > 65 anni; persone con concomitanti malattie croniche dell'apparato broncopolmonare, cardiovascolare, diabete mellito (DM), malattie epatiche croniche, insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica, alcolismo, impianti cocleari, liquorrea, asplenia funzionale o organica; pazienti con immunodeficienza, residenti in case di cura e altre istituzioni chiuse, fumatori [B]. Se la vaccinazione con vaccino pneumococcico polisaccaridico è stata effettuata prima dei 65 anni di età, all’età di 65 anni (non< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >I 50 anni di età devono essere vaccinati inizialmente con una singola dose di vaccino coniugato e poi (>8 settimane) con vaccino pneumococcico polisaccaridico. La somministrazione del vaccino antinfluenzale è raccomandata se esiste un alto rischio di influenza complicata: età > 65 anni, concomitanti malattie croniche del sistema broncopolmonare, cardiovascolare, diabete, malattie renali, emoglobinopatie, residenti in case di cura e altre istituzioni chiuse, 2- 3 trimestre di gravidanza (nel periodo di aumento stagionale dell'incidenza) [B]. La vaccinazione è raccomandata anche agli operatori sanitari che trattano e assistono soggetti ad alto rischio di complicanze influenzali [C]. La vaccinazione con il vaccino antinfluenzale viene effettuata ogni anno [B]. undici
12 3. Introduzione La polmonite acquisita in comunità (CAP) è una malattia diffusa negli adulti, che occupa un posto di primo piano nella struttura della morbilità e mortalità per malattie infettive nei paesi sviluppati. Va notato che il problema maggiore per i medici è rappresentato dai pazienti affetti da TVP, poiché, nonostante i metodi diagnostici e terapeutici disponibili, compresi i moderni agenti antimicrobici, il tasso di mortalità in questa categoria di pazienti rimane elevato e il trattamento è complesso e costoso. Analisi della pratica del trattamento dei pazienti ospedalizzati con CAP in varie regioni della Federazione Russa negli anni. hanno dimostrato che i problemi più gravi con la scelta della terapia antimicrobica e la qualità della diagnosi eziologica sono stati osservati nei pazienti con malattia grave: la conformità del regime ABT iniziale con le raccomandazioni nazionali è stata osservata nel 15% dei casi, solo il 44% dei pazienti ha ricevuto la terapia combinata ABT, di cui il 72% delle combinazioni erano irrazionali. Nell'8% dei pazienti sono stati eseguiti esami del sangue batteriologici, nel 35% dei casi è stato esaminato l'espettorato e nella maggior parte dei casi il materiale clinico è stato raccolto dopo l'inizio dell'ABT, il che ha ridotto significativamente il contenuto informativo di questo metodo di ricerca. I problemi individuati nella fornitura di assistenza medica, nonché la crescente importanza medica e socioeconomica della CAP grave, hanno portato alla preparazione di raccomandazioni cliniche nazionali separate per la gestione di questo gruppo di pazienti. Le raccomandazioni sviluppate sono rivolte, innanzitutto, a medici di base, pneumologi, rianimatori di istituzioni sanitarie multidisciplinari della Federazione Russa, studenti, stagisti, specializzandi e insegnanti di università di medicina; potrebbero interessare anche medici di altre specialità. Le raccomandazioni sono il risultato di un parere consensuale di esperti di diverse specialità, sviluppato sulla base di una valutazione critica degli studi condotti negli ultimi anni sulle CAP gravi nella letteratura nazionale ed estera, nonché di un'analisi delle più autorevoli fonti straniere raccomandazioni cliniche. Questo documento è una logica continuazione e aggiunta alle raccomandazioni pratiche per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione della CAP negli adulti pubblicate nel 2010 da RRO e IACMAH. Queste raccomandazioni si concentrano sulla diagnosi della TVP nei pazienti immunocompetenti, sulla valutazione della gravità della CAP e della prognosi, sulla scelta della strategia ottimale per l’ABT empirico ed etiotropico, sul supporto respiratorio e altri metodi di trattamento e sulle moderne possibilità di prevenzione secondaria della CAP. 12
13 4. Metodologia Metodi utilizzati per la raccolta/selezione delle prove: ricerca in banche dati elettroniche e ulteriore ricerca manuale in riviste specializzate russe. Descrizione dei metodi utilizzati per la raccolta/selezione delle evidenze: la base delle evidenze per le raccomandazioni è costituita da pubblicazioni incluse nella Cochrane Library, nei database EMBASE e MEDLINE e in riviste specializzate russe. La profondità della ricerca è stata di 10 anni. Metodi utilizzati per valutare la qualità e la forza delle prove: consenso degli esperti; valutazione di significatività secondo lo schema di rating (Tabella 1). Tabella 1. Schema di classificazione per valutare la forza delle raccomandazioni Livelli di evidenza Descrizione 1++ Meta-analisi di alta qualità, revisioni sistematiche di studi clinici randomizzati controllati (RCT) o RCT con rischio molto basso di bias 1+ Meta di alta qualità -analisi, revisioni sistematiche o RCT a basso rischio di bias 1- Meta-analisi, sistematiche o RCT ad alto rischio di bias 2++ Revisioni sistematiche di alta qualità di studi caso-controllo o di coorte. Revisioni di alta qualità di studi caso-controllo o di coorte con un rischio molto basso di effetti confondenti o bias e una probabilità media di causalità pari a 2+ Studi caso-controllo o di coorte ben condotti con un rischio medio di effetti confondenti o bias e un media probabilità di associazioni di causalità 2- Studi caso-controllo o studi di coorte con un alto rischio di effetti confondenti o bias e una probabilità media di causalità 3 Studi non analitici (ad es. case report, serie di casi) 4 Opinione di esperti Metodi utilizzati per analizzare evidenza: revisioni delle meta-analisi pubblicate; revisioni sistematiche con tabelle di evidenza. 13
14 Tabelle delle prove: le tabelle delle prove sono state completate dai membri del gruppo di lavoro. Metodi utilizzati per formulare raccomandazioni: consenso degli esperti. Tabella 2. Schema di valutazione per valutare la forza delle raccomandazioni Forza Descrizione A Almeno una meta-analisi, revisione sistematica o RCT valutato 1++, direttamente applicabile alla popolazione target e che dimostri robustezza dei risultati, o Corpo di prove che includa risultati da studi classificati come 1+, direttamente applicabili alla popolazione target e che dimostrano robustezza generale dei risultati B Gruppo di evidenze che include risultati da studi classificati 2++, direttamente applicabili alla popolazione target e che dimostrano robustezza generale dei risultati, o prove estrapolate da studi classificati 1++ o 1+ C Un insieme di prove che include risultati di studi classificati 2+, direttamente applicabili alla popolazione target e che dimostrano la robustezza complessiva dei risultati; o prove estrapolate da studi valutati con evidenza 2++ D Livello 3 o 4; o prove estrapolate da studi classificati 2+ Analisi economica: non è stata eseguita alcuna analisi dei costi e le pubblicazioni di farmacoeconomia non sono state riviste. Consultazione e revisione tra pari: le recenti modifiche a queste linee guida sono state presentate per la discussione in una bozza al Congresso del 2014. La versione preliminare è stata oggetto di un'ampia discussione sul sito web dell'RPO e dell'IACMAH, in modo che le persone che non hanno partecipato al congresso abbiano avuto l'opportunità di prendere parte alla discussione e al miglioramento delle raccomandazioni. Le bozze di raccomandazioni sono state esaminate anche da esperti indipendenti, ai quali è stato chiesto di commentare, innanzitutto, la chiarezza e l'accuratezza dell'interpretazione delle evidenze alla base delle raccomandazioni. 14
15 Gruppo di lavoro: per la revisione finale e il controllo di qualità, le raccomandazioni sono state rianalizzate dai membri del gruppo di lavoro, i quali hanno concluso che tutti i commenti e i commenti degli esperti sono stati presi in considerazione e che il rischio di errori sistematici nello sviluppo delle raccomandazioni è stato eliminato. ridotto al minimo. Raccomandazioni chiave: la forza delle raccomandazioni (A-D) viene fornita per delineare i punti chiave nel testo delle raccomandazioni. 15
