Pho e ferite d'ingresso. Trattamento chirurgico primario di una ferita: cos'è, algoritmo e principi

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a) Definizione, fasi
IL TRATTAMENTO CHIRURGICO PRIMARIO DELLA FERITA è il primo intervento chirurgico eseguito su un paziente con ferita in condizioni asettiche, con anestesia e consistente nell'attuazione sequenziale delle seguenti fasi:

• Dissezione della ferita.
• Revisione del canale della ferita.
• Asportazione dei bordi, delle pareti e del fondo della ferita.
• Emostasi.
• Ripristino dell'integrità di organi e strutture danneggiati
• Applicare suture alla ferita, lasciando il drenaggio (se indicato).

Pertanto, grazie alla PST, una ferita infetta casuale diventa tagliata e asettica, il che crea la possibilità di una rapida guarigione per intenzione primaria.
La dissezione della ferita è necessaria per un'ispezione completa, sotto controllo visivo, dell'area del canale della ferita e della natura del danno.
L'escissione dei bordi, delle pareti e del fondo della ferita viene eseguita per rimuovere il tessuto necrotico, i corpi estranei e l'intera superficie della ferita infetta durante la lesione. Dopo aver completato questa fase, la ferita diventa tagliata e sterile. Ulteriori manipolazioni dovrebbero essere eseguite solo dopo aver cambiato gli strumenti e la lavorazione o aver cambiato i guanti.
Di solito si consiglia di asportare i bordi, le pareti e il fondo della ferita in blocco per circa 0,5-2,0 cm (Fig. 4.3). In questo caso è necessario tenere conto della posizione della ferita, della sua profondità e del tipo di tessuto danneggiato. Per ferite contaminate, schiacciate e ferite sugli arti inferiori, l'escissione dovrebbe essere sufficientemente ampia. Per le ferite sul viso, viene rimosso solo il tessuto necrotico e per una ferita incisa non viene eseguita alcuna escissione dei bordi. È impossibile asportare le pareti vitali e il fondo della ferita se sono rappresentati da tessuti di organi interni (cervello, cuore, intestino, ecc.).
Dopo l'escissione, viene eseguita un'attenta emostasi per prevenire l'ematoma e possibili complicanze infettive.
Si consiglia di eseguire la fase restaurativa (sutura di nervi, tendini, vasi sanguigni, ossa di collegamento, ecc.) immediatamente durante la PSO, se le qualifiche del chirurgo lo consentono. In caso contrario, è possibile eseguire successivamente un intervento ripetuto con sutura ritardata del tendine o del nervo, oppure eseguire un'osteosintesi ritardata. Le misure di ripristino non dovrebbero essere eseguite completamente durante il PHO in tempo di guerra.
La sutura della ferita è la fase finale della PSO. Per completare questa operazione sono disponibili le seguenti opzioni.

1. Sutura stretta strato per strato della ferita

Viene eseguita per piccole ferite con una piccola area di danno (tagli, coltellate, ecc.), ferite leggermente contaminate, quando le ferite sono localizzate sul viso, collo, tronco o estremità superiori con un breve periodo di tempo dalla lesione .

1. Suturare la ferita lasciando drenaggi

Eseguito nei casi in cui esiste il rischio di infezione,
ma è molto piccola, o la ferita è localizzata sul piede o sulla parte inferiore della gamba, o l'area danneggiata è ampia, o la PSO viene eseguita 6-12 ore dal momento dell'infortunio, o il paziente ha una patologia concomitante che influisce negativamente sulla processo della ferita, ecc.

1. La ferita non è suturata

Questo è quello che fai se c’è un alto rischio di complicanze infettive:

• fine PHO,
• eccessiva contaminazione del suolo della ferita,
• danno tissutale massiccio (ferita schiacciata, contusa),
• malattie concomitanti (anemia, immunodeficienza, diabete mellito),
• localizzazione sul piede o sulla parte inferiore della gamba,
• età anziana del paziente.

Le ferite da arma da fuoco, così come tutte le ferite causate dall'assistenza in tempo di guerra, non devono essere suturate.
Suturare strettamente una ferita in presenza di fattori sfavorevoli è un rischio del tutto ingiustificato e un evidente errore tattico da parte del chirurgo!
b) Principali tipologie
Quanto prima viene eseguita la PSO della ferita dal momento della lesione, tanto minore è il rischio di complicanze infettive.
A seconda dell'età della ferita vengono utilizzati tre tipi di PST: precoce, ritardato e tardivo.
Il PST precoce viene eseguito entro 24 ore dal momento dell'inflizione della ferita, comprende tutte le fasi principali e solitamente termina con l'applicazione delle suture primarie. Se è presente un danno esteso al tessuto sottocutaneo ed è impossibile arrestare completamente il sanguinamento capillare, il drenaggio viene lasciato nella ferita per 1-2 giorni. Successivamente, il trattamento viene effettuato come per una ferita postoperatoria “pulita”.
La PST ritardata viene eseguita da 24 a 48 ore dopo che la ferita è stata inflitta. Durante questo periodo si sviluppa l'infiammazione, compaiono gonfiore ed essudato. La differenza rispetto alla PSO precoce è che l'operazione viene eseguita durante la somministrazione di antibiotici e l'intervento viene completato lasciando la ferita aperta (non suturata) seguita dall'applicazione di suture primarie ritardate.
Il PST tardivo viene eseguito dopo 48 ore, quando l'infiammazione è prossima al massimo e inizia lo sviluppo del processo infettivo. Anche dopo la PSO, la probabilità di suppurazione rimane elevata. In questa situazione è necessario lasciare la ferita aperta (non suturata) e somministrare un ciclo di terapia antibiotica. È possibile applicare suture secondarie precoci nei giorni 7-20, quando la ferita è completamente ricoperta di granulazioni e diventa relativamente resistente allo sviluppo dell'infezione.

c) Indicazioni
L'indicazione per eseguire il PST di una ferita è la presenza di un'eventuale ferita profonda accidentale entro 48-72 ore dal momento dell'applicazione.
Non sono soggette a PST le seguenti tipologie di ferite:

• ferite superficiali, graffi e abrasioni,
• piccole ferite con separazione dei bordi inferiore a 1 cm,
• piccole ferite multiple senza danni ai tessuti più profondi (ferita da arma da fuoco, ad esempio),
• ferite da puntura senza danni agli organi interni, ai vasi sanguigni e ai nervi,
• in alcuni casi, attraverso ferite da proiettile dei tessuti molli.

d) Controindicazioni
Esistono solo due controindicazioni all'esecuzione della PSO di una ferita:

1. Segni di sviluppo di un processo purulento nella ferita.
2. Condizione critica del paziente (condizione terminale, shock

1. gradi).

1. TIPI DI CUCITURE

L’esistenza prolungata di una ferita non contribuisce a una guarigione rapida e funzionalmente benefica. Ciò è particolarmente vero in caso di danni estesi, quando si verificano perdite significative di liquidi, proteine, elettroliti e grandi quantità di suppurazione attraverso la superficie della ferita. Inoltre, far granulare la ferita e ricoprirla con l'epitelio richiede molto tempo. Pertanto, dovresti cercare di chiudere i bordi della ferita il prima possibile utilizzando vari tipi di sutura.
Vantaggi della sutura:

• accelerazione della guarigione,
• riduzione delle perdite attraverso la superficie della ferita,
• riducendo la probabilità di ripetute suppurazioni della ferita,
• aumento dell’effetto funzionale e cosmetico,
• facilitando il trattamento delle ferite.

Ci sono suture primarie e secondarie.
a) Suture primarie
Le suture primarie vengono posizionate sulla ferita prima che inizi a svilupparsi la granulazione e la ferita guarisce per intenzione primaria.
Molto spesso, le suture primarie vengono applicate immediatamente dopo il completamento dell'operazione o il trattamento chirurgico postoperatorio della ferita in assenza di un alto rischio di sviluppare complicanze purulente. Non è consigliabile utilizzare le suture primarie nel trattamento post-chirurgico tardivo, nel trattamento post-chirurgico in tempo di guerra o nel trattamento post-chirurgico di una ferita da arma da fuoco.
Le suture vengono rimosse dopo la formazione di una densa adesione e epitelizzazione del tessuto connettivo entro un certo lasso di tempo.

