1.2.3. Lesioni: contusioni, distorsioni, lussazioni. Per eventuali lesioni, il seguente algoritmo di azioni è ottimale: 1. Applicazione di una benda (arresto dell'emorragia, se presente).2. Creazione di riposo (immobilizzazione) .3. Anestesia (raffreddamento locale se possibile).4. Dando

1.2.4. Fratture ossee: chiuse e aperte. Arti, colonna vertebrale, bacino, costole, clavicola. Le fratture sono uno dei tipi più gravi di trauma contusivo. Ci sono: completo (l'osso è completamente rotto) e incompleto - c'è una frattura o una lesione, aperta e chiusa. Sintomi.

Ti sei mai chiesto cosa si prova a sentire una ferita da arma da fuoco? Cosa succede al corpo quando un proiettile perfora la pelle, lacera i muscoli, schiaccia le ossa? Una ferita da arma da fuoco è molto diversa da qualsiasi altro tipo di ferita. L'ingresso è immediatamente circondato da una zona di necrosi, non è più possibile ripristinare il tessuto. E, purtroppo, di anno in anno le possibilità di imbattersi in un proiettile crescono anche per una persona comune ..

Nella maggior parte dei casi, il proiettile non attraversa il corpo della vittima fino in fondo. Incontrando un osso lungo la strada, inizia a rimbalzare, causando ancora più danni.

Quota femminile

Le donne che hanno subito lesioni gravi sopravvivono il 14% più spesso degli uomini. Gli scienziati ritengono che ciò possa essere dovuto all'impatto negativo degli ormoni sessuali maschili sul sistema immunitario danneggiato.

Vita o morte

La probabilità di sopravvivenza dopo una ferita da arma da fuoco dipende da diversi fattori. La posizione della ferita, il livello di perdita di sangue e la velocità con cui la vittima viene portata in ospedale sono importanti. In generale, nell'ultimo quarto di secolo, il 40% in più di persone sopravvive con ferite da arma da fuoco rispetto a prima.

Colpo di testa

Quando viene colpito alla testa, il proiettile vola attraverso il cervello così velocemente che i tessuti non si strappano, ma sembrano essere separati. Tuttavia, il risultato è sempre lo stesso.

Lato del corpo

Anche il lato del corpo quando ferito è di grande importanza. Un colpo al lato sinistro provoca sanguinamento significativo, mentre una ferita al lato destro sanguina di meno. È solo una pressione più bassa.

Sanguinamento

Molto spesso, la morte dei feriti avviene a causa del sanguinamento e non a causa della ferita stessa. Cioè, se i medici fossero puntuali sulla scena nel 100% dei casi, la maggior parte dei decessi potrebbe essere prevenuta.

infezioni

La cosa peggiore sarebbe una ferita allo stomaco. I medici dovranno impegnarsi molto per salvare la vittima e quindi interrompere in modo affidabile le conseguenze. Lo stomaco o l'intestino danneggiati iniziano a diffondere l'infezione all'istante.

Traiettoria

Un colpo alla nuca lascia davvero a una persona la possibilità di sopravvivere. Allo stesso tempo, un colpo alla testa di lato è sicuramente letale. Questo perché un proiettile che vola in linea retta di solito distruggerà solo un emisfero del cervello, ma un colpo laterale li distruggerà entrambi.

onda d'urto

A contatto con il corpo, il proiettile genera un'onda d'urto che si propaga alla velocità di 1565 m/s. Quindi l'energia cinetica del proiettile viene trasferita ai tessuti, provocando il verificarsi di oscillazioni prolungate che distruggono i tessuti.

Calibro e ferite

Una ferita con un proiettile da 7,62x39 mm di un AKM sarà meno pericolosa di una ferita con un calibro 5,45x39: un proiettile di un AK74 inizierà a cadere quando entra nel tessuto e causerà molti più danni.

Le lesioni da combattimento del cranio e del cervello sono ferite da arma da fuoco(ferite da proiettile, schegge, MVR, ferite da esplosivo), ferite non da arma da fuoco(lesioni meccaniche aperte e chiuse, ferite non da arma da fuoco) e le loro varie combinazioni.

L'operazione di trapanazione del cranio era nota nell'antico Egitto. Il trattamento chirurgico delle ferite craniocerebrali è stato eseguito da molti famosi chirurghi del passato: JL Petit, D.J. Larrey, H. W. Cushing eccetera Tuttavia, la neurochirurgia militare come branca della chirurgia da campo militare si è formata solo durante la Grande Guerra Patriottica, quando è nato il sistema di cure mediche specialistiche (inclusa la neurochirurgia) e sono stati creati ospedali chirurgici da campo per i feriti alla testa, al collo e spina dorsale ( N.N. Burdenko, A.L. Polenov, I.S. Babchin, V.N. Shamov). L'esperienza nel trattamento delle ferite da combattimento del cranio e del cervello nelle guerre locali e nei conflitti armati degli ultimi decenni ha permesso di integrare la moderna neurochirurgia militare con una serie di nuove disposizioni e di formulare il concetto di cure neurochirurgiche specialistiche precoci ( BA Samotokin, VA Khilko, B.V. Gaidar, V.E. Parfenov).

14.1 LESIONI DA SPARO AL CRANIO E AL CERVELLO

14.1.1. Terminologia, classificazione

Secondo il periodo della Grande Guerra Patriottica, le ferite da arma da fuoco al cranio e al cervello rappresentavano il 6-7% di tutte le ferite da arma da fuoco, nei conflitti armati degli ultimi decenni nel Caucaso settentrionale la loro frequenza è aumentata al 20%.

Esistono lesioni (ferite) isolate, multiple e combinate del cranio e del cervello. isolato è chiamato un infortunio (ferita), in cui c'è un danno. Danni simultanei al cranio e al cervello causati da una o più SM

chiamato in più posti trauma multiplo (ferita) del cranio e del cervello . Viene chiamato danno simultaneo al cranio e al cervello, nonché all'organo della vista, agli organi ENT o MFR trauma multiplo (ferita) della testa . Il danno simultaneo al cranio e al cervello con altre aree anatomiche del corpo (collo, torace, addome, bacino, colonna vertebrale, arti) è chiamato lesione cerebrale traumatica combinata (ferita) .

La classificazione delle ferite da arma da fuoco del cranio e del cervello si basa sulla loro divisione in 3 grandi gruppi, proposta da N.N. Petrov nel 1917: lesioni dei tessuti molli, componenti 50%; ferite non penetranti del cranio, pari al 20%; ferite penetranti del cranio e del cervello, che rappresentano il 30% di tutte le ferite da arma da fuoco del cranio e del cervello.

Lesioni dei tessuti molli del cranio caratterizzato da danni alla pelle, all'aponeurosi, ai muscoli o al periostio. Con ferite da arma da fuoco di tessuti molli, non ci sono fratture delle ossa del cranio, ma il cervello può essere danneggiato sotto forma di commozione cerebrale, lividi e persino compressione (ematoma) a causa dell'energia dell'impatto laterale della RS.

Ferite non penetranti del cranio caratterizzato da danni ai tessuti molli e alle ossa mantenendo l'integrità della dura madre. Questo tipo di danno è sempre accompagnato da contusione cerebrale, emorragia subaracnoidea, raramente - compressione del cervello (frammenti ossei, ematoma epi o subdurale). Nonostante le fratture craniche e la contaminazione microbica della ferita, la dura madre nella maggior parte dei casi impedisce la diffusione dell'infezione al tessuto cerebrale(figura 14.1).

Ferite penetranti del cranio e del cervello sono caratterizzati da danni al tegumento, alle ossa, alle membrane e alla sostanza del cervello, si distinguono per la gravità del decorso e l'elevata mortalità (fino al 53%, secondo il periodo della Grande Guerra Patriottica, 30% - nelle guerre locali ). La gravità delle lesioni penetranti è determinata dalle strutture attraverso le quali passa la SM (corteccia, sottocorteccia, ventricoli del cervello, gangli della base o tronco encefalico) e dall'entità del loro danno (Fig. 14.2).

Le lesioni del tronco e delle parti profonde del cervello sono particolarmente gravi. Con ferite penetranti, l'IA grave si sviluppa più spesso - meningite, meningoencefalite e ascesso cerebrale, la cui frequenza ha raggiunto il 70% durante la Grande Guerra Patriottica e il 30% nelle guerre moderne.

Tuttavia, questi dati non sono sufficienti per fare una diagnosi completa di lesione craniocerebrale. A tale scopo, viene applicato classificazione nosologica delle ferite da arma da fuoco del cranio e del cervello(Tabella 14.1).

Riso. 14.1. Ferita non penetrante del cranio con frattura ossea

Riso. 14.2. Ferita tangenziale penetrante del cranio e del cervello

Tabella 14.1. Classificazione delle ferite da arma da fuoco del cranio e del cervello

Le ferite da arma da fuoco del cranio e del cervello sono suddivise in base a una serie di caratteristiche. Secondo l'eziologia, lo sono proiettile, ferite da schegge e MVR - differiscono per il volume e la natura del danno, perché i proiettili hanno un'energia cinetica maggiore rispetto ai frammenti e gli MVR si distinguono per modelli di danno combinati e combinati.

Le ferite penetranti del cranio possono essere attraverso e cieco , e in base alla posizione del canale della ferita in cui sono divisi tangente, segmentale e diametrale (OM Kholbek, 1911).

L'infortunio è chiamato tangente(tangenziale), quando un proiettile o un frammento passa superficialmente e danneggia l'osso, la dura madre e parti superficiali del cervello (Fig. 14.2). Va notato che in caso di ferite tangenziali, nonostante la posizione superficiale del canale della ferita e l'entità insignificante della distruzione del midollo formata durante la SM, i disturbi morfologici e funzionali spesso si diffondono nelle aree cerebrali limitrofe. Ciò è dovuto al fatto che la sostanza del cervello è un mezzo contenente una grande quantità di fluido e situato in uno spazio chiuso, limitato da densi gusci e ossa del cranio.

Le ferite sono chiamate segmentale quando MS passa attraverso la cavità cranica lungo uno dei accordo all'interno di uno o due lobi del cervello e il canale della ferita si trova a una certa profondità dalla superficie del cervello; allo stesso tempo ha una lunghezza piuttosto significativa (Fig. 14.3).

Riso. 14.3. Ferita segmentale penetrante del cranio e del cervello

Con tutte le ferite segmentali, piccoli frammenti di ossa, capelli e talvolta frammenti di un copricapo vengono portati nella profondità del canale della ferita. La distruzione della sostanza cerebrale, come con qualsiasi ferita da arma da fuoco, non si limita alla zona di passaggio del proiettile, ma si estende ai lati e si esprime nella formazione di emorragie e focolai di lividi del tessuto cerebrale a notevole distanza da il canale della ferita.

A diametrale Nelle ferite, il canale della ferita si trova più in profondità rispetto a quelle segmentali, passando lungo la grande corda (diametro) della circonferenza del cranio (Fig. 14.4).

Le ferite diametrali sono le più gravi, perché. il canale della ferita in questi casi passa a grande profondità, danneggiando il sistema ventricolare, il tronco encefalico e altre formazioni vitali profonde. Pertanto, ferite diametrali accompagnata da alta mortalità, e le morti si verificano nelle prime fasi a causa di danni diretti ai centri vitali del cervello.

Una varietà di ferite diametrali sono diagonale, in cui anche il canale della ferita corre lungo il diametro del cranio, ma su un piano diverso, situato più vicino a quello sagittale. Con queste lesioni, l'ingresso del canale della ferita si trova solitamente nella faccia, nelle mascelle, nel collo e l'uscita si trova sulla superficie convessa (convessa) del cranio. Questa posizione del canale della ferita è accompagnata da un danno primario al tronco encefalico e definisce queste lesioni come mortale.

Riso. 14.4. Ferita diametrale penetrante del cranio e del cervello

Cieco le ferite del cranio hanno un ingresso e un canale della ferita di varie lunghezze, alla fine del quale si trova un proiettile o un frammento. Per analogia con le ferite penetranti, le ferite cieche sono suddivise in semplici, radiali, segmentali e diametrali (Fig. 14.5).

La gravità della ferita cieca è determinata profondità del canale della ferita e le sue dimensioni. Tra le più gravi vi sono le ferite cieche che attraversano la base del cervello.

Tra le ferite da arma da fuoco penetranti del cranio, il cosiddetto rimbalzante lesioni (secondo R. Payr, 1916), caratterizzate dal fatto che in presenza di un foro della ferita (ingresso), nella profondità del canale della ferita si trovano solo frammenti ossei del cranio e la RS è assente - essa, avendo colpire un convesso

Riso. 14.5. Schema delle ferite penetranti cieche del cranio e del cervello: 1 - semplice; 2 - radiale; 3 - segmentale; 4 - diametrale

la superficie del cranio, infligge danni e cambia bruscamente la traiettoria di volo (rimbalzi), allontanandosi dal cranio ( rimbalzo esterno). A rimbalzo interno RS cambia la sua traiettoria al contatto con la superficie concava del cranio sul lato opposto dell'ingresso del canale della ferita.

Poiché la determinazione della gravità del danno cerebrale e la diagnosi delle conseguenze potenzialmente letali delle lesioni da arma da fuoco al cranio e al cervello si basano sull'identificazione di una serie di sintomi clinici e sindromi, esse sono presentate separatamente nella sezione 14.1.3.