16 5. Epidemiologia Secondo le statistiche ufficiali della Federazione Russa (Istituto Centrale di Ricerca per l'Organizzazione e l'Informatizzazione dell'Assistenza Sanitaria del Ministero della Salute della Federazione Russa), nel 2012 sono stati registrati casi di CAP nella Federazione Russa, che ammontavano a 4,59; nelle persone di età superiore ai 18 anni, l'incidenza è stata di 3,74. Tuttavia, queste cifre non riflettono la reale incidenza della PAC nella Federazione Russa, che, secondo i calcoli, raggiunge i 14-15 e il numero totale di pazienti ogni anno supera 1,5 milioni di persone. Negli Stati Uniti si registrano annualmente 5-6 milioni di casi di CAP, di cui circa 1 milione di persone necessitano di ricovero ospedaliero. Secondo stime approssimative, per ogni 100 casi di CAP, circa 20 pazienti necessitano di cure ospedaliere, di cui il 10-36% si trova in unità di terapia intensiva (ICU). Tra i pazienti ospedalizzati in Europa e negli Stati Uniti, la percentuale di pazienti con TVP varia dal 6,6 al 16,7%. Nonostante i progressi compiuti nella terapia antibiotica, nel supporto respiratorio e nella terapia della sepsi, la mortalità tra i pazienti con CAP grave varia dal 21 al 58%. Secondo le statistiche statunitensi, tra tutte le cause di mortalità, la CAP è all'ottavo posto e la quota totale di decessi dovuti a CAP tra tutti i decessi nel 2004 è stata dello 0,3%. La principale causa di morte nei pazienti con TVP è l'ipossiemia refrattaria, la SS e l'insufficienza multiorgano (MOF). Negli studi prospettici, i principali fattori associati a una prognosi sfavorevole dei pazienti con CAP grave sono stati: età > 70 anni, ventilazione meccanica, localizzazione bilaterale della polmonite, sepsi e infezione da P. aeruginosa. Un'analisi delle cause di morte di 523 pazienti affetti da TVP, effettuata in strutture sanitarie a Ekaterinburg, ha mostrato che fattori aggravanti significativi erano l'alcolismo e i ritardi nella ricerca di assistenza medica. I pazienti con CAP grave richiedono cure ospedaliere a lungo termine e terapie piuttosto costose. Ad esempio, negli Stati Uniti, i pazienti con CAP grave in terapia intensiva, rispetto ai pazienti con CAP ricoverati nei reparti generali, trascorrono solitamente 23 giorni in ospedale (contro 6 giorni) e il costo del loro trattamento ammonta a dollari USA (contro 7500 US dollari, rispettivamente). Secondo i risultati di recenti studi osservazionali, negli ultimi anni nei paesi sviluppati si è registrato un aumento del numero di ricoveri per CAP grave, a cui si associa un aumento della percentuale di anziani sulla popolazione generale. Tra gli anziani si è registrato anche un aumento del numero di ricoveri in terapia intensiva e della mortalità per CAP. 16
17 6. Definizione Per CAP si intende una malattia acuta insorta in ambito comunitario (cioè fuori dall'ospedale o dopo oltre 4 settimane dalla dimissione dallo stesso, oppure diagnosticata entro le prime 48 ore dal ricovero), accompagnata da sintomi di infezione del tratto respiratorio inferiore (febbre, tosse, produzione di espettorato, possibilmente purulento, dolore toracico, mancanza di respiro) e segni radiologici di alterazioni infiltrative focali “fresche” nei polmoni in assenza di un'ovvia alternativa diagnostica. La TVP è una forma speciale di polmonite caratterizzata da DN grave, solitamente in combinazione con segni di sepsi e disfunzione d'organo. Da un punto di vista clinico, il concetto di TVP è di natura contestuale, quindi non esiste un’unica definizione. La CAP può essere considerata grave se esiste un alto rischio di morte, la necessità di ricovero del paziente in terapia intensiva, scompenso (o la sua alta probabilità) di patologia concomitante, nonché lo stato sociale sfavorevole del paziente. La valutazione della prognosi della TVP è molto spesso associata a una malattia caratterizzata da una prognosi estremamente sfavorevole. Gli alti tassi di mortalità e una prognosi grave combinano la TVP con una malattia così urgente che richiede cure intensive come l'infarto miocardico acuto. Per valutare il rischio di un esito sfavorevole nella CAP, è possibile utilizzare una varietà di criteri e scale, di cui i più comuni attualmente sono il Pneumonia Severity Index (PSI) o la scala PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), nonché la scala Scala KERB/CRB-65. Scala PSI/PORT Contiene 20 segni clinici, di laboratorio e radiologici della CAP. La classe di rischio viene determinata stratificando il paziente in uno dei cinque gruppi. A questo scopo viene utilizzato un complesso sistema di punteggio a 2 stadi, che si basa sull'analisi dei segni demografici, clinici, di laboratorio e radiologici significativi dal punto di vista della prognosi (Appendice 1). Durante lo sviluppo e l'ulteriore validazione della scala, i ricercatori hanno scoperto che i tassi di mortalità erano: per la classe I 0,1 0,4%; Ramo II 0,6 0,7%; III ramo 0,9 2,8%; IV classe 8,2 9,3%. Il massimo (27,0 - 31,1%) sono i tassi di mortalità per i pazienti con CAP appartenenti alla classe di rischio V. 17
18 Il punteggio PSI/PORT è ampiamente utilizzato per valutare il rischio di morte nei pazienti con CAP in Nord America. Limitazioni della scala: alta intensità di lavoro, richiede l'uso di una serie di parametri biochimici che non vengono determinati di routine in tutte le strutture sanitarie della Federazione Russa. Non sempre determina con precisione le indicazioni per l'invio di un paziente in terapia intensiva. Sono tipiche la sovradiagnosi di TVP nei pazienti anziani e la sottodiagnosi nei giovani che non soffrono di patologie concomitanti. Non tiene conto dei fattori sociali e di una serie di malattie concomitanti significative, ad esempio la presenza di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) o di alcuni disturbi immunitari. Scala CURB/CRB-65 La scala CURB-65 rappresenta un approccio più semplice per valutare il rischio di un esito sfavorevole nella CAP, che suggerisce di analizzare solo 5 segni: 1) alterazione della coscienza causata da polmonite; 2) aumento del livello di azoto ureico > 7 mmol/l; 3) tachipnea 30/min; 4) diminuzione della pressione arteriosa sistolica< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18
19 La necessità di ricovero in terapia intensiva Lo strumento più efficace per sviluppare indicazioni al rinvio in terapia intensiva sono le raccomandazioni IDSA/ATS (American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America), nonché la scala SMART-COP, che tiene conto tenere conto il più possibile delle manifestazioni di disfunzione d'organo e di disturbi respiratori indotti dalla sepsi. Criteri IDSA/ATS Basati sull'uso di due criteri TVP “maggiori” e nove “minori”, Tabella 3. La presenza di un criterio “maggiore” o di tre criteri “minori” è un'indicazione per il ricovero del paziente in terapia intensiva. Tabella 3. Criteri IDSA/ATS per CAP grave Criteri “maggiori”: DN grave che richiede ventilazione meccanica Shock settico (necessità di vasopressori) Criteri “minori” 1: RR 30/min PaO 2 /FiO Infiltrazione multilobare Coscienza compromessa Uremia (azoto ureico residuo 2 20 mg/dl) Leucopenia (globuli bianchi< 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19