Anche le suture primarie ritardate vengono posizionate sulla ferita prima che si sviluppi il tessuto di granulazione (la ferita guarisce per primaria intenzione). Vengono utilizzati nei casi in cui esiste un certo rischio di sviluppare un'infezione.
Tecnica: la ferita dopo l'intervento chirurgico (PSO) non viene suturata, il processo infiammatorio viene controllato e, quando si attenua, vengono applicate suture primarie ritardate nei giorni 1-5.
Un tipo di sutura primaria ritardata è provvisoria: alla fine dell'intervento si posizionano i punti di sutura, ma i fili non vengono legati, quindi i bordi della ferita non vengono uniti. I fili vengono legati per 1-5 giorni quando il processo infiammatorio si attenua. La differenza rispetto alle suture primarie ritardate convenzionali è che non sono necessarie ripetute anestesie e suture dei bordi della ferita.
b) Cuciture secondarie
Le suture secondarie vengono applicate alle ferite granulanti che guariscono per intenzione secondaria. Lo scopo dell'utilizzo di suture secondarie è ridurre (o eliminare) la cavità della ferita. Una diminuzione del volume del difetto della ferita porta ad una diminuzione del numero di granulazioni necessarie per riempirlo. Di conseguenza, il tempo di guarigione è ridotto e il contenuto di tessuto connettivo in una ferita guarita, rispetto alle ferite trattate apertamente, è molto inferiore. Ciò ha un effetto benefico sull'aspetto e sulle caratteristiche funzionali della cicatrice, sulla sua dimensione, resistenza ed elasticità. Avvicinare i bordi della ferita riduce il potenziale punto di ingresso dell’infezione.
L'indicazione per l'applicazione delle suture secondarie è una ferita granulante dopo l'eliminazione del processo infiammatorio, senza striature purulente e secrezione purulenta, senza aree di tessuto necrotico. Per oggettivare la scomparsa dell'infiammazione, è possibile utilizzare la semina della secrezione della ferita - se non c'è crescita della microflora patologica, è possibile applicare suture secondarie.
Esistono suture secondarie precoci (vengono applicate nei giorni 6-21) e suture secondarie tardive (vengono applicate dopo 21 giorni). La differenza fondamentale tra loro è che entro 3 settimane dall'intervento chirurgico, sui bordi della ferita si forma tessuto cicatriziale, che impedisce sia il riavvicinamento dei bordi sia il processo di fusione. Pertanto, quando si applicano suture secondarie precoci (prima che i bordi si cicatrizzino), è sufficiente semplicemente cucire i bordi della ferita e unirli legando i fili. Quando si applicano suture secondarie tardive, è necessario asportare i bordi cicatrizzati della ferita in condizioni asettiche ("rinfrescare i bordi"), quindi applicare suture e legare i fili.
Per accelerare la guarigione di una ferita granulante, oltre alla sutura, è possibile utilizzare il serraggio dei bordi della ferita con strisce di nastro adesivo. Il metodo non elimina completamente e in modo affidabile la cavità della ferita, ma può essere utilizzato anche prima che l'infiammazione si sia completamente attenuata. Il serraggio dei bordi della ferita con un cerotto adesivo è ampiamente utilizzato per accelerare la guarigione delle ferite purulente.

Trattamento chirurgico primario delle ferite facciali(PHO) è un insieme di misure volte a creare condizioni ottimali per la guarigione delle ferite.

La PSO previene complicazioni potenzialmente letali (emorragie esterne, insufficienza respiratoria), preserva la capacità di mangiare, le funzioni linguistiche, previene la deturpazione del viso e lo sviluppo di infezioni.

Quando i feriti vengono ricoverati in un ospedale specializzato (dipartimento specializzato), il loro trattamento inizia nel pronto soccorso. Fornire assistenza di emergenza se indicato. I feriti vengono registrati, valutati e disinfettati. Innanzitutto viene fornita assistenza per indicazioni salvavita (sanguinamento, asfissia, shock). In secondo luogo, ai feriti con estesa distruzione dei tessuti molli e delle ossa del viso. Quindi - ai feriti con ferite leggere e moderate.

N.I. Pirogov ha sottolineato che il compito del trattamento chirurgico delle ferite è “trasformare una ferita contusa in una ferita tagliata”.

I chirurghi dentali e maxillo-facciali sono guidati dalle disposizioni della dottrina medica militare e dai principi di base del trattamento chirurgico delle ferite dell'area maxillo-facciale, ampiamente utilizzati durante la Grande Guerra Patriottica. Secondo loro, il trattamento chirurgico delle ferite dovrebbe essere precoce, immediato e completo. L'atteggiamento nei confronti dei tessuti dovrebbe essere estremamente gentile.

Distinguere primario Il debridement chirurgico (SDT) è il primo trattamento di una ferita da arma da fuoco. Secondario Lo sbrigliamento chirurgico è il secondo intervento chirurgico in una ferita che è già stata sottoposta a sbrigliamento chirurgico. Viene effettuato quando nella ferita si sono sviluppate complicazioni di natura infiammatoria, nonostante il trattamento chirurgico iniziale.

A seconda della tempistica dell’intervento chirurgico, ci sono:

- Presto PSO (effettuato fino a 24 ore dal momento dell'infortunio);

- ritardato PHO (effettuato fino a 48 ore);

- tardi PSO (effettuato 48 ore dopo l'infortunio).

Il PHO è un intervento chirurgico progettato per creare le condizioni ottimali per la guarigione di una ferita da arma da fuoco. Inoltre, il suo compito è il ripristino primario del tessuto attuando misure terapeutiche influenzando i meccanismi che assicurano la pulizia della ferita dal tessuto necrotico nel periodo postoperatorio e il ripristino della circolazione sanguigna nei tessuti adiacenti. (Lukyanenko A.V., 1996). Sulla base di questi compiti, l'autore ha formulato i principi cure chirurgiche specializzate per i feriti al viso, progettate in una certa misura per allineare i requisiti classici della dottrina medica militare con i risultati della chirurgia militare sul campo e le caratteristiche delle ferite da arma da fuoco al viso inflitte dalle armi moderne. Questi includono:

1. Trattamento chirurgico primario completo in una fase della ferita con fissazione dei frammenti ossei, ripristino dei difetti dei tessuti molli, drenaggio dell'afflusso e del deflusso della ferita e degli spazi tissutali adiacenti.

2. Terapia intensiva dei feriti nel periodo postoperatorio, comprendente non solo il reintegro del sangue perso, ma anche la correzione dei disturbi idrici ed elettrolitici, il blocco simpatico, l'emodiluizione controllata e un'analgesia adeguata.

3. Terapia intensiva della ferita postoperatoria, mirata a creare condizioni favorevoli per la sua guarigione e comprendente effetti selettivi mirati sulla microcircolazione nella ferita e sui processi proteolitici locali.

Prima del trattamento chirurgico, ogni persona ferita deve sottoporsi a un trattamento antisettico (medicinale) del viso e della cavità orale. Molto spesso iniziano con la pelle. La pelle attorno alle ferite viene trattata con particolare attenzione. Usano una soluzione al 2-3% di perossido di idrogeno, una soluzione allo 0,25% di ammoniaca e, più spesso, iodio-benzina (aggiungere 1 g di iodio cristallino a 1 litro di benzina). È preferibile l'uso di benzina allo iodio poiché scioglie bene il sangue essiccato, lo sporco e il grasso. Successivamente, la ferita viene irrigata con qualsiasi soluzione antisettica, che consente di lavare via lo sporco e piccoli corpi estranei sciolti. Successivamente, la pelle viene rasata, il che richiede abilità e abilità, soprattutto in presenza di lembi di tessuti molli pendenti. Dopo la rasatura, puoi lavare nuovamente la ferita e la cavità orale con una soluzione antisettica. È razionale eseguire tale trattamento igienico somministrando prima un analgesico alla persona ferita, poiché la procedura è piuttosto dolorosa.

Dopo il suddetto trattamento del viso e della cavità orale, la pelle viene asciugata con garze e trattata con tintura di iodio all'1-2%. Successivamente, la persona ferita viene portata in sala operatoria.