14.1.2. Clinica e diagnosi delle ferite da arma da fuoco del cranio e del cervello

In condizioni di campo, nelle fasi avanzate dell'evacuazione medica (MPP, medr, omedb), le possibilità e il tempo per un esame neurologico completo di una persona ferita con una lesione da arma da fuoco al cranio e al cervello sono estremamente limitati. Lo smistamento dei feriti e la diagnosi viene effettuata da medici militari e chirurghi generali. Pertanto, il loro i compiti sono 1) identificazione delle conseguenze pericolose per la vita dell'infortunio per la fornitura tempestiva di cure mediche di emergenza e 2) formulazione della diagnosi di infortunio secondo l'algoritmo proposto nel libro di testo per prendere la corretta decisione di ordinamento.

Nelle fasi avanzate dell'evacuazione medica, la diagnosi di una lesione da arma da fuoco al cranio e al cervello si basa sull'identificazione dei sintomi generali e locali di una lesione da arma da fuoco, sintomi di compromissione acuta delle funzioni vitali, sintomi cerebrali e focali di danno cerebrale.

L'esame di qualsiasi ferito presso la stazione di smistamento inizia con una valutazione della gravità delle sue condizioni e l'individuazione attiva di una compromissione acuta delle funzioni vitali. I sintomi che non sono correlati al danno cerebrale sono indicati in questo capitolo come sintomi comuni. Identificarli e valutarli è importante perché il 60% delle lesioni al cranio e al cervello è combinato con lesioni ad altre aree del corpo: collo, torace, addome, bacino, colonna vertebrale o estremità. Il danno al cranio e al cervello non è sempre il principale, e in alcuni casi una grave lesione craniocerebrale è combinata con gravi danni a un'altra area: spesso gli arti, meno spesso il torace, l'addome e il bacino. Pertanto, quando si smistano i feriti, è importante non identificare casualmente i sintomi generali, ma identificazione mirata delle quattro principali sindromi .

Si manifesta cianosi della pelle e delle labbra, comportamento irrequieto del respiro ferito, frequente e rumoroso. Le ragioni principali per lo sviluppo di questa sindrome sono l'asfissia o gravi lesioni al torace con ARF.

Si manifesta pallore della pelle e delle labbra, letargia del polso ferito, frequente e debole, basso SBP - meno di 100 mm Hg. La ragione principale per lo sviluppo di questa sindrome è la perdita di sangue acuta. Molto spesso è causato da gravi lesioni concomitanti dell'addome, del torace o del bacino, meno spesso degli arti.

Sindrome da coma traumatico. Si manifesta mancanza di coscienza, contatto vocale, movimenti degli arti, risposta motoria al dolore. Con un coma profondo sono possibili disturbi respiratori e circolatori di origine centrale (con l'esclusione di danni al torace e fonti di sanguinamento). La causa di questa sindrome è un grave danno cerebrale.

sindrome dello stato terminale. Si manifesta colore grigio (terroso) della pelle e delle labbra, grave letargia dei feriti fino allo stupore, frequente (frequenza cardiaca superiore a 140 al minuto) e polso debole solo sulle arterie carotidi, la pressione sanguigna non è determinata, la respirazione è rara, sbiadisce. Le cause dello stato terminale possono essere: una lesione estremamente grave di qualsiasi localizzazione, ma molto spesso una grave MVR, gravi lesioni a diverse aree del corpo, gravi lesioni all'addome o al bacino con perdita di sangue acuta e massiccia, ferite da arma da fuoco al cranio con danno cerebrale estremamente grave.

Dopo aver valutato i sintomi generali esame di ferite e altre lesioni- ce ne possono essere diversi sulla testa e in altre zone del corpo. Quando si esamina una ferita craniocerebrale, vengono determinate la sua localizzazione, profondità, area, natura dei tessuti danneggiati, cioè sintomi locali. Allo stesso tempo, le ferite superficiali da arma da fuoco sono facilmente rilevabili, con sanguinamento, le sue fonti sono specificate. Informazioni importanti possono essere ottenute quando, durante l'esame di una ferita, sono visibili frammenti ossei del cranio, il deflusso di liquido cerebrospinale o materia cerebrale distrutta (detriti cerebrali) - indicano la natura penetrante della lesione (Fig. 14.6).

Le ferite profonde del cranio in una condizione grave dei feriti non dovrebbero essere esaminate in modo speciale, Perché il danno che ne deriva può essere maggiore del beneficio, quando, ad esempio, il sanguinamento o la liquorrea riprendono quando un coagulo di sangue viene rimosso accidentalmente.

Riso. 14.6. Deflusso di detriti cerebrali da una ferita con ferita penetrante cieca del cranio nella regione temporale sinistra

In generale, dei sintomi locali per prendere una decisione di smistamento, i seguenti sono della massima importanza: sanguinamento esterno e deflusso di liquido cerebrospinale o detriti cerebrali dalla ferita, il resto, se possibile, chiarisce la diagnosi. Ecco perché Una regola importante per il trattamento graduale dei feriti alla testa è la seguente: nelle fasi avanzate dell'evacuazione medica, la benda precedentemente applicata alla ferita alla testa, che giace bene su di essa, non viene rimossa per diagnosticare la ferita. Viene rimosso solo in caso di forte contaminazione con terra, RV o HVTS. Con un'intensa bagnatura della benda con il sangue: sull'MPP (medr) - è fasciata, nell'omedb - viene rimossa in sala operatoria, dove viene consegnato il ferito per fermare l'emorragia esterna.

La base per la diagnosi e la prognosi del trauma cranico da arma da fuoco è la determinazione della gravità del danno cerebrale e delle sue conseguenze potenzialmente letali.

La diagnosi della gravità del danno cerebrale si basa sul rilevamento attivo di sintomi cerebrali e focali, E sintomi di compromissione delle funzioni vitali.

Sintomi cerebrali la maggior parte caratterizzano la gravità del danno cerebrale e sono disponibili per la determinazione

nelle fasi avanzate di evacuazione medica. È indicato un danno cerebrale minimo perdita di conoscenza al momento dell'infortunio e amnesia eventi prima o dopo l'infortunio. Sintomi meno informativi di danno cerebrale sono mal di testa, vertigini, tinnito, nausea, vomito, letargia o agitazione motoria.

Il sintomo più informativo del danno cerebrale è la compromissione della coscienza. . Allo stesso tempo, più pronunciato è il grado di compromissione della coscienza, più grave è il danno al cervello. Pertanto, è necessario conoscere bene il grado di compromissione della coscienza per fare una diagnosi di trauma cranico da arma da fuoco e prendere una decisione di triage. Esistono molti metodi e scale soggettivi e oggettivi della coscienza compromessa (la scala del coma di Glasgow, la scala Shakhnovich, ecc.), Ma per le fasi avanzate dell'evacuazione medica, la tecnica descrittiva domestica con l'assegnazione di sei gradi di coscienza compromessa è di di gran lunga il più conveniente.

1. Stordimento moderato- ferito nella coscienza, risponde alle domande, ma è inibito o eccitato, disorientato nello spazio e nel tempo.

2. Stordisci in profondità- il ferito è in uno stato di sonno, ma con un forte impatto su di lui (urlo, battiti sulle guance), risponde alle domande a monosillabi e lentamente.

3. Sopor- la coscienza è assente, il contatto vocale è impossibile, i riflessi tendinei, le reazioni di protezione motoria al dolore, l'apertura degli occhi sono preservate.

4. Coma moderato- la coscienza è assente, il contatto vocale è assente, i riflessi tendinei e le reazioni di protezione motoria al dolore sono assenti; la respirazione spontanea, la deglutizione, i riflessi pupillari e corneali sono stati preservati.

5. Coma profondo- la coscienza è assente, il contatto vocale è assente, i riflessi tendinei e le reazioni di protezione motoria al dolore sono assenti; i riflessi pupillari e corneali sono assenti, la deglutizione è compromessa; emodinamica relativamente stabile, la respirazione spontanea è inefficiente, ma ritmica.

6. Coma oltre- ai sintomi del coma profondo si aggiungono: instabilità emodinamica di origine centrale [diminuzione della SBP inferiore a 90 mm Hg, tachicardia (frequenza cardiaca superiore a 140 al minuto), meno spesso bradicardia (frequenza cardiaca inferiore a 60 al minuto)] e ritmi respiratori, midriasi bilaterale.

Sintomi focali in misura minore caratterizzano la gravità del danno cerebrale. Tuttavia, sono di grande importanza nella diagnosi della compressione cerebrale - una conseguenza pericolosa per la vita di una lesione craniocerebrale - e nel determinare la posizione della lesione. Nelle fasi di fornitura delle prime cure mediche e qualificate, è possibile determinare solo sintomi focali luminosi.

Anisocoria- spesso una manifestazione di un processo volumetrico nella cavità cranica (ematoma intracranico, idroma, edema cerebrale locale nella regione della ferita cerebrale) sul lato della pupilla dilatata.

Fissazione dei bulbi oculari e testa di lato(a destra oa sinistra) indica spesso un processo volumetrico nella cavità cranica dal lato della fissazione (“lo sguardo fisso del paziente mostra al chirurgo da che parte eseguire la trapanazione”).

bocca storta; una guancia che assume la forma di una "vela" quando respira; levigatezza della piega naso-labiale, non chiusura della palpebra sono segni di danno al nervo facciale sullo stesso lato.

Crampi localizzati alle gambeè spesso una manifestazione di un processo volumetrico nella cavità cranica sul lato opposto.

Paralisi degli arti indica un danno alle aree motorie del cervello o un processo volumetrico nella cavità cranica sul lato opposto.

Sintomi come disturbi del linguaggio, dell'udito e della vista- specialmente in un orecchio, occhio.

Sintomi di compromissione acuta delle funzioni vitali indicare una lesione cerebrale estremamente grave o lo sviluppo di edema cerebrale e la sua violazione nell'apertura della placca cerebellare o nel grande forame occipitale della base del cranio (lussazione). La violazione delle funzioni vitali si verifica a seguito di danni primari o secondari (dovuti a violazione) al tronco cerebrale, in cui si trovano i nuclei dei centri vasomotori e respiratori. Si manifestano con gravi disturbi emodinamici: ipertensione arteriosa persistente(PAS superiore a 150 mmHg) , O ipotensione arteriosa(PAS inferiore a 90 mm Hg), tachicardia(frequenza cardiaca superiore a 140 al minuto) o bradicardia(FC inferiore a 60 in 1 min). La manifestazione più caratteristica delle violazioni delle funzioni vitali è violazione del ritmo della respirazione richiedono l'uso di ventilatori.

14.1.3. Determinazione della gravità del danno cerebrale, diagnosi delle conseguenze potenzialmente letali delle lesioni da arma da fuoco del cranio e del cervello

Nelle fasi di fornitura delle prime cure mediche e qualificate, la diagnosi della gravità del danno cerebrale viene effettuata da medici militari e chirurghi generali, quindi dovrebbe essere basata su sintomi semplici e accessibili.

Da queste posizioni si distinguono tre gradi di gravità del danno cerebrale: lieve, pesante ed estremamente pesante. Dovrebbe essere chiaro che una tale divisione delle ferite da arma da fuoco del cranio e del cervello viene utilizzata solo nelle fasi avanzate dell'evacuazione medica (MPP, medr, omedb), dove lo smistamento dei feriti viene effettuato senza rimuovere le bende, senza spogliarsi e, naturalmente, senza un esame neurologico completo. Il compito principale dello smistamento dei feriti in queste fasi dell'evacuazione non è fare una diagnosi accurata, ma isolare 4 gruppi di triage:

coloro che hanno bisogno di eliminare le conseguenze pericolose per la vita di un infortunio, cioè con misure di emergenza;

essere evacuato nella prima fase;

essere evacuato nella seconda fase;

agonizzante.

La formulazione della diagnosi finale e la valutazione della gravità di una lesione craniocerebrale viene effettuata solo in un ospedale neurochirurgico specializzato. Pertanto, i criteri per valutare la gravità del danno cerebrale nelle fasi avanzate dell'evacuazione medica sono la stabilità della condizione dei feriti e l'assenza di violazioni delle funzioni vitali per il periodo di triage, e non il deficit neurologico che rimarrà nel ferito dopo la cura finale.

Danni cerebrali minori. In termini patogenetici e morfologici, le lesioni lievi sono caratterizzate da danni alle sole strutture corticali superficiali sulla superficie convessa (convessa) del cervello. Le formazioni sottocorticali e il tronco sono intatti. Le lesioni cerebrali non gravi si verificano spesso quando i tessuti molli del cranio sono feriti e con ferite non penetranti del cranio, raramente con ferite penetranti cieche (superficiali) e tangenziali.

Il principale criterio clinico per il danno cerebrale non grave è la coscienza preservata: stordimento chiaro, moderato o stordimento profondo. I sintomi focali con danno cerebrale lieve possono essere assenti e possono essere presentati molto chiaramente, ad esempio, con una ferita cieca penetrante del lobo temporale sinistro (disturbi del linguaggio, ecc.), Giro centrale anteriore (disturbi motori). Le violazioni delle funzioni degli organi vitali non si verificano. In termini prognostici, questo è il gruppo più favorevole dei feriti, pertanto, con lesioni craniche non penetranti e particolarmente penetranti, dovrebbero essere rapidamente portati in un ospedale specializzato prima dello sviluppo di complicanze potenzialmente letali.

Conclusione del triage nelle fasi avanzate dell'evacuazione medica - evacuazione nella 2a fase in VPNhG.

Grave danno cerebrale. In termini patogenetici e morfologici, le lesioni gravi sono caratterizzate da danni alle strutture corticali del cervello sulla sua superficie basale e formazioni subcorticali. Il tronco cerebrale può essere coinvolto nel processo patologico con edema e lussazione, cioè può essere violato nelle aperture del cranio. Lesioni cerebrali gravi sono più comuni con ferite penetranti cieche (profonde) e penetranti segmentali.

