Sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST. Clinica

Le manifestazioni cliniche della malattia coronarica sono l'angina stabile, l'ischemia miocardica silente, l'angina instabile, l'infarto miocardico, l'insufficienza cardiaca e la morte improvvisa. Per molti anni l'angina instabile è stata considerata una sindrome indipendente, occupando una posizione intermedia tra l'angina cronica stabile e l'infarto miocardico acuto. Tuttavia, negli ultimi anni è stato dimostrato che l'angina instabile e l'infarto del miocardio, nonostante le differenze nelle loro manifestazioni cliniche, sono conseguenze dello stesso processo fisiopatologico, vale a dire la rottura o l'erosione di una placca aterosclerotica in combinazione con trombosi associata ed embolizzazione di aree più distali dei letti vascolari. A questo proposito, l'angina instabile e l'infarto miocardico in via di sviluppo sono attualmente uniti dal termine sindrome coronarica acuta (ACS) .

La sindrome coronarica acuta è una diagnosi preliminare che consente al medico di determinare misure terapeutiche e organizzative urgenti. Di conseguenza, di grande importanza è lo sviluppo di criteri clinici che consentano al medico di prendere decisioni tempestive e scegliere il trattamento ottimale, basato sulla valutazione del rischio di complicanze e su un approccio mirato alla prescrizione di interventi invasivi. Durante la creazione di tali criteri, tutte le sindromi coronariche acute sono state divise in quelle accompagnate e quelle non accompagnate da persistente sopraslivellamento del tratto ST. Attualmente sono stati in gran parte sviluppati interventi terapeutici ottimali, la cui efficacia si basa sui risultati di studi clinici randomizzati ben progettati. Pertanto, nella sindrome coronarica acuta con persistente sopraslivellamento del tratto ST (o blocco completo di nuova insorgenza della branca sinistra), che riflette l'occlusione totale acuta di una o più arterie coronarie, l'obiettivo del trattamento è il ripristino rapido, completo e persistente del lume dell'arteria coronaria mediante trombolisi (se non è controindicata) o angioplastica coronarica primaria (se tecnicamente fattibile). L'efficacia di queste misure terapeutiche è stata dimostrata in numerosi studi.

La sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del segmento ST si riferisce a pazienti con dolore toracico e alterazioni dell'ECG che indicano ischemia miocardica acuta (ma non necessariamente necrosi).

Tali pazienti spesso mostrano una depressione persistente o transitoria del segmento ST, nonché inversione, appiattimento o "pseudonormalizzazione" delle onde T. Inoltre, i cambiamenti dell'ECG nella sindrome coronarica acuta senza innalzamento del segmento ST possono essere aspecifici o completamente assenti. Infine, in questa categoria di pazienti possono essere inclusi anche alcuni pazienti con le suddette alterazioni sull'elettrocardiogramma, ma senza sintomi soggettivi (cioè casi di ischemia “silente” indolore e persino infarto del miocardio).

A differenza delle situazioni con persistente sopraslivellamento del tratto ST, le precedenti proposte terapeutiche per la sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST erano meno chiare. Solo nel 2000 sono state pubblicate le raccomandazioni del gruppo di lavoro della Società Europea di Cardiologia sul trattamento della sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST. Presto verranno sviluppate raccomandazioni corrispondenti per i medici russi.

Questo articolo discute solo la gestione dei pazienti con sospetta sindrome coronarica acuta che non presentano un persistente sopraslivellamento del segmento ST. In questo caso, l'attenzione principale è rivolta direttamente alla diagnosi e alla scelta delle tattiche terapeutiche.

Ma prima riteniamo necessario fare due osservazioni:

Innanzitutto, le raccomandazioni seguenti si basano sui risultati di numerosi studi clinici. Tuttavia, questi studi sono stati condotti su gruppi di pazienti appositamente selezionati e, di conseguenza, non riflettono tutte le condizioni incontrate nella pratica clinica.

In secondo luogo, va tenuto presente che la cardiologia si sta sviluppando rapidamente. Di conseguenza, queste raccomandazioni dovrebbero essere riviste regolarmente man mano che si accumulano nuovi risultati di studi clinici.

Il grado in cui le conclusioni sull'efficacia dei vari metodi diagnostici e terapeutici sono convincenti dipende dai dati su cui sono state tratte. In conformità con le raccomandazioni generalmente accettate, si distinguono: tre livelli di validità (“prova”) delle conclusioni:

Livello A: le conclusioni si basano su dati ottenuti da diversi studi clinici randomizzati o meta-analisi.

Livello B: le conclusioni si basano su dati ottenuti da singoli studi randomizzati o studi non randomizzati.

Livello C. Le conclusioni si basano sul consenso degli esperti.

Nella presentazione seguente, dopo ogni punto verrà indicato il livello della sua validità.