Il volume e la natura dell'intervento chirurgico sono determinati in base ai risultati dell'esame dei feriti. Ciò tiene conto non solo del grado di distruzione dei tessuti e degli organi del viso, ma anche della possibilità di combinarli con danni agli organi ORL, agli occhi, al cranio e ad altre aree. Si sta risolvendo la questione della necessità di consultare altri specialisti e della possibilità di un esame radiografico, tenendo conto della gravità delle condizioni della persona ferita.

Pertanto, il volume del trattamento chirurgico viene determinato individualmente. Tuttavia, se possibile, dovrebbe essere radicale e attuato integralmente. L'essenza del trattamento chirurgico primario radicale prevede l'esecuzione del volume massimo di manipolazioni chirurgiche in una rigorosa sequenza delle sue fasi: trattamento della ferita ossea, tessuti molli adiacenti alla ferita ossea, immobilizzazione dei frammenti della mascella, sutura della mucosa della regione sublinguale , lingua, vestibolo della bocca, sutura (secondo indicazioni) sulla pelle con drenaggio obbligatorio della ferita.

L'intervento può essere eseguito in anestesia generale (circa il 30% dei pazienti gravemente feriti) o in anestesia locale (circa il 70% dei pazienti feriti). Circa il 15% dei feriti ricoverati in un ospedale specializzato (dipartimento) non richiederà cure di emergenza. È sufficiente che “lattino” la ferita. Dopo l'anestesia, dalla ferita vengono rimossi corpi estranei sciolti (terreno, sporco, brandelli di vestiti, ecc.), piccoli frammenti ossei, proiettili di ferite secondarie (frammenti di denti) e coaguli di sangue. La ferita viene inoltre trattata con una soluzione di perossido di idrogeno al 3%. Viene eseguita un'ispezione lungo l'intero canale della ferita, se necessario vengono sezionate le tasche profonde. I bordi della ferita sono allargati con uncini smussati. I corpi estranei vengono rimossi lungo il canale della ferita. Quindi iniziano a elaborare il tessuto osseo. Basandosi sul concetto generalmente accettato di risparmio dei tessuti, i bordi affilati dell'osso vengono morsi e levigati con un cucchiaio o un cutter da curettage. I denti vengono rimossi dalle estremità dei frammenti ossei quando le radici sono esposte. Rimuovere piccoli frammenti ossei dalla ferita. I frammenti associati ai tessuti molli vengono preservati e collocati nella posizione prevista. Tuttavia, l'esperienza dei medici dimostra che è necessario rimuovere anche i frammenti ossei, la cui fissazione rigida è impossibile. Questo elemento dovrebbe essere considerato obbligatorio, poiché i frammenti mobili col tempo perdono il loro apporto sanguigno, diventano necrotici e diventano il substrato morfologico dell'osteomielite. Pertanto, in questa fase, un “radicalismo moderato” dovrebbe essere considerato appropriato.

Tenendo conto delle caratteristiche delle moderne armi da fuoco ad alta velocità, le disposizioni della dottrina medica militare necessitano di una revisione

(M.B. Shvyrkov, 1987). Grandi frammenti associati ai tessuti molli, di regola, muoiono, trasformandosi in sequestri. Ciò è dovuto alla distruzione del sistema canalicolare intraosseo nel frammento osseo, che è accompagnato dalla fuoriuscita di fluido simile al plasma dall'osso e dalla morte degli osteociti dovuta all'ipossia e all'accumulo di metaboliti. D'altra parte, la microcircolazione nel peduncolo stesso e nel frammento osseo viene interrotta. Trasformandosi in sequestri, supportano l'infiammazione purulenta acuta nella ferita, che può anche essere causata dalla necrosi del tessuto osseo alle estremità dei frammenti della mascella inferiore.

Sulla base di ciò, sembra consigliabile non mordere e levigare le sporgenze ossee alle estremità dei frammenti della mascella inferiore, ma segare le estremità dei frammenti con l'area di sospetta necrosi secondaria prima del sanguinamento capillare. Ciò consente di esporre tessuti vitali contenenti granuli di proteine ​​che regolano l'osteogenesi riparativa, osteoclasti capaci e periciti. Tutto ciò ha lo scopo di creare i presupposti per una vera e propria osteogenesi riparativa. Quando si spara alla parte alveolare della mascella inferiore, il trattamento chirurgico consiste nel rimuovere la parte rotta dell'osso se ha mantenuto la connessione con i tessuti molli. Le sporgenze ossee risultanti vengono levigate con una fresa. La ferita ossea viene chiusa con la mucosa, spostandola dalle aree vicine. Se questo fallisce, viene chiuso con un tampone di garza iodoformio.

Durante il trattamento chirurgico delle ferite da arma da fuoco della mascella superiore, se il canale della ferita attraversa il suo corpo, oltre alle misure di cui sopra, viene eseguita un'ispezione del seno mascellare, dei passaggi nasali e del labirinto etmoidale.

L'ispezione del seno mascellare viene effettuata mediante accesso attraverso il canale della ferita (ferita), se di dimensioni significative. Coaguli di sangue, corpi estranei, frammenti ossei e un proiettile ferito vengono rimossi dal seno. La mucosa alterata del seno viene asportata. La mucosa vitale non viene rimossa, ma posizionata su una struttura ossea e successivamente fissata con un tampone iodoformio. Assicurati di applicare un'anastomosi artificiale con il meato nasale inferiore, attraverso la quale l'estremità del tampone iodoformio viene portata nel naso dal seno mascellare. La ferita esterna dei tessuti molli viene trattata secondo il metodo generalmente accettato e suturata saldamente, ricorrendo talvolta a tecniche di chirurgia plastica con “tessuti locali”. Se questo fallisce, vengono applicate le suture della placca.

Se l'ingresso è piccolo, si esegue una revisione del seno mascellare secondo il tipo di sinusotomia mascellare classica secondo Caldwell-Luke con accesso dal vestibolo del cavo orale. A volte è consigliabile inserire un catetere o un tubo vascolare perforato nel seno mascellare attraverso una rinostomia applicata per sciacquarlo con una soluzione antisettica.

Se una lesione alla mascella superiore è accompagnata dalla distruzione del naso esterno, dei passaggi nasali medio e superiore, sono possibili lesioni al labirinto etmoidale e danni all'osso etmoidale. Durante il trattamento chirurgico, i frammenti ossei, i coaguli di sangue e i corpi estranei devono essere rimossi con attenzione e deve essere assicurato il libero deflusso del liquido della ferita dalla base del cranio per prevenire la meningite basale. Dovrebbe essere controllato per la presenza o l'assenza di liquorrea. Effettuare un audit dei passaggi nasali secondo il principio di cui sopra. I tessuti non vitali vengono rimossi. Le ossa nasali, il vomere e i turbinati vengono aggiustati e viene controllata la pervietà dei passaggi nasali. In quest'ultima vengono inseriti per tutta la profondità (fino alle coane) tubi in PVC o gomma avvolti in 2-3 strati di garza. Forniscono il fissaggio della mucosa nasale conservata, la respirazione nasale e, in una certa misura, prevengono il restringimento cicatriziale dei passaggi nasali nel periodo postoperatorio. I tessuti molli del naso, se possibile, vengono suturati. I frammenti ossei del naso, dopo il loro riposizionamento, vengono fissati nella posizione corretta mediante rotoli di garza ben stretti e strisce di cerotto adesivo.

Se la lesione alla mascella superiore è accompagnata da una frattura dell'osso zigomatico e dell'arco, dopo aver elaborato le estremità dei frammenti, i frammenti vengono ridotti e fissati mediante

sutura ossea o altro metodo per prevenire la retrazione dei frammenti ossei. Quando indicato si effettua una verifica del seno mascellare.

In caso di lesione al palato duro, che molto spesso è combinata con una frattura da arma da fuoco (tiro) del processo alveolare, si forma un difetto che collega la cavità orale con il naso e il seno mascellare. In questa situazione, la ferita ossea viene trattata secondo il principio sopra esposto e si dovrebbe tentare di chiudere (eliminare) il difetto della ferita ossea utilizzando un lembo di tessuto molle prelevato dalle vicinanze (resti della mucosa del palato duro , mucosa della guancia, labbro superiore). Se ciò non è possibile, è indicata la realizzazione di una piastra protettiva in plastica sezionatore.