Il criterio principale per il grave danno cerebrale è la mancanza di coscienza - il suo disturbo sotto forma di stupore e coma moderato. I sintomi focali nel danno cerebrale grave sono lievi, perché sono mascherati dall'assenza di attività riflessa e dai sintomi cerebrali luminosi (sindrome extrapiramidale, sindrome catabolica diencefalica). Di solito si manifesta solo con disturbi pupillari e oculomotori. Le violazioni delle funzioni vitali si manifestano solo nel sistema circolatorio: ipertensione arteriosa persistente (BP superiore a 150 mm Hg), tachicardia (frequenza cardiaca superiore a 120 al minuto). In termini di prognosi, questo gruppo è caratterizzato da un'elevata mortalità (circa il 50%), un'elevata incidenza di complicanze e conseguenze a lungo termine. La maggior parte dei feriti con gravi danni cerebrali con ferite penetranti al cranio non tornano in servizio.

Conclusione del triage nelle fasi avanzate dell'evacuazione medica - evacuazione nella 1a fase in VPNhG.

Danni cerebrali estremamente gravi. In termini patogenetici e morfologici, le lesioni estremamente gravi sono caratterizzate da un danno primario al tronco encefalico. Di norma, si verificano con ferite diametrali e diagonali penetranti.

I criteri principali per un danno cerebrale estremamente grave sono: una pronunciata compromissione della coscienza sotto forma di coma profondo o trascendentale e una violazione delle funzioni vitali. I sintomi focali sono assenti a causa del coma profondo, cioè della completa assenza di attività riflessa. Le violazioni delle funzioni vitali si manifestano con ipotensione persistente (pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mm Hg), tachicardia (frequenza cardiaca superiore a 140 al minuto) o bradicardia (frequenza cardiaca inferiore a 60 al minuto) e disturbi del ritmo respiratorio che richiedono ventilazione meccanica. In termini prognostici, i feriti con danno cerebrale estremamente grave non sono promettenti per la sopravvivenza, la mortalità si avvicina al 100%. Pertanto, a partire dalla fase di fornitura di cure mediche qualificate, appartengono alla categoria di ordinamento degli "agonizzanti".

Conseguenze pericolose per la vita del trauma da arma da fuoco al cranio e al cervello- processi patologici che si sviluppano immediatamente dopo l'infortunio a causa di danni a organi e tessuti vitali. Una caratteristica distintiva delle conseguenze potenzialmente letali è l'incapacità dei meccanismi di difesa del corpo di eliminarle da sole. Di conseguenza, in assenza di cure mediche di emergenza, le conseguenze potenzialmente letali delle ferite portano alla morte. Pertanto, in tutte le fasi avanzate dell'evacuazione medica, le cure mediche urgenti vengono eseguite non per lesioni o lesioni, ma per le loro conseguenze potenzialmente letali. In caso di lesioni da arma da fuoco al cranio e al cervello, possono verificarsi tre tipi di conseguenze potenzialmente letali: sanguinamento esterno, compressione cerebrale e asfissia.

sanguinamento esternoè una conseguenza pericolosa per la vita di una ferita da arma da fuoco al cranio e al cervello nei casi in cui non si ferma da sola o sotto una medicazione asettica convenzionale. La frequenza della sua comparsa, secondo i recenti conflitti armati, è bassa e ammonta al 4%. Le fonti di grave sanguinamento esterno sono:

Vasi arteriosi dei tessuti tegumentari del cranio e quello principale - UN. temporalis superficialis con i suoi rami;

Arterie della dura madre, principalmente rami UN. menin-gea media; seni della dura madre;

Vasi del cervello situati nella ferita cerebrale. Compressione cerebrale- un processo patologico, allungato in dinamica da diverse ore a diversi giorni e che spesso porta alla morte se non viene eliminato. Molto spesso, la compressione del cervello nelle ferite da arma da fuoco è dovuta a ematomi intracranici (Fig. 14.7., 14.8.), Meno spesso - edema cerebrale locale nell'area della ferita o frattura cranica depressa (Fig. 14.9.).

Con ferite craniocerebrali da arma da fuoco, la compressione del cervello è relativamente rara - nel 3% dei casi.

Per molto tempo ci sono stati giudizi errati sul meccanismo di sviluppo degli ematomi intracranici, che si riflettevano nelle tattiche di trattamento. Si credeva che un ematoma intracranico fosse formato da un meccanismo di pompaggio, che aumenta con ogni porzione di sangue e comprime il cervello dopo che il volume dell'ematoma supera la dimensione degli spazi intratecali di riserva: 80 ml per l'epidurale

Riso. 14.7. Compressione del cervello da parte di un ematoma epidurale nella regione fronto-parietale-temporale destra (tomogramma computerizzato)

Riso. 14.8. Ematoma subdurale nella regione temporale sinistra (fotografia intraoperatoria)

Riso. 14.9. Depresso da una frattura della regione parietale sinistra (fotografia intraoperatoria)

e 180 ml per lo spazio subdurale. In accordo con ciò, sono state praticate richieste irragionevoli di trapanazione immediata in qualsiasi fase del trattamento e idee semplificate sulla tecnica per eliminare la compressione: craniotomia - rimozione di un ematoma - legatura di un vaso sanguinante - recupero. In pratica, tali situazioni si sono rivelate rare in caso di trauma cranico non da arma da fuoco; non si verificano mai con ferite da arma da fuoco.

Studi speciali sui dipendenti dell'Istituto di ricerca di neurochirurgia di Leningrado. AL. Polenov sotto la direzione di Yu.V. Zotov ha mostrato che il volume principale dell'ematoma intracranico si forma durante le prime 3-6 ore, allo stesso tempo si forma un coagulo di sangue, che successivamente interagisce con l'area danneggiata del cervello, causando il suo edema locale, una diminuzione del lo spazio intratecale di riserva e - sindrome da compressione cerebrale. Minore è il volume del danno cerebrale e maggiore è il volume di riserva dello spazio ipotecale (ad esempio, con ematomi derivanti da danni ai vasi meningei da frammenti delle ossa del cranio), più lenta è la compressione del cervello: da 1 giorno a 2 o più settimane. Nelle ferite da arma da fuoco, quando il danno cerebrale è esteso, il ruolo principale nella formazione della compressione cerebrale non appartiene tanto all'ematoma quanto alle reazioni del cervello danneggiato.

Il classico quadro neurologico della compressione della testa

Riso. 14.10. Tipica sindrome emilaterale con compressione cerebrale (Yu.V. Zotov, V.V. Shchedrenok)

cervello sotto forma di pupilla dilatata sul lato della compressione ed emiplegia centrale sul lato opposto è descritto in molti libri di testo - e dovrebbe essere sempre ricordato quando si esamina una persona ferita con una ferita craniocerebrale (Fig. 14.10).

Nelle condizioni di trattamento in scena, quando si smistano i feriti alla testa, è necessario identificare attivamente tutti i sintomi più informativi della compressione cerebrale.

"Intervallo lucido"- il periodo di tempo tra la perdita di coscienza al momento del TBI (lesione) e la ripetuta perdita di coscienza al momento dell'esame; durante questo periodo di tempo, il ferito è cosciente (di solito questo è specificato dagli assistenti). Questo sintomo è tipico di un lieve danno cerebrale, contro il quale si sviluppa la compressione. Con gravi danni cerebrali, i disturbi della coscienza progrediscono, più spesso dallo stupore al coma. L'affidabilità diagnostica di questo sintomo è molto alta.

Fissazione della testa e sguardo verso la compressione del cervello. Un sintomo molto affidabile, ma non frequente, della compressione cerebrale. Viene determinato quando si esaminano i feriti nel cortile di smistamento, quando il medico mette la testa del ferito nella posizione centrale e il ferito la gira di riflesso con uno sforzo nella posizione precedente. Analogamente alla posizione della testa, anche i bulbi oculari sono fissi.

Crampi locali degli arti sul lato opposto alla compressione del cervello, sono facilmente individuabili anche al piazzale di smistamento. È impossibile non notarli, perché sono inarrestabili: devi somministrare anticonvulsivanti (che, tra l'altro, sono inefficaci). Il valore diagnostico di un sintomo aumenta significativamente se il braccio o la gamba omonima è soggetta a convulsioni (sindrome convulsiva emilaterale).

Anisocoria - un sintomo facilmente determinabile da un attento esame del ferito, ma il suo valore diagnostico in relazione alla compressione del cervello e, inoltre, al lato del processo patologico, è relativamente piccolo e ammonta al 60%.

Bradicardia - Frequenza cardiaca inferiore a 60 in 1 min. Un sintomo importante che indica la probabilità di compressione cerebrale, ma la sua specificità è bassa: è anche una manifestazione di danno al tronco cerebrale e una serie di lesioni extracraniche (contusione cardiaca, contusione delle ghiandole surrenali). Il suo valore diagnostico aumenta notevolmente quando è combinato con uno dei sintomi di cui sopra. Importante

ricordare che con lesioni craniocerebrali combinate (traumi) accompagnate da perdita di sangue acuta, ad esempio, con lesioni simultanee dell'addome o del bacino, una frequenza cardiaca inferiore a 100 in 1 min dovrebbe essere considerata come bradicardia relativa.

Emiplegia, monoplegia, meno spesso - paresi degli arti sul lato opposto alla compressione del cervello, sono sintomi importanti ma non specifici di compressione cerebrale in quanto sono spesso una manifestazione neurologica di una ferita da arma da fuoco. Nel cortile di smistamento, dove non vengono utilizzate speciali tecniche neurologiche, vengono rilevati solo disturbi motori grossolani sotto forma di mancanza di movimenti degli arti. Ciò aumenta il loro valore diagnostico, specialmente in combinazione con altri sintomi.

Il significato diagnostico di questi sintomi per rilevare la compressione cerebrale aumenta significativamente quando vengono combinati: più sintomi ci sono, maggiore è la probabilità di compressione cerebrale.

Asfissia- disturbo respiratorio a sviluppo acuto (soffocamento) a causa della ridotta pervietà del tratto respiratorio superiore - si verifica raramente con lesioni da arma da fuoco al cranio e al cervello - fino all'1% dei casi. Più spesso, l'asfissia si verifica con lesioni multiple alla testa, quando le lesioni al cranio sono combinate con lesioni al viso e alle mascelle. In questi casi, la causa dell'asfissia è il flusso di sangue dalle ferite dell'MFR nell'orofaringe e nella laringe sullo sfondo di una violazione dell'innervazione dell'epiglottide o di una diminuzione del riflesso della tosse. Nelle gravi lesioni craniocerebrali isolate, il meccanismo di aspirazione dell'asfissia si realizza a causa dell'ingresso di vomito nelle vie respiratorie. Con lesioni estremamente gravi del cranio e del cervello, l'asfissia da dislocazione si sviluppa a causa della retrazione della lingua: a seguito di danni al tronco, l'attività dei nervi glossofaringeo e ipoglosso viene interrotta, la lingua perde il tono muscolare e affonda nell'orofaringe , bloccando le vie respiratorie.

Tutte le conseguenze potenzialmente letali delle lesioni dovrebbero essere identificate attivamente. I feriti con emorragia esterna e asfissia dovrebbero ricevere cure di emergenza in tutte le fasi dell'evacuazione medica, e i feriti con compressione cerebrale dovrebbero essere evacuati urgentemente (in elicottero) in un ospedale neurochirurgico specializzato - solo in questo ospedale possono essere forniti con pieno- pronto soccorso a tutti gli effetti.

Esempi di diagnosi di ferite da arma da fuoco del cranio:

1. Ferita cieca multipla da schegge dei tessuti molli della metà destra della testa.

2. Ferita tangenziale non penetrante da proiettile del cranio nella regione parietotemporale sinistra con danno cerebrale lieve, con frattura incompleta dell'osso parietale destro.

3. Ferita cieca penetrante da scheggia del cranio nella regione parietale destra con grave danno cerebrale, con frattura perforata dell'osso parietale. Coma traumatico(Fig. 14.11 illustrazione a colori)).

4. Proiettile attraverso ferita segmentale penetrante del cranio nella regione fronto-temporale sinistra con grave danno cerebrale, con fratture pluricomminute delle ossa frontali e temporali. Compressione cerebrale. Coma traumatico.

5. Ferita penetrante biemisferica diametrale da proiettile del cranio nelle regioni temporali con gravissimo danno cerebrale, con fratture comminute delle ossa temporali. Emorragia esterna continua. stato terminale.

6. Grave ferita da mina esplosiva. Trauma combinato meccanotermico combinato della testa, del torace, degli arti.

Trauma multiplo da arma da fuoco alla testa. Scheggia cieca penetrante ferita fronto-orbitale sinistra del cranio con grave danno cerebrale, fratture multiple delle pareti dell'orbita e distruzione del bulbo oculare sinistro.

Lesione toracica chiusa con fratture costali multiple a destra e lesione polmonare. Pneumotorace tensivo del lato destro.

Distacco della tibia sinistra a livello del terzo medio con estesa distruzione dei tessuti molli e distacco della cute fino al terzo inferiore della coscia. Emorragia esterna continua.

Ustione da fiamma degli arti inferiori

Perdita di sangue massiccia acuta. stato terminale.

14.2. LESIONI DEL CRANIO NON DA FUOCO

E IL CERVELLO

14.2.1. Terminologia e classificazione

Secondo l'eziologia, le lesioni non da arma da fuoco del cranio e del cervello sono suddivise in trauma cranico meccanico (chiuso e aperto) e ferite non da arma da fuoco. In condizioni di combattimento, si verifica un trauma cranico meccanico

abbastanza spesso, rappresentando il 10-15% dell'intera patologia da combattimento di questa localizzazione.