Tattiche per la gestione dei pazienti con sindrome coronarica acuta

Valutazione iniziale delle condizioni del paziente

La valutazione iniziale di un paziente che lamenta dolore toracico o altri sintomi suggestivi di SCA comprende:

1. Attenta raccolta dell'anamnesi . Caratteristiche classiche del dolore anginoso, così come tipiche esacerbazioni della malattia coronarica (dolore anginoso prolungato [> 20 minuti] a riposo, angina grave di nuova insorgenza [non inferiore alla classe III della Canadian Cardiovascolare Society (CCS)], recente peggioramento del dolore stabile angina almeno fino al III FC secondo CCS) sono ben noti. Tuttavia, va notato che l'ACS può anche manifestarsi con sintomi atipici, tra cui dolore toracico a riposo, dolore epigastrico, dispepsia improvvisa, dolore toracico lancinante, dolore pleurico e aumento della mancanza di respiro. Inoltre, la frequenza di queste manifestazioni di SCA è piuttosto elevata. Pertanto, secondo il Multicenter Chest Pain Study (Lee T. et al., 1985), l'ischemia miocardica acuta è stata diagnosticata nel 22% dei pazienti con dolore acuto e lancinante al torace, nonché nel 13% dei pazienti con dolore caratteristico delle lesioni pleuriche e nel 7% dei pazienti nei quali le sensazioni dolorose erano completamente riprodotte alla palpazione. Le manifestazioni atipiche dell'ACS sono particolarmente frequenti nei pazienti giovani (2540 anni) e anziani (oltre 75 anni), nonché nelle donne e nei pazienti con diabete mellito.

2. Esame fisico . I risultati dell'esame e della palpazione del torace, i dati dell'auscultazione cardiaca, nonché la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna rientrano generalmente nei limiti normali. Lo scopo dell'esame obiettivo è principalmente quello di escludere cause non cardiache di dolore toracico (pleurite, pneumotorace, miosite, malattie infiammatorie dell'apparato muscolo-scheletrico, traumi toracici, ecc.). Inoltre, l'esame obiettivo dovrebbe identificare le malattie cardiache non associate alla malattia coronarica (pericardite, difetti cardiaci), nonché valutare la stabilità emodinamica e la gravità dell'insufficienza circolatoria.

3. ECG . La registrazione di un ECG a riposo è un metodo chiave per diagnosticare l’ACS. Idealmente, dovresti registrare un ECG durante un attacco doloroso e confrontarlo con un elettrocardiogramma registrato dopo la scomparsa del dolore.

In caso di dolore ricorrente è possibile utilizzare il monitoraggio ECG multicanale. È molto utile anche confrontare l'ECG con vecchie radiografie (se disponibili), soprattutto se sono presenti segni di ipertrofia ventricolare sinistra o pregresso infarto miocardico.

I segni elettrocardiografici più affidabili di ACS sono la dinamica del segmento ST e i cambiamenti nell'onda T. La probabilità di ACS è maggiore se il quadro clinico corrispondente è combinato con una depressione del segmento ST con una profondità superiore a 1 mm in due o più conduttori adiacenti. Un segno un po' meno specifico della SCA è l'inversione dell'onda T, la cui ampiezza supera 1 mm, nelle derivazioni con un'onda R predominante. Onde T simmetriche negative profonde nelle derivazioni precordiali anteriori spesso indicano una grave stenosi prossimale del ramo discendente anteriore della arteria coronaria sinistra. Infine, la depressione superficiale (meno di 1 mm) del tratto ST e la lieve inversione dell'onda T sono quelle meno informative.

Va ricordato che un ECG completamente normale in pazienti con sintomi caratteristici non esclude la diagnosi di SCA.

Pertanto, nei pazienti con sospetta SCA, si dovrebbe registrare un ECG a riposo e iniziare il monitoraggio multicanale a lungo termine del segmento ST. Se per qualsiasi motivo il monitoraggio non è fattibile, è necessaria la registrazione frequente dell'ECG (livello di evidenza: C).

Ricovero ospedaliero

I pazienti con sospetta SCA senza sopraslivellamento del segmento ST devono essere immediatamente ricoverati in reparti specializzati di cardiologia d'emergenza/unità di terapia intensiva e unità di terapia intensiva cardiaca (livello di evidenza: C).

Studio dei marcatori biochimici del danno miocardico

Gli enzimi cardiaci tradizionali, vale a dire la creatina fosfochinasi (CPK) e il suo isoenzima CK MB, sono meno specifici (in particolare, sono possibili risultati falsi positivi in ​​caso di lesione del muscolo scheletrico). Inoltre, esiste una significativa sovrapposizione tra le concentrazioni sieriche normali e patologiche di questi enzimi. I marcatori più specifici e affidabili della necrosi miocardica sono le troponine cardiache T e I . La concentrazione delle troponine T e I dovrebbe essere determinata 612 ore dopo il ricovero in ospedale, nonché dopo ogni episodio di forte dolore toracico.

Se un paziente con sospetta SCA senza sopraslivellamento del segmento ST presenta livelli elevati di troponina T e/o troponina I, allora questa condizione deve essere considerata come un infarto miocardico e deve essere fornito un trattamento medico e/o invasivo appropriato.