Nel caso di lesione al bulbo oculare, quando il ferito, per la natura della lesione prevalente, viene ricoverato nel reparto maxillo-facciale, si deve ricordare il pericolo di perdita della vista nell'occhio illeso a causa della diffusione della processo infiammatorio attraverso il chiasma ottico al lato opposto. La prevenzione di questa complicanza è l'enucleazione del bulbo oculare distrutto. È consigliabile la consultazione con un oculista. Tuttavia, il chirurgo dentale deve essere in grado di rimuovere piccoli corpi estranei dalla superficie dell'occhio e di sciacquare gli occhi e le palpebre. Quando si tratta una ferita nella mascella superiore, è necessario mantenere o ripristinare l'integrità del canale nasolacrimale.

Dopo aver completato il trattamento chirurgico della ferita ossea, è necessario asportare i tessuti molli non vitali lungo i bordi della ferita fino al sanguinamento capillare. Più spesso, la pelle viene asportata a una distanza di 2-4 mm dal bordo della ferita, il tessuto adiposo - leggermente di più. La sufficienza dell'escissione del tessuto muscolare è determinata non solo dal sanguinamento capillare, ma anche dalla contrazione delle singole fibre durante l'irritazione meccanica con un bisturi.

Si consiglia di asportare il tessuto morto sulle pareti e sul fondo della ferita, se ciò è tecnicamente possibile e non è associato al rischio di lesioni ai grandi vasi o ai rami del nervo facciale. Solo dopo tale asportazione del tessuto è possibile suturare qualsiasi ferita sul viso con drenaggio obbligatorio. Restano tuttavia in vigore le raccomandazioni per l’escissione delicata dei tessuti molli (solo tessuti non vitali). Nel processo di trattamento dei tessuti molli, è necessario rimuovere corpi estranei dal canale della ferita, proiettili secondari che feriscono, compresi frammenti di denti rotti.

Tutte le ferite in bocca devono essere attentamente esaminate, indipendentemente dalle loro dimensioni. I corpi estranei presenti in essi (frammenti di denti, ossa) possono causare gravi processi infiammatori nei tessuti molli. Assicurati di esaminare la lingua ed esaminare i canali della ferita per rilevare corpi estranei al suo interno.

Successivamente, i frammenti ossei vengono riposizionati e immobilizzati. A questo scopo vengono utilizzati metodi conservativi e chirurgici (osteosintesi) di immobilizzazione, come per le fratture non da arma da fuoco: stecche di vario disegno (comprese quelle dentali), placche ossee con viti, dispositivi extraorali con vari orientamenti funzionali, compresi quelli di compressione-distrazione . L'uso di una sutura ossea e di fili di Kirschner è inappropriato.

Per le fratture della mascella superiore, viene spesso utilizzata l'immobilizzazione con il metodo Adams. Il riposizionamento e la fissazione rigida dei frammenti ossei delle mascelle è un elemento della chirurgia restaurativa. Questo aiuta anche a fermare l'emorragia da una ferita ossea, previene la formazione di un ematoma e lo sviluppo di infezioni della ferita.

L'uso di stecche e l'osteosintesi comporta il fissaggio dei frammenti nella posizione corretta (sotto controllo del morso), che, in caso di difetto da arma da fuoco della mascella inferiore, contribuisce alla sua conservazione. Ciò rende ulteriormente necessario effettuare interventi osteoplastici in più fasi. L'utilizzo di un dispositivo di compressione-distrazione (CDA) consente di avvicinare i frammenti fino al contatto, crea le condizioni ottimali per suturare una ferita in bocca riducendone le dimensioni e consente

iniziare l’osteoplastica quasi immediatamente dopo la fine del PSO. È possibile utilizzare diverse opzioni di osteoplastica a seconda della situazione clinica.

Dopo aver immobilizzato i frammenti della mascella, iniziano a suturare la ferita: in primo luogo, sulle ferite della lingua vengono posizionate suture rare, che possono essere localizzate sulle sue superfici laterali, punta, dorso, radice e superficie inferiore. Le suture dovrebbero essere posizionate lungo il corpo della lingua, non attraverso di essa. Le suture vengono anche posizionate sulla ferita dell'area sublinguale, cosa che avviene attraverso l'accesso attraverso la ferita esterna in condizioni di immobilizzazione dei frammenti, soprattutto con stecche bimascellari. Successivamente, vengono posizionate suture cieche sulla mucosa del vestibolo della bocca. Tutto ciò ha lo scopo di isolare la ferita esterna dal cavo orale, fondamentale per prevenire lo sviluppo di infezioni della ferita. Oltre a questo, dovresti provare a coprire le aree esposte dell'osso con tessuti molli. Successivamente, le suture vengono posizionate sul bordo rosso, sui muscoli, sul tessuto adiposo sottocutaneo e sulla pelle. Possono essere sordi o lamellari.

Le suture chiuse, secondo la dottrina medica militare, dopo la PSO possono essere applicate ai tessuti delle labbra superiori e inferiori, alle palpebre, alle aperture nasali, al padiglione auricolare (intorno alle cosiddette aperture naturali) e alla mucosa della cavità orale. Nelle altre zone del viso si applicano suture lamellari o di altro tipo (a materasso, annodate), con l'obiettivo di avvicinare solo i bordi della ferita.

A seconda dei tempi di sutura, le ferite si distinguono strettamente:

- sutura primaria precoce(applicato immediatamente dopo la PST di una ferita da arma da fuoco),

- sutura primaria ritardata(applicato 4-5 giorni dopo la PSO nei casi in cui è stata trattata una ferita contaminata, o una ferita con segni di inizio infiammazione purulenta, o non è stato possibile asportare completamente il tessuto necrotico, quando non c'è fiducia nel corso della il periodo postoperatorio secondo l'opzione ottimale: senza complicazioni (applicarlo fino alla comparsa della crescita attiva del tessuto di granulazione nella ferita),

- sutura secondaria precoce(applicato nei giorni 7-14 su una ferita granulata che è stata completamente ripulita dal tessuto necrotico. L'escissione dei bordi della ferita e la mobilizzazione del tessuto sono possibili, ma non necessarie),

- sutura secondaria in ritardo(applicato per 15-30 giorni su una ferita cicatriziale, i cui bordi sono epitelizzati o sono già stati riepitelizzati e sono diventati inattivi. È necessario asportare i bordi epitelizzati della ferita e mobilitare i tessuti riuniti fino a quando non entrano in contatto utilizzando bisturi e forbici).

In alcuni casi, per ridurre le dimensioni della ferita, soprattutto in presenza di ampi lembi pendenti di tessuti molli, nonché di segni di infiltrazione di tessuto infiammatorio, può essere applicata una sutura a placca. Per scopo funzionale cucitura lamellare diviso in:

Riunire;

Scarico;

Guida;

Sordo (su una ferita granulante).

Man mano che diminuisce il rigonfiamento dei tessuti o il grado della loro infiltrazione, utilizzando una sutura lamellare, si possono avvicinare gradualmente i lembi della ferita, in questo caso si parla di “riavvicinamento”. Dopo la completa pulizia della ferita dai detriti, quando diventa possibile portare a stretto contatto i bordi della ferita granulante, cioè suturare saldamente la ferita, ciò può essere fatto utilizzando una sutura lamellare, che in questo caso fungerà da “sutura cieca”. Nel caso in cui sulla ferita siano state applicate suture interrotte regolari, ma con una certa tensione tissutale, è possibile applicare anche una sutura a placca, che ridurrà la tensione tissutale nell'area delle suture interrotte. In questa situazione, la cucitura della piastra svolge la funzione di "scarico". Per fissare i lembi dei tessuti molli in una nuova posizione o in una posizione ottimale

imita la posizione dei tessuti prima della lesione; è possibile utilizzare anche una sutura lamellare, che fungerà da “guida”.