A trauma cranico chiuso includere tali danni al cranio e al cervello, in cui viene preservata l'integrità della pelle come barriera biologica naturale. Il trauma cranico con lesione cutanea è aperto ; Possono essere non penetrante E penetrante a seconda dell'integrità della dura madre . Le fratture della base del cranio con otite esterna o nasoliquorrea sono considerate TBI penetranti aperte, poiché alla base del cranio la dura madre è strettamente fusa con l'osso ed è necessariamente danneggiata insieme ad essa nelle fratture.

Le ferite non da arma da fuoco del cranio e del cervello (ferite da arma da fuoco, coltellate, ferite da tassello da una pistola da costruzione, ecc.) Sono rare in condizioni di combattimento, non costituiscono un grosso problema e sono descritte nei manuali di neurotraumatologia.

Come per i traumi da arma da fuoco al cranio e al cervello, nei traumi non da arma da fuoco, ci sono combinazioni di lesioni a varie parti della testa e regioni anatomiche del corpo. Si riferisce alla combinazione di danno cerebrale con danni agli occhi, agli organi ENT, al viso e alle mascelle lesioni multiple alla testa e la combinazione di trauma cranico con danni ad altre aree del corpo - a trauma cranico combinato.

Nel 1773 un chirurgo francese JL Piccolo proposto di distinguere 3 tipi di TBI: commozione cerebrale, livido e compressione del cervello. Nella maggior parte dei libri di testo, una tale divisione di TBI con vari gradi di dettaglio per ogni tipo è stata conservata fino ad oggi. Una circostanza era incomprensibile: perché la compressione può svilupparsi con qualsiasi tipo e gravità di danno cerebrale? La risposta a questa domanda è stata trovata dai chirurghi sul campo militare, quando negli anni '90. sono stati formati nuovi principi per la classificazione delle ferite da combattimento, sono state introdotte una valutazione obiettiva della gravità delle ferite e un nuovo metodo per formulare una diagnosi nel sistema di trattamento graduale dei feriti.

Da queste posizioni, la compressione cerebrale non caratterizza il tipo e la gravità del TBI (lesione), ma ne è una conseguenza pericolosa per la vita. La compressione cerebrale si sviluppa quando grandi vasi, liquido cerebrospinale, grandi frammenti ossei del cranio entrano nel substrato morfologico del danno.

Quindi, la base classificazione di trauma cranico non da arma da fuoco si suddivide nelle seguenti tipologie:

Commozione cerebrale;

lesione cerebrale lieve;

Contusione cerebrale di gravità moderata;

Grave lesione cerebrale.

Questa classificazione riflette non solo il tipo, ma anche la gravità del trauma cranico, sia in termini di manifestazioni cliniche che morfologiche. Allo stesso tempo, l'approfondimento della gravità del trauma cranico avviene dalla superficie del cervello alla profondità: da una commozione cerebrale (disturbi funzionali a livello corticale, chiara coscienza) a un grave livido (danno al tronco cerebrale, profondo o coma trascendentale).

Per la corretta formulazione della diagnosi di lesione cranica e cerebrale non da arma da fuoco, classificazione nosologica(Tabella 14.2.)

Come si può vedere dalla classificazione, una delle sezioni nella formulazione della diagnosi è lo stato degli spazi subshell. Va tenuto presente che il loro significato aumenta nei periodi tardivi della malattia traumatica, nel processo di trattamento specializzato. Non vengono rilevati nelle fasi avanzate dell'evacuazione medica. È importante sapere che epidurale e subdurale emorragie vengono diagnosticati solo in tempo di pace con TC o RM o con un'autopsia forense. Sono fondamentalmente diversi dagli ematomi epidurali e subdurali per il loro piccolo volume, il carattere piatto simile a un mantello e, soprattutto, per il fatto che non causano compressione del cervello.

Le fratture craniche possono anche non essere rilevate nelle fasi avanzate dell'evacuazione medica - e questo non è strettamente necessario. Le fratture delle ossa della base del cranio sono rilevate da segni indiretti. "Sintomo di occhiali" (ematomi perioculari) o liquorrea nasale (fuoriuscita di liquore dal naso) indicano fratture delle ossa della base del cranio nella fossa cranica anteriore. Sintomi di danni al viso (bocca contorta, la guancia "vele", la palpebra non si chiude, lacrimazione o secchezza oculare) o uditiva (spiacevole tinnito) sono segni di una frattura della piramide dell'osso temporale.

Le conseguenze potenzialmente letali delle lesioni non da arma da fuoco del cranio e del cervello si manifestano con gli stessi sintomi di una ferita da arma da fuoco.

Tabella 14.2. Classificazione delle lesioni non da arma da fuoco del cranio e del cervello

Esempi di diagnosi di TBI non da arma da fuoco:

1. Lesione cerebrale traumatica aperta. Commozione cerebrale. Una ferita lacerata e contusa della regione parietale-temporale destra.

2. Lesione craniocerebrale chiusa. Lieve lesione cerebrale. Emorragia subaracnoidea.

3. Lesione cerebrale traumatica penetrante aperta. Lesione cerebrale moderata. Emorragia subaracnoidea. Frattura dell'osso temporale sinistro con passaggio alla base del cranio. Ferita da rottura della regione temporale sinistra. Otoematoliquorrea del lato sinistro.

4. Lesione cerebrale traumatica aperta. Grave lesione cerebrale. Emorragia subaracnoidea. Frattura dell'osso frontale a destra. Una ferita lacerata e contusa della regione frontale a destra. Coma traumatico.

5. Lesione craniocerebrale chiusa. Grave lesione cerebrale. Emorragia subaracnoidea. Frattura delle ossa della volta cranica. Compressione del cervello da parte di un ematoma intracranico nella regione fronto-parietale-temporale sinistra. Coma traumatico.

6. Grave trauma concomitante alla testa, all'addome, agli arti. Lesione cerebrale traumatica penetrante aperta. Grave lesione cerebrale. Emorragia intraventricolare. Fratture delle ossa della volta e della base del cranio.

Trauma chiuso dell'addome con danni agli organi interni. Sanguinamento intraddominale continuato.

Lesione multipla chiusa delle estremità. Frattura chiusa del femore destro nel terzo medio. Frattura chiusa di entrambe le ossa della gamba sinistra nel terzo inferiore.

Perdita di sangue massiccia acuta. Coma traumatico.

14.2.2. Clinica e diagnosi di lesioni cerebrali traumatiche non da arma da fuoco

In condizioni di campo, le possibilità e il tempo per un esame completo dei feriti con lesioni non da arma da fuoco al cranio e al cervello sono estremamente limitati. Ecco perché ricorda i principali sintomi del trauma cranico e concentrati su di essi nel processo di smistamento medico dei feriti. Di solito ferito con TBI non grave spostarsi autonomamente nelle divisioni del dipartimento di smistamento ed evacuazione, lamentarsi di mal di testa, tinnito, disorientamento: devono essere sdraiati, calmati, esaminati, eseguiti assistenza medica e inviati su una barella nella stanza di evacuazione

tenda. Ferito da trauma cranico grave consegnato su una barella, spesso in stato di incoscienza, che crea notevoli difficoltà nella diagnosi.

L'esame di un ferito con trauma cranico non da arma da fuoco inizia con il rilevamento attivo (vedere la sezione 14.1.2.) 4 sindromi principali di compromissione acuta delle funzioni vitali. Sulla base della loro presenza e gravità, si forma una valutazione delle condizioni generali dei feriti. Come le ferite da arma da fuoco, le ferite alla testa non da arma da fuoco nel 60% dei casi sono combinate con danni ad altre aree del corpo.

Sindrome da distress respiratorio acuto indica asfissia (spesso a causa dell'aspirazione di vomito, liquido cerebrospinale, meno spesso - lussazione della lingua) o grave danno concomitante al torace.

Sindrome di disturbi circolatori acuti(sotto forma di shock traumatico) si sviluppa con una massiccia perdita di sangue acuta a seguito di danni concomitanti all'addome, al bacino, agli arti.

Sindrome da coma traumatico indica chiaramente un grave danno cerebrale e sindrome dello stato terminale- su una lesione cerebrale estremamente grave o una grave lesione concomitante.

Con trauma cranico chiuso non da arma da fuoco sintomi locali espresso male. Più spesso di altri, vengono rilevati ematomi sottocutanei del cuoio capelluto, ematomi periorbitali, meno spesso - liquorrea dal naso e dalle orecchie. Poiché il liquore che scorre dalle orecchie e dal naso è spesso mescolato con il sangue, usano sintomo di "doppia macchia". Il CSF versato su un lenzuolo bianco o un asciugamano con il sangue forma una macchia rotonda a doppio circuito: l'interno è rosa, l'esterno è bianco, giallo. Con TBI aperto non da arma da fuoco, i sintomi locali sono anche localizzazione, natura e profondità della ferita dei tessuti tegumentari del cranio.

Sintomi cerebrali e focali le lesioni cerebrali nelle lesioni alla testa non da arma da fuoco sono di primaria importanza per determinare la gravità del danno cerebrale e l'identificazione sindrome dei disturbi acuti delle funzioni vitali origine centrale - un importante valore prognostico. Consentono al medico del triage di prendere la decisione di triage corretta. Le caratteristiche di questi sintomi, i metodi di rilevamento sono simili a quelli utilizzati nell'esame dei feriti con trauma da arma da fuoco al cranio e al cervello (vedere la sezione 14.1.2).

Dalla classificazione nosologica del trauma cranico non da arma da fuoco, si può vedere che per la diagnosi di alcune forme di trauma cranico (come la contusione cerebrale

gravità lieve e moderata) di grande importanza sono la condizione degli spazi del liquido cerebrospinale intratecale, la presenza e la natura delle fratture delle ossa del cranio. Per identificare il primo è necessario eseguire una puntura lombare, che è una manipolazione medica generale e può essere facilmente eseguita da un chirurgo o da un anestesista in fase di CCP. Questo determina la pressione del CSF (normalmente è 80-180 mm di acqua per la posizione prona) e la presenza di sangue nel CSF - emorragia subaracnoidea. La diagnosi di fratture delle ossa del cranio è possibile anche nell'omedb quando si eseguono radiografie del cranio nelle proiezioni frontali e laterali.

Allo stesso tempo, la determinazione dello stato degli spazi liquorali e il rilevamento ai raggi X delle fratture del cranio non sono di fondamentale importanza per prendere una decisione di smistamento. Inoltre, la stessa puntura lombare può essere accompagnata dallo sviluppo della dislocazione cerebrale (incuneamento del tronco encefalico nel forame magno del cranio): a causa dell'uscita a getto del liquido cerebrospinale dall'ago, una forte diminuzione del liquido cerebrospinale pressione nella cisterna basale, si verifica un'improvvisa cessazione della respirazione sulla toletta e la morte. Dovresti ricordare la regola: la puntura lombare è controindicata al minimo sospetto di compressione cerebrale!

TBI non grave. In termini patogenetici e morfologici, sono caratterizzati o solo da disturbi funzionali del sistema nervoso centrale, o da danni ai vasi della membrana aracnoidea, o da focolai di emorragie, distruzione delle strutture corticali del cervello. Le formazioni sottocorticali e il tronco sono intatti.

Il principale criterio clinico per il trauma cranico non grave è la coscienza preservata: stordimento chiaro, moderato, stordimento profondo. Da queste posizioni, il gruppo di trauma cranico non grave comprende: commozione cerebrale, lividi di gravità lieve e moderata.

Commozione cerebrale- la forma più lieve di TBI, in cui non ci sono cambiamenti morfologici nel cervello e nelle sue membrane, e le manifestazioni patogenetiche e cliniche sono dovute a cambiamenti funzionali nel sistema nervoso centrale. I principali sintomi clinici sono: perdita di coscienza a breve termine (diversi minuti) al momento della lesione e amnesia retrograda. Tali feriti di solito si muovono indipendentemente (coscienza chiara), ma lamentano mal di testa, nausea, vertigini e talvolta vomito. Appartengono alla categoria dei feriti lievi e vengono evacuati in 2° posto con qualsiasi mezzo al VPGLR, dove si trova

un reparto neurologico specializzato per il trattamento di questa categoria di feriti.

Lieve lesione cerebrale- questa è anche una forma non grave di TBI, in cui, a differenza della commozione cerebrale, non ci sono solo cambiamenti funzionali nel sistema nervoso centrale, ma anche morfologico sotto forma di danno ai vasi dell'aracnoide. Questi ultimi vengono rilevati durante la puntura lombare come una miscela di sangue nel liquido cerebrospinale. - emorragia subaracnoidea. Fondamentalmente, le manifestazioni cliniche sono le stesse di una commozione cerebrale, ma si riscontrano: stupore moderato in termini di coscienza, mal di testa e nausea sono più pronunciati e il vomito si verifica più spesso. Sotto trattamento graduale la puntura lombare per la diagnosi differenziale non viene eseguita, quindi, in pratica, anche questi feriti appartengono ai feriti lievi e vengono inviati al VPGLR.