Va inoltre tenuto presente che dopo la necrosi del muscolo cardiaco, l'aumento della concentrazione di vari marcatori nel siero del sangue non avviene contemporaneamente. Pertanto, il primo indicatore di necrosi miocardica è la mioglobina e le concentrazioni di CPK e troponina aumentano leggermente più tardi. Inoltre, le troponine rimangono elevate per una o due settimane, rendendo difficile la diagnosi di necrosi miocardica ricorrente nei pazienti che hanno recentemente subito un infarto miocardico.

Di conseguenza, se si sospetta una SCA, le troponine T e I dovrebbero essere determinate al momento del ricovero in ospedale e rimisurate dopo 612 ore di osservazione, nonché dopo ogni attacco doloroso. La mioglobina e/o il CPK MB dovrebbero essere determinati alla recente (meno di sei ore) insorgenza dei sintomi e in pazienti con un infarto miocardico recente (meno di due settimane fa) (Livello di evidenza: C).

Trattamento iniziale di pazienti con sospetta SCA senza sopraslivellamento del tratto ST

Per le SCA senza sopraslivellamento del segmento ST, la terapia iniziale dovrebbe essere:

1. Acido acetilsalicilico (livello di evidenza: A);

2. Eparina sodica ed eparine a basso peso molecolare (livello di evidenza: A e B);

3. bloccanti (livello di evidenza: B);

4. Per dolore toracico persistente o ricorrente, nitrati per via orale o endovenosa (livello di evidenza: C);

5. Se ci sono controindicazioni o intolleranza ai beta-bloccanti, ai calcio antagonisti (livello di evidenza: B e C).

Osservazione dinamica

Durante le prime 8-12 ore è necessario monitorare attentamente le condizioni del paziente. Oggetto di particolare attenzione dovrebbe essere:

Dolore toracico ricorrente. Durante ogni attacco doloroso, è necessario registrare un ECG e, successivamente, riesaminare il livello delle troponine nel siero del sangue. Il monitoraggio ECG multicanale continuo è altamente consigliabile per identificare segni di ischemia miocardica e aritmie cardiache.

Segni di instabilità emodinamica (ipotensione arteriosa, respiro sibilante congestizio nei polmoni, ecc.)

Valutazione del rischio di infarto miocardico o morte

I pazienti con sindrome coronarica acuta sono un gruppo altamente eterogeneo di pazienti che variano nell'entità e/o nella gravità della malattia coronarica aterosclerotica, nonché nel grado di rischio trombotico (ad es.

rischio di sviluppare infarto miocardico nelle prossime ore/giorni). I principali fattori di rischio sono presentati nella Tabella 1.

Sulla base dei dati di follow-up, dell'ECG e degli studi biochimici, ciascun paziente deve essere classificato in una delle due categorie seguenti.

1. Pazienti ad alto rischio di infarto miocardico o morte

episodi ripetuti di ischemia miocardica (dolore toracico ricorrente o dinamica del segmento ST, in particolare depressione o innalzamento transitorio del segmento ST);

aumento della concentrazione di troponina T e/o troponina I nel sangue;

episodi di instabilità emodinamica durante il periodo di osservazione;

disturbi del ritmo cardiaco potenzialmente letali (ripetuti parossismi di tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare);

il verificarsi di SCA senza sopraslivellamento del segmento ST nel primo periodo post-infarto.

2. Pazienti a basso rischio di infarto miocardico o morte

il dolore al petto non si è ripresentato;

non si è verificato alcun aumento del livello delle troponine o di altri marcatori biochimici di necrosi miocardica;

non si sono verificati abbassamenti o innalzamenti del segmento ST in presenza di onde T invertite, onde T appiattite o un ECG normale.

Terapia differenziata a seconda del rischio di infarto miocardico o di morte

Per i pazienti ad alto rischio di questi eventi, possono essere raccomandate le seguenti tattiche di trattamento:

1. Somministrazione di bloccanti dei recettori IIb/IIIa: abciximab, tirofiban o eptifibatide (livello di evidenza: A).

2. Se è impossibile utilizzare bloccanti dei recettori IIb/IIIa, somministrazione endovenosa di eparina sodica secondo lo schema (Tabella 2) o eparine a basso peso molecolare (livello di evidenza: B).

I seguenti sono ampiamente utilizzati nella pratica moderna: eparine a basso peso molecolare : adreparina, dalteparina, nadroparina, tinzaparina ed enoxaparina. Ad esempio, diamo uno sguardo più da vicino alla nadroparina. La nadroparina è un'eparina a basso peso molecolare ottenuta dall'eparina standard mediante depolimerizzazione.