Per applicare una sutura lamellare si utilizza un lungo ago chirurgico, con il quale si fa passare un filo sottile (o filo di poliammide o di seta) per tutta la profondità della ferita (fino al fondo), a 2 cm di distanza dai bordi della ferita. Una speciale piastra metallica viene infilata su entrambe le estremità del filo finché non tocca la pelle (puoi usare un bottone grande o un tappo di gomma da una bottiglia di penicillina), quindi 3 pallini di piombo. Questi ultimi servono per fissare le estremità del filo dopo aver portato il lume della ferita nella posizione ottimale (prima vengono appiattiti i pallini superiori situati più lontani dalla placca metallica). I pellet liberi situati tra il pellet già appiattito e la placca vengono utilizzati per regolare la tensione della sutura, avvicinare i bordi della ferita e ridurne il lume poiché l'edema infiammatorio nella ferita viene alleviato.

Il filo di mylar o poliammide (o seta) può essere annodato sopra il sughero in un nodo a forma di "fiocco", che può essere sciolto se necessario.

Principio radicalismo Il trattamento chirurgico primario di una ferita, secondo le visioni moderne, comporta l'escissione del tessuto non solo nell'area della necrosi primaria, ma anche nell'area della presunta necrosi secondaria, che si sviluppa a seguito di un "impatto laterale" ( non prima di 72 ore dopo l’infortunio). Il principio delicato del PSO, sebbene dichiari il requisito della radicalità, comporta l’escissione economica del tessuto. Con PST precoce e ritardato di una ferita da arma da fuoco, in questo caso il tessuto verrà asportato solo nell'area della necrosi primaria.

Il trattamento chirurgico primario radicale delle ferite da arma da fuoco del viso consente di ridurre il numero di complicazioni sotto forma di suppurazione della ferita e deiscenza della sutura di 10 volte rispetto al PST della ferita utilizzando il principio di risparmio dei tessuti asportati.

Va notato ancora una volta che quando si sutura una ferita sul viso, i punti vengono prima posizionati sulla mucosa, quindi sui muscoli, sul grasso sottocutaneo e sulla pelle. In caso di lesione al labbro superiore o inferiore, i muscoli vengono prima suturati, quindi viene posizionata una sutura sul bordo della pelle e sul bordo rosso, viene suturata la pelle e quindi la mucosa del labbro. In presenza di un esteso difetto dei tessuti molli, quando la ferita penetra nella bocca, la pelle viene suturata alla mucosa orale, creando condizioni più favorevoli per la successiva chiusura plastica di questo difetto, riducendo significativamente l'area del tessuto cicatrizzato.

Un punto importante nel trattamento chirurgico primario delle ferite facciali è il loro drenaggio. Vengono utilizzati due metodi di drenaggio:

1. Metodo di afflusso e deflusso, quando un tubo di adduzione del diametro di 3 - 4 mm con fori viene portato nella parte superiore della ferita attraverso una puntura nel tessuto. Un tubo di uscita con un diametro interno di 5 - 6 mm viene portato anche nella parte inferiore della ferita attraverso una foratura separata. Utilizzando una soluzione di antisettici o antibiotici, viene eseguito il lavaggio a lungo termine della ferita da arma da fuoco.

2. Drenaggio preventivo spazi cellulari della regione sottomandibolare e del collo adiacenti alla ferita da arma da fuoco utilizzando un tubo a doppio lume secondo il metodo di N.I. Kanshin (attraverso una foratura aggiuntiva). Il tubo si avvicina alla ferita ma non comunica con essa. Una soluzione di lavaggio (antisettica) viene iniettata attraverso il capillare (lume stretto del tubo) e il liquido di lavaggio viene aspirato attraverso il suo ampio lume.

Sulla base delle visioni moderne sul trattamento dei feriti al viso nel periodo postoperatorio, è indicata la terapia intensiva. E deve essere in anticipo sui tempi. La terapia intensiva comprende diverse componenti fondamentali (A.V. Lukyanenko):

1. Eliminazione dell'ipovolemia e dell'anemia, disturbi della microcircolazione. Ciò si ottiene conducendo una terapia trasfusionale per infusione. Nei primi 3 giorni vengono trasfusi fino a 3 litri di terreno (prodotti sanguigni, sangue intero, soluzione salina cristalloide)

soluzioni, albumina, ecc.). In futuro, l'elemento trainante della terapia infusionale sarà l'emodiluizione, estremamente importante per ripristinare la microcircolazione nei tessuti danneggiati.

2. Analgesia postoperatoria.

Un buon effetto ha la somministrazione di fentanil (50-100 mg ogni 4-6 ore) o Tramal (50 mg ogni 6 ore - per via endovenosa).

3. Prevenzione della sindrome da distress respiratorio e della polmonite dell'adulto. Ottenuto mediante anestesia efficace, infusione-trasfusione razionale

terapia di sion, miglioramento delle proprietà reologiche del sangue e ventilazione artificiale. Il leader nella prevenzione della sindrome da distress respiratorio negli adulti è la ventilazione meccanica (ALV). Ha lo scopo di ridurre il volume del liquido extravascolare polmonare, normalizzare il rapporto ventilazione-perfusione ed eliminare le microatelettasie.

4. Prevenzione e trattamento dei disturbi del metabolismo del sale marino.

Consiste nel calcolare il volume e la composizione della terapia infusionale giornaliera, tenendo conto dello stato salino iniziale e delle perdite di liquidi extrarenali. Più spesso, nei primi tre giorni del periodo postoperatorio, la dose di liquido è di 30 ml/kg di peso corporeo. Con un'infezione della ferita, viene aumentato a 70-80 ml / kg di peso corporeo del ferito.

5. Eliminare il catabolismo in eccesso e fornire all'organismo substrati energetici.

L'approvvigionamento energetico viene ottenuto attraverso la nutrizione parenterale. I mezzi nutritivi dovrebbero includere soluzione di glucosio, aminoacidi, vitamine (gruppo B e C), albumina ed elettroliti.

Fondamentale è la terapia intensiva della ferita postoperatoria, volta a creare le condizioni ottimali per la sua guarigione influenzando la microcircolazione e i processi proteolitici locali. Per questo vengono utilizzati reopoliglucina, soluzione di novocaina allo 0,25%, soluzione Ringer-Lock, trental, contrical, enzimi proteolitici (soluzione di trypsin, chemotripsina, ecc.).

Una ferita è un danno di qualsiasi profondità e area, in cui l'integrità delle barriere meccaniche e biologiche del corpo umano, che lo separa dall'ambiente, viene interrotta. I pazienti vengono ricoverati in istituti medici con lesioni che possono essere causate da fattori di varia natura. In risposta alla loro influenza, nel corpo si sviluppano reazioni locali (cambiamenti direttamente nell'area ferita), regionali (riflessi, vascolari) e generali.

Classificazione

A seconda del meccanismo, della posizione e della natura del danno, si distinguono diversi tipi di ferite.

Nella pratica clinica, le ferite sono classificate in base a una serie di segni:

• origine (, operativa, combattimento);
• localizzazione del danno (ferite del collo, testa, torace, addome, arti);
• il numero degli infortuni (singoli, multipli);
• caratteristiche morfologiche (tagliato, tritato, pugnalato, contuso, scalpato, morso, misto);
• estensione e rapporto con le cavità corporee (penetranti e non penetranti, cieche, tangenziali);
• tipo di tessuto danneggiato (tessuti molli, ossa, con danni ai vasi sanguigni e ai tronchi nervosi, organi interni).

Un gruppo separato comprende le ferite da arma da fuoco, che si distinguono per la particolare gravità del processo della ferita a causa dell'impatto di una significativa energia cinetica e di un'onda d'urto sul tessuto. Sono caratterizzati da:

• la presenza di un canale della ferita (difetto tissutale di varia lunghezza e direzione con o senza penetrazione nelle cavità corporee, con possibile formazione di “tasche” cieche);
• formazione di una zona di necrosi traumatica primaria (un'area di tessuto non vitale che costituisce un ambiente favorevole per lo sviluppo dell'infezione della ferita);
• formazione di una zona di necrosi secondaria (i tessuti in questa zona sono danneggiati, ma le loro funzioni vitali possono essere ripristinate).

Tutte le ferite, indipendentemente dall'origine, sono considerate contaminate da microrganismi. Allo stesso tempo, si dovrebbe distinguere tra contaminazione microbica primaria al momento della lesione e contaminazione secondaria che si verifica durante il trattamento. I seguenti fattori contribuiscono all’infezione della ferita:

• la presenza di coaguli di sangue, corpi estranei, tessuto necrotico;
• trauma tissutale durante l'immobilizzazione;
• violazione della microcircolazione;
• immunità indebolita;
• lesioni multiple;
• gravi malattie somatiche;

Se la difesa immunitaria del corpo è indebolita e non è in grado di far fronte ai microbi patogeni, la ferita si infetta.