Lesione cerebrale moderata mangiare. Questa forma di lesione cerebrale è all'altezza del suo nome: occupa una posizione intermedia tra forme lievi e gravi di trauma cranico. Tuttavia, poiché non esiste un gruppo di triage "moderatamente grave" nella chirurgia da campo militare, i feriti con contusioni cerebrali moderate sono classificati come gruppo di triage "TBI non grave". Questo è sia prognostico che teoricamente giustificato: non ci sono esiti letali, le complicanze sono rare, il periodo di trattamento non supera i 60 giorni e il trattamento è generalmente conservativo. Allo stesso tempo, con questa forma di TBI, ci sono spesso fratture sia della volta che della base del cranio, e il substrato morfologico della lesione sono piccoli focolai di contusione (emorragia, distruzione subpiale), localizzati solo nelle strutture corticali del cervello. Pertanto, il secondo sintomo patognomonico (dopo le fratture del cranio) delle contusioni cerebrali di moderata gravità è sintomi focali danno cerebrale. Molto spesso, nelle condizioni di trattamento graduale, vengono rilevati disturbi oculomotori (paresi dell'oculomotore, nervi cranici abducenti), disturbi dell'innervazione (paresi, paralisi) dei nervi facciali o uditivi, linguaggio, visione e paresi degli arti sono meno comune. Questi feriti vengono consegnati, di regola, su una barella, lo stato di coscienza è sbalorditivo (moderato o profondo), le funzioni vitali sono entro limiti normali, stabili. Anche i feriti con lividi cerebrali moderati vengono evacuati al 2 ° posto da qualsiasi trasporto, ma non al VPGLR, ma al VPNH o al VPNhG, poiché i sintomi focali possono ancora essere un segno di compressione cerebrale che si sviluppa lentamente.

TBI grave. In termini patogenetici e morfologici, sono caratterizzati non solo da danni alle strutture corticali del cervello, ma anche alle formazioni subcorticali, le parti superiori del tronco encefalico.

Il principale criterio clinico per il trauma cranico grave è la mancanza di coscienza: ci sono disturbi della coscienza sotto forma di stupore e coma moderato.

Poiché il danno a queste strutture ha un quadro clinico caratteristico, le forme extrapiramidali e diencefaliche di grave contusione cerebrale si distinguono in base al livello di danno.

Forma extrapiramidale di grave lesione cerebrale. Come risultato del danno alle formazioni subcorticali in questa forma di grave contusione, il quadro clinico è chiaramente dominato da sindrome ipocinetica rigida o ipercinetica. La prima sindrome si manifesta con rigidità cerosa di tutti i gruppi muscolari del ferito, volto a maschera privo di espressioni facciali, la seconda, al contrario, con continui movimenti atetoidi (vermicidi) degli arti (soprattutto quelli superiori ). Coscienza - stupore, sintomi focali - non espressi (raramente - anisocoria, disturbi oculomotori), le funzioni vitali sono stabili. La prognosi per la vita è favorevole (il tasso di mortalità è inferiore al 20%), la prognosi sociale è spesso favorevole.

Forma diencefalica di grave lesione cerebrale. Con questa forma di grave livido a seguito di danni al cervello interstiziale, dove si trovano i principali centri autonomici, il quadro clinico si manifesta brillantemente. sindrome catabolica diencefalica. È caratterizzato : ipertensione arteriosa, tachicardia, ipertensione muscolare, ipertermia, tachipnea. Coscienza - coma moderato. Le pupille sono generalmente uniformemente ristrette, i bulbi oculari sono fissi al centro. I sintomi focali sono praticamente assenti. Funzioni vitali a livello di subcompensazione (vedi Appendice 1, scale "VPH-SP", "VPH-SG"), ovvero la loro stabilità è relativa, a volte è necessaria una correzione durante l'evacuazione sotto forma di ventilazione meccanica. La prognosi per la vita è relativamente favorevole, perché. la letalità raggiunge il 50%; la prognosi sociale è spesso sfavorevole, poiché la maggior parte dei feriti diventa disabile dopo aver ricevuto un grave trauma cranico.

I feriti con trauma cranico grave, nonostante la relativa stabilità delle funzioni vitali, non indugiare nelle fasi di assistenza qualificata per terapia correttiva intensiva. Dopo la normalizzazione della respirazione esterna, sia mediante la creazione di un condotto aereo, sia mediante l'intubazione della trachea con ventilazione meccanica, vengono urgentemente evacuati nel primo tratto respiratorio superiore.

TBI estremamente grave. In termini patogenetici e morfologici, sono caratterizzati da danni al tronco encefalico. Il principale criterio clinico per un trauma cranico estremamente grave è la mancanza di coscienza - il suo disturbo sotto forma di coma profondo o trascendentale. Il danno al tronco cerebrale ha un quadro clinico caratteristico sotto forma di sindrome mesencefalo-bulbare. Pertanto, queste forme di TBI sono chiamate forma mesencefalo-bulbare di grave contusione cerebrale. Prima di tutto, questa forma si manifesta con gravi violazioni delle funzioni vitali: ipotensione arteriosa persistente refrattaria alla terapia infusionale, tachicardia (bradicardia) e aritmia non controllate, tachicardia pronunciata o bradipnea o ritmi respiratori anormali richiede IVL. I bulbi oculari sono fissi al centro, le pupille sono larghe, non c'è reazione alla luce. Va ricordato che in caso di trauma cranico estremamente grave

Segni prognostici assolutamente sfavorevoli sono la midriasi paralitica bilaterale e il segno di Magendie. (posizione disuguale dei bulbi oculari rispetto all'asse orizzontale: uno è più alto, l'altro è più basso). Senza una correzione intensiva delle funzioni vitali, la morte avviene entro poche ore. Anche nelle condizioni dei centri specializzati, il tasso di mortalità per questo tipo di trauma cranico si avvicina al 100%. Pertanto, i feriti con trauma cranico estremamente grave nelle fasi avanzate dell'evacuazione medica sono classificati come agonizzanti.

Conseguenze pericolose per la vita con TBI non da arma da fuoco si sviluppano nel 5-8% dei casi. Relativamente rari sono i sanguinamenti esterni dai seni della dura madre con fratture multiple aperte delle ossa della volta cranica - fino allo 0,5% e l'asfissia (aspirazione di liquido cerebrospinale, sangue, vomito, lussazione della lingua) - fino all'1,5% . In altri casi, le conseguenze potenzialmente letali del trauma cranico sono rappresentate dalla compressione del cervello da parte di ematomi intracranici (meningei, intracerebrali), idromi e fratture depresse della volta cranica. Il quadro clinico e i sintomi delle conseguenze pericolose per la vita nei traumi non da arma da fuoco sono simili a quelli delle lesioni da arma da fuoco.

14.3. ASSISTENZA NELLE FASI DI EVACUAZIONE MEDICA

Il principio fondamentale del trattamento graduale dei feriti alla testa è la consegna più rapida possibile al VPNkhG, aggirando anche la fase di fornire cure chirurgiche qualificate.

Primo soccorso. Una medicazione asettica viene applicata alla ferita alla testa. Per prevenire l'aspirazione di sangue e vomito durante il vomito e il sangue dal naso, il tratto respiratorio superiore viene pulito. Quando la lingua viene ritratta, l'infermiera apre la bocca ferita con un espansore della bocca, la lingua viene rimossa con l'aiuto di un fermalingua, la cavità orale e la faringe vengono pulite dal vomito con un tovagliolo e un condotto dell'aria (TD-10 tubo di respirazione) viene introdotto. I feriti, che sono incoscienti, vengono portati fuori in posizione su un fianco oa pancia in giù (un soprabito piegato, un borsone, ecc. Viene posto sotto il petto).

In caso di ferite gravi, il promedol da un tubo della siringa non viene iniettato nella testa a causa della minaccia di depressione respiratoria.

Primo soccorso effettuata da un paramedico, che controlla la correttezza delle attività precedentemente svolte e ne corregge le carenze. L'eliminazione dell'asfissia viene effettuata con le stesse modalità della fornitura di pronto soccorso. Se la respirazione è disturbata, la ventilazione meccanica viene eseguita utilizzando un respiratore manuale, l'inalazione di ossigeno. Se la benda si bagna di sangue, viene fasciata strettamente.

Primo soccorso. Durante conflitto armato il primo soccorso medico viene fornito come preparazione pre-evacuazione per l'evacuazione aeromedica dei feriti con lesioni gravi ed estremamente gravi - direttamente al 1° scaglione MVG per fornire cure chirurgiche specialistiche precoci.

IN guerra su vasta scala ferito alla testa dopo che il primo soccorso è stato evacuato all'omedb (omedo).

In triage medico Ci sono 4 gruppi di feriti con ferite da arma da fuoco o non da arma da fuoco al cranio e al cervello.

1. Chi ha bisogno di urgenti misure di primo soccorso nello spogliatoio - ferito con sanguinamento esterno in corso da ferite alla testa e ferito con asfissia.

2. I feriti, che possono ricevere le prime cure mediche presso il piazzale di smistamento con successiva evacuazione al 1° turno, - ferito con segni di compressione cerebrale e ferito con grave danno cerebrale.

3. I feriti, che possono ricevere le prime cure mediche presso il cantiere di smistamento con successiva evacuazione nella 2a fase, - ferito con lieve danno cerebrale.

4. agonizzante- i feriti con danno cerebrale estremamente grave - vengono inviati alla tenda di smistamento in un luogo appositamente attrezzato (è recintato con teli del resto dei feriti). Va ricordato che un gruppo di agonizzanti nella fase di prestare i primi soccorsi viene individuato solo quando c'è un massiccio afflusso di feriti. In circostanze normali, qualsiasi vittima con pressione sanguigna rilevabile dovrebbe essere evacuata. .

Nello spogliatoio, i feriti incoscienti vengono liberati dal tratto respiratorio superiore. Per impedire la retrazione della lingua, viene introdotto un condotto dell'aria. In caso di respirazione spontanea inefficace, l'anestesista-rianimatore esegue l'intubazione tracheale, la ventilazione meccanica. Se l'intubazione tracheale non è possibile, viene eseguita una conicotomia o una tracheostomia.

Con abbondante ammollo della benda di sangue, è ben fasciata. Il sanguinamento continuo dalle arterie dei tessuti molli visibili nella ferita viene interrotto fasciandole o applicando un bendaggio compressivo con l'introduzione di tovaglioli inumiditi con una soluzione di perossido di idrogeno al 3% nella ferita.

Il resto dei feriti alla testa è assistito nel reparto di smistamento ed evacuazione. Vengono somministrati antibiotici e tossoide tetanico, secondo le indicazioni vengono utilizzati farmaci cardiovascolari. Gli analgesici narcotici non vengono somministrati per penetrare lesioni craniocerebrali, tk. deprimono il centro respiratorio. La vescica traboccante nei feriti con coscienza compromessa viene svuotata da un catetere.

Dopo aver fornito il primo soccorso, i feriti vengono inviati alla stanza di evacuazione, da dove vengono evacuati secondo la conclusione dello smistamento. Bisogna sforzarsi di evacuare immediatamente i feriti alla testa in elicottero al VPNhG.

Assistenza medica qualificata. Il principio di base per fornire il PCC ai feriti con ferite gravi e ferite alla testa è non ritardarli in questa fase dell'evacuazione .

In corso smistamento ci sono 5 gruppi di feriti con lesioni da arma da fuoco e non da arma da fuoco al cranio e al cervello.

1. Necessita di misure urgenti di cure chirurgiche qualificate: ferito per asfissia vengono inviati allo spogliatoio per i feriti gravi, dove viene allestito per loro un apposito tavolo da dentista; ferito con abbondante emorragia esterna vengono inviati in sala operatoria. Dopo aver prestato assistenza - evacuazione a VPNhG nella prima fase.

2. Barella ferita senza coscienza, ma funzioni vitali stabili ( con grave danno cerebrale, compressione cerebrale) - è necessario essere preparati per l'evacuazione nell'unità di terapia intensiva, meno spesso - evacuazione ( solo ripristino e mantenimento della respirazione, fino all'intubazione e alla ventilazione ), dopo di che l'evacuazione viene effettuata al VPNhG nella 1a fase.

3. Barella ferita con coscienza conservata ( con lieve danno cerebrale) - vengono inviati alle tende di evacuazione per l'evacuazione al VPNhG nella 2a fase.

4. Camminare ferito alla testa- vengono inviati alla tenda di smistamento per i feriti lievi, dove si stanno preparando per l'evacuazione al VPGLR nella 2a tappa.

5. agonizzante- feriti con danno cerebrale gravissimo con estinzione delle funzioni vitali e segni di ferita mortale (diagonale, diametrale con deflusso di detriti cerebrali) - vengono inviati al reparto di terapia sintomatica, allocato appositamente nel reparto ospedaliero.

I feriti vengono inviati in sala operatoria con emorragia esterna in corso, che non può essere fermato fasciando strettamente la benda. Gli interventi chirurgici eseguiti per sanguinamento esterno in corso dovrebbero includere solo misure per arrestare il sanguinamento. Quando viene raggiunta l'emostasi, l'intervento chirurgico deve essere interrotto, la ferita coperta con una benda e la persona ferita viene inviata al VPNkhG, dove verrà eseguito un trattamento chirurgico completo della ferita craniocerebrale da uno specialista.

Chirurgia per emorragia esterna in corso viene eseguito in anestesia generale e può consistere di 3 elementi: fermare il sanguinamento da una ferita dei tessuti molli; trapanazione

ossa nell'area della frattura (con sanguinamento continuo da sotto l'osso); fermare il sanguinamento dalla dura madre, dai seni e (o) dalle ferite cerebrali.

La prima fase dell'operazione è l'incisione della ferita dei tessuti molli. In questo caso, il sanguinamento dai tessuti molli viene interrotto mediante diatermocoagulazione o legatura e sutura del vaso sanguinante. Quindi viene esaminata la ferita ossea e se il sanguinamento continua da sotto l'osso, la ferita ossea si espande con pinze ossee (Fig. 14.12.).

La dimensione del foro della bava può essere diversa, ma molto spesso - fino al bordo della dura madre intatta. Il sanguinamento dai vasi della dura madre viene interrotto mediante diatermocoagulazione o sutura.