20 Una descrizione della scala SMART-COP è presentata nell'Appendice 1. In accordo con questa scala, la CAP è definita grave con un punteggio pari o superiore a 5, mentre il 92% dei pazienti con un punteggio >3 necessita di ventilazione meccanica. Esiste una versione modificata della scala SMRT-CO, che non richiede la determinazione di parametri come il livello di albumina, PaO 2 e pH del sangue arterioso. La scala SMART-COP nel valutare la necessità di indirizzare i pazienti in terapia intensiva non è inferiore ai criteri IDSA/ATS. Altre scale, come SCAP, CORB o REA-ICU, utilizzano varie variazioni dei criteri minori ATS e/o indicatori aggiuntivi come basso pH arterioso, albumina, tachicardia o iponatriemia. Queste scale consentono di diagnosticare la TVP con la stessa accuratezza dei criteri IDSA/ATS, ma sono meno studiate e richiedono una validazione aggiuntiva. Scompenso (o alto rischio di scompenso) di patologie concomitanti Un contributo significativo agli alti tassi di mortalità nella CAP è dato dall'esacerbazione o dalla progressione delle malattie concomitanti. Sebbene la scala PSI contenga indicazioni per una serie di malattie, la maggior parte delle linee guida non considerano la comorbilità come un fattore prognostico per la TVP. Ciò si traduce in un ampio divario tra le scale esistenti e la pratica clinica effettiva. Malattie concomitanti dei reni, del fegato, del cuore, del sistema nervoso centrale, neoplasie maligne e diabete mellito (DM) hanno un impatto negativo indipendente sulla prognosi della TVP. Ciò si basa sulla provocazione di un'infiammazione sistemica acuta da parte della TVP e sull'intensificazione dei processi di ipercoagulazione. Lo scompenso della patologia cronica extrapolmonare si osserva nel 40% dei casi di polmonite che richiede il ricovero ospedaliero e nella metà dei pazienti si osservano segni di disfunzione d'organo già il primo giorno della malattia. I disturbi cardiaci acuti si osservano più spesso nei pazienti con patologia cardiovascolare cronica (rischio relativo 4,3) e il rischio della loro insorgenza è correlato alla classe della scala PSI (37-43% per le classi IV-V). Il rischio massimo di eventi cardiovascolari si osserva nelle prime 24 ore dopo il ricovero. Pertanto, l’approccio di routine ad un paziente con CAP dovrebbe includere una valutazione rigorosa delle comorbidità e l’individuazione di una riacutizzazione (scompenso) dovrebbe essere considerata come un indicatore di TVP che richiede un monitoraggio intensivo. Status sociale gravato Nonostante l’unanimità della maggior parte degli esperti sulla necessità di tenere conto dei fattori sociali nella scelta del luogo di trattamento per un paziente con CAP, solo pochi lavori 20
21 sono dedicati allo studio di questo complesso problema. Un basso status socioeconomico aumenta la probabilità di ricovero per CAP di oltre 50 volte, anche tra i pazienti formalmente considerati a basso rischio di morte (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21
22 La frequenza di insorgenza di altri agenti patogeni batterici - Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis), ecc. di solito non supera il 2-3%, e le lesioni polmonari causate da micromiceti endemici (Histoplasma capsulatum , Coccidioides immitis ecc.) sono estremamente rari nella Federazione Russa. La TVP può essere causata da virus respiratori, molto spesso virus influenzali, coronavirus, virus rinosinciziale (virus RS), metapneumovirus umano, bocavirus umano. Nella maggior parte dei casi, le infezioni causate da un gruppo di virus respiratori sono caratterizzate da un decorso lieve e sono autolimitanti, ma nelle persone anziane e senili, in presenza di concomitanti malattie broncopolmonari, cardiovascolari o immunodeficienza secondaria, possono associarsi alla sviluppo di complicazioni gravi e potenzialmente letali. La crescente rilevanza della polmonite virale negli ultimi anni è dovuta alla comparsa e alla diffusione nella popolazione del virus influenzale pandemico A/H1N1pdm2009, che può causare danni primari al tessuto polmonare e lo sviluppo di DN a rapida progressione. Esistono polmoniti virali primarie (che si sviluppano a seguito di un danno virale diretto ai polmoni, caratterizzate da un decorso rapidamente progressivo con lo sviluppo di DN grave) e polmoniti batteriche secondarie, che possono essere combinate con danno virale primario ai polmoni o essere un complicazione tardiva indipendente dell'influenza. Le cause più comuni di polmonite batterica secondaria nei pazienti con influenza sono S.aureus e S.pneumoniae. La frequenza di rilevamento di virus respiratori nei pazienti con CAP è fortemente stagionale e aumenta nella stagione fredda. Con la CAP è possibile rilevare la coinfezione con due o più agenti patogeni; può essere causata dall'associazione di diversi agenti batterici patogeni o dalla loro combinazione con virus respiratori. L'incidenza delle CAP causate da associazioni di patogeni varia dal 3 al 40%; Secondo numerosi studi, la CAP causata da un'associazione di agenti patogeni tende ad essere più grave e ad avere una prognosi peggiore. Va notato che la frequenza di insorgenza dei vari agenti patogeni della CAP grave può variare in modo significativo a seconda della posizione geografica, della stagione e del profilo del paziente. Inoltre, la probabilità di infezione da un particolare agente patogeno è determinata dalla presenza di fattori di rischio rilevanti (Tabella 22
23 4), nonché i metodi di ricerca utilizzati per la diagnostica microbiologica. La frequenza di rilevamento di vari agenti patogeni della CAP tra i pazienti ricoverati in terapia intensiva sulla base dei risultati di studi nei paesi europei è presentata nella Tabella 5. I dati russi sull'eziologia della CAP grave rimangono scarsi. Tuttavia, in generale, confermano i modelli individuati negli studi stranieri. In un piccolo studio condotto a Smolensk, il batterio patogeno più comune della CAP nelle persone con malattia grave è stato S. pneumoniae, seguito dalle Enterobacteriaceae (Fig. 1).In uno studio sull'eziologia della CAP fatale (è stato esaminato il materiale dell'autopsia) , i patogeni batterici più comuni erano K. pneumoniae, S.aureus e S.pneumoniae - rispettivamente 31,4%, 28,6%, 12,9% di tutti gli isolati isolati. Tabella 4. Frequenza di rilevamento di vari agenti patogeni della CAP nei pazienti ricoverati in terapia intensiva (secondo studi europei) Patogeno Frequenza di rilevamento, % S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 Virus respiratori 3 M. pneumoniae 2 Non stabilito 45 Per alcuni microrganismi (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis e altri stafilococchi coagulasi negativi, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.) lo sviluppo di infiammazione broncopolmonare è insolito. Il loro isolamento dall'espettorato in pazienti senza immunodeficienza grave indica molto probabilmente la contaminazione del materiale da parte della microflora del tratto respiratorio superiore. Va notato che, nonostante l’ampliamento delle possibilità di diagnosi microbiologica, in circa la metà dei pazienti con CAP grave la diagnosi eziologica rimane sconosciuta. 23
24 Tabella 5. Comorbidità/fattori di rischio associati a specifici patogeni della CAP Malattia/fattore di rischio BPCO/fumo Diabete mellito scompensato Epidemia influenzale Alcolismo Aspirazione confermata o sospetta Bronchiectasie, fibrosi cistica Uso di farmaci per via endovenosa Contatto con condizionatori d'aria, umidificatori, sistemi di raffreddamento ad acqua, recente (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель >2 settimane Ostruzione bronchiale locale (ad es. carcinoma broncogeno) Degenza in case di cura Emergenza della malattia in un gruppo organizzato Probabili agenti patogeni H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (BPCO grave) S. pneumoniae , S aureus, enterobatteri Virus dell'influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. pneumoniae, anaerobi, enterobatteri (solitamente K. pneumoniae) Enterobatteri, anaerobi P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus S. aureus, anaerobi, S. pneumoniae Legionella spp. C. psittaci C. burnetii B. pertussis Anaerobi, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. pneumoniae, enterobatteri, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaerobi S. pneumoniae, M. pneumoniae, C pneumoniae, virus dell'influenza M.pneumoniae 41,2 S.pneumoniae L.pneumophila 11,8 H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniae K.pneumoniae E.coli E.coli+K.pneumoniae K.pneumoniae+Enterococcus spp. Riso. 1. Struttura dei batteri patogeni della CAP grave nei pazienti adulti (%, Smolensk) 24