Il farmaco è caratterizzato da un'attività pronunciata contro il fattore Xa e da un'attività debole contro il fattore IIa. L’attività anti-Xa della nadroparina è più pronunciata del suo effetto sull’APTT, che la distingue dall’eparina sodica. Per il trattamento dell'ACS, la nadroparina viene somministrata per via sottocutanea 2 volte al giorno in combinazione con acido acetilsalicilico (fino a 325 mg/giorno). La dose iniziale è determinata a 86 unità/kg e deve essere somministrata come bolo endovenoso. Quindi la stessa dose viene somministrata per via sottocutanea. La durata del trattamento ulteriore è di 6 giorni, in dosi determinate in base al peso corporeo (Tabella 3).

3. Nei pazienti con aritmie cardiache potenzialmente fatali, instabilità emodinamica, sviluppo di SCA subito dopo un infarto miocardico e/o una storia di CABG, l'angiografia coronarica (CAG) deve essere eseguita il più rapidamente possibile. In preparazione all'angiografia coronarica, la somministrazione di eparina deve essere continuata. Se è presente una lesione aterosclerotica che consente la rivascolarizzazione, la tipologia di intervento viene scelta tenendo conto delle caratteristiche del danno e della sua entità. I principi per la scelta di una procedura di rivascolarizzazione per le ACS sono simili alle raccomandazioni generali per questo tipo di trattamento. Se si sceglie l'angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA) con o senza posizionamento dello stent, può essere eseguita immediatamente dopo l'angiografia. In questo caso, la somministrazione degli antagonisti dei recettori IIb/IIIa deve essere continuata per 12 ore (per abciximab) o 24 ore (per tirofiban ed eptifibatide). Livello di validità: A.

Nei pazienti a basso rischio di infarto miocardico o di morte, possono essere raccomandate le seguenti strategie:

1. Ingestione di acido acetilsalicilico, bloccanti, eventualmente nitrati e/o calcioantagonisti (livello di evidenza: B e C).

2. Interruzione delle eparine a basso peso molecolare se durante il follow-up non si sono verificati cambiamenti nell'ECG e il livello di troponina non è aumentato (livello di evidenza: C).

3. Test da sforzo per confermare o stabilire una diagnosi di malattia coronarica e valutare il rischio di eventi avversi. I pazienti con ischemia grave durante un test da sforzo standard (bicicletta ergometrica o tapis roulant) devono essere sottoposti ad angiografia coronarica seguita da rivascolarizzazione. Se i test standard non sono informativi, può essere utile l'ecocardiografia da stress o la scintigrafia perfusionale miocardica da stress.

Gestione dei pazienti con SCA senza sopraslivellamento del tratto ST dopo la dimissione dall'ospedale

1. Somministrazione di eparine a basso peso molecolare in caso di ripetuti episodi di ischemia miocardica e non è possibile eseguire la rivascolarizzazione (livello di evidenza: C).

2. Assunzione di bloccanti (livello di evidenza: A).

3. Ampio impatto sui fattori di rischio. Innanzitutto smettere di fumare e normalizzare il profilo lipidico (livello di evidenza: A).

4. Assunzione di ACE inibitori (livello di evidenza: A).

Conclusione

Attualmente, molte istituzioni mediche in Russia non hanno le capacità per eseguire le misure diagnostiche e terapeutiche sopra menzionate (determinazione del livello delle troponine T e I, mioglobina; angiografia coronarica di emergenza, uso di bloccanti dei recettori IIb/IIIa, ecc. ). Possiamo aspettarci, tuttavia, nel prossimo futuro una loro sempre più ampia inclusione nella pratica medica del nostro Paese.

L'uso dei nitrati per l'angina instabile si basa su ragioni fisiopatologiche ed esperienza clinica. Non ci sono dati provenienti da studi controllati che indichino dosaggi e durata d'uso ottimali.

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L'ACS senza sopraslivellamento del tratto ST (Figura 1) copre uno spettro eterogeneo di pazienti con diversi livelli di rischio di mortalità, infarto miocardico e infarto miocardico ricorrente. Una strategia graduale e standardizzata basata sulle informazioni scientifiche disponibili può essere applicata alla maggior parte dei pazienti in cui si sospetta una SCA senza sopraslivellamento del tratto ST. Va notato, tuttavia, che alcuni indicatori nei singoli pazienti possono portare ad alcune deviazioni dalla strategia proposta. Per ciascun paziente, il medico deve prendere una decisione separata, tenendo conto dell'anamnesi (comorbilità, età avanzata, ecc.), delle condizioni cliniche del paziente, dei risultati iniziali dello studio al momento del primo contatto e dei dati farmacologici disponibili. e trattamenti non farmacologici.

Riso. 1. Algoritmo decisionale per la gestione dei pazienti con SCA senza sopraslivellamento del tratto ST.

Valutazione iniziale

Il dolore o il fastidio al torace è un sintomo che porta il paziente a rivolgersi al medico o al ricovero in ospedale. Un paziente con sospetto di SCA senza sopraslivellamento del segmento ST deve essere sottoposto a test in ospedale e immediatamente visitato da un medico competente. Reparti specializzati, inclusa una sezione diagnostica del dolore toracico, forniscono un servizio migliore e più rapido.