Per fermare il sanguinamento dal seno della dura madre, vengono utilizzati i seguenti metodi. Con interruzioni complete o quasi complete, legatura del seno. Si può fare

Riso. 14.12. Espansione della ferita ossea

essere solo con una dimensione sufficiente del difetto osseo mediante incisioni nella dura madre ai lati del seno, dopo di che un filo di seta viene fatto passare attorno al seno con un ago tondo, che viene legato (Fig. 14.13, 14.14).

È impossibile legare il seno dietro il solco di Roland, e specialmente alla confluenza dei seni, perché. ciò può provocare la morte.

Riso. 14.13. Legatura del seno sagittale superiore. L'ago viene portato sotto il seno

Riso. 14.14. L'ago viene fatto passare attraverso la mezzaluna del cervello ( falce cerebrale)

Il metodo più semplice e più comunemente usato - tamponamento sinusale, che può essere fatto con un pezzo di muscolo o turunde di garza (Fig. 14.15).

Chiusura della parete del seno riesce solo con piccole ferite lineari. L'imposizione della legatura laterale possibile, ma solo con danni minori. In una condizione molto grave dei feriti, i morsetti possono essere applicati alla ferita del seno e lasciati per il periodo di evacuazione. Allo stesso tempo, ci si dovrebbe sforzare di preservare il lume del seno.

Se il sanguinamento continua da sotto la dura madre, viene sezionato con sottili forbici attraverso la ferita. I frammenti ossei visibili vengono rimossi dal canale della ferita con una pinzetta sottile. Per fermare il sanguinamento dai vasi cerebrali, viene utilizzata la diatermocoagulazione, il tamponamento con turunde con perossido di idrogeno. Il nuovo metodo proposto Yu. A. Sh u l e tu m, è fermare il sanguinamento da una ferita cerebrale profonda con una miscela di fibrina e trombina, che viene preparata immediatamente prima dell'iniezione nella ferita e riempie il canale della ferita sotto forma di un gesso, fermando il sanguinamento. Umano fibrinogeno nella quantità di 1 g, diluito in 20,0 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% e 200 unità di attività (EA) trombina in 5 ml della stessa soluzione attraverso un tubo di plastica elastico collegato a un raccordo a T, vengono iniettate contemporaneamente due siringhe nella ferita, la cui cavità viene riempita con la miscela risultante (Fig. 14.16).

Dopo che l'emorragia si è arrestata, la ferita viene confezionata in modo lasco con tovaglioli, non suturata, e il ferito viene evacuato al VPNhG per il trattamento chirurgico finale.

Con asfissia nello spogliatoio si sanificano le prime vie respiratorie, rimuovendo da esse vomito, muco e coaguli di sangue, si inserisce un condotto aereo o si intuba la trachea. Con lesioni simultanee all'area maxillo-facciale o al collo, può essere indicata una tracheostomia atipica o tipica.

Tecnica della tracheotomia successivo: la posizione del ferito sulla schiena con la testa rovesciata all'indietro, un rullo è posto sotto le scapole. In anestesia locale con una soluzione allo 0,5% di novocaina, viene praticata un'incisione longitudinale nella pelle, nel tessuto sottocutaneo e nella fascia del collo lungo la linea mediana del collo dalla cartilagine tiroidea fino a un punto immediatamente sopra la tacca sopra lo sterno. La pelle, il tessuto sottocutaneo e i muscoli sono allevati senza mezzi termini con un morsetto nella direzione laterale. L'istmo esposto della ghiandola tiroidea viene retratto verso l'alto, se non è possibile, viene attraversato e legato. Quindi viene aperta la fascia pretracheale e viene esposta la parete anteriore della trachea. Trachea

Riso. 14.15. Arresto del sanguinamento nelle ferite del seno sagittale superiore con tamponamento stretto

Riso. 14.16. Schema di riempimento del canale della ferita con una miscela di fibrina-trombina

Riso. 14.17. Fasi di esecuzione di una tracheostomia longitudinale: a - linea di incisione; b - allevamento muscolare; c - cattura della trachea con un uncino monodentato; g - sezione della trachea; e - vista dopo l'inserimento di una cannula tracheostomica nella trachea

viene afferrato con un uncino affilato, sollevato e quindi sezionato. La trachea viene aperta con un'incisione a forma di T: tra il 2o e il 3o anello trasversalmente (lunghezza di taglio fino a 1,0 cm), quindi in direzione longitudinale - attraverso il 3o e il 4o anello lungo fino a 1,5-2,0 cm vedi Dopo l'incisione della trachea, vi viene inserito un tracheodilatatore, il foro si allarga, quindi vi viene inserita una cannula tracheostomica precedentemente preparata (Fig. 14.17).

La ferita deve essere suturata senza tensione per prevenire l'enfisema sottocutaneo. Vengono utilizzate solo suture cutanee. La cannula tracheostomica viene tenuta in posizione legandola attorno al collo con una garza.

Con segni di insufficienza respiratoria acuta grave, viene eseguita la ventilazione meccanica.

A tutti gli altri feriti alla testa l'assistenza medica (bende fascianti, iniezione di analgesici non narcotici per il dolore, somministrazione ripetuta di antibiotici secondo indicazioni, ecc.) viene effettuata nel reparto di smistamento ed evacuazione nell'ambito del primo soccorso medico.

Ferito alla testa dopo essersi preparato per l'evacuazione deve essere evacuato immediatamente a GB in presenza di trasporto, poiché non vengono eseguite operazioni neurochirurgiche nelle fasi di fornitura di cure mediche qualificate. Tutti i feriti in barella vengono evacuati a VPNhG, a piedi - a VPGLR.

Assistenza chirurgica specialistica con lesioni da arma da fuoco e non da arma da fuoco del cranio e del cervello si basa su due principi fondamentali: 1) rendere il prima possibile dopo l'infortunio; 2) carattere completo, esaustivo e completo degli interventi chirurgici(Fig. 14.18.) .

Tutti i feriti in barella con lesioni cerebrali da arma da fuoco e non da arma da fuoco ricevono cure neurochirurgiche specializzate presso il VPNkhG.

Riso. 14.18. Drenaggio di marea dopo chirurgia PST di una ferita craniocerebrale

I feriti che camminano con ferite alla testa da arma da fuoco e non da arma da fuoco, che non presentano sintomi focali di danno cerebrale e sono escluse la natura penetrante della lesione, vengono inviati per cure al VPGLR, dove esiste per loro un reparto neurologico specializzato.

Domande di controllo:

1. Assegna un nome ai segni di una ferita penetrante del cranio e del cervello.

2. Quali criteri sono alla base della selezione delle lesioni craniocerebrali aperte e delle ferite penetranti del cranio? Elenca le possibili complicanze delle ferite penetranti alla testa.

3. Qual è la differenza tra il quadro clinico della contusione cerebrale e la commozione cerebrale?

4. Qual è la differenza tra il quadro clinico di moderata contusione cerebrale e lieve contusione?

5. Indicare la principale differenza clinica tra lesioni craniocerebrali gravi e non gravi.

6. Quali gradi di alterazione della coscienza sono tipici delle gravi contusioni cerebrali e in cosa differiscono?

7. Nomina le ragioni principali per lo sviluppo della compressione cerebrale.

8. Quale quadro clinico è tipico per lo sviluppo della compressione cerebrale?

Le ferite craniocerebrali da arma da fuoco (GMTW) sono divise in tre gruppi: ferite tissutali, non penetranti e penetranti.

Ferite dei tessuti molli con danni all'aponeurosi dovrebbero essere considerati lesioni aperte del cranio, che possono portare al verificarsi di processi intracranici infettivi e infiammatori (meningite, encefalite, ecc.). PTCM con una frattura ossea senza danni alla dura madre è classificato come danno non penetrante. PTCM con fratture ossee, danni alla dura madre appartengono a danno penetrante. In caso di danno alla dura madre, c'è sempre il rischio di complicanze infettive e infiammatorie intracraniche.

Dal tipo di proiettile le ferite da arma da fuoco si distinguono in da proiettile e da schegge (frammenti metallici, sfere, elementi a forma di freccia, ecc.) e ferite da proiettili secondari (frammenti di terreno roccioso, vetro, mattoni, cemento, legno, ecc.).

Le ferite non penetranti dei tessuti molli del cranio portano a gravi lesioni craniocerebrali a seguito di commozione cerebrale o contusione cerebrale e formazione di emorragie intracraniche.

Gli FMR penetranti causano sempre gravi danni cerebrali concomitanti, sia locali nel sito della lesione che generalizzati. I proiettili, con un'elevata energia cinetica, causano danni significativi al cervello nella circonferenza del canale della ferita a causa della distruzione molecolare del cervello e dei tessuti circostanti. L'idrofilia del cervello contribuisce alla formazione di ampie zone della sua distruzione cellulare e commozione cerebrale. Il canale della ferita supera sempre significativamente la dimensione del proiettile.

I frammenti provocano la distruzione dell'osso e del cervello con l'energia cinetica disponibile e la loro massa. Alla fine o quando colpiscono un elmetto di metallo, provocano commozione cerebrale, contusione cerebrale e danni cerebrali meno significativi. Il pericolo di ferite da schegge nella loro significativa infezione e molteplicità di ferite.

Per tipo di canale della ferita Distinguere le ferite: passanti, cieche, tangenziali, rimbalzanti.

Le ferite cieche del cranio sono caratterizzate da un canale della ferita che termina alla cieca e, di regola, contiene un corpo estraneo.

Le ferite cieche sono divise in semplici (il canale della ferita e il corpo estraneo si trovano nella stessa parte del cervello a cui è attaccato il difetto del cranio) (Fig. 73, 1); radiale (il corpo estraneo raggiunge il processo falciforme e, avendo perso la sua “forza”, vi si ferma) (Fig. 73.2); segmentale (il corpo estraneo attraversa 2-3 lobi del cervello e si ferma sulla superficie interna dell'osso, mentre il canale della ferita forma un segmento rispetto alla forma arrotondata del cranio) (Fig. 73.3); diametrale (il corpo estraneo passa attraverso il midollo e si ferma sulla superficie interna dell'osso di fronte all'ingresso e alla frattura ossea) (Fig. 73, 4).

Nella valutazione di una lesione cranica, è importante tener conto della localizzazione, del lato, dell'unicità, della molteplicità, della combinazione con altre lesioni e delle combinazioni con altri fattori traumatici.

Per area del cervello le ferite sono suddivise come segue: frontale, parietale, temporale, occipitale. Le ferite parabasali sono suddivise in anteriore (fronto-orbitale, temporo-orbitale, con danno ai seni paranasali, lesioni del bulbo oculare), medio (temporomastoideo, con danno ai seni paranasali) e posteriore (fossa cranica posteriore, craniospinale). Le ferite parabasali sono spesso combinate.

Riso. 73.

1 - semplice; 2 - radiale; 3 - segmentale; 4 - diametrale

Le lesioni al cranio possono essere separare E multiplo, isolato E combinato.

Tipo di frattura da arma da fuoco Il cranio spesso determina la natura della lesione e la scelta delle tattiche neurochirurgiche. Le fratture da arma da fuoco includono:

- incompleto - caratterizzato da danni a una placca del cranio;

- lineare (crack) - spesso collega due difetti;

- depresso - può essere impressione e depressione;

- schiacciato - caratterizzato dalla formazione di piccoli frammenti ossei che riempiono il difetto del cranio o si spostano all'interno del cranio;

- perforato - caratterizzato da un piccolo difetto del cranio, un profondo spostamento di frammenti ossei e corpi estranei. Le fratture perforate possono essere cieche, passanti e trasparenti. A seconda della posizione del corpo estraneo, una frattura cieca perforata può essere semplice, radiale, segmentale, diametrale e sminuzzata (Fig. 73). Con ferite penetranti del cranio e del cervello, l'ingresso è solitamente piccolo, non lontano da esso, lungo il canale della ferita, si trovano piccoli frammenti ossei. L'uscita è molto più grande ed è caratterizzata da un grande danno osseo e spostamento extracranico di frammenti ossei. Una frattura pura perforata si verifica a seguito di una lesione ossea e con un rimbalzo di rimbalzo di un proiettile ferito. Con questo meccanismo di lesione, i frammenti ossei si precipitano intracranialmente e danneggiano il midollo a grande profondità. I craniogrammi rivelano un piccolo difetto nel cranio e frammenti ossei profondi (secondo un filo a piombo);

- sminuzzato - caratterizzato da un'ampia frammentazione ossea con formazione di grossi frammenti ossei e fessure aperte che si estendono dal difetto.

Le ferite da proiettile in tempo di pace sono caratterizzate dalla vicinanza di uno sparo (tentativo di suicidio, situazione criminogena, colpi accidentali) con la presenza di fuliggine all'ingresso del proiettile. In questo caso, il canale della ferita nel cervello è spesso stretto o cieco, con una piccola area di danno osseo.

Le esplosioni di armi improvvisate sono caratterizzate da una combinazione di ferite al volto, al collo, alle mascelle, agli occhi e alle mani. Le ferite da arma da fuoco sono generalmente multiple e cieche. In una ferita da arma da fuoco si distinguono tre zone: la zona del canale della ferita primaria, la zona della contusione (necrosi traumatica primaria) e la zona della commozione cerebrale molecolare. Il canale della ferita è pieno di frammenti di tessuto morto, coaguli di sangue, corpi estranei. Le pareti del canale della ferita formano una zona di contusione (necrosi primaria). Alla periferia di questa zona ci sono i tessuti che sono stati esposti a un'onda d'urto e non al proiettile stesso (una zona di commozione molecolare). In senso figurato, una ferita da arma da fuoco è un "cimitero di cellule nervose, conduttori e coaguli di sangue". In condizioni sfavorevoli, i tessuti di questa zona possono essere parzialmente necrotici (necrosi secondaria o successiva).