25 8. Resistenza dei patogeni agli agenti antimicrobici Dal punto di vista della scelta dei regimi di terapia antimicrobica empirica (AMT) per TVP, il monitoraggio locale della resistenza agli antibiotici di S. pneumoniae e H. influenzae è della massima importanza clinica. S. pneumoniae Un problema urgente nel mondo è la diffusione di isolati tra pneumococchi con ridotta sensibilità agli AMP β-lattamici (principalmente penicilline) e aumento della resistenza ai macrolidi. Una caratteristica distintiva della Federazione Russa è l'alto livello di resistenza di S. pneumoniae alle tetracicline e al cotrimossazolo, che potrebbe essere dovuto alla frequenza irragionevolmente elevata del loro utilizzo per il trattamento delle infezioni respiratorie nel XX e all'inizio del XXI secolo. I dati di monitoraggio della sensibilità dei ceppi clinici di S. pneumoniae nella Federazione Russa isolati da pazienti con infezioni respiratorie acquisite in comunità nell'ambito degli studi multicentrici Cerberus e PeGAS sono presentati nella Tabella 6. Dal 2008, le raccomandazioni del Laboratorio Clinico e Gli Standards Institute (CLSI) degli Stati Uniti hanno rivisto i valori di controllo delle concentrazioni minime soppressive (MIC) della penicillina G per lo pneumococco, che, quando somministrata per via parenterale a isolati non meningei, sono 2 (sensibile), 4 (moderatamente resistente) e 8 (resistente) mg/l, rispettivamente. La modifica dei criteri di sensibilità di S. pneumoniae alla penicillina è dovuta ai risultati di studi farmacodinamici e clinici che dimostrano l'elevata efficacia del farmaco quando somministrato per via endovenosa alla dose di 12 milioni di unità al giorno contro S. pneumoniae con una MIC di 2 mg/l, oltre a mantenere l'efficacia contro ceppi moderatamente resistenti (MIC 4 mg/l) quando si utilizzano dosi elevate (18-24 milioni di unità al giorno). Come mostra lo studio multicentrico Cerberus, il livello di resistenza dei pneumococchi alla penicillina e alle aminopenicilline nella Federazione Russa rimane basso (rispettivamente 2,0 e 1,4% degli isolati non sensibili). Il tasso di rilevamento di S.pneumoniae resistente al ceftriaxone è dell'1,8% e la percentuale di quelli moderatamente resistenti è dello 0,9%. Tutti i pneumococchi, compresi quelli resistenti alla penicillina (PRP), sono rimasti sensibili alla ceftarolina, che ha mostrato la massima attività contro questo patogeno in vitro (Tabella 6. La resistenza di S. pneumoniae all'eritromicina è stata dell'8,4%; la maggior parte degli S. pneumoniae resistenti ai macrolidi hanno mostrato resistenza alla clindamicina, 25
26 che può indicare la predominanza nella Federazione Russa del fenotipo di resistenza MLSB, che è causato dalla modifica del bersaglio e determina la resistenza di S. pneumoniae a tutti i macrolidi, compresi quelli a 16 membri, e un aumento significativo dei valori MIC. Linezolid e fluorochinoloni respiratori hanno mostrato un’elevata attività contro S. pneumoniae. Il livello di resistenza dei pneumococchi alla tetraciclina, nonostante una significativa riduzione nell'uso di questo gruppo di agenti antimicrobici nella Federazione Russa negli ultimi anni, rimane elevato (33,1% degli isolati non sensibili). Tabella 6. Sensibilità degli isolati clinici di S. pneumoniae agli AMP nella Federazione Russa (secondo lo studio multicentrico Cerberus, n=706) Nome degli AMP Distribuzione degli isolati per categoria MIC, mg/l H UR R 50% 90% Benzilpenicillina 98,0% 1,7% 0,3% 0,03 0,25 Amoxicillina 98,6% 1,3% 0,1% 0,03 0,125 Ceftriaxone 97,3% 0,9% 1,8% 0,015 0,25 Ceftarolina 100,0% 0 0 0,008 0,03 Eritromia cina 90,8% 0,8% 8,4% 0,03 0,25 Clindamicina 93,2% 0,1% 6,7 % 0,03 0,06 Levofloxacina 100, 0% 0 0 0,50 1,0 Tetraciclina 66,9% 3,1% 30,0% 0,25 16,0 Linezolid 100,0% 0 0 0,50 0,5 Nota: H. sensibile, UR moderatamente resistente, P resistente (criteri CLSI, 2013) H. influenzae più grande significato clinico nel mondo è l’aumento della resistenza dell’H. influenzae alle aminopenicilline, che molto spesso è causata dalla produzione di β-lattamasi che idrolizzano questo gruppo di AMP. Come mostra lo studio PeGAS III, il livello di resistenza alle aminopenicilline tra i ceppi clinici di H. influenzae isolati nella Federazione Russa da pazienti con infezioni respiratorie acquisite in comunità rimane basso (2,8% degli isolati non sensibili); nessun ceppo resistente all'inibitore sono state identificate aminopenicilline protette (Tabella 7). 26
27 Le cefalosporine di terza generazione mantengono un'elevata attività contro H. influenzae; non è stato identificato alcun isolato resistente ai fluorochinoloni. Tabella 7. Il più alto livello di resistenza di H. influenzae è stato registrato al co-trimossazolo (32,8% degli isolati non sensibili). Tabella 7. Sensibilità degli isolati clinici di H. influenzae agli AMP nella Federazione Russa (secondo lo studio multicentrico PeGAS III, n=433) Nome degli AMP Distribuzione degli isolati per categoria MIC, mg/l H UR R 50% 90% Amoxicillina 97,2% 1,6% 1,2% 0,25 1,0 Amoxicillina/clavulanato 100,0% 0 0 0,25 0,5 Ceftriaxone 100,0% 0 0 0,03 0,03 Levofloxacina 100,0% 0 0 0 ,03 0,03 Moxifloxacina 100 0,0% 0 0 0,015 0,03 Azitromicina 100,0% 0 0 0,5 1,0 Claritromicina 99,5 % 0,5% 0 4,0 8,0 Tetraciclina 96,2% 0,5% 3,3% 0,25 0,5 Co-trimossazolo 67,2% 8,7% 24,1% 0,125 16,0 Nota: H sensibile, UR moderatamente resistente, P resistente (criteri CLSI, 2013 .); Nonostante le tendenze generali, il profilo di resistenza dei patogeni respiratori può differire nelle singole regioni, pertanto, quando si scelgono i farmaci, è consigliabile lasciarsi guidare dai dati locali sulla resistenza dei microrganismi agli AMP. Inoltre, è necessario tenere conto dei fattori di rischio individuali per l'individuazione di agenti patogeni resistenti agli antibiotici. I fattori di rischio per il rilevamento del PRP sono l’età superiore a 65 anni, recenti (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27
28 uso recente di penicilline o cotrimossazolo, infezione da HIV, contatto stretto con persone colonizzate da isolati resistenti. Un fattore di rischio chiave per l’individuazione di S. pneumoniae resistente ai fluorochinoloni è l’anamnesi di uso ripetuto di fluorochinoloni. Un potenziale problema che può influenzare la strategia della terapia antibiotica empirica per la CAP grave è la diffusione di S. aureus meticillino-resistente (MRSA) nella comunità. Per alcuni paesi è rilevante il cosiddetto MRSA acquisito in comunità (CA-MRSA), caratterizzato da un'elevata virulenza dovuta, in particolare, alla produzione di leucocidina Panton-Valentine. L'infezione da CA-MRSA si registra spesso in individui giovani, precedentemente sani ed è caratterizzata dallo sviluppo di grave polmonite necrotizzante, gravi complicanze (pneumotorace, ascessi, empiema pleurico, leucopenia, ecc.) ed elevata mortalità. I CA-MRSA sono resistenti agli AMP β-lattamici, ma, di regola, rimangono sensibili ad altre classi di AMP (lincosamidi, fluorochinoloni, cotrimossazolo). La rilevanza del problema CA-MRSA per la Federazione Russa non è attualmente chiara. Gli studi di epidemiologia molecolare di S. aureus indicano che la Federazione Russa è caratterizzata dalla diffusione in ambito comunitario non di CA-MRSA, ma di tipici ceppi nosocomiali di MRSA. La prevalenza dell'MRSA tra gli adulti con CAP grave nella Federazione Russa non sembra essere elevata, sebbene la questione richieda ulteriori studi. I fattori di rischio per l'infezione da MRSA comprendono la colonizzazione o una storia di infezione con questo patogeno, un recente intervento chirurgico, il ricovero in ospedale o la permanenza in una casa di cura, la presenza di un catetere endovenoso a permanenza, la dialisi e una precedente terapia antibatterica. Un'altra potenziale minaccia è dovuta alla possibile diffusione in ambito comunitario tra i membri della famiglia delle Enterobacteriaceae di isolati che producono β-lattamasi a spettro esteso (ESBL), che determina la loro insensibilità alle cefalosporine di III-IV generazione, nonché l'aumentata resistenza degli enterobatteri alle aminopenicilline e ai fluorochinoloni protetti dagli inibitori, che sono farmaci di prima linea per il trattamento empirico della TVP. Questa tendenza nella Federazione Russa può essere vista in relazione ai patogeni delle infezioni del tratto urinario acquisite in comunità, ma non è stata ancora studiata nei pazienti con CAP. 28