La fase iniziale è quella di stabilire immediatamente una diagnosi operativa per il paziente, su cui si baserà l'intera strategia di trattamento. Criteri:

• caratteristica caratteristica del dolore toracico ed esame fisico focalizzato sui sintomi;
• valutazione della probabilità di avere IHD in base a indicatori (ad esempio, vecchiaia, fattori di rischio, storia di IM, CABG, PTA);
• ECG (deviazioni del segmento ST o altre patologie dell'ECG).

In base a questi dati, che devono essere ottenuti entro 10 minuti dal primo contatto medico con il paziente, gli può essere formulata una delle tre principali diagnosi di lavoro:

• ACS con sopraslivellamento del segmento ST che richiede riperfusione immediata;
• ACS senza sopraslivellamento del segmento ST;
• L'ACS è improbabile.

La classificazione come “improbabile” dovrebbe essere effettuata con cautela e solo quando esiste un'altra base per la diagnosi (ad esempio, trauma). Dovrebbero essere registrate ulteriori derivazioni ECG (V3R e V4R, V7-V9), soprattutto nei pazienti con dolore toracico persistente.

Al paziente viene prelevato un esame del sangue all'arrivo in ospedale e i risultati del test, che verranno utilizzati nella seconda fase della strategia, devono essere ottenuti entro 60 minuti. Gli esami del sangue iniziali minimi richiesti devono includere: troponina T o troponina I, creatina chinasi (-MB), creatinina, emoglobina e conta dei globuli bianchi.

Conferma della diagnosi

Una volta che il paziente è stato classificato come ACS senza sopraslivellamento del tratto ST, verrà iniziato il trattamento IV e orale come da tabella. 1. La prima linea terapeutica comprende nitrati, β-bloccanti, aspirina, clopidogrel e anticoagulanti. L'ulteriore trattamento sarà basato sulle ulteriori informazioni/dati elencati nella tabella. 2.

Tabella 1

Schema di trattamento iniziale di pazienti con sindrome coronaria acuta

Ossigeno	Insufflazione (4-8 L/min) se la saturazione di ossigeno è inferiore al 90%
	Sublinguale o EV (prestare attenzione se la pressione sistolica è inferiore a 90 mmHg)
	Dose iniziale 160-325 mg senza rivestimento solubile, seguita da 75-100 mg/die (la somministrazione IV è accettabile)
Clopidogrel	Dose di carico di 300 mg (o 600 mg per un'azione più rapida) seguita da 75 mg al giorno
Anticoagulazione	La scelta tra diverse opzioni dipende dalla strategia Eparina non frazionata IV sotto forma di bolo da 60-70 unità/kg (massimo massimo 5.000 unità) seguita da un'infusione di 12-15 unità/kg all'ora (massimo 1.000 unità/ora) con titolazione all'aPTT di 1,5-2,5 tempo di controllo Fondaparinux sodico s.c. alla dose di 2,5 mg/die Dose di enoxaparina sodica s.c 1 mg/kg 2 volte al giorno Dose di dalteparina sodica s.c 120 unità/kg 2 volte al giorno Nadroparina calcio per via sottocutanea alla dose di 86 unità/kg 2 volte al giorno Bivalirudina 0,1 mg/kg in bolo seguito da 0,25 mg/kg all'ora
	3-5 mg IV o SC, a seconda della gravità del dolore
Assumere β-adreno bloccanti all'interno	Soprattutto se è presente tachicardia o ipertensione arteriosa senza sintomi di scompenso cardiaco
	Alla dose di 0,5-1 mg IV in caso di bradicardia o reazione vagale

Tavolo 2

Conferma della diagnosi

Il trattamento di ciascun paziente è individualizzato in base al rischio di successivi eventi avversi e deve essere valutato precocemente nel quadro clinico iniziale, nonché ripetutamente se i sintomi persistono o si ripresentano e dopo che ulteriori informazioni sono state ottenute da test biochimici o test di imaging. La valutazione del rischio diventa una componente importante del processo decisionale ed è soggetta a continua rivalutazione. Ciò riguarda la valutazione sia del rischio ischemico che di quello emorragico.

Esiste una significativa sovrapposizione tra i fattori di rischio per sanguinamento e ischemia, tanto che i pazienti ad alto rischio di ischemia sono anche ad alto rischio di complicanze emorragiche. Ecco perché la scelta della terapia farmacologica (doppia o tripla terapia antipiastrinica, anticoagulanti) diventa estremamente importante, così come lo schema posologico dei farmaci. Inoltre, se è necessaria una strategia invasiva, la scelta dell’accesso vascolare è molto importante, poiché è stato dimostrato che l’accesso radiale riduce il rischio di sanguinamento rispetto all’accesso femorale. In questo contesto, particolare attenzione dovrebbe essere posta all’insufficienza renale cronica, che si è dimostrata particolarmente comune nei pazienti anziani e tra i diabetici.

Durante questa fase, altre diagnosi, come anemia acuta, embolia polmonare o aneurisma aortico, possono essere confermate o escluse (Tabella 2).

Durante questa fase si deve decidere se il paziente necessita o meno di essere sottoposto a cateterizzazione cardiaca.