Fasi del processo della ferita

Durante il processo della ferita si distinguono 3 fasi che si sostituiscono sistematicamente l'una con l'altra.

La prima fase si basa sul processo infiammatorio. Immediatamente dopo l'infortunio si verificano danni ai tessuti e rottura vascolare, che sono accompagnati da:

• attivazione piastrinica;
• la loro degranulazione;
• aggregazione e formazione di un trombo completo.

Inizialmente, i vasi reagiscono al danno con uno spasmo istantaneo, che viene rapidamente sostituito dalla loro espansione paralitica nell'area danneggiata. Allo stesso tempo, aumenta la permeabilità della parete vascolare e aumenta l'edema tissutale, raggiungendo il massimo nei giorni 3-4. Grazie a ciò, avviene la pulizia primaria della ferita, la cui essenza è rimuovere i tessuti morti e i coaguli di sangue.

Già nelle prime ore dopo l'esposizione al fattore dannoso, i leucociti penetrano nella ferita attraverso la parete dei vasi sanguigni e poco dopo si uniscono macrofagi e linfociti. Fagocitano microbi e tessuti morti. In questo modo continua il processo di pulizia della ferita e si forma la cosiddetta linea di demarcazione, che separa il tessuto vitale dal tessuto danneggiato.

Pochi giorni dopo l’infortunio inizia la fase di rigenerazione. Durante questo periodo si forma il tessuto di granulazione. Di particolare importanza sono le plasmacellule e i fibroblasti, che prendono parte alla sintesi di molecole proteiche e mucopolisaccaridi. Partecipano alla formazione del tessuto connettivo che garantisce la guarigione delle ferite. Quest'ultimo può essere fatto in due modi.

• La guarigione per intenzione primaria porta alla formazione di una cicatrice del tessuto connettivo molle. Ma questo è possibile solo in presenza di una insignificante contaminazione microbica della ferita e dell'assenza di focolai di necrosi.
• Le ferite infette guariscono per seconda intenzione, cosa che diventa possibile dopo che il difetto della ferita è stato ripulito dalle masse purulento-necrotiche e riempito con granulazioni. Il processo è spesso complicato dalla formazione.

Le fasi identificate sono caratteristiche di tutti i tipi di ferite, nonostante le loro differenze significative.

Trattamento chirurgico primario delle ferite

Prima di tutto, dovresti fermare l'emorragia, quindi disinfettare la ferita, asportare il tessuto non vitale e applicare una benda che prevenga l'infezione.

La chiave per il successo del trattamento delle ferite è un trattamento chirurgico tempestivo e radicale. Per eliminare le conseguenze immediate del danno, viene eseguito un trattamento chirurgico primario. Persegue i seguenti obiettivi:

• prevenzione delle complicanze purulente;
• creando condizioni ottimali per i processi di guarigione.

Le fasi principali del trattamento chirurgico primario sono:

• ispezione visiva della ferita;
• adeguato sollievo dal dolore;
• apertura di tutte le sue sezioni (dovrebbe essere eseguita in modo sufficientemente ampio per ottenere pieno accesso alla ferita);
• rimozione di corpi estranei e tessuti non vitali (pelle, muscoli, fascia vengono asportati con parsimonia e il tessuto adiposo sottocutaneo viene ampiamente asportato);
• fermare il sanguinamento;
• drenaggio adeguato;
• ripristino dell'integrità dei tessuti danneggiati (ossa, muscoli, tendini, fasci neurovascolari).

Se le condizioni del paziente sono gravi, la chirurgia ricostruttiva può essere eseguita in modo ritardato dopo che le funzioni vitali del corpo si sono stabilizzate.

La fase finale del trattamento chirurgico è la sutura della pelle. Inoltre, ciò non è sempre possibile immediatamente durante l'operazione.

• Le suture primarie sono obbligatorie per penetrare ferite addominali, lesioni al viso, genitali e mani. Inoltre, la ferita può essere suturata il giorno dell'intervento in assenza di contaminazione microbica, il chirurgo è sicuro che l'intervento sia radicale e che i bordi della ferita siano liberamente avvicinati.
• Il giorno dell'intervento si possono applicare suture provvisorie, che non vengono serrate immediatamente, ma dopo un certo tempo, a condizione che il processo della ferita non sia complicato.
• Spesso la ferita viene suturata diversi giorni dopo l'intervento chirurgico (suture primarie ritardate) in assenza di suppurazione.
• Le suture secondarie-precoci vengono applicate sulla ferita granulante dopo che è stata pulita (dopo 1-2 settimane). Se la ferita deve essere suturata successivamente ed i suoi bordi sono cicatrizzati e rigidi, allora prima vengono asportate le granulazioni e le cicatrici sezionate, quindi inizia la sutura vera e propria (suture secondarie-tardive).

Va notato che la cicatrice non è durevole come la pelle intatta. Acquisisce queste proprietà gradualmente. Pertanto, è consigliabile utilizzare materiali di sutura lentamente riassorbibili o serrare i bordi della ferita con un cerotto adesivo, che aiuta a prevenire la divergenza dei bordi della ferita e i cambiamenti nella struttura della cicatrice.

Quale medico contattare

Per qualsiasi ferita, anche apparentemente piccola, è necessario recarsi al pronto soccorso. Il medico deve valutare il grado di contaminazione dei tessuti, prescrivere antibiotici e anche trattare la ferita.

Conclusione

Nonostante i diversi tipi di ferite per origine, profondità e localizzazione, i principi del loro trattamento sono simili. Allo stesso tempo, è importante eseguire il trattamento chirurgico primario dell'area danneggiata in tempo e in modo completo, il che aiuterà ad evitare complicazioni in futuro.

Il pediatra E. O. Komarovsky parla di come trattare adeguatamente la ferita di un bambino.

Sotto trattamento chirurgico primario comprendere il primo intervento (per un dato ferito) eseguito secondo le indicazioni primarie, cioè riguardo al danno tissutale stesso in quanto tale. Sbrigliamento secondario- si tratta di un intervento intrapreso per indicazioni secondarie, cioè riguardanti successive modificazioni (secondarie) della ferita causate dallo sviluppo dell'infezione.

Per alcuni tipi di ferite da arma da fuoco non esistono indicazioni per il trattamento chirurgico primario delle ferite, quindi i feriti non sono soggetti a questo intervento. Successivamente, in una ferita così non trattata possono formarsi focolai significativi di necrosi secondaria e scoppia un processo infettivo. Un quadro simile si osserva nei casi in cui le indicazioni per il trattamento chirurgico primario erano evidenti, ma il paziente ferito è arrivato tardi al chirurgo e si era già sviluppata un'infezione della ferita. In tali casi, è necessario un intervento chirurgico per indicazioni secondarie: trattamento chirurgico secondario della ferita. In tali pazienti feriti, il primo intervento è il trattamento chirurgico secondario.

Spesso le indicazioni per il trattamento secondario sorgono se il trattamento chirurgico primario non ha impedito lo sviluppo di un'infezione della ferita; tale trattamento secondario, effettuato dopo il primario (cioè il secondo consecutivo), è anche chiamato ritrattamento della ferita. Talvolta è necessario effettuare trattamenti ripetuti prima che si sviluppino complicazioni nella ferita, cioè in base alle indicazioni primarie. Ciò accade quando non è stato possibile eseguire completamente il primo trattamento, ad esempio a causa dell'impossibilità di eseguire un esame radiografico di una persona ferita con una frattura da arma da fuoco. In questi casi, il trattamento chirurgico primario viene in realtà eseguito in due fasi: durante la prima operazione, viene trattata principalmente la ferita dei tessuti molli, e durante la seconda operazione, viene trattata la ferita ossea, i frammenti vengono riposizionati, ecc. La tecnica di chirurgia secondaria il trattamento chirurgico è spesso uguale a quello primario, ma a volte il trattamento secondario può essere ridotto solo a garantire il libero deflusso delle secrezioni dalla ferita.