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Società respiratoria russa (RRO)
Associazione Interregionale di Microbiologia Clinica
e chemioterapia antimicrobica (MACMAC)
Linee guida cliniche per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione della polmonite grave acquisita in comunità negli adulti
2014
|
Chuchalin Alexander Grigorievich |
Direttore dell'Istituto di bilancio dello Stato federale "Istituto di ricerca di pneumologia" FMBA della Russia, presidente del consiglio di amministrazione della RRO, capo pneumologo specialista freelance del Ministero della sanità della Federazione Russa, accademico dell'Accademia russa delle scienze mediche, professore, Dottore in Scienze Mediche. |
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Sinopalnikov Alexander Igrevich |
Capo del Dipartimento di Pneumologia, Istituto statale di istruzione di bilancio per l'istruzione professionale continua “Accademia medica russa di istruzione post-laurea” del Ministero della sanità della Federazione Russa, Vicepresidente dell'IACMAH, Professore, Dottore in scienze mediche. |
|
Kozlov Roman Sergeevich |
Direttore dell'Istituto di ricerca sulla chemioterapia antimicrobica dell'Istituto statale di istruzione di bilancio di istruzione professionale superiore "Accademia medica statale di Smolensk" del Ministero della sanità della Federazione Russa, Presidente dell'IACMAH, Professore, Dottore in scienze mediche. |
|
Avdeev Sergey Nikolaevich |
Vicedirettore del lavoro scientifico, capo del dipartimento clinico dell'istituto di bilancio dello Stato federale "Istituto di ricerca di pneumologia" FMBA della Russia, professore, dottore in scienze mediche. |
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Tyurin Igor Evgenievich |
Capo del Dipartimento di radiodiagnostica e fisica medica, Istituto statale di istruzione di bilancio per l'istruzione professionale continua “Accademia medica russa di istruzione post-laurea” del Ministero della sanità della Federazione Russa, Capo specialista freelance in radiodiagnostica del Ministero della sanità Federazione Russa, Professore, Dottore in Scienze Mediche. |
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Rudnov Vladimir Aleksandrovic |
Capo del dipartimento di anestesiologia e rianimazione dell'Accademia medica statale degli Urali, capo del servizio di anestesia e rianimazione del dispensario oncologico regionale di Sverdlovsk, vicepresidente di MAKMAH, professore, dottore in scienze mediche. |
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Rachina Svetlana Alexandrovna |
Ricercatore senior presso l'Istituto di ricerca sulla chemioterapia antimicrobica, Professore associato del Dipartimento di Farmacologia Clinica, Accademia medica statale di Smolensk, Ministero della Salute della Federazione Russa, Dottore in Scienze Mediche. |
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Fesenko Oksana Vadimovna |
Professore del Dipartimento di Pneumologia, Istituto statale di istruzione di bilancio per l'istruzione professionale superiore “Accademia medica russa di istruzione post-laurea” del Ministero della sanità della Federazione Russa, Dottore in scienze mediche. |
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Elenco delle abbreviazioni | ||
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Sinossi | ||
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introduzione | ||
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Metodologia | ||
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Epidemiologia | ||
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Definizione | ||
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Eziologia | ||
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Resistenza dei patogeni agli AMP | ||
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Caratteristiche della patogenesi | ||
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Diagnostica | ||
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Diagnosi differenziale | ||
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Terapia antimicrobica | ||
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Terapia non antimicrobica | ||
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Supporto respiratorio | ||
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Pazienti con TVP che non rispondono al trattamento | ||
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Prevenzione | ||
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Bibliografia | ||
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Appendice 1. Scale e algoritmi per valutare la prognosi della CAP, determinare i criteri per il ricovero in terapia intensiva e identificare la disfunzione d'organo | ||
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Appendice 2. Regole per ottenere materiale clinico per la ricerca microbiologica nella CAP grave | ||
|
Appendice 3. Regimi posologici di agenti antimicrobici per il trattamento della CAP grave negli adulti | ||
Elenco delle abbreviazioni
Terapia antibatterica ABT
Farmaco antimicrobico AMP
Proteina C attivata da APS
Lavaggio broncoalveolare BAL
ESBL beta-lattamasi a spettro esteso
Polmonite acquisita in comunità CAP
GCS glucocorticosteroidi GCSF fattore stimolante le colonie di granulociti
Fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi GM-CSF
Ventilazione artificiale ALV
DN insufficienza respiratoria
Immunoglobuline IG
Interleuchina IL
Inibitore del fattore tissutale ITF
Tomografia computerizzata TC
medicinale
Concentrazione minima inibente MIC
SU noradrenalina
Ventilazione non invasiva NIV
Reazione avversa al farmaco ADR
ARDS sindrome da distress respiratorio acuto
Unità di terapia intensiva di terapia intensiva
MOF insufficienza multiorgano
PRP resistente alla penicillina S. polmonite PPP sensibile alla penicillina S. polmonite
Reazione a catena della polimerasi PCR
Studio clinico randomizzato RCT
Istituto di cura e profilassi per il trattamento del virus rinosinciziale del virus della SM
Risposta infiammatoria sistemica SVR
diabete mellito
Sindrome da risposta infiammatoria sistemica SIRS
Shock settico delle SS
TVP polmonite acquisita in comunità grave
Esame ecografico ad ultrasuoni
Fattore di necrosi tumorale TNF
BPCO broncopneumopatia cronica ostruttiva
Ossigenazione extracorporea a membrana ECMO
B.cepacia Burkholderia cepacia
B.pertosse Bordetella pertosse
C.pneumoniae Chlamydophila pneumoniae
S. burnetii Coxiellaburnetii
C.psittaci Chlamydophila psittaci
Candida genere spp Candida
CLSI Istituto statunitense per gli standard clinici e di laboratorio
E.coli Escherichia coli
Enterobatteriacee famiglia Enterobatteriacee
Enterococco spp. genere Enterococco
H.influenzae Haemophilus influenzae
K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae
L.pneumophila Legionella pneumophila
Legionella spp. genere Legionella
M. pneumoniae micoplasma polmonite
M. catarrhalis Moraxella catarrhalis
MRSA resistente alla meticillina Staphylococcus aureus
MSSA meticillino-sensibile Staphylococcus aureus
Neisseria genere spp Neisseria
P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
PEEP pressione espiratoria positiva
S. aureus Staphylococcus aureus
S.pneumoniae Streptococco pneumoniae
Stafilococco spp. genere Stafilococco
Sinossi
La polmonite grave acquisita in comunità (SCP) è una forma speciale della malattia caratterizzata da elevata mortalità e costi medici. Tenendo conto dell'elevata frequenza di errori diagnostici nella TVP nella Federazione Russa e della diffusa pratica dell'uso irrazionale di farmaci, è stato sviluppato un elenco di raccomandazioni per i professionisti, a seguito delle quali aiuterà a migliorare i risultati del trattamento della TVP nelle persone di età superiore ai 18 anni. e più vecchio. Questo documento può costituire la base per la creazione di raccomandazioni/protocolli clinici regionali per la gestione e gli standard di assistenza medica per pazienti adulti affetti da TVP in varie istituzioni mediche nella Federazione Russa.