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand e Frans van de Werf

Sindrome coronarica acuta

La sindrome coronarica acuta è un processo patologico in cui il naturale apporto di sangue al miocardio attraverso le arterie coronarie viene interrotto o completamente interrotto. In questo caso, l'ossigeno non raggiunge il muscolo cardiaco in una determinata area, il che può portare non solo ad un infarto, ma anche alla morte.

Il termine "ACS" viene utilizzato dai medici per riferirsi ad alcune malattie cardiache, comprese le malattie cardiache instabili. Ciò è dovuto al fatto che si trova l'eziologia di queste malattie. In questa condizione, il paziente necessita di cure mediche di emergenza. In questo caso non stiamo parlando solo dello sviluppo di complicazioni, ma anche di un alto rischio di morte.

Eziologia

La causa principale della sindrome coronarica acuta è il danno alle arterie coronarie causato dall'aterosclerosi.

Inoltre, vengono identificati i seguenti possibili fattori nello sviluppo di questo processo:

• forte tensione nervosa;
• restringimento del lume della nave;
• danno meccanico all'organo;
• complicazioni dopo l'intervento chirurgico;
• arterie coronarie;
• infiammazione dell'arteria coronaria;
• patologie congenite del sistema cardiovascolare.

Separatamente, è necessario evidenziare i fattori che predispongono allo sviluppo di questa sindrome:

• sovrappeso, ;
• fumo, uso di droghe;
• mancanza quasi totale di attività fisica;
• squilibrio dei grassi nel sangue;
• alcolismo;
• predisposizione genetica alle patologie cardiovascolari;
• aumento della coagulazione del sangue;
• stress frequente, tensione nervosa costante;
• assunzione di alcuni farmaci che portano ad una diminuzione della pressione nelle arterie coronarie (sindrome da furto coronarico).

L’ACS è una delle condizioni più pericolose per la vita dell’uomo. In questo caso sono necessarie non solo cure mediche di emergenza, ma anche misure di rianimazione urgenti. Il minimo ritardo o le azioni di primo soccorso errate possono portare alla morte.

Patogenesi

A causa della trombosi dei vasi coronarici, provocata da un certo fattore eziologico, le sostanze biologicamente attive iniziano a essere rilasciate dalle piastrine: trombossano, istamina, tromboglobulina. Questi composti hanno un effetto vasocostrittore, che porta al deterioramento o alla completa cessazione dell'afflusso di sangue al miocardio. Questo processo patologico può essere aggravato dall'adrenalina e dagli elettroliti di calcio. Allo stesso tempo, il sistema anticoagulante viene bloccato, il che porta alla produzione di enzimi che distruggono le cellule nella zona di necrosi. Se lo sviluppo del processo patologico non viene interrotto in questa fase, il tessuto interessato si trasformerà in una cicatrice che non prenderà parte alla contrazione del cuore.

I meccanismi di sviluppo della sindrome coronarica acuta dipenderanno dal grado di occlusione del trombo o della placca dell'arteria coronaria. Si distinguono le seguenti fasi:

• con una parziale diminuzione dell'afflusso di sangue, possono verificarsi periodicamente attacchi di angina;
• con sovrapposizione completa compaiono aree di distrofia, che successivamente si trasformano in necrosi, che porterà a;
• improvvisi cambiamenti patologici portano alla fibrillazione ventricolare e, di conseguenza, alla morte clinica.

È inoltre necessario comprendere che in qualsiasi fase dello sviluppo dell'ACS è presente un alto rischio di morte.

Classificazione

Sulla base della classificazione moderna, si distinguono le seguenti forme cliniche di SCA:

• sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del segmento ST: il paziente ha un tipico dolore ischemico al petto, è necessaria la terapia di riperfusione;
• sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del segmento ST: si notano cambiamenti tipici della malattia coronarica, attacchi di angina. La trombolisi non è necessaria;
• infarto miocardico diagnosticato da cambiamenti negli enzimi;
• angina instabile.

Le forme di sindrome coronarica acuta sono utilizzate solo a scopo diagnostico.

Sintomi

Il primo e più caratteristico segno della malattia è il dolore toracico acuto. La sindrome del dolore può essere di natura parossistica e irradiarsi alla spalla o al braccio. Con l'angina pectoris, il dolore sarà di natura schiacciante o bruciante e di breve durata. In caso di infarto miocardico, l'intensità di questo sintomo può portare a shock doloroso, per cui è necessario il ricovero immediato.

Inoltre, nel quadro clinico possono essere presenti i seguenti sintomi:

• sudorazione fredda;
• pressione sanguigna instabile;
• stato eccitato;
• confusione;
• paura panico della morte;
• svenimento;
• pelle pallida;
• il paziente avverte una mancanza di ossigeno.

In alcuni casi, i sintomi possono essere accompagnati da nausea e vomito.