Tutte le ferite da arma da fuoco dal momento della loro inflizione contengono una varietà di microrganismi e possono essere considerate principalmente infette. Con cure mediche inadeguate, i microbi possono entrare nella ferita e dall'ambiente (contaminazione microbica secondaria).

La contaminazione batterica di una ferita deve essere distinta da una ferita infetta, quando i microbi che hanno invaso tessuti non vitali hanno un effetto patogeno sul processo della ferita e sul corpo nel suo insieme.

Il periodo acuto di una ferita da arma da fuoco dipende dalla gravità del trauma cranico e dura da 2 a 10 settimane. Tutte le vittime con ferite da arma da fuoco sono considerate le più gravi, urgenti e che richiedono cure specialistiche. Pertanto, tali vittime devono essere consegnate il prima possibile in un ospedale specializzato, dove sussistono le condizioni necessarie per fornire assistenza completa. In assenza della possibilità di trasporto e controindicazioni ad esso, l'intervento chirurgico nella fase di assistenza qualificata viene eseguito solo con aumento del sanguinamento e compressione del cervello.

L'assistenza di emergenza per i pazienti con ferite da arma da fuoco consiste nella normalizzazione della respirazione e dell'emodinamica, nella prevenzione e nel sollievo dall'aumento dell'edema-gonfiore del cervello, delle complicanze infettive e infiammatorie.

Principi generali di terapia intensiva per le lesioni cerebrali da arma da fuoco.

1. Garantire un adeguato scambio di gas (respirazione). Se necessario, intubazione e ventilazione.

2. Mantenimento della pressione di perfusione sistemica e cerebrale ottimale, BCC, CVP.

3. Per aumentare la resistenza del cervello a possibili disturbi degli scambi gassosi e della circolazione sanguigna, si somministrano per via endovenosa 5 mg di verapamil in bolo, seguiti dalla sua lenta infusione a 2 mg/h. Inoltre, solfato di magnesia 10 mg/kg, lidocaina 4–5 mg/kg, sodio tiopentale, GHB, preparati diazepinici (Relanium, Sibazon, Seduxen, ecc.), antiossidanti (Vit E – 5 ml/m2 – 3 volte al giorno ).

4. Mantenimento dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, evitando l'ipoosmolarità (300 mosm/l), in quanto porta a edema cerebrale, e l'iperosmolarità (320 mosm/l), in quanto porta a disidratazione, ipovolemia, emoconcentrazione, diminuzione della perfusione nella prima coda delle strutture danneggiate. Mantenere l'ematocrito al 30-35%.

5. Con aumento della pressione intracranica (ICP) - posizione elevata dell'estremità della testa di 30 °, iperventilazione moderata, mannitolo 20% - 0,5 - 1,0 g / kg di peso corporeo per 10 minuti. Per potenziare l'azione dell'osmodiuretico, viene inoltre somministrata furosemide 0,5-1,0 mg/kg.

6. Corticosteroidi: metiped 20 mg/kg o desametasone 1 mg/kg, poi IM ogni 6 ore a 0,2 mg/kg.

7. Stato acido-base stabile.

8. Migliorare il metabolismo (nootropics, essentiale).

9. Inibitori di enzimi proteolitici (trasilol, contrical, gordox).

11. Con convulsioni - sodio tiopentale, difenina, seduxen, ecc.

12. Con ipertermia - miscele litiche e metodi fisici di raffreddamento.

13. Prevenzione delle complicanze infettive e infiammatorie, antibiotici, ferita PST.

14. Garantire una nutrizione di circa 30 kcal/kg di peso corporeo al giorno.

15. Controllo delle lesioni concomitanti, complicanze.

Tecnica e tempistica del trattamento chirurgico delle ferite da arma da fuoco del cranio e del cervello

Con una ferita da arma da fuoco, non ci sono criteri oggettivi per prevedere la possibile transizione della contaminazione microbica a un'infezione della ferita, pertanto, tutte le ferite da arma da fuoco devono essere considerate infette e sottoposte a trattamento chirurgico. Pertanto, il trattamento chirurgico delle ferite da arma da fuoco è la principale misura terapeutica.

Lo sbrigliamento chirurgico contribuisce alla prevenzione dell'infezione della ferita, al successo della guarigione della ferita e a risultati più favorevoli. La qualità del trattamento chirurgico dipende dal livello di abilità dello specialista, da una chiara conoscenza dell'anatomia topografica dell'area danneggiata, da buone capacità pratiche e dalla disponibilità di attrezzature e strumenti adeguati.

I principali tipi di trattamento chirurgico della ferita:

primario - il primo intervento chirurgico nei feriti, eseguito per danni ai tessuti. Il suo compito principale è creare condizioni sfavorevoli per lo sviluppo dell'infezione della ferita;

secondario - un intervento intrapreso sui successivi cambiamenti (secondari) nella ferita causati da varie complicazioni;

ripetuta - la seconda operazione consecutiva, eseguita anche prima dello sviluppo di complicanze della ferita con l'inferiorità del trattamento primario.

Il trattamento chirurgico primario (PSD) delle ferite alla testa è più efficace quanto prima viene eseguito. Aiuta ad accelerare la guarigione delle ferite e a migliorare i risultati del trattamento. Prima e più radicalmente viene eseguito il trattamento chirurgico, migliori saranno i risultati. La comparsa di segni di suppurazione della ferita non impedisce l'intervento chirurgico, che previene complicanze infettive più gravi. Il ritardo nello sbrigliamento, anche sotto la protezione degli antibiotici, può portare allo sviluppo di complicanze infettive.

A seconda della tempistica del PST è:

precoce - intervento effettuato il primo giorno dopo l'infortunio, quando nella maggior parte dei casi è possibile prevenire lo sviluppo dell'infezione;

ritardato - dal primo al secondo giorno (24 - 48 ore);

in ritardo - dopo 48 ore.

Lo sbrigliamento primario ritardato e tardivo richiede l'uso precoce di antibiotici per ridurre il rischio di complicanze infettive.

Il trattamento chirurgico primario e secondario della ferita viene eseguito allo stesso modo. Un'eccezione è talvolta fatta dal trattamento chirurgico primario e secondario tardivo, che può essere ridotto solo a garantire un libero deflusso di secrezione dalla ferita con complicanze infettive già sviluppate, principalmente aprendo striature purulente, applicando contro-aperture e un buon drenaggio. L'escissione dei tessuti morti durante questi periodi può essere eseguita in modo più completo, poiché a questo punto la loro delimitazione dai tessuti viventi (demarcazione) è chiaramente delineata.

Prima del trattamento chirurgico, è necessario chiarire la natura della lesione, determinare la direzione del canale della ferita in caso di ferite penetranti, studiare i raggi X, eseguire l'ecoencefaloscopia e delineare un piano operativo preliminare, tenendo conto delle condizioni generali del paziente e i sintomi neurologici esistenti.

Il trattamento chirurgico primario deve essere effettuato con la stretta osservanza dell'asepsi, dell'antisepsi e con un'adeguata anestesia.

Quando si sceglie un metodo di anestesia, è necessario un approccio individuale, basato sulla presa in considerazione delle condizioni della vittima e della natura della lesione. Spesso gli interventi sono preceduti e accompagnati da terapia antishock, infusionale-trasfusionale e antiedemigena.

Gli elementi principali del trattamento chirurgico di una ferita da arma da fuoco sono:

a) dissezione;

b) accurata escissione dei tessuti non vitali;

c) se possibile, ripristino dei rapporti anatomici nella ferita;

d) il suo adeguato drenaggio.

La ricerca e la rimozione di corpi estranei situati lontano dal canale della ferita non dovrebbe essere più pericolosa per i feriti della ferita stessa, specialmente per oggetti metallici nella cavità cranica.

Va tenuto presente che anche un PST radicale e precoce di una ferita da arma da fuoco non garantisce l'assenza di nuovi focolai di necrosi e lo sviluppo di complicanze infettive. Pertanto, il PST delle ferite è integrato da vari metodi chimici e fisici della sua purificazione.

Come già accennato, il trattamento precoce della ferita dà i migliori risultati. Ciò consente di ottenere una guarigione regolare della ferita, ridurre al minimo le complicanze infettive e applicare la plastica primaria del difetto della dura madre e del cranio. Prima il ferito al cranio viene consegnato a un reparto specializzato, prima viene operato, maggiori sono le opportunità per un decorso semplice della lesione.

Preparazione operativa del campo inizia radendoti la testa. Assicurati di radere l'intera testa in modo da non perdere più piccole ferite, alcune delle quali potrebbero essere penetranti. Il trattamento della pelle viene effettuato secondo le regole generalmente accettate nel rispetto di tutte le regole di asepsi e antisepsi. Sull'area preparata vengono contrassegnate le incisioni chirurgiche pianificate.

Successivamente, il campo operatorio viene isolato con lino sterile.

Oltre al set standard di strumenti neurochirurgici, è necessario disporre di un perno magnetico per l'estrazione di frammenti metallici.

La maggior parte delle ferite craniche non penetranti può essere trattata in anestesia locale con potenziamento. A tale scopo, prima dell'operazione, alla persona ferita vengono iniettati 1-2 ml di una soluzione al 2% di promedol, difenidramina, analgin. Nei pazienti con ferite penetranti, il trattamento viene eseguito in anestesia generale. L'anestesia locale viene eseguita con una soluzione allo 0,5 - 1% di novocaina con l'aggiunta di un antibiotico non epilettogeno.

Selezione di una vista in sezione dovrebbe tenere conto della posizione, della direzione dei vasi e dei nervi, nonché di considerazioni estetiche. Di solito viene praticata un'incisione frangiata o arcuata. Le ferite attraverso un corto ponte cutaneo vengono asportate con una singola incisione.

Le incisioni a ferro di cavallo non devono essere utilizzate per evitare l'infezione delle ferite da arma da fuoco.

Nella proiezione della frattura, i tessuti molli vengono asportati immediatamente a tutta profondità fino all'osso in un blocco. Il periostio viene esfoliato alla periferia per mordere più comodamente l'osso. Le fratture incomplete del cranio sotto forma di graffi superficiali, sgorbie o uzur vengono trattate con cucchiai affilati, livellando il difetto osseo e conferendogli una forma scafoide. Nelle prime fasi della lesione, la ferita può essere suturata saldamente.

La craniotomia non è indicata in presenza di fessure isolate della volta senza apertura e contaminazione visibile (capelli, sporco, particelle di copricapo), in assenza di segni di ematoma intracranico.

Il trattamento chirurgico delle fratture depresse senza spostamento significativo dei frammenti viene eseguito secondo le regole stabilite nel capitolo VII. Quando si elaborano fratture schiacciate, prima vengono rimossi piccoli frammenti ossei della placca esterna con un cucchiaio affilato, quindi i frammenti della placca interna del cranio vengono accuratamente rimossi con una pinzetta. Le fratture perforate vengono accuratamente pulite da frammenti ossei liberi e corpi estranei. Successivamente, il difetto osseo viene successivamente espanso con tronchesi fino a quando appare una dura madre invariata.

Quando si esegue la trapanazione del collo, è necessario trattare le crepe che si estendono dal difetto, soprattutto se sono aperte. Per fare ciò, viene eseguita un'escissione semiovale dei bordi all'inizio della fessura in uscita ad una distanza di 0,5 - 1 cm lungo quest'ultima.

Attraverso le ferite vengono trattate a partire dall'ingresso. Con fratture perforate di tipo segmentale, quando è presente un piccolo ponte osseo tra i fori di ingresso e di uscita (con una corda corta del canale della ferita), questo ponte deve essere rimosso per evitare l'osteomielite. Se la distanza tra l'ingresso e l'uscita è ampia, è consigliabile mantenere il ponte osseo e chiuderlo con coperture morbide. Piccoli difetti ossei perforati con ferite multiple e situati uno vicino all'altro sono combinati in un comune difetto di trapanazione.

Le fratture comminute con la distruzione di ampie aree ossee e la formazione di molteplici crepe e grandi frammenti ossei creano grandi difficoltà per la craniotomia. I grandi frammenti ossei che penetrano in profondità sotto i tessuti molli e non hanno perso il contatto con il periostio non devono essere rimossi. In tali casi, i bordi dei frammenti ossei rivolti verso la ferita vengono uniti. I frammenti ossei mobili vengono fissati con una pinza ossea per evitare di strapparli dal periostio. E poi i loro bordi vengono rinfrescati.

Responsabile è la decisione sulla necessità di sezionare il DM integro. Le indicazioni per la sua dissezione sono riportate nella sezione sui principi generali della craniotomia.

A ferita penetrante il trattamento primario delle ferite profonde è più complicato. Innanzitutto, i frammenti ossei che lo riempiono ("tappo osseo") vengono accuratamente rimossi dal difetto della dura madre. Questo elimina l'ostruzione al deflusso dal canale della ferita. Quindi la punta dell'aspiratore o un tubo di cloruro di vinile viene inserito nel canale della ferita e, immergendolo gradualmente, viene aspirato il contenuto del canale della ferita: particelle distrutte del cervello (detriti), coaguli di sangue, frammenti ossei, capelli, pezzi di copricapo e altri corpi estranei. Allo stesso tempo, la profondità di penetrazione dell'aspiratore o del tubo è correlata ai dati craniografici sulla profondità dei frammenti ossei e sulla loro localizzazione. L'aspirazione del contenuto del canale della ferita viene eseguita meglio con il lavaggio costante della ferita. Ciò consente, insieme al liquido, di rimuovere più efficacemente piccole particelle di osso, coaguli di sangue, ecc. Le manipolazioni nel canale della ferita devono essere attente e delicate per non danneggiare il midollo e non causare sanguinamento dai vasi trombizzati.