Diagnostica
Gli studi diagnostici per TVP sono volti a confermare la diagnosi di polmonite, stabilire l'eziologia, valutare la prognosi, identificare l'esacerbazione o lo scompenso di malattie concomitanti, determinare le indicazioni per il ricovero in terapia intensiva e la necessità di supporto respiratorio/vasopressori.
Oltre all’anamnesi e all’esame fisico di routine, a tutti i pazienti affetti da TVP si raccomanda di:
Radiografia d'indagine degli organi del torace nelle proiezioni anteriori dirette e laterali [B].
Pulsossimetria e con SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].
Esame del sangue generale dettagliato con determinazione del livello di globuli rossi, ematocrito, leucociti, piastrine, formula leucocitaria [B].
Esame del sangue biochimico (urea, creatinina, elettroliti, enzimi epatici, bilirubina, glucosio, albumina) [C].
ECG in derivazioni standard [D].
Per valutare la prognosi della TVP è consigliabile utilizzare la scala CURB/CRB-65 o la scala PSI/PORT; la prognosi è sfavorevole se c'è > 3 punti della scala CURB/CRB-65 o appartenenti alla classe di rischio V secondo l'indice di gravità della polmonite PSI/scala PORT [B].
Si raccomanda di utilizzare i criteri IDSA/ATS per determinare le indicazioni per il ricovero in terapia intensiva; in presenza di un criterio “maggiore”: grave insufficienza respiratoria (RF), che richiede ventilazione meccanica o shock settico con necessità di vasopressori, o tre criteri “minori”: frequenza respiratoria ≥ 30/min, PaO2/FiO2 ≤ 250, infiltrazione multilobare , alterazione della coscienza, uremia (azoto ureico residuo ≥ 20 mg/dl), leucopenia (globuli bianchi< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].
Ai fini della diagnosi eziologica della TVP, è consigliabile utilizzare i seguenti metodi:
Coltura di due campioni di sangue venoso [C].
Esame batteriologico di un campione respiratorio - espettorato o aspirato tracheale (in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica) [B].
Test rapidi per rilevare l’antigenuria da pneumococco e legionella [B].
Test di reazione a catena della polimerasi (PCR) di un campione respiratorio (espettorato, tamponi rinofaringei e faringei posteriori) per l'influenza durante un'epidemia nella regione in cui vi è evidenza clinica e/o epidemiologica di probabile infezione da virus influenzale [D].
Secondo le indicazioni, i pazienti con TVP vengono sottoposti ad ulteriori studi di laboratorio e strumentali, compreso lo studio della coagulazione del sangue e la determinazione dei biomarcatori dell'infiammazione, la tomografia computerizzata (CT), la fibrobroncoscopia, l'ecografia, la puntura pleurica con esame citologico, biochimico e microbiologico del liquido pleurico [ D].
Trattamento
A tutti i pazienti affetti da TVP vengono prescritti farmaci antimicrobici sistemici (AMP) e un'adeguata terapia infusionale; quando indicato vengono utilizzati farmaci non antibatterici e supporto respiratorio.
Per prevenire la tromboembolia sistemica nella TVP è indicata la somministrazione di eparine a basso peso molecolare o di eparina non frazionata [A]; I farmaci antisecretori vengono utilizzati per prevenire le ulcere da stress [B]; Si raccomanda l’immobilizzazione precoce [B] e il trasferimento precoce dei pazienti alla nutrizione enterale [C].
Terapia antibatterica
È consigliabile iniziare la terapia antibatterica sistemica (ABT) per la TVP il più presto possibile dal momento della diagnosi; un ritardo nella somministrazione della prima dose di AMP per 4 ore o più (con sviluppo di shock settico per 1 ora o più) peggiora la prognosi [C].
L'ABT TVP iniziale prevede la somministrazione endovenosa di AMP [C]. In futuro, una volta avvenuta la stabilizzazione clinica, sarà possibile trasferire il paziente alla somministrazione orale di AMP nell'ambito del concetto di terapia a gradini.
La scelta del regime empirico AMT TVP dipende dalla presenza di fattori di rischio per l’infezione P. aeruginosa, sospetta/documentata aspirazione, evidenza clinica e/o epidemiologica di infezione da virus influenzali.
In persone senza fattori di rischio per l'infezione P. aeruginosa e aspirazione, i farmaci di scelta sono le cefalosporine di terza generazione prive di attività antipseudomonas, il cefepime, le aminopenicilline protette dagli inibitori o l'ertapenem in combinazione con un macrolide per somministrazione endovenosa [B]. Un regime alternativo è una combinazione di moxifloxacina o levofloxacina con una cefalosporina di terza generazione priva di attività antipseudomonas [B].
Se ci sono fattori di rischio per l'infezione P. aeruginosa i farmaci di scelta sono gli AMP β-lattamici ad attività antipseudomonas (piperacillina/tazobactam, cefepime, meropenem, imipenem) in associazione con ciprofloxacina o levofloxacina ad alto dosaggio [C]; è possibile prescrivere un β-lattamico ad attività antipseudomonas in associazione con aminoglicosidi della II-III generazione e macrolidi, o fluorochinoloni respiratori [C].
In caso di aspirazione documentata/sospetta, i farmaci di scelta sono i β-lattamici protetti dagli inibitori, i carbapenemi o una combinazione di cefalosporine di terza generazione senza attività antipseudomonas con clindamicina o metronidazolo [C].
Nei pazienti con dati clinici e/o epidemiologici che suggeriscono un’infezione da virus influenzali, si raccomanda oseltamivir o zanamivir in aggiunta agli antibiotici [D].
L'efficacia del regime ABT iniziale deve essere valutata 48-72 ore dopo l'inizio del trattamento. Se l'ABT iniziale è inefficace, è necessario condurre un ulteriore esame del paziente per chiarire la diagnosi, identificare le possibili complicanze della TVP e adattare il regime di ABT tenendo conto dei risultati degli studi microbiologici [D].
Se la dinamica è positiva, va considerata la possibilità di trasferire il paziente agli ABP orali come parte della terapia step-down. La transizione dall'ABT parenterale a quella orale viene effettuata quando i parametri emodinamici si stabilizzano, la temperatura corporea si normalizza e i sintomi e i segni clinici di TVP migliorano [B].