Il compito principale del trattamento chirurgico primario di una ferita- creare condizioni sfavorevoli per lo sviluppo dell'infezione della ferita. Pertanto questa operazione è tanto più efficace quanto prima viene eseguita.

In base ai tempi dell'operazione, è consuetudine distinguere tra trattamento chirurgico: precoce, ritardato e tardivo.

Trattamento chirurgico precoce si riferisce ad un'operazione eseguita prima dello sviluppo visibile dell'infezione nella ferita. L’esperienza dimostra che i trattamenti chirurgici eseguiti nelle prime 24 ore dal momento della lesione, nella maggior parte dei casi, “precedono” lo sviluppo dell’infezione, cioè appartengono alla categoria precoce. Pertanto, in vari calcoli per la pianificazione e l'organizzazione dell'assistenza chirurgica in guerra, il trattamento chirurgico precoce viene considerato condizionatamente in modo da includere interventi eseguiti il ​​primo giorno dopo l'infortunio. Tuttavia, la situazione in cui viene effettuato il trattamento graduale dei feriti spesso costringe a rinviare l'operazione. In alcuni casi, la somministrazione profilattica di antibiotici può ridurre il rischio di tale ritardo, ritardare lo sviluppo dell'infezione della ferita e, quindi, prolungare il periodo durante il quale il trattamento chirurgico della ferita conserva il suo valore preventivo (precauzionale). Tale trattamento, effettuato anche se in ritardo, ma prima della comparsa di segni clinici di infezione della ferita (il cui sviluppo è ritardato dagli antibiotici), è chiamato trattamento chirurgico ritardato della ferita. Nel calcolo e nella pianificazione, il trattamento ritardato comprende gli interventi eseguiti durante il secondo giorno dal momento dell'infortunio (a condizione che alla persona ferita vengano somministrati sistematicamente antibiotici). Sia il trattamento precoce che quello ritardato della ferita possono, in alcuni casi, prevenire la suppurazione della ferita e creare le condizioni per la sua guarigione per prima intenzione.

Se la ferita, a causa della natura del danno tissutale, è soggetta a trattamento chirurgico primario, la comparsa di chiari segni di suppurazione non impedisce l'intervento chirurgico. In tal caso, l'intervento non impedisce più la suppurazione della ferita, ma rimane un potente mezzo per prevenire complicazioni infettive più gravi e può fermarle se sono già insorte. Viene chiamato tale trattamento, effettuato durante la suppurazione della ferita trattamento chirurgico tardivo. Con opportuni calcoli, la categoria tardiva comprende i trattamenti eseguiti dopo 48 (e per i feriti che non hanno ricevuto antibiotici, dopo 24) ore dal momento dell'infortunio.

Debridement chirurgico tardivo effettuato con gli stessi compiti e tecnicamente con le stesse modalità di quello anticipato o ritardato. L'eccezione è rappresentata dai casi in cui l'intervento viene intrapreso solo a causa di una complicazione infettiva in via di sviluppo e il danno tissutale per sua natura non richiede un trattamento chirurgico. In questi casi l'intervento si riduce innanzitutto a garantire il deflusso dello scarico (apertura del flemmone, perdita, applicazione di una controapertura, ecc.). La classificazione del trattamento chirurgico delle ferite in base ai tempi della loro attuazione è in gran parte arbitraria. È del tutto possibile che si sviluppino casi di infezione grave in una ferita 6-8 ore dopo la lesione e, al contrario, casi di incubazione molto lunga dell'infezione della ferita (3-4 giorni); l'elaborazione, che appare ritardata nei tempi di esecuzione, in alcuni casi risulta essere tardiva. Pertanto, il chirurgo deve partire principalmente dalle condizioni della ferita e dal quadro clinico nel suo complesso, e non solo dal periodo trascorso dall'infortunio.

Tra i mezzi per prevenire lo sviluppo dell'infezione della ferita, gli antibiotici svolgono un ruolo importante, anche se ausiliario. Grazie alle loro proprietà batteriostatiche e battericide, riducono il rischio di infezione nelle ferite sottoposte a sbrigliamento chirurgico o in quelle in cui lo sbrigliamento è ritenuto non necessario. Gli antibiotici svolgono un ruolo particolarmente importante quando questa operazione è costretta a essere rinviata. Dovrebbero essere assunti il ​​prima possibile dopo l'infortunio e le somministrazioni ripetute prima, durante e dopo l'intervento chirurgico dovrebbero mantenere concentrazioni efficaci di farmaci nel sangue per diversi giorni. A questo scopo vengono utilizzate iniezioni di penicillina e streptomicina. Tuttavia, nelle condizioni di [Trattamento graduale, è più conveniente somministrare a scopo profilattico un farmaco ad effetto prolungato, la streptomicellina (900.000 unità per via intramuscolare 1-2 volte al giorno, a seconda della gravità della ferita e i tempi del trattamento chirurgico primario della ferita). Se non è possibile effettuare iniezioni di streptomicellina, la biomicina viene prescritta per via orale (200.000 unità 4 volte al giorno). In caso di estesa distruzione muscolare e ritardo nella fornitura di cure chirurgiche, è consigliabile combinare la streptomicellina con la biomicina. Per danni ossei significativi, viene utilizzata la tetraciclina (negli stessi dosaggi della biomicina).

Non ci sono indicazioni per il trattamento chirurgico primario della ferita per i seguenti tipi di ferite: a) attraverso ferite da arma da fuoco delle estremità con fori di entrata e di uscita puntiformi, in assenza di tensione tissutale nell'area della ferita, nonché ematoma e altri segni di danno a un grosso vaso sanguigno; b) ferite da proiettile o da piccoli frammenti del torace e della schiena, se non sono presenti ematomi della parete toracica, segni di frammentazione ossea (ad esempio, scapola), nonché pneumotorace aperto o sanguinamento intrapleurico significativo (in quest'ultimo caso, il si presenta la necessità di toracotomia); c) ferite superficiali (di solito non penetrano più in profondità del tessuto sottocutaneo), spesso multiple, costituite da piccoli frammenti.

In questi casi, le ferite di solito non contengono una quantità significativa di tessuto morto e la loro guarigione procede molto spesso senza complicazioni. Ciò, in particolare, può essere facilitato dall’uso di antibiotici. Se successivamente si sviluppa suppurazione in una tale ferita, l'indicazione per il trattamento chirurgico secondario sarà principalmente la ritenzione di pus nel canale della ferita o nei tessuti circostanti. Con il libero deflusso delle secrezioni, la ferita in suppurazione viene solitamente trattata in modo conservativo.

Il trattamento chirurgico primario è controindicato nei feriti, in stato di shock (controindicazione temporanea), e in quelli in agonia. Secondo i dati ottenuti durante la Grande Guerra Patriottica, il numero totale di coloro che non sono stati sottoposti a trattamento chirurgico primario ammonta a circa il 20-25% di tutti i feriti da armi da fuoco (S.S. Girgolav).

Chirurgia sul campo militare, A.A. Vishnevsky, M.I. Schreiber, 1968

Trattamento chirurgico delle ferite- intervento chirurgico consistente in un'ampia dissezione della ferita, arresto del sanguinamento, escissione di tessuto non vitale, rimozione di corpi estranei, frammenti ossei liberi, coaguli di sangue al fine di prevenire l'infezione della ferita e creare condizioni favorevoli per la guarigione della ferita. Ci sono due tipi trattamento chirurgico delle ferite primario e secondario.

Trattamento chirurgico primario della ferita- il primo intervento chirurgico per danno tissutale. Primario trattamento chirurgico delle ferite deve essere immediato ed esaustivo. Eseguito il 1° giorno dopo l'infortunio, viene chiamato anticipato; il 2° giorno - ritardato; dopo 48 H dal momento dell'infortunio - tardi. In ritardo e in ritardo trattamento chirurgico delle ferite sono una misura necessaria in caso di afflusso massiccio di feriti, quando è impossibile eseguire un trattamento chirurgico precoce per tutti coloro che ne hanno bisogno. Una corretta organizzazione è importante triage medico, in cui si identificano feriti con emorragie continue, lacci emostatici, avulsioni ed estese distruzioni degli arti, segni di infezione purulenta ed anaerobica, bisognosi di cure immediate trattamento chirurgico delle ferite. Per il resto dei feriti, lo sbrigliamento potrebbe essere ritardato. Quando si trasferisce l'H. o. Successivamente verranno adottate misure per ridurre il rischio di complicanze infettive e verranno prescritti agenti antibatterici. Con l'aiuto degli antibiotici è possibile sopprimere solo temporaneamente l'attività vitale della microflora della ferita, il che consente di ritardare, anziché prevenire, lo sviluppo di complicanze infettive. I feriti sono in grado di farlo shock traumatico Prima trattamento chirurgico delle ferite attuare una serie di misure anti-shock. Solo se il sanguinamento continua è consentito eseguire un trattamento chirurgico immediato e contemporaneamente effettuare una terapia antishock.