In assenza di segni di gonfiore del cervello, è possibile utilizzare una tecnica che aumenta artificialmente la pressione intracranica. La compressione temporanea delle vene giugulari della vittima contribuisce al movimento del contenuto del canale della ferita verso sezioni più superficiali della ferita. In questo caso, detriti cerebrali, coaguli di sangue e frammenti ossei vengono espulsi dal canale della ferita, dopodiché vengono rimossi. Successivamente, la ferita viene accuratamente lavata via dalla pera di gomma con una soluzione isotonica di cloruro di sodio, mentre vengono rimossi i resti del contenuto del canale della ferita. La comparsa di pulsazioni del midollo dopo queste misure indica l'utilità del trattamento del canale della ferita.

Come agire in quei casi in cui, con i metodi di cui sopra, frammenti metallurgici e frammenti ossei localizzati in profondità non si muovono autonomamente verso la superficie della ferita?È necessario espandere con cura il canale della ferita con spatole cerebrali e illuminarlo per rimuovere il frammento sotto controllo visivo con una pinzetta o con l'ausilio di un aspiratore. È anche possibile utilizzare un magnete speciale.

È possibile condurre una revisione digitale della ferita cerebrale alla ricerca di corpi estranei? Solo in casi eccezionali si avverte un corpo estraneo con la punta del mignolo. A tale scopo, la punta del mignolo viene inserita con cura nel canale della ferita. Dopo aver determinato la localizzazione del corpo estraneo nel cervello, lungo il mignolo vengono inserite pinzette con mascelle lunghe o pinzette nasali piegate ad angolo, con le quali viene catturato un proiettile o un frammento. Quindi il dito viene rimosso e dopo di esso viene rimosso con molta attenzione lo strumento con il corpo estraneo. Questa procedura a volte deve essere ripetuta più volte. Solo dopo la rimozione di tutti i corpi estranei ossei e metallici accessibili, la ferita cerebrale viene considerata radicalmente trattata.

Con ferite penetranti, è necessario eseguire un PST radicale - rimozione di tutti i tessuti non vitali: detriti, coaguli di sangue, corpi estranei accessibili, focolai di schiacciamento. La successiva plastica dei difetti durali può essere eseguita con una dura madre artificiale o conservata. Si consiglia di utilizzare un sistema di lavaggio costante per il trattamento del canale della ferita. Il liquido di lavaggio lava via tessuti necrotici, coaguli di sangue, detriti cerebrali, prodotti di decadimento cerebrale, senza causare ulteriori lesioni cerebrali. Lo scarico di alimentazione, attraverso il quale viene effettuata l'infusione di soluzioni con antibiotici, viene sollevato di 1-2 mm al giorno fino a quando non viene completamente rimosso dal canale della ferita, dopodiché il sistema viene completamente rimosso.

L'emostasi viene eseguita secondo le regole generalmente accettate stabilite nel capitolo VI.

Come completare l'operazione? È possibile ricucire saldamente la ferita? Nella pratica in tempo di pace, la chiusura sorda dei tessuti molli è generalmente riconosciuta. La riparazione primaria di un difetto artificiale del DM con film alloplastici (polietilene, ecc.) o un involucro liofilizzato è ampiamente utilizzata. In assenza di controindicazioni, un difetto osseo può essere chiuso con plastica a rapido indurimento (protacryl, butacryl, norakryl, ecc.). Tuttavia, è consigliabile eseguire la chirurgia plastica primaria in reparti specializzati, durante le prime operazioni e il follow-up a lungo termine dei feriti nel periodo postoperatorio. Una sutura cieca viene applicata a una ferita cranica nei casi in cui il neurochirurgo tratta la persona ferita nel cranio e nel cervello in una fase iniziale, quando l'operazione può essere eseguita con cura e radicalità. Una cucitura cieca viene applicata alle copertine in una riga. Un laureato viene lasciato tra le cuciture per 1-2 giorni. È obbligatorio utilizzare antibiotici a scopo profilattico, nonché l'osservazione sistematica dello specialista operativo.

Pertanto, il PST di una ferita da arma da fuoco del cranio e del cervello si riduce a risolvere 4 problemi principali: indicazioni, tempistica, tecnica e luogo della trapanazione primaria.

Il PST non viene effettuato per i feriti con funzioni vitali compromesse e con ferite estese incompatibili con la vita. In caso di shock nel periodo pre e postoperatorio, viene eseguita la terapia anti-shock. I feriti con depressione della coscienza fino al coma dovrebbero essere operati solo quando la gravità della loro condizione è dovuta alla crescente compressione o espansione dell'area della lesione cerebrale.

Siamo d'accordo con l'opinione di molti autori secondo cui solo un neurochirurgo dovrebbe trattare le ferite craniocerebrali. Per fare ciò, nei casi di non trasportabilità della vittima alla fase di assistenza qualificata, deve essere chiamato inderogabilmente un neurochirurgo del centro regionale per la medicina dei disastri. Questo può ridurre significativamente il numero di errori commessi da chirurghi generali e traumatologi, e quindi migliorare i risultati.

Durante il trattamento chirurgico ferite da arma da fuoco non penetranti può essere limitato solo alla rimozione di frammenti ossei, se necessario, resezione dell'osso, rimozione di frammenti ossei che si sono spostati nello spazio epidurale, rimozione di ematomi epidurali, seguita dall'installazione di un sistema di lavaggio e dall'imposizione di un sutura cieca. Le indicazioni per la dissezione del DM e la revisione dello spazio subdurale sono già state discusse nei capitoli precedenti.

Regole di base del trattamento chirurgico delle ferite da arma da fuoco del cranio e del cervello.

1. In assenza di controindicazioni, il trattamento di una ferita da arma da fuoco deve essere effettuato nelle prime 24 ore dopo la lesione.

2. Se è necessario il trasporto, utilizzare mezzi moderni e completamente attrezzati: elicotteri, aeroplani, reanimabili.

3. Complesso di terapia intensiva precoce nella fase di "ambulanza" per stabilizzare le funzioni vitali e prepararsi all'intervento chirurgico: analgesici, intubazione, cardiotonico, ecc.

4. Prevenzione delle complicanze infettive mediante somministrazione precoce di antibiotici nella fase preospedaliera.

5. Applicazione di una gamma completa di diagnostica e stabilizzazione delle funzioni vitali nel periodo preoperatorio.

6. Il trattamento delle ferite deve essere eseguito solo da un neurochirurgo e preferibilmente in istituti specializzati.

7. Anestesia generale.

8. Il PHO dovrebbe essere il più radicale possibile.

9. Una sutura cieca può essere applicata alla ferita solo dopo un trattamento chirurgico radicale nelle prime 24 ore in un ospedale specializzato.

10. Uso di sistemi di marea.

Gestione del ferito nel periodo postoperatorio

Le vittime con ferite da arma da fuoco richiedono un'attenta cura costante e un trattamento qualificato.

Il paziente deve essere disteso con la testata del letto sollevata in modo che il sito della lesione cranica in cui è stata eseguita l'operazione non sia premuto contro il cuscino. Una posizione elevata della testa di 15-30° riduce la pressione intracranica migliorando il deflusso venoso.

Il cibo dovrebbe essere ricco di calorie e ben digeribile.

Per evitare il vomito, si consiglia di nutrire i feriti da 5 a 6 volte al giorno in piccole porzioni. In caso di violazione della deglutizione, la nutrizione viene effettuata attraverso una sonda. In quelli feriti nel cranio e nel cervello, le funzioni della minzione e della defecazione sono spesso compromesse, il che richiede le necessarie misure mediche e igieniche.

I pazienti dopo il trattamento di una ferita della testa e del cervello sono assonnati, letargici, non chiedono di bere e mangiare, possono rimanere immobili per molto tempo. Un'attenta cura per loro, un'alimentazione attenta, il monitoraggio della pulizia del letto sono una condizione necessaria per il trattamento dei feriti neurochirurgici e contribuiscono alla prevenzione delle piaghe da decubito.

I principi della terapia patogenetica in tali pazienti dopo l'intervento chirurgico sono delineati nel capitolo IX.

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla gestione della ferita postoperatoria. La ferita viene esaminata il giorno successivo all'operazione, il sangue accumulato viene rimosso, i tubi di drenaggio vengono serrati. Una ferita infetta viene ispezionata ogni giorno. Spesso le ferite da arma da fuoco guariscono per seconda intenzione: si aprono a causa di un significativo difetto tissutale e della presenza di necrosi con formazione di granulazioni, che possono essere accompagnate da pus. Con una diminuzione della resistenza del corpo, la contaminazione microbica porta allo sviluppo di complicanze infettive.

Dopo il trattamento del danno solo ai tessuti molli del cranio, si consiglia di rimuovere le suture il 7° - 8° giorno. Se la ferita è penetrante, con tendenza alla formazione di protrusione cerebrale o liquorrea postoperatoria, le suture vengono rimosse il 9°-10° giorno. Con la "gestione aperta" della ferita, la frequenza del suo esame dipende dalla gravità dei processi infettivi. Quindi, quando si applica un tampone per medicazione unguento (come una benda Mikulich) e un corso regolare, la medicazione e l'esame della ferita vengono eseguiti non più di una volta alla settimana. Per una ferita infetta con odore fetido e secrezione purulenta, devono essere utilizzate medicazioni sciolte inumidite con una soluzione ipertonica di cloruro di sodio. Tali medicazioni devono essere cambiate ogni giorno, o anche 3-4 volte al giorno. Si consiglia di utilizzare assorbenti, garze igroscopiche. L'irradiazione al quarzo della ferita, consigliata 7-10 giorni dopo la ferita, contribuisce al rapido rigetto delle aree necrotiche e alla comparsa di granulazioni. In presenza di liquorrea si mostra una medicazione senza cambiarla per 10-12 giorni. Vengono eseguite punture lombari o drenaggio lombare.

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla gestione dei feriti con prolasso cerebrale secondario, che si sviluppa sotto l'influenza di edema cerebrale traumatico o in conseguenza di complicanze infettive. Durante le medicazioni, la sporgenza del cervello viene accuratamente lavata con una soluzione di perossido di idrogeno al 3% o una soluzione antisettica debole.

È inaccettabile tagliare la sporgenza per evitare la generalizzazione del processo encefalitico nelle profondità del cervello o la perforazione dello stomaco cerebrale con lo sviluppo della porencefalia. A seconda dello stato di protrusione del cervello, viene scelto anche il tipo di medicazione. Con "prolasso benigno" (secondo la terminologia di N. N. Burdenko), quando la sostanza sporgente del cervello non presenta danni visibili o è ricoperta di granulazioni, si raccomanda l'uso di emulsioni e unguenti contenenti antibiotici o antisettici.

Con il "prolasso maligno" del cervello, che ha l'aspetto di un midollo in decomposizione e necrotico, vengono mostrate medicazioni ad asciugatura umida inumidite con una soluzione ipertonica di cloruro di sodio. Se si consiglia di fasciare le sporgenze "benigne" una volta ogni 5-6 giorni, quelle in decomposizione (purulente-necrotiche, emorragiche) necessitano di medicazioni quotidiane.

L'uso dell'irradiazione ultravioletta contribuisce al rigetto delle masse purulente-necrotiche e alla comparsa di granulazioni. Dopo aver applicato una benda, la sporgenza del cervello deve essere protetta con una "ciambella" di garza di cotone fissata sopra la benda. Ciò è particolarmente importante nel comportamento irrequieto di coloro che sono stati feriti alla testa.

Nel trattamento dei feriti alla testa, la questione della continuità è molto importante. Quale dovrebbe essere la durata minima della permanenza dei feriti nell'ospedale in cui è stata eseguita l'operazione? Il trasferimento di un tale paziente alla fase successiva dell'assistenza medica può essere effettuato solo dopo la formazione di aderenze nell'area delle membrane nella ferita craniocerebrale e lo sviluppo di un albero biologico protettivo nel midollo. Ciò riduce o elimina significativamente il rischio di generalizzazione dell'infezione della ferita durante l'evacuazione dei feriti.

Con ferite non penetranti del cranio, il trasporto nella maggior parte dei casi è possibile dopo 1,5 - 2 settimane. Il periodo di ricovero obbligatorio per lesioni craniocerebrali penetranti è di 3 settimane se il decorso postoperatorio è regolare. Con lo sviluppo di protrusione cerebrale, meningoencefalite, ascesso cerebrale, polmonite e altre complicazioni, il periodo di ospedalizzazione dovrebbe essere aumentato.

Gli errori più tipici nella cura chirurgica per i feriti alla testa sono:

1. Effettuare un trattamento chirurgico non radicale di una ferita da arma da fuoco, lasciando tessuti non vitali, grani di corpi estranei, frammenti ossei, ematomi ed emostasi di scarsa qualità.

2. Trattamento di ferite craniocerebrali penetranti non in istituzioni specializzate da parte di chirurghi generali.

3. Asportazione della pelle danneggiata sotto forma di "pyataks" con ferite superficiali multiple con piccoli frammenti.

4. Espansione irragionevole delle indicazioni per interventi chirurgici di emergenza nella fase di assistenza medica qualificata per i feriti alla testa, intervento chirurgico per i feriti in stato di shock con violazioni delle funzioni vitali senza un'adeguata infusione-trasfusione anti-shock e terapia intensiva .

Tutto ciò porta ad un aumento del numero di esiti avversi nel trattamento delle ferite alla testa.

Il rispetto delle regole di base della chirurgia e del trattamento patogenetico delle vittime con ferite da arma da fuoco alla testa, delineate in questo capitolo, migliorerà la qualità delle cure mediche e aumenterà il tasso di sopravvivenza.