La durata dell'ABT per TVP è determinata individualmente, tenendo conto dell'età, delle malattie concomitanti, dello stato del sistema immunitario, della presenza di complicanze, della velocità di "risposta" all'ABT iniziale, delle caratteristiche del farmaco antibatterico prescritto (ABP ) e gli agenti patogeni identificati. Per TVP di eziologia non specificata, la durata dell’ABT dovrebbe essere di 10 giorni [C]. Si raccomandano cicli più lunghi di ABT (14-21 giorni) per lo sviluppo di complicanze (empiema, ascesso), presenza di focolai extrapolmonari di infezione, infezione S. aureus,Legionella spp., microrganismi non fermentanti [D].
Terapia non antibatterica (adiuvante).
Tra i farmaci correlati alla terapia adiuvante, il più promettente nei pazienti affetti da TVP è l’uso dei glucocorticosteroidi sistemici (GCS) se vi sono opportune indicazioni.
L’uso di corticosteroidi sistemici per la TVP è raccomandato nei seguenti casi: durata dello shock settico (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.
L’uso routinario di IG endovenose in pazienti con TVP complicata da sepsi è inappropriato a causa della limitata evidenza scientifica e dell’eterogeneità della popolazione in studio [B].
Per selezionare con successo i candidati per l'immunostimolazione con il fattore stimolante le colonie di granulociti (GCSF) e il fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi (GMCSF), è necessaria la conoscenza del fenotipo della risposta infiammatoria; il loro utilizzo in pazienti con TVP basato su criteri clinici per la sepsi è inappropriato [D].
Supporto respiratorio
Per i pazienti con TVP, il supporto respiratorio è indicato a PaO2< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].
In caso di ipossiemia moderata (SpO 2 80-88%), a condizione che il paziente abbia uno sforzo respiratorio sufficiente, coscienza preservata e una rapida dinamica inversa del processo infettivo, l'ipossiemia deve essere corretta con inalazione di ossigeno utilizzando una semplice maschera nasale (FiO 2 45 -50%) o una maschera con sacchetto consumabile (FiO 2 75-90%) [C].
Se, sullo sfondo dell'ossigenoterapia, i parametri "target" dell'ossigenazione non vengono raggiunti o il loro raggiungimento è accompagnato da un aumento dell'acidosi respiratoria e da un pronunciato lavoro respiratorio per il paziente, è necessario prendere in considerazione la questione della ventilazione. Le indicazioni assolute per la ventilazione meccanica in TVP sono: arresto respiratorio, alterazione della coscienza (stupore, coma), agitazione psicomotoria, emodinamica instabile, frequenza respiratoria relativa >35/min, PaO 2 / FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% del basale, cambiamento dello stato mentale [D].
Nelle persone con TVP senza pronunciata asimmetria tra i polmoni, vengono utilizzate tattiche protettive di ventilazione meccanica (utilizzando una piccola VT e l'approccio del "polmone aperto"); ciò può ridurre significativamente il rischio di danno polmonare associato al ventilatore [A].
L'esecuzione della ventilazione meccanica in un contesto di danno polmonare asimmetrico (unilaterale) nella TVP richiede particolare cautela a causa dell'alto rischio di barotrauma; per migliorare l'ossigenazione è stato proposto l'uso di farmaci farmacologici (ossido nitrico inalato) [D]; posizionare periodicamente il paziente sul lato sano (decubitus lateralis) [D]; ventilazione separata dei polmoni, tenendo conto della diversa compliance e delle diverse esigenze di pressione espiratoria positiva (PEEP) in un polmone sano e “malato” [C].
Un'alternativa al tradizionale supporto respiratorio per la TVP è la ventilazione polmonare non invasiva (NVL), indicata in caso di grave dispnea a riposo, frequenza respiratoria > 30/min, PaO 2 / FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50mmHg o pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].
Casi estremamente gravi di DN acuto con CAP grave possono richiedere l'ossigenazione extracorporea della membrana (ECMO) [C]. L’ECMO dovrebbe essere eseguito in dipartimenti e centri con esperienza nell’uso di questa tecnologia.
Prevenzione
La vaccinazione con vaccino pneumococcico è raccomandata per gruppi di persone ad alto rischio di sviluppare infezioni pneumococciche invasive: età > 65 anni; persone con concomitanti malattie croniche dell'apparato broncopolmonare, cardiovascolare, diabete mellito (DM), malattie epatiche croniche, insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica, alcolismo, impianti cocleari, liquorrea, asplenia funzionale o organica; pazienti con immunodeficienza, residenti in case di cura e altre istituzioni chiuse, fumatori [B].
Se la vaccinazione con vaccino pneumococcico polisaccaridico è stata effettuata prima dei 65 anni di età, all’età di 65 anni (non< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >I 50 anni di età dovrebbero essere inizialmente vaccinati con una singola dose di coniugato e poi ( > 8 settimane) vaccino pneumococcico polisaccaridico.
La somministrazione del vaccino antinfluenzale è consigliata se esiste un rischio elevato di influenza complicata: età > 65 anni, malattie croniche concomitanti del sistema broncopolmonare, cardiovascolare, diabete, malattie renali, emoglobinopatia, residenti in case di cura e altre istituzioni chiuse, 2-3 trimestri di gravidanza (durante l'aumento stagionale dell'incidenza) [B]. La vaccinazione è raccomandata anche agli operatori sanitari che trattano e assistono soggetti ad alto rischio di complicanze influenzali [C]. La vaccinazione con il vaccino antinfluenzale viene effettuata ogni anno [B].
introduzione
La polmonite acquisita in comunità (CAP) è una malattia diffusa negli adulti, che occupa un posto di primo piano nella struttura della morbilità e della mortalità per malattie infettive nei paesi sviluppati. Va notato che il problema maggiore per i medici è rappresentato dai pazienti affetti da TVP, poiché, nonostante i metodi diagnostici e terapeutici disponibili, compresi i moderni agenti antimicrobici, il tasso di mortalità in questa categoria di pazienti rimane elevato e il trattamento è complesso e costoso.
Analisi della pratica del trattamento dei pazienti ospedalizzati con CAP in varie regioni della Federazione Russa nel 2005-2006. hanno dimostrato che i problemi più gravi con la scelta della terapia antimicrobica e la qualità della diagnosi eziologica sono stati osservati nei pazienti con malattia grave: la conformità del regime ABT iniziale con le raccomandazioni nazionali è stata osservata nel 15% dei casi, solo il 44% dei pazienti ha ricevuto la terapia combinata ABT, di cui il 72% delle combinazioni erano irrazionali. Nell'8% dei pazienti sono stati eseguiti esami del sangue batteriologici, nel 35% dei casi è stato esaminato l'espettorato e nella maggior parte dei casi il materiale clinico è stato raccolto dopo l'inizio dell'ABT, il che ha ridotto significativamente il contenuto informativo di questo metodo di ricerca.
I problemi individuati nella fornitura di assistenza medica, nonché la crescente importanza medica e socioeconomica della CAP grave, hanno portato alla preparazione di raccomandazioni cliniche nazionali separate per la gestione di questo gruppo di pazienti.
Le raccomandazioni sviluppate sono rivolte, innanzitutto, a medici di base, pneumologi, rianimatori di istituzioni sanitarie multidisciplinari della Federazione Russa, studenti, stagisti, specializzandi e insegnanti di università di medicina; potrebbero interessare anche medici di altre specialità. Le raccomandazioni sono il risultato di un parere consensuale di esperti di diverse specialità, sviluppato sulla base di una valutazione critica degli studi condotti negli ultimi anni sulle CAP gravi nella letteratura nazionale ed estera, nonché di un'analisi delle più autorevoli fonti straniere raccomandazioni cliniche.