Con un tale quadro clinico, il paziente deve fornire urgentemente il primo soccorso e chiamare le cure mediche di emergenza. In nessun caso il paziente deve essere lasciato solo, soprattutto se presenta nausea con vomito e perdita di coscienza.

Diagnostica

Il metodo principale per diagnosticare la sindrome coronarica acuta è l'elettrocardiografia, che deve essere eseguita il prima possibile dopo l'inizio di un attacco doloroso.

Un programma diagnostico completo viene eseguito solo dopo che le condizioni del paziente si sono stabilizzate. Assicurati di informare il medico su quali farmaci sono stati somministrati al paziente come primo soccorso.

Il programma standard degli esami di laboratorio e strumentali comprende quanto segue:

• analisi generali del sangue e delle urine;
• esame del sangue biochimico: viene determinato il livello di colesterolo, zucchero e trigliceridi;
• coagulogramma: per determinare il livello di coagulazione del sangue;
• L'ECG è un metodo obbligatorio di diagnostica strumentale per l'ACS;
• ecocardiografia;
• angiografia coronarica - per determinare la posizione e il grado di restringimento dell'arteria coronaria.

Trattamento

Il programma terapeutico per i pazienti con sindrome coronarica acuta viene selezionato individualmente, a seconda della gravità del processo patologico; sono richiesti il ​​ricovero in ospedale e un rigoroso riposo a letto.

Le condizioni del paziente possono richiedere misure per fornire il primo soccorso di emergenza, che includono quanto segue:

• fornire al paziente riposo completo e accesso all'aria fresca;
• metti una compressa di nitroglicerina sotto la lingua;
• Chiama i servizi medici di emergenza e segnala i tuoi sintomi.

Il trattamento della sindrome coronarica acuta in ospedale può includere le seguenti misure terapeutiche:

• inalazione di ossigeno;
• somministrazione di farmaci.

Nell'ambito della terapia farmacologica, il medico può prescrivere i seguenti farmaci:

• antidolorifici narcotici o non narcotici;
• anti-ischemico;
• beta-bloccanti;
• antagonisti del calcio;
• nitrati;
• disaggreganti;
• statine;
• fibrinolitici.

In alcuni casi il trattamento conservativo non è sufficiente o non è affatto appropriato. In questi casi, viene eseguito il seguente intervento chirurgico:

• stent delle arterie coronarie: un catetere speciale viene fatto passare nel sito di restringimento, dopo di che il lume viene espanso utilizzando un palloncino speciale e uno stent viene installato nel sito di restringimento;
• Innesto di bypass aortocoronarico: le aree interessate delle arterie coronarie vengono sostituite con shunt.

Tali misure mediche consentono di prevenire lo sviluppo di infarto miocardico da ACS.

Inoltre, il paziente deve seguire le raccomandazioni generali:

• riposo a letto rigoroso fino a miglioramento stabile;
• completa eliminazione dello stress, forti esperienze emotive, tensione nervosa;
• esclusione dell'attività fisica;
• man mano che la condizione migliora, passeggiate quotidiane all'aria aperta;
• esclusione dalla dieta di cibi grassi, piccanti, troppo salati e altri cibi pesanti;
• completa esclusione delle bevande alcoliche e del fumo.

È necessario comprendere che la sindrome coronarica acuta, se non vengono seguite le raccomandazioni del medico, può portare a gravi complicazioni in qualsiasi momento e rimane sempre il rischio di morte in caso di ricaduta.

Separatamente, dovrebbe essere evidenziata la terapia dietetica per l'ACS, che implica quanto segue:

• limitare il consumo di prodotti animali;
• la quantità di sale dovrebbe essere limitata a 6 grammi al giorno;
• esclusione di piatti troppo piccanti e conditi.

Va notato che il rispetto di questa dieta è necessario costantemente, sia durante il periodo di trattamento che come misura preventiva.

Possibili complicazioni

La sindrome da insufficienza coronarica acuta può portare a quanto segue:

• disturbi del ritmo cardiaco in qualsiasi forma;
• sviluppo acuto, che può portare alla morte;
• infiammazione del pericardio;

Dovrebbe anche essere chiaro che anche con misure mediche tempestive, il rischio di sviluppare le complicazioni di cui sopra rimane elevato. Pertanto, un tale paziente dovrebbe essere sistematicamente esaminato da un cardiologo e seguire rigorosamente tutte le sue raccomandazioni.

Prevenzione

È possibile prevenire lo sviluppo di malattie cardiovascolari se si seguono nella pratica le seguenti raccomandazioni del medico:

• completa cessazione del fumo, consumo moderato di bevande alcoliche;
• nutrizione appropriata;
• attività fisica moderata;
• passeggiate quotidiane all'aria aperta;
• eliminazione dello stress psico-emotivo;
• controllo degli indicatori della pressione arteriosa;
• controllare i livelli di colesterolo nel sangue.

Inoltre, non dobbiamo dimenticare l’importanza di una visita preventiva da parte di medici specialisti e il rispetto di tutte le raccomandazioni del medico relative alla prevenzione dei disturbi che possono portare alla sindrome da insufficienza coronarica acuta.