La quantità di intervento chirurgico dipende dalla natura della lesione. Le ferite da taglio e da taglio con lievi danni ai tessuti, ma con formazione di ematomi o sanguinamento, devono essere sezionate solo per fermare l'emorragia e decomprimere il tessuto. Le ferite di grandi dimensioni, il cui trattamento può essere effettuato senza ulteriore dissezione dei tessuti (ad esempio, estese ferite tangenziali), sono soggette solo a escissione; le ferite passanti e cieche, soprattutto con fratture ossee comminute, sono soggette a dissezione ed escissione. Ferite con architettura complessa del canale della ferita, danni estesi ai tessuti molli e alle ossa vengono sezionati ed asportati; Vengono inoltre effettuate ulteriori incisioni e controaperture per fornire un migliore accesso al canale della ferita e il drenaggio della ferita.

Il trattamento chirurgico viene effettuato rispettando rigorosamente le regole di asepsi e antisettici. Il metodo di anestesia viene scelto tenendo conto della gravità e della posizione della ferita, della durata e della natura traumatica dell'operazione e della gravità delle condizioni generali del ferito.

L'escissione dei bordi cutanei della ferita dovrebbe essere eseguita con molta parsimonia; Vengono rimosse solo le aree di pelle non vitali e schiacciate. Quindi l'aponeurosi viene ampiamente sezionata, viene praticata un'ulteriore incisione nell'area degli angoli della ferita nella direzione trasversale in modo che l'incisione dell'aponeurosi abbia una forma a Z. Ciò è necessario affinché la cassa aponeurotica non comprima i muscoli edematosi dopo un infortunio e un intervento chirurgico. Successivamente, i bordi della ferita vengono allevati con uncini e vengono asportati i muscoli non vitali danneggiati, che sono determinati dall'assenza di sanguinamento, contrattilità e resistenza caratteristica (elasticità) del tessuto muscolare in essi. Quando si esegue la lavorazione primaria nelle prime fasi dopo l'infortunio, è spesso difficile stabilire i confini dei tessuti non vitali; inoltre, è possibile la necrosi tardiva dei tessuti, che potrebbe successivamente richiedere un nuovo trattamento della ferita.

In caso di ritardo o ritardo forzato trattamento chirurgico delle ferite i confini dei tessuti non vitali sono determinati in modo più preciso, il che rende possibile l'asportazione dei tessuti all'interno delle demarcazioni delineate. Quando i tessuti vengono asportati, i corpi estranei e i piccoli frammenti ossei sciolti vengono rimossi dalla ferita. Se a trattamento chirurgico delle ferite si trovano grandi vasi o tronchi nervosi, vengono accuratamente spinti da parte con uncini smussati. I frammenti di osso danneggiato, di regola, non vengono elaborati, ad eccezione delle estremità affilate che possono causare traumi secondari ai tessuti molli. Suture sparse vengono posizionate sullo strato adiacente di muscolo intatto per coprire l'osso esposto per prevenire l'osteomielite traumatica acuta. I muscoli coprono anche i grandi vasi e i nervi esposti per evitare la trombosi vascolare e la morte dei nervi. In caso di lesioni alla mano, al piede, al viso, agli organi genitali, alle parti distali dell'avambraccio e della parte inferiore della gamba, il tessuto viene asportato con particolare parsimonia, perché Un'ampia escissione in queste aree può portare a disfunzioni permanenti o alla formazione di contratture e deformità. In condizioni di combattimento trattamento chirurgico delle ferite integrato da operazioni ricostruttive: sutura di vasi sanguigni e nervi, fissaggio di fratture ossee con strutture metalliche, ecc. In condizioni di tempo di pace, le operazioni ricostruttive sono solitamente parte integrante del trattamento chirurgico primario delle ferite. L'operazione si completa infiltrando le pareti della ferita con soluzioni antibiotiche, drenaggioÈ consigliabile l'aspirazione attiva delle secrezioni della ferita utilizzando tubi perforati in silicone collegati a dispositivi di aspirazione. L'aspirazione attiva può essere completata irrigando la ferita con una soluzione antisettica e applicando una sutura primaria sulla ferita, cosa possibile solo con monitoraggio e trattamento costanti in ospedale.

Gli errori più significativi quando trattamento chirurgico delle ferite: escissione eccessiva della pelle inalterata nell'area della ferita, dissezione insufficiente della ferita, che rende impossibile eseguire una revisione affidabile del canale della ferita e escissione completa del tessuto non vitale, persistenza insufficiente nella ricerca della fonte del sanguinamento, ferita stretta tamponamento a scopo di emostasi, uso di tamponi di garza per il drenaggio delle ferite.

Trattamento chirurgico secondario della ferita effettuato nei casi in cui il trattamento primario non ha dato effetto. Indicazioni per la secondaria trattamento chirurgico delle ferite sono lo sviluppo di infezione della ferita (anaerobica, purulenta, putrefattiva), febbre purulenta con riassorbimento o sepsi causata da ritenzione di secrezione tissutale, perdite purulente, ascesso perilesionale o flemmone. Il volume del trattamento chirurgico secondario della ferita può variare. Il trattamento chirurgico completo di una ferita purulenta prevede l'escissione del tessuto sano. Spesso però le condizioni anatomiche e chirurgiche (pericolo di danni ai vasi sanguigni, ai nervi, ai tendini, alle capsule articolari) consentono un trattamento chirurgico solo parziale di tale ferita. Quando il processo infiammatorio è localizzato lungo il canale della ferita, quest'ultimo viene ampiamente aperto (a volte con ulteriore dissezione della ferita), l'accumulo di pus viene rimosso e i focolai di necrosi vengono asportati. Ai fini di un'ulteriore igienizzazione della ferita, viene trattata con un getto pulsante di antisettico, raggi laser, ultrasuoni a bassa frequenza e aspirazione. Successivamente, gli enzimi proteolitici e gli assorbenti del carbonio vengono utilizzati in combinazione con la somministrazione parenterale di antibiotici. Dopo completa pulizia della ferita, con buon sviluppo delle granulazioni, è consentito l'applicazione cuciture secondarie. Con lo sviluppo dell'infezione anaerobica, il trattamento chirurgico secondario viene effettuato in modo più radicale e la ferita non viene suturata. Il trattamento della ferita si completa drenando la stessa con uno o più tubi di drenaggio in silicone e suturando la ferita.

Il sistema di drenaggio consente nel periodo postoperatorio di lavare la cavità della ferita con antisettici e di drenare attivamente la ferita quando è collegata l'aspirazione a vuoto (vedere Fig. Drenaggio). Il drenaggio attivo dell'aspirazione-lavaggio della ferita può ridurre significativamente i tempi di guarigione.

Il trattamento delle ferite dopo il trattamento chirurgico primario e secondario viene effettuato utilizzando agenti antibatterici, immunoterapia, terapia riparativa, enzimi proteolitici, antiossidanti, ultrasuoni, ecc. Il trattamento dei feriti in condizioni di isolamento gnotobiologico è efficace (vedi. Ambiente controllato abatterico), e per l'infezione anaerobica - con l'uso ossigenazione iperbarica.

Bibliografia: Davydovsky I.V. Ferita da arma da fuoco di una persona, vol.1-2, M., 1950-1954; Deryabin I.I. e Alekseev A.V. Trattamento chirurgico delle ferite, BME, volume 26, pag. 522; Dolinin V.A. e Bisenkov N.P. Operazioni per ferite e lesioni, L., 1982; Kuzin M.I. e altri: Ferite e infezione della ferita, M., 1989.