Questo documento è una logica continuazione e aggiunta alle raccomandazioni pratiche per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione della CAP negli adulti pubblicate nel 2010 da RRO e IACMAH. Queste raccomandazioni si concentrano sulla diagnosi della TVP nei pazienti immunocompetenti, sulla valutazione della gravità della CAP e della prognosi, sulla scelta della strategia ottimale per l’ABT empirico ed etiotropico, sul supporto respiratorio e altri metodi di trattamento e sulle moderne possibilità di prevenzione secondaria della CAP.
Metodologia
Metodi utilizzati per raccogliere/selezionare le prove: ricerca in banche dati elettroniche e ulteriore ricerca manuale in riviste russe specializzate.
Descrizione dei metodi utilizzati per raccogliere/selezionare le prove: la base di evidenza per le raccomandazioni sono le pubblicazioni incluse nella Cochrane Library, nei database EMBASE e MEDLINE e nelle riviste specializzate russe. La profondità della ricerca è stata di 10 anni.
Metodi utilizzati per valutare la qualità e la forza delle prove:
consenso degli esperti;
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Livelli di prova |
Descrizione |
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Meta-analisi di alta qualità, revisioni sistematiche di studi clinici randomizzati controllati (RCT) o RCT con rischio molto basso di bias |
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Meta-analisi di alta qualità, revisioni sistematiche o RCT con basso rischio di bias |
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Meta-analisi, sistematiche o RCT con un alto rischio di bias |
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Revisioni sistematiche di alta qualità di studi caso-controllo o di coorte. Revisioni di alta qualità di studi caso-controllo o di coorte con rischio molto basso di effetti confondenti o bias e moderata probabilità di causalità |
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Studi caso-controllo o di coorte ben condotti con un rischio moderato di effetti confondenti o bias e una moderata probabilità di causalità |
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Studi caso-controllo o di coorte con un alto rischio di effetti confondenti o bias e una moderata probabilità di causalità |
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Studi non analitici (ad esempio: case report, serie di casi) |
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Opinione di un esperto |
Metodi utilizzati per analizzare le prove:
revisioni sistematiche con tabelle di evidenza.
Tabelle delle prove: le tabelle delle prove sono state completate dai membri del gruppo di lavoro.
Metodi utilizzati per formulare raccomandazioni: consenso degli esperti.
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Descrizione |
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Almeno una meta-analisi, revisione sistematica o RCT valutato 1++, direttamente applicabile alla popolazione target e che dimostri robustezza dei risultati Un insieme di prove che include risultati di studio classificati 1+, direttamente applicabili alla popolazione target e che dimostrano la robustezza complessiva dei risultati |
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Un insieme di prove che include risultati dello studio classificati 2++, direttamente applicabili alla popolazione target e che dimostrano la robustezza complessiva dei risultati prove estrapolate da studi classificati 1++ o 1+ |
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Un insieme di prove che include risultati di studi classificati 2+, direttamente applicabili alla popolazione target e che dimostrano la robustezza complessiva dei risultati; prove estrapolate da studi classificati 2++ |
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Prove di livello 3 o 4; prove estrapolate da studi classificati 2+ |
Analisi economica: non è stata effettuata alcuna analisi dei costi e le pubblicazioni di farmacoeconomia non sono state esaminate.
Consultazione e valutazione di esperti:
Le recenti modifiche a queste linee guida sono state presentate per la discussione in una bozza al Congresso ____________ del 2014. La versione preliminare è stata oggetto di un'ampia discussione sul sito web dell'RPO e dell'IACMAH, in modo che le persone che non hanno partecipato al congresso abbiano avuto l'opportunità di prendere parte alla discussione e al miglioramento delle raccomandazioni.
Gruppo di lavoro:
Per la revisione finale e il controllo di qualità, le raccomandazioni sono state rianalizzate dai membri del gruppo di lavoro, i quali hanno concluso che tutti i commenti e i commenti degli esperti sono stati presi in considerazione e che il rischio di errori sistematici nello sviluppo delle raccomandazioni è stato ridotto al minimo.
Epidemiologia
Secondo le statistiche ufficiali della Federazione Russa (Istituto Centrale di Ricerca per l'Organizzazione e l'Informatizzazione dell'Assistenza Sanitaria del Ministero della Salute della Federazione Russa), nel 2012 nella Federazione Russa sono stati registrati 657.643 casi di CAP, pari al 4,59‰; nelle persone anziane > A 18 anni l’incidenza era del 3,74‰. Tuttavia, queste cifre non riflettono la reale incidenza della PAC nella Federazione Russa, che, secondo i calcoli, raggiunge il 14-15‰ e il numero totale di pazienti ogni anno supera 1,5 milioni di persone.
Negli Stati Uniti si registrano annualmente 5-6 milioni di casi di CAP, di cui circa 1 milione di persone necessitano di ricovero ospedaliero. Secondo stime approssimative, per ogni 100 casi di CAP, circa 20 pazienti necessitano di cure ospedaliere, di cui il 10-36% si trova in unità di terapia intensiva (ICU). Tra i pazienti ospedalizzati in Europa e negli Stati Uniti, la percentuale di pazienti con TVP varia dal 6,6 al 16,7%.
Nonostante i progressi compiuti nella terapia antibiotica, nel supporto respiratorio e nella terapia della sepsi, la mortalità tra i pazienti con CAP grave varia dal 21 al 58%. Secondo le statistiche statunitensi, tra tutte le cause di mortalità, la CAP è all'ottavo posto e la quota totale di decessi dovuti a CAP tra tutti i decessi nel 2004 è stata dello 0,3%.
La principale causa di morte nei pazienti con TVP è l'ipossiemia refrattaria, la SS e l'insufficienza multiorgano (MOF). Negli studi prospettici, i principali fattori associati ad una prognosi sfavorevole dei pazienti con CAP severa sono stati: età > 70 anni, ventilazione meccanica, localizzazione bilaterale della polmonite, sepsi e infezione P. aeruginosa.
Un'analisi delle cause di morte di 523 pazienti affetti da TVP, effettuata in strutture sanitarie a Ekaterinburg, ha mostrato che fattori aggravanti significativi erano l'alcolismo e i ritardi nella ricerca di assistenza medica.
I pazienti con CAP grave richiedono cure ospedaliere a lungo termine e terapie piuttosto costose. Ad esempio, negli Stati Uniti, i pazienti con CAP grave in terapia intensiva, rispetto ai pazienti con CAP ricoverati nei reparti generali, di solito trascorrono 23 giorni in ospedale (contro 6 giorni) e il costo del loro trattamento è stato di 21.144 dollari USA (contro 7.500 dollari USA rispettivamente). ).
Secondo i risultati di recenti studi osservazionali, negli ultimi anni nei paesi sviluppati si è registrato un aumento del numero di ricoveri per CAP grave, a cui si associa un aumento della percentuale di anziani sulla popolazione generale. Tra gli anziani si è registrato anche un aumento del numero di ricoveri in terapia intensiva e della mortalità per CAP.
Definizione
La CAP deve essere intesa come una malattia acuta insorta in ambito comunitario (cioè fuori dall'ospedale o dopo più di 4 settimane dalla dimissione dallo stesso, o diagnosticata nelle prime 48 ore dopo il ricovero), accompagnata da sintomi di infezione delle basse vie respiratorie (febbre, tosse, produzione di espettorato, possibilmente purulento, dolore toracico, mancanza di respiro) e segni radiologici di alterazioni infiltrative focali “fresche” nei polmoni in assenza di un'ovvia alternativa diagnostica.
La TVP è una forma speciale di polmonite caratterizzata da DN grave, solitamente in combinazione con segni di sepsi e disfunzione d'organo. Da un punto di vista clinico, il concetto di TVP è di natura contestuale, quindi non esiste un’unica definizione. La CAP può essere considerata grave se esiste un alto rischio di morte, la necessità di ricovero del paziente in terapia intensiva, scompenso (o la sua alta probabilità) di patologia concomitante, nonché lo stato sociale sfavorevole del paziente.