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Termine sindrome coronarica acuta (ACS) usato per indicare l'esacerbazione della cardiopatia ischemica. Questo termine combina condizioni cliniche come l'infarto miocardico (IM) e l'angina instabile. Gli esperti della Società scientifica panrussa di cardiologia hanno adottato la seguente definizione di ACS e angina instabile (2007):

Sindrome coronarica acuta – un termine che denota qualsiasi gruppo di segni o sintomi clinici che suggeriscono un IMA o un’angina instabile. Include i concetti di AMI, STEMI, NSTEMI ECG, IM diagnosticato da alterazioni enzimatiche, altri biomarcatori, segni ECG tardivi e angina instabile.

Il termine “SCA” è stato introdotto nella pratica clinica quando è diventato chiaro che l’uso di alcuni metodi di trattamento attivo, in particolare la terapia trombolitica, dovrebbe essere risolto rapidamente, spesso prima della diagnosi definitiva di IM. È stato stabilito che la natura e l’urgenza dell’intervento per ripristinare la perfusione coronarica sono in gran parte determinate dalla posizione del segmento ST rispetto alla linea isoelettrica sull’ECG: quando il segmento ST è spostato verso l’alto (elevazione ST), il metodo di scelta per ripristinare il flusso sanguigno coronarico è l'angioplastica coronarica, ma se è impossibile eseguirla nei tempi adeguati, è efficace e, di conseguenza, è indicata la terapia trombolitica. Il ripristino del flusso sanguigno coronarico nelle SCA-NSTE deve essere effettuato senza indugio. Nelle SCA-NSTE, la terapia trombolitica non è efficace e i tempi dell'angioplastica coronarica (in rari casi, intervento di bypass coronarico) dipendono dal grado di rischio della malattia. Se in un paziente con una chiara riacutizzazione della malattia coronarica la scelta del metodo principale di trattamento dipende dalla presenza o dall'assenza di sopraslivellamento del tratto ST, allora da un punto di vista pratico è diventato consigliabile, al primo contatto con un medico con un paziente con sospetto di sviluppo di SCA, utilizzare i seguenti termini diagnostici (che identificano le seguenti forme di SCA): “OKSpST” e “OKSbpST”.

ACS con sopraslivellamento del segmento ST e ACS senza sopraslivellamento del segmento ST

La SCA-NSTE viene diagnosticata in pazienti con un attacco anginoso o altre sensazioni spiacevoli (disagio) al torace e un persistente (della durata di almeno 20 minuti) sopraslivellamento del segmento ST o un “nuovo” (primo) blocco del LBP sull’ECG. In genere, i pazienti la cui malattia inizia come SCA-NSTE sviluppano successivamente segni di necrosi miocardica: aumento dei livelli di biomarcatori e cambiamenti dell'ECG, inclusa la formazione di onde Q.

La comparsa di segni di necrosi significa che il paziente ha sviluppato un infarto miocardico. Il termine “IM” riflette la morte (necrosi) delle cellule del muscolo cardiaco (cardiomiociti) a seguito di ischemia (Appendice 1).

OKSbpST. Si tratta di pazienti con un attacco anginoso e, solitamente, con alterazioni dell'ECG che indicano un'ischemia miocardica acuta, ma senza sopraslivellamento del tratto ST. Possono manifestare un sottoslivellamento persistente o transitorio del tratto ST, un'inversione, un appiattimento o una pseudo-normalizzazione delle onde T. L'ECG al momento del ricovero può essere normale. In molti casi viene rilevata una trombosi non occlusiva (murale) dell'arteria coronaria. Successivamente, alcuni pazienti sviluppano segni di necrosi miocardica, causata (oltre alla causa iniziale dell'ACS) dall'embolia di piccoli vasi miocardici, da frammenti di un trombo e da materiale proveniente da una rottura dell'AB. Tuttavia, l’onda Q appare raramente sull’ECG e la condizione sviluppata viene definita “IM con sopraslivellamento del tratto ST”.

Sulla relazione tra i termini diagnostici "ACS" e "MI"

Il termine “SCA” viene utilizzato quando le informazioni diagnostiche sono ancora insufficienti per esprimere un giudizio definitivo sulla presenza o assenza di focolai di necrosi nel miocardio. Di conseguenza, l'ACS è una diagnosi operativa nelle prime ore, mentre i concetti di “IM” e “angina instabile” (ACS che non si è conclusa con la comparsa di segni di necrosi miocardica) vengono mantenuti per essere utilizzati nella formulazione della diagnosi finale.

Se vengono rilevati segni di necrosi miocardica in un paziente con SCA il cui ECG iniziale mostra persistenti innalzamenti del segmento ST, questa condizione viene designata come STEMI. In futuro, a seconda dell'immagine ECG, del livello massimo di troponina cardiaca o di attività enzimatica e dei dati provenienti dai metodi di imaging, la diagnosi sarà chiarita: l'IM può essere a grande focale, a piccola focale, con onde Q, senza onde Q, ecc